Historia clnica y su importancia

La asistencia a los pacientes hospitalizados genera una serie de informacin mdica

administrativa, se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos
lo que constituye la historia clnica (debe ser nica, integrada y acumulativa). Esta resume
la herencia y hbitos de un ser humano, su constitucin, fisiologa y psicologa, su
ambiente y, siempre que sea posible, la etiologa y evolucin de la enfermedad.
Por lo tanto se define como el documento mdico-legal donde queda registrada toda la
relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdicosanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, con la finalidad de
facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte.
CARACTERISTICAS

Clara y precisa, ya que servir al profesional que

la elabora y a los dems que la utilicen.
Completa y realizada metdicamente.
Realizada sistemticamente sin caer en abstracciones que impidan ver la realidad.
Con el consentimiento del enfermo.

La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin

continuada a los pacientes por equipos de trabajo distintos.
Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y
epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y
su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera. Debe
ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que
justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible, debe tener un formato
unificado, tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una
unificacin en el tipo de historia a realizar.
En todos los hospitales la historia clnica es acumulativa para cada paciente, normalmente
se realiza en un archivo central para todo el hospital, se archiva en un orden
preestablecido para cada paciente.
Todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria,
tienen la obligacin de mantener la confidencialidad.
Partes de la historia clnica

Motivos de ingreso: sntomas que perturban al paciente

Antecedentes familiares
Historia social: ambiente de vida
Historia mdica previa: enfermedades anteriores
Hbitos de la persona de cuidado
Historia de la enfermedad actual

Historia medicamentosa
Alergias
Revisin por sistemas
El mdico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de
los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. El mdico debe
registrar los sntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas,
anotando los sntomas tanto presentes como ausentes
Examen fsico
El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la
revisin por sistemas. En el examen fsico hay una parte general y una por
sistemas.
Exmenes realizados (orina, heces, vmitos, esputos) y resultado
Tratamiento y prescripciones medicas
Evolucin del paciente (curso clnico, observaciones de enfermera, etc.)

Expediente clnico
Conjunto nico de informacin y Datos Personales de un paciente, que se integra dentro
de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado.
El expediente clnico se integra por toda la informacin generada de la atencin mdica
que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la ltima consulta. Este
documento no slo recoge una exposicin sistemtica de acontecimientos clnicos
pasados y presentes, sino adems puede reunir informacin de ndole variada, por lo que
se considera que el expediente clnico contiene en si a la historia clnica. Este documento
est formado por los siguientes apartados:
1. Historia Clnica y Notas Mdicas
2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
Hoja de datos de egreso
Hoja de enfermera
Hoja de indicaciones mdicas

Norma oficial mexicana Nom-168-ssa1-1998, del expediente clnico

Esta norma tiene como propsito establecer con precisin los criterios cientficos, ticos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo,
archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.
Manual operativo para el llenado de formatos del expediente clnico
El Instituto de Salud establece el Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse
en las unidades mdicas del segundo nivel de Atencin, con la finalidad de contribuir a
mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria.
La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera
clara, sencilla y objetiva la integracin de un documento de inters para las instituciones
de salud.

I CABEZA:

Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su

morfologa.

Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo.

Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamacin,

sensibilidad y presencia de parsitos.

Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribucin.

II CARA:

Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.

Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

III OJOS:

Inspecciona prpados observando color, ptosis, edema.

Observa movimientos oculares; posicin y alineamiento.

Inspecciona conjuntivas observando color, hidratacin, exudado y lesiones.

Inspecciona esclertica observando color, pigmentacin, vascularizacin.

Inspecciona pupilas observando tamao, simetra y reflejo al rayo de luz.

IV ODOS:

Inspecciona forma, color e integridad del pabelln auricular.

Mediante el otoscopio, se inspecciona odo medio e interno observando

color, inflamacin, secrecin, presencia de tapn u objetos.

Consulta al usuario por presencia de vrtigo.

V NARIZ:

Inspeccionar presencia de aleteo nasal.

Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.

Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).

VI BOCA:

Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder

Inspeccionar labios, lengua y encas, observando color, hidratacin, edema,

inflamacin, lesiones y presencia de sangrado.

Inspeccionar dentadura: nmero de dientes, caries, estado del esmalte,

sensibilidad al calor y fro, prtesis y dolor.

VII OROFARINGE:

Evaluar caractersticas de la voz, tono, ronquera o prdida de sta.

Inspeccionar glndulas salivales, observando tamao, color, sensibilidad,

secrecin y dolor.

VIII CUELLO:

Observar simetra de esternocleidomastodeo y trapecios en posicin

anatmica e hiperextensin.

Observar pigmentacin, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo

localizacin, forma y tamao.

Inspeccionar alineamiento de la trquea en posicin anatmica e

hiperextensin.

Inspeccionar cartidas y yugulares, observando alineamiento y presencia

de dilataciones y durezas.

Palpar la trquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posicin en

la lnea media.

Palpar los anillos cartilaginosos de la traquea, en su porcin inferior.

Palpar glndula tiroides, valorando tamao, forma, simetra, sensibilidad,

presencia de ndulos, cicatrices.

Palpar pulsos carotdeos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y

presencia de soplos.

Palpar ganglios linfticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales

o amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos,
cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamao,
forma, movilidad, sensibilidad y dolor.