Vous êtes sur la page 1sur 69

i

Helce Ribeiro Julio Junior

Estudo da estrutura da fscia endoplvica em pacientes com


diferentes pesos prostticos

Dissertao apresentada, como requisito parcial


para obteno do ttulo de Mestre, ao Programa
de Ps-Graduao em Fisiopatologia e Cincias
Cirrgicas, da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. rea de concentrao: Sistema
Urogenital

Orientador : Prof. Dr. Luciano Alves Favorito

Rio de Janeiro
2014

ii
Helce Ribeiro Julio Junior

Estudo da estrutura da fscia endoplvica em pacientes com


diferentes pesos prostticos

Dissertao apresentada, como requisito parcial


para obteno do ttulo de Mestre, ao Programa
de Ps-Graduao em Fisiopatologia e Cincias
Cirrgicas, da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. rea de concentrao: Sistema
urogenital.
Aprovada em
Orientador:

de

de

Prof. Dr. Luciano Alves Favorito.


Faculdade de Cincias Mdicas-UERJ

Banca examinadora:__________________________________________________
Prof. Dr. Francisco Jos Barcellos Sampaio
Faculade de Cincias Mdicas-UERJ
__________________________________________________
Prof. Dr. Joo Paulo Martins de Carvalho
Hospital Federal Cardoso Fontes
__________________________________________________
Prof. Dr. Maurcio Rubinstein
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro
2014

iii
DEDICATRIA

Dedico esta dissertao a minha esposa Gisele e ao meu filho Helce, por me apoiarem
nesse perodo de intenso estudo e dedicao. Tambm no poderia esquecer dos
meus queridos pais Helce e Sonia que sempre estiveram ao meu lado ao longo desses
anos.

iv
AGRADECIMENTOS

Agradeo ao Prof Francisco Jos Barcellos Sampaio por me dar essa grande
oportunidade e ao meu orientador Luciano Alves Favorito.
Agradeo tambm aos meus colegas de laboratrio especialmentre Suelen Freitas
Costa que me foi de grande auxlio na realizao deste trabalho.
Agradeo tambm as agncias FAPERJ e CAPES pelo material que foi utilizado nessa
pesquisa e ao Hospital Federal Cardoso Fontes onde foram coletadas as amostras.

v
RESUMO

JULIO JUNIOR, Helce Ribeiro. Estudo da estrutura da fscia endoplvica em


pacientes com diferentes pesos prostticos 2014. 69f. Dissertao Mestrado em
Fisiopatologia e Cincias Cirrgicas Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.
O objetivo deste trabalho estudar a fscia endoplvica de pacientes com diferentes
pesos prostticos.
Foram estudados 10 pacientes com HPB com idades entre 54 e 82 anos (media =67.7
), com prstatas maior do que 90 gramas, 10 pacientes com Adenocarcinoma de
Prstata com idades entre 56 e 70 anos(media= 64 ), com prstatas menores do que
60 gramas e 5 cdaveres jovens do sexo masculino com idades entre 17 e 30
anos(mdia=24.4, grupo controle).Durante a cirurgia, a fscia endoplvica era
dissecada e uma pequena amostra era coletada. As amostras eram fixadas em formol
e submetidas s seguintes coloraes:Vermelho de PicroSirius para a anlise do
colgeno, Tricrmico de Masson para quantificao do msculo liso, ResorcinaFucsina de Weigert para quantificao das fibras elsticas e para a avaliao
quantitativa do colgeno tipo III foi realizado imunohistoqumica. As imagens eram
capturadas com a utilizao de um microscpio Olympus BX51 e cmera Olympus
DP70. A anlise morfomtrica foi realizada com o software Image pro e Image J
utilizando uma grade para determinar a densidade de rea das estruturas. As mdias
foram estatisticamente comparadas utilizando one way ANOVA com o teste de
Bonferroni e um p valor < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo.
A mdia do volume prosttico nos pacientes com HPB era de 122 gramas, nos com
ACP de 42.3 gramas e no grupo controle de 18.6 gramas. Na anlise quantitativa das
fibras elsticas e do colgeno tipo III no encontramos diferena estatstica entre os
trs grupos (p=0.19 e 0.88 respectivamente ). Houve diferena estatisticamente
significativa com p<0.0001 na quantificao das fibras musculares em pacientes com
prstata >90 gramas( mdia=9.61%), quando comparado com pacientes com prstata
<60gramas(mdia=17.92%) e com o grupo controle(mdia=33.35%).
Ns observamos importantes diferenas na estrutura da fscia endoplvica de
pacientes com prstata > 90 gramas, o que pode ser um fator a mais na avaliao properatria de pacientes que realizaro prostatectomia radical.
Palavras-chave: Fscia Endoplvica. Hiperplasia Prstatica Benigna. Adenocarcinoma
de Prstata.

vi
ABSTRACT

The objective of this paper is to study the structure of the endopelvic fascia in prostates
of different weights.
We studied 10 patients with BPH (54 to 82 years old, mean=67.7 prostates >90g); 10
patients with prostate adenocarcinoma (PAC) (56 to 70 years old, mean=64 prostates
<60g) and 5 young male cadavers (17 to 30 years-old, mean=24.4 control group).
During the surgery, the endopelvic fascia was dissected and a small sample was
obtained. The samples were stained with Massons Trichrome (to quantify smooth
muscle cells - SMC); Weigert Resorcin Fuchsin (elastic fibers) and PicroSirius red with
polarization and immunohistochemical analysis of the type III collagen fibers to observe
collagen. The images were captured with an Olympus BX51 microscope and Olympus
DP70 camera. The morphometric analysis was done with the Image Pro and Image J
programs, using a grid to determine areal densities. Means were statistically compared
using the one-way ANOVA with the Bonferroni test and a p-value < 0.05 was
considered statistically significant.
The mean of the prostate weight was 122 g in BPH patients, 42.3g in PAC patients and
18.6g in control group. Quantitative analysis documented there are no differences
(p=0.19) in the areal density of elastic fibers and in the areal density of type III collagen
(p=0.88) between the three groups. There was a significant difference (p=0<0.0001) in
the quantification of SMC in patients with prostates >90g (mean=9.61%) when
compared to patients with prostates <60g (mean =17.92%) and with the control group
(mean=33.35%).
We observed some important differences in endopelvic fascia structure in prostates
>90g, which can be an additional factor for pre-operatory evaluation of radical
prostatectomy.
Keywords: Endopelvic Fascia. Prostate Benign Hyperplasia. Prostatic Adenocarcinoma.

vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1

Imagem da fscia endoplivca em cadver adulto................................

