ACTUALIZACION POR TEMAS Evaluacion clinica y tratamiento de los pacientes con trastornos de angustia: Estado actual y perspectivas Carlos Berlanga* ‘Summary ‘The current classifications used inthe clinic, as well as those used for investigation purposes. tend to group witching the tite of ancety disorders at those clinical aisarders in which ‘either anxiety Is the primary disfunction, or when the control ‘ofthe primary symptoms generates manifestations of anxiety According to various epidemiologic studies, anxiety disorders 2s group, 16 the most trequent pathology among the general population. With respect to its prevalence within the limits of psychiatric syndromes, although they are not as frequent as the affective disorders. they are however very important. This relevant prevalence is the cause of the ‘increased interest during the last decades, for studying these dysfunctions 'As for esearch stucies. the advancementin the know ledge of biological bases of these ilInesses has been greatly fencouraged. The advancement in neuroscience’s and in the technology applied in is study, has started to identity certain eureanstomic and neurophysiologic alterations which Participate in the etiopathogeny of some forms of anxiety. T tea of neuroimages has provided very important data, such 83s the alterations in the size and the functioning of some brain Structures of patients with obsessions and compulsions and with certain specific forms of anxiety Resumen Las dasicaciones de uso actual tanto en Ia practica clint cca como en as utizadas para fines de investigaciéa, tenden 2 agrupar dentro del rubro de los trastormos de anguslia ‘aguelias entidades clnicas en las que o bien la angustia Sintoms primano, o bien el control de los siniomas principa les genera manifestaciones de angustia. De acuerdo con oi- verses estusios epidemiologioos, fos trastornos de angustia Come grupo son la patologia mas frecuente en la pobiacion ‘general. Por lo que respecta a su prevalencia dentro dela Dito de las enfermedades psiqudticas, si bien no son tan prevalentes como los trastomos afectives, s! ocupan un lugar Imporante. Esta importante prevalencia ha hecho que en las uitmas ctcadas haya aumeniago eines por estudiar es 0s trastornos, + Dsite de Investigaciones Clinicas. Instiuto Mexicano oe Pequs tia Cate Mexico xochimico #101 Cot San Lorenzo Hupuico Taipan 12470 More, OF. 52 En cuanto alos estudios de investigacion es indusable ave ‘el énfasis se ha puesto en el avance del conocimiento de las, bases biologicas de estas enfermedades. El avance en las neurociencias y en la tecnologia aplicada a su estudio, nan permitide empezar a identificar cv heurosnatomicas y neurofisolégicas que intervienen en ia ‘tiopatogenia de algunas formas de ansiedad. El campo de las neureimagenes he aportado dates de suma importancia, ‘como son as ateraciones en el tamafo yen eifuncionamien- te de algunas est'ucturas corebrales de sujet con obsesio- res y compulsiones y con ciertas formas especiicas de an- gusta Estado actual Los trastornos de angustia engloban a todas aque- las entidades ciinicas en las que la angustia correspon- de al sintoma primario del padecimiento, obien a aqué- lla en las que los sintomas primarios y el esfuerzo por controlarios producen manifestaciones de angustia lo sufcientemente intensas como para requerir de con- trol y tratamiento. De esta manera, las clasificaciones de los trastomos mentales de uso actual, tanto en fa practca como enlainvestigacion clinica, incluyen den- tro del grupo de los trastornos de angustia alas crisis de panico, a trastorno de angustia genevalizada, alas fobias en sus distintas modalidades, altrastorno obse- sivo-compulsivo y al rastorno de estrés postraumatico (1.10), Si bien desde el punto de vista cinico descript- vo es crticable incluir dentro de un mismo grupo a pa- decimientos con manifestaciones, curso, evolucién y respuestas a ratamientos diferentes, el hacertonos pr- mite contar con un enfoque integral de estes trastomos, ya que tanto la observacién empirica como los recien ts resultados de estudios epidemiologicos demuestran