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FireStation.
La biblioteca del parque.
A la 1:20:04 pm del 23 de marzo de 2005, la contra explosin del motor de una camioneta pick-up diesel que
se encontraba parada en el lugar encendi una gran nube de vapor inflamable, lo cual deriv en una
explosin e incendio masivo en la unidad ISOM de la Refinera BP de la Ciudad de Texas, Texas. Quince
trabajadores murieron y otros ciento ochenta resultaron heridos en el ms trgico accidente industrial de la
historia reciente de los Estados Unidos. La explosin provoc daos por una suma aproximada de US$
1.500 millones de dlares, entre los que se incluye la reduccin a astillas de los trilers de trabajo que se
Mayo 1988 . . . . . . . . . . . . . . . .
Louisiana
Diciembre 1985. . . . . . . . . .
California
Noviembre 1998. . . . . . . . . . .
Washington
Marzo 1991 . .. . . . . . . . . . . .
Louisiana
Octubre 1995 . . . . . . . . . . . . .
Pennsylvania
Febrero 1999 . . . . . . . . . . . .
California
Diciembre 1985 . . . . . . . . . .
Louisiana
Agosto 1993 . . . . . . . . . . . . . .
Louisiana
Mayo 1986 . . . . . . . . . . . . . . . .
Alabama
Enero 1999 . . . . . . . . . . . . .
Arkansas
La unidad ISOM era una de las 29 unidades de refinacin de petrleo de la Refinera BP de la Ciudad de
Texas, que produca 10 millones de galones (37.854.118 litros) de gasolina por da, equivalente al 2,5 por
ciento del abastecimiento de todo el pas. El propsito de la unidad ISOM era incrementar el nivel de octano
en la gasolina sin plomo mediante la conversin de pentano y hexano normal de cadena recta a isopentano
e isohexano de cadena ramificada de octano superior. Una torre de destilacin de 170 pies- (51 metros-) de
alto en la unidad ISOM, denominada separador de refinado, tomaba una mezcla de hidrocarburos lquidos,
llamada refinado, de otra unidad de la refinera y los separaba en componentes livianos y pesados. El
separador de refinado poda procesar hasta 45.000 barriles de carga de alimentacin de refinado por da.
Los componentes livianos, principalmente pentano y hexano, eran enviados al sector siguiente de la unidad
ISOM para su conversin, mientras que los componentes pesados se enviaban a tanques de
almacenamiento para ser utilizados para materia prima qumica y combustible para reactores.
El separador de refinado y otra seccin de la unidad ISOM haban sido cerrados el 21 de febrero de 2005
para llevar a cabo el mantenimiento programado, lo que inclua el drenaje y la purga del separador. Los
equipos de trabajo aprovecharon el cierre para efectuar reparaciones que no podan hacerse mientras la
unidad estaba en funcionamiento, as como para realizar el mantenimiento de rutina de la unidad, como
pintura y remocin de asbestos. Adems de la dotacin de trabajo habitual de la refinera, constituida por
1.600 trabajadores, cerca de 800 contratistas se desempeaban en la refinera; algunos de los cuales tenan
sus oficinas en trilers temporarios que se haban colocado en un rea abierta, al noroeste de la unidad
ISOM. La mayora de dichos contratistas colaboraban en tareas de revisin de procesos en dos unidades de
la refinera adyacentes a la unidad ISOM, que tambin estaba cerrada, la Unidad Ultra Fraccionadora y la
Unidad de Recuperacin de Aromticos.
Los operarios ISOM trabajaban diariamente en turnos de 12 horas y no haban tenido un da libre desde la
fecha de cierre, 21 de febrero. Durante el perodo de cierre, los operarios informaron a los supervisores que
uno de los transmisores de nivel y uno de los visores de nivel del separador de refinado deban ser
reparados. No obstante ello, dichas reparaciones no se llevaron a cabo debido a que no se dispona de
tiempo suficiente para terminar el trabajo antes de la fecha de puesta en marcha, 23 de marzo. El 22 de
marzo, los tcnicos del instrumental comenzaron con la verificacin de todas las alarmas e instrumental,
aunque debieron suspender la tarea cuando uno de los supervisores les comunic que la unidad iba a ser
puesta en marcha y que no haba tiempo para continuar con las verificaciones adicionales. El supervisor
coloc sus iniciales en toda la documentacin del procedimiento de puesta en marcha, indicando que se
haban efectuado todas las verificaciones correspondientes.
