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EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
Sumario:
1. Definición.
2. Tipos de shock
3. Fisiopatología
4. Diagnóstico
5. Tratamiento
6. Bibliografía
TIPOS DE SHOCK:
El shock es una situación clínica que puede estar provocada por múltiples patologías
ya que la perfusión tisular depende tanto de un correcto funcionamiento de la
bomba cardiaca, como una adecuada distribución de la volemia por el sistema
vascular. De esta forma, se ha clasificado esta entidad según cual sea el defecto
del sistema cardiovascular que predomine, en:
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Etiología: según esta clasificación, tenemos una larga lista de patologías que pueden
provocar una situación de shock, así:
Hay que tener en cuenta que se pueden dar distintas patologías simultáneamente,
de manera que el paciente presente varios tipos de shock, haciendo más complicado
el diagnóstico y, en ocasiones, el tratamiento.
FISIOPATOLOGIA:
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El organismo tiene mecanismos compensatorios para intentar mantener la perfusión:
Como consecuencia del déficit de perfusión tisular, que no puede ser mantenida
por estos mecanismos compensadores, las células no consiguen los sustratos
necesarios para realizar sus funciones metabólica, en concreto, y el más
preciado es el oxígeno. Si no llega oxígeno a la célula ( a la mitocondria), en un
primer momento, trata de compensarlo mediante metabolismo anaerobio, con el
consiguiente acúmulo de lactato, pero se hace pronto insuficiente y sobreviene
la necrosis celular.
Las células isquémicas liberan toxinas y citokinas, las cuales desencadenan una
reacción inflamatoria sistémica, responsable de la persistencia de una situación
de shock en fases tardías, aún a pesar de haber tratado correctamente la causa
del shock.
Además, la producción de lactato empeora la acidosis que se intenta compensar
por vía respiratoria, incrementando la frecuencia respiratoria (taquipnea e
hiperventilación) y provocando el fracaso respiratorio.
Repercusión Clínica:
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• Respiratorio: taquipnea y signos de trabajo respiratorio hasta el fallo
respiratorio y apnea.
• Piel: diaforesis, palidez, livideces, frialdad.
• Renal: oligoanuria
• Gastrointestinal: la disminución del flujo sanguíneo, en este órgano,
aunque no se manifiesta más que por íleo, es muy precoz en la evolución
del shock y tiene su importancia porque facilita la “traslocación
bacteriana”, de manera que las bacterias y sus toxinas pasan al torrente
circulatorio, siendo un mecanismo fundamental en el desarrollo del
fracaso multiorgánico(FMO).
• Hígado: se incrementa la glucogenolisis y neoglucogénesis, disminuyendo
la capacidad por parte del hígado para metabolizar el láctico (se
incrementa la acidosis metabólica),. Se produce una necrosis
centrolobulillar, las células de Kupffer tienen menor capacidad para
eliminar bacterias y el efecto de la traslocación bacteriana es mayor.
DIAGNÓSTICO:
Es fundamentalmente clínico, evidenciándose por un descenso en la TA
(aunque en estadios iniciales puede estar incluso aumentada), taquicardia,
taquipnea, signos de mala perfusión cutánea como frialdad, livideces,
diaforesis, depresión del nivel de conciencia, oliguria.
Si bien, inicialmente, puede ayudarnos a detectar la etiología causante del
shock la historia clínica y exploración física, como por ejemplo, la
administración reciente de un fármaco (s. anafiláctico), dolor precordial
alteraciones en ECG(s. cardiogénico), infección/hipertermia( s. séptico),
politraumatismo/hemorragia digestiva (s. hipovolémico), es preciso
trasladar al paciente al hospital (sin demorara la resucitación inicial) para su
diagnostico y tratamiento definitivo.
TRATAMIENTO
Por tanto, ante una situación de shock, los pasos a seguir han de ser:
1. Evaluación inicial y resucitación:
a. Asegurar la vía aérea
i. Oxigenación
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ii. Evaluar la respiración: si está indicado proceder a
intubación y conexión a ventilación mecánica.
b. Circulación:
i. Fluidos endovenosos.
ii. Aminas vasoactivas.
Fluidos endovenosos:
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Por estas razones no se han recomendado los coloides sobre los cristaloides. De
todas formas, dentro de ambos grupos, tampoco hay un fluido que obtenga
mayor beneficio.
Con respecto a la cantidad, la que precise para reestablecer la volemia y el
ritmo de infusión va a depender de la función cardiaca del paciente.
En el caso de hemorragia activa no controlada, y siempre que no exista un TCE
severo, se ha sugerido que se mantenga cifras de TAS en torno a 90mmhg para
evitar que se incremente el sangrado, la coagulopatía e hipotermia.
