TRANSTORNOS INTESTINAIS

TRANSTORNOS INTESTINAIS
Robin C. SPILLER1 W. Grant THOMPSON2

SINTOMAS INTESTINAIS

Os principais sintomas de origem intestinal so:

dor abdominal ou desconforto, hbito intestinal alterado, distenso abdominal e borborigmos.
Dor abdominal/desconforto
As caractersticas da dor abdominal incluem a
localizao, a irradiao (se houver), o carter (ardor,
em pontadas, clicas), padro e durao (desde o
incio e a durao da crise) e fatores precipitantes e
de alvio. Dor abdominal ou desconforto de origem
gastrointestinal funcional surge da estimulao dos
nervos viscerais: normalmente difusa e mal localizada, muitas vezes no abdome inferior ou central.
Quando perguntado para demonstr-la, o paciente
pode usar uma mo estendida, colocada sobre a rea.
Dados que sugerem a origem gastrointestinal da dor
abdominal incluem exacerbao ao comer e alvio
por defecao, sendo esta ltima parte dos critrios
diagnsticos para sndrome do intestino irritvel (SII).
No entanto, apesar da alimentao aumentar a motilidade do clon, pode produzir desconforto por meia
hora depois , sendo caracterstica de muitas doenas
gastrointestinais. Portanto, a dor aps refeies no
faz parte dos critrios diagnsticos para a SII.
Em contraste, quando doena visceral est associada com a estimulao dos neurnios somticos, a
dor localizada mais precisamente. Diverticulite e
apendicite so exemplos de doena intra-abdominal
que, inicialmente so mal localizados, porque uma
leve inflamao afeta apenas os neurnios viscerais.
No entanto, quando a inflamao progride e atinge
o peritnio parietal, a dor abdominal somtica mais

precisamente localizada experimentada. Outros

exemplos incluem a irradiao para as costas, que
tpica de doena pancretica ou de lcera duodenal
penetrante.
Dor em parede abdominal devida hrnia de Spigelian (hrnia atravs da fscia aponeurtica lateral
ao msculo retoabdominal), leso no msculo reto ou
sndrome de dor em costelas tambm localizada com
mais preciso. Dor de tais causas pode ser identificada
pelo teste do Carnett, no qual o paciente dobra seus
braos sobre o peito e levanta sua cabea contra a
resistncia suave. Exacerbao da dor por enrijecer os
msculos retos desta forma, indica um distrbio de
parede abdominal(1). Dor na caixa torcica tambm
precisamente localizada e agravada pela presso local
ou compresso. Reconhecimento precoce destas fontes somticas menos comuns de dor abdominal pode
evitar muita investigao ftil(2).
A dor abdominal da SII visceral por natureza e
geralmente episdica e imprevisvel. Perodos de dor
reaparecem durante uma mediana (intervalo) de 3
dias(2-8), intercalados com alguns dias sem dor(3). No
entanto, em alguns casos, perodos dolorosos podem
ser mais prolongados. Uma caracterstica crucial da
dor abdominal de SII a associao temporal com
hbito intestinal alterado. Uma alterao na frequncia e consistncia das evacuaes simultnea com a
dor um fenmeno usado nos critrios de Manning.
Para a SII, esses recursos tm sensibilidade de SII
desde 0,39 0.6 e uma especificidade de 0,66 0,77
com relao de probabilidade que varia entre 1,7-2,1.
Portanto, por si s, esses recursos so de pouco valor
diagnstico, mas as combinaes deles tm muito
melhor desempenho. Uma combinao de quaisquer
trs critrios de Manning ou seja, trs de fezes (a)

1
Nottingham Digestive Diseases Centre, University Hospital, Nottingham, Reino Unido. 2 Emeritus Professor of Medicine, University of Ottawa, Ontario, Canada.
Correspondncia: Robin C. Spiller, MD, Nottingham Digestive Diseases Centre, University Hospital, C Floor South Block, Ng7 2BB Nottingham, UK.
E-mail: robin.spiller@nottingham.ac.uk

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mais frequentes, com o incio da dor, (b) fezes mais soltas

no incio da dor, (c) distenso visvel ou (d) alvio por defecao tm uma sensibilidade de 0,84 e uma especificidade
de 0,76, com uma relao de probabilidade positiva de 2.9 e
uma relao de probabilidade negativa de 0,2(4).
Constipao
Com base em pesquisas realizadas h muitos anos, a
constipao foi tradicionalmente definida como menos
de trs evacuaes por semana(5), no entanto, muitos que
preenchem esta definio no se consideram constipados. A
evidncia atual sugere que o esforo para defecar e a consistncia (forma) das fezes so mais importantes. A consistncia
das fezes, classificada pela Escala Bristol de Forma Fecal
(EBFF), adiciona uma dimenso objetiva de suas formas, e
correlaciona-se bem com o tempo de trnsito do clon(6). A
EBFF faz parte dos critrios de Roma III, para o reconhecimento da SII com constipao, bem como apoia o reconhecimento da constipao funcional(7). Assim, os critrios
de Roma III para constipao incluem os parmetros de
forma das fezes, bem como frequncia e esforo.
Os critrios dos pacientes para a constipao frequentemente diferem dos de seus mdicos, levando aos possveis mal
entendidos entre ambos. Uma pesquisa de 731 mulheres no
Reino Unido constatou que a presena de constipao difere
conforme o indivduo, o tempo de trnsito intestinal ou pelos
critrios de Roma I para a constipao funcional que foram
utilizados para defini-lo(8). Embora cerca de 8,5% dos indivduos tivessem constipao por cada uma dessas definies,
apenas 2% foram constipados por todas as trs definies.
Portanto, o mdico deve considerar todos os aspectos da
queixa do paciente de constipao, incluindo a sua atitude
para os sintomas. Fezes duras correlacionam-se bem com
trnsito lento, mas dificuldade de eliminao e frequncia
de defecao no, havendo outros fatores determinantes que
no o trnsito do clon.
Diarreia
O termo diarreia sofre dificuldades de definio semelhantes s da constipao. Embora a passagem urgente de
fezes lquidas, oito vezes por dia, seja diarreia por qualquer
definio, h uma rea cinzenta entre normal e anormal.
Diarreia no a passagem frequente de fezes duras. Por esta
razo, fezes amolecidas ou aquosas, sem dor, que ocorrem
em pelo menos 75% das evacuaes o critrio de sintoma
de diarreia funcional(7), um recurso que indica geralmente
trnsito rpido atravs do clon. Assim como com SII com
constipao, a EBFF tambm auxilia o reconhecimento da
SII com diarreia. No obstante, o paciente deve ser indagado
sobre urgncia e frequncia, pois esses sintomas so socialmente debilitantes e podem impedir o paciente de comer fora
ou viajar, reduzindo significativamente a qualidade de vida.
Quando a urgncia uma caracterstica acentuada, a fraqueza do esfncter anal deve ser considerada, especialmente
em mulheres com um parto vaginal anterior difcil. Mais do
que muitos outros sintomas de distrbios gastrointestinais
funcionais, a diarreia, particularmente quando associada a

