Abstrak

Pneumonia Pneumocystis (PCP) adalah salah satu penyakit jamur yang paling
dahsyat pada pasien dengan kekebalan terganggu. terapi antivirus yang efektif
telah mengurangi beban PCP antara pasien AIDS, namun peningkatan prevalensi
penyakit ini di antara orang yang menerima terapi imunosupresif telah
dilaporkan.
metode

Kami retrospektif Ulasan HIV dan pasien non-HIV PCP didiagnosis di departemen
kami selama periode sembilan tahun. Data dikumpulkan dari database lokal
diselesaikan selama prosedur diagnosis. Untuk setiap pasien, demografi, klinis,
radiologis, data biologis dan terapi dianalisis.

hasil

Sebanyak 21.274 sampel bronchoalveolar diterima dari pasien yang diduga

pneumocystosis selama masa studi, yang mengarah ke diagnosis debit PCP
untuk 604 pasien (143 HIV-positif dan 461 HIV-negatif). Rasio non-HIV
dibandingkan pasien HIV menghadirkan PCP meningkat 1,7-5,6 selama masa
studi. Tingkat kematian pada hari ke-14 adalah 16%, terjadi sebagian besar pada
pasien non-HIV (20,6% dibandingkan dengan 1,4%, P <0,0001), sedangkan
pasien non-HIV kurang gejala di diagnosis dari pasien AIDS.

kesimpulan

Penelitian ini menyajikan salah satu dari jumlah yang lebih tinggi dari HIV dan
pasien non-HIV yang mengalami PCP di pusat tunggal. Pneumocystosis sekarang
menjadi tantangan kesehatan penting bagi pasien yang menerima terapi
imunosupresif, dengan tingkat kematian yang tinggi. Studi ini menyoroti
perlunya pedoman internasional untuk profilaksis PCP pada pasien non-HIV.

singkatan
PCP, Pneumocystis pneumonia; P. jirovecii, Pneumocystis jiroveci; HIV,
immunodeficiency Virus Human; Rt-PCR, Real-Time Polymerase Chain Reaction
Kata kunci

pneumonia; Pneumocystis jiroveci; HIV; non-HIV; Diagnosa; profilaksis; Hasil;

Konsensus
1. Perkenalan
Pneumonia pneumocystosis (PCP) adalah penyakit terus berkembang menantang
dokter yang terlibat dalam kaskade perawatan pasien berbeda seperti orangorang dengan kekebalan yang terganggu, penerima organ transplantasi padat
atau orang dengan keganasan hematologi. mikroba yang bertanggung jawab
untuk penyakit itu, Pneumocystis jirovecii (P. jiroveci), masih kurang dikenal,
sementara para ilmuwan memutuskan bahwa itu milik definitif untuk kerajaan
jamur berdasarkan urutan DNA homologi. Hal ini tidak definitif diketahui apakah
penyakit tersebut diperoleh dari lingkungan atau dari pasien dijajah / terinfeksi
ketika faktor-faktor risiko yang timbul, atau jika penyakit pada orang dewasa
adalah reaktivasi dari bentuk dorman dikontrak selama masa bayi, atau jika
reaktivasi atau de novo infeksi mungkin baik terjadi pada pasien yang berbeda. 1
Peran yang tepat penularan antar-manusia masih menjadi bahan perdebatan. 2
dan 3P. jiroveci masih belum disesuaikan dengan kultur in vitro meskipun tahun
kerja kolaboratif untuk mencapai tujuan utama ini untuk lebih memahami biologi
dan untuk perbaikan diagnosis nya. 4, 5, 6 dan 7 sangat penting dari
pneumocystosis dianggap pada saat epidemi HIV pada manusia, dan satu
dekade lalu itu diharapkan bahwa kontrol HIV akan mengakibatkan kontrol
pneumocystosis di populasi level.8 Pneumocystosis telah dipelajari secara
ekstensif di HIV positif dan tren global di sebagian besar negara di mana statistik
yang tersedia adalah penurunan kasus ini untuk pasien yang memiliki akses ke
kombinasi therapy.9 antiretroviral ada bukti jelas dari awal tahun 2000 yang
pneumocystosis tidak lagi dibatasi untuk pasien HIV, tetapi sebagian besar
didiagnosis pada pasien non-HIV, yang mengarah ke tantangan baru untuk
profilaksis, diagnosis dan pengobatan pada populasi yang rentan lebih besar.
Jumlah studi dengan pasien non-HIV meningkat dengan pesat. 10, 11, 12 dan 13
analisis sistematis literatur atau studi yang dilakukan di tingkat negara
menggunakan sistem kesehatan nasional yang diterbitkan telah dikonfirmasi
trend.14 umum ini epidemiologis, latar belakang klinis dan terapi
pneumocystosis pada pasien non-HIV telah berubah dan tampaknya lebih
beragam . Hasil umum harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena
penyebab kematian pasien ini sering multifaktorial. tingkat kematian yang lebih
tinggi dilaporkan oleh penulis pada pasien HIV negatif dibandingkan dengan
pasien HIV positif. 15 dan 16

