Tesis e

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS
TESIS PREVIA A LA OBTENCIN DEL TTULO DE

ESPECIALISTA EN OFTAMOLOGA
TTULO:
EFICACIA DE LA TRABECULECTOMA MEDIANTE TRATAMIENTO
QUIRURGICO EN GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO ABIERTO CON
CAMBIOS SEVEROS
POSTGRADISTA: DRA. JENNY ADALGIZA RODRGUEZ MONTOYA

TUTOR: DR. DR. FRANCIS SOTOMAYOR LABORDE
AO 2012
GUAYAQUIL-ECUADOR

DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD:
YO, JENNY ADALGIZA RODRGUEZ MONTOYA
DECLARO QUE:
El Borrador del Trabajo de Tesis EFICACIA DE LA TRABECULECTOMA
MEDIANTE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN GLAUCOMA CRONICO DE
ANGULO ABIERTO CON CAMBIOS SEVEROS, previa a la obtencin del
Ttulo de Especialista, ha sido desarrollado en base a una investigacin
exhaustiva, respetando derechos intelectuales de terceros conforme a las citas
que constan en el texto del trabajo, y cuyas fuente se incorporan en la
bibliografa. Consecuentemente este trabajo es de mi total autora.
En virtud de esta declaracin, me responsabilizo del contenido, veracidad y
alcance cientfico del Trabajo de Tesis mencionado.
Guayaquil, a los 29 das del mes de noviembre, ao 2012
JENNY ADALGIZA RODRGUEZ MONTOYA
Seor Doctor:
Sergio Rocca
Director de la Escuela de Graduados
Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil
A su despacho.
CERTIFICO:
Que he analizado la tesis presentada por la Dra. Jenny Adalgiza Rodrguez
Montoya, como requisito previo para la obtencin del grado de Especialista en
Oftamologa,
cuyo
ttulo
es
EFICACIA DE
LA TRABECULECTOMA
MEDIANTE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN GLAUCOMA CRONICO DE

ANGULO ABIERTO CON CAMBIOS SEVEROS y puedo dar fe de que cumple
con los lineamientos metodolgicos y de estilo requeridos por la Universidad
para su aprobacin.
DR. FRANCIS SOTOMAYOR LABORDE

Director de tesis
DEDICATORIA
Tengo el honor de agradecer a Dios Todo Poderoso de donde viene toda la
sabidura por darme la oportunidad y la dicha de la vida, al brindarme los
medios necesarios para mi formacin como profesional, y siendo un apoyo
incondicional en cada momento difcil. S que estas conmigo Seor.
A mis padres, porque son mi pilar fundamental
en el proceso de mi vida,
porque siempre han confiado en m y me impulsaron para seguir adelante,

dndome ejemplos dignos de superacin y entrega, que se vierten al
desempeo profesional, de una manera especial mi agradecimiento profundo a
mi seora madre.
A mis hijos, que son el motivo y la razn que me ha llevado a seguir
superndome da a da, para alcanzar mis ms apreciados ideales de
superacin, ellos fueron quienes en los momentos ms difciles me dieron su
amor y compresin para poderlos superar, quiero tambin dejar a cada uno de
ellos una enseanza que cuando se quiere alcanzar algo en la vida, no hay
tiempo ni obstculo que lo impida para poderlo LOGRAR.
Tengo la dignidad de no desfallecer en el intento con el firme propsito de
aportar nuevas ideas para conseguir en la vida grandes satisfacciones dedico
este trabajo a quien realmente desea alcanzar el xito y ser feliz.
AGRADECIMIENTO
El xito nunca llega solo; hay que trabajar arduamente para conseguirlo, un
agradecimiento a la Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil, a la
Facultad de Ciencias Mdicas, a la Escuela de Graduados y de manera
especial a mi director de tesis Dr. Francis Sotomayor Laborde, por su apoyo
incondicional y haber contribuido con sus valiosos conocimientos en el
desarrollo de esta tesis.
A los/as Docentes de la unidad acadmica, y a su personal administrativo por
su colaboracin.
Al Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo, principalmente al rea de
oftamologa que contribuyeron con la informacin para la culminacin de este
trabajo investigativo, de una manera especial a los doctores Aracely Bermello y
Armando Gutirrez.
INDICE DE CONTENIDOS
1. TTULO
EFICACIA DE LA TRABECULECTOMA MEDIANTE TRATAMIENTO
QUIRURGICO EN GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO ABIERTO CON
CAMBIOS SEVEROS
2. INTRODUCCIN
El glaucoma constituye una de las principales causas de ceguera legal
irreversible en todo el mundo. Es la segunda causa de prdida visual en
enfermos mayores de 40 aos en el mundo occidental (Gestal 2008).
Cuando el glaucoma se manifiesta con sus tres sntomas fundamentales:
presin intraocular elevada, excavacin aumentada de la papila y alteraciones
del campo visual, se afirma que se han perdido por lo menos 10 aos para que
el tratamiento hubiera sido til. Si con medicamentos no se controla la presin
intraocular se procede a la intervencin quirrgica. Los daos sufridos por el
nervio ptico son irreversibles para el mismo, y se sugiere operar antes que la
afeccin haya avanzado demasiado.
La tcnica de la trabeculectoma, ampliamente utilizada en los ltimos aos
para el tratamiento quirrgico de diversos tipos de glaucoma, se considera una
tcnica de fcil realizacin, que ofrece buenos resultados y presenta un mnimo
nmero de complicaciones oculares.
El procedimiento quirrgico mediante un Trabectome se utilizado para el
glaucoma de ngulo abierto. Se realiza de forma ambulatoria. Despus de
adormecer el ojo, un pequeo instrumento crea una pequea incisin en la
crnea, y un trozo de la malla trabecular es eliminado para aumentar el drenaje
de lquido. No queda permanente orificio o ampolla en el ojo.
La trabeculectoma es el procedimiento quirrgico convencional ms frecuente
utilizado para el tratamiento del glaucoma. Tiene del 60 al 80 por ciento
efectividad en la reduccin de la presin del ojo. Algunos mdicos creen que la
ciruga de Trabectome es menos arriesgada y complicada que otros mtodos

quirrgicos de filtracin.
En el Hospital del IESS Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil
se atienden anualmente cientos de pacientes y un importante nmero de
pacientes con problemas de glaucoma crnico de Angulo abierto, siendo
importante
comprobar
si
mediante
la
intervencin
quirrgica
de
la
Trabeculectoma los pacientes intervenidos presentan mejora y adems si la

misma es segura y eficaz.
A continuacin se presentan los resultados del estudio mediante la revisin de
100 historias clnicas, se asumieron las variables edad, sexo, factores de riesgo,
antecedentes patolgicos personales generales, as como las complicaciones
post-operatorias ms frecuentes y tensin ocular postoperatoria. Este trabajo
investigativo ser un aporte valioso para el Hospital IESS-Guayaquil.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

3.1.
Delimitacin del rea del problema

Pacientes con diagnstico de glaucoma crnico de ngulo abierto con
cambios severos.
3.2.
Determinacin del Problema

El glaucoma constituye un serio problema de salud pblica, debido a que
representa a nivel mundial una de las primeras causas de ceguera irreversible

(Brechtel, M. ,2009.). Es considerado una neuropata ptica progresiva, que se
caracteriza generalmente por aumento de la presin intraocular, aumento de la
excavacin fisiolgica del nervio ptico y prdida del campo visual.
Los lmites de la presin ocular normal son variables, dependiendo de la
sensibilidad de cada nervio ptico, es decir existen individuos con nervios muy
vulnerables que presentan glaucoma aun con presiones de 12 mmHg y otros
que resisten presiones superiores a 20 mmHg.( Revista del Hospital M Gea
GLZ, 61-68.J. Das, P. S. 2008.) El Glaucoma de Angulo Abierto Crnico se trata
mdicamente, aumentando la facilidad de flujo o disminuyendo la tasa de
formacin del humor acuoso.
Si la presin ocular no se mantiene en lmites normales mediante la
teraputica mdica y hay prdida progresiva del campo visual se realizar
tratamiento quirrgico siendo una alternativa la trabeculectoma.(M wilkins
2010) que constituye una alternativa muy usada para reducir la presin
intraocular (PIO), sta ha tenido diversas modificaciones desde su surgimiento,
pero el fundamento es que logra disminuir la presin intraocular mediante la

creacin de una fstula la cual permite el drenaje del humor acuoso desde la
cmara anterior hasta el espacio situado por debajo de la cpsula de Tenon, el
inconveniente es que la cicatrizacin que se genera a nivel de sta cpsula,
puede llevar al cierre de sta fstula y por tanto al fracaso de la ciruga; adems
por causas externas como la fibrosis subconjuntival.
Para limitar estos obstculos hoy en da
se han intentado diversas
modificaciones para tratar de disminuir la cicatrizacin en el rea quirrgica,

estas van desde el uso de sustancias adjuntas como la mitomicina C (MMC) y
el 5-fluoracilo (5-FU) con estudios que respaldan su efectividad en disminuir la
fibrosis pero con el inconveniente de aumentar el riesgo de complicaciones
como la catarata, toxicidad corneal, fugas del humor acuosos por la herida,
maculopatia hipotnica y endoftalmitis, en especial con la MMC.(Sheie, 2009).
Existen modificaciones de la misma tcnica quirrgica como las que
propusieron Phillips (1968) y despus Cairns (1985) trabeculectomia por
incisin corneal, luego Scheie en 1991 proponiendo el uso de goniopuntura
transcameral con el mismo fin; estas alternativas quirrgicas si bien han
demostrado ser efectivas, resultan poco practicas por la dificultad en la tcnica.
En 1997 Lerner propuso una modificacin de la trabeculectomia
convencional, la trabeculectomia de pequea incisin con una fistula similar a la
trabeculectomia convencional, fcil de realizar pero con mnimo de injuria de la
capsula de tenon lo cual ofrece un buen control post operatorio de la presin
ocular debido a la menor cicatrizacin a nivel de la capsula de tenon (Lerner,
2007). Existen pocos estudios con esta nueva tcnica, uno de ellos es el
realizado en la India en el 2004 en donde se comparo los resultados de la
trabeculectomia de pequea incisin sin mitomicina y trabeculectomia

convencional mas mitomicina, ellos encontraron que la seguridad y efectividad
en la reduccin de la PIO con trabeculectomia de pequea incisin se dio en
mas del 90% de casos.
El Hospital del IESS Teodoro Maldonado Carbo atiende un gran nmero
de atenciones y cirugas por ao, segn datos de la oficina de estadstica el
glaucoma es una de las primeras 5 causas de morbilidad ocular (8% de
pacientes de todas las edades y en mayores de 65 aos el 20%).El nmero de
pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto representa el 31% del total
de pacientes con glaucomas de todo tipo. La trabeculectomia viene aun siendo
realizada todava poco. No existen datos sobre los resultados al respecto y no
se tienen aun estudios en nuestro medio, es por este motivo que el presente
estudio pretende comprobar la eficacia de trabeculectoma a pacientes con
diagnstico de glaucoma crnico de ngulo abierto con cambios severos y as
un buen nmero de cirujanos puedan analizar con objetividad si realmente las
ventajas de esta nueva tcnica son importantes en la prctica en nuestro medio
4. PROPSITO Y FORMULACIN DE OBJETIVOS

4.1.
Propsito
Mejorar el pronstico de los pacientes con diagnstico de glaucoma
crnico atendidos en el hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo
4.2.
Objetivo
4.2.1. General
Determinar la eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento
quirrgico en pacientes que presentan glaucoma crnico de ngulo abierto con
cambios severos.
4.2.2. Especficos
Establecer los factores de riesgo que inciden en el fracaso de la ciruga
filtrante en el glaucoma crnico de ngulo abierto con cambios severos.
Describir las variables diagnsticas y clnicas del glaucoma crnico de
ngulo abierto en el grupo de estudio.
Valorar la capacidad visual final en pacientes que fueron sometidos al
tratamiento quirrgico de la trabeculectomia.
Identificar los resultados postoperatorios de la trabeculectomia en el

tratamiento quirrgico en el grupo de estudio.
5. MARCO REFERENCIAL
5.1.
Revisin bibliogrfica
5.1.1. GLAUCOMA
El glaucoma es una neuropata ptica progresiva irreversible de origen
multifactorial. Es una de las principales causas de ceguera secundaria en el
mundo. Se observa una atrofia gradual del nervio ptico (NO) y un
adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), los axones
de las clulas ganglionares. (Glaucoma primario de ngulo abierto. Revista del
Hospital M Gea GLZ , 61-68.J. Das, P. S. 2008)
La presin intraocular (PIO) es uno de los factores que influyen en la atrofia y
desaparicin de las clulas ganglionares de la retina. Es el nico factor sobre el
que se puede influir hoy en da. (Mozaffarieh M, Grieshaber MC, Flammer J.
Review, 2008)
Las alteraciones funcionales aparecen una vez se ha daado ms del 40%
de clulas ganglionares. Esto provoca defectos en el campo visual (CV),
alteracin que en el glaucoma suele ser asimtrica respecto al meridiano
horizontal.
La identificacin del dao en el glaucoma y la monitorizacin de su
progresin requieren la valoracin de los cambios estructurales y funcionales.
As, el deterioro viene dado por la progresin del defecto del CV o por el
empeoramiento de la morfologa del NO. Si se controlan slo la PIO y el CV, el

glaucoma incipiente puede pasar desapercibido. Por ello, el examen del NO y la
CFNR es esencial para el diagnstico precoz, previo a la alteracin del CV, y
para su seguimiento.
La observacin y las fotografas estereoscpicas son subjetivas por lo que
implican una gran variabilidad entre observadores y entre pacientes. Los
cambios en la CFNR son mejores predictivos del deterioro en el glaucoma que
los cambios en la configuracin de la excavacin del disco ptico. Para objetivar
el adelgazamiento de la CFNR y cuantificarlo disponemos de:
-
Interferometra: OCT
Oftalmoscopa de lser confocal: HRT
Polarimetra lser: GDX
5.1.2. ANATOMA NORMAL DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA

RETINA Y DE LA CABEZA DEL NERVIO PTICO.
La CFNR constituye, junto con la membrana limitante interna, la capa
ms interna de la retina. Est constituida por axones de clulas ganglionares no
mielinizadas (700.000-1.250.000 por ojo), astrocitos y vasos sanguneos. De
cada clula ganglionar retiniana, se extiende un nico axn en direccin al
vtreo para entrar a formar parte de la CFNR. All los axones son agrupados en
canales individuales formados por elongaciones de astrocitos especializados,
las clulas de Mller. (Lester M, Garway-Heath D, Lemij H, 2005)
Los axones que proceden de las clulas ganglionares retinianas
localizadas ms prximas a la papila discurren por debajo de los que provienen
10
de la periferia. Por ello, el grosor de la CFNR aumenta desde la periferia de la

retina hacia el polo posterior, aunque existen diferencias regionales. La
topografa del grosor de la CFNR refleja la configuracin de la anchura del anillo
neuroretiniano (ANR), ms estrecho en el sector temporal de la cabeza del
nervio ptico y progresivamente ms ancho nasal, superior e inferiormente.
Los axones de las clulas ganglionares confluyen en la papila con un
patrn organizado. Los axones originarios de la retina nasal, superior e inferior
siguen un curso relativamente recto hacia la papila. En cambio, los axones
procedentes de la regin temporal describen un curso arqueado alrededor de la
regin macular, formando un rafe horizontal temporal a la mcula. Los axones
originados en la fvea discurren hacia el borde temporal de la papila formando
el haz papilomacular (Figura1).
Figura 1
Distribucin
de
los
axones
desde la periferia hasta confluir

en la papila, el trayecto recto
desde nasal, superior e inferior;
el arqueado desde temporal; y el haz papilomacular.
11
Las arterias y venas que se originan a partir de los vasos centrales de la

retina discurren superficialmente a la capa de fibras nerviosas, siendo
parcialmente cubiertas por ellas. De ah que en la visualizacin oftalmoscpica
los bordes de los vasos se aprecien ligeramente borrosos.
En la papila, todos los haces de axones giran para salir del globo ocular
cruzando el foramen escleral posterior. Por ello, las variaciones en la CFNR son
ms llamativas en la regin peripapilar donde la flexin de las fibras nerviosas
crea diferentes variaciones anatmicas en el grosor. (Hee MR, Izatt JA,
Swanson EA et al. 2005)
La papila suele estar levemente inclinada, de forma que los axones
temporales siguen un ngulo obtuso al entrar y los axones nasales, un ngulo
agudo. El tamao de la papila vara de unas personas a otras, oscila entre 1.15
y 4.94 mm. El rea de la papila y su dimetro vertical son un 12% mayores en
negros que en blancos. (Oddone F, Centofanti M., 2009)
La asimetra interocular en el tamao de la papila es menor de 1mm2 en
el 99% de la poblacin. El dimetro de la papila visible est entre 1,5-1,9 mm.
Los haces de fibras ocupan la parte ms externa de la papila y constituyen el
ANR (figura 2).
Figura 2
12
ANR
Excavasin
Papila ptica normal. Las marcas delimitan el anillo neuroretiniano y la
excavacin papilar.
El centro de la papila no contiene axones, est ocupado por los vasos

centrales de la retina y su tejido conectivo. Se define clnicamente como la
excavacin del nervio ptico. Mientras que la papila media es sutilmente
ovalada con disposicin vertical y con un dimetro horizontal un 9% menor que
el vertical, la excavacin es levemente ovalada con disposicin horizontal
presentando un dimetro horizontal un 8% mayor que el vertical. El rea de la
excavacin de la papila vara desde 0 hasta 3.07mm2 y est directamente
influida por el tamao de la papila: a mayor tamao de la papila, mayor
excavacin. (Oddone F, Centofanti M., 2009).
A lo largo de su curso a travs del canal escleral posterior, al nervio
ptico se incorporan prolongaciones de tejido colgeno de la esclera prxima
formando la lmina cribosa, una fina red que constituye la continuidad de los
dos tercios ms internos de la esclera a travs del foramen escleral. sta
proporciona soporte mecnico a los haces de fibras nerviosas y a los vasos
sanguneos de la retina. Tras la lmina cribosa, los axones se mielinizan y
viajan hasta el cuerpo geniculado lateral. El nervio ptico es recubierto por las
meninges que se fusionan con las capas msexternas de la esclera.
13
5.1.3. PRDIDA
DE
CLULAS
GANGLIONARES
EN
LA
RETINA
RELACIONADA CON LA EDAD

Las clulas ganglionares en la retina disminuyen con la edad a un ritmo de un
0,6% al ao. Estos cambios fisiolgicos, debidos al envejecimiento, provocan
una disminucin global de la sensibilidad en el CV y un adelgazamiento de la
CFNR del 0,2% por ao. (Harweth RS, Wheat JL, Rangaswamy NV. ,2008)
La CFNR que mide la OCT est formada por axones de clulas
ganglionares y por tejido de soporte (tejido conectivo, clulas gliales y vasos
sanguneos). La proporcin entre ambos componentes no es constante toda la
vida. Con la edad la proporcin de tejido no neuronal en la CFNR aumenta
puesto que los axones van disminuyendo por la prdida de clulas
ganglionares.
La disminucin media de la CFNR global es de 0,21m al ao3. Esto
explica que la disminucin del grosor de la CFNR y la prdida de clulas
ganglionares no sean directamente proporcionales.
Es importante diferenciar la prdida fisiolgica de la patolgica, tanto a
nivel funcional como estructural. Para ello los campmetros y las OCTs incluyen
bases de datos para comparar los resultados del paciente con los de personas
de la misma edad.
Las prdidas neuronales en la retina relacionadas con la edad ayudan a
explicar porque la edad es un factor de riesgo para desarrollar defectos en el
CV asociados al glaucoma. Para que aparezca dao en el CV se suman las
prdidas fisiolgica y patolgica. As, una persona joven tiene una reserva de
14
neuronas que disminuye con la edad haciendo que sea cada vez ms
susceptible al dao detectable en el CV.
Puesto que la prdida fisiolgica de clulas ganglionares se suple con
tejido glial en la CFNR, su disminucin debida al glaucoma tambin debe hacer
aumentar el tejido de soporte. Por ello, pacientes ciegos por glaucoma pueden
conservar hasta un 50% de CFNR en comparacin con un ojo sano, siendo
toda ella tejido de soporte. (Harweth RS, Wheat JL, Rangaswamy NV. ,2008)
5.1.4. NEUROBIOLOGA DE LA MUERTE CELULAR EN GLAUCOMA
La muerte de las clulas ganglionares se produce por apoptosis. Esta
muerte celular y la consiguiente prdida del axn son la causa del aspecto
excavado de la cabeza del NO en glaucoma. Esto lo apoyan los defectos que
aparecen en el campo visual, que siguen el patrn del haz de fibras nerviosas
daado a nivel del NO.
En el glaucoma se cree que el dao se origina a nivel de la retina
inmediatamente peripapilar, del disco o de la lmina cribosa anterior. Esto se
corresponde con una zona ms vulnerable, puesto que es aqu donde se
acodan las fibras para salir del globo ocular.
En los adultos existe comunicacin entre las clulas ganglionares y sus
destinos en el SNC. Una serie de neurotrofinas son secretadas y transportadas
retrgradamente por los axones desde el cerebro hasta el cuerpo de las clulas
ganglionares. En ausencia de esta interaccin, las clulas ganglionares entran
en apoptosis. Se cree que tanto la isquemia como la hipertensin ocular (HTO)
actan sobre este transporte de neurotrofinas. (Vrabec JP, Levin LA, 2007)
15
Este mecanismo por s solo podra no ser suficiente. Los radicales libres
de oxgeno actan tambin como mensajeros intracelulares induciendo la
muerte de las clulas ganglionares.
Independientemente
del
mecanismo,
cualquier
dao
axonal
desencadena los mecanismos de apoptosis. Esto lleva a la prdida del axn, al

adelgazamiento de la CFNR y al dao del NO. Como resultado de todo ello
aparece la prdida visual.
5.1.5. PATOGENESIS DEL GLAUCOMA
Histricamente, la PIO elevada provocaba el dao que se observa en el
glaucoma. Pero el glaucoma es una neuropata primaria. La PIO es un factor
ms. Por s sola no es ni suficiente (existen pacientes con hipertensin ocular
en los que no se aprecian daos en el CV ni en el nervio ptico) ni necesaria
(en el glaucoma normotensivo o en pacientes en los que con presiones muy
bajas sigue observndose progresin en el CV).
De todos modos, la PIO es el nico factor de riesgo modificable para el
glaucoma primario de ngulo abierto. Entre los otros factores relacionados con
el dao sobre el nervio ptico se incluyen las alteraciones del flujo sanguneo y
el estrs oxidativo. Todos los factores que llevan al dao axonal estn
interrelacionados.
El estrs oxidativo aparece al producirse un desequilibrio entre los
agentes oxidantes, radicales libres de oxgeno, y los antioxidantes. El exceso de
radicales libres, provoca dao en mltiples macromolculas. Si el dao es
mayor a la capacidad del organismo para repararlo, puede acarrear cese del
16
crecimiento, cambios en la forma y la funcin o incluso la muerte celular.

(Mozaffarieh M, Grieshaber MC, Flammer J. Review: 2008)
El estrs oxidativo se ha relacionado con el glaucoma al desencadenar
dao en la malla trabecular y alterar as el flujo de humor acuoso en el ojo. A su
vez, los pacientes con glaucoma presentan una disminucin de potencial
antioxidante en el humor acuoso y en el suero. (Sacca SC, Pascotto A,
Camicione P, et al. 2005)
El flujo sanguneo en el ojo est regulado por diferentes mecanismos
segn el tejido. En la retina, la ausencia de inervacin autonmica en los vasos
sanguneos implica una mayor dependencia de la actividad del endotelio. Las
clulas endoteliales y las clulas gliales influyen en el tamao de los vasos. En
el nervio ptico, el flujo se regula de manera similar a la retina, a excepcin de
la ausencia de barrera hematoenceflica a nivel de la cabeza del NO.
El flujo sanguneo levemente reducido es bien tolerado por el ojo, que se
puede adaptar a niveles bajos de oxgeno. Si la reduccin es severa o
completa, lleva al infarto de los tejidos. Por el contrario, cuando el flujo
sanguneo es inestable, las continuas reperfusiones provocan un estrs
oxidativo crnico, especialmente a nivel de las mitocondrias. stas son muy
abundantes a nivel de la cabeza del NO debido al gran consumo de energa en
el rea sin mielinizar. El dao sobre las mitocondrias implica una menor
produccin de energa. (Sacca SC, Pascotto A, Camicione P, et al. 2005)
La mayora de pacientes con glaucoma presenta signos de flujo
sanguneo ocular reducido y signos de isquemia, lo que indica que los factores
hemodinmicos estn implicados en la patognesis del glaucoma. Estos signos
17
estn tambin en otra patologa vascular, como la arteriosclerosis, sin que ello
aumente el riesgo de neuropata glaucomatosa. Es por ello, que no es la
reduccin estable del flujo sanguneo sino sus fluctuaciones, las reperfusiones
repetidas y el estrs oxidativo consiguiente lo que lleva al dao en el NO5.
La muerte de las clulas ganglionares se cree que es un fenmeno bifsico:
-
La primera oleada de degeneracin por dao primario (isquemia, trauma)
A continuacin se produce una degeneracin secundaria a toxinas-radicales

libres secretados por las clulas daadas.
Las clulas que consiguen sobrevivir a la primera oleada son ms
resistentes al dao. Otro mecanismo secundario es la interaccin anormal entre

las clulas gliales y las neuronas. La neuroglia sometida a estrs produce factor
de necrosis tumoral (TNF). ste induce la apoptosis en las clulas
ganglionares.
5.1.6. CARACTERISTICAS
DE
LA
CABEZA
DEL
NERVIO
OPTICO
GLAUCOMATOSA
La papila est limitada por el anillo escleral peripapilar de Elschnig. El
margen externo de la excavacin de la papila est definido por el nivel en el que
las fibras nerviosas se arquean hacia la lmina cribosa. El tejido comprendido
entre el margen del disco y el de la excavacin corresponde al anillo
neuroretiniano (ANR).
La forma del anillo depende del tamao y la direccin del nervio ptico al
entrar en el ojo y del nmero de fibras de las clulas ganglionares de la retina.
El anillo est formado principalmente por los axones de las clulas ganglionares
retinianas y el dao glaucomatoso se relaciona con la prdida de dichas clulas.
18
Por ello, el rea del anillo es indicador del nmero de axones del nervio
ptico y del grado de lesin. La lesin de las fibras nerviosas en el glaucoma
afecta tanto a la forma como al rea del anillo. Los ojos que presentan una
papila con una forma normal muestran un patrn consistente del grosor del
anillo.
En estas papilas, el grosor del anillo sigue la regla ISNT (el anillo Inferior
es generalmente ms ancho, seguido del Superior, el Nasal y el Temporal).
Cualquier desviacin de esta regla aumenta el grado de sospecha de
dao glaucomatoso. La forma del anillo puede cambiar al avanzar la
enfermedad. Existen varios modelos de cambio glaucomatoso. Aunque puede
predominar uno de ellos sobre los dems, estos patrones no son excluyentes y
suelen aparecer mezclados. La prdida del anillo se acompaa de un aumento
en el tamao de la excavacin. Se reconocen los siguientes patrones:
(Tuulonen A, Aieaksinen PJ, 2011)
Aumento concntrico de la excavacin: todo el anillo se estrecha en igual

grado. Suele presentarse tras PIO elevada en pacientes jvenes.
Aumento de la excavacin temporal: el anillo se estrecha en la mitad

temporal. La excavacin se aprecia elongada horizontalmente.
Aumento focal de la excavacin. Prdida perfectamente delimitada y

profunda, muesca en el contorno del anillo. Se extiende hacia el margen
externo y est casi siempre asociada a un defecto correspondiente en la
19
campimetra. Se ha descrito asociacin con hemorragias previas en el disco

ptico. (Tuulonen A, Aieaksinen PJ, 2011)
Los cambios en el grosor del anillo pueden monitorizarse determinando
el cociente entre el tamao del disco ptico y de la excavacin (cociente
Excavacin/Papila -E/P-).
Aun as, puede resultar engaoso, ya que los discos pequeos tienden a
tener una excavacin pequea y un cociente E/P bajo. De este modo, algunos
discos patolgicos pueden tener un E/P pequeo y parecer normales. Por el
contrario, los discos grandes y sanos pueden tener excavaciones muy grandes
con un cociente E/P aparentemente patolgico. El uso de sistemas asistidos por
ordenador para evaluar la papila permite la medicin del rea del anillo y la
comparacin con valores normales.
5.1.7. CARACTERSTICAS DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA
RETINA EN EL GLAUCOMA
En muchos tipos de glaucoma los cambios estructurales ocurren antes
que las alteraciones funcionales. Por tanto, la sensibilidad de las pruebas de
funcin visual es baja en pacientes con glaucoma inicial.
La valoracin de la CFNR es primordial en la evaluacin de los cambios
estructurales. La CFNR es ms gruesa y visible en la zona contigua a los polos
inferior y superior del disco ptico. El grosor medio de la CFNR es de 128,4
15,4 m en personas sanas, en pacientes con glaucoma disminuye a 86,5
31,5m y, en sospechosos de glaucoma, el grosor es de 102,0 25,4m. La
diferencia del grosor de la CFNR entre ojos normales, ojos con sospecha de
20
glaucoma y ojos con diagnstico de glaucoma es estadsticamente significativa