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volumes acima de fezes normais, pode ter causa orgnica,

necessitando de cuidado no questionamento e investigao
mais extensa.
Distenso abdominal e inchao
Pacientes com distrbio intestinal funcional, frequentemente relatam sensao de inchao, que pode ser invasiva
e prxima de uma sensao de desconforto. Inchao no
especfico da SII e, portanto, no um critrio de diagnstico.
Alguns pacientes descrevem tambm distenso abdominal
visvel com a necessidade de afrouxar a roupa. Isso pode
aparecer abruptamente e ser devido uma contrao reflexa
do diafragma combinada com o relaxamento dos msculos
abdominais(9). Apesar de flatulncia e distenso poderem
ocorrer no mesmo paciente, inchao geralmente reflete um
fenmeno perceptivo ou sensorial, considerando-se que
distenso indica uma mudana observvel no dimetro da
parede abdominal(10). Recentemente, medies objetivas
confirmaram que permetro abdominal normalmente aumenta ligeiramente durante o dia, caindo abruptamente
quando deita-se para dormir e, aumentando ao levantar-se.
O aumento diurno maior que o normal em pacientes com
SII e constipao(10). Apenas a metade dos pacientes de SII
que relatam a sensao de inchao tem distenso acima da
faixa normal. Aqueles sem distenso visvel tm limiares mais
baixos de dor visceral, sendo assim, provvel que a sensao
seja devida hipersensibilidade visceral(11).
Sndromes funcionais do intestino
Dor abdominal ou desconforto, hbito intestinal alterado
com constipao ou diarreia e inchao so sintomas comuns
na populao geral, sintomas que individualmente no tm
sensibilidade e especificidade para o diagnstico. No entanto,
combinaes de tais sintomas so mais especficas. Quando
caracterizadas com limites apropriados de frequncia, tais
combinaes podem ser identificadas como sndromes. Os
distrbios intestinais funcionais so o grupo de desordens
atribudas disfuno intestinal. O distrbio intestinal funcional mais comum a ISS.
Gravidade dos sintomas
Os mdicos frequentemente tomam decises de diagnstico e tratamento baseados no s pelo padro de sintoma, mas
tambm pela severidade, muitas vezes pela dor, mas tambm
pelo padro de fezes, atravs do relato dos pacientes. Portanto, este um parmetro importante a avaliar como parte
do diagnstico. Por exemplo, pacientes com diarreia, que
mais grave e associada incontinncia, podem exigir testes de
motilidade anorretal e o biofeedback pode ser possvel. Em
geral, quando os sintomas tornam-se mais graves e interferem
no dia a dia, podem se associar com outros, somticos ou
psicolgicos (comorbidades). Em particular, o clnico deve
considerar sintomas simultneos de sofrimento psicolgico
(ansiedade ou depresso) ou mesmo da comorbidade com
transtornos psiquitricos, por exemplo depresso maior,
transtorno de estresse ps-traumtico, somatizao ou transtornos de personalidade, que tambm podem existir. Muitos

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destes pacientes tero uma histria de doena psiquitrica

anterior(12). Se esses tipos de sintomas psicolgicos so importantes, o mdico precisa explorar a relevncia. As escalas do
Questionrio de Alarme Psicossocial Roma III (ver apndice
A), do Questionrio de Ansiedade e Depresso Hospitalar(13)
ou do Questionrio de Sade Pessoal (PHQ15)(14), ou seus
equivalentes, podem ser aplicados aos pacientes em poucos
minutos. Estes questionrios podem ajudar a identificar
aqueles pacientes que podem se beneficiar de tratamentos e
avaliaes psicolgicas e, uma vez bem sucedidos, os sintomas
do intestino tambm podem melhorar. Os doentes que se
incluem nos critrios para transtorno de somatizao devem
ser identificados logo, pois exigem gerenciamento diferente
e consomem mais recursos mdicos(15).
Dependendo do nvel de confiana alcanado, pode
ser apropriado explorar as zonas mais sensveis como por
exemplo, abuso na infncia. Tratamento com antidepressivos geralmente melhora os sintomas do pacientes, reduz
o sofrimento psicolgico e melhora o bem estar e hbitos
dirios(16). Em casos graves ou intratveis, deve-se tambm
considerar encaminhamento para profissional de sade mental para ajudar o paciente a desenvolver estratgias eficazes
de tratamento.
DOR ABDOMINAL RECORRENTE/DESCONFORTO
COM O HBITO INTESTINAL ALTERADO

Anamnese
Empresria com 32 anos de idade foi encaminhada ao
gastroenterologista em funo de episdios recorrentes de dor
abdominal associada ao hbito intestinal alterado (Caixa 1,
Figura 1). Os sintomas esto presentes de maneira intermitente
por cerca de 5 anos, mas se tornaram mais frequentes e graves
nos ltimos 4 meses. A dor ocorre a cada 2 ou 3 semanas,
permanecendo por vrios dias a cada crise, situando-se geralmente, na fossa ilaca esquerda ou na regio periumbilical e,
frequentemente, surge ao se alimentar e aliviada pela evacua
o. Ao surgir a dor, as fezes normalmente se tornam moles
e mais frequentes, podendo apresentar at quatro evacuaes
soltas e pastosas em perodo de 2 horas durante a manh. Em
outros momentos no evacua por 3 ou 4 dias e as fezes, ento,
so duras e grumosas. Relata urgncia associada evacuao

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de fezes mais amolecidas, esforo evacuatrio com a defecao

de fezes duras e, com frequncia, tem a sensao de evacuao incompleta. Tambm apresenta desconfortvel sensao
de estufamento (empachamento) e o abdome frequente e
visivelmente est distendido, especialmente tarde e noite
(Caixa 2). No h sinais clnicos de alarme, sem sangue nem
muco nas fezes, sem perda de peso, nem qualquer dor durante
a noite (Caixa 3). No apresenta nusea, vmito ou anorexia,
mas sente cansao a maior parte do tempo. Sua menstruao
intensa, geralmente com durao de 6 ou mais dias. No
tem histria mdica anterior significativa, exceto enxaqueca
h muito tempo. No h histria familiar de doena gastrointestinal (Caixa 3).
A paciente no fuma e se alimenta de dieta balanceada,
sem intolerncias alimentares conhecidas. A ingesto de leite
inferior a 240 mL por dia, e a de cafena, fibra e frutose no
excessiva. Faz uso apenas de plula anticoncepcional oral e,
raramente, comprimidos de sumatriptano para enxaqueca.
No fez uso de antibiticos, recentemente. J tentou uso de
vrias preparaes fitoterpicas para os seus sintomas, sem
apresentar melhora. O exame fsico normal, sem palidez
nem massa abdominal. A paciente mostra o local da dor
com as duas mos espalmadas sobre o umbigo. Os exames
perianal e retal so normais (Quadros 2, 3). Em razo do
seu cansao e da menstruao intensa, o gastroenterologista solicita um hemograma completo (HC); sugere tambm
verificar a sorologia celaca (Caixa 7). O hemograma est
normal (hemoglobina (Hb) 11,7 g/dL, volume corpuscular
mdio (VCM) 88 dL) e a transglutaminase tecidual negativa (Caixa 8).
feito o diagnstico de sndrome do intestino irritvel
(SII) (Caixa 9), e seu mdico discute-o, incluindo as possveis causas e como podem ocorrer os sintomas, alm de
reassegurar-lhe que a SII no resulta em doena mais sria.
Ele usa a EBFF para auxili-la a descrever seu padro usual
de consistncia fecal (sem laxantes ou preparaes antidiarreicas) (Caixa 10). Esta discusso confirma que sua forma,
de acordo com a EBFF, varia do Tipo 1 ou 2 (dura/grumosa)
ao Tipo 6 ou 7 (pastosa/lquida), em propores de tempo
aproximadamente iguais (pelo menos 25% do tempo para
cada padro). Com base nestes dados, feito o diagnstico
de SII mista (SII-M) (Caixa 12).

