Partie IV.

Instruments et approches
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Chapitre 32 - La dclaration et la surveillance des lsions professionnelles
LES SYSTMES DE SURVEILLANCE ET DE DCLARATION DES LSIONS
PROFESSIONNELLES
Steven B. Markowitz
La surveillance des maladies professionnelles et des accidents du travail appelle le contrle
systmatique des problmes de sant dans la population active, afin de prvenir et de matriser
les risques professionnels, ainsi que les maladies et les accidents qui en rsultent. Cette
surveillance comporte quatre tapes essentielles (Baker, Melius et Millar, 1988; Baker, 1986):
1. recueillir des informations sur les cas de maladies et daccidents du travail;
2. analyser les donnes;
3. diffuser des donnes structures dans les milieux intresss: travailleurs, syndicats,
employeurs, pouvoirs publics et population;
4. intervenir en fonction des donnes recueillies, afin de modifier les facteurs
responsables de ces problmes de sant.
Pour employer une formule concise, on peut dire que la surveillance de la sant au travail
consiste dnombrer, valuer et agir (Landrigan, 1989).
Le concept de surveillance se rapporte gnralement deux grands ensembles dactivits
relatives la sant au travail. La surveillance de la sant publique aux Etats-Unis renvoie aux
activits entreprises par les autorits locales, celles des Etats ou celles du gouvernement
fdral, selon leurs comptences respectives, afin de prvenir et de suivre les maladies
professionnelles et les accidents du travail. Ce type de surveillance porte sur une population
exerant une activit professionnelle, cest--dire sur les travailleurs. Les cas de maladie ou
daccident enregistrs sont ceux dont lorigine professionnelle a t tablie ou est prsume
telle. Nous examinerons ici quelles sont ces activits.
La surveillance mdicale se rapporte aux tests et examens mdicaux auxquels sont soumis les
travailleurs susceptibles dtre exposs un risque de morbidit professionnelle, afin de
mettre en vidence une maladie ventuelle. La surveillance mdicale a gnralement une large
porte et constitue la premire tape dans le dpistage dun problme de sant li au travail. Si
une personne ou une population est expose un agent toxique dont les effets sont connus, et
si lobjectif premier des examens et des tests est de dceler chez ces individus la prsence
probable dun ou de plusieurs de ces effets, cette activit de surveillance est alors plus
correctement qualifie de dpistage mdical (Halperin et Frazier, 1985). Un programme de
surveillance mdicale comprend des examens et des tests effectus chez un groupe de
travailleurs exposs au mme risque, en vue didentifier les individus susceptibles dtre
atteints de maladie professionnelle et de dceler les symptmes des maladies rsultant
dexpositions professionnelles parmi les participants au programme. Un tel programme est
gnralement entrepris la demande de lemployeur, du syndicat ou du salari.
Les fonctions dune surveillance de la sant au travail
La fonction premire dune surveillance de la sant au travail est de dterminer lincidence et
la prvalence des maladies pro-fessionnelles connues et des accidents du travail dclars. Une
collecte prcise et complte des donnes pidmiologiques descriptives y relatives constitue la
condition pralable essentielle ltablissement dune dmarche rationnelle de prvention des
maladies professionnelles et des accidents du travail. Lvaluation de la nature, de lampleur

et de la rpartition de ces lsions dans une zone gographique quelconque exige une base de
donnes pidmiologiques solide. Seule une valuation pidmiologique de ltendue de la
maladie professionnelle peut raisonnablement dterminer son importance par rapport
dautres problmes de sant publique, les moyens financiers ncessaires pour y remdier et
lurgence dune rglementation. En outre, la collecte de donnes sur lincidence et la
prvalence permet danalyser les tendances des maladies professionnelles et des accidents du
travail dans diffrents groupes, en diffrents endroits et au cours de priodes diffrentes. La
dtection de ces tendances sert tablir un ordre de priorit et des stratgies en matire de
lutte et de recherche, ainsi qu valuer lefficacit des actions entreprises (Baker, Melius et
Millar, 1988).
La deuxime grande fonction dune surveillance de la sant au travail est didentifier les cas
individuels de maladies professionnelles et daccidents du travail, afin de dcouvrir et
dexaminer dautres individus, sur le mme lieu de travail, susceptibles dtre exposs des
lsions du mme ordre. Ce procd permet galement de mettre en place des activits de
contrle destines faire diminuer les risques associs aux cas initiaux identifis (Baker,
Melius et Millar, 1988; Baker, Honchar et Fine, 1989). Par cas initial dune maladie
professionnelle ou dun accident de travail, on entend le premier individu malade ou bless
sur un lieu de travail donn qui a reu des soins mdicaux et, par consquent, a attir
lattention sur lexistence dun risque professionnel et dune nouvelle population qui y est
expose. Lidentification dun cas vise aussi sassurer que la victime bnficie dun suivi
clinique appropri, point dautant plus important que le nombre de mdecins du travail est
faible (Markowitz et coll., 1989; Castorino et Rosenstock, 1992).
Enfin, la surveillance de la sant au travail est un moyen important pour mettre en vidence de
nouvelles associations entre les facteurs professionnels et les maladies qui en rsultent, tant
donn que lon ignore la toxicit potentielle de la plupart des produits chimiques utiliss sur le
lieu de travail. Grce la surveillance du milieu de travail, la dcouverte de maladies rares, de
concentrations de cas de maladies banales ou dassociations suspectes exposition-maladie
peut apporter des indices essentiels pour une meilleure valuation scientifique du problme et
la reconnaissance ventuelle de nouvelles maladies professionnelles.
Les obstacles la reconnaissance des maladies professionnelles
Plusieurs facteurs importants entravent la capacit quont les systmes de surveillance et de
dclaration des maladies professionnelles de remplir les fonctions susmentionnes. Tout
dabord, la dtermination de la cause ou des causes sous-jacentes de toute maladie est la
condition sine qua non de lenregistrement et de la dclaration des maladies professionnelles.
Cependant, dans un modle mdical traditionnel privilgiant le diagnostic et les soins,
lidentification et la suppression des causes de la maladie peuvent ne pas constituer une
priorit. De plus, les prestataires de soins nont bien souvent pas la formation ncessaire pour
souponner que le travail est lorigine de la maladie (Rosenstock, 1981) et ninterrogent pas
systmatiquement leurs patients sur leurs antcdents professionnels (Institute of Medicine,
1988). Cette constatation na rien de surprenant tant donn que, aux Etats-Unis, ltudiant en
mdecine type ne suit que six heures de formation en mdecine du travail pendant ses quatre
annes dtudes (Burstein et Levy, 1994).
Certaines caractristiques des maladies professionnelles en contrarient la mise en vidence. A
quelques exceptions prs plus prcisment, langiosarcome du foie, le msothliome malin
et les pneumoconioses , la plupart des maladies susceptibles dtre lies des expositions
professionnelles ont galement des causes non professionnelles. Cette non-spcificit rend
difficile ltablissement de la contribution professionnelle lapparition de la maladie. En
effet, linteraction des expositions professionnelles avec dautres facteurs de risque peut faire
augmenter considrablement le risque dapparition de la maladie; cest le cas de lexposition
lamiante et du tabagisme. Les maladies professionnelles chroniques, comme le cancer et les

affections respiratoires chroniques, prsentent toujours une longue priode de latence entre le
dbut de lexposition professionnelle et lapparition des signes cliniques. Ainsi, le
msothliome malin a gnralement un temps de latence de 35 ans, voire plus. Le mdecin
souponne dautant moins une ventuelle tiologie professionnelle quun travailleur atteint de
cette affection peut trs bien avoir pris sa retraite.
Le fait que lvaluation de la toxicit potentielle de la plupart des produits chimiques du
commerce na jamais t effectue est galement lorigine de la considrable sousestimation de limportance des maladies professionnelles. Une tude conduite par le Conseil
national de la recherche (National Research Council (NRC)) aux Etats-Unis dans les annes
quatre-vingt a rvl labsence dinformations sur la toxicit denviron 80% des 60 000
substances chimiques utilises dans le commerce. Mme dans le groupe de substances les plus
strictement rglementes et sur lesquelles on dtient le plus dinformations mdicaments et
additifs alimentaires , on ne dispose de renseignements assez complets sur des effets nocifs
ventuels que pour une minorit de produits (NRC, 1984).
Les travailleurs ont parfois de la peine dresser un inventaire prcis des produits toxiques
auxquels ils ont t exposs. Malgr quelques progrs raliss dans certains pays tels que les
Etats-Unis dans les annes quatre-vingt, nombreux sont les travailleurs qui ne sont pas
informs de la nature dangereuse des matires avec lesquelles ils travaillent. Mme si ces
informations sont fournies, il peut tre difficile de se rappeler limportance des expositions
de multiples agents dans diffrents emplois au cours dune vie professionnelle. Par
consquent, mme les prestataires de soins qui sefforcent dobtenir de leurs patients des
informations sur leurs antcdents professionnels voient parfois leurs tentatives chouer.
Les employeurs peuvent constituer une excellente source dinformations relatives aux
expositions professionnelles et lapparition de maladies associes au travail. Cependant,
valuer limportance des expositions sur le lieu de travail ou dterminer si une maladie est lie
la profession nest pas toujours de la comptence dun grand nombre demployeurs. En
outre, la recherche ou la dcouverte de lorigine professionnelle dune maladie entrane des
dpenses qui peuvent dcourager les employeurs dutiliser correctement ces informations. Les
intrts potentiellement divergents de la sant financire de lentreprise et de la sant
physique et mentale du travailleur reprsentent un obstacle majeur loptimisation de la
surveillance des maladies professionnelles.
Les registres et autres sources de donnes spcifiques sur les maladies professionnelles
Les registres internationaux
Les registres internationaux de maladies professionnelles constituent un dveloppement trs
intressant de la sant au travail. Ils prsentent un avantage manifeste, la possibilit de
conduire dimportantes tudes qui pourraient permettre dtablir le risque de maladies rares.
Deux registres similaires de maladies professionnelles ont t cres dans les annes quatrevingt.
Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a tabli le registre international des
personnes exposes aux contaminants et aux herbicides phnoxy en 1984 (CIRC, 1990). En
1990, le registre comptait 18 972 travailleurs provenant de 19 cohortes de 10 pays diffrents.
Par dfinition, toutes les personnes enregistres travaillaient dans des industries lies aux
herbicides phnoxy ou aux chlorophnols, voire aux deux, notamment dans les industries de
production ou de transformation, ou utilisaient ces produits. Les expositions des cohortes
participantes ont t values (Kauppinen et coll., 1993), mais les analyses de la mortalit et
de lincidence du cancer nont pas encore t publies.
Un registre international des cas dangiosarcome hpatique est actuellement tenu par Bennett,
de ICI Chemicals and Polymers Limited, au Royaume-Uni. Lexposition professionnelle au
chlorure de vinyle en constitue lunique tiologie connue. Les cas sont rapports par un

groupe de scientifiques bnvoles travaillant dans des entreprises fabriquant du chlorure de

vinyle, des institutions gouvernementales et des universits. En 1990, le registre recensait 157
cas dangiosarcome hpatique, diagnostiqus entre 1951 et 1990 dans 11 pays ou rgions. Le
tableau 32.1 montre galement que la plupart des cas enregistrs proviennent de pays o la
production de poly(chlorure de vinyle) a commenc avant 1950. Ce registre a recens 6
groupes de 10 cas au moins dangiosarcomes hpatiques chez des travailleurs dans des
entreprises dAmrique du Nord ou dEurope (Bennett, 1990).
Tableau 32.1 Nombre de cas d'angiosarcome du foie recenss dans le registre mondial,
ventils
par pays et par premire anne de production de chlorure de vinyle
Pays/rgion
Nombre
Premire anne Nombre de cas
dusines
de production dangiosarcome
produisant du du PVC
hpatique
PVC
Etats-Unis

50

(1939?)

39

Canada

(1943)

13

Rpublique fdrale
dAllemagne

10

(1931)

37

France

(1939)

28

Royaume-Uni

(1940)

16

Autres pays occidentaux

28

(1938)

15

Europe de lEst

23

(avant 1939)

Japon

36

(1950)

Amrique centrale et du Sud

22

(1953)

Australie

(1950-1960)

Moyen-Orient

(1987)

Total

193

157

Source: Bennett, B.: World Register of Cases of Angiosarcoma of the Liver (ASL) due to Vinyl
Chloride Monomer, 1990.
Les enqutes gouvernementales
Les employeurs sont parfois tenus par la loi de dclarer les maladies professionnelles et les
accidents du travail qui surviennent dans leur entreprise. Comme toutes les autres
informations relatives au lieu de travail nombre de salaris, salaires, heures
supplmentaires, etc. , les donnes relatives aux maladies et aux accidents peuvent tre
systmatiquement recueillies par les institutions gouvernementales afin de surveiller la sant
au travail.
Aux Etats-Unis, le Bureau des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)) du
ministre du Travail effectue, depuis 1972, une enqute annuelle des maladies
professionnelles et des accidents du travail (sous le titre anglais de Survey of Occupational
Injuries and Illnesses), aux termes de la loi sur la scurit et la sant au travail (BLS, 1993b).
Lobjectif est de recueillir le nombre et de calculer le taux de maladies et daccidents dclars
par les employeurs privs comme ayant une origine professionnelle (BLS, 1986). Cette
enqute annuelle exclut les exploitations agricoles employant moins de 11 salaris, les

travailleurs indpendants et les fonctionnaires des administrations locales, du gouvernement

des Etats et du gouvernement fdral. Lenqute de 1992 prsente les donnes recueillies par
questionnaire auprs dun chantillonnage alatoire stratifi denviron 250 000 tablissements
du secteur priv aux Etats-Unis (BLS, 1994).
Le questionnaire de lenqute du BLS rempli par lemployeur est tir dun registre des
maladies professionnelles et des accidents du travail que les employeurs sont tenus de mettre
jour par lAdministration de la scurit et de la sant au travail (Occupational Safety and
Health Administration (OSHA)) (registre 200 de lOSHA). Bien que cet organisme exige que
lemployeur soit en mesure de prsenter ce registre sur demande de ses inspecteurs en cas de
contrle, cela ne signifie pas que les employeurs soient tenus de rendre automatiquement
compte du contenu du registre lOSHA, sauf sils font partie de lchantillon demployeurs
participant ladite enqute (BLS, 1986).
En raison de quelques lacunes bien connues, lenqute du BLS ne peut fournir un dcompte
complet et prcis des maladies professionnelles aux Etats-Unis (Pollack et Keimig, 1987).
Comme les donnes sont fournies par les employeurs, toute maladie dont le salari ne signale
pas lemployeur lorigine professionnelle ne sera pas dclare dans lenqute annuelle. Dans
la population active, cette omission peut tre due la peur dventuelles consquences
fcheuses pour le travailleur. Un autre obstacle majeur la dclaration tient au fait que le
mdecin traitant peut ne pas diagnostiquer le caractre professionnel dune maladie,
notamment dans le cas des maladies chroniques. Les maladies professionnelles survenant
chez les travailleurs retraits ne sont pas soumises lobligation de dclaration du BLS. En
effet, il est peu probable que lemployeur soit inform de lapparition dune maladie associe
au travail chez un retrait. Etant donn quun grand nombre de cas de maladies
professionnelles chroniques, y compris le cancer et les affections pulmonaires, prsentent un
long temps de latence et risquent dapparatre aprs le dpart en retraite, un grand nombre de
ces cas ne figure pas dans les donnes recueillies par le BLS. Ce dernier a reconnu ces lacunes
dans un rcent rapport sur son enqute annuelle (BLS, 1993a). En rponse aux
recommandations de lAcadmie nationale des sciences (National Academy of Sciences
(NAS)), il a repens la conception gnrale de son enqute et en a lanc une nouvelle en 1992.
Selon lenqute de 1992, 457 400 maladies professionnelles taient recenses dans le secteur
priv aux Etats-Unis (BLS, 1994), soit une augmentation de 24% ou de 89 100 cas par rapport
aux 368 300 maladies enregistres dans lenqute annuelle de 1991. Lincidence des nouvelles
maladies professionnelles tait de 60,0 pour 10 000 travailleurs en 1992.
Les troubles associs un traumatisme rptitif, tels que le syndrome du canal carpien, la
tendinite du poignet et du coude et le dficit auditif, occupent une place prpondrante dans
les maladies professionnelles enregistres dans lenqute annuelle du BLS, et ce, depuis 1987
(voir tableau 32.2). En 1992, ils reprsentaient 62% de la totalit des cas de maladies
enregistrs dans lenqute annuelle. Les affections cutanes et pulmonaires et les troubles
associs un traumatisme physique forment dautres catgories importantes de maladies.
Tableau 32.2 Nombre de nouveaux cas de maladies professionnelles, ventils par catgorie
de maladie Enqute annuelle du Bureau des statistiques du travail (Bureau of
Labour Statistics (BLS)) des Etats-Unis, 1986 et 1992
Catgorie de maladie
1986
1992
Variation en %
1986-1992
Maladies cutanes

41 900

62 900

+ 50,1%

Maladies pulmonaires lies

linhalation de poussires

3 200

2 800

12,5%

Affections respiratoires
dues aux agents toxiques

12 300

23 500

+ 91,1%

Intoxications

4 300

7 000

+ 62,8%

Troubles dus aux agents

physiques

9 200

22 200

+141,3%

Troubles associs un
traumatisme rpt

45 500

281 800

+519,3%

Toutes les autres maladies

professionnelles

20 400

57 300

+180,9%

Total

136 900

457 400

+234,4%

Total sans les troubles

associs un traumatisme
rpt

91 300

175 600

+ 92,3%

Nombre annuel moyen

demplois dans le secteur
priv

83 291 200

90 459 600

+ 8,7%

Sources: Bureau of Labor Statistics (BLS): Occupational Injuries and Illnesses in the United
States by Industry, 1991, 1993a; US Department of Labor (USDL), Bureau of Labor Statistics
(BLS), donnes non publies, 1994.
Bien que les troubles associs un traumatisme rpt soient en grande partie responsables de
laugmentation des cas de maladies professionnelles, on note galement une hausse de 50%
de lincidence des maladies professionnelles enregistres dues dautres causes entre 1986 et
1992, priode au cours de laquelle lemploi a augment de 8,7% aux Etats-Unis.
Laugmentation du nombre et du pourcentage de maladies professionnelles dclares par les
employeurs et notifies au BLS ces dernires annes aux Etats-Unis est considrable. Cette
volution rapide est la consquence de changements dans lapparition de la maladie et dans la
dtermination et la dclaration de ces affections. Par comparaison, au cours de la mme
priode 1986-1991, le pourcentage daccidents du travail enregistrs par le BLS pour 100
travailleurs temps plein est pass de 7,7 en 1986 7,9 en 1991, soit une augmentation de
2,6%. Le nombre daccidents mortels enregistrs sur le lieu de travail na pas non plus
augment sensiblement au cours de la premire moiti des annes quatre-vingt-dix.
La surveillance prise en charge par lemployeur
En plus de lenqute conduite par le BLS, un grand nombre demployeurs nord-amricains se
chargent du contrle mdical de leurs salaris et fournissent par consquent une grande
quantit dinformations utiles la surveillance des maladies professionnelles. Ces
programmes de surveillance sont entrepris pour de nombreuses raisons: respecter les
dispositions de lOSHA; conserver un personnel en bonne sant grce au diagnostic et au
traitement des maladies non professionnelles; sassurer que le travailleur est apte excuter
les tches qui lui incombent, par exemple lorsquil est appel porter un masque de
protection respiratoire; mener une surveillance pidmiologique pour mettre en vidence des
relations entre types dexposition et maladies. Ces activits exigent des ressources
considrables et pourraient contribuer utilement la surveillance des maladies
professionnelles relevant de la sant publique. Cependant, ces donnes ne sont pas uniformes,
leur qualit est incertaine et elles sont largement inaccessibles lextrieur des entreprises o

elles sont recueillies: aussi leur exploitation pour la surveillance de la sant au travail a-t-elle
t trs limite (Baker, Melius et Millar, 1988).
LOSHA exige galement que les employeurs mettent en place une surveillance mdicale
spciale pour les travailleurs exposs un nombre restreint dagents toxiques. En outre, pour
14 agents cancrognes de la vessie et du poumon bien identifis, lOSHA demande un
examen clinique, ainsi quune anamnse professionnelle et mdicale. Les donnes recueillies
conformment aux prsentes dispositions de lOSHA ne sont pas automatiquement notifies
aux institutions gouvernementales ou dautres banques de donnes centralises et ne sont
pas accessibles aux fins des systmes de dclaration des maladies professionnelles.
La surveillance des salaris du secteur public
Les systmes de dclaration des maladies professionnelles des salaris du secteur public
peuvent diffrer de ceux du secteur priv. Aux Etats-Unis, par exemple, lenqute annuelle
des maladies professionnelles et des accidents du travail conduite par le ministre du Travail
(enqute annuelle du BLS) exclut les salaris du secteur public qui reprsentaient pourtant
environ 17% (18,4 millions de travailleurs) de lensemble de la population active amricaine
en 1991. Plus des trois quarts de ces travailleurs sont employs par une administration locale
ou par le gouvernement dun Etat.
Aux Etats-Unis, les donnes relatives aux maladies professionnelles des fonctionnaires
fdraux sont recueillies par le Programme de rparation des accidents du travail et des
maladies professionnelles des fonctionnaires fdraux. En 1993, 15 500 cas de maladies
professionnelles ont t recenss dans cette catgorie, ce qui correspond un taux de 51,7 cas
de maladies professionnelles pour 10 000 travailleurs temps plein (Slighter, 1994). Les taux
et le nombre des maladies professionnelles ne sont disponibles que dans certains Etats et
administrations locales. Une tude conduite chez les fonctionnaires des administrations
locales et du gouvernement de lEtat du New Jersey, Etat fortement industrialis, recensait
1 700 maladies professionnelles en 1990, soit une incidence de 50 pour 10 000 travailleurs du
secteur public (Roche, 1993). Relevons que les taux des maladies professionnelles chez les
employs fdraux ou non correspondent exactement ceux des mmes maladies chez les
travailleurs du secteur priv enregistrs dans lenqute annuelle du BLS. Comme secteur priv
et secteur public ne demandent pas le mme type de travail, la rpartition des maladies par
catgorie y est diffrente.
Les dossiers de demandes de rparation des maladies professionnelles et des accidents du
travail
Les systmes de rparation des maladies professionnelles et des accidents du travail
constituent a priori un outil de surveillance intressant pour la sant au travail, car on peut
penser que le caractre professionnel dune maladie a t tabli par un expert. Les affections
aigus dont ltiologie est facilement reconnaissable sont frquemment enregistres par les
rgimes de rparation. Les intoxications, linhalation massive de toxiques respiratoires et les
dermatoses en sont quelques exemples.
Malheureusement, lusage qui peut tre fait des dossiers des systmes de rparation pour
obtenir des donnes de surveillance fiables est trs limit en raison de la non-normalisation
des demandes, de labsence de dfinition standard des cas, des obstacles qui dissuadent les
travailleurs et les employeurs de dposer une demande de rparation, en raison aussi du
manque daptitude des mdecins diagnostiquer les maladies professionnelles chroniques
comportant de longues priodes de latence, ou encore cause du laps de temps de plusieurs
annes qui peut scouler entre le dpt initial dune demande de rparation et son rglement.
Tous ces obstacles font que lon assiste une dclaration des maladies professionnelles auprs
des rgimes de rparation qui est infrieure la ralit.

Ainsi, selon une tude conduite par Selikoff au dbut des annes quatre-vingt, moins dun
tiers des travailleurs nord-amricains du secteur de lisolation atteints de maladies dues
lamiante, dont lasbestose et le cancer, entranant une incapacit de travail, avaient dpos
une demande de rparation pour maladie professionnelle; un nombre encore infrieur ce
tiers, pourtant dj faible, avait obtenu rparation (Selikoff, 1982). De mme, une tude
conduite par le ministre du Travail des Etats-Unis chez les travailleurs ayant dclar une
incapacit de travail conscutive une maladie professionnelle a montr que moins de 5% de
ces travailleurs avaient obtenu rparation (USDOL, 1980). Une tude plus rcente ralise
dans lEtat de New York a montr que le nombre de sujets hospitaliss pour une
pneumoconiose est bien suprieur au nombre de sujets indemniss pour ce type de pathologie
au cours de la mme priode (Markowitz et coll., 1989). Comme les systmes de rparation
enregistrent beaucoup plus facilement les problmes de sant simples, du type dermatoses ou
lsions musculo-squelettiques, et que les maladies complexes ont un long temps de latence,
lutilisation de ces donnes conduit des conclusions errones sur lincidence et la
distribution relles des maladies professionnelles.
Les dossiers des laboratoires
Les laboratoires danalyses mdicales peuvent constituer une excellente source dinformations
sur les concentrations excessives de certaines substances toxiques prsentes dans les liquides
biologiques. Leurs avantages sont la dclaration en temps opportun, les programmes de
contrle de qualit dj en place et la conformit aux normes dpendant de lagrment de ces
laboratoires par les autorits publiques. Aux Etats-Unis, un grand nombre dEtats exigent en
effet que les laboratoires danalyses mdicales communiquent leur administration de la sant
les rsultats des tests un certain nombre dagents toxiques professionnels dont le plomb,
larsenic, le cadmium et le mercure, ainsi que les substances qui rvlent une exposition aux
pesticides (Markowitz, 1992).
Aux Etats-Unis, lInstitut national de la scurit et de la sant au travail (National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH)) a commenc collecter, en 1992, les rsultats des
tests de plombmie dans la population adulte au titre du programme de surveillance et
dpidmiologie de la toxicit du plomb dans le sang (Chowdhury, Fowler et Mycroft, 1994).
Vers la fin de lanne 1993, vingt Etats, reprsentant 60% de la population des Etats-Unis, ont
communiqu au NIOSH des taux levs de plombmie et dix autres Etats ont mis au point un
systme de collecte et de dclaration des rsultats des tests de plombmie. En 1993, 11 240
adultes prsentaient une plombmie suprieure ou gale 25 g/dl de sang dans les vingt
Etats susmentionns. La grande majorit des sujets qui avaient des niveaux levs de
saturnisme (plus de 90%) taient exposs au plomb sur leur lieu de travail. Le niveau de
plombmie de plus dun quart de ces sujets (3 199) tait suprieur ou gal 40 g/dl, seuil
partir duquel lOSHA exige que des mesures soient prises pour protger les travailleurs contre
une exposition au plomb.
La dclaration de niveaux levs dagents toxiques ladministration de la sant de chaque
Etat peut dboucher sur une enqute de sant publique. Des entretiens confidentiels sont alors
conduits avec les sujets affects pour pouvoir identifier en temps opportun les lieux de travail
o lexposition a eu lieu, le classement des cas par catgories selon la profession et la
branche, lestimation du nombre dautres travailleurs susceptibles dtre exposs au plomb sur
le lieu de travail, et pour garantir un suivi mdical (Baser et Marion, 1990). Des visites sur le
lieu de travail sont organises, suivies de recommandations sur les mesures prendre laisses
la discrtion des entreprises pour rduire la dure dexposition. Ces visites peuvent aussi
amener informer les autorits habilites faire appliquer la loi.
Les dclarations des mdecins
Cherchant reprendre la stratgie utilise avec succs pour la surveillance et la prvention des
maladies infectieuses, un nombre croissant dEtats, aux Etats-Unis, demandent aux mdecins

de dclarer une ou plusieurs maladies professionnelles (Freund et coll., 1989). Depuis 1988,
32 Etats exigent la dclaration des maladies professionnelles: il est noter cependant que,
dans 10 de ces Etats, une seule maladie professionnelle, en loccurrence le plus souvent les
intoxications par le plomb ou par les pesticides, est soumise dclaration. Dans dautres
Etats, comme lAlaska et le Maryland, toutes les maladies professionnelles doivent tre
dclares. Dans la plupart des Etats, ces dclarations ont pour seule fin de comptabiliser le
nombre de sujets atteints de maladie. La dclaration dun cas de maladie professionnelle
conduit des activits de suivi, telle linspection du lieu de travail, mais dans un tiers
seulement des Etats exigeant la dclaration des maladies (Muldoon et coll., 1987).
Bien quelle fasse depuis peu lobjet dun intrt croissant, il est communment admis que la
dclaration des maladies professionnelles par les mdecins aux autorits comptentes des
Etats reste trs au-dessous de la ralit (Pollack et Keimig, 1987; Wegman et Froines, 1985).
Mme en Californie, o un systme de dclaration par les mdecins praticiens existe depuis
un certain nombre dannes (cest dans cet Etat qua t tablie la premire dclaration de
maladie professionnelle et daccident du travail par un mdecin) et o presque 50 000
maladies professionnelles ont fait lobjet dune dclaration en 1988, le respect de cette
obligation de dclaration par les mdecins est jug insuffisant (BLS, 1989).
Lmergence du concept dun relais sentinelle, selon une initiative mene par le NIOSH, le
Systme de dclaration des vnements sentinelles en matire de risques professionnels
(Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR)) est une innovation
prometteuse pour la surveillance de la sant au travail aux Etats-Unis. Un relais sentinelle est
un tablissement, un mdecin ou tout autre prestataire de soins susceptible dapporter, du fait
de sa spcialit ou de sa situation gographique, les soins ncessaires aux travailleurs atteints
daffections dorigine professionnelle. Etant donn que les relais sentinelles reprsentent un
petit sous-groupe de lensemble des prestataires de soins, on peut penser que les services de
sant sont en mesure de mettre en place un systme efficace de dclaration des maladies
professionnelles en ralisant des interventions mdico-sociales de proximit, en proposant des
formations et en fournissant en temps utile des informations en retour ces relais. Dans un
rcent rapport communiqu par trois Etats participant au programme SENSOR, les cas
dasthme professionnel dclars par les mdecins ont brusquement augment aprs la mise sur
pied, par le dpartement de la sant de chaque Etat, de programmes concerts dinterventions
mdico-sociales et de formation destins identifier et recruter des relais sentinelles (Matte
et coll., 1990).
Les centres de soins spcialiss en mdecine du travail
Ltablissement de centres de soins spcialiss en mdecine du travail, indpendants du lieu
de travail et spcialiss dans le diagnostic et le traitement des maladies professionnelles,
constitue une nouvelle ressource en voie de dveloppement pour la surveillance de la sant au
travail. Il existe actuellement des dizaines dtablissements de ce type aux Etats-Unis. Ces
centres peuvent contribuer optimiser la surveillance de la sant au travail (Welch, 1989).
Premirement, ils peuvent jouer un rle primordial dans la reconnaissance des affections
sentinelles dorigine professionnelle, tant donn quils reprsentent une source de
comptences exceptionnelle et bien organise en mdecine du travail clinique.
Deuximement, ils peuvent servir de laboratoires pour llaboration et le perfectionnement
des dfinitions des cas de maladies professionnelles. Troisimement, ils peuvent faire office
dtablissements mdicaux de premire orientation pour le diagnostic et lvaluation des
travailleurs employs sur un lieu de travail o un cas initial de maladie professionnelle a t
constat.
Aux Etats-Unis, les centres de soins spcialiss en mdecine du travail se sont regroups en
association nationale (Association of Occupational and Environmental Clinics) afin de se faire
mieux connatre de la population et de collaborer des tudes cliniques et des travaux de

recherche (Welch, 1989). Dans certains Etats, tel celui de New York, un rseau de centres de
soins a t mis en place sur lensemble du territoire par le dpartement de la sant de cet Etat.
Il bnficie dun financement stable grce une surtaxe sur les primes verses aux rgimes de
rparation des accidents du travail et des maladies professionnelles (Markowitz et coll., 1989).
Les centres de soins de lEtat de New York ont collabor llaboration de systmes
dinformation, de protocoles cliniques et dactions de formation professionnelle. Ils
commencent actuellement produire des donnes substantielles sur le nombre de cas de
maladies professionnelles dans lEtat.
Lutilisation des statistiques de ltat civil et dautres donnes sur la sant
Les certificats de dcs
Les certificats de dcs sont des instruments potentiellement trs utiles pour la surveillance
des maladies professionnelles dans un grand nombre de pays. La plupart tiennent des registres
dtat civil et, qui plus est, comme ils y consignent le plus souvent les causes de la mort selon
les critres de la Classification internationale des maladies, ces donnes sont uniformes et
comparables. En outre, de nombreuses autorits administratives ajoutent, sur le certificat de
dcs, des informations relatives la profession et la branche dactivit du dfunt. Une des
limites lemploi de ces certificats pour la surveillance des maladies professionnelles tient au
fait quils ntablissent pas de liens entre les expositions professionnelles et les causes
spcifiques du dcs.
Lutilisation des donnes de mortalit pour la surveillance des maladies professionnelles
convient plus prcisment aux maladies dont lunique tiologie est professionnelle. Les
pneumoconioses et un type de cancer, le msothliome de la plvre, figurent parmi ces
maladies. Le tableau 32.3 indique le nombre de dcs attribus ces diagnostics en tant que
cause principale ou en tant quune des diverses causes de dcs indiques sur le certificat aux
Etats-Unis. La cause principale du dcs est considre comme celle qui a provoqu la mort,
alors que lnumration de causes multiples prcise toutes les conditions ayant concouru la
mort dune manire juge importante.
Tableau 32.3 Dcs dus la pneumoconiose et au msothliome malin de la plvre.
Cause principale et causes multiples, Etats-Unis, 1990 et 1991
Code CIM-9 Cause du dcs
Nombres de dcs
Cause principale Causes multiples
1991
1990
500

Pneumoconiose
(mines de charbon)

693

1 990

501

Asbestose

269

948

502

Silicose

153

308

503-505

Autres pneumoconioses

122

450

1 237

3 696

452

553

1 689

4 249

Sous-total
163,0, 163,1, et Msothliome malin de
163,9
la plvre
Total

Source: United States National Center for Health Statistics.

En 1991, sur les 1 237 dcs par maladies pulmonaires lies linhalation de poussires en
tant que cause principale, 693 dcs chez les mineurs de charbon taient dus la silicose et
269 lasbestose. Pour ce qui concerne le msothliome malin, 452 dcs par msothliome

de la plvre ont t recenss. Il est impossible dindiquer le nombre de dcs par

msothliome du pritoine, galement caus par lexposition professionnelle lamiante,
parce que la Classification internationale des maladies ne donne pas de code spcifique pour
ce type de msothliome malin.
Le tableau 32.3 indique galement le nombre de dcs dus aux pneumoconioses et au
msothliome de la plvre en 1990 aux Etats-Unis quand ces maladies constituent lune des
causes du dcs indiques sur le certificat. Le nombre total de dcs o les pneumoconioses
apparaissent comme lune des causes diverses est lev, car celles-ci cxistent souvent avec
dautres maladies pulmonaires chroniques.
Le fait que des pneumoconioses chappent au diagnostic et ne figurent donc pas comme cause
de dcs sur les certificats constitue un problme important. Ltude la plus complte de cette
sous-estimation a t conduite chez les travailleurs spcialistes de lisolation par Selikoff et
ses collgues aux Etats-Unis et au Canada (Selikoff, Hammond et Seidman, 1979; Selikoff et
Seidman, 1991). Entre 1977 et 1986, 123 dcs de travailleurs de cette branche attribus
lamiante ont t dnombrs daprs les certificats de dcs. Or, quand les chercheurs ont
examin les dossiers mdicaux, les radiographies thoraciques et les examens anatomopathologiques tissulaires dont ils disposaient, ils ont estim que 259 dcs taient attribuables
lamiante chez ces travailleurs au cours de la priode tudie. Plus de la moiti des dcs par
pneumoconiose taient, par consquent, passs inaperus dans ce groupe bien connu pour
avoir t massivement expos lamiante. Malheureusement, il nexiste pas assez dautres
tudes sur cette tendance ignorer les pneumoconioses dans les certificats de dcs pour quil
soit possible de corriger de manire fiable les statistiques de mortalit.
Les dcs attribus des causes non spcifiquement lies aux expositions professionnelles ont
galement t utiliss dans la surveillance des maladies professionnelles quand la profession
ou la branche dactivit taient prcises sur le certificat de dcs. Lanalyse de ces donnes,
dans une zone gographique prcise et au cours dun intervalle de temps dtermin, peut
permettre dobtenir des taux et des ratios de maladie par cause dans diffrentes professions et
branches dactivit. Le rle des facteurs non professionnels dans les dcs examins ne peut
pas tre dfini de cette faon. Cependant, les diffrences releves dans les taux de maladies
selon les professions et les branches dactivit suggrent que les facteurs professionnels
peuvent tre importants et incitent de nouvelles tudes plus approfondies. La possibilit
dtudier des professions qui sont gnralement disperses sur un grand nombre de lieux de
travail (les cuisiniers ou les employs des teintureries, par exemple), lutilisation de donnes
recueillies rgulirement, un chantillon de grande taille, des cots relativement faibles et des
rsultats tangibles en matire de sant, tels sont les autres avantages de cette approche (Baker,
Melius et Millar, 1988; Dubrow et coll., 1987; Melius, Sestito et Seligman, 1989).
Plusieurs tudes sur la mortalit professionnelle ont t publies au cours des dernires
dcennies au Canada (Gallagher et coll., 1989), aux Etats-Unis (Guralnick, 1962, 1963a;
1963b) et au Royaume-Uni (Registrar General, 1986). Ces dernires annes, Milham a utilis
cette approche pour tudier la distribution professionnelle de tous les hommes dcds entre
1950 et 1979 dans lEtat de Washington aux Etats-Unis. Il a compar le pourcentage de tous
les dcs lis une cause spcifique dans un groupe professionnel donn au pourcentage
correspondant pour lensemble des professions et a obtenu ainsi des taux de mortalit relatifs
(Milham, 1983). Exemple des rsultats de cette approche, Milham a not que 10 des 11
professions associes une exposition probable aux champs lectriques et magntiques ont
montr une augmentation du taux relatif de mortalit par la leucmie (Milham, 1982). Il sagit
l dune des premires tudes du rapport entre lexposition professionnelle un rayonnement
lectromagntique et le cancer. Cette tude a t suivie de nombreuses autres qui ont
corrobor les premiers rsultats (Pearce et coll., 1985; McDowell, 1983; Linet, Malker et
McLaughlin, 1988).

Suite un effort de collaboration entre le NIOSH, lInstitut national du cancer (National

Cancer Institute) et le Centre national des statistiques de sant (National Center for Health
Statistics) au cours des annes quatre-vingt, les schmas de mortalit par profession et par
branche dactivit conduits dans 24 Etats des Etats-Unis entre 1984 et 1988 ont t analyss et
publis (Robinson et coll., 1995). Ces tudes, portant sur un total de 1,7 million de dcs, ont
confirm lexistence de plusieurs relations entre lexposition et la pathologie et ont mis jour
de nouvelles associations entre certaines professions et des causes de dcs bien prcises. Les
auteurs soulignent que les tudes sur la mortalit professionnelle peuvent servir ouvrir de
nouvelles pistes pour les recherches, valuer dautres rsultats et trouver des possibilits
damliorer la sant.
Plus rcemment, Figgs et ses collgues de lInstitut national du cancer ont utilis la base de
donnes relative la mortalit professionnelle des 24 Etats susmentionns pour tudier les
associations entre profession et lymphomes non hodgkiniens (Figgs, Dosemeci et Blair,
1995). Une analyse cas-tmoins portant sur environ 24 000 dcs par lymphomes non
hodgkiniens survenus entre 1984 et 1989 a confirm un risque lev dapparition de cette
pathologie chez les agriculteurs, les mcaniciens, les soudeurs, les dpanneurs, les
conducteurs de machines et un certain nombre de professions chez les cols blancs.
Les rapports de sortie de lhpital
Les diagnostics ports sur des patients hospitaliss constituent une excellente source de
donnes pour la surveillance des maladies professionnelles. Des tudes rcemment conduites
dans plusieurs Etats des Etats-Unis montrent que les rapports de sortie de lhpital peuvent se
rvler plus fiables que les dclarations adresses aux rgimes de rparation des accidents du
travail et des maladies professionnelles et que les donnes statistiques dmographiques,
lorsquil sagit de diagnostiquer des maladies propres certains milieux professionnels, telles
les pneumoconioses (Markowitz et coll., 1989; Rosenman, 1988). Ainsi, dans lEtat de New
York, vers le milieu des annes quatre-vingt, on dnombrait en moyenne tous les ans 1 049
hospitalisations pour pneumoconiose, alors que lon ne recensait chaque anne que 193
demandes de rparation et 95 dcs dus cette pathologie (Markowitz et coll., 1989).
Outre le dnombrement plus prcis des patients atteints de certaines maladies professionnelles
graves, les donnes des rapports de sortie de lhpital peuvent tre analyses utilement pour
mettre en vidence et modifier les conditions de travail lorigine de ces maladies. Cest ainsi
que Rosenman a men une enqute sur les lieux de travail du New Jersey o les personnes
hospitalises pour silicose avaient travaill dans le pass. Il a dcouvert que, dans la majorit
de ces tablissements, on navait jamais prlev dchantillons dair pour contrler le taux de
silice, que lOSHA navait jamais procd des inspections et quil nexistait aucun
programme de dpistage mdical de la silicose (Rosenman, 1988).
Les rapports de sortie de lhpital prsentent plusieurs avantages pour la surveillance des
maladies professionnelles: disponibilit, faible cot, sensibilit relative aux maladies graves et
assez grande fiabilit. Labsence dinformations concernant la profession et la branche
dactivit, ainsi quune fiabilit incertaine du contrle de qualit en constituent les dfauts
majeurs (Melius, Sestito et Seligman, 1989; Rosenman, 1988). De plus, seuls les sujets
atteints dune maladie suffisamment grave pour justifier une hospitalisation seront inclus dans
la base de donnes. Ces sujets ne sont donc pas reprsentatifs du large ventail de la
pathologie associe aux maladies professionnelles. Cependant, il est probable que les donnes
des rapports de sortie de lhpital seront de plus en plus utilises lavenir pour la
surveillance des maladies professionnelles.
Les enqutes nationales
Les enqutes spciales de surveillance conduites au niveau national ou rgional constituent
une source dinformations plus dtailles que celles qui peuvent tre obtenues par lutilisation

des registres de ltat civil. Aux Etats-Unis, le Centre national des statistiques de sant
(National Center for Health Statistics (NCHS)) effectue deux enqutes nationales priodiques
lies la surveillance des maladies professionnelles: lenqute nationale sur la sant (National
Health Interview Survey (NHIS)) et lenqute nationale sur la sant et la nutrition (National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)). Lenqute nationale sur la sant est
effectue auprs des mnages afin destimer la prvalence des tats pathologiques partir
dun chantillon de mnages reprsentatif de la population civile non hospitalise des EtatsUnis (USDHHS, 1980). Le fait quelle repose sur la dclaration des tats pathologiques par
les intresss en limite fortement la porte. Les donnes relatives aux professions et aux
branches dactivit ont t utilises ces dernires dcennies pour valuer les taux dincapacit
de travail dans ces deux catgories (USDHHS, 1980), estimer la prvalence du tabagisme
dans chaque profession (Brackbill, Frazier et Shilling, 1988) et noter les ides que les
travailleurs se font des risques auxquels ils sont exposs dans leur milieu de travail (Shilling
et Brackbill, 1987).
Avec le concours du NIOSH, un supplment denqute sur la sant au travail (Occupational
Health Supplement (NHIS-OHS)) a t inclus en 1988 afin dobtenir des estimations fondes
sur des chantillons de population, relatives la prvalence de certaines affections
susceptibles davoir une composante professionnelle (USDHHS, 1993). Environ 50 000
mnages ont t interrogs en 1988, dont 27 408 sujets alors en activit professionnelle. Les
accidents du travail, les affections cutanes, les pathologies dues une hypersollicitation,
lirritation de la gorge, du nez et des yeux, le dficit auditif et les lombalgies figurent parmi
les tats pathologiques caractre professionnel tudis par le NHIS-OHS.
Lors de la premire analyse complte du NHIS-OHS, Tanaka et ses collgues du NIOSH ont
estim que la prvalence nationale du syndrome du canal carpien dorigine professionnelle en
1988 tait de 356 000 cas (Tanaka et coll., 1995). Sur les quelque 675 000 sujets souffrant de
douleurs persistantes la main pour lesquelles le diagnostic clinique du syndrome du canal
carpien a t confirm, plus de 50% ont rapport que les personnes quils avaient consultes
avaient dclar que leur affection du poignet tait due leur activit professionnelle. Cette
estimation ne comprenait pas les personnes en arrt de travail au cours des douze mois
prcdant lenqute et susceptibles de lavoir t en raison dun syndrome du canal carpien
dorigine professionnelle.
Contrairement au NHIS, le NHANES value directement la sant dun chantillon alatoire
de 30 000 40 000 individus aux Etats-Unis au moyen dexamens cliniques et de bilans
biologiques qui sajoutent la collecte des donnes par questionnaire. Le NHANES a t
effectu deux reprises dans les annes soixante-dix et, plus rcemment, en 1988. Le
NHANES II, conduit vers la fin des annes soixante-dix, na recueilli que trs peu
dinformations sur les indicateurs dexposition au plomb et certains pesticides. Lanc en
1988, le NHANES III a collect des donnes supplmentaires sur les expositions et les
maladies professionnelles, tout particulirement pour ce qui concerne les affections
respiratoires et neurologiques caractre professionnel (USDHHS, 1994).
Conclusion
Les systmes de dclaration et de surveillance des maladies professionnelles se sont
considrablement perfectionns depuis le milieu des annes quatre-vingt. La dclaration des
maladies est mieux adapte celles qui sont uniquement ou presque uniquement de nature
professionnelle, telles que les pneumoconioses et les msothliomes malins. La
reconnaissance et la dclaration dautres maladies professionnelles dpendent de la capacit
dassocier les expositions professionnelles aux tats pathologiques. Beaucoup de sources
dinformation permettent de surveiller les maladies professionnelles, mais elles ont toutes
dimportants dfauts en matire de qualit, de globalit et de prcision. Labsence dintrt
mdical pour la prvention, la formation insuffisante des praticiens la mdecine du travail et

