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Partie VI.

Les risques professionnels


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Chapitre 36 - Le travail en atmosphre hyperbare
LE TRAVAIL EN ATMOSPHRE HYPERBARE
Eric P. Kindwall
Latmosphre contient normalement 20,93% doxygne. Le corps humain est par nature
adapt pour respirer loxygne atmosphrique une pression partielle denviron 160 torr au
niveau de la mer. A cette pression, lhmoglobine, cest--dire la molcule qui transporte
loxygne jusquaux tissus, est sature 98% environ. Les pressions doxygne suprieures
ne peuvent pas accrotre sensiblement le taux de loxyhmoglobine, puisque celle-ci a dj
une concentration initiale proche de 100%. Il peut se faire toutefois que des quantits
apprciables doxygne non brl passent en solution physique dans le plasma sanguin
lorsque la pression augmente. Heureusement, lorganisme est capable de tolrer, pendant de
courts laps de temps, une gamme assez tendue de pressions doxygne sans dommages
apprciables. Les expositions plus longues peuvent provoquer des problmes de toxicit de
loxygne.
Lorsquune tche ncessite de respirer de lair comprim, comme dans la plonge ou le travail
en caisson, le problme du manque doxygne (hypoxie) se pose rarement, tant donn que
lorganisme sera expos une quantit croissante doxygne mesure que la pression absolue
augmente. Un doublement de la pression multiplie par deux le nombre de molcules inhales
lorsquon respire de lair comprim. Le volume doxygne inspir est donc gal, en fait,
42%. Autrement dit, un travailleur qui respire de lair une pression de 2 atmosphres
absolues (ata), ce qui correspond une profondeur de 10 m sous la mer, inhalera un volume
doxygne quivalant 42% doxygne dans un masque en surface.
La toxicit de loxygne
A la surface de la terre, ltre humain peut respirer sans mal 100% doxygne pendant 24 36
heures. Au-del de ce temps, il se produit un effet de toxicit de loxygne pulmonaire (effet
Lorrain-Smith). Les symptmes de la toxicit pulmonaire sont des douleurs thoraciques rtrosternales, une toux sche, une diminution de la capacit vitale et une perte de production de
surfactants; un tat appel atlectasie lobulaire est visible aux rayons X. La poursuite de
lexposition entrane lapparition de microhmorragies et, pour finir, une fibrose pulmonaire
permanente. Toutes les tapes de la toxicit de loxygne, jusquaux microhmorragies, sont
rversibles, mais lorsque la fibrose est installe, le processus de cicatrisation devient
irrversible. Lorsquon respire 100% doxygne 2 ata (soit une pression de 10 m deau de
mer), les premiers symptmes de toxicit de loxygne se manifestent aprs 6 heures environ.
On notera que, si lon introduit toutes les 20 25 minutes de courtes priodes de 5 minutes
pendant lesquelles le sujet inhale de lair, on peut doubler la dure de la priode aprs laquelle
les symptmes de toxicit de loxygne apparaissent.
Loxygne peut tre respir des pressions infrieures 0,6 ata sans effets nfastes. Par
exemple, un travailleur peut tolrer de respirer en permanence 0,6 atmosphre doxygne
pendant 2 semaines sans subir aucune perte de sa capacit vitale. La mesure de la capacit
vitale est sans doute lindicateur le plus sensible de la toxicit initiale de loxygne. Des
plongeurs travaillant grande profondeur peuvent respirer des mlanges gazeux contenant
jusqu 0,6 atmosphre doxygne, le reste tant constitu dhlium ou dazote. Six diximes
datmosphre correspondent linhalation de 60% doxygne 1 ata ou au niveau de la mer.

A des pressions suprieures 2 ata, la toxicit pulmonaire de loxygne cesse dtre le


principal sujet de proccupation, car les crises que cet oxygne peut provoquer sont
secondaires par rapport sa toxicit crbrale. La neurotoxicit a t dcrite pour la premire
fois par Paul Bert en 1878; elle est dailleurs connue sous le nom deffet Paul Bert. Toute
personne contrainte de respirer 100% doxygne une pression de 3 ata pendant un peu plus
de 3 heures, sans interruption, risquerait trs probablement dtre victime dune crise de
grand mal. Malgr plus de 50 ans dactives recherches sur le mcanisme de la toxicit de
loxygne pour le cerveau et les poumons, on ne comprend pas encore parfaitement cette
raction. Ce que lon sait, cependant, cest que certains facteurs augmentent cette toxicit et
abaissent le seuil de la crise. Lexercice, la rtention du CO2, lemploi de strodes, la fivre,
les frissons, la prise damphtamines, lhyperthyrodie et la peur peuvent influer sur la
tolrance loxygne. Un sujet reposant calmement dans une chambre sous pression dont
latmosphre est sche aura une tolrance trs suprieure celle dun plongeur qui, par
exemple, travaille activement dans de leau froide au-dessous dun navire ennemi. Un
plongeur de larme qui doit affronter le froid, des exercices difficiles, une accumulation
toujours possible de CO2 dans un appareil oxygne circuit ferm, ainsi que la peur, pourra
tre victime dune crise aprs 10 15 minutes de travail une profondeur de 12 m seulement,
alors quun patient allong tranquillement au sec dans une chambre supportera facilement 90
minutes une pression de 20 m sans grand risque de crise. Les plongeurs en exercice peuvent
tre exposs des pressions partielles doxygne atteignant 1,6 ata pour de courtes priodes
allant jusqu 30 minutes, ce qui quivaut respirer 100% doxygne une profondeur de 6
m. Il est important de noter que lon ne devrait jamais exposer quiconque 100% doxygne
une pression suprieure 3 ata, ni pendant plus de 90 minutes cette pression, mme si le
sujet est paisiblement couch.
La prdisposition aux crises varie considrablement selon les individus et, curieusement, dun
jour lautre pour un mme individu. Cest la raison pour laquelle les tests de tolrance
loxygne nont pas grande signification. Ladministration danticonvulsivants comme le
phnobarbital ou la phnithone peut viter les crises dues loxygne, mais elle ne permet
nullement de limiter les lsions irrversibles du cerveau ou de la moelle pinire lorsquon
dpasse les maxima de pression ou de dure dexposition.
Le monoxyde de carbone
Le monoxyde de carbone peut contaminer gravement lair que respirent les plongeurs ou les
travailleurs en caisson. Les sources de monoxyde de carbone les plus courantes sont les
moteurs combustion interne qui entranent les compresseurs, ou dautres machines qui
fonctionnent proximit des compresseurs. Il importe de sassurer que les entres dair des
compresseurs sont suffisamment loignes des sources de gaz dchappement de leurs
moteurs. Les moteurs diesel produisent gnralement peu de monoxyde de carbone, mais ils
mettent, en revanche, dimportantes quantits doxydes dazote, qui peuvent tre trs
toxiques pour les poumons. Aux Etats-Unis, la norme fdrale actuellement en vigueur pour
les niveaux de monoxyde de carbone dans lair inspir est de 35 parties par million (ppm)
pour une journe de travail de 8 heures. Par exemple, en surface, mme 50 ppm nauront pas
deffet nocif dcelable, alors qu une profondeur de 50 m, du fait de la compression, ce taux
aura le mme effet que 300 ppm. Cette concentration peut produire jusqu 40% de
carboxyhmoglobine sur une priode dtermine. Les valeurs en ppm mesures doivent tre
multiplies par le nombre datmosphres auxquelles elles sont fournies au travailleur.
Les plongeurs et les travailleurs dans lair comprim devraient savoir reconnatre les premiers
symptmes de lintoxication au monoxyde de carbone, savoir maux de tte, nauses,
vertiges et sensation de faiblesse. On veillera ce que ladmission dair frais du compresseur
soit toujours situe au vent par rapport au tuyau dchappement du moteur. Cette position doit

tre vrifie en permanence en fonction des changements du vent ou de la situation des


navires.
Pendant de nombreuses annes, on a pens que le monoxyde de carbone se combinait
lhmoglobine de lorganisme pour produire de la carboxyhmoglobine, ce qui entranait la
mort en bloquant le transport doxygne vers les tissus. Des travaux plus rcents montrent que
si cet effet provoque effectivement une hypoxie des tissus, il nest cependant pas mortel par
lui-mme. Les dtriorations les plus graves se produisent au niveau cellulaire du fait de la
toxicit directe de la molcule de monoxyde de carbone. La peroxydation lipidique des
membranes cellulaires, laquelle il ne peut tre mis fin que par un traitement loxygne
hyperbare, apparat comme la principale cause des dcs et des squelles long terme.
Le dioxyde de carbone
Produit normal du mtabolisme, le dioxyde de carbone est limin des poumons par le
processus normal de la respiration. Certains types dappareils respiratoires peuvent cependant
affecter son limination ou entraner une lvation de sa concentration dans lair inspir par le
plongeur.
Pratiquement, le dioxyde de carbone peut avoir des effets nocifs sur lorganisme de trois
manires. Premirement, des concentrations trs leves (plus de 3%), il peut entraner des
erreurs de jugement, dabord par un sentiment indu deuphorie, puis par une sorte de
dpression si lexposition se prolonge. De tels effets peuvent videmment avoir de graves
consquences pour un plongeur sous-marin qui doit conserver toute sa capacit de jugement
sil veut djouer les dangers. A mesure que la concentration slve, le CO2 finit par
provoquer une perte de conscience partir du moment o cette concentration dpasse 8%. Un
deuxime effet du dioxyde de carbone est dexacerber ou daggraver la narcose lazote (voir
ci-aprs). Cet effet du dioxyde de carbone apparat des pressions partielles suprieures 40
mm Hg (Bennett et Elliott, 1993). A des valeurs leves de PO2, comme celles auxquelles on
est expos en plonge du fait dun taux important de CO2, la rgulation respiratoire est
attnue et, dans certaines conditions, il peut arriver que les plongeurs aient tendance retenir
le CO2 au point davoir dans lorganisme des niveaux de dioxyde de carbone susceptibles
dentraner une perte de conscience. Le troisime problme que pose le dioxyde de carbone
sous pression vient du fait que, si le sujet respire 100% doxygne des pressions suprieures
2 ata, le risque de crise crot mesure quaugmentent les niveaux de dioxyde de carbone. On
a vu certains quipages de sous-marins supporter facilement de respirer 1,5% de CO2 pendant
2 mois daffile sans problmes fonctionnels, alors que cette concentration est 30 fois
suprieure la concentration normale dans lair atmosphrique. Une concentration de 5 000
ppm, soit 10 fois celle de lair frais normal, est considre comme sans risques en termes de
valeurs limites industrielles. Pourtant, mme un taux de CO2 ne dpassant pas 0,5%, ajout
100% doxygne, peut provoquer des crises sil est respir des pressions plus leves.
Lazote
Lazote est un gaz neutre par rapport au mtabolisme humain normal. Il nentre dans aucune
forme de combinaison chimique avec des composs ou des substances chimiques de
lorganisme. En revanche, il peut tre lorigine de graves perturbations des capacits
intellectuelles des plongeurs lorsquil est respir sous une pression leve.
Lazote se comporte comme un anesthsique aliphatique mesure que la pression
atmosphrique augmente, ce qui accrot dautant sa concentration. Le cas de lazote est un
exemple typique de lhypothse de Meyer-Overton selon laquelle tout anesthsique
aliphatique peut avoir un effet anesthsique directement proportionnel son taux de solubilit
graisse-eau. Cest exactement ce taux que lazote, qui est cinq fois plus soluble dans la
graisse que dans leau, a cet effet anesthsiant.

