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AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE


DU TERRITOIRE METROPOLITAIN DE MINEUR ETRANGER
PARTICIPANT A UN VOYAGE SCOLAIRE
(document faire complter par les familles en vue de lutilisation des autorisations collectives)
Je soussign (e)
NOM :

PRENOMS :

N(e) le :
Domicili(e) :
agissant en qualit de (*) :
pre

mre

parent exerant le droit de garde

tuteur

autorise le (ou les) mineur (s) de nationalit :


NOM :

PRENOMS :

Date et lieu de naissance :


participer au voyage organis par (1) :
Dates du voyage :
Pays de destination et ventuellement de transit :
Je dclare sur lhonneur(2) :
a) avoir plein exercice de lautorit parentale lgard de ce mineur et ntre ni divorc(e), ni spar
de corps, ni en instance de divorce ou de sparation de corps ;
b) tre investi du droit de garde ou de la tutelle de ce mineur.
Pices joindre : - copie du titre de sjour du parent
- 1 photo de lenfant non titulaire dun passeport.
Date :
Signature :

(*) cochez la case correspondante


(1) cole ou tablissement scolaire
(2) en cas de divorce, sparation de corps, de dlgation ou dchance de lautorit parentale ou de
tutelle : justificatifs produire et vrifier.

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