3289

The participation of the nutritionist in Primary Health Care

in a large urban center

Ana Maria Cervato-Mancuso 1

Larissa Vicente Tonacio 1
Erika Rodrigues da Silva 1
Viviane Laudelino Vieira 1

Departamento de Nutrio,
Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 715,
Cerqueira Cesar.
01246-904 So Paulo SP.
cervato@usp.br

Abstract Nutritionists are important professionals for ensuring the implementation of health promotion, treatment and rehabilitation. However,
their participation in primary healthcare from a
quantitative standpoint is limited. The city of So
Paulo has experienced an uneven urbanization
process triggering new problems of insecurity in
terms of food and nutrition. This article analyzes
the performance of the primary healthcare nutritionist in a large urban center. It is a quantitative
study that used data from the Municipal Health
Department, population data of So Paulo and a
semi-structured questionnaire applied in individual interviews. All regions of the city are found to
have fewer nutritionists than the recommendation of the Federal Council of Nutritionists. There
are 123 nutritionists in the basic healthcare network and 51 in the Family Health Support Nuclei
(FHSN) (57.3%). Each nutritionist from the
FHSN accompanies 7.1 family health strategy
teams on average. The age groups corresponding
to children are less frequently seen by nutritionists. Comparing the activities, the transition from
a model of primary health care focused on individual care to a model that prioritizes group care
was observed.
Key words Primary healthcare, Human Resources, Nutrition, Urban center

Resumo O nutricionista um profissional importante na implementao de aes de promoo, tratamento e reabilitao da sade. Porm,
sua participao na Ateno Bsica (AB) reduzida. A cidade de So Paulo vem passando por um
processo desigual de urbanizao, produzindo novas situaes de insegurana alimentar e nutricional. Este trabalho analisar a atuao do nutricionista na AB em um grande centro urbano. Trata-se de estudo de abordagem quantitativa no qual
foram utilizados dados populacionais da Secretaria Municipal de Sade e um questionrio semiestruturado aplicado em entrevistas individuais.
Encontraram-se 123 nutricionistas atuando na
rede Bsica de Sade e 51 em Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF). Todas as regies do
municpio apresentaram-se com menor nmero
de nutricionistas quando comparada recomendao do Conselho Federal de Nutricionistas. Em
57,3% dos NASF do municpio identificou-se a
presena deste profissional. Cada nutricionista de
NASF acompanha, em mdia, 7,1 equipes de sade da famlia. As faixas etrias que correspondem
infncia so as atendidas com menor frequncia pelos nutricionistas das UBS e dos NASF. Comparando-se as atividades desenvolvidas, observase a transio de um modelo de assistncia primria centrado no atendimento individual para um
que prioriza o atendimento em grupo.
Palavras-chave Ateno bsica, Recursos humanos, Nutrio, Centro urbano

TEMAS LIVRES FREE THEMES

A atuao do nutricionista na Ateno Bsica Sade

em um grande centro urbano

Cervato-Mancuso AM et al.

3290

Introduo
A criao do Sistema nico de Sade (SUS) tem
como finalidade modificar a assistncia desigual
sade da populao. Sua criao foi estratgica
para implementao de aes nesta rea, tornando obrigatrio o atendimento pblico e gratuito
a qualquer cidado1.
A Ateno Bsica no SUS deve garantir o acesso universal aos servios de sade, sendo, preferencialmente, a primeira forma de atendimento
populao. Dessa maneira, dependendo de sua
capacidade resolutiva, a Ateno Bsica pode, por
meio de suas aes, resolver grande parte dos
problemas e necessidades de sade da populao2. No mbito deste nvel de ateno, a Estratgia Sade da Famlia (ESF), que iniciou suas
atividades em 1994, pretende desenvolver aes
de promoo e proteo do indivduo, da famlia e da comunidade, na unidade de sade3.
Conhecer o perfil e o processo de formao e
qualificao dos profissionais que atuam na ateno bsica e especificamente na equipe de sade
da famlia tem sido o objetivo de vrios estudos46
, visando o que Zanetti et al.7 definem como o
fortalecimento do trabalho multiprofissional e
avanando para o desenvolvimento de aes de
carter interdisciplinar que privilegiem a famlia
como centro de ateno. Assim, em consonncia com este, outros estudos vm sendo realizados para apontar a importncia de o nutricionista integrar os recursos humanos para a ateno bsica sade4,6,8, tendo em vista que sua
ausncia pode resultar em execuo superficial
das aes relacionadas alimentao e nutrio8, rea que vem se destacando como fundamental para a promoo de sade.
As aes de alimentao e nutrio no mbito da Ateno Bsica visam a ampliao da qualidade dos planos de interveno, em especial s
doenas e agravos no-transmissveis, no crescimento e desenvolvimento na infncia, na gestao e no perodo de amamentao, evidenciando
que a promoo de prticas alimentares saudveis constitui-se em um item importante em todas as fases da vida. Assim, socializar o conhecimento sobre os alimentos e realizar aes que
promovam a segurana alimentar e nutricional
torna-se essencial populao9.
A organizao de aes nas diferentes esferas
de governo (federal, estadual e municipal) tem
sido um dos grandes desafios relacionados s
medidas de promoo da alimentao saudvel.
Segundo Coutinho et al.10, promover uma alimentao saudvel implica desenvolver mecanis-

