Cirugìa de Dientes Retenidos

TCNICAS DE EXODONCIA EN
INCISIVOS, CANINOS Y
PREMOLARES RETENIDOS
DOCENTE:
Dr. Paulo Panana G.

INTEGRANTES:
CARREO ALARCN, Pamela

CHUMBESMARCOS, Yoise
DAZ MENDOZA, Miguel
CICLO:
VI
Ciruga
Estomatolgica II
TCNICAS DE EXODONCIA EN INCISIVOS, CANINOS Y PREMOLARES RETENIDOS
INTRODUCCIN
La exodoncia, como parte de la ciruga bucal, consiste en la extraccin de un
diente o de una porcin del mismo del alveolo en el que se encuentra,
mediante unas tcnicas e instrumental adecuado. La extraccin dentaria suele
ser una operacin sencilla y bsica en la mayora de las ocasiones, aunque no
debemos olvidar que pueden surgir una serie de complicaciones de forma
inesperada y ante las cuales debemos estar preparados para poder
solucionarlas. Para ello deberemos conocer perfectamente la anatoma de los
dientes y las estructuras anatmicas vecinas, las diferentes tcnicas, el
instrumental necesario para poder llevarlas a cabo, y por supuesto cuando est
o no indicada la exodoncia de un diente.
Los terceros molares o muelas del juicio son piezas dentarias correspondientes
a la denticin permanente y se encuentran ubicados por detrs de los
segundos molares. Embriolgicamente se forman a partir de los 36 meses,
comenzando su perodo de calcificacin a los 9 aos completando su perodo
de
erupcin
entre
los
18
27
aos
aproximadamente, de ah que reciban el nombre de muelas del juicio, pues su

aparicin es dentro de una edad biolgica donde socialmente se cree el
individuo comienza a tener juicio uso de razn.
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INDICE
INTRODUCCIN.............................................................................................. 2
CIRUGA DE DIENTES RETENIDOS........................................................................4
Causas...................................................................................................... 5
FACTORES LOCALES................................................................................ 5
FACTORES SISTMICOS:...........................................................................7
TCNICA DE EXODONCIA DE INCISIVOS RETENIDOS........................................8
TCNICA EXODONCIA DE CANINO RETENIDO...................................................11
TCNICA DE EXTRACCIN DE PREMOLARES RETENIDOS.............................28
CIRUGA DE DIENTES RETENIDOS

Definicin
El diente incluido o tambin llamado diente retenido por algunos autores, es un

rgano dentario que una vez completado su desarrollo no logra hacer erupcin
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CIRUGIA BUCAL PARA PREGRADO Y EL ODONTLOGO GENERAL
CASO CLINICO.......................................................................................................36
en la poca normal, encontrndose en el interior del hueso totalmente rodeada

por tejido seo o por tejido seo y mucosa.
SITUACIN DENTARIA: Se refiere al asiento o lugar que ocupa un diente en
relacin con los dientes prximos a l y con el hueso que le alberga.
POSICION DENTARIA: Seala la actitud o postura de un diente respecto a su
eje mayor. Tiene un significado de alineamiento o inclinacin.
RETENCIN PRIMARIA: Se dice del diente que llegada su poca normal de
erupcin, se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el hueso
sin erupcionar.
RETENCIN SECUNDARIA: Cuando el diente aparece en boca y se detiene
su erupcin, sin existir una barrera fsica ni posicin normal del diente.
Clasificacin
Generalmente, las inclusiones se clasifican en tres tipos: Figura
Inclusin sea: caracterizada por inclusin completa del diente en el tejido

seo.
Inclusin submucosa: ocurre cuando un diente est en el interior del
tejido seo, excepto una parte de la corona cubierto por fibromucosa.
Semi-incluido: ocurre cuando un diente rompi la fibromucosa que lo
recubra pero no termin la erupcin.
Figura 1. Clasificacin de las piezas incluidas.
Segn la mayora de los autores la incidencia ms frecuente de las inclusiones

ocurre en dientes que hacen erupcin en pocas ms tardas, es decir los
terceros molares y los caninos superiores.
Segn la mayora de los autores la incidencia ms frecuente de las inclusiones
ocurre en dientes que hacen erupcin en pocas ms tardas, es decir los
terceros molares y los caninos superiores.
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Causas
Los factores causales pueden clasificarse en locales y sistmicos.
FACTORES LOCALES
Podemos enumerar las siguientes causas locales de inclusin:
Posicin irregular del diente o presin de un diente adyacente, lo que

podra deberse principalmente, entre otros motivos, a la direccin
anmala de erupcin del propio diente.
Generalmente, la va anormal de erupcin es una manifestacin
secundaria. Es decir, un mecanismo de adaptacin a la falta de espacio,
ya sea por la presencia de un diente vecino que acta como obstculo o
debido a la falta de un tratamiento conservador de los dientes
temporarios y la consecuente prdida de espacio.
Existencia de barreras fsicas, (como dientes supernumerarios,
fragmentos de races, barreras seas, entre otras).
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Foto 1. Radiografa panormica donde se

observan
los
caninos
superiores
incluidos y el tercer molar inferior sin
posibilidad de erupcionar .
Sin embargo, hay casos en los

que sin existir ninguno de estos
factores, los dientes erupcionan con una direccin anormal (sera el caso de un
traumatismo olvidado por el paciente y que desplaz el germen de su posicin
original).
Quistes. Tambin pueden provocar vas de erupcin anormales, ya sea

el origen del quiste en el mismo diente o en uno vecino ubicado prximo
al incluido.
Dientes supernumerarios que actan como barrera.
Densidad del hueso. Cuando se ha perdido prematuramente un diente
temporal y el germen del diente definitivo est muy alejado de su lugar
de erupcin en la arcada, es posible que el alvolo tenga tiempo
suficiente para cerrarse con un puente seo. Este puente seo, por su
consistencia, acta como una barrera difcil de ser superada por la
presin de la erupcin del diente definitivo. Si se efecta la extraccin
prematura de un diente temporal, se produce la cicatrizacin tanto del
hueso como de la enca o la fibromucosa.
Fibromucosa gruesa o inflamada
El espesor de la zona cicatricial es tanto ms importante cuanto ms
precoz es la prdida del diente temporal. La zona de fibrosis gingival
puede ser un obstculo ms difcil de franquear que la barrera sea. La
extraccin realmente prematura de un diente temporal (es decir dos
aos o ms antes de la erupcin del diente de reemplazo) puede
significar un retraso o incluso la interrupcin de la erupcin del diente
definitivo.
Falta de espacio en la arcada dentaria. Existen mltiples causas que
provocan falta de espacio en la arcada, lo que es un factor definitivo en
la presentacin de la inclusin dentaria. Esto se observa en pacientes
con hipoplasia mandibular o del maxilar superior.
Anomalas en el tamao y en la forma de los dientes
El tamao viene determinado principalmente por la herencia.
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La forma de los dientes tambin se encuentra ntimamente relacionada

con su tamao. (Por ejemplo macrodoncia y dilaceraciones).
FACTORES SISTMICOS:
Causas Prenatales:
Hereditarias: est demostrado que la herencia desempea un papel

importante para condiciones como anomalas congnitas, asimetras
faciales, macrodoncia y microdoncia, oligodoncia e hipodoncia,
variaciones de la forma dentaria, paladar y labio hendidos, diastemas
provocados por frenillos, sobremordida profunda, apiamiento y rotacin
de los dientes, retrusin del maxilar superior y prognatismo mandibular.
Congnitas: debidas a patologa materna durante el embarazo. Causas
comprobadas que influyen en esta patologa son: traumatismos. Dieta
materna, varicela y otras viriasis, y alteraciones del metabolismo
materno.
Causas Postnatales
Condiciones que pueden interferir en el desarrollo ulterior del nio ya

nacido:
Algunas formas de anemia
Dientes de forma anormal y en malposicin
Malnutricin, raquitismos
Disfunciones endocrinas
Condiciones Raras
Disostosis o displasia cleidocraneal

Oxicefalia o steeple head
Acondroplasia
Labio, maxilar y paladar hendido
TCNICA DE EXODONCIA DE INCISIVOS RETENIDOS

