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Uma introduo
medicina
Volume I
O mdico
Braslia
2013
Sumrio
Apresentao ........................................................................................................................
Apresentao
Reflexes sobre ser mdico
Em tempo de tecnologias cada vez mais acessveis e em maior nmero, o humanismo ressalta-se como imprescindvel s interaes
sociais. Na medicina, a base estrutural da relao mdico-paciente, sendo que aliar os benefcios das novas tcnicas ao cuidado
com o ser humano configura misso do mdico do sculo 21.
Para tanto, reflexes como as propostas por Uma Introduo
Medicina so mais que pertinentes e bem-vindas. Trata-se de
oportunidade mpar de aprofundar discusses em torno de questes que fazem parte do cotidiano da profisso, mas que por
conta de rotinas aceleradas e da superficialidade como os tempos
modernos tratam dilemas ticos e profissionais so relegadas a
um plano secundrio.
Ressalte-se que o bom desempenho da medicina no se abstm
de priorizar a tica e valorizar um atendimento mais humano, ainda que, muitas vezes, o ambiente apresente condies adversas e
o sistema de sade seja precrio. Neste contexto, a relao mdico-paciente deve ser pautada por um dilogo franco e humanamente paritrio para que faa nascer relaes radicadas no denso
valor tico-social da recproca confiana.
A prtica mdica requer humildade, prudncia, diligncia, percia,
compaixo e justia. Em seu exerccio, vai alm das regras existentes e necessrias para que seja garantida a segurana do paciente. O mdico um especialista em cuidado com a vida e necessariamente um humanista, o qual entende que seu mister supera a
anlise de dados biolgicos. A avaliao de fatores culturais, ambientais, sociolgicos e psicolgicos e de seu impacto sobre os indivduos tambm compem o fazer mdico que no se restringe
a curar enfermidades.
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tempo, haja vista que o autor teve que se dedicar a outros afazeres, especialmente s tarefas conselhares na profisso mdica.
Primeiro, no Conselho Regional de Medicina do Estado do Mato
Grosso do Sul (CRM-MS); depois, no Conselho Federal de Medicina
(CFM) onde ocupou-se da caracterizao dos atos profissionais
de mdicos, utilizando o material j sistematizado.
Os aspectos epistemolgicos, metodolgicos e polticos da
medicina, que compunham o programa original, foram
deixados para outra oportunidade, inclusive porque existe
muita coisa publicada sobre esta matria ao alcance de quem a
quiser estudar. Aqui constar apenas uma sntese do tema, para
permitir uma viso de seu conjunto e possibilitar que eventuais
interessados possam ampliar a matria.
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Aqui se cuida dos mdicos que fazem a medicina que busca a excelncia como dever desde sua origem mais remota e em todas
as manifestaes de sua identidade, como mostra o juramento
de Hipcrates. Pode-se repetir que todas as suas especialidades
brotam da clnica, convergem para a clnica, existem por causa da
clnica e para a clnica. So ramos da clnica e no suas fraes.
A clnica como relao tcnica e humanitria de ajuda entre um
mdico e uma pessoa enferma que necessita seus cuidados.
Contudo, parece importante antecipar que aqui tratar-se- da
medicina como ideal de profisso e dos mdicos como os agentes
que devem praticar e zelar por estes ideais; de como deve ser esta
profisso e de como deve agir este profissional. De como devem
desempenhar seus papis tcnicos, ticos e institucionais na sociedade civilizada. Cuida-se aqui da medicina como ela deve ser,
como deve ser praticada e de sua configurao como multi-instituio social, tal como esboada h mais de vinte e cinco sculos
pelos hipocrticos. Mas, principalmente, de como tais ideias podem ser atualizadas para atender s necessidades e possibilidades deste momento histrico.
Tambm aqui se cuida de como devem interagir seus agentes, os
mdicos, com os outros agentes sociais da rea da sade; de como
existem na qualidade de componentes inseparveis de uma s
realidade que os integra, agentes que so de uma entidade social
organizada a servio de necessidades imperiosas da humanidade.
E como conjunto orgnico de indivduos autnomos trabalhando
para seu sustento e para a manuteno de suas famlias como
sucede a qualquer trabalhador, profissional ou no.
Cuida-se, ainda que de raspo, da realidade natural e social na
qual os mdicos atuam. Hipcrates j se havia dado conta da vertente ecolgica da medicina e Virchow, de sua dimenso social (a
medicina uma cincia social, dizia). Aqueles aspectos da realidade que podem ser sintetizados numa atividade simultaneamente
tcnica e social chamada assistncia mdica.
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Assistncia mdica que integra o elenco de procedimentos tecnolgicos e de polticas sociais e rene os servios mdicos prestados a indivduos e a coletividades, nos setores pblico e privado.
Ou seja, agrupa os muitos servios mdicos que a sociedade oferece populao por meio do trabalho dos mdicos e dos demais
profissionais de sade que atuam em estabelecimentos ou agncias sanitrias cujo objetivo, primrio ou secundrio, consiste em
prestar assistncia mdica a pessoas dela necessitadas. O criterioso emprego dos recursos da assistncia mdica tem o exerccio da
medicina como atividade-fim principal.
Neste trabalho, por conta da opo preliminar que comandou sua
realizao, se tratar apenas da medicina, dos mdicos e de sua
atividade profissional. Sem qualquer desdouro por quem quer
que seja ou pelas tarefas desempenhadas por qualquer um de
seus muitos parceiros na atividade sanitria. E sem qualquer pretenso de que a assistncia mdica, apesar de assim adjetivada,
possa ser prestada apenas por eles. Nem sem eles, importa que se
repita. Porque se a assistncia mdica no pode ser prestada somente pelos mdicos, tambm no pode ser prestada sem eles.
Ao menos se houver a mnima preocupao com a honestidade
e fidelidade aos interesses dos pacientes. Pois essa uma antiga
divisa dos mdicos e que deve ser para sempre respeitada: neste
caso, o que melhor para o paciente? Esta a grande questo que
os mdicos se fazem ante um paciente.
Ideias essenciais
O que um mdico? Por mais bvia que possa parecer a resposta,
esta a indagao que abre este estudo. Entretanto, diferentemente do que sucede com a definio de medicina e do trabalho
dos mdicos, pode no obter a mesma resposta de todos. No h
quem no saiba o que um mdico, pois esta palavra absolutamente unvoca, conta com um nico sentido do qual ningum
bem intencionado foge. De tal forma que, se possvel hesitar na
escolha de um dos sentidos da palavra medicina, isto no acon-
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sequer pensar, nos mdicos sem considerar a medicina ou mencionar a medicina sem nela incluir os mdicos. Insista-se que a interdependncia completa e absoluta destas duas palavras, destas
duas ideias e destes dois fenmenos reais se revela no fato de no
poder existir medicina sem mdico, nem mdico sem medicina
(como conceitos, como palavras e como fatos). Parafraseando o
poeta epigrafado, o operrio faz a coisa e a coisa faz o operrio,
pode-se dizer que o mdico faz a medicina enquanto a medicina faz o mdico; e esta intercomplementaridade os torna inseparveis. Pois a medicina uma abstrao que s existe realmente
porque se materializa na atividade profissional dos mdicos, sem
a qual no h medicina. Por isto, percebe-se ser completamente
intil tentar separar estes dois termos, estas duas ideias e estas
duas coisas que estas duas palavras e ideias representam.
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O agente social graduado (licenciado ou bacharelado) em medicina e preparado para exerc-la da maneira que a sociedade exige.
Do ponto de vista jurdico, para que uma pessoa se faa mdico
e possa exercer legalmente a medicina no Brasil, hoje, basta que
esteja devidamente capacitada e legalmente habilitada.
Aptido predisposio individual e recursos que possibilitam
um indivduo aprender a realizar uma determinada tarefa fsica,
mental ou social.
Capacidade expresso que pode ser empregada com vrios
sentidos em Psicologia: 1. limite superior da aptido; ou seja,
limite superior da possibilidade e disposio funcional de um
organismo em uma certa fase de seu desenvolvimento e com
bom treinamento; 2. plena possibilidade adquirida por um
indivduo para desempenhar uma certa funo; 3. tambm se
emprega como termo fsico (da eletricidade), o que no vem
ao caso aqui. (Que em ingls alguns denominam hability e, por
desconhecerem isto, muitos traduzem como habilidade)
Habilidade destreza, preciso, espontaneidade e facilidade que
algum adquire no curso da aprendizagem para exercer uma
capacidade ou um conjunto delas.
Em tese, capacitao ou desenvolvimento das capacidades significa a emergncia ou a evoluo das aptides em uma pessoa; o
fenmeno que envolve o desenvolvimento de aptides tcnicas
e humanas em uma pessoa (nestas, destacam-se as ticas, as de
convivncia e as de comunicao). Em todos os pases a legislao
admite a comprovao de estudos que atendam s exigncias
curriculares para o desempenho de uma atividade profissional
como prova suficiente de capacitao. O limite da capacitao o
grau mximo que uma capacidade pode apresentar.
Uma vez graduado em medicina e tendo adquirido o grau acadmico de mdico, a pessoa deve se habilitar para exercer a profisso em um certo local. Diferentemente dos conceitos de aptido,
capacidade e habilidade, que so termos psicolgicos e psicopedaggicos, a habilitao um termo jurdico.
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Aps a habilitao, o profissional brasileiro fica submetido fiscalizao de seu conselho e contrai outras obrigaes para com
aquela agncia organizadora dos trabalhadores de sua profisso
que composta e funciona nos termos da lei, mas dirigida pelos
agentes daquela profisso.
O que se denomina autorregulamentao ou autocontrole profissional, que mais um trao da profissionalidade.
Que no deve ser confundida com a autorregulao, que seria a
capacidade de uma profisso se autoinstituir, como se fora um
Estado soberano.
A regulao de uma profisso atribuio legislativa na maior
parte dos pases democrticos. As agncias regulamentadoras,
organizadoras e fiscalizadoras agem com base na legislao
reguladora ou instituidora, que deve delimitar o campo de
trabalho de seus profissionais e a competncia legal de seus
organismos. So, portanto, organismos estatais ou rgos
privados credenciados pelo Estado para desempenhar uma
tarefa estatal, o que no Brasil tem sido uma aberrao: as
agncias reguladoras criadas para defender a sociedade, fazem
o oposto.
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A formao de todo profissional implica, mais que tudo, na aquisio e no desenvolvimento de atitudes prprias e especficas
daquela atividade laboral. Atitude no sentido de predisposio
aprendida e perdurvel a comportar-se de uma certa maneira e
a reagir de um certo modo ante situaes-tipo. A elaborao das
atitudes prprias de uma carreira constituem o ncleo formativo
essencial de qualquer processo pedaggico profissional. Muito
mais que as informaes e as habilidades.
Cada profisso exige a elaborao de um conjunto de atitudes
que so prprias dela e que podem ser mais importantes que o
saber e o saber fazer. Trata de saber como fazer. Pois, muito mais
tipificadoras daquela atividade do que as informaes assimiladas
e as capacidades e habilidades treinadas, as atitudes so vivenciadas como algo muito importante para pessoas e comunidades.
O processo legal de verificao da capacidade de uma pessoa graduada em uma faculdade e que a torna apta a se habilitar repousa
inteiramente na confiana na eficcia do trabalho da agncia pedaggica formadora a faculdade. A norma legal presume como
verdade que todos os alunos graduados foram devidamente preparados, de tal forma que todos esto capacitados para exercer a
profisso na qual se graduaram (licenciaram ou bacharelaram, se
for o caso).
Presuno legal que tem sido desmentida pelos fatos, sobretudo
nos ltimos tempos. Essa pretenso legal no tem se mostrado
verdadeira para todos os cursos profissionalizantes, para todas as
escolas ou para todos os alunos. O exame de habilitao inscrio na Ordem dos Advogados do Brasil comprova esta afirmativa.
O mesmo ocorre com a habilitao dos mdicos nas especializaes realizadas depois da graduao e nos procedimentos de
renovao do credenciamento como especialista, que indica sua
atualizao.
A habilitao especfica para exercer uma certa forma de trabalho
que implique em risco para outrem constitui no apenas direito
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e dever do profissional, mas garantia para a sociedade; especialmente quando se trata de uma atividade reconhecida como especializada. Embora a maioria das constituies do mundo assegurem a liberdade de trabalho e garantam a todos os cidados o
direito de exercer qualquer atividade laboral, nos limites da lei,
isto no quer dizer que qualquer pessoa possa realizar qualquer
trabalho, em qualquer lugar, de qualquer maneira.
Algumas atividades laborais so condicionadas formao especial, comprovao de capacidade tcnica e habilitao. Este o
caso das profisses, desde os motoristas amadores e profissionais
(estes, com diversas categorias de habilitao). Ningum pode conduzir veculos nas vias pblicas sem estar adequadamente capacitado e legalmente habilitado para guiar certos tipos de veculos e
certas qualidades de carga. Com o exerccio das profisses, d-se a
mesma coisa. No entanto, ningum parece saber porque ser jogador de futebol uma profisso e no uma ocupao regulada.
Note-se, sem desdouro, que a responsabilidade individual e social
do trabalho do motorista costuma ser menor que a do mdico ou
a de outros profissionais de sade. Ningum pode atuar como
mdico sem ter sido graduado em medicina em curso regular e
estar inscrito num Conselho Regional de Medicina.
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cos devem saber. Aquele ncleo mnimo de informaes, de capacidades tcnicas e, principalmente, de atitudes deve ser exigido
de todos. O grau mnimo de aprovao deve partir da. O que far
a diferena entre os aprovados ser a maior ou menor habilidade
e eficcia com que realiza as tarefas basais e o que cada um acrescentar a elas alm do mnimo exigido de todos os probandos em
um exame.
Os professores se agradam muito de se dizerem educadores,
mesmo quando a tarefa que realizam seja a de meros instrutores.
Ser chamado de educador parece fazer com que se sintam mais
importantes. E gostam disso, necessitam disso.
Na Frana, as reparties e agncias sociais correspondentes a
essas so ministrio e secretarias de instruo pblica. E l os
alunos so ao menos instrudos.
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agir, a reagir e a aprender certos tipos de contedo ou a desenvolver certas aptides especficas.
Diversas profisses podem resumir sua formao ao treinamento; outras, instruo; e outras, a treinamento mais instruo. A
medicina exige sempre formao, por mais tcnica possa parecer
a especialidade a que o mdico venha a se dedicar. A medicina,
mais que outra profisso qualquer, exige formao integral e dedicao exclusiva de seus formandos. O que inclui treinamento,
instruo e, sobretudo, aquisio e desenvolvimento de atitudes
positivas como as de respeito, servio, solidariedade e justia. A
conformao das atitudes individuais, como acontece com a aquisio e o desenvolvimento dos valores sociais, constitui o eixo essencial desse processo formativo.
Os mdicos que atuam como professores, preceptores de alunos
ou de residentes ou os que simplesmente trabalham em servios
em que atuem estudantes de medicina ou mdicos residentes devem ter a conscincia de que, mais que em qualquer outra profisso, os aprendizes de mdicos e mdicos em formao aprendem
pelo exemplo de seus colegas que tomam como modelo e fixam
este aprendizado por meio da imitao. Nestes casos, a imitao
do modelo tido como ideal um fator de aprendizado que aumenta a responsabilidade dos mdicos das equipes dos servios
de ensino. A conscincia dessa responsabilidade essencial para
o mdico que trabalha nesses servios.
A formao se diferencia do aprendizado (aquisio do conhecimento) e do treinamento (desenvolvimento de capacidades psicomotoras e sociais as habilidades para os positivistas) pelo
arraigamento dos contedos pedaggicos na personalidade do
aprendiz. A formao deve ser mais abrangente e mais arraigada
que a apreenso de contedos intelectuais da aprendizagem e os
hbitos advindos do treinamento. Os valores e as atitudes podem
ser considerados positivos e negativos, conforme favoream ou
perturbem aos interesses da sociedade (muito mais que sirva aos
interesses individuais).
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O aprendizado da comunicao e o desenvolvimento das habilidades semitica, clnica e teraputica se do como um processo
de integrao de informaes, hbitos e atitudes que exige motivao, alm da responsabilidade progressiva frente s tarefas
mdicas, plantes, procedimentos clnicos, cirrgicos, obsttricos,
entre outros, e se mostra essencial para a formao mdica, sem
que seja necessria uma disciplina especfica para esta matria
(que, se existisse, seria contraproducente).
Professores disciplinados ensinam disciplina a seus alunos de maneira natural e espontnea. Como bom modelo a ser seguido e no
por medo do castigo. Deve provir do orgulho de ser correto e no
do medo de ser castigado se errar. O senso de responsabilidade se
desenvolve no mdico na mesma razo da conscincia que ele assume da importncia do seu trabalho e do valor de seu objeto de
interveno: a sade e a vida das pessoas. E da responsabilidade
que assume diante da sociedade, da medicina e de si mesmo.
Para terminar, deve-se dizer que exercer a medicina no tarefa para qualquer um, por mais bem intencionado seja ou esteja.
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Tudo indica que a palavra mdico, com o atual significado nos idiomas latinos, aquele que trata os doentes, muito mais antiga que
a expresso verbal medicina, como hoje se denomina sua atividade social. No incio, o emprego do termo medicum, em Roma,
no designava algum formado em medicina, haja vista que se
aplicava a qualquer pessoa a quem se atribusse o estatuto social
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A palavra mdico foi cunhada para mencionar o terapeuta, o cuidador, o curador, o curandeiro primitivo, mas o desenvolvimento
histrico a transformou no que , o curandeiro diferenciado do
curador. Seu trabalho caracterstico, sua lide social e labor tcnico
aquele cujo eixo se desenvolve a partir das suas atividades mais
essenciais, diagnosticar enfermidades e tratar enfermos alm de,
adicionalmente, prevenir enfermidades e reabilitar enfermos. Esta
expresso tem sido usada para denominar aquela atividade labo-
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Entretanto, o modo religioso e mgico de encarar a sade e a enfermidade, a vida e a morte, e de enfrentar a vicissitude do existir
humano no desapareceu inteiramente da cultura ocidental, mesmo nas regies mais desenvolvidas, principalmente nas situaes
de desesperana e desespero. Persiste ainda abrigada nas mesmas instituies supersticiosas nas quais se originou. Frequente
e inadequadamente denominada como medicina, teraputica,
terapia.
A rigor, j se viu, a medicina (uma abstrao) torna-se concretizada pelo trabalho dos mdicos (entes concretos em atividade real).
Por isso, os mdicos fazem a medicina no momento em que a tornam concreta e real com seu trabalho. Exatamente como diz o eplogo deste captulo: o operrio faz a coisa e a coisa faz o operrio.
Assim como a medicina faz o mdico e o mdico faz a medicina.
Em ltima anlise, a medicina simultaneamente o conhecimento derivado e consequente do trabalho dos mdicos e
aquele trabalho mesmo: o trabalho mdico. Por isso, a medicina
e os mdicos configuram uma unidade que no pode ser desarticulada. A medicina vem a ser o trabalho que os mdicos realizam por serem mdicos, o trabalho socialmente institudo dos
profissionais da medicina e que se restringe sua especificidade
funcional ou profissional como prtica social e tcnica responsvel. Medicina como trabalho profissional dos mdicos. Posto
que nem todas as atividades praticadas por um mdico sejam
necessariamente mdicas; s devem ser assim denominadas
aquelas realizadas no exerccio da prtica profissional, tal como
instituda pela sociedade.
A relao biunvoca do mdico e da medicina mencionada em
outros pontos deste trabalho, mas deve-se destacar, ainda que
reiterativamente, que a medicina se concretiza no trabalho dos
mdicos e somente assim se realiza. No existe medicina sem mdicos, nem mdicos sem medicina. Em qualquer hiptese. No
possvel que algum faa medicina sem ser mdico, ainda que um
mdico possa desempenhar atividades no mdicas. No obstanConselho Federal de Medicina
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te, tudo o que ele faz, feito por um mdico. O que amplia sua
responsabilidade diante de sua profisso, colegas e pacientes.
Como ramo do conhecimento, a medicina um corpo harmnico
de informaes, procedimentos e atitudes que sintetizam o ncleo essencial do que deve ser o trabalho de todos os mdicos ou
de qualquer um deles. Tambm se refere a um modelo geral de
ao que se emprega para dirigir e conter a atividade profissional
dos mdicos. Aquilo que os faz ser mdicos e os diferencia dos
demais agentes profissionais.
Entretanto, como pessoas, os mdicos so todos diferentes uns
dos outros, ponto em que se destaca a influncia da personalidade individual de cada um deles e de suas circunstncias em seu
trabalho profissional comum. Neste caso, destaque-se sua capacidade cognitiva, volitiva e afetiva, qualidades que fundamentam
seu carter e dirigem sua ao, especialmente sua conduta nas
interaes sociais. Importando afirmar a impossibilidade de separar a dimenso laboral do restante de sua existncia pessoal subjetiva ou das outras modalidades de insero no mundo e na prtica social das pessoas. No ambiente psicossocial, no mundo dos
valores materiais e no mundo dos valores abstratos, inclusive os
morais. Porque os seres humanos existem nestes dois mundos o
da natureza e o da cultura, e cada um deles influi, mais ou menos
e a cada momento, em sua conduta e conscincia.
No que respeita ao exerccio da medicina, no entanto, existe um
cdigo de conduta muito antigo que, em linhas gerais, modela e
dirige a ao de todos os mdicos como um conjunto harmnico e uniforme. A unidade na diversidade. A unidade de condutas
sociais em pessoas diferentes, condutas equalizadas por normas
definidoras dos comportamentos profissionais. Medidas que asseguram uma certa padronizao das condutas consideradas
essenciais em pessoas muito diversas, com caractersticas psicolgicas bastante distintas. Neste caso, as diferenas individuais e
pessoais se diluiam na padronizao.
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Sobre o mdico
Para Hipcrates, em A arte mdica, obra do sculo III a.C., o
prestgio do mdico exige dele que tenha boa cor e aspecto
sadio acorde com sua natureza. Pois as pessoas comuns
julgam que os que carecem de boa condio fsica no
podem tratar convenientemente aos demais.
Em segundo lugar, que apresente aspecto asseado, vista-se
bem e se perfume com unguentos olorosos, cujo perfume
no seja de modo algum exagerado. Isto, em verdade, agrada
muito aos enfermos.
Por outra parte, deve ser discreto e atender, no aspecto
moral, s seguintes atitudes: no s ser reservado, mas levar
vida morigerada, pois isso contribui muito com seu prestgio.
Ser, ademais, perfeito cavalheiro em seu comportamento, e,
por fim, mostrar-se srio e afvel com todos. Pois a pressa
e a precipitao, ainda que possam resultar teis s vezes,
costumam provocar menosprezo. Deve procurar, ademais,
ter liberdade de ao, pois quando as mesmas coisas so
oferecidas s mesmas pessoas raramente costuma produzirse uma reao favorvel.
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Tudo isso e mais dito porque este livro foi planejado para ser
assim. Para ensinar aos jovens mdicos e aos aprendizes dessa
profisso algumas informaes que podem ser consideradas propeduticas ao aprendizado da medicina. Para que aprendam a
manejar melhor o instrumento de trabalho que a sociedade colocou em suas mos, a medicina.
Aqui se presume que a sociedade tem o direito de deles esperar
que saibam o qu e como fazer, para o qu fazem e porque fazem.
Diferentemente dos tecnlogos, profissionais tcnicos, que no
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Desde seu incio, a medicina existe principalmente para diagnosticar doenas e tratar doentes. Expresses como tratar doenas,
curar doenas so recursos imprecisos da linguagem comum
indevidamente incorporados pelos mdicos, como j aconteceu
com os termos anemia (sem sangue) e histeria (perturbao uterina). Deve-se insistir que a destinao essencial da medicina cuidar ou curar pessoas enfermas, seres humanos afetados por uma
condio patolgica, para livr-las dessa condio ou minorar seu
sofrimento ou mal-estar.
Originariamente, a teraputica o fim ltimo e a principal justificativa para existirem os mdicos e a medicina. Tudo o mais
secundrio, preliminar, decorrente ou posterior. O diagnstico
mdico precondio necessria da teraputica e a teraputica,
o elemento essencial da medicina. To essencial que, hoje, a indstria farmacutica compete com os professores para ensin-la.
O problema do desconhecimento popular da identidade de algumas profisses influi nas prticas de sade, principalmente nas
profisses novas ou neoprofisses, sendo comum que as pessoas
desconheam seu campo de atividade. Este fato permite explicar
e realmente explica muitos comportamentos de agentes seus.
As pessoas, em geral, sequer sabem o que significa o nome de
algumas dessas neoprofisses. O que parece natural quando se
sabe que a maioria delas tem existncia relativamente recente e
se expressa por palavras pouco vulgares.
Em algumas dessas profisses, sua histria confunde-se com as
biografias das pessoas que a praticaram. Mas tambm fato que
muitos as confundem com sua profisso ou com algum ramo
dela. Seja uma profisso, uma ocupao que aspira o status de
profisso, uma semiprofisso ou uma neoprofisso. Isso cria um
clima de confuso conceitual na mente do povo. Muitos julgam
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O processo de conhecer algo pode ser concebido como ascendente espiral de acmulo de informaes sobre aquele objeto. Inicialmente, informaes descritivas e, depois, explicativas. Processo
cognitivo que termina e recomea na permanente redefinio de
seu objeto medida que seu conhecimento se aperfeioa. Definio e redefinio que elaboram e aperfeioam informaes que
promovem mudanas quantitativas e transformaes qualitativas
no conhecimento que proporcionam. Redefinio cada vez mais
aperfeioada a cada volta de seu traado espiralado em busca do
conhecimento completo (ainda que isso seja utpico). Uma das
utopias benficas, porque impulsiona permanentemente quem a
persegue.
Importante questo preliminar consiste em estabelecer a propriedade da medicina. No como prerrogativa profissional ou a
quem ela pertence, pois embora a profisso mdica seja praticada,
desenvolvida, organizada e controlada pelos mdicos, alm de
instituda e fiscalizada pelo Estado, ela no pertence nem a este
nem quele, mas sim sociedade como um todo. Como acontece
com os profissionais de todas as profisses. Nem os conhecimentos cientficos profissionalmente praticados podem ser propriedade de qualquer pessoa ou entidade social. Todo conhecimento
cientfico (ou deve ser) propriedade pblica.
Contudo, a questo social aqui no se situa no campo do saber,
o fazer que interessa e o fazer no mercado de trabalho, o fazer legalmente habilitado. Entretanto, como ocorre com todas
as profisses, a medicina s pode ser legalmente exercitada por
pessoas com capacitao acadmica e habilitao legal.
Mdico e medicina formam uma dade conceitual inseparvel. O
mdico um ente material que desempenha a atividade legalmente instituda de diagnosticar e prevenir enfermidades e tratar
e reabilitar enfermos. A medicina, portanto, um conceito abstrato que se materializa na atividade, no trabalho dos mdicos e na
atividade das organizaes mdicas. Relao anloga a que se d
entre o enfermo (ente material) e a enfermidade, abstrao que
indica um estado desse ente material.
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Os mdicos e seu trabalho configuram duas realidades, uma concreta e outra, abstrata. Expresses como: a medicina julga assim,
a medicina defende isso, a medicina descobriu tal coisa ou a medicina age de tal maneira so figuras de linguagem, porque a medicina uma realidade abstrata: no pensa, no sente, no julga e
no fala. Em todos esses casos, deve-se pensar nos mdicos como
agentes das aes mencionadas. E nem sempre todos. s vezes,
apenas uma minoria, ainda que dotada de mais expresso, que
por isto se faz mais notada. Alis, praticamente a nica qualidade
que todos os mdicos compartilham , exatamente, serem mdicos, exercerem a medicina.
Por mais evidentes que estas proposies possam parecer primeira vista, nos tempos atuais parece importante iniciar este trabalho com elas, porque se multiplicam as tentativas prticas de
instituir algumas atividades mdicas sem qualquer participao
de mdicos. Inclusive, algumas destas prticas at so chamadas
medicinas por quem as pratica. Com algum adjetivo, talvez para
disfarar ou temperar o significado do substantivo usado inadequadamente. Fazem-no sem qualquer argumento consistente
que justifique tal apropriao, a no ser o desejo de quem o faz.
E tome adjetivos: xamnica, tradicional chinesa, alternativa etc.,
como se todas e cada uma fosse um tipo de medicina, uma variao do trabalho dos mdicos. Neste caso, a falcia se revela na
ausncia do mdico que exerceria essa medicina.
O que um mdico?
Esta uma das razes pelas quais quem pretenda realizar um
abrangente estudo da medicina como entidade social deve faz-lo preceder de uma concepo de mdico e responder pergunta: o que um mdico? Este captulo pretende responder a
questo, ainda que de modo um tanto ampliado. Ao longo deste
trabalho, a resposta a esta pergunta h de ser enfocada em diversas outras oportunidades, de maneira direta ou indireta, explcita
ou implcita. O voluntarismo a ideologia que pretende supor a
vontade como onipotente, querer poder, diz sua divisa preferida, mas, na verdade, no .
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Com as demais profisses no acontece isso. Sequer assemelhadamente. Ningum chama a atividade de um mestre de obras de engenharia alternativa, nem o exerccio ilegal da advocacia de advocacia complementar; nem denomina construo de mocambos,
de arquitetura paralela ou diz que faz engenharia popular quando
inventa e constri bugigangas. Aparentemente, s com a medicina
acontece coisa assim. E, ao menos no Brasil, com bastante apoio
oficial, diga-se a bem da verdade. Esta uma das razes pelas quais
quem pretenda realizar um estudo abrangente da medicina como
entidade social deve fazer o que aqui se faz. Iniciar o estudo a partir
da identificao de seu objeto e de sua origem histrica.
Neste momento, parece importante precisar o sentido aqui empregado palavra medicina. O exerccio desta tarefa exige que
se elabore uma concepo de mdico bastante satisfatria para
auxiliar a resposta questo: o que um mdico? o agente da
medicina pode ser considerado satisfatria. Mas bastante possvel especificar melhor essa resposta, acrescentando alguma coisa
de como (ou deve ser) o mdico.
Este captulo est destinado a responder a esta questo, ainda que
tal resposta no se limite a essa frmula sinttica e aponte para o
modelo de mdico tal como traado h vinte e cinco sculos.
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No se pode aceitar que a interveno clnica teraputica seja reduzida farmacoterapia ou administrao e/ou prescrio de
outra teraputica biolgica. A atuao psicolgica do mdico
sempre foi da maior importncia e isso no pode nem deve ser ignorado. bastante comum que o mdico tambm deva recorrer a
meios fsicos, biolgicos ou psicossociais para tratar seus pacientes. E deve faz-lo sempre que o paciente necessite e ele esteja
capacitado para aquele tipo de interveno.
Nenhum recurso teraputico ou diagnstico necessitado pelos
enfermos deve ser negado ao mdico que, devidamente capacitado e habilitado, necessite dele em favor dos seus pacientes.
Pode ser necessrio lembrar que os meios psicossociais no se
restringem a pacientes com enfermidades psiquitricas nem seu
uso se restringe a psiquiatras.
Toda interveno mdica deve conter uma dimenso ou inteno
psicoterpica, como se acredita hoje. Como regra geral, o paciente
no procura o clnico para um exame, procura-o para ser tratado.
Entre ns, busca uma meizinha. Na interao com os pacientes,
todo mdico deve exercer ao menos uma atitude psicoteraputica, por mais que seus pacientes apresentem enfermidades somticas.
O ideal que todos os mdicos recebam algum treinamento em
psicoterapia de apoio e de relaxao, ao menos. Pois, deliberadamente ou no, todos praticam alguma forma de psicoterapia em
seus pacientes (por mais orgnicas sejam suas enfermidades).
Aula de despedida de Bernardo Houssay, mdico e professor de
Fisiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Buenos
Aires, na Argentina
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O homem primitivo considerava a enfermidade resultado do capricho dos deuses ou dos espritos. A medicina hipocrtica mostrou que podiam reconhecer e tratar as enfermidades a partir da
observao e da experimentao. A medicina moderna emprega
os mesmos mtodos, mas lhes acrescenta os conhecimentos cientficos e experimentais sobre os fatores que condicionam a sade,
produzem as enfermidades e possibilitam trat-las. O progresso
se fez incessante e rpido desde que a medicina tornou-se cientfica e experimental.
Os avanos da Fisiologia, da Higiene e da Medicina Preventiva revolucionaram a vida humana. As consequncias de Pasteur foram
mais profundas que as de Alexandre ou de Napoleo. Ao examinar
um enfermo aplicam-se as cincias bsicas: ao tomar o pulso, medir a presso, a temperatura, os reflexos, os fenmenos eltricos
do corao e do encfalo, as presses intracardacas, ao analisar o
sangue ou a urina, bipsias ou exames citolgicos.
A medicina est em perptua evoluo, graas contribuio das
cincias puras. Pasteur, qumico, fundou a Bacteriologia e tornou
possvel um notvel progresso na Cirurgia e na Higiene. Fleming,
bacterilogo, e Florey, fisilogo, descobriram os antibiticos. O fsico Rentgen descobriu os raios X e os fsicos Pierre e Marie Curie
descobriram o rdio. Bioqumicos e fisiologistas descobriram as
vitaminas, hormnios, o princpio antianmico.
Hoje, os que se salientam na profisso mdica so os cientistas
que adquiriram slida preparao bsica unida a cuidadoso preparo clnico. A observao continuada e repetida em hospitais,
consultrios ou nas casas dos enfermos a base ineludvel do ensino da medicina prtica.
Nunca se deve esquecer que o homem uma unidade, na qual
distinguimos a estrutura, as funes e o psiquismo. Uma unidade
funcional regulada em equilbrio dinmico no qual uma modificao das partes repercute sobre o todo. O homem uma soma
de valores fisiolgicos como a sade, materiais como o bem-estar
ou riqueza, intelectuais, estticos, fisiolgicos e religiosos. A saConselho Federal de Medicina
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das por desvios na sua misso institucional os infratores institucionais. Mas, quando ocorre uma diferena significativa entre sua
imagem real e seu projeto institucional assimilado pela cultura,
esses infratores tendem a ser superados, modificados, punidos ou
substitudos.
O desvio profissional de um mdico uma conduta desviada do
projeto institucional de sua profisso. O interesse pessoal, ambiental ou social define o carter positivo ou negativo de qualquer atividade humana. Em princpio, o carter social positivo de
uma corporao dado pela identidade de seus objetivos humanitrios, corporativos, polticos e tcnicos, com a necessidade que
a sociedade tem dela e do trabalho de seus agentes. Por isto, no
se pode nem se deve tentar separar os objetivos corporativos dos
propsitos tcnicos e ticos da medicina, devendo-se harmoniz-los o quanto possvel com os interesses da sociedade. Quando
isto for impossvel e houver a necessidade de uma hierarquizao
de objetos, objetivos e atividades profissionais, como regra geral
deve imperar o interesse e o benefcio do paciente.
Alm disso, na hierarquia dos valores cultivados e praticados pelos mdicos, os valores tcnicos sociais devem ser situados acima
dos corporativos e os valores ticos, acima dos tcnicos. Principalmente por causa de seu carter social e porque esta a maneira
socialmente mais til para resolver os conflitos morais da prtica
corporativa. No tocante aos interesses, dentro de limites razoveis
mas exigentes, os interesses dos pacientes devem ser colocados
acima dos de seus mdicos, devendo vigorar os princpios da abnegao mdica e da lealdade prioritria ao paciente.
O que se denomina abnegao mdica (negar seus prprios interesses em funo dos interesses do paciente) vem a ser um aspecto
particular do princpio da lealdade (fidelidade ou dedicao) prioritria ao paciente. Ambos constituem deveres indeclinveis de cada
mdico ante qualquer paciente seu. Principalmente os particularmente mais vulnerveis e, por isto, mais necessitados de cuidado e
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Hoje, os recursos econmicos atuam sem controle, como se fossem sagrados e no servissem apenas aos interesses das pessoas
e grupos que os controlam; como se nada devessem sociedade.
Atividade que gera instituies sociais sua imagem e semelhana
e as coloca a servio de seus objetivos. O tempo presente est marcado pelo economicismo capitalista. As instituies sociais so to
desumanizadas, corruptas e antissociais quanto a cultura material
que lhes serve de bero. Inclusive a instituio mdica. Nas instituies, seu modelo ideal serve para estabelecer a qualidade de sua
ao. Isto , cada cultura gera suas instituies sua imagem e semelhana. O Estado a instituio que, no plano jurdico, modela
todas as outras em seu interior. A cultura o modelo cultural de
todas as agncias sociais nacionais, mesmo de sua medicina.
Tal premissa se aplica, inclusive, s instituies mdicas, por mais
que esta influncia seja contraditria com seu modelo original e
com toda a tradio mdica. O exerccio da medicina palco de
conflito entre os valores comunitrios/humanitrios da medicina
com os desta sociedade. Conflito ideolgico, poltico e social no
qual os mdicos devem firmar posio e, se depender de sua tradio humanista e humanitria, tomar o partido da humanidade,
especialmente de seus pacientes e das pessoas mais vulnerveis.
A sociedade desumanizada, superficial, individualista, hedonista,
imediatista e corrompida forjada pelos donos do capital (e seus
instrumentos polticos e culturais) gera instituies semelhantes
a ela. Isto ocorre com as instituies religiosas, cientficas, culturais e sanitrias. No escapa uma. Estas tendncias tambm corrompem as instituies mdicas e a deformam, desviando-a de
seu modelo, o que aumenta a necessidade de haver resistncia
a isso. A relao biunvoca entre os indivduos humanos e as sociedades nas quais existem gera interao curiosa e multifacetada, com pontos obscuros que fomentam polmicas de todos os
graus. Aqui se trata das vicissitudes vivenciadas (e no meramente experimentadas) pelos mdicos e suas entidades como entes
individuais e coletivos da sociedade brasileira.
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A necessidade de divulgar como deve ser a medicina e como devem se conduzir os mdicos neste momento em que vive o mundo e, especialmente, o Brasil se impe pela lise dos valores sociais
que acomete a sociedade capitalista, cada vez mais consumista,
individualista, imediatista, hedonista e irracionalista, e pela forma
alienadora como que esta tendncia se reflete na medicina. Como
de sua natureza, o modelo social global influi em todas as instituies existentes em seu interior.
Neste momento, a medicina cabocla est submetida influncia
ideolgica de um imprio que impe seus modelos culturais e
valores, do qual a periferia existe como caricatura, mais preocupada com o que h de pior no modelo imitado. Imposio que se
mostra quase caricata por causa da disparidade de meios materiais e culturais disposio dos cidados destes dois mundos. O
pragmatismo positivista e o mercantilismo so as duas influncias
que sufocam os espritos de pessoas que no conseguem superar
o colonialismo cultural e no podem sobreviver sem apoio nos
modelos da matriz.
Aqui se trata dos trs amores hipocrticos: da medicina-filantropia (amor humanidade), da medicina-filotecnia (amor pela profisso) e da medicina-filosofia (amor ao conhecimento). Desde Hipcrates, estes so os amores essenciais dos mdicos. Ou os que
devem ser. A tal ponto so importantes para o mdico que quem
no tiver a possibilidade de vivenci-los no deve exercer a medicina (no se completam). Far melhor em outro caminho. H de
ser mais feliz. Portanto, j se v que tais diretrizes tero dificuldade
de medrar no modelo vigente de cultura.
So dados alguns exemplos de comportamentos aqui descritos.
Entretanto, a menos que expressamente declarado, todos so
situaes e personagens inventados para ilustrar a narrativa.
Ainda que o inventar tenha buscado a mxima semelhana com
fatos vividos. Esta uma das lies que o autor tem a esperana
de que os leitores retirem deste livro.
A relao biunvoca que se estabelece entre os indivduos e grupos
sociais humanos com as sociedades nas quais eles existem gera
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Aqui se trata das vicissitudes vivenciadas (e no meramente experimentadas) pelos mdicos e suas entidades como entes individuais e coletivos da sociedade brasileira. As instituies mdicas
(e todas as demais, inclusive as religiosas) so erigidas como resultado dessa interao e respondem s necessidades e possibilidades das sociedades. Necessidades que incluem principalmente
seus interesses e possibilidades que empregam os artefatos culturais, materiais e intangveis de que dispem.
Este livro foi escrito a partir da convico que essa interao
dialtica e nela indivduos e coletividades formam suas identidades e suas atividades de maneira extremamente complexa, mas
possvel de ser entendida.
A sociedade ps-moderna mostra-se desumanizada, individualista, hedonista, imediatista e corrompida pela ao das ideologias
fomentadas pelos interesses dos donos do capital (e seus instrumentos sociopolticos na sociedade). Pessoas que atuam sem
qualquer controle e geram instituies sociais sua imagem e semelhana, medida que as colocam a servio de sua cobia mesmo que sua atividade seja desumana e antissocial. Instituies
to desumanizadas e antissociais quanto os que as geraram. Influncia que se aplica, inclusive, s instituies mdicas. Por mais
que esta influncia contradiga toda tradio mdica, humanitria
por natureza e solidria por destino. A cultura atual antimdica,
no por ser claramente contra os mdicos ou seu trabalho, mas
por estar assentada em valores contrrios aos da medicina desde
sua origem. A cultura humanitria e de solidariedade beneficente
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da medicina se v ameaada pelos modelos individualistas, competitivos, excludentes e desumanos da conduta social. Por isso,
o exerccio da medicina tem sido palco de conflito, de um lado,
entre seus valores comunitrios e humanitrios originados na
cooperao e voltados para a solidariedade; e de outro, os valores
excludentes, egostas, consumistas e imediatistas, alm de essencialmente desumanos e cultivados pela sociedade atual.
Os mdicos no conseguem libertar-se de sua influncia e muitos
se deixam dominar por ela. Este texto foi escrito com a esperana
de que possa influir, ao menos minimamente, nesse conflito.
Da tcnica tecnologia
A tcnica (aplicao utilitria do conhecimento meditado e experimentado) e a tecnologia (aqui chamada aplicao til do conhecimento cientfico) so instrumentos usados para realizar alguma
tarefa humana, e recursos de hominizao. Tanto a tcnica quanto
a tecnologia so recursos instrumentais, apenas instrumentais. O
resultado da atividade dos instrumentos tcnicos ou tecnolgicos
depende da inteno do sujeito que os opere. Seu carter instrumental de gerador de conhecimento cientfico, do qual seu agente faz uso, a torna objeto moralmente passivo e operativamente
inerte, utilizada por quem a maneja para atingir seus propsitos.
Ainda que sirva como desculpa para encobrir os verdadeiros motores de suas ms condutas originadas na alienao e explorao
que ocasionam a desumanizao. A verdade, com o sentido de
conhecimento que retrata, reflete ou representa a realidade,
sempre progressista e revolucionria.
No obstante, tambm h quem denomine tecnologia ao arsenal
material e tcnico, o modo de operar qualquer conhecimento. A
tcnica como modo de fazer alguma coisa til, de utilizar os recursos disponveis para satisfazer as necessidades humanas, individuais ou sociais. Destarte, pode-se imaginar a existncia de uma
tecnologia material (concreta) e outra, imaterial (abstrata), na
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Como parte dessa fantasia alienada, incluem a medicina e o trabalho mdico nesse enredo. Uma tendncia dessa alienao antitcnica consiste na denncia do progresso tecnolgico como fator
da desumanizao da relao mdico-paciente, falcia que serve para encobrir o verdadeiro motivo poltico-econmico dessa
perverso. Assim como foi a tcnica ao seu tempo, a tecnologia
deve ser considerada um instrumento potencialmente malfico
ou benfico na dependncia do uso que dela se faz. No caso da
tecnologia mdica, deve ser considerada sempre boa. Mas, boa
para quem? Para quem tenha acesso a ela, para quem possa utiliz-la em seu benefcio quando dela necessitar. A coincidncia de
seu advento com a desumanizao da relao mdico-paciente
tem razes mais profundas e mais distantes.
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Essa amplitude de possibilidades de trabalho faz dos mdicos protagonistas de papis significativos em, pelo menos, trs planos da
existncia social: so profissionais da medicina, so agentes institucionais do sistema social de assistncia mdica a indivduos
e comunidades, e desempenham diversas funes cientficas e
tecnolgicas, como produtores e aplicadores de conhecimento
cientfico em diversas reas da atividade humana (como ocorre,
por exemplo, com a medicina de catstrofes, a medicina do trabalho, a medicina aeroespacial, a medicina da criana ou pediatria e
puericultura, a medicina psicolgica ou psiquiatria, a medicina da
mulher ou ginecologia e obstetrcia, a medicina social e tantas outras modalidades particulares de formas de realizao do trabalho
dos mdicos).
No bastasse isto, sua condio de agentes profissionais faz com
que seu papel social se desdobre em mais trs planos. Como todas as profisses existentes, podem ser identificadas na medicina
pelos menos trs vertentes mais destacadas: a vertente econmica, a vertente tecnolgica, a vertente humanitria.
Como sujeitos ticos, os praticantes da medicina, uma profisso
tecnolgica e humanitria, se obrigam a atuar de modo benemerente e solidrio para com seus pacientes e a se manterem como
profissionais a servio da humanidade. Da humanidade representada por cada paciente seu, no qual ele sente todos os doentes
que necessitam de si.
Os mdicos tambm desempenham o papel de agentes econmicos no mercado de servios e o de sujeitos ticos na interao
com a sociedade, adaptando-se s necessidades e possibilidades
do mercado de trabalho e, como trabalhador, em suas relaes
com seus empregadores pblicos ou privados.
Ademais, cultiva e, se possvel, produz conhecimento cientfico
sobre as enfermidades, os enfermos e outros conceitos e fenmenos afins, e as aplicaes tcnicas e tecnolgicas provenientes
desse conhecimento. No apenas as cincias mdicas, mas toda
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atividade tecno-social de assistncia mdica, refletiram este avano criando as condies necessrias para que se acelerasse e ampliasse.
A evoluo da tcnica mdica (atividade til de carter mdico
baseada no conhecimento comum, ainda que experimentado e
refletido) transformada em tecnologia mdica (aplicao de conhecimento verificado em medicina) representou imenso avano
qualitativo para o aperfeioamento do exerccio da medicina e
para a sade da populao. Mas a extenso de sua necessidade
fez com que fosse apropriada por interesses econmicos imensos,
com os resultados que se v.
A esta dificuldade material se acrescentam outras, de natureza
ideolgica. A primeira delas se refere viso do mundo (cosmologia) de quem realiza este estudo. Pode ser monista ou dualista.
O monismo pode se apresentar de duas formas: a materialista e a
idealista.
Os monistas pretendem que tudo o que existe na natureza constitudo por uma s substncia. Material, para os monistas materialistas (a matria e a energia, entendidas como matria) e para os
monistas idealistas (algum ente ideal, como o esprito, as ideias,
as palavras). Os dualistas sustentam a possibilidade de existirem
coisas com duas substncias: uma, material e outra, ideal.
A concepo do mundo como totalidade sistmica permite inferir
que o todo maior que a soma das suas partes (o que se sabe
a partir da contribuio dos psiclogos da gestalt e dos filsofos
dialticos). Pois o ser humano existe como produto sinttico resultante da interao do ser biolgico imerso na realidade social
que elabora uma interface psicolgica para integrar as duas na
conscincia humanizada. A nova identidade obtida a partir desta
sntese tem a marca da condio humana e se reproduz na sua atividade humanitria. Condio humana que existe em dois mundos: o da natureza e o da cultura. A atividade mdica compartilha
dessa condio, por isso no s um trabalho profissionalizado,
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A realidade social humana integra simultaneamente as vertentes socioeconmica, sociocultural, scio-histrica, sociopoltica
e outras possveis em todas as circunstncias da existncia de
cada ser humano. O ambiente social polifactico molda e dirige
as personalidades e as condutas humanas a partir das possibilidades biolgicas e culturais de cada pessoa. Divergncia tambm
comum na concepo de medicina a que ope os adeptos do
ecletismo aos reducionismos mdicos de carter biologicista (a
biomedicina), sociologicista (a sociomedicina) e o reducionismo
psicologicista (a psicologia mdica e as psicoanlises extremadas
ou psicomedicinas). Cada uma destas perspectivas parciais, por
mais que se mostre correta de seu ponto de vista particular, no
deve ser usada para explicar a totalidade complexa humana, de
carter biopsicossocial, pois esta lhe escapa. O reducionismo infringe esta regra elementar do conhecimento sistmico, ao absolutizar um dos componentes sistmicos e utiliz-lo para substituir
a totalidade.
O reducionismo tem sido recurso fcil para fingir que se soluciona
os problemas advindos do estudo das entidades complexas. Mas
desvia o estudioso de seu objetivo.
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Outra qualidade de perturbao ideolgica que interfere negativamente na concepo da medicina de ordem sociolgica, notadamente os traos essenciais da concepo da sociedade e sua
relao com os indivduos. A viso da sociedade, a concepo que
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a pessoa tenha do macrossistema social em que vive. Neste campo, na viso da sociedade, ao menos em princpio, colocam-se em
jogo trs tipos de concepes essenciais da existncia social: as
individualistas, as coletivistas e as dialticas ou integradoras.
Os individualistas concebem a sociedade como a interao de indivduos ou mera soma de entidades individuais e s valorizam o
desempenho individual. Os coletivistas, pelo contrrio, s valorizam a produo e os direitos coletivos, marginando os indivduos
ou minimizando seu significado. Entendem o indivduo como
produto elementar da coletividade.
Os dialticos sintetizam os dois grupos anteriores e valorizam
os aspectos individuais e sociais como premissas da sntese que
possibilitam. Os pensadores dialticos promovem uma sntese
integradora das duas outras concepes de sociedade e de ser
humano e ajustam esta viso integrada do homem e da sociedade uma concepo semelhante de medicina, de enfermidade e
de enfermo. O resultado dessa sntese supera as entidades que a
possibilitaram.
necessrio diferenciar a posio intelectual dialtica ou sinttica
da sincrtica. Enquanto a sntese promove uma integrao natural ou artificial de objetos diferentes que resultam em uma totalidade harmnica (tese + anttese = sntese), a sncrese a mistura
de objetos diferentes que resultam em algo sem unidade lgica
ou funcional.
A concepo monista do homem tem seu componente mais
essencial e substancial e se resume a identificar nele uma nica
substncia. Mas no apenas de cada homem singular como totalidade organsmica, mas de cada organismo humano ou no e
suas relaes com a natureza e cada pessoa em suas relaes com
a sociedade.
Porque no deve haver qualquer dvida de que a circunstncia de
estar (ou ser) sadio ou enfermo, como tantas outras na existncia
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por uma ambiguidade que lhe peculiar: pode ser ecltico, sincrtico, dialtico ou idealista. Ambiguidade que o invalida como
conceito cientfico e obriga a que seja definido explicitamente
sempre que for empregado. O holismo contemporneo tem sido
um recurso para introduzir o conceito de espiritual na integridade
humana.
Os adeptos do ecletismo procuram combinar harmoniosamente
conceitos e proposies despreocupados de sua origem doutrinria; os sincrticos misturam de qualquer maneira conceitos e
proposies que lhes sejam convenientes e possibilitem concluir
o que quiserem.
O ponto de vista chamado dialtico, fundamentado na sntese,
ecltico por sua prpria natureza. Os dialticos sintetizam
proposies aparentemente opostas, mas complementares. E
os idealistas incluem (ou se resumem) conceitos como esprito,
alma, inconsciente, deus, anjo, demnio, palavras, pensamentos,
em seus raciocnios.
Aqui se evita a designao holismo por conta do carter
sobrenaturalista e pleno de misticismo que assumiram seus
usurios mais recentes. Na maior parte da vezes, holismo
sinnimo de espiritualismo ou algo parecido.
O texto abaixo, de Sir William Osler, mdico canadense considerado grande mestre da medicina moderna, retrata bem como deve
ser o mdico.
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os portugueses (quando uma pessoa usa um servio, que remunerado por outrem). As expresses cliente, usurio e prestador
(de um servio) destacam esta dimenso econmica que, felizmente, no a mais importante, nem deve ser. Porque o exerccio
da medicina no pode nem deve ser reduzido a um negcio no
mercado. Nem mesmo quando os ulicos do mercado (os neoliberalistas) o endeusam como determinante essencial de todas as
condutas humanas.
Na segunda acepo, a tcnica ou tecnolgica, o mdico um
aplicador de conhecimento, um tcnico ou tecnlogo na dependncia do tipo de conhecimento que aplique , e o doente, o
objeto de uma interveno tcnica. Aqui se repete a observao
quanto diferena entre a nomenclatura tcnica e a tica, que se
assemelha quela existente com a nomenclatura gramatical.
Na terceira acepo caracteristicamente humana, humanista e
humanitria o mdico desempenha o papel de sujeito-agente
e o doente, o de sujeito-paciente. Que os mdicos resumem em
mdico e paciente. A sujeiticidade, diga-se assim com um neologismo, das duas pessoas ou dois sujeitos ticos se impe sobre a
designao dos dois agentes ou do agente e do objeto dessa relao descrita em termos gramaticais ou tcnicos. O predomnio
desta acepo se inicia na linguagem, mas vai muito alm dela.
A partir destas preliminares pretende-se aqui cuidar da relao
mdico-paciente, sem qualquer reducionismo mutilador. Porque insuportvel que se aplique a esta interao especialssima
para as pessoas, normas que regem as relaes tcnicas, e muito
menos as regras jurdicas, que regem as relaes comerciais de
compra e venda. Quando se tem a relao mdico-paciente como
mera interao tcnica (de um agente com um objeto) ou um negcio (de um prestador de servio com um cliente ou usurio), ela
fica amputada de sua caracterstica mais essencial e importante.
Se descaracteriza completamente como atividade mdica. Situao em que cabe indagar: quem ganha com o desaparecimento
da medicina? Interessa sociedade que isto acontea?
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Jovell AJ1 informa os resultados de uma pesquisa feita com pacientes dos servios sanitrios espanhis. Os cidados que usam
os servios sanitrios pblicos na Espanha desejam: acesso mais
rpido e mais justo aos servios de sade, ser alvo de atendimento personalizado, dispor de mais tempo nas consultas mdicas,
ter a possibilidade de escolher livremente os mdicos e servios
sanitrios para serem atendidos, dispor de mais informao e
maior participao na tomada de decises sobre seu caso clnico.
No por acaso, o sculo XX foi chamado o sculo dos direitos. Nos
ltimos 50 anos deu-se radical transformao na atitude das pessoas para com os prestadores de servio e fornecedores de bens
tangveis com os consumidores de tais mercadorias. Esta transformao ocorreu no sentido do reconhecimento dos direitos de
cidadania, que devem ser respeitados em todas as situaes. Para
os mdicos, no entanto, esta mudana no se resume ao plano
jurdico da convivncia social, alcana o plano tico. Inclusive e
principalmente o da tica mdica. Os cidados comuns passaram
a exigir tanto respeito aos seus direitos quanto o que era desfrutado pelas pessoas mais destacadas. A igualdade de direitos se
transformou em demanda generalizada dos povos.
Os direitos conquistados pelo cidado so diferentes daqueles
permitidos aos sditos por seus senhores. Em todo o mundo as
pessoas consideram os mdicos como as fontes mais confiveis
de informao sanitria e isto deve ter alguma razo.
No caso brasileiro, as investigaes sobre as instituies mais confiveis pela populao invariavelmente situam a medicina entre
os primeiros colocados. Isto ocorre porque a medicina uma
profisso particularmente destacada e os mdicos, profissionais
muito prestigiados. E tambm porque os mdicos tm, historicamente, agido de modo a inspirar confiana nas pessoas.
1 Historia natural de la profesin mdica vista por un paciente, emwww.fundacionmhm.org/
pdf/Mono7/Articulos/articulo3.pdf
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peranosa de que eles existem para combater a morte, para defend-los dela. Evit-la, afast-la ou, mesmo, acabar com ela. Muitos
julgam que os mdicos existem para combater a morte. Apesar de,
como j se viu, sua misso se resumir em prolongar a vida enquanto esta merecer ser vivida, afastando as mortes evitveis. E j ser
bastante. Ao menos, enquanto restar ao paciente um mnimo de
decoro e dignidade (com o sentido mais amplo desta expresso).
A fantasia de vencer a morte, prolongar a vida indefinidamente e
conquistar a imortalidade est presente na conscincia humana
h muito tempo e em todos os lugares. Todas as crenas religiosas
se fundamentam nessa crena fundamental, tanto nas conscincias individuais quanto nas coletivas, assim mostram as lendas e
os mitos antigos de todas as culturas conhecidas. H quem tenha
a noo da inevitabilidade da morte e a angstia que ela provoca como uma caracterstica da humanidade. Deve ser, sim. Por
isso, pode-se considerar a crena na vitria sobre a morte como
sobrevivncia da concepo religiosa da medicina e como premissa dessa concepo. Parte do desejo de imortalidade, sempre
presente na humanidade desde sua origem mais remota, na qual
a verdadeira vida era colocada em um plano de existncia alm
do natural.
muito provvel que a conscincia da inexorabilidade da morte e
o medo que ela mobiliza, trao caracterstico da condio humana,
tenha originado a fantasia da imortalidade (e o escamoteamento
da conscincia da mortalidade) como recurso defensivo contra a
ameaa permanente da morte.
As crenas msticas e as instituies religiosas teriam surgido
como recurso tranquilizador diante do medo que a inexorabilidade da morte provoca em quem se sabe mortal.
H sculos se afirma antiqussimo compromisso dos mdicos
com a vida. No com qualquer vida, como os budistas ortodoxos
e outros vitalistas radicais que se preocupam em preservar todas
as manifestaes vitais, mesmo dos seres daninhos e perigosos.
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Os mdicos, tradicionalmente, tm se comprometido com a defesa da vida humana decorosa, um dos pressupostos fundamentais do humanismo mdico. O compromisso dos mdicos com a
vida humana no mundo antigo se iniciava com o nascimento do
ser humano, com sua primeira respirao o sopro vital. Para os
pneumatistas, a vida se identificava com o ar respirado e a primeira aspirao/expirao como o momento inaugural da vida.
No primeiro vagido do recm nato, a alma ingressaria no corpo, animando-o, fazendo-o viver. Este mesmo critrio permitia identificar
o momento da morte. Uma pessoa morria ao deixar de respirar. O
ltimo alento, indicava o momento da morte, quando a alma deixava o corpo. O avano do conhecimento biolgico e a conscincia
de necessidades sociais (como o transplante de rgos) mudaram
o conceito de morte pulmonar para o de morte cerebral. Isto , desenvolveu-se um critrio novo e cientificamente verificado para
prever a morte sem que restasse qualquer dvida razovel para
isto serviu o conceito de morte cerebral. O momento em que a
conscincia j deixara de existir, ainda que persistissem elementos
de vida somtica. Apenas somtica, sem qualquer possibilidade da
vida de relao que assinala a vida da pessoa, do ser humano inteiro. Com isto, possibilitou-se assegurar a sobrevivncia de incontveis pessoas, que morreriam muito antes de sua hora caso essa
providncia no houvesse sido implementada.
claro que houve oposio dos reacionrios de sempre, dos
que protestam contra toda mudana que parea ameaar
suas convices sobrenaturais. Houve quem denunciasse estes
procedimentos como homicidas. Com o tempo, como sucede
sempre, os opositores ideolgicos se calam, conformados ou
no. Prosseguem apenas os casos patolgicos. Resta o problema
do incio da vida pessoal, mas isto ser tratado adiante. Em todos
os lugares e em todas as culturas, os agentes religiosos sempre se
opuseram ao avano do conhecimento cientfico e ao progresso
das tcnicas de curar.
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h quem deseje. Vida e morte so fenmenos inseparveis e intercomplementares. Totalmente. A tal ponto que se pode considerar
que a morte parte da vida e a vida parte da morte. Sempre. No
existe vida sem morte ou morte sem vida. A nica maneira de se
acabar com a morte ser pondo fim a toda manifestao de vida.
A extino da vida a nica maneira vivel de extinguir a morte
e a possibilidade da morte. S morre quem vive e todos os vivos
findam por morrer, sem qualquer exceo. Todos. Sempre.
A aliana dos mdicos com a vida humana de boa qualidade no
os impede de aceitar a morte como irrecorrvel quando inevitvel.
O mdico deve empregar todo o seu conhecimento para impedir
a morte evitvel. A inevitabilidade e a naturalidade da morte so
fatos aos quais os mdicos se habituam desde cedo (caso no se
habituem, pagam um preo alto), e sua inseparabilidade da vida.
Aceitar essa concepo natural da unidade dialtica da vida e da
morte talvez seja o ponto mais difcil da formao dos mdicos.
Mesmo dos que creem na inexistncia da morte, por confiarem
em uma vida eterna. A atividade profissional dos mdicos est
voltada para conservar o mais possvel a vida das pessoas que
desejem viv-la. No obstante, os mdicos no devem apenas
procurar prolongar a vida, mas prolongar a vida pessoal com um
mnimo de qualidade para quem a vive e no apenas sobreviver
com qualquer qualidade de vida.
O objetivo mdico de prolongar a vida humana no deve ser confundido com a fantasia imatura de abolir a morte, que no se concretiza em nenhum vivente. Nem se reporta vida como conceito
genrico de ilimitada amplitude. No a toda manifestao de vida
de qualquer entidade biolgica. Sequer se refere vida humana,
vida que merea ser vivida com a mnima possibilidade de ser feliz. Um cisto dermoide, amontoado de tecido humano vivo que
existe como restos de um irmo original da pessoa em que est
contido, tem tanta dignidade como um feto anenceflico. Faltalhe a condio mais essencial da hominizao: o crebro, o rgo
humano que realiza sua vida de relao.
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O conceito de qualidade de vida parece com a que os mdicos hipocrticos chamavam de vida decorosa e a consideravam condio essencial para que um homem inteligente vivesse. Situao
que deve incluir, necessariamente, o direito de algum lcido e
consciente decidir sobre os problemas da prpria vida e sobre o
melhor momento da prpria morte. No ltimo caso, sempre que
sua qualidade de vida for insuportvel para seu senso de decoro
pessoal.
Do ponto de vista objetivo, entretanto, o melhor conceito o de
condio de vida, que expressa a possibilidade real de a pessoa satisfazer suas necessidades. Conceito que h de ser ajustado s peculiaridades da pessoa e s suas circunstncias ecolgicas e sociais.
Abstraindo qualquer preconceito, existe disseminada a convico
de que decidir sobre a prpria vida e a prpria morte deve ser prerrogativa de quem for capaz de faz-lo nas outras situaes.
Contudo, decidir a morte alheia no , no pode e nem deve ser
tarefa mdica. Um dos momentos mais angustiantes da medicina
atual aquele em que, graas carncia de leitos hospitalares e
de recursos teraputicos suficientes para todos os pacientes, os
mdicos so forados a escolher quem ser atendido e a quem
ser negada a oportunidade do tratamento necessrio.
No exerccio de sua funo, jamais um mdico dever decidir
quando e como algum deve morrer. Pois essa deciso incompatvel com seu papel institucional, a misso de sua instituio e
a tarefa de seu ofcio. Alm de lhe ser vedado decidir sobre quem
deve viver e quem deve morrer, o mdico que se disponha a respeitar o desejo de morrer dignamente deve estar tecnicamente
apto para discernir entre o suicdio patolgico e o no patolgico, o suicdio de balano (decidido a partir da ponderao que
algum faz sobre as condies de sua vida e a deciso de no
prosseguir vivendo daquela maneira).
A deciso suicida como ato lcido e voluntrio que uma pessoa
assume diante de uma situao existencial insuportvel pode ser
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conceito mdico desde a antiguidade. A histria mostra que muitas condies de sofrimento e causas de morte entre os humanos s foram consideradas enfermidades, e assim encaradas pelas
pessoas em geral, quando os mdicos descobriram uma explicao cientfica para elas. Mesmo assim, muitos resistiram at a descoberta de algum remdio eficaz para aquela condio. A medicalizao de dada conduta anormal decorre mais da existncia de
um remdio do que das teorias mdicas.
Afinal, o ponto focal do trabalho mdico se situa, primeiramente,
no vrtice destes dois conceitos, que originaram estes trs pares
de condies humanas e essencialmente mdicas: a da sade e
a da enfermidade, o diagnstico e o tratamento, o paciente e o
mdico. Cada uma destas duplas conceituais configura uma unidade na qual uma das partes no pode ser dissociada da outra.
Ainda que no caso da sade, tanto como conceito quanto como
condio humana, deva ser objeto de cogitao universal e como
instncia de interveno individual deve interessar a todas as pessoas, independentemente de quaisquer limitaes. Interessa no
apenas aos profissionais da medicina; no terreno das atividades
laborais interessa a todas as ocupaes chamadas da sade, e a
muitas outras mais.
Os outros pontos que se seguem aos trs primeiros acima mencionados, apesar de serem fundamentais para a atividade mdica
desde o incio de seu exerccio, so relativamente atuais e importantes para a atividade dos agentes das profisses. Ao menos das
profisses tcnicas da rea dos cuidados com a sade, pois estas
tm, necessariamente, fundamentao cientfica e, geralmente,
exigem alguma interao humana de natureza afetiva no relacionamento com sua clientela. Mesmo nas circunstncias em que tal
interao no se d diretamente, como no caso da execuo de
exames subsidirios, ela se realiza de modo indireto.
Denominar as atividades laborais que cuidam especificamente
da sade, de profisses da sade (ou, at, a expresso sinttica
a sade), consiste em um procedimento de economia verbal.
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Na maior parte das profisses a sociedade s exige de seus agentes o cumprimento dos modelos de conduta tpicos daquela atividade, que lhes so prescritos nas situaes especficas de seu trabalho, no desempenho de seus papis profissionais. O que muitos
chamam a imagem angelical daquele trabalho, sua imagem ideal,
o que e como ela deve ser. Alm do respeito a esta imagem ideal,
a sociedade exige dos praticantes das profisses em geral apenas
o respeito pela tica geral da vida social, que deve valer para todas
as pessoas, em todas as situaes sociais. A no ser em rarssimas
situaes, esses profissionais s respondem ante seus organismos
de controle pelas condutas por eles assumidas no exerccio estrito
da profisso. Contudo, h cinco excees reconhecidas em toda
parte a esta regra: o sacerdcio, a magistratura, a docncia, a vida
militar e a medicina. Destes cinco tipos de profissionais, se espera que, alm de conduta social exemplar, mantenham-se fiis aos
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Neste ponto da narrativa deste tema, convm notar que o sofrimento do paciente pode se dar em duas dimenses distantes mas
frequentemente interativas: a dimenso objetiva e a dimenso
subjetiva.
Objetivamente, o sofrimento do paciente se expressa pelos sintomas objetivos que o doente apresenta e pelos impedimentos
que estes sintomas ocasionam em seu corpo, especialmente os
que transtornam seu desempenho pessoal. Subjetivamente, destacam-se o sofrimento psicolgico (que os mestres franceses denominavam de dor moral). No apenas as sensaes dolorosas de
carter fsico, mas outras manifestaes da subjetividade, dentre
as quais podem ser mencionadas o medo, a vergonha e a insegurana que a condio de saber-se doente determina na pessoa
afetada por aquela condio.
Contudo, no se deve supor que o sofrimento ntimo do paciente
decorra unicamente da viso cientfica da condio clnica. Muitas
emoes (vivncias relacionadas com a satisfao ou a frustrao
de necessidades biolgicas) e sentimentos (vivncias relacionadas com a satisfao ou frustrao das necessidades sociopsicolgicas) sem base na realidade podem atormentar os doentes
com intensidades que variam de leve incmodo a profundo padecimento. Preconceitos religiosos, sentimentos de culpa, de insuficincia ou de impotncia, dentre outros, podem determinar
grande ampliao do sofrimento subjetivo do doente com base
na sua enfermidade.
Conselhos de Esculpio a um jovem que desejava estudar
medicina
Esculpio teria sido um mdico grego do perodo religioso.
Depois de sua morte foi mitificado e divinizado. Seu culto,
iniciado por volta do sculo VI A.C., se dava em templos
para os quais os doentes eram levados para serem tratados.
Existiram mais de quatrocentos destes templos no mundo
greco-romano, sendo o de Prgamo o mais famoso e
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Os mdicos e a medicina tero surgido como agentes do instrumento tecnolgico conhecido como mais eficaz para prevenir o
aparecimento e combater a evoluo das enfermidades e melhorar a condio de vida e bem-estar dos indivduos e das comunidades. Mas, no surgiram espontaneamente, existem como ato
de vontade individual e coletiva e como expresso da necessidade de recuperar a sade, de ser tratado, se isso se fizer necessrio.
E isso no se faz sem mdicos.
Talvez, de todas as formas de tecnologia de aplicao individual,
aquelas cuja investigao est mais submetida a normas e regras
restritivas e sob controle da sociedade sejam as tcnicas relacionadas com a medicina e a investigao mdica. Da mesma maneira que altamente improvvel que se encontre alguma outra
corporao profissional brasileira que puna maior nmero de
membros seus por impercia, imprudncia, negligncia e outras
transgresses (coisa quase unicamente mdica), por deixar de
usar todos os meios ao seu alcance em benefcio de seu cliente ou
por se aproveitar ou abusar da vulnerabilidade dos doentes ou de
seus familiares.
Os mdicos existem porque as pessoas e as sociedades necessitam de seu trabalho profiltico, diagnosticador, curativo e reabilitador. E devem ter o monoplio da atividade diagnstica e teraputica das pessoas porque so especificamente preparados para
este mister. E porque, se isso no existisse, todas as pessoas seriam
colocadas em risco. Imagine-se que algum, com uma dor na perna causada por neoplasia ainda inaparente inspeo, procurasse
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Os mdicos e os pacientes devem resistir a isso porque sua dimenso humana deve ser soberana. A atividade mdica sequer
deve ser tida como atividade social preferentemente econmica.
Seu carter solidrio e humanitrio deve se superpor ao tcnicocientfico e ao mercantil. Por conta da preciosidade de seu objeto,
a medicina deve ser uma atividade preferentemente humanitria.
Ao menos isto que a sociedade espera dela. Por isso, os organismos corporativos da medicina devem estabelecer limites razoveis ao valor dos honorrios. Da mesma maneira que devem
impedir que o trabalho dos mdicos seja explorado para financiar
especuladores privados ou governamentais. Estas duas providncias deontolgicas devem se compensar na prtica da profisso.
Por exemplo, tem sentido que os organismos organizadores da
profisso mdica admitam que o governo remunere a consulta
mdica com valor menor que o pago para engraxar um p de
sapato? E ser crvel esperar que esses governos que esto a
se disponham a corrigir espontaneamente esta distoro que
eles mesmos criaram? Ser que neste pas alguma conta que
no pague comisso ser paga com naturalidade? Por que as
agncias de publicidade, as empresas prestadoras de servio e as
empreiteiras so to importantes e influem tanto nas decises do
governo e nas polticas pblicas que implementam? Por que no
Brasil todo e qualquer servio pblico que pretender colocar um
anncio em um rgo da mdia ter que faz-lo por intermdio
de uma agncia de publicidade e um servio de assistncia
mdica pode funcionar sem mdico?
Quando estas perguntas forem adequadamente respondidas,
emergir por encanto a resposta que explicar a desimportncia
dos servios mdicos nos tempos que correm. De volta ao tema
principal.
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tambm importa que siga as recomendaes das entidades mdicas sobre propaganda. A publicidade mdica precisa ser diferente da de uma fbrica de cigarros, de uma marca de salsichas
ou de um candidato poltico. Deve ser moderada, discreta. Deve
ser uma espcie de antipropaganda. Porque a melhor propaganda de um servio mdico deve ser a que o paciente satisfeito faz.
Fenmeno que produz tendncia a aumentar a clnica de forma
constante e coerente.
Os mdicos que fazem muito sucesso devido propaganda
imoderada, em geral, tambm so vtimas do esvaziamento
rpido de sua clientela. A expectativa frustrada produz efeito
contrrio ao pretendido pelo propagandista. O milagreiro
fracassa depois de um momento fugaz de xito aparente.
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Como forma de impedir que a desumanizao da sociedade contamine seu relacionamento com os doentes, os mdicos devem
se comportar como mdicos e assim serem tratados pelos demais.
Precisa existir medicina, e de boa qualidade. Ao invs disso, h
quem pretenda prescindir da medicina como atividade sanitria
(por mais insana essa ideia parea). Mais que qualquer outro setor da sociedade, os mdicos precisam se orgulhar de sua profisso. Apesar de hoje ser impossvel sequer pensar em assistncia
sade humana sem mdicos, sem estes agentes sociais especialmente preparados para diagnosticar doenas e tratar ou orientar
o tratamento dos doentes. Ou, por outro lado, sem que todos esses agentes sejam submetidos a preparao humana e tcnica ao
menos semelhante e igualmente baseada nos valores humanos
e fundamentada na cincia. Porque no basta que algum seja
chamado mdico, para o ser de fato; no se deve confiar as tarefas
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Em geral, os curandeiros empregam recursos emprico-espontneos e procedimentos mgico-supersticiosos, sem qualquer fundamentao verificvel ou verificada cientificamente. Isto , testada pelos mtodos mais confiveis que se conhea. Na avaliao
da demanda de servios mdicos, como em qualquer outro tipo
de assistncia, h que se considerar dois nveis distintos do processamento assistencial: o das necessidades da populao e o das
possibilidades do mercado.
Em todo o mundo subdesenvolvido a necessidade de cuidados
mdicos dos enfermos costuma ser maior do que as possibilidades financeiras da maioria; a maior parte das pessoas no pode
pagar pelos servios de que necessitam. Esse hiato existente entre as necessidades da sociedade e as possibilidades do mercado
estabelece o espao de grandes e pungentes disputas nessa rea
de atividade social. Mas este problema poltico e no tcnico
ou administrativo. S pode ser resolvido politicamente quando se
define a qualidade do Estado como agncia de bem-estar.
A existncia real da pessoa na sociedade. sua condio social
(muito mais que a qualidade de vida ou qualquer outro indicador
subjetivo), tem sempre uma dimenso sanitria e mdica, como
mostram as enfermidades da riqueza e as da pobreza. A injustia e
a justia sociais tambm. Mas os mdicos no so culpados pelas
mazelas sociais e econmicas. A necessidade, diz-se, a me da
inveno.
Muitas vezes, o povo fabrica a soluo de seus problemas premido
pela necessidade e mais ou menos espontaneamente. Como sucede em todas as diferentes sociedades. Mas isto est sempre subordinado s possibilidades e recursos disponveis. Qualquer pessoa pode se aventurar a tratar doentes, sem que isso implique em
qualquer restrio, controle ou responsabilidade nas sociedades
primitivas, em culturas bastante subdesenvolvidas e nos grupos
culturais mais atrasados das sociedades contemporneas. Bastalhe a f do doente ou de algum de sua famlia. S a confiana
dos doentes determina a legitimao da prtica curandeira, no
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Cada uma dessas e muitas outras tentativas experimentadas representou um esforo para prestar assistncia mdica de segunda classe para pessoas mais pobres e mais necessitadas. Todavia, a
Histria mostra que sempre que as sociedades adquiriram algum
grau de desenvolvimento (econmico, tcnico e, inclusive, tico)
e, por isso, dispuseram de recursos suficientes para atender s necessidades sanitrias, passaram a conhecer melhor o organismo,
suas enfermidades e seu tratamento, logo trataram de normatizar
a formao dos mdicos e disciplinar o exerccio da medicina em
busca de eficcia e segurana.
Todas as estruturas culturais humanas so criadas imagem e semelhana dos seres humanos. Inclusive as religies, as cincias e
os recursos da tecnologia e todas as demais. Cada sociedade cria
sua medicina e organiza seu sistema de assistncia aos enfermos
na dependncia direta de suas necessidades sanitrias e de suas
possibilidades materiais, humanas e financeiras (principalmente
econmicas, verdade, mas tambm culturais). E distribui esses
servios na medida de sua conscincia moral ou de outros interesses. O fato que o Brasil s fica atrs da Bolvia e do Haiti no que
respeita aos recursos oramentrios para a sade. Porque, ao contrrio do que se pensa, a poltica pode ser moral. Mas no parece.
Acontece que as pessoas das camadas mais pobres da sociedade
so as que tm mais carncias sanitrias e menos recursos econmicos para supri-las. Inclusive os menos dotados de recursos culturais
para enfrentar adequadamente aquela situao. Por isto, estabelece-se o chamado ciclo vicioso de pobreza, enfermidade e falta de
assistncia. Fatores que se potencializam e agravam permanentemente os problemas sanitrios e sociais em um crculo aprisionador
das pessoas por ele englobadas. O crculo escravizador de doena e
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Nesta situao, o mdico se v imprensado em diversos problemas cada vez mais asfixiantes em seu trabalho. No nvel tcnicocientfico, v crescerem os meios tecnolgicos para diagnosticar
e tratar em ritmo quase inacreditvel. Em igual medida, assiste ao
aumento dos preos destes recursos. Esta situao se reflete em
todos os nveis de sua atuao. No nvel econmico, sua remunerao mngua constantemente. No nvel social, pretende-se reduzir seu trabalho a mera prestao de servio.
No consultrio privado, v-se diminuir o nmero de pacientes
que podem remunerar a consulta, os exames e os remdios (em
sentido bem amplo, de todos os recursos que se prescreve para
tratar um enfermo); como credenciado dos planos de sade,
submetido a todo tipo de presso para diminuir os custos do
atendimento (a economizar procedimentos que o paciente necessita, principalmente); como mdico do servio pblico, assiste
degradao dos servios enquanto se v colocado como refm e
bode expiatrio do mau atendimento que os pacientes recebem.
E ainda tem que assistir o gro gestor analfabeto e mentiroso a
gabar a assistncia mdica pblica como algo quase perfeito.
No nvel do exerccio profissional, deve resistir s presses de fabricantes de medicamentos, de vendedores de todos os tipos de
insumos, donos de farmcia, laboratrios e clnicas que buscam
corromp-lo com comisses mais ou menos tentadoras. No servio pblico, cada vez maior o nmero de mdicos que tm que
evitar os corruptos e, ao mesmo tempo, defender-se da perseguio a que se sujeitam por tentar proceder honestamente.
Mas tambm comum que o mdico seja constrangido a exercer
a terrvel experincia de escolher qual doente vai receber o tratamento, em detrimento dos demais; qual ocupar a nica vaga
na unidade de cuidados intensivos. Escolher quem viver e quem
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O exerccio da medicina
A existncia de uma profisso uma concesso do Estado que
implica, para o concessionrio daquela atividade, certos direitos
(principalmente prerrogativas exclusivas, como o monoplio
do mercado de emprego e trabalho com relao a certos
procedimentos profissionais ou que podem ser compartilhados
com agentes de outras profisses) e certos deveres (dentre os
quais se destaca o mnus pblico especfico daquela atividade
e o dever de atuar com qualidade no exerccio de sua atividade
profissional).
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Denomina-se exerccio da medicina prtica legal da atividade mdica. E se denomina prtica legal da atividade mdica o desempenho de atos mdicos mediante remunerao sob qualquer forma.
Ato profissional a atividade que a lei prescreve para quem est devidamente capacitado e legalmente habilitado para praticar uma
dada profisso. Sabe-se que, ao instituir uma profisso, o legislador
deve definir seu campo de trabalho especificando sua rea de atividades exclusivas. Isto , os atos profissionais que pode compartilhar
com os agentes de outras profisses e os atos profissionais que s
podem ser exercidos por eles. E, quando exercido por outrem, estes
incorrem no delito denominado exerccio ilegal de profisso.
Por conta de economia vocabular, as pessoas costumam chamar
os atos profissionais de mdicos como atos mdicos. O ato mdico , portanto, o procedimento profissional que a lei atribui aos
profissionais da medicina. A legalidade e a eticidade so qualidades implcitas em qualquer atividade profissional (obedincia
lei e aos mandamentos ticos de sua profisso), mormente nos
atos mdicos.
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Os erros profissionais
Os atos profissionais, inclusive os atos mdicos, tm como caracterstica serem essencialmente responsveis. Isto significa que
seus autores devem responder pelos danos que causem a outrem.
Erro profissional a designao que se atribui ao dano que um
agente profissional causa a algum cliente durante a prtica de um
procedimento profissional por conta de impercia, imprudncia
ou negligncia.
Diferentemente do que acontece em todas as outras situaes, os
erros profissionais de mdicos so denominados erros mdicos,
erros profissionais que ocorrem durante algum tratamento mdico, mesmo que cometidos por agentes de outras profisses.
A perfeita caracterizao de um erro profissional exige que haja
dano para algum em quem o profissional esteja realizando um
procedimento; que a ao danosa seja praticada no curso ou
como consequncia de um procedimento profissional; que se
possa comprovar inequvoca relao de causa e efeito entre o
dano e o procedimento realizado pelo agente profissional imputado; que este agente tenha praticado este ato culposo (isto , por
impercia, imprudncia ou negligncia). Como se pode verificar,
nem todo mau resultado ou mesmo qualquer erro na prtica de
um ato profissional se denomina erro profissional.
O mal chamado erro mdico. Sntese verbal idntica quela que
se faz com a expresso ato profissional de mdico, chamado simplesmente de ato mdico, tambm ocorre com a expresso ato
profissional de mdicos, que se resume em erro mdico. O que
finda por se constituir em prejuzo para a profisso mdica, porque pode fazer com que os menos informados suponham que
s existem erros profissionais de mdicos ou que os mdicos sejam os nicos profissionais que os cometam. Ademais, tambm
se denomina erro mdico o erro profissional causado por outro
tipo de profissional, como um enfermeiro, desde que ocorra no
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clnica; tambm pode atuar no planejamento, organizao, fiscalizao, coordenao dos servios de sade pblicos ou privados e
em tantas outras atividades mais.
Como se pode verificar ao refletir o tema, a rigor a expresso medicina individual , na verdade, um tanto ambgua, deveria se chamar medicina de indivduos. Pois, para que a medicina se realize,
exige-se que haja pelo menos um mdico e pelos menos um paciente (a no ser na automedicao, que no ato profissional). O
componente mais elementar da medicina esta dade, um grupo
de pelo menos duas pessoas. Uma entidade social, portanto. Contudo, a principal caracterstica da medicina como atividade social
que ela existe e deve ser exercida em benefcio da sociedade, da
humanidade, mais do que desse ou daquele doente em particular. Mas a sociedade e a humanidade sero meras abstraes se
no forem representadas pelos pacientes. Cada pessoa que cada
mdico deve atender. As expresses adjetivas individual e social,
quando acopladas medicina, no devem ser entendidas literalmente. Devem considerar as significaes peculiares que lhes foram sendo includas ao longo do tempo. Especialmente a palavra
social, que, em geral, se refere aos sujeitos pacientes e abrangncia de sua influncia.
O que se chama medicina individual ou o atendimento mdico
a indivduos a que trata individualmente cada paciente sua
vez, mesmo que os atenda em grupos. E se denomina medicina
social a prtica mdica dirigida para comunidades como clientes.
A que considera os fatores sociais como patognicos e teraputicos. O que faz a diferena entre medicina em grupo e medicina de grupo. No entanto, poucos so os procedimentos mdicos
cujo alcance se limite exclusivamente pessoa do doente atendido. No obstante, superada esta preliminar tida por necessria,
neste texto usa-se o termo medicina tambm com o sentido de
aplicao cientfica, atividade social e labor profissional dos trabalhadores que diagnosticam enfermidades e tratam os enfermos
como uma forma particular de interao interpessoal de ajuda e
solidariedade. Assim, a medicina , simultaneamente, tcnica (ou
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tecnolgica), trabalho social e interao inter-humana, obrigatoriamente tica. Apesar disso, necessrio afirmar e reafirmar que
a dimenso humanitria e solidria deve preponderar sobre as
demais e enfatizar a identidade humanitria do trabalho mdico e
do trabalhador da medicina, quer seu trabalho esteja voltado para
o interesse de indivduos, quer de coletividades humanas.
Desde a institucionalizao da medicina como ars ou tekhn, na
antiguidade, trata-se de ateno mdica individual ou grupal, na
qual o mdico vem a ser o agente social credenciado para exercer os diversos tipos de papel que a sociedade atribui aos profissionais que curam os doentes, especial e caracteristicamente o
diagnstico das enfermidades e o tratamento dos enfermos. Ao
mesmo tempo que a medicina a atividade praticada por aquele
agente social capacitado e habilitado para medicar, o mdico.
Medicina e mdico so duas vertentes da mesma totalidade, porque, como j se mencionou, no existe nem pode existir mdico
sem medicina ou medicina sem mdico. Medicina e mdico conformam uma unidade, tanto como conceitos quanto como fatos
complementares. O entendimento deste fato se faz cada dia mais
essencial para quem estuda esta atividade.
O mesmo ocorre com a relao entre os conceitos de trabalho e
trabalhador, em que o trabalhador realiza o trabalho enquanto o
trabalho faz o trabalhador. E em que o trabalhador no perde este
elemento de sua identidade quando perde o emprego, apenas se
torna um trabalhador desempregado. O desempregado no um
ex-trabalhador. Como se v, o trabalho, principalmente o trabalho
exercido como profisso, se torna um dos elementos essenciais da
identidade do seu sujeito. O trabalho no apenas faz o trabalhador, torna em trabalhador a pessoa que o realiza. O trabalho influi
no modo e no contedo de pensar, sentir e agir do trabalhador.
Mas o surgimento e o desenvolvimento da noo de trabalho s
foi tornado possvel pela atividade realizada pelo trabalhador.
Tambm se deve pensar na reduo que aparece quando se
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Embora os procedimentos tcnicos usados pelos mdicos tenham sofrido radical transformao desde seu aparecimento, a
medicina como prxis social e estrutura tecnolgica atual idntica antiqussima atividade humana que na Grcia dos tempos
hipocrticos foi chamada de teraputica, a arte de curar (traduo
da expresso tekn iatrik que os romanos traduziram como ars
curandi). Atividade que tambm foi chamada por Galeno de arte
mdica (ars medica) e arte dos mdicos, arte da medicina ou arte
medicinal (ars medicinalis). dela que se trata neste livro. E dos
mdicos, seus praticantes, realizadores, concretizadores. Aos trabalhadores profissionais que do existncia profisso mdica.
Sabe-se que na lei brasileira (como no mundo inteiro), para que algum use o ttulo de mdico ou exera suas atribuies, deve ter
sido capacitado em curso de medicina oficial ou autorizado, alm
de estar inscrito no conselho regional de medicina da jurisdio
onde trabalhe ou na repartio corporativa ou oficial equivalente
ao conselho que existe no Brasil, isto , estar devidamente habilitado para atuar no mercado de trabalho. Capacitao e habilitao dupla condio que a lei estende a todos os profissionais
de todas as profisses. Ningum se faz profissional apenas com o
diploma, sem estar devidamente registrado no organismo social
de controle do exerccio da profisso.
Em todas as profisses o curso universitrio capacita e gradua
com vistas habilitao; e o conselho profissional (ordem ou colgio) habilita para que o agente possa trabalhar. A capacitao acadmica e a devida habilitao em um conselho devem ser ambas
consideradas exigncias essenciais para clinicar, como o para se
exercer qualquer outra profisso.
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As funes curativas (diagnsticas e teraputicas ou de preveno secundria, que correspondem diretamente com o trabalho
tipicamente mdico) tm como objetivo diagnosticar enfermidades (o mais precocemente possvel) e instituir o tratamento dos
enfermos, de modo a prevenir a evoluo das enfermidades. Estas
so funes privativamente mdicas.
Aqui d-se a necessidade de insistir que as funes mais
essencialmente mdicas, prerrogativas essenciais da medicina,
so os atos profissionais mais tipicamente mdicos, aqueles que
caracterizam a profisso mdica e constituem procedimentos
profissionais privativos de seus praticantes. Diagnosticar
enfermidades e indicar o tratamento dos enfermos e os demais
decorrentes diretamente destes, mencionados no quarto grupo,
abaixo.
As funes reabilitadoras (ou de preveno terciria) que objetivam corrigir os estados de incapacidade fsica, mental ou social,
que tenham resultado de uma condio patolgica, tambm costumam ser compartilhadas com agentes de outras profisses sanitrias.
As funes mdicas acessrias so funes privativas de mdicos
e assim denominadas porque se mostram secundrias e decorrentes das atividades privativas mais essenciais (que se referem
ao ensino, superviso, direo, percia, auditoria e outras atividades profissionais referentes ou diretamente relacionadas com os
procedimentos profissionais exclusivos da medicina e outras mais
que existem como atividades de apoio quelas). Deve-se destacar
que apesar de todas estas funes mdicas acessrias serem atribuveis aos mdicos, pois no parece razovel que algum ensiConselho Federal de Medicina
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O direito do trabalhador ao salrio deve ser respeitado e protegido em todas as sociedades. Basta ser antiescravagista para defender este princpio, o que est estabelecido como direito desde
a mais remota antiguidade, como se pode verificar na Bblia. Na
qualidade de trabalhador, qualquer que seja o tipo de vnculo laboral que exercite, o mdico que exerce seu mister tem direito a
receber remunerao adequada ao seu trabalho, s circunstncias
de sua execuo, sua responsabilidade social e profissional, ao
risco daquela atividade, sua formao tcnica. Seja sob a forma
de honorrio, salrio ou outro. Esse , sem dvida, outro direitodever profissional que se mostra particularmente importante para
quem exerce a medicina. Ainda que se revele mais evidente apenas na atividade laboral, no menos importante no profissional
assalariado. E no labor credenciado, modalidade muito comum de
trabalho mdico no Brasil. Como se d isso?
O trabalho credenciado existe quando um trabalhador autnomo
meio empregado de fato do Estado ou de algum empregador
privado que monopoliza o mercado de servios e lhe impe baixo
pagamento, sem lhe assegurar os direitos trabalhistas; porque no
existe uma relao formal de emprego de direito. Em tese, o credenciamento um contrato de trabalho liberal com habitualidade,
subordinao hierrquica e, muito frequentemente, sem qualquer
autonomia tcnica por parte do mdico, mesmo quando o organismo credenciador o Estado ou uma empresa estatal.
Na prtica, trata-se de recurso destinado a burlar a legislao
trabalhista e explorar o profissional aproveitando-se de sua
necessidade, de sua fragilidade e de sua incapacidade poltica.
E quantos mais numerosos forem e quanto mais desorganizados
estiverem, mais fcil ser explor-los, como j ficou claro na
Histria recente.
Outro atributo que constitui simultaneamente um direito a autonomia tcnica ou liberdade profissional. Este atributo profissional
especialmente importante para os mdicos. Essencial, mesmo.
O mdico, mesmo empregado, deve exercer seu labor sem estar
submetido a qualquer forma de constrangimento ou presso que
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possa dirigir ou impedir sua atividade. Especialmente a liberdade de empregar os recursos de que necessite para diagnosticar e
prescrever a teraputica para o paciente. H quem suponha que
a liberdade tcnica s existe no regime de autonomia financeira
que caracteriza a clnica privada. Isto no parece verdadeiro. Ali
tambm existem influncias financeiras, polticas, sociais e outras.
possvel haver autonomia tcnica na relao de emprego, mas
a lei deve assegurar isto e o Estado fiscalizar sua aplicao. Principalmente em pases em que existem leis feitas para no funcionar
e governos cuja ao se destina a proteger os interesses da populao, e no as minorias privilegiadas.
O exerccio profissional de qualquer profisso em qualquer pas,
como atividade cidad, sintetiza a liberdade e a responsabilidade
no mbito de seu desempenho. A liberdade e a responsabilidade
so caractersticas do exerccio profissional. A tal ponto que no
existe, nem deve existir no mundo contemporneo, profisso sem
estes atributos.
Liberdade e responsabilidade para exercer uma atividade legalmente instituda para a qual esteja devidamente capacitado tecnicamente e habilitado juridicamente. O direito de trabalhar e o
dever de responder pelos danos causados por sua ao ou omisso, tudo nos limites da lei.
As profisses se subdividem classicamente em dois tipos: as
profisses liberais (nas quais o trabalhador desfruta inteira
liberdade de ao e estabelece livremente o preo de
seus servios com seus clientes) e as profisses chamadas
burocrticas (nas quais o profissional assalariado e
desfruta unicamente de autonomia tcnica no campo de sua
especificidade funcional ou profissional que se constitui
por aquelas atividades que a lei instituidora daquela
profisso estabeleceu como prerrogativa exclusiva de seus
agentes). Por isto, importante que cada profisso tenha os
limites funcionais de sua profisso devidamente institudos
legalmente. A despeito de tal fato, o Conselho Federal de
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compromete com determinado modelo de conduta e gera determinada expectativa nos que com eles interagem, criando-lhes algumas obrigaes de agir e de no agir. Misso que est inscrita
em seu papel social, que a nenhum deles dado ignorar, sequer
minimizar e ao qual devem se submeter. Circunstncia, alis, que
se entende como critrio de profissionalidade. E todos tm o direito de esperar que devam estar profundamente comprometidos
com aquela misso social. Os mdicos tambm.
Existem alguns compromissos sociais que podem ser considerados caractersticos dos mdicos, Compromissos que os diferenciam dos demais prestadores de servio em uma comunidade.
Isto , as sociedades humanas impem a algumas pessoas e aos
executores de algumas atividades alguns compromissos. O fato
sociopoltico, tcnico e humano de ser mdico e de ter o direito
de exercer a medicina com exclusividade impe alguns deveres
denominados mnus pblico, que todos os mdicos devem respeitar.
O mnus pblico (do latim mnus publicum) encerra uma srie
de deveres que o agente social que o ostenta deve praticar. Tratase de novo ngulo da questo da importncia que a sociedade
atribui a uma determinada atividade, um aspecto particular
dos agentes de uma instituio frente misso institucional da
entidade que abraaram voluntariamente.
Como j se viu, os magistrados e todos os serventurios da Justia
(mesmo que no sejam funcionrios pblicos), os parlamentares,
os agentes do Poder Executivo e outros agentes institucionais
compartilham esta condio.
Tambm j se mencionou e vale a pena repetir que o mnus
pblico no implica necessariamente em ausncia de
remunerao do trabalho. Como regra geral, todo trabalho deve
ser remunerado.
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1. Conduta beneficente ou, ao menos, no maleficente. A sociedade e a tradio de seu ofcio exigem que os mdicos, todos os
mdicos, estejam permanentemente comprometidos a buscar o
benefcio do doente ou, ao menos, o no lhe ocasionar qualquer
malefcio. Beneficiar e no prejudicar: primo, non nocere (primeiro, no causar dano, no fazer mal, como diziam os hipocrticos). Obrigao que se aplica sua vida e sua convivncia na
sociedade. Existem condutas sociais violentas incompatveis com
o exerccio da medicina. Da mesma maneira que existem as incompatveis com a advocacia ou o sacerdcio. Um torturador, por
exemplo, no pode ser mdico, ainda que no misture sua dissoluo com suas tarefas profissionais.
2. Segue-se o compromisso de magnanimidade e abnegao que
todo mdico deve se obrigar a cultivar. O mdico deve prestar
lealdade prioritria ao paciente (lealdade que deve preceder sua
prpria convenincia e, at mesmo, os interesses da sociedade).
Princpio que diferencia a atividade mdica das outras atividades
profissionais. De cujos agentes se espera que no devem ser prejudicados ao prestar servio ao cliente.
J se viu que o mdico, por este dever de magnanimidade que
fundamenta a fidcia, deve sacrificar seus interesses aos do paciente. A solidariedade ativa do mdico ao seu paciente e humanidade, a beneficncia militante. Este o terceiro compromisso
implcito no trabalho mdico. O mdico serve aos seus pacientes
e a medicina tambm uma corporao de servio em prol da
humanidade. No pode ser diferente. Nem deve ser.
E, como costumava dizer o modelo de mdico que foi Gnther
Hans: quem no serve para servir, no serve para ser mdico.
Parafraseando o antigo adgio, to expressivo do esprito
missionrio que animou toda a sua existncia, quem no vive
para servir, no serve para viver.
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sanitrias das coletividades, como um dever seu para com a humanidade. Todo mdico tem o dever de agir comprometido como
agente social, agente tcnico e agente humano, prioritariamente
a servio da humanidade. A servio da humanidade representada
por seus pacientes e corporificada em cada paciente que assiste
ou simplesmente atende. Comportamentos desumanos, como a
indiferena, ou anti-humanos, como a tortura, so incompatveis
com o exerccio da medicina. Este deve ser compromisso de todo
mdico. Tais compromissos no os fazem heris, nem santos, nem
tampouco deles exigem herosmo ou santidade. Nem estes so
os seus objetivos. Estes compromissos so feitos pelos mdicos
como pessoas decentes, na mesma medida em que o esforo
coletivo para cumpri-los mostram os mdicos como cidados
decentes e pessoas prestantes. Todos aqueles que no desejam
ou no possam assumir este compromisso, melhor faro se no
buscarem a medicina como a carreira de suas vidas. Deve haver
expectativa melhor para eles.
Dentre os profissionais, s mdicos e enfermeiros assumem este
compromisso altrusta e abnegado com tal nvel de autoexigncia, diga-se de passagem. Nenhum outro profissional assume
compromissos iguais nem, muito menos, as responsabilidades
que lhes correspondem. Nem as sociedades que integram ou suas
corporaes lhes exigem algo assim, de qualquer um deles. A tradio da atividade laboral dos mdicos lhes impe que as pessoas
que buscam essa profisso devem estar altura deste ttulo e buscar se contentar com a retribuio de seu trabalho. Alm de tudo,
acostumar-se a considerar que s uma frao desta retribuio
ser feita em dinheiro.
E esta est cada vez menor.
Como regra, o exerccio da medicina no enriquece. Mesmo que
ganhe muito, ningum consegue ser feliz como mdico se o objetivo de ganhar e acumular dinheiro com seu trabalho for o escopo
mais importante de sua atividade laboral ou o nico objetivo de
sua existncia. E a influncia desse tipo de conduta nos pacientes
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Todos os cdigos deontolgicos dos profissionais de sade (inclusive o Cdigo de tica Mdica) destacam que essa responsabilidade deve se mostrar muito mais imperativa quando se refere
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a) como teria surgido a medicina-profisso e quando teria comeado a ser praticada como tal, e o que se faz necessrio para que
ela exista?
b) teria esta profisso se originado das necessidades clnicas dos
doentes ou da convenincia individual ou social dos mdicos?
Como atividade da sociedade organizada em volta dos valores
econmicos (o que se convencionou denominar mercado), toda
profisso existe para atender s necessidades da clientela e
convenincia dos seus agentes, mas esta ltima deve ser histrica e socialmente secundria. Bastante. Nas atividades profissionais exercidas como exerccio de compra e venda de mercadorias
ou servios, a motivao essencial deve ser dupla. De um lado, a
convenincia de quem realiza aquele trabalho a oferta (produtos); de outro, o interesse do comprador a procura ou demanda
pela mercadoria. Quando se trata de uma mercadoria qualquer,
existem formas legais e aceitveis de provocar ou fomentar a demanda em benefcio dos interesses comerciais que patrocinam a
resposta. Coisa que seria intolervel na medicina. Imagine-se disseminar uma doena para tratar os doentes.
A medicina no surgiu como atividade mercantil. Esta qualidade
lhe foi imposta pelas formas de organizao da sociedade, principalmente como as pessoas nela se organizaram como agentes
produtivos e consumidores. Que tm variado muito na trajetria
histrica e continuaro a se transformar. Entretanto, esta vertente
econmica existe e poderosa. E isto no deve ser esquecido por
quem pretende entender a medicina e a sociedade.
Mesmo condutas comerciais tidas como inocentes, como a
publicidade imoderada, buscar atrair os pacientes alheios ou
angariar clientela sob pretextos exagerados ou deselegantes,
no costumam ser toleradas pelos organismos de fiscalizao e
controle do exerccio profissional dos mdicos praticamente no
mundo inteiro.
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ou do comprador, na dependncia de quem necessita mais do negcio. O que, em geral, depende da relao entre a necessidade
de quem oferta a mercadoria e a necessidade de quem procura o
produto negociado no mercado. Por isso, o vendedor busca criar
ou incrementar a necessidade do que vende (como ocorre no
comrcio com as drogas dependencigenas, por exemplo). Para
cada um destes casos, o comerciante ter sua diretriz estratgica
para vender com mais lucro e a obteno do lucro maior possvel
a grande diretriz de sua conduta. Na medicina no pode ser assim, a despeito de sua dimenso mercantil. Isto tambm sucede
muito no comrcio de remdios. Qualquer clnico sabe da presso
que os pacientes fazem para que lhes seja prescrito um produto
farmacutico muito propagandeado.
Por mais que se supervalorize a dimenso econmica da medicina, como a cultura neoliberalista est fazendo atualmente, ela
no , no pode e nem deve ser uma atividade predominantemente mercantil e sem qualquer controle (como so os bancos,
por exemplo). Sua tica no pode ser reduzida tica comercial
comum. Nem mesmo tica da comercializao dos demais produtos intangveis cujo resultado no pode ser previsto, como os
servios jurdicos, por exemplo. No possvel que o mdico dirija suas relaes com os seus pacientes dirigido pelas variveis
financeiras de sua relao. Nem deve se comportar dando essa
impresso.
Nem se pode imaginar mdico que difunda intencionalmente uma
enfermidade para ter clientes e aumentar a procura de seus servios, e os organismos de controle profissional devem se manter
atentos para que isto no acontea apesar de tal procedimento
(a difuso de uma necessidade a ser atendida por um produto) ser
muito comum no comrcio em geral. Na medicina isto no deve
ocorrer, principalmente por conta do carter basicamente tico
com que esta profisso deve ser exercida. Como acima mencionado, seus profissionais existem para atender aos interesses dos
doentes, devendo se esforar para no serem mais necessrios. O
que uma situao extremamente original (que deixar de exisConselho Federal de Medicina
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tas especializados em paleopatologia. No obstante uma paralisia quase total devida a mltiplas fraturas, conseguiu sobreviver
durante muito tempo. Pressente-se j aqui a interveno de um
grupo familiar, adianta o autor do texto, dando exemplo do pensamento etnocntrico to comum nos europeus 2. A famlia foi a
primeira cuidadora dos doentes, tarefa atribuda especialmente
s suas mulheres em virtude da permanncia no lar.
Presuno ousada, pelo menos em sua concluso. Por que
grupo familiar? No poderia ser um grupo de outro tipo?
Talvez sim, porque provavelmente a famlia natural h de
ter sido a primeira comunidade estvel na qual os humanos
nasciam e se desenvolveram. Se outras pessoas no tivessem
cuidado dela, teria morrido. A infncia um perodo da vida
individual caracterizado por um estado de dependncia integral
relativamente grande.
Por isto, aos seres humanos a sobrevivncia da espcie s
possibilitada com um sistema social de apoio qualquer que
lhes permita superar este to longo perodo de dependncia
absoluta do infante. Adicionalmente, quanto mais se sofistica a
civilizao, mais se amplia este perodo preparatrio para a vida
adulta marcado pela dependncia.
As mes e irms foram substitudas pelas curandeiras e curandeiros quando a sociedade se fixou espacialmente. A medicina
deve ter-se originado como atividade compadecida de base emprico-espontnea, sem qualquer trao institudo ou de procedimento tcnico; depois, passou a incluir elementos tcnicos cada vez
mais complexos, confiveis e eficazes (a dimenso mercantil apareceu bem mais tarde). Findou por tornar-se uma aplicao prtica humanitria de conhecimento cientfico sobre as doenas e os
doentes, conhecimento que emergiu da experincia do cuidado
interpessoal e veio a ser uma atividade cientfico-tcnica e humanitria cada vez mais especializada, com resultados cada vez mais
confiveis. O prximo passo do progresso consistiu em promover
2 Burgire A., Klapish-Huber MS, Zonabend F. Histria da famlia, ed. Terramar, Lisboa, 1986,
p. 69.
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a tcnica em tecnologia mdica pelo acrscimo da experimentao ao raciocnio lgico elaborado e a observao sistemtica.
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a ser entendida como atividade social e cognitiva laica, formalmente especializada e reconhecida como racional destinada a conhecer as enfermidades e a curar os enfermos. A mais antiga raiz
da medicina pode ser identificada na civilizao grega e situada
por volta do sculo VI antes de nossa era, quando ali emergiu a
medicina leiga e racional.
Neste momento desta narrativa importa destacar que a misso
de curar dos mdicos no se resume a promover a recuperao
do organismo doente sua integridade original. Curar no se resume a sarar ou a sanar (por mais que a linguagem comum assim
empregue esta expresso). Pois, se assim fosse, os mdicos nunca
teriam sobrevivido como ofcio. H muitos sculos se sabe e se
sente que curar significa cuidar e, muitas vezes, consolar. O importante que se cuide com desvelo e responsabilidade. Cuidar
como exerccio de filantropia (amor pelas pessoas).
A naufragaram os crticos da medicina como praticada at
o sculo XVII, como Foucault, que a avaliaram apenas pela
possibilidade de sanar. Esqueceram a necessidade de afetividade,
solidariedade e esperana do cuidar que todo doente apresenta
em maior ou menor grau.
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O trabalho mdico se desenvolve como atividade tcnica especializada em funo dos objetivos da medicina. Na medicina podem
ser identificadas duas ordens de objetivos: servir ao doente (objetivo primrio do trabalho mdico) e recompensar o labor do mdico (objetivo decorrente e secundrio quele). H muito, tem-se
como princpio que o trabalho mdico s deve beneficiar a quem
o recebe e a quem o presta. Mas, prioritariamente a quem o recebe. O mdico deve priorizar o interesse do doente sobre todos os
demais, inclusive o seu. Esta a regra de ouro da profisso mdica,
que sempre deve ser lembrada. Esquecer este dever abre a porta
para muitas condutas irregulares e antimdicas.
Entretanto, deve-se destacar que este benefcio, ao que antigamente se chamava a cura mdica, nem sempre a completa sanao do paciente, a recuperao ou aquisio da sade; a restituio do organismo do enfermo ao estado anterior enfermidade,
plenitude de sua integridade estrutural e funcional. O benefcio
curativo proporcionado pelo mdico ao paciente pode ser o alvio do sofrimento, o gesto de carinho, o consolo, o desvelo com
que cuida dele. Esta dimenso afetiva do procedimento mdico
deve ocorrer sem que este deixe de ser um servio e uma aplicao tecnolgica, um ato profissional. O que no pouco e pode
exigir grande esforo, mas o que se deve esperar de um mdico.
Quando se trata deste tema, importa considerar a fantasia (ingenuidade ou vigarice) que apresenta o mdico como trabalhador
desinteressado de valores materiais, um sacerdote, dizem.
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midades e tratar enfermos) ou curandeiros (sem preparao especfica, mas com atividade definida). Em todos os casos, aquelas
pessoas eram consideradas as mais capazes para exercer aquele
mister.
