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Rio de Janeiro
2014
ii
Helce Ribeiro Julio Junior
de
de
Banca examinadora:__________________________________________________
Prof. Dr. Francisco Jos Barcellos Sampaio
Faculade de Cincias Mdicas-UERJ
__________________________________________________
Prof. Dr. Joo Paulo Martins de Carvalho
Hospital Federal Cardoso Fontes
__________________________________________________
Prof. Dr. Maurcio Rubinstein
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
2014
iii
DEDICATRIA
Dedico esta dissertao a minha esposa Gisele e ao meu filho Helce, por me apoiarem
nesse perodo de intenso estudo e dedicao. Tambm no poderia esquecer dos
meus queridos pais Helce e Sonia que sempre estiveram ao meu lado ao longo desses
anos.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeo ao Prof Francisco Jos Barcellos Sampaio por me dar essa grande
oportunidade e ao meu orientador Luciano Alves Favorito.
Agradeo tambm aos meus colegas de laboratrio especialmentre Suelen Freitas
Costa que me foi de grande auxlio na realizao deste trabalho.
Agradeo tambm as agncias FAPERJ e CAPES pelo material que foi utilizado nessa
pesquisa e ao Hospital Federal Cardoso Fontes onde foram coletadas as amostras.
v
RESUMO
vi
ABSTRACT
The objective of this paper is to study the structure of the endopelvic fascia in prostates
of different weights.
We studied 10 patients with BPH (54 to 82 years old, mean=67.7 prostates >90g); 10
patients with prostate adenocarcinoma (PAC) (56 to 70 years old, mean=64 prostates
<60g) and 5 young male cadavers (17 to 30 years-old, mean=24.4 control group).
During the surgery, the endopelvic fascia was dissected and a small sample was
obtained. The samples were stained with Massons Trichrome (to quantify smooth
muscle cells - SMC); Weigert Resorcin Fuchsin (elastic fibers) and PicroSirius red with
polarization and immunohistochemical analysis of the type III collagen fibers to observe
collagen. The images were captured with an Olympus BX51 microscope and Olympus
DP70 camera. The morphometric analysis was done with the Image Pro and Image J
programs, using a grid to determine areal densities. Means were statistically compared
using the one-way ANOVA with the Bonferroni test and a p-value < 0.05 was
considered statistically significant.
The mean of the prostate weight was 122 g in BPH patients, 42.3g in PAC patients and
18.6g in control group. Quantitative analysis documented there are no differences
(p=0.19) in the areal density of elastic fibers and in the areal density of type III collagen
(p=0.88) between the three groups. There was a significant difference (p=0<0.0001) in
the quantification of SMC in patients with prostates >90g (mean=9.61%) when
compared to patients with prostates <60g (mean =17.92%) and with the control group
(mean=33.35%).
We observed some important differences in endopelvic fascia structure in prostates
>90g, which can be an additional factor for pre-operatory evaluation of radical
prostatectomy.
Keywords: Endopelvic Fascia. Prostate Benign Hyperplasia. Prostatic Adenocarcinoma.
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
13
Figura 2
21
Figura 3
24
Figura 4
24
Figura 5
Fibras musculares..................................................................................
28
Figura 6
30
Figura7
32
Figura 8
33
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Resultado dos grupos estudados segundo a idade, PSA, peso prosttico,
% fibras elsticas, msculo liso e colgeno tipo III ...............................
26
ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACP
Adenocarcinoma de prstata
DAB
Diamino-benzidina-tetrahidrocloridro
DP
Desvio Padro
HE
Hematoxilina e eosina
HPB
MEC
Matriz extracelular
PSA
x
LISTA DE SMBOLOS
Porcentagem
gramas
Micrmetro
H2O
Molcula da gua
ng/dL
mm
Milmetro
xi
SUMRIO
INTRODUO.................................................................................................
1.2
12
13
1.2.2 Colgeno..........................................................................................................
14
15
15
1.3
16
1.4
16
OBJETIVO.......................................................................................................
18
MATERIAL E MTODOS................................................................................
19
3.1
Grupos de estudo........................................................................................... 19
3.2
Anlise histoqumica.....................................................................................
19
20
21
22
22
3.3
Anlise imunohistoqumica..........................................................................
22
3.4
Morfometria....................................................................................................
23
3.5
25
RESULTADOS................................................................................................
26
4.1
27
4.2
29
4.3
Colgeno........................................................................................................
31
DISCUSSO...................................................................................................
34
CONCLUSO.................................................................................................
37
REFERNCIAS...............................................................................................
38
42
44
12
INTRODUO
1,4,5,6.
rgos tais como a prstata, bexiga e o reto e funde-se no estroma do pice da regio
ventral da prstata 7(Figura 1).