En pratique, il est possible deffectuer des plonges jusqu une profondeur de 50 m avec de
lair comprim, mme si les effets de la narcose lazote commencent apparatre entre 30 et
50 m. La plupart des plongeurs peuvent exercer normalement leur activit dans ces limites. A
plus de 50 m de profondeur, on emploie dans la majorit des cas des mlanges hliumoxygne qui vitent ces effets de narcose lazote. Des plonges laide dair comprim ont
t effectues au-del de 90 m de profondeur mais, sous ces pressions extrmes, les plongeurs
ntaient pratiquement pas capables de travailler et se souvenaient avec peine des tches quils
taient censs accomplir. Comme nous lavons dj mentionn, tout excs de concentration de
CO2 accentue les effets de lazote. A des pressions leves, le systme ventilatoire est perturb
par la densit de gaz, si bien que le CO2 saccumule automatiquement dans les poumons par
suite des variations du flux laminaire dans les bronchioles et de la diminution de la
stimulation respiratoire. Il peut donc tre extrmement dangereux de respirer de lair
comprim plus de 50 m de profondeur.
Lazote exerce son effet par sa seule prsence physique ltat dissous dans les tissus
nerveux. Il provoque un lger gonflement de la membrane des cellules nerveuses, ce qui la
rend plus permable aux ions de potassium et de sodium. On pense que cest cette
interfrence avec le processus normal de dpolarisation et de repolarisation qui est
responsable des symptmes cliniques de la narcose lazote.
La dcompression
Les tables de dcompression
Une table de dcompression tablit, en fonction de la profondeur et du temps de sjour, le
programme de dcompression par lequel doit passer toute personne qui a t expose des
conditions hyperbares. Certaines considrations dordre gnral peuvent tre formules au
sujet des procdures de dcompression. Aucune table de dcompression ne peut garantir
quun accident de dcompression ou une maladie des caissons seront prvenus dans tous les
cas. Dailleurs, comme on le verra plus loin, on constate de nombreux problmes avec
certaines des tables en usage actuellement. Il faut se souvenir que des bulles se forment lors
de toute dcompression normale, mme trs lente. Cest pourquoi, tout en sachant que plus la
dcompression est longue plus la probabilit daccident est faible, les accidents de
dcompression, mme sils sont trs rares, restent toujours possibles.
Laccoutumance
Il se produit, chez les plongeurs et chez les travailleurs dans lair comprim, une
accoutumance qui les rend moins sujets des accidents de dcompression aprs des
expositions rptes. Cette accoutumance peut survenir aprs environ une semaine
dexposition quotidienne, mais elle se perd lorsquon arrte de travailler pendant 5 7 jours,
ou suite une brusque augmentation de la pression. Il est regrettable que certaines entreprises
de construction tirent argument de cette accoutumance pour faire travailler des plongeurs
partir de tables de dcompression que lon doit considrer comme tout fait inadquates. Pour
tirer tout le parti possible du phnomne daccoutumance, les travailleurs nouvellement
embauchs sont souvent mis au travail en milieu de poste afin quils puissent shabituer sans
risque daccident de dcompression. Ainsi, lactuelle table japonaise no 1 pour les travailleurs
dans lair comprim utilise des postes fractionns, avec une exposition lair comprim le
matin et une autre laprs-midi, et un intervalle dune heure en surface entre les deux. La
dcompression de la premire exposition ne reprsente quenviron 30% de celle quexige la
Marine amricaine et la dcompression de la seconde exposition, 4% seulement.
Laccoutumance rend nanmoins possible cet cart par rapport la dcompression
physiologique. Les travailleurs prsentant une sensibilit mme ordinaire aux accidents de
dcompression sexcluent deux-mmes des travaux dans lair comprim.
On connat mal le mcanisme de laccoutumance. On sait toutefois que mme si le travailleur
ne ressent pas de douleur, il peut subir des lsions crbrales, osseuses ou tissulaires. Les IRM

du cerveau des travailleurs dans lair comprim montrent jusqu quatre fois plus daltrations
que celles des sujets tmoins du mme ge (Fueredi, Czarnecki et Kindwall, 1991). Ces
altrations correspondent probablement des ramollissements lacunaires.
La dcompression en plonge
La majorit des programmes modernes de dcompression pour les plongeurs et les travailleurs
en caisson sont fonds sur des modles mathmatiques du genre des premiers modles conus
en 1908 par J.S. Haldane lors dobservations empiriques sur les paramtres de dcompression
admissibles. Haldane avait observ que les chvres pouvaient tolrer une rduction de
pression de moiti sans apparition de symptmes. A partir de l, il imagina, pour des raisons
de commodit mathmatique, un modle comprenant cinq tissus organiques diffrents
accumulant et vacuant lazote des rythmes varis sur la base de lquation classique de la
demi-vie. Ses tables de dcompression chelonne taient alors conues pour viter de
dpasser un rapport de 2:1 dans un tissu quelconque. Au fil des annes, le modle de Haldane
a t modifi empiriquement pour essayer de le faire concorder avec les tolrances observes
chez les plongeurs. Il nempche que tous les modles mathmatiques relatifs labsorption et
llimination des gaz sont biaiss, car il nexiste aucune table de dcompression qui reste
sre ou qui devienne plus sre mesure que la dure de sjour et la profondeur augmentent.
Les tables de dcompression les plus fiables dont on dispose actuellement pour la plonge
lair comprim sont sans doute celles de la Marine canadienne, connues sous le nom de tables
DCIEM (Defence and Civil Institute of Environmental Medecine (Institut militaire et civil de
mdecine environnementale)). Ces tables ont t trs soigneusement testes sur des plongeurs
non accoutums placs dans des conditions fort diverses, et elles nont leur passif quun tout
petit nombre daccidents de dcompression. Les autres programmes de dcompression bien
tests sur le terrain sont les normes nationales franaises mises au point lorigine par la
Comex, entreprise franaise de travaux sous-marins.
Les tables de dcompression lair de la Marine amricaine ne sont pas fiables, en particulier
lorsquelles sont pousses leurs limites. En ralit, les plongeurs de la Marine amricaine
ont lhabitude de dcompresser des profondeurs suprieures de 3 m ou avec des temps de
sjour lgrement plus longs que ceux prescrits, afin dviter les problmes. Les tables de
dcompression lair en cas dexposition exceptionnelle sont particulirement peu fiables, car
elles ont t lorigine daccidents de dcompression dans 17 33% des tests de plonge
effectus. Dune manire gnrale, les paliers de dcompression de la Marine amricaine se
situent sans doute des profondeurs trop faibles.
La dcompression dans le cas de travaux en galerie ou en caisson
Aucune des tables de dcompression lair trs largement utilises lheure actuelle ne peut
tre considre comme parfaitement sre en ce qui concerne les travailleurs affects au
creusement de galeries et de tunnels. Aux Etats-Unis, il a t prouv que les normes fdrales
de dcompression (US Bureau of Labor Statistics, 1971), dont lapplication est contrle par
lAdministration de la scurit et de la sant au travail (Occupational Safety and Health
Administration (OSHA)), avaient t lorigine daccidents de dcompression chez un ou
plusieurs travailleurs pendant 42% des jours de travail effectus des pressions comprises
entre 1,29 et 2,11 bars. A des pressions suprieures 2,45 bars, on a constat une incidence de
33% des cas de ncrose aseptique des os (ostoncrose dysbarique). Les tables britanniques
de Blackpool sont galement critiquables. Lors de la construction du mtro de Hong-kong,
83% des travailleurs qui utilisaient ces tables se sont plaints de symptmes de la maladie des
caissons. On a galement not une incidence dostoncrose dysbarique atteignant jusqu 8%
des pressions relativement modestes.
Les nouvelles tables allemandes de dcompression loxygne labores par Faesecke en
1992 ont donn de bons rsultats lors de la construction dun tunnel sous le canal de Kiel. En

France, les nouvelles tables de dcompression loxygne apparaissent galement excellentes


lexamen, mais elles nont pas encore t utilises sur un chantier de grande envergure.
Sur la base dune tude informatique de donnes couvrant 15 annes de plonges
commerciales russies ou non, Kindwall et Edel ont tabli en 1983 des tables de
dcompression lair comprim en caisson pour lInstitut national amricain de la scurit et
de la sant au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH))
(Kindwall, Edel et Melton, 1983) en adoptant une approche empirique qui vite la plupart des
piges de la modlisation mathmatique. La modlisation na t utilise que pour interpoler
entre valeurs relles. Les recherches sur lesquelles ces tables taient fondes ont permis de
constater que lorsque la dcompression seffectuait conformment ces tables, aucun cas de
maladie des caissons ntait observ. Nanmoins, les temps de dcompression taient
beaucoup trop longs pour tre applicables dans le secteur de la construction. Ltablissement
sur ordinateur dune variante de la table pour loxygne a rvl quil tait possible de
ramener ces temps de dcompression des dlais similaires ceux des tables de
dcompression quutilise actuellement lOSHA, voire moins longs. Ces nouvelles tables ont
ensuite t testes sur des sujets non accoutums dges divers, des pressions allant de 0,95
3,13 bars, par paliers de 0,13 bar. On simulait des intensits de travail moyennes par des
levers de poids et des marches sur tapis roulant pendant lexposition. Les temps de sjour
taient allongs dans toute la mesure possible, compte tenu dune combinaison temps de
travail et temps de dcompression adapte une journe de travail de 8 heures. Ce sont l les
seuls programmes effectivement utiliss pour le travail post. Aucun accident de
dcompression na t observ pendant ces tests, et les scintigraphies osseuses, comme les
radiographies, nont rvl aucun signe dostoncrose dysbarique. A ce jour, ce sont les seuls
programmes de dcompression qui aient t tests en laboratoire pour les travailleurs dans
lair comprim.
La dcompression pour le personnel des chambres hyperbares
Les programmes de dcompression lair de la Marine amricaine ont t conus pour une
incidence daccidents de dcompression infrieure 5%. Ce taux, sil est acceptable pour les
plonges dintervention, est bien trop lev dans le cas dun personnel soignant travaillant
dans des conditions hyperbares. Les tables de dcompression quon applique au personnel des
chambres hyperbares peuvent tre fondes sur les programmes de dcompression lair de la
marine mais, comme les expositions sont si frquentes quelles se situent, normalement, aux
marges de la table, on doit sensiblement les prolonger et, pendant la dcompression,
remplacer lair comprim par de loxygne. Par mesure de prudence, il est recommand de
prvoir un palier de 2 minutes avec inhalation doxygne une profondeur suprieure dau
moins 3 m la valeur prescrite par le programme de dcompression retenu. Si, par exemple,
le programme en vigueur dans la Marine amricaine exige un palier de dcompression de 3
minutes 3 m avec inhalation dair, aprs un sjour de 101 minutes 2,5 ata, on peut retenir,
comme programme de dcompression acceptable pour un oprateur de chambre hyperbare
soumis la mme exposition, un arrt de 2 minutes 6 m avec inhalation doxygne, suivi
dun arrt de 10 minutes 3 m avec inhalation doxygne. Si lon applique ces programmes
tels que modifis, il est extrmement rare que le personnel travaillant lintrieur des
chambres hyperbares soit victime daccidents de dcompression (Kindwall, 1994a).
Le fait de respirer de loxygne na pas pour seul avantage de multiplier par cinq la fentre
doxygne ncessaire pour liminer lazote. Il a t dmontr en outre que laugmentation de
la PO2 dans le sang veineux diminuait lagrgation des hmaties, rduisait la viscosit des
leucocytes et le phnomne dabsence de reflux, rendait les rythrocytes plus souples pour
leur passage dans les capillaires et contrecarrait limportante rduction de la dformabilit et
de la filtrabilit des leucocytes exposs lair comprim.

