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PROTOCOLOS TERAPUTICOS
NACIONALES
Cooperacin Tcnica OPS/OMS
http://201.219.3.112/protomed/login.php
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
NACIONALES
CONTENIDOS:
I.
PRESENTACIN
II.
MARCO LEGAL
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
I. PRESENTACION
Art. 32.- La Salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de
otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el
trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que el estado que sustenten el buen vivir;
Art. 363.- El Estado ser responsable de:
7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su
comercializacin y promover la produccin nacional y la utilizacin de medicamentos genricos que
respondan a las necesidades epidemiolgicas de la poblacin. En el acceso a medicamentos, los
intereses de la salud pblica prevalecern sobre los econmicos y comerciales;
Que;
Art. 21.- En las instituciones pblicas del sistema nacional de salud, la prescripcin de medicamentos
se har obligatoriamente de acuerdo a los protocolos y esquemas de tratamiento legalmente
establecidos y utilizando el nombre genrico o la denominacin comn internacional del principio
activo.
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Que;
ANTECEDENTES:
Se declara por parte del Ministerio de Salud Pblica la voluntad poltica y los recursos disponibles para la
ejecucin del programa PROTOCOLOS TERAPUTICOS NACIONALES.
Al respecto se destaca el siguiente Mandato legal:
La Constitucin Poltica del Ecuador, publicada en el Registro Oficial No. 449, lunes 20 de octubre del
2008, declara:
Captulo segundo
Derechos del buen vivir
Seccin sptima
Salud
7
Art. 362.- Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de atencin
y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios.
Art. 363.- (7) El estado ser responsable de garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad,
seguros y eficaces, regular su comercializacin y promover la produccin nacional y la utilizacin de
medicamentos genricos que respondan a las necesidades epidemiolgicas de la poblacin. En el acceso a
medicamentos, los intereses de la salud pblica prevalecern sobre los econmicos y comerciales.
La LEY ORGNICA DE LA SALUD, publicada en el REGISTRO OFICIAL, No. 423, 22 diciembre 2006,
declara:
CAPITULO II
De la autoridad sanitaria nacional, sus competencias y
responsabilidades
20. Formular polticas y desarrollar estrategias y programas para garantizar el acceso y la disponibilidad de
medicamentos de calidad, al menor costo para la poblacin, con nfasis en programas de medicamentos
genricos y las necesidades epidemiolgicas.
CAPITULO III
Derechos y deberes de las personas y del estado en relacin con la salud
Art. 7.- Toda persona sin discriminacin, por motivo alguno, tiene en relacin a la salud los siguientes derechos:
e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios, en los procesos
relacionados con su salud, as como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejera y asesora de personal
capacitado antes y despus de los procedimientos establecidos en los protocolos mdicos.
j) Ser atendida inmediatamente con servicios profesionales de emergencia, suministro de medicamentos e
insumos necesarios en los casos de riesgo inminente para la vida, en cualquier establecimiento de salud pblico o
privado, sin requerir compromiso econmico ni trmite administrativo previo.
EL REGLAMENTO A LA LEY ORGNICA DE SALUD, Decreto Ejecutivo 1395, publicado en el R.O. 457 del
30 de octubre del 2008, taxativamente declara:
Captulo IV
DE LOS MEDICAMENTOS
Art. 21.- En las instituciones pblicas del sistema nacional de salud, la prescripcin de medicamentos se har
obligatoriamente de acuerdo a los protocolos y esquemas de tratamiento legalmente establecidos y utilizando el
nombre genrico o la denominacin comn internacional del principio activo.
LA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS, Aprobada mediante Resolucin del Directorio del
Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre de 2006.
Control de la Prescripcin
Propone las siguientes estrategias:
Promover la elaboracin, estandarizacin y utilizacin de Protocolos Teraputicos.
Implementar un programa de Buenas Prcticas de Prescripcin, para favorecer el uso racional de los
medicamentos.
Incentivar la adopcin de Protocolos Teraputicos, de acuerdo al perfil epidemiolgico de la poblacin atendida.
Racionalizar significa poner orden, normatizar. No olvidemos que los mejores servicios de salud y
hospitales del mundo, se caracterizan por tener sus conductas teraputicas completamente
normatizadas. El sentido comn, la sencillez en los procedimientos, la educacin e informacin
calificada, el compromiso en la prescripcin, la elaboracin de formularios bsicos, el diseo de guas
teraputicas, etc., sigue siendo la mejor tcnica para la Prescripcin Racional de Medicamentos. La
experiencia internacional demuestra que stos son procesos con buenas posibilidades de eficiencia a
largo plazo y que el xito est relacionado con la persistencia, la paciencia y el liderazgo en la
aplicacin del mtodo, la educacin de los prescriptores y lo ms importante, el establecimiento de
una poltica de salud que seale estos objetivos como un compromiso poltico.
La normatizacin de la prescripcin mediante guas y protocolos, constituye el mtodo ms simple y
efectivo para mejorar la calidad de la teraputica y para disminuir los ingentes desperdicios en
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gastos de medicamentos. La capacitacin en base de problemas y evidencias cientficas usando
fuentes virtuales y convencionales, ms la decisin en su aplicacin, son claves para tener xito con
este proceso.
III.
TERAPUTICA
PRESCRIPCIN
&
EVIDENCIAS
RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Existe consenso entre aquellos que trabajan con programas de medicamentos, sobre la necesidad de priorizar la
Prescripcin Racional de Medicamentos, como el objetivo central en el desarrollo del personal de prescriptores.
Muchos informes sealan el incremento de las malas prcticas de prescripcin, en particular en los pases en vas
de desarrollo. The World Medicines Situation, WHO, 2004. William Summerskill, David Collingridge, Helen
Frankish: Protocols, probity, and publication, the Lancet, Volume 373, 9668: 992, 2009.
TERAPUTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
En idioma espaol se puede emplear el trmino pruebas en lugar de evidencias
La Teraputica Basada en Evidencias (TBE.), es la aplicacin de pruebas para el empleo de los mejores
medicamentos o tratamientos en los pacientes, proceso que es optimizado con el empleo de las Guas o
Protocolos Teraputicos, elaborados en base de la mejor evidencia disponible. La mejor manera de pasar de la
teora a la prctica en teraputica, en base de evidencias, es el diseo y la aplicacin de los Protocolos
Teraputicos. Laing R., Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in
developing countries. Health Policy Plan; 16:1320, 2001. Continuity and Change, Implementing the Third WHO
Medicines Strategy 20082013, World Health Organization, 2009.
Las Ciencias Mdicas no son exactas, por tanto en la prctica de la Teraputica no existen verdades absolutas; de
este modo las evidencias cientficas deben ser confrontadas con la realidad: la conveniencia, el costo y la
disponibilidad local de los medicamentos, empleando Guas o Protocolos Teraputicos y el Cuadro Nacional de
Medicamentos Bsicos. Se debe poner nfasis, que estos medicamentos representan la mejor relacin costobeneficio, siendo la mejor opcin teraputica en trminos de beneficios y evidencias. Se trata de un minucioso
proceso de revisin sistemtica de la seguridad, eficacia, conveniencia y costo. La Lista de Medicamentos
Esenciales de la OMS, es la columna vertebral de los programas de racionalizacin o normatizacin de
medicamentos. Essential Medicines, WHO Model List 16 th Edition (Revised: March 2010). WHO Model List of
Essential Medicines for Children, 2nd List (updated), March 2010. WHO Model Formulary, World Health
Organization, Bath Press, Great Britain, 2008. La Sptima Edicin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos
(2009) y el Registro Teraputico (2009), www.conasa.gob.ec, tienen como base la antes mencionada lista.
La Teraputica en Base de Evidencias requiere de varios pasos consecutivos. En la prctica mdica se
recomienda convertir los problemas teraputicos en preguntas, para buscar y seleccionar como respuesta la
mejor evidencia, el medicamento o tratamiento de eleccin, el que presenta las pruebas ms convincentes.
Clinical Pharmacology in Research, Teaching and Health Care, Considerations by IUPHAR, the International Union
of Basic and Clinical Pharmacology, Prof. Michael Orme et al.: Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 107(1):
531559, 2010.
Es importante aprender a buscar la evidencia, en particular empleando fuentes virtuales.
www.farmacologiavirtual.org. En estos portales virtuales se dedica un segmento especial no solamente a la
bsqueda de la mejor evidencia, sino tambin a interpretarla, escogerla y aplicarla. Mientras los pases
desarrollados invierten considerables esfuerzos en buscar, procesar e informar la nueva evidencia, nosotros
deberamos afanarnos por volverla asequible a nuestros mdicos y estudiantes de Medicina. Smith R, Chalmers I.:
Britain's gift: a Medline of synthesized evidence. BMJ. 323:1437-1438, 2001.
LITERATURA MDICA BSICA
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Al menos el 95% de la Teraputica en Base de Evidencias se publica en ingls, por lo tanto es condicin
indispensable una lectura aceptable del idioma ingls para tener acceso a esta informacin. La Medicina Basada
en Evidencias, parecera haber sido realizada para Teraputica, puesto que el 50% o ms de toda la evidencia
publicada en forma de revisiones sistemticas y meta-anlisis, corresponde a soluciones para problemas
teraputicos.
MedLine,
es
un
producto
de
la
National
Library
of
Medicine
de
los
Estados
Unidos.
www.nlm.nih.gov/medlinepluss. Contiene ms de 5 millones de volmenes y es la mayor biblioteca mdica del
mundo. Es la fuente de bsqueda ms completa y utilizada, de fcil acceso a travs de Internet . La forma de
usarla se puede aprender mediante un entrenamiento sencillo, que generalmente es parte del currculo de una
Escuela de Medicina moderna. La base de datos MEDLINE es, sin duda, la fuente de informacin ms conocida y
utilizada en el mbito mdico.
Tambin son asequibles otras fuentes bsicas de informacin:
British Medical Journal ha desarrollado una serie de anexos sobre evidencias, British Medical
Association;
ACP Journal Club, Club Series. (bimensual) editada por American College of Physicians;
JAMA Series, Users' Guides to the Medical Literature Evidence Based Medicine Working Group. Institute for
Clinical Evaluative Sciences in Ontario, University of Toronto, Canada;
EVIDENCIAS
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Ciertas organizaciones: SIGN, NICE, GIN, CONSORT, CLEARINGHOUSE, TOP, KZN, GRADE, preparan guas
teraputicas a base de protocolos. No siempre estas guas teraputicas, que han crecido rpidamente, estn
exentas de conflictos de inters. Para mejorar la calidad, veracidad y transparencia de los protocolos teraputicos,
se han creado ciertos grupos como AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para estandarizar el
desarrollo de los protocolos; GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de
eficiencia; y GIN (Guidelines International Network) para el intercambio de tablas de evidencia. En el Reino Unido,
los protocolos de NICE (National Institute for Clinical Excellence), pueden resultar en el reembolso del costo de
nuevas terapias.
Caractersticas:
Proceso secuencial
Fcil de aplicar
Orientados a la solucin de problemas
Relacionados con los problemas de salud de la
poblacin
De acuerdo a la patologa prevalente, importante o
urgente
Fciles de adaptar a las condiciones operativas
Con las recomendaciones de los servicios de salud
Comprensibles
Disminuyen los gastos en medicamentos
Aplicables con medios electrnicos
Sujetos de evaluacin
De acuerdo al Cuadro Nacional de Medicamentos
EDUCACIN
DE LOS PRESCRIPTORES
Por razones naturales, los mdicos jvenes son ms propensos al cambio en los hbitos de prescripcin, lo cual
facilita la aplicacin de reformas a nivel universitario. Objetivo central para la Prescripcin Racional de
Medicamentos, es fomentar la enseanza sistemtica de la Farmacologa Clnica o Teraputica en las escuelas de
Medicina, para lo cual se recomienda el empleo de los siguientes parmetros:
Redimensin de los objetivos de los programas de medicamentos, teniendo como base el diagnstico especfico
de problemas y su manejo con los frmacos del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
Seleccin de los problemas teraputicos en base al contexto epidemiolgico del pas, poniendo nfasis en
Atencin Primaria de Salud y privilegiando la formacin del mdico general tipo familiar. Seleccin de los
problemas en trminos de prevalencia y luego de importancia o urgencia.
Solucin de los problemas teraputicos empleando algoritmos racionales, en forma de guas o protocolos, de
acuerdo con las recomendaciones metodolgicas de la OMS. Guide to Good Prescribing: A Practical Manual,
World Health Organization, Action Programme on Essential Drugs, Geneva, Reprint, 1999.
Validacin del medicamento o tratamiento de eleccin producto de los protocolos, empleando la Teraputica en
Base de Evidencias (TBE).
Formacin de una cultura virtual, usando bases primarias de datos y portales electrnicos seleccionados.
Lectura crtica, para interpretar en forma debida los hallazgos de los estudios clnicos con medicamentos.
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Incorporacin del ingls ledo como rutina en el proceso.
Motivacin y entrenamiento para informar al paciente.
Redefinicin del rol de la Farmacologa Bsica en las Ciencias Clnicas. Sus contenidos deben estar orientados a
un sistema claramente utilitario en la vida prctica de los prescriptores.
VALORACION CRTICA DE LA EVIDENCIA
Existen ciertos conceptos bsicos en la evaluacin de los resultados de un estudio clnico, que son la base de
todas las evidencias secundarias, de tipo acumulativo. El resultado de un estudio primario (estudios clnicos) o de
un anlisis acumulativo secundario (meta-anlisis y revisiones sistemticas), puede ser el deseado (curacin por
ejemplo) o indeseable (reaccin adversa a la droga). Bland M.: An introduction to medical statistics. Oxford:
Oxford University Press, 1997. Tricoci P, Allen J, Kramer J, Califf R, Smith S.: Scientific evidence underlying the
ACC/AHA clinical practice guidelines, JAMA, 301:831-41, 2009. Wollersheim H.: Beyond the evidence of
guidelines. Neth J Med, 67:39-40, 2009.
La Teraputica en Base de Evidencias, proporciona el mejor tratamiento o solucin para un determinado
problema.
El problema o mejor, la pregunta es siempre la misma:
Cul es la mejor evidencia?
Ms especficamente:
Cul es el mejor medicamento y/o tratamiento para la solucin del problema de este paciente?
Sackett y colaboradores han definido la mejor evidencia como la integracin de la mejor investigacin con la
experiencia clnica y las necesidades de los pacientes. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W,
Haynes RB: Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM, New York: Churchill Livingstone, 2000.
Conflict of interest in medical research, education and practice. Institute of Medicine. Washington, DC: National
Academics Press, 2009.
La mejor evidencia se publica en forma de revisiones sistemticas o meta-anlisis. Para representar la mejor
evidencia, recomendamos emplear una escala muy simple, empleando la siguiente nomenclatura:
EL PESO DE LA EVIDENCIA
- de menos a ms en cruces
-
META-ANALISIS ++
REVISION SISTEMATICA
+++
Lo aconsejable en la clasificacin de la evidencia es recurrir a una escala de valores sencilla. Greenhald, T.: How
to read a paper, BMJ, 315:243-246, 1997.
I. Beneficiosa (la ms confiable): Intervenciones cuyo beneficio ha sido plenamente demostrado, por pruebas
que resultan de la acumulacin y procesamiento de los ECR y cuyo posible riesgo de aplicacin es pequeo,
comparado con los potenciales beneficios: revisiones sistemticas y meta-anlisis. Son elaboradas en base a
Estudios Clnicos Controlados, randomizados, con medicamentos.
II. Probablemente beneficiosa (relativamente confiable): Intervenciones cuyo beneficio en trminos de
eficacia y seguridad es menor al sealado en I; se debe preferir aquellas que se realizan en base de evidencias:
Guas o protocolos de consenso, muy tiles para el prescriptor, resumen de recomendaciones o conductas
teraputicas en base a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ECR.
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III. No beneficiosa (no recomendable): Otros estudios con pobre evidencia como la evolucin de grupos
(estudios cohorte), encuestas, reporte de casos y series de casos. Se ha demostrado plenamente que las
opiniones personales o de servicio son inefectivas o peligrosas; se desconoce su efectividad por carencia de
evidencia.
ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ECR (Randomized Controlled Trials - RCT)
Son los estudios empleados en Farmacologa Clnica para determinar la utilidad de los medicamentos, y
constituyen la base sobre la cual se elaboran meta-anlisis y revisiones sistemticas.
Los ECR deben proporcionarnos una respuesta a la pregunta clave:
El nuevo medicamento (experimental o de prueba) es mejor (en eficacia y/o seguridad) que el
actualmente empleado (estndar) en el tratamiento de este problema?
Obligatoriamente, los ECR deben tener las siguientes 4 caractersticas, Strom Bryan: Pharmacoepidemiology,
Fourth Edition, John Wiley & Sons, Great Britain, 2005.
Prospectivos,
Controlados,
Randomizados y
Doble ciego.
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resultados discordantes, para dar un estimado global. Este sistema provee al lector el instrumento ideal para
descartar sesgos que normalmente se presentan cuando se consultan fuentes individuales. Tienen la ventaja de
corresponder a experiencias con miles de pacientes. Presentan un componente cuantitativo importante en el
anlisis de los resultados. Richard D Riley, senior lecturer in medical statistics: Research Methods & Reporting,
Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and reporting, BMJ 340: 221, 2010. Richard D
Riley, Paul C Lambert, Ghada Abo-Zaid: Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and
reporting, Research Methods, BMJ 340: 221, 2010.
REVISIN SISTEMTICA (Systematic Review, SR)
Las incertidumbres acerca de los efectos de un tratamiento, pueden persistir no obstante la evidencia que exista
al momento de decidir una conducta teraputica. Estas incertidumbres pueden ser mejor estimadas gracias a la
Revisin Sistemtica de toda la evidencia, para establecer la verdad experimental de los resultados. Es preparada
usando una metodologa para minimizar las desviaciones y errores de randomizacin, de tal manera que los
componentes del sistema sean documentados empleando materiales y mtodos estndar. Sackett DL, Oxman AD.
(HARLOT plc: an amalgamation of the world's two oldest professions. BMJ 327: 1442-1445, 2003. John P Ioannidis
et al, The need to consider the wider agenda in systematic reviews and meta-analyses: breadth, timing, and
depth of the evidence, BMJ 341: 4875, 2010. Metodolgicamente, la Revisin Sistemtica resume los resultados
de los estudios primarios (ECR), en base a una rigurosa y definida metodologa. Sigue un riguroso proceso de
bsqueda, investigacin, definicin y validez de los datos relevantes, as como la sntesis y su interpretacin.
Tiene la gran ventaja de corresponder a numerosos estudios clnicos controlados y randomizados, con miles de
pacientes y son fciles de leer, puesto que la informacin se presenta condensada y de forma asequible al mdico
tratante, para la toma de decisiones clnicas. Tienen un componente cualitativo importante en el anlisis de los
resultados. Pretenden disminuir a un nivel aceptable las desviaciones, gracias al empleo de varias estrategias.
Berlin JA: Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? University of Pennsylvania Meta-analysis
Blinding Study Group. Lancet 350: 185-186, 1997.
Las revisiones sistemticas se diferencian del meta-anlisis, porque no poseen la combinacin
cuantitativa de los resultados (resumen estadstico).
CMO LEER UN ARTCULO CIENTFICO SOBRE MEDICAMENTOS?
Para determinar la validez de la evidencia y su importancia como solucin para un problema teraputico
especfico, no es absolutamente necesario leer totalmente un artculo; al efecto se recomienda seguir la siguiente
secuencia de lectura:
Ttulo: Es pertinente a la solucin de nuestro problema, al tratamiento o solucin que estamos buscando?
Autores: De algn modo, su nombre seala el prestigio de los expertos o investigadores responsables y/o del
centro de investigacin. Es muy importante considerar la experiencia y el prestigio de la publicacin.
SESGO O DESVIACIN
La suerte o el azar (CHANCE)
Los sesgos o desviaciones pueden distorsionar los resultados de los ECR y llevar a conclusiones errneas. Uno de
los primeros valores que un estudiante de estadstica aprende a calcular es el valor de P, que es la probabilidad
de que cualquier resultado pueda haberse producido por azar. La prctica cientfica estndar, que es enteramente
arbitraria, usualmente acepta un valor de P (estimado de probabilidad) de menos de 1 en 20 (expresado como P
< 0.05) como estadsticamente significativo y un valor de P de menos de 1 en 100 (P < 0.01) como
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estadsticamente altamente significativo, en cuyo caso se descarta un sesgo interno, o sea que los resultados
de un tratamiento, buenos o malos, fueron causa del azar. Guyatt G, Jaenschke R, Heddle, N, Cook D, Shannon H,
Walter S.: Basic statistics for clinicians. Hypothesis testing. Can Med Assoc J. 152: 27-32, 1999. Clare Relton,
David Torgerson, Alicia OCathain: Rethinking pragmatic randomised controlled trials: introducing the cohort
multiple randomised controlled trial" design, Research Methods & Reporting, BMJ, 340: 1066, 2010.
Uno de los problemas ms serios cuando se revisa la evidencia publicada sobre estudios clnicos con
medicamentos, son los llamados sesgos externos, sobre todo la influencia del investigador, la no publicacin de
estudios cuyos resultados no fueron favorables. El otro problema secuencial es la no publicacin de estudios
rutinariamente rechazados por las editoriales. Dickersin K.: Publication bias: recognising the problem,
understanding its origins and scope, and preventing harm. In: Rothstein H, Sutton A, Borenstein M, eds. Handbook
of publication bias. New York: Wiley, 2004.
LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN
Las medidas de asociacin sealan la fuerza de la relacin entre una intervencin (teraputica) y la de control,
expresada en trminos de los posibles beneficios que un paciente puede esperar. Baldor R.: Measures of
association as used to address therapy, harm, and aetiology questions, Evidence-Based Medicine, 10:102-103;
2005.
Hay dos tipos de medidas de asociacin:
Absolutas: reduccin de riesgo absoluto, nmero necesario de pacientes a tratar, y
Relativas: riesgo relativo, reduccin de riesgo relativo, odds ratio.
Se acepta como consecuencia de cualquier intervencin teraputica, un beneficio positivo para un paciente, que
es la reduccin del riesgo de un resultado adverso. Es til conocer la magnitud de reduccin del riesgo, el
riesgo/beneficio; que las ventajas sean mayores que los riesgos de la intervencin.
La Reduccin de Riesgo Absoluto (RRA), es una medida directa de la reduccin del riesgo.
La Reduccin de Riesgo Relativa (RRR) es un reflejo o consideracin de los efectos por la reduccin del Riesgo
Absoluto.
Un ECR debe incluir la evaluacin de:
Es la probabilidad que un sujeto de estudio pueda experimentar un resultado especfico durante un tiempo
determinado. Este se encuentra en un rango entre 0 a 1. La palabra riesgo se puede referir a la presencia de un
efecto adverso o teraputico.
REDUCCIN DEL RIESGO ABSOLUTO (RRA)
Es la diferencia absoluta en riesgo entre el grupo experimental y el grupo control en un ECR. Se emplea cuando el
riesgo en el grupo control excede el riesgo en el grupo experimental; y se calcula por la substraccin del RA en
el grupo experimental, del RA en el grupo control.
NUMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR (NNT)
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Evala el impacto de un tratamiento. El nmero promedio de personas que se necesita sean tratadas para
obtener un beneficio teraputico adicional. Es una medida de la efectividad del tratamiento. NNT puede ser
calculado como 1 / RRA
RIESGO RELATIVO (Risk Ratio)
Riesgo relativo es el riesgo de que se produzca un resultado en un grupo - versus - el riesgo de que se produzca el
mismo resultado en el grupo de control. El riesgo relativo es una proporcin de las posibilidades en dos grupos de
estudio. Compara la incidencia de riesgos de un resultado entre aquellos con una exposicin especfica con
aquellos no expuestos (por ejemplo el riesgo de sufrir un ataque coronario en fumadores, comparado con el
riesgo en no fumadores). RR (riesgo relativo) y OR (odds ratio) presentan resultados similares en casos de rara
ocurrencia, exclusivamente.
Philip Sedgwick, Louise Marston, Statistical questions, Relative risks, BMJ,
341:c3983, 2010.
ESTIMACIN DEL RIESGO RELATIVO
RR = 1 indica que no hay asociacin. Cuando una intervencin experimental tiene un efecto igual al del grupo
control.
RR > 1 indica que hay ms probabilidades del efecto en el grupo expuesto (aumenta la posibilidad del
resultado/desenlace).
RR < 1 indica que hay menos probabilidades del efecto en el grupo expuesto (reduce la posibilidad del
resultado/desenlace).
RR = 0 indica que no ha habido eventos en el grupo tratado.
ODDS
Es una tasa de probabilidad, la diferencia ms probable a favor de un tratamiento cuando se compara con otro.
ODDS (la ms probable ventaja) es la forma de representar un riesgo, mediante el cociente entre el nmero de
veces que ocurre el suceso frente a cuntas veces no ocurre. Odds compara acontecimientos que suceden con los
que no suceden, es una probabilidad en relacin a todos los posibles resultados; por ejemplo si un caballo gana 2
de 5 carreras, se dice que su posibilidad de ganar es de 2/5 (40%). Compara la presencia versus la ausencia de un
resultado (por ejemplo: infarto de miocardio entre fumadores y no fumadores. Allen Last, Stephen Wilson,
Goutham Rao: Relative risks and odds ratio: what is the difference? Journal of Family Practice, 2004.
ODDS RATIO
Es el odds de un grupo dividido por el odds del otro grupo. El trmino "odds ratio" no tiene una traduccin textual
al espaol; generalmente se emplea el trmino original. Algunos estadgrafos lo traducen como una forma
alternativa de expresar la posibilidad de resultados en un solo grupo; odds ratio es una forma alternativa de
comparar la posibilidad de resultados entre dos grupos. Es una forma de expresar la probabilidad. Philip
Sedgwick, Odds ratios Statistical Question, BMJ, 2341: c4414, 2010.
RELACIN ENTRE RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO
Algunos estudios usan los riesgos relativos (RR) para describir los resultados, otros usan los odds ratios (OR). La
respuesta de cul se debe usar es muy fina pero importante. A pesar de sus evidentes ventajas, el odds ratio
puede causar problemas de interpretacin. Por tanto, cuando el suceso es frecuente se recomienda usar el riesgo
relativo. J. Martin Bland, Douglas G Altma:, Statistics Notes. The odds ratio. BMJ. 320:1468, 2000.
LOS INTERVALOS DE CONFIANZA (IC)
En los estudios con medicamentos, se calcula la diferencia entre los dos grupos de estudio como el 95% de IC. Es
un rango de valores, entre los cuales se encuentra la mayor parte de la poblacin o de los resultados de un
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estudio. En la prctica se trata de un rango entre dos valores (mximo y mnimo), entre los cuales se establece un
estimado de probabilidad.
El intervalo de confianza de un estudio clnico, indica los lmites entre los que se encuentra la diferencia real o
verdadera entre los dos tratamientos y por consiguiente, la consistencia o fuerza de la inferencia que puede ser
extrada de los resultados.
Un intervalo de confianza sobre el resultado de cualquier prueba estadstica, nos permite estimar los estudios
positivos (aquellos que muestran una diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos de un
estudio) y los negativos (los que parecen no mostrar diferencia); tambin si la fuerza de la evidencia es fuerte o
dbil y si el estudio es conclusivo o definitivo (que evita la ejecucin de otros estudios sobre el mismo problema).
Los intervalos de confianza (IC) pueden ser calculados para cada medida de asociacin, con el objetivo de
cuantificar su validez o certidumbre. Usualmente son reportados como 95% IC (sealando el 95% de posibilidad
de incluir el valor real de los resultados o de la poblacin). Stuart Pocock, Thomas Travison and Lisa Wruck: How
to interpret figures in reports of clinical trials, BMJ 336: 1166, 2008.
Si el 95% de IC (intervalo de confianza) no excede 1, el RR u OR pueden ser considerados como una diferencia
estadsticamente significativa y viceversa, si el IC (intervalo de confianza) pasa la vertical 1 de NINGUN EFECTO,
el resultado no es estadsticamente significativo a un nivel de 5% (p<0.05).
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- Resumir la enfermedad, el sndrome, o el signo/sntoma en una o dos palabras.
- Emplear los trminos de la clasificacin internacional de enfermedades OMS, CIE10.
- Escoger un paradigma de la enfermedad o sndrome, lo que represente al problema en trminos de
prevalencia.
EL PROBLEMA:
-
- Escoger medicamentos o esquemas de tratamiento que sean comparables, que puedan ser sujetos
de un proceso de comparacin.
- Se escoger el medicamento o los esquemas de tratamiento que permitan un adecuado
tratamiento.
- La seleccin del medicamento de eleccin se realizar empleando cruces de 1 a 3, valorando de
menos a ms, la eficacia, seguridad y conveniencia (Ver Formulario Bsico para elaborar un
Protocolo).
- Las imgenes con cruces para seleccin del Medicamento de Eleccin que se presentan en el
Formulario Bsico, sirven para dar al mdico tratante una imagen objetiva de su mayor o menor
importancia, en trminos de eficacia, seguridad y conveniencia y el Nivel de Atencin en que se
puede prescribir y dispensar el medicamento seleccionado, de acuerdo con lo establecido por el
Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
NOTAS:
- A igualdad de criterios teraputicos se debe escoger la opcin de menor costo. Si no existieran,
comparar las especialidades farmacuticas ms convenientes.
- Habr ocasiones en que ser necesario escoger esquemas de tratamiento, ejemplo tuberculosis; o
asociaciones de medicamentos; ejemplo, sepsis.
- Procurar la seleccin de grupos o medicamentos que puedan ser comparables.
MEDICAMENTO DE ELECCIN (Condiciones de uso):
- Recordar que en esta seccin del protocolo, deben estar todos aquellos datos que se usan en forma
cotidiana por el mdico, necesarios para comunicar el tratamiento al paciente.
- Anotar toda la informacin pertinente, ejemplo: las presentaciones disponibles en el mercado, dosis
de adultos y de nios, etc.
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- Se puede aadir la seccin Observaciones, en la que se inscribirn tratamientos concomitantes,
que permitan cumplir otros objetivos teraputicos, tratamientos higinicos, dietticos, etc. u otros
datos referentes al tratamiento, diferentes o adicionales a los que se sealan con el medicamento de
eleccin.
EFICACIA
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
Farmacocintica
(LADME)*
Farmacodinamia
(mecanismo de accin)
Efectos secundarios
Teratognesis
Mutagnesis
Toxicidad
Interacciones
Precauciones
Contraindicaciones
Adherencia
19
Tratamiento no farmacolgico:
Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:
Principios activos
Convenien
Eficacia Seguridad
cia
1. Abdomen agudo
2. Aborto
3. Aborto infectado
4. Accidente vascular enceflico
5. Acn
6. Alcoholismo
7. Amebiasis
8. Amenorrea
9. Amigdalitis estreptoccica
10.
Anemia aplstica
11.
Anemia del embarazo
12.
Anemia megaloblstica
Niveles
1-2-3
20
13.
14.
15.
Anorexia nerviosa
16.
Ansiedad
17.
Anticoncepcin
18.
Apendicitis
19.
Artritis pigena
20.
Artritis reumatoide
21.
Ascariasis
22.
Asfixia
23.
Asma bronquial
24.
Aterosclerosis
25.
Blefaritis
26.
Bronquitis aguda
27.
Bronquiolitis
28.
Bronquitis crnica
29.
Bubn inguinal
30.
Bulimia
31.
Clculos renales
32.
Candidiasis bucal
33.
Candidiasis de la vulva y vagina
34.
Cardiopata congnita ciantica
35.
Cefalea tensional
36.
Celulitis
37.
Choque anafilctico
38.
Cistitis, no complicada
39.
Climaterio
40.
Colelitiasis, colecistitis
41.
Condiloma acuminado
42.
Conjuntivitis bacteriana
43.
Convulsiones, RN
44.
Crup (laringitis obstructiva aguda)
45.
Demencia
46.
Dengue clsico
47.
Depresin reactiva
48.
Dermatitis atpica
49.
Desnutricin I, crnica
50.
Desnutricin III, severa
51.
Diabetes gestacional
52.
Diabetes mellitus 1
53.
Diabetes mellitus 2
54.
Diarrea y gastroenteritis infecciosa
55.
Dismenorrea primaria
56.
Dolor
57.
Endometriosis
58.
Endometritis puerperal
59.
Enfermedad de Chagas
60.
Enfermedad diarreica aguda
(sin deshidratacin)
61.
Enfermedad diarreica aguda (deshidratacin)
62.
Enfermedad de Parkinson
63.
Enfermedad hemorrgica, RN
64.
Enfermedad plvica inflamatoria
65.
Enfisema pulmonar
66.
Envenenamientos
67.
Epilepsia
68.
Escabiosis, sarna
21
69.
Esclerosis mltiple
70.
Esquizofrenia
71.
Extrasstoles
72.
Falso trabajo de parto
73.
Fibrilacin auricular
74.
Fibrosis qustica
75.
Fiebre reumtica
76.
Fiebre tifoidea
77.
Fracturas expuestas
78.
Glaucoma primario
79.
Glomerulonefritis
80.
Gota
81.
Hemorragia aguda
82.
Hemorragia embarazo
83.
Hemorragia de causa obsttrica
84.
Hemofilia
85.
Hemorroides
86.
Hepatitis viral
87.
Herpes simple
88.
Hiperbilirrubinemia, RN
89. Hipertensin arterial esencial
90. Hipertiroidismo
91. Hipertrofia prosttica
92. Hipocalcemia neonatal, RN
93. Hipoglicemia, RN
94. Hipotermia, RN
95. Hipotiroidismo primario
96. Incompatibilidad Rh, RN
97. Infarto de miocardio
98. Infeccin de herida quirrgica
99. Infeccin urinaria embarazo
100.
Insomnio
101.
Insuficiencia cardaca
102.
Insuficiencia renal aguda
103.
Insuficiencia renal crnica
104.
Insuficiencia respiratoria, RN
105.
Intoxicacin por fosforados
106.
Leishmaniasis
107.
Lepra
108. Leucemia linfoctica crnica
109.
Linfoma no Hodgkin
110.
Lumbago, lumbociatalgia
111.
Lupus eritematoso
112.
Mastitis infecciosa
113.
Meningitis bacteriana
114.
Metrorragia disfuncional
115.
Micosis superficiales
116.
Micronutrientes (carencias)
117.
Migraa
118.
Mordeduras de serpientes
119.
Nusea y vmito
120.
Neumoconiosis
121.
Neumona de la comunidad
122.
Neumona nosocomial
123.
Neumona por aspiracin
124.
Neurocisticercosis
125.
Obesidad
126.
Onfalitis, RN
127.
Osteoartritis, Osteoartrosis
128.
Osteomielitis
129.
Osteoporosis
130.
Otitis externa
131.
Otitis media bacteriana
132.
Parlisis cerebral
133.
Paludismo
134.
Paro cardio - respiratorio
135.
Parto normal
136.
Policitemia vera
137.
Polihidramnios, oligohidramnios
138.
Picaduras de insectos
139.
Pielonefritis
140.
Piodermitis
141.
Pre eclampsia - eclampsia
142.
Prostatitis bacteriana
143.
Quemaduras I y II
144.
Rabia
145.
Recin nacido (cuidados)
146.
Recin nacidos pre-trmino
147.
Resfriado comn
148.
Rinitis alrgica
149.
Ruptura prematura membranas
150.
Septicemia
151.
Sepsis neonatal
152.
Sfilis
153.
Sindrome dificultad respiratoria,
RN
154.
Sindrome nefrtico
155.
Sndrome de inmunodeficiencia
(VIH)
22
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
Sinusitis aguda
Teniasis
Ttanos
Tetanos, neonatal
Toxoplasmosis
Trastorno afectivo bipolar
Traumatismo cerebral
Traumatismo mltiple
Trauma osteomuscular
Tricomoniasis vaginal
Tromboflebitis migratoria
Tuberculosis pulmonar
Tumor maligno del colon
Tumor maligno del estmago
170.
Tumor maligno de mama
171.
Tumor maligno de la piel
172.
Tumor maligno de la prstata
173.
Tumor maligno de pulmn y
bronquios
174. Tumor maligno de la glndula
tiroides
175. Tumor maligno de cuello uterino
176.
Ulceras corneales
177.
Ulcera genital
178.
Ulcera pptica
179.
Uretritis purulenta
180.
Urticaria, angioedema
181.
Vitamina A deficiencia
Principios activos
1
Ceftriaxona + gentamicina
Imipinem + gentamicina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
+++
2-3
+++
++
++
2-3
++
++
Posologa:
Ampicilina
Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g al da
Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas
Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas
> 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas
> 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas
Gentamicina
Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas
Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas
Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas
Amikacina
Adultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas
Otra opcin es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis mxima 1.5 g/da
> 2 semanas 15 mg/da IV, cada 12 horas
Neonatos 10 mg/kg, IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o IM cada 12 horas,
Dosis mxima: 1.5 g/da.
Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina)
Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas
Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da.
< 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas,
> 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV
Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos
Clindamicina
Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas
(dosis nica superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente); la dosis
nica por infusin intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas
Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente.
Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg
diariamente, sin considerar el peso corporal.
Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima)
Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones severas
Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50
mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas
Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da)
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos)
Ceftazidima
Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas
Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones
> 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones
> 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones
1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da
Cefotaxima
En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona
Dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo
meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las
24 horas. Para la administracin IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se
administra lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se
recomienda la va IM en menores de 30 semanas.
Imipenem (con cilastatina)
Adultos y nios > 12 aos 250 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 50 mg/kg/da o 4 g/da
(dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), igual posologa para adolescentes
mayores 12 aos.
Inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa. No se conoce la dosis en menores de 12
aos.
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en
la fase aguda; pasar a la administracin oral de los mismos principios activos tan pronto sea posible.
Eventualmente puede ser necesaria la exploracin quirrgica abdominal para diagnstico y tratamiento.
En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y contaminacin por anaerobios, debe asociarse
necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo asociados a
la combinacin de ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es la ms empleada en
nuestro medio. Se puede emplear la amikacina en vez de la gentamicina, cuando sea posible.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se
elija.
Observaciones:
* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto.
Debe instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada.
* Eventualmente, puede ser necesaria una intervencin para reparar probable rotura de vscera hueca.
* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas o a
otros antibiticos betalactmicos. Controlar la funcin renal en los pacientes tratados simultneamente
con aminoglucsidos.
* El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los tbulos
renales, y junto con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona
aeruginosa.
* Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar el/los
agentes etiolgicos y su sensibilidad.
* Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. En pacientes en cuidados intensivos o con
asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda
tratamiento especfico.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 12 mm Hg.
Ttulo: ABORTO
Codificacin CIE 10
O02.1 aborto retenido
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Misoprostol*
+++
++
Oxitocina
+++
++
+++
+++
NR*
1-2-3
Las tabletas de misoprostol por va oral pueden ser aplicadas por la va vaginal.
Inducto-conduccin con oxitocina
Presentacin oxitocina ampollas 10 UI/mL.
Oxitocina 20 unidades, IV, diluidas en 1.000 mL de cloruro de sodio solucin salina normal, e infundida
125 mL por hora. La inducto-conduccin con oxitocina puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20
semanas. La administracin de oxitocina debe ser evitada, al menos hasta 4 horas despus de la
administracin de misoprostol.
Indicaciones:
Induccin del parto con cuello maduro, aborto diferido, bito fetal, rotura prematura de membranas con
cuello maduro y hemorragias postparto
Contraindicaciones:
Sospecha o confirmacin de embarazo ectpico, o masa para-uterina sin diagnstico, dispositivo
intrauterino (DIU) e historia de alergia al misoprostol u otras prostaglandinas
Precauciones:
En tero con cicatriz quirrgica por el riesgo de ruptura. Pacientes asmticas.
Efectos indeseables:
Hiperestimulacin uterina, rotura uterina, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nusea, vmito,
diarrea y alza trmica.
Observaciones:
* En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al empleo de oxitocina.
* En caso de expulsin incompleta se realiza vaciamiento de la cavidad por legrado instrumental o
mediante aspiracin manual endouterina con cnulas de Karman.
* En caso de aborto incompleto, previo al vaciamiento de la cavidad uterina por legrado instrumental o
aspiracin manual endouterina (AMEU), se puede utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual, 400 g, 3
4 horas antes del procedimiento quirrgico. Con sta conducta se logra la maduracin cervical y
dilatacin del cuello uterino, lo cual facilita la maniobra quirrgica, disminuyendo el riesgo de laceracin
cervical y perforacin uterina.
* Previo al legrado instrumental, como analgsico se puede usar paracetamol 500 mg, va oral, cada 6
horas o ibuprofeno 400 mg, va oral, cada 8 horas.
* Es necesario que la paciente se encuentre hospitalizada o vigilada por
personal mdico para el uso de este medicamento, sobre todo en embarazos de ms de 9 semanas.
Objetivos teraputicos:
1. Evacuar el contenido uterino
2. Eliminar el agente causal
3. Mantener la estabilidad hemodinmica
Seleccin del esquema de eleccin:
Principios activos
1
Clindamicina + gentamicina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
++
2-3
+++
++
2-3
Duracin:
Hasta la curacin, generalmente 7 das. El tratamiento intensivo debe continuar al menos 72 horas
despus que la temperatura corporal retorne a lo normal y despus continuar con la va oral.
Precauciones:
Para la administracin intravenosa de gentamicina en adultos, la dosis puede diluirse en 100 mL de
solucin salina normal y administrarse al menos durante una hora. No administrar ampicilina a
pacientes alrgicos a la penicilina; tampoco administrar gentamicina a pacientes con deterioro de la
funcin renal.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas provoca eventualmente convulsiones o
excitacin neurolgica. La gentamicina al igual que todos los aminoglucsidos, puede producir
problemas a nivel auditivo y renal. Efectos indeseables de tipo curariforme.
Observaciones:
Observaciones
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Aspirina
+++
+++
+++
1-2-3
Clopidogrel
++
++
++
2-3
Heparina
++
++
++
2-3
Warfarina
++
+++
+++
1-2-3
Tirofiban
++
+++
+++
Simvastatina
++
+++
+++
1-2-3
Tabletas 5 mg.
Posologa warfarina oral 5 mg/da inicialmente y luego dosificar para mantener INR entre 2 a 3.
- La anticoagulacin con warfarina se encuentra indicada en la prevencin de episodios emblicos
recurrentes por fibrilacin auricular.
- Cuando se presuma el empleo de anticoagulacin a largo trmino, comenzar en forma simultnea la
administracin de warfarina oral y parar la administracin de heparina despus de 2 a 3 das. La
warfarina se emplea como profilctica cuando existe una causa subyacente predisponente, como por
ejemplo la fibrilacin auricular crnica.
Tirofiban
Solucin inyectable 12.5 mg/50 mL.
Indicaciones:
Tratamiento de sndrome coronario agudo (en combinacin con heparina) para evitar complicaciones
cardiacas isqumicas.
Posologa:
Adultos dosis inicial: 0.4 g/kg/minuto, en infusin IV, por 30 minutos. Luego 0.1 g/kg/minuto en
infusin IV.
Continuar tratamiento por 12 24 horas despus de angioplastia o aterectoma.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, sangrado activo, hemorragia intracraneal, lcera pptica o riesgo de
sangrado, ACV reciente (30 das), ciruga reciente (30 das), hipertensin severa, pericarditis aguda,
aneurisma intracraneal, alteraciones de la coagulacin reciente (1 mes), trombocitopenia con uso previo
de Tirofiban.
Efectos adversos:
Nusea, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, hemorragia, prpura, erupciones cutneas, prurito,
sndrome semejante a influenza, tos, bronquitis, vrtigo, cefalea, fatiga, Poco frecuente: Sangrados
severos, incluso fatales; trombosis trombocitopnica, neutropenia, reacciones anafilactoideas,
enfermedad del suero, angioedema.
Precauciones:
Exmenes previos: creatinina, hematocrito, hemoglobina, plaquetas y aTTP. Repetir estos exmenes a
las 6 horas de la infusin inicial y luego al menos una vez al da.
Si existe insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/minuto), se recomienda
reducir la velocidad de la infusin IV a la mitad.
Si plaquetas estn en < 150.000, retinopata hemorrgica, hemodilisis crnica, enfermedad renal
severa. No se ha establecido su seguridad en menores de 18 aos.
Simvastatina
Tabletas de 10 y 40 mg.
Dosis diaria inicial de 20 a 40 mg, una vez al da. La dosis se puede ajustar cada 4 semanas (dosis
mxima 80 mg una vez al da); reduce los niveles de LDL dramticamente, se recomienda administrar
por la noche, de preferencia con la cena.
Observaciones:
* Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado. La determinacin del diagnstico del
tipo de accidente cerebro vascular es muy importante para el tratamiento, ya que los agentes
antitrombticos pueden agravar la hemorragia cerebral. Antes de comenzar el tratamiento preventivo
secundario, se debe evaluar la imagen cerebral (CT o MRI) para descartar hemorragia cerebral y para
sealar la causa del accidente.
* Otros tratamientos, incluyendo la trombolisis intra-arterial o la lisis del cogulo son posibles en centros
especializados.
* El activador tisular recombinante del plasmingeno (rt-PA) es una terapia efectiva en la fase aguda del
accidente cerebrovascular. Se debe administrar dentro de las 5 primeras horas del inicio del episodio,
aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y se deben excluir los pacientes con factores de riesgo de
hemorragia, inclusive ancianos y pacientes que hayan recibido anticoagulantes, hipertensin severa.
Aspirina, warfarina o heparina no se administran durante las 24 horas posteriores a la administracin de
rt-PA.
* En las 72 horas despus del accidente es usual la elevacin de la presin arterial; la excesiva baja
puede empeorar el dao neurolgico. Es importante recordar que una excesiva disminucin de la
presin arterial puede agravar la isquemia cerebral.
* Los pacientes con problemas de cardioembolismo (fibrilacin auricular, enfermedad valvular) deben
ser hospitalizados para heparinizacin de urgencia. Mortalidad del 85-95%.
* Administrar hidratacin o alimentacin por tubo naso-gstrico si no
traga. Se debe tomar
precauciones para conservar la va area permeable en caso de prdida de la conciencia.
PREVENCION SECUNDARIA:
Todos los pacientes (salvo contraindicaciones) deben recibir:
Aspirina
Oral, 100 - 375 mg diariamente
Para manejo de hipertensin arterial, dislipidemias o
correspondientes.
protocolos
La anticoagulacin a largo plazo mediante warfarina debe ser considerada en el caso de lesiones
trombticas/emblicas; en caso de embolo de origen cardaco se debe realizar un detenido seguimiento.
No es claro cuando se debe comenzar la anticoagulacin, por cuanto hay el riesgo potencial de
hemorragia en el perodo inmediato al inicio del ataque. Ver protocolo de tromboflebitis.
Hipertensin arterial
En las primeras 72 horas, usualmente la presion arterial se encuentra elevada. La excesiva reduccin de
la presin arterial puede agravar el dao neurolgico. No tratar la presin arterial a menos que se
presente > 220 mmHg (sistlica) o > 120 mmHg (diastlica), no intentar reducir ms del 20% en las
primeras 24 horas. El tratamiento agresivo de la hipertensin arterial despus de superada la fase
aguda, disminuye considerablemente la incidencia de eventos recurrentes. Los estudios
epidemiolgicos demuestran en forma consistente, una relacin directa entre la presin arterial elevada
y la incidencia de ACV; cualquier disminucin de la presin arterial produce una reduccin similar del
riesgo relativo de ACV. Ver Protocolo de Hipertensin Arterial.
Dislipidemia
En caso de dislipidemia manejar apropiadamente con dieta y estatinas. Simvastatina, oral, 10 mg
diariamente.
La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas plasmticas. Se restringe la ingesta
de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. El empleo de frmacos
hipolipemiantes es un recurso teraputico secundario a la dieta.
Observaciones:
* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de
meningismo, deben ser remitidos a centro especializado, para diagnstico angiogrfico adecuado y
resolucin quirrgica de ser el caso.
presentar sntomas y signos de irritacin menngea. El diagnstico se confirma por puncin lumbar
demostrando xantocroma o por estudios de imagenologa.
Objetivos teraputicos:
1. Corregir la lesion vascular original.
2. Evitar el dao celular definitivo, procurando la revascularizacin cerebral.
3. Disminuir la morbi-mortalidad.
Tratamiento no farmacolgico:
- ptima nutricin e hidratacin (tubo nasogstrico si es necesario).
- Va area permeable en el inconsciente.
- Referencia a nivel de especializacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Morfina
+++
+++
+++
2-3
Nimodipina
+++
+++
+++
2-3
Efectos adversos:
Hipotensin, cefalea, nusea, edema perifrico, palpitaciones. Disnea. Rubor facial. Dispepsia, diarrea.
Aumento de transaminasas. Arritmias, alteraciones ECG. Tromboembolismo. Trombocitopenia. Hepatitis.
Sangrado GI. ICC. leo paraltico. Obstruccin intestinal.
Precauciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Estenosis artica severa. Bradicardia extrema o ICC. Anormalidades de la
conduccin cardiaca. Insuficiencia heptica. Hipotensin leve o moderada. Infarto agudo de miocardio
con congestin pulmonar documentada por Rx al ingreso del paciente. Los ancianos pueden ser ms
sensibles a las dosis usuales de adultos.
Observaciones:
* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de
meningismo, deben ser remitidos a centro especializado, para diagnstico angiogrfico adecuado y
resolucin quirrgica de ser el caso.
* Eventualmente, estos pacientes pueden necesitar la embolizacin endoarterial del aneurisma
causante de la hemorragia.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Benzoil perxido
++
+++
++
NR*
Doxiciclina
++
++
++
1-2-3
Eritromicina
++
++
1-2-3
Eritromicina
Tabletas de 500 mg.
En acn con un significante componente nodular o qustico, emplear eritromicina por va oral, 1 g/da
dividida 2 veces al da, durante 4 semanas, luego 250 mg, 2 veces al da.
Observaciones:
* La respuesta inicial al tratamiento del acn, generalmente se produce en dos meses.
* Para pacientes con piel muy sensible, evitar la inflamacin de la piel, empleando de preferencia
lociones de benzoil perxido en bajas concentraciones.
* No hay evidencias que justifiquen el empleo de benzoil perxido en concentraciones mayores al 10%.
* Cuando se emplea doxiciclina, no hay diferencias de importancia si se emplea tetraciclina base.
* Cuando se emplea eritromicina, las de nueva generacin son hasta 7 veces ms caras que la
eritromicina base.
Ttulo: ALCOHOLISMO
Codificacin CIE10
F10.4 alcohol, sustancias de abuso
Problema: Sndrome de dependencia se refiere a un grupo de manifestaciones conductuales,
cognitivas y fisiolgicas que se desarrollan despus del uso repetido de alcohol y tpicamente incluyen,
un intenso deseo por el uso de alcohol, dificultad para controlar su uso, persistencia en el consumo, a
pesar de las molestias y una elevada preferencia por el uso del mismo sobre otras obligaciones, elevada
tolerancia y con frecuencia se presenta el Sndrome de retirada con sudoracin, temblor, nusea y
vmito, hipertensin arterial, taquicardia, agitacin, ansiedad por el consumo de alcohol, insomnio, a
veces complicados por convulsiones y delirium tremens. La dependencia al alcohol es comn, afecta
aproximadamente al 6.5% de hombres y 1.5% de mujeres. Generalmente se desarrolla en el adulto
joven. Con frecuencia, estos pacientes presentan otros trastornos mentales y pueden estar tomando
sustancias psicoactivas como benzodiacepinas o marihuana.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
Tratamiento no farmacolgico:
- El soporte familiar y del entorno es fundamental.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Disulfiram
++
++
+++
2-3
Tiamina
++
+++
+++
1-2-3
Diazepam
++
++
+++
1-2-3
Medicamento de eleccin:
Principio activo: disulfiram
Presentacin: tabletas 500 mg.
TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO:
Posologa adultos:
Dosis inicial 500 mg, va oral, cada da, por 1 2 semanas.
Mantenimiento: 125 500 mg cada da, va oral, en la maana o antes de acostarse si produce
somnolencia.
No deber ingerir alcohol durante al menos 12 horas.
La duracin ptima del tratamiento con disulfiram es incierta. En pacientes con abstinencia hay poca
evidencia que justifique el uso continuado de ms de un ao del medicamento, pero en los que
presentan recadas, la mayora, se debe continuar la medicacin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, a sus componentes, a los pesticidas o fungicidas.
Efectos indeseables:
Somnolencia, cefalea, impotencia. Sabor a ajo o metlico en la boca. Exantemas. Cansancio.
Neurotoxicidad que se manifiesta con neuritis ptica, neuritis perifrica o polineuritis. Reacciones
sicticas. La neurotoxicidad revierte al suspender el disulfiram. Hepatitis, incluyendo raros casos de
necrosis heptica fulminante. Encefalopata.
Precauciones:
Vigilar pruebas funcionales hepticas a las 2 semanas de iniciado el tratamiento y luego cada 6 meses.
Realizar biometra hemtica y bioqumica sangunea cada 6 meses. Suspender inmediatamente si hay
ictericia y alteraciones de las transaminasas.
Tiamina oral, 100 mg diariamente, via oral, durante 14 das + diazepam, va oral 10 mg iniciales, o
diazepam 5 mg oralmente, cada 6 horas, durante 3 das, o
diazepam 5 mg 2 veces al da, durante 2 das, o
diazepam 5 mg diariamente, durante dos das.
Despus suspender administracin.
- Hospitalizar los pacientes con convulsiones, psicosis, intentos suicidas, patologa asociada como
insuficiencia cardiaca o heptica, pobre soporte familiar, antecedentes de Delirium tremens.
- Asegurar hidratacin adecuada.
Ttulo: AMEBIASIS
Codificacin CIE 10
A06.0 disentera amebiana aguda
A06.1 amebiasis intestinal crnica
A06.2 colitis amebiana no disentrica
A06.3 ameboma intestinal
A06.4 abceso amebiano del hgado
Problema: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes de Entamoeba histolytica que
invaden la pared del intestino grueso, caracterizado por diarrea muco-sanguinolenta, tenesmo y
urgencia (disentera amebiana). Existen 2 cepas de Entamoeba morfolgicamente indistinguibles, la
patgena E. histolytica y otra no patgena Dispar. Eventualmente puede complicarse con amebiasis en
otras localizaciones, en particular heptica.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar las formas invasivas de E. histolytica.
2. Eliminar la fase de portador.
3. Aliviar la sintomatologa.
4. Prevenir reinfecciones personales y comunitarias.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Metronidazol
Tinidazol
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
++
1-2-3
++
+++
+++
1-2-3
Observaciones:
* Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por cuanto est demostrado que la mayora de
stos estn infectados por E. dispar.
* En la amebiasis invasiva severa o con perforacin intestinal, se recomienda el empleo de metronidazol
IV, mientras se restituye la va oral. En los casos muy graves, se puede emplear dihidroemetina va IM o
SC a una dosis de 1 mg/kg/da, durante no ms de 3 a 4 das. Recordar que este medicamento es
potencialmente txico sobre el msculo miocardio y que por tanto su uso debe ser restringido.
* En caso de absceso heptico amebiano se prefiere el uso de metronidazol; en abscesos del lbulo
izquierdo con dimetro superior a los 5 cm, una opcin puede ser la aspiracin. Cuando no responden al
uso de antiamebianos se recomienda la asociacin con antibiticos de amplio espectro.
* La cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en absceso heptico amebiano, en dosis de
500 mg durante un mes.
Ttulo: AMENORREA
Codificacin CIE-10:
N91 menstruacin ausente, escasa o rara.
Problema: Ausencia de menstruacin temporal o permanente que puede afectar a mujeres en
cualquier edad. Amenorrea fisiolgica es la falta de menstruacin que ocurre durante el embarazo, la
lactancia o la menopausia. Considerar siempre al embarazo como una probable causa de amenorrea.
Puede ser secundaria al uso de anticonceptivos o ciruga. Amenorrea primaria cuando la paciente tiene
los caracteres sexuales secundarios normales en ausencia de menarquia a los 16-18 aos, o ausencia
de menstruacin 2 aos despus de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. Amenorrea
secundaria consiste en el cese de la menstruacin durante al menos 6 meses, una vez excluida las
causas fisiolgicas. La amenorrea secundaria es ms frecuente que la forma primaria.
Objetivos teraputicos:
1. Restablecer la menstruacin
2. Corregir la causa primaria caso de ser necesario
Tratamiento no farmacolgico:
- Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos la amenorrea es un sntoma, por lo que su
tratamiento depender del cuadro en cuyo contexto se produce.
- Se debe informar a la paciente que la amenorrea en situaciones de estrs es muy comn.
