ASKEP POST SC

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian

: 1 Maret 2013

Nama Pengkaji

1.

WINDRA BANGUN S.

2.

UMIATI

3.

HENI A.

4.

RIAN Y.

Ruang

: BOUGENVILLE

Waktu Pengkajian

: jam 02.00 WIB

A.

Identitas Klien

Nama

: Ny. R

Umur

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Ukirsari kec. Grabag, Kab. Purworejo

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

B.

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. M

Umur

: 23 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Ukirsari kec. Grabag, kab. Purworejo

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

C.

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu

No
Tahun
Tipe Persalinan
Penolong
Jenis Kelamin
BB Lahir
Keadaan Bayi Waktu
Masalah Kehamilan
1
2013/bersalin ini
SC
Dokter
Laki-laki
2700 gram
Baik, normal
Perdarahan antepartum pada trimester ke 3
Pengalaman menyusui
D.

: Tidak

berapa lama

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1.
Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x
trimester ke dua, dan 3x pada trimester ke 3)
2.
E.
1.

Masalah kehamilan

: Perdarahan antepartum

Riwayat Persalinan
Jenis persalinan

: SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)

:-

2.

Jenis kelamin bayi

3.

BB / PB

4.

APGAR Score

5.

Perdarahan

6.

Masalah dalam persalinan : Perdarahan

F.

: Laki-laki
: 2700 gram / 47 cm
: 7-8-9
: 150 cc

Riwayat Ginekologi

1.

Masalah ginekologi

a.

Menarche umur

b.

Siklus

c.

Lama

d.

Volume

e.

Konsistensi

:
: 12 tahun

: 28 hari
: 7-8 hari
: 60 cc
: cair

f.
Warna
pada hari ke dua

: merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar

g.

Disminore

: kadang-kadang

2.

Riwayat KB

G.

: belum pernah menggunakan KB apapun

Data Umum Kesehatan Saat Ini

1.

Status obstetric

: P1 A0

2.

Bayi rawat gabung

: Ya / Tidak

Alasannya bayi lahir post SC

3.

Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos mentis

BB / TB

: 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm

4.

Pemerisaan fisik

a.

Tanda vital

TD

: 122/74 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Suhu

: 35,7 0C

RR
b.

: 25 x / menit
Kepala

Kepala

: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi

Mata
: Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran
mata, tidak ada edema
Hidung

: Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip

Mulut
: Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
Telinga

: Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan

Leher
jugularis

: tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena

c.

Dada

Jantung

Inspeksi

: tak tampak retraksi dinding dada

Perkusi

: bunyi pekak

Palpasi

: tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis

Auskultasi

: S1-S2 reguler

Paru

Inspeksi

: expansi dada tidak optimal

Perkusi

: bunyi sonor

Palpasi

: tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri

Auskultasi

: vesikuler

Payudara :
Kesan umum

: Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola

Puting susu

: menonjol dan besar

Pengeluaran ASI
d.

: - (belum ada pengeluaran)

Abdomen

Keadaan

: distensi

Diastasis rektus abdominalis

: panjang 10 cm, lebar 8 cm

Fundus uterus
Tinggi

: 2 jari dibawah pusat

Kontraksi

: baik(keras)

e.

Perineum dan genital

Vagina
: terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada
perdarahan pervagina 30cc
Intergitas kulit : baik
Edema

: tidak ada

Memar

: tidak ada

Ruptur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Perineum : utuh
Tanda REEDA

Rednees

: tidak ada kemerahan

Echomosis

: tidak ada kebiruan

Edema

: tidak ada pembengkakan

Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar

Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan

: bersih

Lokhea

: Rubra

Jumlah

: 40cc

Jenis/warna

: merah segar

Konsistensi

: cair

Bau

: khas

Hemorrhoid

: tidak ada

Derajat
Lokasi

::-

Berapa lama

:-

Nyeri

:Tidak

f.

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Edema
: tidak ada edema, rentang gerak 300, terpasang infus RL
ditangan kanan
Ekstremitas bawah:
Edema

: -(tidak ada)

Varises

: -(tidak ada)

Tanda Homan : -(negatif)

g.

Eliminasi

Kebiasaan BAK

: normal (5-6 x/hari)

BAK saat ini

: di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri

Kebiasaan BAB

: 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.