Inutile de dire que tous les travailleurs soumis une dcompression loxygne doivent tre
parfaitement informs des risques dincendie correspondants et possder une formation
complte en la matire. Aucun matriau combustible ou inflammable ne doit tre prsent
autour de la chambre de dcompression et un systme de dcharge lair libre doit tre prvu
pour lvacuation de loxygne expir, ainsi que des dtecteurs doxygne supplmentaires
avec signal dalarme se dclenchant ds que la concentration doxygne dans latmosphre de
la chambre dpasse 23%.
Lair comprim utilis pour certains travaux ou pour le traitement de patients dans des
conditions hyperbares permet parfois deffectuer des tches ou dobtenir des rmissions qui
seraient impossibles autrement. Si lon respecte les rgles de scurit pour lutilisation de ces
quipements, les travailleurs ne courent normalement aucun risque significatif de dysbarisme.
Le travail en caisson ou en galerie
Dans les travaux de gnie civil, il est parfois ncessaire de creuser des galeries ou des tunnels
dans des sols gorgs deau ou situs sous la nappe phratique, ou encore entirement sous
leau, comme sur le fond dun fleuve ou dun lac. Pour ce faire, lune des mthodes les plus
courantes consiste injecter de lair comprim dans le site travailler afin den chasser toute
leau et dasscher suffisamment le terrain affleurant pour quil puisse tre creus. Cest cette
mthode que lon emploie aussi bien pour la mise en place des caissons servant la
construction des piles de pont que pour le percement de galeries en terrain meuble (Kindwall,
1994b).
Les caissons
Un caisson nest rien dautre quune grande bote fond ouvert fabrique aux dimensions de
la fondation difier; il est gnralement construit sur berge, puis amen par flottage jusqu
son emplacement o il est positionn avec prcision. Il est ensuite immerg et descendu
jusquau fond o il descendra grce un lestage au fur et mesure de la construction de
louvrage difi sur lui. Lutilisation de caissons est une mthode qui permet de traverser les
sols meubles pour faire reposer les piles dun pont, par exemple, sur une strate gologique ou
sur une roche suffisamment solides pour supporter le poids de louvrage construire. Lorsque
tous les cts du caisson sont bien enfoncs dans la boue, on injecte de lair comprim
lintrieur pour en expulser leau et mettre dcouvert un sol meuble qui pourra tre excav
par les travailleurs se trouvant lintrieur du caisson. Les bords infrieurs du caisson
consistent en un sabot dacier biseaut et tranchant qui favorise lenfoncement mesure que
lon retire de la terre au-dessous du caisson ou quune pousse sexerce sur lui du fait du
poids croissant de la construction quil supporte. Lorsquon a atteint lassise rocheuse, le
caisson est rempli de bton et devient la fondation dfinitive.
Il y a prs dun sicle et demi que lon utilise des caissons: on sen est servi pour construire
des fondations des profondeurs atteignant 31,4 m au-dessous du niveau moyen des eaux,
telle la troisime pile du pont du port dAuckland, en Nouvelle-Zlande, en 1958.
Les caissons comportent habituellement une chemine daccs pour les travailleurs, qui y
descendent laide dune chelle ou dun ascenseur mcanique, ainsi quune autre chemine
par laquelle les dblais sont vacus dans des godets. Ces chemines sont quipes, leurs
deux extrmits, de sas hermtiques grce auxquels la pression dans le caisson reste constante
pendant les entres et les sorties des travailleurs ou des matriaux. Le sas suprieur de la
chemine dblais est quip dun presse-toupe dans lequel coulisse le cble de levage du
godet dblais. On ferme le sas infrieur avant douvrir le sas suprieur. Selon les modles,
les sas peuvent tre quips de systmes de verrouillage de scurit. Un sas ne peut tre
ouvert que lorsque la pression est la mme de chaque ct. Etant donn que les parois du
caisson sont gnralement en acier ou en bton, le risque de fuites partir du caisson, lorsque
celui-ci est sous pression, est faible ou nul, si ce nest au-dessous des bords. La pression est

augmente par paliers jusqu une valeur lgrement suprieure celle qui est ncessaire pour
quilibrer la pression de leau au niveau du sabot.
Les personnes qui travaillent lintrieur dun caisson pressuris sont exposes de lair
comprim et risquent de subir bon nombre des problmes physiologiques que connaissent les
plongeurs en eau profonde. Il sagit notamment de la maladie des caissons, des
barotraumatismes au niveau des oreilles, des cavits des sinus et des poumons et, si les
programmes de dcompression sont mal adapts, dun risque long terme de ncrose
aseptique des os (ostoncrose dysbarique).
Il est important dassurer une ventilation efficace pour vacuer le CO2 et les gaz mis par les
boues du sol (en particulier le mthane), ainsi que les fumes produites par les oprations de
soudage ou de dcoupage dans la chambre de travail. On compte normalement quil faut un
apport denviron 6 m3 dair frais par minute pour chaque travailleur prsent dans le caisson. Il
convient de tenir compte galement des dperditions dair lors du passage par les sas du
personnel ou des matriaux. Lorsque leau est force exactement au niveau du sabot, un
apport dair supplmentaire est ncessaire pour remplacer celui qui schappe en bulles sous
les bords du caisson. Une seconde alimentation en air, de capacit gale la premire, avec
une source dnergie indpendante, doit tre disponible comme quipement de secours en cas
de panne du compresseur ou de lalimentation lectrique; elle est souvent exige par la
rglementation en vigueur.
Parfois, lorsque le sol excaver est homogne et sableux, il est possible dinstaller des
conduites dextraction en surface. Sous leffet de la pression qui rgne dans le caisson, le
sable est expuls de la chambre de travail et lextrmit de la conduite dextraction place
dans un puisard o le sable est recueilli. Si lon rencontre du gravier ou des blocs de roche, ils
seront vacus par godets aprs avoir t morcels si ncessaire.
Lorsquun caisson narrive pas senfoncer, bien quon ait augment la pousse exerce sur
lui, il pourra tre ncessaire de faire sortir les travailleurs et de rduire la pression dair dans
la chambre de travail pour permettre la reprise de la descente. On devra couler du bton ou
introduire de leau lintrieur des piles qui entourent les chemines darage au-dessus du
caisson, afin de rduire les contraintes au niveau du diaphragme qui surmonte la chambre de
travail. Avant de commencer une opration quelconque dans un caisson, des cadres ou des
tanons de scurit seront mis en place dans la chambre de travail pour viter que les
travailleurs ne soient crass en cas de chute brutale du caisson. Ce sont des considrations
pratiques qui dterminent la profondeur laquelle peuvent tre descendus des caissons pour
une excavation qui doit tre faite la main. Une pression relative de 3,4 kg/cm2 (3,4 bars ou
35 m deau douce) constitue plus ou moins la limite maximale de tolrance, compte tenu des
considrations lies la dcompression des travailleurs.
Les ingnieurs japonais ont mis au point un systme automatis dexcavation en caisson qui
fait appel une pelleteuse hydraulique tlcommande capable datteindre tous les coins du
caisson. Lengin, command depuis la surface laide dune tlvision en circuit ferm,
dpose les dblais dans les godets dont la remonte depuis le caisson est aussi
tlcommande. Grce un tel systme, il ny a pratiquement plus de limite aux valeurs que
peut atteindre la pression dans le caisson. Les interventions humaines dans la chambre de
travail ne sont plus ncessaires que pour rparer le matriel dexcavation ou pour dgager ou
liminer des obstacles importants qui pourraient se former sous le sabot du caisson et qui ne
peuvent tre extraits par la pelleteuse. Les travailleurs ne pntrent alors dans le caisson que
pour de courtes priodes du mme ordre de grandeur que dans le cas des plongeurs et
peuvent donc respirer soit de lair, soit un mlange de gaz des pressions plus leves pour
viter la narcose lazote.

Les personnes qui ont travaill pendant de longues heures dans lair comprim sous des
pressions dpassant 0,8 kg/cm2 (0,8 bar) devront subir une dcompression par paliers. On y
procde soit en fixant une grande chambre de dcompression au sommet de la chemine
daccs qui permet au personnel de pntrer dans le caisson, soit, si lon ne dispose pas dun
espace suffisant cet emplacement, en plaquant sur cette chemine daccs de petits sas ne
pouvant accueillir simultanment quun nombre rduit de personnes en position debout. Une
dcompression prliminaire relativement brve a lieu dans ces sas, puis, alors que lorganisme
contient encore un trs fort excdent de gaz, les travailleurs sont soumis une dcompression
rapide jusqu la pression de surface et transfrs sans tarder une chambre de dcompression
standard, parfois situe sur une barge adjacente, o ils sont soumis une recompression en
vue dune dcompression lente ultrieure. Lors des travaux dans lair comprim, ce procd
est dsign sous le nom de dcompression de transvasement; il tait assez rpandu en
Angleterre et ailleurs, mais il est interdit aux Etats-Unis. Lobjectif est de ramener les
travailleurs une pression normale en 5 minutes, avant que le diamtre des bulles gazeuses ne
puisse augmenter suffisamment pour provoquer des symptmes morbides. Toutefois, le
procd nest pas sans danger, puisquil est difficile de faire passer un nombre important de
travailleurs dun sas un autre. Si un travailleur a des difficults quilibrer ses oreilles
pendant la recompression, cest lensemble de lquipe qui est mise en danger. Il existe une
mthode bien plus sre, appele dcompression de surface et destine aux plongeurs, dans
laquelle une ou deux personnes seulement sont soumises simultanment une dcompression.
Lors de la construction du pont du port dAuckland, malgr toutes les prcautions prises, on a
enregistr des dlais atteignant parfois 8 minutes avant que les travailleurs puissent tre
ramens la pression normale.
Le percement de galeries laide dair comprim
Avec laccroissement de la population, on a besoin de plus en plus de galeries ou de tunnels
pour vacuer les eaux uses, viter les embouteillages en surface ou assurer une desserte
ferroviaire sous les grands centres urbains. Ces galeries doivent souvent tre creuses dans
des terrains meubles et grande profondeur sous la nappe phratique. Sous les cours deau et
sous les lacs en particulier, le seul moyen dassurer la scurit des travailleurs consiste
souvent faire appel lair comprim. Cette technique, qui utilise un bouclier avance
hydraulique et de lair comprim pour retenir leau au front de taille, est appele procd
chambre de rpartition. Par ailleurs, dans les agglomrations dune certaine taille, il est
parfois ncessaire de se servir dair comprim au-dessous des grands immeubles pour viter
un affaissement du sol. Il existe en effet un risque de fissuration des fondations,
daffaissement des trottoirs et des rues et de dtrioration des canalisations et autres rseaux
de distribution.
Pour mettre en uvre une pression dair dans un tronon de galerie, on pose des cloisons
transversales qui dlimitent et ferment la zone sous pression. Dans les petites galeries de
moins de 3 m de diamtre, on utilise un sas unique, ou sas combin, pour le passage des
travailleurs et celui du matriel et des dblais. On prvoit prs des portes des sections de voies
amovibles pour que ces portes puissent tre manuvres sans tre gnes par les rails des
convois de dblais. Les cloisons comportent de nombreuses traverses pour le passage dair
haute pression pour les outils, dair basse pression pour la mise sous pression du tronon de
galerie, des collecteurs dincendie, des tubulures des manomtres, des lignes de
communication, des lignes dalimentation lectrique pour lclairage et les machines et des
conduits daspiration pour la ventilation et lasschement du radier. La conduite
dalimentation en air basse pression, qui peut avoir un diamtre de 15 35 cm selon les
dimensions de la galerie, devrait aboutir au front de taille, de manire assurer une bonne
ventilation aux travailleurs. Il faut prvoir une deuxime conduite dair basse pression de
mme diamtre traversant les deux cloisons et aboutissant derrire la cloison intrieure, afin

