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ManualOftalmolgicodeSupervivencia:

2008
M.O.S.

Autora:InternaSandraSommerA.

Editora:
Dra.TamaraMinaeff
CoordinadoradePregradodeOftalmologa
UniversidaddeChile

TabladeContenidos

Ojorojosuperficial
Conjuntivitis
Pterigion
Ojorojoprofundo
Queratitis
Ulceracorneal
Glaucomaagudo
Uvetis
Disminucinagudezavisualrpida
Desprendimientoderetina
Oclusinarteriaretinal
Hemorragiavtrea
Neuritisptica
Neuropatapticaisqumica
Disminucinagudezavisuallenta
Catarata
Degeneracinmacularrelacionadaalaedad
RetinopataDiabtica
Ojoseco
Ametropa
Estrabismo
Leucocoria
Glaucoma
Lesionespalpebrales
Blefaritis
Orzuelo
Chalazin
Valagrimal
Obstruccincompletavalagrimal
Dacriocistitisaguda
Traumaocular
Causticaciones
Heridapenetranteocular
Contusinocular
Tumores
Vaptica
Intraoculares
Orbitarios
Conjuntiva
FarmacologaOftalmolgica
VademecumOftalmolgicoSaval

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18

24
26
29
31
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38

42

44

47

50
53

Agradecimientos
A quienes apoyaron la iniciativa y el desarrollo de este proyecto, quiero dar mis
ms sinceros agradecimientos.
Especiales agradecimientos a la Dra. Tamara Minaeff, quien me apoy desde un
principio, me motiv y me gui en todo momento de este proceso, me entreg las
herramientas tericas y la fuerza de voluntad para terminarlo, de corazn gracias.
Muchas gracias a los docentes que me ensearon no slo sus conocimientos
oftalmolgicos, por lo cual se les agradece muchsimo, sino adems, por compartir
conmigo sus visiones del mundo, de la medicina y de la vida.
Muchas gracias a la Sra. Nora Le Clerq por las hermosas imgenes concedidas que
con tanta dedicacin ha logrado reunir en su galera de fotos.
Finalmente, a Victoria Arancibia, muchas gracias por la acogida, por la ayuda
brindada, por la preocupacin y su buena disposicin conmigo y con este proyecto.
Agradecemos a Laboratorios Saval, por su apoyo y compromiso para la
publicacin de este Manual y difusin de su contenido en www.saval.cl

Introduccin
La oftalmologa es una especialidad amplia y compleja que muchas veces es
considerada como una especialidad altamente tecnologizada y por ello, vista errneamente
como lejana al ejercicio cotidiano de la medicina. Es por esto que resulta importante
ensear pautas simples de acercamiento a la oftalmologa para motivar el aprendizaje del
enfoque inicial y manejo de las patologas que a diario puede verse enfrentado un mdico
general.
Por otro lado la Oftalmologa es una de las especialidades exigidas para rendir el
Examen Mdico Nacional (EMN), prueba que ha adquirido una creciente importancia como
herramienta de seleccin a puestos de trabajo y estudios de posttulo.
Este proyecto de tesis llamado Manual Oftalmolgico de Supervivencia surge a
raz de estas inquietudes, como un apartado claro y preciso de las patologas oftalmolgicas
desde el punto de vista de la medicina general y de acuerdo a los temas exigidos para rendir
el EMN, desarrollados segn la profundidad establecida por la ASOFAMECH.
Objetivo General
Condensar los principios de la oftalmologa y sus ms frecuentes e importantes patologas
de acuerdo a lo exigido para rendir el EMN, en una gua simple y de fcil acceso.
Objetivos Especficos:
1. Abarcar aquellos temas considerados por la pauta de exigencias para rendir el EMN
de Oftalmologa.
2. Desarrollar los temas de acuerdo a la profundidad requerida, clasificndose al
comienzo de cada apartado de una forma fcilmente identificable, segn las guas
entregadas por la ASOFAMECH en aquellas en las que se requiere: sospecha
diagnstica, diagnstico especfico, derivacin oportuna o un tratamiento completo.
3. Permitir identificar durante la lectura, los temas preguntados en EMNs anteriores,
mediante textos destacados.
4. Incluir preguntas de seleccin mltiple para facilitar el estudio y el entrenamiento
en contestar este tipo de preguntas, obtenidas de EMNs anteriores ya publicadas y
generar otras preguntas de tipo analticas.
5. Incluir imgenes inditas de pacientes reales para facilitar el estudio, mediante la
visualizacin de las patologas.

OJOROJO
El ojo rojo es producido por una gran variedad de
patologas oculares. De forma prctica se divide en
Ojo Rojo Superficial y Profundo, para separar las
entidades benignas de aquellas que pueden
comprometer la visin en forma permanente.

OJOROJOSUPERFICIAL
El ojo rojo superficial est conformado por un
conjunto de patologas benignas que no acusan
gravedad a menos que sean mal manejadas. Entre
ellas tenemos:
1. Conjuntivitis
a. bacterianas
b. virales
c. alrgicas
2. Pterigion

1.Conjuntivitis

La conjuntiva es una membrana delgada que


cubre la superficie rostral del ojo, con excepcin
de la crnea. Se divide en palpebral (tarsal) y
bulbar. Cuando esta membrana se inflama se
habla de conjuntivitis, la cual dependiendo de la
etiologa puede ser bacteriana, viral o alrgica

Fig. Conjuntivitis

1.a)Conjuntivitisbacteriana

(Dg.especficoyTtocompleto.)

Es aquella inflamacin de la conjuntiva


originada por bacterias. Si el cuadro dura menos
de 2 semanas, es agudo y los grmenes causales
ms frecuentes son: Staphylococo aureus,
Staphylococo
epidermidis,
Streptococus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Se habla de conjuntivitis crnica, cuando el
cuadro se prolonga por ms de 2 semanas. Su
origen ms probable es de una conjuntivitis aguda
mal tratada, ya sea por microorganismos
resistentes a los antibiticos o infeccin por
clamidia. Puede deberse tambin a presencia de
factores predisponentes como la obstruccin o
infeccin del sistema de drenaje de las lgrimas
(dacriocistitis), blefaritis crnica, etc.
Cuadro clnico
Anamnesis. Es una de las causas ms frecuentes de
ojo rojo superficial, de predominio en los fondos
de saco. Se caracteriza por lagrimeo, prurito y
secrecin mucopurulenta asociada aglutinamiento
de las pestaas al despertar, producto de la
acumulacin de sta durante la noche. Se suelen
afectar ambos ojos en forma asimtrica. Si la
agudeza visual est comprometida, se debe dudar
que sea una conjuntivitis.
Examen. Los prpados presentan costras y estn
ligeramente
edematosos
con
secrecin
mucopurulenta. Presenta una hiperemia que es
mxima en los fondos de de sacos, asociada a una
reaccin papilar de la conjuntiva, que consiste en
una hiperplasia del epitelio conjuntival en forma de
pliegues y proyecciones. Esta reaccin es
inespecfica y puede presentarse tambin en
conjuntivitis alrgica, blefaritis crnica, uso de
lentes de contacto, etc.
En algunos casos se pueden presentar pseudo
membranas, que corresponden a exudado coagulado
y adherido al epitelio (adenovirus), o membranas
verdaderas cuando el exudado es subconjuntival. Es
importante testear con fluorescena para descartar
compromiso corneal, frente a lo cual la indicacin
es derivacin al especialista.
1

Ojo Rojo

Tratamiento
Medidas generales. Es importante el lavado de
manos y la remocin de las secreciones de prpados
y pestaas con algodn con agua hervida fra antes
de aplicar el tratamiento. Se usan ATB tpicos de
amplio espectro en forma de gotas durante el da y
ungento durante la noche.
Farmacolgico:
Tobramicina (colirio y ungento) de primera
lnea. 1 gota c/ 2 hrs por 7 das y una
aplicacin del ungento en el fondo de saco
antes de dormir.
Cloranfenicol (colirio y ungento) igual
aplicacin que el anterior.
Las conjuntivitis bacterianas crnicas se derivan
para mayor estudio y manejo por especialista.
NO se deben usar anestsicos tpicos para
tratamiento del dolor, ni corticoides, por los efectos
adversos que estos tienen (se ver en el captulo de
farmacologa pag. 48)

1.b)Conjuntivitisviral(Dg.
especficoyTtocompleto.)
Es un cuadro muy frecuente y altamente
contagioso. Es variable en cuanto a la gravedad y
puede ir desde una conjuntivitis simple, hasta una
afectacin corneal.
Etiologa. Los ms importante en nuestro medio son
el Adenovirus y Herpes Simplex. Otros agentes
incluyen: Herpes Zoster, Influenza, Rubola,
Mononucleosis infecciosa.
Cuadro clnico
Anamnesis. Se presenta enrojecimiento del ojo,
ardor, lagrimeo y secrecin acuosa. Es importante
preguntar por compromiso del estado general,
dolor farngeo y antecedentes de alguien cercano
con el mismo cuadro. En los casos en que la cornea
est afectada, se podr presentar fotofobia, dolor y
disminuicin de la agudeza visual.
Examen. Ojo rojo superficial (o profundo si hay
queratoconjuntivitis). Edema palpebral y reaccin

folicular en la conjuntiva, los que son focos de


hiperplasia de tejido linfoide ubicado en el estroma
de la conjuntiva y que se presenta especficamente
en cuadros de origen viral o por clamidia. La
reaccin folicular se observa como lesiones
mltiples ligeramente elevadas rodeados de un
pequeo vaso sanguneo. Pueden medir entre 0,5 a
5mm dependiendo de la gravedad del cuadro.
Tratamiento
Es sintomtico ya que el cuadro es autolimitado.
Son importantes las medidas para evitar el contagio,
como lavado constante de manos, uso personal de
toallas y en lo posible retiro del lugar de trabajo. Si
el cuadro es una conjuntivitis pura puede ser
seguida por un medico general, mientras que si
evoluciona con compromiso corneal, debe ser
derivada a un especialista.
Antivirales: Aciclovir 3% ungento aplicado
5 veces al da y en comprimidos de 400mg
4 veces al da por 10das (Herpes Zoster y
Simple)
Antibiticos: se utilizan para evitar la
sobreinfeccin bacteriana en iguales dosis
que para las conjuntivitis bacterianas.
Los
corticoides
contraindicados.

estn

absolutamente

1.c)Conjuntivitisalrgica(sospechaDg..Tto.
inicialyderivacin)

La rinoconjuntivitis alrgica es aqulla producida


por una reaccin de hipersensibilidad a antgenos
areos especficos.
Cuadro clnico
Anamnesis. Se presenta como ataques agudos
caracterizados por ojos llorosos, enrojecimiento e
importante prurito ocular asociado a rinorrea
serosa y estornudos.
Examen. Existe un edema palpebral con secrecin
serosa o mucosa, ojo rojo superficial y reaccion
papilar de la conjuntiva, sin compromiso visual ni
lesiones corneales.
2

M.O.S.

Tratamiento
El manejo consiste en evitar los alergenos
desencadenantes y en estabilizadores de los
mastocitos o antihistamnicos tpicos u orales.
Antihistamnicos
topico:
Alopatadina,
Azelastina, etc. 1 gota 2 veces por da
permanente.
Antihitsminicos orales: Loratadina 1 comp
al da.
2.Pterigion(sospechaDg.,Tto.inicialyderivacin)
Crecimiento de tejido fibrovascular de la conjuntiva
bulbar que cruza el limbo e invade la crnea, (en el
caso de la Pingcula no invade la cornea)
Etiologa. Es ms comn en las personas con
antecedentes familiares y que se han sido expuestas
a la luz solar, al viento, agentes irritantes o
inmunoalrgicos.
Cuadro clnico
Anamnesis. Puede haber irritacin crnica, ya que
sufre inflamaciones intermitentes, o disminucin de
la visin si el pterigion compromete el eje visual.
Examen. La lesin se aprecia generalmente en borde
nasal del ojo, pero tambin puede hacerlo del borde
temporal o por ambos bordes.

Complicaciones
Compromiso de eje visual
Irritacin crnica
Astigmatismo inducido
Compromiso esttico
Tratamiento
Medidas generales. Se deben usar anteojos
protectores y sombrero de ala para prevenir
recurrencias. Puede requerir tratamiento corticoidal
tpico en caso de inflamacin. Si hay sospecha de
invasin pupilar, es necesario la evaluacin
oftalmolgica. La ciruga se reserva cuando hay
afeccin del
eje visual, problema esttico o
crecimiento acelerado y se realiza en los meses con
menos radiacin UV.

OJOROJOPROFUNDO
Bajo este nombre se agrupan las entidades
patolgicas que pueden perjudicar la agudeza
visual en forma permanente si no son manejados
por un especialista y que por lo tanto deben ser
conocidas y diagnosticadas por el mdico general
para lograr una derivacin oportuna Lo conforman
las siguientes entidades:
1. Queratitis
2. lcera Corneal
3. Glaucoma Agudo
4. Uvetis
1.Queratitis(sospechaDg.,Tto.inicialyderivacin)

Fig. Pterigion en ngulos externo e interno.

Es la inflamacin de la crnea, que se presenta


tpicamente con un ojo rojo profundo y responde a
una gran variedad de patologas, entre ellas estn las
causas:
Infecciosas: bacterianas, virales, micticas.
Actnica por exposicin a los rayos ultravioleta.
3

Ojo Rojo

Sicca por alteracin de la lubricacin del ojo.


En general una crnea sana se defiende bien de las
infecciones, por lo que hay que buscar factores
predisponentes que favorezcan la penetracin de los
M.O. como: lesin corneal, qx ocular, lentes de
contacto, corticoides tpicos y sistmicos,
disfuncin lagrimal, mala oclusin de los prpados
y enfermedades sistmicas como la DM,
desnutricin, neoplasias, etc.

Sicca: por un defecto en la lubricacin en la


secrecin lagrimal, la crnea queda expuesta a los
irritantes ambientales y se lesiona.
Por exposicin: tambin por un defecto en la
lubricacin, pero esta vez por un cierre insuficiente
de los prpados, como sucede en los pacientes que
han sufrido una parlisis facial.
Tratamiento segn etiologa

Cuadro clnico general queratitis


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ojo rojo profundo


Dolor ocular
Disminucin de la agudeza visual
Fotofobia
Epifora
Blefarospasmo

Cuadro clnico segn etiologa


Bacteriana: St. aureus, neumococos, estreptococo,
hemfilo, pseudomona, neisseria, etc. Existe un
exudado mucopurulento y la crnea se ve con un
infiltrado estromal y edema de bordes, de aspecto
grisceo y sucio. Tincin con fluorescena da
imagen de color verde manzana. Puede haber
reaccin del segmento anterior, Tyndall (puntos
brillantes flotando). El proceso puede cronificarse y
curar con una cicatriz estromal (Leucoma)
Viral: adenovirus, herpes. Puede ser precedido por
un cuadro gripal, fiebre y CEG. En el caso de las
queratitis por herpes Zoster, pueden aparecer
lesiones vesiculadas en prpado, nariz y/o rea
peribucal. La morfologa de la lesin corneal ayuda
en el diagnstico, ya que se presenta en el caso del
herpes Simple, como una imagen dendrtica
(tambin puede ser geogrfica o punteada) que se
tie con fluorescena. La sensibilidad corneal est
disminuida.
Actnica: lesin por exposicin a la radiacin UV,
ya sea sol, soldadura al arco, etc.

Bacteriana: El manejo consiste en la derivacin


oportuna a oftalmologa, para un adecuado
diagnstico, identificacin del M.O. causante
mediante cultivo de raspado corneal y tratamiento
ATB segn cultivo. Los ATB a utilizar son de
amplio espectro, como ciprofloxacino tpico.
Viral: Se trata con antivirales tpicos y/u orales,
como el aciclovir (ungento aplicado 5 veces al da
por 14 das o 2g vo/da); ciclopljicos, para relajar
el esfnter y el msculo ciliar y antibiticos tpicos
para prevenir una sobreinfeccin bacteriana. Est
contraindicado el uso de corticoides.
Actnica: Sello ocular y ungento antibitico para
evitar la sobreinfeccin bacteriana por 24 -48 h y
control.
Sicca: El tratamiento del ojo seco es la lubricacin
adecuada con lgrimas artificiales.
Es necesario tratar los factores predisponentes.de
queratitis para evitar las recurrencias y la
formacin de una cicatriz corneal llamada
Leucoma, que altera la transparencia de la cornea
irreversiblemente.
2. lcera Corneal (sospecha Dg., Tto. inicial y

derivacin)

Es aquella lesin que compromete ms all del


epitelio corneal hasta el estroma, a diferencia de la
erosin corneal que compromete slo el epitelio.

M.O.S.

Etiologa. Las lceras corneales suelen ser


causadas principalmente por una infeccin
bacteriana, viral u hongos. Existen adems otras
causas, como son las abrasiones o cuerpos
extraos, un cierre inadecuado del prpado, ojos
severamente secos, enfermedad alrgica severa
del ojo y diversos trastornos inflamatorios.
Cuadro clnico
Anamnesis. Incluye los mismos 6 sntomas
angulares de la queratitis, pero con mayor
intensidad.
Examen. Debe realizarse bajo anestesia tpica. Se
visualiza una lesin corneal que al ser ms profunda
que la erosin, se tie con mayor intensidad con la
fluorescena a la luz de azul de cobalto. La eversin
de los prpados es obligatoria para descartar un
cuerpo extrao tarsal que haya ocasionando la
lcera.

3.GlaucomaAgudoodenguloCerrado
Vase en el captulo de glaucoma, pag. 33.

4.Uvetis(sospechaDg.,Tto.inicialyderivacin)

Inflamacin del tracto uveal, compuesto por el


iris, el cuerpo ciliar y la coroides. En ocasiones se
utiliza el trmino para describir la inflamacin
que afecta tanto a la vea como a las estructuras
vecinas, que son afectadas por contigidad (como
la retina, la papila y el cuerpo vtreo)

Clasificaciones Uvetis
1. Anatmica
Anterior: 60%, iris y la pars plicata del
cuerpo ciliar.
Intermedia: 7%, pars plana del cuerpo ciliar,
retina perifrica y coroides subyacente.
Posterior: 15%, coroides y retina detrs de la
membrana hialoidea posterior.
Panuvetis: 20%, todo el tracto uveal.
2. Temporal
Aguda < 6 semanas
Crnica > 6 semanas
Recurrente

Fig. lcera corneal vista con fluorescena y luz


cobalto.
Tratamiento
Luego de un acucioso examen, debe realizar
extraccin con un cotonito de algn cuerpo extrao
que hubiera ocasionado la lcera. Aplicar ungento
antibitico (CAF) y sello ocular por 24h. Dar
analgesia oral, ya que estas lesiones son muy
dolorosas. Control en 24 hrs, sino hay evidencia de
mejora derivar a oftalmologa, puesto que podra
complicarse con un leucoma.

3. Histolgica
Granulomatosa: precipitados querticos en
grasa de carnero, ndulos iridianos de
Koeppe y Bussaca. Infiltrado por clulas
epiteloideas y gigantes.
No granulomatosa: sin lesiones. Infiltrado
clulas plasmticas y linfocitos.
4. Etiolgica
Infecciosas

Virales: CMV
Bacterianas: Sfilis, TBC
Hongos: Histoplasmosis
5

Ojo Rojo

Parsitos:
Toxocara

Toxoplasma,

No infecciosas
Traumticas: quirrgicas y
no quirrgicas.

Asociadas a enfermedades
del colgeno sistmicas:
LES, AR, G de Wegener,
PAN, HLA B-27.
Idiopticas

Cuadro clnico
Anamnesis. En el cuadro agudo, los sntomas
preponderantes incluyen ojo rojo profundo
(periquertico),
dolor
ocular,
fotofobia,
enrojecimiento, disminucin de la agudeza visual, y
epifora. La uvetis crnica puede ser asintomtica o
provocar solamente un leve enrojecimiento y
entopsias (objetos volantes). Es importante indagar
los antecedentes personales de enfermedades
reumatolgicas (Artritis, Sjgren, HLA B27 y
vasculitis), traumatismo o ciruga e infecciones
como sfilis y brucelosis.
Examen. Existe una inyeccin ciliar color violceo,
miosis, turbidez del humor acuoso con Tyndall
(visualizacin de clulas inflamatorias en la cmara
anterior) o Flare (protenas suspendidas en cmara
anterior), precipitados corneales, ndulos en el iris:
Koeppe (borde iris) o Bussaca (perifricos a la
pupila). En la uvetis posterior hay signos de
turbidez vtrea, desprendimiento vtreo posterior,
coroiditis, retinitis y vasculitis retiniana.

Complicaciones
Sinequias posteriores: adherencias entre el
cristalino y el iris, que impide el paso de
humor acuoso, abomba el iris hacia adelante
estrechando el angulo iridocorneal y
produciendo un:
Glaucoma: agudo de angulo cerrado, por la
elevacin de la PIO.
Catarata: si la uveitis es crnica.
Edema e isquemia macular, desprendimiento
de
retina,
oclusion
vascular
y
nesovascularizacin, entre otras, en las
uveitis posteriores.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son prevenir
complicaciones, aliviar las molestias del paciente y
tratar la enfermedad de base si es posible. Este
manejo es del especialista, sin embargo el
pronstico depende la precocidad con que se inicie
el tratamiento, por lo que el mdico general puede
comenzarlo con:
Reposo relativo y lentes oscuros
Atropina tpica (0,5-1%) 1 gota c/ 12 h para
evitar con la midriasis las sinequias
Corticosteroides tpicos: Metilprednisolona,
dexametasona, loteprednol, hidrocortisona,
(1 gota c/ 1-4 hrs). recordar que este es de
uso de especialista
Antibacterianos o antivirales segn la etiologa
(especialista).

Fig. Uvetis con ojo rojo profundo.


6

PREGUNTASSELECCINMLTIPLEDEOJOROJO
1. Joven de 23 aos, parvularia. Presenta ojo
rojo hace 3 das. Ud. nota inyeccin conjuntival,
secrecin acuosa y un ndulo preauricular.
Segn su sospecha diagnstica, qu sera
importante preguntar?
a)
b)
c)
d)
e)

Visin borrosa
Compromiso estado general y dolor farngeo
Fotopsias
Prurito
epifora

R.: b)
2. En el caso anterior el diagnstico ms
probable es
a)
b)
c)
d)
e)

Uvetis
Glaucoma
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis viral
queratitis

R.: d)
3. Hombre de 50 aos, regres hace poco de un
viaje. Durante su recorrido, present 3 episodios
de visin borrosa y dolor en su ojo izquierdo.
Cada episodio era de aproximadamente 2 horas
y se aliviaba al dormir. Cul de los siguientes
hallazgos hacen menos probable el diagnstico
de conjuntivitis?
a)
b)
c)
d)
e)

Ausencia de secrecin
Visin 20/200 ojo izquierdo
Ojo rojo
Irritacin
Una alteracin de la va lagrimal

R.: b) La alteracin importante de la visin no


puede pasar desapercibido y alerta sobre un
compromiso mayor que el de una conjuntivitis.

utilizara para la evaluacin del compromiso


corneal de este paciente?
a)
b)
c)
d)
e)

Fondo de Ojo
Rojo pupilar
Tabla Snellen
Tincin con fluorescena
Test de Schirmer

R.: d) En esta ocasin es imprescindible realizar la


tincin, para precisar la causa de esa sutil
disminucin de la visin en su OD.

4. Hombre de 60 aos, despus de trabajar en su


jardn, comenz con molestias y enrojecimiento
en su ojo derecho. Al examen presenta visin
20/25 OD y 20/15 OI. Qu tcnica diagnstica
7

M.O.S

PRDIDAAGUDEZA
VISUAL
Engloba una gama heterognea de patologas, por
lo que para facilitar el enfoque clnico y su
diagnstico, se puede dividir segn su perfil de
instalacin en: Prdida de aguda y prdida crnica
de la visin.

PRDIDAAGUDADEVISIN
Sus principales causas son:
1. Desprendimiento de retina
2. Oclusin de arteria retinal
3. Hemorragia vtrea
4. Neuritis ptica isqumica
5. Neuritis ptica
1. Desprendimiento de Retina (DR) (sospecha Dg.
Tto. inicial y derivacin)

Separacin de la retina neurosensorial del epitelio


pigmentario, dando entrada al paso de liquido en el
espacio subretinal (normalmente virtual). Es una
causa de prdida brusca de visin.
Clasificacin
1. Regmatgeno: Es el ms frecuente. Se debe
a una rotura o desgarro en la retina por la
que entra lquido al espacio subretinal
desprendindola. Entre los factores de
riesgo para los desgarros retinianos estn:
miopa, vejez, traumatismos, afaquia
(ausencia de cristalino) y degeneraciones
perifricas de la retina.
2. Traccional: Se produce por la proliferacin
fibrovascular entre el vtreo y la retina que
por traccin termina desprendindola.
Ocurre
en
retinopata
diabtica
proliferativa. (EMN)
3. Exudativo: Es la menos frecuente. Se debe a
una alteracin en la permeabilidad de los
vasos
coroideos
que
lleva
al
desprendimiento por acumulacin de lquido
por exudacin. Ocurre en casos de
coroiditis, hipertensin arterial.

Cuadro clnico
Anamnesis. El paciente puede referir al
interrogatorio dirigido:
Fotopsias: percepcin de destellos luminosos por
traccin retinal. (EMN)
Entopsias o miodesopsias: percepcin de manchas
mviles por presencia de pigmento, hemorragia o
degeneracin del vtreo, lo que proyecta su sombra
sobre la retina. (EMN)
Alteracin del campo visual: producto del rea
retinal desprendida, aparece una sombra continua
en el campo visual perifrico que va progresando
hacia el centro (cada de teln) a medida que
aumenta el desprendimiento. De mal pronstico si
alcanza la mcula. (EMN)
Disminucin de la agudeza visual: sucede cuando
hay hemorragia vtrea asociada o cuando el
desprendimiento afecta la mcula. Habitualmente
no hay dolor ni ojo rojo.
Examen.
El rojo pupilar puede ser normal si el
desprendimiento es parcial y ausente si hay
hemorragia vtrea asociada o si es un
desprendimiento total. Puede estar presente el
defecto pupilar aferente relativo, dependiendo si la
macula est o no afectada. Al fondo de ojo la retina
se ve ms blanquecina, con pliegues, mvil y
ondulante.

Prdida Agudeza Visual

Fig. F.O. con DR. Arriba derecha: DR perifrico.


Izquierda: DR total. Abajo derecha: Desgarro
retinal. Izquierda: DR parcial con visualizacin de
la papila.
Diagnstico diferencial. Otras causas de prdida
sbita de visin unilateral: Neuritis ptica,
Obstruccin arterial retinal, Trombosis venosa
retinal, Hemorragia vtrea de otra causa.
Tratamiento
Derivacin de inmediato a oftalmologa.
Recordar que el polo posterior (zona visible al
F.O.) puede no encontrarse alterado, la sospecha
clnica slo por la historia es suficiente. El
pronstico depende del grado de compromiso de la
mcula, del tamao de desgarro, de la localizacin
(temporales son peores por que comprometen la
macula ms rpidamente) y de la precocidad del
tratamiento, por lo tanto la sospecha y derivacin
son fundamentales, para lo cual mantendremos al
paciente en decbito dorsal absoluto con sello
binocular mientras se deriva. El oftalmlogo
proceder a realizar lser para bloquear el
desgarro o ciruga retinal.
2. Oclusin de Arteria Retinal

(sospecha

Dg., Tto. inicial y derivacin)

Obstruccin de una arteria o arteriola retinal,


clasificndose de arteria central o de rama
dependiendo del vaso comprometido. Si la
obstruccin es momentnea, se produce una
amaurosis fugax, que se recupera espontneamente
en 30 minutos.
Etiologa
Emblica. Es la causa ms frecuente.
Generalmente originados en ateromas de las
arterias cartida y oftlmica. La obstruccin se
produce ms frecuentemente en la lmina cribosa.
Otros orgenes emblicos pueden ser cardacos,
valvulares, infecciosos (endocarditis), grasos
(fracturas), etc. Si el paciente es de edad, la causa
ms probable es emblica, mientras que si el
paciente es joven lo ms probable es que sea de
origen cardaco.

Hipoperfusin. Debido a hipotensin arterial,


lipotimia, enfermedad cardiaca izquierda, colapso
circulatorio, enfermedad carotdea, etc.
Cuadro clnico
Anamnesis Antecedente de ateroesclerosis (ATE),
neuritis isqumica del ojo contrario, edad
avanzada, arteritis de la temporal. Se presenta
como una prdida aguda, indolora, y acentuada
de la visin unilateral que puede ser permanente o
una Amaurosis fugax, que es una prdida
transitoria de la visin de forma brusca y de
menos de 30 minutos de duracin. Se debe a una
microembola, generalmente aterosclertica de la
arteria carotdea, que obstruye el flujo, pero que
luego recupera completamente. (EMN)
Examen
CV: variable, puede ser perifrico o
central, dependiendo de la extensin y
ubicacin del territorio comprometido.
Defecto pupilar aferente relativo (+)
FO: lo primero que se aprecia es una gran
reduccin del calibre arterial aunque rara
vez se ve esta fase, porque dura muy poco
tiempo. A las pocas horas se produce
edema retiniano, esta adopta un color
blanquecino por la necrosis isqumica,
observndose la mcula rojo cereza por
estar ms delgada y verse la coroides por
transparencia. Si hay embolismo pueden
verse cristales de colesterol obstruyendo el
vaso. Si la oclusin afecta a una rama, el
edema se limita a ese sector. Despus de
unos das se consolida la prdida de
visin, desaparece el edema, las arterias
permanecen finas y se instaura una atrofia
de papila.
En el caso de una amaurosis fugax, puede
encontrarse un examen normal.