les conflits potentiels entre les employeurs et les travailleurs au sujet de la reconnaissance des
maladies professionnelles constituent dimportants obstacles loptimisation de la collecte
dinformations sur la question. Malgr ces facteurs, il est probable que la surveillance et la
dclaration des maladies professionnelles continueront se dvelopper lavenir.
LA SURVEILLANCE DES RISQUES PROFESSIONNELS
David H. Wegman et Steven D. Stellman
La surveillance des risques est lvaluation de la distribution et des tendances long terme des
taux dexposition aux risques de maladies professionnelles et daccidents du travail (Wegman,
1992). En sant publique, la surveillance des risques dfinit les mthodes de travail ou les
sujets exposs des niveaux trs levs de risques spcifiques dans certaines branches
dactivit et catgories de professions. Etant donn que la surveillance des risques nest pas
directement oriente vers les vnements pathologiques, son influence sur les interventions en
sant publique requiert en gnral ltablissement pralable dune relation vidente entre
exposition et affection. La surveillance est alors justifie par lhypothse selon laquelle la
rduction des expositions conduit une rgression des maladies. Lutilisation judicieuse des
donnes relatives la surveillance des risques permet dintervenir en temps opportun et, donc,
de prvenir les maladies professionnelles. Il nest plus ncessaire dattendre les signes
manifestes de la maladie, voire le dcs, pour prendre des mesures destines protger les
travailleurs: cest l son plus grand avantage.
La surveillance des risques prsente au moins cinq autres avantages qui compltent ceux de la
surveillance des maladies. Premirement, la reconnaissance des situations de risque est
gnralement beaucoup plus aise que celle des cas pathologiques professionnels, tout
particulirement pour des maladies comme le cancer qui prsentent de longues priodes de
latence. Deuximement, se focaliser sur les risques (plutt que sur les maladies) attire
lattention sur les expositions qui doivent finalement tre supprimes. Par exemple, la
surveillance du cancer du poumon pourrait se concentrer sur les taux dexposition chez les
travailleurs de lamiante. Cependant, un pourcentage assez important de cancers du poumon
dans cette population pourrait tre li au tabagisme, soit indpendamment, soit en interaction
avec lexposition lamiante. En consquence, il faudrait tudier un grand nombre de ces
travailleurs pour dceler un petit nombre de cancers associs lamiante. Par ailleurs, la
surveillance de lexposition lamiante pourrait fournir des informations concernant les
niveaux et les types dexposition (professions, processus industriels ou branches dactivit)
sur les lieux de travail o le contrle de lexposition est le plus faible. Ds lors, mme sans
dnombrer exactement les cas de cancer du poumon, il pourrait tre opportun de sefforcer de
rduire ou de supprimer lexposition.
Troisimement, tant donn que toutes les expositions ne sont pas pathognes, les situations
de risque sont beaucoup plus frquentes que les cas pathologiques: il est ainsi beaucoup plus
facile dobserver un changement ou une volution caractristique dans le temps que de
surveiller les maladies, do lintrt de mieux utiliser les vnements sentinelles. Un risque
sentinelle peut simplement tre lexistence dune exposition (par exemple, au bryllium),
rvle par une valuation directe sur le lieu de travail; une exposition excessive mise en
vidence par la surveillance de marqueurs biologiques (des niveaux levs de plomb dans le
sang), ou la dclaration dun accident (dversement dun produit chimique).
Le quatrime avantage de la surveillance des risques rside dans le fait que les donnes
recueillies cet effet ne portent pas atteinte la vie prive. La confidentialit des dossiers
mdicaux nest absolument pas compromise, et le danger de donner quelquun une tiquette
de malade est ainsi vit. Il sagit dun problme trs important en milieu de travail o
lemploi dun individu peut tre menac et une demande ventuelle de rparation influencer le
diagnostic dun mdecin.

Enfin, la surveillance des risques peut tirer parti de systmes conus dautres fins. Les
exemples actuels de collecte en continu dinformations relatives aux risques comprennent les
registres dutilisation des substances toxiques ou des missions de substances dangereuses, les
registres de substances dangereuses spcifiques et les informations recueillies par les autorits
en vue dune utilisation conforme aux normes tablies. Lhyginiste du travail est dj
familiaris bien des gards avec lutilisation des donnes relatives la surveillance des
expositions.
Les donnes concernant la surveillance des risques peuvent complter la surveillance des
maladies des fins de sant publique et de recherche, pour tablir ou confirmer une relation
entre un risque et une maladie; les donnes recueillies dans ces deux domaines peuvent tre
utilises pour dterminer la ncessit dintervenir. Tout comme les donnes du systme de
gestion intgre de linformation de ladministration de la scurit et de la sant au travail
(Occupational Safety and Health Administration (OSHA)) aux Etats-Unis concernant les
rsultats du sondage de conformit lhygine du travail (voir ci-aprs), les donnes de la
surveillance nationale remplissent des fonctions diffrentes de celles de la surveillance des
risques dans les tablissements, qui permettent une analyse et une focalisation beaucoup plus
prcises. Les donnes nationales peuvent se rvler trs importantes quand il sagit de
dpcher des inspecteurs chargs de contrler la conformit des activits ou de dterminer la
distribution probable des risques qui gnreront des besoins spcifiques de services mdicaux
dans une rgion. La surveillance des risques dans les tablissements fournit toutefois les
informations ncessaires une tude prcise des tendances long terme. Lune delles se
dessine parfois indpendamment des modifications apportes aux systmes de contrle, et
bien plutt en rponse des changements dans les produits utiliss qui ne seraient pas mis en
vidence dans des donnes rgionales. Lapproche nationale et lapproche par tablissements
ont toutes deux leur utilit lorsquil sagit de choisir entre des tudes scientifiques planifies
ou des programmes de formation lintention des directions et des travailleurs.
En associant les donnes de la surveillance des risques recueillies lors dinspections rgulires
effectues dans un grand nombre de branches dactivit nayant apparemment aucun lien entre
elles, il est parfois possible de distinguer des groupes de travailleurs ayant subi des
expositions massives qui, autrement, auraient pu passer inaperues. Par exemple, lanalyse
des concentrations de plomb dans lair ambiant effectue au cours des inspections de
conformit de lOSHA entre 1979 et 1985 a identifi 52 branches dpassant le seuil
dexposition admissible, et ce, dans plus dun tiers des inspections (Froines et coll., 1990). La
mtallurgie primaire et secondaire, la fabrication des piles, la fabrication des pigments et les
fonderies de cuivre et de bronze figuraient parmi ces industries, connues depuis longtemps
pour entraner des niveaux levs dexposition au plomb. Les expositions massives observes
lors des inspections nont fait que rvler un contrle assez mdiocre des risques connus.
Cependant, quelques-uns des lieux de travail sont relativement petits; cest le cas notamment
des fonderies de plomb o il est peu vraisemblable que les directeurs et les travailleurs
procdent des contrles systmatiques de lexposition. Ils risquent de ce fait de ne pas se
rendre compte des concentrations importantes de plomb sur leurs propres lieux de travail. On
pouvait sattendre des expositions massives au plomb dans lair ambiant dans ces industries,
mais on a not galement que plus dun tiers des usines participant lenqute dpassaient le
seuil dexposition admissible, en raison des travaux de peinture effectus dans des
tablissements trs divers. Les peintres de charpentes mtalliques constituent une population
qui risque dtre expose au plomb, mais les entreprises qui les emploient pour peindre des
machines ou des pices de machines nont gure retenu lattention. Ces peintres peuvent tre
exposs des substances dangereuses, mais ils ne sont pas souvent considrs comme des
travailleurs du plomb, car ils sont employs par des entreprises qui nappartiennent pas
directement cette industrie. Dune certaine faon, cette enqute a dmontr lexistence dun

risque connu, mais nglig jusquau moment o il a t mis en vidence par lanalyse des
donnes relatives la surveillance.
Les objectifs de la surveillance des risques
Les programmes de surveillance des risques peuvent prsenter des structures et des objectifs
diffrents. Premirement, ils offrent la possibilit de mettre laccent sur les interventions et
contribuent valuer les programmes existants et en planifier de nouveaux. Une utilisation
judicieuse des informations relatives la surveillance des risques peut conduire la
dcouverte prcoce de la dfaillance dun systme et attirer lattention sur la ncessit de
procder des corrections ou renforcer les contrles avant que des expositions massives ou
des maladies apparaissent. Les donnes rsultant de ces efforts peuvent galement mettre en
vidence le besoin de concevoir ou de rviser une rglementation portant sur un risque
spcifique. Deuximement, les donnes relatives la surveillance peuvent tre associes aux
projections des maladies venir, afin de permettre la mise en conformit des installations et
lorganisation des ressources mdicales. Troisimement, grce une mthodologie normalise
des expositions, les personnes qui travaillent divers niveaux dans des organisations et
administrations peuvent fournir des informations qui permettent de se concentrer sur un pays,
une ville, une branche dactivit, une usine, voire un emploi. Cette souplesse permet de cibler,
dadapter au besoin et de perfectionner la surveillance au fur et mesure que de nouvelles
informations apparaissent, que des problmes se rsolvent ou que de nouveaux se posent.
Enfin, les donnes relatives la surveillance des risques devraient montrer leur utilit dans la
planification dtudes pidmiologiques en indiquant les zones o ces tudes seraient les plus
profitables.
Des exemples de surveillance des risques
Registre des substances cancrognes Finlande. En 1979, la Finlande a impos un systme
de dclaration nationale obligatoire de lutilisation de 50 agents cancrognes dans lindustrie.
Les tendances des sept premires annes de surveillance ont fait lobjet dun rapport en 1988
(Alho, Kauppinen et Sundquist, 1988). Plus des deux tiers des personnes exposes ne
travaillaient quavec trois types de substances cancrognes: les chromates, le nickel et ses
composs inorganiques, ou lamiante. La surveillance des risques a rvl que la plupart des
expositions aux substances cancrognes taient dues un nombre tonnamment faible de
composs. Cette conclusion a permis de concentrer les efforts sur la rduction de lutilisation
des substances toxiques et des expositions.
Ltude des raisons de la sortie du systme de certaines dclarations cest--dire la
raison pour laquelle lutilisation dune substance cancrogne a t dclare une premire
fois, mais ne figure plus dans les enqutes ultrieures justifie galement lutilisation des
registres. Vingt pour cent des sorties reprsentaient des expositions qui avaient continu sans
tre dclares. Cette tendance a conduit une communication en retour et une formation sur
limportance de lexactitude des dclarations pour les branches intresses. Trente-huit pour
cent des sorties taient dues larrt des expositions, dont plus de la moiti sexpliquaient par
le remplacement de lagent cancrogne par un agent non cancrogne. Il est possible que les
rsultats des dclarations du systme de surveillance aient encourag cette substitution. La
plupart des sorties restantes rsultaient de llimination des expositions grce des contrles
techniques, des modifications des processus industriels ou une rduction considrable de
lutilisation des agents cancrognes ou du temps dexposition. Cinq pour cent seulement des
sorties reposaient sur lutilisation dun quipement de protection individuelle. Cet exemple
montre comment un registre des expositions peut permettre de comprendre lutilisation des
substances cancrognes et de suivre son volution dans le temps.
Enqute nationale sur les expositions professionnelles (National Occupational Exposure
Survey (NOES)). Aux Etats-Unis, le NIOSH a conduit deux enqutes nationales sur les
expositions professionnelles (NOES) dix ans dintervalle afin destimer le nombre de lieux

de travail et de travailleurs potentiellement exposs divers risques. Des cartes nationales et

des cartes par Etat ont t dresses de faon indiquer les lments tudis, tels que les
caractristiques des expositions des travailleurs et des lieux de travail au formaldhyde
(Frazier, Lalich et Pedersen, 1983). La superposition de ces cartes sur les cartes de mortalit
due des causes spcifiques (cancer des sinus, par exemple) permet, au moyen de simples
tudes environnementales, dmettre des hypothses qui peuvent par la suite tre examines
au cours dune enqute pidmiologique approprie.
Les diffrences entre les deux enqutes ont galement t tudies comme le pourcentage
des installations industrielles comportant des expositions des nuisances sonores continues
sans quaucun moyen de prvention technique ne soit mis en uvre (Seta et Sundin, 1984).
Lors dun examen des pourcentages par branche dactivit entre les deux tudes, une trs
faible diffrence a t constate pour lensemble des entrepreneurs du btiment (de 92,5%
88,4%), alors quune baisse saisissante a t note pour les produits chimiques et les produits
connexes (de 88,8% 38,0%) et pour les divers services de rparation (de 81,1% 21,2%).
Ladoption de la loi sur la scurit et la sant au travail, les conventions collectives, la prise en
compte de la responsabilit civile et une sensibilisation accrue des travailleurs figurent parmi
les explications possibles de cette volution.
Campagne dinspection des expositions (OSHA). Aux Etats-Unis, lOSHA a procd
linspection de lieux de travail afin dtudier si la limitation des niveaux dexposition en place
depuis plus de vingt ans tait suffisante. La plupart du temps, les donnes ont t verses dans
le systme intgr dinformation de gestion (Integrated Management Information System
(OSHA/IMIS)). Les tendances gnrales longues pour des cas choisis ont t examines pour
la priode allant de 1979 1987. Dans le cas de lamiante, les moyens de prvention se sont
rvls largement efficaces. En revanche, alors que le nombre dchantillons runis pour
lexposition la silice et au plomb a dclin au cours de cet intervalle de temps, les deux
substances ont continu entraner un nombre important dexpositions suprieures aux seuils
admissibles. Les donnes ont galement fait apparatre que, malgr la rduction du nombre
des inspections, le pourcentage de celles qui signalaient un dpassement du seuil dexposition
est, pour lessentiel, rest constant. LOSHA pourrait se fonder sur ces donnes pour
concevoir des stratgies assurant le respect des normes pour la silice et le plomb.
La base de donnes sur linspection des lieux de travail a galement servi dterminer
quantitativement les niveaux dexposition la silice pour neuf branches et leurs diffrentes
professions (Froines, Wegman et Dellenbaugh, 1986). Le seuil dexposition a t dpass
des degrs divers: de 14% (fonderies daluminium) 73% (usines de faence et de
cramique). Dans cette dernire branche, certains postes de travail prcis ont t examins, et
le pourcentage des dpassements du seuil dexposition allait de 0% (manuvres) 69%
(travailleurs des ateliers de barbotine). Le degr de dpassement du seuil dexposition variait
en fonction du poste. Chez les travailleurs des ateliers de barbotine, lexposition quivalait en
moyenne au double du seuil admissible, alors que chez ceux qui taient chargs de lengobage
par pulvrisation, elle correspondait en moyenne huit fois ce seuil. Cette base de donnes
dtaille devrait se rvler utile aux employeurs et aux travailleurs des usines de faence et de
cramique, ainsi quaux autorits charges de la rglementation des expositions
professionnelles.
Conclusion
Nous avons dfini lobjectif de la surveillance des risques, dcrit ses avantages et certaines de
ses limites, et prsent des exemples apportant des donnes utiles pour la sant publique.
Cependant, la surveillance des risques ne devrait pas se substituer la surveillance des
maladies non infectieuses. En 1977, un groupe de travail du NIOSH a soulign
linterdpendance relative des deux grands types de surveillance et dclar en substance:

La surveillance des risques et celle des maladies ne sont pas dissociables. Si lon parvient
caractriser les risques associs diffrentes branches dactivit ou professions, on pourra
condition demployer simultanment les informations mdicales et toxicologiques relatives
ces risques indiquer les branches dactivit ou les catgories professionnelles devant faire
lobjet dune surveillance pidmiologique (Craft et coll., 1977).
LA SURVEILLANCE DANS LES PAYS EN DVELOPPEMENT
David Koh et Kee-Seng Chia
On estime que plus de 80% de la population mondiale vit dans les pays en dveloppement en
Afrique, en Amrique centrale et du Sud, en Asie et au Moyen-Orient. Les pays en
dveloppement sont souvent dfavoriss sur le plan financier et beaucoup se caractrisent par
une conomie rurale et agricole. Loin dtre homognes, ils diffrent sur bien des points par
leurs aspirations, leurs systmes politiques et leurs niveaux de croissance industrielle. Ltat
de sant de leurs populations est gnralement moins bon que dans les pays dvelopps, le
taux de mortalit infantile plus lev et lesprance de vie plus courte.
Plusieurs facteurs expliquent la ncessit dune surveillance de la scurit et de la sant au
travail dans les pays en dveloppement. Premirement, beaucoup dentre eux sindustrialisent
rapidement. Sagissant de la taille des installations, la plupart des nouveaux sites industriels
sont constitus de petites entreprises. En de telles circonstances, les moyens mis en uvre en
matire de scurit et de sant sont souvent trs limits, voire inexistants. En outre, les pays
en dveloppement sont souvent les destinataires du transfert de technologie des pays
industriels. Certaines des industries les plus dangereuses, qui ont des difficults oprer dans
les pays disposant dune lgislation sur la sant au travail plus stricte et mieux applique, sont
parfois dlocalises vers les pays en dveloppement.
Deuximement, pour ce qui concerne la main-duvre, son niveau de formation dans les pays
en dveloppement est souvent bas et les travailleurs nont pas toujours t forms des
systmes et pratiques de travail srs. En outre, le travail des enfants y est galement souvent
plus rpandu. Ces groupes sont relativement plus vulnrables aux risques professionnels pour
la sant. Outre ces considrations, ltat de sant initial de ces travailleurs est gnralement
moins bon.
Ces facteurs montrent qu travers le monde, les travailleurs des pays en dveloppement
figurent parmi ceux qui sont les plus vulnrables et les plus exposs aux risques
professionnels pour la sant.
Les effets du travail sur la sant diffrent de ceux que lon observe dans les pays dvelopps
Il est important dobtenir des informations quant aux effets du travail sur la sant pour
prvenir les problmes et donner la priorit au rglement de ceux-ci. Cependant, la plupart des
donnes disponibles relatives la morbidit proviennent des pays industriels et ne sont donc
pas applicables aux pays en dveloppement.
Dans ces pays, la nature des effets des risques professionnels sur la sant peut diffrer de celle
des pays industriels. Les maladies professionnelles videntes, telles que les intoxications par
les produits chimiques et les pneumoconioses, qui sont associes des niveaux levs
dexposition aux substances toxiques sur le lieu de travail, sont toujours prsentes en grand
nombre dans les premiers, alors que ces problmes ont considrablement diminu dans les
seconds.
A titre dexemple, les effets aigus des intoxications par les pesticides sur la sant et mme les
dcs associs des expositions massives sont une proccupation plus immdiate dans les
pays agricoles en dveloppement que les effets morbides long terme de faibles niveaux
dexposition, qui constituent un problme plus important dans les pays industriels. En fait, le
poids de la morbidit associe lintoxication aigu par les pesticides dans certains pays en
dveloppement, comme Sri Lanka, est mme suprieur celui des maladies

traditionnellement responsables des problmes de sant publique, tels que la diphtrie, la

coqueluche et le ttanos.
Par consquent, les pays en dveloppement devraient instaurer une certaine surveillance de la
morbidit professionnelle. Les informations recueillies serviraient valuer lampleur du
problme, tablir un ordre de priorit dans les dmarches destines venir bout de ces
difficults, allouer des ressources et estimer par la suite leffet des interventions.
Malheureusement, ces informations relatives la surveillance manquent souvent dans les pays
en dveloppement. Il conviendrait dadmettre que les programmes de surveillance des pays
industriels ne sont pas adapts aux pays en dveloppement et que ces systmes ne peuvent
probablement pas y tre apliqus tels quels cause des difficults susceptibles dentraver les
activits de surveillance.
Les difficults de la surveillance dans les pays en dveloppement
Bien quil existe un rel besoin de contrle des problmes de scurit et de sant au travail
dans les pays en dveloppement, la mise en uvre efficace dun systme de surveillance est
souvent seme dembches.
Les difficults surviennent en raison dune matrise insuffisante du dveloppement industriel,
de labsence de services et de lgislation sur la sant au travail ou du dveloppement
inadquat dune infrastructure ncessaire cette lgislation et ces services, dune formation
insuffisante des professionnels de la sant au travail, de la faiblesse des services de sant et de
la mdiocrit des systmes de collecte de linformation dans ce domaine. Trs souvent, les
informations relatives la main-duvre et la population en gnral font dfaut ou sont
insuffisantes.
Le fait que, dans un grand nombre de pays en dveloppement, la sant au travail noccupe pas
une place prioritaire dans les programmes de dveloppement nationaux constitue un autre
problme majeur.
Les activits de surveillance de la scurit et de la sant au travail
La surveillance de la scurit et de la sant au travail comprend des activits telles que la
prvention des incidents graves sur le lieu de travail et des accidents du travail mortels ou
non. Elle inclut galement la surveillance des maladies professionnelles et du milieu de
travail. Il est probablement plus ais de recueillir des informations sur les accidents du travail
mortels ou non, car il sagit dvnements assez faciles dfinir et constater. En revanche, la
surveillance de ltat de sant de la population active, comprenant les maladies
professionnelles et le milieu de travail, se rvle plus difficile.
La suite de cet article est par consquent principalement consacre au problme de la
surveillance des maladies professionnelles. Les principes et les approches en question peuvent
sappliquer la surveillance des accidents du travail mortels ou non, qui constituent
galement des causes trs importantes de morbidit et de mortalit chez les travailleurs dans
les pays en dveloppement.
La surveillance de la sant des travailleurs dans ces pays ne devrait pas se limiter aux
maladies professionnelles, mais devrait englober galement lensemble des maladies dont
souffre la population active. En effet, dans certains pays en dveloppement dAfrique ou
dAsie, les principaux problmes de sant ne sont pas de nature professionnelle, mais ils
incluent dautres maladies comme les maladies infectieuses tuberculose ou maladies
sexuellement transmissibles, par exemple. Les informations recueillies serviraient alors
planifier et allouer des ressources destines aux soins mdicaux, afin damliorer la sant de
la population active.
Quelques suggestions pour rsoudre les problmes de surveillance
Quels sont les types de surveillance adapts aux pays en dveloppement? En gnral, un
systme dot de mcanismes simples et faisant appel la technologie disponible serait ce qui

leur conviendrait le mieux. Il faudrait galement tenir compte des types de branches dactivit
et des risques professionnels les plus rpandus dans le pays.
Lutilisation des ressources existantes
Pareil systme peut tirer parti des ressources existantes comme les soins de sant primaires ou
les services de sant lis lenvironnement. Les activits de surveillance de la sant au travail
peuvent ainsi sajouter aux responsabilits actuelles du personnel des soins de sant primaires,
des inspecteurs de la sant publique et des spcialistes de lenvironnement.
Pour ce faire, le personnel des soins de sant primaires et de la sant publique doit tout
dabord tre form pour tre en mesure de reconnatre les maladies susceptibles dtre lies au
travail, voire pour effectuer de simples valuations des lieux de travail insalubres et
dangereux. Ce personnel devrait bien videmment recevoir une formation suffisante et
correcte.
Les donnes relatives aux conditions de travail et aux maladies associes aux activits
professionnelles peuvent tre recueillies pendant que ces personnes sacquittent de leurs
fonctions courantes au sein de la collectivit. Les informations obtenues seraient alors
transmises aux centres rgionaux, puis ladministration centrale charge de contrler les
conditions de travail et la morbidit professionnelle et de prendre les mesures qui simposent.
Le registre des tablissements et des procds industriels
Un registre des tablissements industriels et des procds industriels, par opposition un
registre des maladies, pourrait tre cr et vou la collecte des informations sur les mthodes
de travail et les matires utilises. Il devrait tre mis jour au fur et mesure de lintroduction
de nouvelles mthodes ou de nouvelles matires. Lorsque la lgislation nationale prvoit un
tel enregistrement, il doit tre fait de faon systmatique.
Cependant, les petites entreprises ngligent souvent de le faire. Des valuations et des
enqutes toutes simples, menes sur le terrain, qui examineraient le type dentreprises et les
conditions de travail, pourraient fournir les informations de base. Elles pourraient fort bien
tre confies au personnel des services de sant publique et des soins de sant primaires.
Lorsquun tel registre existe, il convient den actualiser rgulirement les donnes. Cette mise
jour pourrait tre obligatoire pour toutes les entreprises enregistres ou, dfaut, elle devrait
tre exige dans le cas de secteurs risque lev.
La dclaration des maladies professionnelles
Une loi sur la dclaration de certaines maladies professionnelles pourrait tre adopte. Il
conviendrait de mettre sur pied des sances dinformation et une formation avant lentre en
vigueur de la loi et de se demander dabord quelles sont les maladies qui devraient tre
dclares et quels seraient les responsables de cette dclaration. Ainsi, dans un pays en
dveloppement comme Singapour, les mdecins qui suspectent lune des maladies
professionnelles figurant dans la liste du tableau 32.4 doivent en aviser le ministre du
Travail. Une telle liste doit tre adapte aux diffrentes branches dactivit dun pays, rvise
et mise jour rgulirement. De plus, les personnes responsables de la dclaration devraient
tre formes pour reconnatre ces maladies, ou tout au moins souponner leur apparition.
Tableau 32.4 Liste de certaines maladies professionnelles soumises dclaration obligatoire
Anmie toxique
Intoxication par laniline
Angiosarcome du foie