Existem 03 importantes componentes da fscia endoplvica:
a-Anteriormente, o ligamento puboprosttico se insere no quinto inferior do
pbis, lateral a snfise pbica e juno da prstata com o esfncter externo. chamada
de ligamento pubo-uretral.
b-Lateralmente ao arco tendneo, a fscia endoplvica se extende do ligamento
puboprosttico a espinha isquidica. Esta fscia forma a juno da fscia endoplvica e
fscia visceral .
c-Posteriormente a espinha isquidica, a fscia espalha-se para ambos os lados
do reto e se une a parede plvica como ligamentos vesical lateral e posterior 1.
13
A
Figura 1: A imagem mostra a pelve masculina de um cadver adulto, onde foi feita a retirada da parede
abdominal anterior. A) A fscia endoplvica (FE) pode ser visualizada aps a retirada da gordura
retropbica. B) Foi realizada a abertura da fscia endoplvica, simulando um procedimento cirurgico.
Fonte:O autor,2014.
multiadesivas
(fibronectina
laminina)
glicosaminoglicanas
14
mecnicas e bioqumicas especficas, caractersticas para o tecido em que ela est
presente 9,10.
1.2.2 Colgeno
13.
15
1.2.3 Fibras do sistema elstico
16
1.3 Cncer de prstata e cirurgia
17.
1,19.Embora
no seja
uma doena mortal, uma doena que apresenta grande morbidade devido a gama de
sintomatologia que a mesma pode causar, antigamente conhecida como prostatismo.
17
Sua causa ainda no est completamente definida, porm sabe-se que a idade e a
presena de andrognios so fatores sabidamente associados
1,19.
A obstruo infra-
vesical causada pelo aumento do volume prosttico est relacionada como o principal
fator causador da sintomatologia. Volume prosttico muito aumentado est relacionado
com uma pior sintomatologia e maior risco de progresso destes sintomas e demais
complicaes. Dos homens acima de 60 anos, 48 a 60% apresentaro volume
prosttico aumentado, porm apenas um tero apresentaro sintomatologia moderada
a grave 20.
Existem inmeros tratamentos cirrgicos para esta doena, dentre estes
encontra-se a prostatectomia aberta, que consiste na retirada do adenoma prosttico
aps acessar a prstata por via retropbica ou trans-vesical, realizada em pacientes
com prstata acima de 80 gramas e resseco trans-uretral da prstata, realizada em
pacientes com peso prstatico at 80 gramas
1,21.Para
realizao da prostatectomia
18
2. OBJETIVO
19
3. MATERIAL E MTODOS
20
includas em parafina. Destes blocos foram feitos cortes de 5 m com intervalos de
200 m que posteriormente foram submetidos a diferentes coloraes.
Para a anlise histoqumica, os cortes foram corados com Hematoxilina e
Eosina para a verificao da integridade do material, Tricrmico de Masson para a
observao e quantificao do tecido muscular, Resorcina Fucsina de Weigert com
prvia oxidao pela oxona para a observao das fibras do sistema elstico e
Picrosrius Red para a anlise qualitativa do colgeno.
21
Figura 2: Fotomicrografia da fscia endoplvica de um paciente portador de HPB com idade de 60 anos
e peso prosttico de 90 gramas corada em HE, evidenciando os componentes teciduais. HE x200.
Fonte: O autor, 2014.
22
3.2.3 Resorcina Fucsina de Weigert
22
23
controles negativos, onde o anticorpo primrio foi substitudo por PBS/BSA. Para
recuperao foi utilizado soluo de TRIS/EDTA. A revelao foi feita com soluo
de 3,3, diamino-benzidina tetrahidrocloridro (DAB) a 0,1% em H2O, lavados em gua
destilada, desidratado em uma srie crescente de etanol, diafanizados em xilol e
montados com entellan.
3.4 Morfometria
24.
selecionados
24
A
25
3.5 Anlise estatstica
Foi utilizado o teste one way anova com ps teste de Bonferroni para a anlise
estatstica atravs do software graph Pad Prism. As diferenas foram consideradas
estatisticamente significativas quando p<0.05.
26
4. RESULTADOS
90 e 196 gramas
Tabela 1: Resultado dos grupos estudados segundo a idade, PSA, peso prstatico, porcentagem de
fibras elsticas, msculo liso e colgeno tipo III.
27
4.1 Fibras Musculares Lisas
A anlise quantitativa das fibras musculares lisas evidenciou que a rea das
mesmas estava significativamente reduzida(p<0.0001) nos pacientes com prstata
maior do que 90 gramas(mdia=9.61%, desvio padro = 4.16%) quando comparadas a
pacientes com prstata menor do que 60 gramas(mdia=17.82%, desvio padro=
5.08%) e em relao aos pacientes do grupo controle (mdia=33.35%, desvio
padro=3.44%).Os pacientes com prstata menor do que 60 gramas tambm tiveram
densidade de rea menor em relao ao grupo conrole (p<0.0001) (Figura 5).
