PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Siti Muawanah
: 112311101008
: Ruang Melati
: 27 Oktober 2015

I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Umur
: 60 th
Jenis
: Laki-laki
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan : SD
Alamat

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
: Kaliboto 25/6 Jatiroto- Sumber Informasi
Lumajang

: 97231
: Wiraswasta
: Kawin
: 21 Oktober 2015
: 27 Oktober 2015
: Keluarga Pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik
Stroke hemorargik
2. Keluhan Utama
Pasien tidak sadar
3. Riwayat penyakit sekarang
Istri pasien mengatakan bahwa pada tanggal 20 Oktober 2015 pagi pukul
05.30 WIB, pasien puang dari jalan pagi dan saat tiba di rumah mengeluh
nyeri perut dan tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri. Keluarga pasien
langsung membawa pasien ke rumah sakit Haryoto Lumajang dan pada
tanggal 21 Oktober 2015, pasien dirujuk ke rumah sakit RSD Soebandi
Jember.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Istri pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi dan keadaan stroke saat ini sudah ketiga kalinya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak alergi terhadap

apapun.
c. Imunisasi
Istri pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui kelengkapan
pemberian imunisasi yang pernah diberikan sebelumnya
d. Kebiasaan/pola hidup/life style
Istri pasien mengatakan bahw pasien sangat menyukai makanan yang
bersantan dan asin-asin, namun tidak suka meminum kopi dan tidak
merokok.
e.

Obat-obat yang digunakan

Istri pasien mengatakan bahwa obat-obat yang sering digunakan oleh
pasien adalah obat penurun tekanan darah yang didapat dari dokter
atau mantra.

5. Riwayat penyakit keluarga

Istri pasien mengatakan bahwa saudara pasien juga menderita stroke yaitu
kakak pertama yang terjadi 3 bulan lalu dan kakak kedua meninggal juga
karena stroke.
Genogram:

Keterangan :
= Pasien

= Meninggal

= Laki-laki
= Tinggal serumah
= Perempuan

II. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Istri pasien menganggap bahwa sehat adalah dimana pasien dapat
beraktifitas dan bekerja. Istri pasien mengatakan jika pasien sakit sering
diperiksakan ke pelayanan kesehatan (pak mantra atau pak dokter)
Interpretasi:
Keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri :
32/29,3 X 100% = 109,2 %
Nilai normal LILA pada laki-laki adalah = 29,3
- Interpretasi :
Dari hasil antropometri diatas didapatkan hasil bahwa pasien
masuk dalam kritera normal
Ket:
obesitas : > 120%
overwight: 110-190%
Normal: 90-110%
Underweight: >90%
-

Biomedical sign :
SGOT: 44 (10-35) u/l (37oC)
SGPT: 51 (9-43) u/l (37oC)
Albumin: 3,9 (3,4 -4,0) gr/dl
Trigliserida 197 (<150) mg/dl
Kolesterol total: 921 (<220) mg/dl
Kolesterol HDL: 12 (low <40 high >60) mg/dl
Kolesterol LDL: 168 (<100) mg/dl
Interpretasi : Adanya peningkatan nilai SGOT dan SGPT yang
menandakan adanya gangguan fungsi hari serta peningkatan pada
jumlah kolesterol dalam darah yang menjadi tanda adanya
peningkatan viskositas darah

Clinical Sign :
Pasien terpasangan dengan sonde
Interpretasi:
Pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu soporo koma
sehingga memakai sonde untuk memberikan asupan nutrisi

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pasien mendapatkan asupan nutrisi dengan 4x200 cc sonde.
Interpretasi:
Intake nutrisi adekuat

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Karakter
- BJ
- Alat Bantu
- Kemandirian
- Lain

: tidak terjadi karena menggunakan kateter

: 1000 cc
: kening kemerahan
: berbau urine
: cair seperti urine normal
:: pasien menggunakan kateter
: dibantu oleh keluarga dan petugas
:

BAB
- Frekuensi
: pasien BAB terkadang 1 kali sehari namun belum
BAB dari kemarin
- Jumlah
:- Konsistensi : - Warna : - Bau
:- Karakter
:- BJ
:- Alat Bantu
: pasien terpasang popok
- Kemandirian : dibantu
- Lain
:Interpretasi:
Pola eliminasi BAB pasien tidak terganggu
Balance cairan:
Water Metabolism= jumlah jamx350xlpt/24 jam
= 8x350x1,5/24
= 175
IWL=2xWM
= 2x175= 350
Intake cairan: water metabolism:
175cc
Infus
:
400 cc
Injeksi obat :
36 cc
Sonde
:
400 cc
Total
:
1011 cc
Output cairan: urine
:
1000 cc
BAB
:
0 cc
IWL
:
350cc
Total
:
1350 cc
Balance cairan= intake-output= 1350-1011= + 339 cc

4. Pola aktivitas & latihan

Pasien mengalami penurunan kesadaran (soporo koma).
Keluarga mengatakan semua kebutuhan ADL pasien dibantu keluarga
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi:
Kebutuhan oksigen pasien dibantu dengan nasal kanul 5l/menit
RR: 40 x/menit
Fungsi kardiovaskuler :
Tekanan darah : 170/60 mmHg
Nadi : 112x/mnt
Terdengar S1 dan S2 tunggal
Terapi oksigen :
Pasien mendapatkan terapi oksigen dengan nasal kanul 5l/menit
Interpretasi :
Pasien mengalami keterbatasan mobilisasi fisik dan deficit pemenuhan
ADL pasien sendiri.
5. Pola tidur & istirahat
Durasi: pasien belum sadarkan diri sejak masuk rumah sakit yaitu 8 hari
yang lalu
Gangguan tidur : Keadaan bangun tidur: Lain-lain : Interpretasi: pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu soporo koma
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori:
Istri pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien dapat berpikir dan
mengingat tentang sesuatu hal.
Fungsi dan keadaan indera :
Mata : ikterik (+), isokor (+), keadaan bersih, reflek cahaya (-)
Hidung : penciuman (-)

Telinga: pasien masih dapat mendengar namun saat diberi tangsang nyeri
Mulut: terjadi kekakuan dan kotor
Interpretasi: terjadi penurunan fungsi kognitif dan perceptual pada pasien
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Istri pasien mengatakan bahwa pasien mengetahui dan
menerima keadaan diri yang yang sudah pernah stroke
sebelumnya
Identitas diri : Identitas diri pasien adalah sebagai seorang ayah
Harga diri
: istri pasien mengataan setelah stroke yang kedua pasien
masih tetap mau bekerja
Ideal Diri
: ideal diri pasien adalah menjadi seorang ayah yang baik
untuk anak-anaknya
Peran Diri
: pasien bekerja sebagai wiraswasta dan saat ini sumber
keuangan keluarga berasal dari anak yang pertama
Interpretasi
: Pola persepsi pasien sebelum sakit tidak ada gangguan
dan setelah sakit terjadi perubahan pola peran diri pasien
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas:
Hubungan dengan istri dan anak pasien harmonis tampak istri dan anak
tertua dan yang kedua pasien selalu menjaga pasien semenjak sakit
Fungsi reproduksi:
Fungsi reproduksi pasien terjadi gangguan akibat sakit CVA bleeding 3 rd
attack karena pasien harus bed rest di rumah sakit
Interpretasi: terjadi gangguan fungsi reproduksi pada pasien
9. Pola peran & hubungan
Peran pasien dalam rumah tangga adalah sebagi kepala keluarga. Tampah
hubungan yang harmonis antara pasien dengan istri dan anak, dimana itri
dan anak selalu menjaga pasien saat di rumah sakit.
Interpretasi:
Pola peran & hubungan pasien tampak bagus
10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga pasien mengatakan bahwa saat dirumah pasien adalah orang
yang sabar dan tidak mudah marah. Jika ada masalah pasien
menyelesaikan dengan kepala dingin.
Interpretasi :
tidak ada masalah manajemen koping stress
11. System nilai & keyakinan
Keluarga mengatakan bahwa sakit yang dialami pasien adalah ujjian dari
Tuhan

Interpretasi: system nilai & keyakinan baik

IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Pasien soporo koma
GCS: 2-2-3
Istri pasien mengatakan bahwa pasien suhu tubuhnya panas meskipun sudah
dikompres sejak tadi malam
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 170/100 mm/Hg
- Nadi
: 112
X/mnt
- RR
: 40
X/mnt
- Suhu
: 39,1
C
Interpretasi :
Pasien termasuk dalam derajat hipertensi golongan 2 (>160) dan
mengalami hipertermia
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
I : keadaan kotor dengan banyak ketombe, hitam sedikit uban, distribusi
merata, tidak ada benjolan
P : tidak ada benjolan
2. Mata :
I : normal, tidak ada edema pada palpebral, icterus (+), anemis (-), isokor
(+), ukuran pupil 3 mm sinistra dekstra
P : tidak ada benjolan
3. Telinga
I : simetris, bersih
4. Hidung
Sedikit kotor, distribusi bulu hidung tidak terlalu banyak, pasien tampak
menggunakan bantuan oksigen dengan menggunakan nasal kanul
5. Mulut:
Mulut sedikit terbuka, lidah sedikit menutup jalan nafas (ngorok), mulut
kaku untuk dibuka
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba pembengkakan tyroid.
Pasien mengalami kaku kuduk
7. Dada
Jantung
I : keadaan dada simetris, tidak terlihat ictus cordis, tidak ada jejas
P : ictus kordis teraba pada Ics ke 5
P : pekak
A : terdengan S1 dan S2 tunggal
Paru
I : Simetris, pergerakan nafas seimbang,