Intoxication par le bryllium

Asbestose

Intoxication par le cadmium

Asthme professionnel

Intoxication par le manganse

Barotraumatisme

Intoxication par le phosphore

Byssinose

Intoxication par le plomb

Charbon

Intoxication par le sulfure de

carbone

Dermatose professionnelle

Syndrome de dcompression

Hpatite toxique

Msothliome

Intoxication arsenicale

Silicose

Intoxication chronique par le

benzne

Surdit provoque par le bruit

Intoxication mercurielle

Ulcre chronique

Des mesures permanentes de suivi et de mise en application doivent tre prises pour assurer le
succs de ces systmes de dclaration. Une dclaration notoirement insuffisante en limiterait
lutilit. A Singapour, par exemple, cest en 1985 que lasthme professionnel a pour la
premire fois t soumis dclaration et a ouvert droit rparation. Une clinique des
maladies respiratoires professionnelles a galement t cre. Malgr ces efforts, seuls 17 cas
dasthme professionnel ont t reconnus. Ce chiffre contraste avec celui qui a t obtenu en
Finlande, o 179 cas dasthme professionnel ont t dclars pour la seule anne 1984. Or, la
population de la Finlande (5 millions dhabitants) nest que le double environ de celle de
Singapour. Cette insuffisance flagrante de dclarations de lasthme professionnel est
probablement due au fait quil est difficile diagnostiquer, de nombreux mdecins en
connaissant mal ltiologie et les signes cliniques. Par consquent, malgr lobligation de
dclaration, il est important de continuer former les professionnels de la sant, les
employeurs et les travailleurs.
Une fois le systme de dclaration tabli, une tude plus prcise de la prvalence des maladies
professionnelles peut tre conduite. Par exemple, le nombre de dclarations de dficit auditif
d au bruit Singapour a t multipli par six aprs lintroduction dexamens mdicaux
rglementaires pour tous les travailleurs exposs au bruit. Par la suite, si les dclarations sont
assez compltes et prcises et si un lment commun cette population peut tre tabli, il sera
mme possible dvaluer lincidence de laffection et son risque relatif.
Comme pour la plupart des systmes de surveillance et de dclaration, le rle principal de la
dclaration est de notifier les cas rpertoris aux autorits. Des interventions sur les lieux de
travail et des recherches complmentaires peuvent alors tre ncessaires au suivi. Sinon, les
efforts encourageant la dclaration seraient vous lchec.
Les autres sources dinformation
Bien souvent, dans les pays en dveloppement, les informations provenant des hpitaux ou
des services de soins ambulatoires ne sont pas suffisamment utilises pour la surveillance des
pathologies professionnelles. Les hpitaux et les services de soins ambulatoires peuvent, et
devraient, tre intgrs dans le systme de dclaration pour certaines maladies, comme celles
qui rsultent daccidents graves et dintoxications professionnelles aigus. Les donnes
provenant de ces sources apporteraient galement un aperu des maladies banales chez les
travailleurs et serviraient planifier des activits destines amliorer la sant sur les lieux de
travail.
En gnral, toutes ces donnes sont recueillies rgulirement et ncessitent peu de ressources
supplmentaires pour les transmettre ladministration de la scurit et de la sant au travail
dans un pays en dveloppement.
Les dossiers de demandes de rparation tablis par les tablissements spcialiss ou les
tribunaux pourraient constituer une autre source dinformation. Enfin, si les ressources le

permettent, quelques tablissements rgionaux spcialiss dans la mdecine du travail

pourraient galement tre crs, dots de professionnels de la sant au travail mieux qualifis
et chargs dexaminer tous les cas de maladies dont on souponne une tiologie
professionnelle.
Les informations des registres de maladies existants devraient galement tre utilises. Dans
la plupart des grandes villes des pays en dveloppement, il existe des registres des cancers.
Bien que les antcdents professionnels obtenus partir de ces registres ne soient pas toujours
complets et prcis, ils sont utiles pour surveiller des groupes professionnels importants. Les
donnes provenant de cette source seront dautant plus intressantes quelles pourront tre
compares celles de registres recensant les travailleurs exposs des risques spcifiques.
Le rle du recoupement des donnes
Bien que cette technique soit sduisante et quelle ait t employe avec un certain succs
dans quelques pays industriels, elle ne semble ni approprie ni mme envisageable lheure
actuelle pour les pays en dveloppement qui ne disposent pas des infrastructures ncessaires.
Ainsi, les registres des maladies et ceux des lieux de travail sont inexistants et, lorsquils
existent, ils ne sont pas informatiss et, donc, difficiles rapprocher dautres registres.
Contribution des organisations internationales
LOrganisation internationale du Travail (OIT), lOrganisation mondiale de la sant (OMS) et
la Commission internationale de la sant au travail (CIST) peuvent contribuer, par leur
exprience et leur comptence, surmonter les difficults auxquelles un pays peut se heurter
sur le plan de la surveillance de la scurit et de la sant au travail. En outre, ces organisations
peuvent mettre sur pied des stages de formation lintention des personnes charges des soins
primaires. Elles peuvent galement favoriser un change profitable de donnes entre pays
dune mme rgion o lon retrouve les mmes branches dactivit et les mmes problmes de
sant au travail.
Conclusion
Les services de scurit et de sant au travail sont importants dans les pays en dveloppement,
dautant plus que lindustrialisation de lconomie y est rapide, la population active
vulnrable et la prvention des risques professionnels mdiocre.
Si lon veut laborer et fournir des services de sant au travail dans ces pays, il convient
dassurer une surveillance des pathologies professionnelles. Cette surveillance savre
ncessaire pour justifier, laborer et favoriser des lois et des services de sant au travail et
valuer leffet de telles mesures.
Les systmes de surveillance mis en place dans les pays dvelopps ne conviennent pas
toujours aux pays en dveloppement qui devraient laborer les leurs en fonction de leurs
activits industrielles et des risques qui y prdominent. Bien souvent, les pays en
dveloppement devraient opter pour des mcanismes de surveillance simples, faisant appel
des techniques adaptes et dun emploi facile.
LA MISE AU POINT ET LAPPLICATION DUN SYSTME DE CLASSIFICATION DES
ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES
Elyce Biddle
Les systmes de surveillance des accidents du travail et des maladies professionnelles sont
indispensables pour grer ces lsions et en rduire le nombre. Ils fournissent les donnes
essentielles servant dfinir les problmes sur le lieu de travail, mettre au point des
stratgies pour y remdier et, donc, organiser la prvention. Pour atteindre efficacement ces
objectifs, il convient de mettre en place des systmes de surveillance en mesure de saisir les
caractristiques des accidents du travail dans leurs moindres dtails. Pour une efficacit
maximale, ces systmes devraient permettre dindiquer les lieux de travail les plus dangereux,

les accidents entranant les arrts de travail les plus longs, voire le sige de la lsion le plus
frquent.
Nous dcrirons ici la mise au point dun systme complet de classification par le Bureau
amricain des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)). Ce systme a t
labor pour rpondre aux exigences dun grand nombre dutilisateurs: analystes politiques du
gouvernement fdral ou de celui des Etats, chercheurs dans le domaine de la scurit et de la
sant, employeurs, syndicats, professionnels de la scurit, compagnies dassurance et autres
instances charges damliorer la scurit et la sant sur les lieux de travail.
Lhistorique
Pendant un certain nombre dannes, le BLS a recueilli des informations sur les maladies
professionnelles et les accidents du travail selon trois grands critres:
la branche dactivit, lemplacement gographique de lincident et les journes de
travail perdues qui y sont lies;
les caractristiques du travailleur atteint: ge, sexe et profession;
les circonstances de lexposition ou de lincident, les substances ou les objets en cause,
la nature de laccident ou de la maladie et le sige de la lsion.
Bien quutile, ce premier systme de classification tait quelque peu limit et ne satisfaisait
pas pleinement aux besoins dcrits ci-dessus. En 1989, il a donc t mis jour afin de
rpondre aux attentes des diffrents utilisateurs.
Le systme de classification
Un groupe de travail du BLS a t constitu en septembre 1989 en vue dtablir un cahier des
charges pour un systme dcrivant avec prcision la nature du problme touchant la scurit
et la sant au travail (OSHA, 1970). Cette quipe a consult des spcialistes venus des
secteurs public et priv, afin de mettre au point un systme de classification ramnag et
largi.
Plusieurs critres dterminant les codes individuels ont t dfinis. Le systme doit disposer
dun classement hirarchique des fichiers pour sadapter aux besoins des divers utilisateurs
des donnes relatives aux maladies professionnelles et aux accidents du travail. Dans la
mesure du possible, il devrait: tre compatible avec la Classification internationale des
maladies, neuvime rvision, modification clinique (CIM-9-MC) de lOMS (1977); satisfaire
aux exigences dautres institutions gouvernementales sintressant la scurit et la sant au
travail; ragir aux diffrentes caractristiques des cas mortels et non mortels.
Les premires bauches de classification selon les caractristiques des cas ont t prsentes
et diffuses pour observations en 1989, puis en 1990. Le systme portait sur la nature de
laccident ou de la maladie, le sige de la lsion, son tiologie, les caractristiques de
lvnement ou de lexposition et ses causes secondaires. Aprs rception et prise en compte
des observations faites par le personnel du BLS, dorganismes des Etats, de lAdministration
de la scurit et de la sant au travail (Occupational Safety and Health Administration
(OSHA)), de lAdministration de la lgislation du travail (Employment Standards
Administration) et de lInstitut national de la scurit et de la sant au travail (National
Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)), le systme tait prt pour un test sur
site.
Quatre Etats ont effectu une tude pilote des structures servant regrouper les donnes
relatives aux accidents et aux maladies non mortels, ainsi que de lapplication oprationnelle
pour le recensement des accidents du travail mortels. Les rsultats de ltude ont t analyss,
et des modifications ont t apportes en automne 1991.
La version finale du systme de classification, qui date de 1992, comprend cinq classifications
des caractristiques des cas, une classification des professions et une classification des

branches dactivit. On utilise le Manuel de classification type des branches dactivit pour
coder celles-ci (OMB, 1987), et la Liste alphabtique des professions du Bureau du
recensement pour coder les professions (Bureau of the Census, 1992). Le Systme de
classification des accidents du travail et des maladies professionnelles du BLS (1992) est
employ pour coder les cinq caractristiques suivantes:
nature de laccident ou de la maladie;
sige de la lsion;
vnement ou exposition;
origine de laccident ou de la maladie;
causes secondaires de laccident ou de la maladie.
Outre les codes numriques qui reprsentent les conditions ou les circonstances particulires,
chaque classification comporte des outils pour aider reconnatre et choisir le code
appropri, dont des dfinitions, des critres de slection, des paragraphes descriptifs, des listes
alphabtiques et des rgles ddition. Les critres de slection proposent des orientations pour
choisir uniformment, sil y a lieu, le code voulu. Les paragraphes descriptifs fournissent des
informations supplmentaires sur les codes, comme ce qui y est inclus ou ce qui en est exclu.
Par exemple, le code pour il comprend le globe oculaire, le cristallin, la rtine et les cils.
Les listes alphabtiques peuvent tre employes pour trouver rapidement le code numrique
dun descripteur bien prcis, comme un terme mdical ou une machine spcialise. Enfin, les
rgles ddition sont des outils de contrle de qualit qui peuvent servir dterminer quelles
sont les combinaisons de codes incorrectes avant le choix final.
Les codes de la nature dun accident ou dune maladie
La classification nature de laccident ou de la maladie prsente la principale caractristique
physique de laccident ou de la maladie du travailleur. Ce code constitue la base de toutes les
autres classifications de cas. Une fois que la nature de laccident ou de la maladie a t
prcise, les quatre autres classifications reprsentent les circonstances associes ce cas
particulier. La structure de la classification nature de laccident ou de la maladie contient sept
sections:
lsions et traumatismes;
maladies ou anomalies systmiques;
maladies infectieuses et parasitaires;
tumeurs et cancers;
symptmes, signes et pathologies mal dfinies;
autres anomalies ou atteintes la sant;
maladies, affections ou anomalies multiples.
Avant dadopter dfinitivement cette classification, deux autres systmes ont t valus. La
norme Z16.2 de lInstitut national de normalisation (American National Standards Institute
(ANSI)), (ANSI, 1963) a t mise au point pour la prvention des accidents, mais ne contient
pas suffisamment de catgories de maladies pour quun grand nombre dorganismes puissent
sen servir pour leurs travaux.
La CIM-9-MC, conue pour le classement des informations relatives la mortalit et la
morbidit et utilise par bon nombre de mdecins, fournit les codes dtaills requis pour
chaque maladie. Cependant, les connaissances techniques et lapprentissage ncessaires aux
utilisateurs et aux analystes en limitent considrablement lutilisation.
La classification finale est un hybride qui combine la mthode dapplication et les critres de
slection de la Z16.2 de lANSI avec lorganisation par section de la CIM-9-MC. A quelques
exceptions prs, les sections de la structure du BLS sont exactement conformes celles de la

CIM-9-MC. Par exemple, la section du BLS consacre aux maladies infectieuses et

parasitaires correspond exactement au chapitre 1, maladies infectieuses et parasitaires, de la
CIM-9-MC.
La premire section de la classification nature de la maladie ou de laccident selon le BLS
rpertorie les accidents et les traumatismes, les effets des agents externes et les intoxications,
et correspond au chapitre 17 de la CIM-9-MC. Les affections numres dans cette section
sont gnralement la consquence dun incident, dun vnement ou dune exposition unique,
et comprennent certaines lsions telles que fractures, contusions, coupures et brlures. Dans le
milieu de travail, cette section accueille la grande majorit des cas dclars.
Plusieurs situations ont demand une attention toute particulire lors de ltablissement des
rgles de codage de cette section. Lanalyse des cas daccidents mortels a mis en vidence les
difficults de codage de certains types daccidents. Par exemple, les fractures mortelles
impliquent gnralement quun organe vital, le cerveau ou la colonne vertbrale, a t atteint
directement ou indirectement. Des instructions et des catgories de codes spcifiques ont t
ncessaires pour classer les dommages mortels associs ces types daccidents.
Les blessures par balle constituent une catgorie part et font lobjet dinstructions de codage
spciales lorsquelles ont ncessit une amputation ou entran une paralysie. Conformment
lesprit du codage, les paralysies, les amputations et les lsions les plus graves ont priorit
sur les dommages moins graves causs par une blessure par balle.
Les dclarations de lemployeur sur les circonstances de laccident ou de la maladie du
travailleur ne dcrivent pas toujours convenablement laccident ou la maladie. Si le document
source indique uniquement que le salari sest fait mal au dos, il est impossible dtablir sil
sagit dun tour de rein, dune contracture, dun lumbago, dune dorsalgie ou de toute autre
affection particulire. Pour pallier cette difficult, des codes individuels tels que sensibilit,
mal et douleur ont t crs pour les descriptions non spcifiques de maladies ou
daccidents.
Enfin, cette section comporte une srie de codes pour classer les combinaisons de situations
les plus frquentes rsultant du mme incident. Ainsi, un travailleur peut prsenter des
blessures et des contusions la suite dun seul et mme incident.
Cinq des sections restantes de cette classification sont consacres la dfinition des maladies
et des anomalies dorigine professionnelle et indiquent les codes destins aux affections
spcifiques qui revtent un intrt capital pour les professionnels de la scurit et de la sant.
Au cours de ces dernires annes, de plus en plus de maladies et danomalies ont t associes
au milieu du travail alors quelles figuraient rarement dans les classifications prcdentes. La
nouvelle contient une liste notablement largie de maladies et danomalies spcifiques,
comme le syndrome du canal carpien, la lgionellose, les tendinites et la tuberculose.
Le sige de la lsion
La classification sige de la lsion prcise la partie du corps directement atteinte. En
lassociant au code nature de laccident ou de la maladie, on obtient un tableau plus complet
du dommage subi: amputation du doigt, cancer du poumon, fracture de la mchoire. Cette
structure comporte huit divisions:
tte;
cou et gorge;
tronc;
membres suprieurs;
membres infrieurs;
systmes et appareils;
multiples parties du corps;

autres parties du corps.

Trois questions ont t souleves au cours de la nouvelle formulation des options pour cette
partie thoriquement claire et simple de la classification. La premire faisait rfrence
lavantage de coder une localisation externe (bras, tronc, jambe) de la maladie ou de
laccident plutt quune localisation interne (cur, poumons, cerveau).
Les rsultats de ltude ont mis en vidence que coder un organe interne convenait
parfaitement aux maladies et dysfonctionnements, mais se rvlait extrmement compliqu
pour la plupart des traumatismes tels que les coupures ou les contusions. Le BLS a mis au
point une mthode de codage pour les siges externes de la plupart des traumatismes et une
autre pour les siges internes des maladies.
La deuxime portait sur la faon de traiter les maladies qui affectent simultanment plus dun
systme de lorganisme. Par exemple, lhypothermie, abaissement de la temprature
corporelle du lexposition au froid, peut affecter le systme nerveux et le systme
endocrinien. Etant donn quil est difficile pour le personnel non mdical de choisir loption
approprie, les recherches pourraient durer trs longtemps sans donner de rsultat concluant.
Cest pourquoi le systme du BLS a t conu avec une seule entre, systmes et appareils,
qui classe un ou plusieurs systmes ou appareils de lorganisme.
La possibilit dajouter des dtails pour dsigner des combinaisons typiques de parties des
membres suprieurs et des membres infrieurs constituait la troisime grande amlioration
apporte par cette classification. Ces combinaisons, comme main et poignet, ont pu tre
acceptes par les documents sources.
Lvnement ou lexposition
La classification vnements ou expositions dcrit comment laccident ou la maladie sest
produit. Les huit sections suivantes ont t tablies pour dcrire la circonstance primaire
dune lsion ou dune exposition une situation ou une substance dangereuse:
choc contre des objets et des machines;
chutes;
efforts excessifs;
exposition des situations ou des substances dangereuses;
accidents de transport;
incendies et explosions;
agressions et actes de violence;
autres vnements ou expositions.
Les incidents lorigine daccidents sont frquemment le rsultat dune srie dvnements. A
titre dillustration, examinons ce qui se passe lorsque survient un accident sur la voie
publique: une voiture heurte la glissire de scurit, traverse le terre-plein central et percute
un camion. Le conducteur souffre de lsions multiples dues aux chocs contre la carrosserie et
aux clats de verre. Si les micro-vnements tels que le choc contre le pare-brise ou les
clats de verre taient cods, le fait principal que la personne tait implique dans un
accident de la circulation pourrait en tre occult.
Parmi ces multiples exemples dvnements, le BLS a dsign plusieurs ventualits qui
doivent tre considres comme des vnements primaires et avoir la priorit sur dautres
micro-vnements associs ceux-ci. Ces vnements primaires comprenaient:
agressions et actes de violence;
accidents de transport;
incendies;
explosions.

Un ordre de priorit a galement t tabli dans ces groupes, car ils se chevauchent
frquemment par exemple, un accident sur la voie publique peut saccompagner dun
incendie. Cet ordre de priorit correspond leur ordre dapparition sur la liste ci-dessus. La
priorit absolue a t attribue aux agressions et aux actes de violence. Les codes figurant
dans cette division prcisent gnralement le type de violence, alors que larme est indique
par le code cause. Les accidents de transport figurent en deuxime position, suivis des
incendies et des explosions.
Ces deux derniers vnements, incendies et explosions, sont runis en une seule division.
Etant donn que les deux vnements surviennent souvent simultanment, un ordre de priorit
a d tre tabli entre les deux. Conformment la classification supplmentaire des causes
externes CIM-9, les incendies ont eu la priorit sur les explosions (USPHS, 1989).
La slection des codes pour linclusion dans cette classification a t influence par
lmergence des anomalies non provoques par contact associes lactivit et lergonomie
professionnelles. Ces cas impliquent gnralement des lsions nerveuses, musculaires ou
ligamentaires produites par des efforts, des mouvements rptitifs et mme de simples
mouvements: lorsque le dos se bloque quand le travailleur se penche pour ramasser un objet.
Il est aujourdhui tabli que le syndrome du canal carpien est li des mouvements rpts
comme tourner une cl, taper la machine, dcouper et mme tre prpos une caisse
enregistreuse. La section efforts excessifs comprend ces incidents sans contact ni choc.
La division exposition des situations ou des substances dangereuses distingue les
diffrents modes dexposition aux substances dangereuses ou toxiques: voie respiratoire,
cutane, digestive ou parentrale. Une section distincte a t cre pour la transmission dun
agent infectieux par une aiguille. Les autres incidents sans choc au cours desquels les
travailleurs sont victimes dlectrocution ou de mauvaises conditions environnementales,
comme un froid extrme, figurent galement dans cette division.
Le contact avec des objets et du matriel, ainsi que les chutes sont les divisions qui regroupent
la plupart des vnements lorigine daccidents du travail.
Les causes de laccident ou de la maladie
La classification causes de laccident ou de la maladie dsigne lobjet, la substance, le
mouvement du corps ou lexposition qui a directement provoqu laccident ou la maladie. Si
une brique tombe sur un travailleur et lui ouvre le crne, la brique constitue la cause de
laccident. Il existe un lien direct entre la cause et la nature de laccident ou de la maladie. Si
un travailleur glisse sur une flaque dhuile, tombe et se casse le coude, la fracture sest
produite en heurtant le sol, le sol est donc la cause de laccident. Cette classification contient
dix divisions:
produits chimiques;
conteneurs;
mobilier et installations;
machines;
pices et matriaux;
personnes, plantes, animaux et minraux;
structures et surfaces;
outils, instruments et matriel;
vhicules;
autres causes.
Les dfinitions gnrales et les concepts de codage de la nouvelle classification des causes du
BLS ont t tirs du systme Z16.2 de lANSI. Cependant, la tche consistant dresser une

liste de codes plus exhaustive et hirarchise tait dcourageante au premier abord, tant
donn que pratiquement tout objet ou substance en ce monde peut tre la cause dun accident
ou dune maladie. Non seulement toute chose peut constituer une cause, mais les pices ou les
lments de chaque chose le peuvent galement. Pour compliquer le tout, il fallait regrouper
en dix divisions seulement la totalit des lments susceptibles dtre inclus dans les codes
causes.
Lexamen des donnes historiques sur les accidents du travail et les maladies professionnelles
a rvl les imperfections ou les archasmes de la classification prcdente. Les sections
machines et outils devraient tre largies et mises jour. Il nexistait aucun code pour les
ordinateurs. La liste des outils lectriques tait devenue obsolte en raison de lvolution
technique, et un grand nombre des articles figurant sur la liste des outils non lectriques
taient alors pratiquement tous lectriques: tournevis, marteaux, etc. Les utilisateurs avaient
galement manifest le dsir de voir la liste des produits chimiques slargir et tre mise jour
dans la nouvelle classification. Aux Etats-Unis, lOSHA a demand plus de dtails sous
certaines rubriques, telles que plusieurs types dchafaudages, de chariots lvateurs et
dengins de construction et de dbardage.
Lorganisation des lments inclure dans des sous-divisions et des groupes distincts
lintrieur dune division a constitu laspect le plus difficile de llaboration de la
classification des causes. Autre difficult, les codes des causes devaient sexclure lun lautre.
Cependant, mme avec des catgories bien dfinies, un grand nombre dlments pouvaient
logiquement relever de deux, voire de plusieurs divisions. Par exemple, il tait convenu que
les machines et les vhicules devaient appartenir des catgories diffrentes. Cependant, les
rviseurs ntaient pas daccord sur la rpartition de certains lments tels que les paveuses ou
les chariots lvateurs: taient-ils des machines ou des vhicules?
Une autre controverse est apparue sur la faon de grouper les machines dans la division
machines. Les choix taient multiples: associer les machines un procd ou une branche
dactivit (par exemple, machines agricoles ou de jardinage), les grouper suivant leur fonction
(machines imprimer, appareils de chauffage et de refroidissement) ou suivant le type dobjet
fabriqu (machines travailler le bois ou le mtal). Une solution unique ntant pas applicable
tous les types de machines, le BLS a trouv un compromis: la liste tient compte de la
branche dactivit pour certains groupes (machines agricoles, engins de construction et de
dbardage), de la fonction gnrale pour dautres (engins de manutention, machines de
bureau) et, enfin, de la matire ouvre pour les derniers (travail du mtal, travail du bois). En
cas de chevauchement comme celui dune machine pour le travail du bois utilise dans la
construction , la nomenclature dfinit la catgorie laquelle elle appartient, afin que les
codes sexcluent lun lautre.
Des codes spciaux ont t ajouts pour saisir les donnes relatives aux accidents et aux
maladies survenant dans le secteur des soins de sant, qui est apparu comme lun des plus
gros employeurs aux Etats-Unis et qui a de graves problmes de scurit et de sant. Par
exemple, de nombreux organismes gouver-nementaux participants recommandent linclusion
dun code pour les patients et pour les employs des tablissements de soins, tant donn que
le personnel infirmier et les aides-soignants peuvent se blesser en soulevant, en dplaant ou
en soignant leurs patients.
La cause secondaire de laccident ou de la maladie
Le BLS et dautres utilisateurs de donnes ont admis que la classification causes des
accidents du travail et des maladies professionnelles dtermine lobjet qui a induit laccident
ou la maladie, mais quelle nglige parfois des agents importants qui y contribuent. Dans le
systme prcdent, par exemple, si un travailleur tait bless par un morceau de bois qui avait
saut parce que sa scie tait grippe, le bois tait la cause de son accident; le fait quune scie

lectrique tait implique tait occult. Si un travailleur tait brl dans un incendie, la
flamme tait considre comme la cause de laccident sans que lon puisse dsigner la cause
de lincendie.
Pour suppler cette perte potentielle dinformations, le BLS a tabli la notion de cause
secondaire de laccident ou de la maladie qui indique lobjet, la substance ou la personne qui
est la cause de laccident ou de la maladie ou qui a contribu lvnement ou
lexposition. Selon les critres de slection spcifiques de ce code, laccent est mis sur la
dsignation des machines, outils, matriels ou autres substances productrices dnergie (telles
que les liquides inflammables) qui ne figurent pas dans la classification. Dans le premier
exemple donn ci-dessus, la scie lectrique constituerait la cause secondaire puisquelle a
ject un morceau de bois. Dans le deuxime exemple, la substance qui stait enflamme
(graisse, essence, etc.) correspondrait la cause secondaire.
Les conditions de mise en uvre: rvision, vrification et validation
Etablir un systme de classification complet ne consiste pas seulement sassurer que des
informations prcises concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles
soient saisies et rendues disponibles. Il faut encore que le personnel responsable comprenne
comment appliquer le systme de codage de manire correcte, uniforme et conforme au
modle adopt.
La premire tape en matire dassurance qualit a t de donner une solide formation ceux
qui seraient chargs dindiquer les codes de la classification. Des stages de niveau dbutant,
intermdiaire et avanc ont t prvus pour les aider appliquer de manire uniforme les
techniques de codage. Un petit groupe de formateurs a t charg dorganiser ces stages pour
le personnel intress sur tout le territoire des Etats-Unis.
Des contrles lectroniques ddition ont t conus pour assister le personnel dans la
rvision, la vrification et la validation aux fins des estimations caractristiques et
dmographiques des cas. Les possibilits de combinaisons ont t prcises, et un systme
automatique charg de dceler les erreurs parmi ces combinaisons a t mis en place. Il
dispose de plus de 550 groupes de recoupements qui vrifient que les donnes reues satisfont
aux critres de qualit. Par exemple, un cas identifi comme un syndrome du canal carpien
affectant le genou serait tenu pour une erreur. Ce systme automatique reconnat galement
les codes non valides, cest--dire ceux qui nexistent pas dans la classification.
Il est vident que ces contrles ne sont pas suffisamment stricts pour reprer toutes les
donnes suspectes qui doivent tre soumises des tests de vraisemblance. Par exemple,
daprs les mmes donnes concernant le sige de la lsion qui ont t recueillies sur plusieurs
annes, presque 25% des cas ont cit le dos comme la zone affecte. Le personnel charg de
la rvision dispose ainsi dune rfrence pour la validation des donnes. Un examen global
des tableaux croiss donne galement un aperu de la qualit de la mise en uvre de la
classification. Enfin, les vnements rares, comme la tuberculose professionnelle, devraient
tre valids. Un lment important dun systme de validation complet pourrait tre de
reprendre contact avec lemployeur pour sassurer de lexactitude du document dorigine,
mme si cela demande des ressources supplmentaires.
Exemples
Une slection dexemples de chacun des quatre systmes de classification et de codage des
maladies et des accidents figure au tableau 32.5; elle illustre la multiplicit des dtails et, par
consquent, la richesse du systme final. La puissance du systme dans son ensemble est
dmontre au tableau 32.6, qui prsente un grand nombre de caractristiques donnes pour un
seul type daccident, les chutes. Outre le nombre total de chutes, les donnes sont ensuite
subdivises en chutes de plain-pied, chutes avec dnivellation et sauts un niveau infrieur.
Par exemple, on peut constater que les travailleurs gs de 25 34 ans, les conducteurs de

machines, les ouvriers de production et les manuvres, les travailleurs des industries
manufacturires et les travailleurs tant au service de leur employeur depuis moins de cinq
ans taient les plus exposs aux chutes (donnes non prsentes). Laccident tait le plus
souvent associ au travail au sol, et la lsion qui en rsultait correspondait gnralement un
lumbago ou une dchirure musculaire donnant lieu un arrt de travail de plus dun mois.
Tableau 32.5 Exemples de codage des accidents et des maladies aux Etats-Unis Bureau
des statistiques du travail (Bureau of Labour Statistics (BLS))
Code de la nature de laccident ou de la maladie Exemples
0*

Affections et blessures traumatiques

08*

Affections et blessures traumatiques multiples

080

Affections et blessures traumatiques multiples, non prcises

081

Coupures, corchures, contusions

082

Entorses et contusions

083

Fractures et brlures

084

Fractures et autres lsions

085

Brlures et autres lsions

086

Lsions crbrales et lsions internes

089

Autres combinaisons daffections et de lsions traumatiques, n.c.a.

Code de lvnement ou de lexposition Exemples

1*

Chutes
11*

Chute avec dnivellation

113

Chute dune chelle

114

Chute dune pile ou dun tas de matriaux

115*

Chute dun toit

1150

Chute dun toit, non prcise

1151

Chute travers une ouverture dans le toit

1152

Chute travers le toit

1153

Chute travers une verrire

1154

Chute du bord du toit

1159

Chute dun toit, n.c.a.

116

Chute dun chafaudage, dune plate-forme

117

Chute dune poutre de construction ou de toute autre charpente

mtallique

118

Chute dun vhicule immobilis

119

Chute avec dnivellation, n.c.a.

Code de lagent matriel en relation avec laccident ou la maladie Exemples

7*

Outils, instruments et quipement

72*

Outils lectriques

722*

Outils tranchants, lectriques

7220

Outils tranchants, lectriques, non prciss

7221

Trononneuses, lectriques

7222

Ciseaux, lectriques

7223

Couteaux, lectriques

7224

Scies, lectriques, lexception des trononneuses

7229

Outils tranchants, lectriques, n.c.a.

723*

Outils de frappe et de clouage, lectriques

7230

Outils de frappe, lectriques, non prciss

7231

Marteaux, lectriques

7232

Marteaux-piqueurs, lectriques

7233

Machines dcouper, lectriques

Code du sige de la lsion Exemples

2*

Tronc
23*

Dos, y compris colonne vertbrale et moelle pinire

230

Dos, y compris colonne vertbrale et moelle pinire, non prcis

231

Rgion lombaire

232

Rgion thoracique

233

Rgion sacre

234

Rgion coccygienne

238

Rgions multiples

239

Dos, y compris colonne vertbrale et moelle pinire, n.c.a.

* = division, grand groupe, ou titre du groupe; n.c.a. = non class ailleurs.

Tableau 32.6 Nombre et pourcentage des accidents du travail et des maladies professionnelles
non mortels dus une chute et entranant un arrt de travail, en fonction de certaines
caractristiques des travailleurs, Etats-Unis, 19931
Caractristique Tous les
Toutes les chutes Chutes avec
Saut un niveau Chutes de
vnements
dnivellation
infrieur
plain-pied
Nombre
Total

Nombre %

Nombre %

Nombre %

Nombre %

2 252 591 100,0 370 112 100,0

111 266 100,0 9 433

100,0

244 115 100,0

Hommes

1 490 418

66,2

219 199

59,2

84 868

76,3

8 697

92,2

121 903

49,9

Femmes

735 570

32,7

148 041

40,0

25 700

23,1

645

6,8

120 156

49,2

Sexe:

Age:
De 14 15 ans

889

0,0

246

0,1

118

0,1

De 16 19 ans

95 791

4,3

15 908

4,3

3 170

2,8

260

De 20 24 ans

319 708

14,2

43 543

11,8

12 840

11,5

De 25 34 ans

724 355

32,2

104 244

28,2

34 191

De 35 44 ans

566 429

25,1

87 516

23,6

De 45 54 ans

323 503

14,4

64 214

De 55 64 ans

148 249

6,6

65 ans et plus

21 604

Direction et
professions
intellectuelles et
scientifiques

84

0,0

2,8

12 253

5,0

1 380

14,6

28 763

11,8

30,7

3 641

38,6

64 374

26,4

27 880

25,1

2 361

25,0

56 042

23,0

17,3

18 665

16,8

1 191

12,6

43 729

17,9

37 792

10,2

9 886

8,9

470

5,0

27 034

11,1

1,0

8 062

2,2

1 511

1,4

24

0,3

6 457

2,6

123 596

5,5

26 391

7,1

6 364

5,7

269

2,9

19 338

7,9

Techniciens
commerciaux et
administratifs

344 402

15,3

67 253

18,2

16 485

14,8

853

9,0

49 227

20,2

Services

414 135

18,4

85 004

23,0

13 512

12,1

574

6,1

70 121

28,7

Agriculture,
foresterie et pche

59 050

2,6

9 979

2,7

4 197

3,8

356

3,8

5 245

2,1

Mcaniciens de
prcision, artisans
et rparateurs

366 112

16,3

57 254

15,5

27 805

25,0

1 887

20,0

26 577

10,9

Conducteurs de
925 515
machines, ouvriers
de production et
manuvres

41,1

122 005

33,0

42 074

37,8

5 431

57,6

72 286

29,6

Profession:

Nature de la maladie, de la lsion:

Entorses, foulures

959 163

42,6

133 538

36,1

38 636

34,7

5 558

58,9

87 152

35,7

Fractures

136 478

6,1

55 335

15,0

21 052

18,9

1 247

13,2

32 425

13,3

Coupures,
lacrations,
dchirures

202 464

9,0

10 431

2,8

2 350

2,1

111

1,2

7 774

3,2

Ecchymoses,
contusions

211 179

9,4

66 627

18,0

17 173

15,4

705

7,5

48 062

19,7

Lsions multiples

73 181

3,2

32 281

8,7

11 313

10,2

372

3,9

20 295

8,3

Avec fractures

13 379

0,6

4 893

1,3

2 554

2,3

26

0,3

2 250

0,9

Avec entorses

26 969

1,2

15 991

4,3

4 463

4,0

116

1,2

11 309

4,6

Douleurs

127 555

5,7

20 855

5,6

5 614

5,0

529

5,6

14 442

5,9

58 385

2,6

8 421

2,3

2 587

2,3

214

2,3

5 520

2,3

411 799

18,3

50 604

13,7

15 012

13,5

897

9,5

33 655

13,8

Tte

155 504

6,9

13 880

3,8

2 994

2,7

61

0,6

10 705

4,4

il

88 329

3,9

314

0,1

50

0,0

11

0,1

237

0,1

Cou

40 704

1,8

3 205

0,9

1 097

1,0

81

0,9

1 996

0,8

Tronc

869 447

38,6

118 369

32,0

33 984

30,5

1 921

20,4

80 796

33,1

Lombalgies
Autres
Sige de la lsion:

Dos

615 010

27,3

72 290

19,5

20 325

18,3

1 523

16,1

49 461

20,3

Epaule

105 881

4,7

16 186

4,4

4 700

4,2

89

0,9

11 154

4,6

Produits
chimiques

43 411

1,9

22

0,0

16

0,0

Conteneurs

330 285

14,7

7 133

1,9

994

0,9

224

2,4

5 763

2,4

Meubles,
installations

88 813

3,9

7 338

2,0

881

0,8

104

1,1

6 229

2,6

Machines

154 083

6,8

4 981

1,3

729

0,7

128

14

4 035

1,7

Pices et
matriaux

249 077

11,1

6 185

1,7

1 016

0,9

255

2,7

4 793

2,0

Posture ou geste
du travailleur

331 994

14,7

Sols

340 159

15,1

318 176

86,0

98 207

88,3

7 705

81,7

208 765

85,5

Outils portatifs

105 478

4,7

727

0,2

77

0,1

41

0,4

600

0,2

Vhicules

157 360

7,0

9 789

2,6

3 049

2,7

553

5,9

6 084

2,5

Patients

99 390

4,4

177

0,0

43

0,0

0,1

90

0,0

Autres

83 813

3,7

15 584

4,2

6 263

5,6

414

4,4

7 741

3,2

Agriculture,
44 826
2
foresterie et pche

2,0

8 096

2,2

3 636

3,3

301

3,2

3 985

1,6

Exploitations
minires3

21 090

0,9

3 763

1,0

1 757

1,6

102

1,1

1 874

0,8

Construction

204 769

9,1

41 787

11,3

23 748

21,3

1 821

19,3

15 464

6,3

Industries
manufacturires

583 841

25,9

63 566

17,2

17 693

15,9

2 161

22,9

42 790

17,5

Transports et
services publics

232 999

10,3

38 452

10,4

14 095

12,7

1 797

19,0

21 757

8,9

Cause de la lsion:

Branche dactivit:

Commerce de
gros

160 934

7,1

22 677

6,1

8 119

7,3

1 180

12,5

12 859

5,3

Commerce de
dtail

408 590

18,1

78 800

21,3

15 945

14,3

1 052

11,1

60 906

24,9

Finance,
assurances et
immobilier

60 159

2,7

14 769

4,0

5 353

4,8

112

1,2

9 167

3,8

Services

535 386

23,8

98 201

26,5

20 920

18,8

907

9,6

75 313

30,9

Nombre de jours darrt de travail:

1 jour

366 054

16,3

48 550

13,1

12 450

11,2

1 136

12,0

34 319

14,1

2 jours

291 760

13,0

42 912

11,6

11 934

10,7

1 153

12,2

29 197

12,0

3-5 jours

467 001

20,7

72 156

19,5

20 167

18,1

1 770

18,8

49 329

20,2

6-10 jours

301 941

13,4

45 375

12,3

13 240

11,9

1 267

13,4

30 171

12,4

11-20 jours

256 319

11,4

44 228

11,9

13 182

11,8

1 072

11,4

29 411

12,0

21-30 jours

142 301

6,3

25 884

7,0

8 557

7,7

654

6,9

16 359

6,7

31 jours au
minimum

427 215

19,0

91 008

24,6

31 737

28,5

2 381

25,2

55 329

22,7

Dure mdiane
des arrts de
travail:

6 jours

7 jours

10 jours

8 jours

7 jours

Y compris les jours darrt de travail avec ou sans restriction de lactivit professionnelle. 2
A lexclusion des exploitations agricoles de moins de 11 salaris. 3 Les donnes conformes
aux dfinitions de lOSHA concernant les travailleurs des mines de charbon et des mines
mtalliques et non mtalliques et les employs des transports ferroviaires sont transmises au
Bureau des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)) par lAdministration de
la scurit et de la sant dans les mines (Mine Safety and Health Administration), le ministre
du Travail, lAdministration fdrale des chemins de fer (Federal Railroad Administration) et
le ministre des Transports. A lexclusion des dirigeants indpendants dexploitations
minires.
Note: les chiffres ayant t arrondis et les donnes des rponses non classables ayant t
exclues, les totaux peuvent ne pas tre exacts. Les tirets indiquent que les donnes ne satisfont
pas aux rgles de publication. Les valuations de lenqute sur les accidents du travail et les
maladies professionnelles se fondent sur un chantillon demployeurs prlev
scientifiquement. Lchantillon utilis tait lun des nombreux chantillons possibles, chacun
pouvant produire des estimations diffrentes. Lerreur type relative est la mesure de la
variation des valuations de tous les chantillons possibles qui auraient pu tre prlevs. Le
pourcentage des erreurs type relatives des estimations susmentionnes va de moins de 1%
58%.
Source: Bureau of Labor Statistics (BLS).
Il est vident que des donnes comme celles-ci peuvent considrablement influencer la mise
au point de programmes de prvention des accidents du travail et des maladies
professionnelles. Pourtant, elles nindiquent pas les professions ou les branches dactivit les
plus dangereuses, tant donn que certaines professions haut risque ne sont exerces que par

un nombre restreint de travailleurs. La dtermination des niveaux de risques associs

certaines professions et branches dactivit est explique dans larticle ci-aprs Lanalyse des
risques daccidents du travail et de maladies professionnelles non mortels.
LANALYSE DES RISQUES DACCIDENTS DU TRAVAIL ET DE MALADIES
PROFESSIONNELLES NON MORTELS
John W. Ruser
Aux Etats-Unis, le Bureau des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)) classe
rgulirement les maladies professionnelles et les accidents du travail non mortels en fonction
des caractristiques des cas et des travailleurs, en utilisant les donnes de lenqute nationale
sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. Bien que ces totaux dsignent les
groupes de travailleurs victimes dun grand nombre daccidents du travail, ils ne mesurent pas
le risque. Ainsi, un groupe particulier peut avoir t victime de trs nombreux accidents du
travail simplement en raison du nombre de travailleurs qui le composent, et non parce que les
tches excutes sont spcialement dangereuses.
En vue dvaluer avec prcision le risque rel, les donnes relatives aux accidents du travail
doivent tre rapportes une mesure de lexposition au risque, telle que le nombre dheures
de travail, indicateur de loffre de main-duvre qui peut tre obtenu par dautres enqutes.
Le taux daccidents du travail non mortels pour un groupe de travailleurs peut tre calcul en
divisant le nombre des accidents enregistrs dans ce groupe par le nombre dheures de travail
effectues au cours de la mme priode. Le taux ainsi obtenu constitue le risque daccidents
par heure de travail:
Une manire pratique de comparer le risque daccidents pour diffrents groupes de
travailleurs est dvaluer le risque relatif:
Le groupe de rfrence peut tre un groupe particulier de travailleurs, tel que la totalit des
cadres et des ouvriers hautement qualifis. Il peut galement tre constitu de tous les
travailleurs. De toute faon, le risque relatif (RR) correspond au rapport utilis communment
dans les tudes pidmiologiques (Rothman, 1986). Il quivaut algbriquement au
pourcentage de tous les accidents qui frappent le groupe particulier, divis par le pourcentage
des heures effectues par ce groupe. Un RR suprieur 1,0 signifie que les membres du
groupe choisi ont un plus grand risque daccidents que ceux du groupe de rfrence; un RR
infrieur 1,0 signifie que les membres de ce groupe subissent en moyenne moins daccidents
par heure.
Les tableaux 32.7 et 32.8 montrent comment les indices de risque relatif pour diffrents
groupes de travailleurs permettent de signaler ceux qui courent le risque le plus lev
daccidents du travail. Les donnes relatives aux accidents proviennent de lenqute sur les
accidents du travail et les maladies professionnelles de 1993 (BLS, 1993b) et indiquent le
nombre daccidents et de maladies qui saccompagnent dun arrt de travail. Le calcul repose
sur des estimations des heures de travail annuelles tires des microfiches des enqutes sur la
population de 1993 effectues par le Bureau du recensement des Etats-Unis (Bureau of the
Census, 1993) partir denqutes sur les mnages.
Tableau 32.7 Risques d'accients du travail et de maladies professionnelles
Profession
Pourcentage1
Risque
relatif
Cas daccidents Heures ouvres

et de maladies
Toutes les professions du secteur priv
lexclusion de lagriculture

100,00

100,00

1,0

Direction et professions intellectuelles et

scientifiques

5,59

24,27

0,2

Directeurs, administrateurs et cadres

2,48

13,64

0,2

Professions intellectuelles et scientifiques

3,12

10,62

0,3

15,58

32,19

0,5

Techniciens et professions apparentes

2,72

3,84

0,7

Commerciaux

5,98

13,10

0,5

Administratifs, y compris le personnel de bureau 6,87

15,24

0,5

18,73

11,22

1,7

0,76

0,76

1,0

Emplois du secteur tertiaire, lexception des

services de scurit

17,97

10,46

1,7

Agriculture, foresterie et pche4

1,90

0,92

2,1

Mcaniciens de prcision, artisans et

rparateurs

16,55

13,03

1,3

Mcaniciens et rparateurs

6,30

4,54

1,4

Mtiers de la construction

6,00

4,05

1,5

Professions des industries extractives

0,32

0,20

1,6

Mcaniciens de prcision

3,93

4,24

0,9

41,64

18,37

2,3

Oprateurs de machines, monteurs et contrleurs 15,32

8,62

1,8

Transports et dmnagements

9,90

5,16

1,9

16,42

4,59

3,6

Techniciens, commerciaux et administratifs

Professions du secteur tertiaire2

Services de scurit3

Oprateurs de machines, ouvriers de

production et manuvres

Manutentionnaires, techniciens de surface,

assistants et manuvres
1

Pourcentage des accidents et des maladies, heures ouvres et risque relatif daccidents et de
maladies professionnelles avec arrt de travail, par profession, salaris du secteur priv gs
de 15 ans au minimum, lexclusion des professions agricoles, 1993.
2
A lexclusion des employs de maison privs et des travailleurs des services de protection du
secteur public.
3
A lexclusion des travailleurs des services de protection du secteur public.
4
A lexclusion des ouvriers des agro-industries.
Sources: Bureau of Labor Statistics (BLS): Survey of Occupational Injuries and Illnesses,
1991, 1993b; Bureau of the Census: Current Population Survey, January through December
1993, 1993.