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1
Paciente com dor/desconforto
abdominal recorrente associada
alterao do hbito intestinal

11

Histria mdica e
psicossocial,
exame fsico

Sinais
clnicos de
alarme

no

sim

10

9
7

Considerar
exames de
triagem
limitados

Identificada
alguma
anormalidade?

SII com constipao

(SII-C)

Sndrome
do intestino
irritvel (SII)

no

sim

no

Avaliao da
consistncia
das fezes
(usando a
Escala Bristol
de Forma das
Fezes)

12
SII mista
(SII-M)

13
SII com diarreia
(SII-D)

Exames conforme indicado:

p.ex.: colonoscopia,
exames de sangue e
fezes, bipsia duodenal

Identificada
alguma
anormalidade?
sim

6
Doena celaca, giardase,
doena inflamatria intestinal,
colite microscpica,
proliferao bacteriana
no intestino delgado

FIGURA 1. Dor abdominal recorrente/desconforto com alterao do hbito intestinal

Legenda da figura 1

1. Os aspectos da dor ou do desconforto abdominal devem ser mais bem caracterizados em termos de frequncia, local, carter, durao, irradiao
(se houver) e fatores de precipitao e de alvio. Neste contexto, desconforto significa uma sensao no descrita como dor(7). O padro intestinal
deve ser caracterizado em frequncia, consistncia e facilidade ou dificuldade de passagem das fezes. Deve-se estabelecer a relao temporal, se
houver, entre a dor abdominal e o hbito intestinal alterado. Deve-se observar qualquer sangramento retal ou passagem de muco, bem como a
presena de sintomas noturnos, de acordo com os sinais clnicos de alarme descritos abaixo.
2. Deve-se obter um criterioso histrico dos sintomas atuais, incluindo o que o paciente acredita causar os seus sintomas, juntamente com os
antecedentes de histria mdica, cirrgica, psicossocial e medicamentosa. A dor da SII tipicamente difusa, pouco localizada e percebida tanto
na regio abdominal central como na inferior. Geralmente ocorre em surtos que duram vrios dias(3), perodo de tempo em que a mesma
intermitente. , frequentemente, precipitada alimentao(17) e pode desaparecer com o jejum. Um aspecto comum do hbito intestinal na SII,
que ela no previsvel e, alm disso, a frequncia e a forma das fezes se alteram com o incio da dor. Alguns pacientes relatam que h alvio
da dor abdominal com a defecao, sugerindo fortemente que se origina no clon. A perturbao do hbito intestinal pode incluir urgncia
frequentemente, mas nem sempre associada com fezes amolecidas ou com a passagem de pequenas fezes duras (cibalosas). Caracteristicamente,
os pacientes com SII mista podem descrever a passagem de fezes duras e amolecidas no mesmo dia, geralmente iniciando com fezes formadas e
passando progressivamente para fezes amolecidas conforme o contedo esvaziado na sequncia do clon distal para o proximal.
O exame fsico inclui a palpao procura de massas abdominais e o toque retal para revelar evidncia de DII e avaliar a consistncia fecal.
Dependendo do padro exato dos sintomas, particularmente se houver ligao entre a dor abdominal e o hbito intestinal alterado, conforme
discutido abaixo, a idade do paciente e a presena ou a ausncia de outros sinais clnicos de alarme (ver abaixo), pode-se considerar diagnstico
provisrio de SII, mesmo neste estgio.

3. Deve ser feito um questionamento sistemtico durante a consulta inicial para excluir os sinais clnicos de alarme, cuja identificao indica a necessidade
de se considerar atentamente o diagnstico diferencial e de assegurar a realizao dos exames adequados. O American College of Gastroenterology
e a The British Society of Gastroenterology recentemente publicaram orientaes(18, 19) que incluem os seguintes sinais de alarme:
Perda de peso documentada;
Sintomas noturnos;
Histria familiar de cncer de clon;
Sangue misturado s fezes;
Uso recente de antibitico;

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Anormalidades relevantes no exame fsico;

