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DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO


DE PRESTACIONES ECONMICAS

Formulario

USO ESSALUD
Folios
(en nmeros
y letras)

USO ESSALUD

8002

N Expediente

I. DATOS DEL ASEGURADO


Apellido Paterno

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza

Documento
de Identidad

Tipo

Nombres

Apellido Materno

Nmero

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N Autogenerado

Tipo asegurado
(Ver Tabla 1)

Telfono

Provincia

Distrito

Fecha Ingreso

Da

Permanencia
Laboral
Permanencia
Laboral
Mes
Ao

Fecha Cese

Contina
Laborando
SI
NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

S/.

Mes

Ao

Ao

Mes

Ao

Mes

S/.

Mes

Ao

Ao

Ao

S/.

Mes

S/.

Ao

S/.

Mes

S/.

S/.

Mes

S/.

Mes

S/.

Ao

Ao

Mes

S/.

Ao

S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA


Tipo de Prestacin Econmica
Incapacidad Temporal

Maternidad
1 Armada
Da

Fecha de Nacimiento
del lactante

Maternidad
2 Armada

Lactancia

Ao

Mes

Banco

Sepelio

Fecha de Fallecimiento
del asegurado

Da

Mes

Ao

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA


Nombre o Razn Social

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

Tipo

Documento de Identidad
Nmero

Distrito

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO


DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )
Apellidos y Nombres o Razn Social

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Tipo

Documento de Identidad
Nmero

Provincia

Distrito

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)


Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI
N Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal


de la Empresa
Como representante legal de la empresa, declaro bajo
juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a
la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Apoderado


(de ser el caso)

Firma del AseguradoTitular


Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que
los datos y la documentacin que se adjuntan a la
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

N L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los


gastos
funerarios,
declaro
haberlos
efectuado
personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS


www.essalud.gob.pe

Firma y Sello de Recepcin

USUARIO

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO


Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1.- CITT por los das de incapacidad.
N das

N Certificado

Da

Mes

Ao

Da

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Ao

Total de das
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002
Cundo utilizo este formulario?
Este formulario lo utilizar el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR
- En caso de prestacin por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres razn
econmicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio segn sea el caso.
social, telfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor segn la
codificacin siguiente :
Cmo lleno el formulario?
(3) NIT (RUC)
(4) Pasaporte
(1) DNI
(2) Carn de Extranjera
En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, segn
(5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales
(7) Libreta Militar
corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :
- Consigne la direccin del beneficiario-tutor.
- Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N autogenerado o DNI del lactante,
I. DATOS DEL ASEGURADO
segn corresponda para los casos de la Prestacin por Lactancia.
- Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres.
- Consigne la direccin.
V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
- Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente :
Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso
mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo.
(1) DNI
(2) Carn de Extranjera
(3) NIT (RUC)
(4) Pasaporte
(5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales
(7) Libreta Militar
VI. OBSERVACIONES
Asimismo consigne el nmero del documento de identidad y el nmero autogenerado.
a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deber consignar su firma, nombres
- Consigne telfono personal del asegurado, indique tipo de asegurado, segn Tabla N 01
y apellidos completos y el nmero de su D.N.I.
y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el ao con cuatro dgitos).
b) Cuando solicite la prestacin por Lactancia por parto mltiple, deber presentar una solicitud
En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando.
por cada lactante.
- Slo en el caso de subsidios de Incapacidad Temporal y Maternidad, consigne el mes y el
ao y el importe de las doce ltimas remuneraciones del asegurado inmediatamente
anteriores a la contingencia (sin gratificaciones, ni bonificacin por vacaciones).

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA


- Consigne el tipo de prestacin econmica que corresponda y el banco establecido por
ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque .
- Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado
(consigne el ao con cuatro dgitos).
III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
- Consigne el nombre o razn social y telfono de la entidad empleadora a la que pertenece
el asegurado.
- Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente :
(1) DNI
(2) Carn de Extranjera
(3) NIT (RUC)
(4) Pasaporte
(5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales
(7) Libreta Militar
Asimismo consigne el nmero del documento de identidad correspondiente.
- Consigne la direccin de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado.

