A case of herpes zoster uveitis

with severe hyphema

Abstrak
Latar Belakang
Uveitis kadang-kadang menyebabkan hyphema, tapi hyphema
sebagai komplikasi dari uveitis herpes zoster jarang dilaporkan.
Kami melaporkan kasus langka zoster sine herpete dengan hyphema
luar biasa parah.
Presentasi Kasus
Seorang wanita Jepang 41 tahun dengan hyphema yang mengisi
hampir setengah dari kedalaman ruang anterior setelah dua minggu
riwayat uveitis anterior unilateral. Hyphema berlangsung selama
empat minggu sementara sektoral iris menjadi atrofi secara bertahap.
Prednisolon sistemik dan valasiklovir menghasilkan penyembuhan
yang cepat dari uveitis dan hyphema. Serum anti-virus varicella
zoster (VZV) IgG diukur dengan enzim immunoassay adalah 116
pada presentasi dan menurun menjadi 20,3 empat bulan kemudian.
Selain itu, tingkat antibodi dalam aqueous humor hampir 10 kali
lipat lebih tinggi dibanding serum diperiksa 9 bulan setelah
presentasi. Karena tidak ada lesi kulit, kasus ini didiagnosis sebagai
zoster sine herpete. Pasien menjalani operasi katarak karena katarak
sekunder. Ketajaman visual akhir dalam notasi desimal adalah 1,0,
tapi komplikasi seperti atrofi iris, sinekia anterior, opacity kornea,
dan penurunan jumlah sel endotel kornea tetap.
Kesimpulan
Zoster sine herpete merupakan diagnosis penting dalam kasus uveitis
anterior akut dengan hyphema parah, meskipun kasus tersebut cukup
langka. Pengukuran kadar anti-VZV IgG oleh enzim immunoassay
dalam aqueous humor dan serum akan berguna dalam diagnosis
VZV. Diagnosis dan pemberian kortikosteroid dan obat anti virus
herpes dapat meningkatkan hasilnya.

Latar Belakang
Dalam laporan ini, kami menyajikan sebuah kasus uveitis anterior
akut dengan hyphema luar biasa parah. Tidak banyak kasus uveitis
menjadi hyphema. Namun, hyphema diketahui terjadi pada beberapa
anterior uveitis dengan herpes, Fuchs iridocyclitis heterochromic,
ankylosing spondylitis, sindrom Reiter, dan uveitis kronis dengan
rubeosis, meskipun hyphema ringan banyak kasusnya.

Herpes zoster biasanya berkembang sebagai reaktivasi laten virus

varicella zoster (VZV) infeksi setelah cacar air. Khas herpes zoster
yang melibatkan cabang pertama dari saraf trigeminal dengan lesi
kulit yang disebut herpes zoster oftalmikus (HZO), sedangkan
kekambuhan herpes zoster tanpa lesi kulit dikenal sebagai zoster sine
herpete (zsh). Herpes zoster uveitis dapat berkembang di kedua HZO
dan zsh. Manifestasi okular umum di herpes zoster uveitis adalah
keratitis, iridosiklitis, dan konjungtivitis. Hyphema sebagai
komplikasi berikut herpes zoster uveitis telah dilaporkan dalam
beberapa kasus, dan hyphema yang parah hanya dalam satu kasus.
Kami melaporkan kasus langka zsh dengan hyphema parah
didiagnosis dengan serum dan kadar humor aqueous anti-VZV IgG.
Presentasi Kasus
Seorang wanita Jepang 41 tahun dirujuk ke bagian kami karena
hyphema parah di mata kanan selama dua hari, dan uveitis anterior
yang telah berlangsung selama dua minggu. Dia memiliki riwayat
cacar air pada anak usia dini, HZO tanpa keterlibatan okular pada
usia 11 tahun, dan kista ovarium. Dia punya sakit kepala dan
perasaan kelelahan mulai pada awal presentasi. Di mata, ketajaman
visual terbaik dikoreksi (dinyatakan dalam skala desimal) adalah
menghitung jari pada 30 cm OD dan 1.0 OS. Tekanan intraokular
adalah 8 mmHg OD dan 12 mmHg OS. Slit lamp pemeriksaan mata
kanan mengungkapkan injeksi silia dan hyphema parah mengisi
hampir setengah dari kedalaman ruang anterior (Gambar 1 ). Karena
hyphema parah, tidak ada pandangan fundus. Namun, tidak ada
kelainan jelas terdeteksi pada B-mode pemeriksaan echo. Tidak ada
ruam di wajahnya. Dia menerima pengobatan topikal dengan 0,1%
betametason, 1% atropin, dan anti-glaukoma, karena tekanan
intraokular di mata kanan adalah 30 mmHg saat diukur di klinik
sebelumnya. Pemeriksaan darah rutin tidak menunjukkan kelainan
termasuk jumlah darah sel, protein C-reaktif, imunoglobulin (IgG,
IgA, dan IgM), dan faktor rheumatoid. Hanya anti-VZV IgG diukur
dengan enzim immunoassay (EIA) (negatif: <2.0) diangkat menjadi
116. Anti-herpes simpleks virus IgG diuji oleh EIA dan tes kulit
tuberkulin (tes Mantoux) negatif. Karotis USG dilakukan untuk
mengecualikan kemungkinan bahwa hyphema disebabkan oleh
iskemia mata, tapi tidak ada halangan. Tidak ada perbedaan tekanan
darah diukur dalam dua lengan, yang akan mengecualikan iskemia
mata disebabkan oleh penyakit Takayasu. Karena adanya peradangan
anterior tampak jelas pada presentasi, injeksi subconjunctival
betametason (2 mg) diberikan dan obat topikal yang diresepkan oleh
klinik sebelumnya.