M.O.S

importante indagar los antecedentes de DM, HTA,


trauma.

Fig. Izquierda: Obstruccin arteria central de la


retina. Ntese color lechoso de la retina y mancha
rojo cereza central. Derecha: Obstruccin de ramas
de arteria retinal entre reas de retina perfundida.
Tratamiento
Derivacin oportuna para mayor estudio. El
pronstico visual depende del grado y sobre todo
del tiempo de obstruccin. Si dura menos de una
hora puede haber recuperacin, entre 3 y 4 horas
slo hay cierta recuperacin, y despus la
recuperacin es casi nula. Es importante derivar a
un oftalmlogo, adems requiere de un manejo
multidisciplinario (cirujano vascular perifrico o
cardilogo) para encontrar la fuente de embolgena
y lograr un control sobre los factores de riesgo
cardiovasculares como: HTA, fibrilacin auricular,
valvulopatas, eco doppler carotdeo, etc.

3. Hemorragia vtrea
(sospechaDg.,Ttoinicialyderivacin)

Examen
Rojo pupilar ausente o disminuido es el
signo ms importante para el
diagnstico. (EMN)
Fondo de ojo difcil, por la prdida de
transparencia, se puede ver tono rojizo
Defecto Pupilar Aferente Relativo
(DPAR) puede estar presente. La
iluminacin, aun a travs de la
hemorragia, logra estimular al nervio
aunque en menor grado.
El grado de hemorragia no se relaciona con la
gravedad del cuadro.

Fig. Hemorragia vtrea al F.O.

Presencia de sangre en la cavidad vtrea que


puede originarse desde vasos del cuerpo ciliar,
retina o coroides.
Causas
Retinopata Diabtica Proliferante.
Desgarros, desprendimientos u otras
vasculopatas retinales
Trauma

Tratamiento
Ante la sospecha de una hemorragia vtrea, el
paciente debe ser derivado para evaluacin por
especialista a la brevedad, donde se le podr pedir
una ecografa del ojo afectado para identificar el
compromiso. El manejo depende de la causa
subyacente y no todas requieren ciruga.
(vitrectoma). Es importante mantener al paciente
en reposo semisentado a 45 y la observacin
frecuente fondo ojo mientras se derive.

Cuadro clnico.
Anamnesis. Hay una prdida de visin a la
luminosidad, visin de mancha roja, de instalacin
brusca, indolora y sin ojo rojo. El cuadro puede
precederse de entopsias y/o fotopsias y es

No sospechar esta patologa puede llevar a la


prdida visual definitiva del ojo.

10

Prdida Agudeza Visual

4. Neuritis ptica isqumica (sospecha Dg., Tto


inicial y derivacin)

Obstruccin de las arterias nutricias del nervio


ptico, que lleva a un infarto de las fibras pticas.
Clasificacin etiolgica
1. No artertica: La causa ms frecuente.
Debido a enfermedad arterioesclertica. Se
presenta en la dcada de los 50 y los
factores de riesgo ms importantes son DM,
HTA y el tabaco.
2. Artertica: arteritis de la Temporal: rara y
grave. Se presenta en mayores de 65 aos.
Indagar el cuadro completo que incluye
CEG,
cefalea,
fiebre,
claudicacin
mandibular, engrosamiento y dolor de la
temporal con VHS muy aumentada.

Fig. F.O. con neuritis ptica isqumica

5. Neuritis ptica (sospecha Dg., Tto inicial y


Cuadro clnico
Anamnesis Prdida sbita e indolora, de la visin
unilateral.
Indagar los antecedentes de ATE, neuritis
isqumica del ojo contrario (hasta un 40%
presentan el mismo cuadro en el otro ojo), arteritis
de la temporal.
Examen
CV: escotoma central o defecto altitudinal.
Defecto pupilar aferente relativo (+)
FO: se aprecia una papila edematosa y
plida en forma unilateral. Es un dg
diferencial importante de edema de papila.
Evolucin y manejo
El pronstico visual es malo, al igual que la
oclusin de arteria retinal. El manejo en las no
arterticas consiste en el tratamiento de los factores
de riesgo por un equipo mdico multidisciplinario.
Lamentablemente no hay terapias efectivas.
Si se sospecha de arteritis de la temporal, pedir
VHS. Si ste sale elevada comenzar tratamiento
con altas dosis de corticoides sistmicos ev., para
prevenir el compromiso del ojo contrario, ya que
en un 75% los cuadros sin tto. se hacen bilaterales.
El ojo afectado no mejora con los corticoides.

derivacin)

Inflamacin aguda del nervio ptico, ya sea por


un proceso infeccioso, desmielinizante o idioptico.
Clasificacin oftalmoscpica
1. Neuritis Bulbar: compromete la cabeza del
nervio ptico, por lo que a la oftalmoscopa
se ve hiperemia variable y edema de papila.
Es ms frecuente en nios.
2. Neuritis Retrobulbar: el compromiso es por
detrs de la cabeza del nervio ptico, por lo
que no se observa alteracin de la papila al
FO y se dice que el paciente y mdico ven
nada. Existe una estrecha relacin con
Esclerosis Mltiple, ya que hasta el 50% de
los pacientes con un primer episodio
presentan imgenes de desmielinizacin a la
RNM.
Cuadro clnico
Anamnesis: Disminucin de la agudeza visual de
inicio brusco y a la vez progresivo, con dolor a la
movilizacin del ojo por traccin del nervio ptico
inflamado.
Examen
No hay ojo rojo.
11

M.O.S

FO: en los casos bulbares este puede


presentar edema e hiperemia de papila
unilateral, o ser normal en los casos
retrobulbares.
DPAR (+): ya que el nervio al estar
inflamado conduce con menor velocidad el
impulso.
Campo visual: escotoma central, por la
disposicin de las fibras nerviosas
maculares en el centro del nervio ptico,
entonces ante al inflamacin del nervio,
stas son las que sufren la mayor
compresin, apareciendo por ello el
escotoma central.

de prednisona oral 1mg/kg/da por 11 das, lo que


puede retrasar la evolucin a EM.

Tabla 1. Diferencias clnicas entre Hipertensin


Intracraneana y Neuritis Bulbar

HIC
Edema de papila
bilateral
Indolora
DPAR(-)
Aumento de la
mancha ciega
Agudeza visual
normal

Neuritis bulbar
Edema de papila
unilateral
Dolorosa
DPAR(+)
Escotoma central
Agudeza visual
disminuida

Fig. F.O. con neuritis ptica bulbar


Las neuritis bulbares deben diferenciarse del edema
de papila producto de una Hipertensin
Intracraneana (HIC) por la historia y examen
fsico.
Tratamiento
Es de manejo por especialista quien completar la
evaluacin. Generalmente se espera deja que
evolucione espontneamente. En pacientes con
neuritis retrobulbar y factores de riesgo para EM,
se recomienda profundizar el estudio con una RNM
buscando signos de desmielinizacin. stos casos
se manejan por el especialista con
Metilprednisolona 1g/ da e.v. por 3 das, seguido

Fig. F.O. con edema de papila.

PERDIDACRNICADEVISIN
Entre ellas veremos:
1. Catarata
2. Degeneracin Macular Relacionada a la Edad
3. Retinopata diabtica
1. Catarata (sospecha Dg., Tto inicial y derivacin)
El cristalino es una estructura biconvexa,
avascular y transparente constituido por un ncleo,
rodeado de la corteza e incluido en una cpsula. A
lo largo de la vida el cristalino crece, aadindose
12

Prdida Agudeza Visual

fibras subcapsulares, lo que hace que las capas


ms antiguas se compriman en su centro.
Cualquier opacidad parcial o total del cristalino
constituye una catarata. Es la primera causa de
ceguera en los pases en vas de desarrollo y de
ceguera tratable a nivel global.
Clasificacin
1. Segn edad de presentacin
Senil
Congnita
2. Segn grado de madurez
Inmadura: opacidad parcial
Madura: totalmente opaco
Hipermadura: contraccin de la catarata y
aparicin de arrugas en la cpsula anterior
Morgagniana: en una catarata hipermadura
se licua la corteza permitiendo que el
ncleo se hunda hacia abajo.
3. Segn morfologa:
Subcapsulares
Nucleares
Corticales
Cuadro clnico
Anamnesis. Es una causa de prdida de visin
lenta, asimtrica, indolora y sin ojo rojo. Produce
un deslumbramiento a la luz, percepcin alterada
de los colores y diplopa monocular.
Examen
FO.: Rojo pupilar alterado, dificultad
para visualizar segmento posterior del
ojo.
DPAR ausente ( reflejo normal)
Alteraciones de CV segn ubicacin
catarata.

Tratamiento
El tratamiento es de resorte del especialista e
implica una intervencin quirrgica que consiste en
la extraccin del cristalino alterado e implantacin
de un lente intraocular de duracin indefinida. Sus
indicaciones son:
Impide la realizacin de las actividades
diarias
Cuando la catarata impide el tratamiento
de otra patologa ocular
Cosmtica

2. Degeneracin Macular Relacionada con la


Edad o DMRE (sospecha Dg., Tto inicial y derivacin)
Enfermedad degenerativa de la zona macular,
que se manifiesta clnicamente a partir de los 50
aos e involucra cambios en el epitelio
pigmentario retinal y en la coroides. Es la
principal causa de ceguera en el mundo
desarrollado (las cataratas son la primera causa de
ceguera en pases en vas de desarrollo).
Cuadro clnico
1. DMRE no exudativa o seca: es la presentacin
ms frecuente (90%). Se observan drusas asociadas
a reas circulares bien delimitadas de atrofia del
epitelio pigmentario retinal. El cuadro es
lentamente progresivo, con disminucin gradual de
la agudeza visual de predominio central y aparicin
de metamorfopsias (visualizacin distorsionada de
una imagen) y discromatopsias (alteracin en la
percepcin de colores) con conservacin de la
visin perifrica. La Rejilla de Amsler es til en la
deteccin de las metamorfopsias.

Complicaciones:
Glaucoma (facomrfico, facotpico,
facoltico)
Uvetis inducidas por el cristalino
(anafilctica)
Luxacin del cristalino
13

M.O.S

2. DMRE exudativa: es menos frecuente (10%).


Se observa
desprendimiento del epitelio
pigmentario,
neovascularizacin
coroidea,
exudados duros subretinianos y hemorragias.
Produce una disminucin de la visin de inicio
brusco, pudiendo perderse la visin central en
varios das.

Fig. DMRE no exudativa Arriba: atrofia del epitelio


pigmentario. Abajo: drusas mltiples.

Fig. DMRE exudativa, con hemorragia subretinal y


exudados al F.O y con angioflurescena.

Tratamiento
La mayora no tiene buena respuesta al
tratamiento.
DMRE no exudativa: no hay tratamiento
actual ni medidas preventivas.
DMRE exudativa: Algunos casos se
pueden tratar con fotocoagulacin con
lser, sin embargo la recurrencia es alta.

3. Retinopata diabtica (sospecha dg, tto inicial y


derivacin)

Fig. Rejilla de Amsler. A derecha metamorfopsia


vista en la misma rejilla.

La trataremos como una causa de prdida crnica de


visin por su alta prevalencia, aunque realmente se
trata de prdida de visin secundaria a una
enfermedad sistmica.
Esta entidad corresponde a una microangiopata
diabtica retiniana, que afecta al 50-60% de los
diabticos de 15 aos de evolucin y en Chile
constituye la causa ms importante de ceguera
bilateral irreversible entre los menores de 60 aos.
14

Prdida Agudeza Visual

Fisiopatologa.
A consecuencia de las lesiones en la
microcirculacin, se altera la barrera
hematorretiniana (signo ms precoz) producindose
exudados, hemorragias, disminucin del tono
vascular con aparicin de dilataciones
aneurismticas, e hipoxia retiniana, lo que induce
proliferacin de nuevos vasos anmalos (vasos de
neoformacin)
Cuadro clnico
Durante las primeras etapas de la RD el dao es
imperceptible para el paciente, luego con el avance
de la enfermedad se alterara la agudeza visual
habiendo visin borrosa debido al edema retinal y
a las hemorragias.

diferencia de los neovasos no salen de la


retina.
Rosario venosos: irregularidades en las
venas retinales.

3.- Debidas a la proliferacin fibrovascular:


Neovasos retinales, neovasos del disco
ptico, neovasos de iris.
Proliferaciones fibrosas
Hemorragias preretinales: por detrs de
la hialoides posterior. Presentan un nivel
lquido forma de canoa.
Hemorragia vtrea.
Desprendimiento retina

Los signos oftalmoscpicos aparecen antes de


que la enfermedad sea sintomtica y se clasifican
en:
1.- Debidas al aumento de la permeabilidad
Microaneurismas: dilataciones de las
vnulas
poscapilares.
Primera
manifestacin
Hemorragias redondas: ubicadas entre la
5 y 7 capa de la retina.
Hemorragias en llama: ubicadas en la
capa de fibras de la retina.
Edema retinal: engrosamiento de la
retina debido a acumulacin de lquido.
Exudados
cereos;
acmulos
lipoproteicos por filtraciones de larga
data. Se les llama circinados cuando se
disponen en forma de anillo producto de
un microaneurisma ubicado en su centro.
2.- Debidas a obstruccin arteriolar e isquemia
Manchas algodonosas: plidas, bordes
poco definidos. Se deben a infartos
localizados en la capa de las fibras
nerviosas.
Son
transitorias
y
desaparecen.
IRMA
(anomalas
microvasculares
intrarretinales):
comunicaciones
arteriovenosas
anormales
que
a

Fig. RD No Proliferante: manchas algodonosas.


Clasificacin
1. Retinopata Diabtica No Proliferante (RDNP)
Incluye todas las lesiones descritas excepto la
neovascularizacin. El edema de macula produce
un deterioro visual progresivo y es la causa ms
frecuente de prdida de visin en retinopata
diabtica. Se divide en mnima, leve, moderada y
severa.
2. Retinopata Diabtica Proliferante (RDP)
Comprende neovascularizacin. Provoca prdida de
visin brusca por hemorragia vtrea o ms
progresiva por desprendimientos de retina
traccionales. La formacin de neovasos en el disco
ptico constituye el mayor riesgo para hacer una
hemorragia vtrea en un paciente con retinopata
diabtica. (EMN)
15

M.O.S

Fig. RDP, con neovasos, hemorragias redondas, en


llama y subretinales y exudados creos.
Factores de riesgo para RD
Duracin de DM, es lo ms importante
Mal control metablico
Mal control de presin arterial
Enfermedad renal
Embarazo
Dislipidemia
Inicio de la pubertad
Tipo diabetes

En personas con DM1, se debe realizar un examen


visual completo por oftalmlogo a los 5 aos de
iniciada la enfermedad, luego el examen debe ser
repetido segn los hallazgos. En DM2 el FO por
especialista debe ser realizado al momento del
diagnstico de la diabetes y los controles son cada
6 meses a un ao de acuerdo a los hallazgos
iniciales. La derivacin de urgencia a oftalmologa
se realiza en caso de presentar: edema macular
clnicamente significativo, hemorragia vtrea,
preretinal, neovasos retinales, rubeosis iridiana,
reduccin de la agudeza visual no explicada,
prdida sbita de la visin, desprendimiento de
retina.
En la embarazada el control es
trimestral puesto que la progresin es ms rpida.
Tratamiento
General: control metablico, de HTA y de
nefropata retrasan la progresin.
Especialista: fotocoagulacin con lser argn para
la proliferacin vascular y edema focal de retina,
vitrectoma en desprendimiento de retina,
triamcinolona intravtrea (corticoides) para el edema
difuso retina.

