Manual de Estandares de Acreditacion Ips y Eps

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MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
INTRODUCCIN
El Manual de Estndares para la Acreditacin de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales
que guiaran el proceso de acreditacin para dichas instituciones y los
estndares de acreditacin.
BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN DE

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
GARANTA DE LA CALIDAD
Se entiende por Garanta de la Calidad el conjunto de acciones que
deliberada y sistemticamente realizan los individuos, las organizaciones y la
sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad.
Construir un sistema de garanta de calidad implica el conjunto de acciones
sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver
oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la
obtencin de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los
menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseo del sistema de
salud, con la gestin que se lleve a cabo para que este diseo cumpla sus
objetivos, con la informacin que se recoja para mirar su desempeo y con las
acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias.
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el pas.
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD (MCC) Y ATENCIN
CENTRADA EN EL CLIENTE.
El mejoramiento contino (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial, el cual
involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud
en el mejoramiento contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados
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en la atencin para sus clientes/ usuarios y sus familias. Este enfoque

introduce mtodos estadsticos y herramientas gerenciales que reducen el
desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se aplica el MCC, la
meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los usuarios, de
sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la
comunidad.
Para el xito en la implementacin del MCC, la organizacin debe orientar sus
acciones hacia los clientes, a satisfacer sus necesidades y expectativas. Esta
transicin de los prestadores de servicios de atencin hacia el enfoque de
satisfacer a sus clientes, implica un compromiso contino de la organizacin
para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y
servicios y finalmente verificar si los resultados de la atencin cumplieron con
dichas expectativas.
Como en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse
a este enfoque implica cambios en la filosofa y cultura de la institucin, en el
tipo de liderazgo, en la planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en
hacer cambios significantes en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento
de las personas y en las relaciones y coordinacin del trabajo entre los
profesionales dentro de la organizacin .
DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS

DEFINICIN
Por acreditacin en Colombia debe entenderse:
Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa
de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la
atencin del cliente en una organizacin de salud, a travs de una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas. Es realizada por personal idneo y entrenado para tal
fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin autorizados para
dicha funcin.
PROPSITOS DEL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN
Misin
Mejorar la gestin por calidad de las organizaciones de salud mediante un
proceso voluntario de autoevaluacin y evaluacin externa, con unos
estndares ptimos factibles, para mejorar la salud de los colombianos.
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Visin
Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el
mejoramiento de las instituciones de salud en Colombia.
Principios
El Sistema nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes
principios:
1. Confidencialidad. La informacin a la cual se tenga acceso durante el
proceso de acreditacin, as como los datos relacionados con las
instituciones a las cuales les haya sido negada la acreditacin, son
estrictamente confidenciales. No obstante, la calificacin final de las
instituciones a las cuales se les otorgue la acreditacin podr hacerse
pblica, previa autorizacin de las instituciones acreditadas.
2. Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del
Sistema nico de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor
aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtencin de
los mejores resultados posibles.
3. Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estndares del
Sistema nico de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito
de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de
salud.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES

PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
TIPO, AMPLITUD Y CONTENIDO
Tipo: Orientados inicialmente a procesos y posteriormente se involucrarn
algunos estndares de resultados.
Amplitud: Los estndares evaluarn la organizacin integralmente.
Contenido: Est dirigido al proceso de atencin de los usuarios, centro y
razn de ser de una organizacin de servicios de salud.
ESTRUCTURA DE LOS ESTNDARES

Explicacin del orden de los estndares.
Los estndares se encuentran ordenados de la siguiente manera: una primera
seccin donde aparecen los Estndares del Proceso de Atencin a los Usuarios
y una segunda seccin en la que se hallan los Estndares de Apoyo
Administrativo Gerencial a dichos procesos asistenciales.
El proceso asistencial cuenta con un gran mdulo, uno denominado
Estndares del Proceso de Atencin al Cliente Asistencial. En este se
encuentra un proceso de atencin genrico de un paciente en una institucin
hospitalaria. Estos estndares poseen una serie de llamadas de atencin para
servicios particulares, como son: materno, ambulatorio, urgencias y
ciruga. Estas secciones slo incluyen las diferencias particulares que deben
ser consideradas por las organizaciones que cuenten con esos servicios. Se
entiende que el resto de los estndares y criterios para estos servicios son
exactamente iguales a los que aparecen en el proceso de atencin asistencial.
La segunda seccin de los estndares incluye aquellos procesos
administrativo gerenciales que son crticos dentro de la organizacin para el
apoyo de los procesos asistenciales. Esta seccin se subdivide en cinco grupos
grandes de estndares:
Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la

organizacin frente a su proceso de planeacin estratgica y el papel de los
rganos de gobernabilidad de la organizacin.
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Gerencia: es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de

gobernabilidad interna de la institucin frente a las diferentes reas y
funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institucin.
Recursos humanos: se enfoca en la gestin del recurso humano desde su
planeacin hasta su proceso de mejoramiento continuo.
Sistema de informacin: se enfoca en la integracin de todas las reas
asistenciales y administrativas frente a la informacin y su uso para las
decisiones en cualquier nivel de la organizacin.
Ambiente fsico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos
en cuenta en la organizacin para que la funcionalidad de la estructura
colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.
Cada una de las secciones de los estndares (tanto asistenciales como

administrativos) cuenta con una seccin comn, el cual es el Proceso de
Mejoramiento Continuo. Este proceso se encuentra reflejado en los ltimos
estndares, los cuales son comunes e idnticos en todas las secciones de
estndares.
ESCALA DE CALIFICACIN
DIMENSIONES A EVALUAR
Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin
utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable
que se va a evaluar.
Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y
extensin dentro de la institucin
Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.
VARIABLES DE CADA DIMENSIN
Enfoque
Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera

organizada.
Amplitud. Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes
reas de la organizacin o distintos puntos del captulo
Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora
el enfoque.
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Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementacin y en los

resultados.
Implementacin
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el

enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin o los
distintos puntos del captulo.
Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el
enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la
naturaleza y propsitos del estndar.
Variables
Sistematicidad y
amplitud
El enfoque es
espordico, no est
presente en todas
las reas, no es
sistemtico y no se
relaciona con el
direccionamiento
estratgico.
Comienzo de un
enfoque sistemtico
para los propsitos
bsicos del estndar
y empieza a estar
presente en algunas
reas
El enfoque es sistemtico,
alcanzable para lograr los
propsitos del estndar
que se desea evaluar. en
reas claves.
El enfoque es sistemtico
tiene buen grado de
integracin que responde
a todos los propsitos del
estndar en la mayora de
las reas. Relacionado
con el direccionamiento
estratgico
El enfoque es explcito y
se aplica de manera
organizada en todas las
reas, responde a los
distintos criterios del
estndar y est
relacionado con el
direccionamiento
estratgico.
Los enfoques son

mayoritariamente
reactivos
Etapas iniciales de
transicin de la
reaccin a la
prevencin de
problemas
Enfoque mayoritariamente
preventivo hacia el manejo
y control de los procesos y
problemas de los mismos
proactivamente, an
cuando existen algunas
reas en donde se acta
reactivamente.
El enfoque es
mayoritariamente
proactivo y preventivo.
El enfoque es proactivo y
preventivo en todas las
reas.
La informacin
presentada es
anecdtica y
desarticulada, no
hay evidencias
(hechos y datos)
La evidencia de un
proceso de
evaluacin y
mejoramiento del
enfoque es limitada.
Esbozo de algunos
hechos y datos,
desarticulados.
El proceso de
mejoramiento est basado
en hechos y datos
(acciones especficas
realizadas y registradas)
sobre reas claves que
abarcan la mayora de
productos y servicios
Existe un proceso de
mejoramiento basado en
hechos y datos como
herramienta bsica de
direccin.
Existen ciclos sistemticos

de evaluacin, la
informacin recogida es
consistente y vlida,
oportuna y se emplea
para la evaluacin y
definir acciones de
mejoramiento.
Proactividad
Ciclo de
evaluacin y
mejoramiento
2
3
ENFOQUE
Existe alguna evidencia

La incidencia del enfoque
que indica que el enfoque en la implementacin y en
est incidiendo en la
los resultados es
implementacin y en los
demostrable.
procesos ms
importantes
Impacto
IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE
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Despliegue en la
institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
(segn la
naturaleza y
propsito del
estndar)
El enfoque se ha
implementado en
algunas reas pero
se refleja su
debilidad.
El enfoque no se
despliega hacia los
clientes
La implementacin
La implementacin est
del enfoque se da en
ms avanzada en reas
algunas reas
claves y no existen grandes
operativas principales
brechas con respecto a
y existen brechas
otras reas,
muy significativas en
procesos importantes
Hay evidencias de
despliegue a unos
pocos clientes pero
ste no es
consistente.
Existe un enfoque bien

desplegado en todas las
reas, con brechas no
significativas en reas de
soporte
La implementacin del
enfoque se ampla
continuamente para
cubrir nuevas reas en
forma integral y responde
al enfoque definido en
todas las reas claves.
Hay evidencias de
El enfoque se despliega a El enfoque se despliega a
implantacin parcial del
la mayora de los usuarios
la totalidad de los
enfoque tanto en clientes
y es medianamente
usuarios y es totalmente
internos como externos con
consistente
consistente
un grado mnimo de
consistencia.
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Instructivo para calificar

1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e
implementacin, y el de sus correspondientes variables, as como el
estndar a evaluar.
2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la
institucin.
3. Remtase a la tabla de calificacin
4. Defina el grado de desarrollo de la organizacin:
Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de

madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables
del enfoque y de la implementacin del mismo.
Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si
corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3
Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin
supera las caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4.
Si est acorde con este numeral. Ponga 4
Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el
numeral 3 desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral.
Ponga 2
Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin

como un todo. No se califican por separado.
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ESTNDARES DEL
ASISTENCIAL
PROCESO
DE
ATENCIN
AL
CLIENTE
Propsito de los estndares

La seccin de los estndares del proceso de atencin al paciente, en su forma
general y los especficos para ciertos servicios, pretende sealar el camino
lgico de la relacin paciente - organizacin dentro de un proceso discreto de
atencin. Este camino est desarrollado mediante una serie de pasos
subsecuentes y complementarios que integran, de manera coordinada, los
diferentes servicios, personas y elementos clave de la atencin frente al
paciente y su familia.
La organizacin debe entonces garantizar que se ofrezcan servicios de calidad
dentro de un ambiente de trabajo seguro.
Organizacin de los estndares
La organizacin debe tener definida una poltica respecto a los derechos de los
clientes, acorde con el direccionamiento estratgico, los cuales son difundidos y
conocidos por todos en la organizacin; as mismo se conoce por todos el
proceso de atencin desde el ingreso hasta el egreso del paciente.
Coherente con el proceso de atencin, existen subprocesos de: admisin para
la atencin inicial e informacin al paciente; registro para la atencin, donde se
captura la informacin de identificacin y del paciente y familia y se brinda
informacin inicial de la organizacin frente al proceso de atencin y derechos
o servicios cubiertos; evaluacin inicial del ingreso donde se recoge la mayor
cantidad posible de informacin acerca de las condiciones de ingreso, y se
brinda la educacin acerca de las caractersticas de la enfermedad, del
tratamiento y sus posibles resultados.
Con base en la informacin obtenida la entidad planea el cuidado y tratamiento
del paciente, as como de su seguimiento, lo cual parte de la obtencin del
consentimiento informado, aceptacin de participar o no en una investigacin,
se garantiza la privacidad y confidencialidad, asesora farmacolgica,
valoracin anestsica cuando es requerida y apoyo emocional y espiritual. Los
resultados del tratamiento son asegurados mediante la atencin por parte de
un equipo interdisciplinario que brinda una buena informacin al paciente y su
familia acerca de la enfermedad su evolucin y cuidados posteriores.
En cuanto al proceso de gestin de la atencin, se cuenta con procesos como:
un sistema de informacin que asegura el registro de la informacin y el
mantenimiento de la historia clnica de manera integral, nica y segura,
identificando e informando a los profesionales involucrados la evolucin y
respuesta del paciente; el cuidado y tratamiento de acuerdo con estndares,
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guas y procedimientos aceptados; as mismo debe existir un proceso para el

manejo de las quejas para su investigacin, respuesta y mejoramiento. Se
debe contar con un proceso y polticas de aislamiento de pacientes en los casos
que sea necesario, en condiciones dignas y que aseguren su tratamiento. El
tratamiento debe ser evaluado permanentemente por la entidad y los clientes
para lo cual se debe contar con procesos definidos de evaluacin muestral que
verifiquen el cumplimiento de estndares de atencin y procedimientos
adecuados para casos exitosos y para casos con resultados adversos. En la
evaluacin con la familia se debe contar con la posibilidad de revisar los
resultados esperados contra los reales y analizar las diferencias.
El egreso del paciente debe ser registrado de forma tal que indique los
requerimientos futuros que permitan planear los cuidados del cliente en ese
momento. El plan de egreso contiene informacin relacionada con cuidados,
medicacin, alimentacin, uso de equipos mdicos y rehabilitacin si se
requiere. As mismo, informacin completa del tratamiento y resultados a la
EPS y a la entidad o mdico que lo refiri.
Este proceso de atencin se debe monitorear por medio de indicadores de
desempeo, redundando esto en procesos de mejoramiento que son
compartidos y seguidos permanentemente.
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DERECHOS DE LOS PACIENTES
Calificacin de la organizacin
5
4
3
2
1
NA
1. Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o cdigo de tica en la
organizacin que aplique al proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan
de direccionamiento estratgico de la organizacin.
2. La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el
contenido de la declaracin de los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de
tica, y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus
directrices.
ACCESO
5
4
3
2
1
NA
3. Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta
su egreso y es conocido por todo el personal de atencin de la organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su
estancia, atencin y cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas
moderadoras y documentacin requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades:
Identificacin del personal dentro de la institucin que debe estar a cargo del paciente, segn
su enfermedad.
Priorizacin de los pacientes que deben atenderse.
Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin pone sobre la vida del
paciente 1.
Criterio especfico para el servicio de ciruga
5
4
3
2
1
NA
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5. Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.

5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al paciente y su familia:
Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la organizacin, por lo menos en los

siguientes aspectos:
Informacin acerca de la organizacin:

Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o
preocupacin por los niveles de calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin 2.
Plan para asegurar sus pertenencias personales 3.
La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales
que realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud,
planes complementarios y medicamentos.
5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la

habitacin y presentacin ante los compaeros de habitacin 4.
5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento 5.
Este
Este
4
Este
5
Este
3
criterio no aplica para los servicios ambulatorios,

a excepcin de servicios de ciruga ambulatorio o similares.

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EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO
5
4
3
2
1
NA
6. La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas,

de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del
ingreso. Esta evaluacin est soportada por un equipo de trabajo interdisciplinario.
Especficamente se pretende identificar los siguiente criterios.
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades de informacin y educacin del paciente
y la familia frente a su enfermedad, estn plenamente identificadas en colaboracin con l, e incluye:
Conocimiento del paciente acerca de su patologa.

Forma de tratamiento de su enfermedad.
Expectativas del paciente acerca del resultado de su tratamiento.
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un equipo de salud y coordinada por un
mdico tratante responsable. El equipo en cuestin:
Est calificado para atender la patologa que est atendiendo.

Es rotado peridicamente de actividad
Es reentrenado peridicamente en las actividades especficas que sirve.
7. La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo

del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patologa o condicin sobreagregada,
requiere tcnicas especiales de aislamiento.
7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstculo para un
proceso de atencin de acuerdo con lo necesario para su enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento, disea el plan de tratamiento,
ejecuta el tratamiento y evala su resultado de acuerdo a la decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

8. Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente,
el cual incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la
5
4
3
2
1
NA
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consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye
8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las Guas de
Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o
adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado,
el cual es requerido para todos los procedimientos mdicos. Al momento de solicitar el consentimiento,
se le provee al paciente la informacin acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos
planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.
8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita
participar en un proyecto de investigacin, donde se le explica el objetivo, beneficios e inconvenientes
del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde
con su patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al
procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante
9. Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atencin especficos estn
identificados para cada paciente, los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las
intervenciones e incluyen:
6
7
Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido 6.
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y
instrumentados 7.
Criterio especfico para servicios materno - infantiles

partos
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Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos

fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos 8.
Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de
confusin o extravo de recin nacidos 9.
Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la
ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital,
decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio aplica slo cuando las
circunstancias anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas 10.
Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin
(lenguaje y audicin), si aplica.
Soporte nutricional especial.
Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes, y actividades especiales para
pacientes de tercera edad 11.
Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta
del paciente al tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y
emocionales de la enfermedad, incluyendo la muerte y donacin de rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual / religioso 12.
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica se realiza una
valoracin anestsica prequirrgica 13.
Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la operacin propuesta 14.
10. La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento fundamental de respeto

hacia el paciente, su privacidad y dignidad, lo cual incluye:
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en

condiciones de privacidad.
La privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido
por un profesional o tcnico.
La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del
paciente y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento.