P : Tidak ada benjolan

P : Sonor
A: ronki basah pada apeks paru kanan dan kiri
8. Abdomen
I : tidak ada asites, tidak ada jejas, flat
A : tidak terdengar suara peristaltic usus
P : hipertimpani
P : tidak ada benjolan
9. Urogenital
Urogenital pasien terpasang kateter urine dengan keluaran urine 1000cc,
warna kuning kemerahan dengan bau khas urine
10. Ekstremitas
Nilai Kekuatan otot
2222

2222

2222

2222

11. Kulit dan kuku

Warna kulit pasien sawo matang dengan tugor kulit yang elastis, kuku
pasien terlihat hitam dan kotor.
12. Keadaan lokal
Pasien terbaring dengan terpasang infus, nasal kanul dan terpasang kateter
urine
13. Neurologis
a. Status mental dan emosi
Status mental dan emosi pasien tidak terkaji karena pasien tidak sadarkan
diri
b. Pengkajian saraf kranial
c. N. I (Olfaktori) :pasien tidak dapat mencium bau-bauan
d. N. II (Optikus) : pasien tidak dapat melihat warna dan respon
cahaya
e. N. III (Okulomotoris): pasien dapat menggerakkan mata saat
ada rangsangan nyeri
f. N. IV (Trochlearis) : pasien dapat menggerakkan mata ke atas
dan kebawah saat ada rangsangan nyeri
g. N.V (Trigeminus): tidak terdapat respon berkedip saat pasien
diberi rangsang pada daerah mata
h. N. VI (Abdusen) : terdapat pergerakan bola mata ke lateral

i. N. VII (Fasialis) : pasien dapat menggerakkan wajah saat ada

rangsangan nyeri
j. N. VIII (Verstibulocochlearis)

pasien

tidak

dapat

mendengarkan suara
k. N. IX (Glosofaringeus) : tidak terdapat reflek muntah
l. N. X (Vagus) : tidak terkaji, mulut pasien kaku sulit untuk
dibuka
m. N. XI (Asesoris) : tidak terkaji
n. N. XII (Hipoglosus) : pasien tidak dapat menjulutkan lidah,
lidah jatuh ke belakang
o. Pemeriksaan reflex
Hofman (-), tromer (-), Reflek bubinzki (-), reflek chaddock (-), reflek
reflek Gordon (-).
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
No Jenis terapi

Dosis

1.

3 x 3 gr

2.

Piracetam

Citicolin

2x
25mg

Waktu
Rute
Pemberian
08.00
Injeksi
15.00
bolus
22.00

08.00
22.00

Injeksi
bolus

Indikasi

Kontraindikasi

Pengobatan infark
serebral

Hipersensitif
terhadap
piracetam.

Gangguan
ginjal berat
(bersihan
kreatinin < 20
ml/menit)
Keadaan akut:
Pada pasien
Kehilangan
dengan
kesadaran akibat
gangguan
trauma serebral
kesadaran akut
atau kecelakaan
serius dan
lalu lintas dan
progresif yang
operasi otak.
menyertai
Keadaan kronik : trauma kepala
Gangguan
dan operasi
psikiatrik atau
otak.
saraf akibat
apopleksia, trauma Pasien dengan
kepala dan operasi gangguan
otak.
kesadaran
Memperbaiki
pada infark

3.

Ranitidine

2x1 cc

4.

Paracetamol 3 x 1 gr
tablet

08.00
15.00
22.00

Manitol

04.00

1x
100cc

08.00
22.00

sirkulasi darah
otak sehingga
termasuk stroke
iskemik
Injeksi untuk menurunkan
bolus
produksi asam
lambung dan
pengobatan
radang saluran
pencernaan
Tablet
Parasetamol atau
Melalui asetaminofen
NGT
diindikasikan
untuk mengurangi
rasa nyeri ringan
sampai sedang,
seperti sakit
kepala, sakit gigi,
nyeri otot, dan
nyeri setelah
pencabutan gigi
serta menurunkan
demam. Selain itu,
parasetamol juga
mempunyai efek
anti-radang yang
lemah.

Melalui Terapi dan

infus
profilaksis
oliguria pada
gagal ginjal akut,
edema otak,
peningkatan
tekanan

serebral akut.
Pesien dengan
riwayat alergi
ranitidine
Ibu yang
sedang hamil
dan menyusui
Parasetamol
tidak boleh
diberikan pada
orang yang
alergi terhadap
obat antiinflamasi nonsteroid
(AINS),
menderita
hepatitis,
gangguan hati
atau ginjal,
dan
alkoholisme.
Pemberian
parasetamol
juga tidak
boleh
diberikan
berulang kali
kepada
penderita
anemia dan
gangguan
jantung, paru,
dan ginjal.
Gagal jantung,
edema paru,
dehidrasi.

intrakranial.
6.

