BAB III

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS DATA
Tanggal Masuk

: 11 November 2013

Jam Masuk

: 07.50 WIB

No. RM

: 432983

Tanggal Pengkajian

: 11 November 2013

Jam Pengkajian

: 08.15 WIB

1. Identitas Klien
Nama

: By. S

Umur

: 1 hari

Tempat Tanggal Lahir

: 11 November 2013

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Alamat

: Langenharjo, Kendal

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. N

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Langenharjo, Kendal

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan pasien

: Ayah Kandung
35

36

B. KELUHAN UTAMA
Bayi lahir dengan BB rendah 1600 gramdan sesak nafas (asfiksia).

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
Ny. S mengatakan selama hamil tidak ada keluhan apa-apa dan selalu
memeriksakan kehamilanya di bidan desa setempat.
2. Intranatal
By. S lahir ditolong oleh dokter, bidan, secara spontan, langsung
menangis, Apgar 6, BB 1600 gram, panjang badan 40 cm, lingkar dada
26 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar lengan 9cm, jenis kelamin laki-laki,
kehamilan 36 minggu..
3. Postnatal
Saat ini By.S dirawat di ruang Melatikarena berat badan lahir rendah
1600 gram dan hipotermi S: 35,50 C, RR : 70x/menit,HR 134x/menit.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Obat-obatan yang pernah digunakan : obat tetes mata
2. Tindakan operasi : Ny. S belum pernah melakukan tindakan operasi
3. Status imunisasi dasar : belum lengkap
4. Macam imunisasi dasar : belum mendapat imunisasi
Riwayat Kelahiran Yang Lalu
N

Tahun

Sex

BB

Keadaan

Komplikas

Jenis

Ket

37

Kelahiran

2013

LK

Lahir

Bayi

Persalinan

1600

Lemah

BBLR

Normal

gram

Status Gravida
1. G1P1A0
2. Pemeriksaan Antenatal : Teratur
3. Komplikasi Antenatal : Riwayat Persalinan
1.

TB/BB/LK/LD/LL
40 cm/1600 gram/ 28 cm/ 26 cm/ 9 cm, persalinan di RSUD Dr. H.
Sowoendo Kendal.

2.

Keadaan ibu : Composmetis, TD : 120/70 mmHg

3.

Jenis persalinan : Spontan, proses persalinan : lancar

4.

Komplikasi persalinan ibu : Penyakit ibu, janin :

BBLR, Asfeksia Sedang

Keadaan Bayi Saat Ini

1.

Lahir tanggal : 11 November 2013

2.

Kelahiran : Tunggal, nilai APGAR : 6

E. RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Keluarga : Ibu klien mengatakan persalinan dalam keluarganya
tidak ada yang melalui sectio sesarea.
2. Genogram :

hidup

38

klien

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

ko

= Tinggal Serumah

Keluarga Tn. N dan Ny. S tinggal serumah dengan orang tua Ny. S, baru
memiliki seorang anak berjenis kelamin laki-laki, lahir dengan berat badan
lahir rendah dan sekarang dirawat diruang Melati RSUD Dr. H. Soewondo
Kendal.

F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : BBLR, asfeksia sedang
2. Indikasi Tindakan : Mengobservasi keadaan umum, hidap lendir
3. Status Nutrisi : Kurang, BB : 1600 gram

39

4. Sataatus Cairan / Obat-obatan : D 10%

5. Tindakan Keperawatan : Hangatkan bayi, mengobservasi keadaan umum
bayi, hisap lendir.

G. PENGKAJIAN NUTRISI
1. Berat Badan Sekarang: 1600 gram
2. Panjang Badan/ lingkar lengan/ lingkar kepala/ lingkar dada
40cm/ 9cm/ 28cm/ 26cm.

3. Kebiasaan pemberian makanan

By. S diberikan ASI yang diperas dari ibunya dan diberikan melalui sonde.
Refleks hisap dan menelan masih lemah sehingga dipasang OGT.
4. Diit khusus : mendapatkan ASI 8 cc sebanyak 12 kali dalam sehari
5. Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi : -

H. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

Keadaan umum
Antropometri

: Lemah
: TB : 40 cm, BB : 1600 gram, LK : 28 cm, LL : 9
cm, LD : 26 cm

Kepala

: Ubun-ubun terlihat cekung, bentukmesocepal,

rambut tipis

Wajah

: Bersih, terdapat lanugo

Mata

: Bersih, sklera tidak ikterik

Hidung

:terpasang masker O2 4L/ menit, ada cuping hidung

40

Telinga

: Bersih, tidak ada peradangan, tidak ada kotoran

Mulut

: Tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, tidak ada

stomatitis

Leher

: Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada/ paru-paru
I

: Terdapat retraksi dada, kembang kempis dada terlihat cepat, bentuk

dada barel chest dan terlihat sesak.

