APGAR SCORE

Nama Ibu :

Nama Bayi :

Keadaan Bayi Saat Lahir :

Lahir Tanggal/Jam :

Jenis Kelamin
Kelahiran Tunggal
Kondisi Saat Lahir qq

Laki-laki

Perempuan
Kelahiran Kembar
Sebelum

Hidup

PENILAIAN BAYI APGAR SCORE

Tanda

Frekuensi Jantung

Tidak ada

< 100

> 100

Usaha Bernafas

Tidak ada

Lambat

Menangis

Tonus Otot

Lumpuh

Ekstr. Fleksi sedikit

Gerakan
sedikit

Refleks

Tidak bereaksi

Warna

Biru pucat

Gerakan sedikit
Tubuh merah,
tangan dan kaki pucat

Penilaian : 1 menit setelah lahir lengkap

Penilaian : 5 menit setelah lahir lengkap

BALLARD SCORE
Hari :
Jam :
BBL :
Panjang Badan Lahir :
Panjang Lengan :
Panjang Kaki :
Kepala Symphisis :
Sympisis Kaki :
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :
Lingkar Perut :
Lingkar Lengan Atas :
Heart Rate :
Pernafasan

Kulit :
Lanugo :
Garis Telapak Kaki :
Telinga :
Genital :
Payudara :
Sikap :
JPL :
Rikoil Lengan :
Sudut Poplitea :
Tanda Scarf :
Lutut Ke Telinga :
Skor :
TIIK :

Reaksi
melawan
Kemerahan

JUMLAH