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HISTORIA CLINICA GERIATRICA ESSALUD

NS.S.:

PISO/HABIT_____

FECHA HC:

I. ANAMNESIS
Apellidos y Nombres: Cordova
Hernandez Carmen Rosa
Fecha de nacimiento: 10/08/1947
Sexo: Femenino
Edad: 69 aos
Instruccin: secundaria completa
Estado civil: viuda
Direccin: Av. Los Pacaes A-26, Ica.

Con quien vive: 1 hijo y una hija


Cuidador: luisa Cecilia Hernandez
Cordova
Familiar: (si) (no)
Instruccin: educacin universitaria
Capacitado: (si) (no)
Ocupacin principal: Costurera
Actividades sociales: Esporadicas

ESTADO FUNCIONAL BASAL:


ANTECEDENTES PATOLGICOS
HTC
( )
CAQUEXIA
(
)
IVP
(
)
HDA
(
)
CATARATA
(
)
ALCOHOLISMO
(
)
DEMENCIA
(
)
OSTEOPOROSIS
(
)
HIPOTIROIDISMO
( )
HIV
( )
OTROS___________
Hospitalizaciones recientes:

OBESIDAD
)
ECOC
( )
HEPATOPATIA
( X)
GLAUCOMA
)
IRC
( )
PARKINSON
)
OSTEOARTROSIS
(X )
DEPRESION
)
ITU
( )
DISLIPIDEMIA
)

ICC
( )
CANCER
( )
ARRITMIAS
X)
HBP
( )
TBC
( )
FX DE CADERA
( )
SEC DE ACV
( )
EPOC
( )
DIABETES
( )
TABAQUISMO
)

II. INDICE DE CHARLON (versin abreviada)


Antecedentes
Enfermedad cerebrovascular
Diabetes
Epoc
Insuficiencia cardiaca/Cardiopata
isqumica
Demencia
Enfermedad Arterial Perifrica
Insuficiencia Renal Crnica(dilisis)

Punta
je
1
1
1
1
1
1
2

1.1 Sin comorbilidad


2: comorbilidad
baja
3: comorbilidad

Cncer
2
Total de comorbilidades ndice de Charlson: 0

Frmacos de uso habitual:


Frmacos

Dosis

Acido folico
Omeprazol
Espironolactona
Propanolol
Vitamina K

Va

0.5 mg/da
20 mg/dia
100 mg/dia
40 mg/dia
No refiere/cada
mes

Oral
Oral
Oral
Oral
I.V

Fecha de
Inicio
2014
2013
2014
2014
2011

Conocimi
ento
Si
Si
Si
Si
No

RAM: Ninguna
III. SINDROMES GERIATRICOS
1. Inmovilidad
2. Fragilidad
3. Cadas
( )
4. Incontinencia urinaria
5. Incontinencia fecal
6. Constipacin
7. Ulceras por presin
8. Stress del cuidador
9. Dolor
10.Demencia

IV. MOTIVO DE INGRESO:


Prdida de peso
Disnea a medianos esfuerzos
Dolor articular

(
(

)
)

(X )
( )
(X)
( )
( )
(X )
( )

11.Deterioro cognitivo
)
12.Depresin
)
13.Alteracin visual
(X)
14.Alteraciones auditivas
( )
15.Delirium
)
16.Polifarmacia
(X)
17.Abuso
)
18.Alteraciones en la marcha
(X )
19.Malnutricin
)
20.Problemas sociales
)
21.Otros: _________________

(X
(

(
(

Heces negras
Edemas de pies
Revisin de sntomas:
Autopercepcin de su salud:
Excelente ( )
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala (X )

Anorexia
( )
Disnea
(X
)
Palpitaciones
(X )
Disfagia
( )
Polaquiurea
(X )
Otros: __________

Debilidad
)
Ortpnea
)
Edemas
(X )
Dolor abdominal
)
Nicturia
)

(
(

(
(

Perdida de peso
)
Dolor torcico
( )
Expectoracin
)
Flatulencia
)
Dis. Chorro Uri.
( )

(X

(X
(

V. EXAMEN FISICO
Funciones vitales:
FC: 70 l/min
FR: 24 res/min
PA: 110/70 mmHg
Pie:

Decbito:
T:37
Peso: 41 Kg
Talla: 1.48 mts
IMC: 18.72 Kg/m2

Mareos
)
Sincope
)
Tos
(X )
Diarrea
)
Cefalea
)

(X
(

(
(

Estado General: paciente femenino de 69 aos de edad, orientada en espacio,


tiempo y persona, cuya edad aparente coincide con edad cronolgica. Adopta una
posicin semisentada activa. Con leve edema lateral bilateral.
Piel y linfticos: fra, delgada, plida
Boca :mucosas orales secas, labios delgados, simtricos, con arcadas dentarias
superiores le faltan 2 dientes, arcadas dentarias superior le faltan 3 dientes.
Agudeza visual: Disminuido
Agudeza auditiva: conservada
Cuello: no se observa ndulos, rigidez, ni ingurgitacin yugular.
Aparato respiratorio:
Inspeccin: trax simtrico, respiracin toraco abdominal superficial y
aumentada,
Palpacin: elasticidad disminuida, sin dolor torcico.
Percusin: sonoridad disminuida
Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, crepitantes en ambas bases
pumonares.
Aparato CV:
Inspeccin: trax simtrico, con choque de punta no visible.
Palpacin: choque de punta no palpable.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni
soplos
Abdomen:
Inspeccin: simtrico, ligeramente excavado, sin cicatrices, ni circulacin
colateral
Auscultacin: se encuentra peristaltismo normal, presencia de ruidos
hidroaereos suaves en nmero de 6/minuto
Percusin: Timpanismo normal
Palpacin: blando, depresible, sin presencia de masas anormales. No
espelnomegalia, ni hepatomegalia
G.U: puo percusin lateral negativo, puntos renoureterales superiores y medios
negativos.
Neurolgico: escala de Glasgow 15/15
Ap. Locomotor:presencia de ndulos en interfalangicas distales del 4
Ortesicos: Prtesis dentales ( )
Prtesis visuales ( )
auditivas ( )
Prtesis de miembros ( )
Andador ( )
Audfonos (
X )
Otros: ___

Prtesis
)

Anteojos (

VALORACION FUNCIONAL : ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA:


ndice de Barthel

Alimentacin
Lavado (bao)
Vestido
Arreglarse
Continencia fecal
Continencia
urinaria
Uso de retrete
Traslado silln
cama
Deambulacin

SIN
AYUDA
10
5
10
5
10
10

CON
AYUDA
5
0
5
0
5
5

NO
REALIZA
0
0
0
0
0
0

10
15

5
10
5
10
5
5
15

0
0

Escalones
PUNTAJE TOTAL

15
10
75

Dependencia leve:
61-99
Dependencia moderada:
41-60

Basal:
Hospitalizacin:
Alta:

0
0
0

PUNTAJE TOTAL: 90
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: ndice de Lawton y
Brody
CAPACIDAD PARA USAR EL CELULAR
Utiliza el telfono por iniciativa propia
Es capaz de marcar bien algunos nmeros
Es capaz de contestar el telfono pero no marca
No utiliza el telfono
HACER COMPRAS
Realiza todas las compras necesarias independientemente
Realiza independientemente algunas compras
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra
PREPARAR LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente
Prepara adecuadamente las comidas si les dan los ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas: pero no sigue una dieta adecuada

PUNTAJE
1
1
1
0
1
0
0
1
0
0

Necesita que le preparen y sirvan las comidas


CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)
Realiza tareas ligeras, como lavar platos o hacer compras
Realza tareas ligeras pero no mantiene un adecuado nivel de limpieza
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
No participa en ninguna labor de la casa
LAVADO DE LA ROPA
Lava por si solo toda la ropa
Lava por si solo pequeas prendas
Todo el lavado de ropa lo hace otro
USO DE MEDIOS DE TRASPORTE
Viaja solo en trasporte pblico o conduce su propio coche
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de trasporte
Viaja en trasporte pblico cuando va acompaado de otra persona
Utiliza taxi o automvil solo con ayuda de otros
No viaja en absoluto
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONMICOS
Se encarga de asuntos econmicos por si solo
Realiza las compras del dia, pero necesita ayuda en grandes compras,
bancos
Incapaz de manejar dinero
RESPONSABILIDAD DE SU MEDICACION
Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correcta
Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente
No es capaz de administrarse su medicacin

0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
0
1
0
0

Valor de Lawton: 6/8


Mxima dependencia:
Independencia total:
Punto de corte:

0 puntos
8 puntos
7 8 para mujeres

4 5 para hombres

EVALUACION MENTAL: MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)


Categora

Orientacin
Registro
Atencin
Revocacin
Lenguaje y
practica

Pregunta
Pida al paciente que mencione el da/fecha/mes/ao/estacin
Pida al paciente que mencione el nmero de
piso/hospital/ciudad/estado/pas
Pida al paciente que repita las siguientes palabras: pelota,
techo, mesa
Pida al paciente que deletree la palabra mundo al revs o
diga los das de la semana al revs
Pida al paciente que nombre los mismos tres objetos que pidi
que nombrara anteriormente
Apunte a un lpiz y pida al paciente que nombre el objeto
(lpiz)
Pida al paciente que repita lo siguiente: no hay excusas ni
pretextos
Pida al paciente que obedezca la siguiente orden de tres
pasos:
tome un papel con su mano derecha, dblelo por el medio, y
pngalo al piso

Puntaj
e
4
4
3
5
2
2
1
3

Pida la paciente que lea y obedezca lo siguiente: cierre los


ojos
Pida al paciente que escriba una oracin
Pida al paciente que copie el diseo de pentgonos que se
encuentran abajo
TOTAL

1
1
1
27

CIERRE LOS OJOS

DETERIORO COGNITIVO: TOTAL: 27


24-30 NORMAL
MODERADO

20-23 LIGERO
0-9 SEVERO

10-19

ESCALA GERIATRICA DE DEPRESION (YESSAVAGE ) VERSION CORTA


Estas bsicamente satisfecho con su vida?
Has renunciado a muchas de sus actividades e
intereses?
Siente que su vida esta vaca?
se encuentra a menudo aburrida?
La mayor parte del tiempo est de buen humor?
Teme que le pase algo malo?
Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
Se siente a menudo abandonado/a?
Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer
cosas?
Cree tener ms problemas de memoria que el resto de la
gente?
Piensa que es maravilloso vivir?
Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
Se siente lleno/a de alegra?
Siente que su situacin es desesperada?
Cree que mucha gente est mejor que Ud.?
PUNTUACIN TOTAL

05
normal
6-9
probable
depresin

SI
0
1

NO
1
0

1
1
0
1
0
1
1

0
0
1
0
1
0
0

0
1
0
1
1

1
0
1
0
0

Mini Tamizaje de Nutricin en la comunidad (Cuestionario de la Nutricin


Screening Initiative)
Tiene enfermedad o condicin que le hace cambiar la clase de comida o en la
cantidad de alimento
Come menos de 2 comidas al da
Come pocas frutas, vegetales o productos de leche
Toma3 o mas bebidas de cerveza, licores o vino, casi todos los das
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan comer
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita
Come solo la mayor parte de las veces
Toma al da 3 o ms medicamentos diferentes, recetados o sin receta
Ha perdido o ganado 5 kilos de peso en los ltimos 6 meses
Fsicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse
PUNTAJE TOTAL

2
3
2
2
2
4
1
1
2
2

0 a 2 bueno
3 a 5 riesgo nutricional moderado
6 o ms persona est en riesgo nutricional alto, requiere examen de su estado
nutricional

VALORACIN SOCIAL
PUNT
O
1
2

SITUACIN FAMILIAR

3
4

Vive con familiar .Sin conflicto familiar


Vice con familia presenta algn grado de
dependencia
Vice con cnyuge de similar edad
Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima

Vive solo carece de hijos o viven lejos

PUNT
OS

VIVIENDA

PUNT
O
1
2
3
4
5

PUNT
O

Adecuada a las necesidades

Barreras arquitectnicas en la
vivienda(escaleras)
Mala conservacin, higiene, hmeda, bao
incompleto
Vivienda semiconstruida, material rustico

Asentamiento humano, sin vivienda

PUNT
OS
1
2
3
4
5

3
4

SITUACIN ECONMICA
Dos veces el salario mnimo vital
Entre ms de uno y dos veces salario
mnimo vital
Un salario mnimo vital
Ingreso irregular )menos de un salario
mnimo vital
Sin pensin ni ingresos

RELACIONES SOCIALES
Mantiene relaciones sociales en la
comunidad
Relacin social solo con familia y
vecinos
Relacin social solo con familia
No sale de domicilio pero recibe visitas
de la familia
No sale de domicilio, no recibe visitas

APOYO DE LA RED SOCIAL


(MUNICIPIO, CLUB,ONG, SEG, SOC)
No necesita apoyo
Requiere apoyo social o vecina
Tiene seguro pero necesita apoyo de este o
voluntariado
No cuenta con seguro social
Situacin de abandono familiar

TOTAL
5 a9
10 a 14
15 a ms

buena aceptable
existe riesgo social
existe problema social

LISTA DE PROBLEMAS Y PLAN DE TRABAJO


PROBLEMAS
OBJETIVO
ACTIVIDADES
MDICOS

SNDROMES
GERITRICOS

FUNCIONALES

MENTALES

SOCIALES

RESPONSA
BLE

FECH
A