mos que apoiem os sujeitos a adotar modos de

vida saudveis, revendo hbitos alimentares considerados pouco saudveis, num contexto em que
a globalizao e a urbanizao caracterizam-se
como movimentos incessantes e contnuos, altamente dificultadores do estabelecimento de prticas alimentares saudveis, e que impactam interesses econmicos contrrios sade pblica.
Assim, segundo estes mesmos autores, a agenda
de nutrio para aes de controle e preveno
das carncias nutricionais e de promoo da alimentao saudvel nos servios de sade deve ser
planejada a partir do diagnstico local, baseado
na caracterizao do perfil epidemiolgico da comunidade e dos espaos domiciliares, sendo a ateno bsica o cenrio ideal para estas atividades.
Com o objetivo de ampliar o escopo das aes
de Ateno Bsica, a partir de 2008 foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF), que se caracterizam pela constituio em
equipes multiprofissionais, pertencentes ESF,
atuantes no mbito da sade e assistncia social,
sendo o nutricionista um dos profissionais que
pode fazer parte delas9. As unidades ESF contam
com Equipes de Sade da Famlia conforme as
normas do Ministrio da Sade e obedecem as
condies da rea de abrangncia. J as Unidades
Bsicas de Sade (UBS) possuem equipes com
mdicos de vrias especialidades, enfermeiros,
dentistas, auxiliares de enfermagem e pessoal de
apoio tcnico. A demanda atendida apresenta-se
como espontnea e/ou encaminhada por outros
servios, sendo que a delimitao da rea de
abrangncia se refere exclusivamente s aes de
vigilncia sade5. A ESF reorganiza a prtica
assistencial a partir da ateno bsica, em substituio ao modelo assistencialista caracterstico,
direcionado cura de doenas e agravos. Possui
dinmica orientada para a promoo da qualidade de vida, permitindo identificao mais acurada e melhor acompanhamento de doenas crnicas11.
No que se refere aos grandes centros urbanos, Pdua e Boog6, por sua vez, elucidam as
dificuldades relativas promoo da segurana
alimentar e nutricional nestas cidades. Estes autores identificam a insero do nutricionista na
Rede Bsica de Sade na regio de Campinas,
mas observam que o nmero elevado de habitantes um obstculo aos servios de sade, uma
vez que estes no so suficientes para atender a
populao devidamente.
Tomando como base as consideraes expostas, o pressuposto aqui estabelecido que uma
adequada insero profissional favorece a pro-

3291

Mtodos
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa que utilizou dados disponveis sobre nutricionistas contratados pela Secretaria Municipal de
Sade (SMS/SP), dados populacionais do municpio de So Paulo e, como instrumento de coleta
de informao, um questionrio semiestruturado aplicado em entrevistas individuais. Pela proposta de anlise do municpio como uma unidade, trata-se tambm de um estudo de caso.
O trabalho foi realizado no perodo de maro a novembro de 2010, no municpio de So
Paulo. As seguintes variveis foram analisadas:
quantidade de nutricionistas, quantidade de habitantes por coordenadoria regional de sade,
quantidade de ESF (dos NASF com nutricionistas), vulnerabilidade social do local atendido pelas coordenadorias e atividades desenvolvidas
pelos nutricionistas.
Para o clculo e a anlise dos dados, foram
consideradas como regies as coordenadorias
regionais de sade estabelecidas pela SMS/SP, sendo, portanto, divididas em: Centro-oeste, Leste,
Norte, Sudeste e Sul.
Os dados sobre a quantidade de nutricionistas
foram obtidos por meio da Secretaria Municipal
de Sade; e os dados populacionais, pelo censo
demogrfico do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE)12. A partir destes dados, foi calculada a porcentagem de adequao da quantidade de nutricionistas por dois critrios de referencia:
um do Conselho Federal de Nutricionistas
(CFN)13e outro do Ministrio da Sade14.

Como referncia para o clculo da porcentagem de adequao de nutricionistas da Ateno

Bsica, utilizou-se a recomendao da resoluo
do CFN n 380/200513, a qual preconiza um nutricionista para cada 50 mil habitantes. A partir
desta recomendao, calculou-se a quantidade
de nutricionistas recomendada para cada regio
de So Paulo, tendo em vista o nmero de habitantes indicado pelo censo do IBGE. Em seguida,
com base nos dados populacionais encontrados,
comparou-se a quantidade de nutricionistas existentes em cada regio com a recomendao, calculando-se a porcentagem de adequao.
Quanto aos nutricionistas dos NASF, foi estabelecida a relao entre a quantidade de equipes da ESF e habitantes por nutricionista do seguinte modo: uma ESF a cada 4.000 habitantes,
estabelecido pela portaria 648/0614 e, considerando o nmero mximo de 20 ESF por NASF com
nutricionista, um nutricionista atenderia 80 mil
habitantes. O nmero de equipes da ESF por
NASF foi obtido por meio do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)15.
A fim de estabelecer relao entre a vulnerabilidade social da populao e a localizao e cobertura das equipes, utilizou-se o ndice Paulista
de Vulnerabilidade Social (IPVS) segundo setor
censitrio de 2.000 da Fundao Seade16. Para
avaliar as regies foram classificadas as faixas de
vulnerabilidade social em: (1) regies que no
possuem vulnerabilidade social ou, quando possuem, so classificadas como grau muito leve ou
leve; (2) regies que no centro no possuem vulnerabilidade social ou, quando possuem, variam de muito leve a leve, enquanto que na periferia, so encontrados ndices de muito alta, alta e
mdia vulnerabilidade social; e (3) regies que
possuem mdia, alta ou muito alta vulnerabilidade social.
Na terceira etapa, verificaram-se as atividades desenvolvidas pelos nutricionistas alocados
nas equipes das UBS e dos NASF por meio de
entrevistas individuais. Solicitou-se que o profissional enumerasse as quatro atividades que desenvolvia com maior frequncia, bem como a
carga horria semanal aproximada despendida
para cada uma delas. Alm disso, questionou-se
quanto s faixas etrias com as quais atuam mais
frequentemente.
A partir dos relatos, foram calculadas as porcentagens correspondentes a cada atividade e das
faixas etrias que eram atendidas com maior frequncia por estes profissionais.
A pesquisa foi aceita pelos Comits de tica
em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da

Cincia & Sade Coletiva, 17(12):3289-3300, 2012

moo da sade a partir da qualificao das

aes de alimentao e nutrio tendo como foco
a sade da famlia. Neste sentido, a premissa desta
pesquisa est relacionada ao fato de o nutricionista ser um componente da equipe de sade e o
grau de sua insero na assistncia sade da
populao tem aumentado em funo da implantao dos NASF nas diferentes regies do
pas e que desta forma quanto maior essa adequao melhor ser o resultado da prestao de
servios de sade populao.
Considerando que a cidade de So Paulo
uma das mais populosas do mundo, que vem
passando por novas situaes de insegurana
alimentar e nutricional e que a insero do nutricionista na ateno bsica um processo recente,
o presente artigo tem como objetivo analisar a
atuao do nutricionista da Ateno Bsica em
um grande centro urbano.

Cervato-Mancuso AM et al.

3292

Universidade de So Paulo e da Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.

Resultado
Encontraram-se 123 nutricionistas atuando na
Rede Bsica de Sade. A Tabela 1 mostra a distribuio destes nutricionistas por regies do municpio de So Paulo.
As regies Leste e Sul apresentam, respectivamente, 50% e 31% da quantidade de nutricionistas recomendada. A regio Norte, que apresenta
um grau de vulnerabilidade mdia, a segunda
em inadequao (37%). O grau de adequao da
insero profissional das regies Centro-oeste e
Sudeste mostra-se superior, quase alcanando o
recomendado com, respectivamente, 96% e 88%
de adequao. Tais regies mostram-se praticamente sem vulnerabilidade social.
Por meio dos dados expostos na Tabela 1,
possvel verificar que todas as regies do municpio de So Paulo apresentam-se com quantidade
menor de nutricionistas quando comparada
quantidade recomendada pela resoluo, sendo
que as regies socialmente mais vulnerveis so
aquelas com menor nmero de nutricionistas.

Com relao quantidade de nutricionistas

atuantes nos NASF verificou-se a participao
do profissional em 51 das 89 equipes existentes
no municpio, representando 57,3% dos NASF
com nutricionista. A Tabela 2 mostra a distribuio dos NASF com nutricionistas pelas regies
do municpio.
O grau de insero do nutricionista nas Equipes de NASF desigual entre as regies. Cada um
de NASF acompanha, em mdia, 7,1 equipes de
sade da famlia. Apenas na regio Norte, este
valor alcana a faixa estabelecida pela lei (8 a 20
equipes de Sade da Famlia). Considerando que
cada nutricionista do NASF atenda, direta ou indiretamente, 80 mil habitantes, verifica-se que seriam necessrios 133 nutricionistas para atender
a populao total do municpio de So Paulo.
Observa-se que as regies mais vulnerveis
(Leste e Sul) apresentam maior nmero de nutricionistas em NASF em comparao com as regies menos vulnerveis (centro-oeste e sudeste).
Referente ao atendimento nutricional por faixas etrias dos nutricionistas das UBS, verificase que as atendidas com maior frequncia corresponde idade adulta (19,1%) como elucida o
Grfico 1. As faixas que agrupam as crianas
menores de seis meses (10,6%) e as entre seis

Tabela 1. Comparao entre a quantidade real de nutricionistas e a recomendada pela legislao para as
regies do municpio, So Paulo 2010.
Regio

Nmero de
habitantes

Centro-oeste
Sudeste
Leste
Norte
Sul
Total

1244456
2499294
2396940
2136977
2402093
10.679.760

Grau de
Nmero de
vulnerabilidade social nutricionistas
1
1
2
2
3

Porcentagem de adequao
recomendada (*)
96
88
50
37
31
57,5

24
44
24
16
15
123

(*) quantidade existente/quantidade recomendada x 100.

Tabela 2. Quantidade de nutricionistas atuantes em NASF por regio do municpio de So Paulo, equipes
de sade da famlia com nutricionistas e nmero mdio de equipes orientadas por nutricionista por regio
do municpio, So Paulo, 2010.
Regio
Centro-oeste
Sudeste
Leste
Norte
Sul
Total

Nutricionistas (n)
6
1
15
7
22
51

Porcentagem (%)
12
2
29
14
43
100

ESF (n)
37
6
85
70
166
364

Equipes por nutricionista

6,2
6,0
5,7
10,0
7,5
7,1

3293

> 60 anos

17,7%

> 2- anos e < 60 anos

19,1%

> 10 anos e < 20 anos

13,5%

> 7 anos e < 10 anos

13,5%

> 2 anos e < 7 anos

14,2%

> 6 meses e < 2 anos

11,3%

< 6 meses

10,6%
0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

Frequncia de atendimento (%) NASF

Frequncia de atendimento (%) AB

Grfico 1. Frequncia da citao do atendimento realizado pelos nutricionistas dos NASF e das UBS de
acordo com as faixas etrias, So Paulo, 2010.

Antropometria e elaborao de dietas

Visita domiciliar

4,2%
1,2%

Atividades administrativas
Reunies
Atividades de orientao
Grupos
Atendimento individual

12,6%
0,2%
3,7%
14,7%
63,3%

Grfico 2. Relao das atividades desenvolvidas pelos nutricionistas das UBS entrevistados e suas respectivas
frequncias, So Paulo, 2010.

Cincia & Sade Coletiva, 17(12):3289-3300, 2012

Quanto s atividades desenvolvidas pelos

nutricionistas das UBS, h predomnio dos atendimentos individuais (24,7 horas por semana,
correspondente a 61,5% da carga horria). Alm
desta atividade principal e atividades em grupo,
realizam outras como: atividades administrativas, visitas domiciliares, elaborao de dietas e
reunies (Grfico 2).
Dentre as atividades desenvolvidas pelos nutricionistas dos NASF, destacam-se os grupos e,
em seguida, aparecem as reunies. As visitas domiciliares, o atendimento individual, o matriciamento (apoio matricial), o atendimento com-

meses e dois anos (11,3%) tm a menor frequncia de atendimento direto pelos profissionais.
No que se refere ao nutricionista do NASF,
verifica-se que o padro de atendimento semelhante quando comparado aos que atuam na
UBS. No Grfico 1 possvel observar que as
crianas menores de 6 meses so as atendidas
com menor frequncia, constando em 13% das
respostas das nutricionistas e, em seguida, as crianas entre 6 meses e 2 anos de idade (13,7% das
respostas). A faixa etria que se mostrou mais
citada foi a que compreende a idade adulta, entre
20 e 60 anos de idade (18,5%).

Cervato-Mancuso AM et al.

3294

partilhado e as atividades administrativas foram

as outras atividades citadas (Grfico 3).

Discusso
A atuao do nutricionista no municpio de So
Paulo ocorre em diferentes contextos sociais e
suas principais atividades de prestao de servios diretos populao como atendimentos individuais e atendimento em grupo so desenvolvidos tanto na UBS quanto no NASF. Entretanto, sua forma da insero e atuao nestas duas
reas tem aspectos convergentes e divergentes.
Comparando-se os dados, verifica-se predominncia dos nutricionistas do NASF nas regies do municpio com maior vulnerabilidade
social (Sul e Leste), enquanto que h maior nmero destes profissionais nos estabelecimentos
de ateno bsica das regies Centro-oeste e Sudeste, caracterizados pelo menor IPVS. Essa presena em contextos diferentes pressupe necessidades de sade da populao diferentes e caracteriza a implantao dos NASF com nutricionistas prioritariamente nas regies do municpio
mais vulnerveis.
De acordo com o estudo desenvolvido por
Bousquat et al.17, a ESF, intitulada na poca Programa Sade da Famlia (PSF), foi implantada
primordialmente nas regies perifricas e de alta
excluso social, cujas famlias possuam renda
de at cinco salrios mnimos e segundo Henrique e Calvo3, em reas de risco nutricional. Aps
esse perodo inicial, expandiu-se rapidamente e,
em janeiro de 2001, j existiam equipes nos 27