10
11
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios
12
13
14
9
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11. El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica
para cada paciente, lo cual incluye:
Diseo del plan farmacolgico de tratamiento.

Todas las rdenes de farmacia son revisadas en esa dependencia antes de la entrega de los
medicamentos.
Mecanismos para comunicar oportunamente, al equipo de salud, las necesidades especficas de
medicamentos del paciente 15. Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente
normalmente consume dentro de un esquema teraputico por patologas o condiciones
diferentes al motivo actual de atencin. El equipo de salud debe tener especial cuidado en
incorporar estos medicamentos dentro del plan de tratamiento y consignarlos en su historia
clnica.
Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre los medicamentos que se
van a utilizar. Se presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y
sntomas tempranos de estos efectos.
Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud.
12. El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica,

cuando la patologa lo hace necesario.
12.1. La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miembros del
equipo de salud y se comunica oportunamente al paciente y su familia. Constancia de la informacin
brindada debe quedar escrita en la historia clnica.
12.2. La planeacin de la investigacin diagnstica incluye 16.
15
16
Se cuenta con un sitio para referir las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de
la organizacin u otra diferente.
Existe una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico,
cmo son tomadas las muestras, cmo son transportadas las muestras y cmo son notificados
los resultados.
Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante.
Se instruye al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes.
Los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con firma, sello,

Aplica a los servicios ambulatorios slo en caso de que una junta mdica los requiera.
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12.3.
cdigo del responsable, y fecha de resultados.

Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los resultados de los exmenes o
procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los
familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados mentales o en estado
de inconsciencia.
Se realizan anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como lneas de base para observar la
respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patologa o condicin clnica lo
ameritan.
La organizacin garantiza un proceso donde se identifica y designa el personal autorizado para
la solicitud de exmenes de laboratorio. Los servicios de laboratorio deben asegurar el
cumplimiento de estos procesos.
13. Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el
tratamiento el papel que debe desempear.
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

14. Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento.
14.1. La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de
salud entrenado y con capacidad tcnica y cientfica para cumplir con dicha funcin dentro de un
equipo de trabajo17.
14.2. El paciente y su familia reciben la educacin e informacin pertinente durante la ejecucin del
tratamiento, la cual incluye como mnimo:
17
18
ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos.
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma.
Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus
del egreso 18.
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo prevencin de infecciones.
Cuidados en casa, si aplica.
Aplica a los servicios ambulatorios slo en caso de que una junta mdica los requiera.
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
5
4
3
2
1
NA
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14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario.

15. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la
mejor evidencia disponible.
15.1.
15.2.
Existen procesos para implantacin e integracin de Guas de Prctica Clnica y/o Medicina
Basada en la Evidencia en el tratamiento del paciente.
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de
historias clnicas por pares para efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de
atencin o Guas de Prctica Clnica.
16. Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los
pacientes o sus familiares durante el perodo de hospitalizacin.
La organizacin promueve un sistema para que los clientes presenten reclamos, sugerencias o
felicitaciones durante el curso de su hospitalizacin
Todos los reclamos y sugerencias presentados por los pacientes o sus familiares, son
evaluados, investigados, si aplica, y respondidos.
Se informa al servicio que gener el reclamo, sugerencia o felicitacin.
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO
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17. La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y
sus resultados tomando como base la historia clnica
La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad,

oportunidad y validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de
historias clnicas por pares para los casos de resultados adversos o de resultados no esperados
en el curso de tratamiento.
SALIDA Y SEGUIMIENTO
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18. Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el
reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios 19 .
19. Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al
paciente despus del egreso. Este estndar se aplica en aquellos casos donde el tratamiento
del paciente sea de carcter ambulatorio, y cuya duracin sea igual o superior a un mes.
19.1. Existe un plan de egreso que incluye:
La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su

familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de
los medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos, alimentacin y
rehabilitacin, si aplica.
Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa Promotora de Salud,

Administradora de Rgimen Subsidiado, o las que se asimilen, para la autorizacin y
planificacin de la integralidad y continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, que incluyen:
Lugar, fecha y razones de referencia.
Personas que se deben contactar, si aplica.
Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica.

19.2. Las necesidades del continuo de cuidado al egreso reflejan la situacin del cuadro clnico actual y
de las nuevas necesidades expresadas por el paciente.
20. La organizacin cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la adherencia del
paciente a su tratamiento.
21. El mdico u organizacin que refiri al paciente es informado acerca del tratamiento y
hospitalizacin del paciente referido.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
22. Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento.
22.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y
tiene asignado un responsable.
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Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
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22.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud,
el paciente y su familia.
22.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue
y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.
22.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn
desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se
comparan frente a estndares profesionales aceptados
23. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las
prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior.
23.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del
paciente, la familia y el equipo de salud.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
23.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las
actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
24. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos
seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de
mejoramiento.
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El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin

de informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
25. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
25.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica.
25.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por
la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Los rganos de direccionamiento de la organizacin deben estar en
permanente capacidad de desarrollar, implementar y desplegar una serie de
competencias organizacionales que orienten a la institucin hacia la calidad.
De esta manera
se promueve que estos rganos de gobierno estn
involucrados explcitamente en la continua orientacin de la institucin hacia
procesos de mejoramiento y contribuir en el despliegue de esa orientacin
hacia los diferentes niveles de decisin.
Este captulo define los parmetros del direccionamiento estratgico para la
organizacin, la forma como se precisan la misin y la visin que determinan el
rumbo, de una forma tica y en funcin de su razn de ser, de sus
colaboradores y de la comunidad para la que trabaja; cmo define los
principios y valores que orientan los comportamientos de la cultura deseable
en la organizacin; cmo la alta direccin de la institucin asume el papel de
liderazgo para encauzar y difundir estos lineamientos y convertirlos en un plan
estratgico, construido con todas las reas, en forma priorizada, racional y
viable.
Adems, si est definido adecuadamente el proceso de seleccin y vinculacin
del gerente, los directivos y el equipo de trabajo asistencial; cmo estos
asesoran a la junta directiva en casos necesarios y cmo se prev la
actualizacin de la junta directiva; cmo esta garantiza los recursos y participa
en la educacin y monitorizacin de la calidad y el mejoramiento, as como en
el reclutamiento y continuidad de personal clave.
En la evaluacin de calidad del direccionamiento estratgico se tienen
establecidos indicadores construidos con las reas de manera priorizada por el
riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y de su
medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y
monitorizados permanentemente.
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1. Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del
proceso de direccionamiento estratgico de la organizacin.
2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura
del entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el
proceso de atencin y ejercicios de referenciacin con su competencia.
2. Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear los valores,
misin y visin de la organizacin de acuerdo a los cambios del entorno Esta
definicin contempla por al menos los siguientes criterios.
La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.

Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el paciente y su familia.
Aspectos que guan la tica de la organizacin.
La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que
sirve.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios.
4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan

estratgico de la organizacin.
Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su
posterior planeacin, implementacin y evaluacin.
La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la
formulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la
organizacin y del proceso de atencin al cliente.
5. Los lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan
de direccionamiento estratgico de la organizacin.
6. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son
ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la
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confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios

y programas de la organizacin.
7. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que,
con base en procesos de auditora de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a
unos indicadores trazadores; esto implica seguir factores como:
Oportunidad de la atencin por tipos de servicios.
Utilizacin de servicios por afiliado (por ejemplo, tratando de incentivar la consulta y
desincentivar la hospitalizacin).
Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida.
Calidad de la atencin.
8. Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la cual est
alineada con el direccionamiento estratgico de la organizacin.
Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta
directiva o comits especiales creados para tal fin.
9. Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de
las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario.
9.1. El proceso incluye:
Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos.

Entrega de informes sobre solicitudes especficas.
9.2. El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a los
clientes.
10. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva.
Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y
de los procesos de direccionamiento en salud, as mismo, de cmo realizar reuniones exitosas.
Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo.
Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los
clientes y sus familias.
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11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos del direccionamiento
11.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y
divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.
comparan frente a estndares aceptados
paciente, la familia , el equipo de salud y los trabajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
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Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

mejoramiento.

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ESTNDARES DE GERENCIA
El proceso de atencin al cliente y su familia, as como los procesos que
involucran a los clientes internos, deben estar soportados por una serie de
decisiones estratgicas que orienten el adecuado desarrollo y desempeo de
cada uno de estos. Es responsabilidad de la gerencia de la organizacin,
garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar este tipo de
decisiones y lograr mantenerlos en el da a da de los procesos
organizacionales. La presente seccin desarrolla una serie de elementos
bsicos y fundamentales que soportan la adecuada toma de decisiones.
Respecto de la cultura organizacional, cada unidad tiene identificados sus
clientes internos y externos y un proceso para identificar y responder a sus
necesidades y expectativas. La alta gerencia apoya la monitorizacin y
mejoramiento de calidad mediante la interaccin y acompaamiento y
reconocimiento a grupos de trabajo de las unidades, as como para la remocin
de obstculos al mejoramiento.
Tambin define la manera como la organizacin afronta los derechos de los
clientes en aspectos como la dignidad, privacidad, seguridad, particularidades
del cliente y derecho a decidir su participacin en procedimientos
experimentales. As mismo, la forma como se previene y controla el
comportamiento agresivo o abusos con clientes acompaantes o trabajadores.
Cmo se revisan las implicaciones de los proyectos de investigacin en
aspectos tales como estndares ticos, diseo, beneficios, riesgos e impacto.
Define cmo para la construccin del plan estratgico se desarrolla un proceso
interno y externo de identificacin y tratamiento de las variables que inciden en
la organizacin, as mismo cmo se implementa dicho plan estratgico y se
despliega en las reas de manera coherente con los grandes propsitos de la
organizacin y se definen polticas respecto del tipo y amplitud de los cuidados
y servicios que se han de proveer.
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Orienta tambin la asignacin adecuada de los recursos de acuerdo con el

plan, los cuales se miden y controlan, en funcin de los procesos, del
mejoramiento de la calidad. Se define su monitoreo y las responsabilidades en
los diferentes niveles de la organizacin. Se determina tambin el monitoreo
del proceso de gerencia en forma priorizada respecto del cuidado y tratamiento
de acuerdo con el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de
calidad y de su medicin. Se desarrollan procesos de mejoramiento que son
compartidos y monitorizados permanentemente.
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1. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores,
internos y externos.
2. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus
clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El
proceso considera:
Una metodologa para la identificacin de las necesidades.

Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.
La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades especficas por tipo de cliente y
para cada una de las fases del proceso.
3. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para
apoyar todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es
demostrado a travs de:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.

Un sistema de tutora o acompaamiento y retroalimentacin.
Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.
4. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y

objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del
proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario.
Las metas y objetivos:
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.

Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.
Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia.
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5. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para
su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye
Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento.

La evaluacin del logro de las metas y objetivos
6. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto

a los derechos de los clientes o el cdigo de tica establecido por la organizacin. El respeto
por el cliente incluye:
Dignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
7. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y

abusos de clientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes
y trabajadores. El proceso contempla
Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a
los clientes y compaeros de trabajo
Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos
agresivos dentro de los procesos de atencin.
Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos

agresivos hacia otras personas.
Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de
conductas.
8. Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y
amplitud de los servicios que se han de proveer.
9. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de

acuerdo con la planeacin de la organizacin y de cada unidad funcional. Lo anterior es
logrado a travs de
Revisin de prioridades en el plan.

Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin.
Evaluacin de los recursos disponibles.
10. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos.
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Lo anterior se logra a travs de:
Medicin de la productividad.
Costeo.
Monitorizacin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
Auditora de procesos.
Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT.
Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.
11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia
11.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados
de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a
estndares aceptados
paciente, la familia , el equipo de salud y los trabajadores
Alto riesgo.
Alto volumen.
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Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados
como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.

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ESTNDARES DE GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

El esquema de trabajo organizacional, basado en filosofas de Mejoramiento
Continuo de la Calidad, debe tener presente que los trabajadores de la
organizacin cumplen un papel preponderante como clientes internos de sus
procesos o dependencias funcionales. De la manera como se enfoque la
participacin de estos clientes dentro de la toma de decisiones, su
implementacin y retroalimentacin (or la voz del cliente interno), as ser el
grado de cambio dentro de cada una de estas organizaciones. Una
organizacin podr lograr el mejoramiento continuo de sus procesos slo en la
medida en que reconozca y acepte la promocin de una cultura participativa
dentro de sus trabajadores.
La organizacin debe tener procesos claros acerca de los clientes internos
relacionados con el cumplimento de condiciones bsicas, sistemas de
evaluacin, as como de seleccin, vinculacin, capacitacin, promocin y
retiro. Adems, debe contarse con una planeacin del recurso humano que
atienda el cumplimiento del plan estratgico o de cambios importantes en la
organizacin con el apoyo de recursos financieros y tecnolgicos.
Se asegura la calificacin y competencia del personal mdico asistencial y del
personal, mediante la documentacin de los requisitos de competencia,
calificaciones de cada cargo, as como el proceso de induccin, entrenamiento
y capacitacin que incluyen las responsabilidades del cargo acordes con su
relacin sistmica hacia la organizacin y el cumplimiento de los grandes
propsitos. De la evaluacin permanente se retroalimenta para el
mejoramiento. Respecto a la prctica profesional, se evala su actualizacin y
certificacin especializada y sus aportes de valor agregado.
Existe un proceso definido del manejo de las relaciones con los empleados
enmarcadas en el dilogo, se evala sistemticamente su satisfaccin y se
cuenta con procesos de salud ocupacional y seguridad industrial. Adems, se
mide con indicadores la gestin del recurso humano, los factores de calidad del
proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su
incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin se desarrollan
procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados
permanentemente.
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1. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los
clientes internos de la organizacin.
1.1. Estos procesos incluyen:
Legislacin relevante.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial.
Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempeo.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima
organizacional.
Polticas de compensacin.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
1.3 Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados
con los procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin.
2. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano.
2.1 El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como:
Cambios en la misin de la organizacin.

Cambios en el plan estratgico.
Cambios en la estructura organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
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2.2. La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y
est diseado de acuerdo con:
Requisitos y perfil del cargo.

Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.
2.3. La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los
clientes, sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin.
3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no
profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar.
Estas calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no
profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad de la
organizacin contratante la verificacin de dichas competencias.
3.1. Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo.
Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y
responsabilidades del puesto y se relacionan con:
Experiencia.
Licenciamiento o certificacin, si aplica.
3.2. Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo
e incluyen:
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y administrativas.
Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
4. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin

continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes
internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin.
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4.1. La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal
Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen:
Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
Objetivos y metas de la organizacin
Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con

necesidades identificadas en la organizacin.
4.2. La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el
proceso de atencin al cliente y su familia.
5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores,
profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos.
El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba.
El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con

los requerimientos legales o de la empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.

6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de
encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con:
la
responsabilidad
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o

temas definidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea
administrativa.
Investigacin cientfica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
Conciliacin de protocolos mdicos.
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Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional.

Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo.
Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados.
La atencin al cliente y su familia.
7. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos

son incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin.
8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del
personal de la organizacin. Lo anterior incluye:
Acceso a los registros.

Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no
aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano
propias de la organizacin.
9. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los
trabajadores de la organizacin.
9.1. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados.
9.2. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.
10. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de
los empleados.
11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del recurso
humano
el paciente , su familia y los trabajadores en general.
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Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados
como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.

