HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS:

A)

Filiacin:

a) Nombre completo
b) Edad
c) Sexo
d) Raza
e) Grado de instruccin

:.
:Aos
: Femenino
Masculino
: Mestiza
Blanca
Negra Otro
: Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria Completa
Superior.
f) Ocupacin Actual
:.
Ocupa. Anteriores
:.
g) Religin
:.
h) Estado Civil
: Soltero
Casado
Viudo Divorciado Conviviente
i) Idioma
:Castellano Aymara
Quechua otro .
j) Lugar y fecha de Nacimiento :.
k) Domicilio
:......
l) Fecha de Ingreso
: ..
m) Fecha de elaboracin de la Historia Clnica :
n) Tipo de anamnesis
:Directa
Indirecta
o) Persona responsable :..
p) Historia Clnica elaborada por:
Nombre del Alumno
Alumno (a) del V ciclo de la Faculta de Medicina
de la Universidad Privada de Tacna
B) Historia de la Enfermedad Actual:
a) Tiempo de Enfermedad
:.
b) Forma de Inicio
: Brusco
Insidioso
c) Curso
: Progresivo
Regresivo
Estacionario
d) Sntomas y signos principales :

e) Relato Cronolgico:
.
f) Funciones Biolgicas: del transcurso de la enfermedad
1. Apetito
2. Sed
3. Sueo
4. Miccin
Color :
Volumen:

: Normal
Bulimia
: Normal
: Normal
:
Normal
Parda
Turbia
Normal
(500-1500cc)

Hiporexia
Coprofagia
Polidipsia
Hipersomnia
Incolora
te cargado
Coca cola
Poliuria
(6,20 L)

Hiperexia
Otro
Hipodipsia
Insomnio

Anorexia
..
Dipsomana
Parasomnia

Amarillo intenso Rojo rosada

Blanquecina
Verdosa azulada
Otros.
Oliguria
Anuria
(< 400cc)

(<100cc)

Modificaciones: Hematuria
Polaquiuria
Disuria.
Isuria
Nicturia
Nocturna
Opsiuria Tenesmo Vesical
Enuresis
Estrangiuria
Incontinencia Urinaria
otro.
Olor:
Caracterstico otro..
5. Deposiciones
:Normal
estreimiento
diarrea Otros:
..
Frecuencia: :
...
Olor:
Ftido
Desagradable
rancio /agrio
inodoro
Amoniacal
Otro
...
Color:
Blancas
Hipercoloreadas Otro:

C) Antecedentes:
a) Antecedentes Personales:
a.1. Antecedentes fisiolgicos:
- Pre -natales:
Meses de gestacin
9 meses
Enfermedades intercurrentes:
Ninguna
Pre-eclampsia
Hiperemesis
Hemorragias
TBC
Exposicin a radiacin
Si hubo Control pre-natal
-

si

otro:
Eclampsia
Dravdica
Infeccin urinaria
TORCH
Frmacos recibidos

no

Natales:
Edad gestacional al nacimiento.
9 meses a termino
Parto:
Eutcico

otro:
.........
(Distcico).

Lactancia y Ablactancia:
Lactancia materna.
Lactancia artificial; .
Ablactancia: edad de inicio:
Suficiente si
no
Balanceada si
no
Inmunizaciones: No refiere
Refiere todas, sin especificar
Vacunas: BCG DPT POLIO ASA HT Hepatitis B
Gineco obsttricos:
Menarquia: .aos
Dolor: Si
No
Ciclo Menstrual: Regular Irregular
Menopausia:
FUR: ...
Actividad Sexual:
Si
No
Anticonceptivos :
Si
No
Tipo
: ...........................
Tiempo de Uso
:.....
Ultima Fecha de Uso :................................
Partos
: Eutcicos: ..(N) Distcicos : .........(N).
FUP
: ........................
Abortos
: Si (N)
No
Hijos: V. M:.. Motivo:....................................
Menopausia:
Pubertad y vida sexual:
Heterosexual:
Otro: ....................
Inicio relacion sexual:.

a.2. Antecedentes (socioeconmicos) Generales:

Vivienda: Alquilada. Propia
Zona : Urbana
Rural
Animales Domsticos : Perro
Gato otros:.
No
Servicios:
agua
si
no

Luz
si
no
Desage
si
no
Material noble
si
no
SILO
si
no

N Habitaciones
:.

Nhabitaciones/habitante :.