Atividades administrativas
Atendimento compartilhado
Atendimento individual
Reunies
Visita domiciliar
Matriciamento
Grupos

estados da Federao, atingindo cerca de 90%

dos municpios brasileiros.
Em nvel nacional o processo de implantao
do PSF, predominou em municpios de pequeno
porte, nos quais uma equipe respondia por elevada cobertura populacional. Por outro lado, na grande maioria das cidades de mdio e grande porte, a
ESF persiste com as caractersticas de uma estratgia de expanso dos cuidados bsicos de sade,
voltada para grupos populacionais sob maior risco social e expostos a precrias condies sanitrias e no como estratgia substitutiva3,10.
No municpio de So Paulo, a insero do
nutricionista acompanhou o modelo de implementao da Estratgia Sade da Famlia no pas
dado a sua presena na rede bsica de sade ser
mais frequente em reas de menor vulnerabilidade social enquanto no NASF a insero ocorre
em regies mais vulnerveis.
A implementao do PSF como poltica de
governo com suas novas diretrizes do modelo
assistencial de sade encontram vrias dificuldades, dentre as quais Viana et al.18 apontam para a
presena de uma assistncia baseada no modelo
biomdico de sade, a demanda excessiva de usurios, a precarizao do trabalho dos profissionais e a escassa capacitao em servio que se
articulam com a questo recursos humanos.
Segundo estes autores, nos grandes centros urbanos observa-se, ainda, a maior disponibilidade de oferta de servios de sade, particularmente os de mdia e alta complexidade, que se constitui tambm como barreira ao acesso e oferta de
aes bsicas. A disponibilidade destes servios
reflexo direto do modelo assistencial curativo,

1,2%
11,5%
11,0%
15,8%
14,9%
11,5%
34,1%

Grfico 3. Relao das atividades desenvolvidas pelos nutricionistas dos NASF entrevistados e suas
respectivas frequncias, So Paulo, 2010.

3295

da, verificando-se dficit numrico de nutricionistas nas duas reas.

Os parmetros numricos propostos pelo
CFN por rea de atuao foram os primeiros a
nortear a adequao da presena destes profissionais, no existindo outras referncias para a rea.
Alguns estudos realizados antes da criao dos
referidos parmetros, como o de Gambardella et
al.20, que iniciaram esta discusso sobre a avaliao quantitativa da insero profissional e outros, como o de Pdua e Boog21 e o de Santos e
Diez-Garcia22, que analisaram a insero numrica do nutricionista nas reas da sade pblica e
clinica, respectivamente. Assim como o resultado da presente pesquisa, estas outras apontam
para inadequada insero deste profissional em
diferentes reas da sade. Entretanto, possvel
perspectivar uma mudana no grau desta insero na rea da ateno bsica o que possibilitaria
a ampliao de suas atividades.
Assis et al.4 discutem sobre a necessidade do
nutricionista no PSF como pea fundamental
para avanar as condies tcnicas e operacionais em direo garantia da segurana alimentar e nutricional. Segundo a autora:
a competncia do nutricionista para integrar a
equipe do PSF est estabelecida em sua formao
acadmica, a qual o instrumentaliza a realizar o
diagnstico nutricional da populao, tornando-o,
assim, o nico profissional a receber uma instruo
especfica que lhe permite, a partir desse diagnstico e da observao dos valores socioculturais, propor orientaes dietticas cabveis e necessrias,
adequando-as aos hbitos da unidade familiar,
cultura, s condies fisiolgicas dos grupos e disponibilidade de alimentos. Trata-se, portanto, de
um profissional apto a participar efetivamente da
recriao das prticas de ateno sade no Brasil.
A Portaria 154/089, que implementa o NASF,
dispe sobre a composio dos ncleos e deixa a
cargo dos gestores municipais, a escolha dos profissionais que iro compor a equipe seguindo
critrios identificados a partir das necessidades
locais e da disponibilidade de profissionais.
No que se refere s necessidades da populao paulistana, estudo realizado na regio oeste,
especificamente no Jardim Jaqueline, o mais crtico bolso de pobreza da regio, verificou altssimo ndice de privao e vulnerabilidade social
agregado identificao de 88,0% das famlias
vivendo em situao de insegurana alimentar 23.
A insegurana alimentar est relacionada a problemas de acesso alimentao adequada e associada com distintos distrbios nutricionais, dentre eles a desnutrio24. A presena do profissio-

Cincia & Sade Coletiva, 17(12):3289-3300, 2012

que minimiza a importncia das aes bsicas de

sade, quando, na verdade, todos os nveis de
ateno sade deveriam ser resolutivos, hierrquicos e harmnicos entre si.
Como esse trabalho foi realizado no municpio de So Paulo, onde a ESF foi implantada em
2008 e a presena dos nutricionistas em UBS
anterior a esse processo, sua atuao em UBS
pode representar um modelo de ateno tradicional, enquanto que no NASF representa o novo
modelo, significando a presena dos dois modelos de assistncia na rea de alimentao e nutrio, convivendo no sistema local de sade.
O nutricionista do NASF foi incorporado ao
municpio por conta da implantao da ESF, que
aconteceu aps a municipalizao, em 2001, dos
servios de sade, os quais j incorporavam esse
profissional. Essa municipalizao, segundo Pinto
et al.19, fez com que o municpio de So Paulo
passasse a ter uma rede pblica de servios de
sade grande e bastante diversificada, com mais
de 200 unidades ambulatoriais. Somado a esta
mudana, atualmente aquelas unidades ambulatoriais com espao fsico e estrutura melhores
foram transformadas em ambulatrios de especialidades (AE), outras incorporaram equipes da
ESF e, a partir de 2005, outras incluram um servio de pronto atendimento denominado Assistncia Mdica Ambulatorial (AMA). Esse o sistema no qual o nutricionista de UBS est inserido reforando um cenrio propcio para ateno direcionada ao indivduo.
O resultado da presente pesquisa aponta que
a insero do nutricionista nos NASF considervel: mais da metade dos ncleos possuem este
profissional na equipe. H, entretanto, desigualdade na sua distribuio geogrfica dada sua
maior presena em regies de alta vulnerabilidade social. Tal fator possibilita a excluso do atendimento de populaes vulnerveis em regies
consideradas de vulnerabilidade mdia ou baixa
como, por exemplo, a regio Norte, que apresenta na maior parte do territrio mdia vulnerabilidade social e, ao mesmo tempo, algumas
reas de altssima vulnerabilidade.
Considerando o grau de vulnerabilidade social em regies como a Leste e Sul e o perfil de
desigualdade socioeconmica de So Paulo, a
demanda populacional para tratamento de agravos nutricionais um grande desafio para viabilizar um modelo de assistncia que atenda, cure,
oriente e promova coparticipao dos usurios
com base em prticas promotoras de sade10.
Agregado a isso, o desafio se amplia quando se
compara a situao encontrada e a recomenda-

Cervato-Mancuso AM et al.

3296

nal nestas regies torna-se fundamental para integrar a equipe com seus conhecimentos sobre
alimentao e nutrio e assim, como refere Mattos e Neves25, reafirmar o modelo de ateno proposto pelo pas dado que o profissional com
conhecimento especfico que pode propor as
orientaes dietticas adequadas realidade de
cada unidade familiar.
Os dados mostram que, em geral, os ncleos
com nutricionistas na equipe acompanham menos ESF do que o recomendado. Nesse sentido,
o resultado no corresponde ao critrio estabelecido, o que traz uma reflexo sobre as condies que as equipes enfrentam para o cumprimento de suas atividades. Uma vez que o NASF
vem com o propsito de trabalho em conjunto,
tanto entre as equipes multiprofissionais do
NASF quanto entre a ESF e os profissionais da
UBS, o planejamento das aes conjuntas entre
os profissionais da ESF e da UBS pode no acontecer. Assim, no h interao suficiente para a
criao de aes e estratgias que englobem o ser
humano em sua totalidade, o que contribui para
a continuao do modelo de sade que fragmenta o atendimento e o realiza por meio do binmio queixa-conduta.
A maior parte dos NASF com nutricionistas
est localizado nas regies perifricas e mais vulnerveis, que apresentam condies socioeconmicas baixas. Isso exige do nutricionista o desenvolvimento de competncias para compreenso
da realidade local, assim como para o planejamento das etapas e aes intersetoriais necessrias, a fim de garantir os direitos assegurados. O
direito humano a alimentao adequada, moradia digna, educao e sade devem ser buscados
pelo profissional para garantir a segurana alimentar e nutricional dessa populao. Para garantir estes e outros direitos relacionados segurana alimentar e nutricional, as Diretrizes Curriculares dos Cursos de Nutrio26 apontam o
nutricionista como o profissional da rea da sade capacitado para trabalhar com questes de
insegurana alimentar e nutricional dos diferentes grupos populacionais.
Ao analisar a prtica profissional, em relao
ao atendimento nutricional por faixas etrias,
nota-se maior homogeneidade no NASF em comparao UBS, correspondendo proposta da
ESF, que visa o atendimento das necessidades da
famlia como um todo.
Tanto os nutricionistas dos NASF quanto os
das UBS relataram atender com menor frequncia as crianas de 0 a 2 anos. importante salientar que, se o NASF foi propositalmente inserido