Pal
Per
A

: RR 70x/menit
: Hipersonor
: Bunyi nafas ronchi

Abdomen
I
: Tali pusat masih basah
A
: Terdengar bunyi bising usus
Per
: Tidak terdapat distensi abdomen
Pal
: Tidak ada kelainan
Genital
: Jenis kelamin laki-laki
Rectum
: Terdapat anus, tidak iritasi
Kulit
: Pucat, terdapat bulu-bulu halus
Ektremitas
Atas
: Terpasang infus pada tangan kiri, akral dingin dan pucat
Bawah
:Akral dingin dan pucat
Kulit
: Pucat, kemerahan
Status Neurologi
1. Reflek Babynski ( telapak kaki )
: Positif
2. Reflek Galan ( punggung )
: Positif
3. Reflek Moro ( terkejut )
: Positif tapi lemah
4. Reflek Pamergrap (menggenggam) : Positif
5. Reflek Ruting ( menghisap)
: Positif tapi lemah
Kekuatan menangis
: Lemah, merintih
Pergerakan
: Kurang

DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium : 11 November 2013

41

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Leukosit

15.3

10^3/ul

10.0-26.0

Eritrosit

4.1

10^6/ul

3.7-6.5

Hemoglobin

L 14.8

g/dl

14.9-23.7

Hematokrit

L 42.7

47-75

MCV

H 104.9

76-96

MCH

H 36.4

Pcg

27-31

MCHC

34.7

g/dl

33.0-37.0

Trombosit

264

10^3/ul

150-400

Glukosa Sewaktu

H 269

Mg/dl

70-160

1. Terapi :
a. Infus D10 % 10 x/menit
b. Injeksi ceftriaxon 2x100 ml
c. Injeksi dexametaxon 3x0,25 ml
d. Injeksi aminopilin 2x4 mg
e. Injeksi Vit K 1 x 1 mg
f. Inkubator 330C
g. Masker O2 4L/ menit
2. Diet : ASI 12 x 8 cc /24 jam

I. PENGELOMPOKAN DATA
1. Data Subjektif
a. Keadaan umum : lemah
b. Menangis lemah

42

c. Merintih

2. Data Objektif
a. BB 1600 gram
b. Kembang kempis dada terlihat cepat
c. Terdapat bunyi ronchi
d. Hipersonor
e. RR 70x/menit
f. HR 134x/menit
g. Akral dingin dan pucat
h. Suhu 35,50C
i. Terdapat retraksi dada
j. PB : 40cm
k. LK : 28cm
l. LD : 26cm
m. LL : 9cm

43

ANALISA DATA
Nama

: By. S

Umur

: 1 hari

NO
1.

Tanggal: 11 November 2013,

jam 09.15 WIB

DATA FOKUS

ETIOLOGI

Data subyektif : -

Imaturitas

Data obyektif :

neuromuskuler,

a.

Nafas By. S terlihat

sesak

b.

RR = 70x/mnt

c.

Terpasang masker
O2 4L/menit

d.

HR = 134 x /menit

e.

Kembang kempis
dada terlihat cepat

f.

Terdapat retraksi
dada

nafas

keletihan

suhu

yang

imatur dan penurunan Ketidakefektifan

Data subyektif : Data obyektif :

lemak tubuh subkutan

termogulasi

a.

Suhu : 35,5 C

b.

Akral dingin

Ketidakmampuan
mencerna

3.

dan Ketidakefektifan pola

penurunan energi dan

Kontrol
2.

paru

PROBLEM

Data subyektif : Data obyektif :

a. Reflek menghisap
lemah

nutrisi

karena imaturitas dan/ Gangguan

atau penyakit

nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh (resiko)

44

b. Terpasang OGT
c. BB : 1600 gram
d. PB : 40cm
e. LK : 28cm
f. LD : 26cm
g. LL : 9cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuskuler, penurunan energi dan keletihan
2. Ketidakefektifan termogulasi berhubungan dengan kontrol suhu yang
imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan
3. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (resiko) berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena imaturitas dan/ atau
penyakit.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Tgl

NO.

