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NS.S.:
PISO/HABIT_____
FECHA HC:
I. ANAMNESIS
Apellidos y Nombres: Cordova
Hernandez Carmen Rosa
Fecha de nacimiento: 10/08/1947
Sexo: Femenino
Edad: 69 aos
Instruccin: secundaria completa
Estado civil: viuda
Direccin: Av. Los Pacaes A-26, Ica.
OBESIDAD
)
ECOC
( )
HEPATOPATIA
( X)
GLAUCOMA
)
IRC
( )
PARKINSON
)
OSTEOARTROSIS
(X )
DEPRESION
)
ITU
( )
DISLIPIDEMIA
)
ICC
( )
CANCER
( )
ARRITMIAS
X)
HBP
( )
TBC
( )
FX DE CADERA
( )
SEC DE ACV
( )
EPOC
( )
DIABETES
( )
TABAQUISMO
)
Punta
je
1
1
1
1
1
1
2
Cncer
2
Total de comorbilidades ndice de Charlson: 0
Dosis
Acido folico
Omeprazol
Espironolactona
Propanolol
Vitamina K
Va
0.5 mg/da
20 mg/dia
100 mg/dia
40 mg/dia
No refiere/cada
mes
Oral
Oral
Oral
Oral
I.V
Fecha de
Inicio
2014
2013
2014
2014
2011
Conocimi
ento
Si
Si
Si
Si
No
RAM: Ninguna
III. SINDROMES GERIATRICOS
1. Inmovilidad
2. Fragilidad
3. Cadas
( )
4. Incontinencia urinaria
5. Incontinencia fecal
6. Constipacin
7. Ulceras por presin
8. Stress del cuidador
9. Dolor
10.Demencia
(
(
)
)
(X )
( )
(X)
( )
( )
(X )
( )
11.Deterioro cognitivo
)
12.Depresin
)
13.Alteracin visual
(X)
14.Alteraciones auditivas
( )
15.Delirium
)
16.Polifarmacia
(X)
17.Abuso
)
18.Alteraciones en la marcha
(X )
19.Malnutricin
)
20.Problemas sociales
)
21.Otros: _________________
(X
(
(
(
Heces negras
Edemas de pies
Revisin de sntomas:
Autopercepcin de su salud:
Excelente ( )
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala (X )
Anorexia
( )
Disnea
(X
)
Palpitaciones
(X )
Disfagia
( )
Polaquiurea
(X )
Otros: __________
Debilidad
)
Ortpnea
)
Edemas
(X )
Dolor abdominal
)
Nicturia
)
(
(
(
(
Perdida de peso
)
Dolor torcico
( )
Expectoracin
)
Flatulencia
)
Dis. Chorro Uri.
( )
(X
(X
(
V. EXAMEN FISICO
Funciones vitales:
FC: 70 l/min
FR: 24 res/min
PA: 110/70 mmHg
Pie:
Decbito:
T:37
Peso: 41 Kg
Talla: 1.48 mts
IMC: 18.72 Kg/m2
Mareos
)
Sincope
)
Tos
(X )
Diarrea
)
Cefalea
)
(X
(
(
(
Prtesis
)
Anteojos (
Alimentacin
Lavado (bao)
Vestido
Arreglarse
Continencia fecal
Continencia
urinaria
Uso de retrete
Traslado silln
cama
Deambulacin
SIN
AYUDA
10
5
10
5
10
10
CON
AYUDA
5
0
5
0
5
5
NO
REALIZA
0
0
0
0
0
0
10
15
5
10
5
10
5
5
15
0
0
Escalones
PUNTAJE TOTAL
15
10
75
Dependencia leve:
61-99
Dependencia moderada:
41-60
Basal:
Hospitalizacin:
Alta:
0
0
0
PUNTAJE TOTAL: 90
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: ndice de Lawton y
Brody
CAPACIDAD PARA USAR EL CELULAR
Utiliza el telfono por iniciativa propia
Es capaz de marcar bien algunos nmeros
Es capaz de contestar el telfono pero no marca
No utiliza el telfono
HACER COMPRAS
Realiza todas las compras necesarias independientemente
Realiza independientemente algunas compras
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra
PREPARAR LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente
Prepara adecuadamente las comidas si les dan los ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas: pero no sigue una dieta adecuada
PUNTAJE
1
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0 puntos
8 puntos
7 8 para mujeres
4 5 para hombres
Orientacin
Registro
Atencin
Revocacin
Lenguaje y
practica
Pregunta
Pida al paciente que mencione el da/fecha/mes/ao/estacin
Pida al paciente que mencione el nmero de
piso/hospital/ciudad/estado/pas
Pida al paciente que repita las siguientes palabras: pelota,
techo, mesa
Pida al paciente que deletree la palabra mundo al revs o
diga los das de la semana al revs
Pida al paciente que nombre los mismos tres objetos que pidi
que nombrara anteriormente
Apunte a un lpiz y pida al paciente que nombre el objeto
(lpiz)
Pida al paciente que repita lo siguiente: no hay excusas ni
pretextos
Pida al paciente que obedezca la siguiente orden de tres
pasos:
tome un papel con su mano derecha, dblelo por el medio, y
pngalo al piso
Puntaj
e
4
4
3
5
2
2
1
3
1
1
1
27
20-23 LIGERO
0-9 SEVERO
10-19
05
normal
6-9
probable
depresin
SI
0
1
NO
1
0
1
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
0
0
2
3
2
2
2
4
1
1
2
2
0 a 2 bueno
3 a 5 riesgo nutricional moderado
6 o ms persona est en riesgo nutricional alto, requiere examen de su estado
nutricional
VALORACIN SOCIAL
PUNT
O
1
2
SITUACIN FAMILIAR
3
4
PUNT
OS
VIVIENDA
PUNT
O
1
2
3
4
5
PUNT
O
Barreras arquitectnicas en la
vivienda(escaleras)
Mala conservacin, higiene, hmeda, bao
incompleto
Vivienda semiconstruida, material rustico
PUNT
OS
1
2
3
4
5
3
4
SITUACIN ECONMICA
Dos veces el salario mnimo vital
Entre ms de uno y dos veces salario
mnimo vital
Un salario mnimo vital
Ingreso irregular )menos de un salario
mnimo vital
Sin pensin ni ingresos
RELACIONES SOCIALES
Mantiene relaciones sociales en la
comunidad
Relacin social solo con familia y
vecinos
Relacin social solo con familia
No sale de domicilio pero recibe visitas
de la familia
No sale de domicilio, no recibe visitas
TOTAL
5 a9
10 a 14
15 a ms
buena aceptable
existe riesgo social
existe problema social
SNDROMES
GERITRICOS
FUNCIONALES
MENTALES
SOCIALES
RESPONSA
BLE
FECH
A