Qu es el clera y cmo pueden funcionar los antibiticos
El clera es una forma de diarrea acuosa grave que se disemina de persona a persona a travs de los alimentos y el agua contaminados con la bacteria Vibrio cholerae. El clera es frecuente en los lugares donde el agua y el saneamiento son deficientes y a veces causa grandes epidemias, con miles de personas enfermas. El clera puede causar deshidratacin grave y muerte, por lo que el tratamiento principal es proporcionar lquidos y sal por va oral como sales de rehidratacin oral, o mediante inyeccin. Al eliminar las bacterias antes que el propio sistema inmune de los pacientes, los antibiticos podran reducir la duracin y la gravedad de la enfermedad y reducir la transmisin posterior a otras personas.
Lo que dice la investigacin
El tratamiento con antibiticos acort la duracin de la diarrea en cerca de un da y medio (la duracin normal es entre tres y cuatro das) y redujo en la mitad la cantidad total de lquido de diarrea. Por lo tanto, la necesidad de lquidos de rehidratacin tambin se redujo en casi la mitad. El tratamiento con antibiticos tambin acort el perodo de tiempo en el que el paciente an es contagioso al reducir la duracin de la excrecin de Vibrio choleraeen la diarrea. Los efectos beneficiosos de los antibiticos se observaron en los ensayos que solamente reclutaron pacientes con deshidratacin grave y en los que reclutaron pacientes con niveles mixtos de deshidratacin. La tetraciclina o la azitromicina parecen ms eficaces que algunos de los otros antibiticos probados, pero la eleccin de qu antibitico utilizar depender de la farmacorresistencia local.
Datos y cifras
El clera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata,
puede causar la muerte en cuestin de horas. Se calcula que cada ao se producen entre 1,4 y 4,3 millones de casos de clera y entre 28 000 y 142 000 defunciones1. Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente con sales de rehidratacin oral. El suministro de agua potable y el saneamiento son medidas decisivas para reducir las repercusiones del clera y otras enfermedades transmitidas por el agua. Las vacunas anticolricas orales se consideran un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.
Intervenciones en el agua y el saneamiento
La solucin a largo plazo para la lucha contra el clera (y que beneficia tambin a todas las enfermedades que se propagan por va fecal-oral) se basa en el desarrollo econmico y el acceso universal a agua potable y a un saneamiento adecuado, fundamentales en la prevencin tanto del clera epidmico como del endmico. Entre las medidas para modificar las condiciones ambientales cabe citar las siguientes:
la instalacin de sistemas de canalizacin de agua con tratamiento
de aguas (cloracin);
intervenciones en el mbito domstico (filtrado del agua,
desinfeccin solar o qumica del agua, depsitos de agua seguros);
as como la construccin de letrinas y sistemas de eliminacin de
aguas residuales.
La mayor parte de las intervenciones exigen inversiones considerables a
largo plazo y conllevan costos elevados de mantenimiento difciles de financiar y mantener para los pases menos adelantados, que es precisamente donde ms se necesitan. Tratamiento El clera es una enfermedad que se trata fcilmente. Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente mediante la pronta administracin de sales de rehidratacin oral (el sobrecito estndar de SRO de la OMS y el UNICEF). A los enfermos gravemente deshidratados hay que administrarles lquidos intravenosos; tambin hay que darles antibiticos apropiados para acortar la duracin de la diarrea, reducir el volumen de lquidos de hidratacin necesarios y abreviar el tiempo en que se excreta V. cholerae. No se recomienda la administracin masiva de antibiticos porque no surte efecto sobre la propagacin del clera y contribuye a producir resistencia bacteriana. Con el fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en las poblaciones afectadas se deben establecer centros de tratamiento del clera. Si se da un tratamiento apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior a un 1%. Vigilancia Con arreglo al Reglamento Sanitario Internacional, ya no es obligatorio notificar todos los casos de clera. Sin embargo, los eventos de salud pblica en los que interviene esa enfermedad siempre deben evaluarse en
relacin con los criterios establecidos en el Reglamento para determinar la
necesidad de notificacin oficial. Deben reforzarse las capacidades locales para mejorar el diagnstico, y recoger, compilar y analizar los datos, con objeto de determinar las poblaciones vulnerables que viven en zonas de alto riesgo a fin de que se beneficien de actividades de control completas. La vigilancia del clera debera formar parte de un sistema integrado de vigilancia epidemiolgica que incluya la recogida de datos en el mbito local y su difusin en el mbito mundial. Movilizacin social Debera promoverse, mediante campaas de educacin sanitaria adaptadas a la cultura y creencias locales, la adopcin de prcticas de higiene adecuadas como lavarse las manos con jabn, la preparacin y conservacin seguras de alimentos y la lactancia materna. Adems, las campaas de concienciacin durante los brotes animan a las personas con sntomas a buscar atencin mdica de inmediato. Asimismo, en las campaas deberan utilizarse canales de comunicacin modernos (telfonos mviles, telfonos inteligentes, redes sociales, etc.) y adaptarse las estrategias a las culturas locales. Tambin se alienta el uso de mtodos cualitativos de anlisis para facilitar la adaptacin de los mensajes a la cultura y creencias locales. Vacunas