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Partie IV.

Instruments et approches
English
Chapitre 28 - L'pidmiologie et les statistiques
APPLICATION DE LPIDMIOLOGIE LA SCURIT ET LA SANT AU
TRAVAIL
Franco Merletti, Colin L. Soskolne et Paolo Vineis
Lpidmiologie
Lpidmiologie est connue pour tre la fois la science fondamentale de la mdecine
prventive et la source dinformation de toute politique de sant publique. Diffrentes
dfinitions oprationnelles de lpidmiologie ont t proposes. Selon la plus simple, cest
ltude de la manifestation des maladies ou dautres caractristiques relies la sant dans les
populations humaines et animales. Les pidmiologistes sintressent non seulement la
frquence des maladies, mais aussi aux diffrences de frquence notes au sein des groupes;
autrement dit, ils tudient la relation de cause effet entre lexposition et la pathologie. Les
maladies ne surviennent jamais par hasard; elles ont des causes assez souvent lies
lactivit humaine qui sont vitables. En effet, on pourrait prvenir de nombreuses
maladies si lon en connaissait les causes. Les mthodes de lpidmiologie ont jou un rle
dterminant dans lidentification de nombreux facteurs causals, ce qui, en retour, a permis
dlaborer des politiques de sant pour prvenir la maladie, les lsions et la mort prmature.
Quel est le rle de lpidmiologie et quelles sont ses forces et ses faiblesses lorsque ses
dfinitions et concepts sont appliqus la sant au travail? Dans le prsent chapitre, nous
examinons ces questions, ainsi que ladaptation des techniques pidmiologiques aux risques
lis au travail. Ce premier article prsente les diffrentes ides voques dans les articles
suivants du chapitre.
Lpidmiologie du travail
Lpidmiologie du travail, galement appele pidmiologie professionnelle, a t dfinie
comme tant ltude de linfluence de lexposition en milieu de travail sur la frquence et la
distribution des maladies et accidents dans la population. Il sagit donc dune discipline
oriente vers lexposition, reliant lpidmiologie et la sant au travail (Checkoway et coll.,
1989). A ce titre, les mthodes employes sont comparables celles de lpidmiologie en
gnral.
Lobjectif principal de lpidmiologie du travail est la prvention par lidentification des
consquences de lexposition professionnelle sur la sant. Cette branche de lpidmiologie
est donc axe sur la prvention, comme toute recherche en scurit et sant au travail. La
connaissance pidmiologique peut et doit tre aisment mise en application. Toutefois, si la
protection de la sant publique doit tre la proccupation premire de la recherche
pidmiologique, il ny a pas de doute que dautres intrts cherchent souvent linfluencer.
Il convient donc dtre vigilant afin de minimiser cette influence lors de llaboration, de la
conduite et de linterprtation des tudes (Soskolne, 1985; 1989).
Un objectif secondaire de lpidmiologie du travail est dutiliser les rsultats de sous-groupes
particuliers pour rduire ou liminer les risques dans lensemble de la population. Ainsi, part
les renseignements quils donnent quant aux effets de lexposition professionnelle sur la sant,
les rsultats des tudes pidmiologiques contribuent lestimation du risque associ
lexposition du public aux mmes facteurs, mais un niveau moindre. Par exemple, la
pollution dcoulant de lutilisation de certains procds industriels soumet les populations

locales une exposition de mme nature, mais un niveau beaucoup plus faible, que les
travailleurs de lindustrie en cause.
Les domaines dintervention de lpidmiologie du travail sont les suivants:
surveillance destine dcrire lapparition de pathologies chez diffrentes catgories
de travailleurs et signaler le plus tt possible les manifestations de risques
professionnels inconnus;
formulation et vrification dhypothses quant au caractre prjudiciable dune
exposition donne et quantification dun effet;
valuation dune intervention (par exemple, une mesure prventive comme la
diminution du niveau dexposition) par ltude de lvolution de ltat de sant dune
population avec le temps.
La contribution de lexposition professionnelle la maladie, aux lsions et la mort
prmature est connue depuis trs longtemps et fait partie intgrante de lhistoire de
lpidmiologie. Il faut mentionner en particulier luvre de Bernardino Ramazzini, le
fondateur de la mdecine du travail, qui fut lun des premiers faire revivre et enrichir la
tradition hippocratique du lien entre la sant et les facteurs environnementaux exognes. En
1700, il crivait dans De morbis artificum diatriba (Ramazzini, 1705; Saracci, 1995):
Il y a beaucoup de choses quun mdecin doit savoir, soit du malade [...]; coutons Hippocrate
sur ce prcepte: Quand vous serez auprs du malade, il faut lui demander ce quil sent,
quelle en est la cause, depuis combien de jours, sil a le ventre relch, quels sont les aliments
dont il a fait usage. [...] qu ces questions il me soit permis dajouter la suivante: quel est le
mtier du malade?
La revalorisation de lobservation clinique et de lattention porte aux circonstances de
lapparition de la pathologie permirent Ramazzini didentifier et de dcrire un bon nombre
de maladies professionnelles qui furent ultrieurement tudies par les mdecins du travail et
les pidmiologistes.
Utilisant cette approche, Pott fut le premier signaler en 1775 (Pott, 1775) une relation
possible entre le cancer et lactivit professionnelle (Clayson, 1962). Ses observations sur le
cancer du scrotum chez les ramoneurs commenaient par une description de la maladie et se
poursuivaient par les commentaires suivants:
Le sort de ces gens semble extrmement dur: dans leur petite enfance, ils sont frquemment
traits avec une grande brutalit et souffrent du froid et de la faim; ils sont plongs dans des
chemines troites, parfois trs chaudes, o ils sont meurtris, brls et pratiquement asphyxis
et, quand ils atteignent lge de la pubert, ils sont souvent atteints dune maladie
particulirement virulente, douloureuse et mortelle.
Sur ce dernier point, il ny a pas le moindre doute, si ce nest peut-tre que lon ny a pas
prt suffisamment dattention pour que le fait soit gnralement connu. Dautres personnes
sont atteintes dun cancer des mmes organes. Dautres galement, part les travailleurs du
plomb, souffrent de la colique du Poitou et de la paralysie qui en dcoule; cela nen reste pas
moins une maladie laquelle ils sont particulirement sujets, tout comme le sont les
ramoneurs au cancer du scrotum et des testicules.
La maladie, chez ces personnes, semble trouver son origine dans lincrustation de suie au
niveau du sillon scrotal, et ne parat pas au premier abord tre lie au mode de vie [...], mais
les sujets sont ici jeunes, en bon tat gnral, au moins au dbut; la maladie leur est venue de
leur mtier et, selon toute probabilit, au niveau local. Cette dernire circonstance peut, je
crois, tre raisonnablement prsume du fait que latteinte porte toujours sur les mmes
organes; tous ces lments caractrisent ( premire vue) un cas de cancer trs diffrent de
celui qui apparat chez le vieillard.

Ce premier constat dun cancer professionnel demeure aujourdhui encore un modle de


lucidit, dfinissant clairement la nature de la maladie, la profession concerne et lagent
causal probable. Lauteur note une augmentation de lincidence du cancer du scrotum chez les
ramoneurs, sans toutefois prsenter des donnes quantitatives pour tayer son affirmation.
Cinquante ans scoulrent avant quAyrton-Paris ne mentionne en 1822 (Ayrton-Paris, 1822)
le dveloppement frquent de cancers du scrotum chez les fondeurs de cuivre et dtain de
Cornouailles et ne suspecte les vapeurs darsenic den tre lagent causal. Von Volkmann avait
not en 1874 des tumeurs cutanes chez les ouvriers de lindustrie de la paraffine en Saxe.
Peu de temps aprs, en 1876, Bell faisait tat de la possibilit que lhuile de schiste provoque
des cancers de la peau (von Volkmann, 1874; Bell, 1876). Par la suite, le cancer est de plus en
plus souvent attribu des causes professionnelles (Clayson, 1962).
Parmi les toutes premires observations de maladies professionnelles, il faut retenir la
surincidence du cancer du poumon chez les mineurs du Schneeberg (Harting et Hesse, 1879).
Il est remarquable (et tragique) de constater quune rcente tude cas-tmoins dmontre que
lpidmie de cancer du poumon au Schneeberg demeure un problme de sant publique
majeur, plus dun sicle aprs la premire observation de 1879. Lhistoire de la mdecine du
travail comprend de nombreux cas o des chercheurs ont observ une augmentation de la
maladie et ont tent de la quantifier. Ainsi, comme la signal Axelson (1994), W.A. Guy a
tudi en 1843 la phtisie des imprimeurs et a constat, en se fondant sur un plan dtude
comparable lapproche cas-tmoins, que les compositeurs typographes couraient un plus
grand risque que les oprateurs sur presse (Lilienfeld et Lilienfeld, 1979). Nanmoins,
lpidmiologie professionnelle moderne et ses mthodes nont commenc se dvelopper
quau dbut des annes cinquante, avec la publication dimportants travaux tels que les tudes
sur le cancer de la vessie chez les teinturiers (Case et Hosker, 1954) et sur le cancer du
poumon chez les gaziers (Doll, 1952).
La problmatique de lpidmiologie du travail
Les articles de ce chapitre abordent tant la philosophie que les outils de lenqute
pidmiologique. Ils touchent plus particulirement lvaluation de lexposition des
travailleurs et les maladies qui surviennent parmi eux. Nous examinons, dans cet article, la
possibilit de tirer des conclusions valides sur le lien de causalit ventuel entre lexposition
des substances dangereuses et le dveloppement de maladies.
La dtermination de lexposition individuelle au cours de la vie active constitue le cur de
lpidmiologie professionnelle. La valeur informative dune tude pidmiologique dpend
en premier lieu de la qualit et de lampleur des donnes dexposition disponibles. En
deuxime lieu, les effets sur la sant (ou les pathologies) dintrt pour lpidmiologiste du
travail doivent pouvoir tre prcisment tablis au sein dun groupe accessible et bien dfini
de travailleurs. Enfin, lpidmiologiste doit disposer de donnes sur les autres facteurs
pouvant contribuer la maladie en question pour que les effets de lexposition professionnelle
rvls par ltude puissent tre attribus lexposition elle-mme et non dautres causes
connues de la maladie considre. Par exemple, dans un groupe de travailleurs exposs un
produit chimique souponn dinduire des cancers du poumon, certains peuvent tre fumeurs.
Dans ce cas, lpidmiologiste doit dterminer quelle exposition ou quel facteur de risque
(produit chimique, tabac ou combinaison des deux) est responsable dune ventuelle
augmentation du risque de cancer du poumon dans le groupe de travailleurs tudi.
Lvaluation de lexposition
Si une tude a comme seul lment dinformation le fait quun travailleur a t employ dans
une branche particulire, ses rsultats ne peuvent relier les effets sur la sant qu cette seule
branche. De mme, si lpidmiologiste dispose de renseignements sur lexposition des
travailleurs selon leur profession, il ne pourra tirer de conclusions directes quen rapport avec

les professions considres. Des dductions indirectes peuvent certes tre faites sur
lexposition des substances chimiques, mais leur fiabilit doit tre value au cas par cas.
Toutefois, si lpidmiologiste a accs des informations sur le service ou le titre de lemploi
de chaque travailleur, il pourra tirer des conclusions ce niveau de dtail. Enfin, sil connat
les substances que chaque personne manipule dans lexercice de ses fonctions, il sera en
mesure (en collaboration avec un hyginiste industriel) datteindre le niveau le plus fin de
connaissance de lexposition, en labsence de donnes de dosimtrie (rarement disponibles en
pratique). De plus, ses conclusions donneront la branche des informations trs utiles pour
amliorer la scurit en milieu de travail.
Jusqu prsent, lpidmiologie a t une sorte de bote noire, car elle a tudi la relation
entre exposition et maladie (les deux extrmits de la chane), sans considrer les tapes
mcanistes intermdiaires. Cette dmarche, en dpit de son manque apparent de subtilit, sest
avre extrmement utile: ainsi, toutes les causes connues du cancer humain ont t
dcouvertes grce aux outils pidmiologiques.
La mthode pidmiologique repose sur les renseignements disponibles: questionnaires, titres
demplois ou autres indicateurs substitutifs de lexposition, ce qui rend la conduite et
linterprtation des tudes pidmiologiques relativement simples.
Les limites dune telle dmarche plus ou moins simpliste de lvaluation de lexposition sont
devenues videntes ces dernires annes, lpidmiologiste se trouvant confront des
problmes de plus en plus complexes. Dans le domaine des cancers professionnels, la plupart
des facteurs de risque connus ont t dtermins grce aux hauts niveaux dexposition
rencontrs dans le pass, au nombre restreint de types dexposition dans chaque mtier,
limportance des populations de travailleurs exposes et une claire corrlation entre les
indicateurs substitutifs et lexposition aux substances chimiques (par exemple, travailleurs de
la chaussure et benzne, construction navale et amiante, etc.). Aujourdhui, la situation est
sensiblement diffrente: les niveaux dexposition ont t considrablement abaisss dans les
pays occidentaux (ce point doit toujours tre rappel), les travailleurs sont exposs de
multiples produits et mlanges chimiques dans un mme cadre professionnel (les agriculteurs,
par exemple), les populations homognes de sujets exposs sont de plus en plus difficiles
trouver et comptent en gnral peu de membres et la corrlation entre les indicateurs
substitutifs et lexposition est de moins en moins troite. Les outils pidmiologiques ont par
consquent une sensibilit moindre par suite dune classification imprcise de lexposition.
De surcrot, lpidmiologie sest base dans la plupart des tudes de cohortes sur des critres
plutt dfinitifs, comme la mort. Les travailleurs prfreraient sans doute autre chose quun
brutal dcompte des cadavres dans le cadre de ltude des effets de lexposition
professionnelle sur la sant. Cest la raison pour laquelle lemploi dindicateurs plus directs de
lexposition et de la rponse prcoce prsente des avantages. Les marqueurs biologiques
pourraient constituer un exemple de tels indicateurs.
Les marqueurs biologiques
Lemploi de marqueurs biologiques, comme le taux de plombmie ou les tests fonctionnels
hpatiques, nest pas rcent en pidmiologie du travail. Toutefois, lutilisation de techniques
molculaires dans les tudes pidmiologiques a rendu possible lemploi des marqueurs
biologiques pour valuer lexposition dun organe cible, dterminer la prdisposition et
diagnostiquer la maladie un stade prcoce.
Dans le contexte de lpidmiologie du travail, les applications possibles des marqueurs
biologiques sont les suivantes:
valuer lexposition dans les cas o lpidmiologie traditionnelle est insuffisante
(particulirement pour les faibles doses et les faibles risques);

mettre en vidence le rle causal de chaque agent chimique en cas dexpositions


multiples ou dexposition des mlanges;
estimer la charge totale due lexposition des produits chimiques ayant la mme
cible et le mme mcanisme;
tudier les mcanismes pathognes;
dterminer les prdispositions individuelles (par exemple, polymorphisme gntique,
rparation de lADN) (Vineis, 1992);
classer avec plus de prcision lexposition ou la maladie afin daccrotre la puissance
statistique.
Ces utilisations ont soulev un grand enthousiasme dans la communaut scientifique, mais,
comme nous lavons dit plus haut, il faudrait viter tout excs doptimisme cause de la
complexit mthodologique des nouveaux outils molculaires. Les marqueurs biologiques
dexposition chimique (tels que les adduits lADN) prsentent plusieurs limitations:
1. Ils refltent habituellement une exposition rcente; de ce fait, ils sont assez peu utiles
dans les tudes cas-tmoins et requirent des prlvements rpts sur des priodes
prolonges dans les enqutes de cohorte.
2. Malgr leur haute spcificit, qui peut prvenir un classement erron de lexposition,
leurs rsultats demeurent souvent difficiles interprter.
3. Lorsque ltude porte sur des expositions chimiques complexes (pollution
atmosphrique ou tabagisme passif, par exemple), il peut arriver que le marqueur
reflte un composant particulier du mlange tandis que leffet biologique est d un
autre.
4. Dans de nombreuses situations, il est impossible dtablir avec certitude si le marqueur
reflte une exposition pertinente, une covariable de cette exposition, une
prdisposition individuelle ou un stade prcoce de la maladie, ce qui limite la validit
des conclusions de causalit.
5. La dtermination de la plupart des marqueurs ncessite des tests onreux, une
intervention invasive ou les deux, ce qui entrane des contraintes quant la taille de
ltude et la puissance statistique.
6. Un marqueur dexposition nest rien de plus quun indicateur substitutif de lobjectif
rel dune enqute pidmiologique qui, en rgle gnrale, est ax sur une exposition
environnementale vitable (Trichopoulos, 1995; Pearce et coll., 1995).
Sans compter les limites dordre mthodologique, il importe de prendre conscience du fait que
les techniques molculaires peuvent amener carter ltude des risques environnementaux
exognes en faveur de lidentification des individus haut risque, en personnalisant
lvolution du risque par dtermination du phnotype, des mutations induites et des mutations
acquises. Comme le mentionne McMichael (1994), nous nous orienterions alors vers une
forme dvaluation clinique, au dtriment de lpidmiologie centre sur la sant publique. En
nous intressant de prfrence aux individus, nous nous loignerions de lobjectif primordial
de la sant publique, qui est de crer un environnement moins dangereux (McMichael, 1994).
Deux questions importantes ressortent de lutilisation des marqueurs biologiques:
1. Lemploi de marqueurs biologiques doit se fonder sur une politique claire concernant
le consentement clair. Le travailleur peut en effet avoir bien des raisons de refuser
de cooprer. La premire, trs pratique, est que lidentification dune altration dun
marqueur prcoce, comme lchange de chromatides surs, peut amener les
compagnies dassurance-vie ou dassurance-sant ou les employeurs faire preuve de
discrimination lgard de certains travailleurs sous prtexte quils seraient
gntiquement plus susceptibles que dautres de tomber malades. Une seconde raison

tient au dpistage gntique: la distribution des gnotypes et phnotypes variant selon


les groupes ethniques, le tri gntique pourrait compromettre les dbouchs
professionnels des minorits. Troisimement, il est permis de douter du caractre
prdictif des tests gntiques: la valeur prdictive dpendant de la prvalence de
llment que le test cherche identifier, si celui-ci est rare, la valeur prdictive sera
basse et lintrt pratique du tri discutable. A ce jour, on estime quaucun test de
dpistage gntique nest applicable sur le terrain (Ashford et coll., 1990).
2. Lutilisation des marqueurs biologiques doit tre assujettie des principes dthique
professionnelle. De tels principes ont t valus, dans le cas des marqueurs
biologiques destins mettre en vidence une prdisposition individuelle la maladie,
par un groupe de travail pluridisciplinaire du Bureau technique des syndicats de
travailleurs europens, avec le soutien de la Commission des Communauts
europennes (van Damme et coll., 1995). Le rapport du groupe raffirme le point de
vue que les tests ne peuvent tre entrepris que dans une optique de prvention de la
maladie dans la population active. En particulier, les tests ne doivent jamais servir:
o la slection du sujet le mieux adapt au poste;
o viter de mettre en place des mesures prventives, comme la dtermination
des facteurs de risque, le recours dautres moyens ou lamlioration des
conditions de travail;
o instaurer, confirmer ou renforcer lingalit sociale;
o crer un cart entre les principes moraux appliqus en milieu de travail et
ceux que doit observer une socit dmocratique;
o contraindre un candidat rvler des renseignements personnels qui ne
seraient pas troitement relis lobtention du travail considr.
Finalement, des preuves saccumulent montrant que lactivation ou linactivation mtabolique
de substances risque (en particulier des substances cancrognes) varie considrablement
dun individu lautre et dpend en partie de la gntique. En outre, la variabilit
interindividuelle de la sensibilit aux substances cancrognes peut revtir une importance
particulire en cas de faible exposition professionnelle ou environnementale (Vineis et coll.,
1994). Ces conclusions sont susceptibles dinfluer profondment sur les dcisions de
rglementation tendant concentrer lvaluation du risque sur les personnes les plus
vulnrables (Vineis et Martone, 1995).
La conception et la validit des tudes
Larticle de Hernberg sur la conception des tudes pidmiologiques et leur application en
mdecine du travail met en vidence le concept de base dtude, dfinie comme tant la
morbidit (en relation avec une certaine exposition) dans une population suivie pendant une
priode dfinie. La base dtude reprsente non seulement une population (un groupe de
personnes), mais aussi lexprience de la survenue de la maladie dans cette population
pendant une priode donne (Miettinen, 1985; Hernberg, 1992). Si ce concept uniciste de la
base dtude est retenu, il faudra reconnatre que les divers plans exprimentaux (tudes
cas-tmoins et tudes de cohortes) ne sont que des moyens diffrents de collecte
dinformation sur lexposition et la maladie au sein dune mme base, et non pas des
approches diamtralement opposes.
Larticle de Sasco sur la validit des plans exprimentaux aborde les dfinitions et met en
vidence limportance de leffet de confusion. Les chercheurs doivent toujours garder
lesprit lintervention possible des facteurs de confusion dans les tudes et on ne soulignera
jamais assez que lidentification des variables confusionnelles fait partie intgrante de tout

plan exprimental et de toute analyse. Deux aspects de la confusion doivent tre abords dans
les tudes pidmiologiques:
1. Il importe de rechercher la confusion ngative: par exemple, certaines populations de
travailleurs ont un faible niveau dexposition des facteurs de risque associs au mode
de vie parce quelles travaillent dans un milieu o il est interdit de fumer; les
souffleurs de verre, par exemple, ont tendance fumer moins que la population
gnrale.
2. Si lon veut tenir compte des facteurs de confusion, il faut en valuer le sens et
limpact potentiel, surtout si les donnes de contrle de la confusion sont rares. Par
exemple, le tabagisme est un important facteur de confusion, qui devrait toujours tre
pris en compte. Toutefois, mme si les donnes sur le tabagisme ne sont pas
disponibles (comme cest souvent le cas dans les tudes de cohortes), il est peu
probable que le tabac puisse expliquer une forte augmentation de risque dcouverte
la faveur dune tude dans un groupe professionnel. Cet aspect est abord dans des
documents dAxelson (1978) et de Greenland (1987). Lorsque les chercheurs
disposaient de donnes dtailles sur la profession et le tabac, la confusion ne semble
pas avoir srieusement dform les estimations reliant le cancer du poumon la
profession (Vineis et Simonato, 1991). Par ailleurs, la confusion ne conduit pas
toujours des associations non valides. Les chercheurs eux-mmes risquant dtre
induits en erreur par des biais non dtects dobservation et de slection, il faut
accorder ces biais autant dimportance qu la confusion lors de llaboration dune
tude (Stellman, 1987).
Le temps et les variables temporelles, comme lge, la priode de lanne, le temps coul
depuis lembauche ou la premire exposition comptent, du point de vue mthodologique,
parmi les facteurs les plus complexes analyser en pidmiologie du travail. Cette question
nest pas aborde dans le prsent chapitre, mais deux articles de mthodologie sur le sujet sont
mentionns dans les rfrences bibliographiques (Pearce, 1992; Robins et coll., 1992).
Les statistiques
Larticle de Biggeri et Braga sur les statistiques et le titre mme du prsent chapitre indiquent
que la mthodologie statistique ne saurait tre dissocie de la recherche pidmiologique et
ce, pour les raisons suivantes: a) une bonne comprhension de la statistique peut beaucoup
contribuer llaboration dun plan dtude adquat; b) la statistique et lpidmiologie
partagent un hritage commun, toute la base quantitative de lpidmiologie tant fonde sur
la notion de probabilit (Clayton, 1992; Clayton et Hills, 1993). Dans plusieurs des articles
qui suivent, la preuve empirique et la dmonstration dune relation de causalit sont values
par des arguments probabilistiques et des plans dtude adapts. Par exemple, laccent est mis
sur lestimation de la mesure du risque, quil sagisse dun taux ou dun risque relatif, et sur
ltablissement de lintervalle de confiance autour de ces estimations plutt que sur
lexcution de tests de probabilit (Poole, 1987; Gardner et Altman, 1989; Greenland, 1990).
Le chapitre contient une brve introduction au raisonnement statistique fond sur la
distribution binomiale. La statistique doit aller de pair avec le raisonnement scientifique, mais
elle est sans valeur si la recherche nest pas adquatement prpare et excute. Statisticiens
et pidmiologistes savent que le choix des mthodes conditionne la nature et ltendue des
observations ralises. Un choix soigneux du plan exprimental est de ce fait dterminant
pour assurer la validit des observations.
Les considrations thiques
Le dernier article, sign par Vineis, aborde les dmarches thiques en recherche
pidmiologique. Il importe de mentionner dans cette introduction que lpidmiologie est

une discipline qui, par dfinition, implique laction prventive. Vis--vis de la protection des
travailleurs et du public, lthique professionnelle ncessite de reconnatre ce qui suit:
les tudes pidmiologiques en milieu de travail ne doivent en aucune manire
retarder la mise en place de mesures prventives;
lpidmiologie du travail se fonde non sur des facteurs lis au mode de vie, mais sur
des situations o lexposition dpend peu ou pas du tout de choix personnels. Cela
impose un engagement particulier en faveur dune prvention effective et de la
diffusion immdiate de linformation aux travailleurs et au public;
la recherche met en lumire les risques pour la sant et produit des connaissances
utiles pour laction prventive. Il faudrait donc envisager le problme thique qui se
pose si lon nentreprend pas de recherches quand il est possible de le faire;
la communication aux travailleurs des rsultats des tudes pidmiologiques est une
question la fois thique et mthodologique. Il convient de donner une grande priorit
lvaluation de lefficacit et de limpact potentiel de cette communication (Schulte
et coll., 1993).
La formation lpidmiologie du travail
Des personnes de formations diverses peuvent trouver leur place en pidmiologie du travail.
La mdecine, les soins infirmiers et la statistique sont quelques-unes des disciplines que lon
retrouve le plus souvent dans ce domaine. En Amrique du Nord, environ la moiti des
pidmiologistes ont fait des tudes en sciences, tandis que lautre moiti a suivi la voie du
doctorat en mdecine. Ailleurs, la plupart des pidmiologistes du travail sont des mdecins.
En Amrique du Nord, les pidmiologistes mdecins sont en gnral considrs comme des
experts techniques tandis que les diplms en sciences sont les experts en mthodologie.
Il est souvent avantageux pour un expert technique de faire quipe avec un mthodologiste
pour laborer et excuter la meilleure tude possible.
Lpidmiologie du travail ncessite de connatre autant les mthodes pidmiologiques, la
statistique et linformatique que la toxicologie, lhygine industrielle et les registres de
maladies (Merletti et Comba, 1992). Comme les grandes tudes peuvent imposer dtablir un
lien avec ces registres, il est utile de connatre les sources de donnes dmographiques. La
connaissance de lorganisation du travail et des entreprises est galement importante. La
rdaction de mmoires au niveau de la matrise et de thses de doctorat permet aux tudiants
dacqurir les connaissances ncessaires pour diriger de grandes tudes fondes sur lexamen
de documents ou sur des entrevues avec des travailleurs.
La proportion de la maladie attribuable lactivit professionnelle
La contribution de lexposition professionnelle la maladie tant chez les travailleurs exposs
que dans lensemble de la population est aborde, du moins en ce qui concerne le cancer, dans
une autre partie de lEncyclopdie. Nous tenons simplement rappeler ici que, lorsquon fait
une estimation, elle doit sappliquer une maladie particulire (et un sige particulier dans
le cas du cancer), une priode particulire ainsi qu une zone gographique, particulire
elle aussi. En outre, elle doit sappuyer sur des mesures prcises de la proportion de personnes
exposes et du degr dexposition. Cela implique que la proportion de la maladie attribuable
la profession est susceptible de varier entre des valeurs trs faibles ou nulles dans certaines
populations et des valeurs trs leves dans dautres vivant en milieu industriel o, par
exemple, prs de 40% des cancers du poumon sont attribuables des expositions
professionnelles (Vineis et Simonato, 1991). Les estimations non fondes sur un examen
dtaill dtudes pidmiologiques bien conues ne peuvent, au mieux, tre considres que
comme des suppositions claires dune valeur limite.
Le transfert des industries dangereuses

La plus grande partie de la recherche pidmiologique est ralise dans les pays dvelopps,
o la rglementation et la prvention des dangers professionnels connus ont rduit le risque de
maladie au cours des dernires dcennies. Toutefois, nous avons assist en mme temps un
vaste transfert dindustries dangereuses vers le tiers monde (Jeyaratnam, 1994), o lon
produit maintenant les substances chimiques interdites aux Etats-Unis et en Europe. A titre
dexemple, les usines dextraction de lamiante ont quitt les Etats-Unis pour stablir au
Mexique et la production de la benzidine est passe de lEurope occidentale lexYougoslavie et la Core (Simonato, 1986; LaDou, 1991; Pearce et coll., 1994).
Lpidmie dintoxications aigus qui svit dans quelques pays en dveloppement reflte
indirectement le niveau de risque professionnel et les conditions de travail qui prvalent dans
le tiers monde. Selon certaines estimations, quelque 20 000 personnes meurent chaque anne
dans le monde par intoxication aux pesticides, mais ce chiffre est probablement trs audessous de la ralit (Kogevinas et coll., 1994). On estime en mme temps que 99% des dcs
par intoxication aigu aux pesticides surviennent dans les pays en dveloppement qui
nutilisent pourtant que 20% de la production mondiale de produits agrochimiques
(Kogevinas et coll., 1994). Ainsi, mme si la recherche pidmiologique semble indiquer une
rduction des risques professionnels, cette baisse pourrait tre simplement due au fait que la
majorit des tudes sont ralises dans les pays dvelopps. Les risques professionnels
pourraient tout simplement avoir t transfrs au tiers monde et la charge mondiale de
lexposition professionnelle pourrait en fait avoir augment (Vineis et coll., 1995).
Lpidmiologie vtrinaire
Pour des raisons videntes, lpidmiologie vtrinaire nest pas directement lie la
mdecine et lpidmiologie du travail. Nanmoins, les tudes pidmiologiques faites sur
les animaux peuvent, pour plusieurs raisons, donner des indices sur les causes
environnementales et professionnelles des maladies:
1. Les animaux ont une vie relativement courte par rapport aux humains et, chez eux, le
temps de latence des maladies (la plupart des cancers, par exemple) est moins long.
Une maladie survenant chez un animal sauvage ou domestique peut de ce fait nous
avertir de la prsence possible dun toxique environnemental ou dun produit
cancrogne pour lhumain avant quil ait pu tre identifi par dautres moyens
(Glickman, 1993).
2. Les marqueurs dexposition (par exemple, adduits lhmoglobine et niveaux
dabsorption et dexcrtion des toxiques) mesurs chez les animaux sauvages ou
domestiques peuvent servir estimer la contamination environnementale dorigine
industrielle (Blondin et Viau, 1992; Reynolds et coll., 1994; Hungerford et coll.,
1995).
3. Les animaux ne sont pas exposs certains des facteurs confusionnels qui
interviennent dans les tudes chez lhumain. On peut donc faire abstraction de ces
facteurs dans les enqutes portant sur les populations animales. Ainsi, une tude du
cancer du poumon chez les chiens domestiques pourrait rvler des liens significatifs
entre la maladie et lamiante (en cas, par exemple, dexposition professionnelle du
propritaire ou de proximit dune source industrielle damiante). De toute vidence,
en outre, ce type dtude liminerait leffet confusionnel du tabagisme actif.
Les vtrinaires parlent dune rvolution pidmiologique en mdecine vtrinaire (Schwabe,
1993) et des manuels traitant de cette nouvelle discipline ont t publis (Thrusfield, 1986;
Martin et coll., 1987). Assurment, les efforts conjoints des spcialistes de lpidmiologie
humaine et animale ont mis en lumire diffrents risques professionnels et environnementaux.
Il y a lieu de mentionner cet gard la contribution particulire de ltude des effets des
herbicides phnoxy sur le mouton et le chien (Newell et coll., 1984; Hayes et coll., 1990), des

champs magntiques (Reif et coll., 1995) et des pesticides (notamment les lotions antipuces)
contamins par des substances semblables lamiante sur le chien (Glickman et coll., 1983).
La recherche participative, la communication des rsultats et la prvention
Il faut admettre que de nombreuses tudes pidmiologiques dans le secteur de la scurit et
de la sant au travail sont entreprises par suite de lexprience et des proccupations des
travailleurs eux-mmes (Olsen et coll., 1991). Souvent, les travailleurs tant par le pass
que de nos jours ont limpression que quelque chose ne va pas bien longtemps avant que la
recherche ne leur donne raison. On peut donc considrer lpidmiologie du travail comme un
moyen dinterprter le vcu des travailleurs, de recueillir et de regrouper les donnes de faon
systmatique pour permettre llaboration dinfrences sur les causes professionnelles de leurs
problmes de sant. En outre, les travailleurs eux-mmes, les responsables de leur sant et
leurs reprsentants sont les mieux mme dinterprter les donnes recueillies. Pour cette
raison, ils devraient toujours participer activement toute enqute en milieu de travail. En
effet, seule une participation directe pourra garantir le maintien de la scurit au travail aprs
le dpart des enquteurs. Le but de toute tude tant de produire des rsultats pouvant servir
la prvention de la maladie et des accidents, sa russite dpend en grande partie de la
participation des sujets exposs la collecte des donnes et linterprtation des rsultats. Le
rle et lutilisation des rsultats de la recherche dans des procs en dommages-intrts intents
par des travailleurs ayant subi un prjudice du fait dune exposition professionnelle dbordent
le cadre de ce chapitre. Le lecteur intress trouvera des renseignements ce sujet dans les
rfrences bibliographiques (Soskolne, Lilienfeld et Black, 1994).
Lapproche participative en pidmiologie du travail est devenue courante dans certains pays,
prenant frquemment la forme de comits directeurs chargs de superviser les recherches,
depuis llaboration du plan dtude jusqu la publication du rapport. Ces comits
multipartites regroupent souvent des reprsentants des syndicats, des milieux scientifiques, du
patronat et des pouvoirs publics. En associant aux travaux des reprsentants de tous les
groupes intervenants, ces comits favorisent une communication efficace des rsultats, parce
que chacun de leurs membres, ayant particip la supervision de la recherche, se charge de
faire part des conclusions ses collgues. De cette manire, on a toutes les chances dassurer
la meilleure prvention possible.
Grce ces initiatives et dautres du mme type, lpidmiologie du travail profite de
lapport des travailleurs exposs et dautres personnes que le problme ltude affecte dune
manire ou dune autre. Cette faon de procder devrait devenir de plus en plus courante dans
la recherche pidmiologique (Laurell et coll., 1992). Il convient de rappeler que si lobjectif
analytique du travail pidmiologique est lestimation de limportance et de la distribution du
risque, celui de la recherche participative comprend aussi la prvention de ce risque
(Loewenson et Biocca, 1995). Cette complmentarit de lpidmiologie et de la prvention
fait partie du message de lEncyclopdie et de ce chapitre.
Maintenir lobjectif de protection de la sant publique
Les progrs rcemment raliss dans les domaines de la mthodologie pidmiologique, de
lanalyse des donnes, ainsi que de lvaluation et de la mesure de lexposition (par exemple,
nouvelles techniques de biologie molculaire) sont aussi importants quavantageux, mais ils
risquent de favoriser une approche rductionniste centre sur lindividu au dtriment des
populations. Selon un auteur:
[...] lpidmiologie a, dans une large mesure, cess de faire partie dune approche
pluridisciplinaire destine dcouvrir lorigine de la maladie dans les populations, se
transformant peu peu en un ensemble de mthodes gnriques visant seulement mesurer
lassociation entre lexposition et la maladie chez les individus [...] On a aujourdhui tendance
ngliger les aspects sociaux, conomiques, culturels, historiques et politiques, ainsi que les

autres facteurs dmographiques en tant que causes premires des maladies [...]
Lpidmiologie doit rintgrer le domaine de la sant publique et redcouvrir la perspective
dmographique (Pearce, 1996).
Les pidmiologistes du travail et du milieu ont un important rle jouer, non seulement en
dveloppant de nouvelles mthodes et applications pidmiologiques, mais aussi en sassurant
que ces mthodes sinscrivent toujours dans une perspective dmographique approprie.
LVALUATION DE LEXPOSITION
M. Gerald Ott
Lvaluation de lexposition est une tape critique de toute enqute pidmiologique destine
dterminer les risques en milieu de travail. La procdure dvaluation de lexposition se
dcompose en une srie dactivits comprenant:
1. Ltablissement dun inventaire des substances et des mlanges potentiellement
toxiques prsents dans le milieu de travail cibl.
2. La dtermination de la faon dont se produisent les expositions et lvaluation de leur
variabilit interindividuelle.
3. La slection de mesures ou dindicateurs appropris pour quantifier les expositions.
4. La collecte de donnes permettant daffecter aux participants des valeurs qualitatives
et quantitatives dexposition pour chacun des indicateurs retenus. Ces activits
doivent, dans la mesure du possible, se drouler sous la direction dun hyginiste
industriel qualifi.
On reproche souvent aux tudes en mdecine du travail de ne pas bien rendre compte de
lvaluation des expositions et, partant, daboutir une classification diffrentielle ou non
diffrentielle errone de lexposition, qui introduit des biais ou des imprcisions dans
lanalyse exposition-effet. Des efforts ont t dploys pour amliorer la situation, comme en
tmoignent plusieurs confrences et textes internationaux rcents consacrs ce sujet
(ACGIH, 1991; Armstrong et coll., 1992; Conference on Retrospective Assessment of
Occupational Exposures in Epidemiology, 1995). A lvidence, les progrs techniques crent
de nouvelles perspectives dans ce domaine. Ces progrs comprennent le perfectionnement des
outils analytiques, une meilleure comprhension des processus pharmacocintiques et la
dcouverte de nouveaux marqueurs biologiques de lexposition. Les tudes en mdecine du
travail dpendant bien souvent des antcdents dexposition, qui nont en gnral fait lobjet
daucune collecte antrieure de donnes, elles ncessitent souvent une valuation
rtrospective de lexposition, qui ajoute une dimension supplmentaire de complexit aux
travaux. Toutefois, les critres dvaluation et de contrle sont constamment amliors
(Siemiatycki et coll., 1986). Bien sr, les valuations prospectives de lexposition sont plus
faciles valider.
Le terme exposition dsigne la concentration dun agent la frontire entre lindividu et son
environnement. En gnral, on estime quil y a exposition lorsquon sait quun agent est
prsent sur les lieux de travail et que lon peut raisonnablement sattendre ce que les
travailleurs entrent en contact avec cet agent. Les expositions peuvent tre exprimes sous
forme dune concentration moyenne pondre sur une priode de huit heures, qui correspond
la mesure de lintensit de lexposition moyenne pour un poste de huit heures. Les
concentrations de pointe sont galement des moyennes, mais elles sont calcules sur de plus
courtes priodes, 15 minutes par exemple. Lexposition cumule est la rsultante du produit
de lintensit moyenne par la dure (par exemple, une moyenne pondre sur huit heures
multiplie par le nombre dannes travailles cette concentration moyenne). Selon la nature
de ltude et des paramtres dintrt, on peut vouloir calculer lexposition de pointe,
lexposition moyenne, lexposition cumule ou encore lexposition diffre.

Par opposition lexposition, la notion de dose se rapporte au dpt ou labsorption dune


substance par unit de temps. On peut ainsi estimer la dose ou la quantit quotidienne ingre
en partant des donnes des contrles dambiance et en posant des hypothses normales pour
des facteurs tels que le rythme de la respiration et la pntration cutane. On peut galement
estimer la dose en se fondant sur les donnes de surveillance biologique. Idalement, la dose
devrait tre mesure dans lorgane cible.
Les principaux facteurs dvaluation de lexposition sont les suivants:
1. Identification des substances pertinentes.
2. Dtection de leur prsence et dtermination de leur concentration dans le milieu
appropri (par exemple, air, surfaces de contact).
3. Evaluation des voies daccs probables (inhalation, absorption cutane, ingestion), des
fluctuations quotidiennes de lexposition et de la dure cumule exprime en
semaines, en mois ou en annes.
4. Evaluation de lefficacit des moyens de prvention technique et de la protection
individuelle (par exemple, le port de combinaisons et de masques peut rduire les
expositions).
5. Hte et autres facteurs susceptibles de moduler les concentrations dans lorgane cible.
Ces facteurs comprennent le niveau deffort physique quimpose lactivit professionnelle et
les antcdents mdicaux de lindividu. Un soin particulier doit tre apport lvaluation de
lexposition des agents persistants ou ayant tendance saccumuler dans lorganisme (par
exemple, certains mtaux, radionuclides ou composs organiques stables) parce que les
charges corporelles peuvent augmenter insidieusement mme si les concentrations dans
lenvironnement semblent basses.
Bien que la situation puisse paratre complexe, elle ne lest bien souvent pas. Sans aucun
doute, des tudes bases sur le bon sens ont largement contribu la dtermination de
nombreux risques professionnels. Voici les principales sources dinformation qui peuvent tre
utiles dans lidentification et la classification des expositions:
1. Entretiens avec les travailleurs.
2. Dossiers du personnel et rapports de production des employeurs (comprenant dossiers
de travail, descriptions de fonctions, historiques des installations et des procds et
rpertoires de produits chimiques).
3. Avis dexperts.
4. Dossiers dhygine industrielle (prlvements dambiance et prlvements individuels
et contrle de la conformit, frottis de surface et rapports denqute gnraux ou
portant sur des risques particuliers pour la sant).
5. Entretiens avec des employs ayant beaucoup danciennet ou avec des retraits.
6. Donnes de surveillance biologique.
Un classement aussi dtaill que possible des expositions individuelles prsente plusieurs
avantages. Premirement, il est vident que le caractre informatif dune tude dpend de la
qualit de la description de lexposition considre. Deuximement, cette qualit renforce la
crdibilit des conclusions parce que les facteurs de confusion potentiels peuvent alors tre
abords de manire satisfaisante. Par exemple, les individus exposs et les tmoins diffrent
non seulement par leur statut dexposition, mais aussi par dautres facteurs mesurs ou non,
en relation avec la pathologie considre. Toutefois, si un gradient dexposition peut tre
tabli au sein dune population, il est peu probable que le mme niveau de confusion persiste
parmi les sous-groupes dexposition, ce qui renforce les rsultats globaux de ltude.
Les matrices emplois-exposition

Une des approches les plus pratiques et les plus utilises pour valuer lexposition a consist
estimer indirectement les expositions en se fondant sur la catgorie professionnelle. Lemploi
des matrices emplois-exposition est efficace lorsquon dispose dantcdents professionnels
complets et quil existe une relation raisonnablement constante entre les tches et les
expositions pour les postes tudis. A lchelle la plus large, des classifications normalises
par branche dactivit et par catgorie professionnelle ont t tablies partir de donnes
couramment recenses ou des renseignements sur la profession tirs des certificats de dcs.
Malheureusement, les informations contenues dans ces grands fichiers se limitent souvent la
profession actuelle ou ordinaire. En outre, comme ces classifications normalises ne
prennent pas en compte les conditions qui rgnent dans des lieux de travail particuliers, on ne
peut en gnral les considrer que comme de grossiers substituts de lexposition.
Pour les tudes cas-tmoins portant sur des collectivits ou fondes sur des registres, il a t
possible dobtenir une valuation plus dtaille de lexposition en faisant appel des experts
pour tablir, partir des antcdents professionnels recueillis au cours dentretiens
individuels, une valuation semi-quantitative des expositions vraisemblables certains agents
(Siemiatycki et coll., 1986). Les experts, chimistes ou hyginistes industriels, sont choisis
pour aider lvaluation de lexposition en raison de leurs connaissances et de leur familiarit
avec des processus industriels divers. En associant les donnes des questionnaires dtaills et
la connaissance des modes opratoires de lindustrie, on parvient caractriser les diffrences
dexposition dune installation une autre.
La mthode des matrices emplois-exposition a galement t employe avec succs dans des
tudes consacres des branches dactivit ou des entreprises particulires (Gamble et
Spirtas, 1976). Les antcdents professionnels de chaque individu (liste chronologique des
diffrents postes et services auxquels un travailleur a t affect) sont souvent conservs dans
les dossiers du personnel de lentreprise; quand ils sont disponibles, ils peuvent fournir
lhistorique complet des emplois occups dans ltablissement en cause. Ces donnes peuvent
tre compltes par des entretiens individuels avec les participants ltude. Ltape suivante
consiste faire linventaire des titres demploi et des noms de services ou de zones de travail
utiliss durant la priode ltude. Linventaire peut facilement compter plusieurs centaines,
voire plusieurs milliers dentres dans le cas des grandes installations polyvalentes ou dans les
entreprises dune branche dactivit si lon considre lvolution avec le temps (souvent sur
des dizaines dannes) des fonctions, des services et des procds de fabrication dans les
secteurs production, entretien, recherche, ingnierie, planification et administration. On peut
faciliter le regroupement des donnes en plaant tous les antcdents professionnels dans un
fichier informatique puis en se servant de routines ddition pour normaliser la terminologie
des titres demploi. Les postes comportant des expositions semblables peuvent tre regroups
pour simplifier la correspondance entre lexposition et lemploi. Toutefois, un tel
regroupement doit, chaque fois que cest possible, sappuyer sur des donnes de mesure
recueillies selon une stratgie dchantillonnage solide.
Mme avec linformatisation des antcdents professionnels, il peut savrer difficile de faire
le lien entre les donnes dexposition et les individus. De toute vidence, les conditions de
travail changent en fonction des mutations technologiques, de la demande des consommateurs
et de lvolution de la rglementation. La formulation des produits et le type de production
saisonnire de nombreuses branches dactivit peuvent eux aussi changer. Certains de ces
changements peuvent avoir t consigns dans les dossiers, mais cela est peu probable dans le
cas des modifications saisonnires et dautres changements marginaux touchant les procds
et la production. De mme, les travailleurs peuvent avoir t forms pour accomplir
diffrentes tches et permuter entre les postes selon les exigences de la production. Toutes ces
circonstances ajoutent la complexit de ltablissement du profil dexposition des
travailleurs. Bien sr, il existe aussi des milieux de travail qui sont rests pratiquement

inchangs pendant des annes. En dernire analyse, chaque activit doit faire lobjet dune
valuation distincte.
En fin de compte, il sera ncessaire de rsumer lhistorique de lexposition sur la vie entire
de chacun des sujets dune tude. Linfluence considrable de ce facteur sur la mesure du
risque en fonction de lexposition ayant t dmontre (Suarez-Almazor et coll., 1992), il faut
prendre grand soin de slectionner la mesure synthtique de lexposition la plus approprie.
Lhygine industrielle et les contrles dambiance
La surveillance des expositions professionnelles est une activit fondamentale pour la
protection de la sant des travailleurs. Il arrive que des donnes dhygine industrielle existent
dj au moment de la planification dune tude pidmiologique. Si tel est le cas, ces donnes
doivent tre revues pour dterminer quel point la population cible a t couverte, combien
dannes sont enregistres dans les dossiers et dans quelle mesure les donnes pourront tre
relies aux professions, aux zones de travail et aux individus. Ces lments seront utiles pour
valuer la faisabilit de ltude pidmiologique et pour dterminer les lacunes auxquelles on
pourrait remdier en largissant lchantillonnage.
Il est particulirement important de dterminer la meilleure faon de relier les donnes de
mesure des postes et des individus spcifiques. Les prlvements dambiance et les
prlvements individuels peuvent aider les hyginistes industriels dcouvrir les sources
dmissions afin de les liminer, mais ils sont moins utiles pour caractriser les expositions
relles des travailleurs sauf si ceux-ci ont dj fait lobjet dtudes prcises de temps et
mouvements. Par exemple, la surveillance continue dune zone peut rvler des variations
dexposition certains moments de la journe, mais la question demeure de savoir si des
travailleurs taient prsents alors.
Les donnes dun chantillonnage individuel apportent des estimations plus affines de
lexposition du travailleur si lchantillonnage est ralis dans des conditions reprsentatives,
si les mesures de protection individuelle sont correctement prises en compte et si les tches et
les procds sont relativement constants dun jour lautre. Les prlvements individuels
peuvent facilement tre relis aux individus grce lutilisation de marqueurs didentification.
Les donnes correspondantes peuvent alors tre tendues dautres travailleurs occupant les
mmes postes et dautres priodes. Nanmoins, en se fondant sur leur propre exprience,
Rappaport et ses collaborateurs (1993) ont soulign le fait que les travailleurs membres de
groupes dexposition considrs comme homognes peuvent tre soumis des expositions
trs diffrentes. L encore, lavis dun expert est ncessaire pour juger si lon peut retenir ou
non la notion de groupes dexposition homognes.
Certains chercheurs ont russi utiliser la fois la matrice dexposition professionnelle et des
donnes des contrles dambiance pour estimer les expositions dans les cellules de la matrice.
Quand des mesures manquent, il est possible de remplir les cases vides laide de donnes
dexposition modlises. Gnralement, il faut pour cela mettre au point un modle reliant les
concentrations dans lenvironnement des paramtres plus faciles daccs (par exemple,
volumes de production, caractristiques physiques de ltablissement, comme le genre de
systme de ventilation utilis, la volatilit des substances et la nature de lactivit). Le modle
est construit pour des installations o les concentrations dambiance sont connues et est
ensuite appliqu en vue destimer les concentrations dans une installation similaire pour
laquelle on dispose de donnes de mesure, mais pas dinformations sur les autres paramtres,
comme les matires premires et les volumes de production. Cette approche est
particulirement utile dans le cas dune estimation rtrospective des expositions.
Un autre aspect important de lvaluation concerne lexposition des mlanges.
Premirement, dun point de vue analytique, la dtection spcifique de composs
chimiquement proches et llimination des interfrences lies aux autres substances prsentes

dans lchantillon ne sont pas toujours la porte dune mthode analytique. Il faut souvent
valuer les diverses limites des mthodes analytiques utilises pour obtenir les donnes et
modifier en consquence les objectifs de ltude. Deuximement, il arrive que certaines
substances soient presque toujours employes en association et apparaissent de ce fait
approximativement dans les mmes proportions relatives dans tout lenvironnement de la
zone ltude. Dans ce cas, les analyses statistiques internes ne permettront pas de distinguer
si les effets sont dus lun ou lautre des produits ou la combinaison de plusieurs dentre
eux. On ne pourra alors se prononcer quen se basant sur des tudes externes o nintervenait
pas la mme association de produits. Enfin, dans les situations o diffrentes substances sont
alternativement employes en fonction des spcifications requises (par exemple, recours
diffrents colorants pour obtenir les teintes dsires), il peut arriver que lon ne puisse pas
attribuer les effets une substance prcise.
La surveillance biologique
Les marqueurs biologiques sont des altrations molculaires, biochimiques ou cellulaires qui
peuvent tre mesures dans des milieux biologiques tels que les tissus, les cellules ou les
liquides organiques humains. Lune des raisons fondamentales du dveloppement des
marqueurs biologiques dexposition est de donner une estimation de la dose interne dune
substance particulire. Ces marqueurs sont surtout utiles en cas dexposition probable par
voies multiples (inhalation et absorption cutane, par exemple), lorsque les quipements de
protection sont ports de faon intermittente ou que les conditions dexposition sont
imprvisibles. La surveillance biologique est particulirement prcieuse quand on sait que les
agents en cause ont une demi-vie relativement longue. Dans loptique statistique, son
avantage sur la surveillance de lair ambiant est dj perceptible dans le cas de substances
dont la demi-vie peut ntre que de dix heures, selon le degr de variabilit de
lenvironnement (Droz et Wu, 1991). La trs longue demi-vie de produits comme la dioxine
(mesure en annes) en fait des objets parfaits de surveillance biologique. Comme pour les
mthodes analytiques de mesure des concentrations dans lair ambiant, il ne faut pas perdre de
vue les risques dinterfrences. Par exemple, avant dutiliser un mtabolite particulier comme
marqueur biologique, il faut tablir sil peut tre produit par mtabolisation dautres
substances courantes, comme celles que lon trouve dans certains mdicaments ou dans la
fume de cigarette. Dhabitude, une connaissance gnrale de la pharmacocintique dun
agent simpose avant de recourir la surveillance biologique comme base dvaluation de
lexposition.
Les milieux de mesure les plus frquents sont lair alvolaire, lurine et le sang. Les
chantillons dair alvolaire permettent de caractriser lexposition de courte dure des
solvants, survenue dans les minutes ou les heures ayant prcd le prlvement. Les
chantillons urinaires sont recueillis dordinaire pour dterminer la vitesse dexcrtion des
mtabolites de la substance ltude. Les chantillons sanguins peuvent tre prlevs pour
une mesure directe de la substance ou des mtabolites ou encore pour le dosage des protines
ou des adduits lADN (adduits lalbumine ou lhmoglobine et adduits lADN dans les
lymphocytes circulants). Les cellules de tissus accessibles, comme celles de lpithlium de la
muqueuse buccale, peuvent galement tre prleves pour identifier les adduits lADN.
Le dosage de lactivit cholinestrasique rythrocytaire et plasmatique est un exemple de
lutilisation daltrations biochimiques pour mesurer lexposition. Comme les pesticides
organophosphors inhibent lactivit cholinestrasique, la mesure de cette activit avant et
aprs une exposition probable ces produits peut tre un indicateur utile de lintensit
dexposition. Cependant, mesure que lon progresse dans lventail des altrations
biologiques, il devient plus difficile de faire la distinction entre les biomarqueurs de
lexposition et les biomarqueurs de leffet. En gnral, les mesures deffet ont tendance tre
non spcifiques; il faut donc valuer dautres explications potentielles de leffet avant

denvisager lemploi de ce paramtre comme marqueur dexposition. Les mesures


dexposition doivent tre lies directement au produit ltude ou alors il faut de solides
arguments pour relier une mesure indirecte ce produit. En dpit de ces rserves, la
surveillance biologique semble constituer un moyen prometteur damliorer lvaluation de
lexposition lappui des tudes pidmiologiques.
Conclusion
Il est ncessaire, dans les tudes dpidmiologie du travail, de comparer un groupe de
travailleurs exposs un groupe de sujets non exposs. Une telle distinction est grossire,
mais peut mettre les problmes en vidence. Malgr tout, plus la mesure de lexposition sera
prcise, plus utile sera ltude, particulirement pour dterminer et laborer des programmes
dintervention bien cibls.
LES INDICATEURS SYNTHTIQUES DEXPOSITION PROFESSIONNELLE
Colin L. Soskolne
Les chercheurs ont de la chance quand ils disposent dune chronologie dtaille de la carrire
des travailleurs pouvant leur fournir un inventaire des postes occups au fil des ans. Pour ces
travailleurs, ils sont en mesure dtablir une matrice emplois-exposition permettant dassocier
chaque changement de poste des donnes dexposition spcifiques.
Le profil dtaill dexposition doit tre synthtis des fins analytiques pour dterminer sil
est possible de dceler des schmas ou des tendances pouvant tre relis aux problmes de
scurit et de sant au travail. A titre dexemple, on peut imaginer une liste de vingt postes
auxquels un travailleur a t affect au cours de sa carrire. Il y a alors plusieurs moyens de
rsumer le dtail de lexposition (pour chacun des vingt postes de cet exemple) en tenant
compte de la dure, de la concentration, de la dose ou du niveau dexposition.
Il importe de noter, cependant, que diffrentes conclusions peuvent tre tires dune mme
tude selon la mthode employe (Suarez-Almazor et coll., 1992). Le tableau 28.1 prsente
cinq indicateurs rsumant lexposition au cours de la vie professionnelle.
Tableau 28.1 Formules et dimensions ou units des cinq indicateurs synthtiques choisis pour
mesurer l'exposition
Indicateur dexposition
Formule
Dimensions ou
units
Indice dexposition cumule (IEC)

(niveau temps
dexposition)

Niveau et temps

Niveau moyen (NM)

(niveau temps
dexposition)/temps total
dexposition

Niveau

Niveau maximal atteint

Niveau maximal atteint


pendant plus de 7 jours

Niveau

Niveau moyen pondr dans le temps


(TWA)

(niveau temps
dexposition)/temps total de
travail

Niveau

Temps total dexposition (TTE)

temps dexposition

Temps

Daprs Suarez-Almazor et coll., 1992.


Indice dexposition cumule. Lindice dexposition cumule (IEC) est lquivalent de la dose
dans les tudes toxicologiques. Il reprsente la somme, sur toute la vie professionnelle, des
produits du niveau dexposition par la dure dexposition dans chacun des emplois
successivement occups. LIEC comporte une dimension de temps.

Niveau moyen. Le niveau moyen dexposition (NM) est gal lIEC (cest--dire la somme
des produits des niveaux dexposition par la dure dexposition pour tous les postes
successifs) divis par le temps total dexposition tous niveaux confondus (pourvu quils soient
suprieurs zro). Le NM est indpendant du temps. Cette mesure synthtique de lexposition
sera la mme chez une personne expose durant une longue priode une forte concentration
que chez une personne expose la mme concentration durant une courte priode. Pour un
jeu appari dans une tude cas-tmoins, le NM exprime le niveau moyen dexposition par
unit de temps dexposition. Il sagit dun niveau moyen pour la dure effective dexposition
lagent considr.
Niveau maximal atteint. Le niveau maximal atteint est dtermin en reprant dans les
antcdents professionnels le plus fort niveau auquel la personne a t expose pendant au
moins sept jours. Cet indicateur peut mal reprsenter lexposition dune personne durant sa
vie professionnelle puisque, du fait de sa conception, il repose sur une maximisation et non
sur une moyenne. De ce fait, ses units ne comportent pas la dimension temps.
Niveau moyen pondr dans le temps. Le niveau moyen pondr dans le temps ou TWA (de
langlais, time-weighted average) est gal lindice dexposition cumule divis par la
priode totale demploi. Pour des jeux apparis dans une tude cas-tmoins, ce niveau est
calcul sur le temps total de travail. Cest en cela que le niveau TWA diffre du niveau
moyen, qui est calcul sur le temps total dexposition. Ce niveau peut donc tre considr
comme un indicateur dexposition moyenne par unit de temps travaill, indpendamment de
lexposition en soi.
Temps total dexposition. Le temps total dexposition (TTE) est la somme de toutes les dures
dexposition, en units de temps. Le TTE est sduisant par sa simplicit. Cependant, il est
admis que les effets sur la sant doivent non seulement tre relis la dure de lexposition,
mais aussi son intensit (concentration ou niveau).
De toute vidence, lutilit dun indicateur synthtique dexposition est dtermine par le
poids quil attribue la dure ou la concentration ou aux deux runis. Cest pourquoi
diffrentes mesures peuvent produire des rsultats diffrents (Walker et Blettner, 1985). Dans
une situation idale, lindicateur retenu devrait se baser sur un jeu dhypothses justifiables du
point de vue du mcanisme biologique postul de lagent ou de la maladie ltude (Smith,
1987). Il nest cependant pas toujours possible de faire un tel choix. Trs souvent, on ne
connat pas leffet biologique de la dure dexposition ou de la concentration de lagent
tudi. Cest alors que lutilisation de plusieurs indicateurs dexposition peut aider dfinir
un mcanisme pouvant expliquer la faon dont lexposition agit.
En labsence dun modle valid dvaluation de lexposition, il est recommand demployer
une gamme dindicateurs pour estimer le risque. Cette approche facilite la comparaison des
rsultats obtenus dans des tudes diffrentes.
LA MESURE DES EFFETS DES EXPOSITIONS
Shelia Hoar Zahm
Lpidmiologie mesure la survenue des maladies et quantifie les associations entre maladie et
exposition.
Les mesures de survenue de la maladie
La maladie peut tre mesure par des frquences (dnombrements), mais on prfre la dcrire
par des taux, qui sont composs de trois lments: le nombre de personnes atteintes
(numrateur), le nombre de personnes dans la population source ou la population de rfrence
(cest--dire la population expose ou risque) dont font partie les personnes atteintes et la
priode considre. Le dnominateur du taux est le nombre total dunits de temps-personnes
de la population de rfrence. Les taux permettent de faire des comparaisons plus utiles entre
des populations de tailles diffrentes que les valeurs seules. Le risque, probabilit quun

individu dveloppe une maladie dans une priode donne, est un rapport compris entre 0 et 1,
qui nest pas un taux en soi. Le taux dattaque, proportion dindividus dune population qui
sont touchs dans une priode donne, est techniquement une mesure de risque et non un taux.
La morbidit spcifique comprend lincidence, qui correspond au nombre de personnes
nouvellement atteintes par la maladie considre. La prvalence est le nombre de cas
existants. La mortalit est le nombre dindividus qui meurent.
Lincidence est dfinie par le nombre de nouveaux cas diagnostiqus dans une priode
donne, tandis que le taux dincidence est gal ce nombre divis par le total de tempspersonnes dans la population source (voir tableau 28.2). Dans le cas du cancer, taux
sentend habituellement du taux annuel pour 100 000 personnes. Pour les maladies plus
courantes, les taux peuvent tre exprims par rapport un nombre moindre dindividus. Par
exemple, le taux danomalies la naissance est en gnral exprim par 1 000 naissances
vivantes. Lincidence cumule, proportion de personnes devenant des cas dans une priode
donne, est une mesure du risque moyen dune population.
Tableau 28.2 Mesures de survenue d'une maladie: population hypothtique observe pendant
cinq ans
Nouveaux cas diagnostiqus

10

Cas vivants antrieurement


diagnostiqus

12

Dcs, toutes causes confondues*

Dcs lis la maladie

Effectif de la population

100

Annes dobservation

Incidence

10 personnes

Taux dincidence annuel


Prvalence ponctuelle ( la fin des
5 ans)

(10 + 12 3) = 19 personnes

Prvalence sur la priode (5 ans)

(10 + 12) = 22 personnes

Taux annuel de dcs


Taux annuel de mortalit
* Par souci de simplification, cet exemple suppose que tous les dcs surviennent la fin de la
priode de cinq ans, de sorte que les 100 membres de la population sont vivants durant toute
la priode.