(p<0,001). (Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Tannenbaum DP, et al. 2004).
Los haces de fibras se ven ms claramente utilizando luz aneritra o con
luz blanca y gran magnificacin. Cuanto ms pigmentado sea el fondo de ojo
del paciente, ms fcil es de valorar la CFNR. Se observan unas estriaciones
plateadas en un rea de dos dimetros de disco desde la papila. Adems, se
vuelve menos visible con la edad y en presencia de opacidad del cristalino. En
general, el aspecto de los vasos ms pequeos de la retina da una pista de la
presencia de la CFNR puesto que los bordes de los vasos aparecen mejor
definidos cuando existe una disminucin de su espesor.
Los defectos de la CFNR aparecen en cualquier neuropata ptica y en el
20% de glaucomas. En el glaucoma inicial, la prdida de la CFNR puede ser
difusa, focal o ambas. Los defectos focales o en cua se aprecian como bandas
sombras que se ensanchan hacia la periferia (figura 3). Se aprecian cuando se
ha perdido ms del 50% del grosor. Suelen asociarse a una alteracin
localizada de la funcin visual.
Figura 3
21
Defecto focal de la capa de fibras nerviosas (flecha).
Los defectos de la CFNR ms

estrechos que los vasos retinianos o los
defectos
fusiformes
se
consideran
fisiolgicos. Al progresar, los defectos

focales se vuelven ms anchos y ms
oscuros. Una reduccin difusa de la
visibilidad de la CFNR puede hacer que los defectos focales parezcan menos
prominentes.
El adelgazamiento difuso de la CFNR es difcil de establecer y de
diferenciar de la prdida fisiolgica debida a la edad. La retina se aprecia con
pocas estriaciones aparentes y los vasos parecen destacarse en relieve sobre
un fondo mate.
5.1.8. ATROFIA PARAPAPILAR
La atrofia parapapilar puede dividirse en una zona perifrica alfa y una central
beta.
-
La zona alfa se caracteriza por una pigmentacin irregular del epitelio

pigmentario de la retina y por el adelgazamiento del tejido coriorretiniano
(Figura 4).
La zona beta consiste en una prdida completa del EPR y una marcada
atrofia de la capa de fotoreceptores y de la coriocapilar, con visualizacin de
los grandes vasos coroideos y de la esclera. Est limitada perifricamente
22
por la zona alfa adyacente y centralmente por el anillo escleral papilar (Figura
4)
Figura 4
Papila glaucomatosa en que se aprecian las zonas

de atrofia parapapilar alfa (flecha blanca) y beta
(flecha negra.)
La atrofia peripapilar es mayor

y la zona beta aparece con mayor frecuencia en ojos con afectacin
glaucomatosa que en ojos normales. El tamao de ambas zonas y la frecuencia
de aparicin de la zona beta se correlacionan significativamente con la prdida
del ANR y los defectos campimtricos, es decir, con la gravedad del dao
glaucomatoso del NO.
La atrofia parapapilar se distribuye desigualmente entre los diferentes
tipos de glaucoma crnico. La zona beta es mayor en ojos con alta miopa y
glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA).
Se observa atrofia parapapilar moderada en ojos con glaucoma de
ngulo abierto secundario a pseudoexfoliacin y al sndrome de dispersin
pigmentaria primario. El rea de la zona beta es menor en el glaucoma primario
de ngulo abierto de inicio juvenil con PIO elevada y en glaucoma
normotensivo.
23
En varios estudios longitudinales, el aumento de la atrofia parapapilar se

ha visto asociado a la conversin de la hipertensin ocular (sin prdida de
campo visual) en glaucoma de ngulo abierto (con prdida de CV) y a la
progresin de dao glaucomatoso (Tezel G, Dorr D, Kolker AE et al, 2008).
Sin embargo, debido a la gran variabilidad interindividual, la valoracin
de la atrofia parapapilar no se utiliza como una herramienta en el diagnstico y
seguimiento del glaucoma.
5.2.
HEMORRAGIAS PAPILARES
Las hemorragias papilares aparecen en un dimetro de disco desde la papila y

en su mayora recubren el anillo escleral interno (figura 5).
Figura 5
Hemorragia en llama (flecha).
24
En el 81% de los casos las hemorragias se localizan superficialmente y

son lineales o en llama. En el resto de casos, se asientan en capas ms
profundas de la retina y son redondeadas (Airaksinen PJ, Mustonen E, Alanko
HI.,2011); Pueden estar presentes durante dos semanas a tres meses, con una
media de uno a dos meses.
Las hemorragias papilares aparecen a veces en sujetos sanos, pero se
observan con mayor frecuencia en pacientes glaucomatosos. La incidencia
comunicada de hemorragias papilares en glaucoma normotensivo es de 1142%, de 0,4-10,4% en la HTO y de 2-37% en GPAA14. El diagnstico
diferencial debe realizarse con la retinopata diabtica, el desprendimiento de
vtreo posterior, las drusas de papila, la neuropata ptica isqumica anterior y
la oclusin de rama venosa retiniana.
La causa real de las hemorragias papilares no se conoce. Algunos
autores han sugerido que resultan de cambios isqumicos agudos en la papila,
mientras que otros opinan que representan la oclusin de pequeas venas
papilares. La relacin entre la aparicin de una hemorragia y el deterioro en el
CV ha sido objeto de debate durante muchos aos. La presencia de
hemorragias aumenta el riesgo pero no la velocidad de progresin de la
alteracin del CV.
En el glaucoma normotensivo, se ha observado que la progresin del CV
ocurre especialmente en los diez grados centrales cuando aparecen
hemorragias papilares. (Budde WM, Jonas JB. 2007).
La presencia de hemorragias papilares es un signo pronstico de
empeoramiento en el campo visual. Los pacientes con hemorragias papilares
25
deben ser vigilados para detectar cualquier progresin en el CV y la PIO

objetivo debe reducirse.
5.2.1. CORRELACIN DE CAMBIOS VISUALES CON MORFOLOGIA DEL
DISCO
Se asume que existe una buena correlacin entre el aspecto de la papila
o de la capa de fibras nerviosas y el CV. Para identificar y monitorizar la
progresin del glaucoma se requiere identificar y evaluar los cambios tanto
estructurales como funcionales. As, los puntos que examina un CV Humphrey
24-2 se relacionan topogrficamente con zonas en el NO (figura 6)
Figura 6
Correlacin entre los sectores del nervio ptico y las zonas del CV
Es muy debatida la cuestin de si los cambios estructurales mensurables

preceden o siguen a los cambios funcionales definitivos. La campimetra
estndar automatizada es poco sensible a la lesin glaucomatosa inicial.
26
Pruebas funcionales ms recientes, tales como la campimetra

automatizada de longitud de onda corta (SWAP), la campimetra con tecnologa
de duplicacin de frecuencia o la campimetra de alta resolucin, pueden
proporcionar una relacin ms evidente entre estructura y funcin en la
enfermedad inicial si se demuestra que son ms sensibles que la campimetra
estndar automatizada.
Estas pruebas, sin embargo, pueden resultar menos tiles enestadios
ms avanzados de la enfermedad y pueden demostrar una relacin ms dbil
entre estructura y funcin sobre el espectro completo de la enfermedad. A esto
se suma el hecho de que an no est claro si sobrestiman la lesin (altas tasas
de falsos positivos) y pueden confundir as la relacin estructura-funcin.
La relacin entre los rasgos de la papila y el CV viene determinada por la
tcnica de examen utilizada. Generalmente existe una buena relacin cualitativa
entre el dao inferior de la papila y la correspondiente prdida superior del CV y
viceversa. Las mediciones cuantitativas hechas a lo largo de todo el espectro de
la enfermedad, desde la HTO hasta el glaucoma avanzado, no son lineales, es
decir, los cambios anatmicos pueden ser ms aparentes en los estadios
iniciales de la enfermedad, mientras que los cambios funcionales pueden serlo
en los ms tardos de la enfermedad. (Garway-Heath DF. 2007)
Respecto a la relacin cuantitativa, en todos los estadios de la
enfermedad la prdida de clulas ganglionares est asociada con la alteracin
de la funcin. Esto apoya la idea que no existe una reserva de clulas
ganglionares que debe perderse antes de que aparezcan dficits funcionales.
27
La prdida estructural y funcional es continua y cualquier prdida de

clulas ganglionares se manifestar con una disminucin de la sensibilidad en
el CV (Garway-Heath DF, Holder GE, Fitzke FW et al.,2007).
Al inicio de la enfermedad, los cambios funcionales ocurren relativamente
despacio en comparacin con los estructurales. A medida que el glaucoma
avanza, los cambios funcionales se vuelven ms marcados. A la hora de
detectar progresin existe una discordancia entre las pruebas estructurales y
funcionales (Chaucan BC, McCormick TA, Nicolela MT, 2009).
Esto puede deberse a que algunos cambios estructurales no se deban
slo a la prdida de clulas ganglionares, o que las alteraciones funcionales se
relacionen con la prdida a la vez que con la disfuncin de las clulas
ganglionares. Adems, puede coexistir otra patologa retiniana, cataratas o
algn otro trastorno de la va ptica, que tambin provoquen alteraciones
funcionales. (Artes PH, Chaucan BC. 2005)
5.3.
CLASIFICACIN DEL GLAUCOMA

Todas las formas de glaucoma se clasifican en formas primarias o
secundarias. Los glaucomas primarios no se asocian a otras enfermedades

sistmicas u oculares que aumenten la resistencia al drenaje del humor acuoso
o que favorezcan el cierre angular, y suelen afectar a ambos ojos. Los
glaucomas secundarios se asocian a trastornos oculares o sistmicos que
dificultan el flujo de humor acuoso. En ambos casos pueden ser unilaterales o
bilaterales y, generalmente, asimtricos. Para la clasificacin del glaucoma
debe explorarse:
28
Gonioscopa
Biomicroscopa con lmpara de hendidura
Hallazgos de la cabeza del nervio ptico
Defectos del campo visual
Tradicionalmente, se han clasificado como glaucomas de ngulo abierto o de
ngulo cerrado, segn la forma de alteracin del drenaje del humor acuoso.
Esta diferenciacin es importante, sobre todo desde el punto de vista
teraputico. Adems, en algunos casos, se toma en consideracin la edad del
paciente en el momento de la instauracin del glaucoma, en cuyo caso se
describe al glaucoma como congnito, infantil, juvenil o adulto. (Strouthidis NG,
Scott A, Peter NM, et al. 2010)
5.3.1. GLAUCOMAS PRIMARIOS
1. Glaucomas primarios de ngulo abierto
a. Glaucoma primario de ngulo abierto
b. Glaucoma normotensivo
c. Glaucoma juvenil primario
2. Glaucomas primarios por cierre angular
a. Glaucoma agudo por cierre angular
b. Glaucoma intermitente por cierre angular
c. Glaucoma crnico por cierre angular
29
3. Glaucomas primarios congnitos

a. Glaucoma congnito primario
b. Glaucoma infantil primario
c. Glaucoma asociado a anomalas congnitas
5.3.2. GLAUCOMAS SECUNDARIOS (ETIOLOGIA)
1. Por obstruccin pretrabecular
a. Con bloqueo pupilar
i. Secundario a inflamacin
ii. Relacionado con LIO o cristalino
b. Sin bloqueo pupilar
i. Enfermedad del segmento posterior
ii. Glaucoma maligno
iii. Longitud axial corta
iv. Oclusin angular por clulas
2. Por obstruccin o dao trabecular
a. Glaucoma pigmentario
b. Glaucoma pseudoexfoliativo
c. Glaucoma facoinducido
d. Glaucoma inducido por aceite de silicona
e. Glaucoma secundario a hemlisis
f. Glaucoma secundario a siderosis
30
g. Glaucoma secundario a tumor

h. Glaucoma uvetico
i. Glaucoma por hipersensibilidad a esteroides
3. Por obstruccin posttrabecular
a. Aumento de la presin venosa epiescleral
i. Fstula cartido-cavernosa
ii. Sndrome de Sturge-Weber
5.4.
GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO

Este tipo de glaucoma es crnico y progresivo. En estos pacientes los
ngulos aparecen abiertos y normales y no se aprecian causas secundarias de

glaucoma de ngulo abierto.
Es el ms frecuente de todos los glaucomas, y su prevalencia aumenta
con la edad. Afecta por igual a ambos sexos. Es ms frecuente y agresivo en
personas de raza negra. Suele ser hereditario, de forma multifactorial.
Es una enfermedad insidiosa, suele ser asintomtico hasta que provoca
una prdida significativa del campo visual, aunque algunos pacientes pueden
advertir defectos iniciales por casualidad o percibir la disminucin de
sensibilidad al contraste. Una de las mltiples divisiones en estadios est
resumida en la tabla 1.
ESTADIO EXCAVACIN NO CAMPIMETRA
31
0.
ESTADIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
EXCAVACIN NO
Normal
Sospecha
Inicial
Moderado
Avanzado
Absoluto
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
CAMPIMETRA
Normal
Normal
Escaln nasal
Escotoma arciforme
Reduccin concntrica CV
Ceguera
Tabla 5-4-1: Estadios del glaucoma primario de ngulo abierto
Para el tratamiento, el primer paso es determinar la PIO objetivo que se

debe alcanzar. Es importante involucrar al paciente, informarle de la
enfermedad y de su curso y que tome parte en las decisiones respecto a su
tratamiento. La sociedad europea de glaucoma (EGS) plantea la siguiente gua
para el tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto: (Hendrickx HK,
van den Enden A, Rasker MT et al. 2007)
1.
Tratamiento mdico: primero monoterapia, seguido de terapia combinada en

aquellos pacientes en que un solo frmaco sea insuficiente.
2.
Trabeculoplastia lser.
3.
Ciruga filtrante con o sin antimitticos. Se debe asociar tratamiento mdico

posterior si lo precisan.
4.
Implantar sistemas de drenaje.
5.
Procesos de ciclodestruccin.
Debe seguirse a estos pacientes cada 3 a 12 meses, segn la progresin
o la estabilidad del cuadro. En estas visitas se deben explorar:
32
Disco ptico
Campo visual
Presin intraocular
Documentar el estado de la cabeza del nervio ptico y de la capa de fibras

Nerviosas.
5.4.1. CIRUGA FILTRANTE

El objetivo principal de la ciruga es conseguir una PIO suficientemente baja
como para que la enfermedad no progrese. A la hora de elegir entre las
diferentes tcnicas quirrgicas deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
-
PIO objetivo elegida para cada paciente
Historia previa (tratamiento, cirugas previas, grado de prdida visual,

presencia y velocidad de progresin)
Perfil del paciente (ocupacin, ojo nico)
Preferencia y experiencia del cirujano
Opinin del paciente

Cada vez se realiza ciruga filtrante en estadios ms tempranos, en lugar de
como ltima opcin, si los controles demuestran una respuesta incompleta al

tratamiento o progresin de la enfermedad.
Si fracasan, se suele optar por procesos ciclo destructivos e implantes
valvulares.
5.5.
TRABECULECTOMA
33
En esta intervencin se realiza una fstula protegida entre la cmara

anterior y el espacio subconjuntival. Existen mltiples variaciones de la tcnica
quirrgica, tanto en el tamao como en la forma y grosor del flap escleral,
incisin conjuntival de base limbo o frnix, suturas fijas o ajustables, uso o no
de antimetabolitos.
Esto ha llevado a que el xito de la ciruga filtrante haya llegado al 90%
en dos aos en ojos intervenidos por primera vez. Est indicada en casos en
que los frmacos y el lser no hayan conseguido controlar la progresin del
glaucoma o llegar a la PIO objetivo. Podra usarse como tratamiento inicial si el
paciente presentara de entrada un gran dao visual con una PIO tan elevada
que el tratamiento mdico sera insuficiente.
A favor de realizar una trabeculectoma tenemos que consigue una PIO
postoperatoria menor a largo plazo con la consiguiente menor necesidad de
utilizar frmacos tras la ciruga. En contra, presenta mayor riesgo de hipotona
postoperatoria y de complicaciones asociadas (desprendimiento de coroides),
adems del riesgo de problemas con la ampolla y la aceleracin de la formacin
de la catarata. (Garbn I, Avils M, Prez G, Moreno G, Manzanares L. 2008)
Entre los riesgos a largo plazo encontramos que se acelera la progresin
de la catarata senil. Siempre debe advertirse el riesgo de presentar una
infeccin de la ampolla que podra derivar en una endoftalmitis. Esto es mucho
ms frecuente cuando la ampolla es interparpebral o en frnix inferior. En caso
de no poder realizar la ciruga bajo el prpado superior, se recomienda colocar
un dispositivo de drenaje. (Grijalbo MP, Gmez ML, Honrubia FM. 2010)
Figura 7
34
CIRUGIA DE TRABECULECTOMIA
La
TRABECULECTOMIA disminuye
significativamente
la
presin
intraocular en el 80-90% de los pacientes, y ayuda a detener el dao al nervio

ptico. En general funciona adecuadamente por 10 aos en promedio, pero en
algunos pacientes dura hasta 30 aos. Es menos efectiva en pacientes de raza
negra, y en pacientes que han tenido cirugas oculares previas. (Garca
Snchez J, Lzaro C, Garca Feijo J. 2009)
La ciruga se realiza en una clnica, de manera ambulatoria (no hay que
dormir en la clnica), con anestesia local, y usualmente toma unos 30 minutos.
No duele durante ni despus del procedimiento. El ojo se deja ocluido por 24
hrs, y se destapa al da siguiente.
Durante los primeros das del postoperatorio es normal tener lagrimeo,
intolerancia a la luz, mala visin (peor que la que tena antes de operarse) y
enrojecimiento, todo lo cual ir cediendo poco a poco con el paso de los das.
Las suturas se retiran a los 15 das.
5.5.1. Mtodo de Filtracin
35
La trabeculectoma se realiza normalmente con anestesia local. El

oftalmlogo (cirujano) corta una capa en la parte blanca del ojo (esclertica),
quita un pedazo de malla trabecular y sutura la capa. Esto crea una nueva
apertura (una burbuja de lquido o ampolla en la parte externa del ojo) a travs
de la cual el lquido (humor acuoso) fluye y entra en el torrente sanguneo. La
ciruga se hace normalmente de forma ambulatoria, pero puede requerir una
estancia de una noche en un hospital. (Small, 2007)
Se realiza un ojo a la vez, por lo general de cuatro a seis semanas de
separacin. Las respuestas a este procedimiento varan. Muchas personas
pueden dejar la medicacin para el glaucoma despus de esta ciruga. Sin
embargo, en algunos casos, la presin del ojo puede caer muy bajo y / o la
apertura podra sanarse cubrindose, causando que la presin suba de nuevo.
Tambin puede haber cambios continuos del nervio ptico. A veces, una
segunda trabeculectoma debe ser llevada a cabo. Para aquellos que no
responden a la trabeculectoma o no son candidatos para este procedimiento,
una derivacin o desviacin del humor acuoso (aqueous shunt) puede ser
hecha en el ojo. Este pequeo tubo insertado en la cmara anterior del ojo
(entre la crnea y el cristalino), facilita el drenaje de lquido.
El procedimiento quirrgico mediante un Trabectome se utilizado para el
glaucoma de ngulo abierto. Se realiza de forma ambulatoria. Despus de
adormecer el ojo, un pequeo instrumento crea una pequea incisin en la
crnea, y un trozo de la malla trabecular es eliminado para aumentar el drenaje
de lquido. No queda permanente orificio o ampolla en el ojo.
36
Los
efectos
secundarios
ms
comunes:
Poco
despus
de
la
trabeculectoma, los pacientes pueden experimentar visin borrosa, hemorragia

en el ojo, sumamente baja presin del ojo e infeccin. Ms tarde, puede haber
cicatrices, problemas de crnea, inflamacin, infeccin, formacin de cataratas
y una ligera cada del prpado. Una acumulacin de lquido en la parte posterior
del ojo puede causar algunas sombras en la visin. La ciruga de Trabectome
normalmente no tiene estos efectos secundarios, aunque puede haber algn
sangrado en el curso del procedimiento. (Watson PG, Grierson I. 2011)
5.6.
TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA (OCT)
5.6.1. LA OCT Y SU FUNCIONAMIENTO

La tomografa de coherencia ptica (OCT) se introdujo a principios de los
90. Obtiene imgenes de alta resolucin de la retina mediante interferometra.
Es una tcnica no invasiva que obtiene un mapa de diferencias en la intensidad
de la luz reflejada desde el tejido, de un modo similar a los ultrasonidos o el
snar. La alta resolucin y las diferentes intensidades de luz reflejada permiten
una diferenciacin casi histolgica de las capas de la retina. En el glaucoma,
nos permite el estudio de la CFNR y de la cabeza del NO.( Drexler W, Morgner
U, Ghanta RK et al. " 2009)
La obtencin de la imagen est sujeta a una serie de pulsos muy cortos
de luz infrarroja de baja coherencia. La emisin se fracciona en dos haces, uno
se dirige a la retina mientras que el otro va hacia un espejo de referencia que lo
traslada de un lado para otro. La luz reflejada desde ambos es reconducida a
un interfermetro. La coherencia entre los pulsos de luz reflejados desde las
37
estructuras de la retina y el espejo de referencia se detecta y compara cuando

alcanzan el interfermetro al mismo tiempo.
Al usar luz de muy baja coherencia, la amplitud de la seal es limitada y
permite que la imagen obtenida sea de alta resolucin. Las propiedades pticas
de la estructura de los tejidos examinados definen la intensidad de la seal,
siendo sta la base de la diferenciacin de las capas retinianas en el tomgrafo.
El aparato codifica en una escala de colores los valores logartmicos de la
intensidad del reflejo. La resolucin axial de esta tcnica es inferior o igual a
10m, mientras que la resolucin transversal es de 20m 21. La opacidad de
medios puede alterar la calidad de la imagen al disminuir la intensidad de la
seal. Por el contrario, no se afecta por la refraccin, la longitud axial del ojo ni
por una catarata nuclear incipiente-moderada.
El programa de anlisis del OCT define la CFNR de alto reflejo por la
deteccin del umbral de intensidad. La CFNR puede ser visualizada como la
primera capa en rojo de la imagen. El espesor se determina por la diferencia en
la distancia entre la interfase vitreoretiniana y el borde posterior. Esta medida de
OCT se correlaciona con la estimacin histolgica de la distribucin y espesor
de la CFNR.
Existen varios formatos de escner. Una exploracin circular de 3,4mm
de dimetro centrada en la cabeza del NO para medir el grosor de la CFN
peripapilar, se ha convertido en el estndar para el estudio del glaucoma. Esta
exploracin empieza en la retina temporal y realiza un barrido de 360. Adems
permite comparar los pacientes con una base de datos normalizada, formada
por personas sanas mayores de 18 aos.
38
Esta exploracin presenta una buena reproducibilidad. La diferencia

media de grosor de la CFNR obtenida en 2 visitas separadas se espera que sea
inferior a 11,7m, muy prximo a la resolucin del aparato (10m). Depende de
la localizacin de la exploracin, el centrado de la cabeza del nervio ptico en el
rea circular, los parmetros de la exploracin, la densidad de cortes, si los ojos
examinados son de sujetos sanos o de pacientes de glaucoma.
Para el anlisis del NO, se realizan 6 barridos lineales que pasan por el
centro del mismo. Un programa los integra y presenta los valores de toda la
cabeza del NO. Como referencia toma el lmite del disco que localiza donde
termina la reflexin del EPRcoriocapilar. La delimitacin del disco pueden ser
manual o automtica. Una lnea recta conecta los bordes del EPR-coriocapilar y
se tiende otra paralela a sta de 150m anteriormente para definir la
excavacin.
La principal fuente de error es una localizacin errnea de los mrgenes.
El espesor de la CFNR es la principal aplicacin de la OCT en el glaucoma.
Existe una buena correlacin de la imagen obtenida con la funcin (CV). Se ha
demostrado la capacidad del anlisis del espesor de la CFNR peripapilares con
OCT para diferenciar ojos normales y glaucomatosos con alteracin del CV. Por
el contrario, la capacidad de la tomografa para diferenciar ojos normales de
sospechosos (NO sospechoso con CV normal) es menor. (Nouri-Mahdavi K,
Hoffman D, Tannenbaum DP, et al. 2004)
5.6.2. OCT DE MUY ALTA RESOLUCIN
El OCT de muy alta resolucin, desarrollada recientemente para mejorar
el OCT convencional, permite la visualizacin intraretiniana in vivo. Ofrece una
39
resolucin axial de la imagen 2-3m, comparada con los 10-15 de la proyeccin

de imagen retiniana con un OCT estndar. Permite, por lo tanto, la visualizacin
de las capas intraretinianas, prcticamente histopatolgico. Esta mejora en la
visualizacin se logra usando una fuente de luz de banda ancha de gran
alcance en lugar de diodos ultra luminiscentes (Drexler W. 2004).
Para el diagnstico del glaucoma inicial, el OCT de muy alta resolucin
permite la visualizacin mejorada de la CFNR, principalmente la superficie
posterior, cuantificacin de su espesor circumpapilar e informacin topogrfica
de la cabeza del nervio ptico. Adems, en las primeras etapas del glaucoma
puede ser til para el seguimiento cuidadoso de la CFNR circumpapilar, de
cambios asociados a la cabeza del nervio ptico, o para visualizar y cuantificar
el grosor de la capa de clulas ganglionares de la fvea.
Por todo ello, puede ser una herramienta importante en el diagnstico y
seguimiento del glaucoma. El objetivo ahora es mejorar la velocidad de
exploracin; manteniendo la resolucin de la imagen y la sensibilidad.
(Wojtkowski M, Srinivasan VJ, Ko TH 2004)
5.6.3. DOMINIO ESPECTRAL DE LA OCT
El Stratus (Carl Zeiss Meditec Inc., Dubln, California, USA) crea una
nica imagen en un segundo. Sin embargo, la utilidad clnica todava est
limitada por la velocidad de captacin de imagen, impidiendo la exploracin de
reas retinianas grandes. Desde el ao 2003, los nuevos conceptos de
deteccin han llevado a una mayor eficacia en la deteccin de luz en ms de
dos rdenes de magnitud. Este avance significativo en la tecnologa de OCT
40
permite la captura de imgenes de estructuras retinianas a una resolucin de

1,5 a 3 veces mayor sin disminucin de la calidad de imagen.
El dominio espectral permite la captacin de imgenes tridimensionales
de la retina. Adems, la captacin de imgenes de alta velocidad reduce los
artefactos por movimiento y permite la medida de la topografa y excavacin
real de la cabeza del nervio ptico. La tecnologa de dominio espectral ha hecho
factible la captacin de imgenes de alta resolucin, visualizando incluso los
vasos sanguneos ms pequeos de la retina. (Cense B, Nassif N, Chen TC et
al, 2004). Anlogo a la ECO-Doppler, la dinmica del flujo vascular en la retina
se puede capturar con dominio espectral
5.6.4. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS: PARMETROS TILES
La OCT permite la exploracin de la CFN peripapilar a lo largo de un
crculo de 3,4mm de dimetro centrado en la cabeza del NO. La hoja de
resultados que se obtiene con Cirrus (Carl Zeiss Meditec Inc., Dubln, California,
USA), queda reflejada en la figura 8.
Figura 8
41
Hoja de resultados del anlisis

de la capa de fibras nerviosas
bilateral obtenido con el OCT
Cirrus (Carl Zeiss Meditec Inc.,
Dubln, California, USA).
Si
desglosamos
informacin
que
la
nos
proporciona, lo primero
que encontramos es la
filiacin
del
paciente
(figura 9):
- Nombre y apellidos
- Nmero de historia
- Fecha de nacimiento
- Gnero
Adems aparecen otros datos de la tomografa:
- Tcnico que realiza la exploracin
- Lateralidad: Derecho, izquierdo o ambos
- Fecha y hora de la exploracin
- Intensidad de seal: que valora la calidad de la imagen
42
- Tipo de exploracin realizada

Figura 9
Detalle de la filiacin datos de la exploracin en la hoja de resultados de
la tomografa.
La tomografa de coherencia ptica proporciona sobretodo medias del

espesor de la CFN basadas en el crculo horario (12 sectores iguales de 30), y
medias basadas en cuadrantes: superior (46 a 135), nasal (136 a 225),
inferior (226 a 315) y temporal (316 a 45) (Figura 10). Estos datos se
presentan en comparacin con valores normalizados.
Figura 10
Resultados del grosor de la CFNR
43
Resultados del grosor de la CFNR obtenidos con

OCT en ojo derecho e izquierdo: grosor medio
(arriba), grosor por cuadrantes (medio), grosor por
sectores horarios (inferior). El ltimo valor calcula
la simetra de las medidas para ambos ojos.
Adems se presenta un panel expandido de los 360 (figura 11). Una

lnea oscura muestra el grosor de la CFNR alrededor del disco ptico. Empieza
a nivel temporal en posicin 0 hasta la zona nasal en posicin 127 y de nuevo
hacia temporal hasta 255.
Los 256 cortes de la exploracin de 360 se comparan con controles
normales para la edad. Cuando el grosor de la CFNR medida se encuentra
entre el 5-95% del grosor normal se colorea en verde, entre 1-5% se
corresponde con el amarillo y cuando la CFNR es inferior al 1% recibe el color
rojo (Figura 12). En este esquema, el grosor de la CFNR presenta dos picos,
uno superior y otro inferior, que coinciden con las regiones arciformes.
Figura 11
44
Corte extendido de la
CFNR de ambos ojos:
imagen
del
grosor
comparando ambos ojos
(superior), el grosor de
cada ojo por percentiles
(centro),
imagen
tomogrfica
extendida
(inferior).
Figura 12
Distribucin colores-percentiles
Por ltimo, se incluyen dos imgenes para la exploracin de cada ojo. La

primera es un mapa del grosor de la capa de fibras nerviosas que nos da una
imagen similar a las que se obtienen con la HRT (Figura 13). La segunda es
una imagen funduscpica donde se aprecia el centrado de la papila en el rea a
explorar y se superpone la desviacin del grosor de la CFNR (Figura 14).
Figura 13
Mapa del grosor de la CFNR
Figura 14
Imagen funduscpica de la papila con lmite del
rea explorada (crculo rojo). Superpuesto,
desviacin del grosor de la CFNR
45
A la hora de interpretar los valores obtenidos, cabra destacar que los

valores ms sensibles del OCT en glaucoma son la media del espesor de
CFNR y los valores del sector inferior (fibras arciformes temporoinferiores son
las ms precozmente afectadas).
As, las medidas de la CFN peripapilares obtenidas mediante OCT son
ms finas en ojos de pacientes glaucomatosos que en ojos normales. El
espesor de la CFN en el cuadrante inferior es el ms afectado en glaucoma,
seguido del superior. Los sectores horarios ms afectados son 6, 10 y 11 en
ojos derechos; 6, 2 y 1 en ojos izquierdos (imagen especular). (Tuulonen A,
Aieaksinen PJ. 2009).
El sector temporal presenta los valores menos sensibles. A este sector
llega el haz papilomacular que, con mayor densidad de fibras, es el que ms
tardamente se afecta. Adems, se ha estudiado la relacin entre el OCT
macular y las medidas en la cabeza del nervio ptico en pacientes de glaucoma
y ojos normales. Se ha descrito una disminucin significativa del espesor
46
macular en pacientes con glaucoma respecto a personas sanas. Adems, se

han encontrado diferencias en el volumen macular entre ojos con glaucoma
inicial y avanzado, siendo menor en el segundo grupo.
Se debe observar que la mayora de los estudios referidos utilizaron
versiones anteriores del OCT. La resolucin mejorada y el registro de las
versiones actuales del OCT (Stratus (Carl Zeiss Meditec Inc., Dubln, California,
USA), Cirrus (Carl Zeiss Meditec Inc., Dubln, California, USA)) pueden
proporcionar una mejora adicional en el funcionamiento del dispositivo en la
deteccin del dao glaucomatoso.
Algunos pacientes presentan atrofia corioretiniana peripapilar alrededor
del disco ptico. Estos tejidos con atrofia peripapilar emiten una refraccin
intensa que afecta a la OCT. Por ello, la presencia de atrofia peripapilar puede
ser una de las razones por las que el cuadrante temporal se estima como ms
delgado con OCT que con otras tcnicas.
5.6.5. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MEDICIN DE LA CFNR
MEDIANTE OCT
El parmetro calidad de seal (Signal Strength) combina la relacin entre la
amplitud de seal y la desviacin estndar del ruido con la uniformidad de la
seal en la prueba. Se utiliza una escala de 1 a 10, siendo 1 una imagen de
mala calidad y 10 una excelente calidad de imagen. Los manuales recomiendan
una calidad mnima de 5. Cuanto mayor sea la calidad de la imagen mayor es la
medida del grosor de la CFNR. Esto se debe al aumento de reflectividad que
detecta el tomgrafo, haciendo que las capas se detecten ensanchadas.
Los factores descritos35 que influyen en la medicin de la CFNR son:
47
1. El tamao pupilar: En los pacientes con pupilas inferiores a 3mm de

dimetro, las imgenes obtenidas son de peor calidad y, con ello, la CFNR
medida es ms fina. Por ello, se recomienda dilatar a los pacientes con
pupilas miticas. En los casos con pupilas superiores a 3mm, no se
observan cambios en las mediciones antes y despus de la dilatacin.
2. Sequedad corneal: Altera el paso de la luz y su vuelta al interfermetro, por
lo que la calidad de la imagen es peor.
3. Opacidad de cristalino: Cuanto ms avanzada sea la catarata mayor

interferencia provoca, disminuyendo la calidad de imagen y, con ella, el
grosor de la CFNR.
Cabe citar un ltimo factor, la edad, que influye en el grosor de la CFNR
aunque no en su medicin por OCT. En varios estudios se constata un
adelgazamiento de la CFNR con la edad (Reboleda, G., 2010). Por ello, es
importante comparar a los pacientes con otros sujetos de edad similar, o los
propios cambios asociados a la edad pueden inducir a errores de interpretacin.
5.6.6. PROGRESION
Aunque el tomgrafo incorpora una base de datos de poblacin normal
que facilita la deteccin del dao glaucomatoso, la informacin es limitada. El
primer estudio retrospectivo del OCT se realiz en 64 ojos de pacientes
sospechosos o afectos de glaucoma, sometidos a una revisin cada 6 meses
(evaluacin clnica completa, campimetra y un OCT circumpapilar) con un
48
seguimiento medio de 4,7 aos (Wollstein G, Schuman JS, Price LL et al.

2007).
La progresin del OCT fue definida como un adelgazamiento
reproducible del espesor de la CFNR superior o igual a 20m. Tras comparar la
progresin de los ndices en pacientes con glaucoma y pacientes sospechosos,
el 66% fueron estables durante el seguimiento. La progresin se encontr en
22% valorando slo OCT; 9%, slo CV y 3% valorando conjuntamente CV y
OCT (aos (Wollstein G, Schuman JS, Price LL et al. 2007).
Se identificaron ms acontecimientos de progresin por el OCT que con
CV. Sin embargo, al no haber estndares externos para definir la progresin
real, no ha sido posible comparar los falsos positivos de los criterios del OCT y
del CV. Por lo tanto, la diferencia observada en sensibilidad puede reflejar una
diferencia en los falsos positivos. Son necesarios otros estudios con muestras
de pacientes mayores y durante perodos de tiempo ms largos para poder
confirmar los resultados encontrados en este estudio.
El papel de la OCT para valorar la evolucin de la enfermedad est
estudindose. Hay que diferenciar entre un cambio real y la variabilidad que
depende del instrumento que toma la imagen y realiza la medida. Para evaluar
esta variabilidad inter e intravisita se utilizan los parmetros de repetibilidad y
reproducibilidad.
En la variabilidad entre visitas influyen los cambios de tcnico que realiza
la prueba as como la diferente localizacin y ngulo al colocar al paciente. A
pesar de todo esto se ha observado que la OCT presenta una elevada
reproducibilidad en la mayora de los parmetros medidos. La diferencia media
49
de la CFNR entre visitas, medida con OCT, fue inferior a 11,7m. (Leung CK,
Cheung CY, Lin DS et al. 2008)
Adems existe asociacin entre el grado de dao glaucomatoso y la variacin
de medidas de la CFNR o del anillo neuroretiniano. Por ello, se utiliza para
seguir la evolucin de la enfermedad.
5.6.7. VALIDACIN COMO HERRAMIENTA DIAGNSTICA
La mayora de estudios realizados con OCT han mostrado una
correlacin significativa entre las medidas de la CFNR y los ndices del CV. Se
encontr una relacin topogrfica entre las zonas de adelgazamiento focal en la
CFNR medida por OCT y las zonas de sensibilidad disminuida en los CV. Los
ojos glaucomatosos tenan mayor adelgazamiento en la OCT en la regin
inferior, que corresponda con una sensibilidad disminuida de la campimetra en
la zona superior. (Kanamomri A, Escano MFT, Eno A, et al. 2009)
Este resultado apoya el hecho de que los daos axonales pueden
implicar preferentemente al haz de fibras nerviosas del fascculo inferior en
pacientes con glaucoma inicial. Adems el hecho de que los defectos del CV en
glaucoma ocurren inicialmente en el hemicampo superior implica que las
relaciones
topogrficas
presentadas
son
fiables.
Varios
estudios
han
demostrado que las medidas del espesor de la CFNR del OCT desde la
hemiretina inferior o inferotemporal son las que proporcionan ms informacin
al discriminar entre los ojos sanos y los ojos con glaucoma inicial a moderado
(sensibilidad y especificidad mayores).
50
6. HIPTESIS
La eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico disminuir
las complicaciones presentadas en pacientes con glaucoma crnico de ngulo
abierto con cambios severos.
7. VARIABLES
Variable independiente
Eficacia de la Trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico
Variable
Dimensin
Eficacia de la
Trabeculectomia
mediante
tratamiento
quirrgico
Disminucin
de la presin
intraocular
(PIO)
Definicin
conceptual
La
presin
intraocular
esta
definida como la
presin menor o
igual a 21 mmHg.
De acuerdo a ello
se puede medir la
eficacia como xito
total, xito relativo
o fracaso.
Definicin
operacional
El xito en la
disminucin de la
PIO
ser
evaluado por la
capacidad de la
ciruga de lograr
PIOs menos de
22mmHg
o
reduccin de por
lo menos un 30%
de
la
PIO
promedio inicial
preoperatoria
Indicador
xito total: PIO
menor o igual a 21
o reduccin de
igual o ms del
30% de la PIO
promedio inicial sin
mediacin
hipotensora
complementaria.
xito relativo: PIO
menor o igual a 21
o reduccin de
igual o ms del
30% de la PIO
promedio
inicial
pero con mediacin
hipotensora
complementaria.
Fracaso:
PIO
mayor
de
21
mmHg
o
disminucin de la
PIO
promedio
inicial preoperatoria
menor a 30% a
51
pesar de uso de
medicacin
hipotensora
complementaria o
necesidad
de
realizar una nueva
ciruga filtrante
Valoracin
del paciente
Uso
de
medicacin
Proceso
planificado,
sistemtico,
contnuo
y
deliberado
de
recogida
e
interpretacin de
informacin
que
permite determinar
la
situacin de salud
que estn viviendo
las personas y su
respuesta a esta.
Todos
los
pacientes fueron
valorados
en
potencia visual,
tensin
ocular,
biomiscroscopia,
goniosocopia,
visualizacin de
la copa diso del
nervio
ptico,
previo
a
la
ciruga.
Uso de medicacin
hipotensoraUso de
frmacos
antihipertensivos
oculares
como:
timolol,
dorzolamida,
brimonidina,
pilocarpina
en
forma tpica o
acetazolamida via
oral
Uso de frmacos
antihipertensivos
oculares como:
timolol,
dorzolamida,
brimonidina
o
pilocarpina
en
forma tpica o
acetazolamida
va
oral
para
intentar alcanzar
el xito en la
disminucin de la
PIO.
Variable dependiente:
Complicaciones postoperatorias
xito total: 80100%

de
valoracin total
xito relativo: 4079% de valoracin
total
Fracaso: 0-39% de
valoracin total
xito total: 70100%

de
disminucin en el
uso de medicacin
hipotensora.
xito relativo: 4069%
de
disminucin en el
uso de medicacin
hipotensora.
Fracaso: 0-39% de
disminucin en el
uso de medicacin
hipotensora
52
Variable
Dimensin
Definicin
Definicin
Complicaciones
Resultados
conceptual
Eventos
no
operacional
Presencia de Ausencia:
postoperatorias
posoperatorios
deseados en un
alguna
Ninguna
de acuerdo a
paciente
complicacin
complicacin
las
consecuencia
ocular
Postoperatoria
complicaciones
de
consecuencia
como
una
Indicador
como
intervencin
de la ciruga
Presencia:
quirrgica
filtrante
Una
un
aplicada, en el complicaciones
perodo
de
periodo
postoperatorias
tiempo que va
postoperatorio,
desde
que en nuestro
inmediatamente
estudio
ira
despus de la
desde
el
ciruga hasta su
momento que
alta
sale
el
paciente
hasta
un
periodo de 6
meses.
Tabla 7-1: matriz de operacionalizacin de variables

8. METODOLOGA
Mtodo
mas
durante
recuperacin
8.1.
53
8.1.1. Caractersticas de la investigacin

Transversal y Prospectivo. Los objetivos se cumplirn de acuerdo al
proceso de investigacin aplicando la metodologa planteada y los resultados
saldrn del procesamiento de datos, utilizando como instrumento de evaluacin
la informacin de las historias clnicas en donde se medirn las variables de
estudio, y analizaran su incidencia e interrelacin en un momento dado.
8.1.2. Mtodo de recoleccin de datos
Observacin y recoleccin de datos de las Historias Clnicas
El estudio tuvo lugar en el Hospital del IESS Teodoro Maldonado Carbo
ubicado en la ciudad de Guayaquil
Se escogieron 100 casos utilizando muestreo aleatorio simple al azar de
pacientes que concurrieron al servicio de oftalmologa al IESS de la ciudad de
Guayaquil cumpliendo los requisitos
de tener por lo menos 4 criterios de
glaucoma crnico de ngulo abierto con cambios severos, a todos se les realiz
ciruga filtrante (trabeculectoma) bajo anestesia local.
8.2.
Tcnica
8.2.1. Instrumentos de recoleccin de datos

Formulario de recoleccin de informacin.
8.2.2. Plan de procesamiento de datos
Hoja de clculo Excel 2010 y aplicaciones de anlisis avanzado.
54
8.3.
UNIVERSO Y MUESTRA
Pacientes con criterios de glaucoma crnico de ngulo abierto con
cambios severos que han sido intervenidos quirrgicamente con ciruga filtrante
(trabeculectomia). Se tomarn en consideracin aquellos pacientes que tuvieron
seguimiento y a quienes se les midio la TIO peridicamente a partir del tercer
mes post-operatorio.
Luego de haber recolectado la informacin, se ordena de acuerdo a las
variables a investigar y se procede a realizar la interpretacin y anlisis de los
datos previo a presentar el informe final de la investigacin con sus
conclusiones y recomendaciones.
Los pacientes de la poblacin de estudio debieron cumplir con los
siguientes criterios de seleccin:
8.3.1. Criterios mdicos del estudio
Uso de medicacin tpica +5 aos
8.3.2. Criterios de inclusin
Pacientes diagnosticados con Glaucoma Crnico de Angulo Abierto
Solo pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Potencial visual 20/30 o peor con la mejor correccin
Campos visuales GII (exclusin de mancha ciega) o GIII (tubular)
Nervio ptico Copa/disco mayor 0,5
Tensin ocular no controlada con medicacin
Diagnostico de glaucoma +5 aos
55
8.3.3. Criterios de exclusin

No ingresaran al estudio pacientes tratados en otros centros asistenciales
Con diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Ciruga ocular previa (pterigion y glaucoma)
8.3.4. Muestra
n= ?
e = 10 %
Z = 1.96 (tabla de distribucin normal para el 95% de confiabilidad)
N = 100
p = 0.50
q = 0.50 q = 1-p
Z . pq.N
N .e Z pq
(1.96)(0.50)(1 050)(100)
(100)(0.10) (1.96)(0.50)(1 050)
(3.8416)(0.50)(0.5)(100)
(100)(0.01) (3.8416)(0.50)(0.5)
n = 48.99 49
56
9. PLAN ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO

9.1.
RECURSOS EMPLEADOS
01
01.1
01.2
01.3
01.4
02
02.1
02.2
02.3
02.4
02.5
02.6
03
03.1
04
04.1
MATERIALES Y SUMINISTROS
Resma de papel A4 (500 hojas)
CD-RW
Esferogrficos
Libreta de apuntes
OPERATIVOS
Anillado
Empastado
Escaneado
Recarga cartucho tinta negra
Recarga cartucho tinta color
Programa de Office bsico
PERSONAL
Estadgrafo
IMPREVISTOS
Gastos varios
COSTO
TOTAL
COSTO
UNITARIO
RUBRO
CANTIDAD
CODIGO
9.1.1. Recursos fsicos
2
2
4
1
4,50
1,75
0,45
1,00
9,00
3,50
1,80
1,00
5
3
20
2
2
1
2,50
12,00
1,00
5,00
6,00
150,00
12,50
36,00
20,00
10,00
12,00
150,00
500,00
500,00
200,00
200,00
TOTAL
Tabla 9-1: descripcin del gasto al detalle
955,80
01
02
03
04
RUBRO
COSTO
TOTAL
CODIGO
57
MATERIALES Y SUMINISTROS
OPERATIVOS
PERSONAL
IMPREVISTOS
15,30
240,50
500,00
200,00
TOTAL
955,80
Tabla 9-2: descripcin del gasto por conglomerados
9.2.
CRONOGRAMA
ACTIVIDADES
SEPTIEMBRE OCTUBRE
1 2 3 4 1 2 3 4
Revisin bibliogrfica
Recoleccin de datos
Tabulacin de datos
Anlisis e Interpretacin
Informe preliminar
Entrega del borrador
Correccin del Borrador
Elaboracin del Informe
definitivo
Entrega del Informe Final
Tabla 9-3: cronograma de actividades
NOVIEMBRE
1 2 3 4
DICIEM
B
1
2
58
10. RESULTADOS
Tabla y grfico 1: Distribucin poblacional por sexo
ORDE
N
Sexo
1 Masculino
2 Femenino
TOTAL
F
18,00
31,00
49,00
%
36,73
63,27
100,00
Fuente: hoja de recoleccin de datos
100.00
90.00
80.00
63.27
70.00
60.00
50.00
36.73
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Masculino
Femenino

Elaborado por: Dra. Jenny Rodrguez
En la distribucin por sexo existe una relacin 2:3 de hombres a mujeres,

representando en un 63% de pacientes con glaucoma de ngulo abierto que
fueron operados de trabeculectoma al sexo femenino.
59
Tabla y grfico 2: Distribucin poblacional por edades

ORDEN
1
2
3
4
5
6
RANGO DE EDADES
< 40 AOS
40-49
50-59
60-69
70-79
79 Y +
TOTAL
F
8,00
5,00
6,00
19,00
8,00
3,00
49,00
%
16,33
10,20
12,24
38,78
16,33
6,12
100,00
38.78
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
16.33
15.00
16.33
10.20
12.24
6.12
10.00
5.00
0.00
< 40 AOS
40-49
50-59
60-69
70-79
79 Y +

Se observa segn resultados de la tabla que la mxima incidencia de

casos se encontr en el grupo comprendido de 60-69 aos con el 39%, lo cual
es acorde a la epidemiologa mundial de la enfermedad, porque a medida que
aumenta la edad existe mayor riesgo de contraer la enfermedad.
60
Tabla y grfico 3: Valores de la PIO en el pre y posoperatorio

PIO
mmHg .
13-16
17-20
21-25
26-29
30 o ms
Total
Preoperatorio
No
%
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
32,00
65,31
17,00
34,69
49,00 100,00
Posoperatorio
No.
%
29,00
59,18
20,00
40,82
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
49,00
100,00
Media 28,2 1,8 15,9 2,1 p=,0001

70.00
65.31
59.18
60.00
50.00
40.82
34.69
40.00
30.00
Preoperatorio
Posoperatorio
20.00
10.00
0.00
0.00
13-16
0.00
17-20
0.00
0.00
21-25
0.00
0.00
26-29
30 o ms

La PIO previa a la ciruga en todos los pacientes fue superior a 26 mmHg

con media de 28,2 mmHg 1,8 y en el posoperatorio disminuy notablemente a
cifras por debajo de 20 mmHg con media de 15,9 mmHg 2,1, p=,0001. En las
primeras 4 a 6 semanas posteriores a la ciruga, 6 pacientes presentaron
aumento de PIO, normalizndose en el transcurso del posoperatorio.
61
Tabla y grfico 4: Campo visual en el pre y posoperatorio

Campo visual
Normal
Aumento de MC
Aumento de MC y escaln nasal
Escotoma arciforme
Total
Preoperatorio
No.
%
5,00
10,20
15,00
30,61
10,00
20,41
19,00
38,78
49,00 100,00
Posoperatorio
No.
%
10,00
20,41
10,00
20,41
10,00
20,41
19,00
38,78
49,00
100,00
38.78
38.78
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
30.61
20.41
20.41
20.41
20.41
10.20
Preoperatorio
Postoperatorio

Con relacin a las alteraciones campimtricas desaparecieron los

aumentos de la mancha ciega y se conservaron los otros tipos de alteraciones;
5 (10,20 %) pacientes que antes de la ciruga presentaron aumento de la
mancha ciega (MC) regresaron a la normalidad en el posoperatorio, el resto de
las alteraciones encontradas se mantuvieron invariables.
62
Tabla y grfico 5: Agudeza visual en el pre y posoperatorio

Preoperatorio
No.
%
33,00
67,35
16,00
32,65
0,00
0,00
49,00 100,00
Agudeza visual
1
0,8
0,5
Total
Posoperatorio
No.
%
31,00
63,27
13,00
26,53
5,00
10,20
49,00
100,00
Media 0,9 0,0 0,8 0,1 p=,176

70.00
67.35
63.27
60.00
50.00
40.00
Preoperatorio
Posoperatorio
32.65
26.53
30.00
20.00
10.20
10.00
0.00
1
0.00 3

La agudeza visual segn se observa sufri pocas variaciones con

disminucin de dcimas en algunos casos. Previa a la ciruga 33 pacientes
(67,3 %) tenan 1,0 de visin y 16 (32,6 %) visin de 0,8. Despus de operados,
en el primer grupo 31 casos (63,2 %) y 1 (5,2 %) disminuy a 0,5. En el
segundo grupo 5 ojos (26,3 %) mantuvieron igual visin y 5 (10,2 %)
63
empeoraron a 0,5. Estos 5 casos (10,2 %) presentaban opacidad previa del

cristalino que aument en el posoperatorio, p > 0,05.
Tabla y grfico 6: Tratamiento previo a la ciruga
FARMACOS
mitico y betabloqueadores
mitico, betabloqueador y acetazolamida
mitico, betabloqueador y simpaticomimticos
TOTAL
No.
12,0
0
5,00
2,00
19,0
0
%
63,16
26,32
10,53
100,0
0
63.16
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
26.32
10.53

Todos los pacientes estudiados llevaron tratamiento previo a la ciruga, 12

(63,16%) con dos medicamentos (mitico y betabloqueadores), 5 (26,32 %) con
tres medicamentos (mitico, betabloqueador y acetazolamida) y 2 (10,5 %)
64
tambin con tres medicamentos sustituyendo en ellos la acetazolamida por

simpaticomimticos.
Tabla y grfico 7: Valores Postoperatorios con Mitomicina C
De los 49 pacientes se utiliz mitomicina C en 12 obteniendo los siguientes
resultados:
PACIENTE
MEDIA
1ER
DIA
1ER
MES
3ER
MES
6TO
MES
1 AO
MEDIA
10
10
10
12
8,8
10
12
10
12
10
10,8
10
10
11
10
10
14
6,6
10
12
14
10
10
10
17
10,4
14
11
12
16
11,4
5,8
10
10
12
8,4
11
10
7,6
12
14
13
10
9,8
6,33
9,50
8,67
8,42
11,08
8,8
65
12
11.4
10.8
10
10
10
10.4
9.8
8.8
8.4
7.6
6.6
5.8
6
4
2
0
1
10
11
12

La presin intraocular disminuy considerablemente luego de someterse

a intervencin quirrgica y utilizar antimetabolitos transoperatoriamente,
evaluando a los pacientes al primer da, al primer mes, a los 3 meses, a los 6
meses y al ao. Se muestra una tendencia a mantenerse en lmites controlados
en aquellos pacientes que no tuvieron complicaciones, se observa que el grupo
que utiliz Mitomicina C mantuvo valores ms bajos durante el ao siguiente a
la operacin.
66
Tabla y grfico 8: Complicaciones transoperatorias

Complicaciones
Anestesia insuficiente
Profusin del cuerpo ciliar
Sangramiento
TOTAL
No.
2,00
4,00
2,00
8,00
%
25,00
50,00
25,00
100,00
50.00
50.00
45.00
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
25.00
25.00