anticolricas orales Actualmente se dispone de dos vacunas anticolricas orales precalificadas (Dukoral y Shanchol). Ambas se han utilizado en campaas de vacunacin masiva con el apoyo de la OMS. Su uso ha permitido recoger datos sobre la eficacia y la viabilidad de las campaas de vacunacin anticolrica como herramienta de salud pblica en la proteccin de poblaciones con elevado riesgo de clera. Dukoral se administra en dos dosis a adultos y a nios de ms de 6 aos, y en tres dosis a nios de entre 2 y 6 aos. Normalmente la proteccin se ha establecido una semana despus de la ltima dosis. Los ensayos sobre el terreno realizados en Bangladesh y el Per han demostrado que la vacuna es inocua y confiere una proteccin del 85% durante 4-6 meses en todos los grupos etarios. No se ha autorizado la utilizacin de esta vacuna en menores de 2 aos. El calendario de inmunizacin de Shanchol es de dos dosis separadas por un intervalo de dos semanas a partir de 1 ao de edad. Shanchol protege durante ms tiempo que Dukoral a menores de 5 aos, y por lo tanto no requiere una dosis de refuerzo a los seis meses en ese grupo etario, a diferencia de Dukoral. Shanchol ofreci una proteccin del 67% contra el clera provocado por la cepa O1 de V. cholerae en una zona endmica durante al menos 2 aos despus de la vacunacin. En un
ensayo sobre el terreno realizado en Kolkata (India) se logr una eficacia
protectora (65%) de la vacuna durante un plazo mximo de 5 aos. A mediados de 2013 se estableci oficialmente una reserva de 2 millones de dosis de la vacuna anticolrica oral para emergencias y el control de brotes. La reserva se cre sobre el principio de que las vacunas tienen una funcin en la prevencin y el control del clera cuando se combinan con una atencin sanitaria accesible y mejoras en el agua y el saneamiento. En noviembre de 2013, la Junta de la Alianza Gavi aprob una contribucin a la reserva mundial de la vacuna anticolrica en entornos epidmicos y endmicos para el periodo 2014-2018. Los objetivos de la inversin de la Gavi son:
romper el ciclo actual de baja demanda-baja oferta, con objeto de
incrementar considerablemente la produccin y disponibilidad mundial de la vacuna anticolrica oral;
reducir los efectos de los brotes de clera;
fortalecer la base cientfica para la realizacin de campaas
peridicas de prevencin.
A junio de 2015, se han expedido unos 2 millones de dosis de la vacuna
anticolrica oral procedentes de la reserva en diferentes entornos: en campaas de respuesta en una zona donde ha estallado un brote o en campaas de vacunacin preventiva en poblaciones con riesgo elevado de clera (focos), o ms vulnerables durante una crisis humanitaria. El efecto en la transmisin o la carga del clera fue considerable en todos los entornos: endmicos, epidmicos o en emergencias. Es ms, contrariamente a lo que se crea anteriormente, las comunidades aceptaron sin problemas las vacunas y la cobertura vacunal fue alta. Hasta la fecha no se han sealado efectos adversos graves. La respuesta de la OMS Por conducto del Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Clera, la OMS:
apoya la formulacin y aplicacin de estrategias para facilitar la
creacin de capacidad en la prevencin y el control del clera en todo el mundo;
proporciona un foro de intercambio tcnico, coordinacin y
cooperacin en actividades contra el clera a fin de fortalecer la capacidad de los pases para prevenir y controlar la enfermedad;
apoya a los pases en la aplicacin de estrategias eficientes de
control del clera y la supervisin de los progresos;
divulga directrices tcnicas y manuales prcticos;
apoya la puesta en marcha de un programa de investigacin que
insista en la evaluacin de enfoques innovadores ante la prevencin y el control del clera en los pases afectados;
pone de relieve el clera como un importante problema mundial de
salud pblica mediante la difusin de informacin sobre la prevencin y el control de la enfermedad, y con actividades de promocin y de movilizacin de recursos en apoyo de la prevencin y el control del clera en el mbito nacional, regional y mundial.
Tratamiento del clera
En realidad, la bacteria responsable del clera es bastante fcil de eliminar con el uso de antibiticos cuya seguridad y eficacia han sido comprobadas, y cuya distribucin en los pases desarrollados est totalmente garantizada. Algunos de estos antibiticos efectivos contra el bacilo son: azitromicina (macrlido), ciprofloxacino (quinolona), doxiciclina (tetraciclina) o co-trimoxazol (sulfamida). Todos ellos de fcil acceso y ampliamente utilizados en pases avanzados. El mdico ser el encargado de prescribir el ms adecuado en cada caso, junto con la dosis necesaria; y el farmacutico le facilitar toda la informacin que requiera para garantizar que el medicamento es efectivo al 100%. Evidentemente, junto al tratamiento antibitico del clera, es tanto o ms importante el tratamiento sintomtico; en este caso, previniendo la deshidratacin secundaria a vmitos y diarrea. Para esto, los preparados con sales de rehidratacin oral son muy utilizados. En el caso de que la deshidratacin sea muy importante, en el hospital pueden optar por administrar al paciente suero fisiolgico o glucosado por medio de un goteo intravenoso para reponer los lquidos.
Para frenar la propagacin de la enfermedad es imprescindible
mejorar el acceso de la poblacin al agua potable y las condiciones higinicas y sanitarias, as como el tratamiento de las aguas residuales.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/es/ Ali M, Lopez AL, You YA, et al. The global burden of cholera. Bulletin World Health Organization 2012; 90: 20918A.