- Ms de 8 horas de ejercicio intenso durante la semana pueden producir amenorrea. En la amenorrea
inducida por el ejercicio, la disminucin de la intensidad del entrenamiento o un aumento de peso de
un 2 - 3%, suele determinar menstruaciones normales en 2 - 3 meses.
- En mujeres anorxicas debe intentarse modificar la conducta y hbitos dietticos, para recuperar el
porcentaje de grasa corporal. A veces se resuelve con un ajuste de la dieta.
- En ausencia de menstruacin y siendo todas las pruebas y exmenes normales, se realiza un control
cada 3 meses para evaluar la evolucin de los caracteres sexuales secundarios femeninos.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Estradiol
+++
+++
+++
1-2-3
Medroxiprogesterona
+++
+++
+++
1-2-3
Bromocriptina
++
++
++
Clomifeno
++
++
++
AMENORREA PRIMARIA:
La terapia hormonal de remplazo, consistente de estrgenos + progestgenos, se recomienda para
mujeres que generalmente no tienen sntomas ni signos de deficiencia estrognica.
Las jvenes con caracteres sexuales secundarios no completamente desarrollados, pueden ser tratadas
con dosis bajas de estrgenos para simular el proceso gradual de maduracin puberal.
La terapia cclica con progestgenos, 12 a 14 das por mes, puede iniciarse una vez que se ha
producido el sangrado vaginal. Se recomienda el uso de medroxiprogesterona debido a la larga
experiencia con este medicamento.
En ciclos anovulatorios:
Si desea anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales a dosis bajas.
S no desea anticoncepcin prescribir un gestageno, cclicamente.
Para iniciar el flujo menstrual se recomienda el empleo de progestgenos y en las nias con pobre
desarrollo sexual, tambin se pueden administrar estrgenos.
AMENORREA SECUNDARIA:
En las formas secundarias de amenorrea, cuando sea posible se tratan las causas especficas.
La disfuncin ovulatoria es la ovulacin ausente, irregular, anormal. El diagnstico con frecuencia es
posible por el anlisis hormonal y la historia. La ovulacin puede ser inducida por medicamentos. El
tratamiento usualmente es la induccin de la ovulacin con clomifeno u otras drogas.
En caso de anormalidades del tracto genital, puede estar indicada la ciruga. En otras circunstancias la
correccin de la patologa subyacente determina restaurar la funcin ovrica normal y prevenir el
desarrollo de osteoporosis. La correccin de la lesion bsica puede restaurar la ovulacin y permitir el
embarazo.
Los agonistas de la dopamina son efectivos en el tratamiento de la hiperprolactinemia. En la mayora de
casos este tratamiento restaura la funcin endcrina ovrica y la ovulacin.
La terapia con gonadotrofinas es eficiente en pacientes con amenorrea que deseen tener hijos.
Una vez que se ha establecido el diagnstico, las mujeres con amenorrea que no deseen el embarazo,
pueden restaurar el ciclo normal empleando anticonceptivos orales.
Medicamentos de eleccin condiciones de uso:
Principio activo: estradiol
Presentacin: grageas 1 mg.
Posologa:
Hipoestrogenismo 1 2 mg, va oral, diariamente, en ciclos de 3 semanas. Suspender una semana y
repetir el ciclo. Aadir progestgeno durante 10 14 das cada 28 das si el tero est intacto.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito y calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal. Sangrados mnimos o
metrorragias. Tensin en las glndulas mamarias. Alteraciones en la secrecin cervical. Candidiasis
vaginal. Vaginitis. Exantemas. Acn. Cloasma. Prdida de peso. Hirsutismo. Aumento de la presin
arterial. Intolerancia a la glucosa. Labilidad emocional.
Precauciones:
Alteraciones renales o hepticas. Hipertensin arterial. Uso prolongado (ms de 2 aos). Antecedentes
de infarto de miocardio, arritmias cardacas. Psicosis. Asegurar ausencia de embarazo en tratamiento de
amenorrea en mujer de edad frtil. Vigilar niveles de prolactina mensualmente.
Observaciones:
* La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de la hiperprolactinemia. Los agonistas
dopaminrgicos son la primera opcin teraputica tanto en las formas idiopticas como en las de causa
tumoral (prolactinoma). Los agonistas de los receptores D 2 restauran la funcin gonadal en el 90% de
los casos, adems de reducir el volumen tumoral en un 70 - 80%. Si la mujer desea tener descendencia,
la bromocriptina ser siempre la opcin inicial, dada la amplia experiencia de inocuidad durante el uso
accidental en el embarazo.
INFERTILIDAD FEMENINA (induccin de ovulacin):
Clomifeno
Tabletas 50 mg.
Posologa:
50 mg, oral, diariamente, durante 5 das. Iniciar el tratamiento cualquier da si no hay menstruaciones o
el 5to da del ciclo menstrual.
Dosis mxima 100 mg oral, diariamente, durante 5 das.
Si ocurre la ovulacin, la menstruacin sigue despus de 35 das del episodio de sangrado inducido. El
tratamiento se contina hasta por 4 ciclos ovulatorios.
Indicaciones:
La ovulacin ocurre en 75 a 80% de mujeres tratadas con clomifeno.
Administrar gonadotrofinas cuando el clomifeno no ha sido eficaz.
Estimula la ovulacin en mujeres con oligomenorrea o amenorrea y disfuncin ovulatoria. Se usa en el
tratamiento de los trastornos de la ovulacin en mujeres que deseen el embarazo. Induce la liberacin
de gonadotrofinas.
Contraindicaciones:
Embarazo. Sangrado vaginal, anormal, no diagnosticado. Endometriosis. Fibrosis uterina. Cncer de
endometrio. Sndrome de ovario poliqustico (puede haber una respuesta exagerada al clomifeno.
Utilizar dosis bajas y por el menor tiempo posible). Disfuncin suprarrenal. Enfermedad tiroidea no
controlada. Tumor de hipfisis. Enfermedades hepticas. Depresin mental.
Efectos indeseables:
Crecimiento del ovario que produce dolor plvico y distensin abdominal. Rubor. Aumento del tamao
de las mamas. Nusea. Vmito. Visin borrosa, diplopa, foto sensibilidad, escotomas, especialmente en
tratamientos prolongados. Cefalea.
Precauciones:
En caso de enfermedad poliqustica de ovario puede darse una respuesta exagerada a la gonadropina
corinica humana. Utilizar las dosis ms bajas y por el menor tiempo posible.
Problema: Infeccin aguda de las amgdalas palatinas causada por el estreptococo beta hemoltico del
grupo A.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Aliviar sntomas y signos
3. Prevenir enfermedades post - estreptoccicas como la fiebre reumtica
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Penicilina benzatnica
+++
+++
+++
1-2-3
Azitromicina
+++
+++
+++
1-2-3
Observaciones:
* A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemoltico del grupo A, es muy sensible a la accin
de la penicilina G. An en los casos persistentes, un frotis para identificar el estreptococo beta
hemoltico puede no ser positivo. La pobre especificidad y sensibilidad de los frotis de garganta limitan
su utilidad.
* La penicilina benzatnica produce concentraciones sistmicas bajas pero prolongadas de penicilina G.
Una sola inyeccin intramuscular de 1200.000 unidades es suficiente para el tratamiento de la
faringitis por estreptococo beta hemoltico A, y una similar administrada cada 3 a 4 semanas, previene
la reinfeccin por esta bacteria. Este procedimiento se recomienda en pacientes con alto riesgo de
reinfeccin o que hayan sufrido fiebre reumtica durante los ltimos 5 aos. En lugares donde la fiebre
reumtica es prevalente, se recomienda el uso ms agresivo de antibiticos en los nios.
* En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
+++
2-3
Ceftriaxona
++
++
+++
2-3
Amikacina
++
++
+++
2-3
Ceftriaxona
Polvo para inyeccin 500-1000 mg.
Posologa:
Infecciones bacterianas severas
Adultos 1 2 g IV IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5 2 g IV IM cada 12 horas.
Nios neonatos:
< 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 das y > 2000 g de peso: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y nios: 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones,
para infecciones leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones,
para infecciones severas. Dosis mxima: 2 g/da.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable.
Flebitis por inyeccin IV y dolor e inflamacin por inyeccin IM.
Instrucciones:
No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente.
Amikacina
Solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.
Posologa:
Adultos: 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas.
Otra opcin: 5 mg/kg, IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da.
Nios 5 mg/kg, IM o IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da.
Efectos indeseables:
Ototoxicidad: prdida de audicin, tinnitus o sensacin de taponamiento en los odos. Ototoxicidad
vestibular: torpeza, inestabilidad, mareos. Ototoxicidad vestibular y nefrotoxicidad: nuseas, vmito;
hematuria, aumento o disminucin de la frecuencia de miccin y/o del volumen de orina, polidipsia.
Neurotoxicidad: entumecimiento, hormigueo, contracciones musculares o convulsiones.
Precauciones:
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Vigilar concentracin plasmtica del
antibitico. Enfermedad renal. Embarazo y lactancia. En neonatos y lactantes. En ancianos. Alteraciones
de las funciones auditivas o vestibulares. Uso conjunto con frmacos ototxicos, nefrotxicos o
neurotxicos. Alteraciones hidroelectrolticas. Uso prolongado. Vigilar funcin auditiva y renal.
Suspender si se detecta alteraciones.
Observaciones:
* Tratamiento quirrgico: Trasplante de mdula sea en centros especializados exclusivamente.
Problema: Deficiencia de hierro que lleva a la disminucin de los niveles de hemoglobina por debajo de
11 g/dl en el primer y tercer trimestre del embarazo de 10.5 g/dL en el segundo trimestre.
Generalmente producida por deficiencia de hierro, raramente por deficiencia de cido flico por una
combinacin de los dos. Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las
embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. La suplementacin diaria antenatal de cido
flico + hierro, reduce el riesgo de bajo peso al nacer. La suplementacin de mltiples micronutrientes
no confiere ningn beneficio adicional sobre el cido flico + hierro.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante
2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o el dficit de aporte
3. Suplementar la dieta con hierro
MANEJO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO:
Solicitar hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas de gestacin (ideal en la primera consulta
o en el primer trimestre) y otro examen similar despus de las 20 semanas del control prenatal habitual
(idealmente en el tercer trimestre).
Recomendacin diettica a toda embarazada independientemente de su edad gestacional:
- Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado, vsceras como el hgado y riones.
- Incluir una fuente de vitamina C en cada comida (frutas principalmente).
- Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fibra, ms no
como fuentes de hierro.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Sulfato ferroso
+++
+++
+++
1-2-3
cido flico
+++
++
+++
1-2-3
Anticipe a la paciente la coloracin negruzca de las heces y las molestias gastrointestinales como ardor,
pirosis, diarrea y estreimiento.
Tratamiento profilctico:
Necesario, por va oral, porque pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir
las necesidades aumentadas del embarazo.
Si el valor de Hb no sugiere anemia, difiera la toma de hierro hasta pasada la semana 12 de gestacin,
para no agravar la emsis gravdica en el primer trimestre.
Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los 3 meses postparto, una cantidad de hierro
que garantice la absorcin de 5 a 6 mg de hierro al da.
Dosis profilctica:
30 mg/da durante 2 meses, va oral, mnimo.
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
100 mg de fumarato ferroso, va oral (30% de absorcin).
Posologa en embarazadas para prevencin de defectos del tubo neural:
Hierro: 300 mg (como sulfato ferroso) + cido flico (tabletas 0.5 5 mg) posologa 0,6 1 mg, va oral,
diariamente.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
cido flico
+++
+++
+++
1-2-3
Vitamina B12
+++
+++
+++
1-2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Sulfato ferroso
+++
+++
+++
1-2-3
Hierro dextrano
+++
++
++
2-3
Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, solucin oral (30 mg de hierro elemental/5 mL)
Hierro dextrano 50 mg/mL, solucin inyectable
Posologa:
Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
El hierro dextrano se administra por va intravenosa. La dosis total se calcula sobre la base del peso
corporal y los niveles de hemoglobina y se lo administra diluido en 500 mL de solucin salina normal
durante 6 horas de infusin continua.
PREVENCIN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO:
Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por va oral.
Nios < 5 aos 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, va oral (mximo 30 mg).
Nios >5 aos 30 mg de hierro elemental, diariamente, va oral.
Duracin:
Hasta un mes despus que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres
meses.
Instrucciones:
Tomar con agua o jugos ctricos, dos horas despus de las comidas; la administracin de hierro junto a
vitamina C, favorece la absorcin del primero. En casos de dficit severo o desnutricin, puede
recurrirse a la administracin de
hierro elemental, sulfato ferroso, gotas 15 mg de hierro
elemental/1 mL; 5 mg/kg/da; dos veces por semana.
Presentacin en frasco gotero.
Precauciones:
Administrar entre las comidas.
Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin.
Contraindicado en pacientes con lcera pptica.
Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro.
Efectos indeseables:
Nusea, pirosis, diarrea, constipacin, heces de color negruzco.
Principios activos
1
Isosorbida dinitrato
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Isosorbida mononitrato
+++
+++
1-2-3
Atenolol
+++
+++
+++
1-2-3
Codificacin CIE 10
F50 anorexia nerviosa
Problema: Es un trastorno de la conducta alimentaria relacionado con el deseo de mejorar la imagen
corporal, que produce una restriccin excesiva de la ingesta de alimentos y lleva a una prdida de peso
a niveles de delgadez o delgadez severa. La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta ms
frecuentemente a mujeres, en una relacin 10: 1. El promedio de edad de inicio del trastorno es
alrededor de los 13-14 aos, pero cada vez son ms frecuentes los casos entre nias menores. Como
consecuencia de la pobre nutricin se desarrolla un desarreglo endcrino que compromete el eje
hipotlamo-hipofisario-gonadal, que se manifiesta en las mujeres por amenorrea y en el hombre por una
carencia de inters sexual y potencia. En nios prepuberales, el desarrollo y crecimiento fsico son
detenidos. La depresin es una manifestacin frecuente, con tasas de hasta 63% en algunos estudios,
mientras trastornos obsesivos compulsivos se han encontrado hasta en 5% de pacientes. La etiologa
exacta es desconocida.
Tratamiento no farmacolgico:
Sus objetivos son:
- Restauracin del peso
- Normalizacin del patrn alimentario y reduccin de episodios de compulsin y purga
- Correccin de las complicaciones clnicas y sicolgicas
- Sicoterapia familiar
Intervenciones sicolgicas:
- Las intervenciones sicolgicas son consideradas como cruciales en el manejo del problema y su
Medicamento de eleccin:
- No existe un medicamento especfico para el tratamiento de la anorexia nerviosa.
- Se recomienda el manejo farmacolgico de las diferentes complicaciones.
- La terapia con medicamentos no es el tratamiento de primera eleccin, sin embargo se emplea junto
con la sicoterapia o para tratar problemas asociados. La farmacoterapia ha sido poco til en eliminar
los sntomas claves, promoviendo la ganancia de peso o reduciendo las condiciones asociadas.
- La evidencia es limitada con el uso de medicamentos. Pueden usarse drogas de varias categoras
teraputicas, pero se deben usar con cuidado debido a la extrema vulnerabilidad fsica de estos
pacientes. De ninguna manera puede considerarse a la terapia con medicamentos como la nica
solucin teraputica.
- Cuando se usan medicamentos, los efectos indeseables de las drogas (en particular cardiovasculares)
pueden ser peligrosos, en particular con los antisicticos, antidepresivos tricclicos, antibiticos
macrlidos y algunos antihistamnicos. Cuando se ha obtenido alguna ventaja, los efectos indeseables
en particular de los antidepresivos, han determinado la conclusin sobre el poco aporte de las drogas
en el tratamiento.
- Cuando el peso corporal se ha reducido de forma severa, por debajo del 75% del peso ideal, la
restauracin del peso es vital y se debe considerar la hospitalizacin. Generalmente estos pacientes
necesitan de asistencia siquitrica.
Ttulo: ANSIEDAD
Codificacin CIE 10
F06.4 trastornos de ansiedad
F41.1 trastorno de ansiedad generalizada
Problema: Trastorno emocional caracterizado por sensacin subjetiva de malestar, de temor no
especificado, que el paciente no puede explicar. Se acompaa de episodios agudos de pnico, su
etiologa es variada, generalmente en relacin con factores exgenos. Afecta al 5% de la poblacin, en
particular a jvenes. Se acompaa con frecuencia de estrs, con un componente sintomtico de
naturaleza neurovegetativa. En el anciano, la ansiedad puede presentarse como un sntoma, un
sndrome o estar asociado a depresin o demencia. La depresin ansiosa es la forma de presentacin
ms comn de la ansiedad en la vejez: el 95% de los ancianos deprimidos presentan sntomas de
ansiedad; la ansiedad, a su vez, puede afectar el curso y pronstico a corto y largo plazo de la
depresin.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la sintomatologa
2. Evitar la dependencia y la polifarmacia
3. Evitar complicaciones
Tratamiento no farmacolgico:
- Es muy importante el tratamiento no farmacolgico, como la psicoterapia y el alivio de los problemas
ambientales que pueden producir el fenmeno.
- De primera eleccin se recomienda terapia no farmacolgica: terapia de grupo, anlisis individual,
manejo del estrs, ejercicio fsico, meditacin, etc.
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones
(estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta,
basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un
determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de
comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes. La evidencia seala a la terapia cognitiva como de primera eleccin, pero funciona a largo
plazo y es muy costosa por las numerosas sesiones. Se encuentra orientada a conocer los problemas
corrientes del paciente, mediante el dilogo personal y directo.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Diazepam
+++
++
++
1-2-3
Fluoxetina
+++
+++
+++
1-2-3
Presentacin: tabletas 5 y 10 mg, suspensin 2 mg/5 mL, solucin inyectable 5 mg/mL, IM o IV.
Posologa:
Por va oral la dosis es de 5 - 40 mg/da, dividida tres a cuatro veces al da.
Son numerosas las benzodiacepinas, se mencionan las 2 ms importantes: diazepam (de accin
prolongada) y lorazepam (de accin intermedia) 0.5 - 2.0 mg, tres veces al da, va oral.
Tambin se emplean como de segunda lnea otras benzodiacepinas, sin embargo no existen evidencias
que demuestren sean superiores a las primeras.
Duracin del tratamiento:
Las benzodiacepinas son drogas que producen sedacin a veces severa, hipnosis, dependencia, abuso,
etc., por lo cual deben ser usadas por el menor tiempo posible. El tiempo de accin de las
benzodiacepinas vara considerablemente segn sea su rango de accin. Debido a la potencial
dependencia fsica, se recomienda limitar el empleo de benzodiacepinas a un mximo de 2-4 semanas,
especialmente en el caso de insomnio. La abrupta suspensin de tratamientos prolongados a dosis
usuales puede producir agitacin, irritabilidad, insomnio, y a veces convulsiones y delirio. Los ancianos
son ms propensos a estos efectos.
Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (IRS) como la fluoxetina, pueden emplearse
simultneamente; comienzan a actuar despus de las primeras dos semanas; en la fase aguda se
recomienda el empleo de benzodiacepinas. No hay diferencias significativas entre los diferentes IRS.
Precauciones:
Las benzodiacepinas son indicadas para el tratamiento de la ansiedad, ataques de pnico, convulsiones
e insomnio. La seleccin se realiza teniendo en cuenta el tiempo de accin y el grado de sedacin. No
usar benzodiacepinas durante el embarazo o la lactancia.
Efectos indeseables:
Estos frmacos producen un efecto depresivo sobre el sistema nervioso central, que es progresivamente
creciente con la dosis; en su forma severa pueden producir coma y parlisis cardio-respiratoria. El uso
crnico determina la aparicin de dependencia.
Medicamento de segunda eleccin:
Fluoxetina
Tabletas 20 mg y 40 mg.
Dosis adulto 20 - 60 mg, una vez al da, am. Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera
o cuarta semana de tratamiento. Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la
maana y al medioda.
Observaciones:
* En la depresin ansiosa, los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, constituyen la
primera lnea de tratamiento en los ancianos, debido a su eficacia y buena tolerancia. Se comienza con
el 50% de la dosis y se la aumenta progresivamente, a medida que mejora la tolerancia, hasta alcanzar
una dosis similar a la antidepresiva. Luego de comenzado el efecto de los antidepresivos puede iniciarse
la supresin de las benzodiacepinas. Los IRS deben mantenerse por un plazo no menor de uno a dos
aos y evaluar entonces la conveniencia de su suspensin, la que tambin debe ser progresiva.
* El empleo de antidepresivos tricclicos, eventualmente puede ser de utilidad en estos trastornos:
imipramina 125 -150 mg, dosis dividida tres veces al da.
* En pacientes mayores de 60 aos, los beneficios de estos medicamentos no justifican el riesgo, en
particular en pacientes con problemas cognoscitivos o sicomotores.
* En nios, el empleo de estas drogas en los trastornos de ansiedad es parcialmente conocido.
Ttulo: ANTICONCEPCION
Clasificacin CIE 10
Z30.0 consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin
Z30.4 supervisin del uso de anticonceptivos
Z33 estado de embarazo, incidental
Problema: Excesiva poblacin en relacin a las posibilidades reales socio - econmicas del pas y/o
familia. Derecho de los individuos y las parejas a regular su fertilidad, fundamentado en conceptos de
salud, derechos humanos y la demografa; sin embargo no debe entenderse slo como entrega de
insumos anticonceptivos, sino como un programa integral que trate a la pareja en edad frtil. Tambin
se describen los aspectos especficos de las intervenciones destinadas a prevenir o minimizar las
consecuencias patolgicas o no deseadas de la violencia sexual (violacin).
Objetivos teraputicos:
1. Disminuir la presencia de embarazos no deseados
2. Aumentar el intervalo entre embarazos en la mujer en edad frtil
3. Procurar la salud sexual y reproductiva de la pareja frtil.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
+++
1-2-3
Estradiol + noretisterona
+++
++
+++
1-2-3
Progestgeno solo
+++
++
+++
1-2-3
Levonorgestrel
+++
++
+++
1-2-3
estrgeno
progestgeno
combinado
monofsico
(ej.
etinil
estradiol
Presentacin:
Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD -cada da-) ej. Etinil estradiol 30 g +
levonorgestrel 150 g.
Posologa:
1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la presencia de la
menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el primer
da de la menstruacin.
Duracin:
El tiempo que se requiera la contracepcin.
Instrucciones:
Debe la usuaria tomar la gragea a la misma hora del da, preferentemente por la noche, despus de la
cena. Se recomienda no comenzar antes de dos aos despus de la menarquia.
Precauciones:
No olvidar la toma de ninguna gragea pues se perdera el efecto contraceptivo; si se sobrepasa las 12
horas sin la toma, se debe desaconsejar las relaciones en 7 das o usar preservativo; si el olvido es
menor a 12 horas tomar la tableta ese momento, y continuar el resto sin ninguna modificacin. La
reduccin de la dosis de los componentes, reduce la incidencia de efectos indeseables.
No se recomiendan utilizar hasta 2 aos antes de la menarquia.
Efectos indeseables:
Cambios en los patrones de sangrado: sangrado ms leve y de menor duracin, sangrado irregular,
sangrado infrecuente, ausencia de menstruacin. Cefalea, molestias gstricas, nusea, tensin
mamaria, hemorragias intermenstruales, cambios de peso, modificaciones de la lbido, cloasma, estados
depresivos.
Medicamento de segunda eleccin:
Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg, ampolla 1 mL.
La inyeccin se aplica el primer da de la menstruacin y, posteriormente cada 30 das, siempre el
mismo da del mes en que se aplic la anterior.
Es mejor tolerado que la medroxiprogesterona inyectada cada tres meses.
Observaciones:
* No olvidar mencionar a la paciente las ventajas de los contraceptivos orales combinados: disminuyen
el riesgo de cncer de ovario, colon y endometrio; disminuyen el riesgo de osteoporosis, anemia y dolor
con las menstruaciones.
* Los anticonceptivos orales tienen como desventaja la disciplina que requiere la ingesta de 1 tableta
diaria, por tiempo prolongado. sto ha revitalizado el empleo de una sola dosis mensual de
anticonceptivos inyectables, estrgenos ms progestgenos, empleando estrgenos de comportamiento
ms fisiolgico, que se puedan emplear en cualquier etapa de la vida reproductiva.
ESTADO DE EMBARAZO, incidental
Prevencin del embarazo (violacin):
* El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia y debe
realizarse de la manera menos traumtica posible, considerando siempre el estado emocional de la
persona.
* La contracepcin post-coital debe ser ejecutada mximo 72 horas despus del coito. Se recomienda
administrar como contracepcin de emergencia, 2 comprimidos de levonorgestrel 0.75 mg por va oral,
dos dosis, con intervalo de 12 horas o en dosis nica de 1.5 mg.
* Tambin pueden utilizarse anticonceptivos orales combinados, por ejemplo: etinil estradiol 0,03 mg +
levonorgestrel 0,15 mg, 4 tabletas por 2 dosis cada 12 horas.
* A la pareja se le debe proveer de anticoncepcin de emergencia pero acompaada de consejera y la
eleccin de un mtodo de planificacin familiar. A nivel de centro de salud se puede administrar este
esquema durante la primera vez y luego se debe proveer orientacin en un centro de planificacin
familiar.
* El misoprostol (prostaglandina PGE2) + mifepristone (antagonista de progesterona), han sido
incorporados para la contracepcin de emergencia, en la edicin 16 ava de la Lista de Medicamentos
Esenciales de la OMS (marzo 2009) 16 th list (updated) March 2010. La hemorragia e infeccin son las
principales causas de morbi - mortalidad asociada con mifepristone.
Prevencin de infecciones de transmisin sexual (vctimas de agresin sexual):
La infeccin por gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, sfilis y bacterias puede prevenirse con la
administracin a la vctima de una agresin sexual, de cualquiera de los esquemas sealados en los
PROTOCOLOS de:
Uretritis purulenta
Tricomoniasis y candidiasis
Ulcera y bubn genitales
Sfilis
VIH-SIDA (ver normas del programa de VIH-SIDA)
APENDICITIS
Codificacin CIE 10
K35.9 Apendicitis
Problema: Inflamacin del apndice cecal, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse
en nios con igualdad en ambos sexos; parece que hay una predisposicin familiar, aunque no se
conoce el motivo. Incidencia rara en lactantes, aumenta durante la infancia y alcanza la incidencia
mxima en la adolescencia y entre los 20 y los 25 aos.
Objetivos Teraputicos:
1. Extirpacin quirrgica del apndice cecal
2. Prevenir complicaciones infecciosas peritoneales
Tratamiento quirrgico:
Exploracin y apendicetoma por va abierta o laparoscpica.
Nada por va oral, ayuno de 6 horas antes de ciruga.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Diclofenaco
+++
+++
+++
1-2-3
Cefazolina
+++
+++
+++
1-2-3
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia,
leucopenia, trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno ureico sanguneo
en insuficiencia renal previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa
alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y
moniliasis oral.
Observaciones:
* Hidratacin adecuada empleando soluciones cristaloides. Ver protocolo de Hidratacin
Parenteral.
* La Organizacin Mundial de la Salud en la 16 ava Lista de Medicamentos Esenciales (2009), recomienda
el cambio de cefazolina por cefapirina.
* Para el tratamiento de apendicitis aguda complicada con infeccin peritoneal. Ver protocolo de
Abdomen Agudo.
Principios activos
1
Ceftriaxona
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
2-3
++
+++
+++
2-3
Tratamiento no farmacolgico:
En casos de actividad de la enfermedad (sinovitis) el paciente requiere reposo articular. El calor
(fisioterapia) sobre la articulacin puede aumentar la inflamacin por lo que debe evitarse. Los
ejercicios teraputicos para la conservacin del rango de movilidad articular, deben iniciarse cuando el
dolor haya disminuido y se pueda trabajar con el paciente. En casos de dolor mecnico, no inflamatorio,
pueden beneficiarse con fisioterapia. Las rtesis son tiles para el alivio del dolor debido al reposo
articular que brindan y pueden ayudar a la correccin de la postura y la marcha. La ciruga,
especialmente el reemplazo articular total, est reservado para cuando una articulacin ha colapsado y
el dolor ya no es por inflamacin sino por trastorno mecnico irreversible. La asistencia psicolgica y
educacin al paciente es fundamental en su recuperacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Convenienc
Eficacia Seguridad
ia
Niveles
Ibuprofeno
+++
+++
+++
1-2-3
Prednisolona
+++
++
++
1-2-3
Metotrexato
+++
++
++
Sulfasalazina
++
++
++
Metotrexato + cloroquina
++
++
++
Infliximab
++
++
++
Rituximab
++
++
++
Prednisona
Tabletas de 5 y 10 mg.
Posologa va oral, 5 mg diariamente, pudiendo repartirse en 1 o 2 tomas, en dosis reducidas, en das
alternos y por cortos perodos de tiempo. Se debe ajustar la dosis peridicamente; la mejor dosis es la
ms pequea necesaria. Al final del uso de corticosteroides, se los debe descontinuar en forma
progresiva, lenta. Puede empezarse con la dosis ms alta hasta conseguir el alivio del dolor y luego
reducirla paulatinamente.
Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios, pero su empleo contina siendo motivo de
controversia. Su utilidad est limitada por la incidencia de efectos adversos y se los reserva para los
pacientes con formas severas de la enfermedad, que no responden a las terapias convencionales. Los
corticoides no curan ni alteran la evolucin de la artritis reumatoide, sin embargo tienen potente accin
anti - inflamatoria. Es difcil, en la prctica, suspender su administracin una vez instalada.
Slo en casos espordicos de artritis indiferenciada del tejido conectivo, el corticoide intramuscular en
dosis nica puede ser utilizado para inducir la remisin, pero slo antes de las 12 semanas de iniciado
los signos y sntomas. El drenaje e infiltracin articular est indicado en caso de sinovitis persistente en
1 o mximo 2 articulaciones perifricas. Es preferible usarlo por corto tiempo por sus eventos adversos.
Metotrexato
Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 mg/2ml (diluido).
Indicaciones:
Artritis reumatoidea severa. El metotrexato debe indicarse cuando otras medicaciones mejor toleradas
han sido ineficaces, o en casos de artritis reumatoidea severa.
Posologa:
Adultos 7.5 mg, va oral, cada semana. Dosis mxima: 20 mg va oral por semana. En dosis mayores de
15 mg se prefiere la via subcutnea o intramuscular ya que la absorcin es mejor. La administracin es
semanal. Administrar simultneamente cido flico 1 mg, va oral, diarios, o leucovorin 5 mg va oral,
cada semana.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodeficiencias. En casos de artritis
reumatoidea o Psoriasis, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepticas, discrasias sanguneas
o mielosupresin.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son principalmente hematopoyticos, renales,
pulmonares, etctera. Pueden aparecer an con dosis pequeas y aumentan en funcin de la dosis, de
la insuficiencia renal, de asociaciones con otros medicamentos. Suspender la administracin si aparece
estomatitis o diarrea.
Ulceracin y sangrado gastrointestinal. Enteritis o perforacin intestinal.
Estomatitis ulcerativa grave. Fiebre, escalofro, mareo, anorexia, nusea, vmito. Alopecia. Acn.
Estomatitis. Leucopenia. Aumento de transaminasas. Inmunosupresin, infecciones por grmenes
oportunistas.
Precauciones:
Determinar transaminasas cada 1 2 meses. Mielosupresin. Infecciones activas. Alteraciones de la
funcin heptica o renal. Ascitis o deshidratacin u obstruccin intestinal. Varicela o herpes zoster. Gota
o antecedentes de clculos renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotxicos o radioterapia.
Ancianos. Disminuir toxicidad de metotrexato con leucovorin: efecto antagonista, disminuye
citotoxicidad de metotrexato. Se usa para revertir sus efectos txicos.
MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD (DMARDs)
Son drogas que con mayor frecuencia se emplean como de primera lnea para el control de los sntomas
y signos de la AR, lo que permite en algunos casos reducir o eliminar el uso de los AINES y corticoides.
No siempre es posible inducir la remisin de la enfermedad y ante la falla de los primeros se
recomienda el uso de DMARDs y de la Terapia Biolgica.
Salvo en casos de AR auto limitante, es recomendable iniciar tratamiento con DMARDs. Estos pueden
iniciarse como monoterapia, terapia dual o triple. Si en 3 meses no hay control de la enfermedad y se la
define como resistente, se recomienda el inicio de Terapia Biolgica.
Se recomienda metotrexato y sulfasalazina en monoterapia, independientemente de la actividad de la
enfermedad y su pronstico.
Se recomienda metotrexato + cloroquina como terapia dual en pacientes con actividad moderada a
alta.
Sulfasalazina
Tabletas 500 mg.
Adultos 1-2 g, diarios, va oral.
Cloroquina
Tabletas 250 mg.
Posologa adultos una tableta diaria, va oral.
Generalmente se necesita al menos de 3 meses de tratamiento para observar respuesta.
TERAPIA BIOLGICA
En manos de especialista reumatlogo la terapia biolgica puede alcanzar la remisin de manera
superior al metotrexato como monoterapia y su eficacia es an mayor en asociacin con ste. Se ha
observado que enlentece o detiene el dao estructural de las articulaciones.
No todo paciente requiere terapia biolgica.
Terapia de primera lnea anti TNF:
Infliximab
Vial 100 mg de infliximab, polvo concentrado para solucin para perfusin. Despus de la
reconstitucin cada ml contiene 10 mg de infliximab.
Dosis inicial 3 5 mg/kg, en infusin IV, lenta (al menos en 2 horas), seguida de otra dosis igual a
las 2 6 semanas y luego cada 6 8 semanas.
Terapia de segunda lnea anti CD 20:
Rituximab
Solucin para infusin 10 mg/ml (viales de 10 y 50 ml).
Posologa 1000 mg infusin intravenosa, dos dosis, separadas por un intervalo de dos semanas. Puede
ser repetida la dosis en 6 a 9 meses.
La administracin previa de metilprednisolona 100 mg, 30 minutos antes de la infusin, disminuye la
incidencia y severidad de potenciales efectos indeseables.
Rituximab se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide en personas que ya hayan sido tratadas
con otros medicamentos, que bien han dejado de funcionar o no han funcionado lo suficientemente
bien. Rituximab normalmente se utiliza junto a metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide o
Lupus eritematoso sistmico se observa una deplecin inmediata de clulas B en sangre perifrica
despus de las 2 primeras perfusiones.
Antes de iniciar esta terapia es necesario:
- Descartar infecciones como tuberculosis, micosis, hepatitis B o C e infecciones que pongan en peligro
la vida del paciente
- Descartar malignidad
- Insuficiencia cardiaca severa
- Enfermedad desmielinizante
Observaciones:
* Debido a que los pacientes con AR generalmente requieren muchos frmacos, se recomienda el inicio
del tratamiento del dolor con AINES o corticosteroides, 1 a 2 veces al da.
* En casos muy severos puede utilizarse pulsos con metilprednisolona, reservados para el manejo del
reumatlogo.
* Cualquier paciente que presente artritis con compromiso de ms de 1 articulacin, durante ms de 2
semanas, deber ser remitida al reumatlogo.
* Las personas que sufran dolor inflamatorio en 1 o ms articulaciones durante ms de 2 semanas y
que al apretarlas (metacarpo falngicas o metatarso falngicas) experimenten dolor, deben ser
remitidas al reumatlogo.
* Tratamientos prolongados con AINES o corticoides sin DMARD, en pacientes con AR, pueden ser
perjudiciales para el paciente a largo plazo, puesto que an sin dolor el dao estructural progresa.
Ttulo: ASCARIASIS
Clasificacin CIE 10
B77.9 ascariasis no especificada
B79.x tricuriasis
Problema: Infeccin intestinal por ingestin de huevos de parsitos redondos (Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis) y por va transcutnea (anquilostomas y Strongyloides
stercoralis).
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Prevenir complicaciones
3. Aplicar medidas higinicas
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Albendazole
+++
+++
+++
1-2-3
Observaciones:
* Cuando existan otros helmintos, los scaris deben ser eliminados en primer lugar, para prevenir la
migracin aberrante de parsitos adultos.
* Realizar controles especiales para asegurar la eliminacin de oxiuros.
* Controles peridicos de heces fecales para verificar eliminacin de scaris y tricocfalos.
* Diagnstico precoz y manejo de las complicaciones.
* En el caso de obstruccin intestinal por scaris, suspender la va oral, aplicar sonda nasogstrica y
administrar lquidos parenterales.
* Albendazole no es seguro durante el embarazo, puede ser teratognico.
* No se recomienda la desparasitacin cuando hay sospechas de oclusin intestinal completa.
* Prevenir la reinfeccin por medio de medidas de higiene personal, lavando los vegetales y las manos
antes de alimentarse, mejorar la eliminacin de desechos, la educacin familiar y de la comunidad
sobre el tema.
Ttulo: ASFIXIA RN
Codificacin CIE10
P21 asfixia neonatal
P21.9 hipoxia/isquemia del recin nacido (encefalopata isqumica perinatal)
Problema: Agresin al feto o recin nacido durante el perodo preparto, el parto o en el perodo
inmediatamente posterior, debido a la privacin de oxgeno o insuficiente perfusin en diversos
rganos, con dao isqumico-hipxico del sistema nervioso central y otros aparatos y sistemas del
cuerpo humano. La encefalopata hipxica isqumica (EHI), es el sndrome neurolgico secundario a las
alteraciones estructurales y bioqumicas que provoca la asfixia perinatal en el tejido cerebral; es la
manifestacin clnica neurolgica ms importante de la asfixia.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin.
No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO 2 y la PO2 en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO 2 < 20-25 mmHg), porque se asocia a alteraciones neuro-sensoriales (por
ejemplo prdida auditiva de inicio tardo).
Etapa postnatal:
Realizar las acciones necesarias para prevenir la asfixia al momento del parto.
Reanimar al recin nacido de acuerdo a las normas establecidas.
Mantener ambiente trmico neutro (abrigo).
Restringir el aporte de lquidos a 40 60 mL/kg/da, para evitar edema cerebral, garantizando el aporte
calrico adecuado.
Lavado gstrico con suero fisiolgico una vez que RN se encuentre estabilizado.
Asegurar adecuada ventilacin y oxigenacin:
No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO 2 y la PO2 en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO2 < 20-25 mm de Hg) porque se asocia a alteraciones neurosensoriales.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Cefotaxima
++
++
++
NR*
Fenobarbital
++
++
++
1-2-3
Midazolam
++
++
++
1-2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Salbutamol
+++
+++
+++
1-2-3
Beclometazona
+++
++
++
2-3
Ipratropio
+++
++
++
2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Aspirina
+++
+++
+++
1-2-3
Simvastatina
+++
++
++
1-2-3
Warfarina
++
1-2-3
Reduccin
de
riesgo
de
evento
cardiovascular.
Hiperlipidemias
(hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, disbetalipoproteinemia, hipercolesterolemia familiar homocigtica).
Las estatinas bajan la produccin de colesterol en el cuerpo y aumentan la capacidad heptica de
remocin de LDL sanguneo. En general, las estatinas son bien toleradas (no hay evidencias de que una
de ellas sea ms efectiva) para reducir el nivel de colesterol < 200 mg/dl, de colesterol LDL < 130
mg/dl, o de colesterol HDL > 35 mg/dl. El tratamiento de la dislipidemia reduce la incidencia de
enfermedad coronaria entre 20 y 60% y la muerte por infarto en 30%. El beneficio es mayor en angina
estable. En pacientes con infarto previo de miocardio, no reducen la incidencia de eventos coronarios
mayores. Todas las estatinas son equivalentes en eficacia y tolerancia, sin embargo la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de la simvastatina.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, mujeres embarazadas y durante lactancia. Enfermedad heptica activa.
Alcoholismo o aumento de aminotransferasas hepticas. El trasplante de rganos y el empleo de
inmunosupresores aumentan el riesgo de rabdomiolisis e insuficiencia renal. Condiciones que pueden
producir insuficiencia renal (deshidratacin, hipovolemia, infecciones severas, convulsiones no
controladas, ciruga mayor o trauma.
Efectos indeseables:
Miopata. Hepatotoxicidad. Estreimiento, disuria, dolor abdominal, flatulencia, diarrea, astenia, mialgia,
aumento de las transaminasas. Pancreatitis.
Precauciones:
Antecedentes de enfermedades hepticas. Alteraciones de la funcin renal. Abuso de alcohol. Vigilar
transaminasas al comienzo del tratamiento y al menos cada 6 meses.
* No existen evidencias que sealen a las vitaminas C y E, como importantes para reducir la mortalidad
coronaria.
* La evidencia parcial de un estudio comparado en marcha, seala que la ingesta de cido flico por
encima de 400 mg/da, o de vitamina B 6 ms de 3 mg/da, o la ingesta de ambos, puede ser importante
en la prevencin primaria de enfermedad coronaria, entre las mujeres.
* Hay un consenso sobre la disminucin del colesterol LDL en la prevencin de la enfermedad
aterosclertica cardiovascular, sin embargo el aumento del colesterol HDL por efecto de las estatinas no
ha sido relacionado en forma evidente con cualquier beneficio clnico.
* Se considera fundamental el control de otros factores de riesgo coronario: obesidad, hipertensin
arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus, estrs. Hay evidencia que seala que el control a
largo plazo de estos factores disminuye la incidencia de accidentes coronarios.
Ttulo: BLEFARITIS
Codificacin CIE 10
HO1.0 blefaritis
Problema: Inflamacin crnica de la epidermis de los bordes palpebrales. Ms comn en las dos
primeras dcadas de la vida. Se manifiesta por ardor, prurito, formacin de escamas, secrecin y la
cada de pestaas.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente causal
2. Aliviar sntomas
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Tobramicina + dexametasona
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Contraindicaciones:
No administrar en queratitis por herpes simple, enfermedad fngica, vaccnea, varicela y la mayora de
enfermedades virales de la crnea y la conjuntiva, tuberculosis ocular e hipersensibilidad a los
componentes de este medicamento.
Efectos indeseables:
Aumento de la presin intraocular, formacin de cataratas subcapsulares posteriores, infecciones
secundarias y cicatrizacin tarda de heridas.
Observaciones:
* La infeccin fngica se puede presentar despus de la aplicacin prolongada de corticosteroides.
* El uso prolongado de antibiticos puede originar el crecimiento de grmenes resistentes a la accin de
estos frmacos.
* La asociacin de sulfacetamida + prednisolona, puede ser empleada con igual indicacin.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Amoxicilina
+++
+++
++
1-2-3
Eritromicina
++
++
++
1-2-3
Azitromicina
Tratamiento no farmacolgico:
- Reducir el contacto con otros nios
- Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides
- No usar sedantes
- Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser
hospitalizados.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Amoxicilina
+++
+++
++
1-2-3
Salbutamol
++
++
++
1-2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Salbutamol
+++
+++
+++
1-2-3
Ipratropio
+++
++
++
1-2-3
BUBN INGUINAL
Codificacin CIE10
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Doxiciclina
+++
+++
+++
1-2-3
Eritromicina
+++
+++
+++
1-2-3
Cotrimoxazole
+++
+++
+++
1-2-3
Paracetamol
+++
+++
+++
1-2-3
Sulfametoxazol + trimetoprim
Tabletas de 800/160 mg.
1 tableta oral cada 12 horas, durante 14 das.
Paracetamol
Tabletas 500 mg, cada 6 horas, para el tratamiento para el dolor.
Observaciones:
Contraindicado el drenaje del bubn a cielo abierto, por el riesgo de favorecer el aparecimiento de
ulceraciones de difcil cicatrizacin. En caso de bubn fluctuante, se puede realizar aspiracin con aguja
No.18 o catter No.14 en el sitio ms blando. Repetir la puncin cada 3 das, de ser necesario.
El tratamiento a la pareja se debe realizar con igual esquema. En este caso el usuario debe asistir a
controles sucesivos a las 48 o 72 horas, para valoracin del tratamiento,
Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y RPR.
En caso de embarazo o lactancia remplazar la doxiciclina por eritromicina oral, 500 mg, cada 6 horas
durante 14 das.
La sospecha de chancroide requiere seguir el protocolo de Ulcera genital.
Revisar el cumplimiento de las 4 C:
1. Consejera
2. Condones
3. Cumplimiento del tratamiento
4. Control de los contactos
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Fluoxetina
+++
+++
+++
1-2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Tramadol
++
+++
++
1-2-3
Morfina
++
+++
++
1-2-3
La dieta baja en purinas debe ser instituida en pacientes formadores de clculos de acido rico con
hiperuricosuria. Los pacientes que continan formando clculos de cido rico a pesar del tratamiento
con lquidos, lcalis y una dieta baja en purina, se les puede administrar allopurinol junto con el rgimen
establecido. Los pacientes deben evitar la glotonera a base de protenas.
La terapia mdica puede facilitar el trnsito de los clculos localizados en el urter. Tamsulosina y
doxazocina pueden relajar el msculo ureteral y facilitar el paso de los clculos.
El manejo de clculos en el tracto urinario, generalmente requiere de un enfoque combinado de
procedimientos quirrgicos y farmacolgicos, que dependen del tipo y grado de obstruccin, de las
complicaciones, de las condiciones generales del paciente, etctera.
En general, la obstruccin severa, la infeccin, el dolor intratable y la hemorragia son las principales
indicaciones para la remocin quirrgica. Es excepcional la ciruga abierta para la remocin de clculos.
Puede realizarse por va endoscpica y por desintegracin de los clculos empleando diversos
procedimientos.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Aliviar la sintomatologa.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Fluconazol
+++
++
+++
1-2-3
Clotrimazol
++
++
++
1-2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Morfina
++
++
++
2-3
Bicarbonato de sodio
++
++
++
2-3
Propranolol
++
++
++
1-2-3
Medicamentos de eleccin:
Dependiendo de la severidad del ataque de cianosis, especialmente en reposo, pueden realizarse en
secuencia los siguientes procedimientos:
- Administracin de morfina SC en una sola dosis no superior a 0.2 mg/kg de peso. El uso de morfina
puede causar empeoramiento y depresin respiratoria.
- Es importante una adecuada hidratacin para prevenir la hemoconcentracin y un potencial episodio
de trombosis. Cloruro de sodio 0.9% o lactato Ringer 20 mL/kg en bolo durante 5 minutos.
- En pacientes con conducto arterioso, la administracin IV de prostaglandina E 1 0.01 0.20
g/kg/minuto, produce una adecuada dilatacin del ducto y mejora el flujo pulmonar, hasta cuando
pueda ser atendido en centro especializado.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Paracetamol
+++
++
++
1-2-3
Amitriptilina
++
++
++
1-2-3
Precauciones:
Puede presentarse hipersensibilidad a los derivados tricclicos.
Generalmente recomendada para un mes de tratamiento.
Al suspenderla se recomienda hacerlo en forma progresiva.
Presenta interacciones con el alcohol, anticonvulsivantes, medicamentos depresores del Sistema
Nervioso Central, simpaticomimticos, entre los ms importantes.
Contraindicada en pacientes con problemas cardiovasculares, en particular problemas coronarios.
Efectos indeseables:
Efectos anticolinrgicos como sequedad de mucosas, boca seca, taquicardia, retencin urinaria,
constipacin. Ocasional presencia de confusin mental, convulsiones, mana.
Observaciones:
* Los analgsicos pueden ser empleados para la fase aguda, pero son poco efectivos a mediano y largo
plazo.
* La amitriptilina puede ser empleada ocasionalmente como coadyuvante en el manejo del dolor
rebelde al tratamiento, en particular de naturaleza neurognica.
* El cido valproico tabletas de 500 mg, 3 veces al da, puede ser efectivo y es una conducta que cada
vez se usa con mayor frecuencia.
* El uso de benzodiacepinas puede a veces agravar el cuadro clnico.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Penicilina benzatnica
+++
+++
+ ++
1-2-3
Dicloxacilina
+++
+++
++
1-2-3
Ceftriaxona
+++
+++
++
2-3
Ibuprofen
+++
+++
+ ++
1-2-3
Tratamiento de emergencia.
-
Principios activos
1
Adrenalina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
++
1-2-3
Hidrocortisona
++
++
++
2-3
Difenhidramina
++
++
++
2-3
+++
+++
+ ++
1-2-3
Lactato Ringer
+++
+++
+ ++
1-2-3
Medicamentos de eleccin:
Principio activo: epinefrina (adrenalina)
Difenhidramina
Cpsulas 50 mg, jarabe 10 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da.
Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 37.5 mg/da.
Nios 6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 150 mg/da.
Nios > 12 aos: 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 400 mg/da.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes.
Efectos adversos:
Sedacin, somnolencia, mareo, incoordinacin psicomotora. Espesamiento de las secreciones
bronquiales. Sequedad de las mucosas. Visin borrosa. Congestin nasal. Estreimiento. Palpitaciones,
taquicardia. Anorexia.
La administracin de antihistamnicos (bloqueantes H1), tiene efectos reducidos sobre los trastornos
hemodinmicos, sin embargo pueden ser de utilidad para el alivio de las lesiones sobre piel y mucosas y
puede disminuir la gravedad de la afeccin.
Observaciones:
* Los glucocorticoides no tienen un efecto significativo inmediato, sin embargo previenen la aparicin de
reacciones severas. Si el paciente se encuentra afecto de sntomas bronco obstructivos se administra
salbutamol 2.5 mg por nebulizacin.
Ttulo: CISTITIS
Codificacin CIE 10
N30.0 cistitis aguda
Problema: Invasin por bacterias de las vas urinarias bajas. Los agentes infectantes ms frecuentes
son las bacterias Gram negativas, en particular Escherichia coli (80%).
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente patgeno
2. Aliviar los sntomas
3. Evitar el dao al parnquima renal
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ciprofloxacina
+++
+++
+++
1-2-3
Cotrimoxazol
+++
+++
+++
1-2-3
Nitrofurantoina
+++
++
++
1-2-3
pulmonares (fibrosis), probable asociacin con el lupus eritematoso, neuropata perifrica, hipertensin
endocraneal; alopecia transitoria, trastornos sanguneos.
Instrucciones:
Ingerir abundantes lquidos, administrar con precisin la cantidad administrada por el mdico, mirar la
fecha de caducidad antes de administrar la suspensin. Reducir la dosis en pacientes con filtracin renal
disminuida. No administrar a menores de 2 meses. En nios y mujeres mantener una buena higiene
perineal, educar al nio para que tenga micciones regulares, frecuentes y completas.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa,
fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia.
Observaciones:
* Muchos expertos continan recomendado el cotrimoxazol como medicamento de eleccin en la IVU no
complicada, especialmente en nios (sin evidencia de obstruccin de vas urinarias o enfermedad renal
de base), cuando existen evidencias de ausencia de resistencia como en las infecciones de la
comunidad, no hospitalarias.
* En infecciones urinarias complicadas (diabetes, anormalidad conocida del tracto urinario, reciente
instrumentacin, uso de antibiticos, o reciente infeccin de vas urinarias), se recomienda
ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas, durante 7 a 10 das.
* En nuestro medio se destaca la elevada sensibilidad de los grmenes Gram negativos, en particular la
Escherichia coli a la nitrofurantona, por lo cual este medicamento puede ser una alternativa, en
particular en las formas no complicadas y en nios. La nitrofurantona es bactericida in vitro para la
mayora de patgenos urinarios Gram negativos y se emplea en el tratamiento agudo, recurrente y en
la profilaxis de infecciones urinarias. Se absorbe y elimina rpidamente por va renal, por lo cual la
presencia de manifestaciones sistmicas es poco frecuente. Se recomienda administrarla junto con las
comidas o leche. En pacientes ancianos se debe emplear con reservas por el reporte de complicaciones
de tipo pulmonar. Se encuentra contraindicada en nios lactantes.
* En pacientes embarazadas se recomienda la administracin de amoxicilina.
Ttulo: CLIMATERIO
Codificacin CIE 10
N95.1 estados menopusicos y climatricos femeninos
Problema: Perodo de transicin de la mujer entre la edad adulta y la senectud, en el que cesa su fase
reproductiva; comienza antes de la menopausia y se prolonga despus de la misma, generalmente
producida por una disminucin de la produccin ovrica de estrgenos. Se llama menopausia a la
cesacin de las menstruaciones por un ao.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Principios activos
1
Estrgenos + progestgenos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Estrgenos
++
+++
++
1-2-3
Estriol crema
++
+++
++
1-2-3
Principios activos
1
Pramiverina
Butilescopolamina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
++
1-2-3
++
++
1-2-3
Observaciones:
* La extirpacin de la vescula biliar es el tratamiento de eleccin para la colelitiasis sintomtica, pero
debe ser realizada en forma segura. El momento ms apropiado para la ciruga es controversial en la
colecistitis no complicada; se la recomienda durante la primera semana o tan pronto las condiciones del
paciente lo permitan.
* El tratamiento con antiespasmdicos es exclusivamente sintomtico o de
sostn.
* En aproximadamente 30% de estos pacientes, pueden desarrollarse complicaciones o ser necesaria la
ciruga de urgencia.
* En caso de colangitis ascendente por obstruccin de va biliar principal, se considera urgente el
drenaje biliar, va endoscopia retrgrada o mediante ciruga. Representa un serio problema de morbimortalidad, caso de no restablecerse el drenaje biliar rpidamente.
* Debe considerarse la administracin de antibiticos desde el momento del diagnstico inicial de
colecistitis o colangitis. Como antibiticos se recomienda el empleo de ampicilina + gentamicina.
Cuando se ha producido rotura de la pared vesicular se recomienda aadir metronidazol por va
intravenosa. Ver protocolo de Abdomen agudo.
Principio activo
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Podofilina
+++
++
+++
NR*
Vacuna cuadrivalente
+++
+ ++
+++
NR*
Aplicacin tpica:
- Aplicacin de podofilina entre el 10 y 25%, 1 vez por semana hasta la resolucin de las lesiones.
- Recordar que la podofilina est contraindicada en mujeres embarazadas y no aplicar en mucosas.
- Al utilizar estas preparaciones se debe tener la precaucin de proteger la piel circundante a la lesin
con vaselina o sulfadiazina de plata.
- La aplicacin la debe hacer personal entrenado, en ningn caso el paciente. Se han reportado lesiones
erosivas por auto administracin de sustancias cidas.
- Se recomienda lavar la lesin despus de 2 a 4 horas de la aplicacin del tratamiento.
- Se recomienda en verrugas blandas < 10 mm.
- Las verrugas genitales pueden ser extirpadas por crioterapia, electrocauterizacin, laser o reseccin
quirrgica; de acuerdo con el tamao y extensin del procedimiento instrumental se puede usar
anestesia local o general.
Observaciones:
No existe un tratamiento completamente satisfactorio y las recadas son frecuentes, a menos que se
repitan durante semanas o meses.
En pacientes no inmunocomprometidos, las verrugas genitales pueden resolverse sin tratamiento.
Debido a la localizacin de estas lesiones en la piel, los condones son poco efectivos como proteccin.
En caso de lesiones endocervicales, no se recomienda ningn tratamiento antes de realizar el test de
Papanicolaou, para descartar otro tipo de tratamiento.
Los pacientes con verrugas deben ser examinados con pruebas para sfilis y HIV, en forma rutinaria.
PREVENCIN:
Vacuna cuadrivalente anti VPH
Se administran 3 dosis, inicial y a los 2 y 6 meses.
La vacuna VPH se recomienda para mujeres entre 9 y 26 aos de edad, para prevencin de la infeccin
inicial. De preferencia entre los 11 y 12 aos de edad. Idealmente, la vacuna debe administrarse antes
de la edad sexual, sin embargo mujeres sexualmente activas, tambin pueden ser vacunadas.
Protege contra los dos de tipos de VPH (6 y 11) que causan ms de 90% de las verrugas genitales;
tambin protege contra los 2 tipos de VPH (16 y 18) que causan la mayora de cncer cervical.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Cloranfenicol
Ciprofloxacina
+++
+++
+++
+ ++
1-2-3
++
++
1-2-3
El tratamiento antes de la identificacin del germen se realiza a base de antibitico terapia local de
amplio espectro y posteriormente ser adaptado al antibiograma y mantenido durante por lo menos
siete das.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cloranfenicol
Presentacin:
Solucin oftlmica 0.25 - 0.5%
Ungento oftlmico 1%
Posologa:
Se recomienda aplicar en el saco conjuntival una gota 4 a 6 veces al da, en casos graves puede
incrementarse a 1 gota cada hora. En nios se recomienda igual posologa.
Duracin: 7 das
Precauciones:
El uso prolongado puede ocasionar crecimiento bacteriano y fngico; no usar lentes de contacto.
Medicamento de segunda eleccin:
Ciprofloxacina solucin oftlmica 0.3%
Ciprofloxacina ungento oftlmico 0.3%
Posologa:
Solucin oftlmica: Dosis inicial: 1 2 gotas cada 2 horas por 2 das. Luego 1 2 gotas cada 4 horas
por 7 das.
