Vous êtes sur la page 1sur 318

PROTOCOLOS DE ATENCIN

MDICA PEDIATRICA

Segunda Edicin, Abril 2014


Autores: CENTRO DE PEDIATRA ALBINA R. DE PATIO
Mdicos y Residentes de Pediatra:
Dr. Carlos Teran
Dr. Jos Pedro Ribera
Queda rigurosamente prohibida sin autorizacin escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones previstas por las
leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la fotocopia y
el tratamiento informtico.
Cochabamba - Bolivia

(Esta pgina fue dejada en blanco intencionalmente)

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO


CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO

Autores:
Mdicos del CPAP:
Dra. Cristina Mendez
Dra. Silvia Teran
Dra. Susana Rodriguez
Dra. Patricia Medrano
Dra. Naida Cossio

Pediatra - Adolescentes
Neurologa Infantil
Pediatra - Endocrinloga
Pediatra
Terapia Intensiva Pediatrica

Dr. Carlos Tern


Dr. Julio Melgar
Dr. Richard Soria
Dr. Giussepe Grandy
Dr. Manuel Monroy
Dr. Willy Gantier
Dr. Marcos Caballero
Dr. Jos Pedro Ribera

Pediatra - Infectlogo
Pediatra - Neonatlogo
Pediatra - Nutriologo
Pediatra - Nutriologo
Terapia Intensiva Peditrica
Pediatra
Pediatra
Salubrista

Mdicos Residentes de Pediatra:


Dra. Anelisse Perez
Dra. Linet Jose
Dra. Jeniffer Castel
Dra. Viviana Arandia
Dra. Vanessa Espada
Dra. Alicia Rivero

Coordinacin General:
Dr. Carlos Tern
Dr. Jos Pedro Ribera

Dra. Zaida Cama


Dra. Leslie Quinteros
Dra. Liliana Suarez
Dra. Pamela Vargas
Dra. Jheny Huarachi
Dr. Pedro Ingala

Responsable de Investigacin
Director Mdico

INDICE
Pg.
PROTOCOLOS DE NEONATOLOGA
1. Hiperbilirrubinemia
2. Exanguinotransfusin..
3. Dificultad respiratoria del recin nacido
4. Escapes areos (Enfisema intersticial, neumotrax,
Neumome-diastino, Neumopericardio) ...

2
10
17

5. Enterocolitis necrotizante
6. Hipoglicemia Neonatal....
7. Hipotiroidismo

25
29
34

PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO


8. Crecimiento y desarrollo.
9. Alimentacin de nios de 0 18 aos
10. Vacunas.

39
47
58

22

PROTOCOLOS DE GASTROENTEROLOGA Y NUTRICIN


11. Apoyo nutricional a nios hospitalizados
12. Nutricin parenteral.......
13. Desnutricion aguda: Leve y moderada
14. Manejo del desnutrido grave.
15. Sobrepeso y obesidad
16. Sndrome metablico.
17. Diarrea aguda.
18. Diarrea prolongada.
19. Deshidratacin....
20. Constipacin
21. Clicos del lactante.
22. Dolor abdominal crnico
23. Pancreatitis..
24. Alergia alimentaria..

71
73
80
84
95
102
106
111
115
122
127
130
134
139

PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MS FRECUENTES


DEL SISTEMA RESPIRATORIO
25. Resfro comn.
26. Faringitis y amigdalitis...
27. Otitis media aguda..
28. Sinusitis
29. Laringitis aguda infecciosa
30. Bronquiolitis.
31. Neumona
32. Asma bronquial
33. Derrame pleural...

143
146
149
153
157
160
164
171
178

PROTOCOLOS DE PATOLOGA DE MAYOR FRECUENCIA


DEL SISTEMA RENAL Y GENITOURINARIO
34. Infeccin urinaria
35. Sndrome nefrtico.
36. Sndrome nefrtico
37. Insuficiencia renal aguda..
38. Vulvovaginitis.

183
188
193
199
204

PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGAS MS FRECUENTES


DEL SISTEMA NERVIOSO
39. Meningoencefalitis viral.
40. Meningitis bacteriana
41. Convulsiones..

209
213
219

PROTOCOLOS DE OTRAS PATOLOGAS E INFECCIONES


42. Sepsis en pediatra
43. Celulitis periorbitaria.
44. Tuberculosis..
45. Fiebre de origen desconocido.
46. Helmintos
47. Anemia
48. Purpura trombocitopnica inmune..
49. Intoxicaciones en
pediatra

227
231
236
243
249
256
264
268

PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS
MAS FRECUENTES
50. Onfaloclisis
51. Osteoclisis.
52. Puncin Lumbar
53. Sondaje Vesical y puncin suprapbica

278
283
287
291

ANTIBIOTICOS DE MAYOR USO


EN EL CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO.

297

PROLOGO
Se ha documentado que personas con el mismo problema de salud a menudo
reciben diferentes evaluaciones o tratamientos, estas diferencias en el proceso de
atencin pueden conducir a diferencias en los resultados clnicos y adems
variaciones en los costos.
Trabajar para lograr disminuir las diferencias comentadas es una tarea diaria que
practican todos quienes forman parte del Centro de Pediatra Albina R. de Patio por
lo que contar con protocolos de atencin mdica que describen el proceso en la
atencin de una enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnstico, efectivizar el
tratamiento, y hacer menos costoso el proceso de atencin, principalmente para el
paciente, forma parte indisoluble del propsito de la Fundacin Simn I. Patio,
auspiciadora del Centro, con la salud infantil de Bolivia.
Agradezco el esfuerzo y la dedicacin de todos los profesionales del rea mdica que
han participado en la elaboracin del presente trabajo en donde demuestran que no
los paralizan las imperfecciones, porque confan en que la prxima vez lo harn
mejor. Gracias por su profesionalismo y compromiso con los nios bolivianos.

FUNDACION SIMON I. PATIO


Ginebra

PRESENTACION
El presente documento busca uniformar criterios prcticos para brindar colaboracin
inmediata en la atencin, tareas de diagnstico, prevencin, tratamiento y rehabilitacin
hacia decisiones ms precisas y una respuesta mdica acertada. Por ello, constituye un
significado aporte y tendr gran importancia en el momento que sumandos los
conocimientos y criterios personales se pretenda y efectivice el objetivo de la institucin
como es brindar un mejor servicio de atencin mdica.
Empero es preciso tomar en cuenta que la lectura y aplicacin de estos protocolos no
libera de la exactitud con la que se debe realizar cada accin mdica. Si bien, busca una
mejor atencin para el paciente puede darse el caso que los protocolos inducen a un
cambio en determinados medios, por lo que sumado a la rigurosidad con la que se debe
desarrollar la atencin y cuidados al paciente, se constituye en una importante
herramienta para minimizar los riesgos y otorgar resultados inmediatos.
As mismo, estos protocolos se convierten en uno de los caminos para la coordinacin
entre los diferentes procedimientos que darn los resultados a seguir en cada caso. Por
tanto, son un instrumento base y aporte, dentro la mejora continua a la que estamos
obligados los profesionales vinculados al rea de la salud.
Este libro es producto del esfuerzo de todos los mdicos del Centro de Pediatra Albina R.
de Patio quienes de forma desinteresada estn aportando sus conocimientos y
experiencias adquiridas a lo largo del ejercicio de su profesin; poniendo al servicio de
cada uno de los lectores toda esa riqueza intelectual.
As tambin corresponde brindar un sincero agradecimiento a la FUNDACION
UNIVERSITARIA SIMON I. PATIO que hace posible la publicacin de este compendio
titulado PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA PEDIATRICA, sin cuyo aporte esta
obra no sera una realidad gracias al DIRECTOR GENERAL DE LA FSIP por confiar en
los profesionales bolivianos y colaborar para que estos pueda realizar un mejor trabajo.

Lic. Carla Torrico Ortega


DIRECTORA ADMINISTRATIVA

INTRODUCCIN
Habitualmente, se ha prestado ms atencin a los progresos mdicos en lo concerniente
a nuevos mtodos de diagnstico y tratamiento, que a la informacin sistemtica de cmo
se brinda la atencin tanto en pacientes individuales como en poblaciones.
En los procesos de atencin, hay usualmente una conjuncin de circunstancias que
confluyen para que ocurran errores. Por su naturaleza, el hombre comete y seguir
cometiendo errores; por lo tanto, la implantacin de sistemas ms seguros que puedan
impedir que los errores ocurran o que lleguen a daar al paciente lo menos posible, es
indispensable en las acciones a realizar y a contemplar dentro de las organizaciones de
salud, en sus diversos niveles de atencin y lgicamente en instituciones como el Centro
de Pediatra Albina R. de Patio que dedica sus actividades a la salud de los nios
menores de cinco aos.
En este contexto, uno de los objetivos principales de la atencin en salud es conseguir
buenos resultados para los pacientes, tan cercanos a lo ptimo como sea posible. La
estandarizacin de procesos asistenciales a travs de los protocolos de atencin mdica
constituye un primer paso para ello.
Este instrumento es parte de una serie de actividades que se desarrollan en la institucin
buscando lograr la calidad de la atencin que la entendemos no como un trmino
absoluto sino como un proceso de mejoramiento continuo y que no depende solamente
del grupo mdico sino que involucra a toda la organizacin.
Los protocolos de atencin mdica peditrica en su segunda edicin, se relacionan con
las patologas de mayor prevalencia atendidas en la institucin durante cada gestin,
incorporando los conocimientos nuevos generados durante el ltimo tiempo a travs de
investigaciones cientficas fundamentalmente en cuanto al diagnostico y tratamiento de
las mismas. Su aplicacin prctica es diaria, garantizando el manejo y procedimientos
uniformes en circunstancias similares, que ayuda a mantener el nivel institucional
mediante la capacidad de resolver problemas de salud peditricos independientemente
de quien realiza la actividad.
As tambin, la estandarizacin de procesos de atencin mdica a travs de los
protocolos es un requisito que cumple con las disposiciones legales establecidas en la
Constitucin Poltica del Estado, la Ley del Ejercicio Profesional Mdico y otras normas
legales que regulan el actuar del profesional y de las instituciones en salud, por lo que el
trabajo en el Centro de Pediatra Albina R. de Patio se enmarca en la legalidad vigente.

Dr. Jos Pedro Ribera


DIRECTOR MDICO

PROTOCOLOS DE NEONATOLOGA
1. Hiperbilirrubinemia
2. Exsanguineotransfusin
3. Dificultad respiratoria del recin nacido
4. Enterocolitis necrotizante
5. Hipoglucemia neonatal
6. Hipotiroidismo congnito

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

HIPERBILIRRUBINEMIA
INTRODUCCIN
La ictericia es un signo clnico, caracterizado
por la pigmentacin amarillenta de la piel,
mucosas y fluidos corporales, por un aumento de la bilirrubina en sangre
(hiperbilirrubinemia).
La ictericia neonatal constituye uno de los
fenmenos clnicos ms frecuentes durante
el periodo neonatal. Una bilirrubina srica
mayor a 2 mg/dl, se halla presente
prcticamente en todos los recin nacidos.
La hiperbilirrubinemia se hace clnicamente
evidente cuando sobrepasa los 5 mg/dl.
Entre el 60 a 70% de los neonatos maduros
y 80% de los neonatos inmaduros se
muestran clnicamente ictricos.
DEFINICIONES
a)

Hiperbilirrubinemia fisiolgica
Es la elevacin fisiolgica de los niveles
de bilirrubina indirecta, durante el
segundo o tercer da, que se resuelve de
forma espontanea. Ocurre en casi todos
los recin nacidos, particularmente los
preterminos.
Criterios de exclusin:
-

Bilirrubina indirecta >12,9 mg/dl


en neonatos a trmino.
Bilirrubina indirecta >15 mg/dl en
neonatos pretermino.
Niveles de bilirrubina que aumentan ms de >5 mg/dl/da.
Ictericia durante las primeras 24
horas de vida.
Bilirrubina directa > 2 mg/dl o
>20% de la bilirrubina total.

b) Ictericia prolongada
Aquella que se manifiesta o persiste
ms all de los 14 das de vida.
ETIOLOGA
1.

Causas de hiperbilirrubinemia indirecta:

a. Aumento en la produccin
rubina

de bili-

Enfermedad Hemoltica
- Mediado por el sistema inmune:
Haloinmunizacin Rh, incompatibilidad a grupo ABO u otros grupos
sanguneos.
- Hereditarias: Defectos en la membrana de los eritrocitos: esferocitosis,
eliptocitosis,
piropoiquilocitosis, es-tomatocitosis.
- Deficit enzimtico: Dficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, piruvato kinasa y otras.
- Hemoglobinopatas:
y
Talasemia.
- Hemoglobina inestable: Anemia de
los cuerpos de Heinz.
Otras causas:
- Sepsis.
- Coagulacin intravascular diceminada.
- Extravasacin de sangre: cfalohematomas, hemorragia intracraneal
o pulmonar, hematoma subcapsular
heptico,
zonas
extensas
de
equimosis o petequias, hemorragia
gastrointestinal y grandes hemangiomas.
- Policitemia.
- Nios macrosomicos de madres
diabticas.

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

b. Aumento en la circulacin enteroheptica:

Hepatitis neonatal idioptica.


Hemocromatosis neonatal.

Ictericia por leche materna.


Por ayuno prolongado.
Estenosis pilrica.
Obstruccin intestinal.

d. Colestasis intraheptica con vas


biliares normales:
Infeccin viral: Hepatitis B, hepatitis NO
A, NO B, citomegalovirus, herpes
simple, virus coxsackie, virus Epstein
Barr, adenovirus.
Infeccin Bacteriana: Treponema pallidum, E. coli, streptococcus del grupo B,
staphylococcus aureus, listeria, infeccin
urinaria por E. coli o proteus.
Otros: Toxoplasma Gondii.

c. Disminucin en la eliminacin:
Prematuridad.
Dficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

d. Defectos en la conjugacin:
Sndromes Crigler Najjar tipo
de Gilbert.

I y II y

e. Alteraciones metablicas:
Hipotiroidismo
Galactosemia
Tirosinemia.

2.

e. Alteraciones genticas y errores en el


metabolismo:
Sndromes Dubin-Johnson, Rotor, galactosemia, intolerancia hereditaria a la
fructosa, tirosinemia, deficit de
antitripsina,
enfermedad de
Byler,
colestasis recurrente con linfedema,
sndrome cerebrohepatorenal, porfiria
eritropoytica congnita, enfermedad de
Niemann Pick, sndrome del cabello
rizado Menkes.

Causas de hiperbilirrubinemia directa:

a. Enfermedad biliar extraheptica:


Atresia Biliar.
Quiste de coledoco.
Estenosis biliar.
Perforacin espontnea del conducto biliar.
Colelitiasis.
Neoplasias.

En el Cuadro 1, se describen las causas de


hiperbilirrubinemia de acuerdo al momento
de aparicin.

b. Enfermedad Biliar Intraheptica:


Colestasis intraheptica
progresiva.
Bilis espesa.
Ausencia de vas biliares
intrahepticas.

c. Enfermedad hepatocelular:
Defectos genticos y metablicos.
Deficit de
-antitripsina, fibrosis
qustica, sndrome de Zellweger, de
Dubin-Johnson y Rotor, galactosemia.
Infecciones.
Nutricin parenteral total.

EVALUACIN Y DIAGNOSTICO
a)

Anamnesis:
Antecedentes familiares
Historia familiar de ictericia, anemia,
esplenectomia, alteraciones metablicas.
Antecedentes maternos
Diabetes o infeccin materna. Uso
de oxitocina, sulfonamidas, antimalaricos y nitrofurantoina (en nios

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

con dficit de glucosa-6-fosfato


deshi-drogenasa). Trauma obsttrico, asfixia, prematuridad.

Rubicundez, Palidez, Macrosomia.


Onfalitis, Corioretinitis, Microcefalia.

Cuadro 1. Causas de hiperbilirrubinemia en el


recin nacido segn el momento de aparicin
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIN NACIDO
SEGN EL MOMENTO DE APARICIN
CAUSAS
1er da
2 a 7 da
+ 8 das

Frecuentes

Hemoltica por
isoinmunizacin
ABO o Rh

Poco
Frecuentes

Infeccin
intrauterina

Fisiolgica
Cursos anmalos
de la fisiolgica
Lactancia materna
Poliglobulia
Hemoltica
Infecciosa
Aumento de la
circulacin
enteroheptica
Hijo de diabtica
Txica
Reabsorcin
hematomas
Hijo diabtica

Fisiolgica
Cursos anmalos de la
fisiolgica
Lactancia materna
Poliglobulia
Hemoltica
Infecciosa
Aumento de la circulacin
enteroheptica
Txica
Reabsorcin hematomas
Hijo diabtica
Otras causas y
pseudobstructivas
Hepatopatas connatales
Endocrinometablicas
Txicas

Fuente: Rodriguez J. Figueras J. Ictericia Neonatal. Protocolos. Sociedad Espaola

Antecedentes en el recin nacido:


Lactancia materna. Factores que afecten el transito intestinal (obstruccin, alteracin de la motilidad
intestinal). Algunos sntomas como
vmitos, letargia, acolia, coluria.

Zona

II

b) Examen Fsico
Apreciacin visual de la ictericia segn las zonas de Kramer.

Zona
ictrica
Cara y
cuello
<5mg/dl
Mitad
superior
del tronco
hasta el
ombligo.

Bilirrubina
esperable.
> 5 mg/dl

5-12mg/dl

III

Hasta las
rodillas

8-16mg/dl

IV

Hasta los
tobillos .

1018mg/dl

Palmas y
plantas

>15mg/dl

Adems se debe buscar:


Cefalohematomas, petequias o
equimosis.
Hepatomegalia, esplenomegalia,
hipertensin portal.
Signos de prematuridad de RCIU.

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Examen Neurolgico: Letargia, llanto


agudo, succin dbil,
vmitos, hipotona y convulsiones.

Exmenes de Laboratorio

6. MANEJO

En policlnico, ante la sospecha clnica


de una hiperbilirrubinemia: Niveles de
bilirrubina total, directa
e indirecta,
ubicar en las zonas que corresponda
segn el
nomograma horario de
bilirrubina. (Cuadro 2). Pacientes en
zona de alto riesgo, deben ser
evaluados nuevamente en un mximo
de 24 horas.
Segn criterio medico
solicitar tambin:
-

TPTA, Colesterol, Trigliceridos, Glucemia, TORCH, hormonas tiroideas, y


otros.Ecografa, Radiografa de Abdomen, etc.

se

pueden

Hemograma y recuento de reticulocitos.


Grupo y factor Rh del nio y la
madre.
Coombs directo.
Otros exmenes: uroanlisis, PCR,
ALAT, ASAT, fosfatasa alcalina, TP,
TPTA,
colesterol,
trigliceridos,
glucemia,
hormonas
tiroideas,
TORCH y otros.
Ecografa,
radiografa de abdomen, etc.

En hospitalizacin, Todo paciente


que segn las recomendaciones de la
Academia Americana de Pediatra
requiera fototerapia o exanguineotranfusion deben ser hospitalizados.
Exmenes
de
laboratorio
en
hospitalizacin: Niveles de bilirrubina
total, directa e indirecta (dependiendo
del tiempo transcurrido desde la toma de
muestra anterior), Hemograma y
recuento de reticulocitos, Grupo y factor
Rh del nio y la madre, Coombs directo.
Niveles de albumina.
Otros exmenes: Uroanlisis, PCR,
ALAT, ASAT, Fosfatasa Alcalina, TP,

Fototerapia: Es la medida de utilidad


indiscutible. Las radiaciones
lumnicas dan lugar a la fotoisomerizacin de la bilirrubina, con
formacin de fotobilirrubina o lumibilirrubina ms hidrosoluble.
En el Cuadro 3 se describen los parmetros para indicar fototerapia.
Cuando se indica la fototerapia se debe:
Fraccionar la dieta en 8 o 12 tomas.
La Asociacin Americana de Pediatra recomienda no descontinuar la
lactancia materna, sin embargo, es
una opcin sustituirla temporalmente
por leche de frmula.
La fototerapia debe ser continua.
Se recomienda utilizar luz azul, tambin es til la luz de fibraoptica
(blanca).
Deber haber una distancia de 40cm
de la lmpara al neonato.
A mayor rea expuesta mayor efectividad. El neonato deber estar totalmente desnudo con proteccin exclusivamente ocular.
Se debe tomar en cuenta que la fototerapia aumenta las prdidas insensibles de 0,5 a 1 ml/Kp/hora.
Los efectos colaterales asociados a fototerapia son entre otros: dao de la retina,
incremento de prdidas insensibles, hipertermia, diarrea.

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Para disminuir el riesgo de presentar


complicaciones se recomienda:
Cubrir los ojos.
Monitorizar condicin hidroelectroltica: balance hdrico, diuresis, peso.
Monitorizar temperatura corporal
cada 1-2 horas.
Incrementar lquidos totales para
compensar incremento de las prdidas insensibles.

Seguimiento:
Se debe realizar controles cada 12
horas en pacientes con factores de
riesgo y cada 24 horas en pacientes
sin riesgo.
Complicaciones: (muy raras)
Sndrome del nio bronceado, en
hiperbilirrubinemia colestsica (conjugada).
Deshidratacin.

Cuadro 3. Nomograma Horario de


bilirrubina total

Tomado de Bhutn y colaboradores (Pediatrics 1999; 103:6-4)

Se debe discontinuar la fototerapia:


Por lo general, cuando los niveles de
bilirrubina disminuyan a 13 o 14
mg/dl.
Se debe tomar en cuenta los niveles
que no precisan fototerapia segn
las guas de la Asociacin Americana
de Pediatra, para la edad y peso del
paciente.

Erupciones vesiculares, bullosas o


fotosensibilidad.
Exanguineotransfusin: Acta en el
tratamiento de la ictericia, mediante la
remocin de la bilirrubina. En el
Cuadro 4 se presenta una gua para
el recambio sanguneo.
Si los niveles de bilirrubina de ingreso
indican exanguineo transfusin, se
debe iniciar fototerapia intensiva y

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

realizar controles cada 2 a 3 horas. Si


a las 6 horas persiste por encima de
los niveles, esta se debe realizar.
Se debe realizar exanguineo transfusin inmediata si el neonato presenta signos de encefalopata hiperbilirrubinmica (hipertona, arqueo,
retrocolis, opisttonos, fiebre o llanto
de tono agudo) o si los niveles estn
5 mg/dl por encima valores para
exanguineotransfusin.
Las
siguientes relaciones
bilirrubina/albumina, se pueden utilizar
junto con los valores de Bilirrubina
total, pero no en reemplazo de stos
como un factor adicional para determinar la necesidad de exanguinotransfusin.

RELACION BILIRRUBINA (MG)/ALBUMINA (G)


Categora de
BT (mg/dl)
BT(umol/l)/Alb
riesgo
/Alb (g/dl)
Recin
nacidos 8.0
0.98
38 1/7 semanas.
Recin
nacidos 7.2
0.84
35 0/7 semanas o
36 6/7 semanas y
sanos o 38 semanas si el riesgo es
mayor o si presenta enfermedad
hemoltica isoinmune
o
deficiencia de G6PD.
Recin
nacidos 6.8
0.80
35 0/7 semanas
sie el riesgo es
mayor o si presenta enfermedad
hemoltica isoinmune
o
deficiencia de G6PD.

Fuente: American Acadedemy of pediatrics.

Cuadro 3. Parmetros de fototerapia

GUIA PARA INICIAR FOTOTERAPIA EN NEONATOS


MAYORES A LAS 35 SEMANAS DE GESTACIN

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 4.
transfusin.

Parmetros

para

Exanguineo

GUIA PARA EL RECAMBIO SANGUINEO


EN NEONATOS MAYORES A LAS 35 SEMANAS DE GESTACIN

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA


El manejo medico, de soporte nutricional,
quirrgico y otros tipos de tratamiento se
basaran en la etiologa de la hiperbilirrubinemia.
Cuadro 5: Indicacin de Fototerapia y
exanguineo transfusin en neonatos de bajo
peso segn Peso del Nacimiento.
Nivel de Bilirrubina total mg/dl
Peso
de
nacimiento
(g)

Fototerapia

Exanguineo

1500

5-8

13-16

1500

8-12

16-18

11-14

18-20

transfusin

Cuadro 6: Indicacin de Fototerapia y


exanguineo transfusin en neonatos pretermino
segn la edad gestacional.
Nivel de Bilirrubina total mg/dl
Exanguineo
Edad
Gestacional
(s)

Fototerapia

36

transfusin
Enfermos

Sanos

14,6

17,5

20,5

32

8,8

14,6

17,5

28

5,8

11,7

14,6

24

4,7

8,8

11,7

Fuente: Elaboracin Propia

1999
2000 - 2499

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA
1. Lacy Gomella Tricia. Neonatology: management,
Procedures,
on-call
problems,
Diseases, and drugs. Hyperbilirubinemia and
Exchange transfusion2004. 15th edition,.
2. MacDonald, Mhairi G.; Seshia, Mary M. K.;
Mullett, Martha D. Averys Neonatology.
Jaundice. 2005.6th edition.
3. Subcommittee hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn
Infant 35 or More Weeks of Gestation.
Pediatrics July 2004. Vol 114 No. 1.
4. Maisels M. J. and Watchko J F. Treatment of
jaundice in low birthweight infants. Arch. Dis.
Child. Fetal Neonatal. 2003.Ed.;88;459-463.
5. Jeffrey Maisels M., MB, BCh. Neonatal
Jaundice. Pediatrics in Review. December
2006.Vol.27 No.12.
6. Dennery Hyllis A., M.D., Daniel S. Seidman,
M.D, And David K. Stevenson, M.D. Neonatal
hiperbilirubinemia. N Engl J Med, February
22, 2001. Vol. 344, No. 8.

7. Glenn R. Gourley, MD. Breastfeeding, Diet,


and
Neonatal
Hyperbilirubinemia.
NeoReviews. February 2000. Vol. 1 No. 2
8. Thomas B. Newman, M.D., M.P.H., Petra
Liljestrand, Ph.D., Rita J. Jeremy, Ph.D.,
Donna M. Ferriero, M.D., Yvonne W. Wu,
M.D., M.P.H., Esther S. Hudes, Ph.D., and
Gabriel J. Escobar, M.D., for the Jaundice
and Infant Feeding Study Team.Outcomes
among Newborns with Total Serum Bilirubin
Levels of 25 mg per Deciliter or More. N engl
j.med may 4, 2006. 354;18 www.nejm.org
9. Maria Fernanda B. de Almeida and Cecilia
Maria Draque. Neonatal Jaundice and
Breastfeeding. NeoReviews 2007; 8;e282e288.
10. Alistair G.S. Philip and Jerold F. Lucey.
Historical
Perspectives:
Phototherapy.
NeoReviews 2003; 4-27.
11. Rodrguez J. Figueras J. Protocolos Diagnstico
Teraputicos
de
Neonatologa.
Asociacin
Espaola de Pediatra. 2008.

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

EXANGUINOTRANSFUSIN
DEFINICIN
Es una tcnica que se utiliza principalmente
para mantener la bilirrubina srica por
debajo de los niveles de neurotoxicidad.
Consiste en extraer lentamente la sangre del
paciente y reemplazarla con la sangre o
plasma fresco del donante.
Tambin se utiliza para controlar otras patologas.
OBJETIVOS
Extraer eritrocitos sensibilizados y anticuerpos antieritrocitos ya sean circulantes o bien unidos al glbulo rojo.
Prevenir el Kernicterus, removiendo la bilirrubina indirecta.
Eliminar toxinas en pacientes con septicemia.
Suministrar hemoglobina para mejorar el
transporte de oxgeno a los tejidos, disminuyendo la acidosis y el dao cerebral.
TIPOS DE EXANGUINOTRANSFUSIN
Existen 3 tipos de exanguinotransfusin:
a. Intercambio de dos volemias: recambio
que se realiza por la vena umbilical.
b. Intercambio isovolumtrico de 2 volemias: a travs de la arteria y la vena
umbilical.
c. Intercambio parcial: con solucin fisiolgica, albmina al 5% en solucin fisiolgica o fraccin proteica del plasma en
policitemia.

INDICACIONES
Hiperbilirrubinemia (remitirse al protocolo
de hiperbilirrubinemia).
Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Coagulacin intravascular diseminada.
Transtornos metablicos que causan acidosis severa.
Policitemia.
Anemia severa normovolmica o hipervolmica.
Sepsis.
Leucemia congnita.
Variables a tener en cuenta para definir la
indicacin:
Edad gestacional.
Peso al nacer.
Edad posnatal.
Condicin clnica.
Ritmo de incremento de la bilirrubina.
Presencia de factores de riesgo de encefalopata bilirrubnica.
Hemlisis.
Asfixia perinatal.
Acidosis en especial respiratoria.
Patologa concomitante en especial sepsis y transtornos hemodinmicos.
Hipoalbuminemia o relacin bilirrubina/albumina > a 7.
Administracin de drogas peligrosas (ceftriaxona, ibuprofeno, etc.).
CONTRAINDICACIONES
Cuando otras alternativas como una transfusin simple o fototerapia son opciones de
tratamiento.

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

10

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuando el paciente esta inestable y el


riesgo del procedimiento supera el beneficio.
MATERIAL REQUERIDO PARA
ZAR EL PROCEDIMIENTO

En caso de incompatilidad ABO, la sangre debe ser O Rh compatible o Rh(-).


Seleccin del tipo de donador:

REALI-

a. Cuna radiante.
b. Equipo de sostn y reanimacin respiratorios.
c. Este equipo y medicaciones empleadas
para reanimacin deben estar al alcance
inmediato.
Laringoscopio.
Tuboendotraqueal.
Fuente de oxgeno.
Bicarbonato.
Adrenalina.
Atropina.

d. Equipo para monitorear frecuencia


cardiaca, respiratoria, presin arterial,
temperatura, PaO2, PaCO2 y SaO2.
e. Equipo para cateterismo de la arteria y
vena umbilical.
f. Bandeja de exanguinotransfusin descartable.
g. Jeringas de 10 y 20 ml, 2 o 3 llaves de 3
vas, bolsa o envase de suero vacio
para receptor de desecho y tubo
conector EV.
h. Sonda nasogstrica.
i. Asistente que monitoree al infante y
controle el procedimiento.
j. Son necesarias 3 personas: un operador,
un ayudante y una enfermera.
k. Jeringas y tubos para la realizacin de
pruebas.
l. Sangre:
La sangre debe ser previamente
estudiada para descartar HBV, CMV, VIH
y Chagas.
En caso de incompatibilidad Rh, la
sangre debe ser del grupo O Rh (-).

La sangre debe tener un tiempo de vida


menor a 72 horas, preferentemente no
mas de 24 horas, para asegurar un pH
mayor a 7 y evitar una hiperpotasemia
durante el procedimiento, con riesgo de
paro cardiaco.
En caso de Hidrops fetal o asfixia fetal,
se recomienda sangre de no ms de 24
horas de vida.
Se recomienda un hematocrito de 50 a
70%. La sangre debe ser agitada
peridicamente para mantener este
hematocrito.
En caso de infantes con asfixia, en shock
o con sospecha de una insuficiencia
renal, se debera determinar el nivel de
potasio. Si es mayor a 7 mEq/L, se debe
usar una unidad de sangre recolectada
ms recientemente.
Se debe atemperar la sangre a 36 a 37C
(no ms de 38C), principalmente en
recin nacidos de bajo peso y nios
enfermos.
La sangre almacenada se conserva en la
heladera entre 2 y 5 C.

a. Albumina indicada antes de la exanguinotransfusin o si existe hipoalbuminemia, se administra a dosis de 1 g/kg

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

11

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

de peso, entre una a seis horas previas


al procedimiento.

Preparar la unidad de sangre, controlando el


tipo de sangre, la temperatura, el hematocrito, electrolitos (potasio, sodio, calcio).

PROCEDIMIENTO
Paso 1.
Calcular la cantidad de sangre a recambiar.
El volumen a intercambiar es igual a la
volemia/Kg x peso x 2.
Valores aproximados de la volemia:
RN con peso > 2.500 g: 80-85 ml/kg.
RN con peso 1.500 g y 2.500 g: 95-100
ml/kg.
RN con peso 1.000 g y 1.500 g: 100-110
ml/kg.
RN con peso < 1000 g: 120 ml/kg.

El volumen de cada recambio no debe exceder de 2 a 4 ml/kg de peso.


Paso 2.
Colocar al recin nacido en decbito, con sujecin firme pero no ajustada y colocar el
monitor de signos vitales.
Paso 3.
Introducir una sonda nasogstrica para evacuar el estmago y mantenerla durante el
procedimiento.
Paso 4.
Se realiza en quirfano, realizar lavado de
manos, colocacin de bata y guantes estriles.
Paso 5.
Realizar el cateterismo umbilical, en
condiciones aspticas, equipo adecuado y
por personal preparado.
Paso 6.
Controlar radiolgicamente la ubicacin del
catter.

Paso 8.
Armar el equipo, permeabilizar las llaves
con solucin fisiolgica y heparina 1% con
una relacin de 100:1.
Paso 9.
Calcular el volumen y nmero de alicuotas:
Peso del RN
Mas de 3 Kg.
2 a 3 Kg.
1 a 2 Kg.
850 grs. a 1 Kg.

Alicuotas (ml)
20
15
10
5

Menos de 850 grs.

1-3

Paso 10.
Conectar la bolsa de sangre y el envase de
desecho al sistema de llaves de 3 vas e
iniciar el intercambio.
PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINOTRANFUSIN SIMPLE DE DOS VOLEMIAS:
El volumen a intercambiar es igual a la
volemia/Kg x peso x 2.
Duracin
minutos.

del

procedimiento:

90

-120

Debe prolongarse en neonatos de alto riesgo


y en los prematuros.
Realizar el cateterismo de la vena umbilical y
conectar el sistema descrito en el Cuadro 7.
CONTROLES
EN
TRANSFUSIN:

LA

EXANGUINO

Previos al procedimiento:

Paso 7.
__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

12

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Hematocrito, glucemia, bilirrubinemia,


eventualmente ph y gases en sangre.
Aspiracin y lavado gstrico si fuera
necesario. Dejar SNG abierta.
Durante el procedimiento:
Monitorizacin contnua de la FC, FR,
SO2, TA no invasiva y temperatura
corporal. Control de la coloracin de la
piel y las mucosas.

Control de la PVC (con el cateter


colocado
en
posicin
supradiafragmtica)
en
pacientes
inestables o con enfer-medad hemoltica
grave.
Palpacin del borde heptico.
Luego del procedimiento:
Glucemia.
Eventualmente calcemia, estado acido
base, ionograma.

Cuadro 7. Sistema para exanguino-transfusin


simple de dos volemias.

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

13

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINOTRANFUSIN ISOVOLUMTRICA DE


DOS VOLEMIAS
Canalizar arteria y vena umbilicales.
Conectar el catter de la arteria umbilical
a llave de 3 vas. Los otros 2 accesos se
conectan al recipiente de desecho y el
otro a una jeringa.
Conectar el catter de la vena umbilical a
llave de 3 vas. Un acceso se conecta a
la bolsa de sangre y el otro a una jeringa.
Se debe extraer la sangre por la arteria
al mismo tiempo que se debe infundir a
travs de la vena umbilical.
Un recambio isovolumtrico dura 45 a 60
minutos.
En este procedimiento se precisa de un
3er auxiliar que participe del procedimiento.
Este tipo se recambio se realiza cuando se
corre el riesgo de producir o empeorar una
insuficiencia cardiaca. Se recomienda la
medicin de la Presin Venosa Central a
travs del un catter que pasa por la vena
umbilical hasta ubicarse por encima del
diafragma a nivel de la vena cava inferior.
EXANGUINOTRANFUSIN PARCIAL
Si el recambio es por policitemia (con
solucin salina u otro compuesto sanguneo)
o anemia (con concentrado de GR), el
clculo del volumen a recambiar se obtiene
con la siguiente formula:
Volemia x peso x (Hct observado Htc deseado)
Htc observado

La tcnica consiste en extraer sangre y


reemplazarla con igual volumen de solucin
fisiolgica u otro componente plasmtico.

RECOMENDACIONES
Asegurarse que la extraccin e infusin
de sangre del y hacia el infante sea
realizado de forma lenta, tomando al
menos un minuto en cada ciclo.
Administrar de forma lenta 1 ml de gluconato de calcio (diluido al 10% con
agua destilada) despus del intercambio
de 100 ml.
Se debe limpiar el sistema peridicamente con solucin heparinizada.
Agitar la bolsa de sangre cada 10 a 15
minutos.
Controlar la glicemia cada 30 a 60 minutos.
La monitorizacin de la FC, FR y oximetra debe ser constante.
Determinar los gases en sangre en pacientes inestables que as lo requieran.
Interrumpir el procedimiento ante cualquier alteracin (de signos vitales,
satura-cin de oxgeno, datos de
hipoperfucin) aun leve. Suspender el
procedimiento si la alteracin contina.
Todos los pasos del procedimiento, recambios y monitorizacin del paciente
deben estar bien documentados en el
historial.
RECOMENDACIONES
NOTRANFUSIN

POST

EXANGUI-

Iniciar inmediatamente la fototerapia.


Realizar controles de bilirrubina a las 2,4
y 6 horas, luego con intervalos de 6
horas.
El uso de antibiticos posterior a la exanguinotransfusin, deber ser considerado
de manera individual.
Continuar monitorizando al paciente por
al menos 4 a 6 horas.

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

14

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Ajustar los medicamentos administrados,


compensando lo removido durante el
pro-cedimiento.
Retirar la onfaloclisis de acuerdo al control de bilirrubinemia de las 6 horas y
mantener al paciente en NPO por al menos 24 horas.
Monitorizar el permetro abdominal y los
ruidos hidroareos durante las siguientes
24 horas.
Determinar la glucemia cada 2 a 4 horas
durante las primeras 24 horas.
COMPLICACIONES
En el Cuadro 8 se describen las complicaciones.
Mortalidad menor a 1% en pacientes
estables, hasta 10% en enfermos y en
prematuros de muy bajo peso.

Bradicardia asociada o no a apnea. Se


debe Interrumpir el procedimiento. De
poder reiniciarlo, reducir el volumen de
los recambios (el 50% del anterior).
Taquicardia e irritabilidad: (sospechar hipocalcemia). Infundir gluconato de calcio.
De persistir los sntomas se debe
suspender el procedimiento.
Taquicardia, irregularidad del ritmo y
perfusin cutnea alterada (sospechar
hiperpotasemia). Se debe suspender el
procedimiento, solicitar potasio plasmtico y administrar calcio.
Luego decidir conducta dependiendo del
resultado de potasio y evolucin del paciente.
Trombocitopenia.
Complicaciones con las vas vasculares.

Cuadro 8. Complicaciones de la exanguinotransfusin


Tipo
Metablicas

Inconveniente
Hiperpotasemia.
Hipocalcemia.
Hipoglucemia.
Acidosis.

Vasculares

Embolizacin.
Trombosis.
Infarto hemorrgico de
coln.
Enteritis necrosante.
Arritmias.

Cardacos

Paro cardiaco.

Sobrecarga de volumen.
Shock.

Causa
Sangre con ms de 72 horas.
Quelacin por el citrato (ACD o CPD).
Sobrecarga con dextrosa (ACD O CPD).
Acido ctrico (ACD).
Intercambios rpidos.
Con aire o cogulos.
Cateter en porta.
Cateter en porta.
Disminucin de calcio inico.
Aumento de potasio inico.
Disminucin del in calcio.
Aumento de in potasio.
Catter en aurcula.
Sangre fra.
Intercambios errneos.

Idem.
Bacteremia.
Falta de asepsia.
Hepatitis srica.
Sangre sin serologa.
Hemostasia.
Trombocitopenia.
Por secuestro.
Si el catter umbilical
esta en hgado,
Sobreheparinizacin.
Otros.
provoca dolor alPerforacin.
introducir la sangre y Tcnica inadecuada.
Hipotermia.
Idem.
dificultad al extraerla.
Fuente: Ictericia neonatal. Neonatologa prctica. Jos M. Ceriani
Infecciones

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

15

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

licaciones de la exangui
BIBLIOGRAFA
1. Tapia J.L. Ventura P. Manual
de
Neonatologa.
2
Ed
2000.
Ed.
Mediterrneo.Cap.52, pag. 334 - 338.
2. Gornella. Cunningham. Neonatologa. 3
ed. 1997. Ed PanamericanaCap. 64, pag.
234 - 235.
3. Avery. Neonatologa. Editorial mdica
Panamericana. Buenos Aires.1990: pag.
544 645.
4. Ceriani Cernadas. Jose M. Ictericia Neonatal. Neonatologa practica.4 ed. 2009:
pag. 563 567.
5. Caballero-Noguz Bonifacio y col. Sangre reconstituida, no fresca, en la
exanguinotransfusin de un neonato con
enfermedad hemoltica por Rh. Revista
Mexicana de pediatra. Vol. 77, Nm. 5
Septiembre-Octubre 2010. Pag. 209
213.
6. De la fuente Carneado y col. Indicaciones y limitaciones al uso de albmina
en la prctica clnica. Documento de
consenso elaborado con el patrocinio del
S.A.S. 2008.

7. Instituto nacional de pediatra. Direccin


mdica subdireccin de medicina crtica.
Exanguinotransfusin. Pag. 1-9.
8. Bargay Joan, Marga Alcover. Procedimiento de Exanguinotransfusin en
neonatos. Hospital Son Lltzer. 2007.
Pag: 1 - 4.
9. Uberos Fernndez Jos.Gua de manejo
diagnstico
y
teraputico
de
la
hiperbilirrubinemia neonatal. 2004. Pag.
1- 4.
10. Muoz Cceres Hugo. Ictericia del recin
nacido. Servicio neonatologia Hospital
Clnico Universidad de Chile. Noviembre
2001.Cap.16, pag. 118- 120.

__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

16

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO

INTRODUCCIN
Los transtornos adaptativos pulmonares son
un grupo de cuadros o situaciones clnicas,
presentes desde el nacimiento y que habitualmente solo persisten durante las primeras horas de vida.
Dentro de las formas ms frecuentes de
dificultad respiratoria tenemos:
A) DIFICULTAD RESPIRATORIA TRANSITORIA.
Es un cuadro que se observa en los recin
nacido (RN) prematuros y en los a trmino
nacidos por cesrea o con antecedente de
asfixia intrauterina.
Clnica:
Dificultad respiratoria empieza a las 2 a 4
horas de vida y desaparece a las 24 a 36
horas.
Taquipnea.
Retracciones leves.
Radiologa: La placa radiogrfica es normal.
Tratamiento: Algunos requieren oxgeno suplementario especialmente los prematuros.
En los recin nacidos a termino la administracin de oxgeno es poco frecuente.
B) TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO.
Es un cuadro que se da en recin nacidos a
trmino con peso alto o adecuado y sin antecedentes perinatales especficos.

Es una alteracin leve y autolimitada aunque


estudios recientes sugieren que pudiera ser
un factor de riesgo para el desarrollo ulterior
de sibilancias en etapas precoces de la vida.
Clnica:
Frecuencia respiratoria 70 a 90 respiraciones por minuto en ocasiones
puede ser superior.
Retraccin intercostal leve.
Quejido espiratorio.
Saturacin de oxgeno normal, en las formas graves puede haber desaturacin y
cianosis.
Radiologa: La radiografia de trax suele
mostrar
atrapamiento
areo,
aveces
pequeo derrame pleural.
Tratamiento: Debido a que la taquipnea
transitoria del RN se autolimita, el nico
tratamiento a emplear es la asistencia
respiratoria adecuada para mantener un
intercambio gaseoso suficiente.
C) ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA.
La enfermedad de membrana hialina (EMH)
o sindrome de dificultad respiratoria, es un
transtorno pulmonar frecuente que se presenta casi exclusivamente en prematuros
menores de 32 semanas, pero tambin se
puede presentar en nacidos por cesrea no
precedidas de trabajo de parto (antes de las
38 semanas), en hijos de madres diabticas
insulinodependientes, pacientes con asfixia
perinatal, otros como: hipotermia, acidosis,
disminucin del flujo sanguneo pulmonar.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

17

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

La causa es el dficit de surfactante a nivel


del epitelio alveolar lo que aumenta la tensin superficial e impide la dilatacin de los
alveolos provocando atelectacia.

resulta imposible distinguir la silueta cardica.


Estadio IV: Pulmones blancos desaparece la imagen diafragmtica.

Son tres aspectos que deben tomarse para


realizar el diagnstico de EMH.

Laboratorios:
Gasometra.
Hemograma.
PCR.
Ionograma cada 12 a 24 horas (hasta
estabilizacin).
Calcemia cada 24 horas (hasta la
estabilizacin).
Glucemia.
Grupo y factor.
Ecocardiograma.
Rx de trax.

1. Clnica:
Recin nacido prematuro.
La dificultad respiratoria se presenta
dentro de las primeras horas de vida
extrauterina.
Taquipnea.
Aleteo nasal.
Quejido espiratorio.
Retraccin xifoidea e intercostal.
Cianosis.
Auscultacin pulmonar con disminucin
del murmullo en ambos hemitrax y en
algunos casos estertores crepitantes.
Alteraciones hemodinmicas: llenado capilar prolongado, hipotensin.
2. Gasometria arterial. Existe hipoxemia,
hipercapnia y acidosis metablica, esta
ltima de grado variable ya que depende
del grado de hipoxemia y el tiempo de
evolucin de la enfermedad.
3. Radiolgico: Se clasifica en 4 estadios:
Estadio I: infiltrado reticulogranular o esmerilado difuso leve con broncograma
areo que no rebasa la silueta cardiaca.
Estadio II: infiltrado reticulogranular con
broncograma areo que rebasa la silueta
cardiaca. La aireacin del pulmn est
francamente disminuida y da la imagen
de pulmn pequeo .
Estadio III: densidades confluentes, broncograma areo perifrico evidente y
aumento en la densidad pulmonar y

Tratamiento
En sala de parto: debe evitarse la hipoxia
y la hipotermia.
Ambiente trmico neutro.
Si la saturacin es menor del 90%, se
indicar oxgeno hmedo y caliente
mediante halo, puntas nasales.
Si la dificultad es ms intensa y se
requiere (FI02) < de 0.4, se aplicar
presin positiva continua en la va area
(CPAP) mediante pieza nasal, sonda
nasal o farngea, no se aconseja CPAP
por tubo endotraqueal.
En RN con dificultad respiratoria que
requieren (FI02) > 0.4, la indicacin es la
administracin temprana de surfactante
por tubo endotraqueal, la dosis es de 90
a 100 mg/kg, hasta 4 dosis, aunque lo
usual son 2 y raramente 3 dosis.
Ventilacion mecanica convencional:
(VMC)
El objetivo principal de la VMC es:
- Mantener la Pa02 y PaC02 con
valores ptimos: 60 80 mmHg y
de 40 50 mmHg respectivamente.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

18

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

El pH mnimo aceptado es de 7.25.


Que el paciente pueda respirar por si
mismo.
Minimizar el riesgo de lesin pulmonar.
Disminuir el trabajo respiratorio.
Optimizar el bienestar del paciente.

Clnica:
a. SAM leve: tienen taquipnea, requieren
oxigeno suplementario a menos del 40%
por menos de 48hrs.
b.

SAM moderado: tienen taquipnea importante > 100 respiraciones por minuto,
requieren terapia con 02 a ms del 40%
y por periodos mayores de 48 horas y
muchas veces ARM.

c.

SAM grave o masivo: se observa


inmediatamente despus del nacimiento
con insuficiencia ventilatoiria progresiva,
hipoxemia severa, son los casos que
requieren de ventilacin mecnica
asistida. El trax est hiperexpandido en
su dimetro A-P, a la auscultacin con
estertores crepitantes y subcrepitantes,
el efecto ms grave es la hipertensin
pulmonar.

Prevencin
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, dos
dosis, a todas las madres con embarazos
menores de 32 semanas que presentan
amenaza de parto prematuro, que no tengan
dilatacin mayor a 5 cm ni signos de
infeccin ovular.
La asociacin de corticoides en forma pre
natal y surfactante post natal, produce
mejores resultados que cuando se indican
por separado.
D) SINDROME DE
CONIAL. (SAM)

ASPIRACIN

ME-

La aspiracin de meconio se define como la


presencia de meconio bajo las cuerdas
bucales.
Este sindrome se produce con mayor
frecuencia en paciente a trmino y post
termino con bajo peso para su edad
gestacional.
Composicin del meconio: El meconio est
compuesto principalmente por agua (72 a
80%) pero otros componentes incluyen
secreciones gastrointestinales, bilis, cidos
biliares, moco, jugo pancretico, detritus
celulares, lquido amnitico, lanugo, vrmix
caseoso y sangre.

Diagnstico:
Antecedentes de asfixia intrauterina o
embarazo prolongado.
Baja puntuacin del apgar al nacer.
Presencia de meconio en la traquea
luego del nacimiento.
Trax sobreexpandido, gasometra con
acidosis mixta e hipoxemia.
Rx de trax con infiltrados gruesos
multifocales con zonas de menor aireacin y otras de sobreaireacin. En los
casos ms graves existe atelectasia y
condenzacin.
Laboratorios: hemograma, PCR, gasometra, ionograma, calcio, funcin renal,
funcin heptica (hasta la estabilizacin)
Tratamiento:
En sala se partos:
Si el paciente esta meconiado pero presenta llanto vigoros no aspirar.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

19

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Paciente meconiado sin esfuerzo respiratorio realizar aspiracin con tubo


endotraqueal el de mayor dimetro posible).
Es importante recalcar que un RN con
lquido meconial, sin respiracin efectiva
no se debe realizar ventilacin a presin
positiva, hasta que se haya aspirado la
va area.
El tratamiento posterior:
- Surfactante pulmonar.
- Restriccin de lquidos.
- Drogas vasoactivas.
- Bicarbonato de sodio.
- Antibiticos: no existe estudios
clnicos controlados que hayan demostrado alguna ventaja con su administracin.

E) NEUMONA NEONATAL
DEFINICIN
Es un proceso pulmonar inflamatorio que se
puede originar en el pulmn o ser una
complicacin focal de un proceso infeccioso
sistmico o contiguo.
Puede aparecer durante la vida intrauterina,
en el momento del parto o despus del
nacimiento, las causas dependen del
momento de la adquisicin de la infeccin.
Factores de riesgo prenatales para el
desarrollo de neumonas congnitas
Trabajo de parto pretermino de causa
desconocida.
Rotura de membranas de ms de 18
horas de evolucin antes del parto.
Fiebre materna > 38 C.
Hipersensibilidad uterina.
Lquido amnitico ftido.

Infeccin genitourinaria materna.


Infeccin urinaria materna recurrente.
Taquicardia fetal.
Lquido amnitico meconial.
Lactante con antecedente de infeccin
neonatal.
CLASIFICACIN
a. Neumona temprana: Est definida como la presentacin de la sintomatologa
clnica en las primeras 48 horas a una
semana de vida.
b. Neumona tarda: La sintomatologa clnica ocurre a partir de la segunda
semana.
Agentes patgenos causantes de neumona en recin nacidos.
a. Prenatal:
Listeria monocytogenes.
Adenovirus.
Rubeola.
Herpes.
Parotiditis.
Citomegalovirus.
Toxoplasma gondii.
Mycobacterium tuberculosis.
Varicela.
Virus de inmunodeficiencia humana
(VIH).
b. Durante el parto:
Streptoccus grupo B.
Eschericha coli.
Klebsiella.
H. influenzae B.
Estafilococo aureus.
Sfilis.
Neisseria gonorrhoeae.
Chlamydia trachomatis, no suele
manifestarse hasta despus de las
primeras 2 semanas de vida.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

20

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

c. Postnatal.
Varias bacterias Gram positivas y
Gram negativas.
Virus sincitial respiratorio, adenovirus,
virus influenza, y otros.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Taquipnea.
Quejido.
Retracciones intercostales y subcostales.
Soplo tubrico, pectoriloquia, egofona,
crepitos.
Fiebre.
Rechazo a la alimentacin.
Cianosis.
Tos.
Estudios de laboratorio y gabinete:

TRATAMIENTO
Soporte respiratorio.
Asistencia respiratoria mecnica segn
sea necesario.
Tratamiento antibitico segn antibiograma: en caso de S. agalactiae, S.
pneumoniae, L. monocitogenes y E. coli
usar: ampicilina: 25 a 50 mg/kg por dosis
y cefotaxima: 50 mg/kg por dosis.
S. Aureus: cloxacilina: 25mg/kg dosis,
intervalo segn edad gestacional y das
de vida.
C.Trachomatis:
claritromicina:
15
mg/kg/da, cada 12 horas.
En pacientes de 1 mes - 3 meses: penicilina sdica 250.000-300.000 U.I/kg/da
cada 6 horas y cefotaxima, o ceftriaxona.

Biometra hemtica completa.


Protena C reactiva.
Hemocultivos.
Rx de trax (PA y lateral) se observa
broncograma
areo,
infiltrados
parenquimatosos generalizados, consolidacin lobular o derrame pleural.
En caso de derrame pleural: citoqumico,
tincin de gram y cultivo del lquido pleural.
Puncin lumbar en casos de sepsis.

BIBLIOGRAFA:
1. Mclnerny,
Adam,
Campbell,
Kamat,
Kelleher, Hoekelman. Academia Americana
de pediatria. Neumonia, sindrome de
dificultad respiratoria, sindrome de aspiracin de meconio, neonatal. Dificultad
respiratoria y transtornos respiratorios en el
recin nacido, 2011; tomo I capitulo 99: pag
958-966.
2. Ceriani cernadas, Fustiana, Mariani,
Jenik, Lupo. Dificultad respiratoria debida a
transtornos adaptativos al nacer. Principales
causas de dificultad respiratoria, 2009; 4 ta
edicin capitulo 26: pag 344-361.

3. John P. Cloherty, Ann R, Stark, Helen G.


Enfermedades respiratorias: sindrome de
distres respiratorio/enfermedad de la
membrana hialina. Manual de cuidados
neonatales, 1999 3 ra edicin: pag 371-379.
Taquipnea transitoria del recin nacido 420422.
4. Monzon Ruelas Antolin. Sindrome de dificultad respiratoria del recin nacido,
taquipnea transitoria del recin nacido,
sindrome de aspiracin de meconeo,
manual de neonatologa; 2008: pag 86-107.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

21

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ESCAPES AEREOS
INTRODUCCIN
Los escapes areos o ruptura area pulmonar incluye varias entidades con una fisiopatologa similar, entre estas se presentan el
neumotrax,
neumomediastino,
neumopericardio y enfisema intersticial ocasionados
por la sobredistensin alveolar o de va area terminal, ruptura y diseccin del aire
hacia los espacios adyacentes.
La incidencia real se desconoce, se presentan principalmente en neonatos con
enfermedad pulmonar previa o sometidos a
ventilacin asistida, sin embargo puede
ocurrir de manera espontnea.

a. Enfisema intersticial
Este trastorno ocurre exclusivamente en
pacientes que se encuentran bajo apoyo
ventilatorio. Se observa en las primeras 24
horas de vida y menos frecuentes en das
posteriores. Su pronstico es malo.
Diagnstico Radiolgico: al tercer da de
tratamiento presenta multiples imgenes
semejantes a microquistes, con frecuencia
acompaado de hiperinsuflacin pulmonar,
puede ser unilateral donde el ms afectado
es el pulmn derecho o bilateral.
Tratamiento: El tratamiento del enfisema
intersticial an es controversial, sin embargo,
se pueden realizar las siguientes estrategias:
Disminuir el barotrauma.
Comprimir el lado ms afectado: Intubacin selectiva, colocar el tubo endotraqueal sobre el lado no afectado o para

producir colapso pulmonar del lado


afectado.
Ventilacin de alta frecuencia.
Minimizar la fisioterapia torcica y la
aspiracin endotraqueal.
Complicaciones: Las ms frecuentes son:
neumotrax, neumopericardio, embolia area.
b. Neumotrax
El neumotrax que se produce en el neonato
de trmino sin apoyo ventilatorio generalmente se origina al momento del nacimiento ocasionado por la enorme presin
que realiza el neonato para abrir los alveolos
colapsados.
Clnica:
Incremento de los signos de dificultad
respiratoria sbitamente: taquipnea, quejido.
Asimetra torcica a predominio del lado
comprometido.
Alejamiento y desplazamiento de los ruidos cardiacos.
Disminucin del murmullo vesicular.
Cianosis o cada de la SO2.
Disminucin de la presin arterial y de la
frecuencia cardiaca.
Diagnstico:
Radiografa: se observa aire en cavidad
pleural que separa a la pleura parietal de
la visceral; colapso del pulmn ipsilateral,
desplazamiento del mediastino hacia el

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

22

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

lado contralateral y abatimiento del diafragma.


Tratamiento:
Oxgeno a altas concentraciones: puede
aplicarse slo a neonatos de trmino con
dificultad respiratoria leve
proporcionndole oxgeno por campana ceflica
al 100%. No debe emplearse en
prematuros por el riesgo de retinopata.
Descompresin: esta indicado en el
neonato con dificultad respiratoria
moderada o aquel sometido a ventilacin
asistida se debe evacuar inmediatamente
el aire del espacio pleural con aspiracin
con aguja y en ocasiones es necesario
dejar un tubo torcico.
Complicaciones:
Insuficienfia ventilatoria y circulatoria.
Hemorragia intraventricular.
Secrecin inapropiada de hormona antidiuretica.

Tratamiento: No existe tratamiento especfico, los procedimientos especficos de


drenaje son innecesarios. Pero si aparece
una insuficiencia cardiorespiratoria por que
el aire se encuentra a tensin se puede
realizar una mediastinostoma.
d. Neumopericardio
Es la forma menos frecuente de escape
areo, pero es la forma ms frecuente de
taponamiento cardiaco. Se encuentra esta
patologa en pacientes pretrmino con SDRA
tratado con ventilacin mecnica.
Clnica:
Hipotensin.
Bradicardia.
Cianosis.
Tonos cardiacos sordos y apagados.
Golpe pericardico signo de Hamman.
Soplo en rueda de molino.
Diagnstico Radiolgico: La radiografa de
trax muestra en su proyeccin AP aire que
rodea el corazn.

c. Neumomediastino
En pacientes intubados puede aparecer aire
mediastinico, cuando el aire intersticial pulmonar pasa al mediastino, o cuando se produce traumatismo directo de la va area y
del tercio posterior de la faringe.
Clnica:
Signos de dificultad respiratoria.
Los tonos cardiacos pueden aparecer apagados.
Incremento del dimetro AP del trax.

Tambin se puede realizar electrocardiograma, que muestra disminucin del


voltaje manifestado por un acortamiento del
complejo QRS.
Complicaciones: Taponamiento cardiaco.
Tratamiento:
Conservador en pacientes asintomticos.
Aspiracin con aguja: pericardiocentesis.
Drenaje pericardico continuo dependiendo de la gravedad.

Diagnstico Radiolgico: La radiografa de


torax muestra el aire que rodea el timo la
llamada imagen de vela latina
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

23

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFA:
1. Mclnerny,
Adam,
Campbell,
Kamat,
Kelleher, Hoekelman. Academia Americana
de pediatria. Neumonia, sindrome de
dificultad respiratoria, sindrome de aspiracin de meconio, neonatal. Dificultad
respiratoria y transtornos respiratorios en el
recin nacido, 2011; tomo I capitulo 99: pag
958-966.
2. Ceriani cernadas, Fustiana, Mariani,
Jenik, Lupo. Dificultad respiratoria debida a
transtornos adaptativos al nacer. Principales
causas de dificultad respiratoria, 2009; 4 ta
edicin capitulo 26: pag 344-361.

3. John P. Cloherty, Ann R, Stark, Helen G.


Enfermedades respiratorias: sindrome de
distres respiratorio/enfermedad de la
membrana hialina. Manual de cuidados
neonatales, 1999 3 ra edicin: pag 371-379.
Taquipnea transitoria del recin nacido 420422.
4. Monzon Ruelas Antolin. Sindrome de dificultad respiratoria del recin nacido,
taquipnea transitoria del recin nacido,
sindrome de aspiracin de meconeo,
manual de neonatologa; 2008: pag 86-107.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

24

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

INTRODUCCION
La enterocolitis necrotizante (ECN) es un
sndrome
de
etiologa
multifactorial,
caracterizado por sepsis de foco intestinal,
con necrosis de coagulacin de la mucosa
superficial, de extensin variable, que
progresa a la necrosis transmural con
perforacin intestinal nica o mltiple y
peritonitis secundaria.
A menor edad gestacional, mayor frecuencia
y gravedad de la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
Enfermedad multifactorial que resulta de la
manifestacin de un proceso fisiopatolgico
complejo que involucra al menos dos de los
siguientes factores bsicos:
Isquemia intestinal/injuria
por repercusin despus de hipoxia/isquemia.
Colonizacin del aparato digestivo por
bacterias patgenas.
Presencia de sustrato en la luz intestinal.
Mediadores inflamatorios.

Aguda o fulminante: con una evolucin


muy rpida y compromiso de mltiples
rganos, es la forma ms grave.
Insidiosa: en la cual los signos se
instalan con lentitud (a veces en das) e
inicialmente son ms especficos.
Los signos clnicos pueden diferenciarse en
los que son gastrointestinales o abdominales
y los que se presentan en otros rganos o
sistemas afectados.
Signos abdominales:
Ms frecuentes:
- Distensin y tensin abdominal.
- Residuo, inicialmente alimentario y
luego bilioso.
- Sangre oculta o evidente en materia
fecal.
- Dolor a la palpacin abdominal.
Menos frecuentes:
- Residuo fecaloide.
- Eritema de la pared abdominal.
- Diarrea.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Signos de compromiso multiorgnico:

Triada caracterstica:

Reflejan alteraciones de los sistemas


circulatorio, respiratorio, renal, hematolgico
y neurolgico. Sus manifestaciones principales son:

Residuo gstrico bilioso o porrceo.


Distensin abdominal.
Deposiciones con sangre.
La ECN tiene dos formas de presentacin
clnica:

Mala perfusin perifrica (palidez,


vasoconstriccin, relleno capilar lento,
escleredema), hipotensin arterial.
Oliguria.
Dificultad respiratoria, taquipnea, insuficiencia ventilatoria, apnea.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

25

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Letargo.
Inestabilidad trmica.
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas.
Manifestaciones radiolgicas:
- Neumatosis intestinal.
- Gas en el sistema porta intraheptico.
- Aire libre en la cavidad peritoneal.
- Ascitis: est presente en las formas
ms graves, es un signo de mala
evolucin y pronstico.
Realizar radiografas en decbito lateral
izquierdo o decbito supino.
Signos radiolgicos inespecficos:
- Asas intestinales dilatadas.
- Engrosamiento de la pared intestinal.
- Aumento del lquido peritoneal.
Signos radiolgicos especficos:
- Neumatosis intestinal.
- Neumatosis intestinal en circulacin
portal se asocia a enfermedad ms
grave.
- Neumoperitoneo
indicacin
para
intervencin quirrgica inmediata.
Ecografa abdominal.
- Detecta tempranamente la presencia
de neumatosis intestinal.
- Puede mostrar puntos ecognicos o
imgenes granulares densas ecognicas en la pared intestinal.
Estudios de laboratorio: no existen pruebas especficas de laboratorio para el
diagnstico de ECN.
- Leucopenia y neutropenia.
- Trombocitopenia.
- Acidosis metablica.
- Desequilibrios
hidroelectrolticos
graves.
- PCR.

Cultivos.
Estudios de anatoma patolgica en
donde se evidencia:
- Necrosis de la mucosa con marcada
inflamacin, hemorragia y edema.
- Ulceracin de la mucosa o perforacin.
- reas de infiltracin eosinfila.
- Abscesos (poco frecuentes).
Clasificacin de ECN: se clasifica segn los
criterios de Bell, modificados por Kliegman y
cols. Ver Cuadro N 9
TRATAMIENTO
Se recomienda al cumplir el periodo de
ayuno, previa valoracin, reiniciar la
alimentacin con aporte en infusin continua
con leche materna (previa valoracin de
condiciones generales y medicamentos que
ingiera) y por sonda de 0,5 a 1 ml/kg/hora
con incrementos paulatinos no mayores de
20 ml/k/da, as como suspender la
alimentacin ante cualquier sospecha de
enfermedad.
El tratamiento depender en funcin del
estadio clnico en el cual se encuentre el
paciente (Ver cuadro N9).
COMPLICACIONES
Tempranas:
Desnutricin.
Peritonitis.
Sepsis.
Abscesos intraabdominales.
Estado de choque.
Disfuncin multiorgnica: insuficiencia
renal, heptica, coagulacin intravascular
diseminada.
Infeccin de la herida quirrgica y dehiscencia de sutura.
Artritis.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

26

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro N 9 : Estadios de Bell y tratamiento

ESTADO

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

SIGNOS CLNICOS

RADIOGRAFA

TRATAMIENTO

Inestabilidad trmica,
apneas, residuos
biliosos, distensin
abdominal, sangre
oculta en
deposiciones.
Igual IA ms sangre
fresca en
deposiciones.
Igual al anterior ms
ausencia de ruidos
intestinales y
sensibilidad
abdominal.
Igual al anterior ms
trombocitopenia o
acidosis metablica
leve.

Normal.
Leve distensin
de asas.

Sonda nasogstrica.
Suspender alimentacin oral.
Alimentacin parenteral.
Tratamiento antibitico con esquema asociado.
(Ampicilina o una cefalosporina y un
aminoglucsido).
Si los exmenes y la evolucin son normales,
suspender antibiticos a las 72 horas y reiniciar
alimentacin gradualmente.
Rgimen cero: su duracin es controversial:
desde 4 das postdesaparicin de imgenes
radiolgicas hasta 10 das de ayuno.
Monitoreo de signos vitales, presin arterial,
diuresis y temperatura.
Conexin a ventilacin mecnica segn
necesidad.
Alimentacin parenteral.
Sonda nasogstrica, aspiracin contnua.
Soporte cardiovascular (lquidos, drogas
vasoactivas). Beneficio de eficacia no
totalmente probada de dopamina a dosis bajas
(2 3 mcg/kp/minuto), para mejorar el flujo
mesentrico y renal.
Antibiticos parenterales por 10 a 14 das.
Interconsulta quirrgica.
Tcnicas de aislamiento.
Tratamiento igual al caso de ECN sin
perforacin, ms:
Prolongacin del rgimen cero a 10 y 14 das.
Antibiticos parenterales por 10 a 14 das con
un antibitico efectivo contra anaerobios
intestinales (clindamicina o metronidazol).
Indicaciones de ciruga: los objetivos
quirrgicos de la laparotoma son controlar la
sepsis, remover el intestino gangrenado, y
preservar el intestino vital.
La decisin quirrgica depender de las
condiciones del paciente y del intestino.

Igual al anterior mas


hipotensin,
bradicardia, CID,
insuficiencia
respiratoria y
neutropenia.

Igual al anterior.

IIIB

Igual IA.
Distensin de
asas.
Neumatosis
intestinal.
Igual al anterior
ms gas en
vena porta con o
sin ascitis.
Igual al anterior
ms ascitis.

Igual al anterior
mas
neumoperitoneo.

Fuente: Elaboracin propia

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

27

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Tardas:
Fistulas enterocutneas.
ECN recurrente.
Estenosis y atresias.
Estenosis intestinal.
Obstruccin intestinal por bridas.
Quistes entricos.
Sndrome de intestino corto.
Sndrome de malabsorcin intestinal.
Estenosis ileal asintomtica o estenosis
colnica.
Complicaciones asociadas a la nutricin
parenteral total.
Colestasis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sepsis.
Gastroenteritis.
Obstruccin intestinal.
- Atresia yeyunal.
- Malrotacin.
- Duplicacin intestinal.
- Vlvulo.
- Ileo meconial.
- Hirschprung.
- Intususcepcin.
Intolerancia a la protena de la leche.
Apendicitis neonatal.

BIBLIOGRAFIA:
1. Ceriani C. Jos. Neonatologa prctica.
4a ed. Buenos Aires. 2009. 695 703.
2. Neu Josef. Gastroentorologa y Nutricin.
Preguntas
y
controversias
en
Neonatologa.
1a ed. Buenos Aires.
Editorial Journal 2012; 279 - 287.
3. Sola, Augusto. Cuidados neonatales:
descubriendo la vida de un recin nacido
enfermo. 1 ed. Buenos Aires:
Edimed Ediciones Mdicas, 2011. Cap
XXI Alteraciones del aparato digestivo.
Seccin 1. Pag 1252.

PREVENCIN
Prevencin de la prematurez.
Uso de corticoides prenatales.
Uso de leche materna.
Postergar la alimentacin oral en
aquellos nios con factores de riesgo: RN
muy prematuros, RNPEG, RN que han
sufrido asfixia o que se les ha practicado
exanguinotransfusin, nios con cardiopatas congnitas con hipodbito y RN
operados. No existen evidencias de que
el ayuno por ms de 48 a 72 horas
disminuya el riesgo.
Evitar grandes incrementos diarios de
volumen enteral.
Uso de probiticos: uso de Bifidobacterium y otros organismos vivos cido
resistentes pueden disminuir la incidencia
ECN controlando el sobrecrecimiento de
bacterias patgenas y disminuyendo la
activacin de la cascada de la inflamacin.
La acidificacin intestinal, producida por
la administracin de pequeas cantidades de cido clorhdrico en la alimentacin, contribuye a reducir el sobrecrecimiento bacteriano.
La ranitidina se asocia con mayor riesgo
de infecciones, ECN y desenlace fatal en
nios con MBPN.

4.

5.

6.

Michele C. Walsh, Robert M Kliegman


and Avroy A. Fanaroff. Pediatrics in
Review
1988;9;219
(diagnostic
diferencial).
Guas clnicas del departamento de
neonatologa 2011. Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez. Captulo VII.
Pag. 73 85.
Protocolos Asociacin Espaola de
Pediatra.
2da
edicin.
www.
aeped.es/protocolos. 2008.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

28

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

HIPOGLICEMIA NEONATAL
INTRODUCCIN
La hipoglucemia sigue siendo un problema
clnico en el que persisten las controversias
sobre la definicin, importancia clnica y el
manejo clnico ms ptimo.
En la actualidad, a la vista de datos de
seguimiento neurolgico, metablico y estadstico, es recomendable mantener los
niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl a
todas las edades.
El elevado metabolismo cerebral del neonato
explica el alto ritmo de utilizacin de glucosa.
DEFINICION
En los neonatos de trmino cuando los
niveles de glucemia son menores de 30
mg/dl durante el primer da de vida o
menores de 40 mg/dl ms tarde.
Se debe tener en cuenta no slo el valor de
la glucemia, sino tambin el cuadro clnico y
la presencia de factores de riesgo.
De forma general, la meta ha de ser conseguir mantener los niveles de glucosa por
encima de 45 mg/dl en el primer da de vida
y por encima de 45 50 mg/dl posteriormente.

Menos frecuentes:
- Hipotermia.
- Sepsis.
- Hipoxia intrauterina.
- Policitemia.
- Eritroblastosis grave.
- Alto peso (macrosoma no relacionado con diabetes).
- Patologas del sistema nervioso central.
- Exanguinotransfusin.
- Drogas administradas a la madre:
Clorpropamida, uteroinhibidores, simpaticomimticos, propanolol.
Hipoglucemias persistentes:
Dficit hormonal: Hormona de crecimiento, adrenocorticotrofina, corticoesteroides, hormona tiroidea.
Hiperinsulinismo: Nesidioblastosis, adenomatosis, sndrome de Bechwith.
Trastornos congnitos del metabolismo
hidrocarbonado: Intolerancia a la fructosa, galactosemia, enfermedades de
depsitos del glucgeno.
Defecto en el metabolismo de los aminocidos: Acidemia propinica, acidemia
metilmalnica, tirosinosis.
GRUPOS DE RIESGO

ETIOLOGIA

Ver Cuadro 10

Hipoglucemias transitorias:
Ms frecuentes:
- Restriccin del crecimiento intrauterino.
- Prematurez.
- Hijo de madre diabtica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
No son especficas y su expresividad y su
gravedad es muy variable:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

29

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro N 10 : Grupos de riesgo de


hipoglicemia

Cuadro extraido de: Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P, Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Congn. Medicine, 1995; VOL.
6: p. 3589-94

Cambios en el nivel de consciencia:


Irritabilidad, llanto anormal (agudo o dbil), letargia y estupor.
Apata, ligera hipotona.
Pobre succin y alimentacin, vmitos.
Respiracin irregular, taquipnea, apneas,
cianosis.
Temblores
Convulsiones, coma.
Movimientos oculogiros.
DIAGNSTICO
Nivel de glucosa inferior a 45 mg/dl, en el
momento de la aparicin de los sntomas.

El momento ptimo de control de la glucemia


depende del grupo de riesgo:
En los hijos de madre diabtica: Control a
la primera hora de vida y controles
peridicos en las primeras 6 - 12 horas
de vida, previo a cada administracin de
la dieta. Los controles pueden ser suspendidos tras 12 horas de valores de glucemia normales.
En los RN pretrminos y en el bajo peso,
deben establecerse controles en las 2
primeras horas de vida y controles cada
2 a 4 horas, hasta que los niveles sean
normales.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

30

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

En los recin nacidos a los que se les


realiza una exanguinotransfusin, deben
establecerse controles durante y despus
de realizada la misma.
De forma general, en todos los grupos con
riesgo de desarrollar hipoglucemia, debe
realizarse medicin de glucosa en la primera
hora de vida y posteriormente cada 2 horas
en las primeras 8 horas de vida y cada 4 6
horas en las siguientes 24 horas de vida.
Ante la persistencia de hipoglucemia se debe
solicitar:
A nivel plasmtico: Niveles de insulina,
cortisol, hormona del crecimiento, ACTH,
glucagn, tiroxina, lactato plasmtico,
alanina, beta hidroxibutirato, acetoacetato, aminocidos plasmticos y cidos grasos libres. (Algunos de ellos no
disponibles en nuestro medio).
A nivel de orina: substancias reductoras
en orina, cuerpos cetnicos en orina,
aminocidos y cidos orgnicos en orina.
Mtodos de diagnstico
Existen dos mtodos para determinar glucemia:
Qumica en laboratorio.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Deprimido grave al nacer.
Alteraciones metablicas:
- Hipocalcemia.
- Hiponatremia o hipernatremia.
- Hipomagnesemia.
Policitemia.
Sepsis.
Anormalidades del SNC:
- Hemorragias.
- Edema cerebral.
- Malformaciones.
Sndrome de abstinencia de drogas.
Injuria por fro.
PREVENCION
Identificar al neonato con riesgo de
presentar hipoglucemia.
Evitar hipotermia.
Alimentacin precoz.
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
Hipoglucemia asintomtica
Si la glucemia es menor a 45 mg/dl pero
no menor a 30 mg/dl administrar:
-

Seno materno.

Si no puede recibir seno materno:


Sucedneo de leche materna cuyo
volumen se ajustar en relacin al
peso del neonato.

Si no puede recibir ninguno de los anteriores: Glucosa al 5 - 10 % (10


ml/kp) por va oral, repetir en 20 - 30
minutos el control de glucemia y si se
normalizan los valores de glucosa,
establecer tomas de alimento cada 2
3 horas y controles de glucemia una
horas despus de la toma.

Tirillas de glucosa oxidasa peroxidasa.


El Gold estndar para hipoglucemia es la
glucemia qumica.
Si la primera determinacin con tirilla de
glucosa reporta hipoglucemia, repetirla nuevamente. Dos resultados anormales tienen
menos margen de error y se debe solicitar
una glucemia qumica.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

31

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Si la glucemia es menor a 30 mg/dl:


-

No suspender alimentacin enteral.

Debe emplearse la va parenteral:


Administrar glucosa al 10 % en perfusin por va intravenosa (IV) a dosis
de 6 - 8 mg/kp/minuto y tras la
normalizacin de la glucemia se
introducir progresivamente la alimentacin enteral, realizndose controles peridicos de glucemia.

Muchas de las hipoglucemias se


resuelven en dos a tres das.

Requerimientos de ms de 8 mg/kp
/minuto, sugieren incremento de la utilizacin ligado a hiperinsulinismo y cuando una hipoglucemia necesita un aporte
alto de glucosa durante ms de una
semana, es necesario un estudio de
otras causas menos frecuentes de hipoglucemia.
Hipoglucemia sintomtica
Se administrar glucosa en bolos:
Si no presenta convulsiones: 2
ml/kp/IV de glucosa al 10 % (200 mg
/kp/IV) en un par de minutos.
-

No debe utilizarse glucosa a mayor


concentracin porque incrementa la
secrecin de insulina y se produce
hipoglucemia de rebote.

Si tiene convulsiones: 4 ml/kp/IV de


glucosa al 10 % (400 mg/kp/IV).
Tras la correccin de la glucemia se establecer una pauta de mantenimiento de
glucosa en perfusin continua a 6 8 mg
/kp/minuto.

Se puede incrementar hasta valores de


15 mg/kp/minuto (tope 20 mg/kp/minuto).
Si las condiciones lo permiten, continuar
la alimentacin con leche materna o sucedneo de leche materna a 10 o 15
ml/kp/da.
Es preferible la utilizacin de venas perifricas para infusin de glucosa. La administracin de glucosa por va arterial
umbilical
se
ha
asociado
a
hiperinsulinismo por estimulacin directa
pancretica.
Cuando el aporte necesario para
mantener unos niveles de glucemia
dentro de la normalidad es ms de 10 -12
mg/kp/minuto, se considerar la utilizacin de:
Corticoesteroides:
- Hidrocortisona: 5 mg/kp/da en dos
dosis (cada 12 horas) IV o IM.
- Prednisona 2 mg/kp/da. V.O.
Diazxido:
- 10 15 mg/kp/da 3 4 dosis (Dosis
mxima 25 mg/kp/da)
- En terapias largas puede inducir una
importante retencin de lquidos, por
lo que se aconseja asociar a un
diurtico tipo hidroclorotiazida.
Glucagn: (No disponible en nuestro
medio).
-

Puede utilizarse como medida temporal (moviliza glucosa durante 2 3


horas) en aquellos nios que tengan
depsitos adecuados de glucgeno.

Dosis: 0,1 mg/kp/ IM (mximo 1.0


mg).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

32

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Somatostatina: (No disponible en nuestro


medio).
- 5 a 10 microgramos/kp/da. SC.

PRONSTICO

La epinefrina, hormona del crecimiento y


el anlogo de la somatostanina
(octretido) son utilizados muy raramente
y solo en formas persistentes de hipoglucemia.

El desarrollo intelectual es ms pobre en los


nios con hipoglucemia sintomtica (recin
nacidos con bajo peso para la edad gestacional y los hijos de madres diabticas).

En hiperinsulinismo por exceso de


secrecin pancretica de insulina, puede
ser
necesario
realizar
una
pancreatectoma total y subtotal.

En general es bueno.

Un control rpido de la hipoglucemia disminuir de manera importante el riesgo de


secuelas neurolgicas y mejorar el pronstico.

BIBLIOGRAFIA:
1. Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P,
Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Congnito. Medicine, 1995; VOL. 6: p. 3589-94.
2. Pantoja Luduea M., MazziE. Hipotiroidismo
congnito. Propuesta de una Norma para su
Deteccin Temprana. Rev. Soc. Bol. Ped.
1996. 35 (1): p. 32-35.
3. Queiroz Tejerina MS, Aramayo G. Hipotiroidismo congnito y neonatal- nuevos
conceptos y Anlisis de dos casos. Rev.
MedCient - hosp San Gab. 1995; 2: p. 45-7.
4. Carrillo JC, Carrascal RA, de Senz Y, de
Alayn RE. Deteccin de hipotiroidismo
congnito mediante la dosificacin de T4 y
TSH neonatales. AMC 1982; 1: p. 176-184.

6. De Felice M, Di Lauro R. Thyroiddevelopment


and itsdisorders: genetics and molecular
mechanisms. Endocrinol Rev. 2004; 25; p.
722-746.
7. Moreno JC. Dishormonogenesis tiroidea. En:
Diguez
C,
Yturriaga
R
(eds.).
Actualizacionesen Endocrinologa: Tiroides.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007. p.
189-204.
8. Becerra Carlos F. Hipotiroidismo congnito y
fenilcetonuria en el nio. Rev. Chil.
Pediatr.v.79 supl.1 Santiago nov. 2008. p. 96102.
9. Craig c. Orlowski. Hipotiroidismo. American
Academy of Pediatrics, Tratado de Pediatra
Tomo II. 2009. p.2317-2322.

5. E Mayayo Dehesa. Unidad de Endocrinologa


Peditrica. Hospital Infantil Miguel Servet.
Zaragoza.Mayayo Dehesa E. Hipotiroidismo y
bocio.Protocdiagn ter pediatr. 2011:1:p.15065.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

33

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

HIPOTIROIDISMO
DEFINICIN
Es un estado clnico caracterizado por una
produccin insuficiente de hormnas tiroideas (o fracaso incipiente de la produccin)
hasta el grado de generar manifestaciones
clnicas tpicas.
CONSIDERACIONES GENERALES
a. Es una enfermedad diagnosticada al
nacer por pesquiza neonatal o por sospecha clnica.
b. Es la causa mas comn de retardo
mental prevenible.
c. La falta de deteccin y tratamiento causa
una perdida del coeficiente de inteligencia de 5 puntos por mes de demora.
d. Se presenta en 1 de cada 3000-4500
recin nacido.
e. Afecta a las mujeres en relacin 2:1 con
respecto a los varones.
f. El hipotiroidismo fetal es parcialmente
compensado por la transferencia placentaria de hormona tiroidea materna.
g. Las hormonas tiroideas:
- A nivel neurolgico son indispensables para la mielinizacin, desarrollo de sinapsis, la proliferacin y la
diferenciacin celular.
- Condicionan el crecimiento y la maduracin sea.
- Condicionan la actividad de las enzimas hepticas.
- Aumentan el consumo de oxgeno y
la produccin de calor (termorregulacin).
ETIOLOGIA:
Hipotiroidismo primario:
a. Disgenesia tiroidea.
- Aplasia tiroidea.
- Hipoplasia tiroidea.

- Glandula tiroidea ectpica.


b. Anomalias familiares de la sntesis y
el metabolismo de las hormonas tiroideas (dishormognesis familiar).
c. Enfermedad materna.
- Dosis teraputicas de yodo 131
despues de las 11 semanas de edad gestacional.
- Tiroiditis autoinmunitaria trasplacentarias.
- Ingestin de bociogenos.
d. Bocio y cretinismo endmico.
e. Hipotiroidismo hipotalmico e hipofisiario.
- Agenesia o aplasia hipofisiaria.
- Deficiencia de tirotropina aislada.
- Deficiencia de hormna hipotalmica.
- Deficiencia de multiples hormnas
trpicas.
- Displasia septoptica.
- Anenceflia.
f. Lesiones hipotlamo hipofisiarias.
Hipotiroidismo juvenil
a. Tiroiditis autoinmunitaria (tiroiditis de
Hashimoto).
- Tiroiditis atrfica de la lactancia.
- Tiroiditis linfoctica crnica de la
infancia.
- Tiroiditis atrfica de la infancia y la
adolescencia.
- Tiroiditis de Hashimoto (estroma
linfomatosa).
b. Disgenesia tiroidea congnita.
- Tiroides ectpica.
- Hipoplsica.
c. Defectos congnitos en la sntesis o
el metabolsmo de hormnas tiroideas.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

34

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

d.

Destruccin tiroidea iatrognica.


- Quirrgica.
- Yodo 131 radioactivo.
e. Ingestin de bociogenos.
f. Bocio endmico.
g. Enfermedad hipotalmico hipofisiaria

CLNICA
Hipotiroidismo congenito.
- Disminucin del volmen de las heces
(menos de una deposicin al da).
- Hiperbilirrubinemia prolongada (bilirrubina mayor a 10 mg/dl despus de los
3 das de vida).
- Dificultad respiratoria en recin nacido
de trmino.
- Peso al nacer superior a 4000 gr.
- Problemas alimentarios.
- Somnoliencia.
- Llanto ronco.

Hernia umbilical.
Macroglosia.
Bradicardia (< 100 lpm).
Letargo.
Moteado maligno, inestabilidad
vasomotora.
- Frente hirsuta.
-

Hipotiroidismo juvenil adquirido.