La prvalence comprend la prvalence ponctuelle ou instantane, nombre de cas de maladie


un moment prcis, et la prvalence de priode, nombre total de cas pathologiques observs
certains moments au cours dune priode donne.
La mortalit, qui correspond aux dcs plutt quaux nouveaux cas de maladie diagnostiqus,
reflte les facteurs tiologiques de la maladie, mais aussi des facteurs de qualit des soins
mdicaux, tels que le dpistage, laccs aux soins et lexistence de traitements efficaces. Par
consquent, la formulation dhypothses et la recherche de causes peuvent tre plus utiles et
plus faciles interprter quand elles se fondent sur lincidence plutt que sur la mortalit.
Cependant, dans les grandes populations, on dispose plus souvent de donnes sur la mortalit
que sur lincidence.
Lexpression taux de dcs est gnralement relie aux dcs de toutes origines, tandis que le
taux de mortalit reflte les dcs dus une cause spcifique. Pour une maladie donne, le
taux de ltalit (techniquement un rapport et non un taux) est le nombre dindividus qui
meurent de la maladie dans une priode donne, divis par le nombre dindividus atteints. Le
taux de survie est le complment du taux de ltalit. On utilise communment le taux de
survie cinq ans dans le cas de maladies chroniques telles que le cancer.
La survenue dune maladie peut varier parmi les sous-groupes de la population ou dans le
temps. Une mesure sappliquant une population entire indpendamment de tout sousgroupe est appele taux brut. Par exemple, le taux dincidence pour tous les groupes dge
combins est un taux brut. Les taux des diffrents groupes dge sont les taux spcifiques
selon lge. Pour comparer deux populations ou plus dont les distributions dge diffrent, il
faut calculer les taux ajusts selon lge en multipliant chaque taux spcifique selon lge par
le pourcentage de la population standard (par exemple, la population des Etats-Unis en 1970)
qui se situe dans ce groupe dge, puis en additionnant tous les groupes dge pour obtenir le
taux gnral ajust selon lge. On peut ajuster les taux sur dautres facteurs que lge, par
exemple la race, le sexe ou le tabagisme, si les taux spcifiques de chaque catgorie sont
connus.
La surveillance et lvaluation des donnes descriptives peuvent fournir des indications sur
ltiologie de la maladie, sur les sous-groupes risque lev susceptibles de bnficier
dinterventions ou de programmes de dpistage et sur lefficacit de tels programmes. Les
sources dinformation utilises pour la surveillance sont les certificats de dcs, les dossiers
mdicaux, les registres du cancer, les registres dautres pathologies (anomalies la naissance,
insuffisance rnale terminale), les registres dexposition professionnelle, les dossiers de sant
ou dinvalidit des compagnies dassurances et les dossiers daccidents du travail.
Les mesures dassociation
Lpidmiologie tente didentifier et de quantifier les facteurs qui influent sur les maladies.
Dans le cas le plus simple, lapparition dune maladie chez des individus exposs un facteur
suspect est compare la survenue chez des individus non exposs. Limportance de
lassociation entre exposition et maladie peut sexprimer en termes absolus ou relatifs (voir
encadr).
Estimations ponctuelles et dintervalle des mesures de survenue de la maladie
et dassociation
Mesure
Taux dincidence (R)

Estimation ponctuelle

Intervalle de confiance
95%

Prvalence (P)
o d = nombre de cas, ap = annes-personnes et T = population totale.
Rapport comparatif de mortalit (SMR)

o SMR1 et SMRs = limites infrieure et suprieure de SMR.


Types dtudes pidmiologiques et mesures correspondantes dassociation et de
surveillance de la maladie
Etudes de cohortes
Exposs

Non-exposs

Total

Malades

d1

d0

d1

Annes-personnes

ap1

ap0

p1

Estimation ponctuelle

Intervalle de confiance
95%

Mesure
Risque relatif (RR)
Risque attribuable chez les sujets exposs
(RAe)
Risque attribuable pour 100 sujets exposs
(RAe%)

o RR1 et RRs sont les limites infrieure et suprieure de RR.


Risque attribuable dans la population
(RAP)%
R1 = taux de toute la cohorte
R0 = taux chez les non-exposs
Etudes cas-tmoins non apparies
Exposs

Non-exposs

Cas

n1

m1

Tmoins

n0

m0

Total (T)

m
Etudes cas-tmoins non apparies

Mesure

Estimation ponctuelle

Intervalle de confiance
95%

Odds Ratio (OR)


Risque attribuable pour 100 sujets exposs
(RAe%)
o ORi et ORs sont les limites infrieure et suprieure de OR.
Risque attribuable dans la population
(RAP)%

o
P0 = proportion de tmoins exposs, FE =
facteur derreur =
Etudes cas-tmoins apparies
Tmoins exposs

Tmoins non exposs

Cas exposs

f++

f+

Cas non exposs

f+

o f = frquence des paires.


Mesure

Estimation ponctuelle

Odds Ratio (OR)


Risque attribuable pour 100 sujets exposs
(RAe%)

o ORi et ORs sont les limites infrieure et suprieure de OR.


Risque attribuable dans la population
(RAP)%

Intervalle de confiance
95%

o
P1 = proportion de cas exposs, FE =
facteur derreur =
Par les rdacteurs du chapitre
Les effets absolus sont mesurs par les diffrences de taux et les diffrences de risques (voir
tableau 28.3). Une diffrence de taux est le rsultat de la soustraction de deux taux. Par
exemple, si le taux dincidence de la leucmie parmi les travailleurs exposs au benzne est
de 72 annes-personnes pour 100 000 et le taux chez les travailleurs non exposs est de 12
pour 100 000, la diffrence de taux est de 60 annes-personnes pour 100 000. Une diffrence
de risques, qui est une diffrence entre des risques ou des incidences cumules, peut aller de
1 1.
Tableau 28.3 Mesures d'association dans une tude de cohorte
Cas

Annes-personnes risque

Taux pour 100 000

Exposs

100

20 000

500

Non-exposs

200

80 000

250

Total

300

100 000

300

Diffrence des risques (DR)

= 500/100 000 250/100 000


= 250/100 000 par an
(146,06/100 000 353,94/100 000)*

Rapport des taux (ou risque relatif RR) =


Risque attribuable chez les exposs
(RAe)

= 100/20 000 200/80 000


= 250/100 000 par an

Risque attribuable pour 100 sujets exposs (RAe %) =

Risque attribuable dans la population


(RAP)

= 300/100 000 200/80 000


= 50/100 000 par an

Risque attribuable dans la population pour 100 sujets exposs (RAP%) =

* Entre parenthses figure lintervalle de confiance 95% calcul selon les formules de
lencadr.
Les effets relatifs sont bass sur les rapports de taux ou de mesures des risques, plutt que sur
les diffrences. Un rapport des taux est le ratio dun taux dans une population au taux dune
autre population. Le rapport des taux est galement appel le ratio de risque, le risque relatif,

le taux relatif ou le ratio des taux dincidence (ou de mortalit). Il est sans dimension et va de
0 linfini. Quand le taux est identique dans deux groupes (ce qui signifie quil ny a pas
deffet d lexposition), le rapport des taux est gal lunit. Il est suprieur 1 pour une
exposition qui augmente le risque tandis quil est compris entre 0 et 1 en cas dintervention
dun facteur de protection. Lexcs de risque relatif est le risque relatif moins 1. Par exemple,
pour un risque relatif de 1,4, il est de 40%.
Dans les tudes cas-tmoins, on slectionne des personnes atteintes par la maladie (les cas) et
des personnes qui en sont exemptes (les tmoins) et on compare les expositions antrieures
des deux groupes. La probabilit dappartenir la catgorie des cas exposs est compare la
probabilit dappartenir celle des tmoins exposs. Leffectif complet des populations
sources exposes et non exposes ntant pas connu, les taux de maladie ne peuvent tre
calculs. En revanche, on peut comparer les cas exposs aux tmoins exposs en dterminant
la cote relative (odds) ou le rapport des cotes, mieux connus sous lappellation anglaise odds
ratio ou son sigle OR (voir tableau 28.4).
Tableau 28.4 Mesures d'association dans une tude cas-tmoins: exposistion la sciure
de bois et adnocarcinome des fosses nasales et des sinus
Cas
Tmoins
Exposs

18

55

Non-exposs

140

Total

23

195

Rapport des cotes (odds ratio ou OR) =


Risque attribuable pour 100 sujets exposs (RAe%) =

Risque attribuable dans la population (RAP%) =


o Po = proportion de tmoins exposs = 55/195 = 0,28
* Entre parenthses figure lintervalle de confiance 95% calcul selon les formules de
lencadr
Source: adapt de Hayes et coll., 1986.
Les mesures relatives de leffet sont plus frquemment employes que les mesures absolues
pour dcrire la force dune association. Les mesures absolues donnent toutefois une meilleure
indication de limpact dune association sur la sant publique. Une petite augmentation
relative dune pathologie courante, comme les maladies cardio-vasculaires, peut affecter
davantage de personnes (grande diffrence de risque) et avoir plus dimpact sur la sant
publique quune grande augmentation relative (mais une petite diffrence absolue) dune
pathologie rare comme langiosarcome hpatique.
Le test de signification
Souvent appliqu aux mesures dun effet, le test de signification statistique permet dvaluer
la vraisemblance que leffet observ se distingue de lhypothse nulle (absence deffet). A la
diffrence de ce qui se fait dans dautres domaines de la recherche biomdicale, o lon
exprime la signification par des valeurs de p, les tudes pidmiologiques se fondent plutt
sur les intervalles de confiance (IC). Par exemple, lIC 95% est la fourchette des valeurs de
mesure de leffet qui comprend la mesure estime partir des donnes de ltude et qui a 95%

de chances de comprendre la vraie valeur. On considre peu probable que les valeurs
extrieures lintervalle comprennent la vraie valeur de leffet. Quand lIC dun rapport de
taux comprend lunit, il ny a pas de diffrence statistiquement significative entre les deux
groupes compars.
Les intervalles de confiance sont plus utiles que les valeurs de p seules. La valeur de p dpend
de deux facteurs: elle est leve si la mesure dassociation est grande (rapport des taux,
diffrence des risques) ou si les populations tudies sont grandes. Par exemple, une petite
diffrence entre les taux de maladie observs dans une grande population peut donner une
valeur de p hautement significative. Mais la raison dune forte signification ne peut pas tre
identifie par la seule valeur de p. Les intervalles de confiance, en revanche, permettent de
dissocier les deux facteurs. Premirement, les valeurs de mesure de leffet et les nombres
compris dans lintervalle refltent lampleur de leffet. Cest ainsi que des risques relatifs plus
levs tmoignent dun effet plus fort. Deuximement, la taille de la population influe sur la
largeur de lintervalle de confiance. De petites populations ayant des estimations
statistiquement instables donnent des intervalles de confiance plus tendus que de grandes
populations.
Le niveau de confiance choisi pour exprimer la variabilit des rsultats (la signification
statistique) est arbitraire, mais a traditionnellement t fix 95%, ce qui correspond une
valeur de p de 0,05. Un IC 95% a 95% de chances de contenir la vraie valeur de mesure de
leffet. On se sert loccasion dautres niveaux de signification, 90% par exemple.
Les expositions peuvent tre dichotomiques (expos ou non expos) ou comporter diffrents
niveaux. Les mesures deffet (rponses) peuvent varier en fonction du niveau dexposition.
Lvaluation de la relation exposition-rponse est un important aspect de linterprtation des
donnes pidmiologiques. La relation exposition-rponse est analogue la relation doseeffet dans les tudes sur les animaux. Si la rponse augmente avec le niveau dexposition, la
causalit de lassociation est plus probable quen labsence dune tendance claire. Les tests
statistiques permettant dvaluer les relations exposition-effet comprennent le test largi de
Mantel et le test de tendance du chi-carr.
La standardisation
Pour prendre en compte des facteurs autres que la principale exposition tudie et la maladie,
les mesures dassociation peuvent tre standardises par stratification ou par rgression. La
stratification consiste subdiviser les populations en groupes homognes par rapport un
facteur (par exemple, sexe, ge, tabagisme). On calcule alors le rapport des risques ou lodds
ratio de chaque strate, puis les moyennes gnrales pondres des rapports des risques ou des
odds ratios. Ces valeurs globales refltent lassociation entre lexposition primaire et la
maladie aprs limination des effets dus au facteur sur lequel sest fonde la stratification.
Le rapport standardis des taux (en anglais, SRR, pour Standardized Rate Ratio) est le ratio
de deux taux standardiss. En dautres termes, le SRR est la moyenne pondre des rapports
de taux spcifiques selon la strate, le poids affect chaque strate tant la distribution des
temps-personnes dans le groupe tmoin des non-exposs. Il est possible de comparer les SRR
de plusieurs groupes condition demployer les mmes facteurs de pondration. On peut
galement construire des intervalles de confiance pour les SRR comme pour les rapports des
taux.
Le rapport comparatif de mortalit (en anglais, SMR, pour Standardized Mortality Ratio)
correspond la moyenne pondre des rapports de taux spcifiques selon lge, les poids (par
exemple les temps-personnes risque) tant tirs du groupe ltude tandis que les taux
proviennent de la population tmoin, ce qui est linverse du SRR. Habituellement, la
population tmoin est la population gnrale, dont les taux de mortalit sont souvent faciles
tablir et bass sur des grands nombres, ce qui les rend plus stables que les taux correspondant

une cohorte non expose ou un sous-groupe de la population professionnelle considre.


On appelle standardisation indirecte lutilisation des poids de la cohorte au lieu de ceux de la
population tmoin. Le SMR est le rapport du nombre observ au nombre attendu de dcs
dans la cohorte, sur la base des taux de la population tmoin (pour la notation, ce ratio est par
convention multipli par 100). En labsence de toute association, le SMR est gal 100. Il
faut noter, parce que les taux sont ceux de la population de rfrence et les poids, ceux du
groupe tudi, que deux SMR (ou plus) ne sont ordinairement pas comparables. On a
tendance loublier au moment de linterprtation de donnes pidmiologiques, ce qui peut
mener des conclusions errones.
Leffet du travailleur en bonne sant
Il est trs frquent dobserver une mortalit plus basse dans les cohortes professionnelles que
dans la population gnrale, mme quand les travailleurs courent un risque accru du fait
dexpositions professionnelles. Ce phnomne, dit effet du travailleur bien portant ou effet du
travailleur en bonne sant, reflte le fait que tout groupe de personnes actives a, en moyenne,
de plus grandes chances dtre en meilleure sant que la population gnrale, qui comprend
la fois des actifs et des inactifs incapables de travailler par suite dune maladie ou dun
handicap. Le taux de mortalit tend tre plus lev dans la population gnrale que chez les
actifs, leffet variant en intensit selon la cause du dcs. Par exemple, il est en gnral moins
important dans le cas du cancer que dans celui des pneumopathies obstructives chroniques.
Une des raisons en est que la plupart des cancers ne seraient probablement pas lis une
prdisposition dpendant du choix de mtier ou de carrire fait un plus jeune ge. Dans un
groupe donn de travailleurs, leffet du travailleur bien portant a tendance diminuer avec le
temps.
La mortalit proportionnelle
Il arrive que lon ne dispose pas des statistiques compltes dune cohorte (temps-personnes
risque) et que lon ait seulement des indications sur les dcs ou sur certains types de dcs au
sein de la cohorte (par exemple, dcs de retraits et dactifs, mais non pas de ceux qui ont
cess de travailler avant datteindre lge de la retraite). Le calcul du nombre dannespersonnes fait alors appel des mthodes spciales comprenant lutilisation des tables
desprance de vie. En labsence dune information complte sur le nombre dannespersonnes correspondant tous les membres de la cohorte, indpendamment de leur tat de
sant, il est impossible de calculer les SMR et les SRR. On se sert alors des rapports de
mortalit proportionnelle (en anglais, PMR, pour Proportional Mortality Ratio). Le rapport de
mortalit proportionnelle est gal au rapport du nombre observ de dcs lis une cause
spcifique, au nombre de dcs attendu en fonction de la proportion du nombre total de dcs
dus la cause spcifique dans la population de rfrence, multipli par le nombre total de
dcs dans le groupe tudi, multipli par 100.
La proportion de dcs toutes causes confondues devant tre gale 1 (PMR = 100), il arrive
que certains PMR semblent trop levs, mais ils sont en fait artificiellement gonfls par suite
du dficit rel dautres causes de dcs. De mme, certains dficits apparents peuvent en
ralit reflter un trop grand nombre de dcs lis dautres causes. Par exemple, si les
oprateurs de pulvrisation arienne de pesticides ont un rel surnombre de dcs par
accident, lexigence mathmatique que le PMR toutes causes confondues gale 100 peut
entraner un dficit apparent des dcs lis une cause ou une autre, alors mme que la
mortalit est excessive. Pour remdier ce problme potentiel, les chercheurs qui
sintressent principalement au cancer peuvent calculer le ratio de mortalit proportionnelle
par cancer, cest le rapport du nombre observ de dcs par cancer au nombre attendu, en se
basant sur la proportion de dcs lis au cancer tudi par rapport lensemble des dcs par
cancer (au lieu des dcs toutes causes confondues) dans la population de rfrence, multipli
par le nombre total de dcs par cancer dans le groupe tudi, multipli par 100. Ainsi, ce

ratio nest pas touch par une aberration (par excs ou par dfaut) dpendant de dcs non lis
au cancer, comme ceux qui sont dus des accidents, des maladies cardio-vasculaires ou des
pathologies pulmonaires non tumorales.
On peut faire une meilleure analyse des tudes bases sur les PMR en recourant aux rapports
des cotes de mortalit (en anglais, MOR pour Mortality Odds Ratios), qui permettent
danalyser les donnes comme si elles provenaient dune tude cas-tmoins. Les tmoins
sont constitus par un sous-groupe de lensemble des dcs que lon pense sans relation avec
lexposition tudie. Par exemple, si les chercheurs sintressaient principalement au cancer,
ils calculeraient les rapports des cotes de mortalit en comparant lexposition parmi les morts
par cancer lexposition parmi les morts par maladie cardio-vasculaire. Cette approche,
comme celle qui est base sur le ratio de mortalit proportionnelle par cancer, permet dviter
les difficults qui surviennent quand la fluctuation dune cause de dcs se rpercute sur le
risque apparent dune autre cause du simple fait que le PMR gnral doit tre gal 100. Le
choix du sous-groupe tmoin reste nanmoins critique. Comme nous lavons dit plus haut, ce
sous-groupe doit tre sans relation avec lexposition, mais, dans de nombreuses pathologies
pouvant servir de tmoin, il se peut que lexistence dune relation entre exposition et maladie
ne soit pas connue.
Le risque attribuable
Certaines mesures expriment la part dune maladie qui pourrait tre attribue une exposition
si lassociation observe tait causale. Le risque attribuable chez les exposs (RAe) est le taux
de maladie chez les exposs moins le taux chez les non-exposs. Les taux de maladie ne
pouvant tre directement mesurs dans les tudes cas-tmoins, on ne peut calculer le RAe que
dans les tudes de cohortes. Une mesure apparente plus intuitive, le risque attribuable pour
100 exposs (RAe%), peut tre obtenue dans les deux types dtudes. Le RAe% est la
proportion des cas survenus dans la population expose qui est attribuable lexposition (voir
les formules dans les tableaux 28.3 et 28.4). Le RAe% est gal au rapport des taux (ou le odds
ratio) moins 1, divis par le rapport des taux (ou le odds ratio) puis multipli par 100.
Le risque attribuable dans la population (RAP) et le pourcentage de risque attribuable dans
la population (RAP%) ou fraction tiologique du risque refltent lincidence de la maladie
dans la population gnrale (compose de personnes exposes et non exposes), qui serait due
lexposition si lassociation observe tait causale. Le RAP peut tre obtenu dans des tudes
de cohortes (voir tableau 28.3) tandis que le RAP% peut tre calcul dans les deux genres
dtudes (voir tableaux 28.3 et 28.4).
La reprsentativit
Nous avons dcrit plusieurs mesures de risque. Chacune suppose la mise en uvre de
mthodes pour dnombrer les vnements et en valuer la reprsentativit au sein dun groupe
dfini. Lorsquon compare les rsultats de diffrentes tudes, il est essentiel de comprendre
les mthodes utilises pour tre en mesure dexpliquer les diffrences observes.
LES OPTIONS MTHODOLOGIQUES
Sven Hernberg
Lpidmiologiste sintresse aux relations entre variables, principalement les variables
dexposition et deffet. En gnral, il veut dterminer si lapparition dune maladie est lie la
prsence dun agent particulier dans la population (exposition). Les faons dtudier ces
relations peuvent varier considrablement. On peut essayer de trouver toutes les personnes
exposes cet agent et les suivre pour mesurer lincidence de la maladie, puis comparer cette
incidence celle qui caractrise une population non expose adquate. Une autre faon de
procder consiste simplement prendre des chantillons parmi les sujets exposs et les autres,
sans les dnombrer compltement. On peut, dans une troisime option, rechercher toutes les
personnes qui dveloppent une maladie donne dans un laps de temps dfini (les cas) et

choisir un groupe adquat de sujets bien portants (un chantillon de la population source des
cas), puis tablir si les schmas dexposition diffrent dans les deux groupes. Le suivi des
participants est une possibilit (dans les tudes dites longitudinales): dans ce cas, il y a un
dcalage de temps entre lexposition et lapparition de la maladie. On peut enfin raliser une
tude transversale de la population, cest--dire mesurer tant lexposition que la maladie un
moment donn.
Nous nous intressons dans cet article aux trois mthodologies de base: ltude de cohorte,
ltude cas-tmoins et ltude transversale. Pour illustrer le propos, prenons le cas dune
grande usine de rayonne viscose dans une petite ville. On dcide dy entreprendre une tude
pour savoir si lexposition au sulfure de carbone augmente le risque de maladies cardiovasculaires. Plusieurs plans dtude sont possibles; certains sont vidents, dautres le sont
moins. La premire stratgie consiste recenser tous les travailleurs qui ont t exposs au
disulfure de carbone et les suivre sur le plan de la mortalit cardio-vasculaire.
Les tudes de cohortes
Ltude de cohorte porte sur des participants qui ont en commun un mme vnement,
lexposition. Une tude classique de cohortes se base sur un groupe dfini de personnes
exposes, chacune tant suivie pour inscription des taux de morbidit ou de mortalit. A part
lexposition qualitative commune, il est galement souhaitable de dfinir la cohorte par
dautres critres dadmissibilit classe dge, sexe (masculin, fminin ou les deux), dure
et intensit minimales dexposition, absence de toute autre exposition afin daugmenter la
validit de ltude et son efficacit. A lentre dans ltude, tous les membres de la cohorte
devraient tre exempts de la maladie tudie, selon lensemble empirique de critres utiliss
pour mesurer celle-ci.
Dans ltude par cohorte des effets du sulfure de carbone sur la morbidit coronarienne, par
exemple, si la coronaropathie est dfinie par linfarctus clinique, les sujets qui, au dpart, ont
prsent des pisodes dinfarctus du myocarde doivent tre exclus de la cohorte. Par contre,
des sujets prsentant des anomalies lectrocardiographiques sans infarctus peuvent tre
retenus. Toutefois, si lapparition de nouvelles modifications lectrocardiographiques
constitue le marqueur empirique deffet, il faut que les membres de la cohorte aient galement
des lectrocardiogrammes normaux lentre.
La morbidit (mesure par lincidence) ou la mortalit dune cohorte expose doit tre
compare celle dune cohorte de rfrence qui, idalement, devrait tre aussi semblable que
possible la cohorte expose dans tous ses aspects pertinents, lexception de lexposition,
afin de dterminer le risque relatif de maladie ou de dcs d lexposition. Il est prfrable
de disposer dune cohorte semblable non expose comme groupe tmoin plutt que de
comparer, comme on le fait souvent tort, le taux de morbidit ou de mortalit de la cohorte
expose des taux nationaux standardiss selon lge, parce que la population gnrale ne
remplit pas les conditions ncessaires une comparaison valide, mme les plus lmentaires
dentre elles. Le rapport comparatif de mortalit ou de morbidit (SMR) dcoulant dune telle
comparaison entrane habituellement une sous-estimation du risque relatif vrai, car un biais
dans la cohorte expose invalide la comparabilit des deux populations. Ce biais de
comparaison est appel effet du travailleur en bonne sant. En fait, il sagit non pas
vraiment dun effet, mais dun biais de confusion ngative d au roulement bas sur la
sant qui se produit dans une population de travailleurs (les personnes de sant prcaire
tendent sexclure spontanment des cohortes exposes ou ny jamais entrer et finissent
bien souvent par grossir les rangs des chmeurs dans la population gnrale).
Parce quune cohorte expose est dfinie comme ayant une certaine exposition, seuls les
effets de cette exposition (ou association dexpositions) peuvent tre tudis simultanment.
Par ailleurs, ltude de cohorte permet dtudier plusieurs pathologies en mme temps. Il est

galement possible dtudier concurremment diffrentes manifestations de la mme maladie,


par exemple langine de poitrine, les modifications lectrocardiographiques, linfarctus
clinique du myocarde et la mortalit coronarienne. Tout en tant bien adapte pour tester des
hypothses spcifiques (par exemple, lexposition au sulfure de carbone provoque une
coronaropathie), ltude de cohorte apporte galement des rponses une question plus
gnrale: Quelles sont les maladies provoques par cette exposition?.
Par exemple, dans une tude de cohorte portant sur le risque pour les fondeurs de mourir dun
cancer du poumon, les donnes de mortalit sont tires du registre national des causes de
dcs. Bien que ltude vise dterminer si les manations de fonderie provoquent le cancer
du poumon, la source de donnes donne galement, pour le mme investissement,
linformation sur toutes les autres causes de dcs. Ainsi, dautres risques peuvent tre tudis
en mme temps.
Ltude de cohorte peut tre soit rtrospective (historique) soit prospective (active). Dans les
deux cas, la structure de ltude est la mme. Un dnombrement complet de la population
expose est ralis un moment ou une priode donne, et leffet est mesur pour tous les
individus une date finale dfinie. La diffrence entre ltude rtrospective et ltude
prospective rside dans la priode considre: dans le premier cas, la date finale est dj
passe; dans le second, elle se situe lavenir.
Dans le plan rtrospectif, la cohorte est dfinie un certain moment du pass (par exemple,
les travailleurs exposs le 1er janvier 1961 ou ceux qui ont t embauchs des postes exposs
entre 1961 et 1970). La morbidit ou la mortalit de tous les membres de la cohorte est alors
suivie jusquau prsent. Bien que le terme tous sous-entende quil faut retrouver ceux qui
ont cess de travailler, il est rare en pratique datteindre une couverture 100%. Toutefois,
plus le suivi est complet, plus ltude est valide.
Dans le modle prospectif, la cohorte est dfinie au prsent ou pour une priode future et la
morbidit est alors suivie dans le futur.
Dans les tudes de cohortes, il faut prvoir un temps de suivi suffisant pour permettre aux
vnements considrs de se manifester. Il arrive que lon ne puisse disposer que des dossiers
historiques dune priode brve du pass; il nen reste pas moins souhaitable de tirer parti de
cette source de donnes, car on aura alors besoin dune priode relativement courte de suivi
prospectif avant que les rsultats ne soient disponibles. Dans ce cas, un plan dtude combin
rtrospectif et prospectif peut tre efficace. Le tableau 28.5 illustre un mode de prsentation
gnrale des tableaux de frquence des donnes de cohorte.
Tableau 28.5 Prsentation gnrale des tableaux de frquence des donnes de cohorte
Composante du taux de Cohorte expose
Cohorte non
maladie
expose
Cas de pathologie ou de
dcs

c1

c0

Nombre de personnes
dans la cohorte

N1

N0

La proportion observe de malades dans la cohorte dexposs est ainsi calcule:


R1 = c1/N1,
et pour la cohorte de rfrence:
R0 = c0/N0
Le rapport des mesures du risque (risque relatif RR) est alors exprim ainsi:

N0 et N1 sont habituellement exprims en annes-personnes, plutt quen simples nombres de


personnes membres des populations. Les annes-personnes sont calcules pour chaque
individu sparment. En effet, il arrive souvent que diffrentes personnes entrent dans la
cohorte pour une certaine priode, mais pas ncessairement la mme date. De ce fait, leur
suivi commence des dates diffrentes. De mme, aprs un dcs ou aprs la survenue dun
vnement particulier, la personne en cause ne fait plus partie de la population risque et
ne doit plus compter dans les annes-personnes du dnominateur.
Si RR (le risque relatif) est suprieur 1, la morbidit de la cohorte expose est suprieure
celle de la cohorte de rfrence et vice versa. RR est une estimation ponctuelle pour laquelle il
faut calculer lintervalle de confiance (IC). Plus ltude est grande, plus lIC sera troit. Si RR
= 1 nest pas inclus dans lIC (par exemple, IC 95% compris entre 1,4 et 5,8), le rsultat peut
tre considr comme statistiquement significatif au niveau de probabilit choisi (dans cet
exemple, = 0,05).
Si la population gnrale est prise comme population de rfrence, c0 est remplac par la
valeur attendue E(c1), tire des taux de morbidit ou de mortalit ajusts selon lge de cette
population (cest--dire, le nombre de cas qui seraient survenus dans la cohorte en labsence
de lexposition considre). On obtient ainsi le rapport comparatif de morbidit ou de
mortalit ou SMR. Donc,
Pour le SMR galement, lintervalle de confiance doit tre calcul. Dans une publication,
cette mesure est prfrable une valeur de p, car le test de signification statistique na pas de
sens si la population gnrale sert de rfrence. Une telle comparaison fait intervenir un biais
considrable (leffet du travailleur en bonne sant mentionn plus haut), sans compter que le
test de signification statistique initialement dvelopp pour la recherche exprimentale aboutit
un rsultat erron en prsence dune erreur systmatique.
Supposons que la question pose soit de savoir si la poussire de quartz cause le cancer du
poumon. Habituellement, la poussire de quartz est prsente avec dautres substances
cancrognes comme les produits de filiation du radon et les gaz dchappement de moteurs
diesel dans les mines ou les hydrocarbures polyaromatiques dans les fonderies. Par ailleurs,
les carrires de granit nexposent pas les travailleurs de la pierre ces substances
cancrognes. Par consquent, il est prfrable dtudier le problme chez les travailleurs des
carrires de granit.
Supposons maintenant que les 2 000 ouvriers ayant travaill dans vingt carrires entre 1951 et
1960 soient inclus dans la cohorte et que lincidence du cancer (voire uniquement la
mortalit) soit suivie partir de dix ans aprs la premire exposition (pour laisser un temps
dinduction) jusquen 1990. Cela reprsente une priode de vingt trente ans (selon lanne
de lentre dans la cohorte) soit, en moyenne, un suivi de la mortalit (morbidit) sur vingtcinq ans chez les 1 000 travailleurs des carrires qui travaillaient spcifiquement sur le granit.
Lhistorique de lexposition de chaque membre de la cohorte doit tre consign. Il faut donc
rechercher ceux qui ont quitt les carrires pour dresser lhistorique de leur exposition
ultrieure. Dans les pays o les habitants ont un numro unique denregistrement, il sagit
dune procdure simple, principalement rgie par les lois nationales de protection des
donnes. En labsence dun tel systme de suivi, il peut tre extrmement difficile de
retrouver les travailleurs. Lorsquil existe des registres de dcs ou de maladies, le taux de
mortalit toutes causes confondues, pour tous les cancers ou tous les cancers spcifiques, peut
tre tir du registre national de causes de dcs (pour la mortalit par cancer, le registre
national du cancer est une meilleure source parce quil contient des diagnostics plus fins et
permet dobtenir des donnes dincidence ou de morbidit). Les taux de dcs (ou les taux

dincidence du cancer) peuvent tre compars aux nombres attendus calculs partir des
taux nationaux utilisant comme base les annes-personnes de la cohorte expose.
Supposons que lon dnombre 70 cas de dcs par cancer du poumon dans la cohorte alors
que le nombre attendu (cest--dire le nombre qui serait apparu en labsence dexposition) est
de 35. Alors:
c1 = 70, E (c1) = 35
Ainsi, SMR = 200, ce qui signifie que les sujets exposs courent un risque deux fois plus
grand que les autres de mourir dun cancer du poumon. Si les circonstances dtailles de
lexposition sont connues, la mortalit par cancer peut tre tudie en fonction de diffrents
critres: temps de latence (10, 15, 20 ans), travail dans diffrents types de carrires (varits
de granit), diffrentes priodes, diffrentes intensits dexposition, etc. Toutefois, on ne peut
pas rpartir 70 cas entre de trop nombreuses catgories, car le nombre compris dans chacune
deviendrait rapidement trop petit pour permettre des analyses statistiques appropries.
Les deux types de plans dtude de cohorte prsentent des avantages et des inconvnients. En
gnral, ltude rtrospective ne permet de mesurer que la mortalit parce que les donnes des
manifestations plus lgres de la maladie manquent souvent. Les registres de cancer sont une
exception, avec peut-tre quelques autres, comme les registres daccidents vasculaires
crbraux et les registres de sortie des hpitaux, dans lesquels on trouve aussi des donnes
dincidence. Lvaluation de lexposition antrieure est toujours difficile et les donnes
dexposition sont en gnral le point faible des tudes rtrospectives. Ces facteurs peuvent
masquer leffet. Dun autre ct, comme les cas sont dj survenus, ltude peut aboutir des
rsultats beaucoup plus rapidement, peut-tre en deux ou trois ans.
Une tude prospective de cohorte peut tre mieux planifie pour rpondre aux besoins du
chercheur et assurer une collecte prcise et systmatique des donnes dexposition. On peut
mesurer diverses manifestations de la maladie, rpter les mesures de lexposition et de
leffet, standardiser toutes les mesures et en contrler la validit. Nanmoins, si la maladie a
une longue priode de latence (cest le cas du cancer), un long dlai parfois vingt trente
ans scoulera avant que lon ait des rsultats. Beaucoup de choses peuvent se passer
pendant ce temps: dpart des chercheurs, amlioration des techniques de mesure de
lexposition, ramnagement ou fermeture des sites choisis pour ltude et ainsi de suite. Tous
ces facteurs peuvent compromettre le succs du suivi. De plus, les tudes prospectives sont
souvent plus coteuses, mais cette diffrence est surtout due au nombre plus lev de mesures
(contrle rpt des expositions, examens cliniques, etc.) plutt qu une diffrence dans le
prix denregistrement des dcs. Autrement dit, le prix par unit dinformation ne dpasse pas
ncessairement celui dune tude rtrospective. Bref, les tudes prospectives sont mieux
adaptes aux maladies temps de latence assez court, qui exigent un suivi de courte dure,
tandis que celles de nature rtrospective sont prfrables pour les maladies ayant une longue
priode de latence.
Les tudes cas-tmoins
Reprenons le cas de lusine de rayonne viscose. Une tude rtrospective de cohorte peut tre
impossible si les listes de travailleurs exposs ont t perdues et une tude prospective de
cohorte ne donnera des rsultats utiles quaprs une longue attente. On pourrait alors
envisager de comparer les dcs par maladies coronariennes survenus dans la ville dans une
priode donne aux dcs enregistrs dans un chantillon de la population gnrale se situant
dans la mme tranche dge.
Ltude classique cas-tmoins est base sur lchantillonnage dans une population dynamique
(ouverte, caractrise par un renouvellement de ses membres). Cette population peut tre celle

dun pays, dune province ou dune municipalit (comme dans notre exemple); il peut
galement sagir de la population, dfinie sur une base administrative, dans laquelle se
recrutent les patients admis dans un hpital. La population dfinie fournit la fois les cas et
les tmoins.
La technique consiste runir tous les cas de la maladie en question qui existent un moment
donn (cas prvalents) ou qui sont survenus dans un laps de temps dfini (cas incidents). Les
dtails des cas peuvent ensuite tre extraits des registres de morbidit ou de mortalit ou tre
recueillis directement auprs des hpitaux ou dautres sources ayant des informations
diagnostiques valides. Les tmoins sont un chantillon de la mme population, extrait soit
parmi ceux qui ne sont pas atteints de la maladie (non-cas) soit de la population entire. Il est
galement possible de slectionner comme tmoins des personnes prsentant une autre
pathologie; il faut alors que ces patients soient reprsentatifs de la population laquelle les
cas appartiennent. On peut avoir un ou plusieurs tmoins pour chaque cas. Lapproche par
chantillonnage scarte de la mthodologie des tudes de cohortes, qui sintressent
lensemble dune population. Il va sans dire que les tudes cas-tmoins sont bien moins
coteuses, mais il est important que lchantillon soit reprsentatif de la population entire
dont les cas sont issus (base dtude), faute de quoi ltude pourrait tre biaise.
Une fois les cas et les tmoins identifis, il faut dterminer lhistorique de leur exposition
laide de questionnaires ou dentrevues ou, parfois, en consultant diffrents documents (par
exemple, dossiers de paie partir desquels on peut dduire les antcdents professionnels).
Les donnes sont recueillies auprs des participants eux-mmes ou, sils sont dcds, auprs
de leurs proches parents. Pour assurer une remmoration symtrique, il est important que les
proportions de morts et de survivants soient gales dans les groupes de cas et de tmoins. En
effet, lhistorique de lexposition est souvent moins dtaill quand il est obtenu de proches
plutt que des participants eux-mmes. Le profil dexposition des cas est alors compar
celui des tmoins, donnant ainsi une estimation de lodds ratio (OR), mesure indirecte du
risque chez les sujets exposs de contracter la maladie par rapport celui des sujets non
exposs.
Ltude cas-tmoins dpendant de lhistorique dexposition des patients atteints dune certaine
maladie (les cas) comparativement un chantillon de sujets non malades (les tmoins)
extraits de la mme population, lassociation souponne ne peut tre vrifie que pour une
seule maladie. En revanche, ce type de plan dtude permet denquter concurremment sur les
effets de plusieurs expositions diffrentes ou de polyexpositions. Ltude cas-tmoins est bien
adapte des questions de recherche spcifiques (par exemple: Lexposition au sulfure de
carbone cause-t-elle des coronaropathies?), mais elle peut aussi aider rpondre la
question plus gnrale: Quelles sont les expositions susceptibles de provoquer cette
maladie?.
La question de savoir si lexposition des solvants organiques induit un cancer primitif du
foie se pose en Europe (par exemple). Cest dans un registre national du cancer que lon peut
le plus facilement retrouver les cas de cancer primitif du foie, maladie comparativement rare
en Europe. Supposons que tous les cas de cancer survenant durant trois ans constituent les cas.
Ltude consisterait donc en un suivi de trois ans de la population entire du pays europen
concern. Les tmoins, chantillon de personnes exemptes de cancer du foie, sont choisis au
sein de la mme population. Pour des raisons de commodit (la mme source tant utilise
pour chantillonner les tmoins), des patients atteints dun autre type de cancer, sans relation
avec les solvants, peuvent servir de tmoins. Des sujets atteints de cancer du clon, qui na
aucun lien connu avec lexposition aux solvants, peuvent donc tre inclus dans les tmoins
(lemploi de cancreux comme tmoins minimise le biais de remmoration, tant donn que la
prcision de lhistorique dress par les cas et les tmoins est en moyenne comparable.
Toutefois, si un lien, inconnu au dbut de ltude, entre le cancer du clon et lexposition aux

solvants tait dmontr par la suite, ce type de tmoins entranerait une sous-estimation du
risque rel, non une surestimation).
Pour chaque cas de cancer du foie, deux tmoins sont prlevs pour assurer une plus grande
puissance statistique (il serait mme possible den prendre davantage, mais le cot peut
constituer un obstacle. Si on nest pas limit par des contraintes budgtaires, le chiffre optimal
se situe quatre tmoins. Au-del de quatre, la loi des rendements dcroissants sapplique).
Aprs avoir obtenu lautorisation des autorits charges de la protection des donnes, on se
met en rapport avec les cas et les tmoins, ou des membres de leur famille, le plus souvent au
moyen dun questionnaire postal demandant un historique dtaill de la carrire avec, en
particulier, une liste chronologique des employeurs, des services daffectation, des fonctions
excutes aux diffrents postes et du temps pass dans chaque affectation. On peut
gnralement obtenir ces donnes des proches parents au prix de quelques difficults; ces
derniers ne se souviennent en gnral pas bien des noms chimiques ou des noms
commerciaux des produits utiliss. Il est galement souhaitable que le questionnaire porte sur
dventuels facteurs de confusion, comme la consommation dalcool, lexposition des
produits alimentaires contenant des aflatoxines ou une contamination ventuelle par le virus
de lhpatite B ou C. Afin davoir un taux de rponse suffisamment lev, deux lettres de
rappel sont envoyes aux non-rpondants trois semaines dintervalle, ce qui permet souvent
dobtenir un taux de rponse final suprieur 70%. Les antcdents professionnels sont
ensuite examins par un hyginiste industriel ne sachant pas si les sujets sont des cas ou des
tmoins, qui fait un classement de lexposition aux solvants: haute, moyenne, basse, nulle ou
inconnue. Les dix annes dexposition prcdant immdiatement le diagnostic du cancer ne
sont pas prises en compte parce quil nest pas biologiquement plausible que les substances
cancrognes initiatrices puissent avoir caus le cancer dans un laps de temps aussi court
(mme si en fait les promoteurs en sont capables). A ce stade, il est galement possible de
distinguer diffrents types dexposition aux solvants. Le fait de disposer dantcdents
professionnels complets permet dexplorer dautres expositions qui ntaient pas
ncessairement prvues dans les hypothses initiales. Des odds ratios peuvent ainsi tre
calculs pour lexposition nimporte quel solvant, des solvants spcifiques ou des
mlanges de solvants, ou encore pour diffrentes catgories dintensit dexposition et pour
diffrentes priodes de temps en relation avec le diagnostic de cancer. Il est prudent dexclure
de lanalyse tous les cas dont lexposition est inconnue.
Les cas et les tmoins peuvent tre chantillonns et analyss soit comme des sries
indpendantes soit comme des groupes apparis. Lappariement consiste slectionner des
tmoins correspondant chaque cas sur la base dune ou de plusieurs caractristiques ou
attributs, de faon former des paires (ou des jeux, lorsque plusieurs tmoins sont choisis
pour chaque cas). Lappariement est gnralement ralis sur la base dun ou de plusieurs
facteurs comme lge, le statut vital (vivant ou dcd), les antcdents de tabagisme, la
chronologie du diagnostic, etc. Dans notre exemple, les cas et les tmoins sont apparis selon
lge et le statut vital (le choix du statut vital comme facteur est important parce que les
patients eux-mmes donnent habituellement un historique dexposition plus prcis que les
proches et que la symtrie est essentielle la validit). On recommande aujourdhui de limiter
lappariement, qui peut introduire une confusion ngative (effet de masque).
Si un tmoin est appari un cas, ltude est dite paires apparies. Si les considrations
financires ne lempchent pas, la slection de plus dun tmoin par cas amliore la stabilit
de lestimation de lodds ratio, ce qui rend la taille de ltude plus efficiente.
Le tableau 28.6 illustre le mode de prsentation des rsultats dune tude cas-tmoins non
apparie.
Tableau 28.6 Modle de prsentation des donnes d'une tude cas-tmoins

Classification dexposition
Exposs

Non-exposs

Cas

c1

c0

Non-cas

n1

n0

De ce tableau, on peut calculer les taux dexposition des cas et de la population (les tmoins),
puis les diviser pour obtenir lodds ratio (OR) de lexposition. Le taux dexposition gale c1/c0
pour les cas et n1/n0 pour les tmoins. Lestimation de lodds ratio est donc:
Si relativement plus de cas que de tmoins ont t dcouverts, lOR est suprieur 1 et vice
versa. Les intervalles de confiance doivent tre calculs et donns pour lOR, de la mme
manire que pour le RR.
Pour prendre un exemple complmentaire, considrons un centre de mdecine du travail
dune grande entreprise qui suit 8 000 travailleurs exposs diverses poussires et autres
agents chimiques. Nous nous intressons la relation entre lexposition ces poussires et la
bronchite chronique. Ltude comprend le suivi de cette population pendant une anne. Nous
avons pris comme critre diagnostic de bronchite chronique la toux matinale avec
expectoration de scrtions bronchiques pendant trois mois durant deux annes conscutives.
Les critres positifs de lexposition aux poussires sont dfinis avant ltude. Tout patient
consultant le centre de mdecine du travail et remplissant ces critres durant une priode
dune anne est un cas et le patient suivant, venu pour avis mdical sur des problmes non
pulmonaires, est dfini comme un tmoin. Supposons que 100 cas et 100 tmoins ont t
inclus durant la priode dinvestigation. Posons que 40 cas et 15 tmoins sont classs comme
ayant t exposs aux poussires. Alors,
c1 = 40, c0 = 60, n1 = 15, et n0 = 85.
Par consquent,
Dans cet exemple, nous navons port aucune attention la possibilit dintervention de
facteurs de confusion, qui provoqueraient une distorsion de lOR par suite de diffrences
systmatiques entre les cas et les tmoins pour une variable comme lge. Lune des faons de
rduire ce biais est dapparier tmoins et cas sur lge ou sur dautres facteurs souponns.
Les rsultats sont prsents dans le tableau 28.7.
Tableau 28.7 Modle de prsentation des donnes d'une tude cas-tmoins paires apparies
Cas
Rfrents
Exposition (+)

Exposition (-)

Exposition (+)

f+ +

f+ -

Exposition (-)

f- +

f- -

Lanalyse se concentre sur les paires discordantes: autrement dit, les paires cas expos,
tmoin non expos ( f+ ) et les paires cas non expos, tmoin expos ( f +). Quand les deux
membres dune paire sont exposs ou non exposs, la paire nest pas prise en compte. Lodds
ratio dans une tude paires apparies est dfini comme suit:

Dans une tude sur lassociation entre le cancer des voies nasales et lexposition la poussire
de bois, il y avait au total 164 paires de cas-tmoins. Pour une paire seulement, le cas et le
tmoin avaient t exposs et dans 150 paires, ni les cas ni les tmoins ne lavaient t. Ces
paires nont pas t prises en compte. Le cas, mais pas le tmoin, avait t expos dans 12
paires, et le tmoin mais non pas le cas, dans une paire. Ainsi,
Comme lunit est absente de cet intervalle, le rsultat est statistiquement significatif:
autrement dit, il existe une association statistiquement significative entre le cancer des fosses
nasales et lexposition la poussire de bois.
Les tudes cas-tmoins sont plus efficaces que les tudes de cohortes quand la maladie est
rare; en fait, elles constituent parfois le seul choix qui soffre. Cependant, les maladies
courantes peuvent galement tre tudies grce cette mthode. Si lexposition est rare, une
cohorte base sur lexposition peut tre prfrable, quand ce nest pas la seule mthode
pidmiologique envisageable. Bien sr, des tudes de cohortes peuvent aussi tre employes
pour des expositions courantes. Le choix entre cohortes et cas-tmoins quand lexposition et
la maladie sont courantes se fait gnralement sur la base des conditions de validit.
Comme les tudes cas-tmoins sappuient sur des donnes dexposition rtrospectives,
habituellement bases sur la mmoire des participants, leur point faible est le manque de
prcision et la grossiret de linformation sur lexposition, qui entrane un masquage deffet
par erreur de classement non diffrentielle (symtrique) du statut dexposition. En outre, il
arrive parfois que la remmoration soit asymtrique entre les cas et les tmoins, les cas se
souvenant souvent mieux des faits (cest le biais de remmoration ou biais de rappel). La
remmoration slective peut entraner un biais damplification deffet par erreur de
classement diffrentielle (asymtrique) de lexposition. Les avantages des tudes cas-tmoins
rsident dans leur rapport cot-efficacit et dans leur capacit de rsoudre un problme dans
un laps de temps relativement court. Du fait de la stratgie dchantillonnage, elles permettent
dlargir linvestigation une trs grande tranche de population (par exemple, grce aux
registres nationaux du cancer) renforant ainsi la puissance statistique des rsultats. Dans les
pays o les lois sur la protection des donnes ou le manque de registres adquats de
population et de morbidit empchent la ralisation dtudes de cohortes, les tudes castmoins en milieu hospitalier peuvent constituer le seul moyen pratique de raliser une
recherche pidmiologique.
Lchantillonnage cas-tmoins au sein dune tude de cohorte (tude cas-tmoins
hirarchique)
Une tude de cohorte peut galement tre conue pour comprendre un chantillonnage au lieu
dun suivi complet. Ce type de protocole a dj t appel tude cas-tmoins embote,
par embotement ou hirarchique. Une approche par chantillonnage impose plusieurs
conditions dadmissibilit, car les comparaisons sont faites lintrieur de la mme cohorte.
Celle-ci doit, par consquent, inclure non seulement des travailleurs fortement exposs, mais
aussi dautres faiblement exposs et mme des sujets non exposs pour assurer des contrastes
dexposition. Il est important dassurer cette diversit des critres dadmissibilit lors de la
constitution de la cohorte. Si une analyse complte est dabord effectue sur une cohorte dont
les critres dadmissibilit taient une forte exposition et quune tude cas-tmoins
hirarchique est ensuite mene sur la mme cohorte, ltude perd toute sensibilit. Ce procd
entrane un masquage deffet, car les contrastes dexposition sont insuffisants par suite du
manque de variabilit dans lexposition des membres de la cohorte.
Toutefois, pourvu que la cohorte prsente une large gamme dexpositions, lapproche castmoins hirarchique est trs intressante. On prend tous les cas apparaissant dans la cohorte

pendant la priode de suivi pour former la srie des cas, mais on ne fait que prlever un
chantillon de non-cas pour former la srie des tmoins. Ensuite, comme dans ltude
classique cas-tmoins, les chercheurs recueillent des informations dtailles sur lexposition
en interrogeant les cas et les tmoins (ou leurs proches), en examinant les dossiers des
services du personnel, en tablissant la matrice emplois-exposition ou en combinant deux ou
plusieurs de ces mthodes. Les tmoins peuvent soit tre apparis aux cas, soit tre traits
comme une srie indpendante.
Lchantillonnage peut tre moins coteux que la recherche exhaustive dinformation sur
chaque membre de la cohorte. En particulier, comme on ntudie quun chantillon de
tmoins, on peut consacrer plus de ressources lvaluation dtaille et prcise de chaque cas
et de chaque tmoin. Toutefois, comme dans les tudes classiques de cohortes, on se heurte
aux mmes problmes de puissance statistique. Pour atteindre une puissance statistique
satisfaisante, la cohorte doit comporter un nombre adquat de cas exposs, selon
limportance du risque dceler.
Les tudes transversales
Au sens strict, ltude transversale examine une coupe transversale de la population, sans tenir
compte du temps, mesurant lexposition et la morbidit (prvalence) dune manire
ponctuelle.
Dun point de vue tiologique, ce type dtude est peu fiable, en partie parce quil traite de la
prvalence par opposition lincidence. La prvalence est une mesure composite, dpendant
la fois de lincidence et de la dure de la maladie, ce qui limite en outre lemploi des tudes
transversales aux pathologies de longue dure. De plus, le fait que les sujets trs sensibles aux
effets de lexposition soient exclus du groupe expos cre un fort biais ngatif. Les
considrations tiologiques favorisent par consquent les tudes longitudinales. En fait, les
tudes transversales ne permettent mme pas de dterminer dune manire concluante si
lexposition a prcd la maladie ou linverse. Ltude transversale nest tiologiquement
significative que sil existe une vraie relation temporelle entre lexposition et lvnement, ce
qui revient dire que lexposition doit avoir des effets immdiats. Cependant, lexposition
peut tre mesure transversalement de faon reprsenter une certaine priode coule
(comme dans le cas de la plombmie) alors que la mesure deffet exprime une prvalence (par
exemple, la vitesse de conduction nerveuse). Ltude comprend alors la fois un plan
longitudinal et un plan transversal et ne se limite pas une coupe transversale de la
population.
Lenqute descriptive transversale
Les enqutes transversales sont souvent utiles dans un but pratique et administratif plutt que
scientifique. Les principes pidmiologiques peuvent tre appliqus des activits de
surveillance systmatique de mdecine du travail, comme:
lobservation de la morbidit par rapport la profession, le lieu de travail ou certaines
expositions;
la surveillance rgulire des travailleurs exposs des risques professionnels connus;
lexamen des travailleurs exposs de nouveaux risques pour la sant;
les programmes de surveillance biologique;
les enqutes dexposition destines dterminer et quantifier des risques;
les programmes de dpistage de diffrents groupes de travailleurs;
lvaluation de la proportion de travailleurs ncessitant une prvention ou un contrle
rgulier (hypertension, coronaropathie).
Il est important de choisir des indicateurs reprsentatifs, valides et spcifiques de la morbidit
pour tous les types denqutes. Une enqute ou un programme de dpistage peut nutiliser

quun petit nombre de tests, linverse des diagnostics cliniques; cest la raison pour laquelle
la valeur prdictive du test de dpistage est importante. Des mthodes peu sensibles peuvent
ne pas dtecter la maladie considre tandis que des mthodes trs sensibles peuvent produire
trop de rsultats faussement positifs. Il nest pas utile de dpister des maladies rares dans un
contexte professionnel. Toutes les activits de dcouverte de cas (cest--dire de dpistage)
ncessitent un systme de prise en charge des personnes qui prsentent des rsultats positifs,
sur le plan la fois diagnostique et thrapeutique, faute de quoi, il nen rsulte que des
frustrations pouvant faire plus de mal que de bien.
LA VALIDIT DU PLAN DTUDE
Annie J. Sasco
Le besoin de validit
Lpidmiologie a pour but dtudier la maladie dans des populations donnes. Elle peut
servir, en particulier, mieux comprendre les origines professionnelles dune dtrioration de
ltat de sant. Lpidmiologie se fonde sur des tudes permettant de comparer des groupes
de personnes atteintes dune maladie dautres groupes qui nen souffrent pas. Les tudes
peuvent galement consister examiner quelles sont les maladies des personnes qui exercent
certaines professions comportant des expositions particulires, puis comparer ces profils de
maladie ceux de personnes qui ne subissent pas les mmes expositions. Ces tudes
aboutissent des estimations du risque de contracter une maladie dans des conditions
dexposition spcifiques. De toute vidence, ces estimations doivent tre valides pour que
linformation obtenue puisse servir tablir des programmes de prvention, reconnatre les
maladies professionnelles et en assurer la rparation.
La validit dune tude peut se dfinir par sa capacit de reflter ltat rel des choses. Par
consquent, une tude est juge valide si elle mesure correctement lassociation (positive,
ngative ou nulle) entre une exposition et une maladie. Une tude valide dcrit la direction et
la valeur dun risque rel. La validit peut tre interne ou externe. La validit interne
correspond la capacit de reflter rellement ce qui sest pass parmi les sujets de ltude,
tandis que la validit externe reflte ce qui pourrait survenir dans lensemble de la population.
La validit exprime la vracit dune mesure. Elle se distingue de la prcision de la mesure,
qui est fonction de la taille de ltude et de lefficacit du plan dtude adopt.
La validit interne
Une tude est dite valide sur le plan interne quand elle est exempte de tout biais et reflte
vritablement lassociation entre lexposition et la maladie parmi les participants. Un risque
de maladie, observ en association avec une exposition, peut en effet rsulter dune relle
association et donc tre valide, mais il peut galement reflter linfluence de divers biais. Un
biais donnera une image dforme de la ralit.
On distingue en gnral trois principaux types de biais, galement appels erreurs
systmatiques:
le biais de slection;
le biais dinformation ou dobservation;
les facteurs de confusion.
Nous les prsentons brivement ci-dessous, avec des exemples tirs du domaine de la sant au
travail.
Le biais de slection
Le biais de slection se produit quand le choix des participants une tude est influenc par la
connaissance de leur statut dexposition. Ce problme se pose donc quand la maladie est dj
prsente au moment o la personne entre dans ltude. En pidmiologie, cest dordinaire ce
qui se passe pour les tudes cas-tmoins ou les tudes de cohortes rtrospectives: une

personne est plus susceptible dtre choisie comme cas si lon sait quelle a t expose. Trois
ensembles de circonstances peuvent mener une situation de ce genre, qui dpendra en outre
de la gravit de la maladie.
Le biais dautoslection
Ce type de biais peut survenir quand des personnes, qui savent quelles ont t exposes par le
pass des produits nocifs ou souponns de ltre et qui sont convaincues que leur maladie
est due lexposition, consultent un mdecin pour des symptmes dont dautres personnes,
non exposes, nauraient pas tenu compte. Cest particulirement le cas pour les maladies
paucisymptomatiques, comme lavortement spontan chez les infirmires manipulant des
traitements anticancreux. Ces femmes sont plus averties que les autres de la physiologie de la
reproduction et parce quelles craignent de ne pas avoir denfants, elles sont plus susceptibles
de reconnatre ou de penser reconnatre un avortement spontan des symptmes que dautres
femmes tiendraient pour un simple retard des rgles. Un autre exemple, tir dune tude
rtrospective de cohorte cite par Rothman (1986), concerne une enqute des Centres de lutte
contre la maladie des Etats-Unis (Centers for Disease Control (CDC)) portant sur la leucmie
parmi les soldats ayant assist un essai nuclaire dans le Nevada. Parmi les soldats prsents
sur le site de cet essai, 76% ont t slectionns et ont constitu la cohorte. De ce nombre,
82% avaient t choisis par les enquteurs et 18% staient, de leur propre initiative, mis en
rapport avec ceux-ci aprs avoir entendu parler de ltude. Quatre cas de leucmie ont t
dcouverts parmi les 82% contacts et quatre autres parmi les 18% qui avaient eux-mmes
offert de participer ltude. Cet exemple montre bien que, parmi les chercheurs, la capacit
didentifier les personnes exposes tait lie au risque de leucmie.
Le biais de diagnostic
Le biais de diagnostic se produit quand les mdecins sont plus susceptibles de diagnostiquer
une maladie donne lorsquils savent quoi le patient a t expos prcdemment. Par
exemple, quand la plupart des peintures taient base de plomb, lun des symptmes dune
maladie des nerfs priphriques, la nvrite priphrique avec paralysie, tait galement connu
sous le nom de goutte du poignet ou de main tombante du peintre. Il est plus facile de
faire un diagnostic, mme un stade trs prcoce, lorsquon connat la profession du patient,
alors que lidentification de lagent causal aurait t beaucoup plus difficile chez des
participants dont lexposition professionnelle au plomb ne serait pas connue.
Le biais li au refus de participer une tude
Quand des personnes, malades ou en bonne sant, sont invites participer une tude,
plusieurs facteurs interviennent dans leur dcision daccepter ou de refuser. Lintrt
personnel quelles portent au problme dterminera dans quelle mesure elles sont disposes
rpondre des questionnaires plus ou moins longs ou encore se soumettre une prise de
sang ou au prlvement dautres chantillons biologiques. Une personne qui sait quelle a pu
tre expose sera plus encline participer lenqute dans lespoir que lon trouvera la cause
de sa maladie, tandis quune autre qui ne croit pas avoir t expose une substance
dangereuse ou qui ne tient pas le savoir, dclinera linvitation. Cela aboutit la slection des
personnes qui veulent bien participer plutt que de celles qui auraient pu ltre.
Le biais dinformation
Ce biais, galement appel biais dobservation, se rattache aux effets de la maladie dans les
tudes de cohortes et lvaluation de lexposition dans les tudes cas-tmoins.
Les diffrences dvaluation des effets dans les tudes prospectives de cohortes
Deux groupes sont dfinis au dbut de ltude, lun expos et lautre non expos. Des
problmes de biais de diagnostic apparatront si la recherche des cas diffre dans les deux
groupes. Considrons, par exemple, une cohorte de personnes exposes une fuite de dioxine
dans une branche dactivit donne. Pour le groupe le plus expos, un systme de suivi actif

est mis en place avec examens mdicaux et surveillance biologique intervalles rguliers,
tandis que les autres travailleurs font lobjet dune prise en charge de routine. Il est trs
probable dans cette situation que lon arrive dceler un plus grand nombre de cas de maladie
dans le groupe sous surveillance troite, ce qui peut entraner une surestimation du risque.
Les diffrences de pertes de sujets dans les tudes rtrospectives de cohortes
Le phnomne inverse peut survenir dans les tudes rtrospectives de cohortes. Dans ces
tudes, on fait en gnral des recherches dans les dossiers de toutes les personnes qui ont t
employes dans une branche donne afin dvaluer la maladie ou la mortalit conscutive
lemploi. Malheureusement, dans la plupart des tudes, les dossiers sont incomplets et un
dossier manquant peut correspondre soit un cas dexposition, soit un cas de maladie, soit
aux deux. Par exemple, dans une tude mene dans lindustrie chimique sur des travailleurs
exposs des amines aromatiques, huit tumeurs ont t trouves dans un groupe de 777 sujets
chez qui un dpistage cytologique de tumeurs urinaires avait t ralis. Pour tous ces cas,
seuls trente-quatre dossiers manquaient, correspondant 4,4% de la population expose. En
revanche, par rapport aux cas de cancer de la vessie, les donnes dexposition manquaient
pour deux dentre eux sur huit malades, soit 25% des sujets. On peut en conclure que les
dossiers des personnes devenues des cas sont plus susceptibles dtre perdus que les dossiers
des autres travailleurs, probablement par suite dun plus grand nombre de mutations au sein
de lentreprise (peut-tre relies aux effets de lexposition), de dmissions, de licenciements
ou par simple effet du hasard.
Les diffrences dvaluation de lexposition dans les tudes cas-tmoins
Dans les tudes cas-tmoins, la maladie est dj prsente au dbut de ltude et on recherche
linformation sur les expositions survenues dans le pass. Les biais rsultent soit de lattitude
des enquteurs, soit de celle des participants lgard de ltude. Linformation est en gnral
recueillie par des enquteurs qui peuvent ou non tre au courant des hypothses de la
recherche. Par exemple, dans une tude cas-tmoins du cancer de la vessie mene dans une
zone trs industrialise, lquipe denquteurs peut trs bien savoir que certains produits
chimiques, comme les amines aromatiques, sont des facteurs de risque pour le type de cancer
considr. Sils savent de surcrot quels sujets ont ou nont pas dvelopp la maladie, ils
auront probablement des entretiens plus approfondis avec les participants atteints du cancer
quavec les tmoins. Ils peuvent insister pour obtenir des informations dtailles concernant
les professions antrieures et rechercher systmatiquement lexposition aux amines
aromatiques, tandis quils se limiteront enregistrer dune manire plus courante les
diffrentes fonctions excutes par les tmoins. Le biais qui en dcoule est appel biais de
suspicion dexposition.
Si ce sont les participants qui sont responsables de ce genre de biais, on lappelle biais de
remmoration par opposition au biais de lenquteur. Les deux biais partagent le mcanisme
commun de la suspicion dexposition. Souponnant une origine professionnelle de leur
maladie, les personnes malades tenteront de se souvenir le plus prcisment possible de tous
les agents dangereux auxquels elles ont pu tre exposes. En cas de manipulation de produits
non dfinis, elles peuvent tre amenes se remmorer des noms prcis de substances
chimiques, en particulier quand une liste de produits suspects leur est montre. Les tmoins
sont moins susceptibles demprunter le mme cheminement de pense.
Les facteurs de confusion
On dit quil existe des facteurs de confusion quand lassociation observe entre lexposition et
la maladie rsulte en partie de leffet combin de lexposition considre et dun autre facteur.
Par exemple, ayant not une augmentation du risque de cancer pulmonaire chez les soudeurs,
nous pourrions tre tents de conclure immdiatement lexistence dune relation de cause
effet entre lexposition aux fumes de soudage et le cancer du poumon. Cependant, nous
savons aussi que le tabagisme est de loin le principal facteur de risque dans le cancer du

poumon. Par consquent, si linformation est disponible, nous commencerons par vrifier le
niveau de consommation de tabac chez les soudeurs et chez les autres participants ltude. Il
se peut que les soudeurs soient plus exposs au tabagisme que les non-soudeurs. Dans cette
situation, nous devons tenir compte du fait que le tabagisme est associ la fois au cancer du
poumon et au mtier de soudeur. En pidmiologie, on dit que, par suite de sa double
association, le tabagisme introduit un facteur de confusion dans lassociation entre le soudage
et le cancer du poumon.
Linteraction ou la modification deffet
Contrairement aux phnomnes abords plus haut slection, information et confusion, qui
sont des biais , linteraction est due non des dfauts du plan dtude ou de lanalyse, mais
simplement la ralit et sa complexit. Considrons lexemple suivant: lexposition au
radon est, comme le tabagisme, un facteur de risque pour le cancer du poumon. En outre,
tabagisme et radon ont des effets diffrents sur le risque de cancer pulmonaire selon quils
agissent indpendamment ou concurremment. La plupart des tudes professionnelles ralises
ce sujet ont port sur des mineurs de fond et ont, loccasion, abouti des rsultats
contradictoires. Dans lensemble, les indices recueillis portent croire quil existe une
interaction entre le tabac et le radon dans linduction du cancer du poumon. Cela signifie que
lexposition au radon augmente le risque de cancer, mme chez les non-fumeurs, mais que ce
risque est beaucoup plus grand chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Les
pidmiologistes disent que leffet est multiplicatif. A linverse de la confusion, linteraction
doit tre soigneusement tudie et dcrite dans lanalyse, plutt que dtre simplement
contrle, car elle reflte ce qui se passe au niveau biologique et nest pas la simple
consquence dune insuffisance mthodologique dans la conception de ltude. Sa
comprhension mne une interprtation plus valide des conclusions de ltude.
La validit externe
Laspect de la validit externe ne peut tre abord que si lon est sr de la validit interne de
ltude. Si lon est convaincu que les rsultats observs refltent des associations relles, on
peut alors se demander sil est possible de les extrapoler pour les appliquer lensemble de la
population dans laquelle les participants ont t choisis, voire dautres populations
identiques ou au moins trs semblables. La question la plus courante est de savoir si les
rsultats obtenus chez les hommes sont applicables aux femmes. Pendant des annes, les
tudes telles que les enqutes pidmiologiques en sant au travail taient menes
exclusivement parmi les hommes. Les tudes portant sur les chimistes ralises entre 1960 et
1970 aux Etats-Unis, au Royaume-Uni et en Sude ont toutes montr une augmentation des
risques de certains cancers spcifiques, particulirement la leucmie, le lymphome et le
cancer du pancras. Compte tenu des connaissances que nous avions des effets de lexposition
aux solvants et quelques autres produits chimiques, nous pouvions dj cette poque
dduire que le travail en laboratoire comportait galement un risque de cancer pour les
femmes. Cette hypothse sest confirme lors de la publication, vers le milieu des annes
quatre-vingt, de la premire tude portant sur des femmes chimistes, qui aboutissait des
rsultats similaires ceux obtenus chez les hommes. Il faut noter que, parmi les surincidences
constates, il y avait des tumeurs du sein et de lovaire, que lon avait toujours exclusivement
rattaches auparavant des facteurs endognes ou la reproduction, mais dans lesquelles des
facteurs environnementaux nouvellement suspects, comme les pesticides, pouvaient jouer un
rle. De nombreux autres travaux seront ncessaires pour prciser les causes professionnelles
du cancer chez la femme.
La maximisation de la validit dune tude
Sil est vident que lon ne ralisera jamais une tude parfaitement valide, il nen incombe pas
moins au chercheur dviter ou, du moins, de minimiser le plus de biais possibles. Cest en

gnral au stade de la conception du plan que lon peut le faire dans les meilleures conditions,
mais il est galement possible dintervenir en cours danalyse.
Le plan dtude
Les biais de slection et dinformation ne peuvent tre vits quau prix dune conception
soigneuse du plan de ltude pidmiologique, de lapplication scrupuleuse et quotidienne de
toutes les recommandations et dune attention mticuleuse lassurance qualit, pour sa
ralisation sur le terrain. Les facteurs de confusion peuvent tre contrls au stade de la
conception du plan ou celui de lanalyse.
La slection des participants
Les critres de slection dun participant dans le groupe des cas doivent tre explicitement
dfinis. On ne peut pas ou, du moins, on ne devrait pas essayer dtudier des conditions
cliniques mal dfinies. Pour minimiser leffet de la connaissance de lexposition sur
lvaluation de la maladie, on peut par exemple ninclure que les cas graves qui auraient t
diagnostiqus quelle que soit linformation sur les antcdents du patient. Dans le domaine du
cancer, les tudes sont souvent limites aux cas comportant une preuve histologique, afin
dviter dinclure les lsions la limite de la malignit. Cela signifie aussi que les groupes
tudis doivent tre bien dfinis. Par exemple, il est bien connu en pidmiologie du cancer
que les tumeurs comprenant plusieurs types histologiques pour un organe donn peuvent avoir
des facteurs de risque diffrents. Si le nombre de cas est suffisant, il est prfrable de sparer
les adnocarcinomes du poumon des carcinomes cellules squameuses. Quels que soient les
critres dfinitifs de slection, ils doivent toujours tre clairement dfinis et bien dcrits. Par
exemple, le code exact de la maladie doit tre indiqu laide de la Classification
internationale des maladies (CIM) et, dans le cas des cancers, de la Classification
internationale des maladies-oncologie (CIM-O).
Une fois les critres dfinis, il faut essayer de maximiser la participation ltude. Comme le
refus de participer est rarement d au hasard, il introduit des biais. Les tudes doivent avant
tout tre prsentes aux cliniciens qui suivent les malades. Leur approbation est ncessaire
pour avoir accs ces derniers; il faut donc les persuader de soutenir ltude. On peut souvent
gagner leur adhsion en leur expliquant que celle-ci vise amliorer la sant publique.
Toutefois, il est prfrable ce stade de ne pas discuter des hypothses exactes devant tre
values pour viter de les influencer indment. Il nest pas souhaitable de demander aux
mdecins dassumer des tches supplmentaires; il est en effet plus facile de les convaincre de
prter leur concours si lon a prvu des moyens pour prendre en charge toutes les tches
supplmentaires relies ltude. Les enquteurs et les responsables de labstraction des
donnes ne doivent pas connatre ltat de sant des sujets dont ils sont chargs.
La mme attention doit tre porte aux renseignements donns aux participants. Le but de
ltude doit tre dcrit en termes gnraux et neutres, qui soient en mme temps convaincants
et persuasifs. Il est important que les participants comprennent bien les questions de
confidentialit et lintrt de ltude pour la sant publique, mais on prendra soin dviter le
jargon mdical. Dans la majorit des cas, il nest pas indiqu de proposer de rmunrer les
participants ou de leur offrir dautres avantages incitatifs, mais il faudrait les ddommager
sils ont engager des frais. Enfin, la population choisie devrait possder des connaissances
scientifiques suffisantes pour comprendre limportance de ltude. Les avantages et les risques
de la participation doivent tre expliqus chaque participant ventuel qui on demande de
remplir des questionnaires ou de consentir au prlvement dchantillons biologiques
conserver ou analyser. Aucune pression ou contrainte ne doit sexercer, le consentement
obtenu devant tre libre, clair et pralable. Si ltude se base exclusivement sur des dossiers,
il faut obtenir laccord pralable des organismes comptents. Dans ces circonstances, le
consentement individuel nest en gnral pas ncessaire pourvu que lon ait lapprobation des
instances syndicales et gouvernementales. Les tudes pidmiologiques ne menacent pas la

vie prive des individus, leur objectif tant damliorer la sant de la population. On aura
dhabitude besoin, avant dentreprendre une telle tude, dobtenir lapprobation dune
commission officielle (ou dun comit dthique), qui voudra sans doute examiner la plupart
des lments numrs ci-dessus avant de donner son consentement.
Linformation
Dans les tudes prospectives de cohortes, les moyens dvaluation de la maladie ou de la
mortalit doivent tre identiques pour les sujets exposs et non exposs. En particulier, il nest
pas souhaitable dutiliser des sources diffrentes dinformation, par exemple en faisant des
recherches dans un registre central de mortalit pour les participants non exposs et en
exerant une surveillance active et intensive des participants exposs. De mme, la cause du
dcs doit tre obtenue par des moyens strictement comparables. Cela signifie que, si lon
puise dans des documents officiels les renseignements concernant la population non expose,
qui est souvent la population gnrale, on ne doit jamais envisager dobtenir des informations
plus prcises sur le sous-groupe des exposs en consultant des dossiers mdicaux ou en
interrogeant des participants ou des membres de leur famille.
Dans les tudes de cohortes rtrospectives, des efforts doivent tre dploys pour dterminer
la comparabilit de la population tudie et de la population gnrale. Il convient dtre
attentif aux diffrences de pertes de sujets entre les groupes exposs et non exposs en
recourant diverses sources dinformation sur la composition de la population. Par exemple,
il peut tre utile de comparer les listes de paie aux listes daffiliation syndicale ou dautres
listes professionnelles. Il faut alors pouvoir expliquer les diffrences et suivre troitement le
protocole adopt pour ltude.
Dans les tudes cas-tmoins, on peut recourir dautres moyens pour viter les biais. Les
enquteurs, le personnel administratif et les participants ne devraient pas connatre les
hypothses prcises de ltude. Sils ignorent lassociation tester, ils seront moins enclins
essayer de fournir la rponse attendue. Toutefois, il est souvent impossible de ne pas informer
le personnel de lhypothse de recherche tester. Les enquteurs connatront presque toujours
les expositions les plus importantes et sauront qui sont les cas et les tmoins. Il faut donc
pouvoir compter sur leur intgrit et leur connaissance de la mthodologie de recherche
fondamentale, qui doit faire partie de leur formation professionnelle, lobjectivit tant de
rigueur tous les niveaux dans le domaine scientifique.
Il est plus facile de ne pas informer les participants du but exact de la recherche. De bonnes
explications de base fondes sur la ncessit de recueillir des donnes pour mieux comprendre
la sant et la maladie sont souvent suffisantes et rpondront adquatement aux exigences des
comits dthique.
Les facteurs de confusion
Les facteurs de confusion sont les seuls biais dont on puisse soccuper soit au stade de la
conception du plan dtude, soit au stade de lanalyse, pourvu que lon dispose de
renseignements suffisants. Par exemple, si lon considre que lge est le facteur de confusion
potentiel de lassociation tudie parce quil est reli au risque de maladie (le cancer devenant
plus frquent avec lge) et lexposition (les conditions dexposition varient avec lge ou
avec des facteurs qui y sont lis comme les titres de comptence, le poste occup ou
lanciennet), plusieurs solutions existent. La plus simple est de limiter ltude un groupe
dge particulier, par exemple les hommes blancs gs de quarante cinquante ans. On
obtiendra ainsi des lments suffisants pour une analyse simple, mais on risque aussi de
limiter lapplication des rsultats un seul groupe sexe-ge-race. Une autre solution consiste
apparier les sujets selon lge, cest--dire faire correspondre chaque cas un tmoin du
mme ge. Cest une ide sduisante, mais il ne faut pas perdre de vue la difficult quil y
aurait former des paires si le nombre de facteurs apparier augmente. De plus, une fois le

facteur appari, il devient impossible dvaluer son rle dans lapparition de la maladie. La
dernire solution consiste avoir dans la base de donnes suffisamment dinformations
pertinentes sur les facteurs de confusion potentiels pour tre en mesure de les vrifier au stade
de lanalyse. Cela peut tre fait soit par une simple analyse stratifie, soit laide doutils plus
perfectionns comme lanalyse multivarie. Toutefois, il est utile de rappeler quaucune
analyse ne pourra racheter une tude mal conue ou mal organise.
Conclusion
On connat depuis longtemps le risque que reprsentent les biais en recherche
pidmiologique. On sen inquitait relativement peu quand les associations tudier taient
troites (comme dans le cas du tabac et du cancer du poumon) et quune certaine imprcision
ne posait pas de problme trop grave. Toutefois, maintenant quil faut valuer des facteurs de
risque moins tranchs, il est crucial de disposer de meilleurs outils, dont une conception
adquate du plan dtude et la possibilit dassocier les avantages de diffrents modles
traditionnels denqutes tudes cas-tmoins ou de cohortes dans le cadre dapproches
plus innovantes comme les tudes cas-tmoins hirarchiques. Lutilisation de marqueurs
biologiques peut galement permettre dobtenir des valuations plus prcises des expositions
prsentes et peut-tre passes, ainsi que des premiers stades de la maladie.
LES EFFETS DES ERREURS DE MESURE ALATOIRES
Paolo Vineis et Colin L. Soskolne
Les erreurs de mesure de lexposition peuvent, selon leur distribution, avoir diffrents effets
sur la relation exposition-maladie tudie. Quand une tude pidmiologique a t mene en
aveugle (cest--dire sans connatre ltat de sant des participants), on sattend ce que les
erreurs de mesure soient rparties de manire uniforme parmi les strates de sujets malades et
en bonne sant.
Le tableau 28.8 prsente un exemple: supposons que lon constitue une cohorte de personnes
exposes professionnellement un produit toxique, dans le but de faire une recherche sur une
pathologie frquente. On dtermine le niveau dexposition au moment du recrutement (T0),
mais non aux stades ultrieurs du suivi. Supposons, cependant, que le nombre de personnes
exposes change lanne suivante: en T1, 250 des 1 200 sujets initialement exposs cessent de
ltre et, en mme temps, 150 des 750 sujets non exposs commencent tre exposs au
produit toxique. Ainsi, en T1, 1 100 individus sont exposs et 850 ne le sont pas. En
consquence, il y a un classement erron de lexposition bas sur la mesure initiale du statut
dexposition en T0. Les personnes en question sont ensuite retrouves vingt ans plus tard (en
T2) et le risque cumul de maladie est valu (lexemple se fonde sur lhypothse que seule
une exposition de plus dun an prsente un intrt).
Tableau 28.8 Cohorte hypothtique de 1 950 individus (exposs et non exposs en milieu de
travail) recruts en T0 et dont le statut pathologique est tabli en T2
Temps
T0
Travailleurs exposs 1 200

T1

T2

250 cessent dtre exposs

1 100
(1 200250+150)

Cas de maladie en T2 = 220 parmi les travailleurs exposs


Travailleurs non
exposs

750

50 commencent tre exposs

850
(750150+250)

Cas de maladie en T2 = 85 parmi les travailleurs non exposs


Le vrai risque de maladie en T2 est de 20% parmi les travailleurs exposs (220/1 100), et

de 10% chez les travailleurs non exposs (85/850)


(risque relatif = 2,0).
Le risque estim de maladie en T2 parmi les personnes classes comme exposes en T0 =
20% (vrai risque exposs) x 950 + 10%
(vrai risque non-exposs) x 250/1 200 = (190+25)/1 200 = 17,9%.
Le risque estim de maladie en T2 parmi les personnes classes comme non exposes en
T0: = 20% (vrai risque exposs) x 150 +10%
(vrai risque non-exposs) x 600/(soit 750150) = (30+60)/750 = 12%.
Risque relatif estim = 17,9% / 12% = 1,49
Dans cet exemple, lerreur de classement dpend davantage du plan dtude et des
caractristiques de la population que des limites techniques des mesures dexposition. Leffet
de lerreur est tel que le vrai rapport de 2,0 entre le risque cumul des personnes exposes
et non exposes devient un rapport observ de 1,49 (voir tableau 28.8). Cette sousestimation du risque relatif dcoule du masquage de la relation entre lexposition et la
maladie, qui se produit, comme dans ce cas, quand lerreur de classement de lexposition est
uniformment distribue parmi les sujets malades et en bonne sant (la mesure de lexposition
ntant pas influence par le fait que le sujet est atteint ou non de la maladie considre).
Par contre, lassociation peut aussi bien tre surestime que sous-estime si lerreur de
classement de lexposition nest pas uniformment distribue. Dans lexemple, nous pourrions
avoir des biais en sus du masquage de la relation causale, si le classement de lexposition
dpendait de ltat pathologique des travailleurs. Cela aurait pu survenir, par exemple, si lon
avait dcid de recueillir des chantillons biologiques dans un groupe de travailleurs exposs
et un groupe de non-exposs afin de dceler aux premiers stades tout changement d
lexposition professionnelle. Les chantillons provenant des travailleurs exposs auraient
ensuite t soumis des analyses beaucoup plus pousses que ceux des sujets non exposs et
la curiosit scientifique aurait pu amener les chercheurs mesurer dautres marqueurs
biologiques chez les exposs (adduits lADN dans les lymphocytes ou marqueurs urinaires
datteinte oxydative de lADN, par exemple) en partant du principe que ces personnes sont
scientifiquement plus intressantes. Il sagit l dune attitude assez courante qui peut
pourtant introduire de srieux biais.
LES MTHODES STATISTIQUES
Annibale Biggeri et Mario Braga
Le rle de la statistique dans les recherches pidmiologiques sur les relations causales fait
lobjet de nombreux dbats. En pidmiologie, la statistique est pour lessentiel un ensemble
de mthodes dvaluation de donnes portant sur des populations humaines (ou animales).
Cest aussi, en particulier, une technique de quantification et de mesure de phnomnes
incertains. Toutes les investigations scientifiques qui ont trait des aspects indtermins ou
variables de la ralit peuvent tirer profit de la mthode statistique. En pidmiologie, la
variabilit est intrinsque lunit dobservation: une personne nest pas une entit
dtermine. Bien quil soit possible damliorer les plans dtude en les adaptant aux
hypothses statistiques concernant les variations alatoires, des raisons thiques et pratiques
rendent cette approche peu usite. Lpidmiologie sest plutt engage dans la recherche
observationnelle qui comporte des sources de variabilit aussi bien alatoires que
systmatiques.
La thorie statistique sintresse au contrle de la variabilit non structure des donnes pour
quil soit possible de tirer des conclusions valides partir dobservations empiriques. En
labsence dune explication de la variabilit du phnomne tudi, la statistique le suppose

alatoire, cest--dire soumis des variations non systmatiques par rapport un tat moyen
naturel (pour une critique raisonne de ces hypothses, voir Greenland, 1990).
La science se fonde sur des faits empiriques pour tenter de dmontrer que ses modles
thoriques de phnomnes naturels ont une certaine validit. En fait, les mthodes empruntes
la thorie statistique dterminent quel degr les observations du monde rel sont
conformes la vision quont les scientifiques du phnomne exprim par un modle
mathmatique. Les mthodes statistiques bases sur les mathmatiques doivent donc tre
soigneusement choisies, car dinnombrables exemples confirment que lon fait dire ce que
lon veut aux statistiques. Cest pourquoi les pidmiologistes doivent vrifier le bien-fond
des techniques quils appliquent pour mesurer le risque de maladie. Ils doivent, en particulier,
apporter un grand soin linterprtation des rsultats statistiquement significatifs et non
significatifs.
Le premier sens du terme statistique se rapporte une mesure synthtique calcule partir
dun jeu de valeurs. Des statistiques ou indices descriptifs tels que la moyenne arithmtique,
la mdiane ou le mode sont largement utiliss pour rsumer linformation contenue dans une
srie dobservations. Dans le pass, ces indicateurs synthtiques taient employs des fins
administratives par les Etats, do leur appellation de statistiques. Les statistiques
pidmiologiques les plus courantes dcoulent de comparaisons inhrentes la nature de
lpidmiologie, qui pose des questions telles que: telle population est-elle plus expose que
telle autre une maladie donne?. Dans ces comparaisons, le risque relatif, qui mesure la
puissance de lassociation entre une caractristique particulire et la probabilit de tomber
malade, est le plus communment employ en recherche tiologique. Le risque attribuable est
galement une mesure dassociation entre des facteurs individuels et le risque de maladie,
mais il met davantage laccent sur le nombre de cas vits grce une intervention qui
supprime les facteurs en question. Ce type de risque est surtout employ dans les domaines de
la sant publique et de la mdecine prventive.
Le deuxime sens du terme statistique est en rapport avec les techniques et la thorie sousjacente de linfrence statistique. Il sagit l dune forme particulire de la logique inductive
qui dfinit les rgles dune gnralisation valide des rsultats tirs dune srie particulire
dobservations empiriques. Cette gnralisation nest valide que si lon respecte certaines
hypothses. Cela nous amne au second cas o une utilisation non rflchie des statistiques
peut induire en erreur: en pidmiologie dobservation, il est trs difficile dtre certain des
hypothses quimpliquent les techniques statistiques. Il est donc essentiel que toute analyse de
donnes repose sur des tudes de sensibilit et des estimateurs solides. De plus, les
conclusions finales devraient se baser sur une connaissance globale du sujet et ne pas
dpendre exclusivement des rsultats de tests dhypothses statistiques.
Dfinitions
Lunit statistique est llment sur lequel portent les observations empiriques. Il peut sagir
dune personne, dun chantillon biologique ou dun fragment de matire premire analyser.
En gnral, les units statistiques sont choisies indpendamment par le chercheur, mais ce
nest pas toujours le cas. Par exemple, dans les tudes longitudinales, une srie dobservations
peut tre ralise sur un groupe de personnes pendant une certaine priode. Dans ce cas, les
units statistiques sont les sries dobservations, qui sont non pas indpendantes, mais
structures par leurs liaisons respectives chaque personne tudie. Labsence
dindpendance ou la corrlation entre les units statistiques mrite une attention particulire
en analyse statistique.
Une variable est une caractristique mesure sur une unit statistique donne. Il importe de la
distinguer de la constante, caractristique individuelle fixe. Par exemple, dans une tude faite

sur des sujets humains, le fait pour un participant davoir une tte ou un thorax est une
constante alors que son sexe est une variable.
Les variables sont values laide dchelles de mesure qui peuvent tre qualitatives ou
quantitatives. Les variables qualitatives dcrivent des modalits ou des catgories diffrentes.
Quand les modalits ne peuvent pas tre classes ou ordonnes les unes par rapport aux autres
(par exemple, la couleur des cheveux ou le sexe), la variable est dite nominale. Si les
catgories peuvent tre ordonnes (degrs de gravit dune maladie), la variable est dite
ordinale. Si une variable a une valeur numrique, on dit que lchelle est quantitative. Une
chelle quantitative est dite discrte si la variable ne peut avoir que quelques valeurs dfinies
(par exemple, des nombres entiers pour exprimer le nombre de cas dune maladie). Les
mesures qui sexpriment en nombres rels forment une chelle continue. Les chelles
continues sont dites dintervalle quand leur valeur nulle a un sens purement conventionnel, le
zro ne correspondant pas une quantit nulle: par exemple, une temprature de 0 Celsius ne
dsigne pas une nergie thermique nulle. Dans ce cas, seules les diffrences entre les valeurs
ont un sens (do lemploi de lexpression chelle dintervalle). Quand la valeur nulle est
relle, lchelle est dite de rapport. Sur une telle chelle, les rapports entre les grandeurs ont
un sens, un rapport double signifiant deux fois la quantit. Par exemple, dire quun corps a
une temprature deux fois plus leve quun autre signifie quil a deux fois lnergie
thermique, condition que la temprature soit mesure sur une chelle de rapport (par
exemple, en degrs Kelvin). Lensemble des valeurs permises dune variable est appel le
domaine de la variable.
Les modles statistiques
La statistique a pour objectif de gnraliser en partant dune srie dobservations particulires.
Cette srie de mesures empiriques est appele chantillon. A partir dun chantillon, on
calcule diverses donnes statistiques descriptives qui rsument linformation recueillie.
Pour caractriser une srie de mesures, on a en gnral besoin de connatre sa tendance
centrale et sa variabilit. Le choix parmi plusieurs options dpend de lchelle employe pour
mesurer un phnomne et du but dans lequel les statistiques sont tablies. Le tableau 28.9
prsente diffrentes mesures de la tendance centrale et de la variabilit (ou dispersion) et les
associe lchelle de mesure approprie.
Tableau 28.9 Indices de tendence centrale et de dispersion selon l'chelle de mesure
Indices
Dfinition
Echelle de mesure
Qualitative
Nominale

Quantitative
Ordinale

Moyenne
Somme des valeurs observes divise par le
arithmtiqu nombre dobservations
e
Mdiane

Milieu de la distribution observe

Mode

Valeur la plus frquente

Intervalle

Domaine dlimit par les valeurs minimale


et maximale de la distribution

Variance

Somme des carrs des carts la moyenne


divise par le nombre dobservations moins
1

Intervalle/
rapport
x

x
x

Les statistiques descriptives calcules sont appeles estimations quand elles sont substitues
aux valeurs correspondantes de la population dans laquelle lchantillon a t extrait, ces
valeurs tant elles-mmes des constantes appeles paramtres. Des estimations dun mme
paramtre peuvent tre obtenues par des mthodes statistiques diffrentes. Une estimation doit
tre valide et prcise.
Le paradigme de lchantillon de population implique que la validit peut tre assure par la
faon dont lchantillon est extrait de la population. Lchantillonnage randomis ou
probabiliste est la stratgie usuelle: si chaque membre de la population a la mme probabilit
dtre inclus dans lchantillon, alors, en moyenne, celui-ci sera reprsentatif de la population
et toute dviation par rapport aux prvisions peut tre explique par le hasard. La probabilit
dun cart donn par rapport aux prvisions peut galement tre calcule condition que
lchantillonnage soit randomis. Le mme type de raisonnement sapplique aux estimations
calcules pour lchantillon en regard des paramtres de la population. Prenons par exemple
la moyenne arithmtique de lchantillon comme une estimation de la valeur moyenne pour la
population. Toute diffrence entre la moyenne de lchantillon et celle de la population est
attribue aux fluctuations alatoires de la procdure de tirage au sort des membres de
lchantillon. Nous pouvons calculer la probabilit de nimporte quelle valeur de cette
diffrence pourvu que lchantillon ait t tir au hasard. Si lcart entre lestimation de
lchantillon et le paramtre de la population ne peut pas tre expliqu par le hasard,
lestimation est dite biaise. Le plan de lobservation ou du modle exprimental assure la
validit des estimations et le paradigme statistique fondamental est celui de lchantillonnage
randomis.
En mdecine, un autre paradigme est adopt lorsque ltude consiste en une comparaison
entre diffrents groupes. Un exemple type est lessai clinique contrl: une srie de patients
ayant des caractristiques similaires est slectionne sur la base de critres dfinis lavance.
On ne sinquite pas de la reprsentativit ce stade. Chaque patient inclus dans lessai est
affect au hasard au groupe de traitement qui recevra la thrapie standard et le nouveau
mdicament valuer ou au groupe tmoin qui recevra la thrapie standard et un
placebo. Dans ce plan exprimental, la rpartition au hasard des patients entre les deux
groupes remplace le tirage au sort des membres de lchantillon. Lestimation de la diffrence
entre les deux groupes peut tre value statistiquement, car, dans lhypothse de linefficacit
du nouveau mdicament, il est possible de calculer la probabilit de toute diffrence non
nulle.
En pidmiologie, on ne peut pas former au hasard des groupes exposs et non exposs de
personnes. Dans ce cas, nous pouvons encore employer des mthodes statistiques comme si
les groupes analyss avaient t choisis ou rpartis au hasard. Lexactitude de cette hypothse
dpend principalement du plan dtude. Ce point particulirement important met en vidence
la priorit du plan dtude sur les techniques statistiques en recherche biomdicale.
Le signal et le bruit
Lexpression variable alatoire dsigne une variable dont chaque valeur a une probabilit
donne de se produire. Les modles thoriques de la distribution de la probabilit dune
variable alatoire sont des modles de population. Lquivalent pour un chantillon est
reprsent par la distribution de frquence de lchantillon. Cest l un moyen utile de
reprsenter une srie de donnes sur un plan cartsien, avec la variable dintrt le long de
laxe horizontal et la frquence absolue ou relative le long de laxe vertical. Un graphique
permet de voir facilement les valeurs les plus frquentes et la concentration de la distribution
autour de certaines valeurs centrales telles que la moyenne arithmtique.
Pour les variables alatoires et leur distribution de probabilit, on utilise les termes de
paramtres, esprance mathmatique (plutt que moyenne arithmtique) et variance. Ces

modles thoriques dcrivent la variabilit dun phnomne donn. En thorie de


linformation, le signal est reprsent par la tendance centrale (par exemple, la valeur
moyenne) alors que le bruit est mesur par un indice de dispersion (comme la variance).
Pour illustrer linfrence statistique, nous utiliserons le modle binomial. Dans les sections
qui suivent, nous aborderons les notions destimation ponctuelle, dintervalle de confiance, de
test dhypothse, de probabilit de dcisions errones et de puissance dune tude.
Un exemple: la distribution binomiale
En recherche biomdicale et pidmiologique, la distribution binomiale est le modle le plus
important de variation stochastique. Elle repose sur le fait que la plupart des phnomnes se
comportent comme une variable nominale deux catgories: par exemple, prsence/absence
de maladie, vivant/mort ou guri/malade. Dans ces circonstances, nous nous intressons la
probabilit de succs de lvnement tudi (prsence de maladie, vivant ou guri) et aux
facteurs ou variables qui peuvent la modifier. Posons n = 3 travailleurs et supposons que nous
soyons intresss par la probabilit, , dune baisse de lacuit visuelle (oui/non). Le rsultat
de notre observation est lune des possibilits prsentes dans le tableau 28.10.
Tableau 28.10 Rsultats possibles d'une exprience binomiale
Travailleur
Probabilit
A

(1- )(1- )(1- )

(1- )(1- )

(1- ) (1- )

(1- )(1- )

(1- )

(1- )

(1- )

La probabilit de chacune de ces associations dvnements est facilement obtenue en


considrant que , la probabilit (individuelle) de succs, est constante pour chaque sujet et
indpendante des autres vnements. Comme nous nous intressons au nombre total de succs
et non pas une squence particulire, nous pouvons rarranger le tableau comme suit (voir
tableau 28.11) et, en gnralisant, exprimer la probabilit P(x) davoir x succs sous la forme
suivante:
x tant le nombre de succs et x! la factorielle de x, cest--dire, x! = x(x1)(x2)1.
Tableau 28.11 Rsultats possibles d'une exprience bionomiale (oui = 1, non = 0) et
probabilits correspondantes (n = 3)
Nombre de succs
Probabilit
0

(1-)3

3 (1-)2

32 (1-)

Quand on considre lvnement tre/ne pas tre malade, la probabilit se rattache ltat
dans lequel le sujet est cens tre; en pidmiologie, cette probabilit est appele
prvalence. Pour estimer , on utilise la proportion dchantillon:
(1)
p = x/n
qui a pour variance:
(2)
Dans une hypothtique srie infinie dchantillons recopis de mme taille n, nous
obtiendrions diffrentes proportions dchantillons p = x/n avec des probabilits donnes par
la formule binomiale. La vraie valeur de est estime pour chaque proportion dchantillon
et un intervalle de confiance de , cest--dire sa gamme de valeurs vraisemblables, compte
tenu des donnes observes et dun niveau de confiance dfini au pralable (disons 95%), est
estim partir de la distribution binomiale: cest la gamme de valeurs de qui donne une
probabilit de x suprieure une valeur prtablie (disons 2,5%). Pour une exprience
hypothtique dans laquelle seraient observs x = 15 succs dans n = 30 essais, la probabilit
estime de succs est:
p = x/n = 15/30 = 0,5
Lintervalle de confiance 95% de , obtenu dans le tableau 28.12, est 0,334 - 0,666. Chaque
entre du tableau montre la probabilit de x = 15 succs dans n = 30 essais, calcule laide
de la formule binomiale; par exemple, pour = 0,30, nous obtenons:
(3)
Tableau 28.12 Distribution binomiale. Probabilits correspondant diffrentes valeurs de
pour
x = 15 succs dans n = 30 essais

Probabilit
0,200

0,0002

0,300

0,0116

0,334

0,025

0,400

0,078

0,500

0,144

0,600

0,078

0,666

0,025

0,700

0,0116

Si n est grand et p proche de 0,5, nous pouvons utiliser une approximation base sur la
distribution de Gauss:
(4)

o z/2 est la valeur de la distribution standard de Gauss pour une probabilit


(5)
P (|z| z/2) = /2;
1 tant lintervalle de confiance choisi. Dans lexemple considr, p = 15/30 = 0,5; n = 30
et dans la table de Gauss z0,025 = 1,96. Lintervalle de confiance 95% compris entre 0,321 0,679 est obtenu en substituant p = 0,5; n = 30 et z0,025 = 1,96 dans lquation de Gauss cidessus. Notons que ces valeurs sont proches des valeurs exactes calcules prcdemment.
Les tests statistiques dhypothses comprennent une procdure de dcision portant sur la
valeur dun paramtre de population. Supposons que, dans lexemple prcdent, on
souponne quil existe un risque lev de baisse de lacuit visuelle chez les travailleurs dune
entreprise donne. Lhypothse scientifique tester laide de nos observations empiriques
est la suivante: il existe un risque lev de baisse de lacuit visuelle parmi les travailleurs
dune entreprise donne. Les statisticiens dmontrent de telles hypothses en rejetant
lhypothse complmentaire, selon laquelle il nexiste aucune augmentation du risque de
baisse de lacuit visuelle. Cest le principe de la dmonstration mathmatique par
labsurde: au lieu de prouver une affirmation, on se sert dune preuve empirique pour rejeter
laffirmation contraire. Lhypothse statistique est appele hypothse nulle. La deuxime
tape consiste prciser la valeur du paramtre de la probabilit de distribution utilis pour
modliser la variabilit des observations. Dans nos exemples, le phnomne tant binaire
(prsence/absence dune baisse de lacuit visuelle), nous choisissons la distribution
binomiale du paramtre , probabilit de baisse de lacuit visuelle. Lhypothse nulle est que
= 0,25. Cette valeur est choisie en fonction des connaissances accumules sur le sujet et de
la connaissance a priori de la prvalence de la baisse de lacuit visuelle chez les populations
non exposes (cest--dire les sujets sans activit professionnelle). Supposons que nos
donnes produisent une estimation p = 0,50, partir des 30 travailleurs examins.
Pouvons-nous rejeter lhypothse nulle?
Si oui, en faveur de quelle hypothse alternative?
Nous spcifions une hypothse alternative tester si les rsultats obtenus imposent de rejeter
lhypothse nulle. Les hypothses alternatives non directionnelles (bilatrales) supposent que
le paramtre de population est diffrent de la valeur nonce dans lhypothse nulle; les
hypothses directionnelles (unilatrales) stipulent que le paramtre de la population est plus
grand (ou plus petit) que la valeur nulle.
Dans le cadre de lhypothse nulle, nous pouvons calculer la distribution des probabilits des
rsultats de notre exemple. Le tableau 28.13 montre, pour = 0,25 et n = 30, les probabilits
(voir quation (1)) et les probabilits cumules:
(6)
Tableau 28.13 Distribution binomiale. Probabilits de succs pour = 0,25 dans n = 30 essais
X
Probabilit
Probabilit cumule
0

0,0002

0,0002

0,0018

0,0020

0,0086

0,0106

0,0269

0,0374

0,0604

0,0979

0,1047

0,2026

0,1455

0,3481

0,1662

0,5143

0,1593

0,6736

0,1298

0,8034

10

0,0909

0,8943

11

0,0551

0,9493

12

0,0291

0,9784

13

0,0134

0,9918

14

0,0054

0,9973

15

0,0019

0,9992

16

0,0006

0,9998

17

0,0002

1,0000

30

0,0000

1,0000

A partir de ce tableau, nous obtenons la probabilit davoir x 15 travailleurs prsentant une


baisse de lacuit visuelle.
P (x 15) = 1 P (x <15) = 10,9992 = 0,0008.
Cela signifie quil est trs improbable dobserver 15 travailleurs ou plus atteints dune baisse
de lacuit visuelle sils suivaient la prvalence de la maladie des populations non exposes.
Ainsi, nous pouvons rejeter lhypothse nulle et affirmer quil y a une plus grande prvalence
de baisse de lacuit visuelle dans la population des travailleurs tudie.
Si n 5 et n(1) 5, nous pouvons utiliser lapproximation gaussienne:
(7)
A partir du tableau de la distribution gaussienne standard, nous obtenons:
P (|z|>2,95) = 0,0008
ce qui correspond de prs aux rsultats exacts. A partir de cette approximation, nous pouvons
voir que la structure fondamentale dun test statistique dhypothse consiste en un rapport
signal sur bruit. Dans notre cas, le signal est (p), lcart observ par rapport lhypothse
nulle, et le bruit est lcart-type de P:
(8)
Plus le rapport est grand, plus faible est la probabilit de la valeur nulle .
En prenant des dcisions concernant les hypothses statistiques, nous risquons deux sortes
derreurs: lerreur de type I, qui consiste rejeter lhypothse nulle alors quelle est vraie; et
lerreur de type II, qui consiste accepter lhypothse nulle alors quelle est fausse. Le niveau
de probabilit, ou valeur p, est la probabilit de lerreur de type I, note par la lettre grecque
. Elle est calcule partir de la distribution de la probabilit des observations sous

lhypothse nulle. Par convention, on dfinit lavance le pourcentage derreur (cest--dire


5% ou 1%) et on rejette lhypothse nulle quand le rsultat de lobservation a une probabilit
gale ou infrieure ce seuil dit critique.
La probabilit dune erreur de type II est note par la lettre grecque . Pour la calculer, il faut
spcifier, dans lhypothse alternative, une valeur du paramtre tester (dans notre exemple,
une valeur de ). Les hypothses alternatives gnriques (diffrent de, suprieur , infrieur )
ne sont pas utiles. En pratique, cest la valeur pour une srie dhypothses alternatives, ou
son complment, la puissance statistique, qui est intressante. Par exemple, en fixant la valeur
de lerreur 5%, nous trouvons partir du tableau 28.13:
P (x 12) 0,05
sous lhypothse nulle = 0,25. Si nous avions observ au moins x = 12 succs, nous
rejetterions lhypothse nulle. Les valeurs correspondantes de et de la puissance pour x = 12
sont donnes dans le tableau 28.14.
Tableau 28.14 Erreur de type II et puissance pour x = 12, n = 30, = 0,05

Puissance
0,30

0,9155

0,0845

0,35

0,7802

0,2198

0,40

0,5785

0,4215

0,45

0,3592

0,6408

0,50

0,1808

0,8192

0,55

0,0714

0,9286

Dans ce cas, nos donnes ne permettent pas de dterminer si est plus grand que la valeur
nulle de 0,25 mais infrieur 0,50, car la puissance de ltude est trop faible (<80%) aux
valeurs de <0,5. Autrement dit, la sensibilit de notre tude est de 8% pour = 0,3, 22%
pour = 0,35, ... et 64% pour = 0,45.
Le seul moyen de rduire la valeur de ou daccrotre la puissance serait daugmenter la taille
de ltude. Par exemple, le tableau 28.15 prsente les valeurs de et de la puissance pour
n = 40; comme prvu, nous devrions trouver une valeur de suprieure 0,40.
Tableau 28.15 Erreur de type II et puissance pour x = 12, n = 40, = 0,05

Puissance
0,30

0,5772

0,4228

0,35

0,3143

0,6857

0,40

0,1285

0,8715

0,45

0,0386

0,8614

0,50

0,0083

0,9917

0,55

0,0012

0,9988

La conception du plan dtude se fonde sur un examen minutieux de la srie dhypothses


alternatives qui mritent dtre prises en considration et garantissent une puissance adquate
ltude, pourvu que la taille de lchantillon soit suffisante.
La littrature pidmiologique souligne combien il est important de fournir des estimations de
risque sres. Par consquent, il vaut beaucoup mieux donner lintervalle de confiance ( 95%
ou 90%) quune valeur de p pour un test dhypothse. Le mme type de raisonnement

impose de porter une attention particulire linterprtation des rsultats tirs de petits
chantillons: par suite dune faible puissance, mme des effets intermdiaires pourraient
passer inaperus et des effets de grande amplitude pourraient ne pas se reproduire
ultrieurement.
Les mthodes avances
Le degr de complexit des mthodes statistiques utilises en mdecine du travail na cess
daugmenter ces dernires annes. Cest dans le domaine des modles statistiques que se sont
produits les progrs les plus remarquables. La famille des modles non gaussiens de
Wedderburn et Nelder (modles linaires gnraliss) a contribu dune faon marquante
laugmentation de nos connaissances dans des domaines tels que lpidmiologie du travail,
o les variables deffet sont binaires (par exemple, survie/mort) ou numriques (par exemple,
nombre daccidents du travail dans lindustrie).
Ces progrs ont constitu le point de dpart dune substitution gnralise des modles de
rgression aux mthodes danalyse traditionnelles bases sur les tableaux de contingence
(analyses simples ou stratifies). La rgression de Poisson ou de Cox et la rgression
logistique servent maintenant couramment lanalyse des tudes longitudinales ou des tudes
cas-tmoins. Ces modles, qui sont lquivalent de la rgression linaire pour des variables
nominales deffet, ont lavantage de donner directement la mesure pidmiologique pertinente
dassociation. Par exemple, les coefficients de rgression de Poisson sont le logarithme des
risques relatifs, tandis que ceux de la rgression logistique sont le logarithme des rapports des
cotes ou odds ratios.
A partir de l, les dveloppements de la modlisation statistique ont pris deux principales
orientations: les modles pour les mesures nominales rptes et ceux qui tendent les
modles linaires gnraliss (modles additifs gnraliss). Dans les deux cas, lobjectif est
daccrotre la souplesse des outils statistiques afin daborder des problmes plus complexes
refltant la ralit. Des modles de mesures rptes sont ncessaires dans de nombreuses
tudes dpidmiologie du travail qui sintressent des units danalyse infra-individuelles.
Par exemple:
1. Ltude de leffet des conditions de travail sur le syndrome du canal carpien doit tenir
compte des deux mains dune personne, qui ne sont pas indpendantes lune de lautre.
2. Les tendances temporelles des polluants environnementaux et leurs effets sur le
systme respiratoire des enfants peuvent tre valus en utilisant des modles
extrmement souples puisque la forme fonctionnelle exacte de la relation dose-effet
est difficile obtenir.
Des progrs parallles, probablement plus rapides, ont t enregistrs dans le contexte de la
statistique baysienne. Lobstacle pratique lutilisation des mthodes baysiennes a disparu
avec lintroduction des mthodes informatises. Les schmas dchantillonnage de Gibbs,
fonds sur la mthode de Monte Carlo, nous ont permis dviter lintgration numrique
ncessaire pour calculer les probabilits a posteriori, qui reprsentaient la caractristique la
plus redoutable des mthodes baysiennes. Les applications des modles baysiens de
problmes rels et complexes occupent de plus en plus despace dans les revues spcialises.
Ainsi, les analyses gographiques et les corrlations cologiques trs grande chelle de
mme que les modles de prdiction du sida font de plus en plus souvent appel aux approches
baysiennes. Ces dveloppements sont certes bnfiques non seulement parce quils
renforcent larsenal statistique servant lanalyse des donnes pidmiologiques, mais aussi
parce que lapproche baysienne est probablement la plus solide.
LVALUATION DE LA CAUSALIT ET LES CONSIDRATIONS THIQUES EN
RECHERCHE PIDMIOLOGIQUE
Paolo Vineis

Les articles prcdents ont dmontr la ncessit dune valuation rigoureuse du plan dtude
pour aboutir des conclusions crdibles partir dobservations pidmiologiques. Mme si
lon dit couramment que les dductions fondes sur lpidmiologie dobservation sont peu
fiables du fait de la nature non exprimentale de cette discipline, les essais randomiss
contrls ou nimporte quel autre plan dtude ne sont pas intrinsquement suprieurs des
modles observationnels bien planifis (Cornfield, 1954). Toutefois, pour tirer des
conclusions solides, il est ncessaire de faire une analyse approfondie du plan dtude afin dy
dceler les sources potentielles de biais et de confusion, qui peuvent donner lieu aussi bien
de faux positifs qu de faux ngatifs.
Nous examinons, dans le prsent article, quelques lignes directrices sur lvaluation de la
nature causale des observations pidmiologiques. Et, mme si lapplication de bons principes
scientifiques garantit souvent une recherche pidmiologique responsable, il importe de
penser certains points complmentaires se rattachant lthique pidmiologique. Nous
avons donc consacr quelques paragraphes lanalyse des problmes moraux qui peuvent se
poser au cours dtudes pidmiologiques.
Lvaluation de la causalit
Diffrents auteurs ont abord la question de lvaluation des causes en pidmiologie (Hill,
1965; Buck, 1975; Ahlbom, 1984; Maclure, 1985; Miettinen, 1985; Rothman, 1986; Weed,
1986; Schlesselman, 1987; Maclure, 1988; Weed, 1988; Karhausen, 1995). Lune des
principales questions qui se posent cet gard est de savoir si lpidmiologie utilise ou doit
utiliser les mmes critres que les autres disciplines scientifiques pour vrifier la causalit.
Il ne faut pas confondre les causes avec les mcanismes. Par exemple, lamiante est une cause
de msothliome alors que la mutation oncologique en est le mcanisme prsum. Sur la base
des observations existantes, a) il est vraisemblable que les diffrentes expositions exognes
puissent dclencher les mmes cascades de mcanismes; b) habituellement il ny a pas dordre
prtabli dans les diffrentes tapes mcanistes conduisant la maladie. Ainsi la
cancrogense est interprte comme une succession de transitions stochastiques
(probabilistes), partant dune mutation gntique qui entrane une prolifration cellulaire, ellemme gnratrice de mutations gntiques pouvant aboutir au cancer. De plus, la
cancrogense est un processus multifactoriel: en fait, diffrentes expositions exognes sont
susceptibles daffecter le processus, mais aucune nest ncessaire chez une personne
prdispose. Il est possible que ce modle sapplique diverses pathologies part le cancer.
La nature multifactorielle et probabiliste de la plupart des relations exposition-maladie
implique quil est difficile dtablir avec prcision le rle jou par une exposition spcifique.
De plus, la nature observationnelle de lpidmiologie empche de mener des expriences
pouvant mettre les causes en lumire en altrant dlibrment le fil des vnements.
Lobservation dune association statistique entre lexposition et la maladie ne signifie pas que
lassociation soit causale. Ainsi, la majorit des pidmiologistes ont jug que lassociation
entre lexposition aux fumes de carburant diesel et le cancer de la vessie avait un caractre
causal, mais dautres ont fait remarquer que les travailleurs exposs ces fumes (surtout des
camionneurs et des chauffeurs de taxi) taient plus souvent des fumeurs que les sujets non
exposs. Lassociation observe serait ainsi confondue avec le facteur de risque bien connu
quest le tabac.
Etant donn la nature probabiliste et multifactorielle de la plupart des associations expositionmaladie, les pidmiologistes ont tabli des lignes directrices pouvant aider reconnatre les
relations vraisemblablement causales. Voici les critres initialement proposs par sir Bradford
Hill (1965) dans le cas des maladies chroniques:
force de lassociation;
effet dose-rponse;

absence dambigut temporelle;


cohrence des conclusions;
plausibilit biologique;
cohrence de la preuve;
spcificit de lassociation.
Ces critres ne doivent tre considrs que comme des recommandations gnrales ou des
outils pratiques; en fait, lvaluation scientifique de la causalit est un processus itratif centr
sur la mesure de la relation exposition-maladie. Toutefois, les critres de Hill servent souvent
de moyen prcis et pratique de description des relations causales en pidmiologie.
Essayons par exemple dappliquer les critres de Hill la relation entre lexposition au
chlorure de vinyle et langiosarcome hpatique.
La faon habituelle dexprimer les rsultats dune tude pidmiologique est de donner une
mesure du degr dassociation entre lexposition et la maladie (premier critre de Hill). Un
risque relatif (RR) suprieur lunit signifie quil existe une association statistiquement
significative. Par exemple, si le taux dincidence de langiosarcome hpatique, qui est
habituellement de 1 pour 10 millions, est de 1 pour 100 000 parmi les personnes exposes au
chlorure de vinyle, alors le RR est de 100, ce qui signifie que les travailleurs exposs ce
produit ont 100 fois plus de chances de dvelopper un angiosarcome que la population non
expose.
Une relation est plus vraisemblablement causale quand le risque augmente avec le degr
dexposition (cest leffet dose-rponse, qui constitue le deuxime critre de Hill) et quand la
relation temporelle entre lexposition et la maladie semble logique compte tenu des donnes
biologiques (lexposition prcde leffet et la dure de la priode dinduction est compatible
avec un modle biologique de la maladie, cest le troisime critre de Hill). En outre, une
association est plus susceptible dtre causale quand des rsultats similaires ont t obtenus
par dautres chercheurs qui ont reproduit les mmes expriences dans des circonstances
diffrentes (cest la cohrence des conclusions, quatrime critre de Hill).
Une analyse scientifique des rsultats ncessite une valuation de la plausibilit biologique
(cinquime critre de Hill). Cette dernire peut tre value de diffrentes manires. On peut
ainsi dterminer si la cause souponne a une voie daccs lorgane cible (par exemple,
les substances inhales qui natteignent pas les poumons ne peuvent pas circuler dans
lorganisme). De mme, des preuves obtenues partir dtudes animales sont utiles:
lobservation dangiosarcomes hpatiques chez des animaux traits au chlorure de vinyle
renforce lide dune association chez lhumain.
La cohrence interne des observations (le fait, par exemple, que le risque relatif augmente
dans la mme proportion chez les hommes et les femmes) est un important critre scientifique
(sixime critre de Hill). La causalit est plus vraisemblable quand la relation est trs
spcifique, cest--dire quand les causes ou les maladies sont rares ou ne touchent quun type
ou sous-groupe histologique particulier de patients (septime critre de Hill).
Linduction numrative (cest--dire la simple numration dexemples dassociations
exposition-maladie) ne suffit pas pour dcrire compltement les tapes inductives dans le
raisonnement causal. La plupart du temps, linduction numrative produit une observation
complexe et confuse o sont imbriques plusieurs chanes causales ou encore une authentique
relation causale et dautres expositions sans rapport avec elle. Les explications alternatives
doivent tre limines par induction discriminante, de faon dmontrer quune association
causale est plausible parce quelle nest pas confondue avec dautres. Une dfinition simple
de lexplication alternative serait la suivante: facteur tranger dont leffet est ml celui de

lexposition considre, dformant lestimation du risque li cette dernire (Rothman,


1986).
Le rle de linduction est dtendre la connaissance, tandis que celui de la dduction est de
transmettre la vrit (Giere, 1979). Le raisonnement dductif permet dexaminer
minutieusement le plan dtude et de reconnatre toutes les associations logiquement sinon
empiriquement vraies. De telles relations sont non pas des questions de fait, mais des
ncessits logiques. Par exemple, un biais de slection se produit quand le groupe expos est
choisi parmi la population malade (ce serait le cas si, pour lancer une tude de cohorte, on
recrutait comme groupe dexposs au chlorure de vinyle une srie de cas dangiosarcome
hpatique) ou quand le groupe non expos est choisi parmi la population bien portante. Dans
les deux cas, lassociation constate entre exposition et maladie est ncessairement
(logiquement) mais non empiriquement vraie (Vineis, 1991).
Pour conclure, disons que mme si elle est par nature observationnelle (non exprimentale),
lpidmiologie nutilise pas des mthodes dductives fondamentalement diffrentes de celles
quemploient dautres disciplines scientifiques (Hume, 1978; Schaffner, 1993).
Les considrations thiques en recherche pidmiologique
Du fait des subtilits impliques dans la recherche de la causalit, les pidmiologistes
doivent apporter un soin particulier linterprtation des rsultats de leurs tudes. En effet,
plusieurs considrations thiques en dpendent.
Les problmes thiques sont devenus un sujet dpres discussions en recherche
pidmiologique (Schulte, 1989; Soskolne, 1993; Beauchamp et coll., 1991). La raison en est
vidente: les pidmiologistes, en particulier ceux de la mdecine du travail et de lhygine du
milieu, tudient souvent des problmes ayant des rpercussions conomiques, sociales et sur
la sant publique. Les rsultats ngatifs et positifs ayant trait lassociation entre lexposition
des produits chimiques spcifiques et la maladie peuvent affecter la vie de milliers de
travailleurs, influencer des dcisions conomiques et, partant, des choix politiques.
Concrtement parlant, lpidmiologiste peut, sous la pression, tre port, voire encourag
modifier marginalement ou profondment linterprtation des rsultats de ses travaux
de recherche.
Parmi les nombreux problmes thiques intressant la recherche pidmiologique, la
transparence dans la collecte, le codage, lenregistrement et lanalyse des donnes est un
lment essentiel pour se prmunir contre les allgations de biais. Le droit quont les
personnes retenues dtre prserves de la diffusion des informations personnelles
(confidentialit des donnes) est tout aussi important, surtout quil risque dentrer en conflit
avec la transparence souhaite.
Pour se prmunir contre dventuelles accusations, en particulier lors de la recherche
dinductions causales, il importe que les lignes directrices traitant des considrations thiques
tiennent compte des questions suivantes:
qui appartiennent les donnes et pendant combien de temps doit-on les conserver?
quels critres doit rpondre un compte rendu des travaux accomplis pour tre jug
crdible?
les subventions publiques permettent-elles de prvoir dans le budget les frais
ncessaires de documentation, darchivage et de ranalyse des donnes?
le chercheur principal joue-t-il un rle dans la ranalyse de ses donnes par une tierce
partie?
existe-t-il des procdures normalises pour la conservation des donnes?
les pidmiologistes du travail et du milieu devraient-ils tablir un climat de travail
normatif dans lequel il serait facile dexaminer ou de vrifier les donnes?

comment de bonnes pratiques de conservation des donnes permettent-elles dviter


la fois les fautes professionnelles et les allgations de faute professionnelle?
quest ce que la faute professionnelle en pidmiologie du travail ou du milieu, en
relation avec la gestion des donnes, linterprtation des rsultats et la dfense des
droits?
quel est le rle de lpidmiologiste et des organismes professionnels dans
llaboration de normes rgissant la pratique de lpidmiologie et dindicateurs ou de
critres dvaluation, ainsi que dans la dfense de droits, titre dexperts?
quel est le rle des organismes professionnels dans le domaine thique et juridique
(Soskolne, 1993)?
Dautres problmes trs dlicats se posent en pidmiologie du travail et du milieu: faut-il
associer les travailleurs aux phases prliminaires des tudes et en divulguer les rsultats aux
sujets retenus et directement affects (Schulte, 1989)? Malheureusement, il nest pas courant
de faire participer les travailleurs recruts pour une tude pidmiologique la discussion des
objectifs de ltude, linterprtation des rsultats et leurs applications possibles (qui
peuvent tout aussi bien servir les travailleurs que leur nuire).
Certaines recommandations ont apport une rponse partielle ces questions (Beauchamp et
coll., 1991; CIOMS, 1991). Cependant, dans chaque pays, les associations professionnelles
dpidmiologistes du travail devraient engager des discussions approfondies sur les
problmes thiques afin dadopter dans la mesure du possible des lignes directrices qui soient
adaptes au contexte local tout en respectant les normes internationales.
LES TUDES DE CAS ILLUSTRANT LES PROBLMES MTHODOLOGIQUES DANS
LA SURVEILLANCE DES MALADIES PROFESSIONNELLES
Jung-Der Wang
Dans un pays comme Taiwan (Chine), la recherche sur les maladies professionnelles est un
dfi pour le mdecin du travail. Du fait de labsence dun systme fond sur les fiches de
donnes de scurit sur les produits (FDS), les travailleurs ntaient en gnral pas au courant
de la nature de ceux quils manipulaient. Comme de nombreuses maladies professionnelles se
dveloppent lentement sans signes ni symptmes spcifiques jusqu lapparition clinique,
lidentification et la reconnaissance de leur origine professionnelle sont souvent trs difficiles.
Pour une meilleure prise en charge de ces pathologies, nous avons effectu des recherches
dans des bases de donnes contenant une liste relativement complte des produits chimiques
industriels, ainsi que des signes ou symptmes spcifiques qui leur sont associs. En reliant
cette information une dmarche pidmiologique de type conjecture-rfutation (dans
laquelle on envisage puis rejette toutes les explications possibles), nous avons pu documenter
plus de dix maladies professionnelles et un cas de botulisme. Nous recommandons la mise en
uvre de ce type dapproche dans tout pays dont la situation est similaire, avec tablissement
dun systme de fiches de donnes de scurit pour chaque produit chimique manipul, pour
diagnostiquer rapidement les maladies caractre professionnel et en assurer la prvention.
Cas dhpatite dans un atelier dimpression en couleurs
Trois ouvriers dun atelier dimpression en couleurs ont t hospitaliss en 1985. Ils
prsentaient des signes dhpatite aigu, associs chez lun deux une insuffisance rnale
aigu elle aussi. Etant donn que lhpatite virale a un taux de prvalence lev Taiwan
(Chine), nous avions considr lhpatite virale comme lune des causes les plus plausibles.
Les autres causes envisages comprenaient lalcool, la drogue et lexposition des solvants
organiques sur les lieux de travail. Comme il nexistait alors aucun systme de FDS Taiwan
(Chine), ni les travailleurs ni lemployeur ne connaissaient la liste des produits chimiques
utiliss dans latelier (Wang, 1991).

Il nous a donc fallu tablir une liste dagents hpatotoxiques et nphrotoxiques partir de
plusieurs bases de donnes toxicologiques. Nous avons ensuite examin toutes les
explications possibles partir des hypothses prcdentes. Ainsi, dans lhypothse du virus de
lhpatite A (VHA), on aurait d observer des anticorps (VHA-IgM) chez les travailleurs
affects; si le virus de lhpatite B avait t en cause, nous aurions d trouver plus dantignes
de surface de lhpatite B (HBsAg) chez les sujets atteints que chez les autres; si lalcool
constituait le facteur tiologique principal des signes dhpatite, nous aurions d observer
davantage de buveurs ou dalcooliques chroniques parmi les travailleurs malades; si enfin la
pathologie tait imputable un solvant toxique (comme le chloroforme), nous aurions d en
trouver la trace sur les lieux de travail.
Nous avons procd une valuation clinique approfondie de chaque malade. Ltiologie
virale a t facilement rejete, ainsi que lhypothse dalcoolisme, les faits ne les confirmant
pas.
Par contre, 17 des 25 travailleurs de latelier avaient des tests de fonction hpatique
anormaux, et une association significative a t mise en vidence entre les troubles hpatiques
et des affectations rcentes dans lune des trois pices o un systme de climatisation avait t
install pour refroidir les presses. Cette association a persist aprs stratification des sujets
selon le critre de porteur de lhpatite B. Il a t tabli plus tard que lincident dcoulait de
lutilisation accidentelle dun dgraissant (en loccurrence du ttrachlorure de carbone)
pour nettoyer la pompe de lune des presses. En outre, une simulation de lopration de
nettoyage a rvl la prsence de concentrations ambiantes de ce produit comprises entre 115
et 495 ppm, concentrations qui peuvent provoquer des lsions hpatiques. Un essai de
rfutation, consistant retirer le ttrachlorure de carbone des lieux de travail, a permis de
constater quaucun nouveau cas ntait signal parmi les travailleurs; de plus, ltat de sant
de tous les sujets touchs sest rapidement amlior aprs une absence de vingt jours des lieux
de travail. Nous avons ainsi pu conclure que les symptmes taient dus lutilisation du
ttrachlorure de carbone.
Les symptmes neurologiques dans un atelier dimpression en couleurs
En septembre 1986, un apprenti dans un atelier dimpression en couleurs de Chang-Hwa a
brutalement dvelopp une faiblesse aigu bilatrale et une paralysie respiratoire. Au
tlphone, le pre de la victime a affirm que plusieurs autres travailleurs de latelier
prsentaient les mmes symptmes. Comme on avait dj signal, dans des ateliers
dimpression en couleurs, des maladies professionnelles lies lexposition des solvants
organiques, nous nous sommes rendus sur les lieux pour dterminer la cause des signes
cliniques, pensant que nous aurions affaire une intoxication aux solvants (Wang, 1991).
Nous avions pour principe denvisager toutes les explications possibles, y compris dautres
problmes mdicaux provoquant laltration fonctionnelle des neurones moteurs suprieurs et
infrieurs ou de la jonction neuromusculaire. Une fois de plus, nous avons considr les effets
de chacune des hypothses envisages. Par exemple, une exposition un solvant susceptible
dentraner des polyneuropathies (comme le n-hexane, le mthylbutylctone ou lacrylamide)
aurait d perturber la vitesse de conduction nerveuse (VCN). Sil sagissait dautres
problmes mdicaux lis aux motoneurones suprieurs, on devait galement relever des
signes de perturbations de la conscience ou des mouvements involontaires.
Les observations sur le terrain ont rvl que tous les travailleurs affects taient rests
lucides. Ltude de la VCN chez trois des patients na mis en vidence aucun trouble des
motoneurones infrieurs. Ils navaient pas dantcdents de mouvements involontaires, de
prise de mdicaments, de morsures ou de piqres avant lapparition des symptmes. Le test
la nostigmine tait ngatif. Toutefois, les observations ont mis en vidence une association
significative entre la maladie et le fait davoir pris le petit djeuner la caftria de latelier le

26 ou le 27 septembre: 7 sur 7 des travailleurs contamins contre 7 sur les 32


asymptomatiques avaient pris le petit djeuner latelier au cours de ces deux jours. Un test
ultrieur a confirm la prsence de la toxine du botulisme de type A dans des botes de
conserve darachides venant dune usine non agre. Des cultures faites sur les chantillons
ont galement rvl la prolifration de Clostridium botulinum. Lessai final de rfutation a
consist retirer du march ces produits avaris et constater labsence de nouveaux cas.
Cette recherche a permis de documenter les premiers cas de botulisme dus des conserves
alimentaires commerciales produites Taiwan (Chine).
Les lsions prcancreuses de la peau chez les travailleurs du paraquat
En juin 1983, deux travailleurs dune usine de paraquat sont venus consulter dans une clinique
de dermatologie en se plaignant de nombreuses macules bilatrales hyperpigmentes, avec
des plages hyperkratotiques sur des parties des mains, du cou et du visage exposes au soleil.
Certains autres endroits du corps prsentaient des transformations voquant la maladie de
Bowen. Comme des lsions cancreuses et prcancreuses de la peau avaient t signales
parmi les travailleurs soccupant de la fabrication du bipyridyle, nous avons immdiatement
envisag une origine professionnelle. Toutefois, nous devions galement considrer dautres
tiologies ou hypothses possibles: exposition des rayonnements ionisants ou contact avec
du goudron, du brai ou dautres hydrocarbures polyaromatiques. Pour examiner toutes ces
hypothses, nous avons entrepris une tude en 1985, dans le cadre de laquelle nous avons
visit lensemble des vingt-huit sites prsents ou passs de fabrication ou demballage du
paraquat et avons procd un contrle des mthodes de fabrication et un examen des
travailleurs (Wang et coll., 1987; Wang, 1993).
Nous avons examin 228 travailleurs. Aucun dentre eux navait jamais t en contact avec les
substances cancrognes susmentionnes sauf les rayons solaires, la 4-4-bipyridine et ses
isomres. Aprs avoir exclu les travailleurs soumis de multiples expositions, nous avons
not que 1 des 7 cadres et 2 des 82 ouvriers employs lemballage du paraquat avaient
dvelopp des lsions hyperpigmentes de la peau, comparativement 3 des 3 travailleurs
affects la cristallisation et la centrifugation de la bipyridine. De plus, les 17 travailleurs
qui prsentaient des hyperkratoses ou des lsions de Bowen avaient tous des antcdents
dexposition directe au bipyridyle et ses isomres. Plus lexposition ces produits tait
longue, plus les travailleurs taient susceptibles de prsenter des lsions cutanes. Cette
tendance ne pouvait pas tre explique par lexposition au soleil ou par lge, comme lont
dmontr la stratification et lanalyse par rgression logistique. De ce fait, les lsions cutanes
ont t provisoirement attribues une double exposition au bipyridyle et aux rayons solaires.
Nous avons procd plus tard des essais de rfutation en vrifiant si de nouveaux cas avaient
t signals aprs lencoffrement de tous les processus de fabrication susceptibles
doccasionner une exposition au bipyridyle. Aucun nouveau cas ntait survenu.
Analyse et conclusions
Les trois exemples prcdents montrent limportance de lapproche de rfutation et dune
base de donnes sur les maladies professionnelles. La premire impose denvisager les
hypothses alternatives au mme titre que les hypothses intuitives initiales, tandis que la
seconde procure une liste dtaille dagents chimiques susceptible de mettre en vidence la
vritable tiologie. Lune des limites de cette dmarche tient au fait quon ne peut considrer
que les hypothses auxquelles on a pu penser. Si notre liste dhypothses est incomplte, on
peut fort bien se trouver sans rponse, voire obtenir une rponse errone. Aussi est-il
indispensable pour le succs de cette stratgie de disposer dune base de donnes fiable sur les
maladies professionnelles.
Dans le pass, nous avions laborieusement tent de construire notre propre base de donnes.
Toutefois, les bases OSH-ROM, qui contiennent la base NIOSHTIC dans laquelle figurent
plus de 160 000 rsums, constituent probablement la source dinformation la plus complte

dans ce domaine. Pour de plus amples renseignements sur cette question, on pourra se
reporter au chapitre Linformation et la scurit au travail de la prsente Encyclopdie. En
outre, si une nouvelle maladie professionnelle survenait, nous pourrions effectuer une
recherche dans une de ces bases et carter tous les agents tiologiques connus susceptibles de
causer la maladie, nen laissant aucun sans le rfuter. Dans une telle situation, nous pourrions
essayer didentifier et de dfinir le nouvel agent causal (ou la profession implique) de faon
aussi prcise que possible, dabord pour remdier au problme, ensuite pour tester de
nouvelles hypothses. Le cas des lsions prcancreuses de la peau chez les travailleurs du
paraquat illustre bien le propos.
LES QUESTIONNAIRES EN RECHERCHE PIDMIOLOGIQUE
Steven D. Stellman et Colin L. Soskolne
Le rle des questionnaires en recherche pidmiologique
La recherche pidmiologique sert en gnral rpondre une question prcise visant
tablir un lien entre lexposition dindividus des substances ou des situations dangereuses
et des effets ultrieurs sur la sant, comme le cancer ou la mort. Toutes les enqutes ou
presque sont effectues grce un questionnaire qui constitue loutil de base de collecte
des donnes. Mme quand il faut procder des mesures physiques en milieu de travail, et
surtout si lon doit prlever des matires biologiques, comme du srum, sur des sujets exposs
ou non, il est essentiel de disposer dun questionnaire pour se faire une ide prcise de
lexposition en recueillant systmatiquement des donnes sur diffrentes caractristiques
personnelles ou non des sujets, dune manire organise et cohrente.
Le questionnaire remplit plusieurs fonctions dterminantes pour la recherche:
il permet de recueillir des donnes sur les individus, que lon ne pourrait obtenir nulle
part ailleurs, ni dans les dossiers de lentreprise ni en procdant des contrles
dambiance;
il donne la possibilit de faire une tude cible des problmes particuliers dun milieu
de travail;
il fournit linformation de base qui sert de critre pour lvaluation ultrieure des effets
sur la sant;
il procure des renseignements sur les caractristiques des participants, qui sont
ncessaires lanalyse et linterprtation des relations exposition-effets, notamment
dventuels facteurs de confusion, comme lge et le niveau dinstruction, et dautres
variables lies au mode de vie susceptibles de modifier le risque de maladie, tels que
le tabagisme ou le rgime alimentaire.
La place du questionnaire dans les objectifs gnraux dtude
Mme si le questionnaire constitue souvent la partie la plus visible dune tude
pidmiologique, particulirement pour les travailleurs et les autres participants, il nest pour
le chercheur quun outil, ou plus prcisment un instrument. La figure 28.1 dcrit dune
faon trs gnrale les tapes dune tude, depuis la conception jusqu lanalyse, en passant
par la collecte des donnes. On y voit quatre niveaux ou paliers opratoires qui se droulent
en parallle tout au long de ltude: chantillonnage; questionnaire; oprations et analyse. La
figure montre trs clairement la faon dont les tapes de dveloppement du questionnaire sont
relies au plan gnral de ltude, partant de lide initiale de la premire version du
questionnaire et des codes correspondants, passant ensuite au prtest dans une souspopulation choisie, puis une ou plusieurs rvisions dcoulant de lexprience acquise durant
le prtest, pour aboutir la prparation du document final devant servir la collecte effective
des donnes sur le terrain. Le plus important est le contexte: chaque tape du dveloppement
du questionnaire est mene paralllement une tape correspondante de cration et de

perfectionnement du plan global dchantillonnage, ainsi que du protocole oprationnel


dadministration du questionnaire.
Figure 28.1
Les types dtudes et de questionnaires
Les objectifs de recherche de ltude dterminent la structure, la longueur et le contenu du
questionnaire. Ces attributs sont invariablement moduls par la mthode de collecte des
donnes, qui se fait en gnral de lune des trois manires suivantes: par contact personnel,
par courrier et par tlphone. Chacune a ses avantages et ses inconvnients, qui peuvent
influer non seulement sur la qualit des donnes, mais aussi sur la validit de toute ltude.
Le questionnaire postal est le moins coteux. Il peut couvrir les travailleurs dune vaste aire
gographique. Toutefois, le taux de rponse est souvent faible (habituellement, 45 75%), le
questionnaire ne peut pas tre trop complexe puisquil nest gure possible quand il nest
pas impossible de fournir des claircissements sur les questions. Il peut aussi tre difficile
de vrifier si les rponses potentielles au sujet dune exposition critique ou dautres questions
diffrent systmatiquement entre les rpondants et les non-rpondants. La mise en page et le
vocabulaire doivent tre adapts aux moins instruits des participants et il doit tre possible de
rpondre toutes les questions dans un laps de temps assez court, de lordre de vingt trente
minutes.
Les questionnaires tlphoniques peuvent tre utiliss dans les tudes de population, cest-dire dans les enqutes portant sur un chantillon dune population gographiquement dfinie.
Ils constituent galement un moyen commode de mise jour de fichiers de donnes existants.
Ils peuvent tre plus longs et plus complexes que les questionnaires postaux et comme ils sont
administrs par des enquteurs ayant reu une formation spciale, on peut partiellement
compenser le cot plus lev de lenqute tlphonique en structurant le questionnaire de
faon en faciliter ladministration (grce, par exemple, des instructions de branchement du
genre si oui, passez ...). Les taux de rponse sont souvent meilleurs que dans le cas des
questionnaires postaux, mais sont sujets des biais lis lutilisation croissante des
rpondeurs tlphoniques, aux refus, limpossibilit de joindre le sujet et au problme des
populations ayant un accs limit au service tlphonique. De tels biais sont gnralement
relis au plan dchantillonnage lui-mme et pas ncessairement au questionnaire. Bien que
les questionnaires tlphoniques soient depuis longtemps dun usage courant en Amrique du
Nord, leur faisabilit dans dautres rgions du monde reste encore dmontrer.
Les entrevues directes constituent le meilleur moyen de recueillir des donnes complexes
dune manire prcise; elles sont aussi les plus coteuses raliser, car elles ncessitent de
former une quipe professionnelle et de payer ses frais de dplacement. La prsentation et
lordre des questions peuvent tre organiss de faon optimiser le temps dentretien. Les
tudes bases sur des entrevues directes ont gnralement les taux de rponse les plus levs
et le minimum de biais de rponse. Il sagit galement du type dtude o lenquteur est le
plus susceptible dapprendre si le participant est un cas ou non (dans une tude cas-tmoins)
ou dvaluer son statut dexposition (dans une tude de cohorte). Il faut donc prendre soin de
prserver lobjectivit de lenquteur en lui apprenant viter les questions orientes et les
attitudes qui pourraient induire des rponses biaises.
Il est de plus en plus courant dutiliser un protocole dtude hybride dans lequel les situations
complexes dexposition sont values au cours dune entrevue directe ou tlphonique qui
permet dobtenir un maximum de renseignements et dclaircissements, suivie dun
questionnaire postal destin recueillir des donnes sur le mode de vie, comme le tabagisme
ou les habitudes alimentaires.

La confidentialit et autres questions touchant les participants


Lobjectif dun questionnaire tant dobtenir des donnes sur des individus, sa conception doit
respecter les normes dthique tablies pour le traitement des tres humains. Ces normes
sappliquent aussi bien lacquisition des donnes inscrire sur le questionnaire quaux
prlvements de sang ou durine ou aux tests gntiques. Aux Etats-Unis et dans beaucoup
dautres pays, aucune tude portant sur des tres humains et bnficiant dun financement
public ne peut tre mene sans quun comit institutionnel dexamen nait approuv le
contenu du questionnaire et le libell des questions. Cette approbation nest donne que si les
questions se limitent aux besoins lgitimes de ltude et respectent les droits des participants.
Ceux-ci doivent tre assurs que leur participation est entirement facultative et que leur refus
de rpondre des questions ou mme de participer lenqute nentranera aucune sanction et
ne modifiera en rien leurs relations avec leur employeur ou leur mdecin traitant.
Les participants doivent galement tre assurs que linformation quils donnent restera
strictement confidentielle et que les responsables prendront toutes les prcautions ncessaires
pour garantir la scurit matrielle et linviolabilit des donnes. Il arrive souvent que, cette
fin, on scinde les donnes elles-mmes de lidentit des participants dans les fichiers
informatiques. Il est galement courant daviser les participants que leurs rponses ne seront
utilises dans des rapports statistiques quaprs avoir t regroupes avec celles dautres
participants et quelles ne seront pas dvoiles lemployeur, aux mdecins ou dautres
parties.
Les aspects de mesure dans la conception du questionnaire
Une des plus importantes fonctions dun questionnaire est dobtenir des donnes qualitatives
ou quantitatives sur des caractristiques ou des aspects prcis dun individu. Certaines
questions peuvent simplement porter sur le poids, la taille ou lge, alors que dautres peuvent
tre considrablement plus complexes, comme la raction individuelle au stress. Les rponses
qualitatives, comme le sexe, sont en gnral converties en variables numriques. Toutes les
mesures de ce type se caractrisent par leur validit et leur prcision. La validit est la mesure
dans laquelle un nombre driv du questionnaire est proche de la vraie valeur, qui est souvent
inconnue. La prcision concerne la probabilit quune mesure donne le mme rsultat
lorsquelle est rpte, que ce rsultat soit proche ou non de la valeur relle. La figure 28.2
illustre les liens qui existent entre ces concepts. Elle montre quune mesure peut tre valide
mais non pas prcise, prcise mais non pas valide ou valide et prcise.
Figure 28.2
Au fil des ans, de nombreux questionnaires ont t dvelopps par les chercheurs pour
rpondre des questions trs diverses. Entre autres exemples, il y a lieu de mentionner le
Scholastic Aptitude Test (test daptitude scolaire) qui value le potentiel de russite
luniversit, et le Minnesota Multiphasic Personality Inventory (linventaire multiphasique de
la personnalit du Minnesota) qui mesure certains traits psychosociaux. De trs nombreux
autres indicateurs psychologiques sont examins dans le chapitre Les facteurs psychosociaux
et organisationnels. Il existe galement des chelles physiologiques prouves, comme le
questionnaire du Conseil britannique de la recherche mdicale (British Medical Research
Council (BMRC)) sur la fonction pulmonaire. Ces instruments prsentent plusieurs grands
avantages, le principal tant quils ont dj t mis au point et tests, gnralement dans
plusieurs populations, et que leur prcision et leur validit sont connues. Toute personne
laborant un questionnaire serait bien avise dutiliser ces chelles si elles conviennent
lobjectif de ltude. Ainsi, elle vitera de rinventer la roue, mais elle aura surtout pous de
chances que les rsultats de ltude soient accepts et reconnus par la communaut

scientifique. Par ailleurs, une utilisation correcte de ces chelles facilite la comparaison des
rsultats obtenus dans des tudes diffrentes.
Les chelles prcdentes sont des exemples de deux types importants de mesures,
couramment utilises dans les questionnaires pour quantifier des concepts qui peuvent ne pas
tre objectivement mesurables au sens o le sont la taille ou le poids, ou qui requirent
plusieurs questions similaires pour couvrir entirement le domaine dun modle
comportemental donn. Plus gnralement, les indices et les chelles sont deux techniques de
rduction des donnes qui prsentent un rsum chiffr de groupes de questions. Les
exemples donns plus haut illustrent des indices physiologiques et psychologiques
frquemment utiliss pour mesurer le niveau de connaissance, lattitude et le comportement.
Brivement, un indice est habituellement construit comme un score obtenu en comptant dans
un groupe de questions le nombre de rubriques qui sappliquent au participant. Par exemple,
si un questionnaire prsente une liste de maladies, un indice de lhistorique de maladie
pourrait tre le nombre total de maladies quun rpondant dit avoir contractes. Une chelle
est une mesure composite base sur lintensit avec laquelle un participant rpond une ou
plusieurs questions. Ainsi, lchelle de Likert, frquemment employe en recherche
sociologique, est typiquement conue avec des affirmations au sujet desquelles le rpondant
se dit tout fait daccord, modrment daccord, sans opinion, pas daccord ou tout fait
oppos, les rponses tant cotes de 1 5. Les chelles et les indices peuvent sadditionner ou
se combiner diffremment pour composer une image assez complte des caractristiques
physiques, psychologiques, sociales ou comportementales des participants.
La validit mrite une attention particulire, car elle est le reflet de la vrit. Il existe trois
principaux types de validit: la validit apparente; la validit de contenu; et la validit
prdictive. La validit apparente est une qualit subjective dun indicateur qui assure que le
libell dune question est clair et sans ambigut. La validit de contenu permet dassurer que
les questions couvrent bien la dimension de la rponse qui intresse le chercheur. La validit
prdictive est drive dune mesure objective de lcart entre lvaluation dune quantit par
le questionnaire et par une mthode indpendante: par exemple, quel point lvaluation par
questionnaire de lapport en vitamine A correspond la quantit relle de vitamine A absorbe
daprs des relevs dittiques dtaills.
Le contenu, la qualit et la longueur du questionnaire
Libell. La rdaction des questions est la fois un art et une comptence professionnelle.
Nous ne prsenterons donc ici que des recommandations trs gnrales ce sujet. On admet
en principe quil est souhaitable de concevoir des questions susceptibles:
1. dinciter le participant rpondre;
2. de correspondre aux connaissances personnelles du participant;
3. de tenir compte des limites et du cadre personnel de rfrence afin de rendre aisment
comprhensibles le but et le sens des questions;
4. de susciter une rponse base sur le seul savoir des participants et qui ne leur
demandent donc pas de deviner, sauf sil sagit de questions dopinion ou dattitude.
Enchanement et structure des questions. Lordre et la prsentation des questions peuvent
influer sur la qualit de linformation recueillie. Un questionnaire typique, quil soit
directement rempli par le sujet ou lu par lenquteur, contient un prambule qui introduit
ltude et son thme, donne toute information supplmentaire dont le sujet pourrait avoir
besoin et cherche inciter ce dernier rpondre. La plupart des questionnaires contiennent
une partie destine recueillir des renseignements dmographiques comme lge, le sexe,
lorigine ethnique et dautres variables y compris celles de nature confusionnelle. Le sujet
principal du questionnaire, comme la nature du lieu de travail et lexposition des substances
spcifiques, constitue souvent un volet part, en gnral prcd de son propre prambule,

qui peut rappeler au participant certains aspects particuliers du travail ou du lieu de travail
afin de prparer le terrain des questions dtailles. La prsentation des questions qui visent
tablir la chronologie du travail doit tre conue pour minimiser le risque domissions. Enfin,
il est dusage de terminer en remerciant lenqut pour sa participation.
Types de questions. Lauteur du questionnaire doit faire un choix entre des questions ouvertes
auxquelles les participants donnent leurs propres rponses ou des questions fermes qui
imposent des rponses dfinies ou un choix dans une courte liste de rponses possibles. Les
questions fermes ont lavantage de clarifier les choix pour lenqut, dviter les rponses
elliptiques et de minimiser les longues digressions parfois impossibles interprter.
Cependant, elles requirent de lauteur quil anticipe les rponses possibles afin dviter la
perte dinformation, particulirement lgard des situations inattendues qui surviennent sur
de nombreux lieux de travail. Cela ncessite un test pilote bien planifi. Lauteur doit en outre
dterminer sil peut accepter une rponse du type je ne sais pas et dans quelle mesure.
Longueur. Dterminer la longueur dfinitive dun questionnaire exige un quilibre entre le
dsir dobtenir le plus dinformations dtailles possibles pour aboutir aux objectifs de ltude
et le fait quun questionnaire trop long peut entraner une perte dintrt de lenqut qui soit
arrte de rpondre, soit rpond htivement, sans prcision et sans rflchir, dans le seul but
darriver au plus vite la fin. Dun autre ct, un questionnaire trs court peut donner un taux
de rponse lev, sans toutefois atteindre les objectifs de ltude. Puisque la motivation de
lenqut dpend souvent de lintrt personnel quil porte aux rsultats, comme
lamlioration des conditions de travail, la tolrance dun long questionnaire peut beaucoup
varier, surtout quand certains participants (comme les travailleurs dune installation
particulire) considrent que leur intrt personnel est suprieur celui des autres (personnes
contactes laide dun systme dappel alatoire). On ne peut en gnral atteindre cet
quilibre quen faisant des tests pilotes et en comptant sur lexprience acquise. Il est
souhaitable, dans le cas des entrevues directes, que lenquteur inscrive les heures du dbut et
de la fin pour permettre den calculer la dure. Cette information est utile pour valuer le
niveau de qualit des donnes.
Vocabulaire. Il est essentiel dutiliser le langage de la population cible afin de rendre le
questionnaire comprhensible pour tous. Cela peut ncessiter de se familiariser avec le parler
local qui peut varier dune rgion une autre. Mme dans les pays o la mme langue est
vhiculaire, comme en Angleterre et aux Etats-Unis ou dans les pays hispaniques dAmrique
latine, les idiomes locaux et leur usage peuvent varier au point de fausser linterprtation. Par
exemple, aux Etats-Unis, tea dsigne simplement une tasse de th alors quen Angleterre,
cela peut voquer une thire pleine, une collation ou le repas principal du soir, selon le lieu et
le contexte. Il est particulirement important dviter le jargon scientifique, sauf si lon sait
que les participants ont des connaissances techniques particulires.
Clart et questions orientes. Bien que les questions courtes soient souvent plus claires, il y a
des exceptions, surtout lorsque le thme est complexe prsenter. Nanmoins, les questions
courtes clarifient la pense et rduisent les mots inutiles. Elles diminuent aussi le risque de
surcharger lenqut dinformations difficiles assimiler. Si le but de ltude est dobtenir une
information objective sur la situation professionnelle du participant, il est important de rdiger
les questions dune faon neutre et dviter celles qui pourraient suggrer une rponse
particulire, dans le style tes-vous daccord pour dire que vos conditions de travail nuisent
votre sant?.
Prsentation du questionnaire. La prsentation matrielle du questionnaire peut influer sur le
cot et lefficacit dune tude. Elle est plus importante quand le sujet doit lui-mme remplir
le questionnaire que lorsque cest lenquteur qui le fait. Un autoquestionnaire trop complexe
ou difficile lire risque dtre rempli sans rflchir ou simplement mis de ct. Mme les