Contudo, todas as sociedades sempre contaram com pessoas
que executassem algum tipo de atividade curativa que pudesse
ser chamada medicina (com o sentido mais amplo possvel desta
expresso destinada a cuidar dos doentes e feridos, o de assistncia mdica, cuidado mdico), ainda que esta atividade no fosse
encarnada por uma s pessoa ou um s tipo de agente detentor
de um papel social especfico (curandeiro, sacerdote-mdico, mdico-leigo).
Nas pocas mais primitivas de todas as culturas, como faz com
todas as outras atividades que ultrapassam as necessidades individuais, a comunidade se organiza para realizar coletivamente o
trabalho que interessa a todos enquanto no se faz necessrio algum especialmente especializado. Inclusive, cuidar dos doentes.
Como as culturas que tinham crenas religiosas, mas no sacerdotes, a comunidade inteira lhe faz s vezes e desempenha suas
tarefas.
Na Babilnia, como em muitas pequenas comunidades primitivas
isoladas, todas as pessoas da comunidade se atribuam o dever
de indicar o tratamento dos enfermos. O que acontecia, muitas
vezes, em cerimnias pblicas realizadas nos mercados ou praas.
Essas tero sido as primeiras assembleias populares diagnsticas
e teraputicas. No devem ter dado certo. Pois foram substitudas
por agentes sociais especficos para esta atividade. Talvez a se
originou a crena de que a reunio de ignorantes substituiria
um sbio e muitos medocres, um gnio (O que no implica em
subestimar o trabalho coletivo, intelectual ou manual, que seria
a tolice oposta). Individual e coletivo so categorias dialticas,
apenas aparentemente opostas, mas, realmente, unitrias, e no
devem ser confundidas.
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sido transformada em tratar da enfermidade e, logo, tratar a enfermidade. Resultou em um contrassenso, mas muito difundido.
Deslocar para a enfermidade a questo que deve estar enfocada
no enfermo, como a teraputica. O terceiro equvoco decorre da
omisso do fato de que uma enfermidade leve pode encobrir ou
complicar e evoluir como grave. Todo enfermo, por causa de sua
humanidade, tem o direito melhor assistncia existente. Prova
disso que os dirigentes sanitrios que defendem estas teses e
as fazem aplicar nos outros no as empregam em si mesmos nem
em seus filhos ou outros familiares.
A histria mostra que a experincia chinesa dos mdicos descalos, a hipertrofia das funes dos agentes leigos de sade, a
mobilizao do trabalho dos curandeiros, o aproveitamento do
trabalho das parteiras leigas e dos dentistas prticos so emblemticos deste processo social de improvisar e atribuir a agentes
ocupacionais insuficientemente qualificados tarefas que exijam
deles mais do que o que podem dar. Mas, principalmente, de fingir algo que no se realiza, de enganar a clientela. Procedimentos
polticos que se baseiam na crena de que melhor (ou menos
mau) prestar assistncia de baixa qualidade do que nenhuma
assistncia sade. Mas que pode ser atribuda manobra demaggica de fingir que cumpre seu dever assistindo populao,
quando no faz o que diz.
Embora existam situaes sociais transitrias, como nas catstrofes de todos os tipos, nas quais h a necessidade social de improvisar quem diagnostique doenas e trate dos doentes, necessidade
que deve ser suprida de qualquer modo improvisado, a conscincia tica (alm do interesse pessoal) deve levar os legisladores e
governantes a oferecer populao os melhores mdicos que
possa, to cedo quanto possvel. Porque sempre que a sociedade
pode ter mdicos suficientes para realizar seu trabalho com eficcia, este descaminho foi corrigido. Prontamente.
Em todas as sociedades humanas, at mesmo no prprio interesse de cada uma, as pessoas precisam acreditar que seus enfermos
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esto sendo bem tratados por quem melhor o faa, com acesso
aos melhores recursos tcnicos existentes. Precisam crer que seus
doentes desfrutam as melhores chances de recuperar a sade, de
salvar a vida, minorar o sofrimento e superar ou compensar os
impedimentos (e que sucede assim, ao menos com os enfermos
mais aproximados ou mais identificados com elas). At porque se
identifica com eles e esta ser tambm fonte de sua prpria tranquilidade. Nenhum gestor de servios pblicos, menos ainda um
mdico, tem o direito de enganar seus concidados, fingindo lhes
prestar um servio que os prprios agentes governamentais sabem falso. Organizar um sistema de assistncia sanitria sem mdicos uma falsidade, uma mistificao. Pretender que os servios
mdicos possam ser reduzidos ao mdico outro engodo.
Atualmente, no h nem pode haver sistema de servios mdicos que funcione unicamente com mdicos, o que coisa bastante sabida e muito repetida neste trabalho. Mas tambm no
pode funcionar sem eles. O funcionamento adequado dos servios mdicos exige, alm de mdicos, outros recursos humanos e
numerosos materiais bastante dispendiosos para funcionar com a
mnima efetividade que dele se deve exigir. Exigncia esta que se
manifesta em dois planos: o tcnico e o tico. Da mesma maneira, no se presta servio mdico geral sem tecnologia. No existe
medicina sem tecnologia, ainda que ela no se reduza a isso e que
numerosos procedimentos clnicos possam dela prescindir.
O mesmo acontece no Brasil quando h mdicos suficientes e
bem distribudos no territrio para atender s necessidades da
populao, mas estes carecem de recursos auxiliares de diagnstico e de teraputica essenciais para o desempenho adequado de
sua misso profissional. ponto pacfico na conscincia social que
toda pessoa deve desfrutar o direito de receber a melhor assistncia de que necessite para atender seus problemas de sade.
Uma forma esperta de iludir os pobres, fingindo que se lhes
presta assistncia mdica quando, na verdade, se lhes oferece
um engodo, chamar de medicina o que medicina no . Como
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tar doentes com enfermidades de pequeno risco e fcil reconhecimento pode estar muito preparado para tratar uma pessoa com
diarreia (que lhe parece comum), mas pode prejudicar gravemente o paciente em que aquele sintoma oculte uma enfermidade
mais sria, como o clera morbus, por exemplo, ou uma neoplasia
intestinal. Sua interveno pode ser muito malfica, neste caso,
porque encobre e adia o reconhecimento de uma grave enfermidade, ainda que tenha sido benfica noutros casos, nos quais a
enfermidade era sem aquela gravidade.
Na medicina militar como na medicina de cattrofes, qualquer
pessoa pode ser til prestando algum servio de emergncia.
Nos mosteiros alpinos, muitos ces salvaram muitas vidas
humanas localizando os perdidos, levando-lhes algum auxlio e
guiando-os no caminho da salvao. Em sentido extremamente
lato, todos agiram como mdicos, a despeito de no serem.
Ser mdico, no entanto, mais que isso. mais que tcnica e deve
ser mais do que acolher, amparar, agradar e consolar um doente
que sofre com sua enfermidade, mais que solidarizar-se com ele.
Deve ser e tem que ser. Muito mais. Ser mdico mais do que
prestar um auxlio eventual em uma catstrofe natural ou social,
mais do que salvar a vida de uma pessoa em situao de perigo
ou ajudar algum necessitado em um momento de comprometimento de sua sade.
Ser mdico significa ter sido preparado para fazer tudo isto com
o mximo de proficincia, e fazer disto a razo de sua vida, por
ser vocacionado e por ter sido devidamente provado e aprovado
neste mister e nele se desenvolver permanentemente. E, por mais
premente seja a necessidade de um doente, sempre melhor que
seja atendido por um mdico do que por um leigo.
No se improvisam mdicos, esta foi a lio apreendida s custas
de muito sofrimento e mortes desnecessrias, por diversos povos
em desenvolvimento. Mesmo que mdicos improvisados possam
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que tm a maior aplicao de dinheiro per capita no mercado financeiro e em contas no estrangeiro. E cujos polticos so tidos
como campees de propaganda enganosa e promessas vs. Por
sinal, curioso que ningum indague porque um governo necessita comprar servios de propaganda e marqueting. Por que gasta
com isto muito mais do que com muitos programas sociais juntos? No ser mero pretexto para pagar a propaganda poltica dos
governantes com dinheiro pblico? Por que no se comunica direta e francamente usando os fartssimos meios sua disposio?
Gratuitamente.
Nesse conflito entre empresrios e trabalhadores mdicos, o encarecimento dos insumos que resultam no aumento do lucro das
empresas vem sendo privilegiado pelos empresrios e pelo Estado-empregador frente aos interesses dos trabalhadores. Verifique-se a conduta dos empregadores pblicos e privados frente
ao aumento dos preos dos produtos e o pagamento aos mdicos
e outros trabalhadores. Conduta que se esconde atrs da inteno
manifesta de cuidar da sade das pessoas, de priorizar os interesses da sociedade. Neste problema interfere mais um fenmeno
social considervel. O nmero de pessoas que pretendem ser mdicos sempre muito maior do que aqueles que tm mrito, recursos ou outras possibilidades de faz-lo. H sempre muito mais
gente desejando ser mdico do que o nmero existente. Mesmo
quando o nmero de vagas nos cursos mdicos est muito alm
do que seria razovel em termos da possibilidade do emprego
efetivo daquele tipo de recurso humano. Porque, na sociedade
dirigida pelo mercado soberano, tambm existe um mercado de
estudantes de medicina.
Os conceitos de exrcito profissional de reserva e de exrcito mdico
de reserva parafraseiam o conceito marxiano de exrcito industrial
de reserva, recurso usado pelo patronato industrial para fazer baixar os salrios, mesmo aviltados, dos operrios de uma atividade
econmica, por meio da ampliao da procura de trabalho em
proporo muito maior que a oferta de emprego. Ganhar pouco
torna-se menos mau que o desemprego e os salrios so mantiConselho Federal de Medicina
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dos baixos s custas do sacrifcio de muitas pessoas: os desempregados e os mal empregados. Sobre a noo de exrcito industrial
de reserva vale a pena destacar alguns fatos.
Marx sustenta que o capitalismo aumenta a pobreza e o nmero
de pobres por dois processos principais: primeiro, o crescimento
econmico capitalista se realiza pela expanso da produo e do
comrcio de mercadorias, ou do aumento dos lucros por meio da
superexplorao dos trabalhadores que realizam as tarefas produtivas, por meio da exigncia de mais trabalho e maior produtividade e pela diminuio dos salrios e restrio de vantagens
sociais alcanadas no passado. Para isso, usa alguns meios para facilitar o insacivel processo de explorao. Um deles, que chamou
de exrcito industrial de reserva, consiste no fomento de grande
nmero de desempregados e subempregados que os auxiliem a
manter baixos, e a baix-los mais, os salrios dos empregados, o
que tambm ajuda a manter a disciplina dos trabalhadores empregados. Pois manter os empregos se torna mais importante que
a luta pela melhoria dos salrios e a obteno ou conservao de
mais vantagens laborais. Ser, por isso, que o governo estimula a
multiplicao de escolas de medicina sem as mnimas condies
de formar bons profissionais?
Este tipo de manobra, a proliferao de candidatos a emprego
mais numerosos que os postos de trabalho existentes, pode ser
identificada fatalmente em qualquer tipo de trabalho proletrio,
mesmo entre os mdicos. Essa uma manobra caracterstica das
relaes capitalistas de trabalho, sendo ininteligvel em uma poltica pretensamente popular ou, mesmo, eticamente defensvel
de relaes laborais. Entretanto, como nenhuma sociedade tolera por muito tempo a degradao de suas instituies mdicas,
quando sua deteriorao se agrava excessivamente, provoca uma
crise e as coisas tendem a reverter normalidade, com o Estado
voltando a cumprir seu dever de controlar tal atividade e assegurar qualidade mnima aos cursos superiores, especialmente os de
medicina. Dever do qual vem se omitindo sistematicamente no
Brasil. Entretanto, o preo dessa crise e de sua correo pode ser
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Em ambos os casos, so mdicos semiexcludos da profisso, formados para prestar cuidados primrios ou de famlia e para ser
desovados fora do pas em que estudaram s para isto.
Pois no so reconhecidos onde se formam. Nenhum deles, ali,
inicia sua vida profissional. Isto acontece, verdade, porque pode
haver um momento em que os interesses do mercado potencial
das pessoas que desejam ser mdico se sobrepem s necessidades sociais que exigem dos mdicos serem bem formados em
estabelecimentos eficazes de ensino mdico adequadamente dotados de recursos para isto. Prevalece a necessidade de ganhar
dinheiro associada de obter o ttulo a qualquer custo sobre o
que deveria ser a conscincia tica e os limites orais da atividade
individual e social.
A tudo isso se associa, como parece ser bastante natural, o burocratismo, a corrupo e o despreparo dos funcionrios que deveriam ter o dever de prevenir essa situao, san-la e corrigir os danos que ocasionasse. Fenmenos que alcanam, inclusive, a fora
de trabalho mdico.
Em terceiro lugar, destaque-se a desvalorizao sistematizada
do trabalho mdico promovida na ltima dcada pelas agncias
governamentais brasileiras, pelos empregadores privados e pelos administradores de planos de sade e empresas que credenciam mdicos. Verifique-se a renda dos funcionrios mdicos nos
ltimos dez anos e a compare com a variao dos preos que o
governo administra (luz, gua, impostos) e com os valores pagos
aos funcionrios de confiana. O que induz sua depreciao no
mercado de empregos privados e no mercado de trabalho privado. Desvalorizao que resulta simultaneamente do aumento do
nmero de mdicos e de sua desqualificao tcnica e tica.
Todas estas manobras se destinam a fazer baixar o preo do trabalho dos mdicos. Para isto, forma-se um verdadeiro exrcito
profissional de reserva, composto por mdicos desempregados,
sem licena para clinicar, de baixa qualificao ou reduzidos
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clandestinidade. Tudo de acordo com o melhor figurino da explorao capitalista. Antigo, mas eficaz. No h a necessria vigilncia
dos organismos estatais especficos, como as agncias estatais de
educao, o que j foi registrado em muitos momentos histricos do pas, tendendo a ocorrer descontrolada proliferao de
cursos de medicina. Mesmo quando se constata que muitos deles
funcionam sem a mnima condio para cumprir sua misso institucional com eficcia. O que se agrava ao se considerar que as
agncias reguladoras brasileiras parecem funcionar para agradar
interesses econmicos e polticos paroquiais e momentneos, em
lugar de atender os interesses populares e nacionais mais amplos
e permanentes...
Neste caso concreto acima mencionado, a superproduo de mdicos tem sido alentada pelos governos menos preocupados com
a assistncia real e de qualidade populao, que se mostram
unicamente atentos ao custo do servio. Melhor ainda para eles
quando tal superproduo de trabalhadores, destinadaa ampliar
a oferta de mo de obra, pode ser realizada por empresas privadas que lucram muito com isto. Ainda que a categoria profissional dos mdicos e a populao percam muito. A pletora da oferta
de trabalho, qual se acrescenta o baixo nvel geral da qualidade
dos trabalhadores, faz diminuir os salrios, ampliar a disputa pelo
mercado e baixar o nvel tico da competio e o nvel tcnico da
atividade laboral.
Em quarto lugar, situa-se a tentativa de substituir o mdico por
trabalhador menos qualificado e pior remunerado, cujo custo de
formao seja menor e as exigncias de recursos auxiliares para
suas atividades, igualmente menores. Mesmo que tal substituio exija profunda transformao legislativa e do servio pblico.
Substituio que desafie a tradio cultural e os hbitos sociais.
Tal substituio inaceitvel dos pontos de vista tcnico, tico e
poltico. Quando um fabricante de alimentos ou outro produto
essencial para a vida das pessoas, por exemplo, emprega recursos
deste tipo para diminuir suas despesas e aumentar seus lucros
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custa de sua clientela, sua conduta tida como antissocial e severamente sancionada. O governo se permite isso e nada acontece.
Situao de anarquia profissional mdica semelhante sucedeu
nos Estados Unidos na segunda metade do sculo XIX e incio do
XX, quando, tal qual vem sucedendo no Brasil neoliberalizado,
multiplicaram-se anarquicamente as faculdades de medicina. O
que configurou um quadro poltico-social que merece mais ateno porque o est repetindo (na certa, como farsa). L, a reforma
Flexner foi soluo adotada. L, como c, proliferavam entidades
educacionais destinadas a atender demanda dos estudantes
por cursos de medicina; mesmo que no assegurassem a adequada formao aos seus alunos e mesmo sem qualquer garantia da
absoro dos seus graduados pelo mercado de trabalho mdico.
Pode-se ponderar que no deve ser assim, que as necessidades
sociais dos servios mdicos devem preterir todas as outras. Menos os interesses da agiotagem internacional, menos os interesses da burocracia poltica, menos todos os interesses em jogo em
um sistema capitalista no qual s os mdicos devam ter seu trabalho socializado. Sempre que ingressam no mercado mdico mais
profissionais do que o mercado capaz de absorver, aparecem algumas consequncias, todas nefastas: o mercado se desorganiza
pela presena de muitos desempregados, os melhores profissionais migram para outras regies ou outros pases, os restantes se
acotovelam em busca de um subemprego ou atividade marginal.
Desconsiderando a extenso e a qualidade do dano que mdicos
mal formados podem ocasionar e ocasionam. Pois para formar um
mdico faz-se necessrio muito mais do que orientar sua instruo e lhe proporcionar algum treinamento tcnico. A formao de
um mdico exige a formao de um cidado, alm de um tcnico.
A formao mdica, como qualquer outro processo formativo,
exige dos alunos a aquisio de informao, o desenvolvimento
de habilidades especficas para a tarefa para a qual esto sendo
preparados e a estruturao de atitudes. Principalmente a formao e o desenvolvimento das atitudes essenciais para o exerccio
daquela profisso.
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essencial. O que no verdade, mas fomenta fantasias de mecanizao e automao do trabalho mdico. A principal vertente da
medicina e deve prosseguir sendo a humanitria, e no a tcnica
(nem a econmica).
Esta situao no atual quadro econmico mundial coloca uma
contradio curiosa: quanto mais a medicina se aperfeioa e
quanto mais efetivamente atua, menos prestigiados so os mdicos.
H quem, brincando, sustente supor que a medicina ou, pelo
menos, os mdicos sejam mais antigos que a humanidade. Muito
mais, dizem algumas lendas e mitos.
Supe-se a que o primeiro protomdico na face da Terra poderia
ter um smio (ou algum antepassado ou descendente dele) que,
antes de existirem humanos, se deteve para auxiliar um parceiro
sofrente, talvez machucado em um acidente ou em um conflito.
Esse teria sido o primeiro esforo para ajudar um enfermo a
tolerar ou a superar o mal-estar causado por sua enfermidade. O
primeiro ato protomdico.
Esse arremedo de medicina sem mdicos aconteceu no alvorecer
de praticamente todas as culturas conhecidas devido s
condies primitivas de sua existncia social e a carncia de seus
recursos tcnicos.
Mas isso s ocorre por um hiato que deve ser breve para ser tolerado. Depois, verificou-se a exigncia de formao cada vez mais
elaborada para os trabalhadores que cuidavam dos doentes, especialmente os mdicos. No se pode imaginar algum que prefira ser tratado por um curador improvisado quando pode ser atendido por um mdico. Em geral, em praticamente todas as culturas,
o caminho natural para a emergncia dos mdicos foi este: paj,
xam ou feiticeiro, curandeiro, sacerdote-mdico e mdico leigo.
No d para retroagir. Como se faz com o culto da tecnologia ancestral, tradicional ou o que for. Nenhuma cultura pode deixar de
tratar seus doentes com eficcia, que a melhor assistncia possConselho Federal de Medicina
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bre a natureza, a sociedade e o homem, modificando-os. A medicina existe como instrumento de interveno sobre os seres
humanos nas questes relacionadas com a conservao, recuperao da sade e a diagnose das enfermidades.
Denomina-se poder a toda influncia que algum exera sobre
outrem, constrangendo-o a fazer ou a deixar de fazer alguma coisa. Quando exercido contra a vontade de uma pessoa, esta perde sua caracterstica de sujeito e se transforma em um objeto da
ao. No entanto, quando esta pessoa sobre a qual se exerce o
poder aceita (e, portanto, participa da deciso de agir), torna-se
co-sujeito do procedimento.
O poder pode ser individual (ou poder pessoal) ou social.
Poder pessoal a influncia que uma pessoa exerce sobre outra,
por via de suas possibilidades individuais, de modo independente
de seu estatuto social, da funo social ou do papel que desempenhe no sistema social de referncia.
Poder social a influncia que decorre do estatuto social, da situao social ou da funo de quem o exerce.
O poder, pessoal ou social, pode ser aceito ou recusado (pela pessoa sobre o qual exercido), legal ou ilegal (por estar concorde ou
discordante das normas legais vigentes na jurisdio de sua execuo), legtimo ou ilegtimo (quando consoante ou dissonante
das normas morais aceitas na comunidade onde exercido). No
caso do mdico, h milnios que a conceituao de um ato mdico como procedimento legtimo e, portanto, de autoridade exige
que o mesmo seja praticado em benefcio do paciente.
Autoridade (que tambm pode ter as mesmas variaes) o poder aceito, legal e legtimo (isto , baseado na lei, na moral e na
aceitao pblica). Como acima visto, a autoridade profissional
sempre um ato de poder com dois sujeitos. Os atos de autoridade
profissional, portanto, tm dois sujeitos (o sujeito agente e o sujeito paciente) e um objeto, que a atividade profissional realizada.
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mdico. Saber que abrange o saber o qu (um determinado patrimnio de informaes especficas) e um saber fazer (um certo
conjunto de capacidades que lhe permite agir eficazmente em
um certo tipo de atividades tcnicas e sociais). Mas o poder que
este saber determina no difuso nem ilimitado. Dirige-se para
os objetivos que a lei determina e restringe-se pelas limitaes da
especificidade de sua profisso, alcance e limites dados em sua
institucionalizao. Exatamente como ocorre em qualquer outra
profisso e em todas elas. Em todas, o saber livremente apropriado por todos os que desejam e podem faz-lo, enquanto o
fazer profissional limitado queles legalmente autorizados (isto
, habilitados a exercer aquela atividade no mercado).
A institucionalizao define o papel poltico dos agentes de uma
profisso em todos os lugares civilizados e em todas as sociedades
politicamente estruturadas. Tambm necessrio destacar que,
embora uma dimenso poltica esteja sempre presente em todas
as profisses, sua misso institucional, que sintetiza sua atividadefim, deve se superpor a ela. Porque deve se impor ante todas as
outras. A rigor, embora as instituies contenham uma dimenso
poltica mais ou menos influente neste ou naquele momento de
sua existncia, s nos partidos polticos (ou quem influa neles)
deve ser o condicionador maior de suas atividades. Nas outras instituies, mesmo na medicina-instituio, isto no ocorre ou no
deve ocorrer. Caso ocorra, ser uma disfuno institucional.
Tanto o saber que se julga fazer parte do patrimnio cognitivo
da medicina quanto a autoridade institucional desfrutada pelos
mdicos decorrem da crena de que todos tenham sido razoavelmente formados e que estaro minimamente capacitados para
exercer seu trabalho com a necessria proficincia. J a autoridade pessoal de cada mdico depende essencialmente de suas
caractersticas pessoais e da qualidade de sua interao com os
pacientes, colegas e as demais pessoas, e da confiana que inspirar em seus interlocutores.
Alm da identidade dos protagonistas e da comunidade de interesses, a qualidade de uma relao pode ser definida no primei-
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A vulnerabilidade do paciente amplia significativamente a importncia que ele atribui ao seu mdico, o que se reflete na autoridade profissional que se lhe atribui. Quanto mais grave a situao
clnica percebida pelo paciente, maior tende a ser a esperana e a
confiana que deposita no mdico que o atende.
No caso da autoridade dos mdicos, o que no sucede a outra
profisso, alguns segmentos da cultura advogam teses curiosas,
quando no ultrapassam os limites do ridculo. Veja um trecho de
um artigo cientfico obtido em um sistema de busca da internet,
digitando saber mdico e pedindo uma procura aleatria.
Durante o sculo XIX, verifica-se o processo no qual os fsicos
e cirurgies se apropriaram dos conhecimentos da sade,
transformando-os em saber mdico. Este processo se deu atravs
da institucionalizao da prtica, do seu processo de formao
profissional e de reproduo dos conhecimentos, de sua
articulao com o estado e da criao de entidades associativas,
emissoras de normas reguladoras do exerccio profissional 3.
Veja-se, os fsicos e os cirurgies se apropriaram dos
conhecimentos da sade. Como se aqueles conhecimentos
j no lhes tivessem sido atribudos h mais de vinte e cinco
sculos. Como se eles mesmos no os tivessem construdo.
Como uma espcie de conspirao com os legisladores. Como
se tivessem inventado o mensalo. E mais articulao com o
estado e da criao de entidades associativas, emissoras de
normas reguladoras do exerccio profissional. Como se isto s
acontecesse com os mdicos, como se no igualmente sucedesse
com todas as outras profisses.
Provavelmente, s os advogados contam com um sistema de controle do exerccio profissional to atuante quanto o dos mdicos
na defesa dos interesses de sua clientela e da sociedade. Nas demais profisses, inclusive nos polticos, sacerdotes e outros religiosos, como regra geral a tendncia tem sido a defesa prioritria
de interesses corporativos e as condutas de mtua proteo, mesmo quando h condutas desviadas.
3 Pires, D. O saber e as prticas de sade no Brasil e sua apropriao pela medicina e pela enfermagem institucionalizadas. Em http://www.sociologia.ufsc.br/resumos/denisepires.html.
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O pensamento mdico
O pensamento mdico uma modalidade particular de pensamento inteligente voltado para entender e explicar as questes
relacionadas com os estados de sade e enfermidade das pessoas
e suas comunidades. Tanto do ponto de vista estrutural como
operacional, o pensamento mdico no se diferencia das outras
formas particulares de pensamento inteligente aplicado em uma
certa tarefa tcnica.
O pensamento inteligente, tambm chamado pensamento racional, pode ser definido como o recurso neuropsquico pelo qual
a pessoa utiliza os conhecimentos previamente adquiridos e os
processa logicamente para resolver problemas cuja soluo lhe
era desconhecida ao iniciar aquele exerccio cognitivo. O pensamento inteligente fundamenta as condutas inteligentes, essencialmente transformadoras e criadoras, que constituem algumas
das caractersticas fundamentais do ser humano, entendido como
Homo sapiens. Conduta que se manifesta junto com a sensibilidade (sentimentalidade), a linguagem, a vontade e muitos outros
atributos caracterizadores da espcie. Mas tambm se manifesta
em todas as demais formas de expresso humana: as dimenses
inteligentes da afetividade e da atividade psicomotora. Comportamentos humanos que s uma conveno as situou distantes da
cognio e da memria.
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mediante concluses retiradas do processamento lgico dos fatos j sabidos e da elaborao inteligente de dados recolhidos em
seu repertrio de conhecimentos acumulados.
Smirnov aponta as seguintes caractersticas essenciais do pensamento lgico: 1) extenso (a extenso do pensar imensamente
maior do que a extenso do perceber); 2) capacidade de generalizar; 3) capacidade de distinguir o essencial do acessrio.
As operaes racionais. As operaes racionais elementares (empregadas na elaborao dos processos lgicos e das capacidades
cognitivo-psicolgicas mais complexas) so: anlise e sntese; generalizao e sistematizao; comparao.
Anlise e sntese. Anlise consiste na decomposio do todo lgico em seus constituintes, qualidades, componentes ou outros
aspectos isolveis que possam ser identificados na totalidade.
Complementarmente, sntese, pelo contrrio, consiste no procedimento de unificao subjetiva das partes, de modo a simular
a reconstituio mental da totalidade, o que se realiza a partir da
configurao elaborada com as partes conhecidas daquela totalidade. A noo vulgar de sntese como resumo de um conjunto de
informaes no tem sentido na filosofia da cincia nem na psicologia. Nem faz sentido entender a sntese como mera reunio (ainda que integrada) de componentes. O conceito epistemolgico
de sntese assemelha-se aos de amlgama, combinao, reao
qumica.
Generalizao e sistematizao. O procedimento lgico de generalizar consiste em identificar mentalmente o que existe de comum
em um conjunto de objetos ou fenmenos e utilizar a caracterstica comum a todos para reuni-los em uma categoria unitria. Sistematizar, ao contrrio, consiste no procedimento de promover
a distribuio lgica dos objetos ou fenmenos em categorias
singulares (grupos ou subgrupos que tenham algo em comum),
usando como critrio de classificao algum elemento compartilhado por todos os componentes de uma categoria em particular.
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As decises mdicas
As decises mdicas so processos psicolgicos que conduzem
s aes mdicas. No plano formal, conservam a mesma estrutura
dos processos decisrios comuns, apesar de utilizar informaes
provenientes das queixas dos doentes, da histria clnica e dos
exames realizados aos quais se soma o conhecimento do mdico que, alm de fonte de informao, um crisol para selecionar
as informaes obtidas e valoriz-las de modo ponderado, dando mais valor a umas e a outras, menos. Por isso, esta dimenso
da atividade clnica a pedra de toque que permite hierarquizar
qualitativamente os mdicos. Os melhores mdicos so melhores
porque tomam as melhores decises.
Os drs. Samuel Ponce de Len e Alejandro E. Macas, no trabalho
Decisiones mdicas, constante do Seminrio sobre El Ejercico
Actual de la Medicina, chama a ateno para a unidade dos aspectos tcnicos e ticos tambm na atividade decisria dos mdicos.
E tambm para a importncia da bagagem terica dos mdicos
como elementos essenciais de suas decises clnicas. Quanto mais
e melhores teorias se conhece, maior a possibilidade de concluir
acertadamente e de decidir com correo.
Mas, para estes autores, a tarefa mais importante das decises,
inclusive as mdicas, se situa no terreno da elaborao das hipteses. Elaborar hipteses tarefa mais inteligente que escolher a
certa em um conjunto delas, como j se inferiu acima quando se
tratou da soluo de problemas lgicos e tcnicos. Para eles, diante de cada caso, o mdico tem que fazer uma escolha preliminar:
no intervir imediatamente (observar), estudar mais detalhadamente o caso e fazer mais exames, ou tratar imediatamente.
Tal deciso preliminar deve estar baseada nas probalidades de estar presente um dado diagnstico, ao menos em termo de diagnstico provvel ou provisrio. Em princpio, quanto mais probabilidade houver do quadro corresponder a uma enfermidade
grave, a interveno deve ser mais precoce. Alm disso, quanto
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mais graves forem as manifestaes sintomticas, como a hipertenso arterial, por exemplo, a interveno sintomtica pode ser
imediata enquanto se aguarda os resultados de outros exames
para a caracterizao nosolgica daquele quadro.
No caso da deciso de tratar imediatamente, h que se considerar
se o custo (que inclui o risco) do tratamento maior ou menor
que o de no tratar. A qualidade de uma teraputica determinada pela comparao de sua eficcia com seu custo (inclusive em
termos de risco). E quando a deciso de tratar implicar em algum
risco pondervel (pois no existe teraputica completamente
isenta de risco), o paciente ou seus familiares devem ser advertidos. Na situao em que se exerce a medicina no servio pblico degradado, a opo costuma no ser pela melhor teraputica,
mas pela teraputica possvel.
Fato que salta aos olhos que tais possibilidades no se excluem
nem so definitivas. Podem se superpor e sofrer todas as mudanas que se fizerem necessrias.
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Cada tipo de atividade mdica exige aptides especficas e capacidades das quais aquela atividade necessite. Mas todos os mdicos necessitam de algumas qualidades humanas para exercer seu
trabalho com proficincia. Importa, sobretudo, que sejam capazes
de amar, que gostem de gente, que sintam e pratiquem a filantropia, naquele sentido original. Alm de outras coisas (atividade
profissional de carter mercantil, tcnico e interao humana de
ajuda solidria), a medicina tambm uma instituio e isto refora a importncia de seu modelo ideal em sua avaliao objetiva. Mais do que em todas as outras entidades sociais, as instituies so aquelas cujas imagens mais sofrem a influncia de seus
modelos ideais e aquelas nas quais seus modelos ideais exercem
mais influncia em sua imagem. E destas, provavelmente ho de
ser as instituies mdicas e as religiosas que se revelam as mais
sensveis a esse fenmeno em todo o mundo.
A viso do mundo (cosmologia), a viso do homem (antropologia), a viso da sociedade (sociologia) e a viso da medicina se
mostram inseparveis das noes de sade e enfermidade (de
que se trata neste trabalho). Por isto, so importantes condicionadores do planejamento e da execuo do trabalho mdico, essenciais para a tomada de rumo profissional de cada mdico. Grande
parte da atividade de um mdico depende das concepes sobre
o que existe sua volta. Cada uma dessas maneiras de encarar a
realidade influi na maneira de cada mdico pensar, sentir e agir
mesmo diante das situaes mais tcnicas.
A ideia do modelo ideal da medicina e de mdico, e de suas atribuies privativas ou compartilhadas, deve manter mnima fidelidade estrutura institucional dada na Constituio, alm de ser
condicionada pela percepo que as pessoas na sociedade tenham sobre ela e sobre a assistncia sanitria que devem receber.
Principalmente a assistncia mdica. Pois uma situao psicossocial muito importante se d na comparao entre o modelo ideal
de conduta de uma profisso e a conduta efetivamente realizada
por seus profissionais. Se os prprios mdicos no forem capazes
de guardar com fidelidade os pilares tcnicos e morais de sua atividade, o que a sociedade deve esperar deles?
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Todo mdico deve priorizar a vertente tica de sua prtica. Quando houver conflito entre as dimenses tcnica, econmica ou
tica de uma conduta mdica, a tradio mdica faz com que a
deciso deva se inclinar para a vertente tica. Em todos os casos,
invariavelmente. O que deve constituir uma atitude de cada mdico. Uma tendncia a pensar, a sentir e a agir. Porque o compromisso de um mdico para consigo e com a sociedade deve ser
o humanitarismo e a conduta solidria com seus pacientes, sem
discriminao. Exatamente porque esta que melhor representa
a tarefa institucional aderida imagem da medicina e da atividade mdica. Segundo a tradio hipocrtica, essa deve ser a ordem
de prioridades da conduta de um mdico: primeiro, a tica; depois, o cvico; a seguir, o tcnico e, por fim, o econmico. Note-se
como esta tradio se choca com a ideologia na qual o econmico
mais que importante, sagrado.
Contradies deste tipo tendem a gerar situaes de frustraes
e conflitos, principalmente quando se percebe que a conduta de
um agente social (no caso, o mdico) se distancia muito do modelo ideal de conduta de seu ofcio. Esta uma modalidade de infrao de norma social. Mesmo que a norma seja apenas implcita.
Frustrao que pode se dar na conscincia do infrator e na imagem pblica da instituio. Neste ltimo caso, se as instncias disciplinares no sancionarem o agente infrator, todo sistema pode
ser prejudicado. No segundo caso, a sano emerge da conscincia social e dos recursos culturais e jurdicos de que a sociedade
dispe para repor as coisas em seus lugares.
A primeira grande dificuldade que se apresenta ante quem pretenda entender (ou explicar) uma atividade laboral endgena.
Emerge de seu prprio interior. Principalmente quando de uma
prtica institucional com tantas implicaes psicossociais e polticas e com objeto to vasto e precioso, como a medicina.
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Na intimidade da medicina como instituio se renem e acumulam suas limitaes de todas as ordens e defeitos cognitivos
e metodolgicos. S ento aparecem as dificuldades especficas
do trabalho proposto, s quais se acrescentam os desejos, as fantasias e os projetos de seus cultivadores. Um segundo grupo de
dificuldades conceituais para caracterizar a medicina exgena.
Provm de fora dela. Da sociedade, da clientela, dos concorrentes,
dos que desejam sua posio na sociedade. Todas estas dificuldades se refletem em um trabalho como este, de caracterizao da
medicina como ela deve ser.
Quando se trata de definir lgica e consequentemente a
necessidade de explicar a medicina, surgem as dificuldades
especficas desta tarefa, as quais sero tratadas adiante.