Pesquisa y derivacin

16

Prdida Agudeza Visual

PREGUNTAS SELECCIN MLTIPLE PRDIDA AGUDEZA VISUAL


1. Paciente de 66 aos, diabtico e hipertenso bien controlado. Refiere visin de cuerpos volantes
(entopsias), fotopsias y disminucin de la visin perifrica en una zona del campo visual. Cul de los
siguientes es el diagnstico ms probable? (EMN)
a) Accidente vascular enceflico estabilizado.
b) Degeneracin macular senil.
c) Desprendimiento de retina.
d) Retinopata hipertensiva.
e) Retinopata diabtica.
R.: c) Son los signos clsicos del DR. Las fotopsias son porque el estmulo mecnico de la traccin sobre la
retina tambin es capaz de activar a los fotoreceptores y la disminucin en forma de teln es por la retina
desprendida que no transmite impulsos.
2. El signo oftalmoscpico que indica mayor riesgo de hemorragia vtrea en un paciente con retinopata
diabtica es la presencia de: (EMN)
a) edema macular difuso.
b) microaneurismas en torno al polo posterior.
c) manchas algodonosas.
d) hemorragias redondas asociadas a dilataciones venosas.
e) vasos de neoformacin en el disco ptico.
R.: d)
3. La presencia de entopsias ( moscas volantes ) y fotopsias se asocia a: ( EMN)
a) trombosis de rama venosa.
b) glaucoma agudo.
c) oclusin de arteria retinal.
d) desprendimiento retinal.
e) catarata crtico nuclear.
R.: d)
4. Cul es el diagnstico ms probable frente a un escape pupilar en el reflejo fotomotor? ( EMN)
a) Neuritis ptica
b) Parlisis del III par craneal
c) Glaucoma agudo
d) Catarata total
e) Hemorragia vtrea reciente
R.: a)
5. Cul es la causa ms frecuente de amaurosis fugax? ( EMN)
a) Hipertensin arterial
b) Hipercolesterolemia
c) Arterioloesclerosis
17

M.O.S

d) Embolias arteriales
e) Esclerosis mltiple
R.: d)
6. Mujer de 50 aos, diabtica e hipertensa, presenta fotopsia, entopsia y prdida de visin progresiva
del ojo derecho, en el curso de 24 horas. Cul es el diagnstico ms probable? (EMN)
a) Uvetis anterior
b) Desprendimiento de retina.
c) Obstruccin vascular retinal.
d) Neuritis ptica.
e) Trastorno conversivo
R.: b)
7. En una hemorragia vtrea el elemento
semiolgico ms importante para el diagnstico
se relaciona con: ( EMN)
a) reflejo fotomotor
b) campo visual por confrontacin
c) proyeccin luminosa
d) rojo pupilar
e) visin con agujero estenopeico
R.: d)

18

M.O.S

OJOSECO(sospechaDg.,Tto.
inicialyderivacin)

Conjunto sntomas de la superficie ocular


producidos por la alteracin de la pelcula lagrimal
y cuya causa responde a un grupo amplio y
heterogneo de patologas.
Sinnimo: Queratoconjuntivitis sicca.
Fisiopatologa
Las lgrimas estn compuestas de varias capas
secretadas por diversas glndulas: capa lipdica
(glndulas Meibomio), capa acuosa (glndulas
lagrimales) y capa mucinosa (clulas caliciformes
de Manz). El Sndrome de ojo seco puede deberse a
trastornos en la produccin de la lgrima
(cantidad), la que puede ser de tipo Sjgren
(asociada a AR) o no Sjgren; o debido a una
alteracin funcional de las capas de la lgrima
(calidad), que la hace ms susceptible a la
evaporacin.
Ambos tipos pueden ser
concomitantes.
Cuadro clnico
Anamnesis. Lo ms comn es irritacin en ambos
ojos, sensacin de cuerpo extrao (arena) y visin
borrosa transitoria fundamentalmente matinal.
Menos frecuente es una sensacin de cansancio
palpebral y dolor al parpadear (cuando hay
queratitis asociada). Los sntomas aumentan por
las tardes (a diferencia de la blefaritis en que los
sntomas son peores por la maana) y con la
lectura prolongada, uso de computador,
calefaccin, aire acondicionado, ventilador, etc. El
inicio del cuadro es gradual y de evolucin
crnica.
Examen.
Al biomicroscopio se puede ver el
menisco
lagrimal
disminuido
y
filamentos de mucina. Puede haber ojo
rojo profundo si hay queratitis asociada.

Test de Schirmer: >15mm normal, 1015mm sospechoso, 6-10mm lmite,


<6mm francamente alterado. Este test
estudia la cantidad de lgrima.
Tiempo de rotura pelcula lagrimal
(BUTT): se tie con fluorescena y se
observa el momento en que la pelcula
lagrimal se rompe sobre la crnea. Est
alterado si ocurre en menos de 10-15
segundos y estudia la calidad de la
lgrima.
Test fluorescena: aparece la forma tpica
de lesin corneal, llamada queratitis
punctata.

Tratamiento
El tratamiento est dirigido a disminuir las
molestias y prevenir el dao corneal.
Se usan lgrimas artificiales para lubricar el ojo y
se recomienda evitar cuartos calefaccionados,
secadores de pelo e irritantes como el humo del
cigarrillo.
De no mejorar puede derivarse a oftalmologa
para optimizar el tratamiento e incluso optar a
medidas quirrgicas como la colocacin de tapones
en los puntos lagrimales.

TestdeSchirmer
Secolocaunpapelsecantede5mmde
dimetroy3cmdelargo,enelfondode
sacopalpebralinferior.Lacolocacinse
deberealizarconelpacientemirando
haciaarribayhacialosbordelaterales
delfondodesaco,paranoerosionarla
crnea.Debemantenersepor5minutos
paraluegoretirarloymedircuntosmm
alolargosehumedecielpapel.

19

M.O.S

Fig. Test Schirmer

PREGUNTAS SELECCIN MULTIPLE OJO


SECO

R.: d) Cuando nos vemos enfrentados a un ojo seco,


es importante indagar con la anamnesis la
presencia de factores de riesgo para enfermedades
autoinmunes, y en caso de existir la sospecha,
iniciar el estudio para luego derivar. Sin sospecha
de enfermedades autoinmunes basta con las
medidas generales ms lgrimas.

1. Un test de Schirmer de 5 mm demuestra ms


probablemente:
a) Una alteracin de las glndulas de Meibomio
b) El paciente tiene una enfermedad de Sjgren.
c) No existe suficiente lgrima para lubricar el ojo
d) La alteracin en la calidad de la lgrima le
impide humedecer el papel secante.
e)
R: c)

2. Mujer de 22 aos, sin antecedentes mrbidos,


consulta por sensacin de arenilla en ambos ojos
cuando estudia y cuando se encuentra frente al
computador. Al examen tiene un lemnisco
lagrimal disminuido y un test de Schirmer
alterado. Cul es la conducta ms apropiada?
a) Indicar lgrimas artificiales S.O.S
b) Derivacin al oftalmlogo
c) Solicitar ANA, ANCA, FR
d) Preguntar por antecedentes familiares de
enfermedades autoinmunes y preguntar
dirigidamente por boca seca, dolores articulares,
etc.
e) solicitar Hemograma, VHS, FR

20

M.O.S.

AMETROPA(sospechaDg.
Tto.inicialyderivacin)
Ametropa se define como la alteracin de la
capacidad ptica del ojo para enfocar sobre la retina
una imagen situada en el infinito (>6 m en la
prctica) sin hacer uso de la acomodacin. Esta
alteracin puede deberse a una anormalidad de la
crnea, el cristalino o de la longitud antero
posterior del globo (lo ms frecuente) lo que se
traduce en una disminucin de la agudeza visual
que mejora con la prueba del agujero estenopeico,
pues disminuye la dispersin de la imagen sobre la
retina. (EMN)
Es la consulta oftalmolgica ms frecuente. Cuando
se presenta a edades tempranas existe el riego de
alterar el desarrollo de la capacidad
visual
(ambliopa).
Conceptos bsicos.
Emtrope: Es el ojo que es capaz de situar una
imagen sobre la retina al mirar al infinito sin hacer
uso de la acomodacin.
Hipermtrope: Es el ojo que sita la imagen por
detrs de la retina al mirar al infinito, debido a una
convergencia insuficiente.
Miope: Es el ojo que sita la imagen por delante de
la retina al mirar al infinito por una convergencia de
la imagen excesiva.
Astigmatismo: se crean al menos 2 puntos focales
diferentes de convergencia de la imagen, debido a
una falta de uniformidad en los meridianos del ojo,
generalmente corneal.
Presbicia: la imagen se proyecta por detrs de la
retina, por una falla en la acomodacin del
cristalino debido a un aumento en la rigidez de ste
que aparece con la edad, por lo que no corresponde
a una ametropa como tal.
Isometropa: ambos ojos poseen la misma
capacidad de proyectar la imagen sobre la retina
Anisometropa: existe una diferencia entre la
capacidad refractiva de ambos ojos.

Cuadro clnico
Hipermetropa: Se presenta como dificultad para
enfocar objetos cercanos. La clnica depende del
grado de alteracin y de la edad, pues el cuadro
se hace progresivo con los aos por la
disminucin de la capacidad de acomodacin. El
esfuerzo por acomodar da lugar a astenopia
acomodativa (cansancio ocular), visin borrosa de
cerca, cefalea, etc. Cuando es de alto grado se
podr afectar la visin de lejos y FO,
encontrndose una papila de bordes borrosos
(pseudopapiledema). Los Hipermtropes tienen en
general ojos ms pequeos que el promedio, por
lo que tienen mayor riesgo de presentar glaucoma
de ngulo cerrado, por la estrechez de la cmara
anterior.
Miopa: Mala visin de lejos con visin de cerca
conservada. Se inicia en la infancia y es comn
que la miopa aumente hasta los 20 aos por el
crecimiento del ojo. Frecuentemente tienen el
globo acular aumentado de tamao y si es de alto
grado (< a 6 dioptras) pueden presentar lesiones
degenerativas en la retina, vtreo y coroides,
teniendo mayor predisposicin a desprendimiento
de retina, maculopata, catarata y glaucoma de
ngulo abierto.
Astigmatismo: Es el vicio de refraccin ms
frecuente y se presenta como astenopa, visin
borrosa y/o cefalea. Es generalmente estable en el
tiempo. Si es leve puede ser asintomtico, pero si
es de alto grado hay disminucin de la agudeza
visual de cerca y lejos.
Presbicia: Se manifiesta con visin borrosa de
cerca y alejamiento del plano de lectura para
mejorarla en los individuos emtropes
aproximadamente
partir de los 45 aos,
progresando hasta los 55-60 aos, para luego
disminuir por esclerosis del cristalino que
aumenta su poder convergente (miopizacin por
facoesclerosis).
21

M.O.S

La presbicie se estudia con la cartilla de Jaeger o


de visin cercana.
Tratamiento
Hipermetropa: Lentes esfricos positivos o
convexos que permiten la convergencia de la
imagen sobre la retina. sta se puede lograr con
lentes al aire, de contacto o con ciruga refractiva.
Miopa: Lentes esfricos negativos o cncavos que
disminuyen la convergencia de la imagen. Se logra
con lentes al aire, de contacto (recomendado) o
ciruga refractiva.
Astigmatismo: Lentes esferocilndricos que pueden
ser positivos o negativos. Se logra con lentes al aire,
de contacto (no tan recomendado) o ciruga
refractiva (resultado regular).
Presbicie: Lente positivo slo para ver de cerca.
Como regla general a partir de los 45 aos se
inicia con 1,5 dioptras y se aumenta 1 dioptra
cada 3 aos.

Fig. Test Visin cerca y tabla Jger.

22

M.O.S.

PREGUNTAS SELECCIN MLTIPLE AMETROPA


1. Cul es la utilidad de emplear el agujero estenopeico en la consulta mdica general? (EMN)
a) Reconocer la presencia de cataratas.
b) Diferenciar causas refractivas de otras patologas oculares.
c) Identificar magnitud del dao retinal en la retinopata diabtica no proliferativa.
d) Calcular la presin intraocular.
e) Facilitar el examen del fondo de ojo.

R: b)
2. Llega a su consulta una paciente mujer de 47 aos, sin antecedentes mrbidos. Refiere dificultad
para bordar porque se le cansan los ojos y no puede contar los puntos. Qu examen apoyara ms su
diagnstico?
a) tabla snellen
b) agujero estenopeico
c) fondo de ojo
d) test de visin cercana
e) campimetra
R: d)

23

M.O.S

ESTRABISMO(sospecha
Dg.,Tto.inicialyderivacin)
Estrabismo o tropa es la prdida manifiesta de
la alineacin normal de los ojos, la desviacin
impide que se forme la imagen del objeto en la
fvea del ojo con estrabismo. La foria es un tipo
de estrabismo subclnico que se muestra slo con
la prdida de la visin binocular (al ocluir un ojo),
es de alta frecuencia en la poblacin y no requiere
tto.
Causas. Comprenden cualquier parte del eje
visual:
Acomodativa: es causado por el esfuerzo
para acomodar, realizado por los nios
hipermtropes. Se soluciona con lentes.
Por deprivacin visual: a causa de
alteraciones visuales ( en la transparencia de
medios o de la retina)
Mecnico: restrictivo por alteraciones
orbitarias o por parlisis de los msculos
extraoculares. Se tratan con ciruga.
Alteracin de los centros cerebrales
superiores: que regulan la alineacin de los
ojos
Cuadro clnico
Anamnesis. Son los padres o los profesores
quienes notan la desviacin. Ser necesario
indagar acerca del tiempo de evolucin, peso al
nacer, prematurez y el antecedente familiar de
estrabismo.
Examen
Agudeza visual: Mayores de 4 aos (Test de la E,
tabla con optotipos para iletrados, test teller)
Cover test unilateral: Consiste en suprimir el
reflejo de fusin mediante la oclusin de un ojo y
observar el movimiento del ojo no ocluido. Si
ocluimos el ojo derecho por breves segundos

veremos que pueden ocurrir dos situaciones: A) el


ojo izquierdo observado hace un movimiento de
fijacin. Esto significa que el ojo izquierdo no
estaba orientado hacia el objeto, por ende hay
estrabismo. B) El ojo izquierdo no se mueve. Esto
significa que el ojo no estaba desviado y se
encontraba orientado hacia el objeto, por ende es
normal .Luego se dejan ambos ojos descubiertos
por algunos segundos y se ocluye el ojo izquierdo
mientras se observa el derecho.
Cover test alternante: similar al anterior,
excepto que la oclusin se alterna de un ojo a otro
sin permitir la visin binocular. En este examen se
debe mirar el ojo que se descubre. El ojo
descubierto se mueve para fijar el objeto, cuando
existe una desviacin.
Test de Hirschberg: Se proyecta una luz sobre las
corneas del paciente, cuyo reflejo en condiciones
normales debe caer en el centro de la pupila de
ambos ojos.