Idade > 50 anos;
Incio recente dos sintomas;
Sexo masculino;
Alguns destes sinais foram usados pela primeira vez no sistema de pontuao de Kruis para SII(20), no qual a presena de achados fsicos anormais
ou aspectos sugestivos de outra doena, VSG (velocidade de sedimentao globular) >10 mm/h, leuccitos >10 x 109/L, anemia ou histria de
sangue nas fezes, gerou pontuao negativa, que reduziu substancialmente a probabilidade SII. O sistema apresentou melhor resultado do que
os critrios de Manning, com razo de probabilidade positiva de 4,6 comparada com 2,9 para quaisquer trs critrios de Manning(4). O valor
dos sinais de perigo foi confirmado em um estudo ambulatorial de 154 pacientes com sintomas sugestivos de SII, que foram integralmente
examinados. A combinao dos critrios de Roma com a ausncia de sinais de alarme apresentou sensibilidade de 0,65, mas especificidade de
100%. Estudo prospectivo subsequente de 95 pacientes que atendiam os critrios Roma I, na ausncia de sinais de alarme, apresentou taxa
de positivo verdadeiro de 93%, com apenas dois falsos-positivos(21). Assim, na ausncia de sinais de alarme, o diagnstico clnico de SII um
diagnstico seguro. Alm disso, vrias sries confirmam que, uma vez estabelecido este diagnstico, raramente ele necessita ser revisado(22).
4-5. Se um ou mais aspectos de alarme estiverem presentes, so necessrios exames adicionais. Os exames de sangue relevantes incluem hemograma,
VSG/PCR (protena C-reativa), juntamente com clcio, transglutaminase tecidual (tTGA) ou anticorpos endomisiais (EMA) e hormnio estimulador da tireide (TSH). Anemia ou a elevao dos marcadores inflamatrios (VSG/PCR) podem ocorrer em razo de doena de Crohn oculta. Em
pacientes idosos, anemia pode ser decorrente de um grande plipo colnico ou cncer. O nvel baixo de clcio srico sugere m absoro. Estes
exames simples e baratos so geralmente normais (naquele paciente que atenda os critrios Roma II para SII e que no apresente sinais clnicos de
alarme, em 1%2%, so anormais). Um tTG ou EMA positivo sugere doena celaca (cerca de 95% de sensibilidade e especificidade em ambiente
de ateno secundria). Vrios estudos sugerem que a deteco de anormalidades na tireide em pacientes de SII no maior do que ao acaso(23) e,
apenas raramente a correo desta anormalidade resolve os sintomas de SII. O exame de fezes pode apresentar cistos em giardase. Entretanto, uma
amostra de fezes apresenta sensibilidade de apenas 65% e, so necessrias trs amostras para alcanar sensibilidade de 85%(24). Para este fim, exame
de antgeno fecal superior ao exame microscpico(25, 26). O exame de fezes para outros parasitas, em estudos realizados em grande escala nos EUA,
no trouxe benefcio(27), mas isto pode no ser verdade em outros pases onde parasitas so mais comuns. A perda de peso e a diarreia crnica devem
levantar a possibilidade de infeco por HIV e o paciente deve ser questionado sobre o abuso de drogas injetveis ou relaes sexuais sem proteo
com mltiplos parceiros. Se relevante, devem ser realizados o teste sorolgico para infeco por HIV e a contagem de clulas (linfcitos) T-CD4.
Histria de uso recente de antibitico precedendo o incio dos sintomas deve conduzir considerao da possibilidade infeco por C.difficile. A
colonoscopia indicada para excluir cncer de clon ou doena inflamatria intestinal em paciente com um ou mais dos quatro primeiros sinais
clnicos de alarme. Durante a colonoscopia devem ser realizadas bipsias, mesmo se a mucosa estiver macroscopicamente normal, pois elas podem
revelar colite microscpica ou melanose coli (indicando o uso de laxantes derivados da antraquinona). A prevalncia de colite microscpica aumenta acentuadamente com a idade, sendo rara abaixo dos 40 anos, mas sendo responsvel por cerca de um em cada dez diarreias no explicadas
em pacientes com idade > 70 anos(28). O termo colite microscpica inclui a colite colagenosa, sendo 87% em mulheres e, a colite linfoctica, que
no apresenta nenhuma propenso maior por sexo(28). Se houver suspeita de ilete de Crohn (em funo, por exemplo, de anemia, PCR elevada), o
diagnstico pode ser confirmado por inspeo ou biopsia do leo terminal durante a colonoscopia. As alternativas so o trnsito de intestino delgado
com brio ou a enterografia por TC. Exames de imagem devem ser reduzidos a um mnimo, evitando a irradiao em pacientes em idade frtil. A
endoscopia por cpsula deve ser reservada para aqueles com uma alta probabilidade de doena de Crohn nos quais outros exames so negativos(29).
A proliferao bacteriana no intestino delgado [supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SCBID)] rara na ausncia de acloridria, alas
cegas, divertculos, estenoses ou graves distrbios de motilidade do intestino delgado (pseudo-obstruo intestinal crnica). As causas mais comuns
da acloridria so os inibidores de bomba de prton e a anemia perniciosa. A contribuio ou no do SCBID primrio (presumivelmente devido
motilidade anormal), a SII controversa, mas parece improvvel na maior parte dos indivduos. Pode ser diagnosticada em centros especializados
atravs da cultura de aspirado jejunal. Usando este exame altamente especfico, a incidncia de SCBID em pacientes positivos para SII pelos critrios
Roma de apenas 4%(30). O teste respiratrio de hidrognio glicose muito mais fcil para o paciente, mas muito menos confivel com sensibilidade
e especificidade fraca de 41,7% e 44,4%, respectivamente(31). A m absoro do cido biliar (MAAB) tambm rara e diagnosticada de maneira
mais confivel, por medicina nuclear, atravs da avaliao da percentagem de reteno de cido homoclico-taurina marcado com Selnio75, 7 dias
aps a sua administrao (exame SeHCAT). Valores <5% so frequentemente observados com o incio agudo, geralmente em MAAB ps-infecciosa
e, estes valores baixos, predizem uma boa resposta colestiramina(32). Valores entre 5%-10% tambm so anormais, mas apenas 50% respondem
colestiramina. Se o exame SeHCAT no estiver disponvel, tentativa com colestiramina uma alternativa razovel. A MAAB caracterizada por
sintomas noturnos e com peso das fezes acima de 250 g(33).
6. A incidncia precisa de doena celaca e de giardase depende de onde o paciente vive ou originrio, mas em muitos pases estas doenas so
mais prevalentes do que a DII. O cncer de clon raro na idade abaixo de 40 anos e na sia.
7. Se no houver sinais clnicos de alarme, uma avaliao limitada para distrbios que possam acompanhar ou estar mascarados, como SII, pode
ainda ser necessria. A maior parte das diretrizes(18-19) recomenda hemograma e exame sorolgico para doena celaca, especialmente em pacientes
com diarreia ou hbito intestinal misto. A causa de qualquer anemia deve ser completamente elucidada antes de ser feito um diagnstico de SII.
Em muitas mulheres adultas a anemia est relacionada perda menstrual, mas devem ser excludas outras causas. Nas crianas, o hemograma
altamente sensvel e moderadamente especfico para DII(34). A PCR >5 mg/L apresenta baixa sensibilidade (50%), mas boa especificidade
(81%) para DII e tambm deve ser avaliada se houver a presena de diarreia(35). O valor da avaliao para doena celaca depende da prevalncia
na populao de base. No norte da Europa Ocidental, a prevalncia de cerca de 1% da populao e, em uma populao de SII no selecionada,
que atende os critrios Roma II, a prevalncia de 4,6%(36). Se doena celaca estiver presente, a resposta uma dieta isenta de glten pode
indicar em que medida a doena estava causando os sintomas similares aos da SII.
8. Se a avaliao laboratorial limitada revelar um ou mais resultados positivos, so necessrios exames adicionais (conforme o quadro 4).
9. Se os sintomas do paciente atenderem aos critrios Roma III para SII (ver abaixo), se no houver sinais clnicos de alarme (ver anotao n 3
acima) e, se os resultados dos exames de avaliao limitada forem negativos, pode-se fazer um diagnstico de SII.
Os critrios diagnsticos de Roma III de sintomas para SII so:
a. dor ou desconforto abdominal recorrente por pelo menos 3 dias por ms nos ltimos 3 meses, com dois ou mais dos seguintes:
I. melhora com a defecao;
II. incio associado uma alterao na frequncia de evacuao e,
III. incio associado uma alterao na forma (aparncia) das fezes e,
b. critrios preenchidos durante pelo menos 3 meses, com incio do sintoma pelo menos 6 meses antes do diagnstico.
Em anlise de fator de pacientes e da populao geral, estes critrios se agrupam(37). H sintomas associados que ocorrem na SII, mas no so sufi-

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cientemente especficos para serem includos nos critrios. Incluem as sensaes de estufamento (empachamento), evacuao incompleta, esforo ou
de urgncia evacuatria e, o aumento de flatulncia e eructao. A presena de sintomas extraintestinais comum na SII tambm deve ser avaliada,
pois eles podem ser igualmente controlados; incluem letargia, cefaleia, palpitao, dispneia, dor nas costas, dispareunia e dismenorreia. Cerca de
10% dos pacientes de SII relatam que os sintomas se iniciaram com uma infeco intestinal bacteriana aguda(38). O significado do diagnstico de
SII deve ser explicado ao paciente, enfatizando que so pouco provveis outros diagnsticos neste momento e/ou no futuro. O padro dos sintomas
e a sua relao com certos precipitadores podem indicar a influncia do estresse ou da dieta. Muitos pacientes perguntam se a dieta importante,
particularmente os que so intolerantes lactose. A prevalncia de intolerncia lactose difere consideravelmente por raa (90% em chineses, 60%
em asiticos e 40% na populao do mediterrneo oriental). No noroeste da Europa apenas 10% das pessoas so intolerantes lactose(39). Muitos dos
que sofrem reconhecem a ligao com produtos lcteos e os evita. Os sintomas da intolerncia lactose incluem dor abdominal, flatulncia e diarreia.
Entretanto, a incidncia de intolerncia lactose em pacientes de SII similar de pessoas sadias(41). Os efeitos da lactose so relacionados dose
e, a menos que os sujeitos ingiram 240 ml de leite ou o seu equivalente diariamente, improvvel que a intolerncia lactose seja a causa dos seus
sintomas(41). importante tambm considerar o papel potencial da frutose e de substncias relacionadas. Houve um aumento recente substancial
pela populao da ingesto de frutose, particularmente em refrigerantes. Como a frutose pouco absorvida, grandes quantidades podem exceder
a capacidade de absoro do intestino delgado, resultando em flatulncia e diarreia(42). Dietas de excluso algumas vezes indicam que o trigo e os
produtos lcteos provocam diarreia ou distenso e os ajustes dietticos podem resultar em melhoras a longo prazo(43, 44).
10. Em muitos casos til determinar o subtipo da SII de acordo com o hbito intestinal, no momento da consulta. Na classificao de Roma III
isto se baseia na EBFF (Diagrama 1). O diagrama seguinte (Diagrama 2) ilustra como a escala pode ser usada para identificar a SII com diarreia,
SII com constipao e SII mista (SII-M), quando ambas esto presentes em momentos diferentes e a SII indefinida (SII-I), quando nenhuma
est presente. Os pacientes com SII apresentam grande variabilidade no horrio da defecao e na consistncia das fezes(45). Pode haver incerteza
sobre o padro intestinal, pois os sintomas de SII geralmente flutuam com exacerbaes durando 5 dias em mdia(3). Neste caso, um dirio de
duas semanas usando a EBFF pode ajudar a determinar o padro intestinal predominante, e assim orientar o tratamento.
11-13. A EBFF usada nos critrios diagnsticos Roma III para identificar a forma das fezes dos pacientes com SII. O uso repetido desta escala por
longos perodos pode identificar os pacientes com SII cujo hbito intestinal se alterna (SII-M). A distribuio precisa dos subtipos de SII
varia nas diferentes populaes. Em uma grande pesquisa, o subtipo mais frequente foi SII-M com 46%, SII-C 17%, SII-D 32% e 3,9% no
classificados(47). Isto importante porque aproximadamente um tero dos pacientes alterna os subtipos entre SII-D e SII-C ao longo de 1 ano
(SII-M) e, at 75% mudam de diarreia ou constipao para um padro misto(49). Portanto, como vrios medicamentos propostos para SII tm
como alvo o hbito intestinal alterado, a subtipificao pode ajudar o gastroenterologista a escolher o tratamento apropriado no momento da
consulta. Como o subtipo pode mudar, o paciente e o mdico devem estar preparados para alterar ao longo do tempo, o medicamento ou outro
tratamento que esteja sendo empregado.