Esse segundo tipo de problema na realizao profissional do mdico ocorre quando h conflito entre o desejo, a possibilidade e o
dever as trs estruturas de motivao que disputam na direo
das condutas humanas. Muito mais que entre o desejo e a ausncia do objeto desejado, que configura a frustrao primria tpica
(mas que pode afetar qualquer animal). Ou entre o desejo e a impossibilidade, o no poder fazer (que tambm se nota nas condutas dos animais). A sociedade exige que cada pessoa privilegie o
dever. Muito mais o mdico em defesa de sua dignidade.
O senso de dever, como obrigao, est to desmoralizado entre
ns que quando se diz a uma pessoa que deve fazer tal coisa, de
tal forma, ela interpreta aquilo como algo que poder fazer se
estiver a fim.
O mesmo se d com o senso de dignidade, entendido como o
merecimento da pessoa por aquilo que e pelo que faz. H uma
tendncia a s usar este vocbulo em relao com o pagamento.
O sentido desse conceito muito mais amplo e se refere a todo
tratamento que o exerccio de seu papel e sua conduta faam
com que ele seja digno de merecer.
Em todas as comunidades os mdicos altrustas so mais numerosos que os egostas; e os solidrios mais frequentes que os inConselho Federal de Medicina
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que no ser chamado a atender algum necessitado de seu servio. Chamado, muitas e muitas vezes, pela sua conscincia profissional que o impele a cumprir seu dever de mdico.
A permanente solidariedade individual e social dever de ofcio
dos mdicos em todas as situaes e momentos. De todos eles.
Como dever irrecorrvel.
Diz o mandamento cannico que um sacerdote catlico padre
em todos os lugares, em todas as aes e em todas as situaes.
At no inferno. Os mdicos, tambm (Ainda que o inferno possa
se apresentar muito diferentemente para os sacerdotes e para os
mdicos...).
O senso do dever dos mdicos e o modelo ideal da medicina assimilado pela conscincia de cada um deles, quando sua formao
cuidada, os obrigam a estar permanentemente de servio, atentos aos deveres de sua profisso em quaisquer situaes. No se
pode (ou no se deve) imaginar um que deixe de prestar ajuda a
quem inopinadamente dele precise.
O sentimento do dever de socorrer a um semelhante doente ou
ferido, conduta que se mostra presente at em alguns animais
gregrios e, por isto, se tem como matriz etolgica da tica, deve
estar sempre presente nos mdicos, em quaisquer situaes nas
quais se encontre ele e algum que necessite sua ajuda ou julgue
necessitar.
A infrao penal da omisso de socorro, prevista no Cdigo
Penal, deveria ser inconcebvel em um mdico. Por causa de suas
responsabilidades sociais, das quais a obrigao de socorrer um
enfermo a mais proeminente.
Todos tm o direito de esperar dos mdicos conduta solidria
com relao s necessidades sanitrias das pessoas e das
comunidades. Mas, especialmente, de seus pacientes.
O mdico tem o dever de consagrar sua vida profissional ao servio da humanidade representada por seus pacientes. Sem qual-
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Ainda que esta situao laboral de superexplorao no os dispense do dever humanitrio inerente sua profisso desde sua
origem; do dever de serem superlativamente humanitrios quando comparados com os outros profissionais, nem de seu compromisso de lealdade prioritria aos seus pacientes. Assim como o
assalariamento no isenta os militares do dever essencial de patriotismo, de lealdade prioritria para com seus concidados. Do
maior patriotismo que se pode exigir de um cidado em uma repblica: o de oferecer sua vida e sua morte pela ptria agredida
ou ameaada. Dos mdicos espera-se com naturalidade que dediquem suas vidas em favor da humanidade.
Dever.
Este verbo, que indica uma das aes mais importantes para
os seres humanos na qualidade de agentes morais, apresenta
hoje curiosa transformao semntica. Vive-se atualmente
uma curiosa e inexplicvel dicotomia significativa no uso do
verbo dever e do substantivo dever, figuras lxicas que sempre
foram equivalentes, exprimiam a capacidade das pessoas se
obrigarem a fazer ou a deixarem de fazer alguma coisa. Muito
recentemente, deu-se um fenmeno lingustico que pode indicar
um certo descaso da cultura (e no mais dos indivduos) para
com o dever.
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Por isto, deve-se considerar a completa vanidade de tentar separar estes dois conceitos e dois entes sociais completamente intercomplementares, circulares. Mdico e medicina ou profisso mdica (profisso dos mdicos) configuram um complexo conceitual
inseparvel. Uma unidade social. O emprego da palavra medicina
como remdio uma figura de linguagem reforada pelo uso que
se faz dela no idioma ingls, tal como falado nos Estados Unidos
da Amrica, principalmente quando se reporta ao seu emprego
pelos indgenas daquele pas.
Aprendia-se nos filmes antigos de caubi que todo indgena
norte-americano (pelo menos naquelas histrias) carregava um
bisaco ou alforge de remdios o saco das medicinas, com os
remdios mais comuns dos quais viesse a necessitar.
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Em funo da primeira exigncia, o que se considerava medicina h cinquenta anos pode no ser considerado como medicina
hoje ou deixar de s-lo amanh. Como, alis, sucede em todas as
atividades cientficas e tcnicas. Pois sabe-se que as cincias fticas, nas quais se baseia grande parte do conhecimento e da prxis
mdica, evoluem, ampliam, substituem e refazem seus resultados
medida que se aperfeioam os recursos metodolgicos postos
sua disposio.
Acontece, tambm, que o prprio conceito de cincia evolui, na
proporo em que evoluem os recursos tericos e prticos postos ao dispor dos cientistas em sua tarefa de desvendar o mundo
(que inclui a natureza, a sociedade, o ser humano e sua atividade
mental).
Um cientista no se envergonha de se contradizer em momentos
diferentes, se essa contradio, proveniente da experincia ou
do raciocnio cientficos, se mostra verdadeira no momento
seguinte, por mais que isto faa demolir proposies tidas como
verdades cientficas at ento. Quanto mais quando se trata de
incorporar novos conhecimentos que assegurem maior eficcia
e segurana ao seu trabalho. Por isso, no existe medicina
alternativa nem alternativas medicina. Ainda que possam
existir (e frequentemente existem) alternativas na medicina.
Possibilidades diagnsticas e teraputicas diferentes que
permitam escolher qual empregar no mbito do conhecimento
verificado e estabelecido pelos cnones da profisso. Cnones
que objetivam assegurar aos pacientes o melhor tratamento que
seu caso exigir.
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Com o primeiro sentido, a palavra medicina termo tcnico-profissional, um ttulo acadmico e ocupacional. E, mesmo assim, ainda possvel diferenciar duas medicinas profissionais: uma, individual e outra, coletiva. Embora no seja possvel estabelecer com
preciso os limites prticos entre estes dois ltimos conceitos tcnicos, nem caracterizar muito bem as condies clnicas situadas
na larga zona fronteiria entre elas.
Contudo, ao menos conceitualmente, essas duas entidades a
medicina individual e a sade social, que muitos preferem denominar medicina social podem ser bem conhecidas, reconhecidas e
diferenciadas com alguma facilidade ao menos pelos leigos e no
especialistas (porque estes no conseguem chegar a um acordo facilmente, sequer com a designao de sua atividade). Portanto, de
sada e em tese, a tarefa pode parecer fcil. Demasiado fcil. A partir
de uma perspectiva deliberadamente simplificada, a primeira entidade estaria dirigida para atender s necessidades de indivduos,
enquanto a segunda se destinaria ao atendimento de coletividades
mais ou menos organizadas em suas necessidades sanitrias.
Na prtica, essa interpretao pode parecer mais complicada
porque existem diversas questes ideolgicas e posies
polticas implcitas em cada uma destas designaes. Questes
ideolgicas e posies polticas bastante divergentes, seno
opostas, que s podem ser entendidas por quem conhece a
emergncia e a evoluo histrica destes conceitos. Coisa de que
se tratar noutro momento deste trabalho.
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Deve-se situar entre parnteses que, ao menos neste texto, define-se comunidade como um sistema social cujos componentes
individuais habitam ou trabalham em um determinado local, ou
exercem uma mesma atividade que os pe em contato, podem se
comunicar sem a intermediao de outras pessoas, tm conscincia de seus problemas comuns e se mobilizam de algum modo
para resolv-los.
No entanto, nem sempre possvel estabelecer a natureza das relaes recprocas entre os indivduos e as suas comunidades de
referncia. Como se interinfluenciam do ponto de vista da origem
e da evoluo das condies patolgicas.
O carter das pessoas se conforma durante os primeiros anos de
sua existncia e condicionado por suas relaes socioafetivas
prximas: a famlia e a comunidade imediata e os outros meios
mais remotos em que se desenvolve sua personalidade.
A cultura (etnia) pode ser poderosa influncia no desenvolvimento da personalidade das pessoas, sobretudo de seu carter e de
suas possibilidades de interao social satisfatria e adequada.
Ainda que conceito pouco preciso para emprego cientfico, pode-se entender comunidade como a coletividade humana que
vive ou trabalha habitualmente em um lugar definido e mais ou
menos restrito, tem conscincia de seus interesses e convenincias, conhece seus problemas, reconhece suas possibilidades para
enfrent-los e mobiliza seus recursos para resolv-los como j
dito. A conscincia dos seus problemas comuns e seu potencial de
mobilizao para resolv-los so os elementos essenciais para seu
reconhecimento. Essa concepo poltica e dinmica de comunidade se diferencia muito daquela, esttica e tecnicista, que a reconhece simplesmente na coexistncia habitual de certo nmero de
pessoas que habitam ou trabalham em um mesmo lugar e podem
se comunicar e interagir entre si.
Do ponto de vista exposto acima, os moradores de um bairro
no formam, necessariamente, uma comunidade, apesar de serem uma coletividade, por exemplo. Nem os trabalhadores de um
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desenvolvimento poltico. Um desenvolvimento que se desenrola em volta da noo de poder poltico, do desenvolvimento de
conscincia e prxis polticas. E a, como sucede em muitas outras
situaes anlogas, a ao poltica inseparvel da conscincia
poltica. Ao e conscincia que formam uma unidade conceitual
e como fato na realidade vivida por todas as pessoas e todas as
entidades sociais.
As comunidades, como os demais sistemas sociais, so organismos socioculturais com identidade, origem e destino. Uma entidade social caracterstica, que obedece s leis dos sistemas (teoria
geral dos sistemas) e, adicionalmente, s leis especficas das organizaes sociais (leis sociolgicas). E assim que deve ser estudada. E diagnosticada. Assim como deve ser objeto de interveno
tcnica ou poltica unitria e individualizada. O que no acontece
quando uma coletividade tratada como resumida a uma soma
de indivduos, uma pluralidade de pessoas.
Destarte, pode-se inferir que a primeira tarefa de elaborar um
estudo sobre o objeto da medicina resida em afastar a assim
chamada medicina social do conceito de medicina clnica.
Na verdade e a rigor, a chamada medicina social no se trata
de uma medicina, sequer de um ramo dela. Aqui, a noo de
medicina social encarna o sentido de sistema de cuidados com a
sade de comunidades. Desde sua origem, a expresso medicina
social se reporta tentativa de fuso do conceito de medicina
com o de coletividade no lugar de indivduo. Pouco tem a ver com
a ideia de medicina clnica, com a qual no guarda identidade
nem analogia suficientemente prxima para confundir. E que
no pode ser entendida como medicina individual exercida em
grupos de seres humanos ou de outros agregados humanos.
Essa medicina das coletividades, que pode ser confundida
com a noo de sade coletiva, ultrapassa em muito os limites
da atividade mdica, com o sentido clnico que lhe tem sido
atribudo aqui, porque este tem carter individual. Interessa aos
papis representados pela convivncia social principalmente na
gnese e no desenvolvimento das enfermidades. E das formas e
de como control-las.
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adjetivos se referem a procedimentos da medicina. Praticamente, todos os mdicos, ou ao menos sua imensa maioria, realizam
procedimentos destas duas qualidades em sua atividade laboral.
Principalmente porque o limite entre estes dois tipos de atividade
costuma ser muito tnue, quando existe.
Considera-se que a operao das tecnologias destinadas a diagnosticar enfermidades e tratar enfermos so e devem continuar
sendo privativas dos profissionais da medicina, porque essas so
as funes mdicas mais essenciais.
No h qualquer justificativa para que a tarefa de diagnosticar
enfermidades e prescrever tratamentos para enfermos seja
atribuda a outros agentes profissionais no mdicos. Porque,
caso se faam adequadamente preparados para exercer esta
funo, sero mdicos.
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inteiramente no conceito de medicina individual. A palavra clnica, estudada etimologicamente, mostra-se proveniente do latim
klinos, que quer dizer leito, cama. Por isto, intimamente ligada
prtica mdica.
A palavra clnica traz clara referncia ao doente acamado, to
doente que deve guardar o leito. Primitivamente utilizava-se o
termo metaforicamente, para referir doente mais grave. No incio,
a palavra clnica indicava o doente que deveria ficar acamado
por causa da gravidade de sua enfermidade ou da invalidez que
provocasse. Depois, passou a se referir a qualquer procedimento,
teraputico ou forma de diagnstico, desde que no tivesse
carter cirrgico. Atualmente, a palavra clnica assumiu o
antigo significado do substantivo medicina e o adjetivo mdico
em seu sentido mais amplo, abrangendo tanto a clnica mdica
(medicina clnica) quanto a clnica cirrgica (medicina cirrgica).
Mas tambm usado pela Odontologia e Psicologia.
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O que se denomina medicina clnica, que para muitos se confunde com a clnica mdica ou medicina interna, vem a ser a medicina individual de adultos, a clnica geral de pacientes adultos. O
atendimento mdico de pacientes individuais, de pessoas adultas
enfermas e no de enfermidades em pessoas adultas. Atendimento tcnico e, sobretudo, tico de pessoas adultas enfermas. Muito
mais do que o tratamento de enfermidades em pessoas. Com o
passar dos sculos, a expresso clnica deixou de ser caracterizada
pelo leito (klinos) para ser assinalada pela relao de ajuda solidria.
A clnica mdica o modelo paradigmtico da identidade profissional do mdico, apesar da carncia de unanimidade na opinio
sobre a matria. Denomina-se clnica mdica a toda prtica mdica, excludas as cirrgica, ginecolgica, obsttrica e peditrica,
alm das atividades de Sade Pblica e dos procedimentos com-
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Os mdicos e a iatrogenia
No deve haver mdico que ignore o primeiro princpio hipocrtico da tica mdica: primum, non nocere o princpio da no maleficncia. Primeiro, no fazer mal, no danificar, no prejudicar,
reza o mandamento tico. Segue-se o princpio que consagra o
dever de beneficiar. O mdico deve atuar sempre em benefcio
de seus pacientes e da humanidade, priorizando os interesses do
seu paciente frente ao das outras pessoas. Inclusive os do Estado
e os seus prprios. Os conhecidos princpios da beneficncia e da
magnanimidade mdica. Embora todo ato mdico deva visar algum benefcio ao paciente, alguns podem causar-lhe dano, inclusive intencionalmente: a iatrogenia.
As palavras portuguesas iatrogenia, iatrognese, iatrognico(a)
ou iatrgeno(a) derivam das expresses gregas iatros = teraputica, tratamento mdico e gnese = origem. Referem-se a qualquer
malefcio causado a um paciente durante um ato mdico diagnstico, teraputico ou com qualquer outro objetivo legtimo
e tecnicamente justificado. A rigor, a iatrogenia um malefcio
determinado por um tratamento mdico. Inclui os efeitos secundrios e as interaes indesejadas dos medicamentos. O agente
pode ser o mdico ou outro profissional (enfermeiro, fisioterapeuta, psiclogo, desde que atuando em uma atividade mdica). A ia-
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na como instituio e o mdico como agente institucional. Portanto, estes conceitos devem ser devidamente elucidados porque
nem todos tm clara a sua significao e possibilidades comunicativas. So conceitos das cincias sociais e humanas que existem
como fatos polticos, como produtos da ao humana.
Os fatos polticos no emergem da natureza nem existem por si
mesmos. Nem, muito menos, aparecem espontaneamente no
mundo. Nunca. So sempre feitos por algum com algum propsito; so construes sociais edificadas por humanos para atender
algum interesse. Tm sempre objetivos e motivos mais ou menos
definidos e obedecem a um projeto jurdico e poltico real, ainda
que inconfessado ou negado. Os fatos polticos so sempre apresentados como se fossem baseados sobre princpios altrustas e
mtodos cientficos, mesmo que no sejam. Ainda que tenham
sido deliberadamente concebidos para beneficiar a algum, a
qualquer custo. Ainda que ao custo de prejudicar os demais; em
geral, os mesmos que pagam por sua execuo. A quantos prejudica, no importa.
Olhe-se ao derredor, veja-se o custo das decises polticas mais
evidentes. Principalmente, que o preo tenha que ser pago pelos
outros que no tiveram qualquer participao naquela deciso,
nem lhes vo colher os frutos. Cabe-lhes s pagar a conta. O
desapego verdade a matriz de muitas condutas antissociais.
Enorme praga que assola a sociedade brasileira a vulgarizao
da mentira como forma de resolver problemas sociais e polticos.
Ao instituir a mentira como normal, principalmente nas relaes
polticas, planta-se o imprio da corrupo.
Poder poltico
O poder poltico constitui o ncleo essencial de todos os fenmenos e processos que podem ser adjetivados como polticos. Mas
a poltica no pode se resumir s relaes, atos e atividades de
poder. Os processos polticos devem apresentar uma dimenso
participativa e outra controladora dos agentes polticos. Este o
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fenmeno sociopoltico primrio e mais importante, o poder poltico, pois tudo o que poltico pode ser resumido nas diversas
manifestaes e implicaes da disputa e do exerccio do poder
social. As ideias de participao no poder poltico e controle social
pelo poder so corolrios da noo principal de poder, porque s
existem por causa dele.
Participao
A participao no poder a dimenso centrpeta do poder, poder
centrpeto, expresso do poder que vai da periferia do sistema poltico para o centro dirigente. Quanto maior a participao, mais
democrtico o poder.
Controle social
O controle social pelo poder a dimenso centrfuga do poder ou
poder centrfugo, originado no centro e voltado para os componentes do sistema sociopoltico, sua periferia. Controle da sociedade pelo poder e no controle do poder pela sociedade, como
pensam muitos desavisados e pouco instrudos.
Os abusos muito comuns dos petistas com relao ao significado
de controle social, confundindo-o com a participao, parece ser
fruto de sua crena no carter soberano de suas deliberaes.
Nao
Em sociologia poltica, a nao a entidade coletiva de carter
histrico-sociocultural formada por uma populao ligada por
laos culturais, que geralmente acredita compartilhar as mesmas
origem e identidade tnica, pois cultiva valores culturais idnticos. Sobretudo. A mesma lngua, costumes, normas culturais mais
importantes e tradies histricas, valores artsticos e aspiraes
coletivas. Os membros de uma nao, os nacionais, reconhecem-
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A relativa homogeneidade histrico-cultural de seus componentes individuais e coletivos o elemento essencial da noo de nacionalidade. Uma nao se constitui mais ou menos espontaneamente e pode apresentar numerosos graus de organizao. No
um ente jurdico ou poltico, como o Estado, embora seja comum
que se confunda o estatal com o que nacional. O grau de organizao de uma nao parece depender do nvel de desenvolvimento e conscincia poltica de seus nacionais. Uma nao no
pode ser hierarquizada, nem ter funcionrios ou dirigentes. Muito
menos chefes ou coisa que o valha. O Estado e o governo, sim. A
nao, no.
Povo
A noo de povo tem muitos sentidos, mas nenhum deles tem referncia econmica, histrica ou cultural; indica unicamente uma
totalidade coletiva que pode ser numerosa e de muitas origens
nacionais: povo brasileiro, povo latino-americano, povo de Deus,
povo pobre; ou restrita: povo da minha rua, povo da minha famlia. Tampouco se confunde com ptria, expresso com significado
idntico ao de Estado, mesmo que no se trate de um Estado nacional. Mesmo nos Estados polinacionais o patriotismo se refere
vinculao do cidado com o Estado, e no do nacional com a nao. Da mesma maneira, a noo de nacionalismo pode significar
anti-imperialismo ou racismo.
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Estado
Estado a organizao jurdica e poltica de um povo, que pode
ser formado por uma ou mais nacionalidades, mas que ocupa um
territrio definido. O povo, o territrio e a economia constituem a
infraestrutura que apoia a superestrutura jurdica e poltica. Existe como construo intencional de estruturas jurdicas e polticas autnomas, capaz de exercer soberania sobre seu povo, seu
territrio e a formao socioeconmica nele existente. A ideia de
Estado completa-se dialeticamente na de cidadania. S incide indiretamente na de nacionalidade.
Diz-se que um Estado nacional ou uninacional quando composto, total ou hegemonicamente, por cidados de uma s nacionalidade. O Estado polinacional composto por cidados de
diversas nacionalidades, como acontece com a China e a Rssia.
Alm dessas, tambm pode haver naes sem Estado, como a nao dos curdos (que vivem na Turquia e no Iraque), dos ciganos,
dos xavantes, dos bororos e dos esquims. Os judeus experimentaram esta situao por muitos sculos. Os galegos, os bascos e os
catalos tambm. Os armnios s recentemente conquistaram a
possibilidade de organizar seu poder estatal.
A natureza essencialmente jurdica e poltica do Estado faz com que
ele responda pela garantia dos direitos e deveres de seus cidados
(quando democrtico) ou dos seus sditos (quando autocrtico) e
de todos os estrangeiros que estejam legalmente em seu territrio.
O que se concretiza por meio do poder estatal criado para atender
seus propsitos, principalmente sua ordem econmica e, secundariamente, a ordem poltico-social decorrente. A estrutura do poder
estatal, sua ordem econmica e poltica, definida em sua constituio e detalhada na legislao complementar.
Em resumo: o Estado deve ser o ente social jurdico e poltico que
consagra, legitima, garante e mantm um tipo de relao socioeconmica que o caracteriza e condiciona sua ordem poltica e
social. Importa assinalar a hierarquia existente entre estes trs n-
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O Estado democrtico
Esse Estado acima delineado pode ser chamado de democrtico
porque assegura o primado da democracia e cada uma das ordens
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Funes do Estado
Aqui se coloca a questo de identificar quais ocupaes seriam
tpicas do Estado. A primeira coisa a ser definida que os Estados
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satisfao das necessidades? Quais necessidades e que grau e extenso de bem-estar? Para qu e por qu? E, sobretudo, de quem?
De todos, da maioria ou de alguns? De quais? Pode-se indagar.
No que respeita sade como expresso de bem-estar, tambm
essa polmica se manifesta. No entanto, no Brasil, no deveria haver dvida nesta matria. A Constituio afirma o cuidado com
a sade como direito do cidado e dever do Estado, bem como
que o cuidado estatal com a sade representado pelo Sistema
nico de Sade, que deveria ser grafado assim: Sistema NICO de
Sade.
Com o adjetivo nico em maisculas e talvez em negrito para
chamar mais a ateno, quem sabe no propiciaria tanta
velhacaria.
Destarte, a questo pode parecer resolvida para quem no conhea o carter surrealista da poltica brasileira, de seus poucos
partidos e de suas muitas agremiaes eleitorais sem identidade
partidria (Aqui, o partido dito liberal cultiva empregos pblicos,
enquanto o dos trabalhadores busca diminu-los, se for impossvel sua supresso, enquanto privilegia o patronato, especialmente
os banqueiros em detrimento dos trabalhadores). A natureza do
Estado determinar quais seriam as tais carreiras tpicas de Estado
de que se fala.
Caso se atribua ao Estado a tarefa de administrar justia, o Poder
Judicirio h de ser uma delas. O mesmo para a segurana externa e interna, para a arrecadao de impostos. Se o bem-estar for
dever do Estado, como reza a Constituio ainda em vigor, as atividades de sade, educao e promoo social tambm ho de ser.
Ainda que, para os banqueiros, as carreiras tpicas do Estado devam, no mximo, ser as da justia, da diplomacia e da represso.
Este seria o Estado de seus sonhos. Tudo o mais poderia ser provido por eles mesmos. Sobretudo, terceirizado (principalmente, os
do Banco Central). Para os polticos que defendem os interesses
do povo, no entanto, sero necessrias mais carreiras no quadro
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de pessoal do Estado. Coisas como educao, sade, cultura, promoo social, entre outras, no devem ser descuradas caso se
obedea determinao constitucional.
Ningum ainda perguntou ao povo brasileiro que tipo de Estado
ele pretende erigir para si como produto de suas necessidades,
possibilidades e opinies acerca das formas de convivncia que
ali devem ser cultivadas (e as que devem ser banidas). Como em
outras ocasies, o modelo foi importado pronto. E, pode-se indagar, o bem-estar social est inserido nele? Caso esteja, no h sada. Precisa haver profissionais de sade nele. Como seria possvel
fazer cuidado com a sade sem mdicos? Dividir o terreno da medicina por uma dzia de profissionais no mdicos talvez pudesse
ser uma boa soluo? No entanto, pode-se supor que s algum
muito tolo (e que no necessitasse tais servios) responderia afirmativamente.
O governo
O governo existe como o brao operativo do Estado; incumbelhe realizar as misses estatais. Atribuies definidas no seu pacto
poltico. a organizao burocrtico-administrativa incumbida de
gerir o aparato do Estado, devendo ter prazo limitado para atuar
(enquanto o Estado dura indefinidamente).
O governo se compe de funcionrios (eleitos ou no) incumbidos de administrar o poder do Estado em busca de seus objetivos.
Enquanto a nao tem carter sociocultural e histrico, o Estado
uma macroinstituio jurdico-poltica. O governo uma organizao administrativa que serve para dispor e empregar os meios
para atingir as finalidades estatais, nos campos executivo, legislativo e judicirio.
Como se pode verificar, o governo no deve ser confundido com
o Estado; so fenmenos sociais diversos. Nem se deve confundir
o Estado ou o governo com a sociedade ou a nao (como todos
os autocratas desejam).
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O Estado e a sade
As instituies sanitrias se situam no mbito da superestrutura
social do Estado moderno, mesmo naqueles cuja estrutura seja
claramente liberalista. Suas formas e qualidades dependem da
infraestrutura econmica ali vigente. Isto ocorre porque a ordem
econmica (que constitui a infraestrutura de um Estado) configura e modela todas as outras instituies existentes em seu interior,
principalmente as instituies sociais. O entendimento deste fato
condio essencial para entender as relaes entre o Estado e a
sade (e a medicina, nela).
De tal forma algum compromisso com a sade est arraigado no
mundo ocidental que, em todos os pases, sempre que precisam
disputar eleies, criar ou aumentar impostos os governantes alegam trs motivos principais: sade, educao e segurana (para o
povo, dizem). A Constituio consagra estas trs atividades como
direitos implcitos na cidadania e deveres do Estado. No entanto,
se a poltica brasileira no fosse inteiramente surrealista, se os polticos brasileiros no fossem os mais amnsicos (ou mentirosos)
do mundo, o Estado privilegiaria a segurana pblica, a educao
e a sade como direitos de seus cidados. E, para cumprir seu dever, asseguraria a concretizao de tais direitos, exatamente como
est constitudo na Carta Magna. E o caso estaria resolvido. No
obstante, no est.
De fato, tal como consta na Constituio, as profisses de sade
(e no apenas as carreiras com poder de polcia) devem compor
o servio pblico como atividades tpicas dele, porque o cuidado com a sade declarado constitucionalmente como um dos
deveres do Estado. E uma garantia constitucional como esta no
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No obstante, a medicina tambm pode ser definida sucintamente como a atividade profissional voltada primariamente para o
diagnstico das enfermidades e o tratamento dos enfermos. Uma
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verso contempornea da antiga definio que rezava: a medicina a cincia e a arte de curar. Em qualquer um destes graus
de abrangncia, esta definio pode ter seu centro de gravidade
situado em um ponto muito diferente em seu espectro de possibilidades.
O que a medicina em sua essncia, qual seu gnero significativo
mais prximo? Nesta trilha, pode-se situar a tnica do conceito
de medicina na profisso (traduo da antiga expresso arte e
cincia) como uma modalidade de trabalho social, mas no um
negcio (o negcio de vender ajuda tcnica, atividade mercantil
na qual o mdico presta seus servios aos doentes e, em troca,
recebe sua remunerao). Um negcio comum. Mas a medicina
tambm pode ser uma tcnica, um recurso tecnolgico (uma aplicao cientfica), mas no apenas isto. Pois tambm uma ao
benemerente de ajuda. Alm de um procedimento burocrtico
realizado mais ou menos mecanicamente, uma atividade pr-programada). tudo isto e pode ser mais.
Embora a atividade mdica possa existir como qualquer uma
destas opes, ela deve ser considerada principalmente um
labor, um trabalho social e ajuda solidria e tica. Que esta
deve ser considerada como sua peculiaridade mais importante,
mais essencial, mais geral e mais caracterstica. E a se encontra
o centro de gravidade de seu conceito. O trao profissional o
componente mais essencial do conceito de medicina hoje. Por isto,
a se encontra tambm o gnero mais prximo em que se situa
sua definio. Pode-se entender a medicina como uma profisso
de servio de sade, aquela cujos agentes so incumbidos
privativamente de realizar diagnsticos de enfermidades e
prescrever o tratamento dos enfermos, alm de todas as outras
atividades laborais diretamente decorrentes destas.
A medicina uma entidade abstrata, mas real. Uma entidade abstrata que s se materializa na atividade profissional dos mdicos.
S assim. Sem mdicos no h medicina, j se sabe (ou se deveria
saber). Absolutamente. Mas no foi em favor dos mdicos que a
medicina foi criada e se desenvolve. Tanto os mdicos quanto a
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a competncia humana, expressa na capacidade relacional e nas possibilidades de cuidar e gostar dos pacientes
que deles necessitam.
Alguns povos antigos no tinham mdicos (com o sentido de
agentes sociais especificamente preparados e credenciados para
diagnosticar enfermidades e tratar enfermos). Contudo, todas as
culturas, de todas as sociedades, sempre tiveram algum tipo de
atividade curativa que pudesse ser chamada medicina (com o
sentido mais amplo possvel desta expresso: o de assistncia mdica). Na poca primitiva, a comunidade se organizava para realizar coletivamente aquele trabalho. Como as culturas que tinham
crenas religiosas, mas no sacerdotes, a comunidade inteira lhe
faz s vezes e desempenha suas tarefas.
Na Babilnia, como em muitas pequenas comunidades primitivas
isoladas, todas as pessoas da comunidade se atribuam o dever de
indicar o tratamento dos enfermos. O que acontecia, muitas vezes,
em cerimnias pblicas realizadas nos mercados ou nas praas,
nas quais verdadeiros comcios eram realizados, com o paciente
presente, onde quem quisesse poderia opinar no tratamento.
Foram essas, provavelmente, as primeiras assembleias populares
diagnsticas e teraputicas da sade democrtica. No devem
ter dado certo. Logo, foram substitudas por agentes sociais
especficos para esta atividade. Pode ter sido esta uma das
primeiras frustraes dos assemblestas. Talvez a estivesse a
origem da crena de que a reunio de ignorantes substituiria um
sbio e que muitos medocres substituiriam um gnio. (O que no
implica em subestimar o trabalho coletivo, intelectual ou manual,
que seria a tolice oposta.)
Individual e coletivo so categorias dialticas, apenas aparentemente opostas, mas, realmente, unitrias. Contudo, bem cedo as
pessoas descobriram ser melhor confiar na opinio dos especialistas do que nos palpites populares quando tm sua vida em jogo.
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Como regra geral, nas comunidades em que no h mdicos algum agente social recebe ou assume a tarefa de tratar os doentes,
ainda que no o faa de forma organizada e corporativa; algum
pratica o cuidado com os doentes, atuando como diagnosticador
de doenas e como terapeuta dos doentes. Em geral, o xam, o
paj, o feiticeiro ou o curandeiro.
No se deve supor que esta funo, digamos, vicariante da
medicina se resuma aos lugares ermos e aos momentos pouco
desenvolvidos das culturas. Sempre que os profissionais de uma
atividade muito necessria no conseguem dar conta de suas
tarefas, a sociedade mobiliza outros para faz-lo.
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a serem mdicos. Cursos criados com propsitos mercantis ou polticos. Em muitas escolas privadas de alguns pases vizinhos, os
alunos frequentam cursos que no so reconhecidos sequer naquele pas onde realizado. Veja-se, por exemplo, a relao entre
as vagas criadas nos cursos mdicos e a disponibilidade de vagas
em residncias mdicas. Quando se sabe que a residncia mdica
essencial para a formao do mdico, hoje.
Tais escolas (ainda que no meream esta designao) tm
finalidade meramente lucrativa e albergam principalmente
estudantes que querem fugir s dificuldades do exame vestibular
e dos percalos da formao mdica cuidadosa em seu pas de
origem.
No havendo a necessria vigilncia dos organismos estatais
especficos, o que j foi registrado em muitos momentos
histricos, tende a se dar descontrolada proliferao de cursos
de medicina, mesmo sem a mnima condio para cumprir sua
misso institucional com eficcia. Agncias reguladoras estatais
brasileiras funcionam para agradar interesses econmicos e
polticos de suas fiscalizadas. Parece a prevalecer a necessidade
de ganhar dinheiro sem quaisquer controles, associada ideia
de obter vantagem a qualquer custo, ainda que passando sobre
o que deveria ser a conscincia tica. Ao que se associa, como
parece ser natural, a corrupo e o despreparo dos funcionrios
que deveriam ter o dever de prevenir essa situao, de san-la e
de corrigir os danos que ocasionasse.
Neste caso, proliferam entidades educacionais para essa
demanda de cursos; mesmo sem assegurar a adequada
formao aos seus alunos e mesmo sem qualquer garantia da
absoro dos seus graduados pelo mercado de trabalho mdico.
Pode-se ponderar que no deve ser assim. A necessidade social
dos servios mdicos deveria preterir todas as outras, se a
gradao de valores fosse humanstica. Mas no . Ela fica menor
que os interesses da agiotagem internacional, menor que os
interesses da burocracia poltica, menor que todos os interesses
em jogo em um sistema capitalista no qual s os programas
sociais devam ser socializados, enquanto a poltica econmica se
mostra inteiramente submetida aos interesses neoliberalistas e
globalizados. O mdico o nico sobrevivente de uma atividade
artesanal que ainda no foi proletarizado.
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Ressalte-se a tentativa de substituir os mdicos por trabalhadores menos qualificados e, consequentemente, pior remunerados
e cujo custo de formao seja menor. Tal substituio inaceitvel dos pontos de vista tcnico, tico e poltico. Quando um fabricante de alimentos ou outro produto essencial para a vida das
pessoas, por exemplo, emprega recursos desse tipo para diminuir
suas despesas e aumentar seus lucros custa de sua clientela, sua
conduta costuma ser tida como antissocial e severamente sancionada.
Como deve ser classificada a mesma conduta realizada como
poltica de governo? Principalmente quando assim age para
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mdico. O que no verdade, mas fomenta fantasias de mecanizao e automao do trabalho mdico. A principal vertente da
medicina e deve prosseguir sendo a humanitria e no a tcnica
(nem a econmica).