Aminas vasoactivas
DOPAMINA:
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i. Vasodilatación a nivel renal, mesentérico y
cerebral, incrementando el flujo sanguíneo de
estas regiones.
ii. Aumento de la fracción de excreción de sodio y
agua, independientemente del incremento del
flujo sanguíneo renal.
Y por estimulación de los receptores D2, inhibe la liberación de
noradrenalina y aldosterona.
b) A dosis intermedias (3-7,5 µg/Kg./min.) tiene acción β cardiaca
y periférica, con el consiguiente incremento del gasto cardíaco.
c) A dosis elevadas ( a partir de 7,5 µg/Kg./min.) mediante su
efecto α produce vasoconstricción (venosa y arterial) a nivel
sistémico y pulmonar.
En lo que respecta a sus efectos renales, hay que aclarar que:
Son escasos o están ausentes en situaciones de bajo FGR (filtrado
glomerular renal).
El incremento de la natriuresis y diuresis no se traduce en una mejora en la
función renal, no mejora el aclaramiento de creatinina.
No se ha demostrado su efecto protector renal (ni preventivo ni
terapéutico) en pacientes con deterioro de la función renal aguda ni ante una
injuria renal aguda tanto de carácter isquémico, infeccioso o tóxico.
Efectos secundarios:
• Por su efecto sobre la frecuencia cardiaca puede producir o
exacerbar taquiarritmias supraventriculares y ventriculares.
• Incrementa el trabajo del miocardio sin aumentar
significativamente el flujo sanguíneo coronario, por lo que puede
originar isquemia miocárdica.
• Por su efecto sobre el lecho vascular pulmonar, puede empeorar una
insuficiencia respiratoria hipóxica por incremento del shunt
intrapulmonar.
• Necrosis digital por vasoconstricción sistémica.
• Náuseas y vómitos por activación de receptores dopaminérgicos a
nivel del centro del vómito.
• Isquemia intestinal por vasoconstricción precapilar, con la
consiguiente desviación de flujo sanguíneo de la mucosa intestinal
( se ha demostrado que incluso a dosis bajas puede producirlo).
• Efectos deletéreos sobre la inmunidad tanto humoral como celular
por acción directa sobre los linfocitos T y B o mediante la por
disminución de la secreción de prolactina. Asimismo, se ha descrito
que incrementa la expresión del VIH en las células del sistema
inmune.
• Por disminución de la producción de GH contribuye al balance
nitrogenado negativo de los pacientes críticos.
• La natriuresis que produce exacerba la disfunción renal en los
pacientes depleccionados de volumen.
• Puede disminuir la secreción de TSH y tirotoxina (T4).
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Precauciones:
• No administrar con soluciones alcalinas ni bicarbonato ya que la
inactiva.
• Precaución en la administración a dosis vasoconstrictora por venas
periféricas. Si se produce extravasación a tejidos, se trata
mediante infiltración con fentolamina (5-10mg en 15 ml).
• Contraindicada en pacientes con feocromocitoma pues, al igual que
otras catecolaminas puede producir hipertensión aguda y grave.
• Administrada conjuntamente con fenitoína puede provocar
convulsiones, hipotensión severa y bradicardia.
DOBUTAMINA:
Efectos secundarios:
• Taquicardia que puede agravar una cardiopatía isquémica
previa.
• Aumenta la conducción auriculoventricular en pacientes
con fibrilación auricular y flutter.
• Incrementa las necesidades de insulina en diabéticos.
Precauciones:
• No administrar con soluciones alcalinas ni
bicarbonato ya que la inactiva.
• Debe diluirse en suero glucosado.
• Contraindicado en la estenosis subaórtica
hipertrófica.
ADRENALINA:
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Su acción β a dosis de 0,005-0,02 µg/Kg./min. es más potente que la
dopamina y, a dosis ligeramente superiores produce vasoconstricción (muy
intensa a dosis de 0,1 µg/Kg./min.).
Actúa como antiinflamatorio, bloqueando la liberación de los
mediadores inflamatorios por parte de los mastocitos y basófilos.
Efectos secundarios:
Arritmogénico, sobre todo en presencia de halotano y
alteraciones electrolíticas.
Isquemia miocárdica.
Efectos metabólicos:
NORADRENALINA:
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Precauciones:
• Realizar la dilución en glucosado al 5%.
• Precaución en la administración a dosis
vasoconstrictora por venas periféricas. Si se
produce extravasación a tejidos, se trata mediante
infiltración con fentolamina (5-10mg en 15 ml).
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S. hipovolémico S. Cardiogénico S.Distributivo
Fluidos i.v.
↓ noradrenalina
CONCLUSIONES:
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BIBLIOGRAFIA:
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