Fig. Test Hirschberg normal


Diagnstico diferencial.
Epicanto: pliegues en el canto interno que simula
estrabismo convergente
Telecanto: cantos internos se encuentran
desplazados hacia lateral.
Hipertelorismo: separacin de las rbitas
oculares mayor de lo normal

Fig. Estrabismo convergente ojo izquierdo.


24

M.O.S.

Evolucin y manejo.
Un estrabismo no tratado puede evolucionar
como ambliopa. sta corresponde a una
disminucin de la agudeza visual producto de una
alteracin en el desarrollo de la visin binocular,
sin tener alteracin orgnica de los ojos que lo
explique. La importancia en el diagnstico del
estrabismo es que la ambliopa es irreversible
luego de los 9 aos. Por lo tanto, todos los nios
debieran ser controlados a los 4 aos por el
oftalmlogo y toda sospecha de estrabismo
permanente debe ser debe ser derivada lo antes
posible. Si el estrabismo es intermitente, se puede

esperar hasta los 6 meses de vida, ya que los


menores de 4 meses an no desarrollan el
alineamiento de los ojos. Si se confirma el
estrabismo se har correccin del vicio refractivo
u oclusin del ojo sano, para desarrollar visin del
ojo estrbico.
Adems el estrabismo a cualquier edad puede
estar ocultando un trastorno mayor, como una
catarata,
glaucoma,
retinoblastoma,
toxoplasmosis, etc, por lo que debe ser derivado a
un especialista, el cual practicar siempre un FO.

PREGUNTAS SELECCIN MULTIPLE ESTRABISMO


1. Cul de las siguientes condiciones puede producir ambliopa? (EMN)
a) Conjuntivitis bacteriana aguda
b) Obstruccin de la va lagrimal
c) Ptosis palpebral leve
d) Estrabismo
e) Epicanto
R.: d)
2. En un lactante de 4 meses con una desviacin ocular permanente, la conducta correcta a seguir es:
(EMN)
a) derivar al especialista al detectar la patologa
b) hacer un covert-test y controlar cada 3 meses
c) esperar a que cumpla 6 meses antes de derivar
d) esperar a que cumpla 9 meses antes de derivar
e) esperar hasta el ao de edad antes de derivar
R.: a) Siempre que el estrabismo sea permanente, debe ser derivado en forma inmediata a un especialista,
recordar que puede existir una patologa de gravedad detrs de un estrabismo.
3. Llega una nia de 4 aos acompaada de su madre ya que sta ha notado que a su hija se le desva un
ojo, especialmente cuando es tarde y est cansada. Ud. encuentra visin 20/20 en ambos ojos, los reflejos
corneales estn simtricos y el Cover Test le resulta negativo. La madre insiste en que es a veces no ms y
no se mantiene todo el tiempo y que justo ahora no se mostr, pero que est segura que se lo ha visto
desviado. Cul es su conducta?
25

Leucocoria

a) indica control en 6 meses. Si existe un principio de estrabismo ya se va a haber establecido para entonces.
b) la deriva al especialista de todas formas
c) la controla slo si contina con la desviacin en forma permanente
d) le realiza una medicin de PIO al ojo afectado
R.: b) recordar que los estrabismos pueden ser intermitentes en un comienzo y si la historia de estrabismo es
clara, la derivacin debe realizarse de todas formas, para realizar un buen F.O. con cicloplejia.

26

M.O.S.

LEUCOCORIA
Es la prdida del rojo pupilar observndose en vez
de ste, un blanco pupilar. Del griego, significa
pupila blanca

Manejo: Pronta derivacin al especialista para


mejorar el pronstico vital.
Tratamiento: radioterapia, enucleacin del ojo

Fig. Retinoblastoma en F.O.


Fig. Leucocoria

2. Vtreo Primario Hiperplstico Persistente

Causas principales:
1. Retinoblastoma
2. Vtreo primario hiperplstico persistente.
3. Retinopata prematuro.
4. Catarata congnita
1. Retinoblastoma (sospecha Dg. Tto. inicial y
derivacin)

Es el tumor intraocular maligno ms frecuente


en la infancia y la principal causa de leucocoria en
nios menores de 2 aos. Pude ser bilateral hasta
en un 20%. Su importancia radica en que no slo
compromete el desarrollo de la visin sino
tambin la vida, con una mortalidad de hasta un
95% en pases subdesarrollados, mientras que en
USA la mortalidad alcanza un 15%. Esto
demuestra la importancia de un diagnstico
precoz y un tratamiento oportuno.
Clnica. Aparece entre 1-2 aos con estrabismo y
leucocoria. En general la leucocoria se presenta
en un 60% y en estadios ms avanzados que el
estrabismo.

Es causado por la regresin incompleta del rbol


vascular fetal. Es la segunda causa ms frecuente
de leucocoria.
Clnica: leucocoria en un ojo microoftlmico, casi
siempre unilateral. Se observa una masa
retrolental dentro de la cual se insertan los
procesos ciliares. La masa se contrae y estira los
procesos ciliares que se ven a travs de la pupila.
Manejo: derivacin al especialista.

3. Retinopata del Prematuro (sospecha Dg. Tto.


inicial y derivacin)

Al nacer, la retina an no est completamente


vascularizada hacia la periferia temporal. En los
recin nacidos prematuros (<31 semanas) o de bajo
peso al nacer (<1500g), generalmente expuestos a
altas concentraciones de O2, ocurre una detencin de
esta vascularizacin normal y aparece una
retinopata proliferativa con alteraciones de la
maduracin y diferenciacin celular.
27

Leucocoria

Etiologa.
Oxigenoterapia. Los recin nacidos prematuros son
sometidos a altas concentraciones de oxgeno, lo
que provoca una vasoconstriccin de los vasos
retinianos en desarrollo. Como respuesta a la
isquemia,
los
vasos
responden
con
neovascularizacin. Esto conlleva a edema,
exudados y hemorragias que terminan por
desprender la retina.

que la deteccin de la enfermedad debe ser


realizada por un especialista en todos los recin
nacidos prematuros < de 31 semanas o <1500g de
peso al nacer, al cumplir la 6 semana postnatal o
las 34 de vida prenatal. El seguimiento posterior lo
hace el oftalmlogo cada 2 semanas hasta la
vascularizacin completa de la retina. Si aparecen
lesiones en los controles, stas pueden ser
evolutivas y requerir de tratamiento ablativo con
lser.

La gravedad de la RP depende de:

Localizacin: la retina se subdivide


arbitrariamente en 3 zonas delimitadas por
circunferencias casi concntricas para
localizar el compromiso.
Extensin: mide cuan comprometidas estn
las zonas segn las horas del reloj.
Estado: lo observado clnicamente en la
retina se divide en 5 estados
Enfermedad Plus: determina la tendencia
a la progresin de la enfermedad.
Enfermedad Umbral: es el compromiso con
neovascularizacin extraretiniana en un rea
determinada asociada a enfermedad Plus.
sta es indicacin de tratamiento.

Evolucin y manejo
Esta retinopata puede llevar a un desprendimiento
completo de la retina y evolucionar a la ceguera o,
si es pesquizado a tiempo, puede detenerse e incluso
involucionar.
El mdico general debe conocer la importancia de la
prevencin, la que se logra acortando los tiempos y
disminuyendo las concentraciones de 02 en los
prematuros a lo menor posible. Adems debe
realizar la derivacin oportuna al oftalmlogo, ya

4. Catarata Congnita (sospecha Dg. Tto. inicial y


derivacin)

Es la opacificacin congnita del cristalino. Se


presenta durante los primeros 18 meses de vida.
Con una frecuencia aproximada de 3 en 10.000
recin nacidos vivos, es una causa importante de
ambliopa.
Causas: hereditaria; infecciones congnitas como
rubola, CMV, herpes; sndromes
genticos
como el Down; metablica (galactosemia) e
idioptica.
Clnica: 2/3 son bilaterales. Se presenta con
leucocoria, visin borrosa, estrabismo o
nistagmus.
Manejo: derivacin al especialista precozmente
para evitar la ambliopa.
Tratamiento: quirrgico.

28

PREGUNTAS SELECCIN MULTIPLE LEUCOCORIA

1. Una pareja consulta con su hijo de 2 aos ya que notan desde hace 2 semanas que se le desva el ojo
izquierdo hacia adentro. Al examen fsico Ud. no encuentra tal desviacin, el rojo pupilar est presente,
aunque lo nota algo asimtrico. No logra hacer el fondo de ojo ya que el nio no se deja. Cul es la
conducta ms apropiada?
a) Referir al oftalmlogo de inmediato ya que su paciente puede tener una lesin orgnica que le est
ocasionando la deviacin y la asimetra del rojo pupilar.
b) Control en 3 meses nuevamente con Ud. y evaluar si la derivacin es realmente necesaria, no quiere
desperdiciar los recursos.
c) Derivar al pediatra ya que ste posee las herramientas para realizar un buen examen a un nio
d) Le dice a su madre que no ha encontrado nada de cuidado en el examen fsico y que consulte de nuevo
slo si siente que el defecto aumenta.
R: a)

29

Glaucoma

GLAUCOMA
Es una neuropata del nervio ptico
caracterizada por una alteracin en la cabeza de
ste, visible al examen oftalmolgico asociada a
trastornos del campo visual. El glaucoma est
generalmente relacionado al aumento de la PIO,
sin embargo, sta puede estar dentro de valores
normales y an as presentar glaucoma, como
tambin puede haber glaucoma sin PIO elevada.
Los principales tipos de glaucoma segn su
patogenia son:
1. Glaucoma Crnico Simple o Primario de
ngulo Abierto (sospecha Dg. Tto. inicial y derivacin)

Enfermedad Retiniana: Trombosis vena


central, desprendimiento de retina y retinitis
pigmentosa tienen mayor riesgo.
Corticoides: Segn la predisposicin
gentica, hay individuos que presentan un
aumento de la PIO al utilizar corticoides
tpicos.
Cuadro clnico
Anamnesis. Es una enfermedad crnica, lentamente
progresiva, en general bilateral aunque asimtrica,
de instauracin insidiosa y asintomtica hasta que
provoca una prdida significativa del campo visual.
Examen:
PIO elevada, fluctuante o con diferencias
mayores a 5 mmHg entre ambos ojos.
Papila ptica alterada o asimtrica, con una
relacin entre la excavacin y la papila
mayor a 0,6 (normal es 0,3).

Es el ms frecuente de los glaucomas,


afectando al 1% de la poblacin y es de origen
desconocido, sin embargo, se han encontrado
importantes factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de presentar esta patologa.
Factores de riesgo:
PIO: es el principal factor de riesgo,
presentndose elevada en el 63% de los
afectados. Los valores normales fluctan
entre 16mmHg +- 2DS (entre 10-21mmHg).
Sin embargo tambin influyen las
fluctuaciones diarias y las diferencias de
PIO entre un ojo y el otro.
Antecedente familiar de glaucoma. Los
hermanos tienen 10% mayor riesgo
Edad: es ms frecuente en los mayores de 40
aos. Raza: mayor en raza negra.
Miopa: es ms frecuente en miopes y stos
adems son ms susceptibles a lesiones
inducidas por presin.

Fig. Papila excavada


CV alterado: al comienzo aparecen
escotomas paracentrales y luego una prdida
del campo nasal perifrico que va en
aumento hasta que finalmente el campo se
reduce a un islote temporal.
ngulo iridocorneal abierto: es explorado
por el especialista mediante gonioscopa.

Es importante realizar un screening con tensin


ocular y FO a todos los mayores de 40 aos y a las
30

M.O.S

personas con antecedentes familiares, ya que


constituyen los factores de riesgo ms importantes.

Pilocarpina: colinrgico que produce miosis


y aumenta la salida del acuoso. Puede
inducir la formacin de cataratas.
2. Glaucoma Agudo o Primario de ngulo
Cerrado (sospecha Dg. Tto. inicial y derivacin)

Fig. Medicin aplantica PIO. Es la medicin ms


confiable disponible.
Tratamiento
El manejo es de resorte del especialista, pero es
importante conocer los factores de riesgo y poder
reconocer las excavaciones papilares alteradas para
as realizar la derivacin en forma oportuna El
tratamiento se basa en:
Betabloqueadores (timolol): Son de primera
lnea y disminuyen la produccin de humor
acuoso. Al igual que los betabloqueadores
sistmicos, no se deben administrar en
broncpatas, ni en bloqueos A-V.
Anlogos de la prostaglandina F2
(Latanoprost, Bimatoprost, Travoprost): De
gran eficacia, buena tolerancia sistmica y
tambin son de primera lnea. Facilitan la
salida de acuoso a travs de la va veoescleral.
Agonistas alfa 2 adrenrgicos (brimonidina
o apraclonidina): disminuyen la produccin
de acuoso en los procesos ciliares.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
(dorzolamida): Disminuyen la secrecin de
humor acuoso, de uso transitorio por sus
efectos adversos.
Estimuladores adrenrgicos: Facilitan la
salida del acuoso, pero adems producen
midriasis moderada por lo que no se deben
administrar a pacientes con cmara anterior
estrecha

Es el glaucoma en el cual se produce un


aumento brusco de la PIO debido a la obstruccin
del drenaje del humor acuoso por cierre parcial o
total del ngulo iridocorneal. El cuadro es
iniciado por aposicin excesiva entre el iris y el
cristalino impidiendo el flujo de la cmara
posterior a la anterior, con el consecuente
abombamiento del iris y cierre del ngulo.
Factores de Riesgo
Sexo: femenino 4:1.
Edad: la presentacin habitual es a los 60
aos
Raza: mayor en raza blanca (asiticos,
esquimales)
Historia familiar: los familiares de primer
grado.
Hipermetropa
Cuadro clnico
Anamnesis. Dolor ocular severo unilateral, asociado
a congestin periocular y prdida rpidamente
progresiva de la visin que comienza con visin de
halos de colores alrededor de las luces, por edema
corneal. Hay blefaroespasmo, lagrimeo y sntomas
vagales como bradicardia, hipotensin arterial,
nuseas y vmitos, que pueden inducir a errores
diagnsticos. Si la presin se eleva demasiado
puede colapsar la arteria central de la retina,
provocndose isquemia y mayor prdida visual.
Examen
Ojo rojo profundo.
Excavacin papilar aumentada o normal si el
cuadro se est iniciando.