Tableau 32.8 Indice du risque relatif des mouvements rptitifs entranant un arrt de travail
des salaris du secteur priv gs de 15 ans au minimum par profession et par sexe,
l'exclusion de l'agriculture, Etats-Unis, 1993
Profession
Tous
Hommes
Femmes
Toutes les professions du secteur priv, 1,0
lexclusion de lagriculture

0,6

1,5

Direction et professions intellectuelles

et scientifiques

0,2

0,1

0,3

Directeurs, administrateurs et cadres

0,2

0,0

0,3

Professions intellectuelles et
scientifiques

0,2

0,1

0,3

Techniciens, commerciaux et
administratifs

0,8

0,3

1,1

Techniciens et professions apparentes

0,6

0,3

0,8

Commerciaux

0,3

0,1

0,6

Administratifs, y compris le personnel

de bureau

1,2

0,7

1,4

Professions du secteur tertiaire1

0,7

0,3

0,9

0,1

0,1

0,4

Emplois du secteur tertiaire,

lexception des services de scurit

0,7

0,4

0,9

Agriculture, foresterie et pche3

0,8

0,6

1,8

Mcaniciens de prcision, artisans et

rparateurs

1,0

0,7

4,2

Mcaniciens et rparateurs

0,7

0,6

2,4

Mtiers de la construction

0,6

0,6

Professions des industries extractives

0,1

0,1

Mcaniciens de prcision

1,8

1,0

4,6

Oprateurs, ouvriers de production et

manuvres

2,7

1,4

6,9

Oprateurs de machines, monteurs et

contrleurs

4,1

2,3

7,3

0,5

0,5

1,6

2,4

1,4

7,1

Services de scurit2

Transports et dmnagements
Manutentionnaires, techniciens de
surface, assistants et manuvres
1

A lexclusion des employs de maison privs et des travailleurs des services de protection du
secteur public.
2
A lexclusion des travailleurs des services de protection du secteur public.
3
A lexclusion des ouvriers des agro-industries.

Note: les tirets indiquent que les donnes ne satisfont pas aux rgles de publication.
Sources: calculs tirs de Survey of Occupational Injuries and Illnesses, 1991, Bureau of Labor
Statistics (BLS), 1993b; Current Population Survey, January through December 1993, Bureau
of the Census, 1993.
Le tableau 32.7 prsente les donnes par profession concernant la part des accidents du
travail, celle des heures ouvres et leur rapport, qui correspond au RR pour les accidents et les
maladies entranant un arrt de travail. Le groupe de rfrence est constitu exclusivement de
travailleurs gs de 15 ans au moins exerant toutes les professions du secteur priv
lexclusion de lagriculture et correspond 100%. A titre dexemple, le groupe conducteurs
de machines, ouvriers de production et manuvres a subi 41,64% des accidents et des
maladies, mais na effectu que 18,37% de toutes les heures ouvres de la popula-tion de
rfrence. Par consquent, le RR chez les conducteurs de machines, ouvriers de production et
manuvres est de 41,64/18,37 = 2,3. En dautres termes, les travailleurs de ce groupe
professionnel prsentent en moyenne un taux daccidents et de maladies 2,3 fois suprieur
celui de tous les travailleurs du secteur priv, lexclusion de lagriculture. En outre, ils
risquent 11 fois plus dtre victimes dun accident grave que les dirigeants et les professions
intellectuelles et scientifiques.
Les diffrents groupes professionnels peuvent tre classs en fonction de leur degr de risque
en comparant simplement leurs indices de RR. Le RR le plus lev figurant dans le tableau
32.7 est associ aux manutentionnaires, techniciens de surface, assistants et manuvres, alors
que les dirigeants et les professions intellectuelles et scientifiques constituent le groupe
prsentant le risque le plus faible (RR N = 0,2). On peut affiner linterprtation. Tandis que le
tableau suggre que les travailleurs peu qualifis occupent des professions prsentant des
risques daccidents et de maladies levs, mme parmi les professions manuelles, le taux
daccidents et de maladies est plus lev pour les conducteurs de machines, les ouvriers de
production et les manuvres peu qualifis que pour les mcaniciens de prcision, les artisans
et les rparateurs.
Les RR mentionns ci-dessus se fondent sur la totalit des accidents et des maladies
entranant un arrt de travail, ces donnes tant depuis longtemps disponibles et bien
comprises. Grce la nouvelle classification de lenqute sur les accidents du travail et les
maladies professionnelles, les chercheurs peuvent maintenant examiner en dtail des accidents
et des maladies dtermins.
Par exemple, le tableau 32.8 indique le RR des mmes groupes professionnels, mais en le
limitant une seule consquence, affections associes aux mouvements rptitifs (code
vnement 23) entranant un arrt de travail, par profession et par sexe. Le syndrome du
canal carpien, les tendinites et certaines lsions musculo-tendineuses ou articulaires font
partie des affections dues aux mouvements rptitifs. Les opratrices de machines, les
monteuses et les contrleuses constituent clairement le groupe le plus gravement atteint par ce
type daccident (RR = 7,3), suivi par le personnel fminin de manutention, de nettoyage et
dentretien (RR = 7,1).
Le tableau montre des diffrences considrables entre les sexes en ce qui concerne le risque
encouru lors de mouvements rptitifs. Dans lensemble, une femme court 2,5 fois plus de
risque quun homme de perdre son emploi en raison dune affection associe aux mouvements
rptitifs (2,5 = 1,5/0,6). Cependant, cette diffrence ne reflte pas seulement une disparit
entre les professions des hommes et des femmes. Les femmes prsentent un risque plus lev
que les hommes dans tous les grands groupes professionnels, comme aussi dans ceux plus
restreints figurant au tableau, notamment dans la vente et le travail manuel. Les femmes
courent six fois plus de risque que les hommes dtre en arrt de travail en raison de lsions

dues aux mouvements rptitifs dans les professions suivantes: la vente, lindustrie de
prcision, lartisanat et la rparation.
TUDE DE CAS: LA PROTECTION DES TRAVAILLEURS ET LES STATISTIQUES DES
ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES HVBG,
ALLEMAGNE
Martin Butz et Burkhard Hoffmann
Les associations professionnelles allemandes (Berufsgenossenschaften (BG))
Dans le systme allemand de scurit sociale, lassurance obligatoire contre les accidents
couvre les consquences des accidents sur le lieu de travail, des accidents de trajet et des
maladies professionnelles. Cette assurance obligatoire comprend trois branches:
assurance contre les accidents dans lindustrie (reprsente par les BG);
assurance contre les accidents dans lagriculture;
systme dassurance contre les accidents propre au secteur public.
Les 35 associations professionnelles (BG) couvrent les diverses branches de lactivit
conomique en Allemagne. Elles sont responsables de 39 millions de salaris assurs dans 2,6
millions dentreprises. Toute personne en situation de travail, de service ou de formation est
assure, indpendamment de son ge, de son sexe et de son revenu. Lorganisation centrale est
la Fdration des associations professionnelles (Hauptverband der Berufsgenossenschaften
(HVBG)).
Aux termes de la loi, les BG sont tenues demployer tous les moyens appropris afin de
prvenir les accidents du travail et les maladies professionnelles, dapporter des soins
durgence efficaces, dassurer la radaptation sociale, professionnelle et mdicale optimale, et
de verser des indemnits aux victimes daccidents et de maladies, ainsi quaux survivants. Par
consquent, les BG se chargent la fois de la prvention, de la radaptation et de la
rparation.
Les primes destines financer ces prestations sont exclusivement la charge des
employeurs. En 1993, tous les employeurs de lindustrie ont vers aux BG une moyenne de
1,44 DM par tranche de 100 DM de salaire, soit 1,44%. Les primes se sont leves 16
milliards de DM, dont 80% ont t consacrs la radaptation et aux pensions. Le reste a t
utilis principalement pour des programmes de prvention.
La protection de la scurit et de la sant au travail
Lemployeur est responsable de la scurit et de la sant du salari sur le lieu de travail.
Ltendue lgale de cette responsabilit est dfinie par lEtat dans des lois et des ordonnances,
et dans les rglements relatifs la protection du travail des BG industrielles, qui compltent et
concrtisent la lgislation y relative pour chaque branche dindustrie. Le systme de
prvention des BG est remarquable par son orientation dlibrment pratique, son adaptation
constante aux besoins de lindustrie et au progrs technique, et lassistance efficace quil porte
lemployeur et au salari.
Les tches de prvention des BG, assures principalement par leur service dinspection
technique et leur service de mdecine du travail, consistent notamment :
conseiller et motiver lemployeur;
contrler les mesures de protection du travail dans la branche;
apporter les soins qui relvent de la mdecine du travail;
informer et former le personnel dencadrement dans les entreprises;
contrler la scurit des appareils et du matriel;
lancer, conduire et financer les recherches.

La responsabilit de la mise en uvre de la protection du travail dans lindustrie incombe

lemployeur, qui est lgalement oblig dengager du personnel suffisamment qualifi pour
assurer cette protection. Il sagit de spcialistes de la scurit au travail (responsables,
techniciens et ingnieurs de la scurit) et de mdecins dentreprise. Dans les entreprises de
plus de vingt salaris, un ou plusieurs dlgus la scurit doivent tre engags. Ltendue
de la responsabilit de lentreprise pour ce qui concerne les spcialistes de la scurit au
travail et les mdecins est tablie par la convention collective, spcifique la branche et
lindice de risque. Dans les entreprises qui ont engag un spcialiste de la scurit au travail
ou un mdecin dentreprise, lemployeur doit crer un comit de scurit et dhygine,
compos dun reprsentant de lemployeur, de deux reprsentants des travailleurs, du mdecin
dentreprise, ainsi que de dlgus et de spcialistes de la scurit au travail. Le personnel
charg des premiers secours, dont la formation est dirige par lassociation professionnelle,
appartient galement lorganisation de la scurit au travail de lentreprise.
La mdecine du travail est dune importance toute particulire. Chaque salari expos un
type de risque particulier pour la sant sur le lieu de travail est examin de faon
systmatique, et les rsultats de lexamen sont valus conformment aux directives tablies.
En 1993, environ 4 millions dexamens mdicaux prventifs ont t effectus par des
mdecins dment autoriss. Des problmes de sant durables ont t constats dans moins de
1% de ces examens.
Les salaris qui travaillent au contact de produits dangereux et cancrognes ont galement le
droit de passer des examens mdicaux, mme lorsquils ont cess dy tre exposs. Les BG
ont cr trois services chargs dexaminer ces salaris:
service dorganisation des examens priodiques (ODIN);
service denregistrement central des salaris exposs aux poussires damiante (ZAs);
bureau central de soins de Wismut (ZeBWis).
Ces trois services ont pris en charge environ 600 000 personnes en 1993. La collecte des
donnes relatives aux examens contribue amliorer les soins dispenss chaque personne et
nourrir les recherches scientifiques visant la dtection prcoce des cas de cancer.
Les statistiques des accidents sur les lieux de travail
Objectif. Lobjectif principal de la collecte des statistiques des accidents du travail est
damliorer la scurit sur les lieux de travail en valuant et en interprtant les donnes
relatives aux accidents. Ces donnes sont compiles partir des rapports sur les accidents du
travail; 5 10% des accidents (soit environ 100 000 accidents) sont tudis chaque anne par
les services dinspection technique des BG.
Obligation des employeurs en matire de dclaration. Chaque employeur est tenu de dclarer
sa BG dans les trois jours tout accident entranant un arrt de travail de trois jours ou
provoquant le dcs de lassur (accident du travail soumis dclaration obligatoire). Cette
obligation sapplique galement aux accidents de trajet. Les accidents qui ne causent que des
dommages matriels ou qui entranent un arrt de travail de moins de trois jours ne sont pas
soumis cette obligation. Pour ce qui concerne les accidents du travail soumis dclaration,
lemployeur doit remplir un formulaire de dclaration daccident (voir figure 32.1). La
dure de larrt de travail constitue le facteur dterminant la dclaration, quelle que soit la
gravit de la lsion. Les accidents qui semblent sans gravit doivent tre dclars si la
personne blesse se trouve dans lincapacit de travailler pendant plus de trois jours. Cette
condition de trois jours permet de prendre en compte les demandes de rparation ultrieures.
Ne pas remplir de dclaration daccident ou ne pas respecter les dlais constitue une infraction
au rglement qui peut tre sanctionne par la BG par une amende dun montant maximum de
5 000 DM.
Figure 32.1 Exemple de formulaire de dclaration d'accident

Dclaration par le mdecin traitant. Afin doptimiser la radaptation mdicale et de

dterminer la dure de larrt de travail, la victime dun accident suit le traitement prescrit par
un spcialiste mdical dsign cette fin. Le mdecin est rmunr par la BG intresse. Par
consquent, la BG reoit galement la dclaration daccident du travail tablie par le mdecin
si lemployeur a nglig den remplir une (dans les dlais). La BG peut alors demander
lemployeur de remplir une dclaration daccident du travail. Ce systme de double
dclaration (employeur et mdecin) permet la BG davoir connaissance de pratiquement
tous les accidents du travail soumis dclaration. Grce aux informations fournies par la
dclaration daccident et le rapport mdical, la BG vrifie si, du point de vue lgal, laccident
relve de sa comptence. Se fondant sur le diagnostic mdical, la BG peut, si besoin est,
prendre les mesures ncessaires pour assurer le meilleur traitement possible la victime.
Une description complte et exacte des circonstances de laccident est extrmement
importante pour la prvention. Elle permet au service dinspection technique de la BG
danalyser les dfauts des machines et des matriels qui appellent une intervention immdiate
afin dviter de nouveaux accidents. En cas daccident du travail mortel ou grave, la
rglementation exige que lemployeur avertisse immdiatement la BG. Ces vnements sont
aussitt examins par les spcialistes de la scurit au travail de la BG.
Lors du calcul de la prime dassurance dune entreprise, la BG tient compte du nombre et du
cot des accidents du travail qui y sont survenus. Un systme de bonus/malus tabli par la loi
est utilis dans ce calcul, et une partie de la prime dassurance de lentreprise est dtermine
par le nombre daccidents qui sy sont produits. Il sensuit une rduction ou une augmentation
de la prime dassurance, ce qui est un bon moyen dinciter les employeurs veiller la
scurit des lieux de travail.
Collaboration des dlgus du personnel et des reprsentants de la scurit. Toute dclaration
daccident doit galement tre signe par le conseil dentreprise (Betriebsrat) et par les
reprsentants de la scurit (sil y en a). Cette rgle a pour but dinformer le conseil
dentreprise et les reprsentants de la scurit de la situation globale de lentreprise en matire
daccidents. Ils peuvent ainsi utilement exercer leurs droits de collaboration la scurit au
travail.
Compilation des statistiques des accidents du travail. Sur la base des informations reues par
la BG relatives un accident du travail (dclaration daccident et rapport mdical), les faits
sont convertis en codes statistiques. Le codage couvre notamment trois domaines:
description de la victime (ge, sexe, profession);
description de la lsion (sige de la lsion, type de lsion);
description de laccident (lieu, objet lorigine de laccident et circonstances de
laccident).
Le codage est effectu par des spcialistes connaissant bien lorganisation des branches
dactivit relevant des BG, au moyen dune liste de codes des accidents et des lsions qui
comportent plus de 10 000 entres. Afin que les statistiques soient de premire qualit, les
classifications sont rgulirement retravailles, par exemple, pour les adapter au progrs
technique. De plus, le personnel charg du codage suit priodiquement des stages de
perfectionnement, et les donnes font lobjet de tests formels et logiques de sensibilit.
Lutilisation des statistiques des accidents du travail
Une des tches importantes de ces statistiques est de dcrire les circonstances de laccident
sur le lieu de travail. Le tableau 32.9 montre les tendances releves dans les accidents du

travail soumis dclaration, les nouveaux cas de pension et dinvalidit et les accidents
mortels de 1981 1993. La colonne 3 (Nouveaux cas de pension) indique le nombre de
nouvelles pensions verses chaque anne par les BG titre de rparation.
Tableau 32.9 Accidents du travail survenus en Allemagne de 1981 1993
Anne
Accidents du travail
Accidents soumis Nouveaux cas de Dcs
dclaration
pension
1981

1 397 976

40 056

1 689

1982

1 228 317

39 478

1 492

1983

1 144 814

35 119

1 406

1984

1 153 321

34 749

1 319

1985

1 166 468

34 431

1 204

1986

1 212 064

33 737

1 069

1987

1 211 517

32 537

1 057

1988

1 234 634

32 256

1 130

1989

1 262 374

30 840

1 098

1990

1 331 395

30 142

1 086

1991

1 587 177

30 612

1 062

1992

1 622 732

32 932

1 310

1993

1 510 745

35 553

1 414

Source: Hauptverband der Berufsgenossenschaften (HVBG), Allemagne.

Pour estimer le risque moyen daccident pour un assur, on divise le nombre daccidents du
travail par le nombre dheures de travail effectues, ce qui donne le taux daccident. Le taux
par million dheures de travail est utilis pour tablir des comparaisons chronologiques et
internationales. La figure 32.2 montre lvolution de ce taux entre 1981 et 1993.
Figure 32.2 Frquence des accidents du travail
Statistiques des accidents spcifiques une branche dactivit. Outre la description des
tendances gnrales, les statistiques des lieux de travail peuvent tre ventiles par branche
dactivit. On peut ainsi se demander: combien y-a-til eu daccidents du travail associs aux
machines meuler portables dans la mtallurgie ces dernires annes; comment et o ces
accidents se sont-ils produits; quelles lsions ont-ils caus. Ces analyses peuvent tre utiles
un grand nombre de personnes et dinstitutions, telles que les ministres, les responsables de
la surveillance, les instituts de recherche, les universits, les entreprises et les spcialistes de
la scurit au travail (voir tableau 32.10).
Tableau 32.10 Accidents du travail dus aux meuleuses protatives dans la mtallurgie en
Allemagne de 1984 1993
Anne
Accidents soumis Nouvelles pensions
dclaration
dinvalidit
1984

9 709

79

1985

10 560

62

1986

11 505

76

1987

11 852

75

1988

12 436

79

1989

12 895

76

1990

12 971

78

1991

19 511

70

1992

17 180

54

1993

17 890

70

Source: Hauptverband der Berufsgenossenschaften (HVBG), Allemagne.