13

Figura 2

Fscia endoplvica na colorao HE.....................................................

21

Figura 3

Software Image J ferramenta Collor Segmentation...............................

24

Figura 4

Quantificao das fibras musculares com a grade de 100 pontos.........

24

Figura 5

Fibras musculares..................................................................................

28

Figura 6

Fibras do sistema elstico .....................................................................

30

Figura7

Organizao do colgeno com Picro Sirius Red....................................

32

Figura 8

Quantificao do colgeno tipo III .........................................................

33

viii
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Resultado dos grupos estudados segundo a idade, PSA, peso prosttico,
% fibras elsticas, msculo liso e colgeno tipo III ...............................

26

ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACP

Adenocarcinoma de prstata

DAB

Diamino-benzidina-tetrahidrocloridro

DP

Desvio Padro

HE

Hematoxilina e eosina

HPB

Hiperplasia prosttica benigna

MEC

Matriz extracelular

PSA

Antgeno prosttico especfico

x
LISTA DE SMBOLOS

Porcentagem

gramas

Micrmetro

H2O

Molcula da gua

ng/dL

Nanograma por decilitro

mm

Milmetro

xi
SUMRIO
INTRODUO.................................................................................................
1.2

12

Histologia da fscia endoplvica ................................................................. 13

1.2.1 Matriz extra celular ..........................................................................................

13

1.2.2 Colgeno..........................................................................................................

14

1.2.3 Fibra elstica....................................................................................................

15

1.2.4 Msculo Liso ...................................................................................................

15

1.3

Cancr de prtata e cirurgia.........................................................................

16

1.4

Hiperplasia prosttica benigna.....................................................................

16

OBJETIVO.......................................................................................................

18

MATERIAL E MTODOS................................................................................

19

3.1

Grupos de estudo........................................................................................... 19

3.2

Anlise histoqumica.....................................................................................

19

3.2.1 Hematoxilina e eosina.....................................................................................

20

3.2.2 Tricrmico de Masson.....................................................................................

21

3.2.3 Resorcina Fucsina de Weigert........................................................................

22

3.2.4 Picrosirius Red.................................................................................................

22

3.3

Anlise imunohistoqumica..........................................................................

22

3.4

Morfometria....................................................................................................

23

3.5

Anlise Estatstica ........................................................................................

25

RESULTADOS................................................................................................

26

4.1

Fibras Musculares Lisas...............................................................................

27

4.2

Fibras do Sistema elstico...........................................................................

29

4.3

Colgeno........................................................................................................

31

DISCUSSO...................................................................................................

34

CONCLUSO.................................................................................................

37

REFERNCIAS...............................................................................................

38

ANEXO A Aprovao do Comit de tica ....................................................

42

ANEXO B Consentimento informado livre e esclarecido............................

44

ANEXO C Aceite da revista Acta Cirurgica Brasileira....................................... 46


ANEXO D Artigo aceito pela revista na ntegra................................................ 48

12

INTRODUO

A fscia plvica recobre toda a pelve verdadeira masculina e no somente


composta por colgeno, sendo rica tambm em tecido elstico e musculatura lisa.
contnua com a fscia retroperitoneal e foi dividida arbitrariamente em camadas externa
,interna e intermediria. considerada a transio entre a parede plvica e as vsceras
plvica 1,2,3.
A camada externa tambm chamada de fscia endoplvica (fscia plvica
parietal, fscia plvica lateral ou fscia plvica superior), recobre a regio interna da
musculatura plvica e se continua com a fscia transversalis do abdmen. fixada na
linha arqueada da pelve, ligamento de Cooper, ligamento sacro-espinhoso, espinha
isquidica e o arco tendneo do levantador do nus

1,4,5,6.

A fscia visceral recobre os

rgos tais como a prstata, bexiga e o reto e funde-se no estroma do pice da regio
ventral da prstata 7(Figura 1).
Existem 03 importantes componentes da fscia endoplvica:
a-Anteriormente, o ligamento puboprosttico se insere no quinto inferior do
pbis, lateral a snfise pbica e juno da prstata com o esfncter externo. chamada
de ligamento pubo-uretral.
b-Lateralmente ao arco tendneo, a fscia endoplvica se extende do ligamento
puboprosttico a espinha isquidica. Esta fscia forma a juno da fscia endoplvica e
fscia visceral .
c-Posteriormente a espinha isquidica, a fscia espalha-se para ambos os lados
do reto e se une a parede plvica como ligamentos vesical lateral e posterior 1.

13
A

Figura 1: A imagem mostra a pelve masculina de um cadver adulto, onde foi feita a retirada da parede
abdominal anterior. A) A fscia endoplvica (FE) pode ser visualizada aps a retirada da gordura
retropbica. B) Foi realizada a abertura da fscia endoplvica, simulando um procedimento cirurgico.
Fonte:O autor,2014.

1.2 Histologia da fscia endoplvica

A fscia endoplvica composta por matriz extracelular e musculatura lisa alm


de apresentar vasos sanguneos e nervos cruzando-a 3,8.