A Comunidade Europeia instituiu uma srie de requisitos,
denominados competncias transversais, que devem
perpassar toda a estrutura do currculo mdico
Competncias transversais ao currculo mdico
a. Instrumentais
1. Capacidade de anlise e sntese 2. Capacidade de
organizao e planificao 3. Comunicao oral e escrita
na lngua verncula 4. Conhecimento de uma lngua
estrangeira 5. Conhecimentos de informtica relativos
ao seu mbito de estudo 6. Capacidade de gesto da
informao 7. Resoluo de problemas 8. Tomada de
decises
b. Pessoais
9. Trabalho em equipe 10. Trabalho em equipe
multiprofissional 11. Trabalho em contexto internacional
12. Habilidades nas relaes interpessoais 13.
Reconhecimento da diversidade e da multiculturalidade
14. Raciocnio crtico 15. Compromisso tico
c. Sistmicas
16. Aprendizagem autnoma 17. Adaptao a situaes
novas 18. Criatividade 19. Liderana 20. Conhecimento
de outras culturas e outros costumes 21. Iniciativa e
esprito empreendedor 22. Motivao para a qualidade
23. Sensibilidade para temas ecolgicos
d. Outras competncias
Exigidas pelo seu local de trabalho ou sua especialidade
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Definio de mdico
O que um mdico? Na linguagem comum usa-se a expresso
mdico como o agente especialmente capacitado e legalmente
habilitado para diagnosticar as enfermidades e tratar os enfermos, alm de desempenhar as tarefas decorrentes e dependentes
destas ou a elas correlatas. O mdico , pois, o agente profissional
incumbido fundamentalmente de diagnosticar as enfermidades
e tratar os seres humanos enfermos. A medicina vem a ser uma
abstrao na qual se concretiza o trabalho dos mdicos. Estes sim,
o componente concreto e material deste sistema conceitual. Isso
ocorre porque so os mdicos que tornam concreta a medicina,
com seu trabalho em benefcio da humanidade, em geral, e dos
doentes, em particular. Da humanidade mesma e da humanidade
encarnada em cada um dos pacientes, em cada pessoa afetada
por uma condio de enfermidade, especialmente os que buscam
socorro de um determinado mdico.
Juramento mdico contemporneo
(conhecido como Declarao de Genebra)
No momento de admisso profisso mdica:
Juro solenemente consagrar a minha vida ao servio da
humanidade; terei pelos meus mestres o respeito e a gratido
que lhes so devidos;
Exercerei a minha profisso com conscincia e dignidade; a
sade do doente ser a minha preocupao primordial;
Manterei por todos os meios ao meu alcance a honra e as
nobres tradies da profisso mdica; os meus colegas sero
meus irmos;
No permitirei que consideraes de ndole religiosa, de
nacionalidade, raa, partido poltico ou condio social se
interponham entre o meu dever e o doente;
Terei o maior respeito pela vida humana desde o momento
da concepo e, mesmo sob ameaa, no usarei os meus
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Em resumo: o mdico o agente profissional especificamente incumbido pela sociedade, por meio da legislao, para diagnosticar as enfermidades e tratar os enfermos no mbito de um Estado.
Isto porque o agente social especialmente preparado para tal. O
mdico faz a medicina e a medicina faz o mdico.
Desde 1040, a Europa exige licena oficial para exercer a medicina
e a lei j pune seu exerccio ilegal. Em Portugal e na maior parte
do mundo medieval e at o sculo XVIII, o mdico era chamado
physico e se distinguia do cirurgio por ser mais importante e ter
formao universitria, enquanto o aprendizado da cirurgia era
desenvolvido em programas corporativos. Embora ambos, o fsico
e o cirugio, necessitassem licena estatal para praticar suas artes,
esta licena na alta Idade Mdia era diferente para cada um deles,
sendo obtida por meio de exames realizados pelo physico-mor e
pelo cirurgio-mor do reino, de forma mais ou menos assistemtica, mas regular. Mesmo naquela poca, a formao dos cirurgies
era feita como nas demais corporaes de ofcios medievais e renascentistas, unicamente no interior das corporaes
As Corporaes de Ofcios na Europa Medieval organizavam seus
quadros em trs categorias distintas: aprendiz, companheiro e
mestre. O aprendiz era em geral jovem e parente de um membro da
corporao cuja instruo era confiada a um mestre, que recebia
uma certa soma para executar este trabalho. Em geral, o aprendiz
morava com a famlia do mestre e o auxiliava em sua oficina;
quando era dado por pronto, era promovido a companheiro
(fellow, em ingls) e j podia praticar sozinho seu ofcio e
responsabilizar-se pelo resultado obtido. Nesta ocasio, devia
realizar sua obra-prima (primeira obra), que mostrava aos seus
companheiros o quanto estava pronto para atuar sozinho. Mas
s poderia admitir aprendizes quando fosse promovido a mestre
(o que implicava na confeco de outra obra comprobatria
de capacidade). Depois de algum tempo, tendo conquistado o
respeito de seus confrades, era promovido a mestre (master, em
ingls) e passava a ter o direito de ter aprendizes. A obra-prima
era a obra perfeita com a qual um aprendiz se qualificava diante
de seus colegas para ser promovido a companheiro.
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Desde a antiguidade a medicina (ou medicina clnica, como alguns hoje preferem dizer) era radicalmente separada da cirurgia,
e esta nem era considerada integrante da medicina. A cirurgia era
considerada como atividade inferior, equiparada dos barbeiros e
agentes de outros ofcios modestos e socialmente menos apreciados. Barbeiros que podiam ser auxiliares dos mdicos ou podiam
trabalhar como oficiais autnomos em procedimentos mais simples e de pequeno risco (sarjar furnculos, pensar ferimento de
menor gravidade, fazer sangrias).
Quando os cirurgies foram equiparados ao mdicos por terem
sido includos como agentes da medicina, sua formao passou
a ser unificada nos cursos de medicina ou de medicina e cirurgia,
ou, ainda, de mdicos-cirurgies, como em alguns pases
hispano-americanos. As faculdades de medicina passaram a
formar cirurgies. E as antigas sociedades de medicina e cirurgia,
como ainda existem tantas, foram transformadas em sociedades
ou associaes mdicas, incumbindo-se de atividades cientficas,
recreativas e culturais, alm de representar os mdicos autnomos.
Essas entidades atualmente encontram-se bastante fortalecidas
e, dialeticamente, enfraquecidas no Brasil pelo desenvolvimento
das associaes ou sociedades de especialidades que brotaram
em seu interior.
As associaes de especialidades mdicas, por conta dos
interesses tecnocientficos particulares e da realizao de
congressos mais interessantes para a grande massa dos mdicos,
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A medicina e a cirurgia constituam duas profisses diferentes, formadas em instituies educacionais diferentes e diferentemente
valorizadas em todo o mundo ocidental. A primeira, a medicina,
era uma arte liberal; enquanto a segunda, a cirurgia, um ofcio ou
arte manual. Havia profundo fosso social que separava estas duas
atividades. Mas, com o tempo, este fosso tendeu a desaparecer,
emergindo uma tendncia reunio destas duas atividades curativas. Mas isto s foi possvel quando as formaes do mdico e do
cirurgio foram unificadas na escola mdica renovada, em pleno
Iluminismo. A separao social, institucional e profissional entre
mdicos e cirurgies perdurou no Brasil at o sculo XIX (quando
ainda havia barbeiros e cirurgies licenciados trabalhando).
A integrao mdico-cirrgica s ganhou alento com o advento
da anestesia e da assepsia, recursos tcnicos que possibilitaram o
surgimento e o desenvolvimento das tcnicas cirrgicas seguras
e sua incorporao pelas universidades. Desde ento, a influncia
das especialidades cirrgicas, inclusive a anestesiologia, cresce
em razo exponencial. A descoberta dos anestsicos gerais consagrou a cirurgia e possibilitou sua integrao na medicina, pois
estimulou os mdicos a praticarem cirurgias.
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Por sua vez, cirurgio palavra que tambm reflete faceta extremamente importante da prtica da medicina atual, ainda que sua
evoluo histrica tenha sido um tanto diferente desde a origem
de ambas as atividades na remota antiguidade, quando eram denominadas como artes ou tekhnai. Principalmente porque a cirurgia era um trabalho manual e a medicina uma arte liberal, as
sociedades escravistas discriminam estes dois tipos de labor, atribuindo-lhes valores muito diversos.
H muito, a cirurgia reporta-se s intervenes invasivas do corpo humano pelas quais se promovem reconstituies ou mutilaes controladas das estruturas somticas com vistas a produzir
algum benefcio. As primeiras cirurgias objetivavam curar leses
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CIRURGIO
Quanto sua forma, a famlia de palavras composta por
cirurgio, cirurgia, cirrgico procede da respectiva famlia
de palavras gregas ceirourgo (cheirurgs), ceirourgi
(cheirurga), ceirourgiko
(cheirorgicos), todas compostas
pelos elementos cei (cheir), que significa mano, e ourgo
(-ourgs, - ourgia) e sua forma adjetiva ourgiko (urguiks),
sufixos de ergo (rgon), que significa trabalho, o que
resulta em uma referncia ao trabalho feito com as mos.
No que respeita forma, observa-se que a transcrio quir
se deve, em parte, contrao do ditongo ei (seguindo a
tendncia evolutiva do grego); e por outra, a que perdeu a
aspirao ao passar por lnguas incapazes de reproduzi-la,
entre elas o latim, da que em latim, em francs e em italiano
se escreva com ch.
Quanto ao segundo elemento, que transcrito letra por letra
nos d ourga, deve-se observar em primeiro lugar que no
possvel encontr-lo como entrada nos dicionrios, porque
to s uma forma sufixa; em segundo lugar, que j desde a
poca clssica o ditongo lido sempre como u, e que a letra
(gamma ) tem em grego nicamente o som ga, gue, gui,
go, gu, que, quando se transcreve para o espanhol, cometese uma infidelidade fontica original, que outras lnguas
no cometem: absurdamente, ao no colocar o u aps o
g para manter na transcrio o som original, pronuncia-se
como j.
Ocorreu o mesmo com a transcrio do (kapa) pelo c.
Quando, por sorte, cai antes de a, o, u, conserva-se o som
original (como em kalo/kals, p. ex., em que se mantm o
som, como em caligrafia); ao revs, em kejal (kefal), ao
adquirir o c o som z (c ou em portugus) por estar antes
de e, a pronncia cefal- nada tem a ver com a palavra
original grega.
Quanto ao significado, os gregos chamavam ceirourgo
(cheirurgs) ao que trabalhava com as mos: ao arteso,
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Para melhor entender, considere-se preliminarmente que os conceitos de medicina e mdico, enfermidade e enfermo so histrica e logicamente inseparveis. Cada uma dessas duas categorias
formada por dois conceitos complementares s existe quando se
completa na outra. Por isso, so chamadas categorias dialticas.
S existem na interao de categorias aparentemente opostas,
simtricas e complementares. O mesmo veio a se dar mais tardiamente com a clnica (originalmente chamada medicina) e a
cirurgia, que hoje existem completamente integradas. Mas esta
complementariedade no existia na sociedade que desvalorizava
o trabalho manual.
Convm destacar que a integrao da cirurgia se deu integralmente e desde a raiz. Desde que se decidiu destacar as atividades
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cirrgicas dos mdicos, estas passaram a ser lecionadas no cursos de medicina e ambas as atividades eram ensinadas a todos os
alunos. Ao fim, alguns se decidiam por praticar cirugia, outros se
inclinavam pela clnica e a maioria se dedicava a estes dois grandes ramos do trabalho mdico. No houve faculdades de cirurgia
separadas das de medicina. Antes de se exigir a formao mdica
dos cirurgies, a cirurgia era ensinada praticamente e os interessados em pratic-la faziam um exame de suficincia para serem
autorizados a nela trabalhar.
A ideologia do escravismo, consequente diviso da sociedade
em classes, desprestigiou o trabalho manual como vergonhoso e
situou a cirurgia como trabalho indigno de um cidado livre; um
ofcio para cativos ou ex-escravos. Essa perverso social cindiu
uma atividade laboral at ento ntegra. Nesse momento, a histria da cirurgia foi apartada da histria da medicina, s reiniciando
sua reintegrao no Iluminismo. Apesar de ambas as atividades
compartilharem a mesma origem e terem percorrido sua trajetria inicial como duas atividades de um mesmo ofcio. Ambas vinculadas e comprometidas com a prtica do bem e o servio da
humanidade. A esdrxula separao artificial s se desfez muitos
sculos depois. Foi preciso superar a escravido para integrar a
cirurgia na medicina e equiparar os cirurgies aos mdicos.
Doravante, quando se mencionar mdico e medicina, estaro implcitos o cirurgio e a cirurgia. Sendo at constatvel que a cirurgia
tem sido identificada com a populao como o smbolo mais expressivo da atividade mdica nos dias que correm. Para a maioria
dos contemporneos, expresses como faculdade ou sociedade de
medicina e cirurgia, como se usava com habitualidade na segunda
metade do sculo XIX e incio do XX, soam bastante estranhas.
Caractersticas do mdico
O primeiro dever do mdico no fazer mal, no prejudicar a ningum. Primo, non nocere, diziam os hipocrticos. Em primeiro lu-
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so os atributos mais essenciais da medicina e do trabalho mdico. As outras categorias lgicas intercomplementares contidas
na intimidade do tema deste trabalho compem a dade formada pelos conceitos de doena e doente (enfermidade e enfermo)
como objetos do conhecimento cientfico de carter mdico.
Momento em que vem mente a frase de Letamendi: no existem
doenas, mas doentes. Frase que foi mais um libelo contra a
medicina excessivamente tecnizada por desumanizao do que
uma reflexo lgica rigorosa.
Da mesma forma que o enfermo concebido como sistema biolgico afetado por uma enfermidade, influncia danosa que lhe
acarreta algum prejuzo. A enfermidade, por sua vez, deve ser entendida como o resultado da ao nefasta de alguma influncia
danosa potencialmente capaz de ocasionar algum dano estrutural
ou funcional a um organismo vivo, um sistema biolgico funcionante. No caso do trabalho mdico, o objeto desta atividade o
enfermo. Ser humano agravado por alguma influncia morbgena
(noxa) que lhe causa dano patolgico. Enquanto a enfermidade
humana o resultado da ao patognica de uma ou mais noxas
em um organismo humano. O primeiro plano do objeto da medicina e do trabalho mdico vem a ser o complexo doente-doena.
Denomina-se noxa influncia capaz de determinar dano a
um ser vivo. O agente etiolgico de uma enfermidade, fsico,
qumico, biolgico ou psicossocial que atua sobre o organismo
ou uma parte dele para produzir um dano. O dano patolgico.
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O monoplio do mercado de trabalho profissional existe em todas as profisses. Esta uma caracterstica da forma como se organiza o trabalho na sociedade ocidental. Na sociedade dirigida
pelas leis do mercado, diro alguns. O que no verdadeiro. Em
todos os pases socialistas reservou-se aos mdicos a prerrogativa
de diagnosticar e medicar. Da mesma maneira que esta prtica
obedecida nos mais liberalistas dos sistemas polticos, econmicos e sociais.
Como na Inglaterra de madame Tatcher, por exemplo, quando
muitas atividades profissionais foram desreguladas. Menos a
medicina.
Os mdicos e a medicina tero surgido como agentes do instrumento tecnolgico conhecido como mais eficaz para prevenir o
aparecimento, combater a evoluo das enfermidades e melhorar a condio de vida e bem-estar dos indivduos e das comunidades. Porm, no surgiram espontaneamente, existem como
ato de vontade e como expresso da necessidade de recuperar a
sade, de ser tratado se isso se fizer necessrio. E isso no se faz
sem mdicos.
De todas as formas de tecnologia de aplicao individual, aquelas
cuja investigao est mais submetida a normas e regras restritivas e sob controle da sociedade so as tcnicas relacionadas com
a prtica da medicina e da investigao mdica. Da mesma maneira que altamente improvvel que se encontre alguma outra
corporao profissional que puna mais membros seus por impercia, imprudncia, negligncia e (coisa quase unicamente mdica)
por deixar de usar todos os meios ao seu alcance em benefcio de
seu cliente ou de se aproveitar ou abusar da vulnerabilidade dos
doentes ou de seus familiares.
Os mdicos existem porque as pessoas e as sociedades necessitam imperiosamente de seu trabalho. E devem ter o monoplio
da atividade diagnstica e teraputica porque so especificamen-
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A injustia social e seu ponto mais extremo e dramtico, a excluso social, tem sempre uma dimenso sanitria e mdica. Como
a justia social e a integrao na sociedade. Mas os mdicos no
so culpados pela injustia e pela excluso. Tambm so vtimas
do processo selvagem de explorao econmica. Nas sociedades
primitivas, em culturas subdesenvolvidas e nos grupos culturais
mais atrasados das sociedades contemporneas, qualquer pessoa
pode se aventurar a tratar os doentes, sem que isso implique em
qualquer restrio, controle ou responsabilidade. S a confiana
dos doentes determina sua legitimao. E, em geral, a confiana
dos doentes est assentada na tcnica mais eficaz e efetiva que
estiver disponvel na sociedade ou, mais especificamente, na subcultura qual aquele paciente esteja integrado.
Nas culturas (ou subculturas) pouco evoludas humanstica e
tecnicamente, o sobrenaturalismo e o empirismo espontneo
assumem a vanguarda da opinio pblica. Com todas as consequncias que produz. Nestes estamentos primitivos, tais procedimentos sem controle (nem responsabilidade) no costumam ser
punidos. Ao contrrio, podem ser louvados e estimulados. Basta
que o doente acredite, para que o tratamento seja tolerado. No
depende de conhecimento especializado comprovado, nem de
tecnologia controlada. Principalmente isto, no h qualquer forma de controle da eficcia. Atualmente, tal negligncia s tolerada como parte de um ritual religioso, dentro de certos limites,
mas que no envolva recebimento de dinheiro como remunerao direta do trabalho. J indireta, esta pode se dar.
Nas sociedades em que o trabalho mdico no esteja regulado
nem fiscalizado, a escolha de quem prestar determinado tratamento mdico depende apenas da necessidade do doente, de
sua possibilidade de acesso a um servio que o preste, da confiana e da interao interpessoal que possa construir com quem
escolha para ser seu cuidador (mesmo que seja o mais incapaz
dos curandeiros). A escolha do cuidador torna-se questo de f
por parte do enfermo ou de seus responsveis. Independe de conhecimento e da preparao de quem o trate. Mas tal situao
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O primeiro momento do engodo consiste em diz-los equivalentes e, depois, iguais. Que tanto faz um mdico como um substituto. Tudo para que a clientela aceite a troca sem grandes protestos. Mas os polticos e gestores procuram mdicos de verdade
quando deles precisam.
Fenmenos deste tipo coincidiram com a inveno da satisfao
da clientela como critrio nico ou mais importante para
avaliar a qualidade de um servio de sade. Principalmente
porque a populao desassistida costuma se contentar com
o charlatanismo, o curandeirismo, as prticas curativas
supersticiosas e outras que tais. Pode ser fcil enganar pessoas
pobres, ingnuas, sem instruo. A estas, pode-se convencer
que as ervas so melhores que os medicamentos O que no
significa que no possam ser. Mas os autores e patrocinadores
destes projetos nunca as empregam em seu tratamento ou de
seus familiares.
Muitas outras tentativas experimentadas representaram um esforo para prestar assistncia mdica de segunda classe para
os pobres. Todavia, sempre que as sociedades adquiriram algum
grau de desenvolvimento (tcnico e, inclusive, tico), dispuseram
de recursos suficientes para atender s necessidades sanitrias,
passaram a conhecer melhor o organismo, suas enfermidades e
seu tratamento, trataram de normatizar a formao dos mdicos
e disciplinar o exerccio da medicina. Cada sociedade cria sua medicina e seu sistema de assistncia mdica na dependncia direta
de suas necessidades sanitrias e de suas possibilidades (principalmente econmicas, mas tambm ticas e culturais).
Acontece que as pessoas das camadas mais pobres da sociedade
so as que tm mais carncias sanitrias e menos recursos econmicos para supri-las. A pobreza e, sobretudo, a misria no fenmeno restrito economia: abrange as manifestaes culturais da
vida social. Inclusive, os pobres so os menos dotados de recursos
culturais para enfrentar adequadamente sua situao mais vulnervel s enfermidades e menos dotada de possibilidades diagnsticas e teraputicas. Por isto, estabelece-se o que j foi chamado
ciclo vicioso de pobreza, enfermidade e falta de assistncia. FatoConselho Federal de Medicina
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res que se potencializam e agravam permanentemente os problemas sanitrios e sociais em um crculo vicioso aprisionador das
pessoas por ele englobadas.
Do ponto de vista dos direitos humanos e, at, da mnima decncia que deve presidir as condutas humanas, nenhum gestor de
servios pblicos tem o direito de oferecer s pessoas pobres remdios e recursos diagnsticos piores porque se destinam a pobres. Isso configuraria intolervel discriminao que os mdicos
no devem tolerar e com a qual no podem conviver sem sacrificar todos os seus antigos compromissos com a humanidade. E
sem comprometer a imagem de sua profisso, tal como erigida ao
longo dos sculos.
Grande parte desses problemas decorre da insuficincia de recursos mdicos, da falta de medicina em sentido estrito (como se
denomina o cuidado profissional que possibilita algum a diagnosticar enfermidades, indicar e realizar a teraputica dos enfermos) e da medicina em sentido lato (entendida como recursos
destinados a prestar assistncia mdica mais eficaz e mais efetiva), de acordo com os cnones cientficos. O paradigma social vigente nos pases ocidentais aponta para o cuidado com a sade
como responsabilidade do indivduo que venha a dele necessitar.
Ao contrrio do que sucedia quando da vigncia da doutrina do
estado de bem-estar social (da qual os ricos se livraram to logo
se sentiram livres da ameaa socialista).
Da medicina capaz de oferecer a melhor assistncia possvel para
todos em todas as suas necessidades. Nem que seja para curar s
vezes, minorar o sofrimento na maior parte dos casos e consolar,
sempre. No mundo inteiro, a corporao mdica sempre se mobilizou para contribuir com as polticas pblicas de sade. Costumase dizer, e verdadeiro, que no se pode fazer sade sem mdicos. No Brasil, tambm no se faz sade sem explorar os mdicos;
de um modo ou outro, eles financiam a assistncia mdica do pas
h mais de vinte anos. Os mdicos se orgulham da antiguidade
de suas normas ticas e de sua organizao e disponibilidade de
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servir humanidade representada por seus pacientes. No podero ser inculpados se sua tolerncia explorao chegar ao fim e
forem coagidos a resistir. Com os meios ao seu alcance.
Deve-se recordar que a medicina, a jurisprudncia e o sacerdcio
foram as primeiras profisses institudas, vrios sculos antes das
outras atividades laborais, e tambm as primeiras que tiveram sua
formao controlada nas universidades medievais para atender
s necessidades sociais. fcil imaginar que isso teria sido dessa maneira, principalmente para assegurar aos enfermos a serem
atendidos o melhor tratamento possvel, a melhor possibilidade
de receber a melhor teraputica e os melhores cuidados, de acordo com a evoluo do conhecimento em cada poca da evoluo
histrica.
No Egito antigo, nos seus templos, existiam duas instituies religiosas que serviram de matriz para o trabalho mdico: a Casa da
Morte (onde se embalsamavam os cadveres, porque se acreditava que isso seria essencial para a ressurreio) e a Casa da Vida
(onde os doentes eram tratados na esperana de afastar a morte
e prolongar a vida).
Outro documento mdico importante para conhecer as razes da
medicina brasileira h de ter sido o testamento de Amato Lusitano, mdico portugus muito importante em seu tempo.
Modelo de conscincia profissional foi Joo Rodrigues de Castelo
Branco, conhecido como Amato Lusitano (1511-1568), importante
mdico judeu portugus que, apesar de perseguido pela Inquisio, deixou grande fama profissional na Europa. Em uma publicao, apresentou espcie de testamento que mostra a sobrevivncia dos valores hipocrticos em sua poca e que persiste vlido
at hoje como diretriz de vida de um mdico. Porque as diretrizes
de conduta ensinadas no juramento de Hipcrates transcendem
em muito os horizontes de sua poca e civilizao. Pode utilizar-se
circunscrever a condio humana investida da identidade mdica
em sua poca.
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Orao de Maimnides
(Atribuda a Moiss Maimnides, mdico judeu, nascido
em Crdoba. Este texto reproduz um manuscrito escrito
em hebraico, de um famoso mdico judeu do sculo XII,
que trabalhou no Egito. H quem suponha que teria sido
divulgada por um mdico alemo, Marcus Herz, que a
publicou em 1793 como Orao diria de um mdico antes
de visitar seus enfermos).
Deus Todo Poderoso, criaste o corpo humano com infinita
sabedoria. Combinaste nele dez mil vezes, dez mil rgos,
que atuam sem cessar e harmoniosamente para preservar
o todo em sua beleza: o corpo que envolve a alma imortal.
Trabalham continuamente em perfeita ordem, acordo
e dependncia. Sem embargo, quando a fragilidade da
matria ou as paixes da alma transtornam essa ordem ou
interrompem essa harmonia, ento umas foras chocam-se
com outras e o corpo se desintegra no p original do qual
foi feito. Envias as enfermidades ao homem como benfico
mensageiro que anuncia o perigo que se acerca e lhe urges
a que o evite.
Tu bendissestes a terra, as montanhas e as guas com
substncias curativas, que permitem a tuas criaturas aliviar
seus sofrimentos e curar suas enfermidades. Dotaste o
homem de sabedoria para aliviar a dor de seu irmo, para
diagnosticar suas enfermidades, para extrair as substncias
curativas, para descobrir seus efeitos e para prepar-las e
aplic-las como melhor convenha em cada enfermidade. Em
tua eterna providncia, tu me escolheste para velar sobre a
vida e a sade de tuas criaturas.
Estou agora preparado para dedicar-me aos deveres de
minha profisso. Apia-me, Deus Todo Poderoso, neste
grande trabalho para que faa bem s pessoas, pois sem
tua ajuda nada do que faa alcanar xito. Inspira-me um
grande amor a minha arte e a tuas criaturas. No permitas
que a sede de ganho ou que a ambio de renome e
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Declarao de Genebra.
Juramento do mdico da Associao Mdica Mundial
No momento de ser admitido como membro da profisso
mdica:
Juro solenemente consagrar a minha vida ao servio da
humanidade; terei pelos meus mestres o respeito e a gratido
que lhes so devidos;
Exercerei a minha profisso com conscincia e dignidade; a
sade do doente ser a minha preocupao primordial;
Manterei por todos os meios ao meu alcance a honra e as
nobres tradies da profisso mdica; os meus colegas sero
meus irmos;
No permitirei que consideraes de ndole religiosa, de
nacionalidade, raa, partido poltico ou condio social se
interponham entre o meu dever e o doente;
Terei o maior respeito pela vida humana desde o momento
da concepo e, mesmo sob ameaa, no usarei os meus
conhecimentos mdicos de forma contrria s leis da
humanidade;
Fao estas promessas solenemente, de livre vontade, e sob
compromisso de honra.
A seguir, como ilustrao histrica, reproduz-se o juramento que se
cobrava dos mdicos na Unio Sovitica, pas que ao longo de praticamente todo o sculo XX encarnou um projeto poltico coletivista,
ainda que organizado como uma estrutura oriental de poder. Juramento que conserva o ncleo original do hipocratismo e lhe acrescenta alguns elementos tpicos da forma socialista de conviver.
Juramento dos mdicos da Unio Sovitica
Tendo sido chamado elevada misso de mdico e ao entrar
na profisso mdica, juro solenemente:
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A existncia determina a conscincia, costuma-se dizer sinteticamente para mencionar fatos deste tipo.
Pode parecer incrvel para muitos, mas a origem da maior parte
das divergncias sobre o patolgico e o no patolgico deve ser
buscada no campo mercadolgico, ideolgico e psicolgico,
mais que nos dados lgicos, nas diferenas doutrinrias ou nas
dificuldades cientficas. Talvez por isto, o conflito motivador
real, subjacente discusso sobre a normalidade e a patologia,
raramente venha luz dos argumentos ou da exposio,
permanecendo oculto para quem no o saiba reconhecer nas
entrelinhas.
O estudo das profisses deve considerar os aspectos objetivos e
subjetivos de sua emergncia e de seu desenvolvimento. Tanto
como fenmenos sociais objetivos como nas palavras pelas
quais estes fenmenos se expressam.
Todos os comportamentos humanos tm uma dimenso subjetiva (da mente ou do psiquismo) e outra objetiva (quando acontece na conduta manifesta). Quando estudadas, cada uma dessas
dimenses pode ser considerada, separada ou integradamente.
Mas, como experincia pessoal, no existem apartadas. Cada um
sente seus desejos e sua realizao como uma unidade.
Os positivistas tendem a ignorar a dimenso subjetiva; enquanto
os epistemlogos idealistas ignoram a face objetiva.
A melhor posio doutrinria parece ser a que integra ambas as
dimenses em busca de uma sntese delas.
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tologia, no pode ser feita sem a influncia (mais ou menos poderosa) da utilidade que lhes empreste a sociedade e sem que se
considere seu valor cultural intrnseco e o significado dos valores
ticos, estticos e polticos (no sentido mais amplo da expresso,
como valores civis) que mobilizem. Por essa razo, neste contexto
especfico emprega-se o termo comportamento unicamente para
designar atividades de seres humanos, enquanto o termo conduta pode referir os aspectos objetivos da atividade de homens e de
animais.
Quando se menciona um fato objetivo, essa referncia diz respeito a algo que se passa no espao exterior em relao conscincia
dessa pessoa que a produz e experimenta. Que independe desse
sujeito, de sua conscincia, de sua vontade; que no necessita dele
para existir. Os fenmenos subjetivos independem do sujeito.
Quando se faz referncia a uma experincia subjetiva, pretendese falar sobre o que se processa na conscincia da pessoa: um
pensamento, um desejo, uma tendncia, uma emoo, uma
fantasia, uma lembrana. Algo que depende de um sujeito para
existir.
Embora no se possa negar a realidade de manifestaes
subjetivas nos animais, mesmo nos mais elementares, no
se costuma mencionar isto pela impossibilidade completa
de estudar objetivamente estes fenmenos. Os componentes
subjetivos podem ser conscientes e inconscientes.
Grande parte dos componentes subjetivos, conscientes e inconscientes das pessoas, traduzem sua luta pela vida, a luta para satisfazer suas necessidades individuais e sociais. Enfim, tudo o que
possa constituir um motivo para a ao se expressa como necessidade. E como motivo para toda atividade resultante, seja objetiva
ou subjetiva.
Convm ter presente que o termo objetivo pode ser usado com
dois sentidos: como oposto de subjetivo (tal como definido
acima) e como propsito, um alvo a atingir.
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O objeto
J se viu que a medicina, como qualquer outra atividade
profissional, uma atividade com dois sujeitos e um objeto: o
sujeito-mdico, o agente que executa a ao; o sujeito-paciente,
que solicita e autoriza a ao profissional; e o objeto, que o ato
mdico praticado. O procedimento profissional praticado pelo
mdico por solicitao do paciente, aps ter sido adequadamente
esclarecido sobre suas possibilidades, riscos e limites. Sempre que
houver risco, esse procedimento deve ser formalmente autorizado
pelo paciente.
A caracterizao das cincias e das profisses tarefa cognitiva
ontolgica. Isto , ocorre em funo de seus objetos e no de seus
mtodos, propsitos ou outras qualidades quaisquer. H muito,
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sabe-se que as cincias e as profisses que elas fundamentam devem ser caracterizadas por seu objeto. Que, nas cincias, este objeto definido como ideias (as cincias ideais ou formais) e fatos
sobre objetos materiais (as cincias factuais).
Nas profisses, como nas disciplinas cientficas, seus objetos devem existir objetivamente e serem passveis de interveno objetiva tanto na investigao quanto na tcnica. Isto , para serem
conhecidas e para que algum trabalhe nelas, no se lhes deve
exigir dom especial ou preparao secreta ou misteriosa. E, tal
qual sucede com as cincias, as profisses tambm perseguem
determinados objetivos e esta a prxis operativa de seus praticantes. Pode-se ter como verdade que os objetivos de uma profisso (para que existe) devem ser decorrentes de seu objeto (o
que ela ) e dos motivos (porque ela existe) de sua existncia.
Objeto, objetivos e motivos configuram um amlgama que conforma toda e qualquer atividade. Especfica e especialmente, as
atividades cientficas e laborais. O objeto de uma cincia pode ser
constitudo por objetos materiais ou fatos concretos, entidades
objetivas, como a terra (a geografia) ou os seres vivos (a biologia),
ou por objetos chamados ideais (ideias, abstraes), entidades
subjetivas como a matemtica, a filosofia, a lgica, a tica.
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Quando se avalia do ponto de vista da sociedade, o carter institucional suplanta a todos os outros aspectos coletivos e mais os
individuais. A medicina uma importante instituio social. E os
mdicos so os agentes institucionais encarregados de cumprirem a misso e realizarem os objetivos institucionais, os hospitais
e os demais estabelecimentos de assistncia sade.
Esta noo se mostra bastante importante porque deve existir inteira concordncia entre a misso e os objetivos da profisso com
os da instituio em que ela se apoia como experincia social. A
misso institucional da medicina obriga os mdicos a perseguirem determinados objetivos institucionais prprios e tpicos da
profisso mdica. A natureza destes seus objetivos integra a sua
identidade profissional e influi na conduta de seus praticantes. E
quando o mdico perde a conscincia dos objetivos da medicina, sua conduta profissional fica muito vulnervel a numerosos
descaminhos. O mesmo sucede quando perde a conscincia do
objetivo de cada procedimento que executa.
Para muitos, como sucedeu em diversas oportunidades antes de
Hipcrates, o objetivo da medicina era dirigido para prolongar a
vida a qualquer custo. Os hipocrticos incluram um novo critrio:
desde que a enfermidade fosse tratvel e a condio possibilitasse a pessoa viver uma vida decorosa. Hoje, verificando-se a impropriedade dessa pretenso, tratou-se de substituir este propsito
pela preveno de mortes evitveis, voltando-se proposio hipocrtica de conservar a vida digna de ser vivida. A vida decorosa.
Isto , com o mnimo de qualidade. Vida que merea ser vivida por
uma pessoa.
Como instituio social, a medicina foi estruturada e se estruturou
com o objetivo de prevenir, diagnosticar e de curar as enfermida-
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da vida social. Por outro lado, no basta ser rico ou cursar boas
escolas para ingressar em uma escola mdica eficaz e graduarse sem grande esforo. Mas isso ajuda a explicar porque tantos
preferem seguir algum atalho ou facilitrio para conseguir tal
objetivo.
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tadamente seus pacientes e familiares. Os compromissos de abnegao e respeito pelo paciente tm sido impostos aos clnicos
pela tradio mdica de todos os tempos e lugares. Tais compromissos implicam em numerosas responsabilidades que no podem ser ignoradas nem sequer descuradas. Absolutamente. Por
isso, transformar o paciente em usurio ou cliente representa um
retrocesso profissional e tico mais que um modismo verbal. E
tambm por isto que quando um mdico passa a colocar seus interesses acima do seu dever com a sade do paciente, tal conduta deve ser considerada como um descaminho profissional que
findar, mais cedo ou mais tarde, por ocasionar uma sequncia
de infraes ticas. Uma das mais penosas atividades laborais, os
plantes, s existem para assegurar estes direitos aos pacientes.
Clientes e usurios so credores de respeito, percia, prudncia e
diligncia. Mas no de empenho, abnegao e dedicao. Estas
qualidades so privilgio dos pacientes.
Ao se transformar em paciente na conscincia profissional do seu
cuidador e na conscincia social, o cliente (ou o usurio) conquista
o direito no s de esperar, mas de ser credor do compromisso de
lealdade prioritria por parte do seu mdico. Direito do paciente
que se fez um dever do mdico. Direito e dever que se sintetizam
em compromissos e condutas comprometidas deles decorrentes.
Todos os demais direitos do paciente frente ao seu mdico decorrem do direito que ele tem lealdade deste.
Pode parecer curioso que esta conquista, o cliente tornar-se
paciente, esteja sendo contestada por figurantes polticos e
sociais que se pretendem progressistas. Sem conhecer Histria
o que bvio e muito provavelmente sem saber o que
progresso. A expresso cliente guarda um travo mercantilista
desde sua origem na Roma antiga; enquanto usurio conduz sua
marca burocratista.