Le tableau 32.10 montre que les accidents du travail soumis dclaration associs aux
meuleuses portatives dans la mtallurgie ont augment de manire continue du milieu des
annes quatre-vingt jusquen 1990. De 1990 1991, on a not une augmentation considrable
du nombre daccidents. Il sagit l dun biais rsultant de lintroduction, au dbut de 1991, des
chiffres tenant compte des nouvelles frontires de lAllemagne runifie (les chiffres des
annes prcdentes ne portaient que sur la Rpublique fdrale dAllemagne).
Dautres donnes compiles partir de dclarations daccident ont permis de constater que
tous les accidents associs aux meuleuses portatives ne se produisent pas essentiellement dans
la mtallurgie. Ces appareils, qui sont bien videmment souvent utiliss comme meules
dangle pour couper des tuyaux, des barres de fer et autres objets, sont frquemment employs
sur les chantiers de construction. Par consquent, presque un tiers des accidents surviennent
dans la construction. Dans la mtallurgie, les meuleuses portatives ont caus surtout des
lsions de la tte et des mains. Les blessures la tte les plus frquentes affectent les yeux et
les parties proches des yeux, qui sont atteints par des fragments de pices brises, des clats et
des tincelles. Lappareil portatif est quip dune meule qui tourne grande vitesse, et les
blessures la main surviennent quand la personne qui lutilise en perd le contrle. Le nombre
lev de blessures oculaires montre quil est primordial dinsister dans les entreprises sur
limportance et lobligation de porter des lunettes de protection lors du meulage des mtaux.
Comparaison des taux daccidents lintrieur dune branche dactivit et entre les branches
dactivit. Bien quen 1993 on ait dnombr presque 18 000 accidents du travail associs aux
meuleuses portatives dans la mtallurgie, mais seulement 2 800 accidents du travail dus aux
scies lectriques portatives dans le travail du bois, on ne saurait en conclure que le risque
associ ces machines est plus lev chez les ouvriers mtallurgistes. Pour valuer le risque
que prsente une branche dactivit spcifique, il faut mettre en relation le nombre daccidents
avec une mesure de lexposition au danger, comme les heures ouvres (voir Lanalyse des
risques daccidents du travail et de maladies professionnelles non mortels). Cependant, on ne
dispose pas toujours de ces informations. Le pourcentage des accidents graves dans le total
des accidents soumis dclaration fournit alors un taux de substitution. La comparaison des
taux daccidents graves dus aux meuleuses portatives dans le travail des mtaux et de ceux qui
sont imputables aux scies circulaires portatives dans le travail du bois dmontre que les
secondes prsentent un taux dix fois suprieur aux meuleuses portatives. Cest l une
constatation importante lorsquil sagit dtablir un ordre de priorit pour les mesures de
scurit au travail. Ce type danalyse comparative du risque constitue un lment important de
la stratgie gnrale de prvention des accidents professionnels.
Les statistiques des maladies professionnelles

La dfinition et la dclaration des maladies professionnelles

En Allemagne, une maladie professionnelle est dfinie par la loi comme tant une maladie
dont lorigine peut tre impute lactivit professionnelle de la personne atteinte. Il existe
une liste officielle des maladies professionnelles. Par consquent, la question de savoir si une
affection est une maladie professionnelle constitue une question la fois dordre mdical et
dordre juridique qui est renvoye la BG par le droit public. Si une maladie professionnelle
est suspecte, il ne suffit pas de dmontrer que le salari souffre, par exemple, deczma. Il
faut sinformer sur les substances utilises sur le lieu de travail et leurs dangers cutans
potentiels.
Compilation des statistiques des maladies professionnelles. Etant donn que les BG sont
charges dindemniser les travailleurs atteints de maladies professionnelles et doffrir des
services de radaptation et de prvention, elles font grand usage des statistiques tires des
dclarations de maladies professionnelles pour cibler les mesures de prvention dans les
professions et les branches dactivit reconnues comme prsentant des risques levs et pour
communiquer leurs conclusions la population en gnral, la communaut scientifique et
aux autorits politiques.
A lappui de ces activits, les BG ont introduit, en 1975, un ensemble de statistiques sur les
maladies professionnelles, avec des donnes sur chaque dclaration de maladie
professionnelle et sur la dcision finale la concernant, quelle soit accepte ou rejete, ainsi
que les raisons de cette dcision pour chaque cas. Cette base de donnes contient des
informations anonymes sur:
la personne (sexe, anne de naissance, nationalit);
le diagnostic;
les expositions dangereuses;
la dcision juridique, comprenant la suite donne la demande de rparation, le degr
dincapacit et toute autre dcision prise par les BG.
Rsultats des statistiques des maladies professionnelles. Une des fonctions importantes des
statistiques des maladies professionnelles est de suivre lvolution dans le temps de la
frquence des maladies professionnelles. Le tableau 32.11 rpertorie les dclarations de cas
prsums de maladies professionnelles, le nombre total de cas reconnus, le versement de
pensions et le nombre de cas mortels entre 1980 et 1993. Il est noter que ces donnes ne sont
pas faciles interprter, car les dfinitions et les critres diffrent largement. En outre, au
cours de cette priode, le nombre de maladies professionnelles reconnues officiellement est
pass de 55 64. Il faut galement souligner qu partir de 1991, les chiffres correspondent
lAllemagne runifie, alors que les prcdents ne portaient que sur la Rpublique fdrale
dAllemagne.
Tableau 32.11 Frquence des maladies professionnelles en Allemagne de 1980 1993
Anne
Dclarations de Cas reconnus Cas ayant
Dcs dus aux
cas prsums de de maladies
ouvert droit maladies
maladies
professionnelles pension
professionnelles
professionnelles
1980

40 866

12 046

5 613

1 932

1981

38 303

12 187

5 460

1 788

1982

33 137

11 522

4 951

1 783

1983

30 716

9 934

4 229

1 557

1984

31 235

8 195

3 805

1 558

1985

32 844

6 869

3 439

1 299

1986

39 706

7 317

3 317

1 548

1987

42 625

7 275

3 321

1 455

1988

46 280

7 367

3 660

1 363

1989

48 975

9 051

3 941

1 281

1990

51 105

9 363

4 008

1 391

1991

61 156

10 479

4 570

1 317

1992

73 568

12 227

5 201

1 570

1993

92 058

17 833

5 668

2 040

Source: Hauptverband der Berufsgenossenschaften (HVBG), Allemagne.

Exemple: les maladies infectieuses. Le tableau 32.12 montre la diminution du nombre de cas
reconnus de maladies infectieuses au cours de la priode allant de 1980 1993. Une colonne
est consacre lhpatite virale. On peut clairement constater une baisse considrable de la
frquence de cette maladie en Allemagne partir du milieu des annes quatre-vingt environ,
priode partir de laquelle le personnel de sant expos ce risque a t vaccin titre
prventif. Par consquent, les statistiques des maladies professionnelles peuvent servir non
seulement dceler des taux levs de cas, mais aussi illustrer les succs remports par les
mesures de protection. Les baisses des taux de maladies peuvent bien videmment avoir
dautres explications. Par exemple, la rduction du nombre de cas de silicose au cours des
vingt dernires annes rsulte principalement des suppressions demplois dans lindustrie
minire.
Tableau 32.12 Maladies infectieuses reconnues comme tant d'origine professionnelle en
Allemagne de 1980 1993
Anne
Total des cas reconnus Dont hpatite virale
1980

1 173

857

1981

883

736

1982

786

663

1983

891

717

1984

678

519

1985

417

320

1986

376

281

1987

224

152

1988

319

173

1989

303

185

1990

269

126

1991

224

121

1992

282

128

1993

319

149

Source: Hauptverband der Berufsgenossenschaften (HVBG), Allemagne.

Les sources dinformation
La HVBG, qui fdre toutes les BG, centralise les diffrentes statistiques, les analyse et publie
des brochures. En outre, elle considre les donnes statistiques comme un aspect de
linformation globale qui doit tre diffuse pour sacquitter des nombreuses responsabilits
qui incombent au systme contre les accidents. Le systme central de donnes des BG
(Zentrales Informationssystem der Gesetzlichen Unfallversicherung (ZIGUV)), cr cette
fin en 1978, prpare la documentation voulue et la met la disposition des BG.
La scurit au travail en tant quapproche complte et interdisciplinaire requiert un accs
optimal linformation. Les BG en sont convaincues et elles ont ainsi contribu largement
lefficacit du systme de scurit au travail en Allemagne.
TUDE DE CAS: WISMUT LEXPOSITION LURANIUM REVISITE
Heinz Otten et Horst Schulz
Historique
Les monts Mtallifres sont exploits depuis le XIIe sicle et, ds 1470, les mines dargent ont
attir lattention sur cette rgion. Vers lan 1500, les premires dclarations dune maladie
spcifique chez les mineurs sont apparues dans les crits dAgricola (1556). En 1879, cette
maladie a t identifie par Haerting et Hesse comme tant un cancer du poumon, mais,
cette poque, sa cause ntait pas clairement tablie. En 1925, le cancer du poumon de
Schneeberg a t ajout la liste des maladies professionnelles.
Le minerai partir duquel Marie Curie a isol le radium et le polonium provenait du crassier
de Joachimstal (Jachymov) en Bohme. En 1936, les mesures du radon de Rajewsky prs de
Schneeberg ont confirm le lien dj prsum entre le radon dans les puits de mine et le
cancer du poumon.
En 1945, lUnion sovitique intensifia son programme de recherche sur les armes atomiques.
La prospection de luranium fut tendue aux monts Mtallifres, tant donn que les
conditions dexploitation minire y taient plus favorables que dans les gisements sovitiques.
A la suite des recherches initiales, toute la rgion fut place sous administration militaire
sovitique, et son accs fut limit.
De 1946 1990, la socit sovitique Wismut (SAG), devenue ensuite la socit germanosovitique Wismut (SDAG)), a exploit luranium en Thuringe et en Saxe (voir figure 32.3).
A cette poque, lUnion sovitique voulait absolument obtenir des quantits suffisantes
duranium afin de construire sa premire bombe atomique. On ne disposait pas du matriel
adquat, et la quantit ncessaire duranium ne pouvait tre produite quen passant outre aux
normes de scurit. Les conditions de travail ont t particulirement dplorables de 1946
1954. Selon un rapport mdical de la SAG Wismut, 1 281 mineurs sont morts dans des
accidents et 20 000 ont subi des lsions ou ont vu leur tat de sant se dgrader, prcisment
au cours des six derniers mois de 1949.
Figure 32.3 Zones minires de la socit SDAG Wismut en Allemagne de l'Est
Dans lAllemagne de laprs-guerre, lUnion sovitique considrait lexploitation de
luranium comme une forme de rparation. Les prisonniers, les conscrits et les volontaires
taient mobiliss, mais, tout au dbut, il ny avait gure de personnel qualifi. Wismut a
employ en tout entre 400 000 et 500 000 personnes (voir figure 32.4).
Figure 32.4 Salaris de la socit Wismut de 1946 1990

Des conditions de travail dplorables, labsence de technologie adquate et lintense pression

exerce sur les travailleurs ont conduit un nombre daccidents et de maladies extrmement
lev. Les conditions de travail se sont amliores trs progressivement partir de 1953,
lorsque lAllemagne est entre comme partenaire dans la socit sovitique.
Le forage sec, qui produit de grandes quantits de poussires, a t utilis de 1946 1955.
En raison de labsence de ventilation artificielle, les travailleurs taient exposs des
concentrations leves de radon. En outre, leur tat de sant tait altr par la charge de travail
extrmement lourde due labsence de matriel et dquipements de scurit et la dure des
postes de travail (200 heures par mois).
Le niveau dexposition variait en fonction de la priode et du puits. La mesure systmatique
de lexposition tait galement effectue au cours de diffrentes phases, comme le montre la
figure 32.5. Les expositions aux rayonnements ionisants (heures ouvres par mois (HOM)) ne
peuvent tre donnes que de manire trs approximative (voir tableau 32.13). Les
comparaisons avec les expositions aux rayonnements observes dans dautres pays, les
mesures effectues dans des conditions exprimentales, et ltude des registres permettent
aujourdhui destimer de faon beaucoup plus prcise le niveau dexposition.
Figure 32.5 Registres d'exposition de l'ancienne SDAG Wismut
Tableau 32.13 Estimations de l'exposition aux rayonnements dans les mines de Wismut, en
heures ouvres par mois/anne (HOM)
Anne
HOM/anne
19461955

30 300

19561960

10 100

19611965

5 50

19661970

3 25

19711975

2 10

19761989

14

Outre lexposition intensive aux poussires minrales, dautres facteurs associs certaines
maladies taient prsents, tels que les poussires duranium, larsenic, lamiante et les
missions de gaz produits par les explosions. On a observ les effets physiques du bruit, des
vibrations main-bras et des vibrations transmises lensemble du corps. Dans ces conditions,
les silicoses et les cancers broncho-pulmonaires dus aux rayonnements dominent les
pathologies professionnelles de 1952 1990 (voir tableau 32.14).
Tableau 32.14 Tableau des maladies professionnelles connues dans les mines d'uranium de
Wismut, 1952-1990
Liste no BKVO 1 Nombre absolu %
Maladies dues au quartz

40

14 733

47,8

Affections prcancreuses ou 92
cancreuses dues aux
rayonnements ionisants

5 276

17,1

Syndromes des vibrations

54

Affections des tendons et des 7172

articulations des membres

4 950

16,0

Dficit auditif d au bruit

50

4 664

15,1

Affections cutanes

80

601

1,9

Autres

628

2,1

Total
1

30 852

100

Classification des maladies professionnelles de lancienne RDA.

Source: Rapports annuels du systme de sant de Wismut.
Bien quavec le temps, les services de sant de SAG/SDAG Wismut aient apport aux
mineurs de meilleurs soins, y compris des examens mdicaux annuels, les effets sur la sant
de lextraction du minerai nont pas t systmatiquement analyss. Les conditions de travail
et de production ont t tenues secrtes; les entreprises Wismut taient autonomes et
constituaient, en matire dorganisation, un Etat dans lEtat.
Lampleur de ces vnements na t connue quen 1989-1990 avec la disparition de la
Rpublique dmocratique allemande (RDA). En dcembre 1990, lexploitation de luranium a
t interrompue en Allemagne. Depuis 1991, les associations professionnelles
(Berufsgenossenschaften (BG)) responsables de la prvention, de lenregistrement et de la
rparation, en tant que prestataires de lassurance obligatoire contre les accidents, sont
charges denregistrer et dindemniser la totalit des accidents et des maladies
professionnelles associs aux prcdentes activits de Wismut. Leur rle est donc dapporter
les meilleurs soins mdicaux possibles aux victimes et de recueillir toutes les informations
utiles relatives la scurit et la sant au travail.
En 1990, environ 600 demandes de rparation lies des cancers broncho-pulmonaires
avaient t dposes auprs du systme dassurance sociale de Wismut; quelque 1 700 cas de
cancer du poumon avaient t rejets au cours des annes prcdentes. Depuis 1991, ltude
de ces dossiers a t poursuivie ou reprise par les BG responsables. Sur la base de projections
scientifiques (Jacobi, Henrichs et Barclay, 1992; Wichmann, Brske-Hohlfeld et Mohner,
1995), on estime que, pour les dix prochaines annes, 200 300 cas de cancer bronchopulmonaire par an seront reconnus comme des maladies professionnelles contractes
Wismut.
Aujourdhui, aprs le changement
Les conditions de travail et de production SDAG Wismut ont laiss leur marque sur les
travailleurs et lenvironnement de la Thuringe et de la Saxe. Conformment la lgislation de
la Rpublique fdrale dAllemagne, le gouvernement fdral sest charg dassainir
lenvironnement dans la rgion touche. Le cot de ces activits pour la priode 1991-2005 a
t estim 13 milliards de DM.
Aprs lunification de lAllemagne en 1990, les BG, en tant que prestataires de lassurance
obligatoire contre les accidents, ont galement t charges de soccuper des maladies
professionnelles dans lancienne RDA. En raison des conditions particulires de Wismut, elles
ont dcid dorganiser une unit spciale de scurit et de sant au travail pour le complexe de
Wismut. Tout en respectant les dispositions lgales destines protger la confidentialit des
donnes personnelles, elles se sont efforces dobtenir les rapports sur les conditions de
travail antrieures. Par consquent, lors de la fermeture de lentreprise pour raisons
conomiques, toutes les preuves qui pouvaient ventuellement servir pour justifier les
demandes des travailleurs en cas de maladie ont t rcupres. Le bureau central de soins de
Wismut (ZeBWis), cr par la fdration des BG le 1er janvier 1992, a t charg de

diagnostiquer prcocement les cas pathologiques, de les traiter et dassurer la radaptation des
malades.
Le ZeBWis se propose dapporter les soins mdicaux appropris aux anciens salaris des
mines duranium, et quatre tches essentielles pour la surveillance de la sant se sont
dgages cette fin:
organiser des examens de dpistage de masse pour le diagnostic et le traitement
prcoces des maladies;
documenter les rsultats du dpistage et les mettre en relation avec les donnes
provenant des techniques de dpistage des maladies professionnelles;
analyser les donnes dun point de vue scientifique;
conduire des recherches sur le dpistage et le traitement prcoces des maladies.
Les travailleurs exposs sont soumis des examens de dpistage afin de sassurer dun
diagnostic prcoce aussi souvent que possible. Les aspects thique, scientifique et
conomique de ces techniques de dpistage impliquent un dbat de fond qui dpasse les
limites du prsent article.
Fond sur les principes bien tablis dune association professionnelle, un programme de
mdecine du travail a t mis au point pour la ralisation dexamens mdicaux spcialiss.
Des protocoles dexamens utiliss dans les exploitations minires et dans les programmes de
radioprotection y ont t intgrs. Les diffrents lments de ce programme correspondent
aux principaux agents dexposition: poussires, rayonnements et autres substances
dangereuses. La surveillance mdicale actuelle des anciens travailleurs de Wismut est
principalement oriente vers le diagnostic et le traitement prcoces des cancers bronchopulmonaires dus lexposition aux rayonnements ionisants ou dautres agents cancrognes.
Alors que les liens entre ce type de rayonnements et les cancers du poumon sont clairement
tablis, les effets sur la sant des radio-expositions faible dose et de longue dure ont t
moins tudis. Les connaissances actuelles se fondent sur lextrapolation de donnes
provenant des survivants des explosions atomiques dHiroshima et de Nagasaki, ainsi que de
donnes relatives dautres tudes internationales sur les mineurs duranium.
La situation en Thuringe et en Saxe est exceptionnelle du fait quun nombre bien plus
important de personnes y a subi une varit dexpositions beaucoup plus grande. Cette
exprience peut ainsi conduire de nombreuses amliorations des connaissances
scientifiques. Des tudes fondes sur les donnes rcentes devraient porter sur linteraction
entre les rayonnements ionisants et lexposition aux agents cancrognes comme larsenic,
lamiante ou les fumes des moteurs diesel dans lapparition dun cancer du poumon. Le
dpistage prcoce des cancers broncho-pulmonaires au moyen de techniques modernes
devrait reprsenter une part importante des recherches prospectives.
Les donnes fournies par le systme de sant de Wismut
Face ces graves problmes de maladies et daccidents, Wismut avait cr son propre service
de sant charg deffectuer notamment des tests de dpistage annuels, comprenant des
radiographies pulmonaires. Par la suite, des units dtude dautres maladies professionnelles
ont t constitues. Etant donn que le service de sant de Wismut tait charg non seulement
de la mdecine du travail, mais galement des soins mdicaux complets destins aux salaris
et aux personnes leur charge, SDAG Wismut avait recueilli en 1990 un grand nombre
dinformations relatives la sant de ses salaris de lpoque et de ses anciens. En plus des
informations dtailles sur les examens mdicaux et des dossiers complets sur les maladies
professionnelles, les archives de lentreprise contiennent plus de 792 000 radiographies.
A Stollberg, le systme de sant de Wismut disposait dun service central
danatomopathologie qui pratiquait des examens histologiques et anatomopathologiques sur

les mineurs et les habitants de la rgion. En 1994, ces rsultats ont t remis au Centre
allemand de recherche sur le cancer (DKFZ) Heidelberg, des fins de recherche et de
sauvegarde. Une partie des archives de lancien systme de sant ont tout dabord t reprises
par le systme dassurance obligatoire contre les accidents. Pour ce faire, le ZeBWis a
constitu des archives temporaires au puits 371 Hartenstein (Saxe).
Ces archives sont employes pour traiter les plaintes, prparer et administrer les soins
mdicaux et conduire des tudes scientifiques. Outre lutilisation quen font les BG, les
archives peuvent tre consultes par des experts et des mdecins dment autoriss dans le
cadre de leurs travaux cliniques et de la prise en charge de tout ancien salari.
Lessentiel de ces archives consiste en des dossiers complets de maladies professionnelles
(45 000) qui ont t rcuprs, des fiches de recherche des maladies professionnelles
correspondantes (28 000), des fiches de recherche pour la surveillance des personnes exposes
aux poussires (200 000) et des documents contenant les rsultats des examens mdicaux
daptitude et de contrle. De plus, les rapports dautopsie du service danatomopathologie de
Stollberg ont galement t dposs aux archives du bureau central de soins de Wismut.
Ces rapports dautopsie et les fiches de recherche des maladies professionnelles ont entretemps t prpars pour le traitement des donnes. Ces deux types de sources dinformations
seront utilises dans ltude pidmiologique dtaille sur 60 000 personnes, conduite par le
ministre fdral de lEnvironnement.
Outre les donnes relatives aux expositions au radon et aux produits de la dcomposition du
radon, les associations professionnelles portent un intrt tout particulier aux archives sur les
expositions des anciens salaris dautres agents toxiques. Ainsi, lactuelle Wismut GmbH
dispose de rsultats de mesures sous forme de liste disponible pour consultation, du dbut des
annes soixante-dix nos jours, des poussires de silice, damiante, de mtaux lourds, de bois
et dexplosifs, des vapeurs toxiques, des fumes de soudage, des missions de moteur diesel,
du bruit, des vibrations transmises lensemble du corps ou une partie du corps et de la
lourde charge de travail physique. Pour ce qui concerne la priode de 1987 1990, les
rsultats individuels sont archivs dans des fichiers informatiques.
Ces informations ont leur importance pour une analyse rtrospective des expositions subies
par les travailleurs pendant lexploitation de luranium par Wismut. Elles peuvent galement
servir ltablissement, des fins de recherche, dune matrice mettant en relation expositions
et emplois.
Enfin, dautres rapports sont conservs dans le service charg de sauvegarder les donnes
relatives la sant chez Wismut GmbH: les dossiers des anciens patients des services de soins
ambulatoires, les dclarations daccident dposes par lancienne socit et par les inspecteurs
de la scurit au travail, les rapports cliniques de mdecine du travail, les tests biologiques
dexposition, la radaptation professionnelle et les dclarations de maladies noplasiques.
Cependant, les archives de Wismut principalement sur papier ntaient pas toutes
destines une valuation centralise. Aussi, au terme de la liquidation de SDAG Wismut le
31 dcembre 1990 et de son systme de sant, la question tait de savoir que faire de ces
dossiers dun intrt exceptionnel.
Digression: lincorporation des holdings
La premire tche du bureau central de soins de Wismut (ZeBWis) a consist identifier les
personnes qui avaient travaill sous terre ou dans les usines de prparation et savoir o elles
se trouvaient actuellement. Les holdings comptent quelque 300 000 personnes. Peu de
dossiers de la socit pouvaient tre utiliss en ltat pour le traitement des donnes et il a
fallu procder fiche par fiche et runir les fichiers dune vingtaine de sites.
La deuxime tape a t de recueillir les statistiques de ltat civil et les adresses de ces
personnes. Les informations recueillies dans les anciens dossiers du personnel et sur les fiches