Tabla N 01
Tipo de Asegurado
Cdigo
01
05
06
07
09
13
14
29
31

Descripcin
Trabajador Activo
Pensionista 20530
Construccin Civil
Trabajador del Hogar
Agrario Dependiente
Trabajador del Sector Pblico
Trabajador de ESSALUD
Pensionista 19990
Trabajador Portuario o Panificador

Cdigo
34
36
37
38
50
66
67
68
70

Descripcin
Agrario Independiente
Pensionista 18846
Pensionista AFP
Pensionista SCTR
Seguro Potestativo
Pescador y Proc. Artesanal Indep.
Pescador Pensionista CBSSP
Pescador Activo CBSSP
Trabajador CAS (D.L. 1057)

CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR


Del

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Das Subsidiados

Subsidio Diario

Importe Total (sin cntimos)


S/.

Al

Importe Total en letras

Calificador

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

Jefe de Oficina

DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO


DE PRESTACIONES ECONMICAS

Formulario

USO ESSALUD
Folios
(en nmeros
y letras)

USO ESSALUD

8002

N Expediente

I. DATOS DEL ASEGURADO


Apellido Paterno

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza

Documento
de Identidad

Tipo

Nombres

Apellido Materno

Nmero

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N Autogenerado

Tipo asegurado
(Ver Tabla 1)

Telfono

Provincia

Distrito

Da

Permanencia Laboral
Mes
Ao

Fecha Ingreso

Contina
Laborando
SI

Fecha Cese

NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

S/.

Mes

Ao

Ao

S/.

Ao

Mes

S/.

Mes

Ao

Ao

Ao

S/.

Mes

S/.

Ao

S/.

Mes

S/.

Mes

Mes

S/.

Mes

S/.

Ao

Ao

Mes

S/.

Ao

S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA


Tipo de Prestacin Econmica
Maternidad
Maternidad
1 Armada
2 Armada

Incapacidad Temporal

Da

Fecha de Nacimiento
del lactante

Lactancia

Ao

Mes

Banco

Sepelio

Fecha de Fallecimiento
del asegurado

Da

Mes

Ao

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA


Nombre o Razn Social

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

Tipo

Documento de Identidad
Nmero

Distrito

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO


DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )
Apellidos y Nombres o Razn Social

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Tipo

Documento de Identidad
Nmero

Provincia

Distrito

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)


Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI
N Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal


de la Empresa
Como representante legal de la empresa, declaro bajo
juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a
la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Apoderado


(de ser el caso)

Firma del AseguradoTitular


Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que
los datos y la documentacin que se adjuntan a la
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

N L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los


gastos
funerarios,
declaro
haberlos
efectuado
personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS


www.essalud.gob.pe

Firma y Sello de Recepcin

ESSALUD

DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO


DE PRESTACIONES ECONMICAS

Formulario

USO ESSALUD
Folios
(en nmeros
y letras)

USO ESSALUD

8002

N Expediente

I. DATOS DEL ASEGURADO


Apellido Paterno

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza

Documento
de Identidad

Tipo

Nombres

Apellido Materno

Nmero

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N Autogenerado

Tipo asegurado
(Ver Tabla 1)

Telfono

Provincia

Distrito

Da

Permanencia Laboral
Mes
Ao

Fecha Ingreso

Contina
Laborando
SI

Fecha Cese

NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

S/.

Mes

Ao

Mes

S/.

Ao

S/.

Ao

Ao

Ao

S/.

Mes

S/.

Ao

Mes

S/.

Mes

Ao

Mes
S/.

Mes

S/.

Mes

Ao

S/.

Ao

Mes

S/.

Ao

S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA


Tipo de Prestacin Econmica
Maternidad
Maternidad
1 Armada
2 Armada

Incapacidad Temporal

Da

Fecha de Nacimiento
del lactante

Lactancia

Ao

Mes

Banco

Sepelio

Fecha de Fallecimiento
del asegurado

Da

Mes

Ao

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA


Nombre o Razn Social

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

Tipo

Documento de Identidad
Nmero

Distrito

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO


DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )
Apellidos y Nombres o Razn Social

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Tipo

Documento de Identidad
Nmero

Provincia

Distrito

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)


Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI
N Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal


de la Empresa
Como representante legal de la empresa, declaro bajo
juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a
la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Apoderado


(de ser el caso)

Firma del AseguradoTitular


Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que
los datos y la documentacin que se adjuntan a la
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

N L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los


gastos
funerarios,
declaro
haberlos
efectuado
personalmente.

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