Ficha Clnica Neurolgica Infantil

Datos Personales del Paciente

Nombres

Bryan Alejandro

Rut
Edad

Ocupacin
Direccin
Nombre de
la Madre

Apellidos

Arias Durn

Previsin

Lateralida
d

Derecho

14 aos

Fecha de 11-10Gnero
Masculin
Nacimien 1999
o
to
Estudiante de Escuela Especial Juan XXIII, curso Desafos
Mltiples
Santa Teresa #1210 Poblacin Las Palmas, Estacin Central
Elizabeth Durn

Nivel Educacional Madre, bsica completa

Diagnstico Mdico: Parlisis Cerebral Postnatal, con deficiencia

cognitiva.

Anamnesis Prxima
El paciente los 2 aos y medio del accidente fue atropellado por un
microbs, dejando una lesin en el crneo, con fractura de costillas y
pierna izquierda. Presenta un retraso en el desarrollo psicomotor, perdi
la marcha, lenguaje, habla y control de esfnter.
Se hospitaliz en el Hospital San Borja en donde se someti a una
ciruga y rehabilitacin.

Anamnesis Remota
Antecedentes Mrbidos
Epilepsia y Hemiparesia. Prdida de marcha, lenguaje, habla y control de
esfnter, por el accidente sufrido a los 2 aos y medio.
Intervenciones Quirrgicas
Cirugas reconstructivas por fractura de costillas, pierna izquierda y
crneo
Antecedentes Familiares
Vive con su madre y 2 hermanos menores que l.

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Hobbies
Le gusta jugar con sus amigos de la escuela, ftbol y jugar con sus
juguetes, le gusta hacer amigos.

Examen Fsico General

Evaluacin Neurocognitiva
Nivel / Compromiso de conciencia (Glasgow)
15/15
Lenguaje
Alteracin del Habla (disartria/disfona)
El paciente tiene una leve dificultad para articular palabras

Alteracin del Lenguaje (Afasia Broca/Wernicke/Mixta)

Paciente comprende las instrucciones pero tiene leves dificultades
para elaborar oraciones o expresar ideas.

Evaluacin (Espontaneo/Nominacin/Repeticin/Comprensin)
Nominacin: el paciente puede nombrar los objetos que l conoce.
Repeticin: puede repetir palabras y situaciones.
Comprensin: leve limitacin para comprender ideas abstractas, maneja
ideas concretas.
Orientacin Temporo Espacial - Persona

Temporal: Cunteme que da/mes/ao es hoy?

No reconoce fecha, mes ni ao

Espacial: Dnde estamos?(lugar/comuna)

Reconoce el lugar en donde se encuentra, Escuela Especial.

Persona: Quien soy yo?

Puede reconocer a las personas por nombres y rostros.

Memoria
MCP: A qu hora se levant? Que tomo de desayuno? Realizo
alguna Actividad?

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MLP: En qu fecha naci? En qu fecha se celebra Navidad?

Puede retener hechos y situaciones

Atencin
Dificultad para mantener la atencin.

Repetir Serie Numrica: Contar nmeros de 1 al 10

Invertir Series Automticas: Dgame los das de la semana al revs

No es capaz de realizar esta orden

Praxia /Gnosia
Puede usar y reconocer los objetos sin problemas dentro de sus
facultades.

Reconocer Objeto mediante el tacto (ojos cerrados), para que

sirve, utilcelo
Se le paso un lpiz al paciente y puede usarlo, tambin reconoce
objetos a ojos cerrados

3.- Evaluacin Neurosentitiva (ojos cerrados)

Evaluacin Pares Craneanos
I .Olfatorio

Ok

V.Trigmino

Ok

II.- ptico

Ok

Ok

III.Oculomot
or
IV.Troclear

Ok

VI.Abducens
VII.- Facial

IX.Glosofarn
geo
X.- Vago

Ok

XI.- Espinal Ok

VIII.Vestibular

Ok

XII.Hipogloso

Ok

Evaluacin de sensibilidad por dermatomas

Manifestar

Ok

Ok

Ok

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Evaluacin sensitiva y equilibrio

Visin
El paciente actualmente usa lentes permanentes por problemas
visuales no especificados en la ficha.