1.2.1 Matriz extracelular

A matriz extracelular (MEC) o local onde ocorre migrao, proliferao e


diferenciao celular. Uma rede estrutural que circunda e sustenta as clulas do tecido
conjuntivo. Alm disso, a MEC contm vrias proteoglicanas (agrecana e sindecana),
glicoprotenas

multiadesivas

(fibronectina

laminina)

glicosaminoglicanas

(dermatansulfato, queratansulfato e hialuronana). Estes trs ltimos grupos de


molculas constituem a substncia fundamental. Cada clula do tecido conjuntivo
segrega uma diferente proporo de molculas de MEC que contribuem para a
formao de muitos arranjos diferentes; por conseguinte, a MEC possui propriedades

14
mecnicas e bioqumicas especficas, caractersticas para o tecido em que ela est
presente 9,10.

1.2.2 Colgeno

O colgeno uma protena muito abundante, representando aproximadamente


um tero de todas as protenas do tecido. A molcula de colgeno organizada em
fibras, sendo composta de 3 subunidades unidas em tripla hlice. Cerca de 20 tipos
diferentes de colgeno foram identificados at o momento . Dentre eles, os colgenos
de I a IV so os mais conhecidos. Eles diferem entre si pela frmula qumica, pelo
modo de associao entre suas molculas, pelas funes que desempenham e pelas
doenas que a sua m-formao e a sua produo excessiva ou insuficiente podem
causar 11,12.
O colgeno I o mais abundante tipo de colgeno e est presente na pele, nos
ossos, nos dentes e nos tendes. Apresenta-se sob forma de fibras grossas, sendo por
isso o mais resistente a tenses 13.
O colgeno III constitudo por fibras e produzido pelas clulas musculares e
outros tipos de clulas. As fibras deste tipo de colgeno apresentam certa elasticidade
e por isso so sempre encontradas em rgos de forma varivel

13.

A famlia dos colgenos, portanto, tem vrias funes e suas molculas se


dispem de diferentes maneiras de acordo com a funo a ser desempenhada. H
fortes evidncias de que estas molculas foram modificadas durante a evoluo dos
seres multicelulares e se adaptaram gradualmente a vrias funes que surgiram
nesse processo 14.

15
1.2.3 Fibras do sistema elstico

As fibras do sistema elstico so mais finas que as fibras de colgeno e esto


dispostas em uma rede tridimensional. As fibras so entrelaadas com fibras de
colgeno para limitar a distensibilidade do tecido e para evitar a lacerao a partir do
estiramento excessivo.
As fibras elsticas so produzidas pelas mesmas clulas que produzem as fibras
de colgeno: os fibroblastos e as clulas musculares lisas. Em contraste com as fibras
de colgeno, no entanto, as fibras elsticas so formadas por dois componentes
estruturais: um ncleo central de elastina e uma rede circunvizinha de microfibrilas de
fibrilina 10.

1.2.4 Msculo Liso

O msculo liso ocorre geralmente como feixes ou folhetos de clulas fusiformes


alongadas, com extremidades finas e gradativamente afiladas. As clulas, tambm
designadas como fibras, possuem comprimentos variados dependendo da estrutura
que elas constituem. Os ncleos das clulas musculares lisas esto localizados no
centro da clula e tm com frequncia uma aparncia de saca rolhas aos cortes
longitudinais. Quando includo num corte transversal de uma fibra muscular lisa, o
ncleo aparece como um perfil arredondado ou circular se a clula estiver contrada ou
relaxada. As clulas musculares lisas possuem um aparelho contrtil de filamentos
finos e grossos e um citoesqueleto de filamentos intermedirios de desmina e
vimentina 10.

16
1.3 Cncer de prstata e cirurgia

Cncer de prstata o cncer no cutneo mais comum e a segunda maior


causa de morte cncer especfica em homens nos Estados Unidos 15. Em torno de 70%
dos portadores de neoplasia de prstata apresentaro tumor localizado de baixo ou
intermedirio risco 16.
A prostatectomia radical foi o primeiro tratamento preconizado no cncer de
prstata e tem sido realizado h mais de 100 anos

17.

At os dias atuais, ainda

considerada o padro ouro no tratamento de neoplasia prosttica.


A cirurgia compreende a resseco completa da glndula prosttica com
margens livres e vesculas seminais, incluindo tambm linfadenectomia plvica
modificada. Dentre os vrios tempos da cirurgia, ressalta-se a abertura da fscia
endoplvica lateralmente a prstata e ao ligamento puboprosttico, com seco do
mesmo 1,5,7,18.
Para a avaliao da fscia endoplvica de pacientes com prstata menores do
que 60 gramas, utilizamos pacientes portadores de neoplasia de prstata, haja visto
que em pacientes portadores de hiperplasia prosttica benigna e volume prosttico
menor do que 60 gramas a cirurgia aberta no recomendada.

1.4 Hiperplasia prosttica benigna

Hiperplasia prosttica benigna (termo utilizado em referncia a um processo


histolgico de hiperplasia da glndula prosttica) uma doena muito comum no sexo
masculino e vem apresentando aumento de sua incidncia . Geralmente acomete
homens acima de 50 anos e 80% dos homens acima de 70 anos

1,19.Embora

no seja

uma doena mortal, uma doena que apresenta grande morbidade devido a gama de
sintomatologia que a mesma pode causar, antigamente conhecida como prostatismo.

17
Sua causa ainda no est completamente definida, porm sabe-se que a idade e a
presena de andrognios so fatores sabidamente associados

1,19.