De onde vem a expresso clientelismo, essa abominvel
perverso poltica que se manifesta pelo apoio incondicional e
constante de um grupo mais ou menos numeroso de eleitoresclientes subvencionados por seus patronos. Subvencionados
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exemplos de personalidades autoritrias e antissociais que distribuam o produto de sua m conduta. Mas no h filantropia na
maior parte dessas condutas distributivas porque a ambio real
de seu autor no era o dinheiro, mas o poder.
Existem condutas certas e condutas erradas. Assim como h maneiras certas e erradas de fazer a coisa certa. Este princpio muito
importante para avaliar condutas humanas, inclusive as condutas
profissionais dos mdicos.
Os mdicos sempre tiveram como alvo essencial de sua atividade
ajudar pessoas enfermas a se livrarem de seus males, a reconquistarem a sade e a evitarem as enfermidades. Desde sua origem,
o principal objetivo da medicina tem sido o servio do doente e
esta caracterstica universal da atividade mdica. Ajudar o doente, restaurar-lhe a sade e abolir ou minimizar seu sofrimento
foram os objetivos bsicos iniciais, que persistem sendo os mais
importantes muitos sculos depois. Desde muito antigamente, o
tratamento dos doentes considerado como sinnimo de medicina. Tanto que chega a se confundir com ela. Quem duvidar disso,
atente para a significao do verbo medicar (que provavelmente,
na trajetria etimolgica, ficou situado entre os substantivos mdico e medicina).
Na maior parte das culturas entende-se que expresses comportamentais de altrusmo, solidariedade e humanitarismo so
deveres dos mdicos para com todas as pessoas, sejam elas seus
pacientes ou no. Mas a desconsiderao pelo paciente no pode
nem deve ser tolerada em um mdico. Seja esta desconsiderao
expressa por via do tecnicismo, do mercantilismo, do burocratismo ou de outro recurso qualquer (como o descaso, a falta de cortesia, a desconsiderao).
Muitas condutas profissionais erradas podem ser realizadas com
boa-f e honestidade. O mdico pode errar crendo que est acertando. Neste caso, no ser considerado culpado, a menos que aja
com impercia, imprudncia ou negligncia.
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A soluo encontrada pelos hipocrticos para sintetizar o clima humano da relao mdico-paciente foi a amizade. Trata teu doente
como a um amigo, era o princpio que buscavam praticar, porque a
abnegao, a lealdade e o compromisso so condutas que podem
ser consideradas como implcitas nas relaes de amizade. Ou ao
menos devem ser.
Mas h quem considere esta amizade mtua entre os mdicos e
seus pacientes como fator que perturba a necessria objetividade
que deve reinar naquela situao. Um envolvimento interpessoal
a ser evitado, como algo pernicioso. O que um exagero.
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A conservao da sade implica no s na profilaxia das enfermidades como na promoo do estado de bem-estar e na melhoria
dos nveis de sade e de felicidade em indivduos e coletividades.
No apenas de qualidade de vida (percepo subjetiva que implica em um julgamento de valor), mas de condies de vida (exConselho Federal de Medicina
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H uma relao invarivel do diagnstico mdico com a teraputica dos enfermos. A cura dos enfermos (das enfermidades, diz
Tamayo, acompanhando o senso comum vigente) inseparvel
do diagnstico das condies clnicas do paciente, de um lado, e
da superao dos estados danosos de impedimento e invalidez,
de outro. Sem diagnstico correto, no h teraputica eficaz nem
reabilitao adequada, reza antigo aforisma mdico. Por evitar as
mortes prematuras, deve-se entender no apenas criar maneiras
de adi-las o quanto possvel, desejvel e conveniente para o paciente. O que se deve ter presente que existem situaes existenciais que podem ser consideradas como piores que a morte.
s vezes, muito piores...
A manuteno da vida a qualquer custo pode ser apenas uma
crueldade intil e dispendiosa. Em termos de dinheiro e desgaste
pessoal e social de todos os envolvidos. O paciente pode negociar
com sua morte. O mdico, nunca. O compromisso mais antigo e
valioso do mdico com a vida, a vida decorosa. Julgamento que
s o paciente pode fazer. Ningum mais.
Deve-se destacar que cada uma destas trs metas que Tamayo
considera as mais essenciais da medicina podem ser subdivididas
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em numerosos procedimentos mais elementares que nelas podem estar contidos. Tamayo tambm deixa implcito que a maior
ou menor relevncia de uma delas no contexto dependia das caractersticas de cada cultura, de cada momento, de cada mdico e
de cada caso clnico singular.
Por exemplo: a meta da medicina, conservao da sade, costuma
ser subdividida em todos os atos, aes e procedimentos tcnicos
que resultam em incremento dos ndices de bem-estar, ou seja, a
promoo da sade, os procedimentos destinados a evitar o aparecimento das enfermidades e os atos ou processos destinados a
tratar e a reabilitar as pessoas enfermas.
Cada procedimento mdico um todo integrado em uma totalidade maior que o organismo, suas necessidades e possibilidades. Por mais limitado topograficamente seja, qualquer procedimento mdico, quer diagnstico ou teraputico, realizado em
um organismo humano inteiro. Como regra geral, embora possa
haver excees muito numerosas, o tratamento mdico, que objetiva a recuperao da sade dos enfermos, no deve ser levado
a cabo sem que seja precedido de uma histria clnica, de exames
fsico, mental e complementares pertinentes e sem que se pratiquem os procedimentos teraputicos (ou outros) exigidos pelas
peculiaridades daquele caso clnico especfico.
No esquecer que nos trabalhos deste autor a noo de
organismo sempre inclui o psiquismo, vertente interativa do
corpo humano com seu meio social.
No h nem deve haver diagnstico mdico sem diagnstico diferencial. Assim como no h nem deve haver teraputica mdica
sem sua devida personalizao, sem que esteja ajustada s necessidades e possibilidades pessoais do enfermo. Como se v, no
existe qualquer separao entre os procedimentos semiolgicos,
o processo diagnstico e a interveno teraputica. Nem qualquer destes recursos e a integridade do paciente. O isolamento
das medidas diagnsticas e teraputicas da totalidade organsmiConselho Federal de Medicina
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ca uma perverso atribuda especializao. Isto no corresponde verdade. A fragmentao do organismo e o isolamento dos
procedimentos semiolgicos, diagnsticos e teraputicos fruto
das perverses do burocratismo, do tecnicismo e do mercantilismo. A especializao uma necessidade do progresso tcnico e
pode existir sem qualquer daquelas contaminaes ideolgicas.
Contaminaes que se originam na ideologia vigente e podem
afetar as prticas generalistas e comunitrias. Quem viver, ver.
Tamayo afirma que as trs metas acima mencionadas podem ser
consideradas tanto para a assistncia mdica a indivduos quanto para coletividades humanas. E tambm sustenta que estas trs
metas no devem ser tidas como alternativas, nem muito menos
complementares. Devem ser consideradas como propsitos simultneos, que devem ser perseguidos simultaneamente.
A cura, com sentido de recuperao da sade, dos enfermos no
pode ser levada a cabo sem que seja precedida de uma histria
clnica, de exames fsicos e complementares pertinentes e sem
que se pratiquem os procedimentos teraputicos (ou outros) exigidos pelas peculiaridades daquele caso clnico especfico. Isto
deve ficar bem claro.
O mdico deve se contentar em evitar as mortes evitveis, adiando as adiveis o quanto possvel e conveniente. Possvel para o
mdico e conveniente para o enfermo. Ao menos enquanto reste
ao paciente dignidade e qualidade de vida. Os hipocrticos supunham que a sade presumia a possibilidade de viver com um
mnimo de decoro e desfrutar alguma possibilidade de desfrutar
a vida, e vida decorosa. Toda condio de enfermidade pode, ao
menos em princpio, comprometer a plenitude da existncia do
enfermo por ela acometido. A prpria existncia da enfermidade
e do dano que ela representa servem como determinantes desta
situao. No outro extremo do processo est situada a maior ou
menor, melhor ou pior capacidade adaptativa do paciente. No terceiro polo, situam-se os recursos teraputicos.
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Vida e morte so conceitos que se complementam em sua aparente oposio e aspectos apenas aparentemente opostos da
mesma realidade biolgica e cultural. So inseparveis em teoria
e na existncia dos seres vivos e na elaborao mental que se faz
sobre eles. Os humanos no apreciam lembrar que so mortais,
preferem fingir que no so. Contudo, no h, nem pode haver
vida sem morte ou morte sem vida. Absolutamente. A morte
caracterstica essencial de tudo o que vive. Tudo que vive finda
por morrer e tudo o que morre esteve vivo, necessariamente. Vida
e a morte so conceitos e fatos inseparveis na teoria e na prtica.
Porque, considerando essas duas condies essenciais dos seres
biolgicos, pode-se afirmar que vida e morte so categorias
dialticas e, por isto, intercomplementares. Caso no se as
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reconhecido como nos dias que correm. Fenmeno que deve fomentar a necessidade de estudar as condies de funcionamento
do sistema assistencial no pas e as razes desta conduta.
O citado professor Perez Tamayo, do alto de sua autoridade e de
modo bastante bem-humorado e inteligente, sustenta que os
mdicos podem realizar tais aes profissionais caractersticas da
sua profisso de quatro formas diferentes e perfeitamente viveis
para quem acompanha o exerccio da medicina no dia a dia:
atentando rigorosamente para as normas e regras cientficas aplicveis em cada caso particular; ou
com grande carinho e apoio emocional aos seres humanos
afetados direta ou indiretamente pelas enfermidades; ou
com uma saudvel combinao dos itens 1 e 2; ou, finalmente,
com ignorncia cientfica, desapego emocional e impacincia burocrtica por terminar o mais cedo possvel com
o atendimento.
O boletim do Hastings Center sobre As metas da medicina, publicadas no suplemento especial de 1996, lista e discorre brevemente sobre as seguintes metas genricas da atividade mdica que
devem ser buscadas pelos agentes da medicina:
a) a preveno da enfermidade e das leses, e a promoo
e manuteno da sade;
b) o alvio da dor e do sofrimento causado pelas enfermidades;
c) a assistncia e a cura dos enfermos e o cuidado dos que
no podem ser curados;
d) evitar a morte prematura e velar por uma morte em paz.
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s quais se poderia acrescentar sem qualquer hesitao: o combate s enfermidades e o prolongamento da vida decorosa e o
fomento do bem-estar dos indivduos humanos e suas comunidades, entendido como sentir-se bem e com estado de satisfao
das necessidades individuais e sociais.
A interao entre o indivduo e a comunidade, a sade individual
e a sade pblica, se mescla em uma totalidade inseparvel para o
mdico e, por isto, para a medicina. Da mesma maneira que ocorre a partir dos pontos de vista dos demais profissionais de sade,
ainda que cada uma dessas profisses possa ter seu prprio vis.
O estudo do fenmeno sade, j se viu, s pode ser concretizado e entendido a partir de sua correlao com a enfermidade e
vice-versa. Sade e enfermidade constituem uma unidade lgica
e ontolgica indissolvel. Da mesma forma que a vida e a morte,
como categorias essenciais da biologia. Especialmente a ntima
interao havida entre a vida e a morte. Este o prximo tema a
ser visto aqui, o que se far um pouco adiante.
A seguir, pode-se conhecer alguns valiosos conselhos que o professor William Ossler oferece para os mdicos jovens. Refletir sobre eles e atend-los h de ser bastante vantajoso no apenas
para estes, mas para todos os outros.
Dez conselhos teis para os mdicos
William Osler
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que ainda no se pode dizer que exista uma alma viva em um corpo
que carece de sensao, uma vez que ainda no se formou a carne e
no est dotada de sentidos.
Bem posteriormente, talvez por causa da peste negra que privou
a Europa de quase metade de sua populao, quase pondo fim
mo de obra, a Igreja Catlica, proprietria de considervel poro
das terras cultivadas naquele continente, passou a adotar a crena na concepo, para proibir o aborto. Entretanto, at o sculo
XVIII a Igreja cuidou das crianas indesejadas ou que no podiam
ser criadas. Muitas casas religiosas recebiam crianas indesejadas
atravs de uma roda, sem perguntas ou qualquer outra exigncia.
Tais crianas eram batizadas como enjeitadas ou expostas.
O evolucionismo inicia com a hiptese (no desmentida e com
crescente evidncia de verossimilitude) de que a humanidade teria aparecido como desenvolvimento evolutivo natural da matria
organizada; que seu corpo e sua mente conformariam uma totalidade existencial; que cada indivduo, em sua ontognese, primeiro
imitaria as etapas de sua filognese; depois, emergiriam e se desenvolveriam suas caractersticas especificadoras e individualizadoras
para somente ento, ao longo de sua experincia histrica, social e
afetiva, surgirem suas caractersticas personificadoras.
De fato, quando se trata da origem da vida humana, tanto do
ponto de vista da espcie quanto dos indivduos, o problema
doutrinrio mais importante a influncia sobrenaturalista, de
jaez religioso e desta, ainda que no ouse dizer seu nome ou proclamar sua origem. Questes como o abortamento voluntrio e
investigao com as clulas-tronco so tratadas como dogmas,
ainda que mal disfaradas de problemas filosficos ou cientficos.
Algum dogma religioso existe subjacente a toda anlise moral baseada na origem sobrenatural da humanidade, mesmo que este
fundamento seja negado.
Na cultura ocidental, destaca-se a crena medieval da animao
(incorporao da alma em cada ser humano individual) como
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Persona e personalidade. O termo personalidade no tem conceituao aceita por todos os estudiosos da matria. Principalmente
quando abriga sentido mais antropolgico e poltico que psicolgico (onde os conflitos j no so pequenos nem poucos). Por isto,
muito sujeito contaminao ideolgica e s influncias da viso
de mundo de quem o emprega. Apesar das diferenas de opinio,
possvel considerar a personalidade como a sntese dos traos
psicolgicos caracteristicamente humanos e das caractersticas
estveis da forma de uma pessoa se relacionar com as demais,
com a sociedade e consigo mesma. No plano individual, a hominizao se completa com o surgimento da personalidade. Mesmo
potencial.
A exigncia de traos psicolgicos estruturados e conduta social
adaptativa (mesmo em potncia real) indica um ente humano que
se inicia com a formao do crtex do encfalo, mas que aponta
para a possibilidade de ter sua estrutura nervosa superior desenvolvida. O que s vem a se concretizar com a maturao biolgica
do encfalo e com a maturidade psicossocial da pessoa. O aparecimento da personalidade decorre de longo processo, cujo incio
a mielinizao do sistema nervoso e que s se completa quando
duas metas so atingidas: uma biolgica, a maturao (termo da
mielinizao), e outra psicossocial, a maturidade (capacidade de
exercer autonomia na sociedade em que vive). A personalidade
engloba o carter, o temperamento e a constituio da pessoa.
Por isto, se refere a tudo o que tipicamente humano (ainda que
desenvolvida por aprendizagem ao longo da trajetria evolutiva
a partir de caractersticas biolgicas herdadas dos antepassados).
Caso se estude a personalidade por traos, no podem ser omitidas as caractersticas psicossociais relacionadas com a sensopercepo, o pensamento inteligente e o pensamento criador; a afetividade e os estados de nimo; a vontade e a psicomotricidade; a
memria, a ateno, a conscincia e a orientao. De todos estes
componentes psicolgicos e neurofisiolgicos, destacam-se dois
nveis principais: o compartilhado com os demais mamferos superiores (notamente os smios) e aqueles tipicamente humanos
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caractersticas mais ou menos definveis de completude existencial. O inaugurar da cidadania em cada pessoa a dimenso poltica de manifestao da sujeiticidade, que convencionalmente
assinalada pela idade em que uma personalidade assume a plenitude de seus direitos polticos e civis.
No obstante, um problema conceitual nessa matria parece ser
imaginar a estruturao de cada ente humano (e, at, da humanidade) como um ato instantneo ou um processo. O primeiro,
imediatista, imagina toda a humanizao (e at a hominizao)
como fruto de um instante, um timo temporal. O que significa
pretender que o ser humano individual, a pessoa e a personalidade seriam uma s coisa e surgiriam em um instante; em um s
instante, como uma reao qumica imediata, um milagre, um
passe de mgica ou uma criao sbita; como se o ser humano
tivesse passado a existir subitamente, um milagre da divindade
todo poderosa.
Ao contrrio, para quem tem uma viso processual desta transformao, ela pode ser tida como mediatista ou evolucionista. Tais
etapas se configuram como processos e desenvolvimentos (no
sentido jasperiano) que, embora marcados por momentos iniciais
diferentes, se superpem e se interinfluenciam. Em geral, terminam todos com a morte do indivduo, ainda que a descerebrao
possa, ocasionalmente, assinalar o fim da personalidade (e, ao
menos para alguns, at da pessoalidade), apesar de o indivduo
prosseguir vivendo vegetativamente.
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sobre a medicina e o mdico se refere ao seu pretenso poder contra a morte. No ncleo ou na periferia da imagem que as pessoas
comuns fazem dos mdicos, existe sempre alguma crena de que
eles existem para combater a morte. Para defend-los dela. Evit-la, afast-la ou, mesmo, terminar com ela. Apesar de, como j
se viu, sua misso se resumir em prolongar a vida enquanto ela
merecer ser vivida. Ao menos enquanto restar ao paciente um mnimo de dignidade (com o sentido mais amplo desta expresso).
As fantasias de vencer a morte, de prolongar a vida indefinidamente, ou seja, conquistar a imortalidade, esto presentes na
conscincia humana. Tanto nas conscincias individuais quanto
nas coletivas, assim mostram as lendas e os mitos antigos. No
entanto, essa crena decorre da sobrevivncia da concepo religiosa da medicina. Parte do desejo de imortalidade presente
na humanidade desde sua origem, na qual a verdadeira vida era
colocada no plano sobrenatural da existncia. provvel que a
conscincia da inexorabilidade da morte, trao caracterstico da
condio humana, tenha originado a fantasia da imortalidade
como recurso defensivo contra a ameaa permanente da morte.
Os seres biolgicos so vivos porque so mortais e so mortais
porque so vivos. Sabe-se que a morte parte essencial da vida.
No existe vida sem morte. A mortalidade qualidade essencial
dos seres vivos. E a nica maneira de se acabar com a morte ser
pondo fim vida. A extino da vida vem a ser a nica maneira
vivel de extinguir a morte e a possibilidade da morte. S morre
quem vive e todos os vivos findam por morrer. A aliana antiga e
imemorial dos mdicos com a vida de boa qualidade no os impede de aceitar a morte como algo irrecorrvel. A inevitabilidade e
a naturalidade da morte so fatos aos quais os mdicos devem se
habituar desde cedo. E sua inseparabilidade da vida. Aceitar esta
concepo da unidade dialtica da vida e morte talvez seja um
dos momentos mais difceis da formao dos mdicos. Mesmo
daqueles que creem na inexistncia da morte, por confiarem em
uma vida eterna. Qualquer que seja a forma sob a qual esta se
revista.
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Outra importante questo a ser levantada que existem generalistas e especialistas de cada especialidade com graus diferentes
de experincia, preparo, capacidade cientfica e habilidade tcnica. Convm no esquecer a necessidade da formao humanstica
dos mdicos generalistas e especialistas. Mas, sobretudo, importante ter presente que a diviso social do trabalho um procedimento tipicamente social. Muito mais que tcnico ou cientfico.
Muito alm de um modo de organizar o emprego dos recursos
tecngicos, uma forma de organizar o mercado de trabalho e
disciplinar a competio intraprofissional.
Pode-se pretender que, em geral, as atividades essenciais de um
mdico abranjam os procedimentos diretos ou indiretos para
diagnosticar enfermidades e prescrever a teraputica dos enfermos. Por isso, estas devem ser consideradas como as atribuies
mais essenciais do mdico e devem ser exercidas exclusivamente
pelos profissionais da medicina. A realizao do tratamento pode
ser funo de mdico ou de outro profissional legalmente habilitado para realizar aquela atividade. Bem como os procedimentos
que empregam meios diretos ou indiretos de promoo da sade, de profilaxia das enfermidades ou de reabilitao das funes
prejudicadas por alguma condio patolgica.
A habilitao especfica constitui direito e dever do profissional.
Embora a maioria das constituies do mundo assegurem liberdade de trabalho, garantam a todos o direito de exercer qualquer
atividade laboral, nos limites da lei, isto no quer dizer que qualquer pessoa possa realizar qualquer trabalho. Algumas atividades
so condicionadas formao especial, comprovao de capacidade tcnica e habilitao. Este o caso das profisses, desde
os motoristas.
Ningum pode conduzir veculos nas vias pblicas sem estar capacitado e legalmente habilitado. Note-se, sem desdouro, que a
responsabilidade social de um motorista costuma ser menor que
a de um mdico ou que a dos outros profissionais de sade. Ningum pode atuar como mdico sem ter sido graduado em medicina em curso regular e sido inscrito num conselho regional de
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medicina. Outro atributo caracterizado por constituir simultaneamente um direito e um dever dos agentes profissionais a autonomia tcnica ou liberdade profissional. Este atributo profissional
especialmente importante para os mdicos. Essencial, mesmo.
O mdico, mesmo empregado, deve exercer seu labor sem estar
submetido a qualquer forma de constrangimento ou presso de
qualquer natureza. Especialmente, deve ter a liberdade de empregar os recursos de que necessite para diagnosticar e prescrever a
teraputica necessitada por seu paciente.
O exerccio profissional de uma profisso, como qualquer atividade, resulta uma sntese da liberdade e da responsabilidade. A
liberdade e a responsabilidade so caractersticas do exerccio
profissional a tal ponto que no existe, nem deve existir no mundo contemporneo, profisso sem estes atributos. Liberdade de
exercer uma atividade legalmente instituda e a necessidade de
responder por danos que cause a outrem no desempenho dessa
tarefa. Esta liberdade s pode ser limitada pela sua conscincia
profissional, pelo conhecimento cientfico vigente e pelas normas
e regras ticas a que estiver submetido.
A autonomia profissional, que pode se resumir autonomia econmica e liberdade tcnica, constitui a contrapartida social
necessria da responsabilidade profissional. Com as mudanas
ocorridas na sociedade contempornea (especialmente a proletarizao e empobrecimento das classes mdias), a autonomia
econmica deixou de ser exigida como critrio de profissionalidade na mesma medida em que ocorreu a institucionalizao das
profisses burocrticas ou assalariadas como categorias anlogas
s liberais. Adaptao tornada indispensvel pelas novas condies de trabalho, tanto no mundo capitalista como no socialista.
Ainda que com motivaes, objetivos e formas de expresso inteiramente diferentes.
No entanto, em geral, a autonomia laboral deixou de ser exigida
para caracterizar a profisso. Para isto, passou a bastar a autono-
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mia tcnica, ainda que esta seja algo menor que a econmica,
porque a autonomia tcnica, em ltima anlise, deve estar sempre subordinada autonomia econmica (no caso do trabalhador
sujeito a empregador privado) e autonomia poltica (no caso de
muitos servios pblicos). Na prxis laboral, como em muitas outras situaes sociais e polticas, a autonomia econmica a matriz e a origem de todas as outras formas de autonomia. Ningum
livre se for ou enquanto for economicamente dependente de
outrem.
O direito do trabalhador ao salrio deve ser respeitado e protegido
na sociedade. Como deve suceder a todo e qualquer trabalhador,
o mdico que exerce seu mister em qualquer condio tem direito a receber remunerao adequada e proporcional peculiaridade de seu trabalho e s circunstncias de sua execuo, sua
responsabilidade social e profissional, ao risco daquela atividade,
sua formao tcnica do procedimento em causa. Este , sem
qualquer dvida, outro direito-dever profissional particularmente
importante para o mdico. Ainda que se revele mais evidente na
clnica privada, no menos importante no empregado. E no labor credenciado, modalidade muito comum de trabalho mdico
no Brasil.
Em qualquer situao e independentemente da modalidade de
sua vinculao econmica com o cliente, o mdico no deve fazer do pagamento a medida de sua dedicao, esforo, responsabilidade ou empenho em seu trabalho. O mdico deve estar
sempre pronto a servir sem pagamento a quem no possa pagar
por seus servios. Mas no deve, de maneira alguma, permitir que
o pagamento de seu servio seja aviltado por empregadores ou
quaisquer outros agentes pagadores que devam aquele servio
ao paciente, sejam pblicos ou privados.
No que respeita a uma possvel diferena qualitativa entre o que
pblico e o que privado, o mdico nunca deve se deixar convencer de que tudo o que estatal ou, muito menos, governamental
social (por mais que isso dissipe suas esperanas e fantasias).
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tgio e a imagem pblica da profisso. A participao nas entidades associativas e representativas dos mdicos constitui dever a
ser defendido por eles por meio de todas as formas legais e ticas.
Neste captulo, a tradio mdica faz com que o cuidado com a
imagem da profisso seja idntico ao que o mdico dedica sua
honorabilidade pessoal.
Com a possvel exceo do sacerdcio, a medicina a profisso
mais atingida pela m conduta social de seus praticantes. Receber
tratamento respeitoso, digno e corts constitui direito de todas as
pessoas, independentemente do papel social que representem,
de seus gneros ou idades. Este o tratamento que os mdicos
devem exigir para si mesmos e proporcionar s demais pessoas
com as quais se relacionam em sociedade, especialmente no ambiente de trabalho. Sejam superiores, companheiros ou subordinados seus.
Todos os cdigos deontolgicos destacam que essa responsabilidade deve se mostrar mais imperativa quando se refere ao tratamento dispensado aos pacientes, seus acompanhantes e aos
companheiros de trabalho, notadamente aos seus colegas. Os
cdigos mais recentes estendem este dever para com os profissionais de atividades correlatas e vizinhas. Um aspecto deste respeito abrange as autonomias tcnica e profissional, as quais sero
tratadas em outro momento deste trabalho.
Como parte integrante deste tratamento respeitoso, digno e corts que os mdicos devem exigir de seus superiores e empregadores, situa-se a satisfao de sua necessidade profissional de
atualizao e aperfeioamento profissional. Como j dito, todo
servio mdico deve contar com um programa de educao mdica continuada, por mais modesto seja. Mesmo que se limite ao
um grupo de estudos, a reunies clnicas peridicas ou atividades
anlogas. Mdico que no estuda com constncia e servio mdico que no mantm qualquer atividade de educao permanente
no correspondem confiana dos pacientes e da sociedade.
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Deve-se destacar que apesar de todas estas funes serem atribuveis aos mdicos, apenas as do segundo e as do quarto grupo
devem ser consideradas privativas deles. As do primeiro e as do
terceiro grupo podem ser compartilhadas com agentes de outras
profisses.
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O exerccio da medicina, como as demais ocupaes institudas em profisses de nvel superior, exige capacitao em curso
acadmico especfico oficialmente reconhecido como apto para
aquele propsito, e a devida habilitao em conselho organizador da profisso. Entretanto, isto no ocorre da mesma forma em
todas as partes e as entidades habilitadoras no recebem a mesma designao em todos os lugares. Noutros pases, a habilitao pode ocorrer por diversos outros procedimentos e o registro
pode se dar em instituies governamentais ou corporativas com
outros nomes, tais como colgio ou ordem. Como se v, no basta
algum ser diplomado em medicina para ser mdico; necessita
estar devidamente habilitado para isto. Aqui e em praticamente
todos os lugares do mundo. O que pode variar, e varia, o modo
de organizao da corporao e as formas e limites do exerccio
profissional. Tambm varia o nome da entidade organizadora:
conselho, ordem, colgio, sem que a denominao tenha qualquer influncia nas atribuies institucionais que se definem na
lei que a institui. Mas o nome do organismo controlador da profisso no tem a menor importncia, o que importa o texto da lei
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Atualmente, o adequado exerccio profissional de qualquer atividade laboral depende da satisfao de diversos requisitos, que
podem ser classificados em subjetivos e objetivos.
Dentre os requisitos subjetivos para o exerccio da medicina, destacam-se traos do carter, aptides psicolgicas para aquela atividade e capacitao tcnica comprovada por ttulo acadmico.
Os requisitos objetivos de capacitao e habilitao j foram mencionados e no podem ser esquecidos. E o que ser necessrio
para que algum possa se tornar um bom mdico? Como se h
de ver adiante, desde Hipcrates consideram-se as seguintes condies essenciais para que algum se torne um mdico satisfeito
e tambm considerado um mdico digno as mesmas h vinte
e cinco sculos, ressalte-se. As trs primeiras so os trs amores
hipocrticos: filantropia (gostar de gente), filosofia (gostar de saber) e filotecnia (gostar de seu trabalho). As demais: ser vocacionado, estar adequadamente preparado, ter oportunidades suficientes de autorrealizao e constante aperfeioamento. Tudo o
mais comentrio.
Uma pessoa pode se fartar de comer ou ficar satisfeito de jogar
ao menos por algum tempo. Muitas atividades inicialmente praConselho Federal de Medicina
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A prescrio mdica
pouco provvel que haja outro ato mdico no qual as dimenses tica e tcnica se mostrem to unificadas. Fermin Valenzuela, no Seminario Ejerccio Actual de la Medicina, aponta para os
fatores a serem considerados quando o mdico, aps ter feito o
diagnstico, se apronta para prescrever.
Neste processo de escolha participam numerosos elementos, tanto os relacionados com a enfermidade como os que se relacionam
com o padecimento, que poucas vezes so levados em conta na
cotidianidade de uma consulta mdica. Quisera mencionar s alguns, considerados os mais importantes:
as caractersticas farmacocinticas que permitem estabelecer um esquema posolgico racional em funo das caractersticas fsicas de cada indivduo;
as caractersticas farmacodinmicas em funo do quadro
fisiopatolgico que se apresenta naquele caso;
as possveis interaes do medicamento a ser prescrito
com outros medicamentos (ou substncias) que o paciente
utilize, sejam estes prescritos pelo mdico ou integrem o
sistema de vida daquele paciente;
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O profissionalismo mdico
Quando se pensa na medicina como atividade social, a primeira
caracterstica que vem mente seu carter profissional. Outras
qualidades e atributos mais ou menos caractersticos sero levantados ao longo deste texto. Mas, de sada, destaca-se como mais
essencial sua caracterstica de atividade laboriosa.
O profissionalismo existe em todas as profisses e deve se manifestar em todos os profissionais. Profissionalismo, entendido
como maneira peculiar, como se avalia objetivamente a conduta
de um profissional e, subjetivamente, como algum planeja sua
conduta em funo de sua condio de agente de uma profisso,
um profissional. Deve ser diferenciado da noo de profissionalidade, que a qualidade de tudo o que profissional; ou as caractersticas de profissionalizao de um certo trabalho ou de um
trabalhador, aquilo que faz uma profisso e um profissional.
A primeira caracterstica do profissionalismo que um trabalho
social, um labor cuja importncia socialmente reconhecida e,
por isto, institudo em lei. Lei que reconhece uma rea do mercado de trabalho como prerrogativa exclusiva dos agentes daquela
profisso. A autorregulamentao e autocontrole so caractersticas reconhecidas por todas as atividades profissionais. Isto signi-
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377
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instituies European Federation of Internal Medicine, ACPAsim Foundation e Abim Foundation se uniram, no final de
1999, para lanar o Projeto Profissionalismo Mdico (ver stio
www.professionalism.org).
Essas trs organizaes nomearam alguns membros para
elaborar uma agenda que abrangesse um conjunto de
princpios que os profissionais mdicos podem e devem
aspirar. A agenda apoia as iniciativas mdicas de modo a
assegurar que os servios de sade e os mdicos que neles
trabalham permaneam comprometidos tanto com o bemestar dos pacientes como com os princpios bsicos de
justia social. Pretende-se que a agenda possa ser aplicada
em diferentes culturas e sistemas polticos.
Prembulo
Profissionalismo a base do contrato do mdico com a
sociedade. Isso requer colocar os interesses dos pacientes
acima daqueles dos mdicos, estabelecer e manter padres
de competncia e integridade, e oferecer sociedade
informaes especializadas sobre questes de sade.
A medicina e a sociedade devem compreender bem os
princpios e responsabilidades da profisso mdica. O
essencial neste contrato a confiana pblica nos mdicos,
que depende da integridade dos mdicos individualmente e
da profisso como um todo.
Neste momento, a profisso mdica tem que lidar com um
crescimento exponencial da tecnologia, novas regras de
mercado, problemas com assistncia sade, bioterrorismo
e globalizao. Consequentemente, os mdicos encontram
cada vez mais dificuldades para cumprir suas responsabilidades com os pacientes e a sociedade.
Nessas circunstncias, reafirmar os princpios e valores
fundamentais e universais do profissionalismo mdico que
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PRINCPIOS FUNDAMENTAIS
Princpio de prioridade do bem-estar dos pacientes
Este princpio baseia-se na dedicao para atender ao
interesse do paciente. O altrusmo contribui para a confiana,
que primordial na relao mdico-paciente. As regras de
mercado, as presses sociais e as exigncias administrativas
no devem comprometer este princpio.
Princpio da autonomia do paciente
Os mdicos devem respeitar a autonomia dos pacientes.
Devem tambm ser honestos com seus pacientes e capacitlos a tomar decises sobre o tratamento com base nas
informaes dadas. As decises dos pacientes sobre seu
tratamento devem ser priorizadas, desde que estejam de
acordo com a prtica tica e no resultem em alegaes de
cuidado inadequado.
Princpio da justia social
A profisso mdica deve promover a justia no sistema
de sade, inclusive a distribuio justa de recursos para
atendimento. Os mdicos devem trabalhar ativamente para
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Compromisso de confidencialidade
necessrio que o mdico respeite a confidencialidade
das informaes sobre seus pacientes de modo a obter e
conservar sua confiana. Este compromisso estende-se
comunicao com os responsveis pelo paciente, quando
este for incapaz de consentir.
Atualmente, a responsabilidade com o dever de sigilo
mais premente por causa do uso disseminado de sistemas
eletrnicos para a compilao de dados dos pacientes e a
crescente disponibilidade de informaes genticas. No
entanto, os mdicos reconhecem que seu compromisso de
confidencialidade pode ocasionalmente gerar discusses
de suma importncia para o interesse pblico (por exemplo,
quando algum paciente coloque outras pessoas em risco).
Compromisso de relacionamento adequado
Considerando a vulnerabilidade prpria dos pacientes e
sua dependncia, certos relacionamentos entre mdicos
e pacientes devem ser evitados. Os mdicos nunca devem
explorar os pacientes para obter qualquer vantagem sexual,
financeira, pessoal ou outra.
Compromisso de melhoria da qualidade do cuidado
Os mdicos devem se dedicar ao aprimoramento contnuo
da qualidade do cuidado que prestam. Este compromisso
consiste no apenas em manter a competncia clnica, mas
tambm em colaborar com outros profissionais para reduzir o
erro mdico, aumentar a segurana dos pacientes, minimizar
o uso de recursos excessivos na assistncia e otimizar os
resultados do atendimento.
Os mdicos devem participar ativamente do desenvolvimento e aplicao das melhores medidas de qualidade no
atendimento, a fim de avaliarem rotineiramente o desempenho de todos os indivduos, servios e sistemas responsveis
pela prestao de cuidados mdicos.
382
Os mdicos individualmente ou por meio de suas associaes profissionais devem assumir a responsabilidade de
auxiliar a criao e implementaode mecanismos destinados a estimular a melhoria contnua na qualidade do resultado do seu trabalho.
Compromisso de melhoria do acesso ao cuidado
O profissionalismo mdico requer que o objetivo de todos
os sistemas de sade vise a disponibilidade de um padro
de atendimento uniforme e adequado. Os mdicos devem,
individual e coletivamente, se esforar para reduzir as
barreiras que impeam um atendimento equitativo.