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ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

La provisin de servicios, as como el desarrollo inherente a los procesos, se
desarrolla dentro de un ambiente que impone una serie de riesgos con igual o
mayor nmero de consecuencias adversas al bienestar de los clientes y
empleados de la organizacin. La gerencia del ambiente fsico pretende
generar una serie de procesos o polticas encaminados a establecer unos
mecanismos operativos de prevencin y manejo de esos potenciales riesgos
con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan
los procesos organizacionales.
Coherente con los grandes propsitos, la entidad debe contar con una poltica
y procesos de gerencia del ambiente fsico que contemple los recursos fsicos,
el mantenimiento de la seguridad y la preparacin para emergencias y
desastres.
Se cuenta con procesos para el control de infecciones de acuerdo con la
legislacin y estndares de manejo de pacientes, recoleccin, anlisis y reporte
de infecciones o enfermedades de transmisin, as como de la deteccin y
manejo cuando es intrahospitalaria; el empleo adecuado de los equipos e
insumos acorde con la legislacin y procedimientos internos. De igual manera,
el manejo y disposicin de los desechos en forma segura.
Se debe contar con procesos definidos para el control y manejo de
emergencias y desastres debidamente documentados y articulados con
entidades coordinadoras, se contempla la realizacin de ejercicios peridicos
para revisar protocolos y mantener una disciplina y organizacin de
responsabilidades del personal en temas tales como incendios, donde se
cuenta con prcticas de prevencin y capacitacin como para el manejo de las
situaciones de emergencia, la activacin de alarmas, el manejo de pacientes y
su reubicacin adecuada, sistemas de evacuacin y desactivacin de sistemas
inflamables; proceso de recepcin de personas involucradas en emergencia o
desastre, reas dispuestas, registro e ingreso de los pacientes, proceso de
triage, sealizacin y protocolos de egresos para estas situaciones. Se debe
contar tambin con un proceso para el manejo de pacientes extraviados dentro
de la entidad, identificacin de las personas con posibilidad de extravo,
protocolo de bsqueda e informacin a la familia y polica.
Adems, se miden con indicadores la gerencia del ambiente fsico, los factores
de calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el
volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin se
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desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados

permanentemente.
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1. La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades
relacionadas con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes
externos e internos de la institucin.
1.1. Lo anterior incluye:
La gerencia de los riesgos fsicos.

Mantenimiento de la seguridad industrial.
Preparacin para emergencia y desastres.
La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades.
1.2. Los procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
1.3. Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para
ejecutar las acciones que garantizan la proteccin de los pacientes durante su proceso de atencin y
de los trabajadores.
2 La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan
la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los
procesos son basados en guas o estndares, que incluyen:
2.1. Para los clientes:
Admisin y transporte de los pacientes con infeccin.

Implementacin de tcnicas de aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos,
quimioterapia o nutricin parenteral.
2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y
enfermedades transmisibles e infecciosas:
Definicin de cundo se considera una infeccin intrahospitalaria.

Definicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de infeccin
intrahospitalaria.
Reporte de las infecciones intrahospitalarias.
Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organizacin.
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2.3. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el
tiempo.
2.4. El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin.
2.5. Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones .
2.6. El personal de la organizacin recibe entrenamiento en la prevencin y control de infecciones.
2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de contaminantes, si aplica.
2.8. Existen procesos para el manejo de desechos (fsicos, qumicos, biomdicos, etc).
3.
Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos e
insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como
para los clientes durante su proceso de atencin.
Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos
mdicos e insumos.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir
su recurrencia.
Provisin de energa de emergencia e insumos bsicos de todo tipo utilizados durante la
atencin.
Programaciones de limpieza.
4. La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso

considera:
Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente.

No reutilizacin de materiales.
Definicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso
o infeccioso (liquido, slido o gaseoso), segn su clasificacin.
Impacto ambiental.
Reciclaje y comercializacin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente.
5. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para
los casos de emergencias y desastres (internos o externos).
5.1 Existe un plan organizacional que incluye:
Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado.
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Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias
gubernamentales o privadas responsables.
Conexin a la red de urgencias.
Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y

desastres.
5.2. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y
describen cmo la unidad se integra al plan organizacional.
5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres.
Estos ejercicios permitirn:
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin.

Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos.
Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos.
Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn
llevando a cabo.
5.4. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes
actividades:
Establecimiento de un centro dentro

de la organizacin para facilitar y coordinar las
actividades de respuesta.
Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos.
La identificacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la
organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
5.5. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su
preparacin en casos de emergencias y desastres.
6. Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una
emergencia o desastre. El proceso incluye:
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Diseo de un rea para la recepcin del personal.

Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al momento del ingreso.
Aplicacin de un sistema de triage.
Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes.
Activacin de protocolos de salida a los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados
para acomodar a los nuevos ingresos.
7. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.

7.1. El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos.
7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre otros:
Seguridad
Prevencin de incendios.
Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y
uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin.
Emergencia
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la

organizacin, as como al departamento de bomberos.
Evacuacin de los clientes en riesgo.
Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin.
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
7.3. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su
preparacin en casos de incendios.
8. Existen procesos para evacuacin y reubicacin de clientes. El proceso incluye:
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Identificacin de clientes que deben ser reubicados.

Comunicacin de esta situacin a las familias.
Sistema de transporte de los clientes.
Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del cliente, incluyendo al personal de atencin.
9. La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se

pierda un cliente durante su proceso de atencin intrahospitalaria. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la

institucin.
Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la identificacin del cliente.
Designar a un responsable de la bsqueda.
Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin.
Contacto con la polica y la familia del cliente.
10. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del ambiente fsico
el paciente, su familia y los trabajadores de la organizacin
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Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

mejoramiento.

ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN

La seccin de los estndares de la gerencia de la informacin pretende sealar
los elementos sustanciales de la organizacin para el diseo y puesta en
marcha de un proceso coherente de gerencia de la informacin y de los
recursos utilizados para su adecuado desarrollo. Implica el facilitar las
decisiones de los trabajadores de la organizacin (en todo nivel), basados en la
integracin de la informacin clnica y administrativa originada por los
procesos. La gerencia de la informacin debe garantizar la estructura y
coherencia de la informacin para generar habilidades de respuesta a los
requerimientos de los clientes, sus familias y trabajadores.
Los procesos de este tema son diseados a partir de los requerimientos de
informacin de la organizacin en factores como procesos de atencin y
necesidades de los clientes, planeacin, direccionamiento y mejoramiento de la
organizacin, gestin de recursos, productividad. Se define un plan de gerencia
de la informacin que garantiza su gestin priorizada desde la estandarizacin,
captura, anlisis, transmisin y difusin, seguridad con niveles de acceso y
almacenamiento. La organizacin hace seguimiento de las variaciones de
desempeos de equipos y procesos.
La organizacin promueve la cultura de toma de decisiones sobre hechos y
datos, y promueve su acceso de acuerdo con necesidades, para el anlisis
agregado y desagregado que permita monitorear y referenciar de manera
sistemtica. Adems, se mide con indicadores la gerencia de la informacin,
los factores de calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el
riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y de su
medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y
monitorizados permanentemente.
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1.
Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las
necesidades de informacin al interior de cada una de las unidades funcionales, en especial
de aquellas necesidades directamente relacionadas con el proceso de atencin a un cliente.
1.1.
1.2.
Las necesidades que estn identificadas incluyen:

Los procesos de atencin a los clientes.
Planeacin de la organizacin.
Asignacin de recursos.
Productividad.
Educacin del personal.
Investigacin.
Necesidades del cliente y la comunidad.
Direccionamiento organizacional
Mejoramiento de la calidad
Coordinacin de servicios frente a la atencin del cliente.
Existe un plan de gerencia de la informacin. El plan incluye:
La identificacin de las necesidades de informacin.
Captura de los datos.
Anlisis de la informacin.
Transmisin de la informacin.
Estandarizacin de la informacin
Uso de la tecnologa
Un proceso de implementacin basada en prioridades.
Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin.
Seguridad y confidencialidad de la informacin.
Sistema de evaluacin del plan.
Sistema de mejoramiento
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1.3. Se cuenta con un plan que garantice el uso de nuevas tecnologas para el manejo de la
informacin.
2. Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos
los clientes organizacionales (profesionales y no profesionales)
2.1. Los procesos contemplan la recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y
relevante que permita a la direccin la toma oportuna y efectiva de decisiones.
2.2. Existe un proceso peridico para priorizar y recoger las necesidades, opiniones y niveles de
satisfaccin de los clientes del sistema.
2.3. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y resuelta.
2.4. La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con el cliente y los generales de la
organizacin.
3.La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis peridico de la
informacin detecta variaciones no esperadas en el desempeo de los procesos o equipos, y
se generan acciones preventivas y correctivas.
3.1. La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de
variaciones observadas.
4. Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la informacin.
4.1. La seguridad debe prevenir:
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos de los legalmente contemplados
dentro de la organizacin.
Deterioro fsico de los archivos.
5. Existe un proceso para transmitir los datos y la informacin.

5.1. La transmisin debe garantizar la
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
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Confidencialidad y seguridad.
6. Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o en papel.

7. Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. La
informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su
familia.
7.1. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las
de mejoramiento de la calidad.
7.2. La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas.
8. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia de la informacin
el paciente, su familia y los trabajadores de la organizacin

Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
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Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

mejoramiento.

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GLOSARIO
Para efectos del presente manual se adoptan las siguientes
definiciones.
Accesibilidad. Se habla de accesibilidad cuando es fcil de iniciarse y de
mantenerse. Esta depende de los proveedores que la hacen ms o menos fcil
de alcanzar y de usar, pero tambin depende de la habilidad de los clientes
potenciales para vencer los obstculos financieros, espaciales, sociales y
psicolgicos que se interponen entre ellos y la recepcin de la atencin. En
acreditacin es importante darle una dimensin adicional al termino Acceso,
ampliando su concepto a la capacidad de la organizacin de involucrar los
derechos de los usuarios dentro de su sistema de direccionamiento poltico
frente al paciente y su familia.
Aceptabilidad. Aspecto relacionado con la satisfaccin de los usuarios (y que
depende de aspectos culturales), respecto de la valoracin que estos realizan
acerca del costo, la calidad, la seguridad, la actitud del proveedor. Los
resultados, la conveniencia u otros aspectos relevantes relacionados con una
prestacin sanitaria determinada.
Aislamiento, tcnicas de. Confinamiento involuntario de un paciente en una
habitacin, de la que no se le permite salir durante un espacio de tiempo
determinado. El aislamiento no incluye el confinamiento involuntario por
mandato legal sin propsitos clnicos, como confinar a una persona que se
enfrenta a cargos criminales o que est cumpliendo una sentencia, a una
habitacin cerrada con llave.
Ambiente fsico. Medio en el que se desarrollan los seres humanos y que
potencialmente puede condicionar su crecimiento, desarrollo, supervivencia y
comportamientos. Comprende todos los aspectos externos al organismo
humano de tipo fsico, qumico o biolgico, que ejercen alguna influencia sobre
su salud, y respecto del cual tiene limitada capacidad de control.
Auditora de Calidad.: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin
del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se
determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de
auditora sern obligatorios para las entidades departamentales, distritales y
municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las
entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado,
las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
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1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos

definidos como prioritarios.
2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la
cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas,
cientficas y administrativas.
3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros
previamente establecidos.
Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta
los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de
acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y
por la organizacin.
Benchmarking (referenciacin competitiva). Es el proceso de comparase
y evaluarse continuamente con otras organizaciones consideradas como las
mejores para lograr informacin sobre filosofas, estrategia, procesos, medidas
que le pueden ayudar a su organizacin a tomar acciones para mejorar su
desempeo.
Bienestar laboral. Concepto relacionado con la calidad del ambiente de
trabajo, que se refiere a una sensacin individual medible a travs de una
valoracin subjetiva por parte del trabajador construida por la incidencia de los
factores fsicos de su entorno, los sentimientos de autoestima y la sensacin de
pertenencia a una comunidad mediante la integracin social en la organizacin.
Certificacin. Proceso mediante el cual un cuerpo autorizado, ya sea un
organismo gubernamental o no gubernamental, evala y reconoce que una
persona o institucin cumple con unos criterios preestablecidos. La certificacin
se refiere por lo general, a personas, y la acreditacin, a instituciones. En salud
es ms conocida la certificacin de profesionales como especialistas, en el cual
el colegio profesional, sociedad o grupo de especialistas certifican que el
profesional tiene capacidades mayores que las que permitieron su
licenciamiento y cumple con los requisitos para actuar.
Cliente.: Cualquier individuo, familia, grupo y/o comunidad (interno o externo
a la organizacin) que recibe cuidados y tratamientos o servicios de la
organizacin. En el contexto de este manual de estndares se homologar la
palabra cliente externo al de paciente.
Cdigo de tica. Conjunto de estndares para la construccin y
funcionamiento de los principios de la moral aplicados a las acciones humanas.
Confiabilidad. Factor fundamental que hace referencia a que el cliente pueda
estar seguro del buen desempeo y respuesta de un proveedor de productos o
servicios para cumplir sus cometidos.
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Confidencialidad. Respeto a los derechos del paciente para controlar la

distribucin y difusin de los datos de su enfermedad 1. Limitacin al acceso, a
los datos y la informacin a los individuos que tengan necesidad, motivo y est
autorizado su acceso.
Consentimiento informado. Es el consentimiento otorgado por una persona
responsable de ella misma, para participar en un tratamiento, investigacin,
programa de inmunizacin, rgimen, etc., tras haber sido informada del
propsito, mtodos, procedimientos, ventajas y riesgos inherentes. Este ltimo
factor es fundamental para que un sujeto otorgue su consentimiento
informado.
Continuidad. Componente de la calidad de la asistencia al paciente que
consiste en la coordinacin de la asistencia misma necesaria entre diferentes
mdicos y centros sanitarios y a lo largo del tiempo.
Control. Conjunto de operaciones encaminadas a verificar y comprobar el
funcionamiento, productividad, de algn proceso de acuerdo con unas
directrices y planes establecidos.
Declaracin de Derechos y Deberes. Poltica emanada de la alta gerencia,
diseada en conjunto con los empleados de la organizacin, donde se estipula
claramente la responsabilidad social de la organizacin frente a los derechos
que legal y humanamente tienen los pacientes, as como los deberes que estos
deben cumplir acorde con los lineamientos legales del sistema. Sirve de
directriz para el comportamiento de los funcionarios de la organizacin frente a
los pacientes que debe atender.
Desastre. Suceso natural u ocasionado por el hombre que perturba el entorno
de la asistencia, tales como daos ocasionados a terrenos y edificios del
hospital como tormentas, tornados, huracanes o terremotos. Tambin sucesos
que afectan a la asistencia al paciente y al tratamiento, como la prdida de
suministros (luz, agua y telfono) debido a inundaciones, disturbios,
accidentes o emergencias dentro del hospital o en la comunidad circundante.
Desechos. Cualquier producto deficiente, inservible o inutilizado que su
poseedor destina al abandono o del que quiere desprenderse.
Direccionamiento Estratgico. Es un concepto amplio que significa focalizar
esfuerzos y lograr solidaridad hacia propsitos comunes. No es un sistema
gerencial ni un instrumento especfico. Busca orientar la organizacin hacia el
futuro y hacia el mercado (entorno), para garantizar su supervivencia a largo
plazo. Es un proceso o mtodo mediante el cual la direccin involucra la
planificacin, la toma de decisiones y el establecimiento de los procedimientos
para ejecutar las decisiones as como hacer que las dems personas de la
organizacin hagan las tareas encomendadas y supervisadas.
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Efectividad. El grado en que la asistencia mdica se presta de forma correcta,