Salah satu masalah utama bagi dokter adalah untuk mengidentifikasi pasien
rentan terhadap infeksi jiroveci P. pada tahap awal dari periode risiko dalam
rangka mempromosikan penggunaan profilaksis sistematis, yang telah terbukti
sangat efektif untuk pasien HIV. Sebuah studi Cochrane terbaru menunjukkan
bahwa profilaksis dengan trimetoprim-sulfametoksazol harus dipertimbangkan
untuk di non-HIV pasien risiko, dengan nomor yang diperlukan untuk mengobati
untuk mencegah PCP dari 19 pasien, mengingat tingkat kejadian 6% .15

Dalam konteks ini, itu menarik untuk menganalisis kasus pneumocystosis nonHIV selama periode sembilan tahun di pusat tunggal dengan metode standar
diagnosis. Jadi, kami melakukan penelitian retrospektif di lembaga kami dari
Januari 2005 sampai Desember 2013 dalam rangka untuk menggambarkan
klinis, diagnostik dan pengobatan karakteristik pneumonia pneumonia pada
pasien HIV negatif dan positif.

2. Metode
2.1. populasi penelitian dan sampel

Penelitian ini dilakukan di rumah sakit pendidikan Lyon (sekitar 5000 tempat
tidur-fasilitas) di mana sumsum tulang dan kegiatan transplantasi organ padat
yang umum, serta bedah, perawatan intensif dan penyakit menular termasuk
pasien HIV. Selama periode dari 1 Januari 2005 sampai dengan 31 Desember
2013, 21.274 sampel (swab, broncho-aspirasi, broncho-alveolar lavage, biopsi
paru) dari pasien yang diduga pneumocystosis dikumpulkan. Setelah konfirmasi
diagnosis biologis, semua informasi dari pasien termasuk usia, jenis kelamin,
faktor risiko, gejala, dada computed tomography scan, diagnosis biologis
(pemeriksaan mikroskopis dan real-time PCR), pengobatan dan hasil di hari ke-14
pasca-diagnosis, yang prospektif dikumpulkan dari catatan medis pasien dan
basis data laboratorium.

2.2. prosedur diagnosis

Prosedur diagnosis yang sama telah diikuti selama masa studi. Dicurigai
pneumocystosis didasarkan pada temuan epidemiologi, klinis dan radiologi.
Gejala dianggap umum selama PCP adalah: dyspnea progresif, batuk produktif,
dan demam ringan. tanda-tanda radiologis dianggap terkait dengan PCP yang
bilateral infiltrat interstitial perihilar. Sampel yang dikumpulkan dari pasien ini
secara sistematis disampaikan kepada pemeriksaan mikroskopis (ME) setelah
metode pewarnaan konvensional (Diff-Cepat dan Grocott-methamine noda
perak) oleh dua microscopists berpengalaman. Perbedaan diselesaikan melalui
konsensus.

Sampel tidak menunjukkan bentuk trofik atau kista dengan pemeriksaan

mikroskopis yang diuji dengan menggunakan real-time PCR (RT-PCR) sesuai
dengan metode yang dikembangkan locally.18 dan 19 Secara singkat, DNA
diekstraksi menggunakan QIAamp DNA Mini Kit sesuai dengan rekomendasi

pabrikan. kontrol positif dan negatif diuji secara bersamaan, dan dua kontrol
mutu eksternal yang berbeda dilakukan dua kali setahun. ambang positif dari
metode ini adalah 35 siklus.