Dentro de las complicaciones en el transoperatorio se destaca: la

anestesia insuficiente en 2 casos (25 %), profusin del cuerpo ciliar en 4
(50,0%) (supuestamente a causa de insuficiencia anestsica durante la ciruga
o hipertensin ocular y/o hipertensin arterial) y el sangramiento en 2 (25%),
67
cabe sealar que esta ltima complicacin carece de importancia, si bien el

paciente debe ser advertido de la presencia de sangre en la CA responsable en
los primeros das de visin borrosa.
Tabla y grfico 9: Complicaciones posoperatorias
Complicaciones
Hifema
Hipertensin ocular
Aumento de la opacidad del cristalino
TOTAL
No.
10,00
6,00
2,00
18,00
%
55,56
33,33
11,11
100,00
55.56
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
33.33
11.11

Se presentaron como complicaciones posoperatorias durante el primer

mes: hifema en 10 de los ojos intervenidos (55,56 %), 2 de ellos fueron los que
sangraron en el transoperatorio. En 6 (33,3 %) apareci hipertensin ocular en
las primeras 4 a 6 semanas, normalizndose la PIO espontneamente en 2
casos y en 4 fue necesario mantener tratamiento mdico para su control con un
betabloqueador. A los 6 meses de operados, 2 pacientes (11,1 %) presentaron
68
aumento de la opacidad del cristalino como fue reflejado anteriormente, estas

modificaciones cristalinianas aparecen con cierta frecuencia posterior al
tratamiento quirrgico del glaucoma y se atribuye a variaciones relacionadas
con la edad o con la alteracin del metabolismo y nutricin de la lente que
supone la intervencin.
11. DISCUSIN
De los 49 pacientes estudiados existe una relacin 2:3 de hombres a mujeres,
representando en un 63% de pacientes con glaucoma de ngulo abierto que
fueron operados de trabeculectoma al sexo femenino.
La mxima incidencia de casos se encontr en el grupo comprendido de 60-69
aos con el 39%, lo cual es acorde a la epidemiologa mundial de la
enfermedad, porque a medida que aumenta la edad existe mayor riesgo de
contraer la enfermedad.
La PIO previa a la ciruga en todos los pacientes fue superior a 26 mmHg con
media de 28,2 mmHg 1,8 y en el posoperatorio disminuy notablemente a
cifras por debajo de 20 mmHg con media de 15,9 mmHg 2,1, p=,0001. (Tabla
3). En las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la ciruga, 6 pacientes
presentaron
aumento
de
PIO,
normalizndose
en
el
transcurso
del
posoperatorio. Fue necesario mantener tratamiento local con un betabloqueador

en 4(21,0 %) pacientes. El 78,9 % de los controlados slo con la intervencin
quirrgica corresponde con los reportes de otros autores en relacin a la
trabeculectoma, como tambin se recoge la hipertensin ocular presente en las
primeras semanas del posoperatorio. (Watson PG, Grierson I., 2011)
Con relacin a las alteraciones campimtricas desaparecieron los aumentos de
la mancha ciega y se conservaron los otros tipos de alteraciones; 5 (10,20 %)
69
pacientes que antes de la ciruga presentaron aumento de la mancha ciega

(MC) regresaron a la normalidad en el posoperatorio, el resto de las
alteraciones
encontradas
se
mantuvieron
invariables,
sin
diferencias
significativas coincidiendo con la bibliografa consultada. (Garca Snchez J,

Lzaro C, Garca Feijo J. 2009)
Fiel
reflejo
del
control
del
proceso
glaucomatoso
logrado
con
la
macrotrabeculectoma es el acusado descenso de la PIO y el mantenimiento,

prcticamente sin variacin, del ndice C/D y el campo visual.
La agudeza visual segn se observa sufri pocas variaciones con disminucin
de dcimas en algunos casos. Previa a la ciruga 33 pacientes (67,3 %) tenan
1,0 de visin y 16 (32,6 %) visin de 0,8. Despus de operados, en el primer
grupo 31 casos (63,2 %) y 1 (5,2 %) disminuy a 0,5. En el segundo grupo 5
ojos (26,3 %) mantuvieron igual visin y 5 (10,2 %) empeoraron a 0,5. Estos 5
casos (10,2 %) presentaban opacidad previa del cristalino que aument en el
posoperatorio, p > 0,05.
Se ha planteado que despus de la trabeculectoma convencional se produce
una
reduccin
notable
de
cristalinos
transparentes
con
esclerosis
subcapsulares posterior as como aumento del nmero de ojos con cataratas

totales. (Garca Snchez J, Lzaro C, Garca Feijo J. 2009). En la
macrotrabeculectoma, segn el autor, se presenta con menos frecuencia esta
complicacin considerndolo una de las ventajas del mtodo.
En la valoracin del ngulo de la CA por la gonioscopia todos fueron abiertos,
condicin primaria como criterio de inclusin en el estudio clnico teraputico.
En el posoperatorio el examen gonioscpico muestra: TBT exacta con
70
iridectoma basal en toda su extensin, y esclerectoma profunda con superficie

del cuerpo ciliar y superficie interna del colgajo escleral superficial expuestos a
la corriente del humor acuoso, crendose un espacio cavernoso con colapso
variable hacia su fondo o porcin ms distal.
Todos los pacientes estudiados llevaron tratamiento previo a la ciruga, 12
(63,16%) con dos medicamentos (mitico y betabloqueadores), 5 (26,32 %) con
tres medicamentos (mitico, betabloqueador y acetazolamida) y 2 (10,5 %)
tambin con tres medicamentos sustituyendo en ellos la acetazolamida por
simpaticomimticos.
La presin intraocular disminuy considerablemente luego de someterse a
intervencin
quirrgica
utilizar
antimetabolitos
transoperatoriamente,
evaluando a los pacientes al primer da, al primer mes, a los 3 meses, a los 6
meses y al ao. Se muestra una tendencia a mantenerse en lmites controlados
en aquellos pacientes que no tuvieron complicaciones, se observa que el grupo
que utiliz Mitomicina C mantuvo valores ms bajos durante el ao siguiente a
la operacin.
Dentro de las complicaciones en el transoperatorio se destaca: la anestesia
insuficiente en 2 casos (25 %), profusin del cuerpo ciliar en 4 (50,0%)
(supuestamente a causa de insuficiencia anestsica durante la ciruga o
hipertensin ocular y/o hipertensin arterial) y el sangramiento en 2 (25%), cabe
sealar que esta ltima complicacin carece de importancia, si bien el paciente
debe ser advertido de la presencia de sangre en la CA responsable en los
primeros das de visin borrosa.
71
Se presentaron como complicaciones posoperatorias durante el primer mes:

hifema en 10 de los ojos intervenidos (55,56 %), 2 de ellos fueron los que
sangraron en el transoperatorio. En 6 (33,3 %) apareci hipertensin ocular en
las primeras 4 a 6 semanas, normalizndose la PIO espontneamente en 2
casos y en 4 fue necesario mantener tratamiento mdico para su control con un
betabloqueador. A los 6 meses de operados, 2 pacientes (11,1 %) presentaron
aumento de la opacidad del cristalino como fue reflejado anteriormente, estas
modificaciones cristalinianas aparecen con cierta frecuencia posterior al
tratamiento quirrgico del glaucoma y se atribuye a variaciones relacionadas
con la edad o con la alteracin del metabolismo y nutricin de la lente que
supone la intervencin.
No se observaron otras complicaciones de envergadura como la atalamia, la
hipotoma, el desprendimiento coroideo, etctera.
Por todo lo anterior se concluye que se consigui un control estable de PIO sin
tratamiento medicamentoso en la mayora de los pacientes, aunque un bajo
porcentaje
de
los
ojos
operados
controlaron
la
PIO
asociando
un
betabloqueador. No hubo modificaciones significativas de las funciones

visuales: AV y campo visual.
El nmero de complicaciones de la tcnica fue bajo y de escasa relevancia, la
ms
frecuente
fue
el
hifema,
por
lo
que
consideramos
que
la
macrotrabeculectoma es una tcnica efectiva por lograr control mantenido de

PIO con valores medios de 15,9 2,1 mmHg y tener bajo riesgo de
complicaciones, demostrando su eficacia, comprobando y aceptando la
hiptesis planteada: La eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento
72
quirrgico disminuye las complicaciones presentadas en pacientes con

glaucoma crnico de ngulo abierto con cambios severos
12. CONCLUSIONES
En el Hospital del IESS-Guayaquil en el rea de oftalmologa se observo con un
universo de 100 pacientes, de los cuales se trabajo con una muestra de 49 de
acuerdo a la frmula obtenida, a quienes se les realiz trabeculectoma y se les
administr antimetabolitos transoperatoriamente, llegando a las siguientes
conclusiones:
El sexo predominante fue el femenino siendo el grupo ms afectado de 60 a 69
aos, pero no afectaron para realizar trabeculectoma.
Una de las ventajas de la trabeculectoma es la disminucin de la presin
intraocular que a medida que transcurre el tiempo se normaliza aunque fue
necesario mantener tratamiento local con un betabloqueador. Aunque se
conservaron alteraciones campimtricas desaparecieron los aumentos de la
mancha ciega.
La agudeza visual sufri pocas variaciones con disminucin de dcimas en
algunos casos. Despus de la trabeculectoma convencional se produce una
reduccin notable de cristalinos transparentes o con esclerosis subcapsulares
posterior as como aumento del nmero de ojos con cataratas totales.
Todos los pacientes estudiados llevaron tratamiento previo a la ciruga, se
muestra una tendencia a mantenerse en lmites controlados en aquellos
73
pacientes que no tuvieron complicaciones, se observa que el grupo que utiliz

Mitomicina C mantuvo valores ms bajos durante el ao siguiente a la
operacin.
Dentro de las complicaciones en el transoperatorio se destaca: la anestesia
insuficiente, profusin del cuerpo ciliar y el sangramiento, cabe sealar que esta
ltima complicacin carece de importancia, si bien el paciente debe ser
advertido de la presencia de sangre en la CA responsable en los primeros das
de visin borrosa.
Se presentaron como complicaciones posoperatorias durante el primer mes:
hifema en 10 de los ojos intervenidos, 2 de ellos fueron los que sangraron en el
transoperatorio. En 6 apareci hipertensin ocular en las primeras 4 a 6
semanas, normalizndose la PIO espontneamente en 2 casos y en 4 fue
necesario mantener tratamiento mdico para su control con un betabloqueador.
A los 6 meses de operados, 2 pacientes presentaron aumento de la opacidad
del
cristalino
como
fue
reflejado
anteriormente,
estas
modificaciones
cristalinianas aparecen con cierta frecuencia posterior al tratamiento quirrgico

del glaucoma y se atribuye a variaciones relacionadas con la edad o con la
alteracin del metabolismo y nutricin de la lente que supone la intervencin.
No se observaron otras complicaciones de envergadura como la atalamia, la
hipotoma, el desprendimiento coroideo, etctera.
Por todo lo anterior expuesto se concluye que la trabeculectoma es el
procedimiento quirrgico convencional ms frecuente utilizado para el
tratamiento del glaucoma. Tiene el 80% de efectividad en la reduccin de la
74
presin del ojo. Algunos mdicos creen que la ciruga de Trabectome es menos
arriesgada y complicada que otros mtodos quirrgicos de filtracin.
13. RECOMENDACIONES
A los directivos del IESS-Guayaquil que analicen la importancia de la

trabeculectomia para disminuir los ndices de glaucoma de ngulo abierto.
Al equipo multidisciplinario del IESS-Guayaquil del rea de oftalmologa se

recomienda brindar un plan educacional a sus pacientes para que conozcan
la importancia del sentido de la visin, que se realicen chequeos peridicos
para detectar a tiempo esta enfermedad oftalmolgica que es la segunda
causa de la ceguera en el mundo occidental.
A los pacientes que sigan el tratamiento recomendado por su especialista y

evitar daos progresivos a la visin.
Que se siga motivando estas investigaciones para evitar consecuencias

irreparables en beneficio de la poblacin.
75
14. BIBLIOGRAFA
1. Airaksinen PJ, Mustonen E, Alanko HI. "Las hemorragias del disco ptico:
anlisis de estereofotografas y datos clnicos de 112 pacientes". Arch
Ophthalmol 2011; 99: 1797-1801.
2. Alamouti B, Funk J. Retinal thickness decreases with age: an OCT study.
Br J Ophthalmol 2008; 87: 899-901.
3. Artes PH, Chaucan BC. "Cambios longitudinales en el campo visual y el
disco ptico en el glaucoma". Prog Retinal Res 2005; 24: 333-354.
4. Brechtel, M. ,2009.
5. Budde WM, Jonas JB. "La ampliacin de la atrofia peripapilar en el
seguimiento de las enfermedades crnicas glaucoma de ngulo abierto".
Am J Ophthalmol 2007; 137: 646-654.
6. Cense B, Nassif N, Chen TC et al. Ultrahigh-resolution high-speed retinal
imaging using spectral-domain optical coherence tomography. Optics
Express 2004; 12: 2435-2447
7. Chaucan BC, McCormick TA, Nicolela MT, et al. "Disco ptico y los cambios
en el campo visual en un estudio prospectivo longitudinal de pacientes con
glaucoma: Comparacin de tomografa lser con la perimetra convencional
y la fotografa del disco ptico". Arch Ophthalmol 2009; 119: 1492-1499.
8. Cheung CL, Leung CK, Lin DS, et al. Relationship between retinal nerve
fiber layer measurement and signal strength in optical coherence
tomography. Ophthalmology 2008, 115(8): 1347-1351
9. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK et al. "Ultra alta resolucin tomografa de
coherencia ptica oftalmolgica".Nature medicine 2009; 7: 502-507.
10. Drexler W. Ultrahigh resolution optical coherence tomography. Journal
Biomed Optics 2004; 9: 47-74.
76
11. El-Ashry M, Appaswamy S, Deokule S, et al. The effect of

