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MDICA PEDIATRICA
Autores:
Mdicos del CPAP:
Dra. Cristina Mendez
Dra. Silvia Teran
Dra. Susana Rodriguez
Dra. Patricia Medrano
Dra. Naida Cossio
Pediatra - Adolescentes
Neurologa Infantil
Pediatra - Endocrinloga
Pediatra
Terapia Intensiva Pediatrica
Pediatra - Infectlogo
Pediatra - Neonatlogo
Pediatra - Nutriologo
Pediatra - Nutriologo
Terapia Intensiva Peditrica
Pediatra
Pediatra
Salubrista
Coordinacin General:
Dr. Carlos Tern
Dr. Jos Pedro Ribera
Responsable de Investigacin
Director Mdico
INDICE
Pg.
PROTOCOLOS DE NEONATOLOGA
1. Hiperbilirrubinemia
2. Exanguinotransfusin..
3. Dificultad respiratoria del recin nacido
4. Escapes areos (Enfisema intersticial, neumotrax,
Neumome-diastino, Neumopericardio) ...
2
10
17
5. Enterocolitis necrotizante
6. Hipoglicemia Neonatal....
7. Hipotiroidismo
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29
34
39
47
58
22
71
73
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95
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106
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171
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183
188
193
199
204
209
213
219
227
231
236
243
249
256
264
268
PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS
MAS FRECUENTES
50. Onfaloclisis
51. Osteoclisis.
52. Puncin Lumbar
53. Sondaje Vesical y puncin suprapbica
278
283
287
291
297
PROLOGO
Se ha documentado que personas con el mismo problema de salud a menudo
reciben diferentes evaluaciones o tratamientos, estas diferencias en el proceso de
atencin pueden conducir a diferencias en los resultados clnicos y adems
variaciones en los costos.
Trabajar para lograr disminuir las diferencias comentadas es una tarea diaria que
practican todos quienes forman parte del Centro de Pediatra Albina R. de Patio por
lo que contar con protocolos de atencin mdica que describen el proceso en la
atencin de una enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnstico, efectivizar el
tratamiento, y hacer menos costoso el proceso de atencin, principalmente para el
paciente, forma parte indisoluble del propsito de la Fundacin Simn I. Patio,
auspiciadora del Centro, con la salud infantil de Bolivia.
Agradezco el esfuerzo y la dedicacin de todos los profesionales del rea mdica que
han participado en la elaboracin del presente trabajo en donde demuestran que no
los paralizan las imperfecciones, porque confan en que la prxima vez lo harn
mejor. Gracias por su profesionalismo y compromiso con los nios bolivianos.
PRESENTACION
El presente documento busca uniformar criterios prcticos para brindar colaboracin
inmediata en la atencin, tareas de diagnstico, prevencin, tratamiento y rehabilitacin
hacia decisiones ms precisas y una respuesta mdica acertada. Por ello, constituye un
significado aporte y tendr gran importancia en el momento que sumandos los
conocimientos y criterios personales se pretenda y efectivice el objetivo de la institucin
como es brindar un mejor servicio de atencin mdica.
Empero es preciso tomar en cuenta que la lectura y aplicacin de estos protocolos no
libera de la exactitud con la que se debe realizar cada accin mdica. Si bien, busca una
mejor atencin para el paciente puede darse el caso que los protocolos inducen a un
cambio en determinados medios, por lo que sumado a la rigurosidad con la que se debe
desarrollar la atencin y cuidados al paciente, se constituye en una importante
herramienta para minimizar los riesgos y otorgar resultados inmediatos.
As mismo, estos protocolos se convierten en uno de los caminos para la coordinacin
entre los diferentes procedimientos que darn los resultados a seguir en cada caso. Por
tanto, son un instrumento base y aporte, dentro la mejora continua a la que estamos
obligados los profesionales vinculados al rea de la salud.
Este libro es producto del esfuerzo de todos los mdicos del Centro de Pediatra Albina R.
de Patio quienes de forma desinteresada estn aportando sus conocimientos y
experiencias adquiridas a lo largo del ejercicio de su profesin; poniendo al servicio de
cada uno de los lectores toda esa riqueza intelectual.
As tambin corresponde brindar un sincero agradecimiento a la FUNDACION
UNIVERSITARIA SIMON I. PATIO que hace posible la publicacin de este compendio
titulado PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA PEDIATRICA, sin cuyo aporte esta
obra no sera una realidad gracias al DIRECTOR GENERAL DE LA FSIP por confiar en
los profesionales bolivianos y colaborar para que estos pueda realizar un mejor trabajo.
INTRODUCCIN
Habitualmente, se ha prestado ms atencin a los progresos mdicos en lo concerniente
a nuevos mtodos de diagnstico y tratamiento, que a la informacin sistemtica de cmo
se brinda la atencin tanto en pacientes individuales como en poblaciones.
En los procesos de atencin, hay usualmente una conjuncin de circunstancias que
confluyen para que ocurran errores. Por su naturaleza, el hombre comete y seguir
cometiendo errores; por lo tanto, la implantacin de sistemas ms seguros que puedan
impedir que los errores ocurran o que lleguen a daar al paciente lo menos posible, es
indispensable en las acciones a realizar y a contemplar dentro de las organizaciones de
salud, en sus diversos niveles de atencin y lgicamente en instituciones como el Centro
de Pediatra Albina R. de Patio que dedica sus actividades a la salud de los nios
menores de cinco aos.
En este contexto, uno de los objetivos principales de la atencin en salud es conseguir
buenos resultados para los pacientes, tan cercanos a lo ptimo como sea posible. La
estandarizacin de procesos asistenciales a travs de los protocolos de atencin mdica
constituye un primer paso para ello.
Este instrumento es parte de una serie de actividades que se desarrollan en la institucin
buscando lograr la calidad de la atencin que la entendemos no como un trmino
absoluto sino como un proceso de mejoramiento continuo y que no depende solamente
del grupo mdico sino que involucra a toda la organizacin.
Los protocolos de atencin mdica peditrica en su segunda edicin, se relacionan con
las patologas de mayor prevalencia atendidas en la institucin durante cada gestin,
incorporando los conocimientos nuevos generados durante el ltimo tiempo a travs de
investigaciones cientficas fundamentalmente en cuanto al diagnostico y tratamiento de
las mismas. Su aplicacin prctica es diaria, garantizando el manejo y procedimientos
uniformes en circunstancias similares, que ayuda a mantener el nivel institucional
mediante la capacidad de resolver problemas de salud peditricos independientemente
de quien realiza la actividad.
As tambin, la estandarizacin de procesos de atencin mdica a travs de los
protocolos es un requisito que cumple con las disposiciones legales establecidas en la
Constitucin Poltica del Estado, la Ley del Ejercicio Profesional Mdico y otras normas
legales que regulan el actuar del profesional y de las instituciones en salud, por lo que el
trabajo en el Centro de Pediatra Albina R. de Patio se enmarca en la legalidad vigente.
PROTOCOLOS DE NEONATOLOGA
1. Hiperbilirrubinemia
2. Exsanguineotransfusin
3. Dificultad respiratoria del recin nacido
4. Enterocolitis necrotizante
5. Hipoglucemia neonatal
6. Hipotiroidismo congnito
HIPERBILIRRUBINEMIA
INTRODUCCIN
La ictericia es un signo clnico, caracterizado
por la pigmentacin amarillenta de la piel,
mucosas y fluidos corporales, por un aumento de la bilirrubina en sangre
(hiperbilirrubinemia).
La ictericia neonatal constituye uno de los
fenmenos clnicos ms frecuentes durante
el periodo neonatal. Una bilirrubina srica
mayor a 2 mg/dl, se halla presente
prcticamente en todos los recin nacidos.
La hiperbilirrubinemia se hace clnicamente
evidente cuando sobrepasa los 5 mg/dl.
Entre el 60 a 70% de los neonatos maduros
y 80% de los neonatos inmaduros se
muestran clnicamente ictricos.
DEFINICIONES
a)
Hiperbilirrubinemia fisiolgica
Es la elevacin fisiolgica de los niveles
de bilirrubina indirecta, durante el
segundo o tercer da, que se resuelve de
forma espontanea. Ocurre en casi todos
los recin nacidos, particularmente los
preterminos.
Criterios de exclusin:
-
b) Ictericia prolongada
Aquella que se manifiesta o persiste
ms all de los 14 das de vida.
ETIOLOGA
1.
a. Aumento en la produccin
rubina
de bili-
Enfermedad Hemoltica
- Mediado por el sistema inmune:
Haloinmunizacin Rh, incompatibilidad a grupo ABO u otros grupos
sanguneos.
- Hereditarias: Defectos en la membrana de los eritrocitos: esferocitosis,
eliptocitosis,
piropoiquilocitosis, es-tomatocitosis.
- Deficit enzimtico: Dficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, piruvato kinasa y otras.
- Hemoglobinopatas:
y
Talasemia.
- Hemoglobina inestable: Anemia de
los cuerpos de Heinz.
Otras causas:
- Sepsis.
- Coagulacin intravascular diceminada.
- Extravasacin de sangre: cfalohematomas, hemorragia intracraneal
o pulmonar, hematoma subcapsular
heptico,
zonas
extensas
de
equimosis o petequias, hemorragia
gastrointestinal y grandes hemangiomas.
- Policitemia.
- Nios macrosomicos de madres
diabticas.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
c. Disminucin en la eliminacin:
Prematuridad.
Dficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
d. Defectos en la conjugacin:
Sndromes Crigler Najjar tipo
de Gilbert.
I y II y
e. Alteraciones metablicas:
Hipotiroidismo
Galactosemia
Tirosinemia.
2.
c. Enfermedad hepatocelular:
Defectos genticos y metablicos.
Deficit de
-antitripsina, fibrosis
qustica, sndrome de Zellweger, de
Dubin-Johnson y Rotor, galactosemia.
Infecciones.
Nutricin parenteral total.
EVALUACIN Y DIAGNOSTICO
a)
Anamnesis:
Antecedentes familiares
Historia familiar de ictericia, anemia,
esplenectomia, alteraciones metablicas.
Antecedentes maternos
Diabetes o infeccin materna. Uso
de oxitocina, sulfonamidas, antimalaricos y nitrofurantoina (en nios
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Frecuentes
Hemoltica por
isoinmunizacin
ABO o Rh
Poco
Frecuentes
Infeccin
intrauterina
Fisiolgica
Cursos anmalos
de la fisiolgica
Lactancia materna
Poliglobulia
Hemoltica
Infecciosa
Aumento de la
circulacin
enteroheptica
Hijo de diabtica
Txica
Reabsorcin
hematomas
Hijo diabtica
Fisiolgica
Cursos anmalos de la
fisiolgica
Lactancia materna
Poliglobulia
Hemoltica
Infecciosa
Aumento de la circulacin
enteroheptica
Txica
Reabsorcin hematomas
Hijo diabtica
Otras causas y
pseudobstructivas
Hepatopatas connatales
Endocrinometablicas
Txicas
Zona
II
b) Examen Fsico
Apreciacin visual de la ictericia segn las zonas de Kramer.
Zona
ictrica
Cara y
cuello
<5mg/dl
Mitad
superior
del tronco
hasta el
ombligo.
Bilirrubina
esperable.
> 5 mg/dl
5-12mg/dl
III
Hasta las
rodillas
8-16mg/dl
IV
Hasta los
tobillos .
1018mg/dl
Palmas y
plantas
>15mg/dl
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Exmenes de Laboratorio
6. MANEJO
se
pueden
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Seguimiento:
Se debe realizar controles cada 12
horas en pacientes con factores de
riesgo y cada 24 horas en pacientes
sin riesgo.
Complicaciones: (muy raras)
Sndrome del nio bronceado, en
hiperbilirrubinemia colestsica (conjugada).
Deshidratacin.
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Cuadro 4.
transfusin.
Parmetros
para
Exanguineo
Fototerapia
Exanguineo
1500
5-8
13-16
1500
8-12
16-18
11-14
18-20
transfusin
Fototerapia
36
transfusin
Enfermos
Sanos
14,6
17,5
20,5
32
8,8
14,6
17,5
28
5,8
11,7
14,6
24
4,7
8,8
11,7
1999
2000 - 2499
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
BIBLIOGRAFIA
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Procedures,
on-call
problems,
Diseases, and drugs. Hyperbilirubinemia and
Exchange transfusion2004. 15th edition,.
2. MacDonald, Mhairi G.; Seshia, Mary M. K.;
Mullett, Martha D. Averys Neonatology.
Jaundice. 2005.6th edition.
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Pediatrics July 2004. Vol 114 No. 1.
4. Maisels M. J. and Watchko J F. Treatment of
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Child. Fetal Neonatal. 2003.Ed.;88;459-463.
5. Jeffrey Maisels M., MB, BCh. Neonatal
Jaundice. Pediatrics in Review. December
2006.Vol.27 No.12.
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22, 2001. Vol. 344, No. 8.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
EXANGUINOTRANSFUSIN
DEFINICIN
Es una tcnica que se utiliza principalmente
para mantener la bilirrubina srica por
debajo de los niveles de neurotoxicidad.
Consiste en extraer lentamente la sangre del
paciente y reemplazarla con la sangre o
plasma fresco del donante.
Tambin se utiliza para controlar otras patologas.
OBJETIVOS
Extraer eritrocitos sensibilizados y anticuerpos antieritrocitos ya sean circulantes o bien unidos al glbulo rojo.
Prevenir el Kernicterus, removiendo la bilirrubina indirecta.
Eliminar toxinas en pacientes con septicemia.
Suministrar hemoglobina para mejorar el
transporte de oxgeno a los tejidos, disminuyendo la acidosis y el dao cerebral.
TIPOS DE EXANGUINOTRANSFUSIN
Existen 3 tipos de exanguinotransfusin:
a. Intercambio de dos volemias: recambio
que se realiza por la vena umbilical.
b. Intercambio isovolumtrico de 2 volemias: a travs de la arteria y la vena
umbilical.
c. Intercambio parcial: con solucin fisiolgica, albmina al 5% en solucin fisiolgica o fraccin proteica del plasma en
policitemia.
INDICACIONES
Hiperbilirrubinemia (remitirse al protocolo
de hiperbilirrubinemia).
Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Coagulacin intravascular diseminada.
Transtornos metablicos que causan acidosis severa.
Policitemia.
Anemia severa normovolmica o hipervolmica.
Sepsis.
Leucemia congnita.
Variables a tener en cuenta para definir la
indicacin:
Edad gestacional.
Peso al nacer.
Edad posnatal.
Condicin clnica.
Ritmo de incremento de la bilirrubina.
Presencia de factores de riesgo de encefalopata bilirrubnica.
Hemlisis.
Asfixia perinatal.
Acidosis en especial respiratoria.
Patologa concomitante en especial sepsis y transtornos hemodinmicos.
Hipoalbuminemia o relacin bilirrubina/albumina > a 7.
Administracin de drogas peligrosas (ceftriaxona, ibuprofeno, etc.).
CONTRAINDICACIONES
Cuando otras alternativas como una transfusin simple o fototerapia son opciones de
tratamiento.
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REALI-
a. Cuna radiante.
b. Equipo de sostn y reanimacin respiratorios.
c. Este equipo y medicaciones empleadas
para reanimacin deben estar al alcance
inmediato.
Laringoscopio.
Tuboendotraqueal.
Fuente de oxgeno.
Bicarbonato.
Adrenalina.
Atropina.
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PROCEDIMIENTO
Paso 1.
Calcular la cantidad de sangre a recambiar.
El volumen a intercambiar es igual a la
volemia/Kg x peso x 2.
Valores aproximados de la volemia:
RN con peso > 2.500 g: 80-85 ml/kg.
RN con peso 1.500 g y 2.500 g: 95-100
ml/kg.
RN con peso 1.000 g y 1.500 g: 100-110
ml/kg.
RN con peso < 1000 g: 120 ml/kg.
Paso 8.
Armar el equipo, permeabilizar las llaves
con solucin fisiolgica y heparina 1% con
una relacin de 100:1.
Paso 9.
Calcular el volumen y nmero de alicuotas:
Peso del RN
Mas de 3 Kg.
2 a 3 Kg.
1 a 2 Kg.
850 grs. a 1 Kg.
Alicuotas (ml)
20
15
10
5
1-3
Paso 10.
Conectar la bolsa de sangre y el envase de
desecho al sistema de llaves de 3 vas e
iniciar el intercambio.
PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINOTRANFUSIN SIMPLE DE DOS VOLEMIAS:
El volumen a intercambiar es igual a la
volemia/Kg x peso x 2.
Duracin
minutos.
del
procedimiento:
90
-120
LA
EXANGUINO
Previos al procedimiento:
Paso 7.
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RECOMENDACIONES
Asegurarse que la extraccin e infusin
de sangre del y hacia el infante sea
realizado de forma lenta, tomando al
menos un minuto en cada ciclo.
Administrar de forma lenta 1 ml de gluconato de calcio (diluido al 10% con
agua destilada) despus del intercambio
de 100 ml.
Se debe limpiar el sistema peridicamente con solucin heparinizada.
Agitar la bolsa de sangre cada 10 a 15
minutos.
Controlar la glicemia cada 30 a 60 minutos.
La monitorizacin de la FC, FR y oximetra debe ser constante.
Determinar los gases en sangre en pacientes inestables que as lo requieran.
Interrumpir el procedimiento ante cualquier alteracin (de signos vitales,
satura-cin de oxgeno, datos de
hipoperfucin) aun leve. Suspender el
procedimiento si la alteracin contina.
Todos los pasos del procedimiento, recambios y monitorizacin del paciente
deben estar bien documentados en el
historial.
RECOMENDACIONES
NOTRANFUSIN
POST
EXANGUI-
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14
Inconveniente
Hiperpotasemia.
Hipocalcemia.
Hipoglucemia.
Acidosis.
Vasculares
Embolizacin.
Trombosis.
Infarto hemorrgico de
coln.
Enteritis necrosante.
Arritmias.
Cardacos
Paro cardiaco.
Sobrecarga de volumen.
Shock.
Causa
Sangre con ms de 72 horas.
Quelacin por el citrato (ACD o CPD).
Sobrecarga con dextrosa (ACD O CPD).
Acido ctrico (ACD).
Intercambios rpidos.
Con aire o cogulos.
Cateter en porta.
Cateter en porta.
Disminucin de calcio inico.
Aumento de potasio inico.
Disminucin del in calcio.
Aumento de in potasio.
Catter en aurcula.
Sangre fra.
Intercambios errneos.
Idem.
Bacteremia.
Falta de asepsia.
Hepatitis srica.
Sangre sin serologa.
Hemostasia.
Trombocitopenia.
Por secuestro.
Si el catter umbilical
esta en hgado,
Sobreheparinizacin.
Otros.
provoca dolor alPerforacin.
introducir la sangre y Tcnica inadecuada.
Hipotermia.
Idem.
dificultad al extraerla.
Fuente: Ictericia neonatal. Neonatologa prctica. Jos M. Ceriani
Infecciones
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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licaciones de la exangui
BIBLIOGRAFA
1. Tapia J.L. Ventura P. Manual
de
Neonatologa.
2
Ed
2000.
Ed.
Mediterrneo.Cap.52, pag. 334 - 338.
2. Gornella. Cunningham. Neonatologa. 3
ed. 1997. Ed PanamericanaCap. 64, pag.
234 - 235.
3. Avery. Neonatologa. Editorial mdica
Panamericana. Buenos Aires.1990: pag.
544 645.
4. Ceriani Cernadas. Jose M. Ictericia Neonatal. Neonatologa practica.4 ed. 2009:
pag. 563 567.
5. Caballero-Noguz Bonifacio y col. Sangre reconstituida, no fresca, en la
exanguinotransfusin de un neonato con
enfermedad hemoltica por Rh. Revista
Mexicana de pediatra. Vol. 77, Nm. 5
Septiembre-Octubre 2010. Pag. 209
213.
6. De la fuente Carneado y col. Indicaciones y limitaciones al uso de albmina
en la prctica clnica. Documento de
consenso elaborado con el patrocinio del
S.A.S. 2008.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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INTRODUCCIN
Los transtornos adaptativos pulmonares son
un grupo de cuadros o situaciones clnicas,
presentes desde el nacimiento y que habitualmente solo persisten durante las primeras horas de vida.
Dentro de las formas ms frecuentes de
dificultad respiratoria tenemos:
A) DIFICULTAD RESPIRATORIA TRANSITORIA.
Es un cuadro que se observa en los recin
nacido (RN) prematuros y en los a trmino
nacidos por cesrea o con antecedente de
asfixia intrauterina.
Clnica:
Dificultad respiratoria empieza a las 2 a 4
horas de vida y desaparece a las 24 a 36
horas.
Taquipnea.
Retracciones leves.
Radiologa: La placa radiogrfica es normal.
Tratamiento: Algunos requieren oxgeno suplementario especialmente los prematuros.
En los recin nacidos a termino la administracin de oxgeno es poco frecuente.
B) TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO.
Es un cuadro que se da en recin nacidos a
trmino con peso alto o adecuado y sin antecedentes perinatales especficos.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Laboratorios:
Gasometra.
Hemograma.
PCR.
Ionograma cada 12 a 24 horas (hasta
estabilizacin).
Calcemia cada 24 horas (hasta la
estabilizacin).
Glucemia.
Grupo y factor.
Ecocardiograma.
Rx de trax.
1. Clnica:
Recin nacido prematuro.
La dificultad respiratoria se presenta
dentro de las primeras horas de vida
extrauterina.
Taquipnea.
Aleteo nasal.
Quejido espiratorio.
Retraccin xifoidea e intercostal.
Cianosis.
Auscultacin pulmonar con disminucin
del murmullo en ambos hemitrax y en
algunos casos estertores crepitantes.
Alteraciones hemodinmicas: llenado capilar prolongado, hipotensin.
2. Gasometria arterial. Existe hipoxemia,
hipercapnia y acidosis metablica, esta
ltima de grado variable ya que depende
del grado de hipoxemia y el tiempo de
evolucin de la enfermedad.
3. Radiolgico: Se clasifica en 4 estadios:
Estadio I: infiltrado reticulogranular o esmerilado difuso leve con broncograma
areo que no rebasa la silueta cardiaca.
Estadio II: infiltrado reticulogranular con
broncograma areo que rebasa la silueta
cardiaca. La aireacin del pulmn est
francamente disminuida y da la imagen
de pulmn pequeo .
Estadio III: densidades confluentes, broncograma areo perifrico evidente y
aumento en la densidad pulmonar y
Tratamiento
En sala de parto: debe evitarse la hipoxia
y la hipotermia.
Ambiente trmico neutro.
Si la saturacin es menor del 90%, se
indicar oxgeno hmedo y caliente
mediante halo, puntas nasales.
Si la dificultad es ms intensa y se
requiere (FI02) < de 0.4, se aplicar
presin positiva continua en la va area
(CPAP) mediante pieza nasal, sonda
nasal o farngea, no se aconseja CPAP
por tubo endotraqueal.
En RN con dificultad respiratoria que
requieren (FI02) > 0.4, la indicacin es la
administracin temprana de surfactante
por tubo endotraqueal, la dosis es de 90
a 100 mg/kg, hasta 4 dosis, aunque lo
usual son 2 y raramente 3 dosis.
Ventilacion mecanica convencional:
(VMC)
El objetivo principal de la VMC es:
- Mantener la Pa02 y PaC02 con
valores ptimos: 60 80 mmHg y
de 40 50 mmHg respectivamente.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Clnica:
a. SAM leve: tienen taquipnea, requieren
oxigeno suplementario a menos del 40%
por menos de 48hrs.
b.
SAM moderado: tienen taquipnea importante > 100 respiraciones por minuto,
requieren terapia con 02 a ms del 40%
y por periodos mayores de 48 horas y
muchas veces ARM.
c.
Prevencin
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, dos
dosis, a todas las madres con embarazos
menores de 32 semanas que presentan
amenaza de parto prematuro, que no tengan
dilatacin mayor a 5 cm ni signos de
infeccin ovular.
La asociacin de corticoides en forma pre
natal y surfactante post natal, produce
mejores resultados que cuando se indican
por separado.
D) SINDROME DE
CONIAL. (SAM)
ASPIRACIN
ME-
Diagnstico:
Antecedentes de asfixia intrauterina o
embarazo prolongado.
Baja puntuacin del apgar al nacer.
Presencia de meconio en la traquea
luego del nacimiento.
Trax sobreexpandido, gasometra con
acidosis mixta e hipoxemia.
Rx de trax con infiltrados gruesos
multifocales con zonas de menor aireacin y otras de sobreaireacin. En los
casos ms graves existe atelectasia y
condenzacin.
Laboratorios: hemograma, PCR, gasometra, ionograma, calcio, funcin renal,
funcin heptica (hasta la estabilizacin)
Tratamiento:
En sala se partos:
Si el paciente esta meconiado pero presenta llanto vigoros no aspirar.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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E) NEUMONA NEONATAL
DEFINICIN
Es un proceso pulmonar inflamatorio que se
puede originar en el pulmn o ser una
complicacin focal de un proceso infeccioso
sistmico o contiguo.
Puede aparecer durante la vida intrauterina,
en el momento del parto o despus del
nacimiento, las causas dependen del
momento de la adquisicin de la infeccin.
Factores de riesgo prenatales para el
desarrollo de neumonas congnitas
Trabajo de parto pretermino de causa
desconocida.
Rotura de membranas de ms de 18
horas de evolucin antes del parto.
Fiebre materna > 38 C.
Hipersensibilidad uterina.
Lquido amnitico ftido.
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20
c. Postnatal.
Varias bacterias Gram positivas y
Gram negativas.
Virus sincitial respiratorio, adenovirus,
virus influenza, y otros.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Taquipnea.
Quejido.
Retracciones intercostales y subcostales.
Soplo tubrico, pectoriloquia, egofona,
crepitos.
Fiebre.
Rechazo a la alimentacin.
Cianosis.
Tos.
Estudios de laboratorio y gabinete:
TRATAMIENTO
Soporte respiratorio.
Asistencia respiratoria mecnica segn
sea necesario.
Tratamiento antibitico segn antibiograma: en caso de S. agalactiae, S.
pneumoniae, L. monocitogenes y E. coli
usar: ampicilina: 25 a 50 mg/kg por dosis
y cefotaxima: 50 mg/kg por dosis.
S. Aureus: cloxacilina: 25mg/kg dosis,
intervalo segn edad gestacional y das
de vida.
C.Trachomatis:
claritromicina:
15
mg/kg/da, cada 12 horas.
En pacientes de 1 mes - 3 meses: penicilina sdica 250.000-300.000 U.I/kg/da
cada 6 horas y cefotaxima, o ceftriaxona.
BIBLIOGRAFA:
1. Mclnerny,
Adam,
Campbell,
Kamat,
Kelleher, Hoekelman. Academia Americana
de pediatria. Neumonia, sindrome de
dificultad respiratoria, sindrome de aspiracin de meconio, neonatal. Dificultad
respiratoria y transtornos respiratorios en el
recin nacido, 2011; tomo I capitulo 99: pag
958-966.
2. Ceriani cernadas, Fustiana, Mariani,
Jenik, Lupo. Dificultad respiratoria debida a
transtornos adaptativos al nacer. Principales
causas de dificultad respiratoria, 2009; 4 ta
edicin capitulo 26: pag 344-361.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
21
ESCAPES AEREOS
INTRODUCCIN
Los escapes areos o ruptura area pulmonar incluye varias entidades con una fisiopatologa similar, entre estas se presentan el
neumotrax,
neumomediastino,
neumopericardio y enfisema intersticial ocasionados
por la sobredistensin alveolar o de va area terminal, ruptura y diseccin del aire
hacia los espacios adyacentes.
La incidencia real se desconoce, se presentan principalmente en neonatos con
enfermedad pulmonar previa o sometidos a
ventilacin asistida, sin embargo puede
ocurrir de manera espontnea.
a. Enfisema intersticial
Este trastorno ocurre exclusivamente en
pacientes que se encuentran bajo apoyo
ventilatorio. Se observa en las primeras 24
horas de vida y menos frecuentes en das
posteriores. Su pronstico es malo.
Diagnstico Radiolgico: al tercer da de
tratamiento presenta multiples imgenes
semejantes a microquistes, con frecuencia
acompaado de hiperinsuflacin pulmonar,
puede ser unilateral donde el ms afectado
es el pulmn derecho o bilateral.
Tratamiento: El tratamiento del enfisema
intersticial an es controversial, sin embargo,
se pueden realizar las siguientes estrategias:
Disminuir el barotrauma.
Comprimir el lado ms afectado: Intubacin selectiva, colocar el tubo endotraqueal sobre el lado no afectado o para
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
22
c. Neumomediastino
En pacientes intubados puede aparecer aire
mediastinico, cuando el aire intersticial pulmonar pasa al mediastino, o cuando se produce traumatismo directo de la va area y
del tercio posterior de la faringe.
Clnica:
Signos de dificultad respiratoria.
Los tonos cardiacos pueden aparecer apagados.
Incremento del dimetro AP del trax.
23
BIBLIOGRAFA:
1. Mclnerny,
Adam,
Campbell,
Kamat,
Kelleher, Hoekelman. Academia Americana
de pediatria. Neumonia, sindrome de
dificultad respiratoria, sindrome de aspiracin de meconio, neonatal. Dificultad
respiratoria y transtornos respiratorios en el
recin nacido, 2011; tomo I capitulo 99: pag
958-966.
2. Ceriani cernadas, Fustiana, Mariani,
Jenik, Lupo. Dificultad respiratoria debida a
transtornos adaptativos al nacer. Principales
causas de dificultad respiratoria, 2009; 4 ta
edicin capitulo 26: pag 344-361.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
24
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
INTRODUCCION
La enterocolitis necrotizante (ECN) es un
sndrome
de
etiologa
multifactorial,
caracterizado por sepsis de foco intestinal,
con necrosis de coagulacin de la mucosa
superficial, de extensin variable, que
progresa a la necrosis transmural con
perforacin intestinal nica o mltiple y
peritonitis secundaria.
A menor edad gestacional, mayor frecuencia
y gravedad de la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
Enfermedad multifactorial que resulta de la
manifestacin de un proceso fisiopatolgico
complejo que involucra al menos dos de los
siguientes factores bsicos:
Isquemia intestinal/injuria
por repercusin despus de hipoxia/isquemia.
Colonizacin del aparato digestivo por
bacterias patgenas.
Presencia de sustrato en la luz intestinal.
Mediadores inflamatorios.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Triada caracterstica:
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
25
Letargo.
Inestabilidad trmica.
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas.
Manifestaciones radiolgicas:
- Neumatosis intestinal.
- Gas en el sistema porta intraheptico.
- Aire libre en la cavidad peritoneal.
- Ascitis: est presente en las formas
ms graves, es un signo de mala
evolucin y pronstico.
Realizar radiografas en decbito lateral
izquierdo o decbito supino.
Signos radiolgicos inespecficos:
- Asas intestinales dilatadas.
- Engrosamiento de la pared intestinal.
- Aumento del lquido peritoneal.
Signos radiolgicos especficos:
- Neumatosis intestinal.
- Neumatosis intestinal en circulacin
portal se asocia a enfermedad ms
grave.
- Neumoperitoneo
indicacin
para
intervencin quirrgica inmediata.
Ecografa abdominal.
- Detecta tempranamente la presencia
de neumatosis intestinal.
- Puede mostrar puntos ecognicos o
imgenes granulares densas ecognicas en la pared intestinal.
Estudios de laboratorio: no existen pruebas especficas de laboratorio para el
diagnstico de ECN.
- Leucopenia y neutropenia.
- Trombocitopenia.
- Acidosis metablica.
- Desequilibrios
hidroelectrolticos
graves.
- PCR.
Cultivos.
Estudios de anatoma patolgica en
donde se evidencia:
- Necrosis de la mucosa con marcada
inflamacin, hemorragia y edema.
- Ulceracin de la mucosa o perforacin.
- reas de infiltracin eosinfila.
- Abscesos (poco frecuentes).
Clasificacin de ECN: se clasifica segn los
criterios de Bell, modificados por Kliegman y
cols. Ver Cuadro N 9
TRATAMIENTO
Se recomienda al cumplir el periodo de
ayuno, previa valoracin, reiniciar la
alimentacin con aporte en infusin continua
con leche materna (previa valoracin de
condiciones generales y medicamentos que
ingiera) y por sonda de 0,5 a 1 ml/kg/hora
con incrementos paulatinos no mayores de
20 ml/k/da, as como suspender la
alimentacin ante cualquier sospecha de
enfermedad.
El tratamiento depender en funcin del
estadio clnico en el cual se encuentre el
paciente (Ver cuadro N9).
COMPLICACIONES
Tempranas:
Desnutricin.
Peritonitis.
Sepsis.
Abscesos intraabdominales.
Estado de choque.
Disfuncin multiorgnica: insuficiencia
renal, heptica, coagulacin intravascular
diseminada.
Infeccin de la herida quirrgica y dehiscencia de sutura.
Artritis.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
26
ESTADO
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
SIGNOS CLNICOS
RADIOGRAFA
TRATAMIENTO
Inestabilidad trmica,
apneas, residuos
biliosos, distensin
abdominal, sangre
oculta en
deposiciones.
Igual IA ms sangre
fresca en
deposiciones.
Igual al anterior ms
ausencia de ruidos
intestinales y
sensibilidad
abdominal.
Igual al anterior ms
trombocitopenia o
acidosis metablica
leve.
Normal.
Leve distensin
de asas.
Sonda nasogstrica.
Suspender alimentacin oral.
Alimentacin parenteral.
Tratamiento antibitico con esquema asociado.
(Ampicilina o una cefalosporina y un
aminoglucsido).
Si los exmenes y la evolucin son normales,
suspender antibiticos a las 72 horas y reiniciar
alimentacin gradualmente.
Rgimen cero: su duracin es controversial:
desde 4 das postdesaparicin de imgenes
radiolgicas hasta 10 das de ayuno.
Monitoreo de signos vitales, presin arterial,
diuresis y temperatura.
Conexin a ventilacin mecnica segn
necesidad.
Alimentacin parenteral.
Sonda nasogstrica, aspiracin contnua.
Soporte cardiovascular (lquidos, drogas
vasoactivas). Beneficio de eficacia no
totalmente probada de dopamina a dosis bajas
(2 3 mcg/kp/minuto), para mejorar el flujo
mesentrico y renal.
Antibiticos parenterales por 10 a 14 das.
Interconsulta quirrgica.
Tcnicas de aislamiento.
Tratamiento igual al caso de ECN sin
perforacin, ms:
Prolongacin del rgimen cero a 10 y 14 das.
Antibiticos parenterales por 10 a 14 das con
un antibitico efectivo contra anaerobios
intestinales (clindamicina o metronidazol).
Indicaciones de ciruga: los objetivos
quirrgicos de la laparotoma son controlar la
sepsis, remover el intestino gangrenado, y
preservar el intestino vital.
La decisin quirrgica depender de las
condiciones del paciente y del intestino.
Igual al anterior.
IIIB
Igual IA.
Distensin de
asas.
Neumatosis
intestinal.
Igual al anterior
ms gas en
vena porta con o
sin ascitis.
Igual al anterior
ms ascitis.
Igual al anterior
mas
neumoperitoneo.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
27
Tardas:
Fistulas enterocutneas.
ECN recurrente.
Estenosis y atresias.
Estenosis intestinal.
Obstruccin intestinal por bridas.
Quistes entricos.
Sndrome de intestino corto.
Sndrome de malabsorcin intestinal.
Estenosis ileal asintomtica o estenosis
colnica.
Complicaciones asociadas a la nutricin
parenteral total.
Colestasis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sepsis.
Gastroenteritis.
Obstruccin intestinal.
- Atresia yeyunal.
- Malrotacin.
- Duplicacin intestinal.
- Vlvulo.
- Ileo meconial.
- Hirschprung.
- Intususcepcin.
Intolerancia a la protena de la leche.
Apendicitis neonatal.
BIBLIOGRAFIA:
1. Ceriani C. Jos. Neonatologa prctica.
4a ed. Buenos Aires. 2009. 695 703.
2. Neu Josef. Gastroentorologa y Nutricin.
Preguntas
y
controversias
en
Neonatologa.
1a ed. Buenos Aires.
Editorial Journal 2012; 279 - 287.
3. Sola, Augusto. Cuidados neonatales:
descubriendo la vida de un recin nacido
enfermo. 1 ed. Buenos Aires:
Edimed Ediciones Mdicas, 2011. Cap
XXI Alteraciones del aparato digestivo.
Seccin 1. Pag 1252.
PREVENCIN
Prevencin de la prematurez.
Uso de corticoides prenatales.
Uso de leche materna.
Postergar la alimentacin oral en
aquellos nios con factores de riesgo: RN
muy prematuros, RNPEG, RN que han
sufrido asfixia o que se les ha practicado
exanguinotransfusin, nios con cardiopatas congnitas con hipodbito y RN
operados. No existen evidencias de que
el ayuno por ms de 48 a 72 horas
disminuya el riesgo.
Evitar grandes incrementos diarios de
volumen enteral.
Uso de probiticos: uso de Bifidobacterium y otros organismos vivos cido
resistentes pueden disminuir la incidencia
ECN controlando el sobrecrecimiento de
bacterias patgenas y disminuyendo la
activacin de la cascada de la inflamacin.
La acidificacin intestinal, producida por
la administracin de pequeas cantidades de cido clorhdrico en la alimentacin, contribuye a reducir el sobrecrecimiento bacteriano.
La ranitidina se asocia con mayor riesgo
de infecciones, ECN y desenlace fatal en
nios con MBPN.
4.
5.
6.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
28
HIPOGLICEMIA NEONATAL
INTRODUCCIN
La hipoglucemia sigue siendo un problema
clnico en el que persisten las controversias
sobre la definicin, importancia clnica y el
manejo clnico ms ptimo.
En la actualidad, a la vista de datos de
seguimiento neurolgico, metablico y estadstico, es recomendable mantener los
niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl a
todas las edades.
El elevado metabolismo cerebral del neonato
explica el alto ritmo de utilizacin de glucosa.
DEFINICION
En los neonatos de trmino cuando los
niveles de glucemia son menores de 30
mg/dl durante el primer da de vida o
menores de 40 mg/dl ms tarde.
Se debe tener en cuenta no slo el valor de
la glucemia, sino tambin el cuadro clnico y
la presencia de factores de riesgo.
De forma general, la meta ha de ser conseguir mantener los niveles de glucosa por
encima de 45 mg/dl en el primer da de vida
y por encima de 45 50 mg/dl posteriormente.
Menos frecuentes:
- Hipotermia.
- Sepsis.
- Hipoxia intrauterina.
- Policitemia.
- Eritroblastosis grave.
- Alto peso (macrosoma no relacionado con diabetes).
- Patologas del sistema nervioso central.
- Exanguinotransfusin.
- Drogas administradas a la madre:
Clorpropamida, uteroinhibidores, simpaticomimticos, propanolol.
Hipoglucemias persistentes:
Dficit hormonal: Hormona de crecimiento, adrenocorticotrofina, corticoesteroides, hormona tiroidea.
Hiperinsulinismo: Nesidioblastosis, adenomatosis, sndrome de Bechwith.
Trastornos congnitos del metabolismo
hidrocarbonado: Intolerancia a la fructosa, galactosemia, enfermedades de
depsitos del glucgeno.
Defecto en el metabolismo de los aminocidos: Acidemia propinica, acidemia
metilmalnica, tirosinosis.
GRUPOS DE RIESGO
ETIOLOGIA
Ver Cuadro 10
Hipoglucemias transitorias:
Ms frecuentes:
- Restriccin del crecimiento intrauterino.
- Prematurez.
- Hijo de madre diabtica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
No son especficas y su expresividad y su
gravedad es muy variable:
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
29
Cuadro extraido de: Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P, Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Congn. Medicine, 1995; VOL.
6: p. 3589-94
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
30
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Deprimido grave al nacer.
Alteraciones metablicas:
- Hipocalcemia.
- Hiponatremia o hipernatremia.
- Hipomagnesemia.
Policitemia.
Sepsis.
Anormalidades del SNC:
- Hemorragias.
- Edema cerebral.
- Malformaciones.
Sndrome de abstinencia de drogas.
Injuria por fro.
PREVENCION
Identificar al neonato con riesgo de
presentar hipoglucemia.
Evitar hipotermia.
Alimentacin precoz.
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
Hipoglucemia asintomtica
Si la glucemia es menor a 45 mg/dl pero
no menor a 30 mg/dl administrar:
-
Seno materno.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
31
Requerimientos de ms de 8 mg/kp
/minuto, sugieren incremento de la utilizacin ligado a hiperinsulinismo y cuando una hipoglucemia necesita un aporte
alto de glucosa durante ms de una
semana, es necesario un estudio de
otras causas menos frecuentes de hipoglucemia.
Hipoglucemia sintomtica
Se administrar glucosa en bolos:
Si no presenta convulsiones: 2
ml/kp/IV de glucosa al 10 % (200 mg
/kp/IV) en un par de minutos.
-
_______________________________________________________________________________________________________________________
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
32
PRONSTICO
En general es bueno.
BIBLIOGRAFIA:
1. Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P,
Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Congnito. Medicine, 1995; VOL. 6: p. 3589-94.
2. Pantoja Luduea M., MazziE. Hipotiroidismo
congnito. Propuesta de una Norma para su
Deteccin Temprana. Rev. Soc. Bol. Ped.
1996. 35 (1): p. 32-35.
3. Queiroz Tejerina MS, Aramayo G. Hipotiroidismo congnito y neonatal- nuevos
conceptos y Anlisis de dos casos. Rev.
MedCient - hosp San Gab. 1995; 2: p. 45-7.
4. Carrillo JC, Carrascal RA, de Senz Y, de
Alayn RE. Deteccin de hipotiroidismo
congnito mediante la dosificacin de T4 y
TSH neonatales. AMC 1982; 1: p. 176-184.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
33
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIN
Es un estado clnico caracterizado por una
produccin insuficiente de hormnas tiroideas (o fracaso incipiente de la produccin)
hasta el grado de generar manifestaciones
clnicas tpicas.
CONSIDERACIONES GENERALES
a. Es una enfermedad diagnosticada al
nacer por pesquiza neonatal o por sospecha clnica.
b. Es la causa mas comn de retardo
mental prevenible.
c. La falta de deteccin y tratamiento causa
una perdida del coeficiente de inteligencia de 5 puntos por mes de demora.
d. Se presenta en 1 de cada 3000-4500
recin nacido.
e. Afecta a las mujeres en relacin 2:1 con
respecto a los varones.
f. El hipotiroidismo fetal es parcialmente
compensado por la transferencia placentaria de hormona tiroidea materna.
g. Las hormonas tiroideas:
- A nivel neurolgico son indispensables para la mielinizacin, desarrollo de sinapsis, la proliferacin y la
diferenciacin celular.
- Condicionan el crecimiento y la maduracin sea.
- Condicionan la actividad de las enzimas hepticas.
- Aumentan el consumo de oxgeno y
la produccin de calor (termorregulacin).
ETIOLOGIA:
Hipotiroidismo primario:
a. Disgenesia tiroidea.
- Aplasia tiroidea.
- Hipoplasia tiroidea.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
34
d.
CLNICA
Hipotiroidismo congenito.
- Disminucin del volmen de las heces
(menos de una deposicin al da).
- Hiperbilirrubinemia prolongada (bilirrubina mayor a 10 mg/dl despus de los
3 das de vida).
- Dificultad respiratoria en recin nacido
de trmino.
- Peso al nacer superior a 4000 gr.
- Problemas alimentarios.
- Somnoliencia.
- Llanto ronco.
Hernia umbilical.
Macroglosia.
Bradicardia (< 100 lpm).
Letargo.
Moteado maligno, inestabilidad
vasomotora.
- Frente hirsuta.
-
Hipotiroidismo juvenil.
- Retraso del crecimiento (<4 cm/ao)
- Retraso del desarrollo y errupcin de
los dientes.
- Comienzo de la pubertad: en general
retrasada, rara vez precoz.
- Trastornos menstruales.
- Galactorrea.
- Estreimiento.
- Intolerancia al frio.
- Aumento de peso.
- Cansancio.
Caracteristicas fsicas:
Hipotiroidismo congenito.
- Edema facial.
- Fontanela posterior grande (>0,5 cm).
- Temperatura rectal menor a 35C.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
35
de
Interpretacin:
FT4 = Hipoti-
TRATAMIENTO
a. Manejo por endocrinologa.
b. El inicio en base a levotiroxina es idealmente antes de los 15 das de vida (ya
que esta logra niveles eutiroideos de T4
srica dentro de dos semanas de
instaurada la terapetica). Dosis se
observa en el cuadro 11.
c. Se recomienda iniciar tratamiendo
inmediatamente despes de haber confirmado el diagnstico.
d. Tratamiento posterior al mes de edad,
tiene mayor riesgo de menor coeficiente
intelectual. Si el tratamiento se inicia
posterior a los 3 meses de edad el riesgo
de dficit intelectual es mayor.
e. Monitorizacin de las concentraciones de
T4 y TSH. (Cuadro 12)
Edad
Dosis de
T4/da (g)
Dosis de
T4/kp/da (g)
rio.
Recien nacido
de trmino
50
10-15
leve.
1 mes
meses
25-50
8-10
50-75
6-8
1-5 aos
75-100
5-6
6-12 aos.
100-125
4-5
>12 aos
100-200
2-3
roidismo central.
-
Resultados:
La deteccin de un nivel bajo de T4
(menos de 7 ug/ml) y concentraciones
TSH mayores de 20-40 uU/ml es
indicativa de hipotiroidismo congnito.
Los niveles limtrofes de TSH, hasta
los cinco das valor normal es hasta
20 U/ml, (20-40 uU/ml) deben ser
medidos nuevamente.
6-12 meses
<6 meses
Cada 1 2 meses.
6 meses 3 aos
Cada 3 4 meses.
3 aos crecimiento
Intervalo
fin
de
Cada 6 12 meses.
_______________________________________________________________________________________________________________________
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
36
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Coma mixedematoso.
Falta de cumplimiento de tratamiento
por parte de los padres de un lactante
pequeo con riesgo elevado de
desarrollar compromiso permanente de
la funcin del sistema nervioso central,
si los resultados de las pruebas de
funcin tiroidea no se mantienen dentro
del intervalo normal.
CONDICIONES ESPECIALES
Sindrome de Down, Sindrome de
Klinefelter,
Sindrome
de
Turner,
Enfermedad Celiaca, Diabetes, todos
tienen mayor riesgo de enfermedades
autoinmunitaria y por ende Hipotiroidismo
adquirido
(mas
frecuentemente
desarrollado a partir del ao de vida).
BIBLIOGRAFIA:
10. Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P,
Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo
Congnito. Medicine 1995; 6: 3589-94.
11. Pantoja Luduea M.,
Mazzi E.
Hipotiroidismo congnito. Propuesta de
una Norma para su Deteccin Temprana.
Rev. Soc. Bol. Ped. 1996. 35 (1): 32-35.
12. Queiroz Tejerina MS, Aramayo G.
Hipotiroidismo congnito y neonatalnuevos conceptos y Anlisis de dos
casos. Rev Med Cient - hosp San Gab.
1995; 2: 45-7.
13. Grueiro L. Chiesa A. Prieto L. Berdag
C. Pesquisa neonatal de Hipotiroidismo
Congnito: experiencias y Perspectivas.
Fundacin de Endocrinologa Infantil
Buenos Aires, 1994.
14. Carrillo JC, Carrascal RA, de Senz Y, de
Alayn RE. Deteccin de hipotiroidismo
congnito mediante la dosificacin de T4
y TSH neonatales. AMC 1982; 1: 176184.
15. Craig
C.
Orlowski.
Hipotiroidismo.
Tratado de pediatra. American Academy
of Pediatrics. 2009.
16. E Mayayo Dehesa. Unidad de Endocrinologa Peditrica. Hospital Infantil
Miguel Servet. Zaragoza. Mayayo Dehesa E. Hipotiroidismo y bocio. Protoc
diagn ter pediatr. 2011:1:150-65.
17. Asociacin Espaola de Pediatra.
Protocolos actualizados al ao 2011.
Nuevas
actualizaciones
en
www.aeped.es/protocolos/.
18. Moreno JC. Dishormonogenesis tiroidea.
En: Diguez C, Yturriaga R (eds.). Actualizaciones en Endocrinologa: Tiroides.
Madrid: McGraw-Hill
Interamericana;
2007. p. 189-204.
19. Grob Francisca L, Martnez Alejandro Aguayo. Hipotiroidismo congnito: un
diagnstico que no debemos olvidar. Rev.
chil. pediatr. oct. 2012. Vol. 83 N 5
Santiago.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
37
38
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Factores
Factores
Factores
Factores
Factores
nutricionales.
socio-Economicos.
emocionales.
geneticos.
neuroendocrinos
ETAPAS DE CRECIMIENTO
Crecimiento intrauterino.
- Periodo embrionario.
- Periodo fetal.
Crecimiento posnatal.
- Primera infancia.
- Segunda infancia.
- Empuje puberal.
FACTORES DE RIESGO
a. Comunidad: Condiciones ambientales
adversas, suministro inadecuado de
agua, vivienda inadecuada, difcil acceso a los servicios de salud.
b. Familia: Condiciones econmicas
insuficientes, nacimientos con intervalos cortos, inestabilidad familiar,
nmero excesivo de hijos.
c. Madre: Desnutricin, enfermedades,
baja escolaridad, adolescencia, hbito de fumar, alcoholismo.
d. Nio: Anomalas genticas, bajo peso
al nacer, ausencia de lactancia materna, comienzo precoz de la alimentacin complementaria, enfermedades, carencias afectivas.
EVALUACION DEL CRECIMIENTO
La antropometra es uno de los elementos
que ayuda, en el diagnostico nutricional ya
que constituye un buen reflejo del crecimiento. Consiste en la medicin de las
dimensiones corporales: peso, talla, circunferencia ceflica, circunferencia braquial y
pliegues cutneos, los que se comparan segn sexo y edad, con tablas de referencia.
(Tablas OMS 2006 2007)
a. Peso:
Un nio nace con un peso (considerado
dentro de parmetros normales) de
2500- 3500 gramos.
El primer ao de vida, es la poca de
mayor crecimiento fsico, maduracin y
adquisicin de competencias, hbitos y
organizacin, psicolgica que en un
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d. Interpretacin
pomtricos:
de
parmetros
antro-
P/T:
T/E:
-
b. Talla:
Normal entre -2 y + 2 DE
Talla Baja menor a -2 DE
Talla Alta mayor a +2 DE
CC/E:
Criterios de calificacin
nutriconal segn el IMC:
-
del
estado
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g. Diagnstico nutricional
ANTROPOMETRIA
Peso/Talla
Talla/Edad
Normal
Normal
DIAGNSTICO
Normal
Normal
Disminuida
Talla Baja
Disminuida
Disminuida
DNT Cronica.
Disminuida
Normal
Aumentada
Aumentada
Riesgo de DNT
o DNT de 1
Sobre peso u
Obesidad
Abril de 2005.
a)
b)
c)
d)
Sociabilidad.
Lenguaje.
Coordinacin- motora fina.
Motora gruesa.
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Historia
materna:
edad,
nivel
educacional, enfermedades crnicas,
depresin.
Antecedentes del embarazo: control
prenatal, retardo, infeccin intrauterina.
Antecedentes
del
parto:
edad
gestacional, peso de nacimiento, Apgar,
tipo de parto, atencin hospitalaria,
resucitacin.
Antecedentes
neonatales:
apneas,
ventilacin mecnica, sndrome de
dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis,
enterocolitis necrosante, convulsiones.
Patologa postnatal: hospitalizaciones,
cirugas.
Estimulacin: quien cuida al nio, quien
lo estimula, con qu pautas, como
responde.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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PSICOMO-
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BANDERA ROJA
Falta de control de la
cabeza mientras est
sentado.
Incapacidad
para
mantenerse sentado.
Incapacidad
de
caminar
de forma
independiente.
Falta de seguimiento
visual.
Falta de estmulo al
sonido a la voz.
Falta de balbuceo y
sonido
de
alguna
consonante.
No utiliza una sola
palabra.
Incapacidad de hablar
oraciones
de
tres
palabras.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
45
12 meses.
15 meses.
18 meses.
24 meses.
Cualquier edad.
BIBLIOGRAFIA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
46
d. Nutrientes:
Son todas aquellas sustancias que componen los alimentos y cumplen las funciones de
nutrir a nuestro organismo.
Los nutrientes que constituyen los alimentos
son:
Hidratos de carbono (4 kcal/g)
Protenas (4 kcal /g)
Grasas (9 kcal/g)
Vitaminas, minerales y agua (no
aportan caloras).
PERIODOS DE ALIMENTACION
Periodo de lactancia: comprende los 6
primeros meses de vida. La alimentacin
debe ser exclusiva con leche materna,
en situaciones en las que no se pueda
mantener, se sugiere frmulas lcteas
de inicio.
Periodo transicional: desde los 6 meses
hasta los 12 meses, se inicia alimentacin complementaria adems de lactancia materna y/o frmulas de continuacin
si el caso amerita. En el cuadro 15 existen recomendaciones para la alimentacin en este periodo.
Periodo del adulto modificado, desde la
edad pre-escolar hasta los 8 aos. En el
cuadro 16 se describen algunas sugerencias alimenticias para estas edades.
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Grasas
Carbohidratos
Fibras
Hierro
Calcio
Vitamina C
Carnes,
pescado,
huevos,
legumbres,
cereales, leche y
soya.
Aceite,
mantequilla,
crema de leche,
frutos secos, yema de huevo,
cerdo.
Azcar, arroz,
pastas,
mermelada,
chocolate,
legumbres,
pltano, uva, y
castaa.
Cereales,
legumbres,
verduras,
hortalizas y frutas.
Hgado, carnes
rojas, yema de
huevo,
legumbres,
espinaca, frutos
secos.
Queso, yogurt,
leche, frutos
secos, verduras,
pan blanco,
huevos y
pescados.
Naranja, kiwi,
limn, fresas,
pia, pimiento,
tomate, castaa
y perejil.
Hgado, huevo,
leche, frutas y
verduras.
Vitaminas A y Leche, lcteos
enteros,
D
mantequilla,
hgado, yema de
huevo,
pescados.
Ribloflavina
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Los requerimientos de protenas, minerales,
vitaminas as como las necesidades energticas de los nios segn las edades se
presentan en los Cuadros 15, 16, 17,18, 19,
20, 21 y 22.
RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS
a. Alimentacin 0 6 meses:
Lactancia materna exclusiva o lactancia
lctea artificial cuando la primera es
insuficiente o se suspende. En el cuadro
15 se describen recomendaciones.
b. Alimentacin 6 11 meses:
Se recomienda la introduccin de
alimen-tacin no lctea a los seis
meses de edad a nios que reciben
lactancia materna exclusiva y a los
cinco meses a los que reciben
frmulas artificiales.
La alimentacin complementaria se
prepara en base a pur de verduras y
compota de frutas, incorporando
gradual-mente los distintos alimentos.
Se recomienda iniciar la segunda
comida dos meses despus del
almuerzo.
No se recomienda agregar azcar o
sal a los alimentos.
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Alimentacin 12 24 meses:
Se debe iniciar la alimentacin familiar variada, evitando en lo posible el
consumo de nabo, rabanitos, pepinos, coles, papaliza y condimentos
irritantes.
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Cuadro 16.
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Cuadro 17
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Cuadro 18
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Cuadro 19
Un yogur lquido.
Un bocadillo o un sndwich.
c. Comida (almuerzo)
Constituye aproximadamente el 35- 40% de
las necesidades nutricionales:
Es la comida fuerte del da, la comida debe
ser complementaria o completada con la
cena.
Hidratos de carbono: pan y tubrculos
(pan, pasta, arroz papas)
Verduras.
Alimentos proteicos (carne, pescado,
huevo)
Fruta y lcteos.
De postre, lo aconsejable es la fruta.
No hay que abusar de los dulces o
postres preparados.
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d. Merienda:
No debe ser excesiva, pero
tampoco es recomendable saltrsela.
Incluir lcteos, fruta o zumos y
bocadillo.
Evitar los refrescos azucarados.
e. Cena:
Debe cubrir el 20-25% de las
sidades nutricionales diarias.
nece-
FRUTAS
CEREALES Y
TUBRCULOS
CARNES
LCTEOS
zapallo, zanahoria
remolacha
(beterraga)
manzana, pltano,
papaya,
ciruela,
pera, durazno,
mango
arroz, papa,
camote, yuca
pollo, res
7 MESES
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES Y
TUBRCULOS
CARNES
LCTEOS
apio, zapallo,
remolacha,
zanahoria,
espinaca,
acelga
manzana, mango,
pltano, pera,
papaya,
durazno, uva
(pelada y sin
semillas)
quinua, maz,
trigo, avena,
smola, amaranto,
caahua
hgado de pollo,
res, pollo,
cordero
8 MESES
VERDURAS
apio, zapallo,
remolacha,
zanahoria,
espinaca,
acelga
FRUTAS
CEREALES Y
TUBRCULOS
LEGUMBRES
CARNES
LCTEOS
ciruela, sandia,
pan, pastas,
manzana,
avena, quinua,
mango, pera,
smola, arroz,
pltano,
papa, camote,
meln,
oca, maz,
durazno,
amaranto,
papayateniendo caahua
preparar
en cuenta
frejoles,
lentejas sin
cscara,
habas, arvejas,
garbanzo, soya
hgado de
pollo, cordero,
res, conejo,
charque (no
muy salado),
pollo
leche materna
y/o frmula de
continuacin
por indicacin
mdica
Se debe
la comida.
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10 MESES
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES Y
TUBRCULOS
LEGUMBRES
CARNES
LCTEOS Y
HUEVO
habas frescas,
arvejas
frescas,
pltano de
cocinar,
espinacas,
acelgas,
zanahoria
naranja,
mandarina,
limn, kiwi,
uvas peladas
sin semilla,
ciruela,
pltano,
mango,
manzana,
pera, sandia,
meln,
durazno
pan, pastas,
avena, quinua,
smola, arroz,
papa, oca,
camote, maz.
frejoles,
lentejas sin
cscara, habas,
arvejas,
garbanzo, soya
hgado de
pollo, cordero,
res, conejo,
charque (no
muy salado),
pollo
leche materna
y/o frmula de
continuacin
por indicacin
mdica,
yema de
huevo, yogurt
12 MESES A 24 MESES
Debe incorporarse a la alimentacin familiar variada y evitar nabos, rabanitos, pepinos, coles, papaliza,
condimentos irritantes
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES Y
TUBRCULOS
LEGUMBRES
CARNES
LCTEOS Y
HUEVO
habas frescas,
arvejas
frescas,
pltano de
cocinar,
calabacitas,
zanahoria,
espinacas,
acelgas,
lechuga,
tomate.
ciruela, sandia,
manzana,
mango,
pltano,
papaya, pera,
meln,
durazno,
mandarina,
naranja,
frutilla, limn,
frutas secas
pan, pastas,
avena, quinua,
smola, arroz,
papa, camote,
oca maz, y
otros
soya,
garbanzos
frejoles,
lentejas, habas,
almendras,
nuez
Charque sin
mucha sal,
cordero, res,
pollo, conejo,
pescado,
hgado de
pollo
leche materna
y/o leche
entera segn
indicacin
mdica, queso,
yogurt, huevo
entero
NOTA: Antes del ao de edad, no se recomienda el consumo de leche entera, queso, huevo entero,
pescado, tomate, chocolate, man, nuez, almendras.
Despus de los 24 meses debe consumir todo la alimentacin variada de la familia.
Fuente: Elaboracin propia.
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EDAD
LECHE
SLIDOS
FRECUENCIA
0 a 5 meses
Leche
materna
frmula de inicio.
y/o
Libre demanda o 6 a 8
veces al da
6 a 11 meses
Leche
materna
y/o
frmula de continuacin.
12 a 23 meses
Introducir
progresivamente a la
comida familiar.
Por semana: carnes 2 a 3
veces, legumbres 1 a 2
veces, huevo cada da.
Frutas
y
verduras
diariamente.
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56
6 a 9 aos
Alimentos
10 a 13 aos
14 a 17 aos
Pre escolar
Nia
Nio
Nia
Nio
Nia
Nio
Cereales, papas,
legumbres frescas
4 1/2
6 1/2
6 1/2
Verduras
Frutas
Lcteos
3 1/2
3 1/2
3 1/2
Carne, huevo,
legumbres secas
1a2
1 1/2
Aceite y grasas
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
Para en caso de los cereales, papas y legumbres frescas, la medida (porcin) corresponde a 3 de
taza; para el pan es unidad; verduras a 1 taza (segn tipo); frutas 1 unidad; leche 200 ml; pescado o
carne bistec; aceite 4 cucharaditas (incluidas las comidas), azcar 5 g.
BIBLIOGRAFIA:
1. Gonzlez CG, Olivares S, Zacaras I.
Gua de Alimentacin del Nio(a) Menor
de 2 aos. Instituto de Nutricin y
Tecnologa de los Alimentos INTA, de la
Universidad de Chile, 2014. P. Edicin.
2. Aurora Lzaro Almarza y Juan F. MarnLzaro Alimentacin del lactante sano.
Protocolos de Nutricin. Asociacin
Espaola de Pediatra. 2002. pg 311319. Madrid.
3. Sociedad Argentina de Pediatra. Gua de
Alimentacin para nios sanos de 0 a 2
aos. Comisin de nutricin. 2001.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
57
VACUNAS
DEFINICIN
Eficacia
Indicaciones y va de administracin
Dosis nica de 0,1 ml, en recin nacidos
con peso igual o mayor a
2.000 grs.
Va intradrmica, un centmetro por
debajo de la insercin inferior del
msculo deltoides, en la lnea media de
la cara externa del brazo.
Consideraciones sobre la vacuna
Debe producir una ppula aplanada,
plida, de bordes netos, con aspecto de
cascara de naranja, que luego desaparece.
A las 2 o 3 semanas aparece un ndulo
que alcanza su tamao mximo a las 4
semanas, desprendiendo una costra y
quedando una lcera que supura durante
2 a 3 meses.
Deja cicatriz plana, blanquecina de 4 a 7
mm.
No debe aplicarse antispticos, ni cubrir
con gasas.
Si no presenta ninguna manifestacin en
el sitio de vacunacin, se debe plantear
volver a vacunar a los 6 meses.
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asfixia
neonatal,
Efectos secundarios
Adenitis supurativa, ulceracin persistente y formacin de abscesos.
Infeccin diseminada por el bacilo y osteitis (0,1/100 000).
Los riesgos de reaccin adversa dependen de la cepa utilizada, excesos de
dosis, edad del nio (a mayor edad
mayor probabilidad), tcnica y destreza
del vacunador.
POLIOMIELITIS
Es una vacuna oral trivalente, que contiene 3
cepas de virus vivos atenuados de polio (1,2
y 3).
Indicaciones y va de administracin
Se debe aplicar por va oral a los 2, 4 y 6
meses, en una dosis de dos gotas (0.1
ml) en cada administracin.
En nuestro medio se recomienda la
administracin de 1 refuerzo entre los 18
y 23 meses, un segundo refuerzo entre
los 48 y 59 meses de edad.
Eficacia
100% para la produccin de anticuerpos
sricos.
75% para la produccin de anticuerpos
neutralizantes nasofarngeos.
100% para la produccin de IgA nasofarngeos.
Consideraciones sobre la vacuna
Puede recibir la vacuna aunque haya
sido alimentado recientemente.
Luego de ser vacunado puede amamantar sin problema.
Los nios con diarrea leve o moderada,
pueden recibir la vacuna, pero no ser
registrada; deben volver para repetirla.
Nio de 10 meses con esquema
completo, dar una dosis extra de polio,
que debe anotarse en el Carnet como
refuerzo.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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PENTAVALENTE
Protege contra:
1.
2.
3.
4.
Difteria.
Ttanos.
Tos ferina o coqueluche.
Infecciones invasivas por Haemophilusinfluenzae tipo b.
5. Hepatitis B.
Consiste en 2 vacunas:
a. Suspensin liquida que contiene DPT +
Hepatitis B (Tritanrix).
b. Vacuna liofilizada de Hib (Hiberix).
Composicin
Cada 0,5 ml de DPT+HB contiene:
10-20 unidades de floculacin de Toxoide tetnico.
10-20 unidades de floculacin de Toxoide diftrico.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Va subcutnea.
En la zona del msculo deltoides.
Consideraciones sobre la vacuna
FIEBRE AMARILLA
La vacuna contiene virus vivos atenuados
cepa 17D.
Indicacin y va de administracin:
Es obligatoria en nios de 12 a 23 meses.
Va subcutnea. A cualquier edad (mayor a
un ao), en zonas endmicas puede
aplicarse desde los 6 meses.
Eficacia
Eficacia del 99% con una dosis. Se recomienda revacunacin cada 10 aos.
Contraindicaciones
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
Reaccin anafilctica previa a la vacuna.
Pacientes menores de 9 meses.
Efectos secundarios
A los 5 y 12 das de la vacunacin, el 5% de
los vacunados puede presentar cefalea,
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en
caso
de
Efectos secundarios
Local: Dolor y eritema. Rara vez
aparicin de ndulo, con recuperacin
espontanea.
Sistmicos: Frecuente la fiebre, cansancio, cefalea, mialgia y artralgia. Rara vez
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Contraindicaciones
Pacientes que tienen fiebre, que sufren de
una enfermedad aguda y mujeres embarazadas.
Efectos secundarios
Ocasionalmente: Fiebre y erupcin
cutnea 1 a 3 semanas despus, se
resuelve en 2 a 4 das.
Raras veces: Urticaria, disnea, edema
labial o edema larngeo. Reaccin local
con enrojecimiento, hinchazn e induracin en el sitio de inyeccin.
La vacunacin de los pacientes de alto
riesgo puede causar erupcin papular y/o
vesicular acompaada por fiebre 14-30
das despus de la vacunacin.
Esta reaccin se observa en +/- 20% de
pacientes con leucemia linfoctica aguda.
INFLUENZA
La vacuna contiene virus de la influenza
fraccionado, inactivado, que contiene, para
una dosis de 0.25 ml, antgenos anlogos a
7,5 g de hemaglutinina de cada una de las
siguientes 3 cepas:
A/California/7/2009
NYMC
X-179A
(A/California/7/2009 [H1N1]-like).
A/Victoria/210/2009
NYMC
(A/Perth/16/2009 [H3N2]like).
X-187
B/Brisbane/60/2008 (B/Brisbane/60/2008like).
Los otros componentes son una solucin
tamponada que contiene cloruro de sodio,
fosfato de sodio dihidratado, fosfato mono-
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Indicacin y va de administracin:
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ANTINEUMO-
DOSIS 2
DOSIS 3
DOSIS 4
2 meses
4 meses
6 meses
12 a 15
meses
3*
12 a 23 meses de edad
De 24 a 5 aos de edad
(antes de cumplir los 6
aos)
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neumoccicapolisacrida
Contraindicaciones:
Reaccin de hipersensibilidad sistmica
conocida a cualquier componente de la
vacuna o despus de la administracin
previa de la vacuna o de una vacuna que
tuviera los mismos componentes.
La vacunacin debe ser pospuesta en el
caso de enfermedad aguda o febril.
Eficacia de la vacuna:
Pacientes con
cerebroespinal.
prdida
de fluido
68
BIBLIOGRAFIA
1. Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia.
Programa Ampliado de Inmunizaciones. Serie
Documentos Tcnicos Normativos. La Paz.
Bolivia. 2008.
2. Karl A. Brokstad, Rebecca J. Cox, Jan
Olofsson, Roland Jonsson, and Lars R.
Haaheim Parenteral Influenza Vaccination
Induces A Rapid Systemic And Local Immune
Response J Infect Dis. (1995) 171 (1): 198203.
3. Robert B. Couch, Wendy A. Keitel, and
Thomas R. Cate. Improvement of Inactivated
Influenza Virus Vaccines. J Infect Dis. (1997)
176
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1):
S38-S44
doi:10.1086/514173. James C. King, Jr., John
Treanor, Patricia E. Fast, Mark Wolff, Lihan
Yan, Dominic Iacuzio, Bernard Readmond,
Diane O'Brien, Kenneth Mallon, William E.
Highsmith, John S. Lambert, and Robert B.
BelsheComparison of the Safety, Vaccine
Virus Shedding, and Immunogenicity of
Influenza Virus Vaccine, Trivalent, Types A
and B, Live Cold-Adapted, Administered to
Human Immunodeficiency Virus (HIV)Infected and Non-HIV-Infected Adults . J
Infect Dis. (2000) 181 (2): 725-728
doi:10.1086/315246.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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70
ALIMENTACIN ENTERAL
Consiste en la administracin de nutrientes al
tubo digestivo por una va diferente a la oral
a travs de sondas u ostomias.
Est indicada en el paciente que, teniendo
un tubo digestivo funcionante, no puede
completar sus requerimientos por va oral. En
el nio alimentado por va parenteral es til
como complemento y para estimulacin
trfica del intestino.
Esta contraindicada en la inestabilidad hemodinmica.
Indicaciones:
Rechazo alimentario.
Insuficiente ingesta por incapacidad.
Estados hipermetablicos.
Inicio de tratamiento en desnutridos severos.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Modalidad y va de administracin:
limitacin gstrica como yeyunal.
Ocasionalmente se requieren otras
ostomas, segn patologa quirrgica
especfica.
Control y complicaciones:
BIBLIOGRAFA
4.
5.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
72
NUTRICIN PARENTERAL
DEFINICION
La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a
travs de catteres especficos, para cubrir
las necesidades energticas y mantener un
estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
CLASIFICACION
a. Nutricin Parenteral Parcial: cuando la
osmolaridad es menor a 900 mosM/l.
b. Nutricin Perenteral Total: cuando la
osmoralidad es mayor a 900 mosM/l.
INDICACIONES
En general est indicada para prevenir o
corregir los efectos adversos de malnutricin
en pacientes que no son capaces de obtener
aportes suficientes por va oral o enteral por
un periodo de tiempo superior de 5 a 7 das.
a. Periodo Neonatal:
Bajo peso al nacer <1500gr.
Enterocolitis necrotizante.
Sndrome de distress respiratorio.
Displasia broncopulmonar.
b.
Hernias diafragmticas.
Malrotacion intestinal o vlvulos.
Enfermedad de Hirschsprung.
Ileo meconial.
Atrofia idioptica de las vellosidades.
c. Sndrome de intestino corto.
d. Enfermedad inflamatoria intestinal:
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
e. Enfermedades gastrointestinales
Agudas:
Pancreatitis aguda.
Invaginacin intestinal.
Colitis pseudomembranosa.
Enteritis por radiacin.
f.
Estados hipercatabolicos:
Quemaduras extensas.
Traumatismos severos.
Ciruga mayor.
j.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
73
l.
Quirrgicas:
Fistulas gastrointestinales.
Dificultades del cierre parietal.
Infecciones retroperitoneales.
Graves.
Evisceraciones.
m. Casos especiales:
Insuficiencia renal y/o heptica.
Anorexia nervosa.
Sepsis.
Falla multiorganica.
Transplantes de medula sea.
Enfermedad de injerto frente al
husped.
Enteropata autoinmune.
Caquexia cardiaca.
Coma inducido por drogas.
VIAS DE ACCESO
Accesos venosos perifricos (vas
perifricas):
El aporte de nutrientes por esta va est
limitado a una solucin que como
mximo puede contener dextrosa al
10%, aminocidos al 2% y lpidos en la
cantidad necesaria.
Acceso venoso central
REQUERIMEINTOS
a. Requerimientos energticos:
Ecuaciones de prediccin para el clculo
de los requerimientos energticos en NP
(kcal/da). GER: gasto energtico en
reposo.
En el cuadro 26 se describe el
requerimieto energtico.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
74
b.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
75
Flujo de Infusin:
DISTRIBUCION CALORICA
Proteinas: 12 16 %.
Hidratos de carbono: 50 -70%.
Lipidos: 25 -40 %.
Cuadro 27. Requerimiento de lquidos y
electrolitos por edades.
LIQUIDOS
RNPT, RN: 40-60 ml/kg/da (el primer da), hasta 150-180 ml/kg/da
Lactantes menor 10 kg:: 100 ml/kg/da mas las perdidas (mximo 150
ml/kg/da)
Nios: Mantenimiento ( Holliday- Segar):
Hasta 10 kg: 100 mL/kg (total 1000 mL);
Entre 10 y 20 kg : 1000 mL por los primeros 10 kg ms 50 mL/kg
por los segundos 10 kg (total 1500 mL)
A partir de 20 kg: 1500mL por los primeros 20 kg ms 20 mL/kg
por los kilos que superen 20 kg.
Mximo 2000-2500 mL/24 horas.
ELECTROLITOS
SODIO
POTASIO
RNPT
(mEq/kg/
da)
Lactantes
(mEq/kg/dia)
2 -3
1-3
2-4
2-3
1-11 aos
(mEq/kg/dia)
2-3
2
Mas de 12 aos
(mEq/da)
60-150
60-120
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Requerimiento de micronutrientes:
Requerimiento de oligoelementos:
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Requerimiento de vitaminas:
b. Metablicas:
Hipo/hiperglicemia.
Deficiencia de cidos.
grasos/hipertrigliceridemia.
Uremia prerrenal.
Acidosis metablica.
Hipo/hipercalcemiahipermagnesemia.
Enfermedad sea metablica.
Colestasis / Funcin heptica
anormal.
SUSPENSIN DE NUTRICION
TERAL
PAREN-
b.
c.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
78
MONITORIZACIN
PRUEBA
PERIODO INICIAL
Peso
Talla
Balance hdrico
Hemograma
Electrolitos
Urea/Creatinina
Calcio, Magnesio, Fosforo
Colesterol y triglicridos
Glicemia capilar
Glicemia central
Protenas totales y
fraccionadas
Bilirrubinas
Transaminasas
Fosfatasa alcalina
Gasometra
PERIODO TARDIO
Diario
Semanal
Cada turno
2 veces por semana
Diario
2 veces por semana
2 veces por semana
4 hrs despus de aumentar la
dosis
Diario
2 veces por semana
2 veces por semana
2 veces
2 veces
2 veces
2 veces
Diario
Semanal
Diario
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Diario
2 veces por semana
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
por semana
por semana
por semana
por semana
Periodo Inicial: Tiempo que transcurre antes de alcanzar el mximo aporte de glucosa o cualquier
momento de inestabilidad metablica.
Periodo Tardo: Estabilidad metablica.
Fuente: Gomis Muoz P. Documento de consenso. Nutricin paren-teral peditrica. Grupo de
estandarizacin de la SENPE. 2007. Madrid.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
79
DEFINICIN
DIAGNOSTICO
Mayores de 6 meses:
-
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PRACTICA IDEAL
ASPECTO A EVALUAR
PRACTICA IDEAL
Recibe Lactancia
Materna exclusiva?
Cuantas veces en 24
horas
Al menos 10 veces en
24 horas
Cuantas veces en 24
horas
Ningn alimento o
liquido
Recibe bibern?
No debe recibir
6 a 12 cucharadas colmadas
cada vez
La posicin de mamar
es correcta?
La cabeza y el cuerpo
del nio(a) deben estar
rectos, el cuerpo debe
estar pegado al cuerpo
de la madre.
ASPECTO A EVALUAR
El agarre es adecuado?
Despus de la enfermedad
necesita comidas extras para
que se recupere.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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f. Otras medidas:
Evaluar desarrollo psicomotor
Evaluar salud oral desde el inicio de
la denticin.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
82
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2. Flores-H S. Desnutricin energticoprotinica En: Casanueva E, KauferHorwitz M, de. Nutriologa mdica 1a.
Mxico D.F.:Panamericana, 1995: 15168.
3. Rivera Dommarco Juan, Shamah Levy T,
Villalpando Hernndez S, Gonzlez de
Cosso
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Hernndez
Prado
B,
Seplveda J. Encuesta Nacional de
Nutricin 1999. Estado nutricio de nios y
mujeres en Mxico. Instituto Nacional de
Salud Pblica. Secretara de Salud,
INEGI. 2001: 9.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
83
b. Examen fsico:
Peso y talla
Edema
Distensin abdominal.
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Palidez intensa
Signos de colapso circulatorio: frialdad de manos y pies, pulso radial
disminuido y disminucin de la conciencia.
Temperatura: hipotermia o fiebre.
Ojos: lesiones cornales indicativas
de carencia de vitamina A.
Odos, boca y garganta: signos de infeccin.
Piel: signo de infeccin o purpura.
Signos de neumona.
Signos de insuficiencia cardiaca.
c. Antropometra:
Marasmo: ndice Peso/Talla (P/T) < -3
Desviaciones Estndar (DE), ndice
Talla/Edad (T/E) < - 2 DE.
Kwashiorkor: P/T Normal o aumentado
por la presencia de edema. T/E normal.
Mixto: P/T es normal o aumentado por
la presencia de edema. T/E 2 DE
d. Manifestaciones clnicas, de acuerdo
la descripcin del Cuadro 30.
e. Exmenes complementarios:
Hemograma completo
Glicemia
Calcio
VES o PCR
Protenas totales y fraccionadas
(albumina)
Electrolitos: potasio, sodio, calcio.
Hemocultivos x 2
Urocultivo x 1
Coprocultivo x 1
Coproparasitologico seriado (3-5) segn evolucin de cuadro enteral.
Criptosporidium
Radiografa de trax
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MARASMO
KWASHIORKOR
Inicio
Primer ao
Segundo ao
Se asocia a
Destete temprano
Destete tardo
Evolucin
Crnica
Aguda
Enf. respiratorias y
gastrointestinal
Frecuentes
Menos frecuentes
Apariencia
Emaciado
Edematoso
Conducta
Irritable
Irritable, aptico
Tejido muscular
Muy disminuido
Muy disminuido
Tejido adiposo
Muy disminuido
Hgado
Normal
Hepatomegalia presente
Edema
Ausente
Presente
Piel
Cabello
Alteraciones ocasionales
Alteraciones frecuentes
Hemoglobina
Disminuida
Disminuida
Protenas
Casi normales
Disminuidas
c. Deshidratacin y shock:
La deshidratacin y el choque sptico son
difciles de diferenciar en un nio con
desnutricin grave (ver diferencias entre
deshidratatacin y shock en el Cuadro 31)
d.
Hidratacin oral:
- Se usara Resomal.
- Cantidad: administrar 70-100 ml/k
para restablecer lo normal, y administrar en 12 horas.
- Iniciar con 5 ml/Kg cada 30
minutos por va oral o por SNG
durante las primeras dos horas,
luego 5-10 ml/k/ por hora.
- Evaluar clnicamente al paciente
cada hora, controlar cantidad de
perdidas progresivas en heces y
vmitos, sntomas de sobre hidra-
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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SIGNOS Y
SINTOMAS
FIABLES
CARACTERISTICAS
Antecedente de
diarrea
Un nio con signos de deshidratacin pero sin diarrea acuosa debe ser
tratado como si tuviera choque sptico.
Sed
Hipotermia
Enoftalmus
Pulso
dbil
Radial
Frialdad
Diuresis
Boca
Lengua
Lagrimas
Elasticidad
de la
piel
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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g.
Se administrara inicialmente:
- Ampicilina 200 mg/kg/da, cada 6
horas por 7 das por va endovenosa.
- Gentamicina 7.5 mg/k/d cada 12
por 7 das por va endovenosa.
Otros antibiticos segn resultados de
cultivo y antibiograma o segn la evolucin del paciente.
Los antibiticos podrn ser suspendidos
una vez que se constate clnicamente y
por exmenes de laboratorio la ausencia
de infeccin.
i. Anemia grave: Realizar transfusin sangunea si el paciente tiene hemoglobina <
5 gr/dl o Hematocrito < 15 %, an en
ausencia de signologa de anemia.
Transfundir paquete globular a 10 ml/kp
lentamente, durante 3 horas.
Transfundir con cifras mayores cuando
hay:
Signos de hipoxia (PO2 < 30 mmHg),
Insuficiencia cardaca por anemia y/o
patologa respiratorias asociadas con
insuficiencia respiratoria.
No se debe administrar hierro en la
primera fase del tratamiento.
j. Insuficiencia cardiaca congestiva: Cuando
se debe a sobrecarga de lquido, se debe
tomar las siguientes medidas hasta que la
insuficiencia haya mejorado:
Interrumpir todo el aporte oral y los lquidos IV, hasta que la insuficiencia
haya mejorado.
Dar diurticos: Furosemida 1 mg/kg
(nica dosis) E.V.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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MANEJO ALIMENTARIO
Las formulas para los nios desnutridos
graves son:
Fase inicial: solo F-75 en el momento
de ingreso. 100 ml de F 75 contiene:
-
INGREDIENTES:
- Leche maternizada/leche entera
2.5 gr
(semidescremada en
polvo )
- Arroz 5 gr
- Azucar 6 gr
- Aceite 2.5 ml
- Vitaminas y minerales
0.35 grs.
100 Caloras
2.5 gr de protenas
6.2 gr de grasa
8.8 gr. de Carbohidratos
0 fibra
1.9 mEq. Sodio
5.9 mEq. Potasio
0.73 mEq Magnesio
2.3 mEq de Zinc
0.25 mEq de Cobre
4.2 gr de lactosa
INGREDIENTES:
- Leche maternizada/leche entera
12 gr (semidescremada en polvo)
- Azucar 5 gr
- Aceite 3 ml
- Vitaminas y minerales
0.35 grs
75 Caloras
0.9 gr de protenas
3.2. gr de grasa
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Menores de 6 meses
- Lactancia materna y/o frmula de
inicio, ms CMV, volumen de
120-140 ml/kg/dia, Frecuencia 810 tomas.
- El aporte inicial de 80-100 Kcal y
1.5 gr de Prot/dia.
- En ausencia de CMV, el aporte
de Vitaminas: Vit A: 50.000 UI, el
da 1, 3 y 15, ACD: 6 gotas/da,
Acido Flico 2.5 mg VO el primer
da, luego 1 mg/da.
- Sulfato de zinc 2 mg/kp/da durante 4 semanas.
- Hierro solo en etapa de rehabilitacin nutricia temprana 2 a 4
mg/kp/da de hierro elemental, la
dosis debe ser dividida en 2
tomas ( una hora antes de la
alimentacin
o
dos
horas
despus de la misma).
El tratamiento de los nios con
anemia ferropnica es de 5 a 6
mg/kp/da de hierro elemental
durante 3 meses, se iniciar
cuando el nio se encuentre en
etapa de rehabilitacin nutricional
propiamente dicha o cuando el
nio este en etapa de rehabilitacin nutricional ambulatoria.
Mayores de 6 meses
- Lactancia materna y/o Leche NAN
2 con un volumen de 120-140
ml/kg en una frecuencia 6-8
tomas. El aporte inicial debe ser
de 80-100 Kcal/ da y 1.5 gr de
Prot/dia,
aporte
que
se
incrementar de acuerdo a requerimiento del paciente.
- En ausencia de CMV, Vitaminas:
Vitamina A 100.000UI el 1 er dia.
- Acido folico: 5mg el 1er dia o 0.5
mg/Kg/dia, luego 1mg VO/dia.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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SOBREPESO Y OBESIDAD
DEFINICIONES
Sobrepeso:
Es una acumulacin anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para la
salud.
Se basa en la determinacin de ndice de
masa corporal (IMC) mayor al percentil 85 o
entre las desviaciones estndar +1 y +2 del
peso para la talla.
Obesidad:
Es un trastorno metablico que conduce a
una excesiva acumulacin de energa en
forma de grasa corporal, en relacin al valor
esperado segn talla, edad y sexo. Un nio
se considera obeso cuando sobrepasa el
20% de su peso ideal. Presenta un ndice de
masa corporal (IMC) a valores superiores al
percentil 95, o un peso para la talla mayor a
+ 2 D.E.
ETIOLOGIA
Pueden ser de 2 tipos:
Exgeno, nutritiva o simple (95%).
Endgeno o de tipo orgnico (tabla 1).
Cuadro 34. Obesidad de tipo orgnico.
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Glucemia basal.
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Psicosociales
Discriminacin con compaeros,
aceptacin escolar disminuida.
Aislamiento, reduccin en la promocin
social.
Crecimiento
Edad sea avanzada; incremento de la
talla, menarqua precoz.
SNC
Pseudotumor cerebri.
Respiratorio
Apnea durante el sueo, sndrome de
Pickwick, infecciones.
Cardiovascular
Hipertensin, hipertrofia cardaca*.
Muerte sbita*.
Ortopdico
Epifisiolisis de la cabeza del fmur,
enfermedad de Blunt.
Metablico
Resistencia a la insulina, diabetes
miellitus tipo II, hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, gota*, esteatosis
heptica*,
enfermedad
ovrica
poliqustica.
* Manifestaciones en edad adulta.
TRATAMIENTO
Tiene que ser multidisciplinario.
Deben
participar pediatras, nutricionistas, dietistas,
psiclogos, comunicadores sociales, familia y
maestros entre otros tcnicos y profesionales
que trabajen para modificar los factores de
alimentacin y estilos de vida u otros factores
causales.
El objetivo principal del tratamiento es disminuir el peso corporal y la masa grasa, pero
asegurando un crecimiento normal.
Se basa en 3 pilares:
Alimentacin.
Actividad fsica.
Refuerzo conductal.
Alimentacin: Depende de cada paciente,
el tratamiento dietario es individualizado.
Propuesta alimentaria:
Proveer una amplia variedad de comidas
nutritivas tales como frutas y vegetales
en vez de comida alta en energa y baja
en nutrientes como comidas rpidas.
Poner atencin al tamao de la porcin;
servir proporciones adecuadas para el
tamao de los nios y su edad.
Utilizar productos diarios sin grasa o
bajos en grasa como fuentes de calcio y
protena.
Limitar los refrigerios durante las
conductas sedentarias o en respuesta al
aburrimiento y particularmente restringir
el uso de bebidas endulzadas.
Recomendaciones sobre la alimentacin:
Equilibrar las caloras de la dieta con
actividad fsica para mantener un crecimiento normal.
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Infusiones (manzanilla).
Limn / zumo de limn.
Vinagre.
Mostaza.
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Actividad fsica:
El programa de ejercicio fsico debe cumplir
con unas determinadas condiciones:
Calentamiento: movilidad articular durante 5 minutos como mnimo.
Tipo de trabajo fsico: Cardiovascular
(aerbico), no superar las 140 pulsaciones por minuto.
Etapas: Dividido en etapas de 10-15
minutos cada una durante las primeras
semanas.
Intensidad: Se incrementa en 3% cada 3
minutos.
Duracin: 4 a 6 semanas.
Frecuencia: entre 20 y 30 minutos tres
das a la semana.
Apoyo psicoafectivo o refuerzo conductual:
Incrementar autoestima.
Brindar confianza y seguridad en si
mismo.
Apoyo psicolgico a la familia.
Lograr la participacin de la familia en el
proceso de control de la enfermedad.
PREVENCIN
El tratamiento de la obesidad es difcil, por lo
que los aspectos preventivos son prioritarios. La prevencin debe comenzar ya
desde el primer ao de la vida, valorando
conjuntamente el crecimiento en altura y
peso. Los mismos deben ir orientados por el
mdico a corregir o evitar los factores de
riesgo.
Modificaciones de la dieta:
Beber agua, bebidas sin azcar o leche
descremada, con bajo porcentaje de
grasa.
Usar aceite vegetal.
Servir porciones apropiadas: Tamao de
la carne y cereales de acuerdo a la edad.
Revisar el men escolar con el nio, para
elegir las opciones saludables.
Limitar las comidas en restaurante a 1
vez por semana.
Limitar las comidas rpidas a pocas
veces.
Comer en familia y apagar la televisin
durante la comida.
Programar por lo menos 20 minutos para
cada comida. Comer con lentitud, para
evitar la alimentacin excesiva.
Evitar golosinas, papas fritas, galletas y
postres de la casa.
Permitir gustos en forma ocasional.
Reducir aderezos.
Consumir frutas y verduras.
Mantener los horarios para la alimentacin.
Aumento de la actividad fsica:
Limitar la televisin y videojuegos a no
ms de 1 o 2 horas por da.
Comprometer a la familia a actividades
(pasear en bicicleta, nadar, caminar).
Bailar la msica preferida del nio.
Caminar con un amigo en vez de hablar
por telfono.
Participar en deportes en equipo.
Tomar clases: danza, artes marciales,
ftbol.
Realizar actividades al aire libre todos los
das.
Realizar actividades dentro el hogar,
saltar, lanzar pelotas.
Comprar juguetes activos.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
100
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
101
SNDROME METABLICO
DEFINICION
El sndrome metablico es la agrupacin de
factores como: resistencia a insulina, hipertensin, dislipemia intolerancia a glucosa y
otras alteraciones metablicas, que se asocian a un aumento del riesgo de enfermedad
arterioesclertica y cardiovascular.
Resistencia a la insulina: Es una respuesta
biolgica inferior frente a niveles normales o
superiores de insulina (endgena o exgena)
y sera el factor inicial en el sndrome metablico; tanto la obesidad, como la diabetes tipo 2 pueden dar origen a la cascada metablica del sndrome.
Intolerancia a la glucosa: Es una forma de
prediabetes en la que el paciente tiene valores elevados de glucosa en sangre sin llegar
a los valores de una diabetes.
FACTORES DE RIESGO
Ver factores de riesgo, en el captulo de
sobre peso y obesidad.
DIAGNSTICO
Anamnesis: Igual que la obesidad.
Examen fsico:
- Exceso de la grasa corporal.
- Medicin de la presin arterial con un
manguito que abarque las 2/3 partes
del brazo, posterior a un reposo de al
menos 15 minutos. En el caso de
encontrarse niveles altos, repetir la
toma despus de 5 minutos.
- Evaluacin de los pulsos carotideos y
perifricos.
Antropometra:
- Peso.
- Talla.
- IMC.
- Permetro de cintura (CC): Se mide a
lo largo de una lnea paralela al piso
que pasa por el punto medio entre el
borde inferior de la ultima costilla y
borde superior de cresta iliaca, es el
mejor indicador clnico de acumulo de
grasa visceral. El aumento de CC se
asocia a presin arterial elevada,
aumento de los niveles plasmticos
de colesterol, LDL, triglicridos e
insulina y disminucin de colesterol
HDL. (Cuadro 36).
- Pliegue tricipital.
- Circunferencia braquial.
- rea grasa braquial.
- rea muscular braquial.
- Medicin de pliegues cutneos.
Estudios complementarios
Determinacin de:
- Glucemia en ayuno.
- Insulinemia.
- Perfil de lpidos que incluya: Colesterol total, triglicridos, C-LDL y CHDL, despus de ayuno de 12 horas.
- Otros exmenes de acuerdo a los
hallazgos clnicos encontrados.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
102
Segn la OMS
Cuadro 37. Criterios diagnsticos de SM,
propuestos por la OMS.
TRATAMIENTO
El primer paso a seguir en estos pacientes
es el tratamiento de la obesidad.
La combinacin de dieta y actividad fsica es
la que aporta mayores beneficios en los
nios y adolescentes obesos con SM. El
objetivo principal es reducir la obesidad,
aumentar la actividad fsica e iniciar tratamiento especifico para los diversos
componentes de SM cuando este indicado.
Tratamiento preventivo
Evitar ante todo, la aparicin de sobrepeso:
Hbitos nutricionales correctos.
Evitar en lo posible, la ganancia excesiva
de peso durante la lactancia.
Ejercicio vigoroso y rutinario.
Seguimiento estrecho de los nios que
tienen factores de riesgo.
Tratamiento del sndrome metablico establecido
El tratamiento precoz es esencial para
prevenir el SM en la edad adulta.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Revised,
New
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5.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
105
DIARREA AGUDA
DEFINICIN
Se define como el aumento en el nmero de
las deposiciones asociada a un cambio en la
consistencia habitual de las mismas, con un
tiempo de evolucin menor de 14 das.
Aeromonas
Pleisiomonas
b. Virales:
Rotavirus
Adenovirus
Norovirus
Coronavirus
Astrovirus
Entrovirus
Virus ECHO
Coxsakie
Agente de Norwalk
Agente parecido al Norwalk
FACTORES DE RIESGO
Es importante mencionar que el marco
socioeconmico deficiente es el principal
factor de riesgo, por la precariedad en los
servicios sanitarios y la falta de educacin.
Ambiental y Familiar. Clima, agua, alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, viajes, hacinamiento,
presencia de animales, medio socioeconmico bajo, falta de comprensin y
cuidado materno.
Husped. Edad, estado nutricional, ausencia de lactancia materna, enfermedad
de base, bsqueda tarda de atencin
medica.
ETIOLOGIA
Las causas de diarrea aguda se las divide en
infecciosas y no infecciosas. A continuacin
se describen cada una de ellas.
Causas Infecciosas:
a. Bacterianas:
Escherichia coli
Shigella
Salmonella
Campylobacter fetus jejuni
Yersinia enterocolitica
Klebsiela aerobacter
Pseudomona aeruginosa
Staphylococcus aureus
Clostridium
( difficile, perfringes)
Vibrios Cholerae
c. Parasitarias:
Entamoeba histolityca
Giardia lamblia
Cryptosporidium parvum
Balantidium coli
Ciclospora cayetanensis
d. Hongos:
Candida albicans
Histoplasmosis diseminada
Alimentarias:
Abandono de la lactancia materna.
Administrar formulas de leche muy
concentradas (hiperosmolares).
Intolerancia a la lactosa.
Exceso en la ingesta de frutas y vegetales.
b. Medicamentos:
Antibiticos como: Betalactamicos,
cloranfenicol, inhibidores de
betalactamasas, macrolidos, quinolonas,
metronidazol.
Anticidos que contengan magnesio.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
106
Antihipertensivos.
Quimioterapicos.
Digoxina.
Quinidina.
c.
d.
Coleriforme, pensar en: Rotavirus, adenovirus, calicivirus, norovirus, V. Cholerae., E. Coli enteroadherente, E. Coli
enteroagregativa, E. Coli entorotoxigenica, E. Coli enteropatogena Clsica,
Shiguella ssp. Giardia lamblia.
Endcrinas:
Insuficiencia suprarrenal.
Hipotiroidismos.
Uremia.
Otras:
Poliposis difusa
Diverticulosis del Colon
Hemorragia intestinal
Peritonitis en sus inicios
DIAGNOSTICO
CUADRO CLNICO
La principal informacin que se tiene que
obtener son las caractersticas de las deposiciones. En el Cuadro 38 se presentan estas
caractersticas.
Cuadro 38. Caractersticas de las deposiciones
y otros sntomas
Caractersticas Coleriforme Disenteriforme
de la deposicin
Color
BlancoVerduzca
amarillento
Frecuencia
+/-7
>10
Cantidad.
Moderado/ab
undante
Escasa
Mucus.
No
Si
Sangre
No
Si
Pus
No
Si
PRESENCIA DE
OTROS
Coleriforme Disenteriforme
SINTOMAS
Fiebre
Si
Si/No
Vomitos
Si
Si/No
Irritabilidad o dolor
abdominal
Pujos
Si/No
Si
No
Si
Deshidratacin
Si
No
107
TRATAMIENTO
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
108
e.
Microorganismo
Antibitico
Posologa
Vibrio cholerae
Tetraciclina*
Cotrimoxazol
Shiguella spp
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefixima
Gentamicina
Cefotaxima
Campylobacter
Azitromicina
Tetraciclina*
Entamoeba
histolitica
Metronidazol
Nitasoxanida
Giardia lamblia
Metronidazol
Nitasoxanida
Criptosporidium
parvun
Espiramicina
Nitasoxanida
Escherichia coli
Enterohemorragia
y Enteroinvasiva
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
109
f.
BIBLIOGRAFIA:
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4. Norbert Hirschhorn, M.D. The treatment
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5. Hahn et al., BMJ 2001 .Meta analysis of
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Meta-analysis of Treatment Failure Rates
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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DEFINICION
la
diarrea
MANIFESTACIONES CLNICAS
Puede presentar:
Fiebre: Grado variable, ms severa en
infeccin por grmenes enteroinvasivos o
puede no estar presente.
Nuseas y vmitos: Puede o no estar
presente, ms frecuente en infecciones
intestinales.
Dolor abdominal: Leve y difuso, urente,
acompaado de flatulencia, distensin
abdominal, pujo y tenesmo.
Deshidratacin: De diversos grados,
hasta el shock hipovolmico, segn el
tipo, frecuencia y volumen de las
deposiciones.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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DIAGNOSTICO
Anamnesis:
- Antecedentes familiares de patologa
digestiva.
- Antecedentes perinatales: Tipos de
frmulas utilizadas, edad de inicio de
la diarrea, relacin con la introduccin
de alimentos, vmitos, meteorismo,
dolor abdominal.
- Evaluacin del estado nutricional.
- Antecedente de patologa respiratoria, uso de antibiticos y ciruga
abdominal.
- Caractersticas de las deposiciones.
Examen fsico:
-
MANEJO
Manejo inicial y estabilizacin:
Hidratacin parenteral y/o oral de
acuerdo a protocolo.
Correccin electroltica.
Correccin de la acidosis metablica en
caso que amerite.
Identificacin de infecciones sistmicas
(puede requerir tratamiento antibacteriano).
Tratamiento de la rehidratacin oral (si
estuviera con deshidratacin moderada):
Actuar de acuerdo al
protocolo de
hidratacin.
Nutricin enteral y seleccin de la dieta:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Sangre: Biometra hemtica completa,
electrolitos sricos, protenas totales y
albmina, calcio, VES.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Otros:
Retirar jugos de frutas (dado su alto
contenido de azcar).
Evitar empleo de antibiticos.
Evitar uso de inhibidores del peristaltismo.
COMPLICACIONES
Desequilibrio hidroelectrolitico.
Desequilibrio acido base.
Asociacin
con
otras
infecciones
respiratoria, septicemias asociada a catter, infecciones nosocomiales.
Grados variables de desnutricin.
Deficiencia de Zinc y Vit A.
PREVENCION
Educacin sanitaria.
Lactancia materna exclusiva los primeros
seis meses de vida.
No utilizar antibiticos ni antiparasitarios
irracionalmente para tratar diarreas
agudas.
BIBLIOGRAFIA:
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12.
13.
14.
15.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
114
DESHIDRATACIN
DEFINICIN
CARACTERSTICAS
Situacin secundaria a un dficit hidroelectroltico, que compromete funciones orgnicas; siendo comn a muchos procesos
patolgicos.
ETIOLOGA
Incremento en las prdidas:
Intestinales: vmitos, diarrea, sondas,
fstulas intestinales.
Extraintestinales: quemaduras, uso de
diurticos, poliuria, fiebre, metablicas
(diabetes mellitus o inspida, tubulopatas,
sndrome adrenogenital congnito) y las
prdidas excesivas de agua y electrlitos.
Falta de aporte:
Por va oral.
Por va parenteral.
CLASIFICACIN
a. Segn el grado de deshidratacin:
Leve
Moderada
Severa:
- Sin choque
- Con choque
b. Segn osmolaridad y concentracin de
sodio.
Isonatrmica
Hiponatrmica
Hipernatrmica:
- Valores de natremia superiores a 150
mEq/l y osmolalidad superior a 310
mOsm/kg.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Exmenes complementarios:
Determinacin de electrolitos en sangre
(sodio, potasio, cloro), urea y creatinina
(segn criterio mdico al estar el paciente
hidratado).
La determinacin srica de cloro ayuda
generalmente a calcular la brecha aninica (anion gap). Se calcula mediante la
siguiente frmula: Na+ - (Cl- + HCO3-).
Valor normal entre 8 y 12 mEq/L.
Gasometra arterial segn criterio mdico.
En caso de sospecha de complicaciones,
solicitar exmenes segn criterio mdico
(estudios de coagulacin ante la sospecha
de CID, uroanlisis en sospecha de
fracaso renal, tcnicas de imagen como
ecografa renal que informa sobre
ecogenicidad renal y vascular).
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Deshidratacin moderada que no responde al manejo ambulatorio y deshidratacin
grave y/o signos de acidosis metablica.
Alto riesgo de deshidratacin: lactantes
menores de 2 meses, o de hasta 6 meses
con deposiciones lquidas muy abundantes y frecuentes (ms de 8 al da) o
vmitos (ms de 4 al da).
Condiciones familiares poco favorables
para la administracin del tratamiento.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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DHT. LEVE
DHT. MODERADA
DHT. GRAVE
% de prdida de
peso y agua
3 -5 %, 30 a 50
ml/kp
6 10%, 60 a 100
ml/kp
Condicin general
Bien, alerta.
*Irritable.
*Letrgico o inconsciente.
Sed
Intensa
Moderada
Variable
Ojos/Lgrimas
Normal/ Presentes
Algo hundidos.
/ Escasas
Muy hundidos y
secos/Ausentes
Mucosas
Normales
Secas
Muy secas
Turgencia/ signo
del pliegue
Pliegue + /-
Disminuida/ ++
Fontanela
Aplanada
Deprimida
Muy deprimida
Respiracin
Normal
Profunda
Rpida y profunda
Pulso
Normal o rpido
Rpido-dbil
Dificil palpar
T. Arterial
Normal
Normal o baja
Diuresis
Normal
Oliguria
Oligoanuria
**Si la presin arterial no es audible se clasifica como deshidratacin grave con choque, lo contrario se clasifica como
deshidratacin grave sin choque.
Tratamiento en hospitalizacin: Se
indicara SRO: fase de rehidratacin y
fase de mantenimiento.
o Fase de rehidratacin: las 3 a 4
prime-ras horas administraremos
un volu-men de SRO de
aproximadamente 30 a 50 ml/kg
en la deshidratacin leve y 75 a
100 ml /kg en la moderada, en
tomas pequeas y frecuentes.
o Fase de mantenimiento: se iniciara si la fase inicial ha tenido xito
y consiste en administrar SRO a
razn de 10 ml/kg por cada
deposicin lquida, sin sobrepasar
los 150 ml /kg/da.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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ISOTNICO
HIPOTNICO
HIPERTNICO
Pulso
Rpido
Muy rpido
Menos
rpido
Frialdad
Frialdad
Variable
Coloracin
Plidasptica
Plidasptica
Plidasptica
P.A.
Baja
Muy baja
baja
Pliegue
Positivo
Muy
positivo
Pastosa
Pielal tacto
Seca
Hmeda
Empastada
Mucosas
Secas
Viscosas
speras
Fontanela
Deprimida
Deprimida
Deprimida
Glob. Ocul.
Deprimidos
Muy
deprim.
Deprimida
Sensorio
Letargia
Letar/coma
Irritabilidad
Convulsiones
Raras
Posibles
Frecuentes
Insuficiencia renal.
Vmitos intensos.
Diarrea grave sin choque.
REHSAL 60
CURADIL
250 ml
Na (mEq/L)
60
75
K (mEq/L)
20
20
Cl (mEq/L)
50
65
Citrato (mEq/L)
30
10
Glucosa mEq/l
111
75
OsmolaridadmOs
mol/l
271
245
Valor energtico
(Kcal/l)
20
50
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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deber valorar el grado de deshidratacin con los parmetros ya mencionados, se establecer la posibilidad de iniciar va oral).
En Policlnico:
En hospitalizacin:
En caso de buena tolerancia oral y
deshidratacin moderada. Se indicar
SRO:
Fase de rehidratacin.
Fase de mantenimiento.
Se valorara la tolerancia, en caso de
presentar vmito o aumentar el cuadro
enteral, se proceder a la hidratacin
con solucin estndar (posterior a cada
carga se deber valorar el grado de
deshidratacin con los parmetros ya
mencionados y se establecer la posibilidad de iniciar va oral).
Deshidratacin grave sin choque:
Posterior a la valoracin del grado de
deshidratacin, se iniciara la hidratacin
inmediata con solucin estndar:
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Deshidratacin hipernatrmica:
En caso de deshidratacin hipernatrmica la rehidratacin debe calcularse
del mismo modo que para la isonatrmica, pero se debe llevar a cabo en
48-72 horas.
En las primeras 24 horas se administrar
la mitad del dficit ms el mantenimiento
y al da siguiente la otra mitad del dficit
y el mantenimiento correspondiente.
Pacientes deshidratados moderados o
con deshidratacin grave sin choque hipernatremicos sin convulsiones, se hidrata como isonatremicos.
Hipernatremia y convulsiones:
Segundos 10 kg x 50 ml de suero
intravenoso
Siguientes kg x 20 ml de suero
intravenoso
Ej: nio de 25 kg de peso
Calculo de la fluidoterapia es:
10 kgx100ml+10kgx50ml+5x20ml =
Volumen requerido 1600 ml.
En la deshidratacin hipernatrmica no se
aporta el 100% de las necesidades basales
sino que se administra el 70-80 % de lo
calculado.
Sodio y potasio:
Se calcular a 2 mEq/100 ml de
potasio y 3 mEq/100 ml de sodio.
Prdidas continuadas:
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COMPLICACIONES
Alteraciones electrolticas.
Acidosis metablica.
Insuficiencia renal.
Shock.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
121
CONSTIPACIN
DEFINICIN
Disminucin del nmero de evacuaciones
dependiendo del grupo etreo, asociada a la
presencia de deposiciones duras, de grueso
calibre, dificultad para evacuar, sensacin de
dolor, sensacin de evacuacin incompleta
y/o sangrado rectal.
Anormalidades de la musculatura de
la pared abdominal:
Enfermedades neuromusculares:
ETIOLOGA
Dentro de la etiologa de la constipacin se
observan dos grupos:
a. Causas orgnicas:
Malformaciones Anatmicas:
Trastornos gastrointestinales:
Enfermedad
celiaca,
fibrosis
qustica del pncreas, enfermedad de Hirschprung, displasia
neuronal intestinal.
Infecciones:
Intoxicaciones:
Quirrgicas:
Medicamentos:
- Aluminio de los anticidos, calcio, sulfato de bario, bsmuto,
opiceos y antiespasmdicos,
antiarrtmicos y antihipertensivos,
anticolinrgicos,
simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos, diurticos, antiinflmatorios
no esteroideos.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Psicolgicas:
- Entrenamiento del control de
esfnteres inadecuado, fobia al
bao, padres ansiosos muy
intervencionistas, rechazo al bao
de otros lugares (colegio, de
familiares),
dficit
atencional,
retardo en el desarrollo cognitivo.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la constipacin es ante
todo clnico, siendo los exmenes complementarios tiles solo en casos de duda
diagnstica.
a. Tomar en cuenta en la anamnesis:
Tamao, frecuencia y consistencia de
las deposiciones.
Dolor y distensin abdominal, flatulencia.
Defecacin dolorosa y/o rectorragia.
Edad de comienzo de la enfermedad.
Conductas para evitar la defecacin
y/o evidencias de la prdida de la
urgencia por defecar.
Encopresis o prdida de control.
Encuesta dietaria de 24 horas: fibra
dietaria (cambios de alimentacin
relacionados con la iniciacin de la
encopresis, leche de vaca).
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Se buscara:
- Imgenes en miga de pan.
- Acumulacin de heces en la
ampolla rectal.
- Caractersticas del marco colnico.
Coln por enema: Sirve para diferenciar una causa anatmica a nivel
del colon como origen de la constipacin (sensibilidad del 76% y
especificidad del 80%).
Este procedimiento est indicado en
las siguientes situaciones:
Sospecha de malformaciones,
estenosis colnica o enfermedad
de Hirschsprung.
En sospecha
anatmica
una
alteracin
Tcnica:
- Se debe preparar al paciente con
enemas evacuantes y dieta lquida durante 2 das previos al
examen.
- Se introduce una sonda rectal, y
por medio de la misma se
introduce medio de contraste
(sulfato de bario).
Manometra anorectal: Permite valorar el funcionamiento del esfnter anal
(no disponible en nuestro medio).
Principio temprano
pacin severa.
de
consti-
TRATAMIENTO
Debe estar enfocado principalmente a los
aspectos dietticos y de entrenamiento de
los hbitos de defecacin.
a. Alimentacin: Ver cuadro 43
Dieta equilibrada: ingesta adecuada
de fibra y lquidos. (ver cuadro N43)
Lquidos: agua, leche, zumos: ciruela,
pera y manzana (con cscara y
pulpa).
En menores de 6 meses: reforzar
alimentacin con leche materna o
frmula de inicio en los que no reciban leche materna.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
124
Uso de medicamentos:
Lactulosa (jarabe): Tiene efecto osmtico, la dosis recomendada es de 1 a 3 ml
/ kg / da en 3 dosis.
Vaselina lquida: Tiene efecto lubricante,
la dosis recomendada es de 1 a 3 ml / kg
/ da en 2 a 3 dosis. No es recomendable
su uso en lactantes, pacientes con dao
neurolgico y/o pacientes habitualmente
vomitadores
(riesgo de aspiracin
pulmonar).
Polietilenglicol (PEG): 0.5- 0.8 g/kp/da.
Se prepara disolviendo 17 gramos del
producto en polvo en 240 ml de agua o
jugo de fruta. Se ha demostrado que es
efectivo, seguro y bien tolerado tanto al
corto como al largo plazo.
Enemas evacuantes (para desimpactacin).
En menores de 2 aos:
- Solucin fisiolgica ms vaselina lquida
(80/20): 6 10 ml / kg / dosis, 1 a 2
veces al da, por un mximo de 2 a 3
das continuos.
En mayores de 2 aos:
- Solucin fisiolgica ms vaselina lquida
(80/20): 6 10 ml / kg / dosis, 1 a 2
veces al da por un mximo de 2 a 3
das continuos enema evacuante con
solucin de fosfatos 2 a 6 ml /kg / dosis
: 60 ml en menores de 20kg, 130 ml
en mayores de 20 kg 1 a 2 veces al da
por un periodo no mayor de 2 a 3 das.
d. Apoyo psicolgico: En casos en que se
sospeche
un
trastorno
emocional
concomitante.
e. Derivacin a especialista: Criterios para
derivar al especialista:
Fracaso del tratamiento convencional.
Manejo complicado: ingresos hospitalarios frecuentes, dolor abdominal
recurrente, repercusin psicolgica y/o
incontinencia fecal persistente.
Se considera tratamiento efectivo:
Si existe 3 o ms deposiciones por
semana.
Presencia de heces blandas.
Para la prevencin de recadas se recomienda:
Continuar con la medicacin por un
tiempo mnimo de tres meses.
Mantener los hbitos dietticos recomendados.
Seguimiento y control en nio sano.
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125
INSOLUBLES
SOLUBLES
(25-35%)
SUSTANCIAS
Celulosa
Hemicelulosa
Almidn
Inulina.
Pectinas
Gomas
Fructooligosacridos
CARACTERSTICAS
Aumenta el volumen de
las heces.
Disminuye su
consistencia y su tiempo
de trnsito.
BIBLIOGRAFA:
1. Protocolo de normas de atencin segn
niveles de atencin, Hospital de Nios
Roberto del Rio, Editorial Mediterrneo, 2005.
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nios, Rev. Colombia mdica. pediatr. Vol.
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los enemas salinos en el tratamiento de la
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Asociacin espaola de pediatra, Rev. El
sevier Espaa: Pg.: 1-6, 2009.
10. Brceno Fernandez E., R. San Emeterio
Herrero, G. Santos Gonzales, B. Galarraga
Martin, T. Eizaguirre Gutierrez, J. Benito
SE ENCUENTRA
EN:
Salvado de trigo,
centeno y arroz.
Granos enteros.
Algunas verduras.
Cereales.
Legumbres.
Cereales (avena,
cebada).
Algunas frutas.
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126
DEFINICIN
Los clicos del lactante son una condicin
autolimitada
caracterizada
por
llanto
excesivo e inexplicable de 3 horas de
duracin por da, por lo menos 3 das a la
semana, durante un mnimo de 3 semanas al
mes, en los primeros 3 a 4 meses de vida.
La frecuencia de este trastorno vara entre el
10-40% de los nios.
ETIOLOGIA
Modelo de Interaccin: Es una falla en el
intento de comunicacin del nio hacia
sus padres.
Modelo Neural: Inmadurez del sistema
nervioso central.
Modelo de Dis-motilidad Intestinal:
-
MANIFESTACIONES CLINICAS
Nios: Saludables, vigorosos, rosados.
Madres: Cansadas, irritables, frustradas y
deprimidas.
Crisis: Ataques de llanto intenso y
continuo, de comienzo sbito.
Posicin: Flexionando los muslos sobre
el abdomen, empuan las manos, la cara
se enrojece y el abdomen se pone tenso,
se observan movimientos de succin y
bsqueda de alimentos, eliminan gases y
se oyen ruidos abdominales.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
127
para
disminuir
acmulo
de
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
128
PRONSTICO
Excelente. Se resuelve con o sin
tratamiento hacia los tres o cuatro meses
de edad.
Tienen un crecimiento y desarrollo
normal y no hay secuelas a largo plazo.
BIBLIOGRAFIA:
1. Behrman, R. Kliegman, H. Jenson R.. Tratado
de pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial
elsevier. 2004;p 1389-1391.
2. Walker Durie. Barr, R.G.Colic. En: pediatric
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4. Ferrer Lorente M-B.; J. Dalmau Serra. El
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Vol. 58, N. 5, 2000.
5. Tormo Carnic R.. Clico del recin nacido y
lactante.
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Unidad
de
Gastroenterologa Infantil y Nutricin.
6. Buuel lvarez J. C. El consejo conductual
dirigido a disminuir la sobre-estimulacin, fue
eficaz para disminuir la duracin del clico del
lactante. Pediatra Basada en la evidencia.
7. Schmid Gaston t; Mejia H; Mendoza A. Rev.
Soc. Bol. Ped.- 2000: 39 (3): p 124 125.
8. Chumbes O.D.; Daza R. Simeticona en el
clico del lactante. Pediatrica 5(2) 2003: p
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
129
DEFINICION
Presencia de dolor abdominal intenso al
menos en 3 o ms episodios en un periodo
de 2 meses, que limita las actividades
habituales del paciente.
Mecanismos fisiopatolgicos
Se trata de un trastorno cuya causa se
desconoce.
Se han elaborado muchas
teoras para intentar explicar su aparicin, a
continuacin se mencionan tres de las
teoras ms importantes:
Teora somatomrfica: trata de buscar
una justificacin psicosomtica al dolor
abdominal. Actualmente, se cree que los
factores psicolgicos, del nio y los
padres, son ms importantes a la hora de
buscar asistencia mdica que como
factores desencadenantes del dolor.
Teora de la alteracin de la motilidad
intestinal: relaciona la aparicin y
persistencia del dolor con una desregulacin del sistema nervioso entrico.
Las investigaciones recientes no han
identificado anomalas motoras lo sufcientemente importantes como para
atribuir los sntomas que padecen los
nios con dolor abdominal crnico.
Teora de la alteracin de la reactividad intestinal: intenta explicar el
dolor abdominal a travs de una sensibilizacin de la va aferente debida a
procesos alrgicos, inflamatorios o infecciosos de la mucosa intestinal. Esta
sensibilizacin se traduce en hiperalgesia
visceral y disminucin del umbral del
CLASIFICACION ETIOLGICA
Dolor abdominal tipo orgnico (5 - 10%):
Tracto gastrointestinal: estreimiento crnico, intolerancia a la lactosa, infeccin
por parsitos (amebas, Giardia, Blastocystis), Helicobacter pylori, enfermedad de
Crohn, lcera pptica, esofagitis, divertculo de Meckel, invaginacin recurrente,
hernia interna, inguinal o de pared abdominal, apendicitis crnica o mucocele
apendicular.
Vesicular biliar y pncreas: colelitiasis,
quiste de coldoco, pancreatitis recurrente.
Tracto genitourinario: infeccin urinaria,
hidronefrosis, litiasis.
Dolor abdominal tipo funcional (85 - 95%):
Segn criterios de Roma III:
Dispepsia funcional.
Sndrome de intestino irritable.
Migraa abdominal.
Sndrome de dolor abdominal funcional.
Dolor abdominal
(5%):
Fobia escolar.
tipo
psicosomtico
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
130
Reaccin de adaptacin.
Depresin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor abdominal tipo orgnico:
Dolor bien localizado y alejado de zona
periumbilical, con irradiacin a miembros
y espalda que despierta al paciente en la
noche.
Alteracin del trnsito intestinal, incontinencia fecal intermitente, diarrea, estreimiento.
Asociado a nuseas o vmitos reiterados, fiebre, prdida de peso o adinamia, detencin de crecimiento estatural.
Hemorragia digestiva alta o baja, alteraciones perirrectales, hernias en pared
abdominal.
Dolor abdominal tipo psicosomtico:
Dolor de localizacin difusa.
Asociado a una enfermedad reciente o a
un acontecimiento estresante.
Suele haber una historia de alteraciones
en el trnsito intestinal.
Suele asociarse a: cefalea, nuseas,
vrtigo, eructos y flatulencia.
Asociado a trastornos psiquitricos.
El desarrollo pondo-estatural es normal.
Los exmenes de laboratorio y los
estudios imagen son normales.
La exploracin endoscpica es negativa.
Dolor abdominal tipo funcional:
Dispepsia Funcional:
Dolor persistente o recurrente ubicado en
abdomen superior (sobre el ombligo) a
menudo relacionado con la ingesta y
sntomas
de
plenitud
postprandial,
nuseas, eructos, flatulencia.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
131
Migraa abdominal:
Episodios de dolor paroxstico periumbilical que dura 1 hora o ms, con
perodos sin dolor que duran semanas o
meses.
Interfiere con la actividad normal del
nio (a).
Relacionado con dos o ms de los
siguientes: anorexia, nuseas, vmitos,
cefalea, fotofobia, palidez.
Antecedentes familiares de migraa.
Se desconoce su relacin con ansiedad
o depresin.
Dos episodios son suficientes para el
diagnstico.
DIAGNOSTICO
Elaborar una historia clnica completa:
Anamnesis minuciosa:
Antecedentes personales de trastornos
orgnicos digestivos, personales de
conflictos psicolgicos (familiar, escolar,
social, abuso sexual).
Factores de
estrs fsico o psicosocial. Valorar
aspecto emocional (relacin padre-nio).
Antecedentes familiares de trastornos
digestivos orgnicos o funcionales.
Caractersticas del dolor: localizacin,
calidad, frecuencia, duracin, factores
de alivio y/o exacerbacin, relacin con
comidas y defecacin.
Examen fsico:
En perodos de dolor y perodos asintomticos. Tacto rectal en caso necesario.
Dolor abdominal orgnico:
Sntomas o signos de alarma: prdida de
peso involuntaria, desaceleracin del crecimiento, prdidas sanguneas gastrointestinales, vmitos intensos, diarrea crnica
importante, dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor a la presin
en el ngulo costovertebral o en la columna
vertebral, anomalas perianales, fiebre de
causa desconocida, antecedentes familiares
de enfermedad inflamatoria intestinal o
hallazgos anormales o inexplicables en la
exploracin fsica, constituyen generalmente
una indicacin para practicar pruebas
diagnsticas
de
etiologa
anatmica,
infecciosa, inflamatoria o metablica, segn
los sntomas especficos en cada caso.
Dolor abdominal funcional :
Dispepsia funcional: todos los sntomas y
signos descritos, que se presenten al menos
una vez a la semana y por dos meses antes
del diagnstico.
Sndrome de colon irritable: todos los sntomas y signos descritos, que se presen-ten
al menos una vez por semana y por dos
meses antes del diagnstico.
Migraa abdominal: todos los sntomas y
signos descritos, presentes dos o ms veces
en los ltimos doce meses.
Dolor abdominal funcional: todos los
sntomas y signos descritos, que se
presenten al menos una vez por semana y
por dos meses antes del diagnstico.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Pruebas de laboratorio: hemograma, PCR o
VES, examen general de orina, coproparasitolgico. Otros exmenes de laboratorio dependiendo de la sospecha clnica
como: transaminasas, amilasa, test de Elisa
para Giardias, sangre oculta en heces,
prueba de H. Pylori, etc.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
132
BIBLIOGRAFIA:
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unidad de gastroenterologa.
3. American academy of pediatrics, dolor
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clnico. Pediatrics (ed. espaol) 2005, 59 (3):
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4. Dolor abdominal crnico en la infancia,
revista de pediatra de atencin primaria, vol
VI, archivos argentinos de pediatra, 1998,
vol. 96:334.o 24, octubre/diciembre 2004.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
133
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN
Absceso pancretico: Coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su
vecindad, que aparece como consecuencia de una PA y contiene escaso
tejido necrtico en su interior.
ETIOLOGIA
a. Idioptica (25%).
b. Mecnico estructural (25%). Como
traumatismos, alteraciones anatmicas u
obstrucciones adquiridas del rbol biliar o
pancretico: litiasis biliar, tumores, quiste
de coldoco, estenosis duodenal, pncreas divisum, asa ciega, pncreas
anular, scaris, alteraciones del esfnter
de Oddi, CREP.
c. Metablica (10%). Existen metabolopatas que pueden condicionar la aparicin de pancreatitis aguda y crnica:
hiperlipemias, hipercalcemia, fibrosis
qustica de pncreas, malnutricin,
insuficiencia renal/trasplante, diabetes
(cetoacidosis), hemocromatosis, hiperparatiroidismo.
d. Frmacos y txicos (3%). Los mecanismos patognicos son con frecuencia
desconocidos: corticoides, etanol, furosemida, AINES, tetraciclina, metildopa,
nitrofurantona, anfetaminas, insecticidas,
paracetamol, metronidazol, cido valproico.
e. Enfermedades sistmicas (35%).
f.
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134
de
CUADRO CLNICO
Los sntomas que pueden presentarse son:
Dolor abdominal.
Anorexia.
Nuseas.
Vmitos.
Disnea (raro).
El dolor abdominal es el sntoma principal,
pero puede estar ausente.
El examen fsico del paciente puede
evidenciar:
Disminucin o ausencia de ruidos
intestinales.
Rigidez de la pared abdominal.
Signo del rebote.
Hipotensin o shock.
Febrcula.
Derrame pleural.
Ascitis.
Oliguria/anuria.
Signo
de
Gray-Turner
(oscurecimiento de la piel de los flancos).
Signo de Cullen (oscurecimiento
alrededor del ombligo).
PRUEBAS DE APOYO DIAGNSTICO
Para efectuar un diagnstico de certeza es
necesaria una combinacin de:
a. Sntomas y signos clnicos.
b. Test de laboratorio:
Amilasa. El grado de amilasemia no
guarda relacin con la gravedad de la
pancreatitis ni con el curso clnico,
10-15% de los pacientes pueden
tenerla normal. Tiene una sensibilidad
y especificidad que vara entre 8090%. Se puede elevar en otras
patologas tales como: parotiditis,
trastornos
de
la
alimentacin,
peritonitis, apendicitis, obstruccin
intestinal,
insuficiencia
renal,
quemaduras, frmacos (morfina),
acidosis metablica (diabetes, shock).
La amilasa per-manece alta durante 4
a 6 das. La actividad srica de la
amilasa empieza a incrementarse 2 a
12 horas despus del dao
pancretico.
Lipasa. Mayor sensibilidad y especificidad (95%) que la amilasa. Se
mantiene elevada 8 a 14 das ms
que la amilasa. Empieza a elevarse a
las 4 a 8 horas despus del inicio de
los sntomas.
Otras enzimas: La tripsina catinica
inmunoreactiva, la elastasa pancretica I y la fosfolipasa A2 son
enzimas sricas que tienen mayor
sensibilidad que la amilasa y la lipasa
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135
c. Tcnicas de imagen.
Rx. de trax. til para identificar
afectacin diafragmtica o complicaciones pulmonares de la pancreatitis aguda: derrame pleural,
edema de pulmn.
Rx de abdomen. Tiene escaso valor
diagnstico en la pancreatitis aguda.
Para diagnostico diferencial, "asa
centinela", leo paraltico, ascitis, calcificacin pancretica (indicativa de
pancreatitis crnica).
Ecografa abdominal. Diagnstico y
seguimiento de complicaciones.
Angio-TAC. Indicada para diagnstico, estadiaje, deteccin de complicaciones.
Colangiopancreatografa retrgrada:
Diagnstica y teraputica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Clico biliar.
b. Apendicitis.
c. Perforacin vscera hueca.
d. Isquemia mesentrica.
e. Obstruccin intestinal.
f. Aneurisma disecante.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Buscando un score de gravedad que se
COMPLICACIONES
Estudios muestran una mortalidad de 517,5% de una pancreatitis aguda y de 80100% en caso de una pancreatitis hemorrgica.
Complicaciones
sistmicas: hipocalcemia, hiperglucemia, hiperlipidemia por
necrosis grasa y acidosis con hiperkalemia por shock y fallo renal.
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136
TRATAMIENTO
No se dispone de un tratamiento especfico.
Las medidas teraputicas de base sern
destinadas, adems de eliminar la causa
cuando sea posible, a combatir los sntomas
que presenta el paciente e intentar evitar las
complicaciones locales y/o sistmicas.
Tratamiento del dolor. Prioritario,
Meperidina: 6 mg/kg/24 horas cada 3-4
horas i.v.
Reposicin electroltica. Fundamentalmente evitar hipovolemia debida a:
prdidas por los vmitos, secuestro
intestinal por el leo, secuestro por
acumulacin retroperitoneal, ascitis.
Tratamiento de la hiperglucemia. No
tratarla si es < 250 mg.
Tratamiento de la
Gluconato clcico 10%.
hipocalcemia.
Reposo pancretico.
- Ayuno absoluto (debe acompaarse
de un soporte nutricional adecuado).
Colangiopancreatografa
retrgrada
(CREP). Diagnstica en:
- Sospecha de anomala del rbol
pancretico biliar.
- PA o PC no etiquetada.
- Teraputica:
- Esfinterotoma.
- Dilatacin con baln.
- Colocacin de drenaje.
Est contraindicada en: Pancreatitis no
resuelta, seudoquiste pancretico y en
cuando existe absceso pancretico.
Soporte nutricional. Se lo realiza de
acuerdo a la gravedad de la PA a travs
de nutricin enteral o parenteral.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
138
ALERGIA ALIMENTARIA
DEFINICIONES
FACTORES DE RIESGO
a. Prenatales:
Predisposicin gentica.
Sensibilizacin intrauterina.
Dieta durante el embarazo.
Cesrea.
b. Postnatales:
Edad a la introduccin de alimentos
alergnicos.
Lactancia materna.
Bajo peso al nacer.
PRINCIPALES
TARIOS
ALERGENOS
ALIMEN-
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e. Eosinoflia: indica posible atopia, teniendo en cuenta que una determinacin elevada puede de igual manera ser
secundaria a procesos mielolinfoproliferativos, helmitiasis, intoxicacin por
triptofano, etc.
f.
DIAGNSTICO
Existe una variedad de tcnicas que van de
la mano de una historia clnica adecuada que
pueden llegar a orientar confirmar el
diagnstico de alergia alimentaria:
a. Historia clnica y exploracin fsica:
determinar antecedentes atpicos, inicio,
tiempo y exacerbacin de signos y sntomas en relacin a un alimento especfico,
as como las diversas manifestaciones
clnicas observadas a nivel gastrointestinal, cutneo, respiratorio, etc.
b. Pruebas cutneas: determinan la hipersensibilidad inmediata, consiste en aplicar extracto del alergeno (en este caso
alimento) sobre la piel por medio de una
puncin (prick). Las pruebas cutneas
negativas no excluyen el diagnstico y
visceversa.
c. IgE total: permite orientar a la identificacin de paciente atpico, sin incriminar a algn alergeno especfico.
140
BIBLIOGRAFIA:
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alergia a alimentos. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra: 145 151.
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Pediatra. Revista Mdica del IMSS,
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
141
PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MS
FRECUENTES DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
1. Resfro comn
2. Faringoamigdalitis
3. Otitis media aguda
4. Sinusitis
5. Laringitis aguda infecciosa
6. Bronquiolitis
7. Neumona
8. Asma bronquial
9. Derrame pleural
142
RESFRIO COMUN
INTRODUCCION
El resfro comn es el diagnstico ms
frecuente en una consulta peditrica. La
enorme
cantidad de recursos que
se
dedican a esta enfermedad obliga a que el
pediatra acte como educador de la familia
con el objetivo de lograr un mayor auto
manejo.
EPIDEMIOLOGA
Los resfros son ms comunes en nios
menores de 6 aos de edad, quienes
experimentan esta patologa 6 a 8 veces al
ao.
Esta frecuencia puede resultar de la alta
susceptibilidad debido a la falta de
exposicin anterior. La asistencia a
guarderas infantiles aumenta el nmero de
resfros que experimentan los nios
pequeos como consecuenciaa exposicin
repetida a travs del contacto con otros
nios.
En la adolescencia la frecuencia disminuye a
4 a 5 resfros por ao.
ETIOLOGIA
El resfro comn
es
un
sndrome
producido por gran diversidad de virus, lo
que explica que en la vida de un ser humano
nunca se obtendr una inmunidad absoluta.
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143
- Reposo relativo.
- Antivirales: No se dispone
tratamiento especfico.
de
Tratamiento sintomtico:
- Fiebre: Paracetamol: 10 a 15
mg/kg/dosis cada 4 - 6 horas.
Ibuprofeno: 8 a 10 mg/kg/dosis cada
6 - 8 horas.
- Rinorrea: En mayores de seis
mesesclorfeniramina 0,5 mg/kg/da
dividido cada 6 a 8 horas. En nios
de 2 a 6 aos 1mg/dosis.
Otra opcin: Cetirizina 0.25 mg/kp/da
administrado en 1 o 2 dosis.
- Dolor de garganta: Analgsicos.
- Obstruccin nasal:
o Tratamiento postural: > de 6
meses decbito prono o lateral,
nio mayor dormir en posicin
semi sentado.
o Lavados nasales con solucin
fisiolgica.
o Vapor terapia: 4 sesiones de
quince minutos al da.
o En mayores de seis meses:
Descongestionantes
frmacolgicos va oral como la
Pseudoefedrina en dosis de :
Mayores de 2 aos: 4 mg/kg/da
en 3 a 4 dosis.
De 2 5 aos: 15 mg cada 6
horas.
De 6 12 aos: 30 mg cada 6 a 8
horas.
Mayores de 12 aos: 60 mg cada
6 a 8 horas.
Este
medicamento
est
contraindicado en menores de 6
meses.Utilizar con precaucin en
menores de 2 aos.
Antibiticos:
El resfriado comn es una infeccin viral
por lo tanto no es aconsejable el uso de
antibitico. La utilizacin de dichos
medicamentos no disminuye la probabilidad de complicaciones bacterianas.
Los antibiticos estn indicados solamente cuando las complicaciones
bacterianas secundarias son diagnosticadas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Rinitis alrgica.
- Rinitis persistente del recin nacido.
- Rinitis neutroflica.
- Cuerpo extrao nasal.
- Les congnita.
- Rinitis vasomotora.
- Adiccin a drogas por va inhalatoria.
- Rinitis medicamentosa.
- Plipos.
- Hipertrofia de las vegetaciones adenoideas.
Neoplasia de cavum farngeo.
Prdromos de enfermedades especficas.
- Gripe.
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144
COMPLICACIONES
El resfro comn puede complicarse con
infecciones bacterianas secundarias, tales
como otitis media, sinusitis y neumona.
Otras complicaciones potenciales son la
celulitis,
absceso
periamigdalino,
conjuntivitis, mastoiditis y meningitis.
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5. Gonzlez
Requejo ngel. Guia. ABE.
Catarro de vas altas.Vol.1-2007.
6. Laurens M. Tierney. Diagnstico clnico y
tratamiento.Ed.39. 2004.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
145
FARINGITIS Y AMIGDALITIS
INTRODUCCION
Faringitis es la inflamacin de la garganta
con exudado o sin el. Cuando compromete
las amgdalas se utiliza el trmino de
faringoamigdalitis.
ETIOLOGIA
a. Etiologa Viral:
Rinovirus (100 tipos y 1 subtipo).
Coronavirus (3 o ms tipos).
Adenovirus (tipos 3,4,7,14,21).
Virus herpes simple ( tipos 1 y 2).
Virus parainfluenza ( tipos 1 -4).
Virus Coxsackie A (tipos 2, 4-6, 8 y
10).
Virus Epstein Barr.
Citomegalovirus.
Virus de la inmunodeficiencia humana.
Echovirus.
Virus Sincitial respiratorio.
b. Etiologa Bacteriana:
Estreptococo B Hemoltico Grupo A.
Estreptococo B Hemoltico Grupo C.
Neisseria gonorheae.
Corynebacterium Diphteriae.
Arcanobacterium Haemolyticum.
Chlamydia Pneumoniae.
Mycoplasma Pneumoniae.
Chlamidya trachomatis.
c. Otras causas:
Hongos: Candida Albicans, en pacientes inmunodepromidos.
Enfermedad de Kawasaki.
Exposicion al humo del cigarrillo.
CUADRO CLINICO
Faringitis del resfro comn: dolor, sensacin de carraspera o irritacin, asociados a sntomas nasales y tos.
Faringitis estreptococica: dolor farngeo
marcado, odinofagia, asociado a fiebre de
hasta 40 grados centgrados, cefalea,
dolor abdominal o escalofros.
Al examen fsico faringe congestiva con
exudado amarillo grisceo, ganglios linfticos cervicales agrandados y dolorosos.
En ocasiones se identifican petequias pequeas (enantema) en la vula y paladar
blando.
Faringitis por anaerobios: exudado purulento, aliento ftido, necrosis del piso de
la boca, asociada a tromboflebitis de la
vena yugular o metastasis infecciosa a
pulmn.
Herpangina: Pequeas vesculas sobre el
paladar blando, vula y pilares.
Difteria: Presencia de membranas grisaceas.
Faringitis por Epstein Barr: exudado grave con una membrana blanca vellosa caracterstica sobre las amgdalas y petequias en el paladar.
Otros tipos de faringitis: Herptica,
gonococcica, faringoconjuntival, por VIH.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Absceso o celulitis periamigdalino.
Alergias.
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146
Epiglotitis.
PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO
El diagnostico es principalmente clnico,
siendo su principal objetivo diferenciar
casos de faringitis viral y bacteriana.
Un cultivo de exudado farngeo sigue
siendo el diagnstico de la faringitis aguda por estreptococo del grupo A.
Los test rpidos para antgeno son altamente especficos para la presencia de
estreptococo grupo A. Por lo tanto un
test rpido positivo puede ser considerado el equivalente a un cultivo de
fauces positivo y el tratamiento puede ser
iniciado sin esperar otra confirmacin
microbiolgica. Estas pruebas no se encuentran en nuestro medio.
TRATAMIENTO
a.
Lactantes:
Preescolares
Procesos infecciosos virales el manejo es
similar al de los lactantes.
50 a 80 mg/kg/da 2-3
dosis al da
1200 000 UI IM
Duracin
de la
terapia
10 das
Una
dosis
30 000 UI k/p/da
IM 2 dosis al da
b.
Dosis
30 a 50 mg/kg/dia 4
dosis al dia
15 mg/kg/dia 2 dosis al
dia
12 mg/kg/dia 1 dosis al
dia
10 das
10 das
5 das
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147
PROFILAXIS
Evitar el contacto con pacientes que cursen
con amigdalitis por estreptococo del grupo A
incluso 24 horas despus de haber iniciado
tratamiento especfico.
BIBLIOGRAFIA:
1. Mandel Douglas y Bennett. Enfermedades
infec-ciosas, principios y prctica, 5ta edicion,
2002, Faringitis, p. 795.
2. Mimbela Leyva Otorrinolaringologa infantil,
Otorrinolaringologa peditrica, p. 3-5.
3. Robert S. Van Howe, MD, MS, FAAPa and
Louis P. Kusnier, Diagnosis and Management
of Pharyngitis in a Pediatric Population Based
on Cost-Effectiveness and Projected Health
Outcomes , II, MDb PEDIATRICS Vol. 117
No. 3 March 2006, p. 609-619.
4. Plata- Rueda E. Faringoamigdalitis aguda. En
Meneghello. Pediatra. Santiago. Chile. Pub.
Tec. Mediterrneo. 4 edicin 1991: 1: p.84547.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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OMA
persistente:
cuando
se
presenta un nuevo episodio de OMA
antes de una semana de finalizada la
curacin de un episodio anterior, por
lo que se considera a ambos
episodios como uno solo.
OMA recurrente: si el nuevo proceso
agudo ocurre despus de una
semana, por lo que se considera
como dos epi-sodios diferenciados.
Tambin es defini-da como la
presencia de 1 episodio cada 2
meses, 3 episodios dentro del periodo
de 6 meses o 4 o ms episodios en el
pe-riodo de un ao.
ETIOLOGIA
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae no tipificable.
Moraxella catarrhalis.
Streptococcus pyogenes.
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Lactancia artificial.
OMA confirmada:
Presentacin aguda.
Presencia de exudado en la cavidad
media del odo, demostrada por:
Abombamiento de la membrana timpnica.
Movilidad limitada o ausente de la
membrana timpnica.
Presencia de nivel aire/liquido visualizado a travs de la membrana timpnica.
Otorrea: secrecin serosa, mucosa,
purulenta o mixta.
b. Sintomtico:
Ibuprofeno: 5 10 mg/kg/dosis cada 6
8 horas VO. Dosis mxima: 40 mg
/kg/da VO.
Paracetamol: 10 15 mg/kg/dosis cada
4 6 horas VO. Dosis mxima: 90 mg
/kg/da.
Observacin: sin uso de agentes antibacterianos en nios con OMA no complicada,
es una opcin para pacientes seleccionados
considerando el diagnstico certero, edad,
severidad de la enfermedad, y asegurando la
posibilidad de seguimiento.
c. Antibioticoterapia:
Criterios para iniciar tratamiento antibitico o
mantener en observacin a nios con OMA:
150
Edad
<6
meses
6m
2 aos
aos
Diagnstico
certero
Tratamiento
antibitico por 10
das.
Tratamiento
antibitico por 10
das.
Antibioticoterapia
por 10 das, si la
enfermedad es
severa.
Si no es severa:
tratamiento por 5 a
7 das.
Diagnostico
no certero
Tratamiento
antibitico.
Tratamiento
antibitico
ante
enfermedad
severa.
Observacin*.
COMPLICACIONES
Observacin*.
Mastoiditis.
Parlisis facial.
Laberintitis.
Meningitis.
Absceso cerebral.
Hipoacusia permanente.
Perforacin timpnica.
Otorrea crnica.
Colesteatoma.
PROFILAXIS
SEGUIMIENTO
151
ANTIBIOTICO
Amoxicilina
DOSIS
RECOMENDACIONES
De primera eleccin.
Durante 10 das en nios menores de 6 aos
y pacientes con enfermedad severa.
Durante 5 7 das en enfermedad leve a
moderada.
< 6 meses
Ante fracaso clnico a las 48 72 horas de
tratamiento con amoxicilna, para cubrir H.
influenzae productor de betalactamasa y/o M.
catarrhalis.
OMA persistente*.
Durante 5 10 das.
Cefdinir
Cefpodoxima
Azitromicina
Claritromicina
Ceftriaxona*
14 mg/kg da VO cada 12
24 horas.
Dosis mx. 600mg/kg/da.
10 mg/kg/da VO cada 12
24 horas.
Dosis mx. 400 mg/da.
10 mg/kg/da VO por 3 das.
Dosis mx. 1g/da.
15 mg/kg/da VO cada 12
horas por 10 das.
Dosis mx. 1g/da.
50 mg/kg/da IM o IV DU.
Dosis mx. 1g/da.
Sabor ms aceptado.
Alergia a penicilina (reaccin no anafilctica).
Durante 5 10 das.
Alergia a Penicilina (reaccin anafilctica:
tipo 1).
Durante 5 10 das.
Pacientes con mala tolerancia VO.
Ante fracaso de tratamiento con Amoxicilina
+ Ac. clavulnico, durante 3 das para cubrir
neumococo resistente.
*Ante recada precoz (OMA persistente), se repetir la misma antibioterapia, pero con duracin ms
prolongada.
Fuente: Elaboracin propia
BIBLIOGRAFIA:
1. American
Academy
of
Pediatrics
Subcomittee on Managment of Acute Otitis
Media. Diagnosis and Managment of Acute
Otitis Media. Pediatrics, 2004; 113:1451 65.
2. Santolaya de P. Ma. Elena. Otitis media
aguda: Diagnstico y tratamiento. Rev. Chilena de Infectologa, 2007; 24 (4): 297 300.
3. Del Castillo F, Barquero F, Garca M,
Mendez A. Otitis media aguda. Protocolo de
atencin Asociacin Espaola de Pediatra,
2008; 65 73.
4. Del Castillo Martin F. Otitis media aguda:
Criterios diagnsticos y aproximacin teraputica. An Esp Pediatr, 2002; 56 (supl 1):
40 7.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
152
SINUSITIS
DEFINICIN
La sinusitis se define como la Inflamacin de
la mucosa nasal y de los senos paranasales
(maxilar, etmoidal, esfenoidal, y frontal).
CLASIFICACIN
a. Sinusitis aguda: Duracin de los sntomas, menor a 30 das.
Plipos nasales.
Cuerpos extraos.
ETIOLOGIA
Sinusitis aguda
a. Infecciosa:
Bacterias:
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae no
tipificable.
Moraxella catharralis.
Gram negativos.
Anaerobios (de causa dental).
Streptococcus pyogenes.
Staphylococcus aureus.
Rinovirus.
Influenza.
Virus parainfluenza.
Adenovirus.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
153
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas ms frecuentes:
Cefalea o irritabilidad.
Rinorrea mucopurulenta con fetidez
relativa (unilateral o bilateral) y congestin nasal por ms de 10 das.
Fiebre o febrcula.
Tos persistente con descarga
retrofaringea.
Sntomas menos frecuentes:
Halitosis.
Dolor facial.
Sensacin de pesadez fronto-orbitaria.
Edema palpebral.
Edema peri orbitario.
Sensacin de odos tapados.
Hipoosmia.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Exmenes de imagen: Los estudios de
imagen no estn indicados en el estudio de
la sinusitis aguda peditrica no complicada, y
deberan reservarse para el estudio de la
sinusitis recurrente, crnica o ante sospecha
de complicacin.
Radiografas simples (proyeccin de
Waters para senos maxilares, Caldwell
para senos etmoidales y lateral para
senos esfenoidales).
Los rayos X de senos paranasales sern
de utilidad, de acuerdo a la edad y los
datos clnicos del nio.
Una radiografa positiva, no certifica el
diagnostico.
Tomografa axial computarizada (TAC):
Se indica en:
-
Exmenes de laboratorio:
Hemograma.
PCR o VES.
Examen microbiolgico (cultivo de aspirado de los senos paranasales, es el
patrn de oro para el diagnstico
microbiolgico de la sinusitis, no se
realiza de rutina).
No est indicada su realizacin para el
diagnstico de sinusitis aguda no complicada.
DIAGNSTICO
El diagnstico de sinusitis es una combinacin de historia clnica, examen fsico,
estudios de imgenes y pruebas de
laboratorio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones virales recurrentes de va
area superior (IVAS).
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INDICACIONES HOSPITALIZACIN
a. Afectacin del estado general (aspecto
sptico, cefalea facial intensa).
b. Complicaciones: Oculoorbitarias (salvo
celulitis preseptal que, en determinados
casos, puede tratarse inicialmente de
forma ambulatoria), craneales y endocraneales.
c. Sospecha de tumor (sntomas unilaterales persistentes como epistaxis,
obstruccin y rinorrea, siendo la deformidad facial un sntoma tardo).
d. Entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento
teraputico y vigilancia eficaz.
DERIVAR AL ESPECIALISTA
En caso de fracaso teraputico (duracin
de ms de 3 semanas a pesar de tratamiento antibitico adecuado).
Recurrencia (4 ms episodios en un
ao, con intervalo libre de sntomas de
10 das) o ante la sospecha de anormalidad estructural.
COMPLICACIONES
Celulitis peri o retro-orbitaria.
Absceso subperistico.
Absceso orbitario.
Osteomielitis frontal o maxilar.
Empiema subdural.
Trombosis del seno cavernoso.
Etmoiditis.
Meningoencefalitis.
Absceso cerebral.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
155
BIBLIOGRAFIA:
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Prez JM, De Hoyos Lpez MC.
Actualizacin
del
manejo
de
faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en
pediatra. Revista Pediatra de Atencin
Primaria 2002; 14(VI): 45-59.
2. Martnez E, Martn AJ, de Mier M,
Romero E. Sinusitis. 7/06/2004 Guas
Clnicas 2004; 4 (23).
3. Morris P, Leach A. Antibiticos para el
exudado nasal persistente (rinosinusitis)
en nios (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero
2,2006. Oxford, Update Software Ltd.
4. Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson,
Tratado de Pediatra. Vol II.16 edicin.
McGraw-Hill Interamericana 2001. Pag
1383-1384.
5. Mintegui Santiago y col. Diagnostico Y
Tratamiento De Urgencias Peditricas. 4
edicin. Hospital De Las Cruces. http://
www.urgenciaspediatriacruces.org/html/p
rot/
6. Reyes, Aristizbal, Leal. Neumologia
Peditrica: Infeccin, Alergia y Enfermedad Respiratoria del Nio. 4 edicin,
Bogot: Editorial Medica Panamericana,
2001.pag 206-221.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
156
LARINGITIS
INTRODUCCIN
TRATAMIENTO
Medidas generales
ETIOLOGA
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
Virus Para influenza tipo 1.
Agentes etiolgicos menos frecuentes:
Virus parainfluenza 2, 3 y 4.
Virus sincitial respiratorio VSR.
Virus influenza A
Adenovirus.
Rinovirus.
Virus coxsackie.
Metaneumovirus.
Mycoplasma pneumoniae.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre.
Tos perruna.
Disfona.
Estridor inspiratorio.
DIAGNOSTICO
Fundamentalmente clnico.
Radiografa de cuello: Antero posterior
(punta de lpiz o en reloj de arena y
lateral (sobre distensin de la hipofaringe)
en caso necesario.
Oxgeno hmedo
saturacin.
Aire hmedo y frio durante 15 minutos y tres veces al da. (no administrar: si su aplicacin incrementa la
agitacin del nio.
de
acuerdo
Adrenalina nebulizada.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
157
Manejo hospitalario:
- Nebulizaciones con adrenalina
0.55 ml diluida (0,5 ml/kp dosis
hasta un mximo de 5 ml) en 3.5
ml de solucin fisiolgica (se
puede repetir 30 min, despus)
- Dexametasona 0.6 mg/kg/dia
E.V.- I.M.
- Si no existe mejora con lo anterior, debe ser valorado por
terapia intensiva.
Sntomas y signos:
- Estridor moderado en reposo.
- Tiraje sub e intercostal
moderado.
Manejo ambulatorio:
- Nebulizaciones con adrenalina
0.5-5 ml diluida (0,5 ml/kp dosis
hasta un mximo de 5 ml) en 3.5
ml de solucin fisiolgica (se
puede repetir 30 min, despus)
- Dexametasona 0.6 mg/kg/dia
Dosis nica E.V.- I.M.
- Observar 1 hora despus de la
nebulizacin, por el riesgo de
rebote.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los diagnsticos diferenciales se describen
en la Cuadro 47.
COMPLICACIONES
Obstruccin de la va area.
Extensin del proceso infeccioso: Otitis,
bronquitis, neumona.
Sntomas y signos:
- Aspecto toxico.
- Taquipnea y tiraje grave.
- Estridor marcado.
- Cianosis.
Parmetro
Estridor
No
Entrada de aire
Normal
Color
Retracciones
Conciencia
Normal
No
Normal
Escala:
Leve: Menor a 6
1
Mediano
2
Moderado
3
Intenso o ausente
Levemente
disminuido
Normal
Escasas
Decada
Disminuido
Muy disminuido
Normal
Moderadas
Deprimida
Cianosis
Intensas
Letrgica
Moderada: 7 a 8
Severa: Mayor a 9
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Patologas
Laringitis
viral
Laringitis
Epiglotitis
espasmdica
Aguda
Traquetis
Absceso
Bacteriana Retrofarngeo
Cuerpo
extrao
Edad
6 m 3 aos
2 6 aos
Prdromos
Catarro de
vas altas
No
No en
vas altas
Catarro
agudo
Faringitis aguda
No
Inicio
Gradual
Brusco
Brusco
Variable
Lento
Brusco
Disfagia
+/-
+/-
+++
+/-
+++
+/-
Fiebre
+/-
No
Elevada
Elevada
Variable
No
Estridor
+++
++
++
+++
+++
Babeo
No
No
+++
+/-
+++
+/-
Postura
Normal
Normal
Sentado
Variable
Variable
Variable
Radiografa
Estenosis
subglotica
Estenosis
subglotica o
normal
BIBLIOGRAFIA:
1. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed.
Buenos Aires. Editorial Panamericana.
1997; 1288-1293.
2. R. Behrman, R. Kliegman, H. Jenson.
Tratado de Pediatra. 17 ed. Espaa.
Editorial ELSEVIER. 2004; 1405-1409.
3. Gunn V. C. Nechyba. Manual de Harriet
Lane de
Pediatra. 17 ed. Espaa.
Editorial ELSEVIER. 2003.
4. Garca Francisco Jess Martn y David
Moreno Prez. Protocolos de manejo
Pediatra. Asociacin
Espaola de
Pediatra, Madrid 2000.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
159
BRONQUIOLITIS
DEFINICION
Es una infeccin viral del aparato
respiratorio que afecta preferentemente a la
va area distal en nios menores de 2 aos
de edad precedida por una infeccin de las
vas
respiratorias
altas,
expresada
clnicamente por obstruccin de la va area
inferior. Es la causa respiratoria ms comn
de hospitalizacin del lactante menor.
aparecer
dificultad
aparicin
y pausas
Al Examen Fsico:
ETIOLOGIA
Microorganismos frecuentes:
- Virus respiratorio sincitial
serotipos A y B
- Virus parainfluenza 1 y 3
- Adenovirus
- Metapneumovirus
- Virus de la gripe A y B
(VRS)
CUADRO CLINICO
Se inicia con una infeccin de vas respiratorias altas (3 a 5 das) con:
Rinorrea
Estornudos
Fiebre poco elevada
Posteriormente aparece:
Tos en accesos
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
160
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones
-
Irritantes
Inhalacin de sustancias txicas
(vapores de cloro y otro tipo de
inhalaciones).
- Neumona por aspiracin
- Reflujo gastroesofgico
Medidas Generales:
NPO en caso necesario
Administrar Oxgeno
Hidratacin
Reposo
Control de signos vitales
Medicamentos:
Salbutamol:
Agonista
B2
adrenrgico que relaja el msculo
liso bronquial. Dosis:
o Inhalada:
0.2
mg/
4-12h.
Administrado por cmara de
inhalacin.
Metablicas
- Txicas (salicilatos).
Alrgicas
- Asma
Anatmicas
- Anillo vascular, quiste pulmonar,
enfisema lobar.
- Neumotrax, hidrotrax, quilotrax.
- Cuerpo extrao
Insuficiencia Circulatoria
-
TRATAMIENTO
El tratamiento se realiza de acuerdo a la
gravedad de la obstruccin bronquial y
tomando en cuenta los criterios de BIEMAN
PIRSON Y TAL. En el Cuadro 48, se
presenta una descripcin al respecto.
de
Rivabirina:
Inhalacin
de
aerosol generado por solucin
20 mg/ml
durante 11 a 18
horas al da por 3 a 7 das.
Indicado solo en pacientes
con riesgo a sufrir complicaciones (no hay en nuestro
medio).
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161
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
Frecuencia respiratoria >60 rpm.
Distrs moderado y/o episodios de
apnea en menos de 48 horas de
evolucin.
Si tiene signos de hipoxia (cianosis,
letargia, agitacin, alteracin de la
conciencia, balanceo de la cabeza al
respirar, PCO2 >50, PO2<50).
Cuadro 48. Clasificacin de pacientes segn
gravedad de obstruccin bronquial aguda para
realizar tratamiento segn criterios de Biemann
Pirson y Tal.
PUNTAJE
FR
SIBILANCIAS
CIANOSIS
RETRACCION
<6
mes
>6
mes
<40
<30
No
No
No
41 - 55
31 45
56 70
46
60
Peri oral en
reposo
++
> 70
> 60
Generalizado en
reposo
+++
GRAVEDAD
Leve:
PUNTAJE
SAT O2
<5
Moderado:
6a8
Severo:
9 a 12
91 93%
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
162
BIBLIOGRAFIA:
a. Federico Martinn-Torres Hospital Clnico
Universitario de Santiago de Compostela
- Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas XIV JORNADAS DE PEDIATRIA
EN ATENCIN PRIMARIA - VITORIAGASTEIZ.
b. Revista de Posgrado de la via Ctedra de
Medicina - N 167 Marzo 2007- Arch.
Argent. Pediatr 2006; 104(2):159-176.
c. Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness
of chest physiotherapy in ventilated
children with acute bronchiolitis. Arch
Pediatr 2003:10(12):1043-7
d. Webb MS, Martin JA, Cartlidge PH, Ng
YK, Wright NA. Chest physiotherapy in
acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1985;
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_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
163
NEUMONIA
DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo del parnquima
pulmonar, con ocupacin del espacio areo
y/o participacin intersticial, reconocible
radiolgicamente y evidenciando por una
clnica dependiente de la edad, la constitucin del paciente y la etiologa.
Etiolgica:
-
Definicin de terminologa:
Bronconeumona: Compromiso alveolar
de distribucin parcelar, difusa y frecuentemente bilateral.
Neumona lobar: Compromiso alveolar
bien focalizado, segmentario, lobar o pulmonar total.
Anatomopatolgica:
-
Lobar.
Difusa.
FACTORES DE RIESGO
el sistema
inmunodefi-
CLASIFICACIN
Epidemiolgica
- Neumona adquirida en la comunidad.
- Neumona nosocomial.
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164
1-3 meses
4 m - 2 aos
2-5 aos
6-15 aos
Bacterias:
-S. pneumoniae
-H. influenzae b
-S. agalactiae b
-S. Aureus.
-E. coli
-Gram (-)
-L. Monocytogenes
-M. Pneumoniae
-C. trachomatis
-U. urealiticum
+
++++
++
++++
++
+
+
+
++
+
+
+
+
+
+
++
+
+
++
+++
+
++
+
-
+++
++
+
++
+
-
++++
+
++
+
-
Virus:
-V.R.S.
-Adenovirus
-Parainfluenza
-Influenza
-Sarampin
-Citomegalovirus
-Herpes simple
-Metaneumovirus
+
+
+
+
+++
+
+
+
+
++++
++
+
+
++
+
+
+
+
++
+
+
+
++
+
+
Otros:
-P. carinii.
-Hongos.
Fuente: Elaboracion propia
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas y signos inespecficos:
Fiebre.
Decaimiento.
Cefalea.
Irritabilidad.
Sntomas y signos de afectacin de vas
respiratorias inferiores:
Taquipnea.
Disnea.
Aleteo nasal.
Quejido.
Tiraje.
Tos, expectoracin, dolor torcico (en nios grandes).
Examen fsico:
Bronconeumona:
Inspeccin: normal (en caso de dificultad
respiratoria se observarn los signos
respectivos).
Palpacin: normal.
Percusin: normal.
Auscultacin: crpitos, subcrpitos y
roncus.
Neumona:
Inspeccin: puede existir disminucin de
la expansin respiratoria del hemitrax
afectado.
Palpacin: aumento de las vibraciones
vocales, presencia de frmito torcico,
disminucin de la expansibilidad y
elasticidad del lado afectado.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
165
DIAGNSTICO
Clnica.
Estudio de laboratorio.
Hemograma:
- Bacteriano: neutrfilos en valor
absoluto mayor a 6.000 por mm3.
- Normal: neutrfilos en valor absoluto
entre 3.500 a 6.000 por mm3.
- Viral: neutrfilos en valor absoluto
menor de 3.500 por mm3.
Valor absoluto= porcentaje de
neutrfilos x nmero de leucocitos
/100
Reactantes de fase aguda (VES PCR).
- PCR semicuantitativa: Bacteriana
mayor a 4.8 mg/dl, viral 1-4.8 mg/dl y
normal hasta 1 mg/dl.
Aislamiento del germen: hemocultivo,
lquido pleural, tincin y cultivo de esputo
y otros especmenes.
Tcnicas serolgicas: busca de anticuerpos para mycoplasma pneumoniae,
deteccin de antgenos bacterianos y
virales.
Estudios de imagen.
-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tuberculosis pulmonar.
Neumona por aspiracin.
Atelectasias.
Edema pulmonar.
Alteracin congnita del parnquima
pulmonar.
Hemorragia pulmonar.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Procesos granulomatosos no infecciosos.
Tumores.
Dao pulmonar por radiacin.
Neumonitis por hipersensibilidad.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Criterios mayores:
Sospecha clnica de sepsis o deshidratacin.
Dificultad respiratoria y/o insuficiencia
respiratoria.
Signos de gravedad (inestabilidad
hemodinmica, afectacin del estado de
conciencia, convulsiones).
Enfermedades subyacentes.
- Malnutricin.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
166
Criterios menores:
-
CONDUCTAS
Manejo extra hospitalario de pacientes
con neumona:
Radiografa de trax y hemograma ms
PCR (opcional).
Derrame pleural.
Absceso pulmonar.
Empiema.
Atelectasia.
Neumotrax.
Neumatocele.}
Extrapulmonares.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
167
Neonato
Germen
ms
frecuente.
-S. Agalactie b.
-E. Coli.
-L.
Monocitogenes.
-S. pneumoniae.
Antibitico de eleccin.
Antibitico alternativo.
-S. Aureus
-C. Trachomatis.
1 mes - 3
meses
-S. pneumoniae.
-H. influenzae b.
-E. coli.
-L.
monocytogenes.
4 meses - -S. Pneumoniae.
2 aos
-S. Aureus.
-M. Pneumoniae
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
168
2aos-5
aos.
-S. Pneumoniae.
-S. Aureus.
-M. Pneumoniae.
6aos15 aos
-S. Pneumoniae.
-S. Aureus.
-M. Pneumoniae.
-C. Trachomatis.
Resistente a la penicilina:
Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.
Resistente a la meticilina:
Vancomicina 40 -60 mg/kg/da
Resistente a la penicilina:
Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.
Resistente a la meticilina:
Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.
TODO TRATAMIENTO ANTIBITICO DEBE SER ADMINISTRADO COMO MNIMO POR 10 DAS
TRATAMIENTO DE
ELECCIN
ALTERNATIVA
Pseudomonas
aeruginosa
Amikacina + penicilina
Pseudomona ceftazidima.
anti-
Serratia
Cefotaxima.
Anaerobios
Penicilina
cefoxitina.
Chlamydia
Pneumoniae
Eritromicina,
aos).
Chlamydia
trachomatis
Eritromicina.
Claritromicina.
Chlamydia psitacci
Eritromicina.
Tetraciclinas.
Legionella
pneumoniae
Eritromicina,
azitromicina.
Aminogluccidos, carbapenmicos.
G,
clindamicina,
tetraciclina(+
claritromicina,
Claritromicina, azitromicina.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
169
BIBLIOGRAFIA:
1. Mandell Gerald. Enfermedades infecciosas
principios y prcticas, edicin 5ta, edicin
2002.Editorial Panamericana.
2. Molina Victor. Guas de Atencin Peditrica
Hospital de Nios Roberto del Ro, Quinta
Edicin, 2003, editorial Mediterrneo, pg.
142.
3. Fielbaum O. C. O. Herrera G. Enfermedades
respiratoria infantiles,. Edit Mediterrameo,
2da Edicin. 2002 Chile.
4. Nelson, Tratado de Pediatra, 17 edicin.
Pg 1433.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
170
ASMA BRONQUIAL
DEFINICIN
Es un trastorno inflamatorio crnico de las
vas areas inferiores, en la que intervienen
diversas clulas especialmente eosinfilos
mastocitos, linfocitos T y clulas epiteliales.
En individuos susceptibles, esta inflamacin
produce sntomas (tos, disnea, sibilancias)
que generalmente estn asociados con una
obstruccin difusa pero variable al flujo
areo, que es frecuente, reversible, espontneamente o con tratamiento, y que produce
un aumento de la reactividad de las vas
areas ante una amplia variedad de estmulos.
ETIOLOGA
a. Factores predisponentes:
Gentica.
Atopia.
Sexo (masculino).
Factores socieconmicos.
b. Factores causales:
Alergenos ambientales intra
domiciliarios:
-
Acaro.
Polvo ambiental.
Caspa de animales.
Hongos.
Polen.
Hongos.
Penthotal.
Salicilatos. AINES.
Glutamatos monosdicos.
Colorantes (mantequilla Coca
cola cerveza).
c. Factores contribuyentes:
Tabaquismo.
Contaminacin ambiental.
Infecciones virales.
d. Factores desencadenantes:
Irritantes ambientales (spray
ambientador, insecticidas,
pinturas)
Frmacos.
Ejercicios.
Trastornos emocionales.
Reflujo gastroesofgico.
Otros: Cardiopata, fibrosis
qustica.
CLASIFICACIN
La clasificacin en funcin de la gravedad es
indispensable para establecer la necesidad
y el tipo de esquema terapetico.
La clasificacin de gravedad del asma se
hace sobre la base de sntomas diurnos,
nocturnos, actividad efectiva, FEV1 o
velocidad del flujo espiratorio pico.
El asma se clasifica en 4 categoras:
1) Asma intermitente.
2) Asma persistente leve.
3) Asma persistente moderada.
4) Asma persistente grave.
Es suficiente la presencia de una sola
caracterstica para incluir al paciente en la
categora ms grave.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
171
ASMA
INTERMITENT E
ASMA LEVE
PERSISTENTE
ASMA
MODERADA
PERSISTENTE
ASMA SEVERO
PERSISTENTE
Sntomas diurnos
Diarios
Continuos
Exacerbaciones
Breves
Desde horas a
das
Ms largas
Afectan
actividad y
sueo
Frecuentes
Actividad fsica
No limitada
Escasa
limitacin
Moderada
limitacin
Muy limitada
Excepcionales
< 2 veces/mes.
Ocasionales
> 2 veces/mes
< 1 por semana.
Diarios
FEM
FEV1
> 80%
> 80%
>60% y < a
80%
< 60%
Variabilidad diaria
< 20%
20 - 30%
> 30%
> 30%
Sntomas
nocturnos
MANIFIESTACIONES CLINICAS
DIAGNSTICO
a.
b.
c.
d.
a. Antecedente clnico:
Episodios recurrentes de sibilancias.
Tos nocturna o en la madrugada.
Tos con ejercicio.
Sensacin de ahogo.
Opresin o dolor torcico.
Silbido o ronroneo torcico.
Tos.
Disnea.
Sibilancias.
En lactantes: Tos nocturna y matutina
persistente y recurrente.
e. Nios de 2-4 aos: Tos nocturna
persistente y recurrente, sibilancias respiratorias. Tos desencadenada por ejercicios.
f. Mayores de 5 aos: Disnea, taquipnea,
retraccin inter y subcostal, hipersonoridad torcica. A la auscultacin:
roncus, sibilancias, crpitos, disminucin
o ausencia de murmullo vesicular, taquicardia, alteraciones del sensorio, signos
de deshidratacin.
b. o.Antecedente personales:
Rinitis alrgica, dermatitis atpica,
prurigo y asma en padres y hermanos.
Pruebas de la funcin pulmonar:
Flujometra (FEM), espirometra forzada VEF1 en mayores de 5 aos.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Lactantes pequeos (0 3 meses):
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Mantenimiento con:
-
Corticoides:
o
Prednisona 2 mg/kp/dosis
de acuerdo a respuesta
clnica.
Fuente: Behman R., Kliegman R., Jenson H. Tratado de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2004; 760 778
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
175
BIBLIOGRAFIA:
1. Comit Nacional de Neumologa, Comit
Nacional de Alergia. Consenso de Asma
Bronquial. 2007.1 parte. Arch. Argent
Pediatr. 2008; 106 (1) 61 68.
2. Comit Nacional de Neumologa, Comit
Nacional de Alergia. Consenso de Asma
Bronquial. 2007.2 parte. Arch. Argent
Pediatr. 2008; 106 (2) 162 175.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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177
DERRAME PLEURAL
INTRODUCCIN
El derrame pleural (DP) se origina por un
desequilibrio entre la produccin y la
reabsorcin de Lquido Pleural (LP).
ETIOLOGIA
Las causas ms comunes de DP en la
poblacin peditrica son:
Neumona (derrame paraneumnico)
50% a 70%
La enfermedad renal
9%
Trauma
7%
Enfermedad viral
7%
Malignidad
5% a 10%
Enfermedad cardaca congnita
5% a 11%
Otros ( insuficiencia heptica, anemia
de clulas falciformes, meningitis)
3%.
El derrame paraneumnico (DPP) se define
como el lquido en el espacio pleural en
presencia de neumona, absceso pulmonar o
bronquiectasias.
Los principales grmenes implicados son:
Neumococo.
S. Aureus.
S. Pyogenes.
DIAGNSTICO
a. Clnica:
Cuando la causa subyacente es la neumona, los sntomas predominantes son
tos, fiebre, escalofros y disnea.
Si el derrame no es asociado a
neumona, el nio puede estar asintomtico hasta que el derrame se haga lo
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
178
c.
Ecografa:
Identifica la localizacin y consistencia del DP, orientando el punto
ptimo para la toracocentesis o
colocacin del tubo de trax.
Identificacin de tabicaciones del lquido pleural.
Diferencia entre lquido pleural y
engrosamiento pleural.
Los derrames superiores a 10 ml en
la ecografa torcica, son indicativas
para obtener suficiente LP para la
toracocentesis.
d. Tomografa computarizada:
til para la evaluacin de la pleura y
el parnquima subyacente.
til en diferenciar empiema con
niveles hidroareos de un absceso
pulmonar.
e. Toracocentesis:
El anlisis en LP sirve para distinguir
entre
trasudado
de
causa
extrapleural, pobres en protenas y
clulas, y exudados, de causa
pleural, ricos en clulas y protenas.
En el LP se realizar determinacin
de
pH,
glucosa,
protenas,
deshidrogenasa
lctica
(LDH),
leucocitos, hemates.
Paralelamente se debe solicitar
analtica sangunea: hemograma y
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
179
el
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
180
SEGUIMIENTO
Seis semanas despus del alta se debe
efectuar una revisin radiogrfica de control,
la cual no se normalizar, al igual que la
auscultacin respiratoria, hasta pasados
unos meses.
BIBLIOGRAFIA:
1. Efrati O., Barak A. Pleural Effusions in the
Pediatric
Population.
Pediatrics
in
Rewiew. 2002; 23; 417 - 425.
2. Sociedad Espaola de Pediatra. Manual
de Neumologa Peditrica. Editorial
Mdica Panamericana. 2011; Caps 18;
pag 245 251..
3. Asensio de la Cruz O., Moreno G.A.,
Derrame pleural paraneumnico. Guida
diagnstico- terapetica. Protocolo Diagnstico terapetico AEP: Neumologa.
2008; Cap 2. Pag. 25 38.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
181
182
INFECCION URINARIA
DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU), es la
presencia de microorganismos en el tracto
urinario.
CLASIFICACIN
Recada: Recidiva por el mismo microorganismo que estaba presente antes de comenzar el tratamiento.
un microor-
ETIOLOGA
Grmenes productores de ITU adquirida
en la comunidad:
- Escherichia coli (60-90% de los
casos).
- Proteus.
- Klebsiella.
- Enterobacter.
- Estreptococo agalactiae (neonatos).
Grmenes productores de ITU adquirida
en medio intrahospitalario: adems de los
anteriormente citados:
- Pseudomona aeruginosa.
- Enterococos.
- Estafilococo aureus.
- Citrobacter.
Otros:
- Serratia sp.
- Ureaplasma urealyticum.
- Estafilococo saprophyticus.
- Chlamidia trachomatis.
- Mycoplasma urealyticum.
- Neisseria gonorreae.
- Candida albicans (pacientes
inmunodeprimidos o que recibieron
terapia antibitica inmunosupresora).
- Adenovirus (tipo 11).
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
183
MANIFESTACIONES CLNICAS
a. Recin nacidos a dos aos, sntomas
inespecficos.
b. Sintomas especficos (en mayores de
dos aos ).
Sndrome miccional:
- Disuria.
- Polaquiruria.
- Urgencia miccional.
- Tenesmo vesical.
- Dolor suprapbico.
- Dolor en el flanco.
- Incontinencia.
- Enuresis.
c. Sntomas inespecficos.
Sndrome general:
- Fiebre.
Hiporexia.
- Vmitos.
- Irritabilidad/apata.
- Diarrea.
- Detencin de la curva ponderal.
DIAGNOSTICO
Se debe investigar ITU en:
Menores de dos aos con fiebre de
ms de 48 horas sin ningn foco que
justi-fique el cuadro.
Nios menores de 3 meses con fiebre
> 38C.
Nios de menores de 1 ao con hiporexia, vmitos o estancamiento ponderal.
Nios de cualquier edad con uropata
conocida y/o episodios previos de
infeccin urinaria, que presentan clnica sugestiva o fiebre sin otra focalidad.
Nios con sndrome miccional y/o
puopercusin lumbar positiva con o
sin fiebre.
Nios inmunodeprimidos o desnutridos severos con fiebre sin focalidad, incluidos pacientes en transplante renal.
Diabticos con fiebre y sin otro foco
asociado.
Pacientes sometidos a un sondaje
vesical prolongado.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
a.
b.
Interpretacin de resultados:
Uroanlisis
Uroanlisis normal:
- ITU poco probable: Realizar seguimiento.
- En caso de persistir sntomas (fiebre)
considerar ITU y re evaluar.
Uroanlisis sugerente de infeccin:
- Realizar urocultivo por sonda en menores de 2 aos, por sonda o bolsa
en incontinentes entre 2 y 5 aos, y a
medio chorro en mayores de 5 aos
continentes.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
184
MANEJO Y TRATAMIENTO
Sensibilidad
%
Especificidad
%
>10
leucocitos/mm3
67
79
>5 leucocitos
por campo
77
89
Nitritos (+)
50
98
Catalasa (+)
83
84
Nitritos y
catalasa (+)
88
93
A medio
chorro o
bolsa
colectora.
Otros
exmenes
de
laboratorio:
hemograma, PCR y/o VES, electrolitos y
creatinina.
Hemograma, PCR y/o VES permite
diferenciar entre ITU de vas altas o
pielonefritis aguda e ITU de vas bajas o
cistitis.
Electrolitos y creatinina indica la
posibilidad de falla en la funcin renal.
Hemocultivo en estado sptico y en todo
paciente neonato.
Principios de la terapia:
Debido a que complicaciones tales como
bacteremia o cicatrices renales son comunes, debe iniciarse tratamiento temprano en pacientes con infeccin urinaria
febriles.
En tratamiento con antimicrobianos orales es tan efectivo como la terapia parenteral.
La sensiblidad bacteriana a los antibiticos, es altamente variable, a travs
del tiempo y las reas geogrficas, lo que
sugiere que la terapia debera guiarse
inicialmente por los patrones de
sensibilidad y ajustadas en la base de los
patgenos aislados.
a. Pacientes que no precisan hospitalizacin:
Iniciar tratamiento clnico:
- Ingesta abundante de lquidos.
- Realizacin de micciones completas y evitar las retenciones urinarias.
- Tratamiento del estreimiento
asociado con dieta adecuada.
- Higiene genital diaria evitando la
vulvovaginitis o dermatitis amoniacal.
- No utilizar ropa interior apretada o
irritante.
- Limpieza anal en sentido nteroposterior.
- Tratamiento antihelmntico en caso de oxiuriasis asociadas.
Esperar resultado de urocultivo e
iniciar tratamiento antibitico segn
antibiograma.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
185
CONTROL Y SEGUIMIENTO
a. Si a las 48 horas hay respuesta clnica:
Menor de 2 aos: Realizar ecografa
de vas urinarias tan pronto como sea
posible y cistouretrografia miccional a
las 2 a 4 semanas. En estos
pacientes, una vez concluyan su
tratamiento,
se debe realizar
profilaxis con alguno de los siguientes
antibiticos: nitrofurantoina 1 a 3
mg/kg/dosis VO o cefadroxilo 15 mg
/kg/dosis VO o cotrimoxazol 2 mg
/kg/dosis VO con una dosis diaria
hasta realizar el procedimiento.
Mayor de 2 aos: considerar cada
caso de forma individual.
En ambos casos se debe realizar
urocultivo de control a los 5 das de
concluido el tratamiento antibitico.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
186
CRITERIOS DE INTERNACIN
Necesidad de administrar tratamiento por
va endovenosa por falla del tratamiento
oral.
Nios menores de 3 meses de edad.
Estado txico del nio.
Incapacidad de retener la ingesta oral.
Estado de deshidratacin.
Sospecha clnica y/o analtica de
pielonefritis a cualquier edad.
COMPLICACIONES
Recurrencia.
Cicatrices renales.
Hipertensin arterial.
Insuficiencia renal.
PREVENCIN
Profilaxis antibacteriana en la infeccin
recurrente (al menos 3 episodios en un
ao).
Reflujo vsicoureteral despus de
tratamiento. Se debe mantener la
profilaxis durante 6 meses.
Pacientes con uropata obstructiva no
intervenida.
Despus de cistografa en un paciente
con reflujo vsico-ureteral.
Antibiticos profilcticos:
- Nitrofurantoina 2 mg/kp/da dosis
nica por la noche.
- Cotrimoxazol 2 mg/kp/da dosis nica
por la noche.
- Cefadroxilo 15 mg/kp/da dosis nica
por la noche.
- Realizar cultivos de seguimiento cada
3 meses de 1 a dos aos hasta los
dos aos.
BIBLIOGRAFIA:
1. Nelson. Infecciones del tracto urinario.
Tratado de Pediatra. 18th edition. 2007.
2. Fernndez Uberos Jos. Sociedad Espaola
de Pediatra. Infeccin urinaria en Pediatra:
Nueva actualizacin del protocolo de manejo.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada, 5 de junio 2008.
3. Zorc Joseph J., Kiddoo Darcie A. Diagnosis
and Management of Pediatric Urinary Tract
Infections.
4. Rezznico M, Wurcel V. Antibiticos y
pielonefritis aguda en nios.Evid. actual.
prct. ambul. 2004;7:103. Comentado de:
Boomfield P, Hodson EM, Craig JC.
Antibiotics for acute pyelonephritis in children.
Cochrane Review. In The Cochrane Library,
Issue 3, 2003.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
187
SNDROME NEFRTICO
INTRODUCCION
Las glomerulopatas representan un grupo
amplio de enfermedades renales con dao
originado en el glomrulo, que se pueden
dar en el contexto de muchas enfermedades
sistmicas o bien enfermedades limitadas al
rin, que se pueden manifestar clnicamente de variadas formas.
DEFINICION
El sndrome nefrtico agudo (SNA), es un
cuadro clnico caracterizado por la aparicin
sbita y, generalmente, autolimitada de hematuria, hipertensin arterial y edema; puede
cursar con grados variables de pro-teinuria,
cilindruria y cada del filtrado glomerular.
ETIOLOGIA
El SNA es la forma ms frecuente de
presentacin clnica de la glomerulonefritis
aguda postinfecciosa o postestreptoccica
(GNAPE), sin embargo, existen mltiples
patologas que se pueden presentar como tal
(Cuadro 55).
EPIDEMIOLOGA
El 70-80% de los casos de GNAPE afectan a
nios entre 2-14 aos, y el 5% son menores
de 2 aos.
Es ms frecuente en los hombres y tiene
predisposicin familiar, aunque no se ha
podido determinar un marcador gentico.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
188
Infecciones bacterianas
Streptococcus B hemoltico Grupo A
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Enterococcus faecalis
Salmonellas
Staphylococcus epidermidis
Infecciones virales
Hepatitis B
CMV
Coxakie
Varicela
Influenza
Parvovirus
Sarampin
Mononucleosis infecciosa
LABORATORIO
Toxoplamosis
Plasmodium falciparum
Hongos
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis
(tipo I y II.)
Nefropata por IgA.
membranoproliferativas
b.
Sndrome de Goodpasture.
Fuente: Manual de Pediatra- Hospital Luis Calvo
Mackenna-Universidad de Chile.
c.
d.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
189
En un porcentaje variable de casos
podemos encontrar aumento de niveles
de IgG plasmtica, crioglobulinas y factor
reumatodeo positivo.
h. Biopsia renal (AEP): La biopsia renal no
est indicada de rutina en el sndrome
nefrtico ni en la GNAPE. Se reserva para
los siguientes casos:
Edad: en menores de 2 aos
Signos de enfermedad sistmica.
Ausencia de intervalo libre infeccinsndrome
Anuria prolongada (ms de 5 das).
Deterioro progresivo de la funcin
renal sin comienzo anrico.
Insuficiencia renal al mes.
No mejora del C3 en 4 semanas.
Reaparicin del sndrome o slo de la
hematuria macroscpica cuando ha
mejorado o curado.
Sndrome nefrtico a los 20 das.
Proteinuria a los 6 meses.
Hipertensin arterial persistente, a
pesar del tratamiento.
Persistencia de las alteraciones del
sedimento al ao de evolucin
EVOLUCIN GNAPE
Generalmente es de curso agudo, con
resolucin espontnea. Resolucin clnica
generalmente rpida, con normalizacin de
diuresis y presin arterial dentro de 1 2
semanas, y normalizacin de creatinina en 4
semanas.
Resolucin de hematuria entre 3-6 meses,
pero proteinuria leve puede durar hasta 3
aos en un 15 %, y hasta 10 aos en un 2 %.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial de la hematuria:
Enfermedades glomerulares.
Infecciones
urinarias
(bacterias,
cistitis, epididimitis, TB)
Alteraciones
hematolgicas
(coagulopatas, trombocitopenia).
Anomalas anatmicas.
Ejercicio.
Diagnstico diferencial del edema:
Sndrome nefrtico.
Insuficiencia hepatica.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardiac.
Desnutricin grave.
TRATAMIENTO GNAPE
Manejo general:
No todos los pacientes requieren hospitalizacin. Solo en casos de hipertensin
arterial o complicaciones, como compromiso
de la funcin renal, y/o asociadas al edema y
a la hipertensin.
a. Reposo relativo,
tolerancia.
de
acuerdo
la
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
190
COMPLICACIONES
Un paciente con GNAPE puede presentar en
su evolucin complicaciones como:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia renal
PREVENCIN DE GNAPE
El uso de antibiticos en forma precoz en
casos de infecciones cutneas y/o
amigdalinas puede prevenir el desarrollo de
GNAPE.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
191
BIBLIOGRAFIA:
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6. Matthew T, et al. Post-streptococcal acute
glomerulonephritis in children: clinical features
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
192
SNDROME NEFRTICO
DEFINICIN
El sndrome nefrtico (SN), es uno de los
sndromes renales ms frecuentes en pediatra, est constituido por: edema generalizado, oliguria, proteinuria, hipoalbuminemia
e hipercolesterolemia.
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN ETIOLGICA
SN primario
- Idioptico el ms frecuente.
- Del primer ao de vida:
o Congnito: aparicin en los 3
primeros meses.
- Infantil: de aparicin entre los 3 a 12
meses.
SN secundario a enfermedades sistmicas:
- Vasculitis
- Lupus eritematoso
- Prpura de Schonlein Henoch
- Amiloidosis
- Sndrome hemoltico urmico
- Diabetes Mellitus
- Poliarteritis nodosa
- Artritis reumatoide
- Granulomatosis de Wegener
SN secundario a enfermedades infecciosas
- Hepatitis B
- Citomegalovirus
- Infecciones de shunt ventriculoatrial
- Malaria
- VIH
SN secundario a drogas
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Sales de oro
D- penicilamina
Mercurio
Captopril
SN secundario a neoplasias
- Hodking
- Linfomas
CLASIFICACIN HISTOLGICA
Las lesiones primarias glomerulares pueden
clasificarse de la siguiente manera:
- Lesiones
Mnimas
o
Rin
pticamente normal (CM), forma ms
frecuente en pediatra.
- Glomerulonefritis proliferativa mesangial
- Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GESF).
- GESF con proliferacin mesangial.
- Glomerulonefritis Membranosa.
- Glomerulonefritis Mesangiocapilar.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Edema: signo inicial y motivo de consulta
en ms del 90 % de los casos. De inicio
palpebral y se va generalizando y en
ocasiones, avanza a las serosas y puede
constituir un estado de anasarca con
ascitis, derrame pleural, pericarditis e
hidrocele.
Oliguria: guarda relacin con la
intensidad del edema, y llega a ser < 1
ml/kg/hora.
Hematuria: su presencia es rara (5%)
cuando se trata de lesiones mnimas
(CM), en cambio, en cerca del 50 % de
los
pacientes
puede
encontrarse
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
193
Exmenes complementarios
Exmenes de
laboratorio
Hemograma, urea,
creatinina, iones,
calcio.
Hallazgos ms
frecuentes
Recuento de glbulos
blancos-ionograma,
suelen ser normales.
Hemoglobina,
hematocrito,
plaquetas, urea y
creatinina suelen ser
normales o estar
aumentados segn el
grado de hipovolemia.
Protenas totales y
albumina.
Hipoproteinemia < 6
g/ dl
Hipoalbuminemia < 3
g/ dl, aumento de la
alfa 2 globulina, e
hipogamaglobulinemia.
Hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia.
Perfil lipdico:
Colesterol y
triglicridos.
Orina: proteinuria en
orina de 24 horas y/ o
ndice
protena/creatinina en
miccin aislada,
uroanlisis y
urocultiv.
Sedimento urinario:
cilindros hialinos y
leucocitarios,
hematuria
microscpica
transitoria.
Proteinuria masiva:
Tres/cuatro cruces en
la tira reactiva.
Cociente
protenas/ creatinina
en miccin aislada >
3,5 mg/ dl.
Eliminacin urinaria de
protenas > 40
mg/ m2/h o > 50
mg/ kg/ da.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
194
anasarca,
infeccin).
hipoalbuminemia
<
2g/dl
c. Diurticos:
Estn indicados solo en caso de edema
incapacitante y previa correccin de la
hipovolemia, ya que favorecen la insuficiencia renal aguda y el tromboembolismo al agravar la hipovolemia.
Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis.
Amilorida: 0.5 a 0.7 mg/kp/dosis en 2
tomas.
Espironolactona: 5 mg/kp/dosis en 2
tomas.
d. Perfusin de albumina:
Estn indicados solo en caso de
hipovolemia clnica con taquicardia e hipotensin arterial, edemas incapacitantes
o
infecciones
graves.
Seroalbmina al 20 % pobre en sal, 0.5 1 g/kp I.V. en 2 a 4 horas, 2 veces al da.
Administrar furosemida, una dosis de 0.5
mg/kg/ I.V. despus de la perfusin.
TRATAMIENTO
Objetivos:
Tratar las complicaciones agudas y
obtener remisin completa del SN.
Prevenir las recadas y las complicaciones a largo plazo secundarias a
los frmacos.
Tratamiento general de sosten:
a. Actividad fsica diaria:
Evitar el reposo en cama por aumentar el
riesgo de trombosis, debiendo movilizar
pacientes encamados.
b. Dieta:
Dieta normoproteica (1-2 g/kp/da)
Restriccin de sodio y moderada de
lquidos para alcanzar equilibrio
negativo hasta remisin de edemas.
CLNa < 1mmol/kg/da o 35 mg/kg/da.
Lquidos permitidos en 24 horas son
iguales a las
necesidades basales
(400 ml/m2/da) + 2/3 diuresis.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Tiene por objeto provocar la remisin del
sndrome procurando la mnima toxicidad y la
aparicin de efectos secundarios.
Conviene iniciar con las definiciones de la
terminologa empleada en la evolucin del
SN durante su tratamiento.
a.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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inicial o menor de 4 al ao en
cualquier momento de la evolucin.
Corticodependientes (CD): cuando
presentan 2 recadas consecutivas al
rebajar la prednisona o durante las
dos semanas siguientes a la supresin.
b. Corticorresistentes (CR): cuando persiste el sndrome nefrtico clnico y/o
bioqumico tras la corticoterapia administrada segn protocolo.
TRATAMIENTO INICIAL DE SNDROME
NEFRTICO
Prednisona
semanas.
60/mg/m2/da
durante
4-6
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Hipertensin arterial:
Enalapril 0.1 - 0.6 mg/kg/dosis en 2
tomas (mximo 20 mg/dosis).
Losartan 0.8 1 mg/kg/dosis cada 24
horas (mximo 50 mg/dosis).
Complicaciones tromboemblicas:
Medidas generales: se debe evitar el
reposo, corregir la hipovolemia,
contraindicar punciones arteriales y
venosas
profundas,
catteres
centrales y perfusiones IV innecesarias.
Tratamiento antiagregante con cido
acetilsaliclico (AAS) 50 100 mg/da
y/o anticoagulacin con heparina de
bajo peso molecular 0.5 1 mg/kg/12
h en pacientes de alto riesgo
trombtico.
Infecciones bacterianas:
No estn indicados los antibiticos
profilcticos.
Se deben tratar precozmente las
infecciones bacterianas ms frecuentes: celulitis (Staphylococcus aureus),
peritonitis espontanea (Streptococcus
pneumoniae) y sepsis (S. pneumoniae, E.coli, H. influenzae).
Infecciones vricas:
En pacientes no inmunes a varicela,
profilaxis post-exposicin con gammaglobulina varicela zoster hiperinmune en las
primeras 96 horas. Se debe tratar con
aciclovir si padece la enfermedad durante el
tratamiento o ha sido suspendido en menos
de 1 -2 meses.
Hiperlipemia:
Limitar el consumo de grasas.
Simvastatina o lovastatina en SNCR o
SNCD con dislipedemia mantenida.
Calendario vacunal:
Se debe asegurar el cumplimiento del
calendario vacunal general ms
vacunacin antivaricela, antigripal y
neumococo.
Estn contraindicadas las vacunas
de virus
vivos (triple vrica y
varicela) en las recadas, tratamiento
con inmunosupresores y si ha sido
tratado con prednisona en dosis de 2
mg/kg/da durante 14 dias hasta 4
semanas despus de suspendida.
INDICACIN DE BIOPSIA RENAL
a. Edad de debut menor a 1 ao y > a 10
aos.
b. Resistencia a corticoides.
c. SN con signos de nefropata evolutiva
como deterioro de filtrado glomerular o
con signos clnico analtico de ser
secundario a una enfermedad sistmica.
d. Cambios desfavorables evolutivos con
paso de CS o CD a una CR.
e. Tratamiento prolongado ( > 18 meses)
con anticalcineurnicos.
f. Cambio histopatolgico.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
a. Todos los pacientes con SN en su
primera manifestacin.
b. Sospecha de falta de cumplimiento
teraputico o restriccin diettica.
c. Manifestaciones clnicas de hipovolemia,
edema grave, dificultad respiratoria, complicaciones
infecciosas
y
tronbo
emblicas en cualquier momento evolutivo.
DERIVACIN A NEFROLOGA
PEDITRICA
Todos los pacientes con SN en su
primera manifestacin para establecer
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
198
DEFINICION
CLINICA
CLASIFICACION Y ETIOLOGIA:
Pre-renal o funcional:
Hipoperfusin renal: deshidratacin y
hemorragia severas, politraumatismo, shock
sptico, postoperatorio de ciruga cardiaca,
insuficiencia cardiaca, gran quemado,
sndrome nefrtico, sndrome hepatorrenal y
pancreatitis.
Renal parenquimatosa:
Dao intrnseco del parnquima renal:
necrosis tubular aguda, sndrome hemoltico
urmico, glomerulonefritis aguda postinfecciosa, trombosis de vasos renales, vasculitis,
dao nefrotxico por frmacos (aminoglucsidos, vancomicina), mioglobinuria,
hemoglobinuria e infiltracin tumoral.
Renal obstructiva o posrenal:
Disminucin del filtrado glomerular secundario a obstruccin del flujo urinario en
trayecto desde la pelvis renal: litiasis, cogulos sanguneos, tumores, malformaciones
congnitas.
En neonatos es importante como causa de
insuficiencia renal la hipoxia perinatal, sepsis, malformaciones renales o cardiacas que
precisan IECAS o nefrotxicos.
Sntomas y signos:
Alteraciones de la diuresis.
Alteraciones de presin arterial.
Signos asociados a hipertensin:
compromiso cardiovascular.
Variaciones de la volemia: alteracin
del estado de conciencia, signos de
deshidratacin.
Palidez, equimosis y petequias,
edemas.
Alteraciones en el aspecto de la
orina.
Abdomen: globo vesical, nefromegalia.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Electrolitos plasmticos: hiponatremia o hipocloremia dilucional, hipercaliemia.
Gasometra: acidosis metablica.
Creatinina y nitrgeno ureico:
elevados.
Hemograma.
Pruebas de coagulacin.
Calcemia: disminuida o normal.
Fosfatemia: elevada.
Osmolaridad plasmtica: puede
orientar al tipo de IRA.
Orina: Uroanlisis completo: densidad urinaria, hematuria, proteinuria,
cilindros leucocitarios y hemticos.
Urocultivo.
Electrolitos, creatinina y osmolaridad
en muestra de orina aislada, toma-
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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con
DIAGNOSTICO
a. Clnica.
b. Laboratorio:
- Creatinina por encima de valores
normales para la edad.
- Incremento de 0.3 mg/dl de creatinina
en relacin a valor previo.
Cuadro 57. Valores normales de creatinina
plasmtica en poblacin peditrica.
Edad
Neonatos
1 m 23 m
< 2 aos
2 8 aos
9 18 aos
Creatinina plasmtica
mg/dl
mol/l
0.3 1
27 88
0.2 0.4
18 - 35
0.4 0.5
35 40
0.5 0.7
40 60
0.6 0.9
50 - 80
Recin nacidos
IRA
prerrenal
IRA
renal
IRA
prerrenal
IRA
renal
Osm urinaria
> 500
<350
>400
<400
O/P Osm
O/P Cr
FeNa
Na urinario
>1.3
>40
<1
<20
<1.1
<20
>2
>1.3
>30
<2.5
<20
<1.0
<10
>2.5
<1
>10
> 2.5
<5
>5
<5
(mOsm/L)
(mEq/L)
IFR
O/P Urea
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento: Mantener equilibrio de lquidos y electrolitos.
ndices:
Fraccin excretada de sodio (FeNa).
FeNa =
100
Creatinina
plasmatica
urinaria
/creatinina
100
Creatinina urinaria
PRONOSTICO
Alteraciones renales: a largo plazo (5
aos)
pueden
producir:
microalbuminuria, hiperfiltracin, hipertensin,
disminucin del filtrado.
IRA PRERRENAL:
Debe mantenerse adecuado volumen
intravascular (hidratacin) y gasto
cardiaco, para sostener la perfusin
renal y la oxigenacin tisular.
Tratar episodios de hipotensin administrando volumen con cristaloides
como solucin fisiolgica, o con soluciones coloidales en dosis de 20 ml/kg
EV en 30 minutos.
Se asume hipoperfusin como causa
de la oliguria si la diuresis aumenta en
ms de 12 ml/m2 durante la siguiente
hora. Inicialmente la solucin no debe
contener potasio.
Si no existe respuesta favorable a la
infusin de lquidos y est claro que el
paciente tiene volemia adecuada,
agregar furosemida 2 a 5 mg/kg EV en
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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VULVOVAGINITIS
DEFINICIN
El termino vulvitis define a la inflamacin
vulvar aislada, en cambio, vaginitis es la
inflamacin vaginal, acompaada de flujo. En
general ambas situaciones se combinan,
produciendo lo que se conoce como vulvovaginitis.
Disuria vulvar
Exudacin
Flujo vaginal:
-
Sanguinolento.
Purulento.
Ftido.
ETIOLOGA
FACTORES PREDISPONENTES
a. Vulvovaginitis en la infancia:
Genitales poco desarrollados, ausencia de grasa vulvar y vello pubiano.
Labios menores poco desarrollados,
dejando el introito abierto.
Rafe perianal corto.
Hipoestrogenismo (atrofia del epitelio
vaginal, delgadez del himen)
Ausencia de pH acido vaginal.
Mala tcnica de limpieza.
b. Vulvovaginitis en la adolescencia: Por
cambios en el pH vaginal.
Contacto con sustancias irritantes
(antibiticos, jabones perfumados,
papel higinico, uso de ropa muy
ajustada)
Diabetes mal controlada.
Uso de anticonceptivos orales
Actividad sexual
Mal hbito higinico,
Secrecin alcalina durante la menstruacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Prurito
Ardor
Dolor
Enrojecimiento
a. Recin nacidas:
Dermatitis amoniacal (malos hbitos
higinicos).
Leucorrea fisiolgica (siete primeros
das, efecto hormonal).
Cndida Albicans (canal del parto).
Herpes genital (Por infeccin ascendente, ruptura prematura de membranas o por transmisin en el Canal
del parto).
b. Infancia:
Inespecficas:
- Secundaria a deficiente aseo perianal.
- Cuerpos extraos y parsitos (oxiuros).
- Flora bacteriana mixta (constituida
por organismos saprfitos que se
vuelven patgenos) como: Coliformes. Difteroides, Enterococos.
Streptococo viridans. Estafilococo
epidermidis.
Especficas:
- Secundarias a infecciones en
otros rganos (nariz, faringe,
odos, piel, intestino) por:
o Estreptococo grupo A.
o Haemophilus tipo B.
o Neumococo.
o Moraxela Catarralis.
o Escherichia coli.
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204
o
o
o
o
o
Shiguella.
Salmonella.
Proteus mirabilis.
Varicela.
Sarampin.
Antecedentes de masturbacin.
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205
Haemophilus tipo B:
-
Trichomonas
Sexual):
-
Shiguella:
-
(Investigar
(Investigar
Clamydea Trachomatis
Abuso Sexual) :
-
Abuso
Gardnerella Vaginalis
Abuso Sexual):
(Investigar
Cndida Albicans:
-
Neumococo:
-
CRITERIOS DE DERIVACIN
a.
b.
c.
d.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
206
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3. Zeiger N. Vulva vagina y cuello, infancia y
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4. Barbosa
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ginecologa y obstetricia 2 ed 2(99) 1999.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
207
208
MENINGOENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIN
La meningitis viral es un proceso inflamatorio agudo con compromiso de las meninges. Estas infecciones son relativamente
comunes y pueden ser causados por un
nmero variable de agentes; se caracteriza
por pleocitosis y la ausencia de microorganismos en Tincin de Gram y cultivo
bacteriano de rutina. En la mayora de los
casos, las infecciones son autolimitadas.
Encefalitis viral: Proceso inflamatorio del sistema nervioso central, asociado a una evidencia clnica de una disfuncin neurolgica,
debido a agentes virales.
Meningoencefalitis viral: Representa la inflamacin de ambas
(meninges y corteza
cerebral). Los sntomas son una combinacin
de los anteriores.
ETIOLOGA
a. Etiologa comn:
Entrovirus 50%-80%.
HIV-1.
HSV-2.
Epstein Barr.
Citomgalovirus.
b. Etiologa poco comn :
HSV-1.
Virus de la parotiditis.
Virus de la coriomeningitis
linfoctica.
c. Etiologas raras:
Adenovirus.
Influenza A y B.
Sarampin.
Parainfluenza.
Rubeola.
VRS.
Hepatitis A y B.
Rabia.
VIH.
CUADRO CLNICO
Los sntomas y signos de la infeccin son
muy similares cualquiera que sea el agente
causal, virus o bacteria, dependiendo ms de
la edad que de la etiologa.
Puede haber un perodo prodrmico de 1 a 7
das caracterizado por fiebre (38-40 C),
catarro nasal y/o ocular, mialgias, cefalea
frontal retroorbitaria, nuseas, vmitos,
astenia y diarrea.
Con resolucin o no de esta sintomatologa
aparece abombamiento de fontanela (lactantes), irritabilidad, rigidez de nuca, signos de
Kernig y Brudzinski positivos, fotofobia,
parestesias, somnolencia y rara vez, coma.
La duracin e intensidad de las manifestaciones son inversamente proporcionales a
la edad.
Encefalitis viral por HSV-1:
Varios miembros de la familia de los virus
de herpes pueden causar meningoencefalitis grave. Virus Herpes simple tipo 1
(HSV-1) es una importante causa de la
encefalitis
espordica
en
nios
y
adultos. El compromiso del cerebro generalmente es focal, la progresin hasta el
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c. Estudios de imagen:
La RM es la prueba de imagen de
eleccin, detecta antes que la TC, los
cambios en el parnquima cerebral y
define con mayor exactitud la extensin.
La TC es til para realizar diagnstico
diferencial
con
otros
procesos
intracraneales (abscesos, tumores intracraneales).
d. Otros procedimientos:
EL EEG suele
manifestar
alteraciones
con
descargas
localizadas o difusas sobre un
ritmo de base lento, que suele
preceder
a las lesiones que
aparecen en la RM y TC.
Estudio de fondo de ojo.
e. Se puede realizar una segunda puncin
lumbar ante la duda diagnostica o una
puncin de control de acuerdo a la
evolucion clnica del paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Meningitis
de
etiologa
bacteriana
(Meningitis
micobacteriana).
Meningitis de otras etiologas
(Criptococosis, neurocisticercocis,
etc).
Absceso cerebral.
Tumor cerebral.
Intoxicaciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser multidisciplinario,
especfico del agente etiolgico e individualizado segn la situacin clnica del
paciente.
Medidas Generales:
Restringir la va oral (estricto primeras 24 horas), realizar valoracin
continua.
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211
Inestabilidad hemodinmica.
Aumento de la presin intracraneal.
Derrame subdural.
Dficit neurolgico focal.
b. Complicaciones crnicas:
Sordera.
Trastornos convulsivos.
Dficit motor.
Dficit del lenguaje.
Trastornos del comportamiento.
Retraso mental.
PREVENCIN
Uso de vacunas para la poliomielitis, el
sarampin, las paperas, la rubola, la
varicela y la fiebre amarilla, ha eliminado
casi por completo las complicaciones del
sistema nervioso central en nios.
BIBLIOGRAFA:
1. Lipton JD, Schafermeyer RW. Evolving
concepts in pediatric bacterial meningitis--part
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
212
MENINGITIS BACTERIANA
DEFINICIN
Meningitis Bacteriana: Inflamacin de las meninges secundaria a la presencia de bacterias en el liquido cefalorraqudeo.
Meningitis parcialmente tratada: Casos con
sospecha de meningitis bacteriana, con cultivos estriles, presumiblemente como resultado de antibiticoterapia previa inadecuada
ya sea por la va o dosis empleada.
Definiciones a tomar en cuenta:
Encefalitis: Inflamacin de la corteza
cerebral, cuyas manifestaciones clnicas
son compromiso de conciencia y/o signos
de focalizacin, asociados a cefalea y
fotofobia.
Meningoencefalitis:
Representa
la
inflamacin de ambas (meninges y
corteza cerebral). Los sntomas son una
combinacin de los anteriores.
ETIOLOGA
Recin Nacidos:
Grmenes Gram (+)
- Estreptococo grupo B
- Listeria Monocitgenes
- Enterococo
- Otros estreptococos
Grmenes Gram (-)
- E. Coli
- Proteus
- Salmonella
- Klebsiela
- Enterobacter
De 1 a 3 Meses:
- Streptococo grupo B.
- Listeria monocitogenes.
- Escherichia coli.
- Enterococo.
De 3 meses a 5 aos:
- Neumococo.
- Haemophilus influenza no tipificable.
- Meningococo.
Mayores de 5 aos:
- Neumococo.
- Meningococo.
Etiologa de la meninigitis bacteriana en
situaciones especiales:
a. Problemas neuroquirrgicos: Vlvulas
de derivacin ventrculo, peritoneal, mielomeningocele, heridas penetrantes en
crneo o neurociruga, fstulas de LCR.
Los agentes mas frecuentes son:
-
S. aureus.
S. epidermidis.
S. pneumoniae.
Pseudomonas aeruginosa.
Bacilos gram negativos.
S. pneumoniae.
N. meningitidis,
Haemophilus influenza b.
L. monocytogenes.
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Preescolares y escolares:
SINTOMATOLOGA
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
214
c.
d.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Encefalitis.
Meningoencefalitis.
Meningitis de otras etiologas.
Meningitis asptica o crnica.
Absceso cerebral
Tumores cerebrales.
Convulsin febril.
Prematuro
-
Neonato
>1 mes
<110
mmH2O
24 -63
mg/dl
32 121
mg/dl
<180
mmH2
O
40 80
mg/dl
0,55
1,05
142 +/49 mg/dl
0 29 uL
0,44
1,28
20 170
mg/dl
< 30 uL
Porcentaje de
Polimorfonuclea
res
2 -3
0,6
5 40
mg/dl
05
uL
10
BACTERIA
TBC
ABSCESO
Aspecto
Turbio
Claro o
amarillo
Turbio
Presin mm
H2O
> 180
> 200
> 180
Glucosa
mg/dl
< 40
< 40
> 50
Protenas
mg/dl
> 50
50- 300
75- 500
Leucocitos
200-10.000
50-1000
10 -200
% PMN
> 50
< 50
< 25
Gram
Eritrocitos
0-10
0 -2
NR
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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TRATAMIENTO
a.
1 a 3 meses: Ampicilina +
cefotaxima o ceftriaxona.
Medidas Generales:
Restringir la va oral (estricto primeras
24 horas) realizar valoracin continua.
Aporte hdrico se realizar segn los
requerimientos diarios (no restringir
lquido para mantener una PA normal
o alta, no se administrarn soluciones
glucosadas por la posibilidad de que
se produzca edema cerebral).
Controlar balance hdrico.
b. Monitorizar:
Signos vitales para controlar la aparicin de Shok, signos de hipertensin
intracraneana, deshidratacin.
Peso diario para monitorizar deshidratacin, secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica.
Permetro ceflico para deteccin de
hidrocefalia, colecciones subdurales.
Balance hdrico para deteccin de
shock, deshidratacin, transtornos
electrolticos.
Posicin en decbito dorsal a 30
grados para disminuir la presin
intracraneana.
c.
Tratamiento Farmacolgico:
Corticoides: Dexametasona 0,6 mg
/kg/da cada 6 hrs. por 2 das (la primera dosis se administra 30 minutos
previo al inicio del antimicrobiano)
cuando se sospeche de etiologa por
Haemophilus influenza tipo b.
Antibiticos segn edad y sospecha.
La terapia inicial es la siguiente:
-
N. meningitidis: 7 das
H. influenzae: 7 a 10 das.
S. pneumoniae: 10 a 14 das.
Bacilos gram negativos: 21 dias.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
216
PREVENCIN
a.
b.
Prevencin meningococo:
Hacer quimiprofilaxis a todas las
personas que han estado en contacto
con enfermos con meningitis por
meningococo, indepen-diente de
edad y estado de vacunacin. Dar
rifampicina 10 mg/kg. dosis cada 12
horas por 2 das. Dosis mxima 600
mg.
Vacunacin: Implementar en brote
epidmico si el serotipo est incluido.
c. Prevencin neumococo:
No necesita quimioprofilaxis o vacunacin para individuos normales que
estn en contacto con enfermos con
meningitis por neumococo.
Los de alto riesgo deben recibir la vacuna disponible que se administrara
segn protocolo de vacunacin.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
217
BIBLIOGRAFIA:
1.
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8.
9.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
218
Convulsiones: contracciones involuntarias e instantneas que determinan movimientos localizados o generalizados del
cuerpo.
Crisis epilpticas: manifestaciones clnicas causada por una excesiva y anormal
actividad de un conjunto de neuronas
corticales.
TIPOS DE CONVULSIONES
a.
Crisis provocada:
- Dao al SNC: Trauma, infecciones,
tumores, etc.
- Asociado a trastorno sistmico: uremia, hipoglicemia, alteraciones electrolticas, etc.
Epilepsia:
ILAE (1989): 2 o ms crisis recurrentes
no provocadas.
Crisis no provocadas:
Son las que ocurren en ausencia de un
dao al SNC o un trastorno sistmico.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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2. Metablicas:
Alteracin hidroelectroltica del sodio,
calcio, magnesio.
Alteraciones de la glucemia.
3. Injurias cerebrales:
Infecciosas:
- Encefalitis.
- Meningitis.
- Cerebelitis.
- Abscesos cerebrales.
- Neurocisticecosis
No infecciosas:
- TEC.
- ACV.
- Intoxicaciones.
- Tumores.
- Malformaciones vasculares.
- Hipertensin endocraneana.
4. Epilepsias:
Idioptica.
Criptognica.
Sintomtica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sncope vasovagal o febril.
Parasomnias (terrores nocturnos).
Espasmo del sollozo.
Migraa.
Episodios isqumicos transitorios.
Trastornos vestibulares.
Reflujo gastroesofgico.
Trastornos del movimiento (tic, coreoatetosis, distonuias, disquinesias).
Ataques de pnico.
Vrtigo paroxstico nocturno benigno.
Narcolepsia catapleja.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Estado
epileptico
temprano
Existen 2 estrategias:
(5-30
minutos)
*Respiracin: Administracin
de O2.
*Circulacin
Interconsulta a neurologa.
Diazepam EV 0.25
mg.kg.dosis (max 10 mg),
pasar en un minuto.
En casos de hipoglicemia
administrar bolos de glucosa al 50% 2 ml.kg.
Glicemia capilar
Repetir la administracin
de diazepam a 0.25 mg.
kg.dosis.
Si es menor de 2 aos
consi-derar piridoxina 100
mg EV.
Si la crisis continua:
Estado
epilptico
establecido
(30-60
minutos)
Estado
epilptico
refractario
Manejo en UTI.
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Induccin al
coma
Fase de
coma
-Fase de
destete
Terminado la infusin de
midazolan
evaluar
recurrencias.
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Estudios complementarios:
Laboratorio: Hemograma, hemocultivos.
Puncin lumbar:
Menores de 1 ao, sin un foco infeccioso evidente. Estado postconvulsivo
superior de una hora.
Existencia de focalidad neurolgica:
Signos menngeos, fases de irritabilidad decaimiento llamativo, o tratamiento antibitico previo.
Neuroimagen: Deben realizarse en
pacientes con alteracin del nivel de
conciencia, existencia de focalidad
durante la crisis o que persiste ms
all de la misma.
EEG de 7 a 10 das despus de la
convulsin.
Posible ingreso a internacin:
Focalidad neurolgica.
Menor de 2 aos.
TAC crneo anormal.
Crisis reiteradas.
Angustia familiar.
Profilaxis de las crisis febriles complejas:
Intermitente:
Diazepam 0.1-0.3 mg.kg.da 3 dosis
VO 2 das en los cuadros febriles.
Diazepam rectal 0,7 mg.Kg.dosis
cada 8 horas. Reduce recurrencias
en 44%.
Continua o prolongada:
Fenobarbital: 3-5mg.kgda. Previene
recurrencias 25%.
Acido valproico: 20-40 mg.kg.da.
Previene recurrencias en un 25%.
Informacin a los padres: naturaleza benigna, sin repercusin sobre el desarrollo en
las simples. Recidivas en un 30-45%, el 50%
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
223
En general, no se debern prescribir frmacos antiepilpticos en urgencias, explicando, nicamente, el uso de diazepam
rectal en caso de nuevo episodio convulsivo,
hasta ser valorado por el neuropediatra.
Ingreso hospitalario:
valoracin individual.
En
cada
caso
Menores de 2 aos.
Focalidad neurolgica.
Anomalas estructurales en la TAC.
Si la crisis se repite en las 6 horas
posteriores.
Alteraciones metablicas.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
224
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2. Honduras Peditrica - Vol XXIII - No, 2 2003. Mayo - Agosto.
3. Archivos Venezolanos de
Puericultura y
Pediatria, Vol. 65 N 4, 2002.Octubre Diciembre
4. Carrol W., Arch Dis Child 2002; 87:235.
5. Champi, Catherine Clinical Dimension of
critical care. 2001. Volume 20(5), September
/October.
6. Pellock John, Pediatric epilepsy, diagnosis
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edicion,
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
225
226
SEPSIS EN PEDIATRA
DEFINICIN
Se entiende por sepsis al sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, cuya causa
es una noxa infecciosa (virus-bacteriashongos-parsitos y sus toxinas) caracterizado por un conjunto de signos y sntomas,
que representan la respuesta del organismo
frente a la liberacin de sustancias endgenas ms nocivas que las toxinas causales.
FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION
c. Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SRIS) :
Presencia de al menos 2 de los siguientes
4 criterios, uno de los cuales debe ser
temperatura anormal o conteo anormal
de leucocitos:
I. Temperatura central > 38 C o
< 36C.
II. Alteracin de la frecuencia Cardiaca
de acuerdo a la edad:
Taquicardia: F.C. > 2 DS para la
edad, en ausencia de estmulos
externos, medicacin o estmulo doloroso, o elevada persistencia inexplicada por ms de media a 4 horas.
Bradicardia: F.C. < p10 para su edad
en ausencia de estmulos vagales,
medicacin, cardiopata congnita u
otra causa inexplicable por ms de
media hora.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
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AD-
Hemograma completo.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Glucemia.
Valoracin heptica:
/transaminasas.
Ionograma.
Valoracin renal: urea y creatinina.
bilirrubina
Uroanlisis.
Gases en sangre arterial (en caso
necesario).
Exmenes especficos:
- Tincin de Gram y cultivo de
secreciones potencialmente causantes, segn sospecha de foco
tras examen fsico y anamnesis, si
es posible debe ser seriado.
Hemocultivos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Deshidratacin grave.
Hipertermia:
-
Drogas y toxinas.
Sndrome neurolptico maligno.
Injuria hipotalmica (trauma, ictus).
Injuria de calor ambiental.
Intoxicaciones.
Endocrino metablico: Insuficiencia suprarrenal, alteracin hidroelectroltica,
diabetes inspida, cetoacidosis diabtica, sndrome de REYE.
Hemopatas.
Trauma mltiple.
Shock de otras etiologas.
Vasculitis sistmica.
TRATAMIENTO
Debe ser oportuno y rpido realizando las
siguientes acciones:
a. Medidas generales:
Control mdico estricto: control de
signos vitales, balance hdrico, diuresis horaria, hasta que el paciente se
estabilice.
Erradicacin de focos: drenaje precoz
de los focos spticos (abscesos,
catteres) y escisin de tejidos necrticos.
Establecer una va venosa para la
administracin de medicamentos.
Control de alteraciones circulatorias,
respiratorias, metablicas (corregir
parmetros biolgicos alterados).
Nutricin precoz.
Hidratacin parenteral (Revisar protocolo de hidratacin).
Oxigenoterapia en caso necesario.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
229
Tratamiento Antibitico:
Antibiticos segn la edad y presuncin
etiolgica previa toma de muestra para
cultivos:
Pacientes de la comunidad:
BIBLIOGRAFIA:
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Protocolos de Infeccioso, Manejo Inicial
de la sepsis-shock sptico peditrico, r.,
unidad
de
cuidados
intensivos
peditricos. Hospital universitario de
salamanca. Bol Pediatr. 2006; 46 (supl.
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2. Archivos Venezolanos de Puericultura y
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3. Revista de Medicina Critica y Medicina
Interna Sepsis: definiciones y aspectos
fisiopatolgicos medicrit 2005; 2(8):164178.
4. Aspas A. Martn, Prez Cano R. e
Racero Tinoco. Protocolo Teraputico de
la Sepsis y Shock Sptico. Servicio de
Medicina
Interna.
Unidad
de
enfermedades
infecciosas.
Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
230
a. Celulitis Preseptal:
Sinusitis aguda.
Edema inflamatorio.
b. Celulitis orbitaria:
Infecciones adyacentes:
- Sinusitis.
- Absceso subperistico.
- Absceso orbitario.
- Trombosis del seno cavernoso.
Diseminacin hematgena.
Inoculacin traumtica.
ETIOLOGIA
De acuerdo al estado inmunolgico del
paciente describimos los microorganismos
ms frecuentes como causa etiolgica de
celulitis periorbitaria y orbitaria.
PATOGENIA
prpado
Conjuntivitis.
Hidraadenitis de glndulas de Moll y
Zeis.
a. Inmunocompetente:
Grmenes frecuentes:
Estreptococo pneumoniae.
Estreptococo pyogenes.
Chalazin.
Orzuelo.
Dacrioadenitis.
Dacriocistitis.
Imptigo.
Trauma (celulitis bacteriana).
Diseminacin hematgena:
- Bacteremia (patgenos de
nasofaringe).
Estafilococo aureus. *
Haemophilus influenzae no
tipificable.
Raros:
- Aerobios:
o
o
o
Estreptococo viridans.
Moraxella catarrhalis.
Pseudomonas sp.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
231
Enterobacterias.
Fusobacterium, prevotella,
peptoestreptococo,
bacteroides, veillonella sp.
b. Inmunodeprimido:
Grmenes frecuentes:
Estreptococo pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Estafilococo aureus.
Pseudomona sp.
Raros:
- Aerobios:
o
o
o
o
o
Estreptococo pigenes.
Estreptococo viridans.
Moraxella catarrhalis.
Pseudomonas sp.
Enterobacterias.
Hongos:
o
o
Aspergillus sp.
Mucormicosis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
a. Celulitis Periorbitaria:
Unilateral en 90 % de los casos.
Edema palpebral, que aparece en
las maanas y disminuye en el
transcurso del da, puede aparecer en el prpado contralateral
(5%), piel periorbitaria inflamada,
eritema, brilloso.
Dolor y fiebre son variables.
Globo ocular permanece normal,
movilidad y ausencia de dolor lo
diferencian de la celulitis orbitaria.
DIAGNOSTICO
La celulitis periorbitaria es diagnosticada
principalmente por la clnica y no requiere
confirmacin de laboratorio de rutina o radiolgica, a menos que el diagnstico no sea
claro o haya sospecha de afectacin neurolgica.
a. Historia clnica completa:
Anamnesis y examen fsico.
Examen fsico oftalmolgico:
- Inspeccin.
- Caractersticas del edema.
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Alergias.
Tumores.
b. Celulitis Orbitaria:
Traumatismos.
Picaduras de insectos.
Alergias.
Tumores (rabdomiosarcoma,
neuroblastoma,retinoblastoma, pseudotumor inflamatorio)
Osteomielitis del maxilar superior.
MANEJO
Estudios complementarios:
Evaluacin
inicial:
Hemograma,
PCR, hemocultivo (positivo en menos
del 10 %).
Situaciones especiales:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a. Celulitis Periorbitaria:
Traumatismos.
Picaduras de insectos.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Para los pacientes con inmunodepresin utilizar los mismos esquemas anteriores, considerar la posibilidad de uso ceftazidima y tratamiento
antifngico.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
234
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
235
TUBERCULOSIS INFANTIL
DEFINICIN
La tuberculosis es una enfermedad social,
de naturaleza infecto-contagiosa de evolucin crnica, curable y de notificacin obligatoria; producida por el Mycobacterium
Tuberculosis, bacilo cido alcohol resistente
de crecimiento lento. En los nios
generalmente es resultado de una infeccin
recientemente adquirida.
Infeccin Tuberculosa: ocurre cuando el
Mycobacterium tuberculosis entra en contacto por primera vez con una persona sana,
denominndose primoinfeccin tuberculosa, que desencadena una respuesta de
defensa del sistema inmunolgico de la persona.
Enfermedad Tuberculosa: Se produce
cuando existen factores de riesgo para que
se desarrolle la enfermedad propiamente
dicha, donde el sistema inmunolgico de la
persona es vencido por el bacilo.
LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD
a. Tuberculosis pulmonar:
Enfermedad que afecta el parnquima
pulmonar documentada por estudios
bacteriolgicos (baciloscopa y/o cultivo) o
evidencia clnica y radiolgica en casos
excepcionales.
b. Tuberculosis extrapulmonar:
Tuberculosis que afecta otro rgano que
no sea el pulmn, diagnosticada en base
a estudios bacteriolgicos (cultivo),
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
236
DIAGNSTICO
Para determinar el diagnstico en pediatra,
se utiliza el sistema de puntaje propuesto
por Stegen Kaplan y Toledo, que consiste
en asignar puntaje a los parmetros
considerados en el diagnstico de la tuberculosis:
c.
Puntos
Clnico:
Sintomatologa de
TB.
Epidemiolgico:
Antecedentes de
contactos con TB
Radiolgico:
Patrn sugestivo
de TB.
Inmunolgico:
Reaccin
tuberculnica
mayor o igual a
10 mm.
Granuloma
especfico.
Aislamiento del
M. Tuberculosis.
Anatomo
patolgico:
Bacteriolgico:
Diagnstico:
0 2 puntos: No es TB.
3 4 puntos: Sospechoso de TB, debe
efectuarse ms investigacin.
5 6 puntos: Sugestivo de TB, se
puede realizar prueba teraputica.
7 o ms puntos: Certeza de TB. Debe
iniciar tratamiento de TB con esquema
III.
a. Clnico: de acuerdo a lo descrito en el
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
237
f.
Negativo (-): no
bacilos.
se observan
Otras consideraciones
baciloscopa:
para
la
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
238
Cultivo:
El cultivo es el nico mtodo que
asegura un diagnstico de certeza de
la tuberculosis, y ofrece una mayor
capacidad diagnstica que la baciloscopa, su limitacin es el tiempo
para obtener resultados (de 6 a 8
semanas). Ante la sospecha de tuberculosis infantil, obtener las muestras de
aspirado gstrico.
Los procedimientos para el aspirado
gstrico son los siguientes:
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
239
TRATAMIENTO
La evidencia cientfica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriolgicas, farmacolgicas y operacionales,
debiendo ser:
a. Asociado, utilizando como mnimo cuatro
frmacos antituberculosos, para evitar la
seleccin de resistencias.
b. Prolongado: durante un mnimo de 6
meses, para lograr matar a todos los
bacilos en sus diferentes fases de
crecimiento metablico.
En casos especiales:
a. Con compromiso del SNC (meningitis,
miliar, tuberculoma):
Primera fase diaria de lunes a sbado
por dos meses administrar: Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida y Estreptomicina.
*Agregar prednisona a 2 mg/kg/da
(mximo 40 mg/da) en: meningitis,
peritonitis y pericarditis tuberculosa y en
las
tuberculosis
pulmonares
diseminadas, endobronquiales o con
atelectasia, por cuatro semanas y luego
disminuir gradulamente un cuarto de
dosis en forma semanal.
N de dosis y medicamentos
Primera
Segunda
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240
CONDICIONES ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
241
BIBLIOGRAFIA:
1. Ministerio de Salud y Deportes. Manual
de normas tcnicas en tuberculosis.
Segunda Edicin. La Paz, Bolivia.
2009.
2. Normas de atencin de la tuberculosis
infantil para el Hospital General de
Nios Dr. Pedro de Elizalde. Buenos
Aires, Abril de 2004.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
242
b.
ETIOLOGIA DE FOD
a. Infecciosas (40%):
Mononucleosis.
Otros sndromes sistmicos virales.
Infeccin del tracto urinario.
Osteomielitis.
Infecciones del tracto respiratorio
superior e inferior.
Ficticias o miscelneas
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243
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244
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
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245
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246
Cuadro 66. Escala de observacin para lactantes pequeos (YALE) usada en mayores de 3
meses
ESCALA DE YALE
Parmetro
Clnico
Coloracin
1 Punto
( Normal)
Sonrosada
Puntuacin
2 Puntos
(Alteracin
Moderada)
Palidez de
extremidades o
acrocianosis
3 Puntos
( Afectacin Grave)
Palidez, cianosis o color
grisceo
Respuesta
social
Sonre brevemente o
est alerta
brevemente
No sonre o facies
ansiosa, inexpresiva o no
esta alerta
Reaccin al
estmulo de los
padres
Llora brevemente, se
calma o est contento
Llanto intermitente
Llanto continuo o
responde con dificultad
Calidad del
Llanto
Lloriqueando o
sollozando
Hidratacin
Nivel de
conciencia
Si est despierto
permanece despierto.
Si est dormido, al
estimularlo se
despierta fcilmente
Tendencia la sueo, no
se despierta
247
BIBLIOGRAFIA:
1. Ruiz Contreras J, Lpez Gonzlez G,
Martnez Antn A. Fiebre de origen
desconocido
y
fiebre
prolongada
(v.1/2007). Gua_ABE. Infecciones en
Pediatra. Gua rpida para la seleccin
del tratamiento antimicrobiano emprico
[en lnea] [actualizado el 09/06/2007;
consultado el 29/07/2007]. Disponible en
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2. McCarthy Paul L. DOI: 10.1542/pir.19-12401 Pediatr. Rev. 1998;19;401.
3. Pablo Brockmann V., Ximena Ibarra G.,
Ignacia Silva W. Rev Chil Infect 2007; 24
(1): 33-39 4. Corts GG, Castellanos MJ, De Anda
GM.Academia Mexicana de Pediatra.
Programa de Actualizacin Continua en
Pediatra. Fiebre en el nio. Intersistemas
editores. Primera edicin. Mxico, D. F.
2000: 9-51. Rev. chil. pediatr. v.78 n.2.
Santiago abr. 2004.
5. Molina Cabaero Juan Carlos Urgencias
Peditricas en atencin primaria, ,
Servicio de urgencias, Hospital Infantil
Universitario Nio Jesus, Madrid.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
248
HELMINTOS
DEFINICIN
Es un nombre general, no taxonmico,
utilizado para designar a los gusanos
parsitos y a los de vida libre.
2. CLASIFICACIN
a) Nematelmintos
scaris lumbricoides
Oxiuro
Tricocfalo
Necator americano
Ancilostoma duodenalis
Strongyloides estercoralis
b) Platelmintos
Cestodos
- Taenia saginata
- Taenia solium
- Haeminolephis nana
- Dyphyllobothrium latun
Trematodos
- Fasciola heptica
- Schistosoma
3. DESCRIPCIN DE LOS HELMINTOS
MAS FRECUENTES
a. ASCARIS LUMBRICOIDES
Cosmopolita, ms frecuente en:
- zonas : clidas y hmedas.
- grupos: preeescolares y escolares.
Forma infectante: huevo larvado.
Mecanismo de transmisin: contaminacin fecal.
Perodo de incubacin: el ciclo vital
requiere 4 - 8 semanas para completarse.
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249
Anquilostoma duodenal:
Forma infestante: Larva filariforme envainada que penetra por la piel, pero se
puede adquirir por va oral y transplacentaria.
Localizacin: En duodeno y yeyuno.
Manifestaciones clnicas:
Digestivas:
Dolor
epigstrico,
nuseas, vmitos, pirosis, meteorismo y puede existir melena.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
250
Diagnstico:
- Parasitolgico: Hallazgo de larvas
rabditoides en examen microscpico
de heces, liquido duodenal, esputo o
tejidos.
- Hemograma: leucocitosis con eosinofilia intensa.
- Serologa: ELISA, positividad de 8090% de Ac IgG. Dosificacin de IgE
especifica. (No es de eleccin)
Tratamiento:
- Preventivo:
o Debe evitarse el contacto sin
calzado con el suelo contaminado.
o Adecuada disposicin de las excretas.
o No usar excretas humanas como abono.
- Tratamiento farmacolgico:
o Tiabendazol:
50
mg/kp/dia
repartido en 2 dosis por 5 das.
o Albendazol 400 mg/Kg/dia dosis
nica, repetir en 2 a 4 semanas
o Ivermectina: 150 -200 ug/kg/d, 2
das.
d. TRICHURIS TRICHURA
(Tricocfalo)
Es un parsito cosmopolita que abunda en
los climas clidos. Tiene una longitud 2 a 5
cm de largo con la parte anterior fina y la
posterior gruesa. En el macho la parte
posterior es enrollada.
Forma de infestacin: Oral-fecal.
Localizacin: Ciego y apndice, con menor frecuencia en colon e leon.
Forma infestante: Huevo embrionado. No
existe auto infestacin porque los huevos
embrionados se desarrollan en el medio
externo a partir de los huevos frtiles
excretados en las heces.
Agente infeccioso:Trichuristrichiura.
Distribucin: mundial, especialmente en
zonas clidas.
Reservorio : hombre.
Mecanismo de transmisin: contaminacin fecal.
Perodo de incubacin: indefinido.
Perodo de transmisibilidad: en portadores
no tratados puede ser de aos.
Manifestaciones clnicas:
Los sntomas son de intensidad variable
de acuerdo al nmero de parsitos y las
condiciones del husped.
- Asintomticas, se diagnostican por
el hallazgo ocasional del parsito
adulto en las heces.
Moderadas: Diarreas disentricas
ocasionales, clicos abdominales.
- Graves: Sndrome disentrico
similar a la amebiasis, clicos
intensos, nuseas, vmitos, prolapso rectal. Se describen manifestaciones neurolgicas como
convulsiones, paresias, delirios,
alucinaciones, terror nocturno.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
251
Se ha descrito la presencia de
dedos en palillo de tambor en
nios con tricocefalosis crnica
intensa.
Diagnstico:
Heces fecales concentradas: Examen
microscpico donde se observan los
caractersticos huevos del parsito.
- Parsito adulto: Se puede observar en
las heces o en la mucosa rectal
prolapsada.
-
Tratamiento:
- Preventivo: Educacin sanitaria, evitar
el hacinamiento, no usar excretas
humanas como abono, hervir el agua y
la leche, lavar vegetales.
- Tratamiento farmacolgico:
o Mebendazol: 100 mg c/12 horas
durante 3 das.
o Albendazol: 400 mg una dosis
durante 3 das.
e. ENTEROBIUS VERMICULARIS
(Oxiuro)
Tiene amplia distribucin mundial
prevalece entre los nios preescolares y
escolares.
- Indirecta : inhalacin.
Forma infectante: huevo larvado.
Reservorio: humano.
Hbitat: intestino grueso.
Perodo de incubacin: el ciclo de vida del
verme requiere 2-6 semanas para
completarse.
Perodo de transmisibilidad: mientras las
hembras grvidas expulsen huevos.
Susceptibilidad: universal, la variacin de
la frecuencia e intensidad se deben
principalmente a diferentes grados de
exposicin.
Cuadro clnico: Prurito anal principalmente
nocturno, es la principal manifestacin de
esta parasitosis. Se produce por accin
mecnica debido a la presencia de la
hembra en las mrgenes del ano.
Insomnio, trastornos de conducta, bajo
rendimiento escolar, chasquido
de
dientes. En nias, la invasin vaginal
causa irritacin local y leucorrea.
Localizaciones ectpicas: Se han descrito
en peritoneo, pared de intestino, apndice
cecal, ovario, hgado y pulmon.
Diagnstico:
- Heces fecales: observacin del
parsito adulto.
- Raspado anal o por tcnica de cinta
celulosa adhesiva de Graham:
observacin de los huevos del
parsito. Los Vermes adultos son
pequeos y miden de 0.5 a 1cm.
(macho y hembra respectivamente.)
Tratamiento:
- Preventivo: Evitar hacinamiento, hbitos higinicos adecuados como el
cambio de ropa y bao diario,
mantener uas cortas, dormir con
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
252
Tratamiento farmacolgico:
o Mebendazol: 100 mg/12 horas
durante 3 das.
o Albendazol: 400 mg en dosis
nica.
o Pamoato de Pirantel: 10 mg / kg /
dosis nica.
Diagnstico:
- Parasitolgico: Observacin de los
progltides mviles eliminados por las
heces o hallados en la ropa interior
del paciente.
T. Saginata:
- Distribucin: mundial.
- Presentacin : casos aislados.
- Estado infectante: Cisticercus cellulosae.
- Mecanismo de transmisin: carnivorismo
- Fuente infectante: carne infectada
con larvas de Taenia saginata
- Husped:
o Definitivo : hombre
o Intermediario: vacuno
T. Solium:
- Distribucin mundial
- presentacin casos aislados
- Estado infectante: Cisticercus cellulosae.
Tratamiento Farmacolgico:
o Niclosamida: 50mg / kg/dosis
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
253
nica.
o Albendazol: 400mg/da durante 3
das.
o Praziquantel: 10mg x kg en dosis
nica.
g. HYMENOLEPIS NANA
Distribucin cosmopolita.
Climas templados
Ms frecuente en preescolares y
escolares
Agente infectante: Hymenolepis nana,
nica tenia en el hombre que no tiene
husped intermediario obligado (ciclo
monoxnico)
Cestode ms pequeo del intestino
humano
Elemento infectante: huevo
Mecanismo de transmisin: contaminacin fecal.
Reservorio: humano, posiblemente ratones
Susceptibilidad: universal.
Manifestaciones clnicas: distensin abdominal, anorexia, dolor abdominal,
aumento del trnsito intestinal, diarrea.
h. FASCIOLASIS
Zoonosis parasitaria producida por el
trematode Fasciola heptica (Distoma
heptico).
En su ciclo biolgico intervienen como:
- Huspedes definitivos animales hervboros.
- Husped definitivo accidental el hombre.
- Husped intermediario un pequeo
caracol de agua dulce (Limnea
viatrix)
En el hombre la migracin del parsito y
su ulterior localizacin en las vas biliares
determina el cuadro clnico.
Distribucin: mundial en zonas donde se
encuentra el husped intermediario.
Presentacin en humanos: brotes espordicos.
Mecanismo de transmisin: ingesta de
berros contaminados con el parsito
(antecedente presente en el 95% de los
casos).
Perodo de incubacin: variable; susceptibilidad: universal.
Perodo de transmisibilidad: la infeccin
no se transmite de persona a persona.
Tratamiento.
- Preventivo: terapia precoz de casos
para eliminar fuentes de infeccin,
educacin en higiene personal y
eliminacin
sanitaria
de
heces,proteger alimentos y agua de
roedores, eliminar roedores del medio
domstico.
Tratamiento Farmacolgico:
o Niclosamida 50 mg x kg/dosis nica.
o Praziquantel 15 a 25 mg x kg/dosis
nica.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
254
BIBLIOGRAFIA:
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Humana.
Corporacin
para
Investigaciones Biolgicas. 2003. Cuarta
Ed. Pg. 92 125. Bogot, Colombia.
2. INASES Normas de diagnstico y
tratamiento de Pediatra, Ministerio de
Salud y Deportes. 2012. La Paz- Bolivia.
3. Modelo OMS de informacin sobre
prescripcin de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades
parasitarias 1996- Segunda edicin.
4. Gua
esencial
de
diagnostico
y
teraputica en pediatra, AEP, Antonio
Jurado, A.L. Urda y E. Nuez.
5. Suarez Barrientos Eduardo. Aprendiendo
a aprender, metabolismo, nutricin clnica
y gastroenterologa peditrica.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheet
s/fs366/es/index.html
7. http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/p
arasitologia/parasitol_01.html
Tratamiento:
- Preventivo: Evitar la ingestin de
hortalizas crudas o mal lavadas y de
agua sin hervir de reas infestadas,
eliminacin sanitaria de las heces
fecales, tratamiento de animales y
personas infestadas.
- Tratamiento Farmacolgico:
o Triclabendazol: 10 mg/kg/dosis
nica (no existe en nuestro medio).
o Bitionol: 30-50 mg/kg en das
alternos de 10 a 15 das (no existe en nuestro medio).
o Albendazol: 15 mg/kg/dosis nica.
8. Tratamiento
de
las
enfermedades
parasitarias
(II):
Helmintosis
y
ectoparasitosis. del Sistema Nacional de
Salud. Volumen 31, N 2/2007. La Paz,
Bolivia.
9. Nelson pediatrics, 18th edition, 2007.
Chapter 236-301.
10. Barroso Espadero Domingo. Eficacia de
los medicamentos actuales contra las
infecciones por helmintos transmitidos a
travs del suelo: revisin sistemtica y
metanlisis Autor de la traduccin:. CS
Villanueva II. Villanueva de La SerenaBadajoz (Espaa).
11. Medina Clarosa Antonio F, Mellado
Peaa Mara Jos, Garca Hortelanoa
Milagros.
Parasitosis
intestinales,
Servicio de Pediatra. Unidad de E.
Infecciosas y Pediatra Tropical.Consejo
al
nio
Viajero
y
Vacunacin
Internacional. Hospital Carlos III. Madrid.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
255
ANEMIA
DEFINICIN
Es la disminucin de la concentracin de
hemoglobina (Hb) por debajo de 2
desviaciones estndares de los valores de
referencia segn la edad, sexo, condicin
fisiolgica y altura sobre el nivel del mar.
EDAD
Promedio
-2 DE
A 2 600 m.s.n.m.
Promedio - 2 DE
RN (S. de cordn)
16,5
13,5
18,5
15,5
1 a 3 das
18,5
14,5
20,5
16,5
1 semana
17,5
13,5
19,5
15,5
2 semanas
16,5
12,5
18,5
14,5
1 mes
14
10,0
16
12,0
2 meses
11,5
9,0
13,5
11,0
3 a 6 meses
11,5
9,5
13,5
11,5
5 meses a 2 aos
12
10,5
14,0
12,5
2 a 6 aos
12,5
11,5
14,5
13,5
6 a 12 aos
13,5
11,5
15,5
13,5
Mujer
13
12,0
16,0
14,0
Hombre
14,5
13,0
16,5
15,0
CLASIFICACIN
a. Clasificacin morfolgica:
Relacionada al tamao y coloracin de los
eritrocitos. Tienen como parmetros de medicin el Volumen Corpuscular Medio (VCM),
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) y
Concentracin de Hemoglobina Corpuscular
Media (CHCM) siendo el primero el de mayor
valor predictivo.
b. Clasificacin fisiopatolgica:
til cuando el VCM es normal. Es dependiente del recuento de reticulocitos e indicativa de la capacidad de regeneracin
medular. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica varian entre 0.5 y
1.5 %. Puede ser de dos tipos:
Regenerativa: Con relacin inversa entre
el nmero de reticulocitos y el valor de
hemoglobina.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
256
ETIOLOGA
a. De acuerdo al tamao y morfologa:
Microcticas hipocrmicas, cuyas principales causas son:
Carencias de hierro (Fe).
Sndromes talasmicos.
Anemias sideroblsticas.
Anemias por infecciones crnicas.
Macrocticas:
Con mdula megaloblstica:
Carencia de vitamina B12.
Carencia de acido flico.
Alteraciones congnitas o adquiridas de
la sntesis de DNA.
Anemias diseritropoyeticas.
Enfermedad heptica.
Hipotiroidismo.
Hemlisis activa.
Normocticas normocrmicas:
- Anemia aplstica o hipoplstica.
- Anemia por infiltracin medular.
- Anemia hemoltica.
- Anemia por sangrado reciente.
- Anemia por enfermedad crnica
Edad
26 a 30 s. gestacin
---
28 semanas
5 10
32 semanas
3 10
A termino
37
1 a 3 das
1,8 4,6
2 semanas
---
Un mes
0,1 1,7
2 meses
---
6 meses
0,7 2,3
6 meses a 2 aos
---
2 a 6 aos
0,5 1,0
6 a 12 aos
0,5 1,0
12 a 18 aos
0,5 1,0
Hombre
0,5 1,0
Mujer
--
DIAGNSTICO
El diagnstico de anemia es el resultado
de la evaluacin de un paciente tanto
desde el punto de vista clnico como de
laboratorio y puede esquematizarse en 3
etapas.
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257
Dficit de hierro:
Prdida sangunea
crnica.
Dieta inadecuada.
Intolerancia a PLV.
Menstrucacin
Talasemia:
Beta: mayor,
menor.
Alfa: menor.
Enfermedad
inflamatoria crnica.
Dficit de cobre.
Anemia
sideroblstica.
Intoxicacin
por
aluminio, plomo.
Otras.
Normoctica
normocrmica.
Enfermedad inflamatoria
crnica:
- Infeccin.
- Enfermedad vascular
del colgeno.
- Enfermedad intestinal
inflamatoria.
Prdida de sangre
reciente.
Insuficiencia renal
crnica.
Eritroblastopenia
transitoria de la infancia.
Aplasia/hipoplasia de la
MO.
Infeccin por VIH.
Sndrome
hemofagoctico.
Otras: anemias mixtas
por
deficiencia
de
micronutrientes.
Macroctica
hipercrmica.
Deficit de vitamina B12:
- Anemia perniciosa.
- Reseccin ileal.
- Vegetarianismo
estricto.
- Alteraciones
del
transporte intestinal.
- Deficit congnito de
transcobalamina.
Dficit de folato:
- Malnutricin.
- Malabsorcin.
- Antimetabolitos.
- Hemlisis crnica.
- Fenitona.
- Cotrimoxazol.
Hipotiroidismo.
Hepatopata crnica.
Sndrome de Down.
Sndrome
de
LeschNyhan.
Insuficiencia
de mdula osea:
- Mielodisplasia.
- Anemia de Fanconi.
- Anemia aplsica.
- Sndrome de
- BlackfanDiamond.
- Sndrome de Pearson.
Drogas:
- Alcohol.
- Zidovudina.
Respuesta adecuada:
IPR > 3
Transtornos
hemolticos.
Hemoglobinopatas:
Hb SS,SC,
S-betatalasemia.
Enzimopatas:
-Dficit de G6PD.
-Deficit de PK.
Anemia aplsica.
Membranopatas:
-Esferocitocis
Congnita.
-Eliptocitosis.
Factores
extrnsecos:
- CID, SHU,PTT.
- Quemaduras.
- Abetalipoproteinemia.
- Enf. De Wilson.
- Deficit de vit. E.
Anemia hemoltica
Inmunitaria.
CHCM: concentracin de Hbcorpuspular media; CID: coagulacin intravascular diseminada; G6PD: glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa; Hb: hemoglobina; IPR: ndice de produccin reticulocitaria; MO: mdula sea; PK: piruvato-kinasa; PLV:
protenas de leche de vaca; PTT: prpura trombticatrombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico; VCM: volumen
corpuspular medio.
Adaptado de: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al. Nelson. Essentials of Pediatrics. 5 ed. Filadelfi a:
Elsevier/Saunders; 2006. p. 694. Fuente: Elaboracin propia.
a. Anamnesis:
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
258
Signo
Orientacin diagnstica.
Hiperpigmentacin
Petequias,
prpura.
Anemia de Fanconi.
Anemia
hemoltica
autoinmune
con
trombopenia, SHU, aplasia
de mdula osea, infiltracin
de la mdula osea.
Ictericia.
Ulceras en piel
Cara
Ojos
Exmenes complementarios:
Para el diagnstico, clasificacin y orientacin de la etiologa:
Hemograma completo:
- Frmula roja (Hb, Hto, recuento de
eritrocitos, VCM, HCM, IDE y CHCM).
- Frmula
blanca
(recuento
de
leucocitos y diferencial).
Recuento de plaquetas:Trombocitosis
(en caso de anemia ferropriva.)
Frotis de sangre perifrica, donde se
evidencia glbulos rojos microcticos e
hipocrmicos.
Si no se cuenta con los valores de VCM y
CHCM:
VCM =
(Hto x 10)/# eritrocitos
(millones).
Boca
Trax
Manos
Bazo
Prominencias
oseas malar y
maxilar.
Microcrnea
Anomalas de los
vasos
conjuntivales
y
retinianos.
Cataratas.
Edema
prpados.
Glositis.
de
Anomalas de los
msculos
pectorales.
Pulgar trifalngico
Hipoplasia de la
emi-nencia tenar.
Anomalas en las
uas.
Esplenomegalia.
Anemias
hemolticas
congnitas,
talasemia
mayor.
Anemia de Fanconi.
Hemoglobinopatas.
Deficiencia
de
G6PD,
galactosemia
y
anemia
hemoltica.
Malnutricin y dficit de
hierro, nefropata.
Deficiencia
de
hierro,
deficiencia de vitamina B12.
Sndrome de poland.
Aplasia de la serie roja.
Anemia de Fanconi.
Deficiencia de hierro.
Anemia hemoltica, leucemia
/linfoma, infeccin aguda.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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Exmenes complementarios
Perfil de hierro:
Hierro srico.
Ferritina srica.
Transferrina.
ndice de saturacin de transferrina
Capacidad total de fijacin de hierro por
la transferrina.
Protoporfirina libre eritrocitaria.
Hemoglobina A2.
Hemoglobina F.
Hemosiderina en mdula osea.
Anemias
normocticas
normocrmi
cas.
Anemia
macroctica
LDH
Test de coombs.
Reticulocitos.
Dosaje de vitamina B 12.
Acido flico.
Nivel de cido metilmanlico.
Frotis de mdula osea.
Aspirado de mdula osea.
Fuente: elaboracin propia
MANEJO
Manejo de la Anemia Ferropnica:
Investigar y corregir la causa primaria:
- Modificar dieta.
- Aumentar el aporte.
- Corregir sndromes de mala absorcin.
- Tratamiento de parasitosis.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
260
6m
SEGUIMIENTO
9 a 12 m
PREVENCIN
Suplemento de Fe: 1 a 2 mg/Kp/da, a partir
de los 4 meses en nios nacidos a trmino
hasta la introduccin de alimentacin
comple-mentaria con hierro.
A partir del momento en que duplica el peso
de nacimiento en nios pretrmino.
1-5 aos
Consejos
Promocionar la lactancia materna
exclusiva durante los primeros 4 a 6
meses de vida y continuar la lactancia
materna hasta los 12 meses.
Para los nios que no van a ser
amamantados,
recomendar
solo
formulas enriquecidas en hierro (10 -12
mg/L).
Para los nios que van a recibir lactancia
materna y son prematuros o con bajo
peso al nacer, recomendar tratamiento
con hierro a dosis de 2-4 mg/kg/da
hasta un mximo de 15 mg durante 1
ao (iniciar al mes) y realizar screening
de anemia antes de los 6 meses.
Recomendar
iniciar
con
enriquecidos con hierro.
cereales
> 5 aos
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261
Condicin
Normal
Reduccin de
reservas
Eritropoyesis
deficiente
Anemia
Hierro
srico (ug/dl)
115 +/- 50
115
< 60
< 40
Ferritina (%)
100 +/- 60
40 - 60
< 10
< 10
360
390
30
< 15
(ug/dl).
Transferrina
(ug/dl)
Saturacin de
transferrina (%)
330
410
+/- 30
35
< 10
+/- 15
Hierro (mg)
60 gr. (2 onzas)
8.1
60 gr. (2 onzas)
1.0 2.6
60 gr. /2 onzas)
0.6 1.0
2.2 2.7
soya
Arvejas secas, lentejas
taza
1.3 1.7
taza cocidas
1.8 3.3
de taza
3.9
Pasas de uva
1.4
Damascos secos
4 mitades
1.0
2 cucharadas
4.7
Hortalizas de hojas
Hojas de remolacha, acelgas, espinacas
Miscelnea
Pescados
Pescado blanco cocido
90 gr. (3 onzas)
1.5
262
BIBLIOGRAFIA:
1. Comit Nacional de Hematologa. Anemia
ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento. Arch.argent.pediatr2009; 107(4): Pag.
353-361.
2. Nelson. Las anemias. Tratado de Pediatra.
18th edicin. 2007. Pag. 1604.
3. Jason W. Custer and Rachel E. Rau. The
Harriet Lane Handbook. Hematology: Anemia. 18th edition-2009. Pag. 322 - 331.
4. Olivares M. Walter T. Consecuencia de la
deficiencia de hierro, Rev. Chil. Nutr. 2003.,
30: Pag. 226 233.
5. Angela E. Thomas. International Anemia
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Grop
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hemoglobin values in program surveys. ILSI
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6. Donato-Rosso. Anemia ferropnica. Normas
de diagnstico y tratamiento. Arch. Argentinos de pediatra, 2001; 99(2). Pag. 162-167.
7. Donato. Iron deficiency anemia. Guideline for
diagnosis and treatment, Arch. Argentinos de
pediatra, 2009; 107(4). Pag. 353-361.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
263
PRPURA TROMBOCITOPNICA
DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por disminucin
aislada de la cifra de plaquetas por debajo de
100.000/ul, generalmente en respuesta a un
estmulo desconocido.
La purpura trombocitopnica immune (PTI),
puede manifestarse de forma aislada (primaria), o asociado a otras patologas (secundaria).
Aproximadamente dos tercios de los
pacientes se recuperan espontneamente a
los primeros 6 meses y la posibilidad de
remisin es alta entre los 3 y 12 meses,
incluso puede ser mas tarda.
DIAGNSTICO
b.
c.
CLASIFICACIN DIAGNSTICA
PTI de reciente diagnstico: desde el
momento del diagnstico, hasta los 3 meses
de evolucin.
Sangrado activo:
- Epistaxis que precisa taponamiento.
- Hematuria.
- Hemorragia digestiva macroscpica.
- Menorragia.
- Gingivorragia importante.
- Cualquier hemorragia con riesgo de
precisar transfusin de hemates.
Factores de riesgo hemorrgico:
- Hematuria.
- TEC, politraumatismo previo.
- Antiagregantes hasta 7 10 das
antes.
- Ditesis hemorrgica: coagulo-pata,
vasculitis.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
264
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Realizar siempre:
Hemograma completo con cuenta de
plaquetas.
Reticulocitos.
VES.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Revisin de frotis de sangre perifrica por
hematlogo (que requiere buen frotis con
sangre fresca y buena tincin).
Deshidrogenasa lctica.
TP, TTPa.
Examen general de orina.
Realizar en algunos casos segn valoracin:
Coombs directo.
Aspirado de M.O.: indicado en nios con
clnica que no sea tpica, compromiso de
otras lneas celulares en el hemograma.
TRATAMIENTO
El objetivo es evitar hemorragias con relevancia clnica, ms que corregir las cifras de
plaquetas hasta valores normales. El tratamiento ser de acuerdo a la valoracin de
riesgo.
Valoracin de riesgo:
Sangrado que pone en riesgo la vida del
paciente (hemorragia del SNC).
Plaquetas menores a 10.000/mm3 con
sangrado activo.
Plaquetas menores a 10.000/mm3 sin
sangrado activo.
Plaquetas de 10.000 a 20.000/mm3.
Plaquetas de 20.000 a 30.000/mm3.
Plaquetas mayores a 30.000/mm3.
Recomendaciones generales:
Evitar inyecciones IM y venopunciones
en vasos de difcil compresin.
Contraindicado el empleo de aspirina,
ibuprofeno y otros AINEs o anticoagulantes.
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265
MANEJO
a. Tratamiento de emergencia: regmenes
combinados: Ig IV (1g/kg/da, 1 a 2 dosis
al da, infusin en 6 a 8 horas), altas
dosis de corticoides (metilprednisolona
30 mg/kg por 3 da) y transfusin de
plaquetas (1 unidad/hora).
b. Bolos de metilprednisolona 30 mg/kg
/dosis (mximo 1 gr/da) una vez al da
por 3 das, infusin en 2 horas, con
control de presin arterial. Luego continuar con prednisona de acuerdo a cuenta
de plaquetas.
c. Prednisona 4 mg/kg/da por va oral
(dosis mxima 180 mg/da) y valorar respuesta a las 24 horas.
d. Prednisona 4mg/kg/da y valorar respuesta a la terapia 24 o 48 horas
posterior, segn sntomas.
e. Prednisona 2 mg/kg/da, valorando respuesta entre 48 a 72 de iniciada la terapia.
f.
No tratamiento, vigilancia y
laboratorial cada 24 a 48 horas.
control
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
266
PTI refractaria:
PTI severa que se presenta posterior a
haberse realizado esplenectoma. Los pacientes no esplenectomizados se clasifican
como respondedores o no respondedores a
diversas terapias farmacolgicas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Neuret and cols. Blood, The American
Society of Hematology 2011 evidence
based practice guideline for immune
thrombocytopenia. Bloodjournal. Hematologylibrary.org
2. Pauta de tratamiento del purpura trombocitopenico inmune. Comit de Teraputica del
Centro Hospitalario Pereira Rossell (ao
2003). Servicio de Hemato-Oncologia
Peditrica. Arch Pediatr Urug 2006; 77 (1):
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3. Consolini Deborah, Thrombocytopenia in
Infants and Children. Pediatr. Rev. 2011;
32;135-151.
4. Comit nacional de hematologa. Purpura
trombocitopenica inmunitaria. Gua de
diagnstico y tratamiento. Arch Argen Pediatr 2010;108(2): 173-178.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
267
INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
DEFINICIN
Intoxicacin es un estado patolgico
producido por accin de sustancias (txicos)
que se introducen al organismo de forma
accidental o intencional.
Txico es cualquier sustancia que en
determinadas concentraciones puede provocar alteraciones en la funcin de diferentes
sistemas u rganos.
Examen fisico:
Sndrome
txico:
convulsiones,
respuesta pupilar, temperatura, humedad de la piel, presencia o ausencia de ruidos hidroareos, taquicardia.
Toxidromes:
o Simpaticomimtico: agitado, psicosis, midriasis, temblor, sudoracin, arritmias, convulsiones.
o Anticolinrgicos: delirio, alucinaciones, midriasis, rubor, piel y
mucosas secas, retencin urinaria, ruidos hidroareos disminuidos.
o Colinrgicos: sedacin coma,
miosis, sialorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria y fecal, broncorrea, diaforesis calambres.
o Opiceos: euforia, coma, miosis,
respiracin superficial.
o Sedantes: sedacin, coma, miosis, respiracin superficial, ataxia,
nistagmos.
ETIOLOGA
Las intoxicaciones ms frecuentes se producen por el contacto o ingestin de productos domsticos como los custicos, las
plantas como el chamico, qumicos como
organofosforados, carbamatos, custicos,
hidrocarburos y por medicamentos como
metoclopramida, paracetamol, benzodiazepnicos, antihistamnicos, acido acetilsaliclico, barbitricos y antidepresivos.
DIAGNOSTICO
Anamnesis:
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268
EXAMENES DE LABORATORIO
No de rutina, indicadas segn el toxico o en
nios que presentan alteracin del nivel de
conciencia de causa no clara.
Se solicitarn segn sospecha del agente
txico y examen fsico:
Screening toxicolgico, hemograma, perfil
de coagulacin, pruebas hepticas y renales.
Glucosa.
Electrolitos.
Gasometria arterial.
Radiologa: trax, abdomen (cuantificar
tabletas de hierro).
Electrocardiograma.
TAC.
Muestras corporales analizables para
identificar el txico: lquido gstrico,
sangre, suero o plasma, orina, saliva.
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269
Soporte cardaco - circulatorio: administrar cristaloides por va intravenosa, para corregir el estado de choque y la hipotensin. Reemplazar las
prdidas de lquidos con y reposicin
de electrolitos. Ajustar volmen del
bolo en intoxicacin por frmacos que
afectan la contractilidad miocrdica o
que predisponen al edema agudo de
pulmn.
Valoracin neurolgica: Glasgow,
pupilas, actividad motora. Tratar las
convulsiones.
Determinacin de glucemia y en caso
de hipoglucemia administrar suero
glucosado 10% 5-10 ml/kg, glucosa
EV 0.25 1 g/kg en forma de glucosa
al 25% o 10%.
Eliminar la sustancia txica.
Evitar la absorcin del txico.
Favorecer la adsorcin del txico.
Favorecer eliminacin del txico.
Antagonizar el txico.
c. Evitar la absorcin:
Descontaminacin de piel y faneras:
indicado en organofosforados, hidrocarburos aromticos y en los derivados del petrleo, ya que adems
pueden producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin. Para ello se
realizan las siguientes acciones:
sacar la ropa, lavar profusa y
rpidamente el cuerpo con agua a fin
de evitar el efecto corrosivo u otro.
Descontaminacin de los ojos por
irritantes qumicos: lo ms pronto
posible se debe iniciar el lavado
profuso, y a presin del ojo con solucin salina, separando y levantando
los prpados, por 15 min 20 min. A
continuacin debe solicitarse el exa-
Contraindicaciones
absolutas:
compromiso de conciencia, ingestin de custico, la substancia
ingerida causa depresin del SNC
en poco tiempo, ingesta de
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
270
Se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12
aos, a dosis de 14 gr. al da, dividido
en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7
gr. al da en 4 dosis y en menores de
1 ao debe usarse 3,35 gr. al da en
cuatro dosis.
f. Eliminacin renal:
Se puede aumentar la eliminacin por
variacin del pH urinario o aumentando
la filracin glomerular y el flujo urinario.
Diuresis forzada: sobrecarga de volumen
programada duplicando necesidades basales de agua y electrolitos, con monitorizacin cuidadosa de estabilidad hemodinmica.
En el caso de los acidos dbiles como
los barbitricos, isoniazida y salicilatos,
la diuresis forzada, con alcalinizacin
(pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con
xito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5
mEq/ kg en un perodo de 8 horas.
Aporte inical de 2 mEq/kg, continuado
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Antagonista
Naloxona
0,03 mg/kg IV
Benzodiazepinas
Flumazenil
rganos fosforados
Pralidoxima
0,3 mg IV (mx.1 mg
IV)
25 a 50 mg/kg IV
pasar en l5 a 20 min
0,01 mg/kg IV o
hasta atropinizar
Fenotiazinas
Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IV
Metahemoglobinemia Azul de
metileno
1 a 2 mg/kg IV
Paracetamol
N acetil
cistena
Nombre comercial
Folidol
Tamaron, Estermin
Lorsban
Metil Paration
Belation
Perfection
Nuvacron
Curacron
Baytex
Dosis
Morfina o derivados
Atropina
Carbamatos ms comunes:
Nombre
genrico
Nombre
comercial
Methomyl
Aldicarb
Propoxur
Carbaryl
Benomyl
Carbofuradan
Lannate
Temik
Baygon
Sevin
Benlate
Furadan
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272
Efectos centrales: estimulacin = ansiedad, cefalea, confusin, Babinsky, hiperreflexia, irritabilidad, ataxia. depresin =
somnolencia, convulsin, depresin de
centro respiratorio, coma.
Sndrome intermedio (12-96 horas luego
de la resolucin de la crisis colinrgica):
falla respiratoria aguda, paresia, compromiso de pares craneales.
Neuropata
retardada
(1-3
sem):
calambres, ardor, dolor punzante en pantorrillas, parestesias, debilidad en los
pies, perdida de sensibilidad.
Tratamiento:
-
Lavado gstrico.
Atropina 0.01 0.05 mg/kg/ dosis.
Vit.K1 (Fitomenadiona) (0,3 a 1mg/k/
dosis).
T.Protrombina : repetir c/6-12h
Ojo: Primer signo hemorragia puede aparecer 1 - 4 semanas despus.
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Prevencin:
-
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274
f. Intoxicacin por anticolinrgicos: atropnicos, antidepresivos tricclicos, antiespasmdicos, Datura Stramonium (chamico
contiene atropina, hiosciamina, escopolamina).
Mecanismo de accin: antagoniza la
acetilcolina en su sitio receptor de
membrana.
Exmen Fsico: fiebre, sed, rubor,
piel caliente seca, midriasis, visin
borrosa, boca seca, taquicardia,
nuseas, vmitos, hipertensin, hiperreflexia, poca o ninguna produccin
de orina, confusin, alucinaciones,
psicosis, convulsiones, coma.
Tratamiento: control de sgnos vitales,
lavado gstrico, antdoto: fisostigmina
(no se encuentra en nuestro medio).
Hospitalizacin, NPO hasta que
remita el cuadro neurolgcio, lquidos
endovenosos, en caso necesario se
podr sedar al paciente, control de la
diuresis).
g.
BIBLIOGRAFIA:
1. Minteni Santiago. Manual de intoxicaciones en
pediatria , , 2 edicion, 2008 Ergon
C/
Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid) Pza.
Josep Pallach 12, 08035 Barcelona.
2.
3.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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276
PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS
MAS FRECUENTES:
1.
2.
3.
4.
Onfaloclisis
Osteoclisis
Puncion lumbar
Sondaje vesical
277
ONFALOCLISIS
DEFINICION
El cordn umbilical es un conducto gelatinoso que contiene, habitualmente, una sola
vena grande y laxa, localizada en el centro o
ceflicamente (a las 12h) con respecto a las
arterias umbilicales. La vena umbilical se
conoce por ser un vaso con paredes finas, a
diferencia de las arterias que van emparejadas y son de paredes ms gruesas.
Onfaloclisis: Es la colocacin de un catter
en la arteria o vena umbilical.
INDICACIONES
El cateterismo de la arteria umbilical est
indicado:
Gasometra.
Monitorizacin contnua de
la presin arterial.
Exanguinotransfusin.
Estudios como angiografa.
Resucitacin.
El cateterismo de la vena umbilical est
indicado para:
Monitorizacin de la presin venosa
central.
Acceso inmediato para lquidos intravenosos frmacos de emergencia.
Transfusiones de sangre.
Exanguinotransfusin.
Acceso venoso de largo plazo en
recin nacidos de peso extremadamente bajo y en espera de la canalizacin de un catter venoso perifrico.
Nutricin parenteral.
CONTRAINDICACIONES
Alteraciones a nivel del cordn
umbilical (onfalitis, onfalocele, gastrosquisis y peritonitis).
Enterocolitis necrotizante.
Compromiso vascular.
MATERIAL
a. Equipo:
Un mdico, cirujano o neonatlogo.
Enfermera y una auxiliar de enfermera.
b. Material para mantener la asepsia:
Gorro.
Mascarilla.
Bata estril.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Antisptico: clorhexidina, DG6.
c. Material quirrgico:
1 Pinza Iris.
2 Pinzas de Adson sin dientes.
2 Pinzas mosquitos curvos.
1 Porta aguja.
1 Mango de bistur.
1 Tijera.
1 Bistur.
Seda 0, 2/0 o 3/0 con aguja curva y
triangular para fijar.
Catter arterial: 2,5F para neonatos
que pesan menos de 1200grs y 3,5F
para neonatos que pesan ms de
1200grs.
Catter umbilical venoso: 5F para
neonatos que pesan menos de 3500
grs y 8F para neonatos que pesan
ms de 3500 grs.
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278
Adhesivo.
Jeringuillas de 5 cc.
Solucin salina fisiolgica y dilucin
de heparina (100 cc de suero fisiolgico ms 0,1cc de heparina 1%).
Mesa auxiliar.
Cepillo quirrgico.
PROCEDIMIENTO
Descripcin de la tcnica:
Preparacin y valoracin del neonato
-
Tabla 1
Tabla 2
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COMPLICACIONES
Si bien la cateterizacin de los vasos
umbilicales es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones
severas entre el 2-10% de los casos.
CATETERISMO ARTERIAL
Hemorragia.
Infeccin.
Embolia / Trombosis renal. Puede haber
trombosis o infarto. El vaso espasmo
puede provocar la
prdida de una
extremidad. La hipertensin es una
complicacin de largo plazo causada por
estenosis de la arteria renal como
consecuencia de la colocacin incorrecta
del catter cerca de las arterias renales.
Isquemia: mesentrica, medular espinal o
de extremidades.
CATETERISMO VENOSO
Hemorragia. Mantener bien sujeta la
cinta umbilical y el equipo de infusin
conectado con el catter.
Infeccin.
Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo del
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BIBIOGRAFA:
1.
2.
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OSTEOCLISIS
INTRODUCCIN
La osteoclisis o canalizacin intrasea es un
acceso vascular de urgencia para la infusin
de frmacos y lquidos en situaciones en
riesgo vital.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA CANALIZACIN E INFUSIN POR
VA INTRASEA:
b. Contraindicaciones:
Celulitis u osteomielitis en el sitio de
aplicacin.
Fractura en la extremidad.
Osteopetrosis u osteognesis imperfecta.
Puncin previa.
Osteoporosis.
Quemadura en el sitio de aplicacin.
Tumores seos.
MATERIAL
Aguja intrasea o de aspiracin medular, en su defecto se puede usar,
agujas hipodrmicas, trocar de
puncin lumbar u otro tipo de trocar,
preferiblemente con mandril.
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TCNICA:
a.
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285
COMPLICACIONES
Extravasacin de lquidos o frmacos.
Celulitis.
Osteomielitis.
Sndrome compartimental.
Lesiones del cartlago de crecimiento.
Embolia grasa.
TIEMPO DE MANTENIMIENTO
Esta es una tcnica para un tiempo limitado, 24 horas como mximo, aunque
algunos recomiendan que no permanezca
ms de 12 horas la aguja en el mismo sitio.
BIBLIOGRFIA:
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Harriet Lane de Pediatra. 18 octava edicin.
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286
PUNCIN LUMBAR
DEFINICIN
** No es necesario tomar pruebas de
coagulacin a todos los pacientes que se les
realizar una puncin lumbar; si existen
datos de sangrado activo, el procedimiento
est contraindicado inicialmente en pacientes con coagulopatas conocidas. Es deseable un recuento de plaquetas de 50.000/
mm3.
Procedimiento que consiste en la introduccin de una aguja hasta el espacio subaracnoideo a nivel lumbar, con fines diagnsticos
y/o teraputicos.
INDICACIONES
a. Diagnsticas:
Enfermedades infecciosas: meningitis
virales, bacterianas o fngicas; encefalitis.
Procesos inflamatorios: Esclerosis
mltiple, Sd. Guillain Barr.
Procesos metablicos.
b. Teraputicas:
Anestesia.
Administracin de medicamentos.
CONTRAINDICACIONES
Compromiso cardiorespiratorio.
Signos de herniacin cerebral.*
Hipertensin endocraneana incipiente, signos de focalizacin.*
Coagulopata severa con evidencia
de sangrado activo**.
Malformaciones o lesiones de la columna vertebral.
Infecciones de tejidos blandos sobre
la regin donde se realizar la puncin lumbar.
* Ante la duda sobre la presencia de
estos signos debe realizarse una
tomografa de crneo (TAC) previa al
procedimiento, con la advertencia de que
la TAC no muestra de forma definitiva
signos de presin intracraneana elevada.
MATERIAL
a. Material para asepsia y antisepsia:
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Bata estril.
Gorro y barbijo.
Campos estriles.
Antisptico.
b.
PROCEDIMIENTO
a. Posicin:
Sedestacin: columna lumbar perpendicular a la mesa de procedimientos,
preferido en recin nacidos y
lactantes para evitar obstruccin de
va area. (Figura 1-A.).
Decbito lateral: columna lumbar
paralela a la mesa de procedimientos, preferido para obtener una pre-
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
287
A
Figura 2. Puntos de referencia.
CRESTA ILIACA
MARCA L4 L5
B
CRESTA ILIACA
Preparacin:
Tras colocarse guantes estriles, limpiar la
piel con desinfectante (yodopovidona o clorhexidina), aplicar el desinfectante realizando
crculos concntricos (un rea de 10 a 15
cm). Cubrir con campo estril.
Analgesia y sedacin:
Se puede aplicar anestesia local en crema
antes de preparar la piel. (1 hora antes).
Despus que se ha limpiado y cubierto la
piel, infiltrar anestesia subcutnea en el
punto de puncin (en mayores de 1 ao) con
lidocana al 1% 1 a 2 ml (dosis mxima de 45 mg/kg). (Esperar 1 minuto).
Tambin pueden utilizarse sedantes y
analgsicos sistmicos: Midazolam de 0.1 a
0.3 mg / kg. sublingual o intranasal de 10 a
20 minutos antes del procedimiento o bien de
0.05 a 0.1 mg / kg. intravenoso 5 minutos
antes del procedimiento, sin olvidar mantener
el control de la va area, la respiracin y el
adecuado estado circulatorio, adems de
una
monitorizacin
estrecha
de
la
oxigenacin.
288
Puncin lumbar:
Despus de palpar nuevamente los puntos
de referencia, insertar la aguja (con el
estilete ubicado firmemente en su posicin)
por encima del proceso espinoso inferior, en
la lnea media, con una inclinacin
Recoleccin de la muestra:
El LCR fluir a goteo en los tubos de
recoleccin; no debe ser aspirado debido a
que incluso una escasa cantidad de presin
negativa puede precipitar una hemorragia. La
cantidad de lquido recolectada debe ser
limitada al volumen mnimo necesario generalmente de 3 a 4 ml, no ms de 2 ml en
recin nacidos y prematuros.
Tras recolectar la muestra, colocar nuevamente el estilete y remover la aguja.
Limpiar la zona y cubrir con vendaje compresivo.
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289
COMPLICACIONES
Dolor en el sitio de puncin.
Cefalea posterior a la puncin, ms
comn en nios mayores de 10 aos.
Otros menos frecuentes: vmito, parlisis
temporal, tumores epidermoides* hematomas
epidurales,
subdurales
o
hemorragia subaracnoidea.
Infeccin en el lugar de puncin.
Apnea, hipoxemia, deterioro respiratorio
respiratorio y neurolgico agudo, por
posicin y manipulacin de recin
nacidos y lactantes menores**.
Herniacin cerebral***.
*Para prevenir los tumores epidermoides, se
deber realizar la puncin lumbar con un
estilete colocado dentro de la aguja.
CUIDADOS POSTERIORES AL
DIMIENTO
PROCE-
BIBLIOGRAFIA:
1. Ellenby M, Tegtmeyer K, Lai S, Braner D,
New England Journal of Medicin 2006;
355: e12.
2. www.pediatria.gob.mx/sgc/ins_tra/especifi
cos/urge_lum.pdf
3. Custer J, Rau R, Manueal Harriet Lane
de Pediatria; 2010. Elsevier, Espaa.
4. Mazzi E, Texto de la Catedra de
Pediatria. Universidad Mayor de San
Andres.2009. La Paz, Bolivia. ISBN 97899954-0-138-2.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
290
SONDAJE VESICAL.
DEFINICIN
Es la colocacin de una sonda a travs de la
uretra hasta alcanzar la vejiga con fines
diagnsticos y/o teraputicos.
INDICACIONES
a. Obtener orina para urocultivo, cuando la
puncin vesical est contraindicada o no
ha sido exitosa, sobre todo si el cuadro
clnico no admite demorar el tratamiento.
b. Medir el volumen urinario en pacientes
crticos, en forma continua.
c. Aliviar la retencin urinaria en pacientes
con medicacin que disminuye la dinmica vesical y en pacientes con vejiga
neurognica.
d. Instalar sustancias de contraste para cistouretrografa u otro estudio.
CONTRAINDICACIONES
a. Malformaciones urogenitales.
b. Fracturas plvicas.
EQUIPO
Guantes estriles.
Guantes descartables.
Gasas.
Jeringa.
Agua estril.
Paos estriles
Esparadrapo o sistema de fijacin.
Antisptico: clorhexidina.
Catter urinario de silicona (3,5 o 5 Fr)
o sonda vesical.
Frascos estriles para urocultivo u
otros estudios.
TECNICA.
a. En varones:
Mantener al paciente en decbito dorsal con las extremidades inferiores
separadas y flexionadas.
Colocar antisptico en un recipiente
estril.
Lavarse las manos y colocarse los
guantes.
Sostener el pene con la mano no dominante, que a partir de ese momento
est contaminada y retraer suavemente el prepucio para exponer el
meato.
Con la mano no contaminada limpiar
con antisptico tres veces el meato y
la zona que lo circunda.
Colocar compresas estriles sobre el
abdomen y las piernas.
Insertar suavemente el catter en el
meato, hasta que comience a salir la
orina.
Recolectar la orina.
Retirar la sonda/ catter con suavidad
cuando ya no sale orina.
Si el catter queda colocado en la
vejiga, conectarlo a un sistema
cerrado estril.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
291
b. En mujeres:
Seguir los pasos 1 a 3 indicados para
los varones.
Retraer los labios menores.
Limpiar la zona tres veces con solucin antisptica, empleando gasas
suaves o torundas estriles.
Aplicar el antisptico de adelante hacia atrs, a fin de evitar contaminacin
con material fecal.
Secar con apsito estril.
Seguir los pasos 7 a 8 indicados con
anterioridad.
Visualizar el meato.
Si no es visible, puede tratarse de
hipostasias femenina. No continuar
por que en estas situaciones el
cateterismo debe realizarlo por
urlogo.
Insertar el catter con suavidad y solo
hasta que comience a salir orina.
Seguir los pasos 10,11 y 12 de la
tcnica de varones.
Cistitis.
Pielonefritis.
Sepsis.
b. Traumatismo.
PRECAUCIONES
Recordar que la tcnica debe ser
estrictamente asptica.
Usar el catter de dimetro ms
pequeo posible 3,5 Fr en nios con
peso mayor a 1000 gr., en neonatos
de peso inferior a 1.000 gr., es
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
292
Edema de la uretra.
PRECAUCIONES.
Recordar que la tcnica debe ser
estrictamente asptica.
Usar el catter de dimetro ms
pequeo posible 3,5 Fr en nios con
peso mayor a 1000 gr., en neonatos
de peso inferior a 1.000 gr., es
preferible 2,5 Fr y 5 Fr en los de
mayor peso.
Nunca ejercer presin. Si el catter
no entra fcilmente, se debe suspender el procedimiento.
No introducir demasiado el catter,
solo hasta cuando comience a
obtenerse la orina.
No realizar con el catter movimientos de entrada y de salida,
porque se puede producir una lesin
de la uretra.
En nias, si se ha introducido el
catter y no se obtiene orina, es
posible que se haya introducido a la
vagina. En ese caso retirarlo y no
volver a colocarlo si no se observa
bien el meato uretral.
Cuando se deja la sonda uretral para
control de la diuresis, retirarla tan
pronto como sea posible para evitar
las infecciones.
Si el catter no puede ser retirado con
facilidad, no forzar porque puede
estar anudado, suspender la extraccin y consultar a un urlogo.
COMPLICACIONES
a. Infeccin:
Uretritis.
Cistitis.
Pielonefritis.
Sepsis.
b. Traumatismo:
Erosin de la uretra o la vejiga.
Perforacin de la uretra.
Perforacin de la vejiga.
Estenosis del meato.
Estenosis de la uretra.
Edema de la uretra.
PUNCIN SUPRAPBICA
DEFINICIN
Es la introduccin de un aguja en la vejiga a
travs de la piel en la regin suprapbica para la obtencin de orina.
INDICACIONES
a. Recoleccin de orina para examen general de orina.
b. Urocultivo en sepsis bacteriana.
c. Vaciamiento vesical de emergencia.
d. Recoleccin de una muestra limpia de
orina para el diagnstico de otros trastornos: enfermedades renales, defectos congnitos del metabolismo.
e. Riesgo de contaminacin (gastroenteritis,
vaginitis, uretritis, balanitis, dermatitis perineal).
f. No es posible en sondaje vesical por fimosis grave, anomalas de uretra o de
vulva o sinequias.
CONTRAINDICACIONES
a. Absolutas:
Vejiga vaca.
Infeccin de la piel en la zona de la
puncin.
Ditesis hemorrgica.
b. Relativas:
Distencin abdominal
visceromegalias.
evidente
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293
PRECAUCIONES
Emplear tcnica estrictamente estril.
Insertar la aguja 1 a 2 cm como
mximo por encima del pubis.
No redireccionar la aguja hacia los
costados o hacia arriba, si se
punciono en un lugar inadecuado.
Aspirar la orina muy suavemente.
Una aspiracin muy enrgica puede
aplicar la mucosa vesical contra el
bisel de la aguja.
No repetir la puncin inmediatamente,
si no se pudo obtener orina.
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294
COMPLICACIONES
Hematuria microscpica. La ms frecuente, en general remite antes de las
48 horas).
Hematuria macroscpica es excepcional. Remite espontneamente.
BIBLIOGRAFIA:
1. Manuel Daz Villegas et al. Cateterismo
vesical. Texto de la catedra de pediatra. Tercera edicin. UMSA La Paz. 2007, 502-504.
2. Manuel Daz Villegas et al. Puncin suprapbica. Texto de la catedra de pediatra. Tercera edicin. UMSA La Paz. 2007, 499-500.
3. Jason W. Custer and Rachel E. Rau.
Procedimientos. Manual Harriet Lane de
pediatra. Decimoctava edicin. The Johns
Hopkins hospital. 2010, 90-93.
4. Romero Francisco Javier Y Ana Raquel
Barrio. Puncin suprapbica y sondaje
vesical. Servicio de Pediatra. Hospital San
Pedro de Alcntara. Cceres. Espaa.2014,
1-4.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
295
296
ANTIBIOTICO
DOSIS
EFECTOS ADVERSOS Y
RECOMENDACIONES
Edad postnatal
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Bloqueo
neuromuscular
Erupcin.
Amikacina
30 -33
(Aminoglucsido)
> o = 34
(das)
0-7
8 28
> 28
07
>7
07
>7
(mg/kg/dosis)
18
15
15
18
15
15
15
Dosis
(horas)
48
36
24
36
24
24
12-18
Lactantes y nios:
15 22,5 mg/kg/da cada 8 h IV/IM; lactantes y pacientes que precisen
dosis mayores pueden recibir dosis inciales de 30 mg/kg/da cada 8 h
IV/IM
Dosis mxima 1,5g/da.
Amoxicilina
(Aminopenicilina)
Amoxicilina
acido
clavulanico
(Aminopenicilina
con un inhibidor
de
la
betalactamasa)
Exantema
Diarrea
Factor de riesgo para
embarazo B.
Lactancia:
compatible
Ajustar
dosis
en
insuficiencia renal.
Exantema
Urticaria
Diarrea
Vmitos
Factor de riesgo para
el embarazo B.
Lactancia valorar con
cautela antes de
prescribir.
Ajustar
dosis
en
insuficiencia renal.
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
297
Ampicilina
(Aminopenicilina)
Dosis
(mg/kg/dosis)
25-100
25-100
25-100
25-100
25-100
25-100
Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
6
VO
Lactantes <6 meses (tosferina) 10 mg/kg/dia cada 24 h por 5 das
Azitromicina
(Macrolido)
Exantema
Diarrea
Nefritis
intersticial
Enterocolitis
Factor de riesgo
para
el
embarazo B
Lactancia
valorar
con
cautela antes de
prescribir
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Elevacin
de
transaminasas
Diarrea
Vmitos
Ictericia
colestasica
Factor de riesgo
para
el
embarazo B
Lactancia
valorar
con
cautela antes de
prescribir
No se modifica
en insuficiencia
renal.
Aztreonan
(Monobactamico)
30 - 36
37 - 44
> o = 45
Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
> 14
07
>7
Todos
Dosis
(mg/kg/dosis)
30
30
30
30
30
30
30
Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6
Tromboflebitis
Eosinofilia
Leucopenia
Neutropenia
Trombocitopenia
Convulsiones
Confusion
Factor de riesgo
para
el
embarazo B
Lactancia
la
AAP
lo
considera
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
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lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
298
Cefadroxilo
(Cefalosporina
de primera
generacin)
Cefalexina
(Cefalosporina
de
primera
generacin)
Nauseas
Vmitos
Colitis
pseudomembranosa
Neutropenia
Factor de riesgo
para el embarazo B
Lactancia la AAP
considera
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Nauseas
Vmitos
Exantema
Neutropenia
Factor de riesgo
para el embarazo B
Lactancia
valorar
con cautela antes
de prescribir
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Cefixime
(Cefalosporina
de
tercera
generacin)
Diarrea
Nauseas
Dolor abdominal
Cefalea
Factor de riesgo
para el embarazo B
Lactancia
se
desconoce si se
excreta en la leche
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
299
Cefotaxima
(Cefalosporina de
tercera
generacin)
Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6
Alergia
Neutropenia
Trombocitopenia
Eosinofilia
Factor de riesgo
para el embarazo
B
Lactancia valorar
con cautela antes
de prescribir
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Cefpodoxima
(Cefalosporina de
tercera
generacin)
Nauseas
Diarrea
Vmitos
Factor de riesgo
para el embarazo
B
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Ceftazidima
(Cefalosporina de
tercera
generacin)
Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
>14
07
>7
Todos
Dosis
(mg/kg/dosis)
30
30
30
30
30
30
30
Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
8
Exantema
Elevacin
enzimas
hepticas
de
Factor de riesgo
para el embarazo
B
Lactancia valorar
con cautela antes
de prescribir
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
300
Ceftriaxona
(Cefalosporina
de tercera
generacin)
Ciprofloxacino
(Quinolona)
Claritromicina
(Macrolido)
Alergia
Colitis
No
usar
en
neonatos
con
hiperbilirrubinemia.
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia valorar
con cautela antes
de prescribir.
No es necesario
ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Molestias
gastrointestinales
Insuficiencia renal
Convulsiones
Nerviosismo
Factor de riesgo
para el embarazo
C.
Lactancia no se
recomienda
(la
AAP
considera
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Usar
con
precaucin
en
menores de 18
anos.
Proloongacion del
QT
Arritmia
Taquicardia
supraventricular
Alteracion
del
sentido del gusto.
Dispepsia
Factor de riesgo
para el embarazo
C.
Lactancia
se
desconoce si se
excreta
en
la
leche.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
301
Clindamicina
> o = 45
Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
>14
07
>7
todos
Dosis
(mg/kg/dosis)
5 7,5
5- 7,5
5 -7,5
5 7,5
5 -7,5
5 7,5
5 7,5
Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6
Colitis
pseudomembranosa
Diarrea
Exantema
Sindrome
de
Stevens-Johnson
Factor de riesgo
para el embarazo B.
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal o
heptica
Recin nacidos: IV
Carga: 20 mg/kg
Cloranfenicol
Mantencin:
RNPT < 1 mes de vida 2,5 mg/kg/dosis cada 6 h
RNPT > 1 mes de vida o RNT < 1 semana 5 mg/kg/dosis cada 6 h
RNT > 1 semana 12,5 mg/kg/dosis cada 6 h
Lactantes/nios/adolescentes/adultos 50-75 mg/kg/da IV cada 6 h
Meningitis 75-100 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da)
50-75 mg/kg/da VO en infecciones menos graves cada 6 h
Cloxacilina
(Penicilina
resistente a la
penicilinasa)
Dosis
(mg/kg/dosis)
25-50
25-50
25-50
25-50
25-50
25-50
25-50
Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6
Depresin
reversible de la
medula sea
Anemia
aplasica
irreversible.
Factor de riesgo
para el embarazo C.
Lactancia
valorar
con cautela antes
de prescribir.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal o
heptica.
Rash cutneo
Nefritis intersticial
Depresin de la
medula sea.
Factor de riesgo
para el embarazo B.
Lactancia
valorar
con cautela antes
de prescribir.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
302
Cotrimoxazol
(Trimetropin
mas
Sulfametoxazol)
Dicloxacilina
(Penicilina
resistente a la
penicilinasa)
Recin nacidos
Infecciones por Clamydia y B. pertusis 12,5 mg/kg/dosis VO cada 6 h
Otras infecciones y profilaxis 10 mg/kg/dosis VO cada 6 h
Eritromicina
(Macrolido)
Su
uso
en
neonatos no est
aprobado por la
FDA.
Ictericia nuclear en
RN.
Discarsias
sanguneas
Rash cuataneo
Factor de riesgo
para el embarazo
C.
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Exantema
Fiebre
Neutropenia
Nauseas
Diarrea
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia
prescribir
con
cautela.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Colestasis
intrahepatica
En
<
de
2
semanas aumenta
riesgo
de
estenosis
hipertrfica
del
ploro.
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia
prescribir
con
cautela.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
303
Recin nacidos: IV
Gentamicina
(Aminoglucosido)
Dosis
(mg/kg/dosis)
5
4
4
4,5
4
4
Intervalo
(horas)
48
36
24
36
24
24
Nefrotoxicidad
Ototoxidad
Factor de riesgo
para
el
embarazo D.
Lactancia
prescribir
con
cautela.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Recin nacidos: IV
Imipenencilastatina
(Carbapenem)
Peso (g)
(semanas)
< 1200
1200 a 2000
> 2000
> 2000
Edad postnatal
(das)
0 - 28
0 - 28
0-7
>7
Dosis
(mg/kg/dosis)
20-25
20-25
20-25
20-25
Intervalo
(horas)
18-24
12
12
8
Meropenem
(Carbapenem)
Recin nacidos: IV
Septicemia 20 mg/kg/dosis cada 12 h
Meningitis e infeccin por Pseudomona 40 mg/kg/dosis cada 8 horas
Lactantes y nios (> de 3 meses) infecciones leves 60 mg/kg/da IV
cada 8 h meningitis e infeccin es graves 120 mg/kg/da IV
cada 8 h (mximo 6 g/da)
Adolescentes y adultos infecciones leves a moderadas 1,5-3 g/da IV
cada 8 h meningitis e infecciones graves 6 g/da IV cada 8 h
Prurito
Urticaria
Malestar
gastrointestinal
Discrasia
sangunea
Factor de riesgo
para
el
embarazo C.
Lactancia
prescribir
con
cautela.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal, controlar
funcin
heptica.
Nauseas
Vmitos
Cefalea
Glositis
Flebitis
Factor de riesgo
para
el
embarazo B.
Lactancia
se
desconoce si se
excreta en la
leche.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
304
Metronidazol
30 -36
37 - 44
(Imidazolico)
> o = 45
Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
>14
07
>7
todos
Intervalo
(horas)
48
24
24
12
24
12
8
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Discrasia
sangunea
Convulsiones
Factor
de
riesgo para el
embarazo B.
Lactancia
no
se recomienda.
Ajustar dosis
en disfuncin
hepatica.
Solo se administra va IM
Estreptococo del grupo A
Nios 25000-50000 UI/kg/1 dosis IM (mximo 1,2 millones UI)
Otra forma de dosificar
Penicilina
benzatinica
< de 14 kg
Anafilaxia
Urticaria
Nefritis
intersticial
Depresin de
la
medula
sea.
(Penicilina
natural)
Factor
de
riesgo para el
embarazo B.
Lactancia
compatible.
Ajustar dosis
en insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
305
Recin nacidos: IV
Anafilaxia
Urticaria
Nefritis intersticial
Depresin de la
medula sea.
Penicilina G
potsica y
sdica
(Penicilina
natural acuosa)
Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
>14
07
>7
todos
Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Solo se administra IM
Recin nacidos 50000 UI/kg/da cada 24 h
Penicilina
procainica
(Penicilina
natural)
Anafilaxia
Urticaria
Nefritis intersticial
Depresin de la
medula sea.
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Elevada
incidencia
de
absceso estril en
el lugar de la
inyeccin.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
306
Nefrotoxicidad y
ototoxicidad en
uso simultaneo
con
aminoglucosido.
Recin nacidos: IV
Meningitis 15 mg/kg/dosis
Bacteremia 10 mg/kg/dosis
Edad post concepcin
(semanas)
< o = 29
30 -36
Vancomicina
37 - 44
> o = 45
Edad postnatal
(das)
0 - 14
> 14
0 14
>14
07
>7
todos
Intervalo
(horas)
18
12
12
8
12
8
6
h (mximo 500
Neutropenia
Sndrome
del
hombre rojo.
Factor de riesgo
para
el
embarazo C.
Lactancia
valorar
con
precaucin
antes
de
prescribir.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Abreviaciones:
IV:
Endovenoso o intravenoso
VO: Va oral
IM: Intramuscular
H: hora
Categoras del embarazo segn la FDA:
A: Los estudios en mujeres embarazadas no demuestran riesgo en mujeres embarazadas
para el feto en el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en los ltimos trimestres.
B: Los estudios en reproduccin animal no demuestran riesgo para el feto pero no hay
estudios controlados en mujeres embarazadas o los estudios en reproduccin animal
muestran un efecto adverso que no se confirmo en estudios controlados en mujeres durante
el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en trimestres posteriores.
C: Los estudios en animales revelaron efectos adversos para el feto (de tipo teratgeno o
embriocida u otros) y no hay estudios controlados en mujeres o no hay estudios disponibles
en mujeres ni animales. Los frmacos solo deben administrarse si los posibles beneficios
justifican el potencial de riesgo para el feto.
D: Hay evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero los beneficios del uso en
mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (es decir si el frmaco es
necesario en una situacin de peligro para la vida, o en una enfermedad grave para lo cual
no pueden usarse medicamentos ms seguros o estos son ineficaces)
X: Los estudios en animales o humanos revelan anormalidades en el feto o hay evidencia de
riesgo fetal con base en la experiencia en humanos o ambos factores y el riesgo del uso en
mujeres embarazadas supera con claridad cualquier posible beneficio. El medicamento est
contraindicado en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.
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Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
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