SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU

RAUDHATUL JANNAH
Prepare Students Who Excel and Have a Good Character

Grand Cilegon ResidenceWebsite : www.smaitrjcilegon.com Tlp. 0254 380529

ANGKET ARAH PEMINATAN AKADEMIKPESERTA DIDIK

(KELAS X)
A. IDENTITAS SISWA BARU
1. Nama lengkap
:
...................
2. NISN
:
...................
3. Tempat dan tanggal lahir
:
.................
4. Jenis kelamin
:
...........
5. Agama
:
.................
6. Alamat tempat tinggal :
...................
7. Asal sekolah
:
...................
8. Status sekolah asal
:
...........
9. Bulan/Tahun masuk SMP/MTs :
...................
10.
Bulan/Tahun lulus SMP/MTs
:
..............
B. PEMINATAN BELAJAR
1. Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1 atau 2(Angka 1 berarti pilihan
pertama, Angka 2 berarti pilihan ke dua),dan tulislah alasan Anda memilih
peminatan belajar tersebut.
No.

Peminatan Belajar

1. Matematika dan IPA/Sains

(Matematika, Biologi,
Fisika,Kimia)
2. Ilmu-ilmu Sosial
(Geografi, Sejarah,
Sosiologi dan Antropologi,
Ekonomi)
3. Bahasa (Bahasa/Sastra
Indone-sia, Inggris, dan
Bahasa/Sastra Asing
lainya, serta Antropologi)

Piliha
n

Alasan memilih

2. Jawab pertanyaan dibawah ini dengan jujur sesuai dengan apa

yangAnda rasakan saat ini
1) Saya tidak menyukai Mata pelajaran ...........................
........................
Alasannya
karena...........
.....................
2) Saya sering kesulitan jika mengikuti Mata pelajaran .................
........................
Alasannya
karena...........
......................
3) Saya merasa tidak kesulitan jika mengikuti Mata
Pelajaran...........................
Alasannya
karena...........
......................
4) Saya sangat menyukai/menyenangimata pelajaran berikut ini, tulislah 5
(lima)
mata
pelajaran
yang
diurutkan
dari
yang
paling
disenangisampaiyangtidak disenangi, Yaitu:

No.

Nama Mata
Pelajaran

Alasan Disenangi/Disukai

1.
2.
3.
4.
5.

3. Isilah kolom di bawah ini Sesuai dengan apa yang Anda rasakan
saatini dengan memberi tanda cek list (V) pada kolom I & II, dan
tuliskan hasil nilai anda berdasarkan nilai rata-rata Raport SMP/MTs.
semester 1 s.d. 6 (kelas VII s.d. IX), dan Nilai Ujian Nasional (UN SMP/MTs.)
yang diterima pada kolom III
Kolom I
Kolom II
Kolom III
Mata
Pelajaran

B.
Indonesia
B. Inggris
Matematik

Tingkat
Minat
Bias Ting
a
gi

Tingkat Penguasaan Materi

Pelajaran
Sangat
Menguas
ai

Menguas
ai

Kurang
Menguas
ai

Nilai
Akademik
Rata-rata
Nilai
Nilai
Ujian
Raport
Nasional
SMP/MTs.
(UN)

a
IPA
IPS
.................
..
Cat.:Lampirkan Fotocopy
UN/US&Raport yang dilegalisir
kep. Sekolah

Rata- rata Nilai

4. Berilah tandaceklist (V) pada kotak yang telah disediakan,

jikapernyataannya sesuai dengan diri Anda(Jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Saya merasa senang dan tertarik dengan hal- hal yang berkaitan
dengan Ilmu alam
b. Jika dihadapkan sebuah pilihan, saya lebih memilih mempelajari
bidang sosial dibandingkan bidang teknik dan bahasa
c. Memperdalam sastra dan bahasa serta komunikasi dalam mata
pelajaran bahasa (Indonesia & Asing) merupakan tantangan
yang menarik buat saya
a. Saya merasa senang dan cepat memahami materi Ilmu
Pengetahuan alam dan di bahas di Laboratorium
b. Saya cepat beradaptasi dalam lingkungaan
mempelajari interaksi sosial di masyarakat

dan

senang

c. Saya tertarik dengan hal-hal yang berkaitan dengan Jurnalistik,

Advertising, Public relationsdan kebudayaan
a.

Rumus-rumus dalam mata pelajaran hitungan seperti

Matematika, fisika dan kimia, bagi saya bukan sebuah kesulitan tapi
sebuah tantangan yang mengasikkan

b.

Bagi saya sosiologi, ekonomi, sejarah dan geografi adalah

mata pelajaran yang mudah saya pahami dan ingin saya pelajari

c.

Jika dihadapkan
pilihan, saya lebih memilih bidang
bahasa dibandingkan bidang sains dan sosial

a.

Kelak dimasa depan saya bercita- cita menjadi

seorang yang ahli di bidang kesehatan atau teknologi

b.

