Historia Clnica

Alumnos:
1.- ANAMNESIS
Fecha y hora: 27/06/16 7:30am
Anamnesis: Directa
Confiable

Confiabilidad:

Filiacin:
Nombre y apellidos: C.C.M
Edad: 35 aos
Sexo: Masculino
Procedencia: Castilla
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Contador
Fecha y lugar de nacimiento: 17/02/1981 Piura
Grado de instruccin: Superior
Religin: Catlica
Raza: Mestiza
Fecha de ingreso: 27/06/16 Hora: 9pm
Perfil del paciente:
Datos biogrficos:
Paciente refiere haber nacido mediante parto natural en la ciudad de
Piura. Se crio bajo la tutela de sus padres. Creci en una familia
nuclear funcional. Refiere haber tenido una infancia tranquila. Realizo
estudios superiores y actualmente se dedica a ejercer su profesin de
contador.
Modo de vida actual:
- Hogar y familia: Paciente refiere actualmente soltero, viviendo con
3 personas y teniendo 1 hijo con el cual no vive. Presenta una relacin
tranquila y feliz con su familia.
- Condiciones de vivienda: Casa de 2 pisos de material noble.
Cuenta con 6 habitaciones, 2 baos y con servicios bsicos de: luz,
agua, desage.
- Situacin econmica: Media con un ingreso mensual de
aproximadamente el 3000 soles.
- Ocupacin: Contador
- Recreacin y actividades sociales: Gusta en sus das libres salir
a jugar ftbol y ver televisin.

- Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf,

alcohol, sedantes): afirma consumo de caf 2 veces a la semana.
Su dieta se basa en protenas y carbohidratos, y verduras, refiere
consumo excesivo de aj. No fuma, Ingiere alcohol solo en ocasiones
especiales.
Descripcin de un da rutinario de su vida:
Un da rutinario de su vida comienza a las 6:00 am cuando se
despierta. Posterior a esto realiza su aseo personal .A las 8:00 am se
disponen a tomar el desayuno el cual consta de pan, quaquer y
acompaamientos para ingerir el pan. Despus de esto se dirige a su
centro de trabajo.
A la 2:30 pm almuerza (carne estofada, aj, arroz y menestra).
Despus de ello, descansa y se distrae viendo un poco de televisin.
A las 8:00 pm cena ( carne estofada con arroz, menestra y aj). A las
10:00 p.m. aproximadamente se va a dormir.
Molestia Principal:
Vmitos, fiebre y vrtigo
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 5 das
Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
Paciente refiere que hace 5 das AIE presento 3 episodios de diarreas
de coloracin amarillenta, sin moco y sin sangre, por lo que se
automdico, tratamiento que no refiere, calmando as la diarrea.
4 das AIE paciente refiere haber presentado malestar general:
epfora, cansancio, fotobia adems de vrtigo subjetivo por lo que
acude a la Posta de su localidad Mara Goretti, donde le tomaron
muestras de sangre para un hemograma y una prueba de dengue:
NS1, en el hemograma las plaquetas salieron en los rangos
considerados normales pero la prueba del antgeno NS1 sali positiva,
siendo diagnosticado con dengue, recibiendo tratamiento ambulatorio
con Paracetamol y bebidas rehidratantes.
3 das AIE paciente refiere haber continuado con malestar general de
las caractersticas antes mencionadas, a lo que se le agreg nuseas
con disminucin del apetito, por lo que continuo con el tratamiento.
2 das AIE paciente refiere continuar con los sntomas antes
mencionados, agregndose fiebre cuantificada de 41C, por lo que 30
min despus debuto con una convulsin febril tnico clnica
generalizada sin prdida del conocimiento la cual tuvo una duracin
de 3 minutos, calmando luego de disminuir la fiebre con Paracetamol.
1 da AIE paciente continuo febril (38C), con malestar general,
adems refiere que las nuseas se intensificaron presentando vmitos
de contenido bilioso con rastros de sangre, 3 veces en el da
Ingresando por emergencia al da siguiente con los sntomas antes
mencionados, en donde volvi a presentar una convulsin febril

tnico clnica generalizada sin prdida de conciencia, por una

temperatura de 40C , de duracin de 5 segundos.
Actualmente paciente refiere, epigastralgia de intensidad 3/10 segn
EVA, y continuar con el malestar general, con ausencia de fiebre
presentando una T axilar de 36.5C.