Precauciones:
Seguridad no establecida para nios < 2 aos.
Efectos indeseables:
Conjuntivitis alrgica. Urticaria, enrojecimiento o inflamacin de conjuntiva o anexos oculares.
Sensacin de cuerpo extrao.
Observaciones:
* Los ojos deben mantenerse limpios de secreciones y sin cobertura.
* Ciprofloxacina, sulfacetamida o tobramicina en gotas oftlmicas, pueden usarse con la misma
indicacin.
* Ciprofloxacina se encuentra contraindicada en nios y adolescentes.
* En la forma de conjuntivitis alrgica, durante la fase aguda se prescribirn corticoides localmente y
para prevenir las recidivas se emplearn inhibidores de la degranulacin mastocitaria.
* No utilizar corticoides en caso de queratitis por herpes simple o lcera corneal. Los corticosteroides
pueden retardar la cicatrizacin tisular y reactivar o agravar una infeccin ocular. Su uso prolongado
puede favorecer la formacin de catarata y aumentar la presin intraocular.
CONJUNTIVITIS NEONATAL
Codificacin CIE 10
P39.1 conjuntivitis y dacriocistitis neonatales
Problema: Neonato menor de un mes de edad que presenta hinchazn ocular, enrojecimiento y flujo
ocular purulento, por una infeccin de trasmisin sexual principalmente causada por Neisseria
gonorrhoeae o Chlamidia trachomatis.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Ttulo: CONVULSIONES RN
Codificacin CIE10
P90 convulsiones del recin nacido
Problema: Trastornos clnicos o subclnicos de la funcin cortical debidos a una repentina, anormal,
excesiva y desorganizada estimulacin de las clulas cerebrales. Generalmente debidas a un trastorno
cerebral subyacente, por hipoxia, trauma, malformacin o secundaria a un trastorno de la bioqumica
sangunea. El tipo de convulsiones puede ser muy sutil, debido al poco desarrollo de la corteza cerebral.
Las manifestaciones clnicas incluyen fenmenos motores, sensoriales y squicos anormales. Las causas
ms frecuentes son la asfixia perinatal, el trauma al nacer, hemorragia intracraneal y dficit srico de
calcio, magnesio, glucosa o sodio. Ocurren durante las primeras 4 a 6 semanas de vida, no obstante que
las condiciones neonatales generales sean normales; tienden a remitir despus de la 6 ta semana de
vida. El riesgo de epilepsia en una edad mayor es moderadamente elevado en la forma familiar de este
trastorno.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
Tratamiento no farmacolgico:
-
Principios activos
1
Fenitona
Fenobarbital
Midazolam
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
++
+++
++
2-3
++
++
1-2-3
++
++
1-2-3
Hipomagnesemia
Magnesio srico < 0.6 mmol/L
Sulfato de magnesio al 50%, IV, 0.25 mL/kg, lentamente, durante 3 minutos como una sola dosis.
Terapia de mantenimiento sulfato de magnesio al 50%: 0,2 ml/kg/da, IM.
Piridoxina
10 mg/kg/da por va oral.
Tratamiento no farmacolgico:
-
Principios activos
1
Paracetamol
Corticosteroides
Adrenalina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
++
+++
++
1-2-3
++
++
1-2-3
++
++
1-2-3
OBSTRUCCIN MODERADA
Medicamentos de eleccin:
Paracetamol
Jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL.
Dosis oral, 15 mg/kg/dosis, cada 4 a 6 horas, mximo 4 dosis durante las 24 horas.
En nios menores de 6 meses se debe calcular la dosis por peso corporal
Prednisona, oral, 2 mg/kg dosis nica inmediatamente y despus una vez al da, durante una semana, o
Dexametasona
Tabletas 4 y 8 mg, solucin inyectable 4 mg/mL, IV/IM, 0.5 mg/kg dosis nica.
No dar corticosteroides a pacientes con sarampin o herpes.
Adrenalina
Presentacin ampollas 1 mg/mL (concentracin 1: 1000), nebulizada inmediatamente empleando un
nebulizador, repetir cada 15 minutos hasta obtener alivio, o adrenalina 1 mL al 1: 1000 diluida en 1 mL
de solucin salina normal, nebulizada con oxgeno con un flujo de 6 - 8 L/minuto
Si no se obtiene mejora en el curso de una hora con el tratamiento anterior, el paciente debe ser
referido a nivel especializado, de preferencia con intubacin o mascarilla.
Cuando se sospecha epiglotitis:
Ceftriaxona, IM, 50 - 80 mg/kg/dosis, inmediatamente, en una sola dosis.
Observaciones:
* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en casos complicados.
* Cuidar la administracin de lquidos y electrolitos.
* Monitoreo de la administracin de oxgeno; la determinacin de gases arteriales es de poco utilidad;
ms importante el criterio clnico.
* Admitir al nio en unidad de cuidados intensivos de tener disponible.
Ttulo: DEMENCIA
Codificacin CIE10
F00 demencia en la enfermedad de Alzheimer
F02 demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte
F01 demencia vascular
F03 demencia, no especificada
Problema: Trastorno adquirido, orgnico mental, con prdida de las capacidades intelectuales,
suficiente para interferir con las funciones ocupacionales o sociales. El disturbio compromete la
memoria, la conducta, la personalidad, el juicio, la atencin, las relaciones espaciales, el lenguaje, el
pensamiento abstracto y otras funciones ejecutivas. De inicio insidioso, la declinacin mental es
progresiva. Se pueden apreciar cambios leves de la personalidad y la memoria. La demencia es un
deterioro crnico, global del conocimiento, generalmente irreversible dependiendo de la causa. Ocurre a
cualquier edad, pero afecta principalmente a los ancianos. Se produce un acortamiento en la
expectativa de vida. Las demencias pueden ser clasificadas en tipo Alzheimer y no Alzheimer; cortical o
subcortical; irreversible o potencialmente reversible; rara o frecuente.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
-
- Debido al deterioro progresivo de la actividad intelectual, se deben tomar precauciones acerca de las
obligaciones cotidianas y las necesidades del paciente.
- En las fases avanzadas de la demencia, las decisiones sobre la alimentacin y cuidado personal del
paciente deben ser cuidadosas para evitar posteriores medidas enrgicas y la hospitalizacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Fluoxetina
Haloperidol
Segurida Convenienc
Eficacia d
ia
Niveles
+++
++
+++
+++
1-2-3
++
++
2-3
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Paracetamol
+++
+++
+++
2-3
* Cuando el paciente con dengue clsico presenta sangrado en cualquier localizacin, se debe
considerar la posibilidad de la forma hemorrgica de la enfermedad y remitir el paciente a un centro
especializado.
Principios activos
1
Fluoxetina
Amitriptilina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
+++
1-2-3
++
++
1-2-3
Duracin:
Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento.
Instrucciones:
Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la maana y al medioda.
Precauciones:
Si se presenta ansiedad, nerviosismo, insomnio o prdida de peso hay que suspender el tratamiento.
Se puede activar la mana o hipomana.
En pacientes con cirrosis se debe reducir la dosis. Puede ser necesario ajustar la dosis de
hipoglicemiantes orales o insulina.
Efectos indeseables:
Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, fatiga, astenia, temblores, transpiracin, anorexia,
nusea, diarrea, mareos, inestabilidad.
* La amitriptilina tiene mayores propiedades sedantes que los otros tricclicos y se la prefiere en casos
de agitacin e insomnio. La imipramina tiene menores propiedades sedantes y se la prefiere cuando hay
un dficit motriz. Se recomiendan en una sola dosis, de preferencia en la noche.
* Con respecto a eficacia, los antidepresivos deben ser
probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de ser cambiados.
Principios activos
1
Betametasona
Loratadina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
++
++
++
++
2-3
1-2-3
Efectos indeseables:
Empeoramiento de las infecciones locales. Estras atrficas irreversibles, envejecimiento de la piel.
Estimulan el crecimiento del pelo.
Observaciones:
* Eventualmente puede recomendarse el empleo de un antialrgico, loratadina tabletas de 10 mg o
jarabe 5 mg/mL. La dosis en el adulto una tableta de 10 mg una vez al da, en nios de menos de 30 kg,
5 mg una vez al da, en nios menores de 2 aos 2.5 mg una vez al da.
* Existen varios mtodos alternativos de tratamiento sin mayor evidencia de efectividad y/o tolerancia,
entre los cuales se mencionan los emolientes, el alquitrn y la psicoterapia. Es limitada la evidencia que
seala la ventaja de aadir antibiticos a los corticosteroides.
* Tambin es limitada la evidencia a favor de los cambios dietticos, en particular las restricciones o
modificaciones en la alimentacin lctea por parte de la madre.
* No hay evidencias que demuestren que el empleo de tacrolimus o pimecrolimus sea ms eficaz y/o
seguro que los corticosteroides aplicados tpicamente.
Principios activos
1
Protenas
Carbohidratos
Grasas
Eficacia Seguridad
Conveniencia
+++
++
++
+++
+++
+++
++
+++
++
Vitaminas y minerales
+++
+++
++
Prevenir la hipoglucemia
Prevenir la hipotermia
Prevenir la deshidratacin
Corregir los desequilibrios electrolticos
Prevenir las infecciones asociadas
Corregir las carencias de micronutrientes
Principios activos
1
Cotrimoxazol
Amoxicilina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
+++
1-2-3
+++
+++
1-2-3
MEDIDAS NUTRICIONALES:
* El principal problema de la desnutricin es el dficit crnico en la ingesta de protenas. Un nio
requiere mnimo 1 g de protenas por kg de peso/da. Una dieta balanceada contiene los requerimientos
adecuados de caloras, elementos plsticos, vitaminas, minerales, fibras y agua.
* Para el paciente desnutrido se recomienda una ingesta de 75 caloras/kg/da, durante la primera
semana de tratamiento, seguida de una ingesta de 100 - 150 caloras /kg /da durante las siguientes
semanas.
* La alimentacin debe ser suficiente, completa, equilibrada, adecuada y bacteriolgicamente pura.
* Se debe mantener la siguiente distribucin del aporte calrico: 65% de hidratos de carbono, 20%
grasas, 15% de protenas. En la desnutricin grado III se administran suplementos de:
- Acido flico: 5 mg el primer da, luego 1 mg cada da, oral, durante 30 das.
- Cobre 0.3 mg/kg/da.
- Gluconato de zinc: 1 - 3 mg/kg/da, va oral, durante 30 das.
- Vitamina A:
Menores de 6 meses 50.000 UI., va oral, durante 2 das.
6-12 meses 100.000 UI, va oral, durante 2 das.
1-5 aos 200.000 UI, va oral, durante 2 das.
- Complejo B por va oral, 5 mL por da. Durante los 5 primeros das debe administrarse IM, por cuanto
su absorcin se encuentra limitada en la fase aguda de la enfermedad.
- Sulfato ferroso: no administrar hierro hasta que el nio comience a aumentar de peso y se encuentre
libre de infecciones, aunque est anmico. Dosis 3 mg/kg/da.
- Durante la realimentacin en los primeros 15 das, dar por va oral 5 mEq de K (5 mL TID).
- Los micronutrientes pueden administrarse juntos, en formas farmacuticas especiales.
Problema: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo, inducida por el embarazo, que se resuelve al final del mismo. Generalmente se
desarrolla en el embarazo avanzado, cuando se produce resistencia a la accin de la insulina,
intolerancia a la glucosa e hiperglicemia.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Normalizar glicemia
Prevenir complicaciones metablicas
Proteger vitalidad materno fetal
Tratamiento no farmacolgico:
- Ejercicio fsico diario de intensidad moderada, de acuerdo a la condicin de la paciente.
- Dieta equilibrada y fraccionada con seis comidas al da, 20 a 25 kcal/kg de peso, con restriccin de
carbohidratos y grasas.
- Si el ndice de Masa Corporal (IMC) es > 27, indicar dieta hipocalrica.
- Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dL.
- Mantener la glucosa postprandial no mayor a 120 mg/dL.
- Mantener la hemoglobina glicosilada bajo 6%.
- Control trimestral de hemoglobina glicosilada.
- Urocultivo
Si en dos semanas no se obtienen los valores antes mencionados, se indica iniciar el uso de
insulina.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Insulina parenteral
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Horas
Valores esperados
de glicemia
60 90 mg/dl
Preprandial
60 105 mg/dl
Postprandial 2 horas
am y 6 am
> 60 mg/dl
Revisar peridicamente la glicemia postprandial, para considerar la adicin de insulina rpida en una
proporcin de 2: 1 (insulina NPH o lenta + insulina rpida).
Monitoreo fetal cada semana:
Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido amnitico.
En diabetes gestacional no insulino dependiente desde la semana 36.
En diabetes gestacional insulino dependiente desde la semana 32.
TERMINACIN DEL EMBARAZO SEGN CRITERIO OBSTTRICO:
Si hay signos de compromiso fetal.
Si el control de la glicemia es inadecuado y hay macrosoma, considere la terminacin del embarazo a
las 38 semanas.
Si la glicemia est controlada, considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretrmino, no use beta-mimticos y considere el efecto de los corticoides sobre la
glucosa materna.
Manejo intraparto:
Administre dextrosa al 5% sin exceder 125 mL/hora. Evite la administracin en bolos de solucin
glucosada.
Slo si glucosa > 140 mg/dL, administrar insulina lenta a una dilucin de 0.1 U/mL (25 U en 250 mL de
solucin salina), en infusin continua a niveles de 0.5 a 1 U/hora.
Si la paciente es sometida a induccin o ciruga programada, no debe suministrarse la dosis habitual de
la maana.
Manejo postparto:
Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la lactancia materna.
La insulina en el postparto rara vez debe ser utilizada y slo debe indicarse si la glucosa en ayunas
excede los 110 mg/dL o la glucosa 1 hora postprandial > 160 mg/dL.
Se sugiere 0.5 0.6 U/kg/24 horas (sobre la base de peso postparto), dividida en varias dosis: por la
maana NPH + rpida, por la tarde NPH + rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa en 2 horas, a las seis semanas postparto, para
determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.
2.
3.
Principios activos
1
Insulina parenteral
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
HIPOGLICEMIA:
Es rara en la poblacin general, sin embargo es un problema en los diabticos bajo tratamiento. La
hipoglucemia es una reaccin potencial en todos los pacientes que reciben insulina y el paciente debe
recibir detallada informacin sobre la forma de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo y la
dosis de insulina, la frecuencia de la administracin junto con la adecuada proporcin de las comidas.
Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los episodios recurrentes ameritan una revisin del
tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fcil absorcin por va oral, e
inclusive infusiones hipertnicas de glucosa (al 10%) por va endovenosa, caso de ser necesario.
Los conductores de vehculos deben tener siempre disponible terrones de azcar en su vehculo y evitar
conducir si tienen demoras en su comida.
CETOACIDOSIS DIABTICA:
Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia, cetonuria, acidosis metablica, grado
variable de alteracin de la conciencia y desequilibrio hidroelectroltico. Afecta a pacientes con dficit
absoluto de insulina. Las prioridades del tratamiento son restituir el dficit de insulina y el equilibrio de
lquidos y electrolitos. Estos pacientes deben ser referidos a centro especializado.
Medicamento de eleccin: insulina cristalina
Dosis de carga:
10 a 15 U (0.15 U/kg de peso corporal), IV rpida.
Dosis de mantenimiento:
Infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 UI/hora (0.1 U/kg).
Si la glicemia baja a 250 mg/dL o menos, aadir dextrosa al 5% en agua y disminuir la dosis de insulina.
Duracin: En promedio 24 horas.
Precauciones:
Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg/dL por hora y estabilizar en 200 - 250 mg/dL, por
riesgo de hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral.
Instrucciones:
Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por va intravenosa a la dosis de 10 a 15 UI (0.15
UI/kg), seguida de una infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 U/hora (0.1 UI/kg), disuelta en una
solucin salina al 0.9%. Esto se consigue diluyendo 100 U de insulina cristalina en 500 mL de solucin
salina (1 unidad por cada 5 mL), e ir ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de glicemia que no
deben bajar de 200 - 250/dl, momento en el que est indicado administrar suero glucosado al 5% con
los lquidos parenterales y ajustar el goteo segn los niveles de glicemia.
El paciente debe recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice su glicemia y restituya la va oral.
Efectos indeseables:
Hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral.
Observaciones:
* Administrar solucin salina isotnica 0.9%, 1000 mL a chorro durante las primeras 2 horas. 500 mL en
las siguientes 2 horas. 300 mL cada hora, dependiendo de las cifras de presin arterial y presin venosa
central.
* Solucin de cloruro de potasio (electrosol K). Los primeros 1.000 mL de solucin salina no deben
contener potasio. Luego aadir 20 mEq de potasio a 1.000 mL de solucin salina al 0.9%, si las cifras de
kalemia son iguales o inferiores a 3.5 mEq/litro (una ampolla de electrosol K contiene 20 mEq de K).
* Monitorizar pH cada hora, administrar bicarbonato de sodio si el pH desciende a menos de 7. Clculo
del dficit de bicarbonato: HCO3 = HCO3 ideal - HCO3 real (medido) x kg peso x 0.4. Del total dar la
tercera parte. Monitorizar la glicemia, potasio, sodio, bicarbonato, PCO 2 y pH y las funciones vitales
hasta que el paciente se estabilice completamente.
* En casos de severa deshidratacin y hemo-concentracin se usar heparina de bajo peso molecular,
SC.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Metformina
+++
+++
Glibenclamida
+++
+++
+++
+++
1-2-3
1-2-3
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, sabor metlico, acidosis lctica especialmente en pacientes con
deficiencia renal. La acidosis lctica tiene una incidencia de 3 casos/100 mil pacientes ao.
* 20% de pacientes no responden al tratamiento convencional por va oral. En ellos puede recurrirse a la
combinacin de glibenclamida + metformina o de glibenclamida + insulina.
* Utilizar insulina, cuando con las dosis mximas de los frmacos orales no se obtiene un adecuado
control metablico.
* Los nuevos agentes antidiabticos como las glitazonas, estn siendo cuestionados y en algunos pases
han sido retiradas del mercado, debido a su asociacin con una elevada mortalidad cardiovascular.
* La acarbosa (inhibidor de -glucosidasa) puede ser considerada como una terapia alternativa
hipoglicemiante en pacientes que no puedan usar otra droga de tipo oral. La asociacin de acarbosa es
de poca utilidad y causa flatulencia.
* La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la produccin de enfermedad coronaria, por
lo tanto estos pacientes deben recibir 100 - 375 mg diarios de aspirina.
* En estos pacientes se recomienda realizar controles peridicos de glicemia, control de lpidos sricos
elevados y la determinacin de HbA1c (valores menores de 6.5), es un buen indicador del control de la
glicemia a mediano y largo plazo.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Cotrimoxazol
+++
+++
Amoxicilina
+++
+++
+++
1-2-3
Ciprofloxacina
+++
+++
+++
1-2-3
+++
1-2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ibuprofeno
+++
+++
Fluoxetina
+++
+++
++
1-2-3
Estrgenos + progestgenos
++
++
++
1-2-3
++
1-2-3
Instrucciones:
Administrar despus de la comida o con estmago lleno. No masticar. Ingerir en posicin erecta. El
tratamiento farmacolgico es sintomtico, por tanto la posologa puede variar dependiendo del grado
de dolor y la respuesta clnica. Se pueden emplear otros AINES; no se ha demostrado una diferencia
significativa en sus efectos.
Precauciones:
Valorar beneficio teraputico/riesgo, en pacientes con patologa gastrointestinal, renal, heptica,
cardaca o hipersensibilidad.
Efectos indeseables:
Dispepsia, nusea, vmito, diarrea, epigastralgia son ocasionales. Otros posibles efectos secundarios
son vrtigo, somnolencia e insomnio, prurito y erupciones cutneas.
Ttulo: DOLOR
Codificacin CIE 10
R52.0 dolor agudo
R52.1 dolor crnico intratable
R52.9 dolor, no especificado
Problema: El dolor es un signo y un sntoma, una experiencia anormal sensorial producida por
estmulos de variada naturaleza. Es el componente sintomtico ms frecuente en la patologa humana.
Su presencia generalmente implica la presencia de una enfermedad, sin embargo puede presentarse en
forma aislada o como parte de una enfermedad auto limitada, que evoluciona a la curacin en forma
espontnea. Puede ser tratado en forma sintomtica con medicamentos, en tanto se establece el
diagnstico y/o se proporciona al paciente una solucin definitiva.
Objetivos teraputicos:
1. Calmar el dolor
2. Controlar la causa del dolor
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Paracetamol
+++
+++
+++
1-2-3
Ibuprofeno
+++
++
++
1-2-3
Paracetamol + codena
+++
++
++
1-2-3
Tramadol
+++
+++
+++
1-2-3
Morfina
+++
+++
+++
1-2-3
Sulfato de morfina
Solucin inyectable 10 mg/mL, tabletas 10 y 60 mg.
Posologa:
Morfina IM, 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en el adulto de 70 kg).
Aumentar la dosis para analgesia de duracin mayor a 4 horas.
En caso de dolor agudo severo, administrar morfina IV, en dosis pequeas crecientes, comenzando por
2 a 5 mg, con incrementos de 2 mg cada 10 minutos. Dosis mxima de 10 a 15 mg, de acuerdo con el
peso corporal.
En caso de infarto agudo de miocardio o edema agudo de pulmn 2 mg/minuto, en inyeccin
intravenosa lenta.
Nios solucin oral de morfina 10 mg/5 mL, cada 4 a 6 horas, de acuerdo a la severidad del dolor y con
la tabla siguiente:
< 1 ao comenzar con 0.2 mg/kg,
1 a 5 aos comenzar con 2.5 - 5 mg,
- 6 a 12 aos comenzar con 5 - 10 mg.
Indicaciones:
La morfina es el ms valioso medicamento para el alivio del dolor severo, en especial de origen visceral.
Tambin produce un estado de euforia e indiferencia mental. El uso prolongado produce tolerancia y
dependencia y no debe ser restringido en el caso de enfermedad severa o terminal. Los derivados de la
morfina pueden ser ms seguros que los analgsicos comunes para el manejo del dolor crnico y se
pueden usar sin riesgo por mucho tiempo. La evidencia ha demostrado que si se usan correctamente,
proporcionan alivio efectivo en forma segura; no recomendarlos es desconocer los avances de la
medicina del dolor y permitir que los pacientes sufran sin necesidad.
DOLOR QUEMANTE:
Amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg (tabletas de 10-25 mg).
* De acuerdo con recientes evidencias de meta - anlisis, los AINES producen mayor analgesia que el
paracetamol o aspirina + codena.
* La adicin de codena 60 mg al paracetamol 500 mg, produce un modesto aumento de la analgesia.
* El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina y su utilizacin debe ser
nicamente hospitalaria.
* Las formulaciones con opioideos de larga accin no proveen un mejor control del dolor, pero mejoran
la aceptacin y comodidad del paciente. Las dosis orales de opiceos son equivalentes a las rectales.
* La dosis parenteral de los opioideos es igual a la mitad de la dosis oral, usualmente subcutnea.
* La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy sensibles a la accin de los opioideos. La
dosis debe ser reducida en pacientes ms sensibles: ancianos, sufrimiento renal o heptico.
* En pacientes con cncer se debe comenzar el tratamiento del dolor siguiendo la misma secuencia
sealada en dolor de leve intensidad.
* Se ha exagerado el potencial txico de la morfina y derivados. Los periodos cortos de administracin
no producen dependencia. En caso de enfermedades avanzadas como el cncer, puede ser necesario el
aumento progresivo de la dosis con el tiempo, prctica que es aconsejable.
* Usar morfina con prudencia en caso de choque o hipovolemia.
* Se ha alcanzado un considerable desarrollo en vas de administracin, dosificacin y fabricacin de
morfina. Se alerta sobre los perjuicios que acarrea a los pacientes la excesiva preocupacin mdica por
los efectos adictivos de la morfina en la terapia contra el dolor, an ms en los pases pobres, donde el
acceso a la morfina es ms limitado y donde reside la mayor parte de la poblacin que muere de cncer
o SIDA. La posibilidad de que la morfina genere adiccin y propicie crisis respiratorias, son las dos
grandes preocupaciones que llevan a la comunidad mdica internacional a desaconsejar su uso. En la
prctica se relativizan estos temores, porque menos de uno de cada 10.000 pacientes a los que se les
prescribe morfina desarrolla adiccin.
Ttulo: ENDOMETRIOSIS
Codificacin CIE 10
N80.9 endometriosis no especificada
Problema: Implantacin y crecimiento de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina,
generalmente en la superficie peritoneal de varios rganos abdominales, en particular ovarios y sitios
adyacentes. El endometrio ectpico experimenta las mismas variaciones cclicas que el endometrio
habitual y tiene capacidad para crecer y sangrar. El sangrado endometrial produce tejido fibroso que
interfiere con la funcin de los rganos afectados. La endometriosis se produce cuando las glndulas y
el estroma endometrial crecen en la superficie peritoneal, ovarios y sitios adyacentes. Se produce
durante la vida frtil de la mujer y afecta al 15% de ellas. Sus principales sntomas son dismenorrea
intensa, dispareunia, dolor plvico, trastornos intestinales, disuria e infertilidad. Es uno de los
desrdenes ginecolgicos benignos ms comunes, y afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres en
edad frtil. La endometriosis ha sido asociada con dolor abdominal y plvico al igual que con
infertilidad. En las mujeres infrtiles, la prevalencia puede llegar a ser hasta del 30 %. Una vez tratada
puede permanecer inactiva o reaparecer en cualquier momento antes de la menopausia.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.
Principios activos
1
Estrgenos + progestgenos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
+++
+++
1-2-3
Danazol
++
++
++
Medroxiprogesterona
++
++
++
1-2-3
Estrgeno
progestgeno
combinado
monofsico
(ej.
etinil
estradiol
Presentacin:
Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD [cada da]) ej. etinil estradiol 30 g +
levonorgestrel 150 g.
Posologa:
1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la presencia de la
menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el primer
da de la menstruacin.
* Los anticonceptivos orales combinados son una opcin adecuada en aquellas pacientes con
sintomatologa leve.
* Danazol es una anti-gonadotropina que se emplea para suprimir la funcin ovrica, inhibe la secrecin
de FSH y LH y la ovulacin. 80% de pacientes presentan mejora en 3 a 12 meses.
* El empleo de danazol debe estar restringido para especialistas.
* Por conveniencia puede emplearse medroxiprogesterona de depsito 150 mg IM, en particular en
pacientes que hayan completado su paridad.
* Los casos ms rebeldes pueden ser tratados con la remocin quirrgica de tanto endometrio como sea
posible. La terapia mdica o la ciruga limitada no curan la enfermedad, solo detienen el crecimiento del
endometrio. Las recidivas son comunes.
* En tratamiento superior a los 6 meses, usar bifosfonatos para evitar la prdida de la masa sea.
* El tratamiento depende del grado de envolvimiento, e incluye la simple observacin en caso de leve
enfermedad sin dolor ni infertilidad, hasta la remocin del tero y ovarios en caso de enfermedad
severa. La endometriosis es rara despus de la menopausia. La remocin de tero y ovarios es la
solucin final y est indicada en los casos graves de la enfermedad.
* En caso de dismenorrea intensa, crnica y antecedentes de esterilidad, tratar el dolor y remitir al
especialista para diagnstico mediante laparoscopia.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Clindamicina
+++
++
+++
2-3
Gentamicina
++
+++
++
1-2-3
Ampicilina
++
+++
++
1-2-3
Metronidazol
+++
+++
Esquemas de eleccin:
Principios activos: clindamicina, gentamicina, ampicilina, metronidazol
++
2-3
Primer esquema:
Clindamicina 600 mg IV, cada 8 horas
+ gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas.
Segundo esquema:
Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas
+ gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas
+ metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.
Tercer esquema:
Ceftriaxona 1 g IV, cada 8 horas
+ amikacina 500 mg IV, cada 12 horas
+ metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.
Mantener la antibiticoterapia parenteral hasta que remita la fiebre durante un perodo de 48 horas, al
menos durante 72 horas.
Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, presencia de sangrado hemo-purulento o de mal olor que
persiste por ms de 72 horas, considere el diagnstico de choque sptico y aada ampicilina 1 g, IV,
cada 6 horas.
Toxoide tetnico
1 ampolla IM, si se sospecha o confirma instrumentacin o manipulacin previa.
Paracetamol
1 g va oral, cada 6 horas.
Observaciones:
* Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa la retencin de fragmentos placentarios, realice una
exploracin digital de cavidad uterina o extraccin manual o instrumental de la placenta, fragmentos o
cogulos de placenta.
* Si no hay mejora con estas medidas y hay signos de peritonitis general, realice una laparotoma para
drenaje de pus, por sospecha de abceso plvico, pelviperitonitis o choque sptico. Considere drenaje o
histerectoma por coleccin intra-abdominal.
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
Eliminar los vectores domiciliarios por fumigacin con insecticidas piretroides
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Nifurtimox
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
2-3
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Hidratacin oral
+++
+++
+++
1-2-3
Precauciones:
La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros aos de edad es viral. Es una forma
clnica autolimitada en el tiempo y evoluciona positivamente con hidratacin exclusivamente, de
preferencia oral. En nios, se encuentran particularmente contraindicados los antidiarreicos y se debe
restituir la alimentacin lo ms rpido posible, luego de haber realizado la rehidratacin inicial. La
alimentacin debe ser la usual y en forma fraccionada.
Observaciones:
* En adultos, en caso de una fase aguda severa ms fiebre, se sugiere la posibilidad de una infeccin
intestinal por bacilos Gram negativos y el empleo de antibiticos; cuando no se presente fiebre se
sugiere la posibilidad de una parasitosis intestinal y el empleo del antiparasitario especfico, previa
determinacin mediante examen microscpico de las heces.
* En los nios estn contraindicados los antidiarreicos y se debe restituir la alimentacin lo ms pronto
posible o mantener la alimentacin blanda.
* Administrar a los nios 20 mg. diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 das (10 mg. diarios a
los menores de seis meses).
Principios activos
1
Lactato Ringer
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
27.5 mEq/L.
Presentacin:
Solucin inyectable de lactato Ringer 1.000 mL en funda de polietileno.
Posologa:
Se administra lactato Ringer 100 mL/kg de peso durante 3 horas, de la siguiente manera:
- 50 mL/kg en la primera hora
- 50 mL/kg en las dos horas siguientes
- Evaluacin cada hora del nio
- Al cabo de 3 horas evaluar la deshidratacin y continuar el tratamiento
Duracin:
3 horas
Observaciones:
* Despus de haber concluido la hidratacin parenteral y habiendo solucionado el estado de
deshidratacin aguda, grado III, se debe proceder a la administracin de Sales de Rehidratacin Oral, en
una dosis de 50 a 100 mL/kg de peso, hasta que desaparezca la diarrea.
* Iniciar la alimentacin tan pronto como sea posible.
* No se recomienda la administracin de antimicrobianos (antibiticos o antiparasitarios), salvo que
exista una causa bacteriana o parasitaria, claramente definida.
* En nios se encuentra formalmente contraindicada la administracin de antidiarreicos.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Levodopa + carbidopa
++
++
Bromocriptina
++
++
++
2-3
Selegilina
++
++
++
2-3
++
2-3
pueden producir cambios bruscos en la respuesta de buena movilidad a la incapacidad casi total. Se
debe controlar la presencia de hipotensin postural cuando se aumenta la posologa de este tipo de
drogas. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento (disquinesia y fluctuacin en la respuesta),
son ms frecuentes despus de 2 o ms aos de tratamiento con levodopa.
* Empleando frmulas de liberacin controlada de levodopa o de agonistas de la dopamina, pueden
disminuir las fluctuaciones en las respuestas teraputicas o disquinesias. Se dispone de levodopa +
carbidopa de liberacin controlada, tabletas 200 mg + 50 mg.
* Los resultados del tratamiento de la enfermedad de Parkinson con medicamentos se agotan
progresivamente con el tiempo, por lo cual se deben emplear cuando sea realmente necesario y
entonces, comenzar con la dosis mnima necesaria y suspenderlos cuando el paciente se encuentre
asintomtico.
* Tambin se puede comenzar el tratamiento con agonistas de dopamina (bromocriptina). Su empleo
inicial en las formas leves de Parkinson mejora notablemente la incapacidad fsica y la funcin motora.
* Las dosis progresivas y las asociaciones medicamentosas, son condiciones indispensables para
obtener mejores resultados teraputicos. Desde el punto de vista de control de los sntomas y
seguridad, el orden apropiado de eleccin es levodopa, agonistas de dopamina (bromocriptina) e
inhibidores de la MAO (selegilina).
* La selegilina inhibe irreversible y selectivamente la monoamino oxidasa B (MAO) en el cerebro,
responsable principal de la degradacin de dopamina, produciendo un aumento de la concentracin de
dopamina en los segmentos cerebrales afectados. Se puede usar la selegilina, en las fases iniciales de
la enfermedad. En los casos avanzados, se usa asociada con levodopa, en dosis variables. Se presenta
en tabletas de 5 mg, dosis inicial: 2,5 - 5 mg/da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da. En los casos
avanzados, la selegilina se usa asociada con levodopa, para reducir las fluctuaciones motoras, en dosis
variables de 5 mg dos veces al da. Un efecto indeseable importante es el insomnio.
* La carencia de evidencia es notoria para otras opciones de tratamiento (anticolinrgicos, bloqueadores, amadantina, etc.), que pueden usarse cuando las primeras opciones se hayan agotado
en el tiempo, generalmente en el curso de 3 a 5 aos.
* Los anticolinrgicos y la amantadina son auxiliares en el tratamiento; los anticolinrgicos son
particularmente tiles para controlar el temblor en reposo y la distona; un anticolinrgico, el
biperideno, se presenta en tabletas de 2 mg y ampollas de 5 mg/mL, la dosis recomendada es 1 mg dos
veces al da y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis teraputica. Las ampollas pueden
usarse en los casos severos. Dosis mxima 1.4 mg, 3 a 4 veces al da.
* La amantadina puede reducir las disquinesias producidas por drogas hasta en el 70%.
Detener la hemorragia
Prevenir complicaciones
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Vitamina K
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Medicamento de eleccin:
Sustancia activa: fitomenadiona
Presentacin: solucin inyectable 10 mg/mL.
Posologa:
Profilaxis: 0.5 1 mg, IM, dentro de la primera hora del nacimiento. Puede repetirse otra dosis igual en
6 8 horas, en caso de nios cuyas madres recibieron anticonvulsivantes durante el embarazo.
Tratamiento: 1 2 mg IM o SC. Dosis mayores pueden ser necesarias para nios cuyas madres
recibieron anticoagulantes o anticonvulsivantes durante el embarazo.
No se recomienda la profilaxis con formulaciones de vitamina K, en tabletas, va oral.
Efectos indeseables:
Hipotensin, disnea, edema, hematoma en el sitio de inyeccin, sudoracin intensa, hipotensin,
enrojecimiento de la piel. Anafilaxia, hipotensin severa, paro respiratorio o cardaco y muerte, por
administracin IV. Hiperbilirrubinemia, ictericia y anemia hemoltica con la administracin de dosis
excesivas.
Precauciones:
No administrar por va IV. Se ha reportado reacciones severas e incluso muertes por administracin IV.
Observaciones:
* Aunque la enfermedad hemorrgica en recin nacidos puede ser debida a otros factores diferentes a
la deficiencia de vitamina K, la inyeccin IM de 1 mg de vitamina K hidro-soluble, continua siendo el
mtodo de eleccin para el tratamiento de recin nacidos prematuros, de peso normal o post maduros.
El uso rutinario de vitamina K como profilaxis al momento del nacimiento es confiable y no se asocia
con problemas hematolgicos posteriores.
* Eventualmente pude recomendarse el empleo de plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante una
hora.
* En pacientes anmicos (hematocrito > 40% o Hb > 13 g/dl) se administra glbulos rojos en paquete
IV, 10 mL/kg, durante una hora.
* Nutricin adecuada.
* Todos los pacientes con deterioro clnico y/o sospecha de hemorragia intracraneal, deben ser referidos
a nivel especializado.
agente causal la Neisseria gonorrhoeae (15-80%) y Chlamydia trachomatis; la etiologa incluye aerobios
y anaerobios. En el diagnstico de la Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) son importantes las
caractersticas clnico-epidemiolgicas del lugar, siendo mayor su prevalencia entre jvenes
sexualmente activos, con antecedentes de Infeccin por Trasmisin Sexual (ITS) y en lugares donde son
altas las tasas de gonorrea y clamidia. Es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta
a mujeres sexualmente activas. Cuando una mujer se queja de dolor abdominal bajo, se requiere de
una cuidadosa valoracin de otros signos y sntomas para descartar cuadros de emergencia que
necesitan atencin en hospital, como amenaza de aborto, embarazo ectpico y otras patologas. La
mortalidad por esta causa se ha reducido notoriamente, la morbilidad contina siendo elevada y es
relativamente elevado el nmero de pacientes que quedan infrtiles.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Impedir las posibles secuelas
3. Aliviar la sintomatologa acompaante
Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ciprofloxacina + metronidazol
+++
++
+++
2-3
+++
++
++
2-3
Aliviar la bronco-constriccin
Mejorar la ventilacin pulmonar
Evitar la progresin de la enfermedad
Tratamiento no farmacolgico:
- Lo ms importante, cesar el tabaquismo.
- Fisioterapia para mejorar la funcin respiratoria.
- Aumentar el consumo adecuado de agua o lquidos.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Salbutamol
+++
+++
+++
1-2-3
Ipratropio
+++
++
++
2-3
Ttulo: ENVENENAMIENTOS
Codificacin CIE10
Medidas generales:
- Averiguar por la potencial ingesta de medicamentos.
- Insistir en la identificacin del potencial agente txico causal para el empleo de antdotos especficos.
- Retirar al paciente la fuente de envenenamiento, ya sea por lavado, remocin de la ropa,
especialmente en el caso de pesticidas.
- Mantener la va area permeable, para asegurar una adecuada ventilacin.
- Monitoreo de signos vitales.
- Historia clnica por signos y sntomas para diagnstico de las intoxicaciones ms usuales.
- Si el paciente se encuentra inconsciente, efectuar resucitacin.
- Si el paciente se encuentra en paro cardio-respiratorio, efectuar los procedimientos indicados en RCP.
- Lavado gstrico se puede realizar cuando se ha ingerido una sustancia corrosiva o un veneno
potencialmente letal, mximo hasta 1 hora despus de su ingestin. Cuando se realiza en un paciente
inconsciente, se debe proteger la permeabilidad de la va area mediante la intubacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Carbn activado
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
INTOXICACIONES AGUDAS
Profilaxis (prevencin de la absorcin):
Medicamento de eleccin:
Principio activo: carbn activado
Presentacin: en polvo
Posologa:
Adultos 50 - 100 g, oral, en dosis nica, lo antes posible tras la ingestin del txico.
Nios 1 - 12 aos, 25 g, oral, en dosis nica (50 g, oral, en intoxicaciones graves).
TRATAMIENTO (eliminacin activa):
Adultos y nios mayores de 1 ao: dosis inicial 25 - 50 g, oral, posteriormente 25 - 50 g, oral, cada 4 - 6
horas.
Indicaciones:
Ttulo: EPILEPSIA
Codificacin CIE 10
R40.0 epilepsia y sndromes epilpticos idiopticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales)
y con ataques de inicio localizado
R40.6 ataques de gran mal, no especificados (con o sin pequeo mal)
G40.7 pequeo mal, no especificado (sin ataque de gran mal)
R56.0 convulsiones febriles
G40.4 otras epilepsias y sndromes epilpticos generalizados
Problema: Trastornos paroxsticos, recurrentes, de la funcin cerebral, por excesiva excitacin de las
neuronas cerebrales. Crisis convulsivas caracterizadas con frecuencia de prdida de la conciencia,
prdida del control del tono postural, seguida de una fase tnica y luego clnica. La crisis es seguida por
un perodo de confusin y cansancio. La patognesis de estos trastornos generalmente es desconocida,
puede
ser
gentica
o
multifactorial.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar las convulsiones
2. Prevenir el status epilepticus
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
cido valproico
+++
++
+++
1-2-3
Carbamazepina
+++
++
+++
1-2-3
Fenitoina
++
++
++
1-2-3
escabiosis
Problema: Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones ppulovesiculares drmicas, prurticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales de
las manos, codos, axilas, abdomen, piernas, regin gltea y en los genitales externos de los hombres.
Es comn que la infestacin afecte a todos los miembros de la familia por ser fcilmente transmisible
por contacto directo o por las prendas de vestir.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el parsito de la piel
2. Aliviar el escozor y sntomas cutneos
3. Evitar las reinfecciones y transmisin a otros
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Benzoato de bencilo
++
+++
+++
1-2-3
ESCLEROSIS MLTIPLE
Codificacin CIE10
G35 esclerosis mltiple
Problema: Es la enfermedad desmielinizante primaria, ms comn del sistema nervioso central. El
trmino esclerosis mltiple se refiere a las muchas reas de cicatrizacin (esclerosis) que resultan de
la destruccin de los tejidos que cubren los nervios (capa de mielina), destruccin llamada
desmielinizacin. Algunas veces tambin se daan las fibras del nervio que transportan los mensajes
(axones). En algunas ocasiones y en cierto plazo, el cerebro puede contraerse de tamao por la
destruccin axonal. En esta enfermedad la mielina de las fibras nerviosas en ojos, cerebro y mdula
Tratamiento no farmacolgico:
- Los pacientes con esclerosis mltiple pueden mantener una forma de vida activa, aunque se cansan
fcilmente y no pueden mantener un horario exigente.
- El ejercicio regular reduce la espasticidad y ayuda a mantener la salud muscular, y sicolgica. La
terapia fsica ayuda a mantener el equilibrio, la capacidad de caminar, la gama de movimientos y
puede reducir la debilidad.
- La rehabilitacin fsica restaura las funciones motoras esenciales, en particular previene
la
espasticidad matutina, que si no es tratada oportunamente puede desencadenar espasmos en las
ltimas horas del da, problema agudizado por los perodos de inactividad, con la consecuente fatiga
muscular.
- La retencin de la vejiga se vaca con catter y para el estreimiento se emplean laxantes.
- Se deben tomar cuidados especiales para evitar las lceras de presin.
- El soporte psicolgico para los sntomas ms frecuentes, depresin, mana, bipolaridad, angustia,
ansiedad, irritabilidad, apata, etctera, es propiciar la vida activa y plena, elevando la autoestima y
aceptando los cambios que se van dando por la incapacidad para realizar algunas actividades.
- Evitar elevadas temperatura, por ejemplo las duchas o baos calientes, porque el calor puede
empeorar los sntomas.
- Evitar el tabaquismo
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Prednisona
++
++
Metilprednisolona
++
++
++
Interferon
++
++
++
Mitoxantrona
++
++
++
1-2-3
++
Ttulo: ESQUIZOFRENIA
Codificacin CIE 10
F20.6 esquizofrenia simple
F20.9 esquizofrenia, no especificada
F23 trastornos psicticos agudos y transitorios
Problema: La esquizofrenia es el trastorno sictico ms frecuente y se caracteriza por una prdida de
contacto con la realidad; por la presencia de sntomas positivos (desorganizacin conceptual,
delusiones o alucinaciones) y sntomas negativos (anedonia,
hipobulia, disminuida expresin
emocional, empeorada concentracin y pobre integracin social). Tendencia a la cronicidad (signos de
evolucin superiores a los 6 meses), que incluyen alteraciones del pensamiento y de la conducta.
Ausencia de sntomas afectivos y de otros debidos a lesiones orgnicas o retardo mental. Es igual la
distribucin entre sexos y ms frecuente en la segunda dcada de la vida; el sndrome generalmente
comienza en la adolescencia tarda, tiene un inicio insidioso y a menudo un pobre pronstico.
Prevalencia de 1:1000.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar actitud conductual
2. Incorporar el paciente a la actividad social
3. Controlar estados de excitacin
Tratamiento no farmacolgico:
- Atencin a la familia y ambiente del paciente
- Terapia ocupacional y programas de retorno a la actividad laboral, educativa o y a la comunidad
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Haloperidol
+++
+++
+++
2-3
Risperidona
+++
++
+++
2-3
Olanzapina
++
++
++
2-3
Lorazepam
++
++
+++
1-2-3
Duracin:
El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro.
Precauciones:
Se han reportado casos de muerte sbita en forma excepcional.
Precaucin en pacientes con epilepsia o que puedan presentar cuadros convulsivos.
Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo.
Recomendar al paciente que no conduzca vehculos ni maneje maquinaria durante el tratamiento.
Efectos indeseables:
Con dosis altas: sntomas extrapiramidales, temblor, rigidez, hipersalivacin, distona aguda, depresin,
sedacin, agitacin, cefalea, vrtigo, nusea, vmito, prdida del apetito, hiperprolactinemia,
hipoglucemia, taquicardia, hipotensin.
Medicamento de segunda eleccin:
Risperidona
Tabletas de 1 y 3 mg, solucin oral 1 mg/mL.
Adultos dosis inicial 2 mg al da (en una o dos tomas), aumentar a 4 mg el segundo da y mantener esa
posologa. La mayora de pacientes reciben entre 4 y 6 mg al da. Dosis superiores a 10 mg no han
demostrado mayor eficacia, con un aumento de los efectos indeseables.
No existe experiencia en pacientes menores de 16 aos.
Medicamento de tercera eleccin:
Olanzapina
Tabletas de 5 y 10 mg.
Dosis adulto oral, inicial, 10 mg/da; ajuste posterior, 5 - 20 mg/da, segn evolucin clnica.
Ancianos dosis inicial 5 mg/da.
Reacciones adversas: eosinofilia; aumento de peso, del apetito y de los niveles de glicemia, triglicridos
y colesterol, glucosuria; somnolencia, discinesia, parkinsonismo, disquinesia; hipotensin ortosttica;
efectos anticolinrgicos transitorios leves; astenia, cansancio, edema; aumento de nivel plasmtico de
prolactina; bradicardia con o sin hipotensin o sncope, taquicardia; hipotensin postural, hipotensin.
MANEJO DE LA SICOSIS AGUDA (incluyendo mana):
Lorazepam IM, 2 mg, inmediatamente +
Haloperidol, IM, 2 5 mg. Puede ser repetido despus de 60 minutos, de ser necesario y despus cada 4
8 horas.
Dosis mxima 10 mg, durante 24 horas.
Despus de la fase aguda se puede continuar con haloperidol por va oral
Observaciones:
* Los antisicticos de baja potencia son ms sedantes y causan mayor hipotensin postural, en cambio
los de alta potencia presentan mayores efectos extrapiramidales.
* Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y los retrados a los agentes menos
sedantes.
* La respuesta debe observarse mximo en 2 a 3 semanas, caso contrario se recomienda cambiar de
frmaco.
* Estas drogas son ms efectivas en el control de los sntomas negativos (retraimiento, frialdad
emocional, pobre comunicacin) que en los positivos (delusiones, alucinaciones).
* Es frecuente la recidiva despus de un episodio agudo, con o sin medicacin.
Aliviar sintomatologa
Prevenir morbi-mortalidad asociada
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Propranolol
+++
++
++
2-3
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, choque cardiognico, bradicardia sinusal, hipotensin, insuficiencia
cardaca congestiva, asma.
Instrucciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco.
progresiva.
Suspenderlo en forma
Observaciones:
* Si los pacientes con mltiples extrasstoles tienen sntomas importantes, los bloqueadores son la
eleccin ms confiable y segura. Referencia al cardilogo.
* La evidencia demuestra que el riesgo de mortalidad aumenta ms que disminuye con la exitosa
supresin de complejos ventriculares prematuros, despus del infarto de miocardio en pacientes
ancianos. En pacientes sin lesin cardaca, existe poco o ningn riesgo de desarrollar una arritmia
peligrosa. En estas condiciones no se justifica un tratamiento especfico.
* En ausencia de lesin estructural cardiaca, los CVP parecen no tener significado pronstico. En
pacientes con severa alteracin cardaca, ningn estudio ha documentado que la terapia antiarrtmica
reduce el riesgo de muerte por arritmia. En efecto, el empleo de medicamentos que disminuyen la
conduccin miocrdica, pueden aumentar el riesgo de arritmias graves, a pesar de eliminar
efectivamente los CVP.
* Las lesiones coronarias, la cardiomiopata y la insuficiencia cardiaca congestiva son las afectaciones
cardacas principales, asociadas con pronstico desfavorable en pacientes con CVP.
* Es importante revisar la medicacin que recibe el paciente, la administracin de estimulantes y
corregir las anormalidades de electrolitos.
* El umbral para el tratamiento de CVP es elevado y se encuentra principalmente dirigido a eliminar los
sntomas asociados con las palpitaciones.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Nifedipina
+++
+++
+ ++
1-2-3
Fenoterol
++
++
++
2-3
Indometacina
++
++
++
1-2-3
Tableta 10 mg, oral, cada 20 minutos por tres dosis, luego 20 mg cada 4 a 8 horas hasta completar 72
horas.
Efectos indeseables
Observaciones:
* Despus de muchas dcadas de investigacin, todava se desconoce si la tocolisis beneficia al feto; se
desconoce si mejora el pronstico neonatal, por manera que se cuestiona el empleo de drogas
tocolticas.
* La terapia tocoltica de mantenimiento no ha demostrado utilidad.
* El agente ms empleado es la nifedipina y luego los agonistas e indometacina, en el mismo orden.
La hipotensin es el efecto indeseable ms frecuente con la nifedipina.
* De segunda eleccin el fenoterol ampollas 0.5 mg/10 mL.
* El sulfato de magnesio ha demostrado ser inefectivo para tratar la amenaza de parto pre trmino.
* El parto pre trmino se puede detener hasta en un 50% de los casos cuando no se presenta rotura
prematura de membranas o hemorragia vaginal. Son esenciales el reposo en cama y la hidratacin
adecuada.
* Indometacina: capsula 25 mg, supositorio 100 g. posologa 100 mg va rectal cada 8 horas hasta
completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas (slo en embarazos < 32 semanas). No realizar ms
de dos ciclos de tocolisis.
*Maduracin pulmonar fetal: si embarazo > 24 o < 37 semanas: Los corticosteroides administrados a la
mujer en riesgo de parto prematuro favorecen la maduracin pulmonar fetal, previenen la hemorragia
intraventricular y la dificultad respiratoria hasta en un 50% y pueden reducir la muerte fetal. Para
conseguir la maduracin pulmonar el esquema de eleccin es betametazona (ampollas 4 mg/mL),
posologa 12 mg IM, dos dosis con intervalo de 24 horas, desde la semana 23 hasta la 34; el efecto
farmacolgico del corticoide se obtiene a las 24 horas de la segunda dosis. No se requiere de los ciclos
semanales de corticoides hasta completar la semana 34.
* Si existe ruptura prematura de membranas pretrmino antes de las 37 semanas, el antibitico
profilctico de eleccin es la eritromicina 250 mg va oral, cada 6 horas, por 7 das o hasta el parto.
* Realizar exmenes para encontrar la causa de la amenaza de parto pretrmino: biometra hemtica,
qumica sangunea, elemental y microscpico de orina, Gram y fresco de secrecin vaginal, ecografa
obsttrica.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Diltiazem
+++
+++
Propranolol
+++
+++
Amiodarona
+++
Digoxina
+++
2-3
+++
2-3
++
++
2-3
+++
++
++
1-2-3
Aspirina
+++
+++
++
1-2-3
Warfarina
+++
+++
++
1-2-3
Heparina
+++
++
++
2-3
* INR (International Normalized Ratio o Razn Internacional Normalizada): Esta prueba mide la
capacidad, dependiente de la vitamina K, para formar el cogulo. Se utiliza como prueba de seleccin
de alteraciones de la coagulacin y para monitorizar a los pacientes que reciben warfarina. El INR
reduce la variabilidad entre laboratorios en los reportes de Tiempo de Protrombina (TP). Un INR de 2
3 es la meta para prevencin y tratamiento de enfermedad trombo-emblica no valvular. En pacientes
con prtesis valvulares o sndrome antifosfolipdico el INR adecuado oscila entre 2.5 3.5.
Aspirina
Oral, 375 mg, diariamente.
RECOMENDACIONES PARA ANTICOAGULACIN EN FIBRILACIN AURICULAR:
- La warfarina se emplea en pacientes con fibrilacin auricular persistente, con elevado riesgo por
complicaciones tromboemblicas debidas a la edad avanzada, antecedentes de enfermedad coronaria
o accidente cerebro vascular agudo (ACV) o presencia de insuficiencia cardaca izquierda.
- La aspirina es preferida en los pacientes con bajo riesgo de complicaciones tromboemblicas y
pacientes con un riesgo elevado de hemorragia activa o hipertensin pobremente controlada.
- El riesgo de sangrado y la hemorragia intracraneal, aumentan dramticamente por encima de los 75
aos de edad y cuando el INR se encuentra por encima de 4.0. El control de la presin sangunea
(sistlica por debajo de 160 mm Hg), es imperativo para reducir la incidencia de hemorragia
intracraneal en pacientes que toman warfarina.
- La heparina es empleada de rutina antes de la cardioversin elctrica o qumica.
- La administracin de heparina debe ser considerada en pacientes hospitalizados con fibrilacin
auricular que persiste ms de 48 horas o en cardioversin farmacolgica o elctrica.
- Terapia antitrombtica con warfarina se administra durante 3 semanas antes de la cardioversin y por
4 semanas despus de la cardioversin.
- Los pacientes con fibrilacin auricular persistente o recurrente, incluso despus de cardioversin,
deben recibir warfarina o aspirina en forma crnica para la prevencin de ACV. La warfarina es
preferida en pacientes con riesgo elevado, en los mayores de 75 aos y/o con pobre funcin
ventricular izquierda.
CARDIOVERSIN (CONVERSIN AL RITMO SINUSAL)
- Despus que el paciente con fibrilacin auricular ha sido estabilizado y la frecuencia ventricular ha
sido controlada, la conversin al ritmo sinusal es la prxima consideracin.
- La cardioversin inmediata debe ser considerada en pacientes hemodinmicamente estables. La
cardioversin elctrica electiva (se necesita de personal calificado y de facilidades apropiadas) puede
ser empleada en pacientes con fibrilacin auricular recurrente o persistente. La tasa de xito es del
90%.
- La cardioversin con medicamentos es una alternativa conveniente y razonable en algunos pacientes.
La tasa de xito es del 40%. Puede ser muy til en casos de no tener facilidades para la cardioversin
elctrica.
- La ablacin empleando catter debe ser reservada para pacientes con fibrilacin auricular
sintomtica, no obstante una adecuada terapia con medicamentos, incluyendo el control de la
frecuencia y ritmo cardacos.
- Debido a que la cardioversin puede producir un embolo sistmico, la heparina debe ser administrada
previamente y continuar con warfarina hasta 4 semanas despus de la cardioversin.
pncreas, hgado y aparato reproductor; de evolucin crnica, progresiva, incapacitante y con elevada
mortalidad. El diagnstico se plantea frente a un paciente con un cuadro clnico compatible
(enfermedad pulmonar, gastrointestinal, azoospermia, sndrome de prdida de sal, etc.), alteracin de
dos exmenes de electrolitos en sudor e idealmente con la certificacin del estudio gentico. La
microbiologa de la Fibrosis Qustica es variada, generalmente tiene una fase inicial caracterizada por la
colonizacin con Haemophilus influenzae, Staphylococcus aereus, Pseudomona aeuriginosa. La
incidencia nacional se estima en 1: 11.252 recin nacidos. El promedio de sobrevida es de 9 aos.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Tobramicina
+++
++
Salbutamol
+++
+++
Alfa dornasa
+++
++
++
NR*
Ciprofloxacina
+++
+++
++
1-2-3
Azitromicina
+++
+++
++
1-2-3
+++
+++
2-3
1-2-3
Alfa dornasa
Presentacin ampollas de 2.5 mg/2,5 mL (solucin para nebulizar), caja x 6.
Cada ampolla contiene 2,5 mL de una solucin acuosa estril, lmpida, incolora a ligeramente
amarillenta, con 1,0 mg/mL de alfa dornasa, 0,15 mg/mL de cloruro de calcio dihidrato y 8,77 mg/mL de
cloruro de sodio. El pH nominal de la solucin es de 6,3.
Posologa y forma de administracin:
La dosis recomendada es de 2,5 mg de alfa dornasa, administrada por inhalacin una vez al da. Se
inhalar el contenido de una ampolla (2,5 mL de solucin) sin diluir, utilizando para ello un sistema
recomendado de nebulizador.
Algunos pacientes mayores de 21 aos podran beneficiarse de una pauta de administracin dos veces
al da. En la mayora de los pacientes se han obtenido los mejores resultados con el uso diario y regular
de alfa dornasa. En estudios en los que se administr en rgimen intermitente, la mejora de la funcin
pulmonar desapareci al suspender el tratamiento, por consiguiente, se recomendar a los pacientes la
medicacin diaria.