Tujuan dan KH

Intervensi

Rasional

DP
1

11/11
/13

Setelah dilakukan 1. Posisikan 1. Karena

kepala
mencegah
tindakan
keperawatan

ekstensi

adanya

selama 3x7 jam

untuk

penyempitan

pertukaran

jalan nafas

45

udara yang

diharapkan

optimal
2. Berikan

kebutuhan
oksigenasi
adekuat

dengan

2. Membantu
pernapasan

terapi

adekuat
oksigen
3.
Mengetahui
KH :
3. Observasi
kecepatan,
irama,
Oksigenasi
dan
kedalaman
frekuensi,
pembuangan O2
dan frekuensi
kedalaman
yang adekuat.
pada
saat
dan pola
bernafas
napas.
4. Observasi
adanya

4. misal,
pernafasan
cuping

tanda-

hidung,

tanda
distress
pernafasan

retraksi,
takipnea,
apnea,
mengorok,
sianosis,
saturasi
oksigen
rendah (SaO2)

11/11
/13

Setelah

1. Tempatka 1. Untuk

dilakukan

bayi

memepertaha

tindakan

dibawah

nkan

keperawatan

pemanas/d

tubuh stabil

suhu

i incubator
2. Untuk
2. Pantau
diharapkan
mempertahan
suhu
pasien
akan
kan kestabilan
aksila
selama 3x7 jam

46

mempertahanka

pada bayi

suhu

tubuh

setiap

dalam rentang

stabil

jam sekali

termal

atau

dapat diterima

suhu

yang

dengan KH :

3
bila

perlu
aksila 3. Pantau

Suhu
bayi

tetap

kulit
yang

3. Untuk
kehilangan

tanda-

panas

dalam rentang

tanda

normal

hipertermi

radian

langsung

a
3

11/11
/13

Setelah dilakukan 1. Kaji

pola 1. Rasional

tindakan

minum

keperawatan

bayi

selama

kebutuhan

secara

nutrisi

pola

3x7jam

diharapkan nutrisi
adekuat

agar
dan

dengan

kalori

dapat

diketahui
tepat
minum

dan

KH:
Bayi

kebutuhan
mendapat
dan

nutrisi esensial
yang adekuat.

2. Diskusikan
dengan
orang

tua

nutrisi bayi
2. Keterlibatan
orang

tua

mengenai

sangat

pemberian

diperlukan

ASI
3. Observasi

secara aktif

dan

catat

intake
4. Timbang
BB
hari

tiap

3. Mengetahui
dan mencatat
intake
4. Mengetahui
peningkatan
BB perhari

47

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal

No.

Implementasi

Respon Klien

DP
11/11/13

1. Memposisikan

-DS : -

ekstensi

untuk -DO : klien tampak

pertukaran

udara tenang

yang optimal
2. Memberikan

terapi -DS : -

oksigen

-DO

:Terpasang

masker O2 4L/ menit

3. Mengobservasi

-DS : -

irama,

frekuensi, -DO : RR : 70x/ menit

kedalaman dan pola
napas
- DS : -

4. Mengobservasi

adanya tanda-tanda - DO : terlihat adanya

distress pernapasan

cuping hidung

1. Menempatkan

bayi -DS : pemanas/ -DO : klien tampak

dibawah
incubator

tenang
-DS : -

2. Memantau
aksila

pada

0
suhu -DO : S : 35,5 C

bayi

TTD

48

setiap 3 jam atau

bila perlu

-DS : -DO : ekstremitas atas

dan bawah dingin

3. Memantau
3

tanda-

tanda hipertermia

-DS : -DO : sonde susu

masuk

4cc

melalui

OGT
1. Mengkaji
minum

pola
bayi

dan

kebutuhan nutrisi

-DS : -DO : ibu memeras

ASI

nya

dimasukan

dan
kedalam

botol dot
2. Mendiskusikan
dengan

-DS : -

orang

tua -DO : sonde susu

mengenai pemberian masuk 4cc
ASI
-DS :-DO :BB : 1600 gram

3. Mengobservasi dan
mencatat intake

4. Menimbang BB bayi

49

12/11/13

-DS : -

1. Memposisikan

untuk -DO : Bayi S sedikit

udara rewel

ekstensi
pertukaran
yang optimal

2. Memberikan terapi
oksigen

-DS : -DO : By. S mendapat

terapi oksigen
-DS : -

3. Mengobservasi
irama,

frekuensi,

-DO : RR : 67x/ menit

kedalaman dan pola

napas

-DS : -

4. Mengobservasi

- DO : -terlihat adanya

adanya tanda-tanda cuping hidung

distress pernapasan
2

-DS : -DO : klien tampak

1. Menempatkan bayi tenang
dibawah

pemanas/ -DS : -

incubator

-DO : S : 35,70C

2. Memantau

suhu

aksila

bayi

pada

setiap 3 jam atau

bila perlu
3

3. Memantau

-DS : -DO : ekstremitas atas

dan bawah dingin

tanda- -DS : -

tanda hipertermia

-DO : sonde susu

masuk
OGT

1. Mengkaji

pola -DS : -

4cc

melalui

50

minum

bayi

dan -DO : ibu memeras

kebutuhan nutrisi

ASI

nya

dimasukan

dan
kedalam

botol dot
2. Mendiskusikan
dengan

-DS : -

orang

tua -DO : sonde susu

mengenai pemberian masuk setiap 3 jam

ASI

4cc
-DS :-DO :BB : 1600 gram

3. Mengobservasi dan
mencatat intake

4. Menimbang BB bayi
13/11/13

1. Memposisikan

-DS : -

ekstensi

untuk -DO : klien tampak

pertukaran

udara tenang

yang optimal
2. Memberikan

terapi

oksigen

-DS : -DO : terapi oksegen

diberikan
-DS : -

3. Mengobservasi
irama,

-DO : RR : 65x/ menit

frekuensi,

kedalaman dan pola

napas

-DS : - DO : -terlihat adanya

4. Mengobservasi
2

adanya tanda-tanda

cuping hidung
-DS : -

51

distress pernapasan
1. Menempatkan bayi
dibawah

tenang

pemanas/

incubator

-DS : -

2. Memantau

suhu

aksila

bayi

pada

setiap 3 jam atau

bila perlu
3

-DO : klien tampak

-DO : S : 36,50C
-DS : -DO : akral hangat

3. Memantau

tanda- -DS : tanda hipertermia

-DO : sonde susu
masuk melalui OGT

1. Mengkaji
minum

pola
bayi

dan

kebutuhan nutrisi

orang

-DO : ibu memeras

ASI

nya

dimasukan

2. Mendiskusikan
dengan

-DS : dan
kedalam

botol dot
tua

mengenai pemberian
ASI

-DS : -DO : sonde susu

masuk setiap 3 jam
4cc

3. Mengobservasi dan
mencatat intake

4. Menimbang BB bayi

-DS :-DO :BB : 1600 gram

52

Evaluasi
Tanggal
11/11/13

No. Dx
1

Evaluasi
S:O : RR : 70x/ menit, terlihat adanya cuping
hidung
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Observasi irama, frekuensi,

kedalaman dan pola nafas

Observasi adanya tanda-tanda distress

pernapasan

S:O : Suhu : 35,50C, ekstremitas atas dan bawah

dingin
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Tempatkan bayi dibawah pemanas/

incubator

Pantau aksila pada bayi setiap 3 jam

TTD

53

sekali

Pantau tanda-tanda hipertermi

S:O : sonde susu masuk 4cc melalui OGT, BB :

1600 gram
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kaji pola minum bayi dan kebutuhan

nutrisi

12/11/13

Observasi dan catat intake

Timbang BB

S:O : RR : 67x/ menit, terlihat adanya cuping

hidung
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Berikan terapi O2

Observasi irama, frekuensi,

kedalaman dan pola nafas

S:O : Suhu : 35,70C, ekstremitas dingin

A : Masalah belum teratasi

54

P : Lanjutkan intervensi

Tempatkan bayi dibawah pemanas/

incubator

Pantau aksila pada bayi setiap 3 jam

sekali

S:O : sonde susu masuk 4cc melalui OGT, BB :

1600 gram
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kaji pola minum bayi dan kebutuhan

nutrisi

Observasi dan catat intake

Timbang bayi

13/11/13

S:O : RR : 65x/ menit, ada cuping hidung

A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Berikan terapi O2

Observasi irama, frekuensi,

kedalaman dan pola nafas

S:O : Suhu : 36,50C, ekstremitas atas dan bawah

55

dingin
A : Masalah teratasi
P :Pertahankan intervensi

Pantau aksila pada bayi setiap 3 jam

sekali

3
S:-

O : sonde susu masuk 4cc melalui OGT, BB :

1600 gram
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kaji pola minum bayi dan kebutuhan

nutrisi

Observasi dan catat intake

Timbang bayi