dassurer une alimentation en air en cas de rupture de lalimentation primaire. Ces conduites
devraient tre quipes de clapets de retenue se fermant automatiquement en cas de rupture de
la conduite dalimentation pour viter une dpressurisation. Le dbit dair requis pour assurer
une ventilation efficace de la galerie et maintenir un faible niveau de CO2 varie largement
selon la porosit du sol et la distance qui subsiste entre le revtement de bton fini et le
bouclier. Les micro-organismes prsents dans le sol produisent parfois dimportantes quantits
de CO2 et, dans ce cas, il faut videmment plus dair. La mise en uvre dair comprim a
galement lavantage de refouler hors de la galerie certains gaz explosifs comme le mthane
qui se forment au voisinage des parois. Il en est de mme lorsquon creuse des sols saturs par
les dversements de solvants comme lessence ou les agents dgraissants.
Richardson et Mayo (1960) ont tabli empiriquement une rgle selon laquelle le volume dair
ncessaire par minute quivaut plus ou moins six fois la surface du front de taille en m2, plus
6 m3 par personne; le rsultat correspond au dbit dair frais en m3/minute. Cette rgle est
valable pour la plupart des situations.
Le collecteur dincendie doit galement se prolonger jusquau front de taille et tre quip,
tous les 60 m, de raccords pour les tuyaux souples de lutte contre le feu. Trente mtres de
tuyau souple imputrescible seront fixs chaque branchement du collecteur rempli deau sous
pression.
Dans les galeries de plus de 4 m de diamtre, deux sas sont prvoir: un sas dblais pour le
passage des convois de dblais et un autre pour les travailleurs, dispos gnralement audessus du premier. Sur les grands chantiers, le sas pour le personnel comprend souvent trois
compartiments, de manire que les ingnieurs, les lectriciens et les autres catgories de
personnel puissent y pntrer et en ressortir pendant quune autre quipe est en
dcompression. Ces grands sas pour le personnel sont gnralement amnags en dehors de la
cloison principale de bton, pour viter quils aient rsister la pousse extrieure exerce
par la pression rgnant dans la galerie lorsquils sont ouverts vers lextrieur.
Dans les trs grandes galeries construites sous leau, un cran de scurit est rig dans la
moiti suprieure de la galerie pour offrir une certaine protection en cas de brusque inondation
la suite dune irruption deau lors dun percement pratiqu sous une rivire ou sous un lac.
Cet cran de scurit est gnralement plac aussi prs que possible du front de taille en
vitant loutillage dexcavation. Une passerelle suspendue relie lcran et les sas; elle descend
jusqu 1 m au moins au-dessous du bord infrieur de lcran, ce qui permet aux travailleurs
de rejoindre le sas pour le personnel en cas dinondation subite. Lcran de scurit peut
galement servir retenir les gaz lgers qui pourraient tre explosifs, et une ligne dblais
peut tre dispose travers lcran et raccorde une conduite dextraction. En cas de besoin,
cette conduite permettra dvacuer les gaz de lespace occup par les travailleurs. Comme cet
cran de scurit doit descendre presque jusquau centre de la galerie, il nest pas possible dy
avoir recours dans les galeries de moins de 3,6 m de diamtre. On avertira les travailleurs de
se tenir loigns de lembouchure de la conduite dextraction, afin dviter que leurs
vtements ne soient aspirs, ce qui pourrait occasionner de graves accidents.
On trouvera au tableau 36.1 une liste de consignes ladresse des personnes qui travaillent
pour la premire fois dans de lair comprim.
Tableau 36.1 Instructions pour le travail dans l'air comprim

Nabrgez jamais les temps de


dcompression prescrits par votre
employeur et par le rglement officiel de
dcompression en usage. Le temps gagn ne
justifie pas que lon prenne le risque dtre

En cas de refroidissement ou de rhume des


foins, il est prfrable dviter toute
compression en sas jusqu la fin de la
maladie. Les refroidissements tendent
rendre difficile ou impossible lgalisation

victime dun accident de dcompression ou


dune maladie des caissons, maladie qui
peut tre invalidante ou mme mortelle.
Ne restez pas assis dans une position
inconfortable pendant la dcompression.
Dans une telle position, les bulles dazote se
concentrent au niveau des articulations et
accroissent ainsi les risques daccident de
dcompression. Une fois chez vous, votre
organisme continue liminer lazote et
vous devez donc galement viter de dormir
ou de vous reposer dans une position
inconfortable aprs le travail.
Dans les 6 heures qui suivent la
dcompression, nutilisez que de leau tide
pour les douches et les bains; leau trs
chaude est susceptible de dclencher ou
daggraver un accident de dcompression.
Une grande fatigue, un manque de sommeil
ou un abus de boissons alcoolises pendant
la nuit qui prcde peuvent galement
contribuer aux accidents de dcompression.
Il ne faut jamais essayer de soulager les
douleurs provoques par un accident de
dcompression en buvant de lalcool ou en
prenant de laspirine.
Toute fivre ou maladie, tel un
refroidissement important, augmente le
risque daccident de dcompression. Les
foulures et les entorses au niveau des
muscles et des articulations sont galement
des points propices au dclenchement des
accidents de dcompression.
Si la maladie des caissons se manifeste en
dehors du chantier, prenez contact
immdiatement avec le mdecin de votre
entreprise ou un praticien sachant traiter ce
type de troubles. Portez en permanence
votre bracelet didentit ou votre badge.
Laissez tabac et cigarettes au vestiaire.
Lhuile hydraulique est inflammable et un
incendie dans un espace confin pourrait
causer des dgts considrables et obliger
fermer le chantier, ce qui vous laisserait
sans emploi. De plus, lair dans une galerie
tant plus dense du fait quil est comprim,
la chaleur se propage le long des cigarettes,
si bien quen fin de combustion, elles

de la pression dans les oreilles et les sinus.


Il arrive, trs rarement, que certaines
personnes ressentent des douleurs
lintrieur dune dent obture. De tels
symptmes peuvent survenir lorsquil y a de
lair sous lobturation et quil est difficile
dgaliser la pression. Si vous exposez ce
problme votre dentiste, il pourra y
remdier. Les dents non obtures, mme trs
caries, ne posent que rarement, voire
jamais, de problme.
Les fausses dents et les lentilles de contact
souples, de mme que les verres correcteurs
normaux, peuvent tre ports en toute
scurit dans lair comprim.
En cas de lsion grave la poitrine, au dos
ou la cage thoracique lors dun travail
sous pression en galerie, la plus grande
prudence sera de mise avant et pendant la
dcompression. Si la victime a une cte
casse qui a perfor le poumon, de lair peut
schapper du poumon et craser le poumon
sain lorsquil se dilate lintrieur de la
cage thoracique pendant la dcompression.
Toutes les personnes susceptibles de
prsenter ce type de lsion devront tre
examines par le mdecin responsable avant
la dcompression et elles ne devront tre
soumises une dcompression que sous son
contrle.
Pendant la dcompression, lair dans le sas
va se refroidir. Ce rafrachissement de
dcompression est tout fait normal. De la
bue peut se former dans la chambre. L
encore, la temprature reviendra vite la
normale et la bue disparatra ds que le
changement de pression sarrtera au retour
la surface.
Il est trs important de respirer normalement
pendant la dcompression et de ne pas
retenir sa respiration pour quelque raison
que ce soit. En effet, lair doit pouvoir
schanger librement lintrieur et
lextrieur des poumons et ne pas y rester
emprisonn. Dans le cas contraire, les
poumons pourraient se dilater
excessivement et, thoriquement, se
dchirer, avec le risque que lair pntre

risquent dtre trop chaudes pour quon


puisse les tenir entre les doigts.
Nemportez pas de thermos, ou alors
dvissez son bouchon pendant la
compression; si vous ne le faites pas, ce
dernier pntrera lintrieur du thermos.
Pendant la dcompression, prenez
galement la prcaution de dvisser le
bouchon pour viter que la bouteille
nexplose. Les bouteilles thermos en verre
trs fragile peuvent imploser lorsquelles
sont exposes la pression, mme si leur
bouchon est desserr.
Lorsque la porte du sas est ferme et que la
pression est applique, vous remarquerez
que lair ambiant sy rchauffe. Cette
chaleur de compression est normale.
Lorsque la pression se stabilise, la chaleur
se dissipe et la temprature redevient
normale. Pendant la compression, la
premire chose que vous remarquerez sera
une gne au niveau des oreilles. Pour viter
des douleurs pendant la compression, il
faudra dgager vos oreilles en aspirant, en
billant ou en vous bouchant le nez et en
vous efforant de chasser lair par les
oreilles. Si vous ne parvenez pas dgager
vos oreilles, avertissez immdiatement le
chef dquipe pour quon arrte la
compression. Dans le cas contraire, vous
risquez une rupture des tympans ou un
important coup de ventouse. Une fois la
pression maximale atteinte, vous ne
risquerez plus de problme doreilles
jusqu la fin du poste.
Si vous avez, la suite de la compression,
des bourdonnements ou des tintements
doreille ou une surdit qui persistent
pendant plus de quelques heures, vous
devez le signaler au mdecin responsable.
Dans des cas extrmement graves, mais
rares, une partie de la structure de loreille
moyenne autre que le tympan peut tre
affecte si vous avez de grandes difficults
dgager vos oreilles; dans ce cas, une
intervention chirurgicale simpose dans un
dlai de 2 3 jours pour viter des squelles
permanentes.

dans la circulation sanguine. Ce phnomne,


appel aroembolisme, peut avoir de trs
graves consquences pour le cerveau. Des
cas ont t tablis chez les plongeurs, mais
aucun parmi les travailleurs affects au
percement de galeries. Il faut nanmoins
tre conscient de ce risque et de ses
symptmes. Ceux-ci peuvent inclure une
perte de conscience, une paralysie dun ct
du corps ou llargissement dune pupille
par rapport lautre. Ces symptmes, sils
se produisent, apparatront immdiatement
(en quelques secondes) aprs la fin de la
dcompression, et il est tout fait exclu
quils se reproduisent par la suite. Si
quelquun perd conscience en quittant la
chambre, il devrait tre immdiatement
transport jusqu la chambre de
dcompression et le mdecin responsable
devrait tre averti.
Une douleur, un engourdissement, une
faiblesse ou des picotements dans une partie
du corps ressentis un moment quelconque
aprs avoir quitt le sas de dcompression
peuvent tre le signe dun accident de
dcompression. Toute sensation de fourmis
dans les jambes ou toute maladresse des
mains, des bras ou des jambes doit tre
considre, jusqu preuve du contraire,
comme un accident de dcompression avec
formation de bulles dans la moelle pinire.
Les autres symptmes sont des vertiges et
de la nause ou de la difficult respirer. Si
lun quelconque de ces symptmes apparat,
ils sont signaler immdiatement au
personnel mdical de la chambre de
recompression.
Evitez de porter des montres cadran rond
dans la chambre de travail, sauf si elles sont
vritablement tanches. Lair comprim peut
parfois pntrer dans une montre
prtendument tanche et, pendant la
dcompression, se dilater lintrieur de la
montre jusqu en faire clater le verre. Les
montres cadran rectangulaire ont en
gnral une tanchit imparfaite et une
telle ventualit ne risque donc pas de se
produire.

Evitez de voyager en avion pendant au


moins 24 heures aprs une dcompression.
Evitez galement toute plonge en
scaphandre autonome 24 heures avant ou
aprs un travail dans lair comprim.