Instrucciones:
La alfa dornasa humana recombinante es una versin obtenida mediante ingeniera gentica de la
enzima humana natural que degrada el ADN extracelular. La retencin de secreciones purulentas
viscosas en las vas respiratorias contribuye a reducir la funcin pulmonar y a exacerbar las infecciones.
Las secreciones purulentas contienen concentraciones muy elevadas de ADN extracelular, un polianin
viscoso liberado por la degeneracin de los leucocitos que se acumulan como respuesta a la infeccin.
In vitro, la alfa dornasa hidroliza el ADN del esputo y reduce la viscosidad del esputo que se forma en la
fibrosis qustica. Los pacientes deben mantener el tratamiento mdico regular, incluido el rgimen
habitual de fisioterapia respiratoria. La administracin puede mantenerse sin riesgos en pacientes que
sufran una agudizacin de una infeccin respiratoria.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CULTIVO POSITIVO SIN EXACERBACIN:
Primera infeccin por P. aeruginosa o S. aureus: tratar siempre en forma agresiva para evitar que la
infeccin se vuelva crnica. La ciprofloxacina no se emplea en nios o adolescentes en razn de sus
efectos indeseables en estas edades, sin embargo se recomienda su empleo en casos de excepcin.
Para la infeccin del tracto respiratorio inferior en la fibrosis qustica, por va oral en el adulto 750 mg
dos veces al da, en nios de 5 a 17 aos, hasta 20 mg/kg de peso corporal dos veces al da; u so
ambulatorio por 3 semanas. Si el cultivo de control contina positivo tratar con tobramicina nebulizada
por 4 semanas. Si no hay mejora hospitalizar y tratar igual que una exacerbacin.
Reinfeccin con S. aureus: dicloxacilina por va oral 500 mg, QID, adultos, durante 3 semanas
(cpsulas 500 mg y suspensin 125-250 mg/5 mL), 250 mg qid en nios de 2 a 10 aos, 125 mg en
nios hasta 2 aos de edad. Como alternativa se puede usar amoxicilina + cido clavulnico o
azitromicina. En caso de patgenos meticilino resistentes, hospitalizar al paciente para tratar con
vancomicina IV durante 3 semanas.
Infeccin por H. influenzae: amoxicilina + cido clavulnico por 30 das. Dosis en nios sobre 12 aos
de edad 250 mg cada 8 horas; 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas; 1 a 6 aos 125 mg cada 8 horas;
menos de un ao 25 mg/kg/da, divididos en tres dosis. Este esquema se calcula en trminos de
concentracin de amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves.
Presentaciones en polvo-suspensin de amoxicilina 125 mg + cido clavulnico 31.25 mg/5 mL y 250 +
62.5 mg/5 mL; tabletas de 500 + 125 mg. Se debe evitar el uso de antibiticos orales de amplio
espectro (cefalosporinas) por mayor riesgo de colonizacin por P. aeruginosa.
Precauciones:
No se recomienda mezclar otros medicamentos con los antibiticos nebulizados. La administracin de
un antibitico nebulizado debe ser precedida por la administracin de un broncodilatador de corta
duracin (salbutamol). La administracin de alfa dornasa o broncodilatadores se debe realizar antes de
cualquier antibitico nebulizado, y la administracin de esteroides inhalados se lo har posteriormente.
Observaciones:
* El uso prolongado de antibiticos nebulizados, pudiera conducir al desarrollo de resistencia o sobre
infeccin por hongos
Tratamiento no farmacolgico:
- Mientras hay fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.
- En carditis muy severa se recomienda hospitalizacin y manejo por cardilogo.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Penicilina benzatnica
+++
+++
+++
1-2-3
Eritromicina
+++
+++
++
1-2-3
Acido acetilsaliclico
+++
+++
++
1-2-3
Prednisona
+++
++
++
1-2-3
RGIMEN DE ERRADICACIN:
Medicamento de eleccin condiciones de uso:
Sustancia activa: penicilina benzatnica
Presentaciones: polvo para inyeccin 600,000 - 2400,000 UI.
Posologa:
Penicilina benzatnica 600.000 U IM, en paciente con < 27 kg, una sola dosis
Penicilina benzatnica 1200.000 U IM, en paciente con > 27 kg, una sola dosis
Medicamento de segunda eleccin:
Eritromicina
Eritromicina por va oral, durante 10 das, para alrgicos a la penicilina.
Tabletas 500 mg, solucin oral 200 mg/5 mL.
Adultos 500 mg, va oral, cuatro veces al da.
Hasta 2 aos de edad 125 mg, cada seis horas.
De 2 a 8 aos de edad 250 mg, cada seis horas.
En nios 30 a 50 mg/kg/da, dividida en cuatro tomas.
PROFILAXIS SECUNDARIA:
Tras un primer ataque de FR se recomienda la penicilina G benzatnica, a dosis de 600.000 U en nios y
1.200.000 U en adolescentes y adultos, cada tres semanas por un ao y reevaluar.
En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar eritromicina a dosis de 500 mg dos veces al
da.
En nios 30 a 50 mg/kg/da en 3 dosis, durante 10 das.
En fiebre reumtica con carditis deben recibir tratamiento profilctico hasta los 35 aos de edad.
En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.
Lesin valvular residual moderada o severa, hasta los 40 aos o por toda la vida.
Despus de ciruga valvular, por toda la vida.
Recordar a todos los pacientes con carditis reumtica que deben recibir profilaxis para procedimientos
quirrgicos y odontolgicos.
Educacin intensiva en salud para la prevencin de las infecciones de garganta.
Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa: aspirina 100 mg/kg/da (mximo
4 g /da) cada 6 horas, por 3-4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8 semanas.
Control del proceso inflamatorio: a pesar de no tener evidencia de la mejora de la lesin valvular
que justifique el uso de corticoides en la carditis, su uso en la carditis moderada y grave as como en
aquellos que cursan con pericarditis, tiene por objeto la reduccin del tiempo de evolucin, como
tambin la mejora en el proceso inflamatorio.
Prednisolona
Tableta 5 mg y 20 mg.
En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis por
da, 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
Tiempo de uso del corticoide: dosis plena por 2 - 3 semanas dependiendo del control clnico, reduciendo
la dosis gradualmente, cada semana 20 - 25% de la dosis. En la carditis moderada a grave 12 semanas
y en la carditis leve 4 - 8 semanas
Observaciones:
* En caso de fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.
* En carditis muy severas: hospitalizacin y manejo por cardilogo.
* La corea requiere hospitalizacin y tratamiento por equipo de especialistas.
* No hay tratamiento especfico para el eritema marginado ni para los ndulos subcutneos de la fiebre
reumtica aguda.
* Realizar ecocardiograma cada seis meses durante dos aos; las lesiones pueden mejorar e incluso
desaparecer en los primeros dos aos.
* Tratamiento quirrgico en los casos en que la insuficiencia mitral ocasiona un cuadro grave de
insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento, con ruptura de cuerdas tendinosas o perforacin de
cspides valvulares.
* Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa: aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g
/da) cada 6 horas por 3 - 4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8 semanas.
* En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis por
da, durante 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
* En la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con valvulopata reumtica, antes de ser
sometidos a intervenciones quirrgicas, instrumentacin o tratamientos dentales se debe administrar
amoxicilina 50 mg/kg/ en dos dosis, va oral, una hora antes del procedimiento y seis horas despus del
mismo. En pacientes alrgicos o que estn recibiendo profilaxis secundaria con penicilina se emplear
eritromicina 30 50 mg/kg/ por dosis, 30 a 60 minutos antes del procedimiento y 6 horas despus. En
todos los pacientes con carditis reumtica, se debe realizar profilaxis para procedimientos quirrgicos y
odontolgicos.
* En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Cloranfenicol
+++
++
Ciprofloxacina
+++
+++
+++
1-2-3
++
1-2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
Dicloxacilina
+++
+++
++
2-3
1-2-3
INMUNIDAD PASIVA
Presentacin:
Antitoxina tetnica humana solucin para inyeccin 250 - 500 UI.
Administracin:
Antitoxina tetnica humana 500 U de inmunoglobulina (1 ampolla) IM una sola vez
menores de 5 aos 75 UI.
5 - 10 aos 125 UI.
mayores de 10 aos 250 UI
.
INMUNIDAD ACTIVA
Presentacin:
Toxoide diftrico tetnico solucin para inyeccin
Administracin:
Toxoide tetnico, IM. 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y
una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.
prevalencia aumenta con la edad, siendo importante la medicin peridica de la presin intraocular en
mayores de 40 aos.
Objetivos teraputicos:
1. Normalizar la presin intraocular y normalizar el campo visual
2. Prevenir el dao del nervio ptico
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Timolol
+++
+++
Latanaprost
+++
++
+++
1-2-3
++
1-2-3
Ttulo: GLOMERULONEFRITIS
Codificacin CIE10
N03 sndrome nefrtico crnico
N04 sndrome nefrtico
N05 sndrome nefrtico no especificado
Problema: La historia natural de las glomerulopatas considera el deterioro progresivo de la estructura y
funcin renal. En un extremo se tiene el sindrome nefrtico caracterizado por proteinuria > 3.5 g/dL, junto
con hipoalbuminemia, hiperlipemia y edema y en el otro el sindrome nefrtico, caracterizado por
hematuria, hipertensin, edema e insuficiencia renal. Varias glomerulopatas especficas se encuentran
entre los dos extremos, con una tendencia por presentar manifestaciones clnicas sobrepuestas de los
dos. Los hallazgos de la biopsia son fundamentales, la nefrosis tpicamente muestra una lesion a lo largo
de la barrera de filtracin por engrosamiento de la membrana basal del glomrulo, mientras la nefritis
muestra variados grados de proliferacin celular entre los capilares, las clulas mesangiales del
glomrulo.
La enfermedad glomerular puede ser el resultado de una afectacin primaria del rin, o puede ser
secundaria a una enfermedad sistmica. Inflamacin del glomrulo renal que puede ser clasificada por
el tipo de afectacin glomerular, inclusive el depsito de anticuerpos, la activacin del complemento o
la proliferacin celular. Clnicamente se puede presentar la glomurolenifritis con hematuria y una baja
de la tasa de filtracin glomerular (TFG), retencin de agua y sodio e hipertensin arterial.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.
Tratamiento no farmacolgico:
- Tericamente, las diferentes enfermedades glomerulares necesitaran de una terapia especfica, sin
embargo debido a las comunes alteraciones funcionales, la mayora de trastornos pueden ser
manejados como un grupo.
- El edema es el problema ms frecuente, en los casos leves se puede tratar con reposo y con
restriccin de lquidos y sal en la dieta, exclusivamente. Regular el peso corporal.
- Restricciones dietticas: reducir la ingesta de protenas y potasio. Una modesta reduccin de la ingesta
proteica puede ser de utilidad.
- Evitar la administracin de drogas que se eliminan por va renal y los AINES.
- Tratar la sobrecarga de lquidos, retirando o restringiendo la administracin de lquidos o suspendiendo
la administracin de lquidos parenterales y de alimentos que contengan sodio o potasio. Si no existe
sobrecarga de lquidos, administrar 10 mL/kg de peso corporal por da, ms las prdidas visibles.
- El edema puede ser manejado con diurticos y restriccin en la ingesta de sal (0,5 a 1mEqNa+/kg/da).
El manejo eficaz de la hipertensin arterial puede disminuir la progresin de la enfermedad renal.
- Los electrolitos y creatinina deben ser chequeados 1 a 2 semanas despus del inicio de la terapia.
- La hiperlipemia asociada con el sindrome nefrtico responde a las restricciones dietticas y a las
estatinas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Furosemida
+++
+++
+++
1-2-3
Clortalidona
++
+++
++
1-2-3
Enalapril
+++
+++
++
1-2-3
Prednisona
+++
++
++
1-2-3
Nios 5 mg, oral, cada da, va oral. Dosis mxima: 80 mg oral, cada da. til para los 3 primeros
episodios.
Los nios deben ser tratados durante al menos tres meses. La prednisona o prednisolona diarias
durante cuatro semanas, seguidas por un tratamiento en das alternos durante seis meses, podra
reducir el nmero de nios con recurrencias en un 33%.
Indicaciones: Glomerulopatas primarias con mnimos cambios estructurales, nefropata membranosa o
glomerulopatia membrana-proliferativa. El uso de corticoides puede estabilizar la progresin de la
enfermedad.
Observaciones:
* El tratamiento definitivo de la nefritis depende de su etiologa. Con la excepcin de la nefritis post
estreptoccica, todas las otras formas requieren de un diagnstico especfico para lo cual es esencial la
biopsia renal.
* Si el paciente no responde a la administracin de esteroides, puede ser necesario el empleo de
ciclosporina 5 mg/kg/da, en meses alternados, durante 6 a 12 meses
*Los pacientes que clasifiquen para dilisis o con complicaciones, deben ser referidos a consulta
especializada por nefrlogo.
* El porcentaje de pacientes que llega a deterioro crnico de la funcionalidad renal depende del tipo de
glomerulopatia. En caso de desarrollarse dicha complicacin se recomienda iniciar la terapia en el
paciente con sintomatologa leve para evitar mayor deterioro nutricional.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Penicilina benzatnica
+++
+++
+++
1-2-3
Azitromicina
+++
+++
++
1-2-3
El tratamiento con medicamentos debe ser individualizado luego de un estudio de biopsia por parte de
especialista.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ibuprofeno
+++
+++
Colchicina
+++
++
+ ++
1-2-3
Allopurinol
+++
++
+++
1-2-3
+++
1-2-3
* Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin que ibuprofen. No se ha demostrado que
un AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos el tiempo necesario, en forma
regular y continua.
* Puede emplearse colchicina en tabletas para controlar el ataque agudo, especialmente si se
administra en forma precoz. Puede provocar diarrea. Superado el estado agudo pueden suspenderse los
antiinflamatorios y mantener el empleo de la colchicina en forma crnica, 0.5 mg diariamente. Su
empleo puede prevenir la aparicin de nuevos episodios de dolor.
* Los niveles elevados de cido rico pueden ser tratados con allopurinol tableta de 100 y 300 mg,
particularmente cuando existen manifestaciones de gota tofcea, elevacin marcada y crnica de cido
rico, ataques agudos frecuentes que no responden a la colchicina profilctica y clculos renales de
cido rico. Es conveniente suspender su administracin en la fase aguda dolorosa de la enfermedad.
* En los casos severos de inflamacin y
dolor que no ceden al tratamiento usual, puede emplearse corticosteroides, los cuales deben usarse por
el menor tiempo posible y en la menor dosis necesaria.
* Son importantes las medidas no farmacolgicas, como suspensin de alimentos ricos en purinas
(hgado, rin, sardinas, etctera), eliminar las bebidas alcohlicas, ejercicio intenso y evitar la
deshidratacin.
* Progresivamente los ataques agudos se presentan con mayor frecuencia, los perodos de remisin son
ms cortos y se presenta deformacin articular.
Contener la hemorragia
Mantener presin arterial sistlica sobre 90 mm de Hg (adecuada oxigenacin tisular)
Evitar complicaciones transfusionales
Racionalizar el uso de sangre, hemo-componentes, derivados o sustitutos
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
+++
+++
+++
1-2-3
Lactato Ringer
+++
+++
+++
1-2-3
++
2-3
REACCIONES TRANSFUSIONALES:
* Se debe entrenar al personal de enfermera para desconectar inmediatamente el equipo de
transfusin cuando se presentan signos de reacciones de peligro.
* Mantener la va permeable con soluciones salinas.
* Identificar el tipo de reaccin transfusional.
* Implementar las medidas teraputicas complementarias.
* Solicitar los exmenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemo-componentes y de
todas las soluciones que se administraron concomitantemente.
* Decidir sobre el reinicio de la transfusin o la solicitud de otra.
* Registrar en la ficha mdica el tipo de reaccin y las medidas implementadas.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Lactato Ringer
+++
+++
++
1-2-3
Lquidos parenterales:
Los cristaloides son la primera eleccion para compensar la volemia.
Problema: Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, que sucede luego del nacimiento del
producto. Son varias las posibles causas:
Hemorragia postparto inmediata: prdida sangunea mayor a 500 mL en las primeras 24 horas, o la
presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia postparto tarda, es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta 6 semanas
despus del parto.
Atona o hipotona uterina: disminucin de la tonicidad del tero luego del perodo expulsivo, la cual
determina la hemorragia.
Desgarro del canal del parto: hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de tero bien
contrado, el sangrado suele ser de menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja; puede
comenzar despus del expulsivo y antes o despus del alumbramiento.
Retencin de placenta: alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos postparto, con
abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto.
Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado
uterino persistente; en la inspeccin de la placenta se evidencia ausencia de porciones en la superficie
materna o hay desgarros de las membranas vascularizadas. Puede provocar hemorragia tarda en el
postparto.
Eversin uterina: se caracteriza por la presencia (junto a la hemorragia) de una masa violcea haciendo
protrusin en la vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque, excesivas para la cantidad
de sangrado.
Rotura uterina: presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante; puede ser
espontnea o traumtica, completa o incompleta.
Choque hipovolmico: incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los
rganos vitales.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Oxitocina
+++
+++
Metilergometrina
+++
++
Misoprostol
+++
+++
+++
1-2-3
++
1-2-3
+++
NR*
Metilergometrina
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.
Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice exploracin manual uterina
para extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes, igual que para una placenta retenida.
Si el sangrado es profuso y continuo a pesar de estas medidas considere una solucin quirrgica.
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA:
- Inicie infusin IV (idealmente empleando dos vas), con la aguja de mayor calibre disponible.
Administrar solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos. Administrar al menos 2
litros durante la primera hora.
- Administrar oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o 10 L/minuto por mascarilla.
Considere terapia transfusional si:
- Hemoglobina es menor de 7 g/dL o la paciente presenta sntomas de choque.
- Si la hemoglobina srica es mayor de 7 g/dL administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da,
durante 6 meses.
- Considere el uso de antibiticos si hay signos de infeccion puerperal. Ver protocolo Sepsis
Puerperal.
HEMOFILIA A Y HEMOFILIA B
Codificacin CIE10
R58 hemorragia, no clasificada en otra parte
Problema: Trastorno hereditario ligado al sexo de las personas. Transmitida por el cromosoma X de la
mujer. La hemofilia se clasifica en leve, moderada y severa, dependiendo de la concentracin
plasmtica del factor deficiente. La severidad y frecuencia del sangrado guarda relacin inversamente
proporcional a la concentracin plasmtica de los factores de la coagulacin. En la hemofilia existe un
dficit de los factores de la coagulacin VIII y IX (Hemofilia A y Hemofilia B respectivamente), por lo
tanto el signo clnico ms importante es la hemorragia. Las hemorragias ms graves son las que se
producen en articulaciones, cerebro, ojos.
Objetivos teraputicos:
1.
Controlar la hemorragia
2. Evitar dao articular
3.
Mejorar la calidad de vida
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Factor VIII
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
2-3
Factor IX
Acido aminocaproico
+++
+++
+++
2-3
++
++
++
2-3
Nios comenzar con 100 200 mg/kg, IV, luego 100 mg/kg, IV cada 4 6 horas. Mximo 30 g/da.
Comenzar con 100 200 mg/kg, va oral. Luego 100 mg/kg, va oral, cada 4 6 horas. Mximo 30 g/da.
Se puede iniciar el tratamiento IV y continuar va oral.
Profilaxis y tratamiento de hemorragia despus de ciruga dental u oral en pacientes con
hemofilia A:
Adulto: comenzar con 6 g, va oral, inmediatamente despus de la ciruga. Continuar con 6 g, va oral,
cada 6 horas.
Mximo 30 g, va oral, diariamente.
100 mg x kg peso x da (dosis inicial)
30 mg x kg peso cada 6 horas (mantenimiento)
Duracin:
El tratamiento puede tener una duracin variable, dependiendo del sitio de la hemorragia y de la
severidad de la misma.
Observaciones:
* El diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado con factores de la coagulacin, evita que los
pacientes presenten en el futuro discapacidades (artropata hemoflica, lesiones neurolgicas etc.).
* La preparacin de los frascos-ampollas es importante; deben prepararse con finos y suaves
movimientos para evitar la formacin de espuma.
Principios activos
1
Fluocortolona + cincocana
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
+++
NR*
Indicaciones:
Hemorroides, proctitis, fisuras anales
Precauciones:
No utilizar en pacientes con sospecha de tuberculosis o en afecciones virales
Efectos indeseables:
Cuando el tratamiento se prolonga ms de 4 semanas pueden presentarse atrofias cutneas.
Observaciones:
* Las hemorroides grados 1 y 2 se tratan con medios farmacolgicos. Eventualmente puede ser
necesario el empleo adicional de un AINES.
* Se recomienda comenzar con la aplicacin tpica de la pomada y continuar con los supositorios.
Reblandecer las heces con laxantes suaves.
* En los grados 3 y 4 se requiere reseccin quirrgica.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Vacuna antihepatitis A y B
+++
+++
+++
1-2-3
Vacuna antihepatitis A
+++
+++
+++
1-2-3
Presentaciones:
Vacuna antihepatitis A y B solucin para inyeccin
Vacuna antihepatitis B solucin para inyeccin
Principios activos
1
Aciclovir
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
+++
1-2-3
Tanto en la forma labial como en la genital puede emplearse la forma tpica, sin embargo mejores
resultados se obtienen con la forma oral. La forma parenteral se emplea en las infecciones graves, en
neonatos, en la encefalitis de este origen, en pacientes inmunocomprometidos. Aciclovir es igualmente
eficaz en el tratamiento del Herpes zoster.
Contraindicaciones:
Deshidratacin, funcin renal restringida, hipersensibilidad a la droga, anormalidades neurolgicas.
Efectos indeseables:
Puede presentarse nefropata, generalmente reversible.
Se han descrito pocos casos de trastornos del SNC como delirio, temblores, convulsiones, especialmente
cuando se emplean dosis elevadas. En menores de 2 aos los datos sobre tolerancia son reducidos.
Observaciones:
* En caso de infecciones por herpes simple es frecuente la recidiva de las lesiones.
* En caso de queratitis puede emplearse la forma farmacutica ungento oftlmico.
* Cuando se emplean pomadas, stas deben cubrir completamente la lesin vesicular.
* En pacientes con Herpes zoster es necesario el empleo adicional de analgsicos y compresas
hmedas. En el caso de infecciones tipo Herpes zoster, no se esperan recidivas.
* El tratamiento con frmacos debe comenzar lo ms precozmente y en el caso del herpes simple puede
ser necesario continuar la medicacin para evitar potenciales recidivas.
HERPES GENITAL
Es la principal causa de ulceracin genital a nivel mundial. Los mdicos deben sospechar de herpes
frente a cualquier lcera a nivel genital, la misma que aumenta el riesgo de infeccin por VIH y los
pacientes con ambas infecciones trasmiten con mayor frecuencia el SIDA a sus parejas. La mayora de
estos pacientes no presenta sntomas y derraman virus en forma intermitente en el tracto genital.
(primer esquema):
Todas las mujeres que se presentan con el primer episodio de herpes genital despus de 34 semanas
de gestacin deben tener una operacin cesrea. Si el parto vaginal es inevitable, se debe tratar a la
madre y al nio con aciclovir. Las mujeres que adquieren la infeccin en el primero o segundo trimestre
se deben tratar con aciclovir en dosis estndar y planear un parto vaginal. Para las mujeres en quienes
se ha planeado el parto vaginal, se debe administrar aciclovir en forma continua durante las ltimas 4
semanas de embarazo, lo cual reduce el riesgo de recurrencia al trmino del embarazo por cesrea.
TERAPIA ANTIVIRAL ESPECFICA
Aciclovir tiene un buen registro de seguridad y eficacia. Otras drogas, como valaciclovir y famciclovir, se
administran con menor frecuencia, son mucho ms caros. La evidencia demuestra que las tres drogas
reducen la severidad y duracin de los ataques clnicos. Ninguna de estas drogas erradica la infeccin o
el virus latente. Se administra el tratamiento cuando se realiza el diagnstico, aunque si las lesiones se
detectan en fase vesicular, el tratamiento puede evitar recidivas.
No hay evidencia de beneficios de tratamientos que se prolonguen ms de 5 das, sin embargo se debe
continuar por otros 5 das si hay presencia de nuevas lesiones o si los sntomas son persistentes y/o
severos. La combinacin de tratamiento oral y tpico, tampoco aporta beneficio adicional alguno.
Las medidas generales incluyen la limpieza del rea afectada con solucin salina, analgesia local con
lidocana en forma de gel y tratamiento de cualquier infeccin secundaria.
Objetivos teraputicos:
1. Disminuir la cantidad de bilirrubina presente en el organismo
2. Evitar la impregnacin de bilirrubina en el cerebro y el Kernicterus
3. Proteger vitalidad fetal
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Fototerapia
+++
++
2-3
Exsanguneo-transfusin
+++
++
++
2-3
y los dems
Asepsia quirrgica
Canalizar la vena umbilical con catter umbilical (2.5 3 Fr).
Realizar el intercambio con sangre total, con las debidas pruebas cruzadas.
El intercambio de sangre se realizar con un volumen de 5 mL/kg (mximo 20 mL), entre 5 y 10 mL
para RN pretrmino y entre 10 y 20 mL para RN a trmino.
Enviar los primeros 5 10 mL de sangre del RN para pruebas de laboratorio.
La bolsa de sangre total se debe agitar suavemente cada 50 mL de infusin, para evitar la
sedimentacin de eritrocitos.
Medir la presion venosa central (PVC) despus de cada 100 mL de recambio. El valor normal de PVC es
de 4 - 9 mL de agua.
Con cada 100 mL de sangre de recambio, administrar 1 mL de gluconato de calcio al 10%. Durante
esta administracin, vigilar la frecuencia cardaca por riesgo de bradicardia.
El volumen final extrado se enviar para pruebas hematolgicas.
Mantener al RN en fototerapia.
Asegurar hidratacin adecuada, considerando las prdidas insensibles asociadas a la fototerapia.
Nada por va oral durante 4 6 horas, con la administracin de lquidos intravenosos, para mantener
infusin adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia por el anticoagulante de la sangre de recambio.
Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensin de los lquidos intravenosos.
Codificacin CIE 10
I10.X hipertensin esencial (primaria)
Problema: Valores de presin arterial (PA) diastlica entre 90 y 99 mm de Hg y sistlica entre 140 y
159, sin complicaciones de rgano blanco. La hipertensin arterial esencial es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular, renal y cerebral. Su prevalencia oscila del 10 al 25%, en poblaciones entre
15 y 65 aos, en ambos sexos. La forma primaria corresponde al 90 - 95% del total de hipertensos. Las
cifras de mortalidad la sindican como la tercera causa de mortalidad en el pas, con cifras anualmente
crecientes. Para su diagnstico se requiere realizar dos o ms mediciones de la presin arterial en
posicin sentada.
NIVELES DE HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTOS (mm Hg)
Niveles
Leve
Moderada
Severa
Sistlica
140-159
160-179
> 180
Diastlica
90-99
100-109
> 110
Objetivos teraputicos:
1. Reducir la morbi - mortalidad de origen cardiovascular, cerebrovascular y renovascular.
2. Reducir la presin arterial diastlica por debajo de 90 mm de Hg y la sistlica por debajo de 140
3. Prevenir complicaciones renales y cerebrales
Tratamiento no farmacolgico:
Se considera a un paciente como hipertenso, cuando se registran cifras tensionales por encima de las
consideradas normales, medidas en condiciones basales, por tres ocasiones, con intervalos de 8 das.
En todo paciente en estas condiciones, como primera eleccin se deben ensayar medidas no
farmacolgicas. Entre ellas se incluyen: disminucin de sobrepeso, restriccin de sal en la dieta, control
del estrs, ejercicio fsico, control del tabaquismo y de otros factores de riesgo coronario. Solamente si
estas medidas no han tenido efecto despus de seis meses, se puede comenzar el empleo de
medicamentos hipotensores. Las evaluaciones de PA deben realizarse mensualmente, durante este
perodo. En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de
180 mmHg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves
es mandatoria la hospitalizacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Clortalidona
+++
+++
+++
1-2-3
Enalapril
+++
+++
+++
1-2-3
Atenolol
+++
+++
+++
1-2-3
Amlodipina
+++
+++
+++
2-3
Lozartan
+++
+++
+++
2-3
HIPERTENSION SEVERA
Es el aumento agudo, sbito y considerable de la presin arterial, generalmente con presin diastlica
superior a 110 mmHg o sistlica mayor a 180 mmHg.
Se incluyen las urgencias y emergencias hipertensivas.
URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevacin severa de la presin arterial (> 120/180 mm Hg) en pacientes generalmente asintomticos,
sin evidencia de signos o sntomas por disfuncin de rgano blanco.
Objetivos teraputicos.
1. Reducir valores de presin arterial
2. Reconocer si existen signos de lesin de rgano blanco
Medidas generales:
- Si el paciente ha dejado de tomar la medicacin diaria, entonces adminstrele su dosis diaria va oral.
- Revalore en 20 minutos; si ha bajado la presin arterial y han cedido los sntomas, puede controlarse
en forma ambulatoria.
- Asegrese que el paciente ha comprendido bien los riesgos y la necesidad de controlar su PA. Si el
paciente todava tiene sintomatologa o los valores han disminuido levemente o nada, debe ser
observado en 24 y 48 horas, hasta lograr valores apropiados por el paciente.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Amlodipina
+++
+++
Furosemida
+++
++
+++
++
2-3
1-2-3
No se esperan complicaciones agudas en estos pacientes, sin embargo se recomienda la terapia oral
con dos diferentes drogas y evaluacin diaria por consulta externa.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Iniciar el tratamiento con 2 agentes orales con el objetivo de disminuir la presin arterial diastlica a
100 mm de Hg, lentamente, en un perodo de 48 72 horas.
- Amlodipina, oral, 10 mg, inmediatamente como una sola dosis.
- Furosemida dosis inicial 40 mg, oral, dos veces al da. Ajustar dosis a respuesta clnica individual. Se
emplea cuando hay signos de insuficiencia renal o de congestin pulmonar.
Tambin se recomienda asociar uno de los anteriores con 2 de los siguientes hipotensores:
- Enalapril 5 mg, una sola dosis.
- Atenolol 100 mg.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA (maligna)
Elevacin de la presin arterial, con alteracin aguda, estructural o funcional que compromete a
rganos blanco, (cerebro, corazn, riones, retina o aorta) y pone en peligro la vida del paciente.
Presin arterial marcadamente elevada (sistlica >180 mmHg y diastlica >120 mmHg, asociada con
uno o ms de los siguientes trastornos: angina inestable, cefalea severa, trastornos visuales, confusin,
coma, convulsiones; edema pulmonar, insuficiencia renal. La hipertensin maligna es un tipo de
emergencia hipertensiva. Se presenta en aproximadamente 1 de cada 200 hipertensos; es ms
frecuente en negros que en blancos, en los hombres y en grupos de menores condiciones socio
econmicas. La hipertensin maligna de no ser tratada puede ser fatal en el curso de meses.
Generalmente requiere del control pronto de la presin, empleando medicamentos por va parenteral.
De preferencia se debe hospitalizar para tratamiento y monitoreo continuo.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Labetalol
+++
+++
+++
NR*
Furosemida
+++
++
+++
1-2-3
Nitroprusiato de sodio
+++
++
+++
2-3
En ancianos se emplean dosis menores: dosis inicial 50 a 100 mg, 2 veces al da y dosis de
mantenimiento 100 a 200 mg, 2 veces al da.
Precauciones:
No disminuir la presin arterial > 25% de 30 minutos a 2 horas.
En las primeras 6 horas disminuir la presin a 160/100.
La presin arterial debe ser monitorizada y el paciente debe permanecer acostado durante la inyeccin
IV, al menos hasta 3 horas despus, para evitar una potencial hipotensin ortosttica. Despus de la
inyeccin se espera un efecto mximo durante 5 minutos, mismo que se mantiene durante 6 horas al
menos, an cuando puede extenderse durante 18 horas.
Observaciones:
Labetalol puede ser administrado parenteralmente an en las emergencias hipertensivas durante el
embarazo. Se debe administra en posicin supina por la eventual presencia de hipotensin postural. Es
particularmente til durante las crisis adrenrgicas. Debido a su vida media de 5 a 8 horas, se prefiere
su administracin intermitente mediante infusin IV, que puede ser descontinuada luego de su
administracin oral, 200 mg, seguida en 6 a 12 horas con 200 a 400 mg, va oral, dependiendo de la
respuesta.
Furosemida
Tableta 40 mg, ampolla 20 mg/ 2 mL
Posologa inyectable: crisis hipertensiva con funcin renal normal: 40 80 mg IV.
Crisis hipertensivas con edema agudo de pulmn o insuficiencia renal: 100 200 mg IV.
Acta durante 6 horas, potencializa el efecto de los hipotensores.
Terapia oral
Exclusivamente cuando no se dispone de medicamentos para administracin parenteral.
- Enalapril, oral, 5 mg como dosis inicial.
- Aumentar de acuerdo a la respuesta hasta un mximo de 20 mg diariamente.
- Monitoreo de la funcin renal.
DROGAS PARENTERALES PARA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Nitroprusiato de sodio
Polvo para infusin 50 mg.
Posologa adultos infusin continua IV, con bomba especial de infusin, de 0.3 g/kg/min. Aumentar la
dosis segn respuesta individual. Dosis usual 3 g/kg/min. Dosis mxima: 10 g/kg/min en un perodo
mximo de 10 minutos. No sobrepasar 0.5 mg/kg, en infusin a corto plazo. En una infusin prolongada,
no superar los 3 g/kg/min y en caso de anuria 1 g/kg/min.
Es la droga de eleccin para la mayora de emergencias hipertensivas. El nitroprusiato es un
vasodilatador arterial y venoso, que disminuye la precarga y la postcarga, siendo muy til en pacientes
hipertensos con insuficiencia cardaca. Tambin se emplea en la encefalopata hipertensiva y junto a bloqueadores en la diseccin de la aorta. La droga es rpidamente desdoblada en xido ntrico, que es
la molcula activa. La administracin prolongada (ms de 48 a 72 horas), determina la acumulacin de
tiocianato, produciendo acidosis metablica, disnea, letargia, temblor, dolor abdominal, vomito, ataxia
y sincope. La hemodilisis debe ser considerada en caso de intoxicacin por tiocianato.
Nitroglicerina
Solucin inyectable 50 mg/10mL.
Dosis inicial 5g/min por infusin IV. Aumentar en 5 g/min, cada 3 5 minutos, hasta obtener
respuesta o alcanzar la dosis de 20 g /min.
Si no hay respuesta incrementar en 10 20 g /min cada 3 5 minutos. Se puede administrar hasta 200
g/minuto bajo estricto control de la infusin IV, con bomba de infusin debidamente calibrada y
monitorizacin cardiovascular del paciente.
Ttulo: HIPERTIROIDISMO
Codificacin CIE10
E05 enfermedad de Graves
E05.2 bocio txico multinodular
E05.5 crisis tiroidea
Problema: Hipersecrecin de hormona tiroidea por la glndula tiroides; presencia de bocio hiperplsico
difuso y un aumento de la tasa metablica basal. La causa ms comn de hipertiroidismo es la
enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune que produce auto-anticuerpos contra la TSH.
Eventualmente se puede presentar tirotoxicosis, un sindrome hipermetablico producido por excesiva
produccin de hormona tiroidea, agravado por la crisis tiroidea que es una condicin clnica crtica.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Tiamazol
+++
++
++
1-2-3
Atenolol
++
++
1-2-3
Finalmente se puede considerar la ciruga resectiva de tiroides cuando los otros esfuerzos teraputicos
no han dado resultado.
CRISIS TIROIDEA:
Se puede aumentar la dosis de tiamazol (dosis mxima 30 mg por da), junto con un -bloqueador,
hasta cuando la crisis haya sido controlada. Lquidos adecuados y hospitalizacin. Se debe controlar la
causa precipitante de la crisis.
Observaciones:
* Los pacientes con enfermedad de Graves que son tratados con drogas antitiroideas deben ser
evaluados cada 6 a 8 semanas, con determinacin de T4 srica.
* Debido al riesgo de neutropenia con tiamazol, debe realizarse contaje de glbulos blancos en
presencia de infecciones.
* Aunque excepcional, puede darse el caso de hipotiroidismo posterior a este tratamiento.
Tratamiento no farmacolgico:
- En pacientes que presentan retencin urinaria se debe colocar un catter urinario en tanto se les
atiende en el nivel especializado.
- Evitar el alcohol y la cafena.
- No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez, especialmente al acostarse.
- Hacer ejercicios regularmente.
- Reducir el estrs, el nerviosismo y la tensin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Doxazosina
++
++
++
1-2-3
Tamsulosina
++
++
++
1-2-3
Posologa:
Tratamiento sintomtico de la hipertrofia prosttica benigna.
Adultos, va oral, dosis inicial: 1 mg cada da, al acostarse.
Se puede aumentar doxazosina, oral, 24 mg diariamente, (dosis mxima de 8 mg al da).
La primera dosis se toma durante la noche para evitar la hipotensin postural.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Vrtigo, mareo, cefalea. Astenia. Edema. Rinitis, disnea. Palpitaciones. Nusea, diarrea, boca seca.
Visin borrosa. Poliuria. Hipotensin ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la
dosis inicial. Dolor torcico. Somnolencia. Sncope, arritmias cardacas. Priapismo.
Precauciones:
En pacientes con hipotensin. En ciruga de cataratas. En insuficiencia heptica.
Medicamento de segunda eleccin:
Tamsulosina
Tableta / cpsulas 0.4 mg.
Posologa:
Adultos, va oral, dosis inicial 0,4 mg una vez al da. Tomar 30 minutos despus de la cena. Se puede
aumentar a 0,8 mg cada da, en 2 4 semanas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Eyaculacin anormal, Vrtigo. Astenia. Cefalea. Dolor lumbar. Diarrea. Rinitis. Hipotensin ortosttica,
especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la dosis inicial. Dolor torcico. Disminucin de la lbido.
Somnolencia o insomnio, nusea.
Precauciones:
Hipersensibilidad a las sulfonamidas.
En ciruga de cataratas.
Observaciones:
* El tratamiento final puede ser la reseccin quirrgica de la glndula prosttica, cuando la retencin
vesical lo justifique.
* Se puede recurrir al empleo de medicamentos cuando la reseccin quirrgica no es posible o ha sido
diferida. La efectividad de los medicamentos sealados es reducida y de ninguna manera pueden ser
recomendados para aliviar la retencin vesical aguda, en cuyo caso se debe recurrir al vaciamiento
vesical con sonda o mediante talla vesical.
* De rigor, se recomienda el examen rectal anual con examen digital.
* Tambin se recomienda la deteccin anual de antgenos prostticos especficos en el suero sanguneo
y en caso de encontrarse elevados se debe realizar biopsia prosttica, para descartar la presencia de
carcinoma de prstata.
HIPOCALCEMIA (RN)
Codificacin CIE10
P71.1 trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del magnesio
Problema: Concentracin srica total de < 8 mg/dL (< 2 mmol/L) en RN a trmino, o < 7 mg/dL (<
1.75 mmol/L) en RN prematuros. Los signos bsicamente son neurolgicos e incluyen hipotona, apnea y
tetania. La hipocalcemia neonatal se presenta en dos formas: temprana (durante los dos primeros das
de vida) y tarda (> 3 das de vida); esta ltima es rara. En la hipocalcemia temprana, los factores de
riesgo son la prematuridad, diabetes materna y asfixia perinatal. En la hipocalcemia tarda las causas
son la ingestin de leche de vaca o de frmula con una elevada carga de fosfatos.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Gluconato de calcio
++
+++
++
1-2-3
Calcitriol
++
+++
++
2-3
Ttulo: HIPOGLICEMIA, RN
Codificacin CIE10
P70.4 hipoglicemia
Problema: Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dL durante las primeras 72 horas de vida, en
un recin nacido pretrmino o a trmino, y luego niveles menores de 50 mg/dL. La hipoglicemia inicial
transitoria se produce por una disminucin de la produccin, aumento de la utilizacin de glucosa o por
hiperinsulinismo transitorio, debido a que la alimentacin se retrasa 4 a 6 horas despus del
nacimiento. Por lo general cede con la administracin precoz de la alimentacin. En las primeras horas
despus del nacimiento, en recin nacidos de alto riesgo, la glucosa sangunea no se eleva
adecuadamente o puede descender a niveles anormales.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
Tratamiento no farmacolgico:
- Determinar la causa subyacente.
- Alimentacin con leche materna, oral o por sonda orogstrica, despus de la exclusin de vmito, ileo
u obstruccin, taquipnea mayor a 60/minuto.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
++
1-2-3
Iniciar el tratamiento si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/dL, antes de las 72 horas de
vida o 50 mg/dL pasado ese tiempo.
RECIN NACIDO A TRMINO, ASINTOMTICO:
Evaluar nuevamente glicemia, 30 minutos despus de la toma de leche materna.
Si la glicemia es > 40 mg/dL, continuar con alimentacin enteral con leche materna y control de
glicemia cada 12 horas.
Si la glicemia es < 40 mg/dL, tratar como RN sintomtico.
RECIN NACIDO SINTOMTICO:
Conservar la temperatura corporal a 36.5 37o C
Colocar una va perifrica y administrar un bolo de dextrosa en agua al 10%, 2 mL/kg.
Iniciar infusin de dextrosa en agua para mantener un aporte de 8 mg/kg/min.
Control de glicemia 30 minutos despus.
Si la glicemia es > 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL, pasado ese tiempo, continuar
con infusin y controlar la glicemia cada 6 horas.
Si los valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentacin por sonda
orogstrica) o a las 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/dL, disminuir
infusin a 6 mg/kg/minuto.
Si la glicemia es < 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL, pasado ese tiempo, administrar
un segundo bolo de dextrosa al 10%, 2 mL/kg, e incrementar la concentracin para mantener un aporte
de 10 mg/kg/minuto.
Control de glicemia 30 minutos despus. Realizar controles de glicemia con tirilla, posteriormente a las
24 y 48 horas de vida.
Para la administracin de concentraciones elevadas de dextrosa use un catter venoso central. No
administrar IV soluciones de dextrosa en agua con una concentracion superior al 12.5%.
Antes de retirar definitivamente la infusin parenteral, administrar al RN la leche materna oralmente o
por sonda orogstrica. Mantener la lactancia materna por succin o colocar una sonda orogstrica.
- Si el recin nacido tiene adecuada tolerancia oral, mantener alimentacin con leche materna cada 2
horas o administrar la leche materna por sonda orogstrica.
Control de glicemia (tirillas de medicin):
Cada 6 horas, las primeras 48 horas de vida.
Cada 12 horas, entre las 48 y 72 horas de vida.
Cada 24 horas, a partir de que se retire la infusin.
Para calcular el aporte calrico en mg/kg/minuto se utiliza la formula:
Lquidos intravenosos totales diarios x constante de concentracin*
1440 x peso en kilos
Si la dextrosa en agua (D/A)
tiene una concentracin* de:
D/A 12.5%
D/A 10%
D/A 7.5%
D/A 5%
La
constante
de
concentracin
es:
125
100
75
50
Ttulo: HIPOTERMIA, RN
Codificacin CIE10
T68 hipotermia
P80 hipotermia del recin nacido
Problema: La temperatura axilar de los recin nacidos debe ser conservada por encima de los 36.4 o C.
Se la considera inestable cuando en forma repetida se encuentra bajo 36.5 o C. La regulacin de la
temperatura es esencial en el control del recin nacido. Los recin nacidos son vulnerables a las
prdidas de calor y se les debe mantener en un ambiente que les proteja del estrs del fro. La
temperatura corporal por debajo de 36.5o C, ha sido relacionada con un pobre crecimiento somtico,
hipoxia cerebral y elevada mortalidad. Se debe evitar la hipertermia por encima de 37 o C. Los nios
estables deben ser observados bajo luz radiante durante varias horas, con atencin a potenciales
prdidas de lquidos. Deben ser trasladados a una incubadora o a cuna abierta, cuando se ha
evidenciado que la temperatura corporal y la ganancia de peso han sido establecidas.
CONTROL NEONATAL DE TEMPERATURA:
Parmetro temperatura axilar
Rango 36.4 37.6o C
MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:
- El objetivo es la eutermia durante el proceso de recepcin y/o resucitacin del recin nacido.
- Los recin nacidos pretrmino de muy bajo peso al nacer se encuentran en serio riesgo en caso de
hipotermia.
- Ayude a elevar la temperatura corporal tcnicas estndar para mantener la temperatura, como el uso
de incubadoras o el mtodo canguro. Las medidas de resucitacin como intubacin, insercin de
venoclisis pueden mantenerse mientras se eleva la temperatura.
- La meta es alcanzar la normotermia y evitar la hipertermia iatrognica, tan frecuente en estos nios.
- Hay poca evidencia a favor del empleo teraputico de la hipotermia en los casos de hipoxia isqumica
cerebral, despus de la resucitacin de nios con sospecha de asfixia.
- Estos problemas pueden con frecuencia ser anticipados, en caso de labor prematura de parto (menos
de 34 semanas de gestacin).
- Los recin nacidos cuya condicin se deteriora progresivamente deben ser transferidos a un nivel de
mayor complejidad, donde se disponga de unidad de cuidados intensivos con soporte de ventiladores.
Principios activos
1
Levotiroxina sdica
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Codificacin CIE10
P55 enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido
Problema: Enfermedad del recin nacido, caracterizada por la presencia anormal de eritroblastos en la
circulacin del feto o recin nacido, producida por incompatibilidad de grupos sanguneos, debido a
aloinmunidad por antgenos fetales (factor Rh), determinando la hemlisis de los eritrocitos, anemia
hemoltica, edema general (Hydrops fetalis) e ictericia severa en los recin nacidos. El diagnstico
definitivo de Eritroblastosis fetal requiere la demostracin de la incompatibilidad de los grupos
sanguneos y la presencia de los correspondientes anticuerpos para los glbulos rojos del recin nacido.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
- Se recomienda la determinacin de anticuerpos sricos maternos en las semanas 28 y 34 de
gestacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Inmunoglobulina anti-D
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
2-3
Medicamento de eleccin
Sustancia activa: inmunoglobulina anti D
Presentacin:
Solucin inyectable 250 g.
Posologa:
PROFILAXIS PRE-PARTO EN MADRES Rh (-)
250 g IM cada dosis.
1ra dosis: 26 28 semanas de gestacin.
2da dosis: antes de las 72 horas posteriores al parto, si el RN es Rh (+). Madre no sensibilizada.
Si la primera dosis se administr antes de las 26 semanas de gestacin, repetir una dosis cada 12
semanas hasta el parto.
PROFILAXIS POST-PARTO EN MADRES Rh (-)
250 g IM antes de las 72 horas posteriores al parto, si el RN es Rh (+).
Administrar despus de cualquier episodio potencialmente sensibilizante
(por ejemplo, aborto
provocado o espontneo, nacimiento de un nio muerto) inmediatamente o durante las 72 horas del
episodio.
La dosis de inmunoglobulina anti-D, depende del nivel de exposicin a la sangre Rh (+).
La inyeccin de inmunoglobulina anti-D no es eficaz cuando la madre ha generado anticuerpos anti-D.
Tambin se administra despus de transfusin de sangre Rh 0 (D) incompatible.
La prevencin del riesgo de sensibilizacin inicial de madres Rh negativas ha sido reducida a menos del
1%, por la inyeccin IM de 250 g de inmunoglobulina anti-D, hasta 72 horas despus del parto de un
recin nacido Rh positivo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Recin nacidos. Madres Rh (+). Hasta 90 das despus de
transfusiones Rh (+). Alergia al timerosal.
Efectos indeseables:
Dolor, eritema y comezn en el sitio de la inyeccin. Fiebre. Alergia. Choque anafilctico, urticaria
severa.
Precauciones:
Deficiencia de IgA. Uso de anticoagulantes. Trombocitopenia. Se considera segura su administracin
durante la lactancia.
En el recin nacido vivo, se debe prever la disponibilidad de sangre Rh negativa, grupo 0, para ser
administrada de inmediato (previa prueba de sensibilidad cruzada contra el suero materno), caso de ser
necesaria.
La sospecha clnica de Kernicterus es una indicacin mandatoria para realizar exsanguneo transfusin.
Medidas generales:
- Estos pacientes deben ser atendidos en centro especializado para diagnstico del sitio y tipo de la
oclusin coronaria, mediante coronariografa, e inmediata recanalizacin de la permeabilidad arterial,
empleando medios instrumentales o quirrgicos, de considerarse necesario.
- Transporte al paciente en posicin semi-fowler y reposo absoluto.
- Luego del monitoreo inicial, tener listo el desfibrilador por si hay complicaciones.
- Caso de no haber disponibilidad de estos recursos, se puede proceder al tratamiento de emergencia
con medicamentos.
Oxigeno 2-4 L, por mascarilla o cnula nasal, caso de presentar hipoxia.
Dos estrategias se han diseado para el tratamiento de este tipo de pacientes, la conservadora que
insiste en el tratamiento mdico intensivo inicial y la angiografa reservada para los pacientes que no
responden satisfactoriamente al tratamiento con frmacos. La otra recomienda la coronariografa
rutinaria y revascularizacin; la coronariografa define las opciones de revascularizacin, de ser el caso.
Los pacientes se deben seleccionar de acuerdo al riesgo potencial o inmediato de un accidente coronario
fatal.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
cido acetilsaliclico
+++
+++
+++
1-2-3
Clopidogrel
+++
++
+++
2-3
Dinitrato de isosorbida
+++
++
+ ++
2-3
Heparina
+++
++
++
2-3
Enoxaparina
+++
++
++
2-3
Morfina
+++
+++
+++
1-2-3
Atenolol
+++
+++
+++
1-2-3
Posologa adultos 5 mg. sublingual inmediatamente, despues cada 5 minutos, de acuerdo a necesidades
individuales. Mximo 3 dosis en 15 minutos.
Heparina no fraccionada
Solucin inyectable 25.000 UI/5 mL.
Administrar IV en bolo, 5 000 unidades, seguido por 1 0001 200 unidades cada hora. Contine la
infusin durante 3 das. La heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe cambiar
precozmente a la administracin de heparina de bajo peso molecular.
El tiempo de tromboplastina parcial debe ser ajustado el tiempo de control, para mantener un valor de
1.5 a 2.0.
Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular)
Concentracin de 100 mg/mL, jeringas de 40 mg.
Posologa 1 mg/kg, SC, cada 12 horas. Use de 2 a 8 das, al menos durante 5 das. La heparina clica
subcutnea puede emplearse de forma intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina
intravenosa continua. La heparina de bajo peso molecular tiene precio elevado, pero es ms efectiva y
segura.
La terapia tromboltica no se encuentra indicada en angina inestable/NSTEMI; se ha demostrado que
aumenta la mortalidad.
Morfina
Ampollas de 10 mg.
Posologa IV, 12 mg/minuto.
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal.
Repetir despues de 4 horas de ser necesario.
Atenolol
50-200 mg, va oral, cada da.
Los bloqueantes -adrenrgicos reducen el riesgo de isquemia recurrente, infarto de miocardio y
mortalidad en pacientes con angina inestable o NSTEMI, por reducir el consumo miocrdico de oxigeno y
deben ser administrados salvo contraindicaciones expresas. La meta del tratamiento es reducir la
frecuencia cardaca a 60/minuto y la presin sistlica a 90-100 mmHg.
Observaciones:
Los AINES se encuentran asociados con un elevado riesgo de muerte, infarto de miocardio, hipertensin e
insuficiencia cardaca; deben ser descontinuados en estos pacientes. El paracetamol es una alternativa
para este tipo de pacientes.
INFARTO DE MIOCARDIO / ELEVACION DEL SEGMENTO ST (STEMI)
Dolor precordial producido por oclusin completa y prolongada de una arteria coronaria epicrdica, la
oclusin es ms frecuentemente debida a la ruptura de una placa aterosclertica y la subsecuente
formacin de un trombo. Se presenta elevacin de biomarcadores cardiacos y elevacin del segmento
ST superior a 1 mV en al menos 2 derivaciones en el ECG, o un bloqueo de rama izquierdo, una forma
de bloqueo cardaco en que la estimulacin de los ventrculos es interrumpida en una de las ramas del
haz de His, impidiendo la despolarizacin simultnea de los 2 ventrculos y determinando la activacin y
contraccin retardadas del ventrculo izquierdo.
Tratamiento:
Debe ser iniciado tan pronto como se sospeche el diagnstico, debido a que la mortalidad est
directamente relacionada con el tiempo de isquemia. Cuando no se dispone de facilidades para
coronariografa percutnea, se debe realizar terapia tromboltica y transferencia inmediata a un centro
especializado. La meta inmediata es la identificacin de pacientes para la terapia de reperfusin
coronaria.
Las medidas generales incluyen el monitoreo cuidadoso, administracin de oxigeno, ventilacin mecnica
de ser necesario y reduccin farmacolgica de la demanda miocrdica de oxigeno.
Dos catteres IV deben ser instalados de inmediato.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Estreptoquinasa
+++
++
+++
2-3
Acido acetilsaliclico
+++
+++
+++
1-2-3
Clopidogrel
+++
++
+++
2-3
Dinitrato de isosorbida
Morfina
+++
+++
++
+++
+ ++
+++
2-3
1-2-3
Principios activos
1
Cefazolina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
2-3
Posologa:
1 a 2 g, media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la ciruga,
durante 24 horas, IV o IM profunda. La dosis mxima es de 12 g/da. En nios, no se ha establecido la
dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra 50 a 100 mg/kg, divididos en 3 4 dosis diarias. Dosis mxima 6 g/da.
Instrucciones:
Es imperativo realizar profilaxis con antibiticos en pacientes que sern sometidos a ciruga limpia o
contaminada, que presenten uno o ms de los siguientes parmetros: inflamacin no purulenta,
apertura del aparato gastrointestinal, del tracto biliar o urinario, trauma penetrante de ms de 4 horas
de evolucin, heridas antiguas abiertas que requieran injertos, ciruga de emergencia, colocacin de
prtesis o material exgeno, presencia de patologa asociada con riesgo de infeccin (diabetes, uso de
corticoides, obesidad, edades extremas, malnutricin), ciruga reciente, transfusin sangunea,
presencia de cuerpos extraos, uso de electrocauterio, inyecciones con epinefrina, heridas con drenajes,
remocin de cabello con razuradora e irradiacin previa del sitio de la ciruga, etc.
Son factores que aumentan la incidencia de infeccin en la herida: la tcnica inadecuada, la ciruga
prolongada, la hospitalizacin previa prolongada, el empleo de drenajes y el afeitado inadecuado. La
desinfeccin previa usando antispticos (clorhexidina o yodopovidona) disminuye la incidencia de
infecciones.
Precauciones:
Regular la dosis segn funcin renal. Si la creatinina es igual o menor a 1,5 mg % no necesita regularse.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia,
leucopenia, trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno ureico sanguneo
en insuficiencia renal previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa
alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y
moniliasis oral.
Contraindicaciones:
En caso de hipersensibilidad a las cefalosporinas se recomienda usar la clindamicina.
Observaciones:
* La Organizacin Mundial de la Salud en la 16 ava Lista de Medicamentos Esenciales (2009), recomienda
el cambio de cefazolina por cefapirina.
* En ciruga colorectal se recomienda medicacin antibitica especial y preparacin del colon previa a la
ciruga.
* En ciruga cardaca mantener el antibitico hasta que se hayan retirado los catteres o hasta 24 horas
despus de ciruga.
* Para procedimientos urolgicos se debe esterilizar la orina previamente a cualquier procedimiento.
Codificacin CIE 10
O23.1 infeccin de las vas urinarias en el embarazo
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Evitar complicaciones
Presentaciones:
Posologa:
Precauciones:
En general se deben seguir las pautas generales sealadas para las infecciones de vas urinarias,
teniendo especial cuidado en la seleccin de los antimicrobianos y de los medicamentos que se pueden
administrar con seguridad durante el embarazo.
No debe darse nitrofurantona durante el tercer trimestre de gestacin.
Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes
(para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia
supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto.
Sugiera hidratacin oral y reposo si lo amerita.
Efectos indeseables
Reacciones de hipersensibilidad.
Ttulo: INSOMNIO
Codificacin CIE10
G47 trastornos del sueo
F51 trastornos no orgnicos del sueo
Problema: Los trastornos del sueo son frecuentes y generalmente estn relacionados con algn
disturbio fsico o emocional. El insomnio primario es poco frecuente. Es un trastorno caracterizado por
un empeoramiento de la capacidad para iniciar o mantener el sueo. Esto puede ocurrir en asociacin
con otras condiciones mdicas o siquitricas. El diagnstico de insomnio requiere una disfuncin
asociada con las actividades cotidianas, en adicin a la sintomatologa propia del desorden. Estudios del
estado fsico y mental pueden proveer importante informacin sobre condiciones comrbidas. La
presencia de insomnio no excluye otros trastornos, generalmente coexistentes. Entre las causas
posibles de insomnio se incluyen los trastornos afectivos y de la ansiedad, drogadiccin, medicamentos,
etctera.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
- Las intervenciones psicolgicas y de la conducta son efectivas y recomendadas en el tratamiento del
insomnio crnico o asociado con otras patologas. Estos tratamientos son efectivos para adultos de
todas las edades, incluyendo ancianos y usadores crnicos de hipnticos. Deben ser empleados como
una intervencin inicial, cuando sea necesario.
- Se incluyen varios tipos de conductas:
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones
(estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta,
basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un
determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de
comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes.
- Terapia de control del sueo, terapia de restriccin del sueo cotidiano, de la hipersomnolencia, del
ritmo circadiano del sueo.
- Terapia de relajacin
- Afirmacin de la conducta individual, de la familia y su medio.
- Regularidad en los hbitos
- Adecuada dieta y ejercicio
- Evitar estimulantes antes del sueo
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Lorazepam
+++
++
++
1-2-3
Diazepam
+++
++
++
1-2-3
Alprazolam
+++
++
++
1-2-3
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Intoxicacin alcohlica. Glaucoma de ngulo
estrecho. Psicosis. Depresin del SNC.
Efectos indeseables:
Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia. Somnolencia, bloqueo de las emociones,
reduccin de la agudeza mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular, ataxia. Diplopa.
Medicamento de tercera eleccin:
Alprazolam
Tabletas 0.25 mg - 2 mg.
Posologa adultos 0.5 mg, va oral, antes de acostarse.
Efectos indeseables:
Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia. Somnolencia, bloqueo de las emociones,
reduccin de la agudeza mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular, ataxia. Diplopa.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin pulmonar o insuficiencia respiratoria. Alteraciones funcionales hepticas o
renales. Nios menores de 6 meses, ancianos. Miastenia gravis. Sndrome de apnea del sueo.
Dependencia a sustancias psicoactivas. Personas que manejan maquinaria o conducen autos.
Observaciones:
* El uso prolongado de hipnticos es una prctica mdica irracional y peligrosa.
* Usar al mnimo hipnticos; el paciente debe ser alertado que su supresin puede determinar un rebote
en su sintomatologa. Se deben realizar los mayores esfuerzos para mantener la menor dosis posible,
por el menor perodo de tiempo.
* El uso de hipnticos por un tiempo mayor de una semana, debe ser considerado como indicio de un
trastorno primario de naturaleza siquitrica o mdica.
* Se debe tomar el tiempo necesario para hablar con el paciente en el inicio de la reduccin de la dosis;
evitar la abrupta suspensin de benzodiacepinas.
* Los antihistamnicos y otros medicamentos de libre venta no son recomendados en el tratamiento del
insomnio crnico, debido a la carencia de eficacia y datos sobre seguridad.
* Drogas tradicionales como los barbitricos, hidrato de cloral tampoco son recomendados.
* La frecuencia de recidiva del insomnio es elevada, de tal manera que se deben realizar evaluaciones
peridicas.
* Cuando los tratamientos, incluso los de combinacin no son tiles, se debe revisar la terapia y
emprender en la bsqueda de condiciones comrbidas, muy frecuentes.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Enalapril
+++
+++
+ ++
1-2-3
Clortalidona
+++
+++
+ ++
1-2-3
Digoxina
++
++
++
1-2-3
Principios activos
1
2
3
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+ ++
1-2-3
+++
+++
Lactato Ringer
++
++
1-2-3
Dextrosa al 5%
++
++
1-2-3
son propios
de la enfermedad
(infeccin,
Observaciones:
* Usualmente se requiere un monitoreo continuo de lquidos, electrolitos sricos, diuresis. Una fase
diurtica puede ocurrir durante la recuperacin. Se debe tener cuidado con la posible sobrecarga de
volumen, condicin en la cual se sugiere el empleo de diurticos.
* La hiperkalemia es frecuente y cuando es leve puede ser tratada con restricciones dietticas y resinas;
la hiperkalemia severa requiere medidas especiales en centro especializado, inclusive dilisis urgente.
* La hiperkalemia puede ser una amenaza seria para la vida del paciente, y cuando no sea posible su
correccin por dilisis en centro especializado puede considerarse su remocin empleando diurticos de
asa en dosis elevadas y la desviacin del potasio intracelular, para lo cual se recomienda la
administracin de agonistas 2 inhalados, tipo salbutamol, en dosis superiores a las empleadas en el
asma o EPOC, hasta 10 veces ms, con poco xito; la infusin intravenosa de insulina y glucosa (5-10 U
de insulina de rpida accin IV + 1 ampolla de 50 mL dextrosa al 50%, durante 10 a 20 minutos),
bicarbonato de sodio; estos procedimientos desvan el contenido del K intracelular, pero no disminuyen
el K corporal total, hasta cuando pueda ser sometido a dilisis.
* La acidosis metablica es leve y generalmente no necesita tratamiento.
* La administracin de cualquier medicamento debe dosificarse considerando el grado de disfuncin
renal.
* Recientes meta-anlisis no demuestran el beneficio de usar dopamina.
* Dilisis segn indicaciones en centro especializado.
Dilisis:
La acidosis severa, la hiperkalemia y el edema severo refractario al tratamiento con medicamentos, son
indicaciones para el empleo de la dilisis. Se recomienda recurrir a la dilisis antes de que se desarrolle
un proceso significativo de uremia o serias complicaciones. Todos los pacientes con insuficiencia renal
aguda, requieren una vigilancia clnica continua ante la posibilidad de necesitar una terapia de remplazo
renal.
- En nios se debe administrar por sonda nasogstrica dieta hipercalrica, en casos de pobre apetito.
- Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos). La hiperfosfatemia puede ser
estructural en el agravamiento de la funcin renal. La meta es mantener los niveles de fosforo srico
entre 2.7 y 4.6 mg/dL en los estadios 3 y 4 de ERC. Restringir fosfatos en la dieta a 800-1000 mg/da,
cuando la tasa de filtracin glomerular es < 50 mL/minuto.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
Furosemida
+++
+++
++
1-2-3
Multivitaminas
+++
+++
++
1-2-3
Calcio
+++
+++
++
1-2-3
Calcitriol
+++
+++
++
2-3
Enalapril
+++
+++
++
1-2-3
Bicarbonato de sodio
+++
+++
++
1-2-3
Eritropoyetina
+++
+++
++
2-3
1
2
>
90
60 - 89
3
4
5
30 - 59
15 - 29
< 15
Objetivos teraputicos:
1. Emplear antdotos especficos
2. Mantener signos vitales
3. Limpieza de piel y mucosas, para evitar mayor absorcin del txico
Lavado gstrico:
Hasta 4 horas despus se recomienda usar carbn activado.
Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluido en 300 mL de agua.
Nios 0.5 g/kg de peso corporal en 100 mL de agua
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Atropina
Pralidoxima
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+ ++
1-2-3
++
++
++
1-2-3
colinrgicos agudos. Se manifiesta por debilidad especfica de los msculos respiratorios, no responde a
la atropina ni a pralidoxima, y puede ser necesaria la ventilacin mecnica.
* En nuestro medio es difcil conseguir pralidoxima y sumamente fcil y conveniente obtener atropina.
Ttulo: LEISHMANIASIS
Codificacin CIE 10
B55.1 leishmaniasis cutnea
B55.2 leishmaniasis mucocutnea
Problema: Enfermedades zoonticas causadas por 21 especies del protozoario Leishmania, transmitida
por la picadura de insectos Lutzomyia manta blanca. Endmica en zonas tropicales y subtropicales del
Pacfico y Amazona, as como en ciertos valles interandinos. Producen 3 formas clnicas: cutnea (LC),
muco-cutnea (LMC) y visceral (LV). Las lesiones cutneas (excepto la cutnea-difusa, la recidivans y la
LMC) cicatrizan espontneamente en semanas o meses. El riesgo de metstasis de la piel a mucosas,
con la formacin de LMC por L. braziliensis es exclusivo de la Amazona. En el Ecuador las formas
clnicas de presentacin de la leishmaniasis son la cutnea y la muco-cutnea.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el parsito
2. Cicatrizar las lesiones y evitar las recidivas
3. Prevenir la diseminacin a otros tejidos (por ejemplo, mucosas)
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Antimoniato de meglumina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
+ ++
1-2-3
Precauciones:
Los antimoniales pentavalentes presentan una potencial toxicidad cardaca, heptica, pancretica y
renal, debiendo ser utilizados con cautela. Pueden producir elevacin de las enzimas hepticas y
provocar alteraciones electrocardiogrficas, por lo que se recomienda exmenes pre-tratamiento. Evitar
ingerir bebidas alcohlicas simultneamente. Su inocuidad durante el embarazo no ha sido demostrada,
es preferible esperar hasta despus del parto y lactancia para iniciar su administracin.
No administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que termine el perodo de gestacin.
Contraindicaciones:
Alergia a uno de los componentes, enfermedad heptica, renal o cardiaca.
El principal efecto adverso del antimoniato de meglumina es su accin sobre el aparato cardiovascular.
En pacientes mayores de 50 aos se debe realizar un ECG o auscultacin cardaca, siempre antes de
iniciar el tratamiento con el objeto de detectar arritmias.
Efectos indeseables:
Dolor muscular y articular, anorexia, astenia, cefalea, raramente alergias. Elevacin transitoria de TGO y
TGP. Las alteraciones electrocardiogrficas como bradicardia, arritmias, signos de isquemia sugieren la
suspensin del tratamiento.
Dolor local en el sitio de aplicacin IM. Aumento de la diuresis por prdida transitoria de la capacidad de
concentracin urinaria.
Si se presentaren efectos adversos como los descritos, el tratamiento debe ser interrumpido y reiniciarlo
con drogas alternativas.
Observaciones:
* Las lesiones cutneas nicas, que no se encuentran en sitios que afecten la esttica y que fueron
adquiridas en regiones donde no existe LMC (regin andina de Ecuador), pueden cicatrizar
espontneamente entre 6 semanas a 6 meses, de acuerdo al tipo de parsito, y pueden tratarse con
curetaje, calor local, crioterapia, con infiltracin perilesional de meglumina 2 veces por semana, durante
4 semanas.
* Las lesiones que fueron adquiridas en el oriente ecuatoriano y/o se conoce que el agente causal es la
L. braziliensis, obligatoriamente deben recibir tratamiento sistmico con meglumina, por lo menos
durante 20 das.
* Como tratamiento alterno se recomienda miltefosine oral (2.5 mg/kg/da, durante 28 das); efectivo
(91%) en pacientes con LC producida por L. panamensis, pero solo alcanza 37% de eficacia en
Guatemala donde predominan la L. mexicana y braziliensis. La LMC en Bolivia cur a 58% y 83% de
pacientes con lesiones avanzadas y recientes, respectivamente. Estrictamente contraindicada en el
embarazo.
* La anfotericina B y la
pentamidina a pesar de ser eficaces, se encuentran limitadas en su uso por problemas de toxicidad.
* Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a los
niveles superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pblica.
Ttulo: LEPRA
Codificacin CIE 10
Q13.9 lepra
Problema: Manifestaciones cutneas que incluyen lesiones planas hipocrmicas (mculas), lesiones
elevadas (ppulas) y ndulos con prdida de la sensibilidad; de 1 a 5 lesiones se considera como caso
paucibacilar (PB); si se presentan ms de 5 lesiones el caso debe considerarse como multibacilar (MB).
Objetivos teraputicos:
1. Curar y prevenir las discapacidades fsicas en manos, ojos y pies.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Rifampicina
+++
+++
Clofazimina
+++
+++
Dapsona
+++
+++
+++
+++
+++
1-2-3
1-2-3
1-2-3
En ambas formas, las dosis para nios menores de 10 aos deben ser reducidas.
Duracin:
Pacientes MB por 12 meses y PB por 6 meses.
Instrucciones:
Administracin va oral, postprandial.
Precauciones:
Por efecto de los medicamentos la orina ser rojiza y la piel se obscurecer. Los pacientes no deben
preocuparse, ambas situaciones se normalizarn una vez completado el tratamiento.
Contraindicaciones:
Los medicamentos no deben administrarse a enfermos con disfuncin renal o heptica grave.
La dapsona no debe administrarse a pacientes con anemia grave. Debe tratarse la anemia, antes de
iniciarse el tratamiento. Los enfermos alrgicos a las sulfas no deben recibir dapsona.
Efectos indeseables:
Los pacientes deben acudir de inmediato al centro de salud si surgen problemas como dolor, fiebre,
malestar general, presencia de nuevas lesiones y debilidad muscular.
Observaciones:
* Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a los
niveles superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pblica.
(hemoglobina
<11
g/dl)
con
linfadenopata,
hepatomegalia,
Estado IV
LLC en estado IV se caracteriza por una linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm 3) con
linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.
Clasificacin BINET
Estado clnico A*
Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres reas de implicacin linfoide (estados Rai 0, I, y
II).
Estado clnico B*
Ausencia de anemia o trombocitopenia con ms de tres reas de implicacin linfoide (estados Rai I y II).
Estado clnico C
Anemia o trombocitopenia independientemente del nmero de reas con aumento de volumen linfoide
(estados Rai III y IV).
* El International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia ha recomendado la integracin de la clasificacin Rai
y Binet de la siguiente manera: A(0), A(I), A(II); B(I), B(II); y C(III), C(IV). El uso de estos sistemas permite la
comparacin de los resultados clnicos y el establecimiento de normas teraputicas.
[Nota: las reas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y bazo.]
Tratamiento:
Con frecuencia se trata en forma conservadora, debido a que por lo general no es curable, se produce
en una poblacin anciana y a menudo progresa lentamente. En los pacientes asintomticos, el
tratamiento puede ser diferido hasta que el paciente desarrolle sntomas, debido a que la tasa de
evolucin vara de paciente a paciente, con largos perodos de estabilidad y algunas veces regresiones
espontneas. La terapia antileucmica es generalmente innecesaria al principio de la enfermedad
cuando no hay complicaciones. La media de supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12
aos; existe variacin en los diferentes pacientes individuales, de varios meses a una esperanza de vida
normal.
El tratamiento de la leucemia linfoctica crnica (LLC), abarca desde la observacin peridica con
tratamiento de las complicaciones infecciosas, hemorrgicas o inmunolgicas, hasta una variedad de
opciones teraputicas como los esteroides, frmacos alquilantes, anlogos de la purina, quimioterapia
de combinacin, anticuerpos monoclonales y opciones de trasplante. En aquellos pacientes con LLC en
evolucin, el tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados
pacientes que han sido tratados mediante trasplante de clulas madre alognicas, han logrado
sobrevivir de manera prolongada sin episodios de enfermedad. El tratamiento debe ser personalizado
con base en el comportamiento clnico de la enfermedad.
Seleccin de los medicamentos o esquemas de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Clorambucilo
+ +
CVP
Ciclofosfamida + vincristina + prednisona
+ +
CHOP
Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina
+ prednisona
CHOP MODIFICADO.
Ciclofosfamida + vincristina + doxorrubicina
+ prednisona
+ +
Fludarabina
+ +
Rituximab
+ +
+ +
+ +
Clorambucilo 75 mg/m2/da
+ Prednisona 75 mg, va oral, por 7 das, cada 28 das.
Quimioterapia combinada:
Ciclofosfamida
Clorambucilo
Presentacin: tabletas 2 mg.
Indicaciones:
Clorambucilo se emplea en aquellas condiciones asociadas con la proliferacin de globulos blancos,
especialmente linfocitos y en el tratamiento de leucemia linfoctica crnica y linfomas, incluyendo la
enfermedad de Hodgkin. Clorambucilo es un derivado de clormetina. Acta sobre los linfocitos y en
menor extensin sobre neutrfilos y plaquetas.
Posologa:
Clorambucilo se emplea como agente nico para leucemia linfoctica crnica y linfomas, por va oral
en dosis inicial de 100 a 200 g/kg, diariamente (usualmente 4 a 10 mg una vez al da), durante 3 a 8
semanas. Una dosis de 100 mcg/kg, diariamente, puede ser adecuada para el tratamiento del linfoma
no Hodgkin; 150 g/kg diariamente, hasta que la cuenta total de leucocitos caiga bajo las 10 000
clulas/mm3. Puede ser usado en leucemia linfoctica crnica, y en la enfermedad de Hodgkin, 200
g/kg, diariamente. Dosis ms bajas pueden ser administradas en combinaciones. Cuando ocurre
infiltracin linfoctica de la medula sea o si sta es hipoplsica, la dosis diaria no debe exceder 100
g/kg. Alternativamente, clorambucilo se puede administrar en forma intermitente. Por ejemplo en la
leucemia linfoctica crnica se puede dar una dosis inicial nica de 400 g/kg, aumentando 100 g/kg,
con intervalos de 2 a 4 semanas, hasta controlar la linfocitosis. Una vez producida la remisin, el
paciente puede recibir mantenimiento continuo con 30 a 100 g/kg, diariamente. Sin embargo, los
ciclos cortos, intermitentes, parecen ser ms seguros y generalmente son preferidos para
mantenimiento.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de citotxicos o
radioterapia. Lesiones craneales. Ancianos. Determinacin de leucocitos, Hb y plaquetas se
recomiendan cada semana, durante el tratamiento con clorambucilo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre),
lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Linfocitopenia progresiva, reversible, puede presentarse durante el tratamiento con clorambucilo. La
neutropenia puede continuar en desarrollo hasta 10 das despus de la ltima dosis. Puede ocurrir la
depresin irreversible de la medula sea, cuando la dosis total se acerca a 6.5 mg/kg. Otros efectos
nocivos reportados incluyen disturbios gastrointestinales, hepatotoxicidad, neuropata perifrica,
erupciones de piel y neurotoxicidad central, neumona intersticial y fibrosis pulmonar, sta ltima
generalmente reversible. Clorambucilo en altas dosis puede producir azoospermia y amenorrea;
esterilidad particularmente cuando se administra a muchachos, durante o antes de la pubertad. La
sobredosificacin puede dar lugar a pancitopenia y a neurotoxicidad, incluyendo agitacin, ataxia, y
convulsiones tipo gran mal. Como otros agentes alquilantes, clorambucilo es potencialmente
Fludarabina
Presentacin: polvo para inyeccin 50 mg.
Indicaciones:
Fludarabina se emplea en quimioterapia antineoplsica para leucemia linfoctica crnica. Fludarabina
es un nucletido fluorinado anlogo del antiviral vidarabina; acta como antimetabolito, antagonista
de la purina.
Posologa:
Fludarabina fosfato se administra por bolos o por infusin IV, durante 30 minutos. Leucemia linfoctica
crnica, adultos 25 mg/m2, IV, diariamente d 5 das. Repetir cada 28 das. Continuar con 3 ciclos
adicionales despus de la respuesta mxima. Alternativamente, se puede administrar por va oral en
dosis de 40 mg/m2, durante 5 das seguidos. Los ciclos pueden ser repetidos cada 28 das, usualmente
hasta 6 ciclos.
Precauciones:
La dosis debe ser reducida en la insuficiencia renal. No se administra a pacientes con anemia
hemoltica descompensada. Mielosupresin. Ancianos. Varicela, herpes zoster. Gota. Historia de
clculos renales. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Uso reciente de
citotxicos o radioterapia. Infeccin. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo.
Efectos indeseables:
La supresin de la medula sea es dosis limitante, se manifiesta con neutropenia, trombocitopenia, y
anemia; el nadir del contaje leucocitario y de plaquetas ocurre generalmente despus de 13 a 16 das.
La mielosupresin puede ser severa; linfopenia prolongada con el riesgo concomitante de infecciones
oportunistas. La hipoplasia o aplasia de la mdula produce pancitopenia, a veces fatal. Otros efectos
nocivos comunes incluyen fiebre, fatiga, frialdad, tos, debilidad, malestar, anorexia, disturbios
gastrointestinales, mucositis, estomatitis, edema y erupciones en la piel. Puede ocurrir toxicidad
pulmonar, incluyendo fibrosis, neumonitis. Otros efectos nocivos incluyen disuria, hematuria, epistaxis
y anormalidades en enzimas hepticas o pancreticas. Se ha reportado el sndrome de lisis del tumor
y desrdenes autoinmunes, incluyendo anemia hemoltica autoinmune. Efectos raramente reportados
incluyen paro cardaco, arritmias y cistitis hemorrgica. Los disturbios neurolgicos incluyen
neuropata perifrica, agitacin, confusin, disturbios visuales, prdida de odo, dolor de cabeza,
desrdenes del sueo y convulsiones; las altas dosis se han asociado a encefalopata, ceguera, coma y
muerte.
Rituximab
Presentaciones: solucin para infusin 10 mg/mL.
Indicaciones:
Rituximab se emplea en la quimioterapia antineoplsica para linfomas no Hodgkin, sus recadas o
casos resistentes; linfoma no Hodgkin difuso de clulas grandes B. Se emplea en monoterapia en
linfoma folicular recidivante, o como terapia de primera lnea en combinacin con ciclofosfamida,
vincristina y prednisolona. Rituximab es un anticuerpo monoclonal del antgeno CD20.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Problema: Hay dos categoras bsicas de linfomas. Una categora es el linfoma de Hodgkin, que se
caracteriza por la presencia de un tipo de clulas llamada de Reed-Sternberg. La otra categora es la de
los linfomas no Hodgkin, que incluye un grupo grande y diverso de cnceres de las clulas del sistema
linfoide. Tanto los linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin se pueden presentar en nios y adultos, y el
pronstico y tratamiento dependen del estado y la variante celular del linfoma.
Estados linfoma no-Hodgkin
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV
Adaptado de: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer,
2010, p 611.
El sistema de clasificacin Ann Arbor se emplea comnmente para pacientes con LNH.
En este sistema, los estados I, II, III y IV del linfoma no Hodgkin en adultos, se pueden subclasificar en
categoras A y B:
- A para aquellos pacientes en los que la enfermedad no manifiesta sntomas asociados.
- B para aquellos pacientes en los que la enfermedad se asocia con
cualquiera de los sntomas
siguientes: prdida inexplicable de ms de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al
diagnstico, fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 C y sudoracin nocturna exagerada.
TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN SEGN ESTADO:
Con el fin de organizar de forma ms prctica las variantes de linfoma no Hodgkin y su tratamiento
especfico los esquemas de tratamiento se subdividen en:
1.-Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Bajo Grado CD 20 (+)
Estado I Rt sola quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 3 ciclos y radioterapia
Estado II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 +. Terapia de mantenimiento con anticuerpo
monoclonal anti CD 20
Estado III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20+ Terapia de mantenimiento con
anticuerpo monoclonal anti CD 20
Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20
2.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (+)
Estado I y II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + Rt campo comprometido
Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + radioterapia sobre residual o masa
voluminosa
Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20
3.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (-)
Estadio I y II quimioterapia + radioterapia campo comprometido
Estadio III y IV quimioterapia + radioterapia sobre residual o masa voluminosa
Enfermedad en recada quimioterapia de rescate
4.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de las Clulas del Manto
Enfermedad de primer diagnstico: quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + trasplante
autlogo de mdula sea (tamo)
Enfermedad en recada quimioterapia segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20
5.- Tratamiento para Linfoma tipo Burkitt
Enfermedad de bajo riesgo quimioterapia + profilaxis a sistema nervioso central
intratecal + radioterapia si compromiso de santuarios (intracerebral y/o testicular)
Enfermedad de alto riesgo quimioterapia + quimioterapia intratecal
Enfermedad en recada quimioterapia de rescate
con quimioterapia
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
Rituximab
+ +
mitoxantrona
11 Metotrexato + citarabina IT
+ +
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL.
Metotrexate 12 mg intratecal
+ Citarabina 24 mg intratecal
+ Metilprednisolona 36 mg
R FCM Rituximab 375 mg/m2, IV, da 1
+ Fludarabina 25 mg/m2, IV, da 2 a 4
Vincristina
Presentaciones: solucin inyectable 1 mg/mL, polvo para inyeccin 1 mg.
Indicaciones:
Etopsido
Presentaciones: cpsulas 50 mg, solucin para perfusin 100 mg/5 mL.
Indicaciones:
Etopsido se emplea usualmente en combinacin en el tratamiento de tumores de testculo, cncer
pulmonar de clulas pequeas y en leucemias agudas. Etopsido es un derivado semisinttico de
podofilina con propiedades antineoplsicas; interfiere con la funcin de la topoisomerasa II inhibiendo
la sntesis de DNA.
Posologa:
Etopsido se administra IV, en forma lenta, durante al menos 30 minutos, como una solucin en
cloruro de sodio al 0.9%. En general la concentracin de la infusin debe estar entre 200 a 400
microgramos/ml, aunque las recomendaciones varan, dependiendo de la presentacin. Puede ocurrir
precipitacin a concentraciones ms elevadas. Una prodroga, el etopsido fosfato, tiene una mejor
solubilidad en el agua. 113.6 mg de etopsido fosfato son equivalentes a 100 mg de etopsido. La
dosis intravenosa es calculada en trminos de etopsido, y son idnticas a las de la base, pero sta
puede ser dada en concentraciones hasta el equivalente de etopsido 20 mg/ml. Las soluciones de
etopsido fosfato pueden ser infundidas durante 5 minutos hasta 3,5 horas. Etopsido tambin puede
administrarse por va oral. Los regmenes posolgicos varan, la dosis IV usual de etopsido es de 50 a
120 mg/m2, diariamente, durante 5 das. La dosis oral usual es 100 a 240 mg/m 2, diariamente, durante
5 das consecutivos. Puede ser repetido despus de 3 a 4 semanas.
Precauciones:
Hipoalbuminemia. Mielosupresin. Alteraciones de la funcin renal. Antecedentes de reacciones
anafilcticas. Ancianos. Nios.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia.
Efectos indeseables:
La toxicidad dosis limitante de etopsido es la mielosupresin, principalmente leucopenia, pero
tambin trombocitopenia y a veces anemia. La mayor cada de la cuenta de granulocitos ocurre
usualmente 7 a 14 das despus de una dosis, con recuperacin en alrededor de 21 das. La nusea y
el vmito son comunes; igual la anorexia, diarrea y mucositis. Alopecia reversible ocurre en alrededor
de dos tercios de pacientes. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad como fiebre, escalofros,
taquicardia, broncoespasmo e hipotensin. Trastornos de la funcin heptica han sido reportados,
especialmente con dosis elevadas. Reportes ocasionales de cardiotoxicidad. Irritacin local y
tromboflebitis en el sitio de la inyeccin. La infusin rpida puede causar hipotensin, por lo cual se
debe administrar al menos durante 30 minutos. Hay evidencia que asocian a etopsido con el
desarrollo de leucemias secundarias.
Ifosfamida
Presentaciones: polvo para inyeccin 1 g.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de cncer testicular de clulas germinales.
Posologa:
Cncer testicular de clulas germinales:
Adultos inyectable -1.2 g/m2 IV, cada da, por 5 das, cada 3 semanas.
Usar asociado a otros quimioterpicos y con MESNA para prevenir cistitis hemorrgica.
Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Mielosupresin. Radioterapia reciente. Metstasis seas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa.
Efectos indeseables:
Cistitis hemorrgica, somnolencia, confusin y coma que pueden requerir suspender el tratamiento.
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del
riesgo de infecciones. Alucinaciones, psicosis depresiva. Alteraciones funcionales de los nervios
craneales. Alopecia. Aumento de transaminasas y bilirrubinas. Aumento del BUN y de la creatinina.
Nusea, vmito. Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Leucopenia. Hematuria. Infecciones.
Mesna
Presentaciones: solucin inyectable 100 mg/mL.
Indicaciones:
Profilaxis de cistitis hemorrgica por ifosfamida.
Posologa:
Adultos dosis total diaria de Mesna equivalente al 100% de la dosis total diaria de ifosfamida.
Administrar 33% del total del Mesna IV, inmediatamente antes de iniciar con ifosfamida; luego 33%
cada 4 horas por 2 veces.
Ifosfamida 2 g/m2, da 1 a 3
+ Mesna 2 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da)
Ifosfamida 1.8 g/m2, da 1 a 5
+ Mesna 1.8 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da)
Mesna + ciclofosfamida cuando sta excede de 1500 mg/m 2/da.
Precauciones:
Nios. Pacientes con patologa autoinmune.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes.
Efectos indeseables:
Cefalea. Dolor en el sitio de la inyeccin. Rubor facial. Mareo, nusea, vmito, diarrea, flatulencia,
estreimiento. Anorexia. Anafilaxia. Reaccin alrgica.
Mitoxantrona
Presentaciones: solucin inyectable 20 mg/10 mL.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica. Recadas de esclerosis mltiple. Cncer de prstata refractario a
tratamiento hormonal.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Antecedentes de
radioterapia mediastinal. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos.
Enfermedades pulmonares. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardacas o
alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia.
Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar,
disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea, vmito,
anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada de la
esclera ocular. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa
alcalina.
Citarabina
Presentaciones: polvo para inyeccin (100 mg); (500 - 1000 mg).
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para Leucemia aguda no linfoctica, leucemia aguda linfoctica,
leucemia mieloctica crnica. Profilaxis y tratamiento de leucemia menngea.
Posologa:
Quimioterapia: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Leucemia aguda no linfoctica adultos 100 mg /m2 IV, QD en infusin continua por 7 das.
Precauciones:
Depresin medular. Infeccin. Alteraciones de la funcin renal o heptica. Uso reciente de
citotxicos o radioterapia. Varicela, herpes zoster. Gota o antecedentes de clculos renales.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Vacunas vivas
(Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Mielosupresin que puede ser severa y determine suspender el tratamiento. Anemia
megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia con infecciones o sangrado. Anorexia, nusea, vmito,
exantemas, prurito, cansancio. Estomatitis.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ibuprofeno
+++
+++
+ ++
1-2-3
Diclofenaco
+++
+++
+++
1-2-3
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
- Suspender el tabaco por cuanto activa la enfermedad.
- Evitar la exposicin solar.
- Monitoreo frecuente de la orina en bsqueda de sangre o protenas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ibuprofen
+++
+++
+++
1-2-3
Cloroquina
++
++
+++
1-2-3
Prednisona
+++
+++
++
1-2-3
Azatioprina
++
++
Ciclofosfamida
++
++
Calcio
+++
+++
+++
1-2-3
Warfarina
+++
++
+++
1-2-3
Para seleccionar el tratamiento, LES debe ser clasificado como leve (fiebre, artritis, pleuresa,
pericarditis, cefalea o rash), o severo (anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, compromiso
masivo de pleura o pericardio, lesin renal importante, vasculitis de las extremidades, compromiso del
SNC).
FORMA LEVE:
Poca o ninguna terapia puede ser necesaria.
Medicamentos (o esquemas) de primera eleccin condiciones de uso:
Ibuprofen
Tabletas 200 - 800 mg.
400 mg, oral, cada 8 horas, por el tiempo que se considere necesario, para el dolor articular.
Cloroquina
Tableta 250 mg.
1 tableta diariamente, oral.
Los antimalricos pueden ser tiles cuando se presentan lesiones articulares o de la piel.
FORMA SEVERA:
Prednisona
Tableta 5 y 20 mg.
12 mg/kg, oral, diariamente, dosis inicial.
Dosis de mantenimiento usual 10 mg diarios.
Principios activos
1
Dicloxacilina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
++
1-2-3
Cefalexina
++
+++
++
1-2-3
3. Reducir la mortalidad
Seleccin del esquema de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ceftriaxona + ampicilina
++
++
+++
2-3
Ampicilina + gentamicina
+++
+++
+++
1-2-3
Ampicilina + gentamicina
Gentamicina solucin para inyeccin 40 280 mg/ 2mL.
Posologa < 7 das 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5
mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.
Administrar gentamicina con precaucin en pacientes con limitada funcin renal.
Observaciones:
* La terapia emprica con antibiticos se debe iniciar de inmediato, despus de obtener muestras para
anlisis bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patgenos ms comunes en la meningitis
bacteriana adquirida en la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia con
varios antibiticos. La puncin lumbar puede realizarse despus.
* La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como
cefalosporinas, vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. La terapia emprica debe
incluir una cefalosporina de tercera generacin, de primera eleccin se debe emplear ceftriaxona,
debido a su eficacia contra los grmenes comunes en la meningitis en todas las edades. A la ceftriaxona
pueden agregarse otros antibiticos. Ampicilina puede ser agregada al rgimen emprico en pacientes
menores de 3 meses de edad o mayores de 55, o con problemas de inmunidad, o enfermedad crnica
agregada. La asociacin de antibiticos se debe a que aumenta el paso de los mismos a travs de la
barrera hematoenceflica.
* En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de
cefotaxima sdica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas
(incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g
durante las 24 horas.
* En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por ceftazidima,
por la potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a gentamicina.
* Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una rpida
antibiticoterapia.
* La administracin de antibiticos 1 o 2 horas antes de realizar la puncin lumbar, no reduce la
sensibilidad de los grmenes en el cultivo de lquido cefalorraqudeo.
* Tan pronto se disponga de un diagnstico etiolgico, se ajustar el tratamiento a los resultados. La
coloracin Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo, H.
influenzae, neumococo, estafilococo y Gram-negativos. Si no se encuentra microorganismos, la terapia
emprica debe seguir; en estos casos pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos. Cuando se
sospecha meningitis asptica y el paciente no se encuentra severamente enfermo, los antibiticos
pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas despus. Si se encuentra Gram positivos, se
administra ceftriaxona ms ampicilina, y en caso de estafilococo la ampicilina puede ser sustituida por
vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se encuentra bacilos Gram negativos
en el LCR, se inicia con ceftazidima ms gentamicina, combinacin activa incluso contra pseudomona.
* Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la
meningitis debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis complicada con septicemia, se
debe emplear combinaciones de dos antibiticos que crucen la barrera hemato-enceflica como
cefotaxima, ampicilina, cloranfenicol.
* En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazol.
* Es importante controlar sntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg/kg, la
fiebre con paracetamol 60mg/kg/da, dividido en 4 dosis. Estos pacientes requieren adecuada analgesia.
* El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; slo existen
evidencias a favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en nios. Los glucocorticoides
administrados durante un da no son peligrosos, an en caso de meningitis por virus, hongos o Tb; sin
embargo, el uso continuo de glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibiticos, puede ser
nocivo y ms si no se determina el agente causal. El empleo de dexametazona en nios con meningitis
por neumococo, es motivo de controversia y no hay evidencias para su empleo en recin nacidos o en
adultos con meningitis producida por otros patgenos.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Medroxiprogesterona
+++
+++
Levonorgestrel
+++
++
+++
1-2-3
++
1-2-3
MANEJO MANTENIMIENTO:
Se recomienda el siguiente tratamiento, cuando se confirma anovulacin (ausencia de menstruacin y/o
progesterona inferior a 3 g, da 21):
- medroxiprogesterona 5 - 10 mg por 10 das, a partir del da 16 del ciclo, durante 2 o 3 ciclos,
descontinuando posteriormente, para evaluar si la disfuncin se ha revertido.
- Si la paciente desea concomitantemente planificacin familiar se puede utilizar un anticonceptivo oral
combinado, parches transdrmicos o inyectables con estrgeno y progestina de aplicacin mensual.
- Se debe advertir la presencia de sangrado hasta los 7 - 10 das por retiro del progestgeno.
- Actividad fsica limitada; restitucin de hierro cuando sea indicado.
- En la mujer menopusica con metrorragia, descartar cncer de endometrio.
MANEJO NO FARMACOLGICO:
* Los procedimientos quirrgicos estn indicados cuando la terapia convencional ha fracasado. Deben
ser medidas de excepcin, un ltimo recurso en mujeres jvenes.
* Los procedimientos quirrgicos dependern del diagnstico, por ejemplo: plipo endometrial reseccin
por histeroscopa o legrado.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Terbinafina
+++
+++
+++
1-2-3
Griseofulvina
+++
+++
++
1-2-3
individuos. Este tipo de desnutricin tambin es muy frecuente en nuestro pas como lo demuestran los
datos estadsticos. La deficiencia de micronutrientes, particularmente de hierro, vitamina A y yodo,
constituyen uno de los problemas ms importantes de salud pblica por las implicaciones fisiolgicas
que conllevan. El estado ecuatoriano ha definido como una de sus polticas prioritarias mejorar las
condiciones nutricionales de la poblacin, especialmente de aquellos sectores con mayor riesgo de
sufrir deficiencias, debido a su escaso desarrollo socio econmico. Se han planteado
3 estrategias
para combatir el problema de deficiencia por micro nutrientes: suplementacin, fortificacin y
diversificacin alimentaria.
DEFICIENCIA DE HIERRO
Codificacin CIE 10
E61.1 deficiencia de hierro
D50.9 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificacin
Objetivos preventivos:
1. Reducir la prevalencia de la deficiencia de hierro hasta niveles leves
2. Suplementar con hierro a todas las embarazadas que asisten al control prenatal
3. Suplementar con hierro a todos los nios menores de 1 ao
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Sulfato ferroso
+++
++
+++
1-2-3
Ttulo: MIGRAA
Codificacin CIE 10
G43.9 migraa, no especificada
Problema: Cefalea y signos neurolgicos focales que siempre ocurren en el mismo lado del crneo. Se
trata de una condicin benigna. Ms frecuente en mujeres. Puede iniciarse en la adolescencia. No
obstante su condicin benigna, en ocasiones puede tratarse de dolor severo en intensidad.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor
2. Prevenir los ataques
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Ibuprofeno
2
3
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
+++
2-3
Ergotamina + cafena
+++
+++
+++
1-2-3
Sumatriptan
+++
+++
++
NR*
FORMA SEVERA:
En la forma severa puede emplearse el sumatriptan, el cual reduce rpida y efectivamente la severidad
de los ataques en el 80% de pacientes. Iniciar con una tableta de 50 mg; si no hay respuesta dar una
segunda dosis, con intervalo de 2 horas como mnimo. No administrar ms de 300 mg en las 24 horas.
PROFILAXIS:
Diaria, regular, es recomendada si los ataques son frecuentes o severos (ms de 2 a 3 por mes).
Para la profilaxis se recomienda propanolol 40/120 mg, BID, en adultos, 2 - 4 mg/kg/da, BID, en nios, o
atenolol 50 - 100 mg una vez al da, o cido valproico 500 mg, BID, en adultos. Comenzar a dosis bajas
e ir aumentando progresivamente. Los efectos del tratamiento pueden demorar semanas y an meses.
En el mejor de los casos slo un 50% de los pacientes pueden tener una reduccin del 50% o ms, en la
frecuencia de los ataques. La respuesta individual es impredecible. La necesidad para profilaxis debe
ser reevaluada despus de 6 o 8 meses de tratamiento.
Una terapia alternativa es amitriptilina oral, 10 a 25 mg. La dosis puede elevarse hasta 75 - 150 mg por
da, en una dosis, al momento de acostarse.
Observaciones:
* Evitar el empleo de ergotamina o sumatriptan en pacientes con enfermedad coronaria.
* Evitar cefalea de rebote por la administracin de codena, cafena, ergotamina, sumatriptan, ms de 3
a 4 das por semana. Los pacientes que reciben en forma crnica analgsicos, ergotamina o
sumatriptan, deben ser retirados de esta medicacin e insistir en medidas profilcticas.
* Eventualmente, en caso de dolor intratable que no cede a ningn tratamiento puede ser necesario el
empleo de opiceos, exclusivamente en la fase aguda.
Principios activos
1
Suero antiofdico
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
+++
1-2-3
Efectos indeseables:
Las reacciones al antiveneno pueden ser inmediatas, de tipo anafilctico (broncoespasmo, hipotensin
arterial y angioedema) o tardas, pirognicas o sricas (fiebre, urticaria, artralgia, albuminuria,
encefalopata, etc.). Para el primer tipo de reacciones, tener a mano adrenalina, antihistamnicos y
corticosteroides; para los sntomas tardos prednisona 5 mg qid durante 5 das. As sea el paciente
hipersensible, no hay otra alternativa para salvar su vida, que emplear el antiveneno, En estos casos,
antes de cada caso se administra: difenhidramina, metilprednisolona y an adrenalina, caso de ser
necesario.
Observaciones:
*
*
*
*
*
*
*
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Metoclopramida
+++
+++
Ondansentron
+++
++
+++
++
1-2-3
2-3
Indicaciones:
Especialmente en el vmito producido por lesiones del tracto digestivo alto, como stasis gstrico,
reflujo gastroesofgico.
Efectos indeseables:
Somnolencia,
menstruales.
nerviosismo,
reacciones
distnicas.
Se ha reportado
galactorrea
y trastornos
NEUMOCONIOSIS (silicosis)
Codificacin CIE10
J65 neumoconiosis asociada con tuberculosis
J60
J63
J62
J61
J64
Problema: Enfermedad difusa del parnquima pulmonar producida por inhalacin de polvo y por la
reaccin tisular a su presencia. Este material pulverizado inorgnico, diminuto, usualmente es inhalado
por los trabajadores en su ambiente usual de trabajo, determinando las variadas formas de la
enfermedad (asbestosis, silicosis, etc.). Es una enfermedad ocupacional debida a la presencia de
factores propios de la ocupacin. La polucin del aire ambiente por materiales similares puede tener
efectos parecidos. La silicosis resulta de la inhalacin de polvo que contiene una forma cristalina de
dixido de silicn, usualmente en la forma de cuarzo. Con frecuencia, la fibrosis pulmonar debida a la
exposicin a la slice, ocurre despus de varios aos de exposicin. La enfermedad puede ser severa y
progresiva, no importa la interrupcin de la exposicin. La fibrosis pleural y el cancer pulmonar se
encuentran asociados con la exposicin crnica al talco.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
- La silicosis no puede ser curada, sin embargo se puede disminuir su progresin, especialmente en los
estadios iniciales.
- El tratamiento es bsicamente paliativo, aunque una variedad de drogas, incluyendo los
corticosteroides y el lavado pulmonar han sido probados en la forma aguda de la enfermedad.
Ninguno de estos mtodos ha demostrado su utilidad en este padecimiento.
- El retiro del paciente de su sitio de exposicin y/o de trabajo, es la mejor estrategia para el control de
la enfermedad.
- Debido al elevado riesgo de tuberculosis, esos pacientes deben ser evaluados peridicamente en
busca de esta enfermedad.
- El trasplante pulmonar es el recurso teraputico final.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Isoniacida
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
+++
+++
1-2-3
silicosis, es elevado en relacin a las personas normales, en particular cuando la silicosis es severa, en
pacientes con ms de 10 aos de exposicin y con pruebas de tuberculina marcadamente positiva.
Otra potencial complicacin de la silicosis, es una enfermedad del tejido conectivo de naturaleza
autoinmune, como la artritis reumatoide o la esclerodermia.
Tambin se seala a la slice como un potencial carcingeno pulmonar.
Durante el lavado pulmonar, se llena el pulmn con solucin salina y luego se la drena para limpiar
de este material los espacios areos bronquiales y pulmonares.
Algunos pacientes se benefician de la administracin de corticosteroides.
Los pacientes con dificultad para respirar se pueden beneficiar de broncodilatadores, mucoliticos e
intensa hidratacin.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Amoxicilina
+++
+++
+++
1-2-3
Azitromicina
+++
+++
+++
1-2-3
+++
+++
+++
1-2-3
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ceftriaxona + gentamicina
+++
+++
+++
2-3
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, flebitis, trombocitopenia. Nefro y ototoxicidad por la gentamicina.
Observaciones:
* Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Se debe preferir
la va intravenosa o parenteral en la fase aguda.
* Se considera a la Pseudomona aeruginosa como uno de los agentes causales poco sensible a la accin
de la ceftriaxona y muy sensible a la accin de ceftazidima, en particular en nios. En recin nacidos se
puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica, dosis de
50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se
puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas.
* Cuando la neumona es producida por anaerobios se recomienda asociar metronidazol o clindamicina
a los dos antimicrobianos seleccionados previamente. Ver protocolo de Septicemia.
* Eventualmente se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica.
* En menores de un mes se puede presentar un sindrome de dificultad respiratoria.
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
+++
2-3
+++
+++
+++
1-2-3
Metronidazol tabletas 250 500 mg, suspensin 125 250 mg/5 mL, solucin para infusin 500 mg/100
mL.
Posologa:
Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1 g, cada 12 horas, IV, durante 14 a 21 das.
Metronidazol 500 mg, en solucin intravenosa cada 8 horas (igual puede usarse clindamicina).
Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en nios 40 mg/kg/da, en dosis divididas 2 - 3
veces al da.
Para dosis de otros antibacterianos, ver protocolo de Septicemia.
Duracin: 14 a 21 das
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va
intravenosa en la fase aguda. Se debe usar vancomicina ante la alta prevalencia de estafilococo
multiresistente en este tipo de infecciones. Frente a la sospecha de infeccin por anaerobios aadir
metronidazol y si existe la evidencia microbiolgica de contaminacin por hongos aadir fluconazol al
tratamiento, va parenteral.
Esquema de segunda eleccin:
Vancomicina + imipenem
Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en nios 40 mg/kg/da, en dosis divididas 2 - 3
veces al da.
Imipenem + cilastatina polvo para inyeccin 500 a 1.000 mg, IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima en
adulto es de 4 g/da. No se conoce la dosis en menores de 12 aos, igual posologa para adolescentes
mayores de esta edad (la dosis base se calcula con imipenem).
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se
elija.
Observaciones:
* En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser
producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico.
* Proceder a retirar la ventilacin mecnica lo ms pronto posible.
* Mantener adecuadas normas de asepsia y antisepsia en el manejo de la va area y en las mangueras
del ventilador, sistemas de humidificacin y filtros.
* Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado
con su contaminacin.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 10 mm de Hg.
* Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar complicaciones en el SNC
2. Mejorar condiciones de vida
3. Eliminar el parsito
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Albendazol
Praziquantel
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
+++
1-2-3
++
++
1-2-3
Titulo: OBESIDAD
Codificacin CIE 10
E66.0 obesidad debida a exceso de caloras
E66.9 obesidad, no especificada
Problema: Nivel de peso corporal por encima del peso ideal o deseable, usualmente debido a la
acumulacin de grasa en el cuerpo. Los estndares de peso varan con la edad, el sexo, el contexto
cultural o racial. NDICE DE PESO CORPORAL (IPC) superior a 30 kg/m 2 es considerado como
obesidad y el IPC superior a 40 kg/m 2 es considerado como obesidad mrbida. Sobrepeso se define
como IPC entre 25 y 30 kg/m 2. El IPC es el peso en kg dividido por la altura en metros cuadrados.
Adicionalmente al IPC, la circunferencia de la cintura es otra forma simple de investigar el sobrepeso,
porque la grasa alrededor de la cintura se encuentra asociada con un mayor riesgo cardiovascular. Se
considera anormal el valor de cintura abdominal superior a 102 cm en el hombre y a 88 cm en la mujer,
colocando una cinta alrededor del abdomen, por encima de las crestas ilacas.
Prevencin y tratamiento no farmacolgico:
Mantener el nivel adecuado de balance energtico; que la ingesta de alimentos no exceda el gasto de la
misma en forma de energa.
El mtodo ms conocido es la dieta de baja ingesta calrica.
La dieta debe ser realista y factible, progresiva en un perodo de tiempo.
La dieta en bajo contenido de carbohidratos, produce prdida de peso en ms corto plazo (3 a 6 meses),
que las dietas bajas en caloras convencionales.
Se debe evitar la ingesta excesiva de alimentos como pan, arroz, patatas, galletas. Reducir la ingesta de
azcar y dulces.
Ingerir moderadas cantidades de productos lcteos, carne, pescado o protenas y cantidad muy limitada
de alimentos conteniendo grasa, con reduccin de grasas saturadas.
La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las
precauciones anteriores. En una dieta equilibrada, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos es del
55%, 30% de grasas y el 15% restante de protenas.
Alimentacin rica en frutas, vegetales y carbohidratos con un bajo ndice de azcares. Ingerir vegetales
y carbohidratos complejos con abundante fibra vegetal (de asimilacin lenta), la cual presenta varios
beneficios, ayuda a la regulacin del colesterol, previene el cncer de colon, regula el trnsito intestinal
y la elevacin de glucosa sangunea (muy beneficiosa para los diabticos), aumenta el volumen de las
heces y aumenta la sensacin de saciedad, que puede servir de ayuda en las dietas para control del
peso corporal. El requerimiento diario aconsejado es de 30 gramos al da.
La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las
precauciones anteriores.
Actividad fsica regular, al menos 30 minutos de actividad moderada, de preferencia caminar segn
posibilidades, al menos cinco das a la semana.
Una meta realista puede ser la reduccin de hasta 10 kg de peso, a ser mantenido durante un per odo
de muchos aos.
No hay evidencia sobre el beneficio de los varios productos comerciales que se ofrecen para adelgazar.
Farmacoterapia en obesos adultos:
- No existen evidencias sobre la eficacia y/o seguridad de los frmacos en el tratamiento de la obesidad
y han sido descontinuados en la mayora de pases por sus efectos indeseables.
- La ciruga se recomienda en casos de obesidad mrbida, que no responde a las medidas
convencionales y generalmente son tcnicas diseadas para disminuir la capacidad fsica del estmago.
ONFALITIS, RN
Codificacin CIE10
P38 onfalitis del recin nacido con o sin hemorragia leve
P36 sepsis bacteriana del recin nacido
Problema: Las infecciones son una causa frecuente e importante de morbi-mortalidad en el recin
nacido. Aproximadamente el 10% de recin nacidos tienen infecciones durante el primer mes de vida,
los agentes infectantes pueden ser transmitidos de diferentes maneras de la madre al feto o al recin
nacido. Los recin nacidos responden a la infeccin de forma limitada debido a varias deficiencias
inmunolgicas. La onfalitis es una infeccin bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se
caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del mun y tejido periumbilical, con o sin
secrecin purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminacin hematgena y finalmente
septicemia. La onfalitis es una de las infecciones bacterianas locales ms comunes en los neonatos.
Algunas de estas infecciones pueden progresar rpidamente, propagarse a otras zonas y convertirse
en una infeccin bacteriana grave. La onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor
del mun, cuando el ombligo est eritematoso o tiene secrecin purulenta la infeccin tiene varios das
y el riesgo de una septicemia es muy elevado. El tejido necrtico alrededor del mun es un medio de
cultivo excelente para las bacterias. Puede ser localizado o extenderse a la pared abdominal, el
peritoneo, la circulacin portal. Los recin nacidos con celulitis de la pared o fascitis necrotizante tienen
una elevada incidencia de septicemia. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis
son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y grmenes Gram negativos como Escherichia coli,
Proteus mirabilis, Klebsiella y anaerobios.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento tpico:
- El parto controlado y el cuidado de rutina del cordn disminuyen el riesgo de infeccin umbilical.
- La infeccin local puede ser tratada en el hogar; el primer paso es ensear a la madre el lavado de las
manos, la medida ms importante para prevenir la contaminacin por estafilococo.
- Es esencial el cuidado diario, meticuloso del mun infectado.
- Limpiar con alcohol y algodn.
- La madre debe volver con el nio(a) inmediatamente al servicio de salud, si la infeccin empeora.
- A nivel hospitalario o de centros de salud, todas las personas con infecciones por estafilococo deben
ser aisladas y tratadas en forma adecuada.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Gentamicina (ungento)
+++
+++
+++
NR*
Oxacilina
+++
+++
+++
2-3
Oxacilina + gentamicina
+++
++
+++
2-3
Presentacin: ungento
Medicamento (o esquema) de segunda eleccin:
Oxacilina
Polvo para inyeccin 1 g.
Indicaciones:
Si existe eritema y edema en la regin periumbilical debe realizarse tratamiento sistmico.
Generalmente debido a infecciones producidas por Staphylococcus aureus productor de betalactamasas.
Posologa:
Nios < 20 kg: 6.5 12.5 mg kg/da IV cada 6 horas.
La duracin de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica (generalmente 7 das).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
pseudomembranosa.
frmaco.
Antecedentes
de
alergias
mltiples
alrgenos.
Colitis
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el
sitio de inyeccin IV.
Precauciones:
Enfermedades hepticas o insuficiencia heptica. Asociacin con medicamentos hepatotxicos.
Alteraciones de la funcin renal. Mononucleosis infecciosa o por Citomegalovirus (CMV). Alergia a las
cefalosporinas. No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan
mutuamente.
Esquema de tercera eleccin:
Infecciones severas
Oxacilina + gentamicina
Posologa:
Oxacilina en nios: usar esquema anterior
Gentamicina:
< 14 das edad: 3 mg/kg IV o IM cada 24 horas.
< 7 das edad: 2.5 mg/kg IV o IM cada 24 horas.
Otra opcin: 3.5 5 mg/kg/ da IV cada 24 horas.
Observaciones:
La terapia inicial es emprica, contra organismos de sensibilidad desconocida.
El desbridamiento quirrgico y la administracin parenteral de los antibiticos adecuados, son
mandatorios en los casos de infeccin severa. Todos los tejidos desvitalizados o necrticos deben ser
eliminados y la curacin se debe repetir cada 24 horas, para comprobar la limpieza de la herida.
La terapia con antibiticos debe ser iniciada tan pronto se considere necesaria, empleando una
combinacin de betalactmicos activos contra Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas y
aminoglucsidos.
Tratamiento no farmacolgico:
-
Ejercicio
Reduccin de peso
Descanso durante las fases de dolor e inflamacin
Empleo de prtesis o bastn para aliviar el peso sobre articulaciones afectadas
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Paracetamol
+++
+++
+++
1-2-3
Ibuprofen
+++
+++
+++
1-2-3
OSTEOMIELITIS
Codificacin CIE10
M86 osteomielitis
Problema: Inflamacin y destruccin del hueso producidos por bacterias, micobacterias u hongos. Se
presenta con dolor seo localizado y sensibilidad. El diagnstico se realiza por imagenologa y cultivos.
Es producida por difusin de la infeccin a partir de tejidos o prtesis vecinos, heridas abiertas,
fracturas expuestas, ciruga, trauma, isquemia y cuerpos extraos. A menudo es multimicrobiana.
Staphylococcus aureus se encuentra presente en 50%; otras bacterias frecuentes son el estreptococo,
Gram negativos y bacterias anaerobias.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
- Reposo e inmobilizacin.
- Drenaje quirrgico de abscesos o restos necrticos.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Oxacilina
+++
+++
+++
2-3
Vancomicina
+++
+++
+++
2-3
Dicloxacilina
+++
++
+++
1-2-3
Paracetamol
+++
+++
+++
1-2-3
Nios:
< 20 kg: 6.5 12.5 mg (base)/kg/da, IV, cada 6 horas.
> 20 kg: 250 500 mg IV, cada 6 horas.
Dosis mxima: 4 g/da.
El tiempo de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el
sitio de inyeccin IV.
Medicamento de segunda eleccin:
Vancomicina
Polvo para inyeccin 500-1.000 mg.
Indicaciones:
Infecciones graves producidas por Staphylococcus aureus meticilino u oxacilina resistentes.
Posologa:
Adultos inyectable 7.5 mg/kg en infusin IV, cada 6 horas 500 mg en infusin IV, cada 6 horas.
Otra opcin: 15 mg/kg en infusin IV, cada 12 horas 1 g en infusin cada 12 horas.
Dilucin recomendada 500 1000 mg en 100 mL de solucin salina al 0.9%; administrar en infusin IV,
en 1 - 2 horas.
Dosis mxima: 3 4 g/da en perodos cortos.
Nios 40 mg/kg diarios, en dosis divididas cada 6 8 horas
Dosis mxima 1 g/da.
Medicamento de tercera eleccin:
Dicloxacilina
Cpsulas 500 mg, polvo para suspensin 125 - 250 mg/5 mL.
Adultos 250 - 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima 4 g/da. No es adecuada para la fase aguda.
Tomar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos.
Nios:
< 40 kg: 50 100 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas. Dosis mxima: 1 g/da.
> 40 kg: 250 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima: 2 g/da.
No es adecuada para la fase aguda. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos.
Paracetamol
Oral, 1 g cada 6 horas como analgsico o ibuprofen, oral, 400 mg, cada 6 horas.
Nios 10 - 15 mg/kg, oral, cada 4 6 horas (jarabe 120 mg/5 mL).
Observaciones:
La terapia con antibiticos parenterales se debe mantener durante 2 semanas, y luego continuar con
dicloxacilina. El tratamiento se realiza con antibiticos y a veces ciruga. Es esencial obtener cultivos de
sangre, articulaciones u otros lquidos o exudados, antes de administrar antibiticos.