Escala
de Forma
FormaFecal
Fecal
EscalaBristol
Bristol de

Subtipos SII Roma III: Forma Fecal

Tipo 3
Similar salsicha, com rachaduras
na superfcie
Tipo 4
Similar salsicha ou cobra, lisa e macia
Tipo 5
Manchas macias com bordas definidas

100

% Evacuaes duras ou grumosas

Tipo 1
Grumos duros separados,
como nozes, difceis de eliminar
Tipo 2
Formato de salsicha, porm grumosa

75

50

SII-C

Tipos 1 e 2
25

Tipo 6
Peas disformes com bordas indefinidas,
fezes pastosas
Tipo 7
Aquosa, sem material slido,
totalmente lquida

SII-D

Tipos 6 e 7
25

50

75

100

% Evacuaes amolecidas ou lquidas

SII-C = SII com constipao; SII-D = SII com diarreia; SII-M = SII com um
padro misto (isto SII com os dois tipos de fezes 1/2 e 6/7 >25% do tempo) e
SII-I = SII no tipificada, com nenhum tipo por > 25% do tempo.

DIAGRAMA 1. O diagrama mostra o sistema de classificao

da forma de fezes Bristol, com ilustraes e descries que so de
fcil entendimento para os pacientes descreverem a consistncia
de suas fezes.

44

SII-I
0

SII-M

DIAGRAMA 2. O diagrama 2 ilustra como a Escala pode ser usada para identificar
a SII com constipao (SII-C), SII com diarreia (SII-D), SII mista (SII-M), quando a
presena de fezes amolecidas e duras frequente (> 25% do tempo) e, SII indefinida
(SII-I), quando fezes amolecidas ou duras so infrequentes (< 25%). As formas fecais
so ilustradas nos segmentos adequados do diagrama para indicar a forma fecal
predominante (> 25%) no momento da visita ou a partir de um dirio. Isto permite
subtipificar os pacientes com SII em SII-C, SII-D, SII com um padro misto (SII-M)
e um grupo indeterminado, onde no h padro do hbito intestinal predominante
(SII-I). So necessrias observaes seriadas para determinar aqueles com um padro
alternante, onde o hbito intestinal se altera por semanas ou meses (SII-M).

Arq Gastroenterol

v. 49 suplemento 2012

Spiller RC, Thompson WG. Transtornos intestinais

DIARREIA CRNICA SEM DOR

Anamnese
Contador de 27 anos de idade foi encaminhado ao gastroenterologista em funo de histrico de 2 anos de frequentes
fezes aquosas (Caixa 1, Figura 2). Evacua de 5 a 6 vezes
por dia, frequentemente com acentuada urgncia, mas sem
episdios de incontinncia fecal. Geralmente precisa evacuar
imediatamente ao se levantar e vrias vezes durante a manh, em intervalos curtos. Em cada ocasio h apenas uma
pequena quantidade de fezes, porm so sempre aquosas ou
muito moles. O gastroenterologista apresenta ao paciente a
EBFF e este indica que as suas fezes sempre correspondem
ao tipo fecal 6 ou 7. No h caractersticas de esteatorreia
e o paciente tambm no apresenta dor abdominal, nusea,
vmitos ou anorexia (Caixa 2). No h sangue ou muco
nas fezes, nem dor abdominal, sem haver perda peso desde
o incio dos sintomas; a urgncia para defecar raramente o
desperta noite (Caixa 3). A diarreia surgiu repentinamente,
sem qualquer fator desencadeante, como um episdio de
gastrenterite, um ciclo de antibiticos ou um evento estressante grave. O padro no se alterou ao longo dos 2 anos.
No apresenta outra enfermidade nem cirurgia anterior.
No h histria familiar relevante de doena gastrintestinal
ou qualquer outra. Doze meses antes o mdico de ateno
primria solicitou exames hematolgicos e de bioqumica de
rotina, que foram normais. O paciente tambm experimentou
loperamida por curto perodo, mas achou difcil ajustar sua
dose sem desenvolver constipao.
O paciente nega o uso de qualquer medicamento, inclusive
laxantes. No fuma, mas bebe at 30 g de lcool diariamente.
A sua ingesto de lactose limitada a um copo pequeno
de leite por dia e no consome bebidas que contenham
cafena, doces, adoantes artificiais ou conservantes. Ao
ser questionado, descreve seu trabalho como sendo muito
estressante e est preocupado em perder a atual posio na
empresa. A preocupao resulta em sono de m qualidade
e sente dificuldade para lidar com a filha de 3 anos de idade

v. 49 suplemento 2012

(Caixa 2). O exame fsico normal. A presso arterial est

em 125/75 mg Hg e a frequncia de pulso de 70/bpm. H
fezes amolecidas presentes durante o exame retal (EBFF 6),
mas o tnus do esfncter anal parece normal com presso de
contrao voluntria satisfatria (Caixa 2).
O gastroenterologista solicita um conjunto adicional
de testes de avaliao incluindo hemograma, VSG, ureia
e eletrlitos, clcio, TSH e sorologia celaca (tTGA/EMA)
bem como trs exames parasitolgicos de fezes (Caixa 5).
Todos estes exames esto dentro dos limites normais (Caixa 6). Em funo da durao da histria e da gravidade da
diarreia, decide solicitar a colonoscopia, que normal, e
a bipsia no apresenta inflamao da mucosa colnica
ou melanose clica. O paciente admite no ter fatores de
risco para infeco por HIV. Observando que o paciente se
mantm bastante ansioso, o gastroenterologista lhe pede que
responda ao questionrio Roma III de alarme psicossocial,
que compatvel com o quadro de ansiedade.
feito um diagnstico provisrio de diarreia funcional
e o gastroenterologista explica ao paciente (Caixa 10),
tranquilizando-o. Informa que existem medicamentos
disponveis para controlar os sintomas de diarreia e, que o
acompanhar para orientar o tratamento e ficar alerta para
quaisquer alteraes importantes. Tambm discute o papel
da ansiedade na possibilidade de contribuir para os sintomas.
Ao reconhecer esta associao, recomendada ao paciente
a orientao e/ou os servios de um profissional de sade
mental, com que concorda.
Como o paciente no apresenta melhora aps 1 ms
de doses regulares e cuidadosamente tituladas de agentes
antidiarreicos e de reduo na ingesto de lcool, o gastroenterologista solicita exames adicionais (Quadros 11, 12). A
bipsia duodenal negativa. Uma tentativa de colestiramina
no melhora a diarrreia. A tomografia computadorizada
(TC) do abdmen normal. O exame para laxantes negativo. O diagnstico de diarreia funcional confirmado
e a continuidade do controle se concentra na reduo da
ansiedade (Caixa 14).

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45

Spiller RC, Thompson WG. Transtornos intestinais

1
Paciente com fezes amolecidas
frequentes, aquosas, sem
dor abdominal
5

2
Histria e exame
fsico incluindo
exame de fezes

10
Exames de avaliao:
hemograma, VSG/PCR,
ureia e eletrlitos, clcio,
TSH, tTGA/EMA
fezes para ovos, cistos,
parasitas X3,
+/- colonoscopia e bipsia,
excluir medicamentos

Identificada
alguma
anormalidade?
sim

7
3
Sinais clnicos
de alarme?

no

sim

Identificada
alguma
anormalidade?

Exames, conforme indicado:

14
11
Melhora
do sintoma?

sim

Diarreia
funcional

no

Exames adicionais:
p.ex.: bipsia duodenal
imagem do intestino delgado
colonoscopia e bipsias se
no tiverem sido feitas

12

hemograma, VSG/PCR, ureia e eletrlitos

clcio, TSH, tTGA/EMA
fezes para ovos, cistos, parasitas X3,
C.difficile
colonoscopia e bipsias colnicas
bipsia duodenal, imagem do intestino delgado
teste respiratrio de hidrognio glicose,
SeHCAT ou tentativa de
colestiramina/metronidazol

no

Diagnstico
provisrio
de diarreia funcional
tranquilizar, explicar,
tentar recomendao/
excluso de estilo
de vida/dieta

Exames adicionais, se no
realizados ainda:
p.ex.: colonoscopia, SeHCAT
ou tentativa de colestiramina, TC do
abdmen, pesquisa para laxantes

no

13

no

Identificada
alguma
anormalidade?

sim
9
Doena celaca, giardase, DII,
colite microscpica, m absoro
de cidos biliares, SBID, neoplasia
de clon/adenoma viloso, tumor
neuroendcrino, abuso de laxantes

sim

FIGURA 2. Diarreia crnica sem dor

Legenda da figura 2
1. O padro e o tipo de diarreia devem ser observados, com especial ateno forma fecal, possvel esteatorreia, bem como estimar se o volume de
fezes baixo ou alto, alm de observar a presena de qualquer sinal clnico de alarme (ver abaixo). Deve-se estabelecer a presena ou ausncia de
dor abdominal associada. Se a dor estiver presente, deve-se considerar a possibilidade SII-D (ver Dor abdominal recorrente/desconforto com hbito
intestinal alterado Figura 1).
2. O paciente deve ser indagado sobre a presena de urgncia e/ou incontinncia, pois estas situaes tm um forte impacto na qualidade de vida.
Alguns pacientes podem ficar muito constrangidos para descrever estes sintomas. O gastroenterologista deve investigar se a diarreia comeou com
uma doena infecciosa aguda sugerindo disfuno intestinal ps-infeco(38), ou se podem estar implicados quaisquer outros fatores precipitantes.
Uma histria anterior de procedimentos cirrgicos gastrintestinais ou algum novo medicamento, incluindo antibiticos, no incio dos sintomas,
podem sugerir uma etiologia. O histrico diettico deve observar a ingesto excessiva de alimentos com potencial laxativo como dietas ricas em
fibras, fruta ou agentes laxativos, como o sorbitol (em goma de mascar) ou certas frutas que contm frutose como as ameixas e cerejas(48). A EBFF
pode ser usada para confirmar a forma fecal atual e mais comum do paciente.
Durante o exame fsico deve-se buscar especialmente por sinais de doena orgnica incluindo doena inflamatria intestinal (massa abdominal, anemia,
hipocratismo) e m absoro (anemia, edema perifrico, estomatite angular, unhas sulcadas, leuconquia). O exame de toque retal deve incluir avaliao
do tnus do esfncter anal. Deve-se confirmar a natureza exata das fezes no vaso sanitrio ou atravs do exame retal ou da coleta de fezes.
3. Deve ser estabelecida a presena de sinais clnicos de alarme, especialmente sangramento retal, perda de peso, diarreia noturna ou histria familiar
de cncer de clon(18, 19). O uso recente de antibitico pode ser acompanhado de colite pelo Clostridium difficile. A idade acima de 50 anos e/ou o
incio recente dos sintomas e/ou um aparente volume grande de fezes, tambm podem sinalizar para a necessidade de exames adicionais.
4. Na presena de um ou mais sinais clnicos de alarme indicada a realizao de exames adicionais. Estes exames sero orientados pelo histrico, incluindo onde o paciente vive ou trabalha. Incluem hemograma, VSG/PCR, ureia e eletrlitos, clcio srico, TSH, sorologia celaca, exame de fezes para
infeces, incluindo C. difficile se houver uma histria recente de uso de antibitico, colonoscopia com bipsia, bem como bipsia duodenal. O mdico
deve estimar o volume de fezes, particularmente se forem de consistncia aquosa. Como esta estimativa pode no ser precisa, se houver suspeita de um
grande volume, deve ser realizada a coleta de fezes de 3 dias para avaliar o peso e outros testes (por exemplo, para deteco de laxantes, eletrlitos ou
gordura nas fezes). Se o peso for alto (por exemplo, >350 g/dia), devem ser considerados exames de fezes adicionais e outros diagnsticos(33).
Exames mais especializados podem incluir aqueles de imagem que avaliem o intestino delgado e o abdome, teste respiratrio de hidrognio glicose
ou SeHCAT/tentativa com colestiramina(32). (Para detalhes adicionais destes exames, ver a legenda do algoritmo anterior). Estudos adicionais, como
folato em hemcias, B12 srica, protenas sricas ou outros exames, podem ser realizados conforme indicado. Os resultados destes exames permitem
o diagnstico de uma variedade de doenas (Caixa 9).

