[Type text]

STROKE NON HEMORAGIK

PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga di USA dan kedua di dunia.
Dan merupakan penyebab nomor 5 kecacatan dan kehilangan produktifitas.
Stroke memiliki etiologi dan patogenesis yang multikompleks. Rumitnya
mekanisme stroke (cerebrovascular disease) disebabkan adanya integritas tubuh yang
sempurna. Di mana otak tidak berdiri sendiri di luar lingkup kerja jantung, susunan
vascular, metabolisme tubuh. Sehingga jika integritas itu diputuskan, maka akan
timbul kekeacauan.

Dua pertiga depan kedua belahan otak dan struktur subkortikal mendapat
darah dari sepasang a.carotis interna, sedangkan 1/3 bagian posterior yang meliputi
cerebellum, korteks occipital bagian posterior dan batang otak, memperoleh darah
dari sepasang a.vertebralis (a.basilaris).
Jumlah aliran darah otak dikenal dengan Cerebral Perfusion Pressure (CBF)
dengan satuan cc/menit/100 gram otak. Yang ditentukan oleh tekanan perfusi otak
(Cerebral Perfusion Pressure) dan resistensi cerebrovascular (Cerebrovascular
Resistance)
CPP = MABP ICP
CVR
CVR

[Type text]
Komponen CVR ditentukan oleh :
1. Tonus pembuluh darah otak
2. Struktur dinding pembuluh darah
3. Viskositas darah yang melewati pembuluh darah otak
Dalam keadaan normal dan sehat, rata-rata aliran darah otak adalah 50-60
cc/100 gram otak/menit.
Dari percobaan pada hewan maupun manusia, ternyata derajat ambang batas
aliran darah otak yang secara langsung berhubungan dengan fungsi otak, yaitu:
a. Ambang fungsional
Batas aliran darah otak, + 50-60 cc/100 gram/menit, yang bila tidak terpenuhi
akan menyebabkan terhentinya fungsi neuronal, tetapi integritas sel-sel saraf
masih utuh
b. Ambang aktivitas listrik otak
Batas aliran darah otak, + 15 cc/100 gram/menit, yang bila tidak tercapai akan
menyebabkan aktivitas listrik neuronal terhenti, berarti sebagian struktur
intrasel telah berada dalam proses desintergrasi
c. Ambang kematian sel
Batas aliran darah otak otak, < 15 cc/100 gram/menit, yang bila tidak
terpenuhi akan menyebabkan kerusakan total sel-sel otak
Pengurangan aliran darah ke otak dapat tidak menimbulkan gejala (slient) dan
akan muncul secara klinis jika CBF turun sampai melampaui batas toleransi jaringan
otak, yang disebut ambang aktivitas fungsi otak (threshold of brain functional
activity). Keadaan ini menyebabkan sindrom klinik yang disebut stroke.
DEFINISI
Penyakit cerebrovascular atau stroke adalah setiap kelainan otak akibat proses
patologi pada system pembuluh darah otak, sehingga terjadi penurunan aliran darah
ke otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis
atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding
pembuluh darah dan perubahan viscositas maupun kualitas darah sendiri.
Perubahan ini dapat bersifat primer, yaitu karena kelainan congenital maupun
degeneratif. Ataupun sekunder yaitu akibat proses lain seperti peradangan,
arteriosclerosis, hipertensi dan diabetes mellitus.

[Type text]
KLASIFIKASI
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan gambaran klinik,
patologi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya. Klasifikasi ini perlu untuk
pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya serupa.
KLASIFIKASI MODIFIKASI MARSHALL
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
1. Stroke iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Trombosis serebri
c. Embolia serebri
2. Stroke hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu
1. TIA
2. Stroke in evolution
3. Completed stroke
III. Berdasarkan system pembuluh darah
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebro-basilar

[Type text]

STROKE NON HEMORAGIK

Merupakan jenis stroke yang paling sering terjadi, + 85%..
PATOGENESIS
Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak :
- Pembuluh darah atau arteri, dapat menyempit oleh proses aterosklerosis atau
tersumbat thrombus / embolus. Pembuluh darah dapat pula tertekan oleh gerakan dan
perkapuran di tulang (vertebrae) leher.
- Kelainan jantung, di mana jika pompa jantung tidak teratur dan tidak efisien
(fibrilasi atau blok jantung) maka curahnya akan menurun dan mengakibatkan aliran
darah di otak berkurang. Jantung yang sakit dapat pula melepaskan embolus yang
kemudian dapat tersangkut di pembuluh darah otak dan mengakibatkan iskemia
- Kelainan darah, dapat mempengaruhi aliran darah dan suplai oksigen. Darah
yang bertambah kental, peningkatan viskositas darah, peningkatan hematokrit dapat
melambatkan aliran darah. Pada anemia berat, suplai oksigen dapat pula menurun

[Type text]

Aliran darah otak bersifat dinamis, artinya dalam keadaan istirahat nilainya
stabil, tetapi saat melakukan kegiatan fisik maupun psikik, aliran darah regional pada
daerah yang bersangkutan akan meningkat sesuai dengan aktivitasnya.
Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain akan
menyebabkan iskemia di suatu daerah otak. Tetapi, pada awalnya, tubuh terlebih
dahulu mengadakan kompensasi dengan kolateralisasi dan vasodilatasi, sehingga
terjadi
a. Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat
dikompensasi. Secara klinis, gejala yang timbul adalah Transient Ischemic Attack
(TIA) yang timbul dapat berupa hemiparesis sepintas atau amnesia umum
sepintas, yaitu selama < 24 jam
b. Sumbatan agak besar, daerah iskemia lebih luas sehingga penurunan CBF regional
lebih besar. Pada keadaan ini, mekanisme kompensasi masih mampu memulihkan
fungsi neurologik dalam waktu beberapa hari sampai 2 minggu. Secara klinis
disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)
c. Sumbatan cukup besar menyebabkan daerah iskemia luas, sehingga mekanisme
kompensasi tidak dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini timbul defisit
neurologist yang berlanjut

[Type text]
Pada iskemia otak yang luas, tampak daerah yang tidak homogen akibat
perbedaan tingkat iskemia, yang terdiri dari 3 lapisan (area)
1. Lapisan inti (ischemic-core)
Daerah di tengah yang sangat iskemik karena CBF paling rendah sehingga
terlihat sangat pucat. Tampak degenerasi neuron, pelebaran pembuluh darah
tanpa adanya aliran darah. Kadar asam laktat tinggi dengan PO2 rendah.
Daerah ini akan nekrosis
2. Lapisan penumbra (ischemic penumbra)
Daerah di sekitar ischemic core yang CBF-nya juga rendah, tetapi masih lebih
tinggi daripada CBF di ischemic core. Walaupun sel neuron tidak mati, tetapi
fungsi sel terhenti dan terjadi functional paralysis. Kadar asam laktat tinggi,
PO2 rendah dan PCO2 tinggi. Daerah ini masih mungkin diselamatkan dengan
resusitasi dan manajemen yang tepat, sehingga aliran darah kembali ke daerah
iskemia tidak terlambat, sehingga neuron penumbra tidak mengalami nekrosis.
Komponen waktu yang tepat untuk reperfusi, disebut therapeutic window
yaitu jendela waktu reversibilitas sel-sel neuron penumbra sehingga neuron
dapat diselamatkan.
3. Lapisan perfusi berlebihan (luxury perfusion)
Daerah di sekeliling penumbra yang tampak berwarna kemerahan dan edema.
Pembuluh darah berdilatasi maksimal, PCO2 dan PO2 tinggi dan kolateral
maksimal. Sehingga CBF sangat meninggi

[Type text]

DIAGNOSA
Proses penyumbatan pembuluh darah otak memiliki beberapa sifat spesifik :
1. Timbul mendadak
2. Menunjukkan gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang
tersumbat
3. Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak.
Sedangkan pada stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran
Anamnesis
Akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong
atau bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini timbul
sangat mendadak.
Juga perlu ditanyakan faktor-faktor resiko yang menyertai stroke. Dicatat
obat-obat yang sedang dipakai. Juga ditanyakan riwayat keluarga dan penyakit
lainnya.

[Type text]

FAKTOR RESIKO
Resiko stroke meningkat seiring dengan berat dan banyaknya faktor resiko.
Yaitu kelainan atau penyakit yang membuat seseorang lebih rentan terhadap serangan
stroke.
1. Tidak dapat dimodifikasi
- Usia
- Jenis kelamin
- Herediter
- Ras
2. Dapat dimodifikasi
A. MAYOR
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Sudah ada manifestasi aterosklerosis secara klinis
- Diabetes mellitus
- Polisitemia
- Riwayat stroke
- Perokok
B. MINOR
- Hiperkolesterol

[Type text]
- Hematokrit tinggi
- Obesitas
- Kadar asam urat tinggi
- Kadar fibrinogen tinggi
Gejala klinik
Gejala klinik tergantung lokalisasi daerah pembuluh darah otak yang
mengalami gangguan.
Sistem Carotis
Disebut stroke hemisferik.
Gejala yang timbul sangat mendadak. Jarang mengalami penurunan kesadaran,
kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkan karena struktur-struktur anatomi
yang menjadi substrat kesadaran yaitu Formatio Reticularis di garis tengah dan
sebagian besar terletak dalam fossa posterior.
Fungsi vital umumnya baik.
Pada pemeriksaan neurologis, saraf otak yang sering terkena adalah :
-

