El camino hacia el futuro

Las realidades sociales, econmicas y sanitarias radicalmente diferentes a que se enfrentan los pases
deben informar el camino que ha de seguir la atencin primaria de salud.
En el presente captulo se examinan las implicaciones de la manera de llevar a la prctica las reformas
de la cobertura universal, la atencin primaria, las polticas pblicas y el liderazgo. Se explica adems
que los sistemas de salud en expansin ofrecen oportunidades para la reforma de la atencin primaria
en prcticamente todos los pases. A pesar de la necesidad de tener presente la especificidad de cada
contexto, las reformas tienen elementos transversales, comunes a todos los pases, y valiosos por
tanto a nivel mundial para extraer enseanzas y comprender cmo impulsar las reformas en pro de la
APS de forma ms sistemtica en todas partes.
Adaptar las reformas al contexto de cada pas
La APS fue muy decisiva para que se reconociera el volr social de los sistemas de salud que
actualmente son un mosaico de componentes, estos cada vez comparten en mayor medida los fines
de mejora de la equidad en salud, la atencion centrada en pacientes y la mejora de proteccin de la
salud en poblaciones.A pesar de todo esto aun los sistem,as de salud de todo el mundo no
cambiaron en gran manera , tomando en cuenta que la reorientecion de un sistema de salud es un
proceso a largo plazo. Las posibilidades de cambio dependen en gran manera de la afluencia de
nuevos recursos hacia el sector sanitario , ya que el gasto en salud esta creciendo en gran medida en
todo el mundo ,mas que el PIB y mas que la poblacin .El gasto sanitario por habitante presenta una
tasa de crecimiento superior al 5 % anual en todo el mundo estas dispariedades estratifican a los
pases en tres categoras: econom ias sanitarias de gasto elevado que corresponde a los paises de
ingresos altos donde viven cerca de mil millones de habitantes la cual tuvo un tasa de crecimiento del
5.5% anual;Economias sanitarias de crecimiento rpido: con ingresos medios y bajos estos pases
cuentan con 2900 millones de habitantes cuentan con una tasa de crecimiento del 8.1% el crecimiento
de debe en mayor parte a los mecanismos de prepago y gasto publico teniendo mayores
oportunidades de apoyar las reformas de la atencion primaria ; economas sanitarias de ingresos
bajos y crecimiento bajo : estos pases suman 2600 millones de habitantes tienen un gasto similar a
los pases con elevado gasto sanitario un 5.8% anual desde 1995, la ,mayor parte del crecimiento
corresponde a los pagos directos del usuario los cuales cuentan con menos recursos financieros para
apoyar las reformas de la APS
Economias sanitarias de gasto elevado:Este grupo de paises financia practicamente el 90% del
crecimiento de su gasto sanitario aumentando los fondos publicos y de prepago.
La estrategia nacional de Noruega para reducir las desigualdades sociales en salud La estrategia de
Noruega para reducir las desigualdades en salud sirve como ejemplo de que no existe una solucin
unica para ese espinoso problema.
La estrategia se centra en lo siguiente:

Reducir la desigualdad es sociales

Reducir las desigualdades en los comportamientos relacionados con la salud y el acceso alos
servicios de salud
Iniciativas con fines concretos para mejorar la inclusion social
Instrumentos intersectoriales para promover un enfoque de la salud que implique a todo el
gobierno

Hay dos razones que explican los cambios observados en el entorno en que todo eso sucede.

Las crticas del pblico respecto a la gestin de las tecnologas han seguido aumentando por
razones relacionadas con la confianza, el precio, la exclusin o las necesidades no atendidas.
La regulacin depende cada vez ms de instituciones supranacionales. El sistema normativo
de la Unin Europea, por ejemplo, tiene un papel cada da mayor en la armonizacin de los
requisitos tcnicos para el registro de nuevos medicamentos o la autorizacin de productos, lo
que brinda la posibilidad, entre otras cosas, de apoyar con ms eficacia disposiciones legales
que alienten la sustitucin de productos farmacuticos por genricos en el sector privado.

Economas sanitarias de crecimiento rpido

En las economas sanitarias de crecimiento rpido, el reto que supone emprender reformas de la APS
se plantea de manera bastante diferente.
Los comienzos son importantes: las decisiones normativas basadas en razones de oportunidad poltica
o tcnica, como abstenerse de regular la atencin de salud mercantilizada, pueden hacer que ms
adelante resulte ms difcil orientar los sistemas de salud hacia los valores de la APS, pues surgen
poderosos intereses creados y van arraigando las pautas de la demanda inducida por la oferta.

el gasto se duplicar en Europa y Oriente

Medio y se triplicar en Asia oriental.
Si las actuales tasas de crecimiento se
mantienen de aqu a 2015, el gasto
sanitario por habitante crecer un 60% en
las economas sanitarias de crecimiento
rpido de las Amricas en comparacin con
los niveles de 2005. En ese mismo intervalo

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Economas sanitarias de gasto bajo y crecimiento bajo

Con 2600 millones de personas y menos del 5% del gasto sanitario mundial, los pases
pertenecientes a este grupo padecen un dficit absoluto de financiacin de su sector sanitario, unido a
una carga de morbilidad desproporcionadamente alta. La persistencia de elevados niveles de
mortalidad materna en estos pases (cerca del 90% de todas las muertes maternas) es quiz el
indicador ms claro de las consecuencias de una financiacin insuficiente de la salud en los resultados
de los sistemas sanitarios.

Un aspecto preocupante es que el crecimiento del gasto sanitario en estos pases sea bajo y muy
vulnerable a sus contextos polticos y econmicos.

aumentado en un 50% en otros lugares, salvo

en los Estados frgiles.

El gasto sanitario en los otros pases de este

grupo muestra una tasa media ms vigorosa,
del 6% al 7% anual. Si se mantiene la
tendencia actual, de aqu a 2015 el gasto
sanitario por habitante se habr duplicado con
creces en la India respecto a 2005, y habr

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Los pases con un bajo nivel de economa son ms vulnerables a los problemas de sanidad, pese a su
gran diversidad comparten muchas caractersticas:
Grupos que quedan excluidos de los servicios por baja calidad, sumamente caros o insuficientemente
financiados, fragmentados.
Los esfuerzos conllevan al mercantilismo, esto no regula la atencin privada o pblica por el cual est
ms infravalorado llegando al verticalismo.
Antes la regulacin era autoritaria, al pasar los aos se cambi con la intervencin de la ayuda de
otras instituciones, pero se sigue en ese estancamiento.
Los pases de estas regiones con conjunto de problemas quedan excluidos del acceso a un atencin
de calidad, porque no hay servicios disponibles, porque son muy caros o estn insuficientemente
financiados (dotados de personal y equipamiento) estn fragmentados y se limitan en cortos
programas prioritarios. Los esfuerzos que se optan por corregir estas fallas son limitadas, la
mercantilizacin no regulada de las atenciones sanitarias se est convirtiendo en norma para la
poblacin, lo que supone un reto mucho mayor para APS y mas infravalorado que el verticalismo q
preocupa a la comunidad sanitaria internacional.
El estado ha intentado gestionar autoritariamente, pero ahora es con multitud de proveedores
diferentes, al dirigir y regular la prestacin de atencin sanitaria mercantilizada los poderes pblicos se
imposibilit a los nuevos recursos. Para esto se busca refinanciar y acumular recursos, reformas de la
APS y reinvertir con el liderazgo pblico. Hay que alimentar los sistemas de prepago sin tardanza,
desalentado los cobros y alentando a la mancomunacin de recursos. Esos fondos externos deben ser
recanalizados progresivamente mediante formulas que ayuden a aumentar la capacidad institucional
para lograr el objetivo de largo plazo de una cobertura universal y autosostenida. Hasta ahora la mayor
parte de la asistencia de los donantes se ha centrado en proyectos y programas a corto plazo.
Las oportunidades surgen no solo gracias al aumento de recursos, sino en esfuerzos, acceso universal
aunque sea destinado a una solo programa, continuidad de atencin segura, de calidad y libre de
cargas financieras.
Movilizar los factores de impulso de las reformas
La globalizacin esta alternado el equilibrio entre organizacin internacionales, gobiernos nacionales ,
agentes no estatales , autoridades locales y regionales y ciudadanos
Los organismos pblicos trabajan con consorcios de investigacin y empresas consultoras,
instituciones tras nacionales no estatales, La ONG que operan a escala mundial, han aparecido
disporas nacionales que mueven importante cantidad de recursos y muchas influencia por medio de
sus remesas (unos 150.000 millones en el 2005)
Movilizar la produccin de conocimientos
Las reformas de la APS pueden impulsarse y mantenerse en el buen camino institucionalizando
revisiones de la poltica al respecto que activen la imaginacin, la inteligencia y el ingenio de las
organizaciones.

Ninguna otra industria de esas dimensiones prestara tan poca atencin a la informacin sobre el
contexto poltico de sus operaciones, esto es, a las posiciones y estrategias de los principales
interesados directos y asociados. Ha llegado la hora de que los lderes sanitarios comprendan el valor
de las inversiones en este mbito.
Movilizar el compromiso del personal
Cada uno de los conjuntos de reformas de la APS subraya la importancia asignada a los recursos
humanos en la salud.
Para ello hay un conjunto de cuestiones sistmicas relacionadas con el personal que deben abordarse
en mayor medida en el marco de las reformas de la APS.

Importancia asignada a los recursos humanos.

Metas de equidad en salud para la poblacin.
Incentivos para asegurarse que las instituciones ejerzan sus competencias

Movilizar la participacin de la poblacin

An est por escribirse la historia poltica de las reformas de la APS en los pases que han dado
importantes pasos en esa direccin. Est claro, no obstante, que cuando esas reformas han
prosperado, el respaldo de la atencin primaria por parte del sector sanitario y de los crculos polticos
ha sido siempre una respuesta al aumento de la demanda y la presin por parte de la sociedad civil.

Aumento de demanda
Tailandia, la cobertura universal (ministerio de salud)
Mali (ministerio de salud y donantes)
Chile (politica)
India (sociedad y entorno)
Bangladesh (ONG)