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N:...
Fecha:.
I. FILIACIN
Nombre: Fecha de Nacimiento:.
Sexo: .. Grado de Instruccin: .
Direccin:. Telfono: ..
Ocupacin:..
Padre: Ocupacin:Telfono:...
Madre:.Ocupacin:Telfono:..
Dentista de la familia:Telfono:..
Mdico de la familia: Telfono:..
MOTIVO DE LA CONSULTA
No
Si
No
n) Artritis
o) Cncer
p) Parlisis Cerebral
q) Convulsiones
r) Asma
s) Paladar hendido
t) Labio leporino
u) Problemas de habla o audicin
v) Problemas oculares
w) Problemas cutneos
x) Problemas de amgdalas o
adenoides
y) Problemas al dormir
z) Problemas emocionales
TALLA:
EXAMEN EXTRAORAL
FORMA DE CRANEO
BRAQUI
( )
MESO
( )
DOLICO
BRAQUI
( )
MESO
( )
DOLICO
SIMETRA FACIAL
SIMETRICO
( )
ASIMETRICO ( )
MUSCULATURA
NORMAL
( )
ALTERADA
( )
P. ANTERO-POSTERIOR
CONCAVO
( )
RECTO
( )
CONVEXO
VERTICAL
HIPO
( )
NORMO
( )
HIPER
FONACIN
NORMAL
( )
ALTERADA
( )
DEGLUCIN
NORMAL
( )
ATIPICA
( )
RESPIRACIN
NASAL
NASOBUCAL
( )
PRESENTE
( )
AUSENTE
( )
)
FORMA DE LA CARA
)
)
HBITOS
Respiracin bucal ( )
Succin digital ( )
Utiliza chupn
( )
Bruxismo
( )
(
(
(
(
)
)
)
)
BUCAL
ANALISIS ARTICULAR
Dolor
Salto
Ruido
Si/No
Si/No
Si/No
ATM Derecha
Espontaneo Palpacin Dinmica
Inicio
Mitad
Final
Click
Crepitacin
Dolor
Salto
Ruido
ATM Izquierda
Espontaneo Palpacin Dinmica
Inicio
Mitad
Final
Click
Crepitacin
Si/No
Si/No
Si/No
Regular (
Funcin de Grupo (
Difcil (
) Balance bilateral (
Conclusiones
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
LABIOS:.
VESTBULOS:............
FRENILLOS:
PALADAR:.
OROFARINGE:
LENGUA:
PISO DE BOCA:.
IV ANALISIS DENTARIO
ARCO DENTARIO
FORMA
( )
SUP.
TRIANGULAR
( )
CUADRANGULAR
OVALADO
INF.
TRIANGULAR
( )
CUADRANGULAR
OVALADO
SUP.
ALINEADO
( )
ESPACIADO
( )
APIADO
INF.
ALINEADO
( )
ESPACIADO
( )
APIADO
( )
TIPO
( )
( )
RELACIN INTERMAXILAR
DER.
(RM)
(RC)
( RC)
)
OJ
(RMIZQ.
)
OB..
MORDIDA ABIERTA
ANTERIOR
POSTERIOR
( )
( )
MORDIDA CRUZADA
ANTERIOR
POSTERIOR
( )
( )
FUNCIONAL
ESQUELTICA
DENTARIA
( )
( )
( )
Observaciones
V. ANALISIS FACIAL
De frente
Estudio Frontal
Simetria
Asimetria
Funcional
Esqueletal
..................................mm
.................................mm
No Coincide
Anlisis Labial
Abertura Interlabial en Reposo (3 mm.)
Labios
Delgados Normales Gruesos
...........................mm.
De Perfil
Perfil
Ortogntico Biprotruido Prognatico Retrognatico
Surco Labio Mentoniano
Normal
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
MODELOS DE ESTUDIO (
RADIOGRAFAS
PANORAMICA
LATERAL
PERIAPICALES
BITEWING DERECHA
IZQUIERDA
( )
Analisis
mm.
Norma
Na - Me
100%
Na - Sn
43%
Sn - Me
57%
Sn - St. sup
1/3
2/3
04 mm
Resultados
Conclusiones:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
ANALISIS DE MODELOS
SIMETRIA DE LAS ARCADAS
Simetra de la arcada superior
Simetra de la arcada inferior
RELACION TRANSVERSAL
Normal Si (
No (
Mordida cruzada. Si ( )
Anterior
No ( )
Posterior
Derecha
Mordida en tijera. Si (
Derecho
Izquierda
Izquierda
)
No (
)
Individual (seale las piezas)
IZQ.
RELACION MOLAR
Clase I
Clase II
Derecha
Izquierda
Completa Incompleta Completa Incompleta
Derecha
Izquierda
Clase III
Derecha
Izquierda
RELACION CANINA
Clase I
Clase II
Clase III
No ( )
Diastemas Si ( )
No ( )
e) MALPOSICIONES INDIVIDUALES
Conclusiones
Clase II
Derecha
Izquierda
Completa Incompleta Completa Incompleta
Clase I
Derecha
Izquierda
Clase III
Derecha
Izquierda
c) RELACION CANINA
Clase I
Clase II
Clase III
MALOCLUSION
Clase II
Clase I
Division 1
Division 2
Clase III
Conclusiones
ARCO INFERIOR
Espacio Disponible
Espacio Requerido
Discrepancia
mm.
mm.
mm.
