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DOCTORATDEL'UNIVERSITEDETOULOUSE

DELIVREPARL'UNIVERSITETOULOUSEIIIPAULSABATIER
ECOLEDOCTORALEARTS,LETTRES,LANGUES,PHILOSOPHIE,COMMUNICATION(ALLPH@)

THESEDEDOCTORATEN
SCIENCESDEL'INFORMATIONETDELACOMMUNICATION

PrsenteparAlexiaJOLIVET

LACERTIFICATIONAL'EPREUVEDELACOMMUNICATION:
FIGURESDELAQUALITEETTRAVAILDUSENS
LECASD'UNETABLISSEMENTDESANTE

ThsedirigeparAnneMAYERE

Soutenuele06Septembre2011

Devantunjurycomposde:
Nicole dALMEIDA, Professeur en Sciences de lInformation et de la Communication,
UniversitParisSorbonne,CELSA(Prsidentedujury)
Sylvie GROSJEAN, Professeur en Sciences de la Communication, Universit d'Ottawa
(Rapporteur)
AnneMAYERE,ProfesseurenSciencesdelInformationetdelaCommunication,Universit
deToulouse,UniversitToulouse3(Directricedethse)
Stphane OLIVESI, Professeur en Sciences de lInformation et de la Communication,
UniversitLumireLyon2(Examinateur)
Sophie PENE, Professeur en Sciences de lInformation et de la Communication, Universit
ParisDescartes,DirectricedelarecherchelENSCIlesAteliers(Rapporteur)

C.E.R.T.O.P. UMR 5044


CENTRE DETUDE ET DE RECHERCHE TRAVAIL ORGANISATION POUVOIR
115 route de Narbonne, 31077 Toulouse cedex 4

LA CERTIFICATION A L'EPREUVE DE LA COMMUNICATION :


FIGURES DE LA QUALITE ET TRAVAIL DU SENS
LE CAS D'UN ETABLISSEMENT DE SANTE

Rsum

Dans le domaine hospitalier, la question de la qualit est fortement lie celle de la mise sous
contrainte des ressources du systme hospitalier par les financeurs publics, et ce depuis 1975.
Dans ce contexte un enjeu de Socit li est de savoir si la rduction ou la modration de
lvolution des cots ne se traduisent pas par des soins de moins bonne qualit. Ogien (2009)
souligne alors lambivalence de la notion de qualit qui renvoie alternativement une
valuation exprimant une mesure et une proprit qui chapperait toute mesure. Dans le
prolongement de ce questionnement, mais selon une analyse plus centre sur les situations de
communication, nous avons suivi un processus de certification au sein dun tablissement de
sant spcialis, en cherchant questionner plus avant cette tension entre une approche
morale de la qualit et une approche managriale. Lanalyse que nous proposons sorganise
en deux temps. Le premier se concentre sur le manuel de certification. Nous explicitons
comment la notion de qualit est mobilise selon diffrentes figures mises en complmentarit
tout au long du texte Dans un second temps, notre analyse nous amne caractriser
lappropriation du manuel daccrditation et du processus de certification par le personnel.
Les figures de la qualit sont alors mises en tension, gnrant un travail dorganisation (de
Terssac, 2002). Nous postulons que ce dernier repose sur un travail de traduction entre un
texte global, celui de la certification, et un texte local, celui de lorganisation (Taylor, Van
Every, 2001). Nous envisageons alors le travail d'organisation au centre des processus
communicationnels comme un travail de mallabilit des textes et un travail de
reconfiguration de figures, soit un processus de rgulation. Nous analysons ces jeux de
formation, de dformation, et de "conformation" des pratiques la qualit de certification et
dans quelle mesure les membres de ltablissement oscillent entre (r)appropriation,
dtournement et acceptation.

Mots cls : textualisation, dmarches qualit, travail d'organisation, communication,


narration, rgulation du sens, sant

THE PROCESS OF CERTIFICATION TO THE TEST OF


COMMUNICATION: FIGURES OF QUALITY AND SENSE
REGULATION

Summary

In French health service, the quality issue has been deeply related to the economic control of
the public expenditure by the State. Consequently what is at stake is to reconcile health cost
decreasing and preservation of quality care practices. In reference to the establishment of total
quality management in health service, Ogien (2009) emphasizes the ambivalence of the
notion of "quality" which can mean either something that can be measured (quantity) or
something that defies any forms of measure (quality). To continue this theory, but by focusing
on communicational process more especially, I studied a process of certification in a
healthcare organization. I tried to call into question this tension between a quality
comprehended in a deontological way, and a quality considered as a tool of management. Our
study was composed of two stages. First we focused on the accreditation book and we
determinated how the word "quality" was divided into three complementary figures.
Subsequently, I tried to understand how medical employees dealt with the process of
certification and how the figures of quality were worked. Then the figures of quality were
mutually discussed, which generated "organization work" (de Terssac 2002). I postulated this
organization work relied on process of translation between a global text of quality (the
certification one) and a local one (the organization one) (Taylor et Van Every, 2001). Then I
considered the organization work at stake in the communicational process as a work on the
malleability of the texts and as a reconfiguration work of figures. I tried to determine the
processes of "sensemaking" in the heart of the total quality management as reflexive
processes and processes of sense regulation. I analyzed these movements by which medical
employees tried to conform to the certification text, to distort it and to reapproriate it.

Keywords

text,

sensemaking,

figures,

certification,

health,

work

organization

Remerciements

J'adresse tout d'abord mes remerciements ma directrice de mmoire de Master 2 puis de


thse, Anne Mayre, qui m'a permis de faire mes premiers pas dans le monde de la recherche.
Je lui suis reconnaissante pour m'avoir guide et ouverte des questionnements thoriques,
pratiques et empiriques si profitables pour l'apprentie chercheuse que je suis. Je remercie
galement tous les membres de l'quipe ECORSE, du laboratoire du CERTOP, ainsi que
Catherine Malassis, dont les commentaires ont t, pour moi, fortement constructifs tout au
long de ces quatre annes.
Cette thse a galement t rendue possible par de nombreuses rencontres, et de nombreuses
discussions aussi bien formelles qu'informelles, impromptues que construites tenues avec des
professeurs, collgues et ami(e)s. Je remercie ainsi particulirement Sylvie Grosjean et Luc
Bonneville pour m'avoir ouvert aux approches amricaines et de la communication, l'quipe
du Prefics Rennes pour m'avoir accueillie chaleureusement pendant mon anne d'ATER et
m'avoir fait dcouvrir notamment l'pistmologie de la communication et redcouvrir les
approches interactionnistes. Je remercie plus particulirement Catherine Loneux, Christian Le
Monne, Romain Hut, Yves Helias et Didier Chauvin, ainsi que les doctorants, avec une
pense spciale pour Marcela Patrascu sur laquelle je me suis, avec chance, beaucoup
appuye. Je salue galement Nathalie Antiope qui a t galement du voyage en terre
bretonne.
J'aimerais aussi adresser un remerciement chaleureux pour Consuelo Vasquez, qui s'est
prsente et se prsente encore comme un guide formidable aussi bien au niveau de ma thse,
par des discussions de fond toujours pertinentes, qu'au niveau de ma "carrire" de doctorante.
Je remercie galement Franois Cooren qui m'a apport une vision plus pragmatique de la
communication.
Je remercie bien entendu l'quipe qui m'a accueillie et m'a offert un magnifique terrain
d'observation. Par sa disponibilit et son enthousiasme, j'ai pu explorer les mandres de la
qualit gestionnaire et la saisir de trs prs.
J'exprime aussi ma gratitude aux membres du jury de soutenance de ma thse : Nicole
dAlmeida, Sylvie Grosjean, Stphane Olivesi et Sophie Pne.
Je tiens galement souligner l'accueil des membres du Centre de Ressources Documentaires
de l'IUT de l'Universit de Toulouse 3, qui pendant deux ans, m'ont offert un poste au cur
des livres !
Une grosse pense va mes collgues doctorants, qui ont permis de rendre collective
l'aventure de la thse. Je les remercie pour leur solidarit !
J'en profite galement pour saluer chaleureusement tous mes proches qui ont su, pendant
quatre ans, mais parfois depuis bien plus longtemps, me supporter (dans les deux sens du
terme : la fois en m'apportant leur support et leur soutien, et en subissant mes invitables
accs d'humeur!). Un remerciement particulier pour mes relecteurs qui connaissent
maintenant tout des dmarches qualit !
Enfin, cette thse n'aurait pas pu avoir eu lieu sans deux personnes, (elles se reconnaitront),
qui ont t d'un soutien sans faille. Prsents chaque moment, chaque joie et tristesse, je les
remercie pour m'avoir canalise, et pour avoir t de formidables stimulateurs. Merci d'avoir
t l pour moi. J'espre que cela a t et sera rciproque.

Table des matires

INTRODUCTION:ALARECHERCHEDUSENS _________________________________________________________15

PARTIE1:QUELSENSDONNERALACERTIFICATION?_____________________________________21
CHAPITRE1:LACERTIFICATION,UNTRAVAILDEFIGURESDELAQUALITE ________________22
ILESDEMARCHESQUALITEENSANTEOUCONCILIERSOINSETRATIONALISATIONDUSYSTEMEDESANTE:UNE
MULTIPLICITEDEFIGURES ________________________________________________________________________________23

1. Laqualit:duprincipedactionunedmarchedemanagement _______________________________________23
1.1 Laqualit:unprincipedaction ______________________________________________________________________23
1.2 Quandlaqualitdevientprincipedaction:qualitetorganisation_______________________________24
2. Principesetcaractristiquesdesdmarchesqualit ______________________________________________________26
2.1 Larhtoriquedelaqualit ____________________________________________________________________________26
2.1.1Logosgestionnaireetrationalisation _______________________________________________________26
2.1.2Lafigureduclient ________________________________________________________________________________29
2.2 Normalisationetvaluation __________________________________________________________________________32
2.2.1Retoursurlvolutiondesdmarchesqualit__________________________________________________32
2.2.2Normalisation,valuation:consquencesdesenjeuxdeformalisationetde
standardisation _________________________________________________________________________________________34
3. Lesdmarchesqualitsappliquesaudomainedelasant ______________________________________________36
4. Laqualitensant:unprincipecomplexed'valuationdusoin _________________________________________39
4.1 Laqualit:entreexcellencetechniqueetpriseencomptedupatient ____________________________39
4.2 Evaluerlesrsultatsoulesactionsdesoins? _______________________________________________________40
5. Rationaliserpourprserverlesystmedesant __________________________________________________________41
5.1 Rationalisationetsantoulaqualitcommeargumentderationalisation _______________________41
5.2 Laqualitensant,aucarrefourdetroislogiquesderationalisation _____________________________46
6. Conclusion:hypothse1,oulaqualitensant,unecomplexitdefigures ____________________________47

IILACERTIFICATIONENSANTE:CONCILIERAPPROCHEGLOBALEETAPPROCHELOCALEDELAQUALITE,UN
TRAVAILD'ORGANISATION ________________________________________________________________________________51

1. Certification:normerlaqualit _____________________________________________________________________________51
2. Evolutionetdroulementdelacertificationensant_____________________________________________________53
3. Spcificitdelacertificationetenjeux______________________________________________________________________55
3.1 Uneapplicationdifficile _______________________________________________________________________________55

3.2 Incidencesorganisationnellesdelacertification:rinterrogerl'organisationoulaquestionde
lanorme _____________________________________________________________________________________________________56
3.2.1.L'appropriationdelacertificationoujoueraveclesnormes_________________________________56
3.2.2.Lacertification:unexerciced'introspection? ________________________________________________60
3.2.3.Rinterrogerlesidentitsautravail:confrontationdelogiquesetfragilisationdes
identits _________________________________________________________________________________________________63
4. Conclusion:hypothse2oulesfiguresdelaqualitl'preuved'untravaild'organisation _________68
4.1 Lacertification,undispositifparticulierdesdmarchesqualit? _________________________________68
4.2 Seconformer:letravaild'organisationcommerecompositiondelanormeglobaledela
qualit,dutravaildelorganisationautravaildorganisation __________________________________________70
4.2.1Travaildel'organisationettravaild'organisation _____________________________________________71
4.2.2.Runionsdecertificationettravaild'organisation:texteglobalettextelocaldelaqualit73

IIIPROBLEMATISATIONGENERALE:LE"FAIRESENS"AUSEINDELACERTIFICATIONOUUNTRAVAILDE
FIGURESDELAQUALITE ___________________________________________________________________________________75

1. Uneconfrontationdefigures:letravaildorganisationdanssadynamique ____________________________75
2. Avoiruneapprochecommunicationnelledelacertification,desfiguresdelaqualitetdutravail
d'organisation:analyserle"fairesens"auseindesprocessusdecertification ____________________________79
2.1 Lesdmarchesqualitetlacommunication:entrevoirlacertificationdanssaperformation
communicationnelle________________________________________________________________________________________79
2.2 Entrevoirlesfiguresdelaqualitdansleurdynamique:quandlafiguredevientun
observable __________________________________________________________________________________________________81
2.3 Travaild'organisationetprocessuscommunicationnels ___________________________________________82
2.4 L'approchedeMontralouanalyserlefairesens:premierslmentspourfondernotre
approche ____________________________________________________________________________________________________84

CHAPITRE2:SUJETETTERRAINDERECHERCHE,UNPROCESSUSDECERTIFICATIONAU
SEINDUNETABLISSEMENTDESANTEOUSEFROTTERALAQUALITEDANSSA
PLURALITE ______________________________________________________________________________________________89
INOTRETERRAINDERECHERCHE:UNETABLISSEMENTENPOINTESURLAQUESTIONDELAQUALITE ________89
IIOBSERVATIONDUPROCESSUSDECERTIFICATIONAUSEINDENOTRETERRAIN _____________________________91
1. Suivreleprocessusdecertification _________________________________________________________________________91
1.1 Droulementduprocessusdecertification__________________________________________________________91
1.2 Observationdelaccrditation ________________________________________________________________________93
1.3 Recueildesdonnes ___________________________________________________________________________________95
2. Secoconstruireavecleterrain _____________________________________________________________________________97
2.1 Calendrierdesrencontresavecleterrain____________________________________________________________97
2.2 Reconstruireleterrain ________________________________________________________________________________99

IIICONSTRUIRESARELATIONAUTERRAINDUMASTER2ALATHESE ______________________________________ 104


1. Master2,lapremireconfrontationauterrainoulesavantagesetdsavantagesdenepaslivrer
bataille __________________________________________________________________________________________________________ 104
2. ApportsetlimitesdummoiredeM2 ____________________________________________________________________ 105
3. Reconsidrerlesdmarchesqualit:lesdeuxtempsdelaconstructiondelathse _________________ 106
3.1 Lepremiertempsdobservation:cernerledispositifqualit ____________________________________ 108
3.1.1Voirquoiselonquelleperspective? __________________________________________________________ 108
3.1.2Fairedel'observationcomprhensivesansfairedel'observationimpliquante __________ 108
3.1.3Analyseetlimites_______________________________________________________________________________ 113
3.2 Ladeuximephasedobservation:centrersonobjetdtudeetapprofondirlesquestions
premires _________________________________________________________________________________________________ 113

PARTIE2:JEUXETENJEUXDESENSENANALYSE _________________________________________ 116


CHAPITRE3:LACERTIFICATIONOUENCOURAGERAUNESYSTEMATISATIONDELA
RESILIENCEANALYSEDUMANUELDECERTIFICATION______________________________________ 117
IDETERMINERLESFIGURESDELAQUALITE _________________________________________________________________ 117
1. Laqualitcommevaleur,unprincipedactionpourprserverlorganisationetlepatient __________ 118
1.1 Laqualitentreprincipedactionetimpratifmoral _____________________________________________ 119
1.2 Larsiliencescuritetrisquequandprserverlorganisationetprserverlepatientsont
lis______________________________________________________________________________________________________ 122
1.3 Etabliruneorganisationrsiliente _________________________________________________________________ 128
1.3.1Questcequelarsilience?UneapprocheprconisatricedeK.Weick____________________ 128
1.3.2SpcificitdeWeick:larsilience,unproblmecollectif ___________________________________ 131
1.3.3Larsiliencedansledomainedelasant ____________________________________________________ 133
1.3.4Retoursurlemanuel:quandscuritetqualitdeviennentrsilience ___________________ 135
1.4 Conclusionetproblmatisationexploratoiresurlanotiondersilience _______________________ 138
1.4.1AllerplusloinleslimitesdelapprochedeWeick _________________________________________ 138
1.4.2ConfronterlarsiliencechezWeicklpreuvedelorganisation _________________________ 140
2. Laqualitcommedmarche_______________________________________________________________________________ 141
2.1 Rationaliseretsystmatiserlarsilience __________________________________________________________ 141
2.1.1.Laqualitcommedmarche __________________________________________________________________ 141
2.1.2Cadrerenamont,pendantetenaval__________________________________________________________ 143
2.1.3Mesureetscientificit __________________________________________________________________________ 147
2.1.4Systmatiserlarsilience:mettreenplaceundispositiforganisationnel ________________ 151
2.1.5Unefiguregestionnairedelaqualit:desformesderationalisationexacerbes_________ 152
2.2 Unefacettedelafiguredelaqualitgestionnairedanslombre _________________________________ 154
2.2.1Lemanuel:ambigutdelafigure ____________________________________________________________ 155
2.2.2Unequalitperformanteoulaqualitauservicedelaperformance?_____________________ 157

2.2.3Rledumanueldaccrditationdanslarsilience:unetechnologiedelarsilience _____ 158


3. Laqualitcommenorme __________________________________________________________________________________ 159
3.1 Lacertification:formerouconformer? ___________________________________________________________ 160
3.2 Lemanueldecertificationoulactionquiconvient:lecadredufairesens(cadrer,encadrer,
recadrer) __________________________________________________________________________________________________ 163
3.2.1Lemanuel:unetrame _________________________________________________________________________ 163
3.2.2Delatrameaucadre:cadrerlefairesens____________________________________________________ 164
3.2.3Lerapportd'autovaluation,unarchitexte__________________________________________________ 170
3.3 Lafiguredelaqualitcommenorme ______________________________________________________________ 171
4. Laqualitlocaleoul'approcheautochtonedelaqualit ________________________________________________ 172
4.1 Prsencedelaqualitentantqu'impratifmoral ________________________________________________ 172
4.2 Prsencedelaqualitgestionnaire ________________________________________________________________ 173
5. Conclusion:quandlasystmatisationdelarsiliencereposesuruneconciliationdefigures ______ 177
5.1 Quellerhtoriquedelaqualitauseindumanueldecertification?Retravaillerlesfiguresd'A.
Ogien178
5.2 Interrogerlarsilience ______________________________________________________________________________ 181

IIAPPROFONDIRNOTREPROBLEMATIQUEAUREGARDDUTERRAIN:LESFIGURESDELAQUALITEA
L'EPREUVEDUTRAVAILD'ORGANISATION

______________________________________________________________ 184

1. Deuxtempsdetravaild'organisation_____________________________________________________________________ 185
2. Enjeuxdutravaildorganisation:concilierlesrationalitsautourdelaqualit______________________ 188

CHAPITRE4:AVOIRUNEAPPROCHECOMMUNICATIONNELLEDUTRAVAIL
DORGANISATIONENJEUDANSLASYSTEMATISATIONDELARESILIENCE,LAQUESTION
DU"FAIRESENS" _____________________________________________________________________________________ 192
ILAQUESTIONDUFAIRESENSINTERROGEEPARLECOLEDEMONTREAL:LEPRINCIPEDECOORIENTATION,
ENTRETEXTUALISATIONETCONVERSATION ____________________________________________________________ 193

1. Avoiruneapprochecommunicationnelledusens _______________________________________________________ 193


1.1 Communicationetsens:deuxnotionsintrinsques ______________________________________________ 194
1.2 Notrepositionnement:sensmergeantetsensquifaitmerger,lacommunicationcomme
organisant _________________________________________________________________________________________________ 196
2. LapprochedeMontral:lefairesensentretextualisationetcoorientation __________________________ 199
2.1 Lacoorientation:lacommunicationcommeprocessusorganisant _____________________________ 199
2.1.1Lacoorientation ________________________________________________________________________________ 199
2.1.2Texteetconversation:unevisionbidimensionnelledelacommunication _______________ 202
2.1.3Lepassagedutextelaconversation,lepassagedelaconversationautexte ____________ 204
2.2 LerledelanarrationdanslestravauxdelEcoledeMontral__________________________________ 208
2.2.1Textualiserlesinteractionspasses:lerledelanarration________________________________ 208
2.2.2Textualiserlesinteractionsencours _________________________________________________________ 213

2.3 Conclusion:utiliserlapprochedeMontralpoursaisirletravaildorganisation _____________ 215


2.3.1.Revenirsurlanotionde"texte"_______________________________________________________________ 215
2.3.2.Letravaild'organisationauseindelacommunication _____________________________________ 216
2.3.3NuancerlapprochedeMontralauregardduterrain ______________________________________ 219

IILACERTIFICATION:NARRERAUTREMENTLORGANISATION,UNEAPPROCHENARRATIVEDELA
CERTIFICATION

_________________________________________________________________________________________ 222

1. Lacertification:unrcitdelorganisation,unrcitdesoi______________________________________________ 222
1.1 Lercitcommeunditdelorganisation:lerapportdautovaluation,unrcitstratgique__ 223
1.1.1Rcitstratgique________________________________________________________________________________ 223
1.1.2.Notreapprochedurcitstratgiqueauregarddelacertification _________________________ 225
1.2 Rcitsordinairesouleparadigmenarratif:fairesurgirletextelocal___________________________ 227
1.2.1Lanarrationcommemodedecommunication,lanarrationcommemodedepense____ 227
1.2.2Implicationduparadigmenarratifdanslaconstructiondesens ___________________________ 230
2. Perspectivepistmologiqueorganisationnelle:lanarrationdanslorganisation ___________________ 232
2.1 Approchesdelanarrationdanslesorganisations ________________________________________________ 232
2.2 Problmatisation:lesnarrationscommeformedemiseenintelligibilitdespratiques,de
lorganisation,desoi _____________________________________________________________________________________ 234
2.3 Narrationsetlistes:lemanueldaccrditationcommeformedenarrationgestionnaire,une
textualisationencadre __________________________________________________________________________________ 235
2.3.1.Passerdesnarrationsauxlistes ______________________________________________________________ 235
2.3.2.Listeetnarrationsdanslecadredelacertification _________________________________________ 237
3. Laperformancedelanarration ___________________________________________________________________________ 240
3.1 Considrerlanarrationdanssoncontexteorganisationnelnestpassansconsquencessurla
notionmmedenarration,danssastructureetsonapparition. _____________________________________ 241
3.2 Visionpragmatiquedelanarration ________________________________________________________________ 242

IIIGRILLEDANALYSEDUNEAPPROCHECOMMUNICATIONNELLEDUTRAVAILDORGANISATIONAUSEINDES
REUNIONSDECERTIFICATION ___________________________________________________________________________ 244

1. Cequenousallonsobserver:phasesdergulationettensionsdefigures ____________________________ 244


1.1 Identifierdesphasesdetextualisation_____________________________________________________________ 245
1.2 Figuresdelaqualitettextualisation ______________________________________________________________ 247
2. Grilledanalysedesrunions ______________________________________________________________________________ 249
2.1 Analysedufairesens ________________________________________________________________________________ 249
2.2 Analysedelacoorientation _________________________________________________________________________ 251
2.2.1Tenantsetaboutissantsduschmanarratif _________________________________________________ 251
2.2.2RflexionsuruneapprocheGreimasiennedelacommunication __________________________ 256

CHAPITRE5:LACERTIFICATIONENTANTQUECONSTRUIT,ANALYSEDESREUNIONSDE
CERTIFICATION _________________________________________________________________________________________ 262
IFAIRESURGIRLETEXTELOCAL:LAMISEENSCENEDELAPRATIQUEETDEL'ORGANISATION ______________ 263
1. Narrerlorganisation,figurerlaqualit __________________________________________________________________ 263
1.1 Recenser,dcrire,narrer:diffrentesformesdesurgissementdutextelocal _________________ 264
1.2 Lanarrationcommemiseenscnedespratiques:comprendre,partager,lgitimer__________ 266
1.2.1Lanarrationsymptmeouexception:souleverunproblme,lapratiquecommefaisant
dfautlecasdelarunionDignitdupatient ____________________________________________________ 266
1.2.2Narrationsymptmesouillustrerunproblme:lesnarrationsdemiseensituationpour
justifierdunepratiqueconforme,dequalitlecasdelarunionIdentitovigilance __________ 276
1.2.3Lanarrationabstraiteethypothtique:enqutersurlapratiquelecasdelarunion
SortiePatient__________________________________________________________________________________________ 280
1.2.4Lanarrationhistoire:contextualiserlapratiquelecasdesrunionsQualit __________ 282
1.2.5Narrationanecdote:lgitimersapratiquelecasdelarunionReprsentativit
patient _________________________________________________________________________________________________ 284
1.2.6Lesrunionssansnarration:structurerlorganisationlecasdelarunionDouleur,de
larunionMdicament,delarunionDroitdupatient ___________________________________________ 285
1.3 Conclusion:narrationsqualitourevendiquerunebonnepratique____________________________ 288
2. Travaillerletextelocal:textualisationetapportorganisationnel _____________________________________ 289
2.1 LecasparticulierdelarunionDignit:unerevuedeproblmesetdeleursrsolutions ____ 290
2.2 Redcouvrirlorganisation _________________________________________________________________________ 292
2.2.1Dcouvrirlesfacettesdelorganisation,apportersescomptencesetsavoirs ___________ 292
2.2.2Mmoriserlorganisation:reconstruirelhistoiredesvnements________________________ 295
2.2.3.Interrogerlvidence:instaurerledoute,sinterroger _____________________________________ 295
3. Conclusion:rendreintelligibleetinterrogerlespratiques _____________________________________________ 297

IICREERLETEXTEINTERMEDIAIRE:OBJECTIVERLAPRATIQUEETREGULERLESENS ______________________ 298


1. Quandlacertificationprendfigure _______________________________________________________________________ 299
2. Rgulerlesreprsentations,rgulerlesens:rentrerdanslescasesentremallabilitetfixitdes
textes ____________________________________________________________________________________________________________ 302
2.1 Dconstruirelorganisation,trouverlaqualitgestionnairelecasdelaRunionPriseen
chargedeladouleur______________________________________________________________________________________ 302
2.2 Sousvaluation:unemconnaissancedelaqualitgestionnaire? _____________________________ 305
3. Quandlemanuelposedesinterrogations:travaillerletexteglobaletlafiguregestionnairedela
qualit ___________________________________________________________________________________________________________ 306
3.1 Comprendrelemanuel:mettreenformelapratique ____________________________________________ 306
3.2 Lafiguredelaqualitnorme:lcritureentreengagementetparilecasdelarunion
Identitovigilance__________________________________________________________________________________________ 312

4. Quandlvaluationprendlascendant:uneperformationstratgiquedelafiguredelaqualit
commenorme __________________________________________________________________________________________________ 316
4.1 Evaluer:prserveruncot _________________________________________________________________________ 316
4.2 Rgulerlesens:lajustementparlacotation,fixitetmallabilitdutexteintermdiairele
casdelarunionQualit _________________________________________________________________________________ 317
4.2.1.Travaillerletexteintermdiaireoufaireconciderlesreprsentations __________________ 318
4.2.2.Transformerletextelocal:ladimensionperformativeactionnelledutexteglobal _____ 321
4.3 Joueraveclafiguredelaqualitcommenorme:objectiverl'valuation,oulercit
intermdiairecommercitstratgique_________________________________________________________________ 324
4.3.1.Untexteintermdiairenonanodin ___________________________________________________________ 324
4.3.2.Reconfigurerlafiguredelaqualitnorme:lacertificationcommeinstrument__________ 327
5. Conclusion:mallabilitdestextesetdesfigures,unexercicedereconfiguration___________________ 330

IIISYSTEMATISERLARESILIENCE:AGIRSURLELOCAL _____________________________________________________ 331


1. Appliquerounonunesystmatisationdelarsilience:prgnancedelafigurequalitnorme _____ 332
1.1 PasderellesystmatisationlecasdelarunionDignit ______________________________________ 332
1.1.1Unerevuedeproblmes/uneruniondetravail____________________________________________ 332
1.1.2Uneparticipationrhtoriquelaccrditation _______________________________________________ 333
1.2 Systmatiser:uneactivitcollectivelecasdelarunionIdentitovigilance __________________ 336
1.2.1.Unedynamiqueplusieurs ___________________________________________________________________ 336
1.2.2.Nepasseulementposerdesquestions,sequestionner_____________________________________ 337
1.3 Systmatiserpourseconformer,unefaibleimplicationlecasdelarunionSortiePatient _ 341
1.3.1.Unepratiquevraimentquestionne?Unrapportambigulanonqualitdelapratique341
1.3.2.Lcritpourlcrit:obirlaccrditation ___________________________________________________ 342
1.4 Systmatiserpoursystmatiserexempledelarunionmdicament__________________________ 344
1.5 Conclusion:appliquerletexteglobal,travaillerletextelocal,deuxdimensionsquasi
autonomes ________________________________________________________________________________________________ 349
2. Modalitsd'unesystmatisation:letravaildutextelocal ______________________________________________ 350
2.1 Intgrerlalogiquegestionnaire:scientificisersonapproche____________________________________ 350
2.1.1InstaurerunedmarcherflexivetouslesniveauxlecasdelaRunionMdicament 350
2.1.2Gnrerundispositifqualit:scientificisationdelapratiquelecasdelarunion
Douleur ________________________________________________________________________________________________ 352
2.2 Systmatiser=retravaillerletextelocal? _________________________________________________________ 356
2.2.1.Rsoudrelapratiquemaisnepaslinterroger,letextelocalmodifilocalementlecas
delarunionDignit _________________________________________________________________________________ 356
2.2.2.Changerlespratiques:letextelocalretravaillauregarddutextegloballecasdela
runionidentitovigilance ___________________________________________________________________________ 356
2.2.3.Letextegloballpreuvedutextelocaletnonletextelocallpreuvedutexteglobal:
unesystmatisationrelativiselecasdelarunionSortiePatient_____________________________ 357

2.2.4.Casdesystmatisationpourlasystmatisation:appliquersansinterrogerletextelocal360
3. Conclusion:prgnancedelaqualitnorme:unesystmatisationpurementformelle? ____________ 360

IVSECOORIENTERDANSUNPROCESSUSDECERTIFICATION:PERFORMERDENOUVELLESSTRUCTURES
NARRATIVES?___________________________________________________________________________________________ 361

1. Laruniondaccrditation:uneruniondetravaillecasdelarunionDignit____________________ 364
1.1 Schmanarratif ______________________________________________________________________________________ 364
1.2 Laprvalencedeslogiquestraditionnelles ________________________________________________________ 365
2. UneformationlaqualitlecasdelarunionIdentitovigilance_____________________________________ 366
1.1 Lerledumembredelacellulequalitcommechefdorchestre ________________________________ 366
2.1 Laccrditationcommeletravailrelevantdesmissionsdelacellulequalit ___________________ 368
2.2 Schmanarratif:lesprmicesduneformedersilience ________________________________________ 369
3. Fairelaccrditationetfairedelaqualit:unesensibilisationouseconfronterlaqualitlecas
delarunionSortiePatientetdelarunionMdicament __________________________________________________ 372
4. Laruniondaccrditationouscelleruneentente:lecasdelarunionReprsentativitpatient __ 374
5. LaccrditationoufaireetalimentersontravaillecasdelarunionQualit _______________________ 374
6. FairelaccrditationousimplementconvoquerlecasdelarunionDroit __________________________ 375
7. Conclusion.Lacertificationentredformations,formationdeslogiques:quandlarunionde
certificationnestpasseulementuneruniondecertification _____________________________________________ 376
7.1 Ladoubleexpertise __________________________________________________________________________________ 376
7.2 Lescadresdelogiquestraditionnellesoulescadresdelarsilience? __________________________ 378

PARTIE3:LESENSESTILNEGOCIABLE?ENTREVOIRLAMALLEABILITEDESTEXTES 381
CHAPITRE6:DISCUSSION,OULACERTIFICATIONENTANTQUETRAVAILDE
MALLEABILITEDESTEXTES________________________________________________________________________ 382
ILESREUNIONSDECERTIFICATION:D'UNESPACED'INTERCOMPREHENSIONAUNESPACEDEREALISATION,
LADYNAMIQUEDUSENS _________________________________________________________________________________ 382

1. Dplierl'organisation:entredconstructionetcoconstruction ______________________________________ 383


1.1 Dplierlorganisation________________________________________________________________________________ 383
1.2 Trouverlednouement:prmicesduneformedemappabilit?_______________________________ 384
1.3 Lacoconstructionoudterminerlacceptable,revendiquerunprofessionnalisme ___________ 385
2. Parlerplusieursvoixouparlerduneseulevoix:phnomnedepolyphonieouladynamiquedes
stratesdutextelocal ___________________________________________________________________________________________ 387
3. Lesrunionsdecertification:unmomentdersilience? ______________________________________________ 392
4. Apport1delathse:considrerlacertificationdanssadimensionnarrative _______________________ 395

4.1 Uneformenarrativequinerenvoiepasauxcanonstraditionnels:envisagerlanarrationdans
unedynamiqueorganisationnelle_______________________________________________________________________ 396
4.2 Redfinirlaralit:lessavoirsperforms ________________________________________________________ 397
4.3 Miseenintriguedelorganisation __________________________________________________________________ 398

IILACERTIFICATIONCOMMEJEUDELACONFORMITE?OUREGULERLESENS ______________________________ 401


1. Mallabilitdestextesouavoiruneapprochestrictementformelledelacertification ______________ 402
1.1 Mouvementdetraductionetdereformulation:dformerletextelocal ________________________ 402
1.2 Lamallabilitdutextelocalpourprserverlorganisation:lejeudelacotation _____________ 404
1.3 Dtournerlecadre:linstrumentalisationdelacotation_________________________________________ 405
1.4 Systmatiserpoursystmatiser:collertropaucadre?Prendreletexteglobalaupieddela
lettre ______________________________________________________________________________________________________ 406
1.5 Conclusionintermdiaire:lobjetcertification____________________________________________________ 408
2. Devenirexpertdelaqualit?Laquestiondunedoubleexpertise_____________________________________ 410
2.1 Concilierdeuxtypesdexpertise:devenirauteuroutreenrl? ______________________________ 411
2.2 Logiquesprofessionnellesetlogiquesgestionnaires:donnerdenouvellesbasesausensdela
pratique ___________________________________________________________________________________________________ 414
3. Lacertification,undispositiftypiquedesdmarchesqualit __________________________________________ 416
4. Apportdelathse2:interrogerletravaildorganisationauregarddelanotionauseindes
processuscommunicationnelsparlanotiondetexte _______________________________________________________ 418

IIIPERFORMATIVITEDESFIGURESDELAQUALITE,LEJEUDESRECONFIGURATIONS ________________________ 422


1. Figuresdelaqualitetincidencessurlanotiondersilience __________________________________________ 422
1.1 Troisfiguresenintricationouendissociation?___________________________________________________ 422
1.2 Larsiliencelpreuvedelacertification ________________________________________________________ 424
2. Apport3delathse:figuresetreconfigurations________________________________________________________ 426

CHAPITRE7:PROLONGEMENTDUCADRETHEORIQUE,REPENSERLAGENTIVITEDES
TEXTES_________________________________________________________________________________________________ 429
IINTERROGERLAPPROCHEMONTREALAISEDELANOTIONDETEXTE ______________________________________ 429
1. Avoiruneapprochecommunicationnelleetpragmatiquedutexte ____________________________________ 429
2. Retrouverl'organisationdansl'imbrication:critiquedelacritiquesurlEcoledeMontral________ 432
2.1 LEcoledeMontral:unmanquedorganisation? ________________________________________________ 432
2.1.2.Critiquesdel'EcoledeMontral ______________________________________________________________ 432
2.1.2.Unecritiquenuancer ________________________________________________________________________ 434
2.2 LEcoledeMontral:unmanquedematrialit,se"perdre"danslestextes___________________ 437

IIRETROUVERLORGANISATION,TEXTEETIMBRICATION __________________________________________________ 440


1. Quandletextedevientunmacrotexte ___________________________________________________________________ 440

2. Intrtdelanotiondimbrication:quandletexte(s)organise ________________________________________ 444


2.1 Imbricationsdetexteauseindunemmeinteraction:quandlaconstructionquivautla
distanciation ______________________________________________________________________________________________ 444
2.1.1.Limbricationdestextes,uneapprochecomplmentaire___________________________________ 444
2.1.2.Quandimbricationgaledistanciationautexteexempledesenjeuxdelaqualitpourle
personnel______________________________________________________________________________________________ 445
2.2 Letexteimbriqudinteractionseninteractions__________________________________________________ 450
2.2.1Entrevoirlacirculationdutexte ______________________________________________________________ 450
2.2.2.Circulationetmultiactantialitdutexte _____________________________________________________ 451
2.3 Propositionmthodologiquepourlanalysedunpalimpsesteagentif __________________________ 460

IIIQUANDLACOMMUNICATIONDEVIENTUNETHEORIEDELACTION _______________________________________ 462


1. Lacommunicationcommepratiqueetlespratiquescommunicationnelles___________________________ 462
2. Ltredelacommunication:unfaire,rduirelacommunicationlaction? _________________________ 465

CONCLUSION:FAIRESENSDESATHESE _________________________________________________________ 467


REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES ________________________________________________________________ 481

ANNEXES ________________________________________________________________________________________ 494

Introduction

A la recherche du sens

"Dire ce que lon fait, faire ce que lon dit",


C'est ainsi que sont habituellement rsumes les dmarches qualit. Lapidaire, cette
injonction est l'image de ce mode de management qui se veut rigoureux, exact, normatif et
encadrant, promulguant la transparence et le contrle.
Un premier contact avec cette forme particulire de gestion de l'organisation, lors de
ltude d'un dispositif de gestion des vnements indsirables1, nous avait permis d'entrevoir
la forte activit langagire qu'elle pouvait susciter aussi bien pour sa ralisation que dans une
mtacommunication critique son propos. Les dmarches qualit suscitent beaucoup de
"dits", justement dans cette relation du dire au faire.
Mais notre prcdente recherche fut galement l'occasion de constater qu'il semblait
insuffisant de rsumer les dmarches qualit un adage deux lments : il sagit certes de
"dire ce que lon fait, faire ce que lon dit", mais galement de "dire autrement ce que lon
pourrait faire autrement". Nous soulignions ainsi la dimension fortement rflexive l'uvre.
Par l, rejoignant S. Pne (Pne, 2001), nous proposions denvisager lactivit langagire
suscite par les dmarches qualit en ce quelle tient un rle important, certes pour vhiculer
la norme, mais aussi en tant que pratique des discours qui vise inciter chaque acteur
devenir un producteur de petites utopies , se projetant dans une autre faon de faire .
Notre thse propose ainsi dinterroger la production de normes, que sous-tend le
processus des dmarches qualit, non seulement selon la thmatique de la coopration, des
jeux de pouvoir ou de la rgulation, mais aussi comme un travail dcriture, ou plutt un
travail de sens projetant de multiples ordres de ralit de lorganisation telle que vcue.
Dans le prolongement de cette perspective, nous avons cherch apprhender le "faire sens"
au cur des dmarches qualit, et, plus prcisment dans le cadre de notre thse, au long d'un
processus de certification, obligatoire pour les tablissements de sant. La certification repose
sur l'laboration, par l'tablissement concern, d'un rapport d'auto-valuation selon un
1

Etude ralise dans le cadre d'un Master 2 Recherche en Sciences de l'Information et de la Communication.
Jolivet, Juillet 2007, Confiance et dispositifs de communication dans le cadre dun systme de dclaration
dvnements indsirables. Mmoire de Master 2 Recherche. Toulouse : Universit Toulouse 3, 115p.

15

ensemble de critres tablis par une instance indpendante, la Haute Autorit de Sant, ces
critres tant centrs sur les questions de mise en place d'un management par la qualit.
La notion de "faire sens" nous incite questionner plusieurs facettes de la certification.
Le faire sens renvoie, en premier lieu, l'ide de crer du sens, de rendre signifiant. Ce faire
sens, ou sensemaking selon la terminologie de K. Weick (Weick, 1979,1995, 2001), nous
invite cerner dans quelle mesure les dmarches qualit gnrent une "textualisation" de
l'organisation. Par textualisation, en nous fondant sur les travaux de l'Ecole de Montral
(Taylor et Van Every, 2001), nous nous rfrons ces processus de stabilisation des
significations, de fixation du sens - notamment par les narrations au fil desquels le personnel
de l'organisation se reprsente l'organisation. Nous exposerons la faon dont ce processus,
dans le cas de la certification, met en tension deux niveaux de textualisation, autour de la
notion de qualit. Le premier texte est celui de la Haute Autorit de Sant (HAS) qui labore
un ensemble de rfrentiels, selon une rhtorique de la qualit, afin dinciter les
tablissements mettre en place un dispositif qualit. Ce texte global sert de point d'appui
pour l'tablissement tudi afin de mener une auto-valuation qui se conclura par sa
certification ou non par la HAS. Lors des sances d'auto-valuation, le personnel est ainsi
amen mettre en tension ce texte global de la qualit avec un texte plus local au sein duquel
sexpriment les acceptions locales de la notion de qualit. Nous verrons comment cette
tension met en jeu des formes de rgulation du sens, afin de gnrer un texte intermdiaire
le rapport d'auto-valuation. Cette rgulation de sens est au cur de notre analyse.
L'approche de l'Ecole de Montral nous permet galement de saisir non seulement le
"dire ce que l'on fait" et le "faire ce que l'on dit", mais galement le "faire par le dire". La
dfinition de la communication propose, insiste, en reprenant notamment les travaux
d'Austin, sur les possibilits du langage comme description de la ralit mais galement
comme sa ralisation et sa performation par le fait de dire. Une approche communicationnelle
du processus de certification nous amne cerner dans quelle mesure le personnel, la fois,
textualise l'organisation et la performe en se coorientant.
La notion de coorientation nous mne ds lors rflchir la seconde acception de la
notion de "faire sens". Le sens est galement l'orientation : faire sens c'est aussi donner une
direction au sens, orienter le sens. Donner une direction au sens implique de saisir dans quelle
mesure le faire sens gnr par le processus de certification est ngociable, dans quelle
mesure il peut tre orient, ou, de manire plus concrte, dans quelle mesure le sens normatif
propos par la certification est susceptible d'offrir des rsistances ou des alignements. La
16

certification est l'occasion pour le personnel de prendre la parole dans le cadre d'un espace
communicationnel particulier, les runions d'auto-valuation. Ce travail d'auto-valuation, en
reposant sur un travail de rgulation du sens implique, de manire plus gnrale, un travail de
l'organisation, voire un travail d'organisation. Il ne s'agit pas seulement de faire sens
autrement de l'organisation, il s'agit de donner une nouvelle orientation l'organisation. Dire
est alors faire, textualiser est alors se co-orienter. Nous verrons comment la rdaction du
rapport d'auto-valuation incite ds lors le personnel mettre en place un dispositif qualit,
gnrer les rgles qui dtermineront l'encadrement de leurs pratiques quotidiennes. Ici, le
"dire" (l'instauration d'un dispositif) prpare un "faire" (les pratiques au regard du dispositif),
tout en gardant l'esprit que "dire" n'est pas forcment "faire".
Cette mise en tension d'un travail de rgulation du sens et d'un travail d'organisation,
que nous cherchons interroger rciproquement l'un au regard de l'autre, nous demande de
dterminer autour de quel principe et de quel axe elle se fonde. Faire sens, certes, mais partir
de quoi ? Nous l'avons dj voqu, la notion de qualit est ici l'lment cl. Notre thse
cherche dfinir les diffrentes acceptions que peut recouvrir le terme "qualit", par l'tude
du manuel de certification, et ainsi de saisir la rhtorique l'uvre. Diffrentes figures de la
qualit, qui renvoient autant de logiques diffrentes (qualit comme impratif moral2,
qualit gestionnaire, qualit comme norme), sont ainsi distinguer ; elles sont aussi
interroger quand ces figures textualises sont reprises, au cours des runions d'autovaluation, par d'autres nonciateurs et sont sujettes des reconfigurations locales (Jolivet et
Vasquez, 2011). Dformation, conformation de figures sont autant d'indices pour saisir les
dynamiques sociales et les processus de conciliation du personnel entre les injonctions
exognes de la HAS et les impratifs locaux de l'organisation. Dans quelle mesure ces figures
de la qualit mises en tension permettent-elles une (d)formation du personnel la qualit
gestionnaire, porte par la certification ? Comment par une rhtorique de la qualit, la
certification gnre-t-elle, ce que nous proposons dapprhender comme une systmatisation
de la rsilience, soit l'injonction la mise en place d'une organisation vigilante sur la base de
mthodes rationnelles et valuatrices ?
Du "dire ce que l'on fait, faire ce que l'on dit" au "dire c'est faire, faire c'est dire" : le
glissement que nous effectuons nest pas seulement un jeu sur les mots, mais la proposition
d'une approche communicationnelle des dmarches qualit qui se centre sur les situations de

Nous verrons que la notion de qualit comme impratif moral prend une dimension toute particulire au regard
de notre terrain d'tude, un tablissement de sant.

17

communication, et qui cherche saisir ces dmarches en se centrant sur les dimensions
rflexives et critiques du personnel charg de les mettre en place. Nous voulons saisir dans
quelle mesure les dispositifs communicationnels gnrent de la signification. Notre
problmatique est ds lors de comprendre comment la systmatisation de la rsilience,
associe la certification qualit, met en jeu un travail d'organisation, reposant sur des jeux de
textualisation et de traduction entre un texte global et un texte local de la qualit. Reprenant la
terminologie de la narration, que nous nous proposons dapprofondir au cours de notre thse,
nous considrons en quoi le rapport d'auto-valuation rdig par le personnel n'est pas
seulement une "rcitation" de l'organisation (D'Almeida, 2001, 2009) mais une mise en
intrigue de celle-ci.
Notre thse est divise en trois parties et comprend sept chapitres.
Notre premire partie, intitule "Quel sens donner la certification ?", est compose des
chapitres 1et 2. Lors de cette phase de problmatisation, il s'agit, pour nous de comprendre le
processus de certification et de lui donner un sens en cernant les enjeux qui la constituent.
Le premier chapitre nous permettra d'tablir un premier contact avec la certification, la
fois un niveau thorique et un niveau plus pratique. Aprs avoir dress un tat de l'art de la
littrature scientifique sur les notions de qualit, de dmarches qualit, de certification, dans le
contexte de la sant, nous tablirons les prmices de notre problmatisation en faisant
l'hypothse que le processus de certification repose sur un jeu entre diffrentes figures de la
notion qualit. Nous nous appuierons, pour cela, sur les travaux d'A. Ogien (Ogien, 2000a,
2000b, 2002, 2009, 2010). Dans une approche dynamique de la notion de figure, nous
proposerons de mettre en lien tension entre figures de la qualit et travail d'organisation (de
Terssac, 2002, 2003, 2007). Dans quelle mesure la rdaction du rapport d'auto-valuation
gnre-t-elle un travail d'organisation qui repose sur la conciliation des diffrentes figures de
la qualit ?
Dans un second chapitre, nous prsenterons notre terrain d'tude - un Centre spcialis
en sant o nous avons pu observer un processus de certification. Cette prsentation ira de
pair avec une rflexion sur la co-construction de la recherche entre le chercheur et son terrain
(est-ce le chercheur qui construit le terrain, ou ne serait-ce pas en partie le terrain qui construit
la recherche ?).

18

Dans une seconde partie, "Jeux et enjeux de sens en analyse", nous nous livrerons
l'analyse de la certification, et ce, tout au long des chapitres 3, 4 et 5.
Le troisime chapitre correspond une phase d'analyse prliminaire. Partant dun
questionnement sur le travail d'organisation men lors des runions de certification, il nous
faut en dfinir les tenants et aboutissants. Dans le prolongement de notre problmatique, nous
chercherons dfinir les figures de la qualit en jeu dans le processus de certification et
ainsi nous proposons de retravailler le cadre thorique d'Ogien. Pour cela, nous analyserons le
manuel de certification, en le considrant comme porteur et reprsentant du discours de la
HAS. Nous en dterminerons trois : la figure de la qualit comme impratif moral, la qualit
comme dmarche gestionnaire, la qualit comme norme. Nous conclurons, de la tension entre
ces figures, que la HAS cherche mettre en place une organisation rsiliente, au sens de
Weick (Weick, 2007), sur la base d'une mthodologie gestionnaire ce que nous avons appel
la systmatisation de la rsilience. La rsilience devient ainsi un objet organisationnel. A
partir de l, nous tablirons dans quelle mesure nous pouvons parler de travail d'organisation,
notamment dans la potentielle tension entre les figures de la qualit proposes par le texte
global que reprsente le manuel de certification, et les figures plus locales de la qualit.
Le quatrime chapitre dfinit notre approche communicationnelle du phnomne de
certification au regard de notre premire phase d'analyse. Aprs avoir dtermin les ressorts
du travail d'organisation, il s'agira de nous interroger : dans quelle mesure ce travail est-il
perform lors des runions de certification ? A quelles reconfigurations les figures de la
qualit sont-elles sujettes ? Sur la base des travaux de l'Ecole de Montral et d'une approche
constitutive de la communication, nous proposons de retenir une vision plus
communicationnelle du travail d'organisation en nous fondant notamment sur les notions de
textualisation, de narration et de coorientation. Au cur de notre approche, se joue la notion
de faire sens, dans toutes les dclinaisons que nous avons tablies plus haut.
Le cinquime chapitre correspond notre seconde phase d'analyse, qui tudiera le
processus communicationnel des runions de certification selon une grille d'analyse tablie
dans le chapitre 4. Cette grille distingue diffrentes tapes dans un travail d'organisation
oscillant entre rdaction du rapport d'auto-valuation et systmatisation de la rsilience.
Chaque tape est alors le moment d'une mise en tension des figures de la qualit. L'tude de
ces tensions nous permettra de saisir l'appropriation du processus de certification par le
personnel.

19

La troisime partie, compose des chapitres 6 et 7, que nous avons dnomme "Le sens
est-il ngociable ? Entrevoir la mallabilit des textes", nous permettra d'exposer les rsultats
de notre analyse en dterminant comment le sens de la certification est susceptible d'tre
soumis dformation.
Le sixime chapitre proposera une discussion des rsultats de notre tude, durant lequel
nous dterminerons dans quelle mesure la certification se prsente comme un espace
d'intercomprhension, occasion de mettre en intrigue l'organisation selon une trame nouvelle,
celle de la qualit. Nous envisagerons alors le travail d'organisation au centre des processus
communicationnels comme un travail de mallabilit des textes et un travail de
reconfiguration de figures.
Le dernier chapitre, dans une optique rflexive de retour sur les cadres thoriques,
s'interrogera sur le caractre opratoire du cadre thorique Montralais, et plus prcisment
sur la notion de texte. Dans le prolongement d'une rflexion sur la mallabilit des textes et
par le recours la notion d'"imbrication", nous essaierons notamment de pallier la critique
principale faite cette thorie : l'absence de l'organisation en tant que structure hirarchique et
des rapports sociaux de pouvoir. Nous conclurons ainsi sur une vision actionnelle de la
communication.

20

Partie 1

Quel sens donner la certification ?

Chapitre 1
La certification, un travail de figures de la qualit... p.22
Chapitre 2
Sujet et terrain de recherche : un processus de certification au sein dun
tablissement de sant ou se frotter la qualit dans sa pluralit p.89

21

Chapitre 1

La certification, un travail de figures de la qualit

L'objet de ce chapitre est de prsenter une revue de littrature sur notre objet d'tude de
manire proposer un clairage nouveau permettant d'tudier la certification dans une
perspective communicationnelle, notre thse se concentrant sur le "faire sens " au sein de la
certification. Notre tude porte sur le droulement dun processus de certification au sein dun
tablissement de sant, durant lequel il est demand l'tablissement de mener une autovaluation au regard de critres centrs sur la notion de qualit . Notre observation s'est
porte essentiellement sur le processus de rdaction du rapport d'auto-valuation par
l'tablissement de sant. Avant de prsenter les spcificits de notre terrain dobservation,
notre propos sera de cerner cet objet dans une approche plus thorique. Faisant lhypothse
que le processus de certification participe dun mouvement de gestion par la qualit du
systme de sant franais, nous linterrogerons au regard de travaux et recherches mens sur
les dmarches qualit.
Notre rflexion se droule en deux temps, qui se prsentent comme les deux hypothses
centrales de notre phase de problmatisation. Nous tablirons, en premier lieu, dans quelle
mesure l'instauration des dmarches qualit dans la sant relve d'une mise en tension de
logiques aux approches diffrentes des pratiques de soins. Reprenant les travaux d'Ogien
(Ogien 2000, 2002, 2009), il nous faudrait alors parler, non pas de "qualit", mais de figures
de la qualit dont la conciliation serait au centre du processus de certification. En second
lieu, l'hypothse d'une multiplicit de figures nous amnera saisir comment le processus de
certification, dans une approche normative, incite l'tablissement auto-valu, rinterroger
les cadres d'apprhension des pratiques soignantes, et dans cette perspective, mener un
travail de l'organisation cadr selon les exigences de la Haute Autorit de Sant, qui se
prsente ds lors comme une instance externe de normalisation. Ceci nous permettra alors, en
guise de problmatisation, de conclure sur la proposition de considrer le processus de
certification comme relevant de processus communicationnels au cours desquels les figures de
la qualit sont travailles au regard des unes des autres gnrant ainsi, non seulement un
travail de l'organisation, mais aussi un travail dorganisation (de Terssac, 2002, 2003,
2007). Analyser les figures de la qualit, c'est alors les entrevoir dans leur reconfiguration,
rsultat de processus d'ajustement et de rgulation. Nous prsenterons alors les spcificits
22

d'une approche communicationnelle de la certification, dans le but d'analyser le "faire sens"


l'uvre dans la certification.

I Les dmarches qualit en sant ou concilier soins et


rationalisation du systme de sant : une multiplicit de figures
Pour pouvoir analyser le "faire sens" au sein des processus de certification, il nous faut tout
d'abord en comprendre les tenants et les aboutissants en nous concentrant sur ce qu'est la
certification. Dans lavant propos du manuel de certification Version 20103, il est prcis que
la certification a permis dimpulser et de prenniser la dmarche qualit (p 3). Nous la
considrons ainsi comme participant d'un mouvement d'instauration d'un mode management
centr sur une approche gestionnaire de la qualit. Avant de nous pencher de manire plus
approfondie sur l'objet de notre tude - la certification, nous chercherons dterminer, dans
cette premire partie, les significations des notions de "qualit" et "dmarches qualit" dans le
cadre spcifique de la sant. La "qualit", se dclinant alors au pluriel, cristallise des logiques
diffrentes d'apprhension du soin, considres, par certains, comme complmentaires, et
contradictoires pour d'autres.

1. La qualit : du principe daction une dmarche de


management
Avant de nous concentrer sur le secteur de la sant, revenons un instant sur l'origine et les
principes des dmarches qualit dans un cadre gnral.

1.1 La qualit : un principe daction


Une premire signification du mot prsente la qualit comme la dfinition de "ce quest un
objet". La qualit est une manire dtre qui permet de caractriser une chose. Toutes les
choses ont ainsi leurs qualits, leurs attributs, ni bons ni mauvais. Comme le souligne
Mispelblom Beyer (1999, p 80), pour que les choses puissent avoir des qualits, il faut
pouvoir les nommer. Reconnatre et dsigner la qualit dun produit suppose des
connaissances, un stock de mots lui-mme socialement et culturellement dtermin. Les
Esquimaux disposent dune soixantaine de termes pour distinguer des qualits de neige
diffrentes, l o la langue franaise nen utilise que quatre ou cinq. Selon le vocabulaire
3

Nous tudierons, dans le chapitre 3, le manuel de certification de manire approfondie. Ce manuel tabli par la
Haute Autorit de Sant, est le guide fourni ltablissement afin quil puisse sauto-valuer.

23

quon est capable de mobiliser, on dsignera dans un mme produit des qualits tout fait
diffrentes de celles que quelquun dautre dsignera (ibidem p 81). Certaines qualits selon
lusage que lon en a, selon la valeur que lon y attache, ou selon le contexte, seront plus
importantes que dautres. Actuellement, par exemple, une voiture est value selon sa
capacit prserver lenvironnement par le nombre dmission de CO2 quelle rejette, une
qualit moins mise en avant il y a quelques annes. Ainsi, les qualits sont volutives et
situes.
Or, si la notion de qualit renvoie en premier lieu un ensemble de caractristiques ou
proprits dun lment, cette dfinition est ds lors retravaille, dans un second temps, en
tant quensemble de proprits soumis au jugement dun potentiel rcepteur, consommateur
ou client. La qualit est, en effet, une valeur apprcie du point de vue de lintrt du
consommateur, par rapport ce quil attend.
Cette notion dattente se retrouve dans la dfinition tablie par la Norme ISO 8402 : la qualit
dsigne un ensemble des proprits et caractristiques d'un produit ou d'un service qui lui
confre l'aptitude satisfaire des besoins exprims ou implicites (Norme ISO 8402).
Trois lments entrent donc en jeu dans la notion de qualit : un ensemble de proprits, une
aptitude satisfaire, des besoins exprims ou implicites. En cela, la qualit se prsente
comme un principe daction : il sagit de rpondre des exigences.

1.2 Quand la qualit devient principe daction : qualit et


organisation
Dans quelle mesure la qualit est-elle devenue un principe daction pour les organisations ?
La qualit est ce qui convient bien, ce qui rpond aux attentes. Pour une organisation,
rpondre aux exigences de la qualit revient notamment rpondre aux exigences du client.
Progressivement, une matrise de plus en plus pousse de la qualit et de la non-qualit a
ncessit la mise en place de mthodes. Est apparue la qualitique (Doucet, 2007, p 3) cet
ensemble de mthodes et de techniques destines faciliter lobtention de la qualit des
produits et services cot minimal et en matrisant les risques . Ce sont les dmarches
qualit, lassurance qualit, le management de la qualit totale, entre autres. La qualitique est
ce qui est communment appel la qualit dans le domaine de lorganisation.
Un autre paramtre est prendre en compte pour saisir la logique en jeu : la qualit est cette
caractristique dun produit ou dune activit qui satisfait ses objectifs (qualit
externe ) et qui se droule de faon optimise (qualit interne ) (ibidem p 11). La
24

qualit ne rpond pas seulement des attentes dun client, elle renvoie galement une
production performante. Le premier lment pouvant servir dargument au second. Comme le
souligne Laurens (Laurens, 1997), rapidement, par glissement mtonymique, la qualit a
dsign les moyens mis en uvre pour obtenir une bonne qualit des produits et services.
Aprs avoir t assimile pendant longtemps au strict contrle, elle est devenue peu peu un
mode de management des organisations qui se dcline en principes et mthodes d'organisation
des moyens de production et de conduite des hommes qui y contribuent. On parle ainsi de
"dmarches qualit". Or, si lobjectif des dmarches qualit est damliorer la qualit des
produits de faon satisfaire les exigences du client, il est aussi de produire mieux, cest-dire de la faon la plus rentable possible. Progressivement, la qualit revient essentiellement
amliorer la productivit, rduire les cots de non-qualit (temps de production, pertes de
produit). Si, comme Frederik Mispelblom Beyer (Mispleblom Beyer, 1999), nous considrons
la qualit comme une construction sociale, le glissement que nous venons de mettre en avant
rside dans la dfinition mme de la qualit : la qualit signifie rpondre aux attentes, aux
attentes du client certes, mais aussi, aux attentes des organisations rgies notamment par la
rentabilit et la productivit une construction sociale de la qualit selon des principes
conomiques.
La qualit n'est donc pas synonyme d'un niveau de prestation ou de performance d'un
produit mais d'une capacit d'adquation entre les demandes du client et les exigences
internes de lorganisation (Laurens, 1997, p.31). Cette adquation sest traduite en un
engagement contractualis. Ainsi, sont apparues les notions d assurance qualit , dfinie
comme l ensemble des actions prtablies et systmatiques ncessaires pour donner la
confiance approprie en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences donnes relatives
la qualit (Norme ISO 9000), ou de qualit totale comme ensemble des principes et
mthodes organises en stratgie globale visant mobiliser toute l'entreprise pour obtenir la
meilleure satisfaction du client au moindre cot (AFCERQ). Elles portent en elles des
principes qui soumettent lentreprise une rorganisation continue justifie par la ncessit de
satisfaire aux exigences du client. La qualit pourrait tre prsente comme un devoir. Le
client devient la figure de rfrence, largument par rapport auquel est justifie telle ou telle
reconfiguration de lorganisation. Il sagit de matriser le processus de production dun
produit ou dun service, dans un contexte de globalisation des marchs et de complexification
des produits ou services non rductibles des contrles a posteriori, dans le but de limiter les
sources de non-qualit et de montrer au client que lon a tout mis en uvre pour limiter les
25

risques dinsatisfaction. De mme que la qualit dun produit na de sens que comme
rponse un besoin dun client, lassurance qualit ne trouve sa vritable raison dtre que
dans la confiance quelle est cense donner au client des efforts du fournisseur pour satisfaire
ce besoin (ibidem p 35). Ainsi, la qualit se prsente comme un principe daction au sens o
elle rgit l'organisation et devient argument pour une forme de rorganisation.
La qualit prend, ds lors, des acceptions diffrentes selon quelle est vue par les producteurs
ou les clients. Les premiers font appel une qualit conformiste, reposant sur des normes, sur
le contrle de procdures et des oprateurs ainsi qu' une qualit traditionnelle idalise
(Mispelblom Beyer, 1999, p 112) en tant que valeur fdratrice partager dans lentreprise.
Les seconds, en tant que juges, performent une qualit oprationnelle (le produit doit
rpondre une aptitude lemploi), cest--dire une qualit fonctionnelle normalise par les
clients mais aussi une qualit-garantie (cest la conformit du produit effectivement ralis
ce qui est dcrit et attendu). La qualit se prsente comme le fruit dun compromis entre ces
diffrents points de vue. Mais il ne sagit pas doublier dautres acteurs de plus en plus
prsents dans le jeu de la dfinition de la qualit : les actionnaires, le lgislateur, les pouvoirs
publics par exemple. La qualit est soumise alors au dfi de concilier des intrts
inconciliables ; derrire ce mot, se cache une alliance [o] tous les intrts ne sont pas servis
de la mme manire (ibidem, p 131).

2. Principes et caractristiques des dmarches qualit


La qualit renvoie donc un mode de management des organisations qui se dcline en
principes et mthodes dorganisation des moyens de production et de conduite des individus.
Penchons nous de plus prs sur les tenants et aboutissants de ce mode de management afin de
saisir les enjeux et questions quil soulve.

2.1 La rhtorique de la qualit


2.1.1 Logos gestionnaire et rationalisation
Les dmarches qualit sappuient notamment sur des principes de formalisation du systme de
production et des tches des oprateurs. Pour en comprendre les ressorts, il est ncessaire de
la rintgrer dans le contexte plus large de la gestion. Dans son ouvrage, Sociologie de la
gestion. Les faiseurs de performance (Boussard, 2008), V. Boussard propose de porter un
regard sociologique sur le monde de la gestion. Les pratiques gestionnaires postulent quune
organisation peut tre maitrise, au sens o les comportements et les actions de ses
diffrents lments, humains et non humains, peuvent tre connus, calculs, prvus,
26

ajustables ( ibidem, p 16). Cette matrise passe par latteinte optimale dobjectifs, traduits
selon Boussard en abstraction (rentabilit, profit, productivit, qualit notamment). La gestion
devient une vritable science de la conduite des organisations . Elle se traduit dans son
logos, le Logos gestionnaire , qui donne la gestion une forme idelle, la Gestion avec un
grand G. Trois principes articuls dfinissent ce logos : la Matrise, la Performance et la
Rationalit. Ces trois dimensions sont la fois portes par les discours officiels, les livres et
manuels, et par les techniques, mthodes et outils de gestion. En ce sens, la gestion, est un
ensemble de dispositifs4, certains lments relevant de lordre du discours pur, dautres
d agencements matriels, normatifs, techniques . Les instruments incorporent des
lments du discours gestionnaire, mme si ces derniers ne sont qu'implicites. En matire de
gestion, les techniques seraient aussi des objets dans lesquels se lisent les discours.
Le principe de la Matrise renvoie au rle de la gestion de contrler le fonctionnement dune
organisation. Il sexprime par les termes suivants : organiser, dterminer, fixer, laborer,
prendre des mesures, piloter, coordonner. La Performance, quant elle, suppose que ce
fonctionnement est orient vers lefficacit. Le terme rvlateur de ce processus est celui
doptimisation. Il est dclin par les mots suivants : maximisation, valuation, adaptation,
mise en adquation. La Maitrise doit reposer sur une allocation efficace des ressources. Pour
mener bien cela, la gestion adopte une dmarche scientifique : les dcisions sont a priori
labores partir danalyses, de mesures, de comparaisons, de modlisation de solutions. Il
sagit de ramener le fonctionnement de lorganisation un ensemble cohrent de
connaissances obissant des lois (vrifies par les mthodes exprimentales), ce qui en fait
le lieu dune approche scientifique des phnomnes (ibidem p 27). Le champ lexical
scientifique est ainsi prsent dans tous les manuels de gestion : rigueur, rflexion, mesure,
calcul, analyse, tude, connaissance, anticipations, prvisions, suivi, causes, mthodes,
formalisation, modlisation, estimation, variables, niveaux, projections, comprendre,
justification. Ce champ lexical est aussi celui de ce qu'il est convenu d'appeler la Rationalit.
Ces trois dimensions caractristiques du Logos gestionnaire concourent des phnomnes de
rationalisation au sein des organisations. La rationalisation se conceptualise selon J-L.
Bouillon (Bouillon, 2005, 2008, 2009), comme un triple processus intgr d'optimisation, de
codification et de justification des activits, se matrialisant au travers de rapports sociaux et

Lauteur reprend la dfinition propose par M. Foucault (1975) de dispositif en tant quarticulation dlments
htroclites et de nature distincte.

27

conomiques, de relations de pouvoir et de diffrentes formes de rgulations sociales par


lesquelles se coordonnent les activits humaines. (Bouillon, 2009, p 7) :
La rationalisation comme optimisation prend place dans le cadre du processus
gnral dintensification et dlargissement de lemprise de la rationalit en finalit mis en
vidence par M. Weber (Weber, 1995, p 55) (ibidem p 7). Elle regroupe ainsi les dmarches
intellectuelles et les actions visant assurer la meilleure adquation possible entre les
ressources matrielles, techniques et humaines ncessaires pour parvenir au rsultat escompt
grce la mise en uvre d'une mthode rationnelle reposant sur l'observation,
l'exprimentation et le calcul comparatif. La standardisation et la normalisation des
procdures dcrivant les activits, le recours des artefacts techniques, la division et la
spcialisation du travail, la production d'indicateurs d'valuation des rsultats et de mesure des
carts par rapport aux objectifs, participent de ce mouvement.
Paralllement et de manire plus fondamentale, la rationalisation repose sur une
dmarche de codification, c'est--dire d'objectivation de l'organisation ou de l'ensemble
social considr par l'usage de l'criture . L'criture permet la pense rationnelle (Goody,
1979, p.102) ; elle apporte l'abstraction, la capacit de dpersonnaliser des actions et des
noncs qui permettent d'en dcouper les lments constitutifs et de les r-articuler afin de
mieux matriser la ralit ainsi construite. Rationaliser signifie, en dfinitive, crire et dcrire
l'organisation et le social, les rifier (Lukcs, 1960), c'est--dire les mettre en rgles et en
procdures formalises (ibidem p 7).
Enfin, la rationalisation implique un processus de justification, dont l'objectif est
d'expliciter et surtout d'argumenter le caractre rationnel des choix et des procdures mises en
place pour optimiser l'activit en rfrence une logique d'action, une grandeur
(Boltanski, Thvenot, 1991) ou plus largement une idologie fonctionnant comme moyen de
lgitimation de l'autorit (Ricoeur, 1997, p.32). Il n'y a pas de rationalisation sans une mtarationalisation qui la construit performativement, tend la naturaliser et la prsenter
comme inluctable ceux qui devront la mettre en uvre et seront enserrs dans les rgles
tablies (ibidem p 7).
J-L. Bouillon prcise quil ne faut pas pour autant considrer la rationalisation comme un
phnomne extrieur qui s'appliquerait une organisation et plus largement au social : elle en
est en fait constitutive. Elle dsigne tout la fois une dynamique sociale globale,
correspondant la poursuite du mouvement historique de rationalisation productive et plus
largement socitale qui caractrise les socits industrielles depuis plus d'un sicle et demi ; et
28

des pratiques sociales individuelles et collectives lies la mise en application de techniques,


de mthodes au sein d'ensembles sociaux organiss. Les deux niveaux sont totalement
interdpendants : le premier constitue un facteur explicatif au second en le rinscrivant dans
un contexte historique plus large, tandis que le second donne de la consistance au premier, en
montrant en quoi consiste concrtement et localement cette volution gnrale (ibidem p8).
Les dmarches qualit en tant que mode de gestion de la qualit sinsrent dans ce
mouvement dune plus grande formalisation des pratiques5 des individus, sur la base
dvaluations, de procduralisations, comme nous allons le voir. Il est toutefois ncessaire
dtablir une nuance par rapport ce logos gestionnaire. Comme lnonce V. Bousard
(Boussard, 2008), la gestion fait-elle ce qunonce la Gestion ? . Si les dispositifs de
gestion incarnent le logos gestionnaire, V. Boussard montre dans son tude que ses principes
agiraient plutt sous forme de postulat, en posant de faon performative leur effectivit. Le
Logos gestionnaire se prsenterait comme une rhtorique. Les effets des dispositifs de gestion
sur les pratiques sont relatifs et nuancs. La question pertinente serait alors de dterminer qui
dtient les ficelles de cette rhtorique : qui fait la gestion ? , ou dans notre cas, qui fait la
qualit ? . Il sagit ds lors de mettre en vidence comment la qualit est construite en
situation, dans et par les dispositifs pour quelle appropriation, utilisation voire manipulation
symbolique voire idologique.
La qualit repose sur une rhtorique de la performance et de la rationalisation. Toutefois, nous
sommes invits dpasser les mots pour saisir galement les faits, soit les pratiques. Il nous
faudra nous interroger, lors de notre tude, similairement au questionnement de V. Boussard,
sur les tensions entre Qualit et qualit.

2.1.2 La figure du client


Le client est un lment cl dans l'approche des dmarches qualit, en tant qu'acteur
satisfaire. Qualit et figure du client relvent tous deux de rhtoriques complmentaires. En
effet, si la qualit peut devenir un idal destin inspirer la confiance chez le client, une sorte
dargument publicitaire ; la figure du client peut son tour tre utilise dans une rhtorique
pour justifier la mise en place de dmarches qualit.

La notion de pratique est utilise ici, et dans lensemble de la thse, selon la dfinition de J. Jout : l'usage est
[...] plus restrictif et renvoie la simple utilisation tandis que la pratique est une notion plus labore qui
recouvre non seulement l'emploi des techniques (l'usage), mais les comportements, les attitudes et les
reprsentations des individus qui se rapportent directement ou indirectement l'outil (Jout, 1993, p. 371).
Mme si le rapport loutil nest pas au centre de notre thse, nous conservons dans cette dfinition de la
pratique la dimension pragmatique et symbolique sur laquelle repose les activits du personnel de lorganisation.

29

Comme le souligne le sociologue J-P. Neuville (Neuvile, 1999), la mise en place du


management par la qualit totale dans lentreprise se traduit par le dploiement dun dispositif
composite au centre duquel merge la figure polymorphe du client (ibidem, p 105). Dans
son tude dun site de production industriel, il distingue cinq mobilisations de la figure du
client : 1) le client la place duquel tout salari doit se mettre pour valuer le travail ralis ;
2) le client devenu patron puisquachetant le produit ; 3) les relations client-fournisseur
agrmentes ou non dun contrat ; 4) le standard qualit qui dfinir le niveau de qualit du
produit attendue par le client ; 5) les dispositifs dcoute du client qui organisent la remonte
de ses attentes. Cette figure du client redistribuerait les cartes de la coordination autoritaire :
ce ne serait plus le chef qui aurait raison mais le client. Certains auteurs, comme Olivesi
(Olivesi, 2006, p 172), y voient une forme de restructuration des rapports sociaux par le
recours cette figure du client : le modle client-fournisseur serait une image plus valorisante
pour le salari que celle demploy ou douvrier soumis au contrle de sa hirarchie, elle
traduirait le souci de responsabiliser les acteurs. Les clients seraient alors, dans les discours
managriaux, facteurs de mobilisation des employs et une nouvelle source de lgitimit pour
les managers.
De nombreux travaux saccordent sur ce ddoublement du client : entre figure rhtorique et
personne relle bien vivante. Si Neuville constate que, paradoxalement, le client rel, qui
achte les produits, nest jamais prsent sur le site de production, dautres auteurs prsentent
des cas o cette tension, entre client comme argument rhtorique et client comme acteur, peut
gnrer des contradictions que les organisations doivent alors gres afin de satisfaire le client
ultime. Par exemple, P. Louppe (Louppe, 1999) tablit une distinction entre le client formel
qui commande la mise en uvre des dmarches qualit et le respect des procdures, et le
client concret aux demandes brouillonnes, autoritaires. La qualit se retrouve dans une tension
entre le dogme du client roi et celui du respect des procdures. Cette tension sert de base la
recherche darrangements ngocis entre le client et lentreprise dans laquelle chacun peut
prvaloir dun des deux dogmes.
La prsence, voire la prvalence, du client est dautant plus accentue dans le cas des
organisations de service. Elle est toutefois problmatique dans la mesure o elle pose un dfi
lentreprise qui doit garantir la qualit dun service en le matrisant pour une activit dont le
rsultat est immatriel et o la composante relationnelle intervient de faon prgnante dans la
conception que le client a de la qualit (Campinos-Dubernet, Jougleux, 2003). Une
standardisation du service, sous-tendue par les dmarches qualit pourrait paradoxalement
30

aller lencontre de la qualit globale du service en mettant de ct les caractristiques


particulires de la relation au client. M. Campinos-Dubernet et M. Jougleux montrent ainsi
que la qualit relationnelle ntant pas strictement dpendante du respect des procdures, ces
dernires peuvent aller lencontre de la souplesse laquelle il est parfois ncessaire de
recourir face certains clients. Toutefois, assurance qualit et qualit de service ne sont pas
forcment antithtiques : les dmarches qualit offrent un cadre partag de rfrence, une
forme dobjectivation qui est parfois salutaire pour le client, face lincertitude et la nature
intangible du service.
Dans ses travaux sur la RATP, E. Lvy (Lvy, 2002) met en avant un phnomne de
modernisation par lusager , dans lequel lusager se prsente comme justification ultime
des changements organisationnels en cours. Elle montre dailleurs que le client du
discours tend svaporer au contact de la pratique et de lorganisation. La rhtorique de la
qualit, nous semble-t-il, renvoie aux mmes questionnements : le client est-il objet du
service, sujet du service en tant que coproducteur rhabilit, ou une figure argumentative, un
instrument en quelque sorte ? Cochoy (Cochoy, 2002, p 4) insiste sur les figures sociales du
client , la fois comme identits sociales (usager, citoyen, consommateur, patient), mais
aussi comme visage (le sourire du commercial, la grimace du client), comme profil, ou encore
comme rhtorique. Les dmarches qualit ont concouru et concourent encore cette
complexification de la figure du client dans une configuration o le client est la fois fin et
moyen.
Dans le cas des tablissements de sant - nous le verrons dans la partie suivante consacre aux
dmarches qualit dans le domaine de la sant -, il nest plus question de client, voire
dusager, mais de patient6. Les enjeux de la qualit dans le secteur de la sant reposent alors
sur cette dimension de relation de service et sur la singularit de cette relation qui touche
directement la sant de lindividu.
La rhtorique de la qualit joue ainsi deux niveaux interdpendants : la satisfaction du client
et la performance. Ces deux principes sappuient ds lors sur des mthodes et des processus
mettant en avant le Logos gestionnaire de la formalisation, de la codification, de lvaluation,
sous couvert dune approche scientifique. Intressons-nous ces nouvelles formes de gestion
des pratiques, qui dcoulent de cette logique gestionnaire de la qualit.

Mme si progressivement, lintgration des dmarches qualit dans le secteur de la sant pourrait amener une
transformation de la figure du patient en celle dun client.

31

2.2 Normalisation et valuation


2.2.1 Retour sur lvolution des dmarches qualit
Selon F. Mispelblom Beyer (op. cit., 1999, p 45), les dmarches qualit commencent
rellement sous limpulsion de F.W. Taylor qui, en systmatisant un ensemble de mthodes
valeur universelle, runit les conditions de leur apparition. La mise en place dagents de
vrification de la qualit du produit, la cration de mthodes, le dveloppement du mtier
dingnieur-conseil, tels sont les lments qui ont contribu larrive des dmarches qualit,
mme si Taylor tait plus intress par la diminution des cots que par la qualit finale de ses
produits. Petit petit, la simple vrification des produits stend lensemble de la production
et ne se contente plus de son tape finale. Le recours aux statistiques aboutit la premire
assurance qualit, la qualit statistique, fruit de llaboration dun savoir spcialis, qui vise
aussi bien contrler la production qu' rassurer le client. En effet, la qualit devient un idal
destin inspirer la confiance chez le client ; elle devient un argument publicitaire.
Le champ de la qualit sorganise avec la formation dingnieurs-conseils, la cration
dassociations nationales et internationales dlivrant des certifications de qualification. La
multiplication des dmarches qualit est en marche : qualit statistique, qualit commerciale
axe sur le marketing et la clientle, qualit conomique tourne vers le traitement des cots
et enfin la qualit totale qui se prsente comme une rponse absolue la totalit des besoins
des clients, de lentreprise et de ses partenaires 7 (op. cit., p 55). La concurrence japonaise,
les apports de T. Ohno avec la volont, dans le cadre du zro stock, de pousser une
intervention constante des oprateurs dans lamlioration des processus, sont autant
dlments qui chamboulent les penses europennes et amricaines. Les cercles qualit, par
exemple, sont avancs comme une forme daccroissement de la participation du personnel
dans lentreprise. En France, ils trouvent leur apoge dans les annes 1980 pour ensuite
dcliner sous leffet de diverses critiques : dun ct, ils pouvaient apparatre, en adquation
avec les lois Auroux, comme lieux dexpression des salaris mais de lautre, ils courtcircuitaient les organisations syndicales qui les ont vus dun mauvais il. Cependant,
llment le plus dcisif resta la dception des salaris face un processus qui leur promettait
de tout changer et qui suscitait fort peu de changement.
Malgr cela, un nouveau contexte prend forme qui va pousser une prise en compte plus
grande des dmarches qualit. Selon Mispelblom Beyer, le recours aux sciences sociales et
7

Citant HERMEL P., 1989, Qualit et management stratgique, du mythique au rel, ditions Dorganisation,
Paris, p 32

32

humaines dans les formations techniciennes des dirigeants et des ingnieurs va introduire une
vision moins mcaniste du management. La globalisation des marchs et leur
internationalisation requirent la mise en place de standards dlocaliss. En France,
lAssociation Franaise de Normalisation (AFNOR) fixe des standards dans toute sorte de
domaines en interaction de plus en plus troite avec lInternational Standard Organisation
(ISO) qui impulse ce processus un niveau international. Cest ainsi qu la fin des annes
1980, la qualit prend la forme des normes ISO 9000 sur lesquelles sappuient les dmarches
dassurance de la qualit. Dans cette recomposition, lAFAQ (Association Franaise pour
lAssurance de la Qualit) est constitue pour distinguer les rles de producteur de normes et
de vrificateur de leur application. Au milieu des annes 1990, le nombre dentreprises
certifies sest mis crotre de manire exponentielle8.
S. Olivesi (op. cit., 2006) attribue lengouement pour ces dmarches plusieurs facteurs. Ce
phnomne, irrductible un effet de mode, revient laction convergente des pouvoirs
publics (la CEE qui notamment a impuls la gnralisation des normes ISO, ou encore le
Ministre de lEconomie, des Finances et de lIndustrie) et des grands groupes industriels afin
de promouvoir la qualit. Les organismes de certification et les cabinets conseils ont
galement particip leur promotion, ce qui na pas manqu dtre pour eux une source
importante dactivits et, en consquence de profits (ibidem p 164). Les autres facteurs de ce
succs reposent sur le dveloppement de nouveaux systmes de management bass sur la
formalisation des procdures et sur la responsabilisation des salaris par limputation des
dysfonctionnements qui altrent la production. En dautres termes, elle satisfait la volont
des directions dentreprise dans leur souci permanent de rduire et dliminer lincertitude
(ibidem p 165), en plus de rduire les cots de non-qualit. Selon P. Laurens (Laurens, 2000),
lvolution de la gestion de la qualit dans les entreprises sest manifeste par un double
dplacement : 1) le passage progressif dun contrle portant essentiellement sur les produits
une matrise des processus de production, 2) une mutation du management qui va de la
sparation entre ceux qui produisent et ceux qui contrlent une implication de plus en plus
forte des producteurs dans les activits de contrle (auto-contrle) et de matrise des
processus. Les dmarches qualit vont bien au-del du contrle des produits proprement dits,
celles-ci participent en fait de vritables dmarches dorganisation en vertu dun principe

Pour un panorama de l'intgration des dmarches qualit en France, selon leur distribution par secteur, par taille
d'organisation ainsi que l'volution de la structure organisationnelle (niveaux hirarchiques, rpartition des
responsabilits) entre 2003 et 2006, voir l'article de N. Greenan et E. Walkowiak (2010)

33

de causalit positive : le produit sera de qualit si lorganisation de la production est


matrise (Laurens, 2000, p 243).
Ce bref retour chronologique sur lvolution des dmarches qualit nous a permis de mettre
en lumire linstauration progressive de processus et de mthodes impulss par les exigences
conomiques locales et globales. Intressons-nous plus en avant ces nouvelles formes de
travail.

2.2.2 Normalisation, valuation :


formalisation et de standardisation

consquences

des

enjeux

de

Garantir au client quil sera satisfait ncessite, selon une logique gestionnaire, de stabiliser les
processus, une stabilisation qui passe par une standardisation et une normalisation qui ne peut
tre assure que par lvaluation. Le premier objectif des dmarches qualit est bien sr
conomique, dans la recherche dune meilleure comptitivit dans un contexte de concurrence
de plus en plus forte. Il sagit de produire mieux, soit le moins cher possible, des produits
rpondant aux demandes supposes du march. La volont de diminuer les cots de
production sest traduite en une recherche de rduction des cots de non-qualit. En mettant
laccent sur la prvention des dysfonctionnements et pertes de toute nature, les dmarches
qualit visent, travers limplication des personnels auxquels elles prtendent restituer la
responsabilit du travail bien fait, une optimisation de la production (Laurens, 1999, p 27).
Dans cette optique, deux types de management sont dvelopps : lassurance qualit et le
contrle de la qualit totale.
La qualit sest dabord dveloppe selon une approche techniciste base sur le contrle des
produits. Il savre insatisfaisant pour plusieurs raisons : il est de plus en plus coteux et de
mois en moins efficace compte tenu de la complexit des produits, il nvite pas les dfauts, il
repose sur une organisation du travail qui s'appuie sur la division entre ceux qui conoivent le
travail et ceux qui lexcutent, une approche taylorienne dont on a montr les limites. Pour
prvenir la non-qualit, lorganisation doit donc tre capable de fiabiliser lensemble de la
production. Cest ainsi que nat le concept industriel d assurance qualit . Lobjectif tait
dorganiser une prvention mthodique et systmatique des causes de non-qualit en
introduisant des procdures rigoureuses de travail, avec notamment lexigence dinstructions
crites, aboutissant un certain formalisme. Si bien que cette assurance qualit
originelle sapparente fort au contrle classique, si ce nest quelle porte plus sur les
procdures que sur le produit lui-mme, ce qui nest pas moins contraignant, au contraire car
loprateur peut se voir retirer toute marge dinitiative (ibidem p 34). Lassurance qualit
34

repose sur le principe que lorganisation doit se donner les moyens de piloter le processus de
production. Pour cela, elle repose sur :
lidentification et la formalisation des processus, des actions qui y participent et des
responsabilits respectives des acteurs, notamment par la mise en uvre dune documentation
actualise,
lutilisation dindicateurs qui permettent de piloter le processus et de mettre en uvre
des actions correctives si besoin est,
la mise en place daudits qui permettent de maintenir le systme, de lajuster et de
lamliorer.
De plus, la qualit repose sur un besoin de confiance dans la capacit des entreprises
satisfaire les clients. Les donneurs dordre exigent de leurs fournisseurs des dispositions
visant assurer cela. Devant la multiplication de ces exigences et leur diversit, un ensemble
de normes sont labores par la communaut internationale les normes ISO 9000.
Le contrle de la qualit totale apporte une volution dans la conception du mangement en
affirmant que la qualit ne doit pas relever du strict domaine de comptence des ingnieurs
pour devenir laffaire de tous dans lorganisation. Il sagit de mobiliser lensemble du
personnel ; la qualit totale sappuierait sur un management participatif qui promeut la
responsabilit et ladhsion de tous un objectif commun, lexcellence. Elle repose
essentiellement sur le travail de groupe ; les cercles qualit en furent un des modes
principaux.
Plusieurs critiques ont t nonces lencontre des dmarches qualit. La qualit, par
exemple, peut avoir des effets contre-productifs : le rapport entre les cots de qualit et les
cots de non-qualit se prsente parfois au dtriment de la qualit. De plus, la qualit peut tre
considre comme un facteur de rigidification de lorganisation, dans une volont de
subordonner lorganisation relle lorganisation formelle (Olivesi, 2006, p 166). Une
formalisation trop pousse ferait perdre de sa capacit de raction lentreprise.
Lallongement du temps imparti au respect des procdures, ainsi que la dmotivation des
employs face la complexit de certaines procdures ou limpossibilit de grer les
contradictions entre rgles prescrites et leur application viennent sajouter aux critiques dj
nonces. Enfin, un dernier lment marque le paradoxe selon lequel ces dmarches mettent
laccent sur les moyens plutt que sur les fins, sur le processus de production plutt que sur le
produit fini. Or, le respect de la qualit ne garantit pas que le produit fini sera dune qualit
parfaite. La qualit sloigne du produit pour tre rattache au systme de management. D.
35

Segrestin (Segrestin, 1997) souligne le caractre indit de cette dmarche qui opre par la
qualification des producteurs et non plus par celui de la qualification des produits (p 553).
Lapparition de normes gnrales de gestion prtention universelle, qui concernaient
lensemble du management de l'organisation indpendamment de la nature des firmes, oprait
un changement notable par rapport aux normes techniques traditionnelles singulires
cantonnes des zones spcifiques de lorganisation. Lauteur en dmontre le paradoxe :
malgr ce glissement dobjet de la qualification, il a t conserv les rgles dapplication des
normes traditionnelles.
Formalisation, valuation, mesures correctives, indicateurs, nous retrouvons ici le logos
gestionnaire analys par V. Boussard. La formalisation se dcompose ainsi selon deux
versants (Olivesi, 2006, p 170) : le premier consiste dployer un systme permettant de
suivre, de contrler, de mesurer ; le second vise expliciter les procdures en usage,
travailler les points susceptibles dtre amliors et formuler des rgles. Le travail
damlioration et de contrle des procdures repose sur un travail rflexif consistant
gnrer, expliciter les rgles. Lensemble des informations issues de ces mouvements
participent dune rationalisation de lorganisation.
Dans cette sous-partie, nous avons dtermin les spcificits de ce mode de management que
sont les dmarches qualit. Nous avons relev une premire utilisation de la notion de qualit,
en tant que principe d'action, jouant sur une rhtorique de la satisfaction du client et sur une
matrise organisationnelle de l'activit. Sous couvert de quelles ncessits ce mode de
management par la qualit, issu l'origine du monde industriel, a-t-il t mobilis dans le
domaine de la sant ? Dans quelle mesure sa mise en place, au regard de son objet particulier
d'application les pratiques soignantes fait-elle, ds lors, de la notion de qualit une notion
polymorphe et un sujet sensible quant la redfinition de l'activit hospitalire ?

3. Les dmarches qualits appliques au domaine de la sant


Progressivement les dmarches qualit se sont tendues plusieurs domaines, notamment les
services. Concernant le domaine de la sant, la question de la qualit est fortement lie celle
de la mise sous contrainte des ressources du systme hospitalier par les financeurs publics, et
ce depuis 1975, la grande interrogation tant la rduction ou la modration de lvolution
des cots ne se traduisent-elles pas par des soins de moins bonne qualit ? (Minvielle,
2003). De nombreuses rformes ont essay dy rpondre. Cest ainsi que la qualit a dabord
crois la question de lvaluation des pratiques professionnelles. Lide sous-jacente tait que
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lhtrognit des pratiques mdicales ou infirmires tait un frein une certaine qualit. Il
savrait donc ncessaire de produire des pratiques de rfrence pour encourager une
harmonisation des pratiques. La faible implication des professionnels de sant ce sujet a
incit lEtat prendre les choses en main en crant lANDEM (lAgence pour le
Dveloppement de lEvaluation Mdicale) en 1990 ; cette dernire mettra par la suite en place
des programmes daction damlioration de la qualit. Les ordonnances Jupp de 19969, ainsi
que la transformation de lANDEM en ANAES (Agence Nationale dAccrditation et
dEvaluation en Sant) puis Haute Autorit de Sant (HAS)10 dont la mission est daccrditer
les quelques 3 000 hpitaux et cliniques sur la qualit de leurs fonctionnement, traduisent une
nouvelle tape dans la volont tatique daffirmer une politique de gestion des tablissements
de sant.
De plus, la qualit dans ses articulations avec des thmes tels que la rduction des risques et la
prvention de la douleur, se dveloppe sous la forme de nouvelles instances : le Comit de
Lutte contre les Infections Nosocomiales, le Comit de Lutte contre la Douleur, la gestion des
vnements indsirables en sont des exemples. Enfin, un troisime angle est ncessaire pour
dresser un panorama complet des tenants et aboutissants des dmarches qualit hospitalires :
la loi de 2002 sur le droit des malades, qui met en place des dispositifs prenant en compte le
point de vue des usagers tels que les enqutes de satisfaction, la participation aux instances de
dcision interne, la cration de la C.R.U.Q.C (la Commission des Relations avec les Usagers
et de la Qualit de la prise en Charge).
Dans ce mouvement densemble, se dveloppent, dans les tablissements de sant, des
politiques internes de gestion de la qualit : les dmarches qualit. Elles apparaissent dans les
annes 1980 et trouvent leur essor dans la dcennie suivante. Contandriopoulos et al. (2000),
distingue trois tapes dans lvolution de ces dmarches :
la premire est en lien avec lvaluation de la qualit ; elle affirme lmergence dune
interprtation mdico-administrative de ces dmarches (Vignally, 2007). Elle se fonde sur le
dveloppement de recommandations de pratiques cliniques, description standardise et

En matire de planification, lordonnance du 24 avril 1996 institue les Agences rgionales de lhospitalisation
et rgionalise les budgets avec pour objectif damliorer la complmentarit de loffre de soins au sein dune
mme zone gographique. Elle instaure une rgulation par les cots fonde sur les lois annuelles de financement
de la Scurit sociale et lObjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM). Cest galement lors
de ces ordonnances quest introduite la procdure daccrditation.
10
La HAS se dfinit comme une autorit administrative indpendante caractre scientifique qui a comme
mission dvaluer les services de soins, de promouvoir les bonnes pratiques, damliorer leur qualit, d'informer
les professionnels de sant et le grand public, de dvelopper la concertation et la collaboration avec divers
acteurs associs au systme de sant.

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spcifique de la meilleure conduite tenir dans une circonstance pathologique donne,


formule partir dune analyse de la littrature scientifique et de lopinion dexperts . La
qualit est assimile, pour le corps mdical, lensemble des actes techniques relatifs aux
soins. Lamlioration de la qualit dpend dune rduction des htrognits constates des
pratiques mdicales ou infirmires. Ainsi la qualit a dabord interrog la question de
lvaluation des pratiques professionnelles. Afin de rduire cette htrognit, il a t men
un processus de dfinition des pratiques de rfrence, visant la stabilisation de standard.
Dans ce domaine, il est trs vite apparu que le corps mdical opposait une certaine rsistance
valuer ses pratiques, ce qui a conduit les pouvoirs publics prendre la main , en crant
en 1990 lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM), et en
affirmant cette priorit de lvaluation des pratiques professionnelles dans la loi hospitalire
de 1991. Laccrditation se fonde sur des rfrentiels, composs de normes, recommandations
ou standards en matire de qualit, qui permettent de construire une analyse de conformit au
sein de ltablissement.
lassurance qualit est une seconde tape : est associ au temps de lvaluation
prcdent le temps de mise en uvre dactions correctives. Celles-ci reposent sur la mise en
place de systmes dalerte qui permettent le suivi du dysfonctionnement signal afin
dexcuter des actions en accord avec les recommandations pralablement tablies.
lamlioration continue de la qualit est la troisime tape. Elle sinscrit dans une
nouvelle logique managriale, notamment par une nouvelle forme de description de lactivit
hospitalire, l'approche processus. Elle met en avant une recherche permanente damlioration
dans le travail. Ces mthodes sont plus orientes vers lorganisation du travail.
En plus de se concentrer sur des proccupations de gestion interne de l'tablissement, la
qualit renvoie galement un souci de mesures de la qualit et leur intgration dans
lvaluation de la performance hospitalire. La qualit est vue, dans ce cas, comme un critre
dvaluation de la relation de service au mme titre que les cots. De nouvelles recherches se
sont penches sur ces valuations, portant en particulier sur les rsultats de soins tels que les
taux de mortalit, dinfections nosocomiales. Comme le souligne E. Minvielle (op.cit. 2003),
en parallle, les mdias franais se sont empars de ce thme - cf., les enqutes annuelles
menes par L'express, Le Figaro et Le Point entre autres sur le palmars des tablissements
franais, publics et privs , rappelant par ailleurs la faiblesse des donnes existantes et
facilement utilisables. Enfin, certaines Agences rgionales de lhospitalisation (ARH)
introduisent dans les contrats dobjectifs et de moyens ngocis avec les tablissements des
38

objectifs de performance en matire de qualit. Dernier pan de tour dhorizon du rle de la


qualit dans les tablissements de sant, son lien avec la rgulation hospitalire. En termes
de planification, des activits, voire des tablissements, sont fermes selon des critres de
qualit, entendus comme le niveau de scurit minimal requis pour maintenir le
fonctionnement, par exemple, la scurit du matriel. Mais en agissant de la sorte ils restent
sur un registre purement structurel et technique, restrictif en termes de qualit. En termes
dallocation budgtaire, la dmarche habituelle consiste plutt voquer limpact dun mode
de tarification sur la qualit (Minvielle, op.cit., p 182).
Si le lien entre mcanismes d'allocations budgtaires et qualit nest pas encore rellement
tabli, il pose tout de mme certaines questions. La premire, est de grer une tension entre
incitation la qualit (allocations, diffusion publique de rsultats, accrditation) sans tomber
dans la concurrence (on ne doit pas discriminer par la qualit mais homogniser par la
qualit). La deuxime renvoie une transformation de la Socit dans laquelle les hpitaux
doivent rendre des comptes aux mdias, aux associations de consommateurs, et la demande
citoyenne. Le rgulateur doit notamment se proccuper de la diffusion dune information
cible vers le grand public. Dune manire plus gnrale se pose la question de la constitution
dun dbat dmocratique sur la performance.
L'instauration des dmarches qualit au sein du systme de sant ne s'est pas fait sans heurt.
Actuellement, elles sont encore sujettes des interrogations et remises en cause. Leur difficile
appropriation, voire les rsistances qui en sont nes, s'expliquent notamment par l'enjeu
particulier de l'objet de la qualit la relation de soin.

4. La qualit en sant : un principe complexe d'valuation du soin


4.1 La qualit : entre excellence technique et prise en compte du
patient
Dans le contexte de la sant, la notion de qualit renvoie en premier lieu celle de la qualit
des soins. Nanmoins, la dfinition est rendue difficile par la nature htrogne du processus
de prise en charge, qui mobilise la fois des activits non soignantes (administratives,
logistiques entre autres) - et pour lesquelles pourraient sappliquer les prceptes dj voqus
de la qualit industrielle et des activits soignantes qui, compte tenu de leur spcificit,
requirent une approche diffrente de la qualit. La position et les responsabilits occupes
dans le systme de sant dterminent largement la conception que chaque acteur a de ce
concept polymorphe. Les professionnels de sant dfinissent le plus souvent la qualit en
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fonction des attributs et des rsultats des soins fournis par les praticiens et reus par les
patients. Cette conception revient privilgier 1) la pertinence technique avec laquelle le
soin est dispens et 2) les caractristiques de linteraction entre le patient et son mdecin. Le
critre de la pertinence technique repose sur deux dimensions : la pertinence du diagnostic et
du geste produit, le savoir-faire et la matrise avec lesquels les soins appropris sont
dispenss. La qualit technique consiste ainsi faire bien les bonnes choses . Faire les
bonnes choses implique que le praticien prenne les dcisions de soins adaptes ltat de
sant de chaque patient, tandis que faire bien les choses ncessite des comptences, une
capacit de jugement, et une rapidit dexcution (Pascal, 2000, p 161). Le critre de la
qualit de linteraction entre le patient et son mdecin est relatif la co-construction par les
diffrents acteurs de la relation.