nas regies perifricas e de maior vulnerabilidade social e que um dos critrios adotados para a
classificao das regies em graus de vulnerabilidade social a presena de crianas pequenas (de
0 a 4 anos) nas famlias, era de se esperar a citao desta faixa etria de forma mais preponderante. Tais dados vo ao encontro das estatsticas da populao infantil, a qual se mostra cada
vez mais atingida pela insegurana alimentar e
nutricional. Segundo Fernandes et al.27, as crianas menores de 10 anos de idade so o segundo
grupo etrio mais atendido pela ESF, perdendo
somente para o grupo de adultos de 20 a 39 anos.
Verifica-se, pois, que essa populao est sendo
atendida pela equipe, mas no assistida diretamente pelo nutricionista do NASF.
Comparando-se as atividades dos nutricionistas do NASF com os das UBS, possvel distinguir claramente a mudana de um modelo de
assistncia individualista e biologicista, centrado
no binmio queixa-conduta e que prioriza o atendimento individual, para um modelo que trata
do indivduo em sua integridade, visando atuao de uma equipe multidisciplinar que rene
conhecimentos de todas as reas que o compe,
focando o atendimento em grupo. Visa tambm
preveno de agravos e promoo da sade,
em detrimento do modelo antigo de assistncia,
que prioriza a cura ou a amenizao dos sintomas das doenas e agravos.
Elias et al.5 analisaram a opinio dos usurios
em relao ao modelo de assistncia do PSF e o
modelo tradicional de ateno bsica. A opinio
dos usurios em relao ao modelo de assistncia
do PSF comparativamente melhor do que a do
modelo tradicional de ateno bsica em todos
os estratos de excluso social do municpio de
So Paulo, sendo que pode ser estabelecida uma
relao inversa entre o grau de aprovao do servio e a excluso dos estratos, isto , quanto maior a excluso, menor o ndice de aprovao ao
PSF. Provavelmente, segundo estes autores, se por
um lado os estratos com menor excluso tm acesso a uma maior densidade de equipamentos de
sade, permitindo-lhes o atendimento de suas
necessidades; por outro, a capacidade do PSF em
resolver as demandas dos usurios no a mesma do modelo tradicional das UBS, que geralmente conta com mdicos especializados.
importante destacar que a resoluo 380
do CFN, que estabelece os parmetros numricos de referncia por rea, dispe sobre as reas
de atuao e as respectivas atribuies. Assim,
esto descritas as competncias do nutricionista
no exerccio das atribuies na rea da sade co-

3297

foco no atendimento individual; e o modelo baseado na promoo da sade e na preveno de

agravos, que prioriza o atendimento em grupo.

Consideraes finais
A insero profissional do nutricionista na ateno bsica em grandes centros urbanos uma
atividade que vem se ampliando principalmente
com a implantao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia. Esta pesquisa procurou analisar a
insero do nutricionista na ateno bsica no
municpio de So Paulo.
Os profissionais estudados estavam alocados em duas reas de assistncia sade: unidade bsica e como integrante do NASF. As UBS
com nutricionistas esto localizadas fundamentalmente em regies de menor vulnerabilidade
social enquanto os NASF que tem este profissional integrado equipe esto em regies de maior
vulnerabilidade. Assim, as regies sudeste e centro-oeste contam com nutricionistas em UBS,
enquanto as leste e sul em NASF. A ampliao da
insero profissional no municpio por meio da
incluso de um novo modelo de ateno baseado na ESF acontece em regies onde h menor
numero de nutricionistas nos estabelecimentos
de sade, especificamente, em UBS.
Tambm foi verificado que o grau de insero deste profissional insuficiente tomando por
base os parmetros adotados pela presente pesquisa. Os nutricionistas tanto em UBS quanto
nos NASF tem como desafio a ateno a uma
populao numerosa e muitas das equipes destes nveis de assistncia no contam com este profissional. Neste caso, as aes de alimentao e
nutrio desenvolvidas por estas equipes podem
estar inadequadas ou, no mnimo, insuficientes
diante das necessidades da populao e condicionadas definio de prioridades pelo profissional ou pela prpria equipe.
Para a anlise da atuao dos profissionais,
optou-se pela identificao das principais atividades e da faixa etria mais frequentemente atendida. Apesar das limitaes do estudo como a
falta de padronizao da nomenclatura dos procedimentos e das aes citadas, esse estudo permitiu verificar que a atuao nestas duas reas
apresenta similaridades no que se refere ao tipo
de atividade e populao atendida. Entretanto,
a definio de prioridade na ateno pode ser
diferente dado que a ateno individual recebe
destaque na atuao do nutricionista em UBS
enquanto que como integrante dos NASF, as ati-

Cincia & Sade Coletiva, 17(12):3289-3300, 2012

letiva, o que orienta e sustenta as aes deste profissional na ateno bsica que inclui as atividades de promoo e de assistncia sade.
O estudo realizado por Maia28 com o objetivo de identificar as prticas de trabalho exercidas
pelo nutricionista na ateno primria da Microrregio de Sade de Viosa, MG, verificou
como atribuio a superviso de estgios dos
cursos de nutrio, as visitas domiciliares e as
atividades de assistncia a sade por demanda
espontnea ou referenciada. Verifica-se, assim, a
diversidade de aes realizadas pelo profissional.
As matrizes de aes em alimentao e nutrio estabelecidas pelo Ministrio da Sade relacionam e classificam as aes pertinentes ao profissional de nutrio em aes de diagnstico,
promoo da sade, preveno de doenas e assistncia, tratamento e cuidado29. Nas atividades
desenvolvidas pelos nutricionistas que atuam em
UBS, h o predomnio de frequncia de aes
classificadas na matriz como de assistncia, tratamento e cuidado (atendimento individual, prescrio diettica e visita domiciliar), com grupos
educativos sendo caracterizados como atividade
de promoo da sade. Por outro lado, os nutricionistas que atuam nos NASF tiveram predominncia em atividades de promoo da sade
(grupos educativos), acompanhado de aes de
preveno de doenas (atendimento compartilhado), bem como atividades que tem como foco
o planejamento de aes nesta rea (reunies e
matriciamento), com pouca frequncia em aes
de assistncia (atendimento individual) e atividades administrativas.
Durante a anlise das atividades evidenciouse uma limitao do estudo: a falta de padronizao de suas nomenclaturas. Um exemplo a
citao da atividade matriciamento. Para Campos e Domitti30, o apoio matricial como modo
de trabalho pode ser entendido como uma metodologia que pressupe construes compartilhadas entre a equipe de referncia e os apoiadores, que vem com a misso de agregar conhecimentos equipe de referncia e auxiliar na resoluo de casos. Assim, seria um jeito de fazer e
no uma atividade propriamente dita. Outro
exemplo est presente nas entrevistas com os
nutricionistas das UBS, onde foi relatada a elaborao de dietas, quando isto poderia ser entendido como um procedimento dentro de uma
determinada atividade.
Comparando tais dados possvel verificar,
mais uma vez, a presena simultnea do modelo
tradicional de atendimento, que busca suprir a
demanda de agravos sade j instaurados e com

Cervato-Mancuso AM et al.

3298

vidades em equipe ou com grupos populacionais

so mais citadas. O profissional alocado em UBS
tem suas atividades mais frequentemente relacionadas ao atendimento individual e, considerando a faixa etria, destinados aos adultos e idosos.
possvel inferir que estas aes esto focadas
no tratamento diettico de indivduos portadores de doenas e agravos no transmissveis.
Conforme exposto, a insero do nutricionista contribui no processo ateno sade da
populao por meio das atividades de promoo e de assistncia e isso, em certo grau, est
acontecendo no municpio de So Paulo. Esse
resultado se refere aos servios municipais, o que
um ponto positivo, na medida em que denota
uma postura pr-ativa frente s novas exigncias de um modelo de ateno integral.
Os dados analisados mostram que os nutricionistas dos NASF encontram-se em maior
quantidade exatamente nas regies onde falta o
nutricionista que prioriza o atendimento individual e vice-versa. Ser possvel que as aes destes profissionais estejam se complementando?
Neste caso, quais aes estaro sendo realizadas:

Colaboradores
AM Cervato-Mancuso, LV Tonacio, ER Silva e
VL Vieira participaram igualmente em todas as
etapas da elaborao do artigo

promoo sade, preveno e/ou tratamento?

Foi possvel verificar que o nutricionista atuante no municpio de So Paulo, tanto na UBS
quanto no NASF, tem pela frente o grande desafio de integrao de atividades da rea de alimentao e nutrio, considerando que esto preferencialmente em regies distintas, possibilitando
aes no complementares. Alm disso, suas
aes nestas duas reas esto pautadas diretamente para o indivduo ou grupos populacionais com pouca meno a aes intersetoriais.
O municpio de So Paulo como um grande de
centro urbano com regies de alta vulnerabilidade
social e problemas nutricionais, mesmo com esses
avanos verificados, ainda no possui um nmero
adequado de nutricionistas, sendo este um dos
pontos importantes e que necessitam de outros
tipos de avaliaes dado a existncia de outros servios presente no municpio. Pode-se concluir que
as aes realizadas pelos profissionais esto incompletas, pela quantidade insuficiente de NASF com
nutricionista e pela quantidade de equipes apoiadas por esses ncleos e pelo conflito da existncia
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3299

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Artigo apresentado em 22/07/2011

Aprovado em 31/07/2011
Verso final apresentada em 13/11/2012