Recojo de Basura
: Si:
No

Frecuencia: Diario
Interdiario
Semanal 2/semana
Hbitos nocivos: Alcohol
si
no Frecuencia:.
Caf te
si
no Frecuencia:.
Tabaco
si
no Frecuencia: ....
Gaseosas si no frecuencia: .
Uso de Hierbas Si Tipo:... Frecuencia:
no
Otros.:..
Alimentacin: Carbohidratos:
Suficiente
deficiente
excesivo
Proteinas:
Suficiente
deficiente
excesivo
Grasas:
Suficiente
deficiente
excesivo

a.3. Antecedentes Patolgicos:

Enfermedades de la infancia : si
no
Edad:Edad...
Edad:Edad...
Edad:....Edad...

Enfermedades en la adolescencia y juventud : si

no
Edad: Edad.....
Edad: Edad.........
Edad:.Edad..
Enfermedades en la adultez : si
no
Edad: Edad..
Edad: Edad.....
Edad: Edad.....................
Intervenciones quirrgicas :
si N
no
Edad: Motivo:............
Edad:.Motivo.
Edad:.Motivo:....
Hospitalizaciones :
si N
no
Edad: Motivo:.
Edad:.Motivo..
Edad:.Motivo..
Transfusiones :
si N .
no
Edad: ........Tipo:.
Alergias
:si no.

a.4. Antecedentes Familiares:

Su padre
: V
M
Motivo:.
Enfermedades:
Su madre
: V
M
Motivo:.
Enfermedades:
Sus hermanos : N.. V(N): .... M(N):....
Motivo:..
Enfermedades:..
Su Pareja
: V
M
Motivo:.

Enfermedades:
: N.. V: M:.
Motivo:..
Enfermedades:.
a.5 Antecedentes Sociales: No refiere
Grupo familiar
:..
Horas de trabajo
: ..
Horas de sueo
: ..
Practica deportes
:. ..
Relacin con la familia : ..
a.5 Antecedentes Economicos: No refiere
Fuente de Trabajo
:.
Ingreso mensual
:.
Bueno
regular
malo

Sus hijos

II. EXAMEN FISICO:

Indice de Masa Corporal:
Talla: m.
Peso: kg.
IMC: . kg/m2
Desnutricin severa
Desnutricin
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mrbida

IMC: masa(kg)
(Altura m.)

<15
<20
20-25
25,1-30
30.1-35
>35

Indice de Masa Abdominal:

Cadera: .......... cm
Cintura
Cintura: ......... cm
Cadera
IMA: ..........
rea de superfcie Corporal:
ASC:............m2

1. EXAMEN GENERAL:
Estado general
: BEG
Estado Nutricin
: BEN
Estado de Hidratacin : BEH

Valor Normal
: 0.78-0.94
. 0.7 -0.85

Talla(cm)xPeso(kg)
60

REG
REN
REH

Normal
: 1.6-1.9
Media : 1.9
Madia : 1.6

MEG
MEN
MEH

1.1. Funciones Vitales:

Presin Arterial: Optima
<120/<80
: mmHg
Normal
120-129/80-84 : mmHg
Normal Alta
130-139/85-89 : mmHg
Hipotenso < 80/60 : mmHg
Hipertension: .... mmHg
Leve:
:
Grado 1 (140-159/90-99 )
Moderado:
Grado 2 (160-179/100-109)
Severo :
Grado 3 (180/110)
Sistolica Aislada (140/ <90)
Pulso:
Frecuencia:
Conservada
60-100 p x: x`

Bradicardia
< 60 p x: x`
Leve
:(55-60)
Moderada:(50-55)
Severa :(<50)
Taquicardia
>100 p x:x`
Leve
: (100-110)
Moderada: (110-120)
Severa : (>120)
Ritmo
:
regular
Irregular
Amplitud
:
Magnus Parvus
Tensin o Dureza :
Blando Duro
Velocidad
:
Celer
Tardus
Frecuencia Respiratoria:
Bradipnea
< 14 r p : x`
Conservada
14-24 r p: ...x`
Taquipnea
>24 r p: ..x
Tipo
:................................................
Amplitud : Hipernea (Kussmaul)
Superficial
Ritmo
: Regular
Irregular
Biot
Cheyne- Stokes
Estertorosa:
Temperatura:

RN
50 a 60 x`
Lactantes 30-40 x`
1ao
25-30 x`
Preescolar 20-25 x`
De 10aos 20 x`
Adulto
16-20 x`
Anciano 12-16 x`

Hipotermia
Conservada
Hipertermia

Estado de conciencia

<36 c : c
36.5-37.5 : .c
>37 .5 c : ..c
Subfebril
(hasta 37.5C)
Ligera
( 37.6- 38C )
Moderada
(38.1 39.5C)
Severa
( >39.5C )
Incompatible con la vida >42C
Fiebre continua
Fiebre Remitente
Fiebre intermitente
Fiebre Hectica
Fiebre recurrente
Otro.................................
: Lucido
Orientado en: Tiempo Espacio Persona Lugar
Obnubilado
Sopor o estupor
Coma Superficial
Coma Profundo

1.2. Aspecto General:

Facies:
Dolorosa
Febril
Acromeglica
Hipertiroidea
Ciantica
Leonida
Peritoneal
Mitral
Colrica
Vultuosa
Adenoidea
Renal
Ansiosa
Cushing
Pseudobulbar
Addisoniana
Hipotiroidea
Enanismo Hipof.
Tetanica
Otra...........................................................

Esclerodrmica
Simptico cervical
Lupdica
Mongolica
Parlisis facial
Terrosa
Ictrica
Disneica
Gerodermica

 De ambulacin
Posicin:

Eubasica (normal)
Disbasica (Anormal)
Abasica (ausente)

Ortopnica
De cubito dorsal obligado
De cubito dorsal Activo
De cubito ventral o prono

Actitud:

De cubito lateral derecho obligado

Decubito Lateral izquierdo obligado
Decubito lateral activo

Pasiva
Activa

Constitucin:
Macroesplcnico (Brevilineo o picnico)
Microesplcnico (Longilineo o astenico)
Normoesplacnico (normolneo o Normotipo)
2. EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS
2.1 PIEL:
Color:
Palidez
Rumbicudez
Ictericia
Cianosis
Melanoderma
Piel marmorea o lvida
Hemocromatosis
Despigmentacin
Terroso
Humedad: NORMAL
Hiperhidrosis
Anhidrosis
Bromhidrosis
Elasticidad: Incrementada
Normal
Disminuido

lesiones: Ninguna.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Macula
Ppula
Ndulo
Vescula
Ampolla
Pstula
Habon
Placa
Roncha
Quiste
Escamas

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Excoriacis
Fisuras
Costras
Ulceras
Nevus
Verrugas
Efelides
Forunculos
Comedones
Estrias
Telangistacias

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

Equimosis
Liquenificaciones
Descamacin
Esclerodermia
Mixedermia
lceras de decbito
Atrofia
Melasmas
Cicatrizes
Otro

( ) Tamao: ..............Ubicacin:....................................................................................
( ) Tamao: ..............Ubicacin:....................................................................................
( ) Tamao: ..............Ubicacin:....................................................................................

( ) Tamao: ..............Ubicacin:....................................................................................
( ) Tamao: ..............Ubicacin:....................................................................................
2.2 FANERAS
Pelo
Cantidad
: Normal
Abundante
Disminuida
Color
: .
Tamao
: Corto
largo.
Consistencia : Resistente
Quebradizo
Distribucin :
Implantacin : Buena
Mala
Brillo
: Normal
Opaco
Alteraciones:
Hipertricosis
Hipotricosis
Alopecia
Calvicie
Seborrea
Uas
Llenado capilar:
Normal
Disminuido
Aumentado
- Color:
Rosadas (normal)
Leuconiquia
Melanoniquia
Paroniquia
- Forma:
Convexa
Acropaquia
Coiloniquia
Megalononiquia
Microniquia
Onicogrifosis
Onicogenesis
Surcos transversales de beau
Onicomicosis
- Consistencia
Conservada
Onicorrexis
Onicolisis
- Estado de conservacion e Higuiene:
BECH
MECH
2.3 CELULAR SUBCUTANEO
-Trofismo
:
Escaso
Abundante Atrofico o desaparecido
-Sensibilidad :
Presente
Ausente
-Distribucin :
Caracteristica del sexo
Otro.
-Edema
:
Localizado
Anasarca
-Enfisema subcutaneo :
2.4 EXAMEN REGIONAL:
Cabeza:
a) Posicin : Erecta Torticolis Retroflexin otro:
Movimiento: Movil
No movil:
b) Forma:
Normocfalo (Normal)
Braquicfalo (Cuadrado)

Dolicacfalo (alargado)
Acroceflia (en punta)
c) Tamao:
Mesaticfalo (Normal)
Megalocfalo (Grande)
Microcefalia (Pequea)
d) Frente: Cuadrada() Redonda () Olimpica
e) Regin Orbitaria:
Regin Supraorbitaria: Simtrica.
Asimetrico
Arco Superciliar:.
Cejas:..
Pestaas: Tamao:.. Color:....
Implantacin: Buena
Mala
Alteraciones: Triquiasis
Prpados

Movimiento: Normal Ausente

Alteraciones:
Caidos (Pdel III par)
Blefaroespasmo
Ojeras
Lagoftalmo (p VIIpar)
Parpadeo Exagerado Blefaritis
Edema
Epicanto
Chalasin
Orzuelo
Xantelasmas
Conjuntiva Palpebral:
Conservada ( rojas) Hipercoloreadas
Plidas
Conjuntiva Ocular o Bulbar:
Transparente Brillante (n)
Opacas hipercoloreadas
Color: Blanco (n) Azul Brillante hipercoloreadas
Alteracines:
Conjuntivitis
Hemorragia Subconjuntival
Quemosis
Epifora
Pterigion
Pinguecula
Globo Ocular: Movimiento paralelo normal
Alteraciones:
Exoftalmo Enoftalmo Nistagmus
Estrabismo :
Convergente OD OI Divergente OD OI
Survergente OD OI
Cornea: Trasparente
Opaco (cataratas)
Reflejo corneal: Normal ausente
Alterraciones:
Arco senil
Leucomas
Queratitis
Queratocono
Iris:
o Color: ..
o Pupilas: ...
o Reflejo Fotomotor: Normal
Ausente
o Consensual : Normal.
Ausente
o Acomodacin: Presente.
Ausente
o Alteraciones: ..
f) Regin Nasal:
o Forma y Tamao:...
o Fosas nasales:.
o Mucosa: .

o Tabique: ....
o Olfaccin: ..
o Alteraciones:..
g) Regin auricular y mastoidea:
o Pabellones Auriculares:
Forma:.
Consistencia: ..
Alteraciones: ..
o Conducto Auditivo Externo:
Permeabilidad: ..
Glndulas Sebceas:....
Folculos Pilosos:.
Glndulas ceruminosas:
Alteraciones:.
o Zona Preauricular:
Articulacin temporomaxilar:..
Sensibilidad: ....
h) Boca
o Labios:
Forma:...
color: Rosado (n) otro ......................................................
Alteraciones:.
o Mucosa oral:
Rosada-Humeda (n)
Alteraciones:
Estomatitis
Melanoplaquias . Otro: .....................
o Encias:
Rosadas-humedas (normal)
Sensibilidad: ..
Alteracione: ..
Gingivitis
Gingivorragia
o Lengua
Rosado humedo, papilada (n)
Alteraciones:
Macroglosia
Microglosia saburral
Temblor
Glositis
Seca
Lisa
Sialorrea
Escrotal
Otro
.............................................................................
o Apertura bucal.
Libre sin dolor (n)
Alteraciones:
Trismus
Otro :............................................................
o Aliento:......................................................................................................
Alteraciones
Fetor Oris (mal aliento)
Acetona
Amoniacal (Uremico)
Rancio (IH)
Almendras (I x cianuros)
Alcohol
o Paladar:
Oseo duro (n)
Membranoso blando (n)
Alteraciones:
o Dientes:

Dentadura Completa
Piezas ausentes
.
Estado de conservacion e higiene:
bueno
malo
Alteraciones:
Hutchinson
Moser
Piorrea

I) Cuello
Inspeccin
Posicion:
Central
Otra .
o Tamao:
Regular
Largo y delgado
Corto
o Forma:
Cilindrico
Otra ..
o Movilidad Activa:
o Movilidad Pasiva: Flexin extensin Rotacin Lateralidad
o Latido venoso (Ingurgitacion Yugular)
o Latido arterial
.....................................................................................................................................
Palpacin
o Se palpa Tiroides
No se palpa Tiroides
Caractersticas:.....................................................................................
o Masas:
R Anterior
R. Posterior
R Lateral
..............................................................................................................
o

Gnglios
Tamao
:....................................................
Ubicacion :.....................................................
Forma
:....................................................
Consistncia :....................................................
Numero
:.........................
Dolor
...............................................

TORAX Y PULMONES:
a- Inspeccion:

Esttica
Forma
Adulto Normal(elptico)
Lactante normal (cilndrico)
En quilla de paloma
Excavado (zapatero)
Piriforme

Simetra :
Asimtrico

Escpula

Paraltico(astnico)
Enfisematoso(inspir. Profunda)
Raqutico(de pollo)
Tsico(tbc,atrofia ms pector,supraesp)
Xiftico(convexo)

Hombro

Hemitrax

Clavcula

10

 Dimetro:

Anteroposterior (esternn-raquis)=AP, Transverso (axilar der.-izq)=T

AP<T(n)

AP>T

Angulo Costal:

AP=T

45 respecto a caquis(A), <90 respecto a xifoides (B)

(A): normal
(B); normal

Columna:
Cifosis
Lordosis
Dinmica:
Tipo de Respiracin:

Escoliosis
Espina Rgida (erecta)

Costo superior ()
Costo Abdominal(nio)
Abdominal

EIC:

()

Retraccin

Abmbamiento

b. Palpacion:

Sensibilidad
Puntos dolorosos
Fracturas
Masas
Artic.condrocostal
Pto frnico (de Missy)

Esternon (cuerpo)
Pto de Valleix
Otro

Ubicacin:...

Msculo: Atrofia
Contractura
Adenopata: Cervical
Supraclavicular
Expansin Torcica
Vrtice:
Simetra
Presente: Inspiracin Espiracin
Ausente: H. der.
H izq
Base:

c.

Anterior: Simetra presente:

Ausente:
Posterior: Simetra presente:
Ausente:
Elasticidad
:
Vibracin Vocal (fonacion)
:
Frmito Brnquico (respiracin):
Frote Pleural (Roncante)
:

Inspir.

Espirac

Inspiracion Espiracion
H. der.
H izq
Inspir.
Espirac
Inspiracion Espiracion
H. der.
H izq
Inspir.
Espirac
Conservada

Conservada

Ausente
Conservada

Ausente
Ubicacin:

Percusin:
Sin alteraciones
Resonancia (adulto normal)
Hiperresonancia (normal nio)

d.

Ubicacin:.............................
axilar

Timpanismo
Matidez
Submatidez

Auscultacin
Murmullo Vesicular (fff)
presente

Ubicacin:

11

 Murmullo Broncovesicular(ggg):
presente

Ubicacin:

Ruido traqueal
:
presente

Soplos
:
Tubrico
Pleural
(Esp.)

CARDIOVASCULAR:
a) Inspeccin y Palpacin:
1. Regin Precordial:
A) Forma del Trax
Conservada

Cavitatorio
Anfrico
Rudo Agregado: (Estertores)
-Traquea-Bronquios: Estertor
traqueal
Ronco (IE+)
Sibilante(I-E)
-Alvolo
: Estertor
Crepitante ( Final I)
-Bronquiolo

terminal/ Tejido

pulmonar:
Estertor
Subcrepitante(no com

tos, I-E):

Burbuja
: pequena mediana
grande
Crujido(post tos, I)
:

Estertor

Abovedamiento
Deformacin:
Fosa Supraesternal
(aorta )
Fosa paresternal izq
(aorta )
2do espacio
intercostal izq.
B) Latidos o actividad precordial
Latido del Ventrculo
Izquierdo: Presente
Ausente
- Localizacin:
5to EICILMC (adulto)
4to EICILMC (nio)
-

cavernoso :
Gorgoteo
:
-Pleura: Frote pleural ( FinI-E)
Auscultacion de la voz:
Broncofona
Pectoriloquia
Pectoriloquia fona
Egofonia(cabra)
Anforofona

Extensin:
2cms.
<2cms.
>2cms
Carcter:
Sobrecarga sistlica
(vigoroso, poco abrupto, poco
extenso, hacia fuera)
Sobrecarga diastolita
(vigoroso, abrupto, corta
duracin, difuso, >amplitud)

Palpacin del choque de

punta:
Presente
Ausente
En cpula de Bard o bola
de billar
SI
NO
3er ruido
SI
NO
4to ruido
SI
NO

12

Golpe pericardico
SI

NO

Latido del Ventrculo

derecho:
Presente
Ausente
- Localizacin:
Regin Paraesternal izq:
3er espacio
inter.
4to espacio
inter.
5to espacio
inter.
-

Carcter:
Difuso
delante

Examen de la regin
esternoclavicular
Latido:Presente
Ausente
Fosa
supraclavicular
Derecha
(Nios:
tetraloga de Fallot;
Ancianos:
tortuosidad de
art. Inanimada)
Izquierda
Hueco
supraesternal

Hacia

Sobrecarga sistolica
(vigoroso, sostenido, en
inspiracin)
Sobrecarga Diastolita
(+ rpido, amplio)
Palpacin del latido
ventricular derecho:
Presente
Ausente
* Agrandado
* Latidos dbiles
* Latido epigstrico negativo
Maniobra de Dressler
+
Latido de la arteria
pulmonar:
Presente
Ausente
Localizacin:
2do espacio inter.

Latido de la arteria aorta:

Presente
Ausente
* 2do espacio inter
* Caras laterales del cuello
* 3er y 4to espacio inter. Izq.
(pegado a esternon)

Dolor:
Ausente

Presente

Examen de la regin
Epigstrica:
Latido:Presente
Ausente
* Amplio
* Latido epigstrico
negativo
(hundimiento de
epigastrio)
Examen de la Regin Dorsal:
Latido:Presente
Ausente
(art. Intercostales)
C) Vibraciones:
Presente
Ausente
Fremitos
R.C. reforzados
Golpe pericardico
b. Percusin:
- Sonoro
- Mate
Tercio superior:
(agrandamiento cordn pulmonar)
Tercio medio:
(agrandamiento aurcula derecha)
Tercio inferior:
(agrandamiento ventrculo derecho)
- Complejo pulmonar de Chavez
(HTP: mate, latido de art. Pulmonar, 2do
ruido fuerte)

13

* Galope por 3er ruido

(ventricular):
* Galope por 4to ruido (auricular):
* Galope de suma (3er y 4to ruido)
- Ruidos de eyeccin o click de eyeccin:
Presente
Ausente

c. Auscultacin:
- Ruidos de cierre valvular:
Primer Ruido:
Intensidad
Conservada
Aumentada
Disminuida
Apagado
Cambiante
Desdoblamiento
NO

- Ruidos de apertura de las vlvulas

auriculo- ventriculares
Presente

- Ruidos extracardiacos:
Presente
Ausente
- Frote pericardico (pericarditis)
SI

Segundo Ruido:
Intensidad
Conservada
Aumentada
(HTP)
Disminuida
(estenosis AO, estenosis
pulmonar, insuficiencia AO)
Apagado
nico

(estenosis AO,
tetraloga de Fallot, vlvula AO rgida
y calcificada)

Desdoblamiento
* Fisiolgico
* Patolgico
- Amplio
- Fijo
- Paradjico
- Ruidos de llenado Ventricular
Tercer Ruido:
Presente
Ausente
Cuarto ruido:
Presente
Ausente
Golpe pericardico:
Presente
Ausente
Galope:
Presente

Ausente

Ausente

- Crujido mediatinico (enfisema

mediastinito)

- Soplos cardiovasculares:
Ausente
Tiempo de aparicin
Sstole:
Toda
Parte

Presente

Protosistole
Mesosstole
Telesistole
Distole:
Toda
Parte
Protodiastole
Mesodiastole
Telediastole
Intensidad
Grado I/1
Grado II/2
Grado III/3
Grado IV/4
Grado V/5

14

Grado VI/6
Localizacin
Punta del corazn
rea pulmonar
rea aortica
reas accesorias
Caras laterales del cuello
rea tricuspidea
rea mesocardica
Irradiacin
Punta del corazn
(Estenosis mitral y aortica)
reas accesorias
(Insuficiencia aortica)
Axila
(Insuficiencia mitral)
Cuello
(estenosis aortica)
3er y 4to inter. Izq, rueda de
carreta)
(comunicacin IV)
.

Asimtrico Global
Localizado

..
Caractersticas de la piel:
Sin alteraciones Estras atrficas
Circulacin venosa colateral Otro
...

Efectos de la respiracin
Inspiracin:
(corazn
der.)

Espiracin:

Efectos del ejercicio:

ABDOMEN
a- Inspeccin
Forma y Volumen (plano)
Volumen : Globuloso
Balonado
Batraciano
En delantal Simtrico
Volumen : Excavado
En batea

Ubicacin

.....
Cicatriz umbilical
Forma
: Invaginada (n)
Aplanada
Evaginada
Cambio de color: Rojizo(inflamacion)
Violceo
Otro
Desviacin(signo de chutro):

.
Pared Abdominal
Movilizacin con la respiracin
No moviliza con la respiracin
Movimientos peristlticos
Latidos
Cicatriz quirrgica
Laparoscpica
Tamao:.cm
Ubicacin
Supraumbilical
Infraumbilical
Subcostal
Inguinal
Horizontal
Suprapubica
Otro

b. Palpacin
Superficial
Estado de la piel:
:

hiperestesia

Tensin
abdominal :
Normal
Aumentada
Disminuida
Estado de la pared abdominal:
Contractura
Localizado ...................................
.............................................
Generalizado

15

Profunda:
Masas: intraparietal
abdominal
Crecimiento: vesicular
higado
bazo
Localizacin
:

...
Forma
:

...
Tamao
borde :..

..
Superficie
:

.
...
Consistencia
:

....
Sensibilidad
:

Movilidad a la
exploracin: si
no

Vesicula:
Signno de Pron
Signo de Murphy
Signo de Chiray
Signo de Brugsch

+
+
+
+

Higado:
Metodo Mathieu
+
Metodo Chauffard +
Mtodo Glenard
+
Mtodo Brugsch
+
Mtodo Schmield
+

Bazo:
Unimanual
Bimanual
Simple
Mano de Apoyo

:+

:+ :+ -

C Percusin:
Conservada ( matidez heptica, esplnica,
sonoridad resto)
:
Sonoridad
:
Sonoridad
:
Signo del tablero de ajedrez (matidezsonoridad)
:
Signo de Chi-Lai-Ditil (timpanismo x
angulo Heptico) :
Ascitis:
Signo de la Oleada (Morgagni)
:
Signo del Tmpano
:
Signo de Doble ruido (lian y Odinet)
:
Signo de Schaer
:
Signo de Vibracin Abdominal (Brum) :

d Auscultacin:
Ruido hidroaereo:
Frecuencia (3-5 x normal) :
Aumentado
:
N
Disminuido
:
N
Ausente
:
Intensidad
:

Pto Mac Burmey (apendicitis):

+
Signo de Blumber (inflam. Periton.)
+ Signo de Rowsing(dolor fosa.
iz x presion en c) +

RION
a- Inspeccin
Cara anterior

16

+
+
+
+
+

Abombamiento :

HD
Hipogastrio
Cara Posterior (Fosa lumbar)
Asimetra
Abombamietno
Cambio de coloracion
temperatura

HI

Flanco

b- Palpacin (Decubito dorsal)

Situacin
:
Tamao
:..
Consistencia
:
Superficie:
:
Movilidad
:
Sensibilidad
:
Tumoraciones
:
Hipermobilidad :
Ptosis
: Derecha
Izquierdo
Puntos dolorosos renales
Posteriores
Costovertebral (XII costilla)
Costo lumbar (+afuera)
Anteriores (Ureterales)
Superior (linea 3traveses fuera ombligo)
Medio (1 dedo bajo el anterior)
Inferior (Tacto rectal )
( Vagina )
Rin
Metodo b Gayton
Metodo Israel
Metodo Goelet
Signo del Peloteo renal

c- Puo percusin (Murphy):

+ Dolor agudo:
Izquierdo
- Dolor sordo :
Izquierdo

: +
: +
:+
:+

Derecho
Derecho

d- Auscultacin:
Soplos
Continuo
:
Epigastrio :
Hipocondrio :
derecho
izquierdo
Flanco
:
derecho
izquierdo
.
.
.
.

OSTEOMUSCULAR
Inspeccion -Palpacin
A. Columna
Columna cervical
Limitacion al movimiento

Dolor

17

Columna dorsal y lumbar

Puntos Dolorosos
: .
Columna sacro iliaca
Puntos Dolorosos
: .
Curvaturas normales
:
Alteraciones Forma
xifosis ( tbc)
:
Lordosis
:
Escoliosis
: izquierda
derecha
Columna recta
:
B. Extremidades Superiores
Forma y Tamao
normolineo
brevilineos
longilineos
:
Estructuras oseas
Sin alteraciones
deformaciones
dolor localizado
movilidad anormal
crepitaciones
equimosis
cubitus valgus
cubitus varus
dorso de tenedor
Mano, alteraciones de la forma
- Mano en tridente
- Aracnodactilia
- En Acromegalia
- Mano en garra
- Dedos en palillo de tambor
- Retraccin palmar (dupuytren)
- Mano en aleta de pescado en rfaga o en vendaval ( AR )
- Mano de simio
- Fenmeno de Raynaud
- Incapacidad extensin dedo anular x ndulo fibroso en tendn
- Sinovitis
- Hiperelasticidad de las articulaciones de los dedos
- Quiste sinovial o higroma
- Polidactilia
- Sindactilia
- Isodactilia
- Microdactilia
- Macrodactilia
Motilidad: Presente
Ausente
Temblor:
Temblor fino
temblor senil
flapping
Temblor de parkinson
Articulaciones
Articulacin de la mueca :
mvil
limitacin de mov.
Deformaciones desviacin de los ejes
Articulacin del codo :
mvil
limitacin de mov

edema
ndulos

18

Tofos
Bursitis
Articulacin del hombro .
- Rotacin externa
- Rotacin interna .
- Elevacin
- Flexion
C. Extremidades inferiores
Pies:
Sin alteraciones
Pie varus (apoya en borde externo)
Pie equino (apoyo punta pie)
Pie valgus (borde interno)
Pie talus (sobre el talon)
Pie plano
Pie cavus (acentuacin arco plantar)
Halux valgus (dedo gordo del pie se situa x debajo o x encima de otros dedos)
Juanetes ( prominencia de la cabeza del primer metatarsiano)
Dedos en martillo (primera falange se dirige hacia arriba y segunda hacia abajo)
Articulacion de los tobillos
Poca movilidad (flexion+-15 extensin +-30)
Articulacion de la rodilla :
Pierna muslo, angulo hacia fuera
Genuvalgus (rodilla hacia adentro)
Genuvarus (rodilla hacia afuera)
Genurecurvatun (rodilla angulada para atraz)
Hemartrosis ( derrame articular sangre)
Hidrartrosis
Choque rotuliano (derrame abundante): positivo
negativo
Ruptura meniscos :
Ligamentos cruzados : positivo (signo de cajn)
negativo
Ligamentos laterales :
Articulacion de la cadera :
Marcha gltea
inclinacin de la pelvis
Articulacion sacro iliaca : dolor
.
.
.
.

Neurologico:
Conciencia:
Lucido
Obnubilado
Estupor
Coma

con respuesta adecuada al dolor

Sin respuesta adecuada al dolor
decorticacion
Descerebracion
Decencefalizacion

der
der

Izq
Izq

19

Orientacin

Espacio

Lateralidad

derecha

Tiempo
izquierda

ambos miembros

Funciones Superiores:
Lenguaje

afasia de wernicke
Afasia de conducion
Afasia global

Palabra

anartria
Bradilalia
Dislalia

Gnosia

aterognosia
agnosia

afasia de broca
afasia trascorticales
disartria
palilalia

tctil
ptica
Ceguera verbal
Auditiva
Olfativa
Gustativa
Especiales

somatognosia
Anosognosia
autotopognosia

Escala de Glasgow
Apertura de ojos
Espontanea 4
A la voz
3
Al dolor
2
Ninguna
1

respuesta verbal
orientada
confusa
palabras inapr
palabras incompr
Ninguna

5
4
3
2
1

respuesta motora
obedece ordenes
localiza dolor
retira dolor
flexiona dolor
extiende dolor
Ninguna

6
5
4
3
2
1

Nivles
V
IV
III
II
I

14-15
11-13
8-10
5-7
3-4

Taxia
Eumetria

hipermetria

hipometria

20

Dismetria

Ataxia

Pronosupinacion
Signo de Romberg

+
+

Apraxia

conservada

Praxia

Apraxia ideomotriz
Apraxia ideatoria

Examen funcional motor

Motilidad voluntaria

impotencia funcional
Plejia
Paresia

Fuerza muscular

M. Mingazzini
M. Barr

Tono muscular
Hipertonia
Signo de la Navaja (lesion piramidal)
Signo de la rueda dentada (lesion
extrapiramidal)
Hipotona

Motilidad involuntaria
Reflejos profundos
Orbicular de los parpados
Maseterino
Bicipital
Tricipital
Radial
Supinador largo
Cubito pronador
Rotuliano
Aquiliano

+
+
+
+
+
+
+
+
+

Reflejos superficiales

21

Refeljo plantar (babinsky)

Reflejo cutaneo abdominal
Reflejo cremasteriano
Refrejo fotomotor
Reflejo corneal
Reflejo nauseoso

+
+
+
+
+
+

Sensibilidad
Superficial (tctil, terminca, doorosa)
Protopatica

epicritica

topognosia

Profunda (presion, peso, vibratoria, posicin)

barestesia
barognosia
palastesia
batistesia

hipo
hipo
hipo
hipo

hiper
hiper
hiper
hiper

abarerstesia
abarognosia
apalestesia
abatistesia

combinadas
esterognosia

grafastesia

Pares craneales
I olfatorio

hiposmia
Cacosmia

hiperosmia
anosmia

II oftlmico

agudeza visual

ambliopia
Amurosis unilateral

Vision de colores

parosmia
conservada

discromatopsias

Exploracion del campo visual

miopia
mono
Bi
Poli
acromatopsia

hemianopsias
Homonimas
Heterenomas
cuadrantopsias

Examen de fondo de ojo

III (oculomotor comun) IV (troclear o patetico) VI (motor ocular externo)
Diplopia horizontal
Diplopia vertical

22

Estrabismo convergente
Estrabismo divergente
Pupilas:
anisocoria
Isocoria
Miosis
Midriasis
Nistagmus:

horizontal
Vertical
Combinado

V nervio trigemino
Movimientos masticatorios
Sensiblidad
VII nervio facial
Gesticulaciones
Signo de Bell
Signo de negro

+
+

Weber
Rinne
Schwabach

derecha
drecha
derecha

izquierda
izquierda
izquierda

+
drecha
derecha

izquierda
izquierda

VIII auditivo
Rama coclear

Rama vestibular
Vertigo
Prueba de rotacion
Prueba calorica
Prueba galvanica
Prueba de marcha
Estrella de babinsky
IX glosofaringeo
Sabores :

dulce
Amargo

salado
acido

Hipergeusia
Hipogeusia
Ageusia
X neumagastrico

23

Velo del paladar

Simetra
Asimetra
Elevacin del velo
Signo de la manzana de adan
Reflejo nauseoso

+
+

XI espinal
Rotacion de la cabeza
Elevacin de hombros

+
Derecha
+
Derecha

izquierda
izquierda

XII hipogloso
Lengua
Protusion
Lateralidad
Elevacin
Descenso
Resistencia u oposicion

+
+
+
+
+

DIAGNSTICO SINDRMICO:
.
..
.
..

IMPRESION DIAGNOSTICA:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _
_ __ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _

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