Diagnosis pneumocystosis dianggap sebagai menegaskan jika ME dan / atau

real-time PCR yang positif, atau jika pengobatan anti-pneumocystis telah
diresepkan untuk pasien berdasarkan keyakinan klinis. Pasien dianggap sebagai
dipengaruhi oleh pneumocystosis secara khusus diperlakukan sesuai dengan
guidelines.8 internasional dan 20

konfirmasi PCR sistematis diagnosis mikroskopis positif tidak diperlukan karena

kontrol kualitas dilakukan secara teratur tidak menunjukkan hasil positif palsu
dari mikroskop.

2.3. Analisis statistik

variabel kategori dianalisis dengan Chi-square tes atau dengan uji Fisher, yang
sesuai. variabel kontinu dianalisis dengan uji t Student. Data dianalisis dengan
SPSS for Windows versi 11 (Chicago, USA). Perbedaan dianggap signifikan jika pvalue di bawah 0,05 (resiko sebesar 5% dan interval kepercayaan 95%).

3. Pertimbangan etis
Penelitian ini melibatkan catatan anonim dan dataset di mana tidak mungkin
untuk mengidentifikasi individu dari informasi yang diberikan. De-identifikasi dan
menghilangkan informasi kesehatan dilindungi dari narasi klinis dilakukan sesuai
dengan Textbook Eropa tentang Etika dalam penelitian
(http://ec.europa.eu/research/swafs/pdf/pub_archive/textbook-on-ethicsreport_en. pdf). Data yang digunakan dalam penelitian ini dikumpulkan untuk
diagnosis rutin dan manajemen klinis pasien di rumah sakit pendidikan Lyon, dan
tidak ada intervensi tambahan dilakukan pada pasien untuk tujuan penelitian.
Oleh karena itu, clearance etika tidak diperlukan untuk studi itu.

4. Hasil
4.1. karakteristik pasien

Dari Januari 2005 hingga Desember 2013, 21.274 sampel yang diterima dari
pasien yang diduga pneumocystosis. Sebanyak 604 pasien dengan diagnosis
pneumocystosis direkam pada narasi klinis di debit [143 HIV-positif (23,7%) dan
461 HIV-negatif (76,3%)] dilibatkan dalam penelitian ini (Gambar 1). Tingkat
kematian secara keseluruhan adalah 16% (97/604), sebagian besar pada pasienHIV non (95/97).

Lima puluh empat pasien (8,9%) melakukan gejala tidak hadir biasanya
berhubungan dengan pneumocystosis (demam, batuk atau dyspnea), sed
angkan tes biologis yang positif untuk pneumonia jroveci (2 dengan pemeriksaan
microsopic, dan 52 dengan RT-PCR). Kebanyakan dari mereka adalah HIV negatif,
76% menerima pengobatan anti-pneumocystis, dan 22,2% meninggal. Pasienpasien ini harus telah diklasifikasikan sebagai dijajah oleh pneumonia.

Di antara 550 pasien dengan gejala umumnya terkait dengan pneumocystosis,

62 (11,3%) tidak menunjukkan tanda-tanda Xray / TDM sugestif pneumocystosis.

Akhirnya, 488 pasien (24,8% HIV-positif dan 75,2% HIV-negatif) disajikan gejala
klinis konvensional dan tanda rontgen cocok dengan pneumocystosis (Gambar
2).

Gambar 2.
penjelasan rinci tentang karakteristik pasien, termasuk data klinis, radiologis dan
biologis. 604 pasien dengan diagnosis akhir dari pneumonia Pneumocystis
dimasukkan, analisis retrospektif dilakukan untuk pasien diklasifikasikan menurut
ada atau tidak adanya tanda-tanda klinis atau radiologis. Pasien akhirnya
dipisahkan dalam kelompok-kelompok sesuai dengan metode yang digunakan
untuk diagnosis biologis, dan status HIV.
Usia rata-rata pasien adalah 59 tahun (mulai dari 3 bulan sampai 88 tahun tua)
dan rasio jenis kelamin laki-laki / perempuan adalah 2,02 (404/200) (Tabel 1).

Hanya 6,6% (40/604, termasuk 13 HIV positif dan 27 HIV negatif) dari pasien
menerima profilaksis sebelum diagnosis pneumocystosis.
4.2. temuan radiologis

Temuan radiologi yang sugestif pneumocystosis untuk 86,4% (522/604) pasien.

Tidak ada perbedaan antara HIV-positif (124/143) dan HIV-negatif (398/461)
pasien (p> 0,1). Pada kelompok pasien di bawah profilaksis, 77,5% (31/40)
memiliki radiologi sugestif dibandingkan dengan 87% (491/564) dari pasien
tanpa profilaksis (p = 0,08).