Il appartiendra au mdecin ou au responsable de la sant au travail sur le chantier de veiller


ce que les normes de puret de lair soient respectes et que toutes les mesures de scurit
soient prises. Il conviendra galement de voir si les programmes de dcompression agrs
sont respects en examinant priodiquement les enregistrements de la pression dans la galerie
et dans les sas pour le personnel.
Le personnel des chambres hyperbares
La thrapie hyperbare est de plus en plus utilise travers le monde o lon compte
aujourdhui prs de 2 100 chambres hyperbares en service. Un grand nombre de ces chambres
sont des units multiplaces sous atmosphre dair comprim des pressions relatives de 1 5
kg/cm2. Sous des pressions relatives ne dpassant pas 2 kg/cm2, on fait respirer aux patients de
loxygne 100%. A des pressions plus leves, on peut employer des mlanges gazeux pour
traiter le mal des caissons. En revanche, le personnel de ces chambres hyperbares respire
gnralement de lair comprim, et son exposition est donc semblable celle dun plongeur
ou dune personne travaillant dans de lair comprim.
Le prpos une chambre hyperbare multiplace est habituellement un(e) infirmier(re), un
mdecin pneumologue de linhalothrapie, un ancien plongeur ou un technicien hyperbare.
Ces personnes sont soumises aux mmes impratifs physiques que les travailleurs en caisson.
On notera cependant que les membres de ce personnel sont souvent des femmes; sauf en cas
de grossesse, les femmes ne sont pas plus sensibles que les hommes au travail lair
comprim. Lorsquune femme enceinte est expose de lair comprim, de lazote passe dans
le placenta et dans le ftus. Lors de la dcompression, des bulles dazote se forment dans le
systme veineux. Il sagit de bulles silencieuses qui, lorsquelles sont de faibles dimensions,
nont pas deffets nocifs, car elles sont efficacement limines par le filtre pulmonaire. Il nest
pas certain cependant quil soit judicieux de laisser ces bulles apparatre dans un ftus en
dveloppement. Les tudes faites ce sujet tendent conclure que le ftus peut en souffrir.
Une enqute a montr que les malformations congnitales taient plus frquentes chez les
enfants de femmes ayant effectu des plonges en scaphandre autonome alors quelles taient
enceintes. Il est donc dconseill dexposer des femmes enceintes aux conditions prvalant
dans les chambres hyperbares et il y a lieu de dfinir des politiques rpondant des
considrations la fois mdicales et juridiques. Il convient dattirer lattention du personnel
fminin sur les risques encourus pendant la grossesse et de concevoir en consquence les
programmes daffectation du personnel et les programmes dducation sanitaire, afin dviter
que les femmes enceintes naient subir ce type dexposition.
On notera cependant quil est possible de traiter en chambre hyperbare des patientes
enceintes, puisquelles y respirent 100% doxygne et ne risquent donc pas une embolie
lazote. Des essais cliniques trs complets ont prouv que les craintes signales prcdemment
dun risque accru de fibroplasie rtrocristallienne du ftus, ou de rtinopathie du nouveau-n,
taient infondes. Aucun lien avec lexposition na pu tre tabli non plus en ce qui concerne
une autre manifestation pathologique, savoir la fermeture prmature du canal artriel.
Les autres risques
Les lsions accidentelles
Les plongeurs

Dune manire gnrale, les plongeurs sont exposs aux mmes types daccidents que toute
personne travaillant sur les grands chantiers de gnie civil. Les ruptures de cbles, les chutes
de charges, les blessures par crasement dues aux machines, aux grues en mouvement, etc., ne
sont pas rares. Le plongeur sous-marin est toutefois expos en plus certains types
daccidents particuliers propres au milieu dans lequel il opre.
Les blessures par aspiration ou par blocage sont des accidents auxquels il faut faire
particulirement attention. Ce genre daccident peut se produire lorsquon travaille
lintrieur ou proximit dun orifice de la coque dun navire, dans un caisson (lorsque le
niveau deau du ct oppos au plongeur est plus bas), ou encore prs dun barrage.
Pour viter quil ne risque davoir un bras, une jambe ou le corps entier aspir dans la bouche
dune conduite dvacuation, par exemple, il est essentiel de veiller scrupuleusement
verrouiller les vannes des conduites et celles de dcharge des barrages lorsque le plongeur est
luvre dans leur voisinage. Il en va de mme pour les pompes et les conduites des navires.
Ce type daccident peut provoquer un dme et une hypoxie du membre bloqu suffisamment
importants pour induire une ncrose musculaire, une dtrioration irrversible des nerfs ou
mme la perte du membre tout entier; il peut galement causer un crasement massif de toute
une partie ou de lensemble du corps entranant la mort par simple traumatisme massif. Une
longue immobilisation dans leau froide peut galement causer la mort du plongeur. Si celuici est quip dun scaphandre autonome, il risque dpuiser sa rserve dair et de se noyer
avant larrive des secours, moins que lon ne puisse lui remettre des bouteilles
supplmentaires.
Les hlices des navires occasionnent des blessures franches, que lon peut viter en bloquant
le systme de propulsion principal ds quun plongeur est leau proximit. Il convient
cependant de relever que les navires propulss par des turbines vapeur font tourner
continuellement et trs lentement leurs hlices, lorsquils sont au port, en utilisant le vireur de
la turbine, pour viter den refroidir et dformer les aubes. Aussi, un plongeur qui travaille sur
une hlice (pour dgager des cbles emmls, par exemple) doit-il veiller se tenir lcart
de lhlice en mouvement lorsque celle-ci passe prs de la coque.
Les coups de ventouse, ou squeezes, sur lensemble du corps sont des accidents spcifiques
aux plongeurs en eau profonde qui utilisent un quipement classique constitu dun casque en
cuivre reli par une collerette un vtement en caoutchouc souple. Si le raccordement du
tuyau dair au casque ne comporte pas de clapet de retenue, une interruption de lalimentation
en air depuis la surface provoquera immdiatement un vide relatif dans le casque, ce qui
pourra avoir pour effet daspirer littralement le corps entier vers lintrieur du casque. Les
effets peuvent tre immdiats et dvastateurs. Ainsi, une profondeur de 10 m, une force de
12 t environ sexerce sur la partie souple du vtement du plongeur. Cette force comprimera
son corps vers lintrieur du casque si celui-ci nest plus pressuris. Un effet similaire peut se
produire si le plongeur est brusquement victime dun malaise et ne parvient pas mettre en
service lalimentation en air de secours. Il peut en rsulter de graves lsions, ou mme la mort
si ce phnomne se produit prs de la surface, car 10 m de profondeur, le volume du
vtement est rduit de moiti, alors quentre 40 et 50 m, la diminution de volume ne serait que
de 17% environ. Ces modifications de volume sont conformes la loi de Boyle.
Les travailleurs en caisson ou en galerie
Les travailleurs affects au percement de galeries sont exposs tous les risques daccidents
propres aux grands chantiers de gnie civil, avec en outre celui dune plus grande frquence
de chutes et de blessures dues aux boulements et aux effondrements. Il convient de souligner
que lorsquun travailleur dans lair comprim a t bless et pourrait avoir des ctes casses,
il faut toujours prsumer, jusqu preuve du contraire, quil pourrait souffrir dun
pneumothorax et, par consquent, prendre les plus grandes prcautions pour sa

dcompression. En cas de pneumothorax, il faut intervenir la pression de la chambre de


travail avant de tenter la dcompression.
Le bruit
Le bruit peut tre une cause de graves lsions pour les travailleurs dans lair comprim, car les
compresseurs, les marteaux pneumatiques et les foreuses ne sont jamais quips de silencieux
efficaces. On a mesur, dans les caissons et les galeries, des niveaux sonores dpassant 125
dB. Outre la douleur physique quils provoquent, ces niveaux de bruit peuvent causer des
lsions permanentes de loreille interne. Le problme est encore aggrav par les phnomnes
de rverbration par les parois.
Les travailleurs rpugnent souvent porter des protections des oreilles, estimant quil serait
dangereux de ne pouvoir entendre lapproche dun convoi dblais. Cette crainte est dnue
de fondement, car une protection acoustique ne fait au mieux quattnuer le son, mais ne le
supprime pas. Non seulement un convoi dblais peut tre entendu par un travailleur portant
ce genre de protection, mais il se signale aussi dautres manires, par des ombres en
mouvement ou par des vibrations du sol. Ce nest que si le conduit auditif est compltement
bouch par un casque antibruit ou une protection acoustique trop serrs que lon peut
sinquiter. Si de lair ne pntre pas dans le conduit auditif externe pendant la compression, il
peut en rsulter un coup de ventouse sur loreille externe lorsque le tympan est dform vers
lextrieur du fait de la pntration dair dans loreille moyenne par la trompe dEustache. On
notera cependant que la plupart des casques antibruit ordinaires ne sont pas totalement
tanches lair. Pendant la compression, qui ne dure quune fraction minime du temps total
du poste, on pourra desserrer lgrement le casque si lgalisation de la pression pose un
problme. Les bouchons doreilles en fibres formes, qui peuvent tre mouls pour sadapter
au conduit externe, apportent une certaine protection et ne sont pas tanches lair.
Lobjectif est dviter un niveau sonore moyen, pondr en fonction du temps, qui soit
suprieur 85 dBA. Tous les travailleurs dans lair comprim devraient tre soumis, leur
embauche, des audiogrammes de rfrence, afin de pouvoir dterminer les ventuelles
pertes daudition lies leur sjour en milieu bruyant.
Les chambres hyperbares et les sas de dcompression peuvent tre quips de silencieux
efficaces poss sur la tuyauterie dalimentation en air de la chambre ou du sas. La prsence de
cet quipement est importante car, dans le cas contraire, les travailleurs, trop gns par le
bruit, pourraient ngliger dassurer une ventilation suffisante de la chambre. Il est possible de
maintenir une ventilation permanente grce une alimentation dair dont le bruit ne dpasse
pas 75 dB, soit peu prs le niveau sonore dun bureau ordinaire.
Le feu
Le feu est toujours un sujet de proccupation majeur dans les travaux de galerie mettant en
uvre de lair comprim et dans les activits en chambre mdicale hyperbare. On peut avoir
une impression trompeuse de scurit lorsquon se trouve dans un caisson dont les parois et le
toit sont en acier et dont le sol nest constitu que de boue humide. Toutefois, mme dans ces
conditions, un feu dorigine lectrique peut se dclarer et dtruire les isolations, ce qui peut
entraner des missions de substances trs toxiques et causer trs rapidement la mort ou de
graves lsions parmi les occupants. Le danger est plus grand encore dans les galeries o lon
utilise des coffrages en bois pour la coule du bton. Dans certaines galeries, les fluides
hydrauliques et la paille employe pour le calfeutrage sont des sources de combustion
supplmentaires.
Un feu est toujours plus intense en milieu hyperbare, car il y a davantage doxygne pour
alimenter la combustion. Le passage de 21 28% de la teneur en oxygne double la vitesse de
combustion. A mesure quaugmente la pression, la quantit doxygne qui peut brler
augmente galement. Cette augmentation est gale au pourcentage doxygne disponible

multipli par la pression exprime en atmosphres absolues. Ainsi, une pression de 4 ata
(gale 30 m deau de mer), le pourcentage doxygne effectif est en ralit de 84% dans lair
comprim. Il convient cependant de noter que, mme si dans de telles conditions la
combustion est trs fortement acclre, cela nquivaut pas une vitesse de combustion dans
84% doxygne 1 ata, car lazote prsent dans lair a un certain effet extincteur. Lactylne
ne peut tre employ des pressions suprieures 1 bar en raison de ses proprits
explosives, mais on peut utiliser dautres gaz, ainsi que de loxygne, pour dcouper lacier.
Ce genre dopration a t effectue sans danger des pressions atteignant 3 bars. Il convient
cependant dtre extrmement prudent en pareil cas, et prvoir une personne et une lance
incendie pour teindre immdiatement tout feu naissant au cas o une tincelle viendrait
entrer en contact avec un produit combustible.
Pour quil y ait feu, trois lments doivent tre runis: un combustible, de loxygne et une
source dinflammation. Si lun quelconque de ces trois facteurs est absent, le feu ne peut se
dclencher. Dans des conditions hyperbares, il est pratiquement impossible dliminer
loxygne, moins que lon puisse introduire lquipement en question dans lenvironnement,
en le remplissant ou en lentourant dazote. Sil nest pas possible non plus dliminer le
combustible, il faut viter quil puisse y avoir une source dinflammation. Dans les activits
mdicales hyperbares, il convient de veiller ce que la teneur en oxygne dune chambre
multiplace ne dpasse pas 23%. En outre, tous les quipements lectriques de la chambre
doivent tre scurit intrinsque, excluant toute possibilit de formation dun arc lectrique.
Le personnel travaillant dans la chambre portera des vtements en coton ignifugs. La
chambre comportera une installation eau du type dluge, ainsi quun extincteur main
fonctionnement indpendant. Si un feu se dclenche dans une chambre mdicale hyperbare
multiplace, il est impossible de lvacuer instantanment, et le feu ne peut donc tre combattu
quavec lextincteur main et linstallation du type dluge.
Dans une chambre monoplace pressurise 100% doxygne, tout incendie est
immdiatement mortel pour loccupant. Le corps humain entretient la combustion dans de
loxygne 100%, surtout sous pression. Cest pourquoi le patient doit tre vtu de coton pur
afin dviter les dcharges dlectricit statique que pourraient produire les tissus
synthtiques. Il nest cependant pas ncessaire dignifuger ces vtements, car ils
napporteraient aucune protection en cas de feu. Le seul moyen dempcher que le feu ne
prenne dans les chambres monoplaces remplies doxygne est dviter toute source
dinflammation.
En cas de pressions doxygne leves, des valeurs relatives suprieures 10 kg/cm2, il faut
savoir que lchauffement adiabatique est une source possible dinflammation. Si de
loxygne sous pression de 150 kg/cm2 est brusquement insuffl dans une tuyauterie par une
vanne boisseau sphrique ouverture rapide, il senflammera spontanment en prsence de
la moindre impuret, ce qui peut provoquer une violente explosion. De tels accidents stant
effectivement produits, les vannes boisseau sphrique ouverture rapide sont proscrire
absolument dans les circuits doxygne haute pression.
LES ACCIDENTS DE DCOMPRESSION
Des F. Gorman
Nombreux sont les travailleurs qui doivent subir des dcompressions (rduction de la pression
ambiante) dans le cadre normal de leurs activits professionnelles. Cest le cas des plongeurs
(qui proviennent eux-mmes de diffrentes professions), des travailleurs en caisson, des
tunneliers, des travailleurs en chambres hyperbares (ordinairement des infirmiers(res)), des
aviateurs et des astronautes. Toute dcompression peut tre et est parfois effectivement la
cause de troubles divers. La plupart dentre eux sont bien connus, mais dautres ne le sont pas

et, malgr les soins apports, ils risquent dtre la source de handicaps pour ces travailleurs.
Les troubles dus la dcompression font lobjet dactives recherches.
Le mcanisme des accidents de dcompression
Les principes de labsorption et du dgagement des gaz
Les travailleurs hyperbares peuvent tre victimes dun accident de dcompression sous leffet
de deux mcanismes primaires. Le premier est linhalation dun gaz neutre (inerte) pendant
lexposition hyperbare, ce qui entrane la formation de bulles dans les tissus pendant et aprs
la dcompression. On estime gnralement que les gaz mtaboliques, tels que loxygne et le
dioxyde de carbone, ne contribuent pas la formation de ces bulles. Cest l une hypothse
trs probablement fausse, mais comme elle est sans consquence, nous nous y rallierons ici.
Pendant la compression (lvation de la pression ambiante) qui est exerce sur les travailleurs
et pendant tout le temps quils passent sous cette pression, la tension du gaz neutre absorb et
vhicul dans les artres augmente par rapport la pression atmosphrique normale le ou
les gaz neutres sont alors absorbs par les tissus jusqu ce que stablisse un quilibre entre
la tension des gaz neutres inspirs et celle des gaz absorbs par les artres et les tissus. Il faut,
pour atteindre cet quilibre, entre moins de 30 minutes et plus dune journe, selon le type de
tissu et le type de gaz et, en particulier, en fonction des paramtres suivants:
lirrigation sanguine du tissu;
la solubilit du gaz neutre dans le sang et le tissu;
la diffusibilit du gaz neutre dans le sang et le tissu;
la temprature du tissu;
la charge de travail de chaque tissu;
la tension du dioxyde de carbone dans chaque tissu.
Lors de la dcompression, cest--dire lorsque le travailleur hyperbare revient la pression
atmosphrique normale, le processus sinverse: le gaz est rejet par les tissus et finalement
limin. La rapidit de cette limination est fonction des facteurs mentionns ci-dessus, ceci
prs que, pour des raisons encore mal comprises, llimination est gnralement plus lente que
labsorption et se trouve encore ralentie sil y a formation de bulles. Les facteurs qui ont un
effet sur la formation des bulles sont bien connus qualitativement, mais non quantitativement.
Pour quune bulle se forme, il faut quelle possde une nergie suffisante pour vaincre la
pression ambiante, la pression de la tension superficielle et la pression des tissus lastiques.
Plusieurs raisons sont invoques pour expliquer les diffrences entre ce que lon peut prvoir
thoriquement quant la tension superficielle et le volume que doivent atteindre les bulles
pour quelles puissent se former, et ce que lon a pu observer rellement. On considre, en
particulier, que les bulles se forment dans les dfauts de la surface des tissus (vaisseaux
sanguins) et partir des petites bulles (noyaux gazeux) qui se crent dans lorganisme (par
exemple, entre les diffrents plans des tissus ou dans des zones de cavitation). Les conditions
requises pour que le gaz se dgage de la solution sont elles aussi mal connues encore que
lon suppose que des bulles se forment chaque fois que les tensions du gaz dans les tissus
dpassent la pression ambiante. Une fois formes, les bulles provoquent des lsions (voir ciaprs) et se stabilisent sous leffet dun phnomne de coalescence et de lapparition de
surfactants leur surface. Des bulles peuvent aussi se former en dehors de toute
dcompression, lorsquon change le gaz neutre respir par le travailleur hyperbare. En ralit,
cet effet est faible, et il est pratiquement certain que les travailleurs qui sont victimes dun
brusque accident de dcompression aprs un changement du gaz neutre avaient dj des bulles
stabilises dans leurs tissus.

Pour que le travail seffectue dans de bonnes conditions de scurit, il est donc ncessaire de
prvoir un programme de dcompression qui vite la formation de bulles et, pour ce faire,
dlaborer un modle qui prenne en compte les lments suivants:
labsorption du ou des gaz neutres pendant la compression et lexposition hyperbare;
llimination du ou des gaz neutres pendant et aprs la dcompression;
les conditions de formation des bulles.
On peut affirmer de faon assez certaine quil nexiste ce jour aucun modle pleinement
satisfaisant de cintique et de dynamique de la dcompression et que les programmes
auxquels sont soumis les travailleurs hyperbares ont t mis au point de faon essentiellement
empirique.
La loi de Boyle et le barotraumatisme
Le second mcanisme primaire qui peut tre lorigine des accidents de dcompression est le
processus du barotraumatisme. Celui-ci peut rsulter dune compression ou dune
dcompression. Dans le barotraumatisme par compression, le volume des zones dair de
lorganisme qui sont entoures par des tissus mous, et qui subissent donc un accroissement de
la pression ambiante (principe de Pascal), diminue. Selon la loi de Boyle, on peut
raisonnablement prvoir quun doublement de la pression ambiante entrane une rduction de
moiti du volume de gaz. Lair comprim est dplac par le fluide selon la squence prvisible
ci-aprs:
Les tissus lastiques se dplacent (membrane du tympan, fentres ronde et ovale,
matriau du masque, vtements, cage thoracique, diaphragme).
Le sang se concentre dans les vaisseaux compliance leve (essentiellement les
veines).
Lorsque les limites de compliance des vaisseaux sanguins sont atteintes, un
panchement de fluide (dme), puis de sang (hmorragie), se produit dans les tissus
mous voisins.
Lorsque les limites de compliance des tissus mous voisins sont atteintes, le fluide, puis
le sang, passent dans la zone dair elle-mme.
Cette squence peut tre interrompue tout moment ds quune quantit de gaz
supplmentaire passe dans la zone dair (par exemple, dans loreille moyenne par excution
dune manuvre de Valsalva) et sarrter ds que le volume de gaz et la pression des tissus
sont en quilibre.
Pendant la dcompression, le processus sinverse: les volumes de gaz augmentent et vont
provoquer des traumatismes localiss sils ne svacuent pas lextrieur du corps. Dans les
poumons, un tel traumatisme peut provenir dune distension excessive ou dune dchirure
entre des zones adjacentes des poumons ayant des compliances sensiblement diffrentes et,
par consquent, des taux de dilatation diffrents.
La pathogense des accidents de dcompression
Les accidents de dcompression comprennent les barotraumatismes, la formation de bulles
dans les tissus et les bulles intravasculaires.
Les barotraumatismes
Pendant la compression, tout espace contenant un gaz peut tre affect par un
barotraumatisme; cette lsion est particulirement frquente au niveau des oreilles. Loreille
externe nest atteinte quen cas docclusion du conduit auditif externe (par des bouchons, une
cagoule ou du crumen); en revanche, les lsions de la membrane du tympan et de loreille
moyenne sont frquentes. La probabilit de ces accidents augmente lorsque le travailleur
prsente une pathologie de lappareil respiratoire suprieur entranant un dysfonctionnement
de la trompe dEustache. Les consquences possibles sont une congestion de loreille

moyenne (comme mentionn ci-dessus) ou une rupture de la membrane du tympan. Des


douleurs doreille et une surdit de conduction sont probables. Lentre deau froide dans
loreille moyenne par suite de la rupture de la membrane du tympan peut provoquer des
vertiges provisoires. Les vertiges (ventuellement associs une surdit sensorineurale)
rsultent plus souvent de barotraumatismes de loreille interne. Pendant la compression, les
lsions de loreille interne sont souvent le rsultat dune manuvre de Valsalva trop violente
(avec transmission dune onde de fluide loreille interne par le canal cochlaire). Les lsions
de loreille interne se situent ordinairement lintrieur mme de celle-ci les ruptures des
fentres ronde et ovale tant moins frquentes.
Les sinus paranasaux sont frquemment impliqus de la mme manire, en gnral par
blocage de lostium. Outre des douleurs localises et rapportes, lpistaxis est frquente et les
nerfs crniens peuvent tre comprims. On notera que le nerf facial peut tre galement
affect par un barotraumatisme de loreille moyenne chez les individus prsentant un conduit
nerveux auditif perfor. Plus rarement, dautres zones sont susceptibles de subir un
barotraumatisme de compression et certains quipements dtre dtriors. Ce sont les
poumons, les dents, les intestins, et les masques de plonge, les vtements tanches ou les
dispositifs de compensation de la flottabilit.
Les barotraumatismes de dcompression sont moins frquents que les barotraumatismes de
compression, mais ils ont gnralement des consquences plus graves. Les deux zones
affectes en premier lieu sont les poumons et loreille interne. La lsion pathologique type
dun barotraumatisme pulmonaire reste encore dcrire. Le mcanisme a t diversement
attribu soit un gonflement excessif des alvoles, pour ouvrir les pores ou mcaniquement
pour briser lalvole, soit une dchirure des tissus pulmonaires due une expansion
diffrentielle localise des poumons. La contrainte maximale sexerce probablement la base
des alvoles et, sachant que de nombreux travailleurs sous-marins respirent avec de faibles
excursions au niveau ou au voisinage de la capacit pulmonaire totale, le risque de
barotraumatisme est accru dans ce groupe, car la compliance pulmonaire est minimale ces
volumes. Le gaz rejet par des poumons dtriors peut traverser linterstice pour entrer dans
le hile pulmonaire, le mdiastin et peut-tre mme les tissus sous-cutans de la tte et du cou.
Ce gaz interstitiel peut provoquer une dyspne, des douleurs sous-sternales et une toux, avec
ventuellement des expectorations sanguines modres. La prsence de gaz dans la tte et le
cou se manifeste clairement et peut parfois altrer la phonation. La compression cardiaque est
extrmement rare. Du gaz provenant dun poumon barotraumatis peut galement migrer dans
la cavit pleurale (et provoquer un pneumothorax) ou dans les veines pulmonaires (et causer
terme une embolie artrielle gazeuse). Ces gaz sont vacus le plus souvent dans le tissu
interstitiel et la cavit pleurale ou dans les veines pulmonaires. Les lsions manifestes des
poumons ou les embolies artrielles gazeuses sont heureusement peu frquentes.
Les bulles tissulaires autochtones
Si une phase gazeuse se forme pendant la dcompression, elle se produit gnralement en
premier lieu dans les tissus. Ces bulles tissulaires peuvent provoquer un dysfonctionnement
des tissus par divers mcanismes, dont certains sont mcaniques et dautres biochimiques.
Dans les tissus compliance rduite, comme les os longs, la moelle pinire et les tendons, les
bulles peuvent comprimer les artres, les veines, le systme lymphatique et les cellules
sensorielles. Ailleurs, les bulles tissulaires peuvent entraner une rupture mcanique des
cellules ou, au niveau microscopique, des gaines de myline. La solubilit de lazote dans la
myline peut expliquer que le systme nerveux soit frquemment impliqu dans les accidents
de dcompression qui affectent des travailleurs ayant respir de lair ou un mlange gazeux
oxygne-azote. La formation de bulles dans les tissus peut galement induire une rponse
biochimique la prsence dun corps tranger et provoquer une rponse inflammatoire, ce qui
peut expliquer que les accidents de dcompression soient couramment prsents comme une

maladie de type grippal. Limportance de la rponse inflammatoire est dmontre chez des
animaux comme les lapins, o linhibition de la rponse empche lapparition daccidents de
dcompression. La rponse inflammatoire se caractrise principalement par une coagulopathie
(particulirement importante chez lanimal, mais moindre chez lhumain) et par la libration
de kinines. Ces substances chimiques provoquent des douleurs et un panchement de fluide.
Laction directe des bulles sur les vaisseaux sanguins se traduit galement par une
hmoconcentration. Le rsultat final est que la microcirculation est compromise de manire
apprciable. La mesure de lhmatocrite prsente gnralement une bonne corrlation avec la
gravit de laffection. On peut prdire que la correction de cette hmoconcentration a un effet
positif significatif sur lissue de la maladie.
Les bulles intravasculaires
Les bulles veineuses peuvent soit se former de nouveau lorsque le gaz cesse dtre en
solution, soit tre libres par les tissus. Ces bulles veineuses migrent dans le sang jusquaux
poumons o elles sont emprisonnes dans le systme vasculaire pulmonaire. La circulation
pulmonaire constitue un filtre extrmement efficace pour les bulles du fait que la pression
dans lartre pulmonaire est relativement faible. En revanche, peu de bulles restent longtemps
captives dans la circulation sanguine gnrale, car la pression artrielle gnrale est
sensiblement plus leve. Le gaz des bulles captures dans les poumons diffuse dans les zones
pulmonaires remplies dair, do il est exhal. En revanche, pendant tout le temps o ces
bulles demeurent dans les poumons, elles peuvent avoir des effets nocifs soit en provoquant
un dsquilibre de la perfusion et de la ventilation pulmonaires, soit en augmentant la pression
artrielle pulmonaire et donc la pression dans le cur droit et le systme veineux central.
Llvation de la pression dans le cur droit peut entraner un shunt droite-gauche du sang
par des drivations pulmonaires ou des dfauts anatomiques intracardiaques, de telle sorte
que les bulles vitent le filtre pulmonaire pour dclencher une embolie artrielle gazeuse.
Les lvations de la pression veineuse entravent le retour veineux des tissus, ce qui altre
galement llimination du gaz neutre par la moelle pinire et peut provoquer une infiltration
hmorragique veineuse. Les bulles veineuses ragissent galement avec les vaisseaux
sanguins et les constituants du sang. Sur les vaisseaux sanguins, cette raction a pour effet de
dtacher le surfactant des cellules endothliales, et donc daccrotre la permabilit vasculaire
qui peut tre encore compromise par la dislocation physique des cellules endothliales.
Cependant, mme en labsence de telles lsions, les cellules endothliales accroissent la
concentration des rcepteurs de la glycoprotine pour les leucocytes polymorphonuclaires
sur la surface de ces cellules. Cet effet, associ une stimulation directe des leucocytes par les
bulles, entrane une liaison des leucocytes aux cellules endothliales (rduction du dbit
sanguin) et une infiltration ultrieure lintrieur des vaisseaux sanguins et travers ceux-ci
(diapdse). Les leucocytes polymorphonuclaires infiltrs induisent par la suite des lsions
des tissus par mission de cytotoxines, de radicaux libres doxygne et de phospholipases.
Dans le sang, les bulles provoquent non seulement lactivation et laccumulation des
leucocytes polymorphonuclaires, mais aussi lactivation des plaquettes, de la coagulation et
des complments, ainsi que lapparition dembolies graisseuses. Ces effets ont une importance
relativement mineure dans la circulation veineuse qui prsente une compliance trs leve,
mais des effets similaires dans les artres sont susceptibles de rduire le dbit sanguin des
niveaux ischmiques.
La prsence de bulles dans les artres (embolie gazeuse) peut rsulter:
dun barotraumatisme pulmonaire entranant la libration de bulles dans les veines
pulmonaires;

du passage forc de bulles dans les artrioles pulmonaires (ce processus est amplifi
par la toxicit de loxygne et par les bronchodilatateurs qui sont galement des
vasodilatateurs, comme laminophylline);
du fait que les bulles vitent le filtre pulmonaire en passant par un conduit vasculaire
dirig de droite gauche (foramen ovale permable, par exemple).
Lorsquelles sont dans les veines pulmonaires, les bulles retournent loreillette et au
ventricule gauches et sont ensuite pompes dans laorte. Les bulles se trouvant dans la
circulation artrielle se distribuent dans les grands vaisseaux selon la flottabilit et le dbit
sanguin, mais ailleurs selon le dbit sanguin uniquement. Cela explique la prdominance de
lembolie crbrale, en particulier dans lartre crbrale moyenne. La majorit des bulles qui
pntrent dans la circulation artrielle passent dans les capillaires de la circulation gnrale et
dans les veines pour revenir au ct droit du cur (en gnral pour tre captures dans les
poumons). Pendant ce transit, ces bulles peuvent occasionner une interruption temporaire de
fonction. Si elles restent enfermes dans la circulation sanguine gnrale ou si elles ne sont
pas redistribues dans un dlai de 5 10 minutes, cette perte de fonction peut persister. Si les
bulles forment une embolie dans la circulation du tronc crbral, lissue peut tre fatale.
Heureusement, la majorit des bulles sont redistribues dans les minutes qui suivent leur
premire arrive au cerveau et la fonction est habituellement rcupre. Pendant ce transit, les
bulles provoquent cependant les mmes ractions vasculaires (vaisseaux sanguins et sang) que
celles qui ont t dcrites plus haut pour le sang veineux et les veines. Il peut donc se produire
une diminution sensible et progressive du dbit sanguin crbral qui peut atteindre des
niveaux incompatibles avec le maintien dune fonction normale. Le travailleur hyperbare sera
alors victime dune rechute ou dune dtrioration des fonctions. En gnral, les deux tiers
environ des travailleurs hyperbares atteints dembolie gazeuse artrielle crbrale se
rtablissent spontanment; un tiers environ dentre eux feront ultrieurement une rechute.
Prsentation clinique des accidents de dcompression
Linstant du dclenchement
Le dclenchement dun accident de dcompression intervient parfois pendant la
dcompression. On lobserve le plus couramment dans le barotraumatisme de la remonte et il
concerne plus particulirement les poumons. Mais la plupart des accidents de dcompression
se dclenchent lorsque celle-ci est termine. Ceux qui sont dus la formation de bulles dans
les tissus et les vaisseaux sanguins apparaissent gnralement dans les minutes ou les heures
qui suivent la dcompression. Lvolution naturelle dun grand nombre de ces accidents de
dcompression est une disparition spontane des symptmes. Celle-ci peut toutefois tre
incomplte et, dans certains cas, un traitement sera ncessaire. Il existe de bonnes indications
selon lesquelles plus le traitement est prcoce, plus lissue est favorable. Lvolution naturelle
des accidents de dcompression traits est variable. Dans certains cas, les problmes rsiduels
se rsolvent dans les 6 12 mois qui suivent, tandis que dans dautres les symptmes
persistent.
Les manifestations cliniques
Les accidents de dcompression se prsentent souvent sous la forme daffections de type
grippal. Les autres symptmes dont les sujets se plaignent frquemment sont des troubles
sensoriels varis, des douleurs localises, en particulier dans les membres, et diverses
manifestations neurologiques qui peuvent impliquer les fonctions suprieures, des sensations
particulires et une fatigue motrice (la peau et le systme lymphatique sont moins
frquemment affects). Dans certains groupes de travailleurs hyperbares, la manifestation la
plus commune de laccident de dcompression est la douleur. Il peut sagir dune douleur
discrte au niveau dune ou de plusieurs articulations particulires, dune douleur rapporte
(la douleur est souvent localise dans le mme membre que celui o lon constate des dficits

neurologiques vidents) ou, moins communment, en cas daccident de dcompression aigu,


de douleurs continues ou brves, vagues et migratoires. On peut raisonnablement affirmer que
les manifestations des accidents de dcompression sont changeantes. On devrait partir du
principe que, jusqu preuve du contraire, tout accident chez un travailleur hyperbare
survenant dans un dlai de 24 48 heures aprs une dcompression est li cette
dcompression.
La classification
Jusqu une date rcente, les accidents de dcompression taient classs comme suit:
les barotraumatismes;
les embolies gazeuses artrielles crbrales;
la ou les maladies de dcompression.
Les maladies de dcompression taient subdivises leur tour en plusieurs catgories: type 1
(douleurs, dmangeaisons, gonflements et ruptions cutanes), type 2 (toute autre
manifestation) et type 3 (manifestations de lembolie gazeuse artrielle crbrale et des
maladies de dcompression). Ce systme de classification rsultait dune analyse de ltat des
travailleurs en caisson utilisant de nouveaux programmes de dcompression. Il a d cependant
tre abandonn, car il ne permettait ni discrimination, ni pronostic, et parce quil ny avait
quune faible concordance entre les diagnostics de mdecins expriments. La nouvelle
classification des accidents de dcompression tient compte de la difficult de distinguer entre
lembolie gazeuse artrielle crbrale et les maladies crbrales de dcompression, ainsi
quentre les maladies de dcompression de type 1 et celles de types 2 et 3. Tous les accidents
de dcompression sont maintenant classs en tant que tels (voir tableau 36.2). Ce terme est
prcd dune description de la nature de la maladie, de lvolution des symptmes et dune
liste des systmes organiques o ces symptmes se manifestent (aucune hypothse nest faite
quant la pathologie sous-jacente). Par exemple, un plongeur peut tre atteint dune maladie
de dcompression neurologique progressive aigu. La classification complte des accidents de
dcompression inclut un commentaire sur la prsence ou labsence de barotraumatisme et sur
la charge probable de gaz inerte. Ces derniers lments ont une importance pour le traitement
et pour laptitude probable reprendre le travail.
Tableau 36.2 Classification rvise des accidents de dcompression
Dure
Evolution
Symptmes
Aigu