LESIONES OCASIONADAS COMO CONSECUENCIA DE LA RETENCIN
DENTARIA
Entre las principales alteraciones se pueden mencionar la resorcin radicular
de las piezas dentarias vecinas, malposicin dentaria, desplazamiento dentario
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o migracin patolgica de las piezas vecinas, dolor por compresin de las

terminaciones nerviosas, caries dental, alteraciones infecciosas como ser
osteomielitis, pericoronaritis, absceso crnico, enfermedades periodontales,
tumores y quistes.
EXAMEN CLNICO
Al realizar el examen clnico se observar la ausencia total o parcial de la pieza
dentaria en la cavidad oral, maloclusin dentaria, pudiendo o no encontrarse la
retencin dentaria asociada a una pericoronaritis e incluso a una celulitis facial
con la presencia de todos los signos de inflamacin que caracterizan dicha
alteracin como ser: edema inflamatorio, eritema, dolor, malestar general,
fiebre, adems de trismus en algunos casos, siendo importante realizar todas
las maniobras necesarias para el examen clnico que en conjunto orientarn al
examinador a establecer un diagnstico presuntivo, debiendo solicitarse las
pruebas complementarias respectivas para poder establecer un diagnstico
definitivo.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Entre los exmenes complementarios a realizarse para establecer el tipo de
procedimiento a realizar son:
Radiografa, siendo de gran utilidad la radiografa periapical, (tcnica

del paralelaje), ortoclusal, panormica, telerradiografa y tomografa axial
computarizada, en funcin al requerimiento profesional.
Antibiograma, solicitado nicamente en ciertos casos como en los

cuales la retencin dentaria se encuentra asociada a un proceso
infeccioso.
Inmunologa, indicado en aquellos casos de retencin dentaria mltiple

asociada a enfermedades de origen autoinmune.
Laboratorio. En caso de determinar un manejo quirrgico se solicitarn:

biometra hemtica, coagulograma, glicemia, creatinina con el fin de
verificar el buen estado del paciente y as evitar complicaciones durante
el procedimiento quirrgico.
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INDICACIONES
QUIRRGICO
CONTRAINDICACIONES
DEL TRATAMIENTO
Entre las indicaciones del tratamiento quirrgico de la pieza dentaria retenida

se encuentran: resorcin radicular y enfermedad periodontal en piezas
dentarias vecinas, presencia de quistes, tumores, malposiciones, y
apiamientos dentarios. Es tambin una indicacin en caso de fracaso
ortodoncico.
Entre las contraindicaciones se mencionan: la presencia de enfermedades
sistmicas de alto riesgo, cercana de la pieza dentaria retenida a estructuras
anatmicas nobles que pueden ser lesionadas al realizarse el tratamiento
quirrgico y en individuos de edad muy avanzada. 3
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO
Entre las principales alternativas del tratamiento quirrgico se encuentran: el
descapuchamiento u operculectoma, exodoncia de la pieza dentaria, trasplante
dentario y excresis del folculo dentario o germenectomia.
El descapuchamiento es una tcnica de reposicin apical en los

dientes anteriores retenidos o incluidos en posicin vertical por
vestibular. El mismo consiste en la excresis del capuchn pericoronario
con una incisin a nivel de la enca que cubre al diente que se encuentra
en proceso de erupcin, con bistur manual o lser, despus de lo cual
se realiza hemostasia y la colocacin del aposito quirrgico respectivo,
debiendo realizarse controles postoperatorios necesarios hasta la
erupcin total de la pieza dentaria. Siendo en algunos casos necesarios
aplicar
manejo
ortodntico
en
funcin
al
caso
clnico.
Exodoncia dentaria es una alternativa de tratamiento en pieza dentaria

retenida, que consistir en la extraccin de la pieza comprometida, la
cual se encontrar rodeada de hueso (retencin intrasea) motivo por el
cual es necesario realizar las siguientes maniobras quirrgicas: incisin,
colgajo, ostectoma, odontoseccin, en ciertos casos, eliminacin de
saco pericoronario, reposicin del colgajo y sutura.
Maniobras previas a la exodoncia: Aplicar las medidas de
bioseguridad en la preparacin del cirujano y del paciente con el
correspondiente aislamiento, asepsia y antisepsia del campo
operatorio perioral, con yodopovidona. En caso de asepsia intraoral
puede usarse clorhexidina al 0.12%. Luego se procede a realizar la
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anestesia local abordardando diferentes troncos nerviosos como el

nervio infraorbitario y nasopalatino para la extraccin de los
incisivos superiores, mientras que para extraer los incisivos
inferiores se implicarn a los nervios incisivos, mentonianos o
dentario inferior. El uso de analgsicos y/o antibiticos antes de la
ciruga depender de la decisin del profesional tratante en base al
cuadro encontrado.
Procedimiento quirrgico propiamente dicho: Se realiza la
incisin respectiva con bistur hojas N 12-1,5 mango Bard-Parker
N 3, dependiendo de la zona a incidir, se procede al
desprendimiento y levantamiento del colgajo mucoperistico,
osteotoma con fresa quirrgica de carburo redonda, irrigando con
una jeringa de 20ml. de solucin fisiolgica para evitar la
osteonecrosis porsobrecalentamiento secundario al uso del
instrumental rotatorio de alta velocidad, inmediatamente despus
se procede a la odontoseccin del eje longitudinal y/o, luxacin, y
exodoncia de la pieza retenida, luego se realiza la eliminacin del
saco pericoronario, limpieza y tratamiento de la cavidad
postextraccion, que puede ser rellenada con esponjas
hemostticas, hidroxiapatita de calcio o limadura de hueso
autlogo, para luego realizar la sutura correspondiente con seda
000 y aguja atraumtica.3
Complicaciones durante o despus de la exodoncia de un
diente retenido: se mencionan alcorte y compresin de algn
tronco nervioso con insensibilidad prolongada o parestesia de la
zona afectada, trismus agudo , fractura de races, desgarro de los
vasos sanguneos, fractura del proceso alveolar, desplazamiento y
exposicin de races de los dientes vecinos, lesiones en los labios,
mejillas y mucosas por el uso de instrumento, apertura y/o fractura
del seno maxilar, introduccin de una pieza dentaria dentro del
seno maxilar, comunicacin bucosinusal, necrosis y prdida de
gran parte del proceso alveolar, etc. dolor por trauma o dolor de
Trasplante dentario es un procedimiento que consiste en trasladar el

diente retenido de su alveolo a un alveolo postextraccin o a un alveolo
quirrgico, el cual ser confeccionado durante la ciruga Es indispensable que, el receptor no sea portador de enfermedad y
tenga una calidad y espesor de tejido seo adecuado.
El xito de este procedimiento depende principalmente de la
revascularizacin post-operatoria, reinsercin del ligamento periodontal
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al hueso y al cemento y de la integridad del ligamento periodontal,

motivo por el cual es muy importante realizar los controles postoperatorios respectivos incluyendo pruebas de vitalidad y placas
radiogrficas mnimamente 2 aos despus de haberse realizado el
mismo.
Si bien el transplante permite devolver al paciente la funcionalidad y la
esttica, puede sufrir endorizlisis o exorizlis aos despus de haber
sido trasplantados pudiendo llegar a perderse la pieza transplantada.
Para la toma de decisin de ste procedimiento deben tomarse en
cuenta la edad del paciente, madurez dentaria, falta de espacio en la
arcada en cuanto a la anchura y a la altura de los huesos maxilares,
higiene bucal, estado de salud general del paciente y estado
gingivoperiodontal.
Excresis del folculo dentario: germenectoma que consiste en

eliminar el saco pericoronario cuando la pieza dentaria se encuentra en
proceso de formacin sin haberse formado las races dentarias.
CONSIDERACIONES POST - OPERATORIAS

Se debe indicar al paciente cumplir las indicaciones emitidas por el
profesional tratante, sobre todo si se trata de un paciente ambulatorio, ya
que si se encuentra internado podr ser controlado por el personal
respectivo, es as que entre las principales indicaciones postoperatorias
se encuentra:
Colocacin de bolsas de hielo o compresas de agua fra durante las
primeras 24 horas del postoperatorio.
Mantener mordida una gasa en la zona de la intervencin quirrgica de
preferencia embebida en solucin fisiolgica durante 30 minutos para
favorecer la hemostasia,
Maximizar la higiene oral con una frecuencia de 3-4 veces al da, con
enjuagues bucales suaves como la clorhexidina al 0.12%.
Iniciar medicacin analgsica durante las primeras 24 horas debiendo
descontinuarse en caso de ausencia de dolor.
Dieta blanda y blanca durante las primeras 24 horas, no fumar y acudir a
los controles post-operatorios respectivos.
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TCNICA EXODONCIA DE CANINO RETENIDO