de salaires ntaient daucune utilit dans ce cas prcis. Les anciennes adresses ntaient plus
les bonnes, notamment parce que les rues, les places et les routes avaient t rebaptises aprs
la signature du trait dunification. Le bureau central de ltat civil de lancienne RDA na, lui
non plus, t daucune utilit, ses informations ntant alors plus compltes.
Lassociation des caisses de retraite allemandes a permis de retrouver les adresses de presque
150 000 personnes auxquelles on a propos des soins mdicaux gratuits.
Une matrice emplois-expositions a t tablie partir du dossier dit antcdents
professionnels qui donne au mdecin examinateur un aperu des risques et des expositions
auxquels le patient a pu tre soumis.
La mdecine du travail
Environ 125 mdecins du travail ayant suivi une formation spciale et disposant dune
exprience dans le diagnostic des maladies associes aux rayonnements ionisants et aux
poussires ont t recruts pour les examens. Ils travaillent sous la direction du ZeBWis et
sont rpartis dans toute la Rpublique fdrale, afin que les personnes atteintes puissent subir
lexamen en question proximit de leur domicile. Grce la formation intensive suivie par
les mdecins participants, des examens types de bonne qualit sont effectus dans tous les
lieux prvus. La distribution de formulaires identiques suffisamment lavance a permis de
collecter toutes les informations utiles conformment aux normes tablies et de saisir ces
informations dans les centres de donnes du ZeBWis. En optimisant le nombre de dossiers,
chaque mdecin examinateur procde chaque anne un nombre suffisant dexamens, ce qui
enrichit son exprience et contribue sa vigilance. Grce un change rgulier
dinformations et une formation continue, les mdecins ont accs en permanence aux
dernires donnes. Tous les mdecins examinateurs sont forms la lecture des radiographies
pulmonaires, conformment aux instructions du Bureau international du Travail de 1980 (BIT,
1980).
Les donnes, en constante augmentation puisque les examens continuent, sont spcialement
destines informer des rsultats prliminaires pertinents les mdecins et les spcialistes de
lvaluation des risques qui participent au programme de dpistage des maladies
professionnelles. Elles permettent en outre de sintresser des symptmes ou des maladies
spcifiques apparaissant dans certaines situations risque.
Lavenir
En comparant le nombre de personnes qui travaillaient pour Wismut soit sous terre, soit dans
les usines de prparation, avec le nombre de personnes occupes dans les mines duranium en
Occident, il est vident que, malgr quelques lacunes importantes, les donnes dont on
dispose constituent un matriel extraordinaire do tirer de nouvelles connaissances
scientifiques. Alors que ltude gnrale de Lubin et coll. (1994) sur le risque de cancer du
poumon portait sur environ 60 000 sujets et 2 700 cas de cancer du poumon dans 11 tudes,
on dispose aujourdhui de donnes sur quelque 300 000 anciens salaris de Wismut. A ce jour,
6 500 personnes au moins ont succomb un cancer du poumon d aux rayonnements.
Ajoutons que Wismut na jamais recueilli dinformations relatives aux nombreuses personnes
exposes soit aux rayonnements ionisants, soit dautres agents.
Un bon diagnostic des maladies professionnelles et la recherche scientifique ont besoin
dinformations aussi prcises que possible sur lexposition. Cette ncessit a t prise en
considration dans deux projets de recherche parrains ou effectus par les associations
professionnelles. Une matrice emplois-expositions a t mise au point en runissant les
mesures disponibles sur les sites, en analysant les donnes gologiques, en utilisant les
informations sur les chiffres de production et, dans certains cas, en reconstituant les
conditions de travail des premires annes dactivit de Wismut. Ce type de donnes est
indispensable pour parvenir mieux comprendre, au moyen denqutes comparatives de

cohortes ou denqutes cas-tmoins, la nature et lampleur des maladies associes aux mines
duranium. De cette faon, on comprendra mieux aussi les effets dune exposition de faibles
doses de rayonnement pendant une longue dure, et les effets cumulatifs des rayonnements,
des poussires et autres matriaux cancrognes. Des tudes sur ces questions sont en cours
ou prvues. Grce des chantillons biologiques prlevs dans les anciens laboratoires
danatomopathologie de Wismut, de nouvelles connaissances scientifiques peuvent merger
en ce qui concerne le type de cancer du poumon et les interactions entre les poussires
silicogniques et les rayonnements, ainsi que dautres matires cancrognes dangereuses
inhales ou ingres. De tels projets sont actuellement mis en uvre par le Centre allemand
de recherche sur le cancer (DKFZ). Les instituts allemands de recherche collaborent avec
dautres organismes comme le NIOSH et lInstitut national contre le cancer (National Cancer
Institute (NCI)) aux Etats-Unis, ainsi quavec des groupes de travail au Canada, en France et
en Rpublique tchque pour tudier les donnes relatives aux diffrentes expositions.
On ne comprend pas encore trs bien dans quelle mesure des affections malignes autres que le
cancer du poumon peuvent se dvelopper partir de lexposition aux rayonnements au cours
de lexploitation du minerai duranium. A la demande des associations professionnelles, un
modle exprimental mis au point par Jacobi et Roth (1995) doit tablir dans quelles
circonstances des conditions de travail comme celles de Wismut peuvent tre lorigine dun
cancer de la bouche et de la gorge, du foie, des reins, de la peau ou des os.
LES STRATGIES ET LES TECHNIQUES DE MESURE DE LEXPOSITION
PROFESSIONNELLE EN PIDMIOLOGIE
Frank Bochmann et Helmut Blome
Des articles du prsent chapitre exposent les principes gnraux de la surveillance mdicale
des maladies professionnelles et de la surveillance de lexposition. Nous prsenterons ici
quelques-uns des principes des mthodes pidmiologiques qui peuvent rpondre aux besoins
de la surveillance. Lapplication de ces mthodes doit tenir compte des principes de base des
mesures physiques, ainsi que des pratiques de la collecte de donnes pidmiologiques type.
Lpidmiologie peut quantifier lassociation entre lexposition non professionnelle et
professionnelle aux facteurs de risque physico-chimiques et lvolution des maladies et des
comportements; elle peut ainsi apporter des informations servant mettre au point des
programmes de prvention et dintervention (Coenen, 1981; Coenen et Engels, 1993). La
disponibilit des donnes et laccs aux dossiers personnels et professionnels dictent
gnralement lconomie de ces tudes. Dans les circonstances les plus favorables, les
expositions peuvent tre dtermines par des mesures de lhygine du travail effectues dans
lusine ou latelier de production, et les examens mdicaux des travailleurs servent valuer
les effets ventuels de lexposition sur la sant. Ces valuations peuvent tre ralises de
faon prospective sur quelques mois ou quelques annes, afin destimer les risques de
maladies telles que le cancer. Cependant, il arrive plus souvent que les expositions passes
doivent tre reconstitues dans le temps, en projetant en amont les niveaux actuels ou en
utilisant les mesures enregistres dans le pass, ce qui ne satisfait pas toujours compltement
aux besoins dinformation. Nous exposerons ici quelques directives en matire de
documentation et de stratgies de mesures, ainsi que leurs limites, qui influent sur lvaluation
pidmiologique des risques professionnels pour la sant.
Les mesures
Autant que possible, les mesures doivent tre quantitatives plutt que qualitatives, car les
donnes quantitatives se prtent des techniques statistiques plus performantes. Les donnes
observables sont gnralement classes sous les formes suivantes: nominales ou catgorielles,
ordinales, intervalles et rapports ou ratios. Les variables nominales sont des descripteurs
qualitatifs qui ne diffrencient que les types, tels les diffrents services dans une usine ou les

diffrentes branches dactivit. Les variables ordinales peuvent tre classes de faible
lev, sans donner de plus amples informations quantitatives: ainsi, expos par
opposition non expos, ou les antcdents de tabagisme classs en non fumeur (= 0),
petit fumeur (= 1), fumeur moyen (= 2) et grand fumeur (= 3). Plus la valeur
numrique est leve, plus lintensit du tabagisme est importante. La plupart des valeurs de
mesure sont exprimes sous forme dchelles de rapport ou dintervalle: par exemple, une
concentration de 30 mg/m3 est le double dune concentration de 15 mg/m3. Les variables de
rapport contiennent un zro absolu (comme lge), contrairement aux chelles dintervalle
(comme le QI).
La stratgie de mesure
La stratgie de mesure tient compte des informations relatives au site de la mesure, aux
conditions environnantes (humidit, pression atmosphrique) au cours de cette opration, sa
dure et la technique utilise (Hansen et Whitehead, 1988; Ott, 1993).
Les dispositions lgales imposent souvent la mesure des niveaux de substances dangereuses
pendant des moyennes pondres sur huit heures (Time-Weighted Averages (TWAs)).
Cependant, tout le monde ne travaille pas toujours pendant un poste de huit heures, et les
niveaux dexposition peuvent fluctuer pendant le poste. Une valeur mesure pour le poste
dune personne peut tre considre comme reprsentative dune valeur dun poste de huit
heures si la dure de lexposition y est suprieure six heures. Critre pratique, la dure dune
prise dchantillon devrait tre dau moins deux heures. Si les intervalles sont trop courts, le
prlvement de lchantillon pendant un seul poste peut accuser des concentrations
suprieures ou infrieures et les faire surestimer ou sous-estimer au cours de ce poste
(Rappaport, 1991). Par consquent, il convient de combiner plusieurs mesures, dtablir une
moyenne pondre des mesures de plusieurs postes, ou dutiliser des mesures rptes avec
des prlvements de plus courte dure.
La validit des mesures
Les donnes de surveillance doivent satisfaire des critres bien tablis. La technique de
mesure ne devrait pas influer sur les rsultats au cours de lopration (ractivit). En outre, la
mesure doit tre objective, fiable et valide. Les rsultats ne devraient pas tre modifis ni par
la technique utilise (objectivit dexcution), ni par la documentation ou la lecture du
technicien charg de la mesure (objectivit dvaluation). Les mmes valeurs devraient tre
obtenues dans les mmes conditions (fiabilit), la substance ou lexposition vise devrait tre
mesure (validit), et les interactions avec dautres substances ou expositions ne devraient pas
influer indment sur les rsultats.
La qualit des donnes
Sources des donnes. Selon un principe de base en pidmiologie, les mesures effectues au
niveau individuel sont prfrables celles qui le sont au niveau du groupe. Par consquent, la
qualit des donnes de surveillance pidmiologique dcrot dans lordre suivant:
1. mesures directes releves sur des individus; informations relatives aux niveaux
dexposition et lvolution dans le temps;
2. mesures directes releves sur un groupe; informations relatives aux niveaux courants
dexposition pour des groupes de travailleurs spcifiques (parfois exprims en
matrices emplois-expositions) et leurs variations dans le temps;
3. mesures releves indirectement ou reconstitues sur des individus; estimation de
lexposition partir des dossiers de lentreprise, des listes dachats, des descriptions
des gammes de produits, des entretiens avec les salaris;
4. mesures releves indirectement ou reconstitues sur des groupes; estimation historique
des indices dexposition fonds sur des groupes.

En principe, il faut toujours privilgier la dtermination de lexposition la plus prcise,

utilisant des valeurs releves au cours du temps. Malheureusement, les niveaux dexposition
consigns indirectement ou reconstitus sont souvent les seules donnes disponibles pour
valuer les relations entre lexposition et la maladie, bien que des diffrences considrables
existent entre les expositions mesures et les valeurs dexposition reconstitues partir des
entretiens et des dossiers de lentreprise (Ahrens et coll., 1993; Burdorf, 1995). La qualit des
donnes dcrot dans lordre suivant: mesures de lexposition, indice dexposition lie
lactivit, informations donnes par lentreprise, entretiens avec les salaris.
Echelles dexposition. Le besoin de donnes quantitatives en matire de surveillance et
dpidmiologie dpasse largement les obligations lgales limites aux valeurs-seuils.
Lobjectif dune recherche pidmiologique est dtablir des relations dose-effet, en tenant
compte des facteurs de confusion potentiels. Il ne faudrait utiliser que les informations les
plus prcises possibles qui, en gnral, ne peuvent tre exprimes que sous forme dune
valeur leve sur une chelle de rapport, par exemple. La subdivision en valeurs limites plus
ou moins leves, ou le codage en fractions de ces valeurs (exemple, 1/10, 1/4, 1/2) que lon
utilise parfois, repose essentiellement sur des donnes mesures sur une chelle de variables
ordinales statistiquement moins prcise.
Autres documents ncessaires. Outre les informations relatives aux concentrations, au matriel
et au moment de la mesure, les conditions de mesures externes devraient tre notes:
description du matriel utilis, technique de mesurage, raison dtre du mesurage, autres
dtails techniques importants. Lobjectif de cette documentation est dassurer luniformit des
mesures au cours du temps et dune tude une autre, et de permettre de comparer les tudes.
Les donnes relatives aux expositions et ltat de sant, recueillies pour chaque individu,
sont gnralement soumises aux lois sur la protection de la vie prive qui varient dun pays
un autre. La documentation relative aux expositions et ltat de sant doit videmment sy
conformer.
Les exigences des tudes pidmiologiques
Lobjectif des tudes pidmiologiques est dtablir une relation de cause effet entre
lexposition et la maladie. Nous examinerons certains aspects des mesures de surveillance qui
influent sur cette valuation pidmiologique du risque.
Type de maladie. Un point de dpart commun aux tudes pidmiologiques est lobservation
clinique de laugmentation du nombre de cas dune maladie particulire dans une entreprise
ou un domaine dactivit. Des hypothses sont mises sur les facteurs potentiels de causalit
de nature physique, chimique ou biologique. Selon que lon dispose ou non de donnes, ces
facteurs (expositions) sont tudis au moyen dune tude prospective ou rtrospective. Le
temps qui scoule entre le dbut de lexposition et lapparition de la maladie (latence) influe
galement sur le type dtude. Le temps de latence peut tre important. Les infections
associes certains entrovirus ont un temps de latence ou dincubation de deux trois
heures, alors que les dlais de latence de 20 30 ans sont caractristiques des cancers. Ainsi,
pour une tude sur le cancer, les donnes relatives aux expositions doivent couvrir une
priode beaucoup plus importante que pour une tude sur lapparition dune maladie
infectieuse. Les expositions qui remontent un pass lointain peuvent tre toujours dactualit
lorsque la maladie se dclare. Dautres maladies associes lge, telles que les maladies
cardio-vasculaires et les accidents crbraux, peuvent apparatre dans le groupe expos aprs
le dbut de ltude et doivent tre traites comme des causes concurrentes. Il est galement
possible que les personnes classes sous la rubrique non malades soient simplement des
personnes qui nont pas encore montr de signes cliniques de maladie. Par consquent, la
surveillance mdicale continue des populations exposes doit tre poursuivie.

Puissance statistique. Comme nous lavons mentionn, les mesures devraient tre exprimes
sous forme dune valeur aussi leve que possible sur une chelle de rapport, afin doptimiser
la puissance statistique et de produire des rsultats statistiquement significatifs. La puissance,
quant elle, dpend de la taille de la population totale tudie, de la prvalence de
lexposition dans cette population, de la frquence gnrale de la maladie et de limportance
du risque de la maladie associe lexposition qui fait lobjet de ltude.
Classification recommande des maladies. Il existe plusieurs systmes de codage des
diagnostics cliniques. Les plus courants sont la CIM-9 (Classification internationale des
maladies) et le systme SNOMED (Nomenclature systmatique de mdecine) (System-atic
Nomenclature of Medicine (SNOMED)). La CIM-O (onco-logie) est une classification
particulire de la CIM pour coder les cancers. Lutilisation de codes CIM est lgalement
recommande dans un grand nombre de systmes de sant dans le monde entier, en
particulier dans les pays occidentaux. Cependant, le SNOMED peut galement coder les
facteurs ventuels de causalit et les conditions externes. Un grand nombre de pays ont mis au
point des classifications spcialises pour coder les accidents et les maladies. Ces systmes
incluent galement les circonstances de laccident ou de lexposition (voir les articles Etude
de cas: la protection des travailleurs et les statistiques des accidents du travail et des maladies
professionnelles HVBG, Allemagne et La mise au point et lapplication dun systme de
classification des accidents du travail et des maladies professionnelles, dans le prsent
chapitre).
Les mesures faites des fins scientifiques ne sont pas lies par les obligations lgales qui
sappliquent aux activits de surveillance prescrites, telles que lobligation de vrifier si les
limites de seuil ont t dpasses dans un lieu de travail donn. Il est utile dexaminer les
dossiers et les mesures dexposition de faon vrifier les carts possibles (voir, par exemple,
larticle La surveillance des risques professionnels dans le prsent chapitre).
Traitement des expositions mixtes. Les maladies ont souvent diffrentes origines. Par
consquent, il est ncessaire denregistrer les facteurs de causalit prsums
(expositions/facteurs de confusion) de la faon la plus complte possible afin de pouvoir
distinguer les effets des divers facteurs de risque prsums et les diffrencier de ceux dautres
facteurs concurrents ou susceptibles dengendrer la confusion, tels que le tabagisme. Les
expositions professionnelles sont souvent mixtes (mlanges de solvants; fumes de soudage,
comme le nickel et le cadmium; dans les exploitations minires, les poussires fines, le quartz
et le radon). Le tabagisme, la consommation excessive dalcool, une mauvaise nutrition et
lge font partie des facteurs de risque additionnels pour les cancers. Outre les expositions aux
produits chimiques, les expositions aux facteurs physiques (vibrations, bruit, champs
lectromagntiques) sont dventuels facteurs dclenchants de maladies et doivent tre
considrs comme des facteurs de causalit possibles dans les tudes pidmiologiques.
Les expositions aux agents ou aux multiples contraintes peuvent donner lieu des
interactions: leffet dune exposition peut tre exacerb ou attnu par une autre qui survient
en mme temps. Le lien entre lamiante et le cancer du poumon, qui est beaucoup plus
prononc chez les fumeurs, en est un exemple type. La sclrodermie volutive gnralise,
qui est probablement cause par lassociation dune exposition aux vibrations, aux mlanges
de solvants et la poussire de quartz, est un exemple dinteraction chimique et physique.
Prise en compte des biais. Un biais est une erreur systmatique relative au classement des
personnes dans les groupes expos/non expos ou malade/non malade. Deux types de
biais doivent tre distingus: lerreur dobservation (information) et lerreur de slection.
Dans le premier cas, diffrents critres peuvent tre utiliss pour classer les sujets dans les
groupes malade/non malade. Ce biais apparat parfois quand une tude vise des personnes

qui exercent une profession connue pour tre dangereuse et qui peuvent tre dj sous
surveillance mdicale troite par rapport une population tmoin.
Pour ce qui concerne le biais de slection, il faudrait distinguer deux possibilits. Les tudes
rtrospectives (ou tudes cas-tmoins) consistent sparer les personnes atteintes de la
maladie en cause de celles qui ne le sont pas, puis examiner les diffrences dexposition
entre ces deux groupes; les tudes prospectives (ou tudes de cohortes) dterminent les taux
de maladie dans des groupes ayant subi des expositions diffrentes. Quel que soit le type
dtude, le biais de slection existe quand les informations relatives lexposition ont une
incidence sur le classement des sujets en malades ou non malades, ou quand les
informations relatives la maladie influent sur le classement des sujets en exposs ou non
exposs. Un exemple frquent de biais de slection dans les tudes de cohortes est leffet du
travailleur sain, que lon rencontre quand les taux de maladie chez les travailleurs exposs
sont compars ceux de la population gnrale. Cela peut entraner une sous-estimation du
risque de maladie, car les populations actives sont souvent slectionnes partir de la
population gnrale sur la base dune bonne sant, frquemment vrifie par un examen
mdical, alors que la population gnrale comprend en fait des malades et des infirmes.
Facteurs de confusion. La confusion est le phnomne dans lequel une troisime variable (le
facteur de confusion) altre lvaluation dune association entre un facteur prsum et une
maladie. Ce phnomne survient quand la slection des sujets (cas et tmoins dans une tude
rtrospective, ou exposs et non exposs dans une tude de cohortes) dpend en quelque
sorte de la troisime variable, ventuellement sans que linvestigateur sen aperoive. Les
variables associes uniquement lexposition ou la maladie ne sont pas des facteurs de
confusion. Pour tre un facteur de confusion, une variable doit satisfaire trois conditions:
tre un facteur de risque de la maladie;
tre associ lexposition dans la population tudie;
ne pas se situer dans la relation de causalit entre exposition et maladie.
Avant la collecte de donnes pour une tude, il est parfois impossible de prvoir si une
variable est susceptible dtre un facteur de confusion. Une variable traite en tant que facteur
de confusion dans une tude antrieure peut ne pas tre associe lexposition dans une
nouvelle tude sur une population diffrente et, par consquent, ne pas en constituer un dans
la nouvelle tude. Par exemple, si tous les sujets prsentent une mme variable (comme le
sexe), cette variable ne peut pas constituer un facteur de confusion dans une tude
particulire. On estime quun facteur de confusion nest pris en compte que si la variable est
mesure en mme temps que lexposition et les cas de maladie. Le phnomne de confusion
peut tre sommairement contrl au moyen de la stratification par la variable de confusion ou,
plus prcisment, au moyen dune droite de rgression ou dautres techniques danalyse de
donnes plusieurs variables.
Rsum
Les exigences relatives la stratgie et la technique de mesure du risque et aux informations
sur les lieux de travail industriels sont parfois dfinies lgalement en termes de surveillance
des valeurs limites. La rglementation relative la protection des donnes sapplique
galement la protection des secrets industriels et des donnes personnelles. La comparabilit
des conditions et des rsultats des mesures, ainsi quune technique dvaluation objective,
valable et fiable, font partie intgrante de ces exigences. Des exigences supplmentaires
imposes par lpidmiologie concernent la reprsentativit des mesures et la possibilit
dtablir des liens entre les expositions subies par les individus et les tats pathologiques qui
sensuivent. Les mesures peuvent tre reprsentatives de certaines tches, cest--dire quelles
peuvent reflter lexposition caractristique associe certaines activits ou des branches
spcifiques, ou lexposition typique de certains groupes de personnes. Il serait bon que les

mesures soient directement attribues aux sujets de ltude. Il serait alors ncessaire dajouter
la documentation relative aux mesures des informations sur les oprateurs prsents sur le
lieu de travail concern au cours de ces mesures ou dtablir un registre permettant cette
attribution directe. Les donnes pidmiologiques recueillies au niveau individuel sont
gnralement prfrables celles qui sont obtenues celui des groupes.
TUDE DE CAS: ENQUTES SUR LA SANT AU TRAVAIL EN CHINE
Zhi Su
Afin de comprendre limportance des problmes de sant au travail en Chine, le ministre de
la Sant publique (MSP) a organis un certain nombre denqutes nationales, dont:
une enqute sur les expositions professionnelles au benzne, au plomb, au mercure, au
TNT et aux phosphates organiques (1979-1981);
une enqute pidmiologique rtrospective sur les cancers professionnels chez les
travailleurs exposs huit produits chimiques (1983-1985);
une enqute pidmiologique sur les pneumoconioses (1952-1986);
une enqute sur les problmes de sant au travail dans les petites entreprises et sur les
stratgies dintervention appropries (1984-1985, 1990-1992).
Les rsultats de ces enqutes ont servi llaboration de rgles et de principes nationaux. En
mme temps, un systme national de dclaration de ltat de sant au travail a t tabli par le
MSP. Un rapport annuel de la situation nationale de la sant au travail est publi depuis 1983.
Les donnes sont compiles et analyses par le Centre national de dclaration de ltat de
sant au travail (National Center of Occupational Health Reporting (NCOHR)) et sont ensuite
communiques au MSP. Il existe des services locaux de dclaration qui relvent des instituts
de la sant au travail (Occupational Health Institutes (OHIs)) ou des centres de prvention des
pidmies (Health Epidemic Prevention Stations (HEPS)), et ce tous les niveaux, du district
la province. Les dclarations sont compiles chaque anne chacun de ces niveaux, mais, si
une intoxication aigu survient et provoque au minimum trois cas dintoxication ou un dcs,
cet accident doit tre dclar lOHI local et directement au MSP dans les vingt-quatre heures
par les services mdicaux contacts en premier lieu. Les informations notifier chaque anne
sont les suivantes: les nouveaux cas enregistrs de maladies professionnelles ouvrant droit
rparation, les rsultats des examens mdicaux des travailleurs et la surveillance des milieux
de travail. La Chine est en train de gnraliser linformatisation du systme de dclaration et
de dvelopper son rseau informatique qui stend actuellement du centre national aux
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Partie IV. Instruments et approches

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