INTRODUCCIN

Un tema de gran preocupacin para los padres de nios con sndrome de Down es el
desarrollo de la comunicacin y del lenguaje de sus hijos, el cual se ve interferido en la
mayora de ellos por la disminucin de la inteligibilidad. Uno de los factores que influye en
este aspecto es la hipotona muscular, rasgo comn en este sndrome, que se presenta en
mayor o menor grado en todos los nios, afectando el nivel motor general y la musculatura
orofacial.
El equipo de fonoaudiologa de la Fundacin Chilena para el Sndrome de Down
Complementa, con 20 aos de experiencia atendiendo a ms de 250 nios, ha
desarrollado un plan de intervencin temprana que se realiza a partir de los cuatro meses
de edad en conjunto con los padres.
El propsito de este documento es mostrar nuestra experiencia en el abordaje teraputico
a nivel de tonicidad orofacial, entregando herramientas que permitan mejorar este aspecto,
a travs de masajes y de la estimulacin de los procesos implicados en la alimentacin.
2. ESTRUCTURAS OROFACIALES
2.1 Tonicidad y movimiento
Las caractersticas generales de las estructuras y funciones orofaciales de los nios con
sndrome de Down son individuales y se manifiestan con mayor o menor intensidad en
cada uno de ellos:
Hipotona o disminucin del tono muscular a nivel orofacial, lo que podra dificultar en
un inicio la alimentacin en cualquiera de sus etapas y posteriormente el habla.
Lengua descendida en posicin de reposo y en ocasiones adelantada, alterndose el
control de la saliva y el modo respiratorio.
Escasa movilidad lingual, presentando problemas en la formacin y desplazamiento
del bolo alimenticio en el interior de la boca y para alcanzar los distintos puntos de
contacto necesarios en la produccin de fonemas.
Anomalas en el paladar duro, el que se encuentra reducido en el largo y ancho y
aumentado en altura. La disminucin en el ancho altera la posicin lingual favoreciendo un
modo respiratorio oral. Por otro lado, al ser ms alto se dificulta el alcance lingual al
paladar.
Implantacin dentaria retrasada o alterada y mal oclusin, lo que favorece una
interposicin
lingual
tanto
en
reposo
como
en
deglucin
y
habla.
Selle labial ineficiente, lo que dificulta el cierre de la boca durante la succin y
posteriormente la recogida del alimento desde la cuchara.
Estas caractersticas hacen evidente la necesidad de aplicar una estimulacin sistemtica
y dirigida, que permita al nio ir desarrollando buenos hbitos de alimentacin, los que
influirn positivamente en la posterior produccin del habla.
2.2 Abordaje teraputico en Complementa
La intervencin de estos aspectos se realizara de acuerdo a las caractersticas y
necesidades particulares de cada nio.
a. Masajes Extra e Intraorales
Dirigidos a recin nacidos y nios no colaboradores, es decir, que an no son capaces de
realizar una praxia o movimiento en forma voluntaria o ante una orden. Estos masajes
deben ser realizados al menos 2 veces la da.