CANINO MAXILAR
El perfil de las caras vestibular y lingual contiene una serie de curvas y arcos,
excepto por el ngulo que existe en la punta de la cspide. Esta cspide tiene
una
cresta
mesial
incisal,
y
otra
incisal
distal.
La mitad mesial de la corona contacta con el incisivo lateral, y la mitad distal,
con el primer premolar. Por ello, las arcas de contacto estn a distintos niveles
cervicoincisalmente.
Desde la cara vestibular, la mitad mesial de la corona parece parte de un
incisivo, mientras que la mitad distal parece la porcin de un premolar. Este
diente parece constituir una solucin de continuidad entre los dientes anteriores
y
posteriores
de
la
arcada.
Es evidente que la construccin de este diente presenta un refuerza
vestibulolingual que se contrapone a la direccin de las lneas de fuerza que
actan sobre l. La parte incisal (incidente) es ms gruesa
vestibulolingualmente que la de ningn otro incisivo central y lateral maxilar.
La dimensin vestibulolingual es, aproximadamente, 1 mm mayor que la del
incisivo central maxilar. El dimetro Mesiodistal acostumbra a ser 1 mm menor.
El cngulo del canino maxilar tiene un desarrollo mayor que el del incisivo
central. La raz del canino maxilar es, habitualmente, la ms larga de todas,
aunque en ocasiones la del canino mandibular tiene la misma longitud. La raz
es gruesa vestibulolingualmente con depresiones de desarrollo por mesial y
distal que aseguran el anclaje de este diente al maxilar.
CANINO MANDIBULAR
Como los caninos maxilar y mandibular guardan un estrecho parecido, al
describir el canino mandibular se puede establecer comparaciones directas con
el
canino
maxilar.
La corona del canino inferir es ms estrecha mesiodistalmente que la del
canino superior, aunque en muchos casos es de la misma longitud y, a veces,
de 0,5 a 1 mm mayor. La raz puede ser tan larga como la del canino maxilar,
aunque normalmente es algo ms corta. El dimetro vestibulolingual de la
corona y de la raz es casi siempre unas fracciones de milmetro menor,
adaptando sus medidas a las de los otros dientes anteriores.
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La cara lingual de la corona es ms lisa, con el cngulo menos desarrollado y

un menor abultamiento entre las crestas marginales. La parte lingual de la
corona se parece a la forma de las caras linguales de los incisivos laterales
mandibulares.
La cspide del canino mandibular no est bien desarrollada como la del canino
maxilar, y las crestas de la cspide son ms delgadas vestibulolingualmente.
Normalmente, la punta de la cspide est alineada con el centro de la raz, por
mesial y distal, pero algunas veces transcurre por lingual a esta lnea,
comparable a lo que ocurre en los incisivos mandibulares.
Existe una variacin en la forma de la raz del canino mandibular que consiste
en la presencia de una raz bifurcada, que, por otra parte, no es infrecuente.
FORMACIN Y TRAYECTO DEL CANINO
La formacin del canino superior comienza a los 4 o 5 meses de edad y el
esmalte se forma en su totalidad a los 6 o 7 aos de edad, erupciona entre los
11.6aos de edad y su raz queda formada a los 13.6 aos de edad.
El canino inferior tiene una formacin muy semejante, su erupcin se realiza a
los 10.6 aos de edad y su raz queda totalmente formada a los 12 3/4 aos de
edad.
Los dientes emergen a la cavidad oral una vez que forman 3/4 de sus races,
una vez que el diente alcanza su nivel de oclusin, toma de 2 a 3 aos para
que
se
formen
totalmente
sus
races.
De acuerdo a Dewel, (1949)3 los caninos tienen el periodo ms largo de
desarrollo, as como el ms largo y tortuoso camino desde su formacin, lateral
a la fosa piriforme, en donde el germen se forma en una posicin muy alta, en
la pared anterior del antro nasal, por debajo de la rbita.
A los tres aos de edad, se encuentra en una posicin alta en el maxilar con su
corona dirigida mesialmente y un poco palatinamente, se mueve hacia el plano
oclusal gradualmente enderezndose hasta que parece que va achocar contra
la superficie distal de la raz del incisivo lateral superior, en ese momento
parece que toma una posicin ms vertical, sin embargo, frecuentemente
erupciona dentro de la cavidad bucal con una inclinacin mesial marcada.
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IMPORTANCIA
Los caninos generalmente son los ltimos dientes en erupcionar dentro de las
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arcadas, son los ms largos y resistentes de la boca y es importante tratar de

llevar a los caninos dentro del arco dentario debido a las siguientes razones:
Oclusin funcional: son los encargados de centralizar, desocluir y

desprogramar. Esta funcin est asociada a la posibilidad de respuesta
mecanosensitiva periodontal, que se pone de manifiesto durante los
movimientos de lateralidad; los contactos excntricos producen una
inmediata disminucin de los msculos maseteros y temporal,
protegiendo de esta manera la articulacin temporomandibular.
Esttica: Estticamente juega un papel importante, la eminencia canina
es la responsable de dar soporte al labio superior, permitiendo que los
signos de envejecimiento aparezcan ms tardamente, marcan el lmite
del sector anterior y el posterior, e influyen directamente en la sonrisa.
Contactos interproximales: Una buena posicin del canino es importante
para dar contactos interproximales adecuados entre los dientes laterales
y primeros premolares, de esta manera proporcionar proteccin al
periodonto.
SECUELAS DE LA RETENCIN
Los caninos al permanecer incluidos, pueden como cualquier otro diente
provocar trastornos y dichos trastornos pueden ser de origen mecnico, de
origen
infeccioso
y
de
origen
nervioso.
Trastornos de origen mecnico:
Malposicin lingual o labial del diente retenido.

Migracin del diente vecino y prdida de longitud de arco.
Reabsorcin interna.
Formacin dentgera interna.
Reabsorcin radicular externa del canino retenido, as como de los
dientes vecinos.
Trastornos de origen infeccioso:
Los accidentes infecciosos provocados por caninos incluidos son poco

frecuentes, aunque se ha evidenciado Infeccin particularmente con
erupcin parcial.
Dolor referido.
Trastornos de origen nervioso:
Se producen por compresin de filetes nerviosos y se encuentran las

neuralgias faciales y los trastornos trofoneurticos.
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Otra secuela importante, es la reabsorcin radicular por el tratamiento

ortodncico. Linge, (1991) reporta que la correccin ortodncica de los caninos
retenidos con un patrn de erupcin ectpico, es un factor de riesgo para
producir reabsorcin apical de los dientes anteriores, la cual no fue solamente
confinada a los dientes laterales superiores adyacentes, la funcin del sistema
de anclaje para ejercer fuerzas extrusivas dirigidas al canino retenido, implica
fuerzas intrusivas a los incisivos y de esta manera fuerzas de compresin al
ligamento periodontal, estudios previos han asociado a las fuerzas de
compresin con reabsorcin radicular, ya que la reabsorcin tiende a
mantenerse
activa
todo
el
tiempo
de
tratamiento.
Ericson, (1988) estim que en el 0.7% de los nios de los 10 a los 13 aos de
edad, los incisivos permanentes han sido reabsorbidos, debido a la erupcin
ectpica
de
los
caninos
maxilares.
La presin de los dientes permanentes en erupcin ha sido considerada como
uno de los factores ms importantes en la reabsorcin radicular, de esta
manera los dientes deciduos son rpidamente reabsorbidos por sus sucesivos
permanentes en erupcin, mientras que en ausencia, retencin o erupcin
ectpica de los dientes permanentes, causan retencin prolongada de los
dientes
deciduos.
Hitoshi, (1984) en su estudio de 11 pacientes con reabsorcin radicular de 12
incisivos centrales y 11 incisivos laterales, encontr que la reabsorcin radicular
fue ms frecuente en mujeres que en hombres en un radio de 10 a 1, siendo la
edad promedio de esta reabsorcin radicular a los 13.5 aos con un rango de
los
11
a
los
23
aos
de
edad.
En algunos casos los dientes afectados fueron extrados debido a la extensa
prdida radicular y reemplazados con los caninos retenidos los cuales fueron
traccionados ortodrmicamente, en otros casos fueron restaurados
protsicamente, otros fueron preservados con la ayuda de un pin de zafiro
dento-seo y en algunos casos no hubo ningn tratamiento.
Los resultados de este estudio pueden indicar que los dientes permanentes son
susceptibles a tener reabsorcin radicular an en ausencia de factores
sistmicos cuando cierta presin es aplicada a sus races, ya que los dientes
reabsorbidos nunca padecieron dolor, los pacientes no pudieron detectar esta
situacin hasta que la extensin del dao fue irreversible.
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En orden de prevenir estos resultados, la deteccin temprana de estas

