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QU ES UNA TERMINACIN SUFICIENTEMENTE BUENA?

Glen O. Gabbard1
J Am Psychoanal Assoc 2009; 57; 575
En los artculos de tcnica, Freud fall en desarrollar un
acercamiento sistemtico a la terminacin. Mucha de la
literatura existente est basada en mitologas psicoanalticas
acerca del modo en que se espera que los pacientes terminen el
anlisis. Los modelos descritos en la literatura a menudo estn
crudamente en desacuerdo con lo que uno ve en la prctica
clnica. Un deseo de versiones idealizadas de terminacin
subyace en la mayora de lo que se ha escrito y necesitamos
cambiar a un modelo conceptual que incluya la terminacin
suficientemente
buena.
Diferentes
terminaciones
del
psicoanlisis podran, en el largo plazo, llevar a resultados
productivos; estos modelos son examinados, as como varios
acercamientos a los dilemas presentados al momento de la
terminacin.

No hace mucho tiempo en un encuentro psicoanaltico, escuchaba


una presentacin que ofreca una perspectiva psicoanaltica para la
infertilidad (Kite 2007). La analista que presentaba cont a la
audiencia la historia de una paciente de treinta y tantos aos, cuyo
nico objetivo era conseguir embarazarse y que se someta a todos
los ltimos avances tecnolgicos. La analista saba que un
tratamiento psicoanaltico no curara la infertilidad de la paciente,
pero tena la esperanza que el tratamiento podra ofrecerle a la
paciente alguna perspectiva acerca de los conflictos intrapsiquicos y
el complicado y doloroso proceso asociado a esta desafortunada
limitacin biolgica. Mientras ella contaba su experiencia con esta
infeliz paciente, detect en mi una fantasa ms bien avergonzante y
ciertamente ingenua de que el anlisis terminara con el embarazo
largamente esperado seguido por el nacimiento de un nio saludable.
El anlisis terminara entonces con una paciente agradecida que
vivira feliz de ah en adelante.
Cerca del final de la presentacin de la analista, me enter que la
paciente termin como empez-sin un hijo. Estaba descorazonado.
Me sent desilusionado, incluso deprivado. Quera la terminacin que
yo quera, an cuando yo saba que era poco probable que conversar
con alguien por algunos aos podra cambiar la funcin del sistema
reproductivo de esa persona.
Mientras reflexionaba acerca de este estado sorprendente de
expectativa no cumplida, reconoc que estaba atrapado en un forma
de mitologa psicoanaltica- era esclavo de una narrativa derivada
ms bien de la literatura o una pelcula que de la realidad clnica.
Chodorow (2003) hizo una observacin similar en un artculo sobre
1

Professor of Psychiatry and Brown Foundation Chair of Psychoanalysis, Baylor School of


Medicine; Training and Supervising Analyst, Houston-Galveston Psychoanalytic Institute.

2
infertilidad: Somos atrados por reportes de caso con trminos de
cuento de hadas: Cuando terminamos, La Sra. A disfrutaba de su
trabajo, era sexualmente responsiva a su marido y estaba
embarazada (P. 1182). Nuestra teora y nuestra tcnica estn atadas
a narrativas mticas. Estos argumentos son variaciones sobre una
fantasa central, generalmente inconsciente o pre-consciente acerca
del resultado del anlisis. El paciente viene a anlisis con un conjunto
de problemas. Analista y paciente lidian juntos para entender estos
problemas y finalmente el paciente se enamora del analista. Estos
problemas se resuelven, el paciente renuncia al amor de transferencia
por el analista y se negocia exitosamente una terminacin ordenada.
El paciente se embarca en una nueva vida, agradecido de su analista
y deja los viejos problemas atrs. Variaciones de esta fantasa son
internalizadas durante nuestro entrenamiento y persisten de un modo
o de otro.
Mientras Freud origin la mayora de la mitologa psicoanaltica que
nos ha embrujado, l tambin repetidamente le quit importancia a
los mitos que haba establecido. De hecho su prctica penetr poco
en su escritura. Ms an sus seguidores promulgaron una rigidez que
no era para nada caracterstica de la prctica de Freud (Lipton
1977;My 2008).
Burland (1997) analiz una muestra de 450 reportes de caso que
haban escrito los candidatos a psicoanalistas del Asociacin
Psicoanaltica Americana, de manera de obtener su certificacin. Los
reportes eran inusualmente similares, como si un tratamiento
psicoanaltico unificado hubiese sido reportado desde 450 puntos de
vista. El analizando recreara el pasado en el presente con el analista,
tendra problemas predecibles con un rango de emociones similares y
emerge ampliamente mejorado. En su reflexin acerca de este
hallazgo esperado, Spence (1998) dice,Deberamos preguntarnos si
esta concordancia puede provenir de la necesidad de cada candidato
de aparecer normativo y no excepcional y generar un reporte que
maximizara sus oportunidades de ser certificado. Esta clase de
resumen clnico parece ser el resultado deseable de una narrativa
consciente y preconsciente sin problemas(p.643). El adems nos
advierte de sospechar de cualquier prctica que parezca conformar
muy cercanamente con los primeros artculos de tcnica de Freud.
De una u otra manera los analistas pasan una buena parte de sus
carreras deshaciendo lo que aprendieron en su entrenamiento. Uno
debe aprender a improvisar despus de ser entrenado para seguir un
orden establecido2. Nuestra necesidad de deconstruir mitos emerge
desde la experiencia clnica del analista, en la que la necesidad de
pensar solo y responder a las necesidades y deseos idiosincrticos del
paciente de lo que uno ha aprendido acerca de la tcnica.. Parte
2

En el texto en ingls dice: trained to play the scales. Esto significa tocar una
secuencia de notas en una escala especfica, cuestin tpica en el entrenamiento de
los msicos. Se tradujo como seguir un orden establecido.