Campo Visual (motor): Siga el objeto con los ojos sin mover la
cabeza

Paciente puede seguir los movimientos tanto con sus ojos como su
cabeza

Reflejo Protector: Acercar un dedo por anterior y lateral de cada

ojo,
Indemne

Audicin
Escucha, conserva la funcin de la audicin

Conserva la Audicin

Reconocer estmulos sonoros (por posterior)

Responde a sonidos o estmulos sonoros como aplausos

Vestbulo
Tiene buen equilibrio y es capaz de mantener una marcha independiente

Romberg : Disminuir BDS, Cruzar brazos, y pedir que mantenga la

posicin
Puede mantener por varios segundos el equilibrio en ambos pies.

Aceleracin: Realizar flexo-extensin , inclinaciones laterales

(Nistagmos)

Sensibilidad

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Conservacin de la sensibilidad S4 general en el hemicuerpo
derecho. Alteracin de la sensibilidad al tacto en el hemicuerpo
izquierdo en su extremidad inferior

Superficial: Tacto (Algodn)/Dolor (Pinchazo)/Termoalgesia

(Crioterapia)

Profunda: Mirroring /Posicionamiento

Evaluacin Neuromotora
Observar distribucin del Dficit Motor
Presenta ma

Tono Muscular

Escala de Ashworth

Supino
BDS / Areas de Apoyo (Occipital/Escapulas/AE Torcicas/Sacro/Taln)
Alineacin (Simetra en lnea media)
Adaptaciones Automticas del musculo (tono postural/tono muscular)
Rangos Funcionales de Movimiento (EESS/EEII)
Transferencia Supino-Decbito Lateral- Prono
Transferencia Supino Sedente

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Sedente
BDS / Areas de Apoyo (Calcneo/1 y 5 MTT/Isquion I y D)
Alineacin (Rodilla ms abajo que cadera/ T8 sobre S2/Simetra por
posterior)
Plano Sagital (Planta
Pie/Tobillo/Rodilla/Pelvis/Tronco/Hombro/Cabeza)
Plano Frontal (Pies/Muslo/Hombro/Cabeza)
Plano Transversal(Cabeza/Cintura Escapular/ Cintura Plvica/ Pies)
Reacciones Automticas de Balance
(Equilibrio/Enderezamiento/Apoyo)
Fuerza Grupos Musculares
(Hombro/Codo/Mano/Cadera/Rodilla/Tobillo)

Transferencia Sedente-Bpedo

Bpedo
BDS / Areas de Apoyo (Calcneo/ 1 y 5 MTT)
Alineacin (S2 sobre subastragalina/ T8 sobre S2 / CDG entre malolos)
Plano Sagital (Planta Pie/Tobillo/Rodilla/Pelvis/Tronco/Hombro/Cabeza)

Plano Frontal (Pies/Muslo/Hombros/Cabeza)

Plano Transversal (Cabeza/ Cintura Escapular/ Cintura Plvica/ Pies)

Reacciones Automticas de Balance

((Equilibrio/Enderezamiento/Apoyo)

Marcha

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Tipo de Marcha que adopta el paciente

Asistida (por quien)/ o no asistida

Marcha independiente con aumento de la base de sustentacin,
rigidez en el movimiento de braceo

Simtrica/ Asimtrica
Asimtrica, compromiso mayor en el hemicuerpo izquierdo, con
tendencia a la flexin de brazo

Estable/Inestable
Estable

BDS Amplia/Pequea
Base de sustentacin amplia

Velocidad del paso

Largo del paso

Anlisis por fases alteradas

Tabla CIF
1.-Condicion de Salud
2.- Deterioros Estructurales/Deterioros Funcionales

3.- Limitaciones en la Actividad

Actos Motores Bsicos (giros/supino-sedente/sedente-alc./sedentebpedo/ bpedo-alc.)

AVD Bsicas/Instrumentales/Avanzadas

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4.- Restricciones en la Participacin
Rol del paciente y como se desenvuelve en la sociedad
Familiares/ Laborales/Sociales/Tiempo Libre

5.-Factores Personales / Ambientales

Creencias/Personalidad/Inters
Contexto

Diagnostico Kinsico

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Objetivos
1.- Problema Principal

2.- Objetivo General

3.- Objetivos Especficos