46

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v. 49 suplemento 2012

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5. Se no houver sinais clnicos de alarme, um conjunto de exames mais limitado adequado, especialmente os de sangue e de fezes detalhados acima.
importante neste estgio excluir definitivamente a possibilidade de diarreia relacionada a medicamento (por exemplo, anticidos contendo magnsio,
inibidores de lipase, como orlistat, colchicina, misoprostol, procinticos, como eritromicina e metoclopramida, antibiticos de amplo espectro). A
colonoscopia ou a sigmoidoscopia e bipsia tambm podem ser indicadas neste estgio, dependendo dos aspectos clnicos particulares do caso.
68. As anormalidades dos exames acima podem revelar um diagnstico especfico ou exigir exames adicionais, como a bipsia duodenal, para excluir
a doena celaca ou a colonoscopia com exame do leo terminal e bipsia para excluir a doena de Crohn (se ainda no realizados).
9. Um de vrios distrbios pode ser diagnosticado com base nos exames realizados at o momento. Detalhes adicionais destes distrbios so fornecidos
na legenda do algoritmo anterior.
10. Se os resultados dos exames relevantes forem normais ou negativos, justifica-se um diagnstico provisrio de diarreia funcional. O gastroenterologista deve explicar as implicaes deste diagnstico ao paciente e, assim, assegurar-lhe que no foi encontrada nenhuma doena estrutural e que,
em alguns casos, h eventualmente uma melhora espontnea(49).
Deve ser oferecida orientao sobre a reduo de elementos potencialmente laxativos na dieta (por exemplo, cereais e certas frutas contendo frutose
e oligossacardeos)(50) e reduo na ingesto de lcool. Abster-se de produtos lcteos pode ajudar, se forem consumidos mais de 240 mL de leite ou
o seu equivalente por dia(41). Um dirio das fezes observando quando ocorrem as exacerbaes, pode fornecer um indcio com relao aos possveis
fatores de agravamento a serem evitados. Justifica-se uma tentativa de tratamento com loperamida(51).
11. Se houver melhora com as medidas acima, o diagnstico de diarreia funcional pode ser feito (ver o n 14 abaixo).
12. Se no houver melhora, pode ser indicada a realizao de exames adicionais, como o teste SeHCAT para m absoro de cido biliar, ou colonoscopia
com bipsia para colite microscpica(28) e melanose clica, se no realizados ainda. Deve ser considerada uma pesquisa para laxante, pois o abuso
escondido do mesmo uma forma de falsa doena (manifestaes clnicas decorrentes de ao dos pacientes) e explica alguns casos de diarreia
persistente(52). Se ainda no realizada, pode ser justificvel uma avaliao dos sintomas psicolgicos usando o questionrio Roma III de alarme
psicossocial (Apndice A), pois ansiedade, especialmente no caso de incontinncia, pode causar defecao frequente.
13. Os exames acima podem fornecer um diagnstico, conforme listado no Caixa 9.
14. A melhora da diarreia com a orientao sobre estilo de vida e dieta ou a no deteco de anormalidades nos exames adicionais, suportam o diagnstico de diarreia funcional.
Os critrios diagnsticos Roma III para diarreia funcional(7) so:
1. fezes moles ou lquidas, sem ocorrncia de dor, em pelo menos 75% das evacuaes e,
2. critrios preenchidos durante pelo menos 3 meses, com incio do sintoma pelo menos 6 meses antes do diagnstico.
De acordo com as pesquisas usando as verses anteriores dos critrios de Roma, a diarreia funcional est presente em menos de 2% da populao
em geral e incomum na clnica. O tratamento com loperamida e restrio diettica de alimentos com propriedades laxativas. Pode ser til a
orientao diettica especializada. Muitos casos eventualmente(52) remitem, mas so necessrios mais estudos.
CONSTIPAO CRNICA

Anamnese
Cabeleireira de 40 anos de idade foi encaminhada ao gastroenterologista pelo seu mdico de ateno primria em razo
de uma prolongada situao de evacuao de fezes duras e
infrequentes (Caixa 1, Figura 3). Defeca em mdia duas vezes
por semana e, na maior parte das vezes, isto exige um esforo
considervel. As fezes so constitudas de pequenas pelotas
duras, nunca soltas ou aquosas, a no ser que use laxativos. O
gastroenterologista apresenta paciente a EBFF e esta indica
que as suas fezes geralmente correspondem ao tipo fecal 1 ou
2. Estes sintomas esto presentes h 8 anos, mas se tornaram
gradualmente mais graves e incmodos nos ltimos 2 anos. Ela
nega a necessidade de extrao digital das fezes ou sensao
de haver alguma coisa bloqueando a passagem das fezes. No
h dor abdominal, mas refere empachamento (estufamento)
abdominal vrias vezes na semana (Caixa 2). No apresenta
perda de peso (Caixa 3). As suas menstruaes so bastante
intensas e duram 7 dias. Fuma cinco cigarros por dia, no
ingere bebida alcolica, nem toma medicamentos constipantes
(Caixa 7). Tem dois filhos, ambos nascidos de parto vaginal
sem complicao. Nega depresso e descreve uma vida social
ativa. A anlise da dieta indica que ingere de 15 a 20 g de fibras
diariamente. No h dados relevantes em seu histrico mdico
e no h histria familiar de constipao, cncer intestinal ou
outra doena gastrintestinal.
O exame fsico normal, inclusive o exame abdominal.

v. 49 suplemento 2012

Na inspeo anal so evidentes pequenas hemorroidas e,

o exame de toque retal revela apenas fezes duras. Em particular, o tnus do esfncter anal normal e a evacuao
simulada acompanhada pelo relaxamento do msculo
puborretal com descida perineal normal (Caixa 2). A
paciente tentou uma srie de preparaes disponveis sem
prescrio mdica, incluindo emoliente de fezes e chs
fitoterpicos,que no foram muito eficazes. Recentemente
descobriu que se tomar dois comprimidos de bisacodil pela
manh, algumas vezes consegue evacuar no final da tarde,
mas a melhora passageira.
O hemograma est normal. Na ausncia de evidncia
sugerindo disfuno do assoalho plvico ou inrcia colnica (ver o algoritmo seguinte constipao refratria e
defecao difcil), o gastroenterologista faz o diagnstico
de constipao funcional (Caixa 11). Explica os possveis
mecanismos para a constipao, sugere que aumente
gradualmente a ingesto de fibras na dieta e comece com
uma dose baixa de psyllium, aumentando gradualmente ao
longo de vrios meses, com ingesto adequada de lquidos
(Caixa 12). Sugere-lhe adicionar uma preparao de polietilenoglicol (PEG), se necessrio. Trs meses mais tarde
a paciente relata melhora significativa da forma fecal e do
esforo evacuatrio, bem como da defecao que ocorre 3
ou 4 vezes por semana (Caixa 13). Tem tomado psyllium
de forma regular com adio de uma preparao de PEG
e est satisfeita com a continuidade desta medida a longo
prazo (Caixa 14).

Arq Gastroenterol

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Spiller RC, Thompson WG. Transtornos intestinais

1
Paciente com fezes infrequentes e/ou
duras e/ou com dificuldade de evacuar
quando no usa laxativos

8
2
Histrico e
exame fsico

Interromper
medicamentos
quando possvel

Melhora
do sintoma?

sim

Aspectos
de alarme?

no

Medicamentos
constipantes?

Constipao
induzida por
medicamento

sim

no

11

10

Constipao
funcional

no

sim
4

12

Exames conforme indicado

p.ex.: colonoscopia,
triagem metablica

Explicao da fisiologia,
modificar estilo de vida e dieta,
discutir agentes formadores
de bolo, laxativos simples
15

5
Identificada alguma
anormalidade?

no

13
Melhora
do sintoma?

sim

sim

no

Encaminhar o paciente
para considerao de
avaliao fisiolgica
(funo anorretal, trnsito
colnico); ver o algoritmo
constipao refratria e
defecao difcil

14
Cncer colorretal ou outra leso
obstruindo, doena anorretal,
hipotireoidismo, hipercalcemia

Formular plano de
controle a longo prazo

FIGURA 3. Constipao crnica

Legenda da figura 3
1. Deve-se obter uma descrio detalhada do padro de defecao do paciente, sendo observados alm da frequncia de evacuao, a forma, o esforo
e a sensao de evacuao incompleta. A necessidade de ajudar manualmente a expulso das fezes ou o esforo prolongado, so aspectos que podem
sugerir um distrbio de defecao. A EBFF pode ser usada para confirmar a forma fecal atual e mais comum ao paciente. Alm disso, a dor abdominal no necessariamente uma caracterstica da constipao crnica, porm, se presente, o diagnstico poderia ser SII-C (ver Dor abdominal
recorrente/desconforto com hbito intestinal alterado Figura 1).
2. O histrico deve incluir os fatores desencadeantes que ocorrem no incio dos sintomas, incluindo qualquer novo medicamento constipante e uma
estimativa da ingesto de fibras na dieta. Tambm deve ser observada qualquer alterao na atividade fsica ou no estilo de vida. O exame geral
do paciente pode revelar evidncia de anemia ou, ocasionalmente, hipotireoidismo. Deve ser realizado um exame completo do abdome incluindo
toque retal. O tnus do esfncter anal deve ser avaliado tanto em repouso como durante a contrao. Durante a evacuao simulada deve ser avaliado o relaxamento normal do msculo puborretal e da descida perineal. Se no puderem ser demonstrados, pode estar presente um distrbio de
defecao (ver o algoritmo abaixo Constipao Refratria e Defecao Difcil).
3. Os aspectos de alarme mais importantes incluem alterao recente no hbito intestinal, perda de peso, histria familiar de cncer colorretal, sangramento retal e idade acima de 50 anos.
4. Se houver um ou mais dos aspectos de alarme, o exame mais importante a colonoscopia. O hemograma e a VSG/CRP ajudam a excluir anemia
oculta ou inflamao. Pode ser realizada a avaliao metablica para hipotireodismo e hipercalcemia, especialmente se houver algum indicador
clnico, mas isto raramente altera o manejo do paciente(23).
5-6. O cncer de clon raro em idade abaixo de 50 anos(53). Melanose colica uma pigmentao peculiar da mucosa do clon que observada em
alguns pacientes no momento da colonoscopia e indica o uso crnico de antraquinona como laxante(54). A funo tireoidiana limtrofe comum na
populao em geral, mas raramente se apresenta como constipao na ausncia de outras caractersticas da doena da tireide, como a letargia, a
intolerncia ao frio e o ganho de peso(55). A hipercalcemia tambm est associada constipao, embora raramente na ausncia de outros sintomas
da doena de base, como dor nas costas ou anemia em uma pessoa com mieloma(56).

48

Arq Gastroenterol

v. 49 suplemento 2012

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7. Se no houver aspecto de alarme nem for detectada anormalidade nos exames adicionais, deve ser considerado o potencial para qualquer efeito
de medicamento. Os medicamentos constipantes incluem opioides como codena, morfina, tramadol e diidrocodena, antidepressivos tricclicos,
anticidos contendo clcio, preparaes de ferro, quimioterapia (por exemplo, sorafenibe, cladribina) e antipsicticos (por exemplo, clorpromazina,
sulpirida).
8-10. Se um medicamento suspeito de causar ou exacerbar a constipao puder ser interrompido e, se a constipao melhorar com sua retirada,
justifica-se o diagnstico de constipao induzida por medicamento. A substituio por analgsicos no constipantes como cido mefenmico
ou outros medicamentos antiinflamatrios no esteroidais (AINEs) pode auxiliar. A desintoxicao de opioides pode exigir um tratamento mais
intensivo. A clonidina pode auxiliar na retirada de opioide, assim como na substituio de analgsico no opioide como a pregabalina. Tambm
deve ser considerada a combinao de opioides de ao central com naloxona ou com antagonistas de opioides de ao perifrica, se disponveis.
Recentemente a metilnaltrexona tem se mostrado eficiente para a constipao induzida por opioides em doena maligna(57).
11. Se no houver medicamentos suspeitos ou se a descontinuao do medicamento no melhorar a constipao e, se no houver aspectos de
alarme, pode-se concluir pelo diagnstico de constipao funcional.
Os critrios diagnsticos Roma III para constipao funcional(1) so:
a. dois ou mais dos seguintes:
I. esforo durante pelo menos 25% das evacuaes
II. fezes duras ou grumosas em pelo menos 25% das evacuaes
III. sensao de evacuao incompleta em pelo menos 25% das defecaes
IV. sensao de obstruo/bloqueio anorretal em pelo menos 25% das defecaes
V. manobras manuais para facilitar em pelo menos 25% das defecaes (por exemplo, evacuao digital, apoio do assoalho plvico)
VI. menos de trs defecaes por semana e
b. diarreia, raramente presente sem o uso de laxativos
c. critrios insuficientes para sndrome do intestino irritvel
d. critrios preenchidos durante pelo menos trs meses, com incio do sintoma pelo menos 6 meses antes do diagnstico.
A constipao funcional, conforme definida pelos critrios de Roma, afeta cerca de 8% da populao(7). O principal objetivo do tratamento deve
ser minimizar a medicao e apoiar-se a longo prazo em medidas comportamentais e dietticas. A maioria dos estudos clnicos controlados por
placebo mostra que os sintomas daqueles que esto em tratamento, se aproxima daqueles que esto no brao de tratamento aps cerca de 3
meses, sugerindo que, com instruo adequada, a constipao pode ser controlada sem medicamentos na maior parte do tempo.
12. Deve ser feita explicao cuidadosa da importncia de se fazer refeies regulares contendo quantidades adequadas de fibras e acares na dieta e
da absoro lenta que ocorre com a frutose ou o sorbitol, por exemplo. igualmente importante orientar sobre o momento e a postura adequados
para a defecao, assim como o momento timo. Por exemplo, proveitoso tentar a defecao 30 a 60 minutos aps a refeio, quando o reflexo
gastroclico pode ativar os movimentos da massa colnica e auxiliar a defecao. Os agentes formadores de bolo como a ispaghula husk ou
psyllium podem ajudar a aumentar o volume de fezes e a amaci-las(58). As fezes volumosas transitam mais facilmente do que as pequenas(59).
As solues de PEG se mostraram eficazes em vrios estudos clnicos randomizados controlados por placebo, mesmo com fecaloma(60).
Laxantes estimuladores como o sene, ou laxantes osmticos, como a lactulose, podem causar dor(63) e resultar em fezes aquosas seguidas por vrios
dias sem evacuao, o que pode ser mal interpretado como constipao, resultando em doses adicionais e laxao excessiva.
13-14. A melhora dos sintomas refora o diagnstico de constipao funcional e, neste estgio, um plano de controle a longo prazo deve ser desenvolvido.
15. Se a constipao no melhorar e o paciente descrever fezes muito infrequentes e/ou defecao difcil, especialmente uma sensao de bloqueio
anorretal e/ou a necessidade de digitao anal durante a defecao, deve-se encaminh-lo para um estudo da funo anorretal e do trnsito colnico. Isto pode determinar se apresenta distrbio de defecao ou trnsito colnico lento, ou ambos, na base de sua constipao, (ver o algoritmo
que se segue Constipao refratria e defecao difcil).
CONFLITO DE INTERESSE

Garantia do artigo: Rome Foundation.

Contribuies especficas dos autores: Redao e reviso: Robin C. Spiller e W. Grant
Thompson
Apoio financeiro: Financiado com subveno da Rome Foundation.
Potenciais conflitos de interesse: Nenhum.

REFERNCIAS
1. Costanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: clinical
features, health care costs, and long-term outcome. Clin Gastroenterol Hepatol.
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