segn el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado
o deseado por el paciente.
Efectos colaterales o secundarios. Resultados paralelos y generalmente de
menor importancia de un proceso o accin.
Eficiencia. Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados
en un proceso para atender los requisitos de los clientes. Relacin entre los
resultados (resultados de la asistencia) y los recursos utilizados para prestar la
asistencia al paciente.
Equipo de Salud. Grupo de personas del sector salud que realizan diferentes
aportes con una metodologa compartida, de cara a un objetivo comn
centrado en el diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la salud, as como
las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad;
donde cada miembro tiene claramente asumidas sus propias funciones y los
intereses comunes, y todos los miembros comparten la responsabilidad de los
resultados.
Equipo Administrativo. Grupo de personas dedicadas a acciones de gua,
coordinacin y direccin de una institucin, orientadas hacia la mejora de sus
objetivos y el cumplimiento de sus fines.
Estndar. Nivel alcanzable y deseable del desempeo contra el cual puede ser
comparado el desempeo actual.
Estrategia. Accin de largo y mediano plazo necesaria para alcanzar la visin.
Camino que ha de seguir por la organizacin para garantizar su supervivencia
en el largo plazo. Medios o caminos escogidos (necesarios) para alcanzar
posiciones futuras favorables (metas) con relacin a otros competidores en
determinado mercado.
Exmenes Diagnstico. Es la suma del nmero de pruebas y sus tcnicas
realizadas en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el fin de
contribuir a la investigacin y esclarecimiento de las caractersticas y
circunstancias del estado de salud de los usuarios y sus patologas (incluye
exmenes de laboratorio clnico, patolgico, inmunolgico, gentico, biolgico,
electrofisiolgico, oftalmolgico, auditivo, etc.; as como tambin pruebas
imagenolgicas invasivas y no invasivas.
Ficha Tcnica. Documento de carcter tcnico que soporta y estandariza al
interior de la organizacin los aspectos bsicos de cada uno de los indicadores.
Esta Ficha Tcnica incluye la conceptualizacin y referencia bibliogrfica
importante del indicador incluyendo sus ventajas y limitaciones, el uso que la
organizacin pretende darle, la forma de estandarizacin, la cual comprende
las fuentes de recoleccin de la informacin, los responsables de la misma, los
datos necesarios para conformar el numerador y el denominador y la frmula
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de construccin del indicador. Adicionalmente se incluye en la Ficha Tcnica la

periodicidad de medicin.
Guas de Prctica Clnica. Las guas de manejo clnico basadas en evidencia
cientfica son recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica que
buscan ayudar al mdico y al paciente en decisiones sobre el cuidado
apropiado en salud en circunstancias clnicas especficas. Las guas de manejo
clnico han sido promovidas como una estrategia para apoyar las decisiones
clnicas, buscando mejorar la efectividad y optimizar costos de los servicios de
salud. Promueven una apreciacin mas explcita de los determinantes de la
toma de decisiones clnicas y facilitan la estandarizacin y evaluacin de la
calidad de la prctica mdica mediante parmetros confiables y cientficamente
slidos.
Historia Clnica nica. Es la historia clnica de los tratamientos ambulatorios
archivada en el mismo lugar de la historia clnica de tratamientos
intrahospitalarios hechos al paciente y que es de fcil acceso y consecucin.
Tambin incluye los resultados de los exmenes clnicos, radiolgicos y de
laboratorio realizados al paciente.
Incidente. Suceso que surge en el desarrollo de otro.
Infecciones nosocomiales (u hospitalaria). Todas las infecciones que se
presentan en el hospital, excepto los casos en los que el paciente ingresa con
la infeccin activa o en perodo de incubacin. Infecciones adquiridas en el
hospital que no se ponen de manifiesto hasta despus del alta. Infecciones
entre el personal sanitario.
Insumos. Son los recursos humanos, financieros, de infraestructura,
materiales, etc., que utilizan una institucin para producir servicios.
Integralidad. Papel de coordinacin de una organizacin para que un
paciente use una serie de prestadores cuyo trabajo en conjunto sea
complementario dentro de un mismo proceso de atencin en un punto del
tiempo o a lo largo del mismo.
Monitoreo. Se refiere a la vigilancia constante y la medicin sistemtica de un
fenmeno, se utiliza para detectar tempranamente cualquier alejamiento del
buen manejo o estndar del proceso y su correccin inmediata. Se utilizan
criterios explcitos para temas considerados como importantes, esenciales o
bsicos, manejados en condiciones especficas.
Oportunidad. Dimensin de la actuacin referente a la manera en que se
presta la asistencia o se realiza una intervencin en el paciente en el momento
ms beneficioso o necesario.
Pares, revisin por. Evaluacin de la actuacin de un profesional realizada
por un compaero de profesin.
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Personal. Funcionarios que laboran en o para la organizacin. Incluye a los

profesionales de la salud, a los profesionales de reas diferentes de la salud y
a los dems trabajadores no profesionales de cualquier nivel.
Pertinencia. Cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al
objetivo que se trate.
Plan de Egreso. Documento que contiene el reporte final de la estada del
paciente, los requerimientos futuros necesarios, el proceso para identificar las
necesidades; y la estrategia para el continuo de cuidados al usuario despus
de su egreso.
Prevencin y Control de Infecciones. Programa de asistencia en salud de
la organizacin incluyendo normas y procedimientos para la supervisin,
prevencin y control de la infeccin. Todos los servicios de asistencia y ayuda
al paciente estn incluidos en l.
Proceso. El concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de
causas que provocan un o unos efectos. Es una serie de acciones, sucesos,
mecanismos, o pasos interrelacionados y orientados hacia un objetivo.
Tambin puede ser definido como la secuencia de tareas organizadas,
repetitivas que producen un resultado (producto / bien /o servicio)
predeterminado, y tienen un solo responsable. En este documento se
entender por proceso una forma de articular el conjunto de actividades,
prcticas, comportamientos, procedimientos, sistemas y mecanismos
repetitivos con los cuales opera una organizacin.
Productividad. Es la relacin entre la cantidad de un bien o servicio y la
cantidad de factores que han servido para producirlo. La productividad se
relaciona con la capacidad de los recursos para producir o no los servicios
necesarios.
Producto. (1) Es la combinacin de bienes y/o servicios que se ofrece al
mercado para su adquisicin, uso o consumo y que satisface una necesidad o
un deseo. As los productos en salud pueden verse representados en una
glicemia, una curva de glicemia, una apendicectoma, una curacin de una
herida, la atencin de un parto, un da de hospitalizacin o una comida. La
definicin de cada uno de los productos lleva implcita un costeo y una fijacin
de precio, pues cada producto se debe manejar como un ente independiente.
Habitualmente suele distinguirse entre productos intermedios y finales. Los
productos intermedios (outputs) se refieren a las diversas actividades que (de
forma diferenciada segn la naturaleza del producto) se integran en el proceso
global de produccin componiendo el producto final; mientras que los
productos finales (Outcomes) se refieren a la integralidad de tales bienes o
servicios, que constituyen en cada caso los objetos bsicos (unitariamente
facturables) de la actividad considerada.
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Promocin. Cualquier cambio real en la posicin o status dentro de la

empresa que suponga un ascenso. Impulso a una determinada accin, y
especialmente a una empresa, producto o servicio.
Reclutamiento. Conjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos
potencialmente calificados y capaces de ocupar puestos de trabajo dentro de la
organizacin. Es. por tanto. una actividad positiva de invitacin, de incremento
de input.
Resultado (Outcomes). Efecto y consecuencia de la actuacin (o no
actuacin) de una funcin o proceso(s).
Resultados Adversos Efectos o consecuencias no esperados y no deseables
de un proceso de atencin a un usuario, el cual no es dependiente de la
historia natural de la enfermedad.
Salud Ocupacional: Se interesa de la salud de los individuos o los grupos en
relacin con su trabajo y su ambiente laboral. Incluye la capacidad de los
individuos para adaptarse a su actividad laboral y, a su vez, la adaptacin del
ambiente laboral a los individuos que en l trabajan.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos
y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias.
Seguridad Industrial. Conjunto de medidas tcnicas, educacionales,
mdicas, sociolgicas empleadas para prevenir accidentes, eliminar las
condiciones inseguras del ambiente e instruir o convencer a las personas sobre
la implantacin de medidas preventivas. Su empleo es indispensable para el
desarrollo satisfactorio del trabajo.
Seleccin. Eleccin del candidato adecuado para el cargo adecuado o, ms
ampliamente entre los candidatos reclutados, aquellos ms adecuados a los
cargos existentes en la empresa con miras a mantener o aumentar la eficiencia
y el desempeo del personal.
Triage. Es un trmino de origen francs que significa clasificar para definir
prioridades; se aplica en la medicina de desastres para establecer no cules
pacientes estn ms graves, sino para establecer el orden en el cual deben ser
manejadas (rescate, estabilizacin, remisin, tratamiento).
Unidad Funcional. Conjunto organizado de factores o recursos productivos
que interactan de una manera armnica, se encuentran bajo el control de un
centro de decisin nico y estn dedicados a la obtencin de productos o
resultados concretos.
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Validez (de datos). Verificacin de la correccin de los datos, refleja una

situacin verdadera. Tambin se refiere a la caracterstica de un instrumento
de medir lo que se propone medir.
Vinculacin: Establecer una unin o un vnculo entre dos partes o personas
(el trabajador potencial y el empleador).
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MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD, ADMINISTRADORAS DEL RGIMEN
SUBSIDIADO, ENTIDADES ADAPTADAS Y EMPRESAS DE
MEDICINA PREPAGADA
El manual de estndares para la acreditacin para EPS, ARS, entidades

adaptadas y empresas de medicina prepagada, el cual, como su nombre lo
indica, presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales que guiaran el
proceso de acreditacin para dichas instituciones. Se constituye este manual
en pieza fundamental para las instituciones que pretendan adelantar procesos
de mejoramiento continuo de calidad, a los evaluadores del proceso y los
profesionales en salud en general.
BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN

Es importante, antes de comenzar el desarrollo de este documento, definir
algunos trminos y conceptos que utilizaremos permanentemente, con el fin de
homologar significados y de esta forma seguir los planteamientos y procesos
aqu desarrollados.
GARANTA DE LA CALIDAD
Se entiende por Garanta de la Calidad el conjunto de acciones que
deliberada y sistemticamente realizan los individuos, las organizaciones y la
sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad.
Construir un sistema de garanta de calidad implica el conjunto de acciones
sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver
oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la
obtencin de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los
menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseo del sistema de
salud, con la gestin que se lleve a cabo para que este diseo cumpla sus
objetivos, con la informacin que se recoja para mirar su desempeo y con las
acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias.
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el pas.
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD (MCC) Y ATENCIN
CENTRADA EN EL CLIENTE.
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El mejoramiento contino (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial, el cual

involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud
en el mejoramiento contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados
en la atencin para sus clientes/ usuarios y sus familias. Este enfoque
introduce mtodos estadsticos y herramientas gerenciales que reducen el
desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se aplica el MCC, la
meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los usuarios, de
sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la
comunidad.
Para el xito en la implementacin del MCC, la organizacin debe orientar sus
acciones hacia los clientes, a satisfacer sus necesidades y expectativas. Esta
transicin de los prestadores de servicios de atencin hacia el enfoque de
satisfacer a sus clientes, implica un compromiso contino de la organizacin
para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y
servicios y finalmente verificar si los resultados de la atencin cumplieron con
dichas expectativas.
Como en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse
a este enfoque implica cambios en la filosofa y cultura de la institucin, en el
tipo de liderazgo, en la planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en
hacer cambios significantes en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento
de las personas y en las relaciones y coordinacin del trabajo entre los
profesionales dentro de la organizacin .
DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS

DEFINICIN
La definicin de acreditacin adoptada para Colombia es:
Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa
de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la
atencin del cliente en una organizacin de salud, a travs de una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas. Es realizada por personal idneo y entrenado para tal
fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin autorizados para
dicha funcin.
PROPSITOS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
Misin.
Mejorar la gestin por calidad de las organizaciones de salud mediante un
proceso voluntario de autoevaluacin y evaluacin externa, con unos
estndares ptimos factibles, para mejorar la salud de los colombianos.
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Visin.
Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el
mejoramiento de las instituciones de salud en Colombia.
Principios.
El Sistema nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes
principios:
Confidencialidad. La informacin a la cual se tenga acceso durante el proceso
de acreditacin, as como los datos relacionados con las instituciones a las
cuales les haya sido negada la acreditacin, son estrictamente confidenciales.
No obstante, la calificacin final de las instituciones a las cuales se les otorgue
la acreditacin podr hacerse pblica, previa autorizacin de las instituciones
acreditadas.
Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema
nico de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento
de los recursos disponibles con miras a la obtencin de los mejores resultados
posibles.
Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estndares del
Sistema nico de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito de
propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
Hoja 65 de 137
ESTNDARES DE ACREDITACIN DE ENTIDADES PROMOTORAS

DE SALUD, ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO,
ENTIDADES ADAPTADAS Y ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGADA
TIPO, AMPLITUD Y CONTENIDO
Tipo de estndares: Orientados inicialmente a procesos y posteriormente se
involucrarn algunos estndares de resultados.
Amplitud de los estndares: Los estndares evaluarn integralmente la
organizacin.
Contenido de los estndares: Est dirigido al proceso de atencin de los
clientes, centro y razn de ser de una organizacin de servicios de salud.
ESTRUCTURA DE LOS ESTNDARES
Los procesos objeto de la acreditacin.
Es importante mencionar, antes de presentar los estndares, y dada algunas
particularidades que diferencian entre si a las Empresas Promotoras de Salud,
las Administradoras de Rgimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas
de Medicina Prepagada, se har referencia explicita cuando un estndar no
aplique a una de estas organizaciones o cuando se redacte un estndar
especifico para alguna de estas. Lo anterior no significa que el resto de
estndares de una determinada seccin dejen de aplicar en los casos
anteriormente mencionados
Afiliacin y Activacin de Derechos: se analizan tres grandes tpicos
El primer tpico es la Informacin que la EPS brinda al ciudadano como pilar
fundamental para la toma acertada de las decisiones del mismo. Esta
informacin debe incluir, como mnimo:
El segundo tpico son las actividades de Registro y Afiliacin del ciudadano
que ha decidido, con base en la informacin suministrada por la EPS, afiliarse a
una determinada organizacin.
El tercer tpico es el Recaudo, donde es importante que la organizacin
describa cules son las actividades de educacin al empleador y cotizante para
Hoja 66 de 137
identificar y corregir los riesgos potenciales de una no atencin al cliente

debido a una inadecuada liquidacin de aportes.
Planeacin de la Atencin. Esta planeacin de actividades se realiza de
acuerdo con informacin captada del propio cliente y genera:
Identificacin de grupos de riesgo.