A las 2:15 am del 23 de marzo, el operario encargado del turno noche, que se encontraba en la sala de
control satelital, comenz a llenar el separador de refinado con la carga de alimentacin. Detuvo el flujo
cuando crey que haba nueve pies de hidrocarburo lquido dentro del separador, pero los lectores del
instrumental no funcionaban correctamente. En realidad, haba puesto 13 pies (3,9 metros). Haba sonado
una de las alarmas de nivel alto, pero la segunda alarma no se activ. Los operarios estaban
acostumbrados a ver y or que las alarmas sonaban y a observar picos de presin durante las puestas en
marcha. A menudo cometan errores al llenar excesivamente el separador de refinado, por temor a que se
daara el horno si la torre estaba seca. Cada turno dispona de un operario en el panel de control de la sala
de control principal y otros cinco operarios trabajaban con los equipos en la unidad ISOM. Aquella maana,
tambin haba dos supervisores trabajando, uno de los cuales tena 20 aos de experiencia en la operacin
de la unidad ISOM. Sin embargo, el supervisor experto haba llegado una hora ms tarde y debi retirarse
debido a que lo llamaron alrededor de las 10:45 am por una emergencia familiar, y no fue reemplazado. El
otro supervisor, menos experimentado, estaba preocupado por el funcionamiento de la Unidad de
Aromticos, que se haba puesto en marcha el da anterior y presentaba problemas operativos.
Poco antes de las 10:00 am, el operario del panel del turno diurno se sent frente a una hilera de ocho
pantallas de computadoras en la sala de control principal, y reanud la alimentacin del refinado en el
separador.
El operario encargado del turno noche, que haba comenzado la puesta en marcha, se haba ido a su casa a
las 5:00 am, una hora antes de que finalizara su turno, y no haba dejado ningn detalle sobre la puesta en
marcha. La nica informacin disponible para el operario del panel del turno diurno era una breve nota
escrita en el registro de turnos: ISOM: Se coloc refinado en la unidad, envasar con refinado. El operario
del panel del turno diurno expres luego que desconoca que los intercambiadores de calor, las tuberas y
otros equipos tambin haban sido llenados con el refinado. Luego de una serie de comunicaciones
confusas, el operario encargado del turno diurno cerr una vlvula que hubiera descargado el refinado
seguridad, ni la OSHA ni los grupos de la industria petrolera cuentan con disposiciones o lineamientos de
seguridad industrial sobre prevencin de fatiga o que limiten las horas de trabajo en industrias que
manipulan productos qumicos de alto riesgo.
El programa de entrenamiento de la refinera tampoco era adecuado. BP haba reducido su personal de
entrenamiento de 28 a 8, y los simuladores no estaban disponibles para que los operarios practicaran la
gestin de situaciones anormales. Los problemas durante las puestas en marcha era tan habituales que los
operarios crean que deban desviarse de los procedimientos operativos normalizados, establecidos por
escrito, para poner en marcha la unidad de manera eficiente.
La refinera pona nuevamente en marcha la unidad ISOM, a pesar de haberse informado previamente
deficiencias de funcionamiento en el indicador de nivel de la torre, en el visor de nivel y en una vlvula de
control de presin. Ni Amoco (propietario anterior de la refinera antes de su fusin con BP en el ao 1999)
ni BP reemplazaron los tambores de purga con chimeneas atmosfricas por un sistema de antorchas de
quemado, a pesar de las advertencias formuladas por la OSHA y por sus propios ingenieros acerca de que
los antiguos tambores de purga no eran seguros. En el ao 1992, la OSHA denunci que un tambor de purga
y una chimenea similar que se encontraban en otro sector de la refinera de la Ciudad de Texas no eran
seguros, aunque retir la denuncia como parte de un acuerdo de conciliacin. En los ltimos 10 aos, se
haban producido ocho liberaciones serias de material hidrocarburo inflamable en la chimenea de purga de
la unidad ISOM y el tambor de purga era demasiado pequeo para contener todo el refinado proveniente del
separador.