La terapia apunta contra Staphylococcus aureus, a menos que haya evidencia de uretritis, en cuyo
caso se debe enfocar a la infeccin por gonococo. Ver protocolo de Uretritis purulenta. Los
antibiticos deben ser dirigidos contra Gram positivos y negativos, hasta cuando los anlisis
bacteriolgicos sealen el agente causal.
En caso de persistencia de fiebre, malestar, prdida de peso, etctera, o en caso de grandes reas
de hueso necrticas, se debe realizar debridacin quirrgica de la lesin.
En caso de osteomielitis crnica, puede ser necesaria la administracin crnica de antibiticos.
OSTEOPOROSIS
Codificacin CIE10
M81.9 osteoporosis
Problema: Reduccin de la masa sea sin alteracin de la composicin del hueso, por un defecto en la
absorcin del calcio, que los vuelve quebradizos y susceptibles de fracturas y micro fracturas. La
osteoporosis primaria puede ser debida a postmenopausia o senil. Ocurre comnmente en mujeres 15 a
20 aos despus de la menopausia, y entre los factores asociados se encuentra la deficiencia de
estrgenos.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
Tratamiento no farmacolgico:
-
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Calcio
+++
+++
+++
1-2-3
Vitamina D
+++
+++
+++
NR*
Medicamento de eleccin:
Principio activo: calcio
Presentacin: tabletas 200 mg.
Indicaciones:
Se prefiere la administracin diettica de suplementos de calcio, sin embargo para cumplir con los
requerimientos dietticos necesarios usualmente se requiere de suplementos. Prevencin de
osteoporosis en pacientes con corticoides.
Posologa en osteoporosis:
Adultos 1 g, oral, en dosis dividida en 4 tomas. Tomar con los alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, hipercalcemia, hipercalciuria, clculos renales, hipofosfatemia.
Efectos indeseables:
vmito,
dolor
abdominal,
cefalea,
confusin,
xerostoma,
Precauciones:
En pacientes con aclorhidria o hipoclorhidria, disminuye la absorcin de calcio. Se deber administrar
con los alimentos.
Vitamina D
Posologa va oral, 400-800 unidades por da. La vitamina D aumenta la absorcin de calcio; puede ser
empleada como ventaja teraputica. Se recomiendan suplementos de vitamina D en ancianos y
pacientes que se exponen poco a la luz solar.
Indicaciones:
No hay evidencia suficiente sobre el empleo de dosis farmacolgicas de Vitamina D, sin embargo la
administracin de 800 UI/da ha demostrado su utilidad. El calcitriol (metabolito de vitamina D) ha
demostrado que aumenta la masa sea y reduce la incidencia de fracturas.
Precauciones:
Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la funcin cardiaca (por riesgo de
hipercalcemia e hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la vitamina D, alteraciones
de la funcin renal cuando se administra vitamina D para problemas no renales, en sarcoidosis y en
ancianos.
Contraindicaciones:
No administrar en hipercalcemia, hipervitaminosis D y osteodistrofia renal con hiperfosfatemia (se
puede administrar cuando los niveles de fosfato se han estabilizado); alteraciones de la funcin renal.
OSTEOPOROSIS PREVENCIN PRIMARIA
* En pacientes no complicadas se recomienda una evaluacin cada uno o dos aos.
* En mujeres menopusicas es recomendable el remplazo oral adecuado de estrgenos o
progestgenos.
* En aquellas con formas avanzadas de la enfermedad, o con sospechas de fracturas por osteoporosis
puede considerarse el tratamiento con bifosfonatos, dependiendo de su edad, densidad sea y los
riesgos que tenga para fracturas. Se recomienda alendronato en dosis de 70 mg semanales, va oral en
ayunas, y esperar una hora antes de desayunar, al menos durante un ao, como un posible tratamiento
para la prevencin de las fracturas seas en mujeres postmenopusicas, que ya han sufrido fracturas o
tienen el diagnstico de osteoporosis.
TA87 Osteoporosis - secondary prevention
1.
2.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Dicloxacilina
+++
+++
+++
1-2-3
Azitromicina
+++
++
+++
1-2-3
Ciprofloxacina
++
++
1-2-3
frmaco.
Antecedentes
de
alergias
mltiples
alrgenos.
Colitis
Efectos indeseables:
Similares a los de la ampicilina
Precauciones:
Alteraciones de la funcin renal o heptica. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a
las cefalosporinas. Recin nacidos.
Medicamento de segunda eleccin:
Azitromicina
Tabletas 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5mL.
En pacientes alrgicos a la penicilina se puede usar eritromicina o mejor azitromicina
Posologa:
Tratamiento de exacerbaciones bacterianas de otitis media aguda.
Adulto 500 mg, oral, diarios, durante 3 das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, a otros macrlidos (eritromicina) o a sus componentes. Insuficiencia
heptica.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, cefalea, vaginitis, exantemas, prurito.
Medicamento de tercera eleccin:
Ciprofloxacina
Tabletas 500 - 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL; 10 y 20 mg/mL.
Posologa adultos oral 250 750 mg cada 12 horas, durante 4 a 6 semanas.
Inyectable 200 400 mg IV, cada 12 horas.
En infecciones severas o complicadas: 400 mg IV cada 8 horas. Dosis altas para infecciones severas.
No se recomienda su administracin a nios y adolescentes.
Observaciones:
* Se debe exagerar la conducta de secar y mantener limpio el odo.
* La forma necrotizante se presenta en ancianos diabticos o pacientes inmunocomprometidos;
pacientes afectos de otorrea permanente ms de un mes y otalgia, que no responden al tratamiento
convencional; con frecuencia debida a Pseudomona aeruginosa.
* Se recomienda el desbridamiento.
Tratamiento no farmacolgico:
- No realizar instilaciones en el odo
- No taponar el odo
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Amoxicilina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
+++
1-2-3
+++
++
++
1-2-3
Azitromicina
+++
++
++
1-2-3
frmaco.
Antecedentes
de
alergias
mltiples
alrgenos.
Colitis
Efectos adversos:
Similares a los de la ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias gastrointestinales
especialmente diarrea, por su mayor tasa de absorcin y biodisponibilidad.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin renal o heptica. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a
las cefalosporinas.
Medicamento de segunda eleccin:
Amoxicilina + cido clavulnico
Tabletas (500 + 125 mg); (875 + 125 mg), polvo para inyeccin (1g + 200 mg), polvo para suspensin
(125 + 31,25 mg)/5 mL, (250 + 62,5mg)/ 5 mL.
Posologa adulto 1 g cada 8 horas; nios, 40 mg/kg diariamente dividida en 3 dosis. El clculo de la
dosis se realiza para la amoxicilina.
Duracin: En casos no complicados 7 das. En casos complicados 10 das.
Medicamento de tercera eleccin:
Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
Dosis adultos 500 mg una vez al da, durante tres das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Observaciones:
* Para alivio del dolor se recomienda paracetamol.
* No hay evidencia de mayores ndices de curacin por el empleo de antibiticos de amplio espectro.
* La amoxicilina sigue siendo la droga de eleccin para la otitis que recurre luego de dos meses.
* Los antihistamnicos y antiinflamatorios no han demostrado mejorar los sntomas o evitar el desarrollo
de complicaciones. Estos pacientes deben recibir analgsicos durante la primera semana de
tratamiento, especialmente los nios.
* Referencia a nivel especializado a los pacientes que presentan episodios repetitivos de otitis media,
secrecin purulenta del odo de ms de 2 semanas, inflamacin dolorosa detrs del odo o sensibilidad
en la regin mastoidea, o cuando se sospecha de meningitis.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Baclofeno
+++
+++
+++
2-3
Toxina botulnica A
+++
++
+++
NR*
debe considerarse despus de cada sesin teraputica. Su aplicacin es peridica y debe acompaarse
de la terapia de rehabilitacin.
Efectos indeseables:
Localmente puede producir dolor, hematoma, sensacin de prdida de fuerza, infeccin local.
Raramente alergia, atrofia focal, sudoracin alterada. La sobredosis puede producir parlisis muscular.
Se han reportado ocasionales efectos indeseables de tipo cardiovascular, inclusive arritmias e infarto de
miocardio; tambin convulsiones.
Precauciones:
Alergia conocida al medicamento, infeccin en el lugar del bloqueo, embarazo y lactancia, uso de
antibiticos aminoglucsidos. Enfermedad neuromuscular asociada, falta de colaboracin del paciente
para el procedimiento.
Observaciones
La toxina botulnica es un pptido, relativamente termolbil.
El efecto farmacolgico tiene lugar a nivel de la unin neuromuscular. En esta regin de transicin
entre el nervio perifrico y el msculo, se produce la liberacin de acetilcolina, un neurotransmisor
necesario para producir la contraccin muscular. La toxina botulnica acta localmente mediante el
bloqueo de la liberacin de acetilcolina, lo que se traduce en parlisis muscular temporal. El efecto final
es una denervacin qumica temporal en la unin neuromuscular, sin producir ninguna lesin fsica en
las estructuras nerviosas. Esta parlisis nerviosa puede provocar fcilmente la muerte por asfixia o
graves lesiones neurolgicas por anoxia, al bloquear la funcin respiratoria.
La toxina botulnica tipo A es la ms ampliamente utilizada y se ha convertido en el tratamiento de
eleccin para el blefaroespasmo, el espasmo hemifacial, la distona cervical y la distona larngea.
Tambin provee una alternativa teraputica para pacientes con distona oromandibular y distona de
extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con xito en el tratamiento de
la espasticidad y en la parlisis cerebral.
Los beneficios de la terapia son mltiples. Incluyen mejora en la ambulacin, en la posicin del
paciente confinado a silla de ruedas, en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. La toxina tambin
alivia el dolor y puede utilizarse como prueba teraputica en la prediccin de la respuesta a cirugas de
elongamiento. La toxina botulnica permite la postergacin de intervenciones quirrgicas y por ende, la
disminucin del nmero total de complicaciones e intervenciones quirrgicas durante el desarrollo y
crecimiento del paciente.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Cloroquina
*(E)+++
+++
Primaquina
(T)++
++
Sulfadoxina + pirimetamina
(E)+++
++
Quinina
(E)++
++
+++
1-2-3
++
1-2-3
++
++
1-2-3
1-2-3
Solucin inyectable 600 mg/2 mL, dosis 10 mg/kg, dosis mxima adultos 1800 mg/da, diluir en 300 a
500 mL de dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas.
Instrucciones:
Para la supresin de portadores y potenciales recidivas por vivax (hipnozoitos), se administra
primaquina. Este medicamento no se debe administrar a embarazadas.
La profilaxis se debe practicar desde 2 semanas antes y hasta 4 despus de residir en zona endmica.
La cloroquina parenteral se recomienda en casos severos.
Precauciones:
Las tabletas de cloroquina se deben tomar con leche o con las comidas, para evitar molestias
gastrointestinales como ardor epigstrico, vmito o diarrea. 24 a 48 horas despus de iniciado el
tratamiento debe observarse una remisin clnica, caso contrario, pensar en la posibilidad de malaria
por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina. En nuestro medio no se ha demostrado
resistencia del Plasmodium vivax a la cloroquina.
Efectos indeseables:
El tratamiento prolongado con dosis elevadas de cloroquina puede causar lesiones retinianas o sordera
neurosensorial. En un estudio en misioneros en frica, luego de 10 o ms aos de uso, no se demostr
tales alteraciones.
Observaciones:
* La malaria producida por el Plasmodium falciparum es cada vez ms frecuente en nuestro medio.
Tambin es frecuente la resistencia del P. falciparum a la cloroquina, en cuyo caso se recomienda el
empleo de mefloquina 5 tabletas de 250 mg cada una, de una sola vez en el adulto (la dosis de
mefloquina es 15mg/kg de peso, en una sola dosis, va oral), o quinina 600 mg tabletas, TID, de 7 a 10
das.
* En malaria por vivax se debe administrar primaquina 15 mg diarios durante 14 das y en malaria por
falciparum se puede administrar primaquina 15 mg por da, durante 3 das, para eliminar gametocitos
de la sangre. Existe controversia sobre el uso de primaquina en nuestra poblacin por su pobre eficacia
en las dosis usuales; tambin porque en la poblacin de raza negra es un rasgo comn la deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la mayor predisposicin a la hemlisis severa; adicionalmente se
debe considerar la confusin clnica por la elevada incidencia de reinfecciones.
* Las sales de artemisina como el artesunato, se recomiendan asociadas al tratamiento convencional en
la malaria grave por falciparum, en dosis de 4 mg/kg de peso corporal (adultos y mayores de 6 meses
de edad), tabletas y supositorios de 100 mg.
* Los casos graves de malaria cerebral por falciparum deben ser hospitalizados. En estos casos se
emplea quinina clorhidrato, ampollas 600 mg/2mL, dosis 10 mg/kg, dosis mxima adultos 1800 mg/da,
diluir en 300 a 500 mL de dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas. Puede producir hipoglucemia,
en cuyo caso se debe aadir 10 mL de dextrosa al 50% a la solucin. Tan pronto sea posible emplear
quinina por va oral. La quinina est contraindicada en embarazadas y en nios menores de un ao.
* En todos los pacientes bajo sospecha, tomar gota gruesa para diagnstico de plasmodio.
por
tensin,
Adaptado de American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care, Circulation, 122: 736, 2010
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Epinefrina
+++
++
+++
1-2-3
Vasopresina
+++
++
++
2-3
Amiodarona
+++
++
++
1-2-3
Vasopresina
Solucin inyectable 20 UI/mL.
Administrar una dosis de vasopresina 40 UI/mL, IV, pueden remplazar la primera o segunda dosis de
adrenalina.
Amiodarona
Cuidados prenatales:
La mujer embarazada debe recibir controles peridicos, vacuna antitetnica, orientacin alimentaria y
suplementos de hierro.
Hay embarazos de riesgo que necesitan especial cuidado, como mujeres
de 35, las que tienen ms de 4 hijos o partos muy seguidos, o las
medicamentos no recetados por el mdico. De preferencia estos
establecimiento de salud.
Si es un embarazo de riesgo y si hay cualquier seal de peligro, la
establecimiento de salud.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Oxitocina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
+++
1-2-3
Efectos indeseables:
La administracin intravenosa sin diluir produce hipotensin arterial. Tambin puede observarse
hiponatremia, intoxicacin hdrica y convulsiones. El uso inadecuado puede producir hiperestimulacin
uterina. La oxitocina en dosis nica elevada puede provocar arritmias.
Contraindicaciones:
Compromiso del bienestar fetal, prematurez, presentacin fetal anormal, desproporcin cfalo-plvica u
otras situaciones que predispongan a una potencial rotura uterina.
Observaciones:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Acido acetilsaliclico
+++
++
+++
Hidroxiurea
+++
++
++
Interferon Alfa-2b
++
++
++
1-2-3
3
3
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e
inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada.
Hipertensin, parestesias. Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la influenza.
Precauciones:
Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Los frmacos alquilantes son
leucemognicos y deben ser evitados. Antecedentes de colitis. Diabetes mellitus. Alteraciones de
tiroides. Enfermedades autoinmunes.
Observaciones:
La aspirina alivia la eritromelalgia, las dosis elevadas aumentan el riesgo de hemorragia.
El fosforo radioactivo es empleado en el tratamiento de la policitemia vera, con un xito de 80 a 90%.
La remisin puede durar de meses a varios aos. Es bien tolerado y de menor cuidado durante el
tratamiento. Sin embargo, se asocia con una elevada incidencia de transformacin leucmica, de grave
evolucin. De manera que se usa raramente, en pacientes seleccionados por su pobre pronstico.
El prurito puede ser manejado con antihistamnicos pero es difcil de controlar. Despues del bao, la
piel se debe secar suavemente.
Generalmente la policitemia se encuentra asociada con una disminuida expectativa de vida. La
trombosis es la causa ms comn de muerte, seguida por mielofibrosis y el desarrollo de leucemia.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Betametasona
+++
+++
+++
1-2-3
Loratadina
+++
+++
+++
1-2-3
Ttulo: PIELONEFRITIS
Codificacin CIE 10
N11.0 pielonefritis crnica no obstructiva
N11.1 pielonefritis crnica obstructiva
Problema: Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete el tracto urinario alto. Todos
los pacientes que no responden al tratamiento antimicrobiano emprico inicial durante las primeras 48
horas, deben ser estudiados en bsqueda de una probable alteracin anatmica de las vas urinarias.
Objetivos teraputicos
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ciprofloxacina
+++
+++
+++
1-2-3
Gentamicina
+++
+++
1-2-3
Ceftriaxona
+++
++
++
2-3
Presentacin:
Posologa:
Ciprofloxacina en adultos 500 mg dos veces al da.
Gentamicina en adultos 80 mg, 3 veces al da; en nios 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada
8 horas
Ceftriaxona en adultos 1 a 2 g IV o IM cada da.
Duracin:
Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre; si la sintomatologa remite se puede
hacer la conversin a tratamiento oral hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 das.
Precauciones:
Antibioticoterapia inicial durante 72 horas; inicio previa toma de muestra para urocultivo.
Si el paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias agregar un segundo
antibitico.
Si pasadas las 72 horas persiste la fiebre, se debe sospechar la presencia de patgeno resistente o
anormalidades del tracto urinario o urolitiasis; para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin y
vejiga.
Efectos indeseables:
Observaciones:
* En nios otra opcin es la administracin de amoxicilina + cido clavulnico, jarabe con 125 + 31.25 y
250 + 62.5 mg/5 mL respectivamente. Nios mayores de 12 aos 1.2 g (amoxicilina) administrados
cada ocho horas. Nios de 3 meses - 12 aos de edad, 30 mg/kg administrados cada ocho horas. En el
tratamiento de infecciones ms graves, aumentar la frecuencia de administracin a intervalos cada seis
horas. Cada 30 mg de la formulacin contiene 25 mg de amoxicilina + 5 mg de cido clavulnico.
* Pacientes con leve a moderada enfermedad pueden recibir medicacin por va oral con ciprofloxacina
durante siete das o si el organismo es susceptible con cotrimoxazol durante 10 a 14 das.
* Los pacientes con severa enfermedad, nusea o vmito pueden ser tratados inicialmente con terapia
parenteral, ceftriaxona, ciprofloxacina o ampicilina + gentamicina. Este ltimo rgimen podra ser el
preferido, caso de conocerse la epidemiologa bacteriana de la regin.
* Se debe realizar un seguimiento con cultivo de orina, dos semanas despus del episodio agudo
(prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); en caso de urocultivo positivo dar tratamiento en
base a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Penicilina benzatnica
+++
+++
+++
1-2-3
Dicloxacilina
+++
+++
++
1-2-3
Principios activos
1
Sulfato de magnesio
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
++
2-3
La paciente con pre-eclampsia necesita descanso en cama, aumento en la ingesta de lquidos e ingesta
normal de sal. En las formas graves, de entrada deben recibir una solucin de lactato Ringer y
administrarle al menos 4 litros de soluciones cristaloides durante las primeras 24 horas.
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: sulfato de magnesio
Presentacin:
Solucin inyectable 10 mL al 20% (2 g/10 mL).
Se prepara diluyendo 24 g de sulfato de magnesio (12 ampollas de 10 mL al 20%) en 1000 mL de
dextrosa al 5%.
Posologa:
Preeclampsia (para prevencin de eclampsia):
Dosis de impregnacin 4 g sulfato de magnesio, IV, (186 mL durante 20 minutos o 60 gotas/minuto).
Dosis de mantenimiento: 1g/hora, IV, (46 mL o 15 gotas/minuto).
Tratamiento de eclampsia
Dosis de impregnacin: 6 g de sulfato de
magnesio, IV, (280 mL durante 20 minutos o 93
gotas/minuto).
Dosis de mantenimiento: 2 g/hora (93 mL o 30 gotas/minuto).
Duracin:
Hasta 24 horas post parto valorar signos y sntomas vasomotores y retirar.
Precauciones:
La disminucin de la diuresis y despus la desaparicin de reflejo rotuliano o patelar son signos
premonitorios de intoxicacin por magnesio. El sulfato de magnesio no es hipotensor.
En recin nacidos de madres que han recibido esta medicacin, se debe vigilar la potencial presencia de
depresin cardiorespiratoria o neuromuscular.
El calcio gluconato 1 g IV, administrado lentamente, es el antdoto para la intoxicacin con sulfato de
magnesio.
La administracin precoz de sulfato de magnesio controla las convulsiones.
Efectos indeseables:
Somnolencia, hiporreflexia, hipocalcemia, rubor facial.
TERMINACIN DEL EMBARAZO:
La va vaginal es de eleccin para terminar el embarazo en la pre-eclampsia y eclampsia,
independientemente de la edad gestacional; la cesrea se realiza por indicacin obsttrica con
consentimiento informado.
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA:
Se diagnostica por presin arterial > 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de embarazo o antes de
la gestacin. Se administra un agente antihipertensivo si la presin arterial es superior a 160/110
mmHg para mantener la tensin arterial diastlica alrededor de 90 mmHg.
El medicamento de eleccin es metildopa (tabletas de 500 mg) por va oral, 500 mg cada 8 horas,
durante el embarazo mientras sea necesario (mximo 1.500 mg al da). La amplia seguridad de la
metildopa sobre el feto, hacen de esta droga la primera eleccin durante el embarazo, en la forma
crnica, no complicada.
Problema: Infeccin aguda del parnquima prosttico producida con mayor frecuencia por bacterias
Gram negativas. Puede evolucionar a la cronicidad.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar sntomas y signos
2. Esterilizar vas urinarias
3. Evitar la reinfeccin y recidivas
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ciprofloxacina
+++
+++
Doxiciclina
+++
+++
+++
+ ++
1-2-3
1-2-3
GUAS DE TRATAMIENTO:
* Las quemaduras con superficies limpias pueden ser cubiertas.
* La piel necrosada, semi desprendida y las ampollas deben ser desbridadas completamente.
* Las ampollas intactas deben ser manejadas de acuerdo a su localizacin y tamao, las grandes,
tensas y localizadas en sitios donde pueden romperse, pueden ser evacuadas mediante puncin con
aguja estril.
* Los antibiticos tpicos demoran la curacin y no se recomiendan.
* Para evitar las complicaciones graves como la sepsis, tenemos que realizar las curaciones en zona
estril, las cuales pueden ser curas abiertas o cerradas. Usar de preferencia la sulfadiazina de plata, una
o dos veces al da dependiendo de la evolucin del paciente.
* Yodo povidona crema al 5% para aplicacin en cualquier parte del cuerpo, sulfadiazina de plata crema
al 1% para aplicar en la cara, cloranfenicol gotas oculares al 5%.
* Acceso intravenoso y reposicin de lquidos cuando sea necesario. Asegurar recuperacin de lquidos,
protenas y sangre, en particular en las formas graves, complicadas.
* Se recomienda en las primeras 24 horas: lactato Ringer 1 - 1.5 mL/kg/% de superficie quemada, de la
siguiente manera: primeras 8 horas administrar la mitad del volumen, segundas 8 horas el cuarto del
volumen y terceras 8 horas el cuarto restante y lo necesario para restaurar balance.
* Todos estos quemados deben recibir anticidos orales, lquidos suficientes, morfina como analgsico,
cuando sea necesario.
* Las quemaduras graves transferir a centro especializado.
* Asegurar profilaxis antitetnica. Ver protocolo Ttanos.
Ttulo: RABIA
Codificacin CIE10
A82 rabia
Problema: Enfermedad infecciosa aguda del sistema nervioso central causada por un rabdovirus, que
afecta a casi todos los mamferos, inclusive humanos. El virus usualmente se difunde por la
contaminacin con la saliva infectada por la mordedura de animales furiosos. Entre los vectores se
encuentran los perros, gatos, vampiros, caballos y animales salvajes. El perodo de incubacin de la
rabia es de 9 a 90 das, por lo cual se recomienda observar al animal agresor al menos durante 10 das;
despus de ese tiempo la posibilidad de rabia es poco probable. Las mordeduras pueden resultar en
infeccin de las heridas, necrosis tisular y transmisin de enfermedades como el ttanos, rabia,
hepatitis, SIDA.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
Prevencin:
- Vacunacin regular de perros y gatos.
- Vacunacin pre exposicin en personal expuesto: zonas endmicas, laboratorios, ocupacin.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
Todas las heridas por mordedura necesitan un tratamiento de emergencia inmediato, mediante lavado y
limpieza meticulosa empleando:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Vacuna antirrbica
+++
++
+++
1-2-3
+++
++
+++
1-2-3
RN con mediano riesgo al nacer: cumple con los siguientes criterios: peso entre 2000 y 2500 o entre
3500 y 4000 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas de gestacin.
Recin nacido con alto riesgo al nacer: cumple con los siguientes criterios: peso > 4000 o < 2000
gramos, edad gestacional < 35 o > 41 semanas, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas
(< 2000 gramos o < 35 semanas), anomalas congnitas mayores, fiebre materna, infeccin uterina,
cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, liquido meconial, madre Rh- .
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir hipoxia tisular
2. Optimizar homeostasis postnatal
3. Disminuir morbi-mortalidad del recin nacido
RECEPCIN DEL RECIN NACIDO:
- La atencin del recin nacido es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como
resultado recin nacidos en buenas condiciones.
- Fuente de calor: calentar previamente el ambiente a ms de 24 o C (idealmente entre 27 y 36 o C). Es
fundamental evitar el enfriamiento y las quemaduras. Alternativamente emplear una incubadora.
- Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. No realice pinzamiento precoz del cordn.
- Establezca una va area permeable.
- Colocar un paal bajo los hombres (de ser necesario).
- Aspirar la va area (si es necesario).
- Aspire primero la boca y luego la faringe y nariz en busca de secreciones, sangre, heces u otras
secreciones.
- La aspiracin de preferencia debe realizarse con una perilla de goma; si las secreciones son muy
espesas se aspirar con una sonda de succin 8 FR.
- No aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y por no ms de 10 segundos.
- No rotar la cabeza del paciente.
Cuando la lengua y los labios del RN presenten cianosis se recomienda:
- Oxgeno mediante catter nasal a 2 L/minuto.
- Estimular y secar con una manta caliente, frotando brazos, piernas, espalda y sobre todo la cabeza.
- Despus que la madre reciba morfina u opiceos hasta 4 horas antes del nacimiento, se debe
emplear naloxona, IM, 0.1 mg/kg, una sola vez.
- Si no es capaz de ingestin oral considere la administracin de alimentacin va sonda orogstrica, o
infusin IV.
Medidas generales:
- Valore al RN con la escala de APGAR (ver anexos) a los minutos 1 y 5 de vida del RN.
- La valoracin de APGAR sirve como criterio para realizar las maniobras de reanimacin.
- Si existe hipoglicemia corregirla. Ver protocolo Hipoglicemia del RN.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Vitamina K1
+++
+++
+++
1-2-3
+++
+++
+++
NR*
Vitamina K1
Nios pretrmino 0.5 mg, IM.
Nios a trmino 1 mg, IM.
Administrar intramuscular (muslo derecho).
PROFILAXIS CONJUNTIVITIS GONOCCICA:
Eritromicina
Ungento oftlmico al 0.5%.
Aplicacin ocular en una sola dosis.
Medicamentos disponibles (Uso opcional):
Adrenalina dilucin 1:10.000
Bicarbonato de sodio al 4.2% (5 mEq/10 mL).
Naloxona 0.4 mg/mL en dextrosa al agua al 10%
Dextrosa en agua al 10%
Solucin salina al 0.9%
Lactato Ringer
Sangre completa (0 negativa)
FOMENTAR LA LACTANCIA MATERNA PRECOZ
Inmunizacin de rutina:
Vacuna BCG, intradrmica, una vez que el neonato se encuentre estable.
Vacuna anti polio, oral, una vez que el neonato se encuentre estable.
- Referir a cuidados intensivos neonatales a los nios con signos o condiciones inestables.
- La transferencia desde el nivel primario de atencin, de acuerdo a la severidad, se debe realizar en
incubadora de transporte si se tiene disponible, abrigando al beb o cubrindolo con algodn
laminado, con O2 hmedo y tibio, con mascarilla facial. La transferencia desde un hospital provincial se
debe realizar en incubadora de transporte, asistido, en ambulancia, con hidratacin intravenosa y
ambiente trmico neutro.
- Control de la temperatura. En cuidados intensivos neonatales es indispensable el ambiente trmico,
incubadora con ventilacin asistida si es necesario. Idealmente, todo prematuro debe ser colocado en
incubadora, en decbito prono o lateral derecho, manteniendo una temperatura cutneo abdominal de
36C o rectal de 37C. Se debe aislarlo de las variaciones trmicas ambientales y mantenerlo bajo
visin directa. El grado de humedad ser proporcional a la prematuridad (del 40 al 60%). El prematuro
requiere mayor temperatura mientras sea de menor peso. Los controles de la incubadora son
automticos.
- Controlar la alimentacin y nutricin oral de preferencia, usando leche extrada del seno materno.
Recurrir en caso de ser necesario a otras vas de alimentacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Hidratacin parenteral
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Administrar concentrado de glbulos rojos IV, 10 mL/kg para mantener hematocrito al 40%, al menos
durante las primeras dos semanas de vida.
Oxgeno terapia para mantener saturacin de oxgeno de 90-92%.
Instrucciones:
Estimulacin temprana frecuente, en particular masajes en las plantas de los pies.
El aporte calrico mnimo para mantenimiento es de 60 a 75 caloras/kg/da. 50 el primer da, con
aumento progresivo hasta 120 kilocaloras /da.
Precauciones:
Al nacimiento vitamina K1, 0.5 - 1 mg, IM.
Suplemento oral con hierro oral 2 - 4 mg/kg + vitamina D 400 - 800 UI + vitamina A, 1250 - 5000 UI
durante 24 horas, a partir de la tercera semana de vida, hasta cuando el nio reciba una dieta
balanceada.
Eventualmente pueden presentar flebitis, persistencia del conducto arterioso, edema agudo de pulmn,
hemorragia intracraneana por sobre hidratacin, hiperglicemia, desequilibrio hidroelectroltico
Observaciones:
* El manejo del prematuro debe realizarse en una unidad especializada, de preferencia.
* Un adecuado control prenatal y la transferencia materna oportuna, contribuyen a la deteccin de
riesgos y disminuyen la incidencia de prematurez y sus complicaciones.
* Evitar el enfriamiento.
* Para transporte del recin nacido en condiciones precarias, puede recurrirse al plan canguro.
BALANCE DE LQUIDOS:
Los recin nacidos difieren de otros grupos de edad por su elevada tasa metablica y requerimientos de
agua y la limitada excrecin de sodio. 5 a 10% de prdida de peso puede ocurrir en el infante a trmino
durante los primeros siete das de vida, estas prdidas son elevadas por la prematurez, bajo peso al
nacer, taquipnea, fiebre y el uso de calor radiante. Estos factores son aditivos y pueden elevar los
requerimientos de lquidos hasta tres veces las necesidades basales.
Debido a que los recin nacidos generalmente no necesitan remplazo de electrolitos durante el primer
da de vida, la hidratacin inicial parenteral puede hacerse con dextrosa al 10% en agua. Los infantes de
bajo peso al nacer, los prematuros y los hijos de diabticas pueden requerir la administracin de
glucosa con una frecuencia superior.
La administracin de electrolitos puede iniciarse durante el segundo da de vida, con sodio a dosis de 1
a 4 mEq/kg/da y potasio en dosis de 1 a 4 mEq/kg/da (solamente despus de haberse establecido la
eliminacin urinaria).
Los niveles de calcio srico pueden ser medidos especialmente en recin nacidos de muy bajo peso al
nacer y se puede administrar calcio gluconato 2 a 3 mEq por kilo/da.
La nutricin parenteral incluyendo aminocidos y lpidos, debe ser considerada para recin nacidos cuya
ingesta oral es inferior a 50 kilocaloras por da, durante ms de 48 horas.
RAZONES PARA RETIRAR LA ALIMENTACIN ORAL EN RECIN NACIDOS:
* Recin nacidos con asfixia prolongada (hipoxia, acidosis metablica, hipercapnea), hipotensin y bajo
APGAR (5 o menos) a los cinco minutos.
* Recin nacidos con dificultad respiratoria (tasa respiratoria de ms de 60 inspiraciones por minuto,
aleteo nasal o tiraje).
* Recin nacidos con depresin neurolgica importante, distensin abdominal, ausencia de defecacin
durante las primeras 24 horas de edad y signos de sepsis severa.
CUIDADOS EN EL RECIN NACIDO ENFERMO:
La ingesta calrica, de lquidos y el suplemento de minerales deben ser suficientes para el ptimo
crecimiento sin lesionar el frgil intestino del recin nacido. La alimentacin debe comenzar tan pronto
como sea posible, inclusive en los prematuros, empleando de preferencia la alimentacin materna.
Los recin nacidos que tienen problemas para alimentarse o que tienen menos de 32 semanas de edad
gestacional, pueden tener un incipiente reflejo de succin, estos nios deben alimentarse usando un
tubo nasogstrico u orogstrico. El volumen y frecuencia de la alimentacin debe aumentarse en forma
progresiva para evitar disturbios gastrointestinales.
EGRESO HOSPITALARIO (prematuros neonatos):
Edad gestacional corregida de ms de 34 y medio semanas
En condiciones de alimentacin oral aceptables
Con temperatura corporal estable (ms de 36.4 C en una cuna abierta)
Peso de ms 1.8 kg de peso corporal
Sin necesidad de cuidados mdicos o de enfermera especiales
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Paracetamol
+++
+++
Ibuprofeno
+++
++
+++
1-2-3
++
1-2-3
Posologa:
Nios 10 - 15 mg/kg de peso, cada 6 horas.
Adultos 500 mg cada seis horas.
Duracin: 3 a 4 das
Precauciones:
En nios no sobrepasar la dosis diaria de paracetamol 1,2 g. No se recomienda el empleo de cido
acetilsaliclico en nios o adolescentes por debajo de los 16 aos, por su asociacin con el sndrome de
Reye (encefalopata con grave lesin heptica), tampoco AINES en nios menores de 2 aos de edad,
por cuanto pueden producir complicaciones hemorrgicas del tracto digestivo superior. El uso
simultneo de AINES aumenta el riesgo de efectos renales adversos. Evitar la ingesta de alcohol.
Contraindicado en caso de insuficiencia renal o heptica.
Instrucciones:
No usar ms de 5 das en nios menores de 12 aos. Adicionalmente se recomienda el descanso fsico,
la ingesta abundante de lquidos y evitar el enfriamiento.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas excepcionales.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Loratadina
+++
+++
Difenhidramina
+++
++
Beclometasona espray
+++
++
+++
1-2-3
++
1-2-3
++
NR*
mayor alivio de los sntomas en 1 o 2 semanas. Se puede emplear descongestionantes nasales por un
mximo de 3 das, para evitar la congestin de rebote, la cual puede tomar semanas.
* Se recomienda inmunoterapia para aquellos casos que no pueden ser controlados.
Tratamiento no farmacolgico:
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo, sobre todo si la presentacin no es ceflica, por la
probabilidad de prolapso de cordn. Colocacin de toalla en perin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Eritromicina
Ampicilina
3
4
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
++
+++
++
1-2-3
Clindamicina
+++
+++
++
2-3
Betametasona
+++
+++
++
2-3
Medicamentos de eleccin:
Principios activos: eritromicina, ampicilina, clindamicina
Presentaciones:
Ampicilina
Polvo para inyeccin 500 - 1000 mg.
Eritromicina
Tableta 500 mg.
Clindamicina
Cpsula 300 mg, solucin para inyeccin 150 mg/mL.
Ttulo: SEPTICEMIA
Codificacin CIE10
A41.9 septicemia, no especificada
Problema: Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin, caracterizada por los siguientes
signos: temperatura > 38 C o < 36 C, taquicardia, taquipnea, leucocitos > 12.000. Los patgenos
comunes: nios de mayor edad: H. influenzae, S. pneumoniae, meningococo, S. aureus. Adultos:
anaerobios, estafilococo dorado, Pseudomona aeruginosa. Poco frecuente la variedad por virus u
hongos. Su incidencia es de 179 por 100.000 pacientes dados de alta en los hospitales.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminacin de los microorganismos causantes
2. Estabilizacin de las condiciones generales del paciente
3. Monitoreo de la evolucin y complicaciones.
Seleccin del esquema de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
+++
2-3
Ceftriaxona + gentamicina
++
++
++
2-3
Imipenem + cilastatina
++
++
Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina)
Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas
Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da.
< 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas,
> 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV
Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos
Clindamicina
Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas
(dosis nica superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente); la dosis
nica por infusin intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas
Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente.
Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg
diariamente, sin considerar el peso corporal.
Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima)
Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones severas
Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50
mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas
Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da)
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos)
Ceftazidima
Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas
Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones
> 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones
> 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones
1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da
Imipenem (con cilastatina)
Adultos y nios > 12 aos 250 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 50 mg/kg/da o 4 g/da
(dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), igual posologa para adolescentes
mayores 12 aos.
Inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa. No se conoce la dosis en menores de 12
aos
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va
intravenosa en la fase aguda. Exploracin quirrgica para diagnstico y tratamiento, caso de ser
necesaria. Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes
de perforacin de vscera hueca y contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente
clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo a la combinacin de
ampicilina + gentamicina, que es la ms empleada en nuestro medio.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se
elija. En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo
abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Cefotaxima* + gentamicina
++
++
++
2-3
Ampicilina + gentamicina
++
++
++
1-2-3
++
++
NR*
uno de los
es la ms
preferir la
imipenem
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se
elija.
Observaciones:
* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto.
Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de
microbiologa, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis
recomendada.
* Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado, idealmente.
* Los recin nacidos sintomticos, an aquellos sin factores de riesgo perinatal o un cultivo de sangre
positivo, deben ser tratados con un rgimen completo de antibiticos (usualmente de 7 das).
* La puncin lumbar para cultivo de LCR debe ser realizada en la mayora de casos con diagnstico de
sepsis, cuando el cultivo de sangre es positivo y cuando hay la presencia de signos neurolgicos. Los
cultivos urinarios no siempre son confiables en recin nacidos.
* En la sepsis neonatal tarda puede considerarse la contaminacin por estafilococo y cambiar la
ampicilina por clindamicina.
* Cuando en el momento del parto el lquido amnitico presenta evidente mal olor, debe considerarse la
posibilidad de infeccin por anaerobios y aadir clindamicina o metronidazol, una de las dos.
* La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes
por va parenteral, la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal en
pocas horas. Comenzar infusin de lquidos intravenosos, plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante
60 minutos), paquetes de glbulos rojos para mantener un hematocrito de 4045%, dextrosa en agua
al 10% o una solucin de mantenimiento.
* Monitorear frecuencia cardaca y respiratoria y mantener lquidos y electrlitos sanguneos dentro de
sus rangos normales; soporte respiratorio si PaCO2 > 50 mmHg, mantener glucosa sangunea de 2.56.8
mmol/L, monitorear estado cidobase y mantener pH sanguneo de 7.357.45.
* Insertar tubo nasogstrico para alimentacin enteral, leche materna o de frmula.
* Alimentacin parenteral, IV, si no es posible la alimentacin enteral.
* No existen evidencias a favor del uso de vasopresores, tampoco a favor del uso de glucocorticoides,
aunque stos ltimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis.
* La sepsis neonatal es poco frecuente pero de evolucin grave (mortalidad del 25%), puede
presentarse con signos inespecficos y progresar rpidamente. El ndice de sospecha es importante, a
sabiendas que muchos recin nacidos pueden ser expuestos al uso innecesario de antibiticos. Se ha
demostrado como factores prenatales asociados de riesgo para una mayor incidencia de sepsis
neonatal, la rotura prolongada de membranas, la colonizacin materna con estreptococo del grupo B,
prematuridad, asfixia al nacer e infecciones del tracto urinario materno. Los recin nacidos
asintomticos con dos de estos factores deben ser observados detenidamente, aquellos con tres o ms
factores de riesgo deben recibir antibiticos empricamente, como ampicilina y gentamicina durante 48
a 72 horas, hasta cuando se obtengan los resultados de cultivos.
Ttulo: SFILIS
Codificacin CIE10
A53.9 sfilis
Problema: Enfermedad contagiosa, venrea, producida por la espiroqueta Treponema pallidum. En la
fase primaria, 18 a 21 das despus de la infeccin, aparecen uno o ms chancros. La forma secundaria
se desarrolla como una lesin mucocutnea, eritematosa con adenopatas regionales despus de la
resolucin del chancro. La forma terciaria, comprende lesiones cardiovasculares y neurolgicas. Puede
permanecer latente durante muchos aos y luego se desarrolla la degeneracin lenta, progresiva de las
races posteriores y ganglios de la mdula espinal, generalmente 15 a 20 aos despus de la infeccion
inicial, con trastornos a nivel de los miembros inferiores, paresias. Tambin se presentan ataxia, marcha
anormal, atrofia ptica y degeneracin articular. Las manifestaciones cardiovasculares de la sfilis se
manifiestan 20-30 aos despus de la infeccin inicial, y comprometen la aorta y la vlvula artica.
La determinacin de FTA/ABS y la prueba de VDRL (Venereal Diseases Reference Laboratory), miden la
actividad de la enfermedad, pero no son especficas para sfilis. Pueden ocurrir reacciones falsas
positivas especialmente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (las reacciones falsas
positivas generalmente se presentan con ttulos bajos < 1: 8). Las pruebas serolgicas pueden
permanecer positivas durante toda la vida.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Medidas generales:
Realizar pruebas RPR (Rapid Plasmin Reagin) /VDRL en los siguientes casos:
- Asalto sexual (repetir Las pruebas RPR y la prueba VDRL 3 meses despus de la agresin sexual).
- Sospecha de sfilis secundaria.
- Sospecha de sfilis terciaria.
- Seguimiento: repetir RPR y l a prueba VDRL 3 meses despus de sfilis reciente tratada.
- Embarazo
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Penicilina benzatnica
2
3
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Doxiciclina
++
+++
++
1-2-3
Eritromicina
++
+++
++
1-2-3
Codificacin CIE10
A50.9 sfilis congnita
Problema: Infeccin multi-orgnica producida por Treponema pallidum, adquirida por transmisin a
travs de la placenta durante la gestacin. Se manifiesta por los dientes caractersticos (Hutchinson) o
por malformaciones seas, tambin por sfilis mucocutanea al nacimiento o cortamente despus. Se
pueden observar lesiones oculares y neurolgicas. Sospecha si la madre tiene la enfermedad o serologa
positiva y el nio tiene una prueba serolgica al nacimiento con un ttulo significativamente elevado.
Tratamiento no farmacolgico:
- usar incubadora
- mantener nutricin e hidratacin adecuadas
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: bencilpenicilina (penicilina G cristalina)
Presentacin:
Polvo para inyeccin 1000.000 - 5000.000 UI
Posologa:
Neonatos < 7 das: 100.000 UI/kg/da, IV, en 3 administraciones por 10 das.
Neonatos > 7 das: 150.000 300.000 UI/kg/ da, IV, en 3 administraciones por 10 das.
Lactantes y nios: 200.000 UI/kg/da, IV, dividido en 4 6 administraciones.
Precauciones:
No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente.
RECIN NACIDO ASINTOMTICO
Penicilina benzatnica
IM, 50 000 unidades/kg, dosis nica.
Madre seropositiva, o madre pobremente tratada.
En la parte antero lateral del muslo.
Precauciones:
Las propias de las penicilinas
Prevencin:
- Investigar en la mujer embarazada por sfilis durante la primera visita y despus al menos una vez en
el transcurso del embarazo.
- Tratar a la madre en caso necesario.
especficos. Se caracteriza por microatelectasias generalizadas por dficit de surfactante pulmonar, con
insuficiencia respiratoria progresiva y lesin del epitelio alveolar.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar el colapso alveolar para permitir un adecuado intercambio gaseoso
2. Prevenir al pulmn del edema y dao epitelial
3. Evitar secuelas pulmonares y extra pulmonares
Tratamiento no farmacolgico:
La prevencin es lo ms importante, con un adecuado control prenatal de la embarazada, prevencin e
intervencin del parto prematuro e induccin de la madurez pulmonar fetal. El sitio ideal para la
maduracin fetal es el tero de la madre. La transferencia desde el nivel primario de atencin, de
acuerdo a la severidad, se debe realizar en incubadora de transporte o mtodo canguro. La
transferencia desde un hospital provincial se debe realizar en incubadora de transporte, asistido, en
ambulancia, con hidratacin intravenosa y ambiente trmico adecuado. En cuidados intensivos
neonatales es indispensable el ambiente trmico adecuado, incubadora y ventilacin asistida si es
necesario.
Medidas generales:
Determinar si se administraron corticoides prenatales (en caso de recin nacidos pretrmino).
Si est indicada la alimentacin enteral y la frecuencia respiratoria (FR) es menor de 60/minuto, dar
leche materna exclusivamente por succin.
Si la FR est entre 61-80/minuto, dar leche materna exclusivamente por sonda orogstrica.
Si la FR es mayor a 80/minuto, no administrar nada por va oral.
Administrar oxgeno de acuerdo a la saturacin de oxgeno:
Saturacin normal entre 90 a 95% para recin nacido a trmino.
Entre 88 y 92% para recin nacido pretrmino.
Mientras se logra referir al recin nacido, tomar las siguientes medidas:
Ambiente trmico neutro.
Vigilancia de la dificultad respiratoria.
Medir la saturacin y administrar oxgeno para mantener la oxigenacin o para mantener gases
arteriales en rangos aceptables:
PaO2 50 80 mm Hg
PaCO2 35 60 mm Hg
pH 7.3 7.45
Si los requerimientos de O2 llegan a 0.3 de FiO2 (30%), colocar un catter umbilical arterial para realizar
gasometras. Utilizacin de sensores de saturacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
1
Surfactante exgeno
Midazolam
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
++
+++
2-3
++
++
+++
1-2-3
Posologa:
4 mL/kg de peso corporal
Cada dosis 100 mg/kg (4 mL/kg).
Mantenimiento: la ampolla debe almacenarse en refrigeracin (2 o C - 8o C). Para su administracin
debe entibiarse a temperatura ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos. No agitar ni
introducir aire en la ampolla. Los residuos deben ser descartados.
PREVENCIN DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
La administracin preventiva de surfactante en RN pretrmino de < 1.250 g de peso al nacimiento,
deber realizarse en forma precoz (15 minutos despus del nacimiento).
Tratamiento de SDR: Para el tratamiento de SDR bien establecido, la administracin del surfactante
deber iniciarse antes de las 8 horas de vida del RN.
Indicaciones:
Prevencin y tratamiento del Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) o membrana hialina en
neonatos pretrmino.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Bradicardia transitoria. Hipoxia. Palidez, hipotensin, hipertensin, hipocarbia, hipercarbia. Bloqueo del
tubo endotraqueal. Se han presentado eventos concurrentes como sepsis, apnea, persistencia del
conducto arterioso. Hemorragia intracraneal, enfisema pulmonar, enterocolitis necrotizante y
hemorragia pulmonar.
Precauciones:
Solucin para administracin exclusivamente por va endotraqueal. El tratamiento empleando el
surfactante debe quedar en manos de personal capacitado en cuidados intensivos neonatales, se debe
tener disponible ventilacin mecnica, equipo para monitoreo como oxmetros y monitores
cardiorespiratorios. El surfactante debe almacenarse en refrigeracin.
PROCEDIMIENTO PARA ADMINISTRACIN DEL SURFACTANTE:
- Colocar por el tubo endotraqueal un catter 5 Fr (puede usarse una sonda de alimentacin, previa
medicin con un tubo del mismo tamao que tenga colocado el RN).
- Medir la cantidad necesaria con una jeringuilla y administrarla por el tubo (sonda).
- No es necesario mover al RN para asegurar una adecuada distribucin.
- Se puede administrar la dosis completa fraccionada en dos medias dosis o en cuatro cuartos de dosis.
- Se administrar cada fraccin en 2 a 3 segundos. Debe mantenerse una FR de 60/minuto y FiO2 de 1.0
(100%).
- Retirar la sonda y esperar estabilizacin del RN por lo menos 30 segundos entre cada fraccin de
dosis.
- Despus de la dosis fraccionada final, monitorizar de manera permanente la saturacin de oxgeno y
disminuir PIM inmediatamente, porque el surfactante afecta rpidamente la oxigenacin y
complacencia del pulmn.
- No succionar el tubo endotraqueal por 1 2 horas despus de la dosis, a menos que se presenten
signos significativos de obstruccin.
- Luego de la administracin de surfactante se pueden escuchar rales y sonidos respiratorios hmedos.
- El procedimiento se realizar bajo normas de asepsia y antisepsia (guantes y equipo estril).
Tratamiento no farmacolgico:
-
Principios activos
1
Clortalidona
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
+++
+++
1-2-3
Furosemida
++
++
Espironolactona
++
++
++
2-3
Enalapril
++
+++
+++
1-2-3
Prednisona
++
++
++
+++
2-3
2-3
El tratamiento es individualizado y depende del tipo de lesin glomerular. Debe ser orientado por
nefrlogo de acuerdo a los resultados de la biopsia renal. Puede ser necesario el empleo de agentes
inmunosupresivos.
TRATAMIENTO DEL EDEMA (leve a moderado)
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: clortalidona
Presentacin: tabletas 25 y 50 mg.
Posologa:
Como diurtico: adultos 25 100 mg, va oral, una vez al da, de preferencia por la maana. Ajustar
dosis a respuesta clnica individual o tambin, 100 200 mg, va oral, una vez pasando un da o 3 das a
la semana.
Nios: 2 mg/kg/da, va oral, una vez al da, 3 das a la semana. Ajustar dosis a respuesta clnica
individual.
Efectos indeseables: Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia, que se manifiestan por sequedad de boca,
aumento de la sed; arritmias cardacas, calambres o dolores musculares, nuseas o vmitos, cansancio
o debilidad no habitual, pulso dbil.
Espironolactona
Tableta 25 y 100 mg.
Adultos dosis inicial 25 - 200 mg, va oral, diariamente, dividida en 2 - 4 tomas, por 5 das.
Mantenimiento 75 - 400 mg, va oral, diariamente, dividida en 2 - 4 dosis. Tomar con comidas o leche.
Nios 1 - 3 mg/kg/da, va oral, dividida en 2 - 4 tomas. La dosis debe ser reajustada despus de 5 das.
Puede aumentarse hasta tres veces la dosis inicial.
El edema secundario a la retencin de sodio y agua puede ser controlado con el uso juicioso de
diurticos.
TRATAMIENTO DEL EDEMA (severo o con niveles bajos de albmina)
Albumina humana al 20%, IV, 1 g/kg, administrada durante 2 4 horas.
Nios dosis de 0,5 a 1 mg/kg.
Furosemida
Ampollas 20 mg/ 2 mL.
2 mg/kg, IV, infusin lenta durante 5 horas (simultneamente).
Enalapril
Tabletas 5 - 20 mg, solucin inyectable 1,25 mg/mL.
Disminuye la eliminacin renal de protenas en la orina y los niveles de lpidos plasmticos.
Adultos dosis inicial 5 mg, va oral, cada da. Ajustar la dosis luego de 7 14 das de acuerdo con
respuesta clnica.
Mantenimiento 10 40 mg, va oral, en una sola toma o dividida dos veces al da.
Nios mayores de 1 mes dosis inicial 0.08 mg/kg/da, va oral, en una sola toma o dividida dos veces al
da. La dosis se puede elevar a 0.5 mg/kg/da, dividida en dos dosis diarias.
Monitorear la funcin renal y niveles de potasio, especialmente en nios con empeorada funcin renal o
prdida de volumen.
Precauciones: En pacientes que han recibido diurticos o tienen prdidas de agua y sodio, iniciar con 2.5
mg diarios. Adems hay que vigilar la presin arterial por lo menos 2 horas despus de la
administracin, por riesgo de hipotensin. Si todava toma diurticos, disminuir dosis o suspender
diurticos, de acuerdo a respuesta clnica.
No hay diferencias clnicas significativas entre los diferentes IECA para disminuir la presin arterial.
INMUNOSUPRESORES:
El tratamiento, idealmente debe estar orientado hacia la eliminacin de la causa de la enfermedad,
caso contrario se procede a la administracin de corticoides y frmacos como la ciclofosfamida que
inhiben el sistema inmune. Estos medicamentos causan problemas en los nios, porque retardan el
crecimiento y afectan el desarrollo sexual. Los glucocorticoides pueden ser tiles en casos de
enfermedad progresiva, deben ser administrados en consulta con nefrlogo y slo despus de
confirmacin etiolgica por biopsia o en aquellos que tienen un diagnstico altamente probable. Una
respuesta rpida es confirmatoria del diagnstico. Evaluar proteinuria todas las maanas; una
disminucin sugiere la posibilidad de disminuir la dosis y viceversa.
Prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Posologa adultos 5 60 mg, va oral, diarios.
Nios va oral, comenzar con dosis elevadas en nios 2 mg/kg/dosis, una sola dosis en la maana. Dosis
mxima 80 mg diariamente. Dosis adicionales de esteroides son necesarias durante perodos de stress,
ciruga, etctera.
Ciclofosfamida
Tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
Posologa adultos, 3 mg/kg, va oral, cada da.
Indicada en el sindrome nefrtico resistente a los corticosteroides. La ciclofosfamida se recomienda en
casos de enfermedad severa, progresiva. Cualquier otro medicamento inmunosupresor puede ser
considerado solamente despus del diagnstico histolgico.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Depresin medular.
Embarazo (1er trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables: cefalea, anorexia, vmito, alopecia. Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Cistitis
hemorrgica. Leucopenia. Infecciones. Oscurecimiento de la piel.
Precauciones: alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de
citotxicos o radioterapia. Adrenalectoma. Heridas en proceso de cicatrizacin.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBTICAS:
Aspirina
Oral, 100 mg diariamente.
Complicaciones venosas secundarias pueden ser tratadas con anticoagulantes.
Antibiticos:
La infeccin es una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes; el uso de antibiticos
deber estar orientado al tratamiento de la infeccin en particular; se evitarn antimicrobianos
aminoglucsidos y nefrotxicos en general y su posologa y forma de administracin se debe consultar
en tablas especficas.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
++
++
++
+++
+++
2-3
++
2-3
++
2-3
- 2 ITRN + 1 ITRNN, o
- 2 ITRN + IP - Inhibidores de Proteasa, (lopinavir combinado con ritonavir como booster).
Esquemas empleados:
1 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, 2 veces
al da + efavirenz tabletas 600 mg, va oral, dos veces al da (PVVS).
2 Didanosina cpsulas 400 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas de 150 mg, va oral, 2
veces al da + efavirenz tabletas 600 mg, va oral, 2 veces al da (PVVS con anemia).
3 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, 2 veces
al da + lopinavir + ritonavir (200+50 mg), va oral, dos veces al da (embarazada PTV).
4 Zidovudina solucin inyectable 10 mg/mL, 20 mL. IV, tres veces al da + nevirapina tabletas 200 mg,
va oral, una vez al da (labor de parto).
5 Zidovudina solucin inyectable 10 mg/mL, 20 mL. IV, dosis diaria total 4 mg (cesrea: primera hora 2
mg, segunda hora 1 mg, tercera hora 1 mg).
6 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 4 veces al da (cesrea).
7 Zidovudina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 8 mg/kg de peso corporal, 4 veces al da (recin nacido).
8 Nevirapina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 4 mg/kg de peso corporal, va oral, 1 vez al da +
lamivudina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 2 mg/kg de peso corporal, va oral, 2 veces al da (recin
nacido).
9 Zidovudina tabletas 300 mg + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, cada 12 horas, durante 4
semanas (profilaxis en caso de contactos con heridas contaminadas por VIH).
Indicaciones:
Las indicaciones mdicas para iniciar el tratamiento con frmacos en adultos previamente
diagnosticados son:
- Cuenta de CD4 270 - 300/L y carga viral alta.
- Presencia de enfermedad oportunista marcadora de sida.
- Las pruebas mnimas de laboratorio antes de iniciar el tratamiento antirretroviral son una prueba
positiva de anticuerpos HIV (en pacientes mayores de 18 aos de edad).
- PVVS pacientes VIH+, sin manifestaciones clnicas de SIDA.
Evaluacin de la eficacia:
Monitoreo de CD4 y de la carga viral cada 6 meses.
La carga viral indica el desarrollo de resistencia y cuando los esquemas deben ser cambiados. La carga
viral puede llegar a ser ms baja que el lmite detectable durante 6 meses; si esto no sucede con el
primer esquema, puede ser debido a una pobre adherencia. Considerar el cambio al segundo esquema
cuando la carga viral se eleva a > 5.000 copias/mL, asumiendo que la respuesta inicial fue buena.