MAXILAR
INFERIOR
Discrepancia dentaria
TABLAS DE MOYERS (75%)
Suma 31,32,41,42
Espacio requerido (75%)
Espacio disponible derecho
Espacio disponible izquierdo
MAXILAR SUPERIOR
31,32,
41,42
19.5
20
20.5
21
21.5
22
22.5
23
23.5
24
24.5
25
25.5
26
26.5
27
27.5
28
28.5
75%
20.6
20.9
21.2
21.5
21.8
22
22.3
22.6
22.9
23.1
23.4
23.7
24
24.2
24.5
24.8
25
25.3
25.6
MAXILAR INFERIOR
31,32
,41,42
75%
19.5
20
20.5
21
21.5
22
22.5
23
23.5
24
24.5
25
25.5
26
26.5
27
27.5
28
28.5
20.1
20.4
20.7
21
21.3
21.6
21.9
22.2
22.5
22.8
23.1
23.4
23.7
24
24.3
24.6
24.8
25.1
25.4
Conclusiones:
Maxilar Mand.
85
77.6
86
78.5
87
79.4
88
80.3
89
81.3
90
82.1
91
83.1
92
84
93
84.9
mm.
mm.
Media
91.3
100=
Maxilar Mand.
94
85.8
95
86.7
96
87.6
97
88.6
98
89.5
99
90.4
100
91.3
101
92.2
102
93.1
d.s
1,91
Maxilar Mand.
103
94
104
95
105
95.9
106
96.8
107
97.8
108
98.6
109
99.5
110
100.4
Si el valor exede 91,3 + la desviacion estandar de 1,91,la longitud del arco inferior del
paciente es excesivo. En la tabla superior se localiza la suma mesio distal de los 12dientes
superiores. Delante estara el valor correspondiente del arco inferior. La diferencia entre el
valor del arco mandibular delpaciente y el de la tabla es la discrepancia.
_______________________ - _______________________ =
12 mand. ( paciente )
12 mand. (tabla)
Si el valor es menor que 91,3 la desviacion estandar de 1,91, la longitud del arco
superior del paciente es exesivo.
_______________________ - _______________________ =
12 max. ( paciente )
12 max. (tabla)
mm.
mm.
Media
77.2
100=
d.s
1,65
.
Maxilar Mand.
40
30.9
40.5
31.3
41
31.7
41.5
32
42
32.4
42.5
32.8
43
33.2
43.5
33.6
44
34
44.5
34.4
Maxilar Mand.
45
34.7
45.5
35.1
46
35.5
46.5
35.9
47
36.3
47.5
36.7
48
37.1
48.5
37.4
49
37.8
49.5
38.2
50
38.6
Maxilar Mand.
50.5
39
51
39.4
51.5
39.8
52
40.1
52.5
40.5
53
40.9
53.5
41.3
54
41.7
54.5
42.1
55
42.5
Conclusiones:
ANALISIS RADIOGRFICO.
1. INFORME RADIOGRFICO (PANORMICA, PERIAPICALES Y BITEWING)
Valor Normal
Paciente
SNA
82
SNB
80
ANB
2
SND
76
Is - NA
4 mm
Is
.
NA
22
3.
ANALISIS
CEFALOMETRICO
Anlisis de Steiner
Ii - NB
4 mm
Ii . NB
25
Ang. Interinc.
131
Occl. .SN
14
(Go-Gn).SN
32
Conclusiones:..
Valor Normal
90 + 3
87 + 3
26 +4
47 + 4
26 + 4
MAXILAR SUPERIOR
6. Convexidad facial
7. Profundidad Maxilar *
2mm + 2mm
90 + 3
DIENTES
8. Protrusin del incisivo inferior
9. Inclinacin del incisivo inferior
10. Posicin del molar superior
11. Extrusin del incisivo inferior *
12. Angulo interincisivo *
PERFIL BLANDO
13. Protrusin labial
1 mm + 2 mm
22 + 4
Edad + 3 ( + 3mm)
1, 25mm. + 2 mm
130 + 10
- 2 mm + 2mm
Paciente
Braquifacial (
Mesofacial (
Dolicofacial
Conclusiones:
...........................
...
...
Valor Normal
Angulo de la silla
123 + 5
Angulo articular
143 + 6
Angulo Goniaco
130 + 7
Suma total
396 + 6
52 a 55
70 a 75
32 + 3 mm
Altura de la Rama
44 + 5 mm
71 + 3 mm
71 + 5 mm
Altura Fac.Posterior
70 a 85 mm
105 a 120 mm
62 al 65%
Horario
54%
Al
58%
Neutro
59
Al
61%
59%
Al
63%
Antihorario
61%
Al
63%
64%
Al
80%
Conclusiones:
IX. DIAGNSTICO
Lista de problemas.
Problema Esqueletal
Esttica Dentaria
Salud Periodontal
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
PLAN DE TRATAMIENTO
APARATOLOGIA
Fecha
Materiales
Actividad realizada
Firma