Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian
Ruangan Rawat
Tanggal Dirawat
: November 2014
I. Identitas Klien
II.
Inisial
: Sdr. JP
Tanggal Pengkajian
Umur
: 17 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
Agama
Suku/bangsa
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Penanggung jawab
Hubungan
: Belum Menikah
: Islam
: Jawa/ Indonesia
: Jawa, Indonesia
: SMP
: Pelajar Non-formal
: Bajang RT. 02, Wijirejo, Pandak, Bantul
: Tn. S
: Ayah Kandung
Alasan Masuk
Klien mengatakan bahwa sudah bosan sekolah, kemudian klien
memutuskan keluar dari sekolahnya (SMK 2 Sewon) atas permintaan
sendiri tanpa sepengetahuan orang tua dan setiap hari hanya nongkrong di
bengkel. Klien juga mengatakan bahwa orang tuanya bosan melihat dia
hanya nokrong dan menganggur di rumah, kemudian orang tua klien
memasukkannya ke PSBR.
III.
Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
2.
Tidak
Pelaku/usia
Aniaya fisik
16
Korban/Usia
Saksi/Usia
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
16
Fisik
1. Tanda-tanda vital
- TD
: 110/70 mmHg
-N
: 80 x/menit
- RR
: 20 x/menit
-S
: 36,80C
2. Ukur
3. Keluhan fisik :
V.
Tidak
: TB = 170 cm, BB = 55 kg
Ya
Psikososial
1. Genogram
17
Tidak
Keterangan
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
Jelaskan
mengatakan
dirinya
sebagai
anak
masih
tidak
bisa
18
tuanya
dan
dianggap
tidak
berguna,
kemudian
dia
Klien mengatakan
shalat
tarawih
dan
melaksanakan puasa.
VI.
STATUS MENTAL.
1. Penampilan
19
subuh
tetapi
terkadang
tidak
Tidak rapih
Penggunaan pakaian
berpakaian
Tidak sesuai
Cara
seperti biasa
2. Pembicaraan
Cepat
Apatis
Keras
Gagap
Inkoheren
Lambat
Membisu
Tidak mampu
Memulai bicara
Jelaskan
Tegang
Tik
Grimasen
Gelisah
Tremor
Agitasi
Kompulsif
Jelaskan :
- Saat dikaji klien menggerakkan jari-jari tangan dan lebih sering
menunduk ke bawah
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira
berlebihan
Jelaskan
Datar
Jelaskan
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Tidak kooperatif
tersinggung
20
Mudah
Jelaskan
Definsif
Curiga
mampu
mendengar
dengan
baik,
bisa
melihat
tanpa
Tidak mampu
Berhitung sederhana
Gangguan ringan
Jelaskan
Gangguan bermakna
Kebutuhan Dasar
1. Makan
Klien mengatakan makan sehari sebanyak tiga kali dengan porsi sedang
namun pada saat puasa hanya dua kali, yaitu saat sahur dan buka
puasa. Untuk makanan sudah dipersiapkan oleh pengelola asrama dan
alat makannya sudah dibersihkan oleh pengelola asrama juga.
2. Eliminasi
21
Klien mengatakan buang air besar satu sampai dua kali sehari dan
buang air kecil empat sampai lima kali sehari.
3. Mandi
Klien tampak bersih. Klien mengatakan mandi dua kali sehari, menyikat
gigi sebanyak dua kali sehari, dan keramas dua kali seminggu. Namun,
klien mempunyai kebiasaan memelihara kuku panjang.
4. Berpakaian / berhias
Klien tampak rapi saat berpakaian. Klien mengatakan memakai minyak
rambut setiap habis mandi.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur jam 8 malam dan bangun jam 5 pagi. Namun
saat bulan Ramadhan, klien tidur pukul 9 malam dan bangun pukul 3
pagi lalu sahur. Setelah itu, klien menjalankan ibadah sholat subuh
berjamaah dan kembali ke asrama.
6. Penggunan obat
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan setiap hari Minggu mengikuti pemeriksaan kesehatan
oleh Puskesmas Sleman yang datang ke PSBR.
8. Kegiatan di asrama
Klien mengatakan tidak menyiapkan makanan sendiri karena sudah
disiapkan oleh pengelola asrama, klien juga mengatakan mencuci
pakaian sendiri, dan membersihkan ruangan asrama bersama-sama
teman-temannya.
9. Kegiatan di PSBR
Klien mengatakan pada pagi hari mengikuti apel pagi pukul 08.00.
Kemudian pukul 09.00 mengikuti kegiatan ketrampilan yang dipilihnya,
yaitu ketrampilan kayu. Kegiatan ketrampilan selesai pukul 11.30 dan
pukul 11.30 sampai 13.00 diisi dengan ishoma. Lalu pukul 13.00
mengikuti kegiatan pembelajaran di aula PSBR sampai pukul 15.30.
VIII.
Mekanisme Koping
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
22
Minum alkohol
IX.
Reaksi lambat
Tekhnis relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah Raga
Mencederai diri
23
Sistem pendukung
Faktor presiptasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan lainnya
B. Analisa Data
24
DO :
Data
Masalah
Gangguan Konsep
mengatakan
bahwa
dirinya
tidak
bisa
mengatakan
tidak
tahu
kelebihan
dan
tampak
gelisah
dan
Ketidakefektifan
hanya
menjawab
C. Diagnosa Keperawatan
(Ditemukan hari Senin 22 Juni 2015, Pukul 14.00 WIB)
25
Mekanisme Koping
DS :
- Klien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa membahagiakan orang tua
- Klien mengatakan selalu dianggap menyusahkan oleh orang tuanya dan
dianggap tidak berguna
- Klien mengatakan tidak tahu kelebihan dan kekurangan yang dimiliki
Klien mengatakan malu dengan teman di dusunnya, dan hanya
mempunyai teman yang mengikuti geng motor dan teman asrama di
PSBR
2. Ketidakefektifan Mekanisme Koping, ditandai dengan :
DO :
- Klien tampak gelisah dan hanya menjawab pertanyaan dengan pendek pendek
DS :
- Klien mengatakan bahwa klien bingung bagaimana cara membahagiakan
kedua orang tuanya.
- Klien mengatakan dirinya sebagai anak masih tidak bisa membahagiakan
orang tua, selalu membantah, hanya bermain terus, keluar dari sekolah
atas kemauan sendiri dan terus terusan meminta uang kepada orang
tua.
- Teman klien mengatakan bahwa klien terkadang membolos pada saat
jam keterampilan
26
: Sdr. JP
Asrama
: Nusa Indah
Rencana Keperawatan
No
1
Diagnosis
Rasional
Hari, tanggal :
Tujuan
Hari, tanggal :
Kriteria Hasil
Tindakan
Hari, tanggal :
Gangguan
Diri
Harga
Rendah
Diri Klien
tidak
terjadi
dengan :
DO :
klien
- Saat
malu
meningkat
berdiskusi,
tampak
akan
malu
Bina
1. Klien
menunjukkan
harga diri yang
positif.
2. Klien
terapeutik,
saling kepercayaan
klien
jelaskan
mampu interaksi,
tujuan
ciptakan
mengungkapkan
perasaannya.
percaya:
diri,
KLIEN
hubungan saling
hubungan
3. Klien
akan
mengetahui dan
27
mampu
untuk mengungkapkan
- Klien
menunduk
kebawah
dan
menatap jendela
DS :
kemampuan dan
aspek positif yang
dimiliki
dirinya
tidak
bisa
membahagiakan
orang tua
- Klien mengatakan
selalu
dianggap
menyusahkan
oleh orang tuanya
dan
kemampuan yang
dapat digunakan
d. Klien dapat
menetapkan/merenca
mengembangka
perasaan
kekuatan perasaannya
Sediakan waktu untuk
pribadi
yang
mendengarkan klien
dimiliki.
Katakan kepada klien
4. Klien
akan
bahwa dirinya adalah
melakukan
seseorang
yang
perilaku
dan
berharga dan mampu
kegiatan
yang
membahagiakan kedua
dapat
orang tua
meningkatkan
Diskusikan kemampuan
terbuka
Klien
diperhatikan
Meningkatkan
Mengetahui
kepercayaan
kemampuan
sesuai dengan
diri.
dimiliki klien
aspek
kemampuan yang
Hindarkan
dimiliki
secara
merasa
nakan kegiatan
positif
dan
yang
dimiliki klien
memberi Meningkatkan
tidak berguna
mengungkapkan
melakukan kegiatan
yang realistis
Klien
dapat
kemampuan
menilai Klien
mampu
kemampuan
aspek
28
positif
dan
yang
- Klien mengatakan
tidak
tahu
kelebihan
dan
Fenny
dimiliki
Diskusikan kemampuan Mengetahui
kekurangan yang
dimiliki
yang
yang
dengan
teman
dusunnya,
klien
- Klien mengatakan
malu
dimiliki
dirumah
klien Mengetahui
Anjurkan
di
dan
kegiatan
hanya mempunyai
teman
yang
mengikuti
geng
pelaksanaan
kegiatan memperjelas
mengenai
dapat
klien
kegiatan
asrama di PSBR
Beri
Fenny
kesempatan Kesempatan
diberikan
telah direncanakan
mengukur
kemampuan
Beri
29
pujian
dimiliki klien
atas Meningkatkan
yang
dapat
yang
keberhasilan klien
Diskusikan kemungkinan
Memperjelas kegiatan
pelaksanaan di rumah
yang seharusnya
dilakukan dirumah
Fenny
Hari, tanggal :
Hari, tanggal :
Hari, tanggal :
Ketidakefektifan
Tujuan Umum :
Mekanisme Koping,
Klien menunjukkan
ditandai dengan :
1. Menunjukkan
koping
efektif
2. Klien
30
yang
Bina
hubungan
percaya:
terapeutik,
diri,
saling kepercayaan
salam terhadap perawat
perkenalan
jelaskan
tujuan
klien
DO :
- Klien
adaptif
menunjukkan
interaksi,
ciptakan
penyesuaian
KLIEN
psikososial
menjawab
1. Klien dapat
dengan
pertanyaan
mengetahui cara
menggunakan
dengan pendek -
mengurangi stres
strategi
koping
efektif
dalam
pendek
DS :
menghadapi
- Klien mengatakan
lebih efektif
permasalahan.
bahwa
Mekanisme adaptif
(kurangnya dukungan
keluarga, keterampilan
menyelesaikan masalah
mengetahui manfaat
bingung
Identifikasi penyebab
Pengenalan terhadap
digunakan
mengidentifikasi stressor
stressor adalah
spesifik dan
langkah pertama
kemungkinan strategi
dalam mengubah
untuk mengatasinya.
respons seseorang
terhadap stressor.
Fokus perhatian
bisa
mengevaluasi
membahagiakan
prioritas/tujuan
hidup.Tanyakan
terhadap pandangan
bagaimana
cara
membahagiakan
kedua
orang
tuanya.
- Klien mengatakan
dirinya
Fenny
sebagai
31
pertanyaan seperti
membantah,
yang diinginkan.Etika
hanya
kerja keras,
kebutuhan untuk
bermain
atas
kemauan
dan
terusan
sendiri
terus
keluar dapat
mengarah pada
meminta
kepada
kebutuhan-kebutuhan
uang
orang tua.
Bantu
pasien
mengidentifikasi
mulai
- Teman
dan harus
perlu
menentu
berdaya.
klien
terkadang
membolos
saat
diprioritaskan
klien
mengatakan
bahwa
personal.
untuk Perubahan yang perlu
pada
Fenny
jam
keterampilan
32
dan
tidak
Fenny
33
Implementasi
Diagnosis
Tindakan
Evaluasi
Keperawatan
1. Membina
hubungan
Selasa,
Gangguan
23 Juni15
Konsep Diri :
percaya:
08.30 WIB
Harga Diri
Rendah
salam
tempat
lahir,
terakhir,
dll),
mengungkapkan
perasaannya
3. Menyediakan
sudah
alamat
klien
keluar
mengatakan
dari
belum
rumah,
pendidikan
menyatakan
sekolah,
bisa
bersedia
klien
juga
membahagiakan
untuk
mendengarkan klien
berdiskusi
dirinya adalah seseorang yang A : Masalah teratasi sebagian, harga diri klien
berharga
dan
mampu
lebih meningkat
P : Anjurkan klien melakukan aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
34
Diskusikan
kemampuan
yang
dapat
negatif
setiap
bertemu
klien,
Fenny
Fenny
1. Mengidentifikasi penyebab koping S : Klien mengatakan bahwa klien merasa tidak
Selasa,
Ketidakefektif
23 Juni15
an
08.30 WIB
Mekanisme
keluarga,
menyusahkan,
Koping
keterampilan
mempunyai
klien
tujuan
juga
membuat
mengatakan
orang
tua
untuk
Fenny
Fenny
35