Funciones Biolgicas:
Sed: Aumentada
Diuresis: Conservada, orina como t cargado
Deposiciones: 2 veces al da, de coloracin amarilla, lquida
Apetito: Disminuido
Sueo: 4 horas diarias
Peso: Disminuido (3kg aproximadamente en una semana)
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades anteriores y tratamiento:
Niega HTA, DM
Dengue hace 6 aos.
Hospitalizaciones previas: 2
Colera ( Hace 13 aos) hospitalizado 5 das
Dengue (Hace 6 aos) hospitalizado 4 das
Intervenciones quirrgicas: Operacin por desprendimiento de
retina en 1993 en el Instituto Nacional de Oftalmologa.
Eliminacin de parsitos: niega
Accidentes secuelas: niega.
Vacunaciones: Vacunas de la infancia completas, posteriores no
recuerda.
Transfusiones: niega
Ultimo DX pulmones: niega
Alrgica a medicamentos: Penicilina
Medicina de consumo: Complejo B
Control Oftalmolgico: No recuerda, pero refiere el uso de
anteojos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Vivo sano
Madre: Viva sana
Hermanos: Hijo nico
Hijos: 1, aparentemente sano.
REVISIN POR APARATO Y SISTEMAS:

General: Escalofros, hiporexia, fiebre y diaforesis: NIEGA,

prdida de peso (3kg en una semana), fatiga, malestar general
REFIERE

Piel y Anexos: Cambio de coloracin (ictericia) ,equimosis,

petequias y seborrea, prurito, erupciones: NIEGA
Sistema piloso: sequedad de pelo, cada de pelo, fragilidad e
hipertricosis: NIEGA
Uas: Fragilidad y deformacin: NIEGA
Sistema linftico: Hipertrofia ganglionar, localizada o
generalizada, signos inflamatorios y supuracin: NIEGA
Celular subcutneo: Edema: NIEGA
Cabeza: Cefalea, traumatismos :NIEGA
Ojos: Dolor bilateral: REFIERE.
Agudeza visual disminuida, epifora, escotomas, enrojecimiento,
inflamacin: NIEGA.
Odos: Disminucin de la Audicin, zumbidos, dolor
secreciones: NIEGA
Nariz: Olfaccin conservada. Secrecin anterior o posterior,
epistaxis, obstruccin, prurito, estornudos: NIEGA
Boca: REFIERE: prdida de una pieza dentaria, sin uso de
prtesis.
Dolor, infeccin, lceras, mal estado de la enca y en lengua:
NIEGA.
Faringe-laringe: dolor, estridor larngeo, amigdalectoma:
NIEGA
Cuello: dolor, rigidez, bocio, tumoraciones: NIEGA
Respiratorio: Tos, disnea NIEGA
Hemoptisis, cianosis, exposicin ocupacional, tuberculosos,
asma, neumona, pleuritis NIEGA
Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca,
IMA, HTA, fiebre reumtica, claudicacin intermitente, flebitis,
lceras, trastornos de venas y arterias: NIEGA
Gastrointestinal: dolor epigstrico: REFIERE
Disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, balonamiento,
nuseas, vmitos, hematemesis: NIEGA
Urinario: Dolor lumbar, clculos NIEGA
Coluria: REFIERE
Msculo-esqueltico: Debilidad: REFIERE
Parestesias, dolor, hiperestesia, traumatismo, luxaciones,
fracturas, dolor articular, inflamacin, rigidez, dolor de
espalada: NIEGA
Sistema Nervioso: Convulsiones, prdida de memoria, mareo,
parlisis de alguna extremidad, temblor en manos, falta de
coordinacin en movimientos y falta de sensibilidad ha estimulo
doloroso: NIEGA

EXAMEN GENERAL

Presin: 110/70 mmHG.