N. VII dan XII

Mulut mencong, bicara pelo dan deviasi lidah bila dikeluarkan dari mulut

Gangguan konjugat pergerakan bola mata dan lapangan pandang

Hampir selalu terjadi hemiparesis. Dan dapat dijadikan patokan bahwa jika
ada perbedaan kelumpuhan yang nyata antara lengan dan tungkai hamper dipastikan
bahwa kelainan aliran darah otak berasal dari daerah kortikal. Sedangkan jika
kelumpuhan sama berat, maka gangguan aliran darah terjadi did aerah subkortikal
atau vertebro-basiler.
Dapat juga terjadi gangguan sensorik
Pada fase akut, refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari, akan muncul kembali.
Sistem Vertebro-basilar
Terdapat penurunan kesadaran yang cukup berat. Disertai kombinasi berbagai
saraf otak yang terganggu, vertigo, diplopia dan gangguan bulbar.
Ciri khusus : gangguan long-tract sign, yaitu parestesi keempat anggota gerak
(ujung-ujung distal), parestesi perioral, hemianopia altitudinal dan skew deviation.

[Type text]

Pemeriksaan Penunjang
A. LABORATORIUM
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan kimia darah lengkap
*

Gula darah sewaktu

* Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim

SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta
total lipid)
- Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)
* Waktu protrombin
* APTT
* Kadar fibrinogen
* D-dimer
* INR
* Viskositas plasma
B. FOTO THORAX
Dapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta mengidentifikasi kelainan paru
yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosis
C. CT SCAN OTAK
Untuk mencari gambaran perdarahan, karena perbedaan manajemen
perdarahan dan infark otak.
PENATALAKSANAAN
Penderita stroke sejak mulai sakit pertama kali dirawat sampai proses rawat
jalan di luar RS, memerlukan perawatan dan pengobatan terus menerus sampai
optimal dan mencapai keadaan fisik maksimal.
Penatalaksanaan Umum
1. Airways dan Breathing
Pembebasan jalan napas. Dan observasi terus menerus irama dan frekuensi napas.
Posisi kepala dan badan atas 20-30
2. Circulation

[Type text]
Stabilisasi sirkulasi untuk perfusi organ-organ tubuh yang adekuat.
Pemasangan IVFD dan cairan yang diberikan tidak boleh mengandung glukosa,
karena hiperglikemia menyebabkan perburukan fungsi neurologis dan keluaran
3. Menjamin nurtisi, cairan dan elektrolit yang stabil dan optimal
4.

Menilai kemampuan menelan penderita, untuk menentukan apakah dapat

diberikan makanan per oral atau dengan NGT

5.

Hiperglikemia dan hipoglikemia harus segera dikoreksi

Penatalaksanaan Medik
Merupakan intervensi medik dengan tujuan mencegah meluasnya proses
sekunder dengan menyelamatkan neuron-neuron di daerah penumbra serta
merestorasikan fungsi neurologik yang hilang
1. Trombolisis
r-TPA (recombinant tissue plasminogen activator) yang diberikan dengan
syarat-syarat tertentu dalam waktu kurang dari 3 jam setelah onset stroke
2. Antikoagulan
Heparin atau heparinoid (fraxiparine). Untuk memperkecil thrombus dan
mencegah pembentukan thrombus baru.
Saat ini, penggunaan antikoagluan pada stroke hanya untuk mengobati
thrombus vena dalam yang merupakan penyulit stroke akut. Dan belum
direkomendasikan sebagai penanganan rutin stroke akut.
3. Neuroprotektan
Mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama
di daerah penumbra. Berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas
neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade
STROKE NON HEMORAGIK KARENA KELAINAN HEMATOLOGIK
Secara maksroskopis, stroke iskemik sebagian besar disebabkan oleh emboli
ekstrakranial atau trombosis intracranial. Tetapi dapat juga disebabkan oleh
penurunan aliran darah cerebral, seperti pada tekanan darah rendah, hiperviskositas
darah (sickle-cell anemia), dan penyakit darah lainnya seperti multiple myeloma dan
polisitemia vera.
Seperti telah dijelaskan di atas, keadaan darah merupakan salah satu faktor
yang mempengaruhi aliran darah ke otak. Keadaan darah yang dimaksud adalah

[Type text]
viskositasnya. Pada polisitemia, leukemia dan dehidrasi berat (hemokonsentrasi)
viskositas darah meningkat, sehingga CBF menurun. Sedangkan pada anemia, CBF
bertambah oleh karena viskositas darah menurun.
Hanya sedikit kasus stroke yang disebabkan kelainan hematologic

[Type text]
STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing :
Dr. Agus Permadi, Sp.S

Disusun Oleh
Welki Vernando
61111066
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM
BATAM
2016

[Type text]