una elevada asociacion de estos padecimientos entre si (@). Por otra parte, hay evidencia sufcientemente sos- tenible para considerar que los trastomos de angustia tienden a asociarse de manera familiar. por lo que es factible que compartan alteraciones genéticas similares. Sin duda alguna, la prevalencia de estos trastornos fen la poblacidn general, al igual que en las poblacio- ‘nes psiquidricas, es elevada ‘Salud Mental V. 19, No.4, diciembre de 1996El estudio epidemiolégico de los trastornos ment tes levado a cabo en los Estados Unidos ena decada de los afios ochenta, y que es considerado como el es- tudio més extenso desarrollado hasta la fecha, report que el grupo de los trastornos de angustiatuvo la pre- valencia mas alta entre todos los padecimientos psi quiatricos, cuando se consideré la presencia de pato- logia durante el mes previo a la entrevista (25). Por otra parte, se encontré que el7.3 % de los sujetos iden- tiicados presentaba dos 0 mas trastornos de angustia ‘en forma simultanea, Dentro de éstos, la entidad mas frecuente resuito ser la fobia en sus distintas modal- dades, seguida del trastorno obsesivo compulsive y, posteriormente, de las crisis de panico. Con respecto 2 la prevalencia en la poblaci6n psiquidtrica, los tras- tormos de angustia tienen una prevalencia importa sibien no mayor ala de los trastornos afectvos y, por to general, se encuentran asociados por su co- ‘motbildad con otros padecimientos no ansiosos, en- tre los que sobresalen notoriamente los trastornos de- presivos (17), Como grupo, los trastornos de angus- tia ocurren en una proporcién casi del doble en las mu- Jeras, en comparacion con los hombres: son mas fre- Ccuentes en individuos divorciados, viudos y separados y estan muy relacionados con una situacion socio- econ6mica baja. Asi, también los estudios de preva- lencia han encontrado una marcada asociacién entre los distints tipos de angustiay el abuso y la depen- dencia al alcohol y a las sustancias psicoactivas (9) Otro aspecto importante de estos trastornos es el que respecta a su relacion con la hipocondriasi. La fronte ‘ay eltrasiape entre estas entidades aun no estan cla- ramente definidos; aun se debate sila hipocondriasis 6 un trastomo somatoforme o un trastomo de ansie- dad, es decir, ise trata de una alteracién dela percep- cion corporal y de una distorsién cognoscitva, © bien de una alteracién de alarma excesiva y de ansiedad de la que el temor infundado a la enfermedad es uno mas de los sintomas ansiosos. El esclarecimiento de estos dos conceptos es de fundamental importancia en la practica clinica, ya que implica un manejo mas claro de la farmacoterapia y de la psicoterapia de estas en- fermedades. Durante la dima década, el avance en el conoc- mmiento de la neurofisiologia y de los cortelatos bioqui- micos de la angustia se han incrementado a un ritmo extraordinario, Cada vez hay més investigadores, tan- to basicos como clinicos, que deciden abordar el ex- tenso campo de los trastornos de la angustia en sus diversas modalidades. En una revision reciente de la literatura se encontré que en los titimos 12 meses se publicaron mas de mil aticulos deinvestigacion relaco- nnados con el tema de la biologia de la angustia en mal- tiples revistas intemacionales de prestigio (30). Un rnimero cada vez mayor de psiquiatras clnicos se in- teresa por el estudio sistematico de la angustia pato- logica y se empiezan a crear, dentro de las institucio- nes de atencién, unidades especializadas en el diag- néstico, estudio y tratamiento de este grupo de enfer medades. El campo de interés también se ha extendi- do de manera importante, asi encontramos que a la patologia de fa angustia se le investiga en sus aspec- tos epidemiolégicos, neurebiolégicos, genéticos, neu- ropatolégicos, psicofarmacolégicos, nosoldgicos y psi- cosociales entre los mas importantes. Esto evidente- ‘mente implica la participacion interdisciplinaria de di- versos investigadores que aportan datos especificos para el conocimiento de los fenémenos involucrados en este trastorno, El estudio neurobiolégico de la angustia