3
de nuestra tarea de llegar a ser analistas es encontrar nuestra propia
voz y nuestra propia amalgama de tcnicas que puedan ayudar a los
pacientes, en vez de simplemente adherir a un conocimiento recibido
(Gabbard y Ogden 2009). La trayectoria lineal de una fase de
apertura, una fase media y una fase de terminacin, a menudo no
cuadra con lo desordenado de la prctica analtica. Como menciona
Schlessinger (2005), los comienzos y los trminos psicolgicos
tienden a desligarse de cualquier trayectoria cronolgica dominante.
En estos ltimos 30 aos de prctica analtica mis visiones acerca de
la terminacin han cambiado. Mi creciente toma de consciencia de
que el trmino de un anlisis es un fenmeno altamente idiosincrtico
me ha llevado a repensar acerca de cmo pudiramos definir un
terminacin suficientemente buena. En mi propio desarrollo como
analista, me sorprendi particularmente cmo mi experiencia clnica
con las terminaciones era dramticamente diferente con lo que me
haban enseado que era lo esperado. Voy a examinar aqu los mitos
que rodean la terminacin, sabiendo que ellos son parte de una
estructura mtica de pensamiento psicoanaltico an ms grande que
nos puede constriir en la consulta. Tambin ofrecer algunos
pensamientos acerca de las variedades de terminacin que podran
ser finalmente suficientemente buenas.
El CONCEPTO DE TERMINACION
Fui entrenado en una era en la que la resolucin interpretativa de la
neurosis de transferencia era enfatizada, incluso valorada. La visin
de Eissler de la interpretacin (1953) acechaba mi eleccin de
intervenciones mientras me sentaba detrs del divn. Cuando me
alejaba de un acercamiento interpretativo, saba que deba resolver
de alguna manera interpretativamente el parmetro que haba
usado. Notaba que algunos pacientes en algunos puntos en el
anlisis, andaban mucho mejor con intervenciones no interpretativas
que con interpretacin sistemtica de la neurosis de transferencia.
Era suficientemente testarudo y rebelde en perseguir lo que pensaba
que era de ayuda para el paciente en lugar de hacer lo que mis
supervisores me decan que deba hacer.
Tambin estaba influenciado por el comentario de Freud al final de su
artculo clsico de tcnica de 1912, que nadie puede ser destruido en
ausencia o en esfinge. Lo que sea que Freud tena en mente cuando
escribi ese pasaje, lo tom como que la transferencia debe
desaparecer al fin del anlisis. Adems sin saberlo, ca victima de lo
que Silverman (1985) llam el mito del analista perfectamente
analizado.
Respecto de esto, fui fuertemente influido por mis profesores y
supervisores. Una vez asist a un seminario dado por uno de los
educadores psicoanalticos lideres de nuestro tiempo. En medio de su
comentario acerca de mi presentacin de caso, el apunt su dedo
hacia mi y me amonest, Si est pensando en terminar con este

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paciente y an tiene sntomas de cualquier clase, es necesario que se
pregunte si est listo para terminar. Yo estaba desconcertado con
este comentario-aparentemente estaba lejos del ideal analtico de
erradicar todos los sntomas de mi paciente. Me encontr a la deriva
en un mar de imperfecciones-tanto de mi paciente como mas.
En la medida que me acercaba a la terminacin de uno de mis casos
control, un estimado supervisor mo me explic que la fase de
terminacin debera tomar aproximadamente un mes por cada ao de
anlisis. As un anlisis de 6 aos debera tener una fase de
terminacin de 6 meses. Yo me aferr a esta formula con gratitud. El
me provea de una hebra de certeza en un contexto de masiva
ambigedad. Sin embargo, esta formula rpidamente comenz a
fallar cuando descubra que muchos pacientes tienen ideas muy
diferentes acerca de la duracin de una fase de terminacin y no
siguen la formula. Algunos pacientes incluso desean saltarse el
proceso de terminacin completamente.
Otro supervisor desech la idea de terminar que haba expresado mi
paciente. El me asegur que cuando la cuestin de la terminacin
aparece, es siempre una resistencia y debera lidiarse con ella de
acuerdo con esto. El pareca seguro de esta formulacin, pero ni mi
paciente ni yo compartamos esta seguridad.
Puede haber pocas dudas de que la terminacin ha sido idealizada en
el discurso psicoanaltico. Bergman (1997) observ que los analistas
han estado tradicionalmente mas preocupados con lo que el anlisis
debe alcanzar, que con lo que realistamente se puede alcanzar.
Terminacin como opuesto a la finalizacin de un anlisis,
generalmente implica que el anlisis lleg a su fin a travs de un
acuerdo y negociacin mutua del paciente y el analista, en lugar de
otras razones para terminar, como un problema financiero o una
reubicacin no planeada del paciente. Hay tambin una implicancia
respecto de que el paciente y el analista deben dejar tiempo
suficiente para trabajar los sentimientos que tienen que ver con la
perdida del analista y los cambios que se han hecho en el curso del
trabajo analtico (Schlesinger 2005). En mis aos como director de un
instituto psicoanaltico y mi trabajo como consultor y supervisor de
analistas, he llegado a reconocer que pocos anlisis terminan de
acuerdo a esta visin idealizada de la terminacin, una observacin
hecha tambin por otros (Novick, 1982; Novick y Novick 2006; Orgel
2000; Schlesinger 2005).
En las primeras dcadas del desarrollo del psicoanlisis como
profesin, la autoridad del analista era central en determinar si el
paciente estaba listo para terminar el tratamiento. El analista era
considerado como teniendo la capacidad de hacer un juicio claro y
objetivo acerca de la terminacin, como en la muy conocida frase de
Ernst Ticho (1972): El analista debera saber que considera un ser
humano maduro. (p 318).