A obstruo infra-

vesical causada pelo aumento do volume prosttico est relacionada como o principal
fator causador da sintomatologia. Volume prosttico muito aumentado est relacionado
com uma pior sintomatologia e maior risco de progresso destes sintomas e demais
complicaes. Dos homens acima de 60 anos, 48 a 60% apresentaro volume
prosttico aumentado, porm apenas um tero apresentaro sintomatologia moderada
a grave 20.
Existem inmeros tratamentos cirrgicos para esta doena, dentre estes
encontra-se a prostatectomia aberta, que consiste na retirada do adenoma prosttico
aps acessar a prstata por via retropbica ou trans-vesical, realizada em pacientes
com prstata acima de 80 gramas e resseco trans-uretral da prstata, realizada em
pacientes com peso prstatico at 80 gramas

1,21.Para

realizao da prostatectomia

retropbica, deve-se inicialmente realizar abertura da fscia endoplvica para a


ligadura do plexo venoso dorsal e posteriormente realizar a abertura da cpsula
prosttica para a enucleao do adenoma prosttico 1.
O peso prosttico at os dias atuais, ainda no se apresenta como um fator de
importncia na avaliao pr-operatria dos pacientes que sero submetidos a
procedimentos cirurgicos invasiavos, no que diz respeito s complicaes ps
operatrias e a tcnica operatria a ser utilizada durante a prostatectomia radical e at
mesmo se este aumento pode causar alterao no assoalho plvico.

18

2. OBJETIVO

O objetivo deste trabalho avaliar se o aumento do peso da prstata causa


alteraes morfolgicas na fscia endoplvica.

19

3. MATERIAL E MTODOS

Este trabalho foi realizado no Laboratrio de Pesquisa Urogenital. Foi submetido


e aprovado pelo Comit de tica em pesquisa sob parecer nmero 500.097/2013
(ANEXO A).

3.1 Grupos de Estudo

Foram estudadas dez amostras de fascia endoplvica provenientes de pacientes


com hiperplasia prosttica benigna com idades entre 54 e 82 anos(mdia de 67.7) que
foram submetidos a cirurgia de prostatectomia retropbica para tratamento do HPB
com prstatas maiores do que 90 gramas; dez amostras provenientes de pacientes
com adenocarcinoma de prstata com idades entre 56 e 70 anos (mdia de 64) que
foram submetidos a prostatectomia radical aberta com prstatas menores do que 60
gramas e 5 amostras de cadveres jovens com prstatas menores do que 30 gramas.
Foram retirados fragmentos da fscia endoplvica do lado direito da prstata de
pacientes com neoplasia, portadores de HPB e do grupo controle. Esse procedimento
faz parte do ato cirrgico e no prejudica de nenhuma forma os pacientes. Esses
fragmentos foram fixados em formalina tamponada a 10%.

3.2 Anlise Histoqumica

As amostras foram processadas de acordo com tcnicas de rotina do


laboratrio, desidratadas em banhos sucessivos de lcool, diafanizadas em xilol e

20
includas em parafina. Destes blocos foram feitos cortes de 5 m com intervalos de
200 m que posteriormente foram submetidos a diferentes coloraes.
Para a anlise histoqumica, os cortes foram corados com Hematoxilina e
Eosina para a verificao da integridade do material, Tricrmico de Masson para a
observao e quantificao do tecido muscular, Resorcina Fucsina de Weigert com
prvia oxidao pela oxona para a observao das fibras do sistema elstico e
Picrosrius Red para a anlise qualitativa do colgeno.

3.2.1 Hematoxilina e Eosina

Tcnica histolgica de rotina que permite a observao dos diferentes


componentes teciduais. Os ncleos corados em azul (hematoxilina) e o citoplasma
corado em vermelho ou rosa (eosina) 22(Figura 2).

21

Figura 2: Fotomicrografia da fscia endoplvica de um paciente portador de HPB com idade de 60 anos
e peso prosttico de 90 gramas corada em HE, evidenciando os componentes teciduais. HE x200.
Fonte: O autor, 2014.

3.2.2 Tricrmico de Masson

Tcnica histolgica de rotina que permite evidenciar o colgeno em azul e as


fibras musculares em vermelho 23

22
3.2.3 Resorcina Fucsina de Weigert

Tcnica histolgica de rotina que permite corar fibras elsticas em negro ou


azul escuro e o tecido de fundo fica corado em laranja

22

3.2.4 Picrosirius Red

A tcnica do Picrosirius Red seguida de polarizao pode mostrar as


variaes na espessura das fibras de colgeno sendo indicativo de fibras de
colgeno dos tipos I e III. A diferena de cor observada aps a polarizao o
resultado da espessura das fibras assim como do arranjo do colgeno. A colorao
pelo mtodo do Picrosirius faz com que grande quantidade de molculas de Sirius
Red, de carter cido e alongadas, disponham-se paralelamente s molculas do
colgeno, o que provoca aumento considervel da birrefringncia das fibras que
contm colgeno quando observadas luz polarizada 8.

3.3 Anlise Imunohistoqumica

Para a imunohistoqumica, foram utilizadas lminas silanizadas para uma


melhor adeso do tecido. Foi utilizado anticorpo especfico para marcao das fibras
de colgeno tipo III Ab ab6310 (Laboratrios Abcam, Cambridge, MA, Estados
Unidos da Amrica). Foi realizado para o anticorpo primrio simultaneamente os

23
controles negativos, onde o anticorpo primrio foi substitudo por PBS/BSA. Para
recuperao foi utilizado soluo de TRIS/EDTA. A revelao foi feita com soluo
de 3,3, diamino-benzidina tetrahidrocloridro (DAB) a 0,1% em H2O, lavados em gua
destilada, desidratado em uma srie crescente de etanol, diafanizados em xilol e
montados com entellan.

3.4 Morfometria

O tecido conjuntivo, as fibras musculares e as fibras elsticas foram


quantificados pelo mtodo morfomtrico

24.

De cada lmina foram

selecionados

aleatoriamente cinco campos totalizando 25 amostras de cada fscia e estes foram


fotografados em um microscpio Olympus BX51 America, Inc atravs de uma cmera
Olympus DP70 acoplada a ele. As imagens foram capturadas para o software Image
Pro e aps serem fotografadas foram analisadas atravs do software Image J verso
1.46r, atravs do seu prprio plug-in (http://rsb.info.nih.gov/ij/).
Neste software, as fibras musculares foram quantificadas atravs de uma
ferramenta de segmentao de cor, o Collor Segmentation, que aps selecionado
uma cor, o plugin calcula a porcentagem da mesma na fotomicrografia, criando uma
mscara ( figura 3).
A quantificao das fibras elsticas e do tecido conjuntivo foi realizada com a
ferramenta de contagem de pontos para a determinao da densidade de rea. O
software insere uma grade de cem pontos sobre a fotomicrografia e so contados todos
os pontos em que as fibras passam pelo lado superior direito (figura 4).