31

Glaucoma

Campo Visual alterado, sin embargo, un CV


normal tampoco descarta un glaucoma
agudo.
Agudeza visual disminuida por edema
corneal.
ngulo iridocorneal cerrado. El iris se
aprecia abombado.
Presin Intraocular elevada, por lo que el ojo
se siente duro al tacto.
Midriasis media arreflectica, DPPR (+).
Tratamiento
Debe ser derivado de urgencia a oftalmologa. El
tratamiento debe comenzarse de inmediato:
Tpico: pilocarpina 2% 2 gotas por ojo
cada 15 min por 2 hrs y luego c/2h,
Timolol 0,5% 1 gota c/ 12 hrs ( si no
existe contraindicacin sistmica)
Sistmico: acetazolamida 500 mg ev luego
250 mg c/ 6 h vo, manitol 1g/kg a pasar en
30 minutos ev, analgesia y antiemticos si
es necesario.
El tratamiento definitivo es quirrgico (lser) por
medio de una iridotoma, que permite el libre paso
del humor acuoso de la cmara anterior a la
posterior.

3. Glaucoma Congnito (sospecha Dg. Tto. inicial y


derivacin)

Es aqul que se manifiesta al nacer (en un tercio


de los casos) o antes de los 3 aos, Considera una
serie de enfermedades, la mayora de origen
hereditario, que se caracterizan por la presencia de
una anomala ocular responsable de un aumento de

la Presin Intraocular (PIO). Dos tercios de ellos


son bilaterales.
Etiopatogenia
Enfermedad hereditaria, autosmica recesiva de
baja penetracin, en la que existe una anomala del
trabculo que impide el paso del humor acuoso al
conducto de Schlemm.
Cuadro clnico
Intensa fotofobia y epifora. La mayora se suelen
manifestar entre los 2 y 6 meses de vida (EMN) y se
acompaa generalmente de blefaroespasmo.
Examen
Aumento
del
dimetro
corneal
(megalocornea o buftalmo): el dimetro
corneal al nacer es de 11,5 mm y llega a
12 mm al ao, por lo que un dimetro
mayor a ste ltimo debe hacernos
sospechar. Se debe a que el aumento de la
Presin Intraocular (PIO) provoca un
agrandamiento del globo ocular y de la
crnea.
Opacidad Corneal: debido al edema que
provoca el aumento de la PIO.
PIO elevada siempre
Evaluacin y manejo
Cada minuto perdido es de vital importancia para el
pronstico de la visin, por lo tanto se debe derivar
esta sospecha en forma urgente al oftalmlogo para
que ste mida la PIO, explore la papila, realice una
gonioscopa (examen que permite visualizar los
trabculos) y programe la intervencin apropiada
(trabeculotoma), goniotoma u otra).

32

PREGUNTAS SELECCIN MLTIPLE GLAUCOMA

1. Los signos y sntomas del glaucoma congnito se presentan habitualmente: (EMN)


a) al nacer
b) entre los 2 y 6 meses
c) despus del ao
d) entre los 2 y 4 aos
e) entre 5 y 10 aos
R.: b)
2. Hombre 38 aos, con PIO OD 24 mmHg y 20 mmHg en el OI. Ud. lo examina y no encuentra hallazgos
al F.O. Cul es la conducta ms apropiada?
a) le informa a su paciente que tiene glaucoma, por lo tanto debe comenzar tratamiento con un oftalmlogo.
b) indica control con Ud. en 6 meses ms para una nuevo F.O.
c) lo deriva al especialista
d) pregunta por sus antecedentes familiares y factores de riesgo y slo si tiene alguno positivo lo deriva al
especialista.
R.: c). La derivacin a oftalmologa es obligatoria, a pesar que una PIO elevada por s sola no da el diagnstico
de glaucoma, es necesario que un especialista realice el F.O. para descartar la presencia de un nervio ptico
alterado, incluso si no tiene historia familiar ni otros factores de riesgo.

3. En la consulta recibe un lactante de 1 ao que llega con su madre porque sta dice que el ojo derecho le
llora. El menor se esconde tras su madre. Y efectivamente, luego de examinar sus RFM, el OD comienza
a lagrimear. Al examen fsico, RFM presentes bilateralmente, crneas transparentes sin lesiones, tamao
normal, F.O. normal. Cul es su conducta?
a) referir al especialista urgente
b) control con Ud. en 6 meses ms para observacin, ya que Ud. busc dirigidamente hallazgos compatibles con
glaucoma congnito y no encontr ninguno.
c) indica un estudio de la va lagrimal, ya que puede tener una obstruccin que explique la epifora
d) indica lgrimas artificiales, ya que es posible que el menor presente un ojo seco congnito que le est
produciendo la epifora y la fotofobia por lesin corneal.
R.: a) Debe referir al especialista, ya que es necesario una evaluacin por especialista para visualizar la papila,
medir la PIO y realizar una gonioscopa, ya que un cuadro como ste puede ser un glaucoma congnito inicial y
por eso an no presenta signos claros.

33

Lesiones Palpebrales

LESIONES
PALPEBRALES
Se vern en este captulo:
1. Orzuelo
2. Chalazin
3. Blefaritis
4. Tumores palpebrales.

Tratamiento
El orzuelo drena frecuentemente de forma
espontnea en menos de 7 das. Se recomienda el
uso de compresas calientes sobre los prpados
durante 10 minutos, 4 veces al da, para dilatar el
orificio de salida y lograr el drenaje espontneo de
la glndula, adems del retiro de la pestaa
comprometida. Tambin se puede usar un colirio
ATB o mixto cada 4 horas. La celulitis preseptal se
presenta como una complicacin infrecuente, sin
embargo, en ese caso es necesario dar inicio a
antibioticoterapia oral y derivar a oftalmologa.

1. Orzuelo (Dg. especfico y Tto. completo)

2. Chalazin (sospecha Dg. Tto. inicial y derivacin)

Es la infeccin aguda estafiloccica de las


glndulas palpebrales. Se clasifica de acuerdo a la
ubicacin de las glndulas comprometidas en:
Orzuelo interno: si es de la glndula de Meibomio.
Orzuelo externo: si son de las glndulas del
folculo piloso de las pestaas, llamadas de Zeiss o
Moll
(glndula
sebcea
y
sudorpara
respectivamente).

Lesin inflamatoria granulomatosa crnica estril,


producida por la obstruccin del orificio de salida
de la glndula de Meibomio, dando como resultado
la acumulacin de material sebceo. Como factor de
riesgo se encuentran: dermatitis seborreica, roscea
y la blefaritis.

Cuadro clnico
Orzuelo interno: tumefaccin dolorosa dentro de
la lmina tarsal. Al drenar puede hacerlo a travs de
la conjuntiva o por la piel de los prpados.
Orzuelo externo: se observa un absceso doloroso,
eritematoso en el borde palpebral asociado al
folculo piloso.

Fig. Orzuelo

Cuadro clnico
Anamnesis. Puede presentarse a cualquier edad con
historia de aumento de volumen indoloro y
gradualmente creciente. Puede causar visin borrosa
si es muy grande y presiona la crnea, ya que
induce cierto grado de astigmatismo.
Examen. Lesin firme y redondeada en la lmina
tarsal, puede ser mltiple y/o bilateral.

Fig. Chalazin
34

M.O.S

Tratamiento
Generalmente desaparecen espontneamente. Las
lesiones muy persistentes se derivan al especialista
para un manejo ms invasivo, por medio de
extirpacin quirrgica.
3. Blefaritis (Dg. especfico y Tto. completo)
Se denomina blefaritis a la inflamacin del borde
palpebral. A menudo su origen se debe a un mal
funcionamiento de las glndulas de Meibomio que
se encuentran en el margen palpebral y se encargan
de la secrecin del componente lipdico de la
lgrima.
Otras veces la blefaritis se debe a la colonizacin
bacteriana de la glndula, por estafilococo aureus o
e. epidermidis, entre otros agentes (estreptococo
pneumoniae, hemophilus influenza y moraxella
lacunata), pudiendo darse tambin de forma mixta.
Cuadro clnico
Anamnesis. Ardor, sensacin de arenilla (sntomas
derivados de la alteracin del film lagrimal),
eritema palpebral y aparicin de secreciones que
aglutinan las pestaas. Los sntomas son peores en
la maana, ya que es difcil para el paciente abrir los
ojos al despertar debido a las secreciones. El
cuadro tiene periodos de remisin.
Examen. Edema palpebral ligero, compromiso
generalmente
bilateral,
secrecin
ocular
mucopurulenta, hiperemia conjuntival prominente
en fondos de saco. Las escamas duras asociadas a
telangectacias en los bordes palpebrales, se
observan en los cuadros estafiloccicos, mientras
que las escamas blandas y grasosas, se ven en los
cuadros seborreicos.

Fig. Blefaritis con inflamacin y telangectasias en


prpado inferior.
Complicaciones
Alteracin pelcula lagrimal, ya que se ve
afectada la secrecin del componente
lipdico de la lgrima.
Blefaritis crnica.
Son de difcil
tratamiento.
Chalazin, producto de la blefaritis se puede
producir una obstruccin a los conductos de
salida de las glndulas de Meibomio.
Tratamiento
Higiene palpebral: limpiar los prpados con
trula humedecida en shampoo 2 veces al
da. (diluir 3 gotas en taza de agua hervida
caliente).
Antibiticos tpico: til cuando hay una
foliculitis asociada
Corticoides tpicos: dbiles, en uso breve, 4
veces
al
da.
(loteprednol
0,2%;
fluorometolona).
Lgrimas artificiales: en caso de alteracin
lagrimal.
Derivar en caso de fracaso en el tratamiento
o cuadros infecciosos a repeticin.

4. Tumores Palpebrales (sospecha Dg. Tto. inicial y


derivacin)

Los tumores palpebrales se pueden clasificar de


acuerdo a su grado de benignidad en:

1. Tumores benignos
2. Lesiones precancerosas
3. Tumores malignos
1. Tumores benignos.
Son los tumores palpebrales ms frecuentes, entre
ellos estn los epiteliales (verrugas, papilomas,
xantelasmas, etc.), los vasculares (hemangiomas
planos o cavernosos), los nerviosos (asociados a
35

Lesiones Palpebrales

enfermedad
von
Recklinghausen)
pigmentarios (nevus).

los

2. Lesiones precancerosas.
Queratosis senil (exposicin UV), xeroderma
pigmentoso (puede degenerar a carcinoma espino o
basocelular) entre otros.
3. Tumores malignos.
Carcinoma basocelular. Corresponden al 90% de
los tumores malignos de los prpados. Ms
frecuente en varones entre 50 y 75 aos. Se localiza
en el prpado inferior. Tiene aspecto de ndulo
redondeado de color rosado, consistencia firme y
telangectasias en su superficie que posteriormente
evoluciona como lcera en el vrtice. Es indoloro,

de crecimiento lento y no genera metstasis. El


tratamiento es quirrgico.
Carcinoma espinocelular. Son el 5% de los
tumores malignos palpebrales. Ms frecuente en
varones adultos o viejos. Se localiza en prpado
superior. Se manifiesta como una lesin costrosa
sobre una base eritematosa.
Adenocarcinoma. Asientan en las glndulas de
Zeiss y Meibomio. Son similares a los chalazin,
por lo que hay que sospecharlo si ste recidiva
persistentemente.
Melanoma. Se sospecha malignidad de un nevo
cuando aumenta de tamao o se hace ms
pigmentado o hipermico. Es poco frecuente.

36

PREGUNTAS SELECCIN MLTIPLE LESIONES PALPEBRALES

1. Una mujer de 38 aos llega a su consulta con historia de 3 das de evolucin de dolor y enrojecimiento
del prpado superior derecho. Al examen Ud. nota un ndulo doloroso a la palpacin con una leve
inyeccin conjuntival en bajo el prpado. Cul es el manejo ms adecuado?
a) Compresas calientes y ATB tpicos.
b) ATB sistmicos y antiinflamatorios para el dolor.
c) Derivacin al especialista para drenaje del absceso.
d) Compresas heladas y antiinflamatorios para evitar la inflamacin y disminuir el dolor.
R.: b) la paciente tiene un orzuelo con una leve conjuntivitis de 3 das de evolucin, por lo que se beneficiara
de uso de compresas para dilatar el orificio de salida y de ATB para tratar la infeccin. El drenaje quirrgico
estara indicado solamente si la lesin es persistente y se mantiene por varias semanas

2. Llega una mujer con su hija de 3 aos ya que en los ltimos 9 meses a su pequea le han salido unas
pelotitas en el ojo izquierdo. Le crecen y cuando se empiezan a achicar, le aparecen ms, ahora incluso le
empezaron a salir tambin en el otro ojo y est preocupada. Ud. examina y nota 6 ndulos en el prpado
izquierdo, indoloros, sin signos de infeccin y 2 ms de similares caractersticas en el derecho. Qu parte
del examen fsico a Ud. le interesa ms en relacin al cuadro?
a)
b)
c)
d)

Agudeza visual.
Fondo de ojo.
Antecedentes perinatales (prematurez, peso al nacer, etc.).
Nutricin.

R.: a) es importante saber si esos ndulos ubicados en el prpado estn afectando su visin, ya que la presin
ejercida sobre la crnea puede inducir cierto grado de astigmatismo, y la nia al tener 3 aos, se encuentra
desarrollando an su visin y se debe evitar una ambliopa.
3. En el caso anterior, cul sera la conducta ms apropiada?
a)
b)
c)
d)

Compresas calientes y lavado frecuente de los prpados para ayudar el drenaje y evitar la infeccin.
ATB tpicos para evitar la conjuntivitis.
Derivacin al especialista para resolucin quirrgica.
Lentes para corregir la ambliopa mientras se resuelve el cuadro espontneamente.

R.: c) La paciente necesita realizarse una evaluacin por especialista, ya que el cuadro lleva mucho tiempo y los
chalazin siguen recidivando. El especialista le har una extirpacin quirrgica y mandar a biopsia las
glndulas comprometidas, ya que una razn poco frecuente de recidiva es la patologa maligna de la glndula o
del prpado (carcinoma).

