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GuaclnicadeNdulomamario

Ndulomamario
Fechadelaltimarevisin:26/12/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosediagnostica?
3. Cundorealizarlabiopsia?
4. Bibliografa
5. Msenlared
6. Autora

Dequhablamos?
Sedefinendulomamariocomounamasaoriginadaporuncrecimientodetejidomamario
cuyaetiologaesvariada.Elndulomamarioescomnymayoritariamentebenigno.
Aproximadamenteel90%delosndulosmamariospalpablesenmujeresentre20y50aos
sonbenignos,aunquetambineslapresentacinclnicamsfrecuentedelcncerdemama
(cncermsfrecuenteenmujeresysegundacausademuerteenpoblacinfemenina).Por
elloesfundamentalunaevaluacindetalladayeficienteparamaximizarsudiagnsticoy
minimizarpruebaseintervencionesinnecesarias(ElmoreJG,1998).

Elfibroadenomaeslacausabenignamsfrecuentedendulomamarioyelcarcinomaductal
infiltrantelacausamalignamsfrecuente.Seestimaquelaprobabilidaddedesarrollarun
cncerdemamaantesdelos75esdeun8%(LaceyJV,2002LpezAbenteG,2000).

SegnelproyectoGLOBOCAN(FerlayJ,2012),auspiciadoporlaOrganizacinMundialdela
Salud,seobservunatendenciacrecienteenestosltimos6aos.Aunas,latasade
mortalidadenEspaaesdelasmsbajasdeEuropa,estimndoseen11.8/100.000mujeres
(MalvezziM,2014).SecalculaqueenEspaaexistenactualmentemsde100.000mujeres
diagnosticadasdecncerdemamaenlosltimosaos(LopezAbenteG,2014).

Aunqueelmayornmerodediagnsticosdecncerdemamaserealizaenmujeresmayores
de50aos,un31%delasmujeresdiagnosticadasentre1996y2000eranmenoresde50
aos(NationalCancerInstitute,2001).

Cmosediagnostica?
Unndulomamariopuededetectarseduranteunaautoexploracinascomoenuna
exploracinginecolgicarutinaria(MorrowM,2000).Generalmente,elmotivodeconsulta
sueleserladeteccindelndulomamario.

Anamnesis
Antesdecomenzarlaexploracinfsica,esfundamentalrealizarunaanamnesisdetalladaque
nospermitacontextualizarlaaparicindelndulo.Interrogaremossobrelosantecedentes
familiaresypersonalesdelapaciente,paraconocersiexistenantecedentespersonaleso
familiaresdepatologamamaria,fundamentalmentemaligna(SESPM,2012).
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Podemosguiarnosenlossiguientespuntospararealizarunaanamnesisdirigida:
Caractersticasdelndulomamario:
Localizacinytamao.
Aumentodetamao.
Cambiosdetamaoconrelacinalciclomenstrual.
Tiempodeevolucin.
Doloroinflamacin.
Enrojecimientopiel,fiebreosecrecinporpezn.

Antecedentesmdicosoquirrgicosdelapaciente:
Historiapersonaldecncerdemama.
Antecedentesdeexresisdendulosmamariosobiopsiademama.
Traumatismosobrelamamarecienteocirugareciente.
Tabaquismo.
Administracinrecientederadioterapiaoquimioterapia.
Antecedentesderadiacinoexposicinaqumicos.

Antecedentesobsttricosrelevantes:
Edad.
Lactanciamaternaenmomentodelaconsulta.
Gestacionespreviasoactuales.
Edaddemenarquiaomenopausia.

Antecedentespersonales:
Historiafamiliardecncerdemama.Importantedetallargradodeparentescoyedaden
elmomentodeldiagnstico.