24
A

Figura 3: A Fotomicrografia da fscia endoplvica mostrando a utilizao do software image J com a


ferramenta collor segmentation. B mscara gerada pelo programa.Tricrmico de Masson x200.
Fonte: O autor, 2014

Figura 4: A Fotomicrografia da fscia endoplvica mostrando a utilizao da grade de 100 pontos no


processo de quantificao. Resorcina fucsina de Weigert x1000.
Fonte: O autor, 2014.

25
3.5 Anlise estatstica

Foi utilizado o teste one way anova com ps teste de Bonferroni para a anlise
estatstica atravs do software graph Pad Prism. As diferenas foram consideradas
estatisticamente significativas quando p<0.05.

26
4. RESULTADOS

Os pacientes com HPB tinham a prstata pesando entre

90 e 196 gramas

(mdia=122g), idades de 54 a 82 anos (mdia=67.7) e PSA variando de 1.94 at


22ng/dL (mdia=8.6 ng/dL).

Os pacientes com ACP tinham o peso da prstata

variando entre 40 e 62 gramas (media = 42.3 g), idades entre 56 e 70 anos(mdia=64 )


e PSA de 6.18 a 32.94 ng/dL (mdia=11.89 ng/ dL). Os pacientes do grupo controle
tinham peso prosttico de 14 a 22gramas (mdia=18.6 g) e idades entre 17 e 30 anos
com mdia de 24.4 anos (Tabela 1).

Tabela 1: Resultado dos grupos estudados segundo a idade, PSA, peso prstatico, porcentagem de
fibras elsticas, msculo liso e colgeno tipo III.

Fonte: O autor, 2014.

27
4.1 Fibras Musculares Lisas

A anlise quantitativa das fibras musculares lisas evidenciou que a rea das
mesmas estava significativamente reduzida(p<0.0001) nos pacientes com prstata
maior do que 90 gramas(mdia=9.61%, desvio padro = 4.16%) quando comparadas a
pacientes com prstata menor do que 60 gramas(mdia=17.82%, desvio padro=
5.08%) e em relao aos pacientes do grupo controle (mdia=33.35%, desvio
padro=3.44%).Os pacientes com prstata menor do que 60 gramas tambm tiveram
densidade de rea menor em relao ao grupo conrole (p<0.0001) (Figura 5).

28

Msculo

% fibra muscular

40

p<0,0001

30
20
10

on
tr
ol
e

g
<6
0

>9
0

Figura 5: Fibras musculares. A- Grfico da quantificao das fibras musculares. B- fotomicrografia de


fscia endoplvica de um paciente de 59 anos com uma prstata de 56 gramas. A seta evidencia fibra
muscular.Tricrmico de Masson x200. C- fotomicrografia de fscia endoplvica de um paciente de 60
anos com uma prstata de 90 gramas. A seta evidencia fibra muscular.Tricrmico de Masson x200. Dfotomicrografia de fscia endoplvica de um paciente de 27 anos com uma prstata de 20 gramas. A
seta evidencia fibra muscular.Tricrmico de Masson x200.
Fonte: O autor, 2014.

29
4.2 Fibras do Sistema elstico

No houve diferena na quantificao de rea das fibras do sistema elstico na


fscia endoplvica (p=0.19) nos pacientes com prstata maior do que 90 gramas
(mdia=44.74%; desvio padro=26.46%) em relao aos pacientes com prstata
menor do que 60 gramas (mdia=49.67%, desvio padro =19.04%) e do grupo controle
(mdia=27.73%, desvio padro=10.84%) (Figura 5).

30

Fibras elsticas
p=0.19

%fibra elstica

60

40

20

on
tr
ol
e

g
<6
0

>9
0

Figura 6: Fibras do sistema elstico.A- Grfico da quantificao das fibras elsticas. B- fotomicrografia
de fscia endoplvica de um paciente de 70 anos com uma prstata de 58 gramas. A seta evidencia fibra
elstica.Resorcina fucsina de Weigertx1000. C- fotomicrografia de fscia endoplvica de um paciente de
54 anos com uma prstata de 140 gramas. A seta evidencia fibra elstica.Resorcina fucsina de Weigert
x1000. D- fotomicrografia de fscia endoplvica de um paciente de 27 anos com uma prstata de 20
gramas. A seta evidencia fibra elstica.Resorcina fucsina de Weigert x1000.
Fonte: O autor, 2014.

31
4.3 Colgeno

Na anlise qualitativa do colgeno atravs de luz polarizada foi evidenciado uma


diferena de colorao entre os grupos.Houve um predomnio da colorao esverdeada
nos pacientes do grupo controle sugerindo predomnio de colgeno tipo III e
predominncia da colorao avermelhada nos pacientes com prstata maior do que 90
gramas e menor do que 60 gramas, sugerindo predominncia de colgeno tipo I. Na
anlise quantitativa (grade de 100 pontos) do colgeno tipo III atravs da
imunohistoqumica no foi evidenciado diferena estatisticamente significativa(p=0.88)
na densidade de rea nos pacientes com volume prosttico maior do que 90 gramas
(mdia=11.48 variando de 0.0-41.40 com desvio padro=12.88), em relao aos
pacientes com volume prsttico menor do que 60 gramas (mdia=13.24 variando de
0.0-29 com desvio padro=14.09) e ao grupo controle (mdia=19.56 variando de 0.037.40 com desvio padro=14.09). Os pacientes com prstata menor do que 60 gramas
tambm no apresentaram diferena na quantidade de colageno III em relao ao
grupo controle (Figura 7 e figura 8).