Figura n1 Estructuras intra orales

Figura n2 Estructuras extra orales

Figura n3 Estructuras extra orales

Figura n4 Dedos ndice y pulgar

Figura n 5 Cepillos de entrenamiento

Toque las partes de la cara con distintas texturas de manera continua, sin levantar
el objeto para estimular la percepcin peribucal. Por ejemplo, utilice un masajeador facial o
un cepillo elctrico envuelto en una tela, un globo semi inflado, una pelota blanda.
Tome el surco nasolabial (entre la nariz y el labio superior) desde las comisuras del
labio con la yema de los dedos ndice y pulgar, y haga presin y vibracin.
Tome el labio superior con el dedo ndice (por fuera del labio) y pulgar (dentro del
labio) y estrelo hacia abajo.
Tome el labio inferior desde las comisuras con la yema de los dedos ndice y pulgar,
y haga presin y vibracin. Luego estrelo hacia arriba.
Tome el labio inferior con los dedos ndice (por dentro del labio) y pulgar (por fuera)
y estrelo hacia arriba.
Detrs del mentn, en el piso de la boca, realice vibraciones intermitentes y luego
circulares con el dedo pulgar.
Ponga el dedo ndice en una mejilla y el dedo pulgar en otra y llvelas hacia el
centro de la boca.
Tome una mejilla con los dedos ndice y pulgar, poniendo un dedo por dentro de la
boca y otro por fuera. Presione suavemente y estrela.
Toque todas las estructuras internas de la boca (paladar, arruguitas del paladar,
encas, mejillas por dentro, lengua) con distintas texturas (dedo con guante, dedo envuelto
en paal o toalla, dedos de silicona, cepillo dental de entrenamiento tipo rodillo).
Estimule el reflejo de masticacin poniendo el cepillo de aprendizaje paso uno (
dedo) entre las encas, estimulando los movimientos alternados de ascenso y descenso de
la mandbula. Si es necesario, ayude externamente a realizar estos movimientos.
Estimule la elevacin de la lengua tocando las arrugas del paladar (detrs de las
encas) con el cepillo rodillo dedo. Ponga el cepillo rodillo bajo la lengua y llvelo hacia
arriba y atrs con un movimiento circular.
Estimule los movimientos laterales de la lengua poniendo el cepillo rodillo en
ambas comisuras en forma alternada, de manera que la lengua intente tocarlo.
b. Praxias o movimientos bucolinguofaciales
Dirigidas a nios capaces de colaborar activamente en el tratamiento y de seguir una
orden. Es importante realizar estos ejercicios una vez al da, 5 veces cada uno.

Movimientos linguales:
Sacar y entrar la lengua de la boca de manera alternada.
Sacar la lengua de la boca y elevarla hacia la nariz.
Sacar la lengua de la boca y descenderla hacia el mentn.
Recorrer con la lengua los labios por fuera en ambos sentidos.
Recorrer con la lengua las piezas dentarias por delante y por detrs de derecha a
izquierda y viceversa.
Tocar con la lengua las mejillas por dentro de la boca en forma alternada.
Realizar elevacin de la lengua hacia las arrugas palatinas detrs de los incisivos
centrales superiores.
Realizar un barrido lingual recorriendo el paladar hacia adelante y atrs.
Realizar adosamiento lingual contra el paladar y mantenerlo.

Movimientos labiales:

Realizar cierres y aperturas labiales de forma secuenciada.

Realizar protrusin o desplazamientos de los labios hacia delante.
Estirar los labios hacia atrs (retraccin labial).
Desplazar los labios hacia adelante y hacia atrs (protrusin y retraccin) de forma
alternada.
Realizar vibracin de labios.
Con los dientes superiores morderse el labio inferior.
Con los dientes inferiores morderse el labio superior.
Sostener un baja lenguas entre los labios, logrando cierre labial con presin.
Aumentar el tiempo de mantencin progresivamente.

Movimientos faciales:
Inflar ambas mejillas.
Inflar ambas mejillas y expulsar el aire de un golpe.
Inflar solo una mejilla.
Alternar movimientos de inflar una y otra mejilla.
Realizar mmicas faciales: asombro, enojo, tristeza, felicidad, cansancio, etc
3. FUNCIONES PRE LINGSTICAS
3.1 Succin
En las primeras etapas, el nio presenta el reflejo de la succin lingual para obtener
leche materna del pecho o de la mamadera. En ocasiones pueden aparecer dificultades en
esta funcin debido a alteraciones en el tono muscular oral, lo que se aborda a travs de
masoterapia y estmulos vibratorios.
Por otro lado, puede observarse un patrn desorganizado de succin-deglucinrespiracin, alterndose la frecuencia de succin. En estos casos se sugiere realizar
estimulacin de la succin no nutritiva, para lo cual ponemos el dedo o chupete de silicona
en la boca del nio buscando gatillar el reflejo. Si el selle labial se observa disminuido, se
sugiere presionar ambas mejillas simultneamente con los dedos ndice y pulgar
A medida que aparecen las primeras piezas dentarias, la succin evoluciona hacia una
succin adulta realizada exclusivamente con presin bilabial. Esta succin la podemos
estimular con el uso de bombillas, vaso pato y vaso comn, lo que favorecer la
ejercitacin de los msculos faciales y labiales, el cierre de la mandbula y la autonoma en
la alimentacin.
Para lograr la succin labial con bombilla utilice lquidos en caja desechable tipo tetra pack
individual. Ponga la bombilla entre los labios superior e inferior, cuidando siempre que no
interponga la lengua y no la muerda con los dientes, tratando de que la mantenga con los
labios bien cerrados. Una vez logrado el cierre, presione levemente la caja para que salga
el contenido, el nio lo perciba y comience a succionar para mantener la salida de ste.
Si el nio saca la lengua, trate de ejercer una leve presin hacia adentro con la misma
bombilla, o presione con los dedos la zona detrs del mentn para estimular la elevacin
lingual.
Vare el grosor y longitud de la bombilla para favorecer an ms la actividad de los labios.
Para tomar lquidos en vaso ponga el recipiente en los labios del nio (no sobre la lengua)
para que los vaya moviendo y controle con el labio superior el ingreso de lquido, incline un
poco el vaso para que caiga lquido y el nio se vea obligado a tragar.
3.2 Deglucin