Bagi saya diskusi mata pelajaran yang membahas

tentang ekonomi, politik dan perkembangan suatu Negara
sangat menarik dan mengasyikan.

c.

Saya termasuk orang yang tertarik mempelajari

bahasa asing seperti : Bahasa Jepang, Jerman, Inggris, Mandarin
dan bahasa asing lainnya

a.

Saya lebih memilih mempelajari Struktur Organ

tubuh manusia atau konstruksi bangunan dibandingkan mempelajari
kehidupan sosial manusia dan kebudayaan

b.

Kelak dimasa depan saya ingin bekerja dalam

bidang ekonomi, Perbankan, manajemen
atau bidang
sosial lainnya

c.

Jurnalis, Diplomat, sastrawan, perhotelan,

pariwisata dan penerjemah adalah bidang pekerjaan yang
saya minati untuk masa depan

5. Data Prestasi Non Akademik

Tulislah nama kegiatan yang diikuti (seni, olah raga, akademik, dll) ,
tingkat kejuaraan (sekolah, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, dan
nasional serta internasional) sejak kelas 1 Sekolah Dasar/MI, sampai kelas
IX SMP/MTs.
No.

Nama Kejuaraan

Tingkat
Kejuaraan

Tahun
Perolehan

1.
2.
3.
4.
5.

6. Tulislah matapelajaran pilihan yang berhubungan dengan peminatan

belajar Anda sejumlah 6 Jam pelajaran(JP) dari matapelajaran yang
ditawarkan sekolah sebagaimana terlampir.
No.

Nama
Matapelajaran
Peminatan

JP

Alasan memilih

1.
2.
3.
4.

Jumlah
7. Tulislah matapelajaran yang akan didalami yang berhubungan dengan
peminatan belajar Anda sejumlah 6 Jam pelajaran(JP) dari matapelajaran
yang ditawarkan sekolah sebagaimana terlampir.
No.

Nama
Matapelajaran
Pendalaman

JP

1.
2.
3.
4.

Jumlah

C. PEMINATANKARIR PEKERJAAN/JABATAN :

Alasan memilih

Tulislah 5 jenis pekerjaan/jabatan yang disenangi (urutkan dari yang paling

disenangi sampai dengan
tidak disenangi), daftar jenis/macam
pekerjaan/jabatan sebagaimana terlampir.
No.

Nama
Pekerjaan/Jabatan

Alasan Disenangi/Dipilih

1.
2.
3.
4.
5.

D. PEMINATAN STUDI LANJUTAN DI PERGURUAN TINGGI

Tulislah 5 (lima) nama program studi atau jurusan di perguruan tinggi (PT)
yang disenangi (urutkan dari yang paling disenangi sampai yang tidak
disenangi), daftar nama program studi sebagaimana terlampir.
N
o

Nama Program Studi/Jurusan

dan Nama Perguruan
Tingginya

Alasan Dipilih

1.
2.
3.
4.
5.

Cilegon, Agustus
2015
Siswa Ybs.,

(
.)

SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU

RAUDHATUL JANNAH
Prepare Students Who Excel and Have a Good Character
Grand Cilegon ResidenceWebsite : www.smaitrjcilegon.com Tlp. 0254 380529

ANGKET ORANG TUA/WALI

TENTANG HARAPAN ARAH PEMINATAN AKADEMIK PESERTA
DIDIK
Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan
harapan peminatan belajar bagi putra-putri Ibu/Bapak.Informasi ini
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan
arah peminatan pilihan bidang akademik bagi putra-putri Ibu/ Bapak di SMAIT
RAUDHATUL JANNAH. Untuk itu, isilah dengan benar/jujur sesuai harapan dan
perhatian Ibu/Bapak, sebab kekeliruan isian data ini akan berpengaruh
terhadap perencanaan masa depan putra-putri Ibu/Bapak.
A. IDENTITAS ORANGTUA/WALI
A.1. Identitas Bapak
1. Nama lengkap
: ....................
.
2. Tempat & tanggal lahir
: ....................
.
3. Agama
: ....................
.
4. Alamat tempat tinggal
: ....................
.
5. No. Telp./ HP / Email : ....................
.
6. Pendidikan terakhir : ....................
.
7. Pekerjaan / Jabatan : ....................
.
A.2. Identitas Ibu
1. Nama lengkap
: ....................
.
2. Tempat & tanggal lahir
: ....................
.
3. Agama
: ....................
.
4. Alamat tempat tinggal
: ....................
.
5. No. Telp./ HP / Email : ....................
.
6. Pendidikan terakhir : ....................
.

7. Pekerjaan / Jabatan : ....................

.
A.3. Identitas Wali(Penanggung biaya pendidikan)
1. Nama lengkap
: ....................
.
2. Tempat & tanggal lahir
: ....................
.
3. Agama
: ....................
.
4. Alamat tempat tinggal
: ....................
.
5. No. Telp./ HP / Email : ....................
.
6. Pendidikan terakhir : ....................
.
7. Pekerjaan / Jabatan : ....................
.

B. IDENTITAS SISWA/ANAK YBS.

1. Nama lengkap
:
...................
2. NISN
:
...................
3. Tempat dan tanggal lahir :
...................
4. Jenis kelamin
:
..................
5. Agama
:
..................
6. Alamat tempat tinggal
:
...........
7. Asal sekolah
: ....................
.
C. MINAT DAN HARAPAN ORANG TUA/WALI TERHADAP SISWA
1. Bila diterima di sekolah ini, harapan kami dapat di tempatkan pada
peminatan :
(beri tanda silang yang dipilih)
a. Sepenuhnya kami serahkan kepada anak,
b. Sepenuhnya kami serahkan hasil seleksi tim sekolah,
c. Harus sesuai dengan pilihan kami yaitu : (lihatlah daftar peminatan )
1) Peminatan pertama : .....................

2) Peminatan kedua : ................

2. Bila tidak sesuai dengan pilihan peminatan kami, maka :

(beri tanda silang yang dipilih)
a. Kami serahkan sepenuhnya kepada tim seleksi sekolah
b. Kami diundang/diberitahu untuk klarifikasi
c. Anak kami tidak perlu diterima di sekolah ini
3. Setelah putra kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah :
(beri tanda
silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu),
a. Bekerja sambil kuliah
b. Bekerja sebagai
c. Kuliah di .
d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami
e. Tidak tahu apa yang akan terjadi, terserah kepada Tuhan Allah YME.
f. .
4. Bila pilihannya kuliah atau melanjutkan studi ke Perguruan Tinggi
(beri tanda silang yang dipilihdan lengkapi bila perlu)
a. () Sosial dan Humaniora 1. Program

studi/

jurusan.............
2.

Program studi/ jurusan.............

b. () Matematika-IPA/Sains

1.

Program

studi/

jurusan.....
2.

Program studi/ jurusan.............

c. () S1 / Diploma / Politeknik(tulislah salah satu)

5. Bila pilihannya bekerja atau memasuki pekerjaan/jabatan pada masa
yang akan datang, harapan orangtua/wali(beri tanda silang yang dipilih)
a. () berkaitan dengan psikologi / sosiologi / hukum / politik / guru
bid. Sosial / dosen ekonomi / bisnis / kewirausahaan/ manajemen/
agama/ sejarah/akuntansi/ilmu pemerintahan,dll.
b. () berkaitan dengan seni /artis / bahasa / sastra / pariwisata /
perhotelan / restoran/ komunikasi / diplomasi/ jurnalistik/
arkeologi/antropologi/public relation/ guru bid. Bahasa, dll.
c. () berkaitan dengan ilmuilmu alam/ matematika / teknologi/
industri/ pertanian/ mesin/ kesehatan/ kimia/ elektro / laboran/
farmasi/ meteorologi/ astronomi/ guru bid. Matematika/IPA, dll.
6. Bila putra-putri kami diterima di sekolah ini, maka kebutuhan fasilitas
belajar siswa selama pendidikan:(beri tanda silang yang dipilih)
a. Seluruh kebutuhan belajar akan kami penuhi
b. Sebagian besar kebutuhan belajar akan kami penuhi
c. Sebagaian kecil kebutuhan belajar akan kami penuhi
d. Kami mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan belajar
7. Fasiltas belajar yang akan kami siapkan sebagai berikut :(coret yang
tidak perlu)
a. Ruang belajar di rumah
: ya / tidak
b. Buku pelajaran
: ya / tidak
c. Bahan bacaan tambahan : ya / tidak
d. Alat komunikasi
: ya / tidak

e.
f.
g.
h.

Computer
: ya / tidak
Jaringan internet
: ya / tidak
Uang saku
: ya / tidak
Transpotasi ke sekolah
:Jalan kaki /Diantar jemput
keluarga /Sepeda /Sepeda motor / Mobil pribadi / Jemputan angkutan
umum*)
i.
Lain-lain (sebutkan)..........................................
..
8. Bila putra-putri kami diterima belajar di sekolah ini, maka aktivitas
belajar pengembangan diri di luar sekolah (tugas-tugas terstruktur/tidak
terstruktur, ekstrakurikuler,dll.) adalah:
a. Kami dampingi sendiri di rumah
b. Didampingi guru privat di rumah
c. Mengikuti bimbingan belajar
d. Belajar mandiri
e. Belajar mandiri dan kadang dengan temannya
f. Lain-lain (sebutkan)..........................................
..
Demikianlah isian ini saya tulis dengan sesungguhnya sesuai dengan
harapan dan keadaan kami.
Cilegon,

Agustus

2015
Orang tua/ Wali siswa,

( ..........)