tiene sus antecedentes inmediatos en las Investigaciones fisio légicas que Cannon y Seyie llevaron a cabo en los mo- delos experimentales de las reacciones de miedo en animales de laboratorio. Si bien no se pueden exciuir en la evolucién de estos conceptos las teorias psico- patolégicas de Freud, quien postulaba que los fendme- 10s relativos a la angustia humana se dan en el con- texto de los impulsos biolégicos inherentes a la nece- sidad de supervivencia, el estudio sistematizado de la angustia como fenémeno organico se inicia con los ‘experimentos de los fisidlogos antes mencionados. Este ‘enfoque motive que durante mucho tiempo se equipa- fara a las reacciones de angustia con una liberacién inapropiada o exagerada de miedo. Sin embargo. este ‘concept fue refutado por Cohen y White, quienes a principios de los afios cincuenta demostraron que la disnea y los sintomas predominantes en las crisis es- Ponténeas de panico no se presentan habitualmente enlas reacciones de miedo de los soldados durante el combate (11). A pesar de que esta diferencia, ademas de otras, se reafirmé en estudios subsecuentes. per- siste la tendencia a explicar neurofisiologicamente los trastornos de angustia como fenémenos similares a los estados de miedo, explicacién que, dicho sea de paso, ‘se adapta extraordinariamente bien a las teorias con- ductuales de la angustia, Cuando en los afios sesenta, Klein descubrié que imipramina, que recientemente habia salido al merca- {do como un farmaco antidepresivo, era capaz de blo- ‘quear las crisis espontaneas de panico sin afectar las reacciones normales de miedo, se empez a pensar que era necesario distinguir los dos fenémenos para estudiarlos sistematizadamente. A partir de entonces se le dio un nuevo impulso al conocimiento de las ba- ses fisiopatolégicas y ala farmacologia de la angustia, siendo el trastomo de pénico el modelo experimental ‘més utilizado para estos objetivos. El trastorno de pa- nico facilta el estudio de la angustia ya que es un sin- drome en el que las manifestaciones tienen un mayor grado de objetividad y. por lo tanto, tienen mayores Posibilidades de ser detectadas y cuantiicadas en ter- rminos de intensidad y de duracién. A diferencia de otras formas de angustia que tienen un cardcter mas subje- vo dificil de delimitar, el panico permite identificar a los pacientes con manifestaciones similares para asi incluiros en distintos estudios comparativos de fené- menos fisioligicos y de respuesta a distintas formas de tratamiento. Por otra parte, el descubrimiento de ue Ios tratamientos utiles para el panico controlan las crisis pero no modifican los sintomas asociados, re- afirma que el fendmeno se puede distinguiretiolégica- mente de otros padecimientos. Hace aproximadamen- te 15 aos aparecieron los primeros estudios exper ‘mentales que intentaban inducir artificialmente crisis de panico en individuos susceptibles. De esta manera ‘se empezé a utilizar la infusién intravenosa de una 53‘solucién con lactato de sodio, la cual induce crisis que ‘no se pueden distinguir clinicamente de las esponté- ‘neas en los sujetos que presentan el trastorno (18) ‘También se corrobora que la induccion de las crisis se bloquea cuando el paciente se encuentra bajo control recibiendo tratamiento. Estos hallazgos han sido los que mas frecuentemente han repetido los distinios gru- pos de investigacién, y se han corroborado ultlizando otras sustancias ahora denominadas “panicogénicas” tales como la inhalacién de biéxido de carbono o la administracién de bicarbonato sédico. Mientras que estas sustancias inducen crisis sin modificar la activi- ‘dad del eje hipotalamo-hipéfisis-adrenal, clorhidrato de yohimbina, como inductor, genera un estado de angustia clinicamente diferente de las crisis de panico 81 modifica la actividad adrenal (13). Esto iltimo afir- ima aun més la distincién del fendmeno y se agrega al hecho de que los efectos generadores de las crisis con el lactato s6dico 0 con el bidxido de carbono son alta- mente especificos. ya que no se presentan en oto tipo de pacientes ansiosos. Por ultimo, recientemente se ha postulado la hipéte- sis neuroanatémica que explica la etiopatogénesis del trastorno de pénico (14). Esta hipdtesis propone que las crisis esponténeas de la enfermedad se generan debido a deficiencias en el funcionamiento de las es- ‘ructuras neuronales del tallo cerebral que generan, @ ‘su ver incronia entre la demanda metabolica del organismo y la funci6n fisioligica. Esto explica la aparicion subita de as criss, el predominio de los sit tomas del sistema nervioso auténomo (taquicardia, ta- uipnea, etc). asi como el origen metabolico de las crisis inducidas experimentaimente con las sustancias mencionadas. El avance en el tratamiento de las crisis de panico también ha sido notable. Actualmente se reconoce que la mayoria de los férmacos con efecto antidepresivo pueden controlar las crisis y, posterior- mente, imitar la aparicion del padecimiento. Si bien la mayoria de las benzodiacepinas no son tan eficaces como los antidepresivos, el grupo de las triazoloben- Zodiacepinas si ejerce un efecto terapéutico importan- te, por lo que se considera como una altemativa mas para el manejo del trastomo (7). La conceptualizacion de las crisis de panico como ‘una entidad clinica independiente motivo la tendencia nosoldgica a agrupar al resto de fos cuadros de an- gustia dentro del rubro de los trastornos de ansiedad generalizada. Este trastomo, a diferencia del anterior, $e caracteriza por la presentacién de manifestaciones de angustia tanto psicolbgicas como sométicas en for- ma continua y de no demasiada intensidad. También se puede distinguir por su respuesta terapéutica, ya ‘que es una entidad que responde favorablemente al tratamiento con benzodiacepinas, mientras que los ntidepresivos no son del todo utiles. A pesarde estas diferencias, aun se debate si se debe considerara esta fentidad clinica como un trastorno independiente y lnicamente distinguible. Para muchos investigadores, eltrastorno de ansiedad generalizada no es otra cosa ‘més que una categoria diagnéstica residual en la que pueden incluirse diversos tipos de pacientes. A favor de esta opinion se encuentra el hecho de que muchos 4e los sintomas que conforman el cuadro se pueden ry ‘encontrar con mucha frecuencia acompafiando a los. sintomas nucleares de otros padecimientos, como los trastomos depresivos, la esquizofrenia y el trastorno ‘obsesivo compulsivo. En la préctica clinica es poco fre- ccuente encontrar a pacientes que tengan el trastorno €en forma aislada lo cual explica la poca frecuencia con la que se investiga el fenémeno. Si bien hay estudios enos que se reporta una prevalencia familiar del tras- torno, lo que indicaria un posible mado de transmision ‘genético y, por lo tanto, apoyaria su validez diagnéstica, la mayor parte de estos estudios hacen referencia ala Prevalencia de a ansiedad generalizada en comor- bilidad con otros trastornos fundamentalmente ansio- ‘308 0 depresivos (21). Con respecto a los trastornos fobicos, recientemen- 10 ol interés se ha centrado en el estudio de la fobia social. Esta modalidad fobica, de acuerdo con los tudios epidemiolégicos, afecta a menos del 4 % de la poblacién general, sin embargo, hay evidencia de que tun porcentaje mayor de individuos presenta sintomas ‘subumbrales que si bien no cubren los criterios com- pletos para efectuar el diagnéstico, si sufren de tas li- rmitaciones y de los problemas de los pacientes identi- ficados (27). Tanto los estudios clinicos como los de la ‘comunidad muestran que los sujetos portadores de {obia social tienen serios problemas de desadaptacién, ya que, por lo general, los sintomas aparecen en eta: pas tempranas de la vida y sélo un bajo porcentaje se ecupera espontaneamente. En comparacién con los sujetos contro, los individuos con fobia social repor- tan una mayor incidencia de problemas emocionales ‘durante la infancia y la adolescencia, una mayor alte- racion en ta calidad de vida y en el apoyo social, asi ‘como mas intentos de suicidio y problemas fisicos y ‘mentales que los llevan a utilizar frecuentemente los servicios de atencién médica (2). Esta situacién expi- ca por qué solo hasta hace poco se le dio atencién al estudio de la fobia social en comparacién con los otros tipos de fobias. Tal vez por el hecho de que este tipo de pacientes no busca ayuda especifica en la mayor parte de los casos sea por io que son raramente aten- didos en la clinica. Por lo general, el diagnéstico se labora cuando Ia fobia, no reconocida en su totalidad or el paciente, esté relacionada con otro trastorno depresivo 0 de angustia por el que el individuo acude ‘a buscar tratamiento. Otro aspecto que ha motivado el interés por esta patologia es el cada vez mas frecuen- te reporte sobre la respuesta favorable de estos pa- cientes al tratamiento farmacolbgico (29). Hasta hace ‘no mucho tiempo el manejo de estos casos se efec- tuaba exclusivamente bajo un enfoque psicoterapéu- tico, tanto psicoanalitico como cognoscitivo conductual. Sin embargo, hay evidencia sostenida en ensayos farmacolégicos controlados con antidepresivos y benzodiacepinas, de que la farmacoterapia os un re- ‘curso muy eficaz por si solo 0 asociado con alguna forma de psicoterapia para la fobia social, Eltrastorno obsesivo compulsivo es otro de los pade- Cimientos del grupo de los trastomos de angustia que ha recibido mucho interés recientemente. Antes pensaba que era un cuadro patolégico poco frecuente debido a la poca afluencia de pacientes en la consuta cotidiana, Sin embargo, de acuerdo con los nuevosdatos epidemiologicos reportados en otros paises, se calcula que la prevalencia con la que se presenta a lo largo de la vida es del 2 al 3 %, con una proporcién similar en uno y otro sexo (18). Recientemente se ha acumulado evidencia suficientemente documentada para pensar que este trastomo tiene bases neurobio- logicas. Con frecuencia ha sido reportada su asocia- cién con lesiones traumaticas del sistema nervioso cen- tral asi como con ciertos padecimientos, como el Par- kinson, la encefalits y la enfermedad de Gilles de la Tourette. Muchos de los padecimientos asociados con el trastomo presentan alteraciones de los ganglios ba- sales, por lo que se ha sugerido que estas estructuras estan relacionadas con la etiopatogenia del problema. Por otra parte, se han estudiado modelos animales con conducta compulsiva (e! lamido en los caninos ola tri- cotilomania en los monos), que ademas de asemejar- sea las conductas humanas dela enfermedad, respon- den favorablemente al tratamiento con clorimipramina la cual ha comprobado ser un farmaco antiobsesivo (23). La efectividad de la psicocirugia para aliviar as formas resistentes del trastorno, habla también en fa- vvor de una localizacién neurolégica del padecimiento, Los estudios de imagenes cerebrales que incluyen la Fesonancia magnética (RM) y la tomografia por emi- sion de positrones (TEP) han sido uilizados reciente- mente para ampliar el estudio neurobiolégico de estos pacientes. Entre los hallazgos encontrados sobresale la constante reduccién del volumen del nicleo caudado ‘en comparacién con los sujetos control. Por otro lado, ‘iversos estudios con la TEP reportan que los indices metabélicos de los sujetos con este diagnéstico (de- terminado por el consumo de glucosa radiomarcada), tienen signficativamente aumentado el giro orbital iz- uierdo en ambos niicleos caudados. En otros estu- dios similares se han incluido otras estructuras del I6- bbulo frontal izqulerdo ademas de los ganglios basales (24), Por otra parte la evidencia organica del trastorno ‘obsesivo compulsivo se fundamenta en las hipdtesis neurobioquimicas que implican la participacién de las alteraciones del sistema de neurotransmision seroto- ninérgico. Estas hipotesis han sido formuladas con ba- ‘se en el conocimiento de la accién neuroquimica de os medicamentos efectivos para reducir la actividad sintomatica de la enfermedad. Desde hace tiempo se reconoce que tanto los sintomas obsesivos como los compuisivos disminuyen notablemente con los farma- cos que incrementan la actividad de la serotonina ce- rebral, mientras que los que aumentan la actividad ‘noradrenérgica son ineficaces para este propésito (22). Finalmente, en los ultimos afios se ha empezado a