BAB saat ini

: belum BAB sejak masuk rumah sakit

h.

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : baik

Kebiasaan tidur :
Lama

: 7-8 jam / hari

Frekuensi

: 2x (malam dan siang).

Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi

Keluhan ketidaknyamanan

: Ya

P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika

istirahat
-

Q : nyeri seperti di iris-iris

R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain

S : skala nyeri 7

T : nyeri muncul 5 menit sekali

Lokasi

: luka jahit post SC

Sifat

: jarang

Intensitas

:-

i.

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi
Latihan / senam
j.

: bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas

: tidak pernah.

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus

Nafsu makan : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
k.

Keadaan mental

Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in

Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien
membutuhkan nutrisi dan istirahat yang cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak
pertamanya.
Masalah khusus
l.
m.

: masih bingung cara merawat bayinya

Kemampuan menyusui
Obat-obatan

: klien belum mampu menyusui

Metronidazol

2 x 500 mg

Inj. Ceftriaxone

1 x 2000 mg

Inj. Alinamine

1 x 10 ml

Inj. sohobion

1 x 5000

Inj. Ketorolac

3 x 30 mg

Inj dexamethason

2 x 10 mg/ml

Oral :
-

Cefadroxil

2 x 500 mg

Vit c

3 x 50 mg

SF/sulfaferosus

1 x 60 mg

n.

Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Parameter

WBC
21,42
(10^3/uL)
M : 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
RBC
3,97
(10^6/uL)
M :4,7-6,1

F: 4,2-5,4

HGB
12,4
(g/dl)
M :14-18

F :12-16

HCT
35,9
(%)
M :42-52
MCV
90,4
(fl)
79,0-99,0

F :37-47

MCH
302
(pg)
27,0-31,0
MCHC
34,5
(g/dl)
33,0-37,0
PLT
12
(10^3/uL)
150-450
RDW-CH
14,4
(%)
11,5-14,5
RDW-SD
46,4
(fl)
35-47
PDW
11,6
(fl)
9,0-13,0
MPV
9,5
(fl)
7,2-11,1

P-LCR
24,1
(%)
15,0-25,0
DIFFERENTIAL

NEUT #
18,29
(10^3/uL)
1,8-8
LYMPH #
2,13
(10^3/uL)
0,9-52
MONO #
0,98 +
(10^3/uL)
0,16-1
EO #
0,02
(10^3/uL)
0,045-0,44
BASO #
0,00
(10^3/uL)
0-0,2

NEUT %
85,4
(%)
50-70
LYMPH %
9,9 (%)
25-40
MONO %
4,6
(%)
2-8
EO %
0,1
(%)
2-4
BASO %
0,0
(%)
0-1

H.

ANALISA DATA

Tgl / Jam
DATA
PROBLEM
ETIOLOGI

1/3/2013
j. 02.10

1/3/2013
j.02.10

1/3/2013
j.02.10

1/3/2013
j.02.10
Ds : pasien mengatakan nyeri pada jahitan operasinya.
P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika
istirahat
-

Q : nyeri seperti di iris-iris

R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain

S : skala nyeri 7

T : nyeri muncul +/- 5 menit sekali

Do :
-

Pasien tampak menahan nyeri

Pasien tampak tidak rileks

TD : 122/74 mmHg

N : 88 x/menit

Ds :
Pasien mengatakan tidak mau dan mampu melakukan perawtan diri
seperti mandi, berganti baju, dan lain-lain karena lemah dan nyeri
Do :
-

Rambut pasien tidak rapih karena tidak bisa menyisir sendiri

Badanya bau karena belum mandi sejak di rumah

Ds :
Pasien mengatakan belum bisa marawat payudara yang benar agar ASI
keluar lancar
Do :
-

Pasien bertanya-tanya cara agar ASInya mau keluar

care

Pasien tampak kebingungan saat di tanya oleh perawat mengenai brest

Pasien meminta kepada perawat untuk mengajari pasien cara merawat

payudara yang benar

Ds :
Pasien mengatakan ada luka jahitan post caesarea dan ada infus di
tanganya
Do :
-

Terdapat luka jahitan di perutnya post op caesarea

Ada infus terpasang di tangan kanannya

WBC : 15,25 (10^3/ul)

Agen cidera fisik (luka post op)

Kelemahan fisik

Kurang terpaparnya informasi mengenai perawatan payudara

Prosedur invasif
Nyeri akut

Defisit perawatan diri

Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara

Resiko infeksi

I.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)

2.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik

3.
Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang
terpaparnya informasi mengenai perawatan payudara
4.

