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Formulario
USO ESSALUD
Folios
(en nmeros
y letras)
USO ESSALUD
8002
N Expediente
Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza
Documento
de Identidad
Tipo
Nombres
Apellido Materno
Nmero
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
N Autogenerado
Tipo asegurado
(Ver Tabla 1)
Telfono
Provincia
Distrito
Fecha Ingreso
Da
Permanencia
Laboral
Permanencia
Laboral
Mes
Ao
Fecha Cese
Contina
Laborando
SI
NO
Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes
Ao
Mes
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Ao
Mes
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Ao
Ao
S/.
Mes
S/.
Ao
S/.
Mes
S/.
S/.
Mes
S/.
Mes
S/.
Ao
Ao
Mes
S/.
Ao
S/.
Maternidad
1 Armada
Da
Fecha de Nacimiento
del lactante
Maternidad
2 Armada
Lactancia
Ao
Mes
Banco
Sepelio
Fecha de Fallecimiento
del asegurado
Da
Mes
Ao
Telfono
Tipo
Documento de Identidad
Nmero
Distrito
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Provincia
Telfono
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Tipo
Documento de Identidad
Nmero
Provincia
Distrito
Apellido Materno
Nombres
DNI
N Autogenerado
N L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :
USUARIO
N Certificado
Da
Mes
Ao
Da
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Mes
Ao
Total de das
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002
Cundo utilizo este formulario?
Este formulario lo utilizar el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR
- En caso de prestacin por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres razn
econmicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio segn sea el caso.
social, telfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor segn la
codificacin siguiente :
Cmo lleno el formulario?
(3) NIT (RUC)
(4) Pasaporte
(1) DNI
(2) Carn de Extranjera
En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, segn
(5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales
(7) Libreta Militar
corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :
- Consigne la direccin del beneficiario-tutor.
- Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N autogenerado o DNI del lactante,
I. DATOS DEL ASEGURADO
segn corresponda para los casos de la Prestacin por Lactancia.
- Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres.
- Consigne la direccin.
V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
- Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente :
Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso
mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo.
(1) DNI
(2) Carn de Extranjera
(3) NIT (RUC)
(4) Pasaporte
(5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales
(7) Libreta Militar
VI. OBSERVACIONES
Asimismo consigne el nmero del documento de identidad y el nmero autogenerado.
a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deber consignar su firma, nombres
- Consigne telfono personal del asegurado, indique tipo de asegurado, segn Tabla N 01
y apellidos completos y el nmero de su D.N.I.
y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el ao con cuatro dgitos).
b) Cuando solicite la prestacin por Lactancia por parto mltiple, deber presentar una solicitud
En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando.
por cada lactante.
- Slo en el caso de subsidios de Incapacidad Temporal y Maternidad, consigne el mes y el
ao y el importe de las doce ltimas remuneraciones del asegurado inmediatamente
anteriores a la contingencia (sin gratificaciones, ni bonificacin por vacaciones).
Tabla N 01
Tipo de Asegurado
Cdigo
01
05
06
07
09
13
14
29
31
Descripcin
Trabajador Activo
Pensionista 20530
Construccin Civil
Trabajador del Hogar
Agrario Dependiente
Trabajador del Sector Pblico
Trabajador de ESSALUD
Pensionista 19990
Trabajador Portuario o Panificador
Cdigo
34
36
37
38
50
66
67
68
70
Descripcin
Agrario Independiente
Pensionista 18846
Pensionista AFP
Pensionista SCTR
Seguro Potestativo
Pescador y Proc. Artesanal Indep.
Pescador Pensionista CBSSP
Pescador Activo CBSSP
Trabajador CAS (D.L. 1057)
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Das Subsidiados
Subsidio Diario
Al
Calificador
Jefe de Oficina
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(en nmeros
y letras)
USO ESSALUD
8002
N Expediente
Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza
Documento
de Identidad
Tipo
Nombres
Apellido Materno
Nmero
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
N Autogenerado
Tipo asegurado
(Ver Tabla 1)
Telfono
Provincia
Distrito
Da
Permanencia Laboral
Mes
Ao
Fecha Ingreso
Contina
Laborando
SI
Fecha Cese
NO
Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes
Ao
Mes
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Ao
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Ao
Ao
S/.
Mes
S/.
Ao
S/.
Mes
S/.
Mes
Mes
S/.
Mes
S/.
Ao
Ao
Mes
S/.
Ao
S/.
Incapacidad Temporal
Da
Fecha de Nacimiento
del lactante
Lactancia
Ao
Mes
Banco
Sepelio
Fecha de Fallecimiento
del asegurado
Da
Mes
Ao
Telfono
Tipo
Documento de Identidad
Nmero
Distrito
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Provincia
Telfono
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Tipo
Documento de Identidad
Nmero
Provincia
Distrito
Apellido Materno
Nombres
DNI
N Autogenerado
N L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :
ESSALUD
Formulario
USO ESSALUD
Folios
(en nmeros
y letras)
USO ESSALUD
8002
N Expediente
Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza
Documento
de Identidad
Tipo
Nombres
Apellido Materno
Nmero
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
N Autogenerado
Tipo asegurado
(Ver Tabla 1)
Telfono
Provincia
Distrito
Da
Permanencia Laboral
Mes
Ao
Fecha Ingreso
Contina
Laborando
SI
Fecha Cese
NO
Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes
Ao
Mes
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Mes
S/.
Ao
S/.
Ao
Ao
Ao
S/.
Mes
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Mes
S/.
Mes
S/.
Mes
Ao
S/.
Ao
Mes
S/.
Ao
S/.
Incapacidad Temporal
Da
Fecha de Nacimiento
del lactante
Lactancia
Ao
Mes
Banco
Sepelio
Fecha de Fallecimiento
del asegurado
Da
Mes
Ao
Telfono
Tipo
Documento de Identidad
Nmero
Distrito
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Provincia
Telfono
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Tipo
Documento de Identidad
Nmero
Provincia
Distrito
Apellido Materno
Nombres
DNI
N Autogenerado
N L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :
ESSALUD