Exploracinfsica
Laexploracinmamariacompletaincluyeelexamendeambasmamas,parrillacostal,axilay
zonasupraclavicular.Enpacientespremenopusicaselmejormomentoesjustodespusde
lamenstruacin,porquelasmamasestnmenosingurgitadas(KleinS,2005).
Elprimerpasodelaexploracinmamariaeslainspeccindelpechosinpalparalapaciente.
Observamosalapaciente,primeroconlosbrazosenreposoyposteriormenteconlosbrazos
alzados,objetivandosiexistenasimetras,masas,cambiosenlapieloretraccionesdepielo
pezn,quesepongandemanifiestoconloscambiosposturales.
Posteriormente,conlapacienteendecbitosupinoconlosbrazoselevados,realizaremosla
palpacindeambasmamas.Pararealizarunaexploracincorrectaesfundamentalrealizar
unapalpacindeltejidomamariosuperficial,intermedioyprofundo,apoyndonos
correctamentesobreparrillacostalparaponerdemanifiestondulosprofundosquepuedan
pasardesapercibidosenlaexploracinsuperficial.Sedebeexplorartodalamama,no
olvidandoningncuadrante.Existendiferentespatrones:
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Exploracinradial:comenzandoenelpeznyavanzandodeformacentrifugahaciala
periferiadelamama.
Crculosconcntricos:siguiendocrculosconcntricosycomenzandodesdeelpezn
hacialaperiferiadelamama.
Lneasparalelasverticalesuhorizontales.
Noexisteningnpatrnrecomendado,nicamente,siestrecomendadosersistemticoyno
olvidarningncuadrantedelamamasinexplorar(BartonMB,1999SaundersKJ,1986).As
mismo,sedebeexplorarlaaxilayloshuecossupraclaviculares.Pararealizarunacorrecta
exploracindeestaszonas,sesolicitaalapacientequesesientedenuevo,apoyandosu
brazosobrenuestrohombroyseexploraminuciosamentedeslizandonuestrosdedossobre
parrillacostalyhuecoaxilarparapoderdeterminarpequeasadenopatas(SESPM,2012).
Parafinalizarlaexploracinsedebeexplorarelpezn,presionndolosuavementeparaponer
demanifiestosiexistealgunasecrecinporelmismo.
Esfundamentalrealizarlaexploracin,conelpulpejodelosdedosynoconlaspuntas,para
aumentarlasuperficiedecontactoylasensibilidadenlapalpacin.
Existenestudiosquedemuestranquelasensibilidaddelaexploracinsepuedeincrementar
aumentandoeltiempodelamisma,porejemplode5a10minutos,utilizandounpatrn
sistemtico,usandoelpulpejodelosdedosyexplorandolostresplanosdelamama(Barton
MB,1999).

Siencontramosalgnndulo,deberemosespecificar(SEGO,2005):

Localizacin:dividiremoslamamaencuatrocuadrantes,especificandoenque
cuadranteselocaliza,obiensiselocalizaenlaunindedosintercuadranteso
retroareolar.Lamayorpartedelosndulosmamariosselocalizanenelcuadrante
superoexterno,porqueesdondeexistemayordensidaddeglndulamamaria.
Tamao.
Consistencia:dura,irregular,blanda,elstica.
Movilidadoadherenciaaplanossuperficialesoprofundos.
Siexistencambiosenlapiel:pieleritematosa,edemaopieldenaranja,retraccin
depielopezn,presenciadeeccemasolceras.
Complejoareolapezn:siesnormalosiexistensecrecionesuniobilaterales.

Losndulosbenignosgeneralmentenoproducencambiosenlapiel,puedentener
consistenciablanda,duraoelsticaperosonregulares,mvilesynoadheridosniaplanos
profundosnisuperficiales(CMAJ,1998).Losndulosmalignossuelensermasasduras,
firmes,conbordesirregulares,inmvilesyfijasaplanosprofundos,queproducenalteraciones
enlapiel,comoretraccindelamismaodelpezn,eccema,lcerasyedemaopielde
naranja(KleinS,2005).
Sinembargo,aunquelaexploracinnospuedeorientarsobrelabenignidadosospechade
malignidaddeunndulo,laexploracinnoescapazdedistinguirunndulobenignodeuno
maligno,porelloesfundamentalsolicitarsiemprepruebasdeimagencomplementarias.

Y,culessonlospasosquedebemosllevaracabocuandonosencontramosunndulo
mamarioenlaexploracin?Acontinuacin,estealgoritmosintetizaeldiagnsticoy
seguimientonecesarioanteelhallazgoclnicodeunndulomamario.

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Maniobrasdiagnsticasrecomendadasparaelestudiodeunndulomamario
palpable
Modificadode:(NCCN,2013)
Tcnicasdeimagen
Eldiagnsticoporimagendelapatologamamariahaexperimentadonumerososymuy
importantesavancesenlosltimosaos,llegandoaalcanzarelcarcterdeimprescindibleen
laprcticaclnicaymanejodelasenfermedadesdelamama,tantoenlaprcticaprofesional
aisladacomoenlasunidadesmultidisciplinares.Elprogresodelasdiferentestcnicasas
comolagranayudaqueofrecelaincorporacindelintervencionismoguiadoporimagen,nos
obligaaunacontinuaevolucinyadaptacinenelmanejodelapatologamamaria(SESPM,
2012SEGO,2005).
Loshallazgosobtenidosenlasdiferentestcnicasdeimagensoncatalogadosdeacuerdoa
unsistemadeclasificacindelaslesionesenfuncindesuniveldesospechademalignidad
que,consecuentemente,aconsejeelmanejomsadecuado.Elsistemamsutilizado
universalmenteeselmtodoBIRADS(BreastImagingReportingandDataSystem),
elaboradoporelColegioAmericanodeRadiologaen1993yrevisadoposteriormenteen
2003.LaclasificacinBIRADSseaplicenprimerlugarparahallazgosmamogrficos,pero
msrecientementesehapublicadounaversinparalaecografaylaresonanciamagntica
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(HeinigJ,2008).
LosobjetivosdelBIRADSson:estandarizarlaterminologaylasistemticadelinforme
mamogrfico,categorizarlaslesionesestableciendoelgradodesospecha,yasignaruna
recomendacinsobrelaactitudatomarencadacaso.
Seestablecen6categoras(AmericanCollegeofRadiology,2003VilarBonacasaE,2008):
BIRADS0:valoracinincompleta:precisaevaluacinadicional.Traslarealizacinde
pruebascomplementariasalamamografabase(ampliaciones,magnificaciones,
masajeopreviodelamama,inclusoecografa),debersercatalogadaenlasotras
categorasdefinitivas,dela1ala5.Elvalorpredictivopositivo(VPP)paraelcncerde
mamaesenestacategoradel13%.
BIRADS1:estudionormal.Seguimientohabitualparalaedaddelapaciente.ElVPP
paracnceresdel0%.
BIRADS2:hallazgobenigno.Seguimientohabitualparalaedaddelapaciente.
Imgenesdeestetiposonelfibroadenomacalcificado,calcificacionesdetiposecretor,
lesionesconcontenidograso(quistesoleosos,lipomas,galactoceles),lesionescon
contenidomixtocomoelhamartoma.Gangliointramamario,calcificacionesvasculares,
distorsinrelacionadaconcirugaprevia.ElVPPesdel0%.
BIRADS3:hallazgoprobablementebenigno.Valorpredictivopositivo<2%.
Generalmentesuponelarealizacindeotraspruebascomplementariasyseguimientoa
cortoplazohastaunmximode23aos.Encualquiermomentodelseguimiento
puedeproducirseuncambiodecategora,conlamodificacinenlaactitudteraputica
correspondiente.Pasadoesteperiododetiempo,sinosehapasadoaunacategora
superior,seestablecelacategoradefinitivacomoBIRADS2.
BIRADS4:lesinsospechosademalignidad.Setratadelhallazgoquenotieneel
aspectotpicodemalignidad,perolaprobabilidaddemalignidadeslosuficientemente
altaparaquelabiopsiadebaserconsiderada.Lalesinmsrepresentativadeeste
gruposeralamasadecontornosnodefinidos,polilobulada,malvisualizada,de
ecoestructuraheterogneaylasmicrocalcificacionesheterogneas,amorfaso
granulares.VPPdel15al30%.Incluyelascategoras4A(bajasospecha),4B
(sospechaintermedia)y4C(sospechamoderadaperonoclsica).
BIRADS5:lesinaltamentesospechosademalignidad(valorpredictivopositivo
>95%).Lasimgenesmsrepresentativasdeestegruposonlasmasasdecontornos
irregularesyespeculadosylasmicrocalcificacionesirregularescondisposicinlineal,
ductaloarboriforme.
BIRADS6:hallazgomalignoconfirmadoconbiopsia.
Mamografa
Lamamografaeselmtododeimagenbsicoeimprescindibleeneldiagnsticodela
patologamamaria,yelnicoreconocidocomotcnicadecribadoparaelcncerdemama,
permitiendosudeteccinprecoz.Esespecialmentesensibleeneldiagnsticodelas
microcalcificaciones,quepuedenconstituirunsignoprecozdelcncerdemama,yson
difcilmenteonodetectablesporotrastcnicasdeimagen.Tantoelriesgodeirradiacincomo
sucosteeconmicoseconsideransuficientementebajoscomoparajustificarsuuso
generalizado(SEGO,2005).
Elradilogoespecializadoenimagenmamariadebeconocerdemodomuyprecisolossignos
queaumentanelgradodesospechaencadaunodeestoshallazgos,afindeencuadrarcada
unodeellosensuniveladecuadosegnelsistemaBIRADS.Actualmentelamayorpartede
lasmamografasrealizadassondigitales,quepermitenelmanejoytratamientodelaimagen,
aumentandolacalidaddelaimagenydisminuyendolosartefactos.

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Enmujeresmsjvenes,esmsaconsejablecomenzarconecografa,yaquelamamaes
msdensa,conmayorcontenidofibroglandular,reservandolamamografaparaaquellos
casosenqueseobservenhallazgosclnicosoecogrficospococoncluyentesosospechosos
demalignidad.Adems,yaexistenartculosquemencionanelefectonegativodelaradiacin
secundariaaexploracionesmamogrficasseriadasenpacientesjvenes(WangLE,2012).
Lamayorpartedelaslesionesbenignasdelamamaenpacientesjvenesnosonvisiblespor
mamografa.Elcriteriodejovenhasidohistricamenteconsideradocomomenoresde30
aos.Sinembargo,elriesgodecncerdemamatambinesrelativamentebajoenmujeres
menoresde40aosylasensibilidaddelaecografaenestegrupodepacientesesmayor
quelamamografa.Enunestudiorecientecon1.208pacientesentre30y39aosque
presentabanunndulomamario,seencontrunamayorsensibilidaddiagnsticaconla
ecografaqueconlamamografa(95.7%vs60.9%)conlamismaespecificidad(89.2%vs
94.4%respectivamente).Silaecografaessospechosa,serecomiendaunamamografa
bilateral(ACR,2012).
Lasprincipalesindicacionesdelamamografadiagnsticaenpacientessintomticas(queno
decribado)son(SEGO,2005AguilarSnchezL,2013):
Tcnicadiagnsticainicialybsicaenmujeresmayoresde40aosconsintomatologa.
Enmujeresmenoresde40aosseprefiererealizardirectamenteecografadebidoala
densidadmamaria.
Mujeresmenoresde30aosconsintomatologanoaclaradaporclnicaoecografa.
Cncerdemamadiagnosticadoporotratcnica.
Metstasisdetumorprimarionoconocido.
Varonessintomticos.
Deteccinsistemticaenmujeresdealtoriesgodecncerdemama.

Ecografa
Laecografasepresentaactualmentecomounmtodoindispensableeneldiagnsticoy
manejodelapatologamamaria.Serealizacontransductoresdealtafrecuenciayes
imprescindibleparaunestudioadecuadodelasmamasdensas,demayorcontenido
fibroglandular,dondelamamografatienemenorsensibilidad.Unagranventajadeesta
tcnicadeimagenesquepermitecorrelacionarloshallazgosecogrficosconlaclnicaen
pacientessintomticasoasintomticasyesuncomplementoimprescindibleparalasotras
tcnicasdeimagen.Laslimitacionesdelaecografasonladeteccindemicrocalcificaciones
agrupadasquenoseasociananingnndulo,lavaloracindemamashipertrficas,cuando
existeunpatrndebasedelamamamuylipoideoyqueesunatcnicaoperadordependiente
(SESPM,2012).
Lasprincipalesindicacionesdelaecografason(SEGO,2005AguilarSnchezL,2013):
Mtododiagnsticoenpacientejoven(menoresde30aos.Entrelos30ylos40aos
esnecesarioindividualizarloscasos,peroserecomiendaecografa).
Estudioenpacienteembarazadaodurantelalactancia.
Lesionespalpables.
Tcnicacomplementariadelamamografayresonanciamagntica.
Exploracinderegionesaxilares.
Mamasportadorasdeprtesis.
Pararealizartcnicasinvasivasdiagnsticas:puncionesdirigidasconagujafinao
biopsiaporpuncin.
Seguimientoyguaparapuncindeabscesosycoleccionesenpatologainflamatoria.
Varonesjvenesconsospechadeginecomastia.
Localizacindelesionesprequirrgicasnopalpables.
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Resonanciamagntica
Laresonanciamagntica(RM)eslaterceratcnicadeimagenmanejadaeneldiagnsticode
patologamamariaycadavezmsutilizada,debidoprincipalmenteasuelevadsima
sensibilidad(cercanaal100%)paracarcinomasinfiltrantes,especialmenteductales.Su
especificidadesmslimitadaperoesadeficienciaescomnalasotrastcnicasdeimagen.
Suelevadocosteydisponibilidadlimitadahacennecesariaunaseleccinadecuadadesus
indicaciones.LaRM,comoprocedimientodedeteccinodiagnsticodelesionesmalignas,
estbasadaenlaneoangiognesistumoral.Porelloprecisaelusodecontraste
paramagnticoendovenoso(gadolinio)debidoalacaptacinintensayprecozquepresentael
cncerdemamainvasorenrelacinalparnquimamamarionormal.
LasprincipalesindicacionesdelaRMson(SESPM,2012):
Estadificacinlocorregionalpreviaacirugaoneoadyuvancia.
Monitorizacinyevaluacindepacientesentratamientoneoadyuvante.
Bsquedadetumorprimitivoencasosdecarcinomaoculto.
Deteccindeposiblerecidivaenpacientestrastratamientoconservador(ayudaa
diferenciarcicatrizpostquirrgicadeunarecidivatemprana).
Deteccindeposiblerecidivaenpacientesmastectomizadasyreconstruidas.
Deteccinsistemticaenmujeresdealtoriesgodecncerdemama.
Otrassituaciones,incluyendotelorragiasnoaclaradasportcnicasclsicas,ndulos
mltiples,patronesradiolgicosdifciles,etc.
Sospechaclnicaoradiolgicaderoturadeprtesis(sincontraste).
Evaluarlaintegridaddelasprtesisoexpansoresdesilicona.
LaRMnoestindicadacomotcnicadiagnsticainicialdeunndulomamario.LaRMestil
paracomplementardudasdiagnsticasconotrastcnicasdeimagenysedebeusarcon
discrecindebidoalatasa,nodesdeable,defalsospositivos(OrelS,2008).