Resiko infeksi b.d prosedur invasif

J.

INTERVENSI

Tgl / Jam
No. DP
Tujuan dan KH
Intervensi
01/03/2013
j. 02.15

4
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri
teratasi dengan KH :
-

Skala nyeri 3

Ekspresi wajah rileks

Tidak terlihat menahan nyeri

TTV dalam batas normal

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan defisit

perawatan diri teratasi dengan KH :
-

Tubuh pasien bersih, baju selalu ganti, rambut rapi

Pasin mau di seka oleh perawat dan di bantu keluarga

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kurang

pengetahuan tentang perawatan payudara teratasi dengan KH :
Pasien paham, dan mau merawat payudaranya agar ASI agar lancar
dengan mandiri / di bantu perawat
Pasien dapat menjawab pertanyaan perawat mengenai perawatan
payudara yang benar

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko

infeksi tidak terjadi dengan KH :
-

WBC/leukosit tetap di pertahankan dalam batas normal

TTV normal

Luka tetap kering

Tidak muncul tanda-tanda infeksi seperti (color,dolor,rubor,tumor)

Kaji perubahan skala nyeri dengan PQRST

Berikan lingkungan yang tenang, jauh dari bising

Berikan posisi yang nyaman sesuai toleransi pasien

Ajarkan dan instruksikan relaksasi distraksi dengan nafas dalam

Kolaborasi pemberian analgetik

Pantau dan cek TTV

Kaji tingkat kemampuan pasien untuk melakukan personal hygine

Bantu pasien untuk personal hygiene dan libatkan keluarga

Beri dukungan pasien agar tetap menjaga personal hygiene

Beri penjelasan pentingnya perawatan diri dan jelaskan akibat jika tidak di
rawat
Ajari keluarga untuk membantu dalam personal hygiene pasien agar tidak
tergantung pada perawat

Sediakan lingkungan yang kondusif untuk pelaksanaan pendkes

Kaji motivasi pasien untuk mengikuti pendkes

Lakukan penilaian tingkat pengetahuan pasien mengenai perawatan

payudara yang benar
-

Ikut sertakan pasien lain/anggota keluarga lain jika memungkinkan

Berikan penkes tentang breastcare

Demonstrasikan cara perawatan payudara yang benar dan lakukan

langsung ke pasien biar ASInya mau keluar
-

kaji kondisi luka

pantau tanda dan gejala infeksi

anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk tidak menyentuh luka

operasinya

beri tahu pentingnya personal hygine

pantau TTV(suhu)

beri tahu pentingnya asupan nutrisi yang adekuat dengan tinggi protein

beri tahu pentingnya mobilisasi.

Tingkatkan mobilisasi sesuai kemampuan pasien

pantau hasil lab (WBC)

lakukan kolaborasi untuk pemberian antibiotic

pertahankan teknik aseptic

lakukan perawatan luka pada hari ke-3 dengan teknik aseptik

K.

IMPLEMENTASI

Tgl / jam
No. DP
Implementasi
Respon
TTD
1/3/2013
j.02.30

j.02.30

j.02.30

j.02.30

j.05.30

j.05.30

j.05.30

j.05.35

j.04.50

j.05.55

j.09.00

j.10.00

j.16.00

J.17.00

j.18.00

02/03/2013
J.05.00

j.16.00

j.17.00

03/03/2013
J.05.00

04/3/2013
J.08.00
1

1,2

1,4

1,4

1,4

1,4

4
-

memberikan lingkungan yang tenang, jauh dari bising

memberikan posisi yang nyaman sesuai toleransi pasien

mengajarkan dan menginstruksikan relaksasi dengan nafas dalam

memberikan antibiotik metronidazol 500 mg

membantu pasien untuk personal hygiene dan melibatkan keluarga

memberi penjelasan pentingnya perawatan diri dan menjelaskan akibat

jika tidak di rawat
mengajari keluarga untuk membantu dalam personal hygiene pasien agar
tidak tergantung pada perawat