Perfiles de esos grupos.
Planeacin a futuro de actividades de promocin y prevencin.
Identificacin y planeacin de actividades de educacin, promocin y
prevencin.
Red de servicios, la cual provee el soporte al cliente para la resolucin de sus

necesidades.
Contacto del cliente con los prestadores
Acciones permanentes en el tiempo
Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la
organizacin frente a su proceso de planeacin estratgica y el papel de los
rganos de gobernabilidad de la organizacin.
Gerencia: es le trabajo de las unidades funcionales y organismos de
gobernabilidad interna de la institucin frente a las diferentes reas y funciones
clave que debe desarrollar permanentemente la institucin.
Recursos humanos: se enfoca en la gestin del recurso humano desde su
planeacin hasta su proceso de mejoramiento continuo.
Sistema de informacin: se enfoca en la integracin de todas las reas
asistenciales y administrativas frente a la informacin y su uso para las
decisiones en cualquier nivel de la organizacin.
Ambiente fsico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en
cuenta en la organizacin para que la funcionalidad de la estructura colabore
con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.
Cada uno de los estndares mencionados anteriormente cuenta con una
particularidad en comn: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso
se encuentra reflejado en los ltimos estndares, los cuales son comunes a
todas las secciones de estndares e idnticos. Este proceso, que parte desde
su planeacin misma, pasando por las labores de monitorizacin, identificacin
de prioridades y su puesta en marcha, con su correspondiente evaluacin de
resultados y comunicacin de los mismos, hace parte integral del ncleo a
donde quiere apuntar el Sistema nico de Acreditacin, esto es, que la
organizacin no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso
plasmado en documentos tcnicos, sino que a partir de ese planteamiento
Hoja 67 de 137
inicial se desarrollen unos enfoques y se cuente con evidencia y soportes que

permitan a la propia organizacin y al pblico en general constatar su
compromiso con las labores de calidad.
Hoja 68 de 137
DIMENSIONES A EVALUAR
ENFOQUE: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin
utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable
que se va a evaluar.
IMPLEMENTACIN: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y
extensin dentro de la institucin.
RESULTADOS: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los
enfoques.
VARIABLES DE CADA DIMENSIN
ENFOQUE
Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera

organizada.
Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes
reas de la organizacin o distintos puntos del captulo
Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora
el enfoque.
Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementacin y en los
resultados.
IMPLEMENTACION
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el

enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin o los
distintos puntos del captulo.
Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el
enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la
naturaleza y propsitos del estndar.
Variables
Sistematicidad
y amplitud
El enfoque es
espordico, no est
presente en todas las
reas, no es
sistemtico y no se
relaciona con el
direccionamiento
estratgico.
Comienzo de un
enfoque sistemtico
para los propsitos
bsicos del estndar y
empieza a estar
presente en algunas
reas
Los enfoques son

mayoritariamente
reactivos
Etapas iniciales de
transicin de la reaccin
a la prevencin de
problemas
Proactividad
Ciclo de
evaluacin y
mejoramiento
Impacto
La informacin
presentada es
anecdtica y
desarticulada, no hay
evidencias (hechos y
datos)
3
ENFOQUE
El enfoque es
sistemtico, alcanzable
para lograr los
propsitos del estndar
que se desea evaluar.
en reas claves.
Enfoque
mayoritariamente
preventivo hacia el
manejo y control de los
procesos y problemas
de los mismos
proactivamente, an
cuando existen algunas
reas en donde se acta
reactivamente.
La evidencia de un
El proceso de
proceso de evaluacin y
mejoramiento est
mejoramiento del
basado en hechos y
enfoque es limitada.
datos (acciones
Esbozo de algunos
especficas realizadas y
hechos y datos,
registradas) sobre reas
desarticulados
claves que abarcan la
mayora de productos y
servicios.
.
El enfoque es sistemtico
tiene buen grado de
integracin que responde
a todos los propsitos del
estndar en la mayora de
las reas. Relacionado
con el direccionamiento
estratgico
El enfoque es explcito y
se aplica de manera
organizada en todas las
reas, responde a los
distintos criterios del
estndar y est
relacionado con el
direccionamiento
estratgico.
El enfoque es proactivo
y preventivo en todas
las reas.
El enfoque es
mayoritariamente
proactivo y preventivo.
Existe un proceso de
mejoramiento basado en
hechos y datos como
herramienta bsica de
direccin.
Existe alguna evidencia

que indica que el enfoque
est incidiendo en la
implementacin y en los
procesos ms
importantes
Existen ciclos
sistemticos de
evaluacin, la
informacin recogida es
consistente y vlida,
oportuna y se emplea
para la evaluacin y
definir acciones de
mejoramiento.
La incidencia del
enfoque en la
implementacin y en
los resultados es
demostrable.
Hoja 70 de 137
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
(segn la
naturaleza y
propsito del
estndar)
El enfoque se ha
implementado en
algunas reas pero se
refleja su debilidad.
El enfoque no se
despliega hacia los
clientes
IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE
La implementacin est
enfoque se da en
ms avanzada en reas
algunas reas
claves y no existen
operativas principales y
grandes brechas con
existen brechas muy
respecto a otras reas,
significativas en
procesos importantes
Hay evidencias de
despliegue a unos
pocos clientes pero
ste no es
consistente.
Hay evidencias de
implantacin parcial
del enfoque tanto en
clientes internos
como externos con un
grado mnimo de
consistencia.
Existe un enfoque bien

desplegado en todas las
reas, con brechas no
significativas en reas de
soporte
enfoque se ampla
continuamente para
cubrir nuevas reas en
forma integral y
responde al enfoque
definido en todas las
reas claves.
El enfoque se despliega a El enfoque se despliega
la mayora de los usuarios
a la totalidad de los
y es medianamente
usuarios y es totalmente
consistente
consistente
Hoja 71 de 137
INSTRUCTIVO PARA CALIFICAR

1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e
implementacin, y el de sus correspondientes variables, as como el
estndar a evaluar.
2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la
institucin.
3. Remtase a la tabla de calificacin
4. Defina el grado de desarrollo de la organizacin:
Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de

madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables
del enfoque y de la implementacin del mismo.
Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si
corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3
Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin
supera las caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4.
Si est acorde con este numeral. Ponga 4
Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el
numeral 3 desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral.
Ponga 2
Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin

como un todo. No se califican por separado.
Hoja 72 de 137
PROCESO DE AFILIACIN Y ACTIVACIN DE DERECHOS

PROPSITO
La libertad de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud
para elegir la EPS (ARS) encargada de ofrecer los servicios de salud
requeridos, pretende garantizar la eficiencia del sistema y favorecer el acceso a
los servicios de salud al incentivar la competencia por calidad, esto debido a
que el afiliado al tener la posibilidad de trasladarse, las EPS (ARS) se ven
forzadas a planear sus servicios de salud con base en las necesidades de sus
afiliados, garantizando oportunidad y calidad tcnica en los servicios, para
retener a la poblacin.
Por este motivo, la capacidad de las personas para ejercer su derecho de libre
eleccin se convierte en pieza fundamental del sistema de calidad enfocado al
cliente, y el acceso a la informacin necesaria para ejercer este derecho debe
ser promovido por las EPS (ARS) por medios claramente entendibles de
acuerdo con el perfil de los diferentes tipos de personas potenciales afiliados,
garantizando amplia cobertura.
El proceso de afiliacin a una EPS (ARS), que consta del proceso comercial y el
proceso de registro, es el primer contacto del potencial afiliado con la
organizacin, donde debe recibir una informacin bsica en cuanto a deberes y
derechos, conformacin de la red de prestadores y forma de operar el sistema
(acceder a los servicios), de manera que la eleccin de EPS (ARS) se ajuste a
sus necesidades particulares.
As mismo, la viabilidad financiera del sistema depende en gran medida del uso
adecuado de los servicios disponibles, la oportunidad y honestidad en los
aportes y la conformacin adecuada de grupos familiares, por lo que se hace
indispensable que el potencial afiliado conozca sus deberes y posibles
sanciones a que se enfrenta en caso de un mal uso de los servicios, as como
el derecho de servir de veedor a los aportes que realiza su empleador o
entidad pensionadora para garantizar el derecho a utilizacin de servicios.
Este proceso, a su turno, debe garantizar que una vez registrado como afiliado
tiene asegurado el cubrimiento de sus riesgos en salud, acorde con sus
derechos definidos en la ley.
Hoja 73 de 137
Estndar I.1.A. La organizacin garantiza la provisin de informacin a cada potencial afiliado

sobre los deberes que tendr como afiliado de forma tal que:
Las sanciones por utilizar informacin falsa o por facilitar la suplantacin en la utilizacin de servicios
La forma y contenido de la informacin debe contemplar el ser fcilmente entendible al usuario de

acuerdo con su nivel de comprensin o educacin.
I.1.B. La organizacin garantiza la provisin de informacin a cada potencial afiliado sobre los
derechos que tendra como afiliado de forma tal que:
Tenga concordancia con los contenidos legales vigentes del sistema y explique los derechos
adicionales que le brinda esta institucin.
Incluya explicacin sobre la red de atencin contratada y los derechos no implican obligaciones
infinitas.
La forma y contenido de la informacin debe contemplar el ser fcilmente entendible al usuario de

acuerdo con su nivel de comprensin o educacin.
Estndar I.1.C. La organizacin provee informacin al cliente sobre su responsabilidad en la
conformacin del grupo familiar y los criterios que deben cumplir sus familiares para ser
beneficiarios. El afiliado comprende sus derechos y las sanciones a que se expone por una
conformacin irregular. 20
Para el caso especifico de las ARS
Existe un proceso para verificar e informar al ente territorial en caso de conformaciones familiares
inadecuadas o familias fraccionadas.
Estndar I.1.D. La organizacin cuenta con un proceso para proveer informacin a los
afiliados sobre cotizaciones, este proceso: 21
A todos los afiliados se les informa sobre las consecuencias, sanciones, multas o causales de no
atencin derivadas de una falla en la cotizacin inherente al afiliado o al patrono.
Se evala para conocer el nivel de la comprensin y la utilidad de la informacin entregada tanto a
pensionados como independientes y empleados dependientes.
A los empleadores, cuando es pertinente, se les da informacin sobre sus obligaciones y derechos, y
sobre los lugares y mtodos en donde conseguir apoyo adicional.
Estndar I.1.E. El usuario cuenta con la informacin acerca de la conformacin de la red de prestadores
tanto en su ciudad como en otras regiones del pas. Lo anterior incluye:
20
Este estndar especifico no aplica para las Empresas de Medicina Prepagada. El resto de estndares de esta seccin aplican en su totalidad.
21
Este estndar especifico no aplica para las ARS, el resto de estndares SI aplica.
Hoja 74 de 137
El sistema de acceso a los servicios (puerta de entrada urgencias, consultas) y sus posibilidades de
eleccin
Los servicios que brinda cada uno de estos prestadores segn sus niveles de complejidad
La localizacin de cada uno de los prestadores

Estndar I.1.F. la organizacin cuenta con un proceso para proveer al usuario con informacin
sobre el uso de servicios. Lo anterior incluye:
Cul es el proceso administrativo de solicitud y obtencin de citas
Cmo es el proceso para la obtencin de medicamentos
Cmo se realiza el acceso a los servicios en regiones donde la EPS no tenga red de prestadores
Cmo se tramitan las licencias de maternidad e incapacidades

Estndar I.1.G. La organizacin provee informacin al usuario sobre los servicios
institucionales, lo cual incluye:
Localizacin geogrfica de sus oficinas.

Personal clave de contacto segn la necesidad a tratar (incluyendo telfonos, fax, e-mail, direcciones
correo).
Horarios de atencin.
Estndar I.1.H. La EPS garantiza que el usuario entienda y conozca los valores mnimos y
mximos de los copagos y cuotas moderadoras y los servicios que son sujetos a dichos pagos
Estndar I.1.I. La organizacin provee informacin bsica al usuario referente a los planes de
beneficios, incluyendo:
Exclusiones al POS.
Los perodos de carencia.
Los perodos mnimos de cotizacin.
Los medicamentos incluidos.
El manejo de las prestaciones econmicas.
Estndar I.1.J. La organizacin provee al usuario informacin acerca de cmo realizar una
queja, el personal clave que se ha de contactar, los tiempos de resolucin y la forma de
responder.
Hoja 75 de 137
5
Estndar I.1.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de afiliacin y activacin
de derechos
El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y

El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados
de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a
estndares aceptados
Estndar I.1.L. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a
las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del
paciente, la familia y los trabajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de
mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
NA
Hoja 76 de 137
Estndar I.1.M. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement
actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de
informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
Estndar I.1.N. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la
organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
Hoja 77 de 137
Registro y afiliacin.
PROPSITO
El proceso de registro (como parte de la afiliacin a la EPS) es el mecanismo
por el cual la informacin bsica del nuevo afiliado y su grupo familiar se
ingresa a las bases de datos de la organizacin. La informacin capturada debe
cumplir los requisitos legales y debe permitir a la organizacin la adecuada
identificacin de los usuarios del sistema y sus respectivos beneficios, de
manera que al momento de hacer uso de los mismos no se presenten
limitaciones de acceso por deficiencias en las bases de datos que impidan
realizar una correcta validacin de derechos.
En su funcin de administrador de recursos del sistema general de seguridad
social, la EPS debe garantizar que la calidad de la informacin de los afiliados y
sus beneficiarios, le permita realizar adecuadamente el proceso de
compensacin con el Fondo de Solidaridad y Garanta y obtener la UPC que
garantiza la atencin de los afiliados que se encuentren al da en sus pagos. En
el caso de las ARS, la buena calidad de la informacin es indispensable para la
formalizacin de contratos con los entes territoriales y la carnetizacin de los
beneficiarios.
Simultneamente, la informacin capturada debe permitir el conocimiento del
perfil de la poblacin usuaria, sus riesgos de salud y los requerimientos bsicos
de salud, con el cual se pueda llevar a cabo el proceso de planeacin de la red
de prestadores y de la atencin, y el desarrollo de actividades de promocin y
prevencin.
Hoja 78 de 137
Estndar I.2.A. La EPS cuenta con procesos estandarizados para identificar y evaluar
peridicamente las causas relacionadas con la negacin o rechazo de la solicitud de servicios
de los usuarios por mal procesamiento del registro de la afiliacin.
Estndar I.2.B. La EPS cuenta con procesos estandarizados para identificar y evaluar
peridicamente las causas de desafiliacin y traslados de los usuarios.
Estndar I.2.C. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de registro y afiliacin
El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene
asignado un responsable.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente
y su familia.
de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente
a estndares aceptados
Estndar I.2.D. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente,
la familia y los trabajadores.

Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
5
4
3
2
1
NA
Hoja 79 de 137
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar I.2.E. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

Estndar I.2.F. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Hoja 80 de 137
Recaudo
PARA EPS:
El proceso de autoliquidacin de aportes es el mecanismo por el cual el
cotizante independiente, el empleador o la entidad pensionadora realizan los
aportes o cotizaciones de ley a travs de la EPS, reportan las novedades
administrativas (incapacidades, licencias, retiros, etc. y actualizan la
informacin bsica del afiliado.
El adecuado manejo de los formatos (magnticos o fsicos) por parte de los
cotizantes y la EPS garantiza que se identifiquen correctamente los derechos
de cada afiliado y no se limite el acceso a los servicios por error en la
informacin.
De acuerdo con las revisiones efectuadas en varias EPS, los errores en el
diligenciamiento de formatos de autoliquidacin son la primera causa de
negacin equivocada de servicios por fallas administrativas. Por este motivo,
los esfuerzos realizados en materia de capacitacin a los cotizantes benefician
directamente el acceso de los usuarios al servicio.
Debido a que las EPS deben suspender servicios programados en caso de mora
de los aportes y cancelar la afiliacin al completar seis meses de mora, con
implicaciones sobre la antigedad en el sistema, la mora en la realizacin de
aportes puede representar riesgos importantes para los afiliados al limitar su
acceso y oportunidad de servicios. Por este motivo, las EPS deben contar con
procesos estandarizados de seguimiento de los aportes y de reporte de la mora
al usuario, y en los casos pertinentes al empleador, de tal manera que este
pueda exigir a su empleador la realizacin de aportes en forma oportuna.
Hoja 81 de 137
5
NA
Estndar I.3.A. La EPS evala y ajusta sus procesos de capacitacin al empleador y cotizante, y
para identificar y corregir los riesgos potenciales de una no atencin al usuario debido a una
inadecuada liquidacin de aportes. As mismo, tiene controles para evitar fraudes o pagos
incompletos 22.
Estndar I.3.B. La EPS cuenta con procesos estandarizados para adelantar actividades de
concertacin, capacitacin y seguimiento de las entidades recaudadoras, y para identificar y
corregir los riesgos potenciales de una no atencin al usuario debido a una inadecuada
liquidacin de aportes. 23
Estndar I.3.C. La EPS cuenta con procesos para proveer informacin y evaluar su impacto a
empleados y empleadores sobre los procesos de autoliquidacin, lugares de recaudo y
explicacin de trmites que se han de seguir. As mismo, para promover la legalidad de los
aportes y las sanciones en caso de fraude. 24
5
4
3
2
1
NA
Estndar I.3.D. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de recaudo
y su familia.
Estndar I.3.E Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las
22
Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada se reemplaza las palabras empleador y cotizante por la de aportante y liquidacin de
aportes por pagos.
23
Este estndar no aplica para el caso de las Empresas de Medicina Prepagada.
24
Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada se reemplaza las palabras empleados y empleadores por la de aportante y
autoliquidacin por pagos.
Hoja 82 de 137
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar I.3.F. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