- Restraso de la maduracin de los huesos.
- Talla baja.
- Miopata e hipertofia muscular.
- Aumento de la pigmentacin de la piel.
- Torpeza fsica y mental.
- Piel palida, gris, fra, engrosada y tosca.
- Pelo tosco, seco y quebradizo.
- Bradicardia.
- Reflejo tendinoso profundo prolongado.
DIAGNSTICO

Hipotiroidismo juvenil.
- Retraso del crecimiento (<4 cm/ao)
- Retraso del desarrollo y errupcin de
los dientes.
- Comienzo de la pubertad: en general
retrasada, rara vez precoz.
- Trastornos menstruales.
- Galactorrea.
- Estreimiento.
- Intolerancia al frio.
- Aumento de peso.
- Cansancio.
Caracteristicas fsicas:
Hipotiroidismo congenito.
- Edema facial.
- Fontanela posterior grande (>0,5 cm).
- Temperatura rectal menor a 35C.

a. Determinacin de TSH: Es la hormona


ms sensible a la disfuncin tiroidea.
Detecta: hipotiroidismo primario (95%),
hipotiroidismo secundario, hipotiroidismo
subclnico (valores normales de T4 y
elevados de TSH).
No detecta: Pacientes con niveles bajos
de TBG (globulina ligadora de la tiroxina), lactantes con elevacin tarda de
la TSH e hipotiroidismo terciario.
b. Determinacin de los niveles de T4:
Detecta: Lactantes con hipotiroidismo
primario, niveles bajos de TBG,
hipotiroidismo secundario o terciario,
lactantes con aumento tardo de los
niveles de TSH.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

35

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

c. Indistintamente en cualquiera de los


casos, se debe seguir, posterior a una
determinacin anormal (T4 o TSH), de
una determinacin del parmetro no
medido.
d. Con cualquiera de los mtodos elegidos,
el 5-10% de los recin nacidos con
hipotiroidismo, tendr una pesquisa
normal.
Momento de pesquisa:
- Momento ideal es entre los 2-6 das
vida.

de

Interpretacin:

FT4 = Hipoti-

TRATAMIENTO
a. Manejo por endocrinologa.
b. El inicio en base a levotiroxina es idealmente antes de los 15 das de vida (ya
que esta logra niveles eutiroideos de T4
srica dentro de dos semanas de
instaurada la terapetica). Dosis se
observa en el cuadro 11.
c. Se recomienda iniciar tratamiendo
inmediatamente despes de haber confirmado el diagnstico.
d. Tratamiento posterior al mes de edad,
tiene mayor riesgo de menor coeficiente
intelectual. Si el tratamiento se inicia
posterior a los 3 meses de edad el riesgo
de dficit intelectual es mayor.
e. Monitorizacin de las concentraciones de
T4 y TSH. (Cuadro 12)
Edad

Dosis de
T4/da (g)

Dosis de
T4/kp/da (g)

rio.

Recien nacido
de trmino

50

10-15

leve.

1 mes
meses

25-50

8-10

50-75

6-8

1-5 aos

75-100

5-6

6-12 aos.

100-125

4-5

>12 aos

100-200

2-3

roidismo central.
-

Resultados:
La deteccin de un nivel bajo de T4
(menos de 7 ug/ml) y concentraciones
TSH mayores de 20-40 uU/ml es
indicativa de hipotiroidismo congnito.
Los niveles limtrofes de TSH, hasta
los cinco das valor normal es hasta
20 U/ml, (20-40 uU/ml) deben ser
medidos nuevamente.

6-12 meses

Valores normales de TSH:


Prematuros: 0.7-11 mUI/l.
RN de Trmino: 1.3-19 mUI/l.
3 das de vida: 1.1-17 mUI/l.
10 semanas: 0.6-10 mUI/l
14 semanas: 0.4-7 mUI/l.
5 aos: 0.3-6.2 mUI/l.
14 aos: 0.3-5 mUI/l.

<6 meses

Cada 1 2 meses.

6 meses 3 aos

Cada 3 4 meses.

Cuadro 11. Dosis de L-tiroxina usadas para el


tratamiento de hipotiroidismo durante la lactancia y
la infancia.
Edad

3 aos crecimiento

Intervalo

fin

de

Cada 6 12 meses.

De la American Academy of Pediatrics.

Cuadro 12. Monitorizacin de las concentraciones de


T4 y TSH.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

36

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Coma mixedematoso.
Falta de cumplimiento de tratamiento
por parte de los padres de un lactante
pequeo con riesgo elevado de
desarrollar compromiso permanente de
la funcin del sistema nervioso central,
si los resultados de las pruebas de
funcin tiroidea no se mantienen dentro
del intervalo normal.
CONDICIONES ESPECIALES
Sindrome de Down, Sindrome de
Klinefelter,
Sindrome
de
Turner,
Enfermedad Celiaca, Diabetes, todos
tienen mayor riesgo de enfermedades
autoinmunitaria y por ende Hipotiroidismo
adquirido
(mas
frecuentemente
desarrollado a partir del ao de vida).

Prematuros y recin nacidos enfermos:


Pruebas de funcin tiroidea son mas
bajas, por lo que la pesquisa no puede
realizarse en los primeros das de vida.
Se debe realizar pruebas de control a los
15 das de vida.
Gemelos: La transfusin de sangre
eutiroidea del gemelo no afectado,
normaliz los valores de T4 y TSH,
haciendo que el diagnstico se
pospusiera hasta el 4-5 mes de vida.
Repetir a los 15 das.
Pacientes
con
familiares
con
enfermedades tiroideas autoinmunes y
madres con bocio.

BIBLIOGRAFIA:
10. Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P,
Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo
Congnito. Medicine 1995; 6: 3589-94.
11. Pantoja Luduea M.,
Mazzi E.
Hipotiroidismo congnito. Propuesta de
una Norma para su Deteccin Temprana.
Rev. Soc. Bol. Ped. 1996. 35 (1): 32-35.
12. Queiroz Tejerina MS, Aramayo G.
Hipotiroidismo congnito y neonatalnuevos conceptos y Anlisis de dos
casos. Rev Med Cient - hosp San Gab.
1995; 2: 45-7.
13. Grueiro L. Chiesa A. Prieto L. Berdag
C. Pesquisa neonatal de Hipotiroidismo
Congnito: experiencias y Perspectivas.
Fundacin de Endocrinologa Infantil
Buenos Aires, 1994.
14. Carrillo JC, Carrascal RA, de Senz Y, de
Alayn RE. Deteccin de hipotiroidismo
congnito mediante la dosificacin de T4
y TSH neonatales. AMC 1982; 1: 176184.

15. Craig
C.
Orlowski.
Hipotiroidismo.
Tratado de pediatra. American Academy
of Pediatrics. 2009.
16. E Mayayo Dehesa. Unidad de Endocrinologa Peditrica. Hospital Infantil
Miguel Servet. Zaragoza. Mayayo Dehesa E. Hipotiroidismo y bocio. Protoc
diagn ter pediatr. 2011:1:150-65.
17. Asociacin Espaola de Pediatra.
Protocolos actualizados al ao 2011.
Nuevas
actualizaciones
en
www.aeped.es/protocolos/.
18. Moreno JC. Dishormonogenesis tiroidea.
En: Diguez C, Yturriaga R (eds.). Actualizaciones en Endocrinologa: Tiroides.
Madrid: McGraw-Hill
Interamericana;
2007. p. 189-204.
19. Grob Francisca L, Martnez Alejandro Aguayo. Hipotiroidismo congnito: un
diagnstico que no debemos olvidar. Rev.
chil. pediatr. oct. 2012. Vol. 83 N 5
Santiago.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

37

PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:


1. Crecimiento y desarrollo
2. Alimentacin de nios de 0 a 18 aos
3. Vacunas

38

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DEFINICION DEL CRECIMIENTO


Se define como el aumento de volumen de
masa de un ser vivo, basado en el incremento del nmero de clulas (cuantitativo),
que se manifiesta a traves de la ganancia de
peso, talla, permetro cefalico, etc. Es un
proceso anatmico.

DEFINICION DEL DESARROLLO


Es el proceso por el cual los seres vivos,
logran una mayor capacidad funcional (cualitativo) de sus sistemas a travs de la maduracin, diferenciacin, integracin de sus
funciones biolgicas, psicolgicas, sociales.

FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO


a.
b.
c.
d.
e.

Factores
Factores
Factores
Factores
Factores

nutricionales.
socio-Economicos.
emocionales.
geneticos.
neuroendocrinos

ETAPAS DE CRECIMIENTO
Crecimiento intrauterino.
- Periodo embrionario.
- Periodo fetal.
Crecimiento posnatal.
- Primera infancia.
- Segunda infancia.
- Empuje puberal.

FACTORES DE RIESGO
a. Comunidad: Condiciones ambientales
adversas, suministro inadecuado de
agua, vivienda inadecuada, difcil acceso a los servicios de salud.
b. Familia: Condiciones econmicas
insuficientes, nacimientos con intervalos cortos, inestabilidad familiar,
nmero excesivo de hijos.
c. Madre: Desnutricin, enfermedades,
baja escolaridad, adolescencia, hbito de fumar, alcoholismo.
d. Nio: Anomalas genticas, bajo peso
al nacer, ausencia de lactancia materna, comienzo precoz de la alimentacin complementaria, enfermedades, carencias afectivas.
EVALUACION DEL CRECIMIENTO
La antropometra es uno de los elementos
que ayuda, en el diagnostico nutricional ya
que constituye un buen reflejo del crecimiento. Consiste en la medicin de las
dimensiones corporales: peso, talla, circunferencia ceflica, circunferencia braquial y
pliegues cutneos, los que se comparan segn sexo y edad, con tablas de referencia.
(Tablas OMS 2006 2007)
a. Peso:
Un nio nace con un peso (considerado
dentro de parmetros normales) de
2500- 3500 gramos.
El primer ao de vida, es la poca de
mayor crecimiento fsico, maduracin y
adquisicin de competencias, hbitos y
organizacin, psicolgica que en un

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

39

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

futuro inciden en el comportamiento y


relaciones sociales del individuo.

d. Interpretacin
pomtricos:

de

parmetros

antro-

P/T:

El crecimiento es acelerado el primer


ao, logrando una ganancia de peso:

1 Trimestre: 20-30 gramos/da.

2 Trimestre: 15-20 gramos/da.


3 Trimestre: 10 gramos/da.

El segundo ao marca el periodo de


desaceleracin de crecimiento con una
ganancia entre el 1y 2 ao de 10
grs/da.

Normal entre -1 y + 1 Desviacin Estandar (DE)


Riesgo nutricional entre -1 hasta 2 DE
Desnutricin de Segundo grado -2 y -3
DE
Desnutricin de Tercer Grado menor a -3
DE
Sobre peso entre + 1 y + 2 DE
Obesidad
mayor a + 3 DE

T/E:
-

b. Talla:

Normal entre -2 y + 2 DE
Talla Baja menor a -2 DE
Talla Alta mayor a +2 DE

CC/E:

Un nio nace con una talla de 50 cm.

Normal entre Percentil 5 y 95


1 trimestre aumenta 9 cm.
2 trimestre aumenta 7 cm.
3 trimestre aumenta 5cm
4 trimestre aumenta 3 cm
1 Ao: alcanza 75 cm.
2 Ao: alcanza 85-87 cm, incrementa la mitad de lo que obtuvo el
1ao.
c. Permetro ceflico:
El permetro ceflico tiene su importancia
en relacin con el crecimiento del
cerebro, al nacer, se considera dentro de
parmetros normales a un permetro
ceflico entre 33 35 cm.
1 Trimestre:2 cm. por mes
2 semestre: 0.5cm. por mes.
Del 1 al 2 ao= 48 cm
Del 2 al 5 ao= 50 cm

e. Indice de Masa Corporal (IMC) Segn


edad cronolgica y biolgica.
Se utiliza como criterio de evaluacin
nutricional para los nios entre los 6 y 18
aos.
f.

Criterios de calificacin
nutriconal segn el IMC:
-

del

estado

Bajo Peso menor a -1 DE


Normal entre -1 y + 1 DE
Sobre peso entre +1 y +2 DE
Obesidad mayor a +3 DE

El parmetro edad biolgica se utiliza una


vez iniciada la pubertad, y el clculo se
realiza segn el desarrollo de genitales
externos en los nios y mamas en las nias.
Estos parmetros de edad biolgica se
describen en los Cuadros 13 y 14 siguientes.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

40

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

EVALUACIN DEL DESARROLLO

g. Diagnstico nutricional
ANTROPOMETRIA
Peso/Talla
Talla/Edad
Normal
Normal

DIAGNSTICO
Normal

Normal

Disminuida

Talla Baja

Disminuida

Disminuida

DNT Cronica.

Disminuida

Normal

Aumentada

Aumentada

Riesgo de DNT
o DNT de 1
Sobre peso u
Obesidad

Fuente: Elaboracin Propia

Los nios sanos siguen un patrn de


desarrollo o de adquisicin de habilidades
como manifestacin externa de la maduracin del SNC el cual tiene un orden
establecido.
Este patrn es claro y se han definido hitos
bsicos, fciles de medir, que nos permiten
saber cundo un nio va progresando adecuadamente.

Cuadro 13. Etapas de Desarrollo Mamario en la


Nia segn TANNER
Estadios de TANNER
Etapa 1: Representa la mama puberal en la
que solo est elevado el pezn.
Etapa 2: Se forma un botn mamariopor
debajo de la arola.
Etapa 3: Hay agrandamiento y elevacin de
la mama y la arola.
Etapa 4: La arola forma una elevacin
secundaria por encima del contorno de la
mama, Representa la mama puberal en la
que solo est elevado el pezn.
Etapa 5: La mama es totalmente madura,
con desaparicin de la elevacin secundaria
y un contorno liso.
Pediatrics in Review, vol 26 N2

Abril de 2005.

Los patrones de referencia propuestos por


OMS/OPS mediante los cuales se explora
los logros alcanzados consideran cuatro
reas:
Fuente: Burrows R y Muzzo S. (Rev Chil Nutr 1999; 26:
95S-101S

a)
b)
c)
d)

Sociabilidad.
Lenguaje.
Coordinacin- motora fina.
Motora gruesa.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

41

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 14 Etapas del desarrollo de genitales


externos del nio segn TANNER.
Estado de Tanner
Etapa 1: Genitales prepuberales.

Etapa 2: Los testculos y el escroto aumentan


de tamao, la piel del escroto se enrogece y
se hace ms delgada pero no hay
agrandamiento del pene.
Etapa 3: El pene comienza a aumentar de
tamao, primero en longitud y despus en
dimetro. Los testculos y el escroto se
siguen agrandando.
Etapa 4: Hay mayor crecimiento de los
testculos y el escroto y contina el
alargamiento del pene y el aumento de
tamao del glande.
Fuente: Burrows R y Muzzo S. (Rev Chil Nutr
1999; 26:
95S-101S

Etapa 5: Corresponde a los genitales con el


tamao y la proprocin de los adultos.
Pediatrics in Review, vol 26 N2 Abril de 2005.

Existen pautas de "screening" o tamizaje,


rpidas de aplicar que seleccionan nios de
riesgo o retraso pero no precisan el rea del
dao o la magnitud del retraso. Estas
pruebas son, entre otras: Test abreviado de
Denver, el Test de Denver.
En la primera consulta se deben averiguar
los antecedentes de la madre, del embarazo
y de las patologas perinatales que pudieran
alterar el desarrollo.
Historia obsttrica: nmero de embarazos, abortos espontneos, hijos vivos.
Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crnicas, depresin.
Historia obsttrica: nmero de embarazos, abortos espontneos, hijos vivos.

Historia
materna:
edad,
nivel
educacional, enfermedades crnicas,
depresin.
Antecedentes del embarazo: control
prenatal, retardo, infeccin intrauterina.
Antecedentes
del
parto:
edad
gestacional, peso de nacimiento, Apgar,
tipo de parto, atencin hospitalaria,
resucitacin.
Antecedentes
neonatales:
apneas,
ventilacin mecnica, sndrome de
dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis,
enterocolitis necrosante, convulsiones.
Patologa postnatal: hospitalizaciones,
cirugas.
Estimulacin: quien cuida al nio, quien
lo estimula, con qu pautas, como
responde.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

42

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

HITOS DEL DESARROLLO


Primer mes:
- Social: existe preferencia visual por la
cara humana, estableciendo contacto
con su madre.
- Coordinacin: sigue con la mirada objetos mviles y la luz en su lnea de
visin.
- Motora: permanece en flexin, en
decbito prono gira la cabeza de un
lado a otro.
A las 4 semanas:
- Social: realiza movimientos corporales
asociados a la voz.
- Coordinacin: sigue con la mirada a
las personas y objetos en movimiento.
- Motora: acostado boca abajo levanta
la cabeza momentneamente.
A las 8 semanas:
- Social: sonre abiertamente durante el
contacto social, reconoce la voz y
emite sonidos de placer.
- Coordinacin: busca con la mirada la
fuente de sonido.
- Motora Acostado boca abajo se apoya
en los brazos sigue los objetos en
movimiento en un Angulo de 180.
- Lenguaje: balbucea
Entre los 3-6 meses:
- Social: observa y demuestra gran
inters por los objetos que lo rodean,
intenta tomar todos los objetos a su
alcance y los lleva a la boca, hace lo
mismo con las partes de su cuerpo.
- Lenguaje:
emite silabas
como
respuesta a estmulos auditivos y
visuales, balbucea dos o ms
sonidos, atiende con inters a los
sonidos.

Coordinacin: ya existe coordinacin


audio-visual y culomanual.
Motora: mantiene erguida la cabeza,
en decbito ventral la eleva a 45
grados y se mantiene sentado con
leve apoyo a los 6 meses.

Entre los 9 y 12 meses:


- Social: disfruta de la compaa de los
mayores con los que mantiene relacin imitativa.
- Lenguaje: dice mam, pap, gesticula, vocaliza, tratando de imitar lo
que 6 dicen, reacciona a la orden de
no, niega con la cabeza, dice adis
con la mano y aplaude.
Coordinacin: presiona la base del
pulgar y el meique, maneja ambas
manos, toma objetos en cada mano y
los golpea entre si. Opone el ndice al
pulgar, busca los objetos que se le
oculta.
- Motora: se sienta solo y se mantiene
erguido, se para con apoyo y camina
con ayuda.
Desde el ao hasta los 2 aos:
- Social: a los 15 meses indica algunos
deseos y necesidades.
A los 18 meses colabora con tareas
simples, se limpia la nariz, ayuda a
vestirse, come solo, se interesa por
los juguetes.
A los 2 aos mejora en la adquisicin
de tareas ensayadas aparecen los
juegos de adquisicin.
Comienza a comunicar los deseos
de defecar u orinar.
- Lenguaje: a los 15 meses comprende
ordenes sencillas, nombra objetos
familiares (mama, pelota), a los 18
meses emite frases simples y
comprende ordenes sencillas. Nombra dos personas a parte de los

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

43

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

padres. A los 2 aos dice al menos 6


palabras, comienza a usar verbos,
construye frases de 2-3 palabras.
Conoce dos partes de su cuerpo.
- Coordinacin: a los 15 meses hace
torres con 3 cubos, dibuja lneas con
el lpiz, introduce la pelota en un
frasco. A los 18 meses, hace torres
con 4 cubos, imita la escritura, saca
la pelota del frasco, a los 2 aos
hace torres con 7 cubos, hace
crculos, imita el trazo horizontal,
dobla el papel por la mitad, imita a
las personas.
- Motora: a los 15 meses sala solo,
sube las gradas gateando, a los 18
meses corre con rigidez, sube las
escaleras agarrados de la mano, a
los 2 aos corre adecuadamente.
Nios de dos aos:
- Social: sostiene la cuchara, ayuda a
desvestirse, y con frecuencia cuenta
experiencias inmediatas.
- Lenguaje:
alcanza
su
mayor
desarrollo entre los 2 y 5 aos, une
tres palabras (sujeto, verbo, complemento) y da su nombre completo.
- Coordinacin:Hace una torre de 6
cubos, garabatos circulares e imita
una raya horizontal.
- Motora: corre, sube, baja escaleras,
abre puertas, se trepa a los muebles.
2 aos y 6 meses: 7
- Salta, sube las escaleras alternando
los pies, hace rayas verticales y horizontales, imita una lnea circular, se
refiere asi mismo con el pronombre
yo, conoce su nombre completo,
ayuda a acomodar las cosas.
3 aos:
- Anda en triciclo, se para momentneamente en un pie, arma una torre
con 10 cubos, imita una cruz, conoce
su edad y sexo, repite 3 nmeros o

una frase de varias silabas, ayuda a


vestirse, se lava las manos.
Nios de 4 aos de edad:
- Salta en un pie, tira la pelota por
encima de la cabeza, usa tijeras,
trepa, dibuja un hombre con 2 a 4
partes, cuenta una historia , juega
con varios nios iniciando la
interaccin, va al bao solo.
Nios de 5 aos de edad:
- Se oculta, se escapa, dibuja un triangulo, reconoce al sostener objetos el
ms pesado, puede decir cmo se
usan los objetos, le gusta mirar libros
y que alguien se lo lea, se viste, se
desviste, hace preguntas sobre el
significado de las palabras, imita en
su juegos el trabajo domestico.
Nios mayores de 8 aos
- El desarrollo biolgico de este grupo
de nios se realiza en funcin de los
parmetros propuestos por Tanner y
descritos en los Cuadros 13 y 14.
HITOS DEL DESARROLLO
TOR PREESCOLAR

PSICOMO-

Entre los 6 a 12 aos, dirige la atencin


al desarrollo intelectual, independencia y
autonoma.
El inicio de las actividades tiene
importancia en el desarrollo psicolgico
ya que esta etapa determina exigencias
de tipo intelectual, afectivo y conductual a
las cuales debe adaptarse. Por el
desarrollo del SN se aprecia mayor
coordinacin y concentracin.
HITOS DE DESARROLLO PSICOMOTOR
ESCOLAR
Crecimiento es de 3kg a 3.5 kg por ao, talla
6 cm por ao, destacan caractersticas

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

44

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

faciales individuales, al inicio del periodo ya


desarrolla la mayor parte de los centros de
osificacin, hacen erupcin los dientes
permanentes que se extiende hasta los 12 a
13 aos, los terceros molares su erupcin se
produce entre los 17 y 22 aos.
Nios de 6 aos:
- Tiene una energa interminable, nada
le gusta ms que perseguir y ser perseguido.
- La coordinacin manual es adecuada
para golpear con martillo y trazar
letras grandes.
- Conduce bicicleta, amarra sus
zapatos, dibuja a una persona en
todas sus partes y con ropa.
Nios Mayores de 7 aos:
- Mayor armona de los movimientos,
suele abordarse con cautela. Mayor
dominio de las habilidades fsicas:
salta a la cuerda, compite, anda en
patines, se hace popular.
- Las habilidades manuales son ms
finas, traza con mayor facilidad.
- Tiene atencin por mayor tiempo,
dispuesto a aprender, se maneja
solo.
Nios Mayores de 8 aos:
- Hay mejor armona en los movimientos, disfrutan de los deportes en
equipos.
- Desarrolla habilidad para escribir en
carta, entienden reglas, son nios
cooperadores, comprenden la informacin escrita, es caractersticos el
juego por sexos.
Nios mayores de 9 aos:
- Puede realizar composiciones de 200
palabras.

El crecimiento de los rganos


sexuales se inicia 2-4 aos antes de
la pubertad.
Se ocupan de perfeccionar sus
habilidades, la disparidad entre inters y capacidad se hace mas
marcado.
Hay curiosidad por el otro sexo.
Las nias tienen el estirn 9-14 aos,
crecimiento de los senos 8-13 aos.
Los nios tienen el estirn entre 10 y
14 aos.
Tiene mayor coordinacin fsica, fuerza y desarrollo muscular.

A continuacin se describen situaciones


de alarma sobre un buen desarrollo:
BANDEREAS ROJAS DEL DESARROLLO.
EDAD
4 MESES
9 MESES
18 MESES.

BANDERA ROJA
Falta de control de la
cabeza mientras est
sentado.
Incapacidad
para
mantenerse sentado.
Incapacidad
de
caminar
de forma
independiente.

Bandera roja del desarrollo del lenguaje


EDAD
BANDERA ROJA.
2 meses
Falta de fijacin.
4 meses
6 meses
9 meses
24 meses
36 meses

Falta de seguimiento
visual.
Falta de estmulo al
sonido a la voz.
Falta de balbuceo y
sonido
de
alguna
consonante.
No utiliza una sola
palabra.
Incapacidad de hablar
oraciones
de
tres
palabras.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

45

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Bandera roja del rea motora.


6 meses.
9 meses.

12 meses.

15 meses.
18 meses.
24 meses.
Cualquier edad.

Falta de sonrisa u otra


expresin de alegra.
Falta de reciprocidad,
vocalizaciones,
falta
de otras expresiones
faciales.
Falta de respuesta al
nombrar su nombre al
llamarlo. Falta de gestos reciprocos.
Falta
de
gestos,
ausencia palabras.
No se interesa por los
juegos, falta de lenguaje oral y gestos.
No dice fraces de dos
palabras,
tampoco
repite, no imita.
Perdida de balbuceo
previamente adquirido, no habla, no tiene
habilidaddes sociales.

BIBLIOGRAFIA:
1.

2.

3.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,


Stanton BF, Heird WC. Food insecurity,
hunger, and undernutrition. In:, eds.
Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2007: chap 43.
Lejarraga H. Autor de una clase sobre
Desarrollo Normal del Nio. Deteccin
oportuna de sus alteraciones, en el curso
interactivo de Fundamentos peditricos,
mdulo III.-2007. Educasap. Con la
colaboracin de Lorena Cordi y Viviana
Enseat.
Sociedad
Argentina
de
Pediatra.
Atencin integrada a las enfermedades
prevalentes de la infancia AIEPI. Curso
clnico para profesionales de la salud.
Ministerio de Salud y Deportes. 2005. La
Paz. Bolivia.

4.

5.

6.

Bastidas M, Posada A, Ramrez H.


Conceptos generales de crecimiento y
desarrollo. (pp26-27), En: Posada A,
Ramrez J, Ramrez H. El nio sano,
Medelln, Ed. Universidad de Antioquia
Tercera edicin. 2005.
Martins S, Logan S, Gilbert R.
Tratamiento con hierro para mejorar el
desarrollo psicomotor y la funcin
cognitiva en nios menores de tres aos
con
anemia
ferropnica
(Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford.
Burrows R y Muzzo S. Evaluacin
Nutricional. Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S101S.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

46

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ALIMENTACION DE NIOS DE 0 18 AOS


INTRODUCCION
La edad infantil es el periodo de la vida crtico en el que se establecen hbitos nutricionales ptimos para conseguir el crecimiento adecuado y evitar las enfermedades
relacionadas con la dieta.
El establecimiento de pautas de alimentacin cmodas y satisfactorias es crucial
para asegurar un aporte de nutrientes
adecuado para el nio.
DEFINICIONES BSICAS
a. Diettica:
Es la ciencia que estudia la forma y el arte de
combinar los alimentos con el fin de confeccionar un modo y estilo de alimentacin
adecuado en funcin a las necesidades
fisiolgicas, psicolgicas y socio-culturales
de cada persona.
b. Nutricin:
La nutricin es la ciencia que estudia los procesos de crecimiento, mantenimiento y reparacin del organismo en funcin de los componentes de los alimentos.
c. Alimento:
Es toda sustancia o producto de cualquier
naturaleza, que por sus caractersticas, aplicaciones, preparacin y estado de conservacin sea susceptible de ser habitualmente
o idneamente utilizado para la normal nutricin humana o como productos dietticos en
casos especiales de alimentacin humana.

d. Nutrientes:
Son todas aquellas sustancias que componen los alimentos y cumplen las funciones de
nutrir a nuestro organismo.
Los nutrientes que constituyen los alimentos
son:
Hidratos de carbono (4 kcal/g)
Protenas (4 kcal /g)
Grasas (9 kcal/g)
Vitaminas, minerales y agua (no
aportan caloras).

PERIODOS DE ALIMENTACION
Periodo de lactancia: comprende los 6
primeros meses de vida. La alimentacin
debe ser exclusiva con leche materna,
en situaciones en las que no se pueda
mantener, se sugiere frmulas lcteas
de inicio.
Periodo transicional: desde los 6 meses
hasta los 12 meses, se inicia alimentacin complementaria adems de lactancia materna y/o frmulas de continuacin
si el caso amerita. En el cuadro 15 existen recomendaciones para la alimentacin en este periodo.
Periodo del adulto modificado, desde la
edad pre-escolar hasta los 8 aos. En el
cuadro 16 se describen algunas sugerencias alimenticias para estas edades.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

47

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

FUENTE DE ADQUISICIN DE LOS NUTRIENTES


Protenas:

Grasas

Carbohidratos

Fibras

Hierro

Calcio

Vitamina C

Carnes,
pescado,
huevos,
legumbres,
cereales, leche y
soya.
Aceite,
mantequilla,
crema de leche,
frutos secos, yema de huevo,
cerdo.
Azcar, arroz,
pastas,
mermelada,
chocolate,
legumbres,
pltano, uva, y
castaa.
Cereales,
legumbres,
verduras,
hortalizas y frutas.
Hgado, carnes
rojas, yema de
huevo,
legumbres,
espinaca, frutos
secos.
Queso, yogurt,
leche, frutos
secos, verduras,
pan blanco,
huevos y
pescados.
Naranja, kiwi,
limn, fresas,
pia, pimiento,
tomate, castaa
y perejil.

Hgado, huevo,
leche, frutas y
verduras.
Vitaminas A y Leche, lcteos
enteros,
D
mantequilla,
hgado, yema de
huevo,
pescados.
Ribloflavina

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Los requerimientos de protenas, minerales,
vitaminas as como las necesidades energticas de los nios segn las edades se
presentan en los Cuadros 15, 16, 17,18, 19,
20, 21 y 22.
RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS
a. Alimentacin 0 6 meses:
Lactancia materna exclusiva o lactancia
lctea artificial cuando la primera es
insuficiente o se suspende. En el cuadro
15 se describen recomendaciones.
b. Alimentacin 6 11 meses:
Se recomienda la introduccin de
alimen-tacin no lctea a los seis
meses de edad a nios que reciben
lactancia materna exclusiva y a los
cinco meses a los que reciben
frmulas artificiales.
La alimentacin complementaria se
prepara en base a pur de verduras y
compota de frutas, incorporando
gradual-mente los distintos alimentos.
Se recomienda iniciar la segunda
comida dos meses despus del
almuerzo.
No se recomienda agregar azcar o
sal a los alimentos.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

48

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Suplementos para el lactante:


- Hierro: en nios nacidos a trmino
a 2 mg/kp/da hasta el ao de
vida a partir del quinto mes.
En nios nacidos pretrminos, al
doblar el peso del nacimiento a 2
mg/kp/da durante el primer ao
de vida.
En el cuadro 16 se describen recomendaciones alimentarias.
c.

Alimentacin 12 24 meses:
Se debe iniciar la alimentacin familiar variada, evitando en lo posible el
consumo de nabo, rabanitos, pepinos, coles, papaliza y condimentos
irritantes.

Antes del ao de edad, no se recomienda


el consumo de leche entera, queso, huevo entero, pescado, chocolate, man,
nuez, almendras y vainilla. En el Cuadro
19, 20, 21 y 22 se describen recomendaciones alimentarias.
d. Alimentacin del preescolar, escolar y
adolescentes:
El preescolar debe integrarse de forma
completa a los hbitos de alimentacin
de la familia, no debe recibir leche en la
noche y no debe usar bibern. Es una
etapa importante para la formacin de
hbitos alimentarios saludables para la
prevencin de enfermedades nutricionales. La recomendacin para esta etapa
es de cuatro alimentaciones diarias.

Cuadro 15. Requerimiento de energa en nios menores de 1 ao.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

49

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 16.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

50

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 17

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

51

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 18

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

52

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 19

MODELO DE DIETA A SEGUIR


La alimentacin debe repartirse en 5 comidas diarias: 3 comidas principales y 2 meriendas:
a. Desayuno: debe cubrir: 20-25% de las
necesidades nutricionales diarias:
Un vaso de leche o su equivalente en
derivados.
Hidratos de carbono: galletas, pan,
mermelada, miel.
Grasas: aceite de origen vegetal
(maz, oliva), aunque tambin mantequilla o margarina.
Una pieza de fruta o un vaso de
zumo.
b. A media maana:
Una fruta fcil de pelar como el
pltano o que no necesite ser pelada
como la pera o la manzana.

Un yogur lquido.
Un bocadillo o un sndwich.
c. Comida (almuerzo)
Constituye aproximadamente el 35- 40% de
las necesidades nutricionales:
Es la comida fuerte del da, la comida debe
ser complementaria o completada con la
cena.
Hidratos de carbono: pan y tubrculos
(pan, pasta, arroz papas)
Verduras.
Alimentos proteicos (carne, pescado,
huevo)
Fruta y lcteos.
De postre, lo aconsejable es la fruta.
No hay que abusar de los dulces o
postres preparados.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

53

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

d. Merienda:
No debe ser excesiva, pero
tampoco es recomendable saltrsela.
Incluir lcteos, fruta o zumos y
bocadillo.
Evitar los refrescos azucarados.
e. Cena:
Debe cubrir el 20-25% de las
sidades nutricionales diarias.

Es conveniente cenar temprano


(18hrs).
Es aconsejable que no sea rica en
grasas ni abundante, ya que puede
impedir conciliar el sueo.
Lo ms indicado es que incluya un
plato de verdura, cruda o en forma de
ensalada o cocinada con poca grasa.

nece-

Cuadro 20. Alimentos sugeridos para el inicio de


alimentacin complementaria segn edad.
6 MESES
VERDURAS

FRUTAS

CEREALES Y
TUBRCULOS

CARNES

LCTEOS

zapallo, zanahoria
remolacha
(beterraga)

manzana, pltano,
papaya,
ciruela,
pera, durazno,
mango

arroz, papa,
camote, yuca

pollo, res

leche materna y/o


frmula de
continuacin por
indicacin mdica

7 MESES
VERDURAS

FRUTAS

CEREALES Y
TUBRCULOS

CARNES

LCTEOS

apio, zapallo,
remolacha,
zanahoria,
espinaca,
acelga

manzana, mango,
pltano, pera,
papaya,
durazno, uva
(pelada y sin
semillas)

quinua, maz,
trigo, avena,
smola, amaranto,
caahua

hgado de pollo,
res, pollo,
cordero

leche materna y/o


frmula de
continuacin por
indicacin mdica

8 MESES
VERDURAS

apio, zapallo,
remolacha,
zanahoria,
espinaca,
acelga

FRUTAS

CEREALES Y
TUBRCULOS

LEGUMBRES

CARNES

LCTEOS

ciruela, sandia,
pan, pastas,
manzana,
avena, quinua,
mango, pera,
smola, arroz,
pltano,
papa, camote,
meln,
oca, maz,
durazno,
amaranto,
papayateniendo caahua
preparar
en cuenta

frejoles,
lentejas sin
cscara,
habas, arvejas,
garbanzo, soya

hgado de
pollo, cordero,
res, conejo,
charque (no
muy salado),
pollo

leche materna
y/o frmula de
continuacin
por indicacin
mdica

Se debe
la comida.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

54

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

10 MESES
VERDURAS

FRUTAS

CEREALES Y
TUBRCULOS

LEGUMBRES

CARNES

LCTEOS Y
HUEVO

habas frescas,
arvejas
frescas,
pltano de
cocinar,
espinacas,
acelgas,
zanahoria

naranja,
mandarina,
limn, kiwi,
uvas peladas
sin semilla,
ciruela,
pltano,
mango,
manzana,
pera, sandia,
meln,
durazno

pan, pastas,
avena, quinua,
smola, arroz,
papa, oca,
camote, maz.

frejoles,
lentejas sin
cscara, habas,
arvejas,
garbanzo, soya

hgado de
pollo, cordero,
res, conejo,
charque (no
muy salado),
pollo

leche materna
y/o frmula de
continuacin
por indicacin
mdica,
yema de
huevo, yogurt

12 MESES A 24 MESES
Debe incorporarse a la alimentacin familiar variada y evitar nabos, rabanitos, pepinos, coles, papaliza,
condimentos irritantes
VERDURAS

FRUTAS

CEREALES Y
TUBRCULOS

LEGUMBRES

CARNES

LCTEOS Y
HUEVO

habas frescas,
arvejas
frescas,
pltano de
cocinar,
calabacitas,
zanahoria,
espinacas,
acelgas,
lechuga,
tomate.

ciruela, sandia,
manzana,
mango,
pltano,
papaya, pera,
meln,
durazno,
mandarina,
naranja,
frutilla, limn,
frutas secas

pan, pastas,
avena, quinua,
smola, arroz,
papa, camote,
oca maz, y
otros

soya,
garbanzos
frejoles,
lentejas, habas,
almendras,
nuez

Charque sin
mucha sal,
cordero, res,
pollo, conejo,
pescado,
hgado de
pollo

leche materna
y/o leche
entera segn
indicacin
mdica, queso,
yogurt, huevo
entero

NOTA: Antes del ao de edad, no se recomienda el consumo de leche entera, queso, huevo entero,
pescado, tomate, chocolate, man, nuez, almendras.
Despus de los 24 meses debe consumir todo la alimentacin variada de la familia.
Fuente: Elaboracin propia.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

55

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 21 Alimentacin de nios menores de


dos aos

EDAD

LECHE

SLIDOS

FRECUENCIA

0 a 5 meses

Leche
materna
frmula de inicio.

y/o

No, si hay lactancia


materna exclusiva.

Libre demanda o 6 a 8
veces al da

6 a 11 meses

Leche
materna
y/o
frmula de continuacin.

Sopa, pur de verduras


cocidas, cereales (sin
gluten hasta los 7 meses
de edad), carnes aceite
vegetal crudo, sin sal.
Legumbres desde los 8
meses de edad.
Huevo (yema), yogurt ,
ctricos desde los 10
meses de edad
Compota de frutas

Cada 4 horas a partir de


los 6 meses, o cinco
veces al da a los 11
meses.
Una comida al da por 2
meses, luego dos.

12 a 23 meses

Leche materna y/o leche


entera.

Introducir
progresivamente a la
comida familiar.
Por semana: carnes 2 a 3
veces, legumbres 1 a 2
veces, huevo cada da.
Frutas
y
verduras
diariamente.

Cada 4 horas o 5 veces


al
da
(12
a
15
cucharadas)

Fuente: Elaboracin Propia

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

56

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 22. N de porciones al da para pre escolar, escolar y adolescentes

6 a 9 aos
Alimentos

10 a 13 aos

14 a 17 aos

Pre escolar
Nia

Nio

Nia

Nio

Nia

Nio

Cereales, papas,
legumbres frescas

4 1/2

6 1/2

6 1/2

Verduras

Frutas

Lcteos

3 1/2

3 1/2

3 1/2

Carne, huevo,
legumbres secas

1a2

1 1/2

Aceite y grasas

1 1/2

1 1/2

1 1/2

1 1/2

Para en caso de los cereales, papas y legumbres frescas, la medida (porcin) corresponde a 3 de
taza; para el pan es unidad; verduras a 1 taza (segn tipo); frutas 1 unidad; leche 200 ml; pescado o
carne bistec; aceite 4 cucharaditas (incluidas las comidas), azcar 5 g.

BIBLIOGRAFIA:
1. Gonzlez CG, Olivares S, Zacaras I.
Gua de Alimentacin del Nio(a) Menor
de 2 aos. Instituto de Nutricin y
Tecnologa de los Alimentos INTA, de la
Universidad de Chile, 2014. P. Edicin.
2. Aurora Lzaro Almarza y Juan F. MarnLzaro Alimentacin del lactante sano.
Protocolos de Nutricin. Asociacin
Espaola de Pediatra. 2002. pg 311319. Madrid.
3. Sociedad Argentina de Pediatra. Gua de
Alimentacin para nios sanos de 0 a 2
aos. Comisin de nutricin. 2001.

4. Atencin integrada a las enfermedades


prevalentes de la infancia AIEPI. Curso
clnico para profesionales de la salud.
Ministerio de Salud y Deportes. 2005. La
Paz. Bolivia.
5. Gatica Cristina I., Mndez de Feu Mara
C. Prcticas de alimentacin en nios
menores de 2 aos. Servicio de
Crecimiento y Desarrollo. Hospital
Peditrico"Dr. H. J. Notti". Arch. argent.
pediatr. v.107 n.6 Buenos
Aires nov./dic. 2009. Versin On-line
ISSN 1668-3501

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

57

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

VACUNAS

DEFINICIN

Eficacia

Preparaciones inmunognicas inocuas obtenidas a partir de agentes infecciosos o


txicos, que han sido tratados para que al
ser administrados en individuos sanos,
induzcan un estado de proteccin contra los
efectos nocivos del agente del que provienen.

Se ha observado una eficacia del 60 a 80%


para la TBC miliar y menngea, y del 50%
para la TBC pulmonar.

Actualizacin del calendario vacunal


Vacunaciones que se han suspendido por
error, se debe reanudar la pauta de
vacunacin como si hubiese transcurrido el
intervalo habitual. No est indicada la
repeticin de dosis.
Administracin de las vacunas
Menores de 18 meses: cara anterolateral
del muslo.
Nios pequeos: cara anterolateral del
muslo o deltoides, de preferencia este
ltimo.
Adolescentes y adultos jvenes: deltoides.
BCG
Vacuna liofilizada que protege contra formas
graves de tuberculosis (TBC), tuberculosis
miliar y menngea.
Contiene
bacterias
vivas
atenuadas,
derivadas de una cepa de Mycobacterium
bovis (Bacilo de Calmette y Guern).

Indicaciones y va de administracin
Dosis nica de 0,1 ml, en recin nacidos
con peso igual o mayor a
2.000 grs.
Va intradrmica, un centmetro por
debajo de la insercin inferior del
msculo deltoides, en la lnea media de
la cara externa del brazo.
Consideraciones sobre la vacuna
Debe producir una ppula aplanada,
plida, de bordes netos, con aspecto de
cascara de naranja, que luego desaparece.
A las 2 o 3 semanas aparece un ndulo
que alcanza su tamao mximo a las 4
semanas, desprendiendo una costra y
quedando una lcera que supura durante
2 a 3 meses.
Deja cicatriz plana, blanquecina de 4 a 7
mm.
No debe aplicarse antispticos, ni cubrir
con gasas.
Si no presenta ninguna manifestacin en
el sitio de vacunacin, se debe plantear
volver a vacunar a los 6 meses.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

58

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Los nios que no recibieron la vacuna en


los primeros das de vida, pueden hacerlo hasta el primer ao.
Pacientes mayores de 1 ao, administrar
la vacuna previa prueba de tuberculina.
En caso de no haber PPD administrar por
riesgo epidemiolgico.
Pacientes menores de 5 aos que no
recibieron la vacuna, procedentes de
reas no endmicas (pas extranjero),
deben recibir la vacuna dentro de los
primeros 3 meses de su llegada al pas.
Contraindicaciones
Hijos de madres con SIDA, aplazar la
vacunacin.
Si nicamente se comprueba infeccin,
vacunar.
Si existe cuadro sintomtico de SIDA, no
vacunar.
En pacientes con
aplazar la vacuna.

asfixia

neonatal,

Efectos secundarios
Adenitis supurativa, ulceracin persistente y formacin de abscesos.
Infeccin diseminada por el bacilo y osteitis (0,1/100 000).
Los riesgos de reaccin adversa dependen de la cepa utilizada, excesos de
dosis, edad del nio (a mayor edad
mayor probabilidad), tcnica y destreza
del vacunador.

POLIOMIELITIS
Es una vacuna oral trivalente, que contiene 3
cepas de virus vivos atenuados de polio (1,2
y 3).
Indicaciones y va de administracin
Se debe aplicar por va oral a los 2, 4 y 6
meses, en una dosis de dos gotas (0.1
ml) en cada administracin.
En nuestro medio se recomienda la
administracin de 1 refuerzo entre los 18
y 23 meses, un segundo refuerzo entre
los 48 y 59 meses de edad.
Eficacia
100% para la produccin de anticuerpos
sricos.
75% para la produccin de anticuerpos
neutralizantes nasofarngeos.
100% para la produccin de IgA nasofarngeos.
Consideraciones sobre la vacuna
Puede recibir la vacuna aunque haya
sido alimentado recientemente.
Luego de ser vacunado puede amamantar sin problema.
Los nios con diarrea leve o moderada,
pueden recibir la vacuna, pero no ser
registrada; deben volver para repetirla.
Nio de 10 meses con esquema
completo, dar una dosis extra de polio,
que debe anotarse en el Carnet como
refuerzo.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

59

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Aplicar primer refuerzo a los 18 a 23


meses y segundo refuerzo de los 48 a 59
meses de edad.
Contraindicaciones
Ninguna.
Efectos secundarios
Muy raros.
1 de 3.600.000 nios vacunados pueden
presentar parlisis leve con la 1ra dosis.
1 de cada 11.000.000 con la 3ra dosis.

10-15 unidades de opacidad correspondientes a 10-15 x 109 clulas muertas


de Bordetellapertusis en gel de sales de
aluminio.
10 ug de protena del antgeno de
superficie (HBsAg) adsorbido en 0,5 mg
de hidrxido de aluminio.
Cada dosis de vacuna de Hib contiene:
10 ug de polisacrido capsular purificado
de
Haemophilusinfluenzae
tipo
b,
conjugado con toxoide tetnico y 10 ug
de lactosa.
Indicacin y va de administracin

PENTAVALENTE
Protege contra:
1.
2.
3.
4.

Difteria.
Ttanos.
Tos ferina o coqueluche.
Infecciones invasivas por Haemophilusinfluenzae tipo b.
5. Hepatitis B.
Consiste en 2 vacunas:
a. Suspensin liquida que contiene DPT +
Hepatitis B (Tritanrix).
b. Vacuna liofilizada de Hib (Hiberix).
Composicin
Cada 0,5 ml de DPT+HB contiene:
10-20 unidades de floculacin de Toxoide tetnico.
10-20 unidades de floculacin de Toxoide diftrico.

Son 3 dosis, con intervalo de 2 meses


entre cada una. Idealmente a los 2, 4 y 6
meses. En nios que no fueron
vacunados hasta los 6 meses, se puede
completar el esquema, hasta el ao de
edad.
Cada dosis es de 0,5 ml.
Va Intramuscular, cara anterior y externa
del muslo, msculo deltoides o cuadrante
superior externo del glteo.
En menores de un ao aplicar en cara
anterior externa del muslo.
Consideraciones sobre la vacuna:
La administracin EV puede producir
choque anafilctico.
La administracin intradrmica o subcutnea reduce la respuesta inmune.
La vacuna no debe mezclarse con otras
vacunas.
No antes de las 6 semanas de edad.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

60

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Se puede aplicar las dosis con intrvalo


mnimo de un mes.

Enfermedad grave con o sin fiebre.


Fiebre mayor a 38,5C.

Si recibieron 1 o 2 dosis hace ms de 2


meses, se debe completar el esquema.
En menores de 7 aos sin vacunas, se
debe completar el esquema. En mayores
de 7 aos sin vacunas, aplicar
directamente dT.
Paciente menor de 12 meses, que haya
presentado previamente enfermedad
invasiva por Hib debe ser vacunado, una
vez superada la fase aguda (al momento
del alta).
Aplicar primer refuerzo de DPT a los 18 a
23 meses y segundo refuerzo entre los
48 a 59 meses.
A los 18 a 24 meses se recomienda
aplicar 1 refuerzo, con vacuna que
contenga Hib, Difteria, Ttanos y componente acelular para la Pertusis.
Eficacia
Induce a la formacin de anticuerpos a
las 2 semanas, alcanzando el mximo
entre la 6ta y 8va semanas.
Despus de 3 dosis, la seroconversin es
cerca de 100% para toxoide tetnico y
diftrico, 85% para Pertusis, 95-98% para
Hepatitis B y ms de 95% para Hib.
A pesar de las 3 dosis de DPT, No hay
inmunidad vitalicia para la difteria,
ttanos y tos ferina.
Contraindicaciones
Trombocitopenia, reaccin anafilctica o
complicaciones neurolgicas a una
aplicacin previa.

Convulsiones o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin.


Llanto inconsolable inusual, choque o colapso.
Efectos secundarios
Locales: En las primeras 24 o 48 horas,
el 5 a 10% presentan dolor, induracin,
enrojecimiento y calor en el sitio de
aplicacin.
Sistmicos: Raros. En las primeras 48
irritabilidad; en menos del 3% se
presenta convulsiones, cefalea, escalofros, mialgias y artralgias.
Se recomienda administrar paracetamol
en caso de fiebre o dolor intenso, posterior a la administracin de la vacuna.
TRIPLE VIRAL SRP
Protege contra:
1. Sarampin
2. Rubeola
3. Paperas
Cada dosis contiene: Virus vivos atenuados
de Sarampin (Edmonston-Zagred), Rubeola
(cepa Wistar RA 27/3) y Parotiditis (cepa
Urabe AM-9). Adems tiene como conservante a neomicina, albmina y gelatina.
Indicaciones y va de administracin
Dosis nica de 0,5 ml a partir de los 12 a
23 meses de edad.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

61

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Va subcutnea.
En la zona del msculo deltoides.
Consideraciones sobre la vacuna

A partir del 5to da, puede presentarse


fiebre, sntomas rinofaringeos o respiratorios de corta duracin.

Si un menor de un ao recibi la vacuna,


se debe administrar nuevamente una vez
cumplido el 1er ao.

Tres semanas despus, puede presentarse dolor e inflamacin, de una o ms


de las articulaciones, que dura hasta 3
das.

Se puede vacunar a nios en contacto


domiciliario.

En caso de fiebre se puede utilizar Paracetamol o Ibuprofeno.

Si ya fue vacunado frente a 1 o 2 componentes de la vacuna (vacuna aislada o


infeccin natural), debe vacunarse.

En caso de artritis secundaria, utilizar


Paracetamol o Ibuprofeno. No utilizar
salicilatos.

Se puede vacunar a nios con tuberculosis. Puede


disminuir
reactividad
tuberculnica
de forma transitoria,
posponer PPD 4 a 6 semanas.
Eficacia
Tiene una eficacia del 95% contra sarampin
y parotiditis, y del 98% contra rubeola.
Contraindicaciones
Reaccin anafilctica a una dosis previa,
a la neomicina o estreptomicina.
Dficit inmunitario congnito o adquiridos, y terapia con corticoides mayor a
14 das.
Inyeccin reciente (3 meses) de inmunoglobulina o hemoderivados.
Efectos secundarios
En el 5%, a los 7 u 8 das puede presentarse erupciones cutneas: puntos rojos
o manchas violceas de 2 a 4 das de
duracin.

FIEBRE AMARILLA
La vacuna contiene virus vivos atenuados
cepa 17D.
Indicacin y va de administracin:
Es obligatoria en nios de 12 a 23 meses.
Va subcutnea. A cualquier edad (mayor a
un ao), en zonas endmicas puede
aplicarse desde los 6 meses.
Eficacia
Eficacia del 99% con una dosis. Se recomienda revacunacin cada 10 aos.
Contraindicaciones
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
Reaccin anafilctica previa a la vacuna.
Pacientes menores de 9 meses.
Efectos secundarios
A los 5 y 12 das de la vacunacin, el 5% de
los vacunados puede presentar cefalea,

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

62

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

mialgias, eritema, prurito y fiebre.


ROTAVIRUS
La vacuna contiene virus vivos atenuados del
serotipo G1P8.
Indicacin y va de administracin
En 2 dosis va oral, a los 2 y 4 meses.
Pueden recibir la vacuna a partir de las 6 a
semanas hasta los 8 meses de edad, con
intervalos de 4 a 10 semanas.
Eficacia
70 a 85% en cuadros de diarrea moderada.
85 a 93% en cuadros severos de diarrea.
Contraindicaciones y efectos adversos
No se han descrito an contraindicaciones. Tampoco interferencia con
otras vacunas.
HEPATITIS A
Cada 0,5 ml de la vacuna contiene 80 U del
virus de la Hepatitis A, vivo inactivado (cepa
GBM) adsorbido en hidrxido de aluminio.
Indicaciones y va de administracin
Una dosis a partir del 1er ao. Refuerzo
a los 6 a 12 meses despus de la primera dosis.
Va intramuscular. En la regin deltoidea.
Consideraciones sobre la vacuna:
No administrar por va intravascular
(verificar que la aguja no penetre en un
vaso sanguneo).

No administrar en el glteo, ni por va


intradrmica.
Puede administrarse simultneamente
con inmunoglobulinas, siempre que se
usen dos sitios diferentes para la
inyeccin.
La asociacin con otras vacunas inactivadas, utilizando un sitio de inyeccin
diferente, no provoca en general interferencia.
Esta vacuna puede
administrarse
simultneamente, pero en dos sitios
separados, con una vacuna viva contra la
fiebre amarilla.
Eficacia
94 a 100% con las dos dosis.
Menos del 93% en pacientes con enfermedad heptica crnica.
88% en inmunocomprometidos.
26% en receptores de trasplante heptico.
Contraindicaciones
Reaccin alrgica o anafilctica a una
dosis previa.
Posponer la vacuna
enfermedad aguda.

en

caso

de

Efectos secundarios
Local: Dolor y eritema. Rara vez
aparicin de ndulo, con recuperacin
espontanea.
Sistmicos: Frecuente la fiebre, cansancio, cefalea, mialgia y artralgia. Rara vez

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

63

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

aumento de las transaminasas y excepcionalmente urticaria o exantema.


VARICELA
La vacuna contiene virus vivo atenuado,
cepa Oka.
Indicacin y Va de administracin:
En menores de 13 aos: una dosis de 0,5
ml a partir del 1er ao. Va sub-cutnea.
A mayores de 13 aos: dos dosis separadas por uno a dos meses.
Consideraciones sobre la vacuna:
Puede ser inefectiva en personas que
hayan recibido transfusiones de sangre
dentro de los 3 meses antes de la
vacunacin. En estos pacientes se debe
esperar 3 meses antes de la vacuna.
Para pacientes que reciben gammaglobulinas, (pacientes con Kawasaki o
prpura trombocitopnica idioptica), la
vacunacin debe ser retardada por 6 o
ms meses.
Aquellos pacientes que han recibido
otras vacunas vivas (polio oral, sarampin, paperas, rubeola, BCG o vacuna de
fiebre amarilla) deben esperar 4 semanas o ms hasta la vacunacin.
Eficacia
ndice de seroconversin mayor al 90%.
Menos del 10% de los vacunados son susceptibles a la varicela.

Contraindicaciones
Pacientes que tienen fiebre, que sufren de
una enfermedad aguda y mujeres embarazadas.
Efectos secundarios
Ocasionalmente: Fiebre y erupcin
cutnea 1 a 3 semanas despus, se
resuelve en 2 a 4 das.
Raras veces: Urticaria, disnea, edema
labial o edema larngeo. Reaccin local
con enrojecimiento, hinchazn e induracin en el sitio de inyeccin.
La vacunacin de los pacientes de alto
riesgo puede causar erupcin papular y/o
vesicular acompaada por fiebre 14-30
das despus de la vacunacin.
Esta reaccin se observa en +/- 20% de
pacientes con leucemia linfoctica aguda.

INFLUENZA
La vacuna contiene virus de la influenza
fraccionado, inactivado, que contiene, para
una dosis de 0.25 ml, antgenos anlogos a
7,5 g de hemaglutinina de cada una de las
siguientes 3 cepas:
A/California/7/2009
NYMC
X-179A
(A/California/7/2009 [H1N1]-like).
A/Victoria/210/2009
NYMC
(A/Perth/16/2009 [H3N2]like).

X-187

B/Brisbane/60/2008 (B/Brisbane/60/2008like).
Los otros componentes son una solucin
tamponada que contiene cloruro de sodio,
fosfato de sodio dihidratado, fosfato mono-

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

64

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

potsico y agua para preparaciones inyectables.

Esta vacuna no debe administrarse en


ningn caso por va intravascular.

Indicacin y va de administracin:

Puede administrarse al mismo tiempo


que otras vacunas. Sin embargo, las
vacunas deben aplicarse en sitios
diferentes de inyeccin.

Se recomienda esta vacuna en prevncin de la influenza.


Pacientes con enfermedades crnicas e
inmunodeprimidos.
Dosis de la vacuna:

La respuesta inmunitaria puede disminuir


si el nio est en tratamiento inmunosupresor.
Contraindicaciones
Nios alrgicos a las sustancias activas,
a cualquiera de los excipientes, a los
huevos, a las protenas del pollo, a la
neomicina, al formaldehdo, al octoxinol
9, timerosal.

Cuadro 23. Esquema de vacunacin

En nios que no han sido vacunados


ante-riormente, se aplicar una segunda
dosis con un intervalo mnimo de 4
semanas.
Administrar por va intramuscular o subcutnea profunda.
Consideraciones sobre la vacuna

En nios con enfermedad febril o


infeccin aguda (en cualquier caso es
preferible posponer la vacunacin).
En pacientes inmunosuprimidos.
Si es alrgico o ha tenido una reaccin
anormal durante una vacunacin anterior.
Nios menores de 6 meses.
Efectos secundarios
Reacciones locales: eritema, edema,
dolor, equimosis, induracin.

Debido al carcter estacional de la


influenza, se recomienda practicar la
vacunacin antigripal cada ao, ya sea al
inicio del otoo en los pases templados
o bien antes del periodo de riesgo o a su
inicio en los pases tropicales.

Reacciones sistmicas: Fiebre, malestar,


escalofros, fatiga, cefalea, sudoracin,
mialgias, artralgias.

La seroproteccin se obtiene generalmente dentro de las 2 a 3 semanas de


administrada la vacuna.

Estas reacciones desaparecen generalmente despus de 1 2 das sin tratamiento.

La duracin de la inmunidad es variable y


usualmente es de 6 a 12 meses.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

65

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Poco comunes: Reacciones cutneas


generalizadas, como prurito, urticaria o
exantema.
Raros: neuralgia, parestesia, convulsiones, trombocitopenia transitoria.
Se han registrado reacciones alrgicas
que en casos raros han derivado en
choque y en casos muy raros, angioedema.
Muy raros: vasculitis con afectacin renal
transitoria, trastornos neurolgicos, como
encefalomielitis, neuritis y sndrome de
Guillain-Barr.
VACUNA
CONJUGADA
COCICA-13

ANTINEUMO-

La vacuna conjugada antineumoccica 13valente, es una suspensin estril de los


sacridos de los antgenos capsulares de los
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,
19A, 19F y 23F de Streptococcuspneumoniae, ligados individualmente a la
protena diftrica no txica CRM197.
Indicacin y Va de administracin
Nios de 6 semanas a 5 aos de edad
(hasta el 6to cumpleaos).
Prevencin de enfermedad invasiva
causada por Streptococcuspneumoniae
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,
18C, 19A, 19F y 23F.
Prevencin de otitis media causada por
Streptococcuspneumoniae serotipos 4,
6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F.
Administrar nicamente por va intramuscular, de preferencia en la cara
anterolateral del muslo en menores de 6

meses y en el msculo deltoides en


lactantes mayores y nios.
La vacuna no debe ser administrada en
el glteo o reas donde se encuentren
troncos nerviosos o vasos sanguneos.
Dosis de 0.5 ml:
En lactantes y nios pequeos:
DOSIS 1

DOSIS 2

DOSIS 3

DOSIS 4

2 meses

4 meses

6 meses

12 a 15
meses

Cuadro 24. Esquema de vacunacin en lactantes


y nios pequeos.

La primera dosis puede aplicarse a partir


de las 6 semanas de edad.
El intervalo recomendado entre las dosis
es de 4 a 8 semanas.
La cuarta dosis deber administrarse de
los 12 a 15 meses aproximadamente y
con un intervalo mnimo de 2 meses
despus de la tercera dosis.
Cuadro 25. Esquema de vacunacin en nios no
vacunados de 7 meses en adelante.
NUMERO
TOTAL DE
EDAD EN LA PRIMERA
DOSIS
DOSIS
7 a 11 meses de edad

3*

12 a 23 meses de edad

De 24 a 5 aos de edad
(antes de cumplir los 6
aos)

*Las primeras dosis con un intervalo mnimo de 4


semanas entre si; la tercera dosis, despus de
que el nio cumpla su primer ao, con un
intervalo mnimo de 2 meses despus de la
segunda dosis.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

66

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

De 12 a 23 meses, dos dosis con un intervalo de mnimo de 2 meses entre s.


Consideraciones sobre la vacuna:
No protege contra los serotipos que no
incluye la vacuna.
No es efectiva si se administra en un
periodo menor a 5 aos tras haber recibido la vacuna 23 polivalente polisacrida.
No hay informacin disponible sobre la
eficacia contra los serotipos 1, 3, 5, 6,
7F y 19, que producen otitis media.
Los nios que han recibido una o ms
dosis de heptavalente, pueden completar
la serie de inmunizaciones con 13valente.
Los nios de 15 meses a 5 aos de edad
que se consideran completamente
inmunizados con heptavalente pueden
recibir una dosis de 13-valente a fin de
provocar respuestas inmunitarias para
los 6 serotipos adicionales.
Esta dosis de compensacin (suplementaria) de 13-valente deber administrarse con un intervalo mnimo de 8
semanas despus de la dosis final de la
heptavalente.
Eficacia
Se ha visto una eficacia de hasta el
97.4% en enfermedad neumoccica
invasiva.
Se vio eficacia de hasta el 57% contra
otitis media aguda.
Se desconoce la duracin de la proteccin a partir de la inmunizacin.

No hay datos disponibles acerca de la


seguridad y eficacia en grupos de
inmunodeprimidos. La vacunacin en
grupos de alto riesgo debe considerarse
por separado para cada individuo.
El uso de la vacuna conjugada antineumoccica no reemplaza el uso de la
vacuna antineumoccica de polisacridos 23 valente (PPV23) e
meses de edad, que padecen anemia
falciforme, asplenia, infeccin por VIH,
enfermedades crnicas o alguna otra
forma de inmunodeficiencia.
Contraindicaciones
Reacciones alrgicas intensas (p. ej., anafilaxia) a cualquiera de los componentes de
13valente, o cualquier vacuna que contenga
el toxoide diftrico.
Efectos secundarios
Reacciones sistmicas: fiebre, disminucin de apetito, irritabilidad, alteraciones
del sueo.
Trastornos sanguneos y del sistema
linftico: linfadenopata localizada en la
zona del punto de inyeccin.
Trastornos del sistema inmunitario: reacciones anafilcticas o anafilactoideas, incluso choque.
Trastornos de la piel y el tejido subcutneo: edema angioneurtico, eritema
multiforme.
Respiratorio: apnea en prematuros.
Reacciones locales: eritema, edema, prurito, urticaria y sensibilidad.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

67

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

VACUNA ANTINEUMOCOCICA 23POLISACARIDA


Vacuna
lente.

neumoccicapolisacrida

rior, particularmente la otitis media y la


sinusitis.
poliva-

Contiene antgeno polisacrido capsular de


neumococo para los siguientes 23 serotipos:
1, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F, 2, 20, 22F, 23F, 3, 33F, 4, 5, 6B,
7F, 8,
9N,
9V, 25 microgramos de
polisacrido para cada serotipo.
Indicacin y Va de administracin:
0.5 ml de solucin estril inyectable por
va intramuscular (preferiblemente), a
partir de los 2 aos de edad, o subcutnea.
Pacientes de alto riesgo:

Contraindicaciones:
Reaccin de hipersensibilidad sistmica
conocida a cualquier componente de la
vacuna o despus de la administracin
previa de la vacuna o de una vacuna que
tuviera los mismos componentes.
La vacunacin debe ser pospuesta en el
caso de enfermedad aguda o febril.
Eficacia de la vacuna:

Pacientes inmunocompetentes con


enfermedad crnica (por ejemplo,
enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis).

Pacientes inmunocomprometidos: asplenia


anatmica
o
disfuncin
esplnica, anemia falciforme, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma
mltiple, insuficiencia renal crnica,
sndrome nefrtico y trasplante de
rganos.

Pacientes con infeccin por VIH asintomticos o sintomticos.

Pacientes con
cerebroespinal.

prdida

Contiene 90% o ms de los serotipos


responsables de las infecciones neumoccicas invasivas en los pases
desarrollados y los pases en vas de
desarrollo.

La naturaleza de la respuesta inmune es


timoindependiente, caracterizada por una
baja inmunogenicidad en nios menores
de dos aos de edad y por la ausencia
de un efecto refuerzo tras inyecciones
repetidas.
La inmunidad conferida aparece a las 2
3 semanas despus de la inmunizacin.

de fluido

Consideraciones sobre la vacuna:


No est indicada en las infecciones
recurrentes del tractorespiratorio supe_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

68

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA
1. Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia.
Programa Ampliado de Inmunizaciones. Serie
Documentos Tcnicos Normativos. La Paz.
Bolivia. 2008.
2. Karl A. Brokstad, Rebecca J. Cox, Jan
Olofsson, Roland Jonsson, and Lars R.
Haaheim Parenteral Influenza Vaccination
Induces A Rapid Systemic And Local Immune
Response J Infect Dis. (1995) 171 (1): 198203.
3. Robert B. Couch, Wendy A. Keitel, and
Thomas R. Cate. Improvement of Inactivated
Influenza Virus Vaccines. J Infect Dis. (1997)
176
(Supplement
1):
S38-S44
doi:10.1086/514173. James C. King, Jr., John
Treanor, Patricia E. Fast, Mark Wolff, Lihan
Yan, Dominic Iacuzio, Bernard Readmond,
Diane O'Brien, Kenneth Mallon, William E.
Highsmith, John S. Lambert, and Robert B.
BelsheComparison of the Safety, Vaccine
Virus Shedding, and Immunogenicity of
Influenza Virus Vaccine, Trivalent, Types A
and B, Live Cold-Adapted, Administered to
Human Immunodeficiency Virus (HIV)Infected and Non-HIV-Infected Adults . J
Infect Dis. (2000) 181 (2): 725-728
doi:10.1086/315246.

4. Peter A. Gross, Alicia W. Hermogenes, Henry


S. Sacks, Joseph Lau, and Roland A.
Levandowski. The Efficacy of Influenza
Vaccine in Elderly Persons: A Meta-Analysis
and Review of the Literature. Ann Intern Med.
1995;123(7):518-527.
5. Manual Harriet Lane de Pediatria.18va Ed.
6. Red Book, Comittee of Infectious Diseases
Amercian Academy of Pediatrics. 28 th Ed.
7. HIGHLIGHTS
OF
PRESCRIBING
INFORMATION. PREVNAR 13 safely and
effectively.
Prescribing
information
for
PREVNAR 13. Suspension for intramuscular
injection, Initial US Approval: 2010.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

69

PROTOCOLOS DE GASTROENTEROLOGA Y NUTRICIN:


1. Apoyo nutricional a nios hospitalizados
2. Nutricin parenteral
3. Desnutricion aguda: Leve y moderada
4. Manejo del desnutrido grave
5. Sobrepeso y obesidad
6. Sndrome metablico
7. Diarrea aguda
8. Diarrea prolongada
9. Deshidratacin
10.Constipacin
11.Clicos del lactante
12.Dolor abdominal crnico
13.Pancreatitis
14.Alergia alimentaria

70

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

APOYO NUTRICIONAL A NIOS HOSPITALIZADOS

CRITERIOS DE RIESGO NUTRICIONAL


a. Historia reciente de ingesta menor del
50% de lo recomendado por rechazo o
vmitos.
b. Prdida de peso reciente mayor al 5 %.
c. Peso/Talla menor a - 2 DE o + 2 DE.
d. Albuminemia menor a 3.5 gr/dl.
e. Patologa de base con compromiso nutricional.
f. Criterios de alto riesgo:
Regimen cero por cinco das o ms.
Baja de peso reciente > 10 %.
Peso/Talla menor a - 3 DE.
Albumineia < 3 gr/dl.

ALIMENTACIN ENTERAL
Consiste en la administracin de nutrientes al
tubo digestivo por una va diferente a la oral
a travs de sondas u ostomias.
Est indicada en el paciente que, teniendo
un tubo digestivo funcionante, no puede
completar sus requerimientos por va oral. En
el nio alimentado por va parenteral es til
como complemento y para estimulacin
trfica del intestino.
Esta contraindicada en la inestabilidad hemodinmica.
Indicaciones:
Rechazo alimentario.
Insuficiente ingesta por incapacidad.
Estados hipermetablicos.
Inicio de tratamiento en desnutridos severos.

Mala absorcin como: intestino corto,


diarrea prolongada y otras enteropatas.
Mantencin del trofismo intestinal.
Transicin de alimentacin parenteral a
oral.
Frmulas y Volmenes:
Para elegir las frmulas se deben considerar: la edad, estado nutricional, requerimientos, funcin intestinal, tolerancia, transtornos metablicos asociados,
patologa actual y disponibilidad local.
Pueden emplearse frmulas polimricas
(completas) elementales o semielementales (concentrados de nutrientes
especficos ms hidrolizados), modulares, (nutrientes especficos), o especiales (alimentos excentos de algunos de
sus componentes).
La osmolaridad de la frmula debe ser
superior a 450 mOsm/kg agua para evitar
diarrea y vmitos.
El volumen a administrar depende del requerimiento calrico para la edad, gnero
y estado nutricional; de la tolerancia y de
la recomendacin del volumen por edad,
y de la densidad calrica, tolerabilidad de
frmula disponible.
Se recomienda iniciar con bajo volumen y
densidad calrica moderada (0,7 kcal/ml
o menos), y aumentar gradulamente
hasta alcanzar la meta calculada.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

71

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Modalidad y va de administracin:
limitacin gstrica como yeyunal.
Ocasionalmente se requieren otras
ostomas, segn patologa quirrgica
especfica.

Puede ser intermitente o continua


(com bomba de infusin), dependiendo del objetivo, de la tolerancia,
de la motilidad intestinal y de la gravedad del paciente.
La sonda nasogastrica es la va
habitual y bien tolerada. Excepcionalmente se requiere sonda nasoyeyunal cuando hay impedimentos
gstricos (ileo, reflujo, lesiones
locales).

Control y complicaciones:

La gastrostoma se plantea en los


casos en que se requerir uso prolongado de sondas (en general ms de
treinta das) y sirve tanto para

El buen manejo de las sondas previene las


alteraciones mecnicas.

Deben monitorizarse los signos clnicos,


digestivos y controlarse parmetros metablicos, especialmente en nios con prdidas
gastrointestinales altas.

BIBLIOGRAFA

1. Aurora Lzaro Almarza y Juan F. MarnLzaro Alimentacin del lactante sano.


Protocolos de Nutricin. Asociacin Espaola
de Pediatra. 2002. pg 311-319. Madrid.
2. Sociedad Argentina de Pediatra. Gua de
Alimentacin para nios sanos de 0 a 2 aos.
Comisin de nutricin. 2001.
3.

Lorenzo Yesica; Nutricin de nio sano. Primera


Edicin. Rosario: Corpus Editorial et. Al. y
Distribuidora, 2007.

4.
5.

Gua de Atencin Peditrica. Hospital del Nio


Roberto del Ro, 2005. Quinta Edicin. Editorial
Mediterrneo. Santiago de Chile.
Atencin Integrada de las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia en el marco de la meta
Desnutricin Cero. AIEP Nut. Manual de
participante. Ministerio de Salud y Deportes. La
Paz, Bolivia; 2007. Pg: 67 75.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

72

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

NUTRICIN PARENTERAL
DEFINICION
La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a
travs de catteres especficos, para cubrir
las necesidades energticas y mantener un
estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
CLASIFICACION
a. Nutricin Parenteral Parcial: cuando la
osmolaridad es menor a 900 mosM/l.
b. Nutricin Perenteral Total: cuando la
osmoralidad es mayor a 900 mosM/l.
INDICACIONES
En general est indicada para prevenir o
corregir los efectos adversos de malnutricin
en pacientes que no son capaces de obtener
aportes suficientes por va oral o enteral por
un periodo de tiempo superior de 5 a 7 das.
a. Periodo Neonatal:
Bajo peso al nacer <1500gr.
Enterocolitis necrotizante.
Sndrome de distress respiratorio.
Displasia broncopulmonar.
b.

Anomalas congnitas del tracto


gastrointestinal:
Gastroquisis.
Onfalocele.
Atresia esofgica con o sin fistula
traqueo esofgica.
Atresias intestinales.

Hernias diafragmticas.
Malrotacion intestinal o vlvulos.
Enfermedad de Hirschsprung.
Ileo meconial.
Atrofia idioptica de las vellosidades.
c. Sndrome de intestino corto.
d. Enfermedad inflamatoria intestinal:
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
e. Enfermedades gastrointestinales
Agudas:
Pancreatitis aguda.
Invaginacin intestinal.
Colitis pseudomembranosa.
Enteritis por radiacin.
f.

Diarrea intratable de la infancia con fracaso de la nutricion enteral.

g. Sindrome de pseudoobstruccion intestinal crnica idiopatica.


h. Enfermedades hemato - oncologicas (tumores solidos, leucemias) con radio y/o
quimioterapia.
i.

Estados hipercatabolicos:
Quemaduras extensas.
Traumatismos severos.
Ciruga mayor.

j.

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida


(SIDA).

k. Errores innatos del metabolismo.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

73

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

l.

Quirrgicas:
Fistulas gastrointestinales.
Dificultades del cierre parietal.
Infecciones retroperitoneales.
Graves.
Evisceraciones.

m. Casos especiales:
Insuficiencia renal y/o heptica.
Anorexia nervosa.
Sepsis.
Falla multiorganica.
Transplantes de medula sea.
Enfermedad de injerto frente al
husped.
Enteropata autoinmune.
Caquexia cardiaca.
Coma inducido por drogas.

VIAS DE ACCESO
Accesos venosos perifricos (vas
perifricas):
El aporte de nutrientes por esta va est
limitado a una solucin que como
mximo puede contener dextrosa al
10%, aminocidos al 2% y lpidos en la
cantidad necesaria.
Acceso venoso central
REQUERIMEINTOS
a. Requerimientos energticos:
Ecuaciones de prediccin para el clculo
de los requerimientos energticos en NP
(kcal/da). GER: gasto energtico en
reposo.
En el cuadro 26 se describe el
requerimieto energtico.

Cuadro 26: Requerimientos Energticos.

GER x 1,2 -1,3 (Factor de Actividad) x 1,2 (Factor de estrs): kcal/peso/da

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

74

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

b.

Requerimiento de protenas: Las protenas se suministran en forma de


soluciones de aminocidos (AA) y son
esenciales para mantener la masa corporal magra. Su aporte debe minimizar el
catabolismo proteico inducido por el estrs y el ayuno y favorecer la sntesis proteica sin producir complicaciones hepticas y/o renales.
Las protenas se administran inicialmente
entre 0.5 - 1 gr./k/da. y se realizan incrementos de 0.55gr/k/da.
Un gramo de protenas aporta 4 caloras.
Se debe mantener entre 1216 % del valor calrico total.

Adems, se ha demostrado que su adiccin a la nutricin parenteral mejora el


balance de nitrgeno.
Se recomienda que constituyan del 25 al
40% de las caloras no proteicas, pero
su mxima oxidacin se produce cuando
suministran el 40 % de las caloras no
proteicas en el RN y hasta el 50% en
resto de los lactantes.
Se inicia usualmente al segundo da de
nutricin parenteral con 0.5 gr/k/da y se
aumenta 0.5gr/k/da hasta llegar a 3
gr/k/da
Proporciona 9 kcal/gramo.
Aportes recomendados:

Las recomendaciones son:

En pacientes crticos se puede incrementar


hasta 3 g/kg/da.

c. Requerimiento de lpidos: Los lpidos


deben formar parte de las soluciones de
nutricin parenteral por su elevada densidad calrica, por ser fuente de cidos
grasos esenciales, por disminuir la osmolaridad de la solucin y por evitar los
efectos negativos de la sobrecarga de
glucosa.

d. Requerimientos de hidratos de carbono:


La D-glucosa es el hidrato de carbono
indicado en la nutricin parenteral. Es
responsable, en gran parte, de la
osmolaridad de la solucin.
Su aporte no debe exceder el 60-75% de
las caloras no proteicas (50 % kcal
totales).
El ritmo de infusin (mg/kg/minuto) debe
ser progresivo y dependiente de la edad.
Su concentracin en la solucin parenteral por va perifrica no debe sobrepasar el 10 % -12%.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

75

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Flujo de Infusin:

Relacion calorias no proteicas por gramo de


nitrogeno:
Debe estar idealmente entre 150
200.
1 gr. de nitrgeno hay 6.25 g de
protenas.
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Los requerimientos dependen de la edad, del
tamao corporal, del estado de hidratacin y
de la enfermedad de base. En el Cuadro 27
se describen los requerimientos de lquidos y
electrolitos.

DISTRIBUCION CALORICA
Proteinas: 12 16 %.
Hidratos de carbono: 50 -70%.
Lipidos: 25 -40 %.
Cuadro 27. Requerimiento de lquidos y
electrolitos por edades.

LIQUIDOS
RNPT, RN: 40-60 ml/kg/da (el primer da), hasta 150-180 ml/kg/da
Lactantes menor 10 kg:: 100 ml/kg/da mas las perdidas (mximo 150
ml/kg/da)
Nios: Mantenimiento ( Holliday- Segar):
Hasta 10 kg: 100 mL/kg (total 1000 mL);
Entre 10 y 20 kg : 1000 mL por los primeros 10 kg ms 50 mL/kg
por los segundos 10 kg (total 1500 mL)
A partir de 20 kg: 1500mL por los primeros 20 kg ms 20 mL/kg
por los kilos que superen 20 kg.
Mximo 2000-2500 mL/24 horas.

ELECTROLITOS

SODIO
POTASIO

RNPT
(mEq/kg/
da)

Lactantes
(mEq/kg/dia)

2 -3
1-3

2-4
2-3

1-11 aos
(mEq/kg/dia)

2-3
2

Mas de 12 aos
(mEq/da)

60-150
60-120

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

76

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Requerimiento de micronutrientes:

Requerimiento de oligoelementos:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

77

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Requerimiento de vitaminas:

b. Metablicas:
Hipo/hiperglicemia.
Deficiencia de cidos.
grasos/hipertrigliceridemia.
Uremia prerrenal.
Acidosis metablica.
Hipo/hipercalcemiahipermagnesemia.
Enfermedad sea metablica.
Colestasis / Funcin heptica
anormal.
SUSPENSIN DE NUTRICION
TERAL

PAREN-

a. La NP no debera ser descontinuada hasta que el paciente tolere la alimentacin


enteral lo suficiente para mantener sus
requerimientos nutricionales y se debe
suspender en forma progresiva.
COMPLICACIONES
a. Relacionadas con el catter:
Infecciosas ( fngicas y bacterianas).
Mecnicas: trombosis, perforaciones,
arritmias.

b.

Los lpidos se descontinan primero y se


pueden interrumpir en forma brusca, las
protenas se descontinan a medida que
el paciente tolere la va enteral.

c.

La glucosa se disminuye a un ritmo de 11,5 mg/kg/da para evitar la hipoglicemia.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

78

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

MONITORIZACIN
PRUEBA

PERIODO INICIAL

Peso
Talla
Balance hdrico
Hemograma
Electrolitos
Urea/Creatinina
Calcio, Magnesio, Fosforo
Colesterol y triglicridos
Glicemia capilar
Glicemia central
Protenas totales y
fraccionadas
Bilirrubinas
Transaminasas
Fosfatasa alcalina
Gasometra

PERIODO TARDIO

Diario
Semanal
Cada turno
2 veces por semana
Diario
2 veces por semana
2 veces por semana
4 hrs despus de aumentar la
dosis
Diario
2 veces por semana
2 veces por semana
2 veces
2 veces
2 veces
2 veces

Diario
Semanal
Diario
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Diario
2 veces por semana
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal

por semana
por semana
por semana
por semana

Periodo Inicial: Tiempo que transcurre antes de alcanzar el mximo aporte de glucosa o cualquier
momento de inestabilidad metablica.
Periodo Tardo: Estabilidad metablica.
Fuente: Gomis Muoz P. Documento de consenso. Nutricin paren-teral peditrica. Grupo de
estandarizacin de la SENPE. 2007. Madrid.

BIBLIOGRAFIA:
1. Groh W, Thompson M, Hovasi J. Human
milk and enteral nutriiton products.
Feeding metho-dologies. En: Nutritional
care for high risk newborns. Precept
Press, Inc. 2000: 265-302.
2. Gomis Muoz P.,Gmez Lpez L.
Martnez Costa C. Moreno Villares J. M.
Documento de consenso. Nutricin parenteral peditrica. Grupo de estandarizacin de
la senpe. Nutr. Hosp. v.22 n.6 Madrid

nov.-dic. 2007.
0212-161.
3.

versin impresa ISSN

4.
5.
6.

Evaluacin
de
nutricin
parenteral
estandarizada en nios. Nutrhosp. 2010;
25(3):449-455.
Nutricin parenteral en pediatra. Archivos
venezolanos de puericultura y pediatra 2006;
vol 69 (2): 67 82.

Moreno Villares Jos Manuel, Gutirrez


Junquera Carolina. Nutricin parenteral.
Protocolos diagnstico-teraputicos de
Gastroenterologa,
Hepatologa
y
Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP. 2007.
Pg. 393 401. Madrid.

Protocolos para la prescipcin de nutricin


parenteral y enteral. Documento 2-c-ep-1998.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

79

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DESNUTRICIN AGUDA LEVE Y MODERADA

DEFINICIN

DIAGNOSTICO

El termino desnutricin hace referencia al


estado patolgico por la falta de ingestin o
absorcin de alimentos.

El diagnosticos se realiza a travs de las


medidas antropometricas:

La Organizacin Mundial de la Salud define a


la desnutricin como la ingesta insuficiente
de alimentos de forma continuada, que es
insuficiente para satisfacer las necesidades
de energa alimentaria, sea por absorcin
deficiente y/o por uso biolgico deficiente de
los nutrientes consumidos.
La desnutricin protenico-energtica es una
enfermedad multifactorial y multisistmica,
que afecta todos los rganos y sistemas del
ser humano, producida por una disminucin
drstica, aguda o crnica, en la disponibilidad de nutrimentos, ya sea por ingestin
insuficiente, inadecuada absorcin, exceso
de prdidas o la conjuncin de dos o ms de
estos factores. Se manifiesta por grados de
dficit antropomtrico, signos y sntomas clnicos y alteraciones bioqumicas, hematolgicas e inmunolgicas.
ETIOLOGA
a. Primaria: cuando obedece a un aporte
insuficiente de nutrimentos y/o episodios
repetidos de diarreas o infecciones de
vas respiratorias.
b. Secundaria: Cuando es debida a una
enfermedad subyacente que conduce a
una ingestin o absorcin inadecuadas, o
a la utilizacin excesiva de nutrimentos.
c. Mixta: es la asociacin de los dos
anteriores.

a. Entre - 1 y -2 Desviaciones Estandar


(DE) = Desnutrido de I grado.
b. Entre - 2 y -3 DE = Desnutrido de II
grado
MANEJO
a. Verificar
prcticas
nutricionales
y
corregirlas en caso necesario (Remitirse
al protocolo de dietas).
b. En menores de 2 meses y hasta los 6
meses se debe investigar en funcin de
las interrogantes de la Cuadro 28.
c. En nios de seis meses a menores de
cinco aos, se debe evaluar el estado nutricional en funcin de las interrogantes
descritas en el Cuadro 29.
d. Dar orientacin nutricional en base a la
edad:
Menor de 6 meses:
-

El nio debe recibir seno materno


inmediatamente despus de nacer
(dentro de la 1ra media hora).
Dar el pecho las veces que el nio
quiera por lo menos 10 veces durante
las 24 horas da y noche.
Dar solamente leche materna hasta
los 6 meses de edad (no dar bibern,
mates, jugos, ni otras leches).

Mayores de 6 meses:
-

Continuar la lactancia materna las


veces que el nio quiera (dia y
noche).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

80

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 28. Evaluacin del estado Nutricional


Nios de 2 a 6 meses de edad:

Cuadro 29. Evolucin del estado nutricional en


nios de 6 meses a cinco aos:

PRACTICA IDEAL

ASPECTO A EVALUAR

PRACTICA IDEAL

Recibe Lactancia
Materna exclusiva?

