BAB II

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal
: Rabu, 9 Desember 2015
Jam
: 14.00 WIB
Tempat
: Ruang Bugenvil 3 RSUP Dr. Sardjito
Oleh
: Heryuni Prastiwi
Sumber data
:Pasien, keluarga pasien, status

pasien,

tim

kesehatan lain
Metode

: Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

dokumentasi

1. Identitas
a. Identitas klien
Nama
Umur
Tempat, Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Kebangsaan/suku
Alamat
Diagnosa Medis

: Tn.
:
:
:
: Islam
: Kawin
:
:
: Indonesia/Jawa
:
:

No RM

b. Identitas penanggung jawab

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:

Hubungan dengan klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama

Klien mengatakan datang ke RSUD Sleman untuk menjalankan

hemodialisa rutin. Klien mengatakan sebelum cuci darah badan
terasa tidak enak, badan lemas, sedikit sesak dan gatal.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan datang ke instalasi Hemodialisa RSUD
Sleman pada pukul 08.00 WIB untuk mealkukan cuci darah
secara rutin. Klien mengatakan rutin cuci darah selama 2x
seminggu yaitu pada hari selasa dan. Pasien mengatakan sudah
HD kali.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan menderita gagal ginjal kurang lebih 1 tahun
(sejak tahun 2014). Pada awal mulanya klien mengatakan sesak
nafas, kaki bengkak, mual, muntah, BAK sedikit. Kemudian
oleh keluarga, klien dibawa ke RSUD Sleman untuk periksa.
Klien dinyatakan mengalami gagal ginjal kemudian disarankan
untuk cuci darah. Klien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi kurang lebih selama 5 tahun. Saat masih muda klien
mengatakan sering minum-minuman berenergi.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit gagal ginjal, ibu klien juga mengalami hipertensi.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan nasi,
sayur dan lauk habi satu porsi sedang. Klien mengatakan di
rumah minum air putih 6 gelas sehari (1200 cc).
Selama sakit :
Klien mengatakan makan sehari 3x dengan satu porsi sedang
dengan nasi, sayur, dan lauk. Klien mengatakan mengurangi
minum. Dalam sehari minum air putih kurang lebih 4 gelas

(1000 cc).
2) Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Klien buang air kecil 4-5 kali sehari ( 200 cc setiap berkemih)
dengan warna kuning jernih.

Klien BAB 1 kali sehari

konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah.

Klien mengatakan tidak merasakan sakit saat BAK/BAB.
Selama sakit :
Selama sakit klien BAB 2 hari sekali dengan warna coklat dan
sedikit keras. BAK 2-3 kali sehari dengan warna kuning pekat
dan sedikit (100 cc/BAK)
3) Pola Tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur malam biasa jam 21.00 WIB sampai
04.00 WIB. Klien mengatakan terkadang tidur siang.
Selama sakit :
Klien mengatakan pukul 22.00 biasanya sudah tidur dan
bangun pukul 05.00 WIB. Klien mengatakan jarang tidur siang.
4) Pola Aktivitas dan Latihan :
Sebelum sakit
Klien mengatakan melakukan semuaaktivitasnya secara
mandiri.
Kemampuan Perawatan diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan :
0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

Selama sakit :
Klien mengatakan selama sakit tetap melakukan aktivitasnya
secara mandiri seperti makan, minum, mandi, berpakaian, dll.
Kemampuan Perawatan diri

Makan dan minum

Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan :

0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total

: Dibantu orang lain

4. Pengkajian psiko-sosial-spiritual
a. Intelektual
Klien mengatakan setahun yang lalu pernah mendapatkan
penjelasan tentang penyakit gagal ginjal dari dokter dan perawat.
Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya menderita gagal
ginjal dan harus melakukan hemodialisa secara rutin. Klien
mengatakan terkadang masih makan gorengan, makanan bersantan,
makanan asin, lauk dan sayuran. Klien mengatakan terkadang
masih makan makanan yang tidak dianjurkan.
b. Hubungan interpersonal
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga, saudara dan para
tetangga di rumahnya baik. Klien mampu berhubungan baik
dengan perawat, dokter, dan sesame pasien yang lain.
c. Aspek spiritual
Klien mengatakan beragama Islam dan rajin menjalankan sholat 5
waktu dan selalu berdoa untuk kesehatan klien.
d. Support system
Klien mendapat dukungan dari anak, menantu, dan keluarga
lainnya selama sakit.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. GCS : E4V5M6
d. Status gizi
BB kering
:
BB pre HD
:

: Sedang
: Compos mentis

BB post HD :
TB
:
e. Tanda-Tanda Vital
TD
: mmHg
Nadi : x/ menit
Suhu : oC
RR
: x/ menit
f. Balance cairan
Input : Makan + minum = 600 + 1000 = 1600 cc
Output :BAB + BAK = 50 + 400 = 450 cc
IWL :15 x BB / 24 jam = 15 x ??? = .. cc
Balance cairan : Input (Output + IWL)
: 1600 (450 + )
: +
6. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala tidak ada lesi, rambut
berwarna hitam
b. Mata
Konjungtiva anemis, sclera ikterik, tidak ada secret.
c. Hidung
Hidung simetris, hidung terlihat bersih, tidak ada pernafasan cuping
hidung
d. Mulut
Bibir kering, mukosa bibir pucat.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Dada
Inspeksi: Tulang rusuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada otot bantu
pernafasan.
Palpasi : Taktil fremitus jelas saat dilakukan palpasi bagian depan.
Perkusi: Bunyi redup pada bagian paru
Auskultasi: Tidak ada suara nafas tambahan, bunyi nafas vesikuler
g. Abdomen
Inspeksi: Bentuk perut cembung, tidak ada bekas luka
Auskultasi : Ada bising usus, 16x/menit
Palpasi : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani pada kuadran II, III, IV dan suara redup
pada kuadran I.
h. Ekstremitas
Atas :

Anggota gerak atas lengkap, tidak ada edema, tidak sianosis, turgor
kulit baik, capillary refill < 2 detik, lengan kanan terpasang AVShunt. Keadaan kulit ekstremitas atas kehitaman dan agak bersisik.
Bawah :
Anggota gerak atas dan bawah tidak lengkap. Keadaan kulit
ekstremitas bawah kehitaman dan agak bersisik.
7. Program Hemodialisa
Klien mulai HD
Klien selesai HD
Lama HD
Dializer
Dialisat
Acces Assesment
UF Goal
Blood Pump/ QB
QD
Tipe Heparin
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Terapi

: 08.00WIB
: 12.30 WIB
: 4,5 Jam
: F8HP5 Reuse 3
: Bikarbonat
: AV-Shunt
: 3000 ml
: 250 ml/menit
: 500cc/ menit
: Standard 3000 iu

ANALISA DATA
No.
Data
1 DS :
- Klien mengatakan

Masalah
Kelebihan

Penyebab
Penurunan fungsi

volume cairan

ginjal

Kerusakan

Gangguan Status

integritas kulit

Metabolik

Menejemen

Kurang

terapeutik

pengetahuan

inefektif

tentang

sebelum cuci darah

badan terasa tidak enak,
badan lemas, sedikit

sesak, dan gatal

DO :
- BB kering: kg
- BB Pre HD : kg
- TD:
- N:
- RR:
- T:
- Balance cairan :
DS :
Klien mengatakan seluruh
badannya sering terasa gatal
DO :
Keadaan kulit ekstremitas
atas dan bawah kehitaman

dan bersisik
DS :
- Klien mengatakan
terkadang masih makan
gorengan, makanan

perawatan pasien

bersantan, makanan asin,

-

dengan CKD

lauk dan sayuran.

Klien mengatakan
terkadang masih makan
makanan yang tidak

dianjurkan.
DO :
DS :DO :

Resiko infeksi

Terpasang AV
Fistula

Klien

terpasang

AV-

Shunt disebelah kanan

-

Klien terpasang fistula 2

(inlet dan outlet)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi
ginjal ditandai dengan.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik ditandai dengan
3. Menejemen terapeutik inefektif berhubungan

dengan

kurang

pengetahuan tentang perawatan pasien dengan CKD ditandai

dengan
4. Resiko infeksi berhubungan dengan terpasang AV fistula ditandai
dengan.
C. INTERVENSI
Diagnosa
Kelebihan

Tujuan
Setelah dilakukan

volume

tindakan

cairan

keperawatan

berhubungan
dengan
penurunan
fungsi ginjal

Intervensi
1. Pertahankan
intake dan output

Rasional
1. Mengetahui
keseimbangan

yang akurat.
intake dan output.
2. Monitor vital sign 2. Hipertensi
dan
selama 5 jam,
3. Timbang
berat
tachikardi antara
volume cairan
badan pasien pra
hemodialisa dapat
dalam batas normal
dan post dialysis.
diakibatkan oleh
dengan kriteria
4. Dilakukan proses
kelebihan cairan
hasil :
hemodialisa
3. Untuk
1. Keseimbangan
mengidentifikasi
intake dan out
status gangguan
put normal.
cairan
dan
2. TD normal
elektrolit.
(110/80-150/80
4. Mengurangi
mmHg)
kelebihan volume
3. Nadi normal
cairan.

(60-80x
permenit)
4. Tidak ada
edema
5. Tercapai BBK
Kerusakan

Setelah

dilakukan

integritas

tindakan

kulit

kulit

keperawatan

monitor adanya

berhubungan

selama

dengan

kunjungan

gangguan

kulit pasien baik

status

dengan

metabolik

hasil:

x
HD,

kriteria

1. Tidak ada luka

dan lesi pada
kulit
2. Kulit

tidak

bersisik.
3. Turgor kulit
baik.
4. Kulit
gatal.
5. Tidak
edema.

1. Kaji

keadaan 1. Mengetahui ada

ada

terapeutik
inefektif
berhubungan
dengan
kurang
pengetahuan
tentang

luka,

kulit bersisik dan

mandi

kulit

menggunakan

bersisik

air hangat dan

menjaga

sabun bayi serta

kelembaban

lotion.
kulit.
3. Anjurkan pasien 3. Atar
untuk

tidak

menggaruk kulit
yang gatal dan
menjaga

tidak

tidaknya

perlukaan.
turgor kulit.
2. Anjurkan pasien 2. Membersihkan

kebersihan
4. Kolaborasi
pemberian
antioksidan (Vit.
C/kolagen)

Menejemen

dan

yang
dan

tidak

menyebabkan
luka.
4. Kulit

bersih,

membantu
pertumbuhan
kulit.

perawatan
pasien
dengan CKD
Resiko

Setelah

dilakukan 1. Kaji keadaan area

1. Mendeteksi dini

infeksi

asuhan

sekitar AV Shut

jika ada tanda-

berhubungan

keperawatan

sebelum

dengan

selama

pasien

terpasang AV dilakukan
fistula

HD,

klien

tidak

mengalami

tanda-

tanda

infeksi

dengan

kriteria

hasil:

sesudah dialysis.
2. Anjurkan pasien
dan

keluarga

untuk cuci tangan

sebelum

dan

sesudah dialysis.
3. Berikan edukasi
tentang

1. Klien

bebas

dari tanda dan

gejala infeksi.
2. Menunjukkan
perilaku bersih
dan sehat.
3. Al
dalam
keadaan
normal

dan

batas
(5000-

10000/ul)
D. IMPLEMENTASI EVALUASI

perawatan

luka

akses untuk tidak

menggaruk fibrin
dan
plester

membuka
24

setelah
hemodialisa.

jam

tanda infeksi.
2. Mengurangi
resiko infeksi.
3. Mempercepat
proses
penyembuhan
luka.