32

Figura 7: Sistema colgeno. A- fotomicrografia de fscia endoplvica de um paciente de 70 anos com


uma prstata de 58 gramas. PicroSirius Red sob luz polarizada x200.B- fotomicrografia de fscia
endoplvica de um paciente de 63 anos com uma prstata de 90 gramas. PicroSirius Red sob luz
polarizada x200. C- fotomicrografia de fscia endoplvica de um paciente de 27 anos com uma prstata
de 20 gramas. PicroSirius Red sob luz polarizada x200.
Fonte: O autor, 2014.

33

Colgeno tipo III


p=0.88

% colgeno tipo III

30

20

10

0g

on
tr
ol
e
C

<6

>9

0g

Figura 8: Colgeno tipo III. A- Grfico da quantificao do colgeno tipo III. B- fotomicrografia de fscia
endoplvica de um paciente de 65 anos com uma prstata de 48 gramas. A seta evidencia fibra
colgena.Imunohistoqumica colgeno tipoIIIx200. C- fotomicrografia de fscia endoplvica de um
paciente de 65 anos com uma prstata de 132 gramas. A seta evidencia fibra
colgena.Imunohistoqumica colgeno tipoIIIx200. D- fotomicrografia de fscia endoplvica de um
paciente de 17 anos com uma prstata de 14 gramas. A seta evidencia fibra
colgena.Imunohistoqumica colgeno tipoIIIx200.
Fonte: O autor, 2014.

34
5-DISCUSSO

A fina fscia que recobre o msculo levantador e a fscia plvica lateral


representa a verdadeira fscia endoplvica. Estudos demonstram que a fscia
endoplvica composta dentre outras estruturas por fibras elsticas e fibras
musculares3. A fscia prosttica um tecido conjuntivo de vrias camadas que
compreende fibras colgenas, tecido adiposo, nervos e vasos sanguneos e
lateralmente se funde com a fscia endoplvica

7, 25, 26

Um dos grandes mritos do advento da prostatectomia radical por via


laparoscpica e robtica foi a melhor visualizao das estruturas durante a cirurgia em
comparao com a cirurgia aberta, especialmente a facilidade de visualizao da fscia
endoplvica. Isto permite ao cirurgio escolher o melhor plano nas camadas interfascial, intra-fascial ou extra-fascial, quando um processo de preservao nervosa
realizada 7. A relao entre a preservao da fscia endoplvica e melhores ndices de
continncia e potncia ps-operatria tem sido descritos recentemente

27, 28.

Existem

relatos que a no seco do ligamento puboprosttico e consequente no abertura da


fscia endoplvica resultaria em melhores ndices de funo ertil e recuperao mais
precoce da continncia urinria 27, 28.
A mdia da distncia do ponto mais baixo da fscia endoplvica at o ponto
onde o ramo esfincteriano entrou no rabdoesfncter foi 5,5 milmetros

27, 28, 29.

preservao da fscia ajuda a proteger o msculo levantador do nus, rabdoesfncter e


ramos do nervo pudendo para o rabdoesfncter 27, 28, 29.
Atualmente supe-se que as estruturas neurovasculares esto localizadas na
regio pstero-lateral da prstata, na confluncia da fscia de Denonvilliers' com a
fsica endoplvica e pararretal 7, 25, 26.
A disseco intra-fascial durante a prostatectomia radical proporciona uma
melhor preservao da inervao simptica, mas no das fibras parassimpticas sem
aumentar nem proporcionar maior leso na cpsula prosttica

30.A

fscia endoplvica

parietal e visceral funde-se na regio lateral da prstata e da bexiga. Nesta fuso, a


fscia do msculo levantador se aproxima da prstata e, em seguida, volta-se

35
lateralmente 7,

25, 26.

Esta fuso s vezes evidenciada como uma faixa esbranquiada

chamada arco tendneo da fscia endoplvica. A inciso da fscia endoplvica


necessria para confirmar a gordura pr-retal, postero-lateral a prstata na disseco
extra-fascial ou para realizao de procedimento sem preservao nervosa

25.

Estudos prvios avaliaram a relao do tamanho da prstata e parmetros


histopatolgicos e tcnicos durante a prostatectomia radical. Pacientes submetidos a
prostatectomia radical e portadores de prstatas maiores tem maior chance de
apresentar cncer de prstata agressivo, bem como maior chance de apresentarem
incontinncia urinria no ps operatrio

31, 32.

Prstatas maiores podem levar a

alterao na anatomia apical que pode dificultar a disseco durante a prostatectomia


radical

33.

A forma e tamanho da prstata podem modificar significativamente a

anatomia do feixe neuro-vascular, do esfncter uretral, do complexo vascular dorsal, e


dos ligamentos puboprosttico e pubovesical

7, 33.

No entanto, a relao entre o

tamanho prosttico e a estrutura da fascia plvica parietal nunca havia sido descrito
anteriormente.
Na nossa amostra no observamos diferenas na distribuio e quantificao
das fibras do sistema elstico entre os trs grupos apesar da menor quantidade de
fibras do sistema elstico na fscia endoplvica do grupo controle. O aumento da
sntese de fibras do sistema elstico pode estar associada com excesso de distenso
de um rgo ou estrutura, uma vez que tambm ocorre no tecido vesical durante a
obstruo da sada da bexiga

34,35.

O aumento da concentrao de fibras do sistema

elstico nas prstatas com mais de 40 gramas, apesar de no ser significativa, pode
ser um indcio do processo de disteno nas fscias plvicas em virtude do
crescimento prosttico.
Observou-se uma diminuio da quantidade de fibras musculares lisas em
pacientes com prstatas > 90g em relao ao grupo controle e tambm em relao aos
com a prstata < 60g. Pode-se especular que a reduo das fibras musculares lisas o
evento primrio na formao de tecido fibroso, como descrito previamente

36.

