LOS CORTICOSTEROIDES REDUCEN EL RIESGO DE SNDROME DE EMBOLIA

GRASA EN PACIENTES CON FRACTURAS DE HUESOS LARGOS? UN METAANLISIS

Introduccin: El sndrome de embolia grasa (SEG) es una condicin potencialmente letal ms
frecuente en los pacientes politraumatizados con mltiples fracturas de huesos largos. El tratamiento
se ha centrado en medidas de soporte y fijacin de la fractura temprana. Varios ensayos clnicos
pequeos indicaron que los corticosteroides pacientes se benefician con la FES, pero este
tratamiento sigue siendo controvertido. Nuestro objetivo fue determinar el efecto de los
corticosteroides en la prevencin de la FES en pacientes con fracturas de huesos largos.
Mtodos: Se realiz un meta-anlisis de estudios publicados de pacientes con fracturas de huesos
largos que fueron asignados al azar a los grupos que recibieron corticosteroides o tratamiento
estndar para la prevencin de la FES (1966-2006). Se obtuvieron datos sobre la calidad, la
poblacin, la intervencin y los resultados. El resultado primario fue el desarrollo de la FES. Se
utilizaron modelos de efectos aleatorios para agrupar los resultados entre los estudios, la evaluacin
de la heterogeneidad de estudio.
Resultados: De los 104 estudios identificados, 7 cumplieron con los criterios de elegibilidad. En
general, la calidad de los ensayos fue deficiente. Nuestro anlisis combinado de 389 pacientes
encontr que cortico - esteroides reducen el riesgo de FES en un 78% (95% intervalo de confianza
[IC] del 43% -92%) y que slo 8 pacientes necesitan ser tratados (IC del 95%: 5-13 pacientes) para
prevenir 1 caso de SEG. Del mismo modo, los corticosteroides reducen significativamente el riesgo
de hipoxia. No se encontraron diferencias en las tasas de mortalidad o infeccin. Las tasas de
necrosis avascular no se informaron en ninguno de estos estudios.
Conclusin: La evidencia sugiere que los corticosteroides pueden ser beneficiosos en la prevencin
de FES y la hipoxia, pero no la mortalidad en pacientes con fracturas de huesos largos. El riesgo de
infeccin no se incrementa con el uso de cortisosteroids. Sin embargo, las limitaciones
metodolgicas de estos ensayos requieren un ensayo aleatorio confirmatorio grande.
INTRODUCCION
Sndrome de embolia grasa (SEG) es una condicin potencialmente letal, visto con mayor
frecuencia en pacientes politraumatizados, particularmente aquellos con mltiples fracturas de
huesos largos. Por lo general afecta a los que estn en su segunda o tercera dcada de la vida, lo
cual es consistente con una poblacin tpica trauma. La incidencia de FES despus de un
traumatismo se ha informado de que entre 1% y 10%, y la evidencia de embolia grasa se ha visto en
tanto como 90% de los pacientes con fracturas de huesos largos. Adems de traumatismo, FES ha
sido implicado en procedimientos ortopdicos que implican escariado de un canal intramedular e
insercin de un tornillo pedicular, as como muchas otras condiciones no ortopdicas. La mortalidad
global de FES se piensa histricamente para ser tan alta como 10% -20%.

Diagnstico de FES se basa en una trada clnica, incluyendo las vas respiratorias, neurolgicas y
manifestaciones cutneas. El tratamiento de la FES se ha centrado en medidas de soporte y fijacin
de la fractura temprana. El tratamiento farmacolgico de FES sigue siendo controvertido, a pesar
del uso previo de una amplia variedad de agentes, aparte de los corticosteroides. Desde el desarrollo
de FES se ha atribuido a la liberacin de cidos grasos libres a partir de la lisis de los triglicridos,
que causan dao endotelial, vasculitis y la toxicidad directa a los neumocitos, se han propuesto los

corticosteroides para limitar la elevacin de los niveles de cidos grasos libres, debilitando as la
respuesta inflamatoria.
Aunque cortico - esteroides han demostrado ser beneficiosos para la prevencin de la FES, en
varios ensayos pequeos, la preocupacin por la infeccin e incluso la muerte ha limitado su uso en
pacientes con traumatismos. Del mismo modo, el uso de corticosteroides en pacientes crticamente
enfermos con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), traumatismo craneoenceflico y
lesiones de la mdula espinal tambin sigue siendo controvertido. Recientemente, el uso de
corticosteroides "dosis bajas" ha demostrado un beneficio significativo para los pacientes temprano
en el curso de SDRA. Por tanto, es claro si el uso de corticosteroides puede prevenir el desarrollo de
FES en pacientes con mltiples fracturas de huesos largos. El principal objetivo de nuestro estudio
fue evaluar el efecto de los corticosteroides versus el tratamiento estndar en el riesgo de FES en
pacientes con fracturas de huesos largos. En segundo lugar, hemos tratado de examinar la tasa de
mortalidad y las complicaciones despus de la administracin de corticosteroides, con respecto a la
infeccin y necrosis avascular.
MTODOS
Hemos llevado a cabo un meta-anlisis de ensayos aleatorios para determinar el efecto de los
corticosteroides en la prevencin de la FES en pacientes con fracturas de huesos largos.
Criterio de elegibilidad
Nuestra poblacin de estudio incluy a todos (alternativo) asignacin de secuencia de ensayos
aleatorios y quasirandomized de pacientes con al menos 1 fractura de los huesos largos tratados con
corticosteroides intervencin profilctica o control. Se excluyeron todos los ensayos que incluyeron
pacientes con cabeza asociado clnicamente importante, el pecho o lesiones abdominales o ensayos
en los que se ha hecho ningn intento para asignar el tratamiento basado en el azar (no aleatorios).
El resultado primario fue el desarrollo de la FES. Reconociendo que este diagnstico se basa en la
interpretacin clnica que est sujeto a sesgo, se decidi a priori se basan en criterios clnicos
propios de los autores para el diagnstico (basado en una combinacin de las vas respiratorias,
neurolgicas y manifestaciones cutneas). En el caso de mltiples criterios de diagnstico en un
solo estudio, se opt por utilizar los criterios clnicos ms rigurosos especificados. Debido a la
naturaleza subjetiva y variable de criterios de diagnstico clnico, tambin se evalu resultados
objetivos sugestivos de FES, incluyendo la presencia de hipoxia segn lo confirmado por las
mediciones de gases en sangre arterial y la presencia de la erupcin petequial clsica. Nuestros
resultados secundarios incluyeron la mortalidad general, cualquier complicacin infecciosa
importante y el desarrollo de la necrosis avascular dentro del perodo de seguimiento.
IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS
Para localizar los estudios clnicos pertinentes, se realizaron bsquedas en bases de datos
electrnicas (MEDLINE, EMBASE, HealthSTAR, CINAHL y el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados) para los estudios publicados desde 1966 hasta septiembre de 2006. Se
utilizaron criterios de bsqueda de los corticosteroides (encabezamientos de materia mdica
"corticosteroides", " glucocorticoides, "" metilprednisolona, "" hormonas de la corteza suprarrenal
") y la embolia grasa (tema mdico encabezado" sndrome de embolia grasa ") y slo limitan
nuestra bsqueda a los estudios en humanos.
Se incluyeron dos estudios en ingls e idiomas diferentes. Adems, hemos realizado bsquedas
manuales exhaustivas de los ndices de las principales revistas de ortopedia (Journal of Bone and

Joint Surgery [Am], Journal of Bone and Joint Surgery [Br], Journal of Orthopaedic Trauma,
Clinical Orthopaedics and Related Research, Journal of Trauma, lesin La infeccin y Cuidados
crticos) y publicados los resmenes de las principales actas de reuniones (Academia Americana de
Cirujanos ortopdicos, Orthopaedic Trauma Association y la Asociacin canadiense de ortopedia)
desde 1966 hasta 2006. Tambin se realizaron bsquedas en las bibliografas de los principales
libros de texto ortopdicos. De nuevo se realizaron bsquedas en las bibliografas de los artculos
pertinentes de la mano seleccionados para futuras referencias pertinentes.