phacoemulsification cataract surgery on the measurement of retinal nerve
fiber layer thickness using optical coherence tomography. Current Eye
Research 2006; 31: 409-413.
12. Esclerotomia profunda no perforante. Resultados y complicaciones . Arch
Sociedad Esp Oftalmologia .Sampaolesi, 2011.
13. Ferreira SM, Lerner SF, Brunzini R, et al. "Marcadores de estrs oxidativo
en el humor acuoso de pacientes con glaucoma". Am J Ophthalmol 2004;
137: 62-69.
14. Garbn I, Avils M, Prez G, Moreno G, Manzanares L. Eficacia de la
trabeculectoma para el control del glaucoma primario de ngulo abierto.
Estudio descriptivo de 50 casos. Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 73: 211-214.
15. Garca Snchez J, Lzaro C, Garca Feijo J. Resultados de la
macrotrabeculectoma en el glaucoma. In: Honrubia FM. Actualizacin en el
tratamiento del glaucomam. Madrid:Aula Medica 2009; 136-146.
16. Garway-Heath DF, Holder GE, Fitzke FW et al. "La relacin entre las
mediciones electrofisiolgicas, psicofsicas y anatmicos en el
glaucoma".Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 43: 2213-2220.
17. Garway-Heath DF. "La correlacin de los cambios visuales con la
morfologa del disco". Eye 2007; 21: S29-S33
18. Glaucoma primario de ngulo abierto. Revista del Hospital M Gea GLZ , 6168.J. Das, P. S. 2008.
19. Grijalbo MP, Gmez ML, Honrubia FM. Resultados de la trabeculectoma a
muy largo plazo. Arch Soc Esp Oftalmol 2010; 62: 177-181.
20. Harweth RS, Wheat JL, Rangaswamy NV. Relacionados con la edad
prdidas de clulas ganglionares de la retina y los axones. Invest Ophthal
Vis Sci 2008; 49: 4437 - 4443.
21. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA et al. Tomografa de coherencia ptica de la
retina humana ". Arch Ophthalmol 2005; 113: 325-332.
77
22. Hendrickx HK, van den Enden A, Rasker MT et al. "La incidencia acumulada
de pacientes con hemorragias de disco en el glaucoma y el efecto de la
terapia". Ophthalmology 2007; 101: 1165-1172.
23. Kanamomri A, Escano MFT, Eno A, et al. Evaluation of the effect of aging
on retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence
tomography. Ophthalmologica 2009; 217: 273-278.
24. Kono Y, Sugiyama K, Ishida K et al. "Caractersticas de la progresin del
campo visual en pacientes con glaucoma de tensin normal con
hemorragias de disco ptica". Am J Ophthalmol 2008; 135: 499-503.
25. Kono Y, Zangwill L, Sample PA et al. "La relacin entre la atrofia peripapilar
y visual anormalidad en campo primario de ngulo abierto, glaucoma". Am J
Ophthalmol 2009; 127: 674-680.
26. Lerner, Oftalmologa clnica, 2007.
27. Lester M, Garway-Heath D, Lemij H. Anlisis de la Cabeza del nervio ptico
y de las fibras nerviosas retinianas. Ed Dogma. Nov 2005.
28. Leung CK, Cheung CY, Lin DS et al. Longitudinal variability of optic disc
and retinal fiber layer measurements. Invest Ophthal Vis Sci 2008; 49:
4886- 4892.
29. M wilkins, A. I. Glaucoma Academy of Ophthalmologia, 2010. 205 p
30. Moreno J. Cuadro clnico. In: Moreno J. Glaucoma pseudoexfoliativo.
Baraain: Eunsa 2007; 55-82.
31. Mozaffarieh M, Grieshaber MC, Flammer J. Review: "El oxgeno y el flujo
sanguneo: los jugadores en la patognesis del glaucoma". Molecular Vision
2008; 14: 224-233. 2008
32. Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Tannenbaum DP, et al. "La identificacin
precoz de glaucoma con tomografa de coherencia ptica". Am J
Ophthalmol 2004; 137: 228-235.
33. Oddone F, Centofanti M. Captulo 1: Anatoma normal de la cabeza del
nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina. Pgs: 15-17.
2009
34. Prevalencia de glaucoma crnico simple, hipertensin ocular y factores
asociados en mayores de 40 aos en la ciudad del Cuzco. Kanski, 2011.
78
35. Reboleda, G. Mitomicina C intraoperatoria para la ciruga del glaucoma.

Opthalmology , 2010.
36. Rodrguez J.P., Sastre Barcel J., Prez Cascales C.I., Ibarra Snchez J.M.
Diseo de un sistema de evaluacin de la calidad formal de la historia
clnica. Todo Hosp 2009; 109:49.
37. Sacca SC, Pascotto A, Camicione P, et al. "Dao oxidativo del ADN en la
malla trabecular humana: correlacin clnica en pacientes con primaria
glaucoma de ngulo abierto".Arch Ophthalmol 2005; 123: 458-463.
38. Savini G, Zanini M, Barboni P. "Influencia del tamao de la pupila y la
catarata en la retina las mediciones de espesores de capa de fibras
nerviosas de stratus OCT". J Glaucoma, 2006; 15(4): 336-340.
39. Sheie. Glaucoma, 2009.
40. Small incision corneal trabeculectomy:Preliminary report. T. Klin Oftalmoloji ,
2007, pag 93-101.
41. Strouthidis NG, Scott A, Peter NM, et al. "Disco ptico y la progresin del
campo visual en sujetos hipertensos oculares: las tasas de deteccin,
especificidad, y acuerdo".Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2904-2910.
2010
42. Tezel G, Dorr D, Kolker AE et al. "Concordancia de atrofia peripapilar
coriorretiniana en la hipertensin ocular con defectos del campo visual que
acompaan glaucoma desarrollo". Ophthalmology 2008; 107: 1194-1199.
43. Tuulonen A, Aieaksinen PJ. "Disco glaucomatoso inicial ptico y la retina
anormalidades capa de fibras nerviosas y su progresin".2009 Am J
Ophthalmol2011; 111: 485-490.
44. Vrabec JP, Levin LA. "La neurobiologa de la muerte celular en el
glaucoma".Eye 2007; 21: S11-S14. 2007
45. Watson PG, Grierson I. The place of trabeculectomy in the treatment of
glaucoma. Ophthalmology 2011; 88: 175-196.
79
46. Wojtkowski M, Srinivasan VJ, Ko TH et al. Ultrahigh-resolution, high-speed,

Fourier domain optical coherence tomography and methods for dispersion
compensation. Optics Expr 2004; 12: 2404-2422.
47. Wollstein G, Schuman JS, Price LL et al. Optical coherence tomography
longitudinal evaluation of retinal thickness in glaucoma. Arch Ophthalmol
2007; 123: 464-470
48. Yarangumeli, A. Goniopuncture. A new filtering operation for glaucoma.
Preliminary report. Arch Opthalmology , 2008. p 50-55.
15. ANEXOS
Anexo 1: Formulario de recoleccin de datos

1. Distribucin poblacional por sexo

Masculino______
Femenino______
2. Distribucin poblacional por edades

< 40 AOS
40-49
50-59
60-69
70-79
79 Y +
______
______
______
______
______
______
3. Valores de la PIO en el pre y posoperatorio

PIO
mmHg .
13-16
17-20
21-25
26-29
30 o ms
Total
Preoperatorio
No
%
Posoperatorio
No.
%
80
4. Campo visual en el pre y posoperatorio

Preoperatorio
No.
%
Campo visual
Posoperatorio
No.
%
Normal
Aumento de MC
Aumento de MC y escaln nasal
Escotoma arciforme
Total
5. Agudeza visual en el pre y posoperatorio

Agudeza visual
Preoperatorio
No.
%
Posoperatorio
No.
%
1
0,8
0,5
Total
6. Tratamiento previo a la ciruga

FARMACOS
No.
mitico y betabloqueadores
mitico, betabloqueador y acetazolamida
mitico, betabloqueador y simpaticomimticos
TOTAL
7. Valores Postoperatorios con Mitomicina C

PACIENTE
1ER
DIA
1ER MES
3ER MES
6TO MES
1 AO
MEDIA
81
8. Complicaciones transoperatorias
Complicaciones
Anestesia insuficiente
Profusin del cuerpo ciliar
Sangramiento
TOTAL
No.
9. Complicaciones posoperatorias
Complicaciones
Hifema
Hipertensin ocular
Aumento de la opacidad del cristalino
TOTAL
No.
Anexo 2
Anlisis de pacientes intervenidos mediante trabeculectoma
82
83
84
85
ANEXO 3
ABREVIATURAS
ANR Anillo neuroretiniano
CFN o CFNR Capa de fibras nerviosas (retinianas)
CV Campo visual, campimetra
EGS European Glaucoma Society (Sociedad Europea de Glaucoma)
E/P Cociente excavacin/papila
EPR Epitelio pigmentario retiniano
FO Fondo de ojo
GPAA Glaucoma primario de ngulo abierto
HRT Heidelberg Retinal Tomograph
HTO Hipertensin intraocular
Nd:YAG Lser neodimio-itrio-aluminio-granate
NO Nervio ptico
OCT Tomografa de coherencia ptica
PDS Sutura de polidioxanona
PIO Presin intraocular
SNC Sistema nervioso central
SS Signal Strength o calidad de imagen
SWAP Short wavelength automated perimetry (campimetra automatizada de
onda corta)
TNF Factor de necrosis tumoral
86
16. RESUMEN
Introduccin: El glaucoma constituye un serio problema de salud pblica,
debido a que representa a nivel mundial una de las primeras causas de ceguera
irreversible. Es considerado una neuropata ptica progresiva, que se
caracteriza generalmente por aumento de la presin intraocular, aumento de la
excavacin fisiolgica del nervio ptico y prdida del campo visual. El hospital
IESS-Guayaquil cuenta con un rea de oftamologa donde se realizan
trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico. Objetivos: Determinar la
eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico en pacientes que
presentan glaucoma crnico de ngulo abierto con cambios severos.
Metodologa: Se realiz un estudio transversal y prospectivo. El estudio tuvo
lugar en el Hospital del IESS Teodoro Maldonado Carbo ubicado en la ciudad
de Guayaquil. Se escogieron 100 casos y mediante muestra se analizaron 49
casos. Anlisis estadstico: Las caractersticas de la poblacin y los hallazgos
del estudio se presentaron con estadgrafos y porcentajes. Resultados: La
eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico disminuye las
complicaciones presentadas en pacientes con glaucoma crnico de ngulo
abierto con cambios severos. Conclusiones: La trabeculectoma es el
procedimiento quirrgico convencional ms frecuente utilizado para el
tratamiento del glaucoma. Tiene el 80% de efectividad en la reduccin de la
presin del ojo. Algunos mdicos creen que la ciruga de Trabectome es menos
arriesgada y complicada que otros mtodos quirrgicos de filtracin.

Tesis e

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Tesis e

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

TESIS PREVIA A LA OBTENCIN DEL TTULO DE

POSTGRADISTA: DRA. JENNY ADALGIZA RODRGUEZ MONTOYA

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

JENNY ADALGIZA RODRGUEZ MONTOYA

MEDIANTE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN GLAUCOMA CRONICO DE

DR. FRANCIS SOTOMAYOR LABORDE

porque siempre han confiado en m y me impulsaron para seguir adelante,

JENNY ADALGIZA RODRGUEZ MONTOYA

JENNY ADALGIZA RODRGUEZ MONTOYA

ciruga de Trabectome es menos arriesgada y complicada que otros mtodos

Trabeculectoma los pacientes intervenidos presentan mejora y adems si la

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Delimitacin del rea del problema

Determinacin del Problema

representa a nivel mundial una de las primeras causas de ceguera irreversible

pero el fundamento es que logra disminuir la presin intraocular mediante la

se han intentado diversas

modificaciones para tratar de disminuir la cicatrizacin en el rea quirrgica,

trabeculectomia de pequea incisin sin mitomicina y trabeculectomia

4. PROPSITO Y FORMULACIN DE OBJETIVOS

crnico atendidos en el hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo

Identificar los resultados postoperatorios de la trabeculectomia en el

empeoramiento de la morfologa del NO. Si se controlan slo la PIO y el CV, el

Oftalmoscopa de lser confocal: HRT

Polarimetra lser: GDX

5.1.2. ANATOMA NORMAL DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA

de la periferia. Por ello, el grosor de la CFNR aumenta desde la periferia de la

desde la periferia hasta confluir

Las arterias y venas que se originan a partir de los vasos centrales de la

El centro de la papila no contiene axones, est ocupado por los vasos

RELACIONADA CON LA EDAD

desencadena los mecanismos de apoptosis. Esto lleva a la prdida del axn, al

crecimiento, cambios en la forma y la funcin o incluso la muerte celular.

La primera oleada de degeneracin por dao primario (isquemia, trauma)

A continuacin se produce una degeneracin secundaria a toxinas-radicales

resistentes al dao. Otro mecanismo secundario es la interaccin anormal entre

Aumento concntrico de la excavacin: todo el anillo se estrecha en igual

Aumento de la excavacin temporal: el anillo se estrecha en la mitad

Aumento focal de la excavacin. Prdida perfectamente delimitada y

campimetra. Se ha descrito asociacin con hemorragias previas en el disco

glaucoma y ojos con diagnstico de glaucoma es estadsticamente significativa

Defecto focal de la capa de fibras nerviosas (flecha).

Los defectos de la CFNR ms

fisiolgicos. Al progresar, los defectos

La zona alfa se caracteriza por una pigmentacin irregular del epitelio

Papila glaucomatosa en que se aprecian las zonas

La atrofia peripapilar es mayor

En varios estudios longitudinales, el aumento de la atrofia parapapilar se

Las hemorragias papilares aparecen en un dimetro de disco desde la papila y

Hemorragia en llama (flecha).

En el 81% de los casos las hemorragias se localizan superficialmente y

deben ser vigilados para detectar cualquier progresin en el CV y la PIO

Es muy debatida la cuestin de si los cambios estructurales mensurables

Pruebas funcionales ms recientes, tales como la campimetra

La prdida estructural y funcional es continua y cualquier prdida de

CLASIFICACIN DEL GLAUCOMA

secundarias. Los glaucomas primarios no se asocian a otras enfermedades

3. Glaucomas primarios congnitos

g. Glaucoma secundario a tumor

GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO

ngulos aparecen abiertos y normales y no se aprecian causas secundarias de