Gambar 1
Sebuah foto yang diambil di anterior presentasi.
Terlihat hyphema, dengan injeksi silia. Rincian iris tidak terlihat.
Dua minggu setelah presentasi, hyphema mengisi sepertiga dari
ruang anterior. Acetazolamide (500 mg / hari) dimulai karena
tekanan intraokular di mata kanan meningkat menjadi 28 mmHg dan
injeksi subconjunctival betametason (2 mg) diberikan dua kali untuk
peradangan anterior. Empat minggu setelah presentasi, hyphema ada
sekitar seperempat dari kedalaman. Visibilitas chamber anterior
ditingkatkan, dan segmental iris atrofi yang merupakan salah satu
manifestasi okular karakteristik herpes zoster uveitis terlihat.
Namun, tidak ada lesi kulit wajah. Secara rinci riwayat penyakit
mengungkapkan bahwa dia memiliki hipersensitivitas di dahi tepat
sebelum gejala okular muncul. Oleh karena itu, zsh dicurigai.
Karena peradangan anterior dengan injeksi silia dan hyphema
dengan perdarahan segar dari daerah atrofi iris, prednisolon oral (30
mg / hari) dan valasiklovir (3000 mg / hari) dimulai. Setelah
memulai obat-obat ini, injeksi silier meningkat dan perdarahan dari
iris berhenti. Kemudian prednisolon dan valasiklovir secara bertahap
meruncing. Obat-obatan oral dilanjutkan selama 6 minggu dan
berhenti, saat injeksi silia menjadi sangat ringan dan hyphema hilang
sepenuhnya. Tiga bulan setelah presentasi, ketajaman visual adalah
0,9 OD, dan tekanan okular adalah 9 mmHg OD dan 17 mmHg OS.
Peradangan dan hyphema hampir diselesaikan (Gambar 2 a).
Pemeriksaan ophthalmoscopic mengungkapkan 1+ sel di ruang
anterior, endapan keratic berpigmen, segmental iris atrofi dan sinekia
posterior arah jam 12 sampai 8, opacity kornea sesuai dengan bidang
iris atrofi, dan sinekia anterior meluas ke posterior kornea (Gambar 2
ac). Pengamatan ini konsisten dengan herpes zoster uveitis. Juga,
katarak ditemukan tetapi fundus tampak normal. Obat topikal
dengan 0,1% betametason dilanjutkan.

Gambar 2
Anterior dan foto-foto yang diambil gonioscopic tiga bulan setelah
presentasi, ketika peradangan dan hyphema hampir diselesaikan.
(a) Segmental atrofi iris dan sinekia posterior dari jam 12 sampai 8, dan katarak
sekunder yang jelas. injeksi silia. (b) endapan keratic berpigmen yang ditemukan
dalam kornea inferior. (c) gonioscopic foto dari
Posisi inferonasal. Sinekia anterior luas meluas ke posterior kornea.
Kemudian dilakukan paracentesis ruang anterior, karena hyphema.
Multiplex polymerase chain reaction (PCR) dilakukan dengan
menggunakan sampel aqueous humor untuk mendeteksi virus
termasuk VZV, herpes simplex virus, dan sitomegalovirus. Tidak ada
DNA virus terdeteksi. Namun, pengukuran serial serum anti-VZV
IgG menunjukkan penurunan bertahap dalam tingkat (Tabel 1 ). Pada
9 bulan setelah presentasi, kami mengukur anti-VZV tingkat IgG
(EIA) dalam air humor dan serum sampel, dan tingkat yang 269 dan
20,3, masing-masing (Tabel 1 ). Zsh demikian dikonfirmasi.