Este

evento, no nosso estudo, provavelmente est relacionado com o processo de distenso


nas fscias plvicas que ocorre em virtude do crescimento prosttico ou at mesmo da
atrofia da musculatura podendo levar a incontinncia urinria.

36
J foi previamente mostrado que a presena de fibras esverdeadas est
associada a fibras mais finas e que corresponde quase sempre ao colgeno tipo III

37.

Na nossa amostra, observamos predomnio de colgeno tipo III no grupo controle. Nas
fases anteriores da remodelao e reparao de tecidos conjuntivos, a sntese de
colgeno tipo III predomina. Deste modo, com base nestes resultados, sugere-se que a
matriz de colagno das prstatas maiores est alterada ou degradada em vez de
fibrtico, que consistente com o aumento da presso hidrosttica. No entanto, a
anlise quantitativa de colgeno III no mostrou alterao significativa entre os 3
grupos, apesar de o grupo controle apresentar tambm no mtodo quantitativo uma
maior concentrao de colgeno III.
As principais limitaes do presente estudo foram a impossibilidade tcnica para
a dosagem do colgeno I e a pequena amostra do grupo controle que foi de difcil
obteno.

37

CONCLUSO

No presente estudo, foram observadas diferenas importantes na estrutura da


fscia endoplvica em prstatas maiores, o que pode ser um fator a mais na avaliao
pr-operatria da prostatectomia radical. Estudos futuros comparando os resultados
cirrgicos em relao ao peso da prstata so necessrios para avaliar se estas
alteraes na fscia endoplvica apresentam repercusso clnica significativa.

38

REFERNCIAS

1.

P.C. Walsh, A.B. Retik, T.A. Stamey, E.D. Vaughan Jr. (Eds.), Campbell's

Textbook of Urology (4th ed.), vol 3WB Saunders Co, Philadelphia (1992).

2.

Brooks JD, Chao WM, Kerr J. Male pelvic anatomy reconstructed from the visible

human data set. J Urol. 1998; Mar;159(3):868-872.

3.

Hirata E, Fujiwara H, Hayashi S, Ohtsuka A, Abe S, Murakami G, Kudo Y:

Intergender differences in histological architecture of the fascia pelvis parietalis: a


cadaveric study. Clin Anat. 2011;24:469-477.

4.

Raychaudhuri B, Cahill D. Pelvic fasciae in urology. Ann R Coll Surg Engl. 2008

Nov;90(8):633-637.

5.

Myers RP. Practical surgical anatomy for radical prostatectomy. Urol Clin North

Am. 2001; Aug;28(3):473-490.

6.

Dasgupta P. Anatomic considerations during radical prostatectomy. Eur Urol.

Feb;57(2):193-5.

7.

Walz J, Burnett AL, Costello AJ et al. A critical analysis of the current knowledge

of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of


continence and erection in candidates for radical prostatectomy. Eur. Urol. 2010; 57:
179192.

8.

Junqueira,L; Carneiro,J.Histologia Bsica. Texto e Atlas. Rio de Janeiro, RJ,

Editora Guanabara Koogan S.A, 2013.

9.

Bosman FT, Stamenkovic I. Functional structure and composition of the

extracellular matrix. J Pathol. 2003; 200(4):423-8.

10.

Ross, Michael H. Histologia: texto e atlas. Em correlao com a biologia celular

e molecular / Michael H. Ross, Wojciech Pawlina; [reviso tcnica Jorge Mamede de

39
Almeida; traduo Antonio Francisco Dieb Paulo, Fernando Diniz Mundim, Jos
Eduardo Ferreira de Figueiredo]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Buenos Aires
[Argentina]: Editorial Mdica Panamericana, 2012 il.

11.

Zern MA and Reid LM. Extracellular matrix: chemistry, biology and pathobiology

with emphasis on the liver. Marcel Decker, Inc. New York; 1993.

12.

Miller EJ and Gay S. Wound Healing: biochemical and clinical aspects (ed . I. K.

Cohen, R. F. Dielgemann, and W.J. Lindblad, Saunders, Philadelphia. 1992: pp. 130151.

13.

Kunn K. Structure and function of collagen types. (ed R. Mayne and R.E.

Burgueson). Academic Press, Orlando.1987; pp 261-281.

14.

Sage H, and Bornstein, P. In Strucutre and function of collagen types (Ed R

Mayne and R. E. Burgeson), Academic Press, Orlando. 1987: pp 173-194.

15.

Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin.

Jan-Feb;62(1):10-29.

16.

Greene DE, Mayadev JS, Valicenti RK. Radiation treatment for patients with

intermediate-risk prostate cancer. Ther Adv Urol. Jun;4(3):113-124.

17.

Bianco FJ, Jr., Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term

cancer control and recovery of sexual and urinary function ("trifecta"). Urology. 2005
Nov;66(5 Suppl):83-94.

18.

Takenaka A, Tewari AK. Anatomical basis for carrying out a state-of-the-art

radical prostatectomy. Int J Urol. Jan;19(1):7-19.

19.

Yoo TK, Cho HJ. Benign prostatic hyperplasia: from bench to clinic. Korean J

Urol. Mar;53(3):139-148.

20.

Marberger

M.

Medical

management

of

lower

urinary

tract

symptoms in men with benign prostatic enlargement. Adv Ther. 2013 Apr;30(4):309319.

21.

Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC,

40
N'dow J, Nordling J, de la Rosette JJ; European Association of Urology. EAU guidelines
on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms
including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013 Jul;64(1):118-140.

22.

Behmer, Oswaldo Arruda. Manual de Tcnicas para Histologia normal e

patolgica./Oswaldo Arruda Behmer, Erasmo Magalhes Castro de Tolosa, Antonio


Geraldo de Freitas Neto, Consuelo Junqueira Rodrigues. 2.ed-Barueri, SP:Manoli,
2003.

23.

Bancroft J.D e Cook H.C. Connective tissues.Em Manual of Histological

Techniques And Their Diagnostic Application. Primeira ed.Churchill. Livingstone.


