Vous êtes sur la page 1sur 11

LES UROSTOMIES

LES UROSTOMIES OU LES DRIVATIONS URINAIRES

Une drivation urinaire externe consiste en un abouchement chirurgical dun conduit urinaire
la peau.
Il existe des drivations urinaires chaque tage de lappareil urinaire :
Rein : nphrostomie
Uretre : urtrostomie cutane/ pontage extra anatomique/ bricker
Vessie : cystostomie/ cathter sus pubien
Urtre : urtrostomie
Une drivation est utilise chaque fois quil existe un obstacle sur la voie excrtrice
compromettant le fonctionnement rnal mais aussi vsical pour les obstacles du bas appareil
(prostate). Il existe deux groupes de drivations urinaires :
Les drivations du haut appareil
Les drivations du bas appareil

I/ QUAND DRIVE-T-ON LES URINES : LES INDICATIONS


Devant un cancer de la prostate, cancer de la vessie
Tumeur de voisinage cest--dire tumeur du clon, tumeur du rectum et tumeur
gyncologique. Ces tumeurs peuvent entrainer une carcinose pritonale qui
comprime les uretres.
Vessie radique (= saignements rptition = hmorragie)
Fistule urognitale ou fistule urodigestive
Incontinence urinaire
Vessie neurologique (paralysie, ttraplgie, spina bifida, SEP)
Pathologie traumatique = rupture luretre dans le cas dun traumatisme du bassin
Amputation de la verge = la suite dune gangrne de Fournier ou cancer de la verge
II/ les drivations non continentes du haut appareil urinaire

Au niveau du rein
On parlera de nphrostomie : cest le drainage des cavits excrtrices rnales de faon
percutane par lintermdiaire dune sonde de nphrostomie qui draine directement les urines
vers lextrieur.
Le patient prsente un tableau dinsuffisance rnale (augmentation de la crt et du
potassium) + dilatation des cavits pylocalicielles avec une diminution de la diurse ou une
absence de diurse.
Les causes : - cancer de la vessie avec tumeur avance
- Cancer de la prostate
- Carcinose

Le tableau clinique est sous dapparition brutale on fait donc souvent cette drivation en
urgence pour soulager le rein.
On envisagera aprs une autre chirurgie ou bien la nphrostomie pourra tre dfinitive.
1- Les soins
La sonde de nphrostomie va directement dans les cavits rnales donc cest un soin strile.
Si la sonde de nphrostomie est non dfinitive (mise en place dans le caractre de
lurgence et avant une autre intervention) :Pansement simple avec dsinfection en
quatre temps la sonde est raccorde un collecteur dusine strile. Le changement du
collecteur durine seffectue tous les quatre jours de faon strile.
Si la nphrostomie est dfinitive objectif : permettre la personne davoir une
autonomie
Si la personne se mobilise peu = on gardera la sonde de nphrostomie raccorde un
collecteur durine strile + pansement sec
Si la personne est valide et active ++ le mieux est dappareiller la sonde. Lidal est un
appareillage strile mais celui-ci nest ralisable qu lhpital (car les poches striles
ne sont pas rembourses lextrieur).
Donc on ralise lappareillage avec un systme non strile. Systme une pice ou deux pices
(support + poche)
Pour un systme une pice la poche se change tous les jours
Pour un systme deux pices : le support se change tous les deux jours, la poche se
change tous les jours.
Dans tous les cas la poche doit avoir obligatoirement des valves anti-reflux (pour viter les
reflux durine dans la sonde car cela pourrait entrainer une pylonphrite) et un robinet de
vidange.
Avant de poser les appareillages on procde la dsinfection de la peau avec des
antiseptiques (ne pas le faire le dernier temps avec la Btadine dermique car la poche
nadhrerait pas la peau.
La ralisation de ces soins domicile est faites par une IDE
2- la surveillance dune sonde de nphrostomie
Au niveau de la sonde :
Surveillance du point de fixation
Surveillance de la permabilit de la sonde : surveillance de la diurse si la
diurse diminue :
o Vrifier que la sonde ne soit pas coude
o Possibilit que la sonde soit bouche

o Il est possible sur prescription mdicale de faire un petit lavage. Le


lavage seffectue avec 2 ml de Nacl (ne pas injecter plus de 2 ml car le
rein ne supporte pas une hyperpression) puis dsadapter la seringue et
regarder si il y a un retour durine. Si le retour nest pas franc on peut r
aspirer le liquide renouveler le lavage si le retour nest pas clair ou si
dpts +++
Surveillance de la position de la sonde dans lappareillage : positionner la
sonde dans le haut de la poche avant les valves anti-reflux afin dviter le
risque de pylonphrite. Il faut viter au maximum les risques infectieux.
Changement de la sonde de nphrostomie. La sonde se change tous les trois
mois sous anesthsie locale.
Surveillance de ltat cutan sous lappareillage
Surveillance des urines (quantit/ aspects/ coule/ odeur)
Conseils :
o boire au moins 1,5 L par jour (sauf contre indication mdicale)
o Suivant la mobilit du patient il existe diffrente capacit de collecter
lurine (500 ml/ 800 ml/ 1,5 L/ 2 L)
3- le pontage extra anatomique (rare)
Cest une drivation : rnocutane et supra vsicale
Cette drivation est mise en place lors de lobstruction dun ou des deux uretres par une
pathologie noplasique volutive et dont lesprance de vie du patient est courte.
Cette drivation ncessite un appareillage.
B- au niveau des uretres
On parlera durtrostomie.
1- Les urtrostomies cutanes
Elles peuvent tre :
Unilatrales
Bilatrales
Trans urtro urtrales cutanes : TUUC
En canon de fusil
Elles consistent amener les uretres la peau sur un ou deux sites au niveau de labdomen.
Lurtrostomie cutane demande un appareillage afin de recueillir les urines.
Il y a au niveau de la stomie une sonde durtrostomie permanente (afin dviter le
rtrcissement ou la stnose au niveau de luretre).
Cette sonde est maintenue par un point de fixation la peau. Cette sonde est change
rgulirement environ tous les 3 mois en consultation.

Lurtrostomie cutane est pratique le plus souvent chez des patients fatigus avec des multi
pathologies (cardiaque, insuffisance respiratoire, diabte ). Ces patients ne supporteraient
pas une intervention de type bricker (qui est beaucoup plus lourde).
Elle est propos aussi chez les patients qui ont eu de la radiothrapie (car les tissus sont
fragiliss) et chez les patients ayant eu une nphrostomie.

Lappareillage consiste en un systme une pice (qui se change tous les jours) ou un systme
deux pices (un support qi se change tous les 2 3 jours une poche qui se change tous les
jours).
Dans les deux cas, la sonde durtrostomie doit rester dans le haut de la poche afin dviter
un reflux durine dans la sonde qui pourrait entrainer une pylonphrite.
La surveillance :
La fixation de la sonde
Eviter la coudure de la sonde
Maintenir la sonde dans le haut de la poche (ne pas franchir le systme anti-reflux)
Surveiller la permabilit de la sonde
Surveiller la diurse
Surveiller laspect des urines : couler, odeur
Les soins, ils seffectuent soit :
Avec des dosettes de Nacl
Eau du robinet
Eau du robinet +/- savon neutre

Le droulement des soins est identique pour les urtrostomies cutanes et la drivation
transilale de type bricker.
2- lurtrostomie transilale de type bricker

Le Bricker
Un saignement de lintestin grle (ilon) denviron 10 15 cm est prlev avec sa
vascularisation. Les uretres sont implants dans ce segment digestif et seule lextrmit la
peau sur labdomen droite. Labouchement la peau sappelle stomie.
III/ LES DRIVATIONS DU BAS APPAREIL URINAIRE
A- Au niveau de la vessie
On parle de cystostomie ou de cathter sus pubien.
Cest le cathtrisme direct au niveau de la vessie ds quil y a un obstacle au niveau de
lurtre (prostate). Cest une dviation momentane on effectue un pansement simple autour
du systocath (rfection pansement tous les 2 jours avec nettoyage 4 temps).
La poche de recueil durine (ou collecteur durine) est strile et chang tous les 4 jours de
faon strile.
La surveillance est la mme que pour une sonde vsicale (diurse, aspect, couler et odeur des
urines) avec en plus la surveillance du point de jonction.

B- Au niveau de lurtre
On parle durosthrostomie prinale cest labouchement de lurtre au niveau du prine.
On effectue cette dviation lors dune pathologie traumatique avec rupture de lurtre ou lors
dun cancer de la verge (qui ncessite lamputation de la verge et donc une implantation de
lurtre au niveau prinal.
A- Priode propratoire
1- Les soins relationnels (prise en charge psychologique)
Le patient a souvent lannonce du diagnostic lors dune consultation avec le chirurgien. Il est
difficile de voir le patient en suivant. De ce fait jessaye de le revoir en consultation avant sa
future hospitalisation afin de pouvoir rpondre ses interrogations.Il arrive que je ne puisse
pas voir le patient avant lhospitalisation. Dans ce cas les explications seront donnes quand il
sera hospitalis. Le patient est hospitalis 48 heures avant lintervention.
Pour beaucoup de patient, lannonce du diagnostic entraine un choc motionnel : il doit se
faire la maladie (cancre) et de plus il devra porter une poche . Pendant cette priode
notre rle est de savoir couter le patient. Il est donc impatient de savoir ce que le chirurgien a
dit, ce que le patient a compris, ce quil sait. Il faut donc reprendre avec lui les informations
donnes par le chirurgien et les rexpliquer (on peut saider des petits livrets dits par les
laboratoires pour expliquer la future intervention). Il faut lui laisser le temps daccepter :
commence alors le travail de deuil li aux pertes en cours :
Inquitude pour sa future sant lie lannonce du cancer
Perte de la continence
Modification de limage corporelle (cicatrice orifice de stomie, appareillage visible
sous les vtements ?, odeur ?).
Cette relation daide se poursuivra tout au long de lhospitalisation et aprs en consultation. Il
est important de connaitre lentourage du patient le conjoint est souvent prsent lors de la
consultation.
2- les soins ducatifs
Avant lintervention on prsentera au patient les diffrents appareillages existants.
On fera manipuler les appareillages aux patients pour voir avec lequel il se sent le plus
laise. On fera aussi une premire approche avec les soins dhygine de la stomie.

3- les soins techniques


a) Vrifier le dossier danesthsie

Bilan (NFS, Iono, coag, groupe 1- 2, RAI)


Radio pulmonaire
ECG
+/- cho cardiaque EFR

Commande de sang en sassurant dacoir RAI de moins de 3 jours


b) Prparation digestive (dans le cas du bricker)

Cette prparation est ncessaire puisquil faut prendre un bout dintestin pour faire la
drivation.
Il faut prparer le tube digestif afin quil soit le plus propre possible (sans matires fcales).
Le patient commencera la prparation domicile = il dbutera 5 jours avant lhospitalisation
un rgime sans rsidus. La veille du bloc il aura droit au petit djeuner et au repas du midi. Il
mangera lger le soir.
Si le patient prsente des problmes digestifs = constipation importante les mdecins peuvent
prescrire du PEG.
La veille au soir et le matin de lintervention le patient fera un lavement (Normacol).
Le patient sera jeun 0h.
c) Prparation cutane
Rasage large : au dessus de lombilic jusqu mi cuisse
Douche btadine la veille au soir et le matin du bloc
Reprage de la stomie la qualit de la stomie ralise influence lacceptation de la
stomie par le patient et notamment sa qualit de vie ultrieure.
Le reprage se fait selon quelques critres :
loin dune cicatrice
Loin dun relief osseux
prs des muscles grands droits
loin des plis cutans
Doit tre visible par le patient
tenir compte des habitudes de vie du patient et des habitudes vestimentaires.
Le reprage seffectue en position allonge, assise, debout. Le reprage doit tre vu par le
patient dans toutes les positions. De faon gnrale, le reprage est sous ombilical et droite
B- Priode post opratoire
1- Post op immdiat (J0 B J5)
a) Ce sont des soins techniques
Le patient va aux soins intensifs pendant environ 3 4 jours.
surveillance hmodynamique (TA, pouls, temprature)
risque hmonagique
- surveillance des redons, lames, ablation J3
- surveillance = bilan sanguin

surveillance digestive
Sonde gastrique pose au bloc = elle est pose pour permettre une bonne cicatrisation
au niveau digestif. Il faut parfois compenser les pertes gastriques quand celles-ci
dpassent 500 ml

surveillance de la reprise du transit quand le patient commence vacuer les gazs. Sur
prescription mdicale, on clampe la sonde gastrique. Si cela est bien support, on
enlve la sonde gastrique le lendemain.
Par contre si des nauses et vomissements apparaissent on remet la sonde en siphonage.
Quand la sonde gastrique est enleve on commence la reprise alimentaire :
- reprise boisson
- bouillon + dessert
Surveillance de la diurse :
Il existe au niveau de la stomie 2 sondes urtrales qui sont diffrencies en post opratoire
immdiat afin de surveiller la diurse sur chaque rein. Ces deux sondes sont mises en place
pour assurer une bonne cicatrisation au niveau de limplantation des uretres dans le greffon
intestinal.
Lappareillage autour de la stomie est un appareillage strile. Il faut sassurer de la bonne
permabilit des sondes urtrales pour cela il faut faire des petits lavages avec 2ml de Nacl
au niveau de chaque sonde et une fois par quipe ces lavages se font d faon strile.
Il faut aussi nettoyer tous les jours la stomie car prsence de mucus (substance scrte par e
tube digestif le nettoyage se fait de faon strile avec des compresses et du Nacl.
En prenant compte des pertes par les redons, ou des pertes gastriques et de la diurse, il faut
faire le bilan des entres/ sorties tous les jours.
surveillance de la douleur administration des antalgiques sur prescription mdicale
surveillance des voies dabord sousclavires, VVP
Administration des injectables sur prescription mdicale
surveillance de la plaie abdominale = rfection pansement tous les 2 jours

surveillance de la stomie = couler, aspect. Elle doit tre bien colore vascularise et
bien ourle de faon obtenir une tanchit au niveau de lappareillage/ rfection de
lappareillage tous les jours.

b) les soins ducatifs


A chaque renouvellement de lappareillage et chaque soin de stomie expliquer au patient les
gestes que lon fait. Il faut essayer de lintresser au soin. Mais il ne faut pas le brusquer, lui
demander sil veut voir la stomie mais ne pas le forcer.
2- Post opratoire J6 -----J13
a) Soins techniques
Dans la plupart des cas le patient na plus de redons, la sonde gastrique a t enleve
le transit est reparti.
Le patient reprend une alimentation liquide puis solide. Il doit boire 3 4 verres de vichy pour
diminuer le mucus. Le patient commence tre mobilis et lev au fauteuil vers J5.

Surveillance des paramtres tension, TA, pouls


Surveillance biologique = bilan sanguin sur prescription mdicale
Surveillance de la plaie abdominale = si pas de problme : ablation des points et
agrafes partir de J10
Surveillance diurse : vrification de la permabilit des sondes urtrales par des
lavages une fois par quipe.
La rfection de lappareillage strile tous les 3 jours.
Les sondes urtrales sont enleves vers le 11 12 jours. A partir de l, lappareillage se
fait de faon non strile. Il faut prvoir une VIV de contrle 2 jours aprs lablation des
sondes pour sassurer du bon fonctionnement de la drivation.
b) Soins ducatifs
Ds que le patient commence se mobiliser il faut commencer lducation du patient. Ds
que les sondes sont enleves, il faut faire participer le patient aux soins. Les soins sont
identiques pour les urtrostomies et le bricker.
1er tape : lui apprendre vidanger sa poche environ tous les 2 3 heures. Lui apprendre
adapter le collecteur durine pour la nuit.
2e tape : limpliquer dans la ralisation du soin. Lui expliquer les diffrentes phases du soin
et lui montrer (saider dune glace sil narrive pas bien voir). Le patient doit tre capable
de :
Prparer tout le matriel ncessaire
De citer les diffrentes tapes du soin.
Quand tout ceci est acquis le patient peut commencer faire les soins en notre prsence.
3e tape : laider changer la poche et lui faire nettoyer lintrieur du support pour vacuer le
mucus. Dans le cas dune urtrostomie cutane il faut faire attention la sonde, celle-ci doit
se placer dans le haut de la poche afin de ne pas casser les valves anti-reflux.
4e tape : lui montrer et lui apprendre dcouper le support en respectant la forme de la
stomie. Pour cela un guide de dcoupe est fait par lIDE. La dcoupe du support se fait au
plus prs de la stomie : on doit voir environ 2 mm de peau autour de la stomie.
5e tape : lui apprendre enlever lappareillage et faire le soin dhygine de la stomie. Il faut
surtout prserver ltat cutan de la peau.
Pour enlever lappareillage sans abmer la peau, il faut prendre un coin du support et avec une
compresse humide il faut repousser la peau du support.
Rfection du soin :

Mettre tout le matriel ncessaire au soin porter de main (le support doit tre
dcoup).
Sinstaller prs dun point deau (salle de bain)
Installer une petite protection sous la stomie (car la stomie est incontinente donc
coulement durine en permanence).
Nettoyer la peau pristomiale et la stomie avec des compresses imbibes deau sur la
peau : il est inutile de frotter de faon importante sur la peau car on peut lser la peau.
Les rsidus qui restent partiront avec le prochain appareillage.
Scher soigneusement la peau pristomiale la peau doit tre bien sche pour que le
futur appareillage tienne bien.
Poser le nouveau support en commenant par poser le bas en premier. Adapter la
poche sur le support. La poche se change tous les jours et le support tous les 3 jours.
Pour cette dernire tape il faut rassurer le patient, le guider, laider. Il ne faut pas le

brusquer. Il doit aller sa vitesse pour se sentir en confiance. Peu de patient sont
autonomes leur sortie de lhpital. Lducation se poursuit soit domicile avec une
IDE, soit en convalescence. Le patient est suiv aussi par la suite en consultation.
Parfois la demande du patient on peut duquer un membre de la famille (poux/
pouse).
Le patient sort de lhpital aprs 15 jours 3 semaines dhospitalisation.
Pour ne pas mettre le patient dans la difficult il faut organiser sa sortie = il faut prvoir le
matriel domicile :
- Commande du matriel sa pharmacie quelques jours avant sa sortie
- Livraison du matriel la maison par un prestataire
Quelques conseils :

Diabtique : le patient doit boire environ 1,5 2 L deau par jour. Il doit boire aussi 3
4 verres de vichy par jour pour diminuer le mucus.
Mais il faut faire attention car le vichy peut rendre les urines basiques et entrainer des
problmes cutans pristomiaux.
Par rapport aux soins : la stomie est une stomie incontinente cest--dire que les urines
coulent en permanence. Il faut donc faire les soins de bonne heure le matin car il y a
moins durine qui coule (car la nuit le patient boit moins).
c) soins relationnels
Il faut tre lcoute du patient. Il ne faut pas le bouger : le patient doit avancer sa vitesse.
Il faut le rassurer, le guider. Il faut essayer de le faire verbaliser ses angoisses pour laider
progresser.
A sa sortie on donne au patient le numro de tlphone de la stomathrapeute du service.
V/ LES COMPLICATIONS
A chaque changement il faut vrifier lintgrit de la peau pristomiale.
Si irritation (rougeur) :
Vrifier si fuite durine il y a et quel niveau. Pour cela il faut observer
labdomen du patient
Vrifier sil ny a pas de plis : lui demander de sasseoir et vrifier si
les plis ou creux autour de la stomie. Si oui on peut rajouter de la pte
ou des anneaux pour combler les plis
Vrifier la dcoupe du support celle-ci doit tre au plus prs de la
stomie
Revoir le droulement du soin avec le patient, revoir les produits
employs pas de savon parfum, schage ++ de la peau
Allergie lappareillage
Changer de laboratoire
aspect de la stomie
Ourle : pas de problme
Plane : risque de fuite ++/ + ou invagine
Mettre un support convexe appeler la stomathrapeute pour avis.
Aspect comme du givre autour de la stomie + rougeur

Vrifier ECBU + pH
Si pH > 7 urines alcalines. Il faut vendre les urines acides
Augmenter les boissons
Arrter le vichy
Prendre des aliments qui acidifient les urines : les
protines (viandes, poissons, ufs), prunes, myrtilles,
airelles. viter les agrumes car ils alcalinisent les urines
Stnose de la stomie : reprise chirurgicale
Ncrose de la stomie : reprise chirurgicale
VI/ LES LABORATOIRES : LES APPAREILLAGES ET LES ACCESSOIRES
Les accessoires
les ptes :
En tube :
- laboratoire
Convatec :
Stomahesive
- laboratoire
Hollister : Adapt
pte
- laboratoire
BBraun : Pte
superfiller
- laboratoire
Coloplast : Pte
Coloplast
Prsence solvant
alcoolique
En barrette et anneau :
- laboratoire
Coloplast : Pte
Alterna en barrette
- laboratoire
Hollister : Barrettes
Adapt ou anneaux
- laboratoire
BBraun : Anneau
Eakin
les poudres :
- laboratoire
Convatec : poudre
orahsive
- laboratoire
Hollister : poudre
Adapt

Pourquoi ? But

Comment lutiliser

renforce ltanchit
comble un pli
protge la peau
Ne doit pas tre utilise sur
une peau lse.
renforce ltanchit
pouvoir cicatrisant sur
peau irrite
comble un pli

Elle peut tre applique


sur la peau autour
de la stomie
directement sur le
support
Elle sapplique laide
dun doigt mouill avant
la pose du support. Elle
doit tre lisse pour
obtenir une surface plane.
en barrette : les
malaxer comme la pte
modeler puis les
appliquer autour de la
stomie.
les anneaux peuvent
tre :
tirer pour sadapter au
diamtre de la stomie
dcouper
modeler = aplatir le tour
priphrique pour
diminuer lpaisseur

absorbe lhumidit des


lsions suintantes de la
peau pristomiale la
poudre devient gel.

saupoudr sur la peau


altre. Retirer lexcs
avec une compresse un
peu humide.

les ceintures :

Assurer un bon maintien


de lappareillage et
renforce la tenue
mcanique de celui-ci.

le Cavillon :

Favoriser une meilleure


tenue de lappareillage.
Spray qui forme un film
protecteur sur la peau

les supports convexes : A utiliser dans les cas de


stomie plane ou invagine
dans un pli.

Chaque laboratoire a sa
ceinture. Seule la ceinture
BBraun ne peut pas
sadapter sur les autres
labos.
Protger la stomie.
Pulvriser sur la peau
pristomiale. Attendre
lvaporation avant de
poser le support.