Pulso: 60 latidos/minuto
FR: 17 respiraciones / minuto
Temperatura: 36.5c
SO2: 96%
PESO: 65Kg
TALLA: 1.65 m
IMC: 23
ASPECTO GENERAL
Paciente adulto con edad aparente concuerda con la cronolgica,
LOTEP, ABEG, ABEH, ABEN, ventilando espontneamente, con va
permeable en mano izquierda, en posicin semisentado activo (30),
aliento: halitosis, con facie simtrica. Vestido acorde a la estacin,
hbito corporal: brevilneo, lenguaje coherente.
Piel: Rugosa, normo trmica, hidratada, no ictrica, no palidez.
Uas: De las manos unidas al lecho ungueal, lisas, sin estras,
llenado capilar < 2 segundos
Sistema piloso: cabello; coloracin negra, distribucin uniforme,
buena implantacin, sin alopecia, liso y suave
TCS: sin presencia de edema
Sistema Linftico: No se palpan tumefacciones en las cadenas
ganglionares de cabeza, cuello, axila.

EXAMEN REGIONAL:
Crneo: A la inspeccin normoceflico, simtrico, sin lesiones en la
piel y cuero cabelludo, cabello de color negro y abundante, sin
alopecia. A la palpacin de crneo se confirma la inexistencia de
lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos.
Ojos: No presenta exoftalmos, endoftalmos, y tampoco estrabismo

Prpados:

bipalpebral, no ectropin, ni entropin.

Esclertica: No ictericia
Conjuntiva: conjuntiva tarsal plidas
Pupilas: CIRLA, presencia de fotofobia, reflejo fotomotor y

ptosis

palpebral

consensual conservados.

en

ojo

derecho,

sin

edema

Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin

congestin sin lesiones en la regin del dorso, raz, cuerpo y alas
nasales.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni
tipos de signos de lesiones como laceraciones. Conducto auditivo
externo: presencia de serumen, ausencia de puntos dolorosos
preauricular, mastoides y a la traccin.
Boca y garganta:

Labios:

pigmentacin.
Dientes: Prdida de una pieza dentaria, presencia de mala

higiene.
Mucosas y encas: mucosas orales hmedas, ausencia de

ausencia

ulceracin,

ausencia

sangrado.
Lengua: hmeda,

de

cianosis,

de supuracin,
saburral,

sin

queilosis,

herpes

con halitosis
presencia

de

sin

dolor,

ulceraciones o atrofia.
Cuello: A la inspeccin simtrico, forma cilndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, no abombamientos, hundimientos
o nodulaciones, no se observa ingurgitacin yugular. A la palpacin,
no se perciben ndulos, lesiones, atrofias drmicas o musculares, no
se palpan cadenas ganglionares.

Tiroides: no se palpan anomalas.

Trquea: posicin central, simtrica, movimiento al deglutir.
Tiro traqueal (-)

TRAX Y PULMONES:
Inspeccin:

la

inspeccin

pasiva

trax

simtrico,

sin

abombamientos o depresiones, visualizacin de puntos de referencia

como clavculas, costillas, esternn, Angulo de Lewis. No se observan
nodulaciones ni cicatrices. A la inspeccin activa, se observa
respiracin toracoabdominal, sin tirajes intercostales y con expansin
conservada.

Palpacin: Amplexacin conservada. Presencia de frmito vocal en

todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores,
laterales y posteriores de ambos hemitorax. Ausencia de puntos
dolorosos, no presencia de masas palpables.
Percusin: A la percusin, sonoridad pulmonar en hemitorax derecho
del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez
heptica a nivel del sexto espacio intercostal, en la regin anterior y
lateral y apartir del noveno espacio intercostal en la regin posterior.
En hemitorax izquierdo, sonoridad pulmonar hasta el tercer espacio
intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la regin precordial
hasta el quinto espacio intercostal.
Auscultacin:
conservado,
vesicular
presencia

murmullo

presente
de

(broncofona),

la

murmullo

broncovesicular

normal

ruidos
sin

auscultacin
en

ambos

agregados.
presencia

conservado,
campos

Vibraciones

de

larngeo

egofona,

traqueal
murmullo

pulmonares

vocales

sin

normales

pectoriloquia

ni

pectoriloquia fona.

