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Conseil Rgional de lOrdre des Pharmaciens de

ATTENTION tablir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au pharmacien inspecteur de sant publique ou linspecteur de lARS ayant qualit de pharmacien
et conserver lautre pendant 10 ans
( scanner en pdf si enregistrement informatique)

PV DE DESTRUCTION DES SUBSTANCES, PREPARATIONS OU MEDICAMENTS CLASSES COMME


STUPEFIANTS PERIMES OU RETOURS (barrer la mention inutile)
Date dinformation du Pharmacien Inspecteur de sant publique ou lInspecteur de lARS ayant qualit de pharmacien:
NOMS et prnoms du ou des pharmaciens titulaires :

NOM ET ADRESSE DE LOFFICINE (Timbre de lofficine)

Cocher la case correspondante


Produit
Produit
retourn
Dsignation du produit
du
(Hors
(nom et forme) et conditionnement
comptabilit
stock
stup)

Quantit
en unit
ou en poids

Numro de Lot

Date de
premption

Utiliser une ligne par lot et/ou date de premption diffrente


Fait
Le
Circuit destruction :

Signatures prcdes des noms, prnoms et numros RPPS:


Pharmacien titulaire

Pharmacien tmoin

Nom :
Prnom :
http://www.meddispar.fr

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NRPPS :

Produit
du
stock

Produit
retourn
(Hors
comptabilit
stup)

Dsignation du produit
(nom et forme) et conditionnement

Quantit
en unit
ou en poids

Numro de Lot

Date de
premption

Utiliser une ligne par lot et/ou date de premption diffrente

Fait
Le
Circuit destruction :

Signatures prcdes des noms, prnoms et numros RPPS:


Pharmacien titulaire

Pharmacien tmoin

Nom :
Prnom :
N RPPS :
http://www.meddispar.fr

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Conseil Rgional de lOrdre des Pharmaciens de

http://www.meddispar.fr

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