La respuesta CD4 es ms variable, con un incremento promedio de alrededor de 150 clulas en el
primer ao.
Evaluacin de la toxicidad:
En pacientes con anemia se recomienda cambiar AZT por DDI; determinacin de hemoglobina o
hematocrito antes de iniciar el tratamiento.
El monitoreo de la toxicidad vara de acuerdo con la droga antirretroviral empleada; se debe evitar la
combinacin de dos frmacos nuclesidos anlogos y tambin evitar la combinacin de frmacos que
tengan toxicidad parecida.
Cambio de terapia:
El deterioro en las condiciones del paciente y/o la intolerancia o toxicidad de los medicamentos,
usualmente requiere de un remplazo de las drogas. La eleccin del rgimen de sustitucin en caso de
pobre eficacia o cuando no se identifique a la droga responsable de la toxicidad, puede ser un segundo
esquema de medicamentos. En condiciones operativas, con frecuencia resulta difcil la identificacin del
medicamento responsable en forma individual, por lo cual la mejor recomendacin es el remplazo de
todo el esquema de tratamiento.
HIV Y EMBARAZO:
El tratamiento de la infeccin HIV en las embarazadas apunta a:
- Minimizar la carga viral y la progresin de la enfermedad en la madre,
- reducir el riesgo de toxicidad en el feto (aunque el potencial teratognico de la mayora de
antirretrovirales es desconocido), y
- prevenir la transmisin de la infeccin al neonato.
En la embarazada existe el riesgo de infectar al feto (potencial de trasmisin vertical - PTV). Idealmente
se debe comenzar el tratamiento antirretroviral despus del primer trimestre del embarazo, aunque en
la paciente severamente enferma, las ventajas del tratamiento son mayores que el potencial dao al
feto.
La combinacin de zidovudina + lamiduvina + nevirapina es la ideal; no obstante pueden usarse otras
combinaciones, sobre todo por razones de conveniencia o disponibilidad.
Durante el parto normal como en la operacin cesrea, la madre y el recin nacido deben recibir un
tratamiento antiviral especfico, que se seala en los esquemas de tratamiento.
Durante la lactancia, la leche materna puede transportar cierta proporcin de los antirretrovirales que
est recibiendo la madre, sin embargo no se consideran suficientes para proteger al recin nacido y en
consecuencia la lactancia debe ser suspendida tan pronto como sea posible.
Precauciones:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Amoxicilina
+++
+++
+++
1-2-3
+++
+++
++
1-2-3
Azitromicina
+++
+++
++
1-2-3
Azitromicina
Tabletas 500 mg, solucin oral 500 mg/5 mL.
Posologa adultos 500 mg diarios, va oral, durante 3 das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Observaciones:
* La azitromicina es una opcin recomendable en lugar de la amoxicilina.
* En pacientes ambulatorios con sinusitis maxilar diagnosticada por rayos X, la amoxicilina puede no
mejorar el curso clnico. Eventualmente puede ser necesario el empleo de otro antibitico o el drenaje
quirrgico, para facilitar la eliminacin de residuos celulares y granulomatosos.
* La mayora de otorrinolaringlogos recomiendan que la sinusitis frontal sea tratada durante 10 das
con antibiticos, debido a la delgada pared posterior del seno frontal y su cercana a las meninges.
* La inhalacin de vapor de agua mejora el drenaje, facilitando la curacin de la infeccin. Tambin se
recomienda el empleo de vasoconstrictores locales como oximetazolina nasal espray o gotas.
* Los descongestionantes nasales son de escasa utilidad en los nios. En adultos se deben emplear por
un mximo de 3 das, debido al rpido desarrollo de tolerancia y a que se puede producir un fenmeno
Ttulo: TENIASIS
Codificacin CIE 10
B68.0 teniasis debida a taenia solium
B68.1 infeccin debida a taenia saginata
B69.0 cisticercosis del sistema nervioso central
Problema: Infeccin del intestino delgado causadas por gusanos adultos de los cestodos: Taenia
solium y T. saginata, Hymenolepsis nana y H. diminuta y Dipylidium caninum. El contagio se produce
por comer carne cruda o insuficientemente cocida e infectada con cisticercos de cerdo para T. solium y
de res para T. saginata, por ingestin de sus huevos y auto infeccin (H. nana), o por ingestin
accidental de artrpodos coprosicos (pulgas, escarabajos, cucarachas), en el caso de H. diminuta.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar los parsitos adultos del intestino
2. Prevenir la neurocisticercosis o la afectacin de otros tejidos (en caso de T. solium)
3. Educar en buenos hbitos higinicos y alimenticios
Seleccin de medicamentos de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Praziquantel
+++
+++
+++
1-2-3
+++
+++
+++
1-2-3
Tomar las tabletas con abundante agua, sin necesidad de dietas especiales o el empleo posterior de
laxantes.
Precauciones:
PZQ se elimina por la leche materna, la OMS ya no recomienda suspender la lactancia por 72 horas.
Cimetidina, ketoconazol y miconazol inhiben el metabolismo de PZQ aumentando sus niveles sricos.
Contraindicaciones:
Nios menores de 2 aos, diagnstico de neurocisticercosis, diabetes, hipertensin arterial y alergia al
PZQ. No est contraindicado en embarazadas.
Efectos indeseables:
Malestar abdominal, nusea, mareo, cefalea y somnolencia. Raramente pirexia, urticaria y anafilaxia.
TTANOS
Codificacin CIE10
A34 ttanos obsttrico
A35 otros ttanos
Problema: Enfermedad producida por una neurotoxina del Clostridium tetani. Usualmente se presenta
despus de una herida o laceracin de la piel. La toxina impide la liberacin de neurotransmisores de
las neuronas inhibitorias medulares. El ttanos generalizado, la forma ms severa, se caracteriza por
contracciones musculares tetnicas e hiperreflexia. El ttanos localizado se presenta como una forma
restringida a los msculos cercanos a la herida, no obstante puede evolucionar a la forma generalizada.
Los signos ms notorios son las contracciones musculares espasmdicas de los msculos voluntarios.
Las complicaciones incluyen la asfixia, bronconeumona, deshidratacin, insuficiencia respiratoria,
fiebre, laringoespasmo y dificultad para tragar, succionar o masticar.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar el efecto de la neurotoxina
2. Controlar los espasmos musculares
3. Prevenir complicaciones
Tratamiento no farmacolgico:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
++
Diazepam
+++
+++
Bencilpenicilina
+++
+++
+++
1-2-3
Metronidazol
+++
+++
+++
1-2-3
+++
+++
1-2-3
+ ++
1-2-3
+++
1-2-3
Precauciones:
Dosis de prueba inicial para excluir hipersensibilidad; tras la dosis completa se requiere observacin.
Disponer de epinefrina, equipo y entrenamiento en Reanimacin Cardiopulmonar. Antecedentes de
alergia a antitoxinas.
INMUNIZACIN ACTIVA CONTRA DIFTERIA Y TTANOS
Presentacin: toxoide diftrico tetnico, solucin para inyeccin 0.5 mL.
Posologa:
Toxoide tetnico, IM, 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y
una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.
Nios > 7 aos no inmunizados previamente: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas.
Refuerzo: 0.5 mL, IM, 6 12 meses despus de la 2da dosis.
Refuerzos posteriores: 0.5 mL, IM, cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT.
La vacuna antitetnica se administra a menos que exista una historia previa de vacunacin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin, mialgia.
Precauciones:
Enfermedades que cursen con sangrado. Hemofilia. Trombocitopenia. Uso de anticoagulantes. Uso de
inmunosupresores.
ANTIBITICOS:
El papel de los antibiticos es menor, en relacin con el debridamiento de la herida.
Bencilpenicilina G 6 millones de unidades, IV, cada 6 horas.
+ doxiciclina 100 mg, oral, 2 veces al da, durante 10 das.
+ metronidazol 500 mg, oral, cada 6 a 8 horas, durante 7 das.
El metronidazol se puede administrar IV, para destruir la bacteria y de este modo impedir la produccin
de toxina. Los antibiticos no tienen ningn efecto contra la toxina, una vez que sta se ha producido.
MANEJO DEL ESPASMO MUSCULAR:
Diazepam
La dosis vara y debe ser calculada cuidadosamente.
Adultos: los casos ms severos requieren de 10 a 20 mg, IV, cada 3 horas (no exceder 5 mg/kg).
Los casos menos severos requieren de 5 a 10 mg, va oral, cada 2 a 4 horas.
Adultos: 5 to 10 mg, oral, va oral, cada 4 6 horas o hasta 40 mg/hora, en goteo IV.
Recin nacidos > 30 das: 0.1 mg/kg/dosis, cada 2 4 horas, IV, lentamente, segn sea necesario.
Nios < 5 aos: 0.1 a 0.8 mg/kg/da hasta 0.1 a 0.3 mg/kg, IV, cada 4 8 horas.
Nios > 5 aos: 5 a 10 mg, IV, cada 3 4 horas.
Se emplea para el control del espasmo y la rigidez muscular e induce sedacin.
Aunque el diazepam ha sido empleado ampliamente, tambin se puede emplear:
Midazolam
Adultos 0.1 a 0.3 mg/kg/hora, infusin IV.
TETANOS, neonatal
Codificacin CIE10
A33 ttanos neonatal
Problema: El ttanos neonatal es la forma ms comn de la enfermedad, generalmente producido a
partir de la infeccin del mun umbilical. La enfermedad ocurre exclusivamente en el producto de
madres no inmunizadas o con niveles insuficientes de anticuerpos contra la toxina tetnica.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
-
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
+++
++
+ ++
1-2-3
Midazolam
+++
+++
+++
1-2-3
Penicilina
+++
+++
+++
1-2-3
Ttulo: TOXOPLASMOSIS
Codificacin CIE 10
B58 toxoplasmosis
Problema: Enfermedad producida por el protozoario Toxoplasma gondii. Representa una causa comn
de infeccin humana. En pacientes VIH infectados, despus de la criptosporidiosis es la protozoosis ms
frecuente y severa. La infeccin primaria en pacientes inmunocompetentes en la mayora de casos es
asintomtica, leve y auto limitada. En inmunosuprimidos (SIDA, drogas inmunosupresoras, cncer), la
infeccin primaria o reactivaciones de infecciones latentes producen encefalitis, carditis o
meningoencefalitis por la reactivacin de bradizotos. La transmisin placentaria produce abortos
espontneos, muerte fetal, enfermedad congnita, hidrocefalia, microcefalia, hepato-esplenomegalia e
ictericia. La enfermedad congnita en muchos de los casos viene a manifestarse en la edad adulta con
retardo mental, calcificaciones cerebrales, corioretinitis, etc. La infeccion puede afectar el cerebro en
forma difusa o en forma de abscesos limitados, produciendo hipertensin endocraneal; usualmente se
presenta como encefalitis, con anormalidades neurolgicas focales asociadas a cefalea. Puede
observarse afectacin pulmonar. La forma congnita ocurre en la fase prenatal con lesiones del sistema
nervioso central. Las lesiones que se producen durante el primer trimestre de la gestacin son las ms
severas. La corioretinitis puede estar asociada con todas las formas de toxoplasmosis, sin embargo es
una secuela frecuente de la forma congnita; estas lesiones pueden conducir a la ceguera. La
prevalencia es alta en pases subdesarrollados por el pobre saneamiento ambiental y la eliminacin de
excretas de los gatos y vara de acuerdo al nivel socioeconmico y edad. La prevalencia de infeccin en
las diferentes reas geogrficas del Ecuador (IgG por inmunofluorescencia) es: Costa (Esmeraldas)
90.1%; Sierra (Quito) 46.5%, (Ambato) 21.6% y (Azogues) 36.4%; Oriente (Ro Napo) 60.9%.
Objetivos teraputicos:
1.
Aliviar la sintomatologa de la infeccin aguda (No existe frmaco capaz de eliminar los
parsitos).
2.
Prevenir las reactivaciones en pacientes inmunocomprometidos.
3.
Evitar la transmisin transplacentaria.
Tratamiento no farmacolgico:
- Educar a la poblacin sobre las formas de evitar el contagio
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Pirimetamina + sulfadoxina
++
++
+++
1-2-3
Trimetoprim + sulfametoxazol
++
+++
+ ++
1-2-3
cido flico
+++
+++
+++
1-2-3
poblacin la prevalencia de suicidio es del 2%. Ciertas drogas pueden producir exacerbaciones
enmascarar el cuadro (cocana, anfetaminas, alcohol y los tricclicos).
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Tratamiento no farmacolgico:
- Durante la mana aguda puede ser necesaria la hospitalizacin.
- Se recomienda sicoterapia despus que el episodio manaco haya sido controlado con medicamentos.
- La educacin de la familia en relacin al problema del paciente, mejora la tolerancia y el control por lo
que es necesario educarlos en cuanto a la deteccin temprana de sntomas como alegra extrema,
irritabilidad.
- La presencia y asistencia del entorno familiar y los seres queridos es fundamental. La terapia de grupo
o individual debe estar orientada a la resolucin de los problemas cotidianos.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Haloperidol
+++
+++
+++
2-3
Lorazepam
++
++
++
1-2-3
Litio carbonato
+++
++
++
2-3
Valproato
++
++
++
1-2-3
Lamotrigina
++
++
++
Efectos indeseables:
El litio puede causar sedacin y disminucin de la capacidad cognitiva. Hipotiroidismo, en especial
cuando existe historia familiar de hipotiroidismo y lesin parenquimatosa renal. El litio aumenta el
riesgo de anomalas congnitas durante el embarazo, aproximadamente al doble, en especial cuando se
asocia con anticonvulsivos. La toxicidad aguda con litio se inicia con severo temblor, hiperreflexia
tendinosa, cefalea, vomito, confusin y puede progresar al estupor, convulsiones y arritmias. Es ms
frecuente en ancianos. Los sntomas asociados con leve intoxicacin incluyen letargia, confusin,
temblor, debilidad muscular, nusea y diarrea. La disminucin de la dosis de litio puede reducir la
incidencia de efectos indeseables. La severidad de la intoxicacin crnica, se relaciona directamente
con la concentracin srica de litio.
Precauciones:
Vigilar funcin renal y tiroidea antes de empezar el tratamiento. Pueden ocurrir efectos txicos severos
cuando la excrecin renal se encuentra deteriorada. Durante el tratamiento con litio se debe chequear
la funcin tiroidea cada 6 meses. Ancianos. Enfermedad cardiovascular o renal grave. Epilepsia,
parkinsonismo. Deshidratacin, hiponatremia. Infecciones o enfermedades febriles graves.
Esquizofrenia. Enfermedad orgnica cerebral. Vigilar las dosis, ya que el margen de seguridad es muy
estrecho. Su toxicidad est directamente relacionada con las dosis. Iniciar tratamiento solamente si se
puede dosificar niveles plasmticos de litio gilmente.
Se recomienda tambin un control odontolgico cada seis meses
Medicamentos de segunda eleccin:
Acido valproico (sal sdica)
Tableta o gragea 500 mg.
Posologa:
Adultos 10 15 mg/kg/da dividido en 1 3 tomas. Aumentar 5 10 mg/kg/da, cada 7 das. Dosis
mxima: 60 mg/kg/da. Iniciar con dosis bajas (500 mg/da); posteriormente aumentar en forma gradual
de acuerdo a la tolerancia.
Indicaciones:
Cuando el litio es inefectivo o pobremente tolerado, o cuando la terapia con litio no es posible. El
valproato ha demostrado ser rpidamente efectivo en el tratamiento agudo de la mana o para estados
mixtos (mana y depresin). El mecanismo de accin exacto de los anticonvulsivantes en el trastorno
bipolar es desconocido.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Alteraciones hepticas. Alteraciones
metablicas de la urea.
Efectos indeseables:
Nausea, gastritis, diarrea, hiperamonemia, cefalea, aumento de peso, leucopenia, trombocitopenia,
cada del cabello, embriaguez, confusin, ictericia, anemia. Raramente se presenta hepatotoxicidad y
pancreatitis.
Precauciones:
Antes de comenzar la terapia con valproato, se deben realizar pruebas de funcin renal y heptica,
exmenes de sangre y prueba de embarazo.
Lamotrigina
Tableta 25 - 100 mg.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Manitol
+++
+++
+++
2-3
Midazolam
+++
+++
+++
1-2-3
Morfina
+++
+++
+++
2-3
Midazolam
Tableta 7.5 mg, solucin inyectable 5 mg/ml.
Indicaciones:
Sedacin en pacientes agitados.
Posologa:
Inyectable adulto: 1 mg IV lento, durante 2 3 minutos. Dosis mxima: 5 mg.
Nios 6 meses 5 aos: 0.05 0.1 mg/kg IV, por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis
mxima acumulativa: 6 mg
6 12 aos: 0.025 0.05 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima
acumulativa:
10 mg.
> 12 aos: 0.5 0.2 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima
acumulativa: 10 mg.
Inicio del efecto, por va IV, en nios: 1 3 minutos.
Intramuscular 0.1 0.2 mg/kg, IM por una vez. Mximo 10 mg.
Inicio del efecto, por va IM: 5 10 minutos.
Contraindicaciones:
Embarazo. Glaucoma de ngulo estrecho. Depresin del SNC. Choque.
Efectos adversos:
Apnea, hipotensin, depresin respiratoria. Confusin, laxitud, incremento del tiempo de reaccin,
incoordinacin motora. Hipo. Dolor por inyeccin IV, flebitis. Tolerancia, y dependencia. Sndrome de
abstinencia. Debilidad, cefalalgia, visin borrosa, vrtigos. Nusea y vmito, malestar epigstrico,
diarrea. Exantemas. Cefalea.
Precauciones:
Neonatos, nios. Adultos mayores de 60 aos, Dependencia a sustancias psicotrpicas. Alcoholismo.
Uso de frmacos depresores del SNC. Debilitados o crnicamente enfermos. Insuficiencia
respiratoria crnica, Insuficiencia renal crnica. Alteraciones de la funcin heptica, ICC.
Morfina
Tabletas 10 60 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
Posologa:
Dolor moderado a severo
Adultos inyectable - 2.5 10 mg SC, IM IV cada 2 6 horas.
Nios < 6 meses: 0.05 0.2 mg/kg SC o IV, cada 4 horas PRN.
6 meses 12 aos: 0.1 0.2 mg/kg SC o IV cada 2 4 horas.
Observaciones:
* La sintomatologa dolorosa puede aliviarse con AINES, no obstante su potencial accin
antiplaquetaria. Ver Protocolo de Dolor.
* Los corticosteroides no deben ser empleados en el manejo del trauma de crneo o accidente
cerebrovascular, debido a su ningn beneficio y potencial peligro.
* Para la profilaxis de la epilepsia postraumtica, cuando se considere necesario, se puede
prescribir fenitoina 100 mg oral, tid.
* Existe un riesgo particular para la lesin cerebral en el trauma craneal en lactantes, ancianos y
alcohlicos.
TRAUMATISMO MULTIPLE
Codificacin CIE10
T06 traumatismo mltiple no especificado
T14 heridas
T02 fracturas que afectan mltiples regiones del cuerpo
Problema: Paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un aparato o
sistema y a consecuencia de ello est en riesgo su vida.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento restableciendo las
funciones vitales y optimizando la oxigenacin y perfusin de los tejidos.
Mantener la va respiratoria permeable.
Mantener un alto ndice de sospecha de hemorragia no visible, en caso de lesiones vasculares,
retroperitoneales y otras ocultas.
Identificar y tratar causas de choque en el paciente politraumatizado.
Administrar analgesia y sedacin.
Reevaluar al paciente de manera continua.
Activar tempranamente el equipo de trauma y transferir el paciente al sitio de tratamiento
definitivo.
Principios activos
1
2
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Diclofenaco
+++
+++
+++
Tramadol
+++
++
+++
1-2-3
1-2-3
Morfina
+++
++
+++
2-3
Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria.
Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin
intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.
Analgsico de tercera eleccin:
Morfina o fentanilo
(Ver protocolo de Dolor)
- La administracin intravenosa de bolos de morfina permite el ajuste individual de la dosis.
- Los opiceos intramusculares o subcutneos no son tan eficaces y su absorcin puede ser
imprevisible por problemas de perfusin y de hipovolemia.
- Manejo con analgesia y sedacin en infusin continua, pacientes en ventilacin mecnica.
HERIDAS
Problema: Las heridas de tejidos blandos pueden ser superficiales con dolor, hinchazn, hematoma; en
forma de cortes, abrasiones, heridas puntiformes y otras heridas de variado tamao y gravedad, o
profundas con compromiso visceral o de rganos internos,
Alerta!
- Los signos fsicos de lesin de rgano interno deben ser reconocidos en caso de heridas abiertas o
cerradas y enviados para consulta y/o tratamiento quirrgico, en circunstancias como las siguientes:
- Sangre en la orina (lesion de rin o vejiga)
- Choque (hemorragia interna)
- Sepsis (lesin de vscera hueca)
- Anemia
- Nios de corta edad
- Drenaje de sangre o lquido seroso por la nariz o el odo (fractura de base de crneo).
- Signos fsicos o de imagen de heridas penetrantes de trax o abdomen
- Torceduras y estiramientos de ligamentos por ejercicio brusco
Cuidado de la herida:
Limpieza cuidadosa empleando agua, jabn, clorhexidina o yodopovidona jabn
Sutura o inmovilizacin de ser necesarias
Evitar la sutura primaria cuando la herida se encuentre sucia, contaminada, o haya sido causada por
mordeduras
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Cefalexina
+++
+++
+++
1-2-3
Cefazolina
+++
++
+++
2-3
Cefazolina + gentamicina
+++
++
+++
2-3
Indicaciones:
Las heridas contaminadas son 3 veces ms frecuentes en piernas que en brazos. Una herida
contaminada se considerada infectada despus de 6 horas de producida, desde luego considerando la
extensin de la misma. La infeccin que clnicamente se presenta 5 a 7 das despus de la lesin,
sugiere la presencia de un cuerpo extrao. Los antibiticos se deben administrar tan pronto como sea
necesario; la primera dosis va parenteral y luego a pasar a la va oral, tan pronto sea posible.
Posologa:
Adultos 500 1000 mg, oral, cada 6 horas.
Otra opcin: 500 mg, oral, cada 12 horas. Dosis mxima 4 g/da. La dosis y duracin dependen de
severidad de la infeccin.
Nios 25 50 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas.
Otra opcin: 25 50 mg/kg/da, oral, dividido en 2 dosis.
Dosis mxima 4 g/da. Dosis y duracin dependen de severidad de la infeccin.
Antibitico de segunda eleccin:
Cefazolina
Polvo para inyeccin 1 g
Posologa:
Adultos 0.5 1.5 g va IV o IM, cada 6 8 horas. Duracin mxima 12 das.
Disminuir dosis y prolongar intervalos de administracin en pacientes con insuficiencia renal.
Nios neonatos 40 - 60 mg/kg/da, va IV o IM dividida en 2 3 dosis. Dosis mxima: 6 g/da.
Lactantes y nios 25 100 mg/kg/da, va IV o IM dividido en 2 3 dosis. Dosis mxima: 6 g/da.
Antibitico de tercera eleccin:
Cefazolina
1 - 2 g iniciales IM y luego 2 g cada 8 horas.
+
Gentamicina
Ampollas de 20 80 mg.
Adultos gentamicina 80 mg, IM, cada 8 horas.
Nios 2,5 mg/kg de peso corporal.
Duracin del tratamiento 3 das. Posteriormente suspender o ajustar.
PROFILAXIS DEL TTANOS:
Ver protocolo de Ttanos.
FRACTURAS
Problema: Grietas, hendiduras o prdida de la solucin de continuidad en la estructura normal de los
huesos. Los signos incluyen dolor, hinchazn, equimosis, deformidad y movilidad limitada o anormal. El
diagnstico es clnico y con Rx simple de los huesos. La contaminacin con material exgeno, puede
complicar la evolucin y el pronstico.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.
Manejo de emergencia:
- Inmovilizar el segmento lesionado
- Monitoreo de la frecuencia cardaca
- Monitoreo de los pulsos arteriales por debajo de la fractura
- A nivel domstico se recomienda descanso, hielo local, compresin y elevacin del segmento
afectado.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
- El tratamiento de emergencia incluye analgsicos y la reduccin e inmobilizacin de fracturas
inestables y de huesos largos.
- Analgsicos. Ver protocolo de dolor.
- Reduccin e inmobilizacin. Ver protocolo Fractura expuesta.
- Tratamiento de la hemorragia e infeccin.
- Ciruga ocasional.
- Las fracturas abiertas o expuestas requieren una limpieza cuidadosa y cobertura, profilaxis
antitetnica y antibiticos.
- Las fracturas generalmente requieren de la inmobilizacin de las articulaciones distal y proximal; la
aplicacin de un yeso puede ser necesaria para asegurar la inmovilidad, por semanas o meses de
acuerdo al tipo y severidad de la fractura. Se prefiere el uso de frulas para fracturas de poca
importancia, que se espera curen en forma rpida.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ibuprofen
+++
+++
+++
1-2-3
Paracetamol
+++
+++
+++
1-2-3
Medicamento de eleccin:
Principio activo: ibuprofeno
Presentaciones:
Tableta 200 - 800 mg, suspensin oral 100 y 200 mg/5mL.
Posologa:
Adultos dosis inicial: 400 mg, oral, una vez. Luego 200 mg, va oral cada 4 6 horas por razones
necesarias. Dosis mxima 1200 mg/da.
> 12 aos: 400 mg oral una vez. Luego 200 mg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias.
Dosis mxima 1200 mg/da.
Nios 6 meses 11 aos: 4 10 mg/kg, va oral cada 6 8 horas por razones necesarias. Dosis mxima:
50 mg/kg/da.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Hipersensibilidad a otros AINES o inhibidores de
la COX2, que produzcan reacciones como asma o urticaria. Hemorragia cerebro vascular. 2 do y 3er
trimestre del embarazo, labor de parto, lactancia. Disfuncin renal severa, hipovolemia, desordenes de
la coagulacin.
Efectos indeseables:
lceras, perforaciones y hemorragias digestivas. Anorexia, nusea, dolor abdominal, dispepsia,
constipacin. Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad.
Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos.
Precauciones:
Usar el menor tiempo posible (mximo 5 das) y la menor dosis efectiva. Tomar con alimentos.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica.
Medicamento de segunda eleccin:
Paracetamol
Presentaciones: tabletas 500 1000 mg, jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL, supositorio
100 mg.
Posologa:
Adultos 500 1000 mg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias.
Dosis mxima: 4000 mg en 24 horas.
Nios 10 - 15 mg/kg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias.
Indicaciones:
Dolor leve, moderado.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Exantemas, urticaria, prurito. Nusea.
Observaciones:
* Otros AINES tienen propiedades similares al ibuprofen.
* En caso necesario, en especial por dolor, se pueden asociar ibuprofen + paracetamol.
* Se debe tener particular atencin en la restitucin al ejercicio fsico de jvenes que hayan tenido
trauma leve del crneo. En caso de prdida de la conciencia estos pacientes deben ser tratados como
contusin cerebral y mantenidos fuera de actividad fsica y bajo observacin, al menos durante un mes.
* Para manejo del dolor. Ver protocolo Dolor.
Principios activos
1
Metronidazol
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
Tinidazol
+++
+++
+++
1-2-3
Clotrimazol
+++
+++
+++
1-2-3
Los principios del tratamiento de la secrecin o flujo vaginal en la gestante son los mismos que en
mujeres no embarazadas, es decir, se tratar la vaginitis, la cervicitis o ambas, dependiendo de los
datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico.
Contraindicaciones:
En
-
Debe darse tratamiento a toda pareja masculina con cremas antifngicas, cuando existan signos de
balanitis o dermatitis del pene, incluso en casos asintomticos para evitar recurrencia en la mujer.
No olvide ofertar la prueba de VIH.
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Heparina
+++
++
+++
2-3
Warfarina
+++
++
+++
2-3
Los pacientes que tienen probable o probada embolia pulmonar deben ser hospitalizados.
Fase aguda trombosis venosa masiva y/o embolismo pulmonar: heparina, 5.000 en un solo bolo (10.000
U en caso de embolismo pulmonar severo), seguido por la infusin IV de 1.000 - 1.200 U/hora.
Establecer lo ms precozmente posible, el tiempo de protrombina, INR, el tiempo de tromboplastina
parcial, el hematocrito y recuento de plaquetas. El tiempo parcial de tromboplastina se repite a las 4 - 6
horas y cuantas veces sea necesario (por lo menos una vez al da). Ajustar la dosis de heparina para
mantener el tiempo parcial de tromboplastina 1.5 a 2.5 veces lo normal. La dosis usual de heparina es
de 1.000 U/hora, pero algunos pacientes pueden necesitar 2.000 U/hora.
La heparina estndar o no fraccionada inicia la anticoagulacin en corto plazo y tiene una corta
duracin de accin, por lo cual se la prefiere en la fase aguda o de inicio, o en pacientes con riesgo de
hemorragia, debido a que su efecto termina rpidamente, al parar la infusin.
Tan pronto sea posible se administra HPBM (Heparina de Bajo Peso Molecular o fraccionada) 15.000 U,
subcutnea, al menos durante 5 das. La heparina clica subcutnea puede emplearse de forma
intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina intravenosa continua. La heparina de bajo
peso molecular tiene precio elevado, pero es ms efectiva y segura.
Aadir warfarina oral 5 mg/da. La warfarina debe comenzar a administrarse el mismo da que la
heparina.
Duracin:
La heparinizacin se mantendr durante una semana. Como mnimo la duracin del tratamiento debe
prolongarse mientras el paciente se encuentra en cama. La duracin ptima de la profilaxis de la
embolia pulmonar es poco clara, aproximadamente 3 meses. En caso de tromboembolia pulmonar 6
meses. En caso de sndrome de hipercoagulabilidad el tratamiento es de por vida.
Precauciones:
Este paciente debe ser referido a centro especializado.
Peridicamente se investigar sangre oculta en heces y en orina. Se debe descontinuar la heparina
cuando la INR es > 2, durante dos o ms das seguidos. El recuento de plaquetas se realiza al cuarto
da, cuando se administra heparina, porque produce trombocitopenia en 10% de casos. Mientras los
pacientes estn recibiendo warfarina se deben evitar las inyecciones IM, la aspirina y los AINES. El
mximo efecto con la warfarina se obtiene en pacientes de ms de 60 aos de edad y con historia de
enfermedad cardiovascular.
Efectos indeseables:
Durante la anticoagulacin con heparina puede presentarse hemorragia de variada localizacin. Alergia,
trombocitopenia, prolongacin de los tiempos de coagulacin, trastornos gastrointestinales, cefalea,
mareo, vrtigo, exantema, lcera pptica, hepatitis. Cuando no se pueda anticoagular, se recomienda
usar dextrn 40.000, 500 mL cada 12 horas.
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones absolutas de la heparina son hemorragia activa, trombocitopenia grave inducida
por heparina, hipertensin severa, ditesis hemorrgica, lcera gastroduodenal.
Observaciones:
* El antdoto de la heparina es el sulfato de protamina: 1 mg de protamina sulfato intravenoso
neutraliza 100 mg de heparina, protamina sulfato ampollas de 5 mL (10 mg/mL). La protamina debe
administrarse lentamente, durante 10 minutos.
* El antdoto de la warfarina es la vitamina K.
* El rgimen con heparina tambin se recomienda en infarto de miocardio, angina inestable y oclusin
arterial perifrica. Tambin en la profilaxis de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, en ciertos
procedimientos quirrgicos, como fracturas de huesos largos, artrosis de cadera, fractura de pelvis,
etctera; es pertinente la prevencin de la embolia grasa por medio del uso de anticoagulantes.
* En pacientes jvenes se recomienda investigar por el sndrome de hipercoagulabilidad.
* Se consideran como pacientes en riesgo:
Mayores de 60 aos, obesidad, inmovilidad previa sostenida, historia familiar, venas varicosas y flebitis,
cncer activo o bajo tratamiento, insuficiencia respiratoria o cardaca, infeccin severa, reciente infarto
de miocardio o accidente cerebro vascular, uso de anticonceptivos orales, embarazo y puerperio, entre
las ms frecuentes.
* La prevencin general del tromboembolismo consiste en proporcionar profilaxis mecnica (compresin
graduada de miembros inferiores) y heparina de bajo peso molecular a todos los pacientes en riesgo.
Movilidad tan pronto como sea posible.
Negativizar el esputo
Eliminar las diferentes poblaciones bacilares
Prevenir la aparicin de mutantes resistentes
Quimioprofilaxis de contactos e inmunodeprimidos
Seleccin del esquema de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
2HRZE/4H3R3*
+++
+++
+++
1-2-3
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3*
+++
+++
+++
1-2-3
* Nota: Cada esquema consta de 2 fases y se representa por una frmula, el nmero inicial corresponde a la duracin
en meses de la fase en cuestin. El subndice que sigue a una letra indica el nmero de dosis del medicamento por
semana; si no hay ningn nmero en forma de subndice, el medicamento se administra diariamente (5 das por
semana). La lnea oblicua (/) seala la separacin de las 2 fases de tratamiento.
ESQUEMA UNO
Tratamiento corto:
2HRZE /4H3R3*
Fase inicial 2 meses:
Adultos H 300 mg + R 600 mg + Z 1.500 mg + E 1.200 mg diarios.
Nios H 5 mg/kg/da, R 10 mg/kg/da, Z 30 mg/kg/da, E 25 mg/kg/da, S 20 mg/kg/da.
La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 das x
semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Fase de consolidacin 4 meses (50 dosis), se administran 3 das por semana: isoniacida y
rifampicina.
Esta indicado para todos los casos nuevos, especficamente:
Casos
Casos
Casos
Casos
nuevos
nuevos
nuevos
nuevos
con
con
con
con
tuberculosis
tuberculosis
tuberculosis
tuberculosis
En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se
administra en relacin al peso.
El etambutol no debe administrarse a nios menores de 7 aos por la dificultad para evaluar el
efecto neurotxico visual.
El xito del Esquema 1 de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis
(96), ms que en el nmero de meses de tratamiento.
ESQUEMA DOS
Rgimen de re-tratamiento:
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3*
La fase inicial dura aproximadamente 3 meses:
- 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
- 1 mes (24 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida,
etambutol.
- La fase de consolidacin dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana: isoniacida,
rifampicina y etambutol.
Este es un esquema de tratamiento ms complicado que el esquema UNO, con una menor tasa de
xito. La mejor oportunidad para tener xito en el tratamiento de un caso de tuberculosis es tratarlo
bien desde el principio.
El esquema DOS est indicado para todos los casos pulmonares o extra-pulmonares antes tratados,
confirmados con baciloscopia (cultivo o histopatologa), (cuando existan dudas respecto a la
clasificacin de pacientes para administracin del esquema DOS se debe consultar al responsable del
programa de tuberculosis), especficamente:
- Recadas
- Abandonos recuperados
- Fracasos al esquema uno de tratamiento (descartar medicamentos con problemas de resistencia)
El xito del Esquema DOS de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis
(135), ms que en el nmero de meses de tratamiento.
Los pacientes con problemas de resistencia a los frmacos antituberculosos empleados en el
esquema DOS, deben ser referidos al nivel de atencin 3, para atencin especializada. Los
medicamentos que se emplean en estos casos, generalmente son disponibles exclusivamente en estos
centros.
Efectos indeseables:
H: hepatopata, neuritis. R: hepatopata, erupciones cutneas, sndrome seudogripal. Z: erupciones
cutneas ocasionales. S: sordera, nefropata. E: neuritis ptica, ceguera.
Precauciones:
Los pacientes expuestos a neuropata perifrica: alcohlicos, desnutridos, diabticos, deben recibir
piridoxina 10 mg/da. En nuestro medio se recomienda su ingestin en todos los pacientes.
Determinacin mensual de transaminasas sricas.
Observaciones:
* Las tres drogas bsicas pueden administrarse durante el embarazo.
* El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis.
* Los contactos son las personas que forman el entorno familiar o de trabajo del paciente.
* Los pacientes inmunodeprimidos, con SIDA por ejemplo, deben recibir el mismo esquema de
tratamiento.
* La fase inicial de ocho semanas del Esquema UNO, incluye cuatro agentes para cubrir las cepas
resistentes de M. tuberculosis, hasta que los resultados de los cultivos se encuentren disponibles.
* El primer esquema 2HRZE/4H3R3, se recomienda en todos los pacientes en quienes no haya certeza de
sensibilidad bacteriana a las 3 drogas primarias. En nuestro medio se recomienda aplicar este esquema
a todos los pacientes de primera vez.
* El esquema DOS 2HRZES/1HRZE/5H 3R3E3, se aplica en los fracasos teraputicos con drogas no
resistentes, recadas, abandonos.
* En la tuberculosis por bacilos sensibles no hay evidencia a favor de esquemas de ms de 6 meses.
* La mayora de recidivas en pacientes que han llegado a tener cultivos negativos durante el
tratamiento, ocurren durante los primeros 6 a 12 meses despus de terminar el tratamiento.
* Multiresistencia a las drogas se refiere a M. tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina. Estos
pacientes deben ser referidos a centros especializados. En caso de tuberculosis multiresistente, no hay
evidencia a favor de un rgimen o una droga en particular. Se recomienda usar asociadas las 4 drogas
ms eficientes en las pruebas de sensibilidad, prefiriendo las bactericidas.
* El empleo de otras drogas antituberculosas diferentes a las cuatro drogas principales: H, R, Z y E, debe
ser realizado en centros especializados.
* Las tres drogas bsicas pueden administrarse durante el embarazo.
* El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis.
* El tratamiento de la tuberculosis infantil es el mismo para los esquemas UNO y DOS respectivamente,
ajustados al peso corporal del nio. En menores de 7 aos, casos nuevos, se utilizar un rgimen de
tratamiento que no incluye etambutol (2RHZ/4R3H3).
TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (DOTS)
RECOMENDACIONES Y SEGUIMIENTO:
El tratamiento es ambulatorio, supervisado, con observacin directa de la toma de los
medicamentos (DOTS). El empleo de la supervisin obligatoria y directa produce resultados
espectaculares. Estos pacientes son de referencia obligatoria. La administracin ser observada en el
100% de los casos y en el 100% de las dosis.
- La observacin del tratamiento quiere decir que el personal de salud o la persona a cargo del
paciente debe observar mientras deglute cada dosis de medicamento, requisito indispensable para
garantizar que los pacientes tomen los medicamentos.
- El tratamiento debe ser totalmente ambulatorio e integrado a los servicios generales de salud
(puestos de salud, sub-centros de salud, centros de salud, hospitales y otras entidades de salud).
- El xito del ESQUEMA UNO de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis
(100) ms que en el nmero de meses de tratamiento.
- El xito del ESQUEMA DOS de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis
(135) ms que en el nmero de meses de tratamiento.
- Los pacientes que tienen otras enfermedades concomitantes y reciben tratamiento con
antidiabticos orales, anticonvulsivantes, anticoagulantes, antirretrovirales, teofilina, bloqueadores beta
y de los canales de calcio, deben ser tratados con los esquemas estandarizados de tratamiento
antituberculoso. Sin embargo, es importante conocer que pueden presentar interacciones
medicamentosas importantes con isoniacida y/o rifampicina; por tanto, es necesario que sean
evaluados antes y durante el tratamiento.
- Cuando el paciente presente reacciones adversas importantes, el personal de salud debe referirlo al
mdico consultor para su manejo.
- La baciloscopia de control se realizar de manera mensual, indistintamente del esquema de
tratamiento que se administre.
- Se considera exitoso a todo paciente que ha sido registrado como curado y como tratamiento
terminado.
- Todo servicio de salud debe lograr tasas elevadas de conversin de la baciloscopia y de curacin, con
cualquiera de las estrategias de observacin de tratamiento adoptadas.
TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)
Consiste en administrar isoniacida 5 mg/kg/da (mximo 300 mg al da), 7 das a la semana, durante 9
meses a los contactos menores de 5 aos de pacientes con TB pulmonar BK+.
Indicaciones de TPI:
-
Todo recin nacido (sin evidencia de enfermedad tuberculosa), cuya madre tiene baciloscopia
positiva al momento de su nacimiento; primero debe recibir quimioprofilaxis completa y despus se lo
vacunar con BCG. Se entregar la isoniacida en forma quincenal a la madre, padre o tutor
previamente educados.
Pacientes viviendo con SIDA sin evidencia de TB. Hasta el 80% de pacientes con SIDA son
tuberculosos positivos en regiones con elevada incidencia de SIDA.
La quimioprofilaxis tiene por objeto disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe investigar la presencia o de tuberculosis.
Estados
El tratamiento y pronstico del cncer del colon estn claramente relacionados con el grado de
penetracin del tumor a travs de la pared intestinal, la presencia o ausencia de complicacin
ganglionar y metstasis distantes.
Se aplica el sistema DUKES para la clasificacin TNM, en la cual T representa el grado de
penetracin del tumor, N el compromiso de los ganglios linfticos y M la presencia de
metstasis.
La supervivencia a 5 aos depende del estado y no puede ser determinada hasta despus de la ciruga
y la evaluacin de la extensin de la lesin. Es necesario obtener una muestra de al menos 12 ganglios
linfticos para determinar el estado del tumor.
La determinacin del antgeno carcinoembrionario (ACE) es predictor de una potencial recidiva tumoral.
Por lo tanto, se debe tener un valor referencial de este marcador pre quirrgico en todos los casos.
Tumor (Mxima
Penetracin)
Metstasis
ganglios
linfticos
regionales
Metstasis
distantes
N0
M0
T1 o T2
N0
M0
II
T3
N0
M0
III
Cualquier T o
T4
Cualquier N
N0
M0
M0
IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Radioterapia
La radioterapia no es efectiva en el tratamiento primario del cncer de colon. La radioterapia a la pelvis
se recomienda en pacientes con cncer rectal, porque disminuye las recurrencias regionales despus de
la reseccin quirrgica en los tumores en estados II o III. La radioterapia, pre y post ciruga, reduce la
posibilidad de recurrencias plvicas. La radioterapia preciruga se indica en pacientes con tumores
grandes del recto, porque disminuyen el tamao de la lesin y facilitan la reseccin quirrgica.
Radioterapia adyuvante
Aunque la combinacin de quimioterapia y radioterapia tiene una funcin importante en el tratamiento
de los pacientes con cncer rectal (debajo de la reflexin peritoneal), la funcin de la radioterapia
adyuvante para los pacientes con cncer del colon (encima de la reflexin peritoneal) no est bien
definida. La radioterapia tiene una funcin en el tratamiento de ciertos subgrupos de pacientes de
riesgo alto con cncer del colon (T4, ubicacin del tumor en sitios inmviles, perforacin local,
obstruccin y enfermedad residual despus de la reseccin). En la actualidad, la radioterapia adyuvante
no tiene una funcin estndar en el tratamiento de los pacientes con cncer del colon despus de la
reseccin curativa, aunque puede desempear una funcin para los pacientes con enfermedad residual.
Seleccin de los medicamentos de eleccin:
Esquemas de eleccin
1
FOLFOX
oxaliplatino
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+
XELOX
FOLFOX
5-floururacilo + folinato +
oxaliplatino
+
bevacizumab
NR*
o
cetuximab NR*
NR*
5-floururacilo
+ folinato +
Capecitabine + oxaliplatino
FOLFOX 5-floururacilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 23 horas), das 1 y 15,
+ Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15,
+ Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15.
+ Bevacizumab (NR*) 5 mg/kg, das 1 y 15,
o
+ Cetuximab (NR*) 400 mg/m2.
el hgado, que tradicionalmente se considerara irresecable, puede en algunas ocasiones ser resecable
luego de administrarse quimioterapia o inmuno quimioterapia.
El tratamiento para el cncer de colon recidivante depende de los sitios de enfermedad recurrente y del
tratamiento previo. Se puede considerar la reseccin quirrgica del cncer local recidivante, la reseccin
de metstasis del hgado en pacientes metastsicos seleccionados (la tasa de curacin a los cinco aos
para reseccin de metstasis solitarias o en combinacin excede el 20%), la reseccin de metstasis
aisladas pulmonares u ovricas en pacientes seleccionados. Tambin se emplean radioterapia y
quimioterapia paliativas.
Posologa:
Se emplean varios esquemas:
Dosis usuales de 12 mg/kg, diarios (mximo 0.8 -1 g diarios), IV, durante 3 a 4 das. Si no hay
evidencia de toxicidad, se contina despus de un da con 6 mg/kg, pasando un da, 3 o cuatro dosis
adicionales. Un esquema alternativo es 15 mg/kg, IV, una vez a la semana, con repeticin cada 4
semanas, o una dosis de mantenimiento de 5 a 15 mg/kg (mximo 1 g semanalmente).
Dosis usuales de 15 mg/kg, diarios (mximo 1 g diariamente) en infusin en 500 ml de suero normal o
glucosa al 5%, durante 4 horas, repetida en das sucesivos hasta que se presenten signos de toxicidad
o se haya administrado un total de 12 a 15 g. El esquema puede ser repetido despus de 4 semanas.
Dosis de 5 a 7.5 mg/kg, diarios, por infusin intra arterial continua.
Dosis de 15 mg/kg, hasta un mximo de 1 g diariamente, y una vez a la semana para mantenimiento.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Malnutricin, mielosupresin, infecciones
severas.
Precauciones:
Uso reciente de agentes alquilantes. Enfermedad coronaria. Insuficiencia heptica o renal. Hospitalizar
por lo menos para la primera fase del tratamiento, para verificar posibles efectos txicos severos.
Efectos indeseables:
Folinato Clcico
Presentaciones: tabletas 15 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
Indicaciones:
Adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado. El cido folinico se
administra en forma de folinato de calcio, aun cuando las dosis se ajustan en trminos de cido
folinico. El cido folinico es el derivado 5-formil del cido tetrahidroflico, la forma activa de cido
flico. Folinato clcico se emplea en la sobredosis accidental de metotrexato. Antdoto del metotrexato
a dosis altas ("rescate con folato"). El cido folinico neutraliza los efectos txicos inmediatos del
metotrexato sobre la mdula sea. No bloquea los efectos antimicrobianos de los antagonistas de
folato como la pirimetamina y trimetoprim, pero reduce sus efectos txicos sobre la mdula sea.
Posologa:
El folinato de calcio se puede administrar por va oral o parenteral. Se recomienda que las dosis orales
no sean mayores de 50 mg, para no saturar su capacidad de absorcin.
1.08 mg de folinato de calcio es equivalente a 1 mg. de cido folinico.
Como adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado; existen
diferentes regmenes de cido folinico (folinato clcico) + fluoruracilo:
- cido folinico 200 mg/m2 (como folinato clcico), IV, lentamente, seguido inmediatamente por
fluoruracilo 370 mg/m2, durante 5 das seguidos; puede ser repetido cada 4 a 5 semanas.
- Dosis menores de cido folinico (20 mg/m 2), seguido por fluoruracilo 425 mg/m2, por 5 das seguidos,
repetido cada 4 a 5 meses.
- Dosis inicial de 200 mg/m2 de cido folinico, seguido por fluoruracilo 400 mg/m 2, en forma inicial,
bolo IV, y luego 600 mg/m 2 por infusin IV continua. Esta posologa durante dos das seguidos cada 2
semanas.
- Antdoto del metotrexato: Administrar 24 horas despus del metotrexato.
Adultos y nios: Dosis inicial: 120 mg IM, IV o por infusin IV, dividido en varias administraciones
durante 12 - 24 horas. Luego 12 - 15 mg IM o bien 15 mg va oral, cada 6 horas durante 48 - 72
horas.
- Sobredosis de metotrexato: Administrar preferiblemente durante la primera hora despus del
metotrexato.
- Adultos y nios: dosis igual o superior a la de metotrexato, a una velocidad que no supere 160
mg/minuto.
Precauciones:
Anemia megaloblstica no diagnosticada en su etiologa.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Anemia perniciosa por dficit de vitamina
B12. Embarazo.
Efectos indeseables:
Reaccin alrgica con exantema y prurito. Fiebre luego de la administracin parenteral.
Capecitabina
Presentaciones: tabletas 500 mg.
Indicaciones:
Tratamiento de primera lnea de carcinoma colorectal metastsico en tratamiento con
fluoropirimidinas. Capecitabina se administra en combinacin con platino para el tratamiento de
primera lnea del cncer gstrico. Capecitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para
cncer metastsico de mama resistente a paclitaxel o doxorubicina. Capecitabina es una prodroga que
se convierte en fluoruracilo en el cuerpo humano.
Posologa:
En la monoterapia de cncer de colon y recto, o de mama, la dosis inicial recomendada es 1.25 g/m 2,
dos veces al da, durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. El tratamiento
adyuvante para cncer de colon se recomienda por un total de 6 meses.
En la combinacin en cncer de colon o gstrico, la dosis inicial de capecitabina es 0.8 a 1 g/m 2, dos
veces al da durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. En forma alternativa,
capecitabina 625 mg/m2 diariamente.
Precauciones:
Mielosupresin. Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de citotxicos o
radioterapia. Infeccin. Las tabletas de capecitabina se deben ingerir con agua, 30 minutos despus
de la comida. La dosis debe ser modificada de acuerdo a la tolerancia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, al 5-fluoruracilo o a sus componentes. La dosis debe ser reducida
en pacientes con moderada disfuncin renal y se encuentra contraindicada en pacientes con
insuficiencia renal o heptica severas.
Efectos indeseables:
La diarrea puede ser severa, nusea y vmito, dolor abdominal, sindrome de eritrodistesia palmarplantar (eritema y descamacin de manos y pies) son frecuentes y pueden ser limitantes de la
posologa. Tambin se puede presentar fatiga, astenia, alopecia, rush cutneo, pigmentacin cutnea,
fiebre, artralgias, insomnio, cefalea, hipercalcemia y deshidratacin.
Irinotecan
Presentacin: solucin inyectable 100 mg/5 mL.
Indicaciones:
Irinotecan se emplea solo o con fluoruracilo en el tratamiento del cncer colorectal. Irinotecan es un
derivado semisinttico.
Posologa:
Cncer metastsico de colon. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la
neoplasia. Se administra por infusin intravenosa en forma de hidrocloruro, en 250 ml de glucosa al
5% o de suero normal. En el tratamiento de cncer colorectal recidivante se sugiere el empleo de
irinotecan como nico agente, hidrocloruro 125 mg/m 2 durante 90 minutos, una vez a la semana,
durante 4 semanas, seguido por un perodo de reposo de 2 semanas. Puede administrarse
posteriormente de acuerdo a la tolerancia observada.
Irinotecan puede administrase junto a fluoruracilo y cido folinico en el tratamiento de primera lnea
del cncer colorectal. Deben ser consideradas reducciones en la dosis inicial para mejorar la
tolerancia.
Precauciones:
Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica, hiperbilirrubinemia. Alteraciones de la funcin renal.
Radioterapia abdominal o plvica reciente. Mielosupresin. Antecedente o coexistencia de colitis.
Antecedentes o presencia de tromboembolia. Se deben realizar semanalmente leucogramas y pruebas
de funcin heptica.
Contraindicaciones:
Oxaliplatino
Presentacin: polvo para inyeccin 50 - 100 mg.
Indicaciones:
Oxaliplatino se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de colon estadio III (+ cido
folinico y fluoruracilo si no fue posible la reseccin completa del tumor), cncer colorrectal
metastsico. Oxaliplatino es un complejo que contiene platino similar al cisplatino.
Posologa:
La dosis recomendada es 85 mg/m 2 en infusin intravenosa durante 2 a 6 horas, disuelta en 250 a
500 ml de glucosa al 5%. La dosis puede ser repetida cada dos semanas, si la tolerancia lo permite. En
combinaciones adyuvantes, se emplea oxaliplatino durante 12 ciclos. Despus de la recuperacin de
efectos indeseables, se recomienda una reduccin inicial a 65 mg/m 2 en el cncer metastsico
colorectal y a 75 mg/m2 como terapia adyuvante.
Precauciones:
Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos
neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC. Disminuir dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Durante el
tratamiento se deben realizar exmenes de sangre y el tratamiento no debe ser repetido hasta que las
cuentas sanguneas se hayan recuperado. La funcin renal se debe supervisar cuidadosamente. Se
recomiendan utilizar medidas anticonceptivas apropiadas durante el tratamiento y hasta 6 meses
despus de parar el tratamiento.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresin.
Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola,
parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Son similares a los del cisplatino, pero la nusea y el vmito, la nefrotoxicidad y la mielosupresin,
parecen ser menos marcados. La neurotoxicidad puede ser limitante de la dosis. Neuropata perifrica
ocurre en 85 a 95% de pacientes. Fibrosis pulmonar potencialmente fatal tambin ha sido reportada.
La extravasacin puede causar dolor e inflamacin locales; las complicaciones pueden a veces ser
severas, incluyendo necrosis..
TNM
Caractersticas
TisN0M0
IA
T1N0M0
IB
T2N0M0
II
T1N2M0
T2N1M0
T3N0M0
IIIA
IIIB
IV
T4N2M0
T1-4N02M1
Metstasis distantes
Estadio IV: quimioterapia en casos seleccionados. Pacientes con HER2-Neu es positivo utilizar
trastuzumab
En ausencia de ascitis o serio compromiso por metstasis del peritoneo o del hgado, inclusive los
pacientes que se considera inoperables, se pueden beneficiar de la reseccin primaria del tumor y de la
terapia adyuvante paliativa.
Radioterapia
El adenocarcinoma gstrico generalmente es medianamente sensible, prolonga la recurrencia local y
ligeramente la sobrevida global, por lo tanto se emplea despus de la ciruga cuando los ganglios han
resultado positivos o los bordes de la reseccin estn comprometidos por tumor. La radioterapia sla
despus de la ciruga no prolonga la sobrevida. Se recomienda en el manejo paliativo para el control del
dolor y sangrado. .
La combinacin de radio-quimioterapia concurrente post operatoria ha demostrado beneficio en control
local y sobrevida, por lo que est indicada en tumores de alto riesgo estadio IIIII B.
Seleccin de los medicamentos de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
5 -fluoruracilo + leucovorina
Cisplatino + capecitabina
+ +
++
+ +
+ +
3
3
3
+ +
QUIMIOTERAPIA:
De todos los regmenes de combinacin, epirubicina, cisplatino y FU-5 (ECF) se consideran a menudo
como la norma de referencia. Es tema de discusin si el rgimen de cisplatino y 5-FC (CF), debe
considerarse un rgimen ndice para el tratamiento de los pacientes con cncer del estmago
metastsico.
Se acepta que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses ms, en promedio,
que los pacientes que no la reciben.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA SEGN ESTADIO:
1. Adyuvante estadio Ib - III
5 - Fluoruracilo 200 mg/da, cada 21 das.
+ Leucovorina (folinato clcico) 200 mg/m2, das 1 y 15,
2.
Tratamiento adyuvante:
Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das,
+ Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das repetir cada 3 semanas
3.
4.
Metastsico
Epirubicina
Presentaciones: solucin inyectable 2 mg/ml, polvo para inyeccin 10 150 mg.
Indicaciones:
Tratamiento de carcinoma esofgico, gstrico, pulmonar de clulas pequeas y de clulas no pequeas.
Epirubicina se emplea en la quimioterapia antineoplsica de carcinoma mamario, asociado a otros
frmacos para carcinoma metastsico de mama. Se emplea en combinacin con otros antineoplsicos
en leucemias agudas, linfomas, mieloma mltiple y en tumores slidos con cncer de la vejiga, y
estmago. Es un antibitico antraciclina con acciones antineoplsicas similares a doxorubicina.
Posologa:
Se emplean diferentes esquemas.
Epirubicina hidrocloruro IV en infusin en cloruro de sodio al 0.9% durante 30 minutos. Se administra
solo en dosis usuales de 60 a 90 mg/m 2 en una sola dosis cada 3 semanas; esta dosis puede ser dividida
en 2 o 3 das. Tambin se emplea en forma paliativa un rgimen de 12.5 a 25 mg/m 2 una vez a la
semana. Tambin se han empleado regmenes de 120 mg/m 2 o ms, cada 3 semanas, 45 mg/m 2
durante 3 das seguidos cada 3 semanas. No se debe exceder la dosis acumulativa de 0.9 to 1 g/m 2 por
el riesgo de cardiotoxicidad.
Precauciones:
Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas y renales. Radioterapia o quimioterapia
recientes que disminuyan las reservas funcionales de la mdula sea. Medicamentos cardiotxicos o
mielosupresores. Nios y ancianos. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia heptica y renal. Se deben realizar
hemogramas rutinariamente y la funcin cardaca debe ser cuidadosamente monitorizada. Monitoreo de
la funcin heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia < 1500.
Arritmias cardacas o alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas
(Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
La cardiotoxicidad y mielotoxicidad pueden ser menores que para doxorubicina. La cardiotoxicidad es
ms posible cuando la dosis acumulativa excede 0.9 a 1 g/m 2.