4.2 Evaluer les rsultats ou les actions de soins ?


La qualit constitue la fois un principe daction et un outil de mesure du rsultat de la
relation de service :
certains voient la qualit comme un principe damlioration des pratiques
professionnelles (la logique professionnelle et celle des rgulateurs) et/ou des modes
dorganisation sintressant aux circuits productifs internes ltablissement (la logique des
responsables dtablissements) ;
dautres se consacrent au dveloppement de mesures afin de btir, soit de nouveaux
systmes dvaluation de la performance hospitalire (la logique des responsables
dtablissements et des professionnels soumis ces nouvelles formes de jugement), soit de
nouveaux schmas qui permettraient de mieux intgrer les rsultats obtenus sur la qualit du
service rendu, en termes de rgulation du tissu hospitalier (la logique des rgulateurs/payeurs,
et la logique sociale).
Ainsi, en tant que principe daction, la qualit sinscrit dans la gestion interne des
tablissements : quelle joue sur lamlioration de lexpertise professionnelle ou sur la
rduction des dysfonctionnements organisationnels, elle vise lamlioration du systme
prestataire. En tant que critre de rsultat, la qualit se situe sur deux autres plans :
dabord, celui du pilotage de la performance par un responsable managrial et/ou des
professionnels de ltablissement ;
ensuite, celui de la gestion publique, qui pose la question des nouvelles formes de
rgulation tenant compte de critres de qualit et de diffusion des rsultats auprs du grand
public.
40

La qualit, de manire spcifique, concerne autant les rsultats des soins sur ltat clinique du
patient que les conditions de droulement de la relation. Elle se trouve en parallle sous le
jugement du professionnel et du bnficiaire. Il en dcoule deux positionnements : la qualit
couvrirait, au niveau des rsultats, lefficience et lefficacit, ou la qualit ne devrait se
rapporter quaux actions entreprises durant la prise en charge du malade, les rsultats tant la
consquence et non un attribut de la qualit de la relation (Contandriopoulos et al., 2000).
Enfin, le caractre en partie alatoire des soins, qui se traduit par la diffrence identifie entre
la qualit du processus et celle du rsultat souligne quil ny a pas de relations dterministes
entre les actions entreprises et le rsultat, et que lon ne peut donc assurer une matrise
parfaite du processus.
La notion de qualit dans le domaine de la sant est ainsi une notion tangible, ceci tant d
la dimension non dterministe, et non dtermine, de l'action de soin. Les dmarches qualit
supposeraient de contrler et de fixer des manires de faire dont on ne peut garantir alors la
pertinence pour tous les cas de patients. Paradoxalement, les dmarches qualit chercheraient
matriser un processus qui serait intrinsquement immatrisable. Mais cette difficile
considration des dmarches qualit est galement chercher du ct de la nature de
l'activit : 1) le client nest pas un client mais un patient, 2) par consquent, en tant que
relation de service, la qualit se joue particulirement dans la pratique de soins, 3) ce service
met en jeu des questions de sant, de vie et de mort, de responsabilit.

Pour saisir les enjeux de la mise en place des dmarches qualit dans le domaine de la sant, il
nous faut toutefois largir notre champ de vision. Nous avions soulign, dans la partie
prcdente sur leur volution au cours des dernires annes, le rle important qu'a jou l'Etat
en tant qu'instigateur et animateur de leur mise en place. Son engagement n'est pas neutre : les
dmarches qualit ne relvent pas seulement d'une gestion interne de la qualit au service
d'une idologie de la performance ou de l'efficacit, mais galement d'une volont de rguler
le systme de sant par leur biais.

5. Rationaliser pour prserver le systme de sant


5.1 Rationalisation et sant ou la qualit comme argument de
rationalisation
A la fin des annes 1970, la politique de sant sest transforme lorsque le problme de son
cot a commenc se poser, et ce, cause de deux facteurs : la pression de la contrainte
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budgtaire et laugmentation du cot de la sant, due au vieillissement de la population, au


progrs de la recherche mdicale et lenchrissement des soins. Matriser lvolution des
dpenses de sant est alors devenu une priorit.
Cela a eu pour consquence la naissance dun programme fond sur la modernisation du
service public visant rendre les administrations dEtat plus efficientes, cest--dire
moins dispendieuses et plus ractives dans le souci daugmenter la comptitivit des
nations et denrayer la monte du chmage en multipliant les mesures de rduction de la
fiscalit11 . A. Ogien (Ogien., 2009) dresse une liste des moyens employs pour aboutir
cela. Des moyens quil qualifie de drastiques : produire des gains de productivit (par la
suppression de postes de fonctionnaires, linformatisation des tches, la dcentralisation, la
concentration des services, laccroissement de la charge de travail des agents, etc.) ; rtrcir le
primtre de lintervention des pouvoirs publics (par la mise sous conditions de ressources
des allocations et aides aux individus, la baisse du niveau des prestations et des
remboursements, la privatisation ou lexternalisation de certains services publics, etc.) ;
rorienter laction publique vers le soutien lactivit productive (par lallgement des
charges sociales des entreprises, la simplification des dmarches administratives,
lassouplissement du droit du travail, les politiques dactivation du retour lemploi, etc.)12 .
Toujours selon lauteur, pour mener bien sa mission, les gouvernants ont appliqu une srie
dinstructions : 1) mettre en place un systme dinformation, afin 2) de quantifier les
modalits de laction publique, en 3) dtaillant chacune des interventions participant dune
politique publique, pour 4) dgager des priorits, 5) fixer des objectifs chiffrs, et 6) dfinir
des indicateurs de performance, afin d 7) valuer les degrs de ralisation de lactivit
administrative, et 8) la soumettre comparaison comptitive (benchmarking), en 9) publiant
des classements qui sont un des vecteurs de la transparence (tenue pour facteur dassentiment
des populations cette recherche defficacit). La mise en uvre de ce modle saccompagne
de (10) la reconfiguration des hirarchies de pouvoir en favorisant lmergence dun corps de
managers, quil sagit (11) de responsabiliser (par la rmunration au mrite et la sanction)
dans le cadre (12) dun contrat dobjectifs qui lie un individu ou un organisme son autorit
de tutelle. Et tous ces moyens ont t utiliss, avec plus ou moins de succs, dans la
modernisation de ladministration de la sant et dans celle des hpitaux publics. Dans ce
11

Synthses OCDE, 2003, La modernisation du service public, LObservateur OCDE., cit par Ogien (2009, p
37).
12
Lascoumes (P.) & Le Gals (P.) (ds.), 2002, Gouverner par les instruments, Paris, Presses de Sciences Po ;
Bezs (P.), 2008, Rforme de lEtat : continuits et ruptures, Esprit, 12, p 75-93. Voir galement les deux
numros : Le service public en crise, 1998, Sciences de la socit, n 42/43.

42

modle, la construction dun systme dinformation est une opration dcisive13 : il facilite
la tche de direction (la production de chiffres au sujet de la production des agents permet de
surveiller, finement et rapidement, ses rsultats) en lui confrant une lgitimit (la rfrence
des donnes de quantification permet de fonder en objectivit des dcisions qui amliorent la
rentabilit des services14 ).
Dans le domaine de la sant, sera institu un systme dinformation, le P.M.S.I. Le
Programme de Mdicalisation des Systmes d'Information est un dispositif faisant partie de la
rforme du systme de sant franais ayant pour but la rduction des ingalits de ressources
entre les tablissements de sant sur la rforme de l'hospitalisation. Il est oprationnel depuis
1989. Afin de mesurer l'activit et les ressources des tablissements, il est ncessaire de
disposer d'informations quantifies et standardises, le P.M.S.I. A chaque acte mdical est
attribu un cot. Les donnes produites par le P.M.S.I. permettront dtablir une tendance
moyenne de cot de sjours selon les catgories de malades. Il sera ensuite attribu une
dotation globale annuelle chaque tablissement de sant selon son activit. Ceci a t ensuite
prolong par la T2A, la tarification lactivit, issu du Plan Hpital en 2007.
Pour contrler lvolution des dpenses de sant, deux options sont ouvertes : agir sur loffre
ou sur la demande. Durant les annes 1970, cest laction sur la demande qui est
principalement travaille : les plans de rigueur se traduisent essentiellement par des
restrictions des droits des patients (dremboursements, augmentation du ticket modrateur,
instauration dun forfait htelier lhpital, par exemple). Au dbut des annes 1980, la
politique de rgulation change ; laction sur loffre est envisage. Emerge alors le problme de
la rgulation du systme de sant, donc celui de la rationalisation de loffre de soins afin de
rpondre aux besoins des malades tout en assurant un quilibre conomique. Pour assurer ce
contrle, comme le souligne Ogien, il est ncessaire pour les autorits de disposer dun savoir
objectif sur les activits le rle du systme dinformation.
Le P.M.S.I. poursuit trois objectifs majeurs : lever lopacit des pratiques thrapeutiques par
lobligation de les soumettre la quantification ; fixer des prix rendant compte du cot rel
des actes raliss ; rationaliser le mode de financement de lhpital, en rglant lallocation de
ressources sur lactivit effective des services. Mais il nest quun exemple parmi dautres
efforts dploys pour rationaliser et ainsi quantifier lactivit (par exemple, le codage des
actes et des pathologies, ou encore la loi constitutionnelle du 22 fvrier 1996 cre ensuite le
13

Sur cette croyance, voir Ogien (A.), 2007, La gouvernance ou le mpris du politique, Cits, 32, p 137-155.
Ce qui se traduit dordinaire par une augmentation de la charge de travail des soignants et une limitation des
droits des malades, en termes daccueil, dattention et de dure de sjour.

14

43

principe du vote annuel dune loi de financement de la Scurit sociale, au terme de laquelle
le Parlement fixe un Objectif National de Dpenses de lAssurance Maladie (O.N.D.A.M.) et
des Objectifs Quantifis Nationaux pour chacun des cinq secteurs dactivit (hpitaux publics,
cliniques prives, mdecine gnrale, mdecine spcialise, techniques auxiliaires).
Cette mthode permettait de doter les gouvernants dun outil capable de leur fournir une
mesure objective du seuil partir duquel la valeur mdicale dun soin et ltat de sant de la
population sont mis en danger par la limitation des dpenses consacres leur prise en
charge (Minvielle, op.cit.). Fonder la dcision thrapeutique sur un critre de qualit
permettrait de ne financer que le strict ncessaire (le panier de soins) pour couvrir les
besoins de sant de faon satisfaisante. De plus, instaurer une homognisation nationale,
notamment par le dploiement dindicateurs promeut un certain type de gouvernance. Plus
localement, les guides pratiques, par exemple, engendreraient une stratification interne la
profession mdicale (entre ceux qui laborent les normes et ceux qui les appliquent), et
accrotraient les risques de contrle externe exerc sur les mdecins. Ils constitueraient une
ressource potentiellement mobilisable par les acteurs extrieurs la profession mdicale les
pouvoirs publics, les autorits de tutelle, les directeurs dtablissements de soins, les
compagnies dassurance, les patients, les juges qui ont intrt pour des raisons politiques,
comptables, financires ou juridiques ouvrir une brche dans le monopole dtenu par la
profession mdicale lors de la phase de prise de dcision thrapeutique (Setbon, 2000, p
60) (Castel, 2002, p 339).
De manire acerbe, F. Pierru (2009) souligne que ces processus de gestion de lactivit
hospitalire (P.M.S.I, T2A) mneraient linstauration de principe de concurrence et de
comptition, soit linstauration du march au service de lEtat. La mise en concurrence
permettrait llite gouvernementale de remettre la main sur des bureaucraties publiques, qui
se sont dveloppes hors de tout contrle. La rhtorique de lefficience et de la transparence
ainsi que la technicit du dispositif, qui laisse peu de prise aux critiques des acteurs de terrain,
auraient impos ce mode de management cantonnant ainsi les critiques sur des questions de
modalits dusage et de paramtrage de loutil. Nanmoins, lauteur constate plusieurs drives
dues une priorisation dune logique conomique, telles que la slection des malades en
fonction de leur rentabilit suppose pour ltablissement ou encore la dvalorisation de
lexprience des salaris au profit de savoirs gestionnaires dcontextualiss imposs par des
directions persuades, tort, que les batteries dindicateurs de gestion leur suffisent
superviser en temps rel le travail des salaris (ibidem, p 104).
44

Quel est le rle de la qualit dans tout cela ? La qualit devient un argument pour rguler le
systme de sant. Selon Ogien, cest quen prsentant les patients comme des
consommateurs de soins dont les pouvoirs publics prennent la dfense, les gouvernants se
donnent un levier pour faire cder la rsistance que le corps mdical oppose toute tentative
de rgulation administrative de son activit. Les responsables politiques et administratifs
usent dun autre argument : les en croire, il existerait un rapport de causalit entre la
recherche constante damlioration de la qualit et la rduction des dpenses de soins
(affirmation dont la validit est conteste par les mdecins comme par les citoyens). Tel est
donc le rle qui a t confi lintroduction, dans le domaine de la mdecine, de la dmarche
qualit en vigueur dans lindustrie (ibidem, p 36). Nous retrouvons cette argumentation par
la qualit dans un article de 2006 (Coulomb, 2006) du Directeur de la HAS d'alors A.
Coulomb dans lequel est dcelable le Logos gestionnaire ("identification des niches coteuses
de non-qualit", "typologie des dfauts les plus frquents", "amlioration de l'allocation des
ressources") mais associ rhtorique du patient : ("garantir un gal accs des soins de
qualit identique en tout point du territoire", "le droit de regard des citoyens"). La sant nest
alors plus apprhende comme un bien priv qui ncessite une prise en charge curative
personnalise, mais comme un droit que les pouvoirs publics confrent leurs citoyens
(Castel, op.cit.), fond sur des tudes cliniques dans une perspective statistique et probabiliste.
Toutefois, la perspective selon laquelle la rationalisation des pratiques mdicales serait un
phnomne impuls par les gestionnaires susceptibles de menacer lautonomie des mdecins
vis--vis des patients, et qui engendrerait une dpersonnalisation du soin, est nuance par
certains travaux. Castel (Castel, 2002, 2005) souligne notamment que dans certains cas il a
tudi le domaine de la cancrologie - ce sont les mdecins qui sont lorigine de ce
mouvement et quils se le rapproprient pour mieux le matriser, y voyant aussi un avantage
pour exercer leurs activits et un moyen de rsister aux pressions extrieures. La participation
llaboration des dispositifs de normalisation permettraient aux mdecins de devenir acteurs
de leur formation. Ce serait galement un moyen de gagner en autonomie par rapport leurs
pairs : ils peuvent se rfrer de plus en plus aux normes tablies collectivement et
rpertories formellement dans les guides de pratiques au lieu de dpendre systmatiquement
de lavis de rfrents universitaires ou mme du conseil informel de collgues. (Castel,
2002, p 347). Mais surtout, ils voient dans ces dispositifs un moyen de rsister au contrle
exerc par les rgulateurs du systme de soins ; toute la phase dappropriation et de
dclinaison locale des normes est, de ce point de vue, capitale. Paradoxalement, la
45

normalisation implique la mise en uvre de dynamiques particulires qui contribuent une


rgionalisation du systme de sant au dtriment dune centralisation de la rgulation du
systme.

La mise en place des dmarches qualit dans la sant rpondrait donc deux objectifs
majeurs : permettre le recueil d'informations et faire office d'argument rhtorique. Les
principes sous-tendus par cela seraient qu'une meilleure connaissance du systme permettrait
une meilleure matrise. Indpendamment d'un jugement sur ces politiques de sant, jugement
assez critique chez Ogien, il est ncessaire de retenir que les dmarches qualit ont t
importes dans le domaine de la sant pour rpondre une problmatique financire. La
question de la qualit des soins est arrive dans un second temps comme paramtres de
complexification de la question "la rduction ou la modration des cots ne risque-t-elle pas
de se traduire par des soins de moins bonne qualit ?".

5.2 La qualit en sant, au carrefour de trois logiques de


rationalisation
En tant que systme daction sociale, on peut distinguer dans le mouvement de la qualit
hospitalire plusieurs lignes daction conduites par les acteurs du systme : une logique
professionnelle confronte la rationalisation de ses pratiques ; une logique de la part des
responsables gestionnaires cherchant dvelopper de nouvelles formes dorganisation et de
pilotage au sein de ltablissement ; une logique des rgulateurs/payeurs qui vise cerner les
risques de dgradation de la qualit induits par de nouveaux modes de paiement des hpitaux,
et qui vise aussi rduire la variabilit des pratiques ; une logique sociale, enfin, qui
revendique une plus grande information sur la qualit du service rendu par les
tablissements (Minvielle, op.cit., p 171).
La qualit sinscrit ds lors non seulement dans une perspective nationale de rgulation, mais
aussi dans une problmatique de gestion interne propre ltablissement, qui doit lui aussi
faire face des questions de restrictions budgtaires, des critres de performance et de
fiabilit. Le dveloppement de mesures de la qualit, intgres dans lvaluation de la
performance hospitalire, sous-entend que la qualit est vue comme un critre dvaluation de
la relation de service au mme titre que les cots. Se dveloppe un mouvement croissant qui
vise plus dvaluation, plus de mesure, plus de diffusion publique de linformation (Jaeger,
2007).
46

La qualit se trouve au croisement de trois logiques de rationalisation intimement lies :


lamlioration des pratiques et la gestion interne, le pilotage de la performance, et la
rgulation.

6. Conclusion : hypothse 1, ou la qualit en sant, une complexit


de figures
Derrire la notion de qualit, sont mises en tension diffrentes logiques selon lesquelles la
pratique soignante est, tour tour, entrevue comme activit capitale dont dpend le patient,
comme objet d'optimisation, comme activit coteuse. La qualit est alors la fois ce but
ultime, garant d'une excellence dans la prise en charge du patient, dans la mesure du possible,
et ce moyen pour rguler des problmatiques conomiques.
L'instauration de la certification, nous l'avons vu, participe des politiques de gestion des
tablissements de sant. Ceci nous amne nous demander dans quelle mesure le processus
de certification travaille ces diffrentes approches de la qualit - une interrogation d'autant
plus prgnante que le processus d'auto-valuation relve de la participation des membres de
l'tablissements de sant, soit des praticiens auxquels il est demand, alors, de concilier ces
acceptions la fois dontologiques, professionnelles et gestionnaires de la pratique. Notre
analyse se porte sur cette rhtorique de la qualit, que la certification est mme de dfendre,
et que les participants au processus de certification, sont mme d'interroger.
A ce propos, les travaux dA. Ogien (2000a, 2000b, 2002, 2009) dans le domaine de la sant
sont particulirement pertinents pour souligner lambigut du mot qualit qui relve de
logiques dactions diffrentes. Il en distingue trois acceptions :
[La qualit] appartient trois registres de description diffrents. Elle a un sens
dontologique et juridique lorsquelle renvoie aux obligations qui psent sur les interventions
des professionnels de sant. Elle a un sens politique lorsquelle est rapporte cette volont
des citoyens de prendre une part active dans les affaires qui les concernent, qui se traduit, en
ce cas, par le droit de regard que revendiquent les malades ou les associations de patients sur
la dfinition et le contrle des pratiques mdicales. Mais elle prend un tout autre sens dans le
modle gestionnaire dexercice du pouvoir : la notion renvoie alors une technique de
gouvernement que les dirigeants utilisent pour mettre en uvre une stratgie de rforme de
lorganisation hospitalire afin den rationaliser le cot (Ogien, 2009, p 34).
La qualit au sens politique fait allusion la place grandissante des patients et associations
dans leur droit sexprimer en tant quacteur part entire sur la gestion des tablissements
47

de sant. Rappelons que la mise en place des dmarches qualit, et notamment la cration des
instances de certification, a t pour une part influence par des affaires retentissantes qui ont
cr du mouvement dans lespace public. Laffaire du sang contamin a mis en vidence,
dune part, les lacunes du systme de sant franais, en particulier en matire de prvention, et
dautre part, les limites des experts mdicaux et des pouvoirs publics face une pidmie
dorigine et de traitement inconnus, dsagrments que lon croyait disparus, au moins dans les
pays dits industrialiss. La crise de confiance de la population vis--vis des mdecins et des
pouvoirs publics a conduit les usagers et les victimes prendre la parole pour revendiquer
un rle plus actif dans les dcisions concernant leur sant. Cest en rponse ces diverses
attentes que la loi n 303- 2002 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et la qualit
du systme de sant a t labore, plaant par l-mme le patient comme un acteur part
entire du systme. Cette volution participe la juridicisation du rapport la sant
(mcanisme de rclamation et de rparation) et suscite le dveloppement denqutes pour
dfinir la nature et la qualit des services demands et mesurer la satisfaction des usagers.
Selon Ogien, pour les soignants, la notion de qualit nomme un impratif moral qui pse, de
faon inconditionnelle, sur lactivit du mdecin ou du professionnel de sant (Ogien, 2009,
p 34). Dans cette acception, la qualit se joue dans la relation et est une affaire de confiance :
le patient estime que le praticien agit conformment un savoir quil matrise et en respectant
les rgles dune dontologie. Lhpital est un espace hautement symbolique ; on y nat le plus
souvent, o lon peut y mourir galement. Place de recours et de secours, il reprsente la
fois un lieu sacr de gurison et dhospitalit principe qui fondait les hpitaux de charit et
les Htels-Dieux au XIIIme sicle, voire un lieu dasile. En cela, cest un endroit part,
porteur dune forte charge motionnelle. Pour un professionnel de sant, mettre en uvre
les meilleurs moyens sa disposition pour tablir un diagnostic, prescrire un traitement ou
raliser un acte thrapeutique est tout fois une habitude, un devoir, une obligation et une
responsabilit. De bons arguments moraux, juridiques, scientifiques, dontologiques et
sociologiques plaident donc en faveur dune conviction : tout acte de soins est
constitutivement orient vers la recherche de la qualit (Ogien, Laugier, 2010 p 131).
Nous ferons remarquer que la dimension morale et dontologique de la profession mdicale
trouve ses principes dans les textes fondamentaux qui lencadrent : le serment dHippocrate15
mais surtout le Code de Dontologie mdicale. Dans ce dernier, lobligation primordiale est

15

Il sagit du serment dHippocrate, ractualis en 1996 par le Pr. B. Hoerni et publi dans le Bulletin de lOrdre
des Mdecins, Avril 1996, n4.

48

celle de soin. Ainsi, larticle 8 du Code souligne le devoir de pertinence et de qualit du soin :
Dans les limites fixes par la loi, le mdecin est libre de ses prescriptions qui seront celles
qu'il estime les plus appropries en la circonstance. Il doit, sans ngliger son devoir
d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes ce qui est ncessaire la qualit,
la scurit et l'efficacit des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvnients et
des consquences des diffrentes investigations et thrapeutiques possibles

16

. Qualit et

scurit sont ainsi des principes fondateurs de lactivit mdicale.


A linverse la qualit gestionnaire est : le produit dun mode de quantification qui rduise sa
dfinition ce qui en est mesurable ? (ibidem, p 46). La qualit devient ce qui est accessible
la mesure, lanalyse, la standardisation. Elle se doit dtre une donne quantifiable pour
ainsi rentrer dans des modles dallocations de ressources et de performance. Ce qui nest pas
sans poser problme dans le domaine de la sant o il savre ardu de produire une mesure
objective dune pratique optimale de lactivit mdicale. La qualit, dans une acception
gestionnaire, est alors un dispositif technique au moyen duquel une chane de production est
dcompose en units, traduites en variables intgres un appareil de quantification qui
assure la surveillance du droulement du processus au terme duquel un acte ou une prestation
sont tenus pour irrprochables. (Ogien, ibidem, p 34). La qualit est envisage comme un
facteur de production quil sagit de soumettre quantification afin de lui affecter un cot
(mme approximatif) permettant dvaluer lutilit ou le service mdical rendu de chaque
pratique thrapeutique . Dans cette perspective, la qualit est au service de la performance :
par une rationalisation accrue, elle assure lobtention de donnes objectives et permet
galement de corriger les dfauts de la chane de production hospitalire afin de rduire tout
ce qui fait dfaut la rentabilit. Lactivit mdicale devient activit de production. Nous
retrouvons dans la description de la figure de la qualit gestionnaire le logos gestionnaire, que
nous avons voqu plus haut, dfini par Boussard (2008) et Bouillon (2009). De ce point de
vue, les deux auteurs affinent la figure prsente par Ogien en dcomposant les tenants de la
rhtorique gestionnaire selon des principes de Matrise, de Performance, de Rationalit, de
Codification et de Justification. La qualit devient un enjeu de matrise, passant par des
mthodes de rationalisation, justifi par des principes dontologiques (une prise en charge
pertinente du patient) et des impratifs conomiques (rguler le systme de sant).

16

Article 8 du Code de dontologie mdicale, Dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004, version abroge au 8 aot
2004.

49

A ces deux dernires manires de considrer la qualit correspondent deux formes


dapprhension du soin : pour les uns, la qualit ne se mesure pas et lide est que rien ne
doit tre cart qui permet de rtablir la sant des patients (Ogien, ibidem, p 48), pour les
autres, le systme de sant a engendr des dpenses qui ne se justifient plus en termes
dlvation du niveau sanitaire de la population, fonder la dcision thrapeutique sur un
critre de qualit permettrait de ne financer que le strict ncessaire (le panier de soins) pour
couvrir les besoins de sant de faon satisfaisante . La qualit serait selon Ogien le fruit
dune confusion smantique par laquelle la notion de qualit est ostensiblement utilise
comme un argument public justifiant la rforme du systme de sant pour faire droit ce qui
est prsent comme une revendication lgitime des patients .

Les travaux dOgien sur la qualit ont le mrite dapprhender cette notion au regard du
secteur particulier de la sant. Il nous semble que la notion de qualit prend une acception
toute particulire dans ce domaine dactivit, car, en plus dtre dune activit de service qui
suppose une relation singulire avec le client, elle renvoie des enjeux moraux qui, nous
semble-t-il, interrogent dautant plus la qualit dans son acception gestionnaire. Lauteur met
ainsi en exergue des logiques morales et conomiques prsentes toutes les deux comme des
impratifs et qui sont amenes tre concilies.
Notre premire hypothse propose donc de considrer la certification comme un processus
privilgi de mise en tension des figures de la qualit, privilgi au sens o, par son caractre
obligatoire, il confronte de manire directe les membres de l'organisation, et notamment le
personnel soignant, ce rapprochement de logiques. A partir des travaux d'Ogien, nous
chercherons saisir dans quelle mesure la certification travaille cette rhtorique de la qualit
et de quelle manire elle mobilise ces diffrentes figures, les unes au regard des autres. En
quoi la mobilisation de ces figures participe-t-elle de l'instauration des dmarches qualit au
sein du systme de sant franais ? L'analyse des principes de la certification nous permettra
de saisir les jeux de recomposition organisationnelle qu'elle sous-tend et dans quelle mesure
ces jeux amnent ou non une redfinition des pratiques soignantes.
Apprhender les facettes de la notion de "qualit" au centre du processus de certification se
prsente comme une cl d'entre pertinente afin de dterminer les formes de rationalit
l'uvre dans le faire sens de la certification.

50

Nous avons pu offrir un panorama gnral des dmarches qualit dans le domaine de la sant.
Considrant la certification comme dispositif participant de cette logique gestionnaire de
rgulation du systme de sant, nous avons propos une premire piste de travail dterminer
la rhtorique de la qualit mobilise par la certification au regard des figures de la qualit
qu'elle concilie qui nous permet de nous interroger la fois sur ses similarits et ses
spcificits au regard du dispositif gnral des dmarches qualit en sant. Mais la
certification est, en elle-mme, un processus particulier qu'il nous faut envisager pour luimme. Dans une seconde partie, nous allons nous pencher de manire plus approfondie sur
notre objet de recherche. Cette tude nous permettra d'tablir une seconde hypothse de
travail, en dterminant comment le jeu de conciliation de figures voques ci-dessus peut
relever d'un travail dorganisation (de Terssac, 2002, 2003, 2007).

II La certification en sant : concilier approche globale et


approche locale de la qualit, un travail d'organisation
Dans cette partie, nous allons, dans un premier temps, prsenter les origines et principes de la
certification. Nous pourrons, dans un second temps, en souligner les consquences
organisationnelles et ceci nous amnerar comprendre dans quelle mesure la certification
incite rinterroger le texte local de l'organisation, sous couvert d'exigences normatives.
Analyser le processus de certification reviendrait observer ces phnomnes par lesquels les
figures de la qualit portes par la certification, porte-parole de la Haute Autorit de Sant,
sont travailles localement. Quelle dfinition de la qualit est alors ngocie ? Quelle
orientation est ds lors donne aux pratiques au sein de l'tablissement tudi ? Comment la
"norme qualit" se prcise-t-elle localement ?

1. Certification : normer la qualit


Comme le souligne, la psychosociologue, Boix (Boix, 2003, p 39), accrditer signifie, selon le
Robert, donner quelquun lautorit ncessaire pour agir en qualit de . Cela suppose
donc laction dun tiers, ce tiers qui va donner du crdit au travail ralis par
ltablissement . Un certificat, ou dans notre contexte une certification avec ou sans
recommandation est un label qui atteste que le produit ou lentreprise prsente certaines
caractristiques spcifiques ayant fait lobjet dun contrle par un organisme distinct du
fabricant, de limportateur ou du vendeur. Dans le cadre de la sant, la Haute Autorit de
Sant (HAS) est cette instance indpendante qui est en charge de cette certification.
51

Le principe de la certification reprsente lassurance que tout est mis en uvre par une
entreprise pour viter quune autre qualit que celle convenue par contrat soit livre
lacheteur. Dans le cadre de la sant, ce contrat est institutionnellement pass avec la HAS, et
"relationnellement" pass avec le patient. Le rfrentiel de lHAS sur lequel repose la
certification, succdant celui de l'ANAES, est une dclinaison de la norme ISO 9001, issue
du secteur marchand et oriente "services" partir de 1984.
Les normes ISO 9000 concourent une standardisation et une normalisation de/par la qualit
un niveau europen et national. Elles font partie dune politique visant homogniser
certaines des conditions de la production des entreprises en Europe et unifier, dans une
mme morale du travail, dirigeants, personnels et clients. Trois types de normes sont
distingus entre les procdures de conception et ralisation (9001), de ralisation
(9002) ou de contrle final (9003). Les normes ISO 9000 nexigent pas seulement de
dfinir des objectifs, elles insistent aussi sur les moyens mis en uvre pour les raliser, par
des procdures crites.
Les normes ISO sont prsentes comme un rfrentiel en matire de conformit des produits
et des procdures, qui peuvent entrer en concurrence avec certaines anciennes rfrences de
confiance, dans le domaine, telles que les savoirs ancestraux, la tradition familiale ou
rgionale. Le respect des normes instaure une nouvelle gouvernance dinclusion et
dexclusion lencontre des entreprises non certifies. Les normes ISO sapparentent des
contrats qui engagent lentreprise. Dans les formulaires des normes ISO 9000, par exemple, le
verbe devoir est omniprsent. Par exemple : La direction du fournisseur doit, en matire
de qualit, dfinir et mettre par crit sa politique, ses objectifs et son engagement. Le
fournisseur doit assurer que cette politique est comprise, mise en uvre et entretenue tous
les niveaux (Mispelblom Beyer, op.cit., p 188). Cest donc le langage du devoir qui
simpose lensemble du personnel. A ce sujet, Mispelblom Beyer (op.cit., p 188) remarque
que, ds lors, par cet engagement et ce langage procdurier, les salaris eux-mmes sont
certifis : ils neffectuent plus des tches, ils font leur devoir, ils font ce quils doivent faire.
Ils sont invits le faire parce que cest crit, et non parce quils jugent utile de le faire, ou
pensent que cest la bonne chose faire, ou ont envie de le faire . Les normes ISO 9000
vhiculent la croyance dune possibilit, quun jour, les entreprises fonctionnent comme les
procdures le disent. Mais cet idal dpend moins des procdures elles-mmes, et des
dirigeants, que des oprateurs ou praticiens. Pour le personnel, ces procdures reprsentent
une nouvelle morale du travail, un ensemble de normes de conduite et de comportement
52

respecter, un guide spirituel pour la conscience (op.cit., p 202). Cet idal, qui nest pas
sans engager des rsistances, participe dun management global de la qualit qui repose la
fois sur une approche en termes techniques mais aussi en termes de management du
personnel.
La certification dans le cadre de la sant repose ainsi sur l'instauration de normes. Ces
dernires ne dterminent pas l'adoption de telle ou telle pratique, mais nonce le cadrage de
mise en forme de ces pratiques. Les dmarches qualit tablissent des formes de codification
de la pratique (formalisation, valuation) ; la certification est ce code-cadre (Cochoy et al.,
1998) qui tablit le cadrage de cette codification. Elle impose plus une syntaxe qu'un contenu,
comme le soulignent Cochoy et al.

2. Evolution et droulement de la certification en sant


Selon le manuel de lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES
1999), laccrditation est une procdure dont lobjectif est de sassurer que les
tablissements de sant dveloppent une dmarche damlioration continue de la qualit et de
la scurit des soins dlivrs aux patients . Elle correspond une logique dincitation et de
responsabilisation des acteurs (Boix, op.cit., p 24) dans une perspective damlioration
continue. Les premires dmarches exprimentales ont dbut en 1998.
Dans le secteur de la sant, la recherche de formalisation et de normalisation des soins
apparat aux Etats-Unis avec la conception en 1912 des premiers standards dvaluation de la
qualit des soins par la socit amricaine de chirurgie. En 1951, la Joint Commission on
Accreditation for Health Organisation dveloppe pour la premire fois le processus dit
daccrditation. Selon Boix, trois enjeux majeurs fondent ces dmarches : un enjeu
scientifique li lamlioration des soins inhrente aux grandes dcouvertes mdicales ; un
enjeu sociologique se traduisant par lvolution du rapport mdecin-patient vers une relation
de service technicien-client en lien direct avec la monte du consumrisme ; un enjeu
conomique passant par la matrise de laugmentation constante des dpenses de sant et la
rduction des dpenses de soins.
En France, selon Boix, trois situations font alors problme : les dsquilibres rgionaux en
nombre de lits, les carts entre les niveaux dquipements techniques et les besoins, les
dpenses anarchiques et leves qui ne permettraient pas terme dassurer la survie du
systme de sant franais.

53

Assurer lefficacit mdicale, la justice sociale et la matrise des dpenses, cest ce quoi une
succession de mesures a essay de rpondre. La rforme Jupp de 1996 a marqu une tape
importante dans la restructuration du systme de sant. Elle institutionnalise les Agences
Rgionales dHospitalisation (ARH) comme interlocuteur commun des tablissements publics
et privs avec pour mission de rpartir les crdits et moyens, instaurant un principe de
rgionalisation. LARH coordonne les organes de tutelle que sont les Directions Rgionales et
Dpartementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDRASS et DDASS, actuellement en
voie disparition) et les structures de financement reprsentes par les diffrentes Caisses
dAssurance Maladie. La rforme dveloppe galement une double approche la fois
sanitaire et financire qui vise favoriser la qualit des soins tout en matrisant les dpenses
de sant, notamment par la cration de lANAES et la mise en place de dotations limitatives.
Lagence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) et laccrditation des
tablissements de sant sont lances par lordonnance 96-346 du 24 avril 1996. LANAES,
succde lagence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM)
cre en 1989 (Brchat et al. 2008). La premire procdure daccrditation (V1) a lieu en
1999.
LANAES, devenue la Haute Autorit de Sant, a pour mission d'valuer la qualit des soins
en contrlant les processus suivis. Elle mesure la capacit dun tablissement 1) prodiguer
des soins de qualit de faon rgulire, 2) mettre en place une dmarche qualit, et 3)
amliorer la qualit des soins en sappuyant sur les normes et rfrentiels ainsi que sur les
rsultats de lvaluation externe se concluant par des recommandations, damener
ltablissement crer une dynamique dauto-valuation.
Il est envoy aux tablissements de sant un manuel de certification compos dun certain
nombre de critres17 (critres qui tablissent la mise en place d'une dmarche gestionnaire
qualit) touchant tous les secteurs de lorganisation (gestion, administration, soin), partir
desquels ltablissement sauto-value. Durant la phase de rdaction du rapport d'autovaluation phase que nous tudions lors de cette thse -, les critres sont rpartis selon des
groupes de travail, censs rassembler des membres du personnel aux mtiers et aux statuts
diffrents. Suite lenvoi du rapport dauto-valuation, des experts-visiteurs de la HAS sont
dtachs afin dvaluer sur place ltablissement. Il sen suivra la certification ou non de
ltablissement, accompagne de recommandations.

17

Cf Matriau 4 p 518

54

Depuis 1996 donc, laccrditation est obligatoire. Le manuel daccrditation, le support de


restitution de lauto-valuation qui impose une mise en forme prdtermine, ainsi que la
possibilit de sanctions en cas de non-observation des rgles sont autant dindices de la mise
en place dun systme de contraintes dans un but de mise en cohrence, de la conformation,
de lobissance, de luniformisation et du contrle (Boix, op.cit., p 41) et dharmonisation.
Laccrditation se pose comme un nouvel ordre auquel lensemble des tablissements de sant
franais doit se rfrer. Il sagit dinstaurer une nouvelle logique de pense qui transcende les
valeurs propres chacun deux. Boix affirmer ainsi que lEtat impose implicitement
linstauration dune idologie nouvelle, susceptible de soutenir une existence menace
(Boix, op.cit., p 41). La certification incite donc les tablissements de sant mettre en place
des dispositifs relevant de l'approche gestionnaire des dmarches qualit ; elle dtermine le
cadrage de ce nouvel encadrement des pratiques.

3. Spcificit de la certification et enjeux


3.1 Une application difficile
Les diffrents professionnels du monde de la certification ont commenc tablir un bilan de
ces dmarches (Doucet, 2008, Brchat et al. 2008). Ils en offrent une vision nuance. Tout
dabord, il en ressortirait un certain dcloisonnement, relativisant tant bien que mal les forces
hirarchiques et les clivages mtiers. Nanmoins, ces dcloisonnements ne sont souvent que
provisoires. De plus, la structuration de la rflexion qualit dans les tablissements
permettrait, certes, des amliorations, mais engendrerait galement une course la rentabilit.
La formalisation des processus exige par la HAS permettrait une clarification des mthodes
et des rles mais elle ne se traduirait pas pour autant dans des amliorations concrtes. Les
documents produits finiraient par stagner dans les classeurs, sans utilit pratique. La
production de documents entranerait un formalisme excessif qui, devenu activit
chronophage, aboutirait paradoxalement une situation de non-qualit, les soignants ayant
moins de temps consacrer leurs patients. De plus, lappropriation des dmarches serait
ingale selon les services ; les mdecins et les chirurgiens, notamment, seraient peu
disponibles et sensibles aux problmes de lorganisation. Le soutien de la direction serait
parfois mitig dans la mesure o elle se consacrerait dautres rvolutions telles que la T2A
(tarification lactivit). Si le processus de certification permettait une discussion en commun
sur les points amliorer, il consommerait en parallle beaucoup de temps et dnergie pour
des rsultats et des amliorations proportionnellement assez faibles. La certification est
55

juge encore trop complexe et coteuse. Le temps pass par les cliniciens raliser de
lactivit rapporte-t-il plus que celui pass la certification et lEPP ? (Brchat et al., op.
cit., p 618).
De plus, laccrditation est parfois critique pour sa complexit, les tablissements appelant
sa simplification. Enfin, il est reproch une focalisation trop insistante sur la conformit au
rfrentiel sans que soit rellement prise en compte les incidences des carts constats ni les
besoins rels ni les configurations spcifiques telles que la taille des tablissements.
Dans un article de C. Doucet (Doucet, 2008), le chef de service Certification des
tablissements de sant la HAS, M. Lenoir-Salfati, rsume ainsi les dfis de la certification :
nous voulons en particulier viter leffet souffl o les efforts ne sont faits que pour
obtenir la certification puis retombent aprs et leffet profiteroles o la dmarche est
chaude en surface , mais elle se cantonne trop lencadrement, en touchant encore peu le
personnel , (p 30).
Ce rsum sur les modalits perues de mise en uvre de laccrditation dresse une situation
complexe et difficile d'appropriation. Il nous permet galement de soulever les enjeux
organisationnels que peut recouvrir ce processus. Lensemble de ces phnomnes de
normalisation, de procduralisation, de formalisation que suscite la certification nest pas sans
poser des questions sur leurs incidences sur lorganisation, sur le faire-ensemble, qui sen
trouvent retravaills.

3.2 Incidences organisationnelles de la certification: rinterroger


l'organisation ou la question de la norme
La certification, et les dmarches qualit, reposent sur un retour sur l'organisation, notamment
par la formalisation des pratiques et une production collective de normes, nous l'avons vu
dans la premire sous-partie de ce chapitre. Comme lnoncent De La Broise et Grosjean (De
La Broise, Grosjean, 2010), ces manires de grer lorganisation par la normalisation sont
aussi des manires dcrire lorganisation. La normalisation est un travail, un travail de lcrit,
un travail de lcriture. Ce travail de lcrit engendre un travail de lorganisation et
rciproquement. Dans quelle mesure la certification encourage-t-elle une rcriture de
l'organisation ?

3.2.1. L'appropriation de la certification ou jouer avec les normes


La certification, nous l'avons vu, s'appuie sur un rfrentiel normatif, par lequel elle dicte la
manire dont les pratiques doivent tre encadres, codifies, normalises. Iazykoff (Iazykoff,
56

2004), sociologue, met en avant la "relativit" de l'appropriation de la certification, selon les


configurations organisationnelles. En observant deux types d'organisation, il souligne
combien la certification peut prendre des significations diffrentes. Pour l'une, la certification
repose sur la caution des tablissements et a pour but damliorer lorganisation ; pour l'autre,
lobtention de la certification sapparente plus un jeu dcritures qu une volont relle de
transformer lorganisation. Les modalits de pilotage de la certification, de mme que son
application, s'inscrivent dans des contextes de fonctionnement, de relations professionnelles
internes diffrentes. La certification est alors le fruit de la tension entre deux mouvements :
celui d'une gestion participative du changement visant responsabiliser les acteurs de
l'entreprise et celui d'une rduction des cots et l'atteinte d'objectifs. Le dfi des organisations,
par rapport la certification, serait alors de concilier ces visions plurielles, selon l'auteur. La
certification est cette occasion pour les employs de prendre la parole mais galement de
jouer avec les normes : avec la certification, il apparat clairement que les salaris se
saisissent autant des normes quils sont saisis par elles, dans la mesure o des stratgies de
rsistance, de contournement et dappropriation des normes, se forment partir denjeux
dfinis dans limmdiat par les ralits du travail au quotidien (Iazykoff, ibidem). La
certification travaille l'organisation tout autant qu'elle est travaille par cette dernire.
La certification, en promulguant un cadrage de la mise en place de dispositif qualit au sein
des tablissements de sant, impose une forme d'encadrement de la pratique, qui repose sur
une forme de normativit distribue, par laquelle le personnel est amen dicter ses propres
rgles.
La mise en mots des pratiques quotidiennes se traduit par une monte de lcrit par laquelle
lensemble des oprations sont consignes et codifies dans des documents. La production
normative qui accompagne les normes ISO 9000 a ceci de particulier quelle slabore et
prend forme dans et par une criture collective (Cochoy et al., 1998, p 674). Lorganisation
sinscrit dans une forme de normativit distribue (ibidem) par laquelle les producteurs de
rgles et ses destinataires se retrouvent du mme ct. Prenant lexemple dune entreprise
spcialise dans le traitement des dchets industriels, Cochoy et al., sattachent caractriser
ce phnomne de glissement massif de loral vers lcrit, qui saccompagne dun changement
de management passant dune organisation autoritaire et paternaliste un mangement plus
participatif fond sur la consignation et la codification des activits ainsi que leur
explicitation. Lcrit ne nat pas avec larrive des normes ISO, mais ces traces viennent
sajouter celles dj prexistantes, constituant un double rfrentiel. La particularit des
57

traces suscites par les dmarches qualits et la normalisation rside, moins dans sa quantit,
que dans sa systmaticit, sa priodicit mais aussi son caractre rflexif et cadr. Par rapport
ces pratiques dcriture, lenjeu de lISO 9000 est moins le passage dune organisation orale
une organisation crite mais une remonte de loral via leur criture systmatique. Les
oprations dcriture ne sont plus rserves aux seuls cadres ou intermdiaires et stendent au
reste de lorganisation. Cette systmatisation largie saccompagne dune rvaluation
permanente, dans une forme dcriture perptuelle de lorganisation. Lcriture stend dans
lespace et dans le temps.
Cette gnralisation de lcriture engendre une codification rflexive. Avant les documents
navaient dintrt quau moment de leur production ou de leur transmission, les dmarches
qualit, linverse, en rendant les savoirs publics, engendrent un usage rflexif de ces savoirs.
Les savoirs individuels et singuliers sont mis disposition de lorganisation, ce qui donne aux
acteurs loccasion dexpliciter leurs pratiques, de les coordonner, dapprendre. Ecrire les
normes, ce nest plus crire dans lentreprise mais pour lentreprise, ce qui nest pas sans
engendrer des reformulations (tout nest pas bon dire) et des anticipations (anticiper laudit).
Ecrire les normes cest galement crire avec lentreprise : dans ces conditions, mettre en
uvre la norme, cest organiser des runions, dplacer des gens, mettre tout le monde autour
dune table, dans une salle : la monte de lcrit saccompagne, la fois, dune remonte de
personnes (qui obtiennent un accs symbolique des lieux quils ne frquentaient pas) et
dune remonte de paroles (qui retiennent lattention dun management qui ny prenait garde)
(Cochoy et al., 1998, p 686). Toutefois, ce processus participatif ne se ralise pas sans la
contrainte de cadres : celui du dispositif ISO, celui de lanimateur de la runion et celui de
lencadrement. Ainsi, si le personnel dune certaine autonomie concernant les contenus, ils
restent dpendants dobligations de forme. Car le jeu de lcriture est stratgique, la mise en
place des ces normes ISO redistribuent les cartes dans lentreprise car elle sous-tend que
chacun redfinisse sa place au sein de lorganisation. La relation qui se noue entre la norme,
la Direction, et les employs qui rdigent ces normes. Dans ce pacte normatif (ibidem p
696), ce quil est alors important de saisir cest cet espace de parole, entre ngociation et
coproduction.
Le rapport laction est rendu plus complexe pour lindividu dans la mesure o les acteurs
doivent en dfinir les rgles. Nous lavons vu, llaboration de la norme nest plus le
monopole du seul manager. Comme le soulignent Cochoy et de Terssac (op.cit., 1999), des
dmarches qualit nat un paradoxe pour lemploy : Les encadrs voient leur auto-nomie
58

reconnue : ils sont reconnus dans leur capacit de produire leurs propres rgles daction. Le
paradoxe est ce que cette auto-nomie est octroye pour se contraindre, cest--dire produire
des rgles de contrle (op.cit., p 10, en italique dans le texte). Dans cette configuration,
lindividu se retrouve grer plusieurs configurations de normes, celles tablies par le
collectif, celles gnrales provenant dinstances externes lorganisation, auxquelles viennent
sajouter les impratifs locaux (tels que linitiative, ladaptation, la productivit). Ainsi,
lindividu est appel grer diffrents niveaux de plusieurs natures (politique, gestionnaire,
oprationnelle, relationnelle). Cette gestion de ces intrications aboutit parfois une gestion
des contradictions. M-A. Dujarier (Dujarier, 2008) montre dans quelle mesure les principes de
rationalisation se combinent la prescription dune organisation idale, un idal devenu
norme oprationnelle. Cet idal occulte les contradictions, et tout le travail des individus
reposerait sur une injonction trouver des solutions aux contradictions entre les normes
imposes. Lautonomie relverait donc plus dune capacit prendre sur soi la norme
didal et son cart avec le possible. Ceci suppose des arbitrages, des formes de
(dis)simulation (le travail accompli sera toujours insuffisant au regard de lidal). Ainsi, le
travail de simulation ( produire des signes visibles et rassurants datteinte de lidal )
sajoute au travail productif rel.
Un des extrmes qui a pu tre constat dans le rapport de lindividu, mais aussi de
lorganisation, la norme est de considrer cette dernire non plus comme un moyen mais
comme une finalit, par exemple apprhender la certification en tant que but et non en tant
quoutil pour faire voluer lorganisation. Lambert et Ouedraogo (Lambert, Ouedraogo,
2010), gestionnaires, distinguent deux dimensions dans la norme : celle ostensible de la
norme qui force suivre une dmarche (conformits la norme) et le rsultat de cette mise en
uvre (dimension performative ). Reprenant Cochoy et al. (op. cit.,1998), ils insistent sur
la nature des normes ISO, notamment en tant que norme organisationnelle et procdurale,
pour souligner quelles sapparentent un contrat type inachev dont les clauses portent sur
lart et la manire de le complter. Ainsi, linterprtation et la mise en uvre des normes
diffrent dune entreprise une autre et cest cette dimension, entre interprtation stricte,
interprtation souple, interprtation faible, voire interprtation pour interprtation (en ne
faisant jouer que le caractre ostensible de la norme), qui dterminera de la nature de
lapprentissage qui dcoule de ces processus. Il est ainsi important denvisager le rapport la
norme dans ce que la norme reprsente pour les individus et dans quelle mesure elle fait varier
des jeux dinterprtation.
59

En analysant les runions de certification, nous assistons un double processus de


normalisation : 1) une normalisation externe, par laquelle l'tablissement se conforme aux
exigences de la HAS en s'auto-valuant et en mettant un place un dispositif qualit, 2) une
normalisation interne, qui repose sur la mise en place du dispositif qualit requrant alors une
rflexion autour de l'encadrement des pratiques, de leur codification et de leur valuation.
Nous chercherons saisir ces deux mouvements. De plus, les figures de la qualit
gestionnaire et morale rinterrogent la qualit en tant qu'idal. Similairement aux
interrogations de M-A. Dujarier, nous pouvons nous demander comment cette rhtorique de
l'idal est mise en tension entre ces figures potentiellement antithtiques et par les
mouvements de conformit ou non la certification performs lors des runions ?

3.2.2. La certification : un exercice d'introspection ?


La certification, par l'exercice d'auto-valuation et par la mise en place d'un dispositif qualit,
favorise un travail de l'organisation qui relverait dun vritable exercice dintrospection ,
selon Paccioni et Sicotte (Paccioni, Sicotte, 2010), qui conduit ltablissement revoir
lensemble de ses rgles et procdures de fonctionnement. La certification serait alors un
instrument de changement culturel qui sappuie sur lauto-valuation et lautorgulation aux
fins damlioration continue de la qualit des services offerts aux usagers. Elle pourrait tre
un outil de contrle idologique qui vise instaurer des pratiques de gestion de la qualit
totale par le biais dune gestion de la culture (au sens de valeurs fondamentales, inventes,
dcouvertes ou dveloppes par un groupe donn les auteurs sappuient sur la dfinition
de Schein issue de Organizational culture et leadership de 1992). Les rsultats de leur tude
tendent montrer que le processus de certification est considr, par les professionnels,
comme un vecteur dchange et de participation. Il influerait sensiblement sur la perception
des participants quant lorganisation dans laquelle ils voluent. Sont galement souligns les
efforts des gestionnaires pour abattre les barrires professionnelles au nom du service la
clientle. Toutefois, la porte des processus de certification sur les reprsentations du
personnel propos des dmarches qualit reste limite, par son caractre ponctuel, par un
engagement partiel du personnel, par limplication dune partie seulement du personnel.
Lintgration de la culture qualit dans la culture du personnel est loin dtre systmatique et
suppose une mobilisation du personnel relativise par les principes vhiculs par la
certification. Cette volution, dans la mesure o elle savre circonscrite aux quipes de
projet, met de ct une grande partie du personnel qui reste profondment tranger cette

60

culture. La certification implique un changement dorganisation qui travaille les structures, les
mtiers, les formes de coordination et les valeurs.
Les runions de certification sont les prmices d'un travail d'introspection plus approfondi qui
aura lieu lors de la mise en place concrte du dispositif qualit. La certification se prsente
comme une premire tape de retour sur les pratiques. La mise en place d'un dispositif qualit
prolonge cette 'extraction des savoirs collectifs. La normalisation, en effet, vise garantir au
client le respect dun ensemble de rgles. Elle est donc associe un systme de production
de preuves apte montrer lengagement de lentreprise, cest la traabilit, qui repose sur
cette formalisation crite que nous avons dj mise en avant. Cette traabilit repose sur une
extraction des savoirs. Elle peut amener une clarification des zones de responsabilit et peut
reprsenter une forme de reconnaissance des savoirs des oprateurs qui ont t consults et
sollicits collectivement pour la rdaction des procdures. Campinos-Dubernet et Marquette
(Campinos-Dubernet, Marquette, 1999) soulignent combien la circulation des savoirs et leur
consignation peuvent donner des armes au collectif en reconnaissant les savoirs, en
capitalisant la somme des comptences sur lorganisation, en permettant une formation rapide
des plus jeunes. Les procdures sont aussi dautonomie dans la mesure o les oprateurs ne
sont plus forcment obligs de recourir lencadrement pour corriger un dysfonctionnement.
La procdure est alors considre comme un moyen de coordination et danticipation de
lactivit de ceux avec lesquels on doit cooprer. Ce processus rflexif est dvelopp par cette
exigence de la mise en traces (ibidem p 93) des fins de preuves apporter au client. Le
recours lcrit introduit un effet de mise distance et un travail rtrospectif sur le procd
sans toutefois garantir que ces traces seront ncessairement utilises. La trace permet donc
une sdimentation de lexprience. La constitution de traces suppose galement la slection de
descripteurs , une rflexion sur ce qui est donner voir et Cochoy et al. de rajouter une
slection de scripteurs (op. cit. p 688) (on ncrit pas de la mme manire et lon ncrit pas
les mmes choses suivant qui lon est). La normalisation, par les exigences de traabilit,
gnre ainsi un accroissement de la codification, de la standardisation qui repose sur une
formalisation des savoirs tacites ainsi qu'une rationalisation et une redfinition des savoirs
explicits (slection des savoirs). La normalisation de la qualit peut donc aboutir
diffrentes situations selon les configurations organisationnelles dans laquelle elle sinscrit :
au pire, elle fossilise les savoirs, dsengage le travailleur, au meilleur, elle permet une
matrise accrue des procds. La description des activits faciliterait la construction de
nouveaux repres entre les diffrentes populations dactivits, aboutissant la formation de
61

reprsentations partages se conciliant avec les visions locales. Nanmoins, la pertinence de


ces partages de savoirs est nuancer : si lISO permet de rendre lorganisation plus lisible,
elle na pas le pouvoir de la transformer (Campinos-Dubernet, Jougleux, 2003). Les
changements qui seraient ncessaires, ne peuvent avoir lieu si le mangement nen prend pas la
dcision. La normalisation dpend fortement des configurations organisationnelles.
La circulation des savoirs redistribue la connaissance dans lorganisation. Elle permet
chacun de connatre les activits des autres, de se connatre galement en menant une
dmarche dexplicitation de ses activits, de se faire connatre auprs des autres. Cependant,
recueillir des traces nimplique pas une rflexion active sur leur sujet. Cochoy et de Terssac
(Cochoy, de Terssac, 1999) proposent ce sujet dtablir une distinction entre traabilit
la consignation crite des actions singulires - et la mappabilit lintelligence des
traces, lexploitation mthodique et rflexive de ce qui est recueilli (ibidem p 11). Alors que
la traabilit en resterait lidentification occasionnelle des causes spciales, la mappabilit se
traduirait dans une analyse et gestion des causes premires, des dfauts dorganisation en
amont, souvent laisss dans lombre. Cela permettrait de sattaquer aux dfauts mmes du
systme. Il sagit de dpasser un enregistrement des pratiques, simple constat, pour engager
un travail rtrospectif, afin daboutir une intelligence organisationnelle . Lambelet,
psychosociologue, (Lambelet, 2008), prend le cas dun centre de formation et, montre
comment dune logique de programme une logique de projet, en librant un espace de prise
dinitiative, en restituant aux acteurs un statut de sujet, les formateurs, ducateurs et
apprenants ont considr quils pouvaient prendre part aux choses. Ceci a dvelopp une
dynamique rflexive forte sur la base de partage dexpriences, dchanges et de
confrontations de point de vue, menant une forme de rgulation conjointe.
Les runions de certification que nous avons observes prparent ces phases de traabilit,
de formalisation des pratiques. Nous ne les constaterons donc pas de manire directe mais
nous tenterons de comprendre comment ce processus d'auto-valuation encourage ou non un
retour rflexif sur les pratiques des participants, et de quel ordre il relve. La certification se
prsente comme une premire phase de questionnement de l'organisation au regard de
rfrentiels externes. Rinterroge-t-elle les activits du personnel et cela amne-t-il des
formes d'changes ou d'extraction de savoirs ? La mise en place d'un dispositif d'encadrement
des pratiques gnre-t-elle forcment une interrogation des pratiques ? Dans quelle mesure les
figures morale et gestionnaire de la qualit participent-elles d'une redfinition des pratiques
(qu'est-ce qu'une pratique de qualit par exemple) ?
62

3.2.3. Rinterroger les identits au travail : confrontation de logiques et


fragilisation des identits
Confrontation de logiques
Derrire ces formes de travail de lorganisation, se jouent de nouvelles configurations de
travail qui interrogent les dynamiques professionnelles existantes. La certification met en jeu
les redfinitions des territoires professionnels, qui sont interrogs, rengocis. Les processus
de procduralisation, de rationalisation quelle sous-tend, obligent de nouvelles formes de
rgulation qui mettent en tension les mtiers. R. Bercot (Bercot, 2010), dans le cadre dune
tude sur les blocs opratoires, prend lexemple du cadre infirmier, en charge de la
programmation des oprations, qui se retrouve en conflit avec les chirurgiens auxquels ils
demandent de respecter les dlais et plages horaires dintervention. Les phnomnes de
rationalisation poussent une programmation stricte, qui est relativise selon lurgence des
cas et selon la prise en compte ou non par les chirurgiens des diffrents temps. Le cadre
infirmier se retrouve donc devoir concilier les impratifs de sa fonction et les demandes des
chirurgiens. Un conflit dautorit et de lgitimit nat. La formalisation des procdures
interpelle dautres dimensions que celles relatives la gestion, notamment celle symbolique.
Dans une rflexion sur la mise en place de dmarches processus au sein des tablissements de
sant, C. Pascal, (Pascal, 2003), dtermine quelques freins leur oprationnalisation. La
notion de processus en elle-mme renvoie dans le jargon mdical un ensemble d'activits
qui se droulent entre les praticiens et les patients. Ceci conduit occulter tous les processus
o ninterviennent pas les mdecins, mais aussi, au sein des processus de soins, les activits
non mdicales. Deux visions s'opposent : celle des praticiens qui postulent que les activits
non-mdicales suivent ncessairement les dcisions et les activits mdicales, et qui sy
adaptent, et celle de la dmarche processus qui renverrait une reprsentation transversale du
fonctionnement de lorganisation. Cette dernire est perue comme la rsultante dune vision
administrative du fonctionnement hospitalier, le plus souvent impose depuis le sommet de la
hirarchie. De plus, contrairement des domaines comme la mcanique qui reposent sur des
savoirs constitus et relativement stabiliss, la mdecine repose sur des savoirs
proportionnellement beaucoup plus volutifs, qui rendent les procdures rapidement obsoltes
et imposent des procdures de remises jour frquentes. Or, bien souvent, les manuels de
procdures, une fois rdigs, ne sont jamais ractualiss compte tenu de leur lourdeur et faute
de temps suffisant. Enfin, l'interprtation des procdures est complexifie selon la distance
63

entre ses rdacteurs et leurs destinataires. L'auteur voque le cas d'aides-soignantes qui
dveloppent leur propre vision de lintrt du malade et sopposent en son nom certaines
dcisions mdicales ou actes de soins, interfrant du mme coup avec certaines procdures
opratoires standards.
Que ce soit les infirmiers impliqus dans la mise en uvre des transformations des structures
et modalits de gestion et qui sont en mme temps en recherche de lgitimit (Sainsaulieu,
2007), que ce soit lensemble des professionnels mobiliss dans un dispositif de dclaration
dvnements indsirables (Groleau, Mayre, 2010, Mayre et al., 2010), les formes de
standardisation, de procduralisation, poussent une forme de retour rflexif sur les pratiques,
sur leur nature, sur leurs limites, et par consquent, reviennent interroger, voire dfendre des
logiques propres chaque activit ou mtier. Au cur de ces ngociations, nous retrouvons
ces tensions entre logique professionnelle et logique de gestion.
Les runions de rdaction du rapport d'auto-valuation, par la mobilisation de figures de la
qualit relevant la fois d'impratifs professionnels, dontologiques et gestionnaires, sont
susceptibles de confronter le personnel ces tensions de logiques. Nous n'en sommes pas
une redfinition des territoires par le personnel au quotidien, certes ; mais notre approche par
ces runions en amont, nous invite cerner les mouvements l'uvre de questionnements des
territoires par le processus de cadrage de l'encadrement des pratiques que sous-tend la
certification. Est-ce aux cadres de dterminer les limites de cet encadrement ? Le personnel se
rapproprie-t-il cet espace de parole que prsente la certification pour dterminer de nouvelles
configurations de territoires ?
Les normes comme supports ou freins l'action ?
Ouvrir la vision de chaque employ sur les autres peut tre double tranchant : accroitre la
vision de chacun peut dboucher sur louverture dun dbat gnral sur lorganisation, cest
aussi surveiller les uns et les autres, lombre dun idal de transparence.
Dans la partie prcdente, nous avons soulign combien la rdaction des procdures et des
normes pouvait crer un rfrentiel commun pour les employs, permettre une meilleure
visibilit des activits de chacun voire assurer leur reconnaissance. Ce rassemblement des
savoirs suppose, nanmoins, une sparation des savoirs des personnes, ce qui est vcu par
certains comme un risque de fragilisation de leur identit et de leur positionnement. Dubois et
al. (Dubois et al.,1999), dans une tude dune entreprise de fabrication dinstruments de bord,
mettent en avant le rle du paramtre de la confiance dans les enjeux de participation du
personnel. Les salaris les plus mfiants sont ceux qui expriment le plus de rticence
64

envers les principes de traabilit car mettre lcrit ses savoirs revient, pour eux, perdre un
peu dautonomie ; une crainte laquelle sajoute la peur dune dvalorisation des
comptences. De plus, le processus de codification, tape intermdiaire de la publicit des
savoirs, est lui-mme anxiogne. La codification, paradoxalement, devient plus contraignante
par sa systmatisation, mais galement plus soumise lmergence de nouveaux espaces de
ngociation et dinteraction sources de nouvelles incertitudes (ibidem p 53). Les individus
rinterprtent les normes selon des sens que lorganisation na pu ou na pas su prvoir. La
codification offre des repres mais qui restent relatifs et tangibles. Assumer telle interprtation
de telle norme est alors un enjeu pour lemploy. La norme, tant considre comme trop
vague et pas assez concrte, peut soit encadrer lacteur ou le freiner. La codification peut
savrer dstabilisatrice.
Les perturbations que peut provoquer la codification pose la question du rapport de lindividu
laction par lintermdiaire des dmarches qualit et de ses produits tels que les procdures
ou les normes. Ces dernires peuvent la fois tre des supports pour laction ou, lextrme,
contrler laction dans un mouvement de rduction de lautonomie des individus.
En tablissant des rgles, en stabilisant les formes dactivit, les dmarches qualit peuvent
tre, en premier lieu, comme des lments de rduction de lincertitude. Le cadrage est alors
une assistance laction. Dubuisson (Dubuisson, 1999) prend lexemple dun grant dune
entreprise de restauration, qui sen remet un logiciel paramtr selon les procdures
applique son domaine dactivit pour tablir ses menus et la gestion des denres
alimentaires. Le grant semblait ne pas regretter cette perte dautonomie, qui sapparentait
un soulagement pour certains arbitrages critiques : le choix et les responsabilits associes
sont en quelque sorte dlgus aux procdures, cest--dire lorganisation dont elles sont
lmanation . (ibidem p 74). Dans le cas prsent, linterprtation des rgles serait plus
coteuse que leur suivi. La dlgation de certaines actions certains dispositifs dcharge les
acteurs et peut leur ouvrir des opportunits pour dautres actions, qui ne sappuient pas sur des
ressources codifies mais sur des ressources labores au cours de laction. Ce que soulvent
les travaux de Dubuisson, cest la part dintrication, au sein de laction, entre des ressources
normatives, des ressources coproduites par le collectif et des ressources labores dans le
cours de laction. De cette articulation dpend la dimension contraignante des procdures, des
normes ou des grilles dvaluation. Deux niveaux simbriquent : la dfinition de laction par
lorganisation ou une partie, et la dfinition de laction au niveau de son droulement par le
collectif.
65

Si ces procdures peuvent tre considres comme des supports de laction, leur dimension
contraignante peut tre beaucoup plus prgnante. La traabilit apparat dans cette
configuration comme un dispositif de surveillance et les individus sont enchans leurs
propres prescriptions. Rot (Rot, 1999) souligne toute lambigut de ce quelle dnomme
lauto-contrle . Les individus sont pris entre deux feux : dun ct, il leur est demand une
certaine discipline (prescription des modes opratoires, respect des exigences de
normalisation), de lautre, ils sont sollicits en termes dautonomie, de prise dinitiative selon
lesquelles les individus sont reconnus comme acteurs part entire du projet qualit.
Lambigit des dmarches qualit repose dans cette situation o les individus fournissent des
informations (codification des savoirs, explication des activits) qui les engagent et qui, du
point de vue du management, peuvent servir de base leur valuation. La traabilit donne
prise un contrle social. Elle sert la construction de preuve des comptences ou de
lincomptence des individus, en mme temps quelle incite sa participation. Certains y
verront une forme de panoptisme (Foucault, 1975) selon laquelle la transparence sous-tendue
par la traabilit, alimente un contrle accru des salaris, voire renforcer lordre productif
tabli. La qualit, principe louable qui peut forcer ladhsion, suscite alors mfiances et
rticences et la mise en place de stratgies de la part des individus afin de conserver des
poches dautonomie. Entretenir le flou dans la documentation, ne pas dire ce que lon fait, ne
pas faire ce que lon dit, sont autant de recours pour assurer une opacit sur lactivit afin de
prserver des marges de manuvre. De ce point de vue, les dmarches qualit, dans leur
dimension contraignante, restent tributaires, des degrs divers, du bon vouloir des employs.
Les formes de rgulation proposes par le systme gestionnaire de la qualit dpendent de la
participation du personnel, la fois sollicit et contraint. Nous rejoignons S. Dubuisson pour
proposer quil ne sagit pas de privilgier une facette au dtriment de lautre, celle dune
sociologie de la contrainte et de la domination au dtriment dune sociologie de lautonomie
mais de cerner leur articulation et leur dynamique.
Engager les individus
Aborder la question du rapport l'action nous permet d'envisager les enjeux et consquences
du processus de certification au quotidien. La question de l'autonomie et du contrle se pose
quelque peu diffremment, toutefois, lors des runions de rdaction du rapport d'autovaluation, en tant que dispositif indit. Elle relve plus d'une question d'engagement : les
runions de certification peuvent s'entrevoir comme ces moments par lesquels le personnel

66

dtermine son engagement au regard de la certification et au regard de l'organisation. Dans


quelle mesure s'enrle-t-il dans la logique propose par la certification ?
Rduire tout implicite, toute zone dincertitude (si tant est que cela soit possible), traduire le
travail dans le langage de la qualit (au risque de vivre le rapport subjectif au travail au
moyen dun langage demprunt dont se sert lencadrement pour diriger (Olivesi, 2006, p
175), sont autant de principes travers lesquels certains auteurs y voient un vritable
management de la subjectivit (Floris, 2000) ou un enrlement cognitif des salaris
(Courpasson, 2000). Les dmarches qualit ne soulvent pas seulement des enjeux du point de
vue de laction et dun rapport la norme, la composante idologique de ce mode de
management est galement une dimension critique. G. Gramaccia (Gramaccia, 2009) pointe
lobligation pour le personnel de se conformer aux valeurs de cette idologie de la qualit
dun agir collectif orient vers le succs. B. Floris (Floris, 2000) considre par exemple que
les procds de fabrication symbolique que peuvent tre les dmarches qualit participent la
production et la reproduction des rapports sociaux dans le travail. Ces dispositifs
dencadrement organisationnel et symbolique agissent sur les catgories de perception, de
reprsentation et dactions des salaris en articulant ces catgories avec les pratiques de
travail. Similaires au dispositif de Foucault, ils remplacent lobissance contrainte par
limplication autonome.
Par notre tude, nous ne sommes pas mme de prendre une perspective critique macro, telle
que le font les auteurs ci-dessus. Si nous ne pourrions dire si la certification participe de jeux
de domination symbolique, il nous semble que nous pouvons, un niveau plus micro, par
l'tude des processus de communication l'uvre dans la certification, reprendre cette
question et nous demander (et ceci rejoint la question de V. Boussard) quant savoir qui fait
la qualit, pour qui, par qui est-elle utilise et comment. En nous concentrant sur les figures de
la qualit et leur appropriation lors des runions de certification, nous essayons de rpondre en
partie ces questions. Comment la qualit interroge-t-elle lorganisation et, l'inverse, qui est
mme d'interroger la qualit lors de ces runions ? Assiste-t-on des formes d'enrlement
du personnel autour de cette notion une question peut-tre pas si nave au regard des facettes
de la qualit qui, nous l'avons montr, tendent entrer en tension ?
Dans le prolongement des questions souleves ci-dessus, dans quelle mesure la certification
interroge-t-elle les membres de l'tablissement dans leur rapport l'organisation, et
inversement, comment interrogent-ils la certification ? A partir des interrogations voques
ci-dessus concernant les pratiques de normalisation et d'extraction des savoirs, nous sommes
67

mme de prsenter notre seconde hypothse de travail, qui propose d'envisager les figures de
la qualit en jeu dans la certification au regard d'un travail d'organisation.

4. Conclusion : hypothse 2 ou les figures de la qualit l'preuve


d'un travail d'organisation
4.1 La certification, un dispositif particulier des dmarches
qualit ?
La certification est ce processus de normalisation complexe qui suscite un travail de
l'organisation. Notre perspective est de saisir les problmatiques voques ci-dessus dans leur
performation communicationnelle, en nous concentrant sur ces runions de rdaction du
rapport d'auto-valuation qui, selon nos recherches, n'ont jamais t apprhendes en tant que
telle. Notre objet est particulier : nous ne sommes pas dans le quotidien mais dans l'indit ;
nous ne sommes pas dans le pendant mais dans l'amont de la mise en place du dispositif
qualit. Revenons sur cet objet certification, dans ses similarits avec les dmarches qualit :
la certification incite les participants des runions s'auto-valuer selon un rfrentiel
qui tablit les fondements de la mise en place d'un dispositif qualit (procdures de
formalisation, d'valuation, d'encadrement des pratiques). Par ce processus d'auto-valuation,
les participants s'intgrent dans un processus double de normalisation : 1) ils doivent se
conformer aux exigences de la Haute Autorit de Sant vhicules par les critres d'autovaluation (normalisation par une instance externe), et 2) ils mettent en place un dispositif
qualit et, de ce point de vue, tablissent localement les normes qui encadreront leurs
pratiques (processus de normalisation interne, caractristique de tout processus de dmarche
qualit). Dans ce double processus de normalisation, l'ensemble du personnel est concern.
Nous nous situons en amont de la normalisation interne ; nous sommes la phase de cadrage
de cette normalisation qui repose sur la formalisation et codification des pratiques. La
normalisation est encadre.
la certification, par le recours un processus d'auto-valuation, gnre un retour
rflexif sur l'organisation et les pratiques. Ceci est susceptible de produire des formes
d'extraction de savoirs et d'changes. Il est demand au personnel de mettre en visibilit leurs
pratiques, afin de pouvoir les auto-valuer. Toutefois, les processus de formalisation, de mise
en trace de l'organisation tels que la rdaction de procdures n'ont pas lieu lors des runions
de certification. La certification a seulement pour but d'tablir si un dispositif qualit doit tre
mis en place ou non, si telle ou telle procdure doit tre rdige ou non. Nous nous plaons en
68

amont de l'application des dispositifs qualit. Cependant, les propos tenus par le personnel sur
les pratiques, la cotation des critres tablie, ainsi que la dcision de mettre en place tel ou tel
dispositif qualit, engagent alors le personnel dans des formes de redfinition des pratiques,
qui les incitent se conformer aux dires noncs lors des runions. Le retour rflexif produit,
l'tat des lieux de l'organisation ralis, les actions correctives instaures, ont valeur
d'engagement et relvent de ce processus d' auto-contrle dfini par Rot (1999) par lequel
le personnel est ds lors responsabilis dans l'excution de sa pratique.
la certification se caractrise galement par sa dimension participative et transversale.
Le processus d'auto-valuation concerne l'ensemble des services au sein de l'tablissement et
peut faire appel l'ensemble du personnel. L'organisation est sollicite dans son entier. La
certification peut relever d'une stratgie d'enrlement du personnel caractristique des
dmarches qualit.
La certification, en tant que forme particulire des dmarches qualit, soulve des
questionnements qui leur sont propres (rendre visible les pratiques, apprhender l'approche
gestionnaire d'encadrement des pratiques, s'intgrer dans un processus de normativit
distribue). Toutefois, la certification en sant conserve quelques particularits :
elle est extra-ordinaire, au sens o elle a lieu tous les quatre ans pour chaque
tablissement. Il sagit donc dun vnement, au sens premier du terme. Toutefois, selon le
Manuel de certification, il nest pas considrer comme une rupture mais plutt comme une
tape dimplantation, de manire plus prenne, des dmarches qualit. En effet, sa dimension
obligatoire pousse les tablissements se concentrer sur la gestion de la qualit, mettre en
place des actions pour assurer une organisation de la qualit selon les exigences de la Haute
Autorit de Sant.
elle dpend dune instance nationale. Elle est instigue sous limpulsion dune prise de
dcision tatique ; en cela, elle est soumise aux exigences d'un acteur extrieur
l'organisation, acteur dont le poids rside dans les politiques publiques de gestion du systme
sanitaire franais. La gestion de la qualit peut tre une proccupation qui relve de
ltablissement mais elle est concilier avec les demandes de la HAS.
il est demand, dans le Manuel de certification, que la rdaction du rapport dautovaluation soit le fait de lensemble du personnel. La rdaction du rapport peut donc tre
soumise lencadrement, au personnel soignant ou non soignant et nest pas seulement le fait
de la cellule qualit, service spcialis dans la mise en place des dmarches qualit au sein de
lorganisation.
69

la certification relve d'enjeux spcifiques : elle aboutit un avis de la Haute Autorit


de Sant, un jugement qui tablit la prennit de ltablissement dans la mesure o, en cas
d'valuation portant des critiques importantes, lorganisation de sant peut tre soumise une
sanction, voire une fermeture.
le processus de certification est en un processus en amont de la mise en place des
dispositifs qualit. Il s'agit pour les membres de l'organisation de se runir pour statuer du
dveloppement de l'approche gestionnaire de la qualit au sein de l'tablissement. A la
diffrence des travaux sur les dmarches qualit, notre tude ne se porte pas sur le quotidien
des pratiques, mais sur ce dispositif particulier la certification lors duquel les dcisions
prises vont agir sur le quotidien. Notre perspective est lgrement diffrente, mais somme
toute trs similaire, des travaux sur les dmarches qualit : la certification participe des
dmarches qualit en instiguant leur instauration.
Le caractre exceptionnel de la certification est ce qui la rend intressante tudier : la fois
indite, et obligatoire, elle concentre en un processus et une temporalit limite un ensemble
de questionnements propres aux dmarches qualit mais tout en les rendant plus prgnants.
Noublions pas qu l'issue de cette certification, se joue la viabilit de ltablissement.
Le travail de l'organisation l'uvre lors des runions observes est un travail centr sur le
sens en tant que travail sur les reprsentations, en tant que processus d'auto-valuation, en tant
lieu de prises de dcision. Nous proposons alors de considrer ce travail sur le sens comme
relevant d'un travail de l'organisation rflexif, au regard des problmatiques voques cidessus, et par l-mme d'un travail d'organisation. Nous allons ici poser les premires bases
de notre approche communicationnelle du travail d'organisation l'uvre dans la certification.

4.2 Se conformer : le travail d'organisation comme recomposition


de la norme globale de la qualit, du travail de lorganisation au
travail dorganisation
Les enjeux des normes ISO se situent en dernier ressort sur le terrain de lorganisation du
travail, des pratiques de direction et dencadrement, des politiques et cultures dentreprise
(Mispelblom Beyer, op.cit., p 208). La certification se prsente comme le processus par
lequel, suite une auto-valuation, les tablissements de sant s'intgrent dans un mouvement
national d'instauration d'un management par la qualit concernant l'ensemble des
tablissements de sant. De ce point de vue, la certification propose une approche globale de
la qualit, qui sert de rfrentiel pour tous. Au regard des travaux cits ci-dessus, la question
qu'il nous faut alors nous poser est de comprendre dans quelle mesure la certification
70

normalise les tablissements de sant concerns et dans quelle mesure ce processus de


normalisation est sujet interrogation de la part des participants.
Si la certification se prsente comme un moyen par lequel la HAS vhicule un nouveau cadre
d'apprhension des pratiques, les runions de certification (les runions de rdaction du
rapport d'auto-valuation) sont ces moments par lesquels la norme est reprcise localement.
Nous faisons alors l'hypothse que les runions de rdaction du rapport d'auto-valuation font
merger un travail d'organisation.

4.2.1 Travail de l'organisation et travail d'organisation


Les dmarches qualit gnrent un travail de lorganisation, un travail de lorganisation luimme soumis un travail dorganisation (de Terssac, 2002, 2003, 2007) ; ce travail
dorganisation est un des paramtres de notre problmatique.
La qualit apparat comme un maillon dcisif de laction organisationnelle, et ce, pour trois
raisons selon Cochoy et al (op. cit., 1999) :
premirement, la qualit est un processus de cadrage des actions courantes des acteurs
impliqus. Les dmarches qualit explicitent tout le processus de production, conception,
fabrication : laction de chacun se situe dans ce cadre explicite. Elles se traduisent par des
rgles daction et sapparentent un agir organisationnel. Il sagit dorienter, contrler le
comportement des individus. Les dmarches qualit ont pour caractristique de dvelopper le
processus de rationalisation des activits en tendant laction dorganiser tous les acteurs et
tous les stades de llaboration et de la ralisation dun service ou dun bien.
deuximement, la qualit est un processus de rduction entre ce qui se fait et ce qui
doit se faire. Dans toute organisation, la ralit de leur fonctionnement nest pas rductible
lapplication stricte des instructions. Les dmarches qualits cherchent rduire cet cart en
ne dictant plus les rgles den haut mais par le bas : les auteurs de la construction du cadre
changent ; mais le cadre nen perd pas pour autant sa force coercitive.
troisimement, la qualit est un processus de mise en cohrence des actions contrles
den haut. Les dmarches qualit vont permettre de penser ne mme temps les formes daction
structurantes (les dcisions qui prcdent lexcution) et les formes daction courantes
(actions dexcution), dans une rgulation entre les deux et non plus seulement une mise en
cohrence. La production de rgles par le bas est loccasion pour les intresss de produire
des rgles autonomes, mais cette production reste contrle.

71

Ce que pointent ici Cochoy et al., cest la tension entre des visions plurielles de la qualit
entre une dmarche descendante propre lencadrement et une dmarche ascendante dont les
employs sont la fois porteurs et principaux acteurs. Les jeux dajustements qui en
dcoulent relvent de ce que G. de Terssac appelle le travail dorganisation (de Terssac
2002, 2003, 2007). La coordination dans le cours de laction met en tension un cadre institu
les rgles qui structurent lorganisation et les pratiques sociales et professionnelles qui
sintgrent dans ce cadre en le construisant, en ladaptant et en le modifiant. La thorie de la
rgulation sociale identifie ainsi les rgles de contrle officielles et explicites qui fixent les
responsabilits et dfinissent les procdures, et les rgles autonomes labores
collectivement en situation de travail pour faire face lincapacit des rgles de contrle
prvoir tous les cas de figure susceptibles de survenir. Lorganisation est ainsi apprhende
comme un processus de rgulation, soit un enchanement de ngociations et dajustements
pour aboutir un tat mutuellement acceptable pour les parties en prsence. Cette thorie a
trouv un prolongement dans la notion de travail dorganisation : lactivit de mobilisation
et dengagement pour rsoudre un problme et pour grer les interactions et les
interdpendances entre acteurs (de Terssac, 2003, p 122). Lexpression travail
dorganisation sous-entend que lorganisation est produite dans le cadre de lactivit de
travail quelle vise organiser et dans le mme temps, que lactivit de production de
lorganisation constitue un travail part entire. Cette approche met en vidence la capacit
des acteurs et des rgles changer de place au fil du temps, un groupe en position domine
pouvant devenir dominant, et une rgulation autonome pouvant devenir une rgle de contrle,
suscitant des oppositions et dventuelles nouvelles rgulations autonomes si elle devient
inadapte (de Terssac, Lalande, 2002 cit par Bouillon, 2008, p 63).
Le travail dorganisation dsigne ainsi lensemble des activits qui concourent fabriquer de
lorganisation. Cette activit sappuie sur une entreprise collective de dfinition, de
redfinition, de ngociation des systmes de rgles qui gouvernent les usages. Ltude du
travail dorganisation permet de comprendre notamment les formes de rgulation et de
structuration des cadres de laction collective.
Le travail dorganisation repose sur la tension entre un ordre pralable aux actions (de
Terssac, 2002, p 150) ltablissement de rgles qui visent structurer lespace daction des
individus et le cours daction qui retravaille cet ordre pralable. Il consiste identifier,
discuter

et

rsoudre

les

diffrentes

contradictions

qui

parcourent

le

niveau

doprationnalisation et de production. Il repose sur le dualisme traditionnel entre la rgle


72

den haut et sa re-normalisation oprationnelle en bas. Le travail dorganisation vise btir


une organisation qui marche , socialement et subjectivement acceptable (Dujarier, 2008,
p 109).

4.2.2. Runions de certification et travail d'organisation : texte global et


texte local de la qualit
Dans quelle mesure la notion de "travail d'organisation" nous est-elle utile dans l'apprhension
de la certification ?
Les travaux sur le travail d'organisation concernent principalement des mouvements internes
l'organisation, en tant que travail local de l'organisation. Notre perspective est lgrement
diffrente dans la mesure o notre propos est de saisir l'appropriation locale par l'organisation
d'un texte global et externe de la qualit, celui de la certification. Notre focale ne se porte non
pas au niveau interne de lorganisation, mais linterface entre des acteurs externes la HAS,
le manuel daccrditation et les acteurs internes lorganisation. Nous nenvisageons pas le
travail dorganisation dans une organisation close sur elle-mme, mais cette autre forme de
travail dorganisation qui se trouve en amont, et parfois en aval, et met en relation
lorganisation avec des impratifs extrieurs.
La certification se prsente comme un ordre pralable , au sens o elle implique un
processus de conformation un rfrentiel de mise en place de la qualit au sein de
lorganisation. Ce rfrentiel interroge lorganisation et suppose un ragencement des
pratiques au regard dexigences externes, de territoires locaux, de reprsentations diffrentes.
Cet ordre pralable est alors potentiellement soumis un travail d'organisation, c'est--dire
des formes de rgulation, d'ajustement au cours des runions de rdaction du rapport d'autovaluation, ce qui de manire concrte, nous invite nous demander dans quelle mesure les
participants aux runions de certification s'insrent dans le processus de conformit soustendu par la Haute Autorit de Sant.
Mispelblom Beyer (Mispelblom Beyer, 2000) montre, par exemple, que le langage spcialis
des normes ISO et la conception du travail quil met en scne se trouvent rapidement
confronts des interrogations et manant de ce quil appelle les parlers ordinaires et les
langages non spcialiss des chefs de projet. Ainsi certains vocables tels que procdures,
qualit, voquent chez eux des univers de reprsentations diffrents. Les termes techniques
perdent de leur neutralit car ils renvoient dautres domaines, dautres rapprochements. Les
parlers ordinaires des employs sont influencs et capts par les discours institutionnels de la
qualit mais ces derniers ne sont vivants et ne prennent sens que sils sont soutenus par ces
73

parlers ordinaires. Nous retrouvons ci deux types de contradictions : une contradiction locale
entre les normes proposes et leur application locale, et une contradiction plus "culturelle" qui
repose sur une distinction entre le vocable et les logiques gestionnaires, et le vocable et les
logiques du monde de la sant. Recontextualis dans le cadre de notre thse, ceci nous amne
nous demander dans quelle mesure, lors des runions de certification, la Qualit rencontre-telle la qualit (ordinaire) ? Comment la Qualit globale est-elle mise en tension avec une
qualit plus autochtone, locale ?
Les runions de certification observes seraient alors ces dispositifs communicationnels au
cours desquels les participants en travaillant la vision de la qualit par la Haute Autorit de
Sant, fonde notamment sur un Logos gestionnaire de la qualit, ajusteraient par des formes
de rgulation le texte global de la qualit propos, en tant que cadre normatif, au regard d'un
texte local et autochtone. Nous faisons donc l'hypothse ce sera notre hypothse 2 - que la
rdaction du rapport d'auto-valuation au cours des runions de certification est susceptible
de relever d'un travail d'organisation, reposant sur l'appropriation d'un texte global de la
qualit au regard d'une approche plus locale de la qualit. Ceci nous amne observer les
jeux de conformit, d'alignement ou de rsistance des membres de l'organisation au regard de
la certification. Nous analyserons la fois le travail de l'organisation (change des savoirs
collectifs) et le travail d'organisation (apprhension des processus de normalisation interne et
externe, redfinition des territoires professionnels)
Le travail d'organisation en jeu a lieu ainsi au niveau des processus communicationnels
suscits par la certification. Les jeux de rgulation l'uvre sont donc principalement des
jeux sur les reprsentations, sur les manires d'apprhender la notion de qualit, et par
consquent la manire de considrer les pratiques. Nous assistons alors ce travail du sens,
des jeux de rgulation du sens. Nous faisons l'hypothse que cette rgulation de sens se joue
deux niveaux : elle a la fois pour objet 1) la certification en elle-mme (par exemple, dans
quelle mesure les principes d'auto-valuation, de cotation sont-ils travaills par les
participants ? De quelle manire s'intgrent-t-ils dans ce processus de conformit ?) et 2)
l'organisation et les pratiques, qui sont rinterroges par le processus rflexif et normatif que
suscite la certification (par exemple, comment la logique gestionnaire d'encadrement et de
rationalisation des pratiques redfinit-elle les pratiques, en jouant sur la rhtorique de la
qualit ?). Le rapport d'auto-valuation, labor lors de ces runions, est alors le rsultat de ce
travail d'organisation, d'ajustement, de ngociation entre un texte global et un texte local de la
qualit. Il est ce texte hybride qui vise rendre l'organisation reprsentationnellement
74

acceptable. L'ensemble de ce travail d'organisation relve d'une interrogation sur la notion de


qualit mme.
Nous ferons remarquer que les runions de certification sont potentiellement susceptibles
d'tre le lieu d'un travail d'organisation, cette fois-ci plus interne, au cours duquel la pratique
est interroge, certes vis--vis de l'approche propose par la Haute Autorit de Sant, mais
aussi vis--vis du regard local des participants aux runions. Ces derniers saisissent-ils cet
espace de parole afin de ngocier les rgles internes de l'organisation, de redfinir les
pratiques, de dlimiter les marges d'action des diffrents acteurs de l'organisation ?

III Problmatisation gnrale : le "faire sens" au sein de la


certification ou un travail de figures de la qualit
Notre thse porte sur le "faire sens" l'uvre lors des processus de certification. Par "faire
sens", nous faisons rfrence la notion de sensemaking de K. Weick, qui renvoie une
ide d'laboration du sens continue et rtrospective par laquelle les individus rationalisent ce
qu'ils font, ce qui constitue un tremplin pour agir et permet le dveloppent d'un systme
d'action coordonn (Weick et al., 2005). Notre propos est ainsi de cerner ces moments de
construction de sens gnrs par la HAS qui incitent le personnel faire sens autrement de
l'organisation et de leurs pratiques. Nous avons nonc deux hypothses qui nous permettent
de saisir les enjeux de ce faire sens, d'en dterminer les tenants et les aboutissants.
Dveloppons maintenant notre problmatique gnrale, en proposant une approche
communicationnelle de la certification, qui nous permettra de saisir dynamiquement et
processuellement ce faire sens.

1. Une confrontation de figures : le travail dorganisation dans sa


dynamique
Le travail dorganisation repose sur des confrontations de logiques (externes/internes,
locales/globales, gestionnaires/praticiennes, encadrement/employs). Plus prcisment, nous
postulons que ce travail dorganisation se joue autour de la notion mme de qualit. Derrire
le mot qualit, se distinguent diffrentes logiques, approches qui, sous couvert, du mme
terme tentent de simposer, de se concilier.
Nous avons tabli deux hypothses :

75

1) Notre premire hypothse propose donc de considrer la certification comme un


processus privilgi de mise en tension des figures de la qualit, privilgi au sens o, par
son caractre obligatoire, il confronte de manire directe les membres de l'organisation, et
notamment le personnel soignant, ce rapprochement de logiques.
2) Notre seconde hypothse nonce que la rdaction du rapport d'auto-valuation au cours
des runions de certification est susceptible de relever d'un travail d'organisation, reposant
sur l'appropriation d'un texte global de la qualit au regard d'une approche plus locale de la
qualit. Ceci nous amne observer les jeux de conformit, d'alignement ou de rsistance des
membres de l'organisation au regard de la certification.
Si nous mettons en complmentarit nos deux hypothses, notre problmatique est alors
d'analyser dans quelle mesure les runions de certification, et plus prcisment de rdaction
du rapport d'auto-valuation, sont l'occasion de mettre en tension les figures diffrentes de la
qualit portes par la certification, qui sont autant de logiques diffrentes d'apprhension de la
pratique soignante. La confrontation de ces logiques, les tensions, les contradictions qui
peuvent en dcouler, relve dun travail dorganisation par lequel le personnel est amen
rguler une logique globale de la qualit, celle propose par la HAS par le biais de la
certification, avec une logique plus locale.
Interroger le travail dorganisation par ces ajustements de figures, ncessitera en premier lieu,
de dterminer celles qui sont en jeu dans le processus de certification observ afin de
travailler voire daffiner le cadre thorique propos par Ogien. Si ce dernier en a dtermin
plusieurs par ltude de documents et des entretiens, il ne sest pas rellement pench sur leur
performation, une par une, les unes par rapports aux autres, dans le cadre dinteractions au
sein des tablissements de sant. Il na donc pu, nos yeux, caractriser ces figures dans leur
appropriation, dans leur travail. Le travail des figures suppose un travail dorganisation (il est
soumis des rgles, des logiques) et le travail dorganisation suppose un travail de figures (il
repose sur la confrontation de logiques cristallises dans la notion de qualit). Nous
tudierons le manuel de certification afin de dterminer les figures de la qualit prsentes,
selon la grille propose par A. Ogien. Cette caractrisation nous permettra ensuite de
dterminer les tenants et les aboutissants de ce travail dorganisation. Nous avons choisi le
manuel de certification pour plusieurs raisons :
il est en quelque sorte le reprsentant de la HAS. En cela, si nous voulons saisir les
logiques luvre dans la certification, il nous apparat comme une des cls les plus
pertinentes.
76

le manuel est loutil sur lequel vont se baser les membres du personnel pour rdiger le
rapport dauto-valuation. Il est donc un acteur, voire un agent au sens latourien, en
interaction constante avec les membres du personnel. Il nous faut au pralable lanalyser pour
mieux saisir son appropriation, sa dformation et celles des figures de la qualit alors
performes au cours des runions. Par le travail du manuel, du texte de la certification, par les
membres du personnel, nous cernerons le travail des figures de la qualit et le travail
dorganisation.
Lanalyse que nous proposons de prsenter sorganise en deux temps :
le premier rpond notre hypothse 1. Il se concentre sur le manuel de certification
lui-mme, en tant quacteur part entire. Ainsi nous expliciterons, dans le chapitre 3,
comment la notion de qualit est mobilise selon diffrentes figures mises en complmentarit
tout au long du texte : 1) la figure morale o la qualit est apprhende comme valeur, 2) la
figure managriale o la qualit sapparente des modes de quantification des pratiques
soignantes, 3) la figure normative o la qualit devient une rponse un processus de
normalisation externe.
dans un second temps, dans le chapitre 5, notre analyse nous amne caractriser
lappropriation du manuel daccrditation et du processus de certification par le personnel.
Les figures de la qualit sont alors mises en tension, gnrant un travail dorganisation (de
Terssac, op.cit.). Nous postulons que ce dernier repose sur un travail de traduction entre un
texte global, celui de la certification, et un texte local, celui de lorganisation. Nous
rpondrons ici notre hypothse 2.
Lanalyse de ces deux tapes nous permet de saisir les runions de rdaction du rapport
dauto-valuation en tant que processus de traduction, la fois, comme occasion de mise en
scne des pratiques, de leur travail et de leur questionnement, mais, aussi, comme moment de
sensibilisation et de formation la qualit gestionnaire. Lappropriation de cette dernire
repose sur des processus de rationalisation de lorganisation et de systmatisation de la
qualit. Comment le personnel est-il mme, ds lors, de remplir deux rles, sa fonction
premire de soignant et la fonction nouvelle dexpert de la qualit ? Comment intgre-t-il
cette nouvelle logique de travail ? Les logiques professionnelles en sont-elles bouleverses ?
Nos observations ont port sur des runions dont lobjectif tait, pour les membres du
personnel, de rdiger le rapport dauto-valuation de ltablissement qui est envoy la HAS
pour que cette dernire tablisse la certification ou non. Cette rdaction sappuie sur le manuel
de certification, un rfrentiel par rapport auquel il est demand de svaluer. Ce rfrentiel
77

peut tre peru comme un ensemble de normes imposes de manire exogne qui supportent
certaines figures de la qualit. Notre propos est de comprendre cette normalisation dans la
coproduction active de ceux qui, en interne, uvrent sa traduction, sa rgulation. Ce
travail conjoint de travail des figures se ralise travers de multiples interactions
communicatives. Nous analysons ces jeux de formation, de dformation, et de "conformation"
des pratiques la qualit de certification et dans quelle mesure ils oscillent entre
(r)appropriation, dtournement et acceptation. Le personnel est amen devenir expert de la
qualit ; la certification lui en fournit les mthodes, les logiques, en tant que cadre de
perception et d'action. Nous verrons, nanmoins, que le processus de certification n'est pas,
lui-mme, exempt d'effets de recadrage qui tendent relativiser une intgration sans heurt de
la logique gestionnaire de la qualit.
Nous proposons ainsi d'apprhender les runions de certification comme moment de travail de
l'organisation deux niveaux :
Pour les participants, il s'agit de faire sens (au sens de "crer de la signification") par
un retour rflexif sur l'organisation guid par le cadre de la certification. De la signification
est gnre. Cela nous invite saisir comment la logique gestionnaire est approprie par les
participants des runions, comment les pratiques sont rinterroges, comment les acceptions
locales de la qualit sont questionnes.
Pour les participants, il s'agit de faire sens (au sens de "donner une direction"). Il s'agit
d'orienter le sens. Nous renvoyons ici aux jeux de rgulation du sens, au travail d'organisation,
qui inscriront ou non les participants dans un processus de mise en conformit. Rguler le
sens, c'est alors dterminer quelle distance est instaure par les participants par rapport la
certification et au processus d'auto-valuation.
Le faire sens au sein des runions de certification met ainsi l'uvre des processus
rflexifs et rgulateurs du sens autour de figures de la qualit. Par une approche
communicationnelle, nous cherchons alors en saisir l'mergence et la production de ce faire
sens. Intressons-nous au "faire" du "faire sens" afin de comprendre dans quelle mesure le
sens est, d'une certaine manire, ngociable.

78

2. Avoir une approche communicationnelle de la certification, des


figures de la qualit et du travail d'organisation : analyser le
"faire sens " au sein des processus de certification
Nous cherchons dans cette sous-partie tablir une approche communicationnelle du "faire
sens" l'uvre dans la certification. Cela nous permettra de mettre en avant les spcificits de
notre approche, au regard des travaux prexistants dj voqus.

2.1 Les dmarches qualit et la communication : entrevoir la


certification dans sa performation communicationnelle
Les dmarches qualit ont t au centre de nombreux travaux, notamment par les chercheurs
en Science de l'Information et de la Communication. Pendant plusieurs dcennies, les
questionnements ont port sur la conception de la communication, en tant que fonction, que
vhiculaient les dmarches qualit. La conception de la communication qui sous-tend les
approches qualit est a priori une conception rationnelle, instrumentale qui se focalise sur la
circulation, la performance. Certains, comme V. Carayol (Carayol, 2000), estiment que les
dmarches qualit reposent sur une conception de lorganisation et de la communication
directement inspire par la premire cyberntique. Lorganisation est envisage comme un
artefact et il est propos une vision machinique de la communication. En effet, linformation,
au centre des proccupations, est considre comme un instrument de rgulation visant
liminer dsordre et alas. Lorganisation, prsente comme un systme entre-sortie, est
traduite en processus qui senchanent tels des rouages ; la satisfaction du client rgule
lorganisation dans un processus de rtroaction. Les mthodes qualit sont prsentes comme
un remde au dsordre, au bruit. Lauteure souligne lerreur quil y a se focaliser sur la
notion dinformation fonctionnelle, ce qui traduit une mconnaissance de la nature mme de
linformation dont la qualit dpend en grande partie de facteurs humains lis au climat et au
sens attribu au travail.
Dautres auteurs, comme P. Laurens (Laurens, op. cit.) soulignent que la communication est
apprhende comme un instrument rationnel, dans la mesure o la communication est
essentiellement envisage comme un outil la disposition de la direction pour atteindre les
salaris. Elle est donc envisage comme matrisable et orientable. Les discours managriaux
donnent penser que les phnomnes de communication organisationnelle " sont lisses et
transparents". Par rapport la logique processuelle instigue par les dmarches qualit, Le
Monne (Le Monne 2004) relve que le phnomne de normalisation port notamment par
79

les normes ISO a impliqu une recomposition des formes organisationnelles (p 213)
autour de la matrise des process. Le dveloppement des normalisations qualit entrainerait un
dispositif de dsinstitutionalisation massif et de dislocation des formes anciennes
dorganisation et de professionnalisme (ibidem, p 215), accentu par linformatisation des
processus et des procdures. Dans ce contexte, les processus de communication
participeraient dune dislocation des formes sociales. De plus, les logiques de processus
obligent les acteurs faire merger en permanence une clarification de leur situation
professionnelle, une traabilit de leurs pratiques qui font alors du langage et de lcriture et
ainsi de la communication - des forces productives directes (ibidem, p 224).
Si sur le papier les dmarches qualit offrent une vision rationaliste de la communication,
nous nous interrogeons tout de mme sur ces situations de runions qualit o justement il est
demand au personnel de faire sens des situations, de leurs pratiques, de lorganisation. Les
dmarches qualit-risque se rsument souvent ladage : dire ce que lon fait, faire ce que
lon dit. Un adage qui soulve de nombreuses questions sur les tenants et les aboutissants
dune coopration du personnel de lorganisation des dmarches se prsentant comme un
nouveau cadre de travail. Or, comme nous l'avons nonc en introduction, il semble
insuffisant de rsumer les dmarches qualit un adage deux lments : il sagit certes de
dire ce que lon fait, faire ce que lon dit, mais galement de dire autrement ce que lon
pourrait faire autrement. Par l, rejoignant S. Pne (Pne, 2001), nous proposons denvisager
lactivit langagire suscite par les dmarches qualit en ce quelle tient un rle important.
Notre approche se veut communicationnelle, en cela, elle cherche saisir le faire sens , au
cur des situations de communication, sollicit et cadr par le processus de certification.
Le travail du sens est alors au centre de notre thse, une perspective peu dveloppe dans les
travaux sur la certification et les dmarches qualit. En effet, si les travaux que nous avons
cits tout au long de cet tat de l'art se sont concentrs sur les pratiques quotidiennes des
acteurs, sur la manire dont ils jouent avec les dmarches qualit, se les approprient. Si ces
travaux ont pu montrer de quelle manire ces dispositifs encourageaient crer du sens sur les
pratiques, ils n'observent prcisment et spcifiquement les processus communicationnels par
lesquels les acteurs font sens de leur pratique et des dmarches qualit par l-mme. Dans une
approche constitutive de la communication, notre dmarche tente de saisir comment la
communication constitue les dmarches qualit, comment la certification est performe par
les processus communicationnels. Notre analyse est donc une tude directe du faire sens
suscit par le dispositif particulier qu'est la certification. Nous ne nous appuyons pas sur des
80

entretiens ; nous ne cherchons pas accder aux reprsentations du personnel des dmarches
qualit, mais voir le faire sens, sans intermdiaire, directement. Nous nous dmarquons en
voulant considrer la certification dans sa performation communicationnelle.

2.2 Entrevoir les figures de la qualit dans leur dynamique : quand


la figure devient un observable
De nombreux travaux ont identifi ces figures de la qualit (Ogien 2010, Iazykoff op.cit.,
Fraisse 2003, Assani 2007), mais peu en saisissent leurs interactions rciproques. La plupart
des tudes menes ci-dessus sont fondes sur des entretiens partir desquels est ralise une
analyse de contenu. Si cette mthode est riche en enseignement quant la caractrisation des
figures, elle reste insuffisante pour cerner les conciliations, les jeux de force et de compromis,
les adaptations entre les figures. Dune certaine manire, elle ne met pas en avant le travail
dorganisation que cette varit dacceptions de la notion de qualit laisse supposer. Ainsi,
notre approche se veut communicationnelle au sens o elle cherche identifier les figures en
jeu dans le processus de certification observ pour, dans un second temps, en dterminer les
dynamiques de formation, de dformation des figures. Le travail de lorganisation par ces
figures ne peut tre saisi dans la fixit de ces dernires. Cest pour cela, que les donnes
analyses seront la fois issues de donnes documentaires et denregistrements des runions
de rdaction du rapport de certification au sein de ltablissement observ. Ces runions sont
nos yeux loccasion de voir les figures performes. Ltude des situations de communication
nous permet dapprhender les diffrentes logiques luvre dans leur appropriation et leur
actualisation.
De ce point de vue, nous postulons que la notion de "figure" ne peut tre apprhende par le
chercheur seulement comme un outil de catgorisation comme le fait A. Ogien mais aussi
un observable, dont la mallabilit s'apprhende par les processus communicationnels. Nous
reprendrons pour cela l'approche Montralaise, et plus particulirement celle de F. Cooren, de
la notion de figure. Ce dernier nonce que les figures sont des textes qui nous animent autant
que nous les animons. La notion de figure chez Cooren est travaille de manire plus
approfondie, que chez Ogien qui en reste une dfinition du sens commun. La notion de
figure renvoie tymologiquement quelque chose qui est fabrique, qui est modele. Il faut
donc la produire, la faonner pour quelle existe. Cooren (op.cit., 2010a) souligne ce caractre
de production et re-production de la figure. Dans ce sens, pour lui, la figure implique une reprsentation. Non seulement la figure doit tre mise en prsence pour tre reconnue comme
telle (une mise en prsence qui peut prendre diverses formes), mais cest aussi par la mise en
81

prsence que la figure opre. La figure devient alors une forme dagentivit (un principe, une
valeur, une passion, une rgle, un objet, etc.) prsente ou plutt re-prsente dans le
discours. Pour Cooren les figures sont dexcellentes ressources discursives : elles permettent
de "donner du poids" au discours en y incorporant une diversit dagents. Pendant les
conversations, nous convoquons des figures que lon anime et qui nous animent (le mot
figure est celui que les ventriloques anglo-saxons utilisent pour parler du mannequin
quils manipulent. Ce qui nous intresse plus prcisment dans la notion de figure de Cooren,
ce sont les agencements de figures et les (re)configurations (Jolivet et Vasquez, 2010) quelles
portent. Chaque figure vhicule avec elle un ensemble de principes, valeurs, logiques
actualiss par la performation et la performativit des figures. Accder aux situations de
communication nous permet de saisir ces figures, les textes quelles supportent, leur
circulation (passage des figures de la qualit textuelles crites du manuel daccrditation
leur appropriation conversationnelle orales), leur transformation, leur confrontation.
Le passage de figures textualises de la qualit aux figures nonces (celles prsentes
dans le manuel de certification) nous permet de saisir comment les figures peuvent tre
constitutives mais aussi constitues au cours et par les interactions. Nous entrevoyons de
suivre ces figures dans leur reconfiguration, et ainsi den saisir leur (d)formation. Le travail
dorganisation relverait alors dun travail de reconfiguration de figures. Cette approche
longitudinale18 nous invite ds lors interroger la performativit suppose des figures,
annonce par le manuel de certification, et ainsi dtudier les ralits de leur force normative.
Dans quelle mesure les reconfigurations de figures rvlent-elles ou non un alignement ou une
rsistante, ou encore une reconstruction dune forme de normativit ?

2.3 Travail d'organisation et processus communicationnels


Les travaux mens sur la notion de travail d'organisation, mme s'ils font tat de moments
d'interaction et de communication entre acteurs, n'ont jamais rellement envisag les
processus communicationnels en eux-mmes. Comme le souligne J-L. Bouillon, le travail
dorganisation, sil est dfini par les travaux de la rgulation, nest pas conceptualis du point
de vue dune approche communicationnelle. L'auteur (Bouillon, 2008, p 70) sinterroge ainsi :
La sociologie de la rgulation sappuie sur une terminologie connotation
communicationnelle, o il est videmment question de ngociation, dchange , de
18

Nous remercions Consuelo Vasquez qui, lors dune rflexion commune loccasion dun article, nous a
permis dentrevoir les perspectives offertes par la notion de figure, ainsi que les valuateurs de larticle en
question pour leurs remarques prcises et pertinentes (Jolivet, Vasquez, 2011).

82

structuration des interactions au fil des crits et de construction commune du sens de


laction (de Terssac, 2003, p 15). [] Si les phnomnes communicationnels en prsence
sont bien perus, ils se distinguent en filigrane, sont effleurs et voqus en permanence sans
tre conceptualiss. Cest cette situation que nous qualifions dimpens communicationnel.
Comment en effet soprent ces ajustements ? Comment qualifier les interactions en
prsence ? Sur quel cadre commun pralable reposent-elles ? Dans quelles infrastructures
sociotechniques prennent-elles place ? A quelles reprsentations font-elles rfrence ? Mme
sil nest pas possible de parvenir un accord parfait et si la solution invente peut rester
inacceptable pour une partie des protagonistes (de Terssac, 2003, p 129), il est possible de
sinterroger sur les conditions qui font que linacceptable est temporairement accept pour
assurer une cohsion organisationnelle minimale. Notre analyse des runions de rdaction
du rapport d'auto-valuation nous amne envisager ces phnomnes communicationnels
jusqu'alors effleurs analytiquement.
Qu'apporte ainsi pour nous le concept de travail d'organisation et rciproquement qu'apportet-on cette notion ? Prcisment, notre propos est la fois 1) de mobiliser la notion de
travail d'organisation sur un objet spcifique et non rellement apprhend les processus
communicationnels, et 2) de considrer la dynamique communicationnelle comme pouvant
relever d'un travail d'ajustement, de ngociation, d'un travail d'organisation en somme. Par
exemple, saisir les jeux de reconfigurations des figures de la qualit nous permet d'en saisir
leur performation communicationnelle, mais aussi d'entrevoir cette dformation comme
relevant de stratgies d'acteurs, comme relevant d'un travail des marges d'autonomie des
membres de l'organisation par rapport la logique dfendue par la Haute Autorit de Sant
concernant les pratiques hospitalires.
Notre particularit tient donc l'objet de notre tude, que sont les processus
communicationnels la fois gnrs par le processus de certification, et qui, eux-mmes,
retravaillent ce processus. Ceci nous amne donc nous questionner sur la forme que prend le
travail d'organisation par le biais de la communication. Quelles sont ds lors les spcificits
l'uvre du travail d'organisation dans les processus communicationnels ? Sans vouloir trop
anticiper sur l'analyse et ses rsultats, nous postulons qu'il s'agit d'un travail de rgulation du
sens qui joue sur un travail de mallabilisation des textes en jeu lors des processus de
communication. Nous intresser de manire communicationnelle au travail dorganisation qui
se joue lors des runions daccrditation revient saisir ces moments interactionnels de
traduction, de faire sens et de rgulation du sens. Pour cela, nous nous appuierons sur les

83

travaux de l'approche de Montral qui nous permettent de conceptualiser de manire prcise


la communication et ses enjeux.

2.4 L'approche de Montral ou analyser le faire sens : premiers


lments pour fonder notre approche
Nous rejoignons L. Qur (1988) dans sa dfinition de la communication, ou plutt des
processus communicationnels : J'entends interactions communicatives dans le sens suivant :
il s'agit des interactions dans lesquelles les ajustements rciproques que les partenaires
effectuent pour organiser ensemble un cours d'action sont rguls par une production interne
d'intelligibilit et d'assignabilit, donc par des oprations de comprhension, d'interprtation
et de communication (Qur, 1988, p 78). Ce que Qur met, nos yeux, au centre de son
raisonnement est la question du faire sens, et dans quelle mesure les processus de
communication se prsentent comme des processus par lesquels les acteurs crent de la
signification mais galement orientent et ajustent nous dirions "rgulent" ce sens.
Saisir ces jeux de faire sens est au centre de nos proccupations. Nous entrevoyons la
certification comme dispositif instiguant des processus communicationnels particuliers (que
sont les runions de certification) au cours desquels la certification est elle-mme rendue
signifiante et rgule. La certification est alors ce jeu de traduction et de reconfiguration de
figures, de texte global et de texte local de la qualit. Dans cette optique, l'approche de
Montral nous aide conceptualiser ces formes d'ajustements et de signification.

Lapproche Montralaise - principalement les crits de Taylor et Van Every, Giroux,


Robichaud, Cooren, Vasquez - sinspire des travaux sur le langage dAustin ainsi que de
lethnomthodologie et de lanalyse de conversation instigue par Sacks et Schegloff (Sacks
et al., 1974) pour mettre en avant la dimension organisationnelle de la communication. Le
langage dans sa dimension performatrice nest pas seulement description mais aussi
ralisation de lorganisation. Le langage implique aussi l'action et non seulement la
reprsentation.
Les situations de communication, et plus particulirement le discours, sont donc le moment
durant lequel stablissent le sens et laction. To form a unit of organization,people need to
align their ways of dealing with the objective world, while simultaneously situating
themselves within a social world. If they are simply engaged in action but are not co-oriented,
they are not organized. []Co-orientation (1) is negotiated through dialogue, (2) aims to
84

produce coordination of belief, action, and emotions with some mutually understood object,
and (3) is mediated by text19 . (Taylor, Robichaud, 2004, p 401). Le cadre thorique de cette
cole repose ainsi sur une vision bidimensionnelle de la communication et de lorganisation :
en tant que texte, le discours est une manifestation de la capacit faire sens des individus
rtrospectivement et rflexivement ; en tant que conversation, le discours est un instrument de
laction organisationnelle et le texte est une ressource qui entre dans sa construction.
La conversation est cette activit langagire par laquelle les individus interagissent et
coordonnent leurs actions. La conversation est toujours situe, car elle est insparable du
contexte dans lequel elle se droule. Taylor et Van Every (Taylor, 2006, Taylor et Van Every
2000, Taylor et Robichaud 2004, Cooren et al. 2006) soutiennent que la finalit des
conversations est de permettre aux membres de lorganisation de se mettre en relation les uns
par rapport aux autres par la focalisation sur un sujet commun. La notion de texte, quant
elle, renvoie toutes les dterminations de la signification dune interaction. Cette notion est
employe dans une acception trs gnrale, rvlatrice de lensemble des lments ncessaires
la fixation du sens de ces conversations, et rassemble aussi bien le contenu smantique d'un
nonc, des interprtations d'interactions passes, des conventions mobilises dans les
interactions que les cadres physiques d'une interaction. Le texte contribue donc dcider de la
signification attribuer l'vnement de l'interaction, mais ce nest pas tout, il permet de se
dgager de lici et maintenant de la conversation, devenant un objet discursif qui circule au
travers des multiples conversations imbriques. Le texte a une capacit de dlocalisation : il a
une vie au-del de la situation dans laquelle il a t produit. Le texte est la fois le produit de
la conversation et le scnario partir duquel se drouleront les conversations futures.
Le texte est ainsi cet ensemble temporairement fixe de signification. Dans une dynamique
texte/conversation selon laquelle le texte nest quun moment de stabilisation pour tre remis
en acte, rinterrog, reform lors des interactions L'approche de Montral est une approche
qui rhabilite la communication comme constitutive de l'organisation. Elle nous encourage
alors saisir comment, par la communication, se crent le sens et l'action. Du point de vue de
notre objet d'tude, notre propos est alors de cerner le travail dorganisation luvre dans
les runions de certification au regard du travail des textes quil sous-tend. Identifier les
textes performs, convoqus, mobiliss, nous permettrait de saisir les tensions entre figures de
19

Notre traduction : Pour crer lorganisation en tant quunit, les individus ont besoin daligner leurs manires
de grer le monde objectif, tout en se situant simultanment au sein dun monde social. Sils sont simplement
engags dans laction sans tre co-orients, ils ne sont pas organiss. []. La coorientation est (1) ngocie
travers le dialogue, (2) a pour but de coordonner les croyances, les actions et les motions dans une certaine
comprhension mutuelle de lobjet et (3) est mdiatise par le texte .

85

la qualit. Nous proposons d'envisager les processus communicationnels comme relevant d'un
travail de textes. Analyser le travail d'organisation l'uvre dans la communication c'est
alors analyser les jeux de rgulation sur les textes.
En France, Borzeix et Fraenkel (Borzeix, Fraenkel, 2001) considrent que la monte de
lcrit dans les organisations a suivi le dveloppement des dmarches qualit au cours des
annes 1980. Les organisations se sont donc vues imposer des normes qui introduisent une
nouvelle injonction en faveur de lcriture. En effet, lintroduction et la mise en uvre des
dmarches dites qualit ont contraint les organisations mettre en place des dispositifs
dcriture pour dcrire et analyser les pratiques, reprer les problmes, formuler des solutions
puis laborer des prescriptions. Ltude des crits est utile pour mieux comprendre
lorganisation (Borzeix et Fraenkel, 2001) ; Charasse souligne comment lactivit dcriture
contribue faonner les dynamiques organisationnelles (Charasse, 1992, mais aussi Cochoy,
de Terssac, op. cit.). Or, comme le souligne Delcambre (Delcambre, 1997), crire nest pas
quune activit rdactionnelle, mais intervient dans un espace de communication. En contexte
de travail, lactivit dcriture est souvent un travail organis, cest--dire un travail appelant
des changes, des ngociations, des dlibrations visant coordonner les actions, prendre
des dcisions. Pour saisir ce travail dcriture, ces reconfigurations de normes, ces
reconfigurations de figures, ces reconfigurations de lorganisation, entre faire sens et
normalisation, nous nous appuierons sur les travaux de lEcole de Montral. Nous postulons
que travail d'criture, dont relve la rdaction du rapport d'auto-valuation, est avant tout un
travail de communication, au sens de l'Ecole de Montral.
Nous voudrions pour finir revenir un instant sur la notion mme "d'approche
communicationnelle". Comme le soulignait Christian Le Monne lors d'un sminaire
Rennes20, propos des travaux en Sciences de l'Information et de la Communication (SIC),
proposons-nous une approche communicationnelle ou est-ce notre objet qui est
communicationnel ? Il est vrai que, dans notre cas, notre approche dite communicationnelle se
caractrise principalement par la prise en compte des processus communicationnels comme
objet d'tude. Mais peut-tre est-ce cela la spcificit des SIC, la mise en visibilit des
processus communicationnels en tant qu'objet d'tude ? De notre point de vue, et d'une
certaine mesure c'est ce que nous essayons de faire tout au long de cette thse, une approche
communicationnelle tend considrer les processus, par lesquels de la signification est
20

Sminaire Normes et Formes, du 27 janvier 2011, organis par le Prefics, Rennes 2, au cours duquel tait
invit Jean-Luc Bouillon pour une prsentation intitule Questionner les rationalisations socio-conomiques
contemporaines : entre "formalisation organisationnelle" et "normalisation communicationnelle".

86

gnre selon des formes et des cadres particuliers, et qui relvent de phnomnes
d'ajustements qui organisent le rel. Sans rsoudre pleinement le questionnement de C. Le
Monne, il nous semble alors que de parler de "processus" communicationnels et non de
communication, permet d'envisager alors la communication comme une approche au sens o
nous considrons cette dernire comme une cl d'entre pour saisir de quelle manire les
acteurs apprhendent le rel.

_____________

Au cours de ce chapitre, nous avons pos les fondements de notre problmatisation en


exposant nos deux hypothses de travail. Aprs avoir montr dans quelle mesure la
certification se fondait sur une rhtorique se dclinant en figures de la qualit (morale,
gestionnaire), nous avons tabli le travail d'organisation que les runions de certification
pouvaient mettre en uvre lors des runions de certification. Notre tude sur ces processus
communicationnels nous incite alors envisager le travail d'organisation l'uvre comme un
jeu de reconfiguration des figures de la qualit et comme un travail des textes local (approche
autochtone de la qualit au sein de l'organisation) et global de la qualit (celui de la
certification). Pour conclure notre phase de problmatisation, nous avons soulign les apports
d'une approche communicationnelle du processus de certification, et avons pos les bases qui
nous permettront de mobiliser l'Ecole de Montral en tant que cadre thorique pertinent pour
saisir les modalits du faire sens au sein des runions de certification.
Nous concluons ce chapitre sur l'intrt d'aborder la certification selon une approche
communicationnelle, qui permettra de travailler de manire dynamique les notions de figures
de la qualit et de travail d'organisation. Nous ne dveloppons pas plus ici le cadre
communicationnel thorique que nous allons mobiliser, l'approche Montralaise - nous le
ferons dans le chapitre 4. En effet, dans l'optique de travailler ce cadre au regard de notre
terrain, nous prfrons revenir justement sur ce terrain qu'il nous faut prciser. Les deux
prochains chapitres ont ainsi pour but de mettre en place tous les lments ncessaires pour
saisir le contexte, le droulement et les enjeux des runions de certification, pour pouvoir
ensuite confrontes ces dernires une approche thorique communicationnelle.
Ainsi le prochain chapitre, le chapitre 2, prsente notre terrain d'observation ainsi que les
modalits de recueil de donnes. Cette partie est galement l'occasion de revenir sur le
87

droulement de notre thse, par une rflexion sur ce "terrain", qui a posteriori, fut pour nous,
fortement constructeur de notre problmatisation.
Le chapitre 3 se prsente comme un travail d'analyse pralable ncessaire pour saisir les
processus communicationnels en jeu lors des runions de certification. Il s'agira pour nous de
rpondre notre premire hypothse et de dterminer les figures de la qualit susceptibles
d'tre mobilises lors des runions. Il nous faut, en effet, avant de procder l'tude de ces
dernires, dfinir les tenants et les aboutissants d'un potentiel travail d'organisation. Que se
joue-t-il lors des runions de certification ? Quel est cet ordre pralable instaur par la HAS
auquel seront confronts les participants aux runions ? Sur quelle rhtorique de la qualit la
HAS s'appuie-t-elle ?
Nous pourrons, ds lors, dans le chapitre 4, proposer de manire plus fine une approche
communicationnelle du processus de certification, dans un travail rciproque thorie-terrain,
en reprenant les figures et les textes dfinis par notre phase d'analyse pralable. Nous
montrerons de manire plus prcise l'apport de l'Ecole de Montral dans l'analyse du faire
sens. Nous prsenterons notre cadre thorique communicationnel et la mthode d'analyse des
donnes, que nous avons construite partir d'un regard rciproque entre la thorie et le
terrain, d'o l'importance de prsenter en premier lieu ce dernier ce qu'il est temps de faire
maintenant. Notre plan prsente une progression dans la problmatisation, partant d'une
problmatique gnrale qui s'affine progressivement au regard du terrain et d'une analyse
pralable ; nous voulons par l rendre, dans la mesure o cela est possible, la progression de
notre pense.

88

Chapitre 2

Sujet et terrain de recherche : un processus de


certification au sein dun tablissement de sant ou
se frotter la qualit dans sa pluralit

Ce chapitre est consacr la prsentation de notre terrain. Dans un premier temps, nous
exposerons les spcificits de l'tablissement tudi, ce qui nous permettra, dans un second
temps, de nous intresser au droulement du processus de certification en son sein. Nous en
profiterons alors pour partager l'exprience de notre relation au terrain, et ce, deux niveaux :
propos de la manire dont nous avons recueilli les donnes ncessaires notre tude, et
propos de la manire dont nous avons progressivement labor des pistes de rflexion autour
de la certification et des dmarches qualit dans une interaction rciproque avec le terrain. La
complexit du terrain observ nous a amene saisir la complexit du terme "qualit". Ce
chapitre se veut comme un retour sur notre exprience d'apprenti-chercheur, en mettant en
avant cette relation au terrain si constructive.

I Notre terrain de recherche : un tablissement en pointe sur la


question de la qualit
Dans la rforme du systme de sant franais, lincitation faite aux hpitaux de mettre en
place des dmarches qualit a notamment t formalise par lordonnance de 1996, et par le
dcret du 7 avril 1997 instaurant la procdure daccrditation des tablissements de sant,
sous lgide de lANAES devenue Haute Autorit de Sant. Les hpitaux ont vu ainsi se
dvelopper des dmarches dployes initialement dans le secteur industriel : dmarche
qualit, gestion des risques, gestion de processus, dploiement dERP. Ltablissement tudi
participe de lvolution dcrite.
Ltablissement de sant dans lequel a eu lieu notre observation est un tablissement
spcialis, au statut d' tablissement de sant priv but non lucratif et de caractre
hospitalo-universitaire . En tant que tel, il participe au service public hospitalier ; soin,
enseignement et recherche sont les trois facettes de cet tablissement. Ce centre est plac sous
lautorit dun directeur praticien qui a une double responsabilit mdico-scientifique et
administrative. Sa gestion est confie un conseil dadministration de 12 membres, prsid
89

par le Commissaire de la Rpublique, Prfet de Rgion. Environ 750 personnes (dont 70


mdecins) travaillent dans ce centre qui traite 5700 patients par an environ.
Cet tablissement a la particularit de se prsenter comme prcurseur voire mme comme
tablissement en pointe - dans le secteur de la qualit dans la mesure o il fait partie des 150
premiers tablissements accrdits par la Haute Autorit de Sant. Il est actuellement sa
troisime accrditation (2000. 2005. 2010) alors que la plupart des tablissements entament
leur seconde. Les dmarches qualit y ont t engages depuis 1997. Le programme de
gestion des risques a dbut en avril 1998. Un dispositif dvaluation de la satisfaction des
patients a galement t mis en place en 1999. Une dmarche processus a t initie en 2003
et sest dveloppe depuis sur huit domaines.
En parallle, se constitue progressivement une cellule qualit. Son premier membre, que nous
nommerons Ccile, tait praticienne au sein de l'tablissement. Fortement implique dans les
questions de la qualit, elle est, depuis ces dernires annes, "expert visiteur" elle visite les
tablissements de sant pour leur accorder laccrditation ou non. Elle se positionne donc sur
les deux versants du systme (elle sy conforme en tant que membre dune cellule qualit, elle
le produit en tant quexpert visiteur). Une deuxime personne vient renforcer la cellule : il
s'agit de la secrtaire mdicale de Ccile. Cette dernire est une ancienne de la maison, et
possde une bonne connaissance de l'organisation en ayant eu loccasion de travailler au sein
de plusieurs services. Le pharmacien du centre sera le troisime membre de l'quipe. Puis un
qualiticien est recrut, qui quitte le centre au bout de deux ans et est remplac par Paul. Ce
dernier va permettre de donner du crdit aux missions qualit. Expriment (de nombreuses
expriences dans diffrents secteurs d'activit), il apporte son savoir professionnel, technique
et empirique. Actif, il supporte un collectif institutionnalis qui rassemble les praticiens de la
qualit au sein de la rgion afin de susciter les changes propos de la quotidiennet de leur
activit. Au cours de notre observation, Ccile est partie la retraite et a t remplace par
Jean, lui-mme praticien et au fait des dmarches qualit dans la mesure o dans son ancien
tablissement il tait en charge des valuations des pratiques professionnelles
La cellule qualit joue un rle important dans le processus de certification observ : elle en
sera l'animateur et le coordinateur. Elle sera notamment relectrice du rapport d'auto-valuation
envoy par l'tablissement pour prparer la certification.

90

II Observation du processus de certification au sein de notre


terrain
1. Suivre le processus de certification
1.1 Droulement du processus de certification
Notre objet de recherche porte sur la mise en place du processus de certification, instigu par
la HAS, au sein de notre tablissement dtude durant la priode janvier 2009 - janvier 2010.
Cette mise en place, chapeaute par la cellule qualit, se droule en trois phases :
la rdaction du rapport dauto-valuation de ltablissement,
la prparation de la visite des experts qui a lieu 6 mois plus tard environ priode
durant laquelle des actions damlioration sont mises en place en lien avec les cotations et les
commentaires relevs lors de la rdaction du rapport dauto-valuation,
enfin la visite des experts dlgus par la Haute Autorit de la Sant qui aboutit un
rapport dvaluation externe de ltablissement.
Nous nous intressons plus particulirement la premire phase, celle de rdaction.
Le rapport d'auto-valuation est subdivis en plusieurs catgories, elles-mmes divises en
plusieurs critres21. Lorganisation de la rdaction du rapport se droule de la manire
suivante :
un groupe de travail, compos dun animateur de runion et de membres du personnel
aux fonctions varies, a en charge un ou plusieurs critres,
un comit de pilotage compos du directeur gnral, des chefs de dpartements et des
directeurs des diffrents services, met un avis sur le rapport qui aura t rdig par les
groupes de travail. Il prend des dcisions selon les rsultats de lauto-valuation de chaque
critre et en tire des plans daction. Le comit valide toutes les tapes de prparation
laccrditation.
Quatre groupes de travail ont t constitus, dirigs par les chefs de dpartements, selon
quatre ensembles de critres prescrits par le manuel de certification (la gestion de
ltablissement, le rapport au patient et les soins, la partie gestion du mdicament,

21

Cf Matriau 4 p 518

91

linformatisation, la qualit)22. Ces groupes de travail ont eux-mmes taient diviss en sous
groupes.
La constitution des sous groupes est le fait des chefs de groupe ; la cellule qualit na ici
quun rle daccompagnement et ne donne son avis que si elle est sollicite. Elle ne participe
pas aux sous-groupes, except pour les critres qui la concernent, ceux traitant de la" matrise
de la qualit". La cellule a en charge le recueil du travail de rdaction de chaque groupe de
travail ; elle relit les lments de rponse aux critres, propose des corrections, pour ensuite
mettre en forme finale le rapport et le soumettre au comit de pilotage. Les sous groupes
peuvent tre composs de membres du personnel, de personnes ressources (personnes
expertes sur le sujet : chefs de dpartements, responsables de comit dorganes, pilotes de
processus, correspondants qualit, experts, reprsentant dinstances), des usagers et leurs
reprsentants, de prestataires extrieurs. La participation aux sous-groupes se veut
multiprofessionnelle et multisectorielle.
Chaque critre est tudi selon diffrents items, classs selon trois perspectives : prvoir,
mettre en uvre, valuer. Il sagit de savoir si, sur tel critre, une politique a t rflchie et
rdige, si des actions sont mises en uvre et si elles sont values.
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE
DU PATIENT

Partie

Parcours
du patient
Rfrence
Laccueil
du patient

16

Critre 16.a

Dispositif daccueil du patient

E1I Prvoir

E2 I Mettre en uvre

E3 I valuer et amliorer

Des modalits daccueil du patient sont


dfinies.

Le patient reoit une information claire,


comprhensible et adapte sur les
conditions de sjour.

Le dispositif daccueil du patient est valu.

Laccueil et les locaux sont adapts aux


personnes handicapes.
En labsence de service durgence, des
dispositions sont prises pour assurer la prise
en charge des personnes se prsentant pour
une urgence.

Rfrence
17
Lvaluation
de ltat de sant
du patient et
le projet de soins
personnalis

Le personnel est form laccueil et


lcoute du patient.

Des actions damlioration sont mises en


uvre en lien avec la CRU.

Le temps dattente prvisible est annonc.

Document
1 : Exemple
auto-valuer
valuation initiale
et continue de de
ltatcritre
de sant du
patient et projet de soins personnalis

Critre 17.a

Pour chaque item,


apprciation est demande
de :
E1une
I Prvoir
E2 Iqui
Mettreva
en uvre
La prise en charge du patient est tablie
en fonction dune valuation initiale de son
tat de sant et prend en compte lensemble
de ses besoins.

totalement (Oui) ;

Lvaluation initiale du patient est ralise


dans un dlai adapt son tat de sant.
Un projet de soins personnalis est labor

E3 I valuer et amliorer
Des actions dvaluations sont conduites
pour sassurer de la traabilit des
informations.

avec les professionnels concerns (projet de


Des actions damlioration sont mises en
en grande partie ( ltablissement slectionne
finalise
vie en USLD). en grande partie lorsquil
place en fonction
des rsultatsla
des
La rflexion bnfice-risque est prise en

valuations.

dans llaboration du projet


soins
dmarche permettant de rpondre l'lmentcompte
d'apprciation
ou delorsque
cette dmarche est
personnalis.

23 de soins personnalis est rajust


projet
dploye dans la plupart des secteurs d'activitLe
) ; dvaluations priodiques de
enfonction
ltat de sant du patient en impliquant le
patient et sil y a lieu lentourage.

22
23

Cf Matriau 4 p 518
Citation issue du guide Prparer sa dmarche daccrditation fourni par la HAS.

MANUEL DE CERTIFICATION
Novembre 2008

92

49

partiellement ( la rponse partiellement est utiliser lorsque ltablissement


commence mettre en place une dmarche permettant de satisfaire llment dapprciation
ou lorsque cette dmarche est limite quelques secteurs de ltablissement 24) ;
pas du tout (Non) ;
NA si llment dapprciation est non adapt au type et lactivit de
ltablissement .
Lensemble des apprciations aboutit une cotation globale du critre qui va de A D, A
tant le meilleur rsultat (pour les Pratiques Exigibles Prioritaires - critres pour lesquels la
HAS aura une attention toute particulire - la cotation est plus serre).
La rdaction de commentaires et de plans daction est obligatoire pour les critres cts en C
et D, facultatives pour les critres valus en A et B. Concernant les Pratiques Exigibles
Prioritaires, chaque item doit tre soumis la rdaction dun constat. Des points positifs (des
actions mises en uvre de manire prenne par ltablissement, qui vont au del de la simple
rponse l'exigence du critre) peuvent tre rdigs.
Lapprciation ainsi que la rdaction des commentaires doivent tre saisies sur un fichier
Excel o ont t pr-programmes les macros ncessaires la cotation25. Ce fichier a t
envoy par la Haute Autorit de Sant.

1.2 Observation de laccrditation


Nous avons suivi la premire phase de prparation de laccrditation, soit de janvier juin
2009. Nous avons assist plusieurs runions de rdaction des critres. Mais notre incursion
dans cette prparation laccrditation a, dabord, dbut par notre prsence aux runions de
prsentation de la certification, en janvier 2009. Elles taient de deux types : le premier que
lon peut considrer comme une runion dinformation sadressait lensemble du personnel
de ltablissement, le deuxime tait une prsentation spcifique pour chaque groupe dsign
par le comit de pilotage, sadressant donc un comit plus restreint et nominativement
convoqu. Ces deux types de prsentation ont t mens par la cellule qualit. Sur le fond et
la forme, ils se recoupaient dans la mesure o ils faisaient tat, tous les deux, du droulement
de laccrditation, de ses enjeux (notamment lvaluation par les experts de la prise en compte
des recommandations formules lors de laccrditation prcdente). La premire runion,
destine lensemble du personnel, tait importante, pour la cellule, en tant que premier

24
25

Citation issue du guide Prparer sa dmarche daccrditation fourni par la HAS.


Cf Matriau 6 p 521.

93

moment dinformation et de mobilisation de chacun des membres de ltablissement.


Nanmoins, peu de personnes y assistrent (en comparaison avec le nombre demploys de
ltablissement) et furent prsents principalement des cadres. Dans la mesure o ce processus
est cens mobiliser lensemble du personnel par son implication et lenjeu quil porte (la
viabilit de ltablissement), la faible audience de ces runions gnrales pouvait tre
rvlatrice dun dfi dimplication du personnel. Les runions destines aux groupes, soit une
quinzaine de personnes rassemblant les cadres de services et chef de dpartements, se
prsentaient plus comme des runions dinformation voire des runions de formation (avec
une explication plus pousse du systme de cotation par exemple). Ces runions se sont
droules durant le mois de janvier.
De fvrier mai, nous avons assist 10 runions de travail de rdaction des rponses aux
critres :
1 runion sur le critre 1.d Politique des droits des patients (dirige par le Directeur
des soins)
1 runion sur le critre 2.b Implication des usagers, de leurs reprsentants et des
associations (dirige par le Directeur des soins)
1 runion sur le critre 8.b Fonction gestion des risques (dirige par le dlgu la
qualit)
1 runion sur le critre 8.d valuation des risques a priori (dirige par le dlgu la
qualit)
1 runion sur le critre 10.b Respect de la dignit et de lintimit du patient (dirige
par le Directeur des soins)
1 runion sur le critre 12.a Prise en charge de la douleur (dirige par un mdecin)
2 runions sur le critre 15.a Identification du patient toutes les tapes de sa prise en
charge (diriges par un membre de la cellule qualit, selon une configuration particulire : le
groupe prexistait la certification en tant que "groupe de dmarche processus
identitovigilance")
1 runion sur le critre 20.a Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse
du patient (dirige par le Chef de dpartement biologie, pharmacie)
1 runion sur le critre 24.a Sortie du patient (dirige par le Chef de dpartement
Oncologie)
A ct de ces runions terrain central de notre recherche, ont t galement tudies deux
runions internes la dlgation qualit, qui taient des runions de suivi et dorganisation de
94

la rdaction du rapport dauto-valuation. Etaient prsents le personnel du service qualit


ainsi que le Directeur des soins qui sest propos comme aide la conduite du droulement de
laccrditation.
De plus, sajoutent 6 runions de relecture par la cellule qualit des critres rdigs par les
sous groupes. Ces runions ont eu lieu de fin mai juin 2009.
Enfin, une runion de retour au personnel, une fois le rapport valid par le Comit de
Pilotage, fin juin, a t observe. Cette runion sest accompagne de la possibilit par le
personnel de lire le rapport et de faire ses commentaires. Nous avons pu recueillir ces
derniers.
Nous avons donc pu, grce laccueil des diffrents membres de ltablissement et plus
particulirement celui de la cellule qualit, suivre lensemble du processus de rdaction du
rapport dauto-valuation, non pas de manire exhaustive, (nous navons pas assist toutes
les runions), mais de manire qualitative, en tant prsent pour chaque phase de production :
rdaction, relecture, retour. Nous avons pu galement assister des runions concernant tout
type de critres, avec une attention plus appuye sur les runions relatives aux critres
concernant le soin, dans la perspective de cerner la figure de la qualit comme impratif
moral, une figure lie la prise en charge soignante du patient.

1.3 Recueil des donnes26


Le recueil des donnes sur ces moments de constitution du rapport dauto-valuation nest pas
exhaustif : nous navons pu tre prsente toutes les runions et ce, pour plusieurs raisons.
Premirement, nous lavons dit, les sous groupes taient libres dans lorganisation et le
droulement de la rdaction des critres. Notre intermdiaire avec ces groupes, la cellule
qualit, ntait donc pas toujours au fait de ces runions ; il nous revenait donc la
responsabilit de nous renseigner quant aux lieux et dates de ces runions en contactant et
recontactant les organisateurs des sous groupes, avec les alas des non rponses ou d'oublis de
prvenir quand ont lieu les runions. Outre cette difficult, les membres de la cellule qualit
nous ont fourni les noms des organisateurs des sous groupes qui semblaient les plus
intressants leurs yeux ou les plus susceptibles de nous accueillir. Ce tri, qui nous a t trs
utile dans la mesure o nous ne pouvions tre prsente partout, tait en soi dj un premier
frein, une limite, certes, mais ncessaire. Enfin, le monde de la sant est connu pour ses
26

Nous prsentons ici le droulement du recueil des donnes. Le processus d'analyse des donnes est abord
dans le chapitre 4 lors duquel nous proposons notre approche communicationnelle du processus de certification.
A partir du cadre thorique de l'Ecole de Montral, nous avons pu tablir une mthode d'analyse des runions.

95

emplois du temps chargs, un paramtre qui rend dautant plus difficile la mise en place de
runions. De ce fait, de nombreuses runions taient dcides sur le moment, ou menes
rapidement entre deux crneaux - une urgence qui nous a rendu difficile leur accs.
Nanmoins, nous tenons souligner laccueil positif que nous avons reu. Si ce nest une
personne qui ne nous a pas rpondu, toutes les personnes contactes nous ont permise
dassister aux runions. Il faut dire que nous nous prsentions comme doctorante, menant une
thse sur les dmarches qualit. Nous tions introduite au nom de la cellule qualit, une
instance lgitime par sa fonction en interne.
A chaque runion, un critre spcifique tait trait, sachant que chaque critre pouvait
ncessiter plusieurs runions. Le plus souvent, malheureusement, nous n'avons pu participer
qu une seule runion par critre (soit la premire pour la plupart des cas, soit la 2me pour un
critre, et la 3me pour un autre).
Les runions ont t enregistres, avec la permission des participants. Lors des runions, notre
prsence pouvait soulever des questions, questions quanticipait lanimateur de la runion en
nous prsentant ds le dbut, ou auxquelles il rpondait en fin de sance si un des participants
demandait qui nous tions. Lors dune seule runion, lors de laquelle il y avait un trs grand
nombre de personnes, nous navons pas t introduite. Nous avons eu limpression que notre
prsence ntait pas particulirement gnante (mais cela reste une impression), peut-tre tait
ce d fait que nous tions tudiante ? Les runions duraient de 30 mn 1h30 et regroupaient
de quatre une dizaine de personnes. Les items de chaque critre taient prsents de
diffrentes manires : soit par limpression du fichier Excel fourni par lHAS et la distribution
des feuilles aux participants, soit par la projection laide dun vido projecteur du fichier sur
un cran blanc. La rdaction du rapport d'auto-valuation avait donc lieu soit en temps rel,
lorsque le fichier tait rempli directement, soit en dcal lorsque lanimateur de la runion
prenait des notes et remplissait le fichier aprs la runion.
Nous avons pu recueillir galement les documents de rdaction finale des critres (les feuilles
remplies du fichier daccrditation) lors des sances de relecture.
Nous reviendrons, dans lanalyse, au chapitre 5, sur le droulement des runions (contexte et
participants). Mais avant de nous lancer de manire plus approfondie dans une analyse
thorique et construite de notre terrain, nous voudrions faire part de la relation que nous avons
tablie avec le terrain, une dimension essentielle de tout travail de recherche. Nous allons
ainsi insister sur la co-construction entre le terrain et le chercheur, jusqu nous demander
mme si ce nest pas le terrain qui construit plus le chercheur que linverse.
96

Nous avons jusqu maintenant livr les lments ncessaires une comprhension de base de
notre objet dtude (dfinition de la certification, description du terrain), il nous faut
maintenant saisir comment ce terrain est devenu sujet une problmatisation, de faon ce
que nous puissions, dans les chapitres suivants, tablir notre cadre thorique, toujours
fortement en interaction avec le terrain.

2. Se co-construire avec le terrain


2.1 Calendrier des rencontres avec le terrain
Notre relation avec le terrain sest construite pendant cinq annes. Le Master 2 nous donna
loccasion de faire nos premiers pas dans le monde de la qualit au sein des tablissements de
sant. Cette premire rencontre tait consacre un angle prcis des dmarches qualit, la
gestion des vnements indsirables. Les annes de thse nous ont permis de nous focaliser
sur dautres facettes de la qualit en apprhendant de manire plus large ses diffrents acteurs
et ses diffrents enjeux.
Notre connaissance du terrain sest droule en trois temps. Le premier, le Master 2, sest
fond principalement sur des entretiens avec le personnel soignant concernant le dispositif
particulier de "dclaration des vnements indsirables". Il a t agrment dobservations de
runions de gestion de ces dclarations dvnements (tri, analyse de causes) par la cellule
qualit. Notre connaissance du terrain avait t au pralable enrichie par la retranscription
dentretiens mens avec les membres de la cellule qualit et certains membres du personnel
(secrtaire, infirmire, accueil).
La thse sest droule en deux temps : une priode dobservation au sein de la cellule et une
priode dobservation du processus de prparation laccrditation (runion de prparation,
runion de sensibilisation, runions de rdaction du rapport dauto-valuation). La priode
dobservation sest elle-mme droule en deux types de lieux : le bureau de la cellule qualit
(et le suivi de ses membres au sein de lorganisation), et les services de soin.
Anne
dtude

Priode dtude
du terrain

Types dtude

Entretiens : 12 entretiens avec le


personnel soignant (6 infirmires, 1
aide-soignante, 1 cadre infirmier, 1
Fvrier mars 2007 radiologue, 1 prparatrice pharmacie, 1
htesse
daccueil,
1
assistante
mdicale).

Objets dtude
La
gestion
des
vnements
indsirables : manire
dont
elle
est
apprhende par le
personnel soignant entre
jeux de confiance et
action de dclaration;

97

Master 2

Documents annexes :
entretiens retranscrits des membres
de la cellule qualit et de certains
employs,
observation de runions de gestion
des vnements indsirables par la
cellule qualit.
Observation en deux temps :
1

re

anne :

Juillet-aot 2008 (4
semaines rparties
sur les deux mois,
raison de 5 jours
par semaine : 160
heures
dobservation)

au sein du bureau de la cellule


qualit et suivi de ses membres dans
lorganisation (3 runions) : dure
trois semaines,
au sein des services : visite de 5
services, dure 1 semaine (1 service
par jour).

comprendre
les
diffrentes acceptions
de laction de dclarer,
apprhender
le
dispositif de gestion des
vnements indsirables
comme systme abstrait
(A. Giddens).
Le dispositif qualit au
sein de ltablissement :
observation
du
fonctionnement de la
cellule, de son rapport
avec
les
diffrents
personnels,
de
la
perception
des
dmarches qualit par le
personnel.

Observations
des
runions
de
certification (21 runions) (environ 26
heures enregistres) :
2 runions de formation par la
cellule,

Thse

2me anne :
janvier-juin 2009

10 runions de rdaction du rapport


(+ 2 runions internes de la cellule Laccrditation comme
propos du suivi de la rdaction du processus
d'institutionnalisation
rapport),
de la rsilience : enjeux
6 runions de relecture par la cellule (possibilit
dune
qualit,
ngociation de sens),
une articulation de
1 runion de retour au personnel.
narrations.
Documents annexes :
Critres rdigs par les groupes de
travail,
Documents issus des runions de
relecture par la cellule qualit,
Rapport d'auto-valuation dfinitif.

Document 2 : calendrier d'observation du terrain

Voyons maintenant comment ces diffrentes phases dobservation nous ont permis de
construire une premire tape de problmatisation.

98

2.2 Reconstruire le terrain27


Lorsque lon parle de mthodologie, le doctorant est encourag, et qui plus est, le chercheur,
construire son terrain partir dune mthode ; or il nous semble, que dans notre cas, il parat
peu adapt de parler de construction mais plus de reconstruction. Ce qui peut sembler tre
un jeu sur les mots traduit en ralit deux constats de notre travail de doctorant : on ne
construit pas le terrain, il nous construit ; on ne construit pas une mthode pour analyser un
terrain, on construit une mthode dans linteraction avec le terrain pour une reconstruction du
terrain.
La thse encourage une rflexion thorique, mais elle est aussi cette rflexion
mthodologique et pistmologique o se joue la construction de sa place et de son rle de
chercheur, ce que nous cherchons livrer ici.
Comme lindiquent S. Beaud et F. Weber (Beaud, Weber, 2003), lethnographie cherche
avant tout comprendre, en rapprochant le lointain, en rendant familier ltranger (p 9). Si
nous sommes loin de nous considrer comme ethnographe, il nous parat pour autant juste de
considrer ce terrain comme un lieu fcond de connaissances et riche de savoirs que nous
apprhendons avec distance, pour nous en rapprocher progressivement. Sil nous est tranger,
cest par linteraction avec lui que nous le comprenons. Cette perspective a des incidences sur
notre rflexion mthodologique. Ainsi, la phase de lectures pralable laccs au terrain se
doit de donner un aperu et non un cadre danalyse du terrain : parler de "cadre thorique"
avant daller sur le terrain reflte, ainsi, cette vision contraignante de la thorie sur la
dcouverte du terrain la notion d"aperu thorique" (pour tre approfondi bien videmment
suite la rencontre au terrain) nous semblerait plus juste. Cet aperu rpondrait deux buts,
que Kaufmann et Singly (Kaufmann, Singly de, 2007, p 37) nous paraissent bien identifier :
avoir une approche concentrique (tendre vers ce qui se rapproche le plus du sujet afin de
mettre au point le cadrage de la recherche) et avoir une approche de dcentrement, par des
lectures apparemment lointaines pour renouveler le questionnement. S. Beaud et F. Weber
fournissent quatre raisons en faveur dun travail de lecture pralable (op. cit., p 61) :
linscription dans une tradition de recherche cumulative pour viter de reproduire par
exemple les erreurs ou les prjugs dtruits de longue date ;
permettre de poser les premires questions et de nouvelles questions une ralit
sociale changeante ;
27

Les remarques qui vont suivre concernent principalement les dmarches qualitatives en recherche et non les
dmarches quantitatives qui rpondent dautres objectifs, dautres manires dapprhender le rel.

99

ne pas arriver lesprit vide et naf sur le terrain au risque dapparatre comme une
personne incomptente pour les enquts ;
viter darriver sans ides et donc se prsenter en ralit avec ses ides et ses propres
prjugs.
En accord avec ses quatre raisons, il nous semble que toute la difficult est de trouver le bon
niveau dapprofondissement de lecture : pour ne pas tre incomptent certes, mais pour rester
tout de mme ouvert. En cela, la notion d aperu thorique permet de prserver toute une
latitude dapprhension du terrain. H. Mendras et M. Oberti (Mendras, Oberti, 2000)
rsument bien cette ide : lobservateur arrive dans une tribu ou un village connu avec, pour
tout outil, sa capacit dobservation mticuleuse et les questions quil sest forges au cours
de sa formation. Ces questions lui permettent de voir sa socit mais en mme temps elles
apparaissent comme des illres. Le grand ethnologue est celui qui est capable de formuler
dautres questions, neuves et gnrales, partir de ce quil observe. (ibidem, p 19). Il sagit
bien de limiter ces illres en amont, en en crant le moins possible, et en aval, par leur mise
en cause continue.
Est signifie ainsi lintrication constante entre thorie et terrain, notre posture tant que le
chercheur devrait se laisser former par le terrain et non former ce dernier pralablement. Lors
de notre premire observation, nous avons cherch suivre une dmarche exploratoire. Par
consquent, nous avions apprhend le terrain selon une premire approche, celle des travaux
de K. Weick sur la rsilience, que nous avions l'intention de relier la question des dmarches
qualit. Nous tions l pour observer, sans rellement savoir ce que nous allions trouver,
laissant le terrain nous guider dans lapprofondissement de notre focale. Cette approche
exploratoire relve en bonne part de principe de la sociologie comprhensive, mais elle fut
galement dicte par le cadre thorique mobilis. En effet, les travaux de Weick (Weick 1995,
2001) que nous avons repris, encouragent cerner lorganisation en train de se faire,
lorganizing. Dans la mesure o il sagit dentrevoir ces processus interactionnels de
construction, le terrain ncessite dtre saisi sur le vif. Par consquent, la dmarche
exploratoire saccorde avec lide dun terrain, si ce nest labile, du moins en devenir. Le
terrain est une ralit mouvante, notre positionnement suit cette volution. Cela ne signifie
pas pour autant que nous considrons le terrain comme un lment instable, qui peut partir
dans nimporte quel sens, ce serait en nier toute sa dimension structurelle et routinire une
dimension particulirement luvre dans le contexte organisationnelle. Ce nest pas parce
que le terrain se construit sous nos yeux et quil est mouvant, et que lon peut donc sattendre
100

tout, que justement il ne faut sattendre rien et ne pas prparer le terrain. Nous anticipons
gnralement certaines phnomnes un aperu thorique est sur ce point capital ce que
nous ignorons cest leur actualisation, leur performation, leur construction. Notre approche
peut se rsumer ainsi : sattendre ce quil se passe quelque chose sans attendre quelque
chose de spcifique.
Notre dmarche suit en bonne part les principes dune perspective socio comprhensive.
Saccorder la plasticit des choses , crivent D. Jeffrey et M. Maffesoli (Jeffrey,
Maffesoli, 2005, p 3) afin de saisir le dynamisme agitant les interactions sociales pour
prendre le pouls du social tel quil est, dans ses contrastes et ses creux (ibidem p 4),
sappuyer sur les raisonnements quutilisent les acteurs naturellement, suivre une attitude
dcoute et accepter que la ralit puisse tre contradictoire, sont autant dlments auxquels
se rattachent notre dmarche. Le terrain nest plus une instance de vrification dune
problmatique prtablie mais le point de dpart de cette problmatisation (Kaufmann,
op.cit., p20). Lobjet se construit peu peu partir dhypothses forges sur le terrain. Les
hommes ne sont pas de simples agents, ils sont des producteurs actifs du social (ibidem, p
23) et donc dpositaires dun savoir important quil sagit de saisir par lintrieur. Il reviendra
ensuite au chercheur dtre capable dexpliquer et dinterprter partir de ces donnes. Il
sagit de mener une explication comprhensive du social (ibidem p 23). Cest ainsi que JC Kaufmann propose une mthodologie comprhensive de lentretien : des lectures diffuses
dans le temps dans la mesure o la problmatique vient avec le terrain, une formulation
dhypothses de dpart pas ncessairement prcises, une phase exploratoire de mise au point
dinstruments, des entretiens libres mais orients, une confrontation de rsultats (et non une
vrification dhypothses) pour terminer sur une gnralisation contrle. Mme si lapproche
de cet auteur se consacre aux entretiens et que notre tude n'en comporte pas, nous allons voir
que nous nous retrouvons dans cette logique. Notre approche qualitative cherche donc
rechercher les significations, [] comprendre des processus, dans des situations uniques et
fortement contextualises (Giordani, 2003, p 16). Nous nous inscrivons ainsi dans une
approche interprtative. Toute connaissance est situe et connatre revient tenter de
comprendre ce sens ordinaire que les acteurs attribuent la ralit. Lobjet de notre recherche
nest pas considr comme passif, mais bien actif dans une co-construction avec le chercheur.
Nous avons ainsi not, dcrit, mmoris, et, limage de notre dmarche exploratoire, ce nest
qu la fin de notre sjour, paradoxalement non dans lantre des dmarches qualit (dans le
service Qualit) mais au contraire sa priphrie (dans les services hospitaliers), l o elle a
101

peu de place pour prendre pied, que sest dessin, que sest afft notre questionnement (dans
notre cas la prsence de multiples acceptions de la notion de qualit). Le terrain nous a donc
roriente, nous a permis de recadrer nos donnes : notre focale initiale fut rinterroge par
les observations menes sur le terrain. Par l, le terrain nous a construite autant que nous le
reconstruisons la suite de cela. Lobservation sur le terrain a fait surgir notre problmatique,
cest par la notification de certains constats, de certaines contradictions que notre focale a pris
toute sa consistance et son orientation.
Il est souvent demand aux doctorants de suivre une longue tape de lecture, dtat de lart
pour ensuite le confronter au terrain. Si ce moment est ncessaire, ne serait-ce que pour avoir
une connaissance suffisante de son objet dtude et de pouvoir se positionner par rapport
une communaut de chercheurs et un espace de savoirs, il doit se faire en interaction avec le
terrain et non comme une succession dtapes o lobservation du terrain ne peut tre ralise
quaprs avoir t prcde par une longue priode de lecture. On a tendance dcortiquer les
tapes de problmatisation, puis de confrontation au terrain, puis de retour thorique. Daprs
notre exprience, ces limites ne sont que des limites valeur pdagogique mais non valeur
empirique. De nombreux ouvrages mthodologiques prsentent la recherche ainsi : choix du
sujet de recherche, dfinition de la problmatique, cadre thorique, construction de questions
de recherche et choix dhypothses, dimension exploratoire par le terrain. Nous ne remettons
pas en cause ces catgorisations, par lesquelles nous passons tous ; ce qui nous drange est cet
ordre auquel il semblerait que nous devrions nous conformer et qui met le terrain en dernier
lment. Si des phases pralables sont ncessaires, il nous paraitrait juste den souligner la
fragilit, le caractre phmre, pour mettre laccent sur la dimension constructrice et
dconstructrice du terrain, pour relativiser cette construction prparatrice du terrain mais qui
reste somme toute fragile (les ouvrages ont tendance insister sur la dimension fondamentale
de cette phase pralable, nous insisterions plus sur sa dimension mallable et prcaire). Le
terrain ne peut tre un exercice scolaire, dillustration dun cadre thorique un terrain ; mais
un exercice qui met en uvre un certain nombre de qualits personnelles , celles dont on
a besoin dans tout relation sociale un peu imprvue (Beaud et Weber, op. cit., p 25, pour
ensuite mettre en uvre des qualits rflexives, et non linverse.
Se laisser prendre par son terrain a galement pour incidence de sinterroger continuellement
sur cette relation ; la coconstruction avec le terrain renforce la ncessit dun retour sur soi : il
sagit de ne pas se soumettre au terrain. S. Beaud et F. Weber encouragent adopter une
posture denqute rflexive, ne pas vous soucier uniquement des rsultats denqute mais
102

revenir sans cesse sur la manire dont vous les avez obtenus (op. cit. p 17). Cette rflexivit
place le chercheur au carrefour de ces deux lments qui le travaillent : thorie et terrain. On
rflchit des thories, on rflchit sur son terrain, on se rflchit soi-mme. Lintrication
thorie-terrain participe de cette rflexivit ; parce quil y a simultanit, remise en cause,
travail de lun par lautre, le chercheur est aussi sujet de sa recherche.
Une des consquences de cette rflexivit, dans cette tension thorie-terrain, est la ncessit
daccepter toutes les affres de cette construction et den valoriser le bricolage. Comme le
souligne J-C Kaufmann (op. cit.), ttonnements et bricolages sont rarement exposs, se
rfrant J. Katz qui dnonce ce non-dit propos de linduction analytique au cur de
la dmarche qualitative, donc massivement utilise mais de faon clandestine (p 8). Y.
Giordano (Giordano, 2003) insiste sur le fait que ces bricolages sont les caractristiques
mmes dune dmarche qualitative, voire comprhensive (p 12). Induction et abduction sont
privilgies. Les chercheurs en recherche qualitative, gnralement, tudient les objets dans
leur cadre naturel, recherchant le sens pour les acteurs eux-mmes des phnomnes ltude
(ibidem p 22). Cette sensibilit lobjet doit se retrouver dans une sensibilit au terrain. Dans
les recherches qualitatives, comme le souligne, Y. Giordano, dans une perspective inductive
et abductive, problmatique et question de recherche ne peuvent tre rapidement ou
dfinitivement spcifies, elles vont voluer avec le recueil et les analyses des donnes (p 31).
J-C Kaufmann renchrit en considrant le terrain non plus comme un instance de
vrification dune problmatique prtablie mais le point de dpart de cette problmatisation
(op. cit., p 23). Cette vision correspond lexprience de recherche que nous avons vcue.
Pour autant, notre propos ne traduit nullement un rejet de la mthodologie. Notre approche en
est une certaine conception, qui cherche ne pas rduire celle-ci une technique
instrumentale. Nous avons voulu montrer que notre dmarche de recherche sest construite au
fur et mesure de la rencontre avec le terrain ce terrain devenu actant pour ainsi dire. Se
laisser porter par son terrain, dans une ide dcoute flottante, essayer de sy intgrer sans a
priori, est notre avis le premier principe de toute rencontre avec le terrain, ne serait-ce que
parce quil nous chahutera, nous interrogera, nous reconstruira. Ainsi, dans cette partie
mthodologique, nous insisterons plus sur notre position de chercheur mallable au terrain,
model par le terrain que sur cette figure du chercheur qui construit et contrle son terrain.
Dans notre cas, cette mallabilit a t modele en deux temps : la phase dobservation de la
cellule qualit et des services de ltablissement, qui sest droule durant le Master 2 et en
1re anne de thse, et celle du processus de certification. Nous allons approfondir ici le
103

premier temps, dan la mesure o il a t essentiel pour notre problmatisation. Nous ny


reviendrons plus par la suite puisque notre thse porte en grande partie sur le deuxime temps
dobservation, la certification28.

III Construire sa relation au terrain du Master 2 la thse


1. Master 2, la premire confrontation au terrain ou les avantages
et dsavantages de ne pas livrer bataille
Le Master 2 Recherche (Jolivet, 2007) ralis avant la thse avait t une premire tape dans
la dcouverte des dmarches qualit. En effet, nous nous tions insre dans un programme de
recherche entre mon quipe de rattachement et la Mire DRESS29. Les contacts ainsi que
ltablissement dune relation stable et continue avec la cellule qualit de lInstitut tudi
furent des tapes qui ne posrent aucune difficult, pour nous, dans la mesure o le terrain
avait t auparavant prpar par lquipe de recherche.
Il est toujours difficile de trouver un terrain de recherche. Ne pas avoir eu mener la bataille
de lacceptation du chercheur par lorganisation observe a t la fois une situation
privilgie (une conomie en temps, une conomie cognitive : la recherche et les dmarches
dapproche demandent argumentation, tact, relationnel, justification, autant de phases qui
demandent implication et engagement) et une situation plus ou moins ardue (sinsrer dans un
dj l, se faire une place). Sil y avait un dsavantage ne pas connatre les difficults de la
recherche dun terrain, ce serait celui-ci : cette tape est une exprience formatrice, laquelle
nous navons pu accder. Formatrice car elle nous renforce dans notre position de chercheur
(une position naissante, en germe pour un doctorant), elle nous recadre dans notre objet
dtude (ou tout du moins elle en pose les bases, un sujet dtude est toujours mme
dvoluer tout au long de la recherche), elle permet dexprimenter la rencontre, le plaisir de
construire plusieurs un projet, les affres et le jeu des ngociations que cela sous-tend. La
recherche passe par cette premire tape ; ne pas y tre confront cest, par chance, passer
ct de certaines difficults, mais aussi malheureusement, passer ct dune construction
spcifique de soi en tant que chercheur. Cette construction se consolide bien sr, et peut-tre
principalement, pendant la recherche, mais cette premire tape situe le chercheur dans son
rle envers la socit. Une fois entr dans lentreprise, la ngociation de lidentit du
28

Nous avons dj, dans la partie prcdente, expliqu le droulement du suivi du processus de certification.
Le mmoire de Master 2 Recherche ralis en 2006-2007 sinscrit dans un programme de recherche, associant
le LERASS et le CERTOP (UMR 5044 CNRS), dont la responsable scientifique est I. Bazet, et qui bnficie du
soutien de la MiRe DREES et de la Rgion Midi-Pyrnes.
29

104

chercheur ne se fait plus sur le mme plan et la mme dimension : il est sur le territoire de
lentreprise, il a ngocier son accs, son rapport aux autres mais non plus son rle dans la
socit.
Notre accs au terrain fut facilit par notre intgration dans un programme de recherche. En
cela, la dimension collective de la recherche fut pour nous un avantage. Mais ce bnfice ne
sarrta pas des questions oprationnelles daccs au terrain. La participation ce
programme nous a permis de cerner ce qutait un travail de recherche collectif (Bazet et al.,
2008). Ainsi, tout un apprentissage a eu lieu quant la rdaction de compte-rendu claires et
accessibles aux autres membres du groupe, ou encore quant la rdaction dun article et dun
rapport plusieurs. Rendre compte de ses observations est dj un effort de synthtisation, de
mise au clair de sa pense afin de permettre un change riche et pertinent avec ses collges.
Cest aussi sinscrire dans une dynamique certes intellectuelle mais aussi communicationnelle
et interactionnelle. La prise en compte de lautre, dun travail partag, dune rpartition, sont
autant dlments qui nous ont permis de nous greffer dans une dynamique de groupe mais
surtout dans une dynamique de recherche qui demande de porter en avant ses rsultats de
recherche envers la socit et la communaut de chercheurs dans une temporalit fortes
chances.

2. Apports et limites du mmoire de M2


La rencontre avec la cellule qualit sest donc fate de manire plutt facile et conviviale.
Notre sujet de mmoire de Master 2 Recherche portait sur la gestion des vnements
indsirables. Nous cherchions caractriser les jeux de confiance dans le rapport du personnel
au dispositif de dclaration, que nous qualifions de "systme expert" au sens de Giddens. La
dmarche de dclaration dvnements indsirables (signaler tout dysfonctionnement dans
ltablissement la cellule qualit) tait prsente par la cellule qualit comme un moyen
d'opter pour une amlioration de la qualit du service envers le patient en s'employant
prvenir les risques, ou en tout cas, les rsoudre a posteriori. Les entretiens mens avec le
personnel, nous ont montr que ce dernier tait pris entre deux feux, ses propres intrts (la
peur de dclarer, la dlation , den parler de crainte qu'il y ait des retombes) et la mission
publique envers le patient (dclarer permet damliorer le service envers le patient). La notion
de confiance est, ds lors, un paramtre pour cerner ce qui va le faire passer de lagir
individuel lagir collectif.

105

Reprenant la distinction dA. Giddens (Giddens 1987, 1994) entre confiance systmique et
confiance face--face, nous avons essay de cerner dans quelle mesure les diffrents
processus de communication en place rvlaient les diffrents degrs de confiance en jeu.
Dans un premier temps, nous avons identifi le systme de dclaration des vnements
indsirables comme un systme abstrait, ce qui suppose des mcanismes de mise en confiance
ncessaires lappropriation dun systme qui peut chapper au profane. Ces mcanismes
reposent sur des dispositifs de communication, crits et oraux complmentaires relevant de
diffrents types de confiances. Dans une seconde tape, aux diffrents degrs de confiance
envers le systme, qui entre en tension avec les logiques traditionnelles en place,
correspondent diffrentes actions du personnel face un dysfonctionnement. Ces actions
mettent en place des jeux de communication. Aussi bien la nature de ces communications que
leur tendue par le nombre dinterlocuteurs concerns (agir par soi-mme, en rfrer une
autorit ou un tiers extrieur) traduisent la rsonance que prend la gestion des dclarations
dans ltablissement. Par ce mmoire, nous avons pu mettre en avant que ce dispositif soulve
des questionnements sur le risque de dclarer : il se traduit par une tension entre la dimension
collective et la dimension individuelle, entre risque de remise en cause de soi, du groupe, du
service et risque pour le patient.
Le corpus analys pour ce mmoire tait fond sur des entretiens avec des membres du
personnel, principalement des infirmiers et des aides-soignantes. En nous concentrant sur un
dispositif prcis des dmarches qualit, nous navions pu, par consquent, avoir une vision
des dmarches qualit en action ; nous tions focaliss sur les dires et les reprsentations
seules du personnel. La mise en place des dmarches qualit au quotidien, lactivation de ces
dmarches par la cellule, la rencontre cellule qualit-personnel, les effets de sens qui en
dcoulent sont autant dlments qui restaient approfondir dans loptique dune
apprhension pragmatique de ces dmarches.

3. Reconsidrer les dmarches qualit : les deux temps de la


construction de la thse
Dans le cadre de cette thse, nous avons approch les dmarches qualit dans une dynamique
plus vaste. Comme relev prcdemment, ce processus a t opr par reconstruction
progressive du terrain dans un va-et-vient constant entre thorie et mthodologie. Nous
voulions comprendre ces dmarches qualit la lumire des travaux de K. Weick (op. cit.) sur

106

la rsilience30. Dans un premier temps, lobservation de la cellule qualit nous a permis den
cerner la construction. Progressivement, nous avons essay d'identifier les acteurs, les
ressources, les interactions qui participaient de cette rsilience. Dans un deuxime temps,
lobservation de la prparation de laccrditation, qui, lors de runions de groupe de travail,
rassemble les gestionnaires de la qualit, les cadres et le personnel soignant, a soulev la
question des conceptions de la qualit vhicules en cette occasion, de leurs formes, et de la
construction de cet crit dsign comme le rapport dautovaluation ; la notion de texte
dfendue par J. Taylor, sest vue confirmer comme cadre thorique pertinent. Ainsi, aux deux
temps de prsence au sein de lInstitut correspondent deux temps de rflexion, deux temps
danalyse des dmarches qualit : les dmarches qualit comme dispositif31 et les dmarches
qualit comme textes.
En cela, nous pouvons de parler de reconstruction et non de construction du terrain. Ces deux
tapes dappropriation par le chercheur des dmarches qualit sont similaires une perce
progressive : prendre ses marques par lobservation, saisir le dispositif depuis un certain type
dacteur (ici la cellule, les moteurs du dispositif) pour le voir, ensuite, se faire accepter ou
non, se faire remodeler, se faire dformer par les cadres (seconds acteurs rencontrs) et le
personnel soignant (troisime acteur rencontr). Ce furent deux temps centraux dans notre
reconstruction du terrain et la construction de notre pense, une pense qui ne se limite pas
ces deux temps circonstanciels - ne serait-ce que par le droulement de laccrditation pendant
ma thse mais dont il nous semblait essentiel de rendre compte. Accder au cheminement de
la pense, et surtout cette construction progressive du terrain et de sa problmatique, nous
parat enrichissant et formateur. Certes, on ne peut la livrer de manire complte, ne serait-ce
que parce quil est souvent complexe et chaotique, mais on peut en fournir des traces, des
tapes traduisant lexprience quotidienne du chercheur, qui se dbat (dbattre dans une
acception positive) avec son terrain.

30

Nous dfinirons la notion de rsilience de manire plus approfondie dans le chapitre 3 d'analyse. Pour l'instant,
nous nous en tenons sa dfinition issue de la psychologie, soit la capacit pour un individu ou un collectif
rsister aprs un choc, savoir rebondir (Tisseron, 2008).
31
Au sens de Foucault (1975) : Un ensemble rsolument htrogne, comportant des discours, des institutions,
des amnagements architecturaux, des dcisions rglementaires, des lois, des mesures administratives, des
noncs scientifiques, des propositions philosophiques, morales, philanthropiques, bref : du dit, aussi bien que
du non-dit. Le dispositif lui-mme, cest le rseau quon peut tablir entre ces lments. (Foucault, 1975)

107

3.1 Le premier temps dobservation: cerner le dispositif qualit


3.1.1 Voir quoi selon quelle perspective ?
Sans dvelopper le cadrage thorique et sa problmatisation, notre hypothse de dpart
consistait considrer les dmarches qualit comme une forme de systmatisation de la
rsilience. Dans cette perspective, lobservation se devait de comprendre les dmarches
qualit en observant les lments qui la composent, ses rouages et les acteurs qui les font
exister. Notre attention sest porte, par consquent, sur la cellule qualit, en tant
quinstigateur et moteur de ces dmarches. Nous avons donc suivi les membres de la cellule
qualit afin de cerner les dmarches qualit depuis leur initiation dans l'tablissement (leur
conception par la cellule) jusqu leur dveloppement (les tenants et les aboutissants de leur
mise en place effective, les outils utiliss). Lobservation, en partant de la cellule, permettait
donc dapprocher les dmarches en tant que dispositif depuis son point originel.

3.1.2 Faire de l'observation comprhensive sans faire de l'observation


impliquante
Lobservation sest droule pendant un mois et demi dans le bureau de la cellule qualit de
l'tablissement tudi. Pour des raisons demploi du temps, elle eut lieu durant lt 2008.
Mme si nous avons pu nous faire une ide et pos des bases pour une analyse plus pousse,
cette priode a eu pour dsavantage dtre un temps de ralentissement dans lactivit de la
cellule et de linstitut ; nous navons donc pas pu assister certains types de runions,
lments du dispositif dmarches qualit, telles les dmarches processus ou les Cellules de
Retour dExprience. Nanmoins, ralentissement ne signifie pas pour autant inactivit et cette
observation a t loccasion dapprocher, de comprendre, de cerner les moyens et les types
dinteraction auxquels la cellule a recours. En suivant les diffrents membres de la cellule,
nous avons dcouvert d'autres acteurs, un rseau se tissant petit petit
Lobservation a eu lieu selon deux temps, le premier a t effectu dans le bureau de la cellule
qualit, le deuxime dans les autres services de ltablissement.
Lobservation au bureau de la qualit fut une observation non participante, puisque nous
navons pas effectu dactivit pour la cellule. Le bureau de la qualit comportait deux pices
communicantes par une porte interne (gnralement ouverte) : le chef du service dans une, le
qualiticien et lassistante dans lautre. Nous tions dans la seconde pice, pouvant ainsi
entendre les discussions entre collgues et accder une partie des documents numriques
(intranet, dossiers enregistrs sur le rseau du service). Lorsque certaines runions
108

demandaient une coute prive, les membres de la cellule senfermaient dans la premire
pice. Lorsque le qualiticien se rendait dans les services, notamment loccasion daudit nous
le suivions. Nanmoins, une partie des rencontres relevait de sujets "sensibles" ; notre
prsence pouvant tre ressentie comme un frein pour le personnel sexprimer librement,
nous navons pu assister ces interactions plus ou moins informelles. Nous navons donc pu
raliser une observation shadowing , par exemple, qui repose sur lutilisation dune camra
et qui consiste suivre lobserv comme si lon tait son ombre32. De plus, les membres de la
cellule qualit sont enclin ragir promptement au moindre appel et il tait parfois difficile de
pouvoir les suivre, sans compter les multiples interactions informelles dans les couloirs qui
ont lieu sur le chemin des toilettes, du caf ou autres sorties auxquelles lon ne peut assister
mais que lon retrace au retour de la personne qui lvoque ses collgues de la qualit.
Ainsi, si nous navons pu tre confronte ces interactions, il nous tait souvent possible de
les reconstruire par les informations donnes aprs coup par les membres de la cellule par
leurs commentaires. L encore nous retrouvons cette notion de reconstruction. Nous avons
galement pu assister des runions formelles, lors de Commissions par exemple, dans ces
cas-l, il tait demand si ma prsence tait permise ; elle na jamais t refuse.
Lors des audits ou autres rencontres, on nous prsentait comme stagiaire la qualit ou
tudiante menant une thse sur les dmarches qualit, le personnel ne posant pas plus de
questions et ne semblant, a priori, pas tre gn par notre prsence. On nous assimilait
rapidement la cellule, en tant qutudiante venue pour apprendre ou en formation. Nous
ntions donc pas considre comme chercheur, comme personne externe venue pour
observer, dcrire, comprendre mais comme un il venu pour apprendre, qui gardait son
extriorit (nous nappartenions pas lInstitut) tout en tant intgr lui (nous venons pour
apprendre, nous sommes assimile la cellule, nous ne sommes plus autant extrieure
lorganisation). Ce rattachement a facilit notre intgration ; nanmoins, nous navons pu
construire ou dfendre notre place de chercheur lors de ces interactions fugitives (en effet lors
de runions on nous prsentait mais lon ne sappesantissait pas sur notre statut).
Les observations dans les services donnrent lieu une toute autre configuration. En effet,
notre sjour dans diffrents services (un service par jour pendant une semaine : accueil,
bureau des entres, snologie, hpital de jour) nous plaait dans des interactions plus longues
avec le personnel et nous avons eu rpondre plusieurs questions lgitimes (des questions
32

A ce sujet, les travaux de C. Vasquez proposent une rflexion pousse sur cette mthodologie particulire.
(Vasquez Consuelo, 2009, Espacer lorganisation : trajectoires dun projet de diffusion de la science et de la
technologie au Chili, Universit de Montral, 411 p.).

109

de curiosit plutt quinquisitrices) sur le pourquoi de notre prsence. Notre observation ds


lors quittait sa posture neutre et de retrait, pour entrer dans une posture de neutralit
bienveillante. Nous fmes sollicite par le personnel et nous-mmes le questionnions sur ses
activits. Notre observation devint comprhensive, pour reprendre la notion dentretien
comprhensif de J-C. Kaufmann. Lauteur propose en effet, un modle de droulement
dentretien fond sur lengagement actif de lenquteur dans ses questions pour provoquer
lengagement actif de lenqut (op. cit., p 19). Il sappuie sur lide que les hommes ne sont
pas de simples agents porteurs de structures mais des producteurs actifs du social, donc des
dpositaires dun savoir important quil sagit de saisir de lintrieur, par le biais du systme
de valeurs des individus (op. cit., p 26). Il conseille ainsi pour mener lentretien : de prendre
un ton de la conversation plutt que du questionnement tout en conservant le cadre
chercheurs-observs de l'interaction, de poser des questions partir de ce que lon nous dit,
d'entretenir lempathie, et de suivre un engagement qui prolonge une position de neutralit
bienveillante (rester neutre mais accessible et en interaction avec l'interlocuteur) en partant du
principe quun enquteur engag fournit des repres lenqut qui son tour pourra
sengager. Similairement celui qui mne des entretiens, il nous semble que lobservateur
doit rpondre un mme comportement dempathie et de co-construction. Ce dernier assiste
cette construction sociale de la ralit, et encourage son principal instigateur, lobserv, a
nous rvler des lments de comprhension, en le plaant dans une certaine configuration
rflexive. Le but est dencourager ce travail dexplicitation gratifiant et douloureux la
fois (Bourdieu Comprendre dans La misre du monde 1993 p 915 cit par Kaufmann, op.
cit., p 62). Lobservation seule peut tre insuffisante, elle se doit alors dtre complte
dentretiens, mais ils arrivent aprs-coup . Rompre avec une observation distante, revient
comprendre sur le vif, saisir linstant, saisir ces contradictions, ces phrases rcurrentes, ses
exclamations qui sont de prcieux indices, pour en demander une explication dans linstant
il s'agit de confronter lobserv lui-mme et nous confronter, chercheur, cette
confrontation. De plus, cela cre une relation spcifique avec la personne observe : ne nous
mettant plus dans une position dobservateur-observ, de personne externe-personne interne,
elle nous place dans une relation comprenant-compris, de co-construction. Cette vision rejoint
en partie celle de lethnomthodologie qui affirme la capacit de chacun mener une
rflexion sur soi-mme, le chercheur ntant pas, de ce point de vue-l, suprieur lobserv.
Notre sjour d'observation a t marque par une forme particulire de sollicitation de la part
des enquts. Nous la dnommerions observation impliquante , dans la mesure o tait
110

l'observ qui posait les questions et suscitait les interrogations. Lors de notre observation dans
les services, un grand nombre de personnes avaient une vision assez floue si ce nest
inexistante des dmarches qualit. Or, nous fmes introduite dans les services par le
qualiticien en tant que stagiaire doctorante, ce qui nous mit dans une position particulire lors
de laquelle, par un processus de renversement, nous fmes la personne questionne et non
celle qui posait les questions. Nous nous sommes retrouve expliquer les dmarches qualit,
le rle de la cellule, voire justifier lutilit de ce service. En effet, les questions du personnel
sont trs vite passes du "quest-ce que cest ?", au "pourquoi ?" et " quoi a sert ?". Cette
situation qui met mal le retrait du chercheur dans son observation est peu voque dans les
livres mthodologiques sur les manires de mener sa recherche. Ainsi, notre observation est
devenue participante, d'une certaine manire, dans la mesure o nous nous avons t amene
devoir communiquer sur le rle de la cellule qualit dans l'tablissement. En effet, si lon nous
reconnaissait en tant que doctorante, indirectement on nous associait la cellule, nous mettant
du mme ct (cest au fil de la conversation que nous avons pu recadrer notre relle situation
professionnelle). Comment se dgager dune situation, o lon vous implique dlibrment ?
En tant que doctorant, on fait souvent nos premires armes dans le monde de lobservation ;
prise au dpourvu, surgissent les questions de devoir (dois-je rpondre ?) et de conformit
(cela rpond-il aux rgles dobservation). Des questions perturbantes et formatrices qui
poussent le doctorant se positionner pistmologiquement dans sa manire dapprhender
les mthodologies de recherche. En ce qui nous concerne, cette observation impliquante nous
a renforce dans lide dune ncessaire relation avec la personne tudie, ne serait-ce que
pour rompre une distance observateur/observ. A limage de H. Garfinkel, fondateur de
lethnomthodologie, qui insiste sur la non supriorit des chercheurs sur les personnes
tudies, ces dernires tant tout aussi capables de capacits critiques. Accepter une
observation impliquante est accepter lautre dans une relation, si ce nest dgalit, dquit.
Accepter une observation impliquante, cest mettre en valeur ce processus de co-construction,
que souligne J. Kaufmann. Nanmoins, toute la difficult est de se positionner sans sengager,
sans noncer des positions. Il ne sagissait pas pour nous de valoriser la cellule qualit. Aux
questions du personnel propos des dmarches qualit, cest efficace ? , donc a peut
nous tre utile ? , tout lenjeu tait de ne pas porter un jugement, tout en rpondant la
question pour permettre la continuit du dialogue, au lieu de couper le processus de
conversation par un refus de rponse. Dans ce cas-l, nous avons choisi de rpondre que ce
ntait pas nous de juger, mais de constater que ces dispositifs existaient et que chacun tait
libre de sy consacrer ou non, de sy intresser ou non. Ce qui rendait la rponse ardue tait
111

cette notion-mme de qualit qui porte en elle de nombreuses valeurs positives. Prsenter les
dmarches qualit comme un ensemble de dispositifs mis en place pour amliorer la qualit
de la prise en charge des patients, pige toute personne qui nonce cela.
Mais comment nuancer son propos (ne pas laisser une impression toute positive de ses
dispositifs) sans dun autre ct, par la volont de nuancer, la critiquer (ce qui nest pas notre
rle) : en faisant un pas en arrire ne portons nous pas un jugement ? "Ne pas tomber dans le
pige de la qualit", l fut le dfi pour nous. Les mots peuvent nous trahir, vhiculer des
points de vue alors que nous faisons tous nos efforts pour les cacher ou au moins les attnuer.
Lors de cette priode d'observation, nous nous sommes ainsi attache identifier la
dynamique globale de la cellule : rgularit des interactions formelles et informelles, types
dinteractions, qui sollicite qui, le temps de parole laiss aux membres de la cellule qualit et
leur possibilit et capacit se prononcer sur certains sujets. Les temps-morts de lobservation
taient consacrs recenser puis dcrypter les diffrents lments du dispositif qualit
(dmarches processus, gestion des vnements indsirables par exemple) ainsi que les outils
de diffusion leur disposition (intranet, workflow). Mme si les discussions avec les
membres de la cellule qualit taient trs instructives, il nous est apparu ncessaire de nous
pencher sur les documents quils produisaient (documents de gestion, mais galement cours,
documents de formation du personnel aux dmarches qualit, article) et les documents
extrieurs (rglementation, manuel daccrditation, revue spcialise dans la sant et le
management qualit, articles, rsum de confrence) sur lesquels ils sappuyaient pour
comprendre les manires de penser, les valeurs, les croyances vhicules. De plus, ces
documents taient des lments pour mieux comprendre la dynamique que nous avions sous
les yeux au quotidien.
Tout au long des journes dobservation, nous avons not sur un cahier la fois des donnes
descriptives (le droulement de la journe) et des donnes plus personnelles de rflexion et de
ressenti. Oscillant entre une notation systmatique et automatique (sans prsomption sur la
valeur des donnes crites) et une notation construite en parallle avec le cadre thorique des
travaux de K. Weick (par une qualification des donnes selon le vocabulaire weickien par
exemple). Lenjeu de ces transcriptions tait de saisir aussi bien le routinier que
lexceptionnel ; dans le cadre de ces dmarches qualit et dans un contexte du risque et de
lurgence, lexceptionnel devenant presque la routine.

112

3.1.3 Analyse et limites


Lanalyse des donnes sest fate mthodiquement : nous avons reconstruit les donnes
progressivement selon les premires impressions lors de lobservation. L encore, il sagit de
"reconstruction". La reprise des donnes sest ralise similairement au parcours de
lobservation du terrain : partir de la cellule (analyse de son fonctionnement, des documents
produits et utiliss pour dcrypter les manires de penser, les valeurs en jeu) pour sen
loigner petit petit en passant par les outils de mise en relation de la cellule avec le
personnel (quelle construction pour quelle implication et relation au personnel ?), les
documents produits (ce lien entre cellule qualit et personnel), puis terminer sur les
rencontres, interactions informelles ou formelles lors de runions. Cette analyse sappuie sur
diffrentes apprhensions de ces dmarches : le "dire" de la cellule (ce descriptif du dispositif
qui se fonde sur des documents externes et qui se concrtise par la production de documents
internes nouveaux), le "faire" de la cellule (cette mise en vie du dispositif, ces rencontres et
ces interactions), le "recevoir" du personnel (cette rception, cette mconnaissance du
personnel envers ces dmarches). Cet loignement progressif du noyau cellule qualit
participe dun processus de distanciation, de mise en nuance, de complexification de ce
dispositif qui devient fragile. Notre analyse des donnes fut donc thmatique par une
identification des diffrentes tapes et des diffrents acteurs que les dmarches qualit
supposent. Cette identification nous a permis notamment de distinguer diffrentes approches
de la qualit mobilises par le personnel et les contradictions qui peuvent, ds lors, merges
dans les propos des personnes observes.
Ce premier temps dobservation a comport plusieurs limites. La premire est quil a suivi un
processus dexcentrement certes, mais qu'il ne sest pas insr suffisamment dans les
moments dinteractions entre la cellule qualit et le personnel. Ces moments
communicationnels restent en partie impermables, inconnus. Par notre thse, nous avons
cherch combler ce vide, par le travail propos sur les diffrentes acceptions de la notion de
qualit et leur mise en tension. La seconde limite concerne plus sur lobservation elle-mme :
on regrettera limpossibilit d'assister toutes les interactions de la cellule qualit, ainsi que la
non mise en parallle avec des services qualit dautres tablissements.

3.2 La deuxime phase dobservation : centrer son objet dtude et


approfondir les questions premires
La premire phase dobservation au sein de la cellule qualit nous a permis de cerner quelques
questions potentiellement pertinentes pour saisir les enjeux de la qualit. Toutefois, le fait que
113

la certification eut lieu lors de notre observation de terrain fut une grande opportunit, car elle
nous offrait loccasion dans un contexte bien dlimit et exceptionnel daborder la qualit de
manire nouvelle.
Nous ne reviendrons pas sur le caractre indit et ainsi riche en questionnement de la
certification. Nanmoins, nous avons vu dans ce processus la possibilit de creuser les
interrogations encore naissantes de notre premire phase dobservation : les diffrentes
acceptions de la notion de qualit selon le personnel interrog, la relation qualiticienpersonnel, le rapport cette nouvelle forme de conception de lorganisation ou encore le
travail rflexif quil peut susciter sur les pratiques.
Lintrt de ce terrain tient dans lapproche quil nous permet davoir des dmarches qualit.
Il permet dobserver la mise en tension dune qualit gestionnaire avec un travail quotidien du
soin. Certes, nous nobservons pas ces possibles effets dans le travail de tous les jours des
membres de lorganisation, mais nous assistons au travail du texte de la qualit dans un cadre
bien particulier, celui de laccrditation. Ce cadre offre la particularit de mettre
ltablissement de soin en position dobligation de ralisation du processus, ce qui implique
un effort de sollicitation du personnel au regard d'un travail du texte de la qualit. De plus, la
configuration que propose la certification - la ncessit de rdiger un texte crit sur la place de
la qualit dans ltablissement par son auto-valuation nous permet dobserver les
reprsentations des participants de cette dmarche qualit au sein de ltablissement ainsi que
son appropriation remodele par le cadre de laccrditation. Pour cela, lors des runions
daccrditation, chaque participant est invit dlivrer sa propre reprsentation de
lorganisation et de la qualit en son sein, soit une confrontation de reprsentations de
lorganisation telle que vcue. Il est ainsi demand aux membres de lorganisation de
travailler le texte de lorganisation nous utilisons cette fois-ci la notion de texte au sens de
fixation du sens - c'est--dire fixer sur un support crit un mtarcit de lorganisation faits
des multiples expriences et rcits de chacun (les textes de lorganisation), selon un texte
global, celui de laccrditation et la trame que reprsente le manuel daccrditation.
Outre cette observation de travail du texte de lorganisation, de sa reprsentation, de sa
traduction dans un autre langage, ces runions sont aussi le lieu dobservation de limplication
du personnel dans le processus daccrditation. En plus, du rle premier quil occupe en tant
que personnel de sant, il lui est demand de remplir un nouveau rle, celui de participant
laccrditation. Limplication du personnel mais aussi son intgration dans le processus par
les cadres, le management, et la cellule qualit sont aussi une de nos proccupations.
114

____________

Ce chapitre a t l'occasion de prsenter notre terrain, le droulement de notre observation,


ainsi que le cheminement de notre pense au contact du terrain. La certification est la fois le
prolongement d'une rflexion entame lors du Master 2, son aboutissement mais aussi les
bases de nouveaux questionnements. Ces phases d'observation ont surtout t, pour nous,
l'occasion de comprendre empiriquement la complexit qui se cachait derrire le mot
"qualit", un mot que dornavant il nous faut apprhender dans sa pluralit.
Aprs avoir dlimit plus prcisment notre approche thorique dans le chapitre 1 et prsent
notre terrain dobservation dans ce chapitre, et dans une volont de suivre le va-et-vient
continuel terrain-thorie, nous allons dvelopper, dans le chapitre suivant, le premier temps de
notre analyse : ltude des figures de la qualit en jeu dans le manuel de certification. Nous
avons fait lhypothse, lors du chapitre 1, dun potentiel travail dorganisation suscit par le
processus de certification et qui reposerait sur la mise en tension de figures de la qualit, qui
renvoient des acceptions et des logiques diffrentes de la qualit au regard de la pratique de
soin. La prsentation de lobservation de notre terrain nous a conforte dans cette ide ; le
contact avec diffrents membres de lorganisation aux fonctions varies nous a encourage
prolonger cette approche dune polylogique de la qualit. Pour prciser notre propos et
interroger le modle de figures propos par A. Ogien, penchons-nous sur ce manuel de
certification reprsentant officiel de la Haute Autorit de Sant et de ses exigences.

115

Partie 2

Jeux et enjeux de sens en analyse

Chapitre 3
La certification ou encourager une systmatisation de la rsilience
analyse du manuel de certification p.117
Chapitre 4
Avoir une approche communicationnelle du travail dorganisation en jeu dans
la systmatisation de la rsilience, la question du "faire sens" p.192
Chapitre 5
La certification en tant que construit, analyse des runions de certification p.262

116

Chapitre 3

La certification ou encourager une systmatisation


de la rsilience analyse du manuel de certification

Avant danalyser la dynamique des figures de la qualit luvre lors des runions de
certification, il convient den dterminer les diffrentes facettes. Pour cela, en tant qu'analyse
pralable de la certification, nous nous pencherons sur le manuel de certification33 - trame
partir de laquelle le personnel rdige le rapport dauto-valuation - afin de saisir les
diffrentes logiques mises en scne, par la Haute Autorit de Sant, derrire la notion de
qualit. Nous reprendrons la typologie de figures de la qualit tablie par Ogien (Ogien, 2002,
2002, 2009, 2010) que nous confronterons au terrain observ.
Lanalyse de ces figures textualises de la qualit nous mnera une premire conclusion
selon laquelle la certification cherche instiguer la mise en place dune organisation
rsiliente34 au sens de Weick (2007). Par un jeu de figures de la qualit, elle encourage une
forme de systmatisation de la rsilience selon une rationalit particulire et porte par ce jeu
entre diffrentes figures de la qualit. La rsilience devient ds lors un objectif
organisationnel dot de mthodologie.
Dans un second temps, le constat dune systmatisation de la rsilience fonde sur une
conciliation de figures de la qualit nous permettra de dfinir le travail dorganisation en jeu
lors des runions de certification. Nous poserons les bases pour dterminer dans quelle
mesure cette systmatisation peut relever d'un travail d'organisation, qui s'appuie sur un
travail de reformulation du texte locale de la qualit, prexistant dans ltablissement tudi,
selon le texte global du manuel. Ce travail aboutit la rdaction d'un texte intermdiaire, le
rapport d'auto-valuation.

I Dterminer les figures de la qualit


Sur la base des travaux d'A. Ogien qui distingue trois types de figures de la qualit (morale,
gestionnaire, publique, cf chapitre 1 p 47), cette partie est ddie dterminer les fondements
33

Haute Autorit de Sant, Direction de l'Amlioration et de la Scurit des soins, (2008), Manuel de
certification des tablissements de sant V2010, 84 p.
34
Nous dfinissons ce terme de manire approfondie p 128, mais nous pouvons d'ores et dj, indiquer qu'il
s'agit de la capacit d'une entit savoir rebondir suite un lment perturbateur.

117

de la rhtorique de la Haute Autorit de Sant autour de la notion de qualit. Nous


distinguerons trois types de figures. Une figure de la qualit comme valeur apparat ds
lintroduction dans la mesure o le manuel prsente la qualit comme objectif, un principe
daction fortement associ la notion de scurit-risque, ce qui nous permet de relier le
processus de certification la notion de rsilience. Lanalyse du corps du manuel
lensemble des critres nous amnera envisager la qualit selon une autre facette, celle de
la qualit en tant que dmarche gestionnaire. Enfin, la forme gnrale du processus de
certification nous invite dlimiter une troisime facette de la qualit, celle dune qualit
norme.
Mthodologiquement, nous avons analys le manuel de manire qualitative en nous
focalisant, en premier lieu, sur la structure du manuel. L'introduction annonce les principes de
la certification, le corps du texte rassemble l'ensemble des critres d'auto-valuation, et en fin
de manuel se trouvent les annexes (lexique, contributeurs). La structure du manuel est
rvlatrice de l'organisation de la pense de la certification, nous le verrons notamment
propos de la forme de prsentation des critres. Nous nous sommes ensuite penche sur le
fond, sur la base des figures prtablies par A. Ogien. Par une tude terminologique, nous
avons alors relev l'ensemble des termes se rapprochant d'un lexique gestionnaire, d'un
lexique du "devoir" ainsi que les termes se rapprochant de la figure du patient, afin de
retrouver la catgorisation d'Ogien. Puis, pour dpasser cette distinction, nous avons
recontextualis l'emploi du terme "qualit" en nous concentrant sur ses associations avec
d'autres termes tels que "dmarche", "scurit", "risque", "amlioration", qui apparaissent de
manire rcurrente. La prsentation de nos rsultats, ci-dessous, retranscrit ces modalits
d'analyse.

1. La qualit comme valeur, un principe daction pour prserver


lorganisation et le patient
Page 4 manuel daccrditation
La certification poursuit deux objectifs complmentaires. Elle value la fois :
la mise en place dun systme de pilotage de ltablissement incluant lexistence dun
processus damlioration de la qualit et de la scurit des soins35 ;
latteinte dun niveau de qualit sur des critres thmatiques jugs essentiels. La
HAS sest attache pour cette raison renforcer ses mthodes dvaluation afin de
35

Sont souligns en gras les lments qui appuient notre dmonstration.

118

permettre des mesures reproductibles de la qualit sur des points primordiaux, les
pratiques exigibles prioritaires (cf. infra)

Cest ainsi quest introduit le manuel daccrditation. Dans ce paragraphe, la HAS prcise ses
objectifs. La proccupation principale de laccrditation est dencourager la mise en place
dune politique de pilotage de ltablissement qui se fonde sur deux principes : la qualit et la
scurit des soins. Nous postulons que ces deux notions sapparentent des principes
daction, des fondements sur lesquels laccrditation sappuie pour instiguer sa politique. Il
nous semble ainsi essentiel, dans un premier temps, dapprofondir ces deux notions
qualit/scurit afin de cerner les prsupposs, acceptions et connotations quelles
supportent. Cette tude nous permettra daboutir notre premire hypothse : le manuel
daccrditation cherche instituer une certaine forme dorganisation rsiliente, dont la
justification repose sur les notions de qualit et scurit en tant que principe daction et
valeur.

1.1 La qualit entre principe daction et impratif moral


Laccrditation encourage donc les tablissements se proccuper des questions de qualit et
de risque de manire privilgie, dans une dmarche privilgiant la fois le processus et son
rsultat. Cette volont se trouve confirme dans la partie introductive du manuel qui dtaille
les axes prioritaires de laccrditation (p 6):
Page 6 manuel de certification
Le management des tablissements
Renforcement des exigences relatives la mise en place dun systme de
management de la scurit et au dveloppement dune culture de scurit.
Dveloppement dexigences sur des mcanismes dvaluation et damlioration
des pratiques organisationnelles et professionnelles ; il sagit de poursuivre les
dmarches engages en V236 en les consolidant par leur institutionnalisation, leur
dploiement adapt et intgr dans la pratique dans tous les secteurs dactivit, dans le
cadre dune interrogation largie aux notions dquit daccs aux soins et danalyse de
la pertinence des soins.
Sensibilisation aux volutions du pilotage des tablissements, travers :

36

V2 : version 2 de la certification, version prcdant le processus de certification actuel

119

- la promotion de modalits de dcision et de pilotage par la communication de tableaux de


bord et par le suivi des activits dvaluation et damlioration donnant une place primordiale
la concertation ;
- lintgration dexigences relatives au dveloppement durable.
les droits des patients
Nouveau positionnement des exigences relatives aux dmarches thiques.
Sensibilisation la notion de bientraitance. Dans le prolongement dun
mouvement qui a vu le jour au sein du secteur mdicosocial, il a paru ncessaire, dans le
cadre des travaux sur la V2010, daller au-del dexigences en matire de prvention de
la maltraitance, limites aux faits dlictuels et individuels, en incitant les tablissements
mettre en place des dmarches permettant de rendre les organisations plus
respectueuses des besoins et des attentes des personnes.
Renforcement des exigences relatives au respect des droits des patients en fin de
vie et aux soins palliatifs.
la prise en charge du patient
Laffichage dobjectifs prioritaires damlioration de la scurit des soins.
Le renforcement de lvaluation du fonctionnement des blocs opratoires.
La valorisation de la prise en compte des maladies chroniques et de lducation
thrapeutique des patients.
Le renforcement de lvaluation des activits risque.
Souligns en gras, nous avons relev les lments du discours de laccrditation qui renvoient
la notion de qualit. Nous retrouvons lomniprsence de la figure du destinataire de cette
qualit : le patient. Les mots attentes , prise en charge parcourent cet extrait. Ainsi, le
principe de qualit trouve sa justification dans cette proccupation pour le patient laquelle
elle renvoie. Les objectifs d amlioration de la scurit des soins , lvaluation du
fonctionnement du bloc opratoire ou encore la valorisation de la prise en compte des
maladies chroniques participent galement de manire plus indirecte dune rhtorique
tourne vers le patient. Un deuxime axe est galement mis en avant : la qualit en tant
quamlioration du service. Ainsi, la premire partie de lextrait insiste sur la ncessit de
mettre en place une dmarche de perfectionnement continue. La pratique se doit dtre
dcompose afin den assurer la pertinence. On retrouve ici une problmatique caractristique
120

du monde de la sant : la question de la validit de lacte de soin et de sa dimension


technique, soit bien faire les choses en prodiguant un soin adapt, et dans le cadre d'une
perspective de dmarches qualit, selon des pratiques homologues.
La HAS distingue, parmi les critres valuer, les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEPS),
pour lesquelles elle a des attentes particulires et qui feront lobjet dune attention prononce
de la part des experts-visiteurs. Elles renvoient de sujets fondamentaux pour
lamlioration de la qualit et de la scurit des soins (p 7 manuel daccrditation). Les
voici :
Page 7 manuel de certification
1. Critre 1.f Politique et organisation de lvaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).
2. Critre 8.b Fonction gestion des risques.
3. Critre 8.f Gestion des vnements indsirables.
4. Critre 8.g Matrise du risque infectieux.
5. Critre 9.a Systme de gestion des plaintes et rclamations.
6. Critre 12.a Prise en charge de la douleur.
7. Critre 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
8. Critre 14.a Gestion du dossier du patient.
9. Critre 14.b Accs du patient son dossier.
10. Critre 15.a Identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge.
11. Critre 20.a Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient.
12. Critre 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programms.
13. Critre 26.a Organisation du bloc opratoire.
Dans la mesure o ces critres sont importants aux yeux de laccrditation, ils nous
renseignent sur ses priorits, que lon peut ds lors considrer comme les fondements de sa
politique scurit et qualit.
La thmatique de la qualit prsente dans ces PEPs concerne essentiellement la prise en
charge du patient autour d'axes qui font lobjet dun fort questionnement dans lespace public
et qui sont de grands chantiers engags par lEtat : la gestion de la douleur, les droits des
patients en fin de vie, le dossier patient et laccs linformation pour le patient, prise en
charge mdicamenteuse. Cest ainsi quune partie du parcours du patient est sujet une
rorganisation selon le critre de la qualit. Lhomologation des pratiques professionnelles
(EPP) concourt galement instiguer une politique qualit : les PEPs dessinent le territoire
des pratiques considres comme les plus cruciales et par consquent les plus formalises.
Nous y retrouvons les deux axes de travail de la qualit noncs dans lintroduction du
manuel : la qualit comme souci du patient, la qualit comme amlioration des pratiques. Ils
concourent la figuration de la qualit en tant quimpratif moral, en dclinant la qualit sur
121

deux axes dlimitant lactivit mdicale : le rapport au patient et la pertinence des soins.
Mettre en uvre les meilleurs moyens pour traiter le patient relve dune argumentation du
devoir et de la responsabilit. La figure de la qualit comme impratif moral dfinie par Ogien
est donc bien prsente dans le manuel ; elle est principalement axe selon une rhtorique du
patient, qui se prsente comme llment essentiel des politiques menes. En jouant
galement sur une thmatique de l amlioration , le manuel fait allusion une certaine
sensibilit professionnelle encourage chercher le mieux, le plus pertinent dans la pratique
de soin. Indirectement, cela renvoie un impratif dengagement du personnel dans une
politique fonde sur le bien du patient et sur lexcellence des pratiques.

1.2 La rsilience scurit et risque quand


lorganisation et prserver le patient sont lis

prserver

Le deuxime pilier de la certification, prsent dans lintroduction du manuel, est la scurit


des soins. Cette scurit des soins renvoie des notions de vigilance et de gestion des risques
qui font cho la notion de rsilience, qui prend une configuration particulire lorsqu'elle
sappuie sur laxe de la qualit.
Page 16 Guide daccrditation
Lauto valuation a des objectifs diffrents suivant les acteurs : Pour ltablissement : Elle
permet ltablissement de raliser le diagnostic de ses forces et faiblesses au regard du
rfrentiel de la Haute Autorit de Sant en vigueur et laide dans sa dmarche
damlioration continue de la qualit et de scurit des soins. (en gras dans le texte
original)
Page 4 manuel de certification
La certification poursuit deux objectifs complmentaires. Elle value la fois :
la mise en place dun systme de pilotage de ltablissement incluant lexistence dun
processus damlioration de la qualit et de la scurit des soins ;

latteinte dun niveau de qualit sur des critres thmatiques jugs essentiels. La HAS
sest attache pour cette raison renforcer ses mthodes dvaluation afin de permettre
des mesures reproductibles de la qualit sur des points primordiaux, les pratiques
exigibles prioritaires.

L'extrait ci-dessus nous montre que laccrditation encourage les tablissements se


proccuper des questions de qualit et de scurit des soins de manire approfondie. La notion
122

de scurit des soins est troitement lie celle de la gestion du risque. En effet, la scurit est
dfinie ainsi dans le lexique situ la fin du manuel daccrditation :
Page 69 manuel de certification
Scurit : tat dans lequel le risque pour les personnes est rduit au minimum ; cet tat est
obtenu par une dmarche de scurit permettant didentifier et de traiter les diffrentes
sources de risques.

Comme nous allons le voir, la gestion des risques est une expression centrale du manuel
qui traduit la demande, de la part de la HAS, de la mise en place dune politique et dun
management oprationnels de traitement du risque. Cette volont se trouve confirme dans la
partie introductive du manuel qui dtaille les axes prioritaires de laccrditation (p 6) :
Page 6 manuel de certification
Le management des tablissements
Renforcement des exigences relatives la mise en place dun systme de
management de la scurit et au dveloppement dune culture de scurit.
Dveloppement dexigences sur des mcanismes dvaluation et damlioration des
pratiques organisationnelles et professionnelles ; il sagit de poursuivre les dmarches
engages en V2 en les consolidant par leur institutionnalisation, leur dploiement adapt et
intgr dans la pratique dans tous les secteurs dactivit, dans le cadre dune interrogation
largie aux notions dquit daccs aux soins et danalyse de la pertinence des soins.
Sensibilisation aux volutions du pilotage des tablissements, travers :
- la promotion de modalits de dcision et de pilotage par la communication de tableaux de
bord et par le suivi des activits dvaluation et damlioration donnant une place primordiale
la concertation ;
- lintgration dexigences relatives au dveloppement durable.
[]
la prise en charge du patient
Laffichage dobjectifs prioritaires damlioration de la scurit des soins.
Le renforcement de lvaluation du fonctionnement des blocs opratoires.
La valorisation de la prise en compte des maladies chroniques et de lducation
thrapeutique des patients.
Le renforcement de lvaluation des activits risque.

123

La notion de risque est fortement prsente dans le manuel ; sa prvention est nonce comme
tendard. Rappelons que les dmarches qualit dans le milieu de la sant, ont t promulgues
notamment pour prvenir les risques dinfections nosocomiales ; le "risque" est galement au
cur des dmarches qualit.

Reprenons les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEPs) ces

lments dapprciation qui

renvoient de sujets fondamentaux pour lamlioration de la qualit et de la scurit des


soins (p 7du manuel daccrditation) et qui s'affichent comme des axes prioritaires :
Page 7 manuel de certification
1. Critre 1.f Politique et organisation de lvaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).
2. Critre 8.b Fonction gestion des risques.
3. Critre 8.f Gestion des vnements indsirables.
4. Critre 8.g Matrise du risque infectieux.
5. Critre 9.a Systme de gestion des plaintes et rclamations.
6. Critre 12.a Prise en charge de la douleur.
7. Critre 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
8. Critre 14.a Gestion du dossier du patient.
9. Critre 14.b Accs du patient son dossier.
10. Critre 15.a Identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge.
11. Critre 20.a Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient.
12. Critre 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programms.
13. Critre 26.a Organisation du bloc opratoire.
Quatre critres (8.b, 8.f, 8.g, 9.a) concernent directement le risque. La fonction gestion des
risques tablit la mise en place oprationnelle dune responsabilit lie au risque au sein de
ltablissement. En lui ddiant une fonction, le risque est institutionnalis. La gestion des
vnements indsirables institue une priorisation de la gestion du risque, de sa dtection
son anticipation. Il est demand l'ensemble du personnel de devenir une sentinelle dont le
rle sera de dclarer le moindre dysfonctionnement la cellule qualit afin que cette dernire
en tablisse les causes et mettent en place une politique de matrise de ce dysfonctionnement.
La matrise du risque infectieux renvoie un risque particulier, l'infection, qui concerne
directement les soins. Enfin, le systme de gestion des plaintes et des rclamations peut
faire rfrence des situations risques vcues par les patients quil sagit ds lors
d'interroger pour l'organisation on remarquera que la plainte du patient peut aussi tre un
risque pour lorganisation dans un contexte de judiciarisation progressive. La notion de risque
est donc apprhende la fois en tant que problme interne, problme organisationnel,

124

affectant le soin et la relation au patient, qui relve d'une politique de gestion qui le place au
centre des proccupations.

Si lon reprend la notion de risque dfinie dans le lexique du manuel daccrditation37 et que
lon y recherche galement lensemble des termes qui lui sont relis, nous trouvons les
dfinitions suivantes :
Page 66-69 manuel de certification
Risque : situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la
survenue
dun ou plusieurs vnements dont loccurrence est incertaine ; tout vnement redout qui
rduit lesprance de gain et/ou defficacit dans une activit humaine.
Identification des risques : processus permettant de trouver, recenser et caractriser les
lments du risque. Les lments peuvent inclure les sources ou les phnomnes dangereux,
les vnements, les consquences et la probabilit (ISO/CEI 73, 2002).
Matrise du risque : actions de mise en uvre des dcisions de management du risque.
La matrise du risque peut impliquer la surveillance, la rvaluation et la mise en conformit
avec les dcisions (ISO/CEI 73, 2002).
Management des risques : activits coordonnes visant diriger et piloter un
organisme vis--vis du risque. Le management du risque inclut gnralement lapprciation
du risque, le traitement du risque, lacceptation du risque et la communication relative au
risque (ISO/CEI 73, 2002).
vnement indsirable : situation qui scarte de procdures ou de rsultats escompts
dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages. Il
existe plusieurs types dvnements indsirables : les dysfonctionnements (non-conformit,
anomalie, dfaut), les incidents, les vnements sentinelles, les prcurseurs, les presque
accidents, les accidents.
- Signalement dvnements indsirables : action par laquelle tout incident ou
vnement indsirable est port par un professionnel de sant la connaissance de la structure
de vigilance comptente pour le recueil, lvaluation et la validation des cas.
- Vigilance sanitaire : les vigilances sanitaires rglementaires concernent lutilisation
des produits de sant (pharmaco-, hmo-, matrio-, bio-, cosmto-, ractovigilances),
lassistance mdicale la procration, le signalement externe obligatoire des vnements
indsirables graves lis aux soins dont les infections associes aux soins et les vnements
significatifs en radioprotection. Elles ont pour objet la surveillance des vnements
indsirables par un processus continu de recueil, denregistrement, didentification, de
traitement, dvaluation et dinvestigation.
37

Cf Matriu 5 p 519.

125

- Fiabilit : probabilit de fonctionnement sans dfaillance dun dispositif dans des


conditions dtermines et pour une priode de temps dfinie.
Le risque est dfini comme un vnement non souhait, ngatif et dont loccurrence est
incertaine. Cette acception reprend celle, courante dans les dmarches qualit, selon laquelle
le risque se dtermine et se mesure selon la probabilit de son occurrence et la gravit de
ses consquences. Cela peut concerner de multiples domaines : les risques lis aux soins,
lenvironnement (incendie), les risques sanitaires (hygine) mais aussi les risques financiers
par exemple.
La gestion des risques, au vu de ces dfinitions, se dcline selon trois grandes phases : un
signalement du risque par lensemble du personnel, son analyse, pour ensuite mener une
recherche de solution a posteriori ce risque. La certification volue pour intgrer une
gestion a priori du risque, laquelle sappuie sur une analyse prventive et une incitation
dvelopper une vigilance interne sur les diffrents risques potentiels. Laccrditation souligne
la ncessit dune acceptation du risque . La gestion du risque suppose un pilotage (une
sensibilisation, une implication et une participation du personnel) et une mise en uvre, soit
la capacit dlimiter et matriser le risque avant quil narrive et lorsquil arrive.

Tout comme pour la qualit, la scurit et la gestion des risques, sont annonces comme les
objectifs principaux de la certification. Les deux axes sont prsents dans une mme
continuit, participant dune mme volont damlioration des pratiques et de prvention. Les
deux notions apparaissent comme les deux facettes, lies rciproquement, dune mme pice.
Tout comme la qualit, la notion de risque renvoie des rfrentiels, des standards tablis qui
dlimitent dans quelle mesure une pratique, une organisation rentre dans le domaine de
lacceptable, sans remettre en cause la viabilit de lorganisation, mais aussi celle du patient.
Dans cette optique, qualit et scurit sont deux dimensions prsentes comme dpendantes :
une pratique de qualit prviendrait certains dysfonctionnements, la gestion des risques
assurerait et attesterait de pratiques de qualit. Lvaluation des pratiques professionnelles,
lment des dmarches qualit, par exemple, relve du risque dans la mesure o il sagit
dtablir des manires de faire qui auront valeur de recommandations cherchant endiguer les
dfauts et les risques qui en dcoulent. De mme, lidentification du patient, qui a pour but de
retrouver les informations qui lui sont lies, relve galement dune procdure visant
prvenir le risque de confusion entre les patients. Dans cette perspective, la qualit, et les
dmarches qui laccompagnent, sont un lment de prvention du risque : une pratique
126

ralise selon les recommandations tablies et supposes garantir une pratique de qualit
conforme aux standards et limitant certains risques.
Il nous semble que la relation entre qualit et risque prend une dimension particulire dans le
domaine de la sant. En effet, si la notion de rsilience se dfinit comme la capacit de
lorganisation se prserver des chocs, la responsabilit morale de tout tablissement de sant
envers le patient, largit cette notion. La rsilience, dans le contexte de la sant, revient
prserver lorganisation de risques qui pourraient remettre en cause son quilibre interne
certes, mais aussi menacer des vies. Ce nest pas sans raison que lon classe les tablissements
de sant dans le groupe des organisations hautement fiables (autre exemple : les centrales
nuclaires), au sens o ces organisations se doivent dtre fiables par leur responsabilit
envers la socit. La rsilience en sant concerne lorganisation et, de manire intrinsque, le
patient. Parce que lorganisation est rsiliente, le patient sera soign de manire plus
scurise. Mais aussi parce que les soins sont de qualit envers le patient, lorganisation sera
plus rsiliente. Dailleurs, le manuel, dans lnonciation de ses principes, parle de "qualit et
de scurit des soins" et non de "qualit des soins et de scurit de lorganisation". La
distinction na pas lieu dtre : prserver le patient et prserver lorganisation sont corrls de
manire forte.
Nous avons pu recueillir des documents crits par la cellule qualit du terrain tudi. Parmi
eux, se trouvent des supports de cours que les membres de la cellule dlivrent pour un
diplme de licence spcialise Qualit. Sur ce Power Point, est prsent et dfini le rle de la
cellule qualit au sein de ltablissement. Si qualit et risque sont exposs comme deux
missions diffrentes de la cellule, ces dernires sont pour autant progressivement mises en
corrlation. Ainsi, la gestion des risques a pour fonction d assurer la scurit des patients et
des personnels et damliorer la qualit de prise en charge des patients . Dans les faits,
dans lorganisation de la rpartition des missions de chacun entre les diffrents membres de la
cellule, la distinction entre qualit et risque sest estompe.
Les deux dimensions concourraient mme mouvement fond sur lide que la prservation
de lorganisation permettrait de mieux prserver le patient, en quelque sorte, et inversement.
De ce point de vue, la scurit sapparente galement un impratif moral au sens il fait appel
une responsabilit thique de gestion de risques qui peuvent mettre en pril aussi le patient
que lorganisation.

127

Les deux piliers, qualit et scurit, font partie dune mme dynamique promulgue par le
processus de certification. Nous retrouvons ainsi la figure de la qualit en tant quimpratif
moral, propose par Ogien. Nanmoins, dans le cas de la certification, elle se double dune
dimension de scurit, laquelle sajoute la prservation de lorganisation. Afin de mieux
qualifier cette dynamique, nous faisons lhypothse que le manuel enjoint les tablissements
mettre en place une organisation rsiliente. En nous appuyant sur les travaux de Weick, nous
cherchons dfinir la forme organisationnelle dfendue par la certification.

1.3 Etablir une organisation rsiliente


La notion de rsilience repose sur deux significations tymologiques : savoir rebondir, rsister
un traumatisme et se reconstruire aprs un choc. A lorigine, utilis dans les laboratoires de
psychologie du comportement (on parle denfant rsilient en analysant sa capacit rsister
un traumatisme), le concept a t repris progressivement par les marchands de bonheur
fournissant des recettes magiques de dveloppement personnel (Tisseron 2008). K Weick a
cherch l'adapter au contexte de lorganisation, dans une perspective qui se fonde
principalement sur le faire sens (sensemaking) collectif.

1.3.1 Quest-ce que la rsilience ? Une approche prconisatrice de K.


Weick
Pour comprendre la notion de rsilience chez Weick, il faut cerner sa dfinition de
lorganisation. Lorsquen 1979, Karl Weick substitue le suffixe ing celui de ation
dOrganization au titre de son premier ouvrage The Social Psychology of Organizing (Weick,
1979), il pose llaboration du sens au cur de ltude de lorganisation. Cette dernire est ds
lors considre comme un tissu dinteractions dont le but est de rduire lquivocit de son
environnement. Lors des situations de crise ou de dysfonctionnements, le sens seffondre et
les acteurs doivent alors grer une situation dincertitude et dambigut. Dans le but de se
stabiliser, lorganisation cherche rduire lquivocit de son environnement.
La notion dquivocit renvoie la possibilit dinterprtations multiples pour une mme
situation. Une situation est quivoque lorsque plusieurs facteurs sont susceptibles de lavoir
cause. Loriginalit de la posture de Weick est de considrer ces moments deffondrement du
sens non comme des situations ngatives mais comme des occasions de faire sens,
sensemaking , nouveau. En effet, les occasions propices llaboration du sens (un
chapitre entier de Sensemaking in Organization leur est ddi) sont ces brisures, sources
dambigut, dincertitude qui obligent les acteurs entreprendre un travail de reconstruction
128

du sens quand les cadres de comprhension habituels ne suffisent plus ou ne sont plus
totalement adapts.
Ainsi K. Weick a plus spcifiquement tudi les incidents ou situations de crise. Ses
observations lui permettent de dfinir ce qui seffondre, les failles de la communication dans
des situations quivoques afin den ressortir des lments pertinents la gestion de telles
situations. Weick se soucie la fois de la pertinence des reprsentations des acteurs et de la
qualit de leur interprtation, mais aussi de la performance (au sens de fiabilit) des systmes
forms de rseaux sociaux, qui peuvent produire des conseils, des solutions pour amliorer
lorganisation. Cest ainsi que dans Managing the unexpected (Weick, Sutcliffe, 2007), il
distingue 6 paramtres pour dvelopper une organisation rsiliente :
la varit requise . Toute la difficult du sensemaking rside dans ce passage
dune complexit qui nous dpasse une complexit que nous pouvons saisir, qui nous
permet dagir (Vidaillet, 2003, p 37). K. Weick part du principe quil faut de la varit pour
saisir la varit. Cela sapplique autant la pense qu laction : il faut de la nuance pour
comprendre les nuances du monde, pour pouvoir agir de manire nuance et complexe et donc
enacter un environnement complexe et nuanc. Il sagit dviter la surcomplication ou la
sursimplification. La varit est donc lie un effort de conscientisation de la complexit du
monde. Si les individus peroivent quils matrisent un rpertoire dactions plus large, ils sont
susceptibles de faire attention plus dvnements.
la sagesse . Lattitude de sagesse consiste tre conscient de la complexit du
monde, se montrer attentif aux limites de ses connaissances, introduire la dose requise de
doute pour rester en alerte, et valoriser la curiosit qui permet de mieux rpondre la varit.
l identit . Le concept de varit dpend de celui didentit : cest partir de notre
identit que slabore le processus de sensemaking. Plus le rpertoire de rles accessibles un
individu est vari, plus grande est son aptitude comprendre lenvironnement. Ce qui est en
jeu est la capacit tre plusieurs personnes en mme temps et changer de rles trs
rapidement.
un engagement dans la rsilience en tant que capacit rebondir qui dpend
fortement dune connaissance approfondie des personnes et des ressources, ce qui implique
une reconnaissance de l expertise de chacun.
la vigilance collective et une proccupation constante pour lchec . La vigilance
collective inclut lensemble des processus collectifs qui permettent au groupe de dcouvrir les
129

erreurs (notamment par la varit requise qui permet de dtecter des indices a priori
insignifiants) et de sy ajuster. Ainsi, toute lnergie dune organisation fiable est concentre
sur la dtection continue des erreurs. Lerreur est donc perue comme une fentre sur
lquilibre et la rgulation du systme (ibidem p 151). Dans cette perspective, lorganisation
est dans une recherche de fiabilit et non defficacit. De plus, lerreur nest pas de lordre de
la responsabilit individuelle mais est inclure dans une rflexion systmique et
organisationnelle.
la structure . Elle ne doit pas tre une prison, et doit permettre de desserrer les liens
hirarchiques en cas dincidents. Le groupe doit tre capable de changer les structures en les
amliorant devant lapparition de situations nouvelles. Une organisation hautement fiable est
donc flexible et fiable en cas dincidents. La vigilance collective est le produit de la capacit
des hommes maintenir un certain niveau dattention pour les signes avant-coureurs
(encourager la plausibilit du signe plutt que dattendre sa pertinence) et une propension
discerner et agir.
Ces cinq paramtres ont valeur de prconisations dans les crits de Weick. Son approche,
fortement concentre sur les situations deffondrement du sens et sur les organisations
faiblement rsilientes, sest ancre par la suite dans une perspective de recommandations.
La rsilience organisationnelle consiste non seulement en la capacit dune organisation
rsister aux chocs mais aussi dans sa capacit les viter. Les facteurs de rsilience
reposent sur la capacit des membres de lorganisation dvelopper de nouvelles solutions
(par le bricolage et limprovisation notamment), changer rapidement de rle, maintenir des
relations de confiance dans les organisations, tout en conservant ce doute qui encourage
ouverture et vigilance.
Les travaux de Weick ont cette originalit que la fiabilit dpend de la nature des interactions
humaines. La vision weickienne rintroduit la flexibilit, la fluidit loppos des concepts de
routine, de procdures oprationnelles standards ou de plans de gestion de crise. Pour quun
systme soit fiable, il doit tre capable de faire face des situations inattendues et
dangereuses. La fiabilit organisationnelle est le reflet de la capacit des individus
sorganiser et se rorganiser pour prvoir et y faire face. Selon Weick, la fiabilit est le
produit dinteractions humaines et pas seulement le rsultat dun design organisationnel
spcifique. Il sagit dun processus dynamique plutt quune structure rigide et contraignante
La pense de Weick vise explorer la dimension sociale de la fiabilit en considrant pas
l'individu seul comme source derreur. La gestion de crise ne se rsume pas llaboration
130

doutils mais au rle central des individus en collectif. K. Weick prne ladaptabilit plutt
que ladaptation, en intgrant dans le moment prsent rtrospection et prospection, vigilance,
prsence attentive.

1.3.2 Spcificit de Weick : la rsilience, un problme collectif


K. Weick a t un des tous premiers se distinguer en prnant une approche
organisationnelle de la rsilience. Par organisationnelle, nous voulons signifier principalement
collective, nous verrons que la notion dorganisation chez Weick relve principalement dune
approche processuelle. La rsilience ne peut tre le fait des individus isolment ; elle repose
sur un faire ensemble qui prend en compte lexpertise de chacun, afin de gnrer une
expertise collective. Le collectif, le lien, sont les matres mots de lapproche Weickienne.
Collective mind et interpretation
Collective mind is conceptualized as a pattern of heedful interrelations of actions in a social
system. Actors in the system construct their actions (contributions), understanding that the
system consists of connected actions by themselves and others (representation), and
interrelate their actions within the system (subordination).38 (Weick 1993 p361)
La thse de Weick est que les organisations proccupes par les questions de fiabilit
cherchent ou dveloppent a mindful attention39 et une mindful action40 , soit une
attention vigilante et une action tourne vers le groupe. Cette vigilance repose sur la
constitution dun collective mind 41, soit lesprit de groupe ou la cration dune intelligence
collective. Lacception de mind, ou d'intelligence collective propose par Weick sappuie sur
les approches de la cognition distribue d'Hutchins et sur les thories connectionnistes.
Lintelligence nest pas dans lindividu mais dans la relation entre les individus.
Un comportement attentif, une action attentive se distingue des actions routinires dans la
mesure o une action routinire est une rplique dactions prcdentes tandis quune action
attentive incorpore ce qui sest pass pour modifier ensuite la situation. Laction modifie
laction prcdente. Nous ne sommes pas dans la rptition mais dans lapprentissage et
ladaptation.
38

Notre traduction : Lintelligence collective sentrevoit comme la distribution dun ensemble daction
vigilantes en interrelation dans un systme social. Les acteurs du systme laborent leurs actions (leur
participation), comprenant que le systme repose sur des actions connectes (reprsentation) relevant deuxmmes et des autres, et relient leurs actions lintrieur du systme (subordination) .
39
Notre traduction : une attention vigilante
40
Notre traduction : une action vigilante
41
Notre traduction : un esprit collectif , une intelligence collective

131

Quand les relations seffondrent, ou ne sinscrivent pas dans une intelligence collective, les
individus se reprsentent les autres dans le systme de manire moins fine et pertinente.
When interrelating breaks down, individuals represent others in the system in less detail,
contributions are shaped less by anticipated responses, and the boundaries of the envisaged
system are drawn more narrowly, with the result that subordination becomes meaningless.
Attention is focused on the local situation rather than the joint situation42 (ibidem, p 371).
Concernant la rsilience, il nous faut retenir que la vigilance dpend de la manire dont les
personnes coordonnent leurs activits. La vigilance repose sur la construction dune
conscience collective.

Le lien
Comme le prcise B. Vidaillet (op. cit, p 41), la thmatique du lien est fortement prsente
dans luvre de K. Weick, notamment par le recours son champ lexical (connexion, relier,
rseau, interaction, liens de causalit, rgles dassemblage par exemple). On retrouve cette
notion trois niveaux : individuel, interindividuel et organisationnel.
Au niveau individuel, le processus de sensemaking consiste faire des liens : rtablir des liens
de causalit, revenir sur ses actions passes afin de leur donner de la consistance avec ses
croyances et motivations. Il sagit donc dextraire des lments (cues) du flux exprientiel qui
nous dpasse, et les relier au sein dune reprsentation qui en redonnant de lordre recre du
sens. Sans lien, pas dordre, mais le chaos.
Au niveau interindividuel, le lien sincarne dans les interactions sur lesquelles repose la
construction collective de sens. Elles permettent aux groupes de se mettre daccord sur les
liens quils font entre les lments. Cest parce que la ralit est quivoque que les acteurs
ont besoin des interactions pour tablir des reprsentations suffisamment stables pour agir.
Enfin, au niveau organisationnel cest bien lorganisant et non lorganis qui est au centre des
proccupations. Ce sont les processus qui tiennent lorganisation, qui la font ou la dfont ,
certaines organisations pouvant tre faiblement couples . La fragilit de lorganisation
dpend de la nature des liens, de leur varit. De la qualit des liens dpend galement la
capacit de lorganisation se transformer, voluer. Weick ne conoit donc pas
42

Notre traduction : Quand les relations seffondrent, ou ne sinscrivent pas dans une intelligence collective,
les individus se reprsentent les autres dans le systme de manire moins fine et pertinente, les participations de
chacun relvent moins de processus danticipation, et les frontires du systme sont entrevues de manire plus
troite, avec pour consquence que la subordination perd tout son sens. Lattention est plus centre sur les
situations locales que sur les situations dinterface.

132

lorganisation comme une entit homogne et stable mais comme un ensemble de processus
de reconstruction et dconstruction permanentes en fonction des liens crs et dtruits
(Vidaillet, op. cit., p45).

1.3.3 La rsilience dans le domaine de la sant


Dans un de ses crits (Weick, 2002), K. Weick sinterroge spcifiquement sur les erreurs
mdicales et leur rduction. Partant dun premier constat ( the Tools in current use
drastically underestimate the role of social, organizational and interpretive conditions in the
generation of adverse medical events and in the creation of safer pathways to patient care 43
p 177), il dresse les prconus sur les erreurs mdicales :
sous la pression et le roulement croissant des patients, se multiplient les petites erreurs
(small errors) qui ne sont pas releves ;
beaucoup des salaris voit lhpital comme une plateforme de travail et ne se voit pas
eux-mmes comme faisant partie dune plus large organisation ;
la plupart des vnements non dtects sont le fruit de latent conditions , soit des
vnements qui sont arrivs bien avant lerreur et qui sont soustraits au contrle directe des
oprateurs tels quune maintenance dfaillante, une mauvaise installation ;

la diversit et la difficult quil y a crer une unit sachant que les personnes en haut

de la hirarchie ne voient pas les mmes choses que celles qui sont sa base ;
la fausse ide que chacun est le centre dun rseau dinformations alors quil nest que
le participant dun systme complexe.
Weick en conclut que, lors des incidents, on a tendance se pencher sur les dernires minutes
prcdant lerreur et mettre de ct les dcisions et les jours qui lont prcd ; ds lors il est
difficile de considrer lerreur comme quelque chose de normal et source dapprentissage.
Lenjeu nest donc pas de comprendre pourquoi une erreur a eu lieu mais pourquoi elle na
pas t corrige. A reliable system has procedures and attributes that make errors visible to
those working in the system so that they can be corrected before causing harm44 soulignent
Kohn et al. (cit par Weick, ibidem, p 152). Ce dernier souligne le paradoxe suivant : dans les
politiques de scurit lventail des actions permises risque dtre moins large que celui des
actions ncessaires pour raliser le travail. Pour viter cet cueil, Weick propose la mise en
43

Notre traduction : Les mthodes utilises dans lusage courant sous-estiment radicalement la place des
dimensions sociales, organisationnelles, et des conditions interprtatives dans la production de
dysfonctionnements et dans la cration de voies plus sres dans la prise en charge des patients .
44
Notre traduction : Un systme fiable comprend des procdures et des caractristiques de faon rendre les
erreurs visibles pour ceux qui y travaillent pour ainsi les corriger avant quelles ne causent du tort .

133

place dune organisation attentive (mindfulness), cest--dire a rich awareness of


discriminatory dtail45 . Cette organisation repose sur un souci des interrelations et sur le
souci de diriger lattention sur linattendu. Il sagit, pour les acteurs parties prenantes, de
considrer leur action comme une contribution un systme et non comme une simple tche
au sein de leur travail autonome, mais aussi de faire attention aux autres afin de travailler en
quipe, chacun connaissant les responsabilits de lautre et pouvant lui notifier ds lors une
erreur. Weick conseille de prendre exemple sur les organisations hautement fiables auxquelles
il compare les tablissements mdicaux et de mobiliser les cinq lments que nous avons dj
cits ci-dessus afin d'assurer une organisation rsiliente. :
Comme il le stipule, la connaissance nest pas dans la tte de chacun mais dans le faire
ensemble . Les erreurs ne sont pas le fruit des capacits individuelles mais de lorganisation
et de la connexion des activits. Lessentiel nest pas de rendre lerreur invitable (ce qui nest
pas possible) mais dempcher que les erreurs prennent une plus grande ampleur : grer les
petites crises intelligemment et rapidement est selon lui la cl (Weick, 2001b).

Ce que nous retenons dans la perspective weickienne de la rsilience est la considration de la


dimension collective de la gestion de lerreur ou du dysfonctionnement ainsi que la place
privilgie de la communication comme vecteur indispensable la cration dune
organisation vigilante. Si Weick place la communication au centre de ses travaux, il ne
lvoque pas, paradoxalement comme telle, et tend dfinir la communic ation

comme

ces

interactions au cours desquelles est donn signification lenvironnement. Pour lui, la


communication est au cur de lorganisation, information et signification tant la base de la
viabilit de cette dernire. Il nonce ainsi, par exemple, que lactivit communicationnelle,
cest lorganisation () les formes sociales de lorganisation consistent en une activit
continue dveloppe et maintenue travers la communication pendant laquelle les
participants laborent des significations quivalentes autour de questions dintrt commun
(Weick, 1995, p 75). Weick a donc le mrite de se concentrer sur les moments de
communication comme lieu de performation de la rsilience. La rsilience entrevue par Weick
rhabilite la communication, et le faire ensemble, faisant de la vigilance un problme
collectif, voire organisationnel, et non individuel.

45

Notre traduction : Une attention riche reposant sur des dtails discriminants .

134

1.3.4 Retour sur le manuel : quand scurit et qualit deviennent


rsilience
Revenons au manuel afin de prciser dans quelle mesure ce dernier concourt linstauration
dune organisation rsiliente.
Premirement, comme nous avons pu commencer le spcifier, il prne la mise en uvre
dun esprit rsilient , en faisant de la scurit un de ses fondements. La scurit devient une
valeur et un principe daction.
Deuximement, cet esprit rsilient trouve sa dclinaison tout au long du manuel, par la
terminologie rsiliente quil utilise et par les mthodes et principes de gestion de la rsilience
quil promulgue. Du point de vue de la terminologie, par lanalyse du lexique du manuel
montre que les notions de vigilance , fiabilit , gestion du risque sont
omniprsentes. Si nous reprenons la thmatique Weickienne, nous pouvons dire ainsi que
laccrditation value la mise en place de mthodes et de techniques qui visent de rduire
lquivocit de lenvironnement en dterminant les possibles failles du systme, en menant
une analyse des risques et en prodiguant des conseils pour grer le risque quand il advient.
Cette prise en compte du risque relve dune politique du risque, qui sappuie sur des
mthodes et des dispositifs issus des dmarches qualit. Le risque est envisag comme
paramtre qui se matrise. Nous reviendrons plus prcisment dans la partie suivante sur les
formes de rationalisation et de systmatisation sur lesquelles reposent ces mthodes, mais si
nous nous arrtons un instant sur leur mode de fonctionnement, nous relevons nouveau des
liens avec la perspective Weickienne. En se focalisant sur les risques et dysfonctionnements,
cette dmarche de gestion du risque pousse considrer les checs et les erreurs. La notion de
vigilance est au cur de cette gestion : elle prend la forme de surveillance, d'attention, de
signalements. Elle repose sur la prvention (modifier le systme pour diminuer la probabilit
doccurrence du risque), la protection (modifier le systme pour diminuer la gravit des
consquences de lvnement) pour assurer la scurit du patient et du personnel et amliorer
la prise en charge du patient. Dans cette perspective, lorganisation est soumise deux
mouvements : elle doit tre capable de se transformer pour anticiper les vnements et
galement pour grer le risque une fois quil a eu lieu.
La gestion des vnements indsirables, par exemple, en tant que procd de gestion des
risques a posteriori constitue l'un des lments requis par le manuel daccrditation. Elle
consiste dtecter et traiter des incidents qui sont survenus ou ont failli survenir, et qui sont
facteurs de risque pour les patients ou pour le personnel. Tous les membres du personnel sont
135

convis dclarer de tels vnements. Chacun est ainsi rquisitionn pour assurer cette
activit de sentinelle. Une fois la dclaration effectue et reue par la cellule qualit, cette
dernire engage une investigation qui vise mieux cerner lvnement et en rechercher les
causes organisationnelles. Si lon considre, les documents de formation du personnel
produits par la cellule qualit risque que nous avons suivi sur notre terrain, la philosophie
de la gestion des vnements indsirables est la suivante : ne pas considrer la survenue
dun vnement indsirable comme le fruit dune fatalit, penser quil aurait pu tre vit, ne
pas banaliser lincident ou laccident, avoir conscience que la scurit des patients et des
personnes rsulte de la somme des actions de lensemble des acteurs impliqus dans la
production de soin (issu dun power point prsent au personnel par la cellule qualit au
cours dune formation sur les vnements indsirables). Cette dmarche fait appel
lensemble du personnel quelle que soit sa fonction et repose sur une participation collective
de vigilance mais aussi danalyse de lincident. La cellule joue le rle denquteur pour
comprendre les causes de lincident, mais a aussi un rle de mdiateur, de mobilisateur de
chacun. Lincident est soumis ainsi une sorte de publicit il est dclar la cellule et nest
plus confin la seule perception dun individu. De plus, la cellule, parce quelle est
indpendante des autres composantes de ltablissement, est mme de jouer le rle
dinterface entre services, entre personnes, pour chercher une cause et une solution
organisationnelle au dysfonctionnement ventuellement repr. Nous retrouvons les concepts
chers Weick, de varit (viter la sursimplification, ouvrir son mode de pense), de
vigilance collective (proccupation constante pour lchec et le risque), de prise de conscience
de lorganisation (avoir une approche organisationnelle de sa fonction, faire attention plus
dlments de son environnement et aux autres), de reconsidration du risque (prendre
conscience des rpercussions du dysfonctionnement sur lorganisation, mais aussi que ces
dysfonctionnements

peuvent

relever

de

conditions

latentes

et

dune

complexit

organisationnelle).
Egalement, linterprtation est au cur de ces dispositifs. Un faire sens rtrospectif sur les
dysfonctionnements qui ont eu lieu, un faire sens prospectif par lanticipation de risques
potentiels, une focalisation sur certains lments (les vigilances spcifiques) qui attirent
lattention sur des lments particuliers, la rflexion collective, la place de lexpertise (des
experts risques sont dsigns selon leurs comptences dans les services) sont autant
dlments qui concourent former une organisation rsiliente selon les principes de Weick.
Les diffrents groupes et Comits rassemblent des participants aux expriences diffrentes,
136

aux anciennets multiples voire aux professions diffrentes : la prise de dcision est concerte
et varie. La manire dont sont dfinies certaines runions par le lexique du manuel
daccrditation est assez rvlatrice :
Page 69 manuel de certification
- Runions de concertation pluridisciplinaires (RCP) : lieu dchanges entre spcialistes de
plusieurs disciplines sur les stratgies diagnostiques et thrapeutiques en cancrologie. La
RCP est organise par un tablissement, un groupe dtablissements ou un rseau de
cancrologie, dans le cadre des centres de coordination en cancrologie (3C). Lvaluation
rgulire des RCP doit rendre compte dune amlioration continue de la qualit des soins et
du service mdical rendu au patient. Ces runions se dveloppent galement dans dautres
spcialits.
- Revue de mortalit-morbidit : moment danalyse des cas dont la prise en charge a t
marque par un vnement imprvu et indsirable ayant entran des complications, voire le
dcs du patient. La revue de morbi-mortalit consiste examiner et tudier ces vnements
afin den comprendre le mcanisme et den identifier les facteurs favorisants, sans rechercher
culpabiliser un individu ou une quipe. Lobjectif est de mettre en place des actions
correctrices prventives au niveau des protocoles, de la formation, de lorganisation, etc. Cest
une mthode de gestion des risques.
Les runions sont considres comme participant de la gestion des risques. Elles sont dfinies
comme des lieux dchanges, dapprentissage, de rflexion et danalyse. Le risque est
approch selon une perspective organisationnelle : il est affirm que lerreur nest pas le fait
dune personne mais peut tre le fait de plusieurs facteurs. Son analyse na pas pour but de
punir mais de dgager des actions prventives. La dimension organisationnelle de la gestion
des risques est prgnante la fois sur le fond (une analyse organisationnelle qui prend en
compte lensemble des lments de lorganisation et ses diffrentes dimensions), et sur la
forme (des runions qui rassemblent diffrents acteurs de lorganisation). Lexpertise de
chacun est ainsi reconnue, valorise et prsente comme profitable tous pour dceler et
rsoudre des situations problmatiques.
Enfin, cet esprit rsilient rside non seulement dans une approche collective de la gestion des
risques, mais aussi dans le fait que lensemble du personnel est impliqu. Si nous reprenons le
sommaire des lments dapprciation qui seront valus par le manuel, cest lensemble de
lorganisation qui est soumise analyse : chaque tape, chaque activit de la prise en charge
137

du patient est concerne, mais aussi, la gestion des mdicaments, la gestion des donnes
informatiques, la gestion des dchets, la gestion du linge, le management stratgique et des
ressources. Ceci reprend deux postulats trs Weickien: la rsilience nest possible que si
lensemble de lorganisation est soumise une vigilance continue ; chaque personnel est
impliqu son niveau, selon sa fonction dans la rsilience.

1.4 Conclusion et problmatisation exploratoire sur la notion de


rsilience
1.4.1 Aller plus loin les limites de lapproche de Weick
Nous lavons dit Weick prodigue des conseils damlioration de la scurit ; ces
prconisations sont parfois trs mcanistes (si jaugmente le nombre dinteractions,
jaugmente les conversations, et donc le degr de scurit, par exemple) ou ninterrogent pas
la question de lappropriation et de la mise en place de certains de ces lments. Les travaux
de S. Gherardi (Gherardi, 2005, 2008, 2009) apportent ce sujet de la nuance et prend en
compte ces dimensions que Weick interroge peu : lappropriation et la performation de la
scurit au quotidien.
Lauteur sinscrit en faux contre la vision techniciste des tudes sur le risque selon laquelle la
scurit serait rifie dans les systmes techniques, elle serait le produit de lapplication de
rgles et de rgulations qui prescrivent le comportement juste scuritaire. Le risque serait un
aspect objectif de la ralit que lon peut mesurer, en mettant de ct les dynamiques
techniques, conomiques, politiques qui ont un rle important pour dsigner ce qui
socialement peut tre qualifi de risque. Selon lauteure, la scurit merge dun systme
culturel qui produit des opinions sur ce qui est dangereux ou sr, sur les attitudes appropries
face la scurit. Cest la capacit collective de produire des pratiques de travail qui assure le
bien-tre de lindividu et son environnement. Par consquent, la scurit est une comptence
qui sactualise dans la pratique, qui est construite socialement et transmise aux nouveaux
arrivants dune communaut de pratiques et qui est implante dans les normes, les valeurs et
les institutions. Safety, then, is knowledge that is objectified and codified in expertise that
circulates within a web of practices (Gherardi, Nicolni, 2000, p 8). Une culture de la
scurit, a safety culture , nest pas quelque chose que lorganisation possde, cest un
processus ; elle doit donc tre constamment supporte par des pratiques appropries.
De plus, il nexiste pas une seule culture de la scurit partage par tout le monde ; lactivit
quotidienne est un moment de confrontation et de conflit. Lauteure, en adoptant la focale des
communauts de pratique, considre donc la scurit comme le rsultat dune construction
138

collective, dun ensemble de pratiques cadres par des symboles et des significations. Cette
construction est le fait dlments humains et non-humains (artefacts qui facilitent
leffectuation dune tche par exemple, mais aussi les textes et les inscriptions, ainsi que
lautorit institutionnelle qui sincarne dans des relations de rgulation et de pouvoir).
Que nous apportent ces travaux ? Premirement, comme dans la pense de Weick et peut-tre
plus encore, la scurit est de lordre de la dimension organisationnelle. Cest une
construction de tous. Nanmoins, S. Gherardi nuance cette construction : elle nest pas le
simple fait dinteractions, cest un processus complexe (il y a des communauts de pratiques)
et long (la dimension temporelle est peu voque chez Weick). En soulignant laspect
construit des pratiques, on se dgage dune vision prconisatrice (il faut agir ainsi) pour en
saisir toute leur complexit pragmatique (une pratique ne relve pas seulement de lindividu,
elle sintgre dans un groupe et dpend de formes dappropriation influences par des
manires de se comporter dtermines par le groupe). Deuximement, S. Gherardi largit
lventail des participants dans cette construction : elle est le fait dhumains et de nonhumains, or ces derniers ne sont pas rellement voqus par Weick (peut-tre que derrire le
concept de subjectivit gnrale, de rgles daction on peut retrouver les textes). Elle rejoint
les travaux dA. Bruni ( Bruni, Orabona, 2009) qui, par des tudes ethnographiques, conclut
que la scurit organisationnelle est le rsultat dun processus dalignement et de mobilisation
dlments htrognes. Enfin, en stipulant que pratique et culture sont les lments
dterminants dune appropriation de la scurit, S. Gherardi replace les individus dans un
contexte, se dgage dune vision cognitive de la scurit, et souligne que cest un
apprentissage la fois de la scurit mais aussi de lorganisation. Elle problmatise ainsi une
dimension peu aborde par Weick, celle de lappropriation de la thmatique de la scurit par
le personnel, sa performation selon les communauts de pratique et la ncessaire mise en
tension entre une culture de la scurit et les cultures organisationnelles et des communauts
dj prexistantes.

Ce questionnement peut nous concerner directement dans le cadre des runions


daccrditation. En posant la question des communauts de pratique, il sagit de confronter la
construction de sens au contexte hirarchis, territorialis de lorganisation ainsi que
dinterroger les diffrentes dfinitions de la qualit propres chaque mtier, fonction au sein
de ltablissement de sant et qui seront interroges, dfendues, travailles au cours de ces
139

changes au sujet de la certification. De manire plus gnrale, ces remarques nous poussent
interroger Weick dans sa perception de lorganisation. De nombreuses critiques accusent
lauteur docculter lorganisation en tant que structure, dans les relations de pouvoir quelle
met en jeu.

1.4.2 Confronter la rsilience chez Weick lpreuve de lorganisation


Dans le prolongement de la critique ci-dessus, nous faisons le constat que Weick approche la
notion de rsilience quen la renvoyant la notion de groupe sans jamais entrevoir
lorganisation. Notre perspective est ainsi danalyser la rsilience lpreuve de
lorganisation (Jolivet, 2010a) et ce, deux niveaux :
1) en considrant la rsilience nont seulement comme un phnomne en lien avec
leffondrement de sens (rsister au choc) mais galement comme objectif organisationnel
(mettre en place un dispositif afin de gnrer une organisation rsiliente, la fois susceptible
de grer les chocs mais aussi de les anticiper) dot dune mthodologie particulire qui rpond
aux exigences contemporaines conomiques et socitales (une perspective gestionnaire de la
qualit dans un contexte de rgulation du systme de sant). Nous pensons que comprendre la
notion de rsilience dans un contexte organisationnel cest prendre en compte la mesure selon
laquelle ce processus peut tre au cur de logiques plurielles.
2) il sagit galement de cerner comment ce dispositif organisationnel de rsilience est
soumis des phnomnes dappropriation et dvaluation. Une rsilience lpreuve de
lorganisation suppose de la saisir dans sa mise en tension et dans son travail par
lorganisation. La rsilience travaille lorganisation et est travaille par lorganisation. La
rsilience suppose un travail de lorganisation et un travail dorganisation, comme nous allons
le voir dans la partie suivante.
Si la notion de rsilience dveloppe par Weick nous permet de dfinir le travail
dorganisation sous-tendu par le processus de certification, lanalyse du processus de
certification est rciproquement loccasion de retravailler la notion de rsilience au sens
weickien au regard de ralits concrtes. En tant que mise en forme particulire de la
rsilience, comment le manuel daccrditation rinterroge-t-il la notion de rsilience, et
quelles sont ses incidences sur lapprhension de lorganisation et des pratiques ?
Si la rsilience, dcline derrire les notions de qualit et de scurit, apparat comme un
objectif de la certification, elle est, ds lors, soumise une forme spcifique de configuration
et rpond une mise en place et une mthodologie particulire. Nous allons voir ainsi, dans
la partie suivante, un dplacement de figure : la qualit sapparente alors comme une
140

dmarche qui recouvre dautres enjeux. Point une nouvelle figure de la qualit, qui
indirectement rinterroge la notion de rsilience dans concrtisation. Nous pouvons ds lors
avancer que le manuel promeut une approche organisationnelle du risque, au sens o elle est
centre sur une gestion du risque qui repose sur la mise en place de dispositifs
organisationnels, sur la participation de lensemble du personnel ( la fois par une vigilance
individuelle et collective) et sur la cration dune fonction ddie la gestion du risque. Le
risque est la fois une menace, une proccupation de lorganisation tout entire et un objet de
management.
Notre analyse nous amne considrer que cette approche de la rsilience spcifique au
manuel gnre un glissement smantique de la notion de qualit et met en jeu une nouvelle
figure de la qualit : la qualit en tant quimpratif moral devient une qualit gestionnaire.

2. La qualit comme dmarche


Le manuel daccrditation promeut la mise en place dune organisation rsiliente. Pour
cela, il liste un ensemble dlments dapprciation valuer. Le manuel prsente donc un
mode dorganisation particulier de la rsilience que nous qualifions de systmatisation de la
rsilience ; cest ce mode dorganisation que nous allons maintenant tudier et dfinir.

2.1 Rationaliser et systmatiser la rsilience


Pour comprendre les tenants et les aboutissants du mode de gestion propos, il nous faut nous
pencher sur les lments dapprciation, dont laddition est, selon la HAS, le prrequis dune
organisation de qualit et de scurit, ainsi que sur leur prsentation et sur les mthodes quils
supportent. Trois mots les dfinissent : cadrer, mesurer, systmatisertrois mots rvlateurs
de la figure de la qualit gestionnaire dfinie par Ogien.

2.1.1. La qualit comme dmarche


Si nous nous plongeons un peu plus dans le manuel et que nous analysons les termes du
lexique fourni la fin du manuel daccrditation, ressurgit la notion de qualit dfinie comme
capacit satisfaire les exigences. Nanmoins, cette figure de la qualit se prcise, nous
permettant de comprendre quoi elle est associe :
Page 66-69 manuel de certification
Amlioration continue : activit rgulire permettant daccrotre la capacit satisfaire
aux exigences. Le processus de dfinition des objectifs et de recherche dopportunits
141

damlioration est un processus permanent utilisant les constatations daudit et les conclusions
daudit, lanalyse des donnes, les revues de direction ou dautres moyens, et qui mne
gnralement des actions correctives ou prventives (NF en ISO 9000, 2005).
Amlioration de la qualit : partie du management de la qualit axe sur laccroissement
de la capacit satisfaire les exigences pour la qualit (NF en ISO 9000, 2005).
Dmarche qualit : ensemble des actions que mne ltablissement pour dvelopper la
satisfaction de ses clients. La dmarche qualit repose sur diffrents facteurs : prise en compte
des besoins ; implication de la direction pour associer lensemble du personnel cette
dmarche ; rflexion collective sur les ressources ncessaires ; adhsion du personnel la
mise en uvre des actions qualit ; mise disposition doutils de mesure de la qualit. Les
dcisions sappuient sur des faits, des informations prcises et objectives.
Enqutes de satisfaction : peuvent tre quantitatives, qualitatives. Il sagit de donner la
parole au client et de garder trace de ce quil dit. Collects, les avis donnent une image du
niveau de satisfaction des clients ; cela permet ltablissement de choisir les aspects sur
lesquels il doit progresser en priorit.
valuation des pratiques professionnelles (EPP) : analyse de la pratique professionnelle
en rfrence des recommandations et selon une mthode valide comportant la mise en
uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques (dcret du 14 avril 2005).
valuation de la satisfaction des patients : donne qui permet de connatre lopinion des
patients sur les diffrentes composantes humaines, techniques et logistiques, de leur prise en
charge. La mesure rgulire de la satisfaction des patients est obligatoire depuis lordonnance
du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive.
Identification du patient : opration qui consiste attribuer un identifiant ou retrouver
un ou plusieurs identifiants partir des caractristiques (nom, prnom, sexe, date de
naissance, etc.) dun patient afin de retrouver les informations lies ce patient (GMSIH).
Processus : ensemble dactivits corrles ou interactives qui transforme des lments
dentre en lments de sortie (NF en IS0 9000, 2005).
Recommandations de bonne pratique (ou recommandations professionnelles) :
propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le professionnel de sant et
le patient rechercher les soins le plus appropris dans des circonstances cliniques donnes.
Elles sont produites par la HAS, les agences sanitaires, les socits savantes et associations
professionnelles, etc.

Cet ensemble dexpressions est marqu par les thmatiques de lamlioration et du progrs.
Analyse , actions correctives , satisfaction sont autant dtapes qui encouragent un
travail de lorganisation oriente vers le patient. Ces dfinitions dclinent la qualit en
objectifs : amliorer la pratique en suivant des recommandations de bonne pratique ou en
menant des Evaluations de pratiques professionnelles, connatre les exigences du patient par
des enqutes de satisfaction. Si lon retrouve les principes noncs dans lintroduction du
manuel, la terminologie est quant elle plus spcifique : on parle de client et non de patient,
142

on parle de dmarches qualit sans toutefois dfinir la notion de qualit, on parle dEPP46, de
processus. Ces dfinitions, par un phnomne dintertextualit, sont issues pour la plupart de
normes (comme cest indiqu entre parenthses la fin des dfinitions) adaptes lorigine au
domaine de lindustrie pour tre retravailles dans le milieu des annes 80 au secteur des
services. La qualit est ainsi dcline selon des mthodes. Si elle est prsente comme un
objectif dans lintroduction du manuel, elle devient objet de management dans le lexique. Elle
est le rsultat dun ensemble dactions menes par ltablissement .

2.1.2 Cadrer en amont, pendant et en aval


CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE
DU PATIENT

Partie

Parcours
du patient
Rfrence
Laccueil
du patient

16

Critre 16.a

Dispositif daccueil du patient

E1I Prvoir

E2 I Mettre en uvre

E3 I valuer et amliorer

Des modalits daccueil du patient sont


dfinies.

Le patient reoit une information claire,


comprhensible et adapte sur les
conditions de sjour.

Le dispositif daccueil du patient est valu.

Laccueil et les locaux sont adapts aux


personnes handicapes.
En labsence de service durgence, des
dispositions sont prises pour assurer la prise
en charge des personnes se prsentant pour
une urgence.

Rfrence
17
Lvaluation
de ltat de sant
du patient et
le projet de soins
personnalis

Critre 17.a

Le personnel est form laccueil et


lcoute du patient.

Des actions damlioration sont mises en


uvre en lien avec la CRU.

Le temps dattente prvisible est annonc.

Document 3 : exemple de critre

valuation initiale et continue de ltat de sant du patient et projet de soins personnalis

Chaque lmentE1dapprciation
est divis E2
selon
trois
thmatiques quiE3
correspondent
I Prvoir
I Mettre
en uvre
I valuer et amliorer trois
charge du patient est tablie
Lvaluation initiale du patient est ralise
actions dvaluations sont conduites
tapes distinctesLaen prise
de enprise
en charge
du critre.
trois
relventDes
trois
fonction
dune valuation
initiale de son
dans un Ces
dlai adapt
sontapes
tat de sant.
pourde
sassurer
de latemporalits
traabilit des
tat de sant et prend en compte lensemble
de ses besoins.

Un projet de soins personnalis est labor

informations.

avec les
(projet a
de posteriori.
Des actions damlioration sont mises en
diffrentes : grer llment a priori, le mettre
enprofessionnels
uvre,concerns
le grer
vie en USLD).
place en fonction des rsultats des
La rflexion bnfice-risque est prise en

valuations.

compte dans llaboration du projet de soins


Nous retrouvons ce que le manuel dfinit comme
personnalis.les tapes classiquement rencontres dans
Le projet de soins personnalis est rajust

en fonction en
dvaluations
priodiques
de
une dmarche damlioration : prvoir, mettre
uvre,
valuer
et amliorer (p 6). Se
ltat de sant du patient en impliquant le
patient et sil y a lieu lentourage.

prsenter comme un tablissement concern par la scurit et la qualit signifie appliquer


cette mthode de prise en charge des pratiques et tre performant sur chaque tape. Le manuel
propose une dmarche de management de la qualit qui repose sur une approche rationnelle
articulant moyens et fins.
MANUEL DE CERTIFICATION
Novembre 2008

La prsentation de chaque lment dapprciation sous la forme dun tableau trois colonnes
est limage de cette forme spcifique dapprhension de la gestion de la pratique. Les trois
temps voqus prvoir, mettre en uvre, valuer et amliorer-, ces trois colonnes ne sont en
ralit quune application dune autre image fondatrice des dmarches qualit : la roue de
Deming.

46

Evaluation des Pratiques Professionnelles

143

49

Document 4 : reprsentation de la roue de Deming

Planifier, faire, vrifier, ragir sont les synonymes des mots du tableau du manuel : prvoir,
mettre en uvre, valuer et amliorer . Dfinir les objectifs, former puis excuter, vrifier
que les objectifs viss sont atteints, sinon mesurer lcart et prendre les mesures correctives
qui en dcoulent, pour revenir la phase dfinition des objectifs : les quatre tapes
prconises par Deming sont la base de la dmarche dvaluation instigue par le manuel.
Chaque critre est ainsi soumis un encadrement en amont, pendant et en aval (mme si le
concept de roue nous indique quil ny a en ralit ni commencement ni fin, ni amont ni aval,
mais un cycle continu). Nous retrouvons cette logique dans la gestion des risques par
exemple, laquelle sappuie, elle aussi, sur une gestion a priori et a posteriori du risque. Ceci
suppose une attention et une rflexion constante sur la pratique, au quotidien de la part du
personnel. Alors que lactivit tait gnralement apprhende dans son faire, il est
dornavant demand aux praticiens de revenir sur leurs pratiques rflexivement dans une
optique constante damlioration. Quelles sont les spcificits de cette approche ? Cela se
joue plusieurs niveaux :
la formalisation de ces tapes. Cest une gestion au sens fort du terme - de la qualit
et de la scurit qui se met en place.
la formalisation de ces tapes par le personnel lui-mme et par lorganisation. Alors
quavant les procdures relevaient dinstances externes et dinstances internes
144

lorganisation, par ces dmarches qualit, cette formalisation doit reposer sur un dispositif
organisationnel tout en prenant appui sur des textes de rfrence externes
la dimension rflexive accentue, organise, guide, sappuyant sur le principe qui
consiste considrer non seulement la pratique individuelle mais aussi la manire dont elle
sinsre dans lorganisation
laccent mis sur ltape valuation et amlioration , qui est au centre de ces
dmarches par la mise en place dindicateurs nationaux et obligatoires. Comme le souligne
Ogien (Ogien, 2010, p 77) lambigut de lindicateur rside dans un systme gestionnaire de
chiffres, qui peut chercher, dans un premier cas, rendre compte de manire objective des
faits ou des phnomnes pour en expliquer lexistence ou prdire des volutions, ou, dans un
second cas, dterminer un ensemble de rgles quil faut imposer la ralit pour la faonner
selon certains objectifs.
Cet encadrement de lactivit se dcline donc selon trois temporalits (avant, pendant, aprs la
pratique); chacune delles est marque par la rflexivit quelle ncessite. Par rflexivit, nous
reprenons la dfinition dA. Giddens (Giddens, 1987, p 51) qui la qualifie comme cette
conscience de soi, [qui] est la faon spcifiquement humaine de contrler le flot continu de
la vie sociale . Les agents ne se contentent pas de suivre de prs le flot de leurs activits et
dattendre des autres quils fassent de mme, ils contrlent aussi, de faon routinire, les
dimensions sociale et physique des contextes dans lesquels ils agissent. (ibidem, p 53).
Notre propos nest pas de dire que le manuel encourage un systme rflexif l o il ny avait
pas de rflexivit avant la certification chaque individu a sa propre rflexivit - mais de
montrer dans quelle mesure ce systme rflexif accentue cette dimension selon une rationalit
particulire et en la construisant comme une activit collective rgule.
Reprenons chaque colonne du tableau.
La premire prvoir est de lordre de la formalisation. Si nous faisons la liste des mots
employs dans cette colonne pour les diffrents critres, nous pouvons relever :
programme , plan , les organigrammes sont dfinis , la politique est organise ,
les procdures sont tablies, identifies , une dmarche est dfinie 47. Il est demand aux
membres de lorganisation danalyser la pratique, de lidentifier, de la dcortiquer, de la
procduraliser, pour ensuite dfinir ces documents comme rgle, comme support daction.
Cela suppose un retour rflexif qui cherche cartographier la pratique, voire, dans un
deuxime temps, la mappabiliser au sens de Cochoy et de Terssac (op. cit. 1999), afin de
47

Cf Annexe 1 p 522

145

gnrer les prmices dune intelligence organisationnelle qui chercherait dtecter les dfauts
laisss dans lombre, exploiter les traces afin de les recatgoriser.
La seconde colonne mise en uvre est de lordre de la sensibilisation. Diffusion ,
formation , sensibilisation , information , application : tels sont les mots que nous
retrouvons. Lors de cette tape, les individus concerns par le critre doivent tre mis au fait
des procdures, rgles, dcisions, prconisations tablies lors de ltape prcdente. Cela
relve dun processus de formation des praticiens afin, dans un second temps, quils mettent
en application les procdures de qualit. Cette tape est marque par les principes de diffusion
de linformation et de la communication, au sens commun de faire partager quelque chose.
Cela demande un retour rflexif puisque les actants concerns se doivent de reconsidrer leur
pratique au regard des conseils et rgles qui leur ont t enseigns et de porter une attention
particulire ce quils font. Cette tape concerne la fois lassurance de bonnes conditions
pour raliser une activit qui rponde aux exigences de qualit et lassurance dune
application effective de ces prconisations.
La troisime colonne valuer et amliorer encourage dpasser linstant du faire de la
pratique pour la reconsidrer a posteriori. Il sagit de porter un regard sur la pratique la fois
en dterminant et signalant les erreurs ou dysfonctionnements survenus, et en valuant les
points damlioration. Cette approche suppose de sintgrer dans une dmarche
damlioration continue. La dimension rflexive est prgnante : il sagit de rcolter un
ensemble dinformations sur un ensemble de pratiques afin den extraire des constats et
prendre des dcisions en consquence.
Lensemble des tapes dcompose la pratique. Elles cherchent dterminer des carts entre ce
qui est fait et ce qui se devrait se faire, ce qui est fait et ce qui pourrait se faire. Elles
sappuient principalement sur une formalisation, qui se traduit dans des documents crits mais
aussi de manire orale par les formations. Ce jeu de reformalisation des pratiques met en
scne des textes la fois externes lorganisation mais galement des textes internes dont
lcriture relve dune participation du personnel. La forte dimension rflexive gnre un
aller-retour incessant entre une formalisation, une structuration, une approche rationnelle et
analytique, et un faire singulier, relatif, volutif. Il sagit de cadrer progressivement une
pratique selon des exigences internes et externes. De cette manire, la pratique doit rpondre
des standards, tablis en interne par rapport un tat de la pratique un instant T, et en
externe. De ce point de vue, la forme du tableau utilise par le manuel est trs vocatrice
puisquelle est limage de cette dmarche : il sagit de rentrer dans les cases.
146

Ltablissement doit rentrer dans les cases de laccrditation, pour cela les pratiques doivent
rentrer dans les cases de la qualit.
Cette mthode rflexive dencadrement de la pratique repose sur une dmarche rationnelle et
analytique de lactivit. Mais sa particularit rside notamment sur la scientificit sur laquelle
elle sappuie et sur la systmatisation quelle cherche dployer. La mthode rationnelle
propose pousse la rflexivit, mais une rflexivit encadre.

2.1.3 Mesure et scientificit


Le manuel daccrditation pose des critres dvaluation ; ltablissement de mettre en place
ces exigences comme il le souhaite. Nanmoins, si le manuel nonce des axes sur lesquels les
tablissements doivent travailler, certains sont plus cadrs que dautres. Ainsi, le manuel a
distingu 13 Pratiques Exigibles Prioritaires, et plus particulirement 9 indicateurs :
Page 70-72 manuel de certification
1. Critre 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement.
Lensemble des indicateurs gnraliss.
2. Critre 8.g Matrise du risque infectieux. Avec les indicateurs
Tableau de bord des infections nosocomiales Ministre de la Sant
ICALIN : indice composite dactivits de lutte contre les infections nosocomiales
ICSHA : indicateur de consommation des solutions hydroalcooliques
SURVISO : indicateur de ralisation dune surveillance des infections du site opratoire
3. Critre 8.h Bon usage des antibiotiques.
Tableau de bord des infections nosocomiales Ministre de la Sant
ICATB : indice composite du bon usage des antibiotiques Ministre de la Sant
4. Critre 12.a Prise en charge de la douleur.
Traabilit de lvaluation de la douleur Indicateur HAS
Cet indicateur, prsent sous la forme dun taux, value la traabilit de lvaluation de la
douleur dans le dossier du patient.
Nombre de sjours pour lesquels il existe :
- au moins un rsultat de mesure de la douleur dans le dossier du patient non algique;
OU
- au moins deux rsultats de mesure de la douleur dans le dossier du patient algique
5. Critre 14.a Gestion du dossier du patient.
Tenue du dossier du patient Indicateur HAS
Cet indicateur, prsent sous la forme dun score de qualit, value la tenue du dossier des
patients hospitaliss.
Pour chaque dossier tir au sort, un score de qualit est calcul partir de 10 critres au
maximum.
lments communs tous les dossiers du patient :
1. Prsence du document mdical relatif ladmission (si applicable)
147

2. Examen mdical dentre not


3. Trace crite des prescriptions mdicamenteuses tablies pendant lhospitalisation (si
applicable)
4. Prsence dun courrier de fin dhospitalisation ou dun compte rendu dhospitalisation
5. Trace crite dun traitement de sortie (si applicable)
6. Dossier organis et class
lments dpendants de la prise en charge :
7. Prsence dun (ou des) compte(s) rendu(s) opratoire(s) (si applicable)
8. Prsence dun compte rendu daccouchement (si applicable)
9. Prsence dun dossier anesthsique (si applicable)
10. Prsence dun dossier transfusionnel (si applicable)
6. Critre 19.b Troubles de ltat nutritionnel.
Dpistage des troubles nutritionnels Indicateur HAS
Cet indicateur, prsent sous la forme dun taux, value la ralisation avec notification dans
le dossier, du dpistage des troubles nutritionnels au cours des 48 premires heures du
sjour, chez les patients adultes.
Cet indicateur est compos de trois mesures distinctes montrant une gradation du niveau de
qualit atteint.
Nombre de dossiers de patients adultes pour lesquels, au cours des 48 premires heures du
sjour :
Premier niveau :
- Une mesure du poids a t effectue et note dans le dossier ;
Deuxime niveau :
- Une mesure du poids ET un calcul de lindice de masse corporelle (IMC) ont t effectus et
nots dans le dossier ;
OU
- Une mesure du poids ET une volution du poids avant ladmission ont t effectues et
notes dans le dossier.
Troisime niveau :
- Une mesure du poids ET un calcul dIMC ET une volution du poids avant ladmission ont
t effectus et nots dans le dossier.
7. Critre 20.a Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient.
Tenue du dossier du patient Indicateur HAS
Cet indicateur, prsent sous la forme dun score de qualit, value la tenue du dossier des
patients
hospitaliss. Un score de qualit est calcul partir de 10 critres au maximum.
Lun de ces critres est la trace crite des prescriptions mdicamenteuses tablies pendant
lhospitalisation.
8. Critre 24.a Sortie du patient.
Dlai denvoi du courrier de fin dhospitalisation Indicateur HAS
Cet indicateur, prsent sous la forme dun taux, value le dlai denvoi du courrier de fin
dhospitalisation.
Cet indicateur comprend deux niveaux de mesure distincts montrant une gradation du niveau
de qualit atteint.
Niveau 1 :
- Nombre de courriers de fin dhospitalisation envoys dans un dlai infrieur ou gal huit
jours.
148

Niveau 2 :
- Nombre de courriers de fin dhospitalisation envoys dans un dlai infrieur ou gal huit
jours ;
Et :
- Dont le contenu est rput complet.
9. Critre 28.c Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique.
Ce critre value lutilisation des indicateurs de pratique clinique dans une perspective
damlioration.
Ce critre laisse ltablissement le libre choix des indicateurs quil entend suivre dans le
cadre de sa dmarche dvaluation des pratiques.
Il a la possibilit dutiliser les indicateurs gnraliss prsents prcdemment dans cette
annexe et, pour les tablissements concerns, les indicateurs relatifs au respect des bonnes
pratiques de prise en charge hospitalire de linfarctus du myocarde aprs la phase aigu, il
svalue travers 6 indicateurs HAS :
- La prescription daspirine et de clopidogrel lissue du sjour du patient ;
- La prescription de btabloquant lissue du sjour du patient ;
- La mesure de la fraction djection du ventricule gauche (FEVG) et la prescription
dInhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) lissue du sjour du patient ;
- La prescription de statine lissue du sjour du patient et le suivi distance du bilan
lipidique ;
- La sensibilisation aux rgles hyginodittiques durant et lissue du sjour du patient ;
- La dlivrance de conseils pour larrt du tabac durant ou lissue du sjour.

Les indicateurs cits ci-dessus ont t labores par une quipe dexperts dont la mission
consiste tablir des indicateurs de performance afin de mesurer le degr de ralisation des
oprations prioritaires. Selon Ogien (op. cit. 2009), ces experts appartiennent au projet
COordination pour la Mesure de la Performance et lAmlioration de la Qualit Hospitalire
qui vise produire des indicateurs de qualit hospitalire fiables et pratiques, de mettre en
place un systme de benchmarking48 et de dfinir des modes de gestion des indicateurs au
sein des tablissements.
Ces indicateurs sont obligatoires. Ils ont t dicts pour contribuer la mesure de la qualit
sur les critres de la certification (p 8 du manuel). Il est marqu de manire explicite que :
Les objectifs de lintroduction dun recueil gnralis dindicateurs dans le systme de sant
et leur introduction dans la certification sont triples : dvelopper la culture de la mesure de la
qualit des soins ; disposer de mesures factuelles de la qualit ; renforcer leffet levier sur
lamlioration. (p 8 du manuel).
La HAS cherche crer une culture de la mesure ; la qualit prconise est une mthode
qui passe donc par une approche rflexive qui se base sur des lments dits objectifs que sont
48

Analyser les techniques de gestion, les modes d'organisation des autres entreprises afin de s'en inspirer et d'en
retirer le meilleur.

149

les mesures. La dmarche rationnelle de la qualit repose sur sa scientificit. Le recours des
indicateurs relve de deux logiques. La premire, celle des dmarches qualit en gnral,
prsente le recours la mesure comme indispensable : elle permettrait destimer lexacte
importance des problmes, de suivre lefficacit des mesures prises, de mettre en vidence les
rsultats, de vrifier la justesse des solutions apportes et dencourager les efforts. La seconde
logique, sur laquelle nous reviendrons dans le paragraphe suivant, est celle de
lhomognisation des pratiques et de la rgulation par ces indicateurs nationaux qui
permettent daccorder lensemble des tablissements.
Le manuel prconise une nouvelle approche de la pratique : par une rflexion sur lensemble
des tapes dencadrement de la pratique et par une approche formalise, procdurale et
scientifique de la pratique, il sagit de penser la pratique, de se penser, de penser les autres
selon une approche collective de concertation et selon une mthode dite objective. Si les
indicateurs concernent les critres jugs les plus prioritaires selon la HAS, les autres critres
nchappent pas pour autant des exigences de mthodes rationnelles supportes par des
technologies de gestion. Ainsi, la gestion des risques peut sappuyer, en plus de statistiques,
sur le diagramme dIshikawa par exemple, une mthode qui a pour but de sensibiliser les
personnels aux diffrentes causes organisationnelles possibles des dysfonctionnements sans se
limiter aux causes videntes et immdiates. Ou encore, lvaluation de la satisfaction des
patients, lEvaluation des Pratiques Professionnelles doivent relever de mthodes valides
(p 67 du manuel) et tablies par des regroupements dexperts de la HAS. Si nous reprenons
les thmes sur lesquels la HAS met laccent (p 6 du manuel), nous retrouvons une
terminologie qui pousse un management de la qualit, qui pousse la mesure notamment :
dveloppement dexigences sur des mcanismes dvaluation et damlioration des
pratiques organisationnelles et professionnelles , sensibilisation aux volutions du pilotage
des tablissements, travers : la promotion de modalits de dcision et de pilotage par la
communication de tableaux de bord et par le suivi des activits dvaluation et damlioration
donnant une place primordiale la concertation ; laffichage dobjectifs prioritaires
damlioration de la scurit des soins , le renforcement de lvaluation du fonctionnement
des blocs opratoires , le renforcement de lvaluation des activits risque . Cette
terminologie typique des dmarches qualit implique des mthodes scientificises. Ne seraitce que pour tre certifi, il faut pouvoir produire des preuves la HAS, ce qui sous-entend des
rsultats, des faits, dont des mesures.
6
150

Nous avons dfini la mthode de rsilience instigue par le manuel comme analytique,
rationnelle et supporte notamment par des critres de scientificit. Nous retrouvons le Logos
gestionnaire dfini par Boussard (Boussard, 2008) et Bouillon (Bouillon, 2009). La qualit
suppose une pratique dcortique mais aussi rendue objective, dont on peut avoir une
reprsentation stabilise et fixe. Cet encadrement de la pratique est ici de lordre des
reprsentations. Il prend galement une forme plus concrte par une systmatisation de la
rsilience.

2.1.4 Systmatiser la rsilience : mettre en place un dispositif


organisationnel
Par systmatisation, nous entendons deux choses. Premirement, systmatiser, cest rendre
systmatique. La rptition des mmes axes (formalisation, mise en uvre, valuation) pour
chaque critre est similaire un martlement : chaque coin de lorganisation doit tre soumis
cette mthode. Laccrditation cest aussi vhiculer une forme de pense et dapprhension
des pratiques de faon ce que le modle propos soit appropri.
Deuximement, nous renvoyons la notion de systmatisation comme mise en place dun
systme, en tant quensemble dlments formant un tout organis, qui se traduit par
linstauration dun dispositif qualit. Le manuel prsente une mthode mise en uvre de la
qualit qui sappuie sur des dispositifs organisationnels. En effet, si nous convoquons la
notion de dispositif telle que dfinie par M. Foucault (Foucault, 1975) en tant quensemble
dlments htrognes interagissants (discours, mesures, outils, institutions), la forme de
rsilience promue par laccrditation renvoie linteraction dun ensemble dacteurs varis :
le dveloppement de lcrit (procdures, programmes participent de cette rsilience), le
dveloppement de forme de concertation et rencontre (formation, runions MorbiditMortalit), le recours des mthodes et des outils (indicateurs), dont le but serait de quadriller
l'activit, de rguler l'organisation.
Les exigences de la HAS dlimitent et gnrent lmergence dun dispositif de rsilience qui
la structure : les runions, les mthodes, les outils de mesure, les formations donnent aussi
bien un appui quun mouvement cette rsilience. Ce dispositif, de ce fait, travaille
lorganisation pour constituer des cadres de matrise de la pratique ou de lactivit. Il travaille
lorganisation aussi bien au niveau des reprsentations, en mettant en place des standards,
quau niveau des changes par la mise en place de runions interservices, multiactivits. Par
des principes de rassemblement de donnes, de formalisation, dvaluation, la qualit ne
concerne plus seulement lactivit stricto sensu, mais la mise en place de standards communs.
151

Les limites au sein de lorganisation se voient transformes : en crant des rfrentiels pour
tous, ou encore en formant des moments de rencontre aux interfaces de plusieurs services, par
exemple. La maitrise de la qualit est une maitrise organisationnelle.
La mise en place de standards offre les modalits du travail rflexif et valuatif que nous
avons dcrypt dans le paragraphe prcdent. La mise en place de nouveaux moments de
confrontation dacteurs (formation, runion de concertation) est la consquence de lexigence
de ce travail rflexif et valuatif. La plupart de ces runions rassemblent une varit de
membres de lorganisation, issus de diffrentes spcialits, aux expertises multiples et runis
autour dune thmatique (la douleur, la Revue Morbidit-Mortalit, les infections
nosocomiales par exemple). Le manuel instigue une vigilance collective qui se fonde sur un
retour constant sur la pratique et qui est porte par des dispositifs dchanges et de fixation de
standards. Le dispositif de rsilience viserait reconfigurer les reprsentations du personnel
au sujet de la qualit et de leurs pratiques et leur action. Par ces dispositifs internes sans
pour autant ne pas tre cadrs par des lments externes les praticiens se rgulent euxmmes et se reconfigurent eux-mmes. Par le travail de lorganisation, ces dispositifs se
prsentent comme outil potentiel de mdiation et non de simple transmission des savoirs.

Le manuel nous propose une mthode de mise en uvre dune organisation rsiliente.
Analytique, rationnelle, scientifique, cette forme de rsilience se caractrise ainsi par sa
systmatisation (sa rptition, son omniprsence), son caractre organis, son caractre
rationalis. Chaque pan de lorganisation, chaque pan de ses activits doit tre contrl,
analys. A la production de sens autochtone, dj existante vient se greffer une production de
sens assiste et renforce, qui ncessite la fois lappropriation dune manire de penser la
pratique, dune rationalit de la pratique diffrente, et lappropriation de dispositifs collectifs
pour penser cette pratique.

2.1.5 Une figure gestionnaire de la qualit : des formes de rationalisation


exacerbes
Au regard de lanalyse ci-dessus, nous retrouvons la figure de la qualit gestionnaire dfinie
par Ogien (op. cit. 2009). Mesure, quantification, performance sont autant de mots cls qui
nous renseignent sur le type de management auquel est soumise la qualit.
Le manuel daccrditation porte des formes de rationalisation. Il promeut loptimisation par le
recours des indicateurs et une forme de standardisation, une mthode inspire de la roue
Deming fonde sur lexprimentation pour mener ensuite une action corrective. Il promeut
152

galement la codification : la colonne 1 du tableau de prsentation des critres prvoir se


rsume la mise en crit des activits, des politiques afin den dtacher des procdures et
obtenir, un instant T, une vision stabilise de lorganisation qui servira de rgle et qui
permettra galement de mesurer les carts avec ce qui se fait dans la perspective dun
troisime temps dvaluation et damlioration. Il sagit, notamment, de partager les savoirs
pour les traduire en savoirs applicables tous et, ainsi, de dcrire de manire explicite les
modalits de mise en uvre de ces savoirs sous forme de procdures. Rationaliser cest
galement rationaliser le travail collaboratif, cest--dire rationaliser les conditions
dlaboration collective par la mise en place de dispositifs : cest le cas des logiciels de
gestion des vnements indsirables, des mthodes telles que les dmarches processus. Le
manuel relve ainsi dun processus de rationalisation, selon les critres dtermins par
Bouillon (Bouillon, 2009). Le but de cette rationalisation est justifi par la volont de
prserver lorganisation et le patient, ce qui, selon le manuel, passe par une vigilance accrue.
Ainsi la qualit en tant que principe daction ou impratif morale telle quanalyse dans la
partie prcdente peut tre galement assimile un argument dune rhtorique qui concourt
la justification de la mise en place de ce mode de rationalisation.

Si le manuel supporte un processus de rationalisation, notre analyse conduit avancer quil


concourt son amplification. Si nous examinons les diffrentes versions du manuel
daccrditation depuis que laccrditation a t mise en place, nous remarquons que cest cette
dernire version qui prsente la forme la plus aboutie de rationalisation. Laccrditation a
connu trois versions : la version 1 la V2004 -, la version 2 la V2007 - et la version 3, la
V2010 ; notre terrain portant sur cette dernire.
Nous retrouvons, dans les trois versions du manuel, la terminologie de la qualit en tant que
but et mode de management, que nous avons dj identifie. Entre les deux premires
versions du manuel, il ny a pas de grandes diffrences noter aussi bien au niveau de la
forme que du fond. Du point de vue du fond, deux thmatiques sont accentues dans la
seconde version la prise en compte du management au niveau de ltablissement et la mise
en place dune gestion des risques globalise qui sont en continuit avec la premire
version. Du point de vue formel, la seconde version offre une documentation plus prcise sur
chaque critre o sont renseigns le critre valuer mais aussi une liste de documentsressources et de personnes-ressources. Elle complte et prcise la premire. La diffrence la

153

plus marquante a lieu entre la seconde version du manuel et la dernire, celle actuelle.
Plusieurs changements sont noter :
lapparition dindicateurs et de Pratiques Exigibles Prioritaires. La mise en place
dindicateurs participe dune rationalisation de la gestion de la qualit. Les raisons de leur
apparition sont varies : homognisation nationale, rgulation du systme de sant ; mais
nous y reviendrons. Toujours est-il quils concourent impulser une gestion scientifique de la
qualit.
la prsentation des critres en forme de tableau. Auparavant, le manuel se composait
de 4 chapitres : politique, fonctions transversales majeures, prise en charge du patient,
dmarches dvaluations. On retrouve la roue de Deming, mais la diffrence de la dernire
version, chaque thmatique de critre tait disperse dans lensemble des chapitres. La
dernire version fait linverse : elle prend une thmatique et la dcline selon les trois tapes de
la roue de Deming. La forme du tableau en trois colonnes est galement marquante. En la
systmatisant chaque critre, elle rappelle que cette mthode doit sappliquer lensemble
des pans de lorganisation. Elle lui donne galement de la rigueur et de lencadrement, l o
les versions prcdentes rpartissaient les critres selon leur thme. Llment valu est
soumis une analyse mthodique, qui paraissait plus confuse dans les prcdentes versions.
Cette dernire version du manuel daccrditation entre dans la continuit des versions
prcdentes. Nanmoins, elle pose des exigences plus prcises, rendues prioritaires et dont la
lgitimit repose sur le recours des indicateurs. Elle systmatise galement cette forme de
rationalisation lensemble des critres.
Ainsi, si laccrditation renvoie un paradigme de rsilience, elle lapprhende galement
dans une focale gestionnaire : il ne sagit pas seulement dtre vigilant mais aussi den faire
une performance. Le manuel propose-t-il, comme nous lnoncions en premire hypothse,
une systmatisation de la rsilience (assurer une pratique de qualit et sre) ou une forme de
gestion de ltablissement (la qualit comme donne de la performance) ?

2.2 Une facette de la figure de la qualit gestionnaire dans lombre


A. Ogien dfinit la qualit gestionnaire comme forme de quantification, afin dassurer la
rgulation du systme de sant. Nous nous interrogeons ici sur la prsence de la deuxime
partie de cette dfinition, au sein du manuel. Cette facette de la qualit gestionnaire en tant
que moyen de rgulation conomique du systme de sant est-elle mobilise ? Ceci soulvera
lambigut de cette figure, une ambigut sur laquelle il est possible de jouer.
154

2.2.1 Le manuel : ambigut de la figure


Page 4 manuel de certification
La certification poursuit deux objectifs complmentaires. Elle value la fois :
la mise en place dun systme de pilotage de ltablissement incluant lexistence dun
processus damlioration de la qualit et de la scurit des soins ;
latteinte dun niveau de qualit sur des critres thmatiques jugs essentiels. La HAS
sest attache pour cette raison renforcer ses mthodes dvaluation afin de permettre
des mesures reproductibles de la qualit sur des points primordiaux, les pratiques
exigibles prioritaires
De manire claire, le manuel prcise dans son introduction que laccrditation a pour but
dinciter la mise en place dun systme de pilotage qui inclut un processus
damlioration de la qualit et de la scurit des soins . Nous avons analys ce processus et
avons montr quil reposait sur une rationalisation exacerbe porte par les technologies
(outils et mthodes) de la qualit. De plus, le manuel prcise que sur certaines thmatiques
lvaluation sera privilgie afin de permettre des mesures reproductibles de la qualit . La
mesure est un axe qualifi de primordial afin dassurer un jugement commun tous les
tablissements. Si nous rajoutons tous ces lments notre analyse de la prsentation des
critres (cadrer, mesurer, systmatiser), il est indniable quapparat une figure de la qualit
gestionnaire au centre dune configuration de principes tels que la rationalisation, la mesure,
lamlioration. Nanmoins, cette figure de la qualit gestionnaire est-elle pour autant mise en
scne selon une thmatique de la rgulation hospitalire ou de la performance de
ltablissement ? Ou au contraire est-elle prsente comme un simple mode de management
de la qualit ?

Concernant la notion de rgulation du systme de sant, cette thmatique nest aborde


quune seule fois dans le manuel :
Page 5 manuel de certification
La certification est un dispositif qui contribue la rgulation des tablissements de sant par
la qualit.
Lapproche dfendue dans le cadre de la V2010 accorde une large place lide que la
dcision de certification doit tre mieux ancre dans le paysage de la rgulation hospitalire,
en renforant les exigences de continuit entre les efforts demands par la Direction de
lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), les Agences rgionales de
lhospitalisation (ARH) et la HAS, ds lors que la proccupation vise la mise en uvre des
critres qualit et lanalyse des indicateurs de qualit.
Plus fondamentalement et sans renoncer au principe dindpendance du processus de dcision
de la certification des tablissements de sant, lobjectif est de progresser dans une meilleure
155

contextualisation de la dmarche de certification, en amont de la visite (avec une utilisation


plus systmatique des travaux et rsultats dvaluation disponibles) et en aval (avec une prise
en compte des dcisions de certification dans le dialogue de gestion nou entre les
tablissements de sant et les agences rgionales de lhospitalisation travers les contrats
pluriannuels dobjectifs et de moyens).
La certification, selon cet extrait, participe du processus de rgulation des tablissements de
sant. La qualit est un paramtre de rgulation. Nanmoins, cette rgulation reste quelque
peu indfinie ; la certification est prsente comme un lment cherchant sintgrer dans le
rseau de rgulation de la sant, principalement la charge des DHOS et ARH. La rgulation,
en tant que telle, ses tenants et ses aboutissants, restent flous. Seule lvocation des contrats
dobjectifs et de moyens nous renvoie une rgulation financire. La certification se dclare
comme acteur de la rgulation, affirmant ainsi le rle de la qualit dans ce processus ; mais il
faut tre au fait du contexte de la sant savoir lire entre les lignes pour dtacher une image
prcise de cette rgulation. La qualit participe de cette rgulation, mais il est difficile, en ne
se basant que sur le texte du manuel, de saisir comment. Ce principe de rgulation reste
nanmoins cit comme objectif de la certification, ce qui nest pas sans importance. La
prsence des indicateurs est de ce point de vue un indice de plus pour dceler un processus de
rgulation, mais l encore sa vise dhomognisation afin de mieux contrler les dpenses de
sant nest pas clairement nonce. Ainsi, la problmatique dune qualit participant une
optimisation et une rgulation conomique du systme de sant reste en filigrane mais nest
pas directement mentionne.
Cest ainsi que certains critres peuvent jouer un double rle, relever dune double facette. Par
exemple, prenons le critre 15.a sur l"identification du patient toutes les tapes de sa prise
en charge". Si nous labordons selon la perspective de la qualit gestionnaire, comme qualit
relevant dun mode de management et comme la mise en place dun dispositif afin dassurer
la performance de la qualit, la prsence didentifiant participe dune gestion de la qualit et
du risque, en vitant les erreurs de confusion de patients et en promulguant une pratique
vigilante et attentive envers le patient. Dun autre point de vue, celui dA. Ogien, un
identifiant concourt une traabilit de toutes les dmarches engages pour soigner une
affection. Cette traabilit permet ds lors de reconstruire le cot global des traitements
prescrits et de dfinir un cot moyen par pathologie, qui servira de base de remboursement.
Nous pourrions faire ce genre dexercice pour lensemble des critres : par exemple,
lEvaluation

des

Pratiques

Professionnelles

pour

samliorer

et

corriger

les

dysfonctionnements mais aussi pour mieux tablir certains standards ; ou encore la gestion
156

des risques comme pratique de prvention et de prcaution mais aussi comme lment de
normalisation. Le manuel travaille la notion de qualit sur deux temps : le premier dfend la
mise en place dun management de la qualit pour assurer une organisation rsiliente ; le
second serait la face cache de ce travail pour laquelle ce systme de management concourrait
une optimisation. Ces deux facettes sont en tension dans le manuel, mme si une premire
lecture quelque peu en surface ne nous en fait voir quune seule. Est-ce dire que la seconde
facette est inexistante ? Nous ne le pensons pas : la qualit gestionnaire comme mesure,
comme quantification est prsente ; elle est sous-entendue en tant que participant dune
rgulation. Inversement, est-ce dire que la qualit propose par le manuel ne se rsume qu
cette seconde facette ? Nous ne le pensons pas. Lorsquil aborde la certification, A. Ogien
dclare : ce que la qualit lhpital veut aujourdhui dire se rduit donc ce qui est saisi
par ces neuf objectifs et quatorze indicateurs . Si la certification peut tre rsume ainsi de
manire extrme, il ne sagit pas pour autant de rduire toute lambigut et toute la
complexit de ce processus en se concentrant sur une seule acception de la qualit. Le manuel
joue sur cette ambigut, cest en cela que son appropriation par le personnel est dautant plus
dcisive. Ce sont les acteurs qui performeront le dispositif de la certification et qui
travailleront la notion de qualit selon une facette ou une autre. Mettre laccent sur une
facette, certes, mais annihiler lautre cest perdre ce processus de mise en tension de manires
de voir diffrentes.

2.2.2 Une qualit performante ou la qualit au service de la


performance ?
Quelles sont les incidences et forme de cette nouvelle figure de la qualit, la qualit
gestionnaire ?
La qualit est une dmarche elle nest plus une valeur qui repose sur une rationalit
spcifique. Ds lors, la qualit ne se prsente pas comme un idal atteindre, mais comme un
ensemble de moyens mettre en place. La qualit est une performance prescrite. En ce sens,
elle est un ensemble de moyens pour arriver un rsultat dtermin. Dans la continuit des
dmarches qualit, elle devient un standard, un rfrentiel. Ds lors, la qualit en tant
quensemble de moyens peut la fois servir son propre but assurer la qualit mais
galement dautres objectifs. Dans le cas de la qualit gestionnaire propose par Ogien, la
qualit nest plus un but mais un moyen pour parvenir une rgulation du systme de sant.
De ce point de vue, la systmatisation de la rsilience performe deux types de qualit : une
qualit en valeur, une qualit gestionnaire comme mode de management qui est lie une
157

autre figure de la qualit comme moyen de rgulation. Dans le dernier cas, la systmatisation
nest plus un moyen pour assurer la qualit, mais un mode de soumission de la qualit une
autre forme dobjectif. La qualit se trouve ainsi de manire ambige au croisement dune
dmarche sanitaire et financire.
Par consquent, la qualit peut apparatre comme quantification. Elle est une ralit
objectifie, mesure. Cest un des paradoxes smantiques que porte la notion de qualit : alors
que, selon une certaine dfinition, la notion de qualit soppose la quantit en tant que
proprit qui chappe toute mesure, la qualit est ici soumise une quantification. Par cet
usage de la qualit, la pratique mdicale est reconsidre autrement : elle sapparente une
technique de soin, mettant de ct temporairement la dimension relationnelle et subjective de
lactivit.
Par la certification, il sagit ainsi darticuler une forme de rationalisation organisationnelle et
une systmatisation de la rsilience par la notion de qualit. Cette nouvelle configuration nest
pas sans incidence sur la notion mme de rsilience, comme nous allons le voir maintenant.

2.2.3 Rle du manuel daccrditation dans la rsilience : une technologie


de la rsilience
Nous considrons le manuel daccrditation comme une technologie mdiatrice du faire sens
et de laction. Par technologie, nous voulons signifier que le manuel en tant quobjet porte en
lui des mthodes de penser lorganisation et se prsente comme un outil. En ce sens, nous
rejoignons les travaux de Verbeek (Verbeek, 2006) qui analyse la dimension mdiatrice de la
technologie sur deux niveaux : le rle de la technologie sur laction humaine (la manire dont
les individus sont prsents dans le monde) et le rle de la technologie dans lexprience
humaine (la manire dont le monde est rendu prsent aux individus). La technologie agit la
fois sur la perception (la technologie sert percevoir lenvironnement accentuant ou
diminuant certains aspects) et sur laction (les objets portent un script (Akrich 1989) qui
participent laction par des phnomnes de traduction et dagency). En cela, par cette
dimension mdiatrice, les technologies relvent dune problmatique morale. Les travaux de
Verbeek sattachent cerner comment cette dimension morale peut tre apprhende au
niveau de la conception des technologies.
Le manuel peut tre considr comme une technologie qui agit en deux temps et sur deux
niveaux de lorganisation. Premirement, le manuel offre une mthode de gestion de la qualit
qui influe sur la manire de considrer les pratiques et lorganisation. Le manuel agit donc sur
les reprsentations. Il se prsente comme une nouvelle "paire de lunettes", qui offre une
158

manire diffrente de regarder les pratiques. Cette volution de la manire de voir se prolonge
sur une manire dagir. Le manuel en lui-mme influence laction en gnrant une
systmatisation de la rsilience. Il cre une nouvelle organisation de la qualit.
Dans quelle mesure le manuel est-il une technologie de la rsilience ?
Il offre des mthodes pour systmatiser une forme de rsilience. Son action est double : il
organise (niveau de la reprsentation) lorganisation de la rsilience (niveau de laction : mise
en place dune systmatisation de la rsilience).
Le manuel propose une technologie de lorganizing de la rsilience : une forme de
systmatisation. Celle-ci gnre une rflexivit encadre, une nouvelle forme de rsilience, et
une nouvelle forme de rationalisation qui viennent en tension avec les formes de rflexivit,
rsilience, rationalisation autochtones prsentes localement dans ltablissement.
Considrer le manuel comme une technologie qui agit sur la perception en tant que mthode
nest toutefois pas suffisant. Le manuel participe dun processus dvaluation de
ltablissement. Sa dimension coercitive est un paramtre non ngligeable. La technologie du
faire sens est aussi un cadre du faire sens, au sens fort du terme (cadrer, encadrer, recadrer).
Cest ce que nous allons voir maintenant. Ceci nest pas sans gnrer une nouvelle
configuration de la figure de la qualit, qui devient norme.

3. La qualit comme norme


Dans cette partie, nous nous focalisons sur le principe de certification lui-mme. Si le manuel
propose une systmatisation de la rsilience, cette finalit est servie par la dimension
valuative de la certification. Les lments dapprciation qui auraient pu sapparenter des
recommandations pour assurer un tablissement rsilient se prsentent, de manire plus ou
moins explicite, comme des exigences. Dans cette perspective, le manuel, en tant que
technologie du faire sens, ne fait pas seulement que cadrer le sens, il impose un sens (il
recadre). Une troisime figure de la qualit apparat : elle devient exigence, elle devient
norme. Cette dernire figure nest pas clairement prsente dans la typologie dOgien (op. cit.,
2009), et reste plutt en filigrane dans la description de la figure gestionnaire. Nous estimons,
que dans le cadre de la certification, elle joue un rle important.

159

3.1 La certification : former ou conformer ?


Page 4-5 manuel de certification
Si la certification promeut toujours un dispositif apprenant , elle nest pas un simple
accompagnement pdagogique des tablissements de sant. Elle traduit une apprciation
sur la qualit dun tablissement, au croisement des attentes dun usager, des professionnels
et des pouvoirs publics.
La certification est un dispositif qui contribue la rgulation des tablissements de sant par
la qualit. Lapproche dfendue dans le cadre de la V2010 accorde une large place lide
que la dcision de certification doit tre mieux ancre dans le paysage de la rgulation
hospitalire, en renforant les exigences de continuit entre les efforts demands par la
Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), les Agences Rgionales
de lHospitalisation (ARH) et la HAS, ds lors que la proccupation vise la mise en uvre de
critres qualit et lanalyse des indicateurs qualit. [] lobjectif est de progresser dans une
meilleure contextualisation de la dmarche de certification, en amont de la visite (avec
une utilisation plus systmatique des travaux) et en aval (avec une prise en compte des
dcisions de certification dans le dialogue de gestion nou entre les tablissements de sant et
les agences rgionales de lhospitalisation travers les contrats pluriannuels dobjectifs et de
moyens .
Laccrditation repose sur une alliance entre sollicitation, encouragement et contrainte. Le
manuel dicte une mthode de management de la qualit. Sil sagit daccompagner les
tablissements, en les guidant dans leur traitement de la qualit, la dimension valuative
rappelle ces derniers quil leur est demand dappliquer cette mthode. Le manuel, la fois,
forme les tablissements la gestion de la qualit et les fait se conformer aux exigences
requises par la HAS.
Dans quelle mesure se situe-t-on entre formation et conformation ?
La dimension coercitive de lvaluation est adoucie ou euphmise - deux niveaux : par le
systme de cotation et par les recommandations.
La dimension valuative passe par un systme de cotation. Lorsque le personnel value le
critre selon les trois paramtres, il doit statuer sur le degr davancement concernant ce
critre, selon une chelle allant de oui, totalement non, pas du tout . En grande
partie signifie que ltablissement finalise la dmarche permettant de rpondre l'lment
d'apprciation ou lorsque cette dmarche est dploye dans la plupart des secteurs d'activit ;
partiellement implique que ltablissement commence mettre en place une dmarche
permettant de satisfaire llment dapprciation ou lorsque cette dmarche est limite
quelques secteurs de ltablissement. Quatre degrs dvaluation sont ainsi leur disposition.
160

L o la dimension coercitive est euphmise, cest dans les consquences induites par la
cotation. Lorsquune valuation sur un critre est peu satisfaisante, la fois selon les
exigences du manuel et selon ltablissement, ce dernier peut dcider de pallier ce
manquement par la mise en place des lments qui concourront une meilleure cotation. La
HAS a prcis quil serait bien vu de sa part de constater les efforts qui auront t entrepris
par ltablissement pour amliorer sa cotation entre le moment de rdaction du rapport dautovaluation et la visite des experts qui a lieu environ 6 mois plus tard. Les tablissements, de
leur propre chef, peuvent donc se forcer (ou de manire indirecte tre pousss) modifier leur
management de la qualit.
La seconde forme de coercition euphmise repose sur les recommandations que formule la
HAS suite au rapport des experts-visiteurs. Ces recommandations sont de lordre de 5
lments :
non certification (si une rserve majeure est mise, si 1/3 des PEPs sont impactes par
une rserve ; si les recommandations de la prcdente accrditation nont pas t suivies
deffet)
dcision de surseoir la dcision de certification (en cas de rserve majeure)
certification avec rserve
certification avec recommandation
certification
Cet avis final de la HAS, mme sil reste une dcision, nest en gnral pas suivi de relle
sanction. La non certification na jamais t dicte et aucune fermeture dtablissement na
t dcide suite une certification avec rserve. Nanmoins, si les sanctions ne sont pas
encore prononces, les injonctions faire voluer la gestion de la qualit deviennent de plus
en plus fermes. Elles passent notamment par lvaluation des tablissements sur lvolution de
leur management par rapport aux recommandations de laccrditation prcdente. Mais, de
manire plus forte, les injonctions reposent galement sur ces indicateurs nationaux
obligatoires et ces Pratiques Exigibles Prioritaires sur lesquelles laccent est mis. Si la
certification repose sur une dmarche progressive denrlement vers une systmatisation de la
rsilience et une gestion de la qualit, certains outils comme les indicateurs savrent tre des
passages obligatoires pour les tablissements, des injonctions qui sont autant dlments de
renforcement de la politique de la HAS.
La qualit doit mieux sancrer dans le paysage de la rgulation hospitalire (manuel) : la
qualit permet de faire appliquer des rgles en tant elle-mme une rgle. Faire apprendre
161

un dispositif apprenant , tout en apprci[ant] , jugeant. Laccrditation serait-elle une


nouvelle cole ? Faire passer des principes, punir, encadrer, tout en laissant llment
autonome : passer de la formation la conformation
On relvera que le sociologue J-M. Lesain-Delabarre diffrencie les notions de contrle et
dvaluation ainsi : lvaluation conduit un jugement sur la valeur dactions ou de
services, alors que le contrle porte sur la conformit des activits et des fonctionnements
des normes et des rgles prcises (Lesain-Delabarre, op. cit., p 63). Daprs les mots
employs dans le manuel daccrditation, il y a mise en tension de ces deux dimensions, dans
la mesure o elles oscillent entre un jugement et une mise en conformit. Les deux usages de
la notion de qualit se retrouvent dans ce compromis ou euphmisme entre valuation et
contrle. Le manuel prcise quil value la qualit, ne la contrle-t-il pas galement ?
En ce sens, nous avons choisi de la qualifier la figure qualit ici prsente de qualit norme. En
sociologie, le terme recouvre les rgles au sens large, rgles qui nont pas forcment fait
lobjet dune formalisation crite, mais qui sont le plus souvent intriorises. La norme est un
prcepte daction rgissant la conduite des acteurs sociaux (Durand C.,Pichon A, 2003,
p 13). De manire plus restreinte, nous utiliserons la notion de norme, dans une acception
proche de la dfinition donne par lISO : document tabli par consensus, qui fournit, pour
des usages communs et rpts, des rgles, des lignes directrices ou caractristiques, pour des
activits ou leurs rsultats, garantissant un niveau dordre optimal dans un contexte donn .
Nous renvoyons ici la notion de norme des standards, des rgles explicites mises par une
source identifie, en tant que document dterminant des spcifications techniques des biens,
de services ou de processus qui ont vocation tre accessible au public, rsultent dun choix
collectif entre les parties intresses sa cration, et servent de bases pour la solution de
problmes rptitifs . (Lelong B. et Mallard A., 2000). Ainsi derrire la notion de norme,
dans le contexte du manuel de certification, nous signifiions des rgles, rfrentiels et
principes auxquels doivent se rfrer le personnel. La dimension contraignante, limposition
exogne, font de la norme, dans le cadre de notre tude, un instrument de rgulation (Borraz,
2004).
Le manuel daccrditation se prsente comme un cadre au sens o il oblige, par sa dimension
valuative, un engagement de ltablissement envers la qualit. Mais il est galement cadre
en tant que technologie du faire sens, comme nous lavons vu. Il sagit pour ltablissement,
par la dimension coercitive du manuel, dappliquer la pense qui convient qui guidera
laction qui convient .
162

3.2 Le manuel de certification ou laction qui convient : le cadre du


faire sens (cadrer, encadrer, recadrer)
3.2.1 Le manuel : une trame
Prsent comme un processus aidant la gestion des tablissements dans une optique
damlioration (et moins de matrise des dpenses), les notions dencadrement sous entendues
le transforment vite en processus obligeant (dans les deux sens du terme : obliger et se sentir
oblig, tre loblig de).
Le manuel est le reprsentant dun dispositif plus large, celui de laccrditation. Il se pose
comme un cadre pour laction. La notion de cadre est, en premier lieu, utilise au sens de
script, dans lacception de la sociologie de la traduction. Akrich (Akrich, 1989) tablit que les
concepteurs dune machine inscrivent une vision du monde, une certaine dfinition de
lenvironnement social, technique, spatialdans lequel la machine doit fonctionner. Si la
machine fonctionne parfaitement bien elle rend raliste sa dfinition de lenvironnement sur
un support technique. Est appel script ce scnario partir duquel les utilisateurs sont invits
composer. Le problme essentiel de linnovateur est alors darriver proposer un script
raliste pour lequel lcart entre l'environnement suppos, inscrit dans le dispositif, et
l'environnement dcrit par son dplacement ne soit pas rdhibitoire . Le manuel
daccrditation peut apparatre comme un script, au sens o il se prsente comme une
nouvelle forme dordonnancement de lorganisation. Il guide le personnel, leur dit quoi faire
et prsente une vision spcifique de lorganisation. Le rapport au script est alors au cur de
notre analyse au sens o nous pouvons tre en-dessous du script (Vasquez, 2009) lorsquil
nous ordonne, et par-dessus lorsque nous le questionnons, nous le changeons, nous le
transformons.
Dans le prolongement de cette ide, on peut galement le considrer comme une trame.
Pourquoi une trame ? En premier lieu, parce quil sagit, partir de ce manuel, de produire un
rcit de la qualit dans lorganisation. Ce rcit sera dabord lu par des experts pour tre
prsent, dans une phase ultime, la Socit, aux citoyens-lecteurs-consommateurs. Nous
pouvons le considrer comme une trame, galement, dans la mesure o il met en avant de
nouveaux acteurs. Ce sont ces indicateurs, ces pratiques exigibles prioritaires qui deviennent
actants . F. Cooren (Cooren, op. cit.,2010a, 2010b) tudie et met en avant les figures
que lon convoque dans les discours. Le manuel daccrditation cre de nouvelles figures, lui-

163

mme tant un actant part entire49. Dans la deuxime partie de notre thse, nous nous
attacherons comprendre comment ces figures sont convoques lors des runions de travail
daccrditation. Dans le manuel, laccrditation est personnifie, des figures de style de
personnification sont prsentes tout au long de lintroduction : laccrditation est cet acteur
auquel il faut se confronter un acteur mais aussi une bote noire (HAS, Etat, expertsvisiteurs) quil faut dcrypter. Les acteurs ce sont aussi ces nouveaux participants qui ont leur
mot dire dans le processus de certification : les patients et lEtat. Certains acteurs, certaines
figures, sont plus importants que dautres (les indicateurs ou les pratiques exigibles
prioritaires). Une temporalit est galement tablie: laccrditation, la rdaction du rapport
doivent suivre plusieurs phases, des phases dorganisation (crer des groupes de travail puis
rassembler les crits et en faire une synthse), des phases de rflexion (un retour sur ce qui est
fait, ce qui est faire selon la cotation qui aura t dtermine). Cette trame oscille donc entre
prsent et futur, qui engage crire ce qui est, afin de faire, de transformer, damliorer, de
rcrire lorganisation autrement suite cette histoire Des thmes, des catgories viennent
parfaire cette structuration du rapport. Cette trame pose les bases dune histoire prcise la
rdaction du rapport dauto-valuation -, il reste savoir quelle histoire va tre rdige, en
suivant la lettre ou non la trame impose.
Le manuel guide une auto-valuation, qui sappuie sur une autonomie partielle, autonomie
dans le droulement de laccrditation mais dont le script est dj dfini. Comment cette
trame rencontre-t-elle lhistoire du vcu, des pratiques ? Cest ce que nous chercherons
comprendre dans la deuxime partie de notre thse. Comment cette histoire fate de multiples
histoires se rdige-t-elle ?

3.2.2 De la trame au cadre : cadrer le faire sens


Le manuel daccrditation se prsente comme un cadre trois niveaux.
Il est tout dabord un cadre rflexif.
Dun ct, il propose dapprhender lorganisation et les pratiques selon les lunettes de la
qualit ; de lautre, en tant que support de rapport dauto-valuation, il sapparente un
tableau quil sagit de remplir. Il demande au personnel de ltablissement de faire rentrer
dans les cases lorganisation telle que vcue.
Le cadre, comme son nom lindique, pose des limites. Ces limites circonscrivent le rel, le
monde environnant), soit de manire a priori (sappuyer sur le cadre pour interprter, mener
49

B. Latour considre aussi bien les actants humains et non-humains. LEcole de Montral, plus particulirement
J. Taylor, E. Van Every et F. Cooren se focalisent sur le texte comme actant.

164

une action) soit de manire a posteriori (retour rflexive sur ses actions selon le cadre). En ce
qui concerne ce dernier cas, toute la difficult repose sur cette rtrospection sur laction, o il
faut trouver le moyen de dire ce qui sest pass selon des modalits dexpression imposes.
Comme le souligne N. Dodier (Dodier, 1990), les univers administratifs abondent en moments
de ce type. Ces dispositifs de stabilisation ne sont pas sans entraner des rsistances la
reprsentation des actions. Ils rpondent donc une double nature : en se rassemblant les
personnes crent des moyens partags dexpression ; dans le mme temps, lappartenance au
groupe suppose de respecter les formes dexpression qui ont t institues (p 116). Ces
cadres suscitent des situations de discordance : il faut faire accorder avec ces formulaires des
actions qui rsistent ces oprations. Etudiant le travail des inspecteurs et mdecins du
travail, N. Dodier sattelle montrer comment les agents sont parfois amens contester des
dispositifs qui les obligent produire des reprsentations infidles de leur travail, ou, au
contraire, comment il leur manque des outils pour rendre les actions singulires
commensurables. Lorsque la nomenclature est mal adapte, plusieurs solutions sont alors
envisages par ces agents : soit ils recourent la case des rponses ouvertes pour dsigner les
risques mais certains dcouvrent quils doivent presque tout mettre dans cette case ; soit ils
sengagent dans un travail coteux pour essayer de faire correspondre, notamment par la
cration de traducteurs ; soit ils abandonnent et protestent contre linadquation des fiches.
Ces problmes de traduction sont coteux, coteux en temps mais aussi en rflexivit (en
demandant aux personnes de se questionner mais aussi de prendre des initiatives par rapport
cette incommensurabilit, cest un questionnement de leur propre jugement qui est ds lors en
jeu). Dans le cas du manuel daccrditations, similairement aux cas voqus par N. Dodier sur
les inspecteurs du travail, il est demand dapprhender la pratique et lorganisation selon de
nouvelles catgories, de remplir des cases qui peuvent paratre parfois trop troites ou au
contraire trop larges pour vhiculer la situation de lorganisation telle que ressentie. Le
systme de cotation est sur ce point rvlateur dune certaine subjectivit de lvaluation :
entre partiellement, en grande partie, et oui, les limites sont parfois floues.
Le manuel est galement cadre daction.
Il suggre la mise en uvre dun dispositif qualit qui instigue de nouvelles pratiques et de
nouveaux cadres daction. Le manuel propose ainsi la pense qui convient afin de
dterminer galement, par la systmatisation de la rsilience, laction qui convient de
raliser au niveau de la pratique. Nous faisons ici rfrence un article de L. Thvenot
(Thvenot, 1990), o il prsente son approche des thories de laction, en proposant dtudier
165

la notion daction par un travail de la notion de coordination, ce qui a lintrt, selon lauteur,
de pouvoir passer, sans discontinuit, de laction individuelle laction collective et
inversement. Il sintresse notamment la dynamique de jugement qui faonne
lidentification de laction. La coordination repose sur la double exigence dun jugement sur
ce quil advient et de lpreuve critique de remise en cause de ce jugement au fur et mesure
du droulement des vnements (p 50). Lidentification de laction est lie lapprciation
de sa russite, de la faon dont elle convient. Le jugement sur le caractre convenable suppose
de rapporter cette action singulire la gnralit de convenances ou de conventions.
Lidentification de laction est soumise une interrogation sur son succs ; cette identification
est requise pour toute coordination, quelle soit intra ou interpersonnelle. Mme si lide
daction qui convient est un concept gnral qui sapplique toute situation dinteraction, il
nous semble intressant de voir comment les technologies du faire sens jouent sur dimension.
Dans le cas de laccrditation, ce serait plutt la pratique qui convient . Les principes de
formalisation, le dispositif qualit circonscrit la pratique par un travail dencadrement
organisationnel. Le manuel instigue des principes daction qui ont devoir de servir de
rfrence pour les pratiques venir. En essayant dinculquer un nouveau mode de
comprhension des situations, un nouveau cadre est mis en place qui joue aussi bien sur
linterprtation des situations, mais aussi sur la manire de se positionner dans le cours de
laction, en modelant les pratiques selon ce cadre interprtatif. Le manuel daccrditation est
un cadre a posteriori, de retour sur les pratiques mais aussi un cadre a priori de reformulation
des pratiques.

Enfin, les runions daccrditation pendant lesquelles le manuel est travaill, offrent

elles-mmes un cadre situationnel particulier dinteraction. La rdaction du rapport dautovaluation repose sur des runions de groupe de travail, runions dont le droulement est lui
aussi soumis des recommandations de la part de la HAS. En effet, il est demand lors des
runions de groupe de rflexion sur les critres que les acteurs prsents regroupent lensemble
des parties prenantes, chacune tant mise sur un pied dgalit (rayant notamment toutes les
forces hirarchiques et de mtiers luvre lhpital). Ce format de production (Joseph,
1998, p 66) est lui aussi interroger et comprendre dans sa mise en dynamique au cours des
runions. Comme le souligne P. Delcambre (Delcambre, 2007), ce qui est intressant dans la
notion de cadre ou de genre (en rfrence au modle SPEAKING de Hymes), est que les
participants dun milieu de travail sengagent dans des processus de communication dj
structurs (ibidem, p 48). Des formes stables de lactivit - communicationnelle entre autres 166

sont reconnues par la communaut. Cette stabilisation est progressive. Les runions
daccrditation peuvent perturber ces dispositifs communicationnels prexistants. En
postulant une galit de parole, en insistant sur une ncessaire varit des participants aux
fonctions diffrentes dans les tablissements, la certification modifie certaines logiques
traditionnelles et locales stabilises (les rapports hirarchiques, la circonscription des services,
le rle du cadre comme preneur de dcision). Les runions daccrditation sont considrer
comme de nouveaux espaces de parole, reste comprendre comment la parole est saisie.

Nous considrons le manuel daccrditation comme cadre. Deux paramtres sont ainsi
prendre en compte.
1) la performation du cadre et sa variabilit.
Un des apports principaux des courants interactionnistes fut de donner une importance
centrale la situation, au contexte, au cadre en tant quils autoris[ent] et limit[ent] la fois
les modes dchanges du fait des rgles sociales lies la situation, dautre part elle cadre les
interprtations que font les interactants de ce qui se dit et de ce qui se passe (Grosjean 2001
p 146). Le moteur de la vie sociale est la ncessit de mettre en uvre des procdures de
dtermination du contenu des obligations qui ordonnent nos relations autrui (Ogien, 2007,
p 11). Or, face ces procdures de dtermination, se trouve un monde soumis la
vulnrabilit : rien nest dfinitivement fix, le quotidien est une suite interminable de
reconfigurations et de transformations. La manipulation de cadres est cette capacit qui va
nous permettre dattribuer des significations nos interactions ce sens des circonstances
(Goffman p 18, cit par Ogien, op. cit., p 11). Goffman dfinit ainsi les cadres comme ces
lments qui nous permettent de rpondre la question : Que se passe-t-il ici ? (ibidem,
p 16). Le cadre concourt lorganisation de lexprience. E. Goffman (1991) distingue deux
types de cadres : les cadres primaires et les cadres secondaires. Les premiers donnent du sens
dans le chaos du rel ; ils sont ce qui permet daccorder du sens tel ou tel aspects dune
situation donne (p 30). Une fois les lments de lenvironnement ordonns, les cadres
secondaires interviennent pour permettre des transformations. Or, le cadre nest pas seulement
un schme cognitif dinterprtation, il reste accompli par la pratique. Ce ne sont pas des
cadres normatifs, au sens statique et dterministe du terme, avec intriorisation et application
mcanique de normes donnant lieu sanction ds quelles sont transgresses (Ogien, ibidem,
p 12). La perception nest pas directe, elle implique un travail de mise en ordre et
dajustement aux circonstances. Ce qui se passe doit nanmoins tre confirm ou infirm par
167

linterlocuteur ; la qualification de laction dpend de la raction de son partenaire. Un objet,


un vnement, nous apparaissent accompagns dune srie de significations ; au cours de
linteraction, on ne cesse de les confirmer, de les modifier, den inventer de nouvelles. Les
cadres marquent les limites sociales de lacceptable, ils sont impersonnels (sappliquent
tous) et contraignants (pour autant quon veuille rendre son action intelligible autrui). Ils
fournissent des critres de jugement pratique ; le prlvement et lenrlement des
circonstances obissent des procds de mise en relation qui naissent dans le flux mme de
laction, sur la base dun savoir pralable au sujet des situations, des circonstances et des
propensions qui leur sont couramment associes (les dveloppements acceptables du cours
daction). Cest ce savoir qui limite les possibilits infinies de variation, assure une certaine
mesure dobjectivit lapprhension de ce qui se passe . (Ogien, ibidem, p 15). Le
manuel daccrditation se prsente comme un prescripteur de schma dinterprtation des
pratiques selon le paramtre gestionnaire de la qualit, en tant que cadre de futures
interactions. Nanmoins, il reste soumis une rinterprtation du personnel sous couvert de sa
performation.
2) la variabilit du cadre
Comme le fait remarquer M. Durampart (Duramaprt, 2007), au sujet de la mise en place dun
systme de gestion lectronique documentaire, les acteurs sadaptent de manire primaire,
en se conformant au rle que lon attend deux, mais aussi de manire secondaire, dans la
mesure o ils drogent aux rgles prvues pour conserver leur identit mais aussi parvenir
leurs objectifs (p 172). Il sagit l de la seconde tension concernant la notion de cadre.
A ce sujet la distinction propose par J. Girin (Girin, 2001) entre cadre et contexte me semble
rvlatrice de cette dimension. A supposer que le cadre dune interaction soit dfini, il faut
encore se demander sur quel fond de savoirs peut se constituer linterprtation (p 171), ce
quoi rpond la notion de contexte. Pour lauteur, le contexte renvoie tout ce qui est pertinent
pour linterprtation, une fois rsolues les questions dindexicalit et de cadrage. Ainsi, il
prend lexemple suivant : les considrations mtorologiques sont pertinentes par rapport la
dcision napolonienne dengager la bataille dAusterlitz ; il ne sensuit pas que le temps quil
fait soit toujours pertinent pour interprter une situation. Le contexte est une ressource
cognitive, il est constitu densembles de savoirs, explicites ou non, directement lis la
situation ou non, que les interlocuteurs mobilisent pour interprter les noncs. La question du
cadrage est donc de savoir de quoi relve ce qui se dit et ce qui se passe (par exemple, est-ce
une relle insulte ou une plaisanterie, une bataille ou un jeu). La question du contexte est de
168

savoir de quelles ressources cognitives disposent les partenaires dune interaction pour
interprter ce qui se dit et ce qui se passe, une fois rsolue celle du cadrage. On peut tre
daccord pour qualifier un problme de technique, - le dfaut de performance de latelier est
d au matriel et non la mauvaise volont des ouvriers mais tous ne disposent pas des
mmes savoirs leur permettant de donner sens lexpression problme technique .
Lintrt de cette distinction est quelle sous-entend les multiples interprtations possibles,
suite aux multiples identits des personnes et ressources qui sont leur disposition.
Nous rejoignons ici les constats issus du chapitre 1 : lorsque lon parle de qualit, tout le
monde ne saccorde pas sur sa dfinition. Le personnel, la cellule qualit ne disposent pas des
mmes ressources pour y rpondre. Ainsi, lors des runions daccrditation, on peut supposer
que lon parlera certes de qualit, voire daccrditation (accord sur ce dont il sera question),
mais que les ressources cognitives convoques seront multiples. Cette mise en
complmentarit du cadre avec la notion de contexte permet de mettre laccent sur la
variabilit sociale, cette variabilit qui fait des discussions une construction, et, dans notre cas,
nous permet de saisir comment se construit la dfinition de la qualit au sein de
ltablissement tudi.

Le manuel daccrditation se prsente comme un projet de modification de lacceptable et des


critres de jugement pratique sur lorganisation.
Le cadre se caractrise par sa vulnrabilit : il est fragile, mouvant, se combinant avec
dautres cadres. Lapplication des standards vhicule une incompltude que le dialogue va
combler, par les phnomnes que sont explication, justification, compensation. Des
phnomnes qui sont autant de ressources pour lorganisationque pour le chercheur. Nous
pouvons nous interroger ds lors sur la manire dont ce manuel daccrditation devient cadre.
Certes, sa dimension crite lui confre des principes dinstitutionnalisation, de rgles, lui
donnant une certaine lgitimit ou, en tout cas, un certain pouvoir dans son processus de
catgorisation et de rationalisation. Nanmoins, si lon reprend lacception de la notion de
cadre par E. Goffman (1991), un cadre ne peut senvisager sans sa mise en dynamique au
cours de linteraction par linteraction. Un cadre est un savoir pralable dapprhension de la
situation qui nest valid que dans linteraction dans notre cas, les runions daccrditation
sont une premire tape de validation.

169

3.2.3 Le rapport d'auto-valuation, un architexte


La dimension "normative" de la certification se retrouve dans un dernier lment. Le rapport
d'auto-valuation que doivent remplir les participants est, d'un point de vue de sa forme,
similaire au manuel de certification. C'est, en effet, un fichier Excel, qui reprend la disposition
en colonne des critres, caractristique du manuel de certification. Pour chaque colonne,
doivent tre tablis des constats et une cotation. Le rapport d'auto-valuation est ce texte
informatis dont Y. Jeanneret (Jeanneret 2001) s'emploie cerner les caractristiques. La
forme du rapport d'auto-valuation est le prolongement de celle du manuel de certification. Ce
rapport est donc lui aussi cadre, et plus prcisment architexte (Jeanneret, 2009, Souchier
2007). Un architexte est cet outil qui permet l'existence de l'crit l'cran. Par exemple, une
plate forme participative, un blog, un site de collecte de carnets de voyage autorisent une
vaste gamme de productions crites diffrentes, venant de personnes de statut trs vari ; mais
cette contribution nest possible quau sein de formes qui ont t labores par des
concepteurs de logiciels et qui sont de plus en plus normalises. (Jeanneret, 2009, p 88). De
ce point de vue, le logiciel base du rapport d'auto-valuation est cette forme qui a t conue
en amont, dans laquelle les participants vont crire. Comme le rsume Jeanneret (ibidem),
les architextes, ce sont des critures de lcriture . Ils sont un cadre de l'criture.
Nanmoins, la spcificit du logiciel de certification rside dans le fait que cette forme n'est
pas seulement un cadre de la pense, un cadre pour ordonner sa pense, telles les plateformes
pour produire un blog, mais c'est aussi une cadre de pense (nous avons vu de quelle manire
la disposition en colonne des critres renvoyaient la logique gestionnaire). Le rapport d'autovaluation repose sur un principe d'tat des lieux, il n'est pas ce support pour laisser ensuite
libre cours sa production crite. Le degr de formalisation est, nous semble-t-il, plus fort,
dans la mesure o il s'agit non seulement de guider l'expression de la pense d'un point de vue
formel mais aussi de la travailler un niveau du fond. Le rapport d'auto-valuation est cet
architexte qui conditionne l'usage du texte de certification, son influence sur le texte de
l'organisation, et qui conforme une logique de pense. De ce point de vue, il n'est pas
seulement un moyen de mise en forme du rapport, une forme qui permet l'criture, mais une
forme qui oblige l'criture et l'intgre dans un processus de conformit. La notion d'architexte
prsente l'intrt de souligner dans quelle mesure ces architextes peuvent tre ces scripts
(Akrich 1989) de l'criture. En relever toute la porte normative ncessite de remettre en
contexte cet acte d'criture formalis au regard des "formalisateurs", des concepteurs de ces

170

architextes. Cela nous permet alors de voir, comme nous venons de le faire, les degrs et les
impratifs de structuration de la pense qu'ils recouvrent.
Le manuel daccrditation se doit donc dtre considr selon plusieurs de ses dimensions :
une trame (un cadre rflexif et interprtatif), un cadre situationnel qui cre de nouvelles
formes communicationnelles (nous les verrons luvre par ltude des runions
daccrditation dans la seconde partie de cette thse), un cadre daction (un cadre cherchant
agir sur la pratique de la qualit mais aussi sur la pratique premire du personnel), un
architexte (une contrainte de l'criture). Nous tenterons comprendre les tenants et les
aboutissants de cette mise en vie du cadre.

3.3 La figure de la qualit comme norme


Cette assimilation du manuel un cadre entrane une reconfiguration de la figure de la
qualit :
Elle nest plus un idal, elle nest plus un standard, elle est une obligation. Elle devient
norme, en cela, elle se prsente comme un impratif, comme le minimum requis. La qualit
relve ds lors dune conformit. Alors que, pour la qualit comme dmarche, la qualit est
standard et rfrentielle, la dimension coercitive de la certification en fait davantage une
aptitude tre conforme aux exigences et renvoie moins une construction organisationnelle
de la qualit. La prescription passe par la technique (le manuel), on laisse au personnel le soin
de faire lorganisation qui convient. Faire de la qualit est ainsi rentrer dans les normes.
En consquence, le paramtre de la cotation gnre une autre forme de quantification
de la qualit. La qualit revient dire si, oui ou non, ont t mis en place, de manire effective
ou non des dispositifs, des procdures qui vont encadrer les pratiques, qui concourent un
management de la qualit. La focale est diffrente : elle porte sur le travail dorganisation
mais analys non dun point de vue qualitatif (la qualit de ce travail dorganisation) mais
quantitatif (est-il prsent ou non ?). Lvaluation se porte sur le degr de dveloppement de la
systmatisation de la rsilience et moins sur la rsilience elle-mme et la qualit des pratiques
en soi.
On voit ainsi que lvaluation se focalise sur un degr de dveloppement du dispositif qualit
gestionnaire au sein de l'tablissement en question et non sur une qualit des pratiques.

Nous avons distingu trois figures de la qualit en tension dans le manuel daccrditation. La
rdaction du rapport dautovaluation par ltablissement de sant suppose, pour le personnel,
171

de rendre compatibles, au cours de runion daccrditation, ces figures de la qualit avec une
figure de la qualit locale prexistante la certification. Lors du chapitre 1, nous avons fait
l'hypothse que les runions de certification reposent sur un travail d'organisation, se jouant
notamment sur une conciliation des figures et de textes global et local de la qualit. Avant de
nous intresser, dans la partie suivante, ce processus de conciliation, voire de traduction,
entre diffrents niveaux de qualit, il convient de nous arrter un instant sur cette qualit
locale afin den dterminer les limites.

4. La qualit locale ou l'approche autochtone de la qualit


Lorsque nous abordons la notion de qualit locale, nous faisons rfrence aux figures de la
qualit propres l'tablissement observ, prexistantes au processus de certification. Mme si
notre thse porte sur le processus de certification-mme (suivi des runions, documents
officiels, rapport dautovaluation), nous nous appuierons sur une priode dobservation dun
mois au sein de ltablissement tudi - priode prcdant la certification ainsi que sur notre
tude, lors du Master Recherche (cf chapitre 2), de la gestion des vnements indsirables,
pour dterminer les figures dune qualit dj prsente localement au moment du processus de
certification.

4.1 Prsence de la qualit en tant qu'impratif moral


Nous retrouvons la qualit en tant quimpratif moral. Lors de notre tude de terrain, nous
avons pu observer pendant un mois la cellule Qualit Risque et avons pass une semaine dans
les services de ltablissement concern. Lorsque nous voquions la notion de qualit avec
certains membres du personnel, la dfinition ou les commentaires, qui surgissaient,
concernaient directement la relation au patient. Par exemple, les premiers mots dune aide
soignante interroge furent : la qualit cest quand on prend soin du patient . Certains
membres du personnel donnaient des exemples : une bonne signalisation, une disponibilit.
La qualit dfinissait un souci du patient ; la cellule qualit et les dmarches qualit ne seront
abordes aucun moment. Dailleurs, une dernire intervenante se lamentera : de plus en
plus de cadres, de moins en moins de qualit sur le terrain et concernant la cellule qualit, ce
seront ceux qui font lhygine des mains .
Dans ces propos de soignants, la qualit voque renvoie directement la relation au patient.
La qualit sapparente de ce point de vue la satisfaction du patient, indpendamment de
ralit conomique, stratgique de productivit. La qualit serait considre comme une
exigence de leur fonction. Si notre observation en tant que phase exploratoire du terrain a t
172

brve, elle nous a permis de nous interroger sur la notion de qualit qui ne revtait pas pour le
personnel des services la mme signification que pour la cellule qualit, par exemple. Celle-ci
entrevoit la qualit selon des critres moraux galement, mais insrs dans une autre
configuration (organisationnelle, rationnelle dans un but ultime de prserver lorganisation et
de se conformer aux exigences de normalisation tatiques). Les travaux de Fraisse et al.
(Fraisse et al. 2003) centrs sur les discours de la qualit au sein dtablissements de soin
aboutissent la mme conclusion : la logique des soignants est marque par les aspects
relationnels de la qualit des soins accords au patient inscrite dans une pratique collective
professionnelle. Chez les soignants, les termes associs la qualit sont besoins , prise en
charge , satisfaction et soins . Les discours sont centrs sur le patient et le souci de lui
prodiguer des soins qui rpondent ses attentes. Par ailleurs les dfinitions sont beaucoup
plus concrtes chez les infirmiers que chez les managers, la qualit est spcifie ( qualit de
laccueil , qualit des soins , la scurit est explicitement prsente comme un critre de
qualit, etc.) : La qualit dans un tablissement de sant, cest ce qui permet de rpondre
toutes les attentes et tous les besoins du malade ; Par rapport au patient cest la qualit
notamment de laccueil et puis, aprs, la prise en charge des soins . Les aides-soignants
dfinissent galement la qualit en spcifiant plusieurs composantes de la qualit comme
lcoute et lhygine qui entrent dans leur mission auprs des patients.
Dans cette acception, la qualit, en tant quimpratif moral de prise en charge du patient de la
manire la plus satisfaisante, se conoit directement en rfrence avec la pratique quotidienne
dans la relation au patient, mais peut toutefois tre loin de ce qui se fait de manire effective.
Cest une valeur fondatrice du corps de mtier. La qualit tait mise directement en lien avec
des thmatiques telles que la satisfaction du patient, le souci du patient, une prise en charge
pertinente. Elle est donc apprhende comme un devoir envers le malade une forme
dexigence professionnelle.

4.2 Prsence de la qualit gestionnaire


La qualit gestionnaire est prsente mais de manire htrogne. La cellule qualit est la
premire reprsentante de cette qualit gestionnaire. Cette dernire est au cur mme de la
mission de la cellule : la cellule est en charge de la mise en place dune gestion du risque et de
la qualit au sein de ltablissement. Ainsi, un travail de la qualit est luvre selon les
principes des dmarches qualit ; il se divise en deux axes : une politique de gestion des
risques et une politique de gestion de la qualit.

173

La gestion globale des risques sappuie sur de nombreuses instances50 :


les revues de mortalit Morbidit : elle se fonde sur une analyse systmique par
lensemble des mdecins du service pour identifier lensemble des causes et des facteurs de
dcs de patients. Le but est de porter un regard critique sur la manire dont le patient a t
pris en charge et rechercher collectivement les causes de dfaillances, afin de cerner le
caractre vitable ou non du dcs et proposer des actions damlioration. Les participants
peuvent avoir recours notamment des instruments de gestion tels que le diagramme de
Reason, le diagramme dIshikawa, qui sont des reprsentations graphiques qui permettent de
dterminer les causes d'un dysfonctionnement.
la Cellule Retour dExprience dont le but est de reprer les vnements prcurseurs,
sources potentielles dvnements graves.

la cellule de gestion des vnements indsirables qui sappuie sur les dclarations, par

le personnel, de dysfonctionnements. La cellule les traite : analyse leurs causes et propose des
solutions.
les

vigilances sanitaires

(hmovigilance,

infectiovigilance,

matriovigilance,

identitovigilance pour viter des incidents dus lhomonymie par exemple)


la Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge
(CRUQPC qui veille au respect des droits des usagers).
La cellule qualit a en charge la coordination de ces diffrentes instances. Elle joue le rle
dintermdiaire entre elles et le Comit de gestion globale des risques, instance dcisionnelle
qui dcide du programme dactions concernant le management du risque.

La politique de qualit sappuie sur quatre processus principaux51 :


Les audits relvent de lvaluation, et visent tablir si les rsultats et les pratiques
satisfont aux rfrentiels prexistants tels que les normes, la rglementation, les rgles du
mtier ou encore la satisfaction du patient. Ils sont le fait dune obligation externe
(accrditation, indicateur COMPAQH COordination pour la Mesure de la Performance et
lAmlioration de la Qualit Hospitalire, enqute SAPHORA o les patients sont interrogs
par tlphone quelques mois aprs leur opration quant leur satisfaction sur leur prise en
charge) ou interne (audit de pratique, audit de systme par exemple). La cellule qualit, en
charge de la prparation, du bon droulement, de lanalyse des rsultats, de la restitution et de
50
51

Cf Annexe 3 p 541.
Cf Annexe 3 p 541.

174

la rdaction du rapport daudit, dsigne les auditeurs selon leur exprience dans le domaine et
dans la pratique de laudit, leur objectivit, leur rapport au secteur valu.
Lvaluation des pratiques professionnelles analyse les pratiques au sein des
tablissements selon des recommandations, les recommandations de bonnes pratiques ,
labores par la Haute Autorit de la Sant. Cette dmarche damlioration se focalise sur les
pratiques soignantes - et non sur lindividu. Lvaluation de la pertinence de la dcision
thrapeutique, des dlais de prise en charge, de la qualit des actes diagnostics et
thrapeutiques sont des exemples de critres valus.
Les dmarches processus sont une approche particulire qui a pour but une vision
transversale du fonctionnement de lorganisation et son dcloisonnement. Il sagit de
considrer un lment et de saisir lensemble des activits qui participent lvolution de cet
lment. Par exemple, si laccueil du patient est llment analys : plusieurs personnes
interviennent pour le prendre en charge (le bureau daccueil, le bureau des entres, le bureau
de chaque service). En dcortiquant le rle de chacun, le but est de clarifier le fonctionnement
de lorganisation et ainsi de dterminer les points qui font dfauts, entre activits et au sein de
lactivit. Il sagit danalyser le processus pour ensuite tablir des objectifs.
Le management environnemental (par exemple la gestion des dchets) est galement
une proccupation de la qualit entre enjeu externe (rglementation), valorisation de limage
de lorganisation et enjeu interne (scurit).

Cette synthse succincte prsente la structure des dmarches qualit au sein de


ltablissement. Il faudrait y ajouter les nombreuses commissions qui participent galement de
la qualit mais qui ne dpendent pas de la cellule qualit mme si elle y participe (par
exemple, le Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales, le Comit de Lutte contre la
Douleur). Nanmoins, le but de cet inventaire tait de souligner une prsence oprationnelle et
institutionnalise de la qualit gestionnaire au sein de ltablissement. Ces instances, ces
mthodes, ces outils relvent dune dmarche de gestion de la qualit, impulse par les
instances externes mais aussi internes ltablissement.

Nous ne dvelopperons pas en dtail la place, lacceptation de la cellule et des mthodes


quelle supporte au sein de ltablissement ce nest pas le propos de notre thse nanmoins

175

voici quelques constats qui sont autant dindices pour cerner la place de la figure de la qualit
gestionnaire dans notre terrain :
La qualit gestionnaire entre en tension avec une qualit autochtone. Cette tension peut
engendrer plusieurs phnomnes :
1) des phnomnes dacceptation et de dfense. La cellule qualit trouve parmi le personnel
des participants motivs et intresss par la question de la qualit. Certains sont des dclarants
dvnements indsirables chevronns, dautres se proposent pour participer aux dmarches
processus. Certains y voient loccasion de parler de leur mtier, damliorer leur pratique,
dautres considrent que cest un devoir de participer au dispositif.
2) des phnomnes de mfiance (la gestion des vnements indsirables, par exemple, base
sur la dclaration de dysfonctionnements, est assimile de la dlation par certains membres
du personnel52).
3) des phnomnes dinstrumentalisation. Lors de lobservation dun audit sur la qualit des
prescriptions et notifications dadministration des mdicaments53, nous nous sommes rendue
compte que ces visites dvaluation par le qualiticien pouvaient rapidement se transformer en
occasion de dolances de la part du personnel. Les infirmires nhsitent pas montrer les
pires prescriptions, afin de mettre en avant des situations de non respect des tches respectives
entre infirmiers et mdecins. En pointant les prescriptions ambiges, elles soulignent combien
leur rle peut devenir risqu en essayant de comprendre les sous-entendus des mdecins qui
se cachent derrire ce quils crivent. Par exemple, si le mdicament qui a t pris pendant
trois jours nest pas not nouveau pour le jour suivant, cela signifie-t-il que lon doit
continuer le traitement ou larrter ? La dcision repose en gnral sur la connaissance par
linfirmire des pratiques habituelles du mdecin. Nanmoins, dans la mesure o ce sont elles
qui administrent le mdicament leur responsabilit est engage sur une dcision reposant sur
des suppositions. Le dispositif qualit, que reprsente laudit, est alors utilis dans un
processus de mise en transparence revendicatif.

52

Cf mmoire M2, Jolivet (2007)


Laudit portait sur la qualit des prescriptions et notifications d'administration des mdicaments ; ralis dans
le cadre du Contrat de bon usage du mdicament, contrat qui dcide du taux de remboursement des mdicaments
utiliss par les hpitaux, cet audit est obligatoire lgislativement et un enjeu conomique : de la qualit des
rsultats dpendra le taux de remboursement par lEtat des mdicaments fournis par lInstitut.
Cette inspection a t mene par le qualiticien dans tous les services de ltablissement ; ayant auparavant
prvenu le cadre du service de sa visite, il intervenait de manire impromptue dans les services, relevant au
hasard les prescriptions et les confrontant une grille dvaluation. Cette grille est une liste de diffrents items
(nom du prescripteur, date, nom du mdicament, dosage, voie dadministration, dose administre) dont il faut
notifier la prsence sur la feuille de prescription ou non.

53

176

4) la qualit gestionnaire peut tre mconnue. Nos observations dans les services ont montr
que certains membres du personnel ne connaissaient pas les membres de la cellule qualit et
sur quoi reposait leur mission. Le travail de la qualit, au sein des services et avec la
contribution du personnel est une des missions de la cellule, mais il est rendu difficile,
notamment par lappropriation de ces nouvelles mthodes par le personnel, une appropriation
qui dpend notamment de lengagement du cadre de service. Diplomatiquement, la cellule se
doit de faire avancer ses projets sans toutefois empiter sur les fonctions et le territoire des
cadres.
5) la qualit gestionnaire peut tre rejete. Certains membres du personnel lassimilent une
charge avec de nombreuses procdures et cadres. Activit chronophage, certains considrent
que cette dpense en temps naboutit que trs rarement des rsultats. De plus, certains
appliquent les logiques locales et traditionnelles qui reposent sur le recours au cadre en cas
dincidents et de problmes. Par exemple, certains ne dclarent pas les dysfonctionnements
car ils estiment que cest au cadre de grer le problme et non la cellule.

Si la qualit gestionnaire est prsente structurellement, elle reste soumise une appropriation
progressive. Rejete, mconnue, accepte, promulgue, cest toute une palette dattitudes qui
la performe.
La qualit comme norme nest pas prsente sous la forme de la certification puisque celle-ci
nest quoccasionnelle. Nanmoins, linstauration progressive dindicateurs nationaux laisse
penser que cette qualit est prsente au sein de ltablissement. Cependant, limage de la
qualit gestionnaire, nous pouvons supposer que les cadres sont ceux qui y sont le plus
confronts et quune partie du personnel en ignore les tenants et aboutissants.

5. Conclusion : quand la systmatisation de la rsilience repose sur


une conciliation de figures
Nous avons dtermin tout au long de cette partie 3 figures de la qualit, sur la base des
travaux dOgien. La distinction des diffrentes figures nous a permis de faire lhypothse que
la rsilience, incarne par les notions de qualit et scurit, est ds lors apprhende comme
un objectif organisationnel, support par un cadre mthodologique, une technologie du faire
sens.

177

5.1 Quelle rhtorique de la qualit au sein du manuel de


certification ? Retravailler les figures d'A. Ogien
Nous rsumons dans un schma les trois figures de la qualit que nous venons danalyser.

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Document 5 : des figures de la qualit dans un travail rciproque


Par ce schma, nous retravaillons la classification tablie par A. Ogien (op. cit.) entre
diffrentes figures de la qualit. Nous retrouvons la figure de la qualit comme impratif
moral et celle de la qualit gestionnaire. Nous nous distinguons ou plutt nous prolongeons
sa grille sur trois niveaux :
Nous ajoutons une autre figure de la qualit, spcifique celle de la certification : la
qualit comme norme, comme obligation (le devoir de sautovaluer et de rdiger le rapport).
La dimension normative est, de principe, un paramtre important des dmarches qualit, et
donc d'une approche gestionnaire de la qualit (nous l'avons vu dans le chapitre 1). Ces deux
formes agissent de concert, dans une normativit distribue plaant les membres de
l'organisation comme producteurs et responsables de leurs propres rgles. Or, par notre notion
de figure norme, nous ne renvoyons pas ce niveau-l (une normativit interne) qui concerne
notre deuxime figure, celle de la figure "gestionnaire" de la qualit. Nous nous concentrons
plus sur la certification en tant que processus de normalisation externe (normativit externe)
mme si les deux formes de normalisation sont lies puisque la normalisation interne est due
178

aux exigences de la normalisation externe (la certification cadre et incite un processus de


codification et de normalisation des pratiques). Dans cette perspective, nous avons dcid de
distinguer les deux types de figures norme et gestionnaire dans la mesure o nous voulons
insister sur la dimension formelle et particulire de la certification, en tant que dispositif
externe de normalisation des tablissements. La certification est ce dispositif de cadrage de la
codification et de l'encadrement des pratiques ; par la figure norme nous insistons sur cette
dimension de "cadrage".
Toutefois, cette qualit-norme est intrinsquement lie, dans sa forme, la qualit
gestionnaire. Elle participe de la mise en place dune qualit gestionnaire et sappuie sur une
mthode valuative (cotation et recommandation) caractristique de lapproche de la gestion.
Rappelons que la certification est un lment des dmarches qualit.
La qualit norme prend appui et quipe les deux autres figures, gestionnaire et morale, l'une
au regard de l'autre. La qualit norme repose sur un travail des deux autres figures. En effet, il
nest pas possible de mettre en place une politique gestionnaire indpendamment de la qualit
morale, qui joue un rle de lgitimation symbolique (qui pourrait tre contre la qualit, contre
la volont d'une amlioration des pratiques ?). Nous verrons ainsi que le travail de la cellule
qualit sera particulirement centr sur une articulation troite ente les deux figures de la
qualit. Si les critres du manuel peuvent gnrer un certain malaise dans la vision diffrente
de lorganisation quil prsente, ils ne laissent peu de prise au personnel car ils ne sont pas
compltement trangers aux dontologies professionnelles, tout en les retravaillant. Ce travail
rciproque des figures est alors encourag par une figure qualit norme qui le rend obligatoire.
La qualit gestionnaire qui transparat dans le manuel est une qualit gestionnaire
euphmise au sens o elle saccorde, certes, avec la thorie d'A. Ogien d'une qualit devenue
quantit, devenue mesure, mais nanmoins, sans laisser paratre les questions de rgulation
financire du systme de sant. Une seule facette est prsente dans le manuel la facette qui
concourt un encadrement des pratiques sur la base de principes de formalisation, de
codification, de rationalisation, de normativit interne et d'valuation.
La qualit comme impratif moral senrichit dun impratif de scurit et de vigilance
afin dassurer une organisation rsiliente. La prservation du patient et la prservation de
lorganisation ainsi que des membres qui la constituent sont mises sur le mme plan, et
prsentes comme lies, tels des vases communicants.
La qualit comme politique, au sens o elle est rapporte cette volont des citoyens
de prendre une part active dans les affaires qui les concernent, qui se traduit, en ce cas, par le
179

droit de regard que revendiquent les malades ou les associations de patients sur la dfinition et
le contrle des pratiques mdicales , prend une place ambige dans le cas de la certification.
Il faut noter que la mise en place des dmarches qualit, et notamment la cration des
instances de certification, a t pour une part influence par des affaires retentissantes qui ont
choqu lopinion publique. Laffaire du sang contamin a mis en vidence, dune part les
lacunes du systme de sant franais, en particulier en matire de prvention, et dautre part
les limites des experts mdicaux et des pouvoirs publics face une pidmie dorigine et de
traitement inconnus. Une certaine crise de confiance de la population vis--vis des mdecins
et des pouvoirs publics a conduit des usagers et victimes prendre la parole pour
revendiquer un rle plus actif dans les dcisions concernant leur sant. Cest notamment en
rponse ces diverses attentes que la loi n 303- 2002 du 4 mars 2002, relative aux droits des
malades et la qualit du systme de sant a t labore, plaant par l-mme le patient
comme un acteur part entire du systme.
La qualit comme enjeu socital, qui laisse un droit de regard du patient, est particulirement
prsente dans lintroduction du manuel qui revendique une proccupation constante envers le
patient et le droit de celui-ci de participer la certification. Le patient est un acteur part
entire de la problmatique publique de la qualit ; il est prsent ainsi dans cette rhtorique
de la qualit. Nanmoins, cette dimension ne sera pas prsente dans notre tude (la figure
politique est ainsi absente du schma) ; les runions auxquelles nous avons assist relevaient
de critres qui nabordaient pas la question de la participation du patient comme acteur et
membre de lespace public mais seulement du patient comme objet du soin.

La rhtorique de la qualit analyse au sein du manuel de certification repose sur un jeu de


conciliation des trois figures mises dans une dynamique de complmentarit, et participent
ainsi dune systmatisation de la rsilience. Selon le manuel, pour assurer des pratiques de
qualit (qualit comme valeur), il est ncessaire de mettre en place un dispositif qualit
(qualit gestionnaire). Inversement, la mise en place de dmarches qualit ne trouve sa
justification que dans le recours des valeurs professionnelles d'un travail pertinent selon une
forte proccupation pour le patient. Quant la qualit norme, elle est ce paramtre qui oblige
l'organisation travailler les deux autres figures. Elle est ce poids de la rgle, de la norme
(qualit norme), qui s'ajoute comme un appui l'argument symbolique de la qualit (qualit
valeur), pour instiguer la mise en place des dmarches qualit (qualit gestionnaire).

180

Ces trois qualits sont interdpendantes pour assurer une systmatisation de la rsilience
conforme aux exigences de la HAS. Notre questionnement porte ds lors sur la manire dont
ces trois qualits sont convoques, travailles lors des runions de rdaction du rapport
dauto-valuation. Sont-elles combines ? Ralise-t-on lune au dtriment de lautre ? Va-t-on
par exemple sen tenir une auto-valuation et une rdaction du rapport qui naboutit pas
une mise en place de dispositif qualit ? La mise en place du dispositif qualit gnre-t-elle un
questionnement nouveau de la pratique soignante ? Le travail de la qualit morale, comme
mise en avant de la relation au patient, entrane-t-elle la mise en place du dispositif qualit ?
Quel travail de la pratique et de lorganisation en dcoule-t-il ? Comment le personnel gre-til cette tension entre qualit morale, au cur de son mtier, et qui le mobilise en tant que
professionnel, et la qualit gestionnaire qui le place comme gestionnaire ? De manire plus
globale, quelle mise en uvre de la systmatisation de la rsilience a-t-il lieu lors des runions
daccrditation ?
A un autre niveau, nous pouvons galement nous interroger plus gnralement sur la porte
normative de cette systmatisation et, plus prcisment, sur sa performativit forte suppose
de la figure de la qualit norme. La HAS en tant quinstance dirigeante et valuatrice se pose,
au travers du manuel, comme nonciateur autoritaire. Dans quelle mesure cette force
normative trouve-elle un prolongement, une confirmation, un alignement ou une rsistance ?

5.2 Interroger la rsilience


Weick, dans ses travaux sur la rsilience, prsente une approche fortement prconisatrice,
riches de conseils afin dencourager les organisations sengager dans une forme de vigilance
collective. Nous dcidons, par cette thse, de faire en quelque sorte un peu de plus, en nous
interrogeant sur les possibles appropriations de ce mode de pense lorsque celui-ci est
rhabilit en objectif organisationnel et relve de logiques multiples qui peuvent dpasser le
simple paramtre de la prservation de lorganisation.
Entrevoir le processus de certification, et de manire plus gnrale, les dmarches qualits
comme mode de systmatisation de la rsilience nous enjoint rinterroger certaines facettes
de la rsilience :
A considrer la rsilience comme pouvant tre le ressort de logiques multiples.
Lquivocit au sens de Weick de ce qui peut avoir plusieurs sens de la notion de qualit,
dcline ici en plusieurs figures, laisse penser que le mode de systmatisation de la

181

rsilience, tout comme il est le fruit de plusieurs de logiques, peut tre soumis leur mise en
tension lors des runions de certification.
A cerner dans quelle mesure cette dernire est alors soumise un travail
dorganisation , et non seulement un travail de groupe , comme le suggre la focale prise
rgulirement par Weick. La systmatisation de la rsilience encourage un travail de
lorganisation de manire renouvele, dans la mesure o le manuel de certification se pose
comme une technologie du faire sens, un cadre de la rflexion, des reprsentations et de
laction. Mais elle relve galement dun travail dorganisation qui repose sur une conciliation
de figures de la qualit (impratif moral, impratif normatif, impratif managrial) et qui
adjoint le personnel concilier des acceptions de la qualit diffrentes au regard de la ralit
locale organisationnelle.
Dans la partie suivante, nous allons nous attacher spcifier plus prcisment les enjeux
dune confrontation de la notion de rsilience au regard de lorganisation et de la
communication. Pour les saisir, nous creuserons la notion de travail dorganisation, et ce,
selon une approche communicationnelle. Nous interrogerons la notion de travail
dorganisation en tant que cl de comprhension dune systmatisation de la rsilience, dune
tension entre rsilience et communication/organisation.

Mais auparavant quelques remarques sur les runions daccrditation en tant quoccasion de
rsilience.
Si le manuel daccrditation propose une mise en forme de la rsilience et pousse sa mise en
place au sein de ltablissement, il convient de faire remarquer que les runions
daccrditation sont aussi une occasion particulire de faire sens et de rsilience.
Laccrditation encourage questionner lorganisation. Ainsi, elle joue deux niveaux du
point de vue de la rsilience. Elle encourage mettre en place une manire de sorganiser
rsiliente et pousse la mise en place de dispositifs qui concourent cette pense. Mais nous
supposons que le fait-mme de mener les runions de certification est aussi une forme de
rsilience. Les runions daccrditation rassemblent les membres de lorganisation autour de
critres spcifiques, des critres qui poussent travailler et penser la pratique et lorganisation
diffremment. On peut donc faire lhypothse quau cours des runions daccrditation, les
participants, par la rflexion mene sur les pratiques et guide par le manuel daccrditation,
performeront une forme de rsilience.
182

Nous pouvons essayer ds prsent de dfinir les conditions de cette rsilience (nous
lanalyserons dans sa performation dans le chapitre 5). Tout dabord, sont

runis des

membres de lorganisation aux fonctions diffrentes lors des diffrentes runions. Chaque
runion est le fait dun sous-groupe qui travaille un critre spcifique. Le manuel
daccrditation encourage faire participer lensemble des personnes ressources : Il est
cependant demand ltablissement de sant de continuer travailler de manire
pluriprofessionnelle et de faire participer lensemble de ses parties prenantes, en particulier les
usagers. (p 8 du manuel). Les participants sont convoqus pour leur expertise dans leur rle
premier. La notion dexpert est particulirement mise en avant ainsi que la participation des
diffrents types dacteurs concerns par un critre. Varit et expertise sont donc a priori des
paramtres de cette runion.
De plus, les runions, dans la mesure o elles demandent aux participants de se pencher sur
lorganisation, gnrent des phnomnes de faire sens, de rflexivit rtrospective et
prospective. Le faire sens des participants est cadr par le manuel qui encourage se focaliser
sur des points prcis. Le retour sur les pratiques et lorganisation met en avant les notions de
qualit et de scurit. Cette thmatique peut laisser supposer que les discussions porteront sur
la situation de la qualit et de la gestion de la scurit et des risques au sein de lorganisation,
ce qui peut aboutir la mise en avant de situations dfaillantes et de dysfonctionnements.
Laccrditation aboutit de toute faon un bilan, un tat de la situation et donc une mise en
alerte sur des failles, voire la cration dune vigilance.
Laccrditation convoque les participants en tant quexperts de leur mtier. Les discussions
avec des membres dautres services et aux fonctions diffrentes peut aboutir une
considration nouvelle de lorganisation, une considration nouvelle de lorganisation mais
aussi deux-mmes, dans leur place dans lorganisation et au sein de processus qualit et
scurit. Du point de vue de lidentit, une autre question se pose : en participant
laccrditation, nest-il pas confr aux membres de lorganisation un rle dexpert qualit ?
Nous voulons dire par l que les runions confrent un nouveau statut aux participants : ils
sont convoqus pour leur expertise mais il leur est demand dadopter un nouveau rle. Ils
rentrent dans une activit de rflexion sur leur pratique dans un contexte particulier : ils
doivent rdiger un rapport dauto-valuation. Dune certaine manire, ils deviennent acteurs
de lorganisation selon une autre focale, notamment celle dauteur en tant que rdacteur du
rapport. Dans quelle mesure les deux rles sont-ils mis en tension ? Sont-ils plus ou moins
performs ? Les logiques nouvelles de participation (varit des points de vue, reconnaissance
183

de lexpertise, galit de parole) entrent-elles en tension avec les logiques traditionnelles


locales, telles que celles des communauts de pratiques (mtiers, services) particulirement
fortes dans le domaine de la sant et marques par des liens hirarchiques prgnants ?
Enfin, laccrditation par son caractre extra-ordinaire fait partie de ces occasions qui crent
une rupture dans le faire sens quotidien. Cet vnement suscite ainsi un faire sens accru.

Nous avons tabli les figures de la qualit en jeu dans le processus de certification,
conformment notre premire hypothse. Reprenons alors notre seconde piste de travail, en
tablissant, au regard de notre analyse pralable sur les figures, les tenants et aboutissants du
travail d'organisation que nous supposons effectif lors des runions de certification.

II Approfondir notre problmatique au regard du terrain : les


figures de la qualit l'preuve du travail d'organisation
Nous avons analys le manuel daccrditation et distingu les figures quil mobilise. Le jeu
des trois figures dfinies dtermine une forme de systmatisation de la rsilience. Nous
dfinissons le manuel daccrditation comme un texte global de la qualit, porteur de cette
forme de systmatisation, et, comme nous venons de le voir, travaillant 3 figures. Par texte
global, nous voulons dire quil prsente une conception de la qualit, un ensemble signifiant
de la qualit un texte54 qui sapplique lensemble des tablissements de sant. En ce
sens, il est une technologie du faire sens, si lon reprend la notion de technologie en tant
qu'outil et mthode. Dans cette perspective, nous insistons sur le caractre gnral du manuel
daccrditation : cest un ensemble de recommandations qui sappliquent indiffremment
lensemble des tablissements. Cette technologie du faire sens pousse les tablissements
faire sens autrement de la qualit, ou en tout cas, en conformit avec les exigences de la HAS.
Ce texte global entre en tension avec le texte local de la qualit. Ce texte local reprsente
lensemble des significations donnes la qualit au sein de chaque tablissement, prexistant
la certification, et qui repose, sur deux figures, comme l'a montr notre analyse. Nous
faisons lhypothse que 1) les runions de rdaction du rapport dauto-valuation repose sur
un travail de conciliation entre texte global et texte local de la qualit, ports tous deux par
des figures de la qualit spcifiques, et 2) qui interroge la traduction un niveau local, par le
54

Nous dvelopperons dans la partie suivante la notion de texte . Nous nous en tenons pour linstant une
premire dfinition comme ensemble signifiant .

184

personnel, du mode de systmatisation de la rsilience propos par le manuel. Le texte global


sapparente une orientation, la precription de codes alors que sa reformulation par le texte
local relve dune mise en forme situe de cette technologie du faire sens.
4*5&*(,$/6#$(7"#$%&'(3#0"*$(89#11+'8%&#./0(
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Document 6 : figures de la qualit et travail d'organisation


Le point dinterrogation du schma ci-dessus reprsente notre questionnement : que se passet-il lors des runions de rdaction du rapport ? La reformulation du texte local de la qualit,
mais aussi des pratiques et de lorganisation, selon le texte global de la qualit du manuel, afin
de systmatiser une rsilience au sein de ltablissement, reposerait sur un travail
dorganisation. De ce point de vue, les runions de certification relveraient de processus de
conciliation de logique globale et locale et le rapport d'auto-valuation serait un texte hybride.

1. Deux temps de travail d'organisation


La rdaction du rapport daccrditation renvoie deux temps : 1) lauto-valuation et 2) la
prise de dcision qui sensuit, selon les rsultats de la cotation. La mise en place des
dispositifs qui font dfaut (au regard d'une cotation insatisfaisante) concourt une
systmatisation des dispositifs qualit. Il ne sagit pas seulement de faire sens mais de
construire du sens voire de construire une nouvelle organisation. Nous sommes proches de ce
que G. de Terssac appelle le travail dorganisation (de Terssac op.cit., 2002, 2003, 2007).
Le travail dorganisation consiste en un ajustement entre un ordre pralable et le cours
daction, nous lavons vu dans le chapitre 1. Lors des runions de rdaction du rapport dauto185

valuation, nous postulons que deux formes de travail dorganisation sont luvre. Nous
avons relev deux niveaux de travail dorganisation, potentiellement l'uvre lors des
runions, qui se superposent mais qui nen sont pas aux mmes phases de dveloppement :

1) Le premier travail dorganisation renvoie au processus dauto-valuation, exig par la


certification. Nous nous trouvons dans la seconde phase du travail dorganisation : celle du
travail de lordre pralable par le cours daction. La premire phase a eu lieu en amont
lorsquau sein de la HAS ont t dcides les rgles de mise en place de la certification, ont
t dtermins les critres du manuel, la politique qualit, les tenants et les aboutissants de
lauto-valuation. Lors des runions dauto-valuation, il est demand au personnel
dappliquer cet ordre pralable, et cest ce moment-l, que nous pouvons faire lhypothse
dun travail dorganisation portant sur lexercice dauto-valuation. Dune certaine faon, ces
runions se prsentent comme un pacte normatif pour reprendre Cochoy (Cochoy et al.,
1999) entre laccrditation et lorganisation ; cest lentre en normalisation qui se joue lors
de ces runions. Ce travail dorganisation se joue au niveau de la rdaction du rapport, de la
cotation et de lauto-valuation, et plus gnralement au niveau de la conciliation du texte
global et du texte local de la qualit.
2) Le second travail dorganisation est la consquence du premier. Suite leur autovaluation, le personnel prsent aux runions de rdaction du rapport va mettre en place le
dispositif de rsilience souhait par la HAS. Si une cotation sur un critre est insatisfaisante,
ltablissement est implicitement somm de pallier ce manquement et de mettre en place ce
qui fait dfaut. Ainsi, une phase de systmatisation de la rsilience a lieu suite lautovaluation. Cette phase de systmatisation annonce un travail dorganisation, dans la mesure
o il est demand au personnel prsent aux runions de mettre en place les rgles (et ainsi un
ordre pralable) de mise en place du dispositif qualit. Nous sommes la premire phase du
travail dorganisation : la formalisation dun ordre pralable. Cet ordre est conforme aux
principes des dmarches qualit : une codification des pratiques crites qui se superposent aux
crits dj existants, une formalisation et lexigence dune criture systmatique, une
normalisation qui stend lensemble de lorganisation aussi bien spatialement (lensemble
des services est concern) que hirarchiquement (lensemble des acteurs est concern), ou
encore les principes de formalisation qui sappuie sur un langage spcifique. Le personnel, en
effet, prend la dcision de mettre en place tel ou tel dispositif qualit. La seconde phase, celle
de lactualisation effective de la systmatisation de la rsilience, donnera lieu, nous pouvons
186

le supposer, un travail dajustement entre ce qui a t dcid et ce qui est ralisable. Notre
terrain ne nous permet pas dtudier cette tape, nous en restons la premire, celle de
formalisation.

Travail dorganisation
1re phase : ordre pralable
2me phase : cours daction
Auto-valuation, rdaction
du rapport
Systmatisation de la
rsilience

X
X

Document 7 : deux temps de travail d'organisation


Pour des raisons de clarification, nous distinguons les deux tapes ; elles sont videmment
lies et le travail de lune aboutit au travail de lautre. Notre distinction cherche plutt
dfinir deux temporalits qui senchanent et surtout de montrer que la rdaction du rapport
nest pas une fin mais une tape pour la suite de la mise en place des dispositifs qualit. La
certification ne met pas en jeu un seul travail dorganisation, une seule temporalit.

Document 8 : les temps de travail d'organisation au regard du processus de certification


Notre approche du travail dorganisation entre bien videmment dans le prolongement des
travaux mens par G. de Terssac (2002, 2003, 2007) sur le travail dorganisation. Nanmoins,
notre terrain offre quelques particularits quil convient de prciser afin de saisir les
spcificits du travail dorganisation que nous allons tudier :
Le travail dorganisation tudi est un travail, que nous qualifions de lordre de la
rgulation du sens. Il est demand au personnel de faire sens du cadre nouveau quoffre le
manuel daccrditation, de ses principes et de son approche de la qualit. Il est galement
demand de remplir le rapport dauto-valuation, cest--dire de faire concider le texte local
187

de la qualit avec le texte global du manuel. Suite cette rflexivit encadre, dans une
seconde tape, il sagit de formaliser les dispositifs. Notre tude envisage donc le travail
dorganisation du point de vue de la rgulation du sens. Par l, nous voulons signifier que
notre tude ne porte pas sur la praxis, sur lajustement des rgles dans le travail quotidien du
personnel, objet dtude de la plupart des travaux sur le travail dorganisation. Notre terrain se
distingue par son caractre extra-ordinaire et le travail principalement reprsentationnel quil
induit.
Les runions daccrditation se prsentent comme un moment pendant lequel la norme
est prcise localement. Nous avons soulign lenjeu dun travail de traduction entre texte
global et texte local. A la diffrence des travaux sur le travail dorganisation, notre focale se
porte non pas au niveau interne de lorganisation, mais linterface entre des acteurs externes
la HAS, le manuel daccrditation et les acteurs internes lorganisation. Nous
nenvisageons pas le travail dorganisation dans une organisation close sur elle-mme, mais
cette autre forme de travail dorganisation qui se trouve en amont, et parfois en aval, et met en
relation lorganisation avec des impratifs extrieurs.
Le travail dorganisation tudi relve ainsi dun travail du cadre : travail du cadre de la
certification et travail du cadre des pratiques. Le travail de rgulation du sens ainsi mis en
avant soulve de nombreux enjeux.

2. Enjeux du travail dorganisation : concilier les rationalits


autour de la qualit
Le processus de certification repose sur des rgles de participation du personnel spcifiques,
selon lesquelles chacun est invit sexprimer. Ces logiques ont plusieurs consquences sur le
processus de rgulation :
Les acteurs des runions daccrditation peuvent tre la fois dcideurs et excutants
de la mise en uvre de cette systmatisation. Le praticien devient lcrivant de ses propres
procdures.
Il est laiss la possibilit chaque participant de pouvoir sexprimer sur la qualit et
sur cette systmatisation. Dans cette perspective, les rapports de subordination sont censs
tre annihils. Cette position dencadrement reste toutefois temporaire, mettant les
participants dans une position alternative le temps dune runion. Ltude de ces runions
nous permettra dinterroger dans quelle mesure ces rapports de subordination sont plus ou
moins annihils et, dans un second temps, de saisir si les participants se posent dans la
188

perspective que la certification nest quune tape dans la systmatisation et que les nouveaux
rles dhirarchiss peuvent trouver potentiellement une continuit dans la poursuite de la
systmatisation de la rsilience.
La dfinition de la rgle nest plus le monopole de lencadrement. Toutefois, nous
verrons que les animateurs des runions font partie principalement du personnel
dencadrement, un paramtre qui peut interroger la ralit dun soi-disant partage de la
fonction dencadrement.
Si la rgle, dans le cas de laccrditation, vient dune instance extrieure, il est laiss
au personnel le soin de faire lorganisation qui va bien. La prescription se fait certes par le
haut, mais son application nest plus du ressort de lencadrement mais de tous. La prescription
passe par la technique (outils et mthodes), elle est euphmise.

Outre la question de la rgulation, ces runions daccrditation interrogent le rapport des


participants la qualit. Devenir acteur de la qualit repose ainsi sur la conciliation de deux
formes de rationalit, que nous reprenons des travaux de Weber (Weber, 1904) : une
rationalit en valeur la qualit comme objectif en tant que valeur universelle et la
rationalit en finalit la qualit oriente vers le succs et la performance. La rationalit en
valeur repose sur des comportements sociaux inspirs par des idaux religieux, par le devoir
moral ou par la grandeur d'une cause . Dans le cadre de cette dmarche, l'agent social est
exclusivement guid par son systme de croyances. Cette forme de rationalit renverrait la
figure de la qualit comme impratif moral ; la dimension dontologique de la pratique de
soin se prsenterait comme valeur absolue pour guider la pratique soignante. La rationalit en
finalit suppose d'adapter un ensemble de moyens en vue d'atteindre un but dtermin. Une
congruence apparat alors entre les buts, les moyens et les consquences prvisibles de l'action
sociale. La figure de la qualit gestionnaire relverait de cette forme de rationalit dans la
mesure o elle repose sur des objectifs de maitrise, de performance en adoptant une
mthodologie rationnelle, scientifique doptimisation de la qualit. Ces deux types de
rationalit peuvent coexister dans les stratgies concrtes des agents sociaux. Toute la
question dans le cadre de laccrditation est de saisir dans quelle mesure ces deux logiques
sont mises en complmentarit, ou au contraire si elles se remettent en cause lune par rapport
lautre. Par exemple, une approche gestionnaire de la qualit nengage-t-elle pas le soignant
dans une approche instrumentale de la qualit qui lloignerait dune approche soignante de la
pratique ? Comment les participants aux runions daccrditation sapproprient-t-ils cette
189

tension ?, telle est la question laquelle nous essaierons de rpondre. Le travail de rgulation
repose sur cette tension entre un impratif gestionnaire, normatif extrieur ltablissement et
un impratif moral. Lenjeu nest pas seulement de mettre en place un dispositif qualit suite
aux exigences de la HAS ; cest la notion de qualit mme qui au cur du travail
dorganisation.
____________

Au cours de ce chapitre d'analyse, nous avons prcis notre problmatique, prsente dans le
chapitre 1. Nous avons dtermin les figures de la qualit en jeu dans la certification (qualit
en valeur, qualit gestionnaire, qualit norme), en retravaillant le cadre propos par A. Ogien
et avons tabli la forme d'organisation que porte la certification - une systmatisation de la
rsilience. Nous avons dlimit les tenants et aboutissants du travail d'organisation susceptible
d'tre l'uvre lors des runions de certification, en postulant deux temps de travail
d'organisation qui relvent de formes de rgulation, d'ajustement, de traduction entre un texte
global et un texte local de la qualit.
Prcisment, il nous reste saisir, thoriquement, les ressorts d'un travail d'organisation au
sein des processus communicationnels, que sont les runions de certification et creuser cette
notion de "texte". Nous considrons le travail du texte de la qualit comme la cl dentre
pour comprendre les tenants et aboutissants dune systmatisation de la rsilience. Se plonger
au cur de ce travail du sens demande dobserver les ressorts, les tapes dune mise en texte
de lorganisation. Lapproche de lEcole de Montral travaille plus particulirement les
situations de communication au regard des processus de faire sens et de textualisation qui
y sont performs. Dans un processus continuel de textes/conversation, les textes sont alors
soumis un travail qui permettra de stabiliser et de faire sens temporairement de
lorganisation. Nanmoins, les auteurs ninterrogent pas rellement les diffrents niveaux de
textes texte global et texte local par exemple laissant de ct cette dimension de travail
dorganisation. Nous chercherons pallier cela.
Leurs travaux ne limitent pas la communication au faire sens : tout moment de faire sens
simbrique dans un processus de coorientation, daction et de performation de rles. Dans le
prolongement des travaux dAustin et de Greimas, leur devise pourrait tre : communiquer ce
nest pas seulement dire, cest faire par le dire, cest sorganiser et organiser par le dire. En
cela, cette vision offre une approche dynamique de la communication. Lors des runions
190

daccrditation, il ne sagit pas seulement de saisir un travail reprsentationnelle de la qualit


mais galement de comprendre les positionnements, le jeu des places, la performation de rles
plus ou moins retravaills au regard de la qualit.
De plus, suivre les figures de la qualit dans linteraction nous permet daccder leur
reconfiguration. Cooren (op. cit.,2010) affirme que les textes font lorganisation, que les
figures nous animent autant quelles sont animes. Il offre une vision agentive des figures,
dimension que nvoque pas Ogien. Dans ce chapitre, nous avons considr les figures
textualises (Jolivet et Vasquez, 2011) de la qualit en tant que reprsentantes des
logiques prnes par la certification et ainsi la HAS. Dans une dynamique texte/conversation
selon laquelle le texte nest quun moment de stabilisation pour tre remis en acte, rinterrog,
reform lors des interactions, le passage de figures textualises de la qualit aux figures
nonces nous permet de saisir comment les figures peuvent tre constitutives mais aussi
constitues au cours et par les interactions. Nous entrevoyons de suivre ces figures dans leur
reconfiguration, et ainsi den saisir leur (d)formation. Le travail dorganisation relverait
alors dun travail de reconfiguration de figures.
Cette approche longitudinale55 nous invite ds lors interroger la performativit suppose des
figures, annonc par le manuel de certification, et ainsi dtudier les ralits de leur force
normative. Dans quelle mesure les reconfigurations de figures rvlent-elles ou non un
alignement ou une rsistante ou une reconstruction dune forme de normativit ?

Les

reconfigurations discursives produites par le discours normatif de la HAS sensuivent-elles de


reconfigurations organisationnelles ? Ou inversement, le travail dorganisation nuance-t-il la
porte de ces reconfigurations discursives ? La norme est-elle cette ralit mallable que les
acteurs se rapproprient dans linteraction (Robichaud et al., 2010) ? Le (faire) sens est-il
ngociable ?

Intressons-nous de plus prs lEcole de Montral, afin de prciser notre approche


communicationnelle du travail dorganisation. Nous pourrons alors proposer une
mthodologie d'analyse du faire sens sein des runions de certification. Notre mobilisation
de ce cadre thorique sera oriente autour de trois notions : textualisation, coorientation et
narration.

55

Nous remercions Consuelo Vasquez qui, lors dune rflexion commune loccasion de la rdaction dun
article, nous a permis dentrevoir les perspectives offertes par la notion de figure, ainsi que les valuateurs de
larticle en question pour leurs remarques prcises et pertinentes (Jolivet, Vasquez, 2011).

191

Chapitre 4

Avoir une approche communicationnelle du travail


dorganisation en jeu dans la systmatisation de la
rsilience, la question du "faire sens"

Au cours du chapitre prcdent, nous avons pu poser les bases qui nous permettent de dfinir
plus prcisment les principes et les enjeux de la certification. Il convient maintenant
d'laborer thoriquement et analytiquement un cadre qui nous permet de cerner, non plus la
certification dans ses principes, mais la certification dans sa performation au sein des runions
de rdaction du rapport d'auto-valuation. Le travail dorganisation en jeu dans la
systmatisation de la rsilience, repose principalement, au cours de la phase de rdaction du
rapport d'auto-valuation, sur un travail de reformulation dun texte local de la qualit selon
un texte global, une forme de relocalisation partir dun cadre global. Le manuel
daccrditation se prsente comme une technologie de faire sens , qui porte une vision
particulire de la rsilience. La conciliation de cette technologie du faire sens que reprsente
le manuel avec les reprsentations locales entrane un faire sens collectif spcifique un
travail dorganisation, une forme de rgulation du sens. Dans quelle mesure lEcole de
Montral offre-t-elle un cadre thorique pertinent pour nous permettre de saisir ce faire sens
particulier et dentrevoir le travail dorganisation selon une approche communicationnelle ?
Comment retravailler les notions de figures et de travail d'organisation que nous avons mises
en avant ?
D. Bougnoux remarque au sujet de la notion de sens : la complexe alchimie du mot sens met
en jeu une notion qui a elle-mme trois sens : ce mot enchevtre les ides de signification, de
sensibilit et de direction (Bougnoux, 2001, p 41). Si la partie prcdente nous a permis de
considrer la notion de sens en tant que "direction" le manuel daccrditation est ce cadre
qui indique la direction que les tablissements de sant doivent prendre - il sagit, maintenant,
de se pencher sur la notion de sens en tant que "signification", et plus particulirement de
considrer les runions de rdaction du rapport dauto-valuation comme ce moment de faire
sens autrement de la qualit, qui nest pas sans entraner des processus de rflexivit, de
traduction, dajustement, de rorganisation, et nous dirions-mme de "rgulation du sens" sur

192

les pratiques quotidienne et sur lorganisation. La performation du sens est au cur de notre
analyse.
Dans un premier temps, nous nous pencherons sur lapproche de lEcole de Montral comme
cl dentre pertinente pour saisir les enjeux du faire sens, notamment par les principes de
textualisation et coorientation . Dans un second temps, nous approfondirons la notion
de narration. LEcole de Montral a soulign le rle de cette dernire dans le faire sens et la
textualisation ; nous chercherons dvelopper cette notion selon lhypothse que la
certification, par la rdaction du rapport dauto-valuation, pousse narrer lorganisation
autrement. Entre rdaction dun rcit stratgique et mise en scne des pratiques, la narration
est au cur du faire sens de ces runions. Ceci nous amnera alors mettre en regard les
notions de "textes" et "travail d'organisation". Enfin, dans un troisime temps, nous tablirons
notre grille danalyse des runions daccrditation au regard des concepts travaills.

I La question du faire sens interroge par lEcole de Montral : le


principe de coorientation, entre textualisation et conversation
Notre analyse a pour objet les runions de certification, au cours desquelles, est rdig le
rapport d'auto-valuation. Nous nous concentrons sur ces processus communicationnels par
lesquels il est fait sens de la notion de qualit, de la certification et de l'organisation. Selon
notre approche de la communication comme processus de cration du sens et d'ajustements
rciproques, et en faisant l'hypothse que la rdaction du rapport d'auto-valuation est au cur
d'un travail de rgulation de textes et de sens, nous proposons de nous approprier de
l'approche de Montral, que nous entrevoyons comme une cl d'entre pour saisir ces jeux de
sens. Intressons-nous en premier lieu sur cette notion de sens, et sur l'approche qu'il en est
fait par les thories de la communication.

1. Avoir une approche communicationnelle du sens


Si le sens et son tude sont omniprsents dans toutes les recherches scientifiques en sciences
humaines et sociales, que ce soit de manire directe ou indirecte (si lon tudie la coopration,
la ngociation, les phnomnes de sens sont analyss), peu de rfrences explicites ou de
dfinitions de cette notion sont prsentes dans les crits en communication. Il est plus souvent
fait rfrence des postulats mthodologiques et ontologiques sur le sens (interprtativisme,
constructionnisme par exemple) et leur rapport une construction de la ralit qu une

193

dfinition prcise. Le sens est partout, omniprsent, sous-entendu, fondamental. De ces


postulats sur le sens, naissent des approches mthodologiques diffrentes.

1.1 Communication et sens : deux notions intrinsques


Communication et sens sont deux notions intrinsquement lies puisque lune suppose lautre.
E. Dacheux (Dacheux, 2004) nonce que la communication est la co-constitution incertaine
dune signification . Il fait dailleurs remarquer que la signification se co-construit mme
lorsque la valeur informative des mots disparat ; dire non indique un refus, le rpter
plusieurs fois enrichit cette communication (en montrant sa dtermination) alors que la valeur
informationnelle des non supplmentaires est nulle. Lauteur fait de la communication un
phnomne de comprhension, citant A. Mucchielli La communication des acteurs sociaux
est fondamentalement un phnomne de sens) (ibidem, p 62). Cela soulve trois points : par
la relation aux autres, se construit lidentit ; la communication est interprtation (le sens nest
pas donn une fois pour toutes par le signe ; ce que lon veut signifier nest jamais ce que lon
comprend) ; la communication nest pas une solution, cest un problme de construction de
sens qui dpend fortement du contexte dans lequel il seffectue. En conclusion, la
communication est une activit humaine de comprhension rciproque qui ne fait sens qu
lintrieur dun contexte donn (ibidem, p 70). La vision dE. Dacheux nonce finalement
que sil y a communication, il y a sens ou plutt problme de sens. Le sens reu par chacun
est toujours une co-production (Bougnoux, op. cit., p 41). Le sens est pour lauteur un dfi :
si le mot sens enchevtre trois dfinitions, celles de signification, sensibilit, direction, cest
bien quil ne suffit pas de partager entre metteur et rcepteur le mme code, encore faut-il
toucher en puisant aux couches indicielles de la sensibilit (p 41) et surtout ouvrir une
perspective au-del des mots. Ainsi, la dfinition de D. Bougnoux relie une nouvelle fois
communication et sens. Le sens ne devient pleinement effectif que sil rpond des fonctions
communicationnelles de relation, de partage, dchange et de communion.
Si la communication se dfinit par une co-production de sens, elle ne peut se concevoir sans
les interactions qui la supportent. Linteraction est le lieu o slaborent des significations et
connaissances. Adopter une approche interactionniste cest ainsi considrer que ces dernires
mergent des situations dans lesquelles elles sont ancres (Grosjean et Bonneville, 200956).
Dans une perspective plus organisationnelle, il sagit de concevoir lintercomprhension
56

Dans ces travaux, les auteurs mettent laccent sur la plurismiocit de la communication (discours,
matrialit) et dans quelle mesure des processus tels que la remmoration relvent dacteurs htrognes, qui
contiennent linteraction tout en la reliant dautres.

194

comme tant au cur du processus de communication organisationnelle. De nombreux


auteurs soulignent la place de la communication, et plus particulirement du langage
(Gramaccia, 2001, Borzeix et Fraenkel 2001, Taylor op. cit.) dans le processus de
construction de sens au sein dun collectif (ngociation, articulation, consensus, distribution
de linformation en sont des thmatiques).
Il nest toutefois pas possible dvoquer la construction de sens sans prendre en compte ses
possibles orientations. Nous faisons ici allusion la dimension politique ou idologique du
sens. Il sagit de se dgager des approches qui concernent principalement les situations de
communication et donc de production du sens et dentrevoir les enjeux de phnomnes de
production de sens orients des fins stratgiques. Cest ainsi que B. Floris (Floris, 2000)
voque les manipulations de linformation, les formes idologiques et le recours ncessaire
la critique, notamment face la publicit, au marketing et aux idologies marchandes. Sil se
pose la question par rapport linformation, nous voudrions lappliquer la communication et
au contexte des dmarches qualit. B. Floris souligne que la production de sens s'labore sur
deux plans cognitifs et normatifs interdpendants. Le plan cognitif se rfre un savoir social
accumul et fournit les bases d'accs au sens commun. Le plan normatif se rfre une
culture qui dtermine ce qui est lgitime de faire ou de penser (Floris, 2000, p 175). Dans
un mme ordre dide, V. Descombes (Descombes, 1996) tablit que la notion de
significations communes relve de deux dimensions : la communaut ne relve pas
seulement dun consensus intersubjectif mais aussi du fait quelles sont institues, inculques
aux membres de lorganisation afin de rendre possible des conduites coordonnes et
intelligibles du point de vue de lorganisation. Il nous semble quadopter une vision critique,
comme nous y encourage B. Floris, revient, dans notre cas, comprendre la part de ces deux
dimensions dans le processus daccrditation. Sagit-il dune construction collective ou sagitil dune imposition collective ?
De la tension entre les deux perspectives, se profile la question de la possibilit de la
ngociation du sens. Il sagit de sinterroger sur cette possibilit cognitive, normative, et nous
rajouterons sociale (la possibilit sociale du droit la parole, de saisir loccasion de pouvoir
sexprimer et de participer la ngociation du sens) de participer au faire sens. Cette question
K. Weick, par exemple, ne se la pose pas. Certes, il faut encourager la rsilience, mais le
personnel est-il capable (au sens la fois des ressources (a-t-il les ressources pour le faire ?) et
de lhabilitation (peut-il le faire ?)) participer cette sollicitation du sens ? Sur quelle
possibilit de construction de sens, la systmatisation de la rsilience repose-t-elle ? Et
195

inversement, comment est-il fait sens de la systmatisation de la rsilience ? Laccrditation


pousse une rflexivit sur lorganisation ; dans quelle mesure ce sens (en tant que "
direction" et "signification") de lorganisation, objet de cette rflexivit, est-il ngociable ?
Construction ou imposition ? Quelle profondeur donne-t-on la notion de commun dans
cette soi-disant laboration commune ?

1.2 Notre positionnement : sens mergeant et sens qui fait merger,


la communication comme organisant
Nous allons ici nous positionner plus prcisment dans notre approche communicationnelle
du sens.
Nous adhrons lide dapprhender la communication comme organisante. Cela a pour
consquence de donner une dimension pragmatique ce concept, dans le sens o toute
communication est action. La communication performe la ralit organisationnelle et
lorganisation. Il est alors ncessaire de comprendre comment les sujets laborent un univers
partag et de poser lintercomprhension comme fondamentale. Ceci se ralise principalement
par le dialogue. Nous rejoignons ici les travaux de C. Brassac (Brassac, 2001, 2008) qui,
sinspirant des travaux de Jacques, tablit que chacun est co-auteur des messages produits
dans des processus dialogiques. Ainsi c'est le couple des interactants qui, conjointement,
donne du sens aux noncs successivement profrs dans l'interaction. Le sens est coconstruit, il n'est le fait ni du locuteur, ni de l'auditeur mais de la relation. Le sens merge
dans l'entre-deux (Brassac, 2001, p 4). Lauteur reprend les travaux de Jacques (1985) et
oppose le paradigme de la communicativit celui de la communicabilit. Lorsquun nonc
est produit par un des locuteurs, il est trait par lauditeur. Ce traitement est le fait du seul
auditeur. Le traitement est bon lorsque lon observe une certaine relation entre le sens
intentionn et le sens dcouvert. Quel que soit le mode de traitement, cette faon de voir place
au centre du dispositif dintercomprhension lintention de sens du locuteur, prexistante au
travail dinterprtation-dcodage de lauditeur. Il s'agit de ce que Brassac dnomme la
communicativit. La communicabilit, quant elle, place au centre de ses proccupations
une intercomprhension vue comme une co-construction processuelle du sens des noncs
successifs, produisant une cognition distribue (ibidem, p 5). Il ny a pas un sens
communiqu ; lnonc est porteur dun potentiel de sens. Lchange se droule autour de
lactualisation dun lment de ce potentiel de sens, actualisation qui est luvre conjointe des
interactants. Toute communication est donc un travail collectif, ce qui va lencontre dune
vision passive des interactants. Le primat de la relation est un lment absolu requis de cette
196

philosophie du langage. Mais cette philosophie du langage est aussi une philosophie de la
communication qui pose la participation active de lindividu, une participation qui ne peut
tre valide que par linteraction, et une interaction porte pragmatique.

Nous envisageons la communication comme ce moment dmergence du sens, une mergence


active. De plus, nous rejoignons Bonneville et al., dans l'ide qu' adopter une approche
communicationnelle de lorganisation cest avant tout pour ces chercheurs poser
lorganisation comme tant luvre des individus qui la composent et la ralisent au quotidien
au travers de leurs interactions (Bonneville et al., 2007, p 181). Dans leur article, les auteurs
distinguent quatre phases traduisant lvolution de la considration de la communication dans
lorganisation :
La premire, la priode fonctionnaliste, durant laquelle la communication est rduite
une fonction de lorganisation, un instrument. Cette acception relve du paradigme
positiviste ; il sagit dun objet rifi et linaire qui ne se rduit qu une simple transmission
dinformation.
Le virage interprtativiste complexifie cette vision : la communication nest pas
seulement un message, elle est aussi sens. Lorganisation devient un espace symbolique,
construit par des signes o les individus rinventent continuellement la ralit par et travers
des actions de communication. (Grosjean, 2009) Les chercheurs insistent dornavant sur les
processus symboliques et tendent concevoir les individus nont plus comme des metteurs et
des rcepteurs mais des interlocuteurs engags dans un processus de construction collective
de sens. Lorganisation est un produit social fruit de comportements signifiants.
Interpretation centers on the study of meanings, that is, the way individuals make sense of
their world through their communicative behaviors57 (Putnam, Pacanowsky, 1983, p31).
Le virage discursif prolonge cette perspective en insistant sur le rle du discours dans
le fonctionnement des organisations. Sous la notion de discours, se profilent deux
perspectives. Le discours avec un petit d renvoie aux conversations et textes produits dans
linteraction : les chercheurs se focalisent sur les pratiques langagires dans des contextes
spcifiques au cours de linteraction (ethnomthodologie, smiotique, narratologie,
pragmatique sont mobiliss). Le discours avec un grand D fait appel aux travaux foucaldiens
et se centre sur les thmatiques de domination et de contrle (ce sont les thories critiques,
57

Lapproche interprtative se centre sur ltude des significations, cest--dire la manire par laquelle les
individus font sens du monde qui les entoure au travers de leurs pratiques communicationnelles.

197

postmodernistes et fministes). Lvolution progressive de ces perspectives transforme le


rapport entre organisation et communication, passant dune organisation communicante une
communication organisante ; lorganisation peut tre vue comme une ralit socialement
constitue travers la communication. Nanmoins, comme le souligne S. Grosjean : il est
noter que mme si lhritage laiss par ces travaux suggre que la communication est
constitutive de lorganisation, lide nest pas de soutenir la position selon laquelle les
organisations ne sont rien dautre que de la communication, mais plutt que la communication
est le principal moyen par lequel les membres de lorganisation crent une ralit sociale
cohrente (Mumby et Clair, 1997) (Grosjean, 2009, p 5). Notre perspective recoupe ces
deux niveaux : la fois prendre en compte la part organisante de la communication et mettre
en avant la place des individus et de leurs interactions dans lorganisation.
Lapproche de lEcole de Montral (Taylor, op. cit., Cooren, op. cit.), celle que nous
retenons comme cadre thorique pour notre thse, pousse un peu plus loin la rflexion sur la
communication en la dfinissant comme constitutive de lorganisation. La thorie de la
coorientation58 explore le droulement des pratiques collectives. Elle considre que les
pratiques sont des activits orientes vers un objet (object-oriented activity, au sens o objet
signifie but), qui sont actualises travers le langage et les entits matrielles. Lobjet volue
au fur et mesure des interactions entre individus et outils. Pour cela, les acteurs doivent se
coorienter : la thorie de la coorientation analyse les phnomnes communicationnels par
lesquels les individus ou groupes dindividus tentent de sorganiser pour accomplir lobjet
dtermin. Les organisations sont, selon cette perspective, composes dune multitude
dunits de coorientation imbriques les unes dans les autres et dans lesquelles les individus
tentent de saligner les uns par rapport aux autres. Taylor et ses collgues insistent sur la
dimension fondamentale du langage qui, pour eux et dans le prolongement de Wittgenstein et
Austin, na pas seulement une fonction de reprsentation mais aussi daction. Le langage est
action. Faire sens, crer du sens relve donc de deux phnomnes : rendre intelligible par le
dire et organiser par le fait de dire. La thorie de la coorientation a donc lintrt de se
concentrer sur les processus de construction et dorganisation. Dans le cadre de
laccrditation, reprendre cette thorie revient comprendre comment se construit la
reprsentation de la qualit, son texte, mais aussi comment se construit le processus de
qualit, daccrditation, comment les personnes se positionnent par rapport lui par le biais
de ces reprsentations, ce qui se fait par les mots.
58

Sur laquelle nous revenons ci-dessous.

198

Ainsi lEcole de Montral ajoute cette question du sens une dimension plus actionnelle, en
postulant des phnomnes de coorientation par la communication. Cette thorie nous permet
daffiner ltude du travail dorganisation, la fois comme un travail de rgulation du sens
mais galement comme un travail actionnel et organisationnel de rgulation. Voyons de
manire plus approfondie les deux versants de la communication ainsi mis en avant : le faire
sens, par la textualisation, et la coorientation, par la conversation.

2. Lapproche de Montral : le faire sens entre textualisation et


coorientation
2.1 La coorientation :
organisant

la

communication

comme

processus

2.1.1 La coorientation
LEcole de Montral est une cole rcente ; sa renomme a pris de lampleur dans les annes
80 et trouve son paroxysme actuellement. J. Taylor et E. Van Every en sont les fondateurs.
Leurs doctorants et collgues (F. Cooren, C. Groleau, D. Robichaud, C. Vasquez entre autres)
ont contribu chacun leur manire dvelopper, interroger certaines dimensions non
abordes par J. Taylor, ouvrir de nouveaux horizons, tout en gardant un axe qui fait force de
principe : la communication comme dimension constitutive de lorganisation.

LEcole de Montral - principalement les travaux de Taylor et Van Every, Giroux,


Robichaud, Cooren - sinspire des travaux sur le langage dAustin ainsi que de
lethnomthodologie et de lanalyse de conversation instigue par Sacks et Schegloff (Sacks
et al., 1974) pour mettre en avant la dimension organisationnelle de la communication. Le
langage dans sa dimension performatrice nest pas seulement description mais aussi
ralisation de lorganisation. Le langage implique l'action et non seulement la reprsentation.
Sinspirant des travaux de Wittgenstein, lEcole de Montral dfend lide que le langage
nest pas seulement un moyen pour reprsenter ou dpeindre le monde, mais aussi un agent
que nous utilisons pour accomplir les choses dans lesquelles nous sommes engags, en
passant par la collaboration avec les autres. La communication est donc la fois la description
de faits, dtats du monde ce quAustin appelle la fonction pistmique du discours et ce
quil faut faire par rapport ces faits la fonction dontique du discours. Les individus vivent
dans deux environnements : lenvironnement social-matriel (Taylor, 2006, p 146) et celui du
langage, medium du sensemaking et de la comprhension. Like Maturana, we see human
199

communication as embedded in two different environments, one of which is a hybrid


material-social reality to which people respond daily, as actors, and the other of which is
language, the medium of sensemaking, and hence of understanding59 (ibidem p 146). Les
individus sont dans un processus de transition et de traduction dun monde lautre. La coorientation est ce processus par lequel nous passons continuellement du monde de la
comprhension laction.
Les situations de communication, et plus particulirement le discours, sont le moment o
stablissent le sens et laction. To form a unit of organization,people need to align their
ways of dealing with the objective world, while simultaneously situating themselves within a
social world. If they are simply engaged in action but are not co-oriented, they are not
organized. []Co-orientation (1) is negotiated through dialogue, (2) aims to produce
coordination of belief, action, and emotions with some mutually understood object, and (3) is
mediated by text60 . (Taylor, Robichaud, 2004, p 401). La coordination suppose plus quune
relation, elle ncessite une synchronisation des penses et des actes par rapport un objet
pour gnrer un phnomne de coordination. La thorie de lactivit de Taylor est construite
selon une relation triadique (A-B-X) o, au moins, deux acteurs (ou des groupes, ou des
communauts de pratique) se coorientent par rapport un objet (objet au sens dEngestrm :
moins un but quun projet en construction) par les conversations61. "X" dans le schma de la
coorientation signifie que les individus sont engags dans la communication afin de grer un
objet et les orientations diffrentes et communes propos de cet objet.

59

Notre traduction : A linstar de Maturana, nous considrons la communication humaine comme imbrique
dans deux environnements diffrents, le premier en tant que ralit hybride matrialo-social laquelle les
individus ragissent quotidiennement, en tant quacteurs, le second est le monde du langage, medium du
sensemaking et donc de la comprhension .
60
Notre traduction : Pour crer lorganisation en tant quunit, les individus ont besoin daligner leurs manires
de grer le monde objectif, tout en se situant simultanment au sein dun monde social. Sils sont simplement
engags dans laction sans tre co-orients, ils ne sont pas organiss. []. La coorientation est (1) ngocie
travers le dialogue, (2) a pour but de coordonnes les croyances, les actions et les motions dans une certaine
comprhension mutuelle de lobjet et (3) est mdiatise par le texte .
61
A ce sujet, voir larticle de C. Groleau qui dresse un comparatif enrichissant entre la thorie de lactivit
dEngestrm et celle de Taylor. (Groleau, 2006)

200

Document 9 : schma de la coorientation (extrait de Taylor, Robichaud, op. cit. p 402)


La thorie de lEcole de Montral cherche concilier deux courants antagonistes propos de
la relation entre le discours et lorganisation. Certains considrent lorganisation comme du
texte perform lors des conversations. Le texte est ce qui donne sa structure, sa stabilit et son
autonomie lorganisation. A linverse, certains, notamment Engestrm, insistent sur la
dimension actionnelle du discours, qui selon eux, est nglige par les travaux se concentrant
principalement sur le texte (lanalyse de conversation, lanalyse critique du discours).
Lorganisation peut certes merger des conversations mais elle nmerge pas pour le plaisir de
la conversation. Ces conversations sont toujours orientes vers un but. LEcole de Montral
apprhende ces deux dimensions : en tant que texte, le discours est une manifestation de la
capacit faire sens des individus rtrospectivement et rflexivement ; en tant que
conversation, le discours est un instrument de laction organisationnelle et le texte est une
ressource qui entre dans sa construction.
La communication est donc ce lieu du faire sens et de lorganisation. Lorganizing est
accompli par des phnomnes de coorientation au travers desquels les membres de
lorganisation sorientent par rapport un objet et par rapport aux autres. En faisant cela, ils
se transforment en un rseau dagents (au sens dagency de Latour, ils accomplissent des rles
et promeuvent des rles). Par ces processus de faire et de coorientation, ils performent leurs
identits en tant que membres de lorganisation. La co-orientation est donc toujours
relationnelle et organisante de ce fait. Taylor propose dutiliser le concept de transaction
(Taylor 1993) pour caractriser cette co-orientation : une transaction incorpore un change,
mais englobe celui dchange car il spcifie la fois des partenaires lchange, les biens
changer et les droits et obligations de chaque partie la transaction, futurs et passs. La
transaction est ce principe oprationnel qui permet dchanger ou de crer de la valeur , de
manire plus abstrait du sens. En utilisant la notion de transaction, Taylor se centre la fois
201

sur lobjet physique ou discursif changer et sur la transaction elle-mme qui se ralise
la nature de la transaction devenant claire pendant son droulement ou de manire
rtrospective. Durant la conversation, les interlocuteurs ngocient la valeur de la transaction et
de lobjet symbolique.
Les conversations sont donc des systmes dinteractions dans lesquels les participants sont
conduits prciser leurs rles dans laccomplissement de la transaction ; les rles impliquent
aussi bien des responsabilits que des privilges, soit une forme de relation de pouvoir.

2.1.2 Texte et conversation : une vision bidimensionnelle de la


communication
Le cadre thorique de cette cole repose sur une vision bidimensionnelle de la
communication et de lorganisation : As text, discourse is a manifestation of human
sensemaking (Weick, 1995). The making of text is how organizational members reflexively
(Giddens, 1984) and retrospectively (Weick, 1995) monitor, rationalize, and engender the
action of organizing. As conversation, discourse is an instrument of organizational action, and
text is a resource that enters into its construction. Linked to the purposes of organizing,
conversation is tied to object-oriented and materially based activity. In contrast, discourse as
text constructs the organization as an object of reflection and interpretation (Taylor,
Robichaud, op. cit. p 396)62 . Les individus nchangent pas seulement des mots, ne
produisent pas seulement des textes ; en mme temps, ils agissent les uns sur les autres par ce
quils disent, soit par le biais des conversations.
La conversation est cette activit langagire par laquelle les individus interagissent et
coordonnent leurs actions. La conversation est toujours situe, car elle est insparable du
contexte dans lequel elle se droule. Cette notion inclut toutes sortes de situations formelles
ou informelles : les conversations de couloir, les runions du conseil dadministration, les
briefings, etc. Elle concerne aussi bien les conversations en face face que les interactions
mdiatises par la technologie, tel que le tlphone, les changes par ordinateur ou encore le
mmo. Les conversations renvoient une dimension infra-symbolique (subsymbolic) de la
communication qui a pour rle de construire une base de connaissance partage. J-L. Bouillon
(Bouillon 2009) qualifie les conversations d infrastructure communicationnelle de
62

Notre traduction : En tant que texte, le discours est une manifestation du processus de sensemaking des
individus (Weick). La formation du texte relve de la capacit des membres de lorganisation contrler,
rationaliser et causer des actions dorganisation, et ce, de manire rflexive (Giddens, 1984) et rtrospective
(Weick, 1995). En tant que conversation, le discours est un instrument au service de laction organisationnelle et
le texte est une ressource qui entre dans sa construction. Lie au but de lorganisation, la conversation relve sur
lactivit oriente vers un objet et centre sur la ralit matrielle. A la diffrence, le discours en tant que texte
construit lorganisation comme objet de rflexion et dinterprtation .

202

lorganisation ; Taylor regroupe ces phnomnes sous la notion de site . Les conversations
sont un systme autorgul localement, notamment par le texte. Elles sont aussi systmes
dactions dans la mesure o elles simbriquent dans un systme dactivit plus gnral. La
notion de texte est ncessaire dans la mesure o ces conversations, en elles-mmes, sont
dpourvues de sens.
La notion de texte renvoie toutes les dterminations de la signification dune interaction.
Cette notion est employe dans une acception trs gnrale, rvlatrice de lensemble des
lments ncessaires la fixation du sens de ces conversations, et rassemble aussi bien le
contenu smantique d'un nonc, des interprtations d'interactions passes, des conventions
mobilises dans les interactions que les cadres physiques d'une interaction. Le texte est un
systme

symbolique

(symbolic)

et

se

prsente

comme

une

superstructure

communicationnelle (selon la mtaphore de J-L. Bouillon) que Taylor qualifie de


surface . Il est ce qui permet de rendre lisible et interprtable les interactions, et de manire
plus large lorganisation.
Le texte contribue donc dcider de la signification attribuer l'vnement de l'interaction,
mais ce nest pas tout, il permet de se dgager de lici et maintenant de la conversation,
devenant un objet discursif qui circule au travers des multiples conversations imbriques. Le
texte a une capacit de dlocalisation : il a une vie au-del de la situation dans laquelle il a t
produit. Le texte est la fois le produit de la conversation et le scnario partir duquel se
drouleront les conversations futures. Le texte prcde donc la conversation et est retravaill
au sein mme de la conversation. A text, then, is the meaning of a given interaction as it is
inter-subjectively established and fixed in discourse63 (Robichaud, 1999, p 109). Texte et
conversation se constituent mutuellement et cest dans cette constitution mutuelle cette
traduction de la conversation en texte et du texte en conversation que se ralise et
qumerge lorganisation (Taylor et Van Every, 2000). Le texte est model, dun ct, par des
rpertoires, de lautre, par des rgles syntaxiques et smantiques64 ; les conversations sont,
quant elle, modeles dun ct par des circonstances spcifiques de temps, de lieu,
doccasion, didentits, de lautre, par des rgles de droulement (Taylor et Van Every, 2001,
p 38).

63

Notre traduction : Un texte, ainsi, est le sens donn une interaction en tant quelle est tablie et fixe dans
le discours intersubjectivement .
64
Une grande partie des travaux de Taylor se centrent sur ces dimensions linguistiques, dans une volont
dexpliquer les tenants et les aboutissants qui composent les notions de texte et conversation. Nous naborderons
pas ces lments, dans la mesure o ils nous loignent de notre questionnement.

203

Document 10 : la vision bidimensionnelle de la communication (extrait de Taylor, Van Every,


2001)

La conversation est de lordre de lphmre, rvlant la ralit diversifie de lorganisation et


son caractre toujours changeant, mergeant. Le texte vise stabiliser lorganisation,
intgrer et mobiliser les membres de lorganisation autour dune signification partage.
Taylor et Van Every (Taylor, 1996, 1999, op. cit., 2000, 2001, Cooren, op. cit. 2006)
soutiennent que la finalit des conversations est de permettre aux membres de lorganisation
de se mettre en relation les uns par rapport aux autres par la focalisation sur un sujet commun.

2.1.3 Le passage du texte la conversation, le passage de la conversation


au texte
Si, de manire raccourcie, le texte quivaut la signification, et la conversation laction
comment passe-t-on de lun lautre ? Comment ces deux dimensions entrent-elles en
complmentarit ? Sur quoi la coorientation repose-t-elle ?

Le passage du texte laction : une approche par les actes de langage


Dans la conversation, le texte est ce qui est dit par le biais du langage (ainsi que par les rgles
smantiques et syntaxiques sur lesquelles il repose) et est ralis par le discours ou un canal
quivalent. Une premire faon de considrer la relation texte-conversation est de voir la
204

conversation comme un ensemble de textes. Dans cette perspective, le texte est la


substance de la conversation. Une autre manire denvisager la conversation, est de dire
que la conversation nest pas, dans son essence, du texte mais action (ou interaction,
transaction). La conversation requiert la production de textes mais transcende cela.
Pour dterminer le passage du texte laction, J. Taylor sappuie sur les travaux concernant
les actes de langage ports principalement par Austin (Austin, 1962) et Searle (Searle, 1972).
Austin, en distinguant les actes locutoires, illocutoires et perlocutoires dans l'acte de parole, a
introduit l'ide que le langage implique non seulement la description d'tats de chose, mais
galement l'accomplissement d'actions dfinies conventionnellement (l'acte illocutoire) et qui
ont des effets pragmatiques de toutes sortes (actes perlocutoires). Dans la thorie des actes de
langage, la parole acquiert ainsi le statut d'une action au moins trois titres. Elle consiste
d'abord en la production d'un nonc dot d'un contenu smantique donn, ce qui constitue
dj un acte dit locutoire. Ensuite, au del de la seule production d'un nonc, une action est
galement ralise en disant quelque chose ; si l'on vous annonce que votre maison est en
flammes, on vous prvient, on vous avertit d'un danger. Il s'agit l d'un acte illocutoire dont la
valeur dpasse, par sa nature mme, le contenu smantique de l'nonc. La promesse ou
l'ordre en sont les illustrations les plus courantes. Enfin, la parole est aussi action dans la
mesure o elle entrane des consquences par le fait d'tre nonce ; elle implique des actes
perlocutoires. La persuasion, par exemple, peut compter comme l'effet perlocutoire d'une
assertion ; on pourra persuader quelqu'un (acte perlocutoire) par une assertion - qui, bien
entendu, suppose elle-mme un acte locutoire d'nonciation. Avec l'acte perlocutoire, nous
sommes toujours dans l'action, mais cette fois au titre des consquences non conventionnelles
et variables d'une situation une autre qu'entrane le fait de dire quelque chose65. Les actes de
langage dpendent fortement du contexte de leur ralisation, des conditions de flicit . Il
est galement pos la question de lintention : pour quun acte de langage passe de simple
constat une requte (par exemple, la porte est ouverte peut sous-entendre quil faille
fermer la porte), le paramtre de lintention et de son interprtation sont essentiels. La
production de texte, chez Taylor, a lieu dans une situation dfinie selon quatre lments : le
dcor (les personnes prsentes, les circonstances), le moment de linteraction (les vnements
prcdents), les intentions du locuteur, et les conventions qui vont gouverner linteraction, la
rception de linterlocuteur (et les consquences illocutoires et perlocutoires qui en
dcoulent). Ainsi le texte devient action.
65

Cette prsentation des diffrents actes de langage est reprise des travaux de D. Robichaud (Robichaud, 1998).

205

Le passage de laction au texte : la textualisation de la conversation


Le texte en tant que locution est une base incontournable de la conversation, mais pour quil
soit compris comme action, une traduction doit avoir lieu qui transforme la locution en
illocution. Pour que cela se ralise, il est ncessaire que les personnes en prsence rendent
signifiantes linteraction en cours, sans cela la dimension actionnelle du texte serait
incomprhensible. Linterprtation est notamment cette capacit saisir la dimension
actionnelle du texte. Pour que le texte agisse (que le texte devienne action), il est ncessaire
que linteraction devienne du texte, cest le processus de textualisation.
La dfinition ou la signification d'une interaction n'est donne ou n'est dcidable qu' la
lumire d'une interprtation, c'est--dire d'un compte rendu formul dans un discours.
L'action, en soi, n'est que le dpositaire d'une varit d'interprtations qui lui donneront un
sens, qui en fourniront une description. Ces descriptions varient non seulement selon les
acteurs qui les formulent, mais aussi selon les contextes de leur production. Chaque contexte
d'nonciation d'un texte sur l'interaction fournit en effet des matriaux nouveaux la
construction du sens des interactions passes. Bref, alors que la notion de conversation nous
avait permis de dcrire la dimension actionnelle de la communication, la notion de texte est
donc destine nous permettre de dcrire la dimension signifiante de l'interaction.
(Robichaud, 1998, p 103). Textes et conversations ne sont pas saisissables en dehors de leur
rfrence de lun lautre. Dun ct, les textes confrent une signification linteraction et la
dfinissent ; les interactions pour tre identifies doivent donc faire lobjet dune
textualisation. De lautre ct, les textes ne sont interprtables que dans les contextes
dinteraction o ils sont mobiliss. La communication est cette situation o les textes sont
actualiss dans une situation dinteraction et o les interactions sont textualises dans la
production du sens de laction.

206

nn

Document 11 : actualisation et modification des textes (extrait de Robichaud, op. cit., p 104)
La figure 4.1 reprsente les rapports des textes et des conversations dans le cours de la
communication, et en particulier la place de l'actualisation des textes dans leur reproduction
ou leur redfinition. Les conversations x, y et z, places sur la ligne horizontale, reprsentent
une courte chane d'interactions. Dans l'accomplissement de chacune de ces conversations,
une varit de textes hrits des interactions passes peuvent tre mobiliss, c'est--dire mis
en acte dans la conversation, soit dans l'accomplissement mme de l'action, soit dans une
relecture des interactions passes. La prsence des textes a1, b1, c1, vise simplement
montrer qu'une varit de textes forme une sorte de rpertoire caractrisant l'histoire
interactionnelle des participants. Dans notre exemple, les trois textes disponibles sont
mobiliss et ressortent modifis de leur passage dans le moulin de l'interaction, le texte a1 est
devenu a2, le texte b1 est devenu b2 et ainsi de suite. Le changement de numro a pour but de
mettre en vidence que l'identit des textes est ncessairement modifie, mme d'une manire
minime, par leur actualisation dans des conversations et des contextes varis. Sitt que
certains textes cessent d'tre mobiliss dans l'interaction, ils cessent littralement d'exister,
pour autant du moins que la constitution du social est concerne. De ce point de vue, les
processus d'actualisation sont la source mme de l'existence du social. Par contre, les
207

processus de textualisation permettent l'objectivation du social par les acteurs, pour reprendre
les termes de Berger et Luckmam (1986) (Robichaud, ibidem, p 105).

Pour quil y ait action, il est ainsi ncessaire que pralablement il y ait eu textualisation la
fois de linteraction en cours mais aussi des interactions passes, qui prcdent celle en cours
et qui lenrichissent. La textualisation des interactions passes participent dailleurs la
textualisation de linteraction en cours. Selon lEcole de Montral, ces processus de
textualisation des interactions passes et en cours reposent sur la narration.

2.2 Le rle de la narration dans les travaux de lEcole de Montral


Textualiser signifie rendre signifiant ; la textualisation est ce processus par lequel au
cours de la conversation nous donnons sens ce qui se droule linstant T mais aussi par
lequel nous enrichissons le dit de la conversation en apportant des lments de
comprhension du problme, qui permettent daider la coorientation. La narration est une
forme particulire de la textualisation. Elle est une ressource du faire sens. De nombreux
travaux se sont penchs sur cette forme ; lEcole de Montral se distingue deux niveaux :
en abordant la narration par la thorie Greimassienne, une vision qui a pour intrt de
dcortiquer laction au sein de la narration ;
en travaillant la notion de narration au niveau textuel (forme de faire sens) mais aussi
au niveau conversationnelle (la narration au niveau du texte de linteraction), qui a galement
pour fonction de comprendre les diffrentes phases daction, de transactions au cours de
linteraction.

Nous allons maintenant aborder respectivement ces deux niveaux.

2.2.1 Textualiser les interactions passes : le rle de la narration


Les individus cherchent textualiser les interactions passes afin de leur donner du
sens. Selon lEcole de Montral, cette manire de donner du sens prend une forme narrative.
La narration est une ressource du faire sens. D. Robichaud, dans sa thse, sest tout
particulirement intress ce processus.
Pour expliquer cela, il sappuie sur le principe de lintelligibilit narrative de
Descombes (Descombes, 1995) quil emprunte Wittgenstein. Ce principe veut qu'une
description d'action ne soit intelligible qu'en faisant intervenir un contexte historique
208

dfinissant, pour cette mme action, une antriorit et une postriorit concevables. Si lon
nonce cette phrase :
Jean vient de s'acheter une Toyota toute neuve.
Pour que cette description d'action soit comprhensible, en vertu du principe d'intelligibilit,
elle doit faire apparatre, au moins par prsupposition (comme dans ce cas-ci), un ensemble de
conditions ou d'vnements relatifs la personne de Jean en tant qu'acteur et l'action
d'acheter une voiture neuve. Il doit tre aussi concevable qu'il ait eu les ressources pour
convaincre un agent de crdit de lui accorder un prt pour cette acquisition. II doit tre
concevable, enfin, qu'il possde cette voiture, voire qu'il la conserve pendant une certaine
priode de temps. Le principe de l'intelligibilit narrative nous conduit donc supposer que
l'action tire sa signification d'un contexte narratif, pos ou prsuppos.
Le principe d'intelligibilit narrative veut que l'acte ne puisse avoir de signification que dans
un contexte narratif, c'est--dire un contexte fournissant une antriorit mais aussi une suite
concevable l'acte. Avec le smioticien A. J. Greimas, le principe d'intelligibilit narrative
est rig en vritable paradigme structurel de la signification. Pilier de ce que certains ont
appel l'cole smiotique de Paris (Coquet, 1982), ce chercheur ne s'est pas content
d'associer la narrativit l'intelligibilit des descriptions d'action, mais en est venu les
identifier purement et simplement. La description d'action est par dfinition narrative chez
Greimas, et la constitution de cette narrativit dfinit les conditions lmentaires de la
signification du discours sur l'action. (Robichaud, 1998, p 62).
Lide que lorganisation narrative du discours est une forme dorganisation de lexprience
qui a lieu dans les processus dinterprtation nest pas nouvelle (cf Fisher, Boje, Bruner dans
la partie ci-dessous consacre la narration). Cependant, peu dauteurs ont essay de fournir
des outils analytiques pour saisir le processus de signification induit par la narration de
laction dans le discours. Selon Robichaud, Greimas se distingue, en argumentant que la
narration ne peut tre rduit un type de texte particulier comme le conte, mais quelle se
prsente comme un schma dorganisation du texte qui peut tre trouv dans nimporte quel
texte en lien avec laction.

Voyons de plus prs cette thorie sociosmiotique.

209

Le projet smiotique dA. Greimas tait de mettre en vidence les structures lmentaires de
la signification, ces lois universelles dfinissant un univers de formes signifiantes possibles.
Principal thoricien du courant structuraliste en France dans les annes 70, il a extrait de la
lecture de plusieurs centaines de contes populaires un schme narratif commun toutes ces
histoires. Greimas dmarre donc sa rflexion sur la narrativit en postulant que l'unit
formelle de base de toute construction narrative est l'action. La narrativit devient plus
largement la proprit inhrente tout texte qui se rfre des actions humaines.
La perspective actionnelle de Greimas part d'une distinction lmentaire entre l'tat et la
transformation. Selon Greimas, tout nonc peut tre ramen soit la permanence soit au
changement, l'tre et le faire. La smiotique greimassienne dfinit l'tat comme la relation de
jonction ou d'association tablie entre un sujet et un objet. Les catgories de sujet et d'objet
ont ici une signification strictement syntaxique ; la notion de sujet, en particulier, ne comporte
dans cette formalisation aucune connotation anthropologique, mais doit tre considre
comme le premier terme d'une relation de tension (ou de dsir) entre un tre ou une chose et
une autre. Sujet et objet sont en fait, des rles qui se dfinissent dans leurs rapports mutuels
(Robichaud 1998, p 65). L'tat tant dfini comme une relation de jonction, on dira de
Greimas qu'il ramne l'tre l'avoir. Ainsi les deux noncs d'tat suivants seront dfinis de la
mme manire d'un point de vue narratif (exemples issus de Robichaud ibidem):
Jean a une Toyota
Jean est bel homme
Tous deux peuvent tre dfinis comme posant une relation de conjonction entre le sujet Jean
et les objets que sont la Toyota, la beaut.
Comme le laisse entendre l'exemple prcdent, les relations de jonction peuvent tre de deux
types : relation de conjonction (symbolise par lunion /n/) o le sujet a ou dtient l'objet, et la
relation de disjonction (symbolise /U/) o, comme son nom l'indique, le sujet est spar de
l'objet.
Une fois l'tat dfini comme la relation d'un sujet et dun objet, la notion de transformation
peut tre dfinie comme le changement de la relation de jonction d'un sujet et dun objet, soit
en faisant passer le sujet et l'objet d'une relation de disjonction une relation de conjonction
(transformation conjonctive), soit au contraire en faisant passer le sujet et l'objet d'une relation
de conjonction une relation de disjonction (transformation disjonctive).

210

A. Greimas postule que les narrations relvent dun schma spcifique que lon retrouve dans
toute narration : deux chemins de deux acteurs la poursuite dun mme objet qui na pas la
mme valeur pour les protagonistes. Lhistoire est donc la confrontation de points de vue
diffrents. Cette confrontation peut tre polmique ou transactionnelle : un combat ou un
change par exemple. Ces sujets ou objets sont des actants. Cette notion est destine rendre
compte dune position dans un systme daction, indpendamment de son essence. La thorie
de Greimas distingue six actants : sujet/objet, destinateur/destinataire, adjuvant/opposant. Un
destinateur va missionner un sujet qui, avec laide dun adjuvant (qui lui donne des outils par
exemple), doit remettre un objet un destinataire en dpit dun opposant. Le rseau dactants
de tout narratif intgre un caractre conflictuel. Il y a un transfert dobjet entre sujets au
travers dun narratif dynamique et conflictuel. La relation sujet/objet constitue une relation
dynamique : lobjet suscite le dsir des autres actants. Il est valoris et dynamise un rseau de
mdiation (Charrieiras, 2009, p 113). Le sujet agit sur lobjet sous limpulsion dun
mandant, vers un receveur. En ce sens, le sujet est plus un agent, linterface de
volonts/besoins dont il nest pas lorigine.
Greimas (Courts, Greimas, 1976) va identifier partir du rseau des six actants les quatre
transformations basiques qui vont permettre de rendre compte de lensemble des actions
accomplies dans un cadre narratif. Cest le schma narratif :
1. Manipulation : formation dun objectif atteindre et mobilisation dun acteur. Le terme
manipulation doit tre entendu comme le fait de stimuler quelquun agir. Cette phase fait
suite lapparition dune dfaillance ncessitant dentrer en relation avec quelquun. Cette
manipulation cre un dsquilibre qui devra tre rsolu pour clore la narration (phase 4). La
notion de manipulation est exempte de toute connotation morale dans lacception de Greimas.
Elle peut consister en un acte dautorit (impliquant un devoir faire chez le mandataire) ou
un acte de persuasion ( vouloir faire ). Par exemple, Monsieur M confie James Bond la
mission de retrouver Docteur No.
2. Comptence : une fois autrui engag dans le schma, alors commence la phase dite de
comptence. Dans cette phase, le sujet rencontre des tests et reoit des prsents
affectant la capacit du sujet obtenir lobjet dsir (lobjectif de la conversation). A
lintrieur de chaque sous-narration se rvlent des actants spcifiques venant aider (servir de
support ) ou bien constituant des obstacles dans latteinte de lobjectif principal. Ces actants
seront aussi bien des individus jouant le rle de support, que des objets plus ou moins
sophistiqus. Cest vritablement durant cette phase que se constitue larticulation
211

hirarchique (et donc coordinatrice) des diffrents schmas narratifs formant lorganisation.
Que serait un film de James Bond sans les squences centrales durant lesquelles Bond : reoit
des gadgets de la part de Q. ; limine un nombre incalculable de bad guys ; sduit de jolies
femmes qui laideront par la suite dans la ralisation de sa qute (Groleau, Cooren, 1999,
p.135) ? Ces squences constituent plus de 90% de la narration. Ladjuvant transfert un objet
qui donne au sujet la possibilit de mener bien sa mission (lui confre un pouvoir-faire
ou un savoir-faire ).
3. Performance : cest la phase dans laquelle le sujet obtient lobjet dsir (arrive une
solution) ou y choue. Cette phase constitue la ralisation de laction prpare par les deux
premires sections.
4. Sanctions : une fois laction principale ralise, la raction normale est dvaluer ce que
vient de produire le schma narratif en entier. La sanction peut prendre diffrentes formes :
remerciements, paiement, etc.
Le destinateur intervient d'abord dans la manipulation. Cependant, il est aussi appel
intervenir dans la sanction pour qualifier les tats transforms. Le destinataire est le
bnficiaire de la transformation, cette troisime entit qui jouera comme lment de
rfrence. Le troisime couple, adjuvant/opposant apparat dans les phases de comptence
principalement et de performance.
Pour Greimas, ce modle constitue une vritable modlisation du faire. Considrer la
textualisation, selon les travaux de Greimas, a pour principal intrt de dterminer les tapes
de laction, les moments de coopration, de domination mais aussi de saisir comment chacun
se reprsente dans un rle. Selon Robichaud, ce schma met en avant les liens
dinterdpendance et de complmentarit entre les interactants.
Ainsi, la narration se prsente, pour lEcole de Montral, comme une forme privilgie de
textualisation : une forme spcifique pour raconter et pour faire sens de notre environnement.
Etudier cette forme, selon les travaux de Greimas, nous permet de dterminer la dimension
actionnelle (les rles, les relations, les objets) de la textualisation. Dans le cadre des runions
de certification, nous pouvons faire lhypothse que le personnel prsent se livrera une
textualisation de lorganisation, et plus prcisment de leurs pratiques. Lauto-valuation
suppose de raconter lorganisation, de dcrire ce quil se passe au quotidien. Ltude des
narrations des pratiques, au regard du critre de la qualit, nous permet ds lors de
comprendre les positionnements de chacun au sein de lorganisation : les pratiques mettent en
jeu plusieurs actants, que ce soit les soignants ou les patients. Leur narration assimile ces
212

derniers des objectifs accomplir qui recourent divers adjuvants, mettent en jeu des
opposants multiples (lorganisation du service, un patient difficile, un manque dinformation
par exemple) et des moments de rupture, de satisfaction ou dinsatisfaction quant ce qui a
t accompli. Finalement, avoir une approche greimassienne de ces narrations nous permet de
faire transparatre lorganisation des actants entre eux et donc de saisir les modes de
cooprations au sein de ltablissement, les modes de fonctionnement et daccder ainsi une
vue de lorganisation.

2.2.2 Textualiser les interactions en cours


La narration ne concerne pas seulement le dit de linteraction, cest--dire la description
de la ralit, elle peut aussi sapprhende dans son faire - la performation dune ralit
interactionnelle. Au cours des conversations, nous performons des rles, nous nous intgrons
dans des situations o nous nous positionnons chacun par rapport aux autres. Nous crons une
histoire commune. Si un lve et un professeur se rencontrent dans un couloir, ils vont adopter
des comportements spcifiques (le vouvoiement, le respect de lautorit) qui auront pour
consquences de confirmer et de modifier les rles de chacun.
La thorie de lEcole de Montral concilie la fois les travaux sur les actes de langage et ceux
de Greimas pour saisir laction qui se droule lors de la conversation. Nous performons des
structures narratives , nous nous coorientons au fil des interactions. Lors des conversations,
il sagit de construire une histoire commune dans laquelle chaque participant va jouer un rle
spcifique ; les participants participent un systme dactions dans lesquels ils occupent
certaines positions. En tant qu'ils participent la socit et donc la conversation (Boden,
1994) -, les acteurs se placent volontiers sous des descriptions qui leur permettent justement
d'intervenir, que ce soit en changeant ou en raffirmant ces descriptions (Robichaud, 1998,
p 100). Performer ces structures narratives, cest donner du sens linteraction en cours.
Linteraction ne repose pas seulement sur le texte nonc, elle est elle-mme un texte. Chaque
rle est un texte, car il porte en-lui des significations, des ressources principalement
symboliques - pour grer linteraction.
La thse de Cooren (Cooren, 2000) travaille les travaux de Greimas sur la narration la lueur
des actes de langage. Il soutient que la coordination ou la coorientation est un processus
dutilisation dactes de langage de manire imposer des structures narratives des
situations. Un acte de langage est un moyen mis en uvre par un locuteur pour agir sur son
environnement par ses mots : il cherche informer, inciter, demander, convaincre, promettre,
etc. son ou ses interlocuteurs par ce moyen. Les actes de langage crent de nouvelles ralits
213

sociales travers le processus par lequel une personne peroit que lon donne un propos la
forme dun objet discursif. Un objet est un nom dans une phrase prpositionnelle qui peut
renvoyer une entit physique (une voiture), ou une entit discursive (donc symbolique ;
par exemple un rle) (Arnaud, 2007, p 70).
En affirmant que les actes de langage transfrent des objets discursifs, Cooren fournit un
mcanisme pour expliquer comment les individus construisent, maintiennent et/ou recoordonnent lagencement des activits. Lorsque vous (le principal) demandez quelquun
(lagent) de faire quelque chose, vous lui ordonnez en quelque sorte dagir de telle ou telle
manire. Dans la thorie, vous lui donnez un ordre. Si vous acceptez de faire quelque
chose pour quelquun, vous lui donnez votre accord. Si vous promettez quelquun de
faire quelque chose pour lui, vous donnez votre parole. Quand vous informez quelquun
propos de quelque chose, vous lui donnez une information. Quand vous flicitez
quelquun, vous lui donnez des compliments, et ainsi de suite. Une fois les actes de
langage produits, le producteur, le destinataire et les autres participants doivent interprter
leurs significations. Ceux qui interprtent sont souvent capables de dduire la vraie
intention de lmetteur (si une vraie intention existe) grce aux autres textes disponibles. Pour
autant, diffrentes interprtations sont toujours possibles. Nous ne savons jamais si le
destinataire a interprt lacte de langage de la mme manire que lmetteur. Les individus
conversent en utilisant des actes de langage de manire mettre en place des structures
narratives. Lapport de Cooren est de montrer que les quatre phases de la structure narrative
dtermines par Greimas peuvent relever dactes de langage, et inversement, lorsque nous
recourons aux actes de langage, nous tablissons des rles, nous transfrons laction, nous
ragenons lactivit, nous tablissons des structures narratives. Les quatre phases de la
structure narrative retravailles par Cooren (Cooren, 2000) sont les suivantes :
1. Manipulation : la phase de manipulation dune narration commence souvent avec la paire
de textes directifs et commissifs, donnant ainsi au sujet une raison pour atteindre lobjet.
2. Comptence : la phase de comptence implique une srie dajustements mutuels : les
informatifs et les directifs afin dchanger des informations. Ce sont les prsents
informatifs. Ces derniers testent galement la capacit (les comptences) des individus
contribuer la situation. Les narrations contiennent galement des sous-narrations
(Cooeen, 2000). Par exemple, chacune des paires directif-informatifs dans la phase de
comptence peut tre considre comme une sous-narration. A lintrieur de chaque sousnarration se rvlent des actants spcifiques venant aider (servir de support ) ou bien
214

constituant des obstacles dans latteinte de lobjectif principal. Ces actants seront aussi bien
des individus jouant le rle de support, que des objets plus ou moins sophistiqus. Cest
vritablement durant cette phase que se constitue larticulation hirarchique (et donc
coordinatrice) des diffrents schmas narratifs formant lorganisation. Ladjuvant transfert un
objet qui donne au sujet la possibilit de mener bien sa mission (lui confre un pouvoirfaire ou un savoir-faire ).
3. Performance : dans cette phase de performance, des dclaratifs sont utiliss. Groleau et
Cooren (op. cit. 1999, p.133) prcisent que la ralisation de laction est soumise la
distribution des contraintes et des aptitudes des deux phases prcdentes crant ainsi une
structure permettant lanticipation de la ralisation de la performance principale. Il sagit donc
dintervenir sur ces phases prcdentes de manire augmenter les possibilits de succs.
4. Sanctions : symbolis par lemploi dexpressifs. La sanction peut prendre diffrentes
formes : remerciements, paiement, etc.
Lintrt des squences narratives proposes par Greimas et reprises par Cooren, est quelles
permettent dans lanalyse de conversations de reprer des moments de domination et de
coopration au sein mme de linteraction verbale. Ainsi, par les conversations, laction est
accomplie dans la mesure o une transformation dtats est ralise grce au rle mdiateur
de lobjet discursif. Par exemple, le langage cre des relations dagence car il permet dtablir
des actes de dlgation de responsabilit grce son action performative entre divers types
dacteurs. Pour Robichaud (thse), lintrt de cette perspective est que le schma de la
narrativit permet de saisir les acteurs sociaux dans leurs contributions particulires au
systme dinteraction que sont les conversations, en prcisant leurs rles respectifs dans
laccomplissement des transformations qui composent toute conversation. Ce schma met en
avant les liens dinterdpendance et de complmentarit entre les interactants.

2.3 Conclusion : utiliser lapproche de Montral pour saisir le


travail dorganisation
2.3.1. Revenir sur la notion de "texte"
L'acception du mot "texte" par l'Ecole de Montral est particulire. Il nous semble que dans
les crits de Taylor, le terme est quasi-synonyme de "langage". Le texte est cet ensemble de
significations temporairement stabilis dont la matrialit (est-il vhicul par support crit ou
oral ?) n'est pas interroge. Nous revenons sur cette question dans le dernier chapitre de retour
sur le cadre thorique. Nous tenons seulement prciser ici que nous employons le mot
215

"texte" selon la terminologie de notre cadre thorique, ce qui signifie principalement que
"texte" ne renvoie pas exclusivement un discours fix par l'criture.
Parle-t-on alors toujours de texte ? Si nous reprenons la dfinition propose par Y. Jeanneret :
Je retiendrai ici la dfinition suivante du texte : le texte est un objet matriel, singulier,
complexe, htrogne ; cet objet repose sur une union intime entre le support et le message ; il
repose sur des codes stricts et dautres plus flous en matire dassemblage de signes (le texte
alphabtique tant un cas particulier) ; il peut tre dot de sens par la confrontation des
modles acquis ; il propose des marques pour une relation nonciative (implication de
communication) et des reprsentations du monde ; tout en dfinissant ses propres frontires, le
texte est ouvert, car il entre en relation, explicite ou non, avec dautres textes. (Jeanneret,
2001, p 14). L'approche de Montral rpond cette dfinition : le texte a pour support
l'oralit, il repose sur une smiotique et une organisation spcifique, son intertextualit est
souligne par l'Ecole de Montral par les jeux de reprises au sein des conversations, il est au
fondement de la communication, moment d'actualisation et de diffusion des textes. L o
insiste Jeanneret c'est sur l'hybridit du texte, en tant qu'objet technique et objet smiotique.
La dimension technique renvoie-t-elle une question de support ? Un texte oral est-il
technique ? Dans une acception large du mot, nous le supposons. Ainsi, la diffrence notable
de l'approche de Taylor, mais qui pour nous n'est pas un obstacle, est la question de la
matrialit du texte et de sa fixit. Au contraire, et c'est ce que nous voulons montrer, un texte
n'est jamais fixe dfinitivement et toujours susceptible d'tre mallable. Dans cette perspective
le texte n'est pas autonome. Nous approchons le texte dans sa construction. Il sagit de
comprendre les relations qui se nouent entre les interactants la faveur de cette construction.
La conciliation des textes, au sens de ces ajustements qui visent les rendre compatibles,
permet de mettre jour une dynamique sociale. Taylor ne se pose pas la question de la
matrialit, nous nous conformons sa posture, en utilisant une acception large du mot texte.
Cela ne signifie pas pour autant que nous faisons abstraction de cette problmatique. Nous
l'tudions dans le dernier chapitre.

2.3.2. Le travail d'organisation au sein de la communication


Voici un schma qui rsume la thorie de la coorientation et qui met en avant la place de la
narration en son sein.

216

Texte
Faire sens
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Conversation
Agir
Document 12 : conception de la narration dans l'approche de Montral
Lapproche de lEcole de Montral prcise ainsi le processus de cration du sens.
Premirement, en postulant sa dimension intrinsquement discursive. Deuximement, en y
ajoutant la notion dactivit : le faire sens est li laction selon un objectif prcis. La
narration est ainsi un processus qui se joue la fois au niveau textuel (nous narrons notre
environnement) et conversationnel (par des actes de langage nous tablissons des relations
dagencement entre individus, nous performons une structure narrative) de la communication.
Elle est la fois cette manire de faire sens (au niveau du texte) et cette manire de construire
des rles dans laction (au niveau de la conversation). Lintrt est de comprendre comment
les individus mobilisent les textes dans linteraction pour instituer des rles et des tats. Ainsi
lors des runions daccrditation, nous pouvons comprendre comment, par les narrations, le
personnel se situe dans lorganisation du point de vue de son rle premier de personnel de
sant, et comment le fait de narrer le situe ou non comme personnel de lorganisation dans un
rle second dacteur de laccrditation.
Lapproche communicationnelle par sa bidimensionnalit nous permet dinterroger le travail
dorganisation et inversement la notion de travail d'organisation nous amne travailler le
cadre Montralais.
En premier lieu, l'approche de Montral nous incite saisir le travail dorganisation comme
relevant d'un travail de textualisation de lorganisation, et ainsi dapprofondir le travail de
reformulation du texte local selon un texte global. La mobilisation du texte local suppose une
textualisation de lexprience de chacun des participants afin de pouvoir remplir le rapport.
Nous faisons lhypothse que pour rdiger lauto-valuation, une phase pralable de rflexion
sur ltat de lorganisation actuelle est ncessaire. Cette rflexion passe par le partage
217

dexpriences, de constats, qui peuvent relever de formes de narration. Nous serons ainsi mme de saisir comment le personnel narre la qualit, comment ils la mettent en scne par le
biais des narrations et comment indirectement ils se positionnent au sein de lorganisation. Par
ces narrations et ces textualisations, quelles figures de la qualit sont mobilises et mises en
scne ? Dans un deuxime temps, la textualisation de lorganisation est confront au texte
global de la qualit que reprsente le manuel. Quelle forme prend ds lors ce travail de
reformulation, cette nouvelle forme de textualisation ? Systmatiser la rsilience nest-ce pas
alors une autre forme de narrer lorganisation ? Comment faire rentrer lorganisation dans la
trame de la certification ? Saisir le travail d'organisation revient donc dans un premier temps
le comprendre dans les phnomnes de textualisation mobiliss, pour ensuite apprhender les
phnomnes d'ajustements.
A ce propos, cette rgulation des textes, issus des phases de textualisation, n'est pas
rellement travaille par l'Ecole de Montral. De ce point de vue, la notion de travail
d'organisation nous permet d'entrevoir les textes comme des objets instrumentaliss, des
objets mallables, des objets rguls; alors que l'Ecole de Montral renvoie une mobilisation
de textes au cours des conversations sans en interroger le comment ni les enjeux. L'Ecole de
Montral s'arrte la textualisation en quelque sorte.
En second lieu, cette phase de textualisation ne peut sapprhender sans son versant
intrinsquement li : la coorientation. Au faire sens de lorganisation, sajoute le faire sens du
processus de certification en lui-mme. Nous touchons l un autre niveau, celui de la
coorientation des participants, rassembls autour dun objectif, la rdaction du rapport dautovaluation. Comment sintgrent-ils, se situent-ils dans ce processus daccrditation ? En tant
que quoi ? Selon quelles logiques ? Comment ces runions de certification se droulent-elles
? Quelle forme prennent-elles ? Comment participent-ils au processus de systmatisation de la
rsilience ? Comment dterminent-ils leur rle ? Quelles structures narratives revtent les
runions de certification ? La double dimension de la communication nous semble essentielle
pour comprendre le travail dorganisation. Ce dernier ne se joue pas seulement dans le dit,
dans une rgulation du sens mais aussi dans une rgulation de laction, essentielle dans le
processus de mise en forme de la systmatisation de la rsilience. Nous lavons dit, la notion
de texte renvoie aussi bien au dit, ce qui est nonc qu ces lments de cadre qui situent
linteraction : un script pour produire la conversation. The text can be thought of as having
two sorts of meaning. On the one hand, the people involved are developing a view which they
collectively agree (or fail to agree), make a statement about the state of their world. On the
218

other hand the text can be read as it-self a state of the world, namely the relation between the
participants to the exchange it is no longer about something, but is something66 (Taylor,
Giroux, 1993, p 7-8) . Ainsi, dans le discours les individus ngocient le texte qui est dit mais
aussi le texte de linteraction, les rles de chacun. Ils ngocient des constats sur la ralit (le
texte du dit) et ngocient la ralit en elle-mme qui met en scne ces constats (le texte de
linteraction). Katambwe et Taylor (Katwambe, Taylor, 2006 p 62), empruntant le concept
Labov et Fanshel, appellent cela le subtext.
Nous avons jusqu' maintenant parl de "textes", nous y englobons les "figures" de la qualit
que nous avons dtermines dans le chapitre prcdent. Les figures tant portes par les
textes, elles sont elles-mmes susceptibles d'tre au centre de formes de mallabilisation, de
reconfiguration.
La coorientation est alors ce travail d'organisation perform par le biais des textes. Par la
capacit des acteurs rendre mallables les textes, s'tablissent des rles. Apprhender le
travail d'organisation au sein des processus communicationnels, c'est saisir comment ils sont
gnrs, comment ils sont mis en scne, comment ils sont dforms et reforms. La capacit
agir sur les textes dtermine la place de chacun dans l'interaction. L'approche de Montral
rhabilite la notion de texte, la place en lment essentiel de la communication dans son
interaction avec la conversation. Toutefois elle ne lie pas assez les deux termes. La
conversation travaille le texte, le travail du texte dtermine la conversation, et ainsi la
coorientation. C'est cette dynamique, sur fond de rgulation que nous cherchons montrer.

2.3.3 Nuancer lapproche de Montral au regard du terrain


Nous voudrions toutefois nuancer certains lments de lanalyse des runions de certification
selon lapproche de Montral.
Nous ninsinuons pas que la phase de faire sens, de surgissement du texte local ne
repose que sur les narrations. Les narrations renvoient une textualisation dinteractions
passes ; nous supposons que lors des runions des anecdotes, des expriences vont tre
partages et elles prendront la forme de narrations. Toutefois, ce faire sens du texte local peut
prendre dautres formes : les participants peuvent lister les lments qualit mis en place au
sein de ltablissement, recourir des descriptions ou mme peuvent simplement sauto66

Notre traduction : La notion de texte peut tre considre comme ayant deux sortes de signification. Dun
ct, les individus, impliqus dans llaboration une manire de voir la ralit sur laquelle ils saccordent
collectivement (ou ils chouent saccorder), exposent une affirmation sur ltat de leur monde. Dun autre ct,
le texte peut tre lu lui-mme comme un tat du monde, cest--dire la relation des participants de lchange le
texte nest plus une affirmation propos de quelque chose, cest quelque chose .

219

valuer. Le texte local peut prendre la forme de narrations mais pas seulement. Nanmoins,
nous sommes particulirement intresse par la dimension narrative du texte local, au sens o
elle est pour nous loccasion de voir apparatre la figure de la qualit comme valeur, comme
attache la pratique mme et la relation au patient. Ainsi, nous accentuerons notre analyse
sur les narrations, sans nier les autres formes de faire sens.
LEcole de Montral insiste sur la ncessit de mobiliser des textes pour mener bien
les conversations. Nous la rejoignons mais il nous semble que ces textes ne se limitent pas aux
interactions. Les textes crits, les listes, les tableaux, les procdures, en somme tout ce qui ne
renvoie pas de linteraction peut tre mobilis. LEcole de Montral se focalise
principalement sur les interactions par intrt pour la notion de narration et de mise en
construction du monde. Nous postulons que les autres textes hors ceux de linteraction
peuvent aussi renvoyer une mise en forme du monde, voire des narrations puisquil sagit
aussi de les faire parler. Dans le cadre de la certification, nous faisons allusion principalement
au manuel daccrditation comme texte capital du faire sens il reprsente le texte global de la
qualit et la certification. Mais dautres textes sont susceptibles de surgir lors des runions :
des rglementations, des procdures, des indicateurs, des tudes. Les textes sont aussi ces
technologies du faire sens qui encadrent la textualisation, et lui donne une orientation prcise.
Nous pourrons ainsi interroger le rle du manuel de certification en tant quagent
dorientation du sens.
Notre schma retravaill de celui de D. Robichaud serait plutt ainsi :

Textes 1a

Textes 1b

(sur les interactions passes)

(sur les interactions passes)

Textes 2a

Textes 2b

(le texte de linteraction en cours)

Textes 3a
(autres textes)

Conversation

(le texte de linteraction en cours)

Textes 3b
(autres textes)

Document 13 : les textes l'uvre dans les runions de certification

220

Lapproche de Montral nous permet de saisir le faire sens de la qualit comment un texte
intermdiaire de la qualit se construit lintersection dun texte local et dun texte global et
lorientation de ce faire sens il sagit de se coordonner, dagir, de se coorienter pour mener
bien le rapport dauto-valuation et la systmatisation de la rsilience qui en dcoule. Il sagit
de saisir ces runions daccrditation la fois comme lieu de phnomnes de faire sens, mais
aussi comme activit. Comment le texte de la qualit port par le manuel daccrditation se
construit-il comme reprsentation commune ?
Lapproche de lEcole de Montral comporte de nombreuses limites. Sa focalisation
sur la notion de narration peut en tre une, comme nous lavons fait remarquer. La seconde
critique est la focalisation langagire de la communication. Dans des crits rcents, certains
membres de lEcole Montral (F. Cooren, C. Groleau, C. Vasquez) pallie ce manquement en
sintressant la matrialit, aux relations dagence. Toutefois, les situations de
communication restent analyses selon une approche langagire principalement. Cela est
justifi, selon certains auteurs, par le fait que la communication repose globalement sur le
langage et sur le discours. Lors de notre analyse, nous en resterons la dimension langagire
des runions. Nous ne nions pas pour autant le rle du non-verbal, mais dans la mesure o ce
qui nous intresse en premier est la performation des figures de la qualit, nous estimons
quune tude langagire est dj un dfi en elle-mme. Lautre grande critique est la faible
prsence dans cette thorie de lorganisation en tant que structure. Nous y rpondrons dans le
dernier chapitre dapprofondissement thorique ; toutefois nous faisons lhypothse que cet
organizing, sur lequel se focalise lEcole de Montral, nest pas dnu dorganisation.
Nous avons dtermin dans quelle mesure lEcole de Montral peut nous donner les cls
dune comprhension communicationnelle du travail dorganisation. La notion de narration
est une notion fondamentale de cette thorie. Mme si nous avons not que la narration ne
sera peut-tre pas le seul lment prsent dans les runions daccrditation, elle reste
essentielle pour leur comprhension. Cest pourquoi, avant dexposer notre grille danalyse
des runions selon lapproche de Montral, nous voulons dans la partie suivante nous
concentrer un instant sur cette notion de narration. En effet, il nous semble que la vision
propose par lEcole de Montral tend considrer la narration comme un lment dans la
mcanique de la communication. Or, la narration recouvre galement dautres enjeux (de
performance, didentit par exemple) que lEcole de Montral voque moins. De plus, cet
approfondissement nous permettra de prciser notre approche de la certification par la
narration.
221

II La certification : narrer autrement lorganisation, une


approche narrative de la certification
La configuration que propose laccrditation - la ncessit de rdiger un texte crit sur la place
de la qualit dans ltablissement par son auto-valuation nous permet dobserver les
acceptions que les participants ont de la qualit au sein de ltablissement ainsi que son
appropriation remodele par le cadre de laccrditation. Pour cela, lors des runions
daccrditation, chaque participant est invit dlivrer sa propre reprsentation de
lorganisation et de la qualit en son sein, soit une confrontation de reprsentations de
lorganisation telle que vcue. Il est ainsi demand aux membres de lorganisation de
travailler le texte de lorganisation, soit fixer sur un support crit un mtarcit de
lorganisation fait des multiples expriences et rcits de chacun (les textes de lorganisation),
selon un texte global, celui de laccrditation et la trame que reprsente le manuel
daccrditation.
Pour comprendre cette construction de sens, il nous faut en premier lieu nous arrter sur les
rcits de pratiques, les rcits de lorganisation suscits par ces runions. Par une exploration
du concept de rcit et plus largement de narration, nous prciserons notre approche
pistmique et mthodologique de ces runions considrant que sen tenir une vision
restrictive de la notion de narration ne nous permet pas de saisir toute les potentialits
dimbrication et de ngociation du sens.

1. La certification : un rcit de lorganisation, un rcit de soi


Prambule :
Cest dabord une varit prodigieuse de genres, eux-mmes distribus entre des substances
diffrentes, comme si toute matire tait bonne lhomme pour lui confier ses rcits : le rcit
peut tre support par le langage articul, oral ou crit, par limage, fixe ou mobile, par le
geste et par le mlange ordonn de toutes ces substances ; il est prsent dans le mythe, la
lgende, la fable, le conte, la nouvelle, lpope, lhistoire, la tragdie, le drame, la comdie,
la pantomime, le tableau peint (que lon pense la Sainte-Ursule de Carpaccio), le vitrail, le
cinma, les comics, le fait divers, la conversation. (Barthes, 1966, p 7)

Cette citation explore les multiples formes et dformations que peut prendre la notion de rcit.
Cette dernire a pris toute sa valeur sous limpulsion du champ littraire, smiotique et
222

philosophique avec les travaux, entre autres, de Todorov, Propp, Greimas, Barthes, Ricoeur,
Genette, De Certeau. Reconnaissant le caractre fondateur de ces travaux, nous ne nous
pencherons nanmoins pas sur cet aspect du rcit ; nous nous concentrerons sur une approche
tourne vers les sciences sociales (et non littraire) et vers lorganisation. Toutefois, nous le
verrons, les diffrentes approches en communication organisationnelle que nous explorerons
se fondent sur ces travaux littraires et de nombreux principes qui seront cits en dcoulent.

1.1 Le rcit comme un dit de lorganisation : le rapport dautovaluation, un rcit stratgique


1.1.1 Rcit stratgique
Lorsque lon voque la notion de narration, celle de rcit vient irrmdiablement lesprit, le
rcit en tant que reprsentation verbale dune histoire. Les organisations sont le lieu de
production de biens et de services mais aussi de productions symboliques. Cest ainsi que la
notion de rcit a dabord t envisage par les chercheurs dans sa dimension symbolique en
considrant que les rcits produits par les organisations avaient une valeur prescriptive,
influenant les comportements de ses employs. Ces rcits de lorganisation ont t analyss
en tant que rcits monts, mythifis porteurs de valeurs, et vhicules de la culture
organisationnelle. Le rcit est alors envisag dans sa dimension stratgique.
Ces rcits, qualifis de stratgiques dans la mesure o ce sont des rcits o se jouent le sens
du devenir de lorganisation (De La Ville, Mounoud, 2005 p343), sont aussi bien le fruit des
dirigeants que des services spcialiss dits de communication. Leur tude a gnr un
foisonnement de travaux selon des approches conceptuelles diffrentes.
Selon lapproche fonctionnaliste, la narration devient souvent un outil discursif utilis par le
leader charismatique pour promulguer le changement, rassembler ses troupes et dresser un
portrait glorieux du futur qui les attend (Giroux, Marroquin 2005, p 22). La perspective
fonctionnaliste prsente donc la narration comme un outil de gestion symbolique, un
instrument au service du leadership. La narration comme instrument dans les jeux de
management et de communication interne se retrouve galement dans les relations publiques
pour valoriser la rputation de lentreprise (Vandelo 1998 cit par Giroux), prserver la
mmoire institutionnelle via la diffusion douvrages ou de vidos de lhistoire de
lorganisation. Dans la perspective fonctionnaliste, la narration se prsente comme rcit et
instrument de transformation ; elle est utilise afin de mobiliser les nergies internes et les
ressources externes et afin de raliser le changement dsir par la Direction. Lexercice
stratgique constitue une production narrative d'un type bien particulier puisqu'il s'agit
223

d'laborer un grand rcit ou mta-rcit qui assure une fonction intgrative permettant aux
dirigeants de rorganiser les vnements passs en fonction d'un projet de dveloppement
plausible.
La rputation se contracte en un nom, mais stire tout autant en une histoire, en une
lgende qui dveloppe une identit (DAlmeida, 2009, p 86). Par cette phrase, N.
DAlmeida signifie que lidentit dune organisation mais aussi celle de lindividu - suppose
une identit discursive qui met en intrigue et met en mots un ensemble de faits et
dvnements. Dans le rcit, se joue une unit, la construction dune cohrence ; une
construction active de lidentit de lorganisation. La mise jour de ces communications
organisationnelles par la narratologie permet, selon lauteur, de renouveler des modles
fonds sur des perspectives prescriptives ou des perspectives critiques qui vont droit
lidologie sans rellement analyser le discours. La piste narratologique permet dans son
versant structural de mettre jour un certain nombre dinvariants, dans son versant
hermneutique elle invite reconstituer la vision du monde propose par les organisations et
penser le sens qui va irriguer les reprsentations et les comportements dun groupe
(DAlmeida ibidem, p 88). Dans Les promesses de la communication (DAlmeida, 2001),
lauteur, se focalisant sur la place du genre narratif dans les communications dentreprises,
distingue deux types de rcits : les rcits de la maisonne et les rcits de lengagement. Les
premiers sont ces rcits particuliers dentreprises qui mettent en scne des valeurs internes
puises dans lhistoire de lorganisation. Ils sont destins un public principalement interne
quils ont pour mission de souder, en mettant en scne une communaut fantasme. Il sagit,
dans un mouvement de contraction et de fermeture, de dlimiter un territoire et de raffermir
des liens, par la dfinition dun danger ou dun ennemi contrer par exemple. Les seconds
sont des rcits universels dentreprises particulires qui mettent en scne des valeurs
renvoyant ainsi une identit universelle, lhumanit et au bien commun. Un mouvement
douverture et dextension caractrise ces rcits. La thse de lauteur est que lactivit
conomique ne peut plus tre mene sans se dire, se conter. Lorganisation se place dans une
(r)citation (DAlmeida, 2001, 2009) de soi.
Lapproche communicationnelle insiste sur lide que, en tant que production narrative qui se
doit dtre efficace, le rcit stratgique suppose dtre accepte par les diffrentes parties
prenantes. En cela, Giroux et Demers (cit par De la ville, 2005) dcrivent la dimension
communicationnelle de ce processus en tant que chane de conversations dissmine dans
le temps et dans lespace. Le rcit stratgique est alors envisag selon un mode dialogique de
224

production du rcit stratgique travers une polyphonie o plusieurs voix se font entendre.
Ainsi, le rcit stratgique nest jamais matris par un seul auteur ; sont prises en compte sa
rception et sa transmission dans lorganisation ainsi que la diversit des constructions
langagires qui concourent le faire perdurer.

1.1.2. Notre approche du rcit stratgique au regard de la certification


Les rcits dont nous avons traits dans les paragraphes ci-dessus se rfrent aux rcits de
lorganisation. Dans notre cas de laccrditation, nous navons pas directement faire ce
genre de rcits produits dans une optique symbolico-communicationnelle. Nanmoins, lide
de rcit stratgique nest pas carte de notre angle danalyse. En effet, la rdaction du rapport
dauto-valuation est en soi stratgique pour ltablissement de sant, stratgique en vue dun
nouveau public lEtat voire de nouveaux lecteurs les patients qui dans une recherche
dinformation sur les offres de sant peuvent consulter le rapport et lanalyse des experts
disponibles sur le site internet de la Haute Autorit de Sant.
En tant que tel, en reprenant N. DAlmeida (op. cit ., 2001), le rapport dauto-valuation
sapparente une nouvelle rcitation de soi pour ces organisations de sant. Il concilie, dans
une certaine mesure, le rcit de la maisonne dans le recours, non pas lhistoire de
lorganisation, mais aux rcits de pratiques de lorganisation du personnel, et le rcit de
lengagement en portant une valeur universelle, celle de la qualit renforce par lidologie de
la transparence et du service public voqu dans le chapitre 3 au sujet du manuel
daccrditation. Ce rapport, dans sa rdaction mais aussi dans sa lecture potentielle, a pour
objectif de fdrer lorganisation autour dune notion, la qualit et dune rhtorique autour du
patient, un public - si ce nest nouveau - plus prgnant. Le rcit du rapport dauto-valuation
est spcifique dans la mesure o ce rcit stratgique nest pas le fait de la direction, du service
de communication mais repose, a priori, sur une polyphonie incarne dans une polycriture
du rapport, o lensemble du personnel est cens participer. Ce rcit stratgique il le reste
pour la direction en tant que rdaction du prsent de lorganisation mais aussi de son devenir
a donc la particularit de dpendre du bas (mme si nous nuancerons cette affirmation dans
le cadre de notre terrain). Nanmoins, le cadre de la HAS est suffisamment cadrant pour
permettre la Direction et la cellule qualit de laisser la main, dautant plus que cest la
Direction qui a le dernier mot.
Notre perspective est lgrement diffrente des approches voques ci-dessus. Nous ne nous
attachons pas au rcit stratgique de lorganisation mais ces rcits ordinaires qui, dans notre
cadre particulier, sont la matire de ce rcit stratgique. Nous ne nous intressons donc pas au
225

rcit constitu (ce qui supposerait, par exemple, de se pencher sur le rapport dauto-valuation
une fois crit et son utilisation par lorganisation) mais sa cration, sa production.
Toutefois, cette analyse de ltape de rdaction du rapport nous permettra de saisir dans quelle
mesure il en est fait un rcit stratgique ou non, dans quelle mesure ce rapport peut devenir un
enjeu pour ltablissement et le personnel. Nous concevons ainsi le rapport dauto-valuation
comme un texte intermdiaire entre un texte local et un texte global de la qualit ; en cela, il
peut faire lobjet dun travail par les deux parties prenantes, la HAS par le processus de
certification mais aussi ltablissement. La dimension stratgique se joue ou non dans
lajustement, la rgulation que ncessite la certification. Or, dans lhypothse qui consiste
faire du rapport dauto-valuation un rcit stratgique, pour qui le devient-il ?
Ltablissement ? La Direction ? Le personnel ? La cellule qualit ? En tant que produit dun
ensemble de participants divers et varis, le rapport peut en faire le jeu de plusieurs. Le travail
dorganisation nest-il pas galement loccasion dajuster, de gnrer, dimposer de nouvelles
rgles ? La particularit de ce rcit stratgique rside dans le fait mme quil est le fruit dun
ensemble vari du personnel, il ne se restreint pas laction du service communication ou
celle de la Direction. Les enjeux ne relvent ds lors pas seulement de limage, du marketing
interne ou externe mais aussi de la gestion interne de ltablissement au regard de la notion de
qualit.
Notre analyse considre la production du rapport dauto-valuation comme la base dune
narration collective, et moins en tant que rcit ou outil de communication interne ou externe.
Ceci nous engage reconsidrer la notion de rcit. Nous en largissons lacception dun point
de vue conceptuel en utilisant plutt la notion de narration, et du point de vue de son rle, en
le considrant non plus comme un dit ou produit de lorganisation, mais comme un mode de
pense. Nous nous intressons ces narrations qui vont permettre de construire le rapport
dauto-valuation. Nous passons de la notion de rcit comme produit des fins instrumentales
la narration comme mode dintelligibilit, de pense et de transmission des savoirs.
Selon, B. Czarniawska (Czarniawska, 1997), qui a men une tude des pratiques des
managers, deux types de conversations co-existent : dune part celles qui permettent une
confrontation dexpriences vcues et dautre part celles qui fabriquent des rcits en dehors du
champ de lexprience vcue par les individus en imposant des normes de comportement.
Cette coexistence se traduit par une comptition entre un ordre fort, celui du discours, et un
ordre faible, celui des rcits ordinaires dsireux de faire sens des activits quotidiennes. Le
cas des runions daccrditation inverse potentiellement du moins, ce rapport de force en
226

offrant ces rcits ordinaires loccasion de retravailler lordre existant puisquil sagit
partir des rcits de pratique de chacun, den tirer des conclusions dvolution de
lorganisation. Nanmoins, nous ne sommes pas dupes, ces rcits ordinaires, le sont-ils encore
dans le cadre spcifique de ces runions ? Dans quelle mesure sont-ils transforms en rcit
stratgique ? Dans quelle mesure leurs auteurs peuvent-ils en faire des rcits stratgiques ?
Dans quelle mesure le sens est-il ngociable ?
Lorsque nous parlons de rcits ordinaires, nous renvoyons directement la notion de narration
comme forme de textualisation mise en avant par lEcole de Montral. Les rcits ordinaires
sont ces formes qui nous permettent de faire sens. La partie suivante nous permet de creuser
un peu plus les ressorts de cette forme de faire sens, afin de dpasser une approche qui serait
seulement processuelle.

1.2 Rcits ordinaires ou le paradigme narratif : faire surgir le texte


local
1.2.1 La narration comme mode de communication, la narration comme
mode de pense
Que voulons-nous dire par rcit ordinaire ? Les rcits ordinaires sont des productions
narratives destines faire sens de l'exprience quotidienne, qui portent et construisent la
connaissance ncessaire au droulement mme des activits organisationnelles (De La Ville,
Mounoud, op. cit., p 343).

Les individus au sein de lorganisation slectionnent des

vnements, organisent des temporalits, dterminent des rles, structurent des identits,
reconstruisent leurs expriences. En 1984, W.R. Fisher (Fisher 1984) est un des premiers
considrer la narration comme a human communication paradigm . Lorsquil parle de
narration, Fisher ne fait pas rfrence aux fictions mais une theory of symbolic actions
words and/or deedsthat have sequence and meaning for those who live, create, or interpret
them. The narrative perspective, therefore, has relevance to real as well as fictive worlds, to
stories of living and to stories of the imagination67 (Fisher, 1984, p 2). Il signifie ainsi que
lhomme est un homo narrans : il dfinit le paradigme narratif comme une alternative au
paradigme rationaliste, soulignant que la narration est loin dtre dnue de sa propre
rationalit. Le paradigme narratif repose sur plusieurs principes (ibidem) :
1) les tres humains sont des raconteurs dhistoires ( story-tellers ),
67

Notre traduction : Une thorie des actions symboliques les mots ou/et les actes qui relve de squences et
de significations pour ceux qui les vivent, les crent ou les interprtent. La perspective narrative est pertinente
pour tudier aussi bien les mondes rels que fictifs ; les histoires de la vraie vie que les histoires de
limagination .

227

2) la rationalit de lhistoire dpend de la nature des personnes en tant qutre narratifs : de


leur apprhension de la probabilit narrative (narrative probability) cest--dire ce qui
constitue une histoire cohrente, et de leur capacit tester la fidlit narrative (narrative
fidelity), cest--dire saisir si les histoires quils exprimentent sonnent vrai par rapport aux
histoires quils savent vraies dans leur vie,
3) le monde est un ventail dhistoires parmi lesquelles nous devons choisir.
Lhomme est donc un tre narratif dans la mesure o il reconstruit son exprience selon une
rationalit reposant sur des bonnes raisons, que nous comprenons comme le fait de donner un
sens cohrent avec soi-mme et avec le monde qui nous entoure (les deux tant lis). Cest
travers ces narrations que les tres humains tablissent pour eux-mmes et pour les autres la
signification du monde dans lequel ils vivent. Narratives enable us to understand the actions
of others "because we all live out narratives in our lives and because we understand our own
lives in terms of narratives68 (Maclntyre, 1981, p. 197) (cite par Fisher, op. cit., p 8). La
rationalit narrative fonctionne par suggestion et identification ; elle fait appel la raison et
lmotion, des valeurs et des faits. La qualit dun raisonnement narratif dpend de sa
cohrence interne (plausibility) et de sa concordance avec lexprience (fidelity). Cependant,
Fisher ne pose pas la narration comme le paradigme absolu mais comme une forme de
discours parmi dautres comme la description, lexplication ou encore largumentation.
J. Bruner (Bruner, 1987, 1991) renforce la pense de Fisher en prsentant la narration comme
un mode de construction de pense. Narrative imitates life, life imitates narrative. Life in
this sense is the same kind of construction of the human imagination as a narrative is. It is
constructed by human beings through active ratiocination, by the same kind of ratiocination
through which we construct narratives69 (Bruner, 1987, p 13). Bruner (Bruner 1991)
distingue plusieurs proprits de ce mode of thought ou form of discourse (Bruner
estime que ces deux termes sont difficilement distinguables) :
1) la diachronicit de la narration (narrative diachronicity) : la narration est le rcit
dvnements se droulant dans une dure. En rfrence P. Ricoeur, lauteur ajoute que le
temps en jeu est le temps humain et non le temps abstrait de la montre par exemple.

68

Notre traduction : Les narrations nous permettent de comprendre les actions des autres parce que nous
vivons tous nos vies au travers de narrations et parce que nous comprenons tous nos vies en termes de
narrations .
69
Notre traduction : Les narrations imitent la vie, la vie imite les narrations. La vie en ce sens relve du
mme type de construction que limagination humaine que sont les narrations. Elle est construite par les tres
humains par le biais dune active rationation du mme type que celle utilise pour les narrations .

228

2) Une narration repose sur une rupture, celle du script canonique. Toute narration suppose
une faille, une rupture dans lordre social.
3) Lacceptabilit dune narration ne peut se fonder sur la vridicit, soit savoir si la
narration se rfre correctement la ralit. Narrative truth is judged by its verissimilitude
rather than its verifiability (Bruner, 1991, p 13)70
4) Les narrations appartiennent des genres (tragique, dramatique, comique par exemple), en
cela ces derniers influencent nos manires de raconter mais aussi de penser.
5) La narration, dans la mesure o elle se fonde sur une rupture, prsuppose une norme. En
ce sens, elle peut tre variable puisque les normes voluent selon les poques et les lieux. La
normativit dune histoire nest jamais dfinitive. De plus, si la narration est relate en
fonction de normes, cela implique des notions de lgitimit culturelle (cultural legitimacy) au
sens o elle sous-entend un positionnement et une recherche de justification et lgitimation
par rapport cette norme.
6) La signification dune narration est souvent ngociable. Ceci souligne le rle du contexte
et de linterlocuteur, qui prend forcment en compte les intentions de celui qui narre pour
comprendre sa narration. Le croisement des perspectives et la sensibilit des individus au
contexte rendent la ngociation par la narration plus aise, notamment par lacceptation des
versions propres chacun de lhistoire.
7) Le dernier principe

est le principe daccumulation (accrual) : laccumulation des

narrations aboutit des cultures, des traditions. Lauteur se pose ici la question de comprendre
comment une accumulation de narrations gnre une mtanarration.
Que nous faut-il retenir de tout cela ? Lintrt de cette perspective se rsume dans cette
phrase de Bruner : the central concern is not how narrative as text is constructed, but rather
how it operates as an instrument of mind in the construction of reality71 (Bruner, 1991, p 5).
Contrairement Bruner, nous ne sommes pas cognitiviste ou philosophe du langage. Par
contre, ce qui est pertinent pour notre approche communicationnelle est de partir du postulat
que nous construisons notre exprience selon des principes narratifs, et que ces principes se
traduisent dans nos changes. La narration est une forme de pense et de discours travers
laquelle nous comprenons et exprimons notre exprience. Lexistence, ds lors, ne peut
70

Notre traduction : La vrit narrative est juge selon sa vrissimilitude (sa plausibilit) plutt que a
vrifiabilit .
71
Notre traduction : La question principale nest pas comprendre comment les narrations en tant que textes
sont construites, mais plutt comment elles oprent en tant quinstrument de lesprit dans la construction de la
ralit .

229

sapprhender qu travers le rcit de cette existence, processus par lequel les individus
dfinissent leur identit et en octroie une ceux quils incluent ou excluent de leur rcit. Les
intentions, les normes sur lesquelles reposent les narrations, la lgitimit culturelle qui
suppose justification et positionnement, la notion de plausibilit, la ngociabilit des versions,
les genres par lesquels on attribue des rles, sont autant dlments dune grille de
comprhension des interactions. En narrant leurs pratiques, les individus narrent leur manire
de se positionner dans lorganisation, narre leur apprhension de lorganisation, les valeurs et
les principes sur lesquelles elle repose selon eux. Comprendre les narrations cest comprendre
comment il est fait sens de la situation.
Voyons plus en dtail les implications de la narration quant la question du sens.

1.2.2 Implication du paradigme narratif dans la construction de sens


Mise en intrigue
Produire une narration cest donc sinscrire dans un monde, de manire narrative selon
Bruner. Les narrations sont le moyen de retrouver du sens son activit, aux relations, aux
autres. Etablir une narration revient donc proposer une interprtation, proposer du sens
dans un contexte o il a disparu (DAlmeida, 2009, p 87).
Cette mise en intrigue de la vie repose tout dabord sur un jeu sur les temporalits, o
temporalit de laction nquivaut pas forcment temporalit du rcit (dans la narration, des
sauts temporels qui passent sur des priodes non pertinentes pour lintrigue sont courants).
Elle vise ainsi convertir le temps non matris de la vie, menace permanente de destruction
et d'achvement, dans le temps matris d'un ordre symbolique, celui o l'organisation pourra
dvelopper ses significations loisir. La narration est donc une activit (narrer) propos d'une
activit (les actions - passes, futures - que je narre) insre dans d'autres activits (ce que
nous sommes en train de faire au moment o je narre), un faire sur un faire dans un faire
(Lorino, 2005, p 204). Nous lavons vu, la narration a la particularit de transformer une
exprience singulire en comprhension gnrique puisquelle se rfre des genres, des
structures incorpores dans notre culture, ce qui confre une dimension symbolique aux
vnements et aux personnages. La narration fait surgir lintelligible de laccidentel, le
gnrique du singulier, le vraisemblable du chaotique (Lorino, ibidem). La narration fait
appel lmotion (par lempathie, la recherche didentification) et la raison en transformant
un vcu en un rcit ordonn. Mais comme le souligne P. Lorino, la narration peut tout aussi
bien transformer lmotion en rationnel que le rationnel en motion (ces rcits catastrophiques
230

qui sont autant dinstruments de vigilance par rapport la torpeur des routines ). La mise
en intrigue est donc enqute : enqute pour le narrateur remettre de lordre dans des faits
dsordonns mais aussi enqute pour linterlocuteur en coutant le rcit il cherche
reconnatre des lments qui vont lui permettre de projeter cette intrigue dans sa propre
exprience.
Construction didentit
Narrative is a fundamental human way of giving meaning to experience. In both telling and
interpreting experiences, narrative mediates between an inner world of thought-feeling and an
outer world of observable actions and states of affairs72 (Harter et al., 2005, p 9). La
narration soulve donc la question de linscription dans un monde, qui met en jeu celles de
construction didentit et de la dimension dialogique quelle sous-tend. Les narrations se
prsentent comme des moyens de connatre (en tant que manire spcifique de dlivrer des
informations) et dtre (une construction de soi par le rcit). Lintrt pour les chercheurs est
que ce processus de narration nous renseigne sur les ralits que les narrateurs prsupposent
en se dfinissant, en se positionnant, en enactant leurs identits sociales. Ces narrations
agissent donc la fois comme lments de dcouverte de soi ( self-discovery ) (Harter,
2005, p 10) et de cration de soi (self-creation). La narration est, par consquent, un processus
social et communicationnel, principalement dialogique. Sa signification ne repose par
seulement sur la propre construction de lindividu, elle sappuie sur une co-construction entre
les interlocuteurs. La construction de soi ne se ralise que dans linteraction et repose sur des
savoirs historiques, sociaux, culturels partags qui servent de systmes dinterprtation. Dans
cette narration, le personnel et le social sont en tension. On fera remarquer galement que
toute narration est forcment partielle et partiale, parce quirrmdiablement subjective et
dpendante du contexte dnonciation. Parce que subjective et contextuelle, la narration est
une porte ouverte la comprhension de lindividu et de son inscription dans la socit et
lorganisation.
Une approche dialogique de la narration permet de se pencher sur plusieurs paramtres : la
voix narrative (qui participe activement la co-construction de lhistoire), lauditeur ( qui
sadresse lhistoire), les silences (ce qui nest pas dit, les fosss dans la narration), les
idologies (les valeurs incarnes dans la forme et la structure de la narration). Le chercheur,
72

Notre traduction : Les narrations sont une manire humaine fondamentale de donner du sens lexprience.
A la fois dans le processus dnonciation et dinterprtation des expriences, les narrations jouent un rle de
mdiation entre un monde intrieur de penses et de sentiments et un monde extrieur dactions observables et
dtats de la ralit .

231

dans cette perspective, aide lui-mme la co-construction de la narration en fournissant luimme des lments dinterprtation.
Dans le cas des runions daccrditation, nous pouvons supposer que le rcit des pratiques
met en jeu des identits, identits au et du travail. Nous pourrons nous interroger sur ce que
font ces narrations dans la considration des individus : ces runions sont-elles loccasion de
revendication didentit, de valorisation de soi, de recherche de lgitimation, de justification ?
Cette cration de sens met en jeu des identits individuelles, collectives (ce sont les services,
les mtiers) et une identit organisationnelle vcue mais aussi rdige. Lorganisation est
interroge par les narrations : les narrations prsentent une rupture par rapport un script ; ce
script peut tout aussi bien tre des routines organisationnelles que des rgles, des procdures,
qui sont questionnes dans la narration. Ainsi, le rcit de la qualit dans lorganisation
suppose une narration dvnements de qualit mais aussi de non-qualit. En cela il peut
montrer les insuffisances dune organisation existante. Ces runions sont donc loccasion de
sinterroger plusieurs niveaux : les narrations sollicites se prsentent-elles comme une
occasion de rcit de soi, des autres et de lorganisation ? Stablit-il une narration collective ?
Comment stablit-elle - tout en diffrenciant une narration collective parle de celle qui sera
retranscrite sur papier ?
Ces interrogations nous mnent nous concentrer sur le rle des narrations pour le collectif et
plus gnralement pour lorganisation. Approfondissons un peu plus ce lien entre organisation
et narration.

2. Perspective pistmologique organisationnelle : la narration


dans lorganisation
2.1 Approches de la narration dans les organisations
Dans un article particulirement enrichissant de revue de ces travaux, N. Giroux distingue
plusieurs approches de la narration en organisation. Pour classer ces crits de la narration, N.
Giroux et L. Marroquin (op. cit. 2005) proposent une grille selon cinq perspectives :
Nous avons dj voqu la premire, lapproche fonctionnaliste, au sujet des rcits
stratgiques, o la narration devient outil discursif dun leader charismatique pour proposer le
changement ou rassembler ses troupes autour dun futur glorieux.
La deuxime approche, lapproche interprtative, conoit les narrations comme des
cadres d'interprtation travers lesquels les actions et les vnements acquirent leur
232

signification. La narration est prsente comme un mdium de partage de la culture. Les rcits
sont porteurs de valeurs centrales communes. Mais les narrations servent aussi de moyen
dexpression des diffrences, et sont souvent le reflet dambivalences et de contradictions de
valeurs au sein de lorganisation. Lapproche interprtative qui tudie les reprsentations et le
vcu des acteurs dans le changement, donne donc voir, par l'tude des narrations, autant le
partage des significations que la pluralit des reprsentations et des expriences des divers
membres de l'organisation.
La troisime approche, lapproche processuelle, considre la narration comme
mcanisme de construction collective de la ralit. Les chercheurs de cette perspective
veulent donc dcrire, au-del du processus par lequel les acteurs construisent individuellement
leur reprsentation du monde (constructivisme), celui par lequel ils ngocient collectivement
(constructionnisme) la ralit sociale qu'est l'organisation (Elkam, 1998) (Giroux,
Marroquin, 2005, p 25). La narration est un support important de la dlibration collective,
comprise dans sa dimension cognitive et interactive.
La quatrime approche, lapproche critique, prsente la narration comme instrument
de soumission la culture dominante. Elle fournit un cadre de rfrence pour justifier les
rgles actuelles et disqualifier des lectures alternatives. Les chercheurs de ce courant veulent
dnoncer les pratiques hgmoniques, la construction des diffrences, en particulier celles
portant sur le genre ; ils veulent dcrire la rsistance et favoriser l'mancipation (Mumby
op.cit., 1997). Par l'analyse des rcits des reprsentants des pouvoirs en place, le chercheur
dvoile les stratgies de manipulation; par lobservation des personnes et des groupes dits
marginaliss par ce systme, il en prsente les tactiques de rsistance.
La dernire approche, lapproche post-moderne, s'intresse tout particulirement au
discours, au dialogue, la polyphonie. La signification n'est jamais finale car toujours
incomplte et indtermine. Cette perspective conoit la socit et l'organisation comme
fragmentes. Cette fragmentation touche l'identit des acteurs qui est, elle aussi, construite
discursivement. Le lien discours-savoir-pouvoir est fondamental, selon une forte inspiration
foucaldienne. La perspective postmoderne va plus loin que la perspective critique en ce sens
qu'elle ne parle pas seulement au nom des exclus du systme, elle donne directement la parole
ceux qui sont marginaliss. Elle valorise donc la polyphonie, l'htroglossie, la multiplicit
des points de vue.
Au regard de ces travaux, nous nous rattachons lapproche processuelle qui tend
considrer la narration comme un mode de comprhension de lexprience mais aussi comme
233

une manire de mettre en forme le monde en produisant lorganisation par ltablissement des
identits, des rles, des objectifs de chacun dans linteraction. Nous adhrons lide que
chaque acteur de lorganisation produit sa propre narration de lorganisation dans un
processus de co-construction collective dune mta-narration de lorganisation. En
considrant les rcits ordinaires, les rcits des pratiques, nous cherchons cerner quelle ralit
et apprhension de lorganisation transparassent dans les interactions. Nous postulons donc
que la narration est, si ce nest le principal, du moins un des modes primordiaux de la
connaissance (Bruner) et un des modes principaux de communication (Fisher), enfin dans un
troisime moment un des modes principaux dorganisation (nous le verrons dans la sous partie
suivante, narration nest pas seulement reprsentation mais aussi action).

2.2 Problmatisation : les narrations comme forme de mise en


intelligibilit des pratiques, de lorganisation, de soi
La production de simples histoires, de rcits ordinaires est consubstantielle au
processus dorganisation. Les identits, les vnements, les dysfonctionnements sont
structurs par les entrelacements de narrations spontanes. Lorganisation se construit selon
une narration collective disperse et fragmente, qui peut trouver une plus grande prennit
dans linscription dans des textes. Obviously, as I will note later, some stories are better than
others, more coherent, more "true" to the way people and the world arein fact and in value.
In other words, some stores are better in satisfying the criteria of the logic of good reasons,
which is attentive to reason and values73 (Bruner, 1987, p 10). Certaines narrations sont en
effet meilleures que dautres ; nous ajouterions certaines ont plus de pouvoir que dautres, en
ce quelles sont portes par le pouvoir mme de ceux qui les noncent. Si lorganisation est
faite de multiples narrations, dans une optique stratgique de cohsion, une seule doit
prvaloir - ce sont ces rcits de la maisonne et de lengagement analyss par N. DAlmeida
(op. cit. 2001). Mais ce sont aussi ces rcits plus localiss des pratiques, ces rcits au travail,
vritable usine mots (Boutet et al., 1995) qui cherchent donner un sens collectif
lorganisation vcue et non image. Ce rcit collectif des pratiques qui mergent de manire
fragmente, les runions daccrditation peuvent tre loccasion de le dfragmenter et lui
redonner une unit, peut-tre temporaire mais bien prsente. En cela notre terrain danalyse
est particulier et potentiellement riche en apprentissage et observation quant la
73

Notre traduction : Manifestement, comme je le fais remarquer plus tard, certaines histoires sont meilleures
que dautres, plus cohrentes, plus vraies sur la manire dont les gens et le monde sont aussi bien au niveau
des faits que des valeurs. En dautres termes, certaines histoires satisfont mieux le critre des bonnes raisons
qui se concentre sur les raisons et les valeurs .

234

comprhension dun partage de narrations parses pour former une narration du vcue
collective, qui trouve si ce nest une unit de fond du moins une unit interactionnelle.
A ce stade de notre raisonnement sur la narration, nous postulons que nous intresser aux
rcits revient considrer ces rcits ordinaires74 devenus ds lors narrations comme des
modes de pense et de comprhension de lorganisation. En cela, nous changeons de focale :
du rcit comme production stratgique nous passons la narration comme mode de pense et
dapprhension de la ralit. Lintrt des runions daccrditation tient ce quelles peuvent
permettre de comprendre comment ces modes de pense de lorganisation sont travaills pour
aboutir un rapport dauto-valuation, soit une production stratgique. Il est ds lors pertinent
de sinterroger sur ce passage lcrit, comme validation dune narration unifie de
lorganisation. Ltude des runions daccrditation nous permet de lier deux dimensions de la
narration : la production et le produit, le local et le global rcits ordinaires et rcit
stratgiques.
Dans cette perspective, la mise en forme en narration est une phase du travail dorganisation
et de rgulation du sens. Les narrations sont la fois une matire premire pour le travail
dorganisation, mais aussi elles sont ces lments qui lui donne tout son enjeu (dans un
processus de revendication des identits, de justification, de lgitimation). Ces narrations
textualisent les pratiques et lorganisation, elles participent du travail dorganisation.

2.3 Narrations et listes : le manuel daccrditation comme forme de


narration gestionnaire, une textualisation encadre
2.3.1. Passer des narrations aux listes
Mettre en avant les rcits ordinaires ne revient toutefois pas oublier que le rapport dautovaluation est aussi, en lui-mme, une manire de raconter lorganisation. Nous avons dj
dcrypt dans le chapitre prcdent la trame que propose le manuel, les mthodes et outils sur
lesquelles il repose ainsi que la forme particulire du rapport dauto-valuation comme
tableau remplir de cotations et de commentaires. Nous voudrions un instant nous arrter sur
cette forme particulire de mise en forme des narrations ordinaires, sur ce cadre qui offre en
lui-mme une narration ; non pour en dcrypter les ressorts (nous lavons fait dans le chapitre

74

Ces rcits ordinaires sont certes sollicits dans un contexte particulier et extra-ordinaire, celui de la
certification. Ce caractre exceptionnel pourrait leur enlever leur qualit d ordinaire , mais nous continuons
les justifier comme ordinaire par leur objet le vcu, les pratiques quotidiennes et leur contexte une
discussion micro. Nanmoins, nous faisons lhypothse que seule leur utilisation au sein des runions
daccrditation stratgie ou construction collective de sens ? - dcidera de la conservation de leur caractre
ordinaire.

235

prcdent en dterminant les figures de la qualit et les formes de systmatisation de la


rsilience quelles gnrent) mais pour comprendre ce quimplique le passage du texte local
au texte global, le passage des rcits ordinaires au tableau du rapport dauto-valuation. Cest
cette traduction qui nous intresse ici plus spcifiquement. Le manuel de certification offre
une formalisation de la textualisation, il lui en donne une orientation.
Browning (Browning, 1992, Boudes et Browning, 2005) et Weick (Weick et Browning, 1986)
font une distinction concernant la communication en organisation : ils sparent le modle
paradigmatique, qui repose sur les argumentations logiques, du modle narratif. Le modle
paradigmatique sincarne sous formes de listes , que ce soit les puces du power point ou les
diffrents items des procdures, les tableaux de bord. Une liste est une numration, une suite
de descriptions permettant didentifier quelque chose ou quelquun (ou quelque vnement).
Elle se prsente gnralement sous forme de colonnes. Cest donc un premier format de
cration de sens, qui ne prsage aucun lien de causalit ou chronologique. Une liste dont les
lments sont ordonns dans le temps aboutit une chronique ; en ajoutant une intrigue on
obtient un rcit. Une liste focalise la reprsentation sur un nombre rduit de paramtres. Elle
domestique la complexit en la rduisant un nombre limit de facteurs. La liste permet de
circonscrire un phnomne. De ce fait, une liste peut tre considre dans certains cas comme
support dvaluation. Autre caractristique : par sa capacit de prescription une liste peut tre
un relais de lexercice du pouvoir. La liste est fabrique par ceux qui savent destination de
ceux qui ne savent pas. Ainsi, selon Browning, les diffrences entre liste et rcit se dclinent
ainsi : le contexte (absent dans la liste, prsent dans le rcit), la reprsentation (la liste focalise
linterprtation, le rcit est ouvert sur des interprtations multiples), la prescription (un rcit
est moins adapt pour cela), le pouvoir (la liste en est un relais, le rcit en a un rapport plus
ambigu).
Bouds et Browning sintressent la circulation entre listes et rcits. Ils distinguent quatre
situations.
1) la dclinaison : transformation dune liste en une autre liste, par exemple la
dcomposition des budgets dans une entreprise,
2) la contextualisation : quand il faut adapter une liste une situation particulire par la mise
en rcit, par exemple le cas de XEROX 5 (Orr 1996) pour lequel le mode demploi de
rparation des photocopieuses ntait quun point de dpart, il tait ncessaire de comprendre
le contexte de la panne,

236

3) la condensation : le passage de narrations singulires des listes, o il sagit de condenser


des lments multiples,
4) lintertextualisation : le passage dun rcit un autre, par exemple la circulation des
narrations au sein de lorganisation.
La condensation et lintertextualisation dfinies par Browning - sont les phnomnes sur
lesquels nous nous pencherons au regard des constats que nous avons voqus jusqu'
maintenant (la co-construction des narrations entre elle, le passage des rcits ordinaires une
conformit des listes, mais galement la transformation du rapport dauto-valuation en un
rcit stratgique). Nous faisons ainsi lhypothse que ce rapport, sous forme de tableau-liste,
peut tre le support et loccasion dune forme nouvelle de narration de lorganisation, en tant
que formalisation nouvelle suscitant des reconfigurations de sens et ainsi un travail narratif de
reconstruction de lorganisation au regard du nouvel actant qualit.

2.3.2. Liste et narrations dans le cadre de la certification


Dans le cas des runions daccrditation, nous posons lhypothse que liste et rcit sont en
prsence : les rcits ordinaires en tant que rcit et le rapport dauto-valuation en tant que
liste, une forme de narration gestionnaire. Au premier abord, le manuel daccrditation se
prsente comme un tableau ; nanmoins, cette forme de classement peut tre considre
comme une forme de liste dans la mesure o le tableau repose sur le recensement, par
ltablissement, de lensemble des pratiques et dispositifs qualit existants en son sein, pour
ensuite sauto-valuer. Une tape de description, de recensement, de listing est pralablement
ncessaire la partie valuative. Dans cette perspective, rdiger le rapport dauto-valuation
revient remplir le tableau Excel par des lments auparavant noncs, lists et classs. Si la
forme ultime du rapport est un ensemble de tableau ; sur le fond, il sagit dune numration
value dun ensemble dlments qualit. Le rapport formate la narration de lorganisation
en deux temps : il implique un listing dlments qui seront jugs, ensuite, comme plus ou
moins pertinents selon les critres du tableau. La liste demande nest donc pas seulement une
simple numration, elle est cadre et gnre des raisonnements et modes de pense nouveaux
qui prconisent un certain comportement. Cette liste ne se limite pas un recensement, elle
supporte un raisonnement qui opre sur la perception et laction - la logique de la
rationalisation que nous avons dcrypte dans le chapitre 3. La liste, en tant que technologie
du sens, est, il nous semble, porteuse, paradoxalement, dune narration gestionnaire. En effet,
elle met en intrigue le personnel de lorganisation plusieurs niveaux : 1) elle les fait agir
selon les quatre phases narratives de Greimas (phase de manipulation, de comptence, de
237

performance et de sanction, o lobjet est la mise en place dune systmatisation de la


rsilience) ; 2) elle suppose une reconfiguration du sens de lorganisation, elle redistribue
lintelligibilit de lorganisation au regard dun nouveau paramtre, la qualit. Remplir une
liste suppose une mise en intelligibilit de lorganisation au regard de cette liste ; ce qui
sapparente une nouvelle narration de lorganisation.
Comme le souligne J. Goody dans la Raison graphique, la domestication de la pense
sauvage (1978), lcriture est un outil de transformation des connaissances. Lauteur met
laccent sur les effets quelle gnre en tant quoutil de la pense : crire, cest compiler,
compiler permet de comparer, comparer invite mesurer, dans la mesure slaborent des
formes de raisonnement abstrait. L'criture s'affranchit des contextes de l'nonciation, ce qui
facilite l'abstraction et la dcontextualisation du savoir. Cette extriorit du texte crit
permet une prcision dans la mesure des faits, une progression cumulative du savoir, la
construction d'une connaissance systmatique et critique. Lcriture nous permet des
oprations cognitives faire des listes, des tableaux, rexaminer aprs-coup, etc. qui nous
donnent un surcrot defficacit intellectuelle, mais modifient aussi qualitativement notre
comprhension du monde. Les modes synthtiques d'organisation des donnes que permet la
reprsentation graphique (listes, tableaux, inventaires, registres, etc.) favorisent non seulement
l'enregistrement mais aussi la rorganisation de l'information. Il ne sagit pas de simples
modes de prsentation du savoir, mais bien de matrices formelles qui en dterminent
partiellement le contenu (avant propos par Jean Bazin et Alban Bensa dans Goody, Logique
de lcriture, p 11).
Concernant les tableaux, Goody semploie analyser trois exemples de classifications par
des chercheurs : il pose lhypothse que ces tableaux simplifient la ralit du discours oral et
quil peut rduire la comprhension au lieu de laugmenter (ibidem p 111). Il nous parat
pertinent de reprendre lide de fixation de la ralit dans des oppositions et des
catgorisations, qui seront ensuite figes dans un texte immuable, dcontextualis puisque,
dans une certaine mesure, dconnect de ses nonciateurs. Le manuel par sa forme met en
tension des dfinitions, des catgorisations et des logiques de qualit-non qualit. Il opre un
phnomne de rduction de la ralit certaines formes de pense (formaliser, mettre en
uvre, valuer). Toute la difficult pour le personnel est dintgrer cette forme de narration et
de faire entrer dans des cases une ralit complexe. Ils oprent des phnomnes
dconstruction et de reconstruction de la ralit. Lapposition dune forme de pense sur un
ensemble de pratiques est en jeu.
238

La liste facilite la mise en ordre ; par les limitations quelle impose, elle rend les catgories
plus visibles et en mme plus abstraites. Ce quil nous faut retenir est ainsi que les listes ne
refltent pas seulement certains aspects de la ralit, elles en dterminent certains. Elle
prsente une force prescriptive. En cela, elle est troitement lie laction (ibidem p 263) en
tant que phnomne de planification de laction. Ainsi laccrditation par le processus de
recensement quelle induit, auquel sajoute le processus valuatif, gnre une liste dlments,
de catgorisation des pratiques selon les critres tablis de la qualit. Dans un processus de
valorisation des pratiques qualit, elle exclue de ce fait celles qui ne rpondent pas aux
exigences. Liste et tableau sappuient ainsi sur des processus de sparation, de catgorisation,
de mise en ordre. Le rapport dauto-valuation doit tre rdig en conformit avec le manuel
daccrditation qui se focalise sur certains critres concernant la qualit (par exemple les
pratiques exigibles prioritaires) selon une certaine disposition. Le manuel encourage une
description dcontextualise et a une valeur prescriptive. Ltude des runions daccrditation
vise comprendre comment sembotent ces deux manires de rendre compte de
lorganisation et de sa qualit. En combinant Goody et Browning, nous pouvons supposer que
le rapport dauto-valuation, par sa forme et la trame prconise par le manuel daccrditation
est une technologie de la pense au sens o elle porte un texte spcifique et implique une
narration particulire de lorganisation.
Nous ferons remarquer que les narrations aussi bien que les listes suscitent linterprtation.
Les listes sont porteuses galement, de ce fait, dune possible traduction narrative : il est
possible de les faire parler et elles sintgrent dans une narration de lorganisation. Les acteurs
les intgrent dans leurs pratiques comme ressources qui les aident faire sens de ce qui se
passe prsentement. Elles sont toutes les deux une forme dinstrument au sens de Lorino
(Lorino, 2002) : elles combinent un artefact objectif (la forme concrte) et un schma
dinterprtation. Ce sont des instruments symboliques. Dans quelle mesure ces instruments
sont-ils utiliss dans le cadre de laccrditation ?
La forme de la liste/tableau nous permet de relever que la phase de textualisation du travail
dorganisation ne sappuie pas seulement sur des formes de narration, mais suggrent
galement leur traduction en liste, soit une forme de recensement, dvaluation. Ainsi, les
narrations sont soumises une premire phase de rgulation : dterminer leur pertinence pour
ensuite les traduire en une liste dlments pour tablir une cotation. Nous observerons que les
narrations peuvent survenir comme aide lauto-valuation. Elles sont en amont et peuvent se
prsenter comme des arguments pour dterminer la cotation (mettant en avant ou en dfaut
239

certains lments dapprciation), mais elles peuvent aussi ne pas tre prsentes. Les
participants peuvent trs bien passer directement la cotation sans avoir recours aux
narrations. Comprendre comment surgissent les narrations, comment elles participent au
travail dorganisation, au travail de traduction en liste et en auto-valuation, constituent les
axes de notre analyse.

Plusieurs recherches publies sur les narrations de lorganisation par le personnel sappuient
sur des entretiens au cours desquels il est demand au personnel de raconter des anecdotes, de
raconter lorganisation, notamment dans les travaux ayant une approche culturelle de la
narration. Notre positionnement est diffrent puisquil sagit pour nous dobserver ces
narrations dans leur contexte organisationnel, dans un processus dialogique entre membres de
lorganisation. Nous ne nous focalisons donc pas sur limage de lorganisation que le
personnel peut vouloir mettre en scne dans ces entretiens une image gnrale de
lorganisation, mais sur leur vcu. Nous cherchons comprendre comment la pense narrative
se traduit dans linteraction, comment elle est transmise et nonce. Cela pose donc une
question peu souleve dans les travaux en narration, celle de la performance. Nous allons la
considrer maintenant.

3. La performance de la narration
Le concept de narration se dcline avec plusieurs termes : rcit, histoire, texte. Il est abord
selon deux perspectives : soit comme un texte soit comme un acte de communication, une
performance en situation, au sens de prestation. On retrouve ici la dichotomie entre processus
et produit. En tant que produit, la narration est souvent dfinie comme texte, comme une suite
dnoncs relatant une squence dvnements passs ou venir. Elle prsente la destine
dun agent travers une srie dvnements (situation initiale, lment perturbateur, action,
dnouement, situation finale. Les auteurs qui abordent la narration comme un processus ou
une performance en situation, proposent de porter une attention particulire au contexte
spcifique (lieux et circonstances) et aux partenaires (caractristiques et rles) de l'change.
La temporalit est alors synchrone de celle de l'excution de la narration. Ces auteurs
s'intressent aux stratgies du narrateur et au processus d'interprtation de son auditoire. La
narration est un phnomne collectif o, travers l'intertextualit, le dialogue, voire le conflit
ouvert, des voix convergentes ou opposes se rpondent, s'vitent ou au contraire
s'additionnent (Giroux, marroquin, op. cit., p 20).
240

Dans la mesure o nous cherchons saisir comment les narrations sont retravailles,
appropries ou non afin daboutir au rapport dauto-valuation, soit ce mtarcit crit de
lorganisation, notre approche de la narration se focalise principalement sur une dimension
processuelle de la notion de narration, comprise comme performance organisationnelle.

3.1 Considrer la narration dans son contexte organisationnel nest


pas sans consquences sur la notion mme de narration, dans sa
structure et son apparition.
De nombreux travaux en organisation se sont concentrs sur les narrations classiques o
lon retrouve la traditionnelle structure dune narration : un dbut et une fin, de la situation
initiale la situation finale. D. M. Boje a t un des premiers en souligner les limites. Dans
une discussioncontroverse avec deux spcialistes de la narration B. Czarniawska et Gabriel
(Boje 2006), il souligne que les narrations sur lesquelles ils se concentrent des narrations
traditionnelles sont en ralit assez rares en organisation et quelles correspondent peu la
ralit des narrations dans les organisations. Boje found storytelling in contemporary
organizations hardly follows the traditional pattern of a narrator telling a story from the
beginning to end in front of an enchanted and attentive audience75 (Czarniawska, 2004 p 38
cit par Boje, 2006). En effet, pour lauteur, story is mostly tersely-coded, fragmented, and
emergent coconstructed phenomenon in organizations76 (Boje, 2006, p 2). Les travaux
consacrs la narration en organisation ne capturent pas, selon Boje, les aspects de la
narration comme performance langagire situe ; savoir, par exemple de quelle manire la
narration est introduite dans linteraction, comment les interlocuteurs ragissent la narration,
et dans quelle mesure la narration affecte les dialogues qui la suivent.
Son argumentation repose sur plusieurs constatations. La premire est que dans lorganisation
les narrations sont fragmentes dans la mesure o comme elles peuvent faire rfrence un
ensemble de connaissances communes, elles nont pas ncessairement besoin dtre
compltes. De plus, une narration nat dans linteraction ; dans ce sens, a story can begin as
an impulse in the middle; story can emerge in widely distributed fragments without endings,
without being assembled into coherent singular-performance, in simultaneous partial tellings
people can twist and turn bits every which way, and people in separate offices, walking
hallways, in vehicles, and in some restaurant can be referencing some unfolding story quite
75

Notre traduction : Boje considre que les nonciations de narrations dans les organisations contemporaines
suivent difficilement le schma traditionnel dun narrateur qui raconte son histoire du dbut jusqu la fin devant
un public attentif et envout .
76
Notre traduction : Dans les organisations, lhistoire est dans la plupart des cas laconique, fragmente et
relve dun phnomne mergent de coconstruction .

241

differently77 (Boje ibidem p 7). On peut sattendre ce que des personnes travaillant
ensemble, racontent des histoires de manire succincte, dans une cohrence plus ou moins
approximative laissant linterlocuteur, connaissant le sujet, la possibilit de remplir les
blancs. D. M. Boje encourage quitter ce quil appelle the narratives prison : It is time
to take a look at the ways in which storytelling organizations are dynamic, with undefined,
unenslaved, unorganized, and unfinished storying going on in dialogized interpenetration with
linear narrative , Traditional folklore and narratology imprisons story in proper plot-type
and ignores the improper story-types that are critical to understand emergence and
complexity processes of story production, distribution and consumption in organizations and
society78 ( ibidem p 19).
Boje nous invite saisir la narration comme une performance. Sa vision prsente lintrt de
considrer la narration dans sa construction, dans sa production. Il propose une vision
pragmatique, processuelle de la narration et, en cela, donne une dimension peut-tre plus
sociale la notion de narration en sextrayant dune approche, bien que fondatrice, littraire.
Quelles consquences sur lapprhension de la narration (Boje 1991) ? La narration peut tre
conceptualise comme une performance commune entre celui qui raconte et celui coute. Les
narrations sont un discours fragment, bref, interrompu ; leur compltude variera selon le
contexte, les interlocuteurs. Le chercheur qui sattache cerner la narration dans son contexte
ne doit pas donc pas sattendre retrouver le modle traditionnel de la narration, mais des
bribes dune narration plus large. Une narration dans linteraction, ce sont des morceaux de
lhistoire, des interruptions, des commentaires, des fragments, des tentatives de narration
avortes.

3.2 Vision pragmatique de la narration


Boje nous invite avoir ce que P. Lorino appelle une vision pragmatique de la narration
(Lorino 2005). En opposition aux visions cognitivistes et reprsentationnelles de la narration
(par exemple la vision de Weick qui considre les histoires comme une ressource, un

77

Notre traduction Une histoire peut commencer par le milieu sur un coup de tte, elle peut merger au travers
de fragments sans fin et parpills, sans que ces derniers soient rassembls dans le tout cohrent dune
performance singulire, par des noncs simultans et partiels les gens peuvent tordre la ralit et des individus
dans des bureaux diffrents, marchant dans les couloirs, dans des vhicules, ou dans quelque restaurant peuvent
voquer le droulement dune histoire de manires assez diffrentes .
78
Notre traduction : Il est temps de regarder la manire dont les organisations narratives sont dynamiques, avec
leurs narrations indtermines, non enchaines, non organises, et en suspend, se poursuivant dans une narration
linaire et dialogique. Le folklore traditionnel et la narratologie emprisonnent les histoires dans des scnariostype correct et ignore les scnarii incorrects, qui sont capitaux pour comprendre lmergence et la complexit des
processus de production, de distribution et de consommation dans les organisations et la socit .

242

patrimoine de reprsentations communes), ce dernier considre la narration de manire


doublement pragmatique : la narration comme processus et la narration au sein dun cours
daction. La narration est un processus situ (on ne raconte pas deux fois de la mme manire
une histoire) et socialisant (lauditeur participe la construction du rcit par laccueil quil lui
en fait). Le rcit a pour fonction principale de rendre lexprience passe, actuelle,
anticipe intelligible des sujets engags dans une action organise (Lorino, 2005, p 202).
Sintresser la narration peut donc se faire de trois faons : en se centrant sur sa syntaxe (sa
cohrence interne), sa smantique (la manire dont les lments du rcit renvoient des
significations symboliques), sa pragmatique (circonstances dnonciation, effets pratiques
produits, la situation dnonciation : qui peut raconter, qui peut-on raconter cette histoire
particulire). Ds lors, la narration ne sachve pas avec la fin du rcit mais elle se poursuit en
produisant des significations, des actions chez lauditeur. Un rcit qui reste incompris et
sans effets pratiques est un non-rcit (p 208). Lauditeur dtient donc une place aussi
importante que le narrateur, dans la co-construction mais aussi dans le prolongement de la
narration. Comme le souligne Kahane (Kahane 2005), les audiences sont constitues dacteurs
aptes rpondre aux narrations, voire en mettre dautres qui viendront se confronter ou
shybrider la narration initiale. Dans une perspective plus stratgique, la narration doit donc
intresse (au sens de Callon et Latour) lauditeur, notamment en faisant converger les
narrations par lchange.
Voir la narration comme une performance la fois individuelle et interactionnelle a pour
notre thse lintrt de faire appel lessence de la structure narrative (sa mise en intrigue
dun vnement, son rapport la norme par exemple) dans le temps dune production sur le
vif (rvlatrices dans le feu du dialogue dune construction de sens en train de se faire).
Elle ne se prsente plus comme un produit rgl, contrl et instrumentalis, mais comme un
processus hsitant, hasardeux, instable, mais aussi affirmatif, lgitimateur, voluant selon la
situation. Dans le cadre des runions daccrditation, ce rcit individuel entre dans un
processus de rcit collectif par lequel il trouve cho ou non dans dautres rcits. Ce sont les
narrations de lorganisation qui se font entendre lors de ces runions. Quel sens prennent-elles
une fois racontes ? Cest l le cur de notre problme. Quelle signification mais aussi quelle
direction ? Comment les auditeurs se les rapproprient-ils ? Quelles ractions suscitent-elles ?

Nous nous sommes penche plus en avant sur la notion de narration, en abordant des lments
peu travaills par lEcole de Montral (les enjeux identitaires, la question de la performance
243

de la narration par exemple). Ce dtour nous a permis de creuser un axe du travail


dorganisation qui nous parat pertinent pour saisir la participation du personnel au processus
daccrditation. Dans quelle mesure la certification revient-elle faire surgir un texte local
qui, par sa forme potentiellement narrative, peut renvoyer de multiples enjeux identitaires,
de mise en scne de la pratique et de soi ? Comment les narrations relvent-elles d'une
performance collective ? Cela nous a permis galement de saisir la dimension stratgique du
rapport dauto-valuation comme rcit dun certain positionnement de ltablissement par
rapport la qualit.
Nous avons pu galement envisager la textualisation au regard dune autre forme, la
formalisation, porte par le manuel de certification. Nous faisons lhypothse que le travail
dorganisation relve dune mise en tension de formes de textualisation quil sagit de
concilier : narration et formalisation (Jolivet, 2009b, 2010b).
Il est temps maintenant de reprendre et de conclure notre travail thorique, en conciliant
travail dorganisation, Ecole de Montral, narration, pour ensuite tablir les grilles de notre
analyse des runions de rdaction du rapport dauto-valuation.

III Grille danalyse dune approche communicationnelle du


travail dorganisation au sein des runions de certification
Cette partie est ddie la prsentation d'une mthodologie, se proposant d'analyser le
phnomne de travail d'organisation au sein de processus communicationnels. Nous
prciserons ainsi les tenants et les aboutissants de notre analyse des runions de certification.

1. Ce que nous allons observer : phases de rgulation et tensions de


figures
Nous avons voulu, dans ce chapitre, affin notre analyse du travail de traduction entre texte
global et texte local de la qualit au regard dune approche communicationnelle :
Nous postulons ainsi que ce travail dorganisation repose sur une textualisation de
lorganisation de manire rendre intelligible le texte local au regard de cadres poss par la
HAS. Cette textualisation ne se limite pas seulement au texte local ; il sagit galement de
textualiser, de faire sens, du processus de certification, du texte global et du rapport dautovaluation, lui dlivrant potentiellement une valeur stratgique.

244

Nous postulons que ce travail de textualisation repose notamment sur la narration, en


tant que forme de mise en scne des pratiques et manire de raconter lorganisation et son
activit. Nous nous focaliserons plus particulirement sur les diffrentes narrations en jeu lors
des runions, de manire saisir les valeurs, les principes, les identits, les conditions de
pratiques quotidiennes, quelles vhiculent, ainsi que leur fonction dans la rdaction du
rapport (sont-elles reprises, sont-elles traduites, sont-elles entendues, sont-elles interroges ?).
Toutefois, nous sommes conscients que la textualisation de lorganisation ne passe pas
forcment par une forme narrative. Nous apprhenderons galement ces autres formes
(description, recensement) induites par la forme de textualisation formalisatrice du manuel de
certification.
La posture de lEcole de Montral nous permet galement de saisir les effets de
coorientation au sein des runions. En tant quvnement extra-ordinaire, la rdaction du
rapport se prsente comme une activit spcifique. Il sagit pour chaque participant de se
positionner au regard de cet objet le rapport dauto-valuation et de la certification.
Comment le travail du texte de la qualit sorganise-t-il ? Quelle forme les runions prennentelles ? Quelle distribution de la participation ? Quel espace de parole est-il cr ? Quelle
rpartition des rles est-il men ? Quelles structures narratives est-il perform ? Quelle
narration de linteraction en cours ?

1.1 Identifier des phases de textualisation


Lapproche de Montral, en tant que thorie, offre une approche gnrale de la
communication. Ses principes de textualisation et de coorientation sappliquent toute
situation de communication, leur but tant de dmontrer que la communication est
fondamentale par sa dimension constitutive de lorganisation. Si recourir cette approche
nous permet de spcifier un peu plus les enjeux de travail du sens qui ont lieu dans le travail
dorganisation, dans quelle mesure pouvons-nous affiner notre grille danalyse en lien avec le
processus de systmatisation de la rsilience que nous voulons analyser ?
Voici un schma qui retravaille notre objet dtude, les runions daccrditation :

245

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Faire sens
Coorientation
(Inter)Action

1 Faire surgir le texte local : textualiser lorganisation


(narrations et autres formes)
2 Rguler le sens : rdiger le rapport dauto-valuation en
tant que texte hybride, faire un nouveau rcit de
lorganisation, voire un rcit stratgique (travailler le texte de
la certification, linstrumentaliser)
3 Systmatiser la rsilience
4 Se coorienter : performer des structures narratives dans
linteraction en cours

Phases 1 et 2 : 1er niveau de travail dorganisation


Phase 3: 2me niveau de travail dorganisation

Document 14 : reprsenter le travail d'organisation partir de l'approche de Montral


Nous distinguerons la cration du texte intermdiaire (le rapport dauto-valuation) selon 4
tapes :
la premire consiste faire surgir le texte local suite la lecture des critres : quels
sont les lments qui permettent de rpondre au critre ? Quelles sont les ressources
mobilises ? Comment le texte local apparat-il et sous quelle forme ?
la seconde renvoie un travail de rgulation du sens : partir du texte local, comment
remplit-on le rapport (quelle cotation sadjuger par exemple) ? La rgulation se joue deux
niveaux : traduire le texte local selon le texte global du manuel, et jouer galement avec le
texte global. Ces phnomnes dajustements seraient des occasions de faire ressortir la
dimension stratgique que peut vhiculer le rapport.
une fois lauto-valuation ralise, il sagit de pallier les manquements, les autovaluations qui sont insatisfaisantes en mettant en place les exigences du manuel vhicules
par les critres. Nous renvoyons ici la dimension coercitive euphmise du manuel tudie
246

dans le chapitre prcdent. Cest ce moment-l quest gnre la mise en forme dune
systmatisation de la rsilience au sein de ltablissement, suite cet tat des lieux. Cette
systmatisation de la rsilience est une nouvelle forme de textualisation de lorganisation.
La quatrime tape nest pas au sens strict une tape. Elle est constante tout au long de
la runion puisquelle renvoie linteraction elle-mme et sinterroge sur son droulement,
sur la performation des rles, des structures narratives, savoir les tenants et aboutissants de
la coorientation.

1.2 Figures de la qualit et textualisation


Le propos de cette thse est de cerner quel travail du texte de la qualit, et implicitement quel
travail des pratiques et de lorganisation, sont gnrs lors des runions daccrditation,
comment sont mis en tension un texte global et un texte local de la qualit, et en quoi ceci
mobilise la communication comme texte et conversation. Il nous semble que les diffrentes
figures de la qualit distingues dans le chapitre prcdent sont travailles dans les diffrentes
tapes dfinies ci-dessus.

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Tensions potentielles entre figures de la qualit lors des diffrentes phases


du travail dorganisation
Document 15 : les figures de la qualit travailles

247

Nous faisons lhypothse que la figure de la qualit comme valeur dontologique, en tant que
figure lie la pratique et la relation au patient, est plus susceptible de prendre forme lors des
narrations du texte local, qui renvoient des anecdotes et des expriences de la pratique, et
lors de la phase de rgulation du sens, en tension avec une qualit comme norme et/ou une
qualit gestionnaire. La qualit comme norme est travaille principalement lors de la
rdaction du rapport ; lors de ce moment dauto-valuation, les participants se conforment aux
exigences de la HAS. Nous pourrons galement la retrouver dans la phase de systmatisation
de la rsilience, en tant que consquence de lauto-valuation. La systmatisation de la
rsilience repose sur larticulation qualit gestionnaire-qualit dontologique, elle prolongera
le travail du texte intermdiaire dans une application du texte global au texte local.
Analyser le jeu des figures au regard des conciliations des textes local et global nous permet
de saisir leur reconfiguration au fil des ajustements et des rgulations de sens. Le travail de
reconfiguration des figures repose notamment sur les diffrents types de textes en jeu dans ces
interactions : texte global formalisateur, texte local narratif, texte situe de la qualit, texte
normatif de la qualit. LEcole de Montral ne soulve pas suffisamment, nos yeux, la
nature diffrente des textes et dans quelle mesure celle-ci joue sur les formes de
textualisations, et par consquent de coorientation. Les ajustements sont intrinsquement lis
aux ajustements de figures de la qualit, et inversement. Les configurations de figures, leur
mobilisation, leur mise en scne reposent sur les diffrentes textualisations en jeu. Ltude de
leur performation nous permettra de saisir leur performativit effective.
Distinguer les diffrentes phases est une aide lanalyse. Il est vident que, lors des runions,
ces tapes sont fortement intriques. Ce qui nous intresse plus particulirement ce sont les
tensions entre figures de la qualit que chaque phase peut vhiculer. Que se passe-t-il lors de
ces runions ? Des narrations locales ont-elle lieu et quelle figure de la qualit performentelles ? Une figure de la qualit comme valeur ? Au contraire, labsence de narrations signifiet-il le passage direct une qualit de la conformit (soit remplir le rapport) ? Comment les
participants grent-ils le passage de la qualit comme norme une qualit gestionnaire (le
passage de lauto-valuation la systmatisation de la rsilience) ? Quelle conciliation est
luvre entre la qualit globale gestionnaire et une apprhension locale de la qualit?

Lapproche de lEcole de Montral a pour intrt de montrer le caractre organisant de la


communication. Ainsi, elle nous encourage analyser le faire sens gnr lors des runions
daccrditation mais galement cerner de quelle manire les participants se coorientent pour
248

mener bien la rdaction du rapport. Cerner la construction du texte de la qualit passe la


fois par lanalyse du texte nonc lors des runions mais aussi par celle du texte de
linteraction. La certification joue la fois sur la dimension reprsentationnelle et
interactionnelle. LEcole de Montral offre une approche gnrale de la communication.
Notre terrain nous permet de mettre en pratique ce modle, la fois :
en travaillant la notion de narration (les enjeux quelle porte mais aussi la question de
sa performance, et la manire dont elles sont travailles au cours des runions),
en considrant la coorientation comme un travail dorganisation et une forme de
rgulation du sens, fond sur un travail de mallabilit des textes
en largissant le travail de textualisation dautres formes que la narration.
Nous cherchons spcifier le travail dorganisation :
en considrant le rle des narrations,
en analysant le travail de traduction comme relevant dun processus de textualisation
en analysant le travail dorganisation comme reposant sur la construction dune
coorientation, dans une approche plus squentielle de linteraction
Une fois ces pistes de travail dfinies, voyons de plus prs de quelle manire nous
avons analys les runions de certification.

2. Grille danalyse des runions


Nous nous sommes concentre sur deux niveaux : la textualisation et la coorientation, selon la
l'ide, que nous avons travaille dans ce chapitre, que la capacit agir sur les textes
dtermine la place de chacun dans l'interaction.

2.1 Analyse du faire sens


Nous avons analys 10 runions daccrditation. Pour chaque runion, nous avons dtermin
les quatre phases telles que dfinies dans la partie ci-dessus.
Au sein de chaque runion, nous avons identifi les types de narrations qui taient mobilises
lors de la lecture des critres. Pour chaque narration, nous avons travaill deux niveaux :
Le niveau du "dit" de la narration : les thmes voqus, la manire dont sont prsents
les vnements, la parole de lnonciateur. Nous nous intresserons cette manire de faire
sens en nous focalisant sur la manire de raconter les pratiques, ce qui implique de
comprendre leur mise en intrigue spcifique, les valeurs sur lesquelles elles reposent, les
normes et le cadre ordinaire boulevers ou mis en rupture sur lequel se base la narration, les
249

prsupposs de rles, les "bonnes raisons", le ton, les phases de rsolution, les figures
mobilises.
Nous avons voulu reprendre une distinction tablie par J. Girin (Girin, 2001) dans ses
travaux sur linteraction, savoir la distinction quil pose entre le cadre (ce de quoi il est
question) et le contexte (lensemble des ressources cognitives et fonds de savoirs sur lesquels
se constitue linterprtation). Adapt notre terrain, nous nous sommes alors demande :
lorsque lon voque les critres du manuel, lorsquon voque la question de la qualit, de quoi
est-il question selon les participants ? Comment rpondent-ils aux critres ? Cest ainsi que
nous nous sommes concentre sur la prsence ou non de narrations, sur la mise en scne de la
pratique quelles vhiculent, sur le type danecdotes auxquelles il est fait rfrence lorsque les
personnels parlent de qualit. Labsence de narration est galement un critre pour dterminer
quelle figure de la qualit est ds lors mobilise. Nous considrons les formes de
textualisation luvre comme rvlatrices des ressources la disposition de chaque
participant pour rpondre aux critres. Elles sont varies : la narration, les listes. Nous avons
donc dtermin le type de ressources mobilises pour chaque runion, par qui et la figure de la
qualit quelles mettaient en avant.
Le niveau de la performance des narrations : comment surgissent-elles mais aussi
comment sont-elles reprises, travailles par les interlocuteurs ? Que suscitent-elles ? Une
interpellation, une polmique, une alerte, un consensus, un rejet ? Quels phnomnes de
partage des savoirs, de connaissance, de rflexivit, ces narrations crent-elles ? A linverse,
en leur absence, quelles autres formes de coopration, de rflexion ont lieu ? Comment la
narration est introduite, est-elle interrompue ? Est-elle co-construite dans les conversations
avec les autres interlocuteurs ?, qui a le droit de raconter ? De plus, il est ncessaire de
prendre en compte le contexte de la runion daccrditation et dinsrer ce processus de
narration dans le processus de rdaction : les narrations sont elles mobilises en tant
quexplication, en tant que justification, en tant qulments pour soulever des
dysfonctionnements, en tant que lgitimation ? Ces narrations voluent-elles entre description
des pratiques et lgitimation ?
Le manuel et le rapport peuvent tre en situation une forme de rcit galement.
Comment cadrent-ils et surgissent-ils dans la conversation ? Le vocabulaire (procdure,
indicateur, pratiques exigibles prioritaires), la forme (les trois colonnes du tableau), la cotation
elle-mme : tous ces lments, comment sont-ils travaills ? Y a-t-il une figure de la
certification, une figure du manuel qui se performe ?
250

Une fois cette phase de mobilisation du texte local distingue, nous nous sommes penche sur
les tapes suivantes : la manire dont le rapport est rempli, les questionnements que lautovaluation soulve ; pour ensuite dterminer dans quelle mesure cette dimension valuative
conditionne la systmatisation de la rsilience (appropriation du mode de penser du manuel et
mise en place de dispositif qualit). Dans quelle mesure cette systmatisation, cette forme de
rationalisation rinterroge-t-elle ou non les participants dans leurs pratiques ?

2.2 Analyse de la coorientation


Le deuxime versant de notre analyse se concentrait sur laspect plus conversationnel et
actionnel par le dire, en essayant de dterminent les tenants et aboutissants de la coorientation.
Cette deuxime phase est directement lie la premire. Nous nous sommes concentres sur
les textes, mais plus prcisment sur leur travail, leur reprise. Par exemple, pour tablir la
cotation, pour identifier les dysfonctionnements, comment les tours de paroles s'organisentils? Qui reprend la main ? Etudier des tours de parole permet, par exemple, danalyser les
opportunits saisies ou non par les participants de la runion pour poser des questions,
clarifier des situations, rsoudre des problmes, et plus largement comprendre lorganisation.

2.2.1 Tenants et aboutissants du schma narratif


Concernant la phase 4, celle de la coorientation, nous avons men une analyse particulire en
reprenant la grille danalyse propose par lEcole de Montral centre sur les actes de
langage.
Par la communication, les individus entrent en interaction. Ces interactions se prsentent
comme des transactions. Par les conversations, les individus schangent des objets discursifs,
des valeurs, en travaillant les textes. Ces changes sont principalement faits dactes de
langage durant lesquels des rles, des relations, des structures narratives sont mobilises.
Nous avons voulu oprationnaliser le cadre thorique de la coorientation en tablissant pour
chaque runion une typologie. Si nous reprenons le schma narratif de Greimas travaill par
Cooren et nous lappliquons aux runions daccrditation, cela donne le schma narratif cidessous.
Une structure narrative se compose dactants (destinateur, destinataire, sujet, objet, adjuvant
opposant). Par le biais des actes de langage, le sujet tente de mettre en place des phases qui lui
permettront datteindre son objet (manipulation, comptence, performance, sanction). Si nous
prenons le cas des runions daccrditation, lobjet de la runion est de rdiger le rapport
251

dauto-valuation. Cet objet ncessite pour quil soit ralis un autre objet : un travail sur les
pratiques. Ces deux objets sont complmentaires79 : pour rdiger le rapport, il est ncessaire
de mener une rflexion sur les pratiques de chacun, sur les reprsentations de la qualit dans
lorganisation telle que vcue. Le premier objet, celui de rdiger le rapport, peut relever dun
objectif plus gnral : faire entrer le personnel dans un processus daccrditation, limpliquer,
le sensibiliser un nouveau rle, une nouvelle manire dapprhender son mtier. La Haute
Autorit de la Sant peut tre considre comme le destinateur de cet objet : cest elle qui
oblige les tablissements mettre en place ce processus daccrditation. Dans une certaine
mesure, la Direction est galement destinateur, en tant quinstigatrice des runions. Le
destinataire reste en dernier lieu la Haute Autorit de Sant, les experts qui liront le rapport
pour ensuite mener une visite dvaluation, et les lecteurs du rapport une fois publi. Le sujet
quant lui peut tre la cellule qualit, qui organise le droulement de la rdaction du rapport.
Ce peut tre aussi plus prcisment dans le cadre de la runion la personne animatrice en
charge de grer le sous groupe. Les adjuvants et les opposants sont les participants la
runion (on fera remarquer que le manuel daccrditation peut aussi jouer un rle dagent,
crant une tension qui peut situer les autres participants en tant quadjuvant ou opposant).
Le schma de Greimas comprend six catgories dactants sinscrivant dans un systme de
relations qui va les dfinir :
Destinateur : la HAS, la Direction de ltablissement de soin
Sujet : animateur de la runion dont le but est de remplir lauto-valuation sur un
critre prcis
Objet : la rdaction du rapport dauto-valuation
Adjuvants : ensemble des participants convoqus, le manuel comme guide (et cadre)
de rdaction du rapport
Opposants : a priori aucun prdfinis ; potentiellement le manuel comme nouvelle
forme de pense qu'il faut s'approprier ; les participants si rejet du processus de certification
Destinataire : le comit de pilotage, la Direction, et long terme la HAS, voire la
socit civile
Ce schma est un schma de base, tout lintrt des schmas est de saisir comment ils sont
performs, dtourns, travaills dans la pratique. Pour comprendre donc ce processus de
rdaction, il est important de comprendre comment au cours de ces runions les individus se
situent par rapport la fois lobjet accrditation et lobjet travail des pratiques : sont-ils
79

Nous verrons plus loin dans lanalyse dans quelle mesure ils ne sont pas forcment interdpendants.

252

adjuvants, opposants, neutres ? Quel rle se donnent-ils ou quel rle leur adjoint-on ? Ce
positionnement nest pas anodin ; en effet, de ces configurations nat la possibilit et la
volont du personnel de lorganisation de participer ou non lorganisation de laccrditation,
mais aussi par l-mme pouvoir retravailler lorganisation au niveau des reprsentations
(faire part de son exprience et proposer des actions dvolution) et au niveau de linteraction
(quelle place en tant quinterlocuteur dans lorganisation ? Quelle (nouvelle) place mest-il
donn par le fait de participer au processus daccrditation ?). Ainsi, paradoxalement, cest
moins le sujet qui nous intresse mais plutt les adjuvants et les opposants, tmoins dune
appropriation spcifique des runions daccrditation, et donc de laccrditation. Quelle
performation narrative de laccrditation est en jeu ?
Notre schma se complexifie, si nous compltons le schma narratif avec les phases
identifies par Greimas : manipulation (une demande est fate un membre de lorganisation
danimer une runion daccrditation pour remplir le rapport dauto-valuation), comptence
(recours dautres membres pour remplir le critre), performance (rdaction du rapport),
sanction (remerciement ou critique du travail fourni par le groupe).
Nous proposons alors trois schmas narratifs, distinguer :
Le schma narratif 1 qui rassemble un animateur de runion et des membres du
personnel. Ils ont pour but de rdiger le rapport d'auto-valuation. Le personnel se place
comme adjuvants, en tant qu'aide proposant son savoir pour pouvoir remplir l'auto-valuation.
Le schma narratif 2 qui concerne les adjuvants du schma narratif 1 (soit le personnel
participant aux runions). Ils deviennent sujets de leur propre mission, qui est d'apporter leur
connaissance pratique de l'organisation. Cela correspond la phase de textualisation et de
mobilisation du texte local de l'organisation.
Le schma narratif 3 qui correspond la phase de systmatisation de la rsilience.
Cette phase dcoule du schma narratif 1 : suite l'auto-valuation, les participants mettent en
place ou non un dispositif qualit. L'ensemble des participants aux runions est concern.
Ces trois schmas narratifs sont fortement intriqus. Toutefois, ils peuvent se raliser
indpendamment les uns des autres ou au contraire tre fortement dpendants. Le but de notre
analyse est de cerner la dynamique l'intrieur et entre les schmas narratifs.

253

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Document 16 : schma narratif type des runions de certification, sur la base du modle
propos par Cooren (Cooren, 2000)

254

Trois schmas narratifs (SN) se dgagent selon trois objets : la rdaction du rapport, la
textualisation du texte local (la rflexion sur les pratiques) et la systmatisation de la
rsilience (suite la performation de lobjet 1). Selon les trois configurations, les participants
sont soit sujets, adjuvants ou opposants.
Trois questions sont alors poses pour les trois objets :
Dans quelle mesure la rdaction du rapport dauto-valuation se fait-elle de manire
collective ?
Quelle textualisation, quelles ressources les adjuvants mettent-ils disposition pour
mener bien la rdaction du rapport ? Quelle rflexivit sur le texte local ?
Quelle appropriation de la systmatisation, pour quelle participation collective ?
Ces trois lments nous permettent de saisir comment les trois figures de la qualit sont
travailles et mise en tension. Nous ferons remarquer que les 3 schmas narratifs
correspondent aux 3 phases que nous avons dtermines plus haut : textualisation, rgulation
du sens, systmatisation de la rsilience.
Pour saisir ces diffrents schmas narratifs, nous nous sommes concentre sur les actes de
langage, comme le propose Cooren. Loriginalit de la thorie de Cooren concernant les actes
de langage est de les lier la thorie de la narrativit de Greimas80. Ainsi, par les actes de
langage, schangent des modalits : par exemple les directifs (je te demande de) reviennent
crer chez linterlocuteur un rle de devoir faire . On retrouve ces diffrents rles dans les
squences du schma narratif : dans la manipulation le sujet a un devoir faire ou un
vouloir faire ; dans la comptence il doit tre capable de ou doit savoir faire ; dans
la performance, il fait. La notion de modalit renvoie au fait que le langage peut la fois
tablir un constat sur le monde ou faire part dune attitude par rapport ce monde. La
question de la modalit est intressante dans le cas de notre objet dtude, elle renvoie par
exemple la question de la participation du personnel ces runions : durant la phase de
manipulation, lobjet quest la rdaction du rapport relve-t-il dun vouloir-faire ou dun
devoir-faire pour le personnel (relation de participation ou relation dautorit) ? Diffrentes
classifications des actes de langage existent, celle dAustin, de Searle ; nous reprendrons celle
de Cooren qui sen inspire mais qui ajoute la perspective narrative (Cooren 2000).

80

Taylor, lui sest attach montrer le rle de la narrativit comme forme a priori du langage contenu dans les
textes ; il sest aussi pench sur le rle des actes de langage pour montrer la dimension organisatrice de la
communication ; il sest moins pench sur le lien entre les deux.

255

Selon Cooren (Cooren, 2000), les individus utilisent sept formes dactes de langage donnant
lieu quatre types dobjets discursifs :
Assertif : proposition quon affirme de manire premptoire, catgorique. Lassertion
est un acte de langage par lequel les individus interprtent que le contenu propositionnel (ce
que veut dire la phrase) a t transfr, mme si personne nest inform.
Informatif : sont des assertions qui ne donnent pas seulement un contenu
propositionnel, mais aussi visent changer les conceptions de la personne qui il est adress.
Expressif : acte de langage que les individus utilisent pour crer des objets de sanction
qui ajoute ou retire de la valeur quelquun ou de quelque chose.
Dclaratif : actes de langage que les individus peuvent utiliser pour crer des objets
institutionnels : les titres ou les positions altrent les identits. La capacit utiliser des
dclaratifs pour crer des objets institutionnels ncessite un contexte appropri telle une
relation dautorit de manire faire accepter par les autres que tel objet a t donn.
Expressif et dclaratif, nont pas besoin dtre attribus quelquun ou quelque chose en
particulier pour tre performatif.
Directif : tenter dobtenir quelque chose de quelquun : ordonner, demander . Le
locuteur entreprend dobtenir que lauditeur fasse quelque chose.
Accrditif : donner un pouvoir, une comptence faire quelquun.
Commissif : consiste engager le locuteur dans un cours daction futur : promettre,
faire le vu de, sengager , jurer, garantir..
Nous reprendrons ces diffrents types dactes de langage pour tablir les squences du schma
narratif.

2.2.2 Rflexion sur une approche Greimasienne de la communication


Lutilisation du modle de F. Cooren bas sur la thorie Greimasienne permet de mettre en
vidence les relations, dinterprter le type de relations qui sinstaurent lors de linteraction.
Cela permet de considrer les actes de langage dans leur dimension actionnelle non seulement
du point de vue linguistique mais surtout du point de vue social et communicationnel (Jolivet,
2009a). Dun point de vue mthodologique, cela offre une analyse plus squentielle de
linteraction o sont considrs les rles de chacun performs et retravaills par les actes de
langage par rapport un objectif prcis. Ce que nous tudions cest bien laction, la ralisation
dun objectif par les changes, les transactions et ce, par le langage.
Dans la perspective dun questionnement sur le rapport conversation/organisation, D. Boden
(Boden 1994), dans son ouvrage The business of talk, prolonge lapproche de lanalyse
256

conversationnelle mais aussi de lethnomthodologie en postulant que les organisations ne


seraient pas une chose qui existeraient indpendamment du langage mais au contraire quelles
seraient le produit des conversations. Les conversations organisationnelles quotidiennes
structurent lorganisation et inversement (lauteur est influenc par les travaux de Giddens) :
talk is the lifeblood of all organizations, and as such, it both shapes and is shaped by the
structure of the organization itself (ibidem p 8). En tudiant les organisations as they
happen (ibidem p 10), lauteur montre non seulement comment le business de tous les
jours est ralis au niveau de la conversation mais il identifie aussi le business organisationnel
et interactionnel accompli par ces conversations. Langage-in-action , turn taking versus
turn-making (la manire dont les individus sapproprient les tours de paroles de faon ce
quils soient utiles pour eux), sont autant de concepts qui renvoient la construction de
lorganisation par les conversations. Lintrt des travaux de lauteur repose sur sa sensibilit
pour les principes ethnomthodologiques et ceux de lanalyse conversationnelle mais aussi
pour les thories sociologiques (Giddens par exemple) et de management de lorganisation,
telles que ceux de Weick ou March. Les interactions conversationnelles, malgr leur caractre
pisodique et local, contiennent lessence de la socit : la conversation peut tre locale mais
ce qui est chang peut tre global. Boden propose le concept de laminage ( lamination )
pour signifier que les conversations locales simbriquent les unes dans les autres pour former
le tout quest lorganisation cette auteure rejoint les travaux de Giddens postulant que les
interactions produisent la structure. Lapport de Boden repose sur lide que ces interactions
sont fondes sur des conversations tournes vers laction. Lintrt de ses travaux rside, pour
nous, dans sa conception linguistico-sociologique des conversations, qui essaie de pallier la
critique fate aux travaux de lanalyse de conversation selon laquelle lorganisation est
absente, et de considrer lorganisation en train de se faire.
Nanmoins, nous mettrons un bmol notre adhsion aux travaux de Boden. Cette dernire,
en effet, a tendance centrer son analyse sur les interactions formelles telles que les runions
considrant que la part plus importante du travail est ralise lors de ces moments-l. Lors de
lanalyse des runions, galement, la dimension managriale de la runion est plus
particulirement tudie. Or, si notre terrain nous mne tudier des runions (particulires
dans la mesure o elles apparaissent comme extra-ordinaires ou non-routinires dans le cours
habituel de ltablissement tudi), nous ne postulons pas que les runions doivent tre le
cur de lanalyse des conversations dans les organisations.

257

De ce point de vue, nous rejoignons lapproche du Groupe Langage et Travail (Borzeix, 2001,
Grosjean et al. 1999, 2001, Boutet, 1995) qui a propos une perspective originale du langage
dans lorganisation. Il sintresse lactivit langagire comme partie intgrante du travail.
Les travaux du groupe sur lvolution du travail depuis une vingtaine dannes ont montr que
le contenu de ce travail voue une part croissante au domaine du langage pour lequel le
travail consisterait de moins en moins en une manipulation dentits matrielles, et de plus en
plus, en une capacit produire et interprter des units smiotiques, dans le cadre de
configurations dinteraction de complexit croissante (Boutet, 1995, p 6). La part langagire
du travail assume des fonctions instrumentales, cognitives et sociales de premire importance
(Boutet 1995). Cette volution a t lorigine de questions mthodologiques nouvelles telles
que comment rendre compte de la diversit, de la complexit et de la singularit des
pratiques langagires au travail ? (ibidem). Cela a entran une rorientation selon laquelle
les le langage nest pas une ralit smiotique abstraite et dcontextualise mais renvoie
pratiques langagires.
Les travaux du Groupe Langage et Travail cherchent cerner la dynamique sociale et
linguistique de transformation des pratiques langagires. J. Boutet propose de dfinir ces
pratiques comme des genres professionnels, au sens o dans lorganisation se mettent en place
des formes spcifiques de langage, des formes de prt parler . Leur spcificit est que ces
genres, en plus de servir de formes reconnaissables qui permettent un fonctionnement fluide
des changes verbaux, sont porteurs de fonctions en relation avec la tche, sa difficult. Ainsi
des dterminants cologiques tels que le bruit, le temps, lurgence, caractrisent lusage du
langage dans les univers de travail. Ces genres sont galement mettre en relation avec
linterdpendance entre activits verbales et les activits non-verbales, avec les outils et
technologies, avec dautres reprsentations de la ralit que sont les crits, les chiffres, les
maquettes ou encore la dimension multimodale de lactivit de travail.
Notre tude est la fois en relation avec lapproche du Groupe Langage et Travail et sen
dmarque. En effet, les runions auxquelles nous assistons sont extra-ordinaires, elles ne font
pas partie du travail quotidien du personnel de sant. En cela, elles ne sont pas caractristiques
de la part langagire du travail du personnel de sant (comme cela a t tudi dans l'ouvrage
Communication et intelligence collective qui tudie la part du langage dans lactivit des
infirmires). Nanmoins, on peut percevoir ces runions daccrditation comme le symptme
dune volution du travail dans le monde de la sant, avec le dveloppement des dmarches
qualit qui se proposent comme nouvelle facette des mtiers de la sant, une facette qui
258

demande rflexivit, implication et changement de considration de lorganisation et de la


place de chacun en son sein. Les runions, dans cette perspective, peuvent se prsenter
comme de nouvelles pratiques langagires, spcifiques dans la mesure o elles entrent en jeu
non pas au regard du travail premier, mais comme travail second sur le travail premier. Elles
ncessitent de nouvelles comptences, sinscrivent dans des cadres diffrents selon des rles
diffrents.
En liant lapproche de Taylor (sappuyant notamment sur les travaux de Boden) et celle du
Groupe Langage et Travail, il sagit pour nous de rendre complmentaire ces deux facettes de
la communication dfendues par ces diffrents travaux : la communication comme principe
organisateur (vision ontologique) et la communication comme pratique. Les travaux du
Groupe Langage et Travail nous rappellent que les communications dans les organisations
sont fonctionnelles et sapparentent des pratiques, langagires selon leur focalisation. Elles
sont en forte relation avec lactivit mme du travail. Ces travaux recontextualisent des
pratiques communicationnelles dcontextualises dans la thorie de lEcole de Montral.
Ainsi, nous procdons en deux mouvements :
1) en dpassant une vision individuelle de lacte de langage, en le considrant la faveur de
la thorie de la co-orientation selon lapproche smio-narrative de Greimas, nous nous
focalisons sur la communication en tant quaction ; linter-action est centrale dans la mesure
o les sujets modifient leur relation respectives selon des principes dchange dobjets
discursifs et de transformation qui mettent en avant la rciprocit dans laction. Les
interlocuteurs participent donc un systme dactions, par lequel une ralit sociale est
rendue intelligible (sensemaking et enactment).
2) Cela nous invite comprendre comment par la communication se cre lorganisation. En
liant les travaux de lEcole de Montral et du Groupe Langage et Travail, il sagit de rappeler
que lorganisation est aussi travail ; en ce sens, toute communication est une pratique. Les
acteurs se placent donc sous des rles, des descriptions quils raffirment ou non au cours de
linteraction. Ces rles, ces changes discursifs, sont les lments dune dtermination du
travail de chacun, dune inscription dans un collectif selon un cadre prcis.

_______________
Nous avons cherch prciser les enjeux dun travail dorganisation la lueur dune approche
communicationnelle ; et nous avons tent de saisir les enjeux dune approche
communicationnelle la lueur dun travail dorganisation. Les notions de textualisation et de
259

coorientation nous permettent daffiner le travail dorganisation en tant que processus de


rgulation du sens, de reconfiguration de figures et de rgulation de laction par la
coorientation. La coorientation est alors un travail d'organisation perform par le biais des
textes. Par la capacit des acteurs rendre mallables les textes, s'tablissent des rles. Nous
faisons l'hypothse qu'aprhender le travail d'organisation au sein des processus
communicationnels, c'est saisir comment ils sont gnrs, comment ils sont mis en scne,
comment ils sont dforms et reforms. La capacit agir sur les textes dtermine la place de
chacun dans l'interaction. Par la rgulation de textes, les acteurs se coorientent. Ceci est le
centre de notre analyse qui nous permet alors d'identifier comment la notion de qualit est
travaille (par les phases de textualisation des pratiques notamment) et comment la place des
individus dans l'organisation s'en trouve interroge et remobilise. La conciliation des textes,
au sens de ces ajustements qui visent les rendre compatibles, permet de mettre jour une
dynamique sociale.
Nous avons galement tabli une mthodologie d'analyse du travail d'organisation, de la
coorientation au sein des runions de certification. Elle se base la fois par la distinction de
phases de textualisation, par un reprage et une analyse des narrations, par l'tude des jeux de
reprise des textes, par l'tablissement d'un schma narratif fond sur les tours de parole, les
reprises de texte et les actes de langage. Nous avons voulu nous concentrer sur la production
des textes, leur mise en scne, leur travail afin de mettre en avant la dynamique sociale en jeu.
Dans une perspective pragmatique, nous ne cherchons pas tablir la rgularit et le caractre
ordonn de ces pratiques, mais bien leur dimension spcifique et mergente. Nous proposons
une grille d'analyse, qui s'est construite au regard du terrain ; nous ne l'avions pas prtablie
avant l'observation des runions. Nous avons mis des hypothses, puis nous les avons
progressivement renforces. Comme nous le montrions dans le chapitre 2, la recherche se
construit avec le terrain ; notre grille d'analyse s'est construite galement dans l'interaction de
l'observation des runions, s'adaptant justement cette mergence et cette singularit des
pratiques que nous observons.

Comme le souligne, Lee Thayer (Thayer, 1993, p 37), la question de la communication


dans les organisations ne consiste que de manire marginale savoir comment mieux
communiquer (quoi que cela puisse signifier). Elle sintresse plutt savoir comment
slectionner et former les gens devenir les interprtes quils doivent tre pour pouvoir mettre
lorganisation sur la voie de sa mission et ly maintenir . Il me semble que lauteur rsume
260

bien ici lenjeu de laccrditation : comment rendre le personnel pertinent, rflexif voire
expert de la qualit selon les critres de laccrditation ? Cette nouvelle intelligence
collective si elle est souhaite, si elle est encadre, est bien sr sujette appropriation. On
peut construire du sens, (mettre en place des dispositifs de construction de sens, des
significations) encore faut-il quils fassent sens (quon leur donne du sens, que cela fasse sens
pour le personnel). Par l, il sagit dinterroger les formes dalignement ou non du personnel
au script de la qualit propos par le manuel de certification. Le travail dorganisation
ltude nous permettra de nous demander notamment comment la notion de qualit est
travaille selon ses multiples acceptions, dans quelle mesure la figure normative de la qualit
gestionnaire sexprime, ou encore comment la rdaction du rapport dvaluation interroge le
rapport aux pratiques ? Nous verrons que le texte est la fois une prise de conscience de la
signification de son travail pour le personnel et une distanciation rflchie de ces pratiques
afin den fournir une image objective . Rdiger le rapport dauto-valuation est alors cette
mise en intrigue de lorganisation et de la qualit.

Laissons maintenant place lanalyse.

261

Chapitre 5

La certification en tant que construit, analyse des


runions de certification

Nous avons analys dix runions, dont le dtail est fourni en annexe 4 et 5, ainsi que les
conventions de retranscription des extraits. Le droulement de ce chapitre suit les quatre
tapes, que nous avons dtermines dans le chapitre prcdent, qui scandent les deux phases
de travail d'organisation dfinies :

!"#$"%&'()&% 1%%
2%%
!"#$"%,-$"./01,),."%

3%%%%%%%%%%%%%%%%4%%

2%%
!"#$"%*&'+)&%

Faire sens
Coorientation
(Inter)Action

1 Faire surgir le texte local : textualiser lorganisation


(narrations et autres formes)
2 Rguler le sens : rdiger le rapport dauto-valuation en
tant que texte hybride, faire un nouveau rcit de
lorganisation, voire un rcit stratgique (travailler le texte de
la certification, linstrumentaliser)
3 Systmatiser la rsilience
4 Se coorienter : performer des structures narratives dans
linteraction en cours

Phases 1 et 2 : 1er niveau de travail dorganisation


me
Phase 3: 2 niveau de travail dorganisation

Document 14 : reprsenter le travail d'organisation partir de l'approche de Montral


L'analyse de chaque tape portera sur le travail d'organisation en jeu et les formes de mise en
scne de la pratique et de l'organisation. Elle cherchera galement cerner les figures de la
qualit mobilises, travailles et mises en tension afin de rendre compte du processus de
262

systmatisation de la rsilience l'uvre dans l'tablissement tudi. Nous rappelons avoir


distingu trois figures de la qualit : une qualit en valeur (renvoyant un impratif moral
professionnel d'une prise en charge attentive du patient et une vigilance envers
l'organisation), une qualit gestionnaire (dfinissant la qualit comme une dmarche
d'encadrement des pratiques fonde sur des principes et des mthodes gestionnaires de
rationalisation et de systmatisation), une qualit norme (relevant de la dimension coercitive
de la certification) - la qualit norme faisant travailler rciproquement les deux autres figures.

I Faire surgir le texte local : la mise en scne de la pratique et de


l'organisation
Rdiger le rapport daccrditation demande aux participants de se pencher sur lorganisation,
de mobiliser leurs savoirs et leurs connaissances, afin dtablir dans un premier temps un
bilan de la situation. Avant de cerner, dans un deuxime temps, dans quelle mesure ces
connaissances sont rappropries dans loptique de rdiger le rapport, il est ncessaire de
comprendre comment elles surgissent et sous quelle forme. Dans quelle mesure, la rdaction
du rapport daccrditation incite-t-elle les participants revenir sur leurs pratiques ? Quelle
forme prend cette narration de lorganisation ?
Cette partie est donc principalement ddie l'tude du texte local de l'organisation, et par
consquence, au texte local de la qualit. Elle nous permettra : 1) de dterminer les figures
locales de la qualit, 2) de saisir une premire forme dinterrogation du texte local par le
texte global de la certification et 3) d'observer les formes de faire sens gnres par le
dispositif de certification.

1. Narrer lorganisation, figurer la qualit


Les runions tudies suivent peu prs le mme droulement : un lment dapprciation du
critre est nonc, ce qui suscite des commentaires de la part des participants qui cherchent
croiser ce qui est demand par le critre et ce qui est ralis actuellement dans lorganisation.
Les rflexions des participants correspondent diffrentes formes de rponses, qui interrogent
chaque fois le texte local de lorganisation de manire spcifique. Aprs avoir tabli ces
formes de surgissement du texte local, nous nous pencherons plus particulirement sur celle
de la narration. Cette dernire est propice une mise en scne de lorganisation et des
pratiques, par lesquelles la qualit est figure, exemplifie, abstractise. Ltude des

263

narrations est une cl pour saisir le rapport des participants la qualit et la manire dont il la
travaille.

1.1 Recenser, dcrire, narrer : diffrentes formes de surgissement


du texte local
Pour rendre compte de lexistant ltat de lorganisation au moment des runions les
participants ont recours diffrentes manires. La premire, le recensement, est prsente dans
toutes les runions. Les participants tablissent une forme de liste des lments qui permettent
de dterminer, puis de justifier, la cotation quils ont juge pertinente pour leur autovaluation sur tel ou tel critre. Ce recensement semble tre une tape inluctable dans la
mesure o le manuel daccrditation le sollicite explicitement. Il est demand, par exemple, si
telle ou telle formalisation est mise en place, si telle ou telle valuation est applique. Ceci
aboutit un tat des lieux, qui, implicitement, voire explicitement, dfinit ce quil reste faire
lorganisation pour satisfaire pleinement aux exigences de la HAS. Nous tudierons cette
forme de rendu de lexistant dans la partie suivante dans la mesure o elle est intrinsquement
lie ltape suivante de systmatisation de la rsilience. Cette tape de recensement pousse
principalement dterminer les manquements, les faiblesses et points forts du dispositif
qualit en place (lencadrement organisationnel des pratiques) ; il interroge peu la pratique en
elle-mme ou les situations dactivits du personnel. Si le recensement apparat comme une
tape oblige, il est complt par dautres formes de retour rflexif sur lorganisation la
description et la narration.
Il arrive que certaines runions ne dpassent pas ltape du recensement. Elles sy limitent ce
qui nest pas sans soulever des interrogations quant lappropriation de laccrditation et la
considration de la qualit selon une figure principalement normative (la qualit norme) - des
interrogations que nous nous posons dans la troisime partie de ce chapitre. Dans cette partie,
nous nous intresserons spcifiquement aux runions qui mettent en scne au sens fort du
terme - la pratique et gnrent un travail du texte local. Voici ci-dessous un tableau qui
numre les runions observes et qui prcise les formes rflexives mobilises
prpondrantes, et les diffrentes formes de narrations prsentes, sur lesquelles nous allons
nous pencher maintenant. Nous ferons remarquer que trois runions en restent au stade du
recensement.

264

++

++

++

+++

+++

+++

+++

Runion
Identitovigilance

Runion Sortie
Patient

Runions Qualit

Runion Douleur

Runion
Mdicament

Runion
Reprsentativit

Runion Droit du
patient

+++ trs prsente

++

++

+++

+++

+++

Prgnance
narrations/
descriptions

+++

+++

Narrations
symptmes exceptions

++

++

Narrations
abstraites

++

+++

Narrations
Mise en
situation

+ faiblement prsente (voque de temps en temps)

lgitimation

Rendre intelligible,

Expliquer

Rendre intelligible,

Expliquer

Rendre intelligible,

Temporalit du
pass

Rtablir le cours
des vnements,
justifier la situation

Rendre intelligible,

Enquter sur la
pratique

Rendre intelligible,

Illustrer un
problme

Rendre intelligible,

Un problme
rsoudre

Rendre intelligible,

Fonction prgnante
des narrations

Document 17 : recension des narrations dans les runions observes

++ prsente

Runion Dignit

Lgende :

recensement

Prgnance

Nom des
runions

0 absent

+++

++

Narrations
hypothses

++

Narrations
histoires

++

++

265

Narrations
anecdotes

1.2 La narration comme mise en scne des pratiques : comprendre,


partager, lgitimer
Dans cette sous-partie, nous cherchons saisir comment lorganisation et les pratiques
interroges par le manuel daccrditation sont convoques. Chaque critre du manuel met
laccent sur diffrentes questions, qui suscitent des rponses rflexives, en gnral rapidement
tournes sous la forme de narrations. Sauto-valuer, cest se resituer dans lorganisation, se
replacer dans son activit, rejouer des situations. Les formes narratives se dmultiplient alors,
il reste pourtant un fil rouge commun : ce qui est narr renvoie toujours une interrogation
sous-jacente, celle de la lgitimit et de lintgrit des pratiques mises en scne au regard de la
qualit. Or, selon les diffrents types de narration mobiliss, cette qualit se dploie et se
reconfigure. Chaque narration renvoie une vision spcifique, une figure de la qualit. Les
pratiques sont alors mises en scne au regard dune qualit qui sert de rfrence, mais une
rfrence relative la conception particulire de chaque interlocuteur. Ce sont ces figures
dans leur travail du texte local que nous cherchons saisir.
Nous verrons ainsi que convoquer la narration cest alors, pour les participants, dpasser le
cadre de laccrditation, soit remplir un tableau et rdiger un rapport, afin de saisir loccasion
de se narrer, de se positionner, de rflchir sa pratique.
Aux diffrents types de narrations relevs correspondent diffrentes runions. Dans un souci
de clart, nous avons dcid dtudier une runion pour un type de narration, la runion
choisie tant rvlatrice de lutilisation de cette narration particulire. Cela ne signifie
aucunement que dans une runion ntait prsente quun type de narration, le tableau cidessus dmontre le contraire. Nous retrouvons ces narrations parpilles dans les diffrentes
runions. Notre approche ne se veut pas un classement mais une distinction
pistmologiquement clarifiante.

1.2.1 La narration symptme ou exception : soulever un problme, la


pratique comme faisant dfaut - le cas de la runion Dignit du patient
Extrait 1 : le cas du lave-bassin et le cas de la salle dattente (runion Dignit patient)
17mn04
DIR Est-ce que quy a dautres pour lintimit est-ce quy a dautres choses ? Que lon
fait que qui nous permettraient dargumenter le fait quon rpond oui parce que, l, on a
rpondu tout oui on a 100% l ((se dplace son bureau qui se trouve derrire la table
de runion))
INF 1 Quest ce quon est bon
DIR Quest-ce quon est bon hein ?
266

(1)
INF 2 Si moi je relverais une petite, un petit souci, cest au niveau des bassins (.)
alors heu souvent les bassins marqus ct fentre, les autres portes, quand ils sont mis
en place on ne tient pas compte de a et donc, parfois, des patients tiltent, disent tiens je
suis ct fentre on me donne celui ct porte faudrait pas quon me donne celui de ma
voisine ? (.) ce nest pas net de ce ct-l
INF 3 Cest le cas de le dire ((rires))
INF 2 Je vous assure ce nest pas net
DIR Ben il faut barrer porte fentre, il faut que vous barriez porte fentre
INF 4 Non mais ce nest pas respect ((plusieurs personnes parlent en mme temps))
INF 2 De toute faon, on est vigilant a mais, quand on prend le bassin qui se trouve
ct fentre sur le bassin, y a y a marqu ct porte y a le P
BRAN Moi je croyais quils taient jetables
INF- Moi aussi
INF 4- Ah non non non non [cest pour a]
INF
[non ils sont en plastique]
DIR Alors a ctait vrai ctait vrai heu je dirais quand heu(.) ctait vrai quand on
n'avait pas le lave-bassin ((revient la table de runion)) l, effectivement, le patient
fallait respecter le lendroit o on mettait le bassin ct porte-ct fentre puisquon
n'avait pas le lave-bassin, et depuis quon a le lave-bassin, hein, une fois que le bassin
est pass au lave-bassin, il est propre il est dsinfect il est dcontamin il peut aller
nimporte, donc peut- tre quil faudrait enlever ct porte et ct fentre sur les
bassins ? Il faudrait supprimer une fois quil est pass que vous lavez vid et que vous
le mettez dans votre lave-bassin quand il revient il est il est propre
INF- =Oui
DIR - = Donc que vous le mettiez droite ou gauche peu importe
INF 2 Le problme cest que notre lave-bassin est souvent en panne
(1)
DIR Ah voil autre chose !
BRAN Cest un autre problme
DIR Non Claudine ((faux nom)) ne nous mettez pas des btons dans les roues non
INF 1 Alors pour la visite il sera rpar ((sourires))
DIR Voil il faut tre vigilant a, daccord, mais mais par contre a nempche pas
a nempche pas qu ce moment l il faut enlever porte-fentre a na plus raison
dtre
INF 2 Absolument
DIR Donc vous allez prendre un feutre
INF 1- a y est toujours pour dans les salles de bains y avait aussi pour les serviettes et
les gants de toilette porte fentre ?
INF- Oui
DIR Oui alors a cest identifi (.) Cest toujours identifi ?
INF Oui oui oui oui
DIR- Bon marquer (.) mais pour les bassins il faut que vous barriez porte-fentre
INF 2 Oui parce que y en a qui le remarque ce qui est normal, hein?
267

(1)
INF 5- Nous en imagerie on a on fait en sorte on utilise beaucoup les blouses jetables
DIR Oui cest vrai
INF 5 - a a un cot mais on essaye de (.) ds que ils commencent se dshabiller
quils restent pas nus sur la table on essaie toujours les passages sur les salles
dexamens par contre on sest relev un petit heu avec les travaux des salles dattente on
trouve que de la salle de prparation au scan au scanner les personnes traversent et ils
sont face la salle dattente (.) donc cest vrai que a peut (.) un patient ma dit on dirait
que je suis un petit chien vous suivre bon heu avec la perfusion on les fait traverser (.)
peut-tre cette vision les gens regardent en face est-ce quepeut-tre pour samliorer
un systme de portes (.) fermes [pour les personnes quy attendent]
DIR
[le problme des
portes] le problme des portes nest
INF 5- Quon enveloppe je sais pas ou
BRAN a sest pareil
DIR Non non a cest pas possible parce que je crois quon est sur un couloir de
circulation donc on peut pas faire nimporte quoi, par contre, il faudrait rflchir avec
Grard, a cest quelque chose que vous pourriez faire cest disposer la salle dattente
diffremment cest--dire que les patients qui sont en attente
INF =Dos au
DIR =Aient le couloir dans le dos dans le disposi dans le positionnement dans la salle
dattente a ((puis rebondissement sur un autre problme dans un service avec le
problme de traverser laccueil principal avec le brancard))
Extrait 2 : le cas des boutons de pression qui ne tiennent pas (runion Dignit patient)
28mn48
INF2 A ce sujet des chemises, enfin moi en chirurgie on les utilise trs couramment (.)
les pressions ne tiennent pas et souvent je encore ce matin on me dit mais regardez je
me promne les fesses lair
INF 4 Du scotch
DIR - Du scotch
INF 1 - On [met du scotch oui]
DIR [Du scotch]
INF2 - Oui
INF 1 Les chemises ?
INF 2- Oui
DIR [Oui mais bon cest juste]
INF 1 [On en met deux (.) Ten mets une devant et une]
BRAN Oui
INF 1 On met les deux
INF 2 Oui mais quand ils montent au bloc

268

DIR Non mais bon vous tes dans une situation particulire quest le bloc opratoire
donc heu, ce quon peut leur donner cest des cest des chemises jetables aussi pardessus mais heu
INF 3 - Pour les blocs mieux que (.) les chemises en tissu
DIR - Mais elles sont transparentes les chemises jetables
INF 5 Non mais les bleus-marines
DIR - Ah les bleu-marines parce que les blanches elles sont transparentes cest pas
terrible
INF 5- Non les transparentes elles sont mais les bleues-marines elles sont
INF 2 a ce serait bien parce que souvent a tient pas
INF 6 Du scotch
INF 2 - Pour monter au bloc je mets pas de scotch je prfre carrment DIR - Non mais cest la situation du bloc je veux dire cest un temps particulier
INF - Ouai
DIR a cest a fait partie aussi des procdures le patient peut pas porter ses affaires
personnelles
Extrait 3 : le cas de la personne obse (runion Dignit patient)
30mn56
INF 6 Et aussi on a de plus en plus de gens obses et on na pas toujours le matriel
adapt (0.5) que ce soit les bas de contention, les fauteuils
DIR Si si si
INF 6 On sest retrouv pas pouvoir lever une dame qui faisait
DIR - Non non non je ne suis pas daccord avec vous il existe il existe des brassards
adapts donc il suffit de les commander, voil donc a cest la premire chose
INF 1 - = Les bas de contention
INF 3 - = On les commande
INF 1- Vous appelez Pevier ils viennent prendre les mesures et ils vous les font livrer
DIR Voil et ensuite pour les lits pour les lits on peut louer ponctuellement des lits
mais on n'aura pas forcment un lit de ra, mais on peut louer des lits et on a des tiroirs
INF ((rires)) On a des tiroirs
DIR = Enfin on a une procdure, on a une procdure particulire en cas de dcs pour
des patients hors gabarit quon appelle hors gabarit
INF 6 - Parce que l on sest retrouv avec une dame qui qui heu qui faisait 150 kilos
INF 6- = Quand on a essay de la transfrer Occitans81
DIR [Je sais]
INF 6 [Ctait] super difficile
DIR [Je sais]
INF 6 [La pauvre] le lit a bascul quasiment quand on la mis dans lambulance, on
tait combien pour la lever ? On tait douzepour la dignit cest hyper
DIR Mais heu

81

Rfrence un service spcialis au sein de l'tablissement

269

INF 6 - Et de plus en plus, l encore, on a une dame qui est obse (.) de plus en plus on
a des gens
INF 1- Faudrait un lit
DIR - Comment ?
INF 1- Faudrait un lit
DIR Euh [oui]
INF 6 [au niveau des soins] cest vrai quils sont top
INF Ah oui
INF Oui
DIR Les lits au soin cest vrai cest vrai quon peut les baisser
INF [Ah oui cest super]
INF [Oui]
DIR [On] peut les tirer ((brouhaha de oui)) mais oui mais mais dans une certaine
mesure je veux dire, l, quand on est dans du hors gabarit, cest vrai que pour cette
patiente donc heu heu cest vrai que a sest dj prsent, on a une procdure
particulire aussi en cas de dcs donc heu le cadre dastreinte est en mesure de
transfrer sur non les pompes funbres gnrales qui
INF 1- Qui vont tre mis en rapport avec
DIR Voil qui ont un ont un y a des brancards aussi hors gabarit je pose le problme
du brancard puisque que, nous, elle rentrait pas dans le tiroir et puis aprs on peut louer
potentiellement
INF 6- = Du matriel
DIR- = Du matriel adapt donc voil mais les lits quand mme des soins sont
INF 6 - L ctait les fauteuils lpoque quand elle avait pris du poids avec les
dmes elle rentrait pas dans leeee fauteuil
DIR- L aussi l aussi on peut louer
INF 6 Parce quon a les accoudoirs qui senlvent pas et du coup ctait
DIR On peut louer du matriel la journe a cest a cest possible mais jusqu
prsent cest de lexceptionnel cest purement de lexceptionnel
INF 1 Cest vrai quelle a raison
INF En ce moment
INF 1 De plus en plus
DIR Ben on va tre oblig de suivre lvolution je dirais de de
INF La population
DIR Dde la population a se passe sur plusieurs annes mais quand on a des grands
gabarits on peut enlever le fond du lit enfin bon [on a du matriel adapt quand
mme]
INF 1
[pesait plus de 150 kilos] et oui

Comme le montrent les extraits, les narrations peuvent faire rfrence :
- un cas particulier, explicitement dcrit (des pressions des chemises jetables qui ne
tiennent pas, la prise en charge difficile dune personne obse par exemple). Le problme est
directement spcifi ainsi que llment perturbateur de la narration (impossibilit de soulever
270

une personne obse) et la difficult de rsoudre le problme (obligation dtre douze pour la
porter).
- des narrations plus abstraites: elles ne font pas rfrence des cas particuliers mais
sont, au contraire, une narration reprsentative de ces multiples cas. Dans lextrait sur le
problme des bassins : la narratrice emploie le pluriel ( les patients ), le on qui renvoie
lensemble du personnel confront cette situation et qui renforce limpression de rgularit.
Elle utilise le prsent qui a valeur de prsent de rptition (et non seulement le prsent de
narration qui cherche rendre les faits plus vivants), et appuie son propos par un ce nest
pas net de ce ct-l qui renforce la dimension de gnralit ressentie auparavant dans la
narration.
- des narrations hypothtiques , qui rpondent un degr dabstraction plus lev.
Lorsque la Directrice des Soins demande, dans un autre cas, au brancardier : quand vous
avez des patients confus qui sont poils dans les lits ? , sous entendu, comment ragissezvous pour prserver la dignit du patient ? , elle suggre une situation de soin
potentiellement problmatique. Cette situation est mobilise par la Directrice tel un exemple
de formation, un exemple typique auquel le brancardier doit savoir rpondre. Cette narration,
mme si elle fait rfrence une situation concrte, cohrente et plausible, est moins de
lordre du vcu que de lexercice : elle nest pas voque pour transmettre une exprience,
elle est voque pour tester de potentielles expriences.
Trois ordres dacceptions de la ralit par les narrations sont donc distingus qui relvent
dabstractions plus ou moins pousses : le pass de lexprience particulire, le prsent
reprsentatif de plusieurs cas avrs, le prsent hypothtique de cas futurs.
Des situations problmatiques : une qualit morale prise en dfaut, un vcu de
non-qualit
Dans tous les cas recenss lors de cette runion Dignit du Patient, les narrations renvoyaient
des situations de non qualit, soit des situations, qui, aux yeux du personnel, tmoignaient
dune prise en charge dfaillante dun patient. La qualit laquelle il est fait rfrence renvoie
ainsi un vcu, des dimensions concrtes de lactivit. Plus prcisment, la qualit, ou
plutt son absence, est juge au regard dune prise en charge plus ou moins satisfaisante du
patient, elle se joue donc dans la relation au patient. Cette non-qualit questionne lintgrit
de lactivit du personnel. Nous dcelons ici la figure de la qualit morale, qui sappuie sur la

271

relation au patient comme valeur forte. La dimension symbolique de la qualit est mise
lpreuve dans la relation pragmatique au patient.
Il est dabord relev un problme technique (absence de paravent, absence de matriel adapt
pour les personnes obses, chemises dont les pressions ne tiennent pas) ; mais la constatation
ne sarrte pas l. Le dfaut technique est immdiatement mis en lien avec la relation au
patient qui savre dgrade parce que sa dignit est elle-mme menace. Par exemple, dans
lextrait 1, la narratrice exprime sa gne par un ce nest pas net dans ce ct-l , mais de
manire plus gnrale, les narrateurs montrent les efforts quils font pour prserver la dignit
du patient

on essaye [] quils restent pas nus sur la table , on essaye dtre

professionnels quoi on essaie de pas divulguer quoique ce soit et par consquent leur
malaise face des situations inconfortables pour le patient : ils sont face la salle dattente
(.) donc cest vrai que a peut , ctait super difficile [] la pauvre . Le plus souvent cest
par la parole rapporte du patient que se ressent le plus la gne du narrateur : encore ce
matin on me dit regardez je me promne les fesses lair . Le propos dnonciateur du patient
fait jouer la responsabilit, voire la culpabilit, du membre du personnel impuissant.
Les narrations regorgent de phrase empathiques : jai t choque , a me met trs mal
laise , je me suis sentie mal laise , la pauvre , ce qui concourt la transmission
dmotions ou de ressentis de la part du personnel allant de la gne la culpabilit. Suite un
manquement technique, cest toute la dignit du patient qui est remise en cause et par l mme
la relation de service et le travail mmes du personnel qui se voient dnaturs.
Quand le problme est le hros de la narration
La narration voque une situation posant problme. Elle met en avant soit sa rsolution (une
rsolution qui reste non satisfaisante dans la mesure o le personnel estime quil est
ncessaire de citer cette situation lors de la runion pour soulever un questionnement) soit
justement limpossibilit de sa rsolution. Dans ce cas la narration est tronque (par exemple
le problme des boutons de pression) : la phase de rsolution na pas lieu dans le temps
racont de la narration mais dans le temps de la narration c'est--dire lors des discussions dans
la runion. La rupture, lintrigue ou lnonciation du problme soulev par la narration, sont
trs vite voques, souvent introduites par ladverbe quand , mais surtout par les adverbes
de rptition (souvent, parfois) qui soulignent leur ritration anormale. La temporalit nest
pas trs prcise : est voqu un cas , un patient , mais sans marqueurs temporels. Les
narrations en jeu sont donc bien diffrentes du schma classique de la narration : mme si
elles rpondent au schma de la mise en intrigue et de la rupture, cette rupture reste suspendue
272

dans le temps entre le moment de sa constatation et le moment de sa rsolution lors des


runions.
Le hros de la narration est, en quelque sorte, le problme qui est soulev. Lintrt de la
narration repose sur la situation quelle met en avant et sur la mise en cause de lorganisation
quelle implique. Le hros est le point de rupture. Il est llment important quil faut
endiguer dans la mesure o il perturbe le rle de chacun et les valeurs qui supportent ces
rles. Absences de marqueurs temporels, personnages flous et peu dcrits, les narrations ne
trouvent pas leur focalisation dans le dcor ou les acteurs mais dans le problme. Ainsi,
lhistoire ne se fonde pas sur les acteurs mais sur laction. Le temps de la runion est celui du
moment de narration mais pas seulement, il est aussi le temps de sa rsolution, le temps
permettant dimbriquer de nouveaux acteurs, les participants de la runion devenant des aides
la rsolution de la situation narre. Ils prolongent dans une certaine mesure cette narration
qui du pass devient prsente. La narration ne se clt pas sur larrt de son dit, elle trouve sa
continuit dans le relai des conversations. La temporalit de la narration classique est
chamboule. Nous navons pas affaire des narrations classiques la fois dans leur
temporalit et dans leur structure : elles sont courtes, elliptiques, il y a rarement de situation
initiale de prsentation du sujet et de sa mission, on en vient directement llment
perturbateur qui ne permet pas au sujet, ici le personnel, de mener bien sa mission, sousentendue dans les propos (par exemple amener le patient jusquau scanner dans un parcours
dcent pour la personne).
Narrations exceptions et narrations symptmes
Ainsi la rponse la question de la qualit souleve par le manuel est une narration de la non
qualit. En tant que situation de non qualit, ces narrations renvoient donc des cas non
conformes avec la norme implicite sous entendue. C'est alors loccasion, par ces narrations,
dinterroger ce quil doit tre fait. Cette norme est, nous lavons vu, une norme de valeurs
principalement mais pas seulement. Le devoir faire (que dois-je faire dans telle
situation ?) est alors interrog selon deux postures : la posture des rgles et des principes en
uvre au sein de ltablissement (incarns par les propos de la Directrice de Soins), et la mise
en question de ces principes au vu des cas particuliers cits, ou de valeurs, telles que la dignit
du patient, prsentes comme suprieures aux rgles en place. Selon les interactions, les
narrations sont ds lors traites comme des exceptions ou des symptmes. Dans ce rapport
la norme, diffrentes figures de la qualit sont performes.
- Les narrations exceptions.
273

Par exception, nous faisons rfrence ces narrations de cas qui sont prsents soit comme
une infraction une rgle en place, soit comme un cas spcifique que la personne na pas su
grer par elle-mme. La plupart des narrations sont considres comme des infractions des
rgles ou des principes prexistants.
Extrait 4 : la prescription de contentions (runion Dignit patient)
24mn14
INF 6- Est-ce que a rentre l la contention des patients ?
DIR Non
INF 6 Non
DIR Cest dans un autre critre
INF 6 Daccord (1) parce quen fait cest jamais prescrit
DIR Ah si cest prescrit
INF 6 Oui normalement
DIR Ah non cest prescrit ne me dtes pas normalement si vous si (.) les contentions
physiques et chimiques cest sur prescription alors peut-tre que au soin vous les
respectez pas mais Y ((cite un autre service de ltablissement)) et ailleurs cest
prescrit
INF 6- Justement du fait que cest pas respect? Faudrait pas que ce soit un nouveau
protocole? ou je sais pas
DIR Mais
INF 6 Que ce [soit]
DIR
[cest une prescription mdicale]
INF 6 crit justement pour les patients qui soient intubs sdats ou quand y a un
risque
DIR Non mais l oui mais en gnral a cest des situations vous avez des
prescriptions associes vous avez soit des consignes de mettre un peu dans le pinard
INF 6 Faut que ce soit clarifier lcrit normalement oui ?
DIR Oui quand le mdecin vous demande dattacher le patient vous le fates prescrire
a fait partie de la prescription (.) si il est sdat ou si on fait venir le psychiatre cest
prescrit et on donne pas de vin sans que le mdecin dailleurs vous en donnez pas dans
la sonde ?
INF 6 Non
DIR Non a doit tre prescrit mme si cest pour la scurit du patient que vous
proposez vous-mme, pour la scurit du patient a doit tre prescrit

Lextrait portant sur la personne hors gabarit, mettait en avant une non connaissance, de la
part des narrateurs, de lexistence de solutions pour remdier aux inconforts de la
situation (fabriquer des bas de contention sur mesure par exemple). Mais les exceptions
peuvent aussi se prsenter comme des infractions. Lextrait 4 est sur ce point rvlateur : la
Directrice de Soin est formelle sur la rgle appliquer concernant les contentions. Son propos
274

est sr et indfectible : cest la rgle. Pour rsoudre ces cas, il est fait rfrence des normes
(normes de circulation, normes de scurit, protocole pour personnes obses) et des normes
daction (recours des instruments daide laction, recours des agents, recours des
protocoles) ou des habitudes empiriques de rsolution du problme (mettre deux blouses
pour parer la dfaillance des boutons de pression). Les narrations sont donc places par
rapport un rfrentiel prexistant ; elles noncent une faille dans le flot quotidien des actions
de lorganisation, une faille dont les causes peuvent tre multiples (mauvaise circulation de
linformation, indisponibilit des instruments). Ces narrations font exceptions par rapport
au quotidien norm. Nous ferons remarquer que les participants ninterrogent pas les causes
de lexception (pourquoi le personnel ntait-il pas au courant de lexistence de bas de
contention sur mesure ? par exemple) ; ils nen restent qu une phase premire de solution.
- Les narrations symptmes
Nous appelons narrations-symptmes ces rcits qui voquent des situations critiques,
lesquelles nont pas encore t traites par lorganisation ; elles sont rvlatrices de questions
nouvelles auxquelles ltablissement va devoir faire face. Prenons lexemple de la personne
obse. Mme si certains gards, cette narration peut paratre une narration-exception
puisque certains problmes soulevs lors de la narration auraient pu tre rsolus si la
narratrice avait connu les solutions dj existantes (problme des bas de contention par
exemple), cette narration est symptomatique car de relles solutions ne sont pas encore
prsentes (pas de brancard adapt pour dplacer la personne, obligation dtre une douzaine
pour la dplacer) et parce que le problme relve dun changement, dune volution de la
socit. Ces narrations peuvent galement renvoyer des dysfonctionnements internes
lorganisation qui nont pas encore t traits par ltablissement. La rgle de rpartition des
bassins selon le ct, par exemple, est obsolte dans la mesure o il existe un lave-bassin. La
narration ne renvoie donc pas une exception mais un nouveau problme qui ne peut tre
rsolu par le rfrentiel existant. Il est donc ncessaire de trouver une nouvelle solution
rayer la notification du ct. Il sagit de trouver une nouvelle manire de rguler la
dfaillance.
Ces narrations ont en commun de relever dune dimension morale : elle statue des
dysfonctionnements qui ne permettent pas de raliser correctement, voire dcemment,
lactivit. Toutefois, la rsolution de ces dysfonctionnements relevant, ds lors, de la question
de lencadrement des pratiques, repose sur deux types de figures de la qualit : la qualit
comme une certaine thique de la pratique de soin reste toujours prsente, mais elle est
275

reconfigure par dautres paramtres tels que les procdures, les rgles qui servent de
rfrentiels de conduite. Nous pouvons nous demander si les procdures auxquelles il est fait
appel relvent de la figure de la qualit gestionnaire. Elles sont convoques en tant que
modles mais elles restent ambiges. Elles sont ce devoir faire ainsi, que les participants
doivent respecter ; en tant que telles, ce devoir repose-t-il sur une dimension coercitive (cest
la rgle) ou une dimension thique (cest comme cela car cela a t dfini par la communaut
comme la meilleure manire de faire) ? La figure de la qualit gestionnaire est alors
convoque en tant que moyen pour atteindre et respecter une thique de travail, une pratique
de qualit en valeur. Nous ferons remarquer que la discussion sur les portes ouvertes, qui met
en jeu le respect des rgles, est sur ce point rvlatrice de la marge de manuvre que peut
prendre le personnel pour des raisons lgitimes : DIR oui mais a vous respectez pas
lintimit sil nen a pas lui-mme exprim le le dsir INF 3 quest-ce quil vaut mieux
laisser la porte ouverte sans surveiller ou fermer la porte et quil tombe ? . Les rgles sont
utiles pour poser un cadre, mais on sait galement sen dfaire lorsquil en va de la protection
du patient.

1.2.2 Narration symptmes ou illustrer un problme : les narrations de


mise en situation pour justifier dune pratique conforme, de qualit - le
cas de la runion Identitovigilance
Lors de cette runion, les narrations apparaissent diffremment, et ce, deux niveaux.
Premirement, alors que dans la runion sur la dignit, elles taient le point de dpart des
discussions, elles ont, ici, un rle plus illustratif. Par consquent, et cest le deuxime niveau,
elles ne sont pas l pour soulever un problme ou en tout cas plus rarement mais pour en
illustrer un. Elles ne posent pas des questions, elles donnent des rponses. De ce fait, un
nouveau rapport la qualit, une nouvelle figure est mobilise : la justification dune pratique
de qualit.
Extrait 5 : interdiction de donner des nouvelles dun patient par tlphone (runion
Identito-vigilance)
7mn10
RAD Est-ce que est-ce que, par exemple, quelquun appelle de lextrieure laccueil
central et demande, voil, quelquun qui se fait oprer. Il demande je voudrais savoir
vous savez mon pre se fait oprer
PHO Il a pas le droit
RAD Non non est-ce quil demande est-ce qu laccueil ils ont accs TBLOC82 ?
ADM 2 Non je crois pas
82

Logiciel de gestion des emplois du temps des oprations au bloc opratoire

276

CAD Ils ont pas le droit de rpondre de toute faon


ADM 1 Non
RAD Non mais pour savoir si cest termin ou pas
CAD Mme pas
PHO Non
CAD Pas possible cest le service et dailleurs je vais vous raconter parce que a mest
arriv y a pas trs longtemps et jtais assez tonn (.) Je reois trois coups de fil mais
pratiquement en une heure o on me demande les nouvelles de de deux malades
diffrents, alors jai rappel laccueil en leur disant : mais attendez vous me balancez
pas des familles de patient comme a je rpondrai pas etc y a une personne qui ma
quasiment insult et ils mont dit mais heu jai pas eu de famille et en fait les gens ont
demand Marie83 donc le standard ils me lont pass
RAD Et comment ils vous connaissent ?
CAD Je me suis demande et en fait cest Sarah84 qui ma dit que y a les noms des
cadres des services
ADM 1 Sur internet aussi
CAD Sur internet donc les gens mont trouv
RAD Ah oui daccord daccord
CAD Et cest vrai que le standard il se demande pas [si]
RAD [Si cest] personnel
CAD Cest personnel ou pas genre si cest un appel extrieur, jsuis reste bte en en
fait cest le site internet
RAD On na pas le droit dappeler pour savoir heu ?
CAD Non on peut pas donner des nouvelles par tlphone heu sur des choses aussi
prcises tu sais pas qui tas en face (.) Moi les gens me disent que je suis la fille de
madame trucmuche et comment je sais ?
RAD Non non mais pour savoir si cest termin
PHO Tu sais pas qui appelle
ADM 1 Nous parfois on les adresse aux salles de soin ils veulent savoir si le patient est
revenu en chambre
RAD Oui a me choque pas moi
CAD Ben oui attends cest pas une histoire de choquer, cest quon na pas le droit et
que si un patient veut pas que sa fille soit au courant pour pas que ceci cela
ADM 2 Et oui
Extrait 6 : la question du NIP, numro didentification patient (runion identitovigilance)
37mn54
ADM 2 Quand on a cr le NIP85 on va fusionner avec le numro dfinitif donc il faut
aller rechercher dans lannuaire le numro NIP cest pas vident
83

Marie (prnom invent pour des raisons d'anonymat) est la personne qui est en train de raconter l'anecdote,
c'est--dire CAD.
84
Infirmire
85
Numro d'identification provisoire attribu chaque patient

277

QUA 1 Non non


ADM 2 Et oui oui cest l o on se rend compte parfois quon a zapp quy avait dj
un dossier
[.]
QUA 1 Javais envoy Pauline86 justement des vnements indsirables pour lesquels
le NIP navait pas t fusionn
ADM 2 Si on ne fusionne pas le NIP avec le dossier cr quand on veut sortir la feuille
de circulation du patient on ne peut pas parce que sur le dossier quon vient de crer y a
pas dactes donc cest que quelque part on na pas fusionn donc faut le rechercher
jusqu quon le trouve et le fusionner parce quil arrive des fois quil y ait des
discordances entre lcriture du nom par exemple Bonnet avec un n deux n
RAD a arrive souvent dailleurs le problme du nom
QUA 1 Cest mal orthographi
ADM 1 Oui parce que tu parles de phontique dans le mail mais on dit dans GAP87 si
on na pas lorthographe de lcrire phontiquement
QUA 1 Pour le NIP ?
ADM Ouai
QUA 1 Oui mais alors aprs quand ils recherchent quand le patient vient
ADM 2 Cest pour a que demande beaucoup de
RAD Parce que nous par exemple aprs sur LPLAN88 on a des NIP, par exemple, tel
patient qui vient 10h, NIP un tel ou monsieur ou madame Fort lautre fois on en a eu
un elle nous a dit attention ils se sont tromps au NIP ils se sont tromps de prnom
donc nous on attendait madame Fort Simone et en fait elle sappelait Odette ou jen sais
rien et donc elle elle avait reu sa convocation avec son NIP
ADM 1 Normalement non
RAD Madame machin et elle sest aperue que ctait pas le bon prnom mais nous si
on est vigilant on dit : ah ben non cest pas vous quon attendait heu
ADM 1 Dj elle aurait pas du avoir de convoc un NIP pas de convoc part pour la
mdecine nuclaire
[]
LAB Elle va remplir avec les donnes tlphoniques avec ventuellement avec un
patient qui porte le mme nom et le mme prnom cest a hein ?
ADM 1 Oui
LAB On va pas rechercher celui qui est
RAD Ah au tlphone
ADM 1 En fait on vrifie jai quelquun qui mappelle, qui me dit je mappelle Dupont
on va regarder Dupont, on va regarder si y en a plusieurs, on va demander la date de
naissance enfin on vrifie comme a ou si elle me dit je suis Dupont et je suis dj
venue et quon trouve rien on va taper que le prnom et la date de naissance
PHO Tu croises les trucs
[]
86

Chef du service des admissions


Logiciel qui permet la cration du dossier administratif du patient son arrive
88
Logiciel de planning des diffrents examens du patient
87

278

RAD Est-ce quy a une procdure cest a ?


PHO Voil
RAD Ben si elles le font non
PHO Je sais pas moi on fait les choses inconsciemment
Les narrations sont mobilises pour complter les constatations faites par les descriptions des
activits suite la rdaction des lments dapprciation. En gnral, la lecture de la
description suscite des questions dexplication ou de meilleure comprhension ce qui aboutit
sur une narration illustrative de la situation dcrite.
Les narrations mobilises sont de plusieurs types :
- la narration singulire, que l'on retrouve : celle qui voque un cas typique prsentant
une situation de dysfonctionnement. Ces cas noncs peuvent avoir t vcus par le narrateur
ou tre des narrations rapportes. Les narrations singulires se distinguent par le type de
risque soulev et qui a pu finalement tre vit. Ces narrations ont une dimension dramatique
et dstabilisante : elles montrent linsuffisance de lorganisation. Surtout, elles sous entendent
que si rien est fait, lincident pourrait se reproduire.
- les narrations de type gnral prennent une forme particulire dans le cadre de cette
runion : ce sont des narrations que nous qualifierons de mise en situation . Ces narrations
sont gnrales dans la mesure o elles ne renvoient pas un vnement particulier un instant
T, mais une situation, un droulement de pratique. Ces narrations rpondent la question :
et l comment fais-tu ? , quand tu dois faire ceci que fais-tu ? . Dans ces cas l, ces
narrations ne soulvent pas de problme mais en sont la rponse. Elles relvent plus de la
schmatisation dune situation ; elles mettent en avant des habitudes et non une rupture.
Ces narrations, par leur caractre illustratif (elles rpondent ou se positionnent toujours par
rapport un tat de fait, une description ou une procdure), ont plusieurs fonctions :
- nous retrouvons la narration- symptme, lorsqu'il est fait tat de situations dcart aux
principes ou ce que devrait tre une situation de qualit. En cela, elles jouent leur fonction
dalerte.
- les narrations de mise en situation permettent de vrifier la validit des pratiques en
cours.
Dans cette perspective, la narration des pratiques entretient un fort rapport avec la norme, ce
qui doit tre fait . Elles montrent la conformit des pratiques, par rapport aux rgles tablies,
dans une tension entre normes formelles et savoirs empiriques. Il sagit daffirmer pour les
interlocuteurs la qualit de leur activit. La qualit est donc une valeur en soi, revendique
279

pour signifier la validit de la pratique. Dans les cas prsents, la qualit porte moins sur la
relation au patient, que plutt sur la conformit des protocoles ou des manires de faire. Le
registre est diffrent : les locuteurs sont dans la justification de leur pratique et de lintgrit
de leur travail propre. La runion peut alors devenir loccasion de vrifier la justesse des
pratiques selon certains cadres, tout comme elle peut constituer un moment de valorisation par
chacun de son attitude professionnelle.

1.2.3 La narration abstraite et hypothtique : enquter sur la pratique le


cas de la runion Sortie Patient
La lecture de chaque lment d'apprciation du critre interroge les participants quant leur
pratique. Ces interrogations poussent les membres du personnel dcrire et mettre en scne
leur pratique. Ce processus de description et de narration de soi dans le cadre de son activit
quotidienne est le plus souvent jalonn de questions de la part des autres participants qui
cherchent clarifier et saisir tous les dtails de la pratique.
Extrait 7 : le cas des courriers de fin d'hospitalisation89 (runion Sortie Patient)
50mn41
SEC Les adresses sont trs mal enfin les champs sont trs mal imprims enfin
CHE Si parce que lidentit du mdecin destinataire y a au moins une adresse
admettons tu peux admettre nimporte quoi, cest pas des courriers de sortie mais
des fois le patient te dit je vais chez tant, tu vas voir un cardiologue, un angiologue
te dit un nom que tas pas crit, tu mets monsieur le mdecin, lattention du
cardiologue, lattention de langiologue cest pas cest pas lidentit90
SEC Surtout quand tu les as pas dans la base de donnes du mdecin correspondant
et a a arrive ((brouhahha)) et tu as le transfert et quil faut faire vite la lettre et
ben tu mets effectivement monsieur le mdecin responsable de lunit de machin,
on va dire que a y est 90% des cas.
Rapidement, les participants entrent dans un processus collectif de rflexion sur la pratique.
En effet, cette dernire n'est pas seulement dcrite, elle est nuance, critique et mise en
hypothse. Plus particulirement, une forme denqute sur la pratique se dessine. Des
narrations-hypothses surgissent. Elles sont introduites par un si et se focalisent sur une
situation fictive qui pourrait survenir (faisons lhypothse quil se passe ceci, que fais-tu ?) ou
une situation qui nest pas encore ralise mais renvoie un futur potentiel. Dans le premier
89

Les courriers de sortie sont adresss au mdecin gnraliste du patient ou d'autres spcialistes, lorsque le
patient a fini son hospitalisation au sein de l'tablissement. C'est un courrier rcapitulatif des soins apports lors
du sjour.
90
Certaines phrases sont mises en gras en tant qu'appui spcifique notre argumentation.

280

cas, une situation schmatique est narre, laquelle permet denrichir les reprsentations de la
pratique jusqu lors vhicules par les narrations-descriptions. Elles complexifient ces
situations, les creusent, les interrogent. Elles posent linterlocuteur dans une situation
spcifique, sujet de la narration ; cest lui de trouver les ressources et dexpliquer leur
utilisation afin de mener bien sa mission. Cela relve de la fiction, de limagination mme si
cela renvoie des ralits concrtes. Ces narrations permettent dlargir le rel de la
description dans un panel de possibles. Elles cherchent cerner toutes les ventualits et
dimensions dune pratique.
Extrait 8 : accord du patient pour sa sortie (runion Sortie Patient)
16mn44
CHE Mettons elle va tre faxe et, heu, et une fiche infirmire pour le soin, la kin,
tout ce que tu veux, qui est faxe aussi par exemple ?
SEC Non qui est remis lambulancier ou au patient
CHE Cest remis au patient ? Daccord heu est-ce que ventuellement heu est-ce que
cest dans une enveloppe non cachete heu remise lambulancier ?
INF Oui
CHE Y a pas de procdures y a pas de documents crits cest fait mais comment on peut
prouver que cest fait ? Non ben a va tre une question poser (1) heu vous voyez
autre chose ? (2) alors si ils sont si ils sont pris en charge dans un rseau alors ? Heu au
rseau on va se dplacer automatiquement pour la visite daccueil ils sont
automatiquement associs bon ((lecture)) Le patient et son entourage sont associs
la planification et la prparation de la sortie ou du transfert. cest comme pour le
point 1 a pour le justifier, alors en dehors que y a effectivement mais le fait quil y ait
une personne de confiance une personne prvenir cest une chose mais a veut pas
dire que pour autant quon va sen servir pour les prvenir
CAD2 Moi jai pas le sentiment quon les prvienne cest vraiment cest vraiment
particulier
CHE Oui mais si vous prenez lexemple dune patiente qui rentre pour, qui rentre
pour une X91, qui se passe trs bien on na pas besoin de trois jours aprs elle
rentre, par contre elle fait une X92, elle a un surdosage danticoagulants ou un X93
pulmonaire donc la situation devient plus complique heu et ce moment l vous
allez peut-tre pas lui dire : madame rentrez chez vous, votre mari votre fils sont
daccord
Ces narrations-hypothtiques mettent en scne la pratique idale, ou la manire de faire
admise communment par le personnel. Or ces narrations sont souvent ponctues d'un en
91

Rfrence, non comprise, un terme mdical.


Rfrence, non comprise, un terme mdical.
93
Rfrence, non comprise, un terme mdical.
92

281

principe ou dun normalement , deux mots rvlateurs de la labilit des pratiques et qui
nuancent le respect de cette manire de faire. Cest alors que surgissent les narrationssymptmes et narrations-exceptions qui voquent des situations o la pratique normale
nest pas respecte.
On notera que ces narrations-descriptions ont valeur de modle mais il est difficile de
discerner sur quels lments repose cet aspect normatif : faut-il faire ainsi parce que cest crit
ainsi ? Parce que cest comme cela que lon a toujours fait ? Parce quon me la appris ainsi ?
Sur ce point les membres de la cellule qualit sont dailleurs tatillons. Ils interrogent
constamment la pratique au regard de sa formalisation (vous fates ainsi mais existe-t-il une
procdure qui vous donne le droit dagir ainsi ?). Le personnel, quant lui, justifie sa pratique
comme le rsultat dune formation (formation lEcole et formation au quotidien dans les
services) et dun apprentissage.
Ces narrations cherchent tablir ce qui se fait, ce qui est cens se faire, ce qui doit se faire.
Elles ne sont pas voques pour seulement tablir un tat de faits, mais pour jauger ou juger
de la lgitimit de ces pratiques au regard des critres qualit. Dans ce jugement, certains
insisteront sur la conformit aux critres qualit (encadrement de la pratique par une qualit
procdurale), dautres se focaliseront sur la complexit de la pratique (dans ce cas-l
lencadrement qualit est une aide mais non une condition).

1.2.4 La narrationhistoire : contextualiser la pratique le cas des


runions Qualit
Dans le cas de ces runions, les narrations ne portent pas sur les pratiques de la cellule mais
sur lhistorique de la mise en place de telle ou telle dmarche. Ces narrations ont ainsi une
valeur explicative et justificative : elles retracent lhistoire de la cellule qualit et ses actions.
Elles se focalisent donc sur un pass qui explique la situation prsente.
Extrait 9 : justifier la situation (runion Qualit)
20mn56
QUA 2 Aprs faudrait quon ait un systme de suivi, cest--dire faudrait quon ait un
tableau
QUA 3 Ben sur les logiciels qualit tu las, cest--dire que autant toi qui a demand
laction que le mec qui a laction faire dans son tableau de bord qualit il a heu les
documents quil a en cours dvaluation les actions quil a faire (.) a au jour
daujourd'hui on la pas
QUA 2 Non on na pas une vison synthtique

282

QUA 3 Non et en plus heu comment te dire stratgiquement Ccile94 na jamais voulu
quon formalise la le truc
QUA 2 Cest--dire ?
QUA 3 Cest--dire que jai fait une tentative y a trois quatre ans cest--dire que moi
sortant de lindustrie et de lISO cest heu y a un vnement pour lequel on estime quy
a une action damlioration faire, on envoie une fiche de demande daction ou un
courrier au mec demandant na ni na na
QUA 2 Oui oui
QUA 3 Et en fait elle elle tait dans une stratgie je ten parle au caf toi tu travailles
sur a nana, donc, du coup, perte complte du suivi du truc tant en terme de
recensement, si tu veux, quen terme de suivi (.) alors lavantage cest la proximit
quand mme la relation directe avec le le truc sauf quau bout de six mois tu te rappelles
plus ce que tu lui a dis et puis le mec tu lui dis au caf a rentre enfin
QUA 1 Oui oui
QUA 3 Tes daccord avec moi ?
QUA 1 Oui
23mn20
QUA 3 On avait prsent les 10 axes95 au comit de direction seulement ctait
tellement sorti du contexte
QUA 2 Oui oui oui
QUA 1 Et tellement synthtique parce que Ccile voulait que a soit synthtique quau
bout du bout y a eu des discussions que sur quand on a parl des risques chimiques
ladministration des chimio nimporte quoi a franchement on va pas travailler ldessus si nous on a estim que ctait un risque majeur (.) la C1 tout le monde tait
daccord faut travailler sur la C1 point voil on est sorti de la runion
QUA 2 Oui on est en mars 2009
QUA 3 Voil la concrtisation du truc elle y est pas la fin de la runion
Ces narrations du pass que nous qualifierons de narration-histoire retracent lhistoire de la
cellule. Lobjet de la narration nest donc pas une pratique particulire mais la construction
sur du long terme par les membres de la cellule des dispositifs qualit. Il renvoie un pass
faits de haut et de bas, dobstacles et de choix. Les narrations trouvent leur conclusion dans la
situation actuelle, dans le prsent. Ainsi dans les extraits ci-dessus, sont justifies les raisons
pour lesquelles lanalyse de risque a priori na pas avanc et pour lesquelles il nexiste pas de
fiches daction. Par ces narrations, le narrateur retrace les acteurs en prsence, les diffrents
points de vue contradictoires (le qualiticien versus le chef de service la runion, le
qualiticien versus lex chef du service qualit), les phases daction. Dans ces narrations, le
94

Prcdent chef du service qualit


Rfrence 10 axes jugs par les membres de la cellule qualit comme prioritaires dans l'amlioration du
dispositif qualit au sein de l'tablissement

95

283

narrateur se retrouve face des opposants et la mission navance pas comme il laurait
souhait. Les narrations entrent ainsi comme lments dexplications, elles apportent, comme
dans la runion sur lidentitovigilance, des complments dinformations. Ces narrations se
situent donc plus dans une narration du pourquoi (pourquoi en est-on l) que dans une
narration du comment (comment je ralise telle ou telle pratique).

1.2.5 Narration anecdote : lgitimer sa pratique le cas de la runion


Reprsentativit patient
Lobjet du critre de cette runion est particulier : il sagit dvaluer linsertion des
associations et des reprsentants des usagers au sein de ltablissement. Le critre met en jeu
deux partis : dun ct ltablissement de soin et de lautre les patients-usagers. Les
reprsentants des usagers, les associations se prsentent comme les porte-paroles des patients
qui bnficient du travail de ltablissement. Par ces runions, le patient, objet des soins,
rintgre ltablissement dans un tout autre rle o il devient sujet, acteur ayant le droit la
parole. Il ne se place plus en aval, mais en amont du processus de soin en prenant part aux
instances dcisionnelles.
La runion est marque par des narrations-anecdotes qui ne mettent pas en scne un
dysfonctionnement mais au contraire se prsentent comme des narrations de justification dun
bon fonctionnement. Lensemble des narrations luvre ici renvoie des situations o le
narrateur expose son travail et dans quelle mesure il a t bnfique pour le patient. Ces
narrations renvoient un fort principe de justification : par ces rcits, les membres des
associations lgitiment leur prsence. Ces narrations mettent en scne des patients qui sont
dans une dtresse motionnelle, et donc dans un besoin de prise en charge de cette dtresse.
La narratrice expose alors laide quelle a apport. Ainsi, elle justifie son rle dans
linstitution. Dans cette narration, le narrateur est la solution. Ces narrations ont deux rles
principaux pour linterlocuteur : une narration de soi donc une reconnaissance de sa fonction
et un positionnement comme maillon essentiel dans lorganisation. La narration concourt
justifier leur prsence mais aussi les faire devenir acteurs lintrieur de lorganisation.
La figure de la qualit ainsi prsente est un hybride entre une qualit morale et une pratique de
qualit. La qualit de la pratique se jauge au regard de la qualit morale, en l'occurrence qui
est mobilise dans la prise en charge motionnelle du patient.

284

1.2.6 Les runions sans narration : structurer lorganisation - le cas de la


runion Douleur, de la runion Mdicament, de la runion Droit du
patient
Lors de ces runions, les narrations sont peu prsentes. Elles se concentrent sur lvaluation et
la cotation. Labsence de narrations-symptmes ou exceptions, la faible prsence de
narrations-mises en situation et de narrations-histoires, sont rvlatrices dune rflexion qui
porte sur le dispositif qualit en lui-mme.
La faible prsence de narrations peut se justifier par le rsultat dune cotation juge bonne par
les participants. Il nya donc pas de problme soulever. Une autre configuration de runion
le cas de la runion Douleur peut faire tat de cotations moins bonnes, et pour autant, ne pas
susciter de narrations. Lvaluation tablit un constat de dfauts du dispositif, le pourquoi ou
le comment nest pas rellement questionn. Les participants passent directement une
rponse active de mise en place de procdures ou autres lments du dispositif qualit exig
par la certification.
Dans cette perspective, la qualit nest pas apprhende dans son quotidien mais dans sa
structure. Le dispositif qualit est clarifi : le rcapitulatif des diffrents lments incite un
exercice de catgorisation, de description. On se rend compte que bien souvent les lments
sont connus de manire floue : on connat leur existence, mais bien souvent leur mmorisation
est entache dapproximations (en quelle anne cela sest pass, quels ont t les rsultats de
lenqute, quoi cela se rapporte).
Extrait 10 : faire le point sur la priodicit des audits (runion Mdicament)
18mn11
CHE 2 Un audit priodique du circuit du mdicament est ralis, notamment sur la
qualit de ladministration
PHA 1 La priodicit de laudit elle est dfinie dans le contrat de bon usage96
CHE Tous les ans ?
PHA 1 Tous les deux ans, cest obligatoire, cest tous les deux ans
CHE 2 Donc on devrait en faire un en 2009 ?
PHA 1 Ouai mais lassurance qualit le suit a (.) on en a fait un lan dernier parce
quon tait la bourre par rapport au contrat de bon usage
CHE 2 Et le 2007 que jai mis jlai invent ou heu ?
PHA 1 heu
CHE 2 Il me semble que ctait 2007
96

Rfrence au CEBUM (Contrat de Bon Usage du Mdicament) par lequel l'tablissement s'engage auprs de
l'Agence Rgionale de Sant de mettre en place un suivi des mdicaments (informatisation, traabilit des
prescriptions et de l'administration des mdicaments, notamment).

285

PHA 1 2008 cest sr


PHA 2 Point dinterrogation
PHA 1 2008 jen suis sure et la priodicit elle est soit annuelle soit tous les deux ans,
faut quon regarde dans le CEBUM ce quy a crit dans les deux premires pages
(2)
CHE 2 Heu donc oui ? Pourquoi on avait mis des choses aussi svres ?

Ainsi, la rflexion sur le rapport daccrditation est loccasion de faire un bilan, de mettre les
choses aux claires, et dinscrire les dcisions prises dans un mouvement de structuration de la
qualit. Cela se traduit de diffrentes manires. Premirement, le dispositif qualit existant est
actualis. De nombreux crits (les procdures, les thesaurus, les dcrets) doivent tre mis
jour pour tre redistribus ou rediffuss au sein des services notamment par les classeurs ou
par lintranet. Deuximement, le dispositif qualit se dveloppe. Pour pallier des
manquements, de nouveaux processus sont mis en place : extension de lvaluation dautres
services, formalisation de procdures (mais aprs coup), notification de formations.
Extraits 11 : formaliser (runion Mdicament)
2mn56
CHE 2 Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque
derreurs mdicamenteuses sont menes Formation antibiothrapie, formation VMS97
lors des prises de fonction des internes
PHA 1 Par contre a je sais pas si cest formalis par crit
CHE 2 Mais l l elle va avoir lieu par exemple l
PHA 1 Oui mais daprs ce quon a fait sur dautres runions daccrditation, ctait, on
a pris on a list toutes les formations qui avaient eu lieu depuis pour la douleur, on a pris
2000 et l o on sest rendu compte cest que des fois on fait des formations quon
formalise pas et heu pour eux a
CHE 2 a nexiste pas
PHA 1 a na pas de valeur
CHE 2 Je ne sais pas ce quil en est des prcdents de toute faon on va pas les inventer
ces traces si elles nexistent pas, mais la prochaine qui a lieu dbut Mai il sagira de
la formaliser mme si on na pas une antriorit sur les prcdents le fait que cait eu
lieu heu bon
PHA 1 Par contre faut quand mme demander si on na pas des traces
CHE 2 Sur les prcdents
PHA 1 Et rajouter sur LINF98 aussi va y en avoir une sur LINF aussi
CHE 2 Jen ai pas parl l de la formation LINF
97
98

Rfrence des protocoles de chimiothrapie


Logiciel d'informatisation du dossier patient

286

PHA 2 Oui parce que on avait pas commenc


CHE 2 On voque le dploiement est-ce que la formation je la mets ds maintenant ? Y
en aura une
PHA 1 A mon avis vous pouvez le mettre
CHE 2 Partiellement et on a mis en grande partie, parce que le fait quon ait eu un suivi
avec cette tude IPAQH99 nous permet soi seul de mettre en grande partie,
comptabilisation des prescriptions hors AMM et rfrentiel des molcules onreuses
(2008), actualiser et complter (ax ce jour sur molcules onreuses, dlivrances
nominatives) (2) a cest que on avait dcid dengager au-del des molcules
onreuses
27mn57
CHE 2 Cest lide de Franck de faire un document unique
PHA 3 En fait cest pareil que lautre question faut centraliser tout a () des supports
et des outils y en a
PHA 1 Y a un classeur actualiser
PHA 3 A actualiser par rapport la certification
PHA 1 Oui a fait partie des objectifs mais il existe dj, cest le premier qui a t en
place depuis que je suis l cest le premier que jai vu sortir aprs y a eu le classeur
dhmovigilance, y a un classeur de la douleur, sur les produits drivs du sang,
actualiser a je suis daccord mais en outil il existe
PHA 3 Et sur intranet ?
PHA 1 Sur intranet je sais pas
PHA 2 Ils devaient le faire
PHA 1 Un classeur dans chaque service
PHA 3 En fait cest surtout le mode de diffusion qui serait
CHE 2 Y a deux aspects actualisation de ces documents et leur accessibilit
PHA 2 Le problme cest quelle voulait loutil papier et intranet
La figure de la qualit prsente ici est donc celle de la certification, une qualit gestionnaire et
une qualit norme. Les participants sont dans un mouvement dapplication de la qualit. La
qualit est alors entrevue comme un devoir-faire en tant que rponse une demande. Elle
relve dun rfrentiel extrieur et non dacceptions locales.

99

L'indicateur IPAQH fait partie des IPAQSS (Indicateurs Pour l'Amlioration de la Qualit et de la Scurit des
Soins). Depuis 2006, la HAS est engage dans un travail de gnralisation d'indicateurs de qualit en tant
qu'outil et mthodes de pilotage de la qualit. Cet indicateur comporte plusieurs critres dont la tenue du dossier
patient, le dlai d'envois des courriers de fin d'hospitalisation, la traabilit et l'valuation de la douleur. La
premire phase d'enqute a eu lieu en 2007, la seconde en 2010.

287

1.3 Conclusion : narrations qualit ou revendiquer une bonne


pratique
Nous avons dtermin plusieurs types de narrations, qui dnotent des acceptions diffrentes
de la qualit. Les narrations symptmes et exceptions font rfrence des situations de non
qualit ; les narrations de mise en situation font rfrence une conformation des
procdures et des bonnes pratiques ; les narrations-hypothses testent la pratique pour
cerner dans quelle mesure, selon les configurations, elle reste conforme une pratique de
qualit.
La rdaction du rapport dauto-valuation incite les participants mettre en scne leurs
pratiques. Cette mise en scne est varie : elle peut relever dune mise en situation, dune
abstraction voire d'une mise en hypothse. Lorganisation est la fois imagine, schmatise,
"abstractise", raconte au regard dun critre de la qualit aux acceptions multiples. Cette
narrativisation de lorganisation peut relever de plusieurs fonctions : la dnonciation de
dysfonctionnement (la pratique est prise en faute et il sagit dy remdier), la justification du
bien-faire de sa pratique (la manire d'effectuer la pratique), la lgitimation de la pratique
(lexistence de la pratique comme lgitime et ncessaire pour le bien du patient). Dans cette
perspective, la figure de la qualit apparat toujours dans un premier temps comme garante
dune finalit thique de prise en charge attentive du patient. La qualit de la pratique est
revendique comme le rsultat de cette attention particulire envers le patient. La figure de la
qualit en valeur est ainsi des plus prgnantes.
La figure de la qualit est galement reconfigure selon un critre de conformit. La pratique
nest plus seulement de qualit car elle prend en compte le patient, mais parce quelle rpond
aux conventions, formelles et informelles, tablies au sein de lorganisation. Cest dans le
prolongement de cette logique de conformit que lon retrouve une troisime configuration de
la qualit qui renvoie une qualit plus norme et gestionnaire, celle de la qualit en tant que
dispositif aidant encadrer la pratique (les procdures, les rgles). Ds lors, la qualit ne
relve pas du rsultat dune pratique bienveillante envers le patient ("ma pratique est de
qualit puisque le patient est au centre des proccupations") ou conforme, mais d'un moyen de
garantir un standard de qualit. La qualit se traduit alors dans le recours et le respect de cet
arsenal de rgles.
La premire figure de la qualit en tant que valeur est prdominante lors des runions. Les
narrations renvoient principalement un modle, un devoir, voire un idal de prise en charge
des patients. Il est d'ailleurs rvlateur que l'vocation des critres fasse cho immdiatement
288

des situations de non qualit, qui mettent en cause la qualit de la pratique. Au cur de ces
proccupations se joue lintgrit de la pratique, le cur du mtier. Cette question de
lintgrit se retrouve galement dans la figure dune qualit de conformit. Par une rflexion
sur le comment de la pratique, sur sa ralisation conforme, se dessine des questionnements
sur la validit de l'action et ainsi sa pertinence. A l'inverse, la qualit gestionnaire, de l'ordre
des procdures et des normes de travail, se prsente comme un moyen et renvoie la
structuration du dispositif qualit. Elle est mobilise principalement par les membres de la
cellule qualit et les cadres. Comment ces figures simbriquent-elles au sein du texte local ?
Les figures de la qualit valeur et de la qualit de conformit relvent dun mme discours. La
qualit gestionnaire est, pour linstant, prsente comme un recours pour rsoudre des
situations qui ont mis mal la qualit en valeur. Cette qualit gestionnaire est plus ou moins
mobilise (selon les runions, les participants font appel soit ces procdures soit aux savoirsfaire) mais jamais questionne.
Concernant la rpartition des narrations au sein des runions, celles-ci sont plus nombreuses
lorsque les participants appartiennent des services et mtiers diffrents. De plus, les
narrations-symptmes ou exceptions sont plus prgnantes dans les groupes o se trouvent un
expert qualit (la Directrice de Soin ou le membre de la cellule qualit). Les runions o il ny
a pas de narration sont celles o des experts qualit sont absents. Nous faisons lhypothse
que cela est li la capacit des participants interroger la pratique au regard du dispositif
qualit, ce qui met en jeu une double comptence, notamment celle dune qualit gestionnaire
dont seuls les experts qualit dtiennent, pour linstant, les cls. Nous dvelopperons ceci
dans la partie consacre la systmatisation de la rsilience.
Ces figures, mais aussi la mise en scne des pratiques qui en dcoule, ne sont pas sans susciter
un travail du texte local. C'est ainsi que nous nous sommes rendus compte que le travail
d'organisation, avant de relever d'une traduction du texte local selon le texte global, dpend
d'un travail du texte local en lui-mme. Ces runions sont l'occasion pour les participants de
mener un travail rflexif renouvel sur les pratiques mais aussi sur l'organisation.
L'organisation est dconstruite et le texte de l'organisation lui-mme s'en trouve modifi.

2. Travailler le texte
organisationnel

local

textualisation

et

apport

Pour mieux comprendre la porte de ces narrations et de cette mise en scne de la pratique, il
est ncessaire de ne pas en rester lanalyse de la narration mme mais de saisir comment
289

cette narration fait partie dun processus conversationnel, comment elle est reprise et ce que
cela gnre. Nous avons not ci-dessus que les narrations sont mises en tension avec un cadre
qualit spcifique, mais elles sont aussi lorigine dune redcouverte de lorganisation qui
dpasse le simple cadre de laccrditation.

2.1 Le cas particulier de la runion Dignit : une revue de


problmes et de leurs rsolutions
Les narrations de cette runion apparaissent comme des notifications de problmes dans le
quotidien des pratiques (forte prsence de narrations symptmes et exceptions). La recherche
de solution qui en dcoule gnre des formes dchanges de connaissances, des formes
dapprentissage.
Lors de la runion Dignit, plusieurs configurations sont distinguer. La premire est un jeu
de questions-rponses entre un membre du personnel et la Directrice de soin. Cette dernire,
par son statut hirarchique, semble dtenir des savoirs et une autorit dterminante pour
linterlocuteur. La seconde configuration relve dune dmarche plus collective. Par exemple,
la narration du problme de la blouse sachve, dans le dit de la narration, sur une absence de
solution, mais se poursuit par la proposition de solutions par les diffrents participants.
Lapprentissage est ds lors diffrent : il passe par la confrontation de multiples solutions qui
sont autant dimprovisations quotidiennes. Ce partage prend une dimension collective,
marque, notamment, par les prises de paroles simultanes des participants. Chacun fait part
de sa propre pratique : le scotch, lutilisation de deux blouses. La question nest plus, comme
pour la premire configuration, de lordre de la permission ( je peux ou je ne peux pas
faire ) mais de la rflexion sur le comment faire . La solution nest pas le monopole dun
interlocuteur, mais peut venir de tous.
Les runions deviennent alors des moments de rsolution de problmes, des occasions de
travailler le texte local. Ainsi, les participants se placent souvent dans la perspective dune
recherche de rponses comme le montrent les diffrents actes de langage qui introduisent les
diffrentes narrations : ah voil je voulais soulever ce problme , je relverais un petit
souci , nous on a le problme aussi ; je voulais demander , est-ce que est-ce que a
rentre l la contention des patients ? [] parce quen fait , ce sujet des chemises ... Il
est frappant de voir comment les narrations sont souvent introduites comme des questions qui
trottaient dans la tte des participants depuis longtemps. Lextrait suivant est un bon exemple
de la perspective dans laquelle se placent les participants.

290

Extrait 12 : permission de fumer (runion Dignit patient)


28mn52
DIR a cest a fait partie aussi des procdures le patient peut pas porter ses affaires
personnelles
(1)
BRAN Certains heu certains patients (.) quelques uns rclament parfois de
((incomprhensible)) mais sont sous oxygne on peut leur prter une bouteille sil vous
plat ?
DIR Bien sr bien sr (.) y en a qui se balade en ville avec leur petite oui oui bien sr
(.) faut faire attention quand mme
BRAN Oui oui
DIR Parce que si ils sen vont dehors cest quils sen vont fumer
BRAN Cest a qui me
INF 1 Lobus ct ((rires))
DIR Il faut pas les laisser comme a tout seul il faut quil y ait un minimum de
surveillance mais si cest pour fumer cest non hein pas avec lobus (.) si cest un
O.R.L. non hein pas avec lobus parce qualors l ((rires)) cest sr quil se fait exploser
non (.) faut penser aussi leur scurit
BRAN Avec un accompagnateur
DIR Faut pas les laisser sans surveillance quand mme (.) sont capables de te
tallumer la cigarette avec lobus ct ((sourire))
INF 1 a sest dj vu
DIR a sest dj vu oui

Le brancardier pose une question relevant dune permission ou non de faire telle ou telle
concession auprs du patient. La Directrice par sa connaissance et son autorit statue ; bien
sr , mais prolonge sa rponse par des conseils, par des messages dalerte et de
responsabilisation : faut faire attention , faut pas les laisser , non hein . Le propos de
la Directrice reste donc principalement dans le ton de linterdiction et la permission. Elle pose
les cadres et ce, pour chaque narration.
Ces runions sont donc des occasions pour le personnel de prendre la parole. Elles permettent
de discuter de situations problmatiques et dobtenir des rponses valides par la communaut
Par cette rflexion commune, les participants dcouvrent certaines facettes de lorganisation :
je croyais quils taient jetables Moi aussi , ah je savais pas , ah voil autre chose ,
a existe toujours dans les salles de bain les toilettes et gants identifis ? . Par le partage
dexpriences, des solutions qui taient le fruit dun bricolage individuel deviennent
collectives. Ces runions se prsentent donc comme un espace de parole extra-ordinaire,
lequel marque une rupture avec le quotidien priv justement de moments pour changer.
291

Ainsi, par la runion daccrditation, la Directrice de Soin en tant quinterlocuteur privilgi


par le personnel du fait de son statut et ses connaissances, devient accessible, et ce deux
niveaux : accessible au sens concret o lon peut avoir accs la personne (une dimension
facilite dans le contexte de coprsence la runion) et accessible au sens plus abstrait d'tre
mme d'approcher la personne qui se prsente comme ouverte et encline la conversation (du
fait dtre en groupe, dtre rassembl avec des collgues qui ont peu prs les mmes
fonctions, il est parfois plus facile de prendre la parole).
Les runions de certification sont, en cela, des moments particuliers de mise jour et de mise
au jour de lorganisation, du texte local. Il semblerait que la problmatique spcifique de la
qualit soit propice faire ressortir les situations problmatiques, des situations au cur des
interrogations quotidiennes des participants.
Lapprentissage nest pas seulement de lordre de la rsolution (japprends rsoudre un
problme), il peut relever dautres dimensions telles que la dcouverte, la mmorisation ou la
remise en cause par le doute, comme nous allons le voir maintenant.

2.2 Re-dcouvrir lorganisation


2.2.1 Dcouvrir les facettes de lorganisation, apporter ses comptences et
savoirs
Lors des runions Identitovigilance, la dimension explicative est plus accentue. En effet, les
participants appartiennent des services et des fonctions diffrents ; les savoirs communs sont
moins dvelopps quant aux ralits des tches de chacun. Ceci encourage donc poser de
nombreuses questions afin de prciser certains lments. Lexplication est le fil rouge de cette
runion. Dune certaine manire, on a affaire des effets de dploiement de lorganisation.
Par exemple dans lextrait 6 sur le problme du numro didentification patient, les multiples
questions cherchent dcrypter chaque phase de la gnration du numro : les acteurs
concerns, les logiciels utiliss, les raisons pour lesquelles il ny a pas quun seul numro. Ils
droulent lorganisation par un processus de descriptions et de narrations. La transversalit
gnre par la varit des participants pousse la mise en lumire de zones -si ce nest
dombre- restes dans lombre, ou inaccessibles au regard de certains ne serait-ce que par les
diffrents lieux de travail de chacun.
Cette mise en lumire saccompagne galement de la mise en commun des savoirs spcifiques
de chacun. Prenons lexemple de cette discussion, au cours de la runion Sortie Patient, sur
linstauration dun courrier type (de ltablissement au mdecin traitant du patient une fois
que celui-ci sorti) qui permettrait de diminuer les dlais denvoi du courrier actuel.
292


Extrait 13 : dlai d'envoi du courrier de sortie (runion Sortie Patient)
55mn01
CHE Cest l cest l o on est pas bon donc la la, alors si on regarde si on regarde
simplement le dlai, y a dj, on va dire, lamlioration 1) en chirurgie cest le courrier
type, sauf que le courrier type lheure actuelle, je parle en termes de dlai, sauf que le
courrier type lheure actuelle si jai bien compris cest quand mme vous qui allez
pomper les informations et heu qui lenvoyez, est-ce que cest un courrier qui est
valid ?
SEC Oui
()
59mn40
CHE Mais a, si vous voulez, lide cest de faire et mme je pense que presque il
faudrait aller plus loin, mais a cest encore, cest trs compliqu, cest--dire les
courriers types partir du moment o on accepte la non validation il faut les faire pour
que le patient puisse partir avec
SEC Dans des secteurs a va tre, y a certaines assistantes qui vont tre capables de le
faire et ((brouhaha tlphone))
CAD 2 Et aprs y a des informations quil faut aller chercher, cest pareil si tes
daccord avec le mdecin, on vrifie toujours dans le dossier infirmier si y a eu un
postop immdiat, si y a eu parfois on na pas la suite si y a eu un hmatome, cest vrai
que comme tu dis
CHE Ceci dit une fois encore, les patients sont pas obligs de partir avec mais attention
quand on parle avec es mdecins gnralistes trs souvent ((brouhaha)) le mdecin
gnraliste il le regarde il a pas
CAD 2 Aprs dans la pratique cest assez compliqu, quand les mdecins font la visite
en mme temps quils sont presss
SEC Exactement quand y en a 2-3 a va
CAD 2 Cest compliqu nous on a essay on y arrive pas, repartir avec
CHE Aprs on peut imaginer les choses imaginer les choses par tapes, on va pas passer
du jour au lendemain de 18% 100% donc dj si on peut arriver dj faire en sorte
que tous les patients qui sortent aient un courrier type avec les informations avec les 4
items demands et que ce courrier soit envoy dans le dlai rglementaire de 8 jours
dj
INF Dj ce serait
CHE Dj on a hyper avanc mais on peut dj recasser le truc et dire : dj objectif
numro 1 cest que le courrier il parte dans les 8 jours dj cest
SEC Y a un courrier qui part systmatiquement quand le patient est transfr, donc, on
peut dire ce moment l aussi quy a un point supplmentaire

293

CHE Aprs ltape numro 2 a peut tre on on pousse dans le dtail du courrier, faut
quy ait et alors aprs de toute faon ce premier courrier nest quun premier courrier,
parce que vous en chirurgie vous en fates un autre courrier ?
SEC Cest ce que jallais te dire je pense quaprs
CHE Et si pour les soins externes
CAD 2 Ah oui aprs en consultation
CHE Cest pas vous qui le grez cest un avis mdical mais y a un autre courrier
SEC Parce quaprs en hospit y a je crains que si tu veux si a cest mis en place y ait
pas un autre courrier de sortie
CHE Aprs il suffit il suffit de dfinir le la politique quon doit avoir par rapport au
courrier, cest nous dfinir les rgles peut-tre quen mdecine on na pas besoin de
a si on dcide que heu, si tu veux cest de choses une ou bien on dcide quen
mdecine les patients sortent avec ce courrier qui est envoy dans les dlais
rglementaires de 8 jours, et dans un deuxime tems le mdecin traitant recevra le
compte-rendu dhospitalisation, et on va retravailler sur le contenu du compte-rendu
dhospitalisation, ou bien on considre que le patient va sortir avec un courrier chaque
patient va sortir avec un courrier, enfin, quand je dis chaque patient je mentends un
cest pas heu tous les cycles de chimiothrapie en cours
SEC Non on avait dfini le C1 le C3 le C6100
CHE Ou bien on dcide que pour tous ces patients il y aura un courrier indpendant de
lhospit, mais mon avis cest un peu illusoire de penser que les internes ou les seniors
cest quand mme les internes qui vont se coller le courrier, vont le faire dans les 8
jours, mme si cest pas quaux internes faire le courrier cest aussi nous on ne fera
pas le courrier dans les 8 jours
SEC Non
()
1h10
SEC Si tu veux y en a certains qui vont se dire ben si lassistante elle tape une
connerie cest nous
CHE Daccord mais ce moment l ce moment l le mdecin qui veut absolument
valider il sengage valider sous les 8 jours
SEC Donc on va devoir faire en fonction
CHE Sinon cest pas possible si on commence faire en fonction des mdecins cest
pas possible
SEC Cest un climat de confiance qui faut que qui soit tabli, de pas aller taper
demble lassistante mdicale voil
CHE De toute faon on va pas rflchir lavance de ce quon vont dire les gens, nous
on propose et puis aprs on verra si cest accept, si dj la proposition est accepte au
niveau de la direction et puis aprs si cest accept si y a 90% des mdecins qui hurlent
parce quils veulent valider
SEC Tu sais les mdecins qui valident sans relire cest pareil

100

Cycles de chimiothrapie, C1 correspond au premier cycle.

294

Dans cet extrait, la participation de chaque reprsentant dun mtier permet de recadrer les
savoirs et lactivit de chacun. Linstauration dun courrier type demande de comprendre les
phases de sa mise en place mais aussi les consquences de cette mise en place. Dans cette
perspective, les diffrents interlocuteurs se prsentent comme porte-parole de leur fonction.
Ainsi lassistante mdicale avertit sur les risques dune abondance de courriers ou sur le
risque de responsabilisation des assistantes en cas de non validation. La varit des
intervenants permet de dcrypter lensemble des phases du problme.

2.2.2 Mmoriser lorganisation : reconstruire lhistoire des vnements


La runion Qualit aide prciser ce que nous entendons par mmorisation. Il sagit de mener
un retour rflexif sur le pass pour expliquer les raisons de la situation prsente. La
temporalit est diffrente. Ce retour sur le pass relve dun processus de mmorisation mais
aussi de justification. Ce processus se base sur linstauration de rapports de causes effets
dans la narration : il sest pass ceci parce que telle personne la voulu, par exemple. Dans
cette narration, le narrateur sintgre dans un flot dvnements.
Nous ferons remarquer que ces runions Qualit sont moins marques par des principes de
transversalit et de mise en commun de connaissances radicalement diffrentes. Le
rassemblement de personnes appartenant au mme service met certes en jeu des phnomnes
dapprentissage, de questionnements mais limite peut-tre loriginalit du partage des savoirs.
Il semblerait que, dans ces runions, lon soit plutt dans le renseignement que dans la
dcouverte. Cest pour cela que cette runion sapparente une runion de travail o la
varit est limite. Les problmes rsolus restent internes au cercle de la qualit et ne
bnficient pas dune voix extrieure. Dans la mesure o les membres de la cellule qualit
sont experts qualit, cela rduit leur ouverture mais peut-tre aussi leur capacit crer de la
varit. Mme si dans cette circonstance, nous constatons un transfert d'un savoir local, mais
dans une dimension plus discrte dans la mesure o ceci se ralise auprs du chef de service.

2.2.3. Interroger lvidence : instaurer le doute, sinterroger


Extraits 14 : quant la difficult de prouver l'vidence (runion Sortie Patient)
19mn40
CHE ((lecture suite)) La pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est
value. Alors l on va mettre pfff parce que par exemple on sest jamais dit on sest
jamais pos je sais pas moi avec les diffrentes structures dHAD on leur a jamais
demand sils taient contents de linformation quon leur donnait

295

CHE La pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value (2)
cest vachement dur valuer, jenvoie monsieur Soussens est-ce quil est content estce que ctait le truc adapt est-ce que ctait le bon endroit
SEC Comme a loccasion tu peux de poser la question
INF Mais rien est valu (.) moi jaurais tendance dire non l
CHE Comment
INF Comment valuer a ?
CHE Comment valuer ?
36mn31
CHE Oui mais si vous prenez lexemple dune patiente qui rentre pour qui rentre pour
une X, qui se passe trs bien, on na pas besoin de trois jours aprs elle rentre, par
contre elle fait une X, elle a un surdosage danticoagulants ou un X pulmonaire donc la
situation devient plus complique heu et ce moment l vous allez peut-tre pas lui dire
madame rentrez chez vous votre mari votre fils sont daccord
INF a a tombe sous le sens
CHE Ben bien sr que cest vident et peut-tre quon va rpondre oui, parce que
cest vident et sans avoir mettre de preuve ni rien non plus, cest vrai cest vrai
que a tombe sous le sens, quon va pas mettre les patients dehors sans avoir prvu
la sortie (.) donc a on va le laisser dans les questions que je vais poser mercredi pour
savoir si faut avoir le justificatif tout prix quy a des choses on considre que a tombe
sous le sens
Ces extraits issus de la runion Sortie Patient montrent comment le manuel daccrditation
peut pousser les participants gnrer, dans une certaine mesure, le doute.
Interroger lorganisation est avant tout sinterroger. Or, dans ce mouvement de rflexion, ce
qui est rcurrent dans cette runion cest linsistance sur la difficult dpasser lvidence. Le
manuel daccrditation demande aux participants une dconstruction de ce faire et de leur
mode de pense. Cette dconstruction passe notamment par le dpassement de lvidence et la
capacit considrer que toute pratique est susceptible dtre interroge et value. Cette
dconstruction est complexe ; elle suppose un processus de description, dinterrogation et
dvaluation. Si valuer lvidence semble difficile cest peut-tre aussi cause de la
dimension informelle de la pratique, qui relve dun apprentissage, de savoir-faire et
dimplicites. De plus valuer cest remettre en cause la routine, cest accder une rflexion
qui se dgage dune pratique continue pour prendre de la distance. Evaluer cest aussi se voir.
Cette rflexivit suppose de mettre en avant un doute, ou plutt de le formaliser. En effet, il
semblerait prsomptueux daffirmer que le personnel ne rflchit pas sa pratique
quotidiennement, les remarques et diffrentes narrations-symptmes et exceptions le
dmontrent. La diffrence propose dans les dmarches qualit rside dans la formalisation du
296

doute, dans sa structuration particulire, et dans sa capacit interroger ce que lon


ninterroge pas ou plus. Cela demande un effort rflexif car dpasser lvidence nest pas si
ais. La runion en est rvlatrice.

3. Conclusion : rendre intelligible et interroger les pratiques


La rdaction du manuel daccrditation nest pas sans interroger les participants. Il leur faut
questionner leur pratique et lorganisation existante. Cette interrogation dpasse la simple
description et les narrations mobilises gnrent des processus dapprentissage, dalerte, de
dconstruction, de rsolution. Il sagit pour chacun de rendre intelligible sa pratique en lien
avec la qualit, mais aussi de faire sens collectivement des pratiques les rendre intelligible
aux autres, se les rendre intelligibles. Le faire sens est ici multiple : cartographier, clarifier
dun ct, apprendre, alerter de lautre. S. Pne (Pne, 2001) souligne que les dmarches
qualit permettent de placer les individus en tant que producteurs dutopie, si nous la
rejoignons, nous dirions plutt quils les placent en apprenant de lorganisation en premier
lieu. Ce serait une premire phase d'un processus de mappabilit (Cochoy, de Terssac, 1999)
qui, comme nous l'avons vu dans le chapitre 1, renvoie une intelligence des traces et une
exploitation rflexive de ce qui est recueilli sous l'impulsion des exigences du dispositif
qualit. Produire des utopies suppose dans un premier temps d'apprhender l'organisation, de
la saisir, de la cartographier pour la redlimiter - un travail rtrospectif, voire introspectif, qui
amorce un travail prospectif.
Le texte local de lorganisation soumis au critre de la qualit mis en exergue par la
certification se retrouve dconstruit-reconstruit. Dcortiqu, enqut, mmoris, le texte local
est ainsi retravaill. Mais ce travail est ambigu : il est la fois la consquence indirecte de la
certification (la certification gnre une rflexion sur la mise en place dun dispositif qualit,
certes, mais ceci nest pas sans une rflexion plus large sur lorganisation et les pratiques)
mais se prsente aussi dans la continuit

dun travail du texte local quotidien

indpendamment de la certification (les runions sont loccasion de prendre la parole sur des
problmes de tous les jours). Le travail local est alors travaill pour lui-mme, dune manire
quasi-autonome par rapport au texte global de la certification. Le temps de quelques minutes,
l'objet de la runion se dplace lgrement, ce n'est plus la rdaction du rapport mais le faire
sens de l'organisation locale qui est abord. Toutefois, cest parce que la certification offre cet
espace communicationnel particulier que cela est rendu possible.

297

Nous avons mis en avant un travail de dconstruction du texte local au regard de multiples
configurations de la qualit. La qualit en valeur s'est avre prgnante lors de cette phase,
notamment par le recours des narrations critiques mettant en scne les pratiques et leurs
dysfonctionnements. Il est temps de voir maintenant comment ce travail de dconstruction est
amplifi par le travail du texte local par le texte global de la certification et ses figures
particulires.

II Crer le texte intermdiaire : objectiver la pratique et rguler le


sens
Nous avons tabli que la rdaction dun rapport daccrditation pouvait gnrer des effets de
sens qui dpassaient une simple description de lorganisation. Ce retour sur le texte local de
lorganisation est une premire phase rflexive qui apporte les lments ncessaires pour
s'auto-valuer et ainsi remplir le rapport d'auto-valuation. Il est temps alors de construire le
texte intermdiaire du rapport, conciliation du texte local au regard du texte global.
Dune certaine manire, il sagit, pour les membres du personnel, de donner du sens, donner
une direction, au faire sens qui a t ralis lors de la premire tape. Plus prcisment, il
sagit, pour nous, de cerner comment est approprie laccrditation, comment les participants
la performent, quelle direction est donne leurs rflexions. Dans quelle mesure le texte local
devient-il une matire premire qu'il s'agit de remodeler afin de la faire concider avec le texte
global ? Comment est-elle retravaille par le texte global ? Comment l'organisation, les
pratiques, les figures de la qualit prexistantes sont-elles regardes travers les lunettes de
l'accrditation et les figures de qualit norme et qualit gestionnaire qu'elle vhicule ?
La conciliation du texte local et du texte global de la qualit et de lorganisation concourt
deux mouvements : la dformation du texte local, mais, de manire plus inattendue, celle du
texte global galement. Les figures de la qualit prgnantes ici sont 1) la figure gestionnaire,
en tant que dmarche d'encadrement rationnel des pratiques que le personnel est encourag
mettre en place selon les critres proposs par le manuel, et 2) la figure de la qualit norme,
par laquelle la certification est entrevue comme un mode d'valuation externe et d'application
d'une dmarche qualit comme obligation de conformation. Toutefois, ces dernires sont
rappropries et reconfigures par les participants. La performation des figures entrane
consquemment leur dformation.

298

1. Quand la certification prend figure


Avant de nous pencher sur la manire dont les pratiques sont travailles pour rentrer dans le
cadre de laccrditation, intressons-nous un instant sur ce manuel lui-mme et sur la manire
dont il apparat dans la discussion. Cela nous permettra de saisir, outre les figures de la
qualit, la figure de la certification elle-mme, en tant quinstance normative de dfinition de
la qualit. La figure de la certification apparat sous diffrentes formes dans les propos des
participants. Les dterminer nous permet daccder leur appropriation et leur propre
configuration du processus de certification.
Une des premires formes dapparition de la certification se retrouve dans les lments qui la
caractrise : le manuel, la date limite denvoi du rapport, la date de la visite des experts de la
HAS, et les classements thmatiques et par colonne des critres. Le manuel daccrditation est
avant tout une trame : il priorise, pose des manires de faire, dirige la pense et impose des
dates. Cest ainsi que la date de la visite apparat comme la date limite de mise en place
dactions damlioration. Une chance qui se prsente comme un ultimatum.
Par exemple, cet extrait issu de la runion Mdicament :
Extrait 15 : prvoir et s'engager (runion Mdicament)
47mn
CHE 2 On laisse partiellement pour ce qu'on a encore faire la restitution des
vigilances, d'accord?
PHA 1 Pourquoi vous mettez pas en grande partie?
CHE 2 Si si si on se le programme
PHA 3 Il reste quand mme li au dploiement de LINF101 on l'aura pas avant 2010
PHA 1 Y en a beaucoup qui le font aussi quoi
PHA 3 Ah oui a je suis daccord
PHA 1On pourrait avoir en grande partie quand mme

La figure de la certification se dcline ainsi selon une configuration temporelle. Le manuel
voque des plans daction, des actions damlioration proposer (plus particulirement pour
une Pratique Exigible Prioritaire) et dont la mise en place avant la visite sera valorise. Cest
donc une course contre la montre qui se joue pour lorganisation. Les membres de la cellule
qualit sont particulirement sensibles cette date limite. Cette dernire se prsente comme
un argument de poids pour justifier l'instauration de plans daction. Cette figure temporelle est
ds lors associe une dimension actionnelle : les limites temporelles seraient un impratif
laction.
101

Logiciel d'informatisation du dossier patient

299

La figure de la certification prend une seconde forme en tant quinstance extrieure


ltablissement. Lors de la runion Mdicament, un des participants fait cette remarque :
pour eux a a nexiste pas a na pas de valeur . Les eux ce sont les valuateurs de la
HAS, pour qui, sil ny avait pas de formalisation, les pratiques ne seraient pas lgitimes. Le
participant pose donc laccrditation comme des acteurs exprimant des principes auxquels il
faut se conformer. Dans ce commentaire, est mise en avant la diffrence de logiques entre les
experts de laccrditation et les participants. La figure de la certification est aussi une figure
de la diffrence.
Enfin, la figure de la certification prend une dernire forme dans les discours : elle sincarne.
A plusieurs reprises, le membre de la cellule qualit parle au nom des experts et de
laccrditation. Ils ne sont pas seulement voques, ils sont incarnes dans un phnomne de
ventriloquie (Cooren, 2010).
Extrait 16 : la figure de l'expert (runion Identito-vigilance)
44mn15
QUA 1 De toute faon ces documents faudra les fournir en preuve, comme on disait tout
lheure pour les PEPs ils vont aller bien gratter (.) les numros provisoires ils vont
vouloir savoir comment on fait, comment on les dtruit lorsque le patient vient
PHO Chaque fois quon dit quelque chose faut montrer le papier qui
QUA 1 Ah oui plus ben surtout pour plus pour les PEP102s encore que pour les
autres (.) l on va tre regard au microscope nest-ce pas S. ((sadresse au
praticien du laboratoire))
LAB L il parat que a va tre le peigne fin daprs ce que jai entendu
QUA 1 Oui oui cest out fait a
LAB Cest pour a qu la limite
QUA 1 Comment ?
LAB Je me pose la question sil faut tout mettre crie noir sur blanc mme les choses
qui ne sont pas trs, est-ce quil faut mettre que (.) les numros provisoires l je sais pas
parce quaprs ils vont dire
QUA 1 Oui mais la fois on ne peut pas ne pas le dire bon je suis daccord il faut pas
non plus il faut veiller ne pas tre trop exigeant envers nous (.) il faut quand mme
crire ce que lon fait a on ne peut pas ne pas le dire
48mn10
QUA 1((continue la lecture du constat)) ce logiciel permet le verrouillage de lidentit
et la recherche systmatique de doublons heu l je suis expert-visiteur je dis
comment ? Comment on fait ?(1) Y a des documents crits l-dessus ?
ADM 2 Oui la procdure de GAP103 oui
102
103

Pratiques exigibles prioritaires : critres particulirement surveills par la HAS


Logiciel qui permet la cration du dossier administratif du patient son arrive

300

QUA 1Le verrouillage de lidentit qui cest qui les fait ?


ADM 2 Ben cest partir du moment quand a a t cr dans le GAP
ADM 1 Moi je vais pas pouvoir aller modifier
ADM 2 A part le bureau des admissions personne ne peut modifier lidentit dun
patient
QUA 1 Y a des accs autoriss pour heu
53mn09
QUA 1 L si on met a ils vont nous dire, excusez-moi hein l je fais enfin je suis
lexpert l, je suis lexpert, on me dit : vous pouvez me donner tous les constats de
non-conformit que vous avez nots si on met a on cherche le
CAD = Bton pour se faire battre
Le recours la voix des experts permet au membre de la cellule de la qualit de donner plus
de crdibilit et dautorit ses propos. De plus, cela cre un sentiment de dramatisation, par
le portrait dexperts rigoureux et intraitables. Enfin, cela pose galement ces derniers comme
contraintes, comme opposants, ou en tout cas comme adversaires, desquels il faut se mfier et
auxquels il faut faire face.
Dans certaines runions, la certification est peu voque. Ce sont celles o les membres de la
cellule qualit sont absents. Seuls ces derniers dramatisent lenjeu de cette certification, peuttre parce quindirectement se joue la place de la qualit gestionnaire, et donc de leur travail,
au sein de ltablissement. Dailleurs, les animateurs des autres runions ignorent en gnral
le droulement global du processus de certification et sont incapables de rpondre aux
questions des participants. Ainsi la fin de la runion Sortie Patient, la personne qui anime la
rflexion se trompe dailleurs sur la date de la visite, ou lors de la runion Mdicament,
lanimateur ne sait pas quand il faut rendre le rapport.
Nous entrevoyons ici une dclinaison spcifique de la figure de la qualit comme norme. Le
processus de certification s'incarne par la mise en scne au sein des discours des actants qui le
constituent : date buttoir, experts. La temporalit est un paramtre important de la
personnification de la figure qualit comme norme : elle accrot la dimension inluctable du
processus d'valuation. Les experts, quant eux, sont prsents comme des agents extrieurs,
voire comme une menace au sens o, par leur fonction, ils peuvent dcider de l'avenir de
l'tablissement.
Toutefois, pour mieux cerner le travail de rgulation du sens entre texte local et texte global, il
est ncessaire, prsent, de se pencher sur la rdaction du rapport en lui-mme et de
s'intresser la figure qualit comme norme et la figure gestionnaire telles qu'elles sont
portes par leur plus strict reprsentant, le manuel d'accrditation (figures textualises de la
301

qualit) et telles qu'elles sont reprises par les participants des runions (figures nonces de la
qualit).

2. Rguler les reprsentations, rguler le sens : rentrer dans les


cases entre mallabilit et fixit des textes
Que deviennent les reprsentations de la qualit locales lpreuve de laccrditation ? Dans
cette partie, nous cherchons comprendre dans quelle mesure le texte local est dform au
travers du prisme de la certification. Le texte local n'est plus seulement travaill pour luimme, il l'est au regard de la focale de la certification, lorganisation sen trouve interroge
autrement.

2.1 Dconstruire lorganisation, trouver la qualit gestionnaire le


cas de la Runion Prise en charge de la douleur
Le manuel daccrditation offre un cadre particulier danalyse de lorganisation, un cadre qui
nest pas sans poser de nombreuses interrogations pour les participants de la runion. Les
critres dvaluation se prsentent comme des "lunettes", des lunettes grossissantes qui
focalisent lattention sur certains lments, et qui interrogent lorganisation selon une focale
particulire. A l'instar des travaux de Verbeek (Verbeek, 2006) sur le rle mdiateur des
objets techniques, nous pouvons apprhender le manuel comme support de phnomnes
d'amplification et de rduction de certains aspects de la ralit. Cette mdiation de la
perception s'accompagne d'une mdiation de l'action dans la mesure o le manuel facilite ou
entrave ( specific actions are invited while others are inhibited Verbeek, ibidem, p 367), ou
de manire plus gnral impose un script, quant une systmatisation de la qualit
gestionnaire.
Tout dabord, la redcouverte de lorganisation se joue l'occasion du recensement et de la
catgorisation de pratiques qui relvent dune politique qualit. Il sagit dune redcouverte
dans la mesure o les lments requis pour remplir le rapport demandent tre recherchs, ils
demandent un effort particulier de mmorisation et de recensement. Dailleurs, lanimatrice
de la runion lentame ainsi : l on est 82%, sur la premire lecture on tait 50% . Une
forte volution a donc eu lieu entre ces deux temps de rflexion : cette remarque souligne
combien au premier abord lorganisation nest pas apprhende selon les lunettes de la qualit
et le temps dappropriation que cela demande. Cela se joue sur deux plans : il sagit 1) de
requalifier des pratiques qui taient ralises sans savoir quelles relevaient de dmarches
qualit et 2) de travailler les pratiques montrant des dfauts du point de vue des dmarches
302

qualit. La redcouverte des pratiques passent donc par une catgorisation nouvelle des
pratiques (travail des reprsentations) et par leur dformation en pratique qualit (travail de la
pratique elle-mme et des cadres qui lencadrent).
Ce processus de dconstruction de la pratique se prsente comme un premier phnomne de
reformation, qui concerne aussi bien lorganisation (dplier lorganisation, analyser et
dcrypter le comment des pratiques) que les politiques qualit (intgrer cette logique de
pense). Ce travail sappuie sur plusieurs mouvements. Premirement, il sagit de
cartographier lorganisation, ses composants et leur prise en charge. Par exemple, les
participants se demandent qui gre les comptes-rendus des runions du C.L.U.D. (Comit de
LUtte contre la Douleurs), quels sont les rfrents douleur de tel ou tel service. Dans le
prolongement de cette cartographie de lorganisation, il est demand aux participants dtablir
les preuves de leur affirmation.
Extrait 16 : tracer l'utilisation des pompes et les seringues (runion Douleur)
54mn07
ANI Ltablissement en quivalent morphine par personne (2) donc aprs on avait
marqu on avait fait des trucs comme a, donc utilisation des rglettes et faut voir par
rapport au cadre est-ce que cest protocolis est-ce que cest valu, en nombre et
paisseur des seringues
STA Mais utilisation cest aussi
ANI Comptabilisation
STA Comptabilisation, vous avez des fiches ?
ANI Des fiches de traabilit des pompes ce que tu disais cest combien de pompes
achetes mais pas
PHA Sur les PCA104 on sait pour les patients qui sortent
()
ANI Daccord sur les PCA vous savez
PHA Pour les patients qui sortent pour les patients en retour domicile donc cest sous
estim
ANI Donc fiche de traabilit pour le PCA pour les domiciles, fiches de traabilit
pour le MEOPA105 a cest la pharmacie (2) aprs nombre nombre de PCA achets
()
ANI Donc cest pas mal dj, on a rempli un peu

Deuximement, cartographier lorganisation permet de redonner une cohsion et du sens
lorganisation videmment selon le sens de la certification. La qualit, au sens gestionnaire
du terme, en tant que dispositif dencadrement des pratiques, est, semble-t-il, difficilement
104

Patient Control Analgesia : pompes grce auxquelles l'opr contrle et s'administre lui-mme sa dose de
morphine
105
Mdicament antalgique

303

dterminable et accessible pour les participants. Ces derniers semblent dpasser par une
qualit qui sappuie sur un ensemble dlments parpills dans lorganisation (les comptesrendus, les statuts des rfrents douleurs, lactualisation des procdures, les rsultats
denqute). Ceci est rvlateur la fois de la complexit du dispositif qualit existant mais
galement de la difficult den avoir une vision actualise et exhaustive.
Troisimement, le manuel daccrditation, en mettant laccent sur certains critres, met en
lumire certains lments ce qui permet de relever, pour les participants, des dfaillances
certes mais aussi dapprendre de nouveaux lments. Ainsi, lanimatrice de la runion ignorait
que des formations existaient pour les cuisiniers ; ou encore les participants la runion se
sont aussi rendus compte que dans certains services, la douleur ntait ni value ni trace. La
rflexion dans le cadre des critres ne se porte donc pas seulement sur une recatgorisation de
lexistant (ce qui est), mais aussi sur la dtermination de faille propos de la qualit (ce qui
nest pas) selon la focale particulire de la certification. En tant que focale, que dispositif de
mdiation, elle pousse penser diffremment, voir les choses autrement, ou tout simplement
voir ce que lon ne voyait pas. Nous noterons que si elle consiste voir, elle pousse aussi
ne pas voir : mettre en lumire cest aussi mettre dans lombre dautres lments.
Extrait 17 : se rendre compte (runion Douleur)
12mn34
ANI a de toute faon X qui avait dit quy avait des brancardiers, cuisine des gens de la
cuisine, je savais pas a qui taient forms (.) euh ((lecture)) tous les ans une formation
sur la douleur est propose aux soignants heu a oui on le voit de toute faon a cest le
plan de formation qui est bon voil o y a des formations qui sont inscrits (.) tous les
ans le DU106 est propos donc en cours y a deux personnes l (.) formations et
informations sur la douleur sont ralises auprs des externes, donc cest la JAD, la
semaine douleur, la journe douleur (.) donc sur lutilisation du MEOPA107 donc a
cest vu
20mn04
ANI Deuxime action damlioration, systmatisation de la douleur et de sa traabilit
dans tous les services parce que en faisant le en faisant on sest rendu compte quen
radiothrapie et en radiologie il ny a aucune valuation sous forme de X dchelle de la
douleur et aucune traabilit, ce qui veut dire en gros quand le patient monte sur la table
sil est douloureux le manip va appeler linterne pour quil voie le patient, y a aucune
traabilit de tout a, donc lide cest de diffuser lvaluation qui aprs dans le service

106
107

Diplme universitaire de formation continue


Mdicament antalgique

304

est trs bien faite puisque lenqute IPAQH cest une enqute qui se fait tous les ans heu
a montr heu 90% je crois de bons rsultat, donc IPAQH 2008 heu

Quelles consquences cela a-t-il sur le texte local ? Il est, en premier lieu, mis jour. Cest
ainsi que la certification gnre un important travail de formalisation et de validation. Le
dispositif qualit local prexistant semble en dcalage : les procdures, les stratgies de prises
en charge ne sont pas formalises et les pratiques se drouleraient sans un dispositif qualit
adquat. La figure de la qualit prsente ici est ainsi gestionnaire dans sa dimension de
structuration dun encadrement de la qualit. Elle travaille le texte local principalement du
point de vue de sa mise jour et reste de lordre de lcrit (formalisation, rdaction). La
qualit des pratiques en elle-mme nest pas interroge. Or, lactualisation de lcrit impliquet-elle une actualisation des pratiques ?

2.2 Sous
valuation :
qualit gestionnaire ?

une

mconnaissance

de

la

Il est marquant de voir qu chaque runion, la premire valuation du dispositif qualit est
assez sous estime : les cotations sont faibles. Par exemple dans la runion Mdicament, ce
nest qu la relecture du rapport lors dune deuxime runion que les avis voluent : ainsi,
lors de cette runion, lanimateur de la runion rpte plusieurs reprises qu ils ont t
svres et de nombreux partiellement sont transforms en en grande partie .
Extrait 18 : se sous-valuer (runion Mdicament)
CHE 2 On a t un peu svre notamment avec lapprciation
CHE 2 Alors l nous avions t assez svres, javais pas touch si javais
CHE 2 Heu donc oui ? Pourquoi on avait mis des choses aussi svres ?
CHE 2 On tait parti pour la vision la plus svre quoi ctait la premire faon de
remplir
Ou encore dans la runion Douleur :
Extrait 18' : se sous-valuer (runion Douleur)
7mn18
ANI Si on reprend les critres ce quon a fait, ici lide cest de valider de manire
dfinitive et de complter ce ce qui na pas t complt (.) en sachant que que bon pour
ne pas avoir de de rserve il faut un peu plus de 80% donc l on est 82% pour la
premire lecture on tait 50% (.)

Il nous semble que cet cart de cotation entre deux tours de rflexion et dvaluation peut se
comprendre notamment par une connaissance non matrise dans sa globalit des dispositifs
305

qualit. Cela peut sexpliquer par la varit des lments qualit, leur parpillement, leur
connaissance approximative mais aussi par le fait que ces lments ne sont pas considrs au
premier abord comme relevant de la qualit. Lvaluation implique un effort de structuration.
Cette tendance la sous-estimation traduirait une faible appropriation de ces lments. De ce
point de vue, la qualit gestionnaire prsente dans l'tablissement (les procdures, les
dispositifs qualit) est peu matrise par le personnel. Le manuel permet une sensibilisation
nouvelle et force de la qualit gestionnaire.
Il est noter l'aspect instrumental de cette quantification : puisqu'il parat ncessaire
d'atteindre 80%, le personnel va se dbrouiller pour cela soit effectif. D'une certaine manire,
il apprend de manire progressive la faon dont on peut amnager le rendu des pratiques pour
le conformer au cadre. Nous dvelopperons cette perspective de manire plus approfondie
dans la sous partie 4.2 p 58.
Lorganisation est reconfigure selon la figure de la qualit gestionnaire de la certification. Le
texte local se plie ce nouveau monde de management des pratiques, qui recatgorise les
pratiques et leur mode d'encadrement. Ce jeu de dformation repose sur des phnomnes de
dconstruction et de reconstruction du texte local.
Si le texte local est sujet de multiples questionnements, le texte global l'est tout autant,
comme nous allons le voir dans la partie ci-dessous. Ces interrogations se distinguent par leur
varit : elles portent sur la comprhension du manuel, sur l'appropriation de sa logique mais
galement sur les enjeux qu'il peut engendrer cette fois-ci d'un point de vue local. Le texte
global demande des formes dexplication, certes, mais le travail rflexif ne s'arrte pas l ; il a
des consquences sur l'action au sein de l'organisation et ainsi reconfigure le texte local.

3. Quand le manuel pose des interrogations : travailler le texte


global et la figure gestionnaire de la qualit
3.1 Comprendre le manuel : mettre en forme la pratique
Le manuel nest pas sans poser des interrogations aux participants. En premier lieu, de
nombreuses questions sont suscites quant linterprtation du critre (quest-il signifi ? sur
quoi doit-on se focaliser et mettre laccent ?) - une interrogation qui nest pas sans
consquence pour la cotation.
Extrait 19 : comment rpondre au critre ? (runion Sortie Patient)
13mn10
306

CHE ((lecture critre)) Les informations ncessaires la continuit de la prise en


charge sont transmises aux professionnels daval dans les rgles de confidentialit.
(2)
INF Pas forcment
SEC Oui pas toujours cest ce que jallais dire
ASS Si cest anonyme les transferts dans les maisons de repos on met pas le nom
INF Ah bon
SEC Mais je suis pas sure que a soit fait dans tous les secteurs
ASS On met que la premire lettre
INF =Quand jenvoi l'HAD108 je suis dsol je mets le nom
CAD 2 = Quand tu faxes 10 pages et que le nom est marqu plusieurs fois
SEC Et mme sur le service jour, je, voil quoiqu' ils fassent, le courrier lHAD cest
rarement anonymis puisquon sait que cest directement lHAD
INF Sauf quon a le numro de fax
SEC Et oui
INF Normalement cest les trois premires lettres mais en mme temps on est tenu
lidentitovigilance enfin moi je fais attention bien faxer le prnom du patient
CHE Y a peut-tre deux aspects dans la question cest cest quest-ce qui est le plus
important cest les informations sont transmises, a cest une premire chose, et
deuximement dans les rgles de de confidentialit, heu et est-ce quon entend dans
les informations ncessaires la continuit de la prise en charge, parce que si on
regarde les deux items suivants cest Les documents ncessaires son suivi sont
remis au patient. et Un courrier de fin dhospitalisation est transmis aux
correspondants daval dans les dlais rglementaires. heu quest-ce quon met
comment on comprend les informations ncessaires la continuit de la prise en
charge, cest--dire que le patient va sortir finalement avec des informations
mdicales et des informations (.) paramdicales, on lui fait la toilette trois fois par jour
on lui change le patch toutes les trois heures a cest pas forcment contenu dans le cest
pas forcment contenu dans le courrier
CHE la pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value (2) cest
vachement dur valuer, jenvoie monsieur Soussens est-ce quil est content est-ce
que ctait le truc adapt est-ce que ctait le bon endroit
SEC Comme a loccasion tu peux de poser la question
INF Mais rien est valu (.) moi jaurais tendance dire non l
CHE Comment
INF Comment valuer a ?
CHE Comment valuer ?
INF Parce que cette pertinence l elle est par rapport quoi ? Elle est par rapport
la demande du patient ou par rapport la demande mdicale ?

108

Hospitalisation Domicile

307

Quest-ce que vous comprenez ? , Quest-ce que a veut dire ? : sinterrogent les
participants.
Extrait 20 : comprendre le manuel (runion Douleur)
16mn17
ANI Donc les actions comment vous le comprenez l ? Parce que on stait on stait
questionn sur lintitul des formations/des actions sont mises en uvre dans les
secteurs dactivits (3) on avait eu des difficults le remplir (4) comment vous le
comprendriez ? (6) je sais pas comment vous le remplieriez ? Donc nous on a mis pour
les actions les actions correctives et aprs les actions en terme de de recherche, heu y a
deux essais prvus ?
ANI Quest-ce quon fait comme action ? des formations/des actions sont mises en
uvre dans les secteurs dactivits. Comment tu le comprendrais ? Comment tu le
verrais, toi ((s'adressant au statisticien)) ?
STA Ce que vous fates pour la douleur lintrieur de ltablissement (2) et puis les
actions qui ont t en place donc par exemple (brouhaha) dans tous les secteurs,
exprimentation
ANI Quest-ce quon a pu mettre en place
ANI Alors y a un critre que je nai pas su remplir enfin que nous navons pas su
remplir heu Les responsables des secteurs dactivit sassurent de lappropriation et de
lutilisation des outils par les professionnels. oui mais cest vrification sur quoi ? On
sest pos des questions on vrifie sur quoi sur heu les rglettes ? Lutilisation des
rglettes ? Sur X ?
MED Si tu mets le X109 sur la X110 cest pas systmatique ?
ANI Oui mais l le responsable qui sassure de lappropriation de loutil et de
lutilisation de loutil
MED Il sassure que les informations son reportes sur le dossier non ? Enfin je sais pas
ANI Ce que tu veux dire cest que
MED Ben le cadre si de temps en temps il regarde le dossier pour voir si les infirmires
marquent le suivi le suivi de lchelle de douleur sur mais avec LINF a va tre plus
simple a
Leurs interrogations se prolongent propos des catgories suggres par le manuel (politique,
mise en uvre et valuation). Dans les extraits suivants, les participants se demandent
comment catgoriser lutilisation de planning : est-ce de lordre de la politique, de
lorganisation ? Est-ce un lment qui se situe avant laction ou est-ce lui-mme une action ?
Extrait 21 : o classer la question du planning ? (runion Identito-vigilance)
109
110

Terme mdical non compris


Terme mdical non compris

308

6mn43
LAB Ce que vous avez dit cest une mise en uvre cest quand mme plus une mise
en uvre quun truc de prvention
CAD 1 Pour moi cest une organisation qui permet de fiabiliser encore plus
lidentification
RAD [Je suis daccord]
CAD 1 [Pour aller] jusquau bout lorsquil y a des changements de salle des patients
pour des questions dorganisation au bloc heu y a deux personnes qui sont habilites
les faire
ADM 2 Cest valable pour la radiothrapie
RAD A part que nous on la pas
ANAP On va aussi en avoir en anapath111
QUA 1 Parce que cest une zone entre guillemets risque enfin moi pour moi cest
une organisation bon on tait dans la politique on est quand mme dans la
politique
ADM 2 Daccord
QUA 1 Est-ce que est-ce que dans la mise en uvre on le retrouve ? Est-ce que
vous vous retrouvez dans les critres quils ont nots par rapport cette mise en
uvre l ou est-ce quon le garde dans lorganisation et les moyens ?
RAD Ben non cest les vrifications aprs la mise en uvre cest des vrifications
donc l cest lorganisation
QUA 1 Voil pour moi cest un moyen
CAD Je pense aussi
QUA 1 Hein (.) lorganisation cest heu bon effectivement la cellule
didentitotvigilance enfin heu
19mn20
LAB Moi jai not la formation du personnel administratif mdico-technique une
sensibilisation sur je sais pas si
QUA 1 Oui oui est-ce que cest dans la politique ? Oui ? Cest dans la politique ou
dans les autres critres ?
ADM 1 Cest dans celui dont on sest occup je pense
QUA 1 Dans le E2 ? ((lecture du constat E2112)) est-ce que tu es daccord Pierre, on le
garde l ?
LAB Oui oui
QUA Vous lavez mis l ?
Si la question se pose de faire entrer le texte local dans les cases du manuel de certification,
fournir les preuves du dire est galement problmatique. Comment prouver le faire ?
Extrait 22 : la question de la preuve (runion Sortie Patient)
111
112

Anathomopathologie : examen d'un prlvement au miscroscope


Rfrence la colonne 2 des critres, colonne "mise en uvre"

309

CHE ((lecture critre)) Le patient et son entourage sont associs la planification et


la prparation de la sortie ou du transfert
INF Oui
SEC Oui
INF Forcment
CHE En principe oui
INF Je vois pas les failles quon pourrait avoir
SEC On a mis oui
INF Oui mais sans preuve
CHE Si on y rflchit comment est-ce quon pourrait, est-ce que je sais pas, est-ce
quon aurait un moyen de voir de voir quelque chose par rapport a ou pas ?
CAD 2 Ltat clinique cest marqu sur le dossier par les infirmiers
CHE Oui ventuellement on peut faire le lien avec le on peut faire le lien avec le
INF Dans la fiche de sortie
CAD 2 Ils te mettent oui cest vrai quils dtaillent pas
INF Sur la fiche de sortie normalement tu values
CHE a sest pas fait cest pas fait systmatiquement
ASS La sortie elle est automatiquement mdicale
CAD 2 Oui cest forcment forcment valid par un mdecin
ASS Et si la personne sort contre avis mdical ils ont un complter non
CHE Oui oui sils sont contre avis mdical, oui mais l, cest pas tellement, cest pas
tellement la question cest pas tellement lautorisation mdicale de sortir, mais est-ce
que un MS4 on lui dit rentrer chez vous et un MS0 on lenvoie en maison de repos
INF Cest un critre de scurit
CHE On peut on peut aussi ne pas avoir dide particulire sur la faon dont on va
le justifier de toute faon y a on a une runion la semaine prochaine ? Oui on a une
runion mercredi prochain voil avec les responsables du groupe du chapitre 2 sur
la prise en charge du patient voir aussi ce quils disent, dire voil on a rpondu oui
mais a va de soi mais on sait pas trop on sait pas trop comment est-ce quon peut
le justifier quoi
Si dterminer une cotation est une premire difficult, prouver ses dires en est une seconde.
Pour les participants, la pratique relve dun faire, il semble donc difficile de prouver un faire,
si ce nest quen tant sur place pour lobserver. La preuve est dans lacte mme. Or, pour la
qualit gestionnaire, prouver revient pouvoir avancer des rsultats crits qui attestent de
lencadrement de la pratique. Ce sont deux logiques diffrentes que les participants doivent
concilier et qui ne renvoient pas une mme approche de la pratique et de sa qualit : la
premire centre sur le faire sous-tend que lon ne peut prouver une pratique de qualit
dans la mesure o cette dernire est une dimension de la pratique elle-mme, la seconde
estime quil y a qualit par le fait mme que des rsultats attestent de lexistence de la
310

pratique. La premire repose sur le savoir-faire et sur lactivit mme, la seconde sur des
rsultats chiffrs. Or la premire est parfois insaisissable par la seconde. Ceci s'expliquerait
par les reprsentations diffrentes auxquelles renvoie la qualit : la qualit gestionnaire
rfrerait une pratique standard formalise, alors que la qualit comme valeur
professionnelle renverrait un idal qui laisserait une place particulire l'adaptation aux
situations singulires. La qualit, du point de vue de la qualit gestionnaire, s'appuie sur des
rsultats, savoir une dimension fige ; a contrario, la qualit du point de vue de la qualit en
valeur, suppose le l'adaptation, savoir le mouvement et l'ajustement. Cette question de la
preuve mne dailleurs plusieurs fois au cours de la runion une impasse.
Si fournir des lments de preuve soulve des interrogations, lvaluation (la colonne 3) est
galement problmatique. Elle est dabord prsente comme tant le pire critre.
Premirement, elle soulve des questions que les participants ne staient jamais poses.
Extrait 23 : la question de l'valuation comme "pire" critre (runion Sortie Patient)
18mn18
CHE Heu ensuite maintenant nous sommes dans lvaluation amlioration La qualit
de la transmission des informations ncessaires la continuit de la prise en charge en
aval est value
INF La qualit est value ?
SEC La qualit est value
ASS La transmission
CHE Alors a le E3 cest le pire ((rires))
SEC On aurait d faire la runion ce matin ds 9 h
CHE En permanence on te demande si tu values ce que tu fais alors
INF Alors la qualit de la transmission des informations ncessaires la qualit on peut
pas
CHE Si si on peut dire quon la valu, comment on peut dire quon la valu ? Par le
biais de lenqute que lon a fait partir aux mdecins gnralistes
SEC Par les questionnaires
CHE la pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value (2) cest
vachement dur valuer, jenvoie monsieur Soussens est-ce quil est content est-ce
que ctait le truc adapt est-ce que ctait le bon endroit
20mn13
SEC Comme a loccasion tu peux de poser la question
INF Mais rien est valu (.) moi jaurais tendance dire non l
CHE Comment
INF Comment valuer a ?
CHE Comment valuer ?
INF Parce que cette pertinence l elle est par rapport quoi ? Elle est par rapport la
demande du patient ou par rapport la demande mdicale ?
311

CHE Non non cest global est-ce que on a bien fait, voil est-ce quon a bien fait
denvoyer la maison de repos ?, est-ce quon a bien fait de le mettre en HAD ?, a
sest super mal pass il est revenu
INF Ce comit l aussi on en parle de lorientation
SEC Oui ?
ASS Les difficults quon a
INF Cest fait pour a ce comit l
CHE Oui mais est-ce que est-ce que on peut dire qu travers de comit il y a value la
pertinence des orientations de sortie ?
Deuximement, comme le souligne lextrait ci-dessus, l'valuation renvoie une
formalisation qui suppose une pratique organisationnelle, laquelle rompt avec une valuation
occasionnelle, quotidienne qui relve plus de la remarque que dun constat officiel.
Troisimement, valuer pose la question de la manire de raliser cette valuation. Tout
comme pour llment preuve, les participants sinterrogent sur la possibilit dvaluer le
faire, un faire qui chappe dautant plus lvaluation quil va de soi , ou que a tombe
sous le sens . L encore il sagit dintgrer lapprhension de la pratique dans un mode de
pense qui cherche tracer, cerner le moindre lment. Cette apprhension est dautant plus
difficile que lvaluation ne garantit pas pour autant que les choses soient fates. Dune
certaine manire, le faire chappe lvaluation.
Performer la figure de la qualit gestionnaire est, en premier lieu, linterroger. Linterroger
cest aussi la performer. Par ce jeu, les participants, certes, sapproprient cette nouvelle forme
de qualification, d'apprhension et de management des pratiques et de l'organisation, mais ils
en questionnent galement les limites. La figure de la qualit gestionnaire doit faire sens pour
les participants : en cela, ils lui attribuent une interprtation, mais une interprtation qui la
reconfigure. La figure les guide, ils guident la figure. Le texte global marque petit petit de
son empreinte la structuration du texte local de la qualit. La figure gestionnaire globale est
mise en scne par les interrogations quelle soulve.

3.2 La figure de la qualit norme : lcriture entre engagement et


pari le cas de la runion Identitovigilance
La figure de la qualit gestionnaire ne joue pas seulement sur une recatgorisation du texte
local. Elle trouve son prolongement dans un travail du texte de lorganisation au niveau
actionnel. Le texte intermdiaire est la promesse dun texte local futur de la qualit
gestionnaire. Lvaluation devient engagement. La cotation est alors llment nodal entre le
texte global et le texte local, au cur des interrogations des participants.

312

Les interrogations des participants de la runion Identitovigilance illustrent combien svaluer


revient aussi jouer sur les temporalits entre linscription dun prsent, et lanticipation dun
futur.
Extrait 24 : charte didentification pas formalise : mettre oui ? (runion Identitovigilance)
13mn20
QUA 1 Alors cest la charte didentification et ce que prconise le X l cest davoir une
autorit de gestion des identifications une A.G.I.113 on en a dj parl dans la cellule
didentitovigilance et une cellule didentitovigilance et que les missions pour chacune
soit bien prcises (.) Jai vu monsieur Renaud114 plusieurs reprises pour quil cre son
autorit de gestion des identifications, alors elle est dj cre, cest pas formalis mais
cest toujours pareil reste le dernier petit bout, et surtout quil mette en uvre la charte
didentification enfin quil mette en uvre quil formalise aussi la charte
didentification qui est dj applique depuis de nombreuses annes mais qui est pas
crite, voil comme voudrait la HAS, en fait il manque toujours les 20 derniers % faire
et qui sont les plus longs mettre en uvre. Je lai vu en dcembre je lai revu dbut
fvrier je vais revenir le voir quon finalise cette charte didentification a cest la vraie
politique didentification en disant en plus on a de quoi dire puisque y a dj
pratiquement tout fait avec le GAP115, aussi y a beaucoup dinformations sur justement
l ce que tu parles la procdure de rapprochement didentit, on questionne le patient
sur un certain mode savoir sil est dj venu ?, sil est ancien ?, et sil est ancien
rechercher son dossier sur certains certains certains critres prcis, donc cest
pratiquement fait il suffit de dire voil la charte didentification (.) je pense quil faut
crire l la charte didentification est dfinie tablie, jespre pouvoir faire quelle soit
dfinie ou formalise avant que les experts viennent parce que a fait dj plus dun an
que je demande
LAB Autrement dit dans lorganisation on peut dire quy a une charte de
QUA 1 Voil
((brouhaha))
QUA 1 Alors justement le comit de pilotage aussi a peut nous tre utile
ADM 1 Oui
QUA 1 Pour dire bon quest-ce quon attend l ?, pourquoi cest pas fait ?, moi je peux
le dire la charte didentification on peut crire a a va nous servir a va faire
CAD Oui pour faire avancer
QUA 1 Oui oui cest pas formalis ils vont dire pourquoi
ADM 1 Cest monsieur Renaud116
QUA 1 On peut crire a la charte didentification est dfinie mais totalement
formalise si vous tes daccord ?
113

Autorit de Gestion des Identifications


Directeur du Systme d'Information de l'tablissement
115
Logiciel qui permet la cration du dossier administratif du patient son arrive
116
Directeur du Systme d'Information de l'tablissement
114

313

ADM 1 Oui
CAD Donc on a mis oui mais tant que cest pas fait cest pas oui
QUA 1 Ou alors on crit est formalis et on met en plan daction
CAD A ce moment-l
Qua 1 Cest un petit plan daction mais enfin il est important parce que a fait un
moment que je narrive pas le
Extrait 24' runion 2
28mn12
QUA 1 Oui demain pour les PEPs ils vont dire quest-ce que vous avez comme action
ou plan damlioration ? Moi je lui ai dit Philippe117 cest pas un vrai plan daction
comme on lentend nous cest--dire heu chance a a a bon y a le projet qui est
cours cest parallle et a va alimenter tout a bien sr, mais heu jai dit jai plein de
petites actions damlio du genre, je lui ai dit, la charte didentification qui est pas
formalise, la formation bon et cest tout
CAD Et quest-ce quil a dit Philippe ?
QUA 1 Il me dit moi je vous mets A parce que hier lautre fois on avait B je lui ai
dit mais attends
CAD Il reste des trucs faire ((rires))
QUA 1 Si tu veux lui il a le regard tout fait extrieur il a fait plusieurs dautres
tablissements et l il tait la Runion dans un C.H.U. il me dit mais enfin si tu te mets
pas si vous pas tu si vous ne vous mettez pas A l je vois pas o vous pourrez mettre A
moi je dis entre (.) on sait trop ce quil y a encore faire alors
En premier lieu, les cotations posent la complexe question de ladquation dun vcu une
catgorisation. Dans les extraits ci-dessus se distinguent deux formes dinterrogation quant
la cotation : celle de la temporalit, celle de la notation mme. La premire renvoie au
problme danticiper une cotation : comment coter A dans la mesure o tout nest pas encore
abouti ? A linverse comment ne pas coter A si les mesures en suspend sont rendues effectives
pour la visite daccrditation ? Toute lhsitation repose sur cette suspension voire ce
suspens du potentiel devenir des mesures qui restent mettre en place. Parier sur ce devenir
comporte un risque : cela revient sen remettre dautres acteurs et placer sa confiance
dans des ressources qui ne dpendent pas de soi. Une fois crite, la cotation engage
ltablissement ; elle linscrit dans un respect du faire par rapport au dit. Ce respect nest pas
anodin, il met en jeu la crdibilit de ltablissement qui nen sera que plus sanctionn en cas
de mensonge. Toute lhsitation des participants reposent donc sur la possibilit de prendre ce
pari, et de pouvoir engager lorganisation. Par cet crit, lensemble des participants statuent
sur un prsent non accompli, un tat de faits non accompli, dans quelle mesure peuvent-ils

117

Rfrence QUA 2, chef du service Qualit

314

sengager, sengager au nom de lorganisation, sengager pour les personnes qui doivent faire
le reste des actions manquantes ?
La deuxime interrogation, que lon retrouve dans les extraits 24 et 24', porte sur ladquation
dune cotation une ralit. La discussion sur la cotation en A soulve le problme de la
valeur de cette note A . Pour Philippe, lorganisation mrite A sur ce critre vu toutes les
actions mises en place. Ce qui fait dire aux autres membres de la cellule qualit : si vous vous
ne mettez pas A, alors quen est-il des autres tablissements ! Or, pour le membre de la cellule
qualit qui anime la runion : On sait trop ce quy faire . Ce quoi les participants
renchrissent quil y a en effet des situations qui ne sont pas encore optimales au sein de
ltablissement. Nat donc le dilemme suivant : comment sattribuer la note de A quand on
connat le chemin quil y a encore parcourir ? Le membre de la cellule qualit est dans ce
dcalage entre une cotation maximum qui ne signifie pas une situation maximum. L encore il
sagit dun pari : valuer selon certaines exigences dans une confrontation de ses propres
exigences et expriences. Mettre A ne reviendrait-il pas se satisfaire dune situation qui ne
lest pas ?
Les questionnements suscits par la certification sur ces formes d'engagement traduisent un
aspect du travail d'organisation : la mise en adquation du texte local avec lcrit du texte
intermdiaire. Il s'agit d'un pari sur la modification et les possibilits dvolution du texte
local. La figure de la qualit ici prsente est celle de la norme, en lien avec la figure
gestionnaire : parce que la cotation est soumise une valuation des experts de la HAS, la
qualit norme configure une forme dengagement sur le texte local. Le texte intermdiaire
relie ainsi actionnellement texte global et texte local.
Jusqu prsent, nous avons tudi les diffrentes figures de la qualit, interroge, travaille,
"figure" par le personnel. Cette figuration relve dune appropriation des logiques de la
qualit gestionnaire, en tant que mode de rorganisation et d'valuation des pratiques selon
des principes de formalisation et de standardisation. Le texte local aussi bien que le texte
global sont soumis des interprtations. Toutefois, le travail du sens observ prend une
nouvelle forme dans la performation de la figure de la qualit norme centre sur la
dimension valuative du processus de certification - que nous allons tudier maintenant : 1)
cette dernire est la fois travaille pour elle-mme au dtriment des autres figures, telles que
la qualit gestionnaire, 2) elle est reconfigure et transforme pour sadapter au texte local.
La cotation est encore une fois au cur dune conciliation du texte global avec le texte local,
mais cette fois-ci au profit de ce dernier.
315

4. Quand lvaluation prend lascendant : une performation


stratgique de la figure de la qualit comme norme
La figure de la qualit comme norme prend certains moments l'ascendant sur les autres
figures de la qualit deux niveaux : l'valuation dans sa reconfiguration stratgique et
symbolique.

4.1 Evaluer : prserver un cot


Si les participants cherchent se conformer aux processus de description et dvaluation
suscits par le manuel, il arrive que le processus dvaluation soit privilgi. Lvaluation
prend lascendant. Ainsi, dans lextrait suivant issu de la runion Douleur, un des participants
sinterroge sur le cot quimpliquerait une cotation en partiellement .
Extrait 25 : valuer l'valuation, jouer stratgique (runion Douleur)
44mn43
ANI Donc ce quon a rpondu l, dans les services dhospitalisation traditionnel
((reprend la dernire version)) dans les services dhospitalisation traditionnelle
actuellement lvaluation de la douleur chez les patients non-communiquant nest pas
protocolis, un travail est en cours de ralisation donc voil il va falloir sy mettre (.)
()
MED Donc ts rpondu non
ANI Jai rpondu partiellement en sachant que on peut rpondre oui, a cest fait
totalement, en grande partie, partiellement ou non ou non applicable, alors cest
applicable, non heu
MEDCcest pas compliqu faut dire montrez moi lchelle de Lopus
ANI Oui dici l a sera mis en place
MED Bon alors tu mets oui alors ((rires))
ANI La question cest est-ce quon le laisse en partiellement ou en grande partie
MED Et combien a te cote de mettre non ou partiellement ?
ANI Si je mets non je suis en-dessous je pense de 82% je suis 77%, si je mets en
grande partie je suis 86% au lieu de 82%
MED On mets pas non
ANI Surtout quil faut pas tre moins de 80% pour pas tre
AUT Pour pas avoir de
ANI De rserve, de recommandations toute faon on va en prendre
Ds le dbut de la runion, la cotation est prsente non comme un moyen pour tablir un
jugement sur la situation de ltablissement concernant la prise en charge de la douleur, mais
comme un but : il faut tre en B pour ne pas avoir de recommandation. La rponse au critre
se fait donc par rapport au chiffre de 80% qui correspond la cotation B.
316

Extrait 25' : valuer l'valuation, jouer stratgique (runion Douleur)


7mn18
ANI Si on reprend les critres ce quon a fait, ici lide cest de valider de manire
dfinitive et de complter ce ce qui na pas t complt (.) en sachant que que bon pour
ne pas avoir de de rserve il faut un peu plus de 80% donc l on est 82% pour la
premire lecture on tait 50% (.)

La cotation relve d'une qualit-norme, en tant qu'outil d'incitation la conformation utilis
par la HAS. La focalisation du personnel sur cette dernire gnre une rappropriation selon
laquelle la cotation n'apparat plus comme un moyen d'valuation permettant, dans un second
temps, de rflchir sur la mise en place d'un dispositif qualit, mais comme un but en soi. La
figure norme prend le pas sur la figure gestionnaire ; le fait dvaluer, le fait dcrire pour
crire, prime. Le dispositif qualit est actualis pour se conformer aux exigences de la HAS et
pour assurer une bonne cotation, et ainsi une bonne valuation. La mise en place du dispositif
qualit acquiert de ce fait une double fonction : 1) assurer un encadrement des pratiques
selon une approche gestionnaire, mais aussi voire surtout - 2) assurer une bonne valuation
de l'tablissement. Le processus de certification est alors considr comme but, pour luimme, et non comme aide la mise en place dun dispositif qualit. Le texte global, dans une
certaine mesure, est travaill de manire autonome.

4.2 Rguler le sens : lajustement par la cotation, fixit et


mallabilit du texte intermdiaire le cas de la runion Qualit
Nous avons observ diffrents effets de formation et de dformation des textes local et global.
La focalisation des participants sur la dimension valuative de la certification les incite alors
dformer mutuellement des textes locaux et globaux mis en interaction par le biais du texte
intermdiaire que reprsente le rapport.
Nous prenons ici lexemple de la runion Qualit, fortement rvlatrice des effets de sens et
dajustements quune cotation insatisfaisante peut gnrer. Le manuel pousse crer une
reprsentation, une image de lorganisation, une narration qui doit faire concider la ralit de
lorganisation perue, la reprsentation que lon en a, avec celle que lon veut vhiculer. La
question de ladquation entre la ralit perue par le personnel et la reprsentation quen
donnent les cotations pose le problme de linteraction entre un texte global et un texte local.
Nous assistons un travail de rgulation du sens. Deux mouvements sont en tension : faire
rentrer lorganisation dans les cases de la qualit norme mais aussi faire en sorte que les cases

317

retranscrivent une reprsentation de lorganisation satisfaisante pour le personnel. Nous avons


dj observ le premier mouvement, penchons nous sur le second.

4.2.1. Travailler
reprsentations

le

texte

intermdiaire ou

faire

concider

les

Se conformer cest aussi mettre en forme ou plutt se mettre en forme. Dans lexpression se
conformer il sagirait de ne pas oublier limportance du se . Si les membres de la cellule
cherchent appliquer le cadre du manuel lorganisation, les effets de fluctuation de sens
peuvent aussi tre inverses : le rapport peut aussi se former selon la ralit organisationnelle.
Ainsi nous voulons signifier que la mallabilit du sens ces fluctuations de sens peut aussi
sapparenter un jeu avec le cadre. Ds lors ce dernier nest quun point dappui et non un
point dancrage.
Extraits 26 : dformer le cadre (runion Qualit)
27mn32
QUA 1 Et utilisent toutes les comptences heu ? ((fait rfrence un critre)) vous tes
srs quelles sont toutes utilises et nommes ? Parce quil nous en manque encore des
experts
QUA 3Aaaaaa oui mais bon l cest pas notre
QUA 1 Oui mais cest pour savoir si
QUA 3 Oui tas raison parce que Julie118 pense aux experts en risque informatique
QUA 2 Daccord il en manque
QUA 3 Boudu con la douille tas vu ? Attends tu mets oui en grande partie et en
grande partie
QUA 2 Tu passes en C
QUA 3 Tu prends C
QUA 1 Ben je sais pour la PEP identito
QUA 2 Si on met oui en E3 on passe 85 (.) non mais attends
QUA 3 Non mais cest oui le E2 cest oui
QUA 1 Oui oui
QUA 2 Dans le plan damlioration part la visite il faut marquer complter la
liste des
QUA 1 Voil dici l faut la finir cest a quil faut faire
34mn42
QUA 3 Ben cest prvu (.) moi je pense que tes largement en A plus l
QUA 2 Oh oui
QUA 3 Non mais combien dtablissements ont fait lAMDEC119 sur lidentito ?
118

Rfrence QUA 1, charge qualit


Analyse des Modes de Dfaillance, de leur Effet et de leur Criticit : mthode de quantification des risques et
he leur hirarchisation en fonction de leur criticit

119

318

QUA 1 Non mais ce qui nous posait problme cest tous les trucs ((lecture))
priodicit dfinie nananna
QUA 3 Et si le fait que tu fasses une ANDEC toutes les tapes
QUA 1 Oui daccord mais faut que je dfinisse une priodicit
QUA 2 Ce quil va falloir comme travail cest reprendre toutes les colonnes E3 et voir
quest-ce que a va faire en termes dvaluation continue
43mn15
QUA 3 Vous avez quoi la comme cotation pour
QUA 1 On avait commenc par en grande partie pour le premier E2 et en grande partie
pour le troisime E2 et partiellement pour le E3 et l on tait trs mauvais
QUA 2 Vous tiez en C ?
QUA 1 Oui
QUA 2 Ah non
QUA 1 L on a dit cest pas possible
QUA 3 Tu te rends compte avoir un C sur lidentitovigilance !
QUA 2 Non mais tas vu la cotation ?
QUA 3 Incroyable
QUA 1 Ben justement a nous a bien fait ragir en disant bon on reprend
QUA 3 Vous avez mis oui partout en fait
QUA 1 Sauf le E3 partiellement
QUA 2 Oh cest en grande partie le E3
QUA 3 Cest lequel ?
QUA1 Celui-l on tait pas tout fait daccord mais on est trop svres
QUA 3 Cest le dernier ?
QUA 1 Oui
3mn42
QUA 3 ((lecture critre)) Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est ralis
priodicit dfinie hum hum on peut dire oui mme si elles sont pas ralises pas
rellement suivies
QUA 1 Cest pas priodicit dfinie
QUA 3 Eh ben une fois par an en Comit de gestion globale des risques
(2)
QUA 1 Ben oui
QUA 3 On peut dire a ou cest en grande partie
QUA 1 Ben attends si tu fais l moi a me pose pas de problme de dire oui
()
QUA 2 Si on met en grande partie on est en B si on met partiellement on reste en B
QUA 3 Partiellement
QUA 2 Partiellement cest pas structur on na pas rflchi lvaluation de
QUA 1 Si on met partiellement a va faire C ?
QUA2 B
QUA 1 Ah B quand mme ah
319

QUA 2 On est 84% mme si on met en grande partie partiellement pour la


formation on reste en on reste en B donc a marche
QUA 3 Cest bon

Dans ces extraits, une premire cotation par les membres de la cellule aboutit un rsultat non
satisfaisant pour eux. La reprsentation vhicule ds lors par la cotation savre incohrente
avec limage quont les participants de lorganisation et de la situation du dispositif qualit.
La cotation, si elle reprsente une qualification de lorganisation comme lment valuatif,
doit aussi entrer en concordance avec la vision de ceux qui svaluent. On voit ici toute sa
dimension subjective. Une premire cotation savre dcevante ou exagre (pour le cas de
QUA 1 qui ne veut pas se mettre A) ; partir de l le processus sinverse, les membres de la
cellule partent de la cotation quils jugent la plus cohrente pour retravailler aprs le texte de
lorganisation. Si la cotation se prsente comme un point fixe dvaluation, sa fixit est toute
relative aux participants noublions pas que cest une auto-valuation. Les participants
construisent leur propre fixit selon une certaine mallabilit. La mallabilit du texte se
traduit par la capacit des participants proposer plusieurs interprtations partir des mmes
lments selon les rsultats de jugements valuatifs. Par exemple, ils gardent "partiellement"
dans la mesure o la cotation reste bonne, mais ils passent de "partiellement" "en grande
partie" sur la priodicit dans la mesure o elle fait tomber en C la cotation. Tu te rends
compte avoir un C sur lidentitovigilance ! : lexclamation est rvlatrice de limage que se
donne le qualiticien du travail sur lidentitovigilance : par consquent, la cotation est
modifie.
Cette mallabilit peut aussi se transformer en une manipulation stratgique des lments.
Dans lextrait sur la question de la priodicit, nous voyons comment une situation peut tre
tourne dune certaine manire de faon pallier une critique : il ny a pas de priodicit
dfinie ( QUA 1 oui daccord mais faut que je dfinisse une priodicit ), les membres de la
cellule vont essayer de la crer dans la rdaction du rapport en sous-entendant que des
runions sont prvues intervalle rgulier, ou encore par lexemple du qualiticien qui cherche
justifier labsence daction sur laxe risque identitovigilance en radiothrapie car cest rcent
( QUA 3 en mme temps cest suffisamment jeune si tu veux pour que moi par exemple
lidentitovigilance en radiothrapie on avait pas estim que ctait un objectif prioritaire pour
cette anne mais dans mon programme de qualit de radiothrapie je peux linclure pour 2010
tu vois et l je pense on rpond on rpond au critre ). Il se prsente ici un jeu assez subtil de
la norme qui est assez souple pour pouvoir laisser place un contournement mais qui en
320

mme temps favorise une internalisation de l'exigence que les acteurs vont chercher mieux
satisfaire.

Lors de certaines runions, cette dimension stratgique est faiblement prsente. Le souci des
participants est de fournir une cotation conforme la ralit telle que vcue. Dans lextrait
suivant, le personnel cherche tablir une cotation raisonnable, au sens o elle ne trahit pas le
texte local. Le texte intermdiaire se prsente alors comme un reflet conforme lorganisation
perue.
Extrait 27 : rendre compte d'une ralit (runion Sortie Patient)
25mn30
CHE Donc si on rpond avec heu si on rpond comme a on arrive un score de 60% et
on est en cotation B
INF Ben cest bien
CHE Ce qui est pas ce qui est pas si mal que a bon alors maintenant
SEC On sest pas survalu quand mme on a mis des non des en grande partie
CHE Des partiellement
SEC Je pense quon est peu prs dans le vrai
CHE Heu bon une fois quon a dit B, bon 1 les endroits o on a mis oui et grande partie
faut voir o sont les preuves et parce quon a mis un non on va quand mme sortir un
plan daction sur les courriers de fin dhospitalisation

4.2.2. Transformer le texte local : la dimension performative actionnelle


du texte global
Les effets des cotations ont des incidences galement sur la dimension actionnelle du texte
local. Il sagit de concilier la ralit de ce texte avec les dires du texte intermdiaire. Le jeu de
rgulation du sens trouve son prolongement dans un jeu de rgulation actionnelle.
Les effets de clarification, de bilan, gnrs par les discussions au cours de ces runions ne
sarrtent pas des constats, ils aboutissent leur traduction en action (formaliser, organiser
des runions). Les pratiques ne sont donc pas seulement dcrites ; leur description sousentend leur transformation.
Extraits 28 : relancer la machine (runion Qualit)
00mn45
QUA 3 Je pense que ouai le E1 faut se hter de valider ou de modifier ma fiche de
poste quand mme parce quils vont la demander dans les docs de preuve
QUA 2 Ouai
QUA 1 Et quaujourdhui elle est pas valide quoi
321

QUA 3 La fiche de postes


QUA 3 Et heu
QUA 2 Y avait aussi les vigilances quil faudra qui
QUA 3 Les lettres de mission des vigilants urgentissime
QUA 1 Elles sont en cours mais ch pas o a en est a a t ractiv l un peu
QUA 3 Ouai a a t ractiv parce que Monsieur Chapuis120 a foutu a tir les oreilles
Bazin121 (.)((lecture du critre E2.2)) mobilisation de toutes les comptences utiles,
oui je pense que heu a roule si je runis
QUA 2 a cest formalis ? Tout est rdig ? Est-ce que toutes les heu
QUA 3 Y a pas de jai pas crit de procdure de gestion globale des risques, par contre
le projet comment dire larticulation entre les diffrents trucs machin cest dans le
rapport dactivit cest prsent
QUA 2 Faut commencer formaliser parce quil va falloir quon arrive remonter le
tout circuit des dclarations jusqu la synthse qui est fait ici
QUA 3 Dac
QUA 2 Et le circuit dcisionnel au-dessus cest a quil va falloir quon travaille la
politique tout a
QUA 3 Dac donc l il faut que jcrive (.) la procdure
QUA 2 Cest pas urgent
QUA 2 On est soit en bas A soit en B par contre ce qui est intressant cest de cest de
cest de voir quest-ce quon fait pour tre
QUA 3 Pour tre mieux
QUA 2 Pour tre au top parce que l je veux dire cest vachement structur
QUA 3 Oui mais faut que je refasse des runions parce que ff faut que je rorganise
un comt l de gestion des risques jen ai fait quun
QUA 2 Un des plans daction a va tre de caler le comit de gestion des risques
par rapport au cest de dfinir le rle de chacun quest-ce quil fait cest de
travailler sur les vnements indsirables pour hirarchiser trouver un meilleur moyen
de filtrer les choses
QUA 3 Oui
QUA 2 Faut reprendre le, y a une valuation qui a t faite sur les vnements
indsirables ctait qui ctait le LEA qui lavait fait ctait qui ?
QUA 1 La CHAM
QUA 3 Faut que je rorganise
QUA 1 Normalement tu en fais une par an, la dernire elle a eu lieu en juin
QUA 3 Faut que je cale la suivante en juin
Cette volution des pratiques est sous couvert des conseils et des critres tablis par
laccrditation : on va relancer les vigilants parce quil en manque, on va rdiger les lettres de
120
121

Directeur de l'tablissement
Directeur des Ressources Humaines

322

mission parce que la formalisation est une tape ncessaire. Les actions suscites sont ainsi
orientes selon le cadre du manuel. Transparat ici la dimension coercitive de tout systme
dvaluation au sens o cette accrditation pousse la mise en place dactions.
Cela nous mne un certain paradoxe : les actions qui vont tre mises en place suite ces
runions sur les dispositifs qualit, sont en partie des actions de formalisation alors que la
mise en uvre est satisfaisante. Cela sous entend quavant les runions, des choses taient
mises en place, fonctionnaient sans formalisation. Quel statut peut-on donner cette
formalisation ds lors ? Est-ce un impratif comme semble le suggrer le manuel ? Nous ne
nions pas les apports de la formalisation ou de la mise en crit ; nous cherchons seulement
souligner la focalisation des participants laccrditation propos de lcrit (rdaction de
procdures, de documents de preuve). La crdibilit des actions entreprises semblent reposer
sur lexistence de procdures ; on peut parfois mme avoir limpression que les actions
nexistent que par les procdures. Elles ne sont lgitimes et nont dexistence aux yeux de la
qualit gestionnaire que par ces crits. Or, comme le montrent les extraits, labsence de
procdure ne signifie pas labsence daction et de pratique. Que sont ces crits ds lors ? Des
pralables et des aides aux pratiques ou des impratifs ? Or, dans ce dernier modle, quelle
valeur la politique a-t-elle ? Elle nen a que si elle est relie nouveau aux pratiques selon un
modle : mise en uvre, politique, mise en uvre, valuation ; sinon cela reste un crit juste
pour lcrit.
Lorganisation est retravaille la fois au niveau de son existence par laction (la dcision de
mettre en place des plans damlioration dici la visite des experts par exemple) et la fois au
niveau des reprsentations (sur de mmes lments, on va passer de B A). La rdaction du
rapport met en jeu plusieurs temporalits : le prsent de la rflexion et de la rdaction, le futur
de laction.
Ces extraits ont montr combien la fixation du sens peut tre le rsultat de phnomnes de
mallabilits du sens : donner une certaine forme certes, se conformer certes, mais aussi
prendre forme selon ses propres considrations. On peut appliquer le cadre, voir
lorganisation travers le cadre ; il est galement possible de dformer le cadre pour quil
sapplique la vision de lorganisation prexistante. Le faire sens repose ici sur
lappropriation de marge de manuvre dans la cration du sens, dans cette tension entre un
cadre spcifique et une relativit de la reprsentation. Les participants se livrent une
rgulation du sens : fournir du sens selon des rgles et selon ses propres rgles. La cotation se
forme et se dforme, symbole dune rgulation de la figure de lorganisation.
323

Alors que les participants peuvent prendre plus ou moins de distance par rapport au manuel
daccrditation, il est plus difficile pour eux de se dtacher du texte intermdiaire quest le
rapport dauto-valuation. Ce dernier a valeur dengagement et ancre lorganisation dans des
actes et des principes. Cest dans le passage du manuel au rapport, entre deux lments de
fixation du sens, que se joue la (con)formation de lorganisation.

4.3 Jouer avec la figure de la qualit comme norme : objectiver


l'valuation, ou le rcit intermdiaire comme rcit stratgique
Le phnomne de rgulation du sens peut aller plus loin, dans une forme de dtournement de
la figure qualit norme. La figure devient alors une variable stratgique pour certains
membres de lorganisation.

4.3.1. Un texte intermdiaire non anodin


La rdaction du rapport devient ds lors celle dun rcit stratgique, et ce, selon plusieurs
formes.
Nous avons choisi de qualifier de rcit descriptif la rdaction du rapport dauto-valuation.
Cette expression peut paratre oxymorique au premier abord ; en effet, nous lavons vu, un
rcit se distingue par des caractres tels que la mise en intrigue, la chronologie, des liens de
cause effet, ce qui le diffrencie de la simple description. Cest l'opposition entre liste et
narration faite par Weick et Browning (op.cit., 1986). Or, il nous semble que la rdaction du
rapport renvoie certes dans un premier temps un principe descriptif, comme une forme de
liste mais ne sy arrte pas. Cette description relve galement, nos yeux, dun principe
narratif. Lorsquils tentent de rdiger le rapport, les participants ne dcrivent pas seulement ;
leurs propos relvent d'une approche stratgique de cette description. Cette dernire relve
dune mise en intrigue du texte local.
Le rapport dauto-valuation, nous lavons dj voqu, peut tre considr comme un rcit
stratgique dans la mesure o par sa rdaction peut se jouer le devenir de lorganisation.
Ainsi, lors de la rdaction du rapport, les participants font attention ce quils crivent aussi
bien sur le fond que sur la forme. Cette attention est principalement le fait des membres de la
cellule qualit. Lors des autres runions, les questions sur le rapport sont de lordre de la
possibilit du dire (est-ce que lon peut mettre cela alors que ce nest pas fait ? par exemple)
mais sinon les participants ne sintressent pas au comment du dire. La dimension stratgique
de cet crit semble leur chapper et ils en sont un esprit de description, de liste sans
rellement aller plus loin sur la forme. A contrario les membres de la cellule qualit y font
324

particulirement attention. Est-ce du fait de leurs comptences, leur expertise de la qualit ?


Est-ce que cest parce quils sont plus sensibles lenjeu que peut reprsenter laccrditation
pour ltablissement ? Les autres participants la runion cherchent donner une image
conforme leur exprience de lorganisation, les membres de la cellule qualit cherchent
donner une "bonne" image de lorganisation.
Cette dimension est prsente lors de la runion Identitovigilance, la runion Qualit et la
runion Reprsentativit o est prsente un membre de la cellule qualit. Voici lexemple de
la runion Identitovigilance o la dimension stratgique est principalement porte par le
membre de la cellule qualit.

Extrait 29: il faut valoriser ! (runion Identito-vigilance)


36mn03
((lecture du constat par celle qui la rdig))
ADM 1 Alors ds la prise de rendez-vous un dossier est cr un dossier NIP qui est
attribu au patient aprs la vrification dans le logiciel Quadra pour viter les doublons,
a ce qui est lappel du patient du mdecin, cest ce qui est fait ensuite, y a, quand le
patient vient donc quand il vient au bureau des admissions le bureau des admissions
vrifie son identit laide du logiciel enfin complte laide du logiciel et heu grce
une pice didentit (.)
QUA 1 Alors heu il faudra le rdiger enfin
ADM 1 On a essay de
QUA 1 Oui oui cest pas une critique il faut le valoriser enfin il me semble cest un
premier (.) il faut le valoriser parce que la vrification de lidentit faut dire comment
on le fait quest-ce quon demande
QUA 1((continue la lecture du constat)) ce logiciel permet le verrouillage de lidentit
et la recherche systmatique de doublons heu l je suis expert-visiteur je dis comment ?
Comment on fait ?(1) y a des documents crits l-dessus ?
ADM 2 Oui la procdure de GAP oui
QUA 1Le verrouillage de lidentit qui cest qui les fait ?
ADM 2 Ben cest partir du moment quand a a t cr dans le GAP
ADM 1 Moi je vais pas pouvoir aller modifier
ADM 2 A part le bureau des admissions personne ne peut modifier lidentit dun
patient
QUA 1 Y a des accs autoriss pour heu
ADM 1 Hum hum
QUA 1 Enfin y a des personnes

325

ADM 2 Y a que nous que les personnes qui sont au bureau des admissions qui ont
laccs pour la modification
QUA 1 a ils vont demander quelles sont les personnes (3) on peut lcrire
simplement le cadre du bureau des admissions
ADM 2 On a accs toutes les donnes dans GAP ((tlphone)) quelquun pourra les
visualiser mais ne pourra modifier
QUA 1 Il suffit de lcrire dire le cadre du bureau des admissions est seul habilit
Extraits 30 : le choix des mots (runion Identito-vigilance)
44mn15
LAB Je me pose la question sil faut tout mettre crite noir sur blanc mme les choses
qui ne sont pas trs est-ce quil faut mettre que (.) les numros provisoires l je sais pas
parce quaprs ils vont dire
QUA 1 Oui mais la fois on ne peut pas ne pas le dire bon je suis daccord il faut
pas non plus il faut veiller ne pas tre trop exigeant envers nous (.) il faut quand
mme crire ce que lon fait a on ne peut pas ne pas le dire
53mn09
QUA 1 L si on met a ils vont nous dire, excusez-moi hein l je fais enfin je suis
lexpert l je suis lexpert, on me dit vous pouvez me donner tous les constats de nonconformit que vous avez nots si on met a on cherche le
CAD = Bton pour se faire battre
RAD Y a des mots faut pas mettre
Dans ces extraits, le membre de la cellule qualit insiste sur la ncessit de sattarder sur la
rdaction des constats. Stratgique, il sagit de ltre par rapport aux experts et aux lecteurs de
laccrditation. Les mots et la manire de les agencer sont telle une porte : ils peuvent ouvrir
sur de nouveaux lments et mettre la puce loreille aux experts, ils peuvent aussi fermer et
restreindre laccessibilit des experts certains lments.
Dans les exemples cits, le travail stratgique du texte prend deux formes. La premire
renvoie un principe de valorisation : il sagit de mettre en avant des lments, daccentuer
les points positifs. La description se doit dtre laudative ; cela ncessite de la part des
participants de cerner les attentes de laccrditation pour pouvoir jouer dessus.
Deuximement, le travail du texte implique une rflexion sur ce qui est mis et sur ce qui ne
doit pas ltre. Un tri, ainsi que des prcautions sur des manires de dire, ont donc lieu afin de
ne pas donner le bton pour se faire battre . Dcrire suppose un auteur, cet auteur seul
choisit dvoquer ou non certains lments. La tactique ne se rduit donc pas au fait de plaire
ladversaire mais repose galement sur le fait de ne pas lui donner des cartes pour vous
affaiblir. Si nous voquons la notion d adversaire qui semble peut-tre un peu radicale ici,

326

cest que limpression est donne que laccrditation mobilise un juge, un inspecteur
rigoureux.

4.3.2. Reconfigurer la figure de la qualit norme : la certification comme


instrument
Si la dimension stratgique concerne principalement la rdaction du rapport daccrditation,
nous assistons galement des retournements de situation o cette dernire nest plus un objet
mais bien un outil afin de mener dautres missions. Cest le cas pour les membres de la cellule
qualit quand la rdaction du rapport leur permet de faire avancer la mise en place de
dispositifs qualit. Ils utilisent laccrditation comme argument afin de mener bien leurs
propres tches.
Extrait 32 : faire avancer (runion Identito-vigilance)
13mn20
QUA 1 Alors cest la charte didentification et ce que prconise le X l cest davoir une
autorit de gestion des identifications une A.G.I. on en a dj parl dans la cellule
didentitovigilance et une cellule didentitovigilance et que les missions pour chacune
soit bien prcises (.) Jai vu monsieur Renaud122 plusieurs reprises pour quil cre son
autorit de gestion des identifications, alors elle est dj cre, cest pas formalis mais
cest toujours pareil reste le dernier petit bout, et surtout quil mette en uvre la charte
didentification enfin quil mette en uvre quil formalise aussi la charte
didentification qui est dj applique depuis de nombreuses annes mais qui est pas
crite voil, comme voudrait la HAS, en fait il manque toujours les 20 derniers % faire
et qui sont les plus longs mettre en uvre, je lai vu en dcembre, je lai revu dbut
fvrier, je vais revenir le voir quon finalise cette charte didentification a cest la vraie
politique didentification en disant en plus on a de quoi dire puisque y a dj
pratiquement tout fait avec le GAP, aussi y a beaucoup dinformations sur justement l
ce que tu parles la procdure de rapprochement didentit on questionne le patient sur
un certain mode savoir sil est dj venu ?, sil est ancien ?, et sil ancien rechercher son
dossier sur certains certains certains critres prcis donc cest pratiquement fait il suffit
de dire voil la charte didentification (.) je pense quil faut crire l la charte
didentification est dfinie tablie jespre pouvoir faire quelle soit dfinie ou
formalise avant que les experts viennent parce que a fait dj plus dun an que je
demande
LAB Autrement dit dans lorganisation on peut dire quy a une charte de
QUA 1 Voil
((brouhaha))
QUA 1 Alors justement le comit de pilotage aussi a peut nous tre utile
ADM 1 Oui

122

Directeur du Systme d'Information de l'tablissement

327

QUA 1 Pour dire bon quest-ce quon attend l pourquoi cest pas fait moi je peux
le dire la charte didentification on peut crire a a va nous servir a va faire
CAD Oui pour faire avancer
QUA 1 Oui oui cest pas formalis ils vont dire pourquoi
ADM 1 Cest monsieur Renaud123
QUA 1 On peut crire a la charte didentification est dfi