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Recommandations pour la prvention et la prise en charge

de la rhinite allergique professionnelle


Jacques Ameille1, Alain Didier2, Elie Serrano3, Frdric de Blay4, Olivier Vandenplas5,
Andr Coste6, Marie-Christine Pujazon7, Robert Garnier8
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

AP-HP, Unit de pathologie professionnelle, hpital Raymond Poincar, 92380 Garches


Universit de Versailles Saint Quentin en Yvelines
Service de pneumologie et dallergologie, clinique des voies respiratoires, CHU de Toulouse,
hpital Larrey, 31059 Toulouse cedex 9
Service dORL et de chirurgie cervico-faciale, CHU de Toulouse, hpital Larrey, 31059
Toulouse cedex 9
Unit de pneumologie, dallergologie et de pathologie respiratoire de lenvironnement, Ple de
pathologie thoracique, hpitaux universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg cedex
Service de pneumologie, Cliniques de Mont-Godinne, Universit catholique de Louvain, 5530
Yvoir, Belgique
Service dORL et de chirurgie cervico-faciale, CHI Crteil et CHU H Mondor (AP-HP),
Crteil, 94010 ; Inserm U955, Equipe 13, Facult de Mdecine, Universit Paris-Est Crteil
(PRES Paris-Est)
Service de pneumologie et dallergologie, clinique des voies respiratoires, CHU de Toulouse,
hpital Larrey, 31059 Toulouse cedex 9
AP-HP, Centre Antipoison de Paris, hpital Fernand Widal, 75010 Paris Universit Paris 7,
Denis Diderot.

Comit dorganisation : Jacques Ameille, Robert Garnier, Elie Serrano, Alain Didier.

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

Prambule
Promoteur
La Socit Franaise de Mdecine du Travail
(SFMT), en partenariat avec la Socit de
Pneumologie de Langue Franaise (SPLF), la
Socit Franaise dAllergologie (SFA) et la
SFORL-CFC (Socit Franaise dOto-RhinoLaryngologie et de chirurgie de la Face et du
Cou), a dcid de promouvoir des
Recommandations pour la prvention et la prise
en
charge
de
la
rhinite
allergique
professionnelle.
Cibles
Ces recommandations sont proposes aux
mdecins du travail, aux mdecins gnralistes,
pneumologues, allergologues et ORL.
Mthode
Un Comit dorganisation dont les membres ont
t dsigns par le promoteur et ses partenaires
a dfini le titre des recommandations et les
questions sur lesquelles elles portent.
Il a dsign les membres du Groupe de Travail
charg de btir largumentaire et de rdiger les
recommandations.
Un Groupe de lecture a t constitu par le
Comit dOrganisation pour runir un
chantillon reprsentatif des professionnels de
sant impliqus dans la prvention et la prise en
charge de la rhinite allergique professionnelle.
Ce groupe est constitu de mdecins du travail,
de mdecins gnralistes, pneumologues,
allergologues et ORL.
Le niveau de preuve scientifique fourni par la
littrature et la force des recommandations ont
t dtermins conformment au guide
danalyse de la littrature et gradation des
recommandations, publi par lANAES en 2000
(tableau 1).
Introduction
Les rhinites professionnelles peuvent tre
allergiques ou non. La rhinite allergique
professionnelle est une maladie inflammatoire
de la muqueuse nasale caractrise par le
dveloppement dune hyperractivit nasale
spcifique lgard dune substance prsente
sur le lieu du travail (1). Elle doit tre distingue
de la rhinite aggrave par le travail, dfinie
comme une rhinite, allergique ou non,
prexistante ou rcemment apparue, dont les
manifestations sont exacerbes mais non
induites par lexposition aux nuisances
professionnelles (1). Diffrents types dagents
professionnels peuvent provoquer lapparition

dune rhinite allergique professionnelle : dune


part des agents protiques de haut poids
molculaire dorigine animale ou vgtale et
dautre part des substances chimiques de faible
poids molculaire. Les agents de haut poids
molculaire induisent lapparition dune rhinite
allergique professionnelle par des mcanismes
immunologiques
mettant
en
jeu
des
immunoglobulines (IgE) spcifiques. Pour les
rhinites causes par les agents de faible poids
molculaire, il nest pas toujours ais de faire la
distinction
entre
des
mcanismes
immunologiques et des phnomnes dirritation
non spcifique (1-2).
Quel que soit le type dagent impliqu, les
symptmes
de
la
rhinite
allergique
professionnelle apparaissent aprs une priode
de latence. Les principaux symptmes cliniques
sont le prurit nasal, les ternuements, la
rhinorrhe et lobstruction nasale. La rhinite
allergique professionnelle saccompagne trs
frquemment de symptmes de conjonctivite
(prurit oculaire, rougeur conjonctivale et
larmoiement) (3). Le jetage postrieur et
lhyposmie sont frquents.