Este proceso implica la ejecucin coordinada y precisa de los movimientos de todas las
estructuras orofaciales para que la lengua logre formar el bolo, lo transporte hacia la parte
posterior de la cavidad oral, se gatille el reflejo de deglucin y finalmente pase hacia el
esfago sin atorarse. Dependiendo del tipo de alimento (lquido, slido, semislido) y
tamao del bolo, se debe coordinar la fuerza y amplitud de los movimientos en cada etapa
de la deglucin.
Si an existen residuos de alimentos en la boca, volver a reforzar las praxias linguales y
hacerlo tomar conciencia del alimento que queda. Es importante tambin dosificar la
cantidad de comida que se ingiere y ayudar el proceso de limpieza oral bebiendo agua.
3.3 Masticacin
Para comenzar a estimular la masticacin no es necesario tener piezas dentarias.
Se recomienda iniciar este proceso ubicando el cepillo de entrenamiento tipo rodillo entre
las encas. Al mismo tiempo apoyar los movimientos mandibulares de ascenso y descenso
con la mano. Posteriormente sustituir el cepillo por alimentos slidos (gomitas, vegetales,
galletas). Es fundamental que el adulto sostenga de un extremo el alimento para que haga
resistencia y el nio mastique.
Otra manera de favorecer el proceso de masticacin es la utilizacin del chupete malla
para alimentos antiahogo, en el que se introducen frutas jugosas y blandas.

Figura n 6 Chupete malla para alimentos antiahogo.

4. SECUENCIA DE ALIMENTACIN EN NIOS CON SNDROME DE DOWN

0-6 meses: Lactancia.

La lactancia materna en nios con sndrome de Down es ampliamente estimulada por los
mltiples beneficios que ella trae, tanto al vnculo con la madre como a nivel nutricional y
de inmunidad.

6 12 meses: Alimentacin semi-slida, licuados y aumento de consistencia.

Alrededor de los 6 meses se inicia la ingesta de licuados de fruta y luego de verduras.
Para que este proceso se realice correctamente y sea beneficioso se debe tener clara la
tcnica adecuada de alimentacin que describiremos ms adelante. Puede utilizar tambin
el chupete malla para alimentos antiahogo.

9 12 meses: Succin bilabial.

Uso de vaso con pico antiderrame y bombillas. (refirase 2.1 succin)

A partir de los 12 meses: Comida que se come con los dedos (Finger Food)

Ofrezca al nio alimentos picados (pan, galletas, cereales, fruta) de manera que los coma
directamente con la mano y anmele a que los lleve a la boca con los dedos chupndolos o
mordisqueando.

12- 24 meses: Aumento de consistencia.

Se debe ir aumentando la consistencia o densidad de los alimentos hasta llegar a comer
alimentos picados finos.
Introduzca nuevos sabores y texturas en su alimentacin, segn las indicaciones del
pediatra o nutricionista.

A partir de los 24 meses: Ingesta de todo tipo de alimentos.

Se recomienda comer la misma comida con el resto de la familia o al menos que est
presente mientras los dems comen, con el fin de que se integre a todas las rutinas
familiares.
5. TCNICA DE ALIMENTACIN

Adoptar una postura adecuada: el nio debe estar sentado en una silla, con la
espalda y pies apoyados y alineados.

Dar el alimento con una cuchara plana, que contenga una cantidad adecuada de
comida en relacin con la apertura bucal.

Introducir la cuchara en forma recta, presionar con ella la lengua suavemente hacia
abajo y sacarla igual como fue introducida (recta), cuidando que el nio retire el
alimento con el labio superior y que la cuchara no raspe las encas. El nio debe
participar activamente en el proceso y ser l quien abra la boca y retire el alimento.

Al retirar la cuchara, apoyar el cierre labial y control mandibular, poniendo el dedo

medio bajo el mentn en posicin horizontal, con el dedo ndice levantar suavemente
el labio inferior, mientras el dedo pulgar se apoya en las mejillas.

Si el nio protruye o saca la lengua para tragar trate de presionarla un poco hacia
abajo con la misma cuchara. Tambin puede ejercer una leve presin en el piso de la
boca, para estimularla elevacin lingual.

CONCLUSIN
Durante todos estos aos de trabajo, como fonoaudilogas de Complementa, hemos
observado que los nios con sndrome de Down, gracias a un trabajo sistemtico que
comienza en atencin temprana, pueden aumentar el tono muscular de labios, lengua y
mejillas.
Esta mejora en el tono favorece directamente el proceso de alimentacin en todas sus
etapas: succin, deglucin y masticacin.
El nio que acepta distintas consistencias, sabores y texturas al momento de alimentarse,
va a desarrollar una mayor sensibilidad oral, lo que va ntimamente relacionado con el
aumento de la propiocepcin de todas las estructuras internas de la boca.
Este aumento en la propiocepcin ser de gran importancia al momento de producir los
distintos sonidos del habla, ya que el nio tendr conciencia de las estructuras internas de

su boca, favoreciendo en mayor o menor medida la coordinacin y movimientos

necesarios para la articulacin de estos fonemas.
No debemos olvidar que una de las caractersticas del sndrome de Down est dada por la
alteracin a nivel cerebral de las reas que comandan el habla y el lenguaje, lo que se
manifiesta en las dificultades de la comunicacin oral, especficamente en la falta de
inteligibilidad
De pci
Introduccin Tras observar en la mayora de los nios con sndrome de Down
que acuden al Servicio de Fisioterapia de ASSIDO ciertas dificultades en la
alimentacin, deglucin de saliva, protrusin lingual, emisin de lenguaje y
otras habilidades relacionadas directamente con la musculatura facial y
orofarngea, nos planteamos la realizacin de unos talleres terico-prcticos
sobre Terapia Orofacial. De igual manera, se hace evidente que aunque
estas dificultades se producen debido a la hipotona, entre otros factores,
presente en el sndrome de Down, los hbitos y caractersticas de la vida
diaria del nio (alimentacin, postura que adoptan para realizar estas
actividades) juegan un papel fundamental en la aparicin y permanencia de
esta problemtica. Considerando este hecho, se decide orientar la actividad
en forma de talleres grupales dirigidos a padres ya que, a pesar de que los
nios reciben entre 2 y 3 horas semanales de tratamiento en el centro,
distribuidas en sesiones de fisioterapia y estimulacin, entendemos que
este tiempo (en el que adems se realizan otras actividades igualmente
necesarias para el desarrollo motor, cognitivo y sociocomunicativo del nio)
no es suficiente para corregir hbitos errneos. Son los padres los que
deben conocer los mtodos de tratamiento y recibir orientaciones y
seguimiento en las actividades realizadas por el nio, mediante pequeas
demostraciones al respecto, en la bsqueda de una mayor efectividad de la
terapia. Material y mtodos Durante el ao 2006 han funcionado 8 grupos
homogneos en edad y dificultades, distribuyendo en ellos, los 36 nios
sobre los que queramos incidir; 30 de ellos tenan sndrome de Down y los
otros 6 tenan otras cromosomopat- as en las que tambin apareca
afectacin orofacial aunque de diversa ndole (3 de ellos presentaban
hipertona bucofacial, mientras que los otros 3 eran hipotnicos). Los
talleres se realizaron durante 2 horas con cada grupo, alternando
contenidos tericos (expuestos con ayuda de medios audiovisuales) y
contenidos prcticos. A los talleres acudieron los paps junto a sus hijos
para realizar la parte prctica de la terapia y poner de manifiesto la
problemtica "in situ". En todo momento se prioriz el que los padres nos
hicieran llegar las dificultades y problemas que observaban en sus hijos,
tanto en lo relacionado con la alimentacin y/o salivacin como con la
expresin facial, para, de esta forma, orientarles en el tratamiento o,
simplemente, introducir una serie de variaciones en los hbitos que
facilitasen su autocorreccin. Caractersticas orofaciales en el sndrome de
Down desde el punto de vista fisioterpico Protrusin lingual con o sin
macroglosia: Dificulta la oclusin labial y por tanto, el control para la
deglucin de la saliva, as como la correcta apertura y cierre bucal para
ingerir alimento. Hipotona labial: Dificulta la recogida de la comida al

administrarla con cuchara y la oclusin de los labios alrededor de la tetina o

pezn. Hipotona lingual: Dificulta la masticacin al verse comprometida
la movilizacin del bolo alimenticio en el interior de la cavidad bucal
Hipotona orofarngea: Dificulta la deglucin de saliva y de alimentos
lquidos o slidos. Configuracin orofacial: Paladar ojival, implantacin
dentaria retrasada y alterada. Pautas de intervencin y metodologa
Basamos las orientaciones en los mtodos segn Le Metayr y el Concepto
Castillo Morales, con ligeras modificaciones inducidas por las caractersticas
particulares de los nios y en funcin de la eficacia constatada en la sesin
de tratamiento. En la organizacin de los grupos de nios se tuvieron en
cuenta tres bloques de edades claramente diferenciados: Recin Nacido:
Nios en los que an estn presentes los reflejos primitivos No
colaboradores: Nios que ya no presentan reflejos arcaicos, pero que an no
son capaces de realizar una praxia voluntariamente o ante orden.
Colaboradores: Nios capaces de colaborar activamente en el tratamiento.
1. Recin Nacido Hipotona labial Caractersticas: Labio inferior cado. La
saliva queda acumulada en la cavidad anterior a la enca inferior tendiendo
a caer por rebosamiento. Labio superior no recoge la comida de la
cuchara. No oclusin labial. Al mamar, la leche cae por las comisuras
labiales por mal cierre al rodear el pezn o la tetina. Protocolo de
tratamiento: Trabajamos basndonos en los reflejos primitivos, segn pauta
de M. Le Metayr. El inters de este tipo de trabajo reside en provocar en el
nio un movimiento, que aun siendo reflejo, es activo, lo que implica trabajo
muscular y por tanto un fortalecimiento de los grupos musculares
implicados y refuerzo de determinados patrones de movimiento, que
posteriormente formarn parte de la actividad motora voluntaria.
Proponemos el trabajo de los siguientes reflejos: Puntos cardinales
Reflejo de bsqueda Oclusin labial por roce o golpeteo La introduccin
del dedo del terapeuta entre sus labios hace que el nio responda
cerrndolos en torno al dedo (figura 1)
Hipotona lingual Caractersticas Lengua protruida No fuerza de
succin. Al comer, se cansa pronto por el esfuerzo que supone. Protocolo de
tratamiento: Presin hacia la lengua en 3 reas: la punta, un lado y otro,
buscando un trabajo muscular isomtrico, de forma que la lengua presione
con igual fuerza contra nuestro dedo. Presin sobre la enca en la zona de
premolares provocando as que el nio lleve la lengua, en un movimiento de
giro en forma de hlice, hasta nuestro dedo (Figura 2). Este movimiento de
la lengua es el que posteriormente acompaa a la masticacin. Por esta
razn, nos interesa que lo conozcan y controlen lo antes posible. Trabajar
sobre el "punto de deglucin". Este punto se localiza en el suelo de la boca,
tras la parte anterior del maxilar inferior y presionando sobre l, en
direccin craneal y ventral, conseguiremos, en un primer momento, la
retraccin de la lengua, y, si mantenemos la presin, el cierre de la boca.
(Figura 3) Trabajo especifico del cierre de la boca, la retraccin lingual y
los movimientos laterales y de rotacin de la lengua segn el concepto
Castillo Morales. Las maniobras se realiza de forma manual o mecnica
aplicando estmulos intraorales que incluyan contacto, deslizamiento,

presin y vibracin en unas zonas u otras segn la respuesta que queramos

conseguir. Las maniobras son las siguientes: Cierre de la boca:
Estimulacin de la cara vestibular de las encas realizando un barrido desde
la zona de los premolares hasta la zona de los molares. La estimulacin se
realiza tanto en las encas superiores como en las inferiores. Retraccin
lingual: Estimulacin realizando un barrido sobre el paladar duro del nio,
comenzando la maniobra en el inicio del paladar blando y deslizando los
dedos 2 y 3 hacia fuera de la boca. Movimientos laterales de la lengua:
Estimulacin de la cara interna de las mejillas. Movimientos de rotacin
de la lengua: Estimulacin de la cara lingual de las encas inferiores.
Hipotona orofarngea Caractersticas: Succiona con fuerza rodeando el
pezn o tetina, pero el alimento sale de la boca por dificultad de deglucin.
Frecuentes atragantamientos por dirigir el alimento a falsas vas.
Desbordamiento de saliva hacia el exterior por incapacidad para deglutirla.
Podemos encontrar la lengua apoyada en la parte superior del paladar.
Protocolo de tratamiento: Facilitar el paso del alimento manteniendo
una flexin de cuello de 35-45 para de esta forma dificultar el paso a una
va distinta. Acompaar el momento de la ingestin con presin en el
punto de deglucin descrito anteriormente para evitar la protusin lingual.
No obstante, debemos tener en cuenta que variaremos la direccin de la
presin desplazando el dedo posteriormente, en el momento que queramos
favorecer la deglucin. Tambin se puede ayudar en esta labor al nio si
pasamos nuestros dedos por los lados de la cricoides (la nuez del cuello) en
una ligera presin ms deslizamiento que finalizar en la horquilla esternal
2. Nios no colaboradores Hipotona labial Protocolo de tratamiento:
Beber en pajita, soplar por ella; soplar: pomperos, velas, bolitas poco
pesadas Estimulacin del cierre labial mediante maniobras intraorales
anteriormente descritas y trabajo complementario con Placa Palatina
modificada segn Concepto Castillo Morales. Dicha placa consiste en un
dispositivo de silicona elaborado por el odontlogo que se adapta al paladar
del nio. Tiene un carcter reeducador ya que en ella se colocan una serie
de botones o perlas con las que se intenta estimular de forma continuada
diferentes zonas de la cavidad bucal a fin de conseguir una respuesta
motora mantenida. En el caso de nios con hipotona labial y protrusin
lingual, se suelen utilizar placas en las que se inserta un botn que estimula
la lnea virtual existente entre el paladar duro y el blando del nio Esta
estimulacin provoca una retraccin y elevacin de la lengua que se
acompaa con el cierre labial. Estimulacin segn Concepto Castillo
Morales, de la musculatura la mmica relacionada: (Figura 4) Orbicular de
los labios Paranasales Caninos Zigomticos Mayor y Menor Risorio
Buccinador Borlas del Mentn Al igual que en la estimulacin intraoral,
trabajamos la activacin de estos msculos mediante maniobras manuales
o mecnicas donde se incluyen aspectos motores tales como la presin, el
deslizamiento, la vibracin y el contacto. Aplicamos todas las maniobras
siguiendo la direccin de las fibras musculares, y prestando especial
atencin a los puntos o zonas motoras descritas por el mtodo. Hipotona
lingual Protocolo de tratamiento: Trabajar el movimiento en hlice de la

lengua descrito anteriormente, buscando adems el movimiento de

masticacin manteniendo la presin en la zona de premolares Maniobras
intraorales segn Concepto Castillo Morales similares a las aplicadas en el
apartado de "Recin Nacido". Hipotona orofarngea Protocolo de
tratamiento: Es similar al descrito para los nios del grupo "Recin Nacidos".
3. Nios colaboradores Para nios colaboradores se establece un programa
de intervencin similar al del grupo de los nios no colaboradores, variando
nicamente aquellos aspectos relacionados con la estimulacin/activacin
de la musculatura de la mmica. En este apartado, aunque se siguen Figura
4 utilizando las mismas maniobras, se aprovecha la capacidad de
colaboracin del nio para solicitar durante el desarrollo de los ejercicios
una contraccin muscular activa, y en algunos casos contra resistencia, de
los grupos musculares estimulados, lo que nos aumentar la efectividad del
tratamiento. Adems, en este grupo, este tipo de trabajo se complementa
con la imitacin de gestos y la realizacin de praxias bucofonatorias