Dr.

Carlos Hernndez Rivera

ISEM

Hemorragia obsttrica
Prdida sangunea que puede presentarse
en el perodo grvido puerperal, superior a
500 ml post parto, 1000 ml post cesrea
proveniente de genitales internos o externos
hacia el interior de la cavidad peritoneal o
hacia el exterior a travs de genitales
externos.

Importancia
Primera causa global de mortalidad
materna.
Tercera en Mxico.
En 2011 murieron 17 mujeres en el Estado
de Mxico por hemorragia obsttrica.

Importancia
A diferencia de otras patologas la
oportunidad hace la diferencia entre la
vida y la muerte.
Oportunidad en la sospecha diagnstica.

Oportunidad en la toma de decisiones.

Oportunidad en el manejo.

Importancia
La hemorragia obsttrica puede ser
consecuencia de diversas patologas.
Algunas de ellas pueden ser mortales.
Las causas son distintas y dependen del
momento del embarazo.

Pretendemos con esta presentacin hacer

algunas recomendaciones al respecto.

Para fines didcticos se ha dividido en:

Hemorragia
embarazo.

en

la

primera

mitad

del

Hemorragia en la segunda mitad del

embarazo.
Hemorragia postparto.

Hemorragia en la primera mitad

Sndrome de aborto
Embarazo ectpico roto
Enfermedad trofoblstica gestacional

Sndrome de Aborto

Expulsin o extraccin del producto de la

concepcin antes de las 21 semanas de
gestacin. El feto habr de pesar menos
de 500 gramos.

Variantes clnicas

Amenaza de aborto
Aborto en evolucin
Aborto incompleto
Aborto diferido
Aborto inevitable
Aborto sptico
Aborto completo

Abordaje clnico
En toda paciente obsttrica con datos de
hemorragia,
INICALMENTE
es
indispensable
valorar
su
estado
hemodinmico y la cantidad del sangrado
En caso de inestabilidad hemodinmica o
sangrado profuso:
PIDA AYUDA Cdigo MATER/Equipo de
Respuesta Inmediata

Palidez
Diaforesis
Taquicardia
Pulso dbil
Alteraciones en
estado de alerta
Fiebre

 Cabeza: va area permeable, oxgeno

suplementario, registra tiempos.
Trax y brazos: dos vas venosas de grueso
calibre, administra cristaloides a razn de 3:1,
toma muestras para laboratorio, solicita
hemocomponentes, monitoriza signos vitales
Abdomen y genitales: COORDINA AL EQUIPO,
control de la hemorragia, protocolo diagnstico
y tratamiento

Diagnstico
En todos los casos realice historia clnica enfocada
principalmente a historia obsttrica.
Realice exploracin fsica completa, haga semiologa del dolor.
Palpe abdomen, busque datos de abdomen agudo, identifique
tamao uterino y correlacione con edad gestacional.
Realice especuloscopa, descarte otras causas de sangrado
(plipos, ectropin, trauma).
Tacto vaginal bimanual, determine tamao del tero, masas
anexiales, dolor en anexos y fondos de saco, modificaciones
cervicales, caractersticas del sangrado o secrecin.
Solicite exmenes de laboratorio bsicos, Bh, tiempos de
coagulacin, grupo, RH.
Solicite estudio de ultrasonido obsttrico.

Enfermedad trofoblstica gestacional

Grupo de alteraciones de la gestacin
benignas y malignas caracterizadas por la
proliferacin del trofoblasto, degeneracin
hidrpica de las vellosidades coriales y la
produccin de
hormona Beta HCG
acompaada o no de embrin o feto

ETG diagnstico

Clnica:
Retraso menstrual
Hemorragia cantidad variable
Dolor en hipogastrio tipo clico
Expulsin de vesculas
tero mayor a lo esperado
Ausencia de latido fetal
Sntomas neurovegetativos exagerados

Escenario clnico
Mujer de 42 aos acude con hemorragia transvaginal
profusa, datos de compromiso hemodinmico y dolor
clico en hipogastrio.
Se estabiliza hemodinmicamente, se detecta crvix
abierto y tejido organizado en canal endocervical.
Se realiza legrado uterino instrumentado,
transfunden 2 U de PG y egresa a las 24 horas.

se

Reingresa 120 das despus hemipljica, inconsciente,

con datos de focalizacin.

Recomendacin
SIEMPRE
revise el contenido
uterino evacuado.

Vellosidades coriales
Restos fetales o embrionarios
Vesculas

Embarazo ectpico
Implantacin del huevo fuera de la cavidad
endometrial
95 a 97% en trompa de falopio

Embaazo Ectpco. Abordaje clnico

En toda paciente obsttrica con datos de
hemorragia de inicio es indispensable valorar
su estado hemodinmico y la cantidad del
sangrado
En caso de inestabilidad hemodinmica o
sangrado profuso:

Pida Ayuda
(Cdigo MATER/Equipo de respuesta
inmediata)

Embarazo Ectpco. Diagnstico

Clnica:

Retraso menstrual
dolor
Datos de irritacin peritoneal
Sangrado transvaginal
Inestabilidad hemodinmica
Tacto bimanual: dolor intenso en anexos y
fondos de saco, fondos de saco a tensin,
masa anexial palpable

Caso 1
Mujer de 17 aos, acude al servicio de
urgencias de un hospital de segundo nivel
un 16 de septiembre a las 12:00. Refiere
dolor abdominal y un desvanecimiento en
casa, la acompaa su mam.

Al interrogatorio refiere estar menstruando y

que nunca ha tenido relaciones sexuales.
Refiere dolor de tipo clico en fosa iliaca
derecha, sin irradiaciones desde ayer por la
noche y en aumento

A la exploracin fsica: TA 80/60, FC 100, T

36, FR 16. palidez ++, mala hidratacin,
consciente,
orientada,
cooperadora.
Cardiopulmonar sin alteracin, abdomen
depresible con resistencia voluntaria, dolor
a la palpacin media y profunda en fosa
iliaca derecha, rebote positivo.

El mdico de urgencias decide ingresar a la

paciente con las siguientes indicaciones:

Ayuno
Sin medicamentos
Bh completa
Rx de abdomen simple de pie y en
decbito

BH y placa normal, se solicita interconsulta

por ciruga, quien descarta apendicitis
aguda.
Se indica dieta la cual tolera y se le da de
alta con solicitud de ultrasonido indicando
regresar con resultado

Reingresa paciente 6 horas despus con TA

60/30, FC 120 x min, soporosa, en malas
condiciones generales.
Ecografa reporta lquido libre en cavidad y
plastrn en anexo derecho. Se realiza LAPE
con 2500 ml de hemoperitoneo.

Recomendaciones
En toda mujer en edad frtil con dolor
abdominal sospeche embarazo ectpico
roto.
Realice prueba de embarazo aun en quien
asegure no tener vida sexual.
No la egrese para conseguir un estudio.

Recomendacin
El dolor en embarazo ectpico es de
intensidad variable.
El sangrado transvaginal tambin lo es.
Suele confundirse tambin con aborto
incompleto.
Revise el contenido del tero evacuado

Hemorragia en la segunda mitad

Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
Ruptura uterina.
Ruptura de vasa previa.

Placenta previa

Placenta Previa. Diagnstico

Clnica:
Sangrado sin dolor en la segunda mitad
del embarazo.
Habitualmente despus del coito.
Espontaneo despus de las 28 semanas
(sangrado centinela).
Puede asociarse a actividad uterina.

Caso 2
Femenino de 36 aos G3 C2, acude
Hospital de .. con embarazo de
semanas
y un estudio particular
ultrasonido obsttrico con diagnstico
placenta previa.

al
27
de
de

Es valorada por el servicio de ginecologa y

obstetricia quien decide enviar a hospital de
referencia para continuar su control prenatal
hasta la resolucin del embarazo por riesgo
de hemorragia anteparto y no contar con
servicio de UCIN y banco de sangre.

Es valorada en el servicio de consulta

externa en el hospital de referencia a las 31
semanas. Se confirma placenta previa y se
sospecha acretismo placentario mediante
estudio ecogrfico con angio doppler.
Se dan datos de alarma y se enva a su
domicilio que est a 3 horas del hospital
..

A las 33 semanas acude nuevamente al

Hospital por presentar escaso
sangrado por vagina, se le encuentra con
condiciones hemodinmicas estables y se
enva por sus medios al hospital de
referencia por no contar con obstetra ni
ambulancia.

Ingresa al hospital de referencia con

diagnstico de embarazo de 33 semanas,
placenta previa central total + acretismo
placentario. Se le encuentra con sangrado
escaso residual y se decide
enviar a
hospitalizacin.

Al da siguiente en hospitalizacin al pase

de visita se recomienda interrupcin del
embarazo en breve, por lo que se solicita
cruce de hemoderivados por riesgo de
sangrado.
Por la tarde se cuenta con hemoderivados
pero UCIN se reporta sin cunas trmicas ni
ventiladores por lo que se difiere ciruga.

48 horas de EIH. Ya se cuenta con espacio

en UCIN y sangre disponible. En la nota
clnica del turno se refiere que la paciente ya
no tiene sangrado por vagina ni actividad
uterina por lo que no se considera prudente
interrumpir el embarazo.
Se inicia betametasona para induccin de
madurez pulmonar fetal.

Se
reporta
estable
con
sangrado
transvaginal escaso residual, sin actividad
uterina, en espera de cumplir con esquema
de esteroides.

2:00 am informa residente de guardia que la

paciente presenta sangrado activo por vagina. Se
decide bajar a quirfano para cesrea urgente.

Se realiza operacin cesrea con histerotoma

tipo Kerr por especialista y mdico residente,
sangrado aproximado 3000 cc, se decide
histerectoma total, persiste sangrado en capa. Se
hemotransfunden 2 PG disponibles y plasma
fresco congelado. Se realiza empaquetamiento
plvico, pasa a UCI.

En UCI cae presin arterial, reingresa a

quirfano para ligadura de hipogstricas.
Sale de quirfano en malas condiciones.

Fallece 13 das despus.

Recomendaciones

La asociacin de cesrea anterior y

placenta previa debe sugerir siempre
acretismo placentario.

La
interrupcin
oportuna
y
correctamente planeada suele ser la
clave para evitar la muerte materna por
placenta
previa
y
acretismo
placentario.

La planeacin debe incluir

la
programacin quirrgica en turnos
menos vulnerables, la disposicin de
hemocomponentes y la operacin por
personal
calificado
y
de
mayor
experiencia en obstetricia y ciruga
general.

D.P.P.N.I

Desprendimiento parcial o total de la

placenta antes de la expulsin del producto.

Diagnstico
Clnico:

El
dolor
es
el
sntoma
cardinal,
frecuentemente intenso
Asociado a hipertona uterina o taquisistolia
Producto en malas condiciones
Hemorragia intensa (no necesariamente
hacia el exterior)

Escenario clnico
En su unidad tocoquirrgica son las 3:00 am.
Tiene una paciente de 26 aos G2 P1 con
embarazo de 41 semanas ingresada hace 6
horas por ruptura prematura de membranas
sin modificaciones cervicales por lo que se
decide maduracin cervical.
La paciente est muy inquieta, grita por dolor
intenso y le pide que le haga cesrea porque
le duele muchsimo.

El obstetra le pide al interno que la revise.

Tiene 2 cm de dilatacin.
La paciente sigue inquieta a pesar de que el
obstetra le ha dicho que los dolores fuertes
an estn por llegar.
El obstetra se levanta para revisarla ante la
inquietud de la paciente. Al tocar su abdomen
la paciente grita y el obstetra se rehsa a
revisarla hasta que se tranquilice.

La paciente cae en choque hipovolmico por

desprendimiento de placenta, ingresa de
inmediato a quirfano en donde se realiza
cesrea de urgencia e histerectoma por tero
de Couveliere
Muere en UCI 13 das despus.

Uno de los primeros datos de choque

hipovolmico
es
la
agitacin
psicomotriz.

El diagnstico de DPPNI es clnico y

no siempre se manifiesta con
sangrado transvaginal.

Ruptura uterina

Datos clnicos
Cese de contracciones

Inestabilidad hemodinmica
Prdida de la presentacin
Feto en malas condiciones
Partes fetales palpables a travs de pared
abdominal

Ruptura de vasa previa

Hemorragia post parto

Perdida sangunea post parto mayor de 500

ml o post cesrea mayor de 1000 o bien que
produzca alteraciones hemodinmicas

Prevencin
Manejo activo del tercer perodo del trabajo
de parto
Oxitocina, pinzamiento, traccin, masaje.
Evite episiotoma de rutina.
Correccin de la anemia durante embarazo.

Recomendacin
Realice manejo activo del alumbramiento
Aplique un oxitcico en el momento de la
expulsin del hombro anterior.
Carbetocina 100 mcg IV directo en pacientes
con factor de riesgo para HPP (cesrea).
Oxitocina 10 U IM o IV diluidas en los dems
casos.
Realice traccin controlada del cordn
umbilical, no quite la pinza del cordn.
Aplique masaje uterino externo.

Medidas iniciales
Antes de pensar en hacer un diagnstico:

Pida ayuda CODIGO MATER/ERI

Organice a su equipo
Cabeza: va area, oxgeno suplementario
Brazos: signos vitales, monitoreo, DOS VIAS
VENOSAS DE GRUESO CALIBRE, administre
cristaloides 3:1
Realice compresin bimanual mientras se activa
CM y organice a su equipo.

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Hasta 750 ml
Hasta 15 %

750 - 1,500
15 - 30 %

1,500 - 2,000
30 - 40 %

> 2,000
> 40 %

< 100

> 100

> 120

> 140

Presin Arterial
Presin de pulso
Frecuencia Respiratoria
Diuresis (ml/h)

Normal
Normal o
14 - 20
> 30

Normal
Disminuida
20 - 30
20 - 30

SNC (Evaluacin Neurolgica)

Ansiedad
leve

Ansiedad
moderada

Disminuida
Disminuida
30 - 40
5 - 15
Ansiedad,
confusin
mental

Disminuida
Disminuida
>35
Anuria
Confusin,
letargo,
inconsciencia
Cristaloides,
Coloides y
sangre urgente
(sin cruzar)

Prdida sangunea(ml)
Prdida Sangunea %
Frecuencia del pulso

Cristaloides y
Restitucin de lquidos (3:1 ) Cristaloides
Coloides

Cristaloides,
Coloides y
sangre

Exposicin/ control ambiental T normal

Tendencia a
hipotermia

T normal

Hipotermia

Abordaje inicial
Realice
uterina.

revisin

manual

de

Examine crvix por laceraciones.

Examine vagina y vulva.

Tubo seco en la pared.

cavidad

Diagnstico 4T

Tono
Tejido
Trauma
Trombina

Escenario clnico
El obstetra de un hospital es llamado a la sala de partos
debido a que una mujer de 16 aos en postparto
inmediato tiene sangrado transvaginal muy abundante.
El interno de pregrado se encuentra tratando de suturar la
episiotoma. El obstetra palpa a travs de abdomen un
tero sin tono.
Se indica una carga rpida de glucosa al 10% de 500 cc
con 20 unidades de oxitocina, 0.2 mg de ergonovina y 1g
de gluconato de calcio.
Aplica masaje externo pero continua el sangrado.

Decide intervencin quirrgica.

Realiza sutura compresiva del tero, persiste
sangrado.
Realiza ligadura de arterias uterinas, persiste
sangrado.
Transfunde 4 paquetes globulares.
Realiza
histerectoma
obsttrica,
persiste
sangrado.
Sangra en capa en lecho quirrgico.

Realiza empaquetamiento, coloca drenaje y

cierra abdomen.
Persiste sangrado y decide
exploracin vaginal armada.

realizar

Detecta prolongacin de la episiotoma

hasta fondo de saco.
Y un desgarro perineal grado IV.

Escenario clnico
En recuperacin postparto una mujer est muy
inquieta refiriendo dolor en vientre bajo y vagina
El mdico indica 1 g de metamizol IV.
La paciente se deteriora y cae la presin arterial
Ante la sospecha de hemorragia el mdico examina
visualmente la vulva de la paciente encontrando
loquios hemticos en cantidad normal.
Indica carga de 500 cc de solucin hartmann
pensando en hipotensin como efecto de metamizol
IV.

La paciente cae en choque hipovolmico.

Se detecta en tercio medio y superior de

vagina gran hematoma que diseca hasta
retroperitoneo.

Recomendacin

Asmese a la vagina

Atona uterina causa 70% de HPP

Prevenible
hasta
en
alumbramiento activo
Cdigo MATER/ERI
Reanimacin hdrica
Compresin bimanual
Manejo con medicamentos
Oxitocina
Ergonovina
Prostaglandinas

60%

con

5 T
Traslado seguro
Terapia quirrgica

Hemorragia postparto
El flujo sanguneo del tero puerperal es
alto.
La oportunidad en la toma de decisiones y
la asertividad y destreza en el manejo
salvar la vida de la paciente.

Por cada paquete globular se transfunde

tambin un plasma fresco congelado.
Llegado a 5 paquetes globulares
Transfunda 1 afresis
crioprecipitados.

plaquetaria

10

NDICE DE CHOQUE
Frecuencia cardiaca / Presin sistlica
IC <0.7
IC >0.8
Current Researches in Anesthesia & Analgesia. 1930 9(1-6):101-105, Rady MY, Nightingale P, Little RA,
Edwards JD. Shock index: a reevaluation in acute circulatory failure. Resuscitation. 1992;23:227234. Am J
Emerg Med. 2005;23:323326.

La leccin es muy sencilla.

Ni siquiera necesitamos una calculadora.
Si la paciente tiene una frecuencia cardiaca
mayor que la presin sistlica la paciente se
encuentra muy grave, no podemos esperar y
estamos obligados a hacer algo al respecto.