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IDENTIFICACION
R.U.N.
Nacionalidad.
Fecha de Nacimiento.
:
:
Edad.
Escolaridad.
:
Establecimiento educacional. :
Tipo de previsin.
:
Domicilio.
b) Identificacin de la Causa
Materia
RUC
:
:
Fiscala
Profesional responsable
II.
MOTIVO DE INGRESO
III.
PROCEDIMIENTOS Y/O
TCNICAS DE
RECOLECCIN
INFORMACIN (fecha y tcnica de evaluacin como tests,
entrevistas, etc.)
IV.
CONDUCTA OBSERVADA
DE
V.
VI.
ANTECEDENTES RELEVANTES
d) Antecedentes escolares.
e) Breve historia y dinmica familiar.
VII.
VIII. CONCLUSIONES
______________________________
NOMBRE PROFESIONAL
PROFESIN
RUT