questionnaires conus pour tre lus haute voix par des enquteurs expriments doivent tre
imprims en caractres faciles dchiffrer et porter des indications claires sur lenchanement
des questions, de faon rduire les changements de page et les recherches pour passer la
question suivante.
Les problmes de validit
Le biais
Le biais est lennemi dune collecte objective de donnes. Il rsulte de diffrences
systmatiques non planifies entre des groupes de personnes: cas et tmoins dans une tude
cas-tmoins ou exposs et non exposs dans une tude de cohorte. Le biais dinformation peut
se produire lorsque deux groupes de participants ne comprennent pas de la mme faon une
question ou y rpondent diffremment. Cest le cas, par exemple, quand les questions sont
poses dune telle manire quelles exigent une connaissance technique spciale dun lieu de
travail ou de ses risques, connaissance que pourraient avoir des travailleurs exposs, mais pas
ncessairement la population gnrale dans laquelle on a recrut les tmoins.
Le recours des sujets de substitution pour remplacer des travailleurs malades ou dcds
comporte un risque de biais, car les proches parents sont susceptibles de restituer
linformation diffremment et avec moins de prcision que le travailleur lui-mme. La
prsence de ce biais est particulirement vraisemblable dans les tudes o certaines entrevues
sont faites directement avec les participants tandis que dautres sont effectues avec des
parents ou des collgues dautres participants. Dans les deux cas, il faut prendre soin de
rduire leffet de la connaissance par lenquteur du statut de maladie ou dexposition du
sujet. Comme il nest pas toujours possible de cacher ces faits aux enquteurs, il est important
durant la formation de mettre laccent sur lobjectivit et sur la ncessit dviter les questions
orientes ou suggestives ou les gestes inconscients et dassurer un contrle de la performance
tout au long de ltude.
Le biais de remmoration se produit quand les cas et les tmoins se souviennent
diffremment des expositions ou des situations de travail. Les cas hospitaliss pour une
maladie susceptible dtre relie la profession sont plus mme de se rappeler les dtails de
leurs antcdents mdicaux ou de leurs expositions professionnelles que des personnes
contactes au hasard par tlphone. Une variante de ce type de biais, que lon rencontre
couramment depuis peu, pourrait sappeler le biais de biensance sociale: cest la tendance
quont de nombreuses personnes sous-estimer consciemment ou non leur penchant pour
certaines mauvaises habitudes, comme le tabagisme ou la consommation daliments riches en
gras et en cholestrol, et surestimer les bonnes habitudes comme lexercice physique.
Le biais de rponse dnote une situation dans laquelle un groupe de participants, tels les
travailleurs subissant une exposition professionnelle particulire, peut tre plus apte remplir
les questionnaires ou participer une tude que les personnes non exposes. Une telle
situation peut entraner une estimation biaise de lassociation exposition-maladie. On peut
suspecter un biais de rponse si les taux de rponse ou les temps mis pour remplir le
questionnaire ou rpondre lenquteur diffrent significativement entre les groupes (cas par
rapport tmoins, exposs par rapport non exposs). Les biais de rponse varient
gnralement suivant le mode dadministration du questionnaire. Les questionnaires postaux
sont souvent plus susceptibles dtre retourns par les personnes qui portent un intrt
personnel aux rsultats de lenqute et dtre oublis ou jets par les personnes choisies au
hasard dans la population gnrale. De nombreux chercheurs qui utilisent les enqutes
postales laborent un systme de suivi pouvant comprendre un deuxime puis un troisime
envoi, ainsi que des rappels tlphoniques, afin de maximiser les taux de rponse.
Les tudes qui emploient des enqutes tlphoniques, y compris celles qui comportent un
systme dappel alatoire pour slectionner les tmoins, ont en gnral un protocole ou une

srie de rgles tablissant combien de tentatives doivent tre faites pour joindre les sujets
ventuels, quel moment de la journe et si les appels en soire et pendant la fin de semaine
sont permis. Ceux qui mnent des tudes en milieu hospitalier notent habituellement le
nombre de malades qui refusent de participer et leurs raisons. Dans tous ces cas, diverses
mesures du taux de rponse sont enregistres afin dvaluer le degr de couverture de la
population cible.
Le biais de slection se produit quand un groupe de participants rpond ou participe
davantage que dautres une tude, ce qui entrane une estimation biaise de la relation entre
exposition et maladie. Afin dvaluer le biais de slection et de distinguer sil produit une
sous-estimation ou une surestimation de lexposition, on peut se servir de donnes
dmographiques telles que le niveau dinstruction pour comparer les rpondants et les nonrpondants. Par exemple, si les participants ayant un faible niveau dinstruction ont des taux
de rponse plus bas que les participants plus instruits ou si lon sait quun travail particulier
ou certaines habitudes tabagiques sont plus frquents chez les moins instruits, il est probable
quil existe un biais de slection avec sous-estimation de lexposition pour le travail ou la
catgorie de fumeurs en cause.
Les facteurs de confusion constituent un type important de biais de slection qui se produit
quand le choix des rpondants (cas et tmoins dans une tude cas-tmoins, exposs et nonexposs dans une tude de cohorte) dpend dune faon ou dune autre dune troisime
variable, dont le chercheur nest parfois pas conscient. Si cette variable nest pas identifie et
contrle, elle peut mener de faon imprvisible des sous-estimations ou des
surestimations des risques de maladie associs des expositions professionnelles. On peut
habituellement surmonter le problme de la confusion en modifiant le plan de ltude (par
exemple, en appariant les cas aux tmoins en fonction de lge et dautres variables) ou en
intervenant au stade de lanalyse. Des dtails de ces techniques sont prsents dans dautres
articles du prsent chapitre.
La documentation
Dans toute recherche, les procdures dinvestigation doivent tre minutieusement
documentes pour que tous les membres de lquipe, y compris les enquteurs, les
superviseurs et les chercheurs, soient au courant de leurs devoirs respectifs. Dans la plupart
des tudes bases sur un questionnaire, un manuel de codage est prpar pour dcrire question
par question tout ce que lenquteur pourrait avoir besoin de connatre au-del du strict libell
des questions. Le manuel comprend des instructions pour coder les rponses nominales et
peut contenir des instructions explicites sur les explications et les questions supplmentaires
que lenquteur peut utiliser pour faire prciser certaines rponses. Dans ce cas, le manuel
peut numrer les questions pour lesquelles lenquteur est autoris sonder lenqut et
celles pour lesquelles il ne lest pas. Dans de nombreuses tudes, des rponses nouvelles et
imprvues certaines questions sont occasionnellement rencontres sur le terrain; elles
doivent tre enregistres dans le manuel de codage et des copies des additifs, modifications ou
nouvelles instructions doivent tre distribues tous les enquteurs en temps opportun.
La planification, le prtest et la rvision
Comme le montre la figure 28.1, la ralisation du questionnaire ncessite une planification
approfondie. Il faut tester chaque questionnaire plusieurs tapes afin dtre sr que les
questions marchent, cest--dire, quelles sont comprhensibles et produisent des rponses
de la qualit attendue. Il est utile de tester les nouvelles questions sur des volontaires, puis de
les interroger soigneusement pour dterminer sil y a des problmes ou des ambiguts. Les
rsultats peuvent alors servir pour rviser le questionnaire et lopration peut tre rpte si
ncessaire. Les volontaires de ce genre constituent ce que lon appelle souvent un groupe de
consultation.

Toutes les tudes pidmiologiques ncessitent un test pilote, non seulement pour les
questionnaires, mais aussi pour les procdures. Un questionnaire bien conu natteint son
objectif que sil peut tre administr efficacement aux participants, ce que lon ne peut vrifier
quen ralisant des tests sur le terrain et en faisant les rajustements ncessaires.
La formation et la supervision des enquteurs
Lenquteur joue un rle de premier plan dans les enqutes par tlphone et par entrevue
directe. Il est responsable non seulement de la prsentation des questions aux participants et
de lenregistrement de leurs rponses, mais aussi de linterprtation de ces dernires. Mme
dans le cadre dune tude trs rigidement structure, il arrive loccasion que les enquts
demandent des claircissements ou donnent des rponses qui ne correspondent pas aux
catgories prvues. Dans ces cas, le travail de lenquteur est dinterprter la question ou la
rponse dune manire qui concorde avec lintention du chercheur. Pour que les enquteurs
puissent constamment travailler ainsi dune manire efficace et uniforme, il faut les former et
confier leur supervision un chercheur ou un gestionnaire expriment. Quand plus dun
enquteur soccupe dune tude, la formation revt une importance particulire parce quil
faut sassurer que les questions sont prsentes et les rponses interprtes dune faon
uniforme. Dans de nombreux projets de recherche, la formation est donne en groupe et
rpte priodiquement (par exemple, chaque anne). Les sminaires de formation couvrent
habituellement en dtail les sujets suivants:
la prsentation gnrale de ltude;
le consentement clair et la confidentialit;
comment commencer lentrevue et interagir avec les sujets;
le sens de chaque question;
les instructions de sondage, cest--dire comment donner des explications
lenqut ou lamener prciser ses rponses;
la discussion des problmes qui surgissent souvent au cours des entrevues.
La supervision de ltude comporte souvent une observation sur le terrain, qui peut
comprendre lenregistrement sur bande des entrevues pour tude ultrieure. Il est courant pour
le superviseur de revoir personnellement chaque questionnaire avant de le transmettre la
saisie des donnes. De plus, il fixe et fait respecter des normes de rendement pour les
enquteurs et, dans certaines tudes, il procde de nouvelles entrevues indpendantes ou
entrevues de contrle avec quelques participants pour vrifier la fiabilit.
La collecte des donnes
La distribution des questionnaires aux participants et leur rcupration ultrieure pour analyse
sont ralises par lun des trois moyens dcrits plus haut: par contact personnel, par courrier,
par tlphone. Certains chercheurs organisent eux-mmes ces travaux et vont parfois jusqu
sen occuper en personne dans leurs propres tablissements. Si un chercheur principal a
beaucoup de mrite sintresser ainsi la dynamique des entrevues, il est la fois plus
rentable et plus avantageux du point de vue du maintien dune haute qualit de donnes
dinclure dans lquipe de recherche des enquteurs professionnels bien forms et bien
superviss.
Certains chercheurs sadjoignent par contrat les services de socits spcialises dans les
enqutes, qui peuvent se charger de diverses fonctions: distribution et rcupration des
questionnaires, ralisation des entrevues tlphoniques ou directes, obtention dchantillons
biologiques (sang, urine), gestion des donnes, analyse statistique et rdaction du rapport.
Indpendamment du niveau dintervention, les socits engages contrat doivent
habituellement fournir des renseignements sur le taux de rponse et la qualit des donnes.

Toutefois, cest le chercheur qui assume la responsabilit finale de lintgrit scientifique de


ltude.
La fiabilit et les entrevues de contrle
On peut valuer la qualit des donnes en reprenant les entrevues avec un chantillon des
participants ltude dorigine. On peut ainsi tablir la fiabilit des entrevues initiales et
estimer la rptabilit des rponses. Il nest pas ncessaire de repasser tout le questionnaire,
une partie des questions suffisant en gnral. On dispose de tests statistiques pour valuer la
fiabilit dune srie de questions poses un mme participant des moments diffrents, des
rponses fournies par diffrents participants et mme des questions poses par diffrents
enquteurs (fiabilit interenquteurs et intra-enquteurs).
Les techniques de traitement des questionnaires
Les progrs de la technologie informatique ont permis de mettre au point diffrents moyens
de saisir les donnes inscrites sur les questionnaires et de les mettre la disposition du
chercheur, pour analyse informatique. Il existe trois faons fondamentalement diffrentes de
saisir les donnes: en temps rel (au fur et mesure que le participant rpond au cours de
lentrevue), par introduction traditionnelle au clavier et par lecture optique.
La saisie informatique des donnes
De nombreux chercheurs se servent aujourdhui dordinateurs pour recueillir les rponses aux
questions poses en entrevue directe ou tlphonique. Les chercheurs sur le terrain trouvent
commode dutiliser des ordinateurs portables programms pour afficher les questions en
squence et permettre lenquteur dentrer immdiatement la rponse. Les socits de
recherche par sondage qui ralisent les entrevues tlphoniques ont dvelopp des moyens
analogues appels systmes dentrevues tlphoniques assistes par ordinateur (ETAO). Ces
mthodes ont deux avantages importants par rapport au traditionnel questionnaire sur papier.
Premirement, les rponses peuvent tre instantanment vrifies par rapport une liste de
rponses permises et contrles du point de vue de leur cohrence avec les rponses
prcdentes, les divergences pouvant ainsi tre immdiatement portes lattention de
lenquteur et de lenqut, do un taux derreur sensiblement infrieur. Deuximement, les
squences de questions qui dpendent des rponses donnes sont programmes davance, ce
qui rduit le temps dadministration du questionnaire.
La mthode la plus rpandue dintroduction des donnes demeure toujours la traditionnelle
saisie au clavier par un oprateur expriment. Pour les trs grandes tudes, les questionnaires
sont habituellement envoys une entreprise sous-traitante spcialise dans la saisie de
donnes. Ces socits utilisent souvent un quipement spcialis qui permet un oprateur de
saisir au clavier un questionnaire et un second oprateur de ressaisir les mmes donnes, la
suite de quoi les rsultats de la seconde saisie sont compars ceux de la premire pour
sassurer que les donnes ont t entres correctement. Des procdures dassurance de la
qualit peuvent tre programmes pour vrifier que chaque rponse se situe dans la plage
permise et quelle concorde avec les autres rponses. Les fichiers de donnes rsultants sont
alors transmis au chercheur sur disque, sur bande ou par tlphone ou rseau informatique,
sous forme dun signal lectronique.
Pour les petites tudes, il existe de nombreux programmes commerciaux pour microordinateurs, qui offrent des fonctions dentre de donnes semblables celles des systmes
spcialiss. Les logiciels en question comprennent des programmes de gestion de bases de
donnes (dBase, Foxpro, Microsoft Access) et des tableurs (Microsoft Excel, Lotus 1-2-3). De
plus, des fonctions dentre de donnes sont incluses dans de nombreux logiciels dont lobjet
principal est lanalyse statistique (SPSS, BMDP, EPI INFO).
La saisie optique est aussi une mthode largement rpandue denregistrement des donnes,
qui convient pour certains questionnaires spcialiss. La lecture optique de marques ou

dtection optique permet de lire les questionnaires sur lesquels les participants ont inscrit leurs
rponses en noircissant de petits rectangles ou cercles. Cette mthode est efficace lorsque
chaque sujet remplit son propre questionnaire. Certains matriels plus perfectionns et
coteux peuvent reconnatre lcriture manuscrite, mais jusquici cette technique ne permet
pas encore de faire une saisie efficace des donnes dans des tudes grande chelle.
Larchivage des questionnaires et les manuels de codage
Parce que linformation est une ressource de grande valeur qui est sujette linterprtation et
dautres influences, les chercheurs sont parfois invits partager leurs donnes avec
dautres. La demande de partage des donnes peut tre motive par une multitude de raisons,
allant du dsir de reproduire certains rsultats la crainte que les donnes naient fait lobjet
derreurs danalyse ou dinterprtation.
Lorsquon souponne que des donnes ont t falsifies ou fabriques de toutes pices, il
devient essentiel de pouvoir soumettre les documents originaux sur lesquels elles se basent
une vrification. Outre les questionnaires originaux et les fichiers informatiques de donnes
brutes, le chercheur doit tre en mesure de produire pour inspection les manuels de codage
tablis pour ltude et les registres dans lesquels ont t inscrites toutes les modifications
apportes en cours de codage, de saisie et danalyse. Par exemple, si une donne a t
modifie parce quelle avait initialement sembl aberrante, la modification et son motif
devraient figurer sur un registre tabli pour permettre des vrifications ultrieures. Ce type
dinformation est galement prcieux lors de la rdaction du rapport parce quil sert daidemmoire permettant de dterminer comment ont t traites les donnes sur lesquelles se
fondent les conclusions que lon se prpare publier.
Pour ces raisons, le chercheur a lobligation, lors de lachvement dune tude, de sassurer
que toutes les donnes de base sont archives pour une priode approprie et peuvent tre
retrouves sil est appel les produire.
LAMIANTE: UNE PERSPECTIVE HISTORIQUE
Lawrence Garfinkel
Divers exemples de risques professionnels sont souvent cits non seulement pour illustrer les
troubles de sant qui peuvent tre lis aux expositions en milieu de travail, mais aussi pour
montrer quune approche systmatique de ltude de populations de travailleurs peut mettre
en vidence des associations significatives entre expositions et morbidit. Lamiante en est un
exemple. Lawrence Garfinkel a crit un article qui montre avec quelle lgance, mais aussi
avec quelle simplicit, le dfunt docteur Irving J. Selikoff a tabli le risque lev de cancer
parmi les travailleurs de lamiante. Larticle est reproduit ici avec quelques modifications
mineures, avec lautorisation du CA-A Cancer Journal for Clinicians (Garfinkel, 1988). Les
tableaux sont tirs de larticle original crit par le docteur Selikoff et ses collaborateurs
(1964).
Lexposition lamiante est devenue un problme majeur de sant publique, dont les
ramifications vont au-del du champ dintrt immdiat des professionnels de la sant, pour
stendre aux domaines du lgislateur, du juge, de lavocat, de lducateur et dautres
responsables de la collectivit. De ce fait, les maladies lies lamiante proccupent de plus
en plus aussi bien les cliniciens et les responsables de la sant que les consommateurs et le
grand public.
Historique
Lamiante est un minral trs utile qui a t utilis de multiples faons depuis des temps
immmoriaux. Des tudes archologiques en Finlande ont mis en vidence la prsence de
fibres damiante dans des poteries datant de 2 500 ans avant J.-C. On sen servait pour faire
des mches de lampe au Ve sicle avant J.C. Aux environs de 456 avant J.-C., Hrodote a
mentionn lemploi du tissu damiante pour lincinration. Lamiante a t utilis dans

larmure des soldats au XVe sicle et, vers 1720, il entrait dans la fabrication de tissus, de
gants, de chaussettes et de sacs main en Russie. Bien que lon ne sache pas exactement
quand a t perfectionn lart du tissage de lamiante, on sait que les Anciens le travaillaient
beaucoup avec le lin. La production commerciale de ce minral a dbut en Italie vers 1850; il
servait alors dans la fabrication du papier et des tissus.
Le dveloppement de lexploitation des mines damiante au Canada et en Afrique du Sud vers
1880 a fait baisser les cots de production et a stimul la fabrication de produits base
damiante. Son extraction et sa production aux Etats-Unis, en Italie et en Russie ont
rapidement suivi. Aux Etats-Unis, lutilisation de lamiante comme isolant de canalisations a
encourag la production et, peu aprs, on sen est servi dans diverses autres applications,
notamment les garnitures de freins, les canalisations en ciment, les vtements de protection,
etc.
La production aux Etats-Unis est passe de 6 000 tonnes environ en 1900 650 000 tonnes en
1975, pour chuter ensuite de 300 000 33 000 tonnes entre 1982 et 1994.
On rapporte que Pline le Jeune (61-113 aprs J.-C.) parle, dans ses crits, desclaves qui
taient tombs malades aprs avoir travaill lamiante. On mentionnait dj au XVIe sicle des
pathologies professionnelles lies lextraction minire, mais le premier constat de fibrose
pulmonaire chez un ouvrier de lamiante a t dress en 1906, en Angleterre. On a rapport
peu aprs un nombre anormal de dcs en France et en Italie, parmi les ouvriers travaillant
dans les applications industrielles de lamiante, mais il a fallu attendre 1924 pour que soit
clairement reconnue en Angleterre la pathologie provoque par lamiante. En 1930, Bois et
Gloyne avaient rapport trente-sept cas de fibrose pulmonaire.
La premire mention du carcinome du poumon chez un malade atteint de silicose de
lamiante a paru en 1935. Plusieurs autres cas ont t rapports par la suite. Des taux levs
de cancer du poumon chez des malades morts dasbestose ont t signals en 1947, 1949 et
1951. En 1955, en Angleterre, Richard Doll a signal lexistence dun risque anormal de
cancer du poumon chez les personnes ayant travaill dans une usine damiante partir de
1935, avec un risque particulirement lev chez ceux qui avaient t employs pendant plus
de vingt ans.
Observations cliniques
Cest dans ce contexte que le docteur Irving Selikoff a fait ses premires observations
cliniques de la pathologie lie lamiante. Le docteur Selikoff tait alors un scientifique
distingu. Ses ralisations prcdentes comprenaient le dveloppement de lisoniazide et sa
premire utilisation dans le traitement de la tuberculose, pour lesquels il a reu le Prix Lasker
en 1952.
Au dbut des annes soixante, en tant que pneumologue pratiquant Paterson (New Jersey), il
observe de nombreux cas de cancer du poumon chez les ouvriers dune usine damiante de la
rgion. Il dcide alors dtendre ses observations deux sections du syndicat des travailleurs
de lisolation damiante dont les membres aussi avaient t exposs aux fibres damiante.
Stant aperu que beaucoup de gens ne croyaient pas encore que le cancer du poumon tait
li lexposition lamiante, il comprend que seule une tude approfondie sur lensemble
dune population expose pourrait les convaincre. Il se pouvait que lexposition lamiante
dans la population soit en rapport avec dautres types de cancer, tels que le msothliome
pleural ou pritonal, comme quelques tudes lavaient suggr. La plupart des tudes des
effets de lamiante sur la sant menes dans le pass avaient port sur des travailleurs des
mines et des usines damiante. Il tait important de savoir si linhalation des fibres avait
galement affect dautres groupes exposs lamiante.
Ayant entendu parler des ralisations du docteur E. Cuyler Hammond, alors directeur de la
section de recherche statistique de la Socit amricaine du cancer (American Cancer Society

(ACS)), le docteur Selikoff dcide de lui proposer de collaborer la conception et lanalyse


dune tude. Le docteur Hammond avait publi quelques annes plus tt une tude
prospective, qui devait faire date, sur le tabagisme et la sant.
Le docteur Hammond voit immdiatement limportance possible dune tude portant sur les
ouvriers de lamiante. Bien quil soit alors trs occup par lanalyse des donnes de la
nouvelle tude prospective de lACS sur la prvention du cancer (Cancer Prevention Study I
ou CPS I), quil avait entreprise quelques annes plus tt, il consent volontiers collaborer
pendant ses loisirs. Il propose de limiter lanalyse aux ouvriers ayant au moins vingt ans
danciennet, qui auraient donc subi une exposition maximale lamiante.
Madame Janet Kaffenburgh, attache de recherche du docteur Selikoff lhpital Mount Sinai
de New York, se joint lquipe. Elle travaille avec le docteur Hammond la prparation des
listes des sujets de sexe masculin inclure dans ltude, recherchant leur ge, leur date
dembauche, ainsi que les circonstances et les causes de leur dcs. Elle tire des registres de la
direction du syndicat les donnes sur les circonstances et les causes des dcs. Cette
information est ensuite recopie sur des fiches cartonnes, qui sont ensuite littralement tries
mme le sol du salon du docteur Hammond, par Mme Kaffenburgh et lui-mme.
Le docteur Jacob Churg, pathologiste du Barnert Memorial Hospital Center de Paterson (New
Jersey), assure le contrle pathologique des causes de dcs.
Ltude rsultante appartient la classe des enqutes prospectives menes
rtrospectivement. La qualit des registres du syndicat a permis lanalyse dune tude long
terme pendant une priode relativement brve. Bien que 632 hommes seulement aient t
retenus pour ltude, les donnes correspondaient en ralit lquivalent de 8 737 annespersonnes dexposition (voir tableau 28.16); 255 dcs ont t dnombrs pendant les vingt
annes de la priode dobservation, de 1943 1962 (voir tableau 28.17). Cest dans ce dernier
tableau que lon peut constater que le nombre observ de dcs dpasse invariablement le
nombre attendu, ce qui met en vidence lassociation entre lexposition professionnelle
lamiante et un taux lev de mortalit par cancer.
Tableau 28.16 Annes-personnes d'exprience de 632 travailleurs exposes la poussire
d'amiante pendant 20 ans ou plus
Age
Priode
1943-1947

1948-1952

1953-1957

1958-1962

3539

85,0

185,0

7,0

11,0

4044

230,5

486,5

291,5

70,0

4549

339,5

324,0

530,0

314,5

5054

391,5

364,0

308,0

502,5

5559

382,0

390,0

316,0

268,5

6064

221,0

341,5

344,0

255,0

6569

139,0

181,0

286,0

280,0

7074

83,0

115,5

137,0

197,5

7579

31,5

70,0

70,5

75,0

8084

5,5

18,5

38,5

23,5

85+

3,5

2,0

8,0

13,5

Total

1 912,0

2 478,0

2 336,5

2 011,0

Tableau 28.17 Nombre de dcs observs et attendus chez 632 travailleurs exposs la
poussire d'amiante pendant 20 ans ou plus
Cause du dcs
Priode dobservation
Total
1943-1947

1948-1952

1953-1957

1958-1962

1943-1962

Total, toutes causes confondues


Observs
(travailleurs de
lamiante)

28,0

54,0

85,0

88,0

255,0

Attendus
(Amricains,
hommes, de race
blanche)

39,7

50,8

56,6

54,4

203,5

Total, cancer, toutes localisations


Observs
(travailleurs de
lamiante)

13,0

17,0

26,0

39,0

95,0

Attendus
(Amricains,
hommes, de race
blanche)

5,7

8,1

13,0

9,7

36,5

Cancer du poumon et de la plvre


Observs
(travailleurs de
lamiante

6,0

8,0

13,0

18,0

45,0

Attendus
(Amricains,
hommes, de race
blanche)

0,8

1,4

2,0

2,4

6,6

Cancer de lestomac, du clon et du rectum


Observs
(travailleurs de
lamiante)

4,0

4,0

7,0

14,0

29,0

Attendus
(Amricains,
hommes, de race
blanche)

2,0

2,5

2,6

2,3

9,4

6,0

7,0

21,0

Cancer, toutes autres localisations runies


Observs
(travailleurs de
lamiante)

3,0

5,0

Attendus
(Amricains,
hommes, de race
blanche)

2,9

4,2

8,4

5,0

20,5

La porte des travaux


Ces travaux ont constitu une tape dcisive dans notre connaissance de la pathologie lie
lamiante et a orient la direction de la recherche future. Larticle publie cette occasion a
t cit dans des publications scientifiques au moins 261 fois depuis sa premire parution.
Avec le soutien financier de lACS et des Instituts nationaux de la sant (National Institutes of
Health ((NIH)) des Etats-Unis, les docteurs Selikoff et Hammond et leur quipe grandissante
de minralogistes, de pneumologues, de radiologues, de pathologistes, dhyginistes et
dpidmiologistes ont continu explorer diffrentes facettes de la pathologie de lamiante.
Un article essentiel de 1968 a rapport les effets synergiques de la consommation de cigarettes
et de lexposition lamiante (Selikoff, Hammond et Churg, 1968). Les tudes ont t
tendues aux travailleurs de production de lamiante, des sujets qui y sont indirectement
exposs dans leur milieu de travail (travailleurs des chantiers navals, par exemple) et
dautres dont la famille a t expose lamiante.
Dans une analyse ultrieure, laquelle a galement particip Herbert Seidman, MBA, viceprsident adjoint de la division pidmiologie et statistique de lACS, le groupe a dmontr
quune exposition lamiante, mme de courte dure, provoque une augmentation
considrable du risque de cancer, jusqu trente annes plus tard (Seidman, Selikoff et
Hammond, 1979). La premire tude portant sur 632 travailleurs de lisolation navait recens
que trois cas de msothliome, mais les enqutes ultrieures ont montr que 8% de tous les
dcs parmi les travailleurs de lamiante taient dus aux msothliomes pleural et pritonal.
A mesure que stendaient leurs investigations scientifiques, le docteur Selikoff et ses
collaborateurs ont beaucoup contribu la rduction de lexposition lamiante. Ils ont
notamment favoris ladoption dinnovations dans les techniques dhygine industrielle,
persuad les lgislateurs de lurgence du problme de lamiante, tabli un systme
dvaluation des demandes de rparation des travailleurs victimes dune maladie due
lamiante et tudi la rpartition gnrale des particules damiante dans leau et lair ambiant.
Le docteur Selikoff a aussi attir lattention de la communaut mdicale et scientifique sur le
dossier de lamiante en organisant des confrences et en participant de nombreuses runions
scientifiques. Beaucoup des rencontres dorientation quil a organises sur la question de la
pathologie de lamiante sadressaient en particulier des avocats, des juges, des directeurs de
grandes socits et des cadres de lassurance.
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