Os mdicos devem trabalhar dentro de cada sistema para
eliminar os obstculos econmicos, culturais, jurdicos,
geogrficos ou outros quaisquer que possam dificultar ou
impedir o acesso de todos os necessitados aos servios de
sade. Seu compromisso com a equidade abrange a promoo
da sade pblica e os procedimentos preventivos, assim como
a proteo pblica por parte de cada mdico, sem preocupao
com seus prprios interesses ou os de sua corporao.
Compromisso de distribuio justa de recursos
limitados
Ao atender s necessidades individuais dos pacientes, os mdicos devem oferecer seus cuidados profissionais baseados
em gesto to competente que propicie boa relao custo/
eficincia dos limitados recursos clnicos. Devem manter o
compromisso de trabalhar com outros mdicos, hospitais e
financiadores para elaborarem diretrizes que objetivem um
tratamento com boa relao custo/eficincia.
A responsabilidade profissional do mdico em termos de
alocao adequada de recursos requer evitar criteriosamente
a solicitao de exames e outros procedimentos dispensveis.
A prestao de servios desnecessrios expe os pacientes a
danos e exagera custos evitveis, alm de reduzir os recursos
disponveis para outros que tenham necessidade.
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As propostas delineadas nesta agenda de ao poltica recomendada para os mdicos e suas entidades corporativas pretendem
ser instrumento de luta pelo aperfeioamento da assistncia mdica, tal como praticada em todo o mundo. Mas principalmente
385
nos pases subdesenvolvidos, como o Brasil. Pases onde a situao econmica e social do mdico est verdadeiramente vergonhosa, dentro do contexto geral de pauperizao da assistncia
sade pblica. Como sucedeu em todos os lugares nos quais o
Estado deixou de ser agncia de segurana e bem-estar do povo
e se transformou em garantidor da segurana e da lucratividade
dos banqueiros. O que se pode constatar comparando o ganho da
especulao financeira com o investimento em educao e sade.
Qualquer um pode comparar,com outros pases de sua vizinhana, o que o Brasil despende per capita/ano em assistncia
mdica.
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Medicina honrada. Que conduza sua vida profissional. Tal medicina no pode seno comprometer-se com um permanente
dilogo com as sociedades nas quais praticada e nas quais est
imersa. As sociedades pagaro por esta medicina, ver-se-o profundamente afetadas por ela e tero suas prprias ideias sobre
qual ser a melhor maneira de us-la. No obstante, a medicina
no deve converter-se em marcenaria da sociedade, existindo
simplesmente para cumprir suas ordens, pondo sua capacidade a
servio de qualquer propsito que lhe ordenem.
A medicina deve possuir sua prpria vida interior e sua prpria
e clara direo e sentido social. Deve escutar o que a sociedade deseja dela e tratar de ser o mais solcita possvel s suas demandas. Porm, no fundo, dever traar seu curso solidrio com o
da sociedade. A rentabilidade tcnica da medicina moderna, sua
capacidade para oferecer s pessoas o que a natureza no lhes
oferece sem sua ajuda, e seu poder de fomentar sonhos de transformao do gnero humano, fazem com que muitas vezes lhe
seja sumamente difcil encontrar seu prprio rumo.
Porm, este rumo pode ser encontrado na prpria medicina, comeando por sua prpria histria e tradies, regressando vez por
outra a seus propsitos originais: o alvio dos que sofrem e a busca
da sade.
A pergunta que a medicina deve sempre formular a seus aspirantes a donos, a seus patres e a seus financiadores a seguinte: os
senhores podem nos ajudar a ser fiis a ns mesmos e queles a
quem servimos?
Medicina moderada, prudente. Apesar de todo o poder da investigao e dos avanos mdicos, os seres humanos continuaro
a enfermar e a morrer. Conquistada uma enfermidade, outras aparecero e outra e mais outra. A morte pode ser adiada e desviada
por algum tempo, nunca vencida. A dor e o sofrimento continuaro parte da condio humana. Estas so verdades poderosas,
ainda que simples e fceis de olvidar no entusiasmo pelos novos
Conselho Federal de Medicina
387
conhecimentos e tecnologias inovadoras. As pessoas sempre tero de ser cuidadas quando as possibilidades da medicina curativa alcancem seus limites; ento, s os cuidados, a paliao e o
respeito ajudaro os enfermos a morrer.
Uma medicina moderada e prudente sempre ter estas verdades ante si, buscando o progresso, sem deixar-se enganar por ele
nem permitindo-lhe que se deixe a esquecer que a mortalidade
caracterstica intrnseca da condio humana. Uma medicina
prudente e moderada equilibrar sua luta contra a enfermidade
sabendo que seu papel no buscar a transcendncia do corpo,
mas ajudar as pessoas a viverem o mais saudveis que possam,
nos limites de um ciclo vital finito.
Medicina exequvel, sustentvel. Boa parte da lgica da investigao mdica, igual a sua capacidade de agradar ao mercado, pe
a medicina em um caminho economicamente inacessvel. Quase
todos os pases lutam com o contnuo surgir de novas tecnologias
e a crescente demanda do pblico por melhor assistncia sanitria. Cujos custos uma vez ou outra podem ser controlados, mas
raras vezes por muito tempo quase sempre so empurrados
para cima, em todas as partes. Muitos acreditam que esquemas
organizativos mais inteligentes, melhores controles governamentais ou diferentes incentivos e desestmulos econmicos poderiam controlar internamente as presses expansionistas da medicina moderna. Porm, tal esperana resulta errnea se repousa
somente na tcnica.
S a reinterpretao simultnea das metas da medicina far com
que as tcnicas organizativas e econmicas se tornem aceitveis
moral e socialmente.
Dada sua natureza, os governos e mercados podem forar as pessoas a viverem nos limites impostos externamente. A medicina
mais humana trabalhar para adaptar suas metas realidade econmica e respeitar os limites das possibilidades mdicas naquelas
realidades. E perseguir metas que lhe permitam ser exequvel e
portanto sustentvel a longo prazo.
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Entender que o desejo de gastar mais na melhoria da sade sempre estar em tenso com outras necessidades sociais. Uma medicina equitativa, sobretudo se considerando uma oramentao
financeira razovel, equilibrando com sensatez as necessidades
da sade e as possibilidades mdicas com as dos outros setores
sociais.
Finalmente, a medicina do futuro deve se esforar para ver a si
mesma como medicina que respeita as opes e a dignidade humana.
A medicina moderna apresenta complexa gama de opes, muitas das quais extremadamente difceis para os indivduos e as sociedades. Uma condio moral necessria para dar resposta a tais
opes a participao democrtica tomada de decises sociais. (Que, no Brasil, por ignorncia, costuma-se chamar de controle social, seu exato oposto conceitual.) Participao que deve
coexistir com a liberdade de escolha onde forem possveis as decises individuais. A liberdade de optar o direito fundamental
autodeterminao implica em deveres e responsabilidades.
Como cidados devemos tomar decises sobre a apropriada locao de recursos e sobre o lugar relativo da sade como bem social. Como pacientes reais ou potenciais teremos de pensar acerca
do modo em que vivemos, nos esforos que podemos empreender para nos manter saudveis em nossos deveres para com nossas famlias e para com os demais pacientes. Teremos que fazer
opes responsveis sobre o uso que fazemos do conhecimento
mdico e da tcnica, para controle da procriao, para configurar
o estado de nimo e a conduta, e para suspender o tratamento no
final da vida. Assumir apropriadamente estas responsabilidades
exigir educao, discusso pblica, autoexame individual srio e
o contexto poltico, mdico e social que respeite a dignidade e as
opes humanas.
Evidentemente, ser importante sempre ter em mente as responsabilidades morais e mdicas que so corolrios da livre opo,
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Anexo 1
CONSELHO NACIONAL DE EDUCAO(*)
CMARA DE EDUCAO SUPERIOR
Resoluo CNE/CES no 4, de 7 de novembro de 2001
Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso
de Graduao em Medicina
O Presidente da Cmara de Educao Superior do Conselho Nacional de Educao, tendo em vista o disposto no Art. 9o, do 2o,
alnea c, da Lei no 9.131, de 25 de novembro de 1995, e com fundamento no Parecer CNE/CES no 1.133, de 7 de agosto de 2001,
pea indispensvel do conjunto das presentes Diretrizes Curriculares Nacionais, homologado pelo Senhor Ministro da Educao,
em 1o de outubro de 2001,
RESOLVE:
Art. 1o A presente Resoluo institui as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina, a serem observadas
na organizao curricular das Instituies do Sistema de Educao Superior do Pas.
Art. 2o As Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino de Graduao em Medicina definem os princpios, fundamentos, condies e
procedimentos da formao de mdicos, estabelecidas pela Cmara de Educao Superior do Conselho Nacional de Educao, para
aplicao em mbito nacional na organizao, desenvolvimento e
avaliao dos projetos pedaggicos dos Cursos de Graduao em
Medicina das Instituies do Sistema de Ensino Superior.
Conselho Federal de Medicina
393
Art. 3o O Curso de Graduao em Medicina tem como perfil do formando egresso/profissional o mdico, com formao generalista,
humanista, crtica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princpios ticos, no processo de sade-doena em seus diferentes nveis de ateno, com aes de promoo, preveno, recuperao
e reabilitao sade, na perspectiva da integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a
cidadania, como promotor da sade integral do ser humano.
Art. 4o A formao do mdico tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exerccio das seguintes
competncias e habilidades gerais:
I- Ateno sade: os profissionais de sade, dentro de seu mbito profissional, devem estar aptos a desenvolver aes de preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade, tanto em nvel
individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que
sua prtica seja realizada de forma integrada e contnua com as
demais instncias do sistema de sade, sendo capaz de pensar
criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar solues para os mesmos. Os profissionais devem realizar seus
servios dentro dos mais altos padres de qualidade e dos princpios da tica/biotica, tendo em conta que a responsabilidade da
ateno sade no se encerra com o ato tcnico, mas sim com a
resoluo do problema de sade, tanto em nvel individual como
coletivo;
II- Tomada de decises: o trabalho dos profissionais de sade deve
estar fundamentado na capacidade de tomar decises visando o
uso apropriado, eficcia e custo-efetividade, da fora de trabalho,
de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de prticas. Para este fim, os mesmos devem possuir competncias e
habilidades para avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais
adequadas, baseadas em evidncias cientficas;
III- Comunicao: os profissionais de sade devem ser acessveis
e devem manter a confidencialidade das informaes a eles con-
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a ateno integral da sade num sistema regionalizado e hierarquizado de referncia e contrarreferncia e o trabalho em equipe.
Art. 6o Os contedos essenciais para o Curso de Graduao em
Medicina devem estar relacionados com todo o processo sadedoena do cidado, da famlia e da comunidade, integrado realidade epidemiolgica e profissional, proporcionando a integralidade das aes do cuidar em medicina. Devem contemplar:
I- conhecimento das bases moleculares e celulares dos processos
normais e alterados, da estrutura e funo dos tecidos, rgos, sistemas e aparelhos, aplicados aos problemas de sua prtica e na
forma como o mdico os utiliza;
II- compreenso dos determinantes sociais, culturais, comportamentais, psicolgicos, ecolgicos, ticos e legais, nos nveis individual e coletivo, do processo sade-doena;
III- abordagem do processo sade-doena do indivduo e da populao, em seus mltiplos aspectos de determinao, ocorrncia
e interveno;
IV- compreenso e domnio da propedutica mdica capacidade de realizar histria clnica, exame fsico, conhecimento fisiopatolgico dos sinais e sintomas; capacidade reflexiva e compreenso tica, psicolgica e humanstica da relao mdico-paciente;
V- diagnstico, prognstico e conduta teraputica nas doenas
que acometem o ser humano em todas as fases do ciclo biolgico,
considerando-se os critrios da prevalncia, letalidade, potencial
de preveno e importncia pedaggica; e
VI- promoo da sade e compreenso dos processos fisiolgicos
dos seres humanos gestao, nascimento, crescimento e desenvolvimento, envelhecimento e do processo de morte, atividades
fsicas, desportivas e as relacionadas ao meio social e ambiental.
Art. 7o A formao do mdico incluir, como etapa integrante
da graduao, estgio curricular obrigatrio de treinamento em
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servio, em regime de internato, em servios prprios ou conveniados, e sob superviso direta dos docentes da prpria Escola/
Faculdade. A carga horria mnima do estgio curricular dever
atingir 35% (trinta e cinco por cento) da carga horria total do Curso de Graduao em Medicina proposto, com base no Parecer/Resoluo especfico da Cmara de Educao Superior do Conselho
Nacional de Educao.
1o O estgio curricular obrigatrio de treinamento em servio
incluir necessariamente aspectos essenciais nas reas de Clnica
Mdica, Cirurgia, Ginecologia-Obstetrcia, Pediatria e Sade Coletiva, devendo incluir atividades no primeiro, segundo e terceiro
nveis de ateno em cada rea. Estas atividades devem ser eminentemente prticas e sua carga horria terica no poder ser
superior a 20% (vinte por cento) do total por estgio.
2o O Colegiado do Curso de Graduao em Medicina poder autorizar, no mximo, 25% (vinte e cinco por cento) da carga horria
total estabelecida para este estgio, a realizao de treinamento
supervisionado fora da unidade federativa, preferencialmente
nos servios do Sistema nico de Sade, bem como em Instituio conveniada que mantenha programas de Residncia credenciados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica e/ou outros
programas de qualidade equivalente em nvel internacional.
Art. 8o O projeto pedaggico do Curso de Graduao em Medicina
dever contemplar atividades complementares e as Instituies
de Ensino Superior devero criar mecanismos de aproveitamento
de conhecimentos, adquiridos pelo estudante, mediante estudos
e prticas independentes, presenciais e/ou a distncia, a saber:
monitorias e estgios; programas de iniciao cientfica; programas de extenso; estudos complementares e cursos realizados
em outras reas afins.
Art. 9o O Curso de Graduao em Medicina deve ter um projeto
pedaggico, construdo coletivamente, centrado no aluno como
sujeito da aprendizagem e apoiado no professor como facilitador
e mediador do processo ensino-aprendizagem. Este projeto peConselho Federal de Medicina
399
daggico dever buscar a formao integral e adequada do estudante por meio de uma articulao entre o ensino, a pesquisa e a
extenso/assistncia.
Art. 10. As Diretrizes Curriculares e o Projeto Pedaggico devem
orientar o currculo do Curso de Graduao em Medicina para um
perfil acadmico e profissional do egresso. Este currculo dever
contribuir, tambm, para a compreenso, interpretao, preservao, reforo, fomento e difuso das culturas nacionais e regionais,
internacionais e histricas, em um contexto de pluralismo e diversidade cultural.
1oAs diretrizes curriculares do Curso de Graduao em Medicina
devero contribuir para a inovao e a qualidade do projeto pedaggico do curso.
2o O currculo do Curso de Graduao em Medicina poder incluir
aspectos complementares de perfil, habilidades, competncias e
contedos, de forma a considerar a insero institucional do curso,
a flexibilidade individual de estudos e os requerimentos, demandas
e expectativas de desenvolvimento do setor sade na regio.
Art. 11. A organizao do Curso de Graduao em Medicina dever ser definida pelo respectivo colegiado do curso, que indicar a
modalidade: seriada anual, seriada semestral, sistema de crditos
ou modular.
Art. 12. A estrutura do Curso de Graduao em Medicina deve:
I- ter como eixo do desenvolvimento curricular as necessidades
de sade dos indivduos e das populaes referidas pelo usurio
e identificadas pelo setor sade;
II- utilizar metodologias que privilegiem a participao ativa do
aluno na construo do conhecimento e a integrao entre os
contedos, alm de estimular a interao entre o ensino, a pesquisa e a extenso/assistncia;
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Anexo 2
RESOLUO CFM n 1.627/01
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies que lhe
confere a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada
pelo Decreto n 44.405, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que a Lei n 3.268/57 confere aos Conselhos de
Medicina a obrigao de zelar e trabalhar por todos os meios ao
seu alcance para o perfeito desempenho tico da medicina;
CONSIDERANDO que o alvo da ateno do mdico a sade do
ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo zelo
e o melhor de sua capacidade profissional;
CONSIDERANDO que o campo de trabalho mdico se tornou muito concorrido por agentes de outras profisses e que os limites
interprofissionais entre essas categorias profissionais nem sempre
esto bem definidos;
CONSIDERANDO que quando do incio da vigncia da Lei n
3.268/57 existiam praticamente s cinco profisses que compartilhavam o campo e o mercado dos servios de sade, quais sejam,
a Medicina, a Veterinria, a Odontologia, a Farmcia e a Enfermagem, e que os limites entre essas carreiras profissionais estavam
ajustados milenarmente em quase todos os casos;
CONSIDERANDO que agora, diferentemente, a rea da sade e da
doena est pletorada de agentes profissionais sem que haja clara
definio dos limites dos seus campos de trabalho;
CONSIDERANDO que cada uma dessas novas profisses foi instituda como se fosse uma atividade isolada, sem muita preocupao com as atividades que lhe eram limtrofes e sem estipulao
Conselho Federal de Medicina
403
RESOLVE:
Artigo 1 - Definir o ato profissional de mdico como todo procedimento tcnico-profissional praticado por mdico legalmente
habilitado e dirigido para:
I. a promoo da sade e preveno da ocorrncia de enfermidades ou profilaxia (preveno primria);
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II. a preveno da evoluo das enfermidades ou execuo de procedimentos diagnsticos ou teraputicos (preveno secundria);
III. a preveno da invalidez ou reabilitao dos enfermos (preveno terciria).
1 - As atividades de preveno secundria, bem como as atividades de preveno primria e terciria que envolvam procedimentos diagnsticos de enfermidades ou impliquem em indicao teraputica (preveno secundria), so atos privativos do
profissional mdico.
2 - As atividades de preveno primria e terciria que no impliquem na execuo de procedimentos diagnsticos e teraputicos podem ser atos profissionais compartilhados com outros
profissionais da rea da sade, dentro dos limites impostos pela
legislao pertinente.
Artigo 2 - O exerccio da Odontologia, nos limites de sua competncia legal, est excludo destas disposies, nos termos da lei.
Artigo 3 - As atividades de coordenao, direo, chefia, percia,
auditoria, superviso e ensino dos procedimentos mdicos privativos incluem-se entre os atos mdicos e devem ser exercidos
unicamente por mdico.
Artigo 4 - O Conselho Federal de Medicina fica incumbido de definir, por meio de resoluo normativa devidamente fundamentada, os procedimentos mdicos experimentais, os aceitos e os
vedados para utilizao pelos profissionais mdicos.
Artigo 5 - Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao.
Manaus-AM, 23 de outubro de 2001
Edson de Oliveira Andrade - Presidente
Rubens dos Santos Silva - Secretrio-geral
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No possvel ser meio mdico. Nem algum pode ser uma frao qualquer de um mdico. O especialista no nem pode ser
um pedao de mdico. um mdico inteiro, que atua com mais
desembarao e maior capacidade em determinada rea da medicina. A despeito disso nem sempre ser verdadeiro na prtica, a
especialidade deve enriquecer o mdico e no empobrec-lo em
sua capacidade profissional, limitando-o.
Os atos mdicos podem ser privativos de profissional mdico ou
podem ser compartilhados com outros profissionais, caso a legislao que regulamentou aquela profisso assim o determine. No
entanto, mesmo que alguns atos profissionais mdicos, eventualmente, possam ser compartilhados com agentes de outras profisses, nenhum deles lhe pode ser negado ou restrito.
Desta definio, ressaltam as seguintes observaes:
- o ato mdico um ato profissional aceito pela comunidade mdica e consoante com os objetos e os objetivos da medicina, que
deve estar, sempre que possvel, sintonizado com o melhor conhecimento cientfico;
- reconhece-se na medicina quatro objetos fundamentais e essenciais: o enfermo, a enfermidade, o indivduo e a coletividade;
- o ato mdico deve ser exercido sempre com boa-f e em benefcio de quem dele necessita (de preferncia quando este expressa
o desejo de ser atendido e cuidado, e consente nas medidas diagnsticas e teraputicas que devem ser tomadas).
Esta exigncia de beneficncia a mais importante nas profisses
em geral. Porm, particularmente importante nas profisses de
servio, em geral, e nas profisses de sade, em particular.
O ato mdico deve estar sempre limitado pela lei, pelo cdigo
de tica, pelas possibilidades tcnico-cientficas disponveis, pela
moralidade vigente na cultura e pela vontade do paciente.
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tilham a capacidade de exercer inmeros procedimentos, variando apenas o objeto de sua aplicao.
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realizao de procedimentos clnicos, cirrgicos ou quaisquer outros com finalidade diagnstica, profiltica, teraputica ou de reabilitao que impliquem em algum procedimento diagnstico ou teraputico;
realizao de percias administrativas, cveis ou penais em
sua rea de competncia;
acompanhamento, assessoria, avaliao e controle da assistncia aos enfermos padecentes de qualquer enfermidade;
indicao e execuo de medidas de reabilitao em pessoas prejudicadas por enfermidade;
exercer a direo de servios mdicos;
planejamento, execuo, controle, superviso e auditoria
de servios mdico-sanitrios oficiais ou privados;
ensinar as disciplinas mdicas ou outras matrias relacionadas com sua atividade profissional.
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todos os agentes de uma profisso devem adeso obrigatria e submisso estrita a determinadas regras de conduta
socialmente codificadas, de carter nitidamente altrusta e
claramente codificadas (que configuram as normas, os valores, os princpios e as regras da tica daquela profisso),
cuja normatizao, fiscalizao e sanes competem a mecanismos e organizaes oficiais legalmente institudos;
em todas as legislaes instituidoras das profisses deve
existir a definio dos atos que so privativos de seus agentes e dos que podem ser compartilhados com outros profissionais, alm de dever existir a proibio legal expressa do
exerccio daquelas atividades por parte de no membros da
categoria;
por causa da ntida superioridade que os agentes de uma
profisso exercem sobre seus clientes, tambm deve haver
completa submisso dos seus agentes profissionais a um
processo permanente de normatizao, fiscalizao e controle de seu exerccio.
Consoante a tradio anglo-saxnica, a profisso tem este sentido
mais estrito de ocupao diferenciada pela formao superior
enquanto os europeus continentais costumam empregar este termo para designar quaisquer ocupaes legalmente regulamentadas ou socialmente diferenciadas.
No primeiro desses sentidos da atividade profissional, a tica
profissional (cdigo de tica e de conduta prescritos para determinada atividade profissional) no deve ser considerada como
uma ddiva dos profissionais, mas como compensao sociedade pelos direitos que lhes so outorgados por ela atravs
da lei, principalmente o monoplio do mercado de trabalho e
de empregos. Monoplio que costuma ser objeto de vigilncia
mais ou menos estrita por parte dos organismos corporativos. A
exemplo de seus antecedentes histricos, as guildas corporativas
medievais, todas as entidades profissionais lutam por ampliar ou,
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Profissionalidade
As profisses, os profissionais e os procedimentos que realizam
variam em profissionalidade, a qualidade de tudo aquilo que
profissional. Pode-se definir profissionalidade como o conjunto
de atributos que caracterizam o que profissional. O conhecimento da noo de profissionalidade parece ser muito necessrio
porque nem todas as atividades profissionais (individuais ou coletivas) detm o mesmo grau de profissionalidade. Isto , nem todas
apresentam o mesmo grau das caractersticas que tipificam aquela atividade como uma profisso. Ou seja, o teor de profissionalidade pode variar muito nas profisses e nos agentes profissionais.
No plano individual, a proporo de profissionalidade profissionalism, em ingls, que deve ser traduzido por profissionalidade
Conselho Federal de Medicina
415
em portugus (como, alis, acontece com muitas outras expresses inglesas construdas com este mesmo sufixo) determina a
diferena entre o trabalho de um profissional (que faz seu dever)
e o de um amador (que busca o prazer e a recreao).
Profissionalidade que muitos autores, entre ns, chamam profissionalismo por causa da influncia da lngua inglesa e a atrao
ideolgica que ela exerce, principalmente sobre os espritos mais
pequeninos e tendentes a serem colonizados.
O grau de profissionalidade um dos fatores que possibilita a hierarquizao dos profissionais. A proporo de profissionalidade
presente em uma certa ocupao influi muito na imagem pblica
de seus agentes e instituies, ao mesmo tempo que determina
a importncia que a sociedade vai lhes atribuir (fator essencial na
caracterizao de uma profisso e do significado social que ela
usufrua).
possvel reconhecer alguns indicadores de profissionalidade, entendendo-se assim algumas caractersticas que possam ser tidas
como essenciais do desempenho profissional e que permitem
identificar o agente profissional, a profisso e a conduta profissional. Nesse sentido, as diferentes profisses e os diferentes profissionais seriam ordenados em funo destas caractersticas empregadas como indicadores de profissionalidade.
As caractersticas conceituais mais essenciais da profisso como
modalidade de trabalho social so as seguintes:
exerccio privilegiado de uma atividade socialmente valorizada e legalmente instituda;
a liberdade de escolher os clientes e os meios para servi-los uma caracterstica essencial dos profissionais, ao
menos como profissionais liberais; uma profisso deve ser
escolhida livremente e livremente exercida, o que fundamenta a maior responsabilidade do profissional;
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duta e sobre a imagem que projeta na conscincia social, especialmente na conscincia moral de sua comunidade).
Profissionais e clientes
Os agentes sociais que interagem com os profissionais na sociedade, constituindo a contrapartida necessria de seu trabalho,
so os clientes. A noo de cliente complementar e necessria
em relao de profissional.
Profissionais e clientes so os polos mais importantes quando sua
relao pode ocorrer como uma atividade liberal, uma atividade
econmica autnoma, uma relao direta entre ele e seu cliente. Ou sua relao econmica com seu cliente pode ser intermediada. cada vez mais comum que a relao econmica entre os
profissionais e os seus clientes sejam intermediadas por organizaes sociais de natureza privada ou pblica que financiam o pagamento dos atos profissionais. Nesta circunstncia, os profissionais
podem ser empregados assalariados (de empregadores pblicos
ou privados) ou podem ser agentes profissionais credenciados,
recebendo sua remunerao por servios prestados, sem que se
configure uma relao empregatcia, com suas vantagens e desvantagens.
Nesta ltima condio, quando existe um intermedirio entre o
agente profissional e a pessoa que recebe o servio que ele presta, o receptor do servio cliente da agncia financiadora e usurio do prestador de servio. Neste caso, o profissional entabula
com quem precisa de seus servios apenas dois planos de relao:
a relao tcnica e o relacionamento interpessoal. A relao econmico-financeira se d entre o cliente e a agncia financiadora.
Ressalte-se que a responsabilidade profissional fica igualmente
dividida entre estes dois agentes.
Essa diviso do relacionamento profissional-cliente ocorre em trs
nveis: econmico-financeiro, tecnocientfico e o da interao hu-
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A tolerncia o respeito pelo direito alheio, pelo direito de algum ser ou se comportar de modo reprovvel pelo agente.
A solidariedade a virtude cvica e civilizada pela qual as pessoas
se obrigam a socorrer quem estiver em risco ou, de qualquer maneira, necessitar de ajuda.
Em todas as legislaes acerca das profisses os legisladores so
unnimes em afirmar o carter primrio da lealdade aos clientes
como caracterstica fundamental daquela atividade. Um profissional (agente de qualquer profisso) deve lealdade prioritria aos
seus clientes, em cujo benefcio deve agir. S depois, em segundo
plano, vm seus compromissos para com a sociedade. E, s mais
adiante, em terceiro plano, devem ser colocados os seus prprios
interesses individuais ou sociais. O princpio da fidelidade ou da
lealdade prioritria ao cliente se exerce em um continuum entre as
diferentes profisses e os diferentes profissionais. Entretanto, em
qualquer cultura que se examine, todas as populaes e todas as
legislaes exigem mais altrusmo dos mdicos, dos professores e
dos sacerdotes do que dos demais agentes profissionais. Nas sociedades contemporneas esse princpio considerado um dos
valores mais importantes de profissionalidade. Tanto em termos
da avaliao das categorias profissionais quanto do exame da profissionalidade individual de cada um de seus agentes. De fato, em
todas as populaes, a determinao do grau de profissionalidade
de uma categoria ocupacional ou de um certo agente profissional
se faz, entre outras coisas, pela ponderao da prioridade que merecem os interesses dos seus clientes frente aos seus prprios.
importante destacar que a responsabilidade profissional no
pode ser compartilhada nem com outros profissionais da mesma
categoria, quanto mais com outros de categorias diversas que
formam uma equipe de servios. A responsabilidade tica
assumida e cobrada individualmente.
No que respeita capacidade tcnica, o cdigo definidor das profisses exige que todos os seus praticantes limitem sua atividade
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A relao profissional-cliente
Profissional e cliente so conceitos basicamente econmicos e indicam em sua intercomplementariedade uma modalidade particular de relao no mercado. Os conceitos de profissional e cliente
(inclusive clientela) apontam para o carter socioeconmico do
trabalho, ainda que no se refiram especificamente ao financeiro,
nem ao dinheiro ou outro valor material anlogo que intermedeie
aquele relacionamento. Estes conceitos so empregados para re-
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ferir o nvel profissional da interao. Enquanto a dade mdicopaciente faz meno atividade profissional mdica; interao
de algum que sofre com quem trata dele, de quem est ameaado pela morte ou pela invalidez com quem pode salv-lo deste
destino. Na tradio dos mdicos, acumulada em muitos sculos,
esta parece ser a melhor designao para referir sua interao intersubjetiva com seus clientes. O paciente no apenas o cliente
do mdico.
A designao paciente, tradicionalmente atribuda aos clientes
dos mdicos (e de outros profissionais da sade), importa em
destacar o reconhecimento de sua qualidade de enfermo no s
como objeto de uma atuao cientfico-tcnica, mas, principalmente, como sujeito de uma interao interpessoal responsvel e
humana dirigida para libert-lo do padecimento. Alis, ao contrrio do que muita gente parece pensar, o termo paciente provm
de sofrente, molestado, afetado negativamente por uma enfermidade. No tem qualquer conotao de passividade ou de dependncia (nem com ter pacincia, esperar passivamente, deixar-se
levar, submeter-se ou agir pacientemente).
Enquanto a expresso relao profissional-cliente privilegia a dimenso contratual e mercantil da interao social e a expresso
relao prestador-usurio de um servio destaca a interao tcnica, administrativa e civil no mbito dos servios pblicos principalmente, a expresso relao mdico-paciente destaca a interao humana e tica entre o padecente e quem trata dele. Mas tem
alcance mais amplo e engloba todas as demais mencionadas.
Em tese, todo profissional tende a se relacionar com vantagem
para si. Considerando-se essa tendncia e levando em conta que
a relao profissional-cliente, em geral, assimtrica em favor do
profissional, o cliente fica em desvantagem. Isso verdadeiro para
toda relao profissional-cliente, o que exige medidas sociais de
correo. Essa assimetria e essa desvantagem bem mais ntida e
prevalente na relao do profissional mdico com o enfermo que
ele assiste, qualquer que seja o propsito desta interao, mas
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muito mais ntida nos casos mais graves e nas situaes mais urgentes.
A dissimetria da relao mdico-paciente em desfavor do paciente
talvez seja o motivo mais importante da necessidade do rigor tico
dos mdicos. Porque a tica, como o Direito, foi feita para proteger
os mais fracos e compensar sua fraqueza diante dos mais fortes.
O que muito mais importante quando se trata de pacientes com
enfermidades mentais. O segundo destes aspectos, a incerteza
dos resultados dos atos mdicos, coloca outras peculiaridades do
trabalho profissional do mdico: o mdico nunca deve prometer
resultados (por mais fcil parea ser a tarefa), nem responder pelo
resultado de seu trabalho, mas sim por seu empenho.
A medicina praticada no vrtice de duas complexidades intercomplementares, que podem ser esquematicamente dispostas
nas seguintes categorias:
a complexidade de seu objeto; e
a complexidade de seus recursos e dos mtodos diagnsticos e teraputicos que utiliza.
Quanto ao seu objeto, podem-se identificar outros nveis de complexidade, devendo-se destacar:
a complexidade das enfermidades (enfermidades por danos negativos, enfermidades por danos positivos e enfermidades por danos sentidos);
a complexidade dos seres humanos (como expresso mais
completa dos fenmenos vivos de natureza biopsicossocial); e
a complexidade das interaes possveis entre estes dois
estratos complementares da realidade, os enfermos e as enfermidades.
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A medicina
A medicina uma profisso conhecida de modo registrado desde
o incio dos tempos histricos. Mas, certamente, j existia muito
antes disso na atividade dos xams, dos feiticeiros, dos curandeiros e dos sacerdotes. Uma avaliao histrica mais recente mostra
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Objeto da medicina
O objeto inicial da medicina, desde quando surgiu na pr-histria,
era o doente, a pessoa que padecia uma enfermidade, uma condio de sofrimento, fosse objetivo ou subjetivo. Como se verificou
a impossibilidade de conceituar o doente separadamente de sua
doena, o objeto inicial da medicina pode ser bipartido: o enfermo e sua enfermidade. Com o passar do tempo este duplo objeto
subdividiu-se: a enfermidade e o enfermo individual e a coletividade afetada por uma enfermidade. Tudo isto pelo exerccio de
uma profisso, uma atividade tcnico-cientfica (a medicina racional ou cientfica) e uma forma particular de interao humana (a
relao inter-subjetiva).
Objetivos da medicina
Desde sua origem na antiguidade remota, a medicina se imps
como atividade social de ajuda aos enfermos e tcnica de diagnosticar e curar. Depois, assumiu responsabilidade com a tecnoConselho Federal de Medicina
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criar, aperfeioar e aplicar procedimentos tcnicos destinados a evitar que as pessoas enfermem e a lhes prolongar
a vida, melhorar os nveis de bem-estar fsico, mental e social ou, ao menos, lhes diminuir o sofrimento e o mal-estar;
desenvolver os recursos mais confiveis e vlidos para evitar a evoluo das enfermidades e desenvolver meios para
diagnosticar, tratar e, se possvel, curar os pacientes que enfermaram, de tal maneira que a enfermidade lhes deixe o
mnimo de sequelas permanentes;
promover medidas que possibilitem aliviar o sofrimento
dos que padecem uma molstia;
exercer esforos para reabilitar total ou parcialmente as
pessoas afetadas por incapacidade e invalidez ocasionadas
por patologias ou traumatismos;
realizar percia mdica, auditoria mdica, supervisionar e
ensinar medicina; e
integrar, dirigir, coordenar, supervisionar e avaliar servios
e procedimentos mdicos.
Luiz Salvador de Miranda S Jnior
1 secretrio
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Sobre o autor
Luiz Salvador de Miranda S-Jnior nasceu em Juiz de Fora (MG)
e aos 7 anos se mudou para Pernambuco (PE), onde, j no ensino
mdio, com os estudos aprimorados em filosofia, sabia o caminho
que queria traar na carreira profissional: ser psiquiatra. Ele se
formou na Faculdade de Cincias Mdicas de Pernambuco (1963).
Trs anos depois, foi trabalhar em Campo Grande (MS), onde ainda
mora e exerce diariamente a psiquiatria. Aos 75 anos, esbanja
conhecimento com histrias memorveis do que vivenciou e
vivencia no exerccio profissional. Como apaixonado e grande
conhecedor da Medicina acumula em sua trajetria tambm vasta
experincia no ensino e na liderana de entidades de classe. De
1986 a 1989, presidiu a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) e
no Conselho Federal de Medicina (CFM) atuou como 1 secretrio
(na gesto 1999 2004), alm de ter exercido vrios outros cargos.
Escritor prolifico tem inmeros artigos e livros publicados, dentre
os quais se destacam O diagnstico psiquitrico ontem e hoje (e
amanh?) e Compendio de psicopatologia e semiologia psiquitrica.
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