Ceftacidime 2x1 gr

08,00
22.00

Injeksi
bolus

7.

Kalnek

3 x 500
mg

08.00
15.00
22.00

Oral
mellaui
NGT

8.

Antacyd

4 x 15

08.00

Oral

Infeksi-infeksi
yang disebabkan
oleh kuman
Infeksi umum:
septicaemia;
bacteriaemia;
peritonitis;
meningitis;
penderita ICU
dengan problem
spesifik, misalnya
luka bakar yang
terinfeksi. Infeksi
saluran
pernapasan bagian
bawah:
pneumonia,
bronkopneumonia;
pleuritis pada
paru-paru;
emfisema;
bronciectasis yang
terinfeksi; abcess
pada paru-paru;
infeksi paru-paru
pada penderita
cystic fibrosis.
Untuk fibrinolisis
lokal seperti
epistaksis,
prostatektomi,
konisasi serviks,
edema
angioneurotik
herediter,
pendarahan
abnormal sesudah
operasi,
pendarahan
sesudah operasi
gigi pada
penderita
hemofilia.
Untuk mengurangi

Penderita yang
hipersensitif
terhadap
antibiotika
sefalosporin.

Gangguan
fungsi ginjal
berat,
hematuria,
risiko tinggi
trombosis

Penderita yang

syrup

cc

15.00
22.00
04.00

9.

Cairan NS

20 tpm

07.00
15.00
23.00

10

O2

5l/menit 24 jam

melalui
NGT

gejala-gejala yang
berhubungan
dengan kelebihan
asam lambung,
gastritis, tukak
lambung, tukak
pada duodenum
dengan gejalagejala seperti
mual, nyeri
lambung, nyeri
ulu hati, kembung
dan perasaan
penuh pada
lambung.
Melalui Untuk penderita
infus
hiponatremia atau
sindrom rendah
garam.
Sebagai zat
pembawa atau
pelarut untuk
obat-obatan infus.
Untuk mengganti
kehilangan air dan
natrium klorida
Untuk mengganti
cairan
ekstraseluler
Untuk terapi
alkalosis
metabolik karena
kehilangan cairan
dan deplesi
natrium ringan
Melaui 1) Pasien yang
nasal
bernapas
kanul
spontan tetapi
membutuhkan
alat bantu
nasal kanula
untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigen
(keadaan

hipersensitif
terhadap salah
satu
komponen
obat.

Hipernatremia,
retensi cairan

1) Pada pasien
dengan
obstruksi
nasal
2) Pasien yang
apneu

sesak atau
tidak sesak).
2) Pasien dengan
gangguan
oksigenasi
seperti klien
dengan
asthma,
PPOK, atau
penyakit paru
yang lain
3) Pada pasien
yang
membutuhkan
terapi oksigen
jangka
panjang
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
No Jenis pemeriksaan
Nilai normal (rujukan)
Hasil
(hari/tanggal)
nilai
Satuan
26-10-2015
1
Hematologi
- Hb
13,3- 17,5
Gr/dl
16,2
- Laju endap darah
0-15
Mm/jam 45
- Leukosit
4,5-11
109/l
9,6
- Hematocrit
41-53
%
50,5
- Trombosit
9
150-450
10 /l
261
2. Faal hati
- SGOT
10-35
u/L
44
o
- SGPT
9-43
(37 C)
51
- Albumin
3,4-4,0
u/L
3,9
o
(37 C)
gr/dl
3. Gula darah
<200
Mg/dl
140
4. Lemak
- Triglesirida
<150
Mg/dl
197
- Kolesterol total
<220
Mg/dl
921
- Kolesterol LDL
Low<40Mg/dl
12
- Kolesterol HDl
high >60
Mg/dl
168
168
5. Elektrolit
- Natrium

Kalium
Chloride
Kalsium
Magnesium
Fosfor

135-155
3,5-5
90-110
2,15 2,57
0,73-1,06
0,85-1,60

Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

157,2
3,8
125,5
2,19
0,95
1,45

Jember, 27 Oktober 2015

Pengambil Data,

(Siti Muawanah, S.kep)

NIM 112311101008

ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
1. DS : istri pasien mengatakan
Perdarahan
bahwa pasien belum sadarkan
intraserebral
diri secara normal sejak MRS
Suplai O2 menurun
DO:
GCS : 2-2-3
Infak serebral

MASALAH
Gangguan perfusi
serebral

2.

Penurunan kesadaran (Soporo

koma)
TD : 170/100 mmHg
Nadi: 112 x/mnt
RR : 40 x/mnt
DS: istri pasien mengatakan
bahwa pasien belum sadarkan
diri secara normal sejak MRS

Penurunan perfusi
jaringan otak
Perdarahan
intraserebral

Pola napas tidak

efektif

Suplai O2 menurun
DO:
GCS : 2-2-3
Penurunan kesadaran (Soporo
koma)
RR : 40 x/mnt
Pasien terpanag nasal kanul
5l/menit

3.

DS: Istri pasien mengatakan

bahwa pasien belum sadarkan
diri secara normal sejak MRS
DO:
GCS : 2-2-3
Penurunan kesadaran (Soporo
koma)
RR : 40 x/mnt
Terdengar suara ronki basah
pada apeks paru kanan kiri

Infak serebral
Kerja napas >>
Pola napas tidak
efektif

Perdarahan
intraserebral
Menekan medulla
oblongata
Penurunan
kesadaran
reflex menelan <<
pengumpulan
secret >>
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas

Bersihan jalan
napas tidak efektif

4.

DS: Istri pasien mengatakan

bahwa pasien suhu tubuhnya
panas
meskipun
sudah
dikompres sejak tadi malam
DO:
GCS: 2-2-3
Suhu: 39,1
Nadi: 112

5.

DS : Istri pasien mengatakan

bahwa semua kediatan ADL
pasien dibantu oleh keluarga
dan petugas
DO :
Kelemahan otot
2222 2222
2222 2222
Pasien bed rest terpasang infus,
kateter dan nasal kanul

6.

DS : Istri pasien mengatakan

bahwa semua kediatan ADL
pasien dibantu oleh keluarga
dan petugas
DO:
GCS: 2-2-3
Pasien bedrest di tempat tidur
dengan terpasang nasal kanul,
kateter, dan infus
Keadaan mulut, kepala, dan
kuku kotor

Perdarahan
intraserebral

Hipertermia

Menekan
hipotalamus
Peningkatan suhu
tubuh
Hipertermia
Penurunan perfusi
serebral

Gangguan
mobilitas fisik

Penurunan
kesadaran
Sendi kurang
digerakkan
Penurunan
kekuatan sendi
Gangguan
mobilitas fisik
Perdarahan
intraserebral
Menekan hemisfer
kanan dan kiri
Kelemahan fisik
Kurang perawatan
diri

Defisit perawatan
diri

7.

8.

DS:
- Istri pasien mengatakan
bahwa stroke yang dialami
suamninya sudah yang
ketiga kalinya dan yang
terakhir yang paling parah
sampai pasien tidak
sadarkan diri
- Istri pasien mengatakan
bahwa pasien meskipun
sudah pernah terkena stroke
sebelumnya namun pola
makan tidak dijaga yaitu
suka makan-makanan yang
bersantan
DO:
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan
GCS 2-2-3
- Pasien sudah dirawat selama
8 hari

Perdarahan
intraserebral

Deficit
pengetahuan

Kurang terpapar
informasi
Deficit
pengetahuan

Penurunan perfusi
serebral

Resiko gangguan
integritas kulit

Penurunan
kesadaran
Sendi kurang
digerakkan
Penurunan
kekuatan sendi dan
otot
Tirah baring lama

9.

DO
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan
GCS 2-2-3
- Pasien sudah dirawat selama
7 hari

Resiko gangguan
integritas kulit
Perdarahan
intraserebral
Suplai O2 menurun
Infak serebral
Penurunan
kesadaran
Penurunan respon
stimulus rasa

Resiko cedera

(panas, dingin)
10.

DO
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan
GCS 2-2-3
- Pasien sudah dirawat selama
7 hari
- Pasien terpasang NGT

Perdarahan
intraserebral
Menekan medulla
oblongata
Penurunan
kesadaran
reflex menelan <<
intake nutrsisi
inadekuat
Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

Resiko
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa
Tanggal
perumusan
1. Penurunan perfusi
27 Oktober
jaringan serebral
2015
berhubungan dengan
adanya perdarahan
intraserebral dan
kurangnya suplai O2 ke
jaringan otak
2. Pola napas tidak efektif
27 Oktober
berhubungan dengan
2015
penurunan suplai O2 di
jaringan otak
3. Bersihan jalan napas tidak 27 Oktober
efektif berhubungan
2015
dengan pengumpulan
secret yang berlebih
4. Hipertermia berhubungan 27 Oktober
dengan perdarahan
2015
intracerebral dengan
penekanan pada
hipotalamus
5. Gangguan mobilitas fisik
27 Oktober
berhubungan dengan
2015
penurunan kekuatan otot
dan sendi
6. Deficit perawatan diri
27 Oktober
berhubungan dengan
2015
kelemahan otot dan sendi
7. Defisit pengetahuan
27 Oktober
berhubungan dengan
2015
kurang terpapat informasi
terkait kondisi sakit yang
dialami
8. Resiko gangguan
27 Oktober
integritas kulit
2015
bergubungan dengan tirah
baring lama

Tanggal
pencapaian
29 Oktober
2015

29 Oktober
2015

29 Oktober
2015

29 Oktober
2015

29 Oktober
2015

29 Oktober
2015
29 Oktober
2015

29 Oktober
2015

Keterangan

9.

Resiko cedera
berhubungan dengan
penurunan kesadaran dan
sensasi rasa (panas.
dingin)
10. Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi inadekuat

27 Oktober
2015

29 Oktober
2015

27 Oktober
2015

29 Oktober
2015

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Penurunan
NOC
a. Pantau
adanya
tanda-tanda
perfusi jaringan perfusi jaringan serebral
penurunan perfusi
serebral
dan status sirkulasi pasien
serebral
berhubungan
membaik
b.
Observasi tandadengan adanya Kriteria Hasil:
tanda vital
a. Terpelihara
dan
perdarahan
c.
Pantau
intakemeningkatnya tingkat
intraserebral dan
output
cairan,
kesadaran, kognisi dan
kurangnya
balance tiap 24
fungsi sensori / motor.
suplai O2 ke
jam
b. Menampakan
jaringan otak
stabilisasi tanda vital d. Pertahankan
posisi tirah baring
dan tidak ada PTIK.
pada
posisi
c. Peran
pasien
anatomis
atau
menampakan
tidak
posisi semifowler
adanya kemunduran /
15-30 derajat
kekambuhan
e. Hindari valsava
maneuver seperti
batuk, mengejan

NO DIAGNOSA

RASIONAL

a. Mencegah
terjadinya
penuruan
perfusi
serebral lebih
buruk
b. Deteksi dini
penurunan
perfusi
serebral
c. Membantu
menstabilkan
perfusi
jaringan
serebral
d. Membantu
drainage vena
untuk
mengurangi
kongesti vena
e. Mengurangi
terjadinya
peningkatan
TIK
yang
dapat
memperburuk
perfusi
jaringan
serebral

2.

Pola napas tidak

efektif
berhubungan
dengan
penurunan
suplai O2 di
jaringan otak

NOC
a. Respiratory status :
Ventilation
b. Respiratory status :
Airway patency
c. Vital sign Status
Kriteria Hasil :
a. Menunjukkan
jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak

Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
b. Pertahankan jalan
nafas yang paten
c. Monitor
aliran
oksigen
d. Pertahankan
posisi pasien
e. Observasi adanya
tanda
tanda
hipoventilasi

a. Agar
tidak
menghalangi
aliran oksigen
b. Memperlanjar
aliran oksigen
c. Untuk
memantau
keefektifan
oksigen yang
diberikan
d. Posisi head
up
15-30
derajat untuk

ada
suara
nafas f. Monitor tandamengurangi
abnormal
tanda vital pasien
peningkatan
b. Tanda
Tanda
vital
tekanan
darah,
TIK
dalam rentang normal
nadi, suhu, dan e. Untuk
(tekanan darah, nadi,
RR
menghindari
pernafasan)
perburukan
kondisi
f. tekanan
darah, nadi,
suhu, dan RR
sebagai tanda
keefektifan
perfusi
oksigen
ke
dalam otak
3.

4.

Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas
berhubungan
dengan
pengumpulan
secret
yang
berlebih

NOC :
a. Respiratory status :
Ventilation
b. Respiratory status :
Airway patency
c. Aspiration Control
d.
Kriteria Hasil :
a. Menunjukkan
jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak
ada
suara
nafas
abnormal)

Hipertermia
berhubungan

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :

Airway suction
a. Auskultasi suara
nafas sebelum dan
sesudah
suctioning.
b. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang tindakan
nebulizer
c. Berikan
O2
dengan
menggunakan
nasal
untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
d. Monitor
status
oksigen pasien
e. Hentikan
nebulizer
dan
berikan oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.

a. Memastikan
letak
dan
jumlah secret
yang ada di
dalam paru
b. Untuk
mendapatkan
persetujuan
keluarga
terkait
tindakan
c. Untuk
menghindari
terjadinya
penurunan
oksigen
d. Untuk
memonitor
keadaan
status
oksigenasi
pasien
e. Menjaga
kestabilan
jumlah
oksigen
ke
otak
a. Monitor
suhu a. Untuk
sesering mungkin
memantau

5.

dengan
a. Suhu tubuh dalam b. Monitor tekanan
perbaikan
rentang normal
darah, nadi dan
penurunan
perdarahan
b. Nadi dan RR dalam
RR
suhu
intracerebral
rentang
normal
c.
Monitor
b.
Peningkatan
dengan
penurunan tingkat
suhu
akan
penekanan pada c. Tidak ada perubahan
warna
kulit
dan
tidak
kesadaran
disretai
hipotalamus
ada pusing, merasa d. Kompres pasien
peningkatan
nyaman
pada lipat paha
nadi
dan
dan aksila
tekanan darah
e. Kolaborasi
c. Penurunan
pemberian
obat
kesadaran
antipiretik
bisa
terjadi
akibat
perdarahan
yang sudah
ke
area
hipotalamus
dan medulla
oblongata
d. Kompres
akan
membantu
menstimulus
penurunan
suhu tubuh
e. Pemberian
obat
anti
piretik untuk
mengurangi
vasokontriksi
yang
dapat
meningkatkan
TIK
Gangguan
Tujuan :
a. Kaji kekuatan a. untuk
Gangguan
mobilitas
fisik
mobilitas fisik
otot
dan
mengetahui
teratasi
dengan
kriteria
Berhubungan
range
of
sebesar apa
hasil:
dengan
motion
kemampuan
a.
Pasien
penurunan
b. Mengukur
pasien
meningkat dalam
oksigen ke
b.
Mencegah
vital
sign
serebral
aktivitas fisik
terjadinya
sebelm/sesud
b.
Mengerti
penuruan
ah latihan dan
tujuan dari
perfusi
lihat respon
peningkatan
serebral
pasien
saat
mobilitas
lebih buruk
latihan
c.
Memverb
c. Untuk

6.

Defisit
perawatan diri
b.d kelemahan
fisik

alisasikan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah

c. Berikan
pasien untuk
miring kanan
dan kiri
d. Berikan range
of
motion
pasif/aktif
e. Bantu pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADL
f. Libatkan
keluarga
dalam Range
of motion dan
miring kanan
kiri

mencegah
decubitus
saat bed rest
d. Melatih
sendi sendi
pasien
e. ADL pasien
terpenuhi
dengan baik
f. Melibatkan
keluarga
dalam
proses
penyembuh
an pasien

Tujuan : deficit perawatan

diri dapat teratasi

1.
Monitor
kemampuan
pasien untuk
perawatan diri
secara mandiri
2.
Kaji kebutuhan
pasien akan alat
bantu untuk
ADL
3.
Bantu pasien dalam
pemenuhan
ADL sampai
mandiri
4.
Ajarkan pada
keluarga untuk
perawatan yang
dapat dilakukan
untuk memenuhi

1. Untuk
mengetahui
kemampuan
pasien
2. Untuk
mempermuda
h dalam
pemenuhan
ADL pasien
3. Kebutuhan
pasien
terpenuhi
4. Kebutuhan
pasien
terpenuhi

Dengan kriteria hasil :

Pasien melaporkan dapat
melakukan ADL secara
mandiri

ADL pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU
IMPLEMENTASI
Selasa, 27 Dx 1:
Oktober a. Mengukur tanda-tanda vital setiap 1
2015
jam sekali
b. Melakukan pemeriksaan GCS: 2-2-3
c. Mempertahankan posisi tirah baring
pada posisi anatomis atau posisi
semifowler 15-30 derajat

PARAF
Ana

EVALUASI
JAM: 14.00
S: Keluarga
pasien
mengatakan
bahwa pasien
masih belum
sadar

Hasil: pasien diposisikan semifoler

15 derajat
d. Melakukan
kolaborasi
dalam
pemberian obat untuk mengontrol
tekanan darah dan TIK
Hasil: pemberian piracetam, ranitidin,
citikolin, ceftacidin, kalnex pada pukul
08.00
e. Melakukan kolaborasi cairan
manitol pukul 15.00

O: TD: 140/100,
nadi= 98x/menit
GCS: 2-2-3
A: Masalah
belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

Selasa, 27 Dx 2.
Oktober a. Mengobservasi dan mengukur RR
2015
setiap jam
b. Mempertahankan posisi semi fowler
c. Mempertahankan pemberian oksigen
melalui nasal kanul 5l/menit

Jam : 14.00
S : istri pasien
mengatakan
bahwa pasien
masih
ngongsroh saat
bernapas
Ana

O: RR: 36
x/menit
A: Masalah
belum teratasi

Selasa, 27 Dx 3.
Oktober a. Melakukan pemeriksaan suara paru
2015
b.
Melakukan pemberian nebulizer
dengan combivent + pz 1cc +
pulmicort pukul 09.30
c. Melakukan pemeriksaan suara paru
dan RR pasien setiap jam

Ana

P: Lanjutkan
intervensi
Jam 14.00
S : istri pasien
mengatakan
bahwa suara
ngorok pasien
sedikit
berkurang
O:
- Masih
terdengar
sedikit suara
ronki pada
apeks paru
- RR: 36
A : maslaah
teratasi sebagian

Selasa, 27 Dx 4:
Oktober
1.
Melakukan
2015
pengukuran suhu setiap satu jam
2.
Melakukan
kolaborasi pemberian paracetamol
tab melalaui NGT pukul 08.00
3.
Melakukan
anjuran kepada keluarga pasien
untuk kompres pasien di area aksila
dan dibawah leher pasien

P : Lanjutkan
intervensi
JAM: 14.00
S: istri pasien
mengatakan
bahwa badan
suaminya masih
panas dan tidak
mau turun
panasnya
Ana
O:
Suhu: 38,1
A: Masalah
belum teratasi

Selasa, 27 Dx 5.
Oktober
a. Melakukan pengukuran kelemahan
2015
otot pasien
Hasil;
2222 2222
2222 2222
b. Melakukan mobilisasi pasien setiap
2 jam sekali

Ana

P: Lanjutkan
intervensi
Jam : 14.00
S:O:
- pasien
dilakukan
mobilisasi
setiap 2 jam
sekali
A: Masalah
belum teratasi

Selasa, 27 Dx 6:
Oktober
a. Melakukan personal hygiene pukul
2015
10.00
b. Melakukan oral hygiene pukul 13.20
c. Mengajarkan istri pasien untuk
melakukan personal dan oral
hygiene

Ana

P: Lanjutkan
intervensi
JAM: 14.00
S: Istri pasien
mengatakan
bahwa
suamninya
terlihat lebih
bersih
O:
Pasien sudah
diganti popok,
sprei, dan
pemberian
minyak telon

untuk
mengurangi
resiko ulkus
pada area
penonjolan
A: Masalah
teratasi sebagian

Rabu, 28
Oktober
2015

DX1
a. Melakukan
observasi
dan
pengukuran tanda-tanda vital (TD,
nadi, suhu, RR) setiap jam
b. Melakukan pemeriksaan EKG pukul
21.30
Hasil: melakukan kolaborasi terkait
hasil EKG ke dokter spesialis
jantung
c. Mempertahankan posisi head up 15
derajat
d. Melakukan pemeriksaan GCS
GCS: 2-2-3
e. Melakukan
kolaborasi
terkait
pelaksanaan operasi EVD (external
ventrikel drain) pukul 10.00 pagi 29
Oktober 2015
f. Melakukan persiapan pre operasi
Hasil:
- melakukan puasa pada pasien
- memberikan informasi kepada
keluarga terkait tujuan dan prosedur
tindakan pembedahan EVD
- melakukan kolaborasi terkait
kesehatan
jantung
dan
hasil
pemeriksaan lab darah pasien

P: Lanjutkan
intervensi.
JAM 07.00
S:
- Istri pasien
mengatakan
bahwa sudah
pasrah dan
sedikit takut
terkait hasil
operasi pada
suaminya
- Istri pasien
berharap
suaminya
dapat sadar
kembali
Ana

O:
- Keluarga
pasien sedikit
cemas
- GCS : 2-2- Nadi:102
- TD: 140/100
- Suhu : 37,2
- RR: 36
x/menit
A: Masalah
teratasi sebagian

Rabu, 28
Oktober
2015

DX2
1.
Mempertahankan
pemberian oksigen non rebreathing

Ana

P: Lanjutkan
intervensi.
Pukul 07.00
S:
-

mask 5l/menit
2.

O:
RR: 36x/menit
Nadi: 102
x/menit

Melalukan
observasi dan pengukuran terhadap
RR, nadi, TD, dan suhu setiap jam

A: Masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi.
Kamis, 29 DX1
Oktober
g. Melakukan
observasi
dan
2015
pengukuran tanda-tanda vital (TD,
nadi, suhu, RR) setiap jam
h. Mempertahankan posisi head up 15
derajat
i. Melakukan pemeriksaan GCS
GCS: 1-1-1
J. melakukan kolabotasi pemberian
citicolin,piracetam,
ranitidine,
ceftacidin, pamol tab (22.30)
l. melakukan kolabotasi pemberian
antacid (jam 05.00)

JAM 07.00
S:
- Istri pasien
berharap
suaminya
dapat sadar
kembali

Ana

O:
- Keluarga
pasien sedikit
cemas
- GCS : 1-1-1
- Nadi:1114
- TD: 110/100
- Suhu : 39,2
- RR: 48
x/menit
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi.

Kamis, 29 DX2
Oktober
1.
Mempertahankan
2015
pemberian oksigen non rebreathing
mask 1-l/menit
2.
Melalukan
observasi dan pengukuran terhadap
RR, nadi, TD, dan suhu setiap jam

Ana

Pukul 07.00
S:
O:
RR: 48x/menit
Nadi: 114
x/menit
A: Masalah
teratasi sebagian

P: Lanjutkan
intervensi.