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En la realidad, el analista a menudo abriga un buen monto de
incertidumbre relacionada con cuanta mejora ha hecho realmente el
paciente, con cuanto cambio adicional podra lograrse con la
extensin del anlisis; si el propio sistema de valores del analista esta
nublando las cosas o si lo ganado en la actualidad es una funcin de
la transferencia y desaparecer en ausencia de la relacin analtica.
Bergmann (1997) establece francamente que el psicoanlisis carece
de un paradigma para la terminacin. Freud mismo no incluy la
tcnica de terminacin en sus artculos de tcnica.
La terminacin enfrenta a ambas partes a un extraordinario desafo.
En su artculo de 1915 acerca del amor de transferencia, Freud not
que el analista persigue un curso para el que no hay un modelo en la
vida real (p.163). Esta afirmacin no puede aplicarse mejor que en
una discusin acerca de la terminacin. En la vida real, por supuesto,
una relacin intensa que contiene amor y apego profundo llega a
trmino solo por la muerte, por una extraordinaria furia o por severas
heridas narcisisticas (Bergmann 1997).
Freud (1937) incluy en una de sus contribuciones finales la
observacin de que el inters del anlisis es asegurar lo mejor
posible las condiciones psicolgicas para las funciones del yo.
(pp.249-250). Este comentario es difcil de operacionalizar y Firestein
(1982), despus de investigar un grupo de analistas didctas
experimentados, acerca de sus visiones de la terminacin, observ
que hay una tendencia entre los analistas a consagrar ciertos
aforismos clnicos (p.495). La confianza en los aforismos es
comprensible a la luz de la imposibilidad de prescribir un
acercamiento analtico Standard para algo altamente variable. An as
Abend (1988) nos advierte que confiar en fantasas tpicas y temas
centrales durante la terminacin puede inhibir la receptividad abierta
a la particularidad de cada despliegue analtico.
UN ASUNTO PRCTICO
El problema de teorizar acerca de estrategias tcnicas ptimas para
la terminacin refleja un problema ms general en la educacin y
prctica psicoanaltica. El psicoanlisis como disciplina es acerca de lo
idiosincrtico, lo nico y lo sobredeterminado (Gabbard 2007). No
conduce en si mismo a formulaciones etiolgicas reduccionistas o
acercamientos tcnicos genricos. Los modelos idealizados de
terminacin estn construidos como una forma de intentar manejar la
cantidad de diferentes trminos del trabajo analtico, todos lo cuales
llegan a elecciones imperfectas. As la resolucin interpretativa de la
neurosis de transferencia, la erradicacin de los sntomas, el logro de
la genitalidad completa, la modificacin del superyo y la capacidad
de amar y trabajar; son a menudo agrupadas juntas como indicadores
para un proceso de terminacin que tomar varios meses y ser
acordado mutuamente. Las teoras no nos ayudan mucho cuando
encaramos la terminacin. Como enfatiza Ferro (2002) tomando a

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Bion, las terminaciones estn basadas no en teoras predictivas, sino
en modelos permisivos que son reinventados cada da.
Freud (1937) vea la terminacin como un asunto prctico (p.249).
El alemn original podra ser traducido fcilmente como un asunto
de prctica, enfatizando que varios elementos en el curso del
anlisis relacionados al paciente o al analista podran emerger como
claves determinantes de cuando termina el anlisis. As lo practico
fue contrastado con lo ideal. En un examen formal de los 36 casos de
Freud entre 1910 y 1920, May (2008) encontr que dos tercios
duraron menos de 250 horas. Algunos duraron slo algunos meses.
Freud era sobre todo pragmtico. Muchos terminaron en el inicio de
sus vacaciones de verano de casi 3 meses. Empez algunos anlisis
sabiendo que la persona estara en la ciudad por un corto tiempo.
May nota que solo uno de dos de los pacientes de Freud estaban
verdaderamente en anlisis de termino abierto.
Igualmente comn es que el paciente desee terminar porque el o ella,
siente que los objetivos del anlisis han sido alcanzados.
Frecuentemente, hay disparidades significativas entre los objetivos
del analista y aquellos del paciente (Gabbard 2001). Es posible, por
supuesto, que el paciente este escenificando una huida a la salud. Sin
embargo, es igualmente plausible que el analizando este presentando
una visin enteramente legtima, basada en un conjunto de objetivos
mas limitados que los del analista. En esta situacin, si el analista
ofrece la visin de que el paciente no est listo para terminar y
necesita ms anlisis; el paciente puede desafiar al analista
terminando de todos modos. Sin embargo, el paciente queda con un
complejo conjunto de sentimientos residuales: rabia, resentimiento,
culpa relacionada con decepcionar al analista y una persistente
incertidumbre de que la terminacin puede ser un error
Otros
pacientes
pueden
cumplir
obedientemente
con
la
recomendacin del analista de quedarse, mientras secretamente lo
resienten y siguen la corriente del tratamiento para satisfacer al
analista. La ltima situacin por supuesto es comn en los anlisis
didcticos, donde el analizando siente que una trayectoria particular
del anlisis con una fase de terminacin idealizada se requiere para
ganar el magma de psicoanalista. Formas ms sutiles de coercin
para continuar el anlisis a menudo llevan a un anlisis como si-una
situacin de conformidad falso self para agradar al analista.
El psicoanlisis sin embargo es un proceso de colaboracin no
coercitiva de 2 personas pensando lo que cada una por si sola no
puede pensar. El riesgo de transformar el anlisis en una lucha de
poder es considerable, en el momento de negociar la terminacin. Los
analistas deben estar al tanto de este riesgo y estar preparados para
aceptar menos que ptimos resultados (de acuerdo a sus criterios
idealizados) si el paciente se siente satisfecho y desea irse y
continuar con su vida.

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En contraste, algunos pacientes que inconscientemente desean iniciar
una escenificacin sadomasoquista, traen a colacin la terminacin
como si fuera un guante tirado a los pies del analista. Ellos desean
continuar, en lugar de terminar. El rango en que el deseo de terminar
representa una escenificacin y fuga; en lugar de una movida realista
hacia la autonoma y agencia, es una evaluacin compleja. Ambos
elementos pueden estar presentes. Sin embargo, la reaccin del
analista crear decepcin en el analizando en algn nivel como se ve
en la siguiente vieta.
La Sra. T. era una mujer de 37 aos que vino a anlisis despus de
numerosas relaciones fracasadas. Ella inevitablemente recreaba una
relacin sadomasoquista, que era reflejo de aos de intensa lucha con
su padre para liberarse de los esfuerzos de l de controlarla. Despus
de 5 aos de anlisis que le permitieron mejorar considerablemente y
mantener una relacin estable con un hombre que era sensible y
considerado, ella termin la sesin dicindome que deseaba terminar.
No haba tiempo para discutirlo por lo que suger que lo podramos
hablar a la sesin siguiente.
Cuando ella lleg, se lanz en un largo y rabioso discurso muy
emocional: Estoy lista para terminar pero estoy furiosa con Ud. por
reaccionar tan superficialmente cuando lo coment ayer. Me duele
que Ud. me deje ir. Ud. tena tiempo al final de la sesin para decir
algo, pero actu como si fuera una sesin regular y la termin como
siempre. Imagino que estaba esperando que me fuera y est aliviado.
Si eso es cierto entonces por Dios que no voy a irme, me quedar!!
Respond que era difcil para ella imaginar que yo me preocupaba a
menos que peleara con ella acerca de su decisin
La Sra. T replic, Bueno Me dejara terminar si yo no estuviera
verdaderamente lista?
La dejara terminar? Repet de vuelta. Creo que la idea de que
Ud. tiene la libertad de elegir la aterroriza
He tomado muy malas decisiones toda mi vida. Qu pasa si la
embarro con esta decisin tambin? Ud. no me va a detener?
Nuevamente le suger que el rehusarme a prohibirle irse era
interpretado por ella como una seal de que me tena hasta la
coronilla. Le pregunt si haba alguna otra manera de que ella
pudiese comprender nuestra interaccin.
La Sra. T replic Ud. sabe como eran mis padres. Yo nunca
experimente a nadie que expresara amor a travs de dejarme hacer
lo que yo quera hacer. Tena que seguir el libreto que haban escrito
para mi. Puse gran cantidad de energa en hacerlo pelear conmigo y
controlarme, pero Ud. no lo hizo. Yo lo he tomado por sorpresa un par
de veces y me sent tan poderosa cuando Ud. se sali de su rol de
analista y trat de persuadirme de hacer una cosa o la otra. Pero s

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que Ud. ve eso siempre como un problema y se corrige. S que voy a
salir de aqu sintiendo que a Ud. no le importa nada porque no entrar
en eso conmigo. Hay tan pocas cosas sobre las que siento que tengo
algn control- solamente si vengo o no, si pago la cuenta o no y si
hablo. Es solo eso!.
Se produjo un silencio Entonces ella dijo, Cmo ha tolerado esto? No
quiero dejar el anlisis con Ud. pensando que yo era una insoportable.
Siento que tengo que hacer todo bien.
Le dije que ella no era capaz de hacer todo bien con sus padres y
probablemente no sera capaz de hacer eso conmigo tampoco.
Ella eligi no terminar el anlisis. Continu una fase de terminacin
ms bien extensa. En ese momento me pregunt, Estoy
coludindome con su escenificacin desafiante de no terminar?
Francamente no era claro. Proceder con la terminacin habra sido
percibido, por ella, como un acto de indiferencia fro y sdico.
Insistirle en continuar sera percibido como una coercin sdica.
Aproximadamente dos aos ms tarde ella lleg a una sesin y me
cont un sueo: Estaba en mi casa sujetando un quilt 3 y mi padre
vino y me deca que el hombre de la basura recin se haba ido. Haba
sacado la basura del basurero en el patio trasero. Mi padre pareca
complacido. Miraba afuera y el patio estaba limpio, pero me senta
triste y asustada. Lloraba. Me senta como una nia. Le deca a mi
padre que quera que el hombre de la basura pusiera de nuevo la
basura en el patio.
En sus asociaciones al sueo, la Sra. T. habl de su ambivalencia
acerca de terminar: Siempre que me siento infeliz con los hombres
puedo castigar a mi padre. Puedo hacerlo sentir mal por lo mal que
me trat en la infancia. Es una revancha. (hizo una pausa). El quilt
que estaba sujetando era mi frazadita de seguridad, mi deseo de no
crecer. Quilt rima con culpa4 no es cierto?
Si, as es, reconoc.
La Sra. T. pens por un momento: Hay una parte de mi que quiere
aferrarse a toda la basura que est dentro de m, de tal manera que
pap sienta la culpa que merece sentir.
Le dije que ella pareca ser la que se aferraba al quilt en el sueo y
me preguntaba si ella estaba colgndose de la culpa ms que su
padre. Dije que me preguntaba si yo era el hombre de la basura
retirando la culpa de ella y ella quera que yo deje de hacer eso.
3

Quilt es un tipo de cobertor hecho de pedazos de gnero, pero aqu est usado en
la acepcin de ser una frazada de seguridad, algo as como un objeto transicional
para un nio.
4

En el texto dice:Quilt rimes with guilt: Quilt rima con culpa en ingls, pero no en
espaol.

9
Ella respondi Mi pap siempre quera fanfarronear acerca de lo
bien que lo haca su hija. En el sueo el admira el patio limpio.
Dije que ella quera reclamar esa basura y la culpa que el hombre de
la basura quera sacar. Puntualic que ella se estaba sintiendo
culpable ahora por como me haba tratado
La Sra. T reflexion por un momento y dijo, Lo he tratado como un
hombre de la basura en lugar de un analista. Creo que yo soy el perro
del patio de la basura. Soy tan ambivalente: Quiero un patio limpio o
una psiquis limpia- como sea. Pero no quiero dejar de preocuparme de
m y no quiero que Ud. se luzca como mi padre por mis xitos. Cree
que he sido detestable con Ud.?
Contest, Creo que algunas veces me ha tratado con desprecio y que
se siente culpable de eso. Ahora Ud. siente que estoy removiendo la
basura fuera de Ud., de modo que yo tambin estoy llevndome su
rol como el perro del patio de la basura. Esto la preocupa, porque Ud.
se ha aferrado a ese rol como una manera de rehusar a renunciar a
un baile particular que se daba con su padre y ahora conmigo.
En esta vieta, la Sra. T. estaba profundamente ambivalente acerca
de terminar el anlisis. El conflicto continuo ms all de la ltima
sesin. Ella deseaba avanzar en su desarrollo, pero no quera
renunciar al vnculo sadomasoquista con su padre o conmigo. Su
deseo inicial de terminar-dos aos antes de su real terminacin- era
una invitacin a asociarme con ella en una escenificacin
sadomasoquista y un deseo genuino de llegar a ser autnoma de un
objeto interno persecutorio y controlador. Cuando me desafi con
quedarse, su decisin tena al mismo tiempo dos bordes-una
escenificacin del desafo en contra de un objeto interno rechazante y
un reconocimiento de que ella necesitaba ms anlisis.
Debido a las ansiedades acerca de terminar el tratamiento, los
analistas estamos siempre en peligro de focalizarnos selectivamente
en un solo aspecto del paciente, en lugar de sostener la complejidad
(Gabbard 2007). Rosenfeld (1987)nos advirti que bajo el impacto de
ansiedad intensa, los analistas dejan de pensar. Ellos estn inclinados
a coludirse con una parte de la personalidad del paciente, para
mantener la otra dimensin de esta, no bienvenida, fuera de la
mente. Esta forma de escisin es especialmente comn cuando
deseamos ver el despliegue del trmino de acuerdo a nuestra
narrativa inconsciente preferida. Con la Sra.T., tuve que lidiar con mi
propio deseo de un final feliz que oscureca su necesidad de continuar
atormentndome an mientras dejaba el anlisis.
En una carta a Fliess, Freud coment acerca de la terminacin de uno
de sus pacientes (Strachey 1964): Estoy empezando a comprender
que la naturaleza aparentemente interminable del tratamiento es
algo determinado por ley y es dependiente de la transferencia. Espero
que este residuo no perjudique el xito prctico. . . la terminacin

10
asinttica del tratamiento es sustancialmente una cuestin
indiferente para mi; es para los que estn fuera del psicoanlisis que
es una desilusin (p.215). En esta cita, Freud claramente establece
que est abierto a aceptar menos que circunstancias idealizadas por
terminacin y resultados que no llegan a la perfeccin.
No hay ninguna razn para creer que las mejores condiciones
psicolgicas posibles para el yo pueden ser alcanzadas siempre,
despus de un nmero determinado de aos en anlisis, en una fase
particular del desarrollo en la vida de los pacientes. Actualmente es
un lugar comn para algunos pacientes el engancharse en una clase
de anlisis intermitente en el que ellos vuelven peridicamente a
analizarse, debido a conflictos particulares gatillados por eventos
vitales. De hecho al menos 10 de los 36 pacientes de Freud en el
estudio de May (2008) fueron vistos intermitentemente a lo largo de
varios aos en la medida que necesitaban. De ah que cuando los
pacientes estn muy apurados para terminar el tratamiento es muy
importante que el analista pavimente el camino para el retorno del
paciente. Debemos tratar por supuesto de entender el apuro en irse,
pero los intentos entusiastas de persuadir al paciente para quedarse
ms tiempo pueden ser fatales para la alianza necesaria para
analizar.
RESULTADOS Y TERMINACION
Las consideraciones en la terminacin no pueden divorciarse de una
evaluacin de los objetivos y resultados del tratamiento
psicoanaltico. Todos queremos alivio del sufrimiento y mejora
sustancial en las reas que trajeron al paciente al anlisis. Queremos
que el alma perdida encuentre la pareja romntica largamente
anhelada, y queremos que el paciente inhibido en el trabajo gane una
promocin y logre ser asertivo. Freud, claramente, no imaginaba
finales felices. l saba, que el sufrimiento continuara y que la
infelicidad comn, era inherente en el resultado. En las Nuevas
Conferencias Introductorias, Freud(1933)coment que l nunca haba
pensado que el psicoanlisis resolvera todos los problemas 5 (p.151).
Camino a la Clark University en 1909, Freud comparti con Jung su
molestia por Amrica y se dice que dijo que los americanos no se
daban cuenta que el estaba trayendo la plaga (Roudinesco 1999).
Posiblemente el saba que la psique americana- infectada con
variaciones del destino manifiesto, el Nuevo mundo y la Tierra
prometida- necesitara alterar la narrativa del psicoanlisis para
cumplir con la visin del sueo americano asentado en la cultura. De
hecho el psicoanlisis ltimamente pareca seguir una narrativa
Hollywoodense, de finales felices, que llevaban a la promesa
poderosa6 de qu poda hacer el psicoanlisis, y que probablemente
terminara en decepcin-era la panacea para todas las enfermedades
sociales.
5

En el texto en ingls dice: therapeutic enthusiast. No es possible traducirlo


literalmente al espaol por lo que se explica en una frase.

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Nosotros, los analistas, por muy experimentados, hastiados y
encallecidos que estemos, secretamente esperamos trminos
inspiracionales. Nuestros profesores y mentores son influyentes, pero
debemos apropiarnos de nuestra responsabilidad en perpetuar la
mitologa. En una era de practicas en disminucin y encogimiento de
las clases en los institutos, algunos colegas quieren vender el
anlisis pintndolo como una pelcula rosa diseada para complacer
al consumidor. Otros, se aferran a la visin de que el anlisis da lugar
a una versin idealizada de cambio estructural y alivio sintomtico
dramtico. Pensar el anlisis como un removedor de sntomas pone
una carga excesiva sobre el tratamiento. Algunos sntomas (Ej.,
algunas formas de ansiedad) son seales esenciales para el desorden
interno. No podemos prescindir de ellos.
El tratamiento psicoanaltico familiariza a los pacientes con una
manera de pensar acerca de si mismos que facilita la apreciacin de
significados, apegos, sntomas, fantasas y miedos inconscientes.
Debemos aceptar que ningn anlisis es completo-sino ms bien que
un proceso se echa a andar. Orgel (2000), en una meditada
contribucin acerca de la realidad de la terminacin, pregunta
patticamente, si algn analizando alguna vez termina el anlisis con
la conviccin emocional de que este, est completo. Kogan (2007)
nota queno existe aquello de la terminacin ideal; los sntomas
nunca desaparecen completamente; el paciente no alcanza todos los
cambios estructurales que a uno le gustara; tampoco logra adquirir
una personalidad totalmente integrada (p.43). Schlesinger (2005)
cita la sugerencia de Leupold-Lowenthal (1988), de que infinito
puede ser una mejor traduccin de lo interminable de Freud. El
paciente que termina anlisis no est completamente analizado-el o
ella est embarcndose en una vida de autorreflexin analtica, que
ofrece profundidad y riqueza a la experiencia personal. El sufrimiento,
los conflictos intrapsiquicos y los problemas en el trabajo y el amor
continuarn. Una visin trgica es central para el viaje psicoanaltico
(Schafer 1970).
Quizs una idealizacin del duelo nos acecha como parte de nuestras
exageradas expectativas de terminacin. El dolor y el duelo no
pueden ser programados. El dolor nos maneja-nosotros no lo
manejamos. Viene cuando menos lo esperamos y
disminuye tan
rpido como lleg. No podemos prescribir cmo nuestros pacientes
tomarn el dejarnos. La elaboracin de la posicin depresiva es una
tarea de toda la vida. Debemos ser cautelosos de valorizarlo como un
logro. Como Ferro, Ogden, Bion y otros plantean, oscilamos entre lo
depresivo y lo esquizoparanoide toda la vida.

En el texto se utiliza overpromising: Este es un trmino de mercadotcnia

que define aquel producto que decepciona al consumidor cuando este los
consume tras ser atraido a l por la publicidad y el ruido generado.

12
En la misma lnea, la transferencia no se destruye o resuelve. Todos
los estudios de seguimiento de pacientes que han terminado,
muestran que la transferencia persiste (Gabbard y Lester 2003;
Norman et al.1976; Pfeiffer 1993). Puede ser instantneamente reestablecida en una reunin con el antiguo analista propio o incluso
con un nuevo analista.
La investigacin en neurociencia sugiere que representaciones del
self y los otros estn alojadas en circuitos neurales (Westen y
Gabbard 2002a,b). El cambio estructural en el tratamiento
psicoanaltico no implica la total destruccin de las antiguas
relaciones de objeto que abastecen de combustible a la transferencia.
Las redes neurales no pueden destruirse. Ellas slo pueden ser
reemplazadas a travs del fortalecimiento de nuevos modelos de
relacin que emergen en el anlisis, de tal modo, que las viejas
relaciones de objeto son relativamente debilitadas (Gabbard y Westen
2003). Las escenificaciones caractersticas de relaciones de objeto
internalizadas inconscientes continan ocurriendo, pero el paciente
que est en anlisis comienza a observar estos patrones relacionales
en la medida que estos se desarrollan. As los pacientes que se han
beneficiado del anlisis se pillan a si mismos repitiendo los viejos
patrones. Ellos ganan una sensacin de dominio sobre la tendencia de
ver a la gente no como ellos son, sino como figuras pasadas que
acechan su presente.
EL PSICOANLISIS COMO UNA PSICOLOGA DE DOS Y DE UNA
PERSONA
Actualmente hay amplio consenso en que la empresa analtica es una
psicologa de una y de dos personas. Aceptamos la participacin del
analista en la transferencia del paciente y reconocemos que
escenificaciones
contratransferenciales
son
inevitables
y
frecuentemente tiles en el avance del proceso. Hoy en da, los
analistas son escpticos de que la relacin real pueda ser
definitivamente separada de la transferencia y contransferencia. La
visin clsica del analista pantalla en blanco ha desaparecido de
nuestro discurso. Reconocemos, que el analista es una persona real
para el analizando y que el analizando es una figura significativa en la
vida del analista.
En los tiempos actuales de una psicologa de dos personas e
intersubjetividad, sabemos que el analista y el analizando deben
desenredarse de una conexin significativa con otro ser humano que
ha modelado sus vidas. Hasta cierto punto analista y analizando se
pierden de ser individuos separados en la experiencia analtica y es
solo a travs de la terminacin que cada uno recupera una sensacin
de ser una mente discreta (Ogden 1997). Sin embargo, ambas partes
son diferentes de lo que eran cuando partieron el viaje analtico y la
mente recuperada no es la misma mente que empez el anlisis.

13
La otra implicancia de este modelo revisado es que la influencia de la
contratransferencia est siempre presente (Gabbard 1995)
particularmente al momento de empezar a considerar la posibilidad
de terminacin. Algunos anlisis extremadamente largos se basan en
la resistencia contratransferencial de dejar ir al paciente (Renik 2003)
Por ejemplo, un experimentado analista en otra ciudad me consult
hace algunos aos en una conferencia. Me llev a un lado y me invit
a caminar. En el curso de esta caminata me dijo que haba estado
tratando a una analista inteligente y atractiva que empez su anlisis
como candidata y que se haba graduado hace poco del
entrenamiento analtico. Era exitosa en el trabajo y pareca manejar
las inhibiciones neurticas que la haban hecho reticente al xito.
Tena una relacin razonablemente feliz y las cosas iban bien en su
vida. An as, mi colega dijo que no poda soportar verla partir. El dijo
que tenan una relacin teraputica caracterizada por considerable
humor y preocupacin, sumado al buen trabajo analtico que haban
realizado. Me dijo que se senta como el personaje de My Fair Lady,
Henry Higgins, en que l la haba entrenado al punto de que ella era
exitosa, pero ahora no la poda dejar partir. Coment
irnicamente,me he acostumbrado a su cara.
El sigui diciendo que saba que tena que embarcarse en el proceso
de terminacin y que ya se senta culpable por haberlo pospuesto
tanto como ya haba hecho. Estaba convencido de que ella tambin
estaba teniendo dificultades para despedirse. Notaba que ella pareca
fabricar asuntos para analizar, al servicio de prolongar el anlisis y
convencerlos a ambos de que no estaba lista para terminar. l estaba
preocupado de aprovecharse de la buena voluntad de la paciente y
de que no estaba actuando ticamente. Le ofrec una serie de
consultas telefnicas y en los meses siguientes el fue capaz de
empezar el proceso de terminacin, mientras lidiaba con sus intensas
reacciones a la perdida en nuestras sesiones de telefnicas.
Como Hirsh ha enfatizado (2008) siempre estamos vulnerables a mal
usar la teora como una manera de quedarnos apegados a nuestros
pacientes. En ste caso mi colega analista se haba convencido de
que su paciente necesitaba un poquito ms de tiempo para sentirse
suficientemente autnoma de que el anlisis sera internalizado y que
podra funcionar independientemente. Finalmente reconoci que
estaba engandose para gratificar su deseo de aferrarse a ella. En la
medida que l y yo lo hablamos, el se di cuenta de un anhelo ertico
por su paciente y una visin de ella como una extensin narcisista de
l mismo, que l no poda cortar.
Hirsch tambin apunta a cmo la situacin econmica del analista
puede ser un factor mayor en el modo en que uno piensa en la
terminacin. Mientras es fcil justificar las propias decisiones basadas
en consideraciones acerca del cumplimiento de objetivos, la
capacidad del paciente de amar y trabajar y la habilidad del paciente
de continuar un proceso de auto anlisis, estas evaluaciones clnicas

14
altruistas son fcilmente infiltradas por la necesidad del analista de
sobrevivencia y de bienestar social al que todos aspiramos. Quizs
uno de los mitos psicoanalticos ms grandes de la terminacin es
que la evaluacin de cuan preparado est el paciente, est basada en
un conjunto de criterios que no toman en cuenta el propio inters del
analista.
Bergmann (1997) plantea que el amor experimentado en la
transferencia debe ser la mejor relacin amorosa que la vida puede
ofrecerle al paciente. Por esto es que el paciente puede resistirse a
renunciar al apego y buscar nuevos conflictos o estancarse en una
situacin de impasse de modo de mantener el status quo. El mismo
fenmeno se puede aplicar a los analistas cuya contratransferencia
podra sentirse ms real y ms satisfactoria que las relaciones
amorosas en sus vidas personales. La perdida inminente a travs de
la terminacin con no poca frecuencia moviliza defensas manacas en
ambas partes para negar la perdida embarcndose en una relacin no
analtica sea en la fantasa o en la accin (Gabbard y Lester 2003).
Muchas violaciones flagrantes a los lmites emergen desde el dolor
insoportable del proceso de terminacin. Como Orgel (2000) plantea,
los tirones regresivos tienen su mayor fuerza durante la terminacin.
Bergmann enfatiza que la experiencia de vida nos ensea que es
artificial e incluso daino separarse en condiciones de amor y
gratitud. El lo plantea como que, El psicoanlisis hace demandas en
el proceso de internalizacin que no se piden en ninguna otra relacin
con otro ser humano(p. 169). Algunos analistas pueden
contrafobicamente e incluso prematuramente sugerir que el anlisis
debera terminar para evadir la presin del superyo acerca de estar
explotando al paciente, para sus propios propsitos.
La naturaleza de dos personas del trabajo analtico incluye considerar
cmo es que la teora del analista afecta lo que es percibido en el
paciente. Ms an, los objetivos del anlisis sern mirados de modo
muy diferente de acuerdo a esa teora.
LA TERMINACION IMPERFECTA
En un campo donde no hay analistas perfectamente analizados y no
hay analizandos perfectamente analizados, necesitamos acoger la
nocin del anlisis imperfecto o la terminacin imperfecta. Esas
instancias en las cuales sentimos que hemos alcanzado todo lo que
podemos son pocas y en la fantasa. En la mayora de los casos, un
asunto de prctica ser lo que determinar la finalizacin. As, las
terminaciones necesitan hacerse a la medida del individuo
analizando, la naturaleza didica del proceso y las circunstancias
prcticas. Los analistas deben incluir una amplia variedad de
posibilidades, de modo que el tratamiento sea hecho a la medida de
las necesidades del paciente y no de las preferencias tericas del
analista.

15
Las preocupaciones del paciente acerca de cuan listo est para
terminar, los problemas financieros y las materias prcticas de tiempo
en la agenda de uno, deben ser reconocidas y tomadas en
consideracin seriamente y no descontadas como meras
manifestaciones de resistencia. El analista se aproxima a ellas como
razones para la interrupcin, aceptando que no puede saberse con
anticipacin si el paciente necesitar volver por ms anlisis en el
futuro.
Como he argumentado en otro lugar (Gabbard 2000), cada paciente
debe hacer anlisis de la manera en que el o ella deben hacerlo. Los
pacientes no pueden evitar escenificar un escenario de relaciones
internas de objeto que es revelador de quienes son ellos. No podemos
legislar con antelacin cmo debe desplegarse la terminacin.
Debemos respetar la necesidad de nuestros pacientes de hacerlo a su
modo. Como plantea Poland (2006), El analista es un traductor, y el
traductor no tiene derecho de determinar como el paciente-autor
despliega la historia, ni siquiera cual final elige el autor. La
responsabilidad del analista de preguntar nunca disminuye el total
derecho del paciente de respuestas personales y nicas (p.224).
Algunos pacientes sienten que deben engancharse en una reduccin
gradual de la frecuencia de sesiones como una manera de probar las
aguas antes de hacer una separacin final. Sabbadini (2007)
argumenta que esta prctica no est bien aconsejada: Si los
pacientes estn listos, deben terminar, y si no lo estn deben
continuar (p.711). Su preocupacin es que terminar a travs de ste
proceso de destete (un termino desafortunado) implica saltarse la
experiencia de perder el anlisis.
Como alternativa, uno pierde al final una versin diluida del
tratamiento que ha terminado. Yo tengo una visin diferente. Como
sugiere Bion (2005) en sus seminarios italianos, debemos reconocer
que algunas veces slo el paciente sabe que es mejor para l y eso
puede ir en contra de nuestras teoras, tendencias y preferencias
subjetivas, Podra ser de gran importancia teraputica para el
paciente precisar su propio curso de terminacin en vez de obedecer
a lo que el analista siente que es una terminacin necesaria para un
proceso analtico.
Britton (2002) nos recuerda que hay pacientes limtrofes que no
pueden terminar-aquellos que han sufrido trauma temprano severo o
negligencia, serias dificultades en el apego y otros condiciones de
dficit pueden no ser capaces vrselas con escenarios de terminacin
clsicos. Freud(1933)observ que hay pacientes severamente
discapacitados que se mantienen bajo supervisin analtica toda su
vida (p.156), y el estudio de May (2008) revel pacientes en la
prctica de Freud que estaban en una suerte de anlisis continuo.
Como not Freud Esta gente habra sido incapaz de otro modo de

16
existir y debemos sentirnos felices de que puedan mantenerse en sus
pies con este tratamiento por partes, recurrente (p.156).
En su reporte de seguimientos para el proyecto de investigacin en
psicoterapia de la Fundacin Menninger, Wallerstein (1986) not que
algunos pacientes, aquellos que llam therapeutic lifers 7, tenan
buenos resultados en la medida que nunca tuvieron la amenaza de la
terminacin sobre sus cabezas. Ellos podan necesitar solo consultas
ocasionales cada 6 meses o algo as, pero ellos saban que su analista
estara ah para ellos. Muchos analistas expertos tienen de estos
pacientes en su prctica, aunque les cueste reconocerlo en pblico.
Necesitamos alcanzar un punto en el discurso profesional en el cual
estos pacientes no sean estigmatizados como fracasos. Para
algunos pacientes, la verdadera internalizacin del proceso analtico
de la manera que la entendemos clsicamente, puede ser casi
imposible. Thoma y kachele (1994) sugieren que para algunos
pacientes un modelo basado en el del mdico familiar al que uno
consulta cuando es necesario, puede ser lejos mejor, que una
separacin radical. En la misma lnea, algunos pacientes podran
necesitar terminar abruptamente an cuando hay claramente ms
trabajo que hacer. Las limitaciones prcticas de tiempo y dinero
pueden tener que ver con esto, as como las barreras intrapsiquicas
que pueden ser tambin, suficientemente poderosas para perturbar el
proceso analtico. Hay otros pacientes que deben ser analizados con
un pie afuera de la puerta, lo que les asegura que no sern
tragados o aniquilados por la intimidad del proceso analtico.
Tratamos de entender las fuentes de la ansiedad, pero siempre
estamos lejos de un anlisis completo.
Finalmente, algunos pacientes pueden cambiar solo despus de que
se van y estn fuera de la vista del analista. Ellos pueden desear
deprivar al analista de la gratificacin relacionada con su mejora
(Gabbard 2000). No siempre sabemos quienes son ellos antes de la
terminacin.
COMENTARIOS FINALES
Qu es una terminacin suficientemente buena?
Como sugera al comienzo, esta pregunta no puede ser contestada
genricamente. El psicoanlisis es acerca de lo particular ms que de
lo general. Como plante ms arriba Bergmann (1997) observa que
en nuestro campo carecemos de un paradigma para la terminacin.
Esta es como debera ser. Hay mltiples escenarios que son
suficientemente buenos. Debemos ser humildes respecto de lo que
sabemos y de lo que podemos lograr, mientras que respetamos la
idea de que el paciente puede saber mejor como enfrentar esta fase
del tratamiento.
7

Therapeutic lifers: Traducido sera algo as como pacientes que estn en terapia
toda su vida, por perodos intermitentes y que acuden a su analista cuando lo
necesitan.

17
Lo que podemos hacer es intentar analizar el significado del deseo de
paciente de parar de analizar, el significado de las contribuciones de
nuestra contratransferencia al proceso de terminacin y la influencia
de nuestras propias narrativas acerca de como nos gustara que fuera
el anlisis. Podemos facilitar el retorno al tratamiento al evitar la
coercin y respetar la idea de que el paciente puede saber lo que es
mejor. Para algunos pacientes la verdadera terminacin puede ser un
mal consejo; para ellos una consulta peridica puede ser el mejor
curso de tratamiento y trmino.
Enfrentado con mltiples circunstancias idiosincrticas en las
discusiones de terminacin que encontramos en el curso de una
prctica analtica, los analistas todava deben confiar en alguna forma
de edificio terico acerca de la potencial finalizacin de un anlisis.
Qu le importa al analista al enfrentar una posible terminacin? Qu
objetivos estn en el centro del proceso?
En mi trabajo (Gabbard 1996), he enfatizado la importancia de vivir
en la propia piel. Ciertamente ste objetivo est relacionado con
mantener la conceptualizacin de Grinberg del anlisis como una
bsqueda de la verdad acerca de uno mismo (1980). Podemos
operacionalizar esta visin en trminos del rango en el cual los
pacientes se han encontrado consigo mismos, an inmersos en si
mismos, en sus procesos inconscientes. De ste modo una
consideracin central cuando pensamos acerca de la terminacin es
si el proceso se ha puesto en marcha suficientemente para permitir la
posibilidad de seguir con el auto anlisis.
Sea lo que sea la terminacin, ciertamente no es el fin. Los
analizandos continan tratando de elaborar la perdida del analista en
la fantasa, en sueos, y en otras relaciones. Los dejo con algunos
pensamientos de Winston Curchill (1943) que son relevantes en ste
contexto: Ahora este no es el fin. No es siquiera el comienzo del fin.
Pero es quizs, el fin del comienzo.

Traduccin: Dra. Constanza Bugu S. Psicoanalista APCH

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Baylor College of Medicine


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