retenciones de caninos es de vital importancia, de esta manera cuando existe
falta de espacio para la erupcin normal de los caninos permanentes, debido a
la prdida prematura de los caninos deciduos o una discrepancia entre el arco
dental y los dientes, el examen radiogrfico debera ser esencial para
establecer un diagnstico y tratamiento adecuados, como son la extraccin
temprana del canino o primer premolar antes de que la reabsorcin de las
races
de
los
incisivos
suceda.
Por su parte, Ilana Brin (1993) report en su estudio en 20 pacientes, los cuales
tenan 23 incisivos con reabsorcin radicular que la edad promedio de estas
reabsorciones fue a los 12.3 aos con una desviacin de los 11 a los 16 aos
de edad y sugiere que el fenmeno de reabsorcin radicular de los incisivos
laterales superiores, es un fenmeno que fue encontrado en el 12% de una
muestra de pacientes con caninos retenidos, y que el 40% de estos pacientes
tenan una reabsorcin en direccin oblicua y que esta reabsorcin se
manifiesta
de
una
manera
rpida
y
severa.
Tambin sugiere que desde una vista radiogrfica, la extensin de la
reabsorcin puede aparecer menos severa de lo que es realmente, debido a
que solamente observamos 2 planos del espacio, de una patologa
tridimensional, sugiere que la falta de una gua apropiada durante los estados
crticos del desarrollo del canino puede llevarlo a una retencin de caninos, y
puede especularse que en casos de retencin de caninos, el tamao normal de
la raz de los laterales superiores puede obstruir el patrn del canino y es
afectado en consecuencia, mientras que en casos de incisivos con formacin
deficiente como los incisivos en forma de clavija o con una dimensin
mesiodistal disminuida con races ms pequeas y con un desarrollo retardado,
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son ms fciles de pasar por las coronas de los caninos retenidos y corren
menos riesgo de ser reabsorbidos, concluye que se debe prestar especial
atencin en el seguimiento y tratamiento de pacientes con caninos retenidos
que se encuentren adyacentes a incisivos laterales de tamao normal, el
ortodoncista debe esforzarse en comenzar el tratamiento tan pronto se detecte
la retencin de caninos.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
Despus de realizar una revisin minuciosa de varias clasificaciones de
retenciones dentarias, encontramos que la clasificacin ms prctica es
la del Dr. Trujillo Fandio, quien propuso en 1990, una clasificacin para
incisivos, caninos y premolares retenidos; sencilla y fcil de aplicar a
cualquier caso, para expresar su localizacin exacta de estos rganos
dentarios en cuanto a su posicin, direccin, estado radicular y
presentacin.
Posicin:
Describe la ubicacin de la corona del rgano dentario retenido con
relacin a los tercios radiculares cervical, medio y apical de los dientes
adyacentes, estableciendo 5 mm, para cada tercio radicular.
Posicin I: cuando la corona o la mayor parte de sta se encuentra a
nivel del tercio cervical de la raz de los dientes adyacentes en los
maxilares dentados. Y en espacio comprendido de la cresta alveolar
hasta 5 mm de sta en el maxilar equivalente al tercio cervical.
Posicin II: cuando la corona o mayor parte de esta se encuentra a nivel
del tercio medio de las races de los dientes adyacentes en los maxilares
dentados. Y en el espacio comprendido entre 5 y 10 mm de la cresta
alveolar de los maxilares, equivalente al tercio medio.
Posicin III: cuando la corona o la mayor parte de sta se encuentra a
nivel del tercio apical de las races de los dientes adyacentes en los
maxilares dentados. Y en el espacio existente a partir de 10 mm de la
cresta alveolar de los maxilares.
Direccin:
Describe la posicin de la corona y la inclinacin del eje axial, del rgano
retenido: Ejemplo; vertical, mesioangular, mesiohorizontal, vertical
invertido,
distoangular,
distohorizontal,
vestibulopalatino,
palatovestibular, etc.
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Estado
radicular:
Describe la morfologa radicular. Ejemplo; raz recta, raz con
dilaceracin, raz curva, raz incompleta en su formacin, raz con
hipercementosis, etc.
Presentacin:
Describe la ubicacin de la corona segn se encuentre dentro de los
maxilares. Ejemplo; vestibular, palatino o lingual, central.
Tambin es importante resaltar el estudio realizado por el Dr. Williams de
Canad, quin en 1981 sugiri el uso de las radiografa postero-anterior
del crneo, para diagnosticar retenciones de caninos, trayecto, y
asimetras en la erupcin de estos. La propuesta del Dr. Williams ha
quedado un poco olvidada, quiz por falta de difusin y tampoco clasifica
los caninos retenidos. Por esta razn el Dr. Ugalde (2001) al realizar su
trabajo de investigacin sobre caninos retenidos, tuvo la idea de sugerir
una clasificacin sencilla y fcil de aplicar para los caninos retenidos,
unindola a la idea del Dr. Williams.
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
Debe realizarse por lo general a partir de una denticin mixta temprana:
erupcin completa de primeros molares permanentes, incisivos centrales y
laterales superiores e inferiores.
Examen clnico:
Durante su inspeccin visual:
Incisivos laterales inclinados hacia distal o rotados distolabialmente,
indicando presin mesial de la corona del canino sobre la raz del lateral.
Rotacin labial indicando una retencin palatina del canino.
Incisivos laterales con inclinacin labial de la corona generalmente como
resultado de un canino retenido por labial.
Diastema entre centrales y laterales
Falta de espacio en el arco.
Incisivos laterales cnicos.
Ausencia congnita de incisivos laterales.
Durante la palpacin:
No se palpa ningn cambio en volumen tisular en el rea del canino, en
el surco bucal ni por palatino.
Adems de los signos anteriores es importante identificar en la anamnesis la
historia familiar de retencin de dientes.
Examen Radiogrfico:
A una edad temprana, la eminencia canina de esta pieza permanente, NO es
posible palparla, debido a su posicin alta en el maxilar superior, y baja en el
inferior. Por lo tanto para nosotros es una condicin fundamental la toma de RX
panormica aproximadamente a los 6 aos de edad. (Fig. 18)
Figura N 18
Canino superior retenido en una radiografa
panormica.
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La localizacin de dientes retenidos se determina mediante radiografas, a

travs de la tcnica de desplazamiento del tubo o regla de Clark, que consiste
en hacer dos tomas radiogrficas con diferente direccin horizontal, permite
determinar la posicin y relacin de los caninos retenidos, as como las
patologas relacionadas con la retencin dentaria. Si el diente retenido se
desplaza en la misma direccin que la cabeza del tubo, se considera en
posicin palatina; si el desplazamiento del diente es en la direccin opuesta,
est entonces, en posicin vestibular.
RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE CANINOS RETENIDOS
QUE PUEDEN INFLUIR DIRECTAMENTE EN EL TRATAMIENTO,
MODIFICANDO
Y
COMPLICANDO
STE
Si
la
retencin
es
maxilar
o
mandibular:
La traccin ortodncica de los caninos retenidos palatinamente tienen mejor
pronstico periodontal que los que estn retenidos por bucal, ya que estn
protegidos por una capa de enca ms gruesa y densa, sufriendo una menor
reseccin gingival, los caninos retenidos bucalmente tienden a anquilosarse
eventualmente. Los caninos retenidos en la mandbula son mucho menos
frecuentes y su manejo requiere el mismo reto que los caninos palatinos.
Unilateral o bilateral: La traccin de los caninos retenidos bilateralmente
obviamente requerir de mayor anclaje para traccionar a ambos.
Angulacin:
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La angulacin ideal para traccionar a los caninos retenidos ser la vertical o

mesioangular, ya que un canino en posicin horizontal es muy difcil de
traccionar y generalmente su tratamiento es la extraccin del mismo.
Profundidad:
Entre ms superficial se encuentre el canino retenido ms fcil y rpido ser su
traccin, entre ms profundo se encuentre ste ms difcil ser su traccin y
requerir mayor tiempo de traccin, debido a que necesitar recorrer ms
milmetros desde la zona de impactacin hasta el arco de traccin, y por la
tanto se emplear ms activaciones de la ligadura de traccin.
Presentacin:
En la presentacin central, el procedimiento de adherencia del botn para
traccionar el canino retenido se dificulta ms debido a que hay una mayor
contaminacin de sangre y fluidos bucales al encontrarse en la mitad del
proceso alveolar y el control de la humedad y sangrado es ms difcil, por lo
que
debe
ser
ms
cuidadoso
este
procedimiento.
Morfologa radicular: El canino retenido debe poseer una morfologa radicular
normal
para
la
edad,
para
su
traccin.
Reabsorcin a dientes adyacentes: Cuando existe reabsorcin a dientes
adyacentes se debe de realizar un diagnstico muy juicioso, para decidir
dependiendo del grado de reabsorcin de los dientes adyacentes el abrir el
espacio para el canino y colocarlo en su lugar dentro de la arcada o extraer el
diente reabsorbido y traccionarlo hacia el lugar del diente reabsorbido. (4)
TRATAMIENTO
Antes de solicitar el consentimiento del paciente para cualquier tratamiento, el
odontlogo (ortodoncista) debe informar al paciente de los riesgos y los
beneficios de los procedimientos propuestos, en particular aquellos que
pertenecen
a
tratamientos
quirrgicos.
Las preguntas ms frecuentes se refieren al dolor postoperatorio y cuando el

paciente
puede
reintegrase
a
sus
actividades
cotidianas.
La ubicacin y la orientacin de los dientes afectados, la tcnica quirrgica del
cirujano, y la actitud del paciente a la intervencin quirrgica son muy variables
y de gran importancia.
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Ante la deteccin de la retencin, existen bsicamente tres actitudes a

seguir: abstencin, exodoncia o recolocacin del diente retenido en la arcada,
mediante
procedimientos
quirrgicos-ortodncicos.
Para decidir el camino a seguir con el diente retenido, se deben evaluar las
ventajas y desventajas que produciran cada una de estas actitudes, las que
estarn relacionadas principalmente con: la angulacin que presente,
profundidad en el hueso maxilar, morfologa radicular, posibilidad de
reabsorcin
de
dientes
adyacentes.
Si se decide por la actitud de abstencin es necesario el control peridico
clnico radiogrfico de esta pieza dentaria, para evitar los trastornos que
producen esta situacin, como ser de orden infeccioso, tumoral (quiste
dentgeros
u
odontomas),
neurolgicos
(alopecia)
etc.
La extraccin del canino est generalmente contraindicada a excepcin de que
estuviera anquilosado debido a que puede complicar y comprometer los
resultados del tratamiento ortodncico, privando al paciente de una oclusin
funcional.
La
recolocacin,
implica
una
accin
ortodncica-
quirrgica.
El tratamiento de estas piezas dentarias debe ser la recolocacin en el arco

dental, evitando las otras dos actitudes. Para ello debern ser liberadas
quirrgicamente y traccionadas por medio de aparatologa ortodncica, la que
nos brinda la posibilidad de desplazar piezas dentarias a travs del tejido seo,
estimulando su neoformacin y la recuperacin de los tejidos periodontales.
Para
realizar
la
liberacin
llevarlo
al
arco
debemos
considerar:
El eje de retencin del canino.

El espacio disponible
La trayectoria que deber realizar esta pieza dentaria en el interior del
hueso
Su relacin con las vecinas y la posibilidad de brindar suficiente enca
queratinizada.
Cuando la causa de la retencin es la falta de espacio exclusivamente, lo
frecuente es que a medida que lo vayamos logrando, la pieza dentaria
comience a aflorar. Pero si el eje se encuentra desviado hay que ayudarlo
ortodncicamente, en ese caso es necesario hacer el espacio, y luego proceder
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quirrgicamente liberando la corona, tratando de conservar la integridad de los

tejidos de soporte, y colocando el elemento de traccin para su recuperacin.
Resumiendo la posibilidad de tratar estas piezas dentarias depender de:
Exposicin quirrgica.
Anclaje del diente.
Mecanoterapia.
Exposicin quirrgica: Consiste en descubrir el diente en su porcin
coronaria, eliminando la o las causas de su retencin, para ponerlo en
condiciones ptimas de erupcin. Esto requiere precisin en la planificacin y
en
la
ejecucin.
En la planificacin se deber realizar un correcto diagnstico clnicoradiogrfico, o bien tomografa computarizada que nos indique la ubicacin
exacta de la pieza retenida, cuando la vecindad con otras estructuras sea
comprometedora.
Debe tenerse en cuenta el traumatismo quirrgico durante la exposicin, ya
que
cuando
mayor
sea
este,
peor
es
el
pronstico.
El manejo de los tejidos periodontales es crtico para evitar la prdida de
insercin. Es importante prever que el diente erupcione a travs de la enca
adherida y no a travs de la mucosa alveolar, detalle a tener en cuenta en la
planificacin de la ciruga, de lo contrario el tejido se desprende de la corona
del diente dejando un borde gingival antiesttico y con compromiso periodontal.
Ese es el motivo por el cual, en la actualidad, luego de la exposicin y la
colocacin del elemento para la traccin se cubre con el colgajo.
Una vez eliminado quirrgicamente el obstculo que impeda la erupcin de la
pieza dentaria existe la posibilidad de que la misma erupcione correctamente.
Sin embargo muchas veces es necesaria, aun cuando no se ha completado la
formacin radicular, la aplicacin de fuerzas ortodncicas para que emerja en el
arco dental.
Dispositivo de traccin: Debe tenerse en cuenta que la forma menos
aceptable de medio de anclaje consiste en la colocacin quirrgica de ligadura
de alambre alrededor del cuello del diente retenido, ya que puede producir una
anquilosis alveolodentaria impidiendo la posibilidad de su recuperacin o que el
hueso destruido alrededor del diente no se regenere al retirar el alambre.
En la actualidad se deja al descubierto una zona de la corona dental y se
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adhiere el medio de anclaje o de traccin (bracket o botn). Se pueden utilizar

para ello elsticos en sus distintas presentaciones o ligaduras de alambre
desde el aditamento adherido o cementado. Luego se recoloca el colgajo,
dejando emerger el elemento de traccin.
Mecanoterapia:
Es fundamental antes de la liberacin, planificar la aparatologa a utilizar
acorde a la situacin, principalmente en lo que se refiere a la posicin que
presenta el diente retenido por la direccin de la traccin.
La aparatologa fija se instala antes de liberar el diente retenido ya que la etapa
de traccin debe iniciarse inmediatamente despus de la ciruga. Si esto no
fuera posible no debe demorarse ms de 2 3 semanas. Habitualmente el
diente tratado se encuentra alejado del arco dentario, lo que resulta dificultoso
ligarlo al arco principal por lo que se pueden utilizar ligaduras o realizar arcos
confeccionados para tal fin, en otros casos se usan arcos accesorios ms
delgados o de algn otro material ms elstico que el principal.
MANEJO DE CANINOS RETENIDOS POR PALATINO
Los mtodos ms comunes de abordaje quirrgico de caninos retenidos por
palatino son:
Exposicin quirrgica y esperar la erupcin espontnea.
La exposicin quirrgica y la extraccin previa colocacin de un
aditamento
El primer mtodo ofrece ms desventajas que ventajas como por ejemplo, el
tiempo que se demora el canino en erupcionar (seis meses a un ao) y la falta
de
orientacin
en
su
erupcin.
El segundo mtodo consiste en que una vez expuesta la corona del diente se la
cementa un aditamento que puede ser un bracket, un hook o un eyelet; algunos
autores recomiendan hacer este procedimiento en dos pasos cementando el
auxiliar de tres a ocho semanas despus de la ciruga y para que la corona no
se tape nuevamente le colocan gutapercha o un cemento quirrgico. Si esta
traccin no se realiza de inmediato el tejido gingival puede volver a crecer y
cubrirlo. En estos casos es necesario tener en cuenta el no producir injurias a
los tejidos al usar inadecuadamente el cido durante la desmineralizacin.
Las primeras tcnicas descritas recomendaban la remocin radical de hueso
bucal para descubrir la corona y facilitar la erupcin del diente. Sin embargo en
estudios posteriores se encontr que haba una relacin directa entre la
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cantidad de hueso perdido despus del tratamiento ortodncico. Kohavi y col.

(1984)3 encontraron diferencias significativas en el hueso alveolar de soporte
entre casos tratados con ciruga con remocin leve de tejido (exposicin de la
cantidad de hueso necesaria para la colocacin del aditamento) y los casos
tratados con ciruga muy radical (remocin de tejido mas all de la unin
cementoamlica); el soporte periodontal se redujo en los ltimos (por tanto al
realizar cualquier tipo de ciruga para caninos retenidos por labial es muy
importante preservar la enca queratinizada y desplazar parte de dicho tejido
hacia apical, para as asegurar que el diente tenga una banda de enca
queratinizada rodendolo); y en todos los casos de cirugas excisionales es
importante
no
comprometer
la
unin
cementoamlica.
MANEJO
DE
CANINOS
RETENIDOS
POR
LABIAL
Entre las tcnicas reportadas para el manejo quirrgico de esta retencin se

encuentran las siguientes:
Tcnica de colgajo de desplazamiento apical con porcin de tejido
queratinizado (enca).
Tcnica de reposicin lateral o injerto libre, cuando sea necesario, de
tejido queratinizado.
Exposicin escisional: no debe involucrar la unin cementoamlica (poco
recomendable por la prdida permanente del tejido queratinizado
marginal).
Tcnica de reposicin de colgajo sobre el diente luego de colocar el
aditamento con un alambre para hacer la extraccin externamente, el
cual perfora el tejido en un tracto fistuloso al curarse la enca.
Cualquiera de estas tcnicas debe asegurar una banda de enca insertada a la
raz del diente expuesto, de lo contrario el manejo incorrecto del tejido blando
puede llevar a condiciones predisponentes para recesiones mucogingivales y a
la
perdida
de
hueso
alveolar.
Otra de las consecuencias de la falta de enca insertada alrededor del camino
en erupcin es la inflamacin del tejido mucoso por lo cual es peligroso que se
presente retraccin del margen tisular al mover ortodncicamente esos dientes.
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TCNICA DE EXTRACCIN DE PREMOLARES RETENIDOS

INTRODUCCIN
La erupcin de los dientes permanentes forma parte de una compleja serie de
acontecimientos controlados genticamente. A travs de estos fenmenos, un
germen se desarrolla y el diente erupciona en la arcada en su posicin
funcional, segn los tiempos establecidos. Sin embargo, durante este proceso
evolutivo, pueden ocurrir numerosos acontecimientos que pueden interferir en
la erupcin dentaria, provocando la inclusin, que es un cuadro clnico muy
frecuente.
Los dientes incluidos son aquellos que no erupcionan y permanecen dentro del
maxilar ms all de su edad de erupcin normal, a pesar de tener la raz
completamente formada. Aunque algunos autores cuestionan la validez de la
utilizacin del trmino incluido como el ms apropiado para definir de manera
genrica el tema que nos ocupa, usaremos este trmino, ya que en la literatura
cientfica y en la prctica clnica se hace referencia a los dientes incluidos
para referirse indistintamente a los dientes retenidos, impactados e incluidos.
La frecuencia relativa de inclusin vara de unos dientes a otros, siendo los
terceros molares inferiores los dientes incluidos con mayor frecuencia,
seguidos de los caninos superiores. En este artculo nos centraremos en los
premolares superiores incluidos. En cuanto a su forma de presentacin comn,
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ser en posicin palatina en el 80% de los casos segn M. Donado, con la

corona a nivel de las races de los dientes vecinos o en posicin submucosa.
No podemos excluir, sin embargo, otras variedades menos comunes como la
inclusin vestibular (10-35%), por lo que deberemos hacer siempre un correcto
estudio clnico radiolgico para determinar la situacin y las relaciones del
diente incluido. Una posicin que tambin hay que considerar es la mixta, con
la corona en vestibular y la raz hacia el lado palatino o viceversa.
Es relativamente frecuente, hasta en un 10 45% de los casos, la inclusin
bilateral y simtrica de ambos premolares, especialmente en el maxilar
superior. En estos casos, ambos suelen estar situados profundamente en el
paladar, con las coronas dirigidas hacia la lnea media. Ms raramente, uno se
sita en el vestbulo y el otro en el paladar.
El premolar incluido puede tambin presentarse en posicin heterotpica (seno
maxilar, zona mentoniana, etc.) y en todas las posiciones estudiadas. Adems,
el premolar puede estar verticalizado, horizontalizado u oblicuo. Lo ms
frecuente es que exista una rotacin de 60 a 90 respecto a su propio eje
longitudinal. Los factores etiolgicos influyen en la posicin del premolar
incluido. As, la inclusin vestibular suele ser consecuencia de una hipoplasia
del maxilar superior, un acortamiento de la longitud de la arcada dentaria o un
exceso de tamao del premolar.
La inclusin palatina suele tener su etiologa en factores hereditarios, ectopia
folicular, defectos de la reabsorcin del premolar temporal u otras causas como
la presencia de quistes, tumores, fisuras labio alvolo palatinas, etc. En
cuanto a la exploracin clnica, hemos de saber que la erupcin del premolar
superior se produce normalmente alrededor de los 10 12 aos, pero el
diagnstico de su inclusin se suele hacer de forma tarda y esto puede
comprometer el resultado final del tratamiento.
El diagnstico precoz de esta inclusin es responsabilidad del odontlogo
general. Uno de los rasgos caractersticos de la inclusin del premolar superior
es la ausencia de sintomatologa en la gran mayora de los casos (80%). En el
paciente adolescente, se tratar generalmente de un hallazgo del odontlogo
general o bien del ortodoncista, en el curso de un examen de rutina o previo a
un tratamiento ortopdico.
En el adulto, lo ms comn ser el hallazgo radiolgico fortuito, en el curso de
un examen de rutina o con vistas a un tratamiento prostodncico. Tan slo en el
20% de los casos, la presencia de la inclusin se acompaar de
complicaciones como causa de consulta por parte del paciente. Es
conveniente, en todos los casos, determinar con el examen clnico y radiolgico
el grado de inclusin y la situacin exacta del premolar en los tres planos del
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espacio. La exploracin radiolgica es un aspecto fundamental. Sabemos que

la significacin incierta en muchos casos de la exploracin clnica para
determinar la posicin del premolar incluido obliga a una investigacin
radiogrfica minuciosa.
El inters del estudio radiolgico presenta distintos aspectos en funcin del
tratamiento previsto en cada caso, y fruto de ello es el gran nmero de tcnicas
propuestas en la literatura. Si el tratamiento previsto es la extraccin quirrgica,
las opciones son ms reducidas. En cualquier caso, la valoracin radiogrfica
es indispensable y, por lo menos, se necesitan dos placas tomadas con
distintos ngulos. El odontlogo debe conocer el valor y las limitaciones de
cada tipo de proyeccin y estudiar las placas radiogrficas de forma
escrupulosa sobre un negatoscopio apropiado, con la ayuda opcional de una
lupa de mano. Si utilizamos tcnicas de radiologa digital aplicaremos los
diferentes programas existentes (software) para obtener el mximo de detalles
de la inclusin, modificando el histograma (variando brillo y contraste, aplicando
el zoom, asignacin de colores, etc.).
La ortopantomografa es una tcnica extremadamente til para obtener
informacin general acerca de las estructuras seas y dentarias de la cavidad
bucal. De hecho, el diagnstico de la inclusin dentaria suele realizarse a partir
de una radiografa panormica. Sin embargo, las deformaciones y artefactos
que caracterizan a las radiografas efectuadas mediante esta tcnica limitan su
utilidad.
En cualquier caso, es la primera exploracin que debemos solicitar ante la
sospecha de una inclusin dentaria, pues nos aportar la siguiente informacin:
presencia de la inclusin, relacin del diente incluido con el seno maxilar, fosas
nasales o dientes adyacentes; presencia de patologa asociada (quistes,
tumores, ostetis, sinusitis, etc.), y desplazamientos y lesiones en los dientes
vecinos. En cuanto a la radiografa oclusal, existen gran variedad de
proyecciones oclusales disponibles, como son la proyeccin oclusal anterior o
tcnica de Bellot, la proyeccin oclusal vrtex o tcnica de Simpson, y la
proyeccin oclusal verdadera.
Por ello, es indispensable apreciar claramente la utilidad y limitaciones de cada
uno de los tipos de radiografa oclusal de los que disponemos. En el
diagnstico de los dientes incluidos solo es til la proyeccin oclusal de
vrtex, donde se coloca el tubo de rayos X de modo que el rayo central pase
a lo largo del eje longitudinal de los incisivos centrales, y as se observan
dichos dientes como en un corte transversal; la pelcula es precisa y puede
usarse con confianza para establecer la posicin real del diente incluido.
La proyeccin oclusal de vrtex permite situar el premolar superior respecto a
la arcada dentaria. La radiografa periapical efectuada mediante la tcnica
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convencional de la radiografa intrabucal retroalveolar, procurando colocar el

eje mayor de la placa radiogrfica (3 x 4 cm.) en posicin vertical, no es fiable
para fijar la posicin espacial del premolar, ya que solo observaremos
relaciones en el plano frontal. Sin embargo, resulta de inters para determinar
otros datos como son: morfologa de la corona (forma y tamao) y de la raz
(curvaturas, dilaceraciones, acodaduras apicales, etc.); distancia entre el diente
incluido y el proceso alveolar (profundidad de la inclusin) y de las races de los
otros dientes.
Adems podremos ver la distancia entre el premolar incluido y las fosas
nasales o el seno maxilar; direccin del premolar (posicin vertical, oblicua u
horizontal); existencia de patologa asociada de los dientes vecinos; estructura
y densidad del hueso alveolar adyacente; quiste folicular asociado (presencia
del saco pericoronario); presencia de anquilosis (desaparicin del ligamento
alvolo dentario); presencia de reabsorcin del premolar y / o de los dientes
vecinos (rizolisis); dientes supernumerarios o tumores (odontomas, etc.).
En las radiografas periapicales y oclusales se admite que, en principio, la parte
de la imagen ms ntida es la ms prxima a la pelcula radiogrfica, es decir,
la ms profunda; esto puede ayudarnos a situar la corona del premolar
respecto al resto de los dientes. No obstante con estas placas es posible que
se produzcan errores de interpretacin, lo que hace recomendable efectuar la
tcnica doble, que se basa en la denominada regla de Clark o Ley del objeto
vestibular.
Su fundamento es un principio bsico de la perspectiva: si un observador en
movimiento proyecta su mirada hacia dos objetos prximos entre s, a medida
que se desplace variar la relacin de perspectiva entre los objetos.
La aplicacin prctica a la radiologa del premolar incluido es la siguiente: si
proyectamos sucesivamente el foco de rayos X sobre dos placas intrabucales
(periapicales u oclusales), la primera en posicin orto y la segunda con el foco
en posicin ms distal o mesial (cambiamos la angulacin horizontal del cono
de rayos X), la variacin en la posicin relativa del premolar nos indicar si ste
se encuentra en posicin palatina o, por el contrario, vestibular respecto a la
arcada dentaria.
Si en la segunda proyeccin la imagen correspondiente al premolar se
desplaza hacia distal (en el sentido del foco) respecto a la obtenida en la
primera, el premolar se encuentra en situacin palatina, mientras que si se
desplaza hacia la lnea media (en sentido contrario al foco), se encuentra en
situacin vestibular respecto a los otros dientes.
En los casos de inclusin de ambos premolares superiores podemos hacer una
radiografa oclusal estndar y dos periapicales, una a cada lado, para
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determinar la posicin de ambos premolares, basndonos en el principio de la

tcnica doble o paralelaje. Con dicha tcnica se obtiene una radiografa
periapical de la zona y a continuacin se mueve el tubo de rayos X en direccin
horizontal (mesial o distal) antes de tomar una segunda radiografa. Si se
comparan las dos radiografas y se observa que el diente incluido se desplaza
en la misma trayectoria que el tubo de rayos X, se considera que est
localizado en sentido palatino o lingual en relacin con los dientes
erupcionados, pero si se mueve en direccin opuesta, nos indica que el diente
incluido estar ubicado en el lado vestibular.
Otra posibilidad es tomar dos radiografas periapicales de la misma zona,
variando la angulacin vertical del cono de rayos X unos 20. Si el objeto de
estudio est por vestibular se mover en direccin opuesta al foco emisor de
radiacin. La radiografa lateral de crneo es til para valorar las relaciones en
el plano anteroposterior. Normalmente los pacientes que presentan este tipo de
patologa han sido estudiados por el ortodoncista y, por tanto, dispondremos de
placas laterales y posteroanteriores de crneo, que tambin nos
proporcionarn informacin til. As, en la radiografa lateral de crneo puede
verse si la corona del premolar incluido se ubica por delante de la raz del
canino central; esto indicar una va de abordaje vestibular.
Finalmente, la Tomografa Computarizada la realizan algunos autores para
conseguir la reconstruccin tridimensional de la zona estudiada y, as, poder
determinar la localizacin exacta de un premolar incluido, especialmente
mandibular y con sospecha de extensas rizolisis en los dientes adyacentes.
Adems, la Tomografa Computarizada permite detectar la posible anquilosis
del premolar incluido.
En cuanto a las inclusiones dentarias, existen bsicamente tres actitudes
teraputicas, que son: abstencin de tratamiento activo con controles
peridicos clnicos y radiol- gicos, exodoncia quirrgica, y recolocacin
ortodncica de la pieza en la arcada dentaria. Aunque cada una de las tcnicas
tiene unas indicaciones y contraindicaciones especficas, lo cierto es que debe
estudiarse e individualizarse cada caso.
La abstencin teraputica se aplica menos frecuentemente, ya que no est
exenta de futuras complicaciones. Suelen ser casos de pacientes asintomticos
de edad avanzada, pacientes adultos sin complicaciones locales producidas
por el diente incluido, pacientes con enfermedades de base que contraindiquen
la ciruga, o pacientes que rechacen el tratamiento.
En estos casos, se llevar a cabo un control clnico y radiolgico peridico y, si
se presentase alguna complicacin, se proceder a la extraccin quirrgica.
Hay que tener en cuenta, que los dientes incluidos no tratados pueden
evolucionar de distintas formas, no siempre previsibles. Un diente incluido, an
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con un pronstico extremadamente desfavorable puede, por ejemplo, retomar

su correcto trayecto eruptivo y erupcionar de manera espontnea, o bien
anquilosarse (con ms frecuencia despus de los 30 aos) o desarrollar una
reabsorcin gradual. Por ltimo, puede formarse un quiste folicular. Las
principales indicaciones de extraccin quirrgica son: cambios de posicin de
las piezas adyacentes, impactacin contra otros dientes, reabsorcin de las
races adyacentes, formacin de quistes, anquilosis detectada en las
radiografas, pacientes con paladar fisurado, pacientes edntulos a los que se
les va a colocar una prtesis, cuadros infecciosos de repeticin o fstulas
supurativas, sintomatologa neurolgica, y otra sintomatologa que se pudiese
relacionar con la inclusin dentaria en cuestin.
El tratamiento de eleccin ser quirrgico ortodncico siempre que sea
posible. Para ello, debe realizarse un estudio individualizado de cada caso
conjuntamente con un ortodoncista. Existen varios factores que condicionarn
el resultado final del tratamiento quirrgico ortodncico, que son: la edad del
paciente, ya que en general se dirigir a pacientes jvenes, o bien a pacientes
adultos si las condiciones locales y del diente incluido lo permiten, teniendo en
cuenta siempre que el tratamiento se realizar con mayor lentitud que en jvenes; la integridad morfolgica de la pieza; el espacio disponible en el maxilar
para su recolocacin; la relacin del diente incluido con el reborde alveolar, ya
que cuanto ms prximo est, mejor ser el resultado final; la posicin en los
planos sagital y vertical del diente incluido; y el espacio del ligamento
periodontal, que debe ser visible en toda la superficie de la raz.
Los resultados del tratamiento ortodncico suelen ser satisfactorios. Sin
embargo, existe un pequeo porcentaje de complicaciones como son: prdida
de la sensibilidad pulpar, reabsorcin radicular, prdida de hueso marginal y
retraccin gingival. La terapia de tratamiento quirrgico ortodncico tiene un
efecto positivo si el diente incluido est erupcionando segn una trayectoria
que no se desva excesivamente de la correcta (< 90), y si no ha perdido su
potencial eruptivo.
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DISCUSIN
Para poder revertir la situacin del premolar incluido, disponemos de diferentes
tcnicas, que incluyen:
1. Realizar la exodoncia del segundo premolar definitivo incluido as como del
segundo molar temporal y alinear el resto de la arcada dentaria.
2. Realizar la exodoncia del segundo premolar definitivo incluido y la exodoncia
de segundo molar temporal, y colocar un mantenedor de espacio para poder
colocar un implante en el segundo premolar cuando el paciente deje crecer.
3. Realizar la exodoncia del segundo molar temporal y realizar una ciruga de
rescate o tcnica quirrgico ortodncica del segundo premolar definitivo
incluido.
CONCLUSIN
Por ser la tcnica ms conservadora para el paciente, decidimos realizar la
exodoncia del segundo molar temporal, adems cariado, y una tcnica
quirrgico ortodncica o de rescate del segundo premolar superior incluido.
Fue gracias a una adecuada relacin y planificacin con el departamento de
Ortodoncia, por lo que nuestro caso ha sido satisfactorio, logrando la erupcin
del segundo premolar superior derecho definitivo y su alineacin en la arcada
dentaria. Ser en un futuro, cuando el paciente deje de crecer, cuando nos
plantearemos qu hacer con el segundo cuadrante, donde el paciente presenta
agenesia del segundo premolar superior definitivo.
CASO CLINICO
OBJETIVO
El objetivo de este artculo es presentar un caso de un paciente de 12 aos de
edad, sin antecedentes mdicos de inters y sin ninguna reaccin alrgica
medicamentosa. El paciente ser tratado con la exodoncia de un molar
temporal y el abordaje quirrgico de un premolar permanente incluido para, con
ortodoncia, poder reubicarlo en su posicin ideal en la arcada.
MATERIAL Y MTODOS
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Presentamos un paciente con una gran caries en el segundo molar temporal

derecho, y con el segundo premolar superior incluido, que acude a consulta
porque tiene un diente con caries y no le sale el colmillo definitivo.
Observamos la regin intraoral del paciente, a nivel oclusal (Figura 1), frontal
(Figura 2) y lateral (Figura 3), y decidimos hacerle una ortopantomografa
(Figura 4). Al hacer la ortopantomografa, observamos la presencia del segundo
premolar superior derecho incluido en una posicin alta y que, probablemente,
no erupcionar salvo que intervengamos. Adems, presenta agenesia del
segundo premolar superior izquierdo. Decidimos ponernos en contacto con el
departamento de Ortodoncia para realizar un estudio minucioso del caso de
este paciente y valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirrgico
ortodncico, pues sera lo ideal debido, principalmente, a la edad del paciente.
Se solicita como prueba complementaria una telerradiografa lateral de crneo
(Figura 5) para poder realizar el estudio ortodncico completo. Los
ortodoncistas indican que es posible el tratamiento que habamos elegido, por
lo que realizamos una Tcnica de Clarck para conocer la posicin exacta del
premolar, vestibular o palatina (Figura 6), y as poder decidir el abordaje
quirrgico que llevaremos a cabo. Gracias a esta tcnica, podemos ver que el
premolar est ubicado a nivel palatino y no vestibular, por lo que nuestro
abordaje ser por la mucosa palatina. Comenzamos nuestra ciruga
anestesiando con una tcnica anestsica infiltrativa tanto a nivel vestibular
como palatino. Una vez anestesiada correctamente la zona, procederemos a
realizar la exodoncia del segundo molar temporal cariado (Figura 7).
Una vez realizada la extraccin, hacemos una incisin intrasulcular en la

mucosa palatina, desde el incisivo central superior derecho hasta el primer
molar superior derecho (Figura 8), y procedemos a levantar un colgajo
mucoperistico (Figura 9). En estos casos, resulta til suturar la mucosa
palatina con un punto simple y anclarla en un diente del lado opuesto del
maxilar para que el colgajo no moleste a la hora de acceder al premolar para
pegar el botn ortodncico (Figura 10). Una vez que tenemos localizado el
premolar incluido, realizamos un poco de osteotoma para dejar la corona
comple tamente liberada, y procedemos a pegar el botn ortodncico mediante
una tcnica clsica de grabado cido, adhesivo y composite (Figura 11).
Cuanto tenemos el botn ya pegado, y hemos tirado de l para comprobar que
no se suelta al ejercer fuerza sobre el mismo, reposicionamos el colgajo y
suturamos (Figura 12). Puesto que el paciente aun no tiene puestos los
brackets, es muy til colocar un pegote de composite en el extremo del alambre
que est fijado al botn para que no le haga dao al paciente. Citamos al
paciente en una semana para retirar las suturas y revisar el aspecto de la
mucosa tras la ciruga (Figura 13). Puesto que ya hemos realizado nuestra
parte del tratamiento, derivamos al paciente al ortodoncista para que inicie el
CIRUGAII
Pgina 36
tratamiento, traccione del premolar, y lo reubique en su posicin adecuada en

la arcada dentaria. Un ao despus de la ciruga, el diente ha erupcionado
adecuadamente, y en poco tiempo el ortodoncista terminar de alinear los
dientes en la arcada y retirar los brackets (Figura 14).
RESULTADOS Por haber realizado un tratamiento quirrgico ortodncico

adecuado, hemos logrado, en el plazo de un ao, traccionar de un premolar
incluido en una posicin anmala hasta llevarlo a una posicin casi perfecta en
la arcada dentaria. Ahora, con el premolar ya erupcionado, es el ortodoncista
quin tiene que terminar de realizar su parte del trabajo para lograr una clase I
molar y canina, un correcto resalte y una buena sobremordida, as como para
conseguir una muy buena esttica. Debido a que el paciente presenta agenesia
del segundo premolar superior izquierdo], hemos decidido mantener el segundo
molar temporal izquierdo y, cuando tenga la edad adecuada, plantearemos la
CIRUGAII
Pgina 37
posibilidad de colocar un implante dental en el segundo premolar superior

izquierdo.
CIRUGAII
Pgina 38

Cirugìa de Dientes Retenidos

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TCNICAS DE EXODONCIA EN

Dr. Paulo Panana G.

CARREO ALARCN, Pamela

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aproximadamente, de ah que reciban el nombre de muelas del juicio, pues su

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CIRUGA DE DIENTES RETENIDOS

El diente incluido o tambin llamado diente retenido por algunos autores, es un

CIRUGIA BUCAL PARA PREGRADO Y EL ODONTLOGO GENERAL

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en la poca normal, encontrndose en el interior del hueso totalmente rodeada

Generalmente, las inclusiones se clasifican en tres tipos: Figura

Inclusin sea: caracterizada por inclusin completa del diente en el tejido

Figura 1. Clasificacin de las piezas incluidas.

Segn la mayora de los autores la incidencia ms frecuente de las inclusiones

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Podemos enumerar las siguientes causas locales de inclusin:

Posicin irregular del diente o presin de un diente adyacente, lo que

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Foto 1. Radiografa panormica donde se

Sin embargo, hay casos en los

Quistes. Tambin pueden provocar vas de erupcin anormales, ya sea

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Antibiograma, solicitado nicamente en ciertos casos como en los

Inmunologa, indicado en aquellos casos de retencin dentaria mltiple

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arcadas, son los ms largos y resistentes de la boca y es importante tratar de

Oclusin funcional: son los encargados de centralizar, desocluir y

Malposicin lingual o labial del diente retenido.

Trastornos de origen infeccioso:

Los accidentes infecciosos provocados por caninos incluidos son poco

Trastornos de origen nervioso:

Se producen por compresin de filetes nerviosos y se encuentran las

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Otra secuela importante, es la reabsorcin radicular por el tratamiento

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En orden de prevenir estos resultados, la deteccin temprana de estas

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