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CASO CLINICO

ECTOSCOPIO:
Evaluacin del paciente:
Px tiene discapacidad crnica ms comn de la infancia como resultado de una
lesin cerebral producindose deficiencias de movimiento de tipo progresivo y
afectacin toda la vida
Adems de las alteraciones de balance muscular y movimiento, se reconoce lo
siguiente:

Tono muscular anormal


Alteraciones del balance corporal
Debilidad muscular
Prdida del control motor muscular voluntario
Inhabilidad para contraer los msculos voluntarios
Deformidades
Realizando 3 terapias a la semana (ejercicios y terapia variable), a ello
se le considera la displasia de cadera- M. inferior lado derecho

ANAMNESIS:

Nombre: Isaac Vsquez Daz


Edad: 10a
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado: -Ocupacin: -Grado de instruccin: -Lugar de nacimiento: Jos Leonardo Ortiz - Chiclayo
Procedencia: Chiclayo
Fecha de inicio:
Enfermedad actual: PCI
Tiempo de enfermedad: 10a
Forma de inicio: parlisis cerebral con tetraparesia espstica
Curso de la enfermedad: terminal
Sntomas principales:
Crecimiento ms lento de lo normal
Aumento del babeo
Incontinencia urinaria
Problemas del habla (disartria)
Articulaciones rgidas

Revisin amnsica de sistema y aparatos:


Cabeza: no traumatismo, no satura
Ojos: normales
Odos: normales
Nariz: no lesiones
Boca: normales
Faringe laringe: no lesiones, no dolor
Cuello: rigidez, escaras
Aparato respiratorio: no lesiones, presenta sibilancias
Aparato cardiorrespiratorio: HTA
Aparato gastrointestinal: estreimiento moderado
Aparato genitourinario: incontinencia urinaria
Neuropsiquiatrico: px no orientado, alteraciones mentales leves
Aparato locomotor: hipertona muscular, rigidez articular

Evaluacin:
Nio con discapacidad presenta rigidez voluntaria y prdida de control de
movimientos voluntarios
Normalmente se encuentra postrado en cama y movilidad en silla de ruedas
colocndole almohadas en lados de la cabeza por falta de control de cuello por
flacidez muscular

DESCRIPCION CRONOLOGICA:
Apetito: normal
Orina:

incontinencia urinaria

ANTECEDENTES PERSONALES:
A. Nopatologicos:

Sed: constante despus de cada terapia


Deposiciones: normal

Nacimiento:
En posta mdica, complicaciones por parte de la madre al contraer infeccin
vaginal y consumo de medicamentos (intoxicacin frecuente)
Problemas y maltrato familiar
Desarrollo fsico:
Con complicaciones fsicas y mentales de determinadas
Aspecto socioeconmico:
Una vida regular, px recibe ayuda bsica y familiar
Residencias / viajes anteriores:
Siempre vivi en Chiclayo, zona urbana y por excesivos gastos por el TTO no
viaja
Hbitos y costumbres:
Llorar y gritar constante mente
Inmunizaciones:
Dengue
Hepatitis
Influenza

SIGNOS VITALES:
P.A: 110/70
F.C: 95 lx
F.R: 22 rpm
T: 39.5
B. PATOLOGICO:
Enfermedad depresiva: depresin leve
Accidente vascular:

Hemorragia cerebral prenatal


Exposicin a radiaciones
Amenaza de aborto
Tomar medicamentos contraindicados por el medico

Medicacin habitual:
No hay ningn medicamento para la cura

El objetivo es ayudar a la persona a ser ms independiente posible


Requiere un abordaje en equipo:

Un mdico de atencin primaria


Enfermeros
Terapeutas ocupacionales
Odontlogo (chequeo cada 6m a ms)

ALERGIAS: