Contrato Sul America

SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Plano de Assistncia Sade
SulAmrica Sade Administrado

Ambulatorial
Condies Gerais
Contrato n 0064.0065.0097
591
SulAmrica Sade
591
SulAmrica Sade
ndice
Ambulatorial
1.
Qualificao da Contratada ....................................................................................... 1
2.
Qualificao do Contratante ...................................................................................... 1
3.
Objeto do Contrato .................................................................................................... 1
4.
Natureza do Contrato ................................................................................................ 1
5.
Tipo de Contratao.................................................................................................. 2
6.
Tipo de Segmentao Assistencial ........................................................................... 2
7.
rea Geogrfica de Abrangncia .............................................................................. 2
8.
Formao do Preo................................................................................................... 2
9.
Planos ....................................................................................................................... 2
10.
Coberturas e Servios Adicionais ............................................................................. 3
11.
Contratao do Plano de Sade ............................................................................... 3
12.
Incluso de Beneficirios .......................................................................................... 4
13.
Documentos necessrios para a contratao do plano e incluso de beneficirios: 4
14.
Formas de Incluso................................................................................................... 5
15.
Coberturas e Procedimentos Garantidos .................................................................. 6
16.
Excluses de Cobertura ............................................................................................ 8
17.
Vigncia e Condies de Renovao Automtica do Contrato ............................... 11
18.
Carncias ................................................................................................................ 11
19.
Doenas e Leses Preexistentes ............................................................................ 12
20.
Atendimento de Urgncia e Emergncia................................................................. 13
21.
Reembolso .............................................................................................................. 15
22.
Rede Credenciada .................................................................................................. 18
23.
Validao Prvia de Procedimentos ....................................................................... 19
24.
Divergncias Mdicas ............................................................................................. 19
25.
Coparticipao ........................................................................................................ 19
26.
Pagamentos Mensais.............................................................................................. 20
27.
Extenso de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados .................. 23
28.
Excluso do Beneficirio ......................................................................................... 25
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Condies Gerais
SulAmrica Sade
29.
Cancelamento do Plano de Sade.......................................................................... 26
30.
Disposies gerais .................................................................................................. 26
31.
MECSAS: Movimentao Eletrnica de Cadastro .................................................. 28
32.
Glossrio ................................................................................................................. 31
33.
Disposies Finais .................................................................................................. 34
34.
Foro......................................................................................................................... 35
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Condies Gerais
SulAmrica Sade
SUL AMRICA SERVIOS DE SADE S.A

Registro na ANS n 41642-8
Condies Gerais do Contrato de Plano de Sade


Modalidade Ambulatorial
1.
Qualificao da Contratada
SulAmrica Servios de Sade S.A, pessoa jurdica de direito privado, legalmente
autorizada a operar Planos de Sade, registrada sob o n. 41642-8 na Agncia
Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada como Medicina de Grupo,
inscrita no CNPJ/MF n. 02.866.602/0001-51, com sede na cidade de So Paulo,
Estado de So Paulo, na Rua Pedro Avancine n. 73 (parte), Morumbi, CEP 05679170.
2.
Qualificao do Contratante
Razo Social da Empresa Contratante, pessoa jurdica com sede na cidade
____________, Estado ________, na Rua _____________, n. _______, Bairro
_______, CEP _____, inscrita no CNPJ/MF sob n.________________, neste ato
representada por diretores abaixo assinados, na forma de seu estatuto social;
3.
Objeto do Contrato
O objeto deste contrato, em conformidade com a Lei 9656/98 visa a prestao
continuada de servios de assistncia sade na forma do art.1, inciso I da Lei
9656/98, por meio da faculdade de acesso rede credenciada colocada
disposio pela Contratada, podendo utilizar alternativamente o reembolso das
despesas Contratadas, nos limites fixados em contrato. A prestao continuada de
servios de assistncia sade corresponde aos servios mdico-hospitalares, na
segmentao Ambulatorial, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, vigente na
poca do evento, para o tratamento de todas as doenas da Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas relacionados com a Sade da
Organizao Mundial de Sade.
4.
Natureza do Contrato
Trata-se de um Contrato de Administrao de Plano de Sade regido pela Lei n.
9.656, de 1998. contrato de adeso e bilateral, que gera direitos e obrigaes
para ambas as partes, a ele se aplicando o Cdigo Civil Brasileiro, bem como o
Cdigo de Defesa do Consumidor, de forma subsidiria.
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Condies Gerais
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5.
Tipo de Contratao
O Plano de Sade SulAmrica tem, como tipo de contratao de que tratam as
Resolues Normativas n. 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo
Empresarial.
6.
Tipo de Segmentao Assistencial

Garantia ao Beneficirio da cobertura dos itens constantes no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS na segmentao Ambulatorial.
7.
rea Geogrfica de Abrangncia

Regio estabelecida pela Contratada para atendimento mdico-hospitalar ao
Beneficirio. A abrangncia geogrfica deste plano de sade, com base na Lei n.
9.656/98 e sua regulamentao Nacional.
8.
Formao do Preo
A formao do preo deste plano de sade ps estabelecido, ou seja, o valor da
mensalidade calculado aps a utilizao das coberturas contratadas.
9.
9.1
Planos
Os planos esto devidamente registrados na Agncia Nacional de Sade
Suplementar ANS, os quais so diferenciados quanto rede credenciada e
reembolso conforme a Tabela SulAmrica Sade.
9.2
Os planos disponveis para contratao so:

Nome Comercial
Executivo Administrado Tradicional A QP
Especial Administrado Tradicional A QP
Bsico Administrado Tradicional A QC
Registro ANS
409090990
409088998
409087990
9.3
Os planos dos dependentes beneficirios sero sempre os mesmos do Beneficirio

Titular.
9.4
Transferncia de Planos
9.4.1 A transferncia de um ou mais Beneficirios para plano superior poder
ocorrer a qualquer tempo, quando solicitada formalmente pelo Contratante
com antecedncia de 30 (trinta) dias.
9.4.2
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Caso o Contratante tenha estabelecido no momento da contratao planos

especficos para cada categoria funcional, a transferncia tambm poder
ocorrer quando houver promoo de categoria funcional comprovada
atravs do Registro de Empregados. Esta transferncia dever ser
solicitada Operadora, pelo Contratante, em at 30 (trinta) dias da data da
promoo, respeitando ainda, a condio dos demais Beneficirios de igual
cargo ou funo.
Condies Gerais
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9.4.3
No ser permitida a transferncia de Beneficirio para plano inferior.
10.
Coberturas e Servios Adicionais

So aquelas oferecidas pela Contratada, adicionais ao Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade.
10.1
As coberturas e servios adicionais, quando oferecidas pela Contratada, sero

descritos em Termo Aditivo Contratual.
11.
11.1
Contratao do Plano de Sade

Este plano destina-se a Grupos
(__________________) vidas.
11.2
O Grupo Beneficivel definido para este plano de sade so pessoas vinculadas

pessoa jurdica Contratante por relao empregatcia ou estatutria, podendo
abranger ainda:
a) os scios ou acionistas da pessoa jurdica Contratante, conforme o caso;
b) os administradores da pessoa jurdica Contratante;
de
Beneficirios
partir
de
_____
c) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente

pessoa jurdica Contratante, ressalvada a aplicao do disposto no caput dos
artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656, de 1998;
d) estagirios e menores aprendizes;
e) grupo familiar/dependente: exclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os
filhos solteiros ou adotivos do Beneficirio Titular, menores de 24 (vinte e quatro)
anos ou invlidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a
guarda ou tutela do Beneficirio Titular por determinao judicial
e1) A adeso do grupo familiar depender exclusivamente da participao do
Beneficirio titular.
11.3
O Contratante dever fornecer Contratada, quando da contratao e durante a

vigncia do plano de sade, lista com eventuais funcionrios afastados das
atividades regulares de trabalho e os motivos do afastamento, quando houver.
11.4
No ser aceita a incluso de Beneficirio que no faa parte do grupo

beneficivel definido na proposta de plano de sade.
11.5
O Contratante responsvel pelas informaes prestadas na proposta de plano e

cartes proposta do grupo de beneficirios.
11.6
O Contratante o responsvel por prestar informaes referentes as suas

subcontratantes, que eventualmente venham aderir ao plano os quais tornar-se-o
automaticamente cientes e solidrios s condies Contratadas.
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12.
Incluso de Beneficirios
12.1
O Beneficirio includo dentro do prazo de 30 (trinta) dias da data da contratao,

admisso, casamento, ou outro evento que habilite seu ingresso no plano de
sade, ter como data de incio de vigncia a mesma data do evento que
caracterizou sua condio de proponente ou dependente beneficivel e/ou o
mesmo dia de vigncia do plano de sade, e estar isento do cumprimento dos
prazos de carncia e cobertura parcial temporria para doenas e/ou leses
preexistentes.
12.2
O Beneficirio includo aps o prazo de 30 (trinta) dias da data da contratao,

admisso, casamento, ou outro evento que habilite seu ingresso no plano de
sade, ter como data de incio de vigncia o mesmo dia de vigncia do plano de
sade no ms subsequente, e dever cumprir os prazos de carncia e estar
sujeito a cobertura parcial temporria para doenas e/ou leses preexistentes.
12.3
O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poder ser includo no plano de
sade com aproveitamento dos perodos de carncia j cumpridos pelo Beneficirio
adotante, desde que a incluso ocorra em at 30 (trinta) dias da adoo e estar
sujeito a Cobertura Parcial Temporria.
12.4
O Contratante dever indicar a data de incio de vigncia do Beneficirio no carto

proposta.
12.5
O Contratante dever disponibilizar a Contratada, sempre que for solicitado, toda e

qualquer documentao necessria que comprove a legitimidade da pessoa
jurdica Contratante, e a elegibilidade de todos os beneficirios includos no plano
de sade.
13.
Documentos necessrios para a contratao do plano e incluso de

beneficirios:
a) Contrato Social ou Estatuto Social, conforme o caso, devidamente registrado
no rgo competente;
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b)
Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representante

legal da empresa mediante apresentao de procurao registrada em
cartrio com poderes especficos para contratar ou outro documento que
comprove a legitimidade das pessoas que assinaram o documento;
c)
Carta original em papel timbrado de nomeao de corretor assinada, sob

carimbo, pelo representante legal da empresa mediante documentao que
comprove tal representao;
d)
Proposta de Seguro, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo

representante legal da empresa, mediante procurao;
e)
Condies Gerais assinada, sob carimbo pelo representante legal da

empresa, mediante procurao;
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Condies Gerais
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f)
Cartes-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo

proponente ou arquivo magntico em linguagem txt cujo layout fornecido
pela Contratada;
g)
Cpia da relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio

FGTS acompanhada da ltima Guia de Recolhimento quitada;
h)
Cpia do Contrato de Estgio assinado pelo estagirio e pelo representante

legal da empresa, mediante procurao, e pela Instituio de ensino sob
carimbo;
i)
Cpia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante

legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e
pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a
inscrio/matrcula em Escola/Instituio de Ensino Tcnico;
j)
Registro de Empregado em papel timbrado, certido de nascimento,

casamento, escritura declaratria lavrada em cartrio, tutela ou guarda
judicial, passaporte (expatriados) e Dirio Oficial, outros documentos que a
Contratada julgar necessrios;
k)
Escritura Declaratria de Unio Estvel lavrada em Tabelionato, Tutela ou

Guarda Judicial, Passaporte (expatriados) e Dirio Oficial;
l)
Outros documentos que a Contratada julgar necessrio, que comprovem

oficialmente e financeiramente a constituio da Empresa, o vnculo entre o
Grupo Beneficirio e o Contratante e o vnculo entre Beneficirio e
Dependente.
14.
Formas de Incluso
14.1
Movimentao Eletrnica de Cadastro

A empresa ou corretor efetuar o registro da incluso no sistema da Contratada e
atravs das informaes fornecidas ser definido de forma automtica o incio de
vigncia. No ato da incluso, o aplicativo/sistema, indicar a necessidade do envio
de documentos a Contratada para liberao da incluso, quando necessrio.
14.2
Movimentao Manual de Cadastro

A Empresa utilizar a movimentao manual, oportunidade na qual dever entregar
Contratada na ocasio da incluso do Beneficirio, o formulrio fornecido pela
Contratada, denominado carto proposta e declarao de sade se houver,
devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Contratante, sob
carimbo da empresa, com os documentos definidos pela Contratada.
14.2.1 Os cartes proposta/declarao de sade preenchidos em desacordo com
as condies estabelecidas e contratadas, sero devolvidos ao
Contratante, que ter 10 (dez) dias para a regularizao, contados a partir
da data de devoluo pela Contratada.
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14.2.2 Ultrapassado o prazo para regularizao, a partir da reapresentao dos

Cartes Proposta/declarao de sade a Contratada iniciar novo prazo de
15 (quinze) dias para anlise da incluso, considerando nova data para
incio de vigncia do plano de sade.
15.
Coberturas e Procedimentos Garantidos

Esto cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS,
em vigor na data da realizao do evento para a segmentao Ambulatorial na
rea de abrangncia estabelecida no contrato, independente do local de origem do
evento, para todas as doenas da Classificao Estatstica Internacional de
Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial da
Sade.
15.1
Cobertura Assistencial
15.1.1 Cobertura da participao de profissional mdico anestesiologista nos
procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,
caso haja indicao clnica na segmentao contratada.
15.1.2 As aes de planejamento familiar que envolvem as atividades de
educao, aconselhamento e atendimento clnico previstas no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade, vigente a poca da realizao do
evento, na segmentao ambulatorial.
15.1.3 garantido o atendimento, dentro da segmentao e da rea de
abrangncia estabelecida no contrato, independentemente do local de
origem do evento.
15.1.4 Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Sade, relacionados ou no com a sade ocupacional e acidentes de
trabalho.
15.2 Cobertura Ambulatorial

O plano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultrio ou
em ambulatrio, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,
no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou
terapia que, embora prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura
hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, ou servios como unidade de
terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigncias:
15.2.1 Cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas
e especializadas, efetuadas por profissionais legalmente registrados no
Conselho Regional de Medicina (CRM), em especialidades reconhecidas
pelo Conselho Federal de Medicina CFM.
15.2.2 Cobertura de servio de apoio diagnstico, tratamentos e demais
procedimentos
ambulatoriais,
incluindo
procedimentos
cirrgicos
ambulatoriais solicitados pelo mdico ou cirurgio dentista assistente,
devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar,
desde que no se caracterize como internao, conforme disposto acima.
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Condies Gerais
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15.2.3 Cobertura de consulta e sesses com nutricionista, fonoaudilogo,

terapeuta ocupacional e psiclogo de acordo com o estabelecido no anexo
do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e nas Diretrizes de
Utilizao da ANS, vigentes poca do evento.
15.2.4 Cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses
estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e suas
atualizaes, que poder ser realizada tanto por psiclogo como por
mdico devidamente habilitados, de acordo com a indicao do mdico
assistente.
15.2.5 Cobertura dos procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados
no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que podem ser realizados
tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em nmero ilimitado de sesses
por ano.
15.2.6 Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA,
utilizados nos procedimentos diagnsticos e teraputicos contemplados no
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade.
15.2.7 Cobertura de hemodilise e dilise peritonial - CAPD;
15.2.8 Cobertura de quimioterapia oncolgica ambulatorial, entendida como
aquela baseada na administrao de medicamentos para tratamento do
cncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos
relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via
de administrao e da classe teraputica necessitem, conforme prescrio
do mdico assistente, ser administrados sob interveno ou superviso
direta de profissionais de sade dentro de estabelecimento de Sade;
15.2.8.1
Definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de

forma associada aos quimioterpicos citostticos com a
finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma
sinrgica ao tratamento.
15.2.9 Cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Sade e suas atualizaes.
15.2.10 Cobertura dos procedimentos de hemodinmica ambulatoriais que
prescindam de internao e de apoio de estrutura hospitalar por perodo
superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades
similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade e suas atualizaes.
15.2.11 Cobertura de hemoterapia ambulatorial.
15.2.12 Cobertura das cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais listadas no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade e suas atualizaes.
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15.2.13 Cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento para
segmentao ambulatorial.
15.2.14 Cobertura de atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia
conforme resoluo CONSU N 13/98;
15.2.15 Cobertura de remoo, depois de realizados os atendimentos classificados
como urgncia ou emergncia, quando caracterizada pelo mdico
assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da
ateno ao paciente ou pela necessidade de internao;
15.2.16 Cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses
estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente
poca do evento, que podero ser realizados tanto por psiclogo como por
mdico devidamente habilitado, conforme indicao do mdico assistente;
15.2.17 Cobertura do atendimento s emergncias psiquitricas, assim
consideradas as situaes que impliquem em risco de vida ou de danos
fsicos para o prprio ou para terceiros (includas as ameaas e tentativas
de suicdio e auto-agresso) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais
importantes;
15.2.18 Cobertura para psicoterapia de crise, entendida como o atendimento
intensivo prestado por um ou mais profissionais da rea da sade mental,
com durao mxima de doze semanas, tendo incio imediatamente aps o
atendimento de emergncia e podendo ser limitada a doze sesses por
ano de contrato, no cumulativas.
16.
Excluses de Cobertura
Esto expressamente excludas da Cobertura deste plano de sade, as
despesas relacionadas a seguir:
16.1
Internaes hospitalares;
16.2
Procedimentos para fins de diagnstico ou terapia que, embora prescindam

de internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo
superior a 12 (doze) horas, ou servios como recuperao ps anestsica,
UTI, CETIN e similares;
16.3
Procedimentos diagnsticos e teraputicos em Hemodinmica que

demandem internao e apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze)
horas, unidades de terapia intensiva e similares;
16.4
Qualquer procedimento que exija forma de anestesia diversa da anestesia

local, sedao ou bloqueio;
16.5
Quimioterapia intra-tecal ou as que demandem internao;
591
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16.6
Procedimentos de radioterapia para segmentao Hospitalar;
16.7
Nutrio enteral ou parenteral;
16.8
Embolizaes e radiologia intervencionista;
16.9
Tratamento mdico decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoes

internas, quando declarados pela autoridade competente;
16.10 Tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorrentes de situaes de

Emergncia e Urgncia, exames, terapias e consultas mdicas realizadas ou
prescritas por profissionais de especialidades no reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina - CFM ou no habilitados legalmente no
Conselho Regional de Medicina - CRM;
16.11 Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou
no reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos para
alteraes do corpo;
16.12 Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
esttica;
16.13 Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios, no ligados ao ato
cirrgico ou com finalidade esttica;
16.14 Enfermagem particular, seja em hospital ou residncia, assistncia domiciliar
de qualquer natureza, consultas domiciliares e Home Care, mesmo que as
condies de sade do Beneficirio exijam cuidados especiais ou
extraordinrios;
16.15 Consultas, avaliaes, sesses, tratamentos
procedimentos de Medicina Ortomolecular;
quaisquer
outros
16.16 Tratamentos clnicos, cirrgicos com finalidade esttica;

16.17 Tratamentos realizados em clnicas de emagrecimento, clnicas de repouso,
estncias hidrominerais, spas, estabelecimento para acolhimento de idosos e
internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente
hospitalar;
16.18 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou
utilizados fora do atendimento ambulatorial em situaes de
Urgncia/Emergncia;
16.19 Fornecimento de medicamentos e produtos para a sade importados no
nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do territrio nacional e sem
registro vigente na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria;
16.20 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
591
Condies Gerais
SulAmrica Sade
16.21 Vacinas e autovacinas;

16.22 Inseminao artificial;
16.23 Exames e terapias no prescritos ou no solicitados pelo mdico assistente;
16.24 Equipamentos e aparelhos, alugados ou adquiridos, mesmo que relacionados
com o atendimento mdico e/ou necessrios a continuidade do tratamento do
beneficirio;
16.25 Quaisquer despesas extraordinrias no relacionadas com o atendimento
mdico-hospitalar do beneficirio durante o perodo de Internao Hospitalar,
tais como servios telefnicos, itens do frigobar, jornais, TV, estacionamento,
etc.;
16.26 Remoes realizadas por via area ou martima.
16.27 Tratamento clnico ou cirrgico experimental, isto , aquele que emprega
medicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados no pas,
ou considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou
cujas indicaes no constem da bula/manual registrada na Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria.
16.28 Tratamentos ou procedimentos odontolgicos de qualquer natureza,
inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos
cirrgicos odontolgicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar - ANS e ocorridos em regime de internao hospitalar;
16.29 Despesas com a internao aps a alta hospitalar concedida pelo Mdico
assistente;
16.30 Exames Admissionais, Peridicos e Demissionais, bem como aqueles para a
prtica de esportes, para academias de ginstica ou aquisio ou renovao
da Carteira Nacional de Habilitao - CNH;
16.31 Tratamentos ou procedimentos odontolgicos de quaisquer naturezas,
inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal;
16.32 Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar
cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela CITEC Comisso
de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade.
591
10
Condies Gerais
SulAmrica Sade
16.33 Procedimentos que no constem do Rol de Procedimentos e Eventos em

Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS para a
Segmentao Ambulatorial vigente na data de realizao do Evento;
17.
Vigncia e Condies de Renovao Automtica do Contrato
17.1
A vigncia deste plano de sade de 12 (doze) meses.
17.2
Este plano de sade ser renovado automaticamente por perodo indeterminado,

respeitado o perodo inicial de vigncia, salvo manifestao em contrrio por
escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedncia, de qualquer das partes.
17.3
No haver a cobrana de qualquer taxa no ato da renovao deste contrato.
18.
Carncias
Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento da mensalidade pelo
Contratante, o Beneficirio no tem direito a determinadas coberturas.
Ficar a critrio do Contratante adotar carncia, para as incluses aps os
prazos descritos na clusula 12. Incluso de Beneficirios deste contrato.
18.1
591
Grupos de Carncia
a)
Grupo de carncia 0 : 0 (zero) hora da data de vigncia do beneficirio
para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigncia
do beneficirio, para atendimentos de urgncia e/ou emergncia,
incluindo os decorrentes de complicaes gestacionais;
b)
Grupo de carncia 1: 15 (quinze) dias da data de vigncia do

beneficirio para consultas mdicas, cirurgias ambulatoriais (porte
anestsico zero), servios auxiliares de diagnose em regime externo,
exceto os servios descritos nos itens subsequentes;
c)
Grupo de carncia 2: 180 (cento e oitenta) dias para ultrassonografias

com
Doppler,
ultrassonografias
coloridas,
tomografias
computadorizadas, teste de funo pulmonar, bioimpedanciometria,
tilt tests e seus derivados, ressonncia magntica, medicina nuclear
(mapeamentos,
cintilografias
e
terapias),
ecocardiografias,
eletrocardiografia dinmica, estudo hemodinmico, angiografias e
arteriografias,
endoscopias
e
laparoscopias,
fisioterapia,
oxigenoterapia hiperbrica, quimioterapia do cncer, radioterapia,
litotripsias, exceto os descritos para os grupos de carncia
subsequentes;
d)
Grupo de carncia 4: 180 (cento e oitenta) dias da data de vigncia do

beneficirio para prteses e rteses ligadas ao ato cirrgico
ambulatorial e as sem finalidade esttica;
11
Condies Gerais
SulAmrica Sade
e)
Grupo de carncia 5: 180 (cento e oitenta) dias da data de vigncia do

beneficirio
para
hemodinmica
ambulatorial,
hemoterapia
ambulatorial, cirurgias de refrao em oftalmologia, acupuntura,
psicoterapia, hemodilise e dilise peritonial CAPD;
19.
Doenas e Leses Preexistentes

Doenas ou Leses Preexistentes so aquelas que o beneficirio, ou seu
representante legal, saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao do
plano de sade.
19.1
O proponente dever informar Contratada, quando expressamente solicitado na

documentao contratual por meio da Declarao de Sade, ou a qualquer tempo,
o conhecimento de doenas ou leses preexistentes poca da adeso ao
presente contrato, sob pena de caracterizao de fraude, que poder ensejar a
resciso contratual.
19.2
O proponente tem o direito de preencher a Declarao de Sade mediante

entrevista qualificada, orientado por um mdico pertencente lista de profissionais
da rede de credenciados, sem qualquer nus.
19.3
Caso o proponente opte por ser orientado por mdico no pertencente lista de
profissionais da rede assistencial da Contratada, poder faz-lo, desde que
assuma o nus financeiro dessa orientao.
19.4
O objetivo da entrevista qualificada orientar o proponente para o correto

preenchimento da Declarao de Sade, onde devem ser declaradas as doenas
ou leses que o beneficirio saiba ser portador ou sofredor, no momento da
contratao do plano de sade, alm de esclarecer questes relativas aos direitos
de cobertura e consequncias da omisso de informaes.
19.5
Sendo constatada por percia, entrevista qualificada ou atravs de declarao

expressa do proponente, a existncia de doena ou leso que possa gerar
necessidade de eventos cirrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de
procedimentos de alta complexidade, a Contratada oferecer a cobertura parcial
temporria, e, reserva-se o direito de no oferecer o agravo.
19.6
Cobertura Parcial Temporria - CPT aquela que admite, por um perodo

ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da vigncia do beneficirio no plano
de sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade,
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados
exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo proponente ou
seu representante legal.
19.7
Na hiptese de Cobertura Parcial Temporria, a Contratada suspender somente a

cobertura de procedimentos cirrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os
procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente Doena
ou Leso Preexistente.
591
12
Condies Gerais
SulAmrica Sade
19.7.1 Os Procedimentos de Alta Complexidade-PAC,encontram-se especificados

no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, disponvel no site
www.ans.gov.br.
19.8
Nos casos de Cobertura Parcial Temporria, findo o prazo de at 24 (vinte e

quatro) meses contados a partir da vigncia do beneficirio no plano de sade, a
cobertura assistencial passar a ser integral, conforme a segmentao
Ambulatorial, prevista na Lei n 9.656/1998.
19.9
Identificado indcio de fraude por parte do Beneficirio, referente omisso de

conhecimento de doena ou leso preexistente por ocasio da contratao do
plano de sade, a Contratada dever comunicar imediatamente a alegao de
omisso de informao ao Beneficirio atravs de Termo de Comunicao ao
Beneficirio e solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando
da identificao do indcio de fraude, ou aps recusa do Beneficirio Cobertura
Parcial Temporria.
19.9.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, Contratada caber o nus
da prova.
19.10 A Contratada poder utilizar-se de qualquer documento legal para fins de

comprovao do conhecimento prvio do Beneficirio sobre sua condio quanto
existncia de doena e leso preexistente.
19.11 A ANS efetuar o julgamento administrativo da procedncia da alegao, aps
entrega efetiva de toda a documentao.
19.12 Aps julgamento, e acolhida alegao da Contratada pela ANS, o Beneficirio
passa a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a
assistncia mdico-hospitalar prestada e que tenha relao com a doena ou leso
preexistente, desde a data da efetiva comunicao da constatao da doena e
leso preexistente, pela Contratada, bem como poder ser excludo do contrato.
19.13 No haver a negativa de cobertura sob a alegao de doena ou leso
preexistente, bem como a suspenso ou resciso unilateral do contrato at a
publicao, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
19.14 A Cobertura Parcial Temporria, nos casos de Doena e Leso Preexistente,
somente poder ser aplicada se o Contratante formalizar o ingresso do beneficirio
no plano de sade aps o prazo de 30 (trinta) dias da data do evento que
caracterizou a sua condio de beneficirio.
20.
20.1
Atendimento de Urgncia e Emergncia

A partir do incio de vigncia do plano de sade, a cobertura para os atendimentos
de urgncia e emergncia ser aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade, institudo pela ANS para a segmentao Ambulatorial.
20.1.1 Emergncia o evento que implique em risco imediato de vida ou leses
irreparveis para o Beneficirio, caracterizada em declarao do mdico
assistente.
591
13
Condies Gerais
SulAmrica Sade
20.1.2 Urgncia o evento resultante de Acidentes Pessoais ou complicaes no

processo gestacional que exija avaliao ou atendimento mdico imediato.
20.1.3 Acidente Pessoal o evento com data e ocorrncia caracterizadas,
exclusivo e diretamente externo, sbito, involuntrio e violento, causador de
leso fsica que, por si s e independentemente de qualquer outra causa,
torne necessria a internao hospitalar ou o atendimento em regime
ambulatorial do Beneficirio.
20.2
Nos casos de emergncia e urgncia, durante o cumprimento dos perodos de

carncia descritos nestas condies gerais, o Beneficirio ter cobertura
ambulatorial assegurada at as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou at
que ocorra a necessidade de internao.
20.3
Nos casos de urgncia referente ao processo gestacional, durante o cumprimento

dos perodos de carncia, a Beneficiria ter cobertura ambulatorial assegurada
at as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou at que ocorra a necessidade
de internao.
20.4
Nos casos de emergncia e urgncia quando houver acordo para Cobertura Parcial
Temporria, o Beneficirio ter cobertura ambulatorial assegurada at as primeiras
12 (doze) horas de atendimento ou at que resultem na necessidade de eventos
cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade
relacionados a Doenas e Leses Preexistentes.
20.5
A partir da constatao da necessidade de realizao de procedimentos exclusivos

de internao e cobertura hospitalar para os Beneficirios que esto em
cumprimento dos perodos de carncia, ou para aqueles que esto em acordo para
CPT e que o atendimento resulte na necessidade de eventos cirrgicos, leitos de
alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a Doenas e
leses Preexistentes, ainda que dentro do perodo de 12 (doze) horas e na mesma
unidade de atendimento, ser garantida a remoo do Beneficirio para uma
unidade do SUS.
20.6
Aps atendimento de urgncia e emergncia ser garantida a remoo, quando

necessrio por indicao mdica para outra unidade credenciada quando
caracterizada pelo mdico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade
para continuidade do atendimento do beneficirio.
20.7
Aps atendimento de urgncia e emergncia ser garantida a remoo do

beneficirio para unidade da rede credenciada, quando caracterizada pelo mdico
assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade do
atendimento do beneficirio.
20.8
Quando no for possvel a remoo por risco de vida, o contratante e o prestador

do atendimento devero negociar entre si a responsabilidade financeira da
continuidade da assistncia, desobrigando-se, assim, a Operadora desse nus;
591
14
Condies Gerais
SulAmrica Sade
20.9
Caber a operadora o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para

uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessrios a garantir a
continuidade do atendimento;
20.10 Na remoo, a Operadora disponibilizar ambulncia com os recursos necessrios

a garantir a manuteno da vida, s cessando esta responsabilidade sobre o
paciente quando efetuado o registro na unidade SUS;
20.11 Quando o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de termo
de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente
daquela definida no item, a Operadora estar desobrigada da responsabilidade
mdica e do nus financeiro da remoo.
20.12 Nos casos de atendimento de urgncia exclusivamente decorrente de acidente
pessoal, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do beneficirio,
garantida a cobertura contratual.
20.13 Nos casos em que no for possvel o atendimento de urgncia e emergncia, em
unidade credenciada, ser garantido o reembolso, de acordo com o plano e os
mltiplos contratados. O valor do reembolso no ser inferior ao valor praticado
pela Contratada rede credenciada para o plano do beneficirio.
20.13.1 Os documentos necessrios para a solicitao do reembolso, esto
especificados na clusula a seguir, bem como os prazos de pagamento e
do envio da documentao.
21.
21.1
Reembolso
O Beneficirio Titular e seus Dependentes podero solicitar o reembolso das
despesas mdicas cobertas comprovadamente pagas, as quais sero
reembolsadas de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmrica Sade,
quando optarem por no utilizar a rede credenciada.
21.1.1 O reembolso tambm ser garantido nos casos em que no for possvel o
atendimento de urgncia e emergncia na rede credenciada, de acordo
com o plano contratado.
21.2
Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Beneficirio dever solicitar

com antecedncia realizao do evento, a validao prvia da Operadora, exceto
para urgncia e emergncia.
21.3
Os valores a serem reembolsados no tm qualquer vnculo com os preos

negociados pelo Beneficirio diretamente com os mdicos ou instituies mdicas
no pertencentes rede credenciada, no havendo obrigatoriedade contratual de
reembolso integral.
21.4
Medicamentos e Materiais
O reembolso de medicamentos e materiais cirrgicos ser efetuado com base nos
preos negociados na rede credenciada do plano, vigentes na data de sua
utilizao, de forma a garantir o que determina a CONSU 08, alterada pela CONSU
15.
591
15
Condies Gerais
SulAmrica Sade
21.5
Sero reembolsadas as consultas, Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia,

Honorrios Profissionais de Atendimento Ambulatorial e cirurgia
Ambulatorial.
21.5.1 O reembolso de honorrios profissionais ser efetuado com base na Tabela
SulAmrica Sade.
21.6
Taxas de sala
As Taxas de Sala sero pagas de acordo com a Tabela SulAmrica Sade na
Segmentao Ambulatorial.
21.7
Tabela SulAmrica Sade

Os procedimentos mdicos esto contemplados na Tabela SulAmrica Sade que
est em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo
pela Agncia Nacional de Sade Suplementar -ANS, e poder ser atualizada com
incluses e/ou excluses, alm das coberturas adicionais definidas pela
Contratada.
21.7.1 A Tabela SulAmrica Sade est disponvel a todos os Beneficirios no
web site sulamrica.com.br/saudeonline de acordo com a segmentao
Ambulatorial, disponibilizada para realizar download.
21.8
Para o clculo de reembolso, sero necessrios os dados descritos a seguir:

21.8.1 Unidade de Servio (US): o quantitativo definido para cada procedimento,
que est descrito na Tabela SulAmrica Sade.
21.8.2 Mltiplos de Reembolso - So os coeficientes a serem aplicados sobre a
quantidade de US apresentadas na Tabela SulAmrica Sade, e variam de
acordo com o plano contratado. Os mltiplos de reembolso esto
demonstrados na clusula 21.10 Tabela de Mltiplos de Reembolso.
21.8.3 Unidade de Servio de Reembolso (USR) - o coeficiente expresso em
moeda corrente nacional, definido no momento da contratao do plano de
sade.
21.8.3.1 O valor da USR est definido, respeitando o critrio constante da
Resoluo CONSU n 08, alterada pela CONSU n 15, a qual, diz
que o reembolso das despesas garantidas pelo plano contratado
com profissionais e instituies no credenciadas, no sero
inferiores aos praticados na rede credenciada.
21.8.3.2 O valor da USR ser reajustado sempre que necessrio, para
garantir que o valor reembolsado ao Beneficirio titular no seja
inferior ao valor praticado na rede credenciada.
21.9
Valor do reembolso ser efetuado em moeda corrente nacional e calculado

conforme frmula abaixo.
VR = Quantidade de US* x Mltiplo de Reembolso x Valor da USR**
* Prevista na Tabela SulAmrica Sade para o Procedimento realizado

591
16
Condies Gerais
SulAmrica Sade
** Vigente na data de atendimento mdico e/ou hospitalar
21.10 Tabela de Mltiplos de Reembolso

O Contratante dever indicar na Proposta, a opo de reembolso, conforme
demonstrado na tabela abaixo.
Consulta
Exames/terapias e demais
Procedimentos Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Bsico
Especial
Executivo
Plano
21.11 O valor correspondente a coparticipao ser deduzido do valor a ser reembolsado

ao Beneficirio Titular conforme disposies constantes das Condies Gerais de
Plano Sade Coletivo Empresarial.
21.12 O reembolso ser efetuado diretamente ao Beneficirio Titular, em at 30 (trinta)
dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais
especficos para cada procedimento.
21.13 A Contratada manter em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes
s despesas ressarcidas total ou parcialmente.
21.14 O valor reembolsado no ser, sob nenhuma hiptese, superior ao valor
efetivamente pago pelo beneficirio pelas respectivas despesas.
21.15 facultado ao Beneficirio Titular solicitar a reviso dos valores de reembolso em
at 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Contratada.
21.16 Antes do recebimento do Carto SulAmrica Sade para acesso a Rede
Credenciada, ser garantido ao Beneficirio, respeitadas as opes de reembolso
Contratadas, o reembolso das despesas cobertas realizadas.
21.17 Ainda que o Beneficirio tenha, na mesma Operadora, mais de um seguro/plano,
em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja includo como dependente, ele ter
direito a uma nica cobertura, vedada a acumulao. Nesse caso, sero aplicados
os valores de reembolso do maior plano, perdendo o Beneficirio o excesso de
mensalidades eventualmente pagas.
21.18 O prazo mximo para a apresentao dos pedidos de reembolso ser de 1 (um)
ano para os servios realizados no Brasil e de 2 (dois) anos para os servios
realizados no Exterior, a contar da data da realizao dos eventos cobertos.
21.19 Para solicitao do reembolso das despesas mdicas e/ou hospitalares,
sero necessrios os seguintes documentos:
591
17
Condies Gerais
SulAmrica Sade
a) Cpia do carto de identificao;

b) Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios com CPF e
endereo e/ou nota fiscal original, constando:
Descrio do servio realizado, quantidade com valor unitrio, datas de

atendimento, especialidade e CRM do mdico;
Descrio de materiais e medicamentos com valor unitrio, se houver;

laudos de exames, se necessrio.
c) Para os casos de solicitao de reembolso dos servios de remoo, na nota

fiscal dever constar o total de quilmetros rodados, hospital de origem e
destino, especificao do tipo de ambulncia ( UTI ou simples ) e relatrio do
mdico assistente justificando a necessidade da remoo.
21.19.1 Se os documentos apresentados no possibilitarem a comprovao de
despesas especficas e analise tcnica necessria para o reembolso das
despesas mdico-hospitalares realizadas, a Operadora solicitar
documentos ou informaes complementares, o que acarretar a
recontagem do prazo estabelecido nestas condies gerais.
22.
22.1
Rede Credenciada
A Rede Credenciada consiste no conjunto de mdicos, laboratrios, clnicas,
prontos socorros e hospitais opcionalmente colocados disposio dos
Beneficirios pela Contratada, para prestar atendimento mdico-hospitalar de
acordo com o plano contratado.
22.2
A Contratada efetuar, por conta e ordem do Beneficirio, o pagamento aos

profissionais ou instituies da Rede Credenciada pelos servios mdicohospitalares cobertos realizados.
22.3
Nestas situaes, o beneficirio no desembolsar nenhum valor no ato do

atendimento, para os eventos cobertos, desde que observadas as condies do
contrato, inclusive os casos previstos de Validao Prvia, e o plano contratado.
22.4
As solicitaes de servios diagnsticos, tratamentos e demais procedimentos

ambulatoriais podem ser solicitados por mdico assistente ou cirurgio-dentista no
pertencente a rede credenciada.
22.5
Rede Credenciada poder ser alterada, em qualquer poca, por iniciativa dos
prprios credenciados ou da Contratada, respeitando os critrios estabelecidos na
legislao vigente, em especial o Art. 17 da Lei n. 9.656/98.
22.7
Para utilizao dos servios de profissionais ou instituies da Rede Credenciada

ser indispensvel apresentao do Carto SulAmrica Sade, documento de
identidade e validao prvia de procedimentos quando necessria.
591
18
Condies Gerais
SulAmrica Sade
22.8
A relao da rede credenciada ser disponibilizada por meio da web site

www.sulamerica.com.br, ou ainda por meio de telefone, na Central de Servios
SulAmrica Sade.
23.
23.1
Validao Prvia de Procedimentos

Para a realizao dos procedimentos abaixo relacionados, ser necessria a
solicitao de validao prvia, a qual ser concedida pela Contratada aps anlise
das solicitaes especificadas pelo Mdico Assistente.
23.1.3 Servios Auxiliares de Diagnose e Terapias.
a) Servios auxiliares de diagnose, tais como: eletrocardiografia
dinmica (Holter), eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, ecocardiografia, tomografia computadorizada, angiografia,
arteriografia, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados,
polissonografias, endoscopias, teste de funo pulmonar, ressonncia
magntica, estudo hemodinmico e estudos de medicina nuclear
(cintilogrficos ou no);
b)
Servios auxiliares de terapia, tais como: fisioterapia, oxigenoterapia

hiperbrica, quimioterapia anti-neoplsica, radioterapia, braquiterapia,
litotripsia,
dilise,
hemodilise,
hemofiltraes,
psicoterapia,
psicomotricidade, fonoaudiologia, terapia ocupacional, monitorizao
de presso intracraniana e acupuntura.
23.1.4 Servios ambulatoriais, tais como: cirurgias ambulatoriais com porte

anestsico maior que zero e cirurgias de refrao em oftalmologia, tanto
unilaterais quanto bilaterais, conforme estabelecido no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar - ANS poca da realizao do evento.
23.2
Para anlise adequada da validao prvia de procedimentos, a Contratada

reserva-se o direito de, sempre que julgar necessrio, solicitar informaes
complementares, ao mdico assistente, a hospitais, clnicas, laboratrios e outros
mdicos que tenham tratado o Beneficirio anteriormente.
24.
Divergncias Mdicas
As divergncias e dvidas de natureza mdica relacionada aos servios cobertos
no plano de sade sero resolvidas por Junta Mdica. A Junta Mdica ser
constituda pelo profissional solicitante, ou nomeado pelo beneficirio, por mdico
da Contratada, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados, cuja remunerao ficar a cargo da Contratada.
25.
25.1
Coparticipao
Os Beneficirios da Contratante tero coparticipao financeira na realizao de
consultas, exames, terapias e demais procedimentos mdicos e/ou hospitalares
cobertos pelo Plano de Sade. O percentual ser definido na proposta do plano
Administrado que parte integrante deste contrato.
591
19
Condies Gerais
SulAmrica Sade
25.2 Os valores referentes a coparticipao dos Beneficirios na rede credenciada sero

informados Contratante mediante envio de relatrio mensal.
25.3
A coparticipao no considerada como contribuio para os fins previstos nos

artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656/98.
26.
Pagamentos Mensais
26.1
Os pagamentos mensais incluem a totalidade das despesas assistenciais e taxas

que so de responsabilidade da Contratante, que sero cobradas por meio de
fatura. Caso a data e vencimento das faturas coincida com dias em que no haja
expediente bancrio, o pagamento dever ser feito no primeiro dia til
subsequente.
26.1.1 Os valores decorrentes de acertos oriundos de incluso e/ou excluso de
beneficirios,
sero
contabilizados
no
ms
subseqente
s
movimentaes.
26.1.2 Pelo atraso no pagamento de qualquer importncia devida Contratada,
seja referente taxa de administrao e/ou custo operacional, a
Contratante ficar sujeita aos juros de mora legais de 1% (um por cento) ao
ms, calculados pro rata dia, bem como multa de 2% (dois por cento)
exigvel sobre o total do dbito, tudo acrescido, at o efetivo pagamento da
dvida, da correo monetria, quando permitida por lei, com base na
variao de ndice oficial.
26.1.3 O atraso no pagamento de qualquer importncia devida a Contratada,
implicar na suspenso automtica dos servios prestados pela
Contratada.
26.1.4 O direito prestao dos servios pela Contratada ser readquirido a partir
da 0 (zero hora do dia subseqente regularizao dos pagamentos
devidos.
26.1.5 O atraso no pagamento da importncia devida por perodo superior a 30
(trinta) dias, resultar no cancelamento automtico do contrato pela
Contratada.
26.1.6 O pagamento da importncia mensal, no quita eventuais dbitos
anteriores.
26.1.7 Se a Contratante no identificar o pagamento da importncia devida a
Contratada de qualquer ms vencido, poder solicitar a comprovao do
pagamento devidamente validado por estabelecimento bancrio.
591
20
Condies Gerais
SulAmrica Sade
26.2
Composio da Mensalidade
Conforme mencionado na clusula anterior, o pagamento da mensalidade a
totalidade das despesas assistenciais, as quais esto includas as seguintes
despesas e taxas:
Totalidade das despesas com os servios mdico-hospitalares

laboratoriais, rede credenciada e reembolso;
Taxa de reembolso;
Taxa Administrativa;
Taxa ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar;
INSS;
Cobrana do Ressarcimento ao SUS;
Despesas judiciais (quando houver).
26.2.1 Totalidade das despesas com os servios mdico-hospitalares

Sero integralmente custeadas pela Contratante todas as despesas com o
atendimento mdico-hospitalar e laboratorial previstas no Plano de Sade.
26.2.1.1
As despesas com os servios mdicos sero custeadas pela

Contratante com base nos preos negociados com a rede
credenciada, de acordo com o plano contratado. O pagamento
pela Contratante ser efetuado de acordo com o Cronograma de
Pagamento Rede Credenciada. O Cronograma de Pagamento
parte integrante deste contrato de plano de sade e ser
atualizado anualmente.
26.2.1.2
A Contratada apresentar Contratante relatrio detalhado de

todos os atendimentos realizados para pagamento o conforme
cronograma de pagamento.
26.2.1.3
Todos os documentos comprobatrios dos atendimentos ficaro

disposio da Contratante para verificao e auditoria.
26.2.2 Despesas de Reembolso

A Contratada adiantar o pagamento do reembolso das despesas mdicohospitalares e laboratoriais despendidas pelos Beneficirios da Contratante
durante cada ms e encaminhar para esta, a fatura com o valor total
reembolsado, descontado devidamente corrigido pela variao do
Certificado de Depsito Interbancrio CDI, do respectivo perodo
reembolsado.
26.2.2.1 Todos os documentos comprobatrios dos reembolsos pagos
ficaro sob a guarda da Contratada disposio da Contratante
para verificao e auditoria pelo perodo de 5 (cinco) anos.
26.2.3 Taxa ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar
Ser cobrada taxa trimestral por beneficirio do Plano de Sade. O valor da
Taxa definida pela Agncia Nacional de Sade Suplementar, ser aquele
vigente na poca do pagamento pela Contratante e dever ser pago at o
ltimo dia til do respectivo ms.
591
21
Condies Gerais
SulAmrica Sade
26.2.4 Taxa Administrativa

a importncia paga antecipadamente pela Contratante Contratada, em
moeda corrente nacional, pela gesto e operacionalizao do Plano de
Sade, devendo seu pagamento ser realizado mensalmente at o dia 10
(dez) de cada ms. O valor para cada Beneficirio cadastrado e data de
vencimento esto definidos em Proposta Comercial, que parte integrante
deste Contrato.
26.2.5 INSS
Nas despesas realizadas haver incidncia de INSS no valor de 20% (vinte
por cento) por Credenciado, quando este for pessoa fsica, devendo o
pagamento ser realizado pela Contratante at o ltimo dia til de cada ms.
26.2.6 Cobrana do Ressarcimento ao SUS Sistema nico de Sade
A Contratante reconhece como despesas deste contrato os atendimentos
e/ou eventos realizados em seus beneficirios oriundos das cobranas
apresentadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS,
pertinentes ao Ressarcimento ao SUS (Sistema nico de Sade), cuja
obrigao legal encontra-se prevista no artigo 32, da Lei n. 9.656/98.
26.2.6.1 A Contratante restituir a Contratada das despesas relacionadas
na clusula anterior no ms imediatamente posterior ao
pagamento/ recolhimento destas junto a ANS, desde que
devidamente comprovadas.
26.3
A Contratante compromete-se a arcar com todas e quaisquer despesas

decorrentes de processos judiciais relativos ao plano de sade objeto da presente
avena, obrigando-se a Contratante a ressarcir a Contratada, na ntegra, todos os
custos ocorridos com demandas propostas pelos beneficirios principais e/ou
dependentes.
26.3.1 A Contratante efetuar o ressarcimento de tais despesas em at 10 (dez)
dias a contar da data do recebimento da solicitao, por escrito, da
Contratada.
26.3.2
26.4
591
A Contratante envidar esforos para responder a eventuais

questionamentos da Contratada, bem como para fornecer subsdios para
defesa ou resposta em processos judiciais em que a Contratada for
demandada.
Remunerao da Contratada e Reajustes

26.4.1 Pela coordenao e administrao do Plano de Sade, a Contratante
pagar Contratada a importncia de R$ __________ (______________)
de taxa de administrao, por Beneficirio Ativo.
26.4.1.1 Para os anos subseqentes, a remunerao ser reajustada a
cada 12 (doze) meses de vigncia deste contrato com base na
variao do INPC ou dissdio da categoria securitria acumulado
no perodo de vigncia, o que ser definido em Termo Aditivo
Contratual.
22
Condies Gerais
SulAmrica Sade
26.4.2 As despesas com os servios mdicos sero custeadas pela Contratante

com base nos preos negociados com a rede credenciada, de acordo com
o plano contratado. Os preos na rede credenciada podero ser
reajustados anualmente.
26.4.3 Toda e qualquer alterao dar-se- mediante consulta prvia e mtuo
entendimento entre as partes, e ser formalizado atravs de Termo Aditivo
Contratual.
26.4.4 A Contratante ficar isenta do pagamento Contratada da Taxa de
Implantao no ato da implantao do Plano de Sade.
27.
27.1
Extenso de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados

Ser de inteira responsabilidade do Contratante oferecer a Extenso de
Cobertura Assistencial ao exonerado, aposentado ou demitido sem justa
causa, que tenha contribudo com o plano de sade nos termos previstos no
art. 30 e 31 da Lei n 9.656/98.
27.1.1 No sero consideradas como contribuio as Franquias e
Coparticipaes do Beneficirio.
27.2
Por resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa.

27.2.1 Ao Beneficirio Titular que contribuiu para o plano de sade, em
decorrncia do vnculo empregatcio, garantido o direito de manter a
sua condio de Beneficirio deste plano de sade nas mesmas
condies de cobertura assistencial de que gozava na vigncia do
contrato de trabalho, desde que continue pagando integralmente as
mensalidades e faa sua opo em at 30 (trinta) dias aps o seu
desligamento, em resposta comunicao da empresa empregadora,
formalizada no ato da resciso contratual.
27.2.2 O perodo de manuteno desta condio ser de um tero do tempo
de permanncia no plano de sade como Empregado, com um mnimo
assegurado de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte e quatro)
meses.
27.2.3 Esta condio extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da
opo pela extenso da cobertura assistencial.
27.2.4 Em caso de morte do Beneficirio Titular, garantido aos
Beneficirios Dependentes o direito de manter a sua condio de
beneficirio do plano de sade, pelo perodo remanescente da
extenso da cobertura, desde que continuem pagando integralmente a
mensalidade.
27.2.5 O direito assegurado neste item no exclui vantagens obtidas pelos
Empregados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho.
591
23
Condies Gerais
SulAmrica Sade
27.2.6 A condio prevista neste item deixar de existir quando da admisso

do Beneficirio Titular em novo emprego, pelo cancelamento do plano
de sade pelas partes Contratantes.
27.3
Por Aposentadoria
27.3.1 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do plano de sade
em decorrncia do vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de 10
(dez) anos, garantido o direito de manter a sua condio de
Beneficirio deste plano de sade, nas mesmas condies de
cobertura assistencial de que gozava na vigncia do contrato de
trabalho, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades.
27.3.2 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do plano de sade,
por perodo inferior a 10 (dez) anos, garantido o direito de manter a
sua condio de Beneficirio do plano de sade, razo de 1 (um)
ano para cada ano de contribuio, desde que assuma o pagamento
integral das mensalidades.
27.3.3 Esta condio extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da
opo pela extenso da cobertura assistencial.
27.3.4 Em caso de morte do Beneficirio Titular, garantido, aos
Beneficirios Dependentes o direito de manter a sua condio de
beneficirio do plano de sade, pelo perodo remanescente da
extenso da cobertura, desde que continuem pagando integralmente
as mensalidades.
27.3.5 O direito assegurado neste item no exclui vantagens obtidas pelos
empregados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho.
27.3.6 A condio prevista neste item deixar de existir quando da admisso
do Beneficirio Titular em novo emprego ou pelo cancelamento do
plano de sade pelo Contratante ou inadimplncia superior a 30
(trinta) dias.
27.3.7 A cobrana direta da mensalidade ao aposentado, exonerado e/ou
demitido, quando da extenso do benefcio em razo dos artigos 30 e
31 da Lei n 9.656/98, poder ser realizada pela Contratada, desde que
por conta e ordem do Contratante, quando indicado na proposta de
plano de sade.
27.3.8 Mesmo que haja acordo entre Contratada e Contratante para que a
cobrana deste benefcio seja direta, por conta e ordem do
Contratante, os Beneficirios continuaro vinculados ao plano
coletivo para todos os fins.
27.4
591
O Contratante dever comunicar por escrito Contratada, em at 30 (trinta)

dias aps o desligamento, a opo do Beneficirio pela Extenso de
Cobertura Assistencial, apresentando os seguintes documentos:
24
Condies Gerais
SulAmrica Sade
a)
Carta modelo padro definida pela Contratada, devidamente assinada

pelo Contratante e ex-funcionrio demitido;
b)
Se demitido cpia da Resciso Contratual;
c)
Se aposentado, cpia da Resciso Contratual e Concesso de

Aposentadoria.
27.5
Quando houver cancelamento do benefcio, o Beneficirio poder optar por

um plano individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos
perodos de carncia, desde que a Contratada sob o registro n 41642-8,
esteja comercializando produto individual.
28.
28.1
Excluso do Beneficirio
O beneficirio titular ser excludo do plano de sade nos seguintes casos:
a)
Trmino do vnculo com o Contratante, resguardado, quando for o caso
de trmino de vnculo empregatcio, o direito de extenso de cobertura
assistencial previsto na legislao vigente. de responsabilidade do
Contratante informar Contratada sobre a extino do vnculo do
beneficirio titular;
b)
28.2
Infraes ou fraudes comprovadas com o objetivo de obter vantagens

ilcitas do plano de sade ou da Contratada, praticadas por qualquer
dos beneficirios.
O beneficirio dependente ser excludo do plano de sade nos casos de:

a)
Perda da condio de dependncia definida nas condies gerais deste

plano de sade;
b)
Excluso do beneficirio titular.
28.3
Caber to somente ao Contratante solicitar a suspenso ou excluso do

Beneficirio.
28.4
Somente ocorrer excluso ou suspenso da assistncia sade dos

Beneficirios, sem a anuncia do Contratante, nas seguintes hipteses:
28.5
591
a)
fraude
b)
por perda dos vnculos do titular com a Contratante ou de dependncia

conforme o disposto no contrato, ressalvados os dispostos nos artigos 30 e
31 da Lei 9656/98.
Formas de Excluso
28.5.1 Movimentao Eletrnica de Cadastro
A empresa ou corretor efetuar o registro da excluso no sistema da
Contratada MECSAS e atravs das informaes fornecidas sero
definidas de forma automtica o fim de vigncia, sem a necessidade de
envio de formulrios e documentos no momento da excluso.
25
Condies Gerais
SulAmrica Sade
28.5.2 Movimentao Manual de Cadastro

A Empresa dever entregar Contratada, na ocasio da excluso do
Beneficirio, o formulrio fornecido pela Contratada, denominado Cadastro
de Beneficirios, devidamente preenchido e assinado pelo representante
legal da Contratante, sob carimbo da empresa. O fim de vigncia ser o
ltimo dia que antecede o novo ms de vigncia, com base no protocolo de
entrega na Contratada.
29.
29.1
Cancelamento do Plano de Sade

Cancelamento imotivado do plano de sade por iniciativa da Contratada e/ou
Contratante.
a) O cancelamento imotivado do plano de sade por iniciativa da Contratada e/ou
do Contratante, sem direito a devoluo das mensalidades pagas, somente
poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 (doze) meses e mediante
comunicao por escrito por qualquer das partes, com mnimo de 60 (sessenta
dias) de antecedncia.
29.2
Cancelamento do Plano de Sade por iniciativa da Contratada

29.2.1 O plano de sade estar sujeito ao cancelamento a qualquer momento
por iniciativa da Contratada, sem direito a devoluo das
mensalidades pagas, nas seguintes situaes:
a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Beneficirio sofrer
alterao, tornando invivel a sua manuteno pela Contratada,
que comunicar ao Contratante por escrito com no mnimo 60
(sessenta) dias de antecedncia;
30.
30.1
591
b)
Quando o Grupo Beneficirio reduzir-se a nmero inferior

definido no produto;
c)
Inadimplncia superior a 30 (trinta) dias;
d)
Quando o Contratante, Proponente ou seu responsvel legal no

fizer declaraes verdadeiras e completas na Proposta de Plano
de Sade ou no Carto Proposta/Declarao de Sade, omitindo
circunstncias que possam influir na aceitao do plano de sade
ou no valor da mensalidade, conforme estabelecido no Cdigo
Civil Brasileiro.
e)
Quando for identificado pela Contratada infraes ou fraudes de

qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilcitas.
Disposies gerais
Fazem parte destas Condies Gerais, os formulrios denominados Carto
Proposta, Cadastro de Beneficirio, Carta de Orientao ao Beneficirio e
Declarao de Sade, Cartes SulAmrica Sade, Proposta de Plano de Sade,
Manual de Orientao para Contratao do Plano MPS e o Guia de Leitura
Contratual.
26
Condies Gerais
SulAmrica Sade
30.2
Ser de responsabilidade do Contratante, alm de outras j estabelecidas nestas

Condies Gerais a entrega do Manual de Orientao para Contratao MPS,
Guia de Leitura Contratual e cpia das Condies Gerais, de acordo com as
exigncias da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, conforme segue:
a)
entregar ao Beneficirio Titular o Manual de Orientao para Contratao de
Planos de Sade MPS, previamente sua incluso no plano de sade;
b)
entregar, junto com o Carto de Identificao do Beneficirio Titular o Guia

de Leitura Contratual GLC;
c)
disponibilizar sempre que solicitado pelo Beneficirio titular cpia das

Condies Gerais, contemplando, no mnimo, os temas referenciados no
GLC.
30.3
O MPS e o GLC so instrumentos destinados a informar ao Beneficirio os

principais aspectos a serem observados no momento da contratao de planos de
sade e a facilitar a compreenso do contedo do contrato, por meio da indicao
das referncias aos seus tpicos mais relevantes.
30.4
A Contratada disponibiliza o MPS e o GLC por meio do web site

www.sulamerica.com.br, com o objetivo de facilitar o acesso pelo Contratante e
Beneficirio, e devem ser seguidos em sua ntegra, conforme determina a Agncia
Nacional de Sade Suplementar ANS.
30.5
O Contratante ser responsvel pelo recolhimento e destruio dos Cartes

SulAmrica Sade nos casos de desligamento dos Beneficirios ou aps o
cancelamento do plano de sade.
30.6
O Contratante ser responsvel pelo pagamento de todas as despesas mdicohospitalares efetuadas indevidamente aps o desligamento do Beneficirio ou
cancelamento do plano de sade.
30.7
O Contratante dever disponibilizar a Contratada sempre que solicitado, toda e

qualquer documentao necessria que comprovem a relao de vnculo
empregatcio entre empregado e empregador, a relao de dependncia financeira
entre empregado e dependente e outras relaes de trabalho definidas no
momento da contratao do plano de sade, para preservar a integridade do
contrato e validao do grupo beneficivel definido no momento da contratao.
30.7.1 Na ocorrncia de constatao da divergncia encontrada entre o Grupo
Beneficivel previsto neste contrato e o Grupo Beneficirio efetivamente
coberto, sero tomadas as providncias a seguir:
30.7.2 O Contratante ser o responsvel pelo pagamento do valor integral de
todos os sinistros por atendimento em rede credenciada, reembolsos e
validaes prvias ocorridas durante o perodo de vigncia deste
Beneficirio, acrescidas de despesas administrativas e financeiras.
30.7.3 A Contratada providenciar, imediatamente constatao de divergncias,
a excluso do Beneficirio que ser para o ltimo dia que antecede o dia
da vigncia do Contratante.
591
27
Condies Gerais
SulAmrica Sade
31.
MECSAS: Movimentao Eletrnica de Cadastro

uma ferramenta eletrnica disponibilizada pela Contratada que possibilita a
Empresa ou Corretora realizar movimentaes cadastrais bem como incluses e
excluses dos funcionrios inscritos no plano de sade.
31.1
A Contratante poder optar pela utilizao da ferramenta e dever assinalar na

proposta.
31.1.1 A opo assinalada pelo Contratante na proposta de plano de sade indica
o aceite do Termo de Aceitao e Responsabilidade MECSAS conforme
descrito a seguir.
31.2
Termo de Aceitao e Responsabilidade MECSAS

31.2.1 A Contratante identificada na proposta de plano de sade, ou a Corretora
por ela designada, que receber a denominao de Corretora Nomeada,
declara-se ciente que o aplicativo fornecido pela Contratada - Sul Amrica
Servios de Sade S.A., sem nus de custo de implantao, com
denominao de Meio Eletrnico de Cadastro SulAmrica, dever ser
utilizado de forma exclusiva e concorda em no ceder o aplicativo para uso
de terceiros, nem mesmo para cpias, e a no permitir violaes nos
programas e cdigos, excetuadas as alteraes feitas pela Contratada.
31.2.2 O MECSAS do sistema de movimentao habilita a Contratante ou a
Corretora Nomeada a realizar, aps cadastrar seu login e senha,
procedendo de acordo com as regras estabelecidas nas condies gerais
da aplice em vigor e os prazos, informaes e restries constantes da
Ajuda/Help do prprio aplicativo, as movimentaes disponveis no
cadastro de beneficirios e atravs do Trfego de Arquivos.
a) Incluses;
b)
Excluses;
c)
Alterao de Sexo;
d)
Alterao de Nome;
e)
Alterao de Data de Nascimento;
f)
Transferncia para Condio de Remido;
g)
Alterao de Dados Cadastrais;
h)
Alterao de Dados Bancrios;
i)
Alterao de Plano;
j)
Transferncia para Condio de Demitido e/ou Aposentado;
k)
Transferncia de Empresas;
l)
Reabertura de Matrcula.
31.2.3 As movimentaes no enquadradas nas regras para a Movimentao por

Meio Eletrnico devem ser encaminhadas Contratada atravs de
formulrios prprios preenchidos, assinados, carimbados e acompanhados
da documentao de apoio.
591
28
Condies Gerais
SulAmrica Sade
31.2.4 A Contratada fornecer o suporte necessrio ao perfeito funcionamento do

sistema de informao, informar eventuais alteraes na base de dados e
o resultado do processamento encaminhado. Alm disso, a Contratada
gerenciar periodicamente todas as movimentaes realizadas com o
intuito de resguardar o equilbrio econmicofinanceiro do contrato.
31.2.5 Aps o preenchimento dos dados dos beneficirios (titulares e/ou
dependentes) de nica e total responsabilidade da Contratante, ou a
Corretora Nomeada, enviar os dados Contratada para que as
movimentaes sejam processadas, bem como acompanhar e realizar as
conferncias dos movimentos processados, por meio da funcionalidade
"Receber Movimentos", que disponibiliza o resultado dos arquivos de
movimentos que foram remetidos para processamento pela Contratante. A
conferncia dos movimentos processados deve ser realizada diariamente
pela Contratante e, em sendo identificadas quaisquer inconsistncias e/ou
divergncias, deve manifestar-se, no mximo, at o ltimo dia do ms do
envio, sob pena de no fazer jus a ressarcimentos eventualmente devidos
em relao operao no processada.
31.2.6 A Contratada disponibilizar o servio de atendimento HELPSAS, que
atravs do nmero 3003-6596 (Capitais e regies Metropolitanas) e 0800721-6596 (demais regies) dar o suporte e informaes necessrias para
a correta utilizao do aplicativo do sistema.
31.2.7 O Contratante ou a Corretora Nomeada dever manter em seu poder, pelo
prazo mnimo de 5 (cinco) anos, a documentao oficial que comprove a
elegibilidade dos beneficirios cadastrados, a saber: scios, empregados
e seus respectivos dependentes, e, tambm, os comprovantes da perda
de direito ao plano de sade e da opo pelo mesmo, devendo, ainda, e
fornecer Contratada quando solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob
pena de bloqueio do aplicativo e da cobertura ao Grupo de Beneficirios.
31.2.7.1 Os documentos acima podero ser solicitados pela Contratada
seja para auditoria, simples verificao ou para apoio nas
defesas em eventuais aes judiciais ou reclamaes
administrativas junto aos rgos de fiscalizao da Contratada.
31.2.8 A ANS (Agencia Nacional de Sade Suplementar), por meio da Resoluo
Normativa 195 de 14 de julho de 2009, Resoluo Normativa n 200 de 13
de agosto de 2009 e Resoluo Normativa 204 de 02 de outubro de 2009,
determina que a partir de 03/11/2009, os beneficirios elegveis previstos
contratualmente devem estar de acordo com o que determina os art. 5 e 9
da RN 195. No sendo, portanto, permitido a incluso de beneficirios que
no preenchem os requisitos de elegibilidade previstos na referida norma e
nas Condies Gerais, tais como, Prestadores de Servios. A identificao
posterior de eventuais beneficirios, includos por meio deste aplicativo,
no elegveis nos termos da referida norma e do contrato, sero
automaticamente excludos e a utilizao da ferramenta ser
temporariamente bloqueada, sem prejuzo de eventuais ressarcimentos por
sanes judiciais ou administrativas em razo de tais condutas.
591
29
Condies Gerais
SulAmrica Sade
A ferramenta s poder ser novamente utilizada aps a devida

regularizao do processo.
31.2.9 A Contratante ou a Corretora Nomeada escolher seu login e senha para
uso do aplicativo, e se responsabilizaro: pela confidencialidade de sua
senha, por toda e qualquer movimentao cadastral realizada e inclusive
pelo ressarcimento de eventuais custos decorrentes de despesas por uso
indevido.
31.2.10 Considera-se uso indevido do sistema toda e qualquer movimentao que
no estiver de acordo com as Condies Gerais, com as condies do
presente termo e com as restries constantes na Ajuda/Help do aplicativo,
cabendo nestes casos o bloqueio do SISTEMA por parte da Contratada
e/ou o cancelamento da operao efetuada.
31.2.11 Contratada oferece duas opes para o processamento das
movimentaes atravs do sistema. Cabe a Contratante, no item 18 deste
Termo, definir qual a opo adequada para a sua Empresa.
31.2.12 Movimentao agrupada: A ferramenta ser instalada em uma nica
Empresa do Grupo, a qual responsvel por processar as movimentaes
das suas subcontratantes/filiais, em funo de possurem um nico
departamento de Recursos Humanos, ou;
31.2.13 Movimentao desagrupada: Cada Empresa do Grupo ter a ferramenta
instalada em sua unidade, por serem individualmente responsveis por
suas movimentaes e possurem cada qual o seu departamento de
Recursos Humanos.
31.2.13.1 Para qualquer das movimentaes, a Contratada, oferece ainda
a opo de multiusurio, por meio da qual cada Empresa usuria
poder enviar, eletronicamente, as suas movimentaes, desde
que haja a permisso do administrador do servidor.
31.2.14 A Contratante ou a Corretora Nomeada compromete-se ainda:
591
a)
A comunicar a Contratada, imediata e formalmente, toda e qualquer

ocorrncia relacionada com uso indevido do MECSAS;
b)
A manter confidencialidade sobre a existncia do MECSAS e

resultados obtidos;
c)
A comunicar a Contratada quando houver troca de Corretor e, devido a

esta troca, caso este seja o usurio do aplicativo, enviar um novo
termo assinado pela Contratante e a nova Corretora.
d)
A cobrana da mensalidade referente ao ms de incluso integral

independentemente da data de incluso do beneficirio no plano de
sade.
e)
A Contratante ou a Corretora Nomeada est sendo licenciada por

parte da Contratada para o uso do aplicativo MECSAS.
30
Condies Gerais
SulAmrica Sade
f)
Caso a Corretora seja nomeada para operar o MECSAS, esta

transferncia no exime a Contratante de fornecer e responsabilizar-se
pelas informaes cadastradas.
31.2.15 A Contratante e a Corretora Nomeada declaram terem lido e que esto de

acordo com as clusulas e condies acima e comprometem-se com seu
cumprimento.
31.2.16 A utilizao do MECSAS ser de responsabilidade da Contratante e/ou da
Corretora.
31.2.16.1 No momento da contratao a Contratante dever assinalar uma
das opes, na proposta.
31.2.16.2 Nos casos em que houver alterao de responsabilidade de
utilizao da ferramenta, durante a vigncia do plano de sade,
a Contratada formalizar por meio de aditivo contratual
31.2.17 As movimentaes podero ser processadas no MECSAS de duas formas,
sendo Agrupada ou Desagrupada. O Contratante dever optar no momento
da contratao e indicar na proposta.
32.
32.1
Glossrio
Abrangncia Geogrfica
Regio estabelecida pela Contratada para atendimento mdico-hospitalar ao
Beneficirio.
32.2
Acidente Pessoal
Evento com data e ocorrncia caracterizadas, exclusivo e diretamente externo,
sbito, involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s e
independentemente de qualquer outra causa, torne necessria a internao
hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do Beneficirio.
32.3
Assistncia Domiciliar / Home Care

Assistncia ao Beneficirio, realizada por profissionais da rea de sade, em
ambiente domstico, no hospitalar.
32.4
Atendimento Ambulatorial
Regime de atendimento mdico caracterizado por no exigir complexidade da
assistncia hospitalar.
32.5
Carncia
Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento da mensalidade pelo
Contratante, o Beneficirio no tem direito a determinadas coberturas.
32.6
Carto Proposta
Documento que formaliza a inteno de ingresso do proponente ao plano
contratado, que dever ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo
representante legal do Contratante, sob carimbo da empresa.
591
31
Condies Gerais
SulAmrica Sade
32.7
Carto SulAmrica Sade

Carto individual e personalizado, que servir para identificar o Beneficirio junto
Contratada e Rede Credenciada.
32.8
Categoria Funcional
Conjunto de pessoas que faam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.
32.9
Cobertura Ambulatorial
Garantia ao Beneficirio da cobertura dos itens constantes no Rol de
Suplementar ANS, na Segmentao Ambulatorial.
32.10 Cobertura Parcial Temporria

Suspenso da cobertura dos eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e dos
procedimentos de alta complexidade relacionados no ndice que compe o Rol de
Suplementar - ANS, pelo prazo de at 24 ( vinte e quatro ) meses, para as doenas
e leses preexistentes informadas no carto proposta/declarao de sade.
32.11 Coparticipao
a parte efetivamente paga pelo Beneficirio destinada a custear parte da
realizao de um determinado procedimento.
32.12 Dependentes Beneficiveis
Grupo familiar; exclusivamente o cnjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou
adotivos do Beneficirio Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos.
Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do
Beneficirio Titular por determinao judicial.
32.13 Doenas e Leses Preexistentes
Aquelas, inclusive as congnitas, que o Proponente ou seu responsvel legal saiba
ser portador ou sofredor na poca da contratao do plano de sade.
32.14 Emergncia
Evento que implique em risco imediato de vida ou leso irreparvel para o
Beneficirio.
32.15 Entrevista Qualificada
a entrevista realizada por profissional mdico, disponibilizado pela Contratada ou
escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do carto proposta/
declarao de sade.
32.16 Contratante
Pessoa jurdica, legalmente constituda, que contrata o plano de sade com a
Contratada, responsvel pelo pagamento da mensalidade, investida dos poderes
de representao dos Beneficirios perante a Contratada.
32.17 Grupo de Beneficirios
Conjunto de pessoas efetivamente includo no plano de sade SulAmrica Sade.
591
32
Condies Gerais
SulAmrica Sade
32.18 Grupo Beneficivel

Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vnculo concreto
empregatcio mantido com o Contratante. O vnculo mantido com o Contratante
poder abranger os scios, administradores/diretores, estagirios e aprendizes e
seus respectivos dependentes segurveis, passvel de aderir ao plano de sade.
32.19 Hospital-Dia
Regime de internao caracterizado pela permanncia do Beneficirio em unidade
hospitalar, por perodo no superior a 12 (doze) horas dirias, para realizao de
procedimentos cobertos pelo plano de sade.
32.20 Internao Hospitalar
Perodo de permanncia hospitalar em regime de internao do Beneficirio para
tratamento clnico ou cirrgico:
32.20.1 Internao Clnica: motivada por uma causa no cirrgica;
32.20.2 Internao Cirrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da
internao clnica tenha sido necessria realizao de procedimento
cirrgico.
32.21 Leitos de Alta Tecnologia
Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de
terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, peditrica ou neonatal, unidades de
isolamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratria.
32.22 Mdico Assistente
Profissional mdico, pertencente ou no Rede Credenciada, que atende (assiste)
ao Beneficirio e responsvel pela avaliao, indicao e acompanhamento da
conduta mdica a ser aplicada.
32.23 Planos
Conjunto composto pela abrangncia geogrfica, padro de acomodao
hospitalar, mltiplos de reembolso, rede credenciada e mensalidade.
32.24 Procedimentos de Alta Complexidade
Aqueles relacionados no ndice de procedimentos de alta complexidade que
compe o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar - ANS vigente na data de realizao do evento.
32.25 Proponente
Pessoa fsica, devidamente caracterizada pelo vnculo concreto empregatcio, bem
como o scio, o administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, que prope o seu
ingresso e o de seus dependentes no plano de sade. Quando o Proponente for
menor de idade, assim legalmente reconhecido, dever ser representado por
responsvel legal.
32.26 Proposta
Parte integrante das Condies Gerais do Plano de Sade Administrado o
documento preenchido com informaes que qualificam o Contratante e atravs do
qual expressa a sua inteno de contratao do plano de sade.
591
33
Condies Gerais
SulAmrica Sade
32.27 Rede Credenciada

Conjunto de profissionais e instituies, opcionalmente colocado disposio do
Beneficirio para prestar atendimento mdico-hospitalar.
32.28 Reembolso
Ressarcimento ao Beneficirio Titular das despesas mdico-hospitalares cobertas
pelo plano de sade, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus
dependentes, com profissionais ou instituies que no faam parte da Rede
Credenciada. O ressarcimento ser de acordo com a Tabela SulAmrica Sade e
plano contratado.
32.29 Beneficirio
Pessoa fsica a favor da qual o Contratante contrata com a Contratada o Plano de
Sade, sendo:
a)
Beneficirio Titular
Pessoa com vnculo concreto empregatcio, bem como o scio, o
administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, devidamente includa no
plano de sade, responsvel pelas informaes prestadas no Carto
Proposta;
b)
Beneficirio Dependente
Dependente Beneficivel efetivamente includo no plano de sade.
32.30 Contratada
SulAmrica Servios de Sade S.A, pessoa jurdica de direito privado, legalmente
autorizada a operar Planos de Sade, registrada sob o n. 41642-8 na Agncia
Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada como Medicina de Grupo,
inscrita no CNPJ n. 02.866.602/0001-51, situada Rua Pedro Avancine n. 73
(parte), Morumbi So Paulo, SP, CEP 05679-170.
32.31 Sinistro
Toda despesa mdico e/ou hospitalar efetuada pelo Beneficirio e coberta pelo
plano de sade.
32.32 Subcontratante
Pessoa jurdica que, direta ou indiretamente, controle o Contratante, ou que, direta
ou indiretamente, seja controlada pelo Contratante, ou ainda, esteja sob o controle,
direto ou indireto, da(s) mesma(s) pessoa(s) fsica(s) ou jurdica(s) que controle(m)
o Contratante.
32.33 Validao Prvia de Procedimentos
Registro formal na Contratada do pedido mdico para a realizao de
determinados procedimentos mdico-hospitalares.
33.
591
Disposies Finais
A Contratada poder atravs do profissional mdico por ela designado, consultar
pessoas fsicas ou jurdicas, de direito pblico ou privado, para obter informaes
relacionadas s Coberturas deste plano de sade, resguardando o direito ao Sigilo
Mdico previsto na legislao vigente.
34
Condies Gerais
SulAmrica Sade
33.1
Qualquer alterao nas clusulas deste contrato, sero tratadas por meio de Termo
Aditivo Contratual.
34.
Foro
Fica eleito o Foro da Comarca de domiclio do Contratante para dirimir qualquer
dvida advinda do presente contrato de plano de sade.
Local/Data:_________________,______de_________________de ______.
___________________________________________________
Contratante
Nome e Assinatura do Representante Legal
(Sob Carimbo/CNPJ da Empresa / Procurao Registrada em Cartrio
com poderes especficos para contratar)
591
35
Condies Gerais

Contrato Sul America

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SulAmrica Sade

Plano de Assistncia Sade

SulAmrica Sade Administrado

Qualificao da Contratada ....................................................................................... 1

Qualificao do Contratante ...................................................................................... 1

Objeto do Contrato .................................................................................................... 1

Natureza do Contrato ................................................................................................ 1

Tipo de Segmentao Assistencial ........................................................................... 2

rea Geogrfica de Abrangncia .............................................................................. 2

Coberturas e Servios Adicionais ............................................................................. 3

Contratao do Plano de Sade ............................................................................... 3

Incluso de Beneficirios .......................................................................................... 4

Documentos necessrios para a contratao do plano e incluso de beneficirios: 4

Coberturas e Procedimentos Garantidos .................................................................. 6

Excluses de Cobertura ............................................................................................ 8

Vigncia e Condies de Renovao Automtica do Contrato ............................... 11

Doenas e Leses Preexistentes ............................................................................ 12

Atendimento de Urgncia e Emergncia................................................................. 13

Rede Credenciada .................................................................................................. 18

Validao Prvia de Procedimentos ....................................................................... 19

Divergncias Mdicas ............................................................................................. 19

Extenso de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados .................. 23

Excluso do Beneficirio ......................................................................................... 25

Cancelamento do Plano de Sade.......................................................................... 26

Disposies gerais .................................................................................................. 26

MECSAS: Movimentao Eletrnica de Cadastro .................................................. 28

Disposies Finais .................................................................................................. 34

SUL AMRICA SERVIOS DE SADE S.A

Condies Gerais do Contrato de Plano de Sade

SulAmrica Sade Administrado

Tipo de Segmentao Assistencial

rea Geogrfica de Abrangncia

Os planos disponveis para contratao so:

Os planos dos dependentes beneficirios sero sempre os mesmos do Beneficirio

Caso o Contratante tenha estabelecido no momento da contratao planos

No ser permitida a transferncia de Beneficirio para plano inferior.

Coberturas e Servios Adicionais

As coberturas e servios adicionais, quando oferecidas pela Contratada, sero

Contratao do Plano de Sade

O Grupo Beneficivel definido para este plano de sade so pessoas vinculadas

c) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente

O Contratante dever fornecer Contratada, quando da contratao e durante a

No ser aceita a incluso de Beneficirio que no faa parte do grupo

O Contratante responsvel pelas informaes prestadas na proposta de plano e

O Contratante o responsvel por prestar informaes referentes as suas

O Beneficirio includo dentro do prazo de 30 (trinta) dias da data da contratao,

O Beneficirio includo aps o prazo de 30 (trinta) dias da data da contratao,

O Contratante dever indicar a data de incio de vigncia do Beneficirio no carto

O Contratante dever disponibilizar a Contratada, sempre que for solicitado, toda e

Documentos necessrios para a contratao do plano e incluso de

Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representante

Carta original em papel timbrado de nomeao de corretor assinada, sob

Proposta de Seguro, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo

Condies Gerais assinada, sob carimbo pelo representante legal da

Cartes-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo

Cpia da relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio

Cpia do Contrato de Estgio assinado pelo estagirio e pelo representante

Cpia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante

Registro de Empregado em papel timbrado, certido de nascimento,

Escritura Declaratria de Unio Estvel lavrada em Tabelionato, Tutela ou

Outros documentos que a Contratada julgar necessrio, que comprovem

Movimentao Eletrnica de Cadastro

Movimentao Manual de Cadastro

14.2.2 Ultrapassado o prazo para regularizao, a partir da reapresentao dos