Estndar I.3.G. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
PARA ARS:
Hoja 83 de 137
5
Estndar I.3.H. La ARS verifica, cuantifica y aplica correctivos en los casos que su sistema de
informacin no provea los recursos necesarios, en el tiempo requerido, para el adecuado cobro
de los aportes a los entes territoriales con los cuales tiene firmados contratos de afiliacin.
Los estndares mencionados en la seccin especfica para EPS desde el I.3.D hasta el I.3.G tambin aplican para las ARS.
NA
Hoja 84 de 137
PLANEACIN DE LA ATENCIN
PROPSITO
Dentro de las funciones de las EPS - ARS se encuentran la promocin de la
salud y el manejo del riesgo de enfermar de sus afiliados, y la organizacin de
la prestacin de servicios de salud. Para ello requieren conocer las
caractersticas de su poblacin y perfil de uso de servicios, de forma que la red
de prestadores responda a estos objetivos.
Existen enfermedades crnicas, as como riesgos de enfermedades futuras que
son susceptibles de manejar y que si no tienen un adecuado manejo pueden
acarrear complicaciones importantes. As mismo, condiciones como el
embarazo o caractersticas como edad y gnero conllevan mayores riesgos de
enfermar. Una EPS (ARS) que tiene informacin acerca de las caractersticas de
su poblacin y conoce sus necesidades puede intervenir para disminuir estos
riesgos, al identificar los afiliados que requieren actividades preventivas y de
educacin, y facilitar el acceso a los diferentes programas.
La participacin activa de los prestadores es fundamental en el logro de este
objetivo, por lo tanto, la coordinacin que realice la EPS para mantener
informados y motivados a los profesionales vinculados a los diferentes
programas, debe garantizar el impacto esperado.
Por este motivo, dentro del sistema de calidad debe establecerse un
seguimiento estricto de las actividades de planeacin, implementacin y
mejoramiento de los programas de salud, de manera que su estructura y
operacin respondan en forma permanente a las necesidades identificadas.
Hoja 85 de 137
5
4
3
2
1
NA
Estndar II.1. La EPS recolecta y procesa, para todo afiliado o beneficiario de su organizacin,
una informacin bsica sobre el estado de salud al momento de la afiliacin o durante su
contacto posterior con la EPS, tomando como fuente misma al usuario.
Estndar II.2. La informacin recolectada anteriormente lleva a la descripcin e identificacin
de grupos de riesgo poblacionales. Las personas o ncleos familiares incluidos en esos grupos
comparten una serie de caractersticas comunes en estados de salud o factores de riesgo sobre
su salud que generan procesos y programas especiales de atencin.
Estndar II.3. La EPS planea y conforma su red con base en los hallazgos de los anlisis de
riesgo de su poblacin (es decir mas all del nmero de afiliados y su localizacin) y establece
mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los programas y actividades
de Educacin, Promocin y Prevencin.
Estndar II.4. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de afiliacin y activacin
de planeacin de la atencin
y su familia.
Estndar II.5. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
5
4
3
2
1
NA
Hoja 86 de 137
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar II.6. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

Estndar II.7. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Hoja 87 de 137
RED DE SERVICIOS
PROPSITO
La libertad de eleccin del prestador por parte del usuario es un estmulo para
la eficiencia del sistema de salud como un todo, al fomentar la calidad, sin
embargo, la complejidad tcnica de los servicios que se ofrecen dificulta que el
usuario comn tenga la capacidad de elegir bajo este criterio.
Por esta dificultad tcnica en el anlisis de la calidad, la legislacin colombiana
deleg en las EPS (ARS) la responsabilidad de conformar una red de acuerdo
con criterios tcnicos, sobre los cuales el afiliado puede elegir el prestador que
se acomode a sus necesidades.
As, la EPS (ARS) debe conformar una red suficiente e idnea para los servicios
ofrecidos de manera que garantice a sus afiliados adecuada calidad, facilidad
de acceso y oportunidad de los servicios que recibe. Para ello, debe contar con
procesos de seleccin que evalen las condiciones tcnicas de los profesionales
que inscribe, las caractersticas personales que se adapten a las polticas de la
organizacin y actitud de servicio; as mismo, debe llevar a cabo procesos de
induccin, capacitacin y monitoreo de la calidad de servicio prestada por esta
red y realizar los correctivos requeridos.
La motivacin de los profesionales que prestan sus servicios a travs de la EPS
(ARS) y la identidad con las polticas de calidad de la organizacin son factor
clave en la satisfaccin de los afiliados al recibir el servicio, por lo tanto, se
debe contar con programas de trabajo conjunto con los prestadores que
permitan identificar dificultades para ser corregidas.
Hoja 88 de 137
5
4
3
2
1
NA
Estndar III.A. La organizacin cuenta con un proceso que permanentemente permite planear
y redimensionar las necesidades de su red (cantidad, tamao y caractersticas) de prestadores
de acuerdo con:
El nmero de afiliados (demanda potencial).
Las necesidades de los usuarios, de acuerdo con los servicios contenidos en el POS y de acuerdo con
la informacin recolectada segn el estndar II.1. y los grupos de riesgo identificados en el estndar
II.2.
La localizacin geogrfica de sus usuarios.

Estndar III.B. La EPS selecciona sus prestadores de acuerdo con una serie de criterios
explcitos diseados para tal fin, entre los que se cuentan:
Para las organizaciones de salud: Un proceso que garantiza que no se contrata a ningn prestador que
no cumpla con las condiciones de habilitacin.
Para los profesionales independientes: un proceso para verificar la informacin en trminos de
tiempos de entrenamiento, experiencia laboral y ttulos obtenidos.
Indicadores de desempeo o calidad tcnica.
Estndar III.C. Al momento de la contratacin de los prestadores de servicios se identifican los

siguientes criterios. Estos deben ser garantizados en caso de que la contratacin se haga con
entidades de una red propia
Condiciones de la atencin en salud, se conciertan los protocolos de manejos (si existen) y los
procesos de autorizacin de servicios, las formas de facturacin y las condiciones de auditora.
Se hace un proceso de anlisis y concertacin sobre la tecnologa a emplear y se evala la pertinencia

y la costo efectividad de la misma
Los sistemas de evaluacin de desempeo de los prestadores, entre los cuales se debe incluir la
calidad tcnica del servicio y la satisfaccin del usuario. Las dems formas de evaluacin de
desempeo sern definidas y concertadas entre las dos partes.
Deberes y derechos de los prestadores hacia la EPS.
Proceso para protestar una decisin o solicitar una segunda opinin.

Estndar III.D. La EPS debe garantizar a sus prestadores, una vez contratados, un proceso de
induccin y mantenimiento de informacin sobre tpicos relacionados con:
Hoja 89 de 137
Qu se espera de los prestadores durante el proceso de atencin al usuario.

Cul es la filosofa de la EPS frente al usuario.
Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la EPS que soportan e impactan sobre la
atencin de los usuarios.
Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de no autorizar
servicios.
Estndar III.E. Existen planes de calidad entre las EPS y las IPS frente a los servicios a brindar
a los usuarios. Estos planes debern:
Estar acordados por las dos partes y descritos dentro del contrato.
Contar con estndares mnimos de calidad para brindar por parte de los prestadores y de verificacin
por parte de las EPS frente a los servicios que se van a contratar.
Estndar III.F. La EPS cuenta con un sistema peridico de monitoreo de la satisfaccin del
usuario frente a:
El grado de satisfaccin del usuario con los servicios recibidos de parte de los prestadores.
El grado de satisfaccin del usuario con los servicios recibidos del personal de la EPS.
El grado de satisfaccin de los prestadores con la EPS
Estndar III.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la red de servicios
y su familia.
Estndar III.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a
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NA
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Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar III.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

Estndar III.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
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CONTACTO CON PRESTADORES

PROPSITO
El artculo 49 de la Constitucin Poltica de Colombia garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de
la salud y entrega al Estado la responsabilidad de organizar, dirigir y
reglamentar la prestacin de servicios de salud, conforme a principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad.
Es as como el Estado delega en las EPS-ARS la organizacin de la prestacin
de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con cargo a la
unidad de pago por capitacin. Corresponde entonces a las EPS (ARS)
garantizar el acceso a los servicios de salud contenidos en dicho plan, con
criterios de eficiencia (calidad y costo) y efectividad (impacto en las
condiciones de salud).
La Gerencia de Utilizaciones (salud administrada) implica contar con un
sistema de autorizacin de servicios apoyado en informacin, que sin limitar el
acceso a los servicios garantice su racionalidad y efectividad. Su
implementacin debe guardar el equilibrio necesario para satisfacer las
necesidades de sus afiliados y simultneamente orientar el correcto uso de los
beneficios de acuerdo con la reglamentacin vigente.
Dada la complejidad de las variables existentes en el proceso de
autorizaciones, el perfil y entrenamiento de los funcionarios encargados de
autorizar los servicios deben garantizar capacidad de anlisis, solucin de
problemas y actitud de servicio, de manera que el usuario comprenda
claramente las razones que llevan a una negacin o a una autorizacin parcial.
Solicitud de servicios y validacin de derechos.
PROPSITO
La organizacin de servicios de salud, con criterios de eficiencia y las
restricciones contenidas en la reglamentacin vigente, obligan a las EPS (ARS)
a que en el momento en que el usuario solicite servicios de salud, realicen
procesos de validacin de derechos de acuerdo con la antigedad en el
sistema; condicin de pensionado, trabajador cotizante o beneficiario;
oportunidad en los pagos de aportes al sistema o servicios incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud.
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Sin embargo, este proceso de validacin no se debe limitar al acceso a los

servicios de usuarios con derechos y en caso de existir limitaciones legales
para la atencin se debe brindar informacin y orientacin al usuario sobre la
mejor forma de recibir la atencin requerida o solucionar los problemas
existentes.
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NA
Estndar IV.1.A. La organizacin cuenta con un proceso sistemtico para tramitar y dar
respuesta a las solicitudes de servicios de los usuarios. Este sistema
Debe tener un responsable definido
Debe contemplar atencin las 24 horas y permitir que se hagan solicitudes por diferentes medios
segn el tipo de usuarios (de manera presencial o a distancia).
Estndar IV.1.B. La institucin cuenta con un sistema de informacin formal que permita:
Identificar los usuarios de la EPS, los beneficios a los que tiene derecho, sus restricciones de uso de
servicio.
Tendencias de uso de servicios por usuario.
Estndar IV.1.C. La organizacin cuenta con un proceso para la toma de decisiones de las
autorizaciones, el cual:
Tiene en cuenta los acuerdos realizados en el momento de contratar con los prestadores, y adems
incluye una serie de algoritmos basados en evidencia clnica para las entidades y casos ms
frecuentes, que ayudan a la decisin de acuerdo con la presentacin del paciente.
Personal especficamente entrenado en el proceso.
Proceso para informar al paciente la decisin tomada y para explicar otras opciones existentes dadas
las condiciones del mismo.
Segundas instancias para dirimir casos complicados o de difcil decisin.

Estndar IV.1.E. La organizacin cuenta con un proceso para identificar los usuarios que tienen
restricciones al uso de servicios, incluye: 25
Las causas relacionadas con actividades No POS.
Perodos Mnimos de Carencia.
No pago de cotizaciones
Perodos de traslado.
Beneficiarios adicionales que generen restriccin.

Estndar IV.1.F. La organizacin cuenta con un sistema de revisin y seguimiento de servicios
negados a los usuarios, por causa de negacin.
25
Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada hace mencin a la informacin consignada en la pliza o contrato.
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Estndar IV.1.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de solicitud de servicios
y validacion de derechos

y su familia.
Estndar IV.1.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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Estndar IV.1.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

Estndar IV.1.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
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Monitorizacin del contacto del usuario con los prestadores.

PROPSITO
La oportunidad y facilidad de acceso a los servicios, en especial los de primer
nivel de atencin (o puerta de entrada), han sido identificadas como aspectos
prioritarios para el usuario. As mismo, la calidez y el respeto de los
prestadores son factores de alto impacto en la satisfaccin de los usuarios.
Siendo las EPS (ARS) empresas de servicios en las que su producto es la
atencin mdica, la satisfaccin de los clientes en el momento de recibir esa
atencin por parte de los prestadores de servicios constituye el elemento
principal del sistema de calidad. Por este motivo, el sistema de calidad
centrado en el cliente debe dar prioridad a los aspectos de la atencin y
monitorizar en forma permanente la satisfaccin de sus afiliados en el
momento del contacto con los prestadores, con objeto de identificar
oportunidades de mejoramiento.
Este punto tiene una clara relacin con lo que se defini en la planeacin de la
atencin y conformacin de la red, as como con los acuerdos a los que se lleg
durante el proceso de contratacin de prestadores.
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Estndar IV.2.A. La organizacin tiene definidos estndares para la oportunidad del acceso a
los servicios contemplados dentro del plan de beneficios.
Estndar IV.2.B. La EPS cuenta con un sistema de monitorizacin permanente para identificar
las causas de no atencin o de falta en la oportunidad al usuario en un prestador de servicios
Estndar IV.2.C. La EPS verifica el trato y el servicio que sus afiliados reciben, lo anterior
incluye:
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de
privacidad.
Esta privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido por un
profesional o tcnico.
Se explica claramente el problema y el tratamiento planteado.

Estndar IV.2.D. La EPS cuenta con un sistema para evitar las suplantaciones y dems
prcticas ilegales, en el contacto de los usuarios con los prestadores.
Estndar IV.2.E. La EPS cuenta con un sistema de recoleccin y trmite de quejas de sus
afiliados, bien sea por la atencin en la EPS o en alguna de las IPS que hacen parte de la red de
prestacin.
Estndar IV.2.F. La organizacin evala peridicamente la satisfaccin del usuario con la
calidad del servicio en las IPS y del apoyo prestado en la EPS en la coordinacin de dicho
contacto.
Estndar IV.2.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de monitorizacion del
contacto del usuario con los prestadores
y su familia.
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NA
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Estndar IV.2.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar IV.2.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los
Estndar IV.2.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Hoja 99 de 137
Auditora.
PROPOSITO
Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de
estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos
en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora sern
obligatorios para las entidades departamentales, distritales y municipales de
salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades
promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las
entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La Auditora para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
Las EPS deben establecer acciones y mecanismos que permitan evaluar en
forma previa las acciones y mecanismos utilizados por las instituciones
prestadoras de servicios de salud para autocontrolar los estndares e
indicadores de calidad de los procesos prioritarios de prestacin de servicios,
definidos en forma conjunta para ser recibidos por los afiliados a la EPS.
Debern precisar en forma clara el proceso de seguimiento y monitoreo de las
acciones y mecanismos de auditora implementados por las instituciones
prestadoras de servicios, al igual que las acciones y mecanismos para utilizar
en caso de presentarse eventos no previstos o de no acuerdo en lo pactado
previamente.
La auditora externa se realiza bajo el prototipo del control de segundo orden.
Constituye un tipo de control que promueve auditar lo auditado, es decir,
evaluar el autocontrol efectuado por las organizaciones. Su objetivo consiste
en permitir que las instituciones mejoren su desempeo ya que se logran los
Hoja 100 de 137
resultados deseados promoviendo el buen funcionamiento de las

organizaciones y fortaleciendo la actividad primaria de control (autocontrol y
auditora interna). Su implementacin requiere pasar de relaciones
estratgicas de dominacin, a relaciones comunicativas de alineamiento de
intereses. Estas son relaciones basadas en el respeto mutuo, en las que cada
parte reconoce el valor de la contribucin al otro y por lo tanto est dispuesta
a conversar y a negociar; su condicin esencial es la actitud de dilogo.
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NA
Estndar IV.3.A. La EPS tiene identificada una serie de eventos de atencin o patologas, con
una serie de criterios explcitos, que una vez ocurridos llevan a realizar procesos de auditora
en el interior del prestador.
Estos criterios incluyen las generalidades del proceso de la atencin, as como los pasos que se han de
seguir en excepciones.
Estos criterios son tenidos en cuenta desde los compromisos adquiridos en el momento de la
contratacin.
Estndar IV.3.B. De las labores de auditora se tienen registros que sealan las causales que
motivaron la realizacin de la auditora, los hallazgos de la misma y un plan que se ha de
seguir acordado por los actores involucrados.
Estndar IV.3.C. La organizacin cuenta con un sistema de informacin que permita monitorear
la sobreutilizacin de servicios por parte de prestadores y usuarios.
Estndar IV.3.D. La EPS cuenta con un proceso de conformacin de comits de pares externos
para la revisin de casos clnicos que tengan un resultado adverso o que haya de por medio un
proceso legal que necesite un concepto experto.
Estndar IV.3.E. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de auditoria
y su familia.
a estndares aceptados.
Estndar IV.3.F. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a
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NA
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Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar IV.3.G. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los
Estndar IV.3.H. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
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Integralidad y continuidad de la atencin.