Solo debe recibir lactancia materna

Le sigue dando lactancia Materna

Debe hacerlo hasta los 2 o


ms aos

Cuantas veces en 24
horas

Al menos 10 veces en
24 horas

Cuantas veces en 24
horas

Al menos 6-8 veces en 24 horas

Recibe otros alimentos o


lquidos

Ningn alimento o
liquido

A iniciado la alimentacin complementaria

Debe iniciarse desde los 6


meses

Recibe bibern?

No debe recibir

Cuanto le da cada vez

6 a 12 cucharadas colmadas
cada vez

La posicin de mamar
es correcta?

La cabeza y el cuerpo
del nio(a) deben estar
rectos, el cuerpo debe
estar pegado al cuerpo
de la madre.

Cuantas veces le da?

Debe comer 5 veces al da, 3


comidas principales y 2 entre
comidas

Si el nio est enfermo

Durante la enfermedad del


nio(a) se le debe continuar
alimentando y se le debe dar
mas lquidos.

ASPECTO A EVALUAR

El agarre es adecuado?

Vaca los pechos?

Toca la mama o pecho


con el mentn, tiene el
labio inferior volteado
hacia afuera,
La mama debe dar los
dos pechos hasta vaciarlos.

Fuente: Elaboracin Propia

Debe empezar a comer en su propio plato,


los alimentos se deben preparar en forma de
papilla o pur espeso, no deben ser ralos.
Se debe emplear sal yodada, no se debe
aadir azcar ni sal extras.
Nios de 7 meses a menores de 1 ao:

Despus de la enfermedad
necesita comidas extras para
que se recupere.

Continuar con la lactancia materna, las veces


que el nio quiera.
Debe comer 5 veces al da, 3 veces de ellas
como desayuno, almuerzo y cena (comidas
principales) y en las restantes (entre
comidas) dar el alimento comple-mentario.
Cada comida principal debe recibir 7 comidas
rasas, e ir aumentando una cu-chara cada
mes cumplido, hasta llegar a las 11
cucharadas.

Fuente: Elaboracin propia

Los alimentos deben ser administrados en


forma de papilla o pur o picados en trozos
muy pequeos.
En el caso de la sopa darle la parte mas
espesa no nicamente la parte lisa.

Los alimentos recomendados adems de los


que ya come desde los 6 meses son:
Carnes: charque no muy salado, vaca,
conejo, hgado de pollo,
Cereales y derivados: quinua, maz,
trigo, smola, amaranto, caahua,
cebada, pan o galletas sin relleno dulces.
Tubrculos: yuca, walisa, racacha.
Verduras: haba seca sin cascara, arveja
fresca, pltano de cocinar, pltano verde.
Frutas: meln, durazno, peramota,
mango, pltano

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

81

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Leguminosas: haba y arveja seca,


porotos, garbanzos, tarhui, lentejas(sin
cascara) soya.
Colocar en cada comida, una cucharada
de hojas verdes (acelga, espinaca, apio)
para proporcionarle hierro.
Nios de 1 ao a menor de 5 aos
- A esta edad ya puede comer lo que la familia
consume, los alimentos deben ser preparados con sal yodada.
- Debe comer 5 veces al da, 3 veces de ellas
como desayuno, almuerzo y cena (comidas
principales) y en las restantes (entre
comidas) darle fruta o pan.
- Leche y huevo: cualquier leche animal y sus
derivados y huevos.
- Frutas: naranja, mandarina, pomelo, limn,
lima, kiwi, frutilla, tomate.
- Oleaginosas: nuez, almendras.
- Pescado fresco
- Vegetales: lechuga, rbano, repollo, brcoli,
colifrlor, choclo, lacayote, carote, berenjena.
- En cada comida debe recibir 15 cucharadas
rasas, hasta llegar a 25 a los 5 aos

e. Administrar suplementos vitamnicos y


minerales.
Administrar vitamina A de acuerdo a la edad,
si no la recibi en los ltimos 6 meses. Como
suplemento a todos los nios de:
-

2-5 meses: 50.000 UI


6-11 meses: 100.000 UI
12 m a menor de 5 aos: 200.000
UI

Administrar zinc para desnutricin leve y


moderada: en menores de 6 meses
10mg/da x 14 das y de 6 meses a menores
de 5 aos 20mg/da x 14 das. Para el
tratamiento talla baja en nios de 6 meses
hasta menores de 2 aos dar 10 mg c/d
durante 3 semanas.

Administrar chispas nutricionales a nios


de 6 meses a 2 aos: 1 sobre por da por
60 das.
Administrar jarabe de hierro a mayores
de 2 aos: 2 aos y menor de 3 aos (31
mg) 25 gotas da (3 frascos) y a nios de
3 aos y menor de 5 aos (37.5 mg) 30
gotas da (4 frascos)

f. Otras medidas:
Evaluar desarrollo psicomotor
Evaluar salud oral desde el inicio de
la denticin.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemograma, PCR, protenas totales,


electrolitos, glucemia, uroanlisis y
coproparasitologico.
NUTRICION
Recibir 3 comidas diarias y 2 meriendas.
Las comidas deben tener alimentos de
los diferentes grupos de la pirmide alimenticia.
Estimular al nio a que se siente a comer
con el resto de la familia y adquiera buenos hbitos de alimentacin.
Recomendar todas las medidas higinicas para la preparacin de alimentos.
Control peridico de peso, talla e individualizacin de cada paciente.
ESTIMULACIN
Debe incluirse un programa de estimulacin para apoyar su recuperacin.
TRATAMIENTO DE PATOLOGAS ASOCIADAS
Las infecciones se deben tratar en forma
oportuna con antimicrobianos. En ocasiones se necesita profilaxis antibacteriana o antiparasitaria.
Tratar las deficiencias de micronutrientes.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

82

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Ejercitar cuidado especial de los dientes


y de la cavidad oral.
Educacin nutricional, sanitaria y atencin social al grupo familiar.
Administrar inmunizaciones requeridas.
SEGUIMIENTO
Indicar a la madre cuando volver:
La madre debe volver inmediatamente si
presenta diarrea, tos, fiebre, o no esta
tomando el seno o no quiere comer.
Si es DNT leve el seguimiento ser en
15 das.
Si es DNT moderada el seguimiento ser
en 7 das.

BIBLIOGRAFIA:
1. vila Curiel Abelardo, Shamah Levy T,
Galindo Gmez C, Rodriguz Hernndez
G, Barragn Heredia L. La desnutricin
en el medio rural mexicano. Salud
Pblica de Mxico: 1998. Vol 42; 2:
150.60.
2. Flores-H S. Desnutricin energticoprotinica En: Casanueva E, KauferHorwitz M, de. Nutriologa mdica 1a.
Mxico D.F.:Panamericana, 1995: 15168.
3. Rivera Dommarco Juan, Shamah Levy T,
Villalpando Hernndez S, Gonzlez de
Cosso
T.
Hernndez
Prado
B,
Seplveda J. Encuesta Nacional de
Nutricin 1999. Estado nutricio de nios y
mujeres en Mxico. Instituto Nacional de
Salud Pblica. Secretara de Salud,
INEGI. 2001: 9.

4. Romero Velarde Enrique. Desnutricin


protenico-energtica. En: SAM Nutricin
Peditrica. sistema de actualizacin
mdica en nutricin peditrica. 1 edicin.
Mxico. Intersistemas. 2005:125-150.
5. Suskind R M. The Malnourished Child En
Susskind R M, Textbook of Pediatric
Nutrition 2. New York EUA: Raven
Press; 1992:127-40.
6. Torn V, Viteri F. E. Desnutricin
calrico-protica. En Nutricin en Salud y
Enfermedad. Shils. 9. Edicin Mxico.
Mc Graw Hill;2002:1103-34.
7. Vega-Franco L, Caracteristicas clnicas
de la desnutricin proteino-energtica,
En: Alimentacin y Nutricin en la
Infancia 2. Mxico D.F., Mendez
Cervantes 1988: 153-63

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

83

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

MANEJO DEL DESNUTRIDO GRAVE


DEFINICION
Se define como la presencia de peso para la
talla por debajo de -3 Desviaciones Estndar
segn las tablas de la OMS y/o adelgazamiento severo o la presencia de edema
simtrico con o sin alteracin antropomtrica.

Siempre que sea posible se los debe aislar


de los otros pacientes.
El nio(a) no debe estar cerca de una ventana, ni de corrientes de aire. Conviene
taparlo con una sabana y mantas.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO


Las tareas principales durante el tratamiento
inicial son:
a. Tratar o prevenir hipoglucemia e hipotermia.
b. Tratar o prevenir deshidratacin y restaurar el balance electroltico.
c. Tratar el choque sptico inicial o en curso, si est presente.
d. Tratar la infeccin.
e. Inicio precoz de la alimentacin del nio.
f. Identificar y tratar cualquier otro problema, incluyendo las deficiencias vitamnicas, anemia severa y falla cardiaca.
Cuando se atiende al nio por primera vez,
hay que explorarlo, obtener la historia clnica,
y decidir el tratamiento adecuado, con posterioridad se recogern detalles de la historia y
la exploracin fsica.
Los nios muy enfermos reaccionan mal a la
manipulacin frecuente, no conviene al principio mucha manipulacin entonces los nios
deben permanecer en cama cuando se
extraigan las muestras sanguneas y se tomen las radiografas.
Se debe mantener a los nios recin ingresados en un rea especial donde se
pueda vigilar constantemente.

Hay que lavarlos lo menos posible, y si es


necesario solo durante el da luego se le
debe secar de manera inmediata y adecuada. La temperatura ambiente debe mantenerse a 25-30 C.
EVALUACION DEL DESNUTRIDO
a.

Anamnesis: Se deben investigar los


siguientes aspectos:
Rgimen de alimentacin habitual
antes del episodio actual de enfermedad.
Antecedentes de lactancia natural.
Alimentos y lquidos consumidos en
los ltimos das.
Depresin ocular reciente.
Duracin y frecuencia de los vmitos.
Tiempo transcurrido desde la ltima
miccin.
Posible fallecimiento de hermanos.
Peso al nacer.
Logros destacados (sentarse, ponerse en pie, etc.)
Inmunizaciones.
Antecedentes de infecciones previas

b. Examen fsico:
Peso y talla
Edema
Distensin abdominal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

84

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Palidez intensa
Signos de colapso circulatorio: frialdad de manos y pies, pulso radial
disminuido y disminucin de la conciencia.
Temperatura: hipotermia o fiebre.
Ojos: lesiones cornales indicativas
de carencia de vitamina A.
Odos, boca y garganta: signos de infeccin.
Piel: signo de infeccin o purpura.
Signos de neumona.
Signos de insuficiencia cardiaca.
c. Antropometra:
Marasmo: ndice Peso/Talla (P/T) < -3
Desviaciones Estndar (DE), ndice
Talla/Edad (T/E) < - 2 DE.
Kwashiorkor: P/T Normal o aumentado
por la presencia de edema. T/E normal.
Mixto: P/T es normal o aumentado por
la presencia de edema. T/E 2 DE
d. Manifestaciones clnicas, de acuerdo
la descripcin del Cuadro 30.

e. Exmenes complementarios:
Hemograma completo
Glicemia
Calcio
VES o PCR
Protenas totales y fraccionadas
(albumina)
Electrolitos: potasio, sodio, calcio.
Hemocultivos x 2
Urocultivo x 1
Coprocultivo x 1
Coproparasitologico seriado (3-5) segn evolucin de cuadro enteral.
Criptosporidium
Radiografa de trax

Otros de acuerdo a la evolucin del


paciente.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
a. Hipoglucemia: ( < 54 mg/dl )
Manifestaciones clnicas: Disminucin
de la temperatura corporal (<36.5C
rectal), letargo, flacidez y perdida de la
conciencia, no suele haber sudoracin
ni palidez.
Tratamiento:
- Si est consciente: Dar 50 ml
solucin glucosa al 10 % o sacarosa
10% (una cucharadita
no rasada de azcar en 3,5
cucharadas de agua) o F-75 V.O.
- Si est perdiendo la conciencia o
esta convulsionando: Pasar glucosa 10%
5 ml/kg va EV,
seguida de 50 ml de glucosa al
10% por sonda nasogastrica
(SNG) y realizar control a los 30
minutos.
- Si el nio recupera la conciencia
se administrar F-75 o glucosa
con agua ( 60 gr/l ).
- Es necesario dar alimentacin
oral o por SNG con F-75 cada 23 horas para evitar recadas.
b. Hipotermia:
Manifestaciones clnicas: temperatura
rectal < 36.5 C, axilar < 36 C.
Tratamiento:
- Calentar al nio.
- Vestirlo completamente.
- Taparlo con manta caliente y colocar estufa.
- Medir la temperatura rectal cada
30 minutos.
- Se debe mantener la temperatura
corporal entre 36.5 a 37.5C.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

85

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 30. Caractersticas clnicas de


desnutricin:
CARACTERISTICAS

MARASMO

KWASHIORKOR

Inicio

Primer ao

Segundo ao

Se asocia a

Destete temprano

Destete tardo

Evolucin

Crnica

Aguda

Enf. respiratorias y
gastrointestinal

Frecuentes

Menos frecuentes

Apariencia

Emaciado

Edematoso

Conducta

Irritable

Irritable, aptico

Tejido muscular

Muy disminuido

Muy disminuido

Tejido adiposo

Muy disminuido

Presente pero escaso

Hgado

Normal

Hepatomegalia presente

Edema

Ausente

Presente

Piel

Seca, pegadiza, sin dermatosis

Hmeda, con dermatosis.

Cabello

Alteraciones ocasionales

Alteraciones frecuentes

Hemoglobina

Disminuida

Disminuida

Protenas

Casi normales

Disminuidas

Fuente: Elaboracin propia

c. Deshidratacin y shock:
La deshidratacin y el choque sptico son
difciles de diferenciar en un nio con
desnutricin grave (ver diferencias entre
deshidratatacin y shock en el Cuadro 31)
d.

Tratamiento de la deshidratacin, siempre que sea posible se debe hidratar por


va oral. Las hidrataciones endovenosas
pueden provocar insuficiencia cardiaca.

Hidratacin oral:
- Se usara Resomal.
- Cantidad: administrar 70-100 ml/k
para restablecer lo normal, y administrar en 12 horas.
- Iniciar con 5 ml/Kg cada 30
minutos por va oral o por SNG
durante las primeras dos horas,
luego 5-10 ml/k/ por hora.
- Evaluar clnicamente al paciente
cada hora, controlar cantidad de
perdidas progresivas en heces y
vmitos, sntomas de sobre hidra-

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

86

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

tacin o sea signos de insuficiencia cardiaca.


La hidratacin oral debe suspenderse si se evidencia:
o Aumento de frecuencia del
pulso y frecuencia respiratoria.
o Si se dilatan las venas yugulares o se produce edema progresivo.
- La hidratacin termina: cuando el nio
ya no tiene sed, presenta diuresis y
se han resuelto los signos de
deshidratacin. Administrar 50 a 100
ml de Resomal despus de cada
deposicin liquida, en menores de 2
aos, y 100 a 200 ml en mayores de
2 aos.
Hidratacin parenteral:
La nica indicacin es el colapso circulatorio, originado por deshidratacin
grave o choque sptico.
- Solucin a emplear: solucin glucosalina al 2.5% 500 ml, mas 15 mEq
de potasio (solucin estndar).
Administrar 15 ml/kp durante una
hora y observar signos de sobre
hidratacin.
- Si no mejora con este tratamiento (lo
que se traduce como persistencia de
taquipnea o taquicardia) administrar
otra carga, luego evaluar, si existe
mejora cambiar a la va oral o por
SNG a 10 ml/kp por un periodo de 10
horas. Si no mejora evaluar la
posibilidad de un choque sptico.
La alimentacin durante la hidratacin:
No se debe interrumpir la lactancia
materna. Tan pronto sea posible, dar
alimentacin con el rgimen de F -75 por

va oral, si el nio vomita, se debe dar el


rgimen por SNG.
f. Tratamiento del Shock Sptico:
En todos los nios muy malnutridos con
signos de choque sptico manifiesto o insipiente, se debe administrar antibitico terapia
(Ver tema antibiotico), especialmente si presentan:
- Signos de deshidratacin sin antecedente de diarrea.
- Hipotermia e hipoglucemia.
- Edema y signos de insuficiencia respiratoria.
En caso de choque sptico incipiente:
Alimentar al nio con prontitud con
formula F-75 administrarla por SNG.
En caso de choque manifiesto:
- Iniciar por va E.V. solucin fisiolgica
de 20 a 50 ml/kp/h por 1 a 2 horas
hasta la aparicin de pulsos radiales,
luego continuar con solucin estandar
a 15 ml/k/h por 1-2 horas, luego
continuar por hidratacin por va oral
o SNG. (de acuerdo a la evolucin).
- Controlar cada 10 minutos en busca
de signos de sobre hidratacin.
- Si existen signos de insuficiencia cardiaca congestiva hay que dar un
diurtico (se administrar furosemida
1mg/k/dosis) y aminorar la velocidad
de la hidratacin endovenosa.
- Despus de la hidratacin, iniciar rgimen con F-75 por SNG. En caso de
distencin abdominal o vmitos persistentes, considerar la suspensin
de la va oral y administrar solucin
estandar a una velocidad de 2-4
ml/k/h.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

87

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 31. Signos fiables y no fiables de la


deshidratacin.

SIGNOS Y
SINTOMAS
FIABLES

CARACTERISTICAS

Antecedente de
diarrea

Un nio con signos de deshidratacin pero sin diarrea acuosa debe ser
tratado como si tuviera choque sptico.

Sed

El tomar agua con avidez es un signo confiable de algn grado de


deshidratacin. En lactantes puede ser expresado como irritabilidad. La
sed no es un sntoma de choque sptico.

Hipotermia

Es un signo serio de infeccin incluyendo choque sptico. No es un signo


de deshidratacin.

Enoftalmus

Signo de mucha ayuda para la deshidratacin pero solamente cuando la


madre dice que el hundimiento de los ojos es de aparicin reciente.

Pulso
dbil

Este es un signo de choque debido a deshidratacin severa o sepsis.

Radial

Frialdad

Este es un signo de deshidratacin severa y choque sptico.

Diuresis

El flujo urinario (menor a 1 ml/kg/hora en un balance de 6 horas)


disminuye a medida que la deshidratacin y el choque sptico empeoran.
En deshidratacin severa o en choque sptico manifiesto no hay
formacin de orina.

SIGNOS Y SINTOMAS NO FIABLES


Estado mental

El desnutrido severo est frecuentemente aptico cuando est solo e


irritable cuando lo alzan. A medida que la deshidratacin, empeora el
nio pierde progresivamente la conciencia.
La hipoglucemia, la hipotermia y el choque sptico tambin disminuyen el
estado de conciencia.

Boca
Lengua
Lagrimas

Las glndulas salivales y lacrimales estn severamente atrofiadas en


desnutridos, de manera que el nio usualmente tiene la boca seca y no
tiene lgrimas. La respiracin a travs de la boca tambin hace que esta
se seque.

Elasticidad
de la
piel

La ausencia de grasa subcutnea hace que la piel se encuentre delgada


y flcida.
El pliegue cutneo se pierde muy lentamente o no se pierde del todo, en
el marasmo el pliegue cutneo se tomara en la regin subclavicular.
El edema, si est presente, puede enmascarar una disminucin de la
elasticidad de la piel.

Fuente: Elaboracin Propia

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

88

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

g.

Tratamiento de la acidosis metablica


Criterio de correccin
Se corregir posterior a la expansin
de lquidos por va endovenosa si
existe:
- Ph inferior a 7.3
- HCO3 inferior a 12 mmHg.
- PCO2 inferior a 20 Mm.
- Exceso de base -12 con Ph
bajo
El tratamiento se realiza calculando
el dficit de bicarbonato, aplicando la
siguiente frmula:
Exceso de base x 0.3 x peso
Se corregir 2/3 del total del dficit.
Diluir cada cc de bicarbonato 5% en 7 ml
de solucin dextrosa al 5%, para pasar
por va endovenosa en 4 horas.
Si el potasio srico es inferior a 2.5 mE/l
hay que tratar la hipokalemia antes de
corregir el bicarbonato, ya que sus valores disminuirn al corregir la acidosis
poniendo en peligro la vida del nio.
Si se presentan signos de hipocalcemia
se debe reponer el calcio.
Realizar controles sricos de calcio,
potasio y equilibrio acido base posterior
a la reposicin.

h. Infecciones bacterianas: los signos de


infeccin en nios mal-nutridos son
difciles de detectar, a veces solo estn
apticos y somnolientos.
Se debe administrar sistemticamente
antibiticos de amplio espectro cuando ingresan por primera vez.

Se administrara inicialmente:
- Ampicilina 200 mg/kg/da, cada 6
horas por 7 das por va endovenosa.
- Gentamicina 7.5 mg/k/d cada 12
por 7 das por va endovenosa.
Otros antibiticos segn resultados de
cultivo y antibiograma o segn la evolucin del paciente.
Los antibiticos podrn ser suspendidos
una vez que se constate clnicamente y
por exmenes de laboratorio la ausencia
de infeccin.
i. Anemia grave: Realizar transfusin sangunea si el paciente tiene hemoglobina <
5 gr/dl o Hematocrito < 15 %, an en
ausencia de signologa de anemia.
Transfundir paquete globular a 10 ml/kp
lentamente, durante 3 horas.
Transfundir con cifras mayores cuando
hay:
Signos de hipoxia (PO2 < 30 mmHg),
Insuficiencia cardaca por anemia y/o
patologa respiratorias asociadas con
insuficiencia respiratoria.
No se debe administrar hierro en la
primera fase del tratamiento.
j. Insuficiencia cardiaca congestiva: Cuando
se debe a sobrecarga de lquido, se debe
tomar las siguientes medidas hasta que la
insuficiencia haya mejorado:
Interrumpir todo el aporte oral y los lquidos IV, hasta que la insuficiencia
haya mejorado.
Dar diurticos: Furosemida 1 mg/kg
(nica dosis) E.V.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

89

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

No administrar digoxina a no ser que el


diagnostico de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) sea inequvoco y el nivel
de potasio sea normal; en este caso se
puede administrar 0.01-0.03 mg/kg.
k. Hipocalcemia: En caso de presentar
manifestaciones clnicas de hipocalcemia
como: convulsiones, tetania, espasmo
carpopedal, etc. Se debe administrar:
Gluconato de Ca al 10%, dar una
dosis
inicial
de
100
mg/kg,
lentamente, diluidos al 50% con agua
destilada y bajo monitoreo cardiaco,
seguidos de 200 mg/kg en las
prximas 24 horas divididos en cuatro
dosis (cada 6 horas).
l. Dermatosis: Tratamiento de la dermatosis
del Kwashiorkor:
La reduccin espontanea se produce
cuando mejora el estado de nutricin.
No hay que cubrir la zona del paal
La aplicacin de pomadas que contengan zinc, aceite de recino, vaselina
y antimicticos en sobre infeccin con
hongos (candida) pueden aliviar el
dolor y a prevenir la infeccin.
Todos los nios con dermatosis relacionada con el kwashiorkor deben
recibir antibiticos de amplio espectro
por va general.

MANEJO ALIMENTARIO
Las formulas para los nios desnutridos
graves son:
Fase inicial: solo F-75 en el momento
de ingreso. 100 ml de F 75 contiene:
-

9.8 gr. de Carbohidratos (azcar)


0.03 fibra
0.6 mEq. Sodio
3.6 mEq. Potasio
0.43 mEq Magnesio
2 mg de Zinc
0.25 mcgr de Cobre
1.3 gr de lactosa

INGREDIENTES:
- Leche maternizada/leche entera
2.5 gr
(semidescremada en
polvo )
- Arroz 5 gr
- Azucar 6 gr
- Aceite 2.5 ml
- Vitaminas y minerales
0.35 grs.

Fase de rehabilitacin: F-100 se


administrar despus de que el paciente haya recuperado el apetito,
podran ser entre 2-7 das, esto
depende de la evolucin del paciente.
100 ml de F 100 contiene:
-

100 Caloras
2.5 gr de protenas
6.2 gr de grasa
8.8 gr. de Carbohidratos
0 fibra
1.9 mEq. Sodio
5.9 mEq. Potasio
0.73 mEq Magnesio
2.3 mEq de Zinc
0.25 mEq de Cobre
4.2 gr de lactosa

INGREDIENTES:
- Leche maternizada/leche entera
12 gr (semidescremada en polvo)
- Azucar 5 gr
- Aceite 3 ml
- Vitaminas y minerales
0.35 grs

75 Caloras
0.9 gr de protenas
3.2. gr de grasa

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

90

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Menores de 6 meses
- Lactancia materna y/o frmula de
inicio, ms CMV, volumen de
120-140 ml/kg/dia, Frecuencia 810 tomas.
- El aporte inicial de 80-100 Kcal y
1.5 gr de Prot/dia.
- En ausencia de CMV, el aporte
de Vitaminas: Vit A: 50.000 UI, el
da 1, 3 y 15, ACD: 6 gotas/da,
Acido Flico 2.5 mg VO el primer
da, luego 1 mg/da.
- Sulfato de zinc 2 mg/kp/da durante 4 semanas.
- Hierro solo en etapa de rehabilitacin nutricia temprana 2 a 4
mg/kp/da de hierro elemental, la
dosis debe ser dividida en 2
tomas ( una hora antes de la
alimentacin
o
dos
horas
despus de la misma).
El tratamiento de los nios con
anemia ferropnica es de 5 a 6
mg/kp/da de hierro elemental
durante 3 meses, se iniciar
cuando el nio se encuentre en
etapa de rehabilitacin nutricional
propiamente dicha o cuando el
nio este en etapa de rehabilitacin nutricional ambulatoria.
Mayores de 6 meses
- Lactancia materna y/o Leche NAN
2 con un volumen de 120-140
ml/kg en una frecuencia 6-8
tomas. El aporte inicial debe ser
de 80-100 Kcal/ da y 1.5 gr de
Prot/dia,
aporte
que
se
incrementar de acuerdo a requerimiento del paciente.
- En ausencia de CMV, Vitaminas:
Vitamina A 100.000UI el 1 er dia.
- Acido folico: 5mg el 1er dia o 0.5
mg/Kg/dia, luego 1mg VO/dia.

Sulfato de zinc: 2 mg/k/d durante


4 semanas.
Cobre: 80 microgr/k/d
Hierro solo en etapa de rehabilitacin nutricia temprana 2 a 4
mg/kp/da de hierro elemental, la
dosis debe ser dividida en 2
tomas (una hora antes de la alimentacin o dos horas despus
de la misma).
El tratamiento de los nios con
anemia ferropnica es de 5 a 6
mg/kp/da de hierro elemental
durante 3 meses, se iniciar
cuando el nio se encuentre en
etapa de rehabilitacin nutricional
propiamente dicha o cuando el
nio
este
en
etapa
de
rehabilitacin nutricional ambulatoria.

Mayores de 12 meses a 5 aos


Si el nio est alerta y puede beber:
- Iniciar alimentacin: Leche materna
y/o F-75 el volumen de 120-140
ml/kg, con una frecuencia cada 2-3
horas (6-8 tomas, a 80 100 cal
kp/da, aporte que se incremen-tar
de acuerdo al requerimiento del
paciente).
- Las vitaminas a administrar sern:
Vitamina A: nios mayores a 12
meses 200.000 UI el 1er da. Solo en
caso de signos carenciales: la misma
dosis se repite el 2do da y 2 semanas despus la tercera dosis.
- Acido flico: 5mg el 1er da o 0.5
mg/Kg/da, luego 1mg VO/da.
- Sulfato de zinc: 2 mg/kp/d.
- Cobre: 80 microgr/kp/d.
- Hierro 2 a 4 mg/kp/da.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

91

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

La administracin de vitaminas, minerales y


oligoelementos, deben ser administrados en
forma aislada, cuando no se dispone de
CMV, ya que este compuesto tiene en su
mayoria las vitaminas solubles, hidrosolubles
y minerales.
Criterios para iniciar papilla de pollo
Iniciar en todo nio:
- Sin vmitos.
- Sin distencin abdominal.
- Con buena tolerancia oral.
- Con mayor apetito y ms demanda.
La composicin de las papillas de
pollo se describen en los Cuadros 32
y 33.

Mantener la SNG el menor tiempo posible,


se retirar cuando el nio(a) alcance el tercio
del volumen diario. Si en 24 hrs el nio no
alcanza tomar 80 Kcal se volver a colocar
la sonda.
Si aparece distencin abdominal durante la
alimentacin por la sonda se darn 2 ml de
sulfato de magnesio al 50% por va IM
En caso de intolerancia a la lactosa: se
sustituir esta por leche sin lactosa y/o
frmulas semihidrolizadas.
Fase de rehabilitacin:
- Se inicia cuando el nio empieza a
tener hambre.

Cuadro 32. Dieta Astringente Estricta:

Alimentacin por sonda nasogstrica:


- Mala tolerancia oral.
- Succin dbil.
- Lesiones en cavidad oral.
- Cuando no se llega al requerimiento
de 80 kcaloras/dia.

- La transicin de F-75 a F-100 debe


ser gradual
- Se sustituir la formula F-75 por una
cantidad equivalente de F-100
durante dos das antes de aumentar
el volumen.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

92

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

- Se mantendr en el hospital durante


la primera parte de la fase de
rehabilitacin.
CRITERIOS PARA TRASLADO AL
CENTRO DE NUTRICIN INFANTIL

b. Si el nio sonre, responde a los


estmulos, y se ha interesado por su
ambiente.
c. Si no tiene vmitos, ni diarrea.
d. Temperatura normal.
e. No recibe antibiticos por va parenteral.

a. Si el nio come bien.

Cuadro 33. Dieta Astringente Amplia.

BIBLIOGRAFIA
1. Aguilar A, Aguirre P, Araya M, Weisstaub
G, Ashworth A, Uauy R. Improving The
Management of Severe Malnutrition In
Bolivia Progress Report February 2004.
2. Deen JL, Funk M, Guevara VC,Saloojee
H. et al Implementation of WHO
guidelines on management of severe
malnutrition in hospitals in Africa Bulletin
of the World Health Organization 2008;
81: 237-243.

3. vila Curiel Abelardo, Shamah Levy T,


Galindo Gmez C, Rodriguz Hernndez
G, Barragn Heredia L. La desnutricin
en el medio rural mexicano. Salud
Pblica de Mxico: 1998. Vol 42; 2:
150.60.
4. Flores-H S. Desnutricin energticoprotinica En: Casanueva E, KauferHorwitz M, de. Nutriologa mdica 1a.
Mxico D.F.: Panamericana, 1995: 15168.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

93

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

5. Rivera Dommarco Juan, Shamah Levy T,


Villalpando Hernndez S, Gonzlez de
Cosso
T.
Hernndez
Prado
B,
Seplveda J. Encuesta Nacional de
Nutricin 1999. Estado nutricio de nios y
mujeres en Mxico. Instituto Nacional de
Salud Pblica. Secretara de Salud,
INEGI. 2001: 9.
6. Romero Velarde Enrique. Desnutricin
protenico-energtica. En: SAM Nutricin
Peditrica. sistema de actualizacin
mdica en nutricin peditrica. 1 edicin.
Mxico. Intersistemas. 2005:125-150.
7.
8.

2. New York EUA: Raven Press; 1992:12740.


Torn V, Viteri F. E. Desnutricin calricoprotica. En Nutricin en Salud y Enfermedad.
Shils. 9. Edicin Mxico. Mc Graw Hill;2002
:1103-34.

9.

10.
11.
12.
13.

Acevedo E. Sanabria M. Delgadillo J. Castillo


C. Kwashiorkor and marasmus Kwashiorkor
in hospitalized children. Pediatric. (Paraguay)
2004. http://www. Spp.org.py revista/n31
/2:htm en 26/12/05.
Weisstaug, Soria R. Araya M. Improving
quality of care for servere malnutrition. Lancet,
2004; 363:1110.
Ashword A. Directrices para el tratamiento
hospitalario de los nios con malnutricin
grave. OMS 2004.
Tratamiento de la malnutricin grave: Manual
para mdicos y otros profesionales sanitarios
superiores. OMS 1999.
Ministerio de Salud y Deportes. Atencin
Integrada a las enfermedades prevalentes de
la infancia en el marco de la meta
Desnutricin Cero AIEP NUT. Manual del
participante.. La Paz Bolivia; 2007 pag. 45
66.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

94

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

SOBREPESO Y OBESIDAD
DEFINICIONES
Sobrepeso:
Es una acumulacin anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para la
salud.
Se basa en la determinacin de ndice de
masa corporal (IMC) mayor al percentil 85 o
entre las desviaciones estndar +1 y +2 del
peso para la talla.
Obesidad:
Es un trastorno metablico que conduce a
una excesiva acumulacin de energa en
forma de grasa corporal, en relacin al valor
esperado segn talla, edad y sexo. Un nio
se considera obeso cuando sobrepasa el
20% de su peso ideal. Presenta un ndice de
masa corporal (IMC) a valores superiores al
percentil 95, o un peso para la talla mayor a
+ 2 D.E.
ETIOLOGIA
Pueden ser de 2 tipos:
Exgeno, nutritiva o simple (95%).
Endgeno o de tipo orgnico (tabla 1).
Cuadro 34. Obesidad de tipo orgnico.

Sndromes somticos dismrficos


Sndrome de Prader-Willi.
Sndrome de Vsquez.
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl.
Sndrome de Cohen.
Sndrome de Alstrm.
Alteraciones ligadas a X.
Pseudohipoparatiroidismo.

Lesiones del SNC


Trauma.
Tumor.
Post-infeccin.
Endocrinopatas
Hipopituitarismo.
Hipotiroidismo.
Sndrome de Cushing.
Corticoides exgenas.
Sndrome de Mauriac.
Sndrome de Stein-Leventhal
FACTORES DE RIESGO
En la obesidad nutricional, se han identificando los siguientes factores de riesgo:
Psicosociales: Nivel social, econmico
y cultural bajos.
Ambientales:
- Disminucin del tiempo para actividad
fsica y reemplazo por tiempo dedicado a la televisin, videojuegos y
computadora. Sedentarismo.
- Familias en las cuales ambos padres
trabajan.
Nutricionales:
- Nios que evitan el desayuno, pero
que consumen una colacin en la escuela.
- Horarios de comida no establecidos;
con largos periodos de ayuno y/o unin de comidas.
- Hbitos alimentarios inadecuados
(dietas altas en lpidos, hidratos de
carbono refinados) y aumento en el
consumo de alimentos industrializados.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

95

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Bajo consumo de verduras, vegetales


y fibra.
Ablactacin temprana (antes de los 6
meses de edad).

Genticos: Antecedentes de obesidad


en familiares de primer grado. Si uno de
los padres es obeso, el riesgo de ser
obeso en la edad adulta se triplica. (El
riesgo de la obesidad de un nio es 4
veces mayor si uno de sus padres es
obeso y 8 veces, si ambos lo son).
Metablicos:
- Hijo de madre con diabetes gestacional o madre diabtica
- Hijo de madre obesa.
- Retraso de crecimiento intrauterino.
DIAGNOSTICO (Ver Cuadro 34)
a.

Anamnesis: en la anamnesis se debe


investigar:
Historia del embarazo: Diabetes gestacional, RCIU, peso de nacimiento (principalmente en los pequeos para la edad
gestacional).
Antecedentes familiares:
- Patolgicos: Diabetes, hipertensin,
enfermedades cardiovasculares.
- Antropometra de los padres y hermanos.
Personales y perfil del desarrollo:
Ingesta alimentaria:
- Tipo de lactancia.
- Calendario de administracin de
alimentos no lcteos.
Otros: Medicamentos, traumatismos,
cirugas o enfermedades que obligaron a
periodos de reposo prolongados.

b. Exploracin clnica: Valorar:


Caractersticas fenotpicas.
Distribucin de la adiposidad: Si esta es
generalizada o troncular (ginecoide o
androide).
Medir presin arterial.
Hallazgos al examen fsico:
- Ginecomastia.
- Enterramiento de los genitales externos, en la grasa suprapbica.
- Estras en la piel, rosadas o blancas,
en abdomen, trax y caderas.
- Genu valgo, pie plano.
c. Exploracin antropomtrica:
Peso.
Talla.
Permetro braquial (brazo izquierdo o no
dominante).
Pliegues
cutneos
(tricipital
y
subescapular).
ndices:
- Peso/Talla.
- IMC: Peso (kg)
Talla2 (cm)
Interpretacin:
De acuerdo a la edad y gnero.
Obesidad: Con un IMC mayor a percentil
95 o +2 D.E.
Sobrepeso: Con un IMC mayor a
percentil 85 o entre +1 y +2 D.E.
Exmenes complementarios
Nios con factores de riesgo (antecedentes familiares, distribucin troncular
de grasa):
-

Glucemia basal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

96

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Perfil lipdico: Colesterol total LDL


colesterol, HDL-colesterol, triglicridos.
Transaminasas: GOT y GPT.
Perfil tiroideo: TSH, T3 y T4 libre.

Pruebas de imagen: Radiografa de carpo,


para determinar la edad sea, cuando se
asocie a talla baja o exista una disminucin
en la velocidad de crecimiento.
COMPLICACIONES
Se resumen en la Cuadro 35.
Cuadro 35. Complicaciones de la obesidad.

Psicosociales
Discriminacin con compaeros,
aceptacin escolar disminuida.
Aislamiento, reduccin en la promocin
social.
Crecimiento
Edad sea avanzada; incremento de la
talla, menarqua precoz.
SNC
Pseudotumor cerebri.
Respiratorio
Apnea durante el sueo, sndrome de
Pickwick, infecciones.
Cardiovascular
Hipertensin, hipertrofia cardaca*.
Muerte sbita*.
Ortopdico
Epifisiolisis de la cabeza del fmur,
enfermedad de Blunt.
Metablico
Resistencia a la insulina, diabetes
miellitus tipo II, hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, gota*, esteatosis
heptica*,
enfermedad
ovrica
poliqustica.
* Manifestaciones en edad adulta.

TRATAMIENTO
Tiene que ser multidisciplinario.
Deben
participar pediatras, nutricionistas, dietistas,
psiclogos, comunicadores sociales, familia y
maestros entre otros tcnicos y profesionales
que trabajen para modificar los factores de
alimentacin y estilos de vida u otros factores
causales.
El objetivo principal del tratamiento es disminuir el peso corporal y la masa grasa, pero
asegurando un crecimiento normal.
Se basa en 3 pilares:
Alimentacin.
Actividad fsica.
Refuerzo conductal.
Alimentacin: Depende de cada paciente,
el tratamiento dietario es individualizado.
Propuesta alimentaria:
Proveer una amplia variedad de comidas
nutritivas tales como frutas y vegetales
en vez de comida alta en energa y baja
en nutrientes como comidas rpidas.
Poner atencin al tamao de la porcin;
servir proporciones adecuadas para el
tamao de los nios y su edad.
Utilizar productos diarios sin grasa o
bajos en grasa como fuentes de calcio y
protena.
Limitar los refrigerios durante las
conductas sedentarias o en respuesta al
aburrimiento y particularmente restringir
el uso de bebidas endulzadas.
Recomendaciones sobre la alimentacin:
Equilibrar las caloras de la dieta con
actividad fsica para mantener un crecimiento normal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

97

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Comer diariamente vegetales y frutas


(con cscara), limitar ingesta de jugos.
Utilizar aceites vegetales (oliva, girasol y
canola), cidos grasos en vez de mantequilla o la mayora de las grasas animales en la dieta.
Comer pan de granos enteros y cereales
en vez de productos de granos refinados.
Reducir la ingesta de comidas y bebidas
endulzadas con azcar.
Utilizar leche y productos lcteos sin grasa (descremada) o baja en grasas diariamente, en cantidades adecuadas.
Comer ms pescado, especialmente asado u horneado.
Reducir la ingesta de sal, incluyendo la
sal de comidas procesadas.
Alimentos a restringir, de manera progresiva:
Dulces:
- Caramelos y otras golosinas.
- Pasteles, helados, bollos, tartas.
- Chocolate, cacao.
- Flan, natillas, leche condensada.
- Mermeladas, compotas, almbar.
- Refrescos azucarados.
- Miel y otros productos azucarados.
- Batidos, zumos envasados y refrescos.
- Cereales de caja.
Grasas:
- Grasas saturadas que provienen de
animales terrestres: Carnes, embutidos, vsceras.
- Panes y pastelera industrial.
- Alimentos fritos externos: Cocinar a la
plancha, al vapor, al horno.
- Mantequilla, margarina.
- Salsas (ketchup, mayonesa, nata).
- Caldos grasos, purs instantneos y
sopas de sobre.

Alimentos permitidos, en forma controlada:


Carnes, pescados y huevos: Este grupo
de alimentos contiene protenas de alta
calidad y minerales como el hierro y proporciones variables de grasa. Se deben
consumir 2 veces al da.
Engordan menos los que tienen menos
grasas, pudiendo establecer un orden de
preferencia de consumo:
- Pescado.
- Carne de aves (sin piel).
- Carne ternera y de animales
de
caza (quitar la grasa visible).
- Carne de cordero y cerdo.
Los huevos deben consumirse en N de 2
3 a la semana (no fritos).
Leche y derivados: La leche es un alimento equilibrado con protenas de alta
calidad y con gran contenido en calcio y
fsforo.
Estos
componentes
se
mantienen en los productos descremados que son los recomendados en los
nios obesos y tambin en los adultos.
En los nios la leche se puede dar
semidescremada a partir de los 2 aos y
descremada a partir de los 5 aos. Tiene
las mismas vitaminas y calcio que la leche entera.
Los quesos frescos o en porciones
descremadas, han de tener menor del
20% de grasa. Los quesos semi curados
tienen mucha grasa y por lo tanto,
muchas caloras.
La cantidad recomendada son 2 vasos
de leche, o equivalente al da. (1 vaso de
leche = 160 gr. de yogurt = 35 gr. de
queso fresco).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

98

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cereales: pan, arroz, pastas. Son


alimentos que proporcionan energa, no
grasas y que contienen protenas.
Arroz y pastas: Se tomarn 3 4 veces
por semana, siempre como primer plato
complementando con un segundo plato
a base de carne, huevo o pescado.
Se debe restringir el pan a 60 gramos al
da. El pan blanco y el integral tienen el
mismo aporte calrico, pero el integral
es ms nutritivo y contiene fibra, que
aumenta la sensacin de saciedad y
favorece la evacuacin intestinal, por lo
que es ms recomendable.

Fruta: El aporte de las necesidades


diarias de vitamina C y otras vitaminas
slo queda asegurado tomando 3 a 5
piezas de fruta al da, por lo que es esta la
cantidad recomendada.
Evitar frutas con grasa como el coco.
Comer con moderacin los pltanos y las
uvas, pues son ms calricas que las
otras frutas habituales.
Es mejor consumir la fruta con la piel por
su alto contenido en fibra.

En cantidad moderada, debe estar


presente en todas las comidas.

No son convenientes los zumos de fruta,


pues tienen ms caloras, menos fibra y
sacian menos que la fruta entera, preferir
los jugos diluidos.

Papas y legumbres: La papa es un


alimento energtico que se puede consumir acompaando otros alimentos como
verduras o carnes.

Aceite: Consumir 20 cc de aceite crudo de


oliva, soja, maz o girasol al da. Aadir
verduras, ensaladas, pescado. No frer
ningn alimento.

Evitar las patatas fritas, ya que por la


impregnacin del aceite, son tres veces
ms calricas que asadas o cocidas.
Consumo de papa: a diario o cada 2 das,
pero fritas cada 7 10 das.
Son legumbres las lentejas, arvejas, las
habas, la soja. Constituyen un grupo de
alimentos muy nutritivos proporcionando
energa, protenas, calcio, hierro y
vitaminas. Adems tienen la ventaja de
ser poco grasos y contener mucha fibra.
Consumir 2 3 veces por semana en
combinacin con carnes, pescados o
huevos.
Evitar la combinacin de 2 carbohidratos
en cada comida.

Alimentos de libre consumo


Verduras: Son alimentos ricos en
vitaminas, con pocas caloras y con un
alto contenido en fibra (favorecen la
evacuacin).
Son imprescindibles en una dieta
equilibrada. Muchos nios rechazan la
verdura porque no han sido educados
para comerla. Los padres deben dar
ejemplo y con paciencia ir introducindola poco a poco.
Otros productos permitidos:
-

Infusiones (manzanilla).
Limn / zumo de limn.
Vinagre.
Mostaza.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

99

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Caldo sin grasas.


Refrescos light.
Chicles sin azcar.

Actividad fsica:
El programa de ejercicio fsico debe cumplir
con unas determinadas condiciones:
Calentamiento: movilidad articular durante 5 minutos como mnimo.
Tipo de trabajo fsico: Cardiovascular
(aerbico), no superar las 140 pulsaciones por minuto.
Etapas: Dividido en etapas de 10-15
minutos cada una durante las primeras
semanas.
Intensidad: Se incrementa en 3% cada 3
minutos.
Duracin: 4 a 6 semanas.
Frecuencia: entre 20 y 30 minutos tres
das a la semana.
Apoyo psicoafectivo o refuerzo conductual:
Incrementar autoestima.
Brindar confianza y seguridad en si
mismo.
Apoyo psicolgico a la familia.
Lograr la participacin de la familia en el
proceso de control de la enfermedad.

PREVENCIN
El tratamiento de la obesidad es difcil, por lo
que los aspectos preventivos son prioritarios. La prevencin debe comenzar ya
desde el primer ao de la vida, valorando
conjuntamente el crecimiento en altura y
peso. Los mismos deben ir orientados por el
mdico a corregir o evitar los factores de
riesgo.

Modificaciones de la dieta:
Beber agua, bebidas sin azcar o leche
descremada, con bajo porcentaje de
grasa.
Usar aceite vegetal.
Servir porciones apropiadas: Tamao de
la carne y cereales de acuerdo a la edad.
Revisar el men escolar con el nio, para
elegir las opciones saludables.
Limitar las comidas en restaurante a 1
vez por semana.
Limitar las comidas rpidas a pocas
veces.
Comer en familia y apagar la televisin
durante la comida.
Programar por lo menos 20 minutos para
cada comida. Comer con lentitud, para
evitar la alimentacin excesiva.
Evitar golosinas, papas fritas, galletas y
postres de la casa.
Permitir gustos en forma ocasional.
Reducir aderezos.
Consumir frutas y verduras.
Mantener los horarios para la alimentacin.
Aumento de la actividad fsica:
Limitar la televisin y videojuegos a no
ms de 1 o 2 horas por da.
Comprometer a la familia a actividades
(pasear en bicicleta, nadar, caminar).
Bailar la msica preferida del nio.
Caminar con un amigo en vez de hablar
por telfono.
Participar en deportes en equipo.
Tomar clases: danza, artes marciales,
ftbol.
Realizar actividades al aire libre todos los
das.
Realizar actividades dentro el hogar,
saltar, lanzar pelotas.
Comprar juguetes activos.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

100

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFA:
1. Pea. Manuel y Bacallao Jorge. La obesidad
en la pobreza. Un nuevo reto para la salud
pblica. Organizacin Panamericana de la
Salud. Oficina Sanitaria Panamericana,
Oficina Regional de la Organizacin Mundial
de la Salud. Publicacin cientfica no. 576,
2000.
2. Vazquez, Romero. La Nutricin peditrica en
Amrica Latina. Nestle Nutrition. 2009.
3. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana
para el manejo Integral de la Obesidad.
NOM-174-SSA1-1998. 2000.
4. Obesidad infantil: La Pandemia. Revista
Mexicana de Pediatra. 2009; 76 (I); 38 -43.
5. Fisberg Mauro. Diagnostico de Obesidad en
la infncia y adolecencia.www.Nutrociencia.
com.br

6. Obesidad. Asociacin espaola de pediatra.


Luis A. Moreno Aznar1, Margarita Alonso
Franch. 319-323.
7. Evaluation of the Overweight/Obese Child
Practical Tips for the Primary Health Care
Provider:
Recommendations
from
the
Childhood Obesity Task Force of the
European Association for the Study of
Obesity. April 8/2010, 131-137.
8. R5Obesidad infantile. Revista de Posgrado
del 38 a VIa Ctedra de Medicina. N 168
Abril 2007.Pag. 34-38.
9. Moreno LA, Rodrguez G. Dietary risk factors
for development of childhood obesity. Curr Op
Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 336-341.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

101

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

SNDROME METABLICO
DEFINICION
El sndrome metablico es la agrupacin de
factores como: resistencia a insulina, hipertensin, dislipemia intolerancia a glucosa y
otras alteraciones metablicas, que se asocian a un aumento del riesgo de enfermedad
arterioesclertica y cardiovascular.
Resistencia a la insulina: Es una respuesta
biolgica inferior frente a niveles normales o
superiores de insulina (endgena o exgena)
y sera el factor inicial en el sndrome metablico; tanto la obesidad, como la diabetes tipo 2 pueden dar origen a la cascada metablica del sndrome.
Intolerancia a la glucosa: Es una forma de
prediabetes en la que el paciente tiene valores elevados de glucosa en sangre sin llegar
a los valores de una diabetes.
FACTORES DE RIESGO
Ver factores de riesgo, en el captulo de
sobre peso y obesidad.
DIAGNSTICO
Anamnesis: Igual que la obesidad.
Examen fsico:
- Exceso de la grasa corporal.
- Medicin de la presin arterial con un
manguito que abarque las 2/3 partes
del brazo, posterior a un reposo de al
menos 15 minutos. En el caso de
encontrarse niveles altos, repetir la
toma despus de 5 minutos.
- Evaluacin de los pulsos carotideos y
perifricos.

Bsqueda de acantosis ngricans en


zonas de roce (cuello, axilas, ingle,
regin submamaria, abdomen).
Signos de hiperandrogenismo (acn,
hirsutismo), xantelasmas.
Hepatomegalia.

Antropometra:
- Peso.
- Talla.
- IMC.
- Permetro de cintura (CC): Se mide a
lo largo de una lnea paralela al piso
que pasa por el punto medio entre el
borde inferior de la ultima costilla y
borde superior de cresta iliaca, es el
mejor indicador clnico de acumulo de
grasa visceral. El aumento de CC se
asocia a presin arterial elevada,
aumento de los niveles plasmticos
de colesterol, LDL, triglicridos e
insulina y disminucin de colesterol
HDL. (Cuadro 36).
- Pliegue tricipital.
- Circunferencia braquial.
- rea grasa braquial.
- rea muscular braquial.
- Medicin de pliegues cutneos.
Estudios complementarios
Determinacin de:
- Glucemia en ayuno.
- Insulinemia.
- Perfil de lpidos que incluya: Colesterol total, triglicridos, C-LDL y CHDL, despus de ayuno de 12 horas.
- Otros exmenes de acuerdo a los
hallazgos clnicos encontrados.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

102

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 36. Valores de la circunferencia de la


cintura

Segn la OMS
Cuadro 37. Criterios diagnsticos de SM,
propuestos por la OMS.

El test de tolerancia a la glucosa se


realizarn cada 1 2 aos a partir de los 10
aos, si IMC > p95 o a partir de los 6 aos, si
tiene obesidad ms factores familiares de
riesgo. La determinacin de glucosa y de
lpidos deber de repetirse despus de 6
meses de iniciado el tratamiento nutricional y
de la recomendacin de la realizacin
frecuente de ejercicio.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Existen diferentes criterios para definir SM.
El diagnstico requiere la presencia de obesidad central y como mnimo dos de los criterios restantes.
Cuadro 37. Criterios de SM en la infancia y
adolescencia de la International Diabetes Federation.

TRATAMIENTO
El primer paso a seguir en estos pacientes
es el tratamiento de la obesidad.
La combinacin de dieta y actividad fsica es
la que aporta mayores beneficios en los
nios y adolescentes obesos con SM. El
objetivo principal es reducir la obesidad,
aumentar la actividad fsica e iniciar tratamiento especifico para los diversos
componentes de SM cuando este indicado.
Tratamiento preventivo
Evitar ante todo, la aparicin de sobrepeso:
Hbitos nutricionales correctos.
Evitar en lo posible, la ganancia excesiva
de peso durante la lactancia.
Ejercicio vigoroso y rutinario.
Seguimiento estrecho de los nios que
tienen factores de riesgo.
Tratamiento del sndrome metablico establecido
El tratamiento precoz es esencial para
prevenir el SM en la edad adulta.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

103

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Entre los medicamentos se encuentran


aquellos que suprimen el apetito, los que
incrementan el gasto energtico, y los que
modifican la absorcin o el metabolismo de
macronutrientes.
El tratamiento farmacolgico est indicado
en pacientes con comorbilidades asociadas,
que no hayan respondido a un programa
estructurado de reduccin de peso.
Se utiliza aquellos que interfieren en la
regulacin del apetito/saciedad a nivel del
SNC, los que incrementan el gasto energtico o que estimulen la utilizacin de la
grasa, y los que inhiban a nivel intestinal la
captacin de energa.
En la actualidad, de los utilizados para bajar
de peso, solamente 2 de ellos se encuentran
aprobados en poblacin peditrica: orlistat,
reduce la captacin de grasa (120 mg tres
veces al da, se administra una hora antes o
durante los alimentos) y sibutramina (10 a
15 mg/da).
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin infantil
Entre las drogas de uso peditrico ms
frecuente para el control de la tensin arterial
tenemos:
Nifedipina de accin lenta, 0,2 a 0,5
mg/kg/da (dosis mxima 1 mg/kg/da).
Atenolol 1 a 2 mg/kg/da.
Propanolol 1 a 2 mg/kg/da (dosis
mxima 4 a 6 mg/kg/da).
Enalapril 0,2 mg/kg/da (mxima 0,5
mg/kg/da).
Captopril 0,3 a 0,5 mg/kg/da.

Tratamiento de la dislipidemia en la infancia


Debe considerarse slo en los nios mayores de 10 aos de edad que luego de un
adecuado intento de tratamiento con dieta,
por lo menos durante 6 a 12 meses, mantienen niveles de colesterol LDL igual o
mayor a 190 mg/dl, o en aquellos con niveles
de 160 mg/dl, con antecedentes familiares
de enfermedad cardiovascular precoz, o con
dos o ms factores de riesgo asociados
luego de un intento por corregirlos.
Los frmacos recomendados son los quelantes de cidos biliares como la colestiramina y el colestipol. Tambin puede utilizarse atorvastatina (10 mg/da) la cual puede
aumentarse en los casos de dislipemias
severas, y simvastatina (10 mg/da hasta 40
mg/da mximo), en pacientes de 10 a 17
aos de aos.
Tratamiento quirrgico
La ciruga en la poblacin peditrica est
limitada a situaciones especiales, como lo
son los casos de obesidad mrbida, siempre
y cuando las terapias convencionales hayan
fracasado.
La Asociacin Americana de Ciruga baritrica ha creado recomendaciones especficas para esta ciruga en adolescentes, y se
ha recomendado en aquellos que cumplan
ciertas condiciones como:
Falla al tratamiento multidisciplinario por
lo menos durante 6 meses.
Paciente con Tanner IV (mujeres promedio mayores de 13 aos y hombres
mayores de 15 aos).
Obesidad con un IMC >40 con comorbilidades graves.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

104

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

La ciruga a eleccin para esta poblacin es


la DGY (Bypass gstrico en Y de Roux) por
laparoscopia.

BIBLIOGRAFA:
1. Bel Coms J, Murillo Valles M. Obesidad y
sndrome metablico.Protoc diagn ter pediatr.
2011:1:228-35.
2. DAdamo E, Santoro N, Caprio S. Metabolic
Syndrome in Pediatrics: Old Concepts
Revised,
New
Concepts
Discussed.
Endocrinol Metab Clin. 2009;38:549-63.
3. Weiss
R,
Kaufman
FR:
Metabolic
complications of childhood obesity: identifying
and mitigating the risk. Diabetes Care
2008;31(suppl 2):S310316.
4. Berkowitz RI, Fujioka K, Daniels SR, Hoppin
AG, Owen S, Perry AC, et al. Effects of
sibutramine treatment in obese adolescents.
A randomize trial. Ann Intern Med. 2006; 145:
81-90.

5.

Gua ALAD "Diagnostico, control, prevencin


y tratamiento del Sndrome Metablico en
Pediatra", VOL XVII -N 1 -Ario 2009
6. Daniels SR, Greer FR and the Committee on
Nutrition. Lipid Screening and Cardiovascular.
Health
in
Childhood.
Pediatrics.
2008;122:198-208.
7. Salesa Barja Y, Antonio Arteaga Ll, Ana M
Acosta
B,
M Isabel Hodgson. Resistencia Insulnica y
otras expresiones del sndrome metablico
en nios obesos chilenos Rev. Med. Chile;
131:259-268.
8. Pharmacological treatment of child obesity.
rea de Endocrinologa, Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez, Mxico, D.F.,
Mxico.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

105

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DIARREA AGUDA
DEFINICIN
Se define como el aumento en el nmero de
las deposiciones asociada a un cambio en la
consistencia habitual de las mismas, con un
tiempo de evolucin menor de 14 das.

Aeromonas
Pleisiomonas

b. Virales:
Rotavirus
Adenovirus
Norovirus
Coronavirus
Astrovirus
Entrovirus
Virus ECHO
Coxsakie
Agente de Norwalk
Agente parecido al Norwalk

FACTORES DE RIESGO
Es importante mencionar que el marco
socioeconmico deficiente es el principal
factor de riesgo, por la precariedad en los
servicios sanitarios y la falta de educacin.
Ambiental y Familiar. Clima, agua, alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, viajes, hacinamiento,
presencia de animales, medio socioeconmico bajo, falta de comprensin y
cuidado materno.
Husped. Edad, estado nutricional, ausencia de lactancia materna, enfermedad
de base, bsqueda tarda de atencin
medica.
ETIOLOGIA
Las causas de diarrea aguda se las divide en
infecciosas y no infecciosas. A continuacin
se describen cada una de ellas.
Causas Infecciosas:
a. Bacterianas:
Escherichia coli
Shigella
Salmonella
Campylobacter fetus jejuni
Yersinia enterocolitica
Klebsiela aerobacter
Pseudomona aeruginosa
Staphylococcus aureus
Clostridium
( difficile, perfringes)
Vibrios Cholerae

c. Parasitarias:
Entamoeba histolityca
Giardia lamblia
Cryptosporidium parvum
Balantidium coli
Ciclospora cayetanensis

d. Hongos:
Candida albicans
Histoplasmosis diseminada

Causas no infecciosas y/o factores predisponentes


a.

Alimentarias:
Abandono de la lactancia materna.
Administrar formulas de leche muy
concentradas (hiperosmolares).
Intolerancia a la lactosa.
Exceso en la ingesta de frutas y vegetales.

b. Medicamentos:
Antibiticos como: Betalactamicos,
cloranfenicol, inhibidores de
betalactamasas, macrolidos, quinolonas,
metronidazol.
Anticidos que contengan magnesio.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

106

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Si las deposiciones son:

Antihipertensivos.
Quimioterapicos.
Digoxina.
Quinidina.
c.

d.

Coleriforme, pensar en: Rotavirus, adenovirus, calicivirus, norovirus, V. Cholerae., E. Coli enteroadherente, E. Coli
enteroagregativa, E. Coli entorotoxigenica, E. Coli enteropatogena Clsica,
Shiguella ssp. Giardia lamblia.

Endcrinas:
Insuficiencia suprarrenal.
Hipotiroidismos.
Uremia.

Disenteriforme, pensar en: Entamoheba


hystolitica, shiguella ssp, Campilobacter
Jejuni, Balantidium coli, E. coli enterrohemorragica, E. Coli enteroinvasiva,
otras.

Otras:
Poliposis difusa
Diverticulosis del Colon
Hemorragia intestinal
Peritonitis en sus inicios

DIAGNOSTICO

CUADRO CLNICO
La principal informacin que se tiene que
obtener son las caractersticas de las deposiciones. En el Cuadro 38 se presentan estas
caractersticas.
Cuadro 38. Caractersticas de las deposiciones
y otros sntomas
Caractersticas Coleriforme Disenteriforme
de la deposicin
Color
BlancoVerduzca
amarillento
Frecuencia
+/-7
>10
Cantidad.

Moderado/ab
undante

Escasa

Mucus.

No

Si

Sangre

No

Si

Pus

No

Si

PRESENCIA DE
OTROS
Coleriforme Disenteriforme
SINTOMAS
Fiebre

Si

Si/No

Vomitos

Si

Si/No

Irritabilidad o dolor
abdominal
Pujos

Si/No

Si

No

Si

Deshidratacin

Si

No

El diagnostico de la diarrea aguda es


predominantemente clnico, por lo que se
debe tomar en cuenta lo siguiente:
Anamnesis: Donde se indagar acerca
del color, olor, cantidad, frecuencia,
presencia de pus o sangre en las deposiciones, sntomas asociados, ingesta
previa de alimentos o medicamentos y
factores predisponentes mencionados.
Examen fsico: determinar el estado de
hidratacin, nutricin y presencia de enfermedades concomitantes.
EXAMANES COMPLEMENTARIOS
Entre los exmenes complementarios
que se pueden realizar tenemos:
Examen macroscpico de las heces:
Evaluando las caractersticas fsicas
macroscpicas de la deposicin como
aspecto, color, presencia de mucus y
presencia de sangre.

Fuente: Elaboracin Propia


_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

107

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Examen microscpico de las heces:


que nos permite detectar la presencia
de quistes, trofozoitos, huevos, parsitos adultos, adems de la presencia
de fibras musculares, grasas, sangre
oculta en heces.

TRATAMIENTO

Coprocultivo: con la finalidad de evidenciar el crecimiento de bacterias


enteropatgenas, como la Shiguella,
Salmonella, E. Coli enterohemorrgica o enteroinvasiva y otras.

b. Iniciar la nutricin oral lo antes posible.


Menores de seis meses leche marterna
y/o formula de inicio a dilucin normal en
caso que lo amerite en ocho tomas
diarias.

Estudios especiales: A realizarse en


casos en los cuales no se pueda
llegar a esclarecer el diagnostico
mediante la clnica y los exmenes de
rutina , entre ellos tenemos:

Entre los seis meses y menores de un


ao leche materna y/o formula de
continuacin a dilucin normal en caso
que lo amerite adems de papilla de
pollo, en seis a ocho tomas diarias (Ej: 4
leches mas 2 papillas).

ELISA para amebas, Giardias.


Ltex para Rotavirus y Adenovirus.
Tincin de Ziel- Nielsen modificada
para Criptosporidium.
PH fecal y azucares reductores.

La mayora no requiere ningn examen


complementario. Cuando se justifique se
orienta evaluar:
- Disturbios electrolticos y metablicos
- Bsqueda etiolgica.
- Se solicitara: hemograma, ionograma,
urea plasmtica y creatinina.
COMPLICACIONES
a. Mdicas:
Deshidratacin.
Desquilibrio Acido Base.
Insuficiencia Renal
b. Quirrgicas:
Intususcepcin
Perforacin intestinal
Vlvulos

a. Corregir el estado de deshidratacin o


desequilibrios acido base del paciente si
es que lo hubiera. (Referirse al protocolo
de Deshidratacin).

En mayores de doce meses, leche


materna hasta los dos aos y/o leche
entera a dilucin normal ms papilla de
pollo en cinco a seis tomas diarias.
El aporte mnimo de inicio deber ser 80
calorias kg/da el cual se incrementar
paulatinamente hasta llegar a un aporte
acorde a la edad del nio en el plazo ms
breve posible.
En nios mayores que reciben alimentacin no lctea puede indicarse un
rgimen blando sin residuos en cantidad
progresiva.
c. Uso de antibiticos en diarrea aguda: La
eleccin del antibitico debe basarse en
el patrn epidemiolgico local y en los
datos del antibiograma.
La utilizacin emprica de un antibitico
presenta serias dificultades.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

108

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Se reserva el uso de antibiticos en


pacientes cuyo coprocultivo reporte crecimiento de E.coli entero invasiva, E coli
enterohemorragica, Shiguella disenterae,
shiguella Flexneri, Vibrin cholerae
debido a las posibles complicaciones o
severidad del cuadro que producen estos
grmenes. (Ver Cuadro 39).
Los casos de parasitosis intestinales si
sern tratados de acuerdo al germen.

e.

Utilizacin de Proboticos en diarrea:


Con respecto a las dosis recomendadas
o adecuadas para obtener beneficios se
considera una dosis de cinco mil millones de unidades formadoras de colonias
(UFC) al da (5 x 10), por al menos cinco
das.
Los Proboticos en nuestro medio vienen
con un solo microorganismo o asociaciones entre ellos tenemos:

Cuadro 39. Uso de antibiticos de


acuerdo al germen:

Microorganismo

Antibitico

Posologa

Vibrio cholerae

Tetraciclina*
Cotrimoxazol

20 -50 mg/kg/dia BID por 7 a 10 dias.


40 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.

Shiguella spp

Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefixima
Gentamicina
Cefotaxima

100-150 mg/kg/dia TID por 7 dias.


50 -100 mg/kg/dia por 7 dias.
8 mg/kg/dia por 7 dias.
5 -7 mg/kg/dia BID por 7 a 10 dias.
100 150 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.

Campylobacter

Azitromicina
Tetraciclina*

10 mg/kg/dia por 5 dias.


20-50 mg/kg/dia BID por7 dias

Entamoeba
histolitica

Metronidazol
Nitasoxanida

Giardia lamblia

Metronidazol
Nitasoxanida

30 50 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.


100 mg/ 12 hrs por 5 dias en edades de 1 a 3 ao.
200 mg/12/hras por 5 dias en edades de 4 -11 aos
500 mg/12 hrs en mayores de 12 aos.
15 - 30 mg/kg/dia TID por 7dias.
15 mg/kg/dia BID por 3 dias.

Criptosporidium
parvun

Espiramicina
Nitasoxanida

100 -200 UI/kg/dia TID por 7 dias.


15 mg/kg/dia BID por 3 dias.

Escherichia coli
Enterohemorragia
y Enteroinvasiva

*NO se recomienda su uso en menores de 12 aos


Fuente: Elaboracin Propia
d.

Mantener el estado de hidratacin: con


SRO de sodio 75 (OMS) y/o Reh sal 60
y curadil a tolerancia por deposicin
lquida. (Mayores referencias en protocolo de Hidratacin).

Saccharomices boulardii: 250 mg/


sobre.
Dosis de 1/2 sobre va oral
C/12 horas en menores de 6 meses,
1 sobre va oral c/12 horas en mayores
de 6 meses.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

109

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Asociacin de Lactobacillus acidophilus


250 mg, Saccharomyces boulardii 250
mg, Bifidobacterium longum 250 mg,
Lactobacillus ramnosus 250 mg dosis
1 sobre va oral c/12 hrs en todas las
edades. Biogaia, lactobacillus reuteri
protectis (biogaia).

f.

Utilizacin de Zinc: Sulfato de Zinc: 10


mg/da via oral en menores de 6 meses
por 14 das (2.5 ml de jarabe) y 20
mg/da va oral en mayores de 6 meses
por 14 das (5 ml de jarabe).

g. Racecatodrilo: en los ltimos aos se ha


comercializado
un
frmaco (racecadotrilo) que, aadido a la rehi-dratacin
oral, mejorara la evolu-cin de la
enfermedad acortando el nmero de das
con sntomas, as como el volumen y la
frecuen-cia de las deposiciones en adultos.

Se trata de un inhibidor especfico de la


encefalinasa, con lo que se produce un
aumento de las encefalinas que actan
como neurotransmisores a lo largo del
tracto digestivo. Nios mayores de 6
meses: 10 mg cada 8 horas.
Sobre los medicamentos antidiarreicos y
antihemticos existentes en el mercado,
ninguno de ellos se recomienda su uso en el
tratamiento de la diarrea aguda.
PREVENCION
Estimular el amamantamiento.
Consumir agua potable y hervida.
Medidas higinicas en preparacin de
alimentos y lavado de manos.
Educar a la comunidad y en especial
a las madres.
Ensear a detectar signos de deshidratacin.
Eliminacin adecuada de excretas.

BIBLIOGRAFIA:
1. Behrman RE, Kliegnen RM, Arvin AM.
Diarreas Agudas. En: Nelson WE,
editores. Tratado de Pediatra. 15
edicin. La Habana: Ecimed;2000.V.1.p:
2. Guandalini S, Kahn S. Acute Diarrhea. In:
Walker Textbook of Pediatric GI, 2008.
3. Europe Evidence-based Guidelines for
the Management of Acute Gastroenteritis
in Children in Europe, JPGN 2008.
4. Norbert Hirschhorn, M.D. The treatment
of acute diarrhea in children An historical
and physiological perspective, The
American JournalofClinical Nutrition 33:
MARCH 1980, pp. 637-663.
5. Hahn et al., BMJ 2001 .Meta analysis of
need for unscheduled IV rehydration in
children Meta- randomized between low
osmolality ORS and WHO ORS
osmolality- WHO.
6. Gavin N, Merrick N, and Davidson B. A
Meta-analysis of Treatment Failure Rates

of ORT from Randomized, Controlled


Trials
Pediatrics 1996Gavin 1996
Confirmed by a Cochrane Library Meta
Confirmed Meta--analysis of 2006analysis
2006.
7. Jorge A. Bezerra, PEDIATRICS Vol. 90
No. 1 July 1992, pp. 1-4 This Article
Treatment of Infants with Acute Diarrhea:
What's Recommended and What's
Practiced.
8. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=
S000405842003000100009&script=sci_a
rttext
9. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S003475311999000200005&script=sci_arttext
10. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publica
ciones/pediatria/manualgastro/dag.html
11. http://zl.elsevier.es/es/revista/analespediatria-37/articulo/revision-sistematicasobre-eficacia-racecadotrilo-13127998

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

110

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DIARREA PERSISTENTE PROLONGADA

DEFINICION

Causas menos comunes:

Es aquella diarrea que siendo de etiologa


presumiblemente infecciosa, tiene un inicio
brusco y dura ms de dos semanas.
ETIOLOGIA
Las
causas frecuente de
persistente son las siguientes:
Infecciones gastrointestinales:
Parsitos:
- Giardia
- E. histolytica
- Criptosporidium
- scaris
- Anquilostoma
- Estrongiloides
- Blastocystis hominis
Bacterias:
- E.Coli enteropatogena
- Salmonella
- Shiguela
- Klebsiella
Hongos:
- Candida
- Aspergillus
Virus:
- VIH/SIDA
- Enterovirus
- Picornavirus
- Astrovirus
Dao de la mucosa intestinal
Alergia alimentaria.
Desnutricin.

la

diarrea

Patologas quirrgicas: Sndrome de


intestino corto, mal rotacin intestinal.
Efectos colaterales de medicamentos:
Antibiticos, quimioteraputicos.
Inmunodeficiencias adquiridas: SIDA.
Defectos congnitos: Deficiencia de sacarosa-isomaltasa,
deficiencia de enteroquinasa.
Insuficiencia pancretica exocrina: fibrosis qustica del pncreas.
Defectos del transporte: Mal absorcin de
glucosa-galactosa.
Diarrea intratable congnita: enfermedad
de inclusin de microvellosidades.
Sndrome de asa ciega.
Sndrome de colon irritable

MANIFESTACIONES CLNICAS
Puede presentar:
Fiebre: Grado variable, ms severa en
infeccin por grmenes enteroinvasivos o
puede no estar presente.
Nuseas y vmitos: Puede o no estar
presente, ms frecuente en infecciones
intestinales.
Dolor abdominal: Leve y difuso, urente,
acompaado de flatulencia, distensin
abdominal, pujo y tenesmo.
Deshidratacin: De diversos grados,
hasta el shock hipovolmico, segn el
tipo, frecuencia y volumen de las
deposiciones.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

111

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DIAGNOSTICO
Anamnesis:
- Antecedentes familiares de patologa
digestiva.
- Antecedentes perinatales: Tipos de
frmulas utilizadas, edad de inicio de
la diarrea, relacin con la introduccin
de alimentos, vmitos, meteorismo,
dolor abdominal.
- Evaluacin del estado nutricional.
- Antecedente de patologa respiratoria, uso de antibiticos y ciruga
abdominal.
- Caractersticas de las deposiciones.

Orina: Uroanlisis y urocultivo en caso


necesario.
Heces: Coproparasitolgico seriado, en
caso necesario tincin Ziehl-Neelsen
modificada en heces para Cryptosporidium, sustancias reductoras y ph
fecal, grasas en heces, sangre oculta en
heces, ELISA para protozoarios y coprocultivo.
Estudios Especiales: Cultivos de sangre,
valoracin radiolgica, TAC abdominal,
aspirado duodenal, endoscopa, biopsia,
hormonas tiroideas, gastrina, polipptico
pancretico, sustancia P, calcitonina e
histamina y otros en casos necesarios.

Examen fsico:
-

Realizar la antropometra completa


para valorar el estado nutricional.
Valorar el estado de hidratacin.

Caractersticas de las deposiciones:


Deposiciones mucosas: Sugiere
irritacin colnica por infeccin.
Deposiciones espumosas: Sugieren una
intolerancia a disacridos.
Deposiciones
acuosas:
Sugieren
problema secretor.
Deposiciones mucosanguineas: Sugiere
enfermedad inflamatoria intestinal.
Deposiciones grasosas: Ocurre en casos
de insuficiencia pancretica o sndrome
de mala absorcin.

MANEJO
Manejo inicial y estabilizacin:
Hidratacin parenteral y/o oral de
acuerdo a protocolo.
Correccin electroltica.
Correccin de la acidosis metablica en
caso que amerite.
Identificacin de infecciones sistmicas
(puede requerir tratamiento antibacteriano).
Tratamiento de la rehidratacin oral (si
estuviera con deshidratacin moderada):
Actuar de acuerdo al
protocolo de
hidratacin.
Nutricin enteral y seleccin de la dieta:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Sangre: Biometra hemtica completa,
electrolitos sricos, protenas totales y
albmina, calcio, VES.

Segn resultados de los distintos exmenes, se realizar el cambio de


frmula diettica que la condicin
patolgica requiera (mala absorcin e
intolerancia a macronutrientes especficos).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

112

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

La dieta se administrar por va oral o


por sonda nasogstrica en caso de poca
tolerancia oral, con una frecuencia de
seis a ocho tomas por da.

Otros:
Retirar jugos de frutas (dado su alto
contenido de azcar).
Evitar empleo de antibiticos.
Evitar uso de inhibidores del peristaltismo.

Los requerimientos nutricionales.


(Ver protocolo de diarrea aguda)
Aporte de micronutrientes:
Multivitaminas, la dosis se indicara de
acuerdo al componente de vitamina A: 1000
a 2000 U/da. Sulfato de zinc 20 mg da
durante 14 das.

COMPLICACIONES
Desequilibrio hidroelectrolitico.
Desequilibrio acido base.
Asociacin
con
otras
infecciones
respiratoria, septicemias asociada a catter, infecciones nosocomiales.
Grados variables de desnutricin.
Deficiencia de Zinc y Vit A.

Tratamiento etiolgico una vez identificada la causa:


Valoracin:

PREVENCION

Debe ser revalorado a los 5 a 7 das, en


caso que la diarrea contine o la
ganancia de peso sea deficiente.
Buscar presencia de infecciones.
Alimentacin de segunda lnea (dietas
semi elementales y elementales).
Considerar la nutricin parenteral
a
aquellos nios que no toleran la va oral
por ms de tres das.

Educacin sanitaria.
Lactancia materna exclusiva los primeros
seis meses de vida.
No utilizar antibiticos ni antiparasitarios
irracionalmente para tratar diarreas
agudas.

BIBLIOGRAFIA:
1. Hospital de Nios Roberto del Rio, Gua
de Atencin Peditrica, Quinta Edicin,
Editorial Mediterrneo, 2005.
2. Rivera Medina Juan, Rev. Peru. pediatr.
61 (3) 2008
3. Zul qar A. Bhutta Ann Nestl [Esp]
9.
2006;64:3948
4. Rev.Soc.bol.Ped.1995 34(2) 75-80.
5. Rojas
Clara,
Montenegro
R,
gastroenterologa peditrica, 1999.
6. Karim AS et al Indian J Gastroenterol
2001 May;20(2):59

7.

WHO. Persistent diarrhea in children in


developing countries. Report of a WHO
Meeting.
Diarrhea
Diseases
Control
Programme. Geneva: WHO; 1988. p. 27.
8. Romero, Herrera. Sndrome diarreico
Infeccioso, Editorial Panamericana: 507-515.
Amedee L. Sndrome diarreico Infeccioso,
Terapia Nutricional nas Doencas do
Aparelho Digestivo na Infancia, MEDSI 2003,
107-110
10. Romero, Herrera; Editorial Panamericana :
507-515

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

113

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

11.
12.

13.

Colombia Medica, Diarrea persistente,


Vol.38 No 1 (Supl 1), 2007 (Enero
Marzo).
Criterios de diagnostico y tratamiento en
pediatra. Carlos D. Quintana; coordinado
por Luis E. Voyer. 1 ed. Buenos Aires:
journal, 2006. Pag. 165-176.
Ernesto Guiraldes. Pediatria de Meneghelo. 6ta Edicion. Editorial panamericana. 2013.

14.

15.

Feldman M, Friedman LS, Sleisenger


MH. Enfer-medades gastrointestinales y
hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y
tratamiento. Madrid. Editorial Mdica
Panamericana, 2004.
Rodrigo L. Tratamiento de las enfermedades digestivas. Madrid. Editorial
Mdica Paramericana, 2008.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

114

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DESHIDRATACIN
DEFINICIN

CARACTERSTICAS

Situacin secundaria a un dficit hidroelectroltico, que compromete funciones orgnicas; siendo comn a muchos procesos
patolgicos.

Deshidratacin isotnica o normonatrmica:


Prdida proporcionada de agua y
electrolitos.
Valores de sodio entre 130 - 150 mEq/l y
osmolaridad plasmtica entre 270 y 310
mOsm/kg.
Tipo ms habitual de deshidratacin y
generalmente, secundaria a gastroenteritis aguda.
Las complicaciones ms frecuentes son:
- Renales (insuficiencia renal aguda
(IRA), desde una IRA funcional hasta
una necrosis tubular o cortical y
trombosis de vasos renales en
lactantes pequeos).
- Estado de shock irreversible con fallo
multiorgnico a veces con CID.
- Acidosis metablica.

ETIOLOGA
Incremento en las prdidas:
Intestinales: vmitos, diarrea, sondas,
fstulas intestinales.
Extraintestinales: quemaduras, uso de
diurticos, poliuria, fiebre, metablicas
(diabetes mellitus o inspida, tubulopatas,
sndrome adrenogenital congnito) y las
prdidas excesivas de agua y electrlitos.
Falta de aporte:
Por va oral.
Por va parenteral.
CLASIFICACIN
a. Segn el grado de deshidratacin:
Leve
Moderada
Severa:
- Sin choque
- Con choque
b. Segn osmolaridad y concentracin de
sodio.
Isonatrmica
Hiponatrmica
Hipernatrmica:
- Valores de natremia superiores a 150
mEq/l y osmolalidad superior a 310
mOsm/kg.

Deshidratacin hipotnica o hiponatrmica:


Mayor prdida de electrolitos que de
agua.
Valores de natremia menores a 130
mEq/l y osmolaridad plasmtica inferior a
270 mOsm/kg.
Causas ms frecuentes: gastroenteritis
aguda y la insuficiencia suprarrenal
aguda.
Las complicaciones ms frecuentes son
las descritas en el anterior prrafo y el
edema cerebral.
Deshidratacin hipertnica o hipernatrmica:
Mayor prdida de agua que de
electrolitos, afecta el compartimento intracelular.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

115

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

La causa ms frecuente es la gastroenteritis aguda, sobre todo en lactantes


pequeos, uso de soluciones de rehidratacin con elevadas concentraciones de
sodio.
Como factores que agravan la prdida de
agua libre actan la fiebre y la hiperventilacin.
Las complicaciones ms frecuentes son:
- Neurolgicas.
- Renales (insuficiencia renal aguda
(IRA), desde una IRA funcional hasta
una necrosis tubular o cortical y trombosis de vasos renales en lactantes
pequeos).
MANIFESTACIONES CLNICAS SEGN
GRADO DE DESHIDRATACIN.
En el Cuadro 40 se presentan las manifestaciones clnicas de acuerdo al grado de
deshidratacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS SEGN
OSMOLARIDAD
En el Cuadro 41 se describen las manifestaciones clnicas de acuerdo a la osmolaridad.

Exmenes complementarios:
Determinacin de electrolitos en sangre
(sodio, potasio, cloro), urea y creatinina
(segn criterio mdico al estar el paciente
hidratado).
La determinacin srica de cloro ayuda
generalmente a calcular la brecha aninica (anion gap). Se calcula mediante la
siguiente frmula: Na+ - (Cl- + HCO3-).
Valor normal entre 8 y 12 mEq/L.
Gasometra arterial segn criterio mdico.
En caso de sospecha de complicaciones,
solicitar exmenes segn criterio mdico
(estudios de coagulacin ante la sospecha
de CID, uroanlisis en sospecha de
fracaso renal, tcnicas de imagen como
ecografa renal que informa sobre
ecogenicidad renal y vascular).
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Deshidratacin moderada que no responde al manejo ambulatorio y deshidratacin
grave y/o signos de acidosis metablica.
Alto riesgo de deshidratacin: lactantes
menores de 2 meses, o de hasta 6 meses
con deposiciones lquidas muy abundantes y frecuentes (ms de 8 al da) o
vmitos (ms de 4 al da).
Condiciones familiares poco favorables
para la administracin del tratamiento.

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Se establece mediante la clnica y el exmen


fsico, se deben evaluar 3 aspectos:

Deben tomarse en cuenta cinco aspectos:


Determinar la va para restituir el volumen
perdido.
Administrar los lquidos de mantenimiento.
Administrar el dficit de lquidos.
Administrar las prdidas durante el tratamiento.
Corregir los transtornos electrolticos y
cido-base concomitantes.

Establecer el grado o severidad de la


deshidratacin.
Determinar el tipo de deshidratacin, asi
como sus complicaciones concomitantes.
Planear la forma de rehidratacin.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

116

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 40. Manifestaciones clnicas segn el


grado de deshidratacin
SIGNOS

DHT. LEVE

DHT. MODERADA

DHT. GRAVE

% de prdida de
peso y agua

3 -5 %, 30 a 50
ml/kp

6 10%, 60 a 100
ml/kp

11-15%, 110 a 150 ml/kp

Condicin general

Bien, alerta.

*Irritable.

*Letrgico o inconsciente.

Sed

Intensa

Moderada

Variable

Ojos/Lgrimas

Normal/ Presentes

Algo hundidos.
/ Escasas

Muy hundidos y
secos/Ausentes

Mucosas

Normales

Secas

Muy secas

Turgencia/ signo
del pliegue

Pliegue + /-

Disminuida/ ++

Muy disminuida/ +++

Fontanela

Aplanada

Deprimida

Muy deprimida

Respiracin

Normal

Profunda

Rpida y profunda

Pulso

Normal o rpido

Rpido-dbil

Dificil palpar

T. Arterial

Normal

Normal o baja

**Muy baja o no audible.

Diuresis

Normal

Oliguria

Oligoanuria

**Si la presin arterial no es audible se clasifica como deshidratacin grave con choque, lo contrario se clasifica como
deshidratacin grave sin choque.

Manejo de acuerdo al grado de deshidratacin:


Deshidratacin Leve: En la deshidratacin leve estn indicadas como tratamiento a cualquier edad las soluciones
de rehidratacin oral (SRO).
-

Tratamiento ambulatorio: Se indicara


SRO a tolerancia por cada deposicin
lquida que presente.
Se valorara la tolerancia, en caso de
presentar vmito se dar en forma
fraccionada. De persistir los vmitos o
aumentar el cuadro enteral, se debe
valorar el grado de deshidratacin para determinar la conducta.

Tratamiento en hospitalizacin: Se
indicara SRO: fase de rehidratacin y
fase de mantenimiento.
o Fase de rehidratacin: las 3 a 4
prime-ras horas administraremos
un volu-men de SRO de
aproximadamente 30 a 50 ml/kg
en la deshidratacin leve y 75 a
100 ml /kg en la moderada, en
tomas pequeas y frecuentes.
o Fase de mantenimiento: se iniciara si la fase inicial ha tenido xito
y consiste en administrar SRO a
razn de 10 ml/kg por cada
deposicin lquida, sin sobrepasar
los 150 ml /kg/da.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

117

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 41. Manifestaciones clnicas segn el


grado de osmolaridad
SIGNOS

ISOTNICO

HIPOTNICO

HIPERTNICO

Pulso

Rpido

Muy rpido

Menos
rpido

Frialdad

Frialdad

Variable

Coloracin

Plidasptica

Plidasptica

Plidasptica

P.A.

Baja

Muy baja

baja

Pliegue

Positivo

Muy
positivo

Pastosa

Pielal tacto

Seca

Hmeda

Empastada

Mucosas

Secas

Viscosas

speras

Fontanela

Deprimida

Deprimida

Deprimida

Glob. Ocul.

Deprimidos

Muy
deprim.

Deprimida

Sensorio

Letargia

Letar/coma

Irritabilidad

Convulsiones

Raras

Posibles

Frecuentes

Insuficiencia renal.
Vmitos intensos.
Diarrea grave sin choque.

Cuadro 42. Sales de Rehidratacin Oral


CONTENIDO

REHSAL 60

CURADIL
250 ml

Na (mEq/L)

60

75

K (mEq/L)

20

20

Cl (mEq/L)

50

65

Citrato (mEq/L)

30

10

Glucosa mEq/l

111

75

OsmolaridadmOs
mol/l

271

245

Valor energtico
(Kcal/l)

20

50

Fuente: Elaboracin Propia

Fuente: Elaboracin propia

Sales de rehidratacin oral, en el Cuadro 42


se describen los sueros de rehidratacin oral
disponibles.
Contraindicaciones de las sales de rehidratacin oral:
Contraindicaciones Absolutas:
- Choque hipovolmico.
- IleoParaltico.
- Estado sptico o inestabilidad hemodinmica.
- Fracaso de rehidratacin oral previa.
- Disminucin o prdida del nivel de
conciencia.
- Abdomen potencialmente quirrgico.
Contraindicaciones relativas:
- Empeoramiento durante la rehidratacin.

Deshidratacin Moderada: Pacientes con


deshidratacin iso, hipo e hipernatremica sin
convulsiones, administrar solucin estndar:
Agua
1000 ml
Sodio
77 mEq/L
Potasio
30 mEq/L
Cloro
107 mEq/L.
Glucosa
137 mEq/L.
Osmolaridad 316mOs/L.
Cantidad de solucin a administrar:
20 ml/Kp/hora durante 3 horas, con
valoracin del estado de hidratacin
posterior a cada carga horaria, con
los parmetros ya antes mencionados, se establecer la posibilidad
de iniciar va oral o continuar con las
cargas.
15 ml/kp/hora hasta lograr buen
estado hdrico, posterior a las cargas
anteriores (posterior a cada carga se

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

118

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

deber valorar el grado de deshidratacin con los parmetros ya mencionados, se establecer la posibilidad de iniciar va oral).
En Policlnico:

Si fallaron las medidas indicadas para


el manejo en domicilio y la posibilidad
de hidratar va oral, se indicara solucin estandar segn lo indicado ya
anteriormente.
Si persiste la deshidratacin y cuenta
con criterios de hospitalizacin se
proceder al mismo.

15 ml/kp/hora con evaluacin de estado hdrico cada hora, hasta lograr


buen estado hdrico, posterior a las
cargas anteriores.
Deshidratacin grave con choque:
Pacientes con deshidratacin grave
con choque:

Suero fisiolgico de 30 a 50 ml/kp en


1 hora, luego si persiste inestable
continuar a 25 ml/kp/h segn requerimiento en dos oportunidades.

Control contino del estado hemodinmico, presin arterial, diuresis y


balance hdrico.

En hospitalizacin:
En caso de buena tolerancia oral y
deshidratacin moderada. Se indicar
SRO:

Fase de rehidratacin.

Fase de mantenimiento.
Se valorara la tolerancia, en caso de
presentar vmito o aumentar el cuadro
enteral, se proceder a la hidratacin
con solucin estndar (posterior a cada
carga se deber valorar el grado de
deshidratacin con los parmetros ya
mencionados y se establecer la posibilidad de iniciar va oral).
Deshidratacin grave sin choque:
Posterior a la valoracin del grado de
deshidratacin, se iniciara la hidratacin
inmediata con solucin estndar:

20 ml/Kp/hora durante 3 horas, con


valoracin del estado de hidratacin
posterior a cada carga, con los parmetros ya antes mencionados, se
establecer la posibilidad de iniciar
va oral o continuar con las cargas si
fuera necesario.

Tras lograr la estabilidad de los signos


vitales, se pasa a la segunda fase con
solucin estndar.
Nota: Los pacientes con deshidratacin
grave con y sin choque, generalmente
cursan con acidosis metablica, por lo
que tras expandir el volumen plasmtico
se realizar una gasometra y se
repondr bicarbonato segn criterio
mdico.
Manejo de acuerdo al tipo de deshidratacin.
Deshidratacin hiponatrmica:
Pacientes deshidratados moderados o
con deshidratacin grave sin choque,
hiponatremicos sin convulsiones, se hidrata como isonatremicos.
Hiponatremia con convulsiones:

Diazepam 0.3 a 0.5 mg/kp.


Solucin que contenga 500 mEq de
sodio en 1 litro de agua:
o Suero fisiolgico 1000 ml
o Cloruro de Na
100 ml

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

119

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cantidad a administrar 25ml/kp en 2


horas. Luego pasar a esquema de
solucin estandar.

Deshidratacin hipernatrmica:
En caso de deshidratacin hipernatrmica la rehidratacin debe calcularse
del mismo modo que para la isonatrmica, pero se debe llevar a cabo en
48-72 horas.
En las primeras 24 horas se administrar
la mitad del dficit ms el mantenimiento
y al da siguiente la otra mitad del dficit
y el mantenimiento correspondiente.
Pacientes deshidratados moderados o
con deshidratacin grave sin choque hipernatremicos sin convulsiones, se hidrata como isonatremicos.
Hipernatremia y convulsiones:

Diazepam: 0.3 a 0.5 mg/kp rectal o


endovenoso.
Agua 1000 ml
Na 50 mEq/l
K 30 mEq/l
Glucosa 50 grs

cuentran con los parmetros ya


mencionados
anteriormente
como
contraindicacin de hidratacin oral, debe
tener en cuenta las necesidades basales,
el dficit estimado y las prdidas
continuadas predecibles.
Las prdidas contnuas se dan por fiebre,
hiperventilacin, vmitos, diarrea, lquido
en intestino o por fuga capilar.
Las necesidades basales son el aporte
necesario de lquidos que necesita el
organismo para mantener el equilibrio
homeosttico haciendo frente a las
prdidas fisiolgicas (2/3 prdidas
renales y 1/3 prdidas insensibles).
En general se puede calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas
mediante la sencilla regla de Holliday:

Primeros 10 kg x 100 ml de suero


intravenoso

Segundos 10 kg x 50 ml de suero
intravenoso

Siguientes kg x 20 ml de suero
intravenoso
Ej: nio de 25 kg de peso
Calculo de la fluidoterapia es:
10 kgx100ml+10kgx50ml+5x20ml =
Volumen requerido 1600 ml.

Cantidad a dar: 150 a 200 ml/kp en 48 a


72 horas.
No conviene que el sodio descienda ms
de 10 mEq/l al da. Por lo que se har
control cada da.
Si la rehidratacin se hace a un ritmo
ms acelerado se produce un descenso
sbito de la osmolaridad extracelular, que
a nivel del sistema nervioso central
podra ocasionar edema cerebral.
CALCULO DE LQUIDOS DE MANTENIMIENTO
La hidratacin de mantenimiento se debe
de considerar en pacientes que se en-

En la deshidratacin hipernatrmica no se
aporta el 100% de las necesidades basales
sino que se administra el 70-80 % de lo
calculado.
Sodio y potasio:

Las necesidades basales oscilan entre


2 y 3 mEq/kg/da.

Se calcular a 2 mEq/100 ml de
potasio y 3 mEq/100 ml de sodio.
Prdidas continuadas:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

120

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

En este apartado se incluyen sobre todo


las prdidas debidas a vmitos y diarrea
(digestivas).
Una aproximacin orientativa del volumen a administrar sera 5 -10 ml/kg por
cada vmito o deposicin realizada.
- La suma total de necesidades y prdidas
continuadas ser el volumen de lquidos
que debemos administrar al paciente en
24 horas.
- Iniciar va oral segn valoracin clnica.

COMPLICACIONES
Alteraciones electrolticas.
Acidosis metablica.
Insuficiencia renal.
Shock.

BIBLIOGRAFIA:
1. Gil Senz Francisco Jos y col. Deshidratacin aguda. Servicio Navarro de Salud.
Pamplona.2004. Pag. 1-5.
2. Armon K y col. An evidence and consensus
based guideline for acute diarrhoea
management. Arch Dis Child 2001; 85:
pag.132-142.
3. Mdicos y residentes de pediatra. Deshidratacin. Protocolos de atencin mdica
peditrica. Centro de Pediatra Albina R.de
Patio. 2010; pag. 108 -112.
4. Irene Botas Soto, Alejandro Ferreiro Marn,
Bertha Soria Garibay. Deshidratacin en
nios. AnMed (Mex) 2011; 56: pag. 146-155.
5. S. Jimnez Trevio, J. Rodrguez Surez.
Deshidratacin
aguda.
Rehidratacin.
Sociedad de pediatra de Asturias, Cantabria,
Castilla y Len. Bol pediatr 2006; 46 (supl. 1):
pag. 84-90.

6. Romn Riechmann Enriqueta, Josefa Barrio


Torres, M Jos Lpez Rodrguez. Diarrea
aguda. Protocolos diagnstico-teraputicos
de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica SEGHNP-AEP. Pag. 15 17.
7. lvarez Calatayud Guillermo, Arnoldo Rivas
Castillo y Alfonso Caete Daz. Deshidratacin aguda. Protocolos diagnsticos y
teraputicos en pediatra AEP. Pag. 169 -177.
8. Doldn Prez Oscar. Hidratacin Parenteral
en Pediatra. Pediatr. (Asuncin), 2009; Vol.
36; N 2, pag. 138 143.
9. Benguigui Yehuda, Bernal Carlos, Dante
Figueroa.
Deshidratacin
y
transtorno
electrolticos. Manual de tratamiento de la
diarrea en nios. OPS, Washington, 2008.
Pag. 15 - 23

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

121

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

CONSTIPACIN
DEFINICIN
Disminucin del nmero de evacuaciones
dependiendo del grupo etreo, asociada a la
presencia de deposiciones duras, de grueso
calibre, dificultad para evacuar, sensacin de
dolor, sensacin de evacuacin incompleta
y/o sangrado rectal.

Anormalidades de la musculatura de
la pared abdominal:

Secundaria a ciruga abdominal,


gastrosquisis.

Enfermedades neuromusculares:

ETIOLOGA
Dentro de la etiologa de la constipacin se
observan dos grupos:
a. Causas orgnicas:
Malformaciones Anatmicas:

Ano imperforado o estenosis anal,


ano anterior.

Masas pelvianas: Teratomas del


sacro, mielomeningocele anterior
del sacro.

Trastornos endcrinos y metablicos:

Diabetes mellitus, hipotiroidismo,


hipokalemia, hipercalcemia.

Trastornos gastrointestinales:

Enfermedad
celiaca,
fibrosis
qustica del pncreas, enfermedad de Hirschprung, displasia
neuronal intestinal.

Enfermedades del colgeno:

Secundarias a: Lupus eritematoso


agudo, esclerodermia, sndrome
de Ehlers Danlos.

Mielomeningocele, espina bfida,


tumores, paraplejia, neurofibromatosis, miopatas, neuropatas,
enfermedad de Down, parlisis
cerebral.

Infecciones:

Enfermedad de Chagas, botulismo.

Intoxicaciones:

Vitamina D, metales pesados


(plomo, arsnico).

Quirrgicas:

Malrotacin intestinal, bridas


congnitas o adquiridas, estenosis intestinales congnitas o
adquiridas (por infecciones, enterocolitis necrotizante, enfermedad
inflamatoria del colon)

Medicamentos:
- Aluminio de los anticidos, calcio, sulfato de bario, bsmuto,
opiceos y antiespasmdicos,
antiarrtmicos y antihipertensivos,
anticolinrgicos,
simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos, diurticos, antiinflmatorios
no esteroideos.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

122

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

b. Causas no orgnicas o funcional:


Retencin
colonica
excesiva
y
deposicin seca:
- Desnutricin, hipoalimentacin,
deshidratacin, dieta pobre en
fibra.
Constitucional:

Inercia del colon, predis-posicin


gentica.

Psicolgicas:
- Entrenamiento del control de
esfnteres inadecuado, fobia al
bao, padres ansiosos muy
intervencionistas, rechazo al bao
de otros lugares (colegio, de
familiares),
dficit
atencional,
retardo en el desarrollo cognitivo.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la constipacin es ante
todo clnico, siendo los exmenes complementarios tiles solo en casos de duda
diagnstica.
a. Tomar en cuenta en la anamnesis:
Tamao, frecuencia y consistencia de
las deposiciones.
Dolor y distensin abdominal, flatulencia.
Defecacin dolorosa y/o rectorragia.
Edad de comienzo de la enfermedad.
Conductas para evitar la defecacin
y/o evidencias de la prdida de la
urgencia por defecar.
Encopresis o prdida de control.
Encuesta dietaria de 24 horas: fibra
dietaria (cambios de alimentacin
relacionados con la iniciacin de la
encopresis, leche de vaca).

Medicamentos actualmente en uso o


usados en el pasado.
Tratamientos relacionados con cambio de hbitos y conductas.
Antecedentes de edad de gestacin,
tiempo de aparicin del meconio,
otras enfermedades, accidentes,
cirugas, retraso del crecimiento, talla,
retraso del desarrollo psicomotor,
rendimiento escolar.
Aspectos psicolgicos: Carcter, interacciones con miembros de su
familia y en el colegio, rupturas familiares, cambios de casa y/o colegio u
otras situaciones estresantes.
Historia familiar: Antecedentes de
constipacin, enfermedad de Hirschprung, enfermedades del tiroides,
paratiroides, enfermedad celiaca,
fibrosis qustica del pncreas.
b. Examen fsico:
Abdomen: Tono muscular, presencia
de masas fecales palpables y su
distribucin, distensin abdominal.
Examen del ano: Ubicacin del orificio
anal, presencia de deposiciones,
eritemas y lesiones perianales,
fisuras, prolapso rectal.
Examen rectal (tacto rectal): Tono y
reflejos, presencia de deposiciones y
su consistencia, masas fecales o de
otro origen, emisin explosiva de
deposiciones al retirar el dedo.
Evaluacin del estado nutricional.
Evaluacin del estado psicolgico y
mental.
c. Exmenes complementarios:
Radiografa simple de abdomen:
Este procedimiento est indicado en
las siguientes situaciones:

Valoracin de retencin fecal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

123

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Nios en los que es imposible


hacer una buena exploracin
abdominal y tacto rectal.

Vigilancia de tratamiento (nios


con
constipacin
funcional
grave)

Se buscara:
- Imgenes en miga de pan.
- Acumulacin de heces en la
ampolla rectal.
- Caractersticas del marco colnico.
Coln por enema: Sirve para diferenciar una causa anatmica a nivel
del colon como origen de la constipacin (sensibilidad del 76% y
especificidad del 80%).
Este procedimiento est indicado en
las siguientes situaciones:

Post operatorio de recto, atresia


anal.

Sospecha de malformaciones,
estenosis colnica o enfermedad
de Hirschsprung.

En sospecha
anatmica

una

alteracin

Tcnica:
- Se debe preparar al paciente con
enemas evacuantes y dieta lquida durante 2 das previos al
examen.
- Se introduce una sonda rectal, y
por medio de la misma se
introduce medio de contraste
(sulfato de bario).
Manometra anorectal: Permite valorar el funcionamiento del esfnter anal
(no disponible en nuestro medio).

til para diferenciar constipacin


funcional
de
enfermedad
de
Hirschsprung (ausencia del reflejo
recto-anal inhibitorio).
Indicaciones:

Principio temprano
pacin severa.

Ausencia de manchado fecal.

Estreimiento persistente pese al


tratamiento.

de

consti-

Heces de dimetro pequeo.


Ampolla rectal vaca o pequea
con heces impactadas en el colon
proximal detectado en el colon
por enema.

Biopsia rectal: til para descartar lesiones anatmicas.


Gold estndar para diagnosticar
enfermedad de Hirschsprung (clulas
ganglionares ausentes y troncos nerviosos hipertrficos).

TRATAMIENTO
Debe estar enfocado principalmente a los
aspectos dietticos y de entrenamiento de
los hbitos de defecacin.
a. Alimentacin: Ver cuadro 43
Dieta equilibrada: ingesta adecuada
de fibra y lquidos. (ver cuadro N43)
Lquidos: agua, leche, zumos: ciruela,
pera y manzana (con cscara y
pulpa).
En menores de 6 meses: reforzar
alimentacin con leche materna o
frmula de inicio en los que no reciban leche materna.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

124

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

En mayores de 6 meses: Abundante fibra


dietaria del tipo de la celulosa, hemicelulosa, pectinas y ligninas, abundantes
lquidos y jugos de frutas frescas (ciruelas,
naranjas, otros). La recomendacin de la
Academia Ame-ricana de Pediatra es de
0,5 g de fibra / kg / da.
Los alimentos sugeridos son: Jugos frutales de ctricos exprimidos (naranja, mandarina, pomelo) en el desayuno y otros
momentos del da, cereales, verduras de
hoja (acelga, espinaca, lechuga, etc);
galletas o pan de salvado; compotas de
salvado.
b. Iniciar el entrenamiento en el hbito de
defecar:
Ser animado a sentarse en el inodoro
durante un tiempo entre 5-10 minutos, de
2 a 3 veces al da, preferentemente
despus de las comidas, a fin de
aprovechar el reflejo gastroclico.
c.

Uso de medicamentos:
Lactulosa (jarabe): Tiene efecto osmtico, la dosis recomendada es de 1 a 3 ml
/ kg / da en 3 dosis.
Vaselina lquida: Tiene efecto lubricante,
la dosis recomendada es de 1 a 3 ml / kg
/ da en 2 a 3 dosis. No es recomendable
su uso en lactantes, pacientes con dao
neurolgico y/o pacientes habitualmente
vomitadores
(riesgo de aspiracin
pulmonar).
Polietilenglicol (PEG): 0.5- 0.8 g/kp/da.
Se prepara disolviendo 17 gramos del
producto en polvo en 240 ml de agua o
jugo de fruta. Se ha demostrado que es
efectivo, seguro y bien tolerado tanto al
corto como al largo plazo.
Enemas evacuantes (para desimpactacin).

En menores de 2 aos:
- Solucin fisiolgica ms vaselina lquida
(80/20): 6 10 ml / kg / dosis, 1 a 2
veces al da, por un mximo de 2 a 3
das continuos.
En mayores de 2 aos:
- Solucin fisiolgica ms vaselina lquida
(80/20): 6 10 ml / kg / dosis, 1 a 2
veces al da por un mximo de 2 a 3
das continuos enema evacuante con
solucin de fosfatos 2 a 6 ml /kg / dosis
: 60 ml en menores de 20kg, 130 ml
en mayores de 20 kg 1 a 2 veces al da
por un periodo no mayor de 2 a 3 das.
d. Apoyo psicolgico: En casos en que se
sospeche
un
trastorno
emocional
concomitante.
e. Derivacin a especialista: Criterios para
derivar al especialista:
Fracaso del tratamiento convencional.
Manejo complicado: ingresos hospitalarios frecuentes, dolor abdominal
recurrente, repercusin psicolgica y/o
incontinencia fecal persistente.
Se considera tratamiento efectivo:
Si existe 3 o ms deposiciones por
semana.
Presencia de heces blandas.
Para la prevencin de recadas se recomienda:
Continuar con la medicacin por un
tiempo mnimo de tres meses.
Mantener los hbitos dietticos recomendados.
Seguimiento y control en nio sano.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

125

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 43. Fibra en la dieta


TIPO DE
FIBRA

INSOLUBLES

SOLUBLES
(25-35%)

SUSTANCIAS

Celulosa
Hemicelulosa
Almidn

Inulina.
Pectinas
Gomas
Fructooligosacridos

CARACTERSTICAS

Aumenta el volumen de
las heces.

Disminuye su
consistencia y su tiempo
de trnsito.

Facilita las deposiciones y


previene el estreimiento.

Captan mucha agua.


Son muy fermentables.
Aumenta el contenido de
las heces ydisminuye su
consistencia.

BIBLIOGRAFA:
1. Protocolo de normas de atencin segn
niveles de atencin, Hospital de Nios
Roberto del Rio, Editorial Mediterrneo, 2005.
2. Evaluacin y tratamiento del estreimiento en
nios, Rev. Colombia mdica. pediatr. Vol.
36, Supl. (1) 2005
3. Plunkett A, Phillips; Mangement of chronic
functional
constipation
on
chilhood
2007;64:3346
4. Rojas
Clara,
Montenegro
R,
gastroenterologa peditrica, 1999.
5. Sagaro Eduardo, Colomb Med 2007; 38 (Supl
1): 66-70
6. Ferrer Lorente M.B.; Dalmau Serra J.
Constipacin. Acta Peditrica Espaola, Vol.
58, N. 5, 2000.
7. Tormo Carnic R.. Inpactacin fecal.
Barcelona. Unidad de Gastroenterologa
Infantil y Nutricin.
8. Impactacin fecal, abordaje, diagnstico
teraputico, An Pediatr (Barc) 2008;68(Supl
2):1-378 / pg. 306
9. Barcelona E.; R. Emeterio, et al; Eficacia de
los enemas salinos en el tratamiento de la
impactacin fecal en urgencias de pediatra,
Asociacin espaola de pediatra, Rev. El
sevier Espaa: Pg.: 1-6, 2009.
10. Brceno Fernandez E., R. San Emeterio
Herrero, G. Santos Gonzales, B. Galarraga
Martin, T. Eizaguirre Gutierrez, J. Benito

SE ENCUENTRA
EN:
Salvado de trigo,
centeno y arroz.
Granos enteros.
Algunas verduras.
Cereales.

Legumbres.
Cereales (avena,
cebada).
Algunas frutas.

11. Fernandez J. Eficacia de enemas salinos en


el tratamiento de la impactacin fecal en
urgencias de pediatra. Anales de Pediatria.
2009; 71:215-20.
12. Carreazo Pariarca NY, Cuervo Valdez JJ. En
nios con impactacin fecal el polietilenglicol
podra ser una alternativa segura y eficaz a
los enemas. Evidencia Pediatrica 2010; 6:5.
13. Espinoza Julio. Constipacin en pediatra.
Rev. Chil. Nutr.v. 29 n. 3. Santiago dic. 2002.
14. Rios Gloria. Uso de Medicamentos en la
constipacin. Rev. Chil. Pediatric. V.71 n. 5.
Santiago sep. 2000.
15. Meneghello J.. Pediatra. Quinta edicin.
2001. Buenos Aires (ARG): Editorial Panamericana. Pags 1583-87.
16. Guiraldes Ernesto, Tratamiento de la constipacin, con nfasis en el manejo medicamentoso. 2004. Chile. Rev Chil Pediatr 75
(6); 554-556,.
17. Liliana Worona, Constipacin funcional en
nios, Revista de Gastroenterologa de
Mxico, 2010, Supl.2 (75):282-284.
18. Surez Eduardo, Aprendiendo a aprender,
Metabolismo y nutricin clnica, Estreimiento
y encopresis, 2010. Primera edicin. pags
421-29, Cochabamba, Bolivia.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

126

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

CLICO DEL LACTANTE

DEFINICIN
Los clicos del lactante son una condicin
autolimitada
caracterizada
por
llanto
excesivo e inexplicable de 3 horas de
duracin por da, por lo menos 3 das a la
semana, durante un mnimo de 3 semanas al
mes, en los primeros 3 a 4 meses de vida.
La frecuencia de este trastorno vara entre el
10-40% de los nios.
ETIOLOGIA
Modelo de Interaccin: Es una falla en el
intento de comunicacin del nio hacia
sus padres.
Modelo Neural: Inmadurez del sistema
nervioso central.
Modelo de Dis-motilidad Intestinal:
-

Niveles aumentados de motilina


intestinal, que aumenta el peristaltismo. (Causa ms frecuente).
Mayor sensibilidad a la distencin
abdominal.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Nios: Saludables, vigorosos, rosados.
Madres: Cansadas, irritables, frustradas y
deprimidas.
Crisis: Ataques de llanto intenso y
continuo, de comienzo sbito.
Posicin: Flexionando los muslos sobre
el abdomen, empuan las manos, la cara
se enrojece y el abdomen se pone tenso,
se observan movimientos de succin y
bsqueda de alimentos, eliminan gases y
se oyen ruidos abdominales.

En los periodos entre las crisis estn completamente asintomticos.


DIAGNOSTICO
a. Criterios de diagnstico de Wessel (regla
de los 3):
Llanto ms de 3 horas al da.
Ms de 3 das a la semana.
Durante ms de 3 semanas.
Edad mayor a 3 semanas.
Alcanzan un pico en el 2 mes y se resuelven
sin tratamiento a los 3 a 4 meses de edad.
b. Criterios de diagnstico principales:
Llanto paroxstico (mayor de 3 horas
al da, mayor de 3 das a la semana).
Comportamientos motores caractersticos: Piernas flexionadas sobre el
abdomen, puos cerrados.
Agitacin: Nio molesto, inquieto, irritable.
c. Criterios de diagnstico secundarios:
Lactante saludable (llanto inexplicable).
Sntomas gastrointestinales: Distensin y timpanismo abdominal, meteorismo, estreimiento, regurgitaciones.
Facies dolorosa.
Falta de respuesta a estmulos tranquilizantes.
Otras: Estrs de los padres, patrn
sueo/comida alterados.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

127

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Para el diagnstico debe de cumplirse al


menos 2 criterios principales y 1 secundario.
No requiere exmenes complementarios.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones: Otitis media aguda, infeccin
del tracto urinario, osteomielitis, artritis
sptica, estomatitis.
Problemas gastrointestinales: Constipacin, fisura anal, reflujo gastroesofgico,
invaginacin intestinal, intolerancia a la
lactosa, alergia a la protena de la leche,
abdomen agudo.
Problemas traumticos: Cuerpo extrao.
Maltratos: Fractura de huesos largos,
hemorragia intracraneal, etc.
Problemas cardiovasculares: Arritmias,
insuficiencia cardiaca congestiva.
Otras: Vacunacin, intoxicacin aguda,
crisis falciforme, abrigo excesivo, fro,
falta de aporte alimenticio, humedad,
disconfort, etc.
TRATAMIENTO
La terapia de primera lnea incluye apoyo a
los padres e intervenciones conductuales.
Medidas generales:
Educacin e informacin a los padres sobre
el cuadro clnico. Hacer nfasis en que es
muy difcil determinar la causa y que el
cuadro se resuelve de manera espontnea.
Intervencin farmacolgica:
Simeticona: No existen datos concluyentes que demuestren los beneficios en
el tratamiento. Como placebo determina
algunos efectos positivos.

Dosis: 20 mg V.O. cada seis horas. Dosis


mxima 240 mg/da.
Antiespasmdicos: No existen datos
concluyentes que demuestren los beneficios en el tratamiento.
Probiticos: Lactobacillus Reuteri, es
seguro, bien tolerado, objetivndose un
adecuado crecimiento y reduccin en la
presentacin de clicos e irritabilidad.
Dosis: 1 x 108 unidades formadoras de
colonias cada da, ms de dos semanas.
Intervencin diettica:
Continuar con lactancia materna.
Infusin de hierbas: No se recomienda su
uso por los efectos txicos.
No se recomienda el cambio de formulas
lcteas a no ser que se determine la
relacin directa.
Intervenciones conductales
Proporcionar informacin clnicamente
til.
Cambios en el ambiente.
Cambios en el cuidado del lactante,
estimulando a un estado de vigilia ms
que el llanto.
Medidas
gases:

para

disminuir

acmulo

de

Evite succin del bibern vaco.


Evitar uso de chupones.
No alimentarlo en posicin de decbito.
Dar pausas frecuentes al alimentarlo.
Permitir posicin erecta para expulsin de
gases.
Prohibir caf y tabaco a la madre.
Hospitalizacin:
En casos extremos, indicado para:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

128

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cambiar la rutina de la dieta.


Descanso a los padres.
PREVENCIN
Mejorar la tcnica de alimentacin
(eliminacin de gases).
Proporcionar ambiente de estabilidad
emocional.
Identificar alimentos posiblemente
alergnicos en la dieta del nio o la
madre.
Evitar la alimentacin insuficiente o
excesiva.

PRONSTICO
Excelente. Se resuelve con o sin
tratamiento hacia los tres o cuatro meses
de edad.
Tienen un crecimiento y desarrollo
normal y no hay secuelas a largo plazo.

BIBLIOGRAFIA:
1. Behrman, R. Kliegman, H. Jenson R.. Tratado
de pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial
elsevier. 2004;p 1389-1391.
2. Walker Durie. Barr, R.G.Colic. En: pediatric
gastrointestinal disease. Mosby. 1996vol. 1.
2 edition. p 241-250
3. JBI. La efectividad de las intervenciones en el
clico del lactante. Best Practice 2008; p 12
(6).
4. Ferrer Lorente M-B.; J. Dalmau Serra. El
clico del lactante. Acta Peditrica Espaola,
Vol. 58, N. 5, 2000.
5. Tormo Carnic R.. Clico del recin nacido y
lactante.
Barcelona.
Unidad
de
Gastroenterologa Infantil y Nutricin.
6. Buuel lvarez J. C. El consejo conductual
dirigido a disminuir la sobre-estimulacin, fue
eficaz para disminuir la duracin del clico del
lactante. Pediatra Basada en la evidencia.
7. Schmid Gaston t; Mejia H; Mendoza A. Rev.
Soc. Bol. Ped.- 2000: 39 (3): p 124 125.
8. Chumbes O.D.; Daza R. Simeticona en el
clico del lactante. Pediatrica 5(2) 2003: p
123 124.

9. Garrison M., d.a. Christakis D. A. Una


revisin metdica de los tratamientos para los
clicos del lactante. Pediatrics 200; 106: 184 190.
10. Calvo Romero C., La prevencin y el
tratamiento
del
clico
del
lactante.
Gastroenterologa Infantil. Hospital Clnico
Universitario. Valladolid.BOL PEDIATR 2010;
50: p 197-202
11. Congreso Argentino de pediatra. Clicos del
lactante.
Hospital Privado de Crdova.
Octubre 2006.
12. Sotelo Cruz N. Dolor clico en el lactante.
Revista Mxicana de Pediatra. Septiembre
Octubre 2003. Vol 70. N 5. p 252-256.
13. Gail M. Cohen and Laurie W. Albertini.
Pediatrics in Review 2012;33;332.
14. Chalco Orrego JP, Bada Mancilla CA, Rojas
Galarza RA. El Lactobacillus reuteri podra
disminuir la duracin de los sntomas del
clico infantil comparado con simeticona en
lactantes con lactancia materna exclusiva.
Evid Pediatri.2007; 3:50.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

129

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DOLOR ABDOMINAL CRONICO

DEFINICION
Presencia de dolor abdominal intenso al
menos en 3 o ms episodios en un periodo
de 2 meses, que limita las actividades
habituales del paciente.
Mecanismos fisiopatolgicos
Se trata de un trastorno cuya causa se
desconoce.
Se han elaborado muchas
teoras para intentar explicar su aparicin, a
continuacin se mencionan tres de las
teoras ms importantes:
Teora somatomrfica: trata de buscar
una justificacin psicosomtica al dolor
abdominal. Actualmente, se cree que los
factores psicolgicos, del nio y los
padres, son ms importantes a la hora de
buscar asistencia mdica que como
factores desencadenantes del dolor.
Teora de la alteracin de la motilidad
intestinal: relaciona la aparicin y
persistencia del dolor con una desregulacin del sistema nervioso entrico.
Las investigaciones recientes no han
identificado anomalas motoras lo sufcientemente importantes como para
atribuir los sntomas que padecen los
nios con dolor abdominal crnico.
Teora de la alteracin de la reactividad intestinal: intenta explicar el
dolor abdominal a travs de una sensibilizacin de la va aferente debida a
procesos alrgicos, inflamatorios o infecciosos de la mucosa intestinal. Esta
sensibilizacin se traduce en hiperalgesia
visceral y disminucin del umbral del

dolor como respuesta a los cambios de


presin intraluminal que se producen al
actuar los desencadenantes:

Fisiolgicos: alimentos, distensin


intestinal y cambios hormonales.
Nociceptivos: procesos inflamatorios
Estmulos psicolgicos estresantes:
ansiedad, separacin de los padres.

CLASIFICACION ETIOLGICA
Dolor abdominal tipo orgnico (5 - 10%):
Tracto gastrointestinal: estreimiento crnico, intolerancia a la lactosa, infeccin
por parsitos (amebas, Giardia, Blastocystis), Helicobacter pylori, enfermedad de
Crohn, lcera pptica, esofagitis, divertculo de Meckel, invaginacin recurrente,
hernia interna, inguinal o de pared abdominal, apendicitis crnica o mucocele
apendicular.
Vesicular biliar y pncreas: colelitiasis,
quiste de coldoco, pancreatitis recurrente.
Tracto genitourinario: infeccin urinaria,
hidronefrosis, litiasis.
Dolor abdominal tipo funcional (85 - 95%):
Segn criterios de Roma III:
Dispepsia funcional.
Sndrome de intestino irritable.
Migraa abdominal.
Sndrome de dolor abdominal funcional.
Dolor abdominal
(5%):
Fobia escolar.

tipo

psicosomtico

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

130

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Reaccin de adaptacin.
Depresin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor abdominal tipo orgnico:
Dolor bien localizado y alejado de zona
periumbilical, con irradiacin a miembros
y espalda que despierta al paciente en la
noche.
Alteracin del trnsito intestinal, incontinencia fecal intermitente, diarrea, estreimiento.
Asociado a nuseas o vmitos reiterados, fiebre, prdida de peso o adinamia, detencin de crecimiento estatural.
Hemorragia digestiva alta o baja, alteraciones perirrectales, hernias en pared
abdominal.
Dolor abdominal tipo psicosomtico:
Dolor de localizacin difusa.
Asociado a una enfermedad reciente o a
un acontecimiento estresante.
Suele haber una historia de alteraciones
en el trnsito intestinal.
Suele asociarse a: cefalea, nuseas,
vrtigo, eructos y flatulencia.
Asociado a trastornos psiquitricos.
El desarrollo pondo-estatural es normal.
Los exmenes de laboratorio y los
estudios imagen son normales.
La exploracin endoscpica es negativa.
Dolor abdominal tipo funcional:
Dispepsia Funcional:
Dolor persistente o recurrente ubicado en
abdomen superior (sobre el ombligo) a
menudo relacionado con la ingesta y
sntomas
de
plenitud
postprandial,
nuseas, eructos, flatulencia.

No mejora con la defecacin, no se asocia


con cambios en la frecuencia o forma de
las deposiciones (no colon irritable).
Exploracin negativa.
No hay evidencias del proceso inflamatorio, anatmico, metablico o neoplsico
que expliquen los sntomas.
Relacionado con depresin o ansiedad.
Falta de respuesta a la medicacin anticida.
Sndrome de dolor abdominal funcional:
Dolor de predominio peri-umbilical, sin
irradiacin y de duracin e intensidad
variable, acompaado de signos vagales: rubor, cefalea, nuseas, vrtigo y
sntomas vegetativos.
Dolor continuo o episdico.
Suficientemente intenso para interferir la
actividad habitual.
Sin relacin con comidas o actividades.
Perodos asintomticos entre los
episodios de dolor.
Crecimiento y examen fsico son
normales.
Relacionado con depresin o ansiedad.
Sndrome de colon irritable:
Disconfort abdominal o dolor asociado
en zona infra-umbilical con al menos dos
de los siguientes sntomas: alivio con la
defecacin, patrn irregular de la
defecacin, con cambios
en la
frecuencia y consistencia de las heces
(4 o ms veces por da, o menos de 2
veces por semana), distensin abdominal, tenesmo y urgencia defecatoria.
Relacionado con depresin o ansiedad.
Examen y pruebas complementarias
normales.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

131

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Migraa abdominal:
Episodios de dolor paroxstico periumbilical que dura 1 hora o ms, con
perodos sin dolor que duran semanas o
meses.
Interfiere con la actividad normal del
nio (a).
Relacionado con dos o ms de los
siguientes: anorexia, nuseas, vmitos,
cefalea, fotofobia, palidez.
Antecedentes familiares de migraa.
Se desconoce su relacin con ansiedad
o depresin.
Dos episodios son suficientes para el
diagnstico.
DIAGNOSTICO
Elaborar una historia clnica completa:
Anamnesis minuciosa:
Antecedentes personales de trastornos
orgnicos digestivos, personales de
conflictos psicolgicos (familiar, escolar,
social, abuso sexual).
Factores de
estrs fsico o psicosocial. Valorar
aspecto emocional (relacin padre-nio).
Antecedentes familiares de trastornos
digestivos orgnicos o funcionales.
Caractersticas del dolor: localizacin,
calidad, frecuencia, duracin, factores
de alivio y/o exacerbacin, relacin con
comidas y defecacin.
Examen fsico:
En perodos de dolor y perodos asintomticos. Tacto rectal en caso necesario.
Dolor abdominal orgnico:
Sntomas o signos de alarma: prdida de
peso involuntaria, desaceleracin del crecimiento, prdidas sanguneas gastrointestinales, vmitos intensos, diarrea crnica

importante, dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor a la presin
en el ngulo costovertebral o en la columna
vertebral, anomalas perianales, fiebre de
causa desconocida, antecedentes familiares
de enfermedad inflamatoria intestinal o
hallazgos anormales o inexplicables en la
exploracin fsica, constituyen generalmente
una indicacin para practicar pruebas
diagnsticas
de
etiologa
anatmica,
infecciosa, inflamatoria o metablica, segn
los sntomas especficos en cada caso.
Dolor abdominal funcional :
Dispepsia funcional: todos los sntomas y
signos descritos, que se presenten al menos
una vez a la semana y por dos meses antes
del diagnstico.
Sndrome de colon irritable: todos los sntomas y signos descritos, que se presen-ten
al menos una vez por semana y por dos
meses antes del diagnstico.
Migraa abdominal: todos los sntomas y
signos descritos, presentes dos o ms veces
en los ltimos doce meses.
Dolor abdominal funcional: todos los
sntomas y signos descritos, que se
presenten al menos una vez por semana y
por dos meses antes del diagnstico.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Pruebas de laboratorio: hemograma, PCR o
VES, examen general de orina, coproparasitolgico. Otros exmenes de laboratorio dependiendo de la sospecha clnica
como: transaminasas, amilasa, test de Elisa
para Giardias, sangre oculta en heces,
prueba de H. Pylori, etc.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

132

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Exmenes de gabinete: deben solicitarse de


acuerdo a la sospecha clnica. Elegir en
forma individualizada en cada caso.
MANEJO
Tratamiento de dolor abdominal crnico
(DAC) orgnico: tratamiento etiolgico segn
enfermedad orgnica diagnosticada.
Tratamiento de DAC por somatizacin: corresponde al paidopsiquiatra establecer el
tratamiento en colaboracin con el pediatra
de atencin primaria u hospitalaria.
Tratamiento DAC funcional: se debe explicar
a los padres que, tal como a algn adulto de
la familia le sobreviene jaqueca, tensin
muscular u otros sntomas ante situaciones
de ansiedad o conflicto, tambin hay ciertos
sitios vulnerables en el cuerpo del nio que
responden con dolor frente a estmulos
similares. Debe estimularse la normalizacin
de las actividades del paciente. El regreso
inmediato del nio al colegio es de gran
importancia para contribuir a normalizar el
estilo de vida del paciente.

Aunque la mayora de los nios mejoran con


medidas sencillas, se ha recomendado una
amplia gama de intervenciones dietticas,
farmacolgicas y psicosociales.
Modificaciones dietticas:
Los suplementos de fibra, las dietas sin
lactosa o los suplementos con lactobacillus,
no han demostrado una eficacia.
Medidas farmacolgicas:
Las pruebas son insuficientes acerca de su
beneficio. Los mdicos pueden decidir
prescribir los frmacos en nios con
sntomas graves que no han respondido al
tratamiento simple.
Medidas psicosociales (terapias cognitivas
conductuales y familiar): Son las nicas
medidas que pueden ser tiles para los nios
con dolor abdominal crnico o recurrente. En
las 2 a 6 semanas siguientes, en el 30% a
50% el dolor se resuelve completamente.

BIBLIOGRAFIA:
1. Centro de Salud Montequinto, Sevilla. Dolor
abdominal recurrente en atencin primaria,
Pediatr integral 2003: VII (1): 24-28.
2. Protocolo de Normas de Atencin segn
niveles con enfoque integrador de la
atencin, Hospital de Nios Roberto del Ro,
unidad de gastroenterologa.
3. American academy of pediatrics, dolor
adbdominal crnico en el nio, informe
clnico. Pediatrics (ed. espaol) 2005, 59 (3):
186-9.
4. Dolor abdominal crnico en la infancia,
revista de pediatra de atencin primaria, vol
VI, archivos argentinos de pediatra, 1998,
vol. 96:334.o 24, octubre/diciembre 2004.

5. Pediatrics in review, vol. 23 No.6


Agosto 2009.
6. Dolor abdominal crnico, revista boliviana
de pediatra 2006; 46; 206-214.
7. Nelson. Signos y sntomas principales de
las enfermedades del aparato digestivo.
Tratado de Pediatra.19 th edicin 2011,
298,1302
8. Meneghello. Dolor abdominal recurrente.
Tratado de Pediatra.5ta edicin 2002,
253,1593-1596.
9. Protocolos diagnstico-teraputicos de
Gastroenterologa,
Hepatologa
y
Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP. Dolor
abdominal crnico y rrecuente, 4, 29-35.
http://www.aeped.es/sites/default/files/do
cumentos/dar.pdf.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

133

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN
Absceso pancretico: Coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su
vecindad, que aparece como consecuencia de una PA y contiene escaso
tejido necrtico en su interior.

La pancreatitis aguda (PA) es una


enfermedad inflamatoria, causada por la
activacin, liberacin intersticial y auto
digestin de la glndula por sus propias
enzimas.
Desde 1992 se utiliza la clasificacin de
Atlanta, la que permite el uso de una
terminologa comn y clarifica conceptos:
Pancreatitis aguda leve: Existe edema
intersticial del pncreas y mnima
repercusin sistmica.
Pancreatitis aguda grave: Se asocia a
fallas
orgnicas
sistmicas
y/o
complicaciones locales como necrosis,
pseudoquiste o absceso. Generalmente
es consecuencia de la existencia de
necrosis pancretica, aunque ocasionalmente la pancreatitis edematosa
puede presentar evidencias de gravedad.
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de
tejido pancretico no viable que
generalmente se asocian a necrosis de la
grasa peri pancretica.
Colecciones lquidas agudas: Colecciones de densidad lquida que carecen
de pared y se presentan precozmente en
el pncreas ocerca de l.
Pseudoquiste: Formacin de densidad
lquida caracterizada por la existencia de
una pared de tejido fibroso que aparecen
antes de las 4 semanas desde el inicio
de la pancreatitis. Constituye la complicacin ms frecuente en nios con PA
grave (10-17%).

ETIOLOGIA
a. Idioptica (25%).
b. Mecnico estructural (25%). Como
traumatismos, alteraciones anatmicas u
obstrucciones adquiridas del rbol biliar o
pancretico: litiasis biliar, tumores, quiste
de coldoco, estenosis duodenal, pncreas divisum, asa ciega, pncreas
anular, scaris, alteraciones del esfnter
de Oddi, CREP.
c. Metablica (10%). Existen metabolopatas que pueden condicionar la aparicin de pancreatitis aguda y crnica:
hiperlipemias, hipercalcemia, fibrosis
qustica de pncreas, malnutricin,
insuficiencia renal/trasplante, diabetes
(cetoacidosis), hemocromatosis, hiperparatiroidismo.
d. Frmacos y txicos (3%). Los mecanismos patognicos son con frecuencia
desconocidos: corticoides, etanol, furosemida, AINES, tetraciclina, metildopa,
nitrofurantona, anfetaminas, insecticidas,
paracetamol, metronidazol, cido valproico.
e. Enfermedades sistmicas (35%).
f.

Enfermedades infecciosas. El virus de la


parotiditis ha sido considerado una causa
importante
de
pancreatitis aguda,
Enterovirus, Hepatitis A y B, Influenza A

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

134

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

y B, Varicela, Epstein-Barr, Rubeola y


Sarampin.
Bacterias: Salmonella, E
coli, Mycoplasma, Leptospira. Parsitos:
Malaria, scaris, Cyptosporidium.
g. Inflamatorias. Las enfermedades del
colgeno y las vasculitis pueden inducir
pancreatitis por mecanismos inmunolgicos, adems de la enfermedad inflamatoria intestinal.
h. Shock hipovolemia. Cualquier situacin
que produzca una reduccin o alteracin
del flujo sanguneo puede precipitar una
pancreatitis aguda, como en el shock
sptico y hemorrgico.
i.

Hereditaria (2%). Causa frecuente


pancreatitis recurrente.

de

CUADRO CLNICO
Los sntomas que pueden presentarse son:
Dolor abdominal.
Anorexia.
Nuseas.
Vmitos.
Disnea (raro).
El dolor abdominal es el sntoma principal,
pero puede estar ausente.
El examen fsico del paciente puede
evidenciar:
Disminucin o ausencia de ruidos
intestinales.
Rigidez de la pared abdominal.
Signo del rebote.
Hipotensin o shock.
Febrcula.
Derrame pleural.
Ascitis.
Oliguria/anuria.

Signo
de
Gray-Turner
(oscurecimiento de la piel de los flancos).
Signo de Cullen (oscurecimiento
alrededor del ombligo).
PRUEBAS DE APOYO DIAGNSTICO
Para efectuar un diagnstico de certeza es
necesaria una combinacin de:
a. Sntomas y signos clnicos.
b. Test de laboratorio:
Amilasa. El grado de amilasemia no
guarda relacin con la gravedad de la
pancreatitis ni con el curso clnico,
10-15% de los pacientes pueden
tenerla normal. Tiene una sensibilidad
y especificidad que vara entre 8090%. Se puede elevar en otras
patologas tales como: parotiditis,
trastornos
de
la
alimentacin,
peritonitis, apendicitis, obstruccin
intestinal,
insuficiencia
renal,
quemaduras, frmacos (morfina),
acidosis metablica (diabetes, shock).
La amilasa per-manece alta durante 4
a 6 das. La actividad srica de la
amilasa empieza a incrementarse 2 a
12 horas despus del dao
pancretico.
Lipasa. Mayor sensibilidad y especificidad (95%) que la amilasa. Se
mantiene elevada 8 a 14 das ms
que la amilasa. Empieza a elevarse a
las 4 a 8 horas despus del inicio de
los sntomas.
Otras enzimas: La tripsina catinica
inmunoreactiva, la elastasa pancretica I y la fosfolipasa A2 son
enzimas sricas que tienen mayor
sensibilidad que la amilasa y la lipasa

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

135

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

y sus valores s se correlacionan con


la severidad de la enfermedad.
Desafortunadamente no estn disponibles en la mayora de los centros.

aplica en la edad peditrica, Debanto y


colaboradores, compar los criterios de
Ranson y Glasgow con un nuevo score
desarrollado para nios.
Los parmetros utilizados fueron:

c. Tcnicas de imagen.
Rx. de trax. til para identificar
afectacin diafragmtica o complicaciones pulmonares de la pancreatitis aguda: derrame pleural,
edema de pulmn.
Rx de abdomen. Tiene escaso valor
diagnstico en la pancreatitis aguda.
Para diagnostico diferencial, "asa
centinela", leo paraltico, ascitis, calcificacin pancretica (indicativa de
pancreatitis crnica).
Ecografa abdominal. Diagnstico y
seguimiento de complicaciones.
Angio-TAC. Indicada para diagnstico, estadiaje, deteccin de complicaciones.
Colangiopancreatografa retrgrada:
Diagnstica y teraputica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Clico biliar.
b. Apendicitis.
c. Perforacin vscera hueca.
d. Isquemia mesentrica.
e. Obstruccin intestinal.
f. Aneurisma disecante.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Buscando un score de gravedad que se

Edad < 7aos.


Peso < 23 kg.
Recuento de glbulos blancos al
ingreso > 18.500 por mm3.
LDH al ingreso > 2.000 UI/l.
Calcemia total a las 48 horas < 8,3
mg/dl.
Albmina a las 48 horas < 2,6 g/dl.
Aumento del nitrgeno ureico a las 48
horas > 5 mg/dl.
Secuestro de lquido a las 48 horas >
75 ml/kg/48 horas.
Los resultados obtenidos en el estudio de
Debanto permiten establecer un pronstico
del cuadro, asignndole a cada criterio un
punto.
PUNTAJE SEVERIDAD MORTALIDAD
0-2
8.6%
1,4%
3-4
38.5%
5,8%
5-8
80%
10%

COMPLICACIONES
Estudios muestran una mortalidad de 517,5% de una pancreatitis aguda y de 80100% en caso de una pancreatitis hemorrgica.
Complicaciones
sistmicas: hipocalcemia, hiperglucemia, hiperlipidemia por
necrosis grasa y acidosis con hiperkalemia por shock y fallo renal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

136

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Complicaciones de diferentes sistemas y


rganos: circulatorio, respiratorio, gastrointestinales como hemorragia, leo
paraltico, lceras de estrs, alteraciones
hepatobiliares con obstruccin biliar,
trombosis de la vena portal, y hematolgicas como hemlisis, psicosis, coma.

Aspiracin nasogstrica (discutible):


aplicarla
mientras
exista
leo,
distensin abdominal o vmitos.

Bloqueo de la secrecin gstrica


(utilidad dudosa): profilaxis del ulcus
de estrs (omeprazol, ranitidina).

Complicaciones locales, los pseudoquistes (colecciones de lquido que no


estn encapsuladas y que contienen una
alta concentracin de enzimas pancreticas).

Antibiticos. No administrar profilcticamente en las pancreatitis leves.

TRATAMIENTO
No se dispone de un tratamiento especfico.
Las medidas teraputicas de base sern
destinadas, adems de eliminar la causa
cuando sea posible, a combatir los sntomas
que presenta el paciente e intentar evitar las
complicaciones locales y/o sistmicas.
Tratamiento del dolor. Prioritario,
Meperidina: 6 mg/kg/24 horas cada 3-4
horas i.v.
Reposicin electroltica. Fundamentalmente evitar hipovolemia debida a:
prdidas por los vmitos, secuestro
intestinal por el leo, secuestro por
acumulacin retroperitoneal, ascitis.
Tratamiento de la hiperglucemia. No
tratarla si es < 250 mg.
Tratamiento de la
Gluconato clcico 10%.

hipocalcemia.

Reposo pancretico.
- Ayuno absoluto (debe acompaarse
de un soporte nutricional adecuado).

Estan indicados en: Pancreatitis de


origen biliar y en necrosis pancretica.
Cubrir
grmenes
entricos
gran
negativos.
Cirugia. En los siguientes casos:
-

Diagnstico dudoso de pancreatitis


aguda.
Descompresin
del
conducto
pancretico o del conducto biliar
comn
Correccin
de
complicaciones
abdominales (quistes abscesos)
Pancreatitis aguda necrotizante.

Colangiopancreatografa
retrgrada
(CREP). Diagnstica en:
- Sospecha de anomala del rbol
pancretico biliar.
- PA o PC no etiquetada.
- Teraputica:
- Esfinterotoma.
- Dilatacin con baln.
- Colocacin de drenaje.
Est contraindicada en: Pancreatitis no
resuelta, seudoquiste pancretico y en
cuando existe absceso pancretico.
Soporte nutricional. Se lo realiza de
acuerdo a la gravedad de la PA a travs
de nutricin enteral o parenteral.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

137

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

PA Leve. No requieren enprincipio soporte


nutricional, dado que la afeccin suele
resolverse en pocos das. En estos pacientes
podemos dividir el tratamiento en tres fases:
a. Durante los primeros das debemos
mantener reposo digestivo, controlar el
dolor, reponer lquidos e iones, y tratar la
causa de la pancreatitis.
b. Iniciar la tolerancia oral, una vez que
haya cesado el dolor abdominal y que las
enzimas pancreaticas hayan disminuido.
Se utilizara una dieta baja en grasa,
moderada en protenas y rica en hidratos
de carbono que es el componente de la
dieta que menos estimula la secrecin
pancretica.

PA Grave. Todos los pacientes requerirn


soporte nutricional, lo antes posible una vez
estabilizado el paciente.
La nutricin parenteral total iniciarla en
formas graves dentro de las 72 horas.
La nutricin enteral es ms fisiolgica que la
nutricin parenteral, estimula la motilidad
intestinal, mantiene la floramicrobiana,
previene la atrofia intestinal, mantiene integra
la mucosa y favorece la secrecin de cidos
biliares e inmunoglobulinas pre-viniendo la
translocacin bacteriana. Por otro lado, su
uso evita las complicaciones de la nutricin
parenteral.

c. Normalizar progresivamente la dieta. Si


el paciente se encuentra desnutrido,
debemos
plantearnos
el
soporte
nutricional, generalmente por via enteral.

BIBLIOGRAFA
1.

2.

Garca Burriel Jos Ignacio, Vilar Escrigas


Pedro J. Pancreatitis en el nio, Complejo
Hospitalario Universitario de Vigo. Memoria
Cientfica. Hospital Sant Joan de Du. 2010
Barcelona.
Vilar Escrigas P. Garca Burriel J. Alarcn
Claudia, Loreto Avila Mara, Tajmuch
Virginia. Pancreatitis en el nio. Pancreatitis
aguda. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 516521.

3.

4.
5.

Velasco CA, Corts EP. La pancreatitis. En:


Calva R, editor. Gastroenterologa peditrica
y nutricin. McGraw Hill: Mxico 2004. p.
575-581
Snchez Alejandra Consuelo, Garca Aranda
Jos Alberto. Pancreatitis aguda, Bol Med
Hosp Infant. Mex 201 ; 69(1): 3-10.
Pietzak Michelle M., MD and Thomas,Dan
W. MD. Pancreatitis in Childhood, Pediatrics
in Review, Vol. 21 No. 12 December 2000.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

138

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ALERGIA ALIMENTARIA
DEFINICIONES

FACTORES DE RIESGO

a. Reaccin adversa al alimento: es una


respuesta clnica anormal que aparece
como consecuencia de la ingestin de un
alimento o aditivo alimentario.

a. Prenatales:

b. Alergia al alimento: es un grupo de


sntomas que ocurren de manera local
en el aparato gastrointestinal o en rganos distantes a causa de una reaccin
inmunolgica por ingestin de alimentos
o aditivos.
c. Anafilaxia alimentaria: es una reaccin
alrgica severa clsica mediada por IgE y
con liberacin masiva de mediadores qumicos.
d. Intolerancia alimentaria: incluye una respuesta fisiopatolgica a un alimento o
aditivo alimentario en donde no hay participacin inmune.
e. Idiosincrasia alimentaria: la constituyen
reacciones anmalas desde un punto de
vista cuantitativo a un alimento o a un
aditivo alimentario, incluye reacciones en
individuos que pueden tener predisposicin gentica.
f.

Intoxicacin alimentaria: denota un efecto


adverso secundario a la accin directa de
un alimento o aditivo alimentario sobre el
husped, sin participacin inmune a
pesar de existir liberacin de mediadores
qumicos, las toxinas pueden proceder
del mismo alimento o de microorganismos.

Predisposicin gentica.
Sensibilizacin intrauterina.
Dieta durante el embarazo.
Cesrea.
b. Postnatales:
Edad a la introduccin de alimentos
alergnicos.
Lactancia materna.
Bajo peso al nacer.
PRINCIPALES
TARIOS

ALERGENOS

ALIMEN-

a. Leche de vaca: Betalactoglobulina, alfalactoalbumina, seroalbmina, gamma globulina, casena.


b. Huevo: Ovoalbmina (Gald d I), Ovomucoide (Gald d II), conalbmina (Gald d III)
Lizosima (Gald d IV).
c. Pescado: Parvalbminas (Gald c I) (Alergeno M).
d. Crustceos: antgeno I, antgeno II, tropomiosina (Pen a I).
e. Leguminosas: Cacahuate (Ara h I, Ara h
II), Soja (Globulina sobre todo la fraccin
2S y la fraccin srica).
f. Cereales: Gluteinas y gluteninas.
g. Mostaza: Alergeno mayor (Sin a I).
h. Durazno: Proteina de la piel (Pru p I).
MANIFESTACIONES CLINICAS:
a. Reacciones de Hipersensibilidad.- Sndrome de alergia oral: Angioedema de
labios, lengua y paladar, glositis,
gingivitis, queilitis y faringitis.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

139

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

b. Cutneos: Prurito, dermatitis atpica, dermatitis por contacto, urticaria, angioedema.


c. Respiratorios: Rinitis, otitis, sinusitis, tos
irritativa, hiperreactividad bronquial o asma.
d. Gastrointestinal: Vmitos, diarrea, dolor
abdominal, reflujo gastro esofgico.
e. Genitourinarias: Enuresis, sndrome nefrtico, proteinuria ortosttica.
f. Psico - neurolgicos: Cefalea, alteraciones del sueo, del carcter y del
rendimiento escolar.

e. Eosinoflia: indica posible atopia, teniendo en cuenta que una determinacin elevada puede de igual manera ser
secundaria a procesos mielolinfoproliferativos, helmitiasis, intoxicacin por
triptofano, etc.
f.

Precipitinas y anticuerpos hemaglutinantes: su presencia no indica necesariamente sensibilizacin hacia el alimento


relacionado, as mismo pueden estar ausentes en pacientes con hipersensibilidad
alimentaria, su medicin es determinada
por anticuerpos IgG.

DIAGNSTICO
Existe una variedad de tcnicas que van de
la mano de una historia clnica adecuada que
pueden llegar a orientar confirmar el
diagnstico de alergia alimentaria:
a. Historia clnica y exploracin fsica:
determinar antecedentes atpicos, inicio,
tiempo y exacerbacin de signos y sntomas en relacin a un alimento especfico,
as como las diversas manifestaciones
clnicas observadas a nivel gastrointestinal, cutneo, respiratorio, etc.
b. Pruebas cutneas: determinan la hipersensibilidad inmediata, consiste en aplicar extracto del alergeno (en este caso
alimento) sobre la piel por medio de una
puncin (prick). Las pruebas cutneas
negativas no excluyen el diagnstico y
visceversa.
c. IgE total: permite orientar a la identificacin de paciente atpico, sin incriminar a algn alergeno especfico.

g. Prueba de reto oral doble ciego controlado: Gold estndar, consiste en


determinar con exactitud la alimentacin
cotidiana del individuo con sospecha de
reaccin alimentaria, en forma posterior
se elimina de la dieta y se reintroduce,
tratando de determinar con exactitud las
manifestaciones clnicas que se presenten.
TRATAMIENTO
Eliminar de la dieta el alimento agresor
cuando es posible identificarlo.
En caso de alergias a varios alimentos,
realizar recomendaciones nutricionales.
Existen diversos medicamentos tiles
para disminuir los sntomas: antihistamnicos, corticoesteroides, cromoglicato de sodio, etc.
El tratamiento final consiste en evitar el
alimento responsable.

d. RAST: determina in vitro, la presencia de


anticuerpos IgE especficos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

140

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Bon J. Manejo del nio con sospecha de
alergia a alimentos. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra: 145 151.
2. Henostroza K. Alergia alimentaria. Alergologa Peditrica, 2006; 8: 72 76.
3. Madrazo J. A. Alergia Intestinal en
Pediatra. Revista Mdica del IMSS,
2004; 42: 507-517.
4. Bright I, Maijaliisa E, Ahonen S. Age at
the Introduction of Solid Foods During the
First Year and Allergic Sensitization at
Age 5 Years. Pediatrics, 2010; 50- 59.

5. Orsi M, Fernndez A. Alergia a la


protena de la leche de vaca. Archivos
Argentinos de Pediatra. 2009; 107: 459
473.
6. Greer F. Effects of Early Nutritional
Interventions on the Development of
Atopic Disease in Infants and Children:
The Role of Maternal Dietary Restriction,
Breastfeeding, Timing of Introduction of
Complementary Foods, and Hydrolyzed
formulas. Pediatrics,2008: 121-183.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

141

PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MS
FRECUENTES DEL SISTEMA RESPIRATORIO:

1. Resfro comn
2. Faringoamigdalitis
3. Otitis media aguda
4. Sinusitis
5. Laringitis aguda infecciosa
6. Bronquiolitis
7. Neumona
8. Asma bronquial
9. Derrame pleural

142

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

RESFRIO COMUN
INTRODUCCION
El resfro comn es el diagnstico ms
frecuente en una consulta peditrica. La
enorme
cantidad de recursos que
se
dedican a esta enfermedad obliga a que el
pediatra acte como educador de la familia
con el objetivo de lograr un mayor auto
manejo.
EPIDEMIOLOGA
Los resfros son ms comunes en nios
menores de 6 aos de edad, quienes
experimentan esta patologa 6 a 8 veces al
ao.
Esta frecuencia puede resultar de la alta
susceptibilidad debido a la falta de
exposicin anterior. La asistencia a
guarderas infantiles aumenta el nmero de
resfros que experimentan los nios
pequeos como consecuenciaa exposicin
repetida a travs del contacto con otros
nios.
En la adolescencia la frecuencia disminuye a
4 a 5 resfros por ao.
ETIOLOGIA
El resfro comn
es
un
sndrome
producido por gran diversidad de virus, lo
que explica que en la vida de un ser humano
nunca se obtendr una inmunidad absoluta.

gentes etiolgicos ms comunes:


- Rinovirus.
- Coronavirus.
Agente etiolgico frecuente:
- Virus sincitialrespiratorio.

Agentes etiolgicos menos


frecuentes:
- Adenovirus
- Enterovirus
- Virus de la Influenza
- Virus parainfluenza
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas principales:
- Rinorrea
- Congestin nasal
- Obstruccin nasal
- Estornudos
Otros sntomas y signos:
- Dolor/picazn de garganta
- Tos
- Inapetencia
- Irritabilidad
- Lagrimeo
- Ronquera
- Congestin ocular
- Fiebre
- Cefalea
- Malestar general
- Mialgias
DIAGNOSTICO
Se basa en las manifestaciones cnicas. En
casos de complicaciones se puede recurrir a
herramientas de apoyo diagnstico.
A
TRATAMIENTO
Medidas generales:
- Ambiente adecuado (temperatura y
humedad).
- Buen aporte de lquidos.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

143

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

- Reposo relativo.
- Antivirales: No se dispone
tratamiento especfico.

de

Tratamiento sintomtico:
- Fiebre: Paracetamol: 10 a 15
mg/kg/dosis cada 4 - 6 horas.
Ibuprofeno: 8 a 10 mg/kg/dosis cada
6 - 8 horas.
- Rinorrea: En mayores de seis
mesesclorfeniramina 0,5 mg/kg/da
dividido cada 6 a 8 horas. En nios
de 2 a 6 aos 1mg/dosis.
Otra opcin: Cetirizina 0.25 mg/kp/da
administrado en 1 o 2 dosis.
- Dolor de garganta: Analgsicos.
- Obstruccin nasal:
o Tratamiento postural: > de 6
meses decbito prono o lateral,
nio mayor dormir en posicin
semi sentado.
o Lavados nasales con solucin
fisiolgica.
o Vapor terapia: 4 sesiones de
quince minutos al da.
o En mayores de seis meses:
Descongestionantes
frmacolgicos va oral como la
Pseudoefedrina en dosis de :
Mayores de 2 aos: 4 mg/kg/da
en 3 a 4 dosis.
De 2 5 aos: 15 mg cada 6
horas.
De 6 12 aos: 30 mg cada 6 a 8
horas.
Mayores de 12 aos: 60 mg cada
6 a 8 horas.
Este
medicamento
est
contraindicado en menores de 6
meses.Utilizar con precaucin en
menores de 2 aos.

Tos: Los antitusgenos solo deben


utilizarse en casos de tos seca, no
productiva que interfiera con el
descanso o actividad: Dextrometorfano en dosis de 1 2 mg/kg/da
en 3 a 4 dosis. No debe usarse en
nios menores de 3 aos. Tambin
se puede utilizar codena en dosis de
1 2 mg/kg/da en 3 a 4 dosis. No
debe utilizarse en nios menores de 3
aos.

Antibiticos:
El resfriado comn es una infeccin viral
por lo tanto no es aconsejable el uso de
antibitico. La utilizacin de dichos
medicamentos no disminuye la probabilidad de complicaciones bacterianas.
Los antibiticos estn indicados solamente cuando las complicaciones
bacterianas secundarias son diagnosticadas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Rinitis alrgica.
- Rinitis persistente del recin nacido.
- Rinitis neutroflica.
- Cuerpo extrao nasal.
- Les congnita.
- Rinitis vasomotora.
- Adiccin a drogas por va inhalatoria.
- Rinitis medicamentosa.
- Plipos.
- Hipertrofia de las vegetaciones adenoideas.
Neoplasia de cavum farngeo.
Prdromos de enfermedades especficas.
- Gripe.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

144

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

COMPLICACIONES
El resfro comn puede complicarse con
infecciones bacterianas secundarias, tales
como otitis media, sinusitis y neumona.
Otras complicaciones potenciales son la
celulitis,
absceso
periamigdalino,
conjuntivitis, mastoiditis y meningitis.

Los nios con antecedentes de enfermedad pulmonar reactiva o asma corren un


riesgo especial de complicaciones, con
mayor gravedad y duracin de los sntomas
respiratorios.

BIBLIOGRAFIA:
1. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed. Buenos
Aires. Editorial Panamericana. 1997; 12641267.
2. Behrman R., Kliegman R., H. Jenson. Tratado
de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial
ELSEVIER. 2004;1389-1391.
3. J. de la Flor Br. Resfriado comn. Pediatr
Integral 2005;IX(3):195-202.
4. Leslee F. Kelly, MD.Pediatrics in Review. Vol.
26 N 1- Marzo 2005. 25-33.
5. Gonzlez
Requejo ngel. Guia. ABE.
Catarro de vas altas.Vol.1-2007.
6. Laurens M. Tierney. Diagnstico clnico y
tratamiento.Ed.39. 2004.

7. Simasek, M.D. American FamilyPhysician.Vol


75,N .febrero 15, 2007.
8. Gunn V. Nechyba C. Manual de HarrietLane
de
Pediatria. 16 ed. Espaa. Editorial
ELSEVIER. 2003;Pag. 651.
9. Diane E. Pappas, J. Owen Hendley, The
Common Cold and Decongestant Therapy,
Pediatrics in Review, Vol. 32 No. 2 February
1, 2011 pp. 47 -55.
10. Catherine Ulbricht, The Common Cold: An
Integrative Approach, Pediatric Allergy,
Immunology and Pulmonology, v. 23:1
(2010).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

145

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

FARINGITIS Y AMIGDALITIS
INTRODUCCION
Faringitis es la inflamacin de la garganta
con exudado o sin el. Cuando compromete
las amgdalas se utiliza el trmino de
faringoamigdalitis.
ETIOLOGIA
a. Etiologa Viral:
Rinovirus (100 tipos y 1 subtipo).
Coronavirus (3 o ms tipos).
Adenovirus (tipos 3,4,7,14,21).
Virus herpes simple ( tipos 1 y 2).
Virus parainfluenza ( tipos 1 -4).
Virus Coxsackie A (tipos 2, 4-6, 8 y
10).
Virus Epstein Barr.
Citomegalovirus.
Virus de la inmunodeficiencia humana.
Echovirus.
Virus Sincitial respiratorio.
b. Etiologa Bacteriana:
Estreptococo B Hemoltico Grupo A.
Estreptococo B Hemoltico Grupo C.
Neisseria gonorheae.
Corynebacterium Diphteriae.
Arcanobacterium Haemolyticum.
Chlamydia Pneumoniae.
Mycoplasma Pneumoniae.
Chlamidya trachomatis.
c. Otras causas:
Hongos: Candida Albicans, en pacientes inmunodepromidos.
Enfermedad de Kawasaki.
Exposicion al humo del cigarrillo.

CUADRO CLINICO
Faringitis del resfro comn: dolor, sensacin de carraspera o irritacin, asociados a sntomas nasales y tos.
Faringitis estreptococica: dolor farngeo
marcado, odinofagia, asociado a fiebre de
hasta 40 grados centgrados, cefalea,
dolor abdominal o escalofros.
Al examen fsico faringe congestiva con
exudado amarillo grisceo, ganglios linfticos cervicales agrandados y dolorosos.
En ocasiones se identifican petequias pequeas (enantema) en la vula y paladar
blando.
Faringitis por anaerobios: exudado purulento, aliento ftido, necrosis del piso de
la boca, asociada a tromboflebitis de la
vena yugular o metastasis infecciosa a
pulmn.
Herpangina: Pequeas vesculas sobre el
paladar blando, vula y pilares.
Difteria: Presencia de membranas grisaceas.
Faringitis por Epstein Barr: exudado grave con una membrana blanca vellosa caracterstica sobre las amgdalas y petequias en el paladar.
Otros tipos de faringitis: Herptica,
gonococcica, faringoconjuntival, por VIH.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Absceso o celulitis periamigdalino.
Alergias.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

146

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Epiglotitis.
PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO
El diagnostico es principalmente clnico,
siendo su principal objetivo diferenciar
casos de faringitis viral y bacteriana.
Un cultivo de exudado farngeo sigue
siendo el diagnstico de la faringitis aguda por estreptococo del grupo A.
Los test rpidos para antgeno son altamente especficos para la presencia de
estreptococo grupo A. Por lo tanto un
test rpido positivo puede ser considerado el equivalente a un cultivo de
fauces positivo y el tratamiento puede ser
iniciado sin esperar otra confirmacin
microbiolgica. Estas pruebas no se encuentran en nuestro medio.
TRATAMIENTO
a.

Lactantes:

La mayora de los procesos farngeos son


virales por lo tanto el tratamiento es sintomtico:
Reposo.
Aporte de lquidos adecuado.
Medios fsicos.
Analgsicos y antitrmicos: paracetamol 10 mg/kp/dosis, dipirona 10
mg/kp/dosis en mayores de 3 meses.
En mayores de 6 meses se puede usar
ibuprofeno a dosis de 10 mg/kp/dosis.
En caso de mala tolerancia oral se
puede usar antitermico va rectal.

Procesos infecciosos bacterianos el manejo


es en base a la etiologa del agente bacteriano, considerando que la mayora son causadas por el Estreptococo B hemoltico del
Grupo A. En el Cuadro 44 se describen los
medicamentos ms utilizados en procesos
infecciosos bacterianos.
COMPLICACIONES FRECUENTES
a. Complicaciones supurativas:
Adenitis cervical.
Otitis media aguda.
Sinusitis.
Absceso o celulitis periamigdalina o
retrofaringea.
Neumona.
Bacteremia.
b. Complicaciones no supurativas:
Glomerulonefritis. postestreptoccica.
Fiebre reumtica.
Cuadro 44. Antimicrobianos ms frecuentes en
faringitis bacteriana:
Agente
antimicrobiano
Amoxicilina
Penicilina G
benzatinica*
Penicilina G
procainica**

Preescolares
Procesos infecciosos virales el manejo es
similar al de los lactantes.

50 a 80 mg/kg/da 2-3
dosis al da
1200 000 UI IM

Duracin
de la
terapia
10 das
Una
dosis

30 000 UI k/p/da
IM 2 dosis al da

Pacientes alrgicos a la penicilina


Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina

b.

Dosis

30 a 50 mg/kg/dia 4
dosis al dia
15 mg/kg/dia 2 dosis al
dia
12 mg/kg/dia 1 dosis al
dia

10 das
10 das
5 das

* Solo utilizable en pacientes de ms de 4 aos o de


ms de 15 kilos.
** Utilizable como tratamiento inicial en paciente que no
tolern la va oral.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

147

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

PROFILAXIS
Evitar el contacto con pacientes que cursen
con amigdalitis por estreptococo del grupo A
incluso 24 horas despus de haber iniciado
tratamiento especfico.

BIBLIOGRAFIA:
1. Mandel Douglas y Bennett. Enfermedades
infec-ciosas, principios y prctica, 5ta edicion,
2002, Faringitis, p. 795.
2. Mimbela Leyva Otorrinolaringologa infantil,
Otorrinolaringologa peditrica, p. 3-5.
3. Robert S. Van Howe, MD, MS, FAAPa and
Louis P. Kusnier, Diagnosis and Management
of Pharyngitis in a Pediatric Population Based
on Cost-Effectiveness and Projected Health
Outcomes , II, MDb PEDIATRICS Vol. 117
No. 3 March 2006, p. 609-619.
4. Plata- Rueda E. Faringoamigdalitis aguda. En
Meneghello. Pediatra. Santiago. Chile. Pub.
Tec. Mediterrneo. 4 edicin 1991: 1: p.84547.

5. Bicknell P. Role of adenotonsillectomy of


pediatric ear, nose and throat infections.
Pediatr Inf Dis J. 1994: 13 N 1 p. 75-78.
6. Paganini Hugo. Faringitis cap. 34. Infectologia
peditrica. 2007. P. 304-309.
7. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM. Kaplan
EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the
diagnosis and management of group
Astreptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis.
2002; 35: p. 113-25.
8. Meneghello Julio, Jos Marco del Pont. Faringoamigdalitis. Pediatra. 5ta ed. Buenos Aires.
Editorial Panamericana. 1997; p. 1226-1228.
9. Russell W Steele. Faringitis. Tratado de
pediatra. American Academy of Pediatrics.
2009. Captulo 269 p. 2222- 2226.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

148

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

OTITIS MEDIA AGUDA


DEFINICION
Se define otitis media como la presencia de
exudado en la cavidad media del odo.
Otitis media con exudado (OME): es la
presencia de exudado en la cavidad del odo
medio, de manera asintomtica o con sntomas muy leves. Usualmente es producido
cuando la trompa de Eustaquio se bloquea y
el fluido queda atrapado en el odo medio.
Otitis media aguda (OMA): es la presencia
sintomtica de exudado, generalmente purulento, en el odo medio. La otitis media aguda
se produce cuando el fluido en el odo medio
se infecta.
CLASIFICACION:
a. Otitis media aguda(OMA):
Por la forma de presentacin:
-

OMA
persistente:
cuando
se
presenta un nuevo episodio de OMA
antes de una semana de finalizada la
curacin de un episodio anterior, por
lo que se considera a ambos
episodios como uno solo.
OMA recurrente: si el nuevo proceso
agudo ocurre despus de una
semana, por lo que se considera
como dos epi-sodios diferenciados.
Tambin es defini-da como la
presencia de 1 episodio cada 2
meses, 3 episodios dentro del periodo
de 6 meses o 4 o ms episodios en el
pe-riodo de un ao.

Por la sintomatologa acompaante:

OMA severa: caracterizada por la


pre-sencia de otalgia moderada a
severa y te
OMA no severa: definida como otalgia leve a moderada, con temperatura

Otitis media crnica (OMC): se divide


en dos grupos:
-

OMC con exudado: es una OMC con


duracin del exudado mayor a 3
meses.
OMC supurada: presenta supuracin
superior a 3 meses. Si el tiempo de
supuracin es inferior, se denomina
subaguda.

ETIOLOGIA
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae no tipificable.
Moraxella catarrhalis.
Streptococcus pyogenes.

Agentes etiolgicos menos frecuentes:


Stafilococcus aureus.
Pseudomona aeruginosa.
Virus: virus respiratorio sincicial, parainfluenza 1 3, influenza A y B.
Factores de riesgo:
Factores epidemiolgicos personales:
- Antecedentes familiares: hermano
con OMA.
- Sexo masculino.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

149

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Comienzo del primer episodio antes


de los 6 meses.

Criterios diagnsticos de OMA.

Lactancia artificial.

OMA confirmada:

Factores epidemiolgicos externos:


- Asistencia a guarderas.
- Presencia de fumadores en el medio
familiar.
- Clima fro.
DIAGNOSTICO
Se considera certero o confirmado, si cumple
los siguientes tres criterios:
a.
b.

Presentacin aguda.
Presencia de exudado en la cavidad
media del odo, demostrada por:
Abombamiento de la membrana timpnica.
Movilidad limitada o ausente de la
membrana timpnica.
Presencia de nivel aire/liquido visualizado a travs de la membrana timpnica.
Otorrea: secrecin serosa, mucosa,
purulenta o mixta.

c. Inflamacin del odo medio: otalgia o


eritema evidente del tmpano.
TRATAMIENTO
a. Medidas generales:
Proteccin del odo, con tapn de
algodn, cubierto con vaselina slida,
durante el aseo, con el fin de evitar entrada de agua al conducto auditivo
externo, durante 3 semanas (hasta
regeneracin de membrana timpnica).

Otorrea de aparicin en las ltimas 24 48 horas.


Otalgia de aparicin en las ltimas 24 48 horas,
ms abombamiento timpnico, con o sin fuerte
enrojecimiento.
OMA probable*
Sin otalgia: Evidencia de exudado en odo medio con
fuerte enrojecimiento timpnico + catarro reciente.
Sin otoscopa: Otalgia explcita en el nio mayor o
llanto
injustificado
de
presentacin
brusca,
especialmente nocturno y despus de varias horas
de sueo, en el lactante + catarro reciente.
*Este diagnstico debe estar muy restringido y valorado
dentro de la presencia de factores de riesgo.
Tabla extrada de Protocolos de Diagnstico Teraputico de la
AEP, Infectologa Peditrica, 2008

b. Sintomtico:
Ibuprofeno: 5 10 mg/kg/dosis cada 6
8 horas VO. Dosis mxima: 40 mg
/kg/da VO.
Paracetamol: 10 15 mg/kg/dosis cada
4 6 horas VO. Dosis mxima: 90 mg
/kg/da.
Observacin: sin uso de agentes antibacterianos en nios con OMA no complicada,
es una opcin para pacientes seleccionados
considerando el diagnstico certero, edad,
severidad de la enfermedad, y asegurando la
posibilidad de seguimiento.
c. Antibioticoterapia:
Criterios para iniciar tratamiento antibitico o
mantener en observacin a nios con OMA:

Prevencin o reduccin de factores de


riesgo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

150

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Edad
<6
meses
6m
2 aos

aos

Diagnstico
certero
Tratamiento
antibitico por 10
das.
Tratamiento
antibitico por 10
das.

Antibioticoterapia
por 10 das, si la
enfermedad es
severa.
Si no es severa:
tratamiento por 5 a
7 das.

Diagnostico
no certero
Tratamiento
antibitico.
Tratamiento
antibitico
ante
enfermedad
severa.
Observacin*.

El paciente debe ser reexaminado dentro


de las 4 a 6 primeras semanas, para
evaluar presencia de OMC persistente.
Pacientes con OMA recurrente deben ser
referidos al otorrinolaringlogo, para evaluacin y posible tmpanocentesis.

COMPLICACIONES

Observacin*.

*Se mantiene el paciente en observacin durante 48


72 horas con tratamiento sintomtico en base a
analgsicos y medidas generales, cuando el diagnstico no es certero o la enfermedad no es severa.

Mastoiditis.
Parlisis facial.
Laberintitis.
Meningitis.
Absceso cerebral.
Hipoacusia permanente.
Perforacin timpnica.
Otorrea crnica.
Colesteatoma.

En el Cuadro 45 se describen los diferentes


esquemas de tratamientos.

PROFILAXIS

SEGUIMIENTO

Indicada en OMA recurrente, pero no en la


persistente, uso muy controvertido, poca
evidencia de su eficacia. Existen varias
alternativas:

Pacientes con persistencia de los


sntomas hasta las 48 a 72 horas, deben
ser revalorados, para confirmar el
diagnstico de OMA y excluir otras
causas de enfermedad.
Pacientes en observacin, con empeoramiento del cuadro deben iniciar
antibioticoterapia.

Amoxicilina 20 mg/kg/da DU durante


los meses de invierno.
Vacuna conjugada frente a 13 cepas
de S. pneumoniae.
Implantacin de tubos de timpanostoma.

Ante falta de respuesta clnica adecuada


a las 48 72 horas de tratamiento antibitico, cambiar tratamiento segn
tincin de Gram, cultivo y antibiograma,
y/o valorar indicacin de timpanocentesis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

151

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 45. Esquemas de Tratamientos

ANTIBIOTICO
Amoxicilina

DOSIS

RECOMENDACIONES

80 100 mg/kg/da repartida


cada 12 horas.

De primera eleccin.
Durante 10 das en nios menores de 6 aos
y pacientes con enfermedad severa.
Durante 5 7 das en enfermedad leve a
moderada.
< 6 meses
Ante fracaso clnico a las 48 72 horas de
tratamiento con amoxicilna, para cubrir H.
influenzae productor de betalactamasa y/o M.
catarrhalis.
OMA persistente*.
Durante 5 10 das.

Dosis mx. 6 g/da


Amoxicilina a altas
dosis + Acido
clavulnico (8:1)

80 100 mg/kg/da repartida


cada 12 horas.
Dosis mx. 2 g/12 horas.

Cefdinir
Cefpodoxima
Azitromicina
Claritromicina
Ceftriaxona*

14 mg/kg da VO cada 12
24 horas.
Dosis mx. 600mg/kg/da.
10 mg/kg/da VO cada 12
24 horas.
Dosis mx. 400 mg/da.
10 mg/kg/da VO por 3 das.
Dosis mx. 1g/da.
15 mg/kg/da VO cada 12
horas por 10 das.
Dosis mx. 1g/da.
50 mg/kg/da IM o IV DU.
Dosis mx. 1g/da.

Sabor ms aceptado.
Alergia a penicilina (reaccin no anafilctica).
Durante 5 10 das.
Alergia a Penicilina (reaccin anafilctica:
tipo 1).
Durante 5 10 das.
Pacientes con mala tolerancia VO.
Ante fracaso de tratamiento con Amoxicilina
+ Ac. clavulnico, durante 3 das para cubrir
neumococo resistente.

*Ante recada precoz (OMA persistente), se repetir la misma antibioterapia, pero con duracin ms
prolongada.
Fuente: Elaboracin propia

BIBLIOGRAFIA:
1. American
Academy
of
Pediatrics
Subcomittee on Managment of Acute Otitis
Media. Diagnosis and Managment of Acute
Otitis Media. Pediatrics, 2004; 113:1451 65.
2. Santolaya de P. Ma. Elena. Otitis media
aguda: Diagnstico y tratamiento. Rev. Chilena de Infectologa, 2007; 24 (4): 297 300.
3. Del Castillo F, Barquero F, Garca M,
Mendez A. Otitis media aguda. Protocolo de
atencin Asociacin Espaola de Pediatra,
2008; 65 73.
4. Del Castillo Martin F. Otitis media aguda:
Criterios diagnsticos y aproximacin teraputica. An Esp Pediatr, 2002; 56 (supl 1):
40 7.

5. American Academy of Pediatrics. Clinical


Practice Guidelines: Otitis media with efusion. Pediatrics, 2004; 113: 1412 29.
6. Custer W. Jason, Rau E. Rachel. Microbiologa y enfermedades infecciosas. Manual Harriet Lane de Pediatra, 2010: 451.
7. Custer W. Jason, Rau E. Rachel. Formulario. Manual Harriet Lane de Pediatra,
2010: 886; 973; 746; 774; 778; 779; 783;
782; 791.
8. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Gua para el manejo de infecciones ambulatorias: Faringoamigdalitis, otitis
y
sinusitis, 2011: 1 11.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

152

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

SINUSITIS
DEFINICIN
La sinusitis se define como la Inflamacin de
la mucosa nasal y de los senos paranasales
(maxilar, etmoidal, esfenoidal, y frontal).
CLASIFICACIN
a. Sinusitis aguda: Duracin de los sntomas, menor a 30 das.

Plipos nasales.
Cuerpos extraos.
ETIOLOGIA
Sinusitis aguda
a. Infecciosa:
Bacterias:

b. Sinusitis subaguda. Duracin de los sntomas entre 30 a 90 das.

c. Sinusitis crnica: Los sntomas duran


ms de 90 das.

d. Sinusitis bacteriana recurrente: Consiste


en episodios recidivantes de infeccin
bacteriana de los senos paranasales
cuyos sntomas duran menos de 30 das
(cada episodio) y con intervalos
asintomticos de 10 das de duracin
entre los episodios. Al menos 4 episodios
al ao para cumplir criterios de esta
condicin.
FACTORES PREDISPONENTES
Sinusitis aguda:
Infecciones de vas respiratorias altas.
Rinitis alrgica.
Cuerpo extrao
Exposicin a humo de tabaco.
Sinusitis crnica:
Deficiencias inmunitarias.
Fibrosis qustica.
Disfuncin ciliar.
Trastornos de funcin fagoctica.
Reflujo gastroesofgico.
Defectos anatmicos.
Paladar hendido.

Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae no
tipificable.
Moraxella catharralis.
Gram negativos.
Anaerobios (de causa dental).
Streptococcus pyogenes.
Staphylococcus aureus.

En las fases inciales del proceso no es


raro identificar virus respiratorios como:
-

Rinovirus.
Influenza.
Virus parainfluenza.
Adenovirus.

Nosocomial: Staphylococcus aureus,


Streptococcus spp, Pseudomonas spp,
Cndida albicans.
b. No infecciosa: Alrgicas.
Sinusitis crnica:
Factores no infecciosos: Alrgicos,
irritantes, fibrosis qustica.
Factores infecciosos: Los mismos
agentes que la sinusitis aguda.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

153

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los hallazgos son: Engrosamiento de la


mucosa mayor o igual a 5 mm, opacificacin del seno, nivel hidroaereo.

Sntomas ms frecuentes:
Cefalea o irritabilidad.
Rinorrea mucopurulenta con fetidez
relativa (unilateral o bilateral) y congestin nasal por ms de 10 das.
Fiebre o febrcula.
Tos persistente con descarga
retrofaringea.
Sntomas menos frecuentes:
Halitosis.
Dolor facial.
Sensacin de pesadez fronto-orbitaria.
Edema palpebral.
Edema peri orbitario.
Sensacin de odos tapados.
Hipoosmia.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Exmenes de imagen: Los estudios de
imagen no estn indicados en el estudio de
la sinusitis aguda peditrica no complicada, y
deberan reservarse para el estudio de la
sinusitis recurrente, crnica o ante sospecha
de complicacin.
Radiografas simples (proyeccin de
Waters para senos maxilares, Caldwell
para senos etmoidales y lateral para
senos esfenoidales).
Los rayos X de senos paranasales sern
de utilidad, de acuerdo a la edad y los
datos clnicos del nio.
Una radiografa positiva, no certifica el
diagnostico.
Tomografa axial computarizada (TAC):

Se indica en:
-

Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del sistema


nervioso central.
Sinusitis clnica de repeticin y
previamente tratadas con antibiticos
sin mejora.
Sintomatologa de sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al
tratamiento.
Se solicita TAC con contraste ante
sospecha de una complicacin
intracraneal de sinusitis.

Exmenes de laboratorio:
Hemograma.
PCR o VES.
Examen microbiolgico (cultivo de aspirado de los senos paranasales, es el
patrn de oro para el diagnstico
microbiolgico de la sinusitis, no se
realiza de rutina).
No est indicada su realizacin para el
diagnstico de sinusitis aguda no complicada.
DIAGNSTICO
El diagnstico de sinusitis es una combinacin de historia clnica, examen fsico,
estudios de imgenes y pruebas de
laboratorio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones virales recurrentes de va
area superior (IVAS).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

154

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Rinitis alrgica, anomalas inmunolgicas.


Hipertrofia adenoidea y adenoiditis.
Anomalas nasales congnitas.
Cuerpo extrao nasal.
Poliposis nasal.
Tumor.
Procesos odontognicos.
Reflujo gastroesofgico (RGE).
TRATAMIENTO
Para nios con una situacin no complicada,
leve
o
moderada,
el
tratamiento se realizara con amoxicilina
o amoxicilina mas inhibidor de
betalactamasa a 90 mg/kp/da (dosis
de amoxicilina) dividido en 2 dosis por
10 a 14 das
Para nios con alergia a la amoxicilina
administrar: Cefpodoxima 10 mg/kp/da
por 10 a 14 das.
Alergia
grave
a
la
penicilina:
Azitromicina 10 mg/kp/da por 5 das.
Claritromicina 15 mg/kp/da por 10
das.

INDICACIONES HOSPITALIZACIN
a. Afectacin del estado general (aspecto
sptico, cefalea facial intensa).
b. Complicaciones: Oculoorbitarias (salvo
celulitis preseptal que, en determinados
casos, puede tratarse inicialmente de
forma ambulatoria), craneales y endocraneales.
c. Sospecha de tumor (sntomas unilaterales persistentes como epistaxis,
obstruccin y rinorrea, siendo la deformidad facial un sntoma tardo).
d. Entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento
teraputico y vigilancia eficaz.
DERIVAR AL ESPECIALISTA
En caso de fracaso teraputico (duracin
de ms de 3 semanas a pesar de tratamiento antibitico adecuado).
Recurrencia (4 ms episodios en un
ao, con intervalo libre de sntomas de
10 das) o ante la sospecha de anormalidad estructural.

COMPLICACIONES
Celulitis peri o retro-orbitaria.
Absceso subperistico.
Absceso orbitario.
Osteomielitis frontal o maxilar.
Empiema subdural.
Trombosis del seno cavernoso.
Etmoiditis.
Meningoencefalitis.
Absceso cerebral.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

155

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Fernndez-Cuesta Valcarce MA, Pascual
Prez JM, De Hoyos Lpez MC.
Actualizacin
del
manejo
de
faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en
pediatra. Revista Pediatra de Atencin
Primaria 2002; 14(VI): 45-59.
2. Martnez E, Martn AJ, de Mier M,
Romero E. Sinusitis. 7/06/2004 Guas
Clnicas 2004; 4 (23).
3. Morris P, Leach A. Antibiticos para el
exudado nasal persistente (rinosinusitis)
en nios (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero
2,2006. Oxford, Update Software Ltd.
4. Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson,
Tratado de Pediatra. Vol II.16 edicin.
McGraw-Hill Interamericana 2001. Pag
1383-1384.
5. Mintegui Santiago y col. Diagnostico Y
Tratamiento De Urgencias Peditricas. 4
edicin. Hospital De Las Cruces. http://
www.urgenciaspediatriacruces.org/html/p
rot/
6. Reyes, Aristizbal, Leal. Neumologia
Peditrica: Infeccin, Alergia y Enfermedad Respiratoria del Nio. 4 edicin,
Bogot: Editorial Medica Panamericana,
2001.pag 206-221.

7. Prodigy. Clinical Recommendation


Sinusitis. [Internet]. 2006. Disponible
en:http://www.guidance.prodigy.nhs.uk/Si
nusitis.
8. Martnez Campos L, Albail Ballesteros
R, de la Flor Bru J, Pieiro Prez R,
Cervera J, Baquero Artigao F y cols.
Documento de consenso sobre etiologa,
diagnstico y tratamiento de la sinusitis.
Rev Pediatr Aten Primaria. 2013; 15:20318.
9. V.
Ruiz
Caballero,
.
Cansino
Campuzano, . Ramos Macas, J.M.
Cuyas de Torres, . Osorio Acosta, V.
Prez Candela, et al. Sinusitis bacteriana
aguda. Protocolo consensuado. rea de
Gran Canaria 2006.
10. Ellen R. Wald, et al. Clinical Practice
Guideline for the Diagnosis and
Management of Acute Bacterial Sinusitis
in Children Aged 1 to 18 Years.Pediatrics
2013; 132: 262280.
11. Lon McQuillan, Lori A. Crane and Allison
Kempe. Diagnosis and Management of
Acute
Sinusitis
byPediatricians.Pediatrics2009; 123:193.
12. Pascual Perez JM, Callen Blecua M y
Grupo de Vas Respiratorias. Protocolo
de Sinusitis. ElPediatra de Atencin
Primaria y la Sinusitis. Protocolo del
GVR, 7: 1-7.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

156

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

LARINGITIS

INTRODUCCIN

TRATAMIENTO

Es la causa ms frecuente de obstruccin


de la va area superior en la infancia, con
un pico de incidencia en nios de 1-2 aos.
En general se presenta en el otoo o
el inicio del invierno.

Medidas generales

ETIOLOGA
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
Virus Para influenza tipo 1.
Agentes etiolgicos menos frecuentes:
Virus parainfluenza 2, 3 y 4.
Virus sincitial respiratorio VSR.
Virus influenza A
Adenovirus.
Rinovirus.
Virus coxsackie.
Metaneumovirus.
Mycoplasma pneumoniae.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Sntomas catarrales previos 24 a 72


horas de evolucin.

Fiebre.
Tos perruna.
Disfona.
Estridor inspiratorio.

DIAGNOSTICO
Fundamentalmente clnico.
Radiografa de cuello: Antero posterior
(punta de lpiz o en reloj de arena y
lateral (sobre distensin de la hipofaringe)
en caso necesario.

Procurar un entorno que de tranquilidad y


evitar exploraciones o procedimientos
molestos o dolorosos que no sean necesarios.
Procurar que el nio se encuentre cmodo, preferiblemente en brazos de sus
padres.
Opciones teraputicas:

Oxgeno hmedo
saturacin.

Aire hmedo y frio durante 15 minutos y tres veces al da. (no administrar: si su aplicacin incrementa la
agitacin del nio.

Corticoides sistmicos o nebulizados.

de

acuerdo

Adrenalina nebulizada.

MANEJO DE ACUERDO AL GRADO DE


SEVERIDAD
Identificacin del paciente de riesgo de
acuerdo a la escala de Taussig (Cuadro
46).
a. Laringitis leve (Taussig < 6)
Sntomas y signos:
- Estridor- tos perruna.
- No hay tiraje o es leve.
- Aspecto no toxico.
Manejo ambulatorio:
- Ambiente hmedo frio.
- Betametasona 0.15-0.3 mg/kg
/dosis va oral por tres das.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

157

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

b. Laringitis moderada ( Taussig 7- 8)

Manejo hospitalario:
- Nebulizaciones con adrenalina
0.55 ml diluida (0,5 ml/kp dosis
hasta un mximo de 5 ml) en 3.5
ml de solucin fisiolgica (se
puede repetir 30 min, despus)
- Dexametasona 0.6 mg/kg/dia
E.V.- I.M.
- Si no existe mejora con lo anterior, debe ser valorado por
terapia intensiva.

Sntomas y signos:
- Estridor moderado en reposo.
- Tiraje sub e intercostal
moderado.
Manejo ambulatorio:
- Nebulizaciones con adrenalina
0.5-5 ml diluida (0,5 ml/kp dosis
hasta un mximo de 5 ml) en 3.5
ml de solucin fisiolgica (se
puede repetir 30 min, despus)
- Dexametasona 0.6 mg/kg/dia
Dosis nica E.V.- I.M.
- Observar 1 hora despus de la
nebulizacin, por el riesgo de
rebote.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los diagnsticos diferenciales se describen
en la Cuadro 47.

COMPLICACIONES

c. Laringitis Severa ( Taussig >9)

Obstruccin de la va area.
Extensin del proceso infeccioso: Otitis,
bronquitis, neumona.

Sntomas y signos:
- Aspecto toxico.
- Taquipnea y tiraje grave.
- Estridor marcado.
- Cianosis.

Cuadro 46. Escala de Taussig.


Puntaje

Parmetro

Estridor

No

Entrada de aire

Normal

Color
Retracciones
Conciencia

Normal
No
Normal

Escala:

Leve: Menor a 6

1
Mediano

2
Moderado

3
Intenso o ausente

Levemente
disminuido
Normal
Escasas
Decada

Disminuido

Muy disminuido

Normal
Moderadas
Deprimida

Cianosis
Intensas
Letrgica

Moderada: 7 a 8

Severa: Mayor a 9

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

158

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 47. Diagnstico diferencial de laringitis infecciosa


Parmetros
comparables

Patologas
Laringitis
viral

Laringitis
Epiglotitis
espasmdica
Aguda

Traquetis
Absceso
Bacteriana Retrofarngeo

Cuerpo
extrao

Edad

6 m 3 aos

2 6 aos

2 5 aos 2 10 aos Mayor a 5 aos Menores de 3


aos

Prdromos

Catarro de
vas altas

No

No en
vas altas

Catarro
agudo

Faringitis aguda

No

Inicio

Gradual

Brusco

Brusco

Variable

Lento

Brusco

Disfagia

+/-

+/-

+++

+/-

+++

+/-

Fiebre

+/-

No

Elevada

Elevada

Variable

No

Estridor

+++

++

++

+++

+++

Babeo

No

No

+++

+/-

+++

+/-

Postura

Normal

Normal

Sentado

Variable

Variable

Variable

Radiografa

Estenosis
subglotica

Estenosis
subglotica o
normal

Supraglotis Irregularidad Retrofaringeo Presencia de


agrandada subglotica
ensanchado cuerpo extrao

BIBLIOGRAFIA:
1. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed.
Buenos Aires. Editorial Panamericana.
1997; 1288-1293.
2. R. Behrman, R. Kliegman, H. Jenson.
Tratado de Pediatra. 17 ed. Espaa.
Editorial ELSEVIER. 2004; 1405-1409.
3. Gunn V. C. Nechyba. Manual de Harriet
Lane de
Pediatra. 17 ed. Espaa.
Editorial ELSEVIER. 2003.
4. Garca Francisco Jess Martn y David
Moreno Prez. Protocolos de manejo
Pediatra. Asociacin
Espaola de
Pediatra, Madrid 2000.

5. Garca Roger, Jordi Fbrega. Urgencias de


Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. Espaa. An. Pediatr. Contin. 2005; 3(3): 177-79.
6. Merino Mona M, Bravo Acua J. Laringitis/Crup (v.2/2008). Gua ABE. Infecciones
en Pediatra.
7. Mendoza A., Meja H., Schmidt G. Rev. Soc.
Bol. Ped. 2001; 40 (2): 5759.
8. Universidad del Pas Vasco. Laringitis.
Cambios teraputicos en los ltimos aos.
Santiago Mintegi. Urgencias de Pediatra.
Hospital de Cruces. 2003.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

159

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BRONQUIOLITIS
DEFINICION
Es una infeccin viral del aparato
respiratorio que afecta preferentemente a la
va area distal en nios menores de 2 aos
de edad precedida por una infeccin de las
vas
respiratorias
altas,
expresada
clnicamente por obstruccin de la va area
inferior. Es la causa respiratoria ms comn
de hospitalizacin del lactante menor.

Dificultad respiratoria progresiva


Irritabilidad
Dificultad para la alimentacin
En algunos casos pueden
sntomas ms severos como
respiratoria moderada-grave de
ms o menos rpida, cianosis
respiratorias o crisis de apnea.

aparecer
dificultad
aparicin
y pausas

Al Examen Fsico:
ETIOLOGIA
Microorganismos frecuentes:
- Virus respiratorio sincitial
serotipos A y B
- Virus parainfluenza 1 y 3
- Adenovirus
- Metapneumovirus
- Virus de la gripe A y B

(VRS)

Microorganismos menos frecuentes:


- Enterovirus
- Rinovirus
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia trachomatis

CUADRO CLINICO
Se inicia con una infeccin de vas respiratorias altas (3 a 5 das) con:
Rinorrea
Estornudos
Fiebre poco elevada

Signos de dificultad respiratoria segn


grado de afectacin: taquipnea,
retraccin de partes blandas, aleteo
nasal.
Pulmones: A la auscultacin hay
disminucin del murmullo vesicular,
espiracin prolongada, sibilncias y
estertores finos diseminados con
hipersonoridad a la percusin.
Abdomen: Hepatomegalia por el
descenso del diafragma.
PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO
Saturacin de oxgeno y gasometra.
Hemograma, PCR y VES (utilidad
controversial).
Radiologa: Hiperinsuflacin
pulmonar, aplanamiento de
diafragmas, atelectasias laminares.
Pesquisa etiolgica con:
-

Cultivo viral es el mtodo standart (No


hay en nuestro medio).
IFI( S 95%; E 99%), ELISA (S 90%: E
99%) en secreciones nasofarngeas. (No
hay en nuestro medio).

Posteriormente aparece:
Tos en accesos

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

160

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones
-

Neumonas virales, por clamidias,


rickettsias, micoplasmas, bacterias y hongos.
Tos ferina

Irritantes
Inhalacin de sustancias txicas
(vapores de cloro y otro tipo de
inhalaciones).
- Neumona por aspiracin
- Reflujo gastroesofgico

Medidas Generales:
NPO en caso necesario
Administrar Oxgeno
Hidratacin
Reposo
Control de signos vitales

Medicamentos:
Salbutamol:
Agonista
B2
adrenrgico que relaja el msculo
liso bronquial. Dosis:

o Inhalada:
0.2
mg/
4-12h.
Administrado por cmara de
inhalacin.

Metablicas
- Txicas (salicilatos).

o Nebulizada: Menor de 1 ao: 0.05


a 0.15 mg/kg/dosis cada 6 h. 1
a 5 aos 1.25 a 2.5 mg/dosis
cada 6 h, Diluido en 3,5 ml de
SF y ventimask, por 3 das.

Alrgicas
- Asma
Anatmicas
- Anillo vascular, quiste pulmonar,
enfisema lobar.
- Neumotrax, hidrotrax, quilotrax.
- Cuerpo extrao

Observar las primeras 6 hrs.


hospitalizacin.

Adrenalina: Agonista adrenr gico. Vasoconstrictor, inotrpo y


cronotropo positivo, broncodilatador.

Insuficiencia Circulatoria
-

Dosis: Nebulizada: 0.01 mg/kp/4-

Cardiopatia congnita y adquirida


Anemia
Nefritis

TRATAMIENTO
El tratamiento se realiza de acuerdo a la
gravedad de la obstruccin bronquial y
tomando en cuenta los criterios de BIEMAN
PIRSON Y TAL. En el Cuadro 48, se
presenta una descripcin al respecto.

de

6 h. Diluir hasta 5 ml SF Dmax:


0.5 mg. Suspender a los 30 min si
no hay efecto. Uso hospitalario.

Rivabirina:
Inhalacin
de
aerosol generado por solucin
20 mg/ml
durante 11 a 18
horas al da por 3 a 7 das.
Indicado solo en pacientes
con riesgo a sufrir complicaciones (no hay en nuestro
medio).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

161

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
Frecuencia respiratoria >60 rpm.
Distrs moderado y/o episodios de
apnea en menos de 48 horas de
evolucin.
Si tiene signos de hipoxia (cianosis,
letargia, agitacin, alteracin de la
conciencia, balanceo de la cabeza al
respirar, PCO2 >50, PO2<50).
Cuadro 48. Clasificacin de pacientes segn
gravedad de obstruccin bronquial aguda para
realizar tratamiento segn criterios de Biemann
Pirson y Tal.

Rechazo de las tomas.


Visitas frecuentes al servicio de
urgencias.
Nios de alto riesgo: Pretrmino,
cardipata, historia de apnea previa.
Ambiente social poco favorable
(vivienda
lejana,
escasas
posibilidades higinicas, familia poco
fiable).
Menores de 3 mes
Cardiopatas,
malformaciones.
congnitas cardiacas, enfermedades
inmunolgicas.

Fuente: Elaboracin Propia

PUNTAJE

FR

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCION

<6
mes

>6
mes

<40

<30

No

No

No

41 - 55

31 45

Fin de espiracin con


fonendo.

Peri oral al llorar

56 70

46
60

Inspiracin y espiracin con


fonendo

Peri oral en
reposo

++

> 70

> 60

Audibles sin fonendo

Generalizado en
reposo

+++

GRAVEDAD
Leve:

PUNTAJE

SAT O2

<5

Moderado:

6a8

Severo:

9 a 12

91 93%

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

162

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

CRITERIOS DE INGRESO A UTIP


Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso,
esfuerzo respiratorio importante con
mnima entrada de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con 3
dosis de betaagonistas a intervalos de 30
min.
Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con
O2 al 40 %.
PCO2 > 65 mmHg.
pH < 7,20 de origen respiratorio o mixto.
Bradicardia.
Pausas respiratorias o apnea
PROFILAXIS
Evitar la exposicin al tabaco.
Limitar la exposicin de los lactantes
(especialmente en menores de 3 meses)
a familiares con catarro de vas respirato-

rias altas, si es inevitable la exposi-cin,


lavado de manos estricto y valorar
utilizacin de mascarilla.
OTROS: Que no tenemos en el medio:
Prevencin Vacunas para VSR, vacunas
para influenza,
Anticuerpos monoclonales de VSR (palimizumab).
COMPLICACIONES
Apnea.
Deshidratacin.
Atelectasia.
Neumotorax.
Neumomediastino.
Broncoaspiracin.
Sobreinfeccin bacteriana.

BIBLIOGRAFIA:
a. Federico Martinn-Torres Hospital Clnico
Universitario de Santiago de Compostela
- Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas XIV JORNADAS DE PEDIATRIA
EN ATENCIN PRIMARIA - VITORIAGASTEIZ.
b. Revista de Posgrado de la via Ctedra de
Medicina - N 167 Marzo 2007- Arch.
Argent. Pediatr 2006; 104(2):159-176.
c. Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness
of chest physiotherapy in ventilated
children with acute bronchiolitis. Arch
Pediatr 2003:10(12):1043-7
d. Webb MS, Martin JA, Cartlidge PH, Ng
YK, Wright NA. Chest physiotherapy in
acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1985;
60: 1078-1079

e. Fielbaum O., O. Herrera Enfermedades


Respiratorias Infantiles, segunda edicin,
1.997
f. Reyes Aristizabal- Leal. Neumologa
pediatrica,5ta Edicin, Edit. Panamericana 2006.
g. Editorial Mdica Panamericana S.A.,
1991: vol. 1:562-568.
h. Hospital General Universitari d`Alacant y
CE Babel, Espaa, Raul Prats O.
16/02/06
i. Kenneth V. Iserson M.D University of
Arizona, Tucson, AZ, EE. UU.. FACEP

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

163

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

NEUMONIA
DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo del parnquima
pulmonar, con ocupacin del espacio areo
y/o participacin intersticial, reconocible
radiolgicamente y evidenciando por una
clnica dependiente de la edad, la constitucin del paciente y la etiologa.

Etiolgica:
-

Infecciosa: Bacteriana, viral, fngica,


parasitaria.

No infecciosa (Qumica): Aspiracin


de alimentos, hidrocarburos, sustancias lipoideas, acidez gstrica, cuerpo
extrao, reacciones de hipersensibilidad por frmacos radiacin.

Definicin de terminologa:
Bronconeumona: Compromiso alveolar
de distribucin parcelar, difusa y frecuentemente bilateral.
Neumona lobar: Compromiso alveolar
bien focalizado, segmentario, lobar o pulmonar total.

Anatomopatolgica:
-

Lobar.
Difusa.

FACTORES DE RIESGO

Neumona intersticial (Neumonitis):


Infeccin viral del parnquima pulmonar,
que compromete preferentemente el intersticio.

Trastornos funcionales: asma, fibrosis


qustica, alteraciones neurolgicas que
alteran la capacidad defensiva de la va
respiratoria y su limpieza.

Neumona atpica: Neumona cuya manifestacin clnica no es la misma que las


producidas por bacterias o virus comunes.

Trastornos anatmicos: fstula traqueo


esofgica, reflujo gastroesofgico con aspiracin.

Neumona adquirida en la comunidad


(NAC): Adquirida en el ambiente extrahospitalario.
Neumona nosocomial: Sus manifestaciones clnicas se presentan despus de las 48-72 horas, del ingreso al
hospital.

Transtornos que alteran


inmunitario: estados de
ciencia, hemogobinopatas.

el sistema
inmunodefi-

Problemas socioeconmicos: hacinamiento, bajo nivel de vida, desnutricin,


bajo peso de nacimiento, bajo nivel de
escolaridad de padres, tabaquismo de la
madre, falta de amamantamiento.

CLASIFICACIN
Epidemiolgica
- Neumona adquirida en la comunidad.
- Neumona nosocomial.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

164

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 49. Etiologa segn grupo etreo


Neonato

1-3 meses

4 m - 2 aos

2-5 aos

6-15 aos

Bacterias:
-S. pneumoniae
-H. influenzae b
-S. agalactiae b
-S. Aureus.
-E. coli
-Gram (-)
-L. Monocytogenes
-M. Pneumoniae
-C. trachomatis
-U. urealiticum

+
++++
++
++++
++
+
+
+

++
+
+
+
+
+
+
++
+
+

++
+++
+
++
+
-

+++
++
+
++
+
-

++++
+
++
+
-

Virus:
-V.R.S.
-Adenovirus
-Parainfluenza
-Influenza
-Sarampin
-Citomegalovirus
-Herpes simple
-Metaneumovirus

+
+
+
+

+++
+
+
+
+

++++
++
+
+
++
+

+
+
+
++
+
+

+
++
+
+

Otros:
-P. carinii.
-Hongos.
Fuente: Elaboracion propia

MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas y signos inespecficos:
Fiebre.
Decaimiento.
Cefalea.
Irritabilidad.
Sntomas y signos de afectacin de vas
respiratorias inferiores:
Taquipnea.
Disnea.
Aleteo nasal.
Quejido.
Tiraje.
Tos, expectoracin, dolor torcico (en nios grandes).

Examen fsico:
Bronconeumona:
Inspeccin: normal (en caso de dificultad
respiratoria se observarn los signos
respectivos).
Palpacin: normal.
Percusin: normal.
Auscultacin: crpitos, subcrpitos y
roncus.
Neumona:
Inspeccin: puede existir disminucin de
la expansin respiratoria del hemitrax
afectado.
Palpacin: aumento de las vibraciones
vocales, presencia de frmito torcico,
disminucin de la expansibilidad y
elasticidad del lado afectado.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

165

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

do inflamatorio con imagen de


consolidacin o reas dispersas.

Percusin: matidez submatidez en la


zona de consolidacin.
Auscultacin: crpitos (en los primeros
das de evolucin), soplo tubrico,
pectoriloquia, egofona, puede existir
diminucin del murmullo vesicular.

Neumona viral por M. Pneumoniae:


Puede asociarse datos de espasmo bronquial (sibilancias, espiracin prolongada)

Compromiso intersticial: Imgenes lineales y micronodulares por


compromiso de intersticio peribronquial o perivascular, sin
relleno alveolar.

Compromiso mixto: En combinacin variable.

Compromiso pleural: Opacidad


homognea, de aspecto denso
proyectada desde la pared del
trax, de extensin variable.

DIAGNSTICO
Clnica.
Estudio de laboratorio.
Hemograma:
- Bacteriano: neutrfilos en valor
absoluto mayor a 6.000 por mm3.
- Normal: neutrfilos en valor absoluto
entre 3.500 a 6.000 por mm3.
- Viral: neutrfilos en valor absoluto
menor de 3.500 por mm3.
Valor absoluto= porcentaje de
neutrfilos x nmero de leucocitos
/100
Reactantes de fase aguda (VES PCR).
- PCR semicuantitativa: Bacteriana
mayor a 4.8 mg/dl, viral 1-4.8 mg/dl y
normal hasta 1 mg/dl.
Aislamiento del germen: hemocultivo,
lquido pleural, tincin y cultivo de esputo
y otros especmenes.
Tcnicas serolgicas: busca de anticuerpos para mycoplasma pneumoniae,
deteccin de antgenos bacterianos y
virales.
Estudios de imagen.
-

Radiografa de trax: patrones radiolgicos


o Compromiso alveolar: focos densos de relleno alveolar por exuda-

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tuberculosis pulmonar.
Neumona por aspiracin.
Atelectasias.
Edema pulmonar.
Alteracin congnita del parnquima
pulmonar.
Hemorragia pulmonar.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Procesos granulomatosos no infecciosos.
Tumores.
Dao pulmonar por radiacin.
Neumonitis por hipersensibilidad.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Criterios mayores:
Sospecha clnica de sepsis o deshidratacin.
Dificultad respiratoria y/o insuficiencia
respiratoria.
Signos de gravedad (inestabilidad
hemodinmica, afectacin del estado de
conciencia, convulsiones).
Enfermedades subyacentes.
- Malnutricin.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

166

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Enfermedad pulmonar crnica del


prematuro.
Fibrosis qustica.
Alteraciones de la inmunidad.
Sndrome de Down.

Criterios menores:
-

Edad menor de un ao.


Intolerancia al tratamiento por va
oral.
Falta de respuesta al tratamiento
inicial tras 48 horas.
Problemas sociales (incumplimiento
del tratamiento).

CONDUCTAS
Manejo extra hospitalario de pacientes
con neumona:
Radiografa de trax y hemograma ms
PCR (opcional).

Control de signos vitales y pulsioximetra.


Iniciar tratamiento antibitico IV en
funcin de los criterios clnicos,
bioqumicos y radiolgicos.
Valorar respuesta en las 48-72 horas
siguientes a iniciar medidas:
-

Buena respuesta: valorar seguir


tratamiento por va oral.
Mala respuesta: revaloracin clnica,
bioqumica y radiolgica, para
determinar cambio de conducta.

Nota: todo paciente hospitalizado debe tener


un control estricto de la evolucin
INGRESO EN UCIP
Distrs respiratorio con PaO2 menor de
60 mm de Hg.
Necesidad de ventilacin mecnica.

Medidas generales (antipirticos).

Inestabilidad hemodinmica grave.

Tratamiento antibitico va oral (opcional). En caso de no iniciarse tratamiento


antibitico, este debe estar respaldado
laboratorialmente.

Insuficiencia renal aguda.

Valorar evolucin a la 48 horas:


- Mala evolucin: considerar ingreso
hospitalario.
- Buena evolucin: mantener mismo
tratamiento.
Paciente de manejo intra hospitalario:
Solicitar
radiografa
de
trax,
hemograma, PCR y hemocultivos.
Medidas generales (oxgeno en caso
necesario, etc.).

Coagulacin intravascular diseminada.


Coma o puntuacin de Glasgow menor
de 8.
COMPLICACIONES
Pulmonares:
-

Derrame pleural.
Absceso pulmonar.
Empiema.
Atelectasia.
Neumotrax.
Neumatocele.}

Extrapulmonares.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

167

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 50. Tratamiento antibiotico


Edad.

Neonato

Germen
ms
frecuente.
-S. Agalactie b.
-E. Coli.
-L.
Monocitogenes.
-S. pneumoniae.

Antibitico de eleccin.

Antibitico alternativo.

Ampicilina: 25 a 50 mg/kg por dosis.


Cefotaxima: 50 mg/kg por dosis.
Ver intervalo segn edad gestacional y
das de vida. (Referirse a NEOFAX)

Segn sensibilidad indicada


por el cultivo.

-S. Aureus

Cloxacilina:25 mg/kg dosis, intervalo


segn edad gestacional y das de vida.
Claritromicina: 15 mg/k/da, cada 12
horas.
Penicilina sdica 250.000-300.000 Resistente a la penicilina:
Vancomicina 40 -60mg/kg/da
U.I/kg/da cada 6 horas.
Cefotaxima.
Ceftriaxona.
Ceftriaxona: 50 a 75 mg/kg/da cada
12 a 24 horas.
Cefotaxima: 100 200 mg/kg/da,
cada 6 a 8 horas.
Penicilina sdica 150.000-200.000
U.I/kp. c/6 horas.
Cloxacilina:
Resistente a la meticilina:
VO: 50 -100 mg/K/da cada 6 horas.
Vancomicina 40-60mg/kg/da
EV: 100-200 mg/k/da, cada 6 horas.
Clindamicina:
V.O.: 10-30mg/kg/da cada 6-8 horas.
E.V.:25-40 mg/kg/da cada 6-8 horas.
Ampicilina: 100-200 mg/k/d, cada 6
horas.
Ceftriaxona: 50 a 100 mg/k/da cada 12
a 24 horas.
Cefotaxima 100-200 mg/kg/da cada 6
a 8 horas.
Ampicilina

-C. Trachomatis.
1 mes - 3
meses

-S. pneumoniae.

-H. influenzae b.

1 mes - 3 -S. Agalactie.


meses
-S. Aureus.

-E. coli.

-L.
monocytogenes.
4 meses - -S. Pneumoniae.
2 aos

-S. Aureus.
-M. Pneumoniae

Penicilina sdica 250.000-300.000 Resistente a la penicilina:


U.I/kg/da cada 6 horas.
Vancomicina 40-60mg/kg/da
Cefotaxima.
Ceftriaxona.
Ambulatorio:
Amoxicilina
80-100
mg/kg/da cada 8 horas.
Cloxacilina.
Vancomicina.
Clindamicina.
Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12
horas.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

168

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

2aos-5
aos.

-S. Pneumoniae.

-S. Aureus.
-M. Pneumoniae.
6aos15 aos

-S. Pneumoniae.

-S. Aureus.
-M. Pneumoniae.
-C. Trachomatis.

Penicilina sdica 250.000-300.000


U.I/Kg/da cada 6 horas.
Ambulatorio amoxicilina.
Cloxacilina.
Clindamicina.
Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12
horas
Penicilina sdica 250.000 a 300.000
UI/kg/da c/6 horas.
Ambulatorio amoxicilina.
Cloxacilina.
Clindamicina.
Claritromicina: 15 mg/k/da, cada 12
horas.
Claritromicina: 15 mg/k/da, cada 12
horas.

Resistente a la penicilina:
Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.
Resistente a la meticilina:
Vancomicina 40 -60 mg/kg/da

Resistente a la penicilina:
Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.
Resistente a la meticilina:
Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.

TODO TRATAMIENTO ANTIBITICO DEBE SER ADMINISTRADO COMO MNIMO POR 10 DAS

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA OTRAS BACTERIAS


BACTERIA

TRATAMIENTO DE
ELECCIN

ALTERNATIVA

Pseudomonas
aeruginosa

Amikacina + penicilina
Pseudomona ceftazidima.

anti-

Cefepime, carbapenmicos, ciprofloxacino.

Serratia

Cefotaxima.

Anaerobios

Penicilina
cefoxitina.

Chlamydia
Pneumoniae

Eritromicina,
aos).

Chlamydia
trachomatis

Eritromicina.

Claritromicina.

Chlamydia psitacci

Eritromicina.

Tetraciclinas.

Legionella
pneumoniae

Eritromicina,
azitromicina.

Aminogluccidos, carbapenmicos.
G,

clindamicina,

tetraciclina(+

claritromicina,

Amoxicilina- clavulnico, carbapenmicos.

Claritromicina, azitromicina.

Fluoroquinolonas, tetraciclinas, cotrimoxazol.

Considerar otra etiologa en caso de fracaso al tratamiento.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

169

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Mandell Gerald. Enfermedades infecciosas
principios y prcticas, edicin 5ta, edicin
2002.Editorial Panamericana.
2. Molina Victor. Guas de Atencin Peditrica
Hospital de Nios Roberto del Ro, Quinta
Edicin, 2003, editorial Mediterrneo, pg.
142.
3. Fielbaum O. C. O. Herrera G. Enfermedades
respiratoria infantiles,. Edit Mediterrameo,
2da Edicin. 2002 Chile.
4. Nelson, Tratado de Pediatra, 17 edicin.
Pg 1433.

5. Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness of


chest physiotherapy in ventilated children with
acute bronchiolitis. Archivos Pediatra 2003:
10(12):1043-7.
6. Reyes Aristizabal- Leal.
Neumologa
peditrica, 5ta Edicin, Editorial Panamericana 2006.
7. Cobos N. -Tratado de neumologa infantil,
primera edicin. 2003, pg. 405-426.
8. Pneumonia. Pediatr. Rev. 2008;29;147-160.
William Jerry Durbin and Christopher Stille.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

170

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ASMA BRONQUIAL

DEFINICIN
Es un trastorno inflamatorio crnico de las
vas areas inferiores, en la que intervienen
diversas clulas especialmente eosinfilos
mastocitos, linfocitos T y clulas epiteliales.
En individuos susceptibles, esta inflamacin
produce sntomas (tos, disnea, sibilancias)
que generalmente estn asociados con una
obstruccin difusa pero variable al flujo
areo, que es frecuente, reversible, espontneamente o con tratamiento, y que produce
un aumento de la reactividad de las vas
areas ante una amplia variedad de estmulos.
ETIOLOGA
a. Factores predisponentes:
Gentica.
Atopia.
Sexo (masculino).
Factores socieconmicos.
b. Factores causales:
Alergenos ambientales intra
domiciliarios:
-

Acaro.
Polvo ambiental.
Caspa de animales.
Hongos.

Alrgenos extra domiciliarios:


-

Polen.
Hongos.

Drogas y aditivos de los alimentos:

Penthotal.
Salicilatos. AINES.
Glutamatos monosdicos.
Colorantes (mantequilla Coca
cola cerveza).

c. Factores contribuyentes:
Tabaquismo.
Contaminacin ambiental.
Infecciones virales.
d. Factores desencadenantes:
Irritantes ambientales (spray
ambientador, insecticidas,
pinturas)
Frmacos.
Ejercicios.
Trastornos emocionales.
Reflujo gastroesofgico.
Otros: Cardiopata, fibrosis
qustica.
CLASIFICACIN
La clasificacin en funcin de la gravedad es
indispensable para establecer la necesidad
y el tipo de esquema terapetico.
La clasificacin de gravedad del asma se
hace sobre la base de sntomas diurnos,
nocturnos, actividad efectiva, FEV1 o
velocidad del flujo espiratorio pico.
El asma se clasifica en 4 categoras:
1) Asma intermitente.
2) Asma persistente leve.
3) Asma persistente moderada.
4) Asma persistente grave.
Es suficiente la presencia de una sola
caracterstica para incluir al paciente en la
categora ms grave.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

171

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 51. Clasificacin del asma.


CARACTERSTICAS
CLNICAS

ASMA
INTERMITENT E

ASMA LEVE
PERSISTENTE

ASMA
MODERADA
PERSISTENTE

ASMA SEVERO
PERSISTENTE

Sntomas diurnos

< 1 vez por


semana.
Asintomticos
entre episodios.

> 1 vez por


semana,
pero no diario.

Diarios

Continuos

Exacerbaciones

Breves
Desde horas a
das

Ms largas

Afectan
actividad y
sueo

Frecuentes

Actividad fsica

No limitada

Escasa
limitacin

Moderada
limitacin

Muy limitada

Excepcionales
< 2 veces/mes.

Ocasionales
> 2 veces/mes
< 1 por semana.

>1 vez por


semana

Diarios

FEM
FEV1

> 80%

> 80%

>60% y < a
80%

< 60%

Variabilidad diaria

< 20%

20 - 30%

> 30%

> 30%

Sntomas
nocturnos

Fuente: Adaptado del Consenso de Asma Bronquial (1)

MANIFIESTACIONES CLINICAS

DIAGNSTICO

a.
b.
c.
d.

a. Antecedente clnico:
Episodios recurrentes de sibilancias.
Tos nocturna o en la madrugada.
Tos con ejercicio.
Sensacin de ahogo.
Opresin o dolor torcico.
Silbido o ronroneo torcico.

Tos.
Disnea.
Sibilancias.
En lactantes: Tos nocturna y matutina
persistente y recurrente.
e. Nios de 2-4 aos: Tos nocturna
persistente y recurrente, sibilancias respiratorias. Tos desencadenada por ejercicios.
f. Mayores de 5 aos: Disnea, taquipnea,
retraccin inter y subcostal, hipersonoridad torcica. A la auscultacin:
roncus, sibilancias, crpitos, disminucin
o ausencia de murmullo vesicular, taquicardia, alteraciones del sensorio, signos
de deshidratacin.

b. o.Antecedente personales:
Rinitis alrgica, dermatitis atpica,
prurigo y asma en padres y hermanos.
Pruebas de la funcin pulmonar:
Flujometra (FEM), espirometra forzada VEF1 en mayores de 5 aos.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

172

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

c. Exmenes complementarios segn requermiento:


Radiografa de trax.
Test cutneo a aero alergenos.
IgE plasmtica total e IgE especfica.
Eosinfilos en sangre.
Eosinfilos nasales y en
expectoracin.
Ionograma.
Gasometra.
Oximetria.
Espirometra.
El diagnstico de asma bronquial es esencialmente clnico y se basa en 2 aspectos:
Episodios reiterados de obstruccin
bronquial.
Reversibilidad del cuadro en forma
es-pontnea o por la administracin
de broncodilatadores.
El diagnstico de asma se debe considerar
ante todo nio con episodios recurrentes
(tres o mas) de sibilancias o disnea que
responden a drogas broncodilatadoras,
independientemente de su edad.
Cuadro 52.
NDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA, Guilbert
TW)

Secuelas de displasia broncopulmonar.


Anomalas congnitas de la laringe.
Anomalas congnitas de la traquea y
vas areas de mayor calibre.
Anillos vasculares o membranas larngeas.
Fibrosis qustica.
ERGE.
b. Lactantes mayores ( 3 12 meses):
Croup.
Fibrosis qustica.
ERGE o aspiracin.
Anomalas cardacas.
c. Nios mayores de 12 meses:
Aspiracin de cuerpo extrao.
Discinesia ciliar primaria.
Bronquiolitis obliterante.
Secuelas de anomalas congnitas
del pulmn y de las vas areas.
Disfuncin de cuerdas vocales en
adolescentes.
TRATAMIENTO
El tratamiento del asma bronquial incluye dos
componentes:
No farmacolgico:
o Educacin.
o Medidas de control ambiental.
Farmacolgico:
La medicacin para el tratamiento del
asma se clasifica en dos grupos:

Fuente: Manual de Neumologa Peditrica 2011

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Lactantes pequeos (0 3 meses):

1.- Frmacos para uso preventivo (o


de control de los sntomas), cuya
accin ms importante es antiinflamatoria
(corticoides
sistmicos,
corticoides
inhalados,
antileucotrienos, combinacin de corticoides

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

173

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

inhalados/beta 2 agonistas de accin


prolongada, omalizumab, teofilina,
cromoglicato disdico).
2.- Frmacos para uso en las crisis:
(de rescate), relajan el msculo liso
bronquial (beta 2 agonistas de accin
corta, anticolinrgicos, aminofilina)
CORTICOIDES:
Dosis montelukast:
6 m - 5 aos: 4 mg.
6 14 aos: 5 mg.
> 14 aos: 10 mg.
Dosis equivalentes de frmacos de rescate en
nios.

Fuente: Manual de Neumologa Peditrica 2011

Agonistas 2 por va inhalatoria en


funcin a la necesidad, control al da
siguiente.
Si no hay mejora agregar Prednisona 1 2 mgr k/p/da por V.O. por
5 das. Controlar despus de 48
horas.
b. Asma leve persistente:
Glucocorticoides inhalados (aero-sol),
dosis bajas.
En casos necesarios adicionar
antileucotrienos VO por 7 10 das,
luego controlar.
c. Asma moderada persistente:
Corticoides inhalados en dosis bajas
+ broncodilatadores B2 de accin
prolongada.
Fluticasona + salmeterol.
Budesonida + formoterol.
Corticoides
inhalados
a
dosis
intermedia + B2 agonista de accin
prolongada en caso necesario.
Aerosol B2 agonistas, cada 6 cada
8 horas.
Nebulizaciones B2 agonistas cada 20
minutos, por el lapso de 1 hora, luego
revalorar.
Composicin de la nebulizacin:
-

Fuente:Consenso de Asma Bronquial. 2007.2 parte (2)

a. Asma leve intermitente:


No requieren tratamiento frmacolgico preventivo, se prescribe B2
agonistas de accin corta segn
la necesidad.

Suero fisiolgico 5 cc.


Salbutamol 1 gota por kp/dosis.
Mximo 20 gotas.
Oxgeno 8 libras por minuto.

Se puede utilizar corticoides IM 1 2


dosis.
Revalorar a las 24 48 72 horas.
Antileucotrienos por 6 meses.
Es conveniente que estos pacientes tengan
una consulta con el especialista dos veces
por ao y los mayores de 6 aos dos
espirometras anuales.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

174

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Los pacientes con diagnstico reciente


deben ser controlados al menos cada
trimestre durante el primer ao y despus
cada 6 12 meses segn su estabilidad.
d. Asma severa persistente (Hospitalizacin)
Nebulizaciones B2 agonistas cada 15
minutos por el lapso de 1 hora, luego
revalorar.
Puede continuar con nebulizaciones
B2 agonistas cada 4 6 8 horas por
el lapso de 24 horas; despus volver
a revalorar.

Mantenimiento con:
-

Aerosol B2 agonistas: 2 puff cada


6 horas.
En lactantes y nios pequeos
utilizar espaciador.
En nios mayores de 10 aos se
puede utilizar directamente.

Si no hay respuesta satisfactoria se


agrega corticoides.
-

Corticoides:
o

Prednisona 2 mg/kp/dosis
de acuerdo a respuesta
clnica.

Cuadro 53: Manejo de la crisis asmtica

Fuente: Behman R., Kliegman R., Jenson H. Tratado de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2004; 760 778
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

175

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Aproximadamente cada 3 meses se evaluar


la evolucin de la enfermedad. En caso de:
Control ptimo: Evaluar un descenso de
la dosis o descomplejizar el tratamiento.
Control aceptable, pero no ptimo: No se
modificarn las dosis.
Evolucin no es favorable: Se evaluar
incrementar la dosis o aumentar la
complejidad del tratamiento.
CRITERIOS PARA INGRESO A TERAPIA
INTENSIVA
a. Episodio grave que no responde al
tratamiento en internacin.
b. Compromiso de la conciencia. No se
auscultan sibilancias.
c. Signos premonitorios de paro cardiorespiratorio (bradicardia, arritmia).
d. PaO2 menor 60 mmHg con FiO2 mayor
a 50 %.
e. PCO2 mayor 45 mmHg.
f. Agravamiento funcional progresivo.

EDUCACION A LOS PADRES


Reconocimiento de la etiologa del asma,
en caso de no ser posible:
Eliminar o controlar factores gatillantes,
una vez establecida la causa.

Entrenamiento en el uso adecuado de


inhaladores y flujometro.
Los nios > 5 aos deben realizar
flujometra dos veces al da, registrar la
variabilidad diaria.
Medidas generales en el domicilio: ropa,
limpieza.
Evitar alfombras o tapizones en la pieza
del paciente.
No tener juguetes de peluche.
Si existe alergia a los plenes deben
viajar en primavera con ventanillas del
auto o bus cerradas.
Tener en cuenta que el polvo de la
habitacin no equivale a la tierra, por
esta razn el aseo debe ser muy prolijo
para evitar el polvillo que queda en
rincones, bajo las camas, roperos, etc.
COMPLICACIONES
Atelectasia.
Neumonas a repeticin.
Bronquiectasias (rara).
Sndrome de escape areo.
Neumotorax,
neumomediastino,
neumopericardio,
neumoperitoneo,
enfisema subcutneo.
Tos sincopal.
Retraso en el desarrollo y crecimiento.
Deformidades torcicas.

BIBLIOGRAFIA:
1. Comit Nacional de Neumologa, Comit
Nacional de Alergia. Consenso de Asma
Bronquial. 2007.1 parte. Arch. Argent
Pediatr. 2008; 106 (1) 61 68.
2. Comit Nacional de Neumologa, Comit
Nacional de Alergia. Consenso de Asma
Bronquial. 2007.2 parte. Arch. Argent
Pediatr. 2008; 106 (2) 162 175.

3. Sociedad Espaola de Pediatra. Manual de


Neumologa Peditrica. Editorial Mdica
Panamericana. 2011; Caps 20,21 y 22; pag
271 303.
4. Guill F. Margaret. Asthama Update: Clinical
Aspects and Management. Pediatrics in Review
2004;25;335.

5. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed. Buenos


Aires. Editorial Panamericana. 1997; 12681287.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

176

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

6. The Jhons Hopkins Hospital. Manual de


Harriet Lane de Pediatra. 18 octava edicin.
2010. Pag. 943, 996, 1017,
7. Behrman R., Kliegman R., Jenson H.. Tratado
de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial
ELSEVIER. 2004; Pag. 760- 778.

8. Casado Flores J., Serrano A.. Urgencias y


tratamiento del nio grave. Editorial
Ocano/Ergon. 326-335.
9. Gunn Vernica, Manual Harriet Lane. En
pediatria,16 vo. edicin, 2003, Pag. 525.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

177

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

DERRAME PLEURAL
INTRODUCCIN
El derrame pleural (DP) se origina por un
desequilibrio entre la produccin y la
reabsorcin de Lquido Pleural (LP).
ETIOLOGIA
Las causas ms comunes de DP en la
poblacin peditrica son:
Neumona (derrame paraneumnico)
50% a 70%
La enfermedad renal
9%
Trauma
7%
Enfermedad viral
7%
Malignidad
5% a 10%
Enfermedad cardaca congnita
5% a 11%
Otros ( insuficiencia heptica, anemia
de clulas falciformes, meningitis)
3%.
El derrame paraneumnico (DPP) se define
como el lquido en el espacio pleural en
presencia de neumona, absceso pulmonar o
bronquiectasias.
Los principales grmenes implicados son:
Neumococo.
S. Aureus.
S. Pyogenes.
DIAGNSTICO
a. Clnica:
Cuando la causa subyacente es la neumona, los sntomas predominantes son
tos, fiebre, escalofros y disnea.
Si el derrame no es asociado a
neumona, el nio puede estar asintomtico hasta que el derrame se haga lo

suficientemente grande como para causar disnea u ortopnea.


Los nios mayores pueden quejarse de un
dolor pleurtico agudo con la inspiracin o la
tos.
Exploracin fsica:
Inspeccin:
Abombamiento
del
hemitrax
afectado. Disminucin de la movilidad
respiratoria.
Palpacin:
Aumento de las vibraciones vocales
en el lmite superior del derrame.
Ausencia de vibraciones vocales en la
zona del derrame.
Disminucin de la expansin de la
base afectada.
Percusin:
Matidez en la zona del derrame.
Auscultacin:
Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
b. Radiografa:
En la radiografa posteroanterior de trax
se puede observar:
Desaparicin del seno costofrnico.
o Imgenes de densidad de agua,
que ocupan los campos inferiores
con una concavidad superior
(lnea de Ellis Daimoseau).
La proyeccin de rayo horizontal en
decbito lateral afectado permite
apreciar derrames libres.
o

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

178

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

c.

Ecografa:
Identifica la localizacin y consistencia del DP, orientando el punto
ptimo para la toracocentesis o
colocacin del tubo de trax.
Identificacin de tabicaciones del lquido pleural.
Diferencia entre lquido pleural y
engrosamiento pleural.
Los derrames superiores a 10 ml en
la ecografa torcica, son indicativas
para obtener suficiente LP para la
toracocentesis.

LDH en lquido pleural superior a


dos tercios de los mximos
niveles considerados normales
(1.000 UI/L).

Cuando estas determinaciones son


equvocas, se recomienda recurrir a la
medicin del colesterol en el lquido
pleural, establecindose habitualmente el
punto de corte entre trasudado y
exudado en 60 mg/dl. Sera trasudado si
no se cumple ninguno de estos criterios.

d. Tomografa computarizada:
til para la evaluacin de la pleura y
el parnquima subyacente.
til en diferenciar empiema con
niveles hidroareos de un absceso
pulmonar.
e. Toracocentesis:
El anlisis en LP sirve para distinguir
entre
trasudado
de
causa
extrapleural, pobres en protenas y
clulas, y exudados, de causa
pleural, ricos en clulas y protenas.
En el LP se realizar determinacin
de
pH,
glucosa,
protenas,
deshidrogenasa
lctica
(LDH),
leucocitos, hemates.
Paralelamente se debe solicitar
analtica sangunea: hemograma y

bioqumica con reactantes de fase


aguda, glucosa, protenas y LDH.
Segn los criterios de Ligth*, un
exudado cumple al menos uno de los
tres siguientes:
o Protenas
en
lquido
pleural/protenas en sangre > 0,5.
o

LDH en lquido pleural/LDH en


sangre > 0,6.

Fuente: Gua diagnstica terapetica. Derrame pleural


paraneumnico. AEP

El DPP puede ser simple (se resuelve sin


drenaje pleural) o complicado (requiere
drenaje para su resolucin). La histoqumica
del LP establece los distintos tipos de DPP:
DPP simple:
pH > 7,3
Glucosa > 60 mg/dl.
LDH < 500 UI/L.
DPP complicado: (Indicacin de drenaje).
pH < 7,1
Glucosa < 40 mg/dl.
LDH > 1000 UI/L.
Si el pH se encuentra entre 7,1 y 7,3 se
recomienda repetir la toracocentesis en
12 horas.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

179

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Empiema: Material purulento en


espacio pleural.
pH < 7
Leucocitos > 15000/mm3
Glucosa < 40 mg/dl.
Cultivo de lquido pleural positivo.

el

En caso de predominio linfocitario en el


lquido obtenido habr que descartar
tuberculosis o neoplasia. (
TRATAMIENTO
a. Antibioticoterapia: Pauta emprica inicial:
Cefotaxima.
Ceftriaxona.
Clindamicina.
Amoxicilina + cido clavulnico.
Penicilina G sdica.
Cloxacilina.
.
Los antibiticos IV se deben continuar hasta
que el nio esta afebril durante al menos 7 a
10 das. Los antibiticos orales posteriormente se administran de 1 a 3 semanas.
En casos de neumona adquirida en el
hospital, falta de respuesta al tratamiento
inicial o asociada a broncoaspiracin, ciruga,
traumatismos y pacientes portadores de
inmunodeficiencias, se debe ampliar el
espectro de cobertura antibitica.
En caso de historia previa de alergia a
betalactmicos confirmada, se debe utilizar
macrlidos, clindamicina o vancomicina.
b. Drenaje con tubo pleural:
Disminuye la evolucin a empiema y fibrosis.
Debe usarse inicialmente una aspiracin
suave (- 10 a 15 cm H2O) para facilitar la
reexpansin pulmonar.

Si tras su colocacin se produce un fallo en


el drenaje, se deben revisar la posicin y la
permeabilidad, comprobando la existencia de
bucles o tapones de fibrina que pueden ser
eliminados mediante lavados con suero
fisiolgico. Si pese a ello persiste la obstruccin habr que revalorar la retirada y
reposicin del tubo.
La retirada del tubo se realizar teniendo en
cuenta la disminucin del dbito (aunque no
es necesario esperar un cese completo del
drenaje) junto con criterios de mejora clnica,
radiolgica y analtica.
c. Fibrinolticos:
Se indican cuando la evolucin clnica no es
favorable pese a antibioticoterapia y tubo
pleural, o cuando el lquido pleural es espeso
y/o con tabicaciones.
Se prefiere la urokinasa, no est
estandarizado su dosis, frecuencia y
duracin de la administracin, s existe
consenso en usar una dilucin estndar de
1000 UI/mL de suero salino fisiolgico 0,9 %.
El volumen de la dilucin depender de la
capacidad torcica del nio (habitualmente
entre 25 y 100 ml). Una vez administrado el
fibrinoltico se debe pinzar el tubo torcico
durante 4 12 horas, realizando cambios
posturales del paciente para conseguir una
mejor distribucin. Posteriormente se
proceder a retirar el pinzado, conectando el
sistema a aspiracin suave, anotando las
entradas y salidas.
d. Debridamiento quirrgico:
Ya sea por toracotoma abierta o videotoracoscopa (VTC) precoz, ste ltimo no
disponible en nuestro medio.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

180

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

SEGUIMIENTO
Seis semanas despus del alta se debe
efectuar una revisin radiogrfica de control,
la cual no se normalizar, al igual que la
auscultacin respiratoria, hasta pasados
unos meses.

BIBLIOGRAFIA:
1. Efrati O., Barak A. Pleural Effusions in the
Pediatric
Population.
Pediatrics
in
Rewiew. 2002; 23; 417 - 425.
2. Sociedad Espaola de Pediatra. Manual
de Neumologa Peditrica. Editorial
Mdica Panamericana. 2011; Caps 18;
pag 245 251..
3. Asensio de la Cruz O., Moreno G.A.,
Derrame pleural paraneumnico. Guida
diagnstico- terapetica. Protocolo Diagnstico terapetico AEP: Neumologa.
2008; Cap 2. Pag. 25 38.

4. Molinos N. C., Perez M. C. Neumona


complicada. Derrame paraneumnico y
empiema. Protocolos de Infecciones.
Boletn de la Sociedad de Asturias,
Catabira, Castilla y Len. 2006; 46 (Supl
1) 113 118.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

181

PROTOCOLOS DE PATOLOGA DE MAYOR


FRECUENCIA DEL SISTEMA RENAL Y
GENITOURINARIO:
1. Infeccin urinaria
2. Sndrome nefrtico
3. Sndrome nefrtico
4. Insuficiencia renal aguda
5. Vulvovaginitis

182

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

INFECCION URINARIA
DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU), es la
presencia de microorganismos en el tracto
urinario.

Infeccin de vas urinarias complicada:


Infeccin en un aparato urinario con anomalas.

CLASIFICACIN

Recada: Recidiva por el mismo microorganismo que estaba presente antes de comenzar el tratamiento.

Bacteriuria significativa: Trmino que se


utiliza para definir el numero de bacterias en
orina obtenida por distintos mtodos y en
cantidades significativas segn ellos, que
generalmente proceden de una infeccin de
5
uretra anterior
bacterias por
ml.).
Bacteriuria asintomtica: Bacteriuria significativa en un paciente sin sntomas.
Uretritis: Inflamacin de la mucosa uretral,
con sntomas de disuria, polaquiuria, enuresis secundaria, piuria y recuento de co3
lonia
.
Cistitis aguda: Inflamacin de la mucosa
vesical y sntomas de infeccin urinaria baja:
urgencia miccional, disuria, polaquiuria y hematuria.
Pielonefritis aguda: Inflamacin del parnquima renal y sntomas de infeccin de tracto
urinario alto: fiebre elevada (temperatura
sntomas sistmicos (ej.: vmitos).
Infeccin de vas urinarias no complicada:
Infeccin que ocurre en un aparato urinario
normal, desde los puntos de vista estructural
y neurolgico.

Reinfeccin: Recidiva por


ganismo diferente al original.

un microor-

ETIOLOGA
Grmenes productores de ITU adquirida
en la comunidad:
- Escherichia coli (60-90% de los
casos).
- Proteus.
- Klebsiella.
- Enterobacter.
- Estreptococo agalactiae (neonatos).
Grmenes productores de ITU adquirida
en medio intrahospitalario: adems de los
anteriormente citados:
- Pseudomona aeruginosa.
- Enterococos.
- Estafilococo aureus.
- Citrobacter.
Otros:
- Serratia sp.
- Ureaplasma urealyticum.
- Estafilococo saprophyticus.
- Chlamidia trachomatis.
- Mycoplasma urealyticum.
- Neisseria gonorreae.
- Candida albicans (pacientes
inmunodeprimidos o que recibieron
terapia antibitica inmunosupresora).
- Adenovirus (tipo 11).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

183

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

MANIFESTACIONES CLNICAS
a. Recin nacidos a dos aos, sntomas
inespecficos.
b. Sintomas especficos (en mayores de
dos aos ).
Sndrome miccional:
- Disuria.
- Polaquiruria.
- Urgencia miccional.
- Tenesmo vesical.
- Dolor suprapbico.
- Dolor en el flanco.
- Incontinencia.
- Enuresis.
c. Sntomas inespecficos.
Sndrome general:
- Fiebre.
Hiporexia.
- Vmitos.
- Irritabilidad/apata.
- Diarrea.
- Detencin de la curva ponderal.
DIAGNOSTICO
Se debe investigar ITU en:
Menores de dos aos con fiebre de
ms de 48 horas sin ningn foco que
justi-fique el cuadro.
Nios menores de 3 meses con fiebre
> 38C.
Nios de menores de 1 ao con hiporexia, vmitos o estancamiento ponderal.
Nios de cualquier edad con uropata
conocida y/o episodios previos de
infeccin urinaria, que presentan clnica sugestiva o fiebre sin otra focalidad.
Nios con sndrome miccional y/o
puopercusin lumbar positiva con o
sin fiebre.

Nios inmunodeprimidos o desnutridos severos con fiebre sin focalidad, incluidos pacientes en transplante renal.
Diabticos con fiebre y sin otro foco
asociado.
Pacientes sometidos a un sondaje
vesical prolongado.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
a.

Pacientes sin aspecto toxico:


Opcin 1.- Uroanlisis por sonda,
bolsa colectora (incontinentes) o
chorro medio (continentes).
Opcin 2.- Urocultivo por sonda en
menores de 2 aos, por sonda o
bolsa en incontinentes entre 2 y 5
aos y a medio chorro en mayores
de 5 aos continentes.
Solicitar hemograma, PCR y/o VES
segn criterio mdico.

b.

Pacientes con aspecto toxico:


Urocultivo por sonda en menores de 2
a 5 aos por sonda y a medio chorro
en mayores de 5 aos continentes.

Interpretacin de resultados:
Uroanlisis
Uroanlisis normal:
- ITU poco probable: Realizar seguimiento.
- En caso de persistir sntomas (fiebre)
considerar ITU y re evaluar.
Uroanlisis sugerente de infeccin:
- Realizar urocultivo por sonda en menores de 2 aos, por sonda o bolsa
en incontinentes entre 2 y 5 aos, y a
medio chorro en mayores de 5 aos
continentes.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

184

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

MANEJO Y TRATAMIENTO

Interpretacin del uroanlisis:


Test

Sensibilidad
%

Especificidad
%

>10
leucocitos/mm3

67

79

>5 leucocitos
por campo

77

89

Nitritos (+)

50

98

Catalasa (+)

83

84

Nitritos y
catalasa (+)

88

93

Cuadro54. Interpretacin del Urocultivo:


Puncin
suprapbi
ca.
Cateteriz
acion
uretral.

A medio
chorro o
bolsa
colectora.

Cualquier crecimiento de bacilos


Gram negativos o >103 UFC/ml o de
cocos Gram positivos.
Crecimiento > 10 3 UFC/ml para
nios circuncidados y mujeres , > 10
5
UFC/ml para nios no
circuncidados
( si el resultado informa 104 -105
UFC/ml considerar repetir la
muestra)
Crecimiento >105 UFC/ml de un
slo patgeno e interpretado segn
los si tomas del nio,

El crecimiento de bacterias patgenas en un


urocultivo establece el diagnostico definitivo
de infeccin del tracto urinario.

Otros
exmenes
de
laboratorio:
hemograma, PCR y/o VES, electrolitos y
creatinina.
Hemograma, PCR y/o VES permite
diferenciar entre ITU de vas altas o
pielonefritis aguda e ITU de vas bajas o
cistitis.
Electrolitos y creatinina indica la
posibilidad de falla en la funcin renal.
Hemocultivo en estado sptico y en todo
paciente neonato.

Principios de la terapia:
Debido a que complicaciones tales como
bacteremia o cicatrices renales son comunes, debe iniciarse tratamiento temprano en pacientes con infeccin urinaria
febriles.
En tratamiento con antimicrobianos orales es tan efectivo como la terapia parenteral.
La sensiblidad bacteriana a los antibiticos, es altamente variable, a travs
del tiempo y las reas geogrficas, lo que
sugiere que la terapia debera guiarse
inicialmente por los patrones de
sensibilidad y ajustadas en la base de los
patgenos aislados.
a. Pacientes que no precisan hospitalizacin:
Iniciar tratamiento clnico:
- Ingesta abundante de lquidos.
- Realizacin de micciones completas y evitar las retenciones urinarias.
- Tratamiento del estreimiento
asociado con dieta adecuada.
- Higiene genital diaria evitando la
vulvovaginitis o dermatitis amoniacal.
- No utilizar ropa interior apretada o
irritante.
- Limpieza anal en sentido nteroposterior.
- Tratamiento antihelmntico en caso de oxiuriasis asociadas.
Esperar resultado de urocultivo e
iniciar tratamiento antibitico segn
antibiograma.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

185

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

b. Pacientes que precisan hospitalizacin:


Se estabiliza al paciente: Hidratacin.
Iniciar tratamiento antibitico emprico
hasta obtener resultado de urocultivo y
antibiograma, con:
- Cefalosporinas de 3ra generacin
va oral (VO) o endovenosa (EV).
- Amoxicilina + IBL VO o EV.
Obtenido el urocultivo:
- Cambiar o mantener el antibitico segn antibiograma.
- Cumplir esquema antibitico de 10 a
14 das, en caso de pielonefritis se
podr cambiar de la va EV a VO a
las 24 horas de apirexia, excepto en
menores de 2 meses.
- Cumplir esquema de 3 a 5 das en
caso de cistitis.
c. Bacteriuria asintomtica:
Debe tratarse en menores de 5 aos.
d. Antibiticos de eleccin para UTI:

Cotrimoxazol (segn antibiograma) 6


a 12 mg/kp/da TMP o 30 a 60
mg/kp/da SMX en 2 dosis.

CONTROL Y SEGUIMIENTO
a. Si a las 48 horas hay respuesta clnica:
Menor de 2 aos: Realizar ecografa
de vas urinarias tan pronto como sea
posible y cistouretrografia miccional a
las 2 a 4 semanas. En estos
pacientes, una vez concluyan su
tratamiento,
se debe realizar
profilaxis con alguno de los siguientes
antibiticos: nitrofurantoina 1 a 3
mg/kg/dosis VO o cefadroxilo 15 mg
/kg/dosis VO o cotrimoxazol 2 mg
/kg/dosis VO con una dosis diaria
hasta realizar el procedimiento.
Mayor de 2 aos: considerar cada
caso de forma individual.
En ambos casos se debe realizar
urocultivo de control a los 5 das de
concluido el tratamiento antibitico.

Antibiticos por va parenteral:


- Cefotaxima 150 mg/kp/da en 3
dosis.
- Ceftriaxona 75 mg/kp/da en 1 o 2
dosis.
- Gentamicina 5 a 7 mg/kp/da en 2
dosis.

b. Si a las 48 horas no hay respuesta clnica:


Realizar un nuevo urocultivo y de
forma inmediata una ecografa,
posteriormente una cistouretrografa
miccional.
Cambiar de antibitico de ser
necesario.

Antibiticos por va oral:


- Cefixima 8 a 10 mg/kp/da en 2 dosis.
- Cefpodoxima 10 mg/kp/da en 2 dosis.
- Cefadroxilo 30 mg/kp/da en 2 dosis.
- Cefalexina 50 a 100 mg/kp/da en 4
dosis.
- Amoxicilina + IBL 40 a 50 mg/kp/da
en 3 dosis.

c. Se debe derivar a especialista:


Recin nacidos.
Alteracin en la ecografa.
Sospecha de alteracin orgnica o
funcional de vejiga.
Presencia de reflujo vesicoureteral u
otra malformacin del tracto urinario.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

186

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

CRITERIOS DE INTERNACIN
Necesidad de administrar tratamiento por
va endovenosa por falla del tratamiento
oral.
Nios menores de 3 meses de edad.
Estado txico del nio.
Incapacidad de retener la ingesta oral.
Estado de deshidratacin.
Sospecha clnica y/o analtica de
pielonefritis a cualquier edad.
COMPLICACIONES
Recurrencia.
Cicatrices renales.
Hipertensin arterial.
Insuficiencia renal.

PREVENCIN
Profilaxis antibacteriana en la infeccin
recurrente (al menos 3 episodios en un
ao).
Reflujo vsicoureteral despus de
tratamiento. Se debe mantener la
profilaxis durante 6 meses.
Pacientes con uropata obstructiva no
intervenida.
Despus de cistografa en un paciente
con reflujo vsico-ureteral.
Antibiticos profilcticos:
- Nitrofurantoina 2 mg/kp/da dosis
nica por la noche.
- Cotrimoxazol 2 mg/kp/da dosis nica
por la noche.
- Cefadroxilo 15 mg/kp/da dosis nica
por la noche.
- Realizar cultivos de seguimiento cada
3 meses de 1 a dos aos hasta los
dos aos.

BIBLIOGRAFIA:
1. Nelson. Infecciones del tracto urinario.
Tratado de Pediatra. 18th edition. 2007.
2. Fernndez Uberos Jos. Sociedad Espaola
de Pediatra. Infeccin urinaria en Pediatra:
Nueva actualizacin del protocolo de manejo.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada, 5 de junio 2008.
3. Zorc Joseph J., Kiddoo Darcie A. Diagnosis
and Management of Pediatric Urinary Tract
Infections.
4. Rezznico M, Wurcel V. Antibiticos y
pielonefritis aguda en nios.Evid. actual.
prct. ambul. 2004;7:103. Comentado de:
Boomfield P, Hodson EM, Craig JC.
Antibiotics for acute pyelonephritis in children.
Cochrane Review. In The Cochrane Library,
Issue 3, 2003.

5. Leonard G. Feld and Tej K. Mattoo.Urinary


Tract Infections and Vesicoureteral Reflux in
Infants
and
Children.
Pediatr.
Rev.
2010;31;451-463.
6. S. Maria E. Finnell, Aaron E. Carroll, Stephen
M. Downs and the Subcommittee on. Children
Diagnosis and Management of an Initial UTI
in Febrile Infants and Young Pediatrics
2011;128;e749; originally published online
August 28, 2011;1.
7. Carlos Tern y cols. Examen General de
Orina en Infeccion urinaria. Revista Cochabambina de Pediatra. N 24. Octubre de
2012. Pg. 33
8. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Apr.
2005, p. 417 422.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

187

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

SNDROME NEFRTICO
INTRODUCCION
Las glomerulopatas representan un grupo
amplio de enfermedades renales con dao
originado en el glomrulo, que se pueden
dar en el contexto de muchas enfermedades
sistmicas o bien enfermedades limitadas al
rin, que se pueden manifestar clnicamente de variadas formas.
DEFINICION
El sndrome nefrtico agudo (SNA), es un
cuadro clnico caracterizado por la aparicin
sbita y, generalmente, autolimitada de hematuria, hipertensin arterial y edema; puede
cursar con grados variables de pro-teinuria,
cilindruria y cada del filtrado glomerular.
ETIOLOGIA
El SNA es la forma ms frecuente de
presentacin clnica de la glomerulonefritis
aguda postinfecciosa o postestreptoccica
(GNAPE), sin embargo, existen mltiples
patologas que se pueden presentar como tal
(Cuadro 55).
EPIDEMIOLOGA
El 70-80% de los casos de GNAPE afectan a
nios entre 2-14 aos, y el 5% son menores
de 2 aos.
Es ms frecuente en los hombres y tiene
predisposicin familiar, aunque no se ha
podido determinar un marcador gentico.

La GNAPE puede ocurrir despus de


infecciones farngeas o cutneas, asociadas

ms frecuentemente a infeccin por Strephemoltico del grupo A.


DIAGNSTICO
La evaluacin del paciente debe estar orientada a confirmar el diagnstico de sndrome
nefrtico y definir su etiologa, buscando en
forma dirigida el antecedente de infeccin
estreptoccica, de episodios previos y de
sntomas y signos sugerentes de enfermedad sistmica.
ANTECEDENTES
El perodo de latencia es de 1 a 2 semanas
para la forma pos infeccin farngea y de 2 a
4 semanas para la infeccin de la piel.
CLINICA
Hematuria: est presente en todos los
ca-sos, en el 20-30% de los casos es
macros-cpica; es de origen glomerular,
con cilindros hemticos y eritrocitos
dismrficos. Puede persistir hasta 1 ao
posterior al cuadro, sin que ello implique
peor pronstico.
Edema: est presente en el 80-90% de
los casos, siendo el motivo de consulta
en el 60% de ellos. Habitualmente es
palpebral y de extremidades inferiores.
Rara vez hay anasarca o ascitis, y esto
hace sospechar una proteinuria en rango
nefrtico. Se resuelve en forma
espontnea en 7-10 das, junto a la
resolucin del cuadro.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

188

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 55. Etiologa del SNA

Infecciones bacterianas
Streptococcus B hemoltico Grupo A
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Enterococcus faecalis
Salmonellas

Habitualmente la fase aguda remite en un


plazo de 1 mes, pero las anomalas urinarias
pueden persistir por hasta un ao.
EXAMEN FISICO
Hipertensin arterial.
Paciente plido, edematoso.
Pueden haber soplos cardiacos
focales por hipervolemia.
Palpacin heptica dolorosa por
congestin.
Puede haber adenopatas cervicales
por faringitis.
Otros signos de acuerdo a la
patologa de base.

Staphylococcus epidermidis

Infecciones virales
Hepatitis B
CMV
Coxakie
Varicela
Influenza
Parvovirus
Sarampin
Mononucleosis infecciosa

Virus de inmunodeficiencia adquirida


Enfermedades parasitarias

LABORATORIO

Toxoplamosis

a. Examen general de orina:


Presencia de eritrocitos (> 5 en sedimento), cilindros eritrocitarios.
Leucocitos, PMN.
Albumina: 3+, 4+.
Densidad urinaria elevada.

Plasmodium falciparum
Hongos
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis
(tipo I y II.)
Nefropata por IgA.

membranoproliferativas

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.



Enfermedades sistmicas

b.

Lupus eritematoso sistmico.


Prpura de Schnlein-Henoch.

Sndrome de Goodpasture.
Fuente: Manual de Pediatra- Hospital Luis Calvo
Mackenna-Universidad de Chile.

Hipertensin arterial: est presente en


el 60-80% de los casos, requiriendo
tratamiento
un
50%
de
ellos.
Habitualmente se debe a retencin
hidrosalina, aumento del gasto cardaco y
de resistencia perifrica.
Otros: Oliguria. cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal.

c.

d.

Proteinuria de 24 horas o relacin protei


nuria/creatininuria en muestra aislada:
pro-teinuria en rango nefrtico (<40
mg/m2/hra
o
relacin
proteinuria
/creatininuria >2) son sugerentes de
otras etiologas como nefritis lpica o
glomerulonefritis membrano-proliferativa.
Perfil bioqumico sanguneo (Sodio,
potasio,
protena
total,
albmina
globulina (A / G), colesterol, urea y
creatinina).
Hemograma:
Anemia leve por hemodilucin.
Morfologa e ndices eritrocitarios normales.
Glbulos rojos pueden estar deformados.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

189

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

RPR (anticuerpos antifosfolipdicos).


e. ASTO: Puede
en el 50% casos
secundarios a faringitis, pero si es
secundario a piodermitis es poco til. Se
elevan 1-3 semanas posterior a la
infeccin, pudiendo observarse ttulos
sricos hasta 6 meses despus.
f. Complemento srico: (C3) Disminuido en
el 96% de los casos en la primera y
segunda semana (de 6 a 8 se-manas
cerca del 100% se ha normalizado).
g. Estudio serolgico con anticuerpos
antiDNA, anticuerpos antinucleares y
anticitoplasma de neutrfilos: si el cuadro
clnico es sugerente de lupus eritematoso sistmico o vasculitis.


En un porcentaje variable de casos
podemos encontrar aumento de niveles
de IgG plasmtica, crioglobulinas y factor
reumatodeo positivo.
h. Biopsia renal (AEP): La biopsia renal no
est indicada de rutina en el sndrome
nefrtico ni en la GNAPE. Se reserva para
los siguientes casos:
Edad: en menores de 2 aos
Signos de enfermedad sistmica.
Ausencia de intervalo libre infeccinsndrome
Anuria prolongada (ms de 5 das).
Deterioro progresivo de la funcin
renal sin comienzo anrico.
Insuficiencia renal al mes.
No mejora del C3 en 4 semanas.
Reaparicin del sndrome o slo de la
hematuria macroscpica cuando ha
mejorado o curado.
Sndrome nefrtico a los 20 das.
Proteinuria a los 6 meses.
Hipertensin arterial persistente, a
pesar del tratamiento.
Persistencia de las alteraciones del
sedimento al ao de evolucin

EVOLUCIN GNAPE
Generalmente es de curso agudo, con
resolucin espontnea. Resolucin clnica
generalmente rpida, con normalizacin de
diuresis y presin arterial dentro de 1 2
semanas, y normalizacin de creatinina en 4
semanas.
Resolucin de hematuria entre 3-6 meses,
pero proteinuria leve puede durar hasta 3
aos en un 15 %, y hasta 10 aos en un 2 %.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial de la hematuria:
Enfermedades glomerulares.
Infecciones
urinarias
(bacterias,
cistitis, epididimitis, TB)
Alteraciones
hematolgicas
(coagulopatas, trombocitopenia).
Anomalas anatmicas.
Ejercicio.
Diagnstico diferencial del edema:
Sndrome nefrtico.
Insuficiencia hepatica.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardiac.
Desnutricin grave.

TRATAMIENTO GNAPE
Manejo general:
No todos los pacientes requieren hospitalizacin. Solo en casos de hipertensin
arterial o complicaciones, como compromiso
de la funcin renal, y/o asociadas al edema y
a la hipertensin.
a. Reposo relativo,
tolerancia.

de

acuerdo

la

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

190

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

b. Lquidos: Debe indicarse la restriccin


hdrica y salina. El aporte de volumen
debe reducirse a las prdidas insensibles
ms la diuresis del da previo.
c. Manejo de la hipertensin arterial: Se
recomienda el uso de diurticos de asa,
usa Furosemida 1-2 mg/kg endovenosa o
va oral, varias veces al da segn el
requerimiento del paciente.
El frmaco ms recomendado en la
etapa aguda es el nifedipino en dosis de
0,2-0,5 mg/kg. Si no hay respuesta al uso
de diurticos y nifedipino puede usarse
hidralazina a 0.1 a 0.2 mg/kp/da EV,
cada 4 a 6 horas) IECAS, se recomienda
pero con monitorizacion de potasio a 0.1
mg/kp/da hasta 5 mg/24 horas a diario 2
veces al da.
Otros: dilisis, terapia inmunosupresora y
antibiticos (no modifica el curso de la
enfermedad, pero evita la contagiosidad).
d. Dieta hiposdica.
e. Manejo de las complicaciones.
f. Control de la evolucin:
Peso diario.
Control de la diuresis, balance hdrico.

Encefalopata hipertensiva. (Hipertensin


severa (> 180/1 10 mm Hg), un sensorio
alterado, somnolencia, nuseas, vmitos,
alteraciones visuales, afasia, convulsiones y
coma.
Tanto la insuficiencia cardiaca congestiva
como la encefalopata hipertensiva, deben
ser tratadas como mencionamos anteriormente: con restriccin hdrica, manejo
con diurticos y tratamiento antihipertensivo
agresivo.
La insuficiencia renal aguda, rara vez es
grave (<5% requieren dilisis). El tratamiento
es de soporte.
PRONSTICO
El pronstico en GNAPE a largo plazo en
general, es bueno.
La mayora de los pacientes, particularmente
los nios, presentan recuperacin completa.
Sin embargo, a largo plazo, algunos
pacientes desarrollan HTA, proteinuria recurrente e Insuficiencia renal progresiva, hasta
10 40 aos posterior al episodio.

COMPLICACIONES
Un paciente con GNAPE puede presentar en
su evolucin complicaciones como:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia renal

PREVENCIN DE GNAPE
El uso de antibiticos en forma precoz en
casos de infecciones cutneas y/o
amigdalinas puede prevenir el desarrollo de
GNAPE.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

191

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:

1. De Franco Danilo. Protocolo Glomerulonefritis


Aguda y Sindrome Nefrotico, Hospital
Escalante, 4 febrero 2010.Costa Rica, MPS.
2. Sun-Young Ahn and Elizabeth Ingulli Acute
poststreptococcal
glomerulonephritis:
an
update, Current Opinion in Pediatrics 2008,
20:157162.
3. Lancet 2005; 365: 1797806 Department of
Nephrology, Monash Medical Centre, Clayton,
Victoria, Australia.

4. Saieh Carlos, Izzo Csar. Manual de Nefrourologa Peditrica (Cuarta Edicin). 2009.
Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda.,
Santiago, Chile.
5. Gallego Cobos Nieves. Sndrome Nefrtico
Agudo, AEP. . Pag. 233-238.
6. Matthew T, et al. Post-streptococcal acute
glomerulonephritis in children: clinical features
and pathogenesis. 2011. Pediatr Nephrol 26:
165-180

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

192

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

SNDROME NEFRTICO
DEFINICIN
El sndrome nefrtico (SN), es uno de los
sndromes renales ms frecuentes en pediatra, est constituido por: edema generalizado, oliguria, proteinuria, hipoalbuminemia
e hipercolesterolemia.
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN ETIOLGICA
SN primario
- Idioptico el ms frecuente.
- Del primer ao de vida:
o Congnito: aparicin en los 3
primeros meses.
- Infantil: de aparicin entre los 3 a 12
meses.
SN secundario a enfermedades sistmicas:
- Vasculitis
- Lupus eritematoso
- Prpura de Schonlein Henoch
- Amiloidosis
- Sndrome hemoltico urmico
- Diabetes Mellitus
- Poliarteritis nodosa
- Artritis reumatoide
- Granulomatosis de Wegener
SN secundario a enfermedades infecciosas
- Hepatitis B
- Citomegalovirus
- Infecciones de shunt ventriculoatrial
- Malaria
- VIH
SN secundario a drogas
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Sales de oro

D- penicilamina
Mercurio
Captopril

SN secundario a neoplasias
- Hodking
- Linfomas
CLASIFICACIN HISTOLGICA
Las lesiones primarias glomerulares pueden
clasificarse de la siguiente manera:
- Lesiones
Mnimas
o
Rin
pticamente normal (CM), forma ms
frecuente en pediatra.
- Glomerulonefritis proliferativa mesangial
- Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GESF).
- GESF con proliferacin mesangial.
- Glomerulonefritis Membranosa.
- Glomerulonefritis Mesangiocapilar.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Edema: signo inicial y motivo de consulta
en ms del 90 % de los casos. De inicio
palpebral y se va generalizando y en
ocasiones, avanza a las serosas y puede
constituir un estado de anasarca con
ascitis, derrame pleural, pericarditis e
hidrocele.
Oliguria: guarda relacin con la
intensidad del edema, y llega a ser < 1
ml/kg/hora.
Hematuria: su presencia es rara (5%)
cuando se trata de lesiones mnimas
(CM), en cambio, en cerca del 50 % de
los
pacientes
puede
encontrarse

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

193

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

eritrocituria leve en la fase activa de la


enfermedad.
Tensin arterial: es normal, aunque en
un 20 % se ha registrado hipertensin
leve a moderada en el periodo inicial del
tratamiento con corticosteroides.
Conceptos de evolucin clnica:
a. Remisin: cuando se produce la
desaparicin de la proteinuria (< 4
mg/m2/hora o ndice protena/creatinina
<0,2) o tira reactiva negativa/indicios
durante 5 das consecutivos.
b. Remisin parcial: normalizacin de la
albuminemia (> 3gr/l) con persistencia de
proteinuria en rango no nefrtico. (4-40
mg/m2/hora
c. Remisin total: desaparicin de la
proteinuria y normalizacin de la albuminemia.
d. Recada: aparicin de proteinuria en tira
reactiva de +++ durante 5 das consecutivos en cualquier momento evolutivo.
e. Resistencia: persistencia de proteinuria en
rango nefrtico a pesar de tratamiento.
DIAGNSTICO
a. Anamnesis:
Antecedentes familiares de SN, otras nefropatas o
enfermedad renal crnica.
Antecedentes
personales:
atopia,
infeccin viral, bacteriana o parasitaria,
vacunacin reciente.
b. Examen clnico:
De peso, talla, temperatura, presin
arterial, evaluacin de edemas y equilibrio
diario.
Investigar signos clnicos de complicaciones (disnea, fiebre, dolor abdominal,
ascitis, taquicardia), infecciones (celulitis,
peritonitis, sepsis) y manifestaciones

extrarrenales que orienten a SN secundario (exantemas, purpuras, signos articulares).

Exmenes complementarios
Exmenes de
laboratorio
Hemograma, urea,
creatinina, iones,
calcio.

Hallazgos ms
frecuentes
Recuento de glbulos
blancos-ionograma,
suelen ser normales.
Hemoglobina,
hematocrito,
plaquetas, urea y
creatinina suelen ser
normales o estar
aumentados segn el
grado de hipovolemia.

Protenas totales y
albumina.

Hipoproteinemia < 6
g/ dl
Hipoalbuminemia < 3
g/ dl, aumento de la
alfa 2 globulina, e
hipogamaglobulinemia.
Hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia.

Perfil lipdico:
Colesterol y
triglicridos.
Orina: proteinuria en
orina de 24 horas y/ o
ndice
protena/creatinina en
miccin aislada,
uroanlisis y
urocultiv.