28
Msculo
% fibra muscular
40
p<0,0001
30
20
10
on
tr
ol
e
g
<6
0
>9
0
29
4.2 Fibras do Sistema elstico
30
Fibras elsticas
p=0.19
%fibra elstica
60
40
20
on
tr
ol
e
g
<6
0
>9
0
Figura 6: Fibras do sistema elstico.A- Grfico da quantificao das fibras elsticas. B- fotomicrografia
de fscia endoplvica de um paciente de 70 anos com uma prstata de 58 gramas. A seta evidencia fibra
elstica.Resorcina fucsina de Weigertx1000. C- fotomicrografia de fscia endoplvica de um paciente de
54 anos com uma prstata de 140 gramas. A seta evidencia fibra elstica.Resorcina fucsina de Weigert
x1000. D- fotomicrografia de fscia endoplvica de um paciente de 27 anos com uma prstata de 20
gramas. A seta evidencia fibra elstica.Resorcina fucsina de Weigert x1000.
Fonte: O autor, 2014.
31
4.3 Colgeno
32
33
30
20
10
0g
on
tr
ol
e
C
<6
>9
0g
Figura 8: Colgeno tipo III. A- Grfico da quantificao do colgeno tipo III. B- fotomicrografia de fscia
endoplvica de um paciente de 65 anos com uma prstata de 48 gramas. A seta evidencia fibra
colgena.Imunohistoqumica colgeno tipoIIIx200. C- fotomicrografia de fscia endoplvica de um
paciente de 65 anos com uma prstata de 132 gramas. A seta evidencia fibra
colgena.Imunohistoqumica colgeno tipoIIIx200. D- fotomicrografia de fscia endoplvica de um
paciente de 17 anos com uma prstata de 14 gramas. A seta evidencia fibra
colgena.Imunohistoqumica colgeno tipoIIIx200.
Fonte: O autor, 2014.
34
5-DISCUSSO
7, 25, 26
27, 28.
Existem
30.A
fscia endoplvica
35
lateralmente 7,
25, 26.
25.
31, 32.
33.
7, 33.
tamanho prosttico e a estrutura da fascia plvica parietal nunca havia sido descrito
anteriormente.
Na nossa amostra no observamos diferenas na distribuio e quantificao
das fibras do sistema elstico entre os trs grupos apesar da menor quantidade de
fibras do sistema elstico na fscia endoplvica do grupo controle. O aumento da
sntese de fibras do sistema elstico pode estar associada com excesso de distenso
de um rgo ou estrutura, uma vez que tambm ocorre no tecido vesical durante a
obstruo da sada da bexiga
34,35.
elstico nas prstatas com mais de 40 gramas, apesar de no ser significativa, pode
ser um indcio do processo de disteno nas fscias plvicas em virtude do
crescimento prosttico.
Observou-se uma diminuio da quantidade de fibras musculares lisas em
pacientes com prstatas > 90g em relao ao grupo controle e tambm em relao aos
com a prstata < 60g. Pode-se especular que a reduo das fibras musculares lisas o
evento primrio na formao de tecido fibroso, como descrito previamente
36.
Este
36
J foi previamente mostrado que a presena de fibras esverdeadas est
associada a fibras mais finas e que corresponde quase sempre ao colgeno tipo III
37.
Na nossa amostra, observamos predomnio de colgeno tipo III no grupo controle. Nas
fases anteriores da remodelao e reparao de tecidos conjuntivos, a sntese de
colgeno tipo III predomina. Deste modo, com base nestes resultados, sugere-se que a
matriz de colagno das prstatas maiores est alterada ou degradada em vez de
fibrtico, que consistente com o aumento da presso hidrosttica. No entanto, a
anlise quantitativa de colgeno III no mostrou alterao significativa entre os 3
grupos, apesar de o grupo controle apresentar tambm no mtodo quantitativo uma
maior concentrao de colgeno III.
As principais limitaes do presente estudo foram a impossibilidade tcnica para
a dosagem do colgeno I e a pequena amostra do grupo controle que foi de difcil
obteno.
37
CONCLUSO
38
REFERNCIAS
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42
ANEXO A Parecer do comit de tica em pesquisa
43
44
ANEXO B Termo de consentimento livre e esclarecido
45
46
ANEXO C- Comprovante do aceite da revista Acta Cirurgica Brasileira
PhD student, Urogenital Research Unit, State University of Rio de Janeiro (UERJ), Rio de
Janeiro-RJ, Brazil. Performed theexperiment, wrote the manuscript, read and approved the final
manuscript
II:
PhD student, Urogenital Research Unit, State University of Rio de Janeiro (UERJ), Rio de
Janeiro-RJ, Brazil. Performed the experiment, read and approved the final manuscript
Confirmar recebimento.
47
Att.
Prof. Saul
48
ANEXO D- Artigo aceito pela revista na ntegra
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69