Progressive

Musculo-squelettiques

Chronique

Disparition spontane Cutans


Statique

Lymphatiques

Rechutes

Neurologiques

Accident de dcompression
avec ou sans barotraumatisme

Vestibulaires
Cardio-respiratoires
Les procdures de premiers secours
Le sauvetage et la ranimation
Certains travailleurs hyperbares, en grande majorit des plongeurs, peuvent tre victimes
daccidents de dcompression et doivent faire lobjet dun sauvetage. Il peut alors tre
ncessaire soit de les ramener jusqu une plate-forme ou une cloche plongeurs, soit
deffectuer un sauvetage en pleine eau. Le succs des oprations ncessite la dfinition et
lapplication de techniques bien prcises. Dune manire gnrale, un plongeur devrait tre

sorti de leau en position horizontale pour viter la chute ventuellement fatale du dbit
cardiaque lorsquil aura t soumis nouveau laction de la pesanteur avec la diruse qui en
rsulte (dans toute plonge, il y a perte progressive du volume sanguin conscutif au
dplacement du sang des priphries vers la poitrine); cette position sera maintenue jusqu ce
que le plongeur soit plac, si ncessaire, en chambre de recompression.
La ranimation dun plongeur accident devrait suivre le mme processus que pour tout autre
type de ranimation. En particulier, la ranimation dun individu hypothermique devrait se
poursuivre au moins jusqu ce quil soit rchauff. Rien ne prouve que la ranimation dun
plongeur accident effectue dans leau soit une mthode rellement efficace. En gnral, le
mieux est de le ramener rapidement terre ou jusqu une cloche plongeurs ou une plateforme de surface.
La ranimation par loxygne et les fluides
Un travailleur hyperbare victime dun accident de dcompression devrait tre plac en
position horizontale pour rduire au minimum les risques de migration des bulles jusquau
cerveau, et non la tte incline vers le bas, position qui pourrait avoir un effet dfavorable sur
lissue de laccident. On lui fera respirer de loxygne 100%, ce qui exige soit une valve
pulmo-commande si la personne est consciente, soit un masque tanche, des dbits
doxygne levs et un rservoir. Sil est ncessaire de prolonger ladministration doxygne,
on devrait mnager des pauses avec respiration dair pour corriger ou retarder lapparition de
la toxicit de loxygne pour les poumons. Toute victime dun accident de dcompression
devrait tre rhydrate. La rhydratation orale est probablement exclue dans les cas de
ranimation intensive dune personne gravement accidente. Dune manire gnrale, il est
difficile dadministrer oralement des fluides une personne allonge en position horizontale.
Ce type de rhydratation ncessite linterruption de ladministration doxygne; elle a alors
ordinairement un effet immdiat ngligeable sur le volume sanguin. Enfin, sachant quun
traitement ultrieur loxygne hyperbare pourrait provoquer des convulsions, la prsence de
substances dans lestomac nest pas souhaitable. Lidal serait donc de pratiquer la
ranimation au moyen de fluides par voie intraveineuse. Il nest pas prouv que les solutions
collodales prsentent un avantage quelconque par rapport aux solutions cristallodes, et le
mieux est probablement un solut physiologique. On sabstiendra de donner des solutions
contenant un lactate un plongeur victime du froid ou des solutions de dextrose une
personne dont le cerveau est atteint (une aggravation de latteinte serait possible). Il est
essentiel de maintenir un quilibre prcis des fluides, car cest l sans doute la meilleure
garantie de succs dans la ranimation dun travailleur hyperbare victime dun accident de
dcompression. Les atteintes de la vessie sont suffisamment frquentes pour justifier de
procder rapidement un sondage vsical en labsence de production urinaire.
Il nexiste aucun mdicament dont il soit prouv quil peut favoriser le traitement des
accidents de dcompression. La lidocane suscite nanmoins un intrt croissant et fait lobjet
dessais cliniques. On estime quelle joue la fois le rle dun stabilisateur de la membrane et
dun inhibiteur de laccumulation des leucocytes polymorphonuclaires et de leur adhrence
aux vaisseaux sanguins provoques par les bulles. On notera que lun des rles probables de
loxygne hyperbare est galement dinhiber laccumulation des leucocytes et leur adhrence
aux vaisseaux sanguins. Enfin, il nexiste aucune preuve de lutilit des inhibiteurs de
plaquettes tels que laspirine ou autres anticoagulants. En fait, comme les hmorragies au
niveau du systme nerveux central sont associes aux accidents neurologiques graves de
dcompression, ladministration de ces mdicaments pourrait mme tre contre-indique.
Lacheminement des personnes accidentes
Lacheminement dun travailleur hyperbare victime dun accident de dcompression jusqu
une installation de recompression thrapeutique doit intervenir aussi rapidement que possible,
sans comporter toutefois aucune nouvelle dcompression. Laltitude maximale respecter lors

dune vacuation sanitaire arienne est de 300 m au-dessus du niveau de la mer. Pendant le
transport, on assurera naturellement les premiers soins et on administrera les traitements
adjuvants dcrits ci-dessus.
Le traitement par recompression
Les applications
Le traitement de rfrence de la majorit des accidents de dcompression est la recompression
en chambre. A cette rgle ne font exception que les barotraumatismes ne provoquant pas
dembolie artrielle gazeuse. La majorit des victimes dun barotraumatisme auditif
ncessitent une audiologie srielle, des dcongestionnants nasaux, des analgsiques et, si lon
souponne un barotraumatisme de loreille interne, le repos allong absolu. Il est possible
cependant que loxygne hyperbare (associ un blocage du ganglion toil) soit un
traitement efficace pour ce dernier groupe de patients. Les autres barotraumatismes appelant
souvent un traitement sont ceux des poumons; la plupart dentre eux ragissent bien une
exposition 100% doxygne la pression atmosphrique. Une canulation thoracique peut
parfois tre ncessaire en cas de pneumothorax. Pour les autres patients, il est indiqu de
procder rapidement une recompression.
Les mcanismes en jeu
Une lvation de la pression ambiante diminue le diamtre des bulles et, par consquent, leur
stabilit (en augmentant la tension superficielle). Ces bulles de plus faible diamtre prsentent
galement un rapport de leur surface leur volume qui est plus lev et qui provoque leur
dsagrgation par diffusion; leurs effets mcaniques de dchirure et de compression sur les
tissus sen trouvent rduits. Il se peut galement quil existe un seuil de volume des bulles qui
simule une raction de corps tranger; cet effet pourrait tre diminu par une rduction des
dimensions des bulles. Enfin, la rduction du volume (de la longueur, en fait) des colonnes de
gaz captives dans la circulation sanguine gnrale favorise leur redistribution dans les veines.
Lautre rsultat de la plupart des recompressions est une augmentation de la pression
doxygne inspire (PiO2) et artrielle (PaO2), ce qui a pour effet de supprimer lhypoxie,
dabaisser la pression du fluide interstitiel, dinhiber lactivation et laccumulation des
leucocytes polymorphonuclaires qui sont ordinairement provoques par les bulles, et
dabaisser lhmatocrite et donc la viscosit sanguine.
Le choix de la pression
La pression idale pour le traitement des accidents de dcompression nest pas tablie de
manire certaine, mais lon a coutume de retenir comme premier choix une compression 2,8
bars absolus (18,3 m deau de mer; 280 kPa), suivie dune compression des valeurs de 4 et 6
bars absolus si la rponse des symptmes et des signes nest pas satisfaisante. Lexprience
sur lanimal suggre quune pression de 2 bars absolus est aussi efficace que des valeurs plus
leves.
Le choix des gaz
Il nest pas tabli non plus quel est le gaz qui convient le mieux pour les recompressions
thrapeutiques. Il se peut que les mlanges doxygne et dhlium soient plus efficaces pour la
diminution de volume des bulles dair que lair ou que loxygne 100%, et des recherches se
poursuivent actuellement dans ce domaine. La PiO2 idale serait, daprs des recherches in
vivo, de lordre de 2 bars absolus, quoiquil soit bien tabli, dans le cas des patients atteints
la tte, que la pression idale devrait tre plus faible, soit de lordre de 1,5 bar absolu.
Lincidence de la dose en ce qui concerne loxygne et linhibition de laccumulation des
leucocytes polymorphonuclaires provoque par les bulles na pas encore t tablie.
Les traitements adjuvants
Le traitement en chambre de recompression dun travailleur hyperbare accident ne doit pas
compromettre la ncessit de lui fournir un traitement adjuvant, comme la ventilation, la

rhydratation ou le monitorage. Pour constituer une installation de traitement efficace, une


chambre de recompression doit tre utilise en liaison avec les quipements couramment
employs dans les units de ranimation.
Les traitements et examens postcure
La persistance et la rapparition de symptmes et de signes daccident de dcompression sont
frquentes et la majorit des travailleurs accidents doivent tre soumis des recompressions
rptes. Celles-ci devraient se poursuivre aussi longtemps que laccident naura pas t
neutralis de manire satisfaisante ou, du moins, tant que deux traitements successifs nauront
pas russi produire damlioration prolonge. La base des investigations est constitue par
des examens neurologiques cliniques approfondis (y compris de la sant mentale), tant donn
que les techniques dimagerie ou les techniques exploratoires de provocation disponibles ont
soit un taux de faux positifs excessif (EEG, scintigraphie osseuse, tomographie
monophotonique dmission), soit un taux de faux ngatifs excessif (scanographie, IRM,
tomographie dmission positons (TEP), tudes de rponses voques). Un an aprs un
pisode daccident de dcompression, le travailleur devrait subir une radiographie pour
dterminer sil existe une ncrose dysbarique (ncrose aseptique) des os longs.
Lissue des accidents de dcompression
Lissue des accidents de dcompression aprs une thrapie de recompression dpend
entirement du groupe de personnes tudi. La majorit des travailleurs hyperbares (plongeurs
militaires et de lexploration ptrolire) ragissent bien au traitement et les dficits rsiduels
significatifs sont rares. En revanche, parmi les personnes pratiquant la plonge de loisirs, les
traitements la suite dun accident de dcompression donnent souvent des rsultats
mdiocres. Les motifs de cette diffrence ne sont pas tablis. Les squelles courantes des
accidents de dcompression sont, en ordre de frquence dcroissante: un tat dpressif, des
difficults de mmoire court terme, des symptmes sensoriels comme lengourdissement,
des difficults de miction et des troubles sexuels, ainsi que des douleurs vagues continues ou
brves.
Le retour au travail hyperbare
La majorit des travailleurs hyperbares sont heureusement en mesure de reprendre leur travail
aprs un pisode daccident de dcompression. La reprise devrait toutefois tre diffre dun
mois au moins (pour permettre un retour la normale de la physiologie perturbe). Elle
devrait tre dcourage en cas de barotraumatisme pulmonaire ou dantcdents de
barotraumatismes rcurrents ou graves de loreille interne. Le reprise du travail devrait
galement tre conditionne par:
la gravit de laccident de dcompression subi, compte tenu de limportance de
lexposition hyperbare ou du stress de dcompression;
une bonne rponse au traitement;
labsence de squelles.
RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Partie VI. Les risques professionnels

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