mengukur TTV

mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melakukan personal hygine

memberi dukungan pasien agar tetap menjaga personal hygiene

menganjurkan untuk sering bergerak dan makanan TKTP dengan

menghabiskan makanan porsi dari RS

memberi penkes tentang perawatan payudara dan merawat payudara ibu

memberikan inj. Ketorolac 30 mg

membantu keluarga menyeka pasien dan vulva hygiene

mengukur TTV

memberi inj.ketorolac 30 mg

membantu keluarga menyeka pasien dan membersihkan genetalia

mengukur TTV

membantu keluarga menyeka pasien dan membersihkan genetalia

mengukur TTV

membantu keluarga menyeka pasien dan membersihkan genetalia

mengukur TTV

mengkaji kondisi luka

melakukan perawatan luka dengan menggunakan gentamycin dan

sufratul dan ditutup dengan plaster anti air
-

mengkaji perubahan skala nyeri

pasien di tunggu oleh suami dan neneknya

posisi pasien terlentang dengan kaki lurus

pasien mau melakukan nafas dalam saat nyeri muncul

metronidazol 500 mg masuk

pasien jadi terlihat segar

pasien paham tentang penjelasan perawat

suami pasien mengatakan paham dan sanggup untuk merawat

kebersihan diri pasien
-

TD :115/65 mmmHg

N : 82 x/mnt

S : 36OC
-

RR : 22 x/mnt

Pasien tidak bisa melakukan karena masih sangat lemah dan nyeri

Pasien mengatakan mau menjaga kebersihan dirinya walau di bantu

Pasien mau bergerak dengan hati-hati untuk memperlancar aliran darah

ke luka dan mau menghabiskan porsi RS
Ibu paham terhadap apa yang disampaikan perawat dan payudara
menjadi bersih dan ASI keluar
-

Inj. Ketorolac 30 mg masuk

Pasien senang di bantu perawat, pasien bersih, pasien menjadi bersih

setelah di seka
-

TD: 110/60 mmHg

N : 80 x/mnt
S : 36 0C,RR:22x/m

Inj.ketorolac 30 mg masuk dan pasien kesakitan saat diinjeksi

Pasien menjadi bersih setelah di seka

TD: 112/70 mmHg

N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
-

Pasien menjadi bersih setelah di seka

TD: 112/70 mmHg

N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
-

Pasien menjadi bersih setelah di seka

TD: 112/70 mmHg

N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt

Tidak ada tanda-tanda infeksi, luka kering dan bersih

Luka bersih dan ditutup kembali dengan plaster anti air

Skala nyeri 4, saat bergerak sudah tidak terlalu nyeri, nyeri timbul 1x /
20 menit

L.

EVALUASI

Tgl / jam
No. DP
SOAP
TTD
04/3/2013
J.10.00

04/3/2013
j.10.00

04/3/2013
j.10.00

04/3/2013 J.10.00
1

4
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
O:

Expresi wajah mulai rileks

Tidak merintih kesakitan lagi

TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m

A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri berkurang menjadi 4,

expresi wajah mulai rileks, TTV normal

P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam

saat nyeri muncul

S : Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan oleh perawat karena

mau membantu pasien merawat kebersihan dirinya
O :

Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu diganti setiap sore,
rambut rapi

Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan dirinya

Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene pasien

A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi dibuktikan dengan pasien

semangat untuk dibantu dalam perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih
P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya sampai dijinkan pulang
oleh dokter

S : pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana merawat payudara yang

benar agar bersih dan ASInya keluar lancar
O:

pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai perawatan payudara

pasien mampu mempraktikkanya langsung ke payudaranya sendiri

A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara teratasi

ditandai dengan pasien mengatakn paham dan mampu untuk mempraktikkanya
langsung ke payudaranya sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat payudaranya jika pasien
bertanya lagi

S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti benjolan,

panas
O:

Luka kering dan bersih

Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor, kalor, rubor

A : masalah terjadi infeksi teratasi ditandai dengan tidak munculnya tandatanda infeksi, luka bersih dan kering, pasien mau bermobilisasi dan mau
menghabiskan makanan porsi RS yaitu yang mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu mengkonsumsi makanan yang
mengandung gizi yang baik