37

Patologa de la Va Lagrimal

PATOLOGAVA
LAGRIMAL
1. Obstruccin Va Lagrimal (sospecha Dg. Tto.
inicial y derivacin)

El sistema de drenaje lagrimal est formado por los


puntos lagrimales, dos canalculos (superior e
inferior) cuya unin forma un conducto comn que
drena al saco lagrimal. Este ltimo mide 10 mm de
longitud y se encuentra entre paredes seas,
continundose con el conducto nasolacrimal que
discurre hacia abajo y se abre al meato nasal
inferior. El flujo es unidireccional gracias a pliegues
de la mucosa que actan como vlvulas. Las
obstrucciones de la va son bastante frecuentes y
pueden ubicarse en cualquier parte del trayecto.
Clasificacin.
Estenosis primaria o secundaria del punto
lagrimal
Obstruccin canalicular parcial o total
Obstruccin congnita o adquirida del
conducto
nasolagrimal
completa
o
incompleta
Cuadro clnico
Produce epifora del ojo comprometido, que a veces
se complica con conjuntivitis o dacriocistitis a
repeticin. En caso de los lactantes, el 95% de los
canales se permeabiliza antes del ao (alrededor de
los 6 meses).
Diagnstico diferencial. Otras causas de epifora
como glaucoma congnito, procesos irritativos
oculares (conjuntivitis, queratitis, ojo seco, etc.),
alteraciones del polo posterior, falla del bombeo por
disfuncin del msculo orbicular en parlisis
faciales, anormalidades que impiden entrada de

lgrimas a la va lagrimal (entropion, ectropion o


lagoftalmo), etc.
Tratamiento
En lactantes: Siempre se debe descartar primero un
glaucoma congnito. El tratamiento luego consiste
en un drenaje con masajes del saco lagrimal
(expresin hacia proximal del saco) de forma
peridica y ATB en caso de conjuntivitis. Si
despus del ao an contina el cuadro, se debe
derivar al especialista para un sondaje lagrimal.
En adultos: Derivar para estudio de la va lagrimal
y eventual sondaje del sistema canalicular en caso
de
obstrucciones parciales. El tratamiento
quirrgico en las obstrucciones totales consiste en
una Dacriocistorrinostoma (DCR) que comunica la
mucosa nasal directamente con el saco lagrimal a
travs del hueso nasal.

2. Dacriocistitis Aguda (diagnstico especfico, Tto


inicial y derivacin)

Infeccin del saco lacrimal secundario a una


obstruccin,
generalmente,
del
conducto
nasolagrimal con acumulacin de lgrimas y
detritus. Los agentes etiolgicos correspondes a
patgenos de la va area alta (Staphylococcus
aureus y Streptococcus beta-hemoltico).
Cuadro clnico
Anamnesis. Aumento de volumen doloroso, tenso y
eritematoso, de inicio subagudo en el canto medial,
asociado a epifora ipsilateral de larga data. Sin
CEG, a menos que se complique con una celulitis
orbitaria. Una vez que el cuadro se cronifica, deja
de ser doloroso.
Examen.
Inflamacin,
dolor,
eritema
e
hipersensibilidad en el canto medial, asociado a
lagrimeo y secrecin. Al presionar el saco lacrimal
puede dar salida a material purulento.

38

Leucocoria
[Seleccionar fecha]

Tratamiento
El manejo inicial incluye aplicacin de calor local y
ATB orales que cubran al estafilococo como la
flucloxacilina. Asociar AINE como analgesia.
Derivar en caso de dacriocistitis a repeticin,
cronificacin del cuadro o complicacin, por
ejemplo, con una celulitis orbitaria. El oftalmlogo
realizar una Dacriocistorrinostoma (DCR), una
vez que haya cedido la infeccin.

Fig. Dacriocistitis Aguda

PREGUNAS SELECCIN MLTIPLE PATOLOGA VA LAGRIMAL

1. Cul es el diagnstico ms probable en un paciente que presenta aumento de volumen inflamatorio en


el territorio naso orbital izquierdo? (EMN)
a) Dacrioadenitis aguda.
b) Meibomitis aguda.
c) Dacriocistitis aguda.
d) Dacriocistitis crnica fistulizada.
e) Carcinoma basocelular infectado.
R:c)

39

Trauma Ocular

TRAUMAOCULAR

necesario tomar una breve historia de lo sucedido y


proceder a hacer una inspeccin rpida del ojo con
eversin de ambos prpados con el fin de retirar
cualquier resto de corrosivo. Luego se procede a

Se agrupan en las siguientes entidades:


1.
2.
3.
4.

Causticacin ocular
Trauma ocular contuso
Trauma ocular penetrante
Fracturas orbitarias

1. Causticacin Ocular (Dg. especfico, Tto. inicial y


derivacin)

Lesin qumica del ojo, que constituye la nica


verdadera emergencia oftalmolgica, lo que
significa que el tratamiento debe instaurarse antes
de 1 hora de iniciado el cuadro, ya que esto define
el pronstico visual del paciente. Es ms frecuente y
de mayor gravedad la lesin causada por lcalis
(amonio, hidrxido de sodio, cal, etc.) que por
cidos, debido a su rpida penetracin en los
tejidos.
Las quemaduras de la crnea pueden llevar a una
prdida total de la visin, ya que producen una
destruccin de las clulas madre del limbo
encargadas de la reepitelizacin de la crnea.
Cuadro clnico
Antecedente de que una sustancia corrosiva alcanz
los ojos del paciente. Dolor intenso, epifora,
blefarospasmo.

una irrigacin profusa con S.F. o agua corriente en


su defecto, por 30 min. Se puede administrar
anestsicos tpicos (proparacana) previo a
irrigacin para evitar el blefaroespasmo por dolor y
mientras eso no implique un retraso. Al finalizar se
puede aplicar un ciclopljico (ciclopentolato) para
disminuir las molestias por la contraccin del iris, se
debe aplicar un ungento ATB tpico, sello ocular
y dar analgsicos sistmicos. La derivacin a
oftalmologa es urgente.

Fig. Sello ocular


2. Trauma Ocular Contuso (sospecha Dg. Tto. inicial
y derivacin)

Clasificacin pronstica
Grado I: dao epitelial
Grado II: leve opalescencia corneal,
isquemia limbar menor a 1/3
Grado III: prdida total del epitelio crnea.
Opacidad estromal. Isquemia limbar entre
1/3 y 1/2
Grado IV: leucoma. Isquemia Limbar > 1/2

Trauma ocular cerrado que puede provocar desde


una hemorragia subconjuntival, hasta un estallido
ocular.
Etiologa. Entre las causas ms frecuentes estn los
piedrazos, proyectiles, pelotazos, golpe de palo o
puo, accidentes de trnsito. Mientras ms pequeo
el objeto contundente, mayor es la energa
transmitida en una menor superficie, por lo que las
lesiones suelen ser ms graves (pelota de
raquetball).

Tratamiento
El tratamiento debe ser rpido, por lo que es

Cuadro clnico
Existe un amplio rango de alteraciones:
40

M.O.S

Del segmento anterior: hifema, luxacin del


cristalino,
iridodilisis, midriasis traumtica,
catarata por contusin, etc.
Del segmento posterior: Hemorragia coroidea,
Coroiditis traumtica, Hemorragia vtrea, Desgarro
retina, Desprendimiento de retina, Hemorragia
subretinal, etc.

Evaluacin y manejo
Se debe realizar un examen oftalmolgico en el
lugar y consignar la agudeza visual del paciente al
momento del ingreso, ya que es de importancia
pronstico y mdico legal. Debido que no es posible
para el mdico general evaluar las lesiones internas,
debe derivar al paciente de forma urgente al
oftalmlogo con un escudo ocular. No colocar
ungentos ni colirios en el ojo y dar slo analgesia
sistmica. En caso de sospecha de fractura orbitaria,
tomar Rx. de rbita AP y lateral.

3. Trauma Ocular Penetrante (sospecha Dg. Tto.


inicial y derivacin)

Trauma en el cual hay una herida de espesor


completo en la crnea y/o esclera. La ruptura del
globo ocular o su lesin penetrante por objetos
cortantes
Cuadro clnico
Anamnesis: ayuda a definir el instrumento con el
cual se propin la herida (tijeras, cuchillo, etc.)
Examen
Prdida de agudeza visual.
Hemorragia subconjuntival que impide ver
la pared escleral.
Cmara anterior anormalmente profunda o
plana.
Discoria (EMN)
Hipotensin ocular.
Hifema, sangre en la cmara anterior
Hemorragia Vtrea severa.
Disminucin de los movimientos oculares

Tratamiento
El ojo no debe ser manipulado o comprimido, no
colocar colirios ni ungentos (txicos retinales),
proporcionar analgesia sistmica e inicar tto. con
ATB sistmico con:
Cefazolina 500 mg ev c/6 + Ciprofloxacino
759 mg ev c/ 12.
La toma de TAC o Rx de rbita ayuda a visualizar
si hay algn cuerpo extrao intraocular, pero
nunca se debe tomar una RNM, por que puede
causar vibraciones en un objeto metlico
intraocular y aumentar el dao.
Se debe colocar un protector ocular o un apsito
estril sobre ambos ojos. El paciente debe ser
derivado en forma urgente y en ayuno a un
centro especializado para resolucin quirrgica.

4. Fractura de rbita

Las fracturas de la rbita tienen diferentes


caractersticas clnicas de acuerdo a la pared
orbitaria afectada.
Cuadro clnico
De piso orbitario: producen diplopa por
atrapamiento del m. recto inferior, limitacin a la
excursin superior del ojo, enoftalmo por
herniacin del contenido orbitario al seno maxilar,
descenso del ojo, equimosis, dolor a la palpacin
del reborde orbitario o irregularidad de ste y
enfisema subcutneo (EMN).
De la pared medial: es probablemente la ms
frecuente y puede seccionar los conductos
lagrimales, lesionar la trclea del oblicuo superior o
atrapar el recto medio.
De pared lateral: es la menos frecuente ya que este
hueso es el ms duro de las paredes orbitarias y
significa un traumatismo de gran energa asociado a
extensas lesiones faciales.
De techo orbitario: puede producir lesin de los
senos paranasales o incluso rinorrea de lquido
cefalorraqudeo.
41

Trauma Ocular

Del pex orbitario: puede lesionar el nervio ptico


o producir el sndrome de la hendidura esfenoidal.
Diagnstico y tratamiento
La evaluacin debe ser realizada por un especialista,
sin embargo, se puede avanzar tomando una TAC
de cortes coronales o axiales segn la pared a
evaluar. Generalmente las fracturas orbitarias son

pequeas y estables por lo que la mayora de las


veces no requieren de ciruga. Sin embargo, de
requerirse, sta debe realizarse en un plazo de 2
semanas ya que mejora los resultados a largo plazo.

42

PREGUNTAS SELECCIN MULTIPLE TRAUMA OCULAR

1. Un joven consulta por diplopia, luego de recibir un golpe de puo. Al examen fsico presenta equimosis
palpebral, descenso del ojo y disminucin de la excursin hacia arriba del ojo derecho.
Cul es el diagnstico ms probable? (EMN)
a) Fractura de etmoides.
b) Lesin del oblicuo inferior.
c) Hematoma rbitopalpebral.
d) Fractura del piso orbitario.
e) Fractura del hueso frontal.
R: D)
2. Su hermana de 20 aos estaba limpiando la piscina en su casa, cuando se derrama gran cantidad de
corrosivo sobre su ojo y Ud. est ah en ese momento, Cul es la conducta ms apropiada?
a) Correr con ella al centro asistencial ms cercano.
b) Llamar al oftalmlogo de urgencia.
c) Examinar meticulosamente el grado de compromiso y luego buscar alguna solucin oftlmica para irrigarle el
ojo.
d) Meterle su cabeza a la piscina y pedirle que mantenga los ojos abiertos para que se enjuague.
R.: d) esta es la nica verdadera emergencia oftalmolgica que requiere de una irrigacin lo ms pronto posible
de cualquier fuente de agua que se encuentre a la mano, ya que de esto depender el pronstico visual de ese
ojo.
3. Paciente de 25 aos llega al servicio de urgencia luego de una ria, donde recibi varios puetazos. Al
examen fsico tiene equimosis y edema en uno de los prpados. Su agudeza visual es de 20/20 OD y 20/50
OI. Sus pupilas estn isocricas y reactivas. En el segmento anterior del ojo se observa un hifema inicial.
La motilidad ocular est conservada y el FO se ve normal.
Cul es la conducta ms apropiada?
a) Ciclopljicos y corticoides para tratar el dolor y la inflamacin y consulta en 24 horas.
b) ATB, sello ocular y reposo semisentado para que decante el hifema.
c) Derivacin inmediata al oftalmlogo.
d) Test de fluorescena para evaluar lesin corneal.
R: c) La derivacin a un oftalmlogo es lo primero a realizar, ya que es necesario descartar una rotura del globo
ocular y evaluacin de la periferia de la retina, para descartar un desprendimiento.

43

Tumores

TUMORES

Las lesiones de la va ptica producen


alteraciones caractersticas del campo visual,
dependiendo de la localizacin de la lesin en la va
ptica.

En este captulo se vern los siguientes:


1.
2.
3.
4.

Tumores de la Va ptica
Tumores Intraorbitarios
Tumores Intraoculares
Tumores Conjuntivales

1. Tumores de la va ptica (sospecha Dg. Tto. inicial


y derivacin)

Resumiendo la anatoma bsica de la va ptica, sta


se conforma por la retina, el nervio ptico, el
quiasma, la cintilla ptica, el cuerpo geniculado
lateral y la corteza cerebral.
Funcionalmente, la luz llega a los fotoreceptores, de
ah pasa a las clulas bipolares (primera neurona)
de la sexta capa de la retina y seguidamente a la
clulas ganglionares (segunda
neurona), que
forman el nervio ptico. Este nervio es amielnico
en su porcin intraocular, pero luego se mieliniza y
se recubre por las meninges (donde se pueden
originar tumores) desde su trayecto intraorbitario
hasta el quiasma ptico situado sobre la silla turca
(origen ms frecuente de tumores que afectan la va
ptica). En el quiasma se produce la decusacin de
las fibras que corresponden a la retina nasal (o del
campo visual temporal), mientras que las
correspondientes a la retina temporal (o campo
visual nasal) siguen el trayecto ipsilateralmente. De
aqu en adelante el trayecto es continuado por la
cintilla ptica hacia el cuerpo geniculado lateral,
donde sinapta con la tercera neurona cuyos axones
forman las radiaciones pticas que llegan a la
corteza cerebral occipital. Existe un 15% de fibras
que abandona la cintillas para dirigirse al rea
pretectal (en vez de al cuerpo geniculado) donde
van a formar parte de los arcos reflejos de las
pupilas.

Fig. Va ptica
Los defectos en el campo visual pueden ser:
Escotomas. Es la prdida o la diminucin de la
visin en un punto del campo visual. Pueden ser
centrales, paracentrales, altitudinales, etc.
Cuadrantopsias. Defecto que abarca un cuadrante
completo del campo visual.
Hemianopsias. Afectacin de un hemicampo. Se
denominan homnimas aquellas que afectan al
mismo lado (derecha o izquierda) del campo o
heternimas a aquellas que afectan lados alternos
(izquierdo de un lado y derecho del otro) y se
denominan bitemporales o binasales.
Defectos del campo visual segn segmento afectado
de la va ptica:
1. Retina. Defecto en el campo visual de ese ojo
(ipsilateral) y opuestos al rea de retina afectada,
44

M.O.S

2.
3.

4.

5.
6.