Question 1. Est-il justifi de dpister la


rhinite allergique professionnelle ?
La rhinite allergique professionnelle est une
pathologie indemnisable, tant dans le rgime
gnral que dans le rgime agricole de la
Scurit sociale. Elle peut tre prvenue dans
une large mesure par une amlioration des
conditions de travail et des traitements efficaces
lui sont opposables.
La rhinite allergique constitue un facteur de
dgradation de la qualit de vie, qui interfre
avec la vie professionnelle et sociale (4-8)
(NP3). La rhinite allergique professionnelle est
plus frquente que lasthme professionnel, en
particulier lorsque des allergnes de haut poids
molculaire sont en cause (2, 9) (NP2).
Les donnes publies concernant les relations
entre rhinite et asthme dans la population
gnrale dmontrent une association frquente
des deux maladies, la rhinite prcdant
habituellement lapparition dun asthme (10-17)
(NP2). Les mmes relations ont t observes
entre rhinite et asthme professionnels,
particulirement lorsque des allergnes de haut
poids molculaire sont impliqus (18-24) (NP2).
Chez ladulte, lexistence dune rhinite
augmente le risque de dvelopper un asthme
(25-26) (NP2). De plus, la rhinite allergique
contribue rendre lasthme plus difficile
contrler (16-17, 27) (NP3). De mme, le risque
de dvelopper un asthme professionnel est
augment chez les travailleurs atteints de rhinite

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

professionnelle (28-29) (NP3). Ainsi, dans une


srie de 3637 cas de rhinite notifis au registre
finlandais des maladies professionnelles entre
1988 et 1999, puis suivis jusquau 31 dcembre
2000, le risque relatif de dvelopper une
maladie asthmatique tait de 4,8 (IC 95% : 4,3
5,4) en cas de rhinite professionnelle, par
comparaison avec des sujets atteints dautres
maladies professionnelles (28). La rhinite
allergique professionnelle doit donc tre
considre comme un facteur de risque de
lasthme professionnel. Il existe cependant peu
de donnes concernant la valeur prdictive
positive de la rhinite allergique professionnelle
vis--vis de lasthme professionnel. Dans une
cohorte dapprentis en sant animale, la valeur
prdictive positive de la rhinite allergique
professionnelle pour lasthme professionnel a
t value 11,4% (20).
Recommandation 1
Il est recommand de dpister la rhinite
allergique professionnelle, compte tenu de
son impact ngatif sur la qualit de vie
personnelle et au travail, de son volution
frquente vers lasthme professionnel, et de
lexistence de mesures de prvention et de
traitements efficaces (grade B).

Question 2. Sur quelles populations faire


porter le dpistage de la rhinite allergique en
milieu professionnel ?
De trs nombreuses substances sont susceptibles
dinduire une rhinite allergique professionnelle.
Le poids respectif des diffrents agents
tiologiques varie considrablement selon les
pays en fonction de leurs spcificits (2, 9). A
titre dexemple, la premire cause de rhinite et
dasthme professionnels allergiques en Finlande
est la sensibilisation des allergnes bovins,
attribue la pratique habituelle du brossage des
vaches (30). Les donnes de lObservatoire
Rgional
des
Rhinites
Allergiques
Professionnelles
(ORRAP)
permettent
didentifier les agents le plus souvent en cause
et les professions les plus touches en Ile de
France (23). Par ordre de frquence dcroissante
les agents le plus souvent incrimins pour la
priode 1999-2003 taient
la farine, les
persulfates alcalins, le latex, les acariens, les
aldhydes, les ammoniums quaternaires, les
poussires de bois, les amines et les isocyanates.
Pour la mme priode, les principales
professions,
par
ordre
de
frquence
dcroissante, taient les boulangers, les
coiffeurs, les professions de sant et les
personnels des entreprises de nettoyage. Ces 4

professions elles seules reprsentaient 72%


des cas enregistrs.
De nombreuses tudes ont montr une
prvalence plus leve de rhinites dues des
allergnes de haut poids molculaire chez les
atopiques que chez les non atopiques (18, 3033) (NP2). Cependant, latopie a une faible
valeur prdictive positive quant au risque de
dvelopper
une
rhinite
allergique
professionnelle (32, 34-36) (NP2).
Lintensit de lexposition est le dterminant le
plus important de la sensibilisation aux
allergnes professionnels et de la rhinite
allergique professionnelle (NP2). Plusieurs
publications rapportent une corrlation entre
lintensit de lexposition et le risque de rhinite
en rapport avec une sensibilisation des
allergnes professionnels tels que les allergnes
de boulangerie (37-38), les animaux de
laboratoire (18, 30, 39, 40), les sels de platine
(41) ou des anhydrides dacide (42, 43). Les
relations entre le tabagisme et le risque de
sensibilisation demeurent controverses (2).
Le dlai de survenue de la rhinite allergique
professionnelle est trs variable, de quelques
semaines plus de 10 ans aprs le dbut de
lexposition lagent causal (44). Cependant, il
a t montr, chez les salaris ou apprentis
exposs la farine ou aux petits animaux de
laboratoire, que cest pendant les deux
premires annes que lincidence de la rhinite
est le plus leve (19, 20) (NP2).
Recommandation 2
En milieu professionnel, il est recommand
de faire porter prioritairement le dpistage
de la rhinite allergique professionnelle sur les
populations exerant une profession exposant
des allergnes, notamment dans les mtiers
de la boulangerie, de la coiffure, de la
propret, de certains secteurs de la sant, et
de faon plus gnrale sur les populations
dont lanalyse du poste de travail montre
quelles sont exposes des allergnes (grade
C).
Recommandation 3
Le dpistage de la rhinite allergique
professionnelle
est
particulirement
recommand pendant lapprentissage et/ou
les deux premires annes dexposition
(grade C). Ceci pourrait permettre
dintervenir prcocement dans le sens dune
rorientation
professionnelle,
sans
consquence socio-conomique majeure.

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

Question 3. Quel(s) outil(s) utiliser pour le


dpistage
des
rhinites
allergiques
professionnelles ?
Linterrogatoire est au centre de la dmarche
diagnostique (45-46). La rhinite est caractrise
par lexistence de symptmes cliniques : prurit
nasal, ternuements, rhinorrhe, obstruction
nasale. Lassociation dau moins deux de ces
symptmes, plusieurs semaines par an, est en
gnral retenue comme le critre diagnostique
essentiel (46). Lexistence de signes datteinte
conjonctivale (prurit oculaire, larmoiement) est
en faveur du mcanisme allergique de la rhinite
(22).
Des questionnaires tels que le SFAR (score for
allergic rhinitis) permettent de poser le
diagnostic de rhinite allergique avec de trs
bonnes sensibilit et spcificit : respectivement
74% et 83%, dans une srie de 269 patients
(47).
Linterrogatoire permet galement dtablir la
chronologie des symptmes par rapport
lexposition professionnelle, par le recueil des
lments suivants :
- dure dexposition avant le dbut des
symptmes (latence) ;
- expositions ou tches associes au
dclenchement ou laggravation des
symptmes ;
- amlioration en dehors du travail (repos
hebdomadaires, vacances ou arrts de
travail).
Cependant, les symptmes de la rhinite
allergique professionnelle sont les mmes que
les symptmes de rhinites relevant dautres
causes. De plus, certaines rhinites non
professionnelles, allergiques ou non, peuvent
tre aggraves par le travail, notamment sous
leffet de lexposition des agents irritants (1).
Linterrogatoire et lhistoire clinique ne sont
donc pas suffisamment spcifiques pour tablir
un
diagnostic
de
rhinite
allergique
professionnelle (1, 2).
Recommandation 4
Pour les sujets haut risque de rhinite
allergique
professionnelle,
il
est
recommand :
- aux mdecins du travail de rechercher
systmatiquement par linterrogatoire,
chaque visite, les symptmes caractrisant la
rhinite (prurit nasal, obstruction nasale,
ternuements, rhinorrhe) et de se renseigner
sur leur ventuelle amlioration en dehors du
travail ;
- aux mdecins gnralistes de faire cette
mme recherche, en particulier pour les
malades qui ne bnficient pas de la