Se aplic por primera vez los criterios de elegibilidad de los dos ttulos y resmenes de todos los
artculos identificados en la bsqueda inicial por 2 revisores de forma independiente (S.S.B., M.
B.). A continuacin, nos recuperan en torno de revisin aquellos artculos que se consideraron
potencialmente elegibles. Preparamos la seccin de mtodos para otros 2 revisores independientes
(M.D.M., E.H.S.) con el cegamiento de la fecha de publicacin, revista, autor, institucin y
resultados. A continuacin, aplica los criterios de elegibilidad de los estudios potencialmente
elegibles por estos colaboradores. Cualquier desacuerdo se resolvi por los otros 2 revisores
(S.S.B., M. B.).
Dado que los corticosteroides para los pacientes crticamente enfermos han variado de dosis alta (
30 mg / kg) a dosis bajas (1 mg / kg / d, disminuirla durante 28 d) regmenes, y anticipamos un
periodo de tiempo amplio en el que estos estudios fueron realizada con la presentacin de informes
metodolgica variable, decidimos a priori realizar anlisis de sensibilidad basado en la dosis de
metilprednisolona administrada (> 20 mg / kg v. 20 mg / kg) y la calidad de los estudios
(puntuacin> 50 v. 50).
CARACTERSTICAS DEL ESTUDIO
No hubo variacin significativa en las caractersticas de los estudios individuales (Tabla 1). Los
criterios de inclusin y exclusin fueron generalmente similares a travs de los estudios; Sin
embargo, los regmenes de tratamiento con corticosteroides (dosis y duracin de estudio en total) y
el uso de los controles difirieron significativamente. Dos de estos estudios fueron asignados al azar
por la secuencia alternativa y por ello se consideran "cuasi-aleatorio." Todos menos 1 de los
estudios fue publicado hace ms de 20 aos, y haba una amplia gama de calidad entre los estudios
(rango de puntuacin de 24-74) con la ms alta calidad atribuida a la nica estudio reciente, que se
asign al azar por la secuencia alternativa.
La mayora de los pacientes del estudio eran hombres jvenes con distribuciones de fractura
similares entre los grupos. La variacin en los criterios para el diagnstico de la FES tambin vari
entre los estudios (Tabla 2). los valores de corte de tensin de oxgeno para el diagnstico de
hipoxia, sin embargo, eran relativamente similares entre los estudios (presin parcial de oxgeno
arterial de 60-67 mm Hg).
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
De nuestro anlisis combinado de 6 estudios con 389 pacientes, se encontr que los corticosteroides
reducen el riesgo de FES en un 78% (riesgo relativo [RR] 0,22) en comparacin con el control (Fig.
1). No se identific una heterogeneidad significativa entre los ensayos (p = 0,67; I 2 = 10%). Se
encontr que la diferencia de riesgo de ser del 13% (IC del 95% al 8% -19%) y, por otra parte, slo
8 pacientes (n. necesario a tratar = 7,5) necesaria para ser tratados para prevenir 1 caso de FES (IC
del 95%: 5 -13 pacientes). grficos de embudo no sugirieron sesgo de publicacin.
LOS RESULTADOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

Los corticosteroides reducen el riesgo de hipoxia en un 61% (RR 0,39) en comparacin con el
control (Fig. 2.). Por otra parte, la reduccin del riesgo absoluto para el desarrollo de hipoxia fue de
0,22 (IC del 95% 0,14 a 0,31), produciendo un nmero necesario para tratar de slo 4,5 pacientes
(95% 3.2 a 7.1). La administracin de corticoides no tuvo ningn efecto significativo sobre el
desarrollo de la erupcin petequial o sobre la mortalidad global. El anlisis se repiti omitiendo el
nico estudio que no inform sobre el resultado primario sin cambios en nuestros resultados. Del
mismo modo, no se encontraron los corticosteroides para afectar a las diferencias en las tasas de
infeccin (Tabla 3). necrosis avascular no se inform como un resultado o complicacin en ninguno
de estos estudios; Sin embargo, el seguimiento fue corto y la incidencia de necrosis avascular puede
incluso no ser detectado dentro de 1 ao.
ANLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizaron anlisis de sensibilidad para alta (> 20 mg / kg) y una dosis baja ( 20 mg / kg) y
metilprednisolona alto (puntuacin> 50) y de baja calidad (puntuacin 50) estudios (Tabla 4).
metilprednisolona en dosis baja (6-9 mg / kg) demostr un beneficio mejorado en la prevencin de
la FES sobre estudios de alto rgimen de dosis estndar ( 30 mg / kg) como lo hizo estudios de
mayor calidad (puntuacin> 50) a travs de los estudios de menor calidad. Con base en el grado de
variabilidad en los mtodos de estudio, decidimos a posteriori para realizar anlisis de sensibilidad
para los estudios con y sin cegamiento de los evaluadores y el tipo de asignacin al azar
(verdaderamente aleatorio, cuasialeatorio). Todos los subgrupos de los estudios mantienen el efecto
beneficioso de los corticosteroides en la prevencin de FES con la excepcin de los de mala calidad
y con cegamiento inadecuado de los evaluadores.
DISCUSIN
Con una prevalencia sustancial en varios pacientes con fractura de huesos largos y un riesgo de
mortalidad significativa, FES sigue siendo un problema potencialmente letal. El uso clnico de los
corticosteroides en la prevencin de FES es todava actualmente controversial. En nuestro anlisis
combinado de 389 pacientes, se encontr que los corticosteroides reducen significativamente el
riesgo de FES se multiplican en los pacientes lesionados. Este beneficio es por lo menos tanto como
una reduccin del 43% (pero hasta un 92%) en el riesgo de FES. Sin embargo, los tamaos de la
muestra de estudio eran pequeas, la calidad de los estudios primarios fue relativamente baja, y el
nmero de eventos de resultado pocos, lo que sugiere precaucin en la interpretacin de nuestras
conclusiones. No se identificaron diferencias significativas en la mortalidad o la infeccin con la
administracin de corticosteroides. No se evalu la incidencia de necrosis avascular.
El uso rutinario de los corticosteroides en otros pacientes crticos tambin sigue siendo
controvertido. Estudios anteriores de altas dosis de corticosteroides demostraron ningn beneficio
de supervivencia en pacientes con SDRA e incluso plantearon la posibilidad de que el desarrollo de
las sobreinfecciones y otras complicaciones. esteroides en altas dosis en el tratamiento de pacientes
con traumatismo craneoenceflico grave y lesin de la mdula espinal han aumentado la
preocupacin similar. Ms recientemente, varios estudios clnicos aleatorizados han demostrado
regmenes de dosis ms baja con un tratamiento prolongado para mejorar la funcin pulmonar y
reducen el tiempo de ventilacin para pacientes con SDRA.
Sndrome de embolia grasa, aunque similar al SDRA, es una entidad clnica ms frecuente en
pacientes con mltiples fracturas de huesos largos. Los resultados de los ensayos de pacientes con
SDRA, y ciertamente cerebral o lesin de la mdula espinal, no pueden extrapolar directamente a
los pacientes con SEG. Adems, se ha demostrado que, debido a las diferencias en el metabolismo

heptico entre los sexos, los pacientes femeninos demostraron una eliminacin ms rpida y las
concentraciones plasmticas ms bajas de metilprednisolona en comparacin con los hombres, lo
que resulta en la posibilidad de un efecto diferencial de los corticosteroides en pacientes con FES
(en su mayora masculino ) en comparacin con SDRA.