Edinburgh. 1994,pp42.

24.

Chagas MA, Babinski MA, Costa WS, et al: Stromal and acinar components of

the transition zone in normal and hyperplastic human prostate. BJU Int, 89:699, 2002; )
Cavalcanti AG, Costa WS, Baskim LS, McAninch JA, Sampaio FJ. A morphometric
analysis of bulbar urethral strictures. BJU Int 2007;100: 397-402.

25.

Hinata N, Sejima T, Takenaka A: Progress in pelvic anatomy from the viewpoint

of radical prostatectomy. Int J Urol. 2013: 20:260-270.

26.

Patel VR, Schatloff O, Chauhan S et al. The role of the prostatic vasculature as a

landmark for nerve sparing during robot-assisted radical prostatectomy. Eur. Urol. 2012;
61: 5715766.

27.

Takenaka A, Hara R, Soga H, Murakami G, Fujisawa M: A novel technique for

approaching the endopelvic fascia in retropubic radical prostatectomy, based on an


anatomical study of fixed and fresh cadavers. BJU Int. 2005; 95: 766-771.

28.

Takenaka A, Tewari AK, Leung RA, Bigelow K, El Tabey N, Murakami G,

Fujisawa M: Preservation of the puboprostatic collar and puboperineoplasty for early


recovery of urinary continence after robotic prostatectomy: anatomic basis and
preliminary outcomes. Eur Urol. 2007; 51:433-440.

29.

Tewari A, Takenaka A, Mtui E, Horninger W, Peschel R, Bartsch G, Vaughan

ED. The proximal neurovascular plate and the tri-zonal neural architecture around the

41
prostate gland: importance in the athermal robotic technique of nerve-sparing
prostatectomy. BJU Int. 2006 Aug;98(2):314-322.

30.

Rifaloglu MM, Davarci M, Ozgur T, Ozkanli S, Ozdes MI, Onem K, Balbay MD:

Histopathologic evaluation of neurovascular bundles and periprostatic tissue in


interfascial and intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy technique: A cadaveric
anatomic study. Urol. 2013; 82: 948-954.

31.

Hong SK, Poon BY, Sjoberg DD, Scardino T, Eastham JA: Prostate size and

adverse pathologic features in men undergoing radical prostatectomy. Urology, 2014;


84:153-157.

32.

Skeldon

SC, Gani

J, Evans

A, Van

Der

Kwast

T, Radomski

SB.

Striated muscle in the prostatic apex: does the amount in radical prostatectomy
specimens predict postprostatectomy urinary incontinence?.Urology. 2014;83(4):88892.

33.

Myers RP, Goeliner JR, Cahil DR: J Urol, 1987; 138: 543-550.

34.

Cortivo R, Pagano F, Passerini G, et al: Elastin and collagen in the normal and

obstructed urinary bladder. Br J Urol. 1981; 53: 134-137.

35.

Gosling JA: Modification of bladder structure in response to outflow obstruction

and ageing. Eur Urol. 1997; 32 (suppl 1): 9-14.

36.

Tostes GD, Costa SF, Carvalho JP, Costa WS, Sampaio FJ, Favorito LA:

Structural analysis of testicular appendices in patients with cryptorchidism. Int Braz J


Urol, 2013. 39: 240-247.

37.

Shiki T: Collagen fibers, reticular fibers and elastic fibers. A comprehensive

understanding from a morphological viewpoint. Arch Histol Cytol. 2002; 65: 109-126.

42
ANEXO A Parecer do comit de tica em pesquisa

43

44
ANEXO B Termo de consentimento livre e esclarecido

45

46
ANEXO C- Comprovante do aceite da revista Acta Cirurgica Brasileira

De: luciano favorito [mailto:lufavorito@yahoo.com.br]


Enviada em: quinta-feira, 6 de novembro de 2014 19:37
Para: Saul Goldenberg
Assunto: Re: RES: paper to acta cirurgica
Dear Editor
I make the alterations
Thanks for your attention
Attached I send the paper again
Sincerely yours
Luciano A. Favorito

Em Quinta-feira, 6 de Novembro de 2014 12:20, Saul Goldenberg <sgolden@terra.com.br> escreveu:

Luciano A. Favorito MD,PhD


Atendida a solicitao o artigo estar agendado para abril de 2015.
Conforme norma da revista o nome dos autores deve ser completo:
Helce R.J.Junior I, Suelen F. Costa II,Waldemar S.Costa III, Francisco JB
Sampaio IV, Luciano A. Favorito V
Conforme norma da revista: Ao invs de PhD student deve ser Fellow PhD
degree, designao do Programa de Ps-graduao de acordo com a CAPES.
Conforme norma da revista: ambos os autores designados abaixo tem a
mesma titulao e contribuio. Devem receber ambos a mesma numerao
sobrescrita.

PhD student, Urogenital Research Unit, State University of Rio de Janeiro (UERJ), Rio de
Janeiro-RJ, Brazil. Performed theexperiment, wrote the manuscript, read and approved the final
manuscript
II:
PhD student, Urogenital Research Unit, State University of Rio de Janeiro (UERJ), Rio de
Janeiro-RJ, Brazil. Performed the experiment, read and approved the final manuscript

Confirmar recebimento.

47

Att.
Prof. Saul

De: luciano favorito [mailto:lufavorito@yahoo.com.br]


Enviada em: quarta-feira, 5 de novembro de 2014 20:07
Para: sgolden@terra.com.br
Assunto: paper to acta cirurgica
Dear Professor Saul
Attached is a copy of the manuscript : STRUCTURAL STUDY OF ENDOPELVIC FASCIA IN PROSTATES OF

DIFFERENT WEIGHTS ANATOMIC STUDY APPLIED TO RADICAL PROSTATECTOMY.


To possible publication in acta cirurgica
Sincerely Yours
Luciano A. Favorito MD,PhD

48
ANEXO D- Artigo aceito pela revista na ntegra

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69