Tabel 1
Serial tingkat anti-VZV IgG dalam serum dan tingkat di aqueous humor
Tidak ada kekambuhan peradangan yang parah, tapi injeksi silia
ringan dan beberapa sel di ruang anterior bertahan, dan katarak
secara bertahap meningkat menjadi buruk. Dua puluh dua bulan
setelah presentasi, ketajaman visual adalah gerakan tangan pada 30
cm akibat katarak. Pasien menjalani operasi katarak. Operasi itu
lancar. Kornea jumlah sel endotel adalah 989 / mm 3 sebelum
operasi, dan tetap hampir sama setelah operasi. Ketajaman visual di
mata kanan meningkat menjadi 1,0 setelah operasi. Namun, tekanan

intraokular berfluktuasi antara 5 dan 30 mmHg setelah operasi, dan

edema makula dikembangkan yang diselesaikan dengan injeksi
subtenon triamsinolon.
Diskusi
Kami mengalami kasus uveitis anterior akut dengan hyphema parah
setelah zsh dalam wanita imunokompeten. Beberapa komplikasi
yang dihasilkan, seperti iris atrofi parah, penurunan jumlah sel
endotel kornea, dan operasi katarak yang memerlukan sekunder.
Diagnosis definitif zsh dapat dilakukan dengan mendeteksi DNA
virus dalam aqueous humor, tetapi pemeriksaan antibodi juga
berguna dalam diagnosis. Dalam hal ini, PCR dilakukan tiga bulan
setelah onset saat peradangan hampir diselesaikan, dan hasilnya
negatif. Kami tidak melakukan paracentesis ruang anterior sementara
hyphema hadir untuk menghindari memperparah hyphema tersebut.
Keterlambatan prosedur mungkin menjadi alasan bahwa VZV-DNA
tidak terdeteksi oleh PCR. Selanjutnya kita berusaha untuk
mendeteksi antibodi spesifik virus dalam aqueous humor. Bahkan
pada 9 bulan setelah onset, anti-VZV IgG (EIA) pada aqueous
humor adalah sekitar 10 kali lipat lebih tinggi daripada tingkat
serum. Karena rasio antibodi sama dengan atau lebih tinggi dari 1,0
menunjukkan produksi antibodi lokal, VZV adalah kemungkinan
penyebab uveitis anterior. Sebuah serum positif anti-VZV IgG uji
dengan EIA biasanya menunjukkan masa lalu infeksi VZV. The EIA
lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji fiksasi komplemen untuk
VZV. Dalam kasus ini, tidak mungkin untuk memeriksa sampel
serum untuk antibodi IgG, karena penyakit mata telah berlangsung
selama lebih dari dua minggu ketika pasien disajikan. Namun,
penurunan bertahap serum anti-VZV IgG dalam 4 bulan (Tabel 1 )
setelah onset penyakit kuat bahwa uveitis disebabkan oleh VZV.
Pendekatan diagnostik mengukur anti-VZV IgG (EIA) pada aqueous
humor dan serum berguna ketika deteksi DNA virus dalam aqueous
humor dengan PCR negatif, seperti dalam kasus ini. Namun, deteksi
DNA virus dalam aqueous humor tetap gold standar untuk
menetapkan diagnosis definitif zsh. Di sisi lain, pendekatan
diagnostik ini dapat menjadi lebih unggul untuk menguji serum
paried konvensional, karena memberikan informasi tambahan
produksi lokal IgG spesifik dalam jaringan mata. Namun, antibodi
IgG tidak mencapai tingkat yang tinggi pada fase awal penyakit.
Oleh karena itu, sensitivitas metode ini akan rendah jika hadir dalam
tahap awal penyakit.
Dalam kebanyakan kasus uveitis dengan hyphema, penyebab
perdarahan seharusnya rubeosis. Dalam herpes zoster uveitis,
bagaimanapun, iris angiografi fluorescein menunjukkan vaskulitis
oklusif menjadi patogenesis utama dari lesi iris menyebabkan

perdarahan. Kehadiran rubeosis tidak dapat dikecualikan dalam

kasus ini, karena iris fluorescein angiography tidak dilakukan, tetapi
ditandai iris atrofi diamati setelah resolusi peradangan menunjukkan
adanya peradangan yang parah yang dapat menyebabkan
penyumbatan pembuluh iris.
Dalam kasus ini, kondisi mata meningkat secara signifikan setelah
pemberian prednisolon sistemik dan valasiklovir. Prednisolon
digunakan untuk efek anti-inflamasi dan valasiklovir untuk VZV.
Kita tidak dapat menyangkal bahwa pemberian yang lebih cepat obat
sistemik mungkin telah mengurangi komplikasi seperti katarak
sekunder, penurunan jumlah sel endotel kornea, atrofi iris, dan
opacity kornea.
Kesimpulan
Kami mengusulkan bahwa zsh merupakan diagnosis penting dalam
kasus uveitis anterior akut dengan hyphema parah. Pengukuran
Serial serum anti-VZV IgG (EIA) dan pengukuran simultan serum
dan aqueous humor anti-VZV IgG (EIA) menyebabkan diagnosis
untuk VZV reaktivasi. Terutama dalam kasus yang jarang
peradangan anterior berat dengan ditandai hyphema, tes
laboratorium untuk diagnosis aktivasi VZV dan pemberian
kortikosteroid yang cepat dan obat anti virus herpes dapat
meningkatkan hasilnya.