mdecine du travail, tels les artisans (accord


professionnel).
Recommandation 5
En prsence dun salari ou patient se
plaignant de signes cliniques vocateurs de
rhinite allergique, il est recommand aux
mdecins du travail, mdecins gnralistes,
pneumologues, allergologues ou ORL,
dvoquer systmatiquement une possible
origine
professionnelle
(accord
professionnel).
Recommandation 6
Compte tenu de la spcificit insuffisante de
linterrogatoire pour affirmer lorigine
professionnelle de la rhinite, il est
recommand de confirmer par des mthodes
objectives le diagnostic de rhinite allergique
et la relation possible avec lactivit
professionnelle (accord professionnel).
Question 4. Quelle doit tre la stratgie
diagnostique de confirmation de la rhinite
allergique professionnelle ?
4.1 Examen nasal
Lexamen nasal par rhinoscopie antrieure au
speculum nasal (mdecin gnraliste ou
mdecin du travail), ou mieux, par endoscopie
(ORL) permet dliminer dautres pathologies
rhino-sinusiennes qui peuvent tre confondues
avec, ou associes une rhinite : polypose nasosinusienne, dviation septale ou plus rarement
pathologie tumorale (48).
Une muqueuse ple et oedmatie, la prsence
dun mucus aqueux, sont des lments
dorientation en faveur dune rhinite allergique,
mais il nexiste pas de signes dexamen
spcifiques
dune
rhinite
allergique
professionnelle.
Recommandation 7
Il est recommand de faire procder une
endoscopie nasale, par un mdecin ORL,
pour liminer des pathologies nasosinusiennes autres que la rhinite, en cas de
diagnostic
incertain,
de
symptmes
unilatraux, ou dchec de la prise en charge
thrapeutique initiale (accord professionnel).

4.2 Imagerie
La radiographie des sinus est inutile pour le
diagnostic de la rhinite. Le scanner des sinus
nest pas utile en cas de signes isols de rhinite
(49). Il ne pourrait tre envisag quen cas de
suspicion de complications locorgionales ou de

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

doute diagnostique
spcialis) (2).

(aprs

examen

ORL

Recommandation 8
En prsence de signes de rhinite et en
labsence de signes de complications
sinusiennes, aucun examen dimagerie nest
justifi en premire intention (accord
professionnel).
4.3 Tests immunologiques
Lexistence dune sensibilisation un allergne
professionnel, mdie par des IgE spcifiques,
peut tre dmontre par des tests cutans (prick
tests) ou par le dosage in vitro de ces IgE dans
le srum.
Les tests cutans sont intressants en raison de
la simplicit de leur ralisation, de leur faible
cot et de leur innocuit. Leur utilisation est
possible pour les allergnes professionnels de
haut poids molculaire le plus souvent en cause,
tels que la farine, le latex et certains allergnes
responsables des allergies aux petits animaux de
laboratoire. Pour les allergnes de bas poids
molculaire, lintrt des tests cutans na pas
t dmontr, sauf pour les sels de platine et les
colorants ractifs. Il peut tre dangereux de
tester les produits natifs qui ne sont pas des
glycoprotines, apports par les patients. Cette
pratique est donc dconseille. La ralisation
des tests cutans doit tre rserve aux
praticiens qui ont une formation en allergologie.
Le dosage des IgE spcifiques dans le srum est
accessible pour un certain nombre dallergnes
professionnels de haut poids molculaire. Il
nest possible que pour un nombre trs limit
dallergnes chimiques de bas poids molculaire
(50).
Il existe peu de donnes permettant dvaluer la
sensibilit et la spcificit des tests
immunologiques, par comparaison avec un
examen de rfrence comme le test de
provocation nasale spcifique. La sensibilit des
tests immunologiques est juge meilleure pour
les agents de haut poids molculaire que pour
les agents de bas poids molculaire (50). La
ngativit des tests immunologiques permet
dexclure avec un niveau de fiabilit lev la
responsabilit de lallergne test lorsquil sagit
dun allergne de haut poids molculaire (1).
La spcificit des tests immunologiques pour les
allergnes de haut ou bas poids molculaire est
variable selon lallergne test.
Une limite importante des tests immunologiques
dans
linvestigation
des
allergies
professionnelles est labsence de prparations
antigniques standardises et commercialises
pour la plupart des allergnes professionnels,
particulirement de faible poids molculaire (1,

2). En effet, certains allergnes professionnels


ne sont pas testables ou ne sont pas identiques
aux allergnes standardiss commercialiss pour
les tests.
En pratique, chez un sujet prsentant des signes
de rhinite allergique rythms par le travail et
expos un allergne de haut poids molculaire,
lorsquune sensibilisation cet allergne est
mise en vidence par prick test ou dosage
srique dIgE spcifiques, le diagnostic de
rhinite allergique professionnelle est hautement
probable (avis dexpert).
Recommandation 9
Lorsque la responsabilit dun allergne
professionnel de haut poids molculaire
(principalement
protine
animale
ou
vgtale) est suspecte au cours de lentretien
mdical, il est recommand de rechercher
une sensibilisation cet allergne par des
tests cutans (prick tests) ou la ralisation de
tests dIgE-ractivit srique (grade C).
4.4 Test de provocation nasale spcifique
Les tests de provocation nasale spcifique visent
reproduire, au laboratoire, la symptomatologie
clinique par la mise en contact de lallergne
avec la muqueuse nasale. Ils sont considrs
comme la mthode de rfrence pour le
diagnostic
de
la
rhinite
allergique
professionnelle par un groupe dexperts runis
par lEuropean Academy of Allergy and
Clinical Immunology [EAACI (1)]. La
rhinomanomtrie est lheure actuelle la
mthode de choix pour la mesure de
lobstruction nasale (6, 51, 52). Elle peut tre
associe au calcul de scores de symptmes.
Dautres mthodes dinvestigation, telles que la
mesure de la permabilit nasale par rhinomtrie
acoustique, ont t proposes mais leur
accessibilit est rduite.
Les principales limitations des tests de
provocation nasale spcifique, outre leur
accessibilit rduite, sont lies labsence de
standardisation des modalits dadministration
nasale des allergnes et des critres de
positivit, en dpit de recommandations
publies par des socits savantes (52, 53) et le
groupe dexperts de lEAACI (54).
Sous rserve de conditions dexcution
rigoureusement codifies dans les centres
ralisant ces examens, le test de provocation
nasale spcifique est un bon test diagnostique de
la rhinite allergique professionnelle (1, 55).
Recommandation 10
Lorsque le diagnostic de rhinite allergique
professionnelle ne peut pas tre tay par les
examens
immunologiques
et
lorsque

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

lallergne suspect sy prte, il est


recommand dadresser le patient dans un
centre spcialis qui posera lindication
ventuelle dun test de provocation nasale
spcifique (accord professionnel).

4.5 Marqueurs de linflammation nasale et


tude des variations de la permabilit nasale
ou des symptmes
Dautres mthodes ont t proposes pour
confirmer le diagnostic de rhinite allergique
professionnelle, lorsque la relation causale nest
pas taye par des examens immunologiques, ou
lorsquil ne savre pas possible de raliser un
test de provocation nasale spcifique.
La quantification squentielle de marqueurs de
linflammation nasale - tude de losinophilie
et de certains mdiateurs dans le liquide de
lavage nasal (56) ; mesure du NO nasal (57) - a
t propose comme outil diagnostique de la
rhinite allergique professionnelle, mais les
donnes publies sont encore peu nombreuses et
ces mthodes dvaluation mriteraient dtre
mieux standardises (1, 58).
Ltude des variations de la permabilit nasale
et /ou des symptmes de rhinite, en fonction des
priodes dexposition professionnelle et
dviction
constituent
une
alternative
intressante.
Par analogie avec la mesure du dbit expiratoire
de pointe (peak expiratory flow) pour
lexploration de lasthme professionnel, il a t
propos de raliser des mesures itratives du
dbit inspiratoire de pointe nasal (peak nasal
inspiratory flow) (59). Plusieurs tudes ont
montr la fiabilit des mesures et leur
reproductibilit (60-63). Les performances de
ces mesures en termes de sensibilit et de
spcificit ont toutefois t peu tudies ce
jour
dans
le
domaine
des
rhinites
professionnelles.
Des scores de symptmes ont t utiliss pour
mesurer la svrit de rhinites (64) ou pour
valuer la rponse un test de provocation
nasale spcifique [(65), tableau 2]

Recommandation 11
En cas de suspicion clinique forte de rhinite
allergique
professionnelle,
lorsque
le
diagnostic causal ne peut tre tay par des
tests immunologiques (prick-tests ou dosage
dIgE spcifiques) et quun test de
provocation nasale avec lallergne suspect
ne peut tre ralis, il est recommand de
discuter une valuation de la rponse nasale
sur les lieux du travail par la mesure de
scores de symptmes et ltude des variations

de la permabilit nasale par des mesures


rptes du dbit inspiratoire de pointe nasal
(accord professionnel).
4.6 Epreuves fonctionnelles respiratoires et
mesure de la ractivit bronchique non
spcifique
Dans la population gnrale, chez des patients
souffrant de rhinite allergique, il a t montr
que
lexistence
dune
hyperractivit
bronchique non spcifique est frquente (30, 6668) et augmente avec lanciennet de la rhinite
(69) (NP2). En milieu professionnel, dans une
cohorte dapprentis exposs aux animaux de
laboratoire, il a t observ que lapparition
dun asthme tait significativement plus
frquente chez ceux qui prsentaient une
hyperractivit bronchique non spcifique avant
le dbut de lexposition aux allergnes
incrimins (70) (NP2). Les donnes publies ne
permettent pas dvaluation prcise du risque
dapparition dun asthme en cas de rhinite
allergique professionnelle associe une
hyperractivit bronchique non spcifique.
Cependant,
il
existe
des
arguments
pidmiologiques convaincants en faveur dune
relation temporelle entre rhinite allergique,
hyperractivit bronchique non spcifique et
asthme (69, 71-73).
Recommandation 12
La ralisation dpreuves fonctionnelles
respiratoires comportant, en labsence de
trouble ventilatoire obstructif rversible, la
mesure de la ractivit bronchique non
spcifique (par un test la mthacholine ou
lhistamine), est recommande chez les sujets
atteints de rhinite allergique professionnelle,
pour identifier les sujets haut risque
dasthme professionnel (grade B).

Question 5. Comment prendre en charge les


sujets atteints de rhinite allergique
professionnelle ?
Les objectifs de la prise en charge sont doubles :
- supprimer ou rduire les symptmes de
rhinite et amliorer la qualit de vie ;
- prvenir le dveloppement dun asthme
professionnel.
5.1 Eviction ou rduction de lexposition
Le meilleur traitement de la rhinite allergique
professionnelle est lviction de lallergne
responsable. Lorsque les symptmes de rhinite
sont dapparition rcente, lviction permet
souvent la gurison complte de la rhinite.
Lviction est, de plus, le garant de labsence
dvolution vers un asthme professionnel (2).

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

Malheureusement, lviction de lallergne


responsable est rarement possible sans un
changement de poste de travail. De plus, le
reclassement au sein de lentreprise est souvent
difficile. Larrt des contacts avec lallergne
implique
frquemment
un
changement
demploi, voire de profession, et il est associ
un risque important de chmage (74-75) (NP2).
Lvolution
de
la
rhinite
allergique
professionnelle, aprs rduction de lexposition,
a t peu tudie. Dans des tudes consacres
lvolution de lasthme professionnel aprs
rduction de lexposition aux sels de platine
(76) et au latex (77), il a t observ, lorsquune
rhinite est associe lasthme, une amlioration
substantielle des symptmes nasaux (NP2).
Lorsque lviction complte de lallergne est
susceptible dentraner des consquences socioconomiques graves, la rduction de
lexposition, associe un traitement mdical
peut tre considre comme une alternative
raisonnable, sous rserve dune surveillance
clinique rapproche (54).
Recommandation 13
Larrt complet et prcoce de lexposition
lallergne responsable de la rhinite
allergique professionnelle est recommand
(grade B).
Recommandation 14
Lorsque ltude du poste et des conditions de
travail montre que larrt complet de
lexposition lallergne responsable de la
rhinite allergique professionnelle nest pas
envisageable
sans
dimportantes
consquences socio-conomiques pour le
patient ou ne recueille pas ladhsion de
celui-ci, il est recommand dessayer
dobtenir une diminution de lexposition par
des techniques appropries, et de lassocier
un traitement mdical adapt assorti dun
suivi renforc (grade C).
5.2
Traitement
mdicamenteux
et
immunothrapie spcifique
Le traitement mdicamenteux des rhinites
allergiques professionnelles est le mme que
celui des rhinites allergiques relevant de causes
non professionnelles.
Outre lamlioration des symptmes et de la
qualit de vie, les traitements qui diminuent les
scrtions nasales et lobstruction, pourraient
avoir un effet bnfique sur la prvention de la
maladie asthmatique. Lobstruction nasale, en
obligeant respirer par la bouche, supprime en
effet le filtre nasal et facilite laccs aux
bronches des arocontaminants. Des tudes ont
montr quun traitement spcifique de la rhinite

(corticodes
locaux
avec
ou
sans
antihistaminiques) a paralllement un impact
favorable sur lasthme et/ou lhyperractivit
bronchique associs. Plusieurs analyses
rtrospectives de cohortes ou tudes cascontrles ont montr un impact favorable de la
prise en charge thrapeutique dune rhinite sur
le recours aux soins durgence et sur les
hospitalisations pour asthme (NP3) (78).
Devant une obstruction nasale en chec de prise
en charge mdicale, le recours des mthodes
de rduction de volume des cornets est possible.
Des
recommandations
nationales
et
internationales dfinissent les modalits
optimales de traitement des rhinites allergiques
(16, 45, 79, 80).
Il existe trs peu de donnes sur les rsultats de
limmunothrapie spcifique dans les allergies
respiratoires
professionnelles
(81-83).
Limmunothrapie spcifique nest envisageable
que pour les allergnes de haut poids
molculaire. A lheure actuelle, son efficacit et
son innocuit nont pas t compltement
values. Des tudes ont pu dmontrer une
efficacit clinique avec quelques allergnes
professionnels, mais ont une mthodologie
imparfaite. Certains allergnes (rat, souris,
hamster, cobaye, lapin) ont t classs en
catgorie 3a (extraits allergniques pour
lesquels il ny a pas dtudes de
dsensibilisation publies) par lAgence
franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (Afssaps), dautres (cheval, chien) en 3b
(extraits allergniques pour lesquels les tudes
de dsensibilisation sont insuffisantes), et le
chat en 3c (extraits allergniques pour lesquels
les tudes de dsensibilisation sont incompltes)
(84).
Recommandation 15
Il est recommand de traiter les rhinites
allergiques professionnelles selon les mmes
modalits que celles utilises pour les rhinites
allergiques
non
professionnelles,
en
conformit avec les recommandations
nationales et internationales (grade B).
Recommandation 16
En ltat actuel des connaissances, il nest pas
recommand
de
recourir

une
immunothrapie spcifique pour les rhinites
allergiques professionnelles, hors essais
cliniques (grade B).
Question 6. Quelle prvention primaire ?
Les tudes pidmiologiques montrent que le
niveau dexposition aux allergnes est le plus
important dterminant de la sensibilisation IgE
mdie, dans la rhinite allergique et dans

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

lasthme (18, 30, 37-43) (NP2). La suppression


ou la rduction de lexposition aux allergnes
sur les lieux du travail est donc la meilleure
approche pour prvenir lapparition de la rhinite
et de lasthme professionnels. Des exemples de
prvention effective par rduction des niveaux
dexposition aux enzymes de poudres
dtergentes, au latex des gants dans le secteur
des soins de sant, aux animaux de laboratoire
et la farine, ont t documents (75-77).
La prvention de la rhinite allergique
professionnelle repose donc avant tout sur des
mesures techniques visant supprimer ou
limiter lexposition aux allergnes.
La valeur prdictive positive de latopie ou
dautres facteurs de susceptibilit gntiques vis
vis de lapparition de maladies respiratoires
allergiques professionnelles est faible (32, 3436) (NP2). Lviction des sujets prsentant des
facteurs de risque personnels susceptibles
daugmenter la probabilit de rhinite allergique
professionnelle
nest
justifie
ni
scientifiquement, ni thiquement. Sans quil
sagisse
dinterdiction,
des
conseils
dorientation professionnelle doivent cependant
tre donns aux enfants et adolescents ayant des
antcdents datopie, afin quils puissent choisir
prfrentiellement des mtiers ne comportant
pas dexpositions importantes des allergnes
de haut poids molculaire.
Recommandation 17
Il est recommand de prvenir la rhinite
allergique professionnelle par la suppression
ou, dfaut, la rduction de lexposition aux
allergnes
potentiellement sensibilisants
(grade A).
Recommandation 18
Il est recommand de ne pas utiliser des
marqueurs datopie ou des tests gntiques
dans le but de reprer les sujets haut risque
de rhinite ou dasthme professionnels et de
les carter de certains emplois (grade C)

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

Rfrences
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Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

12

Tableau 1
Evaluation du niveau de preuve scientifique
Niveau de preuve scientifique
fourni par la littrature
Niveau 1
- Essais comparatifs randomiss de forte
puissance
- Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
- Analyse de dcision base sur des tudes bien
menes
Niveau 2
- Essais comparatifs randomiss de faible
puissance
- Etudes comparatives non randomises
bien menes
- Etudes de cohorte

Force des
recommandations
Grade A
(Preuve scientifique tablie)

Grade B
(Prsomption scientifique)

Niveau 3
- Etudes cas-tmoins
- Essais comparatifs avec srie historique

Niveau 4
- Etudes comparatives comportant des
biais importants
- Etudes rtrospectives
- Sries de cas
- Etudes pidmiologiques descriptives
(transversale, longitudinale)
Inexistant

Grade C
(Faible niveau de preuve
scientifique)

Accord professionnel

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

13

Tableau 2
Score de symptmes [adapt de (65)]
Symptme

Score

Eternuements
- modrs
- importants

1
2

Rhinorrhe
- antrieure et modre
- postrieure et modre
- antrieure et postrieure modres
- antrieures et postrieures importantes

1
1
2
3

Obstruction nasale
- une narine
- deux narines

2
3

Prurit
- nasal
- palais ou oreille

1
1

Conjonctivite

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

14

Groupe de lecture
Dr Philippe Azoyan, mdecin gnraliste, Paris
Dr Jolle Birbaum, allergologue, Montpellier
Dr Jean-Jacques Bled, mdecin du travail, Colombes
Dr Liliane Boitel, mdecin du travail, Nancy
Dr Brigitte Breuil Nnert, mdecin gnraliste, Saint Maurice
Pr Jean-Franois Caillard, mdecin du travail, Rouen
Dr Patrick Carlier, mdecin gnraliste, Paris
Dr Pierre Celers, mdecin gnraliste, Vaucresson
Pr Denis Charpin, pneumologue, Marseille
Dr Elisabeth Chorrin-Cagnat, mdecin gnraliste, Mandres les Roses
Pr Dominique Choudat, mdecin du travail, Paris
Dr Franoise Corlieu Nadel, mdecin gnraliste, Boulogne-Billancourt
Dr Louis Crampette, ORL, Montpellier
Pr Jean-Charles Dalphin, pneumologue, Besanon
Dr Dominique Dupas, mdecin du travail, Nantes
Pr Dominique Huas, mdecin gnraliste, Paris
Pr Roger Jankowski, ORL, Nancy
Pr Marc Letourneux, mdecin du travail, Caen
Dr Frdrique Louis-Donguy, pneumologue, Nice
Dr Michel Migures, pneumo-allergologue, LUnion
Dr Catherine Nisse, mdecin du travail, Lille
Pr Albert Ouazana, mdecin gnraliste, St Cyr lEcole
Pr Yves Pacheco, pneumologue, Lyon
Pr Jean-Claude Pairon, mdecin du travail, Crteil
Pr Christophe Paris, mdecin du travail, Nancy
Dr Josiane Perdocani, ORL, Toulouse
Pr Chantal Rahrison, pneumologue, Bordeaux
Dr Jean-Marc Rame, allergologue, Besanon
Dr Christophe Ruaux, ORL, Rennes
Dr Anne Marie Sellerier, mdecin gnralise, Nogent sur Marne
Dr Philippe Watine, mdecin du travail, Paris
Dr Franois Wessel, allergologue, Nantes
Dr Hlne Zana, allergologue, Belfort

Recommandations pour la prvention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle - 2011

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