La mejor evidencia clnica para el uso de los corticosteroides en la prevencin de FES proviene de
estas mltiples ensayos aleatorios pequeos. El meta-anlisis, un mtodo de revisin sistemtica
que utiliza mtodos estadsticos para combinar los datos de varios ensayos, aumenta el poder
estadstico del estudio "eficaz" y aumenta la precisin de las estimaciones finales del efecto del
tratamiento. En el caso de FES, nuestros resultados representan la mejor evidencia clnica
disponible para el uso de corticosteroides. Al igual que en cualquier otra revisin sistemtica, la
calidad de los resultados depende de la calidad de los estudios individuales incluidos. Los estudios
incluidos abarcan un amplio perodo de tiempo (1977-2004) y demuestran una calidad variable
(escala de puntuacin). El rango de fechas de publicacin es motivo de preocupacin ya que los
cambios dramticos en la gestin han ocurrido durante este lapso de tiempo, por lo tanto probable
que la reduccin de las tasas globales de FES, que, a su vez, puede limitar el valor de cortico esteroides. Por ejemplo, la evitacin de mayores volmenes de marea y las presiones de las vas
respiratorias, las estrategias de gestin de fluidos conservadores y la pronta estabilizacin de las
fracturas de huesos largos tienen todos los resultados mejorados para estos pacientes.
Ms an, las nuevas tcnicas en el enclavado intramedular, como la fresa-irrigador-aspirador,
pueden disminuir an ms la carga emblica y mejorar los resultados. Sin embargo, nuestros
resultados son reforzados por la inclusin de los ensayos controlados aleatorios que comparan
grupos equivalentes al mismo tiempo, se trata con tcnicas similares de otro modo, lo que garantiza
que los resultados de la medicin de cambios en las tasas, en particular, los riesgos relativos, siguen
siendo vlidos. Las diferencias en los criterios de diagnstico tambin variaron entre los estudios,
por lo que la comparacin directa problemtico. Para evitar mejor el problema del diagnstico
subjetiva de FES, tambin incluimos una medida ms objetiva, la hipoxia, una condicin comn
que se observa en pacientes con SEG. Nuestro anlisis demostr que la administracin de
corticosteroides tambin redujo significativamente el riesgo de hipoxia. Regmenes de dosificacin
tambin variaron entre los estudios de una dosis total de 6 mg / kg hasta 90 mg / kg. A pesar de que
el efecto beneficioso de los corticoides se observ en ambos regmenes de alta y baja dosis, el
subgrupo con menor dosis mostr un beneficio mejorada con respecto a las dosis ms altas, de
acuerdo con los resultados de los ltimos ensayos aleatorios en el SDRA. Para validar nuestros
resultados y asegurarse de que la variabilidad entre los estudios no fue un factor significativo, la
heterogeneidad se explor en nuestros anlisis y no demostr diferencias estadsticamente
significativas.
Por otra parte, la evaluacin del duplicado de la validez del estudio y la abstraccin de datos, y una
bsqueda exhaustiva de los estudios elegibles mejora la calidad de los meta-anlisis. A pesar de esta
estrategia global, que puede haber perdido los estudios que podran haber cumplido con los criterios
de inclusin y exclusin, o estudios de perdidas debido al sesgo de publicacin, lo que afecta a
nuestros resultados globales. A pesar de nuestros grficos de embudo sugirieron tal sesgo, nuestra
muestra de los ensayos fue pequeo. Una preocupacin adicional es la falta de informacin sobre la
incidencia de necrosis avascular. Existe una clara asociacin entre cortico - la administracin de
esteroides y el desarrollo de la necrosis avascular, e incluso la administracin de corticosteroides a
corto plazo puede causar necrosis avascular 2-5 aos ms tarde. Se necesitan ms estudios para

evaluar mejor los efectos a largo plazo de la administracin de corticosteroides en esta poblacin de
pacientes.
CONCLUSIN
En resumen, la evidencia actual sugiere que cortico - esteroides pueden prevenir FES en pacientes
con fracturas de huesos largos. No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad o las
tasas de infeccin con el uso de corticosteroides. En base a los resultados, que incluan en su
mayora mayores y los estudios de baja calidad, que no recomendara este momento un cambio en
la prctica. Nuestros resultados, sin embargo, proporcionan justificacin convincente para la
reevaluacin del uso de corticosteroides en el mltiple traumatismo ajuste con las tcnicas
modernas de clavado, protocolos perioperatorias, definiciones estandarizadas de FES y un protocolo
de dosis baja (por ejemplo, 6 mg / kg durante 48 h en 6 dosis divididas). En ltima instancia, un
gran ensayo aleatorizado de confirmacin proporcionar las pruebas necesarias para orientar la
atencin al paciente.