ETAT DES SALAIRES PAR EMPLOYEUR

EN-C902

Rv. : 00

Date:
29/01/2015

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Le formulaire doit tre rempli en caractres d'imprimerie, en reportant les salaires perus au cours des trois ou cinq dernires annes pour les pensions et
lensemble des salaires perus au de son activit pour le remboursement des cotisations. Chaque priode dassurance doit tre justifie par tous les moyens de
preuve dont vous disposez, notamment certificats de travail, bulletins de salaires, certificats dembauche ou de cessation.
CADRE RESERVE A LASSURE(E)
Nom :
.

Prnom (s) :
....
N assur social :
....

Anne

Janvier

Fvrier

Mars

Raison sociale de ltablissement :

Numro cotisant :
Adresse :
Tl. :

Avril

Mai

Juin

Juillet

Aot

Septembre

Octobre

Novembre

Dcembre

CADRE RESERVE A LA CNSS

Agence :
Date de dpt :
N de prestation :

Total des
salaires
annuels
soumis
cotisation

Employeur ou N
Cotisant

ETAT DES SALAIRES PAR EMPLOYEUR

EN-C902

Rv. : 00

Date:
29/01/2015

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Total gnral

Je certifie authentique les salaires ports sur le prsent formulaire. Toute fausse dclaration de ma part sera rejete et passible de poursuites judiciaires,
conformment aux textes en vigueur.

Nom et qualit du dclarant :

Date et Signature :