4.3. manifestasi klinis

Yang paling sering gejala adalah dyspnea 398/604 (65,9%), diikuti oleh demam
395/604 (65,4%) dan batuk 337/604 (55,4%). Tiga puluh dua persen dari pasien
(n = 195) disajikan dengan 3 gejala ini, 31% (n = 188) dengan 2 gejala (70
dengan demam dan dyspnea, 64 dengan dyspnea dan batuk, 54 dengan demam
dan batuk) dan 27,6% ( n = 167) dengan 1 gejala (76 dengan demam, 68
dengan dyspnea dan 23 dengan batuk).

pasien non-HIV lebih jarang disajikan dengan batuk (p = 0,0003) dan dyspnea (p
<0,00001) dibandingkan dengan pasien HIV. Demam bukanlah gejala
diskriminan antara kedua kelompok pasien (p = 0,08).

Hanya 54 pasien (8,9%) yang tanpa gejala dan seharusnya dianggap sebagai
kolonisasi, tetapi di antara mereka 61% (33/54) menunjukkan kelainan radiologis
dan 75,9% (41/54) menerima pengobatan anti-pneumocystis. presentasi
asimtomatik pneumocystosis secara signifikan (p = 0,009) lebih sering pada
pasien non-HIV (10,6%) dibandingkan dengan pasien HIV-positif (3,4%),

4.4. diagnosis biologis

diagnosis biologis pneumocystosis dilakukan pada sampel dari 604 pasien,

termasuk 521 lavages broncho-alveolar, 56 penyeka, 26 broncho-aspirasi dan 1
biopsi paru. ME positif untuk 181/604 pasien (29,9%) dan 423 sampel dari pasien
dengan negatif ME semua PCR positif. Karena kedua metode digunakan untuk 80
pasien, tes PCR Real-time yang positif untuk total 503 pasien. Tingkat positif dari
ME yang 32,6% untuk lavages broncho-alveolar (170/521); 10,7% untuk swab

(6/56) dan 19,2% untuk broncho-aspirasi (26/5). Itu secara signifikan lebih sering
untuk mengamati ME positif dari pasien HIV-positif (94/143; 65,7%) dibandingkan
dengan pasien non-HIV (87/461; 18,9%), (p <0,001). Tidak ada perbedaan yang
diamati dalam tingkat positif dari ME sampel broncho-paru antara pasien yang
kelainan radiologis sugestif dari diagnosis pneumocystosis (158/522; 30,3%)
dibandingkan dengan mereka yang normal dada X-ray (23/82; 28,0% ), (p> 0,1).

Tingkat ME positif untuk pasien yang 3, 2 atau 1 gejala (demam, dispnea, batuk)
(29,7% (58/195) selama 3 gejala, 33% (62/188) untuk 2 gejala, 31,1% (52/167)
untuk 1 gejala), tidak berbeda dari pasien tanpa gejala (16,6%, 9/54) (p> 0,05).

Profilaksis tidak menurunkan tingkat positif dari ME: 13/40 (32,5%) pasien di
bawah profilaksis memiliki ME positif dibandingkan dengan 168/564 (29,7%)
pasien tanpa profilaksis (p> 0,1).

4.5. Pengobatan

Sekitar 97% (560/604) pasien menerima pengobatan anti-pneumonia.

Sulfametoksazol + trimetoprim adalah pengobatan yang paling sering (93,6%,
524/560), diikuti oleh atovakuon (5,1%, 29/560) dan pentamidin (1,3%, 7/560).
pengobatan anti-pneumonia diprakarsai lebih sering (p <0,02) pada pasien HIVpositif (97,2%, 139/143) dibandingkan dengan pasien-HIV non (91.3%, 421/461).

Seperti yang diharapkan, ME positif menyebabkan lebih sering untuk pengobatan

anti-pneumonia daripada negatif ME (97,2% (176/181) dibandingkan 90,7%
(384/423)), (p = 0,005).

Memulai pengobatan lebih rendah ketika pasien disajikan tidak ada gejala
(79,6% (43/54), p = 0,0004), dibandingkan dengan pasien yang 1 gejala (91,0%
(152/167), p = 0,0003), 2 gejala (94,1%; 177/188) atau 3 gejala (96,4%;
188/195). Di antara 21 pasien tanpa gejala dan tanpa temuan citra, 62% (13/21)
dirawat karena pneumocystosis.

4.6. Hasil

Angka kematian kasus secara keseluruhan di hari ke-14 adalah 16% (97/604),
terutama di non-HIV pasien, sebanding dengan study.21 sebelumnya Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam angka kematian (p> 0,1) antara pasien yang
menerima profilaksis a ( 3/40; 7,5%) atau tidak (94/564; 16%). pasien non-HIV
memiliki tingkat yang lebih tinggi kematian (20,6%; 95/461) dibandingkan
dengan pasien HIV positif (1,4%, 2/143), (p <0,00001).

Gejala klinis dan tanda-tanda radiologis yang tidak terkait dengan tingkat
kematian yang lebih tinggi (p> masing-masing 0,1 dan p = 0,09). Untuk pasien
asimtomatik tanpa kelainan radiologis (n = 21), 3 pasien meninggal, dua dari
mereka dengan pengobatan anti-pneumonia. Di antara pasien yang meninggal,
87,6% (85/97) melakukan pemeriksaan langsung negatif.

5. Diskusi
Di lembaga kami, kami menunjukkan bahwa tingkat pneumocystosis meningkat
di antara pasien non-HIV. Dalam waktu kurang dari sepuluh tahun, rasio non-HIV
dibandingkan pasien HIV menyajikan pneumocystosis secara dramatis meningkat
1,7-5,6. Sebagian besar pasien non-HIV (357/461; 77,4%) yang menerima
kortikosteroid dan / atau kemoterapi, dan penyakit yang mendasari yang paling
sering adalah keganasan hematologi dan kanker (305/461; 66,1%).

Anehnya, dalam penelitian kami, pengobatan anti-pneumonia kurang sering

pada pasien-HIV non (91,3%) dibandingkan dengan pasien HIV (97,2%) (P
<0,02). Namun, tingkat kematian pada hari ke 14 lebih tinggi pada non-HIV
pasien dibandingkan dengan pasien HIV, seperti dilaporkan sebelumnya. 15, 22,
23 dan 24 Banyak faktor pembaur perlu diperhitungkan untuk menghindari salah
tafsir dari tingkat kematian pada pasien dengan komorbiditas parah. Pada saat
diagnosis, Pneumocystosis kurang gejala non-HIV pasien dibandingkan dengan
pasien HIV positif. Ketiadaan gejala digambarkan sebagai prediktor independen
dari mortality.25 Selain itu, durasi gejala lagi digambarkan pada pasien HIV
dibandingkan dengan pasien non-HIV yang gejalanya bisa terjadi kurang dari 3
days.26 Akibatnya, hasil ini menunjukkan bahwa lebih baik tidak untuk
menyingkirkan diagnosis pneumocystosis dalam kasus ekspresi klinis terbatas
pada pasien non-HIV dan untuk memulai pengobatan sedini mungkin bagi pasien
non-HIV diduga Pneumocystosis, 27 sementara obat spesifik mungkin memiliki
efek samping yang signifikan.

Kami menunjukkan, seperti yang dijelaskan sebelumnya, bahwa dalam non-HIV

pasien, real-time PCR lebih sering positif dari pemeriksaan mikroskopis. Ini dapat
dijelaskan oleh organisme yang lebih sedikit hadir di patients28 non-HIV dan 29
dan dengan sensitivitas yang lebih tinggi dari real time PCR dibandingkan

dengan examination.30 langsung dan 31 konvensional PCR tidak dianjurkan

sebagai metode diagnostik molekuler untuk pneumonia amplifikasi karena
kurangnya sensitivitas 32 dan specificity33 dibandingkan dengan real-time PCR.
Kuantitatif real-time PCR diklaim lebih spesifik daripada real-time PCR
menghindari deteksi pasien dijajah. 34 dan 35 Namun, dalam terang studi barubaru ini diterbitkan, metode kuantitatif standar dan diskriminan cut-off antara
pasien dijajah dan terinfeksi masih kurang. 36, 37 dan 38

Negatif Real-time PCR sangat kontributif untuk menyingkirkan diagnosis

pneumocystosis pada pasien non-HIV karena nilai prediktif negatif yang tinggi,
mendekati 100% dan dengan demikian cukup untuk cukup menghentikan
pengobatan anti-pneumonia. 39

Hal ini diketahui bahwa pneumonia kolonisasi memang ada dan didefinisikan,
berbeda dengan infeksi pneumonia, dengan deteksi Pneumocystis, sebagian
besar dengan teknik berbasis PCR, pada pasien tanpa tanda-tanda atau gejala
pneumonia akut. 1 Menurut penulis, kolonisasi lebih umum pada pasien non-HIV
dan bisa menjadi nilai peringatan bagi pneumonia profilaksis pada pasien
imunosupresi, terutama jika peningkatan imunosupresi direncanakan. 40 dan 41
Dalam penelitian kami, 21 pasien tidak memiliki gejala khas pneumocystosis dan
tidak ada temuan citra kompatibel, tetapi hanya 8 dari mereka tidak menerima
pengobatan khusus.

6. Kesimpulan
Dalam kaitan dengan hasil ini, kami mengamati bahwa hasil pneumocystosis
lebih menguntungkan pada pasien non-HIV dibandingkan dengan pasien HIV,
mungkin karena gejala kurang sering dan pengobatan kurang umum, mungkin
setelah kelangkaan hasil pemeriksaan mikroskopis positif. Real-time PCR adalah
alat yang berguna untuk diagnosis pneumonia pneumonia pada pasien non-HIV.
Oleh karena itu, positif Pneumocystis real-time PCR harus diperhitungkan bahkan
jika pasien tidak memiliki gejala, tetapi memiliki faktor risiko (kanker atau
gangguan hematologi) dan / atau menerima terapi imunosupresif (kortikosteroid
dan / atau kemoterapi). Untuk pasien yang tidak hadir faktor risiko ini, diagnosis
biologis menggunakan ME dan real-time PCR mungkin merupakan elemen kunci
untuk menyingkirkan diagnosis pneumocystosis. Penelitian ini juga menimbulkan
pertanyaan besar lain yang berkaitan dengan kurangnya konsensus mengenai
profilaksis pneumocystosis pada pasien non-HIV lebih rentan menderita
pneumocystosis parah. Kecuali untuk pasien yang menjalani allogeneic
transplantasi sumsum tulang, transplantasi organ padat, lymphoblastic leukemia
dan kolagen penyakit pembuluh darah akut, sedikit data yang tersedia untuk
lainnya patients.17 berisiko

Ucapan Terima Kasih

Pernyataan Penjamin: Anne-Lise Bienvenu memiliki akses penuh ke semua data
dalam penelitian dan mengambil tanggung jawab atas integritas dan keakuratan
analisis data.

Kolaborator: Aubert E (Layanan d'anestesi et de Reanimation, Pusat Lon Berard,

Lyon), Avrillon V (Departemen Onkologi Medis, Pusat Lon Berard, Lyon),
Broussolle C (Departemen of Internal Medicine, Hospices civils de Lyon, Lyon) ,
Chidiac C (Layanan de Penyakit Infectieuses et Tropicales, Hospices civils de
Lyon, Lyon), Devouassoux G (Respiratory Medicine, Hospices civils de Lyon,
Lyon), Durieu I (Departemen of internal dan Kedokteran Vaskular, Hospices civils
de Lyon, Lyon) , Fayette J (Departemen Onkologi Medis, Pusat Lon Berard, Lyon),
Fellahi JL (Service d'anestesi-Reanimation, civils Hospices de Lyon, Lyon), Guerin
C (Layanan de penghidupan Mdicale, civils Hospices de Lyon, Lyon), Lehot JJ
(Layanan de penghidupan Neurologique, Hospices civils de Lyon, Lyon), Michallet
M (Hmatologie Clinique, civils Hospices de Lyon, Lyon), Mornex JF (Service de
pneumologie, Hospices civils de Lyon, Lyon), Persat F (Institut de Parasitologie et
Mycologie Mdicale, Hospices civils de Lyon, Lyon), Piriou V (Layanan d'anestesi
Reanimation, civils Hospices de Lyon, Lyon), Rebattu P (Departemen Onkologi
Medis, Pusat Lon Berard, Lyon), Salles G (Service d 'hmatologie, Hospices civils
de Lyon, Lyon), Souquet PJ (Acute Respiratory Medicine dan Thoracic Departemen
Onkologi, Hospices civils de Lyon, Lyon)

Konflik kepentingan: none

Kontribusi lainnya: Kami berterima kasih kepada ahli biologi dan teknisi untuk
membantu mereka dalam akuisisi data.