Ms inquietante an, los trilers temporarios fueron emplazados demasiado prximos a la unidad ISOM, en
la que se procesaban lquidos hidrocarburos inflamables. La CSB determin que los mtodos de
emplazamiento aplicados por BP en la refinera y la norma consensuada en la industria, Prctica
Recomendada 752 del Instituto Norteamericano del Petrleo (API), no eran adecuados para proteger al
personal que se desempeaba en dichos trilers. Los daos reales sufrido por los trilers en la explosin
del 23 de marzo de 2005 fueron peores a los pronosticados por el modelo, y tanto los mtodos de
emplazamiento de BP como del API prevean cantidades de vctimas fatales y heridos inferiores a las
ocurridas en la explosin.
Hallazgos organizativos clave
Ms all de la explicacin tcnica sobre la causa de la explosin en la refinera de la Ciudad de Texas, la
CSB encontr deficiencias organizativas y de seguridad en todos los niveles de la Corporacin BP. La Junta
Directiva de BP no supervisaba de manera efectiva la cultura de seguridad de la compaa ni los principales
programas de prevencin de accidentes. El recorte de gastos, la falta de inversin y las presiones de
produccin impuestas por la Gerencia Ejecutiva del Grupo BP afectaban el seguro desempeo de los
procesos en la refinera de la Ciudad de Texas. Los gerentes tomaban con calma los bajos ndices de
lesiones personales, a pesar del hecho de que 23 trabajadores haban fallecido en accidentes ocurridos en
la refinera en un perodo de 30 aos, sin contar las 15 vctimas fatales de la explosin del 23 de marzo. Las
campaas de seguridad, metas y recompensas se centraban en la mejora de la seguridad personal y la
conducta laboral, en lugar de enfocarse en los procesos y sistemas de gestin de la seguridad. Los equipos
se mantenan en funcionamiento hasta que ocurra alguna falla y en la refinera de la Ciudad de Texas
prevaleca una mentalidad de marcar las casillas, es decir que el personal y los gerentes simplemente
marcaban las casillas de requisitos de seguridad, an cuando estos no hubieran sido cumplidos.
Tampoco exista en la refinera BP de la Ciudad de Texas una cultura de informes y aprendizaje. No se
estimulaba al personal a informar sobre los problemas de seguridad y algunos teman represalias por
hacerlo. Importantes lecciones sobre seguridad formuladas en una investigacin del gobierno britnico
sobre incidentes previos ocurridos en otra refinera BP situada en Grangemouth, Escocia, no fueron
aplicadas en la Ciudad de Texas. Estudios y auditoras internas identificaron problemas de seguridad
profundamente arraigados en la refinera de la Ciudad de Texas, aunque ninguno de los niveles de la
gerencia de BP hizo mucho por remediarlos.
La CSB inst al Centro para la Seguridad de Procesos Qumicos, un grupo industrial sin fines de lucro
creado para promover la seguridad de los procesos luego del desastre de Bhopal del ao 1984, a desarrollar
lineamientos para la gestin de cambios en casos de fusiones, adquisiciones, recortes de presupuesto y
reducciones de personal. La CSB tambin exhort al API y al Sindicato Internacional de Trabajadores del
Acero Unidos a trabajar en forma conjunta en el desarrollo de nuevas normas sobre parmetros de
desempeo para la seguridad de los procesos y prevencin de fatiga, aplicables a toda la industria
petroqumica y de refineras. Estas nuevas normas industriales sern reconocidas y se adecuarn a los
principios establecidos por el Instituto Nacional Norteamericano de Normas.
Recomendaciones a BP y a la refinera de la Ciudad de Texas
Adems de la recomendacin urgente previa, en su informe final la CSB inst a la Junta Directiva de BP a
designar un ejecutivo externo a la junta profesionalmente calificado y experto en operaciones y seguridad
de procesos de refineras, quien deber participar en el Comit de tica y Garanta Medioambiental de la
Junta de BP. La CSB tambin exhort a la Junta Directiva de BP a garantizar y controlar que los ejecutivos
senior de BP implementen un programa que estimule a los empleados a informar los incidentes sin temor a
represalias y que requiera la implementacin de acciones correctivas inmediatas. Las lecciones aprendidas
en incidentes ocurridos en sus refineras no slo deberan ser comunicadas a la gerencia y a los empleados
que trabajan por horas, sino que tambin deberan ser compartidas con la industria.
La CSB recomend que la gerencia de la refinera de la Ciudad de Texas evale todas las unidades para
garantizar que los equipos de procesos crticos han sido diseados de manera segura. Como mnimo, las
torres de destilacin requieren una instrumentacin efectiva y sistemas de control para evitar excesos en el
llenado, y los paneles de control debern exhibir de manera clara los flujos de entrada y salida de las torres
de destilacin en la misma pantalla. La refinera de la Ciudad de Texas tambin deber disponer de un
sistema mejorado para conservar el equipo y la instrumentacin en buenas condiciones de funcionamiento,
y que incluya una base de datos que detalle la fecha de finalizacin de las rdenes de trabajo y el estricto
requisito de reparar los equipos de proceso que no funcionen correctamente antes de poner en marcha las
unidades. La CSB tambin inst a los gerentes de la refinera a trabajar con el Sindicato de Trabajadores del
Acero Unidos para establecer un programa conjunto que promueva el informe de investigaciones y anlisis
de incidentes, cuasi-accidentes, inconvenientes inesperados en los procesos y los riesgos principales de la
planta, sin temor a represalias. La CSB recomend un entrenamiento ms exhaustivo para los operarios y el
requisito formal de designar operarios adicionales del panel durante las puestas en marcha. La agencia
recomend, adems, que la refinera exija la presencia de supervisores expertos o personal tcnicamente
entrenado durante las puestas en marcha y otras fases operativas particularmente riesgosas.
Exencin de responsabilidad
El presente artculo ha sido preparado slo con fines informativos generales y refleja las opiniones
individuales de los autores, y todas las referencias, conclusiones u otras declaraciones relacionadas con las
investigaciones de la CSB se limitan a brindar informacin que ya es de dominio pblico. Asimismo, este
artculo no es un documento de la Junta y su contenido no ha sido revisado, endosado o aprobado como un
documento oficial de la CSB. Para obtener informacin especfica y precisa sobre la investigacin completa,
consulte el informe final de la investigacin publicado, visitando el sitio Web de la CSB en www.csb.gov y
haga clic en el informe especfico que desea consultar bajo el ttulo Investigaciones completas. En la
medida en que el presente documento incluya declaraciones sobre conclusiones, hallazgos o
recomendaciones de la Junta, dichas declaraciones quedan contempladas por la prohibicin general
establecida en el apartado 42 U.S.C. 7412(r)(6)(G).
Referencias
Amoco, 1995a, Manual de Evaluacin de Emplazamiento de Instalaciones (Facility Siting Screening
Workbook), abril 1995, Amoco Petroleum Products Sector-Refinera, Naperville, Illinois.
Amoco, 1995b, Manual de Referencia para Emplazamiento de Instalaciones (Facility Siting Reference
Manual), 1995, Amoco Petroleum Products Sector-Refinera, Naperville, Illinois.
API, 1997, Gua para Sistemas de Alivio de Presin y Despresurizacin (Guide for Pressure-Relieving
and Depressuring Systems), API Prctica Recomendada 521, 4 Ed., Instituto Norteamericano del
Petrleo, Washington, D.C.
Baker, James et al., 2007, Informe del Panel Independiente de Revisin de la Seguridad de las
Refineras BP de los Estados Unidos (The Report of the BP U.S. Refineries Independent Safety
Review Panel) http://www.safetyreviewpanel.com/, obtenido el 30 de enero de 2007.
CAIB, 2003, Informe de la Junta de Investigacin del Accidente del Columbia (Columbia Accident
Investigation Board Report), Vol. 1, Washington, D.C.: Administracin Nacional de Aeronutica y del
Espacio.
HSE, 2003, Informe de Investigacin de Incidentes Graves (Major Incident Investigation Report), BP
Grangemouth, Escocia, Reino Unido, http://www.hse.gov.uk/comah/bpgrange/contents.htm, obtenido
el 13 de enero de 2007.
Junta de Seguridad Qumica e Investigacin de Riesgos de los Estados Unidos, Informe de
Investigacin, Explosin e Incendio de la Refinera, BP, Ciudad de Texas, TX, 23 de marzo de 2005,
Informe No. 2005-04-I-TX, marzo 2007.
Mark Kaszniak, Donald Holmstrom, y Cheryl MacKenzie son investigadores de la Junta de Seguridad Qumica
e Investigacin de Riesgos de los Estados Unidos.
http://www.nfpajournal-latino.com/
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04/10/2010
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