Cundorealizarlabiopsia?
Elobjetivodelastcnicasdepuncinesobtenerundiagnsticoanatomopatolgicoque
complementelaspruebasdeimagenyorienteladecisinteraputicamsadecuada.Este
hechodisminuyedeformaimportantelanecesidaddecirugaparalaobtencindelamuestra.
Enalgunoscasos,inclusoesteraputica.
Lastcnicasdepuncinparabiopsiasonfundamentalmentetres(ConsejeraSalud
Andaluca,2003SEGO,2005SESPM,2012).
1.PAAF(PuncinAspiracinAgujaFina):permitelaobtencindeclulasparaanlisis
citolgico.Paracontarconresultadosptimosesnecesariocontarconuncitopatlogo
experimentadodebidoalosfalsosnegativosporlaescasezdetejidoylimitacionesenla
preparacindelamuestra.Siexistendudasosospechasdemalignidadsiemprehayque
confirmarconmayormuestradetejido.
LasprincipalesindicacionesdelaPAAFson:
Diagnsticas:diferenciacinentrelesinslidayqustica,estudiocitolgicode
formacionespalpablesypuncinadenopatasaxilares.
Teraputica:evacuacindequistepalpable.
2.BAG(biopsiaconagujagruesa):eslatcnicadeeleccinparaeldiagnsticohistolgico.
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Permiteunamuestradetejidoadecuadaparasuestudioanatomopatolgico.
LasindicacionesdeBAGson:
Lesionespalpablesynopalpablesdesospechaintermediaoaltademalignidad(BI
RADS4y5)yencasosseleccionadosdeBIRADS3,querequieranestudio
anatomopatolgico.
3.BAV(biopsiaasistidaporvaco):esunatcnicamsnovedosaquelaBAG.Combina
aspiracinycorteparaobtenermuestrasenmayorcantidadycalidadquelaBAG.
LasindicacionesdeBAV:
Diagnsticas:tcnicadeeleccinenlesionescompletascomodistorsionesdela
arquitectura,lesionesqusticascomplejasymicrocalcificaciones.Enestaltima
situacinesnecesarioconfimarmedianterayosXlapresenciadelasmismasenla
muestra.
Teraputica:extirpacinndulosbenignos(hasta3cm),papilomasintraductales,
patologainflamatoriayalgunoscasosdeginecomastia.
Pararealizarlabiopsiaesnecesarialautilizacindeunatcnicadeimagen.Lagua
ecogrficaeslatcnicadeeleccinenlesionesvisiblesporecografa.Laguaestereotxica
eslatcnicadeeleccinenlesionesvisiblesnicamentepormamografaoporresonancia
magntica(SESPM,2012ConsejeraSaludAndaluca,2003).

Bibliografa
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Autora
EstherPrezCarbajo

MdicoEspecialistaenGinecologiayObstetricia

HospitalUniversitarioInfantaElena(Valdemoro).Madrid,Espaa.

Elsevier2016
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