PROPSITO
La integralidad y continuidad de la atencin desarrolla el papel de coordinacin
de la EPS frente a sus afiliados para que estos accedan a diferentes
prestadores cuyo trabajo en conjunto sea necesario y complementario dentro
de un mismo proceso de atencin, con el fin de lograr un objetivo propuesto en
un tratamiento, bien sea en un momento especfico o durante un perodo de
tiempo.
Gran parte de los problemas de calidad en la atencin resultan de la
fragmentacin de los servicios, sin embargo, la atencin mdica requiere un
trabajo multidisciplinario y diferentes niveles de complejidad que exigen
excelentes mecanismos de comunicacin y coordinacin entre prestadores y
EPS (ARS). Si no se garantizan procesos que permitan el flujo de informacin
entre los diferentes profesionales e instituciones prestadores se tiende a
presentar duplicidad en el uso de medios diagnsticos y teraputicos
aumentando el riesgo de complicaciones mdicas y la insatisfaccin de los
usuarios de los servicios.
La EPS (ARS) como responsable de la organizacin de los servicios de salud
debe garantizar la coordinacin y flujo de informacin mdica entre los
diferentes prestadores que atienden un mismo paciente o la continuidad de la
atencin en caso de que determinado prestador no se encuentre disponible en
un momento dado, de manera que los usuarios reciban una atencin similar y
apropiada para sus condiciones de salud.
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Estndar IV.4.A. La organizacin cuenta con un proceso que surja de la informacin
contemplada en los planes de egreso o solicitudes de servicios, de los usuarios tratados en las
diferentes IPS, para garantizar una continuidad e integralidad en la prestacin de servicios de
salud en un momento dado. Esta informacin incluye, adems, la de servicios o atenciones
ambulatorias.
Estndar IV.4.B. La organizacin cuenta con un proceso para asegurar la integralidad y
disponibilidad de acceso a las historias clnicas de sus afiliados en todos los niveles de su red
de atencin, evitando as las duplicaciones o las informaciones incompletas que puedan
producir problemas de calidad.
Este proceso es conocido por los prestadores
Cuenta con un responsable en la EPS
Garantiza que la informacin producida fluya y se almacene correctamente

Estndar IV.4.C. Existe un responsable organizacional para garantizar las labores de
integralidad y continuidad.
Estndar IV.4.D. La organizacin cuenta e integra los protocolos farmacuticos y sus centros
de despacho de medicamentos a las labores de continuidad e integralidad. Este proceso incluye
la evaluacin de la calidad de los medicamentos entregados y en que grado estn completas las
prescripciones.
Estndar IV.4.E. La organizacin cuenta e integra los centros prestadores de servicios de
laboratorio y de complemento diagnstico (rayos X, imagenologa) a las labores de continuidad
e integralidad, y se hace un proceso formal de seleccin de la tecnologa a emplear.
Estndar IV.4.F. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de integralidad y
continuidad de la atencin
y su familia.
de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a
estndares aceptados.
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NA
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NA
Hoja 105 de 137
Estndar IV.4.G. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar IV.4.H. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los
Estndar IV.4.I. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
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ACCIONES PERMANENTES EN EL TIEMPO

PROPSITO
Como se mencion anteriormente, dentro de las funciones de las EPS (ARS) se
encuentra la responsabilidad de promover la salud, controlar y manejar el
riesgo de enfermar de sus afiliados, y la organizacin de la prestacin de
servicios de salud. Estas actuaciones obligan a las EPS (ARS) a realizar
actividades permanentes en el tiempo que garanticen que el afiliado puede
acceder fcilmente a los servicios de salud brindados por la red de prestadores
en caso de requerirlos (y que son tratadas en otro aparte de este manual), y la
generacin y administracin de un conjunto de procesos educativos y
preventivos para tratar de mantener y mejorar las condiciones de salud de sus
usuarios.
Estas acciones deben ser planeadas y adelantadas por la EPS por iniciativa
propia, independientemente de que el usuario use con mucha frecuencia la red
de prestadores, y puede implicar la induccin de la demanda de servicios con
objetivos muy claros. El sistema de calidad debe monitorear que estas
actividades se lleven a cabo y que se evale permanentemente su efectividad a
travs de indicadores de acceso y perfiles de morbilidad.
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NA
Estndar V.1.A. La EPS provee peridicamente, durante el tiempo que el usuario permanezca
como afiliado, informacin sobre cambios en la conformacin (ingresos o egresos) de la red de
prestadores o de la legislacin vigente en temas que lo afecten.
La organizacin tiene en cuenta las caractersticas de los evaluados para preparar y particularizar esta
informacin
Se evala el impacto y el entendimiento de la informacin entregada

Estndar V.1.B. En concordancia con la planeacin de la atencin realizada, y con base en los
grupos poblacionales de riesgo, ms all de la normatividad vigente la EPS realiza un conjunto
sistemtico de actividades de prevencin y promocin para las principales entidades de salud
segn las particularidades de sus afiliados, teniendo en cuenta criterios de frecuencia de
presentacin, severidad, etc. Para esto:
Desarrolla o adapta guas especficas de atencin para dichos grupos.
Planea y ejecuta los resultados de estas actividades.
Evala el impacto generado en sus afiliados mediante el uso de indicadores trazadores.

Estndar V.1.C. La organizacin cuenta con un proceso peridico de planeacin de actividades
de Educacin, Promocin y Prevencin mas all de su obligacin legal y con base en los
diferentes grupos de riesgo identificados
Estndar V.1.D. La organizacin realiza actividades de capacitacin permanente a sus usuarios
en:
Hbitos saludables de vida.
Deteccin temprana de riesgos de patologas prioritarias.
Guas o protocolos para seguir en caso de presencia o deteccin temprana de factores de riesgo.
Uso de servicios para el adecuado diagnstico y tratamiento.

Estndar V.1.E. La EPS comunica a su red los hallazgos de los anlisis de riesgo de su
poblacin y establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los
programas y actividades de educacin, promocin y prevencin.
5
Estndar V.1.F. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de acciones permanentes
en el tiempo
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NA
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y su familia.
Estndar V.1.G. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar V.1.H. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

Estndar V.1.I. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
Hoja 109 de 137
comunicados.
Hoja 110 de 137
FUNCIONES DE APOYO
Direccionamiento.
PROPSITO
Se evala la importancia que da la institucin al desarrollo de la capacidad de
liderazgo en todos los niveles y la participacin directa de la alta direccin
como lder y responsable principal de la creacin y mantenimiento de un
direccionamiento estratgico claro y visible, que sirva de gua al trabajo diario
del equipo humano y acte como promotor de un proceso permanente de
mejoramiento, buscando dar una respuesta ms efectiva a los usuarios, otros
clientes y la comunidad.
El compromiso y el ejemplo impartido por la alta direccin (junta directiva,
gerentes y directores de reas funcionales) en la construccin de una cultura
de calidad en la organizacin es lo que garantiza el xito de la implementacin
de polticas y el cumplimiento de objetivos y metas previamente definidos. As
mismo, la claridad de la misin, la visin y los valores de la organizacin
facilitan al equipo humano el desarrollo de sus actividades con criterios de
calidad. Esto implica que una poltica de la alta direccin sea controlar y
monitorear la calidad de la gestin en salud para el usuario.
El perfil de los miembros de la alta direccin debe reflejar la cultura
organizacional, valores y polticas de la organizacin. Por este motivo, el
proceso de seleccin del cuerpo directivo debe estar estructurado y responder
a estos criterios.
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NA
Estndar VI.1.A. Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el
desarrollo del proceso de direccionamiento estratgico de la organizacin.
Estndar VI.1.B. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos
la lectura del entorno, la voz del cliente interno y ejercicios de referenciacin con su
competencia.
Estndar VI.1.C. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la Junta
Directiva, este proceso considera:
Todos los integrantes de la Junta Directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de
los procesos de direccionamiento en salud
Cmo realizar reuniones exitosas.
Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo.

Estndar VI.1.D. Existe un proceso para definir los valores, misin y visin de la organizacin
de acuerdo a los cambios del entorno. Esta definicin contempla al menos los siguientes
criterios..
La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.

Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el cliente y su familia.
Aspectos que guan la tica de la organizacin.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios.
Estndar VI.1.E. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un
plan de accin.
Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior
planeacin, implementacin y evaluacin.
La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin
del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin.
Estndar VI.1.F. Los lderes estn involucrados en la difusin y seguimiento del plan de
direccionamiento estratgico de la organizacin.
Estndar VI.1.G. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los
planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs
de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros
servicios y programas de la organizacin
Estndar VI.1.H. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los
usuarios que, con base en procesos de auditora de la calidad en la organizacin, les haga
seguimiento a unos indicadores trazadores; esto implica seguir factores como:
Hoja 112 de 137
Oportunidad de la atencin por tipos de servicios.

Utilizacin de servicios por afiliado (por ejemplo, tratando de incentivar la consulta y desincentivar la
hospitalizacin).
Satisfaccin global del usuario con la atencin recibida.
Calidad de la atencin.
Nmero de desafiliaciones por problemas de la calidad de la atencin.

Estndar VI.1.I. Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la
cual est alineada con el direccionamiento estratgico de la organizacin.
Existe un proceso para determinar el nmero y perfil del personal requerido para resolver las
necesidades de los usuarios.
Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta
directiva o comits especiales creados para tal fin.
Estndar VI.1.J. Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de
las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario.
Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos.
Entrega de informes sobre solicitudes especficas.
5
Estndar VI.1.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de direccionamiento

y su familia.
Estndar VI.1.L. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a
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Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Estndar VI.1.M. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los
Estndar VI.1.N. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Hoja 114 de 137
Gerencia.
PROPSITO
Una vez definidas la misin, visin, valores, objetivos y metas de la
organizacin estos deben llegar a todos los niveles de la organizacin, de
manera que se facilite la implementacin de los planes y el logro de las metas.
La forma como el staff participa en la difusin e implementacin de cada una
de sus reas del sistema de calidad contribuye al xito de los resultados. La
misin, visin, objetivos y metas de cada una de las reas de la organizacin
deben estar alineados con los grandes objetivos de la organizacin y deben
evidenciar el respeto hacia el paciente y su familia.
Por conducto de la alta direccin, la organizacin debe garantizar la adecuada
asignacin de recursos para el logro de los objetivos formulados y establecer
mecanismos de seguimiento que garanticen los resultados propuestos.
Hoja 115 de 137
5
Estndar VI.2.A. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y
proveedores, internos y externos.
Estndar VI.2.B. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y
expectativas de sus clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas
necesidades. El proceso incluye
Una metodologa para la identificacin de las necesidades.
Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.

Estndar VI.2.C. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de
recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El
soporte es demostrado a travs de:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.
Un sistema de tutora o acompaamiento y retroalimentacin.
Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Asignacin de recursos.
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.

Estndar VI.2.D. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de
metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del
proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario.
Las metas y objetivos:
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.

Estndar VI.2.E Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un
sistema para su
monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La
monitorizacin incluye.
Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento.
La evaluacin del logro de las metas y objetivos

Estndar VI.2.F. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con
el respeto a los derechos de los usuarios. El respeto por el paciente incluye:
Dignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
Estndar VI.2.G. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento
agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias,
visitantes y trabajadores. El proceso contempla.
NA
Hoja 116 de 137
Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los
clientes y compaeros de trabajo
Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos
agresivos dentro de los procesos de atencin.
Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos

agresivos hacia otras personas.
Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas.
Estndar VI.2.H. Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el
tipo y amplitud de los servicios que se han de proveer.
Estndar VI.2.I. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y
fsicos de acuerdo con la planeacin. Este incluye:
Las prioridades en el plan.

La evaluacin de la calidad provista en los servicios.
Estndar VI.2.J. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se
logra a travs de:
Medicin de la productividad.
Costeo.
Monitorizacin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
Auditora de procesos.
5
Estndar VI.2.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gerencia
y su familia.
a estndares aceptados.
4
3
2
1
NA
Hoja 117 de 137

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

comunicados.
Hoja 118 de 137
Recursos humanos.
PROPSITO
El componente ms valioso, as como el motor de mejoramiento de una
empresa promotora de salud, son sus empleados; garantizar que la entidad
cuenta con un grupo humano competente motivado y con voluntad de
participacin es esencial para una gestin que produzca los mejores
resultados. Con este propsito, el perfil de los funcionarios, su actitud de
servicio, el tipo de formacin, la capacidad tcnica para desarrollar las
actividades propias del cargo que se desempea, deben estar acordes con las
necesidades de la organizacin.
La implementacin del sistema de calidad depende en gran medida de la
importancia que la institucin d a la conformacin de un grupo humano
idneo, a promover el desarrollo de todas las personas que lo constituyen y a
generar un adecuado ambiente de trabajo.
Aspectos como la autonoma, la creatividad, capacidad de compromiso y
colaboracin con el mejoramiento de los procesos y resultados de los servicios
que presta la institucin, son factores crticos de xito en una organizacin
enfocada al cliente. Por este motivo, la EPS (ARS) debe contar con un proceso
de planeacin del recurso humano y tener criterios claros para la seleccin,
induccin y entrenamiento de sus funcionarios, adaptndose en forma
permanente a los requerimientos de la organizacin.
Hoja 119 de 137
5
Estndar VI.3.A. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas
de los clientes internos de la organizacin.
Estos procesos incluyen:
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial.
Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempeo.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional.
Polticas de compensacin.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los
procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin.
Estndar VI.3.B. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano.
El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como:
Cambios en la misin de la organizacin.
Cambios en el plan estratgico.
Cambios en la estructura organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est
diseado de acuerdo con:
Requisitos y perfil del cargo.
Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.
NA
Hoja 120 de 137
La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes,
sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin.
Estndar VI.3.C. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional
y no profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar.
Estas calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no
profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad de la
organizacin contratante la verificacin de dichas competencias.
Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo.
Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y
responsabilidades del puesto y se relacionan con:
Experiencia.
Licenciamiento o certificacin, si aplica.
Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e
incluyen:
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y administrativas.
Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
Estndar VI.3.D. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de
educacin continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus
clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin.
Hoja 121 de 137
La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal
Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen:

Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
Objetivos y metas de la organizacin
Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades
identificadas en la organizacin.
La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso
de atencin al cliente y su familia.
Estndar VI.3.E. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los
trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos.
El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba.
El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los

requerimientos legales o de la empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.

Estndar VI.3.F. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad
encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con:
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas

definidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa.
Investigacin cientfica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
Conciliacin de protocolos mdicos.
Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional.
Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo.
Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados.
La atencin al cliente y su familia.
Hoja 122 de 137
Estndar VI.3.G.. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los
acuerdos son incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin.
Estndar VI.3.H. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los
registros del personal de la organizacin. Lo anterior incluye:
Acceso a los registros.

Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la
ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin.
Estndar VI.3.I. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial
para los trabajadores de la organizacin.
Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados.

Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.
Estndar VI.3.J. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la

satisfaccin de los empleados.
Estndar VI.3.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del
recurso humano
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el
paciente , su familia y los trabajadores en general.
de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a
estndares aceptados
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3
2
1
NA
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Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
comunicados.
Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
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Sistemas de informacin.
PROPSITO
Las EPS (ARS) son organizaciones altamente dependientes de informacin en
todos sus procesos, debido a que requieren coordinar diferentes tipos de
actividades en forma simultnea y garantizar que el afiliado demandante de
servicios pueda acceder fcilmente a aquellas actividades que demanda. La
infraestructura de sistemas y la seguridad y confiabilidad con que la
organizacin maneja sus bases de datos es factor clave de xito en los
servicios; as mismo, la capacidad de la organizacin para procesar sus bases
de datos, analizarlas y generar informacin confiable y segura es lo que le
permite realizar adecuados procesos de planeacin que respondan a las
necesidades de su poblacin afiliada.
Por este motivo, la importancia que se les d y los recursos que la organizacin
destine a estas actividades deben ser evaluados en un sistema de calidad
enfocado al cliente. El diseo del sistema de informacin y el uso que se d a
sus bases de datos deben responder a las necesidades de la poblacin afiliada
y debe garantizar el cumplimiento de los requerimientos legales del sistema.
De esta manera, los estndares se encuentran enfocados a evaluar el
gerenciamiento que la organizacin realiza de su sistema de informacin,
resaltando aspectos de planeacin y uso como soporte del mejoramiento de los
procesos, productos y servicios.
Hoja 125 de 137
5
Estndar VI.4.A. Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar
las necesidades de informacin dentro de la organizacin en cada uno de los procesos
mencionados en cada seccin de estndares del presente manual y responder a dichas
necesidades.
Estndar VI.4.B. Existe un proceso para la recoleccin sistemtica y permanente de aquellos
datos e informacin identificada como relevante o crtica por las diferentes dependencias de la
organizacin. La informacin debe contemplar aquella generada en los prestadores de su red
como en los procesos administrativos de la EPS.
Estndar VI.4.C. La informacin recolectada cuenta con protocolos explcitos para su
procesamiento y anlisis, identificando la periodicidad y el personal responsable.
Estndar VI.4.D. Existe un proceso para transmitir o distribuir la informacin recolectada y
analizada. La transmisin debe garantizar la
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Confidencialidad y seguridad.
Estndar VI.4.E. Existe un proceso para garantizar el adecuado almacenamiento y
mantenimiento de la informacin. Este almacenamiento y mantenimiento debe contemplar:
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin.
Deterioro fsico de los archivos.

Estndar VI.4.F. Existe un proceso peridico para recoger las necesidades, opiniones y niveles
de satisfaccin de los usuarios del sistema de informacin.
Estndar VI.4.G. La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis
peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas en el desempeo de los procesos
o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas.
La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones

observadas.
Estndar VI.4.H. Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa.
La informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su
familia.
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3
2
1
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Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de
mejoramiento de la calidad.
La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas.
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Estndar VI.4.I. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de sistemas de
informacin

El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el
Estndar VI.4.J. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a
Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades
de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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NA
Hoja 127 de 137
Estndar VI.4.K. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

Estndar VI.4.L. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Hoja 128 de 137
Gerencia del ambiente fsico.

PROPSITO
Coherente con los grandes propsitos, la entidad debe contar con una poltica
y procesos de gerencia del ambiente fsico que contemple los recursos fsicos,
el mantenimiento de la seguridad y la preparacin para emergencias y
desastres.
Para el control y manejo de emergencias y desastres se debe contar con
procesos definidos debidamente documentados y articulados con entidades
coordinadoras, se contempla la realizacin de ejercicios peridicos para revisar
protocolos y mantener una disciplina y organizacin de responsabilidades del
personal en temas tales como incendios, donde se cuente con prcticas de
prevencin y capacitacin como para el manejo de las situaciones de
emergencia, la activacin de alarmas, sistemas de evacuacin y desactivacin
de sistemas inflamables; proceso de recepcin de personas involucradas en
emergencia o desastre, reas dispuestas.
Adems, se miden con indicadores la gerencia del ambiente fsico, los factores
de calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el
volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad, y de su medicin se
desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados
permanentemente.
Hoja 129 de 137
5
Estndar VI.5.A. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades de los
usuarios de la organizacin.
Lo anterior incluye:
La gerencia de los riesgos fsicos y la seguridad industrial.
La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades.
La adecuada sealizacin
Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para ejecutar
las acciones que garantizan la proteccin de los usuarios y trabajadores dentro de la institucin
Estndar VI.5.B. Existen procesos para asegurar que el espacio, equipos e insumos cumplan
con la legislacin aplicable, cdigos y regulaciones acordes con cada una de las organizaciones
que regulan estos aspectos.
Estndar VI.5.C. Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos e insumos.
Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes. a
travs de:
Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos
mdicos e insumos
Mantenimiento preventivo.
Inspecciones regulares de seguridad.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su
recurrencia.
Provisin de energa de emergencia.
Programaciones de limpieza.
Estndar VI.5.D. Existen procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera:
Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente.
No reutilizacin de materiales.
Impacto ambiental.
Reciclaje y comercializacin de materiales.

Estndar VI.5.E. Existe un proceso para asegurar la seguridad del usuario al visitar las
instalaciones de la EPS
Estndar VI.5.F. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un
plan para los casos relacionados con la preparacin para emergencias y desastres (internos o
externos).
NA
Hoja 130 de 137
Existe un plan organizacional que incluye:

Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado.
Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o
privadas responsables.
Conexin a la red de urgencias.
Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y
desastres.
Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y
describen cmo la unidad se integra al plan organizacional.
Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios
permitirn:
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin.
Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos.
Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos.
Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a
cabo.
La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes
actividades:
Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de
respuesta.
Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos.
La identificacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
Estndar VI.5.G. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.
El proceso est asesorado por guas de departamento de bomberos.
Capacitacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de
equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin,

as como al departamento de bomberos.
Instrucciones para el uso de sistemas de comunicacin y para utilizacin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin .
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
Hoja 131 de 137
5
Estndar VI.5.H. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gerencia del
ambiente fisico
y su familia.
Estndar VI.5.I. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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3
2
1
NA
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Estndar VI.5.J. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los

Estndar VI.5.K. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Hoja 133 de 137
GLOSARIO
Para efectos del presente manual se adoptan las siguientes
definiciones.
Ambiente fsico. Medio en el que se desarrollan los seres humanos y que
potencialmente puede condicionar su crecimiento, desarrollo, supervivencia y
comportamientos. Comprende todos los aspectos externos al organismo
humano de tipo fsico, qumico o biolgico, que ejercen alguna influencia sobre
su salud, y respecto del cual tiene limitada capacidad de control.
Auditora de calidad: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin
del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se
determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de
auditora sern obligatorios para las entidades departamentales, distritales y
municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las
entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado,
las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta
los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de
acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y
por la organizacin.
Benchmarking (referenciacin competitiva). Es el proceso de compararse
y evaluarse continuamente con otras organizaciones consideradas como las
mejores para lograr informacin sobre filosofas, estrategia, procesos, medidas
que le pueden ayudar a su organizacin a tomar acciones para mejorar su
desempeo
Bienestar laboral. Concepto relacionado con la calidad del ambiente de
trabajo, que se refiere a una sensacin individual medible a travs de una
valoracin subjetiva por parte del trabajador construida por la incidencia de los
Hoja 134 de 137
factores fsicos de su entorno, los sentimientos de autoestima y la sensacin de

pertenencia a una comunidad mediante la integracin social en la organizacin.
Cliente. Cualquier individuo, familia, grupo o comunidad (interno o externo a
la organizacin) que recibe cuidados y tratamientos o servicios de la
organizacin. En el contexto de este manual de estndares se homologara la
palabra cliente externo con la de paciente o afiliado.
Comit ad hoc. Grupo de personas idneas y especialistas para algn fin que
operan para realizar o promover determinadas actividades o iniciativas de
inters comn.
Confidencialidad. Respeto a los derechos del paciente para controlar la
distribucin y difusin de los datos de su enfermedad. Limitacin al acceso, a
los datos y la informacin a los individuos que tengan necesidad, motivo y est
autorizado su acceso.
Continuidad. Componente de la calidad de la asistencia al paciente que
consiste en la coordinacin de la asistencia misma necesaria entre diferentes
mdicos y centros sanitarios y a lo largo del tiempo.
Control. Conjunto de operaciones encaminadas a verificar y comprobar el
funcionamiento, productividad, etc., de algn proceso de acuerdo con unas
directrices y planes establecidos.
Dato. Variable asociada a un acontecimiento. Cuantificacin de un fenmeno.
Representacin de un trmino de un mensaje (conocimiento) en forma digital.
Registro individual y puntual de un hecho. Materia prima de la informacin.
Direccionamiento estratgico. Es un concepto amplio que significa focalizar
esfuerzos y lograr solidaridad hacia propsitos comunes. No es un sistema
gerencial ni un instrumento especfico. Busca orientar la organizacin hacia el
futuro y hacia el mercado (entorno), para garantizar su supervivencia a largo
plazo. Es un proceso o mtodo mediante el cual la direccin involucra la
planificacin, la toma de decisiones y el establecimiento de los procedimientos
para ejecutar las decisiones as como hacer que las dems personas de la
organizacin realicen las tareas encomendadas y supervisadas.
Efectividad. El grado en que la asistencia mdica se presta de forma correcta,
segn el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado
o deseado por el paciente.
Eficiencia. Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados
en un proceso para atender los requisitos de los clientes. Relacin entre los
Hoja 135 de 137
resultados (resultados de la asistencia) y los recursos utilizados para prestar la

asistencia al paciente.
Equipo de salud. Grupo de personas del sector salud que realizan diferentes
aportes con una metodologa compartida, de cara a un objetivo comn
centrado en el diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la salud, as como
las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad;
donde cada miembro tiene claramente asumidas sus propias funciones y los
intereses comunes, y todos los miembros comparten la responsabilidad de los
resultados.
Equipo administrativo. Grupo de personas dedicadas a acciones de gua,
coordinacin y direccin de una institucin, orientadas hacia la mejora de sus
objetivos y el cumplimiento de sus fines.
Estndar. Nivel alcanzable y deseable del desempeo contra el cual puede ser
comparado el desempeo actual.
Estrategia. Accin de largo y mediano plazo necesaria para alcanzar la visin.
Camino que ha de seguir la organizacin para garantizar su supervivencia en el
largo plazo. Medios o caminos escogidos (necesarios) para alcanzar posiciones
futuras favorables (metas)en relacin con otros competidores en determinado
mercado.
Ficha tcnica. Documento de carcter tcnico que soporta y estandariza en la
organizacin los aspectos bsicos de cada uno de los indicadores. Esta Ficha
tcnica contiene la conceptualizacin y referencia bibliogrfica importante del
indicador incluyendo sus ventajas y limitaciones, el uso que la organizacin
pretende darle, la forma de estandarizacin, la cual comprende las fuentes de
recoleccin de la informacin, los responsables de la misma, los datos
necesarios para conformar el numerador y el denominador, y la frmula de
construccin del indicador. Adicionalmente se incluye en la Ficha tcnica la
periodicidad de medicin.
Integralidad. Papel de coordinacin de una organizacin para que un
paciente use una serie de prestadores cuyo trabajo en conjunto sea
complementario dentro de un mismo proceso de atencin en un punto del
tiempo o a lo largo del mismo. Una herramienta, tablero o seal de medicin,
que se utiliza como una gua para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de
la atencin del cliente, los servicios de apoyo y las funciones de la organizacin
que afectan los resultados del cliente.
Monitoreo. Se refiere a la vigilancia constante y la medicin sistemtica de un
fenmeno, se emplea para detectar tempranamente cualquier alejamiento del
buen manejo o estndar del proceso y su correccin inmediata. Se utilizan
Hoja 136 de 137
criterios explcitos para temas considerados como importantes, esenciales o

bsicos, manejados en condiciones especficas.
Objetivo. Resultado o condicin esperada que lleva un tiempo alcanzar y que
se especifica en una declaracin mensurable que sirve de gua para establecer
los objetivos intermedios.
Oportunidad. Dimensin de la actuacin referente a la manera en que se
presta la asistencia o se realiza una intervencin en el paciente en el momento
ms beneficioso o necesario.
Pares, revisin por. Evaluacin de la actuacin de un profesional realizada
por un compaero de profesin.
Personal. Funcionarios que laboran en o para la organizacin. Incluye a los
profesionales de la salud, a los profesionales de reas diferentes a la salud y a
los dems trabajadores no profesionales de cualquier nivel.
Pertinencia. Cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al
objetivo que se trate.
Plan de egreso. Documento que contiene el reporte final de la estada del
paciente, los requerimientos futuros necesarios, el proceso para identificar las
necesidades; y la estrategia para el continuo de cuidados al cliente despus de
su egreso.
Proceso. El concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de
causas que provocan un o unos efectos. Es una serie de acciones, sucesos,
mecanismos, o pasos interrelacionados y orientados hacia un objetivo.
Tambin puede ser definido como la secuencia de tareas organizadas,
repetitivas que producen un resultado (producto / bien / o servicio)
predeterminado, y tienen un solo responsable. En este documento se
entender por proceso una forma de articular el conjunto de actividades,
prcticas, comportamientos, procedimientos, sistemas y mecanismos
repetitivos con los cuales opera una organizacin.
Promocin (laboral.) Cualquier cambio real en la posicin o status dentro de
la empresa que suponga un ascenso. Impulso a una determinada accin, y
especialmente a una empresa, producto o servicio.
Reclutamiento. Conjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos
potencialmente calificados y capaces de ocupar puestos de trabajo dentro de la
organizacin. Es, por tanto, una actividad positiva de invitacin, de incremento
de insumos.
Hoja 137 de 137
Recurso humano. Nmero de puestos de trabajo ocupados realmente, con

independencia de la vinculacin jurdica del personal, por lo que no se incluyen
las suplencias.
Resultado (Outcomes). Efecto y consecuencia de la actuacin (o no
actuacin) de una funcin o proceso(s).
Resultados adversos. Efectos o consecuencias no esperados y no deseables
de un proceso de atencin a un cliente, los cuales no son dependientes de la
historia natural de la enfermedad
Salud ocupacional. Se interesa de la salud de los individuos o los grupos en
relacin con su trabajo y su ambiente laboral. Incluye la capacidad de los
individuos para adaptarse a su actividad laboral y, a su vez, la adaptacin del
ambiente laboral a los individuos que en l trabajan.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos
y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias..
Seguridad industrial. Conjunto de medidas tcnicas, educacionales,
mdicas, sociolgicas, empleadas para prevenir accidentes, eliminar las
condiciones inseguras del ambiente e instruir o convencer a las personas sobre
la implantacin de medidas preventivas. Su empleo es indispensable para el
desarrollo satisfactorio del trabajo.
Seleccin. Eleccin del candidato adecuado para el cargo adecuado o, ms
ampliamente, entre los candidatos reclutados, aquellos ms adecuados a los
cargos existentes en la empresa con miras a mantener o aumentar la eficiencia
y el desempeo del personal.
Unidad funcional. Conjunto organizado de factores o recursos productivos
que interactan de una manera armnica, se encuentran bajo el control de un
centro de decisin nico y estn dedicados a la obtencin de productos o
resultados concretos.

Manual de Estandares de Acreditacion Ips y Eps

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MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE

BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN DE

en la atencin para sus clientes/ usuarios y sus familias. Este enfoque

DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS

ESTNDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES

ESTRUCTURA DE LOS ESTNDARES

Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la

Gerencia: es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de

Cada una de las secciones de los estndares (tanto asistenciales como

Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera

Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementacin y en los

Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el

Los enfoques son

Existen ciclos sistemticos

Existe alguna evidencia

Existe un enfoque bien

Instructivo para calificar

Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de

El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin

Propsito de los estndares

guas y procedimientos aceptados; as mismo debe existir un proceso para el

DERECHOS DE LOS PACIENTES

Criterio especfico para el servicio de ciruga

5. Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.

Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la organizacin, por lo menos en los

Informacin acerca de la organizacin:

5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la

criterio no aplica para los servicios ambulatorios,

a excepcin de servicios de ciruga ambulatorio o similares.

EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO

6. La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas,

Conocimiento del paciente acerca de su patologa.

Est calificado para atender la patologa que est atendiendo.

7. La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo

PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye

Criterio especfico para servicios materno - infantiles

Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos

10. La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento fundamental de respeto

Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en

Criterio especfico para servicios materno - infantiles

Diseo del plan farmacolgico de tratamiento.

12. El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica,

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios

cdigo del responsable, y fecha de resultados.

EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario.

EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad,

19.1. Existe un plan de egreso que incluye:

La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su

Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa Promotora de Salud,

Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, que incluyen:

Lugar, fecha y razones de referencia.

Personas que se deben contactar, si aplica.

Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica.

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.

Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:

El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin

La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.

4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan