1/4/2016

Gua clnica de Sndrome antifosfolipdico

Sndrome antifosfolipdico
Fecha de la ltima revisin: 15/12/2015

ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

De qu hablamos?
Cmo se manifiesta?
Cmo se diagnostica?
Cmo se trata?
Bibliografa
Ms en la red
Autor

De qu hablamos?
El sndrome antifosfolipdico (SAF) o sndrome de Hughes es una enfermedad autoinmune
multisistmica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por trombosis de repeticin,
abortos espontneos y prdidas fetales, asociada a la presencia de anticuerpos
antifosfolipdicos (AAF o aFL) (Hughes GR, 1983). Otras manifestaciones frecuentes son:
trombocitopenia, anemia hemoltica, livedo reticularis, valvulopata cardaca y cefalea.
El SAF es la causa ms frecuente de trombofilia adquirida (Levine JS, 2002; Corral J, 2008);
responsable del 20% de los episodios de trombosis venosa profunda y de hasta un tercio de
los accidentes cerebrovasculares en los individuos menores de 50 aos.
Se trata de un proceso de baja frecuencia, se estima una prevalencia de 0,5-1% para el SAF
primario (40 casos/100.000 habitantes) y una incidencia de 5 casos nuevos/100.000
habitantes/ao). Su incidencia y morbimortalidad aumenta con la edad. Afecta
predominantemente a las mujeres (3:1) y (7:1) si se asocia a lupus eritematoso sistmico
(LES). Aunque puede aparecer a cualquier edad, su inicio es ms frecuente entre los 15-50
aos (85% casos). Su tratamiento se basa en la administracin de anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios (Cervera R, 2005; Miyakis S, 2006).
Hablamos de SAF primario o secundario segn se asocie o no a otras enfermedades
autoinmunes (Alarcn-Segovia D, 1989; Asherson RA, 1989). El comportamiento clnico es
similar, tanto si se asocia a enfermedad autoinmune como si no, por lo que se tiende a abolir
tal distincin. La asociacin ms frecuente es con el LES (Levine JS, 2002). El 30-50% de los
pacientes con LES tienen AAF y menos del 40% de ellos desarrollan SAF a lo largo de los
aos (Galli M, 2003).
El concepto de SAF seronegativo hace referencia a la presencia de las manifestaciones
clnicas propias del SAF en ausencia de AAF persistentemente positivos (Hughes GR, 2003;
Alijotas J, 2005).
Los AAF son un grupo heterogneo de inmunoglobulinas (IgG, M y A) que interfieren en los
procesos de la hemostasia dando lugar a un estado procoagulante y proinflamatorio
(Pierangeli SS, 2006) que incrementa el riesgo de trombosis arteriales, venosas y de pequeo
vaso. Igualmente parece que aceleran el desarrollo de las placas de ateroma (Levine JS,
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2002).
En la mayora de los casos, la presencia de los AAF precisa de un desencadenante o un factor
de riesgo aadido (hiptesis del second hit o de los dos hits) (Meroni PL, 2011; Ceccarelli F,
2012; Ruiz Gutirrez L, 2013) para dar lugar a las complicaciones trombticas.
Los factores de riesgo tromboemblico y cardiovascular son: LES, hipertensin arterial,
dislipidemia, lipoprotena A, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, sndrome metablico,
sedentarismo, embarazo y puerperio, anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva,
sndrome nefrtico, inmovilizacin, neoplasias, infecciones, trombofilias hereditarias,
hiperhomocisteinemia, etc. (Estrada P, 2012).
Los AAF principales son: anticoagulante lpico (AL), que se detecta por interferencia con las
pruebas de coagulacin fosfolpido dependientes, anticardiolipina (aCL o aCA) y anti2Glucoprotena I (Anti2-GPI), que se detectan mediante ELISA.
La positividad de ms de un AAF es mejor marcador de trombosis que su presencia aislada
(Miyakis S, 2006; Pierangeli SS, 2006; Garca-Garca C, 2007; Salmon JE, 2008; Ruiz-Irastorza
G, 2009). El AL se correlaciona ms con el riesgo clnico del SAF que la positividad aislada de
los otros dos anticuerpos; sobre todo en relacin al riesgo de trombosis venosa. La presencia
de los anticuerpos, independientemente de la existencia o no de clnica, supone un incremento
del riesgo de trombosis (Galli M, 2003); riesgo ms elevado si hay positividad a los 3 tipos de
anticuerpos (triple positividad) (Ruiz-Irastorza G, 2011), presencia de AL reiteradamente
positivo a ttulos elevados y persistentes de aCL.
El perfil de positividad es la clave para definir el riesgo clnico, incrementndose paralelamente
con el ttulo y la combinacin de los AAF (tabla 1).
Tabla 1. Perfil serolgico de riesgo.

Alto
riesgo

AL + aCL + Anti2-GPI positivos (triple positividad).

AL positivo.
aCL positivo persistentemente a ttulos medio-altos
(sobre todo en LES).

Bajo
riesgo

Positividad aislada e intermitente para aCL o Anti2-GPI

a ttulos medio-bajos.

El perfil serolgico inicial define al SAF y el riesgo de eventos trombticos aumenta

progresivamente con el nmero de determinaciones positivas de los AAF; el 98% de los
pacientes con triple positividad confirma su perfil al cabo de 1 ao, el 84% en caso de doble
positividad y nicamente el 40% con una simple positividad (Pengo V, 2013; Forastiero R,
2014) (tabla 2).
Tabla 2. Categoras del SAF.

SAF
definitivo

Triple positividad (riesgo clnico alto).

SAF
probable

Doble positividad (riesgo clnico moderado).

SAF

Simple positividad (riesgo clnico bajo, pero

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posible

depender de si el positivo es el lpico o no).

El mayor riesgo de trombosis, recurrencias tromboemblicas y complicaciones obsttricas lo

confiere la triple positividad (Pengo V, 2011; Hernndez Molina G, 2013).
Ante la sospecha de SAF se debe determinar los 3 anticuerpos.
Otros anticuerpos pendientes de definir su papel en el SAF son: antiprotrombina, antianexina
V, antifosfatidilcolina, antifosfatidilserina o anticomplejo fosfatidilserina-protrombina,
precisamente este ltimo anticuerpo anticomplejo en combinacin con AL y Anti2-GPI
identifica el riesgo ms elevado de SAF en pacientes con LES (Sciascia S, 2012; Forastiero R,
2014).
Pueden aparecer AAF en otras enfermedades sistmicas, determinadas infecciones,
neoplasias e ingesta de frmacos (tabla 3), con diferentes significados, a menudo inciertos, y
con riesgo variable de trombosis aunque habitualmente bajo.
Es posible la identificacin de anticuerpos en poblacin sana, se asocia a mayor riesgo de
SAF, se desconoce la medida y la fuerza de esta asociacin para presentar enfermedad.
Probablemente presentan mayor riesgo aquellos pacientes con ttulos altos de anticuerpos,
positividad al anticoagulante lpico y la asociacin a otras enfermedades autoinmunes.
Tabla 3. Presencia secundaria de AAF.

Lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren,

artritis reumatoide, Behet, esclerodermia sistmica,
vasculitis sistmicas, polimialgia reumtica,
enfermedad mixta del tejido conectivo, policondritis
Enfermedades
recidivante, dermatomiositis, sarcoidosis, tiroiditis,
autoinmunes
miastenia gravis, trombocitopenia esencial, PTI, PTA,
anemia hemoltica autoinmune, anemia perniciosa,
hepatitis autoinmune, diabetes mellitus, enfermedad
inflamatoria intestinal, etc.

Frmacos y
txicos

Hidralazina, quinidina, clorpromazina y

levomepromazina, fenitona, procainamida,
estreptomicina, amoxicilina, interfern alfa,
anticonceptivos orales, propanolol, clorotiazida,
etosuximida, cocana, alcohol, etc.

Infecciones

Virus de las hepatitis, VIH, HTLV-1, CMV, VEB,

adenovirus, parvovirus B19, varicela-zster, rubola,
virus de la parotiditis, lepra, tuberculosis, sfilis,
Salmonella Typhi, septicemia bacteriana, fiebre
reumtica y endocarditis infecciosa, Mycoplasma
Pneumoniae, Helicobacter Pylori, Klebsiella
pneumoniae, fiebre Q, Borrelia burgdorferi,
leishmaniasis, malaria, rickettsiosis, amebiasis,
leptospirosis, Pneumocystis jiroveci, etc.

Neoplasias

Adenocarcinomas y tumores hematolgicos.

Otras
enfermedades Sndrome de Klinefelter, anemia falciforme, dilisis.
y procesos

Cmo se manifiesta?
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El SAF se caracteriza clnicamente por fenmenos trombticos multiorgnicos y prdidas

fetales recurrentes (Cervera R, 2002; Miyakis S, 2006; George D, 2009; Lim W, 2009; RuizIrastorza G, 2009; Fernndez-Espartero MC, 2009).
Trombosis
Principal complicacin del SAF, puede afectar a cualquier vaso del cuerpo humano. En caso
de recurrir suelen hacerlo en el mismo territorio vascular en el 80% de los casos.
La trombosis venosa profunda (TVP) es la manifestacin ms frecuente, ocurre en el 30-55%
de los pacientes, asociada o no a tromboembolismo pulmonar, de extremidades o de cavas. Se
han descrito trombosis de vena subclavia, axilar, supraheptica (Budd-Chiari), renal, portal,
cerebrales, retiniana, etc.
La trombosis arterial tiene predileccin por la circulacin cerebral tanto de arterias (ictus) como
de pequeo vaso (encefalopata multiinfarto). Igualmente se han descrito trombosis coronarias,
enfermedad vascular de extremidades, renales, mesentricas, adrenales (el SAF es una de las
causas ms frecuentes de enfermedad de Addison por trombosis adrenal), retiniana, testicular,
ovrica, etc.
Manifestaciones neurolgicas:
Accidentes cerebrovasculares (transitorios recurrentes o establecidos), la trombosis
cerebral arterial, despus de la TVP, es la manifestacin ms frecuente.
Dficits cognitivos aislados.
Demencia multiinfarto por trombosis recurrentes multifocales y silentes de pequeos
vasos. Un 50% de los pacientes desarrollan demencia vascular (Chapman J, 2002).
Hipertensin intracerebral idioptica.
Crisis convulsivas.
Mielitis transversa.
Corea, en algunos casos, desencadenada por embarazo y anticonceptivos.
Sndrome de Guillain-Barr.
Mononeuritis mltiple.
Cefaleas crnicas, sntoma neurolgico ms frecuente, migraas y tensionales.
Psicosis y trastornos del comportamiento.
Depresin.
Retinopata vaso-oclusiva, trombosis de la vena o la arteria central de la retina y
neuropata ptica, poco frecuente, bilateral y asociada a una mielitis transversa.
Sordera neurosensorial.
Hallazgo de lesiones por resonancia magntica cerebral indistinguibles de los que se
presentan en la esclerosis mltiple.
Ocasionalmente, las trombosis cerebrales se asocian a livedo reticularis, hipertensin
arterial y soplo de insuficiencia mitral (sndrome de Sneddon).
Manifestaciones cardacas:
Valvulopata, normalmente asintomtica (lo ms habitual es la presencia de un soplo a la
auscultacin), con una prevalencia superior al 30% de los casos; la afectacin mitral
seguida de la artica es lo ms frecuente, con engrosamiento de las valvas y la
formacin de verrugas (endocarditis trombtica no bacteriana o de Libman-Sacks), que
puede dar lugar a insuficiencia valvular e isquemia cerebral por embolismos sistmicos.
Slo entre un 4-6% de los pacientes desarrollan enfermedad valvular que precise la
sustitucin quirrgica.
Afectacin miocrdica secundaria a la oclusin trombtica de las arterias intracardacas.
Enfermedad coronaria por aterosclerosis acelerada (la presencia de niveles altos de
aCL es un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio).
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Hipotensin ortosttica.
Manifestaciones pulmonares:
Embolia e infarto pulmonar.
Trombosis microvascular pulmonar.
Hipertensin pulmonar por trombosis y embolismos recurrentes, constituye un factor de
mal pronstico y se ha descrito asociada a hipertensin renal y portal.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
Hemorragias pulmonares, poco frecuentes.
Manifestaciones seas:
Artralgias y artritis en el SAF secundario.
Osteonecrosis o necrosis sea avascular, en ausencia de factores predisponentes,
sugiere la presencia del SAF.
Manifestaciones dermatolgicas:
Livedo reticularis, en un 20% casos (su presencia obliga a descartar el SAF), extenso,
con un patrn fino reticular irregular, en tronco, nalgas, codos, carpos y extremidades.
lceras cutneas en extremidades inferiores, extensas y dan lugar a cicatrices atrficas
blancas.
Tromboflebitis.
Hemorragias subungueales en astilla mltiples.
Fenmenos isqumicos en partes acras, con necrosis y gangrenas digitales.
Necrosis cutneas superficiales extensas localizadas en cabeza, nalgas y extremidades.
Ndulos cutneos dolorosos.
Mculas eritematosas, equimosis y lesiones purpricas recurrentes.
Lesiones indistinguibles de las vasculitis.
Eritema palmoplantar.
Manifestaciones renales:
Trada tpica de hipertensin arterial, proteinuria e insuficiencia renal por trombosis
microvascular.
La nefropata asociada a SAF es un conjunto de lesiones histopatolgicas
caractersticas, no exclusivas, agudas, microangiopata trombtica, y otras crnicas:
hiperplasia fibrosa de la ntima, oclusiones arteriales y atrofia cortical focal, con
dilataciones tubulares y glomerulares, reas de atrofia tubular y fibrosis intersticial.
Glomerulonefritis con sndrome nefrtico e insuficiencia renal crnica lentamente
progresiva, se asocia a proteinuria y hematuria.
Infartos renales y trombosis de las venas renales.
Insuficiencia renal aguda e hipertensin arterial maligna.
Amiloidosis.
Manifestaciones ginecolgicas:
Abortos precoces de repeticin (10 o menos semanas de gestacin) y muertes fetales
tardas (ms de 10 semanas de gestacin), en 2 y 3er trimestre son las complicaciones
obsttricas ms caractersticas del SAF. Menos del 20% de embarazos a trmino. Los
aCL IgM parecen asociarse a una mayor morbilidad obsttrica en el 3er trimestre.
Preeclampsia y eclampsia, generalmente a partir del 2 trimestre del embarazo. Las
mujeres con SAF tienen un riesgo 9 veces mayor de sufrir preeclampsia en su prximo
embarazo que las pacientes con historia previa de preeclampsia. La positividad de aCL
a ttulos medio-altos se relaciona con la aparicin de preeclampsia (do Prado AD, 2010).
Incremento del riesgo de trombosis durante el embarazo y el postparto por el propio
estado gestacional y el tromboflico del SAF.
Otros: sndrome de HELLP (anemia hemoltica con trombocitopenia y elevacin de
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enzimas hepticas), parto prematuro, desprendimiento de placenta, retraso de

crecimiento intrauterino, corea gravdica, sufrimiento fetal y sndrome cardiopulmonar
postparto.
Manifestaciones hematolgicas:
Trombocitopenia, 30% casos, moderada (50-100 x 109/L) y asintomtica.
Test de Coombs directo+, 14% de casos en SAF primario y hasta un 40% si LES.
Anemia hemoltica, es poco frecuente, algunos pacientes con SAF presentan anemia
hemoltica y trombocitopenia (sndrome de Evans).
Coagulacin intravascular diseminada.
Manifestaciones digestivas:
Necrosis esofgica.
Isquemia intestinal y trombosis mesentrica.
Lesiones hepticas: infartos e hiperplasia nodular regenerativa.
Infartos esplnicos y pancreticos.
Trombosis del eje esplenoportal y trombosis de las venas suprahepticas (sndrome de
Budd-Chiari).
SAF catastrfico (SFAC) o sndrome de Asherson (Asherson RA, 1992)
Es una forma grave de SAF, 1% de los casos, con presencia de AAF a ttulos altos, que se
caracteriza por trombosis mltiples, de aparicin brusca, predominantemente de vasos de
pequeo calibre, que dan lugar a fallo multiorgnico y muerte.
En ms de la mitad de casos los pacientes presentan antecedentes de infecciones,
intervenciones quirrgicas de cualquier tipo, brotes de LES, traumatismos, reaccin alrgica,
toma de frmacos (tiacidas, captopril, danazol, anticonceptivos, etc.), vacunaciones, induccin
de la ovulacin, retirada de la terapia anticoagulante o presencia de neoplasias subyacentes.
Se caracteriza por una histopatologa de mltiples oclusiones de vasos de distintos calibres. El
rin (microangiopata trombtica renal), seguido de los pulmones (distrs respiratorio del
adulto), el sistema nervioso central (microinfartos cerebrales), el corazn (microtrombosis
miocrdicas) y la piel, son los rganos ms afectados por orden de frecuencia, pero tambin
puede afectar al sistema digestivo, heptico, suprarrenal y urogenital. En un 25% de los casos
aparece una CID.
La mayora de los pacientes con afectacin renal tiene HTA maligna y requiere dilisis hasta
un 25% de los casos.
La muerte sobreviene hasta en ms del 50% de los casos debido al fallo multiorgnico.
El SAFC se define segn los criterios de Taormina del ao 2002 (Asherson RA, 2003):
A. SAFC definitivo (los 4 criterios):
1. Afectacin de por lo menos 3 rganos, sistemas o tejidos diferentes.
2. Desarrollo de las manifestaciones clnicas simultneamente o en menos de 1 semana.
3. Confirmacin histopatolgica de la oclusin de vasos de pequeo calibre en al menos un
tejido u rgano.
4. Confirmacin analtica de la presencia de los AAF (AL y/o aCL y/o anti2-GPI) en ttulos
superiores a 40 UI/L.
B. SAFC probable:
Cumple los 4 criterios pero nicamente presenta afectacin de 2 rganos, sistemas o
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tejidos diferentes.
Cumple los 4 criterios, excepto la ausencia de la confirmacin de laboratorio en una
segunda analtica, al menos 6 semanas despus, por muerte prematura.
Cumple los criterios 1, 2 y 4.
Cumple los criterios 1, 3 y 4 con desarrollo de un tercer episodio trombtico, despus de
1 semana pero antes de 1 mes, a pesar del tratamiento anticoagulante.

Cmo se diagnostica?
Para el diagnstico de SAF se utilizan los criterios de Sapporo de 1999 modificados en el
Congreso Internacional de Anticuerpos Antifosfolipdico de Sidney en 2004 (Miyakis S, 2006;
Cervera R, 2006; Garca-Garca C, 2007; George D, 2009; Ruiz-irastorza G, 2009) que
considera el diagnstico como definitivo si existe al menos un criterio clnico y otro de
laboratorio.
Criterios clnicos:
Trombosis vascular: uno o ms episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeo
vaso, en cualquier rgano o tejido, demostrada por criterios objetivos (pruebas de
imagen y/o anatoma patolgica) sin evidencia de inflamacin en la pared vascular.
Complicaciones obsttricas:
Una o ms muertes, sin explicacin alternativa, de un feto morfolgicamente
normal (segn ecografa o examen directo) de 10 o ms semanas de gestacin.
Uno o ms nacimientos prematuros de un neonato morfolgicamente normal,
menor de 34 semanas, debido a preeclampsia grave o eclampsia o insuficiencia
placentaria severa.
Tres o ms abortos inexplicados consecutivos antes de la 10 semana de
gestacin, excluidas causas hormonales, cromosmicas o anatmicas maternas.
Criterios de laboratorio:
Anticoagulante lpico en plasma en 2 o ms ocasiones separadas 12 semanas.
Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM en plasma o suero, a ttulos medios o altos
(superiores a 40 GPL o MPL o al percentil 99), en 2 o ms ocasiones separadas 12
semanas.
Anticuerpos anti2-glucoprotena I IgG y/o IgM en plasma o suero (niveles superiores al
percentil 99), en 2 o ms ocasiones separadas 12 semanas.

Tabla 4. Clasificacin del SAF segn el tipo de AAF.

Clnica y ms de un criterio de laboratorio en cualquier combinacin

de AAF.

IIa Clnica y positivo slo AL.

IIb Clnica y positivo slo aCL IgG y/o IgM a ttulos medios-altos.
IIc

Clnica y positivo slo anti2-GPI IgG y/o IgM en ttulos mayores al

percentil 99.

Tabla 5. Indicaciones para solicitar AAF.

Episodios repetidos de trombosis arterial y/o venosa.

Pacientes menores de 50 aos con primer episodio de trombosis
arterial o mayores de 50 aos con episodios de trombosis arterial
en ausencia de enfermedad ateromatosa.
Primer episodio de trombosis en un territorio infrecuente (ej.
sndrome de Budd-Chiari, vena cava, etc).
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Muerte fetal o 3 o ms abortos de repeticin, eclampsia o

preeclampsia atpicas o retraso del crecimiento fetal intrauterino
no explicable.
Trombocitopenia persistente no filiada.
Lupus eritematoso sistmico.
Otros: serologa lutica falsamente positiva, livedo reticularis,
lceras cutneas trombticas no inflamatorias, engrosamiento de
las vlvulas cardacas o vegetaciones, hemorragia suprarrenal
bilateral, corea no familiar, microangiopata trombtica, necrosis
sea avascular en ausencia de factores de riesgo cardiovascular,
etc.

Cmo se trata?
Se sugieren las recomendaciones teraputicas del 13 y 14 Congresos Internacionales sobre
Anticuerpos Antifosfolpido (Ruiz-Irastorza G, 2011; Erkan D, 2014; Bertolaccini ML, 2014):
Control estricto de los factores de riesgo cardiovasculares asociados en pacientes con perfil
de AAF de alto riesgo (AL positivo, positividad persistente de aCL a ttulos medios-altos y la
triple positividad).
En situaciones de riesgo trombtico alto (inmovilizacin, encamamiento, postciruga, puerperio,
trombofilias hereditarias, etc.), administrar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a dosis
habituales profilcticas (Ruiz-Irastorza G, 2011).
Contraindicado el uso de anticonceptivos orales (Branch W, 2012).
1. Profilaxis primaria (Ruiz-Irastorza G, 2011)
cido acetilsaliclico (AAS) (75-100 mg/da) en pacientes con AAF positivos sin trombosis
(se desconoce qu porcentaje de portadores de AAF asintomticos desarrollan trombosis con
el tiempo) en las siguientes circunstancias:
Perfil de AAF de alto riesgo, sobre todo si coexisten factores de riesgo cardiovasculares.
Situaciones de riesgo elevado trombtico asociado a dosis habituales profilcticas de
HBPM.
Mujeres con deseo de embarazo.
Conectivopatas, sobre todo en LES, se debe asociar hidroxicloroquina (200-400
mg/da) al AAS y el control analtico regular de los AAF en pacientes con LES.
En pacientes asintomticos con bajo riesgo trombtico (perfil serolgico de bajo riesgo y sin
factores cardiovasculares), la profilaxis con AAS no ha demostrado mayor eficacia que el
placebo (estudio APLASA) (Erkan D, 2007; Finazzi G, 2012).
Tampoco han demostrado su utilidad otros frmacos antiagregantes en pacientes portadores
de AAF.
2. Profilaxis secundaria (Ruiz-Irastorza G, 2011; Rodrguez Garca JL, 2013; Erkan D, 2014)
Criterios de SAF y primer episodio trombtico venoso:
Anticoagulacin oral indefinida con antagonistas de vitamina K (AVK) con INR entre 2-3 para
prevenir recurrencias venosas.
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En caso de recurrencias incrementar el INR entre 3-4 es cuestionable.

Si el primer episodio trombtico venoso se ha asociado a un factor de riesgo concreto, como
por ejemplo el uso de anticonceptivos orales, y el perfil serolgico de AAF es de bajo riesgo o
los AAF son negativos se podra considerar la retirada de la anticoagulacin a los 3-6 meses.
Criterios de SAF y trombosis arterial (Les I, 2012):
Anticoagulacin oral indefinida con INR entre 3-4 o entre 2-3 asociada al AAS (75-100 mg/da).
En pacientes con un primer episodio isqumico cerebral no cardioemblico o un accidente
isqumico transitorio no existe consenso si administrar AAS o anticoagulantes con INR 2-3; si el
perfil de riesgo serolgico es bajo y los factores de riesgo cardiovasculares asociados son
controlables es preferible la antiagregacin (Lim W, 2006), en el resto de casos es preferible la
anticoagulacin.
El tratamiento a largo plazo con HBPM a dosis teraputicas podra ser una alternativa en el
SAF con mala respuesta o contraindicacin a los AVK (Vargas-Hitos JA, 2011).
No hay datos disponibles por el momento para administrar los nuevos anticoagulantes orales
(inhibidores directos del factor Xa y de la trombina); pendientes de los resultados de los
ensayos clnicos diseados especficamente para los pacientes con SAF con rivaroxabn
(estudios RAPS y TRAPS) y apixabn (estudio ASTRO-APS). Se podra considerar su
utilizacin en caso de intolerancia a los AVK, mal control teraputico o recurrencias trombticas
venosas (Erkan D, 2014).
3. Tratamiento de las mujeres embarazadas con AAF (Villar I, 2006; Bates SM, 2008;
Branch W, 2012; Esteve-Valverde E, 2015)
Asintomticas: la administracin de AAS a dosis de 75-100 mg/da, de inicio preconcepcional
se recomienda en todas las pacientes con AAF positivos. Si coexisten factores de riesgo de
trombosis venosa se tratar con HBPM a dosis profilcticas hasta las 6 semanas postparto.
Historia previa de prdidas fetales, preeclampsia grave o con prematuridad o retraso del
crecimiento intrauterino: AAS 75-100 mg/da (de inicio preconcepcional) + HBPM a dosis
profilcticas (enoxaparina 40 mg/24h o dalteparina 5000 UI/24h) durante todo el embarazo y
hasta 6 semanas postparto para prevenir trombosis venosas.
Antecedente previo de abortos precoces: AAS 75-100 mg/da de inicio preconcepcional +
HBPM a dosis profilcticas hasta las 6 semanas postparto sobre todo en caso de coexistir
factores de riesgo de trombosis venosa.
En todas las pacientes a tratamiento con HBPM se debe administrar calcio (0,5-1 g/da) +
vitamina D (400-800 UI) durante el embarazo y hasta el fin de la lactancia (Villar I, 2006).
Pacientes con episodios trombticos previos: AVK antes del embarazo y AAS 75-100 mg/da +
HBPM a dosis teraputicas (enoxaparina 1 mg/kg/12h o 1,5 mg/kg/24h o dalteparina 100
UI/kg/12h o 200 UI/kg/24h) hasta reiniciar la anticoagulacin oral por lo general en la 1
semana postparto.
Se recomienda iniciar HBPM s.c. antes ya de la concepcin o tras el primer test positivo de
embarazo, antes de la 6 semana de gestacin. Los anticoagulantes orales se asocian a
malformaciones fetales entre la 6-12 semana de gestacin.
En el SAF obsttrico refractario no hay evidencia suficiente para cambiar a otras HBPM o a
heparina no fraccionada, ni para la utilizacin de fondaparinux, inmunoglobulinas IV,
recambios plasmticos, pentoxifilina, hidroxicloroquina, vitamina D, estatina, rituximab o
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agentes anti-TNF (adalimumab o golimumab) (Alijotas-Reig J, 2013).

En SAF refractario por prdidas fetales podra mejorar el pronstico el uso de dosis bajas de
esteroides (prednisona 10 mg/da) durante el primer trimestre del embarazo (Bramham K,
2011).
El uso de hidroxicloroquina aadida al tratamiento con AAS y HBPM podra mejorar la
evolucin de la gestacin (Mekinian A, 2015; Esteve-Valverde E, 2015).
Igualmente se ha sugerido la posibilidad de aadir suplementos de progesterona en caso de
SAF refractario por su efecto inmunomodulador (Esteve-Valverde E, 2015).
Slo si fracasan las medidas anteriores se podra valorar el tratamiento con gammaglobulinas
IV 400 mg/kg/da/5das/mes a lo largo del embarazo.
4. Otros tratamientos
Estatinas (simvastatina, pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina): estudios
experimentales muestran que disminuyen la expresin del factor tisular y el incremento de la
adhesividad de las clulas endoteliales inducido por los AAF. Aunque no se recomienda el
tratamiento con estatinas en ausencia de dislipidemia, se ha sugerido su uso en pacientes con
trombosis recurrentes a pesar de una correcta anticoagulacin (Erkan D, 2014; Fanlo M,
2015).
Inhibidores de las clulas B (rituximab y belimumab): rituximab (estudio RITAPS) puede ser til
en las formas graves del SAF (trombosis recurrentes, SAF catastrfico, trombocitopenia,
manifestaciones cutneas, neurolgicas o afectacin valvular) por disminuir los niveles de AAF
(Erkan D, 2014).
Hidroxicloroquina: tiene accin inmunorreguladora y antiagregante, existe menor incidencia
de trombosis y mejora el perfil lipdico; se recomienda de forma indefinida en pacientes con
LES y AAF por disminuir la mortalidad. Considerar su uso en pacientes con SAF primario
(Erkan D, 2014). Su administracin a largo plazo tiene el inconveniente de la toxicidad ocular.
Vitamina D: niveles bajos se relacionan con SAF obsttrico y con trombosis venosa y/o arterial.
Probablemente todos los pacientes con AAF con dficit de dicha vitamina deben ser tratados
con suplementos (Erkan D, 2014).
Antagonistas del TNF, inhibidores del factor tisular (IECA, losartn, dilazep o dipiridamol),
inhibidores del complemento (eculizumab) o pptidos dirigidos frente al dominio I o V de la
2GPI podran ser igualmente futuras terapias en caso de SAF trombtico refractario (Erkan D,
2014).
Tratamiento de la trombocitopenia: si las cifras de plaquetas son mayores de 50.000/cc no
precisa tratamiento; si es ms intensa, tratar con prednisona preferiblemente a dosis bajas,
menos de 30 mg/da. En casos refractarios, valorar gammaglobulinas, danazol o dapsona. En
algunos pacientes se puede mejorar la cifra plaquetaria con dosis bajas de AAS,
hidroxicloroquina y rituximab (Cervera R, 2010).
En caso de trombopenia inducida por la heparina se puede considerar el tratamiento
sustitutivo con danaparoide, fondaparinux o argatrobn (Erkan D, 2014).
En las manifestaciones cardacas se recomienda AAS o anticoagulacin oral si hay trombos
intracardacos o en caso de embolismo. Se ha recomendado el uso de corticoides en la fase
aguda de la inflamacin (Cervera R, 2010).
En caso de HTP considerar el uso de vasodilatadores (bosentn o epoprostenol) (Lockshin M,
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2003).
En caso de trombosis multiorgnicas resistentes a la terapia habitual, valorar la administracin
de fibrinolticos (estreptocinasa, urocinasa y activador del plasmingeno tisular) o de
ciclofosfamida (pulso IV 0,5-1 g/m2) en caso de reactivacin del LES o para prevenir
recurrencias tras el tratamiento de eleccin (Cervera R, 2010).
5. SAF catastrfico (Cervera R, 2009; Erkan D, 2014)
Tratar el factor desencadenante y extremar el cuidado en pacientes que han de someterse a
intervenciones quirrgicas o procedimientos invasivos.
Asociar heparina no fraccionada (HNF) IV, altas dosis de corticoides, inmunoglobulinas IV y
plasmafresis es la base del tratamiento.
Administrar HNF IV 5.000 U seguida de una infusin continua de 1.500 U/h con control estricto
de la TTPA, mantener de 7-10 das y sustituir por anticoagulacin oral (INR de 2,5-3) + dosis
altas de glucocorticoides para suprimir el exceso de citocinas, pulsos IV de metilprednisolona
1 g/da/3-5 das, seguido de dosis de 1-2 mg/kg/da iv. hasta la mejora clnica.
Si mala evolucin, situacin de riesgo vital o trombocitopenia intensa, se recomienda
plasmafresis (recambios plasmticos durante perodos de 7-10 das), en aquellos pacientes
que presenten esquistocitos debido a una anemia hemoltica microangioptica, y aadir
gammaglobulinas IV (IgG), 400 mg/kg/da/5 das o 1 g/kg en dosis nica que se repite
mensualmente, iniciada el ltimo da de la plasmafresis.
Defibrotide, eculizumab y, sobre todo, rituximab podran ser alternativas en algunos casos de
SAFC refractario (pacientes que no responden al tratamiento, recadas o gravedad del
cuadro).
Se recomienda aadir ciclofosfamida en aquellos pacientes con SAFC asociado a
enfermedad autoinmune.

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Autor
Santiago T. Reboiro Daz

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Servicio de Atencin Primaria de Cambre. Servizo Galego de Sade. A Corua. Espaa.

Elsevier 2016

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