Sedimento urinario:
cilindros hialinos y
leucocitarios,
hematuria
microscpica
transitoria.
Proteinuria masiva:
Tres/cuatro cruces en
la tira reactiva.
Cociente
protenas/ creatinina
en miccin aislada >
3,5 mg/ dl.
Eliminacin urinaria de
protenas > 40
mg/ m2/h o > 50
mg/ kg/ da.

Realizar en algunos casos segn valoracin: Antitrombina III, fibringeno, dmeros


D, factor VIII, protena C, protena S (si hay
riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis,

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

194

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

anasarca,
infeccin).

hipoalbuminemia

<

2g/dl

Estudio de complemento C3,C4,C1q, anti


ADN, perfil lipdico y perfil tiroideo.
Serologa vrica: CMV, VEB, herpes virus 6,
virus herpes zoster (VHZ).
Exmenes de imagen:
Ecografa renal para valorar la morfologa
renal, ecogenicidad y descartar malformaciones u otras uropatas asociadas; ecografa abdominal si aparece dolor abdominal
y ascitis.
Radiografa de trax si hay edemas importantes, descartar proceso infeccioso pulmonar, insuficiencia cardiaca y derrame pleural.

c. Diurticos:
Estn indicados solo en caso de edema
incapacitante y previa correccin de la
hipovolemia, ya que favorecen la insuficiencia renal aguda y el tromboembolismo al agravar la hipovolemia.
Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis.
Amilorida: 0.5 a 0.7 mg/kp/dosis en 2
tomas.
Espironolactona: 5 mg/kp/dosis en 2
tomas.
d. Perfusin de albumina:
Estn indicados solo en caso de
hipovolemia clnica con taquicardia e hipotensin arterial, edemas incapacitantes
o
infecciones
graves.
Seroalbmina al 20 % pobre en sal, 0.5 1 g/kp I.V. en 2 a 4 horas, 2 veces al da.
Administrar furosemida, una dosis de 0.5
mg/kg/ I.V. despus de la perfusin.

TRATAMIENTO
Objetivos:
Tratar las complicaciones agudas y
obtener remisin completa del SN.
Prevenir las recadas y las complicaciones a largo plazo secundarias a
los frmacos.
Tratamiento general de sosten:
a. Actividad fsica diaria:
Evitar el reposo en cama por aumentar el
riesgo de trombosis, debiendo movilizar
pacientes encamados.
b. Dieta:
Dieta normoproteica (1-2 g/kp/da)
Restriccin de sodio y moderada de
lquidos para alcanzar equilibrio
negativo hasta remisin de edemas.
CLNa < 1mmol/kg/da o 35 mg/kg/da.
Lquidos permitidos en 24 horas son
iguales a las
necesidades basales
(400 ml/m2/da) + 2/3 diuresis.

TRATAMIENTO ESPECFICO
Tiene por objeto provocar la remisin del
sndrome procurando la mnima toxicidad y la
aparicin de efectos secundarios.
Conviene iniciar con las definiciones de la
terminologa empleada en la evolucin del
SN durante su tratamiento.
a.

Corticosensibles (CS): cuando la


respuesta a la prednisona administrada
segn protocolo, es la remisin completa
del sndrome clnico y bioqumico. Segn
su evolucin en el seguimiento se
diferenciarn dos categoras:
Recadas Infrecuentes: pacientes
corticosensibles con una primera y
nica manifestacin (brote nico) o
con un nmero de recadas menor de
3 en 6 meses tras la manifestacin

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

195

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

inicial o menor de 4 al ao en
cualquier momento de la evolucin.
Corticodependientes (CD): cuando
presentan 2 recadas consecutivas al
rebajar la prednisona o durante las
dos semanas siguientes a la supresin.
b. Corticorresistentes (CR): cuando persiste el sndrome nefrtico clnico y/o
bioqumico tras la corticoterapia administrada segn protocolo.
TRATAMIENTO INICIAL DE SNDROME
NEFRTICO
Prednisona
semanas.

60/mg/m2/da

durante

4-6

En caso de conseguir remisin:


Prednisona 40 mg/m2/das alternos
durante 4-6 semanas.
Retirada progresiva en 6 semanas.
En caso de no respuesta:
Bolus IV de Metilprednisolona a 30 mg/Kg,
a das alternos hasta un mximo de 3 bolus.
En caso de obtener remisin continuar
tratamiento con:
Prednisona 40 mg/m2/das alternos
durante 4-6 semanas.
Retirada progresiva en 6 semanas.
En caso de no respuesta:
Tratamiento de SN corticorresistente.
Tratamiento de las recaidas:
Prednisona 60/mg/m2/da hasta desaparicin
de proteinuria 5 das
En caso de conseguir remisin:
Prednisona 40 mg/m2/das alternos
durante 4-6 semanas
Retirada progresiva en 6 semanas

En caso de evolucin con 2 recadas


consecutivas durante la retirada de
tratamiento o durante los 15 das despus de
retirado: tratamiento de SN corticodependiente.
En caso de no respuesta tras 6 semanas de
tratamiento: Bolus IV de Metilprednisolona a
30 mg/Kg, a das alternos hasta un mximo
de 3 bolus. Obtenida la remisin continuar
tratamiento con:
Prednisona 40 mg/m2/das alternos
durante 4-6 semanas.
Retirada progresiva en 6 semanas
Si no se obtiene respuesta: tratamiento de
SN corticorresistente.
Tratamiento SN corticodependiente:
1. Prednisona
2. Ciclofosfamida
3. Micofenolato mofetil
4. Ciclosporina
Otras alternativas: clorambucil, mostaza
nitrogenada, levamisol, micofenolato + prednisona, ciclosporina + prednisona, Micofenolato + ciclosporina.
TRATAMIENTO SN CORTICORRESISTENTE
(Casos con estudio gentico negativo)
Pulsos de metil prednisolona.
Ciclofosfamida oral + prednisona.
Ciclosporina / tacrolimus.
Micofenolato mofetil.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LAS
COMPLICACIONES
Profilaxis de osteoporosis por corticoides:
Suplemento de calcio (500-1.200
mg/d) y vitamina D3 (400 800 UI/d).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

196

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Hipertensin arterial:
Enalapril 0.1 - 0.6 mg/kg/dosis en 2
tomas (mximo 20 mg/dosis).
Losartan 0.8 1 mg/kg/dosis cada 24
horas (mximo 50 mg/dosis).
Complicaciones tromboemblicas:
Medidas generales: se debe evitar el
reposo, corregir la hipovolemia,
contraindicar punciones arteriales y
venosas
profundas,
catteres
centrales y perfusiones IV innecesarias.
Tratamiento antiagregante con cido
acetilsaliclico (AAS) 50 100 mg/da
y/o anticoagulacin con heparina de
bajo peso molecular 0.5 1 mg/kg/12
h en pacientes de alto riesgo
trombtico.
Infecciones bacterianas:
No estn indicados los antibiticos
profilcticos.
Se deben tratar precozmente las
infecciones bacterianas ms frecuentes: celulitis (Staphylococcus aureus),
peritonitis espontanea (Streptococcus
pneumoniae) y sepsis (S. pneumoniae, E.coli, H. influenzae).
Infecciones vricas:
En pacientes no inmunes a varicela,
profilaxis post-exposicin con gammaglobulina varicela zoster hiperinmune en las
primeras 96 horas. Se debe tratar con
aciclovir si padece la enfermedad durante el
tratamiento o ha sido suspendido en menos
de 1 -2 meses.
Hiperlipemia:
Limitar el consumo de grasas.
Simvastatina o lovastatina en SNCR o
SNCD con dislipedemia mantenida.

Calendario vacunal:
Se debe asegurar el cumplimiento del
calendario vacunal general ms
vacunacin antivaricela, antigripal y
neumococo.
Estn contraindicadas las vacunas
de virus
vivos (triple vrica y
varicela) en las recadas, tratamiento
con inmunosupresores y si ha sido
tratado con prednisona en dosis de 2
mg/kg/da durante 14 dias hasta 4
semanas despus de suspendida.
INDICACIN DE BIOPSIA RENAL
a. Edad de debut menor a 1 ao y > a 10
aos.
b. Resistencia a corticoides.
c. SN con signos de nefropata evolutiva
como deterioro de filtrado glomerular o
con signos clnico analtico de ser
secundario a una enfermedad sistmica.
d. Cambios desfavorables evolutivos con
paso de CS o CD a una CR.
e. Tratamiento prolongado ( > 18 meses)
con anticalcineurnicos.
f. Cambio histopatolgico.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
a. Todos los pacientes con SN en su
primera manifestacin.
b. Sospecha de falta de cumplimiento
teraputico o restriccin diettica.
c. Manifestaciones clnicas de hipovolemia,
edema grave, dificultad respiratoria, complicaciones
infecciosas
y
tronbo
emblicas en cualquier momento evolutivo.
DERIVACIN A NEFROLOGA
PEDITRICA
Todos los pacientes con SN en su
primera manifestacin para establecer

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

197

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

la estrategia de seguimiento por


pediatra y/o nefrlogo pediatra.
Comportamiento evolutivo corticodependiente o corticorresistente.

Manifestaciones clnicas de hipovolemia, edema grave, dificultad respiratoria, complicaciones infecciosas ,


tronboemblicas y cambio en el comportamiento evolutivo.

BIBLIOGRAFIA:
1. Gordillo Roberto and Adrian Spitzer. The
Nephrotic Syndrome, Pediatr. Rev. 2009;
30; 94-105.
2. Pea Antonia y Mendizabal Santiago.
Sndrome nefrtico en la edad peditrica,
Asociacin Espaola de Pediatra,
Protocolos de Diagnstico Terapeticos
de la AEP, ao 2008. Pag. 154-168.
3. Santos Fernando. Sndrome nefrtico,
An Pediatric Contin 2004;2(4):223-9.
4. Vogel S, A, Azocar M et al. Actualizaciones en el tratamiento del Sndrome
Nefrtico Idioptico Recomendaciones de
la Rama de Nefrologa de la Sociedad
Chilena de Pediatra. Rev. chil. pediatr.,
Jun 2006, vol.77, no.3, p.295-303.

5. Zcar P, Marta. El Sndrome Nefrtico y el


Diagnstico Gentico en Pediatra. Rev.
chil. pediatr., Feb 2011, vol.82, no.1, p.1220
6. Arneil GC: The nephrotic syndrome.
Pediatr Clin North Am 1971; 18: 547-59.
7. Hodson E: The management of idiopathic
nephrotic syndrome in children. Paediatr
Drugs 2003; 5: 335-49.
8. Symons Eddy AA, JM: Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362:
629-39.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

198

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICION

CLINICA

Deterioro brusco, potencialmente rever-sible,


de la funcin renal, que se acompaa de
retencin de productos nitrogenados y de
trastornos metablicos, hidroelec-trolticos y
acido-base. Puede cursar con oliguria,
diuresis normal o poliuria.

Antecedentes: infecciones previas asociadas


a glomerulonefritis, disentera, uso de medicamentos potencialmente nefrotxicos, cuadros que condicionan hipovolemia.

CLASIFICACION Y ETIOLOGIA:
Pre-renal o funcional:
Hipoperfusin renal: deshidratacin y
hemorragia severas, politraumatismo, shock
sptico, postoperatorio de ciruga cardiaca,
insuficiencia cardiaca, gran quemado,
sndrome nefrtico, sndrome hepatorrenal y
pancreatitis.
Renal parenquimatosa:
Dao intrnseco del parnquima renal:
necrosis tubular aguda, sndrome hemoltico
urmico, glomerulonefritis aguda postinfecciosa, trombosis de vasos renales, vasculitis,
dao nefrotxico por frmacos (aminoglucsidos, vancomicina), mioglobinuria,
hemoglobinuria e infiltracin tumoral.
Renal obstructiva o posrenal:
Disminucin del filtrado glomerular secundario a obstruccin del flujo urinario en
trayecto desde la pelvis renal: litiasis, cogulos sanguneos, tumores, malformaciones
congnitas.
En neonatos es importante como causa de
insuficiencia renal la hipoxia perinatal, sepsis, malformaciones renales o cardiacas que
precisan IECAS o nefrotxicos.

Sntomas y signos:
Alteraciones de la diuresis.
Alteraciones de presin arterial.
Signos asociados a hipertensin:
compromiso cardiovascular.
Variaciones de la volemia: alteracin
del estado de conciencia, signos de
deshidratacin.
Palidez, equimosis y petequias,
edemas.
Alteraciones en el aspecto de la
orina.
Abdomen: globo vesical, nefromegalia.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Electrolitos plasmticos: hiponatremia o hipocloremia dilucional, hipercaliemia.
Gasometra: acidosis metablica.
Creatinina y nitrgeno ureico:
elevados.
Hemograma.
Pruebas de coagulacin.
Calcemia: disminuida o normal.
Fosfatemia: elevada.
Osmolaridad plasmtica: puede
orientar al tipo de IRA.
Orina: Uroanlisis completo: densidad urinaria, hematuria, proteinuria,
cilindros leucocitarios y hemticos.
Urocultivo.
Electrolitos, creatinina y osmolaridad
en muestra de orina aislada, toma-

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

199

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

das de forma simultnea


muestras plasmticas.

con

DIAGNOSTICO
a. Clnica.
b. Laboratorio:
- Creatinina por encima de valores
normales para la edad.
- Incremento de 0.3 mg/dl de creatinina
en relacin a valor previo.
Cuadro 57. Valores normales de creatinina
plasmtica en poblacin peditrica.
Edad
Neonatos
1 m 23 m
< 2 aos
2 8 aos
9 18 aos

Creatinina plasmtica
mg/dl
mol/l
0.3 1
27 88
0.2 0.4
18 - 35
0.4 0.5
35 40
0.5 0.7
40 60
0.6 0.9
50 - 80

Asociacin espaola de pediatra.


Hospital Universitario Central de Asturias. 2008

Cuadro 58. Indicadores de utilidad en el


diagnstico de insuficiencia renal aguda.
Mayores de 1
mes

Recin nacidos

IRA
prerrenal

IRA
renal

IRA
prerrenal

IRA
renal

Osm urinaria

> 500

<350

>400

<400

O/P Osm
O/P Cr
FeNa
Na urinario

>1.3
>40
<1
<20

<1.1
<20
>2

>1.3
>30
<2.5
<20

<1.0
<10
>2.5

<1
>10

> 2.5
<5

>5

<5

(mOsm/L)

(mEq/L)

IFR
O/P Urea

Guas de atencin peditrica. Hospital de nios Roberto del


Rio, 2005.

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento: Mantener equilibrio de lquidos y electrolitos.

ndices:
Fraccin excretada de sodio (FeNa).
FeNa =

sodio urinario/sodio plasmtico x

100
Creatinina
plasmatica

urinaria

/creatinina

Indice de falla renal (IFR)


IFR =

Etiologa nefrourolgica primaria: insuficiencia renal terminal.


Neonato: disminucin del nmero de
nefronas, obliga a seguimiento a largo
plazo.

sodio urinario x creatinina plasmtica x

100
Creatinina urinaria

PRONOSTICO
Alteraciones renales: a largo plazo (5
aos)
pueden
producir:
microalbuminuria, hiperfiltracin, hipertensin,
disminucin del filtrado.

IRA PRERRENAL:
Debe mantenerse adecuado volumen
intravascular (hidratacin) y gasto
cardiaco, para sostener la perfusin
renal y la oxigenacin tisular.
Tratar episodios de hipotensin administrando volumen con cristaloides
como solucin fisiolgica, o con soluciones coloidales en dosis de 20 ml/kg
EV en 30 minutos.
Se asume hipoperfusin como causa
de la oliguria si la diuresis aumenta en
ms de 12 ml/m2 durante la siguiente
hora. Inicialmente la solucin no debe
contener potasio.
Si no existe respuesta favorable a la
infusin de lquidos y est claro que el
paciente tiene volemia adecuada,
agregar furosemida 2 a 5 mg/kg EV en

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

200

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

bolos, o bien 0.1 a 0.8 mg/kg/h EV en


infusin continua luego de un bolo
inicial de 1 a 2 mg/kg, para evaluar la
respuesta.
Si mediante el manejo descrito, la
funcin renal y diuresis no modifica,
debe considerarse que se ha establecido la falla renal propiamente tal, e
iniciarse
tratamiento
como
IRA
orgnica.
IRA ORGANICA.
El tratamiento busca mantener las funciones biolgicas mientras el parnquima
renal se recupera.
Aporte hdrico: debe sustituir las
perdidas medibles (diuresis, deposiciones y otros egresos), mas las
perdidas insensibles estimadas (40
ml/kg/da en el menor de 6 meses, 30
ml/kg/da entre los 6 meses y los 5 aos
y 20 ml/kg/da en los mayores de 6
aos).
Segn superficie
corporal
corresponde a 400 500 ml/m2/da. En
pacientes hipervolmicos debe observarse una baja de peso de 0.5 a 1% por
da. Si la hipervolemia es severa, se
prefiere indicar la mitad de las perdidas
insensibles tericas.
Evitar complicaciones, tratarlas oportunamente.
COMPLICACIONES METABOLICAS:
Acidosis metablica: si pH < 7.2 aportar bicarbonato.
Reposicin de bicarbonato:
Cantidad de bicarbonato a administrar
(en cc.):
Peso x 0.3 x exceso de bases (BEecf).

Administrar con Sol. DSA 5%: 5 6 ml x


cc. de solucin de bicarbonato.
Tiempo de administracin:
Reposicin rpida (pH < 7.35): la mitad
de lo calculado en 1 hora y el resto en 6
8 horas.
Reposicin lenta (pH normal o elevado):
administrar todo en 8 horas.
Hiperpotasemia: suspender aporte de
potasio, disminuir ingesta de potasio,
gluconato de calcio 10%, salbutamol IV
o inhalado, glucosa + insulina, resinas
de intercambio inico.
Si el potasio srico es igual o mayor a
5.5 mEq/L y menor de 7 mEq/L: utilizar
resinas de intercambio inico como
Kayexalate, que reemplaza sodio por
potasio, o Resincalcio, que intercambia
calcio por potasio, eliminando 1.3 mEq
por cada dosis que se administra. Se
utiliza 1g/kg/dosis VO o rectal cada 4 a 6
horas. Por va rectal deben disolverse
en solucin glucosada al 5%.
Si el potasio sigue elevado sobre 7
mEq/L, las siguientes medidas son tiles
mientras se prepara la dilisis:
- Bicarbonato de sodio 2 a 5
mEq/Kg EV en 30 a 60 minutos.
- Gluconato de calcio 10% 0.5
ml/kg/dosis EV lento. Monitorizar
frecuencia cardiaca y suspender
si aparece bradicardia.
- Glucosa al 30% en infusin EV,
con insulina cristalina 1 U por
cada 5 gramos de glucosa.
Hiponatremia: si FRA OLIGURICA,
restringir lquidos. Si FRA POLIURICA
reponer perdidas de sodio en orina. Ante
presencia
de
clnica
neurolgica
administrar cloruro de sodio 3% a 4 6
mEq/kg con control estricto de
concentraciones sricas, sin sobrepasar

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

201

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

los 0.5 mEq/hr. (1 ml/kg aumenta sodio


srico en 1 mEq/L).
La hiponatremia por lo general es
dilucional. Bajo 120 mEq/L debe
plantearse la dilisis.
Trastornos del calcio y fsforo:
Hipocalcemia:
Si
es
severa
y
sintomtica usar gluconato de calcio
10% 0.5 ml/kg/dosis EV lento cada 8
horas si es necesario. No administrar
junto
con
bicarbonato.
Ante
hipocalcemia asintomtica, reponer
calcio preferentemente por va oral.
Con monitorizacin de frecuencia
cardiaca durante la administracin EV.
Hiperfosfatemia: carbonato de calcio
100 mg/kg/da VO.
COMPLICACIONES
Hipertensin arterial: Generalmente
producida por sobrecarga de volumen,
administrar diurticos (furosemida), si no
hay respuesta
adecuada,
utilizar
vasodilatadores, antagonistas de canales de calcio o IECAs. En neonatos de
eleccin hidralacina.
Recomendaciones:
Va de alimentacin oral, enteral o
parenteral, segn condicin del paciente.
Cuando el nitrgeno ureico en sangre es
mayor de 50 mg/dl debe restringirse el
aporte de protenas a 0.6 g/kg/da con
50% de protenas de alto valor biolgico.
La restriccin de sodio y potasio vara
segn la patologa de base y la condicin
del nio.
Debe evitarse el catabolismo proteico
aportando del total un mnimo de 400
kcal/m2/da como hidratos de carbono.

Se recomienda aporte calrico mayor al


70% en forma de carbohidratos (como
dextrosa mayor al 25%), y menos de
20% en forma de lpidos, con protenas
de alto valor biolgico de 0.5 a 2 g/kg/da.
Tratamiento etiolgico: modificar dosis de
medicamentos a dosis renales.
INDICACION DE DIALISIS
La dilisis aguda est indicada cuando la
alteracin hdrico-metablica no puede
controlarse solo con tratamiento mdico
agresivo.
Esta indicada en:
Sobrecarga de volumen con signos de
edema pulmonar o hipertensin que no
responde al tratamiento.
Hiperpotasemia > 6.0 mEq/L, si el
estado es hipercatablico o > 6.5
mEq/L,
a
pesar
de
medidas
conservadoras, asociada a alteraciones
electrocardiogrficas.
Hiponatremia severa o refractaria a
tratamiento mdico.
Acidosis metablica severa, con pH <
7.2 o HCO3- < 10.
Creatininemia en ascenso rpido (ms
de 0.5 mg/dl al da).
BUN > 150 o inferior si aumenta
rpidamente.
Sntomas neurolgicos secundarios a
uremia o alteracin electroltica.
Desequilibrio calcio/fosforo (hipocalcemia con tetania o convulsiones en
presencia de concentracin srica de
fosfato muy alta).
Toxina o txicos dializables (lactato,
amonio, alcohol barbitricos, metanol,
salicilatos, teofilina).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

202

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Custer W. Jason, Rau E. Rachel. Manual
Harriet Lane de Pediatra, 2010: 529 -530.
2. Guas de atencin peditrica. Hospital de
nios Roberto del Rio. 2005. Pg. 279
3. Martnez Parada Yomara, Rafael Lince
Varela, Augusto Quevedo Vlez , Jos
Ignacio Duque Martelo. 2011. El nio en
estado crtico. 2da. Edicin.
4. Garca P., Schweineberg J., DAchiardi R.,
Delgado V. Insuficiencia renal aguda. En:
Rozo R., DAchiardi R., editores. Guas de
prctica clnica: nefrologa. Primera edicin.
Bogot, D.C.: CEJA 2003; 114-25.
5. . DAchiardi R., Malaver N., Mora J.M.,
Delgado V. Insuficiencia renal aguda. En:
Chalem F., Escandn J., Esguerra R.,
Campos J., editores. Medicina Interna.
Tercera edicin. Bogot, D.C.; Editorial
Impreandes. 1997; 1859-67.
6. Thadhani R., Pascual M., Bonventre J. Acute
renal failure. N Eng J Med. 1996; 22: 144860.

7. Brady H.R., Brenner B.M., Lieberthal W.


Acute renal failure. En: Brenner B.M., editor.
The kidney. Fifth edition. Philadelphia. W.B.
Saunders Company. 1997; Edicin en CDROM.
8. Burdmann E., Yu L. Metabolic and electrolyte
disturbances: secondary manifestations. En:
Molitoris B., Finn W., editors. Acute renal
failure 2001; 169-91.
9. Cumming A. Acute renal failure-definitions
and diagnosis. En: Ronco Bellomo R., editors.
Critical care nephrology. First edition. Dordrecht, The Netherlands. Kluwer Academic
Publisher 1998; 591-8.
10. Nissenson A.R. Acute renal failure: definition
and pathogenesis. Kidney. Int 1998; 53
(Suppl.66): S7-S10. Firth J.D. The clinical
approach to the patient with acute renal
failure. En: Cameron D., Grnfeld K., Ritz W.,
editors Oxford textbook of clinical nephrology.
Second edition. Oxford: Oxford Medical
Publications 1998;

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

203

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

VULVOVAGINITIS
DEFINICIN
El termino vulvitis define a la inflamacin
vulvar aislada, en cambio, vaginitis es la
inflamacin vaginal, acompaada de flujo. En
general ambas situaciones se combinan,
produciendo lo que se conoce como vulvovaginitis.

Disuria vulvar
Exudacin
Flujo vaginal:
-

Sanguinolento.
Purulento.
Ftido.

(Evaluar cantidad y duracin)

ETIOLOGA
FACTORES PREDISPONENTES
a. Vulvovaginitis en la infancia:
Genitales poco desarrollados, ausencia de grasa vulvar y vello pubiano.
Labios menores poco desarrollados,
dejando el introito abierto.
Rafe perianal corto.
Hipoestrogenismo (atrofia del epitelio
vaginal, delgadez del himen)
Ausencia de pH acido vaginal.
Mala tcnica de limpieza.
b. Vulvovaginitis en la adolescencia: Por
cambios en el pH vaginal.
Contacto con sustancias irritantes
(antibiticos, jabones perfumados,
papel higinico, uso de ropa muy
ajustada)
Diabetes mal controlada.
Uso de anticonceptivos orales
Actividad sexual
Mal hbito higinico,
Secrecin alcalina durante la menstruacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Prurito
Ardor
Dolor
Enrojecimiento

a. Recin nacidas:
Dermatitis amoniacal (malos hbitos
higinicos).
Leucorrea fisiolgica (siete primeros
das, efecto hormonal).
Cndida Albicans (canal del parto).
Herpes genital (Por infeccin ascendente, ruptura prematura de membranas o por transmisin en el Canal
del parto).
b. Infancia:
Inespecficas:
- Secundaria a deficiente aseo perianal.
- Cuerpos extraos y parsitos (oxiuros).
- Flora bacteriana mixta (constituida
por organismos saprfitos que se
vuelven patgenos) como: Coliformes. Difteroides, Enterococos.
Streptococo viridans. Estafilococo
epidermidis.
Especficas:
- Secundarias a infecciones en
otros rganos (nariz, faringe,
odos, piel, intestino) por:
o Estreptococo grupo A.
o Haemophilus tipo B.
o Neumococo.
o Moraxela Catarralis.
o Escherichia coli.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

204

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

o
o
o
o
o

Shiguella.
Salmonella.
Proteus mirabilis.
Varicela.
Sarampin.

- Secundarias a probable infeccin


de transmisin sexual por:
o Neisseria Gonorrohae.
o Chlamydia
Trachomatis.
o Virus del herpes simple.
o Tricomonas.
o Virus del papiloma humano.
o Candida Albicans (posterior al uso de antibiticos y en inmunosuprimidos).
c. Adolescente:
Leucorrea fisiolgica (aumento de
glucgeno y estrgeno).
Gardnerella Vaginalis (Vaginosis).
Cndida Albicans.
Secundarias a infecciones de transmisin sexual.
Causas no infecciosas:
Cuerpo extrao, traumatismo fsico,
irritacin qumica, trmica.
Dermatitis seborreica, atpica, psoriasis.
Urolgicas = Prolapso rectal.
Ginecolgicas = Neoplasias, plipos.
MTODOS DIAGNSTICOS
a. Anamnesis:
Caractersticas clnicas:
- Dolor, ardor, prurito, fetidez y
disuria.
- Tiempo de evolucin.
- Hbitos de higiene. Antecedentes
de otras infecciones.
- Antecedentes de abuso sexual.

Antecedentes de masturbacin.

b. Examen fsico general:


Posicin ginecolgica, observar:
- Signos fsicos de inflamacin
vulvar:
Escoriaciones,
cuerpo
extrao, presencia de himen.
- Caractersticas macroscpicas de
la secrecin: mucosa puru-lenta,
sanguinolenta, grumosa.
- Lesiones agregadas: lceras, ppulas, pstulas, vesculas, condilomas.
c. Exmenes complementarios:
Tincin de Gram.
Frotis para bsqueda de Candida
Albicans con Hidroxido de Potasio.
Frotis para bsqueda de Tricomona
en Gota fresca.
Coproparasitolgico y prueba de
Graham.
Cultivo y antibiograma de flujo vaginal.
TRATAMIENTO
a. Vaginitis inespecfica:
Higiene perineal (limpiar de adelante
hacia atrs)
Lavado de genitales con jabones
neutros.
Ropa interior de algodn, prendas
sueltas.
Baos de asiento dos veces al da.
Evitar irritantes como jabn y
antispticos.
Pomadas antiescaldantes o vaselina.
En casos recurrentes y rebeldes:
Usar crema de estrgenos dos veces
al da por una semana.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

205

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Antibiticos tpicos dos veces al da,


por una semana (Gentamicina, Bacitracina, Neomicina).
Cultivo de secrecin con los medios:
Mc. Conkey, Agar Sangre, Agar
Chocolate y Saboraud para bsqueda
de antgenos para Chlamydea
Trachomatis (Clamygen).
La toma de muestra debe ser realizada con preferencia mediante la
extraccin del fluido vaginal con
sonda de polietileno estril introducida por el orificio himeneal hasta
el fondo del saco vaginal, previa
introduccin de 2 ml de suero fisiolgico estril a travs de una jeringa
desechable.
En menores de dos aos, utilizar
hisopo estril.
En adolescentes sexualmente activas
especuloscopa.
b. Vaginitis especficas:
Estreptococos Pygenes:
-

Amoxicilina 50 mg/Kp/dosis cada 8


horas. Por 10 das.

Haemophilus tipo B:
-

Amoxicilina cido clavulnico 50


mg/ kp/da. Por 10 das.

Trichomonas
Sexual):
-

Amoxicilina 80 mg/Kp/dosis cada 8


horas. Por 10 das.

Shiguella:
-

Cefixima 8 mg kp/da cada 24


horas. Por 10 das.

Neisseria Gonorrohae (Notificacin


Obligatoria):
-

(Investigar

(Investigar

Metronidazol 30 mg cada 8 horas.


Por 7 das.

Clamydea Trachomatis
Abuso Sexual) :
-

Abuso

Crema tpica de Tinidazol 2 veces al


da. Por 10 das.
Tinidazol 50 mg/kp dosis nica en
mayores de 3 aos.
Metronidazol 30 mg cada 8 horas.
Por 7 das.

Gardnerella Vaginalis
Abuso Sexual):

(Investigar

Eritromicina 50 mg kp/da cada 8


horas. Por 14 das.
Doxicilina 100 mg cada 12 horas.
Por 7 das (mas de 45 kilos)
Claritromicina 15 mg cada 12 horas
por 14 das.
Azitromicina 1 g V.O. > 45 kg. dosis
nica.

Cndida Albicans:
-

Neumococo:
-

Cefixima 400 mg V.O. >45 kg. Dosis


nica

Crema tpica de Nistatina o


Clotrimazol 2 veces al da. Por 10
das.
Nistatina oral 500.000 U. 3 veces
por da. Por 10 das.
Ketoconazol 3 5 mg kp/da - 2
veces por da. Por 10 das.
Fluconazol 150 mg V.O. dosis nica
(mayores de 12 aos).

CRITERIOS DE DERIVACIN
a.
b.
c.
d.

Hemorragia vaginal persistente.


Sospecha de abuso sexual.
Vulvitis edematosa intensa.
Requerimiento de examen ginecolgico bajo anestesia

Amoxicilina 50 mg kp/da cada 8


horas. Por 7 das.
Ceftriaxona 250 mg I.M. <45 kg.
Dosis nica.
Ceftriaxona 500 mg I.M. >45 kg.
Dosis nica.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

206

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Escobar, Gryngarten. Recomendaciones
para el diagnstico y tratamiento de
vulvovaginitis (VV) en nias pre pberes.
Arch Argentinos de pediatra 2000: 98 (6)
412.
2. Protocolo de manejo en primer nivel de
atencin peditrica, Ministerio de salud
del Salvador
Enero 2009 tema:
vulvovaginitis en pediatra.
3. Zeiger N. Vulva vagina y cuello, infancia y
adolescencia, atlas a color y casos
clnicos, Buenos aires, ed. Clnica
panamericana 1996.

4. Barbosa
Gabriela.
Vulvovaginitis
bacteriana en el pre pber Rev. de
ginecologa y obstetricia 2 ed 2(99) 1999.
5. Patricia Romero. Vulvovaginitis en nias
y adolescentes. Rev.chil.pediatr. v.70 n.3
Santiago mayo 1999.
6. Nelson. Vulvovaginitis. Tratado de Pediatra.19 th edicin 2011.
7. Meneghello. Patologia ginecolgica en la
infancia y la adolescencia. Tratado de
Pediatra. 5ta. edicin 2002.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

207

PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGAS MS


FRECUENTES DEL SISTEMA NERVIOSO:
1. Meningoencefalitis viral
2. Meningitis bacteriana
3. Convulsiones

208

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

MENINGOENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIN
La meningitis viral es un proceso inflamatorio agudo con compromiso de las meninges. Estas infecciones son relativamente
comunes y pueden ser causados por un
nmero variable de agentes; se caracteriza
por pleocitosis y la ausencia de microorganismos en Tincin de Gram y cultivo
bacteriano de rutina. En la mayora de los
casos, las infecciones son autolimitadas.
Encefalitis viral: Proceso inflamatorio del sistema nervioso central, asociado a una evidencia clnica de una disfuncin neurolgica,
debido a agentes virales.
Meningoencefalitis viral: Representa la inflamacin de ambas
(meninges y corteza
cerebral). Los sntomas son una combinacin
de los anteriores.
ETIOLOGA
a. Etiologa comn:
Entrovirus 50%-80%.
HIV-1.
HSV-2.
Epstein Barr.
Citomgalovirus.
b. Etiologa poco comn :
HSV-1.
Virus de la parotiditis.
Virus de la coriomeningitis
linfoctica.
c. Etiologas raras:
Adenovirus.
Influenza A y B.
Sarampin.

Parainfluenza.
Rubeola.
VRS.
Hepatitis A y B.
Rabia.
VIH.
CUADRO CLNICO
Los sntomas y signos de la infeccin son
muy similares cualquiera que sea el agente
causal, virus o bacteria, dependiendo ms de
la edad que de la etiologa.
Puede haber un perodo prodrmico de 1 a 7
das caracterizado por fiebre (38-40 C),
catarro nasal y/o ocular, mialgias, cefalea
frontal retroorbitaria, nuseas, vmitos,
astenia y diarrea.
Con resolucin o no de esta sintomatologa
aparece abombamiento de fontanela (lactantes), irritabilidad, rigidez de nuca, signos de
Kernig y Brudzinski positivos, fotofobia,
parestesias, somnolencia y rara vez, coma.
La duracin e intensidad de las manifestaciones son inversamente proporcionales a
la edad.
Encefalitis viral por HSV-1:
Varios miembros de la familia de los virus
de herpes pueden causar meningoencefalitis grave. Virus Herpes simple tipo 1
(HSV-1) es una importante causa de la
encefalitis
espordica
en
nios
y
adultos. El compromiso del cerebro generalmente es focal, la progresin hasta el

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

209

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

coma y la muerte ocurre en 70% de los


casos sin tratamiento antiviral.
La sintomatologa se caracteriza por alteracin del nivel de conciencia, cambios
significativos de personalidad, disfuncin
cognitiva o sntomas neurolgicos focales.
Los sntomas ms frecuentes son la fiebre o
febrcula en 75 %, seguido de convulsiones
en slo dos tercios de los pacientes con
encefalitis confirmada.
Meningoencefalitis grave con afectacin cerebral difusa es causada por virus Herpes simple
tipo 2 (VHS-2) en los recin nacidos, que por lo
general adquieren el virus de sus madres en el
parto. Una forma leve transitoria de meningoencefalitis puede acompaar al herpes
genital, infeccin en los adolescentes sexualmente activos, la mayora de estas infecciones
son causadas por el VHS 2.
Las manifestaciones clnicas son inespecficas
de una infeccin como fiebre, compromiso
general, cefalea, compromiso de conciencia de
grado variable, desorientacin, trastornos del
habla, convulsiones y dficit focales.
DIAGNSTICO
La aparicin de la enfermedad es
generalmente aguda, aunque los signos
del SNC y sntomas a menudo son
precedidos por una enfermedad febril
inespecfica de una duracin de pocos
das.
Las formas de presentacin en nios
mayores
son
cefalea
frontal
o
generalizado
e
hiperestesia,
con
frecuencia se quejan de dolor retrobulbar
nuseas y vmitos, fotofobia y dolor en el
cuello, la espalda y las piernas.
Lactantes: irritabilidad y el letargo.

Signos neurolgicos focales pueden ser


estacionario " progresivo o fluctuante.
Los neonatos tienen una respuesta inespecfica y limitada a las diferentes
agresiones, por eso debe considerarse la
posibilidad de encefalitis en cualquier
nio con fiebre, rechazo del alimento,
irritabilidad, convulsiones, letargo o
sepsis.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
a. En la mayora de los casos puncin
lumbar para realizar exmenes bioqumicos y bacteriolgicos de lquido
cefalorraqudeo.
La alteracin del LCR no se correlaciona
con la gravedad del cuadro. Suele existir
leucocitosis en cifras bajas de predominio
linfoctico (< 200 clulas/ml), la glucorraquia suele ser normal y la proteinorraquia normal o discretamente elevadas.
Las tcnicas de PCR en LCR son las
tcnicas de eleccin para realizar el
diagnstico etiolgico (no disponible).
b. Otros laboratorios:
Nivel de glucosa y protenas en suero
para
determinar
la
relacin
plasma/LCR.
Considere la posibilidad de la
prueba del antgeno de ltex de LCR
y de orina (no disponible) para
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae,
Neisseria
meningitidis, Streptococcus del grupo
B a objeto de descartar etiologa
bacteriana.
Los cultivos virales de LCR, orina,
heces, la nasofaringe (no disponible).
Serologa para etiologas infecciosas,
como se indica por la historia o el
examen fsico (la madre o del nio).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

210

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

c. Estudios de imagen:
La RM es la prueba de imagen de
eleccin, detecta antes que la TC, los
cambios en el parnquima cerebral y
define con mayor exactitud la extensin.
La TC es til para realizar diagnstico
diferencial
con
otros
procesos
intracraneales (abscesos, tumores intracraneales).
d. Otros procedimientos:
EL EEG suele
manifestar
alteraciones
con
descargas
localizadas o difusas sobre un
ritmo de base lento, que suele
preceder
a las lesiones que
aparecen en la RM y TC.
Estudio de fondo de ojo.
e. Se puede realizar una segunda puncin
lumbar ante la duda diagnostica o una
puncin de control de acuerdo a la
evolucion clnica del paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Meningitis
de
etiologa
bacteriana
(Meningitis
micobacteriana).
Meningitis de otras etiologas
(Criptococosis, neurocisticercocis,
etc).
Absceso cerebral.
Tumor cerebral.
Intoxicaciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser multidisciplinario,
especfico del agente etiolgico e individualizado segn la situacin clnica del
paciente.
Medidas Generales:
Restringir la va oral (estricto primeras 24 horas), realizar valoracin
continua.

Aporte hdrico se realizar segn los


requerimientos diarios (no restringir
lquido para mantener una PA normal
o alta, no se administrarn soluciones
glucosadas por la posibilidad de que
se produzca edema cerebral).
Controlar balance hdrico.
Monitorizar:
Signos vitales para controlar la
aparicin de choque, signos de
hipertensin intracraneana y deshidratacin.
Peso
diario
para
monitorizar
deshidratacin y secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Permetro ceflico para deteccin de
hidrocefalia, y colecciones subdurales.
Balance hdrico para deteccin de
shock, deshidratacin, trastornos
elec-trolticos.
Posicin en decbito dorsal a 30
grados para disminuir la presin
intracraneana.
Aislamiento respiratorio y de contacto
las primeras 24 horas a criterio
mdico.
Tratamiento farmacolgico:
Tratamiento inicial: Ante sospecha
clnica y laboratorial de meningoencefalitis de etiologa herptica se
debe iniciar el tratamiento profilctico
hasta demostrar lo contrario.
Tambin se debe iniciar tratamiento
en pacientes con fiebre, signos de
focalizacin y lquido cefalorraqudeo
compatible con meningoencefalitis.
Con la excepcin del uso de aciclovir
para el VHS , el tratamiento de
meningoencefalitis viral es de apoyo.
El tratamiento de la enfermedad leve

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

211

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

puede requerir slo un alivio


sintomtico.
Tratamiento recomendado:
- Si el agente etiolgico es el
Citomegalovirus,
administrar
Ganciclovir 5 mg/kp/da por 15
dias.
- Si el agente etiolgico es un
Enterovirus, administrar inmunoglobulina.
- Si el agente etiolgico es el Virus
Herpes
simple,
administrar
Aciclovir 10 15 mg/kp/dosis, 3
dosis diarias por 10 dias. Para los
neonatos, administrar Aciclovir 15
20 mg/kp/dosis, 3 dosis diarias
por 10 das.
COMPLICACIONES

Inestabilidad hemodinmica.
Aumento de la presin intracraneal.
Derrame subdural.
Dficit neurolgico focal.
b. Complicaciones crnicas:
Sordera.
Trastornos convulsivos.
Dficit motor.
Dficit del lenguaje.
Trastornos del comportamiento.
Retraso mental.
PREVENCIN
Uso de vacunas para la poliomielitis, el
sarampin, las paperas, la rubola, la
varicela y la fiebre amarilla, ha eliminado
casi por completo las complicaciones del
sistema nervioso central en nios.

a. Las complicaciones agudas:


Convulsiones.
Sndrome de secrecin
inadecuada de vasopresina
(SIADH).

BIBLIOGRAFA:
1. Lipton JD, Schafermeyer RW. Evolving
concepts in pediatric bacterial meningitis--part
I: pathophysiology and diagnosis. Ann Emerg
Med 1993;22: 1602-15.
2. Cherry JD. Aseptic meningitis and viral
meningitis. In: Feigin RD, Cherry JD.
Textbook of pediatric infectious diseases. 3d
ed. Philadelphia: Saunders, 1992:439-44.
3. Infectious Disease Epidemiology Section
Office of Public Health, Louisiana Dept of
Health &Hospitals.
4. Hospital Roberto del Ro. Meningitis Viral.
Guas de Atencin Peditrica. Editorial
mediterreneo.5 Ed. Pg. 101. Santiago de
Chile. 2005.
5. Stephen J. Falchek. Pediatrics in Review.
Encephalitis in the Pediatric Population. 2012:
33; 122.

6. Navarro Gmez, M.L. F. Gonzlez, M. Santos


Sebastin,
J.
Saavedra
Lozano,
T.
Hernndez Sampelayo Matos. Protocolos
diagnstico-teraputicos
de
la
AEP:
Infectologa peditrica, Encefalitis.2010; Cap
3:13 -23.
7. Prez Tamarit, Mara del Carmen Otero
Reigada y Francesc Asensi Botet. Protocolos
diagnstico-teraputicos
de
la
AEP:
Infectologa peditrica. Meningitis vricas.
2010; Cap. 23:159 -161.
8. Coria Lorenzo Jos de Jess,* Maricruz
Jurez Escobar,* Vctor Hugo Velazco
lvarez**.Revista Mexicana de Pediatra.
Meningoencefalitis viral. Vol. 68, Nm. 6,
Nov.-Dic. 2001: 252-259.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

212

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

MENINGITIS BACTERIANA
DEFINICIN
Meningitis Bacteriana: Inflamacin de las meninges secundaria a la presencia de bacterias en el liquido cefalorraqudeo.
Meningitis parcialmente tratada: Casos con
sospecha de meningitis bacteriana, con cultivos estriles, presumiblemente como resultado de antibiticoterapia previa inadecuada
ya sea por la va o dosis empleada.
Definiciones a tomar en cuenta:
Encefalitis: Inflamacin de la corteza
cerebral, cuyas manifestaciones clnicas
son compromiso de conciencia y/o signos
de focalizacin, asociados a cefalea y
fotofobia.
Meningoencefalitis:
Representa
la
inflamacin de ambas (meninges y
corteza cerebral). Los sntomas son una
combinacin de los anteriores.

ETIOLOGA
Recin Nacidos:
Grmenes Gram (+)
- Estreptococo grupo B
- Listeria Monocitgenes
- Enterococo
- Otros estreptococos
Grmenes Gram (-)
- E. Coli
- Proteus
- Salmonella
- Klebsiela
- Enterobacter

De 1 a 3 Meses:
- Streptococo grupo B.
- Listeria monocitogenes.
- Escherichia coli.
- Enterococo.
De 3 meses a 5 aos:
- Neumococo.
- Haemophilus influenza no tipificable.
- Meningococo.
Mayores de 5 aos:
- Neumococo.
- Meningococo.
Etiologa de la meninigitis bacteriana en
situaciones especiales:
a. Problemas neuroquirrgicos: Vlvulas
de derivacin ventrculo, peritoneal, mielomeningocele, heridas penetrantes en
crneo o neurociruga, fstulas de LCR.
Los agentes mas frecuentes son:
-

S. aureus.
S. epidermidis.
S. pneumoniae.
Pseudomonas aeruginosa.
Bacilos gram negativos.

b. Inmunodeficiencias: Como por ejemplo


el dficit de linfocitos T, trasplante de rgano slido, dficit de inmunoglobulinas,
VIH, dficit de complemento, asplenia.
Los agenentes mas frecuentes son:
-

S. pneumoniae.
N. meningitidis,
Haemophilus influenza b.
L. monocytogenes.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

213

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Bacilos gram negativos.

Preescolares y escolares:

SINTOMATOLOGA

Infeccin sistmica: fiebre, anorexia


o hiporexia, taquicardia, mialgias, artralgias, y diversos signos cutneos
como: Petequias prpura o exantema
macular eritematoso.

Neonatos: En los neonatos la sintomatologa


es inespecfica, puede haber:
Alteracin de la regulacin trmica.
Fontanela abombada.
Convulsiones.
Dificultad Respiratoria.
Letargo.
Rechazo al alimento y vmitos.
Recin nacido o lactante febril sin foco
clnico evidente ya que la llegada del
germen al SNC y su replicacin tarda
aproximadamente 12 horas y el nio
permanece solo febril.
Lactante: Tambin el cuadro es inespecfico,
puede haber:
Irritabilidad, y en forma caracterstica
la irritabilidad paradjica (tranquilo
cuando est acostado y llanto cuando
lo mueven)
Rechazo al alimento.
Somnolencia.
Fiebre.
Nauseas, vmitos.
Convulsiones.
Rigidez.
Fontanela abombada.
Estupor, coma.
Compromiso de pares craneales.
Signos de hipertensin endocraneana.
Signos menngeos.
Otros hallazgos clnicos: exantema
petequial, prpura.

La irritacin menngea se manifiesta


por: Rigidez de nuca, dolor de
espalda, signo de kerning, brudzinski.
Hipertensin endocraneana: Cefalea, vmito,
convulsiones, parlisis de los nervios motor
ocular comn o motor ocular externo, una
combinacin de bradicardia, hiperventilacin,
postura de decorticacin, o descerebracin,
estupor, estado comatoso, o signos de herniacin.
DIAGNOSTICO
Clnico, de acuerdo a los sntomas que
presentan los pacientes de acuerdo a
grupo etareo.
Alteracin del lquido cefalorraqudeo.
En el Cuadro 59 se presenta los
valores de referencia como normalidad
del lquido cefalorraqudeo y en el
Cuadro 60 las alteraciones del lquido
de acuerdo a la etiologa.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
a.

Puncin Lumbar: Examen ms importante y precoz determina el diagnstico,


se realiza:
Citoqumico.
Tincin Gram y cultivo de LCR.
Contraindicaciones para la puncin
lumbar:
Paciente inestable o con shock
sptico.
Sospecha de lesin ocupante.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

214

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Hipertensin intracraneana severa.


Coagulopatia severa (segn criterio
clnico).
b.

c.

d.

Indicaciones para realizar TAC previa


puncin lumbar:
Focalidad clara.
Sospecha de absceso.
Edema de papila.
Signos sugestivos de lesin
ocupante de espacio.
Recada o recurrencia.
Otros Exmenes de laboratorios:
Hemograma.
PCR.
Coagulograma.
Hemocultivo.
Glicemia.
Ionograma.
Pruebas de funcin renal y heptica.
Puncin lumbar de control: No se
recomienda su realizacin excepto en:
Meningitis neonatal.
Meningitis por enterobacterias.
Sospecha fracaso teraputico (no mejora en 48 h, mala evolucin clnica o
aparicin de complicaciones).
En fiebre prolongada o secundaria.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Encefalitis.
Meningoencefalitis.
Meningitis de otras etiologas.
Meningitis asptica o crnica.
Absceso cerebral
Tumores cerebrales.
Convulsin febril.

Cuadro 59. Valores de referencia normales


en lquido cefalorraqudeo:
LCR
Presin de
apertura
Glucosa
Relacin
glucosa
sangre/LCR
Protenas
Leucocitos

Prematuro
-

Neonato

>1 mes

<110
mmH2O

24 -63
mg/dl

32 121
mg/dl

<180
mmH2
O
40 80
mg/dl

0,55
1,05
142 +/49 mg/dl
0 29 uL

0,44
1,28
20 170
mg/dl
< 30 uL

Porcentaje de
Polimorfonuclea
res

2 -3

0,6
5 40
mg/dl
05
uL
10

Fuente: Elaboracin Propia


Cuadro 60. Alteraciones del lquido cefalorraqudeo segn la etiologa:
CARACTERISTICA

BACTERIA

TBC

ABSCESO

Aspecto

Turbio

Claro o
amarillo

Turbio

Presin mm
H2O

> 180

> 200

> 180

Glucosa
mg/dl

< 40

< 40

> 50

Protenas
mg/dl

> 50

50- 300

75- 500

Leucocitos

200-10.000

50-1000

10 -200

% PMN

> 50

< 50

< 25

Gram

Eritrocitos

0-10

0 -2

NR

Fuente: Elaboracin Propia


NOTA: En caso de una puncin lumbar traumtica: Si el
Hemograma es normal se debe restar un leucocito del LCR por
cada 700 hemates. En el caso de anemia o leucocitosis se
aplicara la siguiente frmula: N leucocitos reales en LCR= N de
leucocitos en LCR (Leucocitos en sangre x hemates en LCR/
Hemates en sangre)

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

215

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

TRATAMIENTO
a.

1 a 3 meses: Ampicilina +
cefotaxima o ceftriaxona.

3 meses a 4 aos: Cefotaxima o


ceftriaxona.

Medidas Generales:
Restringir la va oral (estricto primeras
24 horas) realizar valoracin continua.
Aporte hdrico se realizar segn los
requerimientos diarios (no restringir
lquido para mantener una PA normal
o alta, no se administrarn soluciones
glucosadas por la posibilidad de que
se produzca edema cerebral).
Controlar balance hdrico.

Dosis: Ampicilina: 150 a 300


mg/kp/d c/6-8 hrs en neonatos y
200-400 mg/kp/d c/6h en lactantes y nios.
Cefotaxima 100-300 mg/kp/d
c/12-8 en neonatos y 200- 300
mg/kp/d c/8 hrs en lactabtes y
nios. Ceftriaxona 100 -200
mg/kp/d c/12 hrs.

b. Monitorizar:
Signos vitales para controlar la aparicin de Shok, signos de hipertensin
intracraneana, deshidratacin.
Peso diario para monitorizar deshidratacin, secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica.
Permetro ceflico para deteccin de
hidrocefalia, colecciones subdurales.
Balance hdrico para deteccin de
shock, deshidratacin, transtornos
electrolticos.
Posicin en decbito dorsal a 30
grados para disminuir la presin
intracraneana.
c.

Tratamiento Farmacolgico:
Corticoides: Dexametasona 0,6 mg
/kg/da cada 6 hrs. por 2 das (la primera dosis se administra 30 minutos
previo al inicio del antimicrobiano)
cuando se sospeche de etiologa por
Haemophilus influenza tipo b.
Antibiticos segn edad y sospecha.
La terapia inicial es la siguiente:
-

Recin nacidos: Ampicilina +


cefotaxima.

Cambios posteriores se haran de


acuerdo a resultado de cultivo y
antibiograma.
Notificacin de caso de meningitis al
SEDES.
Duracin del tratamiento antimicrobiano segn germen implicado.
Se valorara a cada paciente en
forma individual)
-

N. meningitidis: 7 das
H. influenzae: 7 a 10 das.
S. pneumoniae: 10 a 14 das.
Bacilos gram negativos: 21 dias.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES


Convulsiones: Su manejo de acuerdo al
protocolo de convulsiones.
Hipertensin intracraneana y edema
cerebral. (UTIP):
Posicin de la cabeza: Entre 30 grados
en decbito dorsal.
Mantener la Volemia: En la actualidad se
recomienda la euvolemia, evitando la
deshidratacin. Con suero fisiolgico
isotnica.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

216

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Evitar fiebre: Antipirticos.


Controlar la glicemia.
Evitar la hipotensin.
Proteger la va area.
Mantener una buena oxigenacin.
Uso de manitol al 20% (0,5-1 gr/kg,
intravenoso, administrado en media hora,
pudiendo repetirse cada 4 horas)
dexametasona y furosemida a 0,5 1mg
/kp/da segn criterio.
Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: Se diagnostica por el hallazgo, en
plasma, de natremia inferior a 135 mEq/L y
osmolaridad inferior a 280 mOs/L, y en orina
de natremia superior a 80 mEq/L y osmolidad
por encima de 300 mOs/L) y edema cerebral,
se proceder a restringir lquidos y usar diurticos.
COMPLICACIONES
Ventriculitis.
Hidrocefalia.
Hidroma.
Hipoacusia.
Abscesos epidurales.
Empiema subdural.
Abscesos cerebrales.
Trombosis senos venosos.
Infartos secundarios a vasculitis.
Sepsis bacteriana.
CRITERIOS DE INGRESO A UTIP
Status epilptico.
Fracaso circulatorio (aparece en especial
cuando la meningitis se asocia a sepsis o
coagulopata de consumo).
Si existe hipertensin endocraneal.
Deterioro neurolgico.

PREVENCIN
a.

Prevencin en H. influenzae tipo b:


Antes de abandonar el hospital, el
paciente debe recibir rifampicina 20
mg/ kg. da diariamente durante 4
das. No pasar de 600 mg. La prevencin se realiza para evitar la introduccin o reintroduccin del microoganismo en su casa o guardera.
Esta profilaxis se debe dar a todos los
contactos.
La vacuna se debe administrar segn
cronograma de vacunacin.

b.

Prevencin meningococo:
Hacer quimiprofilaxis a todas las
personas que han estado en contacto
con enfermos con meningitis por
meningococo, indepen-diente de
edad y estado de vacunacin. Dar
rifampicina 10 mg/kg. dosis cada 12
horas por 2 das. Dosis mxima 600
mg.
Vacunacin: Implementar en brote
epidmico si el serotipo est incluido.

c. Prevencin neumococo:
No necesita quimioprofilaxis o vacunacin para individuos normales que
estn en contacto con enfermos con
meningitis por neumococo.
Los de alto riesgo deben recibir la vacuna disponible que se administrara
segn protocolo de vacunacin.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

217

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1.

2.
3.

4.
5.

Garrido Colino c. Meningitis bacteriana


(v.1/2008). Gua_abe. Infecciones en
pediatra. Gua rpida para la seleccin
del tratamiento antimicrobiano emprico.
[en lnea] [actualizado el 06/2/2008
Gua Clnica Meningitis BacterianaValdivia, Septiembre 2004.
Boletn de la Sociedad de Pediatra de
Asturias
Meningitis
Purulentas
y
Encefalitis vricas. Protocolo diagnstico
teraputico, Cantabria, Castilla y Len.
Bol pediatr 2000; 40: 115-126
Guas de Pediatra Prctica basada en la
evidencia edit. Panamericana. Colombia
2006
Clinicas Pediatricas de Norteamerica.
Vol. 4- 92- 741- 733.

6.

7.

8.
9.

The Pediatric Infections desease journal


feigin m c cracken diagnostico y
tratamiento de la meningitis vol 2 numero
1 y vol 2 numero 2 marzo 93.
Nelson.Meningitis
bacteriana
aguda
despus del periodo neonatal.Tratado de
Pediatra.19 th edicin 2011, 595.1, 21622170. .
Meneghello.
Meningitis
Bacteriana.
Tratado de Pediatra.5ta edicin 2002,
95, 777-792.
Protocolos diagnstico-teraputicos de la
AEP: Infectologa peditrica. Meningitis,
6, 47-57.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

218

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS


CONVULSIVA PEDITRICA EN URGENCIAS
Los episodios convulsivos suponen el 0,5-1%
de las consultas en los servicios de urgencias.

Su etiologa es variada y puede tratarse bien


de un proceso autolimitado, o si la situacin
se prolonga sin control, evolucionar hacia un
estado convulsivo.
DEFINICIONES

Estado epilptico: crisis continua o crisis


muy frecuentes sin recuperacin de la
conciencia entre las crisis.
Fases del estado epilptico:
Estado epilptico incipiente: Dura menos
de 5 minutos.
Estado epilptico temprano: Dura entre 5
a 30 minutos.
Estado epilptico establecido: Dura entre
30-60 minutos.

Convulsiones: contracciones involuntarias e instantneas que determinan movimientos localizados o generalizados del
cuerpo.
Crisis epilpticas: manifestaciones clnicas causada por una excesiva y anormal
actividad de un conjunto de neuronas
corticales.

TIPOS DE CONVULSIONES
a.

Crisis provocada:
- Dao al SNC: Trauma, infecciones,
tumores, etc.
- Asociado a trastorno sistmico: uremia, hipoglicemia, alteraciones electrolticas, etc.

Epilepsia:
ILAE (1989): 2 o ms crisis recurrentes
no provocadas.

Por lo menos 1 crisis epilptica.

Crisis parciales: Son aquellas en las


que el primer evento clnico y electroencefalo grfico seala una activacin de
un grupo neuronal en uno o ambos
hemisferios.
Crisis parciales simples: Sin alteraciones
de la conciencia:
- Con signos motores.
- Con signos y sntomas autonmicos.
- Con signos somatosensoriales.
- Con sntomas psquicos.

Crisis no provocadas:
Son las que ocurren en ausencia de un
dao al SNC o un trastorno sistmico.

ILAE (2005-2010): Desorden cerebral


crnico con predisposicin a desarrollar
crisis epilpticas. Requiere:

Un factor de alto riesgo de recurrencia de crisis ya sea perinatal, familiar


o EEG.

Crisis parciales complejas: Con alteraciones de la conciencia.


Crisis parciales secundariamente generalizadas.
b.

Crisis generalizadas: Son aquellas en


las que la primera manifestacin seala

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

219

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

inclusin de ambos hemisferios, la conciencia puede alterarse o no.


Las manifestaciones motoras son bilaterales:
Crisis de ausencias tpicas.
Crisis tnicas.
Crisis clnicas.
Crisis tonico clnicas.
Crisis mioclonica.
Crisis atnicas.
CRISIS INCLASIFICADAS
Incluyen a las crisis neonatales.
Etiologia:
a. Neonatos:
Encefalopata hipoxico isqumica.
Traumatismos craneales.
Hemorragia intracerebral.
Metabolicas:
- Hipoglicemia.
- Hipocalcemia.
- Hiper-hiponatremia.
Infecciosas:
Sepsis.
Neuroinfecciones.
Convulsiones idiopticas benignas.
Malformaciones del SNC.
Errores innatos del metabolismo.
Encefalopatas epilpticas.
b. En lactantes, escolares y preescolares,
las podemos dividir en 4 grandes grupos:
1. Las febriles: Las infecciones vricas
son las causas predominantes de las
convulsiones febriles. Los agentes que
se
han
relacionado
ms
frecuentemente han sido Herpes
simplex tipo 6, Influenza A, enterovirus,
adenovirus y Shiguella.

2. Metablicas:
Alteracin hidroelectroltica del sodio,
calcio, magnesio.
Alteraciones de la glucemia.
3. Injurias cerebrales:
Infecciosas:
- Encefalitis.
- Meningitis.
- Cerebelitis.
- Abscesos cerebrales.
- Neurocisticecosis
No infecciosas:
- TEC.
- ACV.
- Intoxicaciones.
- Tumores.
- Malformaciones vasculares.
- Hipertensin endocraneana.
4. Epilepsias:
Idioptica.
Criptognica.
Sintomtica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sncope vasovagal o febril.
Parasomnias (terrores nocturnos).
Espasmo del sollozo.
Migraa.
Episodios isqumicos transitorios.
Trastornos vestibulares.
Reflujo gastroesofgico.
Trastornos del movimiento (tic, coreoatetosis, distonuias, disquinesias).
Ataques de pnico.
Vrtigo paroxstico nocturno benigno.
Narcolepsia catapleja.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

220

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE LA


CRISIS CONVULSIVA PEDITRICA EN LA
URGENCIA

Estado
epileptico
temprano

Existen 2 estrategias:

(5-30
minutos)

a. Valoracin y tratamiento del paciente en


fase aguda.
b. Control y tratamiento de las crisis,
pasada la fase aguda.
Valoracion y tratamiento inicial del paciente en fase aguda:
Las convulsiones pueden ser eventos aislados y terminar espontneamente en minutos
o pueden prolongarse y convertirse en un
verdadero estado epilptico, es por esto que
debemos considerar que cualquier crisis
convulsiva puede llegar a un estado epilptico y su manejo debe ser enfocado a esto.
Estado
epilptico
incipiente
< 5 minutos

Considerar tiamina 100 mg


IV.
Solicitar
exmenes
de
laboratorio:
Hemograma,
TP, T. tromboplastina, sodio, calcio en suero, funcin renal, niveles de
anticonvulsivos en caso
que los tome.

*Respiracin: Administracin
de O2.
*Circulacin

Interconsulta a neurologa.

Diazepam va rectal 0.5-0.7


mg.kg dosis max 20 mg.

En < de 2 meses fenobarbital


15-20 mg.kg. Infusin EV 1.5-2
mg.kg.min.

Obtener acceso venoso.

Si se controla en esta etapa


pasar a observacin mientras
se reciban los resultados

Diazepam EV 0.25
mg.kg.dosis (max 10 mg),
pasar en un minuto.

Si se controla en esta etapa se


realiza rpida valoracin neurolgica y pasar a observacin
en busca de foco infeccioso.

No esperar que termine la


convulsin, iniciar fenitoina
EV 15-20 mg.kg.dosis, en
solucin salina, velocidad
de infusin 0.5-1 mg.kg.
minuto
(15-30 minutos),
max 50 mg minuto.

En casos de hipoglicemia
administrar bolos de glucosa al 50% 2 ml.kg.

*Soporte de las vas


respiratorias

Glicemia capilar

Repetir la administracin
de diazepam a 0.25 mg.
kg.dosis.

Si es menor de 2 aos
consi-derar piridoxina 100
mg EV.

Manejo del ABC

Midazolam 0.1-0.2 mg.kg.


dosis max 10 mg.

Si la crisis continua:

Estado
epilptico
establecido

Fenobarbital 15-20 mg.kg.dosis


EV 1.5-2 mg.kg minuto (7-10
minutos), max 50 mg/ min.

(30-60
minutos)
Estado
epilptico
refractario

Manejo en UTI.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

221

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Induccin al
coma

Si la crisis continua 10 mi-nutos


despus de haber completado
la infusin con fenobarbital:
Iniciar con bolos de midazolam a 0.2 mg.kg (max 10
mg) en 2 minutos y luego
iniciar infusin de midazolam 0.1 mg.kg.hora.
Si la crisis persiste 5 minutos despus del bolo de
midazolam administrar otro
bolo de 0.2 mg.kg, continuar con la infusin.
Si la crisis persiste 5 minutos despus del bolo de
midazolam incrementar la
infusin a 0.2 mg kg.hora.
Si la crisis persiste midazolam max 2 mg.kg.hora o
si la dosis de midazolam no
es tolerada considerar pentobarbital.

Fase de
coma

Continue con el coma farmacolgico por 24 horas


despus de la ltima crisis.

Continue con la medicacin inicial de fenitoina y


fenobarbital a valores sricos.

Retiro de midazolam 0.05


mg.kg.hr cada 3 horas.

-Fase de
destete

Terminado la infusin de
midazolan
evaluar
recurrencias.

Control y tratamiento de las crisis, pasada


la fase aguda:
En esta fase es prctico clasificar a las
convulsiones en febriles a afebriles.
Convulsiones febriles pasada la fase aguda: Son convulsiones que ocurren entre los 6
meses y 5 aos, asociados con fiebre y en
ausencia de infeccin u otra causa intracraneal definida. Se presenta en el 3-5% de
< de 5 aos, mas frecuente en varones,
herencia polignica.
Crisis febriles simples o tpicas:
- En las primeras 24 horas de fiebre.
- Tnico- clnica generalizadas.
- Duracin menor a 15 minutos.
- 1 sola crisis en 24 horas.
- Recuperacin completa en 1 hora.
- Sin antecedentes personales de
epilepsia.
Manejo: No requiere profilaxis. Uso
de antipirticos.
Crisis febriles complejas o atpicas:
- Crisis focales.
- Duracin mayor a 15 minutos.
- Repeticin del episodio en las
siguientes 24 horas.
- Signos neurolgicos anormales.
- Antecedentes de convulsiones familiares o personales.
Todos los pacientes deben ser individualmente valorados, especialmente los menores
de 18 meses, donde los signos menngeos
son ms difciles de encontrar.
Mayor
probabilidad de que se asocie a complicaciones (meningitis, sepsis).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

222

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Estudios complementarios:
Laboratorio: Hemograma, hemocultivos.
Puncin lumbar:
Menores de 1 ao, sin un foco infeccioso evidente. Estado postconvulsivo
superior de una hora.
Existencia de focalidad neurolgica:
Signos menngeos, fases de irritabilidad decaimiento llamativo, o tratamiento antibitico previo.
Neuroimagen: Deben realizarse en
pacientes con alteracin del nivel de
conciencia, existencia de focalidad
durante la crisis o que persiste ms
all de la misma.
EEG de 7 a 10 das despus de la
convulsin.
Posible ingreso a internacin:
Focalidad neurolgica.
Menor de 2 aos.
TAC crneo anormal.
Crisis reiteradas.
Angustia familiar.
Profilaxis de las crisis febriles complejas:
Intermitente:
Diazepam 0.1-0.3 mg.kg.da 3 dosis
VO 2 das en los cuadros febriles.
Diazepam rectal 0,7 mg.Kg.dosis
cada 8 horas. Reduce recurrencias
en 44%.
Continua o prolongada:
Fenobarbital: 3-5mg.kgda. Previene
recurrencias 25%.
Acido valproico: 20-40 mg.kg.da.
Previene recurrencias en un 25%.
Informacin a los padres: naturaleza benigna, sin repercusin sobre el desarrollo en
las simples. Recidivas en un 30-45%, el 50%

en los 6 primeros meses. El 75% en los 12


meses siguientes.
Convulsiones
aguda:

afebriles pasada la fase

Podemos clasificar en nios con una primera


convulsin o nios con convulsiones previas.
a. Nios con una primera convulsin: Una
historia clnica general y neurolgica
completa.
Ante el primer episodio habr que valorar la
posibilidad de patologa orgnica:
Proceso expansivo intracraneal (tumor,
hemorragia, absceso).
Alteracin metablica o electroltica: especialmente en lactantes, (hipoglucemia,
hiponatremia e hipocalcemia, etc.).
Traumatismos: siempre habr que recoger en la historia antecedentes traumticos prximos o remotos.
Infecciones: algunos procesos infecciosos del SNC pueden cursar sin fiebre.
Estudios complementarios: Se realizaran en
funcin de los hallazgos obtenidos en la
exploracin individualizando en cada caso.
Laboratorio: Hemograma, electrolitos, glicemia, pruebas de funcin hepticas,
pruebas de funcin renal.
Puncin lumbar ante la sospecha de neuroinfeccin previa TAC.
Neuroimagen: Ecografa transfontanelar,
TAC de crneo, Resonancia magntica
en menores de 36 meses, anomalas
neurolgicas a la exploracin, factores de
riesgo como discrasias sanguneas,
nios oncolgicos, VIH, VDVP, traumas.
EEG es necesario pero no es urgente.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

223

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

En general, no se debern prescribir frmacos antiepilpticos en urgencias, explicando, nicamente, el uso de diazepam
rectal en caso de nuevo episodio convulsivo,
hasta ser valorado por el neuropediatra.
Ingreso hospitalario:
valoracin individual.

En

cada

caso

Menores de 2 aos.
Focalidad neurolgica.
Anomalas estructurales en la TAC.
Si la crisis se repite en las 6 horas
posteriores.
Alteraciones metablicas.

Nios con convulsiones previas:


Si es una crisis aislada sin cambios
respecto a las crisis previas, no es
necesario
cambiar
el
manejo
anticonvulsivante en urgencias.
Si ha aumentado el nmero de crisis:
- Si estaba sin tratamiento antiepilptico, se deber practicar un
EEG y concertar una consulta con
el neuropediatra.
- Si estaba con tratamiento, se
deben solicitar niveles de antiepilpticos y contemplar la posibilidad de hospitalizar al paciente
y consultar con el neuropediatra.

Cuadro 61: Estrategia para el manejo de la crisis


convulsiva peditrica de emergencia

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

224

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Abent, N.; Hunt, J.; Anticonvulsivant medications in the Pediatric Emergency Room and
Intensive Cure. Pediatric Emergency Cure,
2008. Pg. 705 718.
2. Honduras Peditrica - Vol XXIII - No, 2 2003. Mayo - Agosto.
3. Archivos Venezolanos de
Puericultura y
Pediatria, Vol. 65 N 4, 2002.Octubre Diciembre
4. Carrol W., Arch Dis Child 2002; 87:235.
5. Champi, Catherine Clinical Dimension of
critical care. 2001. Volume 20(5), September
/October.
6. Pellock John, Pediatric epilepsy, diagnosis
and teraphy, 2001. Editorial Demos, segunda
edicion,

7. Knudsen F.U., Febrile Seeizures, epilepsia


2000.
8. Sabo, T.; Graham; Pediatric in Review 1998.
9. Hauser A, The prevalence and incidence of
convulsive disorders in children. Epilepsia
1.994 35 (suppl): S1-S6.
10. Garca Garca S., M. Rubio Snchez-Tirado2,
F. Ruza Tarrio3Actuacin en urgencias ante
una crisis convulsiva en nios. emergencias
2005; 17:S90-S97.
11. Abent, N.; Hunt, J.; Anticonvulsivant
medications in the Pediatric Emergency
Room and Intensive Cure. Pediatric
Emergency Cure, 2008. Pg. 705 718.
12. Pellock John, Pediatric epilepsy, diagnosis
and teraphy, 2001. Editorial Demos, segunda
edicion.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

225

PROTOCOLOS DE OTRAS PATOLOGAS E


INFECCIONES:
1. Sepsis en pediatra
2. Celulitis periorbitaria
3. Tuberculosis
4. Fiebre de origen desconocido
5. Parasitosis
6. Anemia
7. Purpura trombocitopnica inmune
8. Intoxicaciones en pediatra

226

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

SEPSIS EN PEDIATRA

DEFINICIN
Se entiende por sepsis al sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, cuya causa
es una noxa infecciosa (virus-bacteriashongos-parsitos y sus toxinas) caracterizado por un conjunto de signos y sntomas,
que representan la respuesta del organismo
frente a la liberacin de sustancias endgenas ms nocivas que las toxinas causales.
FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION
c. Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SRIS) :
Presencia de al menos 2 de los siguientes
4 criterios, uno de los cuales debe ser
temperatura anormal o conteo anormal
de leucocitos:
I. Temperatura central > 38 C o
< 36C.
II. Alteracin de la frecuencia Cardiaca
de acuerdo a la edad:
Taquicardia: F.C. > 2 DS para la
edad, en ausencia de estmulos
externos, medicacin o estmulo doloroso, o elevada persistencia inexplicada por ms de media a 4 horas.
Bradicardia: F.C. < p10 para su edad
en ausencia de estmulos vagales,
medicacin, cardiopata congnita u
otra causa inexplicable por ms de
media hora.

III. Taquipnea: FR > 2 DS para la edad,


> 60/minuto en lactantes, > 50 en
nios.
IV. Recuento leucocitario: Leucocitosis o
leucopenia para la edad (no secun-

dario a leucopenia inducida por quimioterapia) o desviacin a la izquierda


con ms de 10 % de neutrfilos inmaduros.
d. Sepsis:
SRIS en presencia o como resultado de
infeccin sospechada o confirmada.
e. Sepsis Severa:
Sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica manifestada, que
responde rpidamente (menos de 1
hora) al tratamiento con fluidos endovenosos.
Sepsis ms uno de los siguientes elementos: disfuncin orgnica cardiovascular, sndrome de distrss respiratorio agudo (SDRA), 2 o ms de
las siguientes disfunciones orgnicas:
respiratoria, renal, neurolgica, hematolgica o heptica.
d. Shock Sptico:
Cuadro de sepsis severa con disfuncin
cardiovascular, taquicardia con signos de
hipoperfusin, que no responde a la
expansin adecuada con lquidos (mayor
a 40 ml/kg/hora) y que requieren drogas
vasoactivas.
Signos de disminucin de la perfusin:
Disminucin de los pulsos perifricos
comparados con los centrales.
Alteracin del estado de alerta.
Relleno capilar mayor de 2 segundos
(shock fro), relleno flash (shock
caliente).
Hipoxemia.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

227

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Extremidades fras o moteadas con


gradiente trmico entre zonas proximales y distales.
Disminucin de la diuresis menos de
0,5 cc/kp/hora.
La hipotensin es un signo tardo de
shock descompensado en los nios.
Hipoglucemia.
Acidosis metablica persistente.
e. Sndrome de Disfuncin Orgnica
Mltiple:
Secuela del SIRS, como una evolucin continua de la inflamacin
sistmica a la sepsis, el shock sptico
y la disfuncin de ms de un rgano
(se entiende como disfuncin, la
imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervencin teraputica).
Cualquier
combinacin
de
coagulacin intravascular diseminada, SDRA, falla renal aguda,
disfuncin heptica y del SNC.
Tabla ANEXO II
ETIOLOGA SEGN LUGAR DE
QUISICIN
c.

AD-

En la comunidad (nio sano):


S. Pneumoniae.
S. Aureus.
E. coli.
Salmonella sp.
Haemophilus no tipificable.
S. Agalactiae.
L. Monocytogenes (lactantes
hasta los 3 meses).
Adenovirus.
Citomegalovirus.
Toxoplasma gondii.

d. Intrahospitalaria (nio sano despus de


48 horas de hospitalizacin):
S. aureus (catteres).
Estafilococo coagulasa (-).
K. pneumoniae.
E. coli.
Enterobacter sp.
P. aeruginosa.
e. Pacientes inmunocomprometidos:
S. aureus.
Estafilococo coagulasa (-).
E. coli.
K. pneumoniae.
Enterobacter.
Pseudomona aeruginosa.
Candida sp.
MANEJO
a. Criterios de Internacin:
Se internarn todos los pacientes con
diagnstico presuntivo o confirmado de
sepsis.
Lugar de internacin:
Sepsis severa: Sala general.
Shock sptico: U.T.I.
b. Manejo Inicial:
Se realizar una anamnesis y
examen fsico exhaustivos que
debern orientar al diagnstico
etiolgico.
Diagnstico laboratorial y de gabinete.
Identificacin del sitio de infeccin.

c. Exmenes de Apoyo Diagnstico:


Exmenes inespecficos:

Hemograma completo.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

228

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Reactantes de fase aguda: VES


(Eritrosedimentacin) o PCR (protena C reactiva).

Glucemia.

Valoracin heptica:
/transaminasas.

Coagulograma: TP, TPTA.

Ionograma.
Valoracin renal: urea y creatinina.
bilirrubina

Uroanlisis.
Gases en sangre arterial (en caso
necesario).

Puncin Lumbar: en pacientes


con signos menngeos o alteraciones del sensorio y en menores de 1 ao.

Radiografa, ecografa y tomografa segn sospecha de foco.

Exmenes especficos:
- Tincin de Gram y cultivo de
secreciones potencialmente causantes, segn sospecha de foco
tras examen fsico y anamnesis, si
es posible debe ser seriado.

Urocultivo y coprocultivo en caso


necesario.

Hemocultivos.

Ante la sospecha de sndrome sepsis es


imprescindible la obtencin de al menos un
hemocultivo de sangre perifrica. Lo ideal es
la obtencin de dos muestras mediante
puncin venosa a nivel de 2 localizaciones
perifricas y en 2 tiempos diferentes separadas por al menos 30 minutos; ambas
preparadas cuidadosamente, previa asepsia
y antisepsia, deben realizarse hemocultivos
para grmenes aerobios y anaerobios.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Deshidratacin grave.
Hipertermia:
-

Drogas y toxinas.
Sndrome neurolptico maligno.
Injuria hipotalmica (trauma, ictus).
Injuria de calor ambiental.

Intoxicaciones.
Endocrino metablico: Insuficiencia suprarrenal, alteracin hidroelectroltica,
diabetes inspida, cetoacidosis diabtica, sndrome de REYE.
Hemopatas.
Trauma mltiple.
Shock de otras etiologas.
Vasculitis sistmica.

TRATAMIENTO
Debe ser oportuno y rpido realizando las
siguientes acciones:
a. Medidas generales:
Control mdico estricto: control de
signos vitales, balance hdrico, diuresis horaria, hasta que el paciente se
estabilice.
Erradicacin de focos: drenaje precoz
de los focos spticos (abscesos,
catteres) y escisin de tejidos necrticos.
Establecer una va venosa para la
administracin de medicamentos.
Control de alteraciones circulatorias,
respiratorias, metablicas (corregir
parmetros biolgicos alterados).
Nutricin precoz.
Hidratacin parenteral (Revisar protocolo de hidratacin).
Oxigenoterapia en caso necesario.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

229

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Tratamiento Antibitico:
Antibiticos segn la edad y presuncin
etiolgica previa toma de muestra para
cultivos:

Se debe realizar cultivo de control


entre las 48 y 72 horas para valorar
respuesta.

Pacientes de la comunidad:

Paciente con Sepsis de origen


endovascular intrahospitalaria:

Sin foco clnico evidente:


-

Menor 3 meses: Cefotaxima 100-200


mg/kg/da EV c/ 8 hrs + ampicilina 200
mg/kg/da EVc/6hrs.
Mayor 3 meses: Cefotaxima 100-200
mg/kg/da EV c/ 8 hrs o ceftriaxona 80
mg/kg/da EV c/12-24 hrs.

Con foco clnico evidente:


-

Urinario: Ceftriaxona o cefotaxima.


Intra-abdominal: Ceftriaxona + metronidazol (30 mg/kg/da /8hrs) Clindamicina (30 mg/kg/da c/8 hrs) +
Gentamicina (5 mg/kg/da c/12 hrs).
Respiratorio: Penicilina o Ceftriaxona.
Sistema Nervioso: Cefotaxima Ceftriaxona.

Vancomicina 40 50 mg/kg/da c/ 6 hrs. +


Ceftazidima 100 200 mg/kg/da c/8 hrs.

Si hay implicacin de anaerobios:


Aadir a lo anterior: Metronidazol 30
mg/kg/da c/8 hrs Clindamicina 30
mg/kg/da c/8 hrs.

Si se sospecha infeccin fngica:


Fluconazol dosis de ataque 12 mg/kg/da y
dosis de mantenimiento 6 mg/kg/da.

La antibioticoterapia se revalorar a las 24 a


48 horas de acuerdo a resultados de
hemocultivos, antibiograma y respuesta
clnica.

BIBLIOGRAFIA:
1. Payo Prez, O. Serrano Ayestarn.
Protocolos de Infeccioso, Manejo Inicial
de la sepsis-shock sptico peditrico, r.,
unidad
de
cuidados
intensivos
peditricos. Hospital universitario de
salamanca. Bol Pediatr. 2006; 46 (supl.
1): 107-112.
2. Archivos Venezolanos de Puericultura y
pediatra, Qu es sepsis en Pediatra?.
vol. 66 n 4, octubre - diciembre 2003
3. Revista de Medicina Critica y Medicina
Interna Sepsis: definiciones y aspectos
fisiopatolgicos medicrit 2005; 2(8):164178.
4. Aspas A. Martn, Prez Cano R. e
Racero Tinoco. Protocolo Teraputico de
la Sepsis y Shock Sptico. Servicio de
Medicina
Interna.
Unidad
de
enfermedades
infecciosas.
Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

5. Revista de revistas, arch pediatr urug


2005; 76(3),
internacional pediatric
sepsis consensus conference: definitions
for sepsis and organ dysfunction in
pediatrics.
6. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple
en pediatra. Med unab 2004; 7:21-28.
7. Orfali Jos Luis. Sepsis Neonatal.
Nuevas estrategias teraputicas servicio
de neonatologa, Hospital San Jos.
8. Archivos
argentinos
de
Pediatra 2003, Tratamiento de la sepsis
en pediatra
9. Nelson.
Tratado de Pediatra, 17
edicin, pag.846-850.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

230

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA


DEFINICIN

Diseminacin de Infecciones respiratorias:

Celulitis periorbitaria (preseptal) es un proceso inflamatorio que envuelve los tejidos


por delante del septum orbitario.
Celulitis orbitaria es una infeccin de la rbita
que envuelve los tejidos posteriores al septum orbitario.
EPIDEMIOLOGIA
La celulitis periorbitaria es una enfermedad
frecuente en pediatra, ocurre principalmente
en pacientes menores de 5 aos de edad, y
es casi tres veces ms comn que la
celulitis orbitaria.

a. Celulitis Preseptal:

Sinusitis aguda.
Edema inflamatorio.

b. Celulitis orbitaria:

Infecciones adyacentes:
- Sinusitis.
- Absceso subperistico.
- Absceso orbitario.
- Trombosis del seno cavernoso.
Diseminacin hematgena.
Inoculacin traumtica.
ETIOLOGIA
De acuerdo al estado inmunolgico del
paciente describimos los microorganismos
ms frecuentes como causa etiolgica de
celulitis periorbitaria y orbitaria.

PATOGENIA

Infeccin localizada del


estructuras adyacentes:

prpado

Conjuntivitis.
Hidraadenitis de glndulas de Moll y
Zeis.

a. Inmunocompetente:
Grmenes frecuentes:

Estreptococo pneumoniae.

Estreptococo pyogenes.

Chalazin.
Orzuelo.
Dacrioadenitis.
Dacriocistitis.
Imptigo.
Trauma (celulitis bacteriana).

Diseminacin hematgena:
- Bacteremia (patgenos de
nasofaringe).

Estafilococo aureus. *
Haemophilus influenzae no
tipificable.

* Actualmente, Staphylococcus aureus, S


epidermidis, y S pyogenes representan
aproximadamente el 75% de las infecciones periorbitales en pediatra.

Raros:
- Aerobios:
o
o
o

Estreptococo viridans.
Moraxella catarrhalis.
Pseudomonas sp.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

231

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Enterobacterias.

Anaerobios del tracto respiratorio


superior:
o

Fusobacterium, prevotella,
peptoestreptococo,
bacteroides, veillonella sp.

b. Inmunodeprimido:
Grmenes frecuentes:

Estreptococo pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Estafilococo aureus.
Pseudomona sp.

Raros:
- Aerobios:
o
o
o
o
o

Estreptococo pigenes.
Estreptococo viridans.
Moraxella catarrhalis.
Pseudomonas sp.
Enterobacterias.

Hongos:
o
o

Aspergillus sp.
Mucormicosis.

Al examen oftalmolgico: agudeza


visual normal, 20% cursan con
conjuntivitis, puede haber quei-mosis.
Compromiso facial del lado afectado,
esta asociacin es frecuente cuando
el origen es odontognico.
b. Celulitis Orbitaria:
Dolor orbitario que puede preceder al
edema palpebral, dolor a la palpacin.
Proptosis o desviacin del globo ocular.
Oftalmoplejia, disminucin de la agudeza visual.
Quemosis.
Letargia, fiebre, rinorrea, cefalea.
Mucosa nasal con hiperemia y secrecin purulenta.
Congestin venosa puede causar presin ocular elevada.
Afeccin de seno cavernoso y
leptomeninges:
Prdida
de
sensibilidad en el rea de distribucin
de la rama oftlmica del trigmino,
desarrollo de neuropata craneal,
ptosis y oftalmoplega externa del ojo
contralateral y alteracin del estado
de conciencia.

MANIFESTACIONES CLINICAS
a. Celulitis Periorbitaria:
Unilateral en 90 % de los casos.
Edema palpebral, que aparece en
las maanas y disminuye en el
transcurso del da, puede aparecer en el prpado contralateral
(5%), piel periorbitaria inflamada,
eritema, brilloso.
Dolor y fiebre son variables.
Globo ocular permanece normal,
movilidad y ausencia de dolor lo
diferencian de la celulitis orbitaria.

DIAGNOSTICO
La celulitis periorbitaria es diagnosticada
principalmente por la clnica y no requiere
confirmacin de laboratorio de rutina o radiolgica, a menos que el diagnstico no sea
claro o haya sospecha de afectacin neurolgica.
a. Historia clnica completa:
Anamnesis y examen fsico.
Examen fsico oftalmolgico:
- Inspeccin.
- Caractersticas del edema.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

232

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Posicin del globo ocular.


Motilidad ocular.
Reflejos pupilares.
Fondo de ojo.
Agudeza visual.

CUADRO DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLNICO DE CELULITIS PRESEPTAL


Y ORBITARIA:

Alergias.
Tumores.
b. Celulitis Orbitaria:
Traumatismos.
Picaduras de insectos.
Alergias.
Tumores (rabdomiosarcoma,
neuroblastoma,retinoblastoma, pseudotumor inflamatorio)
Osteomielitis del maxilar superior.
MANEJO

Fuente: Steinkuller 1998 (5)

Estudios complementarios:
Evaluacin
inicial:
Hemograma,
PCR, hemocultivo (positivo en menos
del 10 %).
Situaciones especiales:

Tincin de Gram y cultivo de secrecin externa.

Tincin de Gram y cultivo de material drenado quirrgicamente en


celulitis orbitaria.

Puncin lumbar: Citolgico y qumico en la celulitis orbitaria.

Radiografa de senos paranasales.


TAC o RM de rbita comparativa y
senos paranasales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a. Celulitis Periorbitaria:
Traumatismos.
Picaduras de insectos.

En los nios con celulitis periorbitaria u


orbitaria y en cualquier caso en menores de
un ao, est indicado el ingreso para tratamiento parenteral inicial.
a. Medidas generales:
Hidratacin y nutricin adecuadas.
En caso de dacriocistitis, aplicacin
tpica de bacitracina.
En caso de sinusitis, los descongestionantes no han aportado evidencia
clara de ser efectivos.
Las terapias adyuvantes para la rinosinusitis, tales como solucin salina,
irrigacin nasal, los antihistamnicos,
descongestivos, mucolticos y corticoides intranasales, en la actualidad
no son recomendados.
b. Tratamiento antibitico:
La mejora clnica debe ser evidente
dentro de las 24 a 48 horas. Si la
mejora esperada no se produce, las
complicaciones u organismos resistentes pueden estar presentes y es
necesario considerar la consulta con
un especialista infectlogo, oftalm-

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

233

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

logo, otorrinolaringlogo y el neurocirujano.


Neonatos y lactantes de 1 a 3 meses
el tratamiento es intrahospitalario con
ampicilina y cefotaxima va intravenosa. Considerar uso de bancomicina ante la sospecha de estafilococos meticilino resistentes.
Para mayores de cuatro meses de
edad, considerar tratamiento hospitalario o ambulatorio segn criterio
mdico:
-

Tratamiento hospitalario: Cloxacilina, como alternativas: clindamicina, amoxicilina mas cido


clavulnico, ceftriaxona o cefotaxima por va endovenosa.

Tratamiento ambulatorio: Cloxa3


cilina, como alternativas: amoxicilina + cido clavulnico, amoxicilina + sulbactam, clindamicina
y cefpodoxima por va oral y
ceftriaxona va parenteral.

Considerar uso de vancomicina


ante la sospecha de estafilococos
meticilino resistentes.

Para los pacientes con inmunodepresin utilizar los mismos esquemas anteriores, considerar la posibilidad de uso ceftazidima y tratamiento
antifngico.

Si existe alergia a betalactmicos,


administrar clindamicina IV. Como
alternativa la vancomicina IV.
c. Valoracin oftalmolgica.
d. Valoracin por ciruga: Celulitis orbitaria.
e. Una vez que se comprueba una evolucin
favorable, el nio se encuentra afebril y
puede tolerar la medicacin oral, los antimicrobianos parenterales
pueden ser
sustituidos por sus equivalentes orales.
f. Duracin de tratamiento:
Celulitis periorbitaria leve o moderada
con buena evolucin: 10 a 14 das.
Celulitis orbitaria: 3 semanas o ms
segn la evolucin.
COMPLICACIONES
Celulitis orbitaria:
Absceso subperistico y orbitario.
Prdida de la visin por neuritis ptica
o atrofia ptica.
Trombosis de la arteria central de la
retina o vena retiniana.
Meningitis.
Absceso epidural, absceso subdural,
cerebral.
Septicemia.
Trombosis del seno cavernoso.

Cuando existe un absceso dental o


celulitis facial asociada se tiene como
eleccin a la amoxicilina ms acido
clavulnico IV y como alternativa la
clindamicina o el meropenem IV.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

234

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Pediatrics in review, volumen 26, N 9,
septiembre del 2004.
2. Gua AB infecciones en Pediatra. Gua
rpida para la seleccin del tratamiento
antimicrobia
no
empricocelulitis
orbitaria y periorbitaria. Vol. 2 2008.
3. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK
Jr, Givner LB, Shetty AK. Orbital cellulitis
in children. Pediatr Infect Dis J. 2006
Aug;25(8):695-9.
4. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Durand
ML. Periocular Infections In: eds.
Principles and Practice of Infectious
Diseases. 6th ed. London: Churchill
Livingstone; 2005:chap.110.

5.

Rodriguez Lanza Manuel A. Celulitis


Preseptal y Orbitaria, Departamento de
pediatra, Hospital militar, Caracas. 2007.
6. Arteaga Ricardo. Celulitis Preseptal y
Orbitaria. Rev. Sociedad boliviana de
Pediatra. 2003. 42 (3): 180 3
7. Modroo Riao Sara B, Abelairas G.
Jos. Celulitis preseptal y orbitaria en
paciente
peditrico.
Indicaciones
Quirrgicas. Parte 7. rbita. Captulo 56.
8. Huaser Andrea, Fogarasi Simone.
Periorbital
and
Orbital
Cellulitis.
Pediatrics in Review 2010;31;242.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

235

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

TUBERCULOSIS INFANTIL

DEFINICIN
La tuberculosis es una enfermedad social,
de naturaleza infecto-contagiosa de evolucin crnica, curable y de notificacin obligatoria; producida por el Mycobacterium
Tuberculosis, bacilo cido alcohol resistente
de crecimiento lento. En los nios
generalmente es resultado de una infeccin
recientemente adquirida.
Infeccin Tuberculosa: ocurre cuando el
Mycobacterium tuberculosis entra en contacto por primera vez con una persona sana,
denominndose primoinfeccin tuberculosa, que desencadena una respuesta de
defensa del sistema inmunolgico de la persona.
Enfermedad Tuberculosa: Se produce
cuando existen factores de riesgo para que
se desarrolle la enfermedad propiamente
dicha, donde el sistema inmunolgico de la
persona es vencido por el bacilo.

histopatolgicos o evidencia clnico radiolgica slida.


MECANISMO DE TRANSMISIN
La transmisin de la tuberculosis es por va
area.
Existen factores que condicionan la trasmisin como:
a.

Concentracin de los bacilos en el


ambiente.
b. Poca ventilacin de los ambientes (que
favorecen la concentracin y persistencia
de los bacilos). Hacinamiento.
c. Grado de contacto: existiendo mayor
riesgo en contactos ntimos y prolongados.
d. Ausencia de luz solar en ambientes
fsicos.
MANIFESTACIONES CLNICAS

LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD

La tuberculosis infantil carece de manifestaciones clnicas propias.

a. Tuberculosis pulmonar:
Enfermedad que afecta el parnquima
pulmonar documentada por estudios
bacteriolgicos (baciloscopa y/o cultivo) o
evidencia clnica y radiolgica en casos
excepcionales.
b. Tuberculosis extrapulmonar:
Tuberculosis que afecta otro rgano que
no sea el pulmn, diagnosticada en base
a estudios bacteriolgicos (cultivo),

La sintomatologa es inespecfica y variable


dependiendo de la localizacin, la extensin,
la severidad de la enfermedad, considerando
adems que los sntomas pueden ser comunes a otras enfermedades.
Los sntomas generales pueden incluir fiebre,
prdida de peso, anorexia, astenia, adinamia
y diaforesis. Debido a que la forma pulmonar
es la ms frecuente, sntomas como tos
crnica (ms de 15 das) o un estado de
infeccin respiratoria que no cede con anti-

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

236

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

biticos usuales (no quinolonas), deben


hacer sospechar de tuberculosis.

b. Epidemiolgico: es necesario investigar a

todos los adultos sintomticos respiratorios y a los nios en contacto con el


paciente. El nio es generalmente un
caso de baja contagiosidad debido a que
presenta lesiones con baja carga bacilar,
es mal tosedor y generalmente sus
lesiones son cerradas.

La tuberculosis extrapulmonar infantil puede


ser ganglionar, meningo enceflica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar). Los
sntomas dependern de la localizacin y
grado de compromiso.

Antecedente de haber estado en


contacto con un paciente sintomtico
respiratorio.

DIAGNSTICO
Para determinar el diagnstico en pediatra,
se utiliza el sistema de puntaje propuesto
por Stegen Kaplan y Toledo, que consiste
en asignar puntaje a los parmetros
considerados en el diagnstico de la tuberculosis:

c.

Radiolgico: no hay hallazgos especficos para tuberculosis, solo sugerentes o


compatibles, pero en muchas ocasiones
son el complemento necesario para el
diagnstico.

Cuadro 62. Criterios de Kaplan y Toledo.


PARMETRO

Puntos

Clnico:

Sintomatologa de
TB.

Epidemiolgico:

Antecedentes de
contactos con TB

Radiolgico:

Patrn sugestivo
de TB.

Inmunolgico:

Reaccin
tuberculnica
mayor o igual a
10 mm.
Granuloma
especfico.

Aislamiento del
M. Tuberculosis.

Anatomo
patolgico:
Bacteriolgico:

Diagnstico:
0 2 puntos: No es TB.
3 4 puntos: Sospechoso de TB, debe
efectuarse ms investigacin.
5 6 puntos: Sugestivo de TB, se
puede realizar prueba teraputica.
7 o ms puntos: Certeza de TB. Debe
iniciar tratamiento de TB con esquema
III.
a. Clnico: de acuerdo a lo descrito en el

acpite correspondiente a manifestaciones clnicas.

Es necesario sospechar tuberculosis en


imgenes radiolgicas que demuestren
lesin miliar, cavernas, adenopatas,
complejo primario de Gohn, aspectos de
diseminacin broncgena, atelectasias,
infiltrados neumnicos y condensaciones,
que no respetan el volmen anatmico o
imgenes persistentes que no mejoran
con antibiticos usuales. El derrame
pleural es raro en la tuberculosis infantil y
su presentacin es similar a la del adulto.
Una proyeccin lateral derecha, puede
ser til para valorar presencia de
ganglios mediastinales.
d. Inmunolgicos: a travs de aplicacin del

PPD (Derivado Proteico Purificado o


Prueba
Tuberculina),
aisladamente
considerado es de poca ayuda en el
diagnstico, especialmente en pases
con altas coberturas de vacunacin con
BCG.
Se considera PPD positivo a la induracin mayor de 5 mm en:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

237

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Menor de 5 aos contacto de un caso con


TBP BAAR (+), con o sin vacuna BCG.
Menor de 5 aos sin BCG.
Infectados con VIH.

Se considera PPD negativo a la induracin


menor de 10 mm exceptuando los casos
anteriores.
Es importante considerar los falsos negativos por enfermedades como sarampin,
varicela, tos ferina, formas severas de
tuberculosis, desnutricin, quimioterapia,
uso de esteriodes, periodo de lactancia y
mala tcnica en la aplicacin. Los falsos
positivos se pueden presentar cuando hay
aplicacin previa de la vacuna BCG (efecto
Booster), presencia de Micobacterias no
tuberculosas e hipersensibilidad.
Tambin se considera como otro dato
inmunolgico positivo:
Antecedente de no haber recibido
vacuna, indagar sobre momento de
aplica-cin, evolucin
del ndulo
(bsqueda de ndulo precoz).
Eritrosedimentacin acelerada.
e. Anatomopatolgico: estudio histopatol-

f.

las fuentes de infeccin de la tuberculosis pulmonar.


Con ste mtodo se detectan los
microorganismos calificados como
bacilos cido alcohol resistente
(BAAR), reportados por el laboratorio
de la siguiente manera:

Negativo (-): no
bacilos.

1-9 BAAR: presentes en toda la


lmina, se considera resultado
positivo si existen bacilos visibles
en dos muestras diferentes.

Positiva (+): 10 - 99 BAAR en 100


campos
microscpicos
observados.

Positiva (++): 1 10 BAAR por


campo
en
50
campos
microscpicos observados.

Positiva (+++): ms de 10 BAAR


por campo en 20 campos
microscpicos observados.

se observan

A todo sintomtico respiratorio (toda


persona que tiene tos y expectoracin
por ms de 15 das), se le debe
realizar tres baciloscopas con muestras representativas de expectoracin
de acuerdo a las siguientes indicaciones:

gico de biopsia ganglionar, pleural, etc.


que demuestre el granuloma tuberculoso.

Primera muestra: se recolecta


inmediatamente despus de identificar al sintomtico respiratorio.

Bacteriolgico: el criterio bacteriolgico


positivo, es por s slo, suficiente para el
diagnstico de la tuberculosis, por lo que
es importante fortalecer la bsqueda de
confirmacin bacteriolgica.

Segunda muestra: al da siguiente de la primera en ayunas.

Tercera muestra: en el instante


que se entrega la segunda muestra.

Existen dos mtodos bacteriolgicos:


Baciloscopa:
La baciloscopa del esputo o la flema
es el mtodo de diagnstico ms fcil,
barato y accesible. Permite identificar

Otras consideraciones
baciloscopa:

para

la

Tres muestras de expectoracin


en todo mayor de 5 aos.

Aspirado gstrico para cultivo en


menores de 5 aos o en ausencia

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

238

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

de expectoracin, siempre que el


estudio radiolgico demuestre la
presencia de imgenes radiolgicas sospechosas.

Esputo inducido, es seguro y


efectivo en nios de todas las
edades, ya que el rendimiento
bacteriolgico es tan bueno o
mejor que el aspirado gstrico.
Este procedimiento exige condiciones de bioseguridad adecuada.

Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellido


del paciente, acompaado del
formulario de solicitud correctamente llenado.
- Procesar
inmediatamente
el
cultivo.

Otros mtodos diagnsticos complementarios:

ADA (adenosn deaminansa)


slo aplicable a lquidos de
serosas y lquido cfalorraqudeo. Mtodo de apoyo
correlacionado con citoqumico de muestras y clnica del
paciente.

Inmunoblott para TBC: detecta


la protena especfica del M.
tuberculosis.

Otros no disponibles en nuestro pas:

Cultivo:
El cultivo es el nico mtodo que
asegura un diagnstico de certeza de
la tuberculosis, y ofrece una mayor
capacidad diagnstica que la baciloscopa, su limitacin es el tiempo
para obtener resultados (de 6 a 8
semanas). Ante la sospecha de tuberculosis infantil, obtener las muestras de
aspirado gstrico.
Los procedimientos para el aspirado
gstrico son los siguientes:

Colocacin de sonda nasogstrica de silicona o silastix una


noche anterior, fijar y marcar punto de fijacin.

El nio debe estar en ayuno de 4


horas.

Aspirar 5 a 10 ml del contenido


gstrico al amanecer, sin movilizar al paciente, cuando an est
durmiendo.

Depositar el contenido gstrico en


el envase plstico que contenga
solucin de carbonato de sodio al
10%, en una proporcin de 1 a 2
para neutralizar inmediatamente
el pH cido. Ej: 5 ml de carbonato
de sodio al 10% y 10 ml. de
muestra del aspirado gstrico.

Test de ELISA para TBC:


detecta anticuerpos tipo Ig G,
la vacunacin con BCG no
interfiere en el resultado. Su
negatividad no descarta TBC
y su especificidad para
Mycobacterium tuberculosis
es del 98% (hay resultados
falsos positivos por micosis y
mycobacterias atpicas).

PCR (Reaccin en cadena de


la polimerasa).

Cuantifern: Mide la concentracin de IF-gama secretado por leucocitos sensibilizados en presencia de 2


protenas (ESAT-6 y CFP10), presentes en el M.
tuberculosis, mediante Elisa
(duracin de 16 a 24 horas).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

239

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

sensibilidad 89%. No reconoce sepas utilizadas en


vacuna BCG.

TRATAMIENTO
La evidencia cientfica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriolgicas, farmacolgicas y operacionales,
debiendo ser:
a. Asociado, utilizando como mnimo cuatro
frmacos antituberculosos, para evitar la
seleccin de resistencias.
b. Prolongado: durante un mnimo de 6
meses, para lograr matar a todos los
bacilos en sus diferentes fases de
crecimiento metablico.

En casos especiales:
a. Con compromiso del SNC (meningitis,
miliar, tuberculoma):
Primera fase diaria de lunes a sbado
por dos meses administrar: Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida y Estreptomicina.
*Agregar prednisona a 2 mg/kg/da
(mximo 40 mg/da) en: meningitis,
peritonitis y pericarditis tuberculosa y en
las
tuberculosis
pulmonares
diseminadas, endobronquiales o con
atelectasia, por cuatro semanas y luego
disminuir gradulamente un cuarto de
dosis en forma semanal.

c. Supervisado: para garantizar la toma y


cumplimiento del tratamiento, hasta la
finalizacin y su condicin de curado.

Segunda fase diaria de lunes a sbado


durante cuatro meses administrar:
Isoniacida y Rifampicina.

d. Controlado: con baciloscopa mensuales

b. En tuberculosis pulmonar con dao


extenso del parnquima pulmonar, la
primera fase diaria, de lunes a sbado,
durante
dos
meses,
administrar:
Isoniacina, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol (se ha demostrado que el
etambutol es seguro para nios,
recomendndose administrar una dosis
de 15 mg/kg/da).

e. En dosis kilogramo peso, para evitar


sobre o sub dosificacin de los
medicamentos antituberculosos.
Cuadro 63. Esquema de tratamiento peditrico:
Fases

N de dosis y medicamentos

Primera

52 dosis de administracin diaria


(excluyendo domingos) de:
1. RIFAMPICINA 10 mg/kp/da.
2. ISONIACIDA 5mg/kp/da.
3. PIRAZINAMIDA 25 mg/kp/da.

Segunda

104 dosis de administracin diaria


(excluyendo domingos) con:
1. RIFAMPICINA 10 mg/kp/da.
2. ISONIACIDA 5mg/kp/da.

La segunda fase diaria, de lunes a


sbado,
durante
cuatro
meses,
administrar: Isoniacida y Rifampicina.
Se debe reajustar la dosis a medida que
aumenta el peso corporal del paciente.
Dosificacin de los medicamentos antituberculosos:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

240

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Estreptomicina: Presentacin en frasco que


contine 1 gr. La dosis diaria es de 15 mg/kp,
rango de dosis 12 18 mg/kg (dosis mxima
de 1000 gr). No administrar en embarazadas.

Pirazinamida: Presentacin en tabletas de


500mg. La dosis diaria es 25 mg/kp, rango
de dosis de 10 30 mg/kg, hasta 2000mg
como dosis mxima.

tiva al final del tercer mes, pasar a la


segunda fase, estar pendientes del
resultado de prueba de sensibilidad y
resistencia. Se debe solicitar cultivo y
prueba de sensibilidad y resistencia, si la
baciloscopa es positiva (despus de ser
negativa al segundo mes).
Al final del cuarto mes, si la baciloscopa
es positiva se debe declarar fracaso
teraputico, revisar los resultados del
cultivo, prueba de sensibilidad y
resistencia solicitadas. En caso de no
contar con resultados de cultivo, solicitar
este examen y prueba de sensibilidad y
resistencia. Al ser un fracaso de
tratamiento, debe ser sometido al Comit
Nacional de TB MDR. Independientemente del resultado de las pruebas de
sensibilidad y resistentencia.

Etambutol: Presentacin en tabletas de 400


mg. La dosis es de 15 mg/ kp, rango de dosis
de 15 20 mg/kg.

CONDICIONES ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Isoniacida: Presentacin en tabletas de


100mg. La dosis es 5 mg/kp, rango de dosis
4 - 6 mg/kg (dosis mxima 300 mg).
Rifampicina: Frasco jarabe 100mg/5ml
(previamente agitado), o tabletas combinadas con isoniacida (R/H: 300/150 mg). La
dosis es 10 mg/kp, rango de dosis 8 12
mg/kg, hasta 600 mg como dosis mxima.

SEGUIMIENTO A PACIENTES EN TRATAMIENTO


En los nios, el seguimiento ser fundamentalmente clnico, excepto en nios
cooperadores con tuberculosis pulmonar
BAAR (+), en los cuales debe realizarse
baciloscopas de esputo mensuales a
partir del segundo mes.
Al final de la primera fase de tratamiento,
se espera una conversin bacteriolgica
superior al 90 % de los pacientes.
Si la baciloscopa es positiva al final del
segundo mes de tratamiento, se debe
continuar la primera fase un mes ms, de
manera que el tratamiento en la primera
fase aumenta a 78 dosis. Se debe
solicitar cultivo y prueba de resistencia y
sensibilidad. Si la baciloscopa es posi-

Infectados por VIH: Se debe administrar


las mismas pautas de tratamiento.
Solamente realizar seguimiento del enfermo para vigilar las reacciones adversas,
intolerancias e interacciones medicamentosas.
Embarazo: Aunque la Isoniacida y
Rifampicina atraviesan la barrera placentaria, no se han asociado con efectos
teratognicos; tan slo se debe evitar el
uso de la estreptomicina por ser ototxica
para el feto.
Lactancia: Se emplean todos los medicamentos antituberculosos; aunque parte
de ellos pueden pasar al nio a travs de
la leche materna, siendo la cantidad,
mnima e insuficiente como tratamiento o
para causar efectos adversos. Todos los
medicamentos
antituberculosos
son
compartibles con la lactancia y una mujer

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

241

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

en tratamiento puede seguir dando de


mamar en forma segura. No se debe
separar al nio de su madre.
Como medida preventiva, el nio en
contacto estrecho de paciente tuberculoso BAAR (+), debe recibir quimioprofilaxis con Isoniacida durante 6 meses
y previo descarte de la tuberculosis
activa, al cabo de los cuales debe ser
vacunado o revacunado con BCG, en
casos excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la quimioprofilaxis.
Insuficiencia heptica: Si es aguda se
debe suspender los medicamentos antitubercuolosos hasta la resolucin de la
hepatitis aguda. Si es crnica requiere
monitorizacin y manejo en un centro especializado.
Insuficiencia renal: Si es aguda, se debe
ajustar la dosis segn aclaracin de la
creatinina en orina de 24 horas, si es insuficiencia renal crnica requiere manejo
especializado.

Pirazinamida: Artralgias, sndrome gotoso, fiebre, ictericia, vmitos biliosos, hepatomegalia.


Estreptomicina: Vrtigo, hipoacusia, ototoxicidad, nefrotoxicidad.
Etambutol: Neuritis ptica retrobulbar
(alteracin en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde).
Cualquiera de los frmacos en reacciones
adversas graves: hipersensibilidad generalizada, gastritis, vmitos y dolor
abdominal.
PREVENCIN
La mejor forma de prevenir la tuberculosis es
el diagnstico precoz de los casos BAAR
positivos, y el tratamiento oportuno y estrictamente supervisado hasta certificar su curacin, cortando as la cadena de transmisin.
Otra medida de prevencin es la vacunacin
con BCG descrita en el protocolo correspondiente a vacunas.
QUIMIOPROFILAXIS

REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS


Rifampicina: sndrome gripal, prpura,
hemlisis, insuficiencia renal aguda.
Isoniacida: Euforia, insomnio, neuropata
perifrica, convulsiones, sndrome psictico.

La quimioprofilaxis consiste en la administracin de Isoniacida 5 mg/kp/da, menos


domingos, durante seis meses, a personas
con riesgo de desarrollar tuberculosis. Est
destinada principalmente a los menores de 5
aos contactos estrechos de casos de
tuberculosis pulmonar BAAR (+) pero no de
forma exclusiva.

BIBLIOGRAFIA:
1. Ministerio de Salud y Deportes. Manual
de normas tcnicas en tuberculosis.
Segunda Edicin. La Paz, Bolivia.
2009.
2. Normas de atencin de la tuberculosis
infantil para el Hospital General de
Nios Dr. Pedro de Elizalde. Buenos
Aires, Abril de 2004.

3. Protocolo de manejo de Tuberculosis


Infantil. Asociacin Espaola de
Pediatria. 2011.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

242

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PEDIATRA


CONCEPTOS
Enfermedad por araazo de gato.
Abscesos.
Infecciones del SNC.
Endocaditis.
Salmonellosis.
Enfermedad de Lyme.
Leptospirosis.
Sfilis congnita.
Otras: Brucellosis, histoplasmosis,
leihsmaniasis fiebre Q.

Se denomina fiebre a la medicin de la


temperatura axilar mayor a 37C, rectal
mayor a 38C, oral mayor a 37,5C y timpnica mayor a 37,5C.
Otro concepto a tomar en cuenta es el de
Fiebre sin foco, que es el estado febril, en el
cual no se encuentra un foco evidente luego
de la anamnesis y examen fsico minucioso.
Fiebre de origen desconocido (FOD):
Presencia de fiebre cuya causa no se
identifica despus de 8 das o ms de
evaluacin clnica y laboratorial.
CLASIFICACIN DE FOD
Segn Durack y Street, se clasifica en:
a. Clsica, que corresponde a la definicin
inicial.
b. Nosocomial: Fiebre despus de 3 das de
internacin y que no estaba presente o
incubndose al momento del ingreso, con
cultivos negativos despus de 2 das.
c. Neutropnica: Fiebre por ms de 3 das
con cultivos negativos despus de 2 das.
d. Asociada a VIH: Fiebre por ms de 4
semanas en pacientes ambulatorios o
pacientes hospitalizados por ms de 3
das.

b. Enfermedades autoinmunes (15%)


Artritis reumatoidea.
LES.
Fiebre reumtica.
Vasculitis.
c. Enfermedades neoplsicas (7%)
Leucemia.
Linfoma.
Neuroblastoma.
Sarcoma de partes blandas.
d.

Desde el punto de vista prctico es


conveniente dividir a los nios en mayores y
menores de 3 meses, puesto que la
etiologa, el riesgo de infeccin bacteriana
grave y, por consiguiente, la conducta
mdica es diferente.
DIAGNSTICO
a.

Anamnesis exhaustiva, segn grupo


etario, y control de temperatura en
horario para confirmar la fiebre.

b.

Exploracin fsica: Deber ser completa


y sistematizada, se valorara el riesgo de
sufrir una infeccin bacteriana grave
segn escalas de puntuacin por edad.

ETIOLOGIA DE FOD
a. Infecciosas (40%):
Mononucleosis.
Otros sndromes sistmicos virales.
Infeccin del tracto urinario.
Osteomielitis.
Infecciones del tracto respiratorio
superior e inferior.

Ficticias o miscelneas

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

243

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

En menores de 3 meses la escala a utilizar


es la YIOS (Young Infant Observation Scale).
Puntuacin mayor a 7 supone un riesgo alto
de infeccin bacteriana grave. Ver Cuadro
64.
Otra escala utilizada en menores de 3 meses
es la escala de Rochester, que son criterios
clnicos y analticos de bajo riesgo de
padecer infeccin grave y puede ser controlado de forma ambulatoria, sin precisar
tratamiento antibitico emprico. Ver Cuadro
64.
En los nios entre 3 y 36 meses la escala
observacional ms validada es la Escala de
YALE. Ver Cuadro 65.
Sin embargo, los valores predictivos
positivos y negativos de estas escalas para
la deteccin de enfermedad bacteriana grave
son relativamente bajos, por lo que no
permiten identificar correctamente a muchos
nios pequeos con o sin infeccin
bacteriana grave.
MANEJO
La actuacin inicial depende de la edad del
nio y la puntuacin obtenida segn las escalas de valoracin de la gravedad.
a. Nios menores de 1 mes de edad:
Debido a la baja sensibilidad de la anamnesis y el examen fsico, todos deben
internarse y se realizaran pruebas complementarias: Hemograma, hemocultivo, PCR,
uroanlisis, urocultivo, puncin lumbar para
valorar el lquido cefalorraqudeo y Rx de
trax, inicindose tratamiento con ampicilina
y cefotaxima.
La puncin lumbar est indicada si existe
afectacin del estado general o sntomas

neurolgicos, aunque algunos autores la recomiendan de rutina.


b. Nios entre 1 y 3 meses de edad:
Con riesgo de infeccin grave (YIOS mayor a
7) Se les manejara igual que a los menores
de 1 mes.
c. Manejo en nios menores de 3 meses:
Sin riesgo de infeccin grave (YIOS
menor a 7).
Se les realizar las pruebas complementarias,
Si tiene criterios de bajo riesgo se
enviara a domicilio con control.
Si se encuentra en mal estado general, y se encuentra un foco, se
tratara en internacin.
Si no hay foco se realizara un anlisis
de lquido cefalorraqudeo y se iniciar tratamiento antibitico.
d. Manejo en nios de 3 a 36 meses:
Riesgo alto (YALE mayor a 16): Indica mal estado general y debe
internarse. Se solicitar un estudio
completo de sepsis solicitando los
siguientes
exmenes
complementarios: Hemograma, PCR o VES,
uroanlisis, urocultivo, hemocultivo,
Rx de trax, anlisis y cultivo de LCR.
Tratamiento:
Ceftriaxona
100mg
/kp/da o
Cefotaxima 200-300
mg/kp/da.
Riesgo medio (YALE de 11-15): Se
solicitar: Hemograma, PCR o VES,
uroanlisis, urocultivo, Rx de trax,
anlisis y cultivo de LCR en menores
de 12 meses que presenten analtica
alterada.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

244

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Tratamiento (si hay alteracin analtica). Ceftriaxona 100mg/kp/dia o


Cefotaxima 200 - 300 mg/kp/dia.

fsica es normal, la actitud ser de


observacin de la evolucin y tratamiento
sintomtico de la fiebre con control
peridico.

Riesgo bajo (YALE menor de 10): La


pauta de actuacin estar en funcin
de la fiebre:

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Se podr usar, antitrmicos o medidas


fsicas segn requerimiento.

Temperatura < 39C: los nios


sern tratados ambulatoria-mente
con tratamiento antitrmico y
observacin.
Temperatura >39C: Uroanlisis,
los nios con signos de infeccin
urinaria se tratarn con antibitico
de forma ambulatoria.

Si el anlisis de orina no es indicativo


de infeccin urinaria, la temperatura
es < 40C puede ser enviado a su
domicilio con observacin y tratamiento antitrmico.
En los nios con anlisis de orina
normal y temperatura >40C: Hemograma, PCR o VES.
Aquellos que no tengan criterios de
alto riesgo pueden ser enviados a su
domicilio sin tratamiento antibitico.
Los nios que tengan algn criterio o
analtica alterada si hay sntomas
respiratorios se les realizar una placa de Rx de trax y sern derivados a
su casa con tratamiento antibitico:
amoxicilina 80-90 mg/kg/da, en 3 dosis por va oral o ceftriaxona IM 50
mg/kg/da y valoracin a las 24 horas
por su pediatra.
e. Manejo en nios mayores de 36 meses:
En este grupo de edad, si no existen
antecedentes de riesgo y la exploracin

Si despus de 8 das de estudio hospitalario


no ha cedido la fiebre, se deber realizar
una nueva revaloracin del paciente considerando cinco fases:
a. Fase 1. Evaluacin clnica bsica:
Estudios
de laboratorio Bsicos:
Hemograma, VES y/o PCR, bioqumica, parcial de orina, proteinograma, cultivos y pruebas de funcin
heptica.
Serologa: para bacterias como Salmonella (Vidal), les, citomegalovirus, Epstein-Barr.
Otros: Sangre oculta en heces,
baciloscopia seriada.
Estudios de gabinete general : EKG,
Rx de trax, Rx simple de abdomen,
ecografa abdominal.
b. Fase 2: Evaluacin mnima invasiva
rutinari:
Exploracin fsica minuciosa, segn
sospecha clnica, repetir Rx de trax
y simple de abdomen, repetir exmenes de laboratorio general, serologa.
Si no hay diagnstico: Suspender
frmacos temporalmente.
Si no hay diagnstico: Exmenes de
laboratorio especiales como ANA,
factor reumatoide, anti-DNA, ANCA,
anti- ENA, micobacterias en sangre y

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

245

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

orina, perfiles endocrinolgicos en


especial las de funcin tiroidea, parasitologa, pruebas de funcin respiratoria.
Si no hay diagnstico: Estudios de
imagen como: Trnsito intestinal,
enema baritado de colon, tomografa
computarizada toracoabdominal y
crneo, resonancia magntica, ultrasonido en abdomen y pelvis, ecocardiografa, Rx de senos paranasales y
sacroiliacas.
c. Fase 3. Exploracin invasiva:
Gammagrafa, utilizando galio o indio, segn el enfoque clnico.
Biopsia de mdula sea y heptica.
Endoscopia, gastroscopia, colonoscopia, fibrobroncoscopia.

d. Fase 4. Exploracin especial: (Ver cuadro


30 )
EMG, EEG.
TC de contraste y RM.
Angiografa.
Biopsia.
Puncin lumbar.
Laparoscopia.
e. Fase 5. Evaluacin del estado general:
Estado general conservado: Vigilancia ambulatoria, si no hay diagnostico
control evolutivo.
Deterioro del estado progresivo: Laparoscopia exploratoria, y si no hay
diagnstico sospechar en infecciones
por organismo susceptible, tuberculosis y neoplasias, e iniciar tratamiento emprico salicilatos, antibiticos, corticoides, anticancerosos.

Cuadro 64. Escala de observacin para


los lactantes pequeos (YIOS.)

ESCALA DE OBSERVACIN PARA LOS LACTANTES PEQUEOS (YIOS)


Puntuacin
1 Punto
2 Puntos
3 Puntos
Parmetro
( Normal)
(Alteracin Moderada)
( Afectacin Grave)
Clnico
Perfusin
Sonrosado,
Extremidades fras
Plido, shock
perifrica
extremidades
moteadas
calientes
Estado/Esfuerzo No
Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria
espiratorio
deterioro/vigoro
Leve moderado
grave, esfuerzo
so
(Taquipnea > 60 R/M
respiratorio
inadecuado, apnea,
Retracciones o quejoso
falla respiratoria
Respuesta
Sonre o no
Irritable, consolable
Irritable, inconsolable
Social
irritable
Menor a 7: Sin riesgo de infeccin grave.
Mayor a 7: Con riesgo de infeccin grave.
Fuente: Adaptado de Paganini H. El Tratamiento antimicrobiano de las infecciones en pediatra.
Fiebre. Bs.As. editorial Cientfica Interamericana S.A.C.I. Enero 2005. 15:205-211

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

246

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 65. Criterios de Rochester


El nio con buen aspecto
El nio ha sido previamente sano
Nacido de trmino (>37 sem de gestacin).
No recibi tratamiento antibitico periodo perinatal.
No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada.
No estar ni haber recibido tratamiento antibitico.
No haber estado previamente hospitalizado.
No tiene enfermedad crnica o de base.
No estuvo hospitalizado ms tiempo que la madre
Sin evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos, articulacin u odo
Valores de laboratorio:
RGB 5000 - 15000/mm3
Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm3.
Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo.
Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal.
Fuente: Adaptado de SINDROME FEBRIL EN PEDIATRIA. Dra. Tamara Hirsch B 2012

Cuadro 66. Escala de observacin para lactantes pequeos (YALE) usada en mayores de 3
meses
ESCALA DE YALE
Parmetro
Clnico
Coloracin

1 Punto
( Normal)
Sonrosada

Puntuacin
2 Puntos
(Alteracin
Moderada)
Palidez de
extremidades o
acrocianosis

3 Puntos
( Afectacin Grave)
Palidez, cianosis o color
grisceo

Respuesta
social

Sonre o est alerta

Sonre brevemente o
est alerta
brevemente

No sonre o facies
ansiosa, inexpresiva o no
esta alerta

Reaccin al
estmulo de los
padres

Llora brevemente, se
calma o est contento

Llanto intermitente

Llanto continuo o
responde con dificultad

Calidad del
Llanto

Fuerte con tono normal


o contento y sin llorar

Lloriqueando o
sollozando

Dbil o con tono alto

Hidratacin

Piel y ojos normales y


mucosas hmedas

Piel y ojos normales y


boca discretamente
seca

Piel pastosa con


pliegues y mucosas
secas y/o ojos hundidos

Nivel de
conciencia

Si est despierto
permanece despierto.
Si est dormido, al
estimularlo se
despierta fcilmente

Cierra los ojos


brevemente o se
despierta con
estimulacin
prolongada

Tendencia la sueo, no
se despierta

Puntuacin: < 10 = Bajo riesgo de infeccin bacteriana grave


11 16 = Riesgo medio de infeccin bacteriana grave
>16 = Alto riesgo de infeccin bacteriana grave
Fuente: Adaptado de Paganini H. El Tratamiento antimicrobiano de las infecciones en pediatra. Fiebre. Bs.As. editorial
Cientfica Interamericana S.A.C.I. Enero 2005. 15:205-211
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

247

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Ruiz Contreras J, Lpez Gonzlez G,
Martnez Antn A. Fiebre de origen
desconocido
y
fiebre
prolongada
(v.1/2007). Gua_ABE. Infecciones en
Pediatra. Gua rpida para la seleccin
del tratamiento antimicrobiano emprico
[en lnea] [actualizado el 09/06/2007;
consultado el 29/07/2007]. Disponible en
http://infodoctor.org/gipi/
2. McCarthy Paul L. DOI: 10.1542/pir.19-12401 Pediatr. Rev. 1998;19;401.
3. Pablo Brockmann V., Ximena Ibarra G.,
Ignacia Silva W. Rev Chil Infect 2007; 24
(1): 33-39 4. Corts GG, Castellanos MJ, De Anda
GM.Academia Mexicana de Pediatra.
Programa de Actualizacin Continua en
Pediatra. Fiebre en el nio. Intersistemas
editores. Primera edicin. Mxico, D. F.
2000: 9-51. Rev. chil. pediatr. v.78 n.2.
Santiago abr. 2004.
5. Molina Cabaero Juan Carlos Urgencias
Peditricas en atencin primaria, ,
Servicio de urgencias, Hospital Infantil
Universitario Nio Jesus, Madrid.

6. Carlos Podrigo Gonzalo de Liria, Fiebre


sin foco, AEPED Protocolos actualizados
al 2008, Universidad autnoma de
Barcelona.
7. Infectious Disease Clinics of North
America Dis Clin N Am 21 (2007) 867
915.
8. Plata-Rueda E, Meneghello JR, Fanta En:
Paris EM y col. Pediatra. 4 Edicin.
Santiago de Chile: Editorial Publicaciones
tcnicas mediterrneo. Vol. 1:572-576.
9. Paganini
H.
El
Tratamiento
antimicrobiano de las infeccionesen
pediatra.
Fiebre.
Bs.As.
editorial
Cientfica Interamericana S.A.C.I. Enero
2005. 15:205-211.
10. Jonathan E. Teitelbaum, Pediatric signs
and symptoms All in a page, pgs 16.
11. Protocolo diagnstico en fiebre de origen
desconocido para pases en vas de
desarrollo. Vol. 65, N 2 2004 pgs. 127
132.
12. Ruiz B. Sndrome Febril sin foco en el
nio menor de 3 aos. Sociedad Vasco
Navarra de Pediatria [online] Junio 2004
[Fecha de acceso 11 Diciembre 2006] 19. URL Disponible en: www.svnp.
es/Documen/Sinfoco.doc

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

248

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

HELMINTOS
DEFINICIN
Es un nombre general, no taxonmico,
utilizado para designar a los gusanos
parsitos y a los de vida libre.

Perodo de transmisibilidad: mientras vivan vermes adultas fecundadas.


Los vermes pueden vivir hasta 24 meses
y cada hembra poner hasta 200.000
huevos al da.

2. CLASIFICACIN
a) Nematelmintos
scaris lumbricoides
Oxiuro
Tricocfalo
Necator americano
Ancilostoma duodenalis
Strongyloides estercoralis
b) Platelmintos
Cestodos
- Taenia saginata
- Taenia solium
- Haeminolephis nana
- Dyphyllobothrium latun
Trematodos
- Fasciola heptica
- Schistosoma
3. DESCRIPCIN DE LOS HELMINTOS
MAS FRECUENTES

a. ASCARIS LUMBRICOIDES
Cosmopolita, ms frecuente en:
- zonas : clidas y hmedas.
- grupos: preeescolares y escolares.
Forma infectante: huevo larvado.
Mecanismo de transmisin: contaminacin fecal.
Perodo de incubacin: el ciclo vital
requiere 4 - 8 semanas para completarse.

Cuadro clnico. Puede ser asintomtico y


sintomtico.
- Sndrome de Loeffler, se caracteriza
por tos, expectoracin, febrcula
transitoria, bronconeumona con eosinofilia.
- Manifestaciones alrgicas:
Urticaria y crisis asmatiforme.
- Digestivas: Nuseas, vmitos, hiporexia, anorexia, dolor y distensin abdominal, obstruccin intestinal en infestaciones masivas.
- Neurolgicas: Insomnio, irritabilidad
o languidez fsica y mental, convulsiones y terror nocturno.
- Migraciones errticas: Perforacin
intestinal, obstruccin intestinal, peritonitis, apendicitis, colecistitis y
pancreatitis.
Diagnstico:
- Parasitolgico: a travs de la identificacin de gusanos adultos expulsados o la bsqueda de huevos en
las heces fecales.
- Por imgenes: Radiografa de tracto
gastrointestinal con contraste. Ecografa (no es de eleccin).
Tratamiento:
Preventivo:
o Adecuado control de excretas.
o Normas elementales de higiene
personal y de alimentos.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

249

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

o No usar excretas humanas como


abono.
- Tratamiento farmacolgico:
o Mebendazol: 100 mg cada 12
horas durante 3 das dosis nica
de 500 mg.
o Albendazol: 400 mg, dosis nica,
en nios mayores de 2 aos
o Pamoato de pirantel: 10 mg x
kg/dosis (infestaciones masivas) x
da, dosis nica.
o Ivermectina: 150-200 ug x kg,
dosis nica.

b. UNCINARIA (Necator americano y


Anquilostoma duodenale).
A diferencia de otros helmintos, las Uncinarias (Necator en particular) son
adquiridas gradualmente durante la infancia,
con mayor prevalencia en escolares y
adolescentes.
Necator americano:
Forma infestante: Larva filariforme envainada que penetra por la piel y se desarrolla a partir de los huevos, en el
medio externo.

- Cutneas: Dermatitis pruriginosa en los


sitios de entrada de las larvas infectantes.
Por el contacto directo con la tierra, la piel
mas afectada es la de los pies, en
especial los espacios interdigitantes.
- Respiratorias: Sndrome de Loeffler.
- Anemia: Es producida por prdida de hierro. Debilidad fsica y palidez; en casos
ms avanzados se presenta disnea y
sensacin de cansancio.
Diagnstico:
- Parasitolgico: Hallazgo de huevos embrio nados en examen microscpico de
heces o del liquido duodenal.
- Cultivo de materia fecal.
- Hemograma completo
Tratamiento
- Preventivo: Correcta disposicin de las
excretas. Uso de calzado y de guantes en
labores agrcolas en las zonas endmicas.
- Tratamiento farmacolgico:
o Mebendazol: 100 mg cada 12 horas,
durante 3 das.
o Albendazol: 400 mg/d, durante 3 das
o Pamoato de Pirantel: 10 mg/ kg
/dosis,
3 das.
c. STRONGYLOIDES STERCORALIS

Anquilostoma duodenal:
Forma infestante: Larva filariforme envainada que penetra por la piel, pero se
puede adquirir por va oral y transplacentaria.
Localizacin: En duodeno y yeyuno.
Manifestaciones clnicas:

Digestivas:
Dolor
epigstrico,
nuseas, vmitos, pirosis, meteorismo y puede existir melena.

Es un helminto de distribucin cosmopolita.


Localizacin: Duodeno y yeyuno.
Forma infestante: Larva filariforme no envainada.
Va de transmisin: Penetra por la piel
desnuda de personas que contactan las
tierras contaminadas o por auto infeccin.
Manifestaciones clnicas:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

250

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

- Cutneas: Dermatitis pruriginosa en la


zona de ingreso, puede existir infeccin
secundaria.
- Respiratorias: Sndrome de Loeffler.
- Digestivas: Nuseas, vmitos, dolor
epigstrico de tipo ulceroso, diarreas
acuosas que pueden alternar con
estreimiento.
- Sndrome de malabsorcin en infestaciones masivas.
- Invasin de otras vsceras: existe
migracin a ganglios linfticos, pulmon,
hgado, cerebro. En las formas
diseminadas puede haber invasin
bacteriana
asociada
que
causa
meningitis, endocarditis y abscesos.

Diagnstico:
- Parasitolgico: Hallazgo de larvas
rabditoides en examen microscpico
de heces, liquido duodenal, esputo o
tejidos.
- Hemograma: leucocitosis con eosinofilia intensa.
- Serologa: ELISA, positividad de 8090% de Ac IgG. Dosificacin de IgE
especifica. (No es de eleccin)
Tratamiento:
- Preventivo:
o Debe evitarse el contacto sin
calzado con el suelo contaminado.
o Adecuada disposicin de las excretas.
o No usar excretas humanas como abono.
- Tratamiento farmacolgico:
o Tiabendazol:
50
mg/kp/dia
repartido en 2 dosis por 5 das.
o Albendazol 400 mg/Kg/dia dosis
nica, repetir en 2 a 4 semanas
o Ivermectina: 150 -200 ug/kg/d, 2
das.

d. TRICHURIS TRICHURA
(Tricocfalo)
Es un parsito cosmopolita que abunda en
los climas clidos. Tiene una longitud 2 a 5
cm de largo con la parte anterior fina y la
posterior gruesa. En el macho la parte
posterior es enrollada.
Forma de infestacin: Oral-fecal.
Localizacin: Ciego y apndice, con menor frecuencia en colon e leon.
Forma infestante: Huevo embrionado. No
existe auto infestacin porque los huevos
embrionados se desarrollan en el medio
externo a partir de los huevos frtiles
excretados en las heces.
Agente infeccioso:Trichuristrichiura.
Distribucin: mundial, especialmente en
zonas clidas.
Reservorio : hombre.
Mecanismo de transmisin: contaminacin fecal.
Perodo de incubacin: indefinido.
Perodo de transmisibilidad: en portadores
no tratados puede ser de aos.
Manifestaciones clnicas:
Los sntomas son de intensidad variable
de acuerdo al nmero de parsitos y las
condiciones del husped.
- Asintomticas, se diagnostican por
el hallazgo ocasional del parsito
adulto en las heces.
Moderadas: Diarreas disentricas
ocasionales, clicos abdominales.
- Graves: Sndrome disentrico
similar a la amebiasis, clicos
intensos, nuseas, vmitos, prolapso rectal. Se describen manifestaciones neurolgicas como
convulsiones, paresias, delirios,
alucinaciones, terror nocturno.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

251

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Se ha descrito la presencia de
dedos en palillo de tambor en
nios con tricocefalosis crnica
intensa.

Diagnstico:
Heces fecales concentradas: Examen
microscpico donde se observan los
caractersticos huevos del parsito.
- Parsito adulto: Se puede observar en
las heces o en la mucosa rectal
prolapsada.
-

Tratamiento:
- Preventivo: Educacin sanitaria, evitar
el hacinamiento, no usar excretas
humanas como abono, hervir el agua y
la leche, lavar vegetales.
- Tratamiento farmacolgico:
o Mebendazol: 100 mg c/12 horas
durante 3 das.
o Albendazol: 400 mg una dosis
durante 3 das.

e. ENTEROBIUS VERMICULARIS
(Oxiuro)
Tiene amplia distribucin mundial
prevalece entre los nios preescolares y
escolares.

Infeccin producida por el Entero-bius


vermicularis (Oxiuro), nematode que se
localiza en el intestino grueso del hombre, de
distribucin mundial, mayor prevalencia en
el mundo y se presenta en grupos de
personas como la familia, personas que
viven en asilos, internados, etc.
Mecanismo de transmisin: contaminacin
ambiental.
- Directa: ciclo ano-mano boca.

- Indirecta : inhalacin.
Forma infectante: huevo larvado.
Reservorio: humano.
Hbitat: intestino grueso.
Perodo de incubacin: el ciclo de vida del
verme requiere 2-6 semanas para
completarse.
Perodo de transmisibilidad: mientras las
hembras grvidas expulsen huevos.
Susceptibilidad: universal, la variacin de
la frecuencia e intensidad se deben
principalmente a diferentes grados de
exposicin.
Cuadro clnico: Prurito anal principalmente
nocturno, es la principal manifestacin de
esta parasitosis. Se produce por accin
mecnica debido a la presencia de la
hembra en las mrgenes del ano.
Insomnio, trastornos de conducta, bajo
rendimiento escolar, chasquido
de
dientes. En nias, la invasin vaginal
causa irritacin local y leucorrea.
Localizaciones ectpicas: Se han descrito
en peritoneo, pared de intestino, apndice
cecal, ovario, hgado y pulmon.
Diagnstico:
- Heces fecales: observacin del
parsito adulto.
- Raspado anal o por tcnica de cinta
celulosa adhesiva de Graham:
observacin de los huevos del
parsito. Los Vermes adultos son
pequeos y miden de 0.5 a 1cm.
(macho y hembra respectivamente.)
Tratamiento:
- Preventivo: Evitar hacinamiento, hbitos higinicos adecuados como el
cambio de ropa y bao diario,
mantener uas cortas, dormir con

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

252

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

pijamas que se laven diario y lavado


de las manos.

Tratamiento farmacolgico:
o Mebendazol: 100 mg/12 horas
durante 3 das.
o Albendazol: 400 mg en dosis
nica.
o Pamoato de Pirantel: 10 mg / kg /
dosis nica.

Manifestaciones clnicas: Puede ser


asintomtica o presentar los siguientes
sntomas:
- Gastrointestinales:
Diarrea
en
ocasiones y prdida de peso, hambre
dolorosa, molestias por la expulsin
de progltides grvidos por el ano. La
obstruccin intestinal y la apendicitis
son raras.
- Alrgicas: Angioedemas.
- Neurolgicas: La cisticercosis es muy
rara en la parasitosis por T. Saginata,
este cuadro se describe en el acpite
que corresponde a neurocisticercosis
por T. Solium.

f. TENIAS (Tenia Saginata y Solium).


Se adquieren por la ingestin de carnes
crudas o mal cocidas.
Localizacin: Intestino delgado (Yeyuno).
Forma infestante:
Cisticercos en el tejido muscular (bovis/
vacuno, cellulosae/cerdos).
Hospederos intermediarios:
Vaca: Tenia Saginata.
Cerdo: Tenia Solium.

Diagnstico:
- Parasitolgico: Observacin de los
progltides mviles eliminados por las
heces o hallados en la ropa interior
del paciente.

T. Saginata:
- Distribucin: mundial.
- Presentacin : casos aislados.
- Estado infectante: Cisticercus cellulosae.
- Mecanismo de transmisin: carnivorismo
- Fuente infectante: carne infectada
con larvas de Taenia saginata
- Husped:
o Definitivo : hombre
o Intermediario: vacuno
T. Solium:
- Distribucin mundial
- presentacin casos aislados
- Estado infectante: Cisticercus cellulosae.

Mecanismo de transmisin: carnivorismo.


Fuente infectante: carne infectada
con larvas de Taenia solium
Husped
o Definitivo: hombre
o Intermediario: cerdo
o Intermediario accidental: hombre

Observacin microscpica de los


huevos. Son indistinguibles prcticamente en las 2 especies.
Tratamiento
- Preventivo: Eliminacin higinica de
las heces, buena coccin de carne de
cerdo y de vaca, tratamiento de los
infestados.
-

Tratamiento Farmacolgico:
o Niclosamida: 50mg / kg/dosis

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

253

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

nica.
o Albendazol: 400mg/da durante 3
das.
o Praziquantel: 10mg x kg en dosis
nica.
g. HYMENOLEPIS NANA
Distribucin cosmopolita.
Climas templados
Ms frecuente en preescolares y
escolares
Agente infectante: Hymenolepis nana,
nica tenia en el hombre que no tiene
husped intermediario obligado (ciclo
monoxnico)
Cestode ms pequeo del intestino
humano
Elemento infectante: huevo
Mecanismo de transmisin: contaminacin fecal.
Reservorio: humano, posiblemente ratones
Susceptibilidad: universal.
Manifestaciones clnicas: distensin abdominal, anorexia, dolor abdominal,
aumento del trnsito intestinal, diarrea.

h. FASCIOLASIS
Zoonosis parasitaria producida por el
trematode Fasciola heptica (Distoma
heptico).
En su ciclo biolgico intervienen como:
- Huspedes definitivos animales hervboros.
- Husped definitivo accidental el hombre.
- Husped intermediario un pequeo
caracol de agua dulce (Limnea
viatrix)
En el hombre la migracin del parsito y
su ulterior localizacin en las vas biliares
determina el cuadro clnico.
Distribucin: mundial en zonas donde se
encuentra el husped intermediario.
Presentacin en humanos: brotes espordicos.
Mecanismo de transmisin: ingesta de
berros contaminados con el parsito
(antecedente presente en el 95% de los
casos).
Perodo de incubacin: variable; susceptibilidad: universal.
Perodo de transmisibilidad: la infeccin
no se transmite de persona a persona.

Diagnstico: Coproparasitologia seriado.

Tratamiento.
- Preventivo: terapia precoz de casos
para eliminar fuentes de infeccin,
educacin en higiene personal y
eliminacin
sanitaria
de
heces,proteger alimentos y agua de
roedores, eliminar roedores del medio
domstico.
Tratamiento Farmacolgico:
o Niclosamida 50 mg x kg/dosis nica.
o Praziquantel 15 a 25 mg x kg/dosis
nica.

Manifestaciones clnicas: Se presentan


de acuerdo a las fases de la infeccin:
- Invasiva o aguda: comienza de 1 a 4
semanas despus de la ingestin de
la metacercaria, se presenta fiebre
que puede ser irregular, de preferencia nocturna, hepatomegalia dolorosa y en ocasiones ictericia.
Anorexia, nuseas, vmitos, diarreas,
flatulencia, urticaria, artralgia, prdida
de peso y eosinofilia severa (5070%).
- Fase latente y obstructiva: Cuando el

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

254

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

parsito madura y entra en vas


biliares; aparece de 2 a 3 meses
despus de la ingestin de la
metacercaria y puede prolongarse
hasta 10 o 15 aos. Se presentan
sntomas y signos ctero obstructivos,
manifestaciones indistinguibles de
colecistitis, colelitiasis y colangitis.
Los
eosinfilos
pueden
estar
aumentados o no.
Diagnstico:
- Heces fecales, con mtodo de
sedimentacin: Hallazgo de los
huevos en las heces, bilis o contenido
duodenal.
- Serologa: ELISA por mtodo de
conjugacin,
muy
utilizado
actualmente (detecta Ag secretoexcretor).

BIBLIOGRAFIA:
1. Botero David, Restrepo Carlos. Parasitosis
Humana.
Corporacin
para
Investigaciones Biolgicas. 2003. Cuarta
Ed. Pg. 92 125. Bogot, Colombia.
2. INASES Normas de diagnstico y
tratamiento de Pediatra, Ministerio de
Salud y Deportes. 2012. La Paz- Bolivia.
3. Modelo OMS de informacin sobre
prescripcin de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades
parasitarias 1996- Segunda edicin.
4. Gua
esencial
de
diagnostico
y
teraputica en pediatra, AEP, Antonio
Jurado, A.L. Urda y E. Nuez.
5. Suarez Barrientos Eduardo. Aprendiendo
a aprender, metabolismo, nutricin clnica
y gastroenterologa peditrica.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheet
s/fs366/es/index.html
7. http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/p
arasitologia/parasitol_01.html

Tratamiento:
- Preventivo: Evitar la ingestin de
hortalizas crudas o mal lavadas y de
agua sin hervir de reas infestadas,
eliminacin sanitaria de las heces
fecales, tratamiento de animales y
personas infestadas.
- Tratamiento Farmacolgico:
o Triclabendazol: 10 mg/kg/dosis
nica (no existe en nuestro medio).
o Bitionol: 30-50 mg/kg en das
alternos de 10 a 15 das (no existe en nuestro medio).
o Albendazol: 15 mg/kg/dosis nica.

8. Tratamiento
de
las
enfermedades
parasitarias
(II):
Helmintosis
y
ectoparasitosis. del Sistema Nacional de
Salud. Volumen 31, N 2/2007. La Paz,
Bolivia.
9. Nelson pediatrics, 18th edition, 2007.
Chapter 236-301.
10. Barroso Espadero Domingo. Eficacia de
los medicamentos actuales contra las
infecciones por helmintos transmitidos a
travs del suelo: revisin sistemtica y
metanlisis Autor de la traduccin:. CS
Villanueva II. Villanueva de La SerenaBadajoz (Espaa).
11. Medina Clarosa Antonio F, Mellado
Peaa Mara Jos, Garca Hortelanoa
Milagros.
Parasitosis
intestinales,
Servicio de Pediatra. Unidad de E.
Infecciosas y Pediatra Tropical.Consejo
al
nio
Viajero
y
Vacunacin
Internacional. Hospital Carlos III. Madrid.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

255

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ANEMIA
DEFINICIN
Es la disminucin de la concentracin de
hemoglobina (Hb) por debajo de 2
desviaciones estndares de los valores de
referencia segn la edad, sexo, condicin
fisiolgica y altura sobre el nivel del mar.

De acuerdo a su morfologa, la anemia


puede ser:
- Microctica hipocrmica.
- Normoctica normocrmica.
- Macroctica.

La anemia es un signo clnico y de


laboratorio, que en la mayora de los casos
traduce la presencia de enfermedad.

Cuadro 68. Niveles de hemoglobina de acuerdo


a la edad y altura sobre el nivel del mar.
NIVELES DE HEMOGLOBINA (g/dl)
A nivel del mar

Cuadro 67. Valores hematolgicos normales en


nios y adolescentes en sangre perifrica.

EDAD

Promedio

-2 DE

A 2 600 m.s.n.m.
Promedio - 2 DE

RN (S. de cordn)

16,5

13,5

18,5

15,5

1 a 3 das

18,5

14,5

20,5

16,5

1 semana

17,5

13,5

19,5

15,5

2 semanas

16,5

12,5

18,5

14,5

1 mes

14

10,0

16

12,0

2 meses

11,5

9,0

13,5

11,0

3 a 6 meses

11,5

9,5

13,5

11,5

5 meses a 2 aos

12

10,5

14,0

12,5

2 a 6 aos

12,5

11,5

14,5

13,5

6 a 12 aos

13,5

11,5

15,5

13,5

Mujer

13

12,0

16,0

14,0

Hombre

14,5

13,0

16,5

15,0

Fuente: Elaboracin propia

CLASIFICACIN
a. Clasificacin morfolgica:
Relacionada al tamao y coloracin de los
eritrocitos. Tienen como parmetros de medicin el Volumen Corpuscular Medio (VCM),
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) y
Concentracin de Hemoglobina Corpuscular
Media (CHCM) siendo el primero el de mayor
valor predictivo.

b. Clasificacin fisiopatolgica:
til cuando el VCM es normal. Es dependiente del recuento de reticulocitos e indicativa de la capacidad de regeneracin
medular. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica varian entre 0.5 y
1.5 %. Puede ser de dos tipos:
Regenerativa: Con relacin inversa entre
el nmero de reticulocitos y el valor de
hemoglobina.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

256

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Se observa una respuesta reticulocitaria


elevada, el ndice de produccin
reticulocitaria (IPR) se sita en un valor
3, orienta a pensar en hemorragia,
hemlisis o intoxicaciones.
Aregenerativa: relacionada a un defecto
en la eritropoyesis, cursa con respuesta
reticulocitaria baja, el ndice de produccin reticulocitaria (IPR) se sita en un
valor menor a 2, orienta a pensar en
aplasia medular, sindromes mielodisplasicos o mielofibrosis.

renal, endocrina, heptica.

b. Anormalidades morfolgicas especficas:


Esferocitosis.
Ovalocitosis.
Glbulos rojos fragmentados (SHU,
CID, microangiopticas).
Glbulos rojos falciformes.
Dianocitosis (target -cells).
Cuadro 69. Cantidad de reticulocitos de acuerdo
a la edad.
RETICULOCITOS

ETIOLOGA
a. De acuerdo al tamao y morfologa:
Microcticas hipocrmicas, cuyas principales causas son:
Carencias de hierro (Fe).
Sndromes talasmicos.
Anemias sideroblsticas.
Anemias por infecciones crnicas.
Macrocticas:
Con mdula megaloblstica:
Carencia de vitamina B12.
Carencia de acido flico.
Alteraciones congnitas o adquiridas de
la sntesis de DNA.

Sin mdula megaloblstica:


-

Anemias diseritropoyeticas.
Enfermedad heptica.
Hipotiroidismo.
Hemlisis activa.

Normocticas normocrmicas:
- Anemia aplstica o hipoplstica.
- Anemia por infiltracin medular.
- Anemia hemoltica.
- Anemia por sangrado reciente.
- Anemia por enfermedad crnica

Edad

26 a 30 s. gestacin

---

28 semanas

5 10

32 semanas

3 10

A termino

37

1 a 3 das

1,8 4,6

2 semanas

---

Un mes

0,1 1,7

2 meses

---

6 meses

0,7 2,3

6 meses a 2 aos

---

2 a 6 aos

0,5 1,0

6 a 12 aos

0,5 1,0

12 a 18 aos

0,5 1,0

Hombre

0,5 1,0

Mujer

--

Fuente: Elaboracin propia.

DIAGNSTICO
El diagnstico de anemia es el resultado
de la evaluacin de un paciente tanto
desde el punto de vista clnico como de
laboratorio y puede esquematizarse en 3
etapas.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

257

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 70. Causas de anemia segn criterio


fisiopatolgico y morfolgico
ANEMIAS
Respuesta inadecuada: IPR < 2
Microctica
hipocrmica.

Dficit de hierro:
Prdida sangunea
crnica.
Dieta inadecuada.
Intolerancia a PLV.
Menstrucacin
Talasemia:
Beta: mayor,
menor.
Alfa: menor.
Enfermedad
inflamatoria crnica.
Dficit de cobre.
Anemia
sideroblstica.
Intoxicacin
por
aluminio, plomo.
Otras.

Normoctica
normocrmica.
Enfermedad inflamatoria
crnica:
- Infeccin.
- Enfermedad vascular
del colgeno.
- Enfermedad intestinal
inflamatoria.
Prdida de sangre
reciente.
Insuficiencia renal
crnica.
Eritroblastopenia
transitoria de la infancia.
Aplasia/hipoplasia de la
MO.
Infeccin por VIH.
Sndrome
hemofagoctico.
Otras: anemias mixtas
por
deficiencia
de
micronutrientes.

Macroctica
hipercrmica.
Deficit de vitamina B12:
- Anemia perniciosa.
- Reseccin ileal.
- Vegetarianismo
estricto.
- Alteraciones
del
transporte intestinal.
- Deficit congnito de
transcobalamina.
Dficit de folato:
- Malnutricin.
- Malabsorcin.
- Antimetabolitos.
- Hemlisis crnica.
- Fenitona.
- Cotrimoxazol.
Hipotiroidismo.
Hepatopata crnica.
Sndrome de Down.
Sndrome
de
LeschNyhan.
Insuficiencia
de mdula osea:
- Mielodisplasia.
- Anemia de Fanconi.
- Anemia aplsica.
- Sndrome de
- BlackfanDiamond.
- Sndrome de Pearson.
Drogas:
- Alcohol.
- Zidovudina.

Respuesta adecuada:
IPR > 3
Transtornos
hemolticos.
Hemoglobinopatas:
Hb SS,SC,
S-betatalasemia.
Enzimopatas:
-Dficit de G6PD.
-Deficit de PK.
Anemia aplsica.
Membranopatas:
-Esferocitocis
Congnita.
-Eliptocitosis.
Factores
extrnsecos:
- CID, SHU,PTT.
- Quemaduras.
- Abetalipoproteinemia.
- Enf. De Wilson.
- Deficit de vit. E.
Anemia hemoltica
Inmunitaria.

CHCM: concentracin de Hbcorpuspular media; CID: coagulacin intravascular diseminada; G6PD: glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa; Hb: hemoglobina; IPR: ndice de produccin reticulocitaria; MO: mdula sea; PK: piruvato-kinasa; PLV:
protenas de leche de vaca; PTT: prpura trombticatrombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico; VCM: volumen
corpuspular medio.
Adaptado de: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al. Nelson. Essentials of Pediatrics. 5 ed. Filadelfi a:
Elsevier/Saunders; 2006. p. 694. Fuente: Elaboracin propia.

a. Anamnesis:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

258

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Antecedentes familiares: Historia familiar


de anemia, esplenectoma o colecistectoma.
Antecedentes en el nio: Procedencia,
prdidas de sangre recientes, exposicin
a medicamentos, crecimiento y desarrollo, tipo de dieta, historia de la menstruacin (nias).
Algunos sntomas como anorexia, irritabilidad, debilidad, fatiga y apata.
Intensidad y comienzo de los sntomas.
Sntomas indicadores de hemlisis: color
de la orina, ictericia.
Episodios anteriores de anemia.
Historia neonatal.
Exmen fsico:
Palidez de piel y mucosas: piel, conjuntiva ocular, mucosa bucal, lechos ungueales y palma de las manos.
Otros: Lengua geogrfica o depapilada,
queilosis, alteraciones ungueales, alteraciones seas, adenopatas, telangiectasias en piel, esplenomegalia y hepatomegalia.

HCM = (Hb x 10)/# eritrocitos


(millones).
Otros exmenes que orientan a la carencia
de hierro:
Hierro srico, ferritina, transferrina y
saturacin de transferrina.
Si se descarta ferropenia y no hay causa
evidente derivar a hematologa.

Cuadro 71. Orientacin diagnstica a partir de


los signos observados en el examen fsico.
rgano
/sistema
Piel

Signo

Orientacin diagnstica.

Hiperpigmentacin
Petequias,
prpura.

Anemia de Fanconi.
Anemia
hemoltica
autoinmune
con
trombopenia, SHU, aplasia
de mdula osea, infiltracin
de la mdula osea.

Ictericia.

Anemia hemoltica, hepatitis,


anemia aplsica.
Sindromes de falciformidad.

Ulceras en piel
Cara
Ojos

Exmenes complementarios:
Para el diagnstico, clasificacin y orientacin de la etiologa:
Hemograma completo:
- Frmula roja (Hb, Hto, recuento de
eritrocitos, VCM, HCM, IDE y CHCM).
- Frmula
blanca
(recuento
de
leucocitos y diferencial).
Recuento de plaquetas:Trombocitosis
(en caso de anemia ferropriva.)
Frotis de sangre perifrica, donde se
evidencia glbulos rojos microcticos e
hipocrmicos.
Si no se cuenta con los valores de VCM y
CHCM:

VCM =
(Hto x 10)/# eritrocitos
(millones).

Boca
Trax
Manos

Bazo

Prominencias
oseas malar y
maxilar.
Microcrnea
Anomalas de los
vasos
conjuntivales
y
retinianos.
Cataratas.
Edema
prpados.
Glositis.

de

Anomalas de los
msculos
pectorales.
Pulgar trifalngico
Hipoplasia de la
emi-nencia tenar.
Anomalas en las
uas.
Esplenomegalia.

Anemias
hemolticas
congnitas,
talasemia
mayor.
Anemia de Fanconi.
Hemoglobinopatas.
Deficiencia
de
G6PD,
galactosemia
y
anemia
hemoltica.
Malnutricin y dficit de
hierro, nefropata.
Deficiencia
de
hierro,
deficiencia de vitamina B12.
Sndrome de poland.
Aplasia de la serie roja.
Anemia de Fanconi.
Deficiencia de hierro.
Anemia hemoltica, leucemia
/linfoma, infeccin aguda.

Fuente: elaboracin propia.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

259

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 72. Exmenes complementarios de


acuerdo al tipo de anemia.
Tipo de
anemia
Anemia
microctica
hipocrmica

Exmenes complementarios
Perfil de hierro:
Hierro srico.
Ferritina srica.
Transferrina.
ndice de saturacin de transferrina
Capacidad total de fijacin de hierro por
la transferrina.
Protoporfirina libre eritrocitaria.
Hemoglobina A2.
Hemoglobina F.
Hemosiderina en mdula osea.

Anemias
normocticas
normocrmi
cas.

Frotis en sangre perifrica.


Reticulocitos.
Bilirrubinemia.
LDH.
Test de Coombs.
Aspirados de mdula osea.
Frotis de mdula osea.

Anemia
macroctica

LDH
Test de coombs.
Reticulocitos.
Dosaje de vitamina B 12.
Acido flico.
Nivel de cido metilmanlico.
Frotis de mdula osea.
Aspirado de mdula osea.
Fuente: elaboracin propia

MANEJO
Manejo de la Anemia Ferropnica:
Investigar y corregir la causa primaria:
- Modificar dieta.
- Aumentar el aporte.
- Corregir sndromes de mala absorcin.
- Tratamiento de parasitosis.

Terapia con Fe va intramuscular:


- Indicado en el fracaso de la va oral.
- Se calcula con la siguiente formula:

- Se utiliza Fe dextran (50mg Fe/ml).


- No ms de 50 mg/da, pudiendo repetir
cada 48 horas hasta cubrir cantidad
requerida.
- Se utilizar tcnica en Z.
Transfusin de concentrado de hemates
(de acuerdo a protocolos de transfusin
de hemoderivados).
- Existen indicaciones precisas.
- El paciente debe ser hospitalizado.
Indicaciones:
o

Terapia oral con hierro:


- 5 a 7 mg de Fe elemental/Kp/da en 2 a
3 dosis, durante 8 semanas ms,
despus de haber normalizado la Hb.
- Sales solubles (Fe elemental):
o
o
o

Sulfato ferroso (20 mg %).


Gluconato ferroso (12 mg %).
Fumarato ferroso (33 mg %).

Otras: Hierro glicinato quelato (20


mg %), Hierro polimaltosado (29 mg
%).

transfundir excepto para corregir


hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Con hemoglobina <7 g/dl: transfundir para corregir descompensacin hemodinmica, si coexiste con insuficiencia
respiratoria, si hay factores agravantes
(desnutricin, infeccin, diarrea
crnica).
Si la hemoglobina es inferior a 5
g/dl.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

260

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Anemia aguda o crnica (Hb< 7


gr/dl) en un paciente que deber
someterse a un procedimiento
quirrgico asociado a prdida
excesiva de sangre.

Cuadro 73. Consejos para prevenir la deficiencia


de hierro
Edad
Nacimiento

En caso de anemia macroctica o normoctica normocrmica, lo ms importante es


encontrar la etiologa y resolver la patologa
de base.
4a6m

En caso necesario se debe considerar la


derivacin a hematologa.

6m

SEGUIMIENTO
9 a 12 m

Se debe realizar un control de la Hb cada 30


das, tanto en el tratamiento por va oral o
parenteral.
El aumento de hemoglobina en un gramo
/decilitro o ms durante el primer mes de
tratamiento, puede considerarse una buena
respuesta terapetica.
El reemplazo de hierro va oral debe
continuar al menos 2 meses despus de que
la anemia se haya corregido.

PREVENCIN
Suplemento de Fe: 1 a 2 mg/Kp/da, a partir
de los 4 meses en nios nacidos a trmino
hasta la introduccin de alimentacin
comple-mentaria con hierro.
A partir del momento en que duplica el peso
de nacimiento en nios pretrmino.

1-5 aos

Consejos
Promocionar la lactancia materna
exclusiva durante los primeros 4 a 6
meses de vida y continuar la lactancia
materna hasta los 12 meses.
Para los nios que no van a ser
amamantados,
recomendar
solo
formulas enriquecidas en hierro (10 -12
mg/L).
Para los nios que van a recibir lactancia
materna y son prematuros o con bajo
peso al nacer, recomendar tratamiento
con hierro a dosis de 2-4 mg/kg/da
hasta un mximo de 15 mg durante 1
ao (iniciar al mes) y realizar screening
de anemia antes de los 6 meses.
Recomendar
iniciar
con
enriquecidos con hierro.

cereales

Recomendar 2 o mas tomas al da de


cereales enriquecidos en hierro para
cubrir los requerimientos de hierro
(1mg/kg/da).
Recomendar una comida al da rica en
alimentos que contengan vitamina C
(frutas y vegetales) para mejorar la
absorcin de hierro.

> 5 aos

Comenzar a introducir en los pures


carne magra.
Evitar la introduccin de leche de vaca,
cabra o soja antes de los 12 meses de
edad.
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro
y realizar el screening si se considera
indicado.
Estimular la ingesta de alimentos ricos
en hierro (cereales fortificados, carne
magra, pollo, fibra , guisantes y judas
desecadas, verduras).
Limitar el consumo de leche de vaca,
cabra o soja a 500-750 cc/da.
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro,
y realizar el screening si se considera
indicado.
Estimular la ingesta de alimentos ricos
en hierro (carne magra, pescado, pollo,
cereales fortificados, fibra, guisantes,
judas desecadas, vegetales, pasas).
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro,
especialmente en mujeres con la
menstruacin y realizar el screening si
se considera indicado.
Fuente: elaboracin Propia.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

261

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cuadro 74. Cantidad de hierro normal y en


algunas patologas:

Condicin

Normal

Reduccin de
reservas

Eritropoyesis
deficiente

Anemia

Hierro
srico (ug/dl)

115 +/- 50

115

< 60

< 40

Ferritina (%)

100 +/- 60

40 - 60

< 10

< 10

360

390

30

< 15

(ug/dl).
Transferrina
(ug/dl)
Saturacin de
transferrina (%)

330

410

+/- 30
35

< 10

+/- 15

Fuente: elaboracin Propia.

Cuadro 75. Fuentes dietticas de Hierro


FUENTES DIETTICAS DE HIERRO
Medida

Hierro (mg)

Carnes rojas (cocidas)


Hgado (de vaca, de ternera, de pollo)

60 gr. (2 onzas)

8.1

Carne vacuna, de cerdo, de ternera (la mayora de los cortes)

60 gr. (2 onzas)

1.0 2.6

Carne de cordero (la mayora de los cortes)

60 gr. /2 onzas)

0.6 1.0

Frijoles y guisantes secos cocidos (legumbres)


Frijoles (porotos) blancos, colorados, moteados, semillas de taza

2.2 2.7

soya
Arvejas secas, lentejas

taza

1.3 1.7

taza cocidas

1.8 3.3

Semillas de calabaza y de zapallo

de taza

3.9

Pasas de uva

de taza (45 gr)

1.4

Damascos secos

4 mitades

1.0

Cereales para beb (fortificados)

2 cucharadas

4.7

Hortalizas de hojas
Hojas de remolacha, acelgas, espinacas
Miscelnea

Pescados
Pescado blanco cocido

90 gr. (3 onzas)

1.5

Fuente: elaboracin Propia.


_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

262

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:
1. Comit Nacional de Hematologa. Anemia
ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento. Arch.argent.pediatr2009; 107(4): Pag.
353-361.
2. Nelson. Las anemias. Tratado de Pediatra.
18th edicin. 2007. Pag. 1604.
3. Jason W. Custer and Rachel E. Rau. The
Harriet Lane Handbook. Hematology: Anemia. 18th edition-2009. Pag. 322 - 331.
4. Olivares M. Walter T. Consecuencia de la
deficiencia de hierro, Rev. Chil. Nutr. 2003.,
30: Pag. 226 233.
5. Angela E. Thomas. International Anemia
Consultative
Grop
(INACG).
Adjusting
hemoglobin values in program surveys. ILSI
Human Nutrition Institute, Washinton DC.
2002. Pag.
16..
Investigation
of
anemias.CurrentPediatrics (2005) 15, pag.
4449
6. Donato-Rosso. Anemia ferropnica. Normas
de diagnstico y tratamiento. Arch. Argentinos de pediatra, 2001; 99(2). Pag. 162-167.
7. Donato. Iron deficiency anemia. Guideline for
diagnosis and treatment, Arch. Argentinos de
pediatra, 2009; 107(4). Pag. 353-361.

8.

9.

10.

11.
12.
13.

Zuguo Mei. et. Al. Hemoglobing and ferriting


are currently the most eficient indicators of
population response to iron intervention: on
analisys of nine randomized controlled trials.
J. Nuts, 2005; 135. Pag. 1974 1980.
J.M. Merino Arribas. Servicio de Pediatra.
Hospital General Yage. Burgos. Anemias en
la infancia: Anemia ferropnica. 2004; VIII
(5): Pag. 385-403.
Hernandez Merino A. Centro de Salud La
Rivota. Servicio Madrileo de Salud.
Alcorcn, Madrid. Anemias en la infancia y
adolescencia. Clasificacin y diagnstico.
2012; XVI (5): Pag. 357-365.
Blesa Baviera. L.C. Centro de Salud Serrera
II. Valencia. Anemia ferropnica. 2008; XII
(5): Pag. 457-464.
Richardson Matthew. Pediatrics in Review.
Microcytic Anemia.Pediatr. Rev. 2007; 28:
Pag. 5-14.
Sociedad Argentina de Pediatra. Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo.
Anemia ferropnica. Gua de diagnstico y
tratamiento.Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):
Pag. 353-361.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

263

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

PRPURA TROMBOCITOPNICA
DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por disminucin
aislada de la cifra de plaquetas por debajo de
100.000/ul, generalmente en respuesta a un
estmulo desconocido.
La purpura trombocitopnica immune (PTI),
puede manifestarse de forma aislada (primaria), o asociado a otras patologas (secundaria).
Aproximadamente dos tercios de los
pacientes se recuperan espontneamente a
los primeros 6 meses y la posibilidad de
remisin es alta entre los 3 y 12 meses,
incluso puede ser mas tarda.

DIAGNSTICO

PTI persistente: entre los 3 y 12 meses


desde el diagnstico, incluye a:
Pacientes que no alcanzan
remisin completa espontanea.
Pacientes que no mantienen la
remisin completa despus de
suspender el tratamiento instau-rado.
PTI crnica: persistencia de la trobocitopenia despus de 12 meses desde el
diagnstico.
PTI severa: hemorragia clnicamente
relevante,
que
demande
tratamiento,
incremento de dosis o intervenciones
adicionales. Estas hemorragias impor-tantes
son poco frecuentes, 3-4% de los casos, y se
producen casi siempre con cifras de
plaquetas inferiores a 20.000/mm3.

Para el diagnstico de PTI, es por exclusin,


debern estar presentes los siguientes
requisitos:
a.

b.

c.

Sndrome purprico con trombocitopenia


(recuento plaquetario menor de 100.000
x mm3).
Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (mononucleosis infecciosa, hepatitis).
Ausencia de patologa sistmica de base
(lupus eritematoso sistmico, sndrome
de inmunodeficiencia adquirida, linfoma).

CLASIFICACIN DIAGNSTICA
PTI de reciente diagnstico: desde el
momento del diagnstico, hasta los 3 meses
de evolucin.

Sangrado activo:
- Epistaxis que precisa taponamiento.
- Hematuria.
- Hemorragia digestiva macroscpica.
- Menorragia.
- Gingivorragia importante.
- Cualquier hemorragia con riesgo de
precisar transfusin de hemates.
Factores de riesgo hemorrgico:
- Hematuria.
- TEC, politraumatismo previo.
- Antiagregantes hasta 7 10 das
antes.
- Ditesis hemorrgica: coagulo-pata,
vasculitis.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

264

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Los signos y sntomas son muy variados, no


siempre hay correlacin clnica entre la cifra
de plaquetas y las manifestaciones hemorrgicas, aunque stas suelen ser ms frecuentes por debajo de 20.000/mm3.
Aparece en nios sanos, de forma
brusca.
Manifestaciones hemorrgicas cutneas
(prpura): petequias y equimosis espontneas o con traumatismos mnimos.
Hemorragias de las mucosas: epistaxis,
hemorragia gastrointestinal, hematuria o
menorragia en nias.
Generalmente, las hemorragias son leves, a
pesar de que la mayora de los pacientes
presentan inicialmente un nmero de plaquetas inferior a 20.000/mm3.
Raras veces aparecen hemorragias importantes o graves (concentracin de hemoglobina < a 10 g/l o disminucin de la hemoglobina en 2 g/l, o bien que requiere transfusin). Hemorragias de riesgo vital, como la
hemorragia intracraneal, son muy infrecuentes.
Por definicin, los nios con PTI no presentan otros sntomas o signos de enfermedades subyacentes, como infeccin, VIH,
lupus, dficit inmunitarios, enfermedades
malignas o anomalas asociadas a trombocitopenias congnitas.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Realizar siempre:
Hemograma completo con cuenta de
plaquetas.

Reticulocitos.
VES.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Revisin de frotis de sangre perifrica por
hematlogo (que requiere buen frotis con
sangre fresca y buena tincin).
Deshidrogenasa lctica.
TP, TTPa.
Examen general de orina.
Realizar en algunos casos segn valoracin:
Coombs directo.
Aspirado de M.O.: indicado en nios con
clnica que no sea tpica, compromiso de
otras lneas celulares en el hemograma.
TRATAMIENTO
El objetivo es evitar hemorragias con relevancia clnica, ms que corregir las cifras de
plaquetas hasta valores normales. El tratamiento ser de acuerdo a la valoracin de
riesgo.
Valoracin de riesgo:
Sangrado que pone en riesgo la vida del
paciente (hemorragia del SNC).
Plaquetas menores a 10.000/mm3 con
sangrado activo.
Plaquetas menores a 10.000/mm3 sin
sangrado activo.
Plaquetas de 10.000 a 20.000/mm3.
Plaquetas de 20.000 a 30.000/mm3.
Plaquetas mayores a 30.000/mm3.
Recomendaciones generales:
Evitar inyecciones IM y venopunciones
en vasos de difcil compresin.
Contraindicado el empleo de aspirina,
ibuprofeno y otros AINEs o anticoagulantes.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

265

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Evitar actividades fsicas que implique


probabilidad de traumatismos, hasta la
resolucin de la enfermedad.
Criterios de hospitalizacin:
Sangrado activo.
Factores de riesgo hemorrgico.
Recuento plaquetario < 20.000/mm3.

MANEJO
a. Tratamiento de emergencia: regmenes
combinados: Ig IV (1g/kg/da, 1 a 2 dosis
al da, infusin en 6 a 8 horas), altas
dosis de corticoides (metilprednisolona
30 mg/kg por 3 da) y transfusin de
plaquetas (1 unidad/hora).
b. Bolos de metilprednisolona 30 mg/kg
/dosis (mximo 1 gr/da) una vez al da
por 3 das, infusin en 2 horas, con
control de presin arterial. Luego continuar con prednisona de acuerdo a cuenta
de plaquetas.
c. Prednisona 4 mg/kg/da por va oral
(dosis mxima 180 mg/da) y valorar respuesta a las 24 horas.
d. Prednisona 4mg/kg/da y valorar respuesta a la terapia 24 o 48 horas
posterior, segn sntomas.
e. Prednisona 2 mg/kg/da, valorando respuesta entre 48 a 72 de iniciada la terapia.
f.

No tratamiento, vigilancia y
laboratorial cada 24 a 48 horas.

control

Duracin del tratamiento:


Una vez que la cifra de plaquetas incrementa
por arriba de 100.000, se disminuye los

corticoides paulatinamente, hasta suspender.


La reduccin de corticoides se realizara
disminuyendo 5 mg/da cada 5 das.
Indicaciones para realizar esplenectoma:
PTI de diagnstico reciente o persistente:
ante urgencia hemorrgica con riesgo vital
que no responde a tratamiento previo, PTI
crnica ante urgencia hemorrgica con
riesgo vital, valorar en mayores de 5 aos
sintomticos refractarios a tratamientos
previos, que presenta interferencia con su
vida normal, con ms de dos aos de
evolucin

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO


Remisin completa (RC):
Recuento plaquetario igual o superior a
100.000/mm3, mantenido ms de 6 semanas
tras la supresin del tratamiento.
Remisin parcial (RP):
Elevacin sobre la cifra inicial, con recuento
entre 30.000 y 100.000/mm3, mantenido ms
de seis semanas tras la supresin del tratamiento.
Ausencia de respuesta (AR):
No se modifica clnica, ni laboratorialmente.
Respuesta transitoria (RT):
Mejora inicial (clnica o laboratorial), con
nueva clnica o recuento inferior a 30.000
/mm3, antes de seis semanas de haber
finalizado el tratamiento.
Recada (R):
Recuento inferior a 30.000/mm3, despus de
seis semanas de haber finalizado el tratamiento, habiendo obtenido previamente una
remisin completa o parcial.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

266

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

PTI refractaria:
PTI severa que se presenta posterior a
haberse realizado esplenectoma. Los pacientes no esplenectomizados se clasifican
como respondedores o no respondedores a
diversas terapias farmacolgicas.

BIBLIOGRAFIA:
1. Neuret and cols. Blood, The American
Society of Hematology 2011 evidence
based practice guideline for immune
thrombocytopenia. Bloodjournal. Hematologylibrary.org
2. Pauta de tratamiento del purpura trombocitopenico inmune. Comit de Teraputica del
Centro Hospitalario Pereira Rossell (ao
2003). Servicio de Hemato-Oncologia
Peditrica. Arch Pediatr Urug 2006; 77 (1):
39-42.
3. Consolini Deborah, Thrombocytopenia in
Infants and Children. Pediatr. Rev. 2011;
32;135-151.
4. Comit nacional de hematologa. Purpura
trombocitopenica inmunitaria. Gua de
diagnstico y tratamiento. Arch Argen Pediatr 2010;108(2): 173-178.

5. Eberl W., Dickerholf R. Newly Diagnosed


Immune Thrombozytopenia German Guideline Concerning Initial Diagnosis and
Therapy.
6. Grupo de trabajo de la PTI de la Sociedad
Espaola de Hematologa y Oncologa
Peditricas. Protocolo de estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria (PTI 2010). An Pediatr (Barc). 2011;
74(6): 414. e1-414.e8
7. Clinical Practice Guideline on the Evaluation
and Management of Immune Thrombocytopenia (ITP). 2011. Presented by the
Amercian Society of Hemmatology.
8. Swiss Med Wkly. 2012; 142: w13593. Treatment of immune thrombocytopenia with
intravenous immunoglobulin and insights for
other diseases.
9. Philip S. Treatment and prognosis of immune
(idiopathic) thrombocytopenic purpura in
children, 2011.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

267

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
DEFINICIN
Intoxicacin es un estado patolgico
producido por accin de sustancias (txicos)
que se introducen al organismo de forma
accidental o intencional.
Txico es cualquier sustancia que en
determinadas concentraciones puede provocar alteraciones en la funcin de diferentes
sistemas u rganos.

Examen fisico:

Presentacin clnica inespecfica:


alteracin del nivel de conciencia,
acidosis metablica o compromiso
cardiorrespiratorio
sin
causa
aparente, sobre todo si se manifiesta
de forma aguda y/o existe afectacin
de mltiples rganos.

Sndrome
txico:
convulsiones,
respuesta pupilar, temperatura, humedad de la piel, presencia o ausencia de ruidos hidroareos, taquicardia.

Toxidromes:
o Simpaticomimtico: agitado, psicosis, midriasis, temblor, sudoracin, arritmias, convulsiones.
o Anticolinrgicos: delirio, alucinaciones, midriasis, rubor, piel y
mucosas secas, retencin urinaria, ruidos hidroareos disminuidos.
o Colinrgicos: sedacin coma,
miosis, sialorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria y fecal, broncorrea, diaforesis calambres.
o Opiceos: euforia, coma, miosis,
respiracin superficial.
o Sedantes: sedacin, coma, miosis, respiracin superficial, ataxia,
nistagmos.

ETIOLOGA
Las intoxicaciones ms frecuentes se producen por el contacto o ingestin de productos domsticos como los custicos, las
plantas como el chamico, qumicos como
organofosforados, carbamatos, custicos,
hidrocarburos y por medicamentos como
metoclopramida, paracetamol, benzodiazepnicos, antihistamnicos, acido acetilsaliclico, barbitricos y antidepresivos.
DIAGNOSTICO
Anamnesis:

Antecedentes: hallazgo de txicos o


medicamentos cerca del nio.

Inicio sbito del cuadro clnico.

Tratar de identificar el txico, cantidad


ingerida, tiempo transcurrido desde la
ingesta y si recibi algn tipo de
atencin.

Sugiere intoxicacin: inicio brusco en


nio previamente sano, edad: 1 a 5
aos, antecedente de pica o ingestin
accidental, conflictos emocionales,
etc.

Cantidad estimada: recordar que un


trago de un nio pequeo supone
alrededor 5 ml y el de un adolescente
alrededor de 15 ml. Si no se puede
estimar la cantidad ingerida, se
considerara la mxima dosis posible.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

268

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Fenotiacinas: sedacin o coma,


miosis, distona, ataxia, rigidez
muscular.
Tricclicos: agitacin, coma, midriasis, fiebre, convulsiones, QT
largo, arritmias.
Salicilatos: desorientado, letrgico. Respiracin profunda, vmitos, tinitus, acidosis metablica.
Estimulantes: agitacin, euforia,
delirio de grandeza, taquicardia,
fiebre, clicos, alucinaciones, midriasis, coma, convulsiones, depresin, respiratoria.
Sndrome serotoninrgico: ansiedad, hipomana, alucinacin,
temblores, mioclonus, fiebre, vmitos, diarrea, convulsin, rabdiomiolisis (ISRS: sertralina, fluoxetina)

EXAMENES DE LABORATORIO
No de rutina, indicadas segn el toxico o en
nios que presentan alteracin del nivel de
conciencia de causa no clara.
Se solicitarn segn sospecha del agente
txico y examen fsico:
Screening toxicolgico, hemograma, perfil
de coagulacin, pruebas hepticas y renales.
Glucosa.
Electrolitos.
Gasometria arterial.
Radiologa: trax, abdomen (cuantificar
tabletas de hierro).
Electrocardiograma.
TAC.
Muestras corporales analizables para
identificar el txico: lquido gstrico,
sangre, suero o plasma, orina, saliva.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE INTOXICACIONES


Infecciones del SNC.
Traumatismo encfalo craneano.
Enfermedades metablicas congnitas y
adquirdas.
Procesos obstructivos intestinales.
Cardiopatas descompensadas.
Cuadros psicticos.
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
a. Valoracin:
Tratar al paciente, no al txico.
Valoracin ABCD de reanimacin: Va
area permeable, comprobar respiracin, constatar circulacin, evaluacin neurolgica, evaluacin metablica.
En emergencia se controlar: estado
de conciencia, escala de Glasgow,
tamao de las pupilas, signos vitales
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, temperatura), monitorizacin continua (ECG).
b. Manejo Inicial:
Soporte respiratorio: mantener la va
area permeable, proporcionar oxgeno si fuera necesario. Colocar en
ventilacin mecnica despus de
exposicin a depresores del sistema
nervioso central o si el Glasgow esta
La intubacin precoz programada es
til en pacientes con antecedente de
ingesta de depresor del sistema
respiratorio y para evitar riesgo de
aspiracin.
Si el paciente presenta respiracin
espontanea eficaz, colocarlo en decbito lateral izquierdo, posicin de recuperacin.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

269

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Soporte cardaco - circulatorio: administrar cristaloides por va intravenosa, para corregir el estado de choque y la hipotensin. Reemplazar las
prdidas de lquidos con y reposicin
de electrolitos. Ajustar volmen del
bolo en intoxicacin por frmacos que
afectan la contractilidad miocrdica o
que predisponen al edema agudo de
pulmn.
Valoracin neurolgica: Glasgow,
pupilas, actividad motora. Tratar las
convulsiones.
Determinacin de glucemia y en caso
de hipoglucemia administrar suero
glucosado 10% 5-10 ml/kg, glucosa
EV 0.25 1 g/kg en forma de glucosa
al 25% o 10%.
Eliminar la sustancia txica.
Evitar la absorcin del txico.
Favorecer la adsorcin del txico.
Favorecer eliminacin del txico.
Antagonizar el txico.
c. Evitar la absorcin:
Descontaminacin de piel y faneras:
indicado en organofosforados, hidrocarburos aromticos y en los derivados del petrleo, ya que adems
pueden producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin. Para ello se
realizan las siguientes acciones:
sacar la ropa, lavar profusa y
rpidamente el cuerpo con agua a fin
de evitar el efecto corrosivo u otro.
Descontaminacin de los ojos por
irritantes qumicos: lo ms pronto
posible se debe iniciar el lavado
profuso, y a presin del ojo con solucin salina, separando y levantando
los prpados, por 15 min 20 min. A
continuacin debe solicitarse el exa-

men de un oftalmlogo de ser necesario.


Descontaminacin
gastrointestinal:
emesis inducida (jarabe de ipecacuana): no se recomienda por el
riesgo de aspiracin y neumona
aspirativa.
Lavado gstrico: en comprometidos
de conciencia se debe proteger la va
area previamente.

Se realiza con una sonda


nasogstrica (4 a 12 French)
aspirando contenido, y luego en
volmenes de 10 mL SF/kg por
ciclo.

La posicin del nio en decbito


lateral izquierdo, con piernas flexionadas y la cabeza colgando
hacia el costado de la camilla.

Se realiza con 15 ml/kg de suero


fisiolgico por vez, tiene mejor
resultado cuando se realiza dentro las primeras 4 horas postingesta.

Disminuye la absorcin en 69% si


se realiza en menos de 5 min,
31% a los 30 min y 11% a la hora
post ingesta.

Indicado en: Ingesta de cantidad


elevada de txico depresor del
SNC (carbamazepina); ingesta
de sustancias no absorbibles por
el carbn activado (hierro);
sustancias voltiles que contienen
agentes txicos (organofosforados); cuando se desconoce el
tiempo
transcurrido
de
la
ingestin.

Contraindicaciones
absolutas:
compromiso de conciencia, ingestin de custico, la substancia
ingerida causa depresin del SNC
en poco tiempo, ingesta de

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

270

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

lcalis, acidos u objetos punzantes.

Contraindicaciones relativas: lactantes menores de 9 meses,


pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestin de
hidrocarburos.

d. Favorecer la adsorcin del txico:


Administracin de carbn activado:

Acta primariamente adsorbiendo el


producto txico antes que deje el
estmago e intestino delgado.

Es til en intoxicaciones por barbitricos, digitlicos, carbamazepina,


teofilina, metrotrexato, imipramina,
sulfas, morfina, atropina, cido saliclico, anfetaminas, cianuro y otros.

En drogas de liberacin retardada,


con circulacin enteroheptica marcada (tricclicos, teofilina, carbamazepina, digitlicos) o altamente
txicos, se recomienda usarlo en
forma conti-nuada cada 4 horas por
24 a 48 horas. Esto se considera una
modalidad de dilisis intestinal.

La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg


en menores de un ao, nios de 1 a
12 aos 25 a 50 g diluidos en 100 ml
de agua. Adolescentes 25 100 gr.
debe darse con posterioridad a la induccin de vmitos.

Contraindicaciones: va area no protegida o tracto gastrointestinal que no


se encuentra indemne. Intoxicaciones
por lcalis o cidos, cido brico,
cianuro, etanol, metanol, fierro. En
intoxicacin por paracetamol, si es
que existe la posibilidad de usar NAcetil cistena, debe evitarse el uso
de carbn activado.

Uso conjunto con carbn activado no


esta contraindicado, siempre que la
dosis inicial de carga de N-Acetil
cistena sea el doble de la habitual,
continundose con dosis repetidas de
carbon separndolas 2 horas de la NAcetil cistena.

e. Favorecer eliminacin del txico:


Catrticos y evacuantes intestinales:

Existe controversia con respecto a su


uso. Pueden usarse para remover
txicos no absorbidos o que pueden
ser excretados en el intestino.

En nios son poco utilizados ya que


pueden llevar a prdida excesiva de
lquidos; pueden provocar Hiponatremia e hipocalcemia.

Se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12
aos, a dosis de 14 gr. al da, dividido
en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7
gr. al da en 4 dosis y en menores de
1 ao debe usarse 3,35 gr. al da en
cuatro dosis.

f. Eliminacin renal:
Se puede aumentar la eliminacin por
variacin del pH urinario o aumentando
la filracin glomerular y el flujo urinario.
Diuresis forzada: sobrecarga de volumen
programada duplicando necesidades basales de agua y electrolitos, con monitorizacin cuidadosa de estabilidad hemodinmica.
En el caso de los acidos dbiles como
los barbitricos, isoniazida y salicilatos,
la diuresis forzada, con alcalinizacin
(pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con
xito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5
mEq/ kg en un perodo de 8 horas.
Aporte inical de 2 mEq/kg, continuado

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

271

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

con 0.5 0.7 mEq/kg/hr hasta que el pH


urinario sea mayora a 7.5. Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nio.
En el caso de las bases dbiles, como la
metadona, anfetaminas, cloroquina, lidocana, se puede forzar la eliminacin con
acidificacin de la orina (pH < 5.5 6). Se
logra administrando acido ascrbico 0,5
a 2 (1) gramos endovenoso u oral,
repitiendo dosis si se precisa, cada 5-6
horas. Se debe lograr diuresis elevadas
(7 -10 ml/k/h) con la administracin de
20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de
diurtico como furosemida o manitol.
g. Antidotos:
En el Cuadro 76 se presenta la descripcin
de toxicos ms frecuentes y sus antdotos.
Cuadro 76. Txicos y antdotos ms frecuentes.
Txico

Antagonista
Naloxona

0,03 mg/kg IV

Benzodiazepinas

Flumazenil

rganos fosforados

Pralidoxima

0,3 mg IV (mx.1 mg
IV)
25 a 50 mg/kg IV
pasar en l5 a 20 min
0,01 mg/kg IV o
hasta atropinizar

Fenotiazinas

Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IV

Metahemoglobinemia Azul de
metileno

1 a 2 mg/kg IV

Paracetamol

140 mg/kg oral dosis


carga y luego 70
mg/kg oral c/4 h por
17 veces

N acetil
cistena

Organofosforados y carbamatos ms comunes:


Organofosrados ms comunes:
Nombre genrico
Parathion
Methamidophos
Clorpiriphos
Metil parathion
Malathion
Dimetoato
Menoclotofos
Profenophos
Fenthion

Nombre comercial
Folidol
Tamaron, Estermin
Lorsban
Metil Paration
Belation
Perfection
Nuvacron
Curacron
Baytex

Dosis

Morfina o derivados

Atropina

Inhiben la acetilcolinesterasa al unirse en


forma irreversible a esta, solo en los
carbamatos la unin es reversible, son
liposolubles, poco voltiles.
Se absorben por inhalacin, piel, mucosas y va oral.
Se biotransforma en el hgado, eliminndose por orina, heces y espiracin.

Fuente: Elaboracin propia.

INTOXICACIONES SEGN AGENTE


a. Intoxicacin por organofosforados y carbamatos:
En caso de intoxicacin por rganofosforados y carbamatos se notificar a
SEDES - SNIS VE.

Carbamatos ms comunes:
Nombre
genrico

Nombre
comercial

Methomyl
Aldicarb
Propoxur
Carbaryl
Benomyl
Carbofuradan

Lannate
Temik
Baygon
Sevin
Benlate
Furadan

Cuadro clnico de la intoxicacin por


organofosforados:
Signos muscarnicos: miosis, visin borrosa, hiperemia conjuntival, dificultad en
la acomodacin, lagrimeo, rinorrea, broncorrea, cianosis, disnea, dolor torcico,
tos, diaforesis, bradicardia, bloqueo cardiaco, hipotensin arterial, diarrea vmitos, sialorrea, relajacin de esfnteres,
clicos abdominales, tenesmo.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

272

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Signos nicotnicos: cefalea, hipertensin


transitoria, midriasis inicial, mareo, palidez, taquicardia, calambres, fasciculacin, mialgia, parlisis flcida.

Efectos centrales: estimulacin = ansiedad, cefalea, confusin, Babinsky, hiperreflexia, irritabilidad, ataxia. depresin =
somnolencia, convulsin, depresin de
centro respiratorio, coma.
Sndrome intermedio (12-96 horas luego
de la resolucin de la crisis colinrgica):
falla respiratoria aguda, paresia, compromiso de pares craneales.
Neuropata
retardada
(1-3
sem):
calambres, ardor, dolor punzante en pantorrillas, parestesias, debilidad en los
pies, perdida de sensibilidad.
Tratamiento:
-

Descontaminacin cutnea y gastrointestinal.


PRUEBA DE ATROPINA: Dar 0,01 a 0,02
mg/kg/dosis no menos de 0,1 mg, si no
aparecen signos de atropinizacin existe
intoxicacin
por un
inhibidor
de
colinesterasa, iniciar dosis de ataque.
Atropina: Revierte los signos muscarnicos, Dosis de ataque: 0.05- 0.1mg
/Kg/EV repetir c/5 c/10-15 min EV SCIM. Dosis mantenimiento: 0.02 a 0.08
mg/kg/ hora en goteo EV, durante 24 a
48 horas.
Atropina: 0.02 mg/kg (max. 0.1 mg) cada
2 3 minutos. Indicada para bradicardia
hemodinmica inestable.
Una vez lograda la atropinizacin se
mantendr sta a requerimiento promedio 48 horas, y se suspender en forma
progresiva segn mejora clnica.
Estar atentos a signos de intoxiacin
atropnica, (excitacin psicomotriz, alucinaciones, midriasis, fiebre, taquicardia) al
existir, disminuir la dosis hasta suspender.

Pralidoxima: reactivador de la colinestarasa, indicado solo en intoxicacin por


organofosforados, eficaz solo durante las
primeras 24 a 36 horas.
Dosis: Menores de 12 aos: 20 a 40
mg/k, diluido en solucin a razon de 10
ml/Kg, debe inyectarse lento. Mayores
de 12 aos: 1 a 2 g. en 100 a 200 ml de
Sol. Glucosado 5% o Solucin Fisiolgica
pasar lento 10 a 20 ml/min.

b. Intoxicacin por carbamatos:


(Rodenticidas: Campen, Racumin)
Se absorben en las primeras 6 horas.
Disminuyen la disponibilidad de la vitamina K reducida, no activndose los
factores II, VIII, IX y X, por lo que disminuye la sntesis de protrombina que
tarda 1 a 3 das en detectarse.
Sntomas: efectos similares a rganofosforados, cumarnicos, no hay sntomas en SNC; de 1 a 3 da hay epistaxis,
hemorragia gingival, palidez, petequias,
hematomas, hematuria, melena, hemorragia cerebral, choque y muerte.
Diagnstico: exposicin, clnica, coagulograma.
Tratamiento:
-

Lavado gstrico.
Atropina 0.01 0.05 mg/kg/ dosis.
Vit.K1 (Fitomenadiona) (0,3 a 1mg/k/
dosis).
T.Protrombina : repetir c/6-12h
Ojo: Primer signo hemorragia puede aparecer 1 - 4 semanas despus.

c. Intoxicacin por hidrocarburos: kerosene y

gasolina, solventes, pinturas.


La toxicidad es mayor por la aspiracin.
No se absorbe por va digestiva, un
volmen de 10 a 20 ml causa intoxicacin sistmica (raro en nios).

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

273

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Sntomas: sensacin de cuerpo extrao,


tos y nauseas, luego por 4 a 6 hrs tiene
taquicardia, taquipnea, rudeza espiratoria,
sibilancias, y dificultad respiratoria, adems de dolor abdominal, vmitos.
Diagnstico: antecedente, Rx de trax (se
vera infiltrado alveolar o atelectsia, pese
a no haber sintomatologa respiratoria).
Tratamiento: no emesis, ni lavado gstrico, quitar ropas y lavar el cuerpo si hay
contacto.
Rx anormal o sintomatologa respiratoria:
internacin, oxigenoterapia, nebulizar con
salbutamol en caso de espasmo.
Antibiticos en inmunodeprimidos o desnutridos con fiebre.
Rx normal y asintomtico: vigilar 4 horas y
repetir Rx, si esta normal alta con control
de signos de alarma.

limpiadores, detergentes, removedor de


pinturas, tintes para cabello.
De 1-3 das producen necrosis con
saponificacin, trombosis vascular y
reac-cin inflamatoria, de 3-5 das
est definida la ulceracin, de 5-12
das procesos re-paradores, edema y
tejido granulacin. (etapa de debilidad
de pared) de 3-4 sem: cicatrizacin,
estenosis.
Sntomas: sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor toracoabdominal.
En casos graves hay quemaduras, o
perforacin, sangrado del tubo gastrointestinal.
Laboratorio: en sospecha de perforacin realizar hemograma, electrolitos,
radiografa de trax y abdomen.
Tratamiento:

d. Intoxicacin por detergentes: contienen


agentes sintticos, orgnicos y activos de
superficie derivndose de precursores del
petrleo.
Luego de la ingestin el nio vomita espontneamente, puede haber diarrea y
hematemesis. Los que contienen fosfatos
producen hipocalcemia y tetania.
Laboratorio: electrolitos, glicemia, calcio, y
fosforo.
Tratamiento: diluir va oral con agua o
leche, no favorecer el vmito, no dar carbn activado.
En sospecha de lesin corrosiva:
hospitalizacin, NPO, lquidos EV, control
ciruga. Corregir alteraciones electrolticas.

e. Intoxicacin por custicos: Productos de


limpieza. cidos: ac.muritico, clorhdrico,
sulfrico (automviles, limpiadores de
autos), limpiadores de metales, quitamanchas. Alcalis: hipoclorito de sodio, leja,

Emergencia: si la concentracin fue


al 3 a 5% y poco volumen, se puede
dar agua para diluir. La emesis y
lavado gstrico contraindicados.
Contacto ocular: lavar con agua
Contacto cutneo: lavar con agua
Hospitalizacin: NPO, lquidos de
mante-nimiento.
Endoscopa: dentro de primeras 24h.
Control por ciruga.

Prevencin:
-

Guardar fuera del alcance y vista del


nio (bajo llave), artculos para la
limpieza, medicinas, productos para
vehculos, insecticidas.
Guardar medicinas en recipientes
herm-ticos.
Evitar tomar medicinas en presencia
de nios.
Leer etiquetas de productos y
observar
advertencias
y
precauciones.
SABER lo que el nio puede hacer
fsicamente.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

274

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Conocer el nmero de telfono del


doctor, hospital, polica, bomberos.

Los sntomas incluyen: somnolencia,


desorientacin, irritabilidad, agitacin,
ataxia, nistagmus, alteracion de la
conciencia, hipertermia, delirio, reacciones extrapiramidales, corea, convulsiones, hipertensin, hiperprolactinemia, metahemoglobinemia (en
nios) e hipertona muscular.
Estas manifestaciones son autolimitadas y generalmente desaparecen
dentro de las 24 horas despus de la
suspensin del frmaco.
Tratamiento:

f. Intoxicacin por anticolinrgicos: atropnicos, antidepresivos tricclicos, antiespasmdicos, Datura Stramonium (chamico
contiene atropina, hiosciamina, escopolamina).
Mecanismo de accin: antagoniza la
acetilcolina en su sitio receptor de
membrana.
Exmen Fsico: fiebre, sed, rubor,
piel caliente seca, midriasis, visin
borrosa, boca seca, taquicardia,
nuseas, vmitos, hipertensin, hiperreflexia, poca o ninguna produccin
de orina, confusin, alucinaciones,
psicosis, convulsiones, coma.
Tratamiento: control de sgnos vitales,
lavado gstrico, antdoto: fisostigmina
(no se encuentra en nuestro medio).
Hospitalizacin, NPO hasta que
remita el cuadro neurolgcio, lquidos
endovenosos, en caso necesario se
podr sedar al paciente, control de la
diuresis).

g.

Intoxicacin por metoclopramida: frmaco gastrocintico que aumenta la


actividad colinrgica perifrica, bien liberando acetilcolina en las terminaciones
nerviosas postganglinicas o bien
aumentando la sensibilidad de los receptores muscarnicos sobre el msculo
liso, bloquea los receptores dopaminergicos.

Medidas de soporte y manejo general.


Las reacciones extrapiramidales responden al tratamiento sintomtico y
son reversibles despus de suspendido el frmaco; algunos requieren administracin de frmacos
como
difenhidramina,
anticolinrgicos o antiparkinsonianos.
Difenhidramina (no contamos): 0.5 1 mg/kg. (Dosis oral usual: Si < 9 kg.
6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25
mg) cada 4 a 6 horas. Mximo 300
mg/da. durante 2 a 3 das
Eliminacin acelerada: mltiples
dosis de carbn activado pueden ser
tiles. Hemodilisis no se usa.

BIBLIOGRAFIA:
1. Minteni Santiago. Manual de intoxicaciones en
pediatria , , 2 edicion, 2008 Ergon
C/
Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid) Pza.
Josep Pallach 12, 08035 Barcelona.

2.
3.

American Academy of Pediatrics: Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics.


No.4 vol 108. Octubre. 2001.
Urgencias en Pediatria, 6ta edicin, Hospital
Infantil de Mexico Federico Gomez. 2008.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

275

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

4. Ministerio de Salud y Deportes. Manual de


Manejo de intoxicaciones. La Paz, Bolivia.
2003.
5. Mcgrego Tamara. Evaluation and Management of Common Childhood Poisonings,
American Family Physician 2009. Web site
at www.aafp.org/afp. Copyright.
6. Gutirrez Macas A., Lpez Legarra G.,
Lizarralde Palacios E., Sanz Prieto J.C.,
Corredera Rodrguez C., Martnez Ortz de
Zrate M. Intoxicacin por Datura stramonium.
Servicios de urgencias y medicina interna.
2008. Hospital de Basurto. Bilbao.

7. American Heart Association. AVAP Manual


para proveedores. Hazinski MF Ed. Editorial.
2003. Asociacion Civil de Investigacion y
Desarrollo en Salud. Buenos Aires Argentina.
8. American Heart Association. Libro de bolsillo
de atencin cardiovascular de emergencia
para profesionales de la salud. Editor principal.
2010. ISBN 978-1-61669-000.
9. Martinez Y, Lince R. El nio en estado crtico.
2da Ed. 2011.Bogota Colombia.
10.Casado Flores J., Serrano A. Urgencias y
tratamiento del nio grave. 2000. Madrid.
11.Custer J, Rau R. Manual Harriet Lane de
pediatra. 18va Ed. 2010. Espaa.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

276

PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS
MAS FRECUENTES:
1.
2.
3.
4.

Onfaloclisis
Osteoclisis
Puncion lumbar
Sondaje vesical

277

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ONFALOCLISIS

DEFINICION
El cordn umbilical es un conducto gelatinoso que contiene, habitualmente, una sola
vena grande y laxa, localizada en el centro o
ceflicamente (a las 12h) con respecto a las
arterias umbilicales. La vena umbilical se
conoce por ser un vaso con paredes finas, a
diferencia de las arterias que van emparejadas y son de paredes ms gruesas.
Onfaloclisis: Es la colocacin de un catter
en la arteria o vena umbilical.
INDICACIONES
El cateterismo de la arteria umbilical est
indicado:
Gasometra.
Monitorizacin contnua de
la presin arterial.
Exanguinotransfusin.
Estudios como angiografa.
Resucitacin.
El cateterismo de la vena umbilical est
indicado para:
Monitorizacin de la presin venosa
central.
Acceso inmediato para lquidos intravenosos frmacos de emergencia.
Transfusiones de sangre.
Exanguinotransfusin.
Acceso venoso de largo plazo en
recin nacidos de peso extremadamente bajo y en espera de la canalizacin de un catter venoso perifrico.
Nutricin parenteral.

CONTRAINDICACIONES
Alteraciones a nivel del cordn
umbilical (onfalitis, onfalocele, gastrosquisis y peritonitis).
Enterocolitis necrotizante.
Compromiso vascular.
MATERIAL
a. Equipo:
Un mdico, cirujano o neonatlogo.
Enfermera y una auxiliar de enfermera.
b. Material para mantener la asepsia:
Gorro.
Mascarilla.
Bata estril.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Antisptico: clorhexidina, DG6.
c. Material quirrgico:
1 Pinza Iris.
2 Pinzas de Adson sin dientes.
2 Pinzas mosquitos curvos.
1 Porta aguja.
1 Mango de bistur.
1 Tijera.
1 Bistur.
Seda 0, 2/0 o 3/0 con aguja curva y
triangular para fijar.
Catter arterial: 2,5F para neonatos
que pesan menos de 1200grs y 3,5F
para neonatos que pesan ms de
1200grs.
Catter umbilical venoso: 5F para
neonatos que pesan menos de 3500
grs y 8F para neonatos que pesan
ms de 3500 grs.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

278

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Adhesivo.
Jeringuillas de 5 cc.
Solucin salina fisiolgica y dilucin
de heparina (100 cc de suero fisiolgico ms 0,1cc de heparina 1%).
Mesa auxiliar.
Cepillo quirrgico.

la longitud de los catteres arteriales y


venosos, sta depender de la distancia
del hombro al ombligo. Es til sumar la
longitud del mun umbilical a la longitud
del catter. Distancia del hombro al
ombligo.

PROCEDIMIENTO
Descripcin de la tcnica:
Preparacin y valoracin del neonato
-

Colocaremos al neonato en la cuna


trmica o en la incubadora evitando la
hipotermia.
Posicin en decbito supino y
monitorizacin contnua, con control
de signos vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria, saturacin de oxgeno).
Se utilizar una tcnica asptica. El
mdico se colocar gorro y mascarilla.
Realizar un lavado de manos quirrgico y se colocar una bata estril.
Se dispondr en una mesa auxiliar el
material ya descrito. Se tendrn
preparadas las soluciones a prefundir.

Medir la distancia hombro-ombligo.


Existen unas tablas (1 y 2) que nos darn

Tabla 1

Tabla 2

Se identifica el cordn umbilical, la pinza


debe de estar al menos a unos 4 centmetros de la base del cordn umbilical,
posterior.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

279

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Colocar el campo estril alrededor del


ombligo, dejando expuestos los pies y la
cabeza.
Hacer la asepsia con una solucin
antisptica.
Atar un fragmento de seda gruesa para
que no pueda seccionar el cordn umbilical alrededor de la base del cordn, lo
bastante ajustada como para minimizar la
prdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir
con facilidad el catter a travs del vaso.
(figura 2).

tensin la zona a tratar, cogiendo los


mosquitos a la gelatina del mun.

Una vez identificados, se pasa a dilatar la


arteria elegida para la canalizacin, se
mete una pala de la pinza de Adson sin
diente en la luz del vaso.
Una vez que la arteria/vena est suficientemente dilatada, introducir el catter
hasta la longitud apropiada. El catter
arterial se coloca de dos maneras:
-

Se levanta el cordn umbilical verticalmente apretando poco la ligadura de la


base.
Mantener el cordn umbilical erecto y
estable, se puede utilizar el mosquito
curvo o la pinza de Adson.
Con la hoja del bistur, se secciona transversalmente el cordn umbilical.
Cortar el exceso de cordn umbilical con
tijeras o bistur, dejar un mun de 1cm.
Por lo general el bistur permite un corte
ms limpio, de modo que resulta ms
fcil visualizar los vasos.
Esta exposicin se suele hacer con un
par de mosquitos manteniendo un poco a

En el llamado cateterismo bajo la


punta del catter se localiza por
debajo del nivel de L3 o L4.
En el cateterismo alto la punta se
localiza por arriba del diafragma en el
nivel de D6 a D9.

La posicin correcta para el catter


venoso es con la punta del catter a 0,51 cm por arriba del diafragma.
Se agarra el catter, en cuestin se
introduce por el vaso los centmetros
adecuados.
En ocasiones puede hacer un poco
de resistencia, se mantiene una ligera
presin hasta que supere esa resistencia
y pase a la cavidad abdominal. Cuando
no pasa, se afloja un poco la seda de la
base y se mueve en bloque el cordn
hasta que pase el catter.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

280

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Se comprueba la permeabilidad del vaso


extrayendo un poco de sangre.
Una vez introducidos se fijan los catteres. Registrar el procedimiento en
la historia clnica, calibre del catter, centmetros introducidos y fecha.
La fijacin habitual es asegurar el catter
umbilical con adhesivo y se fija a la base
del ombligo con sutura de seda 2/0 o 3/0.
Se realizar una radiografa de trax y
abdomen para verificar las posiciones de
los catteres arterial o venoso.

COMPLICACIONES
Si bien la cateterizacin de los vasos
umbilicales es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones
severas entre el 2-10% de los casos.
CATETERISMO ARTERIAL
Hemorragia.
Infeccin.
Embolia / Trombosis renal. Puede haber
trombosis o infarto. El vaso espasmo
puede provocar la
prdida de una
extremidad. La hipertensin es una
complicacin de largo plazo causada por
estenosis de la arteria renal como
consecuencia de la colocacin incorrecta
del catter cerca de las arterias renales.
Isquemia: mesentrica, medular espinal o
de extremidades.
CATETERISMO VENOSO
Hemorragia. Mantener bien sujeta la
cinta umbilical y el equipo de infusin
conectado con el catter.
Infeccin.
Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo del

catter. La embolia gaseosa puede


presentarse en el momento de extraer el
catter cuando el lactante genera
suficiente presin intratorcica negativa
(ej: durante el llanto). Ocluya la vena de
inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la
aplicacin de presin sobre el ombligo o
en un punto justo ceflico al mismo.
Necrosis heptica. El enclavamiento del
catter en el hgado se debe sospechar
si se encuentra resistencia y no se
puede hacer avanzar el catter la distancia deseada o se detecta movimiento
en el catter de arriba abajo y porque
no se consigue el retorno libre de la
sangre. En ese caso, retirar el catter
hasta una posicin en la que la sangre
pueda aspirarse libremente. En caso de
colocacin de urgencia se debe avanzar
el catter solo 3 cm (simplemente hasta
que se observe retorno de sangre) para
evitar la infusin heptica.
Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son provocadas por un
catter que es introducido demasiado
lejos y est irritando el corazn.
Hipertensin portal. Es causada por un
catter ubicado en el sistema porta.
No permitir que el catter permanezca en
el sistema porta. Para corregir esto se
pueden tomar dos medidas: 1) Tratar de
inyectar suero a medida que se hace
avanzar el catter, a veces esto facilita
el pasaje del catter a travs del conducto venoso. 2) Introducir otro catter
(de menor calibre, 3,5 F) a travs de la
misma abertura.
Enterocolitis necrotizante. Se considera
que la enterocolitis necrotizante es una
complicacin de los catteres de la vena
umbilical, sobre todo si se dejan
colocados por ms de 24 horas.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

281

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Perforacin de los Vasos. El catter


nunca debe ser forzado. Si no avanza
con facilidad, debe intentar el uso de
otro vaso. Si ocurre una perforacin,
debe
requerirse
una
intervencin
quirrgica urgente.
CUIDADOS POST- PROCEDIMIENTO.
Mantener el catter umbilical en condiciones ptimas de asepsia y funcionamiento.
Utilizar siempre guantes estriles en la
manipulacin de las conexiones.
Observar cualquier anomala. Evaluar signos de enrojecimiento en rea
umbilical.
Comprobar el correcto funcionamiento
del catter y equipo de infusin.

Siempre se pinzar la luz del catter en


las desconexiones del equipo de infusin.
Realizar las curas habituales del cordn
umbilical. Valorar el estado de la piel
alrededor del mun umbilical.
Examinar peridicamente los glteos
extremidades inferiores, vigilando la coloracin.
Mientras el neonato sea portador de un
catter umbilical no se colocar en decbito prono.
Para evitar complicaciones retiraremos
los catteres umbilicales lo antes posible.
Se retirar el catter con las mximas
condiciones de asepsia.
Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos
para evitar la hemorragia.
Realizar cultivo de punta de catter, con
hemocultivo, dependiendo del caso.

BIBIOGRAFA:
1.

2.

MacDonald, Fiona, Mhairi G. Macdonald,


Jayashree Ramasethu. Published. 2007. by
Lippincott Williams & Wilkins ISBN-13: 9780-7817-9042-0, ISBN: 0-7817-9042-5.
Atlas de Procedimientos en Neonatologa.
Tercera Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Espaa. Roger M. Barkin, Peter
Rosen. (2000). Urgencias Peditricas.
Primera Edicin. Ediciones Harcourt, S. A.
Espaa.

3. Barrington KJ. Cochrane Neonatal Collaborative Review Group. Reviewer. 1999.


Umbilical arthery catheter.
4. Ceriani Cernadas Jos Mara. Manual de
procedimientos en neonatologa Ed. Mdica
Panamericana, 2005. Pag. 280.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

282

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

OSTEOCLISIS

INTRODUCCIN
La osteoclisis o canalizacin intrasea es un
acceso vascular de urgencia para la infusin
de frmacos y lquidos en situaciones en
riesgo vital.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA CANALIZACIN E INFUSIN POR
VA INTRASEA:

Povidona yodada o clorhexidina.


Material estril (guantes quirrgicos,
paos de campo, bistur).
Apsitos y torundas.
Toallas o sabanas.
Equipos de venoclsis y soluciones hidroelectrolticas.
Jeringas de 5 y 10 ml.

a. Indicaciones: Imposibilidad de obtener,


en forma rpida, una va venosa por otros
mtodos,
en situaciones donde sea
indispensable:
Shock
Paro cardiorrespiratorio. (PCR).
Politraumatizados.
Convulsiones irreductibles sin va
venosa canalizada.
Grandes quemados.
Sepsis severa.

LOCALIZACIN DE LOS PUNTOS DE


PUNCIN

b. Contraindicaciones:
Celulitis u osteomielitis en el sitio de
aplicacin.
Fractura en la extremidad.
Osteopetrosis u osteognesis imperfecta.
Puncin previa.
Osteoporosis.
Quemadura en el sitio de aplicacin.
Tumores seos.

En los mayores de 8 aos: se puncionar 2


cm por encima del malolo interno.

< 8 aos: Extremidad proximal de tibia.


> 8 aos: Maleolo tibial.
En los menores de 8 aos: cara anterointerna de la extremidad proximal de la tibia,
1 - 2 cm por debajo del punto medio de la
lnea imaginaria que une la tuberosidad
anterior con el borde interno.

MATERIAL
Aguja intrasea o de aspiracin medular, en su defecto se puede usar,
agujas hipodrmicas, trocar de
puncin lumbar u otro tipo de trocar,
preferiblemente con mandril.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

283

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Como segunda opcin, puede puncionarse


superficie interna de la tibia distal, entre 1 y 2
cm por encima del malolo interno; fmur
distal, 3 cm por encima del cndilo lateral en
la lnea media; en la cresta ilaca, la cara
posterior de las metfisis distal del radio o la
proximal del hmero.

Limpiar la piel alrededor del punto de


puncin: Usar solucin antisptica,
pre-feriblemente
Iodopovidona,
frotando en forma circular desde el
punto de insercin hacia afuera.
Secar el rea.
Anestesiar con lidocaina al 1% partes
blandas y periostio (en PCR no es
necesaria).

TCNICA:
a.

Preparacin del lugar de puncin:


Estabilizar el miembro y preparar el
sitio escogido para la puncin: Se
coloca la pierna en rotacin externa
con la rodilla ligeramente flexionada,
situando en la fosa popltea, una
toalla enrollada para sostener y
prevenir el movimiento. Si es
necesario se debe fijar la pierna.

b. Insercin de la aguja o trocar:


Se coger la aguja con la mano
dominante, de manera que su
empuadura se site en el taln
externo (eminencia tenar), pinzndola
con firmeza con los dedos pulgar e
ndice a una distancia de 0,5-1 cm de
la punta (como se coge un lpiz) para
que, adems, haga la funcin de tope o
freno.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

284

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Se coloca la punta en el sitio elegido y se


comienza a presionar sobre el manubrio
manteniendo en todo momento la aguja
perpendicular a la superficie de la cara
anterointerna de la tibia.

Despus de haber perforado la piel, se


nota un aumento de la resistencia, que
indica que la punta est tocando la
cortical del hueso.
A partir de entonces se recolocan los
dedos que hacen de freno a slo 2 o 3
mm de la superficie cutnea, se mantiene
la presin y se ejerce un movimiento
semirrotatorio en ambos sentidos para ir
rompiendo poco a poco las trabculas
seas (slo con las agujas con punta en
trcar, ya que las biseladas pueden
despuntarse y en las cnicas este
movimiento resulta intil) hasta notar una
brusca prdida de resistencia y, en
ocasiones, or un plop caracterstico,
que indican que la cortical ha sido perforada.
Confirmacin de la colacin de la aguja.
La infusin de medicamentos o lquidos
ser satisfactoria si la aguja se
encuentra situada en la mdula sea, lo
que se confirma si: notamos la
disminucin de la resistencia y el "plop"
caracterstico indicando que la cortical ha
sido atravesada.

La aguja se sostiene casi verticalmente sin necesidad de apoyo.


Al colocar una jeringuilla, una vez
retirado el estilete o mandril, se aspira
mdula sea (en el 20% no se
aspira).
La infusin tiene un flujo libre sin
infiltracin subcutnea significativa.
Para ello se pasan 5-10 ml de solucin salina, para comprobar que el
lquido fluye libremente y no hay
extravasacin.
Si la colocacin no es correcta, retire
la aguja aplicando presin durante 5
minutos y luego cubrir con vendaje
estril.
Si la colocacin es correcta, se retira
la jeringuilla y se sita en su lugar
el tramo de venoclisis, fijndolo a la
pierna con cinta adhesiva para evitar
que los movimientos puedan dislocar
la aguja. En ocasiones es necesario
fijar la extremidad.

MEDICAMENTOS Y FORMAS DE INFUSIN


Todos los medicamentos y lquidos que se
infunden por vena perifrica pueden
administrarse por va intrasea, recomendndose que las soluciones hipertnicas
sean diluidas previamente.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

285

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Velocidad de infusin: La va intrasea


permite una velocidad de infusin menor
que la endovenosa. Por esta razn,
cuando se necesita infundir con rapidez y
mxime si son sustancias de alta viscosidad como los coloides se debe usar
bomba de infusin, en su defecto, puede
usarse una llave de tres pasos y realizar
la infusin con jeringuilla o colocar a una
mayor altura el frasco o bolsa de venoclsis.

COMPLICACIONES
Extravasacin de lquidos o frmacos.
Celulitis.
Osteomielitis.
Sndrome compartimental.
Lesiones del cartlago de crecimiento.
Embolia grasa.

TIEMPO DE MANTENIMIENTO
Esta es una tcnica para un tiempo limitado, 24 horas como mximo, aunque
algunos recomiendan que no permanezca
ms de 12 horas la aguja en el mismo sitio.

BIBLIOGRFIA:
1. The Jhons Hopkins Hospital. Manual de
Harriet Lane de Pediatra. 18 octava edicin.
2010. Pag 75 77.
2. Carrillo A; Lpez J. Puesta al da en las
tcnicas. Canalizacin Intrasea. Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
General Universitario Gregorio Maran.
Madrid. Espaa. An Pediatr Contin.
2003;1:38-41. - Vol. 1 Nm.1

3. Alvarez Pea M. A, L Chiong M. S, Gutirrez


R. Manual para la canalizacin venosa por
va intraosea. Hospital Peditrico Provincial
Docente "Octavio de la Concepcion y la
Pedraja". Holgun. Cuba.
4. Ceriani Cernadas Jos Mara. Manual de
procedimientos en neonatologa Ed. Mdica
Panamericana, 2005. Pag. 275.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

286

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

PUNCIN LUMBAR
DEFINICIN
** No es necesario tomar pruebas de
coagulacin a todos los pacientes que se les
realizar una puncin lumbar; si existen
datos de sangrado activo, el procedimiento
est contraindicado inicialmente en pacientes con coagulopatas conocidas. Es deseable un recuento de plaquetas de 50.000/
mm3.

Procedimiento que consiste en la introduccin de una aguja hasta el espacio subaracnoideo a nivel lumbar, con fines diagnsticos
y/o teraputicos.
INDICACIONES
a. Diagnsticas:
Enfermedades infecciosas: meningitis
virales, bacterianas o fngicas; encefalitis.
Procesos inflamatorios: Esclerosis
mltiple, Sd. Guillain Barr.
Procesos metablicos.
b. Teraputicas:
Anestesia.
Administracin de medicamentos.
CONTRAINDICACIONES
Compromiso cardiorespiratorio.
Signos de herniacin cerebral.*
Hipertensin endocraneana incipiente, signos de focalizacin.*
Coagulopata severa con evidencia
de sangrado activo**.
Malformaciones o lesiones de la columna vertebral.
Infecciones de tejidos blandos sobre
la regin donde se realizar la puncin lumbar.
* Ante la duda sobre la presencia de
estos signos debe realizarse una
tomografa de crneo (TAC) previa al
procedimiento, con la advertencia de que
la TAC no muestra de forma definitiva
signos de presin intracraneana elevada.

MATERIAL
a. Material para asepsia y antisepsia:
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Bata estril.
Gorro y barbijo.
Campos estriles.
Antisptico.
b.

Material para el procedimiento:


Lidocana al 1%. (10 mg/ml)
Aguja de calibre 25 para anestesia
local.
Jeringas de 3 y 5 ml.
Agujas espinales de calibre 20 a 22 G
y de 4 cm para neonatos, lactantes y
nios menores de 12 aos y de 6.5
9 cm para mayores de 12 aos.
3 a 4 frascos esteriles para muestras.

PROCEDIMIENTO
a. Posicin:
Sedestacin: columna lumbar perpendicular a la mesa de procedimientos,
preferido en recin nacidos y
lactantes para evitar obstruccin de
va area. (Figura 1-A.).
Decbito lateral: columna lumbar
paralela a la mesa de procedimientos, preferido para obtener una pre-

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

287

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

sin de apertura adecuada y reducir


el riesgo de cefalea post-puncin.
(Figura 1-B.).
Una vez posicionado el paciente se lo
debe colocar en posicin fetal, con la
espalda flexionada para ampliar los
espacios intervertebrales.

A
Figura 2. Puntos de referencia.

CRESTA ILIACA
MARCA L4 L5

B
CRESTA ILIACA

Figura 1. Posicin para el procedimiento:


A. Puncin lumbar en posicin sentado.
B. Puncin lumbar en posicin de decbito
lateral.

Se debe administrar oxgeno de 3 a 5 lx y


monitorizar pulsioximetra.
Puntos de referencia:
Dibujar una lnea entre los bordes superiores
de las crestas iliacas que se intersecta en la
parte media a nivel del proceso espinoso L4.
Insertar la aguja en el espacio entre L3 y L4,
o entre L4 y L5. (Figura 2.).

Preparacin:
Tras colocarse guantes estriles, limpiar la
piel con desinfectante (yodopovidona o clorhexidina), aplicar el desinfectante realizando
crculos concntricos (un rea de 10 a 15
cm). Cubrir con campo estril.
Analgesia y sedacin:
Se puede aplicar anestesia local en crema
antes de preparar la piel. (1 hora antes).
Despus que se ha limpiado y cubierto la
piel, infiltrar anestesia subcutnea en el
punto de puncin (en mayores de 1 ao) con
lidocana al 1% 1 a 2 ml (dosis mxima de 45 mg/kg). (Esperar 1 minuto).
Tambin pueden utilizarse sedantes y
analgsicos sistmicos: Midazolam de 0.1 a
0.3 mg / kg. sublingual o intranasal de 10 a
20 minutos antes del procedimiento o bien de
0.05 a 0.1 mg / kg. intravenoso 5 minutos
antes del procedimiento, sin olvidar mantener
el control de la va area, la respiracin y el
adecuado estado circulatorio, adems de
una
monitorizacin
estrecha
de
la
oxigenacin.

Se debe palpar y marcar el punto de puncin


antes de preparar la piel y aplicar anestesia
local.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

288

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Puncin lumbar:
Despus de palpar nuevamente los puntos
de referencia, insertar la aguja (con el
estilete ubicado firmemente en su posicin)
por encima del proceso espinoso inferior, en
la lnea media, con una inclinacin

intento fracasa y se encuentra con hueso,


retirar la aguja hasta el plano de tejido
subcutneo, sin extraerla y rediccionarla.

del paciente. Si se utiliza una aguja biselada,


el bisel debe posicionarse en el plano sagital.

El LCR fluir una vez que se llegue al


espacio subaracnoideo. Si la puncin fue
traumtica, el LCR se teir con sangre. La
sangre se ir aclarando a medida que se
colecta el LCR, a menos que la fuente de la
misma sea una hemorragia subaracnoidea.
Si el flujo es escaso,
que una raz nerviosa podra estar obstruyendo su apertura.

Figura 3. Posicin correcta de la aguja

Los planos que atraviesa la aguja son:


1. Piel.
2. Tejido celular subcutneo.
3. Ligamento supraespinoso.
4. Ligamento interespinoso.
5. Ligamento amarillo.
6. Espacio epidural que contiene el plexo venoso.
7. Duramadre.
8. Aracnoides.
9. Espacio subaracnoideo.

Penetracin de la aguja en cm = 0.77 cm. + (2.56


x m2 de superficie corporal).

Recoleccin de la muestra:
El LCR fluir a goteo en los tubos de
recoleccin; no debe ser aspirado debido a
que incluso una escasa cantidad de presin
negativa puede precipitar una hemorragia. La
cantidad de lquido recolectada debe ser
limitada al volumen mnimo necesario generalmente de 3 a 4 ml, no ms de 2 ml en
recin nacidos y prematuros.
Tras recolectar la muestra, colocar nuevamente el estilete y remover la aguja.
Limpiar la zona y cubrir con vendaje compresivo.

A medida que la aguja pasa por los


diferentes planos se siente una sensacin de
pop, tras este punto introducir el estilete
intrvalos de 2 mm hasta obtener el LCR.
Si an con este procedimiento no se obtiene
LCR, se tendr que volver a colocar el
estilete y avanzar la aguja uno o dos milmetros hacia delante y volver a verificar. Si el

Figura 4. Recoleccin de la muestra

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

289

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

COMPLICACIONES
Dolor en el sitio de puncin.
Cefalea posterior a la puncin, ms
comn en nios mayores de 10 aos.
Otros menos frecuentes: vmito, parlisis
temporal, tumores epidermoides* hematomas
epidurales,
subdurales
o
hemorragia subaracnoidea.
Infeccin en el lugar de puncin.
Apnea, hipoxemia, deterioro respiratorio
respiratorio y neurolgico agudo, por
posicin y manipulacin de recin
nacidos y lactantes menores**.
Herniacin cerebral***.
*Para prevenir los tumores epidermoides, se
deber realizar la puncin lumbar con un
estilete colocado dentro de la aguja.

CUIDADOS POSTERIORES AL
DIMIENTO

PROCE-

El paciente deber mantenerse en reposo, y


si es posible en posicin prona durante 3 a 4
horas, valorando la presencia de cualquier
alteracin neurolgica (cefalea, vmito,
alteracin del estado de alerta, etc.) y
administrando una adecuada cantidad de
lquidos, aunque es discutida su utilidad
como medida de prevencin para la cefalea
post-puncin.
Verificar si presenta sangrado o signos de
infeccin en el sitio de puncin.
Analgesia en caso de referir dolor en el sitio
de puncin o cefalea.

** Estas complicaciones pueden disminuirse


al evitar una excesiva flexin del cuello,
administrando oxgeno al paciente durante el
procedimiento y utilizando la posicin de
sedestacin.
***Si al realizar el procedimiento se evidencia
salida de LCR a presin aumenatda, minimizar la misma con procedimientos mecnicos.

BIBLIOGRAFIA:
1. Ellenby M, Tegtmeyer K, Lai S, Braner D,
New England Journal of Medicin 2006;
355: e12.
2. www.pediatria.gob.mx/sgc/ins_tra/especifi
cos/urge_lum.pdf
3. Custer J, Rau R, Manueal Harriet Lane
de Pediatria; 2010. Elsevier, Espaa.
4. Mazzi E, Texto de la Catedra de
Pediatria. Universidad Mayor de San
Andres.2009. La Paz, Bolivia. ISBN 97899954-0-138-2.

5. Casado Flores J, Serrano Ana,


Urgencias y tratamiento del nio grave,
ISBN: 88-89834-87-3.
6. Ceriani Cernadas Jos Mara. Manual
de procedimientos en neonatologa Ed.
Mdica Panamericana, 2005. Pag. 275.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

290

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

SONDAJE VESICAL Y PUNCIN SUPRAPBICA

SONDAJE VESICAL.
DEFINICIN
Es la colocacin de una sonda a travs de la
uretra hasta alcanzar la vejiga con fines
diagnsticos y/o teraputicos.
INDICACIONES
a. Obtener orina para urocultivo, cuando la
puncin vesical est contraindicada o no
ha sido exitosa, sobre todo si el cuadro
clnico no admite demorar el tratamiento.
b. Medir el volumen urinario en pacientes
crticos, en forma continua.
c. Aliviar la retencin urinaria en pacientes
con medicacin que disminuye la dinmica vesical y en pacientes con vejiga
neurognica.
d. Instalar sustancias de contraste para cistouretrografa u otro estudio.
CONTRAINDICACIONES
a. Malformaciones urogenitales.
b. Fracturas plvicas.
EQUIPO
Guantes estriles.
Guantes descartables.
Gasas.
Jeringa.
Agua estril.
Paos estriles
Esparadrapo o sistema de fijacin.
Antisptico: clorhexidina.
Catter urinario de silicona (3,5 o 5 Fr)
o sonda vesical.
Frascos estriles para urocultivo u
otros estudios.

TECNICA.
a. En varones:
Mantener al paciente en decbito dorsal con las extremidades inferiores
separadas y flexionadas.
Colocar antisptico en un recipiente
estril.
Lavarse las manos y colocarse los
guantes.
Sostener el pene con la mano no dominante, que a partir de ese momento
est contaminada y retraer suavemente el prepucio para exponer el
meato.
Con la mano no contaminada limpiar
con antisptico tres veces el meato y
la zona que lo circunda.
Colocar compresas estriles sobre el
abdomen y las piernas.
Insertar suavemente el catter en el
meato, hasta que comience a salir la
orina.
Recolectar la orina.
Retirar la sonda/ catter con suavidad
cuando ya no sale orina.
Si el catter queda colocado en la
vejiga, conectarlo a un sistema
cerrado estril.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

291

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

b. En mujeres:
Seguir los pasos 1 a 3 indicados para
los varones.
Retraer los labios menores.
Limpiar la zona tres veces con solucin antisptica, empleando gasas
suaves o torundas estriles.
Aplicar el antisptico de adelante hacia atrs, a fin de evitar contaminacin
con material fecal.
Secar con apsito estril.
Seguir los pasos 7 a 8 indicados con
anterioridad.
Visualizar el meato.
Si no es visible, puede tratarse de
hipostasias femenina. No continuar
por que en estas situaciones el
cateterismo debe realizarlo por
urlogo.
Insertar el catter con suavidad y solo
hasta que comience a salir orina.
Seguir los pasos 10,11 y 12 de la
tcnica de varones.

preferible 2,5 Fr y 5 Fr en los de


mayor peso.
Nunca ejercer presin. Si el catter
no entra fcilmente, se debe suspender el procedimiento.
No introducir demasiado el catter,
solo hasta cuando comience a
obtenerse la orina.
No realizar con el catter movimientos de entrada y de salida,
porque se puede producir una lesin
de la uretra.
En nias, si se ha introducido el
catter y no se obtiene orina, es
posible que se haya introducido a la
vagina. En ese caso retirarlo y no
volver a colocarlo si no se observa
bien el meato uretral.
Cuando se deja la sonda uretral para
control de la diuresis, retirarla tan
pronto como sea posible para evitar
las infecciones.
Si el catter no puede ser retirado con
facilidad, no forzar porque puede estar anudado, suspender la extraccin
y consultar a un urlogo.
COMPLICACIONES
a. Infeccin.
Uretritis.

Cistitis.
Pielonefritis.
Sepsis.

b. Traumatismo.
PRECAUCIONES
Recordar que la tcnica debe ser
estrictamente asptica.
Usar el catter de dimetro ms
pequeo posible 3,5 Fr en nios con
peso mayor a 1000 gr., en neonatos
de peso inferior a 1.000 gr., es

Erosin de la uretra o la vejiga.


Perforacin de la uretra.
Perforacin de la vejiga.
Estenosis del meato.
Estenosis de la uretra.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

292

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Edema de la uretra.
PRECAUCIONES.
Recordar que la tcnica debe ser
estrictamente asptica.
Usar el catter de dimetro ms
pequeo posible 3,5 Fr en nios con
peso mayor a 1000 gr., en neonatos
de peso inferior a 1.000 gr., es
preferible 2,5 Fr y 5 Fr en los de
mayor peso.
Nunca ejercer presin. Si el catter
no entra fcilmente, se debe suspender el procedimiento.
No introducir demasiado el catter,
solo hasta cuando comience a
obtenerse la orina.
No realizar con el catter movimientos de entrada y de salida,
porque se puede producir una lesin
de la uretra.
En nias, si se ha introducido el
catter y no se obtiene orina, es
posible que se haya introducido a la
vagina. En ese caso retirarlo y no
volver a colocarlo si no se observa
bien el meato uretral.
Cuando se deja la sonda uretral para
control de la diuresis, retirarla tan
pronto como sea posible para evitar
las infecciones.
Si el catter no puede ser retirado con
facilidad, no forzar porque puede
estar anudado, suspender la extraccin y consultar a un urlogo.
COMPLICACIONES
a. Infeccin:
Uretritis.

Cistitis.
Pielonefritis.
Sepsis.

b. Traumatismo:
Erosin de la uretra o la vejiga.
Perforacin de la uretra.
Perforacin de la vejiga.
Estenosis del meato.
Estenosis de la uretra.
Edema de la uretra.
PUNCIN SUPRAPBICA
DEFINICIN
Es la introduccin de un aguja en la vejiga a
travs de la piel en la regin suprapbica para la obtencin de orina.
INDICACIONES
a. Recoleccin de orina para examen general de orina.
b. Urocultivo en sepsis bacteriana.
c. Vaciamiento vesical de emergencia.
d. Recoleccin de una muestra limpia de
orina para el diagnstico de otros trastornos: enfermedades renales, defectos congnitos del metabolismo.
e. Riesgo de contaminacin (gastroenteritis,
vaginitis, uretritis, balanitis, dermatitis perineal).
f. No es posible en sondaje vesical por fimosis grave, anomalas de uretra o de
vulva o sinequias.
CONTRAINDICACIONES
a. Absolutas:
Vejiga vaca.
Infeccin de la piel en la zona de la
puncin.
Ditesis hemorrgica.
b. Relativas:
Distencin abdominal
visceromegalias.

evidente

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

293

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Anomala genitourinaria o pelviana.


EQUIPO
Ropa quirrgica estril.
Equipo de antisepsia
Guantes estriles.
Guantes descartables.
Gasas.
Jeringa estriles de 3 y 5 ml.
Aguja N 21 y 22, de 5 cm de longitud,
preferentemente de bisel corto.
Paos estriles.
Antisptico: povidona yodada o clorhexidina.
Recipientes estriles para recolectar
orina.
Dos portaobjetos para examen directo.
TECNICA
Inmovilizar al paciente en decbito
dorsal.
Realizar asepsia de la piel en un rea
comprendida entre el ombligo y pubis.

Palpar la regin hipogstrica para


identificar el globo vesical, sealizando un punto situado en la lnea
media a 1cm por encima del pubis.
Puncionar con aguja conectada en la
jeringa, en el sitio de puncin en
direccin al coxis y en ngulo 10 a
30, con relacin a la perpendicular al

plano frontal del abdomen hasta


llegar a la vejiga, cuidando de no
penetrar ms de 2 cm. Traccionar de
modo suave el embolo de la jeringa,
simultneamente a la introduccin
cuidadosa de la aguja hasta obtener
la orina. Se percibe un cambio en la
resistencia al entrar en la vejiga.
Aspirar en forma suave y lenta.

Retirar la jeringa y aplicar una presin


suave con una gasa estril durante
unos minutos.
Colocar con cuidado la orina en los
frascos estriles.

PRECAUCIONES
Emplear tcnica estrictamente estril.
Insertar la aguja 1 a 2 cm como
mximo por encima del pubis.
No redireccionar la aguja hacia los
costados o hacia arriba, si se
punciono en un lugar inadecuado.
Aspirar la orina muy suavemente.
Una aspiracin muy enrgica puede
aplicar la mucosa vesical contra el
bisel de la aguja.
No repetir la puncin inmediatamente,
si no se pudo obtener orina.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

294

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

COMPLICACIONES
Hematuria microscpica. La ms frecuente, en general remite antes de las
48 horas).
Hematuria macroscpica es excepcional. Remite espontneamente.

Hematoma de la pared abdominal.


Hematoma vesical.
Absceso de la pared abdominal.
Infeccin urinaria.
Perforacin del recto por introducir la
aguja ms de 2 a 3 cm.

BIBLIOGRAFIA:
1. Manuel Daz Villegas et al. Cateterismo
vesical. Texto de la catedra de pediatra. Tercera edicin. UMSA La Paz. 2007, 502-504.
2. Manuel Daz Villegas et al. Puncin suprapbica. Texto de la catedra de pediatra. Tercera edicin. UMSA La Paz. 2007, 499-500.
3. Jason W. Custer and Rachel E. Rau.
Procedimientos. Manual Harriet Lane de
pediatra. Decimoctava edicin. The Johns
Hopkins hospital. 2010, 90-93.
4. Romero Francisco Javier Y Ana Raquel
Barrio. Puncin suprapbica y sondaje
vesical. Servicio de Pediatra. Hospital San
Pedro de Alcntara. Cceres. Espaa.2014,
1-4.

5. Ministerio de sanidad, poltica social e


igualdad. Gua de prctica clnica sobre
infeccin del tracto urinario en la poblacin
peditrica. Instituto aragons de ciencias de
la salud. 2011, 207-227
6. Concepcin Mena Moreno, Rosa Collado
Gmez y Mara Isabel Belln Elipe.
Extraccin
de
muestras
de
orina.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion
2/capitulo35/capitulo35.htm.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

295

ANTIBIOTICOS DE MAYOR USO EN EL


CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO

296

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

ANTIBIOTICO

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS Y
RECOMENDACIONES

Edad postnatal

Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Bloqueo
neuromuscular
Erupcin.

Recin nacidos: IM/IV


Edad post concepcin
Intervalo
(semanas)
< o = 29

Amikacina

30 -33

(Aminoglucsido)

> o = 34

(das)
0-7
8 28
> 28
07
>7
07
>7

(mg/kg/dosis)
18
15
15
18
15
15
15

Dosis
(horas)
48
36
24
36
24
24
12-18

Lactantes y nios:
15 22,5 mg/kg/da cada 8 h IV/IM; lactantes y pacientes que precisen
dosis mayores pueden recibir dosis inciales de 30 mg/kg/da cada 8 h
IV/IM
Dosis mxima 1,5g/da.

Recin nacidos y lactantes menor o de 3 meses administrar 20 30


mg/kg/da VO cada 12 h

Amoxicilina

Lactantes > 3 meses y nios 25 50 mg/kg/da VO cada 8 a cada 12 h


.

(Aminopenicilina)

Amoxicilina
acido
clavulanico

(Aminopenicilina
con un inhibidor
de
la
betalactamasa)

Factor de riesgo para


el embarazo D.
Lactancia:
compatible
Ajustar
dosis
en
insuficiencia renal.

Exantema
Diarrea
Factor de riesgo para
embarazo B.

Dosis alta (Neumococo moderadamente resistente) 80 90 mg/kg/da


VO cada 12 h.

Lactancia:
compatible

Dosis mxima 2 3g/da.

Ajustar
dosis
en
insuficiencia renal.

Dosificacin con base en la amoxicilina


Recin nacidos y lactantes menores o de 3 meses administrar 30
mg/kg/da VO cada 12 h.
Lactantes > 3 meses y nios < de 40 kg administrar 20 40 mg/kg/da
VO cada 8 h o 25 45 mg/kg/da cada 12 h.
Dosis alta 80 90 mg/kg/da VO cada 12 h
> de 40 kg administrar 250 - 500 mg VO cada 8 h o 875 mg VO cada
12 h.
> de 16 anos en sinusitis y neumona de la comunidad 2000 mg VO
cada 12 h

Exantema
Urticaria
Diarrea
Vmitos
Factor de riesgo para
el embarazo B.
Lactancia valorar con
cautela antes de
prescribir.
Ajustar
dosis
en
insuficiencia renal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

297

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________
Recin nacidos: IM/IV

Ampicilina
(Aminopenicilina)

Edad post concepcin Edad postnatal


(semanas)
(das)
< o = 29
0 - 28
> 28
30 -36
0 14
>14
> o = 37
07
>7

Dosis
(mg/kg/dosis)
25-100
25-100
25-100
25-100
25-100
25-100

Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
6

Dosis mayores se usa en sepsis por E. del grupo B y meningitis.


Lactantes y nios: Infecciones leves a moderadas:
100-200 mg/kg/da IM/IV cada 6 h
50-100 mg/kg/da VO cada 6 h, dosis mxima 2-3 g VO da.
Infecciones graves:
200-400 mg/kg/da IM/IV cada 6 h, dosis mxima 12 g IM/IV da

VO
Lactantes <6 meses (tosferina) 10 mg/kg/dia cada 24 h por 5 das

Azitromicina
(Macrolido)

Lactantes > 6 meses y nios


Infecciones de vas respiratorias: 10 mg/kg primer dia (mximo 500 mg/dia)
seguido de 5 mg/kg da cada 24 h en los 2 a 5 dias (mximo 250 mg/dia)
Otitis media: rgimen dosis nica de 30 mg/kg una vez (mximo 1,5 g);
rgimen 3 das a 10 mg/kg/da cada 24 h(mximo 500 mg dia)
Nios > 2 anos en faringitis o amigdalitis a 12 mg/kg/dia cada 24 horas por
5 dias (mximo 500 mg dia).

Exantema
Diarrea
Nefritis
intersticial
Enterocolitis
Factor de riesgo
para
el
embarazo B
Lactancia
valorar
con
cautela antes de
prescribir
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Elevacin
de
transaminasas
Diarrea
Vmitos
Ictericia
colestasica
Factor de riesgo
para
el
embarazo B
Lactancia
valorar
con
cautela antes de
prescribir
No se modifica
en insuficiencia
renal.

Recin nacidos: IM/IV

Aztreonan

Edad post concepcin


(semanas)
< o = 29

(Monobactamico)

30 - 36
37 - 44
> o = 45

Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
> 14
07
>7
Todos

Dosis
(mg/kg/dosis)
30
30
30
30
30
30
30

Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6

Lactantes y nios 90-120 mg/kg/da IM/IV cada 6 a 8 h


Fibrosis qustica 50 mg/kg/dosis o 200 mg/kg/da IM/IV cada 6 a 8 h
(mximo 8 g/da).

Tromboflebitis
Eosinofilia
Leucopenia
Neutropenia
Trombocitopenia
Convulsiones
Confusion
Factor de riesgo
para
el
embarazo B
Lactancia
la
AAP
lo
considera
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

298

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cefadroxilo
(Cefalosporina
de primera
generacin)

Cefalexina
(Cefalosporina
de
primera
generacin)

Lactantes y nios 30 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 2 g da)


Adolescentes 1-2 g/da VO cada 12 h (mximo 2 g da)

Nauseas
Vmitos
Colitis
pseudomembranosa
Neutropenia
Factor de riesgo
para el embarazo B
Lactancia la AAP
considera
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.

Lactantes y nios 25-100 mg/kg/da VO cada 6 h


Adolescentes 1-4 g/da VO cada 6 h (mximo 4 g da)

Nauseas
Vmitos
Exantema
Neutropenia
Factor de riesgo
para el embarazo B
Lactancia
valorar
con cautela antes
de prescribir
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.

Cefixime
(Cefalosporina
de
tercera
generacin)

Lactantes y nios 8 mg/kg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg


da)
Adolescentes 400 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da)

Diarrea
Nauseas
Dolor abdominal
Cefalea
Factor de riesgo
para el embarazo B
Lactancia
se
desconoce si se
excreta en la leche
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

299

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Recin nacidos: IM/IV

Cefotaxima
(Cefalosporina de
tercera
generacin)

Edad post concepcin Edad postnatal


Dosis
(semanas)
(das)
(mg/kg/dosis)
< o = 29
0 - 28
50
> 28
50
30 -36
0 14
50
>14
50
37 -44
07
50
>7
50
> o = 45
todos
50

Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6

Lactantes y nios (1 mes a 12 aos)(<50 Kg) 100 - 200 mg/kg/da IV/IM


cada 6 o 8 h
Meningitis 200 mg/kg/da IV/IM tambin se recomienda 225 300
mg/kg/da IV/IM

Alergia
Neutropenia
Trombocitopenia
Eosinofilia
Factor de riesgo
para el embarazo
B
Lactancia valorar
con cautela antes
de prescribir
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.

Adolescentes (>50 kg) 1 -2 g/dosis IV/IM cada 6 o 8 h (mximo 12 g/da)


Adolescentes 400 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da)

Cefpodoxima
(Cefalosporina de
tercera
generacin)

Lactantes y nios(2 meses a 12 anos) 10 mg/kg/da VO cada 12 o 24 h


(mximo 400 mg da)
Adolescentes (>13 anos) 200 - 800 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo
400 mg da)

Nauseas
Diarrea
Vmitos
Factor de riesgo
para el embarazo
B
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.

Recin nacidos: IM/IV

Ceftazidima
(Cefalosporina de
tercera
generacin)

Edad post concepcin


(semanas)
< o = 29
30 -36
37 - 44
> o = 45

Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
>14
07
>7
Todos

Dosis
(mg/kg/dosis)
30
30
30
30
30
30
30

Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
8

Lactantes y nios 90 150 mg/kg/da IV/IM cada 8 h (mximo 6 g/da)


Adolescentes 2 -6 g/dia IV/IM cada 8 h (mximo 6 g/da)

Exantema
Elevacin
enzimas
hepticas

de

Factor de riesgo
para el embarazo
B
Lactancia valorar
con cautela antes
de prescribir
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

300

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Ceftriaxona
(Cefalosporina
de tercera
generacin)

Recin nacidos oftalmia gonoccica o su profilaxis 25 50 mg/kg/dosis


IV/IM 1 vez (mximo 125 mg/dosis)
Lactantes y nios 50 75 mg/kg/da IV/IM cada 12 24 h (mximo 2
g/da)
Meningitis 100 mg/kg/da IV/IM cada 12 h (mximo 4 g/dia)
Adolescentes y adultos 1 2 g dosis cada 12 24 h (mximo 4 g/dia)

Ciprofloxacino
(Quinolona)

Nios 20-30 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 1,5 g/da)


10-20 mg/kg/da IV cada 12 h (mximo 800 mg/da)
Fibrosis qustica 40 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 2 g/da)
30 mg/kg/da IV cada 12 h (mximo 1,2 g/da)

Nios 15 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 1 g/da)

Claritromicina
(Macrolido)

Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 12 h

Alergia
Colitis
No
usar
en
neonatos
con
hiperbilirrubinemia.
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia valorar
con cautela antes
de prescribir.
No es necesario
ajustar dosis en
insuficiencia renal.

Molestias
gastrointestinales
Insuficiencia renal
Convulsiones
Nerviosismo
Factor de riesgo
para el embarazo
C.
Lactancia no se
recomienda
(la
AAP
considera
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Usar
con
precaucin
en
menores de 18
anos.

Proloongacion del
QT
Arritmia
Taquicardia
supraventricular
Alteracion
del
sentido del gusto.
Dispepsia
Factor de riesgo
para el embarazo
C.
Lactancia
se
desconoce si se
excreta
en
la
leche.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

301

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________
Recin nacidos: IV
Edad post concepcin
(semanas)
< o = 29
30 -36
37 - 44

Clindamicina

> o = 45

Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
>14
07
>7
todos

Dosis
(mg/kg/dosis)
5 7,5
5- 7,5
5 -7,5
5 7,5
5 -7,5
5 7,5
5 7,5

Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6

Lactantes y nios 10 30 mg/kg/da VO cada 6 8 h 25-40 mg/kg/da


IV/IM cada 6-8 h
Adolescentes y adultos 150-450 mg/dosis VO cada 6-8 h (mximo 1,8
g/24 da)

Colitis
pseudomembranosa
Diarrea
Exantema
Sindrome
de
Stevens-Johnson
Factor de riesgo
para el embarazo B.
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal o
heptica

1200-1800 mg/da IV/IM cada 6-12 h (mximo 4,8 g/da)

Recin nacidos: IV
Carga: 20 mg/kg

Cloranfenicol

Mantencin:
RNPT < 1 mes de vida 2,5 mg/kg/dosis cada 6 h
RNPT > 1 mes de vida o RNT < 1 semana 5 mg/kg/dosis cada 6 h
RNT > 1 semana 12,5 mg/kg/dosis cada 6 h
Lactantes/nios/adolescentes/adultos 50-75 mg/kg/da IV cada 6 h
Meningitis 75-100 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da)
50-75 mg/kg/da VO en infecciones menos graves cada 6 h

Recin nacidos: IV/IM/VO

Cloxacilina
(Penicilina
resistente a la
penicilinasa)

Edad post concepcin Edad postnatal


(semanas)
(das)
< o = 29
0 - 28
> 28
30 -36
0 14
>14
37 - 44
07
>7
> o = 45
todos

Dosis
(mg/kg/dosis)
25-50
25-50
25-50
25-50
25-50
25-50
25-50

Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6

Lactantes y nios 50-100 mg/kg/da VO cada 6 h

Depresin
reversible de la
medula sea
Anemia
aplasica
irreversible.
Factor de riesgo
para el embarazo C.
Lactancia
valorar
con cautela antes
de prescribir.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal o
heptica.
Rash cutneo
Nefritis intersticial
Depresin de la
medula sea.
Factor de riesgo
para el embarazo B.
Lactancia
valorar
con cautela antes
de prescribir.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.

100-200 mg/kg/da IV/IM cada 6 h


Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 6 h (mximo 4 g /da)
1-2 g/dosis IV cada 4-6 h (mximo 10-12 g/da)

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

302

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Cotrimoxazol
(Trimetropin
mas
Sulfametoxazol)

Dicloxacilina
(Penicilina
resistente a la
penicilinasa)

Nios (< 40 kg) 8-10 mg/kg/dia IV/VO cada 12 h dosis basados en el


trimetropin
Adolescentes y adultos (> 40 kg) 160 mg/dosis IV/VO cada 12 h
Profilaxis ITU 1-2 mg/kg/da en una dosis

Nios (< 40 kg) 25-50 mg/kg/da VO cada 6 h en osteomelitis dosis


de 50-100 mg/kg/da VO cada 6 h tratamiento de seguimiento
(mximo 2 g/da)
Adolescentes y adultos (> 40 kg) 125-500 mg/dosis VO cada 6 h
(mximo 2 g/da)

Recin nacidos
Infecciones por Clamydia y B. pertusis 12,5 mg/kg/dosis VO cada 6 h
Otras infecciones y profilaxis 10 mg/kg/dosis VO cada 6 h

Eritromicina
(Macrolido)

Infecciones severas o cuando VO no est disponible 5-10


mg/kg/dosis IV cada 6 h
Nios 30-50 mg/kg/da VO cada 6 a 8 h (mximo 2 g/da)
20-50 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da)
Adolescentes y adultos 1-4 g/da cada 6 h (mximo 4 g/da)
15-20 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da)
Adolescentes y adultos (> 40 kg) 125-500 mg/dosis VO cada 6 h
(mximo 2 g/da)

Su
uso
en
neonatos no est
aprobado por la
FDA.
Ictericia nuclear en
RN.
Discarsias
sanguneas
Rash cuataneo
Factor de riesgo
para el embarazo
C.
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Exantema
Fiebre
Neutropenia
Nauseas
Diarrea
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia
prescribir
con
cautela.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Colestasis
intrahepatica
En
<
de
2
semanas aumenta
riesgo
de
estenosis
hipertrfica
del
ploro.
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia
prescribir
con
cautela.
Ajustar dosis en
insuficiencia renal.

Profilaxis de fiebre reumtica 500 mg/da VO cada 12 h

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

303

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Recin nacidos: IV

Gentamicina
(Aminoglucosido)

Edad post concepcin Edad postnatal


(semanas)
(das)
< o = 29*
0-7
8 - 28
>29
30 -34
07
>8
> o = 35
todos

Dosis
(mg/kg/dosis)
5
4
4
4,5
4
4

Intervalo
(horas)
48
36
24
36
24
24

*o asfixia significativa, DAP o tratamiento con indometacina

Nefrotoxicidad
Ototoxidad
Factor de riesgo
para
el
embarazo D.
Lactancia
prescribir
con
cautela.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.

Lactantes y nios 5-7,5 mg/kg/da IV/IM cada 8 a 24 h


Adultos 3-6 mg/kg/da IV/IM cada 8 a 24 h

Recin nacidos: IV

Imipenencilastatina
(Carbapenem)

Peso (g)
(semanas)
< 1200
1200 a 2000
> 2000
> 2000

Edad postnatal
(das)
0 - 28
0 - 28
0-7
>7

Dosis
(mg/kg/dosis)
20-25
20-25
20-25
20-25

Intervalo
(horas)
18-24
12
12
8

Lactantes (4 semanas a 3meses) 100 mg/kg/da IV cada 6 h


Lactantes y nios (> de 3 meses) 60-100 mg/kg/da IV cada 6 h
(mximo 4 g/da)

Meropenem
(Carbapenem)

Recin nacidos: IV
Septicemia 20 mg/kg/dosis cada 12 h
Meningitis e infeccin por Pseudomona 40 mg/kg/dosis cada 8 horas
Lactantes y nios (> de 3 meses) infecciones leves 60 mg/kg/da IV
cada 8 h meningitis e infeccin es graves 120 mg/kg/da IV
cada 8 h (mximo 6 g/da)
Adolescentes y adultos infecciones leves a moderadas 1,5-3 g/da IV
cada 8 h meningitis e infecciones graves 6 g/da IV cada 8 h

Prurito
Urticaria
Malestar
gastrointestinal
Discrasia
sangunea
Factor de riesgo
para
el
embarazo C.
Lactancia
prescribir
con
cautela.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal, controlar
funcin
heptica.
Nauseas
Vmitos
Cefalea
Glositis
Flebitis
Factor de riesgo
para
el
embarazo B.
Lactancia
se
desconoce si se
excreta en la
leche.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

304

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Recin nacidos: IV/VO


Dosis de carga 15 mg/kg
Dosis de mantenimiento 7,5 mg/kg (la primera dosis es la primera de
un intervalo)
Edad post concepcin
(semanas)
< o = 29

Metronidazol

30 -36
37 - 44

(Imidazolico)

> o = 45

Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
>14
07
>7
todos

Intervalo
(horas)
48
24
24
12
24
12
8

Infecciones por anaerobios lactantes/nios/adultos 30 mg/kg/da IV


cada 6 h (mximo 4 g/da)
Amebiasis 35-50 mg/kg/da VO cada 8 h

Nauseas
Vmitos
Diarrea
Discrasia
sangunea
Convulsiones
Factor
de
riesgo para el
embarazo B.
Lactancia
no
se recomienda.
Ajustar dosis
en disfuncin
hepatica.

Otras infecciones parasitarias 15-30 VO mg/kg/dosis


Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 8 h (mximo 4 g
/da)

Solo se administra va IM
Estreptococo del grupo A
Nios 25000-50000 UI/kg/1 dosis IM (mximo 1,2 millones UI)
Otra forma de dosificar

Penicilina
benzatinica

< de 14 kg

300000 UI/da en una dosis

Anafilaxia
Urticaria
Nefritis
intersticial
Depresin de
la
medula
sea.

De 14-27 kg 30000-600000 UI/da en una dosis

(Penicilina
natural)

De 27-40 kg 900000 UI/kg a 1,2 millones U/ en una dosis


>de 40 kg

2,4 millones U/en una dosis

Profilaxis de fiebre reumtica


Nios 25000-50000 UI cada 3-4 semanas (mximo 1,2 millones
U/dosis)
Adolescentes y adultos 1,2 millones U/dosis cada 3-4 semanas o
600000 UI cada 2 semanas

Factor
de
riesgo para el
embarazo B.
Lactancia
compatible.
Ajustar dosis
en insuficiencia
renal.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

305

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Recin nacidos: IV

Anafilaxia
Urticaria
Nefritis intersticial
Depresin de la
medula sea.

Meningitis 75000-100000 UI/kg


Bacteremia 25000-50000 UI/kg

Penicilina G
potsica y
sdica
(Penicilina
natural acuosa)

Edad post concepcin


(semanas)
< o = 29
30 -36
37 - 44
> o = 45

Edad postnatal
(das)
0 - 28
> 28
0 14
>14
07
>7
todos

Intervalo
(horas)
12
8
12
8
12
8
6

Sfilis congnita 50000 UI/Kg/da IV cada/12 h

Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.

Lactantes y nios 100000-400000 UI/kg/da IV cada 4-6 h (mximo


24millones de UI/da)
Adolescentes y adultos 4-24000 millones UI/da IV cada 4-6 h

Solo se administra IM
Recin nacidos 50000 UI/kg/da cada 24 h
Penicilina
procainica
(Penicilina
natural)

Lactantes y nios 25000-50000 UI/kg/da cada 12-24 h


(mximo 4,8 millones U/da)
Adolescentes y adultos 0,6-4,8 millones U/da cada 12- 24 h

Anafilaxia
Urticaria
Nefritis intersticial
Depresin de la
medula sea.
Factor de riesgo
para el embarazo
B.
Lactancia
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Elevada
incidencia
de
absceso estril en
el lugar de la
inyeccin.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

306

CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO


PROTOCOLOSDE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________

Nefrotoxicidad y
ototoxicidad en
uso simultaneo
con
aminoglucosido.

Recin nacidos: IV
Meningitis 15 mg/kg/dosis
Bacteremia 10 mg/kg/dosis
Edad post concepcin
(semanas)
< o = 29
30 -36

Vancomicina

37 - 44
> o = 45

Edad postnatal
(das)
0 - 14
> 14
0 14
>14
07
>7
todos

Intervalo
(horas)
18
12
12
8
12
8
6

Lactantes y nios: Meningitis 60 mg/kg/da IV cada 6 h


Otras infecciones 40 mg/kg/da IV cada 6-8 h (mximo 1g dosis)
Adolescentes y adultos 2 g/da IV cada 6-12 h (mximo 4 g da)
Colitis por C. difficile
Lactantes y nios 40-50 mg/kg/da VO cada 6
mg/da)

h (mximo 500

Neutropenia
Sndrome
del
hombre rojo.
Factor de riesgo
para
el
embarazo C.
Lactancia
valorar
con
precaucin
antes
de
prescribir.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.

Adolescentes y adultos 125 mg/dosis VO cada 6 h

Abreviaciones:
IV:
Endovenoso o intravenoso
VO: Va oral
IM: Intramuscular
H: hora
Categoras del embarazo segn la FDA:
A: Los estudios en mujeres embarazadas no demuestran riesgo en mujeres embarazadas
para el feto en el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en los ltimos trimestres.
B: Los estudios en reproduccin animal no demuestran riesgo para el feto pero no hay
estudios controlados en mujeres embarazadas o los estudios en reproduccin animal
muestran un efecto adverso que no se confirmo en estudios controlados en mujeres durante
el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en trimestres posteriores.
C: Los estudios en animales revelaron efectos adversos para el feto (de tipo teratgeno o
embriocida u otros) y no hay estudios controlados en mujeres o no hay estudios disponibles
en mujeres ni animales. Los frmacos solo deben administrarse si los posibles beneficios
justifican el potencial de riesgo para el feto.
D: Hay evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero los beneficios del uso en
mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (es decir si el frmaco es
necesario en una situacin de peligro para la vida, o en una enfermedad grave para lo cual
no pueden usarse medicamentos ms seguros o estos son ineficaces)
X: Los estudios en animales o humanos revelan anormalidades en el feto o hay evidencia de
riesgo fetal con base en la experiencia en humanos o ambos factores y el riesgo del uso en
mujeres embarazadas supera con claridad cualquier posible beneficio. El medicamento est
contraindicado en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.

_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente

307

Vous aimerez peut-être aussi