Cisplatino
Presentaciones: solucin para inyeccin 1 mg/ml, polvo para inyeccin 10 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer gstrico, de esfago, cabeza y cuello, ovarios, testculo,
vejiga, prstata, pulmones, cncer cervical y de mama. Mielomas, linfomas, neuroblastoma, sarcomas y
otros. Tambin se emplea en linfoma no-Hodgkin, tumores de recto y sarcoma de hueso y tejidos
blandos.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La hidratacin antes y
despus de cisplatino, junto con el empleo de manitol para promover la diuresis es un procedimiento
estndar. Dosis ms elevadas de cisplatino (hasta 200 mg/m 2 por ciclo de tratamiento), han sido
administradas en solucin salina hipertnica, junto con hidratacin intensa. La mielosupresin se puede
disminuir si la dosis total se administra en dos dosis divididas en 5 das. Cisplatino en dosis elevadas se
da una vez semanalmente; la toxicidad hematolgica puede ser dosis limitante con este rgimen. Se
sugieren varios ajustes en la administracin de cisplatino para mejorar la eficacia en tanto se reduce la
toxicidad.
Precauciones:
Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos
neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresin.
Alteraciones renales. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela,
rotavirus).
Efectos indeseables:
Nusea y vmito severos ocurren en la mayora de los pacientes durante el tratamiento con cisplatino;
la nusea puede persistir por hasta una semana. Se han reportado efectos txicos serios sobre los
riones, la mdula y los odos en hasta un tercio de pacientes con una sola dosis del cisplatino; los
efectos son generalmente relativos a la dosis y acumulativos. El dao a los tbulos renales puede ser
evidente durante la segunda semana despus de una dosis de cisplatino y la funcin renal debe volver
a lo normal antes de que se d cisplatino adicional. La hidratacin adecuada y la diuresis osmtica con
manitol, aumentan el volumen de la orina y disminuyen la concentracin urinaria de platino y pueden
reducir la incidencia de nefrotoxicidad. Los disturbios de electrlitos, particularmente hipomagnesemia e
hipocalcemia, pueden ocurrir, posiblemente como resultado de dao tubular renal. La depresin de la
mdula sea puede ser severa con dosis ms altas de cisplatino. La cada de plaquetas y leucocitos
ocurre entre los das 18 y 23 y la mayora de los pacientes se recuperan por el da 39; la anemia es
comn y se puede relacionar en parte con la produccin disminuida de eritropoyetina por dao renal.
Pueden ocurrir reacciones en el sitio de la inyeccin, incluyendo edema localizado, dolor, eritema,
ulceracin de la piel y flebitis. La extravasacin puede conducir a la celulitis, a la fibrosis, y a la necrosis.
Los derivados del platino son potencialmente mutgenos y teratognicos y pueden estar asociados al
desarrollo de leucemias secundarias.
Trastuzumab
Polvo para inyeccin 440 mg.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico.
Precauciones:
Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho.
Enfermedades pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Si se produce
extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Vigilar funcin cardaca
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Nios. Vacunas vivas (Sarampin, rubola,
parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Reacciones a la infusin IV que incluyen fiebre, escalofros, anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal,
astenia, cefalea, rinitis, broncoespasmo, angioedema, prurito, exantemas, urticaria, hipotensin severa.
Infeccin. Diarrea, dispepsia, distensin abdominal. Cardiotoxicidad con ICC, disfuncin ventricular,
infarto del miocardio, fibrilacin ventricular, arritmias, choque cardiognico, ACV trombtico, con
reporte de casos fatales, especialmente en la primera infusin IV. Tos. Insomnio, mareo, parestesias,
edema.
Estado
Tumor
Ganglios regionales
metstasis
Tis
N0/M0
T1
N0/M0
IIA
T0
N1/M0
T1
N1/M0
T2
N0/M0
IIB
IIIA
IIIB
T2
N1/M0
T3
N0/M0
T0
N2/M0
TI
N2/M0
T2
N2/M0
T3
N1/M0
T3
N2/M0
T4
N0/M0
T4
N1/M0
T4
N2/M0
IIIC
Cualquier T
N3/M0
IV
Cualquier T
Cualquier N/M1
Principios activos
Eficaci
a
Seguridad
Conveniencia
Niveles
+ +
+ +
Paclitaxel
+ +
Trastuzumab
+ +
Letrozole o exemestano
Tamoxifeno
Capecitabina
cido ibandrnico
+ +
+
+ +
+ +
+ +
+ +
Paclitaxel tabletas 500 mg, solucin para perfusin 30 mg/5mL, 300 mg/50mL.
Tamoxifeno
Presentaciones: tabletas 10 - 20 mg.
Indicaciones:
Tamoxifeno se emplea como terapia endcrina adyuvante de cncer de mama, en el tratamiento de la
enfermedad metastsica y para profilaxis en mujeres con elevado riesgo, inclusive en aquellas con
carcinoma ductal in situ. Tamoxifeno es un antagonista de estrgenos. Inhibe la produccin o
liberacin de factores de crecimiento celular e induce apoptosis.
Posologa:
Cncer metastsico de mama, cncer de mama (asociado a otros quimioterpicos). Tamoxifeno se
administra por va oral como citrato, sin embargo la dosis se calcula en trminos de la base;
Tamoxifeno citrato 15.2 mg es equivalente a 10 mg de Tamoxifeno. En el tratamiento de cncer de
seno, la dosis usual es 20 mg diariamente, en 2 dosis divididas, o como una sola dosis diaria. Pueden
ser administradas dosis de hasta 40 mg diariamente, pero no se ha demostrado ningn beneficio
adicional. La terapia como adyuvante se continua por hasta 5 aos, aunque la duracin ptima es
desconocida. Para reducir la incidencia de cncer de mama en casos de riesgo elevado, la dosis de
tamoxifeno es 20 mg diariamente, durante 5 aos.
Precauciones:
Metstasis seas. Trombocitopenia, leucopenia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Sangrado vaginal no
diagnosticado. Antecedentes o coexistencia de tromboembolia. Anticoagulacin con warfarina.
Fenotiazinas.
Efectos indeseables:
Los ms frecuentes son los bochornos. Tambin retencin de lquidos, nusea, secrecin o sangrado
vaginal, prurito vaginal y alopecia. Puede haber una mayor tendencia al tromboembolismo. Han sido
reportados fibromas uterinos y cambios endometriales como plipos e hiperplasia y una mayor
incidencia de carcinoma endometrial y raramente sarcoma uterino. Puede presentarse amenorrea en
premenopusicas.
Letrozole
Presentacin: tabletas 2,5 mg.
Indicaciones:
Letrozol se emplea en el tratamiento de cncer de mama avanzado o metastsico, en mujeres post
menopusicas. Puede ser administrado como terapia preoperatoria para ciruga conservadora de la
mama, en casos de enfermedad localizada, con receptores hormonales positivos. Tambin se emplea
como tratamiento adyuvante en mujeres postmenopusicas con cncer temprano hormono receptor
positivo. Letrozol es un inhibidor selectivo de aromatasa, no esteroidal, similar a anastrozol.
Posologa:
En cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico, la dosis usual es 2.5 mg, diarios, va
oral. El tratamiento generalmente dura 5 aos o hasta que se produzca recidiva tumoral.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica (administrado cada 48 horas).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Uso de estrgenos. Pacientes
premenopusicas.
Efectos indeseables:
Como sucede con anastrozol, las mujeres postmenopusicas con cncer primario de mama tienen una
afectacin importante en la densidad sea en la columna lumbar y cadera, despus de 24 meses de
terapia.
Metotrexato
Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 - 500 mg.
Indicaciones:
Metotrexato se emplea en neoplasmas slidos, es parte importante de regmenes curativos y para la
terapia adyuvante de osteosarcoma y cncer de mama, tambin se emplea en neoplasmas de la
vejiga, cabeza y cuello y algunos otros neoplasmas, en la leucemia linfoblstica aguda, en linfomas no
Hodgkin. El metotrexato es un antineoplsico que acta como antimetabolito del cido flico. Tambin
tiene caractersticas de inmunosupresor. Metotrexato inhibe en forma competitiva la enzima
dihidrofolato reductasa y previene la formacin de tetrahidrofolato, necesario para la sntesis de
purinas y pirimidina y por lo tanto para la formacin de DNA y RNA. El cido folinico se administra
despus de altas dosis de metotrexato para prevenir los efectos nocivos.
Posologa:
El metotrexato se administra por va oral como una base de sal sdica, o por inyeccin. Las dosis son
calculadas en trminos de metotrexato. El metotrexato sodio 16.5 mg es equivalente a 15 mg de
metotrexato. La dosis y regmenes de posologa varan considerablemente y puede ser necesario
ajustarlos a la actividad de mdula sea u otras formas de toxicidad. Las dosis mayores a 100 mg son
administradas parcial o totalmente por infusin IV, durante no ms de 24 horas.
Precauciones:
Ciclofosfamida
Presentaciones: tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
Indicaciones:
Ciclofosfamida es ampliamente usada, a menudo en combinacin, en el tratamiento de neoplasias
malignas. Se emplea en linfomas no Hodgkin, mieloma mltiple, tumores del cerebro, mama,
endometrio, pulmn y ovario; en neoplasias en nios como neuroblastoma y en los sarcomas y
algunas formas de leucemia. La ciclofosfamida es un agente antineoplsico que se convierte en el
cuerpo en metabolitos activos.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La ciclofosfamida es
usualmente administrada por va oral o intravenosa. Las dosis recomendadas se expresan en trminos
de ciclofosfamida anhidra y varan considerablemente.
Precauciones:
Leucopenia, trombocitopenia. Son esenciales los contajes hematolgicos regulares y el tratamiento
debe ser retirado o demorado, si la leucopenia y trombocitopenia llegan a ser severas. Los pacientes
deben ser adecuadamente hidratados para mantener una produccin urinaria adecuada. Alteraciones
de la funcin heptica o renal. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Heridas en proceso de
cicatrizacin. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre),
lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
El mayor efecto dosis limitante es la mielosupresin. Despus de una sola dosis el nadir del contaje de
leucocitos puede ocurrir alrededor de 1 a 2 semanas, con recuperacin completa generalmente en 3 a
4 semanas. La trombocitopenia y la anemia pueden ocurrir, pero tienden a ser menos comunes y
severas. La cistitis hemorrgica puede presentarse despus de dosificacin elevada y prolongada y
puede ser peligrosa para la vida. La hidratacin adecuada para mantener diuresis de 100 ml/hora, se
recomienda en un intento por reducir la urotoxicidad. La dosis de ciclofosfamida se debe dar temprano
en el da. La alopecia ocurre en cerca de 20% de pacientes con dosis bajas y en prcticamente todos
los pacientes con altas dosis. El comienzo de la prdida del pelo se produce despus de 3 semanas de
tratamiento, pero el nuevo crecimiento es evidente despus de 3 meses, incluso con el tratamiento
continuo. Se ha reportado hiperpigmentacin de la piel, especialmente de las palmas y de las plantas
del pie, y de las uas, Nusea y vmito ocurren comnmente y se pueden reducir con antiemticos
profilcticos. Otros efectos nocivos incluyen una secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica
(que puede requerir terapia diurtica), disturbios del metabolismo de carbohidratos, supresin
gonadal, fibrosis pulmonar intersticial y especialmente cardiotoxicidad con altas dosis. Ciclofosfamida,
en comn con otros agentes alquilantes, tiene un potencial carcingeno, mutgeno y teratognico y
han ocurrido neoplasias secundarias en pacientes con terapia antineoplsica anterior incluyendo
ciclofosfamida.
Doxorubicina
Presentacin: polvo para inyeccin 10 - 50 mg.
Indicaciones:
Doxorubicina se usa en combinacin con otros antineoplsicos en el tratamiento del linfoma de
Hodgkin y no Hodgkin, leucemias agudas, sarcomas seos y de tejidos blandos. Doxorubicina es un
antibitico antraciclina. Se conoce que tiene varios modos de accin, incluyendo la intercalacin de
DNA que determina la inhibicin de la sntesis de DNA y RNA, la inhibicin de topoisomerasa II, la
formacin de radicales libres y alteraciones de las membranas celulares.
Posologa:
Existen diversos protocolos de tratamiento de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Doxorubicina hidrocloruro se administra en infusin IV en cloruro de sodio al 0.9% o glucosa al 5%,
durante 3 minutos o ms. Cuando se emplea sola, la dosis es 60 a 75 mg/m 2, 1.2 a 2.4 mg/kg, una
vez cada 3 semanas; dosis alternativas de 20 a 25 mg/m 2 se administran diariamente durante 3 das
seguidos, cada 3 semanas. Puede ser empleado un rgimen de 20 mg/m 2, una sola dosis semanal, y
se reporta produce menor cardiotoxicidad. La dosis de doxorubicina se disminuye cuando se
administra en combinacin con otros antineoplsicos; se sugiere una dosis de 30 a 60 mg/m 2 cada 3
semanas. La dosis mxima total no debe exceder 450 a 550 mg/m 2; en pacientes que han recibido
radioterapia al trax, u otras drogas cardiotxicas, puede ser aconsejable una mayor limitacin en la
dosis. El tratamiento debe ser continuado tanto como el paciente responda y tolere el tratamiento. La
formulacin pegilada liposomal debe ser diluida exclusivamente en una solucin de glucosa al 5%;
generalmente la dosis por debajo de 90 mg es diluida en 250 ml, y la dosis por encima de 90 mg en
500 ml.
Precauciones:
Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Radioterapia concomitante.
Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Si se produce extravasacin suspender administracin
IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir la dosis en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia < 1500.
Arritmias cardacas, infarto del miocardio reciente u otras alteraciones cardacas. Alteraciones
hepticas. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Doxorubicina y otras antraciclinas producen depresin de la mdula sea, la cual es dosis limitante. La
cuenta de leucocitos alcanza su nadir 10 a 15 das despus de una dosis y se recupera generalmente
en cerca de 21 das. Las antraciclinas pueden producir toxicidad cardiaca, disturbio generalmente
transitorio de la funcin cardiaca marcado por anormalidades en el ECG y a veces arritmias,
insuficiencia cardaca congestiva, a veces fatal, irreversible, que puede ocurrir repentinamente. La
severa cardiotoxicidad es ms probable en adultos que reciben dosis acumulativas totales de 450 a
550 mg/m2 de doxorubicina, y puede ocurrir meses o an aos posteriores al uso. Los disturbios
gastrointestinales incluyen nusea moderada o a veces severa y vmito; la estomatitis y esofagitis
pueden progresar a la ulceracin. Alopecia ocurre en la mayora de pacientes. La orina se puede teir
de color rojo. Puede ocurrir hiperuricemia debido al sndrome de lisis del tumor. Doxorubicina es
irritante y produce tromboflebitis sobre la vena usada para la inyeccin; la extravasacin es grave y
puede producir necrosis y ulceracin locales extensas. La terapia de combinacin incluyendo
doxorubicina se ha asociado raramente a leucemia mieloide aguda secundaria. Las formulaciones de
doxorubicina liposmica, se pueden asociar a un potencial reducido para necrosis local, y
posiblemente una incidencia reducida de cardiotoxicidad, aunque la experiencia clnica actual es
limitada. Una reaccin pseudo-alrgica aguda se puede considerar durante la infusin inicial, pero
generalmente se resuelve con el retardo o detencin temporal de la infusin.
Docetaxel
Presentaciones: solucin inyectable 20 mg/0.5 ml, 80 mg/2 mL.
Indicaciones:
Docetaxel se utiliza en el cncer de mama localmente avanzado o metastsico. Puede ser utilizado
como tratamiento de primera lnea con doxorubicina; en la enfermedad refractaria se utiliza solo o con
capecitabina. En el tratamiento del cncer de pecho metastsico con sobre expresin de factor de
crecimiento epidrmico humano 2 (HER2); docetaxel se puede utilizar con el trastuzumab como
terapia inicial. Para el tratamiento adyuvante del cncer de mama con ganglios positivos, docetaxel se
administra con doxorubicina y ciclofosfamida. Docetaxel tambin se indica para el tratamiento del
cncer de pulmn de clulas no pequeas localmente avanzado o metastsico, o con cisplatino para el
tratamiento inicial de la enfermedad no resecable, o despus de falla de quimioterapia anterior
basada en platino. Se utiliza con prednisona o prednisolona en el cncer metastsico de la prstata
refractario a hormonas. Docetaxel se da con cisplatino y fluoruracilo en el tratamiento de primera lnea
del adenocarcinoma gstrico metastsico, incluyendo el adenocarcinoma de la unin gastro esofgica.
Docetaxel es un taxano semisinttico similar al paclitaxel.
Posologa:
Docetaxel se administra por infusin IV en glucosa al 5% o en cloruro de sodio al 0.9%, en una
concentracin que no exceda 0.74 mg/ml, infundida durante 1 hora. La premedicacion con
corticosteroides orales, dexametasona 16 mg diarios, durante 3 das, comenzando 1 da antes de
docetaxel es recomendada con muchos regmenes. La dosis recomendada como agente nico en el
tratamiento del cncer de mama, despus del fracaso de la quimioterapia previa es de 60 a 100
mg/m2, una vez cada 3 semanas. Una dosis de 75 mg/m 2, una vez cada 3 semanas, en combinacin
con doxorubicina o capecitabina, o cuando se emplea como terapia adyuvante con doxorubicina y
ciclofosfamida. Cuando se emplea con trastuzumab, docetaxel se administra en dosis de 100 mg/m 2,
una vez, cada 3 semanas.
La dosis para cncer de pulmn de clulas no pequeas es 75 mg/m 2, una vez, cada 3 semanas, para
terapia de primera lnea en combinacin o monoterapia, luego del fracaso de la quimioterapia previa.
Para cncer de estmago la dosis es docetaxel 75 mg/m 2 administrada antes de cisplatino y
fluoruracilo; el tratamiento se repite cada 3 semanas.
Para cncer de prstata la dosis de docetaxel es 75 mg/m 2 una vez, cada 3 semanas con prednisona o
prednisolona 5 mg oralmente, dos veces al da, en forma continua.
Precauciones:
Radioterapia reciente. Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica. Alcoholismo. Varicela, herpes
zoster. Infeccin preexistente. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia heptica. La
mortalidad aumenta significativamente con insuficiencia heptica. Los controles hematolgicos deben
ser frecuentes y la posologa debe ser disminuida en pacientes que presentan neutropenia febril
severa, o graves reacciones cutneas, o neuropata perifrica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neutropenia con < 1500. Embarazo. Lactancia.
Transaminasas o bilirrubinas elevadas. Ancianos.
Efectos indeseables:
Neutropenia, anemia y reacciones de la piel son comunes y pueden ser severas. La retencin de
lquidos, edema, ascitis, derrame pleural o de pericardio y el aumento del peso, son comunes y
pueden ser acumulativos; la premedicacin con un corticoesteroide puede reducir la retencin de
lquidos as como la severidad de las reacciones de hipersensibilidad. Astenia y fatiga tambin se han
reportado. Casos raros de ototoxicidad, deterioro o prdida de la audicin. Han ocurrido casos muy
raros de leucemia mieloide aguda y de sndrome mielodisplsico con regmenes de quimioterapia de
combinaciones con docetaxel.
Trastuzumab
Presentacin: polvo para inyeccin 440 mg.
Indicaciones:
Trastuzumab se
Trastuzumab es
sobreexpresin
sobreexpresa en
Posologa:
La dosis recomendada en cncer metastsico de mama, como agente nico, con un inhibidor de
aromatasa, o seguido por un taxano, es 4 mg/kg, inicialmente, por infusin IV en 250 ml de suero
normal, durante 90 minutos. Este esquema puede ser seguido por 2 mg/kg durante 30 minutos, a
intervalos semanales. Trastuzumab tambin se administra en cncer de mama temprano, despus de
ciruga, quimioterapia o radioterapia. Hay 2 esquemas recomendados, con trastuzumab administrado
semanalmente o cada 3 semanas.
La dosis recomendada para el esquema de 3 semanas es 8 mg/kg, inicialmente, por infusin IV en 250
ml de suero normal, durante 90 minutos. Puede ser seguido por 6 mg/kg, a intervalos de 3 semanas.
El tratamiento se continua durante un ao o hasta que recurra la enfermedad. Si el paciente pierde
una dosis de trastuzumab por menos de una semana, entonces la dosis usual de 6 mg/kg,
administrada tan pronto como sea posible, sin esperar hasta el prximo ciclo. Los ciclos subsecuentes
son administrados de acuerdo al esquema original. Si la dosis se pierde por ms de una semana, se
administra una dosis de recarga de trastuzumab 8 mg/kg y las dosis siguientes de mantenimiento de
6 mg/kg deben administrarse posteriormente cada 3 semanas.
En el esquema semanal, se da trastuzumab con paclitaxel despus de 4 ciclos del rgimen de
doxorubicina y ciclofosfamida. Se administra en una dosis inicial de carga de 4 mg/kg, seguido por 2
mg/kg, semanalmente, durante un ao; paclitaxel se administra semanalmente o cada 3 semanas
para un total de 12 semanas.
Precauciones:
Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho.
Enfermedades pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Evitar su uso
durante el embarazo y la lactancia. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC. Vigilar funcin cardaca
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.
Efectos indeseables:
Trastuzumab se ha asociado a reacciones fatales de hipersensibilidad, a reacciones caractersticas de
un sndrome de liberacin de citoquinas y a eventos pulmonares incluyendo el sndrome de distress
respiratorio agudo. Ocurren generalmente despus de la primera dosis del trastuzumab y son ms
comunes en pacientes con funcin pulmonar reducida. El uso del trastuzumab est contraindicado en
pacientes con disnea severa en reposo. La insuficiencia cardiaca congestiva puede ocurrir y la funcin
ventricular izquierda se debe supervisar antes y durante la terapia. El riesgo de cardiotoxicidad
aumenta si el trastuzumab se da con antraciclinas o ciclofosfamida. Hay un aumento en la incidencia
de leucopenia, de trombocitopenia, anemia y neutropenia febril, cuando el trastuzumab se da con
quimioterapia de combinacin, pero infrecuentemente ocasiona mielosupresin cuando se usa como
agente nico. Diarrea ocurre en cerca de 25% de pacientes con monoterapia. Los disturbios
gastrointestinales son comunes, al igual que frialdad, fiebre, dolor de cabeza, artralgia, mialgia y
erupciones cutneas.
Paclitaxel
Presentaciones: tabletas 500 mg, solucin para perfusin 30 mg/5mL, 300 mg/50mL.
Indicaciones:
En el tratamiento de cncer de mama con ganglios positivos, en la terapia primaria adyuvante
despus de la quimioterapia con antraciclinas. En el cncer de mama localmente avanzado o
metastsico, se usa en primera lnea con una antraciclina, o como agente nico en segunda lnea,
usualmente despus del fracaso de la terapia basada en antraciclinas. En pacientes con enfermedad
metastsica con sobreexpresin de HER2, puede ser usado con trastuzumab como terapia inicial.
Paclitaxel se emplea con cisplatino para el tratamiento primario de cncer avanzado de ovario.
Paclitaxel se usa con cisplatino para el tratamiento primario de cncer pulmonar avanzado de clulas
no pequeas. Paclitaxel es un taxano.
Posologa:
Para cncer de mama, una dosis de paclitaxel de 175 mg/m 2, infundida durante 3 horas, una vez cada
3 semanas, se recomienda como terapia adyuvante (por 4 ciclos), para monoterapia de segunda lnea
y para terapia de primera lnea con trastuzumab; paclitaxel se administra el da despus de la primera
dosis de trastuzumab, o inmediatamente despus de las dosis siguientes, caso de ser bien tolerado.
Cuando se emplea de primera lnea con doxorubicina, paclitaxel 220 mg/m 2 se infunde durante 3
horas, una vez cada 3 semanas; la dosis se administra 24 horas despus de doxorubicina.
En cncer de pulmn de clulas no pequeas, la dosis recomendada es 135 mg/m 2, durante 24 horas
o 175 mg/m2 durante 3 horas, seguido por cisplatino y repetido con intervalos de 3 semanas.
La dosis de paclitaxel debe ser reducida 20% durante los siguientes ciclos, en pacientes que tienen
severa neutropenia o neuropata perifrica.
Precauciones:
Radioterapia reciente. Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica. Alcoholismo. Varicela, herpes
zoster. Infeccin preexistente. Todos los pacientes debern recibir previamente corticosteroides y
antihistamnicos (difenhidramina). An as hay reportes de casos fatales. Si presenta alguna reaccin
de hipersensibilidad suspender definitivamente el tratamiento y no reintentarlo; disminuir la dosis y
prolongar los intervalos de administracin en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia.
Paclitaxel no es recomendado en pacientes con deterioro de la funcin heptica. Los exmenes de
sangre deben ser realizados peridicamente.
Efectos indeseables:
Paclitaxel produce depresin medular severa dosis limitante, el nadir del contaje de leucocitos ocurre
generalmente despus de 11 das, con recuperacin generalmente al da 15 a 21, despus de una
dosis. La neuropata perifrica puede tambin ser severa, y de vez en cuando dosis limitante.
Reacciones de hipersensibilidad, disnea, hipotensin, dolor torcico y angioedema. Otros efectos
nocivos incluyen alopecia, artralgia y mialgia, disturbios gastrointestinales, mucositis, bradicardia y
cambios en el ECG y elevacin de los valores de las enzimas hepticas. Las infecciones son comunes,
al igual que las reacciones en el sitio de la inyeccin; la extravasacin puede dar lugar a dao tisular.
cido Ibandrnico
Presentaciones: tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3mL.
Indicaciones:
Tratamiento adjunto de osteoporosis postmenopusica .
Posologa:
Tratamiento adjunto de osteoporosis posmenopusica
Inyectable 3 mg IV administrado en 15 a 30 segundos, cada 3 meses.
Precauciones:
Reflujo gastroesofgico o alteraciones de la motilidad o estructura esofgica (acalasia, estenosis).
Enfermedades GI altas como esofagitis, lcera esofgica, lcera gstrica, disfagia. Osteonecrosis
maxilar o factores de riesgo como cncer, corticoterapia, quimioterapia o radioterapia. Anemia,
coagulopata, infeccin o enfermedades dentales pre-existentes.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al menos
60 minutos, luego de administracin del medicamento por va oral.
Efectos indeseables:
Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias altas,
bronquitis, neumona. Hipertensin. IVU. Reacciones alrgicas. Cistitis. Hipercolesterolemia.
Faringitis. Lesiones de las races de los nervios. Artralgias, dificultad para mover las articulaciones,
calor y dolor de articulaciones, mialgias.
Exemestano
Presentacin: tabletas 25 mg.
Indicaciones:
Cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico, o tratamiento adjunto en cncer de
mama posmenopusico temprano.
Posologa:
Cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico 25 mg, va oral, cada da. Administrar
luego de alimentos.
Adjunto en cncer de mama posmenopusico temprano 25 mg va oral, cada da. Se administra
luego de tratamiento completo con
tamoxifeno.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica. Administrar luego de alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Uso de estrgenos. Pacientes
premenopusicas.
Efectos indeseables:
Dolores seos, artralgias, mialgias. Rubor facial sbito. Astenia, cefalea, mareo, nusea, diarrea,
estreimiento. Diaforesis, tos, disnea, dolor torcico, dorso lumbalgia. Hipertensin arterial,
exantemas. Infeccin. Hipercolesterolemia, aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de
bilirrubinas. Aumento de la creatinina. Alopecia. Osteoporosis. Fracturas. Sindrome tipo influenza.
Tos.
Ciruga + observacin
Ciruga + radioterapia (si bordes comprometidos)
Localmente avanzado radioterapia
Ciruga
La mayora de carcinomas basocelular y escamocelular pueden ser completamente curados mediante
la ciruga local o varios otros tipos de ablacin. En ciertos tipos escamocelulares, hay la probabilidad
de diseminacin, por lo cual la ciruga puede ser complementada con radioterapia.
Se emplean varias tcnicas de ciruga como la simple reseccin, curetaje, electro diseccin, tcnica de
Mohs (ciruga controlada por microscopio).
Ciruga de ganglios linfticos
Cuando se observa la presencia de ganglios linfticos aumentados de tamao en una regin cercana
al tumor, se recomienda su extirpacin para estudiarles al microscopio. El linfedema es una posible
complicacin de la diseccin de ganglios linfticos.
Radioterapia
Adyuvante en casos de alto riesgo de recidiva local.
La radiacin externa puede aplicarse en reas de la piel difciles para la ciruga, en pacientes ancianos
que no pueden tolerar la ciruga. La radioterapia puede curar pequeos cnceres de la piel no
melanoma y puede retardar el crecimiento de formas avanzadas; tambin puede despus de ciruga
destruir clulas cancerosas no detectables durante el procedimiento o para el tratamiento de lesiones
ganglionares o de otros rganos. Tambin puede ser utilizada la radioterapia como tratamiento
complementario cuando la ciruga resulta con mrgenes comprometidos. Los efectos indeseables de la
radiacin son dermatitis y sequedad de la piel; conforme se prolonga el tratamiento estos efectos
pueden empeorar. Los enfermos jvenes no son buenos candidatos para radioterapia, debido al peligro
de carcinognesis y radiodermatitis.
Prevencin
Como la gran mayora de canceres de la piel se encuentra relacionada con la exposicin a la radiacin
UV de la piel; la educacin de la poblacin en este sentido disminuye considerablemente su
incidencia.
MELANOMA
Codificacin CIE10
D03 melanoma in situ
Problema: El melanoma es un tipo de cancer que se origina en los melanocitos de la piel. La luz del
sol estimula los melanocitos para producir melanina y aumenta el riesgo de melanoma. Puede
comenzar en la piel normal o en lunares; el diagnstico se realiza por biopsia de la piel. El melanoma
se disemina rpidamente a partes distantes del cuerpo en forma de metstasis. El tumor afecta a
pacientes de todas las edades, inclusive a jvenes; es raro en nios menores de 10 aos. Es
fcilmente detectable en la superficie de la piel, generalmente a tiempo para extirparlo por ciruga. La
incidencia ha aumentado dramticamente. Es relativamente raro en personas con piel muy
pigmentada. El factor de riesgo ms importante es el estado al momento de la reseccin;
afortunadamente la mayora de casos son diagnosticados en estados I y II.
Estadios melanoma
AJCC
Estado
Grosor,
mm
Ulceraci
n
Ganglios linfticos
Metstasis
distantes
In situ
N/A
No
No
IA
<1
No
No
No
IB
<1
Si
No
No
1.012.0
No
No
No
1.012.0
Si
No
No
2.014.0
No
No
No
2.014.0
Si
No
No
>4.0
No
No
No
IIC
>4.0
Si
No
No
IIIA
Cualquiera
No
Si
IIA
IIB
IIIB
IV
No
23 ganglios / lesin
microscpica
No
Cualquiera
Si
1 ganglio / lesin
microscpica
No
Cualquiera
Si
23 ganglios / lesin
microscpica
No
Cualquiera
No
1 ganglio / lesin
macroscpica
No
Cualquiera
No
23 ganglios / lesin
macroscpica
No
Cualquiera
IIIC
Cualquiera
Cualquiera
No
Si
1 ganglio / lesin
macroscpica
No
Si
23 ganglios / lesin
macroscpica
No
Cualquier 4 ndulos
a
metastsicos/ganglios
satlites o metastsicos
No
Cualquier Cualquiera
Si
AJCC
Estado
Grosor,
mm
Ulceraci
n
Ganglios linfticos
Metstasis
distantes
a
AJCC, American Joint Commission for Cancer
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+
+ +
Dacarbazina
+ +
Temosolamida
Interferon alfa 2b
+ +
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:
Estado IV y recadas
Dacarbazina como agente nico: 2 4.5 mg/kg, diarios, durante 10 das, repetido cada 4 semanas,
o
200 -250 mg/m2, diarios, durante 5 das, repetidos cada 3 semanas, o
850 mg/m2, infusin IV, cada 3 semanas.
3.
4. Interferon alfa 2b tratamiento inicial: 20 millones de unidades/m 2, infusin IV, 5 das consecutivos
por semana, durante 4 semanas.
Tratamiento de mantenimiento: 10 millones de unidades/m 2, subcutneo, 3 veces por semana,
durante 48 semanas
Interfern Alfa-2b
Presentacin: polvo para inyeccin, solucin inyectable 3'000.000 - 30000.000 UI
Indicaciones:
Tratamiento de leucemia de clulas pilosas. Tratamiento de hepatitis C crnica activa, hepatitis B
crnica. Tratamiento de leucemia mieloctica crnica, Sarcoma de Kaposi en SIDA.
Posologa:
Existen diversos protocolos.
Precauciones:
Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Alteraciones del SNC,
incluyendo problemas psiquitricos como intentos suicidas, depresin. Convulsiones.
Insuficiencia renal severa, con Creatinina > 50.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e
inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada.
Hipertensin, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias.
Sndrome similar a la influenza.
Dacarbazina
Presentaciones: polvo para inyeccin 100 y 200 mg/mL.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de melanoma metastsico. Enfermedad de Hodgkin.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia.
Debe administrarse nicamente bajo supervisin de un onclogo experimentado en quimioterapia
del cncer.
Precauciones:
Insuficiencia heptica o renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.
Efectos indeseables:
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del
riesgo de infecciones y sangrado. Vigilar contaje de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Valorar
necesidad de suspender temporalmente o discontinuar el tratamiento. Nusea, vmito, diarrea,
fiebre, mialgias, malestar general. Exantemas, fotosensibilidad. Dolor, edema y enrojecimiento en el
sitio de la inyeccin, especialmente por extravasacin. Neutropenia, trombocitopenia. Alopecia.
Temozolamida
Presentaciones: cpsulas 20 - 25 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de astrocitoma anaplstico refractario.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Insuficiencia heptica o renal. Ancianos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa. Hipersensibilidad a
la dacarbazina.
Efectos indeseables:
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del
riesgo de infecciones y sangrado. Nusea, vmito, diarrea, fiebre, astenia, mareo. Edema perifrico,
incoordinacin motora, insomnio, parestesias, somnolencia. Exantemas, prurito, ansiedad, depresin.
Alteraciones visuales. Neutropenia, trombocitopenia, convulsiones, hemiparesias.
TNM
Descripcin
Estados
T1a
Tumor bien
diferenciado en pocos
fragmentos de un
lbulo
T1b
Compromiso ms
difuso
T1c
T2a
T2b
T2c
Palpable, un lbulo
entero o ambos lbulos
T3a
Palpable, fuera de la
cpsula, no dentro de
vesculas seminales
T3b
T3c
M1
Metstasis distantes
Palpable, vesculas
seminales
comprometidas
Enfermedad
metastsica
Adaptado from American Joint Committee on Cancer, 1992.
1.
2.
3.
4.
ciruga
radioterapia
bloqueo hormonal
quimioterapia
Ciruga
Es considerada como la conducta teraputica de eleccin, la prostactema radical se realiza por va
retropbica, se extirpa la glndula prosttica, vesculas seminales, y un estrecho manguito del cuello
vesical. Adems los ganglios linfticos pelvianos para estudio histopatolgico y evaluacin del
pronstico.
Indicaciones de prostatectoma:
1.
2.
3.
5.
Las principales complicaciones de este procedimiento incluyen incontinencia total o parcial del 20%,
impotencia total o parcial 80%, lesin de la pared rectal (3%) y muerte en el transoperatorio (0,5-3,6%)
de los casos.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la radioterapia postoperatoria, dependiendo de los hallazgos
patolgicos: mrgenes quirrgicos estrechos, ganglios linfticos regionales positivos, e invasin
vascular o perineural.
Se propone la orquidectomia en el tratamiento del carcinoma de prstata, en virtud de la hormono
dependencia de este tumor; el procedimiento es sencillo y de poca morbilidad y mortalidad.
Radioterapia
La radioterapia representa una gama de alternativas de tratamiento primario para el adenocarcinoma
de prstata. En pacientes con enfermedad confinada a la prstata, puede ser el manejo radioterpico
tan exitoso que las tasas de control bioqumico y local son similares a las de la ciruga.
Criterios de seleccin de pacientes para tratamiento con radioterapia:
- evidencia histolgica de carcinoma
- riesgo quirrgico alto
- enfermedad regionalmente localizada
- ausencia de obstruccin urinaria
- ausencia de enfermedad colorectal
El tratamiento de los ganglios con radioterapia es controvertido, pero en pacientes de alto riesgo es
justificada su utilizacin. A pesar de las precauciones, la vejiga y recto pueden recibir dosis tan altas o
ms altas que el mismo objetivo prosttico.
Tratamiento paliativo con radioterapia
El tratamiento paliativo del paciente con cncer de prstata, tiene por finalidad mejorar la calidad de
vida del paciente terminal o en etapas muy avanzadas de la enfermedad. La radioterapia tiene un papel
importante en el tratamiento del dolor de las metstasis seas y a menudo produce un alivio rpido con
dosis moderadas.
Braquiterapia
Se define como la terapia en contacto o dentro del rgano. Consiste en la colocacin de un implante
radioactivo en la prstata, mismo que emite radiacin durante un perodo limitado de tiempo,
generalmente hasta 6 meses, cuando se inactiva. Disminuye la ereccin y se presentan problemas en la
miccin como retencin o urgencia vesical, pero desparecen progresivamente. La terapia en contacto
ha sido impulsada por la morbilidad inducida por la ciruga as como por la radioterapia externa, adems
por el nmero considerable de pacientes que despus de la radioterapia externa presentan enfermedad
residual confirmada por biopsia y que requieren un manejo complementario.
Seleccin de los medicamentos de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Flutamida
+ +
Triptorelina
+ +
NR*
Acetato de leuprolide
+ +
NR*
Docetaxel + Prednisona
+ +
Docetaxel + Prednisona
cido ibondrnico
+ +
LHRH triptorelina (NR*): 3.75 mg IM, cada 4 semanas) y flutamida 250 mg cada 8 horas, hasta
progresin.
Leuprolide (NR*)
Triptorelina (NR*)
Flutamida
Presentaciones: tabletas 125 - 250 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer prosttico avanzado.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Alteraciones hepticas severas.
Efectos indeseables:
Frecuentes: Nusea, vmito, diarrea. Aumento de peso. Ginecomastia, galactorrea, prdida de la libido,
impotencia. Aumento de transaminasas. Edema perifrico. Exantemas, nerviosismo. Leucopenia,
trombocitopenia. Fototoxicidad. Disnea. Neuropata o sntomas neuromusculares. Anorexia. Rubor facial
sbito.
cido Ibandrnico
Presentaciones: tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3 mL.
Indicaciones:
Tratamiento adjunto de osteoporosis.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al menos
60 minutos, luego de administracin del medicamento por va oral.
Efectos indeseables:
Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias altas,
bronquitis, neumona. Hipertensin. IVU. Reacciones alrgicas. Cistitis. Hipercolesterolemia.
Faringitis. Lesiones de las races de los nervios. Artralgias, dificultad para mover las articulaciones,
calor y dolor de articulaciones, mialgias. Estreimiento, gastroenteritis, gastritis, nusea, vmito.
Depresin, vrtigo. Influenza, rinofaringitis. Reaccin en el sitio de la inyeccin con sangrado, calor,
Descriptores TNM
IA
IB
T2aN0M0
IIA
IIB
T2bN1M0
IIB
T3 N0 M0
IIIA
T3 N1 M0
T4N0M0 T4N1M0
IIIB
T4N2M0 T4N3M0
T1-2-3N3M0
IV
T0
TX
TIS
Carcinoma in situ
T1
T2
T3
Estados
Descriptores TNM
O ndulos tumorales separados en el mismo lbulo
T4
NX
N0
N1
N2
N3
MX
M0
No metstasis distantes
M1
contralaterales,
ndulos
The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revisin of the TNM stage groupings in the
forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
Estado II
Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: nueva ciruga + quimioterapia
Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: radioterapia + quimioterapia
Ciruga con mrgenes de reseccin negativos: quimioterapia
Estadio III A: Evaluar posibilidad quirrgica
Es operable
Ciruga con mrgenes de reseccin negativos quimioterapia + radioterapia.
Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: quimioterapia y radioterapia concomitantes r +
quimioterapia adyuvante.
Es marginalmente operable.
Quimioterapia y radioterapia concomitantes preoperatorias + ciruga + quimioterapia.
Es inoperable quimioterapia y radioterapia concomitante
Estado III B
Buenas condiciones del paciente: quimioterapia+ radioterapia concomitantes + quimioterapia.
Malas condiciones del paciente: quimioterapia + radioterapia no concomitante radioterapia sola
Estado IV
Principios activos
Eficac
ia Seguridad
ConvenienciaNiveles
Paclitaxel + carboplatino
+ +
Cisplatino + gencitabina
+ +
Pemetrexed NR*
+ +
NR*
Cisplatino+ etopsido
+ +
NR*
Paclitaxel + carboplatino
Pemetrexed + cisplatino
+ +
3
3
Vinorelbina NR*
Pemetrexed NR*
Carboplatino
Presentacin: polvo para inyeccin 150 - 450 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer de cabeza y cuello, ovarios, testculo, vejiga, pulmones,
esfago, neuroblastomas, sarcomas y otros.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Carboplatino AUC*5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla),
*AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450
mg/m2/da.
Precauciones:
Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir
dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas.
Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos y ototxicos. Gota.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresin.
Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin,
rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Anemia secundaria a mielosupresin. Trombocitopenia. Leucopenia que se manifiesta por
escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neurotoxicidad. Nefrotoxicidad, hiperuricemia,
nefropata por cido rico. Nusea y vmito severos que comienzan 1 a 4 horas despus de la
administracin y persisten 24 horas. Anorexia. Nusea y anorexia pueden persistir hasta una
semana. Diarreas. Ototoxicidad, tinnitus. Hipokalemia, hiponatremia e hipocalcemia severas.
Hipomagnesemia. Hipoglicemia severa. Alopecia.
Clasificacin TNM
< 45 aos
> 45 aos
Cualquier T,
cualquier N, M0
T1, N0, M0
II
cualquier T,
cualquier N, M1
T2 T3, N0, M0
III
T4, N0, M0
Cualquier T, N1, M0
IV
Cualquier T, cualquier N,
M1
Cncer medular
T1, N0, M0
II
T2T4, N0, M0
III
Cualquier T, N1,
M0
IV
Cualquier T,
cualquier N, M1
Cancer tiroideo anaplsico
IV
Adaptado de: American Joint Committee on Cancer staging system for thyroid cancers using the TNM
classification
Quimioterapia:
En cancer de tiroides no hay beneficio de la quimioterapia, solo tiene indicaciones con fines paliativos
en cancer anaplsico.
TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE TIROIDES SEGN ESTADO:
Cncer de tiroides papilar y folicular en estado I y II
Opciones estndar de tratamiento:
La ciruga es la terapia de eleccin para todas las lesiones primarias (tiroidectoma o lobeitsmectoma).
La tasa de supervivencia puede ser similar para ambos procedimientos, la diferencia se encuentra en la
mayor incidencia de recidivas locales y complicaciones con el segundo procedimiento. La tiroidectoma
se recomienda por el frecuente compromiso multicntrico de los dos lbulos tiroideos, pero hay una
elevada incidencia de hipoparatiroidismo, problema que se puede obviar cuando el cirujano conserva un
pequeo segmento contra lateral a la lesin. Eventualmente, la administracin de I 131 disminuye la tasa
de recidivas en forma adicional a la administracin de tiroxina.
La lobeitsmectoma es asociada con hasta 10% de recurrencias pero tiene una menor incidencia de
complicaciones; el cncer folicular se extiende con metstasis a huesos y pulmones, por lo cual se debe
administrar I131 en el postoperatorio. Se debe realizar reseccin concurrente de lesiones ganglionares
vecinas, siempre y cuando se tenga evidencia clnica, de imagen o histolgica de metstasis. Siguiendo
el procedimiento quirrgico los pacientes deben recibir tiroxina para disminuir la produccin de TSH, lo
cual disminuye la tasa de recurrencias.
Cncer de tiroides papilar y folicular en estado III
Opciones estndar de tratamiento:
Tiroidectoma total y reseccin de los ganglios linfticos comprometidos.
Administracin de I131 despus de la tiroidectoma, si el tumor demuestra afinidad por el istopo.
Radioterapia externa si la captacin de I131 es mnima.
Cncer de tiroides papilar y folicular en estado IV
Opciones estndar de tratamiento:
El cncer de tiroides papilar y el cncer de tiroides folicular en estado IV, resecable, diseminado a los
ganglios linfticos, a menudo se puede curar con ciruga, I 131 y radioterapia externa cuando est
indicada.
Cuando el cncer se disemin hasta los pulmones y los huesos, el tratamiento generalmente no cura el
cncer, pero puede aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. El tratamiento puede incluir los
siguientes procedimientos:
- Tratamiento con yodo radiactivo I131. Las metstasis que muestran avidez por el isotopo pueden ser
eliminadas.
- Radioterapia externa para pacientes con lesiones localizadas que no responden al I131.
- Ciruga para extirpar el cncer de las reas hasta donde se disemin.
- La supresin de TSH mediante la administracin de tiroxina, puede ser efectiva en muchas lesiones
que no responden a la administracin de I131.
Cncer de tiroides medular
Opciones estndar de tratamiento:
- Tiroidectoma total si el cncer no se disemin hasta otras partes del cuerpo.
- Extirpacin de los ganglios linfticos que contienen cncer.
- Radioterapia externa como tratamiento paliativo para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida
de los pacientes con cncer recidivante. El iodo radioactivo no tiene lugar en el tratamiento de
pacientes con cncer medular del tiroides.
- Quimioterapia como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes cuyo cncer se disemin hasta otras partes del cuerpo.
- La quimioterapia se ha reportado produce ocasionales respuestas en pacientes con enfermedad
metastsica; sin embargo no hay un rgimen de drogas que se considere como estndar.
Cncer de tiroides anaplsico
El cncer de tiroides anaplsico se considera cncer de la tiroides en estado IV.
Se consideran carcinomas altamente malignos, puesto que crecen rpidamente y se extienden a las
estructuras vecinas a la tiroides. Generalmente ocurre en personas de edad. La supervivencia a los 5
aos es reducida, puesto que se presenta como cncer diseminado en el cuello.
Opciones estndar de tratamiento:
- Traqueotoma como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida.
- Tiroidectoma total como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes cuyo cncer no se disemin ms all de la tiroides.
- Radioterapia externa en pacientes cuyo tumor no puede ser extirpado.
- Quimioterapia. El cncer anaplsico de la tiroides no responde al I 131. El tratamiento con doxorubicina
puede producir una remisin parcial en algunos pacientes; la combinacin de doxorubicina + cisplatino
parece ser ms efectiva que la administracin de doxorubicina sola.
Cncer de tiroides recidivante
Opciones estndar de tratamiento:
- Ciruga, con tratamiento con yodo radiactivo o sin ste.
- Tratamiento con yodo radiactivo cuando el cncer se encuentra solamente mediante una ecografa de
la tiroides y no se puede palpar durante un examen fsico.
- Radioterapia externa o radioterapia intra operatoria cuando es irresecable y no capta I 131 como
terapia paliativa o paliacin para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida.
- Quimioterapia se ha reportado produce algn tipo de remisin parcial.
Seleccin de los medicamentos de eleccin:
Principios activos
1
Levotiroxina sdica
2
3
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
+++
++
Doxorubicina
+ +
Doxorubicina + cisplatino
+ +
Codificacin CIE10
C53 tumor maligno del cuello del tero
Problema: El cncer cervical usualmente es un carcinoma de clulas escamosas (70% de todos los
cnceres cervicales), producido por infeccin por el papiloma virus humano; con menor frecuencia es
un adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomtica. El diagnstico se realiza por la prueba de
Papanicolaou y biopsia posterior. En el Ecuador, el nmero de casos nuevos anuales corresponde al
segundo puesto con respecto al resto de canceres.
Estados tumor maligno de cuello uterino
Estados
clnicos
Descripcin*
IA
IA1
IA2
IB
IB1
IB2
II
IIA
IIB
III
IIIA
IIIB
IV
IVA
IVB
* Profundidad de la invasin medida desde la base del epitelio del cual se origina.
Adaptado de: The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and
American Joint Committee on Cancer (AJCC), 1995, 1996, 1997
Principios activos
Convenienci
Eficacia Seguridad
a
Niveles
Cisplatino
+ +
Cisplatino + FU-5
+ +
Paclitaxel/cisplatino
Cisplatino/gencitabina
+ +
Principios activos
1
Tobramicina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
* En caso de complicaciones (absceso corneal, extensin escleral, perforacin, etc.) la antibiticoterapia sistmica es necesaria.
* En ausencia de mejora luego de 3 a 4 das de tratamiento, el diagnstico clnico y bacteriolgico
deber ser evaluado nuevamente.
* La identificacin del germen debe ser realizada de inmediato. La obtencin de muestras para estudio
debe hacerse antes de iniciar antibiticoterapia.
* Estos pacientes deben ser referidos al especialista.
ULCERA GENITAL
Codificacin CIE10
A60.9 lcera genital
Problema: Presencia de una llaga o herida en los genitales. Prdida de continuidad de la piel y/o
mucosa en los rganos genitales o reas adyacentes. En ocasiones se inicia con la presencia de
vesculas que evolucionan a lceras. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de
linfadenopata inguinal, provocar ardor y/o quemazn en contacto con la orina, agua, relacin sexual y/o
jabn. Las infecciones de trasmisin sexual (ITS) que producen el sndrome de lcera genital son: sfilis
primaria causada por el Treponema pallidum, chancro blando causado por el Haemophilus ducreyi o
herpes genital causado por el virus herpes simple, tipo 1 y 2 (el tipo 2 es ms frecuente).
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Evitar complicaciones
3. Evitar el contagio
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
+++
1-2-3
+++
+++
+++
1-2-3
Eritromicina
+++
+++
+++
1-2-3
Doxiciclina + sulfametoxazol/trimetoprim
+++
+++
+++
1-2-3
Aciclovir
+++
+++
+++
1-2-3
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ranitidina
++
+++
+++
1-2-3
Omeprazol
+++
++
++
1-2-3
++
+++
+++
1-2-3
Duracin: 4 semanas
Efectos indeseables:
Diarrea y otros disturbios digestivos, cefalea, cansancio, bradicardia,
hipersensibilidad, ginecomastia, impotencia, entre los ms frecuentes.
confusin,
depresin,
acompaada de ardor y/o dolor al orinar. Son muy comunes las infecciones asintomticas.
Generalmente producida por gonococo. Se considera que cerca de un 50% de casos son producidos por
grmenes no gonoccicos, en particular Chlamydia trachomatis y en menor proporcin Ureoplasma
ureolyticum. Se produce por transmisin sexual. La orquiepididimitis, inflamacin del epiddimo y
testculo, generalmente es tambin producida por Neisseria gonorrheae y Chlamydia trachomatis.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Evitar complicaciones y recidivas
3. Prevenir el contagio
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
Ceftriaxona
+++
+++
++
2-3
Ciprofloxacina
+++
+++
+++
1-2-3
Doxiciclina
++
+++
+++
1-2-3
Principios activos
1
Loratadina
Difenhidramina
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
++
++
++
1-2-3
+++
++
+++
1-2-3
Adultos 1 tableta diaria; nios menores de 10 aos 10 mg/10 mL, diarios; nios de menos de 20 kg de
peso corporal 5 mg/5 mL.
Duracin:
Mientras dure la fase sintomtica. Cuando la sedacin no es deseable, puede usarse loratidina.
VITAMINA A (deficiencia)
Codificacin CIE10
Principios activos
1
Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles
+++
+++
++
NR*
VII. SOLICITUD
NACIONALES
PARA
REVISIN
DE
LOS
PROTOCOLOS
TERAPUTICOS
2. Para la inclusin de nuevos problemas de salud que se considere deben ser protocolizados, se
presentarn las estadsticas de morbi-mortalidad que aseguren la prevalencia de la enfermedad y/o
la importancia o urgencia de su inclusin.
3. Determinacin especfica del ttulo del protocolo a revisar, especificando el tem del
correspondiente protocolo, motivo de la solicitud de revisin.
a.
b.
c.
d.
LOS INDICADORES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Porcentaje de medicamentos
Porcentaje de medicamentos
Porcentaje de medicamentos
Porcentaje de medicamentos
Porcentaje de medicamentos
Porcentaje de medicamentos
Porcentaje de medicamentos
Consumo de medicamentos,
INSTRUCCIONES:
Recoger 100 recetas de la farmacia hospitalaria o del servicio de salud, una vez cada 3 meses,
escogiendo un da al azar.
Procesar la informacin correspondiente a los medicamentos prescritos en estas recetas.
Sumar los valores correspondientes a los 6 primeros indicadores y dividir la suma para 6 (indicador D).
www.aafp.org/afp
www.agreecollaboration.org
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
www.atencionprimaria.com
AUSTRALIAN PRESCRIBER
www.australianprescriber.com
BANDOLIER
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
BASIC AND CLINICAL PHARMACOLOGY
Katzung B. et al, 11th Edition,
Lange Medical Books, San Francisco, 2009
BRITISH NATIONAL FORMULARY
www.bnf.org
BRITISH MEDICAL JOURNAL
http://www.bmj.com
BUENAS PRCTICAS DE PRESCRIPCION
Lalama M. & Tern R. 4a Edicin,
Fundacin Terapia, RPM-MSP, 2000
CANADIAN AGENCY FOR DRUGS
www.cadth.ca/
www.cdc.gov
www.guideline.gov
CLINICAL EVIDENCE
www.clinicalevidence.org
COCHRANE LIBRARY
Systematic Review on Drugs,
www.cochrane.bireme.br/cochrane/main
CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BSICOS
Sptima Revisin, Consejo Nacional de Salud, 2009
www.conasa.gov.ec
DRUG DATABASE
www.thedrugdatabase.com
DRUG AND THERAPEUTICS BULLETIN (DTB)
www.dtb.bmj.com
www.boletinfarmacos.org
FREEMEDICAL JOURNALS
www.freemedicaljournals.com
GIN
Guidelines International Network,
www.g-i-n,net
GUA TERAPUTICA
Mdicos sin Frontera, 5a Edicin, Francia, 2003,
www.msf.org
GUIDE TO GOOD PRESCRIBING
Escuela de Medicina, Universidad de Grningen,
www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/begin.htm
HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE
McGraw-Hill Medical Publishing Division,
17th Edition, London, 2008
HINARI
Health InterNetwork Access to Research Initiative,
www.who.int/hinari/en/
IN CIRCULATION NEWS
www.incirculation.net/
INSTITUTE OF TROPICAL MEDICINE (LIBRARY)
www.itg.be/
INRUD
Rational Use of Drugs,
http://www.msh.org/inrud
JAMES LIND LIBRARY
www.jameslindlibrary.org/
www.thelancet.com
MARTINDALE
The Complete Drug Reference,
Thirty Sixth Edition, Pharmaceutical Press, London, 2009
www.medscape.com
MeSH
Medical Subjects Headings, National Library of Medicine,
www.nlm.nih.gov.mesh/Mbrowser.htmL
MIART
Medical Information,
www.miart.co.uk/-medicine.info
NATIONAL CANCER INSTITUTE
www.cancer.gov
NCCN, NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK
NCCN clinical practice guidelines in oncology
NCCN drugs & biologics compendium (NCCN compendium)
www.nccn.org
NICE
National Institute of Clinical Excellence
www.nice.org.uk
NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
www.nejm.com
PHARMACOLOGY
MYCEK JM. et al, 3rd Edition,
Lippincotts, William & Wilkins, Philadelphia, 2009
PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS
GOODMAN & GILMANS, 11th Edition,
Pergamon Press, New York, 2006
PHARMACOLOGY, EXAMINATION & BOARD REVIEW
KATZUNG & Trevors, 7th Edition,
The McGraw- Hill Company, New York, 2008
PUBMED
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
REGISTRO TERAPUTICO
Primera edicin, CONASA, 2009
www.conasa.gov.ec
SAMFORD GUIDE
ANTIMICROBIAL THERAPY INC.
www.sign.ac.uk/guidelines/published
www.kznhealth.gov.za/edl.htm
TERAPIA ANTIPARASITARIA
Calvopia Manuel, 2 edicin,
Editorial Nocin, Quito, 1977
THERAPEUTICS INITIATIVE
www.ti.ubc.ca
www.who-umc.org
WASHINGTON MANUAL OF MEDICAL THERAPEUTICS
Gopa BG. et al, 33rd. Edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010
WHO MODEL FORMULARY
15th Model List of Essential Medicines
World Health Organization, 2007
WHO PHARMACEUTICALS NEWSLETTER
Eficacia/seguridad de los Medicamentos,
www.who-umc.org
www.who.int/medicines/library/