CARDIOVASCULAR - Regin Precordial.

Inspeccin: Sin presencia de choque punta. No se aprecian latidos
anormales. Ni deformaciones de la regin precordial.
Palpacin: Verificacin del choque de punta en el 5to espacio
intercostal a nivel de la lnea medio clavicular.
Percusin: Matidez cardiaca presente entre el 3er y

5to espacio

intercostal
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, simtricos, de buena
intensidad y buena amplitud, con una frecuencia de 60 lat/min, sin
presencia de soplos.
R1: de mejor intensidad en Foco artico.
R2: de mejor intensidad en Foco pulmonar.

ABDOMEN
Inspeccin: abdomen simtrico, con presencia de bello, 02 cicatrices
por quemaduras en hipocondrio derecho de longitud de 7,5 y 4 cm
respectivamente, no se evidencia circulacin colateral, ni masas.
Auscultacin: RHA presentes 10 X, de intensidad y numero
variables dentro de los parmetros normales. No presencia de soplos.
Percusin: Matidez heptica hasta 3 cm por debajo del RCD en
inspiracin, Matidez esplnica conservada, timpanismo a nivel del
espacio de Traube y de las asas intestinales.
Palpacin: A la palpacin superficial sin signos de hipersensibilidad
cutnea, tensin superficial disminuida, a la palpacin profunda
refiere epigastralgia 4/10, abdomen blando, depresible, sin presencia
de puntos dolorosos.
ANO Y RECTO
No realizado
GENITO URINARIO
PRU superiores y medios bilaterales (-)
PPL BILATERAL (-)
MUSCULO ESQUELTICO:
Reflejos superficiales: Abdominal (conservado)
Reflejos profundos: Mandibular (conservado), Bicipital (conservado) y
Patelar (conservado.
Reflejos Anormales: Babinsky (-), Kerning(-), Brudzinski (-)
Huesos:

postura

conservada,

no

presenta

deformaciones,

sin

presencia de gonartrosis, coxalgia.

Msculos: No se evidencian atrofias, ni impotencia funcional
Articulaciones:

Articulaciones

con

movimiento

conservado.

presencia de artralgias.
Columna: postura conservada no cifosis, escoliosis o lordosis.

No

Extremidades: No presenta edema, ni signos de inflamacin

SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA: Escala de Glasgow, se tiene un paciente con una
puntuacin de 15/15.
Actitud: Semisentado (30) activa
Examen mental:

Orientacin: LOTEP

Funcin motora: Disminucin de fuerza muscular

Reflejos: cutneo abdominales conservados

Reflejos profundos, rotuliano conservados.

Sensibilidad superficial:
Tctil:

conservada

en

miembros

superiores

inferiores.
Dolorosa:

conservada

normal

en

todas

las

extremidades,
Trmica: No explorada

Sensibilidad profunda:
Sensibilidad vibratoria: No explorado
Barestesia: conservada

Signos Menngeos: no presenta rigidez de nuca, Kerning(-)

y Brudzinski (-)

Coordinacin dinmica: prueba de indica-ndice y prueba

de ndice nariz, conservada.

PARES CRANEALES
I.-Olfatorio: No se realiz examen
II.-ptico: Examen de campo visual conservado en ambos ojos con
prueba de campimetra por confrontacin
Agudeza visual conservada en ambos ojos con prueba cuenta dedos

III,IV,VI.- Motor ocular comn, trclear y motor ocular externo:

Movimientos de los msculos extraoculares bilaterales conservados,
reflejo fotomotor y de acomodacin conservados.
V.- Trigmino: Exploracin sensitiva conservada realizando con
pincel de martillo neurolgico. Exploracin motora: apertura y cierre
mandibular conservados. Reflejo corneal presente.
VII: Facial: Rostro: simtrico Movimientos faciales conservados
solicitando al paciente que sople, arrugue la frente y levante las
cejas.
VIII.- Vestibulococlear: Audicin conservada, equilibrio conservado.
Prueba de RINNE Y WEBER: No realizadas.
IX.- Glosofarngeo: Reflejo nauseoso ausente.
X.- Vago: Elevacin simtrica del paladar blando, vula se mantiene
en posicin central.
XI.-Espinal: Se evalu la rotacin de la cabeza contra resistencia y
la

elevacin

de

los

hombros

contra

resistencia

resultando

conservados
XII.- Hipogloso: Lengua sin mostrar desviaciones, adems de pedirle
a la paciente que ejerza fuerza con la lengua hacia las mejillas y
oponindose a la resistencia del examinador resultando conservada.

Datos Bsicos:

Mujer adulto mayor

Antecedentes de clculos biliares
Dolor abdominal (epigastralgia)
Ictericia
Vmitos

 Punto doloroso de Murphy positivo

Problemas de Salud:
Sndrome de dolor abdominal (epigastralgia)
Sndrome ictrico
Hiptesis Diagnostica
Sndrome de dolor abdominal:
Laboratorio: se solicitarn Leucocitos: recuento y frmula
leucocitaria, Hemograma, Bioqumica bsica que incluir
amilasemia, transaminasas, bilirrubina (si ictericia) e
ionograma; si hay fiebre se solicitan Hemocultivos y en
caso de viaje reciente a pases tropicales se debe solicitar
un examen de gota gruesa de la sangre para descartar

Paludismo.
Estudios radiolgicos: Radiografa de trax, descarta
proceso

torcico

puede

mostrar

neumoperitoneo,

derrame pleural, etc; Radiografa simple de abdomen

puede verse dilatacin gstrica aguda, clculo en regin
biliar, calcificaciones pancreticas, asa centinela, etc;
Trnsito

esfago-gastro-duodenal

de

utilidad

para

enfermedad ulcerosa, estenosis pilrica, tumores, etc;

Ecografa

abdominal,

sobre

toda

para

patologa

pancretica o hepatobiliar y TAC de abdomen que tiene su

principal indicacin para estudio del pncreas y espacio

retroperitoneal que suelen verse mal con la ecografa.

Electrocardiograma: ante toda epigastralgia aguda, sin
antecedentes de inters abdominales, y en paciente

diabtico, se debe realizar en estudio electrocardiogrfico.

Endoscopia digestiva: permite visualizar esfago,
estmago y duoudeno pudiendo diagnosticar, y tratar si
procede, las esofagitis, sndrome de Mallory-Weiss, las

lceras gastroduodenales y los carcinomas gstricos.

Sndrome ictrico:
Estudios Hematolgicos
o BH: La hemlisis como causa de ictericia se puede
diagnosticar con el hallazgo de anemia}

Estudios Bioqumicos
o El perfil heptico bsico para el estudio de la
ictericia consta de bilirrubinas total y sus fracciones,
transaminasas (ALT, AST), fosfatasa alcalina
Bilirrubinas: Se define hiperbilirrubinemia
directa

cuando

la

bilirrubina

directa

conjugada es del 30% o ms de la bilirrubina

total e hiperbilirru- binemia indirecta o no

conjugada cuando es ms del 70%.

Las transaminasas estarn elevadas

por

encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o

hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar
a 1000-2 000 UI. En hepatitis alcohlica

estarn debajo de 300 UI.

La fosfatasa alcalina est elevada significativamente en
enfermedad infiltrativa, granulomatosa, colestsica y en

tumores hepticos
Parcial de Orina. Permite determinar los niveles de
urobilingeno en la orina, un aumento significa lesin
hepatocelular y su ausencia obstruccin completa de la
va biliar mientras que orinas hiper-coloreadas (coluria)
por predominio de bilirrubinuria directa, indican proceso
extraheptico.
Ecografa abdominal: La mayor utilidad en pacientes
ictricos es en determinar si hay obstruccin biliar,
determinada por la dilatacin de los conductos biliares.