7.

o sea, si es de retina nasal el campo afectado


ser el temporal y viceversa.
Nervio ptico. Defectos ipsilaterales.
Quiasma. Desde aqu en adelante (lesiones
retroquiasmticas) los defectos sern bilaterales
(afectan a ambos ojos por la decusacin).
a. Defecto bitemporal: es lo ms frecuente en
tumores hipofisiarios que afectan el centro
del quiasma donde est la decusacin
(EMN). Por lo general afectan en sus
inicios a las fibras inferiores (por el
crecimiento de abajo hacia arriba),
produciendo
un
defecto
tipo
cuadrantopsia bitemporal superior. A
diferencia de los craneofaringiomas que
crecen de arriba hacia abajo afectando las
fibras superiores (que cargan con la
informacin de la retina inferior) y por lo
tanto, presentan una cuadrantopsia
bitemporal inferior.
b. Defecto binasal: puede ocurrir al
comprimir las fibras laterales del quiasma,
como sucede con los aneurismas
carotdeos.
Cintilla ptica. Alteracin homnima poco
congruente. En sus 2/3 anteriores puede haber,
adems, alteraciones pupilares (hemiaquinesia).
Cuerpo geniculado. Similar a la anterior.
Radiaciones
pticas.
Hemianopsias
o
cuadrantanopsias homnimas congruentes,
aumentando la congruencia cuanto ms posterior
sea la lesin.
Corteza visual. Escotomas o
alteraciones
homnimas mximamente congruentes.

Los tumores de mayor frecuencia son:


1. Hemiangioma cavernoso. Es un tumor vascular
de carcter benigno (adulto)
2. Gliomas nervio ptico. Son hamartomas, que
pueden tener un comportamiento agresivo y
afectar el quiasma ptico. Se asocia a
neurofibromatosis tipo 1.
3. Meningioma orbitario. De carcter benigno,
llegan o se originan de la vaina del nervio
ptico. De tratamiento quirrgico.
4. Tumores de la glndula lagrimal. Producen
desviacin inferonasal del ojo afectado. Existen
2 tipos uno benigno (ms frecuente) y otro
maligno.
5. Tumores secundarios. Entre los ms frecuentes
estn las metstasis del neuroblastoma, del
carcinoma basocelular, retinoblastoma, etc.
6. Rabdomiosarcoma. Es un tumor raro, se
presenta en nios y es muy maligno. Se trata con
radio y quimioterapia.

3. Tumores intraoculares (sospecha Dg. Tto. inicial y


derivacin)

Los ms frecuentes corresponden a los tumores


metastsicos proveniente de la mama y el pulmn.
Los tumores ms importantes originados en el ojo
son:
1. Melanoma corodeo
2. Retinoblastoma

2. Tumores intraorbitarios (sospecha Dg. Tto. inicial


y derivacin)

Cuadro clnico
Los tumores que alcanzan volmenes mayores de 1
cc, provocan exoftalmos, desplazamiento del globo
ocular, diplopa y puede haber dolor a la
movilizacin del ojo. Si bien la enfermedad tirodea
es la primera causa de exoftalmo, los tumores
infraorbitarios tambin pueden producirlo.

a)Melanomacoroideo
Es el tumor ocular primario ms frecuente. Suele
ser unilateral y afectar a personas por encima de la
quinta dcada de vida. Se localiza en el polo
posterior, en el 60% de los casos. Pueden ser planos
o prominentes, levantando la retina. Cuando se
localizan en la retina perifrica no dan sntomas
45

Tumores

visuales. Si se localizan en el polo posterior dan


lugar a metamorfopsias, disminucin de la visin,
desprendimiento de retina, etc. Aunque ms raro, el
melanoma puede asentar tambin en el iris o en el
cuerpo ciliar. Cuando asienta en el iris, afecta de
forma casi invariable a la mitad inferior de este.
Cuando lo hace en el cuerpo ciliar es tpica la
dilatacin de los vasos episclerales del cuadrante
correspondiente. Son los llamados vasos centinela,
no patognomnicos, pues pueden aparecer en los
tumores benignos del cuerpo ciliar, pero s muy
caractersticos. Las metstasis ms frecuentes son
las hepticas.
Diagnstico.
Se hace mediante oftalmoscopia, transiluminacin,
captacin de fsforo radiactivo, angiografa
fluorescenica, ecografa ocular (muy importante) o
RM.
Pronstico.
Depende del tamao y la histologa, siendo de peor
pronstico los tumores mayores y los de clulas
epitelioides o mixtas.
Tratamiento.
Termoterapia transpupilar en los tumores muy
pequeos y radioterapia localizada en la mayora de
estos tumores.
Enucleacin, cuando el tumor altere la visin, sea
mayor de 10 mm o el ojo sea ciego o doloroso. Si
hay extensin extraocular se debe realizar

exenteracin. Si hay metstasis, el tratamiento ser


conservador.

b)Retinoblastoma
Se trat en el captulo de Leucocoria, vase pag.
4. Tumores conjuntivales (sospecha Dg. Tto. inicial y
derivacin)

Tumores benignos.
Incluye nevus (perilmbicos o en la carncula),
angiomas, dermoides (congnitos), granulomas (por
reaccin inflamatoria).
Tumores malignos.
Espinocelular. Poco frecuente. Se localiza en el
limbo esclerocorneal y en la unin del borde
palpebral y la carncula. Son de rpido crecimiento.
Carcinoma in situ. Mejor pronstico que el
anterior.
Melanoma maligno. Menos malignos que los
palpebrales.
El tratamiento es extirpacin quirrgica,
enucleacin del ojo o radioterapia segn sea el
grado de compromiso y las caractersticas del
tumor.

PREGUNTAS SELECCIN MULTIPLE TUMORES OCULARES


Cul de las siguientes alteraciones del campo visual puede presentarse en un paciente portador de un
tumor hipofisiario? (EMN)
a) Hemianopsia altitudinal bilateral
b) Alteraciones bitemporales
c) Escotoma central bilateral
d) Hemianopsia homnima
e) Cuadrantopsia nasal bilateral
R.: b)
46

M.O.S.

FARMACOLOGA
OFTALMOLGICA

Cloranfenicol colirio y ungento


Ciprofloxacino. Quinolona que por su amplio
espectro se reserva para infecciones graves de
resorte del especialista.
Nombres comerciales:
Ciproval colirio y ungento.

Los principales grupos de medicamentos son:

Existen tambin combinaciones de antibiticos con


polimixina B, neomicina, gramicidina y bacitracina,
sin embargo, stos producen reacciones alrgicas en
un porcentaje mayor.

Lgrimasartificiales.
Para el tratamiento del ojo seco y conjuntivitis
alrgicas. Existen en colirio, gel y ungento. El
ungento se aplica antes de acostarse, ya que
disminuye la agudeza visual.
Posologa gotas: 1 gota 2 a 6 veces al da, segn la
severidad de los sntomas.
Nombres comerciales:
Nicotears : colirio y gel
Systane: colirio
Optive: colirio
Antibiticos.
Son administrados por va tpica para evitar la
resistencia. Existen en gotas para el da y ungento
para la noche. En general para las conjuntivitis se
aplican 1 gota c/ 2-3 hrs durante el da y una
aplicacin del ungento por la noche por 7 das.
Tobramicina. Es de primera lnea por ser bien
tolerado y tener mnimos efectos secundarios.
Nombres comerciales:
Xolof colirio y ungento.
Tobragan colirio
Tobrex colirio y ungento
Gentamicina. Puede producir ojo rojo en
aplicaciones prolongadas, por irritacin conjuntiva.
Nombres comerciales:
Oftagen colirio y ungento
Cloranfenicol. De amplio espectro, puede producir
anemia aplsica por una respuesta idiosincrtica
dosis independiente. Tiene mala tolerancia, ya que
arde al colocrsela.
Nombres comerciales:

Midriticos.
Dilatan la pupila. Pueden actuar activando el
sistema simptico (fenilefrina), o bien inhibiendo el
parasimptico
(tropicamida,
ciclopentolato,
atropina). Estos ltimos se diferencian en su vida
media, que es de 3 horas, 12 horas, y entre 7-14das
respectivamente (EMN). Dado que la inervacin del
msculo ciliar es parasimptica, estos ltimos van a
producir cierto grado cicloplejia. En personas
mayores, con cmara anterior estrecha, pueden
desencadenar un ataque de glaucoma de ngulo
estrecho, por lo que no deben ser usados nunca por
el mdico general. Se usan para explorar el fondo de
ojo, y en las enfermedades del segmento anterior
(uvetis y queratitis), pues al relajar los msculos
del esfnter de la pupila y ciliar reducen el dolor y
evitan la formacin de sinequias. Adems permiten
el estudio de refraccin en nios.
Nombres comerciales:
Midriacyl: tropicamida 1% (anticolinrgico).
Mydfrin: fenilefrina 2,5% (adrenrgico).
Ambos tienen una accin que dura cerca de 6 horas.
Ciclogyl: ciclopentolato (til examen infantil)
Miticos.
Producen constriccin pupilar. Los ms usados son
los parasimpaticomimticos y entre ellos la
pilocarpina y los betabloqueadores (timolol,
betaxolol). Adems de producir miosis, estos
frmacos aumentan la eliminacin de humor acuoso
y, por lo tanto, estn indicados como tratamiento de
mantencin en el glaucoma crnico de ngulo
abierto y en el agudo de ngulo estrecho. Nombres
comerciales:
47

M.O.S.

Tiof: Timolol 0,5% (1 gota c/ 12 hrs)


Isopto pilocarpina al 2 y 4 %: 1 gota 4 veces al da.

ojos predispuestos. Adems favorecen el desarrollo


de lceras herpticas.
Nombres comerciales:
Predsolets: acetato de prednisolona 1%
Oftol Forte: loteprednol 0,5%
Ambos de alta penetracin, por lo que son tiles
para uvetis anterior.
Oftol: loteprednol 0,2%
Fluforte: fluorometolona 0.1% (baja penetracin)

Antivirales
El ms usado es el aciclovir. Se utiliza tpicamente
en ungento y v.o. en las infecciones por Virus
Herpes.
Posologa: cinco veces al da, durante al menos diez
das.

Antialrgicos.
Se utilizan para los pacientes con conjuntivitis
alrgicas. Existen diferentes tipos muchos de los
preparados comerciales son una mezcla de ello. Los
especficos son los antihistamnicos y los
estabilizadores de los mastocitos, sin embargo,
tambin se ocupan los AINE y los corticoides para
disminuir la inflamacin.
Nombres comerciales:
Oftaler: ketotifeno 0,025% y 0,05% colirio
Patanol: olopatadina (antihistamnico)

Anestsicostpicos.
Se pueden emplear para la exploracin de un ojo
doloroso, para la extraccin de cuerpos extraos y
en las cirugas oculares, pero por la toxicidad
corneal que provocan, su uso no debe ser nunca de
mantencin. Para ese fin son preferibles otras
medidas, como la cicloplejia, la analgesia oral y
oclusin ocular.
Nombres comerciales:
Anestalcon: proparacana 0.5%. Su efecto dura 15
minutos.
AINEs.
Inhiben la sntesis de prostaglandinas. Se usan en
aquellos procesos en los que existe inflamacin
ocular como en la conjuntivitis o en los pacientes
postoperados.
Nombres comerciales:
Oftic diclofenaco colirio 0,1% 1 gota c/ 6 horas
Acular: ketorolaco. 1 gota c/ 6 horas (colirio).
Esteroides.
Son antiinflamatorios con diferente grado de
potencia y penetracin ocular y son muy tiles en el
tratamiento de las uvetis. Sin embargo, poseen una
gran variedad de efectos adversos que contraindica
su uso por mdicos generales, ya que deben
controlarse estrictamente con examen bajo lmpara
de hendidura. Entre sus efectos adversos se
encuentra el desarrollo de cataratas y glaucoma en

Efectos adversos oculares frecuentes por frmacos:


Catarata: corticoides y miticos como la
pilocarpina.
Retinopata: cloroquina, tamoxifeno,
clorpromacina.
Neuropata nervio ptico: OH, cloranfenicol,
etambutol, isoniazida, estreptomicina.
Depsitos corneales: amiodarona

Antiglaucomatosos.
Vase en la seccin de glaucoma.

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M.O.S.

PREGUNTASSELECCINMULTIPLEFARMACOLOGA
1. La midriasis y cicloplejia atropnica duran aproximadamente: (EMN)
a) 6 horas
b) 1 da
c) 7 das
d) 14 das
e) 45 das
R:d)
2. Los betabloqueadores tpicos estn contraindicados en:
a) Ojos con cmaras estrechas.
b) Casi nunca, gracias a su administracin tpica.
c) Gastritis aguda.
d) Bloqueo AV completo.
R.: d) Recordar que a pesar de ser administrados por va ocular, tienen las mismas contraindicaciones de los
administrados por va sistmica, incluyendo bloqueos cardacos, insuficiencia cardaca descompensada e
hiperreactividad bronquial.

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Lnea Oftalmolgica Oftalmer Nicolich


Laboratorios Saval S. A.
Atropina Nicolich:
Beof:
Ciprodex:
Ciproval Oftlmico:
Cloramfenicol Nicolich:
Latof:
Latof-T:
Moxof:
Nico Drops:
Nicotears:
Nicotears Gel:
Novotears:
Oftabitico:
Oftacon:
Oftagen:
Oftagen Compuesto:
Oftalirio:
Oftaler:
Oftasona-N:
Oftasona-P:
Oftavir:
Oftic:
Oftol:
Oftol Forte:
Pilocarpina Nicolich:
Pomada Amarilla:
Tiof:
Tiof Plus:
Xolof:
Xolof-D:

Atropina Sulfato al 1% y %
Betaxolol Clorhidrato 0,5%
Ciprofloxacino 0,3% Dexametasona 0,1%
Ciprofloxacino Clorhidrato 0,3%
Cloramfenicol
Latanoprost 0,005%
Latanoprost 0,005% Timolol 0,5%
Moxifloxacino 0,5%
Hipromelosa Dextran 70 Nafazolina 0,025%
Hipromelosa Dextran 70
Carbomer 940 Manitol
Hipromelosa Dextran 70 Nafazolina 0,012%
Polimixina B Neomicina Gramicidina Bacitracina
Cromoglicato de Sodio 2% y 4%
Gentamicina 0,3%
Gentamicina 0,3% Betametasona 0,1%
Nafazolina 0,05% Antazolina 0,5%
Ketotifeno Fumarato 0,1%
Neomicina 0,3% Betametasona 0,1%
Betametasona Fosfato Disdico 0,1%
Aciclovir 3%
Diclofenaco Sdico 0,1%
Loteprednol 0,2%
Loteprednol 0,5%
Pilocarpina 1%; 2% y 4%
Oxido Amarillo de Mercurio
Timolol 0,25% y 0,5%
Timolol 0,5% Dorzolamida 2%
Tobramicina 0,3%
Tobramicina 0,3% Dexametasona 0,1%

Consulta de productos en: www.saval.cl